Enfermedades Neurodegenerativas

ENFERMEDADES
NEURODEGENERATIVAS
ENFERMEDADES
NEURODEGENERATIVAS
Coordinadores
JOS M SEGOVIA DE ARANA

FRANCISCO MORA TERUEL
Serie Cientfica
Madrid, 2002
NDICE
Prlogo
Prof. Jos Mara Segovia de Arana y Prof. Francisco Mora Teruel
Enfermedades neurodegenerativas por proteopatas

Prof. Jos Mara Segovia de Arana
21
Envejecimiento cerebral
Prof. Francisco Mora Teruel
29
Sociopatologa del envejecimiento

Dr. Francisco Ortega Surez
47
Aspectos psiquitricos de las alteraciones vasculares cerebrales

Prof. Enrique Baca Baldomero
53
Enfermedad de Alzheimer
Prof. Jos Manuel Martnez Lage y Dr. Miguel ngel Moya Molina
71
Enfermedad de Parkinson. Perpectivas

Prof. Jos A. Obeso, Dr. M. C. Rodrguez-Oroz y Dr. I. Zamarbide
85
Progresos en la enfermedad de Huntington

Prof. Justo Garca de Ybenes, Dr. Jaime Hernndez y Dr. Susana
Cantarero
105
Encefalopatas espongiformes
Dr. J. M. Asensi lvarez
131
Gentica de las enfermedades neurodegenerativas

Prof. S. Grisola
ENFERMEDADES NEUODEGENERATIVAS
159
Esclerosis lateral amiotrfica

Dr. Jess S. Mora Pardina
183
Perpectivas farmacolgicas en los procesos neurodegenerativos

Dr. Jess Flrez
207
Perpectivas de la investigacin farmacutica a nivel nacional

Dr. Pedro Berga Mart
211
I+D en Enfermedad de Alzheimer. Esquemas

Dr. Juan Bigorra
PRLOGO
JOS MARA SEGOVIA DE ARANA

El conocimiento de las enfermedades neurodegerativas ha estado circunscrito durante muchos aos a sus aspectos clnicos y, en algunos casos, a diferentes intentos teraputicos. Hace 25 aos, poco se conoca sobre las causas
de estas enfermedades, que permitieran una actuacin ms eficaz sobre las
mismas o, al menos, un mejor conocimiento de sus mecanismos de produccin. Los avances logrados en los ltimos aos han sido muy positivos, de
tal modo que se estn abriendo nuevas vas de investigacin en un conjunto
de procesos que representan un gran desafo y graves problemas mdicos,
asistenciales, sociales y econmicos a los que se enfrentan los principales
pases desarrollados, con un aumento masivo de las expectativas de vida.
Hoy sabemos que las enfermedades neurodegenerativas son la consecuencia de anormalidades en el proceso de ciertas protenas que intervienen
en el ciclo celular, lo que da lugar al acmulo de las mismas en las neuronas
o en sus proximidades, disminuyendo o anulando sus funciones. Las enfermedades neurodegenerativas por proteopatas constituyen de esta manera
un excelente ejemplo de los avances que se estn produciendo en la reciente
medicina nuclear.
Un avance extraordinario y en cierto modo imprevisto dentro de este
campo se ha producido gracias a los estudios que han llevado al descubrimiento de los priones, un tipo de protenas que actan como agentes patgenos infecciosos que no contienen cidos nucleicos y causan degeneracin del
sistema nervioso central. Este hecho, que a su descubridor, B. Prusiner, le
cost trabajo que fuera aceptado por la comunidad cientfica, ha representado
un paso importante en el conocimiento de la enfermedades neurodegenerativas, ya que algunas de ellas, producidas por priones, han mostrado vas nuevas de investigacin en enfermedades que pueden ser infecciosas o genticas.
Los captulos del presente libro son expresin de esta nueva visin de las
enfermedades neurodegenerativas. En l se recogen las conferencias que con
el mismo ttulo se desarrollaron en el curso celebrado en la Escuela Asturiana de Estudios Hispnicos de La Granda en el verano del ao 2001, con el
patrocinio de la Fundacin Ramn Areces y de Farmaindustria. Creemos
que el inters y calidad de las presentaciones justifican esta nueva publicacin que, como en aos anteriores, ha sido realizada con los auspicios de
Farmaindustria, a la que agradecemos una vez ms su inters y apoyo por
los cursos de La Granda, dirigidos por los profesores Teodoro Lpez Cuesta
y Juan Velarde Fuertes.
CAPTULO 1
ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS POR PROTEOPATAS
JOS MARA SEGOVIA DE ARANA

Catedrtico de Medicina Interna
Universidad Autnoma de Madrid
Introduccin
Los avances en gentica molecular han abierto grandes esperanzas en el
estudio de las enfermedades neurodegenerativas (EN). Entre los 35.000
genes de genoma humano, muchos de ellos van a codificar protenas expresadas solamente en el sistema nervioso. Tambin, muchos genes van a codificar protenas que se expresan, con diferentes grados, en distintos tipos de
neuronas. De esta manera, ciertas poblaciones neuronales van a ser especialmente vulnerables a los cambios originados por variaciones genticas por
factores ambientales o por la combinacin de ambos. En clulas de larga
vida, como las neuronas, una pequea perturbacin puede eventualmente
ser importante y tener consecuencias considerables.
El estudio gentico de casos familiares de EN ha permitido conocer las
bases genticas de estos procesos, tanto familiares como espordicos, y abrigar
la esperanza de encontrar medicamentos selectivos para corregir o contrarrestar el trastorno responsable, lo que constituye la moderna farmacogentica.
Hace 25 aos, poco se conoca de las causas de las EN. Hoy est claro que
son consecuencia de anormalidades en el proceso de ciertas protenas, de
aqu el nombre de proteopatas, que al acumularse en el tejido nervioso,
dentro y fuera de las neuronas, produce manifestaciones clnicas, principalmente demencia.
A esta mayor actualidad contribuyen varios factores o circunstancias:
En primer trmino, el envejecimiento masivo y progresivo de la poblacin
no slo en los pases desarrollados, sino tambin en los que estn en vas de
desarrollo, factor de riesgo muy importante para procesos como la enfermedad de Alzheimer y la de Parkinson.
Igualmente, los grandes avances de la biologa molecular estn profundizando de forma decisiva en la explicacin patognica de muchos procesos,
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constituyendo la medicina genmica, que es un frente extraordinario lleno

de posibilidades de todo tipo.
Hay que sealar tambin las investigaciones que han conducido al descubrimiento y modo de actuacin de los priones, que adems de explicar la
produccin de ciertas formas de enfermedades neurodegenerativas, como
son las encefalopatas espongiformes, han introducido un concepto nuevo,
casi revolucionario, al demostrar que una protena puede actuar como un
agente infeccioso en el sistema nervioso central y producir degeneracin del
mismo. Estas ideas fueron introducidas por Stanley Prusiner, premio Nobel
de Qumica en 1997, revelando que una enfermedad puede ser al tiempo de
naturaleza gentica o infecciosa.
El estudio conjunto, bajo un mismo epgrafe, de estos procesos est arrojando luz sobre la etiopatogenia de los mismos al mostrar sus coincidencias
y diferencias dentro de un proceso patolgico que conduce a trastornos cerebrales fatales en la mayora de los casos.
La coincidencia o superposicin en algunos enfermos de cuadros pertenecientes a entidades distintas son un buen argumento en favor de los aspectos
comunes o compartidos de estas enfermedades cuyo denominador comn es
la presencia de protenas especficas que no pueden ser eliminadas adecuadamente, por un motivo o por otro, de las neuronas o del entorno de las mismas.
En todas las EN hay algn tipo de proceso anormal de las protenas neuronales que, segn Prusiner, pueden ser:
a) Plegamiento anormal de protenas.
b) Alteraciones en las modificaciones post-translacionales de protenas
nuevamente sintetizadas.
c) Anormalidades en el proceso proteoltico.
d) Anomalas en los genes que intervienen en el acoplamiento (splicing).
e) Expresin impropia.
f) Reduccin del aclaramiento de las protenas degradadas.
En conjunto puede decirse que las protenas defectuosamente procesadas,
fcilmente se acumulan cuando los mecanismos celulares para su eliminacin son ineficaces. Cuando las protenas especficas de cada circuito celular
son procesadas de forma inadecuada se produce el mal funcionamiento de
las diferentes clases de neuronas y las consiguientes manifestaciones de la
enfermedad.
Las EN son procesos crnicos y progresivos y estn caracterizadas por
prdidas selectivas y simtricas de neuronas en los sistemas motor sensorial
y cognitivo. La delimitacin de los patrones de prdida celular y la identifi-
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cacin de marcadores celulares especficos de la enfermedad han ayudado a

la clasificacin nosolgica de estas enfermedades en la forma siguiente:
Placas seniles, ovillos neurofibrilares, prdidas neuronales y deficiencia
en acetilcolina definen la enfermedad de Alzheimer.
Cuerpos de Lewy y depleccin de dopamina caracterizan a la enfermedad
de Parkinson.
Inclusiones celulares y axones motores hinchados se encuentran en la
esclerosis lateral amiotrfica.
El cido gamma-aminobutrico est disminuido o ausente en las neuronas
del neoestriado en la enfermedad de Huntington.
La herencia mendeliana puede ser demostrada en la mayora de las EN.
En algunas de ellas, como ocurre en la enfermedad de Huntington, puede
ser detectada una historia familiar en casi todos los casos, mientras que en
otras, como la enfermedad de Alzheimer, la de Parkinson y la esclerosis lateral amiotrfica, slo del 1 al 10% de los casos son hereditarios, con frecuencia
con carcter autosmico.
La investigacin de mutaciones en genes candidatos en estas enfermedades ha sido muy productiva. Estos estudios, que comenzaron a producirse
en la dcada de los aos ochenta con la bsqueda del gen que origina la
enfermedad de Huntington, han llevado a identificar genes mutantes en ms
del 50% de los trastornos del sistema nervioso.
Las anomalas genticas que originan EN son variadas y complejas. En algunas, como la enfermedad de Alzheimer, se han encontrado varios genes, cada
uno de los cuales conduce a un sndrome clnico y patolgico parecido, con
variaciones nicamente en la edad de comienzo y en la velocidad de progresin, lo que sugiere la existencia de diferencias en los mecanismos patognicos.
Enfermedad de Alzheimer.
Es un proceso de una enorme importancia actual desde los puntos de
vista mdico, familiar, social, econmico y poltico. Su frecuencia en EE.UU.
se estima en cuatro millones de individuos, con 100.000 muertes al ao. Los
costes de tratamiento y asistencia social de estos enfermos suponen anualmente unos 60.000 millones de dlares, estimndose que un tratamiento que
pudiera retrasar el comienzo de la enfermedad en cinco aos supondra un
ahorro del 50% de esa cantidad anualmente.
La enfermedad se describi en 1907 por Alois Alzheimer, que seal las
alteraciones anatomopatolgicas caractersticas de este proceso, que consisten en ovillos neurofibrilares y placas seniles o neurticas. Los ovillos neuro-
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fibrilares son agregaciones de la protena microtubular TAU, que se encuentra hiperfosforilada. Al microscopio electrnico, las neurofibrillas de los ovillos aparecen como filamentos helicoidales pareados. Las placas seniles
resultan del acmulo de varias protenas en una reaccin inflamatoria alrededor de los depsitos de la sustancia denominada -amiloide. En algunas
placas neurticas degeneradas se encuentran segmentos de protena TAU. A
medida que las lesiones progresan se pierden neuronas en el hipocampo, en
el crtex enthorrinal y en las reas asociadas del neocrtex.
En la patogenia de la enfermedad de Alzheimer se discute si los primeros
cambios corresponden a los ovillos neurofibrilares o a las placas seniles, aunque la mayora se inclina por estas ltimas.
Estudios efectuados en pacientes mayores con el sndrome de Down
revelaron la presencia de ovillos neurofibrilares y placas seniles como en la
enfermedad de Alzheimer, lo que sugiri que copias extras de genes en el
cromosoma 21 eran capaces de inducir el espectro patognico de esta
ltima enfermedad neurodegenerativa. El estudio de los depsitos de amiloide en las placas seniles y en pequeos vasos de la corteza cerebral
demostr que contenan un fragmento proteico, la -amiloide, cuya
secuencia en aminocidos suministr las bases para la clonacin del gen amiloide. Este gen codifica una protena de larga cadena polipeptdica de
695-770 aminocidos, denominada protena precursora amiloide, de la que
se origina la -amiloide, fragmento compuesto de 40 42 aminocidos. La
protena precursora amiloide es una protena transmembrana en la que la
porcin -amiloide se extiende desde el exterior hasta la mitad de su
camino en el interior de la membrana. Se han descrito hasta siete diferentes
mutaciones en el gen de la protena precursora amiloide, todas las cuales
aumentan la produccin de -amiloide de 1-41 aminocidos que conducen
a las agregaciones fibrilares txicas.
Normalmente, la protena precursora amiloide es escindida por la -secretasa y por la -secretasa, desprendiendo un fragmento inocuo de 40 aminocidos que son fcilmente eliminados del cerebro. Cuando se produce una
mutacin en el gen de la protena precursora se origina una escisin diferente de la misma por la -secretasa, que da lugar a una produccin excesiva
de -amiloide 1-42 que se deposita en las lminas aplastadas de los depsitos caractersticos de -amiloide en las placas seniles.
Las presenilinas son unas protenas especiales que, como puntadas de una
aguja enhebrada, perforan la membrana celular hasta ocho veces con los terminales COOH y NH2 en el citoplasma. No se sabe su funcin, aunque algunos creen que es un cofactor de la -secretasa o que es est misma. Sus
mutaciones son la causa de un 50% de los casos de la enfermedad de Alzhei-
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mer. Existe otra variedad, denominada presenilina 2, cuyo gen est situado
en el cromosoma 1 en las familias con comienzo precoz de la enfermedad de
Alzheimer.
Otro locus gentico importante en la enfermedad de Alzheimer se encuentra en el cromosoma q19 en pacientes con comienzo tardo de la enfermedad.
Un gen candidato en esta regin codifica la apolipoprotena E, conocida primero por su papel transportador del colesterol en la sangre. No se han
encontrado mutaciones en esta alipoprotena, pero una de sus tres variantes
genticas, la e-4, aumenta el riesgo de la enfermedad de Alzheimer hasta 10
a 20 veces de aparicin ms precoz en personas que son homocigotos para
dicha apolipoprotena.
Se han descrito otras mutaciones en otros locus del cromosoma 12 relacionadas con el comienzo tardo de la enfermedad y que afectan a genes que
codifican la alfa2-macroglobulina.
Todas estas observaciones han llevado a la construccin de la llamada
hiptesis amiloide, fundada en que las mutaciones en los genes de la protena precursora de amiloide y en los de la presenilinas aumentan la produccin celular de -amiloide que es txica para las neuronas.
Como la -amiloide es degradada por la -secretasa, se investiga la posibilidad teraputica de encontrar pequeas molculas que inhiban dicha secretasa, con lo que disminuira la produccin de -amiloide, retardndose as la
progresin de la enfermedad de Alzheimer.
Los ovillos neurofibrilares son agregados de la protena microtubular
TAU, que se encuentra hiperfosforilada. Las neurofibrillas en los ovillos aparecen en el microscopio electrnico como filamentos helicoidales apareados.
Las neurofibrillas se asocian con la tubulina, protena que forma los microtbulos que, como las vigas y columnas de los edificios, sirven de sostn y dan
formas a las clulas. Son tambin vas por donde circulan las molculas
nutrientes y los componentes celulares. Los ovillos de TAU no son exclusivos de la enfermedad de Alzheimer, por los que algunos autores no les conceden la importancia patognica que se atribuye a las placas seniles.
La demencia frontotemporal o enfermedad de Pick es un proceso caracterizado por conducta anormal, sin prdida de memoria, seguida de una
demencia progresiva que en algunos enfermos se acompaa de sntomas
parkinsonianos, especialmente bradiquinesia y rigidez. Se encuentra una
atrofia selectiva de neuronas en los lbulos frontal y temporal y, en grado
menor, en el hipocampo. Se encuentran inclusiones de protena TAU en las
neuronas y en las clulas gliales, pero no placas seniles. Se han descrito tambin otras formas de demencia frontotemporal asociadas con enfermedad de
Parkinson con polimorfismo en la regin TAU del cromosoma 17q.
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Trastornos neurodegenerativos por aumento de la repeticin de trinucletidos.

En estas enfermedades, el aumento en el nmero de trinucletidos repetidos da lugar a la codificacin de un mayor nmero de secuencias de residuos
de glutamina. Estos procesos se caracterizan por depender de una herencia
dominante autosmica o herencia ligada al cromosoma X, comienzo de la
edad media de la vida, curso progresivo y anticipacin (la presentacin es
cada vez ms precoz en sucesivas generaciones). Hay predominio de repeticiones inestables en el cromosoma paterno y correlacin del nmero de repeticiones CAG con la gravedad de la enfermedad y la edad de comienzo.
Las protenas anormales de cada enfermedad se expresan en un amplio
rango de tejidos y no estn limitadas slo a las regiones afectadas del cerebro.
Enfermedad de Huntington.
Es un proceso autosmico dominante con gran penetracin. El cuadro
caracterstico se compone de corea y progresiva demencia producida por
graves prdidas neuronales, inicialmente en el neostriato y ms tarde en la
corteza cerebral.
La enfermedad de Huntington est relacionada con el cromosoma 4p16.3, en
el que un gen, llamado ahora HD, contiene una repeticin CAG inestable en su
primer exon. Los sujetos normales tienen de media 19 CAG repeticiones (rango
11-34), mientras que casi todos los enfermos de EH tienen ms de 40. El gen
HD codifica una protena denominada huntingtina. Cuando hay un nmero
elevado de repeticiones CAG en el gen HD se expresa una protena huntingtina
anormal ms alargada, con 40 a 150 residuos de glutamina. La protena normal,
cuya funcin se desconoce, se encuentra en muchas clulas, tanto del sistema
nervioso como de estructuras no nerviosas. Los modelos de ganancia de funcin de enfermedades por fragmentos de poliglutamina indican que cada
enfermedad neurodegenerativa afecta nicamente a poblaciones de neuronas
de una determina rea. Existe la posibilidad de que cada una de estas protenas
con fragmentos poliglutamnicos interaccione con protenas an por descubrir
que sean verdaderamente especficas de un tipo celular. La protena asociada a
la huntingtina, denominada PAH1, es una de estas posibilidades. La PAH1 se
expresa selectivamente en el tejido cerebral y tiende a asociarse con formas de
la protena huntingtina que poseen extensiones mayores de repeticiones de
glutamina. No existe relacin directa entre la cantidad de huntingtina alargada
y la extensin del dao neurolgico. No obstante, tanto los cerebros humanos
como los de ratones transgnicos con aumentos de repeticiones de trinucletidos, afectos de enfermedad de Huntington, muestran inclusiones intranucleares de huntingtina y ubiquitina en las neuronas del estriado y de la corteza
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cerebral (pero no en el tronco, tlamo o mdula espinal), marcando estrechamente los lugares de prdidas neuronales en la enfermedad.
La degradacin intracelular de muchas protenas se produce por su conjugacin con ubiquitina (un enzima de escisin en el proteasoma, que es una
cmara cilndrica que contiene peptidasas). Las inclusiones intranucleares de
la enfermedad de Huntington son la consecuencia de un proceso aberrante
de transporte de protenas (huntingtina, ubiquitina y otros componentes
proteasmicos) hacia el ncleo, donde se encuentran estos depsitos nicamente en las clulas que van a ser afectadas. Las neuronas parecen que mueren por poptosis y son eliminadas rpidamente.
Ataxias espinocerebelosas.
Se han descrito diferentes subtipos de estos procesos que presentan diversas manifestaciones (ataxia cerebelosa, oftalmoplejia, nistagmus, signos parkinsonianos, prdida de visin, hiperreflexia y espasticidad).
Se sealan cinco genotipos que reflejan un aumento en el nmero de repeticiones de CAG. Las protenas codificadas por estos genes tienen todas un
aumento notable de residuos de glutamina. Las protenas resultantes se
denominan ataxinas y el mecanismo de la enfermedad depende del acmulo
intranuclear de componentes de ubiquitina que contienen fragmentos de la
respectiva protena.
En la ataxia de Friedreich, un trastorno autosmico recesivo, la causa es
un aumento del nmero de nucletidos GAA en el primer intron del gen
FRDA en el cromosoma 9, que codifica la protena frataxina.
Enfermedad de Parkinson.
Es la segunda enfermedad neurodegenerativa ms frecuente, despus de
la enfermedad de Alzheimer, con una prevalencia del 2% en personas mayores de 65 aos. Los sntomas caractersticos de rigidez, bradiquinesia y temblor se asocian con prdidas de neuronas en la sustancia nigra y depleccin
de dopamina en el striatum. Existen grandes inclusiones citoplsmicas, llamadas cuerpos de Lewy, ue son la marca anatomapatolgica de la enfermedad y que aparecen predominantemente en las neuronas que contienen
melanina de la sustancia nigra.
Estudios genticos en un subgrupo de familias con enfermedad de Parkinson con herencia autosmica dominante encontraron un locus en el cromosoma 4q-21-23 y mutacin en el gen que codifica una protena sinptica, la
-synucleina.
En enfermos de Parkinson, tanto hereditarios como espordicos, los cuerpos de Lewy contienen -synucleina, ubiquitina y subunidades proteasmi-
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cas. Se han descrito tambin mutaciones en otra protena, la ubiquitin-carboxy-terminal- hidrolasa, que origina Parkinson familiar. Se supone que
estas mutaciones dan lugar a aberraciones en la va proteoltica y a la formacin de cuerpos de Lewy.
En otro proceso, de aparicin espordica, llamado demencia de cuerpos
de Lewy, aparecen estas estructuras patolgicas en las neuronas corticales,
que son idnticas bioqumicamente a los cuerpos de Lewy que se encuentran
en la enfermedad de Parkinson, tanto hereditaria como espordica.
Se ha descrito una forma infantil de la enfermedad de Parkinson debida a
la mutacin en el gen de la ubiquitin-proten-ligasa (parkina), que es un proceso recesivo. La parkina promueve la degradacin de ciertas protenas neuronales, especialmente la -synucleina.
La enfermedad de Parkinson en personas de edad avanzada est asociada
en un 20-30% con demencia. El cerebro de estos pacientes contiene cuerpos
de Lewy, placas seniles y ovillos neurofibrilares. En las placas seniles se
encuentra una protena precursora amiloide que constituye aproximadamente un 10% de las protenas de la placa. La asociacin de demencia y Parkinson es la segunda forma ms frecuente de enfermedad
neurodegenerativa en personas mayores de 60 aos.
Esclerosis lateral amiotrfica.
Es el proceso neuromotor ms frecuente, que comienza generalmente en
la quinta a sexta dcada de la vida. En un enfermo tpico, los msculos inervados por la va motora se atrofian cuando mueren las segundas neuronas
(espinales), conservndose el movimiento de los ojos, del intestino y de la
vejiga. La enfermedad es habitualmente espordica, pero en un 1-10% es de
presentacin familiar de tipo autosmico dominante. El cuadro clnico de
ambas formas es similar. El pronstico es grave, muriendo el 95% de los
enfermos a los tres a cinco ao del comienzo del proceso.
La causa de la prdida de neuronas motoras en la esclerosis lateral amiotrfica es desconocida, pero un subgrupo de enfermos de la forma familiar
(menos del 20%) presentan mutaciones en un gen del cromosoma 21, el
superxido dismutasa tipo 1 (SOD1) que codifica una protena que interviene en la regulacin de radicales libres intracelulares. No obstante, hay
controversias sobre el papel de estas mutaciones, ya que hay enfermos que
no tienen reduccin de la concentracin de SOD1.
El reluzol, un inhibidor de la liberacin de glutamato que tiene algn
efecto beneficioso en estos enfermos, no afecta a la concentracin de SOD1.
De todos modos, depsitos de SOD1 se han encontrado en el sistema nervioso central, tanto en casos espordicos como familiares. Algunos creen que
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la mutacin en este gen conduce a un aumento de funcin que es letal selectivamente para las neuronas motoras.
Enfermedades neurodegenerativas por priones.
Este conjunto de procesos completa el espectro de enfermedades neurodegenerativas por proteopatas de una manera singular y sorprendente.
Prusiner introdujo la idea revolucionaria de que los priones son protenas
infecciosas que sin poseer en su estructura cidos nucleicos podran desencadenar reacciones inflamatorias con ciertas peculiaridades. La protena denominada prin se encuentra en todos los mamferos estudiados. La forma
normal, denominada PrP, est originada en el mismo gen y tiene la misma
secuencia de aminocidos que el prin patolgico (PrPsc) descrito en el scrabie de la oveja (tembladera). La diferencia entre el prin normal y el patolgico consiste en el plegamiento de los aminocidos en su conformacin
tridimensional. La forma normal tiene ms ndices que hojas plegadas,
las cuales, por el contrario, son ms abundantes en la variante patolgica del
prin (PrPsc). Esto es debido a que en la biologa estructural, una protena
determinada adopta slo la conformacin que corresponde a su estado ms
estable termodinmicamente. En este sentido, la transicin estructural del
prin normal, con ms a-hlices que hojas -plegadas al prin patolgico, en
que estas ltimas son ms abundantes, es un aspecto fundamental de las
enfermedades por priones, que estn dando lugar a numerosas investigaciones para aclarar su mecanismo.
Aunque con exactitud no se conocen las funciones normales de los priones, se ha sugerido que intervienen en los fenmenos de adaptacin de la
especies a diferentes medios, interviniendo tambin en los mecanismos del
sueo, en el control del envejecimiento celular y en la proteccin a largo
plazo de las neuronas.
Segn Prusiner, los cuatro aspectos fundamentales de las enfermedades
por priones son los siguientes.
1. Representan el nico ejemplo de agentes patgenos que no contienen
cidos nucleicos.
2. Las enfermedades por priones pueden manifestarse como infecciones,
procesos genticos hereditarios o espordicos.
3. Las enfermedades por priones son consecuencia de un acmulo de
PrPsc, que tiene sustancialmente una conformacin diferente a la de su
precursor normal.
4. El prin PrPsc tiene variables conformaciones, cada una de las cuales
parece estar asociada a una enfermedad especfica.
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Las enfermedades por priones tienen un amplio espectro de manifestaciones clnicas, que incluyen demencia, ataxia, insomnio, paraplejias, parestesias y conductas anormales. Anatomopatolgicamente, hay tambin una
gran variedad de manifestaciones, desde ausencia de atrofia a gran de extensin de atrofias, de mnimas a grandes prdidas neuronales, de escasos a
grandes cambios de vacuolacin, es decir trastornos espongiformes, de
pocas a grandes reacciones de astrocitos (gliosis) y desde ausencia de placas
de PrP a una gran abundancia de las mismas.
El 85% de todos los casos de las enfermedades humanas por priones est
constituido por la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob espordica. Las enfermedades infecciosas y hereditarias constituyen el resto, sealndose las
siguientes entre las hereditarias: forma familiar de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, enfermedad de Gerstmann-Straussler-Scheinler y el insomnio
fatal familiar. La forma infecciosa est constituida por la variedad joven de
la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
En las formas espordicas de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, el proceso se inicia por una mutacin somtica del gen que codifica el prin normal, de forma similar a lo que ocurre en las mutaciones germ-line. El prin
mutado es capaz de reclutar formas silvestres (PrP), lo que ocurre con algunos tipos de priones mutados, aunque no en todos. La barrera de activacin
que separa al PrP del PrPsc slo es cruzada en raras ocasiones en el conjunto
de una gran poblacin.
Aunque las enfermedades infecciosas por priones son escasas (menos del
1% de todos los casos), las circunstancias en que se producen son a veces
dramticas y han provocado actualmente gran preocupacin social, econmica y sanitaria. Desde hace tiempo se conocan algunos casos de enfermedad de C-J originados por el implante de productos humanos, como crnea,
hormona del crecimiento en extractos hipofisarios, etc., pero el problema
actual est determinado por la ingestin de carne de bovinos afectos de la
llamada encefalopata espongiforme o mal de las vacas locas, que ha dado
lugar a la aparicin en el Reino Unido, a partir de 1970, de varios casos de
enfermedad de C-J en adultos jvenes.
El comienzo de este proceso coincide con el canibalismo industrial
impuesto a herbvoros, generalmente rumiantes, a los que se oblig a comer
productos animales de su especie que, aunque no estuvieran infectados,
pudieron forzar biolgicamente a estos animales herbvoros, que se haran carnvoros, forzamiento que pudiera haber influido en la mutacin del prin normal, que se convertira por este motivo en patolgico. La posibilidad
directamente infecciosa, es decir la que con los alimentos se transmitiera el
prin patolgico, ha sido la ms admitida, aunque hay aspectos que deben ser
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aclarados. Se admite que para que la infeccin prenda tiene que haber similitud, lo ms estrecha posible, entre el prin infectante y el receptor, junto con
factores genticos de distintos tipos, que el perodo de incubacin sea muy
variable, desde corto, juvenil, hasta perodos de treinta aos, como ya se ha
descrito alguno. Esta informacin ha sido obtenida por investigaciones hechas
en ratones transgnicos, lo que da lugar al temor de la posible aparicin de
casos tardos en el Reino Unido y en otros pases de Europa por haber ingerido
carne de vacas locas antes de las medidas restrictivas impuestas en la actualidad. Estos aspectos se amplan en los correspondientes captulos del curso.
Similitudes entre las diferentes enfermedades neurodegenerativas.

