PALABRAS CLAVE:

Restauraciones con resinas compuestas;

Biseles cavo superficiales;
Preparaciones dentarias para composites.
RESUMEN
Las preparaciones dentarias de los dientes anteriores orientadas a recibir composites como material restaurador, no se han
modificado en los ltimos treinta aos. La evolucin y transformaciones introducidas en los protocolos adhesivos y los des-
arrollos evidenciados por las resinas compuestas llevan a un anlisis de la recomendacin tradicional que marcaba la necesi-
dad de practicar biseles en el esmalte. En este trabajo se hace una revisin bibliogrfica y un anlisis de los factores que sus-
tentan la posibilidad de evitar la prctica del bisel en el esmalte cuando se piense restaurar con resinas compuestas.
KEYWORDS:
Composite restorations;
Cavo surface bevel;
Cavity preparations for aesthetic restorations.
ABSTRACT
Cavity preparations in anterior teeth to be restored with composite resins were not modified since thirty years. The tremendous
evolution and transformations in adhesive materials and protocols and the development of better and new based resin com-
posites materials lead to the point of reviewing the traditional recommendation of bevelling the cavo surface margin in dental
enamel. The aim of this work is, thorough a dental papers review and with a factors analisis, sustain the ability to avoid the mak-
ing of bevels in dental enamel when the composite resins were the materials of choice for restoring teeth in the anterior area
of the mouth.
INTRODUCCIN
Las preparaciones dentarias destinadas a ser restauradas con
resinas compuestas en los dientes anteriores no se conside-
ran terminadas en su borde cavo superficial sin que se les
practique un bisel con una extensin variable de entre 1 y 2
mm, dentro del espesor del esmalte y con una inclinacin pro-
medio de 45. Su forma puede ser plana o cncava.
Esto se sustenta en dos hechos indiscutibles:
Aumentar el rea de adhesin (fundamento mecnico: mejo-
rar la retencin de la restauracin)
Obtener un efecto esttico agradable por transicin gradual
del binomio esmalte-resina compuesta. (fundamento estti-
co: buscar que la lnea de unin diente-restauracin no sea
perceptible).
REVISIN DE LITERATURA/REVISION OF LITERATURE
Fernando Maravankin
Profesor Titular Operatoria Dental 1 - Escuela de Odontologa USAL-AOA / BUENOS AIRES - ARGENTINA
BISELES EN PREPARACIONES DENTARIAS
PARA RESTAURACIONES DIRECTAS CON RESINAS
COMPUESTAS EN DIENTES ANTERIORES.
CRITERIOS VIGENTES Y PERSPECTIVAS.
UNA VISIN DIFERENTE
BEVELS IN DIRECT COMPOSITE RESTORATIONS IN ANTERIOR TEETH.
CURRENT CRITERIA AND PERSPECTIVES. A DIFFERENT POINT OF VIEW.
CORRESPONDENCIA/CORRESPONDENCE:
Fernando Maravankin. E-mail: fmaravan@ intramed.net.ar
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Hasta aqu, no caben objeciones; siempre y cuando el anlisis
tome como vlidos para hoy los conocimientos y materiales
disponibles en la dcada de 1970.
Por el contrario un crtico observador situado en la mitad de la
primera dcada del siglo XXI y sometiendo estos conceptos a
una actualizacin y revisin, podra afirmar su falta de preci-
sin, fundamento y consistencia tal como fueron enunciados
en un principio.
La prctica sistemtica de un bisel para obtener mayor rea de
adhesin constitua una necesidad de la restauracin y su pro-
tocolo integrador al diente en los inicios del camino que uniran
los composites a los tejidos dentarios.
Las primigenias resinas adhesivas (BIS-GMA casi en su esta-
do puro, sin ningn tipo de relleno, ni modificadores, ni fotoini-
ciadores ya que la fotopolimerizacin se incorpora en una
etapa posterior) procuraban desesperadamente un rea exten-
sa e importante pues era el nico medio de sujetar la restau-
racin al diente, para brindar no slo la retencin sino tambin
el sellado marginal [deberan transcurrir no menos de veinte
aos para que los conceptos de factor de configuracin cavita-
ria y stress de contraccin de polimerizacin fuesen descritos].
La adhesin se concretaba slo en el esmalte y se sugera
biselar todo el borde cavo.
