01 Concepto,

etiopatogenia,
magnitud del problema
y patologa asociada
a la Xerostoma
Andrs Blanco Carrin
Profesor titular Medicina Oral
Facultad de Medicina y Odontologa
Universidad de Santiago de Compostela
Jos Lpez Lpez
Profesor titular de Medicina Oral
Facultad de Odontologa
Universidad de Barcelona
Manuel Peamara Malln
Profesor Colaborador de la Unidad de Medicina Oral
Facultad de Medicina y Odontologa
Universidad de Santiago de Compostela
Juan Manuel Seoane Lestn
Profesor titular de ciruga Oral
Facultad de Medicina y Odontologa
Universidad de Santiago de Compostela
1 Concepto, etiopatogenia, magnitud del problema y patologa asociada a la Xerostoma
2
CURSO DE XEROSTOMI A
1. Conocer el concepto de xerostoma, as como las causas y mecanismos patognicos de la
misma.
2. Conocer la prevalencia de la xerostoma, as como aspectos funcionales, orgnicos y reper-
cusiones orales de la hiposialia.
La saliva es un fluido orgnico que presenta una serie de propiedades y funciones variadas en
el ser humano. Protege las mucosas y los dientes de agresiones externas, lubrifica y limpia el
epitelio que tapiza la boca, faringe y esfago. Tiene funcin tampn y propiedades antimicrobia-
nas. Ayuda a la masticacin, deglucin, fonacin, capacidad gustativa y permite la reminerali-
zacin de los dientes
(1,2)
.
La sensacin subjetiva de boca seca la conocemos como xerostoma y cuando constatamos ob-
jetivamente una disminucin de la tasa salival, hablamos de hiposecrecin salival o hiposialia
(< a 0,1-0,2 ml/min de saliva total en reposo y < de 0,4-0,7 ml/min en saliva total estimulada; en
general hablamos de segregar menos de 500 ml por da de saliva)
(3-5)
. Sin embargo, otros autores
tambin utilizan como criterio de hiposalivacin cifras ms bajas al 0,1 ml/min basal y 0,3-04 es-
timulada
(6,7)
. Es, por otro lado importante que tengamos presente que ambos aspectos, sensacin
subjetiva (xerostoma) e hiposialia (disminucin objetiva) no siempre van parejos en su presen-
tacin. A este respecto nos puede servir como referencia el reciente trabajo realizado por Wiener
y col.
(8)
cuyos resultados comparativos presentamos en la Tabla 1. As pues es conveniente medir
la tasa de saliva global de todos los pacientes que refieren xerostoma porque la relacin puede
ser variable y el enfoque teraputico distinto
(9,10)
.
La Federacin Dental Internacional define a la Xerostoma como la enfermedad del hombre mo-
derno debido a su carcter casi epidmico
(11)
.
El sndrome de boca seca es muy frecuente. En el ao 2007 la Sociedad Espaola de Medicina
Oral celebr un simposio sobre Xerostoma. Sndrome de boca seca. Boca ardiente y en una
de sus conclusiones postula que uno de cada 4 adultos tiene boca seca
(11)
.
Cuando se examina la literatura, los datos presentan una gran variabilidad de cifras. Para Ne-
derfors y cols.
(12)
afectan al 21,3% de los varones y al 27,3% de las mujeres. Estas cifras aumentan
con la edad.
Existe un criterio generalizado sobre una prevalencia aumentada entre las personas de edad
avanzada, siendo sta de un 30%
(13)
, 46%
(14)
o incluso de un 64,8%
(15)
.
Objetivos
Concepto
Magnitud del
problema
01
3 Concepto, etiopatogenia, magnitud del problema y patologa asociada a la Xerostoma
CURSO DE XEROSTOMI A
4
Relacin entre xerostoma
(*)
e hiposalivacin
(+)
segn Wiener y cols.