Existe un cierto paralelismo entre el acmulo de protena beta-amiloide en
la enfermedad de Alzheimer y la protena prinica en la enfermedad de C-J.
En ambas hay un cambio en la configuracin espacial. Se ha observado tambin en una variante vascular de la protena prinica la presencia de ovillos
neurofibrilares intraneuronales como fenotipo de una mutacin en el codon
145 del gen que codifica dicha protena.
Se han descrito tambin otras amiloidosis del sistema nervioso (angiopatas islandesa y holandesa) producidas por desrdenes de configuracin proteica. En la enfermedad de Alzheimer, la alipoprotena E podra comportarse
como un chaperon molecular respecto a la protena A4 de la beta-amiloide.
La gentica y la biologa molecular han comenzado a abrir grandes rutas,
insospechadas hasta ahora, en el mundo cerrado de las enfermedades neurodegenerativas, con grandes esperanzas futuras.
Conclusiones generales.
Las enfermedades neurodegenerativas descritas son un buen ejemplo de
la naciente proteinmica que comprende el estudio de protenas fundamentales en el ciclo celular y en determinadas funciones extracelulares. Apenas
se ha comenzado a conocer un pequeo nmero de las cerca de 50.000 protenas que las clulas pueden elaborar selectivamente, que son indispensables
para marcar caminos o circuitos especficos de funcin interaccionando con
otros circuitos en una complejsima urdimbre estructural y funcional. Las
anomalas y alteraciones pueden tener consecuencias patolgicas, aunque no
necesariamente siempre esto es as, pues existen polimorfismos sin trascendencia en el mecanismo de la enfermedad.
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Otra de las conclusiones que pueden sealarse es la confirmacin de la

idea emergente en genmica de que la clasificacin tradicional en enfermedades monognicas y multignicas debe ser modificada, matizando que
existe una constelacin de variaciones o mutaciones gnicas que con ms o
menos penetracin contribuyen a la produccin de la enfermedad. Existe un
juego entre predisposicin o condicionamiento gentico y factores ambientales en la produccin de una determinada enfermedad. Mas en la predisposicin hay un juego variado de modificaciones (mutaciones, polimorfismo,
traslocaciones, etc.) de los genes, algunas con gran fuerza determinante que
apenas necesitan la concurrencia de otras mutaciones ms dbiles o efectivas
y que corresponden a las enfermedades monognicas, como la enfermedad
de Huntington, fibrosis qustica, enfermedad de Hirschprung, sndrome de
Marfan, etc. Hay otras que precisan la concurrencia de otros polimorfismos o
de factores ambientales ms poderosos y que corresponden a las enfermedades multignicas o multifactoriales. Se trata, en definitiva, de que en la produccin de una determinada enfermedad se produce un juego de genes con
fuerza de expresin distinta, de combinaciones en un momento del desarrollo y de cambios a lo largo del tiempo, todo lo cual explica la aparicin ms o
menos temprana de los procesos como los descritos en algunas de las enfermedades neurodegenerativas referidas. Igualmente, en los factores externos
existe una diversidad parecida de los mismos en cuanto a intensidad, combinacin con otros factores y cronologa de actuacin de los mismos en diferentes momentos del desarrollo.
En resumen, podra decirse que todas las enfermedades neurodegenerativas son multignicas, con diferente penetracin de los genes alterados y
multifactoriales con distinta respuesta a las fuerzas patgenas.
Para la medicina predictiva, todas estas ideas tienen una gran trascendencia, especialmente en la prevencin dirigida a factores ambientales especficos que pueden ser factores de riesgo en la predisposicin detectada. La
profilaxis puede hacerse sobre modos y estilos de vida complementados en
ocasiones con medidas farmacolgicas que bloqueen receptores de factores
patgenos identificados en cada individuo. Y si la enfermedad aparece, combatirla con medicamentos especficos para una determinada diana, lo que
constituye la moderna farmacogentica.
CAPTULO 2
ENVEJECIMIENTO CEREBRAL: PERSPECTIVAS ACTUALES

Catedrtico de Fisiologa
Universidad Complutense de Madrid
1
Slo el ser humano y muy pocos otros animales tienen el privilegio de
envejecer. Y ello, que representa un triunfo biolgico de la especie humana,
tiene su contrapartida en los problemas mdicos y asistenciales que esta
poblacin de ancianos requiere. Claramente, el envejecimiento constituye
hoy un motivo de preocupacin central en el mundo occidental.
2
La tendencia demogrfica de los pases occidentales es alarmante. Hay
un aumento de la edad media y una prolongacin de la vida media de sus
individuos. Las predicciones estadsticas predicen un aumento del nmero
de personas mayores de 65 aos gracias, en buena medida, a la medicina
preventiva. Para Espaa en concreto y para el ao 2026 se predice que ms
del 22% de su poblacin ser mayor de 65 aos (Geriatra XXI, 2000).
3
La esperanza de vida media del individuo humano en los pases occidentales se prolonga. Recientes estadsticas nos hablan que para el ao
2050 la esperanza de vida media en Francia ser de 83,5 aos y en EE.UU.
de 80,5 aos. Junto a ello se estima tambin que para los nacidos en el ao
2050 la esperanza de vida ser de 90,9 aos en el Japn y de 82,9 en Estados Unidos (Tuijapurkar et al., 2000).
22
4
Claramente, y desde hace algunos aos, estamos asistiendo a un fenmeno social nuevo que impondr cambios importantes en la relacin de los
individuos de cualquier pas occidental, ya que son cambios que traspasarn todas las fronteras. Sin duda que los problemas mdicos de los individuos envejecidos afectarn a todos los aparatos y sistemas del organismo,
pero es el cerebro y su envejecimiento el que debe preocupar sobremanera.
No debemos olvidar que en el cerebro del ser humano asienta todo lo que
de humano y social tiene el hombre.
5
Qu perspectivas actuales tenemos acerca de los cambios que se producen en el proceso de envejecimiento del cerebro? Por de pronto, hay
que decir que el proceso de envejecimiento es un producto de la carga
gentica del individuo y su desarrollo en un medio ambiente determinado. Hoy empezamos a saber que en el individuo adulto joven las neuronas no mueren de un modo generalizado en la corteza cerebral, aun
cuando s en algunas otros reas del cerebro, y que, junto a ello, hay
generacin de nuevas neuronas en diferentes reas del cerebro. Estudios
en animales de experimentacin indican que estos fenmenos son modulados por el medio ambiente en el que vive el individuo. Esto ya nos
indica una nueva perspectiva que puede empezar a considerarse como
revolucionaria en nuestra visin sobre el futuro del proceso de envejecimiento (Mora, 2001).
6
Las neuronas de la corteza cerebral no mueren de un modo generalizado
durante el proceso normal de envejecimiento, aun cuando s sufren una
hipotrofia y prdida de ramificaciones en su rbol dendrtico. Frente a ello,
otras neuronas localizadas en el tronco del encfalo mueren normalmente
durante este proceso. Los sistemas neuronales ms afectados por muerte
neuronal son los localizados en los ncleos basales de Meynert, que proveen de acetilcolina extrnseca a la corteza cerebral. Las neuronas del locus
coeruleus, que dan lugar a los sistemas noradrenrgicos de proyeccin cortical y los sistemas dopaminrgicos (Mora y Porras, 1998).
23
7
Durante mucho tiempo se pens que durante el proceso de envejecimiento cerebral normal haba una importante prdida de neuronas en diferentes reas de la corteza cerebral, lo que incluye las reas de asociacin,
corteza prefrontal y corteza temporal. Tales prdidas llegaron a estimarse
en un 40% para edades avanzadas (Brody, 1955). Estudios posteriores ya
cuestionaron estos hallazgos, aun cuando s aceptaron que haba una prdida del rbol dendrtico de neuronas en algunas reas de la corteza cerebral, pero no en todas. Junto a ello, ya se puso de manifiesto que en algunas
reas del cerebro, como el hipocampo, hay un aumento del rbol dendrtico
de las neuronas que permanecen vivas, quiz como mecanismo de compensacin paralelo a la muerte neuronal (Coleman y Flood, 1987).
8
Estudios recientes con nuevas tcnicas histolgicas y estimacin ms real
del nmero de neuronas han llegado a la conclusin de que durante el proceso de envejecimiento normal no hay prdida neuronal en reas como el
hipocampo ni tampoco en reas corticales, como son la corteza prefrontal,
temporal o entorrinal del ser humano (Wickelgren, 1996; Morrison, 1997).
En contraste a ello, sin embargo, se ha sealado que durante este proceso s
parece haber una degeneracin de las vainas de mielina neuronales y alteracin de sus clulas, los oligodendrocitos, e incluso cambios en la composicin normal de la mielina (Peter, 1996; Malone y Szoke, 1982).
9
Nuevas neuronas crecen en el cerebro de los animales y del hombre adulto.
Efectivamente, nuevas neuronas se producen en la zona subgranular del hipocampo y aparecen como clulas granulosas en el giro dentado todos los das.
Se estima que pueden crecer entre 20.000 y 30.000 neuronas diarias. Esta produccin de nuevas neuronas est relacionada con el aprendizaje y la riqueza
sensorial y motora con que el individuo interacciona con su medio ambiente,
as como, de modo importante, con el ejercicio fsico aerobio (Gould et al.,
1999; Praag et al., 1999). Recientemente se ha podido demostrar que este tipo
de neurognesis es importante y participa de forma esencial en ciertos tipos de
memoria codificados en el hipocampo, lo que muestra, por primera vez, la
24
funcionalidad de estas neuronas nuevas (Shors et al., 2001). Junto al hipocampo tambin se ha podido demostrar que en zonas subventriculares (paredes laterales de los ventrculos laterales) se producen nuevas neuronas que
emigran despus a diferentes reas de la corteza cerebral, como son las cortezas prefrontal, inferotemporal y parietal posterior (Gould, 1999). Aun cuando
esto ltimo ha sido cuestionado recientemente (Kornack y Rakic, 2001).
10
La produccin de neuronas nuevas en el hipocampo decrece durante el
proceso de envejecimiento. Esta reduccin del nmero de neuronas nuevas
est estrechamente relacionada, al menos en la rata, con los niveles de corticosteroides (Cameron y McKay, 1999). Es interesante que si se reducen estos
niveles de corticoides circulantes en ratas viejas se puede incrementar a niveles de adulto joven la produccin de neuronas nuevas, lo que indica que esta
produccin de neuronas precursoras en el giro dentado del hipocampo permanece estable durante el envejecimiento y que son determinantes externos,
hormonales u otros, los que limitan la produccin de estas neuronas durante
el proceso de envejecimiento. Esto ltimo ofrece unas nuevas perspectivas
para instaurar futuros tratamientos del cerebro envejecido.
11
No hay cambios en los estilos o hbitos de vida, procedimientos quirrgicos, vitaminas, antioxidantes, hormonas o tcnicas de ingeniera gentica
hoy disponibles que tengan capacidad siquiera de reproducir la esperanza
de vida alcanzada durante el siglo XX (Olshansky et al., 2001). Sin embargo,
dos tratamientos o cambios en los hbitos de vida parecen influir, de modo
importante, en el proceso de envejecimiento, tanto en la salud como en la
misma esperanza de vida. El primero es la restriccin calrica; el segundo, el
ejercicio fsico aerbico moderado.
12
La reduccin del consumo total de alimentos, pero en dieta equilibrada
de grasas, protenas, carbohidratos, vitaminas y minerales, es el tratamiento ms claro y reproducible que existe para conseguir enlentecer el
25
proceso de envejecimiento y extender, adems, la esperanza de vida en

animales, tanto invertebrados como vertebrados y mamferos. Desde que
estos estudios comenzaron hace ahora ms de 60 aos se ha podido comprobar reiteradamente los beneficios de este tratamiento. La restriccin
calrica para ser efectiva, al menos en roedores, es de alrededor del 40%
(Weindruch y Walford, 1998).
13
El centro de las muchas teoras que tratan de explicar los efectos beneficiosos de la restriccin calrica est en la reduccin de la produccin del estrs
oxidativo. Parece que este tratamiento es capaz de reducir la generacin de
radicales libres por la mitocondria, as como reducir el dao que estos radicales producen sobre protenas, lpidos y DNA (Sohal y Weindruch, 1996;
Lee et al., 2000). En ratones se ha podido comprobar que la restriccin calrica previene la expresin de muchos genes y factores de transcripcin que
acontecen en el envejecimiento, dando lugar a fenmenos inflamatorios y
que promueven la actividad de la microglia, migracin de macrfagos, interleukinas, protenas heat-shock, interferones, etc. (Lee et al., 2000).
14
Es esta manipulacin de la restriccin de alimentos efectiva en seres
humanos? No hay datos fiables. Algunas evidencias indirectas sugieren que
tal puede ser el caso. Tal parece ser la conclusin que se obtiene de los habitantes de la isla japonesa de Okinawa, quienes, al parecer, consumen muchas
menos caloras diarias (alrededor del 30%) que el resto de la poblacin japonesa. La isla de Okinawa tiene el mayor nmero de centenarios de todo el
Japn, adems de tener una menor tasa de mortalidad por cncer y enfermedades cardiovasculares (Kagawa, 1978).
15
Estudios recientes sobre restriccin calrica en primates han permitido
sacar algunas conclusiones preliminares que, de modo cauteloso, bien
pudieran ser extrapoladas al propio hombre. Efectivamente, en un grupo de
monos rhesus mantenidos con una dieta equilibrada pero con una reduccin
26
de la ingesta calrica del 30% con respecto a un grupo control de sus propios
congneres alimentados ad libitum, es que los primeros tienen menos
enfermedades cardiovasculares o tumorales y, consecuentemente, una
menor tasa de mortalidad. Estos datos sugieren que la restriccin calrica en
primates es eficaz y que provee de efectos beneficiosos sobre el proceso de
envejecimiento y sus patologas (Roth et al., 1999).
16
Siempre se ha credo que el ejercicio fsico moderado era beneficioso
para el mantenimiento funcional de todos los aparatos y sistemas del organismo, tanto durante la juventud como en el perodo adulto del individuo
e incluso en el envejecimiento (Lamb, 1995). Recientes trabajos han mostrado, tanto en animales de experimentacin como en seres humanos, que
el ejercicio fsico moderado mejora funciones cognitivas (corteza prefrontal) y aumenta los niveles de neurotrofinas, lo que sera indicativo de un
mantenimiento funcional y plstico del cerebro. Junto a ello, el ejercicio
fsico aumenta el nmero de neuronas en el hipocampo y es beneficioso en
procesos tanto psiquitricos como en enfermedades neurodegenerativas,
como es la enfermedad de Parkinson (Kramer, 1999; Neeper et al., 1995;
Szabadi, 1988; Kuroda et al., 1992).
17
Los nuevos conocimientos aportados de modo reciente por la neurociencia nos permiten atisbar nuevas perspectivas, hasta ahora insospechadas, en
el proceso normal de envejecimiento. Tambin se atisba a ver que manipulaciones como son la reduccin de la ingesta calrica e incluso el propio ejercicio aerbico puedan contribuir a enlentecer este proceso, hacindolo menos
susceptible a las enfermedades y alargando, en consecuencia, la longevidad
de los individuos. Todo ello nos permite creer que estamos asistiendo a un
cambio en las perspectivas que actualmente tenemos sobre el proceso normal de envejecimiento.
27
Agradecimientos
Agradezco a la Dra. Ana Mara Sanguinetti, del Hospital Carlos III de
Madrid, la lectura y crtica de este manuscrito. Los trabajos del autor han
sido financiados en parte por CM2000-08.5/0035 y CM2000-08-5/007.1/2000
y DGINU-SAF 2000/0112.
Referencias
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28
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CAPTULO 3
SOCIOPATOLOGA DEL ENVEJECIMIENTO
FRANCISCO ORTEGA SUREZ

Vicepresidente Fundacin Renal
La vejez es honorable si se defiende a s misma reteniendo sus derechos,

manteniendo su independencia,
gobernando sobre sus dominios hasta el ltimo suspiro.
Cicern. De la vejez. XI. 38
1. El envejecimiento en cifras
El envejecimiento de la poblacin mundial es un hecho que se ha acelerado, sobre todo, en la segunda mitad del siglo XX, de manera que la ganancia en aos en la esperanza de vida en el siglo pasado, llamado el siglo del
envejecimiento, ha sido igual a la que consigui la Humanidad en el resto
de sus 5.000 aos de historia. No hay que olvidar que es un xito del ser
humano o, como se ha dicho, un artefacto de la civilizacin (1).
El ltimo informe demogrfico de la ONU presentaba en febrero de este
ao los siguientes datos:
En el ao 2050, la edad media mundial ser de 36,2 aos (1950 era 23,6,
y 26,5 actualmente).
El segmento de poblacin que ms crece es el de los mayores de 80
aos.
Espaa perder el 22% de su poblacin en los prximos 50 aos. El
nmero de habitantes se reducir a 31,2 millones y la media de edad se
situar en 55,2 aos, la ms alta del mundo (en el ao 2000, Japn, con
41,2 aos, era el pas con la edad media ms alta del planeta).
En el mundo, en los prximos 50 aos, de los 606 millones de mayores de
60 aos sobre un total de 6.000 millones de habitantes (aproximadamente un
30
10%), se pasar a 2.000 millones, esto es, el 21% (Espaa, el 44,1%) sobre la
poblacin total que pronostican las estimaciones de crecimiento medio (9.322
millones de habitantes). Y, adems, los ancianos sern ms ancianos: 69
millones de personas de esa edad en el ao 2000 (1% de la poblacin del planeta), frente a 379 millones en el 2050 (el 4%). Los nonagenarios se multiplicarn por 8, llegando a 61 millones en todo el mundo, y los centenarios, por
18 (Japn tendr un 0,88%).
En la tabla 1 se puede ver cmo ser el incremento de la esperanza de
vida en el mundo respecto a la actualidad, segn el informe de la ONU.
Tabla 1
Esperanza de vida al nacer (en aos)
2000
2050
Media mundo
65,0
76,0
Africa
51,4
69,5
Asia
65,8
77,1
Amrica del Sur y Caribe
69,3
77,8
Europa
73,2
80,8
Amrica del Norte
76,7
82,7
Oceana
73,5
80,6
Tomada de El Pas, 28 de febrero de 2001.
Si anteriormente las generaciones prcticamente se sucedan unas a otras,

ya que la mayora de las personas al llegar a adultos haban perdido a sus
padres (a comienzos del siglo XX, en Espaa la esperanza de vida era de 35
aos, y an en los aos sesenta se fija la edad de jubilacin en 65 aos precisamente porque esa era la esperanza de vida en ese momento), ahora la regla
es que se solapen durante bastantes aos, al haberse llegado a una esperanza
de vida de 75,3 aos para el hombre y 82,5 para la mujer. Ya dijimos que hoy
es Japn el pas del mundo con mayor esperanza de vida (77,2 aos para el
hombre y 84 aos para la mujer en 1998).
Una cuestin controvertida es si estamos llegando al lmite biolgico de
la longevidad humana. Ello podra ser previsto si se contemplara que el
rpido declive de la mortalidad se estuviera empezando a enlentecer,
pero tal hecho todava no ha ocurrido (3); por el contrario, la aceleracin ha
continuado a un ritmo constante en la segunda mitad del siglo XX (4). El
mismo fenmeno se comprob en un estudio anterior, en Suecia (5), en el
SOCIOPATLOGA DEL ENVEJECIMIENTO
31
que se analizaba el registro demogrfico nacional ms prolongado que

existe, que comprende de 1861 a la actualidad, y en el que se pudo ver que
en los aos 1860 la mxima longevidad era 101 aos, y en 1999 es de 108
aos. La aceleracin mayor se produca alrededor de 1969, subiendo la tasa
de 0,44 aos/dcada de 1861 a 1969, a 1,11 aos/dcada de 1969 a 1999.
Esto pone en cuestin la existencia de un lmite biolgico a la longevidad
humana, de manera que veremos nuevos rcords de longevidad que superarn al actual de Jeanne Calment, que muri en 1997 con 122,45 aos.
Esos incrementos de la longevidad mxima son en ms de un 70% debidos
a las reducciones en la tasa de mortalidad de los mayores de 70 aos (5), el
resto se debe al aumento de supervivientes que llegan a esa edad, por
mayores tasas de natalidad y mortalidad disminuida desde el nacimiento
hasta los 70. El rpido aumento de la mxima longevidad desde 1969 se
debe a la mayor aceleracin del declive de mortalidad de los ancianos en
los ltimos aos.
2. Las causas del envejecimiento demogrfico

