Introduccin

Se considera que existe bloqueo aurculo-

ventricular (BAV) cuando los impulsos au-
riculares son conducidos con retraso o no
se conducen a los ventrculos. Esta defi-
nicin excluye aquellas situaciones en las
que la unin AV se encuentra en perodo
refractario fisiolgico. Es necesario dife-
renciarlo de interferencia, en la cual un
impulso no es conducido al tejido adya-
cente, debido a que ste se encuentra en
perodo refractario por el impulso prece-
dente.
Se distinguen diferentes grados de bloqueo
que van desde el enlentecimiento de la ve-
locidad de conduccin de los impulsos,
hasta el bloqueo total de la conduccin de
los mismos.
Fisiopatologa
El bloqueo puede ser transitorio o per-
manente, agudo o crnico y ser secunda-
rio a alteraciones funcionales o anat-
micas. Regularmente se relaciona el BAV
a procesos degenerativos asociados al
envejecimiento, as como a mltiples
patologas que afectan las aurculas, el
nodo AV o el sistema de conduccin (ta-
bla 1).
El bloqueo en la conducin AV puede su-
ceder entre el nodo sinusal y el nodo AV
(bloqueo intraatrial), dentro del nodo
AV (bloqueo nodal AV) o a nivel del siste-
ma de conduccin distal (bloqueo infra-
nodal). Mediante el electrocardiograma
(ECG) se puede sospechar la ubicacin
del bloqueo, sin embargo, la superposi-
cin de los hallazgos encontrados en los
bloqueos a distintos niveles hace dif-
cil precisar con exactitud el nivel del
mismo.
Clasificacin
electrocardiogrfica
del bloqueo aurculo-
ventricular
Basndose en las caractersticas electro-
cardiogrficas, el BAV se clasifica en tres
categoras: a) BAV de primer grado que
es la prolongacin del intervalo PR ms
all del lmite superior de la normali-
dad, es decir mayor de 0,2 segundos; b) el
BAV de segundo grado, en l, una o ms
ondas P, pero no todas, no son conduci-
das, esto es, no son seguidas de comple-
jo QRS, y c) el bloqueo AV de tercer gra-
do, en el cual ninguna de las ondas P se
conduce a los ventrculos, es decir, hay un
bloqueo total de la conduccin a nivel AV.
Bloqueo aurculo-ventricular
de primer grado
Se considera que hay BAV de primer gra-
do cuando el intervalo PR en el ECG es ma-
yor de 0,20 segundos (0,18 en nios y 0,22
en ancianos) (fig. 1). En el BAV de primer
grado hay enlentecimiento en la velocidad
de conduccin de los impulsos a nivel AV,
sin que ningn impulso llegue a bloquear-
se, por lo que en el ECG todas las ondas P
van seguidas de complejo QRS.
Se ha descrito la prevalencia de BAV de
primer grado (PR > 0,2 seg) entre el 0,5%
y 1,5% de la poblacin sana
1
, siendo ma-
yor en ancianos. En individuos sanos se
ha intentado explicar el BAV de primer
grado como una manifestacin del au-
mento del tono vagal, lo que es particu-
larmente probable en atletas.
El BAV de primer grado aislado tiene buen
pronstico. Para algunos autores su aso-
ciacin a trastornos de conduccin intra-
ventricular se relaciona con alteraciones
degenerativas del sistema de conduccin
y supone un paso previo a grados de blo-
queo ms intensos
2
.
El BAV de primer grado generalmente es
asintomtico y no requiere tratamiento.
2125
BLOQUEO AURCULO-VENTRICULAR
R. Lobelo Arciniegas, A. Hernndez Madrid, J.M. Gonzlez Rebollo
y C. Moro Serrano
Servicio de Cardiologa. Unidad de Arritmias. Hospital Ramn y Cajal. Departamento de Medicina.
Universidad de Alcal. Madrid.