(8)
(*) Los participantes pueden responder con un valor del 1 al 5. 1: no, 2: casi nunca, 3: de vez en cuando, 4: bastante a me-
nudo y 5: muy a menudo. Slo se han aceptado como positivos los valores 4 y 5.
(+) Se define hiposalivacion como un flujo no estimulado menor de 1ml/min.
Un participante con hiposalivacin no complet las preguntas sobre la xerostoma.
Slo 224 de 252 participantes completaron tanto las preguntas sobre xerostoma como el proceso de recogida de saliva.
Tabla 1.
XEROSTOMA HIPOSALIVACIN
N / (%)
TOTAL
SI NO
Todos los participantes
Si 8 (3,6) 35 (15,6) 43 (19,2)
NO 19 (8,5) 23 (15,8) 31 (21,2)
TOTAL 27 (12,1) 197 (87,9) 224 (100,0)
Mujeres
Si 8 (5,5) 23 (15,8) 31 (21,2)
NO 16 (11,0) 99 (67,8) 115 (78,8)
TOTAL 24 (16,4) 122 (83,6) 146 (100,0)
Hombres
Si 0 (0,0) 12 (15,4) 12 (15,4)
NO 3 (3,8) 63 (80,8) 66 (84,6)
TOTAL 3 (3,8) 75 (96,2) 78 (100,0)
Concepto, etiopatogenia, magnitud del problema y patologa asociada a la Xerostoma
El motivo de este incremento entre los mayores no est en el envejecimiento, de hecho, ste por
s mismo tiene un efecto mnimo sobre los tejidos orales y su funcin. La mayora de los cambios
asociados al envejecimiento, como la boca seca, son secundarios a factores extrnsecos
(16)
.
Tambin se ha encontrado un aumento de sndrome de boca seca entre la poblacin joven, pro-
vocado por un incremento en la ingesta de psicofrmacos. Las cifras oscilan de un 10%
(17)
a un
20%
(18)
.
Es relativamente ms frecuente entre las mujeres que en los hombres y es debido a factores hor-
monales, o enfermedades ms propias de las mujeres como diabetes gestacional o incontinencia
urinaria
(19)
.
Las causas que provocan boca seca son aquellas que provocan alteraciones sobre las gln-
dulas salivales y su funcin, e incluyen desde alteraciones de inervacin o estimulacin a nivel
central y perifrico a alteraciones propias de las glndulas salivales y sus conductos de ex-
crecin.
Los motivos responsables de estas alteraciones son: medicacin, alteraciones psicolgicas, ta-
baquismo u otras drogas, algunas enfermedades sistmicas, radioterapia y procesos que cursen
con deshidratacin (Tabla 2).
El consumo de frmacos es la causa ms comn de la xerostoma. El 80% de los medicamentos
ms comnmente prescritos provocan disminucin de la excrecin glandular salival y hay ms
de 500 frmacos asociados a hiposalivacin (Tabla 3)
(20)
.
Esta situacin afecta a todos los grupos de edad, as, es responsable entre los ms jvenes de
un incremento importante de pacientes con boca seca y puede ser uno de los motivos de eden-
tulismo prematuro entre estos individuos
(18)
.
El consumo de frmacos es un hbito comn entre los mayores. El envejecimiento por s solo no
es responsable de alteraciones en las glndulas salivales que den lugar a boca seca, y s, fac-
tores extrnsecos como es el caso de la polimedicacin. Ms del 75% de la poblacin con edad
avanzada es consumidora de frmacos y no de uno sino de varios
(13,14)
. Por otro lado, los mayores
son ms vulnerables a los efectos colaterales de los medicamentos
(21)
.
Los frmacos con efectos anticolinrgicos son los que ms frecuentemente provocan hiposali-
vacin. Entre ellos se incluyen: antidepresivos tricclicos, tranquilizantes, sedantes, antihistam-
nicos, antihipertensivos, agentes citotxicos, y antiparquinsonianos. Tambin se han relacionado
algunos frmacos utilizados en quimioterapia
(20)
.