El envejecimiento demogrfico se define a travs de la proporcin de personas de 65 y ms aos que existen en una poblacin.
El envejecimiento demogrfico es un fenmeno que lleva producindose hace ms de un siglo en los pases desarrollados, y algo ms tarde
en Espaa, a principios del siglo XX, despus de la Primera Guerra Mundial. Segn la llamada transicin demogrfica, en un principio, a pesar
de la disminucin de la mortalidad en general y muy especialmente la
infantil, propiciada por la revolucin industrial (vacunaciones, higiene,
mejora de las condiciones de vida, etc.), las poblaciones siguieron manteniendo una tasa alta de fecundidad inercial, de modo que se produjeron
importantes incrementos de poblacin muy rejuvenecida. Posteriormente, habra aparecido la adaptacin-minoracin de la fecundidad a la
nueva situacin de reduccin de la mortalidad, sobre todo infantil, lo que
habra originado el fenmeno de poblaciones con escaso crecimiento y
envejecimiento progresivo. Esta ltima etapa, en Espaa, tambin se
habra dado posteriormente, poco antes de la Guerra Civil. Esta catstrofe espaola explicara por qu el baby boom, consecuencia de un
repunte de la natalidad, apareci en Espaa una dcada despus (en
1955) que en el resto de los pases desarrollados, y as los efectos del
envejecimiento se hicieron notar a partir de los aos setenta (ver figura 1,
tomada de D. Casado Marn) (6).
32
%
18
16
16
13,8
14
11,2
12
9,7
10
8,2
8
5,2
5,3
5,5
6,5
6,1
7,2
4
2
0
1900 1910 1920 1930
1940 1950 1960 1970 1981
1991 1998
Figura 1
Porcentaje de la poblacin espaola de 65 y ms aos. Fuente: INE.
Aos
80
1990
70
1960
60
1930
50
1900
40
$
30
0
5.000
10.000
15.000
20.000
25.000
Figura 2
Esperanza de vida y renta per cpita ($). Tomado de B.R. Bloom (7), que es adaptada de dos
referencias previas.
33
En la figura 2, adems de los aumentos obvios de la esperanza de vida por el

paso del tiempo, se observa que: 1) cuando las personas son pobres mueren
jvenes y cambios minsculos en la renta per cpita producen impactos importantes sobre la esperanza de vida, y 2) aun siendo enormemente rico en 1900,
haba 25 aos de esperanza de vida que no se podan comprar, incremento de
aos que, en 1990, podan ganarse aun con una modesta renta per cpita.
En resumen, las mayores ganancias en aos de esperanza de vida del siglo
XX se deben, sobre todo, al impacto de la salud pblica, a la prevencin de
enfermedades, a las condiciones y estilos de vida (7), lo cual est muy relacionado con la pobreza, el nivel socioeconmico, el nivel de educacin, etc.,
y, en menor grado, con la asistencia sanitaria.
3. Algunas causas que explican el incremento de la longevidad

Sin poder detenerme aqu en grandes disquisiciones, puesto que no es el
objetivo de esta conferencia, mencionar sucintamente algunos hechos.
La longevidad es ms un efecto de determinantes biolgicos, frente al
envejecimiento, que depende ms de factores sociales y demogrficos. Pero
en esos determinantes biolgicos parece jugar un mayor papel el medio
ambiente que la gentica.
Volviendo a los aspectos con mayor relacin con la sociologa, les comentar que de los mltiples estudios prospectivos llevados a cabo en los ltimos aos sobre el envejecimiento, slo uno muy reciente (8) no caa en el
defecto de la mortalidad selectiva; esto es, valoraba la mortalidad antes de
los 60-70 aos. Este estudio (Study of Adult Development) de la Universidad de Harvard segua desde 1940 prospectivamente dos cohortes de adolescentes varones y blancos (esa era la mayor limitacin del trabajo), nacidos
entre 1918 y 1932, socialmente diferentes, una del college(268 individuos
del primer ao) y otra del centro de la ciudad(456 escolares, con un coeficiente intelectual medio de 95 y media de 10 aos de educacin), hasta que
llegaban a bisabuelos. Para definir el bienestar de estos ancianos se eligieron
seis dominios (salud fsica objetivamente evaluada por el mdico y ausencia
de discapacidad fsica irreversible, salud fsica subjetiva, aos de vida activa,
salud mental objetiva medida por la capacidad de trabajo-relaciones-juegoausencia de necesidad de cuidado psiquitrico o medicacin, satisfaccin
subjetiva con la vida y apoyos sociales) que permitan clasificarlos desde el
extremo de feliz-bien al otro de triste-enfermo. Los resultados se pueden ver
en la tabla 2. El porcentaje de cada categora es ms o menos similar en
ambas cohortes, pero con diez aos de diferencia. Las diferencias se expli-
34
can, sobre todo, por la educacin, lo que adems se ratifica cuando se

observa que 25 individuos de la cohorte del centro de la ciudad que llegaron a acabar el college corren la misma suerte que la cohorte de college y
no de la suya de origen.
Tabla 2
Calidad del envejecimiento para hombres del college y del centro de la ciudad, estudiados
desde la adolescencia
Los feliz-bien, mixtos y triste-enfermo todos sobrevivieron hasta los 75 aos, si se trataba de la
cohorte college, y hasta los 65 si se trataba de los del centro de la ciudad
College a los 75-80
Del centro a los 65-70
Edad a
muerte/
discapac.
Calidad envejecimiento
Feliz-bien
62
26
Mixtos
75
32
Triste-enfermo
40
17
Muertos prematuros
60
25
media
Edad a
muerte/
discapac.
N
media
>80
95
29
>70
77,6
114
34
65,6
71,4
48
14
62,3
62,3
75
23
55,0
Otro estudio de gran inters est basado en el Scottish Mental Survey.

El gobierno guardaba desde el 1 de junio de 1932 los datos de todos los escolares de Escocia, de manera que ello permiti a J. Deary, de la Universidad
de Edimburgo, pasar el mismo test a 101 sujetos 66 aos ms tarde, demostrando que el coeficiente intelectual (CI) se mantiene estable durante la vida
(9). Se encontr tambin que a mayor puntuacin en 1932, mejor salud y
menos demencia. En el estudio de longevidad (10), los autores de la Universidad de Aberdeen fueron capaces de seguir la pista al 80% de los 2.792 escolares de esta localidad que fueron enrolados inicialmente en el estudio. La
correlacin CI-longevidad era dbil en los hombres por causa de la guerra,
pero sustancial en las mujeres; por ejemplo, una nia con un CI de 115 tena
dos veces ms la probabilidad de estar viva que una con un CI de 85. La
correlacin persista independientemente del entorno social y era interpretada probablemente por la oportunidad de conseguir mejores trabajos, mejor
acceso a la asistencia sanitaria, as como tener mejores estilos de vida.
El inters por el envejecimiento y la longevidad ha llevado a constituir,
por ejemplo, la Alianza para la Investigacin de la Longevidad y la Supervivencia excepcional, que, entre otros, recoge varios estudios de personas
centenarias (11); ver tabla 3.
35
Tabla 3
The century club: una muestra de los estudios sobre personas centenarias
Pas
Institucin e investigador principal
N personas
centenarias
China
Centro Nacional de Investigacin sobre el

envejecimiento. Univ. de Pekn, U. Duke,
NIH, I. Max Planck. Z. Yi. J. Vaupel
4.900
Dinamarca
Univ. Odense. B. Jeune
275
Francia
Fund. IPSEN. JM Robinem M, Allard

Database supercentenarios. INSERM
Montpellier. Robine y Vaupel
900
35
Italia
Consejo Invest. Nacional y Ministerios C. Franceschi
2.000
EE.UU.
Univ. Harvard. T. Perls

Univ. Georgia. L. Poon
650
140
Tomado de Science New Focus, por R. Koening. Science, 291; 2076. 2001.
4. Las consecuencias del envejecimiento

Este formidable aumento de la longevidad lleva aparejado una serie de
serios problemas, siendo los principales interrogantes ante el envejecimiento:
Cmo afectar al equilibrio entre regiones del globo? Cmo se mantendr
la poblacin activa? A cunta poblacin inmigrante habr que recurrir?
Cmo mantener el nivel actual de prestaciones sanitarias y sociales, sobre
todo las pensiones?
La respuesta a la primera pregunta es que habr profundos cambios
regionales. Por ejemplo, si al acabar la Segunda Guerra Mundial, la poblacin de Europa supona el 22% de la del mundo y la de Africa el 8%, actualmente tienen el mismo peso, en el ao 2050, sta estar tres veces ms
poblada que la primera, o mientras los pases desarrollados a duras penas
mantendrn sus 1.200 millones de habitantes, los en vas de desarrollo casi
doblarn el nmero actual de 4.900 a 8.200 millones (12).
Para mantener la poblacin activa y mantener las prestaciones actuales,
segn estimaciones del antes mencionado informe de la ONU, los pases
ricos debern abrir sus puertas a unos dos millones de inmigrantes al ao en
los prximos 50 aos, y se especula con medidas tan impopulares como
retrasar la edad de jubilacin o promover sistemas privados de pensiones.
Aunque tambin habra que ver el efecto sobre la poblacin activa de la
reduccin del paro o del aumento de la participacin de las mujeres en el
mercado laboral.
36
Otro tipo de problemas se refieren a la sobrecarga de los sistemas sociosanitarios.

Comencemos, en primer lugar, por los problemas de asistencia social:
En Espaa, desde 1991 hasta el 2026, segn estimaciones de Unespa sobre
las proyecciones de poblacin del INE, unas 100.000 personas se incorporarn cada ao al segmento de poblacin formado por los mayores de 65 aos
con enfermedad crnica que les produce un impedimento intenso.
Miles de millones
600
500
400
300
200
100
0
Gasto
Pblico
Privado
Total
Figura 3
El gasto pblico y privado de proteccin a la dependencia (en miles de millones, 1995)
Segn un borrador de informe de la Direccin General de Seguros del

Ministerio de Economa (13), el gasto pblico total de proteccin a la dependencia de todas las Administraciones pblicas se cifr en 1995 en 214.000
millones de pesetas, con un crecimiento de ms de un cien por cien desde el
comienzo de la dcada. El gasto privado habra pasado, segn dicho
informe, de 150.000 millones a cerca de 290.000 millones, lo que elevara el
gasto total de dependencia a ms de medio billn de pesetas (Fig. 3). En
nuestro pas, los mecanismos protectores son: prestaciones econmicas dispensadas por la Seguridad Social, servicios residenciales y comunitarios (por
37
ejemplo, residencias geritricas, centros de da, ayuda a domicilio, teleasistencia, etc.), que cada vez ms son llevados por los ayuntamientos, aunque
tambin juegan un papel no despreciable el sector privado y las entidades
voluntarias y desgravaciones fiscales. Por otro lado, Espaa es el pas de
Europa con mayor porcentaje de personas que cuidan a sus mayores en su
hogar. Las plazas de residencias geritricas se han duplicado en la dcada
que va de 1988 a 1998. As, entre el 3 y el 5% de los ancianos estn ingresados en una residencia.
Otro serio problema ser el de las pensiones, ya que en Espaa, por ejemplo, se habr pasado de tres trabajadores activos por cada pensionista en los
aos setenta a 1/1 en el 2030. Ello significa que hoy el sistema es suficiente
financieramente, pero el gasto en pensiones puede llegar a ser el 18% del PIB
en el 2050, con un 6% del PIB de dficit, segn Fedea (14).
En cuanto a los problemas sanitarios:
Es bien conocido que las personas mayores producen un mayor gasto
sanitario relativo, superior al del resto de la poblacin, ya que utilizan ms
los servicios sanitarios. Segn Xavier Gmez-Batiste (15), jefe de servicio de
cuidados paliativos del Instituto Cataln de Oncologa, actualmente en
Espaa la atencin a las personas mayores de 65 aos origina el 50% del
gasto en farmacia, ms del 60% de las visitas a los equipos de atencin primaria y el 44% de las estancias hospitalarias.
Adems, parece que, en el corto plazo, estas tendencias se seguirn
dando: segn el Instituto Nacional de Estadstica (INE), de 1997 a 1998, las
estancias hospitalarias crecieron hasta 42,2 millones, incrementndose en un
milln respecto al ao anterior debido fundamentalmente a la atencin de
personas mayores de 65 aos. Las estancias de pacientes de 65 a 74 aos
aumentaron en un 12%, las de los mayores de 75 en un 10,3%, mientras las
de los pacientes entre 15 a 24 aos fueron un 8% menos que en 1996. Diversos estudios apuntan a que, globalmente, entre el 55 y el 91% de los ancianos
consumen frmacos: 58%, segn la encuesta Edis (1986); 69%, segn la
Encuesta Nacional de Salud (1987), y 91%, segn el estudio Nuestros mayores, de la Comunidad de Madrid (1994).
Sin embargo, si lo que queremos ver es cunto ms gastan las personas
mayores respecto a las menores de 65 aos, hay que decir que, segn D.
Casado Marn (6), en Espaa slo hay un trabajo (16) que compare el gasto
sanitario por edades. Sus resultados son: tomando como referencia el gasto
de la cohorte entre 35 y 44 aos, para el ao 1996, las personas entre 65 y 74
aos gastan cuatro veces ms y las de 75 y ms aos seis veces ms. Son, no
38
obstante, los norteamericanos quienes tienen excelentes estudios sobre esto.

Cutler y Meara (17) encuentran que tomando de referencia la misma cohorte
de individuos (los que tenan entre 35 y 44 aos en 1987), las personas entre
65 y 74 aos gastaban 3,3 veces ms, las entre 75 y 84 aos 4,5 y las de 85 y
ms aos 5,5.
Es tal el problema, que en EE.UU. el billn de dlares que supone la factura actual de la asistencia sanitaria, 25% de la cual se sufraga por el
Gobierno federal, pasar a ser de 1,6 a 2,3 billones de dlares en el ao 2015,
con una participacin federal del 50%. En un Policy Forum de la revista
Science (18), H. Pardes, K.G. Manton y cols. decan que resolver este formidable problema no se poda hacer introduciendo ms competencia gestionada,
que ya haba dado de s lo que poda dar, ni recortando servicios a los mayores, sino que tena que venir de la mano de la comprensin a travs de la
investigacin de las complejas relaciones de la economa con la salud.
Veamos qu significa esto. Empecemos por lo elemental: el por qu de ese
mayor gasto de asistencia sanitaria en los ancianos:
En primer lugar, hay dos aproximaciones al problema, que probablemente
no son excluyentes: una, seala que el mayor gasto sanitario relativo de los
mayores se debe no a la edad, sino a la acumulacin de patologas que se va
produciendo a lo largo de la vida, y la segunda, comprobada empricamente,
dice que las personas producen ms gasto sanitario no por la edad per se,
sino en los dos aos anteriores a su muerte; esto es, cuanto ms cerca se
encuentran de ella. Hay varios trabajos que avalan este aserto: P. Zeifel (19) y
los propios del grupo de K.G. Manton (20). Sin embargo, un grave fallo de las
previsiones catastrofistas del efecto del envejecimiento sobre el incremento de
la demanda de los servicios sanitarios es que contemplan la situacin como si
no se estuvieran continuamente produciendo cambios de gran envergadura
causados por: los programas de promocin de la salud y de prevencin primaria, los avances de la biotecnologa, el aumento de la cultura que est
mejorando el nivel de las personas que llegan a la ancianidad, lo que se sabe
produce un fuerte impacto sobre las enfermedades crnicas, disminuyendo
su frecuencia y aumentando la esperanza de vida libre de enfermedad. En
efecto, se estn haciendo estudios basados en la evidencia de los datos con
anlisis de la evolucin desde el pasado y con proyeccin de futuro y no apoyados en la coyuntura y en los prejuicios que demuestran un panorama distinto. Por ejemplo, analizando los National Long-Term Care Surveys de
EE.UU., que registran datos de morbilidad y de afectacin crnica de pacientes de ms de 65 aos desde 1982, y comparndolos con los de los siguientes
informes de 1984, 1989 y 1994, todos realizados con la misma metodologa y
39
un nivel de cumplimiento de recogida del 95%, B.H. Singer y K.G. Manton

(20) encuentran una aceleracin de la cada de la tasa de discapacidades en
los ancianos, de manera que sugieren que es posible alcanzar un descenso
cifrado en un 1,5% menos por cada ao en los 75 aos que comprenden el
perodo de 1995 a 2070 si se sigue invirtiendo en investigacin e innovacin
tecnolgica al mismo nivel que se hace en la actualidad y se hacen programas
amplios de promocin de la salud y de prevencin de la enfermedad. Ello ya
ha ocurrido (el descenso del 1,5% anual) en el perodo que analizaron de 75
aos previos a 1994 sin haber hecho programas de prevencin de la enfermedad y promocin de la salud especialmente ambiciosos. Adems, ven una
reduccin en el riesgo de padecer enfermedades crnicas por los ancianos en
relacin con su mayor nivel de educacin desde 1910 hasta la actualidad. Hay
otros estudios que sugieren lo mismo; esto es, que ha habido un descenso evidente de la prevalencia de las enfermedades crnicas y de las discapacidades
relacionadas con stas en EE.UU. durante ms de 75 aos sin el beneficio de
grandes programas de salud. Fogel (21) encontr que la prevalencia de enfermedades crnicas en varones disminuy un 6% per dcada de 1910 a 1985
con intervenciones no planeadas, con tcnicas mdicas y de salud pblica
relativamente primitivas, cuando se saba relativamente poco acerca de los
mecanismos de las enfermedades crnicas que ocurran, sobre todo, a edades
avanzadas. Sendos estudios recientes, el Berlin Aging Study (22) y el
MacArthur Study of Aging (23), demuestran que la mayor longevidad est
produciendo menos aos de discapacidades.
La adopcin de una conducta y estilos de vida ms sanos depende con
frecuencia del nivel de educacin. Se ha calculado que slo los cambios en
ese nivel de educacin de los ancianos poda generar un descenso del 1,5%
por ao en las discapacidades crnicas por lo menos durante 35 aos ms.
Preston (24) vaticina que la proporcin de personas de 85-89 con menos de
ocho aos de educacin descendern de un 65% en 1980 a un 15% en el 2015
en EE.UU. Una proyeccin que asuma que todas las personas de 65 y ms
aos tuvieran ocho o ms aos de educacin en 1990 hara que las discapacidades disminuyeran de un 2,1 a un 2,2% por ao, casi un 40% ms rpido
que el 1,5% que lo que Manton (20) ha encontrado realmente.
En resumen, no se puede tomar una realidad tan cambiante como fija.
Adems de lo comentado, parece cada vez ms claro que, paradjicamente,
los costes de la asistencia sanitaria en los dos ltimos aos de vida estn
decreciendo a medida que la poblacin envejece (la paradoja de la mayor
longevidad, de K.G. Manton) por la confirmacin de la llamada teora de
la comprensin de la morbilidad (no slo estamos asistiendo a un incremento de la esperanza de vida, sino a un incremento de la esperanza de vida
40
libre de enfermedad), frente a la opuesta de expansin de la morbilidad.

Por ejemplo, Lubitz y Riley (25) han encontrado que los costes de asistencia a
las personas que mueren a los 67 aos en los dos ltimos aos de vida son
tres veces superiores a los de 90 aos, y ello se debe a que los nonagenarios
han eludido el riesgo temprano de muchas enfermedades crnicas. Adems,
los pagos a Medicare para los pacientes que moran como porcentaje del presupuesto total de Medicare ha cambiado poco, oscilando de 1976 a 1988
entre un 27,2 y un 30,6%, a pesar de que los gastos en trminos absolutos
haban pasado de 3.488 $/persona-ao a 13.316 $/persona-ao. Esto viene a
significar que las mismas fuerzas que han actuado para aumentar los gastos
totales de Medicare han actuado sobre la asistencia sanitaria, tanto para los
pacientes que mueren como para los que sobreviven.
En efecto, en el incremento del gasto sanitario se invocan como principales
factores: 1) la tecnologa sanitaria, en el amplio sentido de la palabra, 2) las
demandas de la poblacin, y 3) el envejecimiento de la misma. Dentro de esta
ltima causa se aducen ciertos elementos del envejecimiento demogrfico
que intervienen sobre el gasto sanitario (6): 1) aumento del nmero de personas mayores, 2) las variaciones del estado de salud de la poblacin mayor, y
3) la evolucin de los costes de la asistencias sanitaria, que comprenden el
coste de los distintos tratamientos, la intensidad con la que sean utilizados y
el estado de desarrollo de las tecnologas sanitarias (26). Estos ltimos autores
lo resumen en una frmula, que reproduce Casado Marn en su artculo:
GST (t) = Ge (t) . Se (t) . Ne (t)
Donde GST es gasto sanitario total, (t) un ao cualquiera, Ge, Se y Ne el
gasto sanitario medio para un determinado estado de salud, el estado de
salud medio y el nmero de personas del grupo de edad e en el ao t, respectivamente. Los cambios de Ne (t) expresan el envejecimiento poblacional.
Los cambios de Se (t) en la poblacin objeto de estudio, en el caso que nos
ocupa, los mayores, son denominados por D. Casado Marn factor epidemiolgico. Como ya hemos visto, el estado de salud medio de las personas
mayores ha mejorado conforme aumenta la longevidad; luego, la mayor
parte del incremento del gasto sanitario vendra determinado por los otros
factores no demogrficos, que constituyen el factor asistencial: intensidad
de la atencin, el coste de los tratamientos y el desarrollo de nuevas tecnologas. Ocurre esto en todos los pases desarrollados o nicamente en EE.UU.?
S. Jacobzone (27) ha llevado a cabo encuestas transversales en nueve pases
de la OCDE para ver cmo ha evolucionado la dependencia, y ha encontrado
tres grupos de pases: 1) con una disminucin evidente (Alemania, Francia,
41
Japn, EE.UU y, en menor grado, Suecia), 2) sin reduccin o escasa (Australia

y Gran Bretaa), y 3) sin una clara tendencia (Canad y Pases Bajos). As que
no hay expansin de la morbilidad en estos pases, al menos.
Por ltimo, en la frmula tambin interviene Ge o coste medio de la asistencia que se prodiga a los distintos grupos de edad de la poblacin segn
su estado medio de salud. Lo que ocurre es que no hay estudios que hayan
medido ese coste medio de la asistencia, sino una aproximacin, que es el
gasto sanitario medio en las diferentes cohortes de edad. Esos trabajos ya
citados (14,17) demuestran que ha habido en los ltimos aos un fuerte
incremento de los mismos en todas las edades, aunque especialmente en
las cohortes de mayor edad, como se seal anteriormente. Sin embargo,
todos ellos indican que el gasto sanitario medio, sobre todo, fue debido al
cambio tecnolgico; es decir, a la introduccin en el uso clnico habitual
de nuevas tecnologas en el amplio sentido de la palabra, a la mayor amplitud con que fueron utilizadas y al mayor coste medio de las mismas, pero
no al envejecimiento per se de la poblacin. Por ejemplo, en Espaa, J.
Alonso manifiesta que del fortsimo incremento del gasto sanitario real que
estudi entre 1987 a 1995, slo el 10% se debi al envejecimiento y el 82% a
los otros componentes.
En resumen, slo una pequea parte del aumento del gasto sanitario
puede atribuirse al envejecimiento poblacional. A la misma conclusin llegan J. Barea y A. Gmez Ciria en proyecciones futuras (28), cuando estiman
que, en el ao 2050, el gasto en asistencia sanitaria en personas de ms de 65
aos se acercar a 10 billones de pesetas a precios de 1997, lo que supondr
un aumento de ocho billones sobre el gasto de 1997, de los cuales, 1,4 billones (17%) sern debidos exclusivamente al factor demogrfico, y el resto a la
mejora de la prestacin real media.
En otro orden de cosas, la mayor parte de la literatura de economa de la
salud ve el futuro de la alta tecnologa ligada directamente a un aumento de
la demanda con incrementos sustanciales en los costes de asistencia sanitaria. Si, por el contrario, se contempla sta como un subsistema dinmico y
multifactico de la economa, se puede apreciar que, por ejemplo, en EE.UU.
el aumento del PIB que produce es mayor que la carga que ocasiona, y eso
que en este pas significa el 15% del mismo. Algunos de los elementos que
dejan de tener en cuenta en tales anlisis son (18): 1) La biotecnologa genera
numerosas aplicaciones en sectores otros que el de la salud. 2) El beneficio
econmico de una amplia industria creciente del ocio/deporte/vacacionestiempo libre/health-fitness como consecuencia del significativo aumento
de los aos de vida libres de enfermedad. 3) El efecto de la innovacin postinnovacin; esto es, la maduracin de una terapia o una tecnologa tras su
42
introduccin, cuando las indicaciones de uso se ajustan con mayor eficacia.

