Anexo N1-Ficha Familiar 04 03 15

FICHA FAMILIAR N
FAMILIA:
IGSS/DIRESA/
GERESA
MR de Salud
RED
E.E.S.S.
Nias y
Nios
Integrantes de la familia N
I.DATOS GENERALES
II. LOCALIZACIN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRFICOS

Provincia:
Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S:
Localidad:
Distrito:
Medio de transporte de mayor uso:

Tiempo de residencia en el domicilio actual:
Sector:
Residencias anteriores:
rea de residencia:
Disponibilidad para prox.visitas:
Telfono o celular:
Direccin de la Vivienda:
Correo electrnico:
Adolescentes
Jvenes
Adultos
mayores
TOTAL
Resultado de la
visita
Prxima
visita
Adultos
III.VISITA DE SALUD FAMILIAR

Fecha
Responsable de la visita
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LOS(S) INFORMANTE(S):

IV. CARACTERSTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Religin:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
OCUPACIN
Sin seguro
FECHA
NACIMIENTO
Privado
D.N.I./ Carnet de
extranjera
ESSALUD/ FFAA / PNP
APELLIDO(S)
SEGURO DE SALUD
SIS
NOMBRE(S)
(b) ESTADO CIVIL
(a) PARENTESCO
EDAD Y SEXO
OCUPACIN (d) CONDICION DE LA
Idioma predominante de la familia:
(c) GRADO DE INSTRUCIN
Etnia / Raza:
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Ta/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno
(Y), Nuera (N). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIN: Sin Instruccin (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC),
Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupacin (SO)
Jubilada/o (J), Estudiante (E).
V.INSTRUMENTOS DE EVALUACIN FAMILIAR

CICLO VITAL FAMILIAR
ECOMAPA
FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)
Familia en formacin
FECHA(S) DE
ELABORACIN
Familia en expansin
Con nacimiento del primer
hijo/a
Con hija/o en edad pre escolar
Con hija/o en edad escolar
REALIZADO POR
Con hija/o adolescente

Con hija/o en edad adulta
Familia en dispersin
TIPO DE
FAMILIA
Familia en contraccin
ETAPA NIO (0 11 aos)

RIESGOS
Nia/o nacido prematuro.

Recin nacida/o (< 28 das).
Sin
identificacin
de
problemas
visuales
y
auditivos.
Recin
nacida/o
sin
documento nacional de
identidad.
Nia/o
con
vacunas
incompletas.
Nia/o < 6 meses sin
lactancia materna exclusiva.
Sin evaluacin de la cavidad
bucal.
Sin
sesiones
de
estimulacin temprana.
Nia/o sin exmenes:
Parsitos, RPR, Hb, GyF, TSH.
Nia/o de 36 meses sin

suplemento
de
multimicronutrientes
y
hierro.
Nia/o sin control de
crecimiento y desarrollo.
Colocar N
Nuclear
Monoparental
Extendida
Ampliada
Reconstituida
Equivalente familiar
VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 aos)
ETAPA JOVEN (18 a 29 aos)
ETAPA ADULTO (30 a 59 aos)
RIESGOS
Colocar N
RIESGOS
Colocar N
RIESGOS
Sin evaluacin nutricional.

Sin evaluacin de riesgo
cardiovascular.

Joven
con
vacunas
incompletas.
Sin evaluacin del desarrollo

psicosocial.

psicosocial.
Sin evaluacin de la
agudeza visual y auditiva.
Sin identificacin de factores

de riesgo de enfermedades
no transmisibles.

Adulto
con
vacunas
incompletas.
de riesgo de enfermedades no
transmisibles.
transmisibles.

sexual.

transmisibles.

ocupacionales.

bucal.
Sin
evaluacin
fsica
postural.
Adolescente con vacunas
incompletas.
Participacin
en
pandillas/delincuencia.

bucal.
Sin
identificacin
de
problemas renales.
Sin evaluacin de riesgo
cardiovascular
Mujer sexualmente activa sin
papanicolaou anual.

bucal.
papanicolaou anual.
Adulto con conducta sexual de
riesgo.
Mujer 45 /Hombre 35 sin
examen de colesterol.
Problemas de conducta y/o

alimentacin.
Mujer/Hombre en edad
reproductiva sin planificacin
familiar.
Mujer/Hombre
en
edad
reproductiva sin planificacin
familiar.
Colocar N
ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 aos)