Es de recordar tambin que la falta de confianza inicial en los
sistemas de resinas forzaba todava a mantener, en lo que an
reciba el nombre de preparacin cavitaria, una forma similar
a la que se practicaba con sus ms venerados ancestros: los
cementos de silicatos o los acrlicos autopolimerizables. En
ciertas situaciones, como las prdidas de reas incisales, se
continuaba recomendando el uso de elementos metlicos
como forma de retencin adicional .
Sin embargo; se debe remarcar que, an cuando se insista en
preparar el bisel en el borde cavo superficial, poco tiempo des-
pus se alert que esta regla contemplaba alguna excepcin:
los mrgenes gingivales prximos al cemento radicular o las
caras palatinas de los dientes anteriores estaban eximidos de
recibir las bendiciones del bisel pues se adverta acerca del
riesgo que supona perder el esmalte en los primeros (Owens
y otros 1998 Santiny y otros 2004) o un rgimen de carga sos-
tenido y el desgaste que pondran en peligro la delgada capa de
resina compuesta en los segundos; llegndose en ambos
casos a la fatal situacin de prdida de la integridad marginal
y el potencial inicio de lo que se consideraba entonces una res-
tauracin fracasada.
Asi, quedaron entonces los biseles de terminacin en los dien-
tes anteriores circunscriptos a las caras vestibulares (Komatsu
y Russo 1979, Castellani G y otros 1982) y, en ciertas situacio-
nes como en fracturas amplias de bordes incisales, a las caras
proximales; siempre y cuando hubiere acceso para practicar-
los o para las maniobras de terminacin de las restauraciones
concluidas.
Es evidente que la idea de una adhesin extendida a todo el
borde cavo era sostenida como en un inicio, pero la persisten-
cia en la realizacin del bisel se soportaba solamente en un
criterio de base esttica para los dientes anteriores.
Se llega a una instancia en que pueden hacerse tres conside-
raciones:
1.- Si el bisel era esencial para el sellado y la retencin, nada ni nadie
podra haber generado una excepcin a esta regla universal,
2.- La observacin a distancia de las restauraciones realizadas
bajo ese nuevo orden muestra que en restauraciones gingi-
vales, bordes cavo biselados y no biselados tuvieron una
performance semejante. En lo concerniente a las caras pala-
tinas de los dientes superiores equivalente a las caras oclu-
sales de los dientes posteriores (Nebot y otros 1990) tampo-
co han podido determinarse una disminucin en la vida til
de la restauracin por no haberse practicado un bisel en la
misma. En ningn caso de restauraciones adecuadamente
confeccionadas en dientes anteriores se ha publicado que la
zona proximal haya sido origen de una filtracin, an cuando
no se realizara bisel de terminacin en su borde cavo.
3.- Respecto de las ventajas en el rendimiento esttico de la
restauracin y la exaltada mejora en su apariencia final,
puede mencionarse que la realizacin de un bisel desorien-
ta, confunde o al menos no ofrece seguridad al operador
pues al no tener un margen de terminacin ntido, la restau-
racin suele quedar invariablemente sobrecontorneada, con
excesos de material cabalgando sobre reas de diente no
preparadas (Nebot 1990, Baratieri y otros 2003). Esto, en un
principio puede ser imperceptible pero, luego de un tiempo
de funcionamiento en el rgimen diario de vida de los
pacientes, una lnea marrn-parduzca comienza a exhibirse
en el sitio de conjuncin y lo que inicialmente era favorable,
deja de serlo.
Puede asumirse que la prctica de un bisel en el borde cavo
superficial, dificulta la definicin en la restauracin terminada
de lo que es "diente perdido" y lo que fue "diente no perdido"
(Magne y Holz 1996). Asimismo ha sido comprobado que las
temperaturas extremas que reciben los dientes anteriores
superiores no recaen sobre las caras vestibulares como podra
suponerse, sino sobre las caras palatinas (Barclay y otros
2005) donde justamente se ha sugerido que puede no realizar-
se una terminacin en forma de bisel en el borde cavo.
PLANTEO DE LA NUEVA SITUACIN DENTRO DEL ORDEN
ACTUAL.