4) La mejora de la salud aumenta el PIB. Murphy y Topel calculan que los
aos extras que se han aadido a la vida de los norteamericanos de 1970 a
1990 han supuesto 57 billones de dlares a las arcas de EE.UU. (29). La
industria de la asistencia sanitaria ha llegado a tener un gran peso en las
economas nacionales de los pases desarrollados; por ejemplo, en EE.UU.
supone 1/7 de su economa. As, ya se est viendo que el mercado producto del envejecimiento ayudar a generar una rica economa, como la que
supuso el mercado de la juventud en los sesenta (1). Un resumen muy
demostrativo de todo esto puede verse en otro Policy Forum de D.E. Bloom
y D. Canning (30), cuando sealan que, segn anlisis muy recientes, el
estado de salud, medido por la esperanza de vida, es un predictor significativo del subsiguiente crecimiento econmico. Por ejemplo, supuestos dos
pases idnticos en todos los aspectos, con la nica diferencia que uno tiene
su poblacin con cinco aos ms de esperanza de vida media, la renta per
cpita crecer un 0,3 a un 0,5% ms rpido por ao en el ms saludable. Hay
que tener en cuenta que de 1965 a 1990 el crecimiento promedio de la renta
per cpita en el mundo fue de slo un 2% anual. En el lado opuesto es bien
conocido el hecho de que una salud pobre enlentece la transicin demogrfica e impide el crecimiento econmico. As, en los ltimos aos se ha ido
abriendo una posibilidad en el mundo: invertir en salud para ayudar a estimular el desarrollo.
5. La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) y la adaptacion a la

enfermedad en los ancianos
Al revisar la literatura cientfica se comprueba que hay dos grupos de
autores que sustentan opiniones completamente diferentes: uno de ellos
encuentra que la edad empeora la CVRS en pacientes en terapia sustitutiva
renal (TSR) y en otras enfermedades crnicas, mientras el otro cree que el
envejecimiento la empeora. Hace unos aos podan darse varias explicaciones a esta controversia, pero, sobre todo, caban aquellas que se basaban en
que no haba una buena metodologa para medir la CVRS. Pero, actualmente, las explicaciones no son tan evidentes. En un artculo publicado en el
BMJ, A.J. Carr (31) refera tres problemas principales para medir la CVRS: a)
las personas tienen diferentes expectativas respecto a su salud, a su enfermedad, a la respuesta al tratamiento, etc.; b) las personas pueden hallarse en
diferentes puntos de la historia de la enfermedad al medir la CVRS, y c) el
valor de referencia de sus expectativas puede ir cambiando con el tiempo.
43
Por tanto, es necesario empezar por el principio: una evidencia bien conocida es que el envejecimiento empeora la CVRS en la poblacin general,
pero mientras hay un claro declive en las puntuaciones del funcionamiento
fsico, las puntuaciones de salud mental experimentan pequeos o ningn
cambio con el progreso de la edad. Este patrn sugiere que existe un proceso de ajuste psicolgico que ocurre con el envejecimiento.
Por ejemplo, se puede ver en la tabla 4, los dominios del funcionamiento
fsico y de la salud mental en el instrumento SF-36 (actualmente el ms utilizado en el mundo, con un milln de personas al ao de muy diversos pases,
lenguas y culturas, a las que les es administrado para medir la CVRS) de la
poblacin general en EE.UU. (33), pero tambin en otras poblaciones generales, como la espaola, por ejemplo (33).
Tabla 4
Dominios (puntuaciones) poblacin general
Edad
Dominio
35-44
45-54
55-64
65-74
75+
Poblacin EE.UU.
89,7
84,6
76,2
69,4
53,2
Poblacin espaola
94,5
90,3
81,7
68,9
60,0
Poblacin EE.UU.
75,1
75,3
75,0
76,9
74,0
Poblacin espaola
77,7
77,9
75,4
75,3
70,3
FF (funcionamiento fsico)
MH (mental health)
Por otra parte, dos estudios recientes, el MacArthur Study of Aging (23) y
el Berlin Aging Study (22), revelan que, aunque los pacientes mayores puedan estar tomando de tres a ocho tipos de medicaciones y ser enfermos crnicos en opinin de sus mdicos, ellos no se consideran tan enfermos.
As, se sabe que tambin se produce un proceso de adaptacin psicolgico
en los pacientes que padecen algunas enfermedades crnicas, como prtesis
de cadera, esclerosis mltiple, incontinencia urinaria, EPOC, SIDA, fibromialgia, artrosis, diabetes mellitus, cncer, enfermedades dermatolgicas e
insuficiencia renal terminal en TSR. Y la adaptacin y la aceptacin de la
enfermedad son factores fundamentales que influyen sobre la CVRS de los
enfermos crnicos, pero los pacientes que padecen estas condiciones
mrbidas crnicas son capaces de mantener ese ajuste psicolgico a pesar de
que su funcionamiento fsico est cada vez ms limitado como resultado del
44
envejecimiento?. La respuesta es s. En la figura 4 puede verse que, mientras las puntuaciones de funcionamiento fsico disminuyen con el envejecimiento en la poblacin normal en varias enfermedades crnicas, como el
trasplante renal, la dilisis, la prtesis de cadera, la esclerosis mltiple, las
puntuaciones de salud mental permanecen estables (34).
Fsica
100
100
90
90
80
80
70
70
60
60
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
Mental
0
35-44 45-54 55-64 65-74
Poblacin general
Trasplantes
75+
Dilisis
35-44 45-54 55-64 65-74

Sustitucin de cadera
75+
Esclerosis mltiple
Figura 5
Fuente: MA Singer. Quality of Life Res 8: 687-691, 1999.
En los estudios de CVRS, para eliminar la influencia de la edad se estandarizan las puntuaciones de los tests, lo que significa compararlas con los
resultados obtenidos en la poblacin general. Uno de los tests en el que es
posible la comparacin, ya que existen valores normales en muchos pases y
est validado en muchos lenguajes y adaptado a mltiples culturas, es el
SF-36 Health Survey, de Ware.
Usando este mtodo encontramos que las puntuaciones estandarizadas de
SF-36 Health Survey para enfermos en hemodilisis crnica y pacientes
con un trasplante renal, respectivamente, en las que se comparaban las puntuaciones de pacientes de 65 y ms aos con las de enfermos menores de 65
aos (35), mostraban diferencias estadsticamente significativas. De manera
resumida, encontramos que la prdida de CVRS de los pacientes en TSR (en
45
dilisis y trasplante renal) de 65 y ms aos es menor que la de los pacientes

ms jvenes, y el grupo de ancianos trasplantados tiene una CVRS an
mayor que la de la poblacin general de su misma edad y gnero.
En conclusin: 1) con el envejecimiento hay un declive de las funciones
fsicas, pero no de las mentales, incluso aunque se padezcan graves enfermedades crnicas, con alguna salvedad, y 2) en trminos relativos, parece que
los pacientes mayores se adaptan mejor que los jvenes, al menos a la TSR.
Djenme, por ltimo, citar dos frases que resumen el sentido de esta conferencia, una de un cientfico, Tom Kirkwood, gerontlogo: Envejecer no es
enfermar, sino acumular errores y daos, y otra de un gran escritor, Gabriel
Garca Mrquez, en su testamento: A los viejos les enseara que la muerte no
llega con la vejez, sino con el olvido.
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CAPTULO 4
ASPECTOS PSIQUITRICOS DE
LAS ALTERACIONES VASCULARES CEREBRALES
ENRIQUE BACA BALDOMERO

Servicio de Psiquiatra
Hospital Universitario Clnica Puerta de Hierro
Los problemas derivados del progresivo aumento de las expectativas de

vida de la poblacin de los pases occidentales (el llamado Primer Mundo)
centran cada vez ms la atencin de los planificadores y proveedores de los
sistemas de salud, que ven en este tramo de la poblacin la fuente de necesidades sociosanitarias ms importante para las prximas dcadas. Esto ha
hecho que el nmero y calidad de los estudios sobre las patologas de la
edad avanzada tengan un crecimiento exponencial y que determinados cuadros se hayan convertido en temas sobre los que la investigacin biomdica
(etiopatognica, fisiopatolgica y teraputica) produce en la actualidad una
cantidad casi inabarcable de datos y unos avances impensable hace slo
unas dcadas. El caso ms paradigmtico en el terreno de la patologa cerebral es la enfermedad de Alzheimer. Pero el envejecimiento plantea otros
problemas igualmente relevantes que suelen merecer un inters aparentemente ms discreto, al margen que su morbilidad sea, en ocasiones, incluso
ms alta que la de los cuadros o sndromes estrella.
Es bien conocido que los cambios morfolgicos y funcionales en el cerebro
anciano suponen desde la disminucin del peso y el volumen (se ha establecido que el cerebro de un hombre de 80 aos pesa, por trmino medio, el
20% menos que el del adulto y que su volumen ha disminuido en un 6%
aproximadamente en relacin al que tena a los 50 aos) (Mark y cols., 1997),
una serie de cambios microscpicos relacionados la mayora de ellos con los
procesos de apoptosis neuronal, un aumento variable del componente glial y
alteraciones en la neurotransmisin colinrgica de las vas mesocorticales y
dopaminrgica de las nigroestriadas (Porras, 2002). Todo ello configura un
escenario cerebral de vulnerabilidad en el que las alteraciones aadidas en
otros sistemas orgnicos inciden de manera particularmente importante.
48
Un aspecto espacialmente interesante de la influencia que sobre el cerebro

senil tienen las alteraciones sistmicas lo constituyen las repercusiones del
buen o mal funcionamiento y, consecuentemente las patologas, del sistema
cardiovascular en el anciano.
En esta breve revisin vamos a analizar someramente dos tipos de cuadros que tienen importancia por la frecuencia en la que a los sntomas
estrictamente neurolgicos se acompaan sntomas y sndromes psiquitricos que no slo exigen una actitud de atencin para su correcta deteccin,
sino tambin un adecuado diagnstico diferencial y una colaboracin necesaria del psiquiatra en la planificacin de las intervenciones teraputicas
sobre el paciente.
Estos cuadros son los accidentes cerebrovasculares y la demencia vascular.
1. Aspectos psiquitricos de los accidentes cerebrovasculares

Es bien conocido que los accidentes cerebrovasculares (ACVA) presentan
una morbilidad que aumenta linearmente con la edad y que, si bien la incidencia tiende a disminuir por el aumento de las medidas preventivas por la
mejora general de la atencin sanitaria a la poblacin (p.e. los programas de
control de la hipertensin arterial en la atencin primaria), las cifras de prevalencia total en nuestro pas se modifican poco en la medida que al aumentar la longevidad aumenta el nmero de poblacin expuesta.
Por otra parte, tambin es bien conocido que la complicacin psiquitrica ms frecuente en los casos de ACVA son los cuadros depresivos. Se
calcula que las cifras oscilan entre un 50% en el perodo agudo postictus y
un 30% en los perodos de recuperacin cuando el paciente ya ha salido del
hospital y est en tratamiento ambulatorio (Starkstein y cols., 1989), pero se
han llegado a dar cifras de hasta el 68% de depresiones tras un ACVA,
aunque, como es habitual en los estudios epidemiolgicos en poblaciones
clnicas, la variabilidad de los datos (tambin hay estudios que slo
encuentran no ms del 11%) depende mucho del momento en que se hace
la exploracin, del tiempo transcurrido desde el accidente, de las consecuencias lesionales del mismo y de las circunstancias socioculturales del
enfermo, destacando la mayor vulnerabilidad a la aparicin de la depresin en personas con mayor nivel intelectual.
Se ha discutido si esta llamativa comorbilidad de los cuadros depresivos
postictus puede ser entendida como una reaccin psicolgica ante la invalidez y/o las secuelas funcionales neuropsicolgicas de la agresin cerebral
sufrida o, por el contrario, si se trata de cuadros depresivos que fisiopatol-
ASPECTOS PSIQUITRICOS DE LAS ALTERACIONES VASCULARES CEREBRALES
49
gicamente forman parte del cuadro del accidente cerebrovascular. No hay

datos que permitan separar con fiabilidad ambas posibilidades, que parecen
coexistir y potenciarse mutuamente. Los datos apuntan a que la extensin y
localizacin de la lesin no son factores predictivos de la aparicin del cuadro depresivo, aunque algunos trabajos parecen aportar pruebas (an insuficientes) en sentido contrario.
As, se ha descrito mayor riesgo de depresin en pacientes con lesiones en
el crtex frontal izquierdo, con mayor gravedad del cuadro en la medida que
la lesin es ms anterior, patrn ste que se repite tambin en las lesiones
subcorticales (mayor riesgo de depresin en lesiones subcorticales anteriores
izquierdas: ganglios basales y especficamente cabeza del ncleo caudado).
Pero hay que prevenir que estos patrones morfolgicos no se corroboran en
todas las investigaciones realizadas en las que las posibles variables de confusin (algunas ya citadas, como el tiempo transcurrido, y otras, como los
criterios de depresin empleados) no estn debidamente controladas (Cardoner y Benlloch, 2000).
En cualquier caso, la gravedad de la depresin no se suele corresponder,
como antes decamos, con la gravedad y extensin de la lesin neurolgica,
ni tampoco con la incapacidad resultante. La influencia de otras variables,
como los factores psicosociales, slo parecen tener un valor predictivo de
aparicin del cuadro depresivo en lo que se refiere a la presencia o ausencia de soporte social, que, como puede comprenderse, es una variable bastante inespecfica.
La idea de que la depresin y el ACVA, sean cuales fueren los mecanismos fisiopatolgicos que les relacionan, mantienen una muy frecuente
comorbilidad est presente en las recomendaciones de la American Heart
Association, que incluye las alteraciones afectivas dentro de los seis campos
de la discapacidad generada por los accidentes cerebrovasculares. Asimismo, trabajos realizados por la Asociacin Cardiolgica Finlandesa, estudiando la influencia que los programas activos de rehabilitacin postictus
tienen en la aparicin de los cuadros depresivos, encuentran que en programas de seguimiento a tres y doce meses tras el ACVA los pacientes sometidos a las tcnicas de rehabilitacin (que comprendan programas de apoyo
psicolgico al mismo tiempo que actuaciones sobre los dficits secundarios
al accidente cerebrovascular) presentaban significativamente menos cuadros depresivos que los pacientes sin dicho tipo de ayuda, y esta diferencia
se mantena al ao. Este estudio apoyara indirectamente el papel que los
citados dficits juegan en la gnesis de la depresin postictus y, en consecuencia, apuntalara la hiptesis de un origen reactivo de este tipo de trastornos. Hay que sealar que la prevalencia de cuadros depresivos que los
50
enfermos presentaban inmediatamente despus del ACVA y antes de ser

distribuidos en los dos grupos (rehabilitacin versus tratamiento convencional) era similar a la descrita en la literatura y distribuida homogneamente de toda la muestra estudiada.
Tambin es interesante sealar que en otras muestras estudiadas la clsica
diferencia de morbilidad entre los sexos tambin se observa en la depresin
postictus. As, las mujeres presentan una prevalencia doble que la de los
hombres, pero este dato se acompaa de otro ms interesante: tambin las
mujeres presentan un nmero significativamente mayor de lesiones en el
hemisferio izquierdo que los hombres, y ya vimos ms arriba la correlacin
existente entre este tipo de lesiones y la aparicin del cuadro depresivo en la
patologa que comentamos.
Esta relacin tan sugerente ha hecho que algunos autores planteen la
hiptesis de que en la mayora (o en todas), las depresiones que aparecen en
las edades avanzadas de la vida (incluidas las llamadas depresiones de
comienzo tardo) puedan tener en su patogenia un origen vascular. En principio, todo el mundo parece estar de acuerdo en que las depresiones de
comienzo tardo tienen menor carga gentica y menores alteraciones estructurales de la personalidad que las depresiones de comienzo temprano. En la
bsqueda de una posible etiopatogenia para estos cuadros, los hallazgos de
alteraciones de la sustancia blanca y el dato de una mayor presencia de alteraciones cognitivas en los pacientes ancianos en los que el comienzo de la
depresin haba sido tardo, frente a los ancianos deprimidos cuyos cuadros
debutaron en pocas ms tempranas de la vida, ha hecho pensar en que las
alteraciones del sistema nervioso central relacionadas con la vejez (aunque
no sean claramente detectables morfolgica ni funcionalmente) han de ser
significativas en la produccin de estos cuadros.
Con el objeto de precisar ms, una serie de autores han propuesto diferenciar en el anciano dos tipos de depresiones que tendran orgenes y mecanismos de produccin distintos, as como caractersticas sintomatolgicas, de
curso y de respuesta teraputica tambin diferentes. El criterio de distincin
estara en la participacin vascular (depresiones vasculares frente a depresiones no vasculares).
Las depresiones vasculares presentaran de forma ms intensa sntomas
de apata, anhedonia y deterioro funcional, mientras que las depresiones no
vasculares presentaran menos dficits cognitivos, menos inhibicin psicomotriz, ms proclividad a episodios de agitacin e inquietud, ms sentimientos de culpa y mayor grado de insight (Alexopoulos y cols., 1997).
Asimismo, las depresiones vasculares presentaran una peor evolucin y una
peor respuesta a los tratamientos.
ASPECTOS PSIQUITRICOS DE LAS ALTERACIONES VASCULARES CEREBRALES
51
2. Aspectos psiquitricos de la demencia vascular

La demencia de origen vascular presenta una prevalencia en poblacin
general de alrededor del 2,5% de los individuos mayores de 65 aos. Sin
embargos, estas cifras son medias encontradas entre rangos mucho ms dispersos (entre el 3,1% y el 20,8%, segn los estudios), lo que indica las dificultades metodolgicas que se encuentran los investigadores tanto en la
definicin de lo que es un caso de demencia vascular como en las propiedades psicomtricas de los instrumentos empleados. Los estudios espaoles
disponibles ofrecen cifras de prevalencia entre el 0,6% (Lobo y cols., 1995) y
el 6,2% (Lpez Pousa y cols., 1995).
En general, se suele admitir que la demencia vascular es la segunda causa
de deterioro cognitivo en poblacin anciana y que entre el 10 y el 25% de los
casos de demencia tienen este origen, aunque hay autores que refieren hasta
un 50% en pases especficos como Japn.
Los factores de riesgo ms repetidamente mencionados estn asociados,
asimismo, al riesgo de padecer accidentes cerebrovasculares y son, adems
de la edad, la hipertensin, la diabetes, el consumo de alcohol, la obesidad,
el tabaquismo, las hiperlipemias, las cardiopatas, especialmente aquellas
que implican riesgo de alteraciones del ritmo cardiaco (fibrilacin auricular),
el hematocrito elevado y el sexo masculino (Morigo, 2002), aunque esta
ltima variable probablemente sea secundaria a la concentracin en este
sexo del resto de factores de riesgo.
Las demencias vasculares pueden presentar, bien como sintomatologa
incluible dentro del cuadro clnico propio, bien como sintomatologa
comrbida, toda una serie de trastornos psiquitricos, no excesivamente
variados, que acompaan y colorean el cuadro bsico cognitivo y pueden,
en ocasiones, enmascararlo.
As, se han descrito sntomas psicopatolgicos relativamente inespecficos,
como apata y depresin, fundamentalmente en la demencia de pequeo
vaso, y alteraciones de la conducta en las afectaciones frontotemporales.
Tampoco es rara la presencia de sntomas psicticos, muchas veces con un
carcter temporal en este tipo de demencias, donde la aparicin de sntomas
delirantes y/o de alucinaciones ha de ser tenida en cuenta.
Pero el cuadro psiquitrico comrbido ms frecuente en la demencia vascular es la depresin
No se conoce si existe relacin patognica especfica entre los trastornos
depresivos y el cuadro demencial, aunque todo apunta a que aqullos no
aparecen como una simple reaccin adaptativa ante la conciencia de la progresin de las alteraciones cognitivas. Se puede aplicar aqu lo dicho para las
52
depresiones postictus, y en ese sentido la extensin y localizacin de las

lesiones parecen correlacionar con la intensidad y resistencia al tratamiento
de la depresin. Asimismo, las alteraciones neuroqumicas descritas, si bien
son muy poco especficas, podran orientar hacia la disminucin del turnover de la serotonina en estructuras subcorticales, sin que estos hallazgos y
otros relacionados con la dopamina en ncleo caudado y putamen y con los
sistemas noradrenrgico o colinrgico sean consistentes.
Las acciones de la medicacin antidepresiva sobre la depresin postictal y
tambin sobre las depresiones comrbidas con la demencia vascular pueden
orientar acerca de algunos de los mecanismos etiopatognicos. As, la accin
reparadora sobre los tejidos cerebrales daados atribuida a los frmacos
noradrenrgicos y la interferencia de los agentes que antagonizan los receptores alfa-1 adrenrgicos (como es la amitriptilina) sobre la recuperacin
motora en los casos de ACVA, pueden ser datos que orienten no slo hacia
las precauciones que hay que adoptar en el tratamiento de estos pacientes,
sino tambin sobre posibles vas de investigacin sobre la posible fisiopatologa comn de estos cuadros.
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CAPTULO 5
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
JOS MANUEL MARTINEZ LAGE

Profesor y Consultor de Neurologa
Clnica Universitaria de la Universidad de Navarra
MIGUEL NGEL MOYA MOLINA

Mdico Interno Residente de Neurologa
Clnica Universitaria de la Universidad de Navarra
Introduccin
El discurso histrico no puede reducirse a la narracin de unos hechos.
Germn Berrios, el psiquiatra que con ms penetrancia, documentacin y
criterio ha escrito la historia de la demencia, advierte que es preciso distinguir los trminos de los conceptos para no proyectar en el pasado perspectivas que pertenecen al presente (1).
La historia real del concepto de demencia en general y de enfermedad de
Alzheimer en particular, dejando aparte ya antecedentes recnditos a veces
ms literarios que mdicos que pueden consultarse en otros textos (2,3),
comenz en las dcadas de 1800 y culmin a mediados de los aos de 1920.
Esquirol, el gran noslogo francs del siglo XIX, tena un enfoque puramente descriptivo de la demencia, del estado o situacin demencial. Cuando
Bayle demostr en 1822 que la demencia de la parlisis general progresiva
estaba causada por una aracnoiditis sifiltica crnica (si bien el Treponema
pallidum no se aisl en las lesiones cerebrales hasta 1913), Esquirol hubo de
cambiar su concepto de demencia, pasando de lo meramente semiolgico a
un plano etiolgico (2).
Como todo especialista en neuropsiquiatra geritrica bien sabe, Alzheimer
present en 1906 y public en 1907 su primera observacin anatomoclnica de
una mujer que muri gravemente demenciada a los 56 aos a causa de una
enfermedad singular y grave de la corteza cerebral, ttulo de su publicacin
princeps, lo que, como tambin es sobradamente conocido, condujo a Kraepe-
54
lin a bautizarla con el nombre de ese gran psiquiatra y neuropatlogo que

naci en Markbreit en 1864, hizo sus primeras armas mdicas en Frankfurt,
trabaj en Munich con Kraepelin desde 1903 hasta 1912 y muri prematuramente en 1915, cuando ya era jefe de servicio en Breslau (actual Wroclaw,
cerca de Polonia), vctima de una endocarditis bacteriana complicada con glomerulonefritis. Alzheimer no pudo imaginar que su nombre se hara tan
infaustamente famoso en la segunda mitad del siglo XX cuando la enfermedad que estudi por primera vez borr la demencia senil y se convirti en
la causa de demencia por excelencia de la gente mayor.
La enfermedad de Alzheimer, desde 1960-70, se ha convertido en el prototipo de las demencias. Se expondr su historia en sus cuatro etapas: clsica
(1907-1920), oscura (1920-1950), moderna (1950-1980) y molecular, que se
inici en 1984 (3) (Tabla 1).
Tabla 1
Perspectiva histrica de la enfermedad de Alzheimer
ETAPA CLASICA (1907-1920)
ETAPA OSCURA (1920-1950)
ETAPA MODERNA: EL REDESCUBRIMIENTO (1960-1985)
ETAPA MOLECULAR (desde 1984)
Etapa clsica (1907-1920)

El inters de Maurer, de su esposa Ulrike y de sus colegas del Departamento
de Psiquiatra y Psicoterapia de la Universidad Johann Wolfgang Goethe de
Frankfurt les llev a descubrir en 1989 la casa natal de Alois Alzheimer en
Markbreit y a celebrar all ese mismo ao un simposio internacional conmemorativo de su 125 aniversario. Como fruto de ese simposio, Maurer y cols. (5)
publicaron la primera obra globalizadora sobre la enfermedad. En 1995, Maurer y cols. (6) encontraron en Frankfurt la carpeta azul con la historia clnica y
anotaciones escritas y fotografas de Auguste D., la primera enferma que Alzheimer estudi en cuyo cerebro encontr los ovillos neurofibrilares. Se encontraron las preparaciones histolgicas y se volvieron a examinar en 1998.
Graeber y cols. descubrieron la historia y los cristales con preparaciones del
cerebro de Johann F., el otro enfermo descrito por Alzheimer en 1911.
La prehistoria de la enfermedad de Alzheimer hay que buscarla en los aos
que transcurren entre 1892 y 1906. En 1898, Alzheimer estimaba que la demen-
55
cia senil era el trastorno neuropsiquitrico ms frecuente (8). El y otros colegas

de su tiempo saban que una pequea proporcin de pacientes padecan
senium praecox, como ya Gowers haba visto en 1902. Cuando Alzheimer
public su famoso primer caso se qued intrigadsimo por el inicio tan temprano (a los 51 aos) de los sntomas en su enferma y por la enorme abundancia de ovillos neurofibrilares en su neocrtex, cosa que l nunca haba viso
hasta entonces. Redlich haba encontrado placas extraneuronales (esclerosis
miliar) en enfermos con demencia, las mismas que Blocq y Marinesco haban
visto en pacientes con epilepsia del lbulo temporal. Emile Kraepelin escribi
que los hallazgos caractersticos de la demencia senil eran la atrofia cerebral
macroscpica, la atrofia neuronal y la pigmentacin, e indicaba que comenzaba habitualmente entre los 65 y 75 aos. En la famosa octava edicin de su
tratado en 1910 donde usa ya el epnimo, Kraepelin hablaba de un grupo
de enfermedades demenciantes con inmensos cambios neuronales que originaban confusos sntomas de enfermedad cerebral orgnica.
Fue en medio de ese ambiente cientfico, tan preocupado por encontrar las
bases neuropatolgicas de las demencias y de las enfermedades mentales,
donde Alzheimer descubri una nueva enfermedad neurodegenerativa
usando el nuevo mtodo de tincin de Bielschowsky, estudiando un solo
caso y relatndolo en un par de pginas.
La enfermedad de Alzheimer pudo llamarse enfermedad de Fischer, Fuller
o Perusini. Para entender por qu se adopt el epnimo de Alzheimer hay que
conocer cmo se originaban entonces las categoras nosolgicas. La denominacin era el resultado de un fenmeno social, un lenguaje descriptivo y unos
hallazgos anatomoclnicos. Maurer y cols. (6) refieren que Kraepelin, adems
de tener buen conocimiento de la descripcin de Alzheimer y de la Perusini en
1909, haba de conocer las publicaciones de Bonfligio en 1908 sobre un caso
semejante al de Alzheimer y al de Fischer, quien, en 1907, hizo una detallada
descripcin de la histopatologa de la demencia. Kraepelin mencion por
primera vez la enfermedad de Alzheimer(9), aunque advirti que su interpretacin clnica no estaba aclarada. Las otras hiptesis que circularon sobre
el motivo que llev a Kraepelin a bautizar la enfermedad de Alzheimer (p.ej.
por la rivalidad entre la escuela de Munich, de Kraepelin y Alzheimer, y la
de Praga, de Pick y Fischer, o por el afn de demostrar ante el psicoanlisis
de Freud que exista base orgnica para la demencia) no son ms verosmiles
que la estrecha colaboracin existente entre Kraepelin y el propio Alzheimer,
a quien reconoci el mrito de su descripcin anatomoclnica (7).
El epnimo de Alzheimer se adopt pronto en la literatura sobre demencia.
El laboratorio de Munich (1904-1912) recibi estudiantes de todo el mundo.
Cerletti y Fulci, adems de Perusini y Bonfligio, de Italia; Simchowitz y
56
Rosental, de Polonia; Achcarro, de Espaa; Creutzfeldt y Jakob, de Alemania; Donikow, Farworsky y Omorokow, de Rusia, etc. Todos tenan como
principal propsito el estudio de la anatoma patolgica de la psicosis (7).
En 1911, Fuller hizo una revisin (10) de los casos publicados sobre enfermedad de Alzheimer por parte del propio Alzheimer, Perusini, Bonfligio,
Sarteschi, Barret, Bielchowsky, Lafora, Betts, Schnitzler y Jansen. Eran 13
pacientes con una edad media de 50 aos y una duracin media de la enfermedad de siete aos. Haban de pasar muchos aos hasta que la misma
patologa de la demencia presenil de Alzheimer pasara a ser reconocida la
causa ms frecuente de demencia senil (demencia senil tipo Alzheimer) y
que, definitivamente, la enfermedad se dicotomizara en formas de inicio precoz (antes de los 60 aos) y formas de inicio tardo (despus de los 60 aos).
Hay que restituir a la neurociencia clnica germana lo que la historia anglosajona, en cierto modo, le ha hurtado (8). Despus de la descripcin inicial
de Kraepelin, la enfermedad de Alzheimer se hizo rpidamente familiar y
fue encontrando su lugar en diversos textos del conocimiento neuropsiquitrico. Los puntos de vista de los colegas de Alzheimer y Kraepelin ante la
nueva enfermedad no fueron unnimes, ni mucho menos (1). Es curioso que
el propio Alzheimer nunca defendi que lo que l descubri fuera una enfermedad con derecho propio, siendo muy consciente de sus similitudes con la
demencia senil. Pero el trmino de demencia senil resultaba una denominacin con poca lgica. Se necesitaba otra terminologa. La de enfermedad de
Alzheimer pareca imponerse, aunque con dificultades. La decisin de los
neurocientficos alemanes de ampliar el concepto de enfermedad de Alzheimer desde la demencia presenil hasta la demencia senil fue muy inteligente
y signific la semilla que fructific en la revolucin que la enfermedad tuvo
en la segunda mitad del siglo XX (8).
Etapa oscura (1920-1950)

