Clasificacin de la HTA.

La clasificacin ms reciente establecida por el comit de expertos americanos para la

prevencin, deteccin, evaluacin y tratamiento de la HTA (JNC-VI) y por la OMS Sociedad
Internacional de HTA es la que se muestra en la siguiente tabla :

Categora

Sistlica (mm Hg)

Diastlica (mm Hg)

Optima

< 120

< 80

Normal

< 130

< 85

Normal-alta

130-139

85-89

HTA-Estado 1

140-159

90-99

HTA-Estado 2

160-179

100-109

HTA-Estado 3

> 179

> 109

HTA Sistlica aislada

> 139

< 90

Esta clasificacin que se utiliza actualmente tiene en consideracin tanto la PA sistlica

como la PA diastlica, es decir, es el valor ms alto de la categora de la PAS PAD la que
define el estado. Por ejemplo: si un sujeto tiene una PAS de 135 mmHg, pero la diastlica
es de 97 mmHg, queda clasificado como HTA Estado 1; pero si por el contrario estamos
ante una PAS de 185 mmHg y una PAD de 100 mmHg se trata de una HTA Estado 3.

Normas para determinar la presin arterial.

Condiciones del paciente.

o Postura :

Algunos prefieren las lecturas despus de que el paciente permanece

en posicin supina por 5 minutos. Las presiones en posicin sentada
suelen ser adecuadas.

El paciente debe estar sentado tranquilamente con la espalda apoyada

durante 5 minutos y el brazo se sostiene a nivel del corazn.

En los pacientes mayores de 65 aos, diabticos o sometidos a

tratamiento antihipertensivo, se debe verificar la aparicin de cambios
posturales efectuando lecturas inmediatamente y 2 minutos despus
de que el paciente se pone de pie.

o Circunstancias :

No ingerir cafena durante la hora previa.

No fumar durante los 15 minutos previos.

No recibir estimulantes adrenrgicos exgenos, como por ejemplo

fenilefrina en descongestivos nasales o gotas oculares para dilatacin
pupilar.

Ambiente tranquilo y clido.

Las lecturas domiciliarias tomadas en distintas circunstancias y los

registros ambulatorios de 24 horas pueden ser preferibles y ms
exactos para predecir enfermedad cardiovascular posterior.

Equipo :

o Tamao del manguito : la cmara debe circundar y cubrir 2/3 de la longitud

del brazo; en caso contrario se debe colocar la cmara sobre la arteria
braquial; si la cmara es demasiado pequea se pueden obtener lecturas
falsamente altas.

o Manmetro : los indicadores aneroides se deben calibrar cada 6 meses

tomando como patrn un manmetro de mercurio. El manmetro estar a la
altura de los ojos del observador.

o En los lactantes, utilizar un equipo de ultrasonido, por ejemplo mtodo

Doppler.

Tcnica :

o Nmero de lecturas :

En cada ocasin tome por lo menos dos lecturas, separadas por el

mayor intervalo posible en la prctica. Si las lecturas varan en ms de
5 mm Hg, se deben efectuar otras determinaciones hasta obtener dos
similares.

Con fines diagnsticos se deben obtener tres series de lectura con no

menos de una semana de diferencia.

Inicialmente, se debe tomar la presin en ambos brazos, si los valores

difieren, utilice el brazo con presin ms alta.

Si la presin braquial es alta, se debe determinar la presin en una

pierna, especialmente en los menores de 30 aos.

o Procedimiento :

Insuflar el manguito rpidamente hasta alcanzar una presin de 20

mm Hg por encima de la sistlica, lo que se conoce por la
desaparicin del pulso radial.

Desinflar el manguito a 3 mm Hg por segundo.

Registrar la fase V de Korotkoff (desaparicin) excepto en nios, en

los que se usa la fase IV (amortiguacin).

Si los ruidos de Korotkoff son dbiles, indicar al paciente que eleve el

brazo, que abra y cierre la mano 5-10 veces, despus de lo cual se
debe insuflar el manguito rpidamente.

Urgencias y emergencias hipertensivas.

Existe una gran confusin terminolgica para denominar las diferentes situaciones
clnicas que se pueden plantear. Sabemos que una CRISIS HIPERTENSIVA es toda
elevacin tensional aguda que motive una consulta mdica urgente, aceptndose
arbitrariamente cifras de PAD >120 mmHg. Este trmino incluye las siguientes situaciones :
EMERGENCIA HIPERTENSIVA: situacin en la que la elevacin de la presin
arterial se acompaa de una afeccin concomitante de rganos diana y exige un
tratamiento inmediato para evitar la posibilidad de muerte o de consecuencias
irreversibles. En esta situacin, la aplicacin de unas pautas de conducta adecuadas de
manera inmediata pueden suponer la salvacin del individuo o evitar las lesiones
irreversibles a las que pueda dar lugar :

Repercusiones cerebrales :

o Encefalopata.
o Hemorragia intracraneal.
o Infartos lacunares.