Etiopatogenia
01
5
CURSO DE XEROSTOMI A
6
Causas de boca seca
Tabla 2.
Alteraciones de estmulos aferentes
Alteraciones a nivel central
Alteracin vas aferentes vegetativas
Alteraciones propias de las glndulas:
Insuficiente material produccin de saliva
Destruccin del parnquima saliva
Alteraciones de los conductos de drenaje
Frmacos
Alteraciones psicolgicas
Tabaco, drogas
Enfermedades sistmicas
Radioterapia
Deshidratacin
Concepto, etiopatogenia, magnitud del problema y patologa asociada a la Xerostoma
01
7
Categoras de medicamentos xerognicos y ejemplos
Tabla 3.
CATEGORIA EJEMPLO
Anorxicos
Ansiolticos
Anticonvulsionantes
Antidepresivos
Tricclicos
ISRS
Antiemticos
Antihistamnicos
Antiparkinsonianos
Antipsicticos
Broncodilatadores
Descongestionantes
Diurticos
Relajantes musculares
Analgsicos narcticos
Sedantes
Fenfluramina
Lorazepam, diazepam
Garbapentin
Amitriptilina, imapramina
Sertralina, fluoxetina
Meclizina
Loratadina
Biperideno, selegilina
Clozapina, clorpromazina
Ipratropium, albuterol
Pseudoefedrina
Espironolactona, furosemida
Baclofen
Meperidina, morfina
Flurazepam
CURSO DE XEROSTOMI A
Las alteraciones psicolgicas, sobre todo situaciones de ansiedad, provocan una disminucin
en el estmulo de excrecin salival. Adems estos pacientes suelen estar tomando psicofrmacos
con un efecto claro de hiposalivacin
(22)
.
El tabaquismo y el uso de otras drogas provocan una situacin de boca seca fundamentalmente
por una accin tpica de desecacin sobre la mucosa oral. Existe una relacin clara entre la in-
tensidad de boca seca y el incremento en la cantidad de tabaco consumido
(23,24)
.
Muchas enfermedades sistmicas provocan daos sobre las glndulas salivales, sobre todo las
que son de tipo degenerativo con un curso evolutivo crnico. Afectan fundamentalmente a las
personas de edad avanzada y se calcula que una tercera parte de ellas padecen ms de 3 en-
fermedades crnicas
(13)
.
Algunas de ellas son: enfermedades reumticas del colgeno o autoinmunes como el sndrome
de Sjgren, la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistmico, esclerodermia, dermatomiositis,
enfermedad de injerto contra husped. La diabetes mellitus produce xerostoma por un proceso
de deshidratacin y alteracin de las glndulas salivales. La deshidratacin que aparece en los
estados febriles, poliuria, diarrea, hemorragias, gastritis, insuficiencia pancretica, fibrosis qus-
tica, hipertensin arterial, polineuropatas, intervenciones quirrgicas y en el dficit de vitaminas
como la riboflavina y el cido nicotnico se produce xerostoma
(3)
.
La enfermedad prototipo de este grupo es el sndrome seco o sndrome de Sjgren. Es una en-
fermedad autoinmune que afecta al tejido conectivo con destruccin progresiva e irreversible de
glndulas lagrimales, glndulas salivales, articulaciones (normalmente de tipo de artritis reuma-
toide) y da lugar a piel seca. La causa es desconocida y se piensa que existe una predisposicin
gentica con alteraciones inmunitarias y cierta relacin hormonal ya que afecta fundamental-
mente a mujeres. El 100% de pacientes con sndrome seco tienen boca seca que aumenta pro-
gresiva e intensamente y de forma irreversible con el curso de la enfermedad, terminando con
una afectacin total de las glndulas salivales. En un diagnstico de boca seca siempre hay que
descartar la posibilidad de un sndrome de Sjgren e incluir datos clnicos, analticos, determi-
naciones inmunitarias y estudio histopatolgico
(9)
.