Se asume que entre 1920 y 1950 el conocimiento de la enfermedad de Alzheimer no experiment cambios sustanciales. Sin embargo, en el intervalo
1930-1950 se despert una importante preocupacin por parte de los psiquiatras de EE.UU. con respecto a la demencia senil y la enfermedad de Alzheimer (4). En el American Journal of Psychiatry y en los Archives of Neurology
and Psychiatry, las dos revistas ms importantes de la especialidad en aquel
tiempo y pas, se publicaron nueve artculos sobre demencia senil, enfermedad de Alzheimer, o sobre ambas, entre 1926 y 1935. En la siguiente dcada
apareciereon 36. Hoy da resulta irnico leer que algunos autores de aquella
57
poca, excesivamente optimistas, consideraran que entonces (1930-1950) se

haba producido un gran progreso sobre la enfermedad. David Rothschild
promovi un modelo psicodinmico de demencia senil (4). El escribi que
es evidente que en un amplia discusin de la enfermedad de Alzheimer
uno debe incluir tambin los problemas de la senilidad en sus apectos normales y patolgicos creyendo que los factores personales desempeaban
cierto papel en la gnesis de las psicosis seniles.
Etapa moderna: El redescubrimiento (1960-1985)

La era moderna de investigacin de la enfermedad de Alzheimer
comienza en 1948, segn Katzman y Bick (11). Ese ao, Newton defendi
por primera vez la identidad clnica entre esta enfermedad y la demencia
senil (12,13). Su trabajo se bas en el estudio de 100 autopsias consecutivas realizadas en un hospital psiquitrico. Newton argument que los
hechos clnicos y neuropatolgicos eran semejantes en las personas mayores o menores de 65 aos, aun cuando haba diferencias en el nmero de
ovillos neurofibrilares, as como diferencias en los sntomas de inicio de la
enfermedad. Cabe sealar que esta publicacin apareci cuando exista
una gran confusin intelectual respecto a los cambios cognitivos observados en la poca de mayor edad de las personas. Nadie tena clara la relacin clinicopatolgica entre deterioro intelectual, peso del cerebro o la
abundancia de placas neurticas y de ovillos neurofibrilares. Por eso, en
EE.UU. se defendi que la psiquiatra funcional desempeaba un papel
importante en este declinar intelectual de la vejez (12). Otro hecho que
favoreca tal confusin, existente tambin en Europa, era la importancia
que se daba a las lesiones vasculares cerebrales como causa mayor de
demencia senil. Walter Alvarez, un destacado gastroenterlogo de la Clnica Mayo, public un extraordinario trabajo sobre la arterioesclerosis
cerebral e infartos silentes (14). As, describi el estado lacunar una
dcada antes de que lo hiciera Miller Fischer. Su defensa de que la mayora de las enfermedades demenciantes seniles se deban a arterioesclerosis
cerebral fue aceptada de manera universal en EE.UU., y tal creencia perdur durante casi 40 aos.
Se produjeron tres categoras de investigacin que han determinado el
auge de la enfermedad de Alzheimer dentro de la neurociencia contempornea: los estudios clinicopatolgicos prospectivos realizados en Newcastle;
los anlisis de biopsias y autopsias de enfermos con enfermedad de Alzheimer estudiadas mediante microscopio electrnico, y el descubrimiento
58
del dficit colinrgico que aparece temprana e intensamente en este proceso

(12). Se resumen los hechos y las fechas de la etapa moderna de la historia
del Alzheimer en la tabla 2.
Tabla 2
Hechos, fechas y autores de la etapa moderna de la historia de la enfermedad de Alzheimer
Neuropatologa/neuropsicologa: Roth, Blessed y Tolimson (1965-1970).
Microscopio electrnico: Kidd y Terry (1969). Wisniewsky (1979).
Denervacin colinrgica: Drachman (1974). Davies y Bowen (1976). Perry (1977). Whitehouse (1982).
Epidemiologa: National Institute of Aging (1974). Katzman (1976). Khachaturian (1985).
Asociacionismo: Katzman (1974).
Martin Roth convenci al patlogo Bernard Tomlinson para que estudiara

los cerebros de las personas mayores que haban muerto con sntomas mentales. Gary Blessed fue el encargado de evaluar clnica y neuropsicolgicamente los enfermos ancianos crnicos ingresados en el hospital psiquitrico,
as como las personas de la misma edad mentalemente sanas e ingresadas en
un hospital general. Blessed consigui las autopsias de los sujetos mentalmente enfermos y de los controles para que Tomlinson pudiera estudiar los
cerebros. Este elabor un mtodo de evaluacin cuantitativa de las lesiones
cerebrales y Blessed puso a punto una batera de tests neuropsicolgicos de
memoria, orientacin, concentracin, etc. En la publicacin de 1968 (15),
estos autores ingleses dejaron firmemente establecido que las placas neurticas y los ovillos neurofibrilares eran la causa principal de la an entonces llamada demencia senil. Estudiando la totalidad de cerebros e incluyendo
aquellos que tenan reas de infarto cerebral u otros diagnsticos, encontraron que el 50% mostraba las caractersticas histolgicas de enfermedad de
Alzheimer sin lesiones vasculares; el 17% presentaba exclusivamnete infartos cerebrales, y el 18% eran casos mixtos con enfermedad vascular y de Alzheimer (16). Los casos restantes correspondan a encefalopata de Wernicke o
a otras enfermedades entonces todava no tipificadas (posiblemente, demencias frontotemporales o demencia con cuerpos de Lewy).
El reconocer que la mayora de las personas que presentan demencia en
edades seniles tienen enfermedad de Alzheimer convirti a esta enfermedad,
hasta entoces vista como rara, en un foco de mxima atencin. Katzman
public en 1976 un famoso editorial (17) en el que, combinando los datos
epidemiolgicos que l obtuvo en pequeos estudios de poblacin de perso-
59
nas mayores junto con los datos de Tomlinson, anunci que entre el 48 y
58% de los ancianos con demencia tienen enfermedad de Alzheimer, y
estim que el nmero de enfermos con tal diagnstico en EE.UU. variaba
entre 880.000 y 1.200.000.
Una vez que la enfermedad pudo ser estudiada ultraestructuralemente
mediante el microscopio electrnico, Kidd, en el Reino Unido, y Terry, en
EE.UU., dieron a conocer en sendas publicaciones (18,19) la ultraestructura
de las placas neurticas y de los ovillos neurofibrilares. Ambos investigadores descubrieron los filamentos helicoidales emparejados de los ovillos neurofibrilares.
Sealan Katzman y Bick (11) que Terry fue, sin duda alguna, el primero que
aclar que el ncleo de las placas neurticas estaba constituido por material
fibrilar amiloide. Treinta aos despus de los descubrimientos de Kidd y Terry,
la biologa molecular permiti conocer que los ovillos neurofibrilares estaban
constituidos por protena tau hiperfosforilada y que el ncleo de las placas
neurticas estaba formado por un pptido A de 40-42 aminocidos (12).
En 1976 se puso de manifiesto el intenso y precoz dficit colinrgico que
existe en la enfermedad de Alzheimer. Peter Davies encontr que en los
cerebros de enfermos con Alzheimer haba una disminucin importante de
colinacetiltransferasa y acetilcolinesterasa, enzimas sintetizador el primero y
metabolizador el segundo de la acetilcolina (20). Elaine Perry (21), trabajando con los cerebros de la cohorte de Tomlinson, corrobor tal hallazgo, lo
mismo que David Bowen (22). Un poco antes, David Drachman haba comprobado que la escopolamina, un antagonista de la acetilcolina, produca
dficit de memoria en sujetos normales adultos (23). Pronto se descubri que
el origen de la inervacin cortical colinrgica en las ratas estaba en una zona
situada ventralmente al globus pallidus, conocida como sustancia innominada, donde radica el ncleo basal de Meynert (24). Aos ms tarde, Peter
Whitehouse y cols. (25) encontraron que en este ncleo, en los pacientes con
enfermedad de Alzheimer, haba una prdida neuronal selectiva superior al
75%. Esta degeneracin del sistema de proyeccin cortical colinrgico es tan
acusada que constituye en s misma el sustrato patolgico de la deficiencia
colinrgica en los cerebros con esta enfermedad.
Enseguida surgi la idea de sustituir el dficit colinrgico que causa la
enfermedad de Alzheimer a travs de una manipulacin farmacolgica conveniente, al igual que desde 1968 se haba realizado con xito en la enfermedad de Parkinson para corregir la deficiencia dopaminrgica. As se abri el
camino para investigar los frmacos inhibidores de la acetilcolinesterasa
cerebral, que representan hoy el primer gran paso que se ha dado en el tratamiento de la enfermedad.
60
Dentro de la sociedad de EE.UU., pas en donde se inicia la revolucin

mdica, biolgica y sociocultural que esta enfermedad provoc a finales de
la dcada de los aos setenta, la enfermedad de Alzheimer ha alcanzado
proporciones casi mticas (26). La preocupacin americana por el envejecimiento progresivo de la poblacin llev a la creacin del National Institute
on Aging (NIA) en 1974. Cuando se declar que el envejecimiento no es
una enfermedad (27), se arga que las manifestaciones biolgicas del envejecimiento eran bastante diferentes de las que originan las enfermedades crnicas frecuentes en los ancianos. As, la enfermedad de Alzheimer se situaba
de manera explcita fuera del envejecimiento normal.
La razn de ser del movimiento mdico, biomdico, social, poltico y
cultural fue y es el enfermo, su familia y su cuidador (28). Es muy instructivo conocer cmo la conceptualizacin biomdica de la enfermedad
de Alzheimer promovi un movimiento social estructurado y el desarrollo de polticas adecuadas para tratar con las consecuencias de esta enfermedad. La historia de lo que aconteci en EE.UU. (30), a pesar de la
particular idiosincrasia de este pas, puede arrojar alguna luz virtual
sobre lo que puede y debe hacerse en Europa. En Espaa, el movimiento
asociativo de familiares de enfermos de Alzheimer se inici en 1990
demasiado cerca para hacer un estudio histrico, pero ya en 1987 la
Sociedad Espaola de Neurologa haba iniciado la accin cientfica-asistencial-docente en torno a la enfermedad de Alzheimer y otras demencias
relacionadas con ella (31).
Etapa molecular (desde 1984)

El inters biomdico que despert la enfermedad de Alzheimer en los ltimos quince aos es comparable al originado por las enfermedades cardiovasculares o el cncer. Queda esto bien reflejado en el enorme crecimiento
que se ha producido y se est produciendo en la publicacin de estudios
bsicos y clnicos sobre el tema (32) (Tabla 3).
Tabla 3
Nmero de publicaciones sobre enfermedad de Alzheimer y otras demencias
Otras demencias (vascular, ECJ, frontotemporales)
Perodo 1966-75
Perodo 1986-95
1.897
11.539
882
2.951
61
El inters social, psicolgico, sanitario, econmico y poltico de la enfermedad de Alzheimer en los pases industrializados se refleja da a da en los
medios de comunicacin de masas y en abundantsimas publicaciones. En
Espaa tuvo lugar la I Conferencia Nacional de Alzheimer en 1997 (Pamplona) y la II Conferencia de este tipo en 1999 (Bilbao). La Confederacin
Espaola de Asociaciones de Familiares de Enfermos de Alzheimer
(CEAFA) prepara la III Conferencia para 2002 (Barcelona), que se celebrar
conjuntamente con la 18th Annual Meeting of Alzheimer Disease International, organizacin que abarca muchas decenas de pases. En julio de 2000, el
Congreso Mundial de Alzheimer (Washington D.C.) reuni a varios miles de
cientficos, mdicos, familiares de enfemos, psiclogos, enfermos, agentes
sociales, etc., con el mismo afn: combatir la enfermedad, mejorar los cuidados sociosanitarios y ayudar a las familias de los pacientes.
La razn principal de este febril esfuerzo para conquistar esta enfermedad radica en su prevalencia e incidencia en todo el mundo. Dentro de
pocos aos habr 24 millones de afectados. La epidemia se explica por el
pavoroso envejecimeinto de la poblacin durante la segunda mitad del
siglo XX. El incremento de la expectativa de vida seguir aumentando en
este siglo XXI y, bien se sabe, esto elevar el nmero de enfermos de Alzheimer, con las cargas de todo tipo que originan. Todos estos aspectos pueden consultarse en los captulos correspondientes de un libro publicado
recientemente (33).
Desde 1984 se ha producido ininterrupidamente un avance prodigioso en
el conocimiento de la patologa qumica, es decir en la composicin subunitaria de las placas y los ovillos, y sobre todo de la gentica molecular de la
enfermedad de Alzheimer, que ha validado el papel crtico de cada protena
en los mecanismos fundamentales del proceso (34). El esclarecimiento de las
relaciones genotipo a fenotipo para cada anomala gentica causal de Alzheimer familiar autosnomico dominante (menos del 1% de todos los casos de
enfermos [35]) ha conducido a lograr un consenso sobre la cascada patogentica que en tiempo y espacio produce la enfermedad. En la tabla 4 se sealan las principales aportaciones dentro de esta nueva ciencia Alzheimer,
trmino que apareca en la portada de la revista Time en un nmero de julio
de 2000. Las referencias bibliogrficas respectivas de los autores citados en
esta tabla pueden encontrarse en la formidable revisin hecha por Selkoe en
abril de 2001 (34). Este autor describe los estudios seminales, las semillas que
han crecido dando el fruto de descubrimientos neuropatolgicos, bioqumicos, genticos, biolgicos celulares y de modelos animales de la enfemedad,
los famosos ratones transgnicos que van perfeccionndose para reproducir
todas las lesiones de la enfermedad humana (35).
62
Estn apareciendo (vase ms adelante) los tratamientos etiopatognicos

de la enfermedad (inhibidores de secretasa e inhibidores de fosfotau 199). La
inmunoterapia que corrija el complejo proceso inflamatorio del depsito de
amiloide comenz su fase II de ensayo clnico en octubre de 2001, y ha
tenido que interrumpirse (temporalmente?) porque ha producido, lamentablemente, reacciones meningoencefalticas en cuatro pacientes (39).
Tabla 4
Hechos, fechas y autores de la etapa molecular de la historia de la enfermedad de Alzheimer
Purificacin A en placas: Glenner y Wong (1984)
Caracterizacin de APP, clonaje gen y mapeado 21q.21.1.: Kang et al. (1987)
Mutacin gen APP: Goate et al. (1991)
Relacin ovillos/tau: Goedert et al. (1991)
Ligamiento al cromosoma 19: Perikac-Vance et al. (1991)
APOE e4, factor gentico de susceptibilidad: Strittmater et al. (1993)
Ratn Tg APP V717F: Games et al. (1995)
Mutacin PS1: Sherrington et al. (1995)
Mutacin PS2: Levy-lahad et al. (1995)
Teora Amiloide
Henry Wisniewski y Robert Terry, a principio de los aos setenta (44),
usando el microscopio electrnico, fueron capaces de informar sobre la apariencia del depsito de A en el cerebro de pacientes con enfermedad de
Alzheimer. Estos hallazgos se recogen en un artculo de revisin publicado
en 1973 (45). Con este artculo se trazaba la lnea divisoria entre el conocimiento morfolgico clsico, que comenz con Blocq y Marinesco en 1892, y
la actual era de biologa molecular. Comenz, por tanto, a gestarse el paradigma dominante para la etiologa de la enfermedad de Alzheimer, que no
es otro que la teora amiloide. Este artculo plante algunas paradojas sobre
el depsito de A que todava estn por aclarar. Basta conocer lo que Wisniewski analiz para darse cuenta.
Comenz su anlisis con la observacin de que el conocimiento morfolgico
clsico admita tres tipos de placas segn la morfologa del ncleo central y de la
periferia: las placas tpicas, las primitivas y las compactas. Previamente, con el
uso del microscopio ptico, no se haba podido determinar el origen de las clu-
63
las que rodeaban al ncleo de amiloide. El microscopio electrnico no slo permiti una definicin precisa de la morfologa, sino que permiti a Wisniewski y
Terry sugerir cmo era la secuencia de formacin de la placa: degeneracin de
las terminales neurticas, atraccin de clulas reactivas y el subsecuente depsito
de amiloide. Para enfatizar esta secuencia temporal propusieron cambiar el
nombre de placas seniles por el de placas neurticas, y se hicieron eco de la sugerencia de McMenemey de que no se poda aceptar que las placas fueran un
fenmeno del envejecimiento, sino la manifestacin de una enfermedad. Junto a
la descripcin de la estructura de las placas neurticas, la reaccin celular circundante y el depsito de A, Wisniewski prest atencin a los cambios neurticos
en el neuropilo, en ausencia de depsitos de amiloide en su proximidad. Los
cambios neurticos iban acompaados de depsito de amiloide extracelular.
La cuestin central para los morfologistas en 1973 era saber cul de los
tres componentes entraba primero en escena y era el origen de la formacin.
Pareca asumido que los macrfagos y los astrocitos eran secundarios. Quedaba la duda, por tanto, de saber si aconteca primero la degeneracin de las
neuritas o el amiloide. Wisniewski y Terry se inclinaban por la idea de que
los cambios en las neuritas provocaban el depsito amiloideo. Crean que la
agregacin de neuritas degeneradas inducan el depsito local de ABeta y,
por tanto, las neuritas eran el nido de la formacin de placas, en contraposicin con lo que postulaban Divry y Schwartz. Estos afirmaban que el depsito de A era el que provocaba la neurodegeneracin.
Los aos setenta marcaron el comienzo del entendimiento del significado
del amiloide, empezando con los estudios de Nikaido y Austin, Glenner, Allsop, Masters y Beyreuther. La purificacin, secuenciacin y clonacin de la
protena precursora del amiloide (APP) ha permitido que la teora amiloide de
la enfermedad de Alzheimer se desarrolle con rapidez, implicando al amiloide
A como mecanismo central en la patognesis de esta enfermedad. La herencia autosmica dominante de ciertas mutaciones del gen de la APP o de sus
mecanismos de procesamiento (presenilinas) ha permitido observar cmo la
hiperproduccin de A causa enfermedad de Alzheimer. Los ratones transgnicos en los que se produce depsito de A, aunque no presentan degeneracin neurofibrilar, sirven para enfatizar esta teora amiloidognica central.
Wisniewski continuamente defendi el papel del amiloide en la patognesis de la enfermedad de Alzheimer, y debata siempre sobre su influencia
primaria o secundaria. Nunca atribuy un papel principal al sistema vascular o la microgla activada. Respecto a la idea de que la degeneracin de neuritas induce el depsito de A, parece indicar lo contrario en ratones
transgnicos con mutaciones en el gen de la APP. Las observaciones del propio Wisniewski sobre la presencia de agregados de esos neurofilamentos
64
anormales entre las neuritas en el cerebro de pacientes con enfermedad de

Alzheimer podran aclarar la relacin, desconocida hasta entonces, entre el
depsito de Abeta y la formacin de neuritas distrficas. Conocer este nexo
era fundamental para completar una teora coherente sobre la neurodegeneracin en la enfermedad de Alzheimer (29).
De la teora Amiloide a la hiptesis teraputica

Una vez aceptado que la enfermedad de Alzheimer era producida por mltiples causas moleculares, con una evolucin gradual y crnica, era lgico pensar que poda haber diferentes posibilidades teraputicas con varias molculas
que actuaran en uno u otro paso de la patogenia de la enfermedad. Uno de los
principales objetivos de los investigadores sobre la enfermedad de Alzheimer
durante el ltimo cuarto de siglo ha sido identificar la etiologa y los mecanismos moleculares para ser capaces de disear frmacos que inhibieran precozmente su mecanismo fisiopatolgico. Para ello ha sido clave descubrir los
defectos genticos que, aunque slo representan un 1-2% de los casos, invariablemente provocan enfermedad de Alzheimer en los individuos que tienen
tales mutaciones. Estos pacientes son buenos modelos, ya que su fenotipo clnico y neuropatolgico es similar y a menudo indistinguible del de los enfermos con enfermedad de Alzheimer espordica (99% de los casos). As, las
maniobras teraputicas que cabe emplear en las formas familiares para enlentecer la enfermedad pueden ser aplicables a las otras formas. Adems, los estudios epidemiolgicos y la experiencia clnica indican que una gran cantidad de
casos de enfermedad de Alzheimer (quiz un 50%) pueden tener un componente de susceptibilidad gentica. Por eso es tan importante conocer muy bien
estas formas autosmicas dominantes de la enfermedad, aunque no se entiendan an por completo los mecanismos que causan las formas espordicas.
Durante la ltima media dcada, ha sido tarea de los investigadores
encontrar una hiptesis unificada que explicara cmo el depsito progresivo
de amiloide provoca demencia. La teora amiloide es fruto de esta bsqueda
(38) (Figura 1). Como se relat en el apartado anterior, ya desde los aos
setenta se sabe que el depsito de A es el evento central de la enfermedad,
pero se han necesitado muchos aos hasta comprender qu causa tal depsito de amiloide. Por eso, quiz es mejor considerar el depsito de A como
un evento precoz de la enfermedad, ms que como causa de la misma, aunque puede que esta consideracin no sea ms que una cuestin semntica.
Es interesante conocer cmo algunos hallazgos encontrados hace varias
dcadas se confirman en la actualidad. El cambio neuropatolgico ms pre-
65
coz, las placas difusas que contienen A 42, clsicamente ya se conoca como
una anormalidad morfolgica del SNC visible mediante microscopa ptica.
Gracias a esta hiptesis disponemos de evidencia para desarrollar estrategias teraputicas para combatir la enfermedad, bien tratando pacientes en
estadios incipientes de la enfermedad con agentes que disminuyan la produccin de A (inhibidores de la gamma secretasa) o que impidan su acumulacin en SNC (inmunizacin con amiloide A), o detectando individuos
presintomticos entre aquellos de mayor riesgo para prevenir el inicio de la
clnica. Si los ensayos clnicos basados en esta teora son eficaces, se tendrn
ms argumentos para defenderla.
Mutaciones de los genes que codifican para la APP, PS1 y PS2

Proteolisis alterada de APP
Aumento en la produccin de amiloide ABeta 42
Acumulacin progresiva y agregacin de amiloide ABeta 42 en parnquima cerebral
Depsito de agregados de amiloide ABeta 42 como placas difusas (en asociacin con
proteoglicanos y otros sustratos promotores del amiloide)
Agregacin de amiloide ABeta 40 sobre las placas difusas
de amiloide AB 42 (acumulacin de protenas asociadas a las placas,
tal como factor del complemento C1q, etc.)
Respuesta inflamatoria: activacin de la microgla y liberacin de
citoquinas, astrocitosis y liberacin de reactantes de fase aguda
Dao neurtico progresivo entre placas de amiloide y en otros lugares del neuropilo
Alteracin del metabolismo neuronal y de la homeostasis inica: estrs oxidativo
Alteracin de la actividad fosfatasa/kinasa que conlleva hiperfosforilacin de
la protena tau con la formacin de ovillos intracelulares
Disfuncin neurtica/neuronal general y muerte en sistema lmbico y
corteza de asociacin con progresivo dficit de neurotransmisores
DEMENCIA
Figura 1
Hiptesis patognica de las formas familiares de enfermedad de Alzheimer
66
De la historia a la prctica mdica

Qu es la enfermedad de Alzheimer?
La definicin ms simple es afirmar que se trata de una enfermedad
neurodegenerativa progresiva caracterizada por unos sntomas distintivos originados por unas lesiones cerebrales peculiares (36,37) (Tabla 5).
La enfermedad es heterognea, tanto etiolgica como clnica y neuropatolgicamente.
Dada la estrecha asociacin envejecimiento/Alzheimer y el inicio de las
lesiones muchos aos antes de la aparicin de los primeros sntomas de
esta enfermedad, es un desafo realizar el diagnstico antes de que la
situacin cumpla con los requisitos de demencia (40). Se recomienda
detectar y vigilar todas las personas mayores que aquejen problemas de
memoria reflejados en pruebas psicomtricas objetivas (deterioro cognitivo ligero) (41). Estas personas tienen un riesgo elevado de ser ya entonces pacientes de Alzheimer, aunque la cuestin es discutible (42,43). La
Academia Americana de Neurologa recomienda la evaluacin y vigilancia clnica de las personas con deterioro cognitivo ligero mediante MMSE
y bateras neuropsicolgicas y, opcionalmente, a travs de instrumentos
breves centrados en el estudio de la funcin cognitiva (inteligencia cristalizada, inteligencia fluida, memoria declarativa y memoria de procedimiento) y entrevistas estructuradas a personas que pueden informar
debidamente sobre el desmemoriado en cuestin (41). La importancia del
genotipo APO-E y de las tcnicas de imagen cerebral es creciente. Estos
sujetos podrn beneficiarse de tratamientos que modifiquen o estabilicen
la progresin de la enfermedad. Otro tanto cabe pensar y hacer en el
futuro con la patologa cerebrovascular, demencia con cuerpos de Lewy,
demencia frontotemporal y enfermedades prinicas.
La historia de la enfermedad de Alzheimer ensea cun intil e infundado era el diagnstico de demencia senil. Si hoy se afirma por parte de
los ms distinguidos expertos que se necesita mejorar las definiciones clnicas de demencia y sus subtipos, as como esclarecer la utilidad de los
diversos mtodos de neuroimagen, biomarcadores y tests genticos para
aumentar la seguridad diagnstica (conclusiones en el resumen del artculo) (40), la pregunta es: para qu vale la definicin y el diagnstico de
demencia sin apellidos?
67
Tabla 5
Sntomas y lesiones caractersticos de la enfermedad de Alzheimer
Sntomas tpicos
I.
Dificultad progresiva para recordar hechos recientes y para adquirir datos nuevos .
II. Cambio de personalidad y de la manera de ser y estar.

