ELECTROCARDIOGRAFÍA

MODULO I: SINDROME CORONARIO AGUDO

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MÓDULO III

SINDROME CORONARIO AGUDO

Síndrome Coronario Agudo (SCA) implica un cúmulo de síntomas se pueden atribuir a una
isquemia aguda del miocardio. Se incluyen bajo esta denominación los infartos del miocardio
con supradesnivel del segmento ST, los infartos no Q y las anginas inestables.

En SCA se debe establecer diferencias de otras causas de dolor torácico en base a una
correcta evaluación clínica. Existen ciertos datos de la historia, así como información del
examen físico y hallazgos del laboratorio y ECG que aumentan la probabilidad de que un sujeto
con dolor torácico tenga como origen de éste un SCA.

El ECG es esencial en la evaluación de pacientes con un SCA. Aquellos que se presentan sin
supradesnivel del segmento ST pueden corresponder a infartos no Q o angina inestable. Ambas
entidades tienen un sustrato fisiopatológico similar. Los pacientes con supradesnivel del
segmento ST tienen habitualmente una obstrucción de una arteria coronaria epicárdica lo que
determina una isquemia transmural y generalmente necrosis con onda Q. Una pequeña
proporción de casos sin supradesnivel del ST pueden evolucionar hacia un infarto Q. Por otro
lado una terapia de reperfusión muy precoz puede hacer que un sujeto con supradesnivel del
ST evolucione hacia un Infarto no Q. Así las cosas debiéramos considerar a los SCA como un
espectro continuo de enfermedades causantes de isquemia aguda del miocardio.

Una oportuna y temprana estratificación de riesgo es esencial. Para ello se han diseñado
algoritmos y scores de riesgo que son de gran utilidad para el mejor manejo de estos pacientes.
Aquellos pacientes que se presentan con síntomas sugerentes de un SCA deben ser evaluados
inmediatamente en un Servicio de Urgencia y aquellos que tienen elevación del segmento ST
recibir lo antes posible una terapia de reperfusión. Aquellos enfermos que no tienen supra
desnivel del ST deben, idealmente, ser admitidos en una Unidad de Dolor Torácico en donde
se podrá enviar a domicilio a aquellos con bajo riesgo, mantener en observación a aquellos de
riesgo intermedio y hospitalizar en Unidad Coronaria a aquellos de riesgo alto.

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 ALTERACIONES ECG SEGÚN LOCALIZACIÓN DE LA ISQUEMIA

Y TIPOS DE LESIÓN

El Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del ST (IAMCEST) es causado, en la mayoría

de los casos, por la oclusión total o subtotal de una arteria coronaria de forma aguda. Esta
oclusión provoca cambios inmediatos en el Electrocardiograma que, acompañados por los
síntomas, nos permiten un rápido diagnóstico del IAMCEST.

Dependiendo de las derivaciones del electrocardiograma afectadas podemos determinar,

con un nivel de certeza bastante alto, cuál es la arteria ocluida e incluso a que nivel de la
misma se ha producido la oclusión.

Tras la oclusión de una arteria coronaria se produce una situación de isquemia en el

miocardio irrigado por esta arteria, que de no corregirse, comenzará a sufrir daño miocárdico
y posteriormente necrosis.

La principal alteración del EKG durante una oclusión coronaria es la Elevación

del Segmento ST en más de dos derivaciones contiguas. Esta elevación del ST se
observará en las derivaciones más cercanas a la región del miocardio afectado, lo que nos
permite clasificar el IAMCEST según su localización (Inferior, Anterior, Lateral, etc…)

Las regiones del corazón que irriga cada arteria coronaria.

 Cara Anterior: Irrigada por la Descendente Anterior (DA) en toda su extensión.

 Cara Septal: Irrigada por las Ramas Septales de la Descendente Anterior.

 Cara Lateral: Está Irrigada por dos arterias. Las Diagonales provenientes de la DA y las
Obtusas Marginales provenientes de la Circunfleja.

 Cara Inferior: Irrigada por la Descendente Posterior, rama de la Coronaria Derecha en el

85% de las personas y de la Circunfleja en el 15%.

EN EL EKG

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Durante un Infarto Inferior agudo se observa una elevación del ST en derivaciones inferiores
(II, III y aVF). También se acompaña de cambios especulares en otras derivaciones, sobre
todo en derivaciones anteriores (V2-V3).

Hay datos del Electrocardiograma que nos permite determinar con bastante acierto cuál arteria
está ocluida.

Derivaciones Derechas, V1-V2: Ventrículo derecho y Septo

Interventricular.

Derivaciones Anteriores, V3-V4: Pared Anterior del Ventrículo

Izquierdo.

Derivaciones Laterales bajas V5-V6: Pared Lateral baja.

Derivaciones Laterales altas I y aVL: Pared Lateral alta.

Derivaciones Inferiores II, III y aVF: Pared Inferior.

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Derivación I, II y III

La Circunfleja también irriga la cara lateral a través de las Obtusas Marginales, por lo tanto, si
además de la elevación del ST en derivaciones inferiores, hay elevación del ST en alguna de
las derivaciones laterales, es más probable que la arteria ocluida sea la Circunfleja. Esta
probabilidad aumenta si hay elevación en I.

Por el contrario, si hay un descenso especular del ST en I, es muy probable que la oclusión
esté en la Coronaria Derecha.

Si el segmento ST es normal en I hay que pasar al siguiente paso, que es comparar la altura
de la elevación del ST en las derivaciones II y III. Si en III el Segmento ST está más elevado
que en II es más probable que la oclusión sea en la Coronaria Derecha. Si la elevación del ST
en II es mayor que en III, es más probable que la oclusión sea en la Circunfleja.

De la Descendente Anterior nacen las ramas septales y diagonales. El orden de estas ramas
es distinto en cada paciente. Puede nacer primero una Diagonal y después una septal o
viceversa. Dependiendo del nivel de la Descendente Anterior donde se produzca la oclusión,
y si es antes o después de las diagonales o septales, habrá distintos patrones en el
Electrocardiograma.

Oclusión de la Descendente Anterior distal a las Diagonales y las Septales

La oclusión de la arteria Descendente Anterior medio-distal (distal a la salida de diagonales y

las septales) afecta el ápex y los segmentos distales de Ventrículo Izquierdo. Esta afectación
produce elevación del ST en las Derivaciones anteriores (V2, V3 y V4) y en algunos casos en
V5 y V6 también por afectación de la cara lateral distal. No se observa elevación del ST en
aVR ni en V1.

Oclusión de la Descendente Anterior previa a la primera Diagonal y distal a la primera

Septal

Si la oclusión se produce previa a la salida de la primera diagonal, pero distal a la salida de la

primera septal, la isquemia se produce en la caras anteriores y laterales del Ventrículo

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Izquierdo. En el EKG se observa elevación del ST en Derivaciones Anterolaterales (de V2 a
V6 y en I y aVL). Además se suele acompañar de descenso especular en inferiores, sobre
todo en III.

Oclusión de la Descendente Anterior previa a la primera Septal y distal a la primera

Diagonal

Si la oclusión se produce previa a la salida de la primera septal y distal a la salida de la primera

diagonal la afectación se produce principalmente en las caras anterior y septal del Ventrículo
Izquierdo. Lo que genera en el EKG una Elevación del ST en las Derivaciones Anteroseptales
(V1-V4), también puede observarse una elevación del ST en aVR. La cara lateral suele estar
respetada, así que en V5,V6 y en aVL se observa descenso del ST especular .

Oclusión Proximal de la Descendente Anterior

Una oclusión proximal de la Descendente Anterior (previa a la salida de la primera Diagonal y

de la primera Septal) provoca una gran zona de isquemia, afectando a toda la cara anterior,
el septo y la cara lateral. Esto se observa en el electrocardiograma con una Elevación del ST
en todas las derivaciones precordiales (septales, anteriores y laterales) de V1 a V6 e incluso
aVL. La oclusión proximal de la DA se suele acompañar con descenso del ST especular en
derivaciones inferiores.

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Oclusión de la Descendente Anterior proximal:
EKG con Elevación del ST en derivaciones V1-V5, en I y aVL, Descenso especular en inferiores,
además presenta Bloqueo de Rama Derecha.

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CONCEPTO ISQUEMIA, LESIÓN Y NECROSIS

Debemos diferenciar 3 términos que podríamos confundir, es por lo que en este módulo
aclararemos: Signos de Isquemia, Lesión y Necrosis en la Cardiopatía Isquémica

Isquemia

Reducción del aporte de oxígeno al miocardio menor de 20 minutos. El daño es reversible. En

el Electrocardiograma se muestra principalmente como alteraciones de la Onda T.

La isquemia miocárdica puede estar provocada por un déficit en el aporte de oxígeno, como el
Síndrome Coronario Agudo, el Espasmo Coronario o la Anemia; o causado por un aumento del
consumo miocárdico, como en las taquicardias, las infecciones o las Arritmias.

Isquemia Subendocárdica

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El subendocardio es la región más sensible a la isquemia, por lo que es la primera en sufrir el
déficit de oxígeno. El retraso en la repolarización, al inicio de la isquemia en el subendocardio
provoca ondas T picudas, más altas de lo normal, acompañadas de un aumento del intervalo.
QTc.

Esta imagen de T picuda es la que se observa al inicio de un Infarto Agudo con Elevación del
ST. Pese a que el daño en el IAMCEST es por concepto transmural, la primera región en sufrir
isquemia es el subendocardio y por tanto las ondas T picudas son el primer cambio del
Electrocardiograma en el IAMCEST.

Isquemia Subepicárdica o Transmural

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La Isquemia Subepicárdica (en la práctica Transmural) provoca un retraso en la repolarización
de todo el miocardio de la región afectada, generando en el EKG una onda T aplanada o
negativa. Estas alteraciones de la onda T se observan en el IAMCEST antes de que se
desarrolle la onda Q.

Lesión

Persistencia en el tiempo del déficit de oxígeno (mayor de 20 min). El daño es aún reversible
en gran parte. La principal alteración en el Electrocardiograma son los cambios del segmento
ST (elevación o descenso).

Lesión Subendocárdica

La lesión subendocárdica suele estar provocada por una oclusión parcial de una arteria
coronaria, generando un mayor grado de lesión en el subendocardio (más sensible a la
isquemia) que en el subepicardio. Esto provoca en el Electrocardiograma una imagen de
descenso del Segmento ST en más de una derivación cardiaca. El descenso del ST es un signo
de isquemia activa y se suele observar en los Síndromes Coronarios Agudos sin Elevación del
ST (SCASEST).

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Lesión Subepicárdica

En caso de oclusión total de una arteria coronaria, se produce una lesión transmural
(clásicamente llamada subepicárdica), provocando que todo el miocardio de la zona esté
afectado. En estos casos se observa la imagen de lesión subepicárdica (transmural), una
Elevación del Segmento ST en las derivaciones cercanas a las regiones afectadas

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Necrosis

Persistencia durante más de 2 horas del déficit de oxígeno. Es irreversible. Se caracteriza en el

EKG por la aparición de Ondas Q patológicas.

Normalmente se observa en la evolución del Infarto Agudo con Elevación del ST sin
revascularización, ocasionando la muerte (Necrosis) del tejido miocárdico. La región miocardica
con necrosis es eléctricamente inactiva, observándose en el Electrocardiograma ondas Q
patológicas o complejos QS, en las derivaciones cercanas a ella.

Cuando hablamos de Onda Q y necrosis, nos referimos a un daño sobre todo Subepicárdico
(Transmural), pues normalmente los eventos isquémicos limitados al subendocardio no
provocan onda Q (Infarto no Q o SCASEST).

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 CONDICIONES QUE SIMULAN UN INFARTO

Infarto miocárdico antiguo

El hallazgo de ondas Q o complejos QS (en ausencia de cambios que puedan producir

confusión) es patognomónico de un IM previo. Los cambios ST-T sólos, no son específicos de
necrosis. Sin embargo, si aparecen junto a ondas Q, la probabilidad de un IM previo aumenta.
Ondas Q 'menores' (>20 ms, (-)30 ms y >0.1mV) + ondas T invertidas, sugieren un IM previo.

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Existen algoritmos validados para IM antiguo que suelen utilizarse en estudios clínicos: Código
Minnesota, Novacode y WHO MONICA. Definen la profundidad de la Q en base de la
profundidad y duración de la onda R: Profundidad de Q por lo menos 1/3 o 1/5 de la amplitud
de R.

Factores que confunden el diagnóstico ecg de iam

QS en V1 es normal.

Q (-)30 ms y (-)1/4 de R en III es normal si el eje frontal va de 0-30º.

Q en aVL es normal si el eje frontal va de 60-90º.

Ondas Q septales normales: (-)30 ms y (-)1/4 de la R en I, aVL, aVF y V4-V6.

Pueden aparecen Q/QS en ausencia de IAM en las siguientes condiciones:

 Pre-exitación
 MCD o MCH
 BRI, HBAS o BRD
 HVI o HVD
 Miocarditis
 Cor pulmonale agudo
 Hiperpotasemia

Reinfarto

El Diagnóstico ECG de un reinfarto puede confundirse con los hallazgos evolutivos del IAM.
Debe considerarse reinfarto cuando reaparece una elevación de ST >0.1 mV en un pt con una
elevación menor del ST o cuando aparecen nuevas Q en dos derivaciones contiguas;
particularmente si se asocian sts isquémicos durante al menos 20 min. La re-elevación del ST

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puede verse también en amenaza de ruptura miocárdica y debe conllevar profundización en el
Diagnóstico. La depresión del ST o un BRI por sí solos, no deben considerarse criterios para
IAM.

Revascularización coronaria

Las alteraciones ECG son similares a las observadas en IAM espontáneo. En pacientes
sometido a un IDAC (injerto con derivación aortocoronaria), las alteraciones ST-T son comunes
y no necesariamente Diagnóstico de isquemia. Sin embargo, si aparecen nuevas Q, debe
considerarse IAM.

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