La radioterapia provoca una disminucin del flujo salival por una accin lesiva directa sobre los
acinos glandulares. Existe una relacin entre dosis de la radiacin (superior a 60 grays) e inten-
sidad de la destruccin glandular, que puede llegar a ser irreversible
(3)
.
En situaciones de deshidratacin mantenida, por ejemplo postquirrgicas o enfermedades cr-
nicas, la produccin de saliva se ver afectada
(3)
.
8
Concepto, etiopatogenia, magnitud del problema y patologa asociada a la Xerostoma
El sndrome de boca seca puede suponer un importante problema de salud ya que ocasiona in-
tensas alteraciones funcionales y lesiones orales de carcter orgnico.
Desde el punto de vista clnico, si la disminucin de saliva es progresiva y duradera en el tiempo,
se asociar a signos y sntomas bucales (tanto de origen funcional como orgnico), as como en
otras partes del cuerpo. Estos ltimos sern de menor o mayor consideracin dependiendo de
la causa de la hipofuncin salival (Tabla 4). En un principio aparecer una sensacin de boca
seca (xerostoma), con percepcin de sabor amargo y las mucosas estarn ms sensibles, do-
lorosas y eritematosas
(9)
. Esta sensacin de sequedad sabemos que est relacionada no slo
con la cantidad sino tambin con la calidad de la saliva, de ah que al afectarse las glndulas
salivales menores (secrecin muy viscosa y rica en mucina) sea ms patente este problema. La
clnica puede aparecer en un paciente con reserva aparente de saliva (Figura 1).
El grado de afectacin clnica depender de la manera en que cada paciente acepte el problema
y del grado de destruccin del parnquima glandular (radioterapia, infecciones crnicas, cuadros
inflamatorios, etc.). En el caso de los sntomas extraorales, estos dependern de cual sea la pa-
tologa de base asociada al problema: hepatitis C, cirrosis biliar primaria, ingesta de medica-
mentos, sndrome de Sjgren (SS), etc.
Patologa
asociada a la
xerostoma
01
9
La ausencia de saliva de forma pasiva en el suelo de la boca es una los primeros signos de hiposalivacin. En
pacientes con aparente reserva salival puede haber xerostoma debido a la variacin en la calidad de la saliva.
Figura 1.
CURSO DE XEROSTOMI A
10
Signos y sntomas asociados a la hiposecrecin salival, basado en los criterios
Lpez-Jornet P, 2002
(1)
y Turner MD y cols., 2007
(13)
. Modificado
Tabla 4.
SINTOMATOLOGA ORAL FUNCIONAL
Sensacin se sequedad oral (boca y labios)
Dificultad de mantener hmeda la boca (necesidad frecuente de ingerir agua)
Dificultad de hablar (disfona), deglutir (disfagia), masticar (en especial alimentos
Disgeusia (alteraciones en el gusto)
Malestar oral (falta de lubricacin oral)
Ardor bucal (sndrome boca urente)
Necesidad de levantarse para ingerir agua (dificultad para dormir)
Cambios en el patrn nutricional
SINTOMATOLOGA ORAL DE CARCTER ORGNICO
Caries: Nmero, extensin, localizacin
Gingivitis y enfermedad periodontal
Halitosis
Problemas prostodncicos (mala adaptacin de la prtesis)
Predisposicin a las infecciones. Candidiasis orofarngea principalmente
Problemas mucosos:
- Atrofa, fisuras y ulceracin
- Implicacin de los labios y de las comisuras
- Sequedad, eritema, dolor (sensacin urente), prdida de brillo
- Lesiones traumticas
- Ms sensibilidad a los factores irritativos: tabaco, alcohol, etc.
