CAPITULO 14

LA INTERVENCIN EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Dr. Jorge Alarcn V

OBJETIVO

Introducir las teoras bsicas para la intervencin en enfermedades
infecciosas: La teora del proceso infeccioso y del proceso epidmico, el proceso
endmico y el canal endmico y la teora del Foco Natural. Desarrollar la
metodologa de la investigacin de brotes.
1. LA INTERVENCIN EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS

La intervencin en enfermedades infecciosas es una de las reas ms
conocidas y desarrolladas en epidemiologa. Uno de los ejemplos clsicos de
intervencin en una enfermedad infecciosa es la que aplic John Show a
propsito de la epidemia de clera de 1854 en Londres. Ya entonces
estableci uno de los principios fundamentales de toda intervencin en
enfermedades infecciosas: conocer el mecanismo de transmisin. En efecto
Snow, quien no tena una clara idea de la naturaleza infecciosa del Clera,
gracias a sus observaciones pudo establecer una hiptesis precisa acerca de
su mecanismo de transmisin y de inmediato proponer una intervencin que
result efectiva.

Desde los tiempos de John Snow los conocimientos acerca de estas
enfermedades han sufrido notables avances. Se han desarrollado importantes
teoras que han servido de base para la elaboracin de estrategias de
intervencin exitosas. Las teoras ms importantes son: La teora del proceso
infeccioso y del proceso epidmico, el proceso endmico y el canal endmico y
la teora del Foco Natural.

2. TEORIA DEL PROCESO INFECCIOSO Y EPIDEMICO

Existe un grupo de enfermedades cuya base comn es la existencia de un
parsito entre los factores causales. A estas enfermedades tradicionalmente
se les ha conocido como enfermedades transmisibles, infecciosas, tropicales,
etc.; denominaciones que resaltan sus caractersticas epidemiolgicas y
patognicas. En el estado actual del conocimiento de estas enfermedades el
trmino ms genrico y correcto es el de Enfermedades Infecciosas.

2.1. Relacin husped parsito

En la base de las enfermedades infecciosas se encuentra la relacin husped-
parsito, determinada por las condiciones ambientales existentes, sean estas
naturales (biolgicas, fsicas, etc.) o sociales (creadas por la actividad
productiva del hombre), o ambas, como verdaderamente se dan en la realidad;
condiciones estas, que se producen histricamente y que hacen que los
trminos de la relacin husped-parsito varen en un mismo lugar y de un
lugar a otro. Esto sucede tanto con la suceptibilidad del husped como con el
1
parsito, o ms especficamente con la evolucin del parasitismo. Esto explica,
por ejemplo, por qu grmenes que antiguamente no se reconocan como
patgenos, ahora se encuentran entre los llamados grmenes oportunistas,
responsables de graves infecciones. Resulta pues que en la actualidad se debe
considerar que cualquier germen puede convertirse en patgeno (capaz de
producir enfermedad) para el hombre
1
), si tiene un husped susceptible y
condiciones ambientales adecuadas.

De la interaccin entre un hombre susceptible y un parsito capaz de producir
enfermedad, bajo condiciones ambientales determinadas, resulta el proceso
infeccioso, del que nos ocuparemos en adelante.

2.2. Factores que intervienen en el desarrollo de un proceso infeccioso

Para el desarrollo de un proceso infeccioso es necesario que concurran seis
factores, que en secuencia lgica son los siguientes(
2
):

1. Agente etiolgico
2. Reservorio del agente
3. Modo de salida del agente del reservorio
4. Modo de transmisin del reservorio al nuevo husped
5. Una puerta de entrada en el nuevo husped
6. Un husped susceptible

Estos seis factores pueden ser reducidos a cuatro: el agente, un reservorio
satisfactorio, apropiados medios de transmisin y diseminacin a nuevos
huspedes, y un husped susceptible. La ausencia de uno de estos factores
interrumpe la cadena de transmisin o el proceso infeccioso aunque estn
presentes los restantes. Por lo tanto, para que un germen sobreviva debe
tener acceso a un husped susceptible, hallar una serie de tejidos ptimos
para sus requerimientos biolgicos y hallar una va de escape (
3
) para
reproducir el ciclo; de no existir estas condiciones, el germen puede sobrevivir
algn tiempo fuera de su ambiente biolgico normal, pero si no parasita
muere indefectiblemente.

Los rasgos generales que caracterizan a cada uno de estos cuatro factores se
presentan en los prrafos siguientes:

El Agente

Tradicionalmente se han reconocido cuatro atributos del agente patgeno:
Patogenicidad, virulencia, transmisibilidad e invasividad. Pero, de acuerdo a
los conceptos vertidos anteriormente, en general slo son necesarios dos
atributos para que un parsito pueda producir enfermedad: Primero, el
parsito debe ser capaz de metabolizar y multiplicarse en o sobre los tejidos

1
1. Youmans. The biologic and Clinical Bases of Infectious Diseases. W.B.
Saunders Company, 1975.
2. Anderson & Arnstein. Communicable Disease Control. The
Macmillan Company. Third Edition, 1957.
3. Leavell & Clark. Preventive Medicine. Mc Graw/Hill, Second
edition, 1958.
2
del husped, los que a su vez deben tener ciertas condiciones, como por
ejemplo tensin de oxgeno satisfactoria, concentraciones apropiadas del in
hidrgeno, temperatura conveniente, medio nutricional favorable, etc.
Segundo, asumiendo que existen las condiciones sealadas, el patgeno debe
ser capaz de resistir los mecanismos de defensa del husped, por un
perodo suficiente para alcanzar el nmero requerido para producir
enfermedad manifiesta (1).

Algunas de las caractersticas del agente pueden inferirse haciendo uso de
procedimientos epidemiolgicos. As:

- La infectividad, definida como la capacidad del agente de poder
instalarse en los tejidos del husped, se infiere de la tasa de infeccin
(nmero de infectados entre la poblacin susceptible expuesta).
- La patogenicidad, capacidad del agente para producir enfermedad, se
establece a travs de la tasa de enfermos entre los infectados.
- La virulencia, capacidad del germen de producir casos graves y fatales,
se mide a travs de la tasa de letalidad (proporcin de muertes por una
enfermedad especfica entre los afectados por dicha enfermedad).
- Finalmente, la transmisibilidad, definida como la propiedad que tiene
el microorganismo de pasar de un organismo a otro, se puede inferir
mediante la incidencia, las tasas de ataque secundario (nmero de
casos entre los contactos del caso primario) y la evolucin de la curva
epidmica. El anlisis de la curva epidmica, adems, permite inferir
algunos mecanismos de transmisin como la de contacto directo, la de
fuente comn o las enfermedades transmitidas por vectores.

El Reservorio.

El hbitat del agente patgeno respecto al husped puede ser endgeno (flora
bacteriana normal del intestino, etc.), exgeno existente en el ambiente
(bacterias y hongos que se encuentran en el suelo, agua, aire, en partculas
de polvo, alimentos, etc.) y exgenos existentes en el interior de animales
inferiores. A partir de cualquiera de estas tres fuentes se puede desarrollar un
proceso infeccioso, en cuyo caso se les denomina reservorio.

Reservorio es, pues, el medio natural donde viven y se multiplican los
microorganismos productores de enfermedad. Debido a la naturaleza
parasitaria del germen patgeno (pues su existencia solo es posible por su
adaptacin dentro del organismo vivo) el reservorio es, con pocas excepciones,
el hombre o animal infectados. Las pocas excepciones se deben a que el
germen patgeno todava no ha desarrollado un parasitismo completo en el
hombre o animales. Esto sucede, por ejemplo, con algunos hongos que por
algn tiempo llevan una vida saprofita en el medio ambiente externo. De otro
lado, de acuerdo a la naturaleza del reservorio del germen patgeno, todas las
enfermedades infecciosas se pueden dividir en dos grandes grupos:
Antroponosis, si el reservorio es el hombre y en cuyo caso el germen es un
parsito obligado de l; y Zoonosis, si el reservorio es un animal a partir del
cual el hombre puede ser infectado. Pero, si bien esta clasificacin es til
didcticamente, tiene el inconveniente de no poder extenderse fcilmente a
enfermedades donde hay varios huspedes y donde el hombre puede ser
husped obligado o accidental, tal como sucede con algunas helmintiasis.

3
De otro lado, debe distinguirse los conceptos de reservorio y de fuente de
infeccin; el primero se refiere a cualquier ser humano, animal, artrpodo,
planta, suelo o materia inanimada, donde vive y se multiplica un agente
infeccioso y del cual depende para su supervivencia, reproducindose de
manera que pueda ser transmitido a un husped susceptible. El segundo
concepto se refiere a la persona, animal, objeto o sustancia de la cual el agente
infeccioso pasa inmediatamente a un husped.

Mecanismo de transmisin.

Comprende desde la salida del germen del reservorio, su transferencia al
nuevo husped y su ingreso al mismo; para fines prcticos, puede decirse que
la puerta de entrada de un microorganismo a un husped casi siempre
corresponde a la va de escape del reservorio. Estos eventos pueden suceder
en dos formas: Directamente, es decir sin la intervencin de ningn
intermediario, tambin denominada transmisin de persona a persona; e
indirectamente, bajo dos condiciones: primero, cuando el microorganismo es
capaz de sobrevirir fuera del reservorio por un tiempo determinado, y segundo,
cuando hay un vehculo (animado o inanimado) que lo transporta del
reservorio al husped susceptible.

El mecanismo de transmisin es el eslabn ms importante del proceso
infeccioso, dado que por este mecanismo se perpeta el germen patgeno
como especie biolgica y hace posible la existencia de la enfermedad
infecciosa. De otro lado, tanto el mecanismo de transmisin como la
patogenicidad y las propiedades biolgicas del agente estn ntimamente
relacionados; en base a esta relacin se define la localizacin especfica del
agente dentro del organismo parasitado (localizacin de la infeccin).

Husped.

En el proceso infeccioso las defensas del husped y sus reacciones frente al
parsito tienen una importancia capital; de ellas, depende tanto el inicio como
el curso de la enfermedad infecciosa. Las defensas del husped pueden
reunirse en tres grandes grupos:

- Mecanismos de defensa externos: que dependen de factores
anatmicos, bioqumicos y mecnicos, los que varan de acuerdo al
tejido, rgano o sistema comprometido. Tales mecanismos los
encontramos, por ejemplo, en la piel, el tracto respiratorio, el digestivo,
el genito-urinario, el ojo, el oido, etc.
- Mecanismos de defensa internos: aquellos que se desarrollan en las
clulas internas, por ejemplo: inflamacin, fagocitosis, inmunidad
humoral (anticuerpos), inmunidad celular, toxinas neutralizantes,
accin opsnica, bacteriolisis, neutralizacin viral, etc. Sin embargo,
entre los mecanismos externos e internos no hay una separacin
absoluta, ya que muchos mecanismos de defensa internos pueden jugar
un rol en la defensa externa, tal como sucede con la lisozima, los
fagocitos, el anticuerpo secretorio (Ig A), betalisinas, etc.(1).
- Mecanismos de defensa adquiridos o culturales: que comprende
todos los medios que el hombre ha desarrollado para controlar el
proceso infeccioso: saneamiento, vacunas, antibiticos, etc.

4
El xito de estos mecanismos de defensa depende, fundamentalmente, de las
condiciones ambientales (psico-bio-sociales) que permiten la buena
disposicin del organismo humano para que todos estos mecanismos operen;
as, por ejemplo, es bastante conocida la relacin que existe entre inmunidad y
estado nutricional. Finalmente del xito o fracaso de estos mecanismos de
defensa, depende el curso que seguir el proceso infeccioso una vez dados
todos los elementos que lo desencadenan.

2.3. Historia natural de la enfermedad infecciosa

El resultado de la reaccin del ser humano al proceso parasitario y al ciclo de
vida ininterrumpido de las especies microbianas, constituye la Historia
Natural completa de las enfermedades infecciosas, la que comprende dos
perodos:

1. Perodo Prepatognico: referido a las condiciones del agente, husped y
ambiente que gobierna el contacto efectivo entre el hombre y el germen
patgeno. Se considera que la condicin de salud-enfermedad en el hombre
tiene su origen antes de que se enferme y que es la interrelacin de los
diferentes factores de la triada (agente-husped-ambiente) los que permiten
que el microorganismo entre en contacto con el hombre. La comprensin de
estas interrelaciones en el perodo prepatognico, permite interrumpir el
proceso de enfermedad antes de que el organismo patgeno logre tener acceso
al hombre (prevencin primaria).

2. Perodo Patognico: referido a aquellas condiciones del agente, husped y
ambiente que gobierna el inicio y la perpetuacin de la enfermedad que sigue
al contacto efectivo entre agente y hombre. La interrelacin de los tres
factores determina el resultado del proceso de enfermedad. Cabe aclarar que
los factores ambientales intervienen tanto en llevar el agente a la puerta de
entrada del nuevo husped como en determinar el resultado de la relacin
husped-parsito. A su vez esta relacin puede ser afectada por el ambiente
fsico (temperatura, clima, etc.) y por el ambiente econmico social (vivienda,
ingresos, ocupacin, cuidado mdico, etc.).

Los posibles resultados del perodo patognico se pueden resumir en el
siguiente esquema (
4
):

4. Zhdanov V. Epidemiology, Foreing Languages Publishing House,
Moscow, s.f.
5

Es en base a este conocimiento de la Historia Natural de las enfermedades
infecciosas, que se elaboran y aplican las medidas de prevencin.

La expresin colectiva del proceso infeccioso da lugar a fenmenos conocidos
como epidemia, brote epidmico, endemia, hiperendemia, holoendemia. Estos
fenmenos son resultados del proceso de propagacin de las enfermedades
infecciosas y estn asociados a la cadena de transmisin descrita.
El trmino epidemia se define como la aparicin de un nmero de
casos de una enfermedad claramente en exceso a lo esperado, en una
comunidad o regin. El nmero de casos indicativo de epidemia variar de
acuerdo al agente infeccioso, tamao y tipo de la poblacin expuesta, poca y
lugar de ocurrencia. Un solo caso de una enfermedad transmisible largamente
ausente de una poblacin o el primer caso de una enfermedad no reconocida
previamente en el rea requiere una inmediata notificacin e investigacin
epidemiolgica; dos casos de tal enfermedad asociados en tiempo y lugar son
una evidencia suficiente de transmisin y puede ser considerado como una
epidemia.
El brote es definido como "... un episodio en el cual dos o ms casos de
la misma enfermedad tienen alguna relacin entre s" (
5
)
Endemia es la constante presencia de una enfermedad o agente
infeccioso en un rea geogrfica determinada; tambin se refiere a la
prevalencia usual de una enfermedad en dicha rea.
El concepto de hiperendemia expresa la persistencia de una intensa
transmisin.
Un alto nivel de infeccin que se inicia en etapas muy tempranas de la
vida y afecta a la mayora de la poblacin, se conoce bajo el nombre de
holoendemia.

5 OPS. Principios de Epidemiologa para el control de enfermedades. 4.
Investigacin Epidemiolgica
6
Todos los trminos descritos dan cuenta de determinadas
particularidades del proceso epidmico en poblaciones. En los siguientes
captulos se estudiarn en detalle algunos de estos fenmenos.

3. TEORIA DEL PROCESO ENDEMICO. ESTUDIO DE ENDEMIAS

Se denomina endemia a la presencia continua de una enfermedad en una
zona geogrfica determinada, expresada por su prevalencia usual.
Las endemias, puede constituir un factor determinante para el
desarrollo de las condiciones de vida de una poblacin. Adems, muchas
veces distraen los escasos recursos de los servicios de salud, impidiendo que
se destinen a programas que tengan mayor impacto en las condiciones de
vida y salud.

3.1. Estudio de endemias

Al estudiar una endemia, lo que se persigue es establecer un patrn de
comportamiento a fin de:

1. Prever perodos hiperendmicos
2. Eliminar o erradicar la enfermedad del rea.

La forma ms simple y adecuada es la construccin de una curva endmica.

3.2. Curva endmica

La curva endmica es un patrn de comportamiento que se construye a partir
de la incidencia mensual de la enfermedad correspondiente a varios aos.

Para construir una curva endmica se requiere contar con las frecuencias
mensuales de la enfermedad correspondientes a una serie de 5 a ms aos.
El nmero de aos de observacin depende de la regularidad con que se
presentan los casos de un ao a otro; si es irregular se debe tomar menos
aos; si es regular se pueden tomar ms aos.

En la siguiente tabla se presentan los datos de una enfermedad con la cual se
construir una curva endmica.

No. de casos de Fiebre Tifoidea, Lima, Aos 1980- 1986
Ao
Mes 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986
Enero 50 25 36 40 26 56 48
Febrero 65 32 35 46 62 47 50
Marzo 48 58 41 49 58 49 41
Abril 40 66 43 58 47 57 65
Mayo 25 46 38 27 38 39 49
Junio 30 40 35 22 40 31 21
Julio 33 32 34 15 15 22 21
7
Agosto 35 31 32 21 14 13 19
Septiembre 34 32 34 23 19 18 26
Octubre 35 30 31 39 41 24 23
Noviembre 45 35 38 45 26 25 33
Diciembre 40 45 35 31 22 50 55
TOTAL 480 472 432 416 408 431 451

Para construir la curva endmica existen diversas tcnicas; una de las ms
simples sigue los siguientes pasos:
1. Se ordenan, de mayor a menor, las frecuencias de cada mes con los
datos de todos los aos que corresponden a la serie. As, por ejemplo, si
se toma el mes de Enero el ordenamiento ser: 56 - 50 - 48 - 40 - 36 - 25
- 20.
2. Se ubica la posicin de la mediana de esa serie de valores. En el
ejemplo, la mediana corresponder al 4to. valor: 40.
3. Se ubica la posicin del primer cuartil (el punto medio de la mitad
inferior a la mediana) y del tercer cuartil (el punto medio de la mitad
superior a la mediana), los cuales son en el ejemplo, los valores: 25 y 50
respectivamente.
4. Se repite el procedimiento con los otros meses, obtenindose los
siguientes valores:

Mes Q3 Q2 Q1
Enero 56 50 48 40 36 25 20
Febrero 65 62 50 47 46 35 32
Marzo 58 58 49 49 48 41 41
Abril 66 65 58 57 47 43 40
Mayo 49 46 39 38 38 27 25
Junio 40 40 35 31 30 22 21
Julio 34 33 32 22 21 15 15
Agosto 35 32 31 21 19 14 13
Septiembre 34 34 32 26 23 19 18
Octubre 41 39 35 31 30 24 23
Noviembre 45 45 38 35 33 26 25
Diciembre 55 50 45 40 35 31 22

Los 3 valores de cada mes ,la mediana (Q2), primer cuartil (Q1) y tercer cuartil
(Q3), se trasladan a un eje de coordenadas en el cual el eje vertical representa
el nmero de casos, y el eje horizontal los meses. En la direccin
correspondiente al mes se representan los tres valores con 3 puntos; luego se
unen los puntos de los doce meses, conformando de este modo tres lneas. La
lnea superior corresponde a Q3; la intermedia a Q2 y la inferior a Q1.

De este modo el espacio grfico queda dividido en zonas, como se muestra en
la figura: la zona de xito, debajo de Q1; la zona de seguridad entre Q1 y Q2;
la zona de alarma, entre Q2 y Q3; la zona de epidemia por encima de Q3.


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4. LA TEORIA DEL FOCO NATURAL.

Una de las teoras explicativas del proceso endmico es la teora del Foco
Natural de las Enfermedades Infecciosas. Fue desarrollada por Pavlosky,
quien luego de observar diversas enfermedades endmicas, seal que stas
tienen ciertas caractersticas comunes como: perfil geogrfico definido
(Ejemplo. regin semidesierta, etc.), brotes estacionales y la intervencin de la
fauna local como fuente de infeccin. Los miembros de dicha fauna
constituyen los componentes de un foco natural, que clsicamente son:

Agentes causales de enfermedades
Animales que alberguen a dichos agentes (reservorios).
Vectores, en especial artrpodos
Animales enfermos
Animales susceptibles
Y en ciertas condiciones el hombre, que puede ser tanto reservorio
como husped susceptible.


Otros tipos de foco natural segn sus componentes.
Junto a los tipos clsicos de foco natural, en el que estn presentes todos los
componentes (agente patgeno-portador-animal enfermo-vector y animal
susceptible), se han encontrado nuevos tipos de foco natural, como:

-Foco natural en que no hay vector y que incluye tres tipos de enfermedades:
9

Enfermedades de transmisibilidad obligada y cuya cadena est
conformada por : agente-vector-animal donador. Razn por la cual en
este tipo de foco sin vector, la enfermedad est en estado latente.

Enfermedad de transmisibilidad facultativa, conformada por el agente y
un animal donador, siendo factible que el vector no est presente.

Enfermedades no transmisibles, pero que requieren de un animal
donador y un agente de enfermedad.

-Foco natural en que habiendo vector y posible animal receptor,
temporalmente no hay agente o animal donador enfermo. En este tipo de foco
el vector especfico se halla en condicin "oculta"; y el agente patgeno es
trado de fuera por animales infectados (hombre o animal domstico) o por
vectores (garrapatas, insectos, etc.).

Variedad y especificidad de los focos naturales.
Hay enfermedades que estn marcadamente ligadas a perfiles geogrficos
definidos. En cambio, hay enfermedades que pueden tener focos naturales en
diferentes perfiles geogrficos.
Por ejemplo, en las montaas los focos naturales de enfermedades
estn asociados con cavidades, rocas, grietas, espacio debajo de las rocas,
etc.; en cambio, en las planicies estn asociados con arroyos, inundaciones de
rios y lagos, etc.
De otro lado, un mismo perfil geogrfico puede albergar focos naturales
de dos o tres enfermedades, ya sea por que da alojamiento a diversos agentes
causales, a diversos vectores o a diversos huspedes (polihostal). A esto se
denomina Foco Natural Conjugado

Condiciones para la conservacin de un foco natural.
La persistencia de un foco natural depende bsicamente de:

1. La circulacin espiral del agente causal. La existencia de una enfermedad
transmisible depende del trnsito sucesivo del agente causal del cuerpo de
un animal dador (animal enfermo, portador sano o husped) al cuerpo del
vector y de ste al animal receptor. Dicho trnsito (que incluye el tiempo
requerido por el vector para transformarse en infectante), no ocurre en
forma de un ciclo completo sino que es una transmisin consecutiva en
forma de espiral, desde que el agente patgeno es transmitido por un
vector, no al animal del cual vino originalmente, si no a otro animal de la
misma poblacin de otra.

2. Las condiciones del medio ambiente geogrfico. Hemos dicho que los focos
naturales se relacionan a un determinado perfil geogrfico (Ejemplo,
bosque, desierto, andes, etc.) donde hay un clima especfico, vegetacin y
microclima favorable para los vectores, donadores y receptores de infeccin
que buscan refugio. Es indispensable que existan las condiciones
ambientales que favorezcan o no interrumpan la circulacin espiral
descrita.

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Tipos de foco natural segn su origen
De acuerdo al origen del foco natural, Pavlosky reconoce dos tipos:

1. Focos autctonos, originados en el proceso de la formacin evolutiva de la
biocenosis, sin siquiera la participacin tendencial del hombre.

2. Focos antropomrficos o recurrentes, originados en la naturaleza como
resultado de alguna actividad humana (9).

Importancia prctica de la teora del foco natural
La teora del foco natural adquiere inters prctico siempre que la infeccin
pase del foco al hombre o animales domsticos. Para cada enfermedad hay
diferentes canales, pero en general son las condiciones del trabajo humano, de
la prctica productiva diaria, en especial de la agricultura, los que permiten
estas circunstancias. El hombre es vctima de una enfermedad animal con
foco natural, solamente cuando permanece en el territorio de este foco natural
en una determinada poca del ao y es atacado por vectores hambrientos
infectados. Esto condiciona la ocurrencia estacional de las enfermedades.
De otra parte en el proceso de "aclimatacin", el hombre introduce
nuevas especies de animales dentro de la fauna local,vgr el cuy, los cuales se
adaptan fcilmente y se transforman en miembros del foco natural, y debido a
su susceptibilidad a ciertas enfermedades, vgr. la peste, se convierten en
animales dadonadores, completando de este modo la cadena de transmisin.

5. INVESTIGACION DE BROTES

Con frecuencia en epidemiologa se presentan situaciones que requieren de
una intervencin rpida. Esto ocurre, por ejemplo, cuando se presentan los
denominados brotes, que pueden ser procesos epidmicos limitados en el
tiempo y el lugar.

Se define brote como un episodio en el cual dos o ms casos de la misma
enfermedad tienen alguna relacin entre s. El brote puede corresponder o no
a una epidemia.

Con frecuencia los brotes se manifiestan con una alarmante cantidad de
casos, que a juicio del personal de salud es mayor al nmero usual. Si bien
esta percepcin no es una garanta, es un indicio que no debe menospreciarse.
En el caso de instituciones cerradas, colegios, crceles,etc, el primer aviso lo
dan las personas encargadas de estos establecimientos, al percibir cambios
en su poblacin: ausencias, bajo rendimiento, etc. Tambin ocurre que la
misma comunidad da la voz de alerta.

En algunos casos, la alarma no esta relacionada a la enfermedad; sino a otros
hechos que aparentemente guardan poca relacin con la enfermedad, pero que
sin embargo pueden tener importancia epidemiolgica. Por ejemplo, los
episodios de epizootias en el caso de zoonosis, son indicativos de que existe el
riesgo de que ciertas enfermedades de los animales lleguen a extenderse al
hombre. Este es el caso de la Peste, la Fiebre Amarilla Selvtica y la Rabia,
que tienen como reservorios a animales, como la rata, los monos, el perro o el
murcilago

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Los pasos de la investigacin de un brote son:

Definicin de caso

Delimitar la poblacin expuesta

Confirmar la existencia del brote e inferir asociaciones

Bsqueda de datos adicionales

Caracterizacin del brote y plan de accin

5.1. Definicin de caso

Frente al aviso de un brote, en primer lugar, se debe que tratar de establecer
una definicin de caso. La definicin de caso es una definicin operacional que
permite discriminar los casos correspondientes al brote de aquellos que no lo
son. Tiene tres componentes:
Clnico: Sntomas y signos ms frecuentes de una enfermedad; la duracin
de cada uno de ellos y la secuencia en que se manifiestan.
Laboratorio: Se refiere a la evidencia de la enfermedad o de la infeccin, e
incluyen, entre otros, el aislamiento del agente, pruebas serolgicas,
inmunolgicas y qumicas.
Epidemiolgicos: Se refieren, entre otros, al inicio de la enfermedad en un
determinado perodo de tiempo (ejemplo: primera semana de enero); en un
determinado lugar (fiesta, escuela, etc.); y la exposicin del caso a una
determinada fuente de infeccin sospechosa (comida, agua, etc.).

En general la definicin de caso inicial trata de ser sensible; aunque no
especfica. Su objeto es hacer una rpida caracterizacin del brote en cuanto a
magnitud e intensidad. Por ejemplo, tratndose de un brote de intoxicacin
en un hospital, caracterizado por dolor abdominal y diarrea, iniciado dos
horas despus de haberse servido el almuerzo, se definir como caso a todo
paciente con dolor abdominal y diarrea, que haya sido hospitalizado despus
del medio da (hora en que habitualmente se sirve el almuerzo).

5.2. Delimitar la poblacin expuesta

Un segundo paso es delimitar la poblacin expuesta a riesgo. Esta tarea no
siempre es fcil. En el caso de instituciones cerradas puede resultar sencillo;
pero en el caso de pobla-ciones abiertas la tarea se torna sumamente
complicada, pues un caso puede pertenecer a distintos grupos de exposicin.

Un procedimiento sencillo es hacer una primera delimitacin en base a las
caractersticas de los casos que conforman la tasa de ataque. Hacer un
exhaustivo estudio de cada caso, a fin de definir el lugar probable donde se
origin el brote. Es muy importante saber dnde se origin el brote, que no
siempre coincide con el lugar donde se manifiestan los casos. Por ejemplo, en
un barrio de Lima ocurre un brote de Fiebre Tifoidea que afecta a todas las
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edades. Los nios que en su mayora asisten a la escuela del barrio,
comienzan a presentar manifestaciones en el colegio. Para las autoridades del
colegio se ha presentado un brote de Fiebre Tifoidea en el colegio; pero
tomando en cuenta lo que ocurre en el barrio, se tendra que hacer una nueva
delimitacin de la poblacin, y hablar de un brote epidmico en el barrio.
5.3. Confirmar la existencia del brote e inferir asociaciones

Una vez adoptada una definicin de caso y delimitada la poblacin, se procede
a contabilizar los casos, distribuyndolos en el tiempo (curva epidmica) y
segn ciertas caractersticas generales o especficas. Las caractersticas
genricas son edad y sexo; las caractersticas especficas son ilimitadas y
dependen del tipo de poblacin en la cual se presenta el brote, por ejemplo.:
ocupacin, hbito de fumar, tipo de vivienda, crianza de animales, etc. La
finalidad de esta primera descripcin es:
-Confirmar la existencia del brote, para lo cual se compara la incidencia
actual con la incidencia en perodos anteriores en esta misma poblacin.
-Caracterizar el brote de acuerdo a su distribucin en el tiempo, a fin de
inferir el mecanismo de propagacin. Desde este punto de vista hay dos
tipos principales de brote: de fuente comn y de fuente continua o
propagada





-Inferir asociaciones, analizando la magnitud e intensidad segn ciertas
caractersticas. En esta etapa se formulan hiptesis asociativas.

5.4. Bsqueda de datos adicionales

En base a hiptesis asociativas se procede a la bsqueda de datos adicionales,
por ejemplo: encuestas puntuales en algunos grupos sobre historia de
exposicin a determinados factores, informacin de casos, recoleccin de
muestras, etc.

5.5. Caracterizacin del brote y plan de accin

Finalmente, con los datos recogidos se procede:
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1. Describir la epidemia
2. Identificar el medio de propagacin y si es posible el origen.
3. Establecer medidas de control.
4. Establecer el sistema de vigilancia
5. Disear estudios puntuales (si fuera necesario)

Ejemplo (Adaptado de Ref.
6
). A fines de Noviembre de 1985, las autoridades
sanitarias del poblado de Chumpu, recibieron los informes de 70 casos de
Giardiasis, confirmados por laboratorio. En los meses subsecuentes
(Diciembre y Enero), el nmero de casos fue en total de 697.

Inmediatamente despus de la primera notificacin de casos, las autoridades
sanitarias de la regin, enviaron un equipo para que efectuase la investigacin
del brote epidmico.

Para iniciar la investigacin, se defini como caso a toda aquella persona
residente de Chumpu, con diarrea y examen de heces positivo a Giardia desde
el 1 de Noviembre de 1985.

Luego se estableci la curva epidmica en base a los registros de la consulta y
el laboratorio. La distribucin de los casos se muestra en la siguiente tabla:

Tabla 1. Casos de Giardiasis en Chumpu, segn fecha de aparicin de los
sntomas. Noviembre 1985-Enero 1986.
Fecha N de Casos
1 - 7 Nov 6
8 - 13 Nov 12
14 - 19 Nov 32
20 - 25 Nov 78
26 Nov - 1 Dic 206
2 - 7 Dic 149
8 - 13 Dic 120
14 - 19 Dic 48
20 - 25 Dic 39
26 - 31 Dic 7
TOTAL 697



6. Kent G.P. et al. Am J Pub Health 1988;78:139-143
14



La grfica respectiva muestra que la curva epidmica tiene un pico
pronunciado, lo que indica que el brote probablemente tenga origen en una
fuente comn.

A travs de la encuesta se logr determinar la ubicacin geogrfica que dentro
de la ciudad tenan los afectados por el brote epidmico, lo cual proporcion
indicios sobre la probable asociacin con el abastecimiento de agua.

Siguiendo este razonamiento, fue necesario conocer cmo estaba estructurada
la distribucin de agua potable en el poblado, constatndose que existan tres
pozos que abastecan de agua a la ciudad; en base a planos existentes se
determin que reas de la ciudad eran suministradas por cada pozo. Por otra
parte, se determin mediante los datos del censo del ltimo ao, cual era la
poblacin y la distribucin de la misma y por ltimo se estim el nmero de
pobladores que reciba agua de cada uno de los pozos y la distribucin de est
en toda la ciudad.

Con estos datos y la distribucin de los casos, se estableci las tasas de
incidencia (ataque) para cada una de las probables fuentes de infeccin.

Los resultados de estos clculos fueron:

Tabla 2. Tasas de Ataque de Giardiasis, segn fuente de agua que abastece a
los casos. Chumpu Noviembre 1985 - Enero 1986
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Fuente de agua Poblacin N de Casos Tasa de Ataque
(x 1000)
Pozo A 9405 83 7.2
Pozo B 2309 18 7.8
Pozo C 4200 153 30.0
Mixto (A,B,C) 34351 443 12.9
TOTAL 50265 697 13.9

Segn los datos anteriores, puede indicarse que el Pozo C, puede estar
actuando como fuente de infeccin del brote que se est investigando. El
equipo de investigadores, para asegurar su conjetura, calcul las tasas de
ataque dividiendo a la poblacin y a los casos en dos grupos: un grupo de
casos y de poblacin que reciba agua del pozo C (ya sea solo o mixto) y un
grupo de poblacin que no reciba agua del pozo C; con esta nueva divisin
obtuvo que la tasa de ataque para los primeros era de 15.4 por mil y para el
segundo grupo la tasa de ataque fue de 8.6 por mil.

Para confirmar sospechas, se procedi a investigar si las aguas de los pozos
contenan quistes de Giardia lamblia, obtenindose para este fin muestras de
los tres pozos, los resultados fueron: el Pozo C contena 80 quistes por cada
100 galones y los Pozos A y B contenan entre siete y nueve quistes por cada
100 galones.

El equipo de investigacin, continuo la investigacin con el fin de investigar
como se haba producido la contaminacin de los pozos; con lo cual se
encontr que cerca a los pozos, y en mayor proporcin cerca al pozo C, haban
vestigios de actividad humana, adems fueron capturados espcimenes de
ratas y de castores; los cuales fueron sometidos a examenes parasitolgicos.
El resultado fue el hallazgo de ratas y castores infectados con Giardia lamblia.

El estudio permiti llegar a las siguientes conclusiones:

- Primero se determin que la principal fuente de infeccin fue la
contaminacin del pozo C.
- Se detect fallas en el sistema de filtracin y clorinacin de agua.
- Se encontr que los pozos eran invadidos por personas y animales que
producan la contaminacin de los pozos.

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