Las modificaciones en las resinas compuestas, cuyo progreso
desde la presentacin en forma de dos pastas que al mezclarse
otorgaban un producto de color denominado universal que poli-
merizaba por medios qumicos al reaccionar dos componentes y
con un tamao de relleno considerablemente grande (30 a 50 m),
hasta las formas actuales de una sola pasta presentada en jerin-
gas con una gama de hasta 45 matices, opacidades y efectos dife-
rentes, con rellenos mucho ms pequeos (0.7 a 0.002 m) que
pueden modelarse, combinarse y superponerse segn las nece-
sidades del operador y hasta que ste decida su polimerizacin
por aplicacin de un estmulo lumnico visible, han sido los pila-
res sobre los que los composites se sostienen para soportar el
sitio que ocupan hoy entre las tcnicas restauradoras (Sockwell C
1976, van Dijken y otros 1985, Dietschi 1995, Magne y Holtz 1996,
Vanini 1996, Fahl y otros 1998, Terry 2004). El estado actual de los
composites permite responder a la policroma y caractersticas
superficiales del diente con la policroma y caractersticas de ter-
minacin de los materiales (Yap y otros 2004)
En otro orden, la evolucin y situacin actual de los sistemas
adhesivos (Hashimoto y otros 2004, Lopes GC y otros 2004,
Pneuman y otros 2004, Van Meerbeek y otros 2004, ), donde los
conceptos de adhesin integral superaron los sueos de los ms
visionarios, brindan la posibilidad de agregar en la lista encabe-
zada indudablemente por el esmalte dentario, a la dentina y
Biseles en preparaciones dentarias para restauraciones directas
con resinas compuestas en dientes anteriores
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cemento radicular junto a otro tipo de sustratos como metales,
cermicas y resinas polimerizadas, conformando otros pilares
que justifican la odontologa mnimamente invasiva.
Dos de los tres elementos que conforman la triloga restauradora
-preparacin dentaria, material restaurador y vnculo adhesivo-
han cambiado. Es notable que los cambios y mejoras se hayan
producido slo en los componentes que se proveen por la indus-
tria dental y no en las tareas que son realizados directamente por
los clnicos. En cierta medida, esto podra deberse a que los clni-
cos temen cambiar sus rutinas por temor a resultados desfavora-
bles que obliguen a rehacer tratamientos y pongan en riesgo ante
los ojos de los pacientes, su credibilidad, prestigio y eficiencia
como profesionales (Scherman 1990, Smales 1991)
De esta forma, el tercer elemento -la preparacin dentaria- ha
permanecido casi sin cambios desde fines de la dcada de los 80
(Lanata y Lombardo 1988), an cuando en la dcada siguiente las
resinas compuestas y los adhesivos hayan sufrido las ms formi-
dables transformaciones desde su incorporacin a la odontologa.
Conforme a todo lo publicado, la adhesin a esmalte sigue siendo
la ms confiable. Si bien en los trabajos de laboratorio los valores
de adhesin son superiores en la zona de la cabeza de los pris-
mas respecto de las partes laterales de los mismos, los ensayos
y la clnica muestran que en un alto porcentaje la adhesin obte-
nida en zonas donde se presume que la cabeza de los primas no
ha sido expuesta ha sido suficiente como para conservar la inte-
gridad marginal.
En aquellas situaciones en que se empleen las tcnicas adhesi-
vas para consolidar esmalte sin soporte dentinario, no debe olvi-
darse que si el esmalte est conformado por la estructura espa-
cial en forma de varillas dispuestas en forma perpendicular al
lmite amelo dentinario, al desaparecer la dentina uno de los
extremos del prisma recibir el ataque cido y el tejido ser
soportado por la resina compuesta quedando adherido a ella con
los valores que el sistema adhesivo otorgue.
Una innecesaria y lamentable extensin de la preparacin denta-
ria debida a la fractura del esmalte carente de sustento o soporte
dentinario se comprueba al intentar realizar el bisel luego de la
remocin de todo el tejido afectado. Esto se ha observado en
muchas ocasiones cuando se intenta finalizar la preparacin den-
taria conforme a las reglas establecidas. Ese esmalte que fuere
objeto de cuidados especiales en su conservacin durante las eta-
pas de remocin de los tejidos afectados, para que la pieza den-
taria mantuviese una mayor cantidad de tejido sano, conservando
la textura superficial y la mayor parte de las caractersticas origi-
nales, se desmorona y pierde irremediablemente al intentar rea-
lizar el bisel, an cuando se utilicen instrumentos rotatorios cali-
brados y piedras en excelente estado, ampliando de forma inne-
cesaria el tamao de la preparacin y aumentado la relacin
material restaurador/diente. Paradjicamente puede ser reco-
nocida la existencia de un doble mensaje; por un lado se exhor-
ta a los clnicos a no sacrificar tejido dentinario sano o no com-
prometido y por otro se propone desgastar el tejido de mayor
dureza del organismo, el esmalte, de una importancia vital en la
esttica de la restauracin con la pretensin de obtener a los
sumo unos pocos milmetros cuadrados ms de adhesin a la ya
existente en la geografa interna y perimetral de la preparacin
dentaria.