Medicine 2001; 8(40): 2125-2131
TABLA 1
Causas de bloqueo aurculo-ventricular
Bloqueo AV congnito
No asociado a anomalas congnitas
Asociado a anomalas congnitas (CIA tipo
ostium primum, transposicin corregida
de grandes vasos)
Causas primarias
Enfermedad de Lenegre
13
Enfermedad de Lev
14
Miocardiopata
Genticamente determinado
Causas secundarias
Enfermedades inflamatorias
Endocarditis infecciosa aguda (absceso del anillo)
Miocarditis
Bacteriana
Fiebre reumtica aguda
Difteria, sfilis, Pertussis, enfermedad de Lyme, TBC
Parasitaria
Enfermedad de Chagas
Vrica
Paperas, sarampin
Calcificacin del sistema de conduccin AV
Calcificacin de la vlvula mitral, artica
o de ambas
Enfermedad cardaca aterosclertica
Infarto agudo de miocardio
Anterior
Inferoposterior
Infarto del miocardio cicatrizado
Frmacos
Calcioantagonistas, bloqueadores beta,
bloqueadores de canales de sodio
Adenosina, digital, amiodarona
Enfermedades del colgeno
Dermatomiosistis, esclerodermia,
lupus eritematoso sistmico
Espondilitis anquilosante, artritis reumatoidea,
granulomatosis de Wegener
Traumatismo
Quirrgico, radiaciones, ablacin por catter
Enfermedades infiltrativas
Hemocromatosis, oxalosis primaria, sarcoidosis
Tumores
Rabdomioma, rabdomiosarcoma, mesotelioma
Bloqueo funcional
Mediado por el vago
TBC: tuberculosis; CIA: comunicacin interauricular; AV: aurculo-
ventricular.
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Sin embargo, en pacientes con disfuncin
ventricular grave y PR mayor de 0,3 seg,
la simultaneidad de la sstole auricular
con la sstole ventricular precedente pue-
de producir sntomas tales como palpita-
ciones y bajo gasto al igual que ocurre en
el sndrome de marcapasos. En estos ca-
sos, puede ser recomendada la implanta-
cin de un marcapasos bicameral
3,4
.
Bloqueo aurculo-ventricular
de segundo grado
En el BAV de segundo grado uno o ms
impulsos auriculares, pero no todos, se
bloquean a nivel AV, en ausencia de in-
terferencia fisiolgica a la conduccin AV.
En el ECG una o ms ondas P no son se-
guidas de complejos QRS.
El bloqueo de la conduccin de los im-
pulsos auriculares puede presentarse en
forma aislada o frecuente y a intervalos
regulares o irregulares. El intervalo PR pue-
de ser fijo o variable (alargamiento pro-
gresivo) y la asociacin entre la onda P y
el complejo QRS no es al azar (ausencia
de disociacin AV).
El BAV de segundo grado se clasifica en:
a) tipo Mobitz I (tipo Wenckebach) en el
que se aprecia prolongacin progresiva del
intervalo PR, previo al bloqueo de la con-
duccin de la onda P; b) bloqueo AV tipo
Mobitz II, en el que la onda P se bloquea
sbitamente sin un retardo previo en la
conduccin AV, y c) bloqueo AV de alto
grado, en que se observa una relacin fija
de la conduccin (bloqueo 2:1, 3:1, 4:1,
etc.).
Bloqueo aurculo-ventricular de segundo
grado tipo Mobitz I o tipo Wenckebach
El BAV de segundo grado Mobitz I se ca-
racteriza por un alargamiento progresivo
del intervalo PR, hasta un valor mximo,
a partir del cual la onda P no es conduci-
da a los ventrculos (fig. 2). Las caracte-
rsticas electrocardiogrficas del BAV tipo
Mobitz I son: a) prolongacin progresiva
del intervalo PR; b) disminucin progresi-
va del incremento del intervalo PR de la-
tido a latido; c) disminucin del intervalo
RR; d) la pausa producida por la onda P
bloqueada es menor a la suma de dos in-
tervalos PP y es igual a la suma de dos
intervalos PP menos la suma total de los
incrementos de conduccin, y c) el inter-
valo RR producido despus de la pausa es
mayor que el ltimo intervalo RR produ-
cido antes de la onda P bloqueada. No
siempre es posible identificar todas las an-
teriores caractersticas en el BAV tipo
Wenckebach.
Fisiopatologa. Generalmente el BAV de
segundo grado tipo Wenckebach se pro-
duce por alteraciones a nivel del nodo AV,
proximal al haz de His, aunque puede
producirse en cualquier lugar del sistema
de conduccin (infra o suprahisiano) (ta-
bla 2)
5-10
.