III. Disminucin del lenguaje, que se hace dubitativo.
IV. Desorientacin en lugares no familiares.
Sntomas atpicos
I.
Inicio o curso rpido.
II. Muchas quejas subjetivas.

III. Trastornos psicolgicos y del comportamiento desde el principio.
IV. Sntomas neurolgicos o neuropsicolgicos focales.
Lesiones
Prdida sinptica y neuronal.
Placas difusas y neurticas.
Ovillos neurofibrilares con filamentos helicoidales emparejados.
Neuritas distrficas.
Microangiopata amiloide.
Atrofia cortical.
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CAPTULO 6
ENFERMEDAD DE PARKINSON. PERSPECTIVAS
JOS A. OBESO
M.C. RODRGUEZ-OROZ
I. ZAMARBIDE
Area de Neurociencias
Clnica Universitaria y Facultad de Medicina
Universidad de Navarra
I. Introduccin
El tratamiento con levodopa no slo ha aumentado la esperanza de vida de
los pacientes con EP, asimilndola a la de la poblacin normal, sino que tambin ha cambiado por completo su expresin semiolgica (1). Actualmente
resulta excepcional encontrar pacientes completamente invalidados (por ejemplo, en silla de ruedas o encamados), como ocurra hasta los aos setenta,
cuando los tratamientos resultaban poco eficaces. En contrapartida, cada vez
es ms frecuente asistir al desarrollo de otros signos clnicos no considerados
previamente habituales en la EP, como el deterioro cognitivo, la alteracin del
equilibrio y la marcha, etc. El notable impacto causado por la levodopaterapia
en la EP ha servido de estmulo durante cuatro dcadas a un intenso trabajo
investigador en el extenso campo de los ganglios basales, tanto desde el punto
de vista bsico como clnico. Esta profusa y extraordinariamente alta calidad
de la investigacin realizada alrededor de la EP ha provocado una gran expectativa en la comunidad neurocientfica y en la poblacin general en cuanto a la
posibilidad de alcanzar una curacin del proceso neurodegenerativo subyacente. Sin embargo, es preciso reconocer las inmensas limitaciones que todava
existen sobre el origen de las enfermedades neurodegenerativas.
El carcter progresivo de la EP es actualmente el mayor reto teraputico
de esta enfermedad. Entre los aspectos de mayor relevancia actual pueden
concretarse en: 1) Definir si el origen focal de la neurodegeneracin es un
proceso nico y determinante de la evolucin ulterior [one hit hypothesis
(2)] o, si por el contrario, el proceso patolgico est predeterminado a gene-
72
ralizarse porque se trata de una afectacin mltiple pero disociada en el

tiempo. 2) Reconocer cules son los factors de vulnerabilidad gentica y los
elementos descompensadores que ponen en marcha el proceso neurodegenerativo (3). Estas dos grandes reas de trabajo se pueden dividir en un alto
nmero de experimentos y preguntas. Entre stas destacan en la actualidad
las siguientes interrogantes:
1. Inicio focal y selectivo de la EP. Dnde comienza el proceso neurodegenerativo?
2. Factores que ponen en marcha el proceso de muerte neuronal. Existe
una va comn cuyo bloqueo podra conducir a una estrategia neuroprotectora eficaz?
3. La progresin del proceso neurodegenerativo de la EP y la pltora de
sntomas y signos no motores asociados. Es un proceso en cascada a
partir del dficit dopaminrgico o varios procesos en paralelo pero
diferenciados temporalmente?
4. Las alteraciones del citoesqueleto neuronal y la formacin de cuerpos
de Lewy requiere mayor entendimiento. Cul es el significado de los
cuerpos de Lewy? Cul es la importancia etiopatognica de la mutacin en el gen de la -sinuclena? Cul es la importancia de la apoptosis en la degeneracin de la SNc?
II. Etiopatogenia
a) Datos clnicos
La EP se caracteriza clnicamente por su inicio focal, afectando principalmente una extremidad, con formas de presentacin diversas. Entre stas destacan el temblor de reposo, la lentitud en la realizacin de actividades manuales,
tales como escribir, batir huevos, coser, tocar instrumentos, etc.; arrastrar una
pierna al andar y, con menor frecuencia, disminucin de la expresin facial,
hipofona, disartria, espasmos distnicos de una extremidad, sntomas sensitivos como dolor o parestesias en un miembro o trastornos del estado de nimo.
El proceso neurodegenerativo que caracteriza a la enfermedad de Parkinson
progresa lentamente. Se ha calculado un empeoramiento en unos cinco puntos
de por ao en la Escala Unificada de valoracin clnica de esta enfermedad
(UPDRS=Unified Parkinson Disease Rating Scale). Por ello, con independencia
de la forma de comienzo, la inmensa mayora de los pacientes presentan caractersticas clnicas muy similares, si se les examina completamente deprivados
73
de medicacin, al cabo de diez o quince aos de evolucin de la enfermedad.

Por ello es posible deducir, desde la perspectiva clnica, que la EP se inicia
como consecuencia de un dficit dopaminrgico relativamente focal, responsable de los sntomas de comienzo, extendindose el proceso neurodegenerativo
del sistema dopaminrgico hasta su generalizacin. Desde un punto de vista
ms cuantitativo, este proceso podra resumirse en una prdida progresiva en
la sntesis y disponibilidad de dopamina, cifrada en un 60% al inicio de la
enfermedad, llegando hasta un 95% en los estadios finales.
El carcter progresivo de la EP se manifiesta no slo en la generalizacin de
los signos cardinales de la enfermedad (temblor de reposo, rigidez o acinesia),
sino tambin en la aparicin de fluctuaciones motoras y disquinesias en respuesta al tratamiento farmacolgico, con la concomitante dificultad en encontrar un equilibrio teraputico (1, 4, 5), y en la aparicin, al cabo de 5-10 aos de
evolucin, de otras manifestaciones neurolgicas, entre las que destacan los
trastornos de la marcha con desequilibrio, hipofona y ronquera, sialorrea,
estado depresivo, deterioro cognitivo, etc. Adicionalmente, pueden existir trastornos autonmicos en forma de hipotensin ortosttica, estreimiento, retraso
en la evacuacin gstrica o impotencia, que, aparte de representar una alta
fuente de incapacidad, indican claramente la extensin del proceso patolgico
fuera de los lmites de los ganglios basales y del sistema motor. Ms importante
an es la aparicin de alteraciones cognitivas y de complicaciones psiquitricas,
en forma de estado confusional, alucinaciones y delirio, prcticamente siempre
asociadas a los frmacos dopaminrgicos, pero tambin la demencia cortical
afecta al menos a un 30% de los pacientes de larga evolucin.
En resumen, el perfil clnico de la EP ha cambiado en las ltimas dcadas
con la introduccin de la levodopa y otros frmacos de accin dopaminrgica,
mejorando los signos cardinales de la enfermedad y normalizando la esperanza
de vida. Sin embargo, la progresin de la enfermedad acaba provocando una
respuesta farmacolgica insatisfactoria y un deterioro del estado fsico y mental
en una elevada proporcin de pacientes. El carcter progresivo del proceso
neurodegenerativo es el principal factor asociado con este patrn evolutivo.
Merece una consideracin especial la enfermedad de Parkinson de inicio
joven, definida como aquella cuyos sntomas comienzan antes de los 45 aos.
Esta subpoblacin tiene ciertas peculiaridades clnicas, farmacolgicas y evolutivas respecto a la enfermedad de Parkinson de comienzo tardo, entre las
ms relevantes: predomina el sndrome rgido-acintico con baja frecuencia
de temblor como sntoma inicial, los sntomas sensitivos tempranos en miembros o en la espalda y los sntomas autonmicos son frecuentes, as como la
distona focal de inicio (aunque tambin se presenta sobre todo en los perodos off en la enfermedad avanzada), y la difusin de los sntomas de un
74
hemicuerpo al otro es ms rpida, por lo que la asimetra de los signos motores es menor al cabo de pocos aos. La incidencia de deterioro cognitivo es
menor y la demencia slo se observa en etapas tardas de la enfermedad. Por
otra parte, el desarrollo de fluctuaciones motoras y disquinesias es ms frecuente y precoz tras el inicio del tratamiento con levodopa. En los ltimos
aos se ha reconocido que una alta proporcin de pacientes con EP de inicio
joven (<30 aos) tienen la mutacin del gen parkina (6), y recientemente se ha
encontrado un nuevo locus en el cromosoma 1p35-36 (7), conocido como parkina-6, en familias con EP de comienzo tambin joven (edad media, 38 aos).
En ambos casos, el patrn hereditario es autosmico recesivo, pero el fenotipo clnico es muy similar al de pacientes sin componente hereditario. El
mismo planteamiento se puede hacer para la forma dominante asociada al
gen de la alfasinuclena (7), cuya edad media de comienzo (46 aos) est tambin claramente por debajo de la media de EP espordica. Por tanto, la edad
de comienzo de la enfermedad de Parkinson se convierte as en una variable
de capital importancia en la aparicin y evolucin del proceso degenerativo.
b) Sustrato anatomopatolgico
La EP puede definirse a nivel estructural por la prdida neuronal de la
SNc y la presencia de cuerpos de Lewy en las neuronas todava presentes. A
nivel macroscpico, el cerebro parkinsoniano muestra principalmente depigmentacin de la SNc y del locus ceruleus. No existen anormalidades llamativas a nivel cortical de la sustancia blanca ni de los ganglios basales. A nivel
microscpico, la prdida en la SNc es de al menos un 50% con respecto al
cerebro normal (8). Aunque la EP tiene un inicio focal y conserva cierta asimetra clnica a lo largo de la evolucin, el recuento celular no suele mostrar
asimetra significativa en el nmero de neuronas entre ambas sustancias
negras. La prdida neuronal es preponderante a nivel de la regin lateral y
ventral de la SNc. Este patrn relativamente selectivo es diferente al observado durante el envejecimiento, donde se aprecia una prdida preferente de
la poblacin de neuronas situadas en la zona medial. Por tanto, el proceso de
muerte neuronal en la EP no puede considerarse simplemente una acentuacin de la prdida neuronal asociada al envejecimiento normal (8).
Los cuerpos de Lewy constituyen el principal marcador histopatolgico de
la EP, aunque, en realidad, es caracterstico de otras tres entidades, cuales son
la demencia con cuerpos de Lewy, la enfermedad de Shy-Drager y la disfagia
por cuerpos de Lewy, relacionados respectivamente con la presencia de estas
inclusiones neuronales a nivel de la corteza, neuronas simpticas de la
75
mdula espinal y ncleo dorsal del vago. Concretamente en la EP, los cuerpos de Lewy aparecen diseminados en muchas estructuras del sistema nervioso, tales como los ncleos catecolaminrgicos del tronco enceflico (locus
ceruleus y rafe), ncleo basal de Meynert (colinrgicos), ncleo pednculo
pontino, hipotlamo, ncleo intermedio lateral de la mdula espinal, etc. Los
cuerpos de Lewy estn compuestos por un elevado nmero de protenas,
entre las que destaca en la actualidad la -sinuclena debido a la reciente
constatacin de familias con EP con mutacin en el gen que codifica esta protena. El hecho de que la mayor parte de las protenas que forman los cuerpos
de Lewy se encuentren fosforiladas y que la enzima superxido dismutasa se
encuentre presente dentro de los cuerpos sugiere la implicacin de mecanismos oxidativos en su formacin. La ausencia de la protena tau en los cuerpos
de Lewy aumenta la especificidad de estas inclusiones en relacin con el origen de la EP, dada la importancia de la protena tau en otras enfermedades
neurodegenerativas, tales como la enfermedad de Alzheimer, demencia frontotemporal o degeneracin corticobasal. Sin embargo, al igual que ocurre con
el resto de inclusiones intraneuronales en las enfermedades neurodegenerativas, la importancia etiopatognica de los cuerpos de Lewy no est aclarada.
En concreto, no se ha definido si representa neuronas en proceso de degeneracin o se trata de una respuesta reactiva a un proceso txico, siendo por
tanto un mecanismo de defensa intracelular.
c) Alteraciones bioqumicas y apoptosis

El proceso degenerativo de la EP se inicia aparentemente por la prdida
neuronal en la SNc y la consecuente reduccin en la concentracin dopaminrgica en la regin dorsolateral del putamen. A medida que la enfermedad progresa, el dficit dopaminrgico abarca el estriado y la degeneracin neuronal
se extiende a otros ncleos y reas cerebrales. Un aspecto fundamental en la
perspectiva teraputica de la EP consiste en elucidar las causas y mecanismos
implicados en el origen de la prdida selectiva y focal de neuronas dopaminrgicas en la SNc. El dficit inicial de dopamina conduce a un aumento compensatorio en la sntesis dopaminrgica en las neuronas remanentes, reflejado
en el incremento del cociente cido homovanlico/dopamina. Paralelamente,
el metabolismo de la dopamina genera radicales libres y especies reactivas oxigenadas (ROS), lo cual, unido a la reduccin en la SNc de varias enzimas
peroxidativas, provoca un aumento en el estrs oxidativo y un exceso en la
produccin de radicales libres (9). En este sentido, cabe destacar la marcada
reduccin en los niveles de expresin de las enzimas glutation y superxido
76
dismutasa, as como un aumento en la concentracin de hierro y de la peroxidacin lipdica. Estos hallazgos pueden tener mayor importancia en el contexto de la probable existencia de un dficit mitocondrial en la EP (10). As, se
ha constatado una reduccin media del 37% en la actividad del complejo I de
la cadena respiratoria mitocondrial en la SNc, alteracin relativamente especfica y no presente en otros procesos neurodegenerativos frecuentes (10).
Una de las alteraciones principales en la puesta en marcha de la apoptosis
durante la fase efectora es la reduccin del potencial de membrana mitocondrial, fenmeno que ocurre unas 3-6 horas antes de la fragmentacin de DNA
nuclear y en paralelo con un aumento en la concentracin de calcio intramitocondrial. El potencial de membrana mitocondrial (150 mV) se mantiene dentro del rango normal gracias a la actividad de los complejos I, III y IV de la
cadena mitocondrial que activan la bomba de protones hacia el citoplasma
generando un gradiente inico. Un defecto en la produccin energtica conduce secundariamente a una cada del potencial de membrana que, cuando
alcanza valores de aproximadamente 60 mV, provoca la apertura del poro
de permeabilidad transicional (PTP) y, en consecuencia, la liberacin hacia
el citoplasma de un alto nmero de molculas de pequeo tamao que
actan como seales proapoptticas. Paralelamente, dicho aumento en la permeabilidad de la membrana o apertura del poro mitocondrial da lugar a la
salida al citoplasma de agentes oxidativos (ROS), que aceleran la generacin
de radicales libres y la perioxidacin lipdica, provocando finalmente la condensacin cromatnica y el arrugamiento celular
El problema principal con la apoptosis y el proceso neurodegenerativo de
la EP es que no parece probable que este sea el principal mecanismo de
muerte neuronal, por lo que su papel sera secundario.
d) Cambios metablicos y excitotoxicidad

El dficit dopaminrgico provoca una serie de modificaciones en los procesos
de excitacin-inhibicin de los ganglios basales que producen un aumento excesivo en la actividad del ncleo subtalmico (NST) y su proyeccin glutamatrgica excitadora, principalmente al globo plido externo, globo plido interno,
sustancia negra pars reticulata y sustancia negra pars compacta (11). La hiperactividad del ncleo subtalmico y el consecuente aumento en la actividad inhibitoria eferente desde el globo plido interno y sustancia negra reticulata, que
provoca una hipoactividad de las proyecciones motoras tlamo-cortical y del
tronco enceflico, es la caracterstica fisiopatolgica principal del estado parkinsoniano (12). Esta afirmacin descansa en numerosos hallazgos experimentales,
77
demostrando la existencia de aumento en la actividad mitocondrial y enzimtica del ncleo subtalmico, registro de la actividad neuronal y mejora muy significativa en los sntomas motores en monos con parkinsonismo inducido por
MPTP tras lesin del ncleo subtalmico. Sin embargo, los mecanismos intermedios que median el aumento en la actividad neuronal del ncleo subtalmico
como consecuencia del dficit dopaminrgico no estn del todo aclarados (12).
El modelo original de la organizacin funcional y fisiopatologa de los ganglios
basales (13) sugiri que la prdida del tono dopaminrgico sobre el estriado provocaba un estado de hipoactividad del globo plido externo que, a su vez, conllevaba a la desinhibicin del ncleo subtalmico. Recientemente, sin embargo,
se ha mostrado que la hiperactividad del ncleo subtalmico precede la prdida
de terminales dopaminrgicas en el estriado y, sobre todo, los cambios en la actividad neuronal del globo plido externo. Por ello, est cobrando creciente inters el estudio del control dopaminrgico directo del globo plido y del ncleo
subtalmico, as como otras fuentes de excitacin al ncleo subtalmico, tales
como el complejo parafascicular-centro mediano del tlamo o el ncleo pednculo pontino del tronco enceflico (14).
La importancia del estado de hiperactividad del ncleo subtalmico
radica principalmente en la presencia de una proyeccin glutamatrgica a la
SNc, as como al rea ventrotegmental que podra contribuir o de hecho
jugar un importante papel en el proceso neurodegenerativo de la EP. A diferencia de otras enfermedades neurodegenerativas, tales como la enfermedad
de Alzheimer o la esclerosis lateral amiotrfica, en las que tambin se ha
sugerido la participacin del cido glutmico en el origen del proceso neurodegenerativo a travs de un mecanismo de excitotoxicidad, la EP es la nica
entidad en la cual existe de hecho una hiperactividad glutamatrgica y una
base anatomofuncional que sustenta la alta posibilidad de un papel etiopatognico de este mecanismo (15). Si as fuese, sera posible reducir la evolucin
progresiva de la EP bloqueando el exceso de actividad glutamatrgica del
NST, bien por mtodos farmacolgicos o quirrgicos.
III. Origen de la enfermedad de Parkinson

Durante dcadas, desde el descubrimiento de la base patolgica y neuroqumica de la EP, se ha intentado entender su etiopatogenia a travs de un
nico mecanismo, implicndose sucesiva e incluso reiteradamente un origen
infeccioso, metablico, txico o gentico, dependiendo de las ideas imperantes en cada momento. Sin embargo, es mucho ms probable que el origen de
la EP sea multifactorial. El amplio espectro experimental y clnico de factores
78
y causas que provocan degeneracin de la SNc as lo indica. Por ejemplo, es

posible provocar una prdida relativamente selectiva de las neuronas dopaminrgicas en la regin dorsolateral de la SNc mediante la administracin de
6-hidroxi-dopamina intraventricular en la rata (16), tras la administracin
sistmica de la neurotoxina MPTP (17) y en pacientes con una mutacin
exclusiva del gen que codifica la -sinuclena o parkina (7, 18). En la actualidad, se involucran un amplio nmero de factores etiopatognicos en la EP.
Entre stos destacan: la susceptibilidad gentica, disfuncin mitocondrial,
alteraciones de la gla y su capacidad neuroprotectora, aumento del estrs
oxidativo y acumulacin de hierro, aumento en la formacin de productos
glicosilados terminales, excitotoxicidad y txicos ambientales. Entender cules de estos y otros muchos factores y mecanismos son primarios al inicio de
la enfermedad o secundarios al proceso de muerte neuronal es un reto de la
mxima actualidad, importancia y urgencia.
La importancia de los factores genticos en el origen de la EP ha aumentado espectacularmente en los ltimos aos (Tabla 1), principalmente a partir
de la descripcin de dos mutaciones para el gen de la protena -sinuclena
en el cromosoma 4 (18), asociadas a la enfermedad de Parkinson de presentacin familiar con transmisin autosmica dominante, con inicio precoz en la
segunda dcada de la vida y rpida progresin. Posteriormente, se identificaron mutaciones en el gen parkin, que codifica una protena semejante a la
ubiquitina, localizado en el cromosoma 6 en familias con parkinsonismo juvenil autosmico recesivo en Japn (6) y, ms recientemente, en el cromosoma
1 en Italia (7). Otras mutaciones asociadas con EP familiar son la localizada en
el cromosoma 2 (parkin 3) y en el cromosoma 4 (parkin 4) tambin en familias
con PD autosmica dominante. Si bien algunas de estas familias presentan un
cuadro clnico que sobrepasa los lmites clnicos de la EP, existen otras en las
que el fenotipo de los pacientes es indistinguible de una EP idioptica (19,
20). Es altamente probable que se sigan descubriendo mutaciones asociadas a
EP con claro componente familiar, pero el verdadero reto en este sentido consiste en concretar y entender cules son los factores de susceptibilidad gentica presentes en la mayora de pacientes con EP (21) y cmo se transmiten.
En este sentido, debe destacarse la posibilidad de que la mayor parte de
mutaciones estn probablemente relacionadas con el sistema de degradacin
proteica asociado a ubiquitina (22). En la actualidad se lleva a cabo un intenso
trabajo de investigacin dirigido a demostrar que defectos en este sistema
conducen a la agregacin proteica que da lugar a los cuerpos de Lewy y, en
ltimo termino, a la muerte neuronal. Un trabajo reciente, demostrando la
presencia de cuerpos de Lewy en un paciente con una nueva deleccin del
gen parkin, apoya esta posibilidad (23).
79
Tabla 1
Mutaciones genticas especficas en parkinsonismos
Denominacin
Locus
Gen
Herencia
-sinuclena Autosmica dominante
Fenotipo
Cuerpos
de Lewy
PARK1
4q21-q23
EP tpica
Comienzo joven
Progresin rpida
PARK2
6q25.2-q27
Comienzo juvenil
Progresin lenta
Distona/benef. sueo
No
PARK3
2p13
Desconocido Autosmica dominante
EP tpica
Comienzo variable
Progresin lenta
PARK4
4p15
PARK5
4p14-15.1
Desconocido Autosmica dominante

UCH-L1
EP/TE/demencia
PARK6
1p35-36
Desconocido
Autosmica recesiva
EP tpica
Comienzo joven
Progresin lenta/benigna
PARK7
1p35-36
Desconocido
Autosmica recesiva
Comienzo joven
Progresin lenta
Distonaparkinsonismo
Xq13.1
Desconocido
Ligada al X
Comienzo joven
Progresin lenta
Distona
No
Demencia FTparkinsonismo
17q21-22
Tau
Autosmica dominante
Demencia FT
Progresin rpida
parkinsonismo/distona
Signos piramidales
No
SCA2
12q23-q24.1
SCA2
Autosmica dominante
EP tpica/ataxia
(aparente)
parlisis supranuclear
mirada
SCA3
14q32.1
SCA3
Autosmica dominante
(aparente)
Parkin
Autosmica recesiva
Autosmica dominante EP tpica/temblor escaso