La terminacin del borde cavo superficial podra perfectamente
consolidarse y realizarse con una tira abrasiva diamantada de
grano mediano, con instrumentos de mano o con lminas de
acero montadas en contrngulos de movimiento reciprocante
(Profin [Dentatus, Suecia], Sistema EVA [KaVo, Alemania]), lo que
cumplira con los preceptos de una terminacin ntida.
Respecto de los acontecimientos durante la tcnica restauradora,
no puede concluirse que la realizacin de biseles mejore la rela-
cin diente- restauracin en lo que a stress de polimerizacin
(Hoelscher y otros 2000; Kinomoto y otros 2003) o efectividad y
permanencia de la unin adhesiva se refiere ( Demarco y otros
2004)
Finalmente, las restauraciones pueden hacerse sin realizar el
bisel vestibular en la preparacin dentaria cuando est presente
alguna forma de cavidad, ya sea por remocin de lesin de
caries, por erosin o por abfraccin, considerando que la valora-
cin esttica del resultado slo puede hacerse luego de que haya
tenido lugar el restablecimiento del equilibrio hdrico del diente.
El peso de las responsabilidades han cambiado. El resultado
esttico y armona ptica de la restauracin de resina com-
puesta, es hoy ms dependiente del tipo de resina y la tcnica
utilizada en la reconstruccin que de la preparacin dentaria
(Figuras 1 - 26). En caso de que se juzgue necesario, a criterio
del operador, alguna correccin esttica en la interfase luego de
concluida la tarea; sta podr ser realizada, an preparando un
bisel, con la enorme ventaja y seguridad de que el esmalte ya se
encuentra soportado por la resina compuesta adherida en la
superficie interna y que la resina compuesta escogida responde a
la necesidad esttica. Ms an, puede hacerse alguna correccin
menor de la porcin vestibular de la restauracin en esta instan-
cia sin que por ello se ponga en riesgo el componente biolgico.
Figura 3. Control post-operatorio (4 aos),
cuyas preparaciones dentarias no llevaron
bisel. Todas las restauraciones tienen un
excelente comportamento clnico.
Figura 1. Preparaciones dentarias de
lesiones por caries en 13 (mesial), 12
(mesial) y 11 (distal).
Figura 2. Post-operatorio 3 semanas post-
restauracin.
CASO 1
Biseles en preparaciones dentarias para restauraciones directas
con resinas compuestas en dientes anteriores
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Figura 4. Lesiones gingivales por caries en 43 y 44.
Figura 7. Control post operatorio 5 aos de restauracio-
nes realizadas con compmero. Puede verificarse la
buena relacin de las restauraciones con los tejidos blan-
dos y un muy buen desempeo esttico.
Figura 8. Pieza 44 con amplia lesin por caries.
Preparacin dentaria. El borde perifrico se alis con ins-
trumental de mano
Figura 5. Preparaciones dentarias realizadas. No se rea-
lizaron biseles en esmalte.
Figura 6. Restauracin concluda.
Figura 11. Control post operatorio [8 meses]. La seleccin
de una resina compuesta que cuenta con masas de esmal-
te, dentina y efectos es actualmente la opcin para las res-
tauraciones de alta exigencia esttica. La realizacin de
preparaciones dentarias con borde cavo ntido, sin bisel
marginal no afectan el rendimiento esttico del tratamiento.
Figura 9. Restauracin con resinas compuestas.
Caracterizacin con tintes.
Figura 10. Restauracin concluda
CASO 2
CASO 3
Biseles en preparaciones dentarias para restauraciones directas
con resinas compuestas en dientes anteriores
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Figura 12. Lesin palatina por caries en 21. Figura 13. Preparacin dentaria concluida sin prctica
de biseles cavo superficiales.