Su ubicacin suprahisiana se asocia a me-
jor pronstico y a escasa progresin a BAV
completo. Cuando est asociado a bloqueo
de rama es frecuente que el lugar de blo-
queo se ubique a nivel del sistema His-
Purkinje.
Aunque se ha postulado que los mecanis-
mos fisiopatolgicos del BAV de segundo
grado tipo I y tipo II son similares, es ne-
cesario hacer distincin entre ambos, ya
que la evolucin clnica, el pronstico y el
tratamiento son diferentes. El BAV de se-
gundo grado tipo Mobitz I se observa con
frecuencia en jvenes y en atletas, por lo
que se ha atribuido al predominio del tono
parasimptico. En ausencia de cardiopa-
ta su pronstico es benigno.
El BAV tipo Mobitz I es frecuente en el cur-
so de infarto agudo de miocardio de cara
inferior, en especial cuando est compro-
metido el ventrculo derecho. No es factor
de mal pronstico, rara vez progresa a BAV
completo y generalmente no requiere im-
plante de marcapasos transitorio. En per-
sonas mayores y cuando se asocia a blo-
queo de rama frecuentemente progresa a
BAV completo. Su comportamiento en esas
circunstancias semeja al BAV tipo Mobitz II.
2126
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (IV)
Fig. 1. Un ejemplo de bloqueo aurculo-ventricular de primer grado; electrocardiograma de doce derivaciones que muestra ritmo
sinusal a 95 lpm. Todas las ondas P son conducidas, con un intervalo PR largo de 320 mseg.
Fig. 2. Electrocardiograma de doce derivaciones con tira de ritmo simultnea en DII, en el que puede apreciarse un bloqueo aur-
culo-ventricular de segundo grado con fenmeno de Wenckebach. Cada onda P est marcada con un estrella, y puede verse la pro-
longacin progresiva del intervalo PR hasta que una onda P queda bloqueada.
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Diagnstico. Se realiza en el ECG de su-
perficie mediante la identificacin del pa-
trn caracterstico. En caso de bloqueo 2:1
el diagnstico diferencial con el BAV de
segundo grado tipo II es difcil, ya que el
bloqueo 2:1 puede ser expresin de am-
bos tipos de bloqueo. Para realizar su di-
ferenciacin debemos tener en cuenta: a)
si el complejo QRS es normal, el bloqueo
es ms probablemente del tipo I, ubicado
a nivel del nodo AV; b) si con maniobras
vagales el bloqueo 2:1 pasa a bloqueo 3:2,
se puede evidenciar alargamiento del in-
tervalo PR en el segundo ciclo, y c) cuan-
do existe bloqueo de rama, el sitio de blo-
queo puede localizarse a nivel del nodo
AV o en el sistema de His-Purkinje.
La respuesta del BAV a los cambios auto-
nmicos puede ser til en la diferencia-
cin del BAV tipo I y tipo II. En general,
la estimulacin vagal aumenta el grado de
BAV de tipo I y los agentes vagolticos la
disminuyen. Sin embargo, puede obser-
varse que agentes como la atropina acen-
tan el grado de BAV cuando el efecto fa-
vorecedor en la conduccin AV es menor
que el aumento del BAV secundario al in-
cremento de la frecuencia cardaca. De
forma contraria, un incremento del tono
vagal que mnimamente enlentece la con-
duccin AV, pero que en mayor medida
enlentece la frecuencia cardaca, tendr
por efecto neto una mejora en la con-
duccin AV. En general, el masaje del seno
carotdeo mejora y la atropina y el es-
fuerzo fsico empeoran la conduccin AV
en pacientes con bloqueo a nivel del sis-
tema His-Purkinje, mientras los resultados
opuestos son los esperados en pacientes
con bloqueo a nivel del nodo AV. El BAV
de segundo grado Mobitz I es caracters-
tico de los tejidos con conduccin decre-
mental (nodo AV), si bien los tejidos de
conduccin rpida como el His-Purkinje
pueden deteriorarse y hacerse de con-
duccin decremental.
Bloqueo aurculo-ventricular
de segundo grado tipo II
Tambin denominado BAV tipo Mobitz II,
se caracteriza por el bloqueo en la con-
duccin de un impulso auricular a los ven-
trculos, sin que exista alargamiento pro-
gresivo del intervalo PR previo al bloqueo
de la onda P (fig. 3). Al igual que en el
BAV tipo I, el bloqueo de las ondas P
puede ser aislado, o ser intermitente y
repetitivo.