Comienzo joven
Progresin rpida
EP tpica
EP: enfermedad de Parkinson, TE: temblor esencial, FT: frontotemporal, SCA: ataxia espinocerebelosa.
Para entender el origen de la EP en la mayora de pacientes, en quienes el

componente gentico probablemente es un factor predisponente pero no
desencadenante, consideramos muy importante retomar el papel de los
mecanismos excitotxicos. En este contexto tambin tiene especial inters la
existencia de lesin de SNc en pacientes con enfermedad mitocondrial. Recientemente se ha descrito una familia con prdida neuronal en la sustancia
80
negra, en la SNc y con parkinsonismo como principal manifestacin clnica

secundaria a un intenso dficit del complejo III mitocondrial asociado con
una mutacin en uno de los genes que codifica la sntesis de la enzima citocromo C mitocondrial (24). El defecto en la produccin de energa celular
como consecuencia de un dficit en el complejo I, y quiz tambin III, mitocondrial podra considerarse uno de los procesos iniciales en la concatenacin de alteraciones que conducen a la muerte neuronal en la EP. En el
estado parkinsoniano hay un aumento en la generacin de radicales libres
que inicialmente se explic en relacin con los mecanismos compensatorios
del metabolismo dopaminrgico. Sin embargo, un factor ms determinante
de esta situacin de estrs oxidativo incrementado consiste en el exceso de
actividad exicitatoria glutamatrgica procedente del ncleo subtalmico que
caracteriza el estado parkinsoniano (11-13). As, existe una correlacin lineal
entre actividad glutamatrgica y consumo de glucosa celular, por lo que es
fcil predecir que en la EP el dficit de dopamina produce, mediante el
incremento en la excitacin glutamatrgica, un estado de mayor demanda
energtica en las neuronas de la SNc. Es posible postular que la combinacin
de dficit en la produccin de energa, secundario a la disfuncin mitocondrial probablemente heredada y de hiperactividad glutamatrgica va ncleo
subtalmico, se combina para provocar una serie de anormalidades, tales
como aumento del estrs oxidativo, fallo en la bomba de protones mitocondrial, incremento en la entrada de calcio intracelular, etc., que provocara
finalmente la muerte neuronal, probablemente por apoptosis. Varios trabajos
recientes apoyan los aspectos fundamentales de esta hiptesis. As, se ha
demostrado que la administracin de las toxinas mitocondriales rotenone o
3-NPP (cido 3-nitropropinico) provocan dao selectivo de la SNc, que es
significativamente reducido cuando la administracin est precedida por
una lesin o bloqueo de la actividad glutamatrgica del ncleo subtalmico
(25,26). Tambin recientemente se ha descrito un aumento en la expresin de
derivados nitrogenados unidos a la -sinuclena dentro de los cuerpos de
Lewy de pacientes con EP (27). Esta observacin supone un nexo directo
entre el aumento en el estrs oxidativo y la formacin de cuerpos de inclusin intraneuronal, por lo que resulta de capital importancia en el esquema
etiopatognico aqu propuesto. Finalmente, un estudio epidemiolgico
reciente sugiere un componente maternal muy importante en el origen de la
EP que podra explicarse a travs de alteraciones ambientales que causaran
secundariamente modificaciones en el genoma mitocondrial materno (28).
Respecto a los factores ambientales, varios estudios epidemiolgicos
han descrito algunos factores que se creen asociados con mayor riesgo de
padecer enfermedad de Parkinson (29); sin embargo, es preciso tener en
81
cuenta algunos posible errores en los mismos, como problemas de diseo,

dificultad para la recogida de datos, mala clasificacin de la exposicin al
factor, tiempo transcurrido desde la misma, superposicin de factores
potenciales, lo que lleva a un anlisis errneo o complicado de los mismos, etc. Entre las toxinas especficas capaces de inducir un cuadro parkinsoniano se conocen el cianuro, cobre, aluminio, monxido de carbono y
manganeso, aunque el cuadro clnico no es totalmente superponible al de
la EP. Por otra parte, es bien conocido como la ingestin de MPTP, un
derivado heronico utilizado por un grupo de drogadictos en California en
los aos ochenta, produce un cuadro clnico y una lesin de SNc similar al
de la EP, salvo por la ausencia de cuerpos de Lewy (30). Por el contrario, a
los agentes txicos capaces de producir lesin neuronal relativamente
especfica de la SNc, es importante el dato actualmente contrastado de
menor incidencia de EP entre la poblacin de fumadores (31). Esta observacin no se puede explicar nicamente por la mayor mortalidad en la
poblacin de fumadores y sugiere algn efecto protector del tabaco y/o
factores genticamente determinados relacionados con el hbito de fumar
y la menor vulnerabilidad de la SN.
En algn momento, la asociacin del parkinsonismo con la encefalitis
letrgica hizo pensar que todos los parkinsonismos podan tener una causa
infecciosa. Actualmente, persiste la asociacin entre algunos procesos infecciosos, incluidos los que ocurren intratero, y el riesgo de padecer EP (32).
Conclusiones
Los datos disponibles indican claramente que las neuronas de la SN pars
compacta tienen una especial vulnerabilidad a diferentes agentes patgenos,
tanto externos como endgenos. Debe admitirse que cualquier hiptesis unicista para explicar el origen de la EP est probablemente condenada al fracaso. Toda la evidencia acumulada hasta la actualidad sugiere la existencia
de mltiples mecanismos patolgicos y numerosos factores etiopatognicos
en el origen de la EP. Es probable que el cuadro clnico que actualmente se
reconoce como caracterstico de la EP consista en realidad en la expresin de
un conjunto de procesos y situaciones causales diferentes. Estas podran
abarcar un espectro tan amplio como una simple mutacin (por ejemplo, sinuclena) hasta factores puramente txico-ambientales (por ejemplo,
MPTP), pasando por el amplsimo y mayoritario nmero de pacientes en los
que, sobre una base hereditaria, aparecen factores precipitantes tan variados
como infecciones, metabolopatas, txicos, lesiones vasculares, etc.
82
La posibilidad, cierta y cercana para las neurociencias actuales, de vencer

el proceso neurodegenerativo de la EP requiere descubrir dos aspectos fundamentales: 1) Entender las razones de la vulnerabilidad de las neuronas
dopaminrgicas, especficamente las de la regin ventrolateral de la SNc, y
las consecuencias iniciales de su prdida. 2) Definir los mecanismos implicados en la extensin del proceso neurodegenerativo hacia otras regiones del
cerebro. En definitiva, el reto actual se resume en la pregunta, por dnde
comienza y cmo se extiende la muerte neuronal en la EP? La capacidad
neurocientfica de esta primera dcada del siglo XXI seguramente dar respuesta a esta interrogante fundamental, sobre la que se basar el proceso de
curacin definitiva de la EP.
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CAPTULO 7
PROGRESOS EN LA ENFERMEDAD DE HUNTINGTON
JUSTO GARCA DE YBENES

JAIME HERNNDEZ
SUSANA CANTARERO
Fundacin Jimnez Daz
1. Resumen histrico
En 1872, George Huntington, procedente de Nueva York, se instal en
Ohio y fue invitado por sus nuevos compaeros de colegio de mdicos a dar
una conferencia sobre algn tema de su especial inters. Huntington cont las
historias de algunos pacientes que haba visto durante su infancia, cuando
acompaaba a su padre a las visitas a domicilio de pacientes en Long Island.
Segn su propia descripcin, la enfermedad que describa era Not of any
great practical importance but merely as a medical curiosity (1).
Huntington no fue el primero en describir la enfermedad que lleva su nombre, pero tuvo el mrito de dar a conocer de manera sencilla y poco pretenciosa los aspectos caractersticos de la enfermedad. La sintomatologa clnica,
que consiste en diversos tipos de trastornos del movimiento, el ms frecuente,
pero no el nico, corea, en deterioro intelectual y trastornos de conducta, y en
el patrn de transmisin hereditaria como enfermedad autosmica dominante. En lo que se equivoc George Huntington, en su modestia, fue en atribuir una escasa importancia a la enfermedad que entonces describa.
Por qu tiene importancia la enfermedad de Huntington? Sobre todo por
dos razones. La primera, porque es una enfermedad de pronstico terrible,
hereditaria y cuya prevalencia es baja pero no tanto, 10 pacientes por cada
100.000 habitantes, en muchos pases occidentales ms frecuente que otras
enfermedades superpopulares como el SIDA. La segunda razn, es porque
la enfermedad de Huntington es el prototipo de enfermedades por expan-
86
sin inestable de tripletes de DNA, y en algunos sentidos ha abierto muchas

lneas de trabajo sobre el papel que juegan determinadas protenas y fragmentos de protenas en la funcin celular cerebral.
2. Manifestaciones clnicas
Los signos clnicos son muy variables y pueden incluir los siguientes:
Trastornos motores: corea, distona, tics, impersistencia motora, mioclonias, parkinsonismo, ataxia.
Trastornos cognitivos: amnesia, apata, apraxia.
Trastornos de conducta: irritabilidad, hipersexualidad, desinhibicin,
agresividad, conductas adictivas.
En general, los cuadros clnicos son muy variables (2). Los sndrome clnicos ms caractersticos son los siguientes:
Variante clsica. Inicio entre los 30 y 50 aos. Cuadro tpico de trastorno
motor, cognitivo y de conducta. Progresin a la muerte en 20 aos.
Variante senil. Inicio despus de los 55 aos. Trastorno motor con predominio de corea sin deterioro intelectual ni acortamiento de la vida.
Variante juvenil. Inicio antes de los 20 aos. Sndrome acintico rgido,
con grave deterioro mental y muerte en menos de 15 aos.
Miles
250
200
150
100
50
0
CONTROL
Figura 1
Cuantificacin del movimiento en 24 horas
EP
EH
87
Esta gran variedad de sntomas hace que en algunos casos el diagnstico

clnico sea complicado. Tambin plantea problemas desde el punto de vista
del tratamiento, pues a veces coexisten dos tipos de sntomas y el tratamiento de uno de ellos puede empeorar el otro. Por ejemplo, aunque el corea
es el sntoma motor ms frecuente, los sndromes acintico-rgidos aparecen
con frecuencia a veces de manera espontnea y otras como efecto secundario
de la medicacin, no slo en las formas juveniles, sino en las formas clsicas
(3). Apoya esta afirmacin el hallazgo de niveles bajos de cido homavanlico, metabolito de la dopamina en lquido cefalorraqudeo de pacientes huntingtonianos (4) y la disminucin de terminales dopaminrgicas en estriado
(5), as como el hecho de que muchos pacientes mejoren con el tratamiento
con agonistas dopaminrgicos (6). Esto explica, por ejemplo, que los pacientes con enfermedad de Huntington sean extremadamente sensibles a los
neurolpticos y a los deplectores presinpticos de dopamina, y que cuando
stos se usan para el tratamiento de las discinesias, con frecuencia se observa
que los pacientes presentan akinesia severa con gran facilidad y con mucho
mayor riesgo que otros pacientes sometidos al mismo tratamiento, por ejemplo, los esquizofrnicos.
3. Neuropatologa
Los hallazgos anatmicos de la enfermedad de Huntington son variables y dependen del grado de severidad y de evolucin de la enfermedad.
Los cambios ms prominentes, los encontrados en el estriado, han servido
de base para la clasificacin de la enfermedad en cinco estadios anatomopatolgicos (7), de 0 (no evidencia de lesin histolgica) a 4 (mxima severidad, con ncleo caudado atrfico y cncavo y atrofia de putamen y
cpsula interna).
Las lesiones histolgicas, sin embargo, no se limitan al estriado. Existe
una leve atrofia cerebral global, con disminucin del peso medio del cerebro de unos 150 a 200 gramos con respecto a la media de controles sanos
(8). El gradiente lesional de mayor a menor severidad es el siguiente:
estriado>crtex frontal>cerebelo>tronco. Existe un gradiente regional en el
ncleo caudado de atrofia cola>cuerpo>cabeza, y una gran selectividad
celular caracterizada por mayor afectacin de clulas medianas espinosas
con ms severa lesin de clulas ricas en encefalinas que proyectan al
Globo Plido Externo (GPE) que de las que producen sustancia P y proyectan al Globo Plido Interno (GPI) y con preservacin de interneuronas
grandes no espinossas NADPH+.
88
Es poco frecuente que en la enfermedad de Huntington aparezcan lesiones extracerebrales. En algunos casos, sin embargo, se han visto lesiones en
msculo con aspecto de enfermedad mitocondrial. Esto puede ocurrir en
casos de mutaciones muy grandes (9), como ya veremos luego.
4. Gentica
La enfermedad de Huntington se debe a una mutacin de un gen localizado en el cromosoma 4 (10), que codifica una protena (huntingtina) en
cuya porcin aminoterminal existe una secuencia repetida de tripletes CAG,
que se corresponden con una cadena de poliglutaminas de longitud variable,
en la poblacin normal, entre 12 y 36. En la enfermedad de Huntington
existe un aumento del nmero de tripletes CAG, y en consecuencia de poliglutaminas, mayor de 39 (10). Esta expansin es variable e inestable, y la
severidad de la enfermedad y la edad de inicio se correlacionan de manera
directa e inversa, respectivamente, con el nmero de tripletes.
El nmero de tripletes permanece relativamente estable, con variaciones
pequeas de 1 triplete en las transmisiones materno-filiales y en 2/3 de las
paterno-filiales. En 1/3 de estas ltimas, sin embargo, se produce un aumento
del nmero de tripletes que pueden ser de unos pocos o varias decenas. Esto
40
35
30
25
20
15
10
5
0
CONTROL
EP
Figura 2
Niveles de cido homovanlico en LCR (ng/ml)
EH
DISTONIA
89
explica que mientras que los hijos de una paciente con enfermedad de Huntington suelen padecer un cuadro clnico muy parecido al de su madre, en el
caso de transmisin por progenitor afecto masculino puede haber un agravamiento de la severidad de la enfermedad del padre a los hijos (11).
El tamao de la expansin de tripletes CAG no es el nico elemento de
factor pronstico sobre la enfermedad de Huntington. Algunos otros elementos de origen gentico son los polimorfismos de los receptores de glutamato (12). Es posible, pero por el momento desconocido, que otros factores
de carcter gentico o ambiental, biolgicos o farmacolgicos, desempeen
efectos moduladores de la rapidez de la progresin.
5. Etiopatogenia
Los dos problemas ms importantes que quedan por explicar en la enfermedad de Huntington son: a) cul es el mecanismo de muerte celular en las
neuronas afectas, y b) por qu se lesionan unas neuronas y no otras en distintas regiones cerebrales e incluso en la misma regin cerebral. Para explicar estos dos aspectos es fundamental revisar cules son las funciones e
interacciones de la huntingtina natural y de la mutada y cules son las caractersticas bioqumicas y farmacolgicas de las clulas lesionadas.
5.a) Funciones e interacciones de la huntingtina

La mayor parte de nuestro conocimiento sobre la funcin de la huntingtina y sus interacciones con otras protenas procede de estudios realizados
en los ltimos cinco aos en cerebros de pacientes y en distintos modelos de
ratones transgnicos y nulos (knock out). Muchos de estos estudios son
metodolgicamente muy bonitos, pero los resultados requieren confirmacin porque a veces la novedad de la tcnica provoca entusiasmos cientficos
que la realidad se encarga de equilibrar.
En el cerebro normal, la huntingtina se localiza en las neuronas, sobre
todo en el citoplasma del soma y, en menor grado, de las dendritas y en asociacin con las membranas de las vesculas y en los microtbulos. En las
grandes neuronas de la corteza cerebral y el estriado, a veces se observa
mayor tincin en la regin perinuclear y, muy raras veces, aparece una tincin difusa del ncleo. Axones inmunorreactivos pueden aparecer teidos
en la corteza cerebral, pero los astrocitos de la sustancia gris o de la sustancia
blanca no contienen huntingtina. En el estriado se tien sobre todo las neu-
90
ronas grandes y medianas. La distribucin de la protena en el estriado no es

uniforme, sino que parece adoptar un patrn de reas de baja inmunorreactividad rodeadas de una red de zonas de mayor tincin que recuerda al
patrn de los estriosomas y la matriz, respectivamente (13).
En el cerebro de los pacientes con enfermedad de Huntington, la distribucin regional de la huntingtina es similar a la del cerebro normal, salvo en
las zonas afectas. En ninguna de las regiones se observa tincin de los astrocitos. La inmunorreactividad para huntingtina desaparece en las neuronas
estriatales de tamao mediano a medida que stas mueren, pero persiste en
las neuronas estriatales que sobreviven incluso en las zonas con lesiones histolgicas severas. Igualmente, disminuye la inmunorreactividad en el
plido, debido a la prdida de terminales presinpticas procedentes de las
neuronas estriatales que proyectan al plido y, en menor medida, a la prdida de las propias neuronas palidales. Los tipos celulares, segn sus propiedades morfolgicas y farmacolgicas, se presentan en la tabla 1.
Tabla 1
Propiedades morfolgicas y farmacolgicas de las neuronas estriatales
Propiedades morfolgicas
Propiedades farmacolgicas
Espinosas (80%). Pequeas, medianas y

grandes. De proyeccin.
Todas contienen GABA y la mayora

colocalizan encefalina, dinorfina,
sustancia P, calbindina.
No espinosas (20%). Interneuronas.

Medianas.
NADPH, somatostatina, NOS, NPY, CCK,

parvalbmina.
Grandes
Acetilcolina.
GABA (cido gamma amino butrico), NADPH (nicotiramida adenina dinucletido fosfatoreducido), NOS (sintetasa del xido ntrico), NPY (neuropptido Y), CCK (colecistokinina).
La distribucin subcelular en el cerebro de los pacientes con enfermedad

de Huntington es diferente de la normal. En la corteza cerebral, a veces se
detectan acmulos perinucleares densos de huntingtina, como si al ncleo le
hubiera salido un grano, o en forma de acmulos discretos en el nucleolo.
Tambin en el estriado de los pacientes la inmunotincin a huntingtina cambia a un patrn irregular, como en manchas de localizacin, sobre todo perinuclear. Disminuye la tincin difusa en el soma y las dendritas y aparecen
inclusiones puntiformes en el ncleo.
Las inclusiones intranucleares son visibles en el cerebro de los ratones
transgnicos que presentan mutaciones del gen de la huntingtina con expansiones de 115 a 156 repeticiones (14). Estas inclusiones aparecen antes que los
91
6
5
PATERNAL
4
3
2
1
0
MATERNAL
-1
S1
Figura 3
Inestabilidad gentica
animales desarrollen sntomas clnicos, por lo que se ha pensado que podran desempear un papel de mecanismo productor de la degeneracin
neuronal, y no slo un epifenmeno de la muerte de las neuronas.
Puesto que la mutacin responsable de la enfermedad de Huntington no
altera la transcripcin del mRNA o la traduccin de la protena y puesto
que la enfermedad no presenta un fenotipo ms severo en homozigotos que
en heterozigotos, se ha pensado que el mecanismo etiopatognico podra
estar relacionado con una ganancia de funcin. Cuando se vieron los acmulos perinucleares, tanto en pacientes como en ratones transgnicos, se
pens que quizs la enfermedad pudiera deberse a un aumento de transcripcin de un gen letal, aunque otras posibilidades no han sido descartadas. Por ejemplo, que la huntingtina mutada forme agregados anormales.
De esto tambin existen evidencias. Los fragmentos de poliglutaminas de la
huntingtina mutada tienen la propiedad de formar agregados parecidos a
los depsitos de amiloide que ocurren en la enfermedad de Alzheimer o en
las encefalopatas por priones (15), y en el cerebro de lo ratones transgnicos con mutaciones expandidas en el rango de 115 a 156 poliglutaminas
aparecen estructuras fibrilares similares a las del amiloide. Puesto que el
tamao de las expansiones observadas en pacientes con enfermedad de
Huntington es mucho menor, es posible que las propiedades amiloidognicas de las poliglutaminas no tengan una importancia definitiva en humanos
y s en animales de investigacin.
92
Varias protenas interaccionan con la huntingtina. Una de ellas es la gliceraldehdo-fosfato-deshidrogenasa (GADPH), enzima clave en el metabolismo
energtico (16). Si la huntingtina mutada inhibe la GADPH podra producir
un trastorno del metabolismo energtico, mecanismo plausible pero no
demostrado, de muerte neuronal en la enfermedad de Huntington. Otras protenas asociadas incluyen a la protena asociada a la huntingtina (HAP1) y a
las protenas que interaccionan con la huntingtina (HIP), hasta ahora dos protenas, conocidas como HIP1 y HIP2 (17-20). La protena HAP1 es una protena rara, con escasa homologa a cualquier protena conocida y cuya funcin
es desconocida. Hace poco se ha sabido que la HAP1 interacciona con otra
protena llamada DUO, que tiene un dominio con un factor de intercambio
de nucletidos de guanina, estructura comn a protenas como la espectrina
(21). De esto se deduce que a travs de estas interacciones la huntingtina
puede ejercer una funcin reguladora de la actividad vesicular. La protena
HIP2 desempea una funcin de conjugacin con la ubiquitina y, por tanto,
juega un papel en el procesamiento de residuos de protenas.
La funcin de la protena HIP1 acaba de ser descubierta (22). Es una protena proapopttica a travs de un mecanismo que incluye la activacin de la
caspasa 3. La huntingtina normal se une a la HIP1 e inhibe su efecto apopttico. Nuevos datos que apoyan el papel proapopttico de la huntingtina
mutada se han obtenido con estudios de colocalizacin, en las inclusiones nucleares, de esta protena con elementos que juegan un papel regulador de la
transcripcin, como el p53 y la protena reguladora del elemento que responde al AMP cclico (CBP), as como el factor de transcripcin mSin3a.
Segn estos trabajos (23), el fragmento de huntingtina mutada correspondiente al exon 1 del gen, una regin que incluye las poliglutaminas y una
regin adyacente rica en prolinas, reguladora de la transcripcin de genes,
interacta con los elementos mencionados p53, CBP y mSin3a in vitro y
forma los agregados intranucleares. El p53 es un factor decisivo para la replicacin, diferenciacin o apoptosis de las clulas, y los otros elementos juegan
papeles fundamentales en la expresin de genes. La CBP desaparece de su
localizacin nuclear tpica y se deposita en los agregados de poliglutamina no
slo en la enfermedad de Huntington, sino en la atrofia dentato plido luysiana (DRPLA), de modo que ese mecanismo patognico puede ser comn a
huntingtina y atrofina (24). La huntingtina activa tambin a otros factores de
transcripcin, como el CA150, un pptido que contiene una repeticin (glutamina-alanina)38, pptido que se encuentra muy aumentado en el cerebro de
los pacientes con enfermedad de Huntington (25). De modo que el papel
txico de la huntingtina mutada parece que puede deberse a dos mecanismos
fundamentales: la alteracin del funcionamiento de algunas protenas antia-
93
poptticas y el depsito celular con alteracin de la funcin de algunas de

estas protenas. Este efecto proapopttico de la huntingtina se refuerza por
algn estudio reciente (26) que muestra que en ratones transgnicos los depsitos intranucleares de huntingtina se asocian a activacin de la caspasa 3 y a
liberacin del citocromo 3 por las mitocondrias, y que estos cambios se deben
a activacin de la caspasa 1, que a su vez activa a la caspasa 3.
5.b) Mecanismos de selectividad neuronal en la enfermedad de Huntington

Hemos dicho ms arriba que en la enfermedad de Huntington existe una
lesin ms amplia que la del estriado, pero es evidente que hay un gradiente
lesional que depende del tamao de la expansin. El estudio de las caractersticas bioqumicas y farmacolgicas de las clulas ms afectadas puede
darnos pistas sobre el mecanismo de la lesin.
El tipo de neurotransmisor puede jugar un papel. Las neuronas que expresan NADPH diaforasa, muy daadas en la enfermedad de Huntington, producen xido ntrico (NO). La protena HAP1 est presente en esas neuronas y
es activada por las poliglutaminas y, a su vez, estimula la produccin de NO.
Otro aspecto importante es el tipo de aferencias que reciben las clulas
estriatales. Estas se resumen en la tabla 2.
Tabla 2
Aferencias dopaminrgicas y glutamatrgicas a las neuronas estriatales
Dopamina. Sistema nigroestriatal.
Receptores postsinpticos en neuronas espinosas D1

(directo) y D2 (indirecto).
Receptores presinpticos en terminales DA y Glu.
Glutamato: Sistema corticoestriatal.
Receptores de glutamato dependientes de voltaje:

NMDA, AMPA y KA.
5 R NMDA, 1 y 2B en neuronas espinosas, 2D en no
espinosas.
3 R AMPA, 1 en no espinosas.
Receptores metabotrpicos: 3 R mGlu, 1 facilitador,
2 y 3 inhibidor.
Desde hace muchos aos se sospecha que la transmisin excitatoria juega un

papel importante en la patognesis de la enfermedad de Huntington. Los primeros modelos experimentales que se crearon que reproducen razonablemente
la patologa y los hallazgos bioqumicos de la enfermedad de Huntington con-
94
sistan en la inyeccin intraestriatal de aminocidos neurotxicos, cido Kanico

