Aloinmunizacin Rh o Isoinmunizacin Rh

Isoinmunizacin.
La isoinmunizacin se define como la inmunizacin de un individuo debido a la
formacin de anticuerpos mediante antgenos obtenidos de otros individuos de su misma
especie. Se puede presentar en los humanos cuando se realizan transplnates de rganos,
transfusiones de sangre no compatible y durante el embarazo, cuando la sangre fetal pasa al
torrente sanguneo materno, lo cual puede producir una entidad clnica conocida como
enfermedad hemoltica perinatal. La isoinmunizacin puede clasificarse en 3 categoras
segn el tipo de antgeno.

Sensibilizacin por antgenos del sistema Rh

Sensibilizacin por incompatibilidad ABO
Sensibilizacin por antgenos atpicos: Kidd, Kell, Duffy, etc.

El Sistema Rh
1.- Estructura Antignica.
El factor Rh es una mucoproteina especfica que se encuentra recubriendo los glbulos rojos,
que esta presente desde la sexta semana de vida fetal, pero que no constituye un antgeno
nico sino un conjunto antignico extraordinariamente complejo. Los antgenos Rh estn
asociados, en forma nica, a la estructura de la membrana del glbulo rojo, aunque existen
estudios que describen su presencia en el trofoblasto humano. En contraposicin con los
antgenos A y B (grupos sanguneos ABO) que estn presentes en el plasma, secreciones y en
muchas otras clulas aparte de los eritrocitos.
2.- Teora de Fisher-Race.
Segn esta teora, el factor Rh est constituido por 6 antgenos que se agrupan en 3 pares de
caracteres opuestos o alelomorficos; los dominantes C D E y los recesivos c d e, estos se
heredan mendelianamente en 2 grupos de 3 antgenos, es decir, que cada triplete es heredado
de un progenitor (3 del padre y 2 de la madre para as completar los 6 antgenos del producto)
Ejemplos:
Fenotipo
R1 r
R1 R1
R2 r
R2 R2
R1 R2
Ro r
rr

Genotipo
CDe / cde
CDe / CDe
cDE / cde
cDE / cDE
CDe / cDE
cDe / cde
cde / cde

Du + o Rh dbil positivo
Rh +
Du + o Rh dbil positivo
Rh +
Rh +
Du + o Rh dbil +
Rh -

El antgeno D es el que tiene la mayor capacidad inmunolgica y su presencia califica al

individuo portador como Rh +. El recesivo d es hipottico porque no se ha descubierto ningn
anticuerpo con especificifidad anti-d.
La produccin de inmunoglobulina Anti-D, en mujeres Rh negativas (sensibilizacin) es la causa
de la entidad denominada Enfermedad Hemoltica perinatal, ya que dichos anticuerpos
formados por la madre (Rh -) destruyen los eritrocitos fetales (Rh +) causando una anemia por
hemolisis.
Cerca del 45% de los individuos pueden ser homocigotos para el D (DD) y el restante 55%
heterocigotos (Dd). La ausencia de una parte del antgeno D es lo que se conoce como Du
positivo o Rh dbilmente positivo, que tiene muy poca capacidad de sensibilizacin y ciertos
autores lo catalogan como un Rh por su comportamiento, es decir, que el Du positivo da
reaccin de aglutinacin, como si se tratara de un Rh+, pero excepcionalmente puede producir
sensibilizacin. De acuerdo con esto, una madre Du positiva con un feto Rh+ puede ser
estimulada a formar anti-D y en muy raras ocasiones una madre Rh negativa con un feto Du
positivo, puede llegar a inmunizarse.
3.- Etiopatogenia.
Existen 2 eventos que pueden condicionar la aparicin de un cuadro de isoinmunizacin, las
transfusiones sanguneas y la hemorragia transparentara (en esta entidad ocurre una
transfusin feto-materna).
-

Transfusiones sanguneas: La transfusin de sangre incompatible era el evento causal

mas frecuente asociado a la isoinmunizacin Rh. Actualmente es la causa ms
frecuente de isoinmunizacin atpica (no Rh) debido a que la sangre transfundida solo
es compatible para los grupos ABO y Rh.
Hemorragia transparentara (HTP): El paso transplacentario de glbulos rojos fetales
Rh positivos, a la circulacin de una madre Rh negativa, ocurre en diversas situaciones
y con frecuencia sealada a continuacin

Condicin
Aborto Espontaneo
Aborto inducido
Embarazo Ectpico
Embarazo a termino
Parto a termino
Amniocentesis
Cesrea
Remocin manual de placenta
Transfusin de sangre no tipiada

Porcentaje
34
56
<1
1-2
14 17
13
11.5
20
90 95

La amniocentesis representa un riesgo de HTP, sobre todo cuando la localizacin de la placenta

es anterior; es por ello que la introduccin de la ecografa ha contribuido a reducir el riesgo de
isoinmunizacin. En el caso de abortos, tanto espontneos como provocados, existe la
posibilidad de isoinmunizacin debido a que los antgenos Rh ya estn bien formados en los
primeros 30 dias de gestacin, lo cual no ocurre con el sistema ABO. El riesgo es mayor en los
abortos provocados que en los espontneos y la posibilidad de isoinmunizacion aumenta en la
medida que aumenta la edad estacional.
En canto a las madres susceptibles a presentar sensibilizacin, se han detectados 2 tipos: las
que desarrollan la respuesta inmune 6 meses despus del parto del primer nio Rh positivo,
ABO compatible, y las que presentaran la respuesta en un prximo embarazo Rh positivo, pero
que no presentaron anticuerpos Rh detectables 6 meses despus del primer parto. Esto es
debido a que la respuesta inmune durante el primer embarazo fue inadecuada para producir
anticuerpos detectables, pero suficientes para producir una respuesta inmune secundaria en
un embarazo Rh positivo subsecuente.
En conclusin los requerimientos para que se genere una isonmunizacin Rh son:
-

El feto debe tener hemates Rh positivos y la madre debe tener hemates Rh negativos.
Transfusiones feto-maternas, un nmero considerable de hemates fetales (0,1 ml o
ms) deben contactar con la sangre materna.
Inmunocompetencia materna, la madre debe tener capacidad inmunogenica para
producir anticuerpos dirigidos frente al antgeno D.

4.- Aspectos Inmunolgicos.

Respuesta Materna Primaria.
La exposicin inicial al antgeno Rh conduce a la produccin materna de inmunoglobulina M
que, por su gran tamao, no es capaz de atravesar la placenta y que por lo tanto no produce
hemolisis. Esta reaccin puede tardar en aparecer hasta seis meses y su lento desarrollo es
debido a la respuesta inmune deprimida de la mujer embarazada y a la destruccin de
eritrocitos fetales Rh positivo en la circulacin materna.
Respuesta Materna Secundaria.
Las exposiciones posteriores al mismo antgeno generan la produccin materna de
inmunoglobulina G (IgG) que, a diferencia de la M, es de menor tamao y capaz de atravesar la
placenta. Esta reaccin es muy rpida y fuerte, incluso con pequeas cantidades del antgeno.
Intervalos prolongados entre exposiciones a eritrocitos Rh positivos se asocian, a menudo, con
respuesta secundarias muy marcadas y una mayor avidez del anticuerpo por el antgeno Rh, lo
cual condiciona que mayor cantidad del mismo se une a la membrana eritrocitaria y produce
una enfermedad ms severa.
Existen 2 tipos de Ig: IgG1 e IgG3, la IgG1 es la primera inmunoglobulina que atraviesa la
placenta, mientras que la IgG3 se desarrolla mas tardamente aunque tiene mayor capacidad
hemoltica. En consecuencia la severidad del cuadro se correlaciona bien con el tipo de IgG
presente en la madre.

La IgG1 causa un cuadro de hemolisis prenatal ms intenso, pero con un curso

postnatal ms benigno. Los hijos de madres que portan este anticuerpo nacen con un
nivel de hemoglobina ms bajo y una bilirrubina ms alta en el cordn lo que sugiere
un periodo ms largo de destruccin crnica de eritrocitos.

La IgG3 condiciona una hemolisis intrauterina de menor intensidad, pero con un curso
postnatal clnicamente ms acentuado. Los recin nacidos tienen una hemoglobina
alta y una bilirrubina baja en el cordn umbilical; sin embargo, la elevacin postnatal
de la bilirrubina es acelerada, lo que indica un mayor potencial hemoltico.

5.- Fisiopatologa (que hace la isoinmunizacin).

Cuando estn presentes los anticuerpos Anti-D en la sangre materna (Rh negativa) estos pasan
al feto por va placentaria generando la destruccin de los glbulos rojos fetales Rh positivos.
Los glbulos rojos fetales sensibilizados por el anticuerpo de la madre son eliminados por el
sistema retculo endotelial fetal mediante fagocitosis. Esta destruccin de glbulos rojos
produce anemia fetal, que estimula una mayor produccin de hemates y altas
concentraciones de eritropoyetina fetal.
En casos leves, el feto compensa la situacin reemplazando los eritrocitos destruidos; sin
embargo, en la medida que la destruccin de los glbulos rojos sobrepasa la produccin,
aumentan los niveles de eritropoyetina, los recursos medulares se hacen insuficientes y
comienza a ocurrir reclutamiento de hemates primero a nivel del hgado y bazo y luego
riones, adrenales y mucosa intestinal. Se comienzan a producir no solo reticulositos a nivel
extramedular sino tambin eritroblastos, de all el nombre de eritroblastosis.
El incremento de la eritropoyesis extramedular conduce a la aparicin de hepatomegalia y
distorsin del parnquima heptico y esplnico que a su vez lleva a la aparicin de
hipertensin venosa portal y umbilical y a hipoproteinemia secundaria a insuficiencia heptica
y dao endotelial, este ultimo debido posiblemente a un dao hipoxico.
Las alteraciones antes descritas llevan a un cuadro clnico conocido como Hidropesa fetal o
Hydrops Fetal que se caracteriza por, edema generalizado con ascitis, derrame pleural y
pericardico, edema de miembros y edema de cuero cabelludo; Hepatoesplenomegalia y dao
hepatocelular; insuficiencia cardiaca congestiva que contribuye a la anasarca; Placenta
aumentada de tamao con edema de vellosidades placentarias y trastornos de la perfusin
placentaria.
En el feto, la hemolisis eritrocitaria produce bilirrubina no conjugada que cruza la barrera
placentaria rpidamente y es metabolizada por la madre; por este motivo, el feto no presenta
una hiperbilirrubinemia importante. Aun en los casos mas severos, la bilirrubina indirecta en
sangre de cordn rara vez excede los 5-6mg.

6.- Diagnstico.
Para el diagnostico de la isoinmunizacin de la madre y, por tanto, del riesgo de un nio de
padecer Enfermedad Hemelitica, es necesario el estudio de la embarazada desde la primera
consulta prenatal.
Durante la atencin prenatal.
La historia clnica tiene gran importancia, y debe ser realizada detalladamente, en ella se
recogern datos relacionados con el posible conflicto.
-

Grupo sanguneo materno y factor Rh: Si la madre es Rh negativo se debe determinar

el grupo sanguneo del padre y si pueden presentar las siguientes alternativas.

Si tanto la madre como el padre son Rh negativo, no es necesario hacer un despistaje de

anticuerpos para el factor Rh.
Si la madre es Rh negativa y su pareja es Rh positivo, deben realizarse estudios genotpicos
para determinar si el esposo es homocigoto (DD) o heterocigoto (Dd), para conocer la
posibilidad del grupo sanguneo y establecer pronostico. Si ademas existen aglutinas positivas,
se debe identificar el tipo de anticuerpo, para determinar el riesgo del producto. Si es IgM no
predispone en la mayora de los casos a eritroblastosis fetal, pero si es IgG se puede presentar
el cuadro y, por tanto, se debe medir el nivel de anticuerpos.
- Episodios previos de sensibilizacin: Verificar el numero de gestaciones terminadas
en partos, cesreas y abortos espontneos o provocados, o presencia de embarazo ectpico,
todos evaluados cronolgicamente.
Indagar si existen antecedentes de transfusiones o heterohemoterapia y si han existido
reacciones transfusionales.
Historia de nios previos afectados con anemia, ictericia, nacidos muertos o muertes
neonatales, historia neonatal de nios afectados que necesitarion transfusiones,
exanguinotransfusiones o fototerapia
Especificar si los hijos fueron de distintas parejas o de una misma.
Adems es importante precisar si la paciente recibi una adecuada profilaxis si experimento
alguno de los episodios anteriormente descritos.

Deteccin de Anticuerpos Maternos.

Esta determinacin es una prueba de despistaje que permite conocer si existe sensibilizacin
materna y a su vez permite determinar el riesgo fetal de desarrollar enfermedad hemoltica,
aunque dichas determinaciones pueden requerir estudios adicionales para determinar la
severidad de la sensibilizacin.

Entre los mtodos usados para determinar el nivel de los anticuerpos se encuentran mtodos
salinos, mtodos coloidales, pruebas enzimticas y el titulo de anti-globulina indirecta
(Coombs indirecto), esta ltima es la prueba ms utilizada. Un Coombs indirecto mayor de
1/32 es significativo en la mayora de los laboratorios, aunque otros lo plantean de 1/16.
El titulo de anticuerpos debe ser determinado en toda paciente Rh negativa entre las semanas
12 14 y debe ser repetido con intervalos de 2 semanas a 1 mes hasta que los niveles indiquen
que deben realizarse pruebas diagnosticas invasivas. Otros autores plantean que el Coombs
debe ser realizado durante el primer trimestre, despus de las 18 semanas y de ese momento
en adelante cada 4 semanas hasta el parto. Si todos los resultados se mantienen negativos, se
indica de nuevo despus del parto para administrar la profilaxis y de nuevo a los 3 o 6 meses al
recin nacido. Cuando durante el embarazo se detecta Coombs indirecto posiivo, aunque sea
en ttulos bajos, se define a la embarazada como isoinmunizada, y su manejo y control en
consulta es diferente y se realizara en consulta especializada del nivel secundario de atencin
La amniocentesis se debe realizar si el titulo iguala o excede el nivel crtico o aumenta 4 veces
en dos determinaciones sucesivas. Al interpretar los ttulos de anticuerpos es necesario tener
en cuenta las siguientes consideraciones.
- El aumento del ttulo de anticuerpos no es significativo cuando el incremento ocurre en un
solo grado de la escala geomtrica de las diluciones, por ejemplo, de 1/16 a 1/32. Es
significativo cuando los incrementos alcanzan por lo menos dos grados, por ejemplo, es de
1/16 a 1/64.
- Cuando el padre es heterocigoto, un titulo que aumenta significativamente, indica que
probablemente nacer un bebe afectado. Si el titulo permanece variable a lo largo del
embarazo, se puede esperar que el feto no sea portador del antgeno y no est afectado.
- La ausencia de anticuerpos al principio del embarazo seguida de su aparicin, indica la
reactivacin de un proceso previo de sensibilizacin anterior.
- En general, cuanto ms tempranos aparecen los anticuerpos en la gestacin, mayor ser la
gravedad del proceso hemoltico.
- Aquellos anticuerpos que aparecen tardamente, por lo general, se asocian a nacimiento de
nios poco afectados
Otras consideraciones (otro libro
- Ttulos elevados al inicio de la gestacin plantean que la sensibilizacin se produjo en la
anterior gestacin.
- cualquier elevacin de los ttulos en 2 o ms diluciones plantea que el feto debe estar
afectado por enfermedad hemoltica.
- Si existen ttulos elevados al inicio, se mantienen en meseta o descienden a travs del
embarazo y el padre es heterocigoto, pueden explicar la presencia de un feto negativo.
- Ttulos bajos al final de la gestacin podran explicar que este fuera el embarazo
primosensibilizado.

- Ttulos elevados que descienden de forma muy brusca para algunos autores se deben a
anemia fetal muy severa y riesgo de muerte.
Cuando los ttulos de Anti-D se igualan o elevan con respecto al valor critico de laboratorio, es
necesario establecer el grado de afectacin fetal estudiando el liquido amnitico
7.- Teraputica.
Tratamiento de los embarazos Rh-negativos, no sensibilizados.
Paciente Rh negativa, Du Negativa.
Gestacin de al menos 20 semanas, obtener las siguientes pruebas: grupo sanguneo ABO, tipo
Rh y determinacin de anticuerpos (Coombs indirecto). A las 28 semanas se debe repetir el
Coombs indirecto, si los resultados son todos negativos, administrar 300 g (microgramos) de
globulina inmune Rh. Si los resultados son positivos, el tratamiento deber ser el mismo que
en un embarazo Rh-inmunizado.
Tras el parto, si el neonato es Rh negativo o Du positivo, repetir el coombs indirecto y realizar
una prueba de Kleihauer-Betke. Si los hallazgos de anticuerpos son negativos y la Transfusin
feto-materna, estimada es mayor de 30ml administrar 300g de inmunoglobulina anti-D. Si el
neonato es Rh negativo o Du positivo y el Coombs es negativo, con una transfusin fetomaterna estimada mayor de 30ml administrar inmunoglobulina 300g por cada 30ml de
sangre fetal estimada. Si el resultado de anticuerpos es positivo, tratar el siguiente embarazo
como si existiese inmunizacin frente a Rh. Ttulos ms bajos probablemente resulta de
inmunoglobulina inmune administrada pasivamente y las pacientes con ttulos bajos son
candidatas a recibir globulina inmune Rh en posteriores embarazos.
Raramente, una mujer Rh negativa presenta anticuerpos Rh dbiles, detectables solo por
tcnicas muy sensibles. La mayora de estas mujeres no estn inmunizadas y deberan recibir
inmunoglobulina anti-D profilcticamente.
Paciente que son Du positivas.
Tratar a las madres Du positivas como si fueran Rh positivas. Asegurarse de que las madres
previamente tipiadas como Rh negativas son Du positivas durante el embarazo o postparto.
Este hallazgo generalmente es el resultado de un elevado nmero de clulas fetales en la
circulacin materna; descartar una hemorragia feto-materna, y tratar con globulina inmune
Rh.
Paciente Isoinmunizada por el factor Rh.
Evaluar al feto. Cualquier paciente con un titulo de anticuerpo anti-D mayor al valor crtico
correspondiente al laboratorio debera ser considerada como isoinmunizada.
Obtener una estimacin adecuada de la edad gestacional: La estimacin de la edad gestacional
es crucial para el tratamiento, particularmente para el momento de la amniocentesis,
cordocentesis y parto.

Estado paterno: Se debe determinar el estado del antgeno Rh paterno. Si el padre es Rh

negativo no se precisan ms determinaciones. Se debe asegurar con la madre, en privado, que
el padre aparente es el nico padre posible. Se debe extraer sangre del padre para determinar
el fenotipo para el antgeno especfico, no sirve el tipiaje ni la deteccin selectiva. Si el padre es
negativo para el antgeno en cuestin, el feto no tiene riesgo. Se deben vigilar los ttulos de
anticuerpos maternos y el crecimiento fetal.
Si el padre es homocigoto para el antgeno Rh, el feto tiene riesgo de enfermedad hemoltica,
se debe realizar una vigilancia estricta del feto y referir el caso a un centro de atencin
terciaria. Si el padre es heterocigoto existe una posibilidad de 50% de que el feto este en
riesgo. Se puede evaluar el estado antignico del feto mediante cordocentesis (determinacin
directa de hemates fetales) o amniocentesis (PCR).
Determinar el titulo de anticuerpos: en los embarazos con primera sensibilizacin, el titulo de
anticuerpo que determina la necesidad de amniocentesis se llama titulo crtico, el cual
depende del laboratorio donde se efectu el Coombs, una vez alcanzado el titulo critico y
establecida la necesidad de amniocentesis los ttulos no son tiles en el tratamiento. El 80% de
las pacientes gravemente afectadas tienen ttulos estables. Si el titulo del anticuerpo es menor
que el titulo critico en el embarazo con una primera sensibilizacin, repetir el titulo cada 2 a 4
semanas, empezando a las 16 o 18 semanas de gestacin. Si el titulo es menor y la paciente ha
tenido previamente un nio con enfermedad hemoltica fetal, repetir los estudios cada 2 a 4
semanas y seguir el progreso fetal con ecosonografias seriadas. Si el titulo es mayor que el
titulo critico, es necesaria una evaluacin posterior con amniocentesis empezando a las
semanas 26 de gestacional.

PROFILAXIS
Las medidas profilcticas estn orientadas a pacientes con RIESGO de
sensibilizacin (no sensibilizadas), el cual determinamos a travs de una correcta
anamnesis y con la ayuda de pruebas previamente mencionadas.

A) Manejo farmacolgico
Consta fundamentalmente de la administracin de Inmunoglobulina anti-D
(Rhogam), la cual previene la reaccin inmunolgica generada cuando una mujer Rh est expuesta a clulas fetales Rh +.

*Composicin: cada 100ml de solucin contienen 10 mg de Anticuerpos especficos

anti-D, IgG humana 14gr, glicina 2,25gr y timerosal 10 mg.
*Administracin: IM, SC en caso de discrasia sangunea
*Dosis: 300ug

*Efectos adversos: comnmente locales, tumefaccin y prurito, puede experimentar

escalofro, fiebre y cefalea.
*Precauciones: No usar en pacientes Rh+, observar a la paciente mnimo 20 min tras
la administracin e interrumpirla ante sospecha de reaccin anafilctica.
*Mecanismo de accin: impide la isoimunizacin materna al generar un bloqueo
antignico en la membrana de los eritrocitos fetales, lo que impide el contacto del Ag
con los receptores de superficie de los inmunocitos maternos, neutralizando as la
reaccin Ag-Ac.

Protocolo de inmunizacin-A quin administrar inmunoglobulina

anti-D?
Se administra a mujeres Rh- NO SENSIBILIZADAS (Coombs indirecto -),
en los siguientes casos:

1. Toda mujer primigesta, con pareja Rh+ o desconocido, que se encuentre en

la semana 28 de gestacin.
2. Mujer durante las 72h postparto, con hijo Rh +.
3. Tras aborto, embarazo ectpico o embarazo molar.
4. En caso de traumas abdominales, por su relacin con el desarrollo de
hemorragia transplacentaria.
5. Pacientes transfundidas con componentes sanguneos provenientes de
donantes Rh+.

B) Manejo no farmacolgico

Comprende las recomendaciones para evitar la posible inmunizacin durante la

atencin del parto, entre ellas:

-Evitar maniobras de versin

-Justificacin plena de parto instrumental
-Evitar la traccin del cordn y liberar su cabo placentario rpidamente.
-Extraccin manual de la placenta bajo estricta indicacin.
-Evitar que la sangre del cordn y placenta caiga en cavidad peritoneal o episorrafia, y
realizar lavado peritoneal generoso en caso de cesrea.