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Gmez Martnez V et al. Recomendaciones de buena prctica clnica: atencin inicial al paciente politraumatizado

formacin continuada
RECOMENDACIONES DE BUENA PRCTICA CLNICA

Recomendaciones de buena prctica clnica:

atencin inicial al paciente politraumatizado
V. Gmez Martneza, F. Ayuso Baptistab, G. Jimnez Moralb y M.C. Chacn Manzanob
aRecursos Areos del Servicio de Urgencias
bEmergencias 061. Crdoba. Espaa.

Canario (SUC). Las Palmas de Gran Canaria. Espaa.

El manejo inicial del paciente politraumatizado implica el

conocimiento y puesta en prctica de una metodologa sistemtica de valoracin y tratamiento, con el fin de lograr dos
objetivos principales:

The initial management of the polytraumatized patient involves knowledge and establishment of a systematic methodology of evaluation and treatment in order to achieve two
principal objectives:

1) La deteccin y solucin inmediata de los procesos que

pueden acabar con la vida del paciente en muy corto espacio
de tiempo.
2) El desarrollo de una sistemtica de evaluacin pormenorizada que evite que alguna lesin pueda pasar desapercibida.

1) Detection and immediate solution of the processes

that are life-threatening to the patient in a very short time period.
2) Development of a detailed evaluation systematic analysis that will avoid any lesion from going undetected.
Accepting the universal method developed by the Advanced Trauma Life Support (ATLS), the management of the patient should consist in six clearly defined stages:

Aceptando el mtodo universal desarrollado por el Advanced Trauma Life Support (ATLS), el manejo del paciente
debe consistir en 6 etapas claramente diferenciadas:

Valoracin primaria y resucitacin.

Valoracin secundaria.
Categorizacin y triage.
Derivacin y transporte.
Reevaluacin continua.
Cuidados definitivos.

La revisin constante de las recomendaciones en la atencin al politraumatizado, as como de esta metodologa, en

funcin de la evidencia existente, ser la nica manera vlida de mantener la excelencia clnica necesaria para el adecuado abordaje de un tipo de paciente tan complicado como
este.
Palabras clave: traumatismo, politraumatizado, mtodo, valoracin primaria, valoracin secundaria, evidencia.

Correspondencia: V. Gmez Martnez.

C/ Cronista Batllori n.o12, 1.o B.
35011 Las Palmas. Las Palmas de Gran Canaria.
Recibido el 14-02-2008; aceptado para su publicacin el 27-02-2008.
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Primary survey and resuscitation.

Secondary survey.
Categorization and Triage.
Referral and Transfer.
Continuous re-evaluation.
Definitive cares.

The continuous review of the recommendations in care

for polytraumatized patients and of this methodology based
on the existing evidence will be the only valid way to maintain the necessary clinical excellence for adequate approach
of a typology of such as complicated patient as this one.

Key words: trauma, polytraumatized, method, primary survey,

secondary survey, evidence.

Con toda probabilidad una de las situaciones que ms

ansiedad causa al clnico sea la de la atencin al traumatizado grave. Si bien se trata de una circunstancia altamente impactante, y en la cual se deben tomar decisiones ms

SEMERGEN. 2008;34(7):354-63

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rpidas, no es menos cierto que en el campo de las urgencias/emergencias es una de las patologas cuya adecuada
resolucin es ms dependiente de procesos metodolgicos
claramente establecidos y reglados.

OBJETIVO
Esta gua pretende servir de referencia para la atencin inicial bsica de los pacientes politraumatizados por parte del
personal de los Servicios de Urgencia prehospitalarios y
Sistemas de Emergencias Mdicas (SEM), as como personal de Atencin Primaria de la salud en general. Siendo dirigida especficamente a:
1) Mdicos generales y de familia de equipos de Atencin Primaria.
2) Enfermera de equipos de Atencin Primaria.
3) Mdicos de los Servicios normales de Urgencia de
Atencin Primaria.
4) Enfermera de los Servicios normales de Urgencia de
Atencin Primaria.
5) Mdicos de los SEM.
6) Enfermera de los SEM.
7) Tcnicos de Emergencias Sanitarias.
8) Mdicos residentes.
9) Otros profesionales de la salud con responsabilidades en el manejo de pacientes politraumatizados.

ELABORACIN
El proceso empleado para la elaboracin de la presente
gua se ha basado en una bsqueda sistemtica de la evidencia, tanto a travs de bases de datos de revisiones sistemticas de la Cochrane Library, como de bases de datos
electrnicas de MEDLINE. Se ha complementado con la
revisin de artculos de revistas especializadas (impresos y
electrnicos) y con manuales y otras guas clnicas.

CONCEPTO
Entendemos por paciente politraumatizado todo aquel
herido de origen traumtico que presente afectacin de
dos o ms rganos, o ms de un sistema (incluida la esfera psquica en el nio), y en el cual al menos una de estas
lesiones entraa un potencial riesgo vital. Se considerar
que en el paciente peditrico, dadas sus caractersticas particulares (escasa volemia, reducido tamao, etc.) las fracturas mltiples constituyen tambin un politraumatismo.
A su vez, y a efectos prcticos, esta gua utilizar el trmino politraumatizado para referirse tambin al paciente traumatizado grave.
En la actualidad se mantiene que al hablar de traumatismos convendra hacerlo en relacin con el concepto
enfermedad accidente, no slo en funcin de los cambios fisiopatolgicos producidos en el paciente como respuesta al traumatismo, sino tambin al constituirse como
un endemismo de las sociedades desarrolladas modernas.

DIMENSIN DEL PROBLEMA

El traumatismo se configura en la sociedad moderna como
la primera causa de mortalidad en menores de 45 aos y

la tercera despus de esta edad, dejando tras de s una terrible lacra de discapacitados y prdidas millonarias, al incidir fundamentalmente entre los jvenes adultos econmicamente activos. Los accidentes de trfico suponen la
etiologa prnceps del traumatismo, siendo otras causas las
cadas fortuitas y accidentes domsticos, accidentes laborales (con ms de 1.000 muertes/ao en Espaa), agresiones, etc. En nuestro pas constituye una verdadera pandemia; as, si agrupsemos sus consecuencias en los ltimos
20 aos nos encontraramos con alrededor de 150.000 fallecidos y 2.500.000 heridos (de ellos 750.000 graves)[1].
Analizando pormenorizadamente los diferentes tipos de
lesiones los traumatismos craneoenceflicos (TCE) constituyen la principal causa de mortalidad por accidente de circulacin en Espaa Los trastornos craneoenceflicos graves son causados mayoritariamente por accidentes de
trfico (78%) a gran distancia de la segunda causa (accidentes laborales, 9,13%)[2], calculndose una incidencia
de 200 casos/100.000 habitantes/ao1, y son origen de graves secuelas. Los trastornos craneoenceflicos, con sus
graves secuelas de alteraciones neurolgicas tanto fsicas
como psicolgicas, generan cada ao en Espaa 800 cuadros de discapacidad severa. De las vctimas de un TCE
grave slo un 30% podrn deambular libremente tras su
recuperacin; un 40% quedarn invlidas; un 14% precisarn la ayuda de una tercera persona; y un 16% necesitarn caminadores o bastones ingleses para deambular[2].
En nuestro pas la incidencia del traumatismo medular
es de 2 casos /100.000 habitantes/ao2. Segn datos facilitados en el Forum Barcelona de Seguridad Vial por la
Dra. Bernabu, de la Unidad de Dao Cerebral del Instituto Guttman, los accidentes de trfico son la primera causa provocadora de lesiones medulares en nuestro pas. De
los mil nuevos casos de lesiones medulares que cada ao
se producen en nuestro pas, el 50% fueron provocados
por un accidente de trfico frente a las cadas (20%), los
accidentes laborales (18%) o las prcticas deportivas
(11%). El 54% de las lesiones medulares traumticas afectan a jvenes entre 16-30 aos[2].
Por su parte, el traumatismo torcico supone un 25%
de las muertes por traumatismo, y a su vez contribuye de
forma importante en un 25% adicional3. El traumatismo
abdominal representa el 4% de las muertes traumticas
iniciales y un 44% de las muertes tardas.
Una buena aproximacin a lo que significa el brutal impacto del traumatismo en la sociedad es la La estimacin
cuantitativa de la gran cantidad de aos potenciales de vida perdidos (APVP) que provoca. En este sentido cabe
destacar que de 784 muertes estudiadas, en nuestro mbito, stas fueron responsables de la prdida de un total de
26.148 APVP. Esta ingente cantidad de aos perdidos nos
acerca al grave impacto emocional, social y econmico del
problema, mxime si la mitad de la cantidad de vida per[1]Perales, 1990.
[2]Casado JL. III Jornadas

sobre bsqueda de soluciones al problema de los

accidentes de trfico. Asistencia urgente a las vctimas de los accidentes;
queda mucho que hacer.

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Tabla 1. Condiciones para la existencia de un traumatismo grave

Nivel de impacto

Paciente atrapado con extricacin

que dura ms de 20 minutos
o dificultosa
Muerte de cualquier ocupante
del vehculo
Eyeccin del paciente
del vehculo cerrado
Cada mayor a dos veces
la altura del paciente
Impacto a gran velocidad

Fisiolgicas

Lesionales

Agravantes

TAS < 90 mmHg

- Volet costal

- Edad > 60 aos

Dificultad respiratoria,
frecuencia< 10 > 30
Alteracin de conciencia,

Dos o ms fracturas
de huesos largos
Herida penetrante en cabeza,
cuello, dorso, ingle
Quemaduras aadidas

Embarazo

GCS < 13

Patologa grave preexistente

Condiciones medioambientales
extremas

Sospecha de quemadura
de va area
Amputacin proximal a
la mueca o tobillo
Parlisis de cualquier extremidad
Marca de cinturn de seguridad

Impactos con gran descarga

de energa

GCS: escala de coma de Glasgow; TAS: tensin arterial sistlica.

dida afecta a personas con edades comprendidas entre los

16 y 30 aos4.
Hoy, en las sociedades modernas, la morbimortalidad
de la enfermedad traumtica depender de la calidad de
cuidados ofertados inicialmente al paciente; es decir, de la
adecuada implantacin de un sistema de cuidados traumatolgicos (SCT) eficaz, sistema cuyos beneficios se podran concretar en:
1) Reduccin del nmero y severidad de las discapacidades.
2) Disminucin de la mortalidad.
3) Descenso de los APVP.
4) Reduccin y control de los costes.
5) Disminucin de las cargas sociales.
6) Disminucin del impacto de la enfermedad segundo trauma en las familias.

ASPECTOS CLNICOS
Al tratarse de una lesin multisistmica la presentacin clnica ser variable dependiendo del tipo, nmero y severidad de la afectacin de los diferentes rganos y aparatos.
Pero lo que s cobra realmente importancia desde un inicio es la determinacin precoz del nivel de gravedad del
paciente, o los pacientes (incidentes con mltiples vctimas [IMV]). Esta consideracin, por tanto, obliga a la realizacin de un despistaje clnico de tal circunstancia que
deber realizarse en funcin de los hallazgos fsicos del herido y de la cinemtica implicada en el traumatismo, y de
efectuar un triage o clasificacin preliminar en caso
de IMV. No se considera necesario el uso rutinario de ndices de gravedad en estos pacientes, al menos de forma
precoz.
Sospecha de traumatismo grave
La existencia de un traumatismo grave debe sospecharse en cualquier paciente con antecedente de traumatismo que presenta alguna de las condiciones siguientes
(tabla 1).
356

Tipos de traumatismo
A efectos acadmicos bsicamente podramos diferenciar 6
tipos o situaciones diferentes en el paciente politraumatizado:
1)
2)
3)
4)
5)
6)

Situacin de shock.
Traumatismo craneoenceflico.
Traumatismo torcico.
Traumatismo abdominal.
Traumatismo raquimedular.
Traumatismo de extremidades.

Triage en incidentes con mltiples vctimas

Indica seleccin o clasificacin de pacientes. Ante la
atencin en IMV con toda seguridad los recursos disponibles se vern superados por el nmero de vctimas, por
tanto necesitamos de una herramienta que ayude a determinar cules de ellas precisan una atencin prioritaria
y cules pueden esperar a ser atendidas. Esta clasificacin estar basada en la posibilidad de supervivencia, requerimientos teraputicos y los recursos disponibles. Es
por tanto un mtodo (conjunto de procedimientos asistenciales) que aplicado sobre una vctima orientar sobre
sus posibilidades de supervivencia inmediata, indicar la
priorizacin en la atencin, determinar las maniobras
bsicas previas a su evacuacin y establecer la preferencia en el transporte a los diversos centros sanitarios. En
general se contemplan 4 tipos de prioridad en la atencin
en IMV.
Prioridad mxima

Presencia de lesiones que amenazan la vida en forma inmediata, por ejemplo: lesiones con riesgo inminente de
muerte (lesiones RIM [3]), lesiones altas de columna cervical y shock severo.
[3]El concepto de lesiones RIM incluye: neumotrax a tensin, neumotrax
aspirativo, hemotrax masivo, volet costal, taponamiento cardiaco y
contusin pulmonar grave bilateral.

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Prioridad elevada

Presencia de lesiones severas, pero que permiten la estabilizacin del enfermo y que no son una amenaza inmediata para la vida: deben ser atendidas entre los primeros 30 y 60 minutos (lesiones encefalocraneanas,
lesiones medulares, lesiones intrabdominales, quemaduras, traumatismo extenso de tejido blando y fractura de
pelvis).
Prioridad retardada

Presencia de lesiones que pudieran ser importantes, algunas

de las cuales permanecen ocultas o son potencialmente graves: pueden esperar horas sin amenaza para la vida o incapacidad permanente (lesiones vasculares perifricas, fractura de pelvis, traumatismos faciales y tejidos blandos).
Expectante

Heridos que tienen poca probabilidad de vida por presentar lesiones graves que, dependiendo de los recursos de la
institucin, sern atendidas o no.
Se han elaborado mltiples mtodos de triage en IMV
(SHORT, START, MRCC, Sieve, etc.) la aplicacin de uno u
otro estar en funcin de la cualificacin de los intervinientes, la relacin entre el nmero de vctimas y el de respondedores, la seguridad de la escena, los protocolos locales, etc.

MTODOS DIAGNSTICOS
Y ABORDAJE TERAPUTICO
La metodologa de atencin inicial al politraumatizado
est basada en el seguimiento de un procedimiento sistemtico bien establecido, donde se imbrican simultneamente procesos diagnsticos y teraputicos, y cuyos objetivos son fundamentalmente dos:
1) Detectar de forma precoz lesiones de riesgo vital y
solucionarlas de inmediato.
2) Efectuar un examen completo y sistemtico del paciente, evitando obviar lesiones que de otra forma podran
pasar desapercibidas.
Acadmicamente podramos dividir el mencionado proceso en 6 etapas:
Valoracin primaria y resucitacin.
Valoracin secundaria.
Categorizacin y triage.
Derivacin y transporte.
Reevaluacin continua.
Cuidados definitivos.
Valoracin primaria y resucitacin
Su objetivo es evitar la muerte inmediata del paciente detectando las situaciones que ponen en riesgo su vida, resolvindolas de inmediato. Lo realizamos siguiendo la clsica regla del A, B, C, D, E, donde A representa la va area
y control cervical bimanual, B la ventilacin, C la circulacin, D el estado neurolgico y E la exposicin corporal
completa y control ambiental. Se iniciar con la A y finali-

zar con la E; no se pasar de una letra a otra sin haber resuelto previamente la anterior.
A

Se deber garantizar una va area (VA) permeable, con

control bimanual y ligera traccin de la columna cervical,
maniobra fundamental para la supervivencia del paciente,
al proporcionar una ruta expedita para el intercambio de
aire entre los pulmones y el medio externo, sin descuidar
la columna cervical. Permite reconocer la obstruccin al
paso de aire en las vas areas superiores y solucionarlo. La
causa ms comn de obstruccin de la va area en el paciente inconsciente es la cada del paladar blando y la lengua, sin embargo, no hay que olvidar la posibilidad de que
el vmito, sangrado, secreciones y otros objetos extraos
puedan ocluirla. Se proceder a la remocin del casco en
caso de que el paciente lo llevase puesto.
Para lograr la permeabilidad de la va area se deber
efectuar la maniobra de traccin mandibular o la subluxacin de la mandbula (triple maniobra modificada) para
obtener un canal de aire libre; en el paciente con traumatismo estas maniobras deben efectuarse manteniendo una
inmovilizacin manual lineal de la columna cervical, pero
si no logramos su apertura (ante la posibilidad de muerte)
estara indicada la maniobra frente-mentn. Adems se
cuenta con dispositivos facilitadotes como son las cnulas
orofarngeas y nasofarngeas. Una vez controlada la VA, y
si est indicado, se proceder a la consecucin de una VA
definitiva mediante maniobras avanzadas: intubacin endotraqueal (IET), mascarillas larngeas (LMA) o combitubo y VA quirrgica. La eleccin del dispositivo ms apropiado se basa en la capacidad y destreza del evaluador para
colocarlos, de la disponibilidad de los dispositivos y, sobre
todo, de la necesidad del paciente. Una vez ms, y de forma reiterativa, debemos insistir en que en todo momento
se mantendr un control estricto y constante de la columna cervical mediante la traccin bimanual.
B

Ventilacin y oxigenoterapia suplementaria. Una vez lograda una va area permeable evaluaremos si existe un correcto intercambio de aire entre el medio ambiente y los
pulmones; escuchamos, vemos y sentimos si el paciente
ventila, y se valorarn signos de hipoxemia y trabajo respiratorio. En caso de que exista paro respiratorio iniciaremos el protocolo con ventilacin de rescate. Si la ventilacin est presente debemos enriquecer el aire inspirado
con oxgeno suplementario (el oxgeno es la medicacin
fundamental del traumatismo), administrado a travs de la
mascarilla con bolsa reservorio a 15 litros por minuto; debemos administrar oxgeno suplementario para garantizar
una FIO2 mayor a 0,85. Posteriormente se valora la forma,
la simetra en la expansin y la integridad de la pared torcica con objeto de detectar la presencia de neumotrax
hipertensivo (en cuyo caso se efecta puncin torcica
descompresiva), neumotrax abierto (sellando con un dispositivo de vlvula), o trax inestable (procediendo a fijar
el segmento afectado, en caso necesario). Con la finalidad

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de monitorizar al paciente se indica la colocacin de un

oxmetro de pulso y/o un capngrafo.
C

Circulacin y control de hemorragias exanguinantes. Se

buscarn signos de shock (frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, pulso radial, tensin arterial [TA] y signos de
mala perfusin perifrica y central). Se localizarn puntos de
sangrado externo procediendo de inmediato al control del
mismo con presin directa, presin indirecta, elevacin de
la extremidad y vendajes compresivos (en este orden) hasta
lograr el control total de la hemorragia. En funcin del mecanismo lesional habr que considerar la presencia de hemorragias internas. En el caso de sospecha de hemorragia
intraabdominal o intratorcica se iniciar el transporte de
inmediato. Se debe contemplar la posibilidad de compromiso mecnico directo por contusin miocrdica, en cuyo
caso es imprescindible la monitorizacin electrocardiogrfica con un adecuado manejo de agentes antiarrtmicos, o por
taponamiento cardiaco, procediendo a la monitorizacin
electrocardiogrfica y a la pericardiocentesis de urgencia.
Las lesiones medulares pueden ocasionar estado de
shock por prdida de la vasomotricidad. El acceso venoso
e inicio temprano de la reposicin de volumen es importante en el caso del shock de origen hemorrgico, utilizando dos vas gruesas con catteres cortos perifricos 14
16, y soluciones cristaloides, preferentemente solucin
salina isotnica. En caso de shock cardiognico por contusin miocrdica, o por taponamiento cardiaco, se debe
evaluar la hemodinamia del paciente para definir la estrategia de reposicin de volumen. Si la etiologa del shock
est dada por traumatismo medular, la reposicin de volumen debe ser cuidadosa, estando indicados corticoides y
medicamentos vasopresores. En todo caso la reposicin de
volumen debe tener como principal meta el restablecimiento de la perfusin tisular.

punto es decisivo porque permite determinar la localizacin y extensin de las lesiones. Una situacin a considerar es que la evaluacin en la calle debe circunscribirse slo a aquellas reas donde se sospeche lesin, cuidando en
todo momento la integridad y pudor del paciente. En
todo paciente con traumatismo multisistmico se debe
proceder al empaquetamiento integral, realizando slo
aquellos procedimientos de estabilizacin que sean estrictamente indispensables; no se debe perder tiempo valioso
para el paciente intentando procedimientos que no hayan
demostrado su efectividad o que retrasen el traslado. El
manejo definitivo del paciente y de sus lesiones slo puede llevarse a cabo en el hospital adecuado.
Valoracin secundaria
Una vez completada la valoracin primaria, iniciada la resucitacin y los parmetros del ABC se encuentren controlados, se comienza la valoracin secundaria, evaluando
al herido de cabeza a pies (centmetro a centmetro, como
si de una tomografa se tratara).
En la valoracin secundaria se atender a 4 aspectos
fundamentales:
1)
2)
3)
4)

Reevaluacin frecuente del ABC.

Anamnesis.
Segundo examen fsico.
Estudios diagnsticos.

Reevaluacin constante

Como se ha insistido, durante todo el proceso de atencin

inicial del paciente traumatizado, el estado de la va area,
la proteccin de la columna cervical, la funcin respiratoria, el estado circulatorio y la evolucin neurolgica deben
ser peridicamente reevaluados buscando cualquier signo
de deterioro.
Anamnesis

Deterioro neurolgico. Se determinar en qu grado el

traumatismo afecta al nivel de conciencia del paciente. Se
usarn mtodos sencillos y de fcil aplicacin que nos proporcionen un nivel de informacin adecuado. Se usan habitualmente dos tipos de valoracin alternativos para determinar el nivel de conciencia:
1) COC: consciente, obnubilado, coma.
2) APDN o AVDI: alerta (despierto), palabra (respuesta
a la) o al estmulo verbal, dolor (respuesta al), no responde, inconsciente.
Intubacin endotraqueal (IET) si el paciente est inconsciente (referencia: Glasgow Coma Scale [GCS] < 9). El
examen se complementa con la valoracin pupilar, determinando tamao, simetra y reactividad de la misma.
E

Exponer la totalidad del cuerpo para constatar lesiones,

evitando la hipotermia (cuidado especial en nios). Este
358

Durante la evaluacin secundaria todos los aspectos relacionados con los mecanismos del traumatismo, la escena
del accidente, el estado inicial, la evolucin y los antecedentes se indagarn interrogando al paciente, a sus familiares o al personal que prest la atencin preliminar.
En el registro de los antecedentes se harn constar las
alergias, el empleo de medicamentos, las patologas previas (de base), la hora de la ltima comida y la ingestin
de alcohol o el consumo de otras sustancias psicoactivas.
Segundo examen fsico

La revisin secundaria incluye el examen completo, detallado y exhaustivo del paciente, desde la cabeza hasta los
pies, por delante y por detrs, pasando por todos y cada
uno de los segmentos corporales.
Cabeza. Se examina completamente la cabeza para identificar heridas, contusiones, depresiones, hemorragia
nasal u otorragia, equimosis y hematomas periorbitarios
(ojos mapache) o retroauriculares (signo de Battle); estas
ltimas hacen sospechar de fracturas de la base del cr-

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neo. Se examinan cuidadosamente los ojos, los odos y

la nariz.
Examen neurolgico. Durante la revisin secundaria se realiza un examen neurolgico detallado y completo; es muy
importante la evaluacin repetida y continua del estado
neurolgico del paciente traumatizado que permita detectar precozmente cualquier deterioro.
El examen deber incluir, al menos, la evaluacin del
estado de conciencia mediante la Escala de coma de Glasgow (tabla 2) y un Mini Examen Neurolgico (MEN) valorando: simetra y respuesta pupilar a la luz y la simetra
de los movimientos de las extremidades.
Maxilofacial. El tratamiento del traumatismo maxilofacial
que no ocasiona obstruccin de la va area o hemorragia
importante puede diferirse hasta que se haya estabilizado
completamente al paciente. Sin embargo, debe tenerse cuidado especial en detectar aquellos casos que durante su
evolucin tienen el riesgo de presentar compromiso de la
va area para manejarlos precozmente.
Columna cervical y cuello. En todo paciente con traumatismo cerrado por encima de la lnea intermamilar debe suponerse que existe lesin de la columna cervical hasta que
se demuestre lo contrario. La ausencia de dolor, espasmo
muscular, escalones seos o signos neurolgicos no la excluye. La nica manera de descartarla es un estudio radiolgico completo que incluya proyecciones anteroposterior
y lateral y otras transorales o transxilares que permitan
examinar completamente las 7 vrtebras cervicales y la primera torcica. El inicio de la valoracin cervical es el momento de solicitar el estudio radiolgico bsico de todo
politraumatizado (radiografa lateral de la columna cervical, anteroposterior de trax y anteroposterior de pelvis).
El examen del cuello se completa inspeccionando la simetra, la existencia de hematomas o signos de sangrado, la
presencia de heridas que atraviesen el platisma y el estado
de las venas del cuello; palpando la posicin de la trquea,
la existencia de enfisema subcutneo y las caractersticas
de los pulsos; finalmente, auscultando los trayectos vasculares en bsqueda de soplos.
Este es el momento adecuado para la colocacin de dispositivos de inmovilizacin, como son el collarn cervical
y el dispositivo tetracameral (si no se ha efectuado antes).
Mientras esta lesin se descarta el paciente debe permanecer con un collar semirrgido tipo Filadelfia. En caso de tener que retirarlo debe mantenrsele con inmovilizacin bimanual que limite cualquier movimiento de la cabeza.
Trax. Se inspecciona la simetra de la caja torcica y la amplitud de los movimientos respiratorios; se exploran heridas
o segmentos costales con respiracin paradjica; se palpa
buscando crepitacin secundaria a fracturas o a la existencia
de enfisema subcutneo; se percute para identificar zonas de
matidez o hiperresonancia; finalmente se ausculta la simetra y caractersticas de los ruidos respiratorios y la intensidad, ritmo y frecuencia de los ruidos cardacos.

Tabla 2. Escala de coma de Glasgow

Apertura de ojos

Respuesta motora

Respuesta verbal

Puntuacin: ojos
abiertos

Puntuacin: mejor
respuesta

Puntuacin: mejor
respuesta

4 Espontneamente
3 A la voz
2 Al dolor

6 Cumple rdenes
5 Localiza el dolor
4 Solo retira

1 No responde

3 Flexin anormal
2 Extensin anormal
1 No responde

5 Orientado
4 Confuso
3 Palabras
inapropiadas
2 Sonidos
incomprensibles
1 No responde

Abdomen. En el examen abdominal, como en el del trax,

deben incluirse tanto la cara anterior como la posterior,

adems del examen de la parte baja del trax y los glteos. En la inspeccin se investigan contusiones, laceraciones, equimosis o heridas y se observa su contorno; se palpa buscando fracturas de los ltimos arcos costales, zonas
de dolor, defensa muscular o signos de irritacin peritoneal; se percute para identificar reas de matidez o de dolor
que alertan sobre la existencia de irritacin peritoneal; finalmente se ausculta registrando la calidad de los ruidos
intestinales.
Un examen abdominal equvoco debido a alteraciones
en el estado de conciencia, la prdida inexplicada de sangre o un examen dudoso son indicaciones para practicar
lavado peritoneal diagnstico o ecografa en el Servicio de
Urgencias con el nico fin de establecer la presencia de lquido intraperitoneal.
Perin, recto, genitales. El perin debe ser inspeccionado

en busca de contusiones, heridas, equimosis o sangrado

uretral. El tacto rectal nunca debe omitirse durante la evaluacin secundaria; permite establecer la presencia de sangre en el tracto intestinal, la posicin de la prstata, la integridad de las paredes rectales y el tono del esfnter anal.
El tacto vaginal puede mostrar la presencia de laceraciones
vaginales o sangrado genital.
Musculoesqueltico. El examen del aparato musculoesqueltico incluye la inspeccin y palpacin de las extremidades en busca de contusiones, heridas, deformidades o dolor que hagan sospechar fracturas sobre el pubis y las
crestas ilacas para examinar la pelvis y las articulaciones
que se presuman lesionadas. La evaluacin de las extremidades incluye siempre el examen de los pulsos, el color, la
perfusin y la temperatura de la piel, a fin de establecer
la integridad del sistema vascular.
Por ltimo, cabe recordar que el dolor es importante;
tratmoslo.
Estudios diagnsticos

Cuando se completa el examen fsico se han asegurado

y reevaluado los parmetros del ABC y si la estabilidad del
paciente lo permite se procede con los estudios diagnsticos como radiografas, lavado peritoneal, ecografa abdo-

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minal, tomografas y otros. El proceso de evaluacin inicial

est fundamentado en los hallazgos clnicos. Ningn estudio complementario de diagnstico debe reemplazar las
etapas descritas hasta el momento, y menos an el buen
juicio.
Radiologa. La evaluacin de todo paciente traumatizado
debe incluir tres radiografas bsicas:
1) Lateral de columna cervical que incluya las 7 vrtebras cervicales y la primera torcica. Una radiografa de columna cervical normal no excluye ninguna lesin y, por lo
tanto, la inmovilizacin cervical debe mantenerse hasta tener una valoracin especializada del paciente.
2) Anteroposterior de trax: ante la evidencia de neumotrax a tensin, neumotrax abierto o trax inestable la
prioridad es lograr el ptimo intercambio gaseoso mediante una adecuada expansin pulmonar.
La radiografa se realiza una vez que se haya completado este objetivo durante la resucitacin.
3) Anteroposterior de pelvis: es de gran ayuda para
comprobar la existencia de lesin traumtica de la pelvis
en un paciente vctima de traumatismo cerrado, especialmente en aquellos casos en los que no es posible establecer el origen de un estado hipovolmico o cuando el examen de la pelvis es equvoco.
Ecografa. Es un mtodo cada vez ms usado por ser rpido, porttil, no invasivo, poco costoso y fcil de repetir en
el rea de Urgencias. Por estas razones su uso se ha extendido y ha llegado a sustituir en la prctica diaria al lavado
peritoneal diagnstico.
El mtodo es til para establecer la presencia de lquido
intraperitoneal5 y evaluar la morfologa de los rganos abdominales.
Se examina secuencialmente la regin subxifoidea para
determinar la presencia de lquido intrapericrdico, posteriormente la fosa hepato-renal (saco de Morrison), la fosa
espleno-renal y finalmente el rea suprapbica, donde se
puede visualizar la ocupacin del fondo de saco de Douglas, el contorno vesical y la ocupacin plvica por hematoma; adems se efectuar ecografa obsttrica en su caso.
Tomografa axial computarizada. Nos proporciona un estudio completo del crneo y del sistema nervioso central
(SNC), de la columna vertebral y la mdula, el trax y el
abdomen, con alta sensibilidad y especificidad en la deteccin y clasificacin de lesiones de rganos, a la vez que
permite realizar estudios secuenciales y vigilar la evolucin, y en funcin de ello decidir actitudes teraputicas.
En el traumatismo torcico probablemente sea el examen de eleccin para ser utilizado como complemento a
la radiografa simple del trax, por su excelente potencial
diagnstico y su capacidad para obviar las limitaciones conocidas de la radiografa simple, as como para evaluar estructuras como los grandes vasos del mediastino y la va
area central, incluida trquea, la pared torcica, el diafragma y el esfago. La tomografa axial computarizada
(TAC) helicoidal, desde su introduccin en la prctica cl360

nica, ha ganado un sitio de gran relevancia en la valoracin

de estos pacientes por su capacidad de hacer una exploracin torcica completa en tan slo 20 a 40 segundos.
En el estudio abdominal es til en la deteccin de aire
extraluminal y de lesiones mesentricas, as como de vscera hueca; ofrece la posibilidad de clasificar las lesiones de
los rganos slidos, sobre todo tras la administracin de
contraste oral. Facilita el diagnstico de lesin diafragmtica. Igualmente es til en la deteccin de lesiones vasculares, sobre todo los modelos de tomografa helicoidales, con
las posibilidades de realizar angio-TAC.
Estudios de laboratorio. Se recomienda la realizacin de:
perfil bioqumico (con glucemia, iones y funcin renal),
recuento hemtico (con hemoglobina, hematocrito y plaquetas), coagulacin (tiempo de tromboplastina parcial
activada y tiempo de protombina), pruebas cruzadas para
grupaje sanguneo, gasometra arterial, estudio toxicolgico, sistemtico de orina y prueba de gestacin.

Electrocardiograma
Lavado peritoneal

DE LA EVIDENCIA A LA PRCTICA CLNICA;

RECOMENDACIONES DE BUENA PRCTICA
Sobre la reanimacin con lquidos
1) No hay certeza acerca del mejor momento para administrar lquidos y acerca de qu volumen de lquidos se debe administrar. Aunque un mayor volumen de lquidos
mantiene la TA, tambin puede agravar la hemorragia al
diluir los factores de coagulacin en la sangre6.
2) No existen pruebas de que una solucin coloide es
ms efectiva o segura que otra, aunque los intervalos de
confianza son amplios y no excluyen las diferencias clnicamente significativas entre los coloides. Se necesitan ensayos ms grandes de tratamiento con lquidos si se van a
detectar o excluir diferencias clnicamente significativas en
la mortalidad7.
3) No hay pruebas de ensayos controlados aleatorios
(ECA) de que la reanimacin con coloides reduce el riesgo
de muerte, comparada con la reanimacin con cristaloides,
en pacientes con traumatismos, quemaduras o despus de
una intervencin quirrgica. Dado que los coloides no se
asocian con una mejora en la supervivencia, y ya que son
ms costosos que los cristaloides, resulta difcil ver cmo
puede justificarse su uso continuo en estos pacientes fuera
del contexto de los ensayos controlados aleatorios8.
4) No existen pruebas de que la albmina reduzca la
mortalidad comparada con opciones ms baratas como
la solucin salina en pacientes con hipovolemia. No existen pruebas de que la albmina reduzca la mortalidad en
pacientes en estado crtico con quemaduras e hipoalbuminemia. Todava es cuestionable la posibilidad de que existan poblaciones de pacientes altamente seleccionados en
estado crtico, a los cuales pueda indicrseles la albmina.
Sin embargo, ante la ausencia de pruebas de un beneficio

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de la albmina en la mortalidad y el gran coste de sta

comparada con otras alternativas como la solucin salina,
parece razonable que slo se use en el contexto del ensayo
controlado aleatorio bien ocultado y de poder estadstico
adecuado9.
5) No disponemos de datos suficientes que permitan
decir que la solucin hipertnica de cristaloides es mejor
que la isotnica y la casi isotnica para la reanimacin de
pacientes con traumatismos, quemaduras o que se sometieron a una ciruga. Sin embargo, los intervalos de confianza son amplios y no excluyen diferencias clnicamente
significativas. Se necesitan ms ensayos que mencionen de
forma clara el tipo y la cantidad de lquido que se us y
que sean lo suficientemente extensos como para detectar
una diferencia clnicamente importante10.
Sobre los traumatismos craneoenceflicos
1) No hay evidencias de que los barbitricos mejoren los
resultados de los pacientes con lesin cerebral por traumatismo agudo. El tratamiento con estos agentes produce
hipotensin arterial en uno de cada cuatro pacientes tratados. El efecto hipotensivo de la teraputica anula cualquier
efecto beneficioso sobre la disminucin de la presin intracraneal (PIC), ya que provoca una influencia negativa
en la presin de perfusin cerebral (PPC)11.
2) El aumento en mortalidad con esteroides en este ensayo sugiere que stos ya no deben usarse sistemticamente en personas con lesin por TCE12. A falta de un
metaanlisis, se considera que debe darse ms importancia
al resultado del ensayo mayor.
3) El tratamiento con manitol para la PIC elevada puede tener un efecto beneficioso sobre la mortalidad comparado con el tratamiento con pentobarbital, pero puede tener un efecto perjudicial sobre la mortalidad cuando se
compara con la solucin salina hipertnica. El tratamiento dirigido por PIC muestra un pequeo efecto beneficioso comparado con el dirigido por los signos neurolgicos
y los indicadores fisiolgicos. Los datos sobre la efectividad de la administracin prehospitalaria de manitol son
insuficientes13.
4) Se han probado un gran nmero de frmacos en el
tratamiento de la agresividad relacionada con el traumatismo craneoenceflico, pero no hay pruebas slidas de su
eficacia. Por consiguiente, es importante elegir los frmacos con pocos efectos secundarios y controlar su efecto.
Los bloqueadores beta tienen las mejores pruebas de eficacia y merecen ms atencin. La ausencia de evidencia
destaca la necesidad de mejores evaluaciones de los frmacos para este problema importante14.
5) El tratamiento con hipotermia despus de la lesin
cerebral traumtica no ha demostrado reducir las probabilidades de muerte o la discapacidad, y aumenta el riesgo
de neumona15,16.
Sobre las lesiones raquimedulares
La administracin de dosis altas del esteroide metilprednisolona es el nico tratamiento farmacolgico que mostr
tener eficacia en un ensayo aleatorio de fase III cuando se

puede administrar dentro de las 8 horas despus de haberse producido la lesin. Un ensayo reciente indica beneficios
adicionales al prolongar la dosis de mantenimiento de 24 a
48 horas, si se debe retrasar el inicio del tratamiento entre
tres y 8 horas despus de producida la lesin17.
Sobre el control de hemorragias
No existe evidencia suficiente de los ensayos controlados
aleatorios de los agentes antifibrinolticos en el traumatismo para apoyar o refutar un efecto del tratamiento clnicamente importante. Se requieren ms ensayos controlados aleatorios de los agentes antifibrinolticos en el
traumatismo18.
Sobre tcnicas invasivas
Una longitud del catter de 4,5 cm puede no penetrar la pared del pecho de una cantidad importante (9,9-35,4%) de
la poblacin, dependiendo de la edad y del sexo. Se necesitan agujas de longitud variable para la evacuacin de un
neumotrax a tensin en ciertos grupos de la poblacin19.
Acerca de las pruebas complementarias de diagnstico
1) La evidencia a partir de los ECA es insuficiente para
justificar la promocin de algoritmos clnicos basados en
la ecografa para el diagnstico de pacientes con sospecha
de traumatismo abdominal contuso5.
2) Instrumentos como la elaboracin de criterios clnicos
(sencillos y generalizables) pueden ser muy tiles para identificar pacientes con traumatismo por contusin con bajas
probabilidades de tener lesin de columna a nivel cervical.
La aplicacin prctica del instrumento reducira al menos
un 12% las radiografas solicitadas. La probabilidad de no
encontrar una lesin cervical utilizando este instrumento sera algo inferior a 1 por cada 4.000 pacientes, o dicho de
otro modo, cada mdico de Urgencias necesitara 125 aos
de prctica clnica para que le ocurriera una vez20.
3) A pesar de la alta sensibilidad y del valor predictivo
negativo (VP-) de instrumentos como la elaboracin de criterios clnicos determinantes de baja posibilidad de lesin
intracraneal, y ante la posibilidad de la existencia de lesiones inadvertidas, tan slo se considera apropiado reducir
mediante estos criterios un 10% el nmero de TAC que se
solicitan para pacientes con lesiones menores de cabeza21.
Principales lneas de investigacin
Nuevos productos hemostticos para su aplicacin en el
control de las hemorragias en los pacientes traumatizados
graves.
Comparative Efficacy of Granular and Bagged Formulations of the Hemostatic Agent QuikClot22. QuikClot (QC),
producto basado en zeolita (mineral inerte), que ha sido
aprobado recientemente por la Food and Drug Administration (FDA) y desplegado por el Ejrcito Norteamericano
(US Army) para la detencin de hemorragias severas secundarias a heridas de combate. Una formulacin de este
producto (QuikClot ACS) se ha propuesto para facilitar el
uso de las preparaciones hemostticas bajo las condiciones
del campo de batalla. Este estudio compara la eficacia he-

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mosttica de ACS y de QC en el control de la prdida de

sangre y mejora en la supervivencia en un modelo animal
con cerdos, a los que se les provoc una hemorragia incontrolada por medio de una lesin compleja en la regin
inginal. ACS se mostr tan eficaz como el QC granular original en inducir hemostasis y mejorar supervivencia segn
lo comparado con la eficacia del standard dressing. Un uso
ms fcil y ms rpido puede ofrecer una ventaja en los esfuerzos de resucitacin en el campo de batalla al inducir
una herida limpia y una reparacin quirrgica eventual.
Traumatismo e inmunologa

Comportamiento de variables inmunolgicas en pacientes

politraumatizados23. Estudio descriptivo de algunas variables de la inmunidad celular y humoral que incluyen las rosetas espontneas y activas, las inmunoglobulinas, el complemento hemoltico total y los inmunocomplejos
circulantes en 30 pacientes politraumatizados atendidos en
la Unidad de Terapia Intensiva del Instituto Superior de
Medicina Militar Dr. Luis Daz Soto de Cuba. Los pacientes
fueron monitorizados mediante tres extracciones de sangre
que correspondieron a las 24, a las 72 horas y a los 7 das
despus de haber sufrido el traumatismo. Se produjo una
disminucin de las rosetas, cambios de los valores de inmunoglobulinas y aumento de los inmunocomplejos circulantes (ICC), por lo que el seguimiento de estas variables
sera importante en la evaluacin de los politraumatizados.
De acuerdo con los rangos de normalidad establecidos en
ese laboratorio la media de los valores de rosetas mostr la
depresin de la funcin celular desde las primeras 24 horas,
que se intensific a las 72 horas cuando clnicamente apareci el mayor nmero de complicaciones spticas en los politraumatizados estudiados, con una recuperacin alrededor
de los 7 das con mejora clnica por parte de los pacientes.
Se encontr que la media de los valores de inmunoglobulinas C (IgG) se elev ligeramente de acuerdo con el valor inicial en las primeras 24 horas despus del traumatismo, pero dentro del rango normal; as mismo ocurri con
las cifras de inmunoglobulina M (IgM) alrededor de las 72
horas y no se apreci variacin de la inmunoglobulina A
(IgA). Hubo un marcado aumento de los ICC en todos los
tiempos estudiados y las cifras de complemento hemoltico total (CH-5) se mantuvieron normales.
Unidades hospitalarias de politraumatizados

Experiencia de 11 aos en la atencin del paciente politraumatizado en la Unidad de Trauma-Choque de la Cruz

Roja mexicana24. Avalando la actual tendencia a la
creacin de Unidades Hospitalarias Especializadas en
la atencin al traumatismo, se analizan los resultados de la
experiencia de este tipo de unidad del Hospital de la Cruz
Roja mexicana. En los ltimos aos se ha preconizado el
uso ptimo de los Servicios de Urgencias, especialmente la
creacin de Unidades de Trauma. Esto es debido al aumento de poblacin y, por ende, al del trauma civil, por lo
que ha sido requerido un mejoramiento en la atencin del
paciente politraumatizado.
Al analizar la informacin obtenida a lo largo de 11 aos
362

en la Unidad de Politraumatizados se considera que ha beneficiado a una gran parte de la poblacin en cuanto a la
valoracin inicial, estabilizacin hemodinmica, valoracin secundaria, mtodos diagnsticos y tratamientos definitivos, y con ello ha contribuido a la disminucin de la
morbimortalidad en el paciente con traumatismo.
En Estados Unidos las lesiones se reportan como tercera
causa principal de muerte en todas las edades, en especial
en sujetos de 25 a 44 aos. Burch et al reportan que los
traumatismos son an la causa ms comn de muerte en
personas de 1 a 44 aos y la tercera en todas las edades en
los Estados Unidos, lo cual es similar a lo reportado en este estudio, en el que las edades ms comunes para la presentacin de traumatismos son de 21 a 35 aos, siendo esta la poblacin econmicamente activa.
Ecografa porttil

Ecofast en el paciente con trauma mltiple25. A pesar de

necesitar ms estudios para la promocin de algoritmos
diagnsticos en traumatismo abdominal5, la ecografa porttil se nos presenta en la actualidad como uno de los campos de investigacin en traumatismo con ms empuje26,27.
En este artculo de revisin se condensa la evidencia obtenida hasta el momento con respecto a la ecografa abdominal ECOFAST (Focused Assesment for the Sonographic
examination of the Trauma Patient). Se concluye que todo
paciente con traumatismo abdominal cerrado o contuso es
candidato a la exploracin ecogrfica, por sus innumerables ventajas y escasas contraindicaciones; (relativas: obesidad mrbida, enfisema subcutneo y operaciones abdominales previas; absolutas: indicacin de laparotoma).
El paciente no necesita preparacin previa y se disminuye
el porcentaje de falsos negativos.
La ecografa ha tenido un desarrollo explosivo durante
los ltimos 20 aos debido a una disminucin de los costes y a una progresiva mejora en su resolucin. Esta mayor
disponibilidad de equipos de buena calidad, con un aparato porttil y no invasivo, ha promovido su uso tanto hospitalario como extrahospitalario con resultados positivos; la
ecografa ha reducido la realizacin del lavado peritoneal
diagnstico en un 74% y de TAC en un 58% en pacientes
politraumatizados con traumatismo abdominal contuso,
as como las hospitalizaciones mayores de 24 horas (reduccin del 38%). El Colegio Americano de Mdicos de Emergencias en el ao 2001 establece las guas de aplicacin de
la ecografa de emergencia puntualizando las diferencias
con la evaluacin por otros especialistas en imgenes, ecocardiografistas o ecografistas ginecoobsttricos.

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