Figuras 14 Y 15. Restauracin terminada intraoperatoria y control post operatorio [6 meses]
CASO 4
Figura 16. Fractura angular distal por caries en 22. Pieza
dentaria con vitalidad conservada.
Figura 17. Preparacin dentaria concluida. Ntese que la
cavidad resultante de la eliminacin de los tejidos afecta-
dos es amplia y en muchos sitios el esmalte queda sin sos-
tn dentinario. La realizacin de biseles en los bordes peri-
fricos ampliara innecesariamente la preparacin.
Figura 18. Polimerizacin del ltimo integrante del proto-
colo adhesivo.
Figura 19. Respaldo esttico con una resina compuesta
de caractersticas acordes al sistema elegido para ofre-
cer la base de una reconstruccin directa.
CASO 5
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con resinas compuestas en dientes anteriores
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Figura 20. Restauracin concluida. Vista vestibular. Figura 21. Restauracin concluida. Vista palatina.
Figura 22. Imagen postoperatoria inmediata. No se
observa lnea de unin entre el remanente dentario y la
resina compuesta.
Figura 23. Incisivos centrales superiores restaurados
con defecto en la seleccin de la resina compuesta (21
distal e incisal, 11 cara mesial) e incorrecta forma anat-
mica proximal (11 distal).
Figura 26. Aspecto postoperatorio en el control de 3
semanas. Las restauraciones no son identificables o lo
son en muy bajo grado. Los tejidos dentarios sanos no fue-
ron involucrados en las maniobras de preparacin denta-
ria y la correspondencia de matices, efectos y aspectos
estticos recay en la seleccin de la resina compuesta y
en la maniobras del operador durante la reconstruccin.
Figura 24. Remocin de las resinas existentes y prepara-
cin de las superficies dentarias.
Figura 25 . Las restauraciones se realizaron con una
matriz de silicona y un sistema de resinas compuestas
por estratificacin.
CASO 6
Biseles en preparaciones dentarias para restauraciones directas
con resinas compuestas en dientes anteriores
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CONCLUSIN
La remocin de tejidos dentales sanos es un desafortunado com-
promiso biolgico que asumen los clnicos. La conservacin de
ese tejido dentario representa entonces, una adecuada estrategia
para minimizar los riesgos biolgicos. Los requerimientos estti-
cos debern ser satisfechos de otra manera y no a expensas de
un mayor sacrificio del sustrato natural.
En los recientes pasados aos, los avances obtenidos en el campo
de las tcnicas adhesivas han modificado de manera importante
las formas de trabajo en odontologa restauradora con materiales
de insercin plstica; desde las preparaciones dentarias hasta la
restauracin final. Por un lado, una adhesin predecible entre la
restauracin y todos los tejidos dentarios permite tcnicas muy
conservadoras, manteniendo tejidos dentarios sanos; por otro, es
necesario considerar que esto no es tan simple. An ms, es fcil
observar que todo lo que se ha realizado en la prctica diaria ha
sido influenciado estrictamente por los materiales y sus tcnicas
de empleo. El conocimiento de los procedimientos clnicos tanto
como la comprensin y dominio de los protocolos adhesivos, la
calidad de los tejidos dentarios sanos y su conservacin - tanto en
dientes vitales como los que han recibido tratamiento endodnti-
co - es ahora considerada de alta relevancia en los propsitos res-
tauradores.
Evitar terminar los bordes cavo superficiales con un bisel produ-
cira una efectiva economa de tejidos sanos, facilitara la identifi-
cacin del margen en las tareas de construccin, terminacin y
pulido, disminuira el compromiso de la restauracin por reduc-
cin de su tamao sin comprometer la esttica buscada.
No hay "regla de oro"; si bien existen lineamientos generales,
estos deberan ser adecuados a la situacin clnica especfica ya
que no puede negarse que cada lesin es similar a otras pero no
idntica. El operador evaluar la oportunidad de realizar la exten-
sin, remocin y realizacin de maniobras segn su formacin,
materiales disponibles y experiencia en el manejo de los mismos.
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ARTCULO RECIBIDO
15/01/06
ARTCULO ACEPTADO:
10/03/06
Biseles en preparaciones dentarias para restauraciones directas
con resinas compuestas en dientes anteriores