A diferencia del bloqueo tipo I, el bloqueo
tipo II es infrecuente en personas sanas,
aunque puede ocurrir como consecuencia
de cambios bruscos en el tono autonmi-
co (aumento del tono vagal).
Fisiopatologa. Se puede presentar en for-
ma aguda y transitoria, como ocurre en el
infarto agudo de miocardio, en procesos
inflamatorios (fiebre reumtica, endocar-
ditis bacteriana, pericarditis, etc.), luego
de la administracin de frmacos con in-
fluencia en la conduccin His-Purkinje, o
puede ser un cuadro crnico como el ob-
servado en los procesos degenerativos, en-
fermedades infiltrativas, postciruga car-
daca, etc.
En el BAV tipo II el nivel de afectacin ms
frecuentemente es intrahisiano o infrahi-
siano (sistema His-Purkinje), nunca a ni-
vel nodal, de ah su peor pronstico y la
mayor tendencia a progresar a bloqueos
avanzados. En los bloqueos tipo II su-
prahisianos crnicos en personas sin car-
diopata estructural el pronstico es be-
nigno, excepto en personas de edad
avanzada. En presencia de cardiopata el
pronstico se relaciona con la gravedad
de la enfermedad de base.
El bloqueo tipo II antecede al sncope en
pacientes con sndrome de Stoke-Adams.
En el curso de un infarto de miocardio el
BAV tipo II puede aparecer previo al de-
sarrollo de BAV completo. En pacientes
con patologas degenerativas o infiltrati-
vas que afectan al sistema His-Purkinje se
observa empeoramiento progresivo del
grado de bloqueo hasta llegar al bloqueo
AV completo.
Diagnstico. Se hace en el ECG de super-
ficie mediante la identificacin de una o
ms ondas P que no se continan con un
complejo QRS, sin que exista alargamien-
to progresivo previo del intervalo PR.
Cuando existe periodicidad o relacin fija
en las ondas P no conducidas (2:1, 3:1,
4:1), se acepta la denominacin de blo-
queo avanzado o de alto grado (fig. 4). Los
extrasstoles ocultos de la unin pueden
simular BAV tipo II. El bloqueo AV de se-
gundo grado tipo Mobitz II, nunca podr
presentarse en el nodo AV, ya que es un
tipo de bloqueo caracterstico de tejidos
de conduccin rpida y el nodo AV no tie-
ne este tipo de conduccin.
Clnica
Las manifestaciones clnicas del BAV de
segundo grado son muy variables, depen-
den de la intensidad del bloqueo, de la
edad y clase funcional del paciente, de
la funcin sistlica del ventrculo izquier-
do y de la patologa de base.
En jvenes sin cardiopata estructural ge-
neralmente es asintomtico y su diagns-
tico es un hallazgo casual. Por el contra-
rio, el BAV de alto grado en ancianos con
cardiopata isqumica o disfuncin ven-
tricular izquierda puede producir empeo-
ramiento de la insuficiencia cardaca ha-
bitual, signos de bajo gasto, sncope y
mareos. En este grupo de pacientes el
comportamiento del BAV tipo II es seme-
jante al de BAV avanzado y su tratamien-
to requiere del implante de marcapasos
transitorio y/o definitivo. Entre estos dos
extremos encontramos una gran variedad
de manifestaciones clnicas que abarcan
mareos, estados presincopales y sncope,
insuficiencia cardaca congestiva, edema
2127
BLOQUEO AURCULO-VENTRICULAR
TABLA 2
Intervalos de conduccin normales en adultos
(en ms)
Laboratorio P-A A-H H-V H
Narula
5
25-60 50-120 35-45 25
Damato
6
24-45 60-140 30-55 10-15
Josephson
y Seides
7
60-125 35-55 10-25
Garca Civera
et al
8
20-50 45-90 35-55
Dhingra et al
9
10-50 54-130 31-55
Fig. 3. Trazado electrocardiogrfico con dos derivaciones en las que puede observarse tres latidos conducidos normalmente y
brusca aparicin de bloqueo aurculo-ventricular (BAV) de segundo grado 2:1 en los dos latidos siguientes, sin prolongacin del
PR lo que sugiere un Mobitz II y paso a BAV ms avanzado en el ltimo complejo QRS. Es muy probable que todos los complejos
QRS sean conducidos, ya que no existe ninguna variacin de su morfologa, siendo el QRS ancho, lo que avala un origen infrahi-
siano del bloqueo AV. Las flechas sealan las P que quedan bloqueadas.