(27) y quinolnico (28). Estos efectos txicos mejoraban con la decorticacin, es
decir con la supresin de las aferencias corticales glutamatrgicas al estriado
(29). Un estudio reciente realizado en ratones transgnicos brinda una explicacin a estos datos. La huntingtina mutada se acumula preferentemente en las
neuronas ms afectas y sus inclusiones impiden la recaptacin del glutamato,
por lo que estas neuronas estaran especialmente expuestas (30).
Esto nos lleva a un punto clave de nuestra discusin. Cul es el papel
fisiolgico de la huntingtina? Este papel ha sido estudiado recientemente en
ratones con mutaciones que anulan (knock outs) el gen del huntingtina. En
clulas troncales embrionarias de estos animales se ha descubierto que la
huntingtina es una protena reguladora y regulada por el hierro que juega
un papel fundamental en el funcionamiento de seis organelos subcelulares:
el nucleolo, el sistema nuclear de transcripcin, las mitocondrias, el retculo
endoplsmico, el aparato de Golgi y los endosomas de reciclamiento (31).
Precisamente el trastorno de funcin mitocondrial nos lleva al segundo
modelo experimental de enfermedad de Huntington, la administracin sistmica o intraestriatal de cido 3-nitropropinico, un inhibidor del complejo 2
de la cadena respiratoria mitocondrial (32).
De este modo hemos llegado a la triada letal de la neurodegeneracin: a)
exceso de radicales libres, va produccin de NO a travs de una hiperactivada
NADPH diaforasa, b) exceso de excitacin neuronal debido al trastorno del
procesamiento de glutamato, mediante anomalas del transporte vesicular, y
c) trastorno de la funcin mitocondrial. A todos estos trastornos conduce el
efecto de la protena mutada, pero nos interesa saber algo ms: cul es el
efecto de la huntingtina normal y si existen otras sustancias intracelulares que
puedan ejercer algn papel neuroprotector contra la huntingtina mutada.
El papel de la huntingtina normal, como hemos dicho, es parcialmente
desconocido, aunque clave para la funcin de algunos orgnulos intracelulares. Los ratones nulzigos para huntingtina presentan letalidad embrionaria
precoz (33), lo que ha impedido el estudio de la funcin de esta protena in
vivo. En fechas recientes se ha resuelto el problema tcnico con la creacin
de un modelo de ratn condicional nulo para huntingtinina, en el que los
animales expresan cifras normales de esta protena hasta fechas como el da
15 embrionario o 5 postnatal (34). Estos animales nacen normalmente, pero a
los dos meses de vida presentan disminucin de peso y a los diez meses de
vida presentan un sndrome acintico con temblor. Durante su perodo de
vida adulta presentan una prdida de huntingtina de 80-90%. El cuadro se
acompaa de atrofia de los lbulos frontales y el crtex entorrinal. Los ratones hemizigotos para huntingtina, es decir aquellos en los que se ha anulado
95
el gen en uno de los cromosomas, presentan tambin degeneracin neuronal

en los ganglios basales durante la edad adulta (35), lo que sugiere que los
niveles de protena son importantes para el mantenimiento de determinadas
funciones celulares. In vitro se ha confirmado que la huntingtina natural
tiene propiedades antiapoptticas (36) y, ms recientemente, que la forma
natural protege de la toxicidad de la protena mutada (37). De modo que en
la muerte neuronal que ocurre en la enfermedad de Huntington a los efectos
txicos de la protena mutada hay que sumar la deficiencia de neuroproteccin por la prdida del 50% de la protena natural.
Otras protenas influencian los efectos de la huntingtina. La alfa-sinuclena promueve su agregacin (38) y algunas chaperonas inhiben la agregacin y la toxicidad de la huntingtina en ratn (39) y en Drosophila (40).
Tambin inhiben la agregacin los anticuerpos intracelulares de cadena
nica o intrabodies (41) y una serie de molculas pequeas, como el rojo
Congo, la tioflavina S y otros (42). A partir de todas estas informaciones pueden derivarse estrategias tiles para el tratamiento.
6. Tratamiento
No existe curacin para la enfermedad de Huntington, pero esto no significa que no haya tratamiento. El tratamiento debe subdividirse en los
siguientes tipos:
6.a) Consejo gentico

La enfermedad de Huntington es un proceso hereditario atribuible a una
mutacin inestable de transmisin autosmica dominante y con una frecuencia muy baja de aparicin de novo. Esto conlleva que la inmensa mayora de
pacientes huntingtonianos son hijos de personas afectas, salvo dos excepciones, los de los pacientes con una mutacin de novo, rarsimos, o los hijos de
padres fallecidos antes de los sntomas. Por tanto, puede evitarse la propagacin vertical de la enfermedad a nuevas generaciones si se realiza el adecuado consejo gentico.
Las personas afectas pueden evitar la transmisin de la enfermedad a su
descendencia de varias maneras. Una forma es la evitacin de la descendencia y su sustitucin por la adopcin, en caso necesario. Otra alternativa es el
diagnstico prenatal, que puede practicarse durante las primeras diez semanas del embarazo. Tras el diagnstico de la presencia o ausencia de una
96
mutacin, y su tamao correspondiente, en el gen de la huntingtina puede

obrarse en conciencia continuando con la gestacin o poniendo trmino a
ella. Por ltimo, puede procederse a fertilizacin in vitro con embriones
fecundados con gametos sanos que son implantados posteriormente.
El consejo gentico y las alternativas teraputicas que ofrece no pueden
ser trivializadas, sino que deben realizarse de acuerdo con las normas ticas
internacionales (43).
6.b) Tratamiento sintomtico

Muchos de los sntomas que ocurren en la enfermedad de Huntington son
tratables y mejorables, al menos durante parte de la enfermedad. La tabla 3
ofrece un resumen de estos posibles tratamientos.
Tabla 3
Tratamiento sintomtico de la enfermedad de Huntington
Sntomas
Tratamiento
Insomnio
Benzodiacepinas
Melatonina en fase de investigacin
Depresin
Inhibidores de la recaptacin de serotonina
Agitacin-agresividad
Benzodiacepinas, carbamacepina, si es necesario neurolpticos

atpicos (clozapina, olanzapina y risperidona)
Abuso sexual
Castracin farmacolgica con inhibidores de LH-RH
Conductas psicticas
Nurolpticos atpicos (clozapina, olanzapina y risperidona)
Desnutricin
Suplementos dietticos hipercalricos

Alimentacin a travs de gastrostoma parenteral
Corea
Si es leve, no tratar. Moderada o severa, tratar con tetrabenazina,

antagonistas del calcio o neurolpticos atpicos
Distona focal
Toxina botulnica
Acinesia espontnea
Agonistas dopaminrgicos
Existen dudas sobre si los pacientes con enfermedad de Huntington mejoran desde el punto de vista cognitivo con tratamiento con inhibidores de las
colinesterasas. Los estudios que existen son demasiado preliminares. La ataxia no responde a tratamiento farmacolgico. Sobre todo hay que evitar dos
errores muy frecuentes que se cometen con estos pacientes: el tratamiento
injustificado con neurolpticos tpicos, que tiene el riesgo de producir sn-
97
dromes acinticos y sndromes disquinticos tardos, y el aislamiento social

y la no estimulacin social, que en ocasiones se debe a las limitaciones de la
atencin que pueden prestar las familias y otras al aislamiento de los pacientes por la sociedad en respuesta a conductas delictivas.
6.c) Tratamiento preventivo

Tiene como objetivo disminuir la evolucin y agresividad del proceso
patolgico y enlentecer la progresin de la enfermedad. Hasta la fecha se
han planteado estrategias de inhibicin de la transmisin excitatoria o de
la reduccin de radicales libres. La informacin disponible es ms slida
en lo que se refiere a estudios experimentales que clnicos. En relacin con
los estudios clnicos, un ensayo realizado con lamotrigina no consigui
demostrar una diferencia significativa entre el grupo tratado con placebo
y con frmaco activo, pero el nmero de pacientes utilizado fue pequeo,
el tiempo de evolucin corto y hubo tendencias a favor de la lamotrigina
(44). El riluzole, otro inhibidor de la transmisin excitatoria, ha sido utilizado con xito en modelos de lesin estriatal por cido quinolnico (45).
Actualmente se desarrolla un gran ensayo multicntrico europeo cuyos
primeros resultados estarn disponibles a finales del ao 2002. En los
Estados Unidos se ha desarrollado un ensayo con coenzima q10, un cofactor del complejo 1 de la cadena respiratoria mitocondrial (46). En relacin
con los compuestos antioxidantes se han utilizados varios sin resultados.
En el momento actual se considera que la melatonina podra ser un candidato (47), puesto que este compuesto tiene un efecto protector contra el
cido quinolnico (48).
6.d) Neurorrecuperacin
Factores trficos y trasplantes. Existen algunos datos prometedores sobre
el uso de factores trficos en modelos experimentales de enfermedad de Huntington. El factor neurotrfico derivado de la gla (GNDF) y las neurotrofinas
4/5 (NT4/5) mejoran las lesiones inducidas por cido quinolnico (49, 50), y
el factor neurotrfico derivado del cerebro (BDNF) mejora las lesiones de las
clulas ngricas producidas por lesiones excitotxicas estriopalidales (51) en
ratas. El trasplante estriatal con clulas de rin modificadas genticamente para que produzcan factor neurotrfico ciliar (CNTF) previene las
lesiones inducidas por el cido quinolnico en el cerebro de los monos (52).
98
Paciente 1
250.000
Paciente 2
225.000
200.000
224.500
150.000
224.000
100.000
223.500
50.000
223.000
SIN NICAR CON NICAR
SIN NICAR CON NICAR
Figura 4
Cuantificacin de movimiento en 24 horas en dos pacientes con EH antes y despus de
tratamiento con nicardipina
Las ratas trasplantadas en el estriado con clulas troncales, estimuladas por

factor de crecimiento epidrmico (EGF), que son capaces de producir factor
de crecimiento nervioso (NGF), son resistentes a las lesiones producidas por
el cido quinolnico (53), y tambin se ha demostrado que los roedores trasplantados con clulas troncales productoras de neurotrofinas resisten a los
agentes excitotxicos (54).
En relacin con el trasplante de clulas estriatales sustitutivas existen problemas de supervivencia y de integracin en los circuitos motores del
estriado. La supervivencia de las clulas implantadas mejora con inhibidores
de las caspasas (55). Los problemas del trasplante de clulas embrionarias de
primordio de vescula telenceflica han sido estudiados en primates (56). En
pacientes con enfermedad de Huntington se ha realizado un pequeo
nmero de trasplantes con estriado fetal, con buena tolerancia (57) y con
modestos signos de recuperacin clnica (58). Los trasplantes en la enfermedad de Huntington, sin embargo, se encuentran en una fase de investigacin
y no puede recomendarse su prctica generalizada a los pacientes.
En conclusin, la enfermedad de Huntington se ha convertido, 130 aos
despus de la descripcin que la hizo famosa, en algo ms que una curiosidad mdica. Es un tema de graves repercusiones para los pacientes y sus
99
familias. Desde el punto de vista cientfico, constituye el modelo de una

serie de enfermedades caracterizadas por repeticiones inestables de tripletes CAG que condicionan cadenas de poliglutaminas que interfieren con
la funcin neuronal. Esta enfermedad puede suponer una oportunidad
para conocer mejor el funcionamiento y el papel de muchas protenas en
el sistema nervioso y la funcin que desempean en muchas estructuras
subcelulares. Tras los avances recientes en el conocimiento de la etiopatogenia de esta enfermedad, nos hallamos involucrados plenamente en la
bsqueda de un tratamiento eficaz de la misma. La educacin social y el
consejo gentico podran hacer desaparecer esta enfermedad en el plazo
de una generacin.
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CAPTULO 8
ENCEFALOPATAS ESPONGIFORMES
J.M. ASENSI ALVAREZ

Universidad de Oviedo
Las encefalopatas espongiformes constituyen un tema de gran actualidad

debido a la aparicin de una nueva enfermedad, denominada variante del
Creutzfeldt-Jakob (vECJ), que tiene su origen en el paso de la encefalopata
espongiforme bovina (EEB) desde las vacas al ser humano. Esto supuso una
autntica conmocin, ya que el hombre con su actuacin, creemos que contra
natura, fue capaz de generar una epidemia en el ganado y, posteriormente,
padecer l mismo la enfermedad, lo que supuso severas repercusiones sanitarias y econmicas en los pases de la Comunidad Econmica Europea. Pero
para llegar a la situacin actual de conocimientos, y an nos queda mucho
por conocer, fue preciso mucho trabajo, ingenio y estudio.
La primera enfermedad prinica conocida fue el scrapie (en Espaa, tembladera o prurito lumbar), que la padecen las ovejas. Se sabe de su existencia
desde el siglo XVIII y, ya entonces, se daba por hecho que esta enfermedad
no se transmite al ser humano. A da de hoy, esta enfermedad no se ha demostrado que afecte al hombre.
En 1883, un granjero francs (70) not en una de sus vacas una clnica similar al prurito de los ovinos; como hasta 1898 no se acu, en las ovejas con
scrapie, el trmino anatomopatolgico de encefalopata espongiforme, no sabemos si la vaca presentaba o no estas caractersticas en la necropsia. Desde
entonces y hasta 1986 no se ha vuelto a hablar de EEB; por esto, unos autores
creen que es una enfermedad de reciente aparicin y que se debe al paso del
scrapie desde la oveja a la vaca a travs de piensos animales contaminados con
esta enfermedad. Otros opinan que la enfermedad ya exista en el ganado,
aunque muy infrecuente, y que en realidad la toma de piensos animales contaminados no supuso ms que una expansin de una enfermedad preexistente.
104
En 1920, Creutzfeldt (20) y, posteriormente, Jakob (43) describen una encefalopata con demencia progresiva y, desde entonces, este padecimiento lleva el nombre de estos dos mdicos alemanes. Como curiosidad, cabe decir
que ni el paciente descrito por Creutzfeldt ni dos de los cinco descritos por
Jakob cumpliran, a da de hoy, los criterios diagnsticos de la enfermedad;
es decir, se trataba muy probablemente de otras encefalopatas diferentes a
la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ).
En 1934, Cuille y Chelle (21) consiguen transmitir la enfermedad de una
oveja enferma a una sana mediante la inyeccin de un homogeneizado de
mdula espinal en el ojo. A partir de entonces, comenzamos a saber que las
encefalopatas espongiformes son transmisibles. En 1954, Sigurdsson (73)
emite la primera hiptesis para explicar la transmisibilidad y, dado que el
perodo de incubacin resulta muy prolongado, habla de virus lentos
como causantes del problema.
En 1956, Zigas (91) estudia y describe una encefalitis que la padece la tribu fore de Papua y Nueva Guinea y le da el nombre de kuru, que en la lengua fore quiere decir temblor. Posteriormente, se comprob que la enfermedad era debida a los ritos funerarios de la tribu, en la que se practicaba la antropofagia. En 1957, Katzo, en una carta dirigida a Gajdusek, apunta la
posibilidad de que el kuru sea una enfermedad relacionada con la ECJ, dada
de su similitud neuropatolgica (27).
En 1959, Hadlow (35), partiendo de que el scrapie se poda contagiar de
oveja a oveja, se plantea la posibilidad de transmitir el kuru a los animales
de experimentacin. Basndose en esta suposicin, Gajdusek y colaboradores (30) consiguen transmitir la enfermedad a un chimpanc, mediante inoculacin intracerebral de un homogeneizado de cerebro de un paciente con
kuru. Quedaba as probado, por primera vez, la capacidad de contagio de las
encefalopatas espongiformes humanas. Posteriormente, se comprob la posibilidad de transmisin de otras enfermedades prinicas humanas, como la
ECJ (32), la enfermedad de Gerstmann-Strussler-Scheinker (GSS) (53) y el
insomnio familiar fatal (IFF) (55). La comprobacin definitiva del paso de las
enfermedades prinicas de persona a persona se produjo accidentalmente al
desarrollar este padecimiento una mujer que haba recibido dos aos antes
un trasplante de crnea procedente de un donante que, posteriormente, sufri la ECJ (25).
Llegados a este punto, en el que se saba que las encefalopatas espongiformes posean capacidad de contagio, la siguiente pregunta era: cul es el
agente infeccioso? Inicialmente, se postul la teora de los virus lentos de
muy pequeo tamao, pero los repetidos estudios con microscopa convencional y electrnica nunca llegaron a visualizar el virus. Posteriormente, sur-
ENCEFALOPATIAS ESPONGIFORMES
105
gi la teora del virin, consistente en una pequea partcula informacional,

presumiblemente un cido nucleico, asociada a una protena del husped.
Esta teora nunca lleg a ser demostrada y, adems, este tipo de enfermedades no pierden su capacidad infectiva al utilizar los sistemas clsicos de inactivacin de los cidos nucleicos, como son las radiaciones ionizantes, las radiaciones ultravioletas, el calor seco, las proteasas, las nucleasas o el formol.
Con estos antecedentes, Prusiner (65) emite una teora totalmente revolucionaria: el agente causal sera una pequea partcula infecciosa proteincea
que es resistente a la mayora de los procedimientos que modifican los cidos nucleicos, y llam a estos agentes priones, como acrnimo de protena
infecciosa.
Los Priones
Como ya hemos dicho, los priones son partculas proteicas que tienen capacidad de infeccin. Esta teora, que hoy creemos que ya es una certeza
cientfica, supuso una autntica conmocin, pues tener capacidad infectiva
sin poseer cido nucleico tiraba por tierra los principios de la microbiologa
hasta entonces vigentes. Pero, adems, el 10-15% de las ECJ son familiares, y
stas tambin tienen capacidad de infeccin. Por lo tanto, son enfermedades
contagiosas y hereditarias al mismo tiempo.
La protena prinica (PrP) infecciosa es resistente a la accin de las proteasas por lo que se la conoce como PrPres o PrPsc por su relacin con el scrapie.
Esta protena infecciosa (PrPres) no deja de ser una isoforma de una protena
existente en la membrana celular de las neuronas, las clulas gliales y, tambin, en las clulas del sistema reticuloendotelial de los individuos sanos, llamada PrPsen o PrPcel, es decir, protena prinica sensible a proteasas o protena celular. La diferencia entre la PrPsen y la PrPres es su configuracin en el espacio, de manera que en la PrPsen hay un predominio por el plegamiento en
alfa-hlice, mientras que en la PrPres el predominio es por la forma beta-sbana. Sin saberse muy bien el mecanismo, las PrPres tienen la capacidad de convertir a la PrPsen en PrPres. Algunos autores (66) consideran que el paso de
PrPsen a PrPres precisa de la intervencin de alguna enzima o protena del individuo, que podra, ser las protenas del choque de calor o chaperonas.
Estas protenas seran las encargadas de reponer a su estructura normal a
aquellas protenas que habran sido desnaturalizadas por la accin de la
temperatura. Por lo tanto, las chaperonas equivocaran su misin y convertiran a las PrPsen en PrPres, lo que conducira a una reaccin en cadena ha-
106
cia la PrPres. Entonces, las PrPres se acumularan en el soma de las clulas neurales, alterando su funcin y conduciendo a vacuolizacin, astrogliosis reactiva y muerte celular.
Uno de los estudios ms concluyentes de que la teora de los priones es la
cierta es que, mediante ingeniera gentica, se ha conseguido un ratn que
no tiene el gen de la PrPcel (ratones knock-out), este ratn es totalmente resistente a las enfermedades prinicas; por lo tanto, la existencia de una PrPcel es
imprescindible para contraer la enfermedad (63). Por el contrario, los ratones
transgnicos que poseen la PrPcel humana tienen una mayor facilidad para
contraer la ECJ.
Por no existir diferencias de composicin entre la PrPres y la PrPsen, no se
produce ningn tipo de reaccin inflamatoria ni inmunolgica en las enfermedades prinicas.
Otra situacin a destacar es la existencia de cepas prinicas con un
tiempo de incubacin, una distribucin de las lesiones cerebrales y unos
perfiles clnicos diferentes (12). Las caractersticas de las cepas se mantienen constantes aunque se hagan sucesivos pasos por contagio de un animal de experimentacin a otro (45, 64). Estas diferencias entre las cepas se
cree que son debidas a que la PrPres posee ms de una forma diferente de
plegarse (75, 17).
Dentro de la estructura de la PrPcel existen dos lugares diferentes de
glicosidacin, y en el C-terminal hay glicosilfosfatidil inositol, que facilita
la unin a la cara externa de la membrana celular. Tras un tratamiento
con proteasa K y mediante Western blot se han observado cuatro formas
diferentes de movilidad en la PrPres culpable de la patologa humana, y
que se corresponden con la ECJ espordica tipo 1 y tipo 2, con la ECJ yatrognica (tipo 3) y, por ltimo, con la variante de la ECJ (vECJ) (tipo 4)
(4). Como la forma de migrar de la vECJ es idntica a la de la encefalopata espongiforme bovina (EEB), esta prueba fue una de las que se esgrimieron para postular que la vECJ es debida al paso de la EEB desde el ganado al hombre.
Con estos antecedentes, algunos autores (68, 24, 15) plantean la posibilidad de que enfermedades neurodegenerativas como el Alzheimer, la demencia de Pick, el Parkinson, el Huntington e incluso la ELA pueden tener un
mecanismo fisiopatolgico similar al de las enfermedades prinicas; es decir,
se deberan a la produccin postraduccionalmente de unas protenas anmalas que conduciran a la muerte neuronal por acumulacin o por accin neurotxica. Estas enfermedades comparten con las enfermedades prinicas el
hecho de que pueden ser espordicas o hereditarias, pero, sin embargo, no
poseen capacidad infectiva.
107
Las encefalopatas espongiformes subagudas en el hombre

En la actualidad se conocen las siguientes enfermedades prinicas que
afectan al hombre:
Formas espordicas:
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
Formas adquiridas:
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob yatrgena.
Variante de Creutzfeldt-Jakob.
Kuru.
Formas familiares (herencia autosmica dominante):
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob familiar.
Enfermedad de Gerstmann-Strusler-Scheinker.
Insomnio familiar fatal.
Formas de adquirir la ECJ

La ECJ puede adquirirse de tres maneras diferentes:
Hereditaria
Suponen entre el 5 y 15% de las ECJ. Tiene una herencia autosmica dominante y con una penetrancia que vara dependiendo de la mutacin. El
trastorno se produce en el gen de la PrP que se encuentra localizado en el
brazo corto del cromosoma 20. Se han detectado ya ms de 20 mutaciones
diferentes. Algunas poblaciones, como los judos libios, Eslovaquia y Chile,
tienen una gran incidencia de esta forma de la enfermedad debido a la alta
frecuencia de mutacin del codn 200. Curiosamente, la alteracin del gen
200 en Israel tiene una penetrancia del 100%, mientras que en Eslovaquia es
del 50% (15). En Francia, entre el 5 y el 10% de las ECJ son debidas a una
mutacin del codn 200 y, sin embargo, tan slo se encuentran antecedentes
familiares en aproximadamente la mitad de estos casos (1). Hay algunas formas hereditarias que no tienen capacidad de contagio y, por lo tanto, seran
formas puramente genticas (38).
108
Contagio
Se deben al uso de injertos de pacientes que haban sufrido la ECJ. El primer caso ocurri en 1974 por un trasplante de crnea (25), y en la actualidad
hay 3 casos recogidos por este motivo, pero despus se han ido publicando
114 casos debidos a injertos de duramadre, 2 casos por uso de electrodos estereotcticos de EEG, 5 casos por contaminacin de material neuroquirrgico, 139 casos por uso de hormona de crecimiento de cadver y 4 casos por el
uso de gonadotropina de cadver. En total, 267 casos (7, 8). Se calcula que el
50% de los pacientes que recibieron hormona del crecimiento contaminada
con la ECJ contrajeron la enfermedad. Se han publicado 3 casos de pacientes
que haban recibido un injerto perifrico (pericardio, hgado y hueso) y posteriormente desarrollaron una ECJ, pero no se tuvo constancia de que el donante hubiese presentado la enfermedad y, por lo tanto, podra tratarse de
algo puramente casual.
Afortunadamente, los casos yatrgenos han disminuido drsticamente
debido a que las hormonas utilizadas en la actualidad son de origen recombinante y que se han tomado cuidadosas medidas neuroquirrgicas para
evitar los contagios.
Una curiosidad que tienen las formas yatrgenas es que la clnica es diferente dependiendo de si el contagio es por va central, es decir implantes en
el cerebro, o si es por va perifrica por inyecciones hormonales. Las formas
centrales, independientemente de si el injerto es supra o infratentorial (7),
tienen una clnica muy similar a las ECJ espordicas, con un cuadro de demencia al que se puede unir un cuadro cerebeloso; por el contrario, la infeccin va perifrica tiene una clnica parecida al kuru, predominando la clnica cerebelosa.
El perodo de incubacin vara dependiendo del lugar de contagio, y como
media los infectados por tcnicas neuroquirrgicas tardan 1,5 aos en presentar la enfermedad, injertos de duramadre 6 aos y hormonas por va perifrica 12 aos. En estos ltimos se han producido latencias de hasta 30 aos.
El kuru se contrae por antropofagia y con unas latencias de incubacin
que oscilan entre 4 y 30 aos. Con la desaparicin de estas costumbres, la enfermedad se encuentra prcticamente erradicada.
Por ltimo, la variante de la ECJ se debe, muy probablemente, a la ingesta
de materiales especficos de riesgo de ganado vacuno infectado con la EEB.
Al ser un contagio por va oral, lo primero en infectarse son las formaciones
linfticas del tubo digestivo, y desde aqu, a travs de los filetes nerviosos, se
alcanza la mdula espinal con el nivel metamrico del tubo digestivo, para
invadir, posteriormente, el encfalo. Cuando la infeccin es va i.v. son las
109
clulas mononucleares sanguneas el primer lugar de replicacin de los priones. La toma de inmunosupresores dificulta la incubacin de los priones. El
perodo de incubacin de la EEB es desconocido, y se cree que puede oscