E 20-500-A-10

Amigdalitis y sus complicaciones

V. Couloigner, M. Graber
La amigdalitis aguda es una afeccin muy frecuente en la prctica diaria. La amigdalitis eritematosa o eritematopultcea es de origen viral en el 60-80% de los casos.
Las etiologas bacterianas estn dominadas por el estreptococo -hemoltico del grupo A
(SBGA). Las amigdalitis por SBGA pueden detectarse con rapidez en la consulta utilizando
la prueba de diagnstico rpido (PDR) de las infecciones estreptoccicas y requieren
un tratamiento antibitico para evitar las complicaciones postestreptoccicas, esencialmente el reumatismo articular agudo (RAA). La antibioticoterapia no tiene ningn papel
preventivo demostrado frente a la aparicin de supuraciones parafarngeas (emones
periamigdalinos, abscesos preestiloideos y celulitis cervicales). Las amigdalitis seudomembranosas y ulceronecrticas se deben a varias etiologas y sus tratamientos son
diversos.
2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: PDR; Estreptococo A; Amigdalectoma; Reumatismo articular agudo;

Flemn periamigdalino; Infeccin preestiloidea; Celulitis cervical; Sndrome de Kawasaki;
Gingivoestomatisis herptica; Difteria; Sndrome de Marshall; PFAPA

Plan

Definicin

Amigdalitis eritematosas o eritematopultceas

Datos epidemiolgicos generales
Epidemiologa

2
2
2

Sintomatologa y exploracin fsica

Papel de las pruebas complementarias

Diagnstico diferencial
Rinofaringitis
Faringitis vesiculosas
Sndrome de Kawasaki

2
2
3
3

Tratamiento
Tratamiento sintomtico
Tratamiento antibitico

4
4
4

Amigdalitis recidivante
4
4
Amigdalitis recidivante y amigdalectoma
Sndrome de Marshall (ebre peridica, estomatitis aftosa,
5
faringitis, adenitis cervical)

Amigdalitis crnicas

Complicaciones de las amigdalitis agudas bacterianas

Complicaciones autoinmunitarias relacionadas con las
amigdalitis por estreptococo del grupo A
Complicaciones toxnicas relacionadas tambin con las
amigdalitis estreptoccicas
Sndrome de Lemierre
Supuraciones parafarngeas

Amigdalitis seudomembranosas
Mononucleosis infecciosa
Amigdalitis diftrica

EMC - Otorrinolaringologa
Volume 43 > n 2 > abril 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1632-3475(14)67512-3

5
5
5
5
11
11
11

Amigdalitis ulcerosas y necrticas

Angina de Vincent
Amigdalitis siltica
Faringitis gonoccica
Infeccin por el virus de la inmunodeciencia humana
Cncer de amgdala

12
12
12
13
13
13

 Denicin
La amigdalitis se denomina tambin anginas, palabra
que viene del latn angere, que signica apretar o estrangular. Por lo tanto, este trmino expresaba al principio una
sensacin de constriccin farngea que puede observarse
en cualquier inamacin a ese nivel. En la actualidad,
segn la American Academy of Otolaryngology Head
and Neck Surgery [1] , designa a una inamacin aguda de
origen viral o bacteriano de las amgdalas palatinas o de
la mucosa farngea. Las amgdalas farngeas (vegetaciones
adenoideas) y linguales tambin pueden verse afectadas.
Las otras denominaciones posibles son las de adenoamigdalitis, faringitis o faringoamigdalitis [1] .
La clasicacin de las amigdalitis tiene en cuenta el
aspecto de la orofaringe en la exploracin fsica, sin
presuponer la etiologa viral o bacteriana. Por tanto, se distinguen las amigdalitis eritematosas y eritematopultceas
(que suponen alrededor del 90% de las formas macroscpicas de amigdalitis), seudomembranosas y ulcerosas o
ulceronecrticas.

E 20-500-A-10  Amigdalitis y sus complicaciones

 Amigdalitis eritematosas
o eritematopultceas

Cuadro 1.
Escala de Mac Isaac (vlida slo en adultos).
Fiebre > 38 C: 1 punto

Datos epidemiolgicos generales

Ausencia de tos: 1 punto

La amigdalitis aguda es una enfermedad muy frecuente

en la prctica diaria. El nmero anual de consultas por
este cuadro es de alrededor de 9 millones en Francia [2] y
de 40 millones en Estados Unidos [3] .

Adenopatas cervicales sensibles: 1 punto

Epidemiologa
Amigdalitis virales
El 50-90% de las amigdalitis son de origen viral [4] .
Existen numerosos virus implicados, sobre todo el virus
de Epstein-Barr (VEB, que es el ms frecuente), herpes
simple, gripe, parainuenza, Coxsackie y adenovirus [3, 5] .

Amigdalitis bacteriana
El 10-50% de las amigdalitis son de origen bacteriano. El
25-40% de las amigdalitis infantiles y el 10-25% de las formas adultas son de origen estreptoccico. El estreptococo
hemoltico del grupo A (SBGA) es la bacteria implicada
con ms frecuencia y supone el 10-25% de las amigdalitis
del adulto y el 25-40% de los casos infantiles [4] . Las amignos,
dalitis por SBGA suelen producirse en mayores de 3 a
nos [6] . Se curan de
con un pico de frecuencia a los 5-15 a
forma espontnea en 3-4 das, pero pueden causar complicaciones postestreptoccicas, sobre todo el reumatismo
articular agudo (RAA) y la glomerulonefritis aguda (GNA).
Se ha demostrado la utilidad de la antibioticoterapia para
acortar la duracin de los sntomas, disminuir el contagio
bacteriano a los allegados y prevenir el RAA, pero no la
GNA (que pocas veces tiene la faringe como foco inicial)
ni las complicaciones supurativas locorregionales de las
amigdalitis [4, 7, 8] .
Otras amigdalitis bacterianas, como las causadas por
Corynebacterium diphteriae, el gonococo o microorganismos anaerobios (sndrome de Lemierre, angina de
Vincent), pueden requerir un tratamiento antibitico,
pero producen cuadros clnicos especcos que hacen
sospechar la implicacin de estos microorganismos [4]
(cf infra).
El papel de otras bacterias (Haemophilus inuenzae,
Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Arcanobacterium haemolyticum, Chlamydia
trachomatis, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, etc.) en las amigdalitis es controvertido [9] .

 Sintomatologa
y exploracin fsica
El cuadro de la amigdalitis consiste en la asociacin
variable de ebre, dolor farngeo (constrictivo o de tipo
quemadura), otalgia reeja y odinofagia. Tambin puede
haber sntomas digestivos, dolor abdominal, vmitos y
nos. Asimismo, pueden apadiarrea, sobre todo en los ni
recer erupciones cutneas.
En la exploracin con el depresor lingual, las amgdalas y sus pilares, as como a menudo otras zonas mucosas
farngeas, aparecen eritematosas. La presencia adicional
de un material blanquecino sobre las amgdalas dene la
amigdalitis eritematopultcea.
La presencia de adenopatas cervicales satlites, submandibulares o subdigstricas, es habitual.
Los argumentos que apuntan hacia una etiologa viral
son: ebre moderada, tos, rinorrea y obstruccin nasal,
conjuntivitis, vesculas farngeas, as como la ausencia de
adenopatas o, por el contrario, las adenopatas difusas.
La escala de Mac Isaac, que slo est validada en adultos
y que se basa en los signos clnicos, proporciona argumentos a favor de una etiologa bacteriana o viral, de

Afectacin amigdalina (aumento de volumen o exudado):

1 punto
Edad de 15-44 a
nos: 0 puntos; 45 a
nos: 1 punto.

modo que permite orientar las indicaciones de las pruebas

de diagnstico rpido de la amigdalitis estreptoccica [10]
(Cuadro 1) (cf infra). Debe se
nalarse, por otra parte, que la
amigdalitis bacteriana es excepcional en los menores de
nos.
3 a
El nico cuadro clnico especco de una etiologa bacteriana es la escarlatina, relacionada con el estreptococo
del grupo A. En este caso, la amigdalitis se asocia a un
exantema que aparece al cabo de 1-2 das, de 5-6 das de
duracin y cuyas caractersticas son las siguientes: eritema
difuso, sin zonas de piel sana, que comienza en los pliegues de exin, que respeta el mentn y la regin perioral.
La piel adopta una textura de papel de lija y a menudo
es moderadamente pruriginosa. La erupcin se termina
con una descamacin exfoliativa, que puede durar varias
semanas. El enantema consiste en una faringitis y un
aspecto rojo frambuesa de la lengua mvil.

 Papel de las pruebas

complementarias
La determinacin de los parmetros biolgicos inamatorios e infecciosos (hemograma continuo, protena
C reactiva [CRP]), as como las serologas virales y
la determinacin de los anticuerpos antiestreptoccicos
(antiestreptolisina O [ASLO], antiestreptodornasa, antiestreptocinasa y antihialuronidasa) no estn indicadas en
las amigdalitis inespeccas [10] . A ttulo informativo, en
las amigdalitis, los ASLO aumentan al nal de la primera semana y alcanzan su concentracin mxima en
3-5 semanas y despus disminuyen de forma progresiva
en 6-12 meses [11, 12] .
La prueba de diagnstico rpido del estreptococo A est
nos mayores de 3 a
nos y en adulindicada en todos los ni
tos con una puntuacin superior o igual a 2 en la escala
de Mac Isaac (Cuadro 1) [10] . Esta prueba se puede realizar
fcilmente en unos minutos en la consulta y su objetivo
es diagnosticar las amigdalitis por SBGA, con el n de
plantear un tratamiento antibitico dirigido y evitar as
un consumo excesivo de antibiticos. El principio de la
prueba de diagnstico rpido (PDR) se basa en la demostracin de un antgeno especco del SBGA (en la mayora
de las ocasiones un polisacrido de la pared bacteriana)
mediante una tcnica inmunoenzimtica (inmunocromatografa, inmunoprecipitacin) o inmunoptica. En
comparacin con las muestras bacteriolgicas, la PDR
tiene una especicidad de alrededor del 95% y una sensibilidad del 90% [13, 14] .
El cultivo de la muestra farngea se realiza pocas veces
en pases de nuestro entorno; la obtencin del resultado
requiere un plazo de 1-2 das [10] .

