Generalidades de tendones y urteres

Los tendones son estructuras anatmicas situadas entre el msculo y el

hueso cuya funcin es transmitir la fuerza generada por el primero al
segundo, dando lugar al movimiento articular. En la unidad de
movimiento bsica un msculo tiene dos tendones, uno proximal y otro
distal. Los tendones y ligamentos poseen tres zonas especficas en toda
su longitud:
(1) el punto de unin msculo-tendn se denomina unin miotendinosa
(UMT);
(2) la unin tendn-hueso recibe el nombre de unin osteotendinosa
(UOT)
(3) en la zona media o cuerpo del tendn ste a veces puede cambiar de
direccin apoyndose en las poleas seas.
No siempre ocurre la misma adaptacin msculo-tendn; un nico
tendn, como es el de Aquiles, focaliza la accin de varios msculos o
vientres musculares trceps sural con el objetivo de ejercer traccin
sobre un solo hueso calcneo, mientras que un solo msculo tibial
posterior puede actuar sobre varios tendones que, a su vez, anclan en
distintas piezas seas

Tendn: Caractersticas

a) Son bandas de tejido fibroso conectivo por las que se inserta un

msculo a un hueso
b) Es un tejido de transicin entre un msculo y un hueso
c) Su presencia es necesaria para que un segmento determinado del
cuerpo se mueva.
d) Color blanco lechoso
e) Consistencia fuerte
f) No contrctil

Definiciones
1.- Tenotoma: (Del griego tenn, tendn, y tom, seccin). Sinnimo:
TENONTOTOMA. Seccin de un tendn para enderezar un miembro, un
segmento de miembro (pie zambo) o un rgano (ojo afecto
de estrabismo). Se aplica igualmente este trmino a la seccin de las
bridas fibrosas cicatrzales que perturban ciertos movimientos o
mantienen un miembro o un segmento de miembro en mala posicin.
2.- Tenodesis: (Del griego tenn. tendn, y desis, accin de ligar).
Transformacin del tendn de un msculo paralizado en un ligamento
de insercin extraarticular. Despus de la seccin del msculo cerca del
tendn, la extremidad de ste se fija en un punto determinado del
esqueleto. Operacin practicada
sobre
los
tendones
del tibial
anterior y del peroneo lateral corto en el pie equino paraltico.
3.- Tenorrafia: Operacin que consiste en la sutura de los dos extremos
seccionados de un tendn
4.- Transposicin tendinosa: Intervencin quirrgica que consiste en
transferir un tendn, sin separarlo completamente de su lugar de origen,
al lado opuesto.
5.-Tenditis: Inflamacin de un tendn. Causa dolor y sensibilidad cerca
de una articulacin. Suele ocurrir en los hombros, los codos, las rodillas,
los talones o las muecas.

-Tendosinovitis: Trmino mdico dado a la inflamacin de la membrana

sinovial que recubre un tendn.
-Peritendinitis: Es una inflamacin de la vaina que rodea al tendn.
6.- Tendinosis: Es el trmino mdico utilizado para describir los
tendones inflamados o irritados que no se curan con el tiempo y
comienzan a degenerarse. Esta enfermedad a veces es llamada lesin
crnica del tendn o tendinitis crnica.
7.- Ruptura tendinosa: Es una lesin que se desencadena
bruscamente
debido
a
dos
mecanismos
que
actan
casi
simultneamente. Una brusca contraccin luego de tendinitis repetidas.
Reparacin de tendones
La reparacin de un tendn se clasifica en:
Primaria.
Primaria retrasada.
Secundaria
La reparacin primaria se completa dentro de 24 horas de la
lesin.

La reparacin primaria retrasada se realiza das despus de la

lesin, mientras se encuentre abierta la herida de la piel.

Las reparaciones secundarias se realizan en dos a cinco semanas

o ms tarde despus de la lesin. Pueden incluir injertos de
tendones u otros procedimientos ms complejos
TECNICAS BASICAS PARA EL TENDON
PROPOSITOS DE LA SUTURA
Aproximar sus extremos.
Fijarlos a tendones adyacentes o a hueso.
Mantener esta posicin durante al cicatrizacin.
AL SUTURAR

 Manipulacin suave y delicada

Evitar: pellizcamientos o sujecin en las zonas no lesionadas ya
que pueden contribuir a la formacin de adherencias
ELECCIN DE SUTURAS
Las suturas reabsorbibles de polister proporciona resistencia a las
fuerzas de retraccin .
Polidiaxonona:
monofilamento
reabsorbible.
Proporcionan
resistencia mecnica y reabsorcin por varios meses sin dejar
granuloma.
Para la sutura epitendinosa se
reabsorsible (nylon y el prolene).

prefiere

monofilamento

no

TECNICAS DE REPARACIN DE TENDONES

KLEINERT: Sutura cruzada en cada extremo del tendn anudada al
nivel de la zona de seccin evitando los nudos sobre el epitendn.

KESSLER: Sutura en cuadro que se anuda en el extremo de

seccin.

TSUGE: Sutura cruzada o en cuadro confiando la aproximacin

tendinosa a una sutura desplazada hacia la cara anterior del
tendn.

 TAJIMA: Se colocan dos fragmentos de material de sutura en los

extremos del tendn.

BUNNELL: Sutura cruzada terminoterminal, no se usa

habitualmente .Altera la circulacin intratendinosa.

Alargamiento tendinoso
Mtodo de Von Bayer o en Z: Consiste en desdoblar en Z el tendn
y alargarlo en la medida conveniente

 Poncetti: es sobre su mismo eje, con un corte transversal

-Tcnica de Sporon
Tenotoma en acorden

LESIN DE LOS TENDONES

Lesiones inflamatorias

Tenosinovitis: Inflamacin de la vaina del tendn, provocada por la

existencia de depsitos de calcio, distensiones o traumatismos repetidos
Tendinitis: inflamacin, irritacin e hinchazn de un tendn.
Etiologa
Lesin, uso excesivo , tensin o infeccin.
Cuadro clnico
Dificultad para mover una articulacin
Dolor y sensibilidad alrededor de la articulacin
especialmente mueca, tobillo, pie y mano
Inflamacin articular en el rea afectada
Diagnstico
El examen fsico muestra inflamacin sobre el tendn
involucrado.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es aliviar el dolor y reducir
la inflamacin.
Los medicamentos antiinflamatorios no esteroides
(AINES), como el ibuprofeno, alivian el dolor adems
de reducir la inflamacin. Igualmente, las inyecciones
locales de corticosteroides pueden ser de utilidad.
TENOSINOVITIS DE DEQUERVAIN
Inflamacin de los tendones abductor largo y extensor corto del
pulgar.
Inflamacin crnica de la vaina de los tendones que se encuentran
en la tabaquera anatmica de la mueca:

Sntomas
Dolor cuando se mueve el pulgar o la mueca
Dolor cuando se aprietan los puos
Inflamacin y sensibilidad en la mueca, del lado del pulgar
Diagnstico
Prueba de Finkelstein, que consiste en aprisionar el pulgar por los
otro cuatro dedos de la mano y se le pide al paciente que flexione
la mano hacia su dedo meique.
Tratamiento
Inmovilizacin con una frula de yeso
Liberacin quirrgica del retinculo subyacente
TENOSINOVITIS DEL FLEXOR (DEDO EN GATILLO)
Inflamacin de la cubierta sinovial que encierra a los tendones
flexores de los dedos
Tendones forman un ndulo o inflamacin de su revestimiento.

Causas
Uso en exceso de la mano por movimientos repetitivos
Operacin de computadoras
Operacin de mquinas
Uso repetido de herramientas de mano
Tocar instrumentos musicales
Inflamacin causada por una enfermedad
Artritis reumatoide, gota.
Sntomas
Dolor e hiperestesia en la palma
Rigidez y dolor en el dedo. (dedo atorado)
Inflamacin o un abultamiento en la palma de la mano
Tratamiento
A) Sintomtico:
Corticosteroides
Ibuprofeno

naproxeno
B) QX. Si no mejoran sntomas
Liberacin de la polea A1 para que el tendn se deslice libremente

Congnitos

PIE EQUINO VARO

Incidencia: 1 de cada 1000 nacidos vivos
Etiologa
Factores genticos asociados.
Antecedentes familiares
Ms frecuente en hombres

Se caracteriza por:
Flexin plantar fija del tobillo (equino).
Inversin y rotacin interna de la articulacin (varo).
Subluxacin medial de las articulaciones astragalo -navicular y
calcaneo - cuboidea (aducto).

Diagnstico

Clnico
Tratamiento
Conservador:
Yesos correctores
Frulas
Quirrgico:
Capsulotomia del tobillo y alargamiento del tendn de Aquiles

Traumticos

Mano --- 1

er

Lugar como accidente Laboral

Compresin; destruccin Total o Parcial de la mano

Tratamiento
Reparacin sea
Debridacn
Reparacin tendinosa
RUPTURA DE TENDONES
Tendn anormal por degeneracin intrnseca.
Desgaste.
Friccin
Objeto cortante.

ROTURA DEL TENDN DE AQUILES

Etiologa:
Sobrecarga mecnica
Tendinitis previa
30-50aos
Atleta ocasional
Cuadro clnico:
Dolor sbito en el taln
Chasquido audible
Debilidad de la pierna afectada

Diagnstico
Palpacin: falta de continuidad del tendn.
Flexin plantar del tobillo es dbil.
Singo de Thompson: Normalmente, debido a la compresin de los
gemelos, el pie realiza una flexin dorsal. Si el tendn est roto, no
lo hace .
Tratamiento no quirrgico:
Enyesado de gravedad en posicin equina.
Enyesado removible.

 Terapias de fortalecimiento.
Tratamiento quirrgico:
Acceso por la cara medial de la vaina del tendn.
Desbridar bordes deshilachados del tendn.
Dos suturas gruesas de materia no absorbible.
Bunnel o Kessler.
Enyesado postoperatorio por 3 semanas.
RUPTURA DEL TENDN DEL CUADRICPS Y DEL TENDN
ROTULIANO
Por una fuerte contraccin del cuadriceps con la rodilla en flexin.
Frecuente en pacientes de 40 aos con artritis reumatoide, lupus.
Dolor e incapacidad de extender la rodilla.
Depresin sobre a rotula o por debajo de ella
Tx quirrgico

RUPTURA DEL TENDON LARGO DEL BICEPS

Flexin forzada del brazo.
Pacientes mayores.
Tendinitis Previa o de Hombro doloroso.
Abultamiento visible sobre el brazo

 Indoloro, poco dolorosa

Se conserva la funcin

Tratamiento
Ruptura del tendn largo del bceps: tx conservador
Ruptura del tendn distal del bceps: Quirrgico
Ruptura del msculo bceps braquial: vendaje con el codo a ms
de 90 de flexin.

ANATOMA QUIRRGICA DE LOS URETEROS

URETEROS
Los urteres son
conductos musculares de
aproximadamente 25 cm de longitud y 3 6 mm
de dimetro en el adulto, esta varia en relacin
directa con la altura del individuo. Tiene un
trayecto en direccin oblicua, en S, de arriba
abajo y de fuera adentro. En el curso de su
trayecto el urter
desciende por la parte
posterior de la cavidad abdominal, cruza los
grandes vasos ilacos y penetra en la vejiga a
travs del meato ureteral. Tienen como funcin
transportar la orina desde los riones a la vejiga
urinaria. Presenta tres estrechamientos:
1. Unin pielo - ureteral
2. Cruce de los vasos ilacos
3. Unin uretero vesical
Dichos estrechamientos tienen importancia por el
paso de clculos y la obstruccin que generalmente se ocasiona.
Penetra en la vejiga en el ngulo externo del trgono vesical, carece de
esfnter y su mecanismo valvular est dado por su entrada oblicua a la
vejiga y la pared vesical misma.
Relaciones: Siguiendo de arriba abajo, los urteres estn situados en su
principio sobre los msculos psoas, despus pasan mediales a las
articulaciones sacroiliacas, y se curvan luego lateralmente cerca de las
espinas citicas antes de dirigirse medialmente para penetrar la base de
la vejiga. En la mujer las arterias uterinas estn ntimamente
relacionadas con la posicin yuxtavesical de los urteres. Los urteres
estn cubiertos por el peritoneo posterior: al cual estn estrechamente
adheridos en sus porciones ms inferiores, mientras que en las
porciones yuxtavesicales, estn incluidos en la grasa retroperitoneal
vascular

Irrigacin: la irrigacin de los urteres esta da principalmente por los

siguientes vasos sanguneos.

Tercio superior y pelvis renal: Arteria renal

Tercio medio: A. gonadal (espermtica u ovrica)
Tercio inferior: Ramas de la iliaca primitiva, hipogstrica y vesical.

Inervacin:

Plexo renal (fibras simpticas y parasimpticas)

Plexo testicular u ovrico
Plexo hipogstrico inferior
Las fibras aferentes llegan hasta las races T11, T12 y L1

Estructura histolgica de los urteres: Los urteres tienen tres capas de

tejidos que son de dentro a fuera:
o Capa mucosa: Est recubierta por un tipo de epitelio estratificado
que es el epitelio urinario.
o Capa muscular: Contiene fibras musculares longitudinales y
circulares, que permiten el peristaltismo del urter desde los
riones hasta la vejiga.
o Capa serosa: Est formada por tejido conjuntivo que recubre al
urter y la asla del resto de tejidos.

FISIOPALOGA URETERAL, CLCULOS Y TRAUMAS

Las patologas que afectan a los urteres con mayor frecuencia, se
pueden dividir en dos grupos principalmente, en congnitas y adquiridas
de acuerdo al momento en el que se presenten.
CONGNITAS
o Urter bfido y duplicado
o Ureterocele
o Orificio ureteral ectpico
o Anomalas en las vlvulas uretrales, Reflujo vesicoureteral
ADQUIRIDAS
INTRINSECAS
o Clculos
o Estenosis
o Masas Tumorales

o Cogulos Sanguneos
o Causas Neurgenas
EXTRNSECAS
o Embarazo
o Inflamacin Periureteral
o Endometriosis
o Tumores
Reflujo vesicoureteral primario: se define como el paso retrgrado no
fisiolgico de la orina desde la vejiga al urter, sin que exista una causa
anatmica o neurolgica que lo justifique.
Es la anomala de la va urinaria ms frecuente en nios con una
prevalencia aproximada de 1%. El diagnstico se realiza generalmente
en el estudio de una Infeccin del Tracto Urinario (ITU), tras diagnstico
prenatal de dilatacin de la va urinaria y en otras ocasiones en un
estudio familiar de afectos de RVU.

MTODOS DE DIAGNSTICO
El estudio del urter puede llevarse a cabo con varias modalidades
radiolgicas:
o
o
o
o
o

Radiologa simple
Ecografa
Tomografa computarizada (TC)
Resonancia Magntica (RM)
y urografa intravenosa.

La radiografa de abdomen detecta un 60 % de los clculos

renoureterales. Ser el mtodo de estudio inicial en pacientes con clnica
de clico nefrtico y ms an si tienen antecedentes de litiasis con
episodios de dolor similar. Permite un seguimiento adecuado en caso de
litiasis previa y despus de un clico agudo sin complicaciones.
La ecografa se indica cuando se sospecha clico nefrtico complicado y
cuando existe duda diagnstica de clico nefrtico con otras patologas
abdominales. Es la tcnica de eleccin en nios y embarazadas.
Aunque tiene baja sensibilidad para detectar clculos ureterales
menores a 5 mm y localizados en urter medio, permite determinar si
existe hidronefrosis, en muchos casos localiza la litiasis y descarta
obstruccin completa si se aprecia jet ureteral.
La TC nos permite obtener una informacin anatmica detallada del
sistema excretor renal. La malformaciones congnitas del aparato
genitourinario son las ms frecuentes, se producen intratero siendo
muchas de ellas diagnosticadas en la vida adulta cuando se complican
(litiasis, infeccin, hematuria, etc.)
Como variantes y anomalas congnitas del urter destacar:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Duplicaciones del urter

Urter ectpico
Ureterocele
Estenosis de la unin pieloureteral (UPU)
Megaurter
Urter retrocavo
Estenosis ureteral por compresin vascular extrnseca

La Tomografia Computarizada multidetector (TCMD) tiene una

sensibilidad muy alta ( 97- 100%) para la deteccin de litiasis. En
nuestro centro realizamos un TC sin contraste de baja dosis ( 80 KV )
ante la sospecha de patologa litisica cuando la ecografa no resulta

definitiva y los sntomas son muy sospechosos. EL radilogo puede

realizar una valoracin inicial y rpida en el momento de finalizar el
estudio, para determinar si necesitamos otra adquisicin con contraste
IV.
Como ventajas: confirma la sospecha diagnstica o bien la descarta,
detectando en la mayora de los casos la patologa del paciente. Mide el
tamao de la litiasis, e informa de su posible comportamiento, ya que
clculos >7 mm son ms difciles de eliminar espontneamente.
Determina su localizacin exacta, valora posible edema periureteral y
otras complicaciones asociadas.
Hay que tener en cuenta que la mayora de los clculos son radioopacos
( 90%). Hay por tanto algunas litiasis que pueden pasar desapercibidos
en TC, ejemplo de ello son los clculos formados con inhibidores de la
proteasas, en los que como alternativa se realiza urografa.
TCMD es la prueba de eleccin en pacientes con sospecha de carcinoma
de urotelio del tracto urinario superior y urter. En el caso de sospecha
de lesin vesical la cistoscopia sigue siendo la prueba "gold standar".
Los tumores de urotelio se identifican como una lesin de partes blandas
que realzan en la fase nefrogrfica. La lesin engruesa la pared y ocupa
la luz de la va excretora. El realce oscila de 20 - 50 UH. Cuando ocupa la
pelvis renal este realce es inferior al del parnquima renal por lo que
aparece hipodenso con respecto al rin. En la fase excretora se aprecia
un defecto de replecin endoluminal.
La urografa intravenosa (UIV)es una prueba radiolgica en la que se
inyecta contraste yodado por una va venosa y se realizan radiografas
seriadas para comprobar el funcionamiento y la forma de su aparato
urinario (riones, urteres, vejiga). Permite detectar alteraciones en la
secrecin urinaria, desde el parnquima renal hasta la vejiga.
Durante la realizacin de una urografa se usan rayos X, por lo que debe
tener en cuenta las consideraciones referentes a las radiaciones
ionizantes
Para que la urografa intravenosa sea til es fundamental que realice
una preparacin especfica. Esta preparacin consiste en una buena
limpieza del colon, de forma que se puedan ver con ms claridad los
riones y las vas urinarias.

La urografa intravenosa est siendo relegada por la mejor precisin del

TCMD; como principales indicaciones en el control y seguimiento de
clicos nefrticos complicados o de repeticin, sobre todo en jvenes.

VAS DE ACCESO QUIRRGICO

Hay que considerar el sector del urter que se debe abordar, recordando
que algunas incisiones permiten un amplio abordaje mientras que otras
lo limitan mucho, o sea que si sabemos o sospechamos que
necesitaremos un acceso a gran parte del rgano, estaremos limitados a
ciertas incisiones. No podemos dejar de mencionar aqu que el urter se
divide en tres porciones, superior o lumbar, medio o ilaca e inferior o
plvica, esta ltima recibe tal denominacin despus de ingresar en el
estrecho superior de la pelvis, siendo el abordaje de su porcin inferior
particularmente complicado. Prcticamente podemos dividir las
incisiones en aquellas que son tiles para abordar el urter ilaco y
pelviano superior y aquellas que acceden al urter pelviano inferior o
terminal.
Abordaje para la ciruga de urter
Tercio superior: Se emplea el mismo abordaje que para el rin
Tercio medio: Se emplea la incisin de Gibson
Tercio inferior: Incisin de Gibson modificada con seccin muscular
en el cuadrante inferior.
Incisin de Gibson:
La incisin de Gibson se emplea en el caso
de que sea necesario un abordaje abierto del
urter distal, en la fosa ilaca ipsilateral de 7
cms, generalmente coincidiendo ampliando
la incisin de un trocar a este nivel. Se coloca
un separador ortosttico y se diseca el urter
distal de forma idntica que en el abordaje
clsico a cielo abierto, extrayndose toda la
pieza por esa incisin. Esto ha hecho que
muchos autores defiendan un abordaje mano
asistida para este tipo de intervenciones.
Otras incisiones:
A) Incisin renal
B) Incisin lumbar prolongada
C) Incisin de Gibson
D) Incisin supra pbica mediana
E) Incisin de Cherney
F) Incisin vaginal
Para el urter ilaco y pelviano superior se puede usamos
preferentemente la incisin tipo Mc Burney o Albarran ampliada, si es
necesario mediante la seccin de la vaina del recto anterior y aun del

propio msculo. Mediante ella se desplaza fcilmente la bolsa peritoneal

(el enfermo debe estar con la pelvis levantada y reclinado hacia el lado
sano), recordando que el urter se desplaza con el peritoneo.
En mujeres jvenes y delgadas no hemos tenido inconvenientes con la
incisin de Pfannestiel, la que proporciona resultados cosmticos muy
buenos y aventa el peligro de las eventraciones.
Cuando el sector al que debemos acceder es el del urter pelviano
terminal o inferior, la incisin que utilizamos rutinariamente es la
mediana infraumbilical, la que aun en pacientes obesos proporciona un
acceso fcil y rpido. Si bien el riesgo de eventracin posoperatoria es
innegable, ello se minimiza mediante una minuciosa reconstruccin
porplanos y antes que ello respetando los elementos vasculares y
evitando la atriccin de los msculos por accin de los separadores. Si
por alguna causa no creemos oportuna esta incisin, le damos
preferencia a una paramediana tipo Judd o una Jalaguier-Boeminhaus.
Aqu, con ms razn porque permite un buen abordaje, tambin
utilizamos en pacientes delgadas la incisin de Pfannestiel.
Las vas de abordaje al urter pelviano pueden ser clasificadas de la
siguiente manera:
o Extraperitoneales
o Intraperitoneales
o Combinadas
o Inguinales
o Transvesicales
o Vaginales
o Posteriores y bajas
Abordaje extraperitoneal
Es la regla en la mayor parte de los casos de ciruga del urter. Con ella
el drenaje posoperatorio suele presentar menos problemas y se evitan
los peligros de la contaminacin en operaciones spticas. Es una
desventaja el hecho de que se cae directamente en foco fibroso (si lo
hay) y en presencia de tejidos frgiles y poco vitalizados. Requiere la
movilizacin y rechazo del peritoneo, lo que mejora el acceso a la zona y
la amplitud de maniobra. Si las circunstancias lo requieren, es posible, y
lo hacemos a menudo, realizar la extraperitonizacin de la vejiga, con lo
que se llega ms fcilmente a la regin vesculo-deferencial en el
hombre, siendo jaln muy importante el deferente que cruza por delante
del urter y en la mujer al espacio vesicovaginal, lo que permite
visualizar, movilizar y tratar la patologa ureteral.

No podemos dejar de hacer un breve recuerdo de las relaciones del

urter en esta regin, ya que stas nos sirven por un lado de jalones
para llegar a l, pero tambin son factores que dificultan en su abordaje.
En el hombre el urter discurre por debajo y detrs del deferente, para
alcanzar la cara posterior de la vejiga por delante de las vesculas
seminales.
Aqu un manguito vascular formado por las ramas de la arteria
vesicogenitales (rama vesical adelante y vesiculodeferencial atrs) lo
compromete y le da irrigacin, al mismo tiempo el urter est envuelto
por un importante plexo venoso.
En la mujer, el urter pasa por la base del ligamento ancho para
alcanzar la cara posterior de la vejiga por delante de la vagina, de cuyo
contacto se aleja a medida que el urter profundiza en la pared vesical.
Los elementos vasculares son ms importantes que en el hombre, ya
que la arteria uterina pasa por encima y delante del urter, emitiendo
ramas cervicovaginales y vesicales. Por encima y por debajo del urter
se disponen plexos venosos fcilmente lesionables, durante las
maniobras de movilizacin.
Conviene recordar aqu, aun a riesgo de caer en lo archiconocido, la
necesidad de trabajar siempre con la vejiga vaca, lo que facilita su
desplazamiento y la profundizacin del abordaje.
La diseccin quirrgica del urter se debe realizar por fuera de la
adventicia, disminuyendo de esta manera las complicaciones vasculares
con necrosis secundaria (circulacin intramural), diremos tambin que
debe ser evitado el empleo de tractores o pinzas que puedan lesionar la
adventicia del rgano por el hecho antes mencionado.
Por otra parte es aconsejable mantener una sonda permanente en el
posoperatorio, ya que es bien sabido que el aumento de la presin
intravesical aumenta la presin basal, la sistlica y la frecuencia del
peristaltismo del urter bajo.
B) La va intraperitoneal
Proporciona un acceso fcil al urter pelviano al cual est prcticamente
limitado, ya que slo en casos especiales, de necesitar un amplio acceso
a gran parte del urter lumbar o ilaco e incluso pelviano (por ejemplo,
en reemplazos ureterales).
Reconociendo sus mayores posibilidades de sepsis, la consideramos no
obstante de uso obligado en circunstancias tales como presencia de
uroperitoneo, fstulas, fracasos de ciruga reparadora o de intensos
procesos inflamatorios. Es de gran utilidad en casos de clculos
yuxtavesicales, especialmente bilaterales, y si se trata de pelvis
estrechas que dificultan el abordaje. Recordamos la variante muy
empleada por nosotros de la maniobra de Voelcker y Papin de
extraperitonizar la vejiga.

C) El abordaje combinado
Lo usamos de manera excepcional, generalmente frente a situaciones
que surgen durante la intervencin (gran dificultad en el abordaje
extraperitoneal) o de manera obligada cuando se realizan derivaciones o
sustituciones del urter.
Slo en algunos casos excepcionales y por lo tanto carentes de valor
como experiencia, hemos utilizado la incisin inguinal de Mazzoni.
D) La va transvesical
La utilizamos en casos muy seleccionados. Si se trata del urter
inmediatamente yuxtavesical, podemos realizar la tcnica de Ascoli:
ponemos en tensin con dos puntos la mucosa vesical en la zona donde
se palpa el clculo y se secciona la mucosa y pared vesical, para
encontrar el urter -que dicho sea de paso aparece ms profundamente
que lo que se espera-, se lo tensa con una lazada y se lo secciona.
Se extrae el clculo y se sutura el urter, se reconstruye la pared
vesical. La movilizacin e intravesicalizacin de los 6 a 8 cm del urter la
utilizamos empleando una tcnica similar a la del reimplante, tomando
el borde perimetico del mismo con 2 puntos, seccionando con bistur la
mucosa y a tijera la pared, para luego liberar de manera roma al urter,
que se moviliza muy fcilmente, salvo que est comprometido por
procesos inflamatorios crnicos. Una vez tratada la patologa motivo de
la operacin se fija nuevamente el urter a la pared vesical, fijacin que
debe ser slida y profunda para permitir la adecuada recuperacin del
funcionamiento de la porcin intramural y submucosa del mismo
(tcnicas antirreflujo). Si es necesario, por va intravesical, escindirse el
techo del meato ureteral, tratar la patologa en cuestin (litiasis) y luego
cerrar la meatoma cuidadosamente, de modo de conservar todas las
caractersticas anatmicas de este segmento e impedir la aparicin de
reflujo vesicoureteral.
E) La va vaginal
Para que este abordaje tenga posibilidades ciertas de xito, el caso debe
cumplir los siguientes requisitos:
Indicaciones de la va vaginal
1. Clculo palpable por va vaginal.
2. Clculo fijamente enclavado.
3. Vagina amplia.
4. Pared abdominal dbil o con mltiples cicatrices.
5. Parametrio libre de infiltracin.
6. Riesgo quirrgico aumentado.
1- Vaciamos la vejiga y dejamos sonda permanente, algunas veces
cateterizamos el urter, pero no es imprescindible.

2- incidimos el fondo de saco lateral vaginal del lado en que se palpa el

clculo.
3- Se coloca un lazo alrededor y por encima del segmento litisico del
urter.
4- Se incide el urter y se extrae el clculo, suturndose el urter.
5- Se deja un pequeo drenaje paraureteral y se cierra ' la pared
vaginal.
Siguiendo al pie de la letra la tcnica es muy difcil que se produzcan
complicaciones, sin embargo las complicaciones que se han descrito
son:
Complicaciones
1. Desplazamiento del clculo.
2. Lesin vesical.
3. Lesin de la arteria uterina.
4. Lesin del peritoneo.

DIFERENTES TCNICAS DE ANASTOMOSIS URETERAL

Aspectos a tener en cuenta en la reparacin de los urteres:

La curacin de la mucosa se completa a las 3 semanas.

Desarrollo de un nuevo msculo liso a las 6 semanas.
El flujo urinario a travs de la zona de reparacin puede promover
el desarrollo del epitelio de transicin y tejido muscular y facilitar
el mantenimiento de la luz.

Sutura y anastomosis:
Debe ser manipulado con los dedos, frceps vasculares finos o
suturas de traccin.
No con pinza hemosttica u otro instrumento que cause
aplastamiento.
Hojas de bistur (No. 11 y No. 12).
Tijeras vasculares finas de Potts.
Material de sutura: ABSORBIBLE.
La sutura debe de aproximar no estrangular.
Tratamiento de las lesiones de diagnstico inmediato
Las lesiones advertidas durante la ciruga pueden ser corregidas con
arreglo a la naturaleza de la lesin segn las siguientes pautas y
tcnicas reparadoras resumidas de la siguiente manera:
TCNICAS REPARADORAS DURANTE LA CIRUGA CAUSAL
1) Sutura simple
2) Cateterismo ureteral
3) ANASTOMOSIS URETERAL TERMINOTERMINAL
Oblicua
Espatulada
Z-plastia
4) Reimplante del urter
Ureteroneocistotoma directa
Sin tcnica antirreflujo
Con tcnica antireflujo: Politano - Leadbetter. Otras
Vejiga Psoica
Biparticin vesical
Colgajo pediculado de vejiga
5) Transureteroureterostoma

6) Descenso renal
Consideraciones para el

xito de una anastomosis ureteral

terminoterminal.
a)
b)
c)
d)
e)
f)

Viabilidad de los cabos a anastomosar.

Ausencia de tensin en la lnea anastomtica.
Evitar anastomosis circular.
Impermeabilidad de la anastomosis.
Usar catteres tutores cuando sea necesario.
Drenar el foco quirrgico.

a) Viabilidad de los cabos a anastomosar: La porcin injuriada del

urter debe ser cuidadosamente debridada para remover todo tejido
desvitalizado; en casi toas las instancias esto significa la escisin de
un segmento ureteral aunque la seccin haya sido parcial.
b) Ausencia de tensin en la lnea anastomtica: No debe haber
tensin en la lnea de sutura; para lograrlo los segmentos ureterales
sern movilizados extensamente si fuese necesario. En la
movilizacin se har lo posible para conservar la adventicia, la que a
su tiempo, si est bien desarrollada, puede aproximarse con algunos
puntos para que acte de soporte y alivie cualquier tensin.
c) Evitar la anastomosis circular: Fue Bovee en 1897 quien
contribuy con el concepto de una operacin terminoterminal oblicua
para evitar la posible estenosis de una anastomosis circular. La
espatulacin es un trmino introducido por Nesbit que consiste en
cortar la mitad de una boca de pescado en cada cabo, de manera que

cuando se anastomosa, la circunferencia de la lnea de sutura

aumenta reducindose la tendencia a la cicatrizacin estentica. Si
hay factores que puedan condicionar un incremento en la contraccin
de la escara, como fibrosis por una operacin previa, inflamacin o
irradiacin, la Z-plastia resultar en la formacin de un dimetro
ureteral ms grande. Webb y col. (8) piensan que la Z-plastia basa
sus mritos en que la direccin de la escara cicatrizal cambia del
sentido circular o transverso al oblicuo y longitudinal. Los modelos de
anastomosis utilizados ms frecuentemente en la actualidad son el
oblicuo y el espatulado.
d) Impermeabilidad de la anastomosis: La extravasacin urinaria en
el retroperitoneo no se reabsorbe, esta orina puede infectarse y si el
drenaje no es adecuado ser una fuente de irritacin, retardo en
cicatrizacin, fibrosis y estenosis.
e) Derivacin y cateterismo: Los riesgos ya mencionados de la
prdida urinaria a nivel de la lnea anastomtica llevaron a muchos
cirujanos a utilizar sistemticamente catteres o algn mtodo de
derivacin. A los diversos mtodos de cateterismo y derivacin hay
que agregar los catteres en doble jota que se autofijan en pelvis y
vejiga y se retiran por va endoscpica. Un catter de dimetro
apropiado es de valor para mantener el alineamiento de la sutura y la
posicin del urter en el retroperitoneo si el rea fue seriamente
distorsionada por la injuria; aunque en alguna medida desviar la
orina ms all del sitio de la anastomosis no es un tipo de derivacin
perfecta.
f) Drenaje del foco quirrgico: Tiene por objeto remover cualquier
acmulo de sangre o exudado y la orina que pueda filtrar por la
anastomosis.
Es conveniente rodear las anastomosis con grasa retroperitoneal para
favorecer su cicatrizacin y separarlas de los tejidos slidos. Esto es ms
importante en el caso de urter lumbar que en el pelviano, porque este
ltimo, luego de la diseccin queda libre y no es forzado a una posicin
en ntimo contacto con el msculo.
Tcnica:
Utilizamos material de sutura de resorcin lenta como el catgut crmico
o poliglicoles 5/0; enfrentamos los extremos a anastomosar
espatulndolos en caras opuestas. Se hace un esfuerzo definido para

evitar el traumatismo de los cabos ureterales mediante el uso de pinzas

vasculares lisas. Optamos por dos hemi-surget, uno anterior y otro
posterior, comenzando por este ltimo. El punto del extremo es de gran
importancia para evitar la sutura del urter con uno de los cabos
rotados. Se incluye en cada punto muscular y mucosa, cuidando que los
nudos de los extremos queden hacia fuera y que no se evierta la
mucosa.
Suturada la posterior, comenzamos con la anterior teniendo a la vista la
sutura posterior y los bordes para evitar obliterar en un descuido la luz
ureteral; un fino estilete puede ser de gran ayuda en los puntos finales.
Este tipo de sutura creemos asegura la nula prdida de orina por la lnea
de sutura. La sutura a puntos separados debe hacerse a intervalos de
2mm y son necesarios en general 10 a 12 puntos, resultando algo ms
laboriosa. Carlton y col. (6) no hallaron diferencias en el resultado de las
anastomosis entre la sutura continua y a puntos separados, siempre que
la idea rectora sea lograr la impermeabilidad.

Bibliografa
Tanagho Emil A., Urologa general de Smith, Mc Aninch Jack W., 11
edicin de la 14 Edicin en ingles, Pag.. 5-7.
Hinostroza F. Juan A., Anatomia del Aparato Genitourinario 2006
Pag. 1-7
Solari, J. J. - Grippo, L. - Dr. Muzio, A., Secchi, A, INCISIONES Y VIAS
DE ABORDAJE DEL URETER PELVIANO, Rev. Arg. de Urologa y
Nefrologa Vol. 50 - N9 3 - Ao 1984.
Espino Hernndez M Mar, Loris Pablo Cesar, Reflujo
vesicoureteral primario, Protocolos Diagnstico Terapeticos de la
AEP: Nefrologa Peditrica, Pag. 74-84
Manuel Rey Horacio, Complicaciones urolgicas en la ciruga
ginecolgica y obstetrica, ROGRAMA DE CTUALIZACION CONTINUA
Y A DISTANCIA EN UROLOGIA, Sociedad Argentina de Urologa. Pag
1- 14.

Cuestionario
1.- Es la inflamacin de los tendones abductor largo y extensor corto del
pulgar
a)
b)
c)
d)

Rotura del tendn de aquiles

Tenosinovitis de dequervain
Pie equino varo
Ruptura del tendn largo del bceps

2.- Es la seccin de un tendn para enderezar un miembro, un segmento

de miembro (pie zambo) o un rgano (ojo afecto de estrabismo
a)
b)
c)
d)

Tenodesis
Tenorrafia
Tenotomia
Transposicin tendinosa

3.- Sutura cruzada en cada extremo del tendn anudada al nivel de la

zona de seccin evitando los nudos sobre el epitendn
a)
b)
c)
d)

a)Kleinert
b)Kessier
c)Tsuge
d)Tajima

4.- Sutura cruzada terminoterminal, no se usa habitualmente .Altera la

circulacin intratendinosa.
a)
b)
c)
d)

Kessner
b)Tsuge
c)Tajima
d)Bunnell

5.- Reparacin que se realiza das despus de la lesin, mientras se

encuentre abierta la herida de la piel.
a)
b)
c)
d)

Secundaria
Terciaria
Primaria
Primaria retrasada

6.-Cules son los estrechamientos de los urteres?

a) Son 3: Unin pielo ureteral, Cruce de los vasos ilacos, Unin

uretero vesical
b) Son 4: Unin pielo - plvica, Cruce de los vasos iliacos, Unin
ureterovesical, Cruce del musculo psoas.
c) Son 3: Unin pielo plvica, cruce de los vasos iliacos, unin
uretero vesical
d) Son2 Union pielo ureteral y Union uretero vesical
7.-Cul de los siguientes es una patologa ureteral adquiridas?
a)
b)
c)
d)

Urter bfido
Urter duplicado
Orificio uretral ectpico
Clculos

8.-Aproximadamente en cuanto tiempo se completa la reparacin de la

mucosa ureteral?
a) 6 meses
b) 5meses
c) 3semenas
d) 1semana
9.-Las siguientes son tcnicas de anastomosis ureteral:

a) Oblicua, Espatulada, Z-plastia

b) Circular y longitudinal
c) Circular y Oblicua
d) Oblicua, espatulada y circular
10.-Qu estudio de imagen sera el ms adecuado para una mujer
embarazada, para valorar patologa ureteral?
a) Tomografa computarizada
b) Radiografa
c) Ultrasonido
d) Urografa IV