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agudo pulmonar, angor, trastornos del ni-
vel de conciencia, deterioro de la funcin
renal, etc.
Tratamiento
El tratamiento del BAV de segundo grado
es variable y depende de la transitoriedad
del BAV, la reversibilidad de las causas que
lo originan (trastornos electrolticos, ad-
ministracin de frmacos, procesos infla-
matorios agudos, etc.), la patologa de
base, la edad del paciente, la sintomato-
loga, as como del nivel en que se pro-
duce el bloqueo (suprahisiano, intra o in-
frahisiano).
En jvenes sin cardiopata, en BAV crni-
co suprahisiano, en procesos reversibles
(secundario al uso de frmacos, procesos
inflamatorios, trastornos hidroelectrolticos)
en los cuales el BAV curse sin sntomato-
loga, no se requiere terapia especfica.
En las tablas 3 y 4 se especifican las in-
dicaciones de implante de marcapasos en
pacientes con bloqueo AV de segundo
grado
11
.
Bloqueo aurculo-ventricular
completo
En el BAV completo ningn impulso auri-
cular es conducido a los ventrculos. Se
produce disociacin AV y las aurculas y
ventrculos son controlados por marcapa-
sos independientes (fig. 5).
Debido a las diferencias en el automatis-
mo de las clulas marcapasos supraven-
triculares y ventriculares, en el ECG se
aprecia una mayor cantidad de ondas P
que de complejos QRS.
En el BAV completo la actividad auricular
puede tener su origen en el ndulo sinu-
sal o en un foco ectpico (taquicardia au-
ricular, fibrilacin o flutter) o puede ser el
resultado de un foco subsidiario ubicado
debajo del nodo AV y que conduzca en
forma retrgrada a las aurculas. El foco
ventricular se localiza debajo del sitio de
bloqueo. Los ritmos de escape localizados
en el haz de His o prximos a l se aso-
cian con una mayor frecuencia cardaca y
se expresan en el ECG de superficie con
complejos QRS estrechos y frecuencias de
40 a 60 latidos por minuto. Los comple-
jos QRS aberrantes con frecuencias bajas
e inestables expresan un origen distal a la
bifurcacin del haz de His.
Clasificacin
electrofisiolgica
del bloqueo aurculo-
ventricular
Existen algunas caractersticas electrocar-
diogrficas que orientan acerca del nivel
del bloqueo, sin embargo es mediante el
estudio electrofisiolgico como se puede
precisar el mismo. De acuerdo a la ubica-
cin en el sistema de conduccin se pue-
den clasificar los BAV en suprahisianos,
intrahisianos o infrahisianos, segn se lo-
calice por encima, dentro o por debajo del
haz de His.
Para evaluar el funcionamiento del siste-
ma de conduccin se determinan dife-
rentes intervalos. El intervalo PA refleja
la conduccin intraauricular, se mide des-
de el comienzo de la onda P hasta el co-
mienzo de la deflexin de la aurcula sep-
2128
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (IV)
TABLA 3
Indicaciones de estimulacin cardaca
permanente en el bloqueo aurculo-ventricular
adquirido en adultos
Clase I
Bloqueo AV de tercer grado a cualquier nivel
anatmico asociado con cualquiera de las
siguientes condiciones
Bradicardia con sntomas que se presumen
debidos al bloqueo AV
Arritmias u otras patologas asociadas
que requieren tratamiento farmacolgico
que ocasionen bradicardia sintomtica
Episodios documentados de asistolia > 3
segundos o ritmo de escape inferior
a 40 latidos por minuto, estando el paciente
despierto y asintomtico
Despus de la ablacin del nodo AV con bloqueo
AV de tercer grado
Bloqueo AV postquirrgico en que no se espera
resolucin espontnea.
Enfermedades neuromusculares con bloqueo AV
como la distrofia muscular miotnica,
sndrome de Kearns-Sayre, distrofia de Erb
y atrofia muscular peronea.
Bloqueo AV de 2 grado de cualquier tipo,
en cualquier nivel anatmico, asociado
a bradicardia sintomtica.
Clase IIA
Bloqueo AV de tercer grado sintomtico,
independiente de su localizacin anatmica,
con ritmo de escape igual o superior
a 40 latidos por minuto en vigilia
Bloqueo AV de segundo grado
tipo II asintomtico
Bloqueo AV de segundo grado tipo I sintomtico,
intra o infrahisiano, encontrado casualmente
en un estudio electrofisiolgico realizado por
otra indicacin
Bloqueo AV de primer grado con sntomas
sugestivos de sndrome de marcapasos y
mejora documentada con la estimulacin AV
temporal
Clase IIB
Bloqueo AV de primer grado con PR > 0,30 seg
en pacientes con funcin ventricular
deprimida y sntomas de insuficiencia
cardaca congestiva, en los que un
acortamiento del intervalo AV condiciona
presumiblemente mejora de su situacin
hemodinmica
Clase III
Bloqueo AV de primer grado asintomtico
Bloqueo AV de segundo grado tipo I asintomtico,
suprahisiano
Bloqueo AV de causa reversible (frmacos,
enfermedad de Lyme, etc.)
Las indicaciones actuales de estimulacin cardaca se clasifican en
tres grupos: a) grupo I, existe un acuerdo general y evidencia de que
la implantacin de marcapasos es beneficiosa; b) grupo II, no existe
acuerdo general, y existen datos discrepantes acerca de la eficacia
de la implantacin. En el grupo IIA, los datos y la opinin generaliza-
da es a favor de la implantacin. En el grupo IIB, la utilidad est me-
nos establecida, y grupo III, existe acuerdo general de que no debe
implantarse un marcapasos.
Tomada de Gregoratos G, et al
11
.
AV: aurculo-ventricular.
Fig. 4. Electrocardiograma de doce derivaciones con tira de ritmo en DII en la parte inferior del registro. Muestra un bloqueo aur-
culo-ventricular (BAV) de segundo grado infrahisano 2:1. Obsrvese que la frecuencia de las aurculas es el doble que la de los
ventrculos existiendo una cadencia fija entre los PP, los RR y los intervalos PR y que el complejo QRS es ancho y uniforme con
morfologa de bloqueo de rama izquierda del haz de His.
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tal en el electrograma intracavitario. El in-
tervalo AH corresponde al tiempo de con-
duccin del nodo AV, su medida debe ser
realizada desde la deflexin auricular re-
producible en el sitio de registro del elec-
trograma del haz de His, hasta el inicio
de la deflexin hisiana. En tanto que el
intervalo HV expresa el tiempo de con-
duccin desde la parte proximal del haz
de His hasta el miocardio ventricular, y
debe medirse desde el inicio de la defle-
xin del haz de His hasta el inicio de la
activacin ventricular ms precoz, ya sea
en el registro de las derivaciones ECG de
superficie o el electrograma ventricu-
lar
5-10
. Los valores normales segn los di-
ferentes laboratorios se muestran en la
tabla 2.
Bloqueo suprahisiano
La prolongacin del intervalo AH expresa
un BAV de primer grado. En el BAV de se-
gundo grado y BAV completo las defle-
xiones A (auriculares) no son seguidas de
deflexin hisiana, y el intervalo HV basal
es normal.
En el ECG de superficie un bloqueo su-
prahisiano se presenta con complejos QRS
estrechos
12
.
Bloqueo intrahisiano
Un trastorno de la conduccin a nivel hi-
siano se expresa por el registro de un elec-
trograma del haz de His fragmentado y
por un aumento de su duracin total. En
casos avanzados puede observarse un des-
doblamiento de la deflexin hisiana, com-
probndose la presencia de una primera
deflexin que corresponde al registro del
haz de His proximal al sitio de bloqueo y
una segunda deflexin o H que corres-
ponde al registro de la actividad distal del
haz de His bloqueado. El bloqueo intrahi-
siano de primer grado es fcil de diag-
nosticar mientras que los grados ms
avanzados de bloqueo a este nivel podrn
ser sospechados por aparentes bloqueos
infrahisianos, con QRS estrecho
10
.
Bloqueo infrahisiano
El intervalo HV refleja el estado del siste-
ma de conduccin distal al haz de His, es
decir, la conduccin por las ramas dere-
cha e izquierda. La alteracin de la con-
duccin en forma aislada por una de las
ramas no prolonga el intervalo HV, para
que ello suceda debe alterarse la conduc-
cin por ambas ramas.
La presencia de un bloqueo infrahisiano
de primer grado se manifiesta con una
prolongacin del intervalo HV en el regis-
tro endocavitario y un bloqueo de rama
en el ECG de superficie. Los valores nor-
males del intervalo HV se observan en la
tabla 2, no obstante se acepta una dura-
cin de hasta 60 ms en presencia de blo-
queo de rama izquierda. La presencia de
un intervalo HV prolongado implica en-
fermedad de la rama contralateral. El BAV
de segundo grado tipo Mobitz II corres-
ponde en la mayora de los casos a un ni-
vel infrahisiano de bloqueo. En los BAV
completos se observa disociacin entre la
actividad auricular y ventricular, regis-
trndose electrogramas auriculares segui-
dos de deflexin del haz de His, pero no
de deflexiones ventriculares (fig. 4).
Correlacin entre
el electrocardiograma
de superficie y el nivel de
bloqueo intracardaco
La presencia de BAV de primer grado aso-
ciado a un complejo QRS estrecho indica
generalmente deterioro de la conduccin
a nivel nodal.
La prolongacin aislada del intervalo HV
o un bloqueo intrahisiano de primer gra-
do no se expresan habitualmente en el
ECG de superficie. El hallazgo de PR pro-
longado y bloqueo de rama izquierda se
asocia a deterioro de la conduccin en la
rama derecha.
Con respecto a los BAV de segundo gra-
do, el Mobitz I corresponde en general a
bloqueos a nivel suprahisiano, en tanto
que un bloqueo tipo Mobitz II correspon-
2129
BLOQUEO AURCULO-VENTRICULAR
Fig. 5. Registro parcial de un electrocardiograma, en el que se muestra una parte de tira de ritmo en DII. Obsrvese que la fre-
cuencia de las aurculas marcadas con estrellas, es de 92 lpm y la de los ventrculos es inferior a 28 lpm. No existe relacin entre
ambos ritmos, como se percibe en la variacin continua de la relacin P-R y en que la frecuencia del ventrculo no es mtiplo de la
frecuencia de la aurcula.
TABLA 4
Indicaciones de estimulacin cardaca
permanente en el bloqueo bifascicular
y trifascicular (bloqueo de rama asociado
a hemibloqueo y prolongacin del PR) crnicos
Grupo I (indicaciones claramente establecidas)
Bloqueo AV de tercer grado intermitente
Bloqueo AV de segundo grado tipo II
Grupo II (indicaciones dudosas)
Sncope no documentado como debido a bloqueo
AV, cuando se han excluido otras causas,
especialmente cuando se registra un intervalo
HV > 100 ms durante un estudio
electrofisiolgico
Grupo III (no hay indicacin)
Bloqueo bi y trifascicular asintomtico que nunca
ha inducido bloqueo AV
AV: aurculo-ventricular.
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de a un nivel intra o infrahisiano de blo-
queo. Ante la presencia de un bloqueo de
tipo 2:1, el nivel de bloqueo es general-
mente suprahisiano cuando el complejo
QRS en el ECG de superficie es estrecho,
siendo por el contrario ms frecuente-
mente infrahisiano cuando el complejo
QRS es ancho.
Un BAV completo con complejos QRS es-
trechos implica trastorno de conduccin
suprahisiano en cerca del 50% de los pa-
cientes, siendo aqu tambin ms fre-
cuente la localizacin infrahisiana cuando
el QRS es ancho
10
.
Tratamiento
En los BAV transitorios secundarios a al-
teraciones funcionales o al uso de frma-
cos cardioactivos, el tratamiento debe ir
encaminado a corregir el trastorno de base
o suprimir el frmaco causal. En casos
muy sintomticos puede ser necesario el
uso de marcapasos transitorio o de agen-
tes vagolticos como la atropina (cuando
el trastorno es a nivel del nodo AV) o de-
rivados catecolamnicos como el isopro-
terenol, para pacientes con BAV ubicado
a cualquier nivel. Los anteriores, pueden
ser utilizados para aumentar la frecuencia
cardaca mientras se realiza el implante
de marcapasos definitivo en los casos que
lo tengan indicado. El tratamiento a largo
plazo con estos medicamentos no ha de-
mostrado ser eficaz.
En BAV crnicos sintomticos el implan-
te de marcapasos definitivo ha demostra-
do ser efectivo en el control de la snto-
matologa, en la mejora de la calidad de
vida y en el aumento de la sobrevida
13-15
.
En BAV no sintomticos puede estar indi-
cada la estimulacin cardaca permanen-
te. En la tabla 3 se resumen las indi-
caciones de marcapasos en pacientes
con BAV.
La disociacin AV es una arritmia de im-
portancia clnica, que puede ser confun-
dida con el bloqueo AV completo. Se de-
fine la disociacin AV cuando la aurcula
y el ventrculo laten con ritmos de origen
independiente, siendo el ritmo ventricular
igual o algo ms rpido que el auricular.
Algunos autores describen la situacin del
BAV completo como disociacin, ya que
efectivamente en esta situacin tambin
hay dos ritmos, uno en aurcula y otro en
ventrculo, independientes. Sin embargo,
en la disociacin el ritmo ventricular es
ms rpido que el auricular, mientras que
en el BAV, la aurcula es ms rpida que
el ventrculo. La disociacin es un tras-
torno fisiopatolgico transitorio y de buen
pronstico, que habitualmente no requie-
re intervencin teraputica, al contrario
de lo que ocurre en el bloqueo AV com-
pleto. En la disociacin adems puede ha-
ber interferencia entre los ritmos tanto en
direccin AV como VA. Se hablar de di-
sociacin con interferencia y se produci-
r siempre que el estmulo alcance la
unin AV, cuando sta se mantenga fue-
ra del perodo refractario. Esto no ocurre
nunca en el BAV completo, en el que la
unin AV es infranqueable en todo mo-
mento.
Bloqueo cardaco familiar
progresivo
Al BAV congnito determinado genti-
camente, se le denomina actualmente
bloqueo cardaco familiar progresivo
(BCFP). Dentro de este grupo distinguimos
dos formas de presentacin que difieren
en sus caractersticas electrocardiogr-
ficas.
El primero, BCFP-I se define en el ECG de
superficie por evidencia de bloqueo
de rama derecha, hemibloqueo anterior
izquierdo, hemibloqueo posterior izquier-
do, o BAV completo con complejos QRS
anchos. La progresin de la enfermedad
ocurre con cambios en el ECG, desde un
ECG normal hasta el bloqueo cardaco
completo, pasando por un patrn de blo-
queo de rama derecha. Las manifesta-
ciones tpicas de la enfermedad son: sn-
cope, muerte sbita y ataques de Stokes-
Adams. El tipo I parece heredarse en for-
ma autosmica dominante.
La segunda forma es conocida como BCFP-
II y se manifiesta con BAV completo y
complejos QRS estrechos y se cree que
puede ser el resultado de enfermedad
nodal AV con un ritmo de escape idio-
nodal.
Caractersticas clnicas
En los BAV de primer y segundo grado el
paciente refiere palpitaciones o sensacin
subjetiva de ausencia de latidos carda-
cos. Los bloqueos 2:1 pueden producir sn-
tomas de bradicardia crnica.
El BAV completo puede acompaarse de
sntomas y signos de gasto cardaco re-
ducido, como sncope, presncope o angi-
na; o palpitaciones debidas a taquiarrit-
mias ventriculares.
Tratamiento
A lo largo del tiempo ha persistido la con-
troversia respecto a la necesidad y bene-
ficios de la estimulacin cardaca perma-
nente en pacientes con BAV congnito. En
los pacientes sintomticos, en pacientes
con bloqueos intrahisianos o infrahisia-
nos con frecuencias de escape bajas, la in-
dicacin de implante de marcapasos est
bien establecida.
En los bloqueos suprahisianos, con fre-
cuencias de escape ms altas y asintom-
ticos, hay partidarios y opositores de la
estimulacin cardaca permanente. La fre-
cuente asociacin de arritmias ventricula-
res y frecuencias cardacas bajas y la in-
cidencia de muerte sbita en los pacientes
con BAV congnito asintomticos, han mo-
tivado el que cada vez sea ms aceptada
la indicacin de implante de marcapasos
en este grupo de pacientes.
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