 Diagnstico diferencial
Rinofaringitis
Se deben distinguir las amigdalitis eritematosas de las
rinofaringitis (infeccin respiratoria alta [IRA], infecciones virales de la mucosa de las vas areas superiores
extendidas desde las fosas nasales a la laringe y que presentan, adems de los signos de faringitis (dolor, eritema
difuso), sntomas nasales (obstruccin nasal, rinorrea) y
larngeos (tos), as como, a menudo, una otitis congestiva.
EMC - Otorrinolaringologa

Amigdalitis y sus complicaciones  E 20-500-A-10

Faringitis vesiculosas
Estas infecciones virales comienzan con la presencia de
vesculas, que se observan pocas veces, porque enseguida
nas exulceraciones sobre un fondo eridan paso a peque
tematoso. Las dos etiologas virales ms frecuentes son la
primoinfeccin herptica, cuyas lesiones predominan en
la cavidad bucal y los labios (gingivoestomatitis), y la herpangina, debida a los virus Coxsackie del grupo A y virus
ECHO, cuyas vesculas suelen localizarse en una zona ms
nos peque
nos
posterior de la orofaringe y que afecta a ni
nos en epidemias estivales. Estas dos infecciones
de 1-7 a
virales pueden presentar lesiones cutneas en las extremidades: el panadizo herptico del herpes y el sndrome
mano-pie-boca de algunas infecciones por virus Coxsackie.
Las pruebas complementarias carecen de utilidad.
El tratamiento es sintomtico y consiste en analgsicos
y antipirticos. En las formas extensas e hiperlgicas de
primoinfeccin herptica, puede que sean necesarias la
hospitalizacin y la instauracin de un tratamiento analgsico adaptado. En ocasiones, el dolor es tan intenso que
nos dejan de alimentarse. En tal caso, se debe cololos ni
car una sonda nasogstrica de alimentacin a la espera de
la mejora sintomtica. La curacin puede requerir 10 das.
Por otra parte, el herpes zster farngeo es una manifestacin infrecuente de la recidiva de la infeccin por
virus varicela-zster. Se caracteriza por la topografa estrictamente unilateral de la erupcin vesiculosa. Tambin
puede tratarse de una enfermedad ampollosa de tipo
pngo.

Cuadro 2.
Criterios diagnsticos de la enfermedad de Kawasaki a .

EMC - Otorrinolaringologa

Signos que permiten

descartar el diagnstico

Fiebre desde hace al menos

5 das; sin tratamiento,
desaparece como promedio el
11. da

Apirexia

Modicaciones de las
extremidades
Trastornos agudos:
tumefaccin y eritema de las
manos y de los pies que se
detiene claramente en las
mu
necas y los tobillos
Convalecencia: descamacin
de los dedos de las manos y de
los pies que comienza hacia la
2.a -3.a semana de evolucin

Sndrome de Kawasaki
Se trata de una inmunoangetis de etiologa desconocida que consta una trada patolgica, de la que la
faringitis febril suele ser la manifestacin inaugural [15] . El
nos. Esta enfer75% de los pacientes son menores de 5 a
nos y existe
medad es excepcional en mayores de 12 a
un predominio masculino. En un estudio retrospectivo
francs, la incidencia anual se ha estimado en ms de
200 casos. En la actualidad, ha sustituido al RAA como
primera causa de cardiopata adquirida en la infancia.
El riesgo principal es el aneurisma coronario que no se
produce antes del 10. da de evolucin. Estos aneurismas
pueden complicarse a su vez con una trombosis o estenosis, con una isquemia miocrdica (en la mayora de los
no de evolucin). El tratamiento
casos durante el primer a
ha reducido la incidencia de las anomalas coronarias del
25% al 5%. Por otra parte, en muchas menos ocasiones se
puede observar una insuciencia miocrdica grave relacionada con una miocarditis durante la fase aguda de la
enfermedad. La mortalidad relacionada con estas complicaciones es del 0,2%. El fallecimiento puede producirse
nos despus del inicio de la evolucin.
varios a
El diagnstico es muy probable en presencia de ebre
elevada persistente y de al menos de cuatro de los cinco
signos que se indican en el Cuadro 2. Sin embargo, existen
cuadros clnicos ms frustrados (ebre durante al menos
5 das y slo dos o tres de los otros signos mayores de
nos de corta edad.
la enfermedad), sobre todo en los ni
Es fundamental sospechar el diagnstico ante un cuadro
nos muy peque
nos, pues ste
clnico incompleto en los ni
es el tramo de edad donde las complicaciones coronarias
son ms frecuentes.
La ecocardiografa puede mostrar signos precoces:
dilataciones coronarias, brillo anormal perivascular, pericarditis, insuciencia mitral, insuciencia miocrdica.
Despus del 10. da, pueden aparecer aneurismas coronarios. Se puede observar una dilatacin de la vescula biliar
en la ecografa abdominal.
Respecto a las anomalas biolgicas, el hemograma
muestra una leucocitosis por neutrlos, anemia y
trombocitosis. La CRP (> 30 mg/l) y la velocidad de

Seis signos clnicos positivos

mayores

Exantema maculopapuloso
que predomina en el tronco;
otros aspectos posibles:
urticariforme,
escarlatiniforme,
eritrodrmico, polimorfo

Vesculas, ampollas,
exudados
Signos cutneos

Conjuntivitis que afecta sobre

todo a la conjuntiva bulbar y
que respeta el limbo, por lo
general sin fotofobia y sin
dolor ocular

Conjuntivitis exudativa

Anomalas bucolabiales:
queilitis, lengua en frambuesa,
faringitis difusa

Inamacin focalizada de la
faringe; vesculas, erosiones,
exudados bucofarngeos

Linfadenopatas cervicales
agudas > 1,5 cm: signo menos
frecuente; ms habitual en
ni
nos mayores

Adenitis purulenta o
poliadenopata extracervical

Puede haber otras manifestaciones clnicas, pero no forman parte

de los criterios diagnsticos: vmitos, diarrea, dolor abdominal, artritis, artralgias, meningitis asptica, insuciencia mitral, pericarditis,
miocarditis.

sedimentacin globular (VSG > 40 mm en la primera

hora) estn elevadas. Se pueden observar otras anomalas:
hipoalbuminemia, piuria estril (aumento de la concentracin de leucocitos en el estudio citobacteriolgico de la
orina [ECBO], sin microorganismos aislados), elevacin
de la concentracin plasmtica de alanina aminotransferasa (ALAT) y, por ltimo, pleocitosis (aumento de la
concentracin de leucocitos en el lquido cefalorraqudeo
[LCR]).
El tratamiento depende del cuadro clnico y de la edad:
en presencia de ebre elevada (incluso de menos de
5 das de duracin) y de al menos cuatro de los otros
signos mayores de la enfermedad (Cuadro 2), se solicita
una ecocardiografa y se instaura el tratamiento;
ante un cuadro atpico (ebre de menos de 5 das de
evolucin y al menos otros dos signos mayores de la
enfermedad), la conducta prctica depende del resultado de las pruebas complementarias (Fig. 1);
antes de los 6 meses de edad, se solicita una ecocardiografa ante cualquier cuadro de ebre prolongada no
explicada asociada a un sndrome biolgico inamatorio, en busca de signos sugestivos del sndrome de
Kawasaki.
El tratamiento se basa esencialmente en la inyeccin
intravenosa de 2 g/kg de inmunoglobulinas (una sola
dosis). Si la ebre persiste ms de 36 horas (10-15% de los
casos), se inyecta una segunda dosis. Tambin se prescribe
aspirina, en dosis de 80-100 mg/kg/da divididos en cuatro tomas. A los 2-3 das de la defervescencia trmica, se
reduce la posologa de aspirina, pasando a dosis antiagregantes (3-5 mg/kg/da en una toma), que se mantienen
durante 2 meses si no hay anomalas coronarias. En los

E 20-500-A-10  Amigdalitis y sus complicaciones

Figura 1. rbol de decisiones. Tratamiento del sndrome de Kawasaki (segn [15] ). CRP: protena C
reactiva; VSG: velocidad de sedimentacin globular;
d: da. a Criterios clnicos mayores: conjuntivitis, queilitis, lesiones de las extremidades, faringitis, erupcin
cutnea. b Criterios biolgicos: anemia, leucocitosis,
trombocitemia tras d7, hipoalbuminemia, alanina aminotransferasa (ALAT) aumentada, piuria asptica.

Fiebre 5 das y al menos 2 criterios clnicos mayores a

Estudio biolgico

CRP 30 mg/l
VSG 40

CRP < 30 mg/l y

VSG < 40

Vigilancia clnica

Fiebre persistente
durante 48 h

Presencia de < 3
criterios biolgicos b

Presencia de 3
criterios biolgicos

Ecocardiografa

Ecocardiografa
Tratamiento

Desaparicin
de la fiebre

Ausencia de
descamacin

Descamacin
tpica

Normal

Anormal

Diagnstico
descartado

Ecocardiografa

Vigilancia clnica
ecogrfica
Consulta con un experto

Tratamiento

casos no complicados, el seguimiento se basa en la ecocardiografa a las 2 semanas y, despus, a los 2 meses de
evolucin.
El principio del tratamiento de las complicaciones coronarias es el siguiente:
dilataciones que regresan a los 2 meses: tratamiento
idntico al de las formas no complicadas;
aneurismas inferiores a 6 mm: aspirina, que se mantiene
al menos hasta la regresin del aneurisma;
aneurismas superiores a 6 mm (denominados gigantes):
antiagregantes, anvitamnicos K (warfarina) o heparina
de bajo peso molecular (HBPM) a largo plazo;
estenosis: posibles indicaciones de tratamientos endovasculares o de derivaciones coronarias.
En todos los casos complicados, la vigilancia se prolonga.

 Tratamiento
Tratamiento sintomtico
Se basa en la prescripcin de analgsicos y antipirticos
adaptados al nivel del dolor. Los analgsicos depresores
respiratorios deben evitarse en las amigdalitis que causen
disnea por hipertroa intensa de las amgdalas.
Los antiinamatorios no se aconsejan en las recomendaciones francesas [4, 10] . Los antiinamatorios no
esteroideos (AINE) se desaconsejan en las amigdalitis,
porque podran favorecer la aparicin de complicaciones
infecciosas graves, en especial las celulitis [16, 17] . Los riesgos relacionados con la corticoterapia de corta duracin
no se han establecido en la literatura. Dicho tratamiento
podra disminuir el dolor en las amigdalitis, como se
sugiere en seis estudios aleatorizados [1823] .

Tratamiento antibitico
La utilidad del tratamiento antibitico slo se ha
demostrado cuando la PDR ha evidenciado que la causa
de la amigdalitis es el SBGA; permite acortar los sntomas, disminuir la contagiosidad y, sobre todo, prevenir el
RAA [10] . En esta indicacin, el tratamiento antibitico es
ecaz hasta el 9. da tras el inicio de los sntomas [4] .

En la actualidad, no existen cepas de estreptococos del

grupo A (SGA) resistentes a los betalactmicos. El tratamiento antibitico de referencia es la amoxicilina por va
nos y 2 g/da en
oral durante 6 das (50 mg/kg/da en los ni
adultos en dos tomas) [10] .
En pacientes con una alergia demostrada a las penicilinas, pero sin alergia a las cefalosporinas (situacin ms
frecuente), se deben prescribir cefalosporinas de 2.a y 3.a
generacin por va oral [10] :
nos: cefpodoxima (debido a la mala acep en los ni
tabilidad y al escaso cumplimiento teraputico, las
suspensiones de cefuroxima-axetilo ya no se recomiendan);
en los adultos: cefuroxima-axetilo o cefotiam.
Si existen contraindicaciones a todos los betalactmicos (penicilinas y cefalosporinas), conviene utilizar los
macrlidos. El tratamiento puede durar menos de 6 das
con estas molculas: azitromicina (3 das), claritromicina
(5 das), josamicina (5 das). En la actualidad, no es necesario tomar una muestra bacteriolgica amigdalina para
realizar un antibiograma con el n de evaluar la sensibilidad a los macrlidos, porque la tasa de resistencia al
SBGA es menor del 10%. La pristinamicina no se recomienda, porque su ecacia no se ha demostrado en las
amigdalitis [10] .
Ante el fracaso clnico despus de 3 das de un tratamiento bien realizado, se aconseja consultar con el
especialista en otorrinolaringologa (ORL), el pediatra o
un especialista en enfermedades infecciosas, para reevaluar el diagnstico y el tratamiento.
no debe evitar la asistencia escolar durante seis das
El ni
para limitar el contagio, perodo que puede limitarse a
nos tratados.
2 das en los ni

 Amigdalitis recidivante
Amigdalitis recidivante
y amigdalectoma
Ningn tratamiento mdico ha demostrado su ecacia en la prevencin de las amigdalitis recidivantes.
En este contexto, y salvo casos especiales (amigdalitis
EMC - Otorrinolaringologa

Amigdalitis y sus complicaciones  E 20-500-A-10

complicadas, contagios familiares reiterados), la amigno

dalectoma est indicada despus de al menos un a
de vigilancia cuando el nmero de episodios sea mayor
no, 5 anuales en dos a
nos y tres
de 7 anuales en un a
nos [1, 24, 25] . La amigdalectoma tambin
anuales en tres a
puede estar indicada cuando coexisten trastornos ventilatorios obstructivos nocturnos debido a una hipertroa
amigdalina, una inamacin crnica o recidivante de la
faringe que favorezca la hipertroa adenoamigdalina [26] ,
as como antecedentes de emn periamigdalino, signos
sugestivos de sndrome de Marshall (cf infra) o una intolerancia a los antibiticos que diculten el tratamiento de
las amigdalitis bacterianas [1] .
Las modalidades, complicaciones y contraindicaciones
de este procedimiento se detallan en otras revisiones de la
literatura [24] .

Sndrome de Marshall (fiebre peridica,

estomatitis aftosa, faringitis, adenitis
cervical)
El sndrome de ebre peridica, estomatitis aftosa,
faringitis y adenitis cervical (PFAPA por sus siglas en
ingls) es infrecuente y su etiologa se desconoce;
nos [27, 28] y se maniesta por
comienza antes de los 5 a
episodios recidivantes de ebre de al menos 5 das
de duracin, a un ritmo en ocasiones irregular, cada
2-12 semanas. Las otras anomalas clsicas son una estomatitis aftosa, una faringitis no bacteriana y adenopatas
cervicales. Estos tres signos estn presentes de forma
simultnea en menos del 30% de los casos. Otras manifestaciones posibles son las erupciones cutneas, mialgias
y dolor abdominal. No hay rinitis, bronquitis ni otitis,
y los perodos intercrisis son totalmente asintomticos. Las pruebas biolgicas muestran una elevacin de
la CRP y leucocitosis. Un elemento diagnstico principal es la corticosensibilidad. Si no existen elementos
diagnsticos de certeza, conviene eliminar las otras causas principales de ebre recurrente, en especial cuando
persisten los sntomas entre las crisis: infecciones, tumores, enfermedades autoinmunitarias o autoinamatorias
(ebre mediterrnea familiar, sndrome de hiperinmunoglobulina D [hiper-IgD], sndrome peridico asociado al
receptor del factor de necrosis tumoral [TNF] [sndrome
TRAPS], mutaciones CIAS-1 [sndrome peridico asociado
a criopirina o CAPS], enfermedad de Still, enfermedad de
Behcet).
Desde el punto de vista teraputico, la ebre responde
de forma espectacular a la corticoterapia. La amigdalectoma tambin es ecaz, aunque los datos cientcos que
respaldan su utilidad son menos slidos que los que apoyan la corticoterapia [2830] .
La evolucin natural habitual es la desaparicin de los
episodios febriles sin secuelas, por lo general durante la
edad peditrica.

 Amigdalitis crnicas
Las amigdalitis crnicas pueden causar dolor farngeo
crnico, halitosis y sobreinfecciones agudas. Son ms
frecuentes en los adultos, mientras que las amigdalitis
nos [31] . Las indirecidivantes son ms frecuentes en los ni
caciones precisas de la amigdalectoma en este contexto
no cuentan con una base slida de evidencia en la literatura [1] .
Debe mencionarse el caso especial de las litiasis amigdalinas o tonsilolitos [32] .
Estas litiasis estn compuestas por sales clcicas y se
formaran a partir del material caseoso de las criptas amigdalinas y de lamentos de microorganismos saprotos.
Pueden ser asintomticas o causar dolor farngeo crnico, tos irritativa, disfagia, otalgias, halitosis, sensacin
EMC - Otorrinolaringologa

no, episodios recidivantes de amigdalitis

de cuerpo extra
o ulceraciones amigdalinas. Su tratamiento puede ser la
extraccin de las litiasis o la amigdalectoma.

 Complicaciones
de las amigdalitis agudas
bacterianas
Complicaciones autoinmunitarias
relacionadas con las amigdalitis
por estreptococo del grupo A
Se trata del RAA, la GNA, la enfermedad de Berger
(nefropata por inmunoglobulina A [IgA]) y el eritema
nudoso [24] .
La relacin entre las amigdalitis por SGA y el RAA est
claramente establecida. La amigdalectoma se propone
cuando las amgdalas siguen infectadas o ante episodios
de amigdalitis recidivante [4, 33] .
En lo que respecta a la nefropata postestreptoccica, la
amigdalectoma no ha demostrado ser ecaz, pues el tratamiento de la amigdalitis no previene la aparicin de la
GNA [4] . Las GNA postestreptoccicas pocas veces se originan a partir de un foco farngeo (en la mayora de los
casos, es cutneo). No se ha demostrado que los antibiticos prevengan la GNA [4] .

Complicaciones toxnicas relacionadas

tambin con las amigdalitis
estreptoccicas
Se trata de la escarlatina (cf supra la sintomatologa y la
exploracin fsica) y del shock txico estreptoccico [34] .

Sndrome de Lemierre
Este cuadro grave se observa sobre todo en adolescentes o en adultos jvenes en un contexto de amigdalitis
reciente, en ocasiones no diagnosticada. La infeccin
farngea por un microorganismo anaerobio (Fusobacterium necrophorum) provoca una tromboebitis sptica de
la vena yugular interna (a menudo bilateral), septicemia
y mbolos spticos, sobre todo pulmonares y seos [3538] .
Pueden producirse parlisis de los pares craneales IX, X, XI
o XII, as como un sndrome de Claude Bernard-Horner,
con miosis, ptosis y endoftalmos, indicativo de una afectacin de la cadena simptica cervical. El tratamiento
consiste en una reanimacin adecuada, antibioticoterapia
intravenosa y heparinoterapia en dosis ecaces.

Supuraciones parafarngeas
Las supuraciones parafarngeas que complican las amigdalitis son los emones periamigdalinos, las infecciones
preestiloideas y las celulitis. Los abscesos retrofarngeos y retroestiloideos (que en ocasiones se agrupan
bajo la denominacin de abscesos retrofarngeos) se
originan a partir de las rinofaringitis infantiles y, en
menos ocasiones, a cualquier edad por etiologas accinos farngeos, heridas durante
dentales (cuerpos extra
procedimientos endoscpicos de las vas areas superiores, etc.). En un estudio retrospectivo realizado con
datos de atencin primaria de Reino Unido, a partir de
196.316 episodios de amigdalitis o de faringitis, la frecuencia de las supuraciones parafarngeas era del 0,3%
(606/196.316) [7] .

Rese
na anatmica
Los principales espacios anatmicos afectados por las
supuraciones parafarngeas se describen en la Figura 2. El
espacio preestiloideo, situado delante del diafragma estiloideo, es la regin donde se extienden selectivamente

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3
2

4
5

10 3

6
7

11

8
9

12
6

13
14

Figura 2. Anatoma del espacio parafarngeo.

A. Corte axial a nivel de la amgdala palatina (de Lemariey, 1956). 1. Msculo masetero; 2. msculo pterigoideo medial; 3. amgdala palatina
(tonsila); 4. espacio periamigdalino (donde se localizan los emones periamigdalinos); 5. espacio preestiloideo; 6. espacio submandibular
(comunica directamente hacia arriba con el espacio preestiloideo); 7. espacio retrofarngeo; 8. lminas faringoprevertebrales (lminas de
Charpy; estas lminas son virtuales y los espacios retrofarngeo y retroestiloideo estn en continuidad); 9. plano musculoaponeurtico
prevertebral; 10. diafragma estiloideo que separa los espacios pre y retroestiloideo; 11. glndula partida (comunica directamente con el
espacio preestiloideo y, segn los anatomistas, su lbulo profundo ocupa la parte externa de este espacio); 12. cartida interna y yugular
interna rodeadas por la vaina carotdea (en este espacio, el nervio vago est situado en el ngulo posterior entre estos dos grandes vasos);
13. msculo digstrico; 14. espacio retroestiloideo.
B. Corte frontal a nivel del agujero oval (segn Kamina, 2002 y Carpentier, 1962). 1. Hoja supercial de la fascia cervical profunda;
2. msculo masetero; 3. msculo pterigoideo medial; 4. espacio preestiloideo; 5. msculo digstrico; 6. espacio submandibular.

las amigdalitis bacterianas. Segn Rouvire, consta de dos

zonas que se comunican entre s: los espacios periamigdalino (o peritonsilar) y parotdeo (lbulo profundo). Posee
pocos elementos vasculonerviosos, pero abundante grasa,
tejido hipodenso en la tomografa computarizada (TC) y
propicio para la difusin rpida de las infecciones.

Flemones periamigdalinos
El emn periamigdalino es la infeccin cervicofacial
ms frecuente. Se desarrolla entre la mucosa farngea a
nivel medial y la fascia bucofarngea (envoltura brosa
que rodea la cara externa de los msculos farngeos) a
nivel lateral. El 90% de los emones periamigdalinos son
secundarios a una amigdalitis [39] . En los otros casos, se
producen tras una faringitis sin signos amigdalinos. Su
mecanismo no se conoce con detalle: difusin de pus
entre la cpsula amigdalina y la pared muscular farngea
o infeccin de las glndulas de Weber, glndulas salivales
accesorias situadas en el paladar blando, justo por encima
de la conuencia de los pilares amigdalinos.
Suponen alrededor del 30% de los abscesos de los tejidos blandos de la cabeza y el cuello. Son infrecuentes
nos [3942] . Las recidivas del emn se
en menores de 10 a
producen en alrededor del 10% de los casos [40] . Seran
ms frecuentes cuando existen antecedentes de amigdalinos [43, 44] .
tis recidivante y en menores de 30-40 a
Suelen producirse despus de una amigdalitis y afectan
sobre todo a adolescentes y a adultos jvenes (infrecuennos). Se maniestan por sntomas
tes en menores de 10 a
de ebre, odinofagia, disfagia, trismo (limitacin de la
abertura bucal relacionada con la extensin de la inamacin a los msculos masticadores situados justo laterales
al espacio periamigdalino) y, en ocasiones, sialorrea (este
trmino se dene por el aumento de la produccin salival;
en realidad, el mecanismo es una retencin de la saliva en
la boca debido al obstculo que representa el emn a
nivel del istmo de las fauces).
La exploracin con el depresor lingual muestra un
no del pilar anterior de la celda amigaumento de tama
dalina, edema del velo del paladar y una desviacin de la
vula hacia el lado sano (Fig. 3).

Figura 3. Aspecto de un emn periamigdalino izquierdo en

la exploracin endobucal con un depresor lingual (imgenes de
J.-P. Sauvage, CHU Limoges).

Los microorganismos implicados en los emones

periamigdalinos son los mismos que causan las otras supuraciones parafarngeas [45] . Proceden de la ora comensal
oro y nasofarngea. Un alto porcentaje de las cepas secreta
betalactamasas. En la mayora de los casos, la ora patgena es plurimicrobiana, con un predominio de bacterias
anaerobias y con un promedio de tres especies diferentes:
bacilos gramnegativos (Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium), cocos grampositivos (Finegoldia, Micromonas,
Peptostreptococcus, Anaerococcus, Peptinophilus), asociados
a bacterias aeroanaerobias facultativas: S. aureus, Streptococcus pyogenes, H. inuenzae, Haemophilus parainuenzae,
Klebsiella pneumoniae.
En alrededor del 20% de los casos, la infeccin puede
ser monobacteriana, debida sobre todo a Streptococcus pyogenes.
De forma excepcional, los emones periamigdalinos
pueden evolucionar hacia una infeccin preestiloidea
(cf infra).
EMC - Otorrinolaringologa

Amigdalitis y sus complicaciones  E 20-500-A-10

Cuadro 3.
Condiciones de la toma de muestras bacteriolgicas en las infecciones parafarngeas (segn [45, 49] ).
Si es posible, antes de instaurar un tratamiento antibitico
Toma de muestras locales con jeringa (jeringa peque
na, aguja
de gran calibre), evitando el uso de torundas
Hemocultivos en caso de ebre alta o de sndrome sptico grave
Transporte rpido en un medio hermticamente cerrado (para
no perder los anaerobios)
Bsqueda de microorganismos aerobios y anaerobios con
tcnicas adecuadas
Tcnicas de PCR para aumentar la sensibilidad del estudio
Antibiograma
PCR: reaccin en cadena de la polimerasa.

B
Figura 4. Aspectos en los cortes axiales de TC de un emn periamigdalino derecho (A) y de una infeccin preestiloidea
izquierda (B).
A. El emn periamigdalino se presenta como una hipodensidad yuxtaamigdalina rodeada de un halo que se realza por el
contraste. La amgdala parece estar laminada por el emn y
est desviada hacia la lnea media.
B. La infeccin de la regin preestiloidea izquierda, como complicacin de un emn periamigdalino, se presenta como una
hipodensidad rodeada por un halo que se realza con el contraste.
Se extiende en sentido lateral a la regin del lbulo profundo de
la partida y rechaza la amgdala hacia la lnea media. La grasa
preestiloidea ha desaparecido en el lado infectado, mientras que
es bien visible en la derecha (asterisco).

En la exploracin fsica se debe buscar:

la presencia de enfermedades concurrentes (como la
diabetes) que pueden agravar la infeccin o descompensarse debido a ella;
un cncer sobreinfectado de las vas areas superiores
en los adultos fumadores o bebedores de alcohol.
Las complicaciones posibles son la extensin hacia una
infeccin preestiloidea (cf infra) y una posible disnea, en
especial en las escasas formas bilaterales [46] .
El tratamiento de los adultos puede realizarse de forma
ambulatoria si en la puncin inicial del emn efectuada
en la consulta se ha extrado pus y ha permitido un alivio
EMC - Otorrinolaringologa

suciente del dolor. Los casos peditricos requieren en la

mayora de las ocasiones un tratamiento hospitalario [45] .
Se puede solicitar un estudio biolgico inamatorio e
infeccioso (hemograma completo, CRP, en ocasiones procalcitonina). La TC (Fig. 4) slo est indicada en las
circunstancias siguientes [45] :
trismo tan intenso que la exploracin endobucal sea
imposible;
dudas sobre la evolucin hacia la infeccin preestiloidea (cf infra);
nos menores de 5 a
nos, debido a la infrecuencia de
ni
este diagnstico y a las dicultades de la exploracin
fsica con el depresor lingual en caso de trismo;
fracaso de un tratamiento adecuado.
nos se realiza por va
La antibioticoterapia en los ni
intravenosa. Puede administrarse por va oral en los adultos en el contexto de un tratamiento ambulatorio. Se basa
en la asociacin de amoxicilina y cido clavulnico o,
en pacientes alrgicos a la penicilina, en la asociacin de
cefalosporinas de tercera generacin y metronidazol [45] .
Si hay alergia a los betalactmicos, se recomienda consultar con el especialista en enfermedades infecciosas. Como
promedio, la duracin total del tratamiento es de 10 das.
Una dosis nica de corticoides permitira un mayor alivio
del dolor, el trismo y la ebre, sin aumentar el riesgo de
una evolucin desfavorable [47] . Los AINE estn contraindicados, porque podran conllevar un riesgo de evolucin
desfavorable o, al menos de enmascarar los sntomas, por
lo que podran retrasar el tratamiento [48] .
La evacuacin del emn periamigdalino puede
realizarse mediante puncin, incisin-drenaje o amigdalectoma. El pus evacuado se remite para su estudio
bacteriolgico [45, 49] (Cuadro 3). Tanto la puncin como la
incisin se realizan en la parte alta del pilar anterior, justo
encima de la unin de ambos pilares. La incisin debe
precederse de una puncin para, por un lado, conrmar
y localizar el absceso y, por otro, descartar un seudoaneurisma mictico de la cartida. Puede realizarse bajo
anestesia local en los adultos o en los adolescentes mayonos. Si se realiza una evacuacin bajo
res, pero no en los ni
anestesia general, con intubacin, se debe considerar que
en estos pacientes existe un riesgo de intubacin difcil,
en especial en caso de trismo. Cuando est indicada, la
amigdalectoma se realiza en caliente, a la vez que la evacuacin de la coleccin. Los riesgos hemorrgicos no son
mayores que en una intervencin realizada en fro.
En cuanto a las indicaciones respectivas de estas tcnicas, la puncin se suele preferir a la incisin-drenaje,
porque su realizacin sin anestesia general es mucho
menos dolorosa y traumtica y es igual de ecaz [50] .
Su inconveniente es que las punciones se deben repetir en ocasiones para lograr la evacuacin denitiva del
emn. La amigdalectoma est justicada cuando existen antecedentes de amigdalitis recidivante o de emn
nos [45] . La
recidivante, sobre todo en menores de 30 a
amigdalectoma no est indicada ante un episodio aislado
de emn periamigdalino [45] .

E 20-500-A-10  Amigdalitis y sus complicaciones

Figura 5. Adenitis retroestiloidea izquierda infantil. La regin retrofarngea se localiza en la lnea media, detrs de la pared farngea
posterior, mientras que la regin retroestiloidea se sita lateral al espacio retrofarngeo y detrs de la regin preestiloidea, de la que est
separada por el diafragma estiloideo. Las infecciones de estas regiones suelen ser las adenitis bacterianas que complican las rinofaringitis
en los ni
nos menores de 7 a
nos y que estn causadas por los mismos microorganismos que los emones periamigdalinos. Las formas
retrofarngeas provocan disfagia, sialorrea y, en ocasiones, disnea por obstruccin de la conuencia aerodigestiva. En la exploracin
endobucal, se observa un abombamiento de la pared orofarngea posterior. El absceso puede stulizarse a la faringe en forma de un vmito
purulento. Las formas laterales retroestiloideas provocan tortcolis (A), un empastamiento laterocervical alto (A) y un abombamiento de la
pared farngea lateral situada detrs de la amgdala (B). Estas formas retroestiloideas provocan en muy pocas ocasiones complicaciones
vasculonerviosas relacionadas con los elementos anatmicos de esta regin (vena yugular interna, arteria cartida interna, nervios IXXII, cadena simptica cervical). Algunas infecciones extensas pueden alcanzar los dos territorios, como en la imagen de tomografa
computarizada (TC) (C). Las extensiones infecciosas hacia otras regiones cervicales, e incluso al mediastino (celulitis cervicomediastnicas)
son excepcionales. Las pruebas de imagen consisten en una TC cervicotorcica con contraste. El tratamiento es, o bien mdico exclusivo
(antibioticoterapia) o bien medicoquirrgico, con drenaje bajo anestesia general que suele realizarse por va endobucal [51] .
A, B. Aspectos laterocervicales (A) y endobucales (B) (imgenes de J.-P. Sauvage, CHU de Limoges).
C. Aspecto en la TC (imgenes del servicio de ORL, Hospital Necker).

Figura 6. Tumefaccin laterocervical

alta-parotdea y submandibular (A) y
tumefaccin endofarngea, con desviacin de la amgdala hacia la lnea
media (B) durante una infeccin preestiloidea izquierda (imgenes de J.P. Sauvage, CHU Limoges).

A
Infecciones preestiloideas
Las infecciones preestiloideas no son adenitis, sino procesos infecciosos mal delimitados, no rodeados por una
cpsula. Deben distinguirse de las adenitis retrofarngeas
y retroestiloideas, cuyas principales caractersticas se resumen en la Figura 5 [51] Los focos dentales son la principal
etiologa, seguidos de los focos amigdalinos en el contexto de las amigdalitis o, con ms frecuencia, de emones
periamigdalinos [45] . El tabaquismo y la toma de AINE
son factores de riesgo probables [7, 45, 48, 52, 53] . Puede que
la inmunodepresin y la ausencia de toma de antibiticos en las faringitis no estn implicadas [45] . A partir de la
amgdala o del tejido celular periamigdalino, la infeccin

B
atraviesa la fascia bucofarngea (cubierta brosa que rodea
la cara externa de los msculos farngeos) y alcanza el
espacio celuloadiposo periamigdalino. Este tejido es propicio a la licuefaccin purulenta, por lo que las infecciones
preestiloideas se abscedan en la mayora de los casos. El
proceso infeccioso puede quedar circunscrito o extenderse
con rapidez a los distintos espacios, lo que da lugar a una
celulitis cervical profunda extensa.
Estas infecciones afectan preferentemente a adolescentes y adultos jvenes. Las infecciones preestiloideas
afectan sobre todo a adultos y adolescentes [5457] . Adems
de los signos habituales de faringitis (ebre, odinofagia, disfagia) existe un trismo asociado en ocasiones a
sialorrea. En la inspeccin y la palpacin cervicales se
EMC - Otorrinolaringologa

Amigdalitis y sus complicaciones  E 20-500-A-10

Cuadro 4.
Condiciones de realizacin de la TC en el contexto de las infecciones preestiloideas y de las celulitis cervicales (segn [45] ).
TC cervicotorcica que se extiende desde la base del crneo
hasta el mediastino inferior, con inyeccin de contraste
Indicaciones
Signos de alerta que obligan a sospechar una infeccin cervical
profunda
Ausencia de mejora clnica rpida con un tratamiento bien
realizado
Drenaje quirrgico previsto
Inyeccin de contraste bifsica con fase de impregnacin tisular
seguida de un bolo vascular
A pesar de la generalizacin progresiva de TC multicorte, puede
nos se requiera sedacin profunda e
que en menores de 3 a
incluso anestesia general (en un medio adecuado)
nos: remitirse a las
La irradiacin debe ser mnima en los ni
recomendaciones de la SFR
TC: tomografa computarizada; SFR: Socit Francaise de Radiologie
(www.sfrnet.org, apartados Euratom, Guides, NRD).

evidencia una tumefaccin parotdea y submandibular,

mientras que en la exploracin con depresor lingual se
observa una tumefaccin de la pared lateral que desva
la amgdala en sentido medial (Fig. 6). En la exploracin fsica tambin se buscan signos de enfermedades
concurrentes (sobre todo diabetes) que pueden agravar la
infeccin o descompensarse debido a ella, as como un
cncer sobreinfectado de las vas areas superiores en los
adultos fumadores o bebedores de alcohol.
Los microorganismos responsables son los mismos que
los implicados en los emones periamigdalinos (cf supra).
Un riesgo frecuente de estas infecciones es la evolucin
hacia una celulitis cervical extensa.
El tratamiento siempre es urgente y se realiza en un contexto hospitalario. Se debe solicitar un estudio biolgico
inamatorio e infeccioso (hemograma completo, CRP, en
ocasiones procalcitonina). La prueba de imagen de referencia es la TC cervicotorcica con contraste, que se realiza
de forma sistemtica (Fig. 4) (Cuadro 4). La resonancia magntica proporciona informaciones muy precisas.
Sus limitaciones actuales son su menor disponibilidad,
su coste ms elevado y el mayor tiempo que requiere su
nos. Las
realizacin, que puede dicultar su uso en los ni
pruebas de imagen pueden repetirse dependiendo de la
evolucin del proceso infeccioso.
La antibioticoterapia se administra por va intravenosa
(Cuadro 5). Los analgsicos utilizados no deben ser depresores respiratorios [45] . En los adultos, se puede prescribir
una heparinoterapia preventiva con HBPM, en especial
en algunas situaciones con un riesgo especial: infeccin
por F. necrophorum (especialmente trombgena) y en presencia de un cuadro infeccioso grave [45] . Los corticoides
slo se prescriben en caso de obstruccin respiratoria y
deben limitarse siempre a una dosis nica [45] . Los AINE se
desaconsejan encarecidamente, porque podran provocar
una evolucin desfavorable o, al menos, enmascarar los
sntomas y, por lo tanto, retrasar el tratamiento [48] .
Debido al riesgo elevado de evolucin a una celulitis
cervical extensa, el drenaje quirrgico de las infecciones
preestiloideas suele estar indicado, salvo en casos especiales de infecciones bien circunscritas, sin signos clnicos o
en la TC de complicacin, de coleccin o de produccin
de gas [45] . Si se opta por un tratamiento mdico exclusivo,
conviene instaurar una vigilancia clnica estrecha y solicitar una nueva TC ante la mnima duda sobre la evolucin.
La tcnica quirrgica consiste en una amigdalectoma en
caliente, completada en ocasiones por un acceso externo
submandibular [45] . Estos pacientes presentan un riesgo de
intubacin difcil, sobre todo si existe trismo. Se deja una
o varias lminas de drenaje, que se pasan a travs de la
cervicotoma, para facilitar los lavados postoperatorios.
EMC - Otorrinolaringologa

Cuadro 5.
Antibioticoterapia en las infecciones preestiloideas y en las celulitis cervicales profundas extensas (segn [45] ) a .
1.a eleccin

Alternativas

En el hospital C3G b
Imipenem
+ Metronidazol Lincosamida
(i.v.)
Lincosamida o Piperacilina
+ Tazobactam
Lincosamida

Tratamiento Amoxicilina
domiciliario, clavulnico
como
continuacin
del
tratamiento
hospitalario c

En caso de
alergia a las
penicilinas
C3G b
+ Metronidazol
Lincosamida
o
Levooxacino
(mayores de
nos)
15 a
+ Metronidazol
Lincosamida

Ceftriaxona
Ceftriaxona
(i.m.)
(i.m.)
+ Metronidazol + Metronidazol
o
Levooxacino
(mayores de
nos)
15 a
+ Metronidazol

C3G: cefalosporina de 3.a generacin; i.v.: inyeccin intravenosa; i.m.:

inyeccin intramuscular.
a
Estos antibiticos tambin pueden usarse en las infecciones retrofarngeas, retroestiloideas y preestiloideas.
b
Las C3G recomendadas son la cefotaxima o la ceftriaxona.
c
Los antibiticos prescritos de forma ambulatoria como continuacin
del tratamiento hospitalario son todos orales, salvo la ceftriaxona que
se administra por va intramuscular.

Celulitis cervicales profundas extensas

Entre las supuraciones parafarngeas, la primera etiologa de celulitis cervical profunda extensa es la infeccin
preestiloidea como complicacin de un emn periamigdalino. Otras infecciones que no se describen en
este artculo, como las infecciones dentales, la angina
no,
de Ludwig o las lesiones mucosas por cuerpo extra
tambin pueden causar estas infecciones. Cuando son
graves, estas infecciones pueden afectar a los espacios celulares cervicales, que son unas zonas tisulares
esencialmente adiposas que separan entre s las fascias
(lminas brosas que sustentan la piel y que rodean los
msculos y las vsceras. Algunos autores preeren utilizar el trmino de fascitis necrosante, que subraya el
papel de las fascias en la propagacin de estos procesos
infecciosos. En la literatura internacional reciente, el trmino de infeccin necrosante de los tejidos blandos
tambin se ha usado a menudo. A partir del foco preestiloideo, la infeccin se difunde con rapidez a las
regiones parotdea, submandibular, retroestiloidea, retrofarngea y, por ltimo, mediastnica. Los tejidos infectados
primero presentan una inamacin intensa (estadio
presupurativo sin coleccin); algunas zonas se pueden
abscedar de forma secundaria (estadio supurativo o de
coleccin).
Los factores de riesgo son los mismos que en las infecciones preestiloideas (cf supra). Por otra parte, la toma de
corticoides podra aumentar la probabilidad de evolucin
hacia una mediastinitis [58] .
En presencia de un cuadro de infeccin preestiloidea de
1-3 das de evolucin, se debe sospechar una celulitis cervical profunda extensa si se asocia a un sndrome sptico
grave o a signos de afectacin de varios espacios cervicales
o mediastnicos, de los que los ms frecuentes son:
desde el punto de vista funcional, trismo, tortcolis y/o
una limitacin de los movimientos laterales del cuello,
disnea o disfona. Si existe mediastinitis, puede haber
dolor torcico de forma inconstante;
en la exploracin fsica, una tumefaccin cervical y/o
facial, una placa cutnea inamatoria mal delimitada
y con extensin rpida (piel roja, indurada, dolorosa
o a veces insensible en caso de necrosis), crepitacin

E 20-500-A-10  Amigdalitis y sus complicaciones

Cuadro 6.
Tratamiento quirrgico de las celulitis cervicales profundas extensas (segn [45] ).
Tratamiento
quirrgico inicial
urgente

Cervicotoma, completada en ocasiones

con una toracotoma (esternotoma o
acceso posterolateral) en caso de
afectacin mediastnica que alcanza o
sobrepasa el cayado artico o la carina
Abertura de los espacios aponeurticos:
espacios parafarngeo, carotdeo,
retrofarngeo y prevertebral, masticador,
submandibular y submentoniano,
visceral, parotdeo
Toma de muestras bacteriolgicas
intraoperatorias para aerobios y
anaerobios
Escisin de los tejidos necrosados
Lavados abundantes y repetidos
Drenaje de los espacios cervicales
abiertos:
del mediastino anterior por va
transcervical a lo largo de la trquea
(espacio visceral) y del espacio carotdeo
del mediastino posterior a lo largo del
espacio retrofarngeo

Curas repetidas bajo anestesia general

Tratamiento
quirrgico reiterado En el servicio de reanimacin o en el
quirfano
Para los lavados y drenaje de los espacios
aponeurticos afectados, escisin de los
tejidos necrosados
Cierre de la va de
acceso

Despus de un tiempo, una vez que la

infeccin est perfectamente controlada
en los distintos espacios celulticos

subcutnea indicativa de la produccin de gas (factor

de mal pronstico) o un abombamiento de la pared
farngea.
Las celulitis necrosantes no siempre se presentan de esta
forma. El cuadro clnico puede ser incompleto. Se pueden observar signos infrecuentes y confusos. La evolucin
puede ser progresiva y en una sola fase. En caso de duda,
est justicado consultar con un especialista. La ausencia
de inamacin cutnea en la regin torcica no descarta
una afectacin mediastnica. El dolor torcico, en especial
interescapular, es muy sugestivo de ella.
Los microorganismos responsables son los mismos
que estn implicados en los emones periamigdalinos
(cf supra).
Pueden producirse numerosas complicaciones, relacionadas con las extensiones retrofarngeas (obstruccin
de las vas respiratorias, neumopatas por aspiracin),
retroestiloideas (complicaciones vasculonerviosas, en
especial tromboebitis de la vena yugular interna), torcicas (mediastinitis, pleuritis purulenta, pericarditis con
riesgo de taponamiento) y hasta un shock sptico.
La gravedad de las celulitis cervicofaciales obliga a realizar un tratamiento rpido en cuanto se diagnostican los
signos clnicos de alerta (Cuadro 6). Este tratamiento es
pluridisciplinario y en l intervienen sobre todo mdicos ORL, reanimadores y especialistas en enfermedades
infecciosas. Las indicaciones y modalidades de las pruebas de imagen son similares a las de las infecciones
preestiloideas. Los distintos tipos de anomalas que se
buscan en la TC son una celulitis (engrosamiento de
los tejidos cutneos y subcutneos), fascitis (engrosamiento de los planos aponeurticos cervicales), miositis
(engrosamiento asimtrico o captacin de contraste de
los msculos cervicales), colecciones lquidas o gaseosas
inconstantes y adenopatas inamatorias. La topografa
y las extensiones infecciosas deben precisarse. Las principales complicaciones que se buscan son la trombosis
de la vena yugular interna, un seudoaneurisma mictico
o una oclusin de la cartida interna y una extensin

10

Figura 7. Drenaje de una celulitis cervical (imagen de R. Kania,

AP-HP Lariboisire, Pars).

torcica del proceso infeccioso (inltracin o coleccin

mediastnica, absceso paracardaco, pleuritis purulenta,
neumopata por aspiracin). Esta prueba de imagen suele
repetirse durante el seguimiento de la evolucin. Se debe
solicitar un estudio biolgico inamatorio e infeccioso
(hemograma completo, CRP y en ocasiones procalcitonina), as como diversos anlisis metablicos (ionograma,
glucemia, estudio de hemostasia, etc.).
Los principios del tratamiento mdico (antibiticos,
analgsicos, anticoagulantes, antiinamatorios) son los
mismos que en el cuadro de las infecciones preestiloideas, con la adicin de unas medidas de reanimacin
y metablicas ms exhaustivas (cf supra infecciones preestiloideas) [45] (Cuadro 4). El uso de la oxigenoterapia
hiperbrica o el de inmunoglobulinas polivalentes son
medidas opcionales [45, 59] .
El tratamiento quirrgico debe ser precoz, reiterado y
radical para controlar la extensin de la infeccin. La
incisin es una cervicotoma amplia, completada en ocasiones por una toracotoma (esternotoma o toracotoma
derecha) en caso de afectacin mediastnica que llegue o
que sobrepase el cayado artico o la carina [45] . Las incisiones cervicales ms frecuentes son:
las incisiones oblicuas que siguen el borde anterior del
esternocleidomastoideo (incisiones unilaterales en L de
Paul Andr);
las incisiones en U, bimastoideas, que se unen horizontalmente en la lnea media justo encima de la
escotadura esternal (Fig. 7). El despegamiento de un
amplio colgajo cutneo con pedculo superior en esta
va de acceso podra conllevar un riesgo mayor de
necrosis del colgajo cutneo segn algunos expertos [45] .
La etapa siguiente consiste en la abertura de los espacios
aponeurticos parafarngeos, carotdeos retrofarngeos y
prevertebrales, masticadores, submandibulares y submentonianos, viscerales y parotdeos. Se toman muestras
bacteriolgicas para aerobios y anaerobios (Cuadro 3).
Los tejidos necrosados se resecan, se realizan lavados
abundantes reiterados y se colocan lminas de drenaje
(a menudo lminas de Delbet) a travs de la incisin
y para facilitar los lavados postoperatorios en los espacios cervicales abiertos, en el mediastino anterior, por
va transcervical a lo largo de la trquea (espacio visceral) y del espacio carotdeo, as como en el mediastino
posterior a lo largo del espacio retrofarngeo (Fig. 7). Despus, se requieren curas repetidas bajo anestesia general,
que se realizan en el servicio de reanimacin o en el
quirfano, para lavar y drenar los espacios aponeurticos afectados y resecar los tejidos necrosados. La va
de acceso no se cierra hasta despus de lograr el control perfecto de la infeccin de los distintos espacios
celulticos. Las complicaciones y secuelas requieren tratamientos especcos. En caso de dicultad respiratoria, la
EMC - Otorrinolaringologa

Amigdalitis y sus complicaciones  E 20-500-A-10

intubacin prolongada es preferible a la traqueotoma [45] .

Las tromboebitis spticas comprobadas requieren una
anticoagulacin en dosis ecaces con HBPM [45] , que
puede durar varios meses. La observacin de una posible repermeabilizacin de la vena yugular interna en las
pruebas de imagen de control puede ayudar a decidir la
interrupcin de este tratamiento. El tratamiento de un
seudoaneurisma carotdeo consiste en la interrupcin del
ujo de la cartida interna distal a la lesin mediante
ligadura quirrgica o con un tratamiento de radiologa
intervencionista [45] . Durante el seguimiento, el mdico
ORL remite al paciente a los equipos (o estructuras) adecuadas si existen secuelas nerviosas y/o musculares.

Cuadro 7.
Tratamiento de la difteria.

 Amigdalitis
seudomembranosas
Mononucleosis infecciosa
La amigdalitis de la mononucleosis infecciosa se relaciona con una primoinfeccin por VEB (virus del grupo
herpes) que, debido a una intensa estimulacin linfoctica, provoca una hipertroa de los tejidos linfoides. En la
mayora de los casos, afecta a adolescentes y adultos jvenes. Se contagia por va area. La amigdalitis puede ser
eritematosa, eritematopultcea o seudomembranosa. En
este ltimo caso, las amgdalas aparecen recubiertas por
depsitos blanquecinos que, a diferencia de los depsitos
observados en la difteria, se limitan estrictamente al tejido
amigdalino, respetando la vula, y pueden despegarse (en
la prctica, es intil tratar de despegarlos, porque esta
maniobra es muy dolorosa). La amigdalitis mononuclenarse
sica se asocia a una astenia intensa y puede acompa
de dicultades respiratorias por hipertroa adenoamigdalina. Los otros signos que deben buscarse son las petequias
del velo del paladar, las adenopatas cervicales, la hepatoesplenomegalia y el exantema cutneo, en el que la
toma de ampicilina y sus derivados favorece la aparicin
y agrava su intensidad.
Las pruebas biolgicas permiten el diagnstico. El
hemograma completo muestra:
un sndrome mononuclesico, con ms del 50% de
clulas mononucleadas en la poblacin leucoctica y
ms de un 10% de linfocitos activados (aumento de
tama
no, coloracin basla);
en ocasiones, trombocitopenia.
El anlisis de los parmetros hepticos puede mostrar
una elevacin de las transaminasas. La prueba de la mononucleosis infecciosa (bsqueda de anticuerpos heterlos
que aglutinan los hemates de animales) permite obtener
el resultado en unas horas. Su especicidad es mayor del
nos).
90% y su sensibilidad del 85-90% (menor en los ni
La serologa del VEB busca un perl serolgico especco de una primoinfeccin (IgM anti-VCA positiva, IgG
anti-VCA negativa o dbilmente positiva, IgG anti-EBNA
negativa). En los adultos se reserva a los casos negativos
nos, debido a
en la prueba de la mononucleosis. En los ni
la menor sensibilidad de la prueba de la mononucleosis
en este tramo de edad, se puede solicitar como primera
eleccin.
El tratamiento es sintomtico y se basa en analgsicos, antipirticos y reposo. Los corticoides estn indicados
en caso de disnea y en las formas complicadas (anemias
autoinmunitarias, encefalitis). En cambio, los corticoides
carecen de utilidad para mejorar los sntomas, en especial
la astenia en las formas no complicadas. Los antibiticos
carecen de utilidad.
La astenia posmononuclesica puede durar varias semanas o varios meses. En las formas que presenten disnea, se
debe hospitalizar al paciente. Aparte de los corticoides,
que requieren varias horas para actuar, los otros tratamientos son (dependiendo de la gravedad de la disnea) los
EMC - Otorrinolaringologa

Personas
afectadas

Personas en contacto

Toma de muestras
bacteriolgicas

Antibiticos

Seroterapia

No

Vacunacin

S, salvo si la persona ya
ha recibido al menos
tres dosis de la vacuna,
con la ltima inyeccin
no previo
en el a

Aislamiento a

S, si las muestras
bacteriolgicas son
positivas

Declaracin obligatoria

El aislamiento slo se levanta despus de controlar la negativizacin

de las muestras bacteriolgicas nasales y farngeas.

aerosoles con adrenalina (5 ml de adrenalina al 1/1.000 en

aerosol, que se debe realizar en 15 minutos sin diluir, repitindolos hasta 6 veces al da), oxigenoterapia, ventilacin
no invasiva e intubacin.

Amigdalitis diftrica
La difteria es una toxiinfeccin por Corynebacterium
diphtheriae y es excepcional en los pases desarrollados,
pero se trata de una enfermedad reemergente en el
mundo. En la actualidad, existen tres situaciones epidemiolgicas distintas:
pases sin difteria o slo con algunos casos importados;
pases sometidos a brotes epidmicos (ex-URSS, Argelia,
ecuador, Tailandia, Afganistn, Djibuti, etc.);
pases donde la difteria es endmica.
En la amigdalitis diftrica, existen unas membranas
blanquecinas adherentes, que sobrepasan los lmites de
na de una rinilas amgdalas y conuentes. Se acompa
tis con rinorrea a menudo mucopurulenta y unilateral,
as como de adenopatas cervicales voluminosas (cuello
proconsular). Se puede complicar con una laringitis, denominada crup, con tos, disfona y disnea que
evoluciona hacia un cuadro de dicultad respiratoria.
Otras manifestaciones se relacionan con la secrecin
de exotoxinas: miocarditis, afectaciones neurolgicas
(polirradiculoneuritis con parlisis del velo y de los
msculos respiratorios), afectacin renal con glomerulonefritis
El tratamiento consta de varios puntos, que se resumen
en el Cuadro 7:
los antibiticos carecen de efecto sobre las lesiones
exotoxnicas existentes, pero limitan el crecimiento
bacteriano posterior y la duracin del estado de portador de la bacteria que persiste a menudo incluso
despus de la curacin clnica. La penicilina G se presnos y
cribe en dosis de 20.000-50.000 U/kg/da en los ni
1,2 MU/da en los adultos en inyeccin intramuscular,
continuando con penicilina V oral. En caso de alergia,
se prescribe eritromicina en dosis de 2-3 g/da en los
nos (existe un 2-15%
adultos y 50 mg/kg/da en los ni
de cepas resistentes a este antibitico). La duracin del
tratamiento es de 14 das;
la seroterapia permite neutralizar la toxina (Cuadro 8);
la vacunacin es sistemtica;
tratamiento sintomtico de las complicaciones en un
medio de reanimacin: en caso de crup, intubacin
nasotraqueal o traqueotoma, asistencia respiratoria en
caso de parlisis de los msculos respiratorios, tratamiento de las arritmias o de una insuciencia cardaca;
el aislamiento y la declaracin son obligatorios: el aislamiento es estricto hasta la obtencin de dos cultivos

11

E 20-500-A-10  Amigdalitis y sus complicaciones

Cuadro 8.
Seroterapia antidiftrica.
Tipo de difteria

Posologa (UI)

Va de
administracin

Afectacin nasal

10.000-20.000

i.m

Afectacin amigdalina

15.000-25.000

i.m. o i.v.

Afectacin faringolarngea

20.000-40.000

i.m. o i.v.

Afectacin ms compleja

40.000-60.000

i.v.

Difteria grave a

40.000-100.000

i.v. o i.v. e i.m.

Afectacin cutnea

20.000-40.000

i.m.

UI: unidades internacionales; i.v.: inyeccin intravenosa; i.m.: inyeccin intramuscular.

a
Membranas extensas, edema intenso.

de tomas bacteriolgicas nasal y farngea negativas con

24 horas de intervalo. La difteria es una enfermedad de
declaracin obligatoria y debe noticarse a las autoridades sanitarias;
tratamiento de las personas en contacto: todas las personas que hayan estado en contacto estrecho con un
caso de difteria en los siete das previos estn en situacin de riesgo. Los contactos estrechos de las personas
portadoras asintomticas tambin se consideran de
riesgo. Las medidas preventivas son:
vigilancia clnica, con bsqueda de los signos clnicos de difteria durante 7 das a partir de la fecha del
ltimo contacto con el caso,
estudio microbiolgico, mediante frotis nasal y farngeo para cultivo, precisando al microbilogo que
busque C. diphtheriae. El resultado de estos cultivos
no modica la prolaxis antibitica, pero permite
identicar a los portadores asintomticos que deben
aislarse (exclusin del lugar de trabajo o del colegio)
y controlarse bacteriolgicamente tras la prolaxis
antibitica,
prolaxis antibitica, necesaria para romper la
cadena de transmisin y que debe realizarse en todos
los contactos estrechos, con independencia de su
estado vacunal y del resultado del cultivo. La Organizacin Mundial de la Salud propone, por razones
de cumplimiento, la penicilina G benzatina, en dosis
intramuscular nica de 600.000 U en menores de
nos y 1,2 MU en mayores de esa edad. Como alter6 a
nativa, puede usarse la penicilina V, la amoxicilina o
la eritromicina por va oral durante 7-10 das,
vacunacin de todos los contactos estrechos, que
deben recibir una dosis de vacuna, salvo si puede
documentarse una vacunacin de al menos tres
dosis, con una ltima inyeccin hace menos de un
a
no.

 Amigdalitis ulcerosas
y necrticas
Cuando son bilaterales, hemorrgicas, a menudo con
una gingivitis asociada, se debe sospechar una hemopata maligna o una agranulocitosis, que se diagnostica
mediante el hemograma, que debe solicitarse de forma
sistemtica ante este cuadro.
Cuando son unilaterales, orientan sobre todo hacia una
amigdalitis de Vincent. Los otros dos cuadros que deben
sospecharse son el chancro siltico y el cncer de amgdala.

Angina de Vincent
Comienza de forma insidiosa en un adolescente o en
un adulto joven con un estado general mediocre (fatiga,
exceso de trabajo) y con mala higiene bucodental. Los
signos generales y funcionales son leves: estado subfe-

12

bril, dolor farngeo discreto unilateral, halitosis. En la

exploracin, se observa un material pultceo blancogrisceo y friable sobre la amgdala, que recubre una
ulceracin inespecca, de bordes irregulares y sobreelevados, no indurada a la palpacin. La reaccin ganglionar
es mnima. En el estudio bacteriolgico de una muestra
farngea, se observa una asociacin fusoespirilar (Treponema vincenti y F. necrophorum). El hemograma completo
es normal. El foco de origen suele ser bucodental (gingivitis, caries, pericoronitis de un tercer molar inferior).
La evolucin es benigna en 8-10 das. El tratamiento con
penicilina (despus de haber descartado una slis) es
muy ecaz y acelera la curacin. El sndrome de Lemierre
es una complicacin excepcional de la amigdalitis por
F. necrophorum. Consta de un sndrome sptico grave que
puede comprometer el pronstico vital, una tromboebitis sptica a menudo bilateral de la vena yugular interna
y mbolos spticos, sobre todo pulmonares.

Amigdalitis sifiltica
El chancro siltico de la amgdala, que representa una
forma de slis primaria, produce un aspecto muy parecido, pero la ulceracin unilateral de la amgdala tiene
una base indurada y la adenopata es ms voluminosa.
La anamnesis a veces es compleja y debe buscar los
antecedentes de prcticas sexuales orogenitales, en especial en el contexto de relaciones sexuales masculinas. La
incubacin suele ser de unas 3 semanas, pero puede ser
ms corta. La conrmacin del diagnstico se basa en la
serologa sangunea (anlisis de hemaglutinacin de Treponema pallidum [TPHA], laboratorio de investigacin de
enfermedades venreas [VDRL]) y en la visualizacin del
Treponema pallidum en el estudio de una muestra farngea con el ultramicroscopio de fondo oscuro. Respecto
a las serologas, las pruebas TPHA y VDRL son negativas en los 8-10 primeros das del chancro. Pasado ese
perodo, el TPHA se positiviza de forma rpida e intensa
y el VDRL aumenta progresivamente para alcanzar las
64-256 unidades al nal del perodo primario. Se debe proponer sistemticamente un estudio serolgico del virus
de la inmunodeciencia humana (VIH) y un estudio en
busca de otras infecciones de transmisin sexual. El tratamiento con penicilina es la medida teraputica bsica (p.
ej., bencilpenicilina benzatina, dos dosis de 2,4 millones
de unidades con 8 horas de intervalo o bencilpenicilina
benetamina).
En el contexto de una slis secundaria, puede observarse una amigdalitis bilateral asociada a una faringitis
difusa entre los signos diseminados de esta fase de la enfermedad. Las amgdalas son eritematosas, estn aumentadas
de volumen y aparecen recubiertas por exudados gris
plido, constituyendo una pelcula na. Son rmes a la
palpacin y pueden producir un olor dulzn. Los pilares
estn edematosos ms que inltrados y pocas veces aparecen destruidos. El velo del paladar suele estar indemne.
Durante esta misma fase, se pueden observar otras anomalas:
placas mucosas, erosiones superciales que afectan a las
mucosas, redondeadas u ovaladas, con un lmite neto,
blandas, no induradas e indolentes. Son muy contagiosas y se pueden observar a nivel de las comisuras
labiales, simulando una queilitis angular, en la lengua
(placas segadas, redondeadas y sin papilas), en los
pilares, la vula y las amgdalas. En ocasiones, aparecen
en la laringe, lo que provoca una laringitis siltica, con
disfona;
siflides papuloescamosas, ppulas lenticulares de 310 mm de dimetro, inltradas, de color rojo cobre,
recubiertas de escamas nas secas y rodeadas de un
ribete escamoso (collarete de Biett). Estas siflides aparecen en ocasiones en el surco nasogeniano;
EMC - Otorrinolaringologa

Amigdalitis y sus complicaciones  E 20-500-A-10

rosola, compuesta por peque

nas manchas rosadas apenas visibles, dispuestas en estras, de color rosado, o
ores de melocotn. No presentan prurito ni descamacin y se localizan preferentemente en el tronco, las
mamas, la espalda, los ancos y el cuello; por lo general,
respetan la cara y las extremidades;
adenopatas indolentes diseminadas;
cefalea, dolores seos, hepatoesplenomegalia con alteracin de las pruebas de funcin heptica e ictericia,
afectacin renal con glomerulonefritis.
Los principios del diagnstico (el TPHA y el VDRL son
muy positivos) y del tratamiento son los mismos que para
las fases primarias con el chancro amigdalino.

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[4]
[5]
[6]
[7]
[8]

Faringitis gonoccica
Al igual que la amigdalitis siltica, esta infeccin por
Neisseria gonorrhoeae se contrae despus de relaciones
sexuales orogenitales con una persona infectada, en especial (pero no exclusivamente) en el contexto de relaciones
homosexuales masculinas. Este cuadro suele ser asintomtico o puede causar sntomas moderados de faringitis,
sin anomalas sugestivas en la exploracin con el depresor lingual. El diagnstico se conrma con una muestra
farngea y su cultivo en un medio especco. Debe realizarse de forma sistemtica una serologa del VIH y un
estudio en busca de otras infecciones de transmisin
sexual. En los casos no complicados, el tratamiento se
basa en una dosis nica de ceftriaxona intramuscular
(125 mg), asociada a azitromicina (1 g/12 h durante 7 das)
o a la doxiciclina (100 mg/12 h durante 7 das) para tratar una posible coinfeccin genital por Chlamydia [60] . Las
infecciones gonoccicas son enfermedades de declaracin
obligatoria. El tratamiento de las parejas sexuales infectadas es un elemento esencial. Si no se realiza un diagnstico
y un tratamiento precoces, la difusin hematgena de la
infeccin puede causar formas diseminadas, que pueden
causar (sobre todo en el varn) artritis, orquiepididimitis,
prostatitis, estenosis uretrales y (en la mujer) salpingitis,
inamacin plvica, perihepatitis e infertilidad.

Infeccin por el virus de la

inmunodeficiencia humana
Se han descrito casos de ulceraciones bucofarngeas
hiperlgicas en pacientes infectados por el VIH [61] . Su
nazo,
aspecto clnico es inespecco (ulceracin en ara
aftoide o ulceroexoftica). En la mayora de los casos, se
localizan en el velo o en la regin amigdalina. El estudio
etiolgico suele ser negativo, pero se deben tomar muestras para descartar una infeccin por citomegalovirus o
por virus herpes, as como una neoplasia. El tratamiento
se basa en la corticoterapia local y los analgsicos. En las
formas muy invalidantes, se ha propuesto el uso de la
talidomida, con xito.

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[10]

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[13]
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[18]
[19]
[20]
[21]

Cncer de amgdala

[22]

Se debe sospechar en los pacientes con consumo de

alcohol y tabaco que presenten una ulceracin indurada
y a menudo hemorrgica, persistente a pesar de un tratamiento mdico bien realizado. El diagnstico se conrma
mediante el estudio anatomopatolgico de una biopsia.

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limmunodficience humaine. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Oto-rhino-laryngologie, 20-956-A-10, 1996.

V. Couloigner (vincent.couloigner@nck.aphp.fr).
M. Graber.
Service dORL pdiatrique, Hpital Necker enfants malades, APHP, Universit Paris-Descartes, 149, rue de Svres, 75015, Paris, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Couloigner V, Graber M. Amigdalitis y sus complicaciones.
EMC - Otorrinolaringologa 2014;43(2):1-14 [Artculo E 20-500-A-10].

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14

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