INTRODUCCIN

La practica de enfermera se basa en una serie de conocimientos cientifico-tecnicos

orientados al cuidado del paciente a travs de un atencin humanista y vocacional.
Con el transcurrir del tiempo se ha venido realizando un papel importante, la cual ha
venido perfeccionando con avance cientfico.
Es por eso que la atencin de enfermera debe ser mas que una atencin medica,
proceso en el que el enfermo debe ser escuchado porque esto ayudara a su pronta
recuperacin.
Para este estudio de caso se ha seleccionado a una paciente de manera aleatoria, cuyo
nombre es Mara Ancari Ros de sexo femenino y 56 aos de edad
Cuyo motivo de ingreso fue debido a una cefalea de intensidad moderada, con disnea,
tos, expectoracin , diarrea y poliurea . Se realizo este estudio de caso con el fin de
dar respuestas a las necesidades del paciente, para ello se puso en practica los
conocimientos teoricos-practicos obtenidos durante nuestro transcurso acadmico.

DIAGNSTICO MDICO
NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (nac)

La NAC es un proceso inflamatorio pulmonar de origen infeccioso adquirido en el

medio comunitario con cuadro clnico compatible, cuando sta se presenta dentro de
las dos primeras semanas de la internacin en ese lugar.
La NAC es infeccin aguda del parnquima pulmonar que afecta a pacientes no
hospitalizados y que se caracteriza por la aparicin de fiebre y/o sntomas
respiratorios, junto con la presencia de infiltrados pulmonares en la radiografa de
trax
La NAC en adultos mayores se presenta ms frecuentemente en los periodos de otoo
e invierno, especialmente en pacientes con factores de riesgo como tabaquismo,
desnutricin, alcoholismo, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, insuficiencia
renal e inmunodeficiencia entre otras.

ETIOLOGA
El microorganismo ms frecuentemente asociado a NAC es Streptococcus pneumoniae
y se estima que es el responsable de alrededor de 2/3 de los casos.
Streptococcus pneumoniae
supone la primera causa de NAC, tanto entre el total de
aquellos con diagnstico etiolgico como entre
los que necesitan hospitalizacin.
signos y sntomas de la neumona adquirida en la comunidad
o
o
o
o
o
o
o

Tos (es posible expectorar una mucosidad verde, amarilla o con sangre)
Fiebre, escalofros o temblores severos
Falta de aire
Ritmo cardaco y respiracin que es ms acelerada de lo usual
Dolor en su pecho o espalda cuando respira o tose
Fatiga o falta de apetito
Dificultad para pensar claramente (especialmente en adultos mayores)

VALORACIN
DE ENFERMERA

A. Situacin problema
En el Hospital Nacional 2 de Mayo, en el servicio de Medicina Santa
Ana, en la cama 31 se encuentra una paciente de aproximadamente 50
aos, en posicin semi fowler. Tiene el cabello de color negro, en forma
de moo, de aspecto desarreglado, tiene una mirada triste, orientada y
actitud de angustia. Al interactuar con ella manifiesta: Soy soltera, la
que viene a verme es mi hermana, ella me acompaa en las
tardes, Me siento incomoda por la atencin que me dan, una
vez quise levantarme, pero nadie me ayudaba, casi me caigo,
Tal vez pensaran que soy molestosa, porque cuando quiero
hacer algo no me ayudan. Manifiesta: Algunas veces las
seoritas del servicio se olvidan de darme los medicamentos a
la hora, yo se a que hora mas o menos me toca, Tengo una
herida pequea en la espalda, y ha crecido; tambin en los
glteos, dicen que es por el paal y me da como comezn, es
insoportable, Seorita quisiera caminar pero no hay quien me
ayude, ya me canse de estar echada.
B. Recoleccin de datos
a. Datos generales
o Nombre: Ancari Ros , Mara
o Edad: 56 aos
o Sexo: femenino
o Estado civil: Soltera
o Ocupacin: Se dedica a la cocina
o Grado de instruccin: Secundaria completa
o Procedencia: La victoria
o Religin: Evanglica
b. Antecedentes
Diabetes mellitus tipo II
c.

Motivo de ingreso

Cefalea de intensidad moderada, con desvanecimientos , tos, disnea,

expectoracin ,acompaados de diarrea y poliuria
d. Datos de hospitalizacin

o
o
o
o
o

o
o

Fecha de ingreso: 8 de Junio del 2015

Servicio: Medicina: Santa Ana
N de cama: 31
Diagnostico medico:
Neumona Adquirida en la Comunidad
Medicacin habitual:
Ceftazidima 2g E.V c/8h
Amikacina 500mg E.V c/20h
Omeprazol 20mg V.O c/24h
Insulina NPH 10ug S.C
Metaclopramida 10mg V.O c/8h
Examenes de laboratorio pruebas diagnosticas:
Radiografias toraxicas
Prueba de esputo
Tiempo de hospitalizacin: 18 das
Fecha de egreso: 26 de junio del 2015

d. Datos segn dimensiones

o Dimensin. Fsica:
Paciente no sometida a operacin quirrgica previa.
Paciente se encuentra en reposo.
Presenta vas perifricas en miembros superiores a la altura de la
mueca.
Refiere sentir algunas veces dolor en la cabeza y el estomago.
Signos vitales:
- P.A: 114/65 mmHg
- F.C: 85 lpm
- F.R: 20 rpm
- Temperatura: 36,5C(Normo trmica)
o Dimensin. Emotiva:
Paciente preocupada por su salud, siente que nadie se preocupa
por ella. No le agrada el comportamiento del personal de salud
frente a su situacin. Lo nico que le hace bien es poder ver a su
hermana quien viene a visitarle por las tardes.

o Dimensin. Cognitiva:

Paciente lucida, orientada en tiempo, espacio y persona (LOTEP)

con capacidad de comunicacin mantenida y locuaz.
o Dimensin. Socio-econmica:
Su hermana esta pendiente de ella, en lo que necesita y requiere
el tratamiento. Le compra todo lo que necesita.
o Dimensin. Espiritual:
La paciente es muy creyente de la religin evanglica, se
considera una seguidora de la palabra del Seor y es lo que le da
fuerza para seguir adelante.
Se invoca al seor todas las maanas por el nuevo da que le da.
Manifiesta: Si hasta ahora he podido salir, y seguir hacia adelante es
porque el (el Seor) ha estado conmigo, gua mi camino y no me ha dejado
sola
C. VALORACION POR TEORIAS DE ENFERMERIA
a. Virginia Henderson
1. Oxigenacin:
Respiracin normal con una frecuencia respiratoria 20 rpm. Tipo
eupnea. Va area permeable. No presenta intubacin, ni
traqueotoma. pero refiere que en un principio cuando vino a
emergencias tenia problemas para respirar.
2. Comer y beber adecuadamente
Presenta dieta blanda, sin lcteos. Masticacin lenta. Buen apetito,
aunque no le agrada la comida que le dan. Digestin ligera. Le
gusta tomar leche.
3. Eliminacin
Frecuencia mayor a 3 das. Presenta diarrea, cantidad moderada,
olor dbil. Usa paal. Toma laxantes.
4. Moverse y mantener posturas
No deambula. Para echada en la cama con una posicin adecuada.
Presenta lesin de tipo luxacin en el hombro. Fuerza muscular
disminuida. No camina, ni puede recostarse por si sola.
5. Dormir y descansar
Sueo nocturno lo suficiente y tambin diurno, ligero. No presenta
dificultad para dormir.
6. Escoger ropa adecuada

Para vestirse presenta autonoma para la eleccin de la prenda,

pero tiene cierta dependencia en colocarse su bata y las sandalias,
en la cual le ayuda su familiar o el personal de salud.
7. Termorregulacin
Dentro de los lmites normales, adecua su ropa y abrigo al entorno.
Presenta normo termia 36.5C.
8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel
Estado de piel aparentemente limpia, sin signos de deshidratacin,
con eritemas en las piernas , presenta UPP de grado 1 en la zona
dorsal y en la zona gltea del lado izquierdo. La frecuencia de
lavado es mnima, debido a la imposibilidad de hacerlo por si sola.
9. Evitar los peligros
Mantiene su seguridad fsica, psicolgica y emocional. Sabe las
medidas que debe mantener ante su situacin. Presenta un
entorno sin riesgos.
10.
Comunicacin
Comunicacin verbal factible, claro, con voluntad de comunicar,
mirada significativa, manifiesta necesidades. Mantiene todos los
sentidos activos, manifiesta actitud receptiva y de confianza.
11.
Creencias
Vive de acuerdo a sus valores y creencias, no presenta
limitaciones religiosas. Por el contrario, tiene un Dios presente.
12.
Recreacin y diversin
Solicita actividad de recreacin como caminar, pasear y observar
lo que hay afuera.
13.
Trabajar y realizarse
Quisiera volver a estar en la cocina como lo hacia antes, ayudando
a su hermana en la preparacin de comidas de su restaurante.
14.
Aprender
Conoce su estado de salud, pero no su diagnostico, conoce los
frmacos, horas y vas de administracin. Quisiera saber como
alimentarse adecuadamente, ya que no le gusta la comida que le
dan. Habla constantemente con el personal de salud para aclarar
sus dudas.
b. Dorothea Orem
Segn la Teora de Sistemas de Enfermera, el paciente se
encuentra
en el Sistema de enfermera parcialmente
compensatorio, donde habr participacin de parte de la enfermera
como de parte del paciente. La enfermera en esta situacin
realizara medidas de autocuidado, compensara sus limitaciones en
este caso se le brindara apoyo y ayuda debido a que la paciente
presenta dificultad para movilizarse, permitiendo brindarle confort.
El paciente por su parte acepta el cuidado y ayuda a la enfermera.
Ya que ella lo har por si misma cuando se vaya recuperando.

c. Jean Watson
Considera al ser como alma, cuerpo y espritu. Donde la persona se
esforzara por fortalecer esta triada, junto con ayuda de la enfermera.
Para lo cual se tuvo en cuenta la atencin de calidad, teniendo como
eje las dimensiones de la persona. Las cuales pudieron ser atendidas
con un grado de satisfaccin alto. Siendo indispensable para esto la
escucha activa y la relacin transpersonal entre la enfermera y el
paciente.
Segn Jean Watson el inters de la enfermera es comprender la salud
como a la enfermedad y a la experiencia humana. Estableciendo una
atencin de calidad y la prolongacin de la vida. Lo que se logro
satisfactoriamente en la paciente.
D. CLASIFICACION Y SELECCIN DE DATOS
DATOS
SELECCIONADOS
-Presenta UPP de 1
en la espalda y 2
grado en la zona
gltea.
-Paciente refiere:
Tengo una herida
pequea en la espalda,
y ha crecido; tambin
en los glteos, dicen
que es por el paal y
me da como comezn,
es insoportable,
-Paciente refiere:
Cuando me hacen la
limpieza del paal
siento que no lo hacen
bien por eso me
pica...

CONFRONTACIN CON
LITERATURA
Las lceras por presin
constituyen un tipo especial de
lesiones causadas por un
trastorno de irrigacin sangunea
y nutricin tisular como resultado
de presin prolongada sobre
prominencias seas o
cartilaginosas.
Ocurren con mayor frecuencia en
la edad avanzada, pacientes
confinados en cama o silla de
ruedas, desnutridos y mal apoyo
familiar.
Segn su extensin se clasifican
en :
Estadio 1: eritema de la piel no
blanqueable intacta.
Estadio 2: prdida cutnea
limitada a la epidermis o dermis.
Estadio 3: necrosis cutnea con
compromiso del tejido subcutneo;
puede comprometer la aponeurosis
sin atravesarla.
Estadio 4 : compromiso muscular
u seo.

ANLISIS E
INTERPRETACIN DE
DATOS
Segn los datos recolectados
se debe tener en consideracin
que la paciente tiene UPP de 1
y 2 grado, por ello es de suma
importancia que a la paciente
se le haga cambios de postura
para evitar que pasen al
siguiente estadio de las UPP,
tambin es fundamental que la
higiene se haga de manera
correcta y adecuada para no
daar los tejidos que estn
cicatrizando.

No deambula
debido al dolor
que siente en
los miembros
inferiores.

Fuerza muscular
disminuida en
los miembros
inferiores.

Al interactuar
con el paciente
refiere:
Seorita me
duele siento
que me voy a
caer me puede
ayudar a
movilizarme

Motivo de
ingreso: la
paciente
presento
diarreas.

Dieta blanda ,
sin lcteos
Masticacin
lenta.

Buen apetito,
aunque no le
agrada la
comida que le
dan.

Dolor como aquella experiencia

displacentera sensorial y afectiva,
asociada a dao tisular actual o
potencial.
En todas las Tcnicas de
Movilizacin es fundamental
preservar la integridad del
paciente preservndole de posibles
cadas u otros daos. Para ello es
de suma importancia seguir las
indicaciones dadas en los
Protocolos establecidos en cada
Centro Hospitalario.
A lo largo del da son numerosas
las situaciones en las que tenemos
que movilizar y realizar traslado a
nuestros pacientes. Realizar
transferencias consiste en
desplazar la persona de una
superficie o lugar a otro (por
ejemplo, de la cama a la silla), es
fundamental realizar los mismos
de una forma correcta y adecuada
para no producirnos ninguna lesin.

Segn los datos recolectados

la paciente refiere dolor en
los miembros inferiores al
deambular es por ello que pide
ayuda al movilizarse , siendo
nuestra tarea ayudarla a su
desplazamiento y movilizacin
evaluarlo con la escala del
dolor y tratarla en
consecuencia, mas no juzgarlo.

La dieta blanda es un plan de

alimentacin de mayor o menor
duracin que los mdicos
prescriben ante diferentes
enfermedades del aparato
digestivo o la recuperacin de una
intervencin quirrgica,
caracterstica fundamental es que
incluye alimentos fciles de
masticar y digerir, ausentes de
condimentos, grasas, cidos u
otras sustancias utilizadas en su
preparacin que puedan causar
irritacin en el aparato digestivo o
estimular la secrecin de jugos
gstricos.

Segn los datos recolectados a

la paciente se le administra
este plan de alimentacin para
que las diarreas disminuyan y
tenga una mejor digestin ,
sera adecuado educar al
paciente para que siga con esta
dieta .

Digestin
ligera.

Le gusta tomar
agua

La composicin de la dieta variar

en funcin de la situacin clnica
del paciente. Pero probablemente
la dieta blanda ms conocida sea la
denominada astringente, que se
prescribe ante episodios de
diarrea o gastritis. Esta dieta se
configura con alimentos como
arroz blanco; tortilla francesa;
pollo y pescado cocido, a la plancha
o al horno y sin condimentar;
compotas de futas concretas,
como la de manzana; gelatina;
patatas hervidas o al vapor: alguna
verdura cocida. Nada de fritos, ni
frutas ni verduras crudas, ni
carnes grasas, ni salsas, ni
picantes, ni alcohol, ni cafena, ni
frutos secos, ni cereales. Sin
embargo, tambin cabe hablar de
dietas blandas no astringentes,
que se suelen utilizar para evitar
vmitos y limpiar el estmago y en
las que se incluyen caldos, purs
de legumbres, yogur, pollo, etc

DIAGNSTICO
DE ENFERMERA

Paciente adulta madura con:

o Deterioro de la integridad cutnea relacionado con la disminucin
de la movilidad y los cambios de postura.
o Dficit de higiene en la zona genital femenina relacionado a
incapacidad para movilizarse.
o Disconfort en su alimentacin relacionado al plan de alimentacin
designado.

PLANEAMIENTO DE
LA INTERVENCION
Objetivos generales:
Evitar el deterioro de la piel realizando movimientos y cambios de
postura
Aumentar el confort ayudando al paciente a movilizarse poco a
poco.
Mantener la higiene necesaria en la regin genital de la paciente
Educar al paciente sobre dietas alimentarias.

F
E
C
H
A

PROBLEMA

FUNDAMENTO DE
PROBLEMA

HORA

PLAN DIDACTICO DE ENFERMERIA

PARMETRO
ESPERADO

ACCIONES DE ENFERMERA

FUNDAMENTO
ACCION

F
E
C
H
A

PROBLEMA

FUNDAMENTO DE
PROBLEMA

HORA

PLAN DIDACTICO DE ENFERMERIA

PARMETRO
ESPERADO

ACCIONES DE ENFERMERA

FUNDAMENTO
ACCION

F
E
C
H
A

PROBLEMA

1
2
/
0
6
/ Disconfort en
su
1
alimentacin
5
relacionado
al plan de
alimentacin
designado.

FUNDAMENTO DE
PROBLEMA

La alimentacin
es
esencial
sobretodo
en
un
paciente
hospitalizado,
proporcionndo
le
la
dieta
prescrita
de
acuerdo a sus
condiciones de
salud,

Mantener la
limpieza del
rea genital.

-Saludar al paciente
-Explique el procedimiento
-Lavado
de
manos
y
guantes
de procedimiento
-Colocar
al
paciente
en
posicin decbito supino con
las piernas flexionadas.
-Colocar
chata
bajo las
nalgas
del paciente. Evita
mojar la cama.
-Dejar al descubierto la
Prevenir los
zona genital, cubriendo el
hongos en la
resto del cuerpo.
zona inguinal.
-Verter el agua tibia sobre los
genitales.
-Enjabonar
genitales
externos
en
orden
establecido.
Prevenir las
-Separar los labios mayores
con la mano dominante y
infecciones
con la otra limpie de arriba
urinarias
abajo y de dentro hacia
fuera
-Aclarar
con
abundante
agua y secar suavemente.
-Colocar
a
la
paciente
en posicin decbito lateral
y proceder al lavado y
secado
de la zona perianal
PLAN DIDACTICO DE
ENFERMERIA
-Luego se debe: ordenar,
recoger, limpiar el material,
sacar los guantes y lavarse
HORA

1
2
/
0
6
/
1
5

Dficit de
higiene en la
zona genital
femenina
relacionado
a
incapacidad
para
movilizarse.

Aquella tcnica
utilizada
principalmente
para realizar
aseo genital
diario del
paciente, como
est
ntimamente
relacionado con
el pudor se
debe valorar
previamente
ciertas
condiciones o
caractersticas
del paciente,
como la edad,
grado de
dependencia
(ya que
muchos
pacientes
prefieren
realizarlo por s

PARMETRO
ESPERADO

La
paciente
refiera aceptar
la
dieta
asignada,
aceptando que
lo que se da es
de acuerdo a
su estado de su
enfermedad.

ACCIONES DE ENFERMERA

-Saludar al paciente
-Realizar el lavado de manos.
-Preguntarle como amaneci,
si ya tomo su desayuno.
-Preguntarle si puede hacerlo
o necesita que le ayude.
-Explicarle el procedimiento a
realizar.
-Se le ayuda a ingerir sus
alimentos, preguntndole por
donde quiere comenzar.
-Educamos
al
paciente,
mientras le ayudamos a
ingerir los alimentos.
-Le explicamos el porqu de
la dieta, de los alimentos que

-Saludar ayuda a
ambiente favora
comunicacin ase
paciente.
-Realizar el lavado
una medida de bio
-El paciente se en
unidad por lo qu
explicar para qu
el procedimiento
-Observar
inflamaciones,
lceras, que pue
en esta zona
-Mantener en tod
privacidad del pa
biombo
-Enjabonar
y
genital en el sig
pubis,
zona
in
muslos,
meat
labios menores,
mayores,
hen
ano y pliegue inter
-Prestar especial
los pliegues que
labios mayores y
-Se
debe
seca
con toalla absorb
(evita que qued
jabn y humedad
macerar la piel).
-Se debe realiz
hendidura vulvar
pliegue interglteo

FUNDAMENTO
ACCION

-Ayuda
a
es
ambiente favora
comunicacin as
paciente.
-Es
una
m
bioseguridad pa
la carga bacteria
-Hacer sentir
participe de su p
de recuperacin.
-Propicia la au
paciente en su
recuperacin.
-Influye en hace
paciente de su a
-Desarrolla la

mediante
maniobras que
permitan
dotsar
al
organismo de
elementos
nutritivos
necesarios para
la vida.

tiene que comrselos por su

estado de salud.
-Tratamos que el paciente
termine lo mas posible todo.
-Terminado el procedimiento,
limpiamos
al
paciente,
dejando en buen estado de
limpieza su unidad.
-Lavamos las manos
-Despedimos del paciente

decisin del pac

acciones a realiz
-Favorece el ap
paciente
-Para que el
sienta seguro y
su alimentacin
abstenga.
-Ayudamos a su
ya que comer
favorece a la salu
-Favorece la c
satisfaccin del p
-Lavarse las ma
de cada proced
evitar
disemi
bacterias.
-Muestra de res
paciente.

EJECUCION
El presente plan se llev a cabo durante las fechas programadas en el Hospital
Nacional dos de mayo en el servicio de medicina, las acciones se enfermera fueron
realizados los das jueves o viernes de junio del 2015, realizndose la mayora de las
acciones de enfermera planeado previa formulacin de diagnstico de enfermera, se
logr la participacin del paciente en las diversas acciones encaminadas a contribuir
con su bienestar.

RECOMENDACIONES
Seguir los tratamientos dados por el personal medico y la administracin del
enfermero.
Realizar ejercicios de relajacin y actividades de aire libre, como caminar.
Valorar el estreimiento y seguir una dieta rica en fibras.

CONCLUSION
El control teraputico de la neumona involucra un programa completo de
tratamiento a base de antibiticos prescritos.
Cada 2 horas el
paciente deber darse la vuelta, toser y respirar
profundamente, este procedimiento es de suma importancia para pacientes
ancianos inmovilizados o de movilidad limitada.
La cabecera de la cama se eleva para contribuir a la ventilacin.
Dieta blanda e incrementar la ingestin de lquidos.
Control de la temperatura.
El personal de enfermera identifico sntomas que le permitieron tratar,
diagnosticar y plantear objetivos, para luego llevarlos a la practica y cumplir
con los resultados esperados.