RIESGOS

Sin evaluacin mental.
no transmisibles.
transmisibles.
papanicolaou anual (hasta
los 65 aos).
Sin evaluacin funcional.
bucal.
Dficit visual y/o auditivo.
Adulto mayor con vacunas
incompletas.
Mujer
sin
mamografa
bianual (hasta los 69 aos).
Mujer/Hombre sin examen
de colesterol.
Colocar N
Desercin
escolar/bajo
rendimiento escolar.
Recin nacida/o de parto
domiciliario.
Desercin
escolar/bajo
rendimiento escolar.
Adolescente con conducta
sexual de riesgo.
Participacin
en
pandillas/delincuencia.
Joven con conducta sexual
de riesgo.
Mamografa bianual a partir de

los 50 aos.
Hombre >50 sin evaluacin de
prstata.
Mujer/Hombre sin prueba

sangre oculta en heces.
Hombre sin evaluacin de
prstata.
OBSERVACIONES:
DISCAPACIDAD
En sus actividades diarias tiene
limitaciones de forma permanente
para...
Moverse o caminar, para usar brazos o
piernas
Entender o aprender
Ver, aun usando anteojos
Or, aun usando audfonos
Hablar, o comunicarse, aun usando el
lenguaje de seas u otros
Relacionarse con los dems x sus
pensamientos, sentimientos o conductas
Cul es el origen de esta(s)
limitacin(es)?
Enfermedad laboral
GESTANTE
RIESGOS
Ud.
y
su
pareja
han
recibido
informacin sobre cmo educar a sus hijos/as?
Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo
necesita?
En los ltimos 12 meses Ud. o algn miembro de su
familia comi menos o dejo de comer porque no haba
suficiente dinero para la comida?
PUERPERA
Colocar N
Colocar N
Sangrado vaginal abundante

Sangrado vaginal con mal olor
Fiebre, escalofros
Molestias para orinar
Dolor y calor en mamas
OTROS RIESGOS
Gentico / congnito / de nacimiento
Riesgo de exposicin solar
Enfermedad crnica
Accidente laboral
Accidente de trnsito
Violencia familiar o poltica
Riesgos en el trabajo
Riesgo de consumo de tabaco
Tos y flema ms de 14 das
Riesgo de sedentarismo
Accidente comn en el o fuera del hogar
Alergia a medicamentos:
FAMILIA
Colocar N
Sin plan de parto

Colocar N Vacunas incompletas
Sin psicoprofilaxis
Sin vigilancia nutricional
Sin / Incompleto CPN
Sin evaluacin de la cavidad bucal
Sin administracin de suplemento
(hierro, cido flico)
Colocar N
Ud. y su pareja han recibido consejera

suplementacin con multimicronutrientes y hierro?
SI
NO
de
RIESGOS
Las costumbres, relaciones, normas pueden
modificarse ante determinadas situaciones?
Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en
las labores de la casa?
Alguna vez a Ud. o algn miembros de su familia le han
hecho sentir como quien no encaja por causa de su
vestido, lengua, etnicidad o cultura?
SI
NO
En su familia se promueve la disciplina y el

cumplimiento de las tareas asignadas?
Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cmo

lograrlos?
Los intereses y necesidades de cada miembro son
respetados por la familia
Su familia cuenta con espacios en la vivienda que

garanticen la privacidad y la intimidad en las expresiones
sexuales?
En su familia, Se promueve la transmisin de

experiencias y conocimientos en forma clara y directa?
En su familia se resuelven los conflictos con

participacin de sus miembros?
En su familia Se hace difcil demostrar cario los uno a

los otros?
En su familia se promueve la unin entre sus miembros?
Algn miembro de su familia ha sido vctima de

violencia (fsica, psicolgica, de gnero)?
Algn miembro de su familia ha intentado suicidarse?
Ante situaciones difciles su familia busca ayuda en otras

personas o instituciones.
En su familia, el padre o la madre hablan libremente de

la sexualidad con los hijos(as)?
OBSERVACIONES:
VII. CARACTERSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

INGRESO FAMILIAR
S/.
(mensual)
AGUA DE
CONSUMO
Agua con
tratamiento (*)
Marcar
con X
DE AGUA
Marcar
con X
Marcar
con X
Madera
Parquet
Losetas
Cemento/ladrillo
Tierra
Otros
COMBUSTIBLE
PARA COCINAR
Agua sin
tratamiento (*)
ABASTECIMIENTO
MATERIAL DEL
PISO
Lea
Carbn
MATERIAL DE LAS
PAREDES
Marca
r con
X
Madera, estera
Adobe o tapia
Cemento/ladrillo
Quincha (caa con barro),
piedra con barro
Otros
Marcar
con X
CONSERVACIN DE
ALIMENTOS
A temperatura ambiente
Refrigeradora
Marcar
con X
MATERIAL DE TECHO
Marca
con X
ELIMINACIN
DE EXCRETAS
Calamina
Madera, tejas
Noble
Aire libre
Acequia, canal
Red pblica (*)
Eternit o fibra de cemento
Letrina
Paja, hojas
Caa o esteras con barro
Pozo sptico
Otros
DESCRIBIR:
VIVIENDA CON
INFRAESTRUCTURA EN
RIESGO
PRESENCIA DE VECTORES
EN LA VIVIENDA
SI
NO
SI
NO
Marcar
con X
DISPOSICIN DE
BASURA
Carro recolector
Frecuencia?
A campo abierto
Al ro
Se entierra, quema
En un pozo
Otros
Marcar
con X
SERVICIOS EN EL
DOMICILIO
Telfono
Internet
Cable
Electricidad
Agua, desage
Otros
VIII. RIESGO DEL ENTORNO

DESCRIBIR
Marcar
con X
Lluvias, inundaciones
Basural junto a la vivienda.
Marcar
con X
Red pblica
dentro de la
vivienda
Red pblica
fuera de la
vivienda (*)
Bosta
En recipiente sin tapa
Gas, electricidad
En recipiente con tapa
N DE PERS X
HABITACIN
Marcar
con X
De 1 a 3
miembros
Pozo, cisterna
De 4 miembros a
mas
Rio, acequia
Familia cuenta con mochila de emergencia
Familia cuenta con botiqun de emergencia
SI
SI
NO
NO
DISPONIBILIDAD DE
TRANSPORTE PROPIO
Automvil
Bicicleta
Motocicleta
Otro
Inservibles junto a la vivienda.

Humos o vapores de productos qumicos
de fbricas, industrias o minera.
TENENCIA DE ANIMALES
Marcar
con X
TIPO DE ANIMAL
Marcar
con X
Mascota: perro, gato

De importancia econmica: cabras, carneros,
cerdos, vaca, aves de corral
Convive con los animales dentro de la vivienda
Su vivienda cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservacin, manipulacin y consumo de alimentos?
Su cocina cuenta con sistema de eliminacin del humo de cocina o ventilacin?
VACUNAS
SI
NO
SI
NO
SI
SI
SI
NO
NO
NO
Riesgo de derrumbes, huaycos

Pandillaje, delincuencia.
Alcoholismo, drogadiccin.
Sin alumbrado pblico.
Pistas no asfaltadas.
Vectores (mosquitos, zancudo roedores,
etc).
IX. PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) INTERVENCIONES
EJE DE INTERVENCIN I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atencin integral por etapas de vida)
NOMBRES Y APELLIDOS
RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO
EDAD
PROBLEMA
ACUERDOS
RESPONSABLE
DE LA
EJECUCIN
VISITA DE SALUD FAMILIAR

../../..
../../..
../../
OBSERVACIONES
../../
FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones bsicas: cuidado, afecto, expresin de la sexualidad, socializacin estatus social, y las funciones segn sus relaciones internas:
EJE DE INTERVENCIN II.comunicacin, cohesin, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armona)
CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las caractersticas de la vivienda, eliminacin de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas, vectores, pandillaje
EJE DE INTERVENCIN III.y otros alrededor de la vivienda)

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FICHA FAMILIAR N

II. LOCALIZACIN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRFICOS

Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S:

Medio de transporte de mayor uso:

Disponibilidad para prox.visitas:

III.VISITA DE SALUD FAMILIAR

APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LOS(S) INFORMANTE(S):

ESSALUD/ FFAA / PNP

(b) ESTADO CIVIL

OCUPACIN (d) CONDICION DE LA

Idioma predominante de la familia:

(c) GRADO DE INSTRUCIN

V.INSTRUMENTOS DE EVALUACIN FAMILIAR

FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)

Con hija/o adolescente

ETAPA NIO (0 11 aos)

Nia/o nacido prematuro.

Nia/o de 36 meses sin

VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

Sin evaluacin nutricional.

Sin evaluacin nutricional.

Sin evaluacin del desarrollo

Sin evaluacin del desarrollo

Sin identificacin de factores

Sin evaluacin nutricional.

Sin evaluacin del desarrollo

Sin identificacin de factores

Sin identificacin de factores

Sin evaluacin de la cavidad

Sin evaluacin de la cavidad

Sin evaluacin de la cavidad

Problemas de conducta y/o

ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 aos)

Sin evaluacin nutricional.

Mamografa bianual a partir de

Mujer/Hombre sin prueba

Sangrado vaginal abundante

Gentico / congnito / de nacimiento

Riesgo de exposicin solar

Accidente comn en el o fuera del hogar

Sin plan de parto

Ud. y su pareja han recibido consejera

En su familia se promueve la disciplina y el

Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cmo

Su familia cuenta con espacios en la vivienda que

En su familia, Se promueve la transmisin de

En su familia se resuelven los conflictos con

En su familia Se hace difcil demostrar cario los uno a

Algn miembro de su familia ha sido vctima de

Ante situaciones difciles su familia busca ayuda en otras

En su familia, el padre o la madre hablan libremente de

VII. CARACTERSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

Eternit o fibra de cemento

VIII. RIESGO DEL ENTORNO

En recipiente sin tapa

En recipiente con tapa

Inservibles junto a la vivienda.

Mascota: perro, gato