Repercusiones oculares :

o Espasmo arterial.
o Edema de papila.
o Lesiones retinianas agudas.

Repercusiones renales :

o Insuficiencia renal aguda.

Repercusiones especiales :

o Preeclampsia.
o Eclampsia.

Repercusiones cardacas :

o Edema agudo de pulmn.

o Insuficiencia coronaria.

Repercusiones vasculares :

o Aneurisma disecante de aorta.

URGENCIA HIPERTENSIVA: situacin en la que la elevacin de la presin arterial NO
se acompaa de alteraciones que impliquen un compromiso vital inmediato y que,
por lo tanto, permite sucorreccin en 24-48 horas con un agente oral.
FALSA URGENCIA HIPERTENSIVA: son elevaciones tensionales que no producen
dao en los rganos diana y son reactivas a situaciones de ansiedad, sndromes dolorosos o
a procesos de cualquier otra naturaleza. La elevacin de la presin arterial se corrige al
cesar el estmulo desencadenante y no requiere ningn tratamiento hipotensor
especfico.

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Su prevalencia se cifra entre el 1% y el 7% de todos los pacientes hipertensos.
Etiologa.
El contexto etiopatognico es muy variado. A continuacin enumeramos sus principales
causas en adultos, referidas por orden decreciente de frecuencias :

Crisis hipertensivas idiopticas.

Crisis hipertensivas por patologa renal o vasculorrenal.

o Enfermedades del parnquima renal.

Enfermedades renales agudas: GN aguda, hidronefrosis unilateral

aguda, infarto renal, SD. Hemoltico-urmico, prpura de SchnleinHenoch...

Enfermedades renales crnicas: GN crnica, pielonefritis, nefritis

tubulo.intersticial, trasplante renal, tumores renales, malformaciones
y enfermedades hereditarias...

o Enfermedades de los grandes vasos renales.

Estenosis de la arteria renal.

Enfermedades emblicas y oclusivas.

Crisis hipertensivas secundarias a patologa endocrina.

o Mediadas por secrecin o liberacin de catecolaminas.

Tumores del sistema cromafn: feocromocitomas...

Lesiones orgnicas cerebrales que causan hipertensin endocraneal.

o Endocrinopatas: D.M., SD. Cushing, Acromegalia, Hiper o hipotiroidismo...

o Administracin teraputica de hormonas presoras: dopamina, dobutamina,
adrenalina, noradrenalina.

Crisis hipertensivas ligadas a frmacos.

Crisis hipertensivas secundarias a txicos: cocana, anfetaminas, polvo de angel.

o Interferencia del metabolismo de las catecolaminas en las terminaciones

nerviosas.

o Alteracin de los mecanismos de regulacin de la presin arterial:

estrgenos, corticoides, regaliz, hormonas tiroideas.

o Interferencia con la farmacocintica o farmacodinmica de los

antihipertensivos.

o Vasoconstriccin directa.

Crisis hipertensivas durante el embarazo.

o Hipertensin inducida por la gestacin: hipertensin gestacional,

preeclampsia leve y grave, eclampsia.

o Hipertensin crnica preexistente: esencial o secundaria.

o Hipertensin inducida por la gestacin con HTA crnica preexistente.
o Hipertensin transitoria.

Crisis hipertensivas en situaciones especiales.

o HTA refractaria.
o Ciruga.
o Patologa neurolgica.
o Quemaduras graves.

Crisis hipertensivas en el curso de HTA acelerada-maligna.

Tipos de emergencias hipertensivas.

1.- Encefalopata hipertensiva.