LESIONES EXTRA ORALES ASOCIADAS
Ojos: visin borrosa, arenilla, necesidad de lgrimas artificiales
Genital: sequedad, prurito, ardor, vaginitis recurrente
Piel: descamacin, fisuracin
ORL: sequedad nasal
Concepto, etiopatogenia, magnitud del problema y patologa asociada a la Xerostoma
As por ejemplo en el SS de larga evolucin (se acepta que entre 0,5 y 3% de la poblacin adulta
puede padecer este sndrome y que un 20% de los pacientes con artritis reumatoide cursan con
enfermedad de Sjgren asociada)
(25)
, encontraremos una destruccin importante del parnquima,
afectacin articular o no dependiendo de si es primario o secundario y un abanico amplio de
manifestaciones extraorales (xeroftalmia, sequedad de fosas nasales, garganta, genitales, piel,
faringe y aparato respiratorio)
(9)
(Figura 2 y 3).
En los apartados siguientes y en base al esquema expuesto en la Tabla 4, repasaremos las ma-
nifestaciones clnicas asociadas en mayor o menor medida a la hiposecrecin salival y la evi-
dencia cientfica que sobre ellas hay
(13)
.
Sintomatologa oral funcional
Es numerosa y es la primera en aparecer. La xerostoma nocturna es muy comn ya que debido a
los ritmos circadianos la saliva alcanza los niveles ms bajos durante el sueo
(26)
. El problema se
agrava si el paciente es un respirador bucal. El sabor de la comida puede alterarse, la saliva es ne-
cesaria para la correcta estimulacin de los receptores gustativos. Los pacientes con xerostoma se-
cundaria a radioterapia de cabeza y/o cuello, el SS e incluso otras etiologas pueden tener una
dificultad aadida para reconocer determinados estmulos gustativos
(27)
. La saliva tambin es nece-
01
11
Sndrome de Sjgren asociado a artritis reumatoide.
Figura 2.
saria para preparar los alimentos para la digestin y deglucin. Los pacientes con flujo de saliva bajo
pueden tener dificultades para masticar y tragar, especialmente los alimentos secos. Estos problemas
pueden desencadenar cambios en la alimentacin e incluso comprometer el estado nutricional.
Caries
Las alteraciones cualitativas y cuantitativas de la saliva ocasionan un incremento de la caries
dental. Son de evolucin rpida y de localizacin preferentemente cervical, incluso en dientes
recientemente obturados. Tambin se presentan en lugares atpicos (zonas interproximales e in-
cisales de dientes anteriores). Esta situacin es particularmente patente en personas mayores
(muchos de los cuales tienen, en la actualidad, los dientes conservados y con restauraciones en
las zonas gingivales) y pueden incluso ocasionar la amputacin del diente a nivel coronal
(28)
. La
ausencia del efecto tampn de la saliva con respecto al pH, no ayuda al problema permitiendo
la colonizacin por grmenes especialmente cariognicos
(5,13,29-31)
. El problema se agrava de
forma especial en los pacientes irradiados
(32-35)
(Figura 4).
CURSO DE XEROSTOMI A
12
Severo cuadro de sequedad en la boca y en los ojos en una paciente con Sndrome de Sjgren primario. (Gentileza
del Dr. Pere Piulachs).
Figura 3.
Concepto, etiopatogenia, magnitud del problema y patologa asociada a la Xerostoma
Enfermedad periodontal
La sequedad favorece el acmulo de placa bacteriana incrementando la severidad y frecuencia de
las enfermedades que afectan a la enca. La propia accin limpiadora de la saliva se ve disminuida
en unos tejidos periodontales resecos, favoreciendo la inflamacin y desarrollando un cuadro de
halitosis (favorecido adems por las caries)
(1,5,36,37)
. Todo ello puede relacionarse son una mayor fa-
cilidad para producir neumonas, debido a la aspiracin de los grmenes acantonados en las bolsas
periodontales
(38)
. El ardor y el malestar bucal en general pueden estar asociados a este problema.
Problemas prostodncicos
La falta de saliva y lubricacin en la interfase prtesis-mucosa puede producir llagas por roce.
La retencin de la prtesis puede resultar insuficiente debido a la ausencia de la pelcula salival
o la inadecuada viscosidad de la misma
(39)
; aspecto que puede repercutir incluso en un trastorno
en la alimentacin, especialmente en pacientes ancianos
(30)
(Figura 5).
Predisposicin a las infecciones
Independientemente del posible incremento, ya comentado, de aspiracin de grmenes acantona-
dos en las bolsas periodontales, la falta de saliva provoca una disminucin del pH bucal, ocasiona
una disminucin de sustancias anti infecciosas (inmunoglobulinas y lisozima entre otras enzimas) y
no existe un sistema de arrastre que se da fisiolgicamente cuando hay saliva, facilitando todo ello
el desarrollo de halitosis e infecciones, de forma muy especial la candidiasis, tanto en el paladar, en
la lengua como en los labios en forma de queilitis angular y estomatitis
(9)
. Se pueden presentar en
01
13
Severa destruccin dental en un paciente con xerostoma asociada a irradiacin por COCE de orofaringe.
Figura 4.
cualquiera de sus formas, siendo la ms frecuente, a no ser que haya otros elementos asociados,
la forma eritematosa, asociada o no al uso de prtesis
(13,40,41)
(Figura 6). En algunos pacientes, es-
pecialmente operados o con SS, puede producirse infeccin de la glndula partida facilitada por
la obstruccin a nivel del conducto de drenaje que ocasiona la hipofuncin salival
(13)
.
CURSO DE XEROSTOMI A
14
Lesiones por roce de prtesis en una mucosa lisa y brillante en una paciente con hipoisialia.
Figura 5.
Candidiasis eritematosa con abundante dolor y escozor en una paciente con xerostoma debida al uso de
medicamentos.
Figura 6.
Concepto, etiopatogenia, magnitud del problema y patologa asociada a la Xerostoma
01
15
Marcada sequedad bucal que afecta a los labios con descamacin de los mismos. Paciente con hiposialia
congenita agravada debido al uso de antipsicticos y antidepresivos.
Figura 7.
Problemas en la mucosa oral
Pueden verse zonas de atrofia, fisuras y diferentes grados de ulceracin en los tejidos blandos,
todo ello debido a la falta de lubricacin y efecto protector de la saliva (Figura 7). La mucosa
aparece brillante, seca, eritematosa, sensible, friable y en ocasiones dolorida. El espejo de ex-
ploracin en el test de friccin puede quedarse adherido y los labios presentan un aspecto re-
seco, con descamacin y fisuras
(9,13,42)
. La mucosa se ve especialmente afectada cuando el
motivo de la sequedad es secundaria a radioterapia
(43)
, o quimioterapia
(44)
.
Todo lo anteriormente comentado hace que los pacientes, en muchas ocasiones tengan intole-
rancia a comer ciertos alimentos (duros, cidos, picantes, etc.). Produciendo un crculo vicioso
en el que interviene el ardor bucal, la fragilidad de la mucosa (lengua, paladar, mucosa yugal,
suelo de boca, orofaringe), dificultad para hablar y comunicarse en los actos sociales. De esta
manera se configura un cuadro de baja autoestima y depresin subclnica desencadenando una
retroalimentacin del problema de difcil manejo
(45,46)
.
CURSO DE XEROSTOMI A
1. La sensacin subjetiva de boca seca la conocemos como xerostoma y cuando constatamos
objetivamente una disminucin de la tasa salival, hablamos de hiposecrecin salival
o hiposialia.
2. La xerostoma tiene una alta prevalencia, afecta a varones y mujeres, muy especialmente en
edades avanzadas y con frecuencia aparece asociada a la ingesta de frmacos.
3. La etiopatogenia es muy variada y puede involucrar factores anatmicos, secundarios a di-
ferentes teraputicas, o asociadas a patologa de base frecuentemente inmunolgica.
4. Presenta una sintomatologa que empobrece la calidad de vida de estos pacientes y puede
facilitar la aparicin de caries y la progresin de enfermedades periodontales.
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CURSO DE XEROSTOMI A