Se produce cuando una elevacin brusca de las cifras de PA supera el lmite de los
mecanismos autorreguladores del flujo sanguneo cerebral, lo que provoca la formacin de
edema cerebral, focal o generalizado, como consecuencia de una hiperfiltracin secundaria
al excesivo flujo sanguneo.
Los datos clnicos ms caractersticos son: cefalea, estupor o somnolencia, convulsiones
y focalidad neurolgica. Al examen de fondo de ojo se aprecian en la retina exudados
algodonosos y hemorragias en llama.
Para el diagnstico definitivo es necesario excluir otras patologas (ECVA, tumores) por
lo que se realizar un TC craneal.
Para su tratamiento emplearemos: Nitroprusiato o Nicardipino (que no producen
efectos secundarios sobre el SNC como sedacin o somnolencia), aunque tambin se
pueden aadir otros agentes como IECA (Enalapril) o beta-bloqueantes. Una vez que se
consigan valores de PA aceptables (PAD de 95-110 mmHg) se continuar con un
tratamiento antihipertensivo por va oral.
2.- Diseccin de aorta.
Se debe a un desgarro de la ntima de la pared arterial. Suele propagarse distalmente
hacia la aorta descendente y sus ramas principales, pero tambin lo puede hacer en sentido
proximal.
La manifestacin clnica ms frecuente es un dolor intenso de instauracin brusca a
nivel de la cara anterior o posterior del trax (con frecuencia en la regin interescapular).
Otras manifestaciones dependern de qu arterias se vean afectadas por la diseccin.
En la Rx de trax se apreciar un ensanchamiento del mediastino superior si se afecta la
aorta ascendente y tambin se podr apreciar derrame pleural, generalmente izquierdo. El
diagnstico de certeza se har mediante TC, RM o Ecocardiografa transtorcica.
Aqu es importante el diagnstico diferencial con el IAM ya que en la diseccin de
Ao NO se debe administrar NUNCA tratamiento tromboltico o anticoagulante.
Para el tratamiento se debe conseguir inicialmente una rpida disminucin de la PA
sistlica, media y diastlica de la pared de la Ao, para as disminuir la fuerza de friccin. Por
ello, ser de eleccin la asociacin de Beta-bloqueantes endovenosos
con Nitroprusiato. La decisin de tratamiento quirrgico reparador se basa en la
localizacin. Es la nica emergencia hipertensiva en la que es incluso necesario obtener una
situacin de hipotensin.
3.- Edema agudo de pulmn.
La insuficiencia cardaca acompaada de un marcado incremento de las cifras de PA es
una situacin que requiere un tratamiento muy precoz ya que el incremento de la
resistencia a la eyeccin del ventrculo izquierdo puede originar una disminucin de la
distensibilidad ventricular lo que acabar produciendo o agravando un edema agudo de
pulmn.
Desde el punto de vista clnico se caracteriza por disnea con movimientos respiratorios
rpidos y superficiales, acompaados de tos y expectoracin rosada. En la exploracin fsica
destaca la presencia de estertores crepitantes en ambos campos pulmonares e
ingurgitacin yugular. En la auscultacin cardaca suelen ser audibles el 3 y 4 rudos.
Se realizar rpidamente un ECG en el que podemos encontrar hipertrofia del VI,
descenso del ST o un patrn de isquemia, en cuyo caso deberemos descartar la existencia
de IAM mediante ECG seriados y determinacin de niveles de CK-MB y troponina. Adems
se determinar la creatinina plasmtica para descartar la presencia de insuficiencia renal.

En la Rx trax se aprecia un incremento del tamao de la silueta cardaca con

congestin hiliar y edema pulmonar y pleural.
En cuanto al tratamiento antihipertensivo se emplear Nitroglicerina endovenosa,
aunque tambin es muy eficaz el Nitroprusiato.
4.- Cardiopata isqumica aguda.
Tanto el IAM como la angina inestable se pueden acompaar de HTA. El uso de agentes
trombolticos en estas situaciones es controvertido por el riesgo de accidentes
hemorrgicos. Si la PAS > 165 mmHg la PAD > 95 mmHg en el momento del diagnstico,
se multiplica x2 el riesgo de una hemorragia cerebral, mientras que si las cifras
son > 180/110 mmHg estar contraindicada la trombolisis en infartos de pequeo tamao.
La administracin de Nitroglicerina endovenosa o morfina pueden disminuir rpida y
sustancialmente la PA. Tambin pueden ser muy beneficiosos en estas situaciones los Betabloqueantes.
5.- Enfermedad cerebro-vascular aguda.
En los Servicios de Urgencias es frecuente encontrar hipertensos inadecuadamente
tratados que presentan ECVA y cifras de presin arterial elevadas. Adems, la misma
situacin de estrs o los mecanismos iniciales del ictus pueden ocasionar por ellos mismos
una elevacin de las cifras de presin arterial.
Se necesita siempre la realizacin de una TC craneal para definir el tipo de ECVA.
Si las cifras de PA son > 220/120 mmHg se disminuir la PA de forma gradual y
controlada, utilizandoNitroprusiato, Nicardipino, Labetalol o Enalapril. Se EVITARA
nifedipino sublingual y diazxido.
6.- Eclampsia.
Cifras de PA > 140/90 mmHg acompaadas de edemas, proteinuria y convulsiones en
una embarazada de ms de 20 semanas de gestacin.
En esta caso debe iniciarse inmediatamente tratamiento anticonvulsivante: Sulfato de
Mg 4 gr. por va i.v. directa seguido de perfusin i.v. de 2 gr/hora. Y controlar la PA con
antihipertensivos por va i.v. siendo de eleccin la Hidralazina, aunque tambin se pueden
usar calcio-antagonistas, labetalol o urapidil. Estn CONTRAINDICADOS trimetafn,
diurticos y beta-bloqueantes.
7.- HTA maligna.
Se trata de una HTA grave que se caracteriza por: exudados y hemorragias en el fondo
de ojo (con o sin edema de papila), cifras de PA muy elevadas: >200/130 mmHg, de
evolucin progresiva y con deterioro importante de la funcin renal. Se presenta en el 1%
de las HTA esenciales y en un 5% de las secundarias (fundamentalmente nefrgenas) En
un 10-20% de los casos su debut ser como una crisis hipertensiva que podr ser o no una
emergencia pero que siempre ser obligado su ingreso hospitalario.

Clasificacin
Existen dos tipos de crisis hipertensiva y el criterio para clasificarlas es el dao a rgano blanco:

Urgencia hipertensiva: El ascenso de la presin arterial no se acompaa de lesin aguda

sobre rgano diana. El paciente puede estar asintomtico o con sntomas inespecficos
(cefalea, mareo, ansiedad, etc) que en ningn caso pueden comprometer su vida de forma
inmediata. Requiere el descenso de las cifras de presin arterial en las prximas 24-48 horas.
Su tratamiento ser oral y no suelen precisar asistencia hospitalaria. No es conveniente reducir
las cifras de PA demasiado rpido, pues podra producir hipoperfusin en rganos diana. Las
situaciones ms habituales son la crisis asintomtica idioptica, la HTA acelerada-maligna no
complicada, HTA pre y postoperatorio y el abandono teraputico.

Emergencia hipertensiva: La elevacin de la PA se asocia a lesin aguda de rganos diana

que puede comprometer la vida del paciente de forma inminente. Requiere un descenso rpido
de las cifras de PA (minutos-horas) con tratamiento especfico preferentemente por va
parenteral precisando ingreso hospitalario (en planta o en UCI). Las formas clnicas de
presentacin ms habituales son: el dolor torcico (27%), disnea (22%) y dficit neurolgico
(21%). La mayora de sujetos que presentan una emergencia hipertensiva son hipertensos
conocidos con tratamiento antihipertensivo.

Entre otros trminos asociados encontramos:

Hipertensin malgna: Es otro trmino frecuentemente encontrado, se define como un

sndrome caracterizado por elevacin de la presin arterial acompaada de encefalopata o
nefropata.8 El trmino ha sido removido de los lineamientos del National and International
Blood Presure Control y se prefiere el trmino emergencia hipertensiva.7

Crisis hipertensiva falsa: Las falsas crisis hipertensivas consisten en cifras elevadas de TA
que aparecen en distintas patologas, sin que la HTA determine la progresin del dao. Son
fenmenos secundarios a la patologa clnica inicial. En estos casos el tratamiento debe
orientarse hacia la enfermedad original, ya que las cifras de TA se normalizarn una vez
solucionada la causa.2

Tratamiento
La terapia de eleccin depende del tipo de crisis hipertensiva (urgencia o emergencia), por lo que
es importante establecer un diagnstico correcto. El objetivo primordial del tratamiento es evitar el
dao sobre el rgano diana afectado y no especficamente regresar al paciente a cifras de PA
normales. Tanto la velocidad como el grado de descenso de las cifras de TA depende del tipo de
emergencia hipertensiva que presente el paciente.2

Manejo inicial
El manejo inicial de una crisis hipertensiva depende del tipo de esta, una urgencia hipertensiva
debe manejarse en el primer nivel de atencin; una emergencia hipertensiva debe ser referida a un
hospital de tercer nivel para el manejo de las complicaciones subsecuentes teniendo en cuenta las
siguientes consideraciones:3

Todos los pacientes con sospecha de emergencia hipertensiva deben ser referidos a un
hospital de segundo o tercer nivel

El traslado debe hacerse preferentemente en una ambulancia con cuidados intensivos

(equipadas con bombas de infusin, equipo de reanimacin y mdico)

El traslado debe hacerse al hospital de segundo o tercer nivel ms cercano para asegurar
su atencin inmediata.

Manejo de la crisis hipertensiva

Se recomienda la medicacin oral como medida para disminuir la presin arterial. Para una
urgencia hipertensiva se recomienda un descenso gradual, llegando a cifras normales en 24 a 48
horas1 y tratamiento en un hospital de primer nivel de atencin3 Los frmacos recomendados para
el tratamiento en este nivel son: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina:

Captopril: 25 mg cada 6-8 horas

Enalapril: 10 mg cada 12 horas, sin sobrepasar a 40 mg al da

Betabloqueadores:

Metroprolol:50-100 mg cada 12 horas

Atenolol: 50 mg cada 12-24 horas

Antagonista de los receptores de angiotensina II:

Losartan: 50 mg cada 12 horas

Candesartan: 8-16 mg cada 24 horas

Telmisartan 40-80 mg cada 24 horas

Calcioantagonistas:

Amlodipino: 5-10 mg cada 24 horas

Nifedipino: 30-60 mg cada 24 horas

Diurticos:

Hidroclorotiazida

Clortalidona: 25 mg cada 24 horas

Manejo de la emergencia hipertensiva

La eleccin de los frmacos para el tratamiento de una emergencia hipertensiva depende del
rgano blanco y la presentacin clnica. En estos casos es necesario reducir de manera inmediata
las cifras tensionales1 y su tratamiento debe de ser en un hospital de segundo o tercer nivel de
atencin. Entre los medicamentos ms comunes encontramos:3 Labetalol:

Bolo intravenoso

Dosis de impregnacin: 20 mg

Dosis de incremento: 20 a 80 mg, intrvalos de 10 minutos hasta alcanzar el efecto

deseado.

Infusin intravenosa

Dosis: 1 a 2 mg/min

Nicardipina:

Infusin intravenosa:

Infusin inicial: 5 mg/h

Aumento: 2.5 mg/h cada 5 min

Dosis mxima: 15 mg/h

Nitroprusiato:

Infusin intravenosa

Dosis mxima: 2 gr/kg/min

Nitroglicerina:

Infusin intravenosa

Dosis: 5 g/min

Dosis mxima: 20 g.

dosis maxima:32 urg.

VI. TRATAMIENTO DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS

Antes de iniciar el tratamiento con frmacos hipotensores es necesario tener en cuenta
las siguientes consideraciones:

La reduccin de la presin arterial de forma brusca puede provocar una isquemia

en rganos diana.

En ningn caso la presin arterial deber descender por debajo de las cifras
habituales del paciente.

Los frmacos antihipertensivos se utilizarn, inicialmente, de manera aislada y a la

dosis mnima recomendada. Posteriormente, si no se obtiene respuesta, se
aumentar la dosis progresivamente y se asociarn otros hipotensores hasta el

control de las cifras tensionales.

Antes de iniciar el tratamiento se descartar cualquier enfermedad, asociada o no a

la hipertensin, que contraindique administrar un determinado frmaco.

El objetivo inicial del tratamiento en las crisis hipertensivas es reducir la presin

arterial en no ms de un 25%, desde los primeros minutos hasta dos horas despus, y luego
intentar acercarnos a 160/100 mmHg desde las 2 hasta las 6 horas, evitando un excesivo
descenso de las cifras tensionales que pueda precipitar una isquemia renal, cerebral o
coronaria. Aunque la administracin de nifedipino, de accin rpida sublingual, se ha usado
de forma amplia para este propsito, se tiene constancia de serios efectos adversos derivados
de su uso y, junto a la imposibilidad de controlar el grado de descenso de la presin arterial,
hace que este frmaco actualmente no est aceptado para este fin; tampoco es adecuado su uso
cada vez que la tensin se eleva en el perioperatorio o en residencias geritricas, en su lugar,
deberan considerarse causas que provocan cifras tensionales elevadas como el dolor o una
vejiga urinaria distendida, y controlar la PA a intervalos de 15 a 30 minutos y si permanece
elevada por encima de 180/120 mmHg, administrar frmacos por va oral. Si la elevacin de
la PA es frecuente, pautar dosis adecuadas de frmacos de larga duracin.
Las urgencias hipertensivas pueden controlarse con dosis orales de frmacos. La
eleccin incluye: diurticos de asa, betabloqueantes, alfabloqueantes, alfabetabloqueantes,

IECA, agonistas alfa, antagonistas del calcio y ARA II (dichos grupos

farmacolgicos ya fueron comentados ampliamente al referirnos al tratamiento de la
Hipertensin Arterial).
Dentro del tratamiento de las urgencias hipertensivas es importante distinguir dos
situaciones:
1).- Pacientes que habitualmente no toman hipotensores: en esta situacin bastara con
iniciar tratamiento hipotensor con cualquiera de los frmacos que disponemos en el mercado
y a las dosis habituales que se requieran para el tratamiento de dichas situaciones, este puede
iniciarse de forma ambulatoria.
2).- Pacientes que ya tienen tratamiento hipotensor: en esta situacin como primera
medida hay que comprobar que la dosis y el intervalo de dosificacin sean los correctos,
valorando si es necesario la introduccin de otro hipotensor que complemente al tratamiento
de base
En las Emergencias Hipertensivas el tratamiento inicial se basa en la administracin
del frmaco adecuado por va parenteral, ya que la mayora de las crisis hipertensivas se
controlan con un solo frmaco; y, aunque actualmente disponemos de un buen arsenal
terapetico hay que elegir el frnaco adecuado y que debe cumplir ciertos requisitos: rapidez
de accin, que esta sea progresiva y sostenida, que la accin sea proporcional a las cifras de
PA iniciales, que su administracin y dosificacin sean fciles, que actuen bien sobre las
resistencias perifricas, que no interfieran la autorregulacin del flujo sanguineo cerebral y
que carezcan de efectos secundarios limitantes.
En las siguientes tablas se muestran los frmacos utilizados; sus dosis y efectos
secundarios (Tabla I), y sus indicaciones y contraindicaciones (Tabla II), en el tratamiento de
las emergencias hipertensivas.

TABLA I.-FARMACOS USADOS EN LAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

Frmaco

Dosis

Nitroprusiato

0,25-1g/Kg/ min. en

sdico

infusin IV

Inicio de la Duracin
accin

de accin

Inmediato

1-2 min.

Efectos secundarios
Nauseas, vmitos, tirones
musculares, sudoracin, intoxicacin
por tiocianato y cianina

Nicardipino

5-15 mg/h IV

5-10 min.

1-4 horas

Taquicardia, cefalea, rubor, flebitis

local

Fenoldopan

0,1-0,3g/min. infusin

< 5 min.

30 min.

Taquicardia, cefalea, naseas, rubor

3-5 min.

Cefalea, vmito, metahemoglobina,

IV
Nitroglicerina

5-100g/min. infusin IV 2-5 min.

tolerancia con uso prolongado

Hidralacina

10-20 mg IV

10-20min.

10-50 mg IM

20-30min.

3-8 h

Taquicardia, rubor, cefaleas,

vmitos, empeoramiento de la
angina

Enalapril

1,25-5 mg cada 6h IV

15-30min.

6h

Cada precipitada de la PA en casos

de renina elevada en plasma,
respuesta variable

Diazxido

50-100 mg/IV bolo

2-4 min.

6-12 h.

repetido o infusin de 15-

Nauseas, dolor torcico, rubor,

taquicardia.

30 mg/min
Labetalol

Esmolol

20-80 mg IV bolos cada

5-10 min

3-6 h

Vomito, hormigueo, quemazn en

10 min.

garganta, vertigo, nauseas, bloqueo

0,5-2 mg/min infusin IV

cardiaco e hipotensin ortosttica

250-500 g/Kg/min en 1

1-2 min

10-20 min

Hipotensin y nauseas

min, despues 50-100

g/Kg/min en 4 min.
Puede repetirse
Fentolamina

5-10 mg IV

1-2 min

3-10 min

Taquicardia, rubor, cefalea

Urapidilo

25 mg en 20 seg IV,

5 min

2 horas

Cefalea, vertigo, sudoracin,

puede repetirse. Para

extrasistoles y bradicardia

mantenimiento 9-30 mg/h

en perfusin
Trimetafan

0,5-5 mg/min en
perfusin IV

1-5 min

10 min

Paresia vesical e intestinal, sequedad

de boca y visin borrosa

TABLA II.- INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES ESPECIALES DE LOS DIFERENTES

FRMACOS
FARMACO

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

Nitroprusiato sdico

La mayora de emergencias hipertensivas, precaucin en insuficiencia renal o

hipertensin craneal; no usar en la Eclampsia

Nicardipino

La mayora de emergencias hipertensivas, excepto en Edema Agudo de

Pulmn y precaucin en la Isquemia coronaria

Fenoldopan

La mayora de las emergencias hipertensivas, precaucin con el glaucoma

Nitroglicerina

La mayora de emergencias hipertensivas, especialmente en la isquemia

coronaria; no usar en la Eclampsia

Hidralacina

Preeclampsia grave y eclampsia; no usar en Aneurisma disecante de aorta,

cardiopata isqumica ni Edema agudo de pulmn

Enalapril

En edema agudo de pulmn, evitar en el infarto agudo de miocardio

Diazxido

Est obsoleto, solo debemos utilizarlo si no disponemos de monitorizacin; no

usar en Cardiopatia isqumica, Edema agudo de pulmn, Aneurisma disecante
de aorta y Eclampsia.

Labetalol

La mayora de las emergencias hipertensivas, especialmente en la eclampsia.

No utilizar en Edema Agudo de Pulmn.

Esmolol

En el perioperatorio del Aneurisma disecante de aorta

Fentolamina

Crisis catecolaminrgica

Furosemida

En edema agudo de pulmn; no usar en la cardiopata isqumica ni aneurisma

disecante de aorta

Urapidilo

Usar como mximo 7 das. Puede utilizarse en nios y en la eclampsia. No

usar en la estenosis artica

Trimetafan

Aneurisma disecante de aorta.

VII. TRATAMIENTO Y ACTUACIN RECOMENDADA EN LAS EMERGENCIAS

HIPERTENSIVAS:
Ante una emergencia hipertensiva, se debe tener claro que frmaco utilizar para
conseguir nuestro objetivo, a continuacin se detalla la actuacin a seguir en las diferentes
emergencias hipertensivas que se resume en la Tabla III:

VII.1.Encefalopata hipertensiva: Se basa en obtener la "normalizacin" de la PA a

los lmites de la curva de autorregulacin del flujo cerebral para frenar la hiperfiltracin. Los
frmacos a utilizar son aquellos que no produzcan efectos secundarios sobre el sistema
nervioso central, y que adems sean de fcil titulacin. Los medicamentos que cumplen estos
requisitos son Nitroprusiato y Nicardipino, pudiendo adems aadir al tratamiento IECA o
beta-bloqueantes. Una vez que se consiguen unos valores aceptables de PA (por ej. PAD
alrededor de 100 mmHg), se continuar el tratamiento con hipotensores por va oral.
VII.2.Aneurisma disecante de aorta: El tratamiento se realizar en una UCI, e
inicialmente se debe conseguir una disminucin rpida de la PAS, PAM y PAD para intentar
disminuir la fuerza de friccin. Para ello utilizaremos Beta-bloqueantes intravenosos
asociados a Nitroprusiato. El Trimetafan aunque actualmente no extendido su uso por los
problemas de bloqueo generalizado del sistema nervioso autonomo, puede ser una buena
eleccin en esta patologa. La decisin de ciruga inmediata depende de la localizacin del
aneurisma, estando indicada de forma urgente en el tipo A.
VII.3.Edema agudo de pulmn: Los principales objetivos son: reducir la precarga y
postcarga del VI y evitar la isquemia coronaria; para ello es importante una buena
oxigenacin, y si fuera necesario realizar una intubacin orotraqueal, y administrar por va
intravenosa un diurtico de asa de accin rpida, as mismo la administracin de morfina es
beneficiosa pues reduce la sensacin disneica. Posteriormente, se inicia el tratamiento
antihipertensivo usando como primera eleccin la Nitroglicerina, pues cumple bien las dos
premisas expuestas anteriormente. Tambin es til el Nitroprusiato y los IECA, si el sistema
renina-angiotensina est activado. Otros frmacos como la hidralazina, el diazxido o los
calcioantagonistas de la familia de las dihidropiridinas pueden activar el sistema simptico y
el eje renina-angiotensina, y disminuir su accin sobre la reduccin de las resistencias
perifricas, por lo que en este caso no estaran indicados.
VII.4.Cardiopata isqumica aguda: la utilizacin de trombolticos en estas
situaciones est controvertida por la existencia de accidentes hemorragicos, as, si la PAS es
165 mmHg o la PAD es 95 mmHg, se multiplica al doble el riesgo de hemorragia cerebral y
si la PA es 180/110 mmHg la fibrinolisis est contraindicada en IAM de pequeo tamao.
En estas situaciones son tiles: Nitroglicerina intravenosa, Morfina y los Beta-bloqueantes.

VII.5.Enfermedad cerebro-vascular aguda: Cuando las cifras de PA son > de

220/120 mmHg hay que disminuirlas de forma gradual y controlada. Estn indicados:
nitroprusiato, nicardipino, labetalol o enalapril, y no deberemos utilizar nifedipino sublingual
y diazxido. En el caso de la hemorragia subaracnoidea estaria indicado el uso del
Nimodipino por su selectividad por los vasos cerebrales para evitar el vasoespasmo que
acompaa a dichas situaciones.
VII.6,Preeclampsia grave y eclampsia: El tratamiento y las decisiones terapeticas
en estos casos, es individualizado y, adems de lo comentado previamente al describir estas
situaciones clnicas, se debe recordar que los diurticos no debemos usarlos como
hipotensores, pues estamos ante una situacin hipovolmica, y solo estara justificado, ante la
presencia de EAP u oliguria. Utilizar Furosemida a dosis de 20-40 mg bajo un control estricto
de diuresis y PVC. El manejo terapetico es igual en ambas situaciones, y se debe iniciar, en
el caso de la Eclampsia, pautando Sulfato de magnesio (como anticonvulsivante) a dosis de 4
gr. en bolo y posteriormente 2 gr/hora en perfusin. El tratamiento hipotensor debe hacerse
por va intravenosa con el objeto de mantener la PAD entre 90 y 105 mmHg, ya que los
descensos bruscos pueden producir muerte fetal. Los

frmacos de eleccin seran la

Hidralacina a dosis de 10 mg IV (o en perfusin durante 10 minutos hasta reducir la PA al

valor deseado) y/o Labetalol a dosis de 50 mg., para posteriormente pasar a dosis de
mantenimiento que sera de 10-50 mg/6horas de Hidralacina y de 50-600 mg/6 horas de
Labetalol .
VII.7.Feocromocitoma: El tratamiento del feocromocitoma es quirrgico, no obstante
necesitar, en momentos de crisis hipertensivas o en el post o preoperatorio, ciertos cuidados
mdicos. El tratamiento de las crisis es fundamentalmente Fentolamina, alfa-bloqueante, que
se administra a dosis de 2-5 mg IV cada 5 minutos hasta conseguir controlar la PA. Si se
acompaa de taquicardia o arritmias deberemos administrar un beta bloqueante, como el
propanolol en perfusin intravenosa a dosis de 1-2 mg en 5 minutos. Recordar que para pautar
betabloqueantes se debe haber realizado previamente un bloqueo alfa.
VII.8.Sndromes hiperadrenrgicos: los frmacos de eleccin son los alfabloqueantes o los beta-bloqueantes. En el caso que predomine la hipertensin, se elige el
bloqueo alfa con medicamentos como la prazosina o la doxazosina, y si predominara la

taquicardia se utiliza bloqueo beta con propanolol o metoprolol. Pero en otras

situaciones es ms aconsejable utilizar medicamentos con ambos mecanismos de accin como
el Labetalol. Ante una crisis de pnico el tratamiento de eleccin seran ansiolticos. Si la crisis
est provocada por la retirada de medicacin como es el caso de los agonistas alfa2 (clonidina
o metil dopa), la introduccin nuevamente del frmaco reducir las cifras de PA en pocas
horas. Si la hipertensin est favorecida por el abuso de cocaina hay que considerar que esta
droga puede inducir isquemia grave por vasoconstriccin coronaria y cerebral, as como una
insuficiencia renal aguda por rabdomiolisis. En este caso esta indicado el uso de
Nitroglicerina para revertir la vasoconstriccin coronaria, pero su eficacia antihipertensiva
puede no ser adecuada por lo que habr que utilizar otros frmacos por via parenteral,
debiendo evitar el uso de betabloqueantes tipo propanolol pues pueden inducir una subida
paroxistica de la presin arterial y una vasoconstricin coronaria debido a un efecto exagerado
de las catecolaminas sobre los receptores alfa no bloqueados.
VII.9. HIPERTENSION ACELERADA MALIGNA: El tratamiento debe iniciarse
cuanto antes, ya que de no hacerlo, una gran parte de los pacientes que presentan esta HTA
morir en los siguientes seis meses. En la actualidad, con los tratamientos disponibles, y, si
fuera necesario dilisis en pacientes que debutan con insuficiencia renal, se ha mejorado la
supervivencia a un 80% a los cinco aos. Muchos de estos pacientes, al ser evaluados por
primera vez,

presentan dao renal importante, lo que empeora su pronostico. Hay que

recordar que cuando se inicia el tratamiento antihipertensivo enrgico, la funcin renal suele
empeorar transitoriamente, pero la recuperacin puede observarse a las dos semanas

TABLA III.INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES TERAPEUTICAS EN LAS

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Emergencia hipertensiva

Indicaciones

Contraindicaciones

Encefalopatia hipertensiva

Urapidilo

Nifedipino

Nitroprusiato

Clonidina

Nicardipino

Alfametildopa

IECAs
Betabloqueantes
Enfermedad cerebro-vascular

Urapidilo

Nifedipino

Nitroprusiato

Clonidina

Labetalol

Alfametildopa

IECAs

Diazoxido

Nicardipino
Nimodipino (en
hemorragia subaracnoidea)
Edema agudo de pulmn

Nitroglicerina

Betabloqueantes

Furosemida

Hidralacina

Nitroprusiato

Diazxido

IECAs
Cardiopatia isqumica

Nitroglicerina

Hidralacina

Betabloqueantes

Diazxido
Furosemida

Aneurisma disecante de aorta

Eclampsia

Betabloqueantes

Hidralacina

Nitroprusiato

Diazxido

Trimetafan

Furosemida

Hidralacina

Nitroglicerina

Labetalol

Diazxido

Furosemida (solo en EAP y Nitroprusiato

Oliguria)
Sulfato de Magnesio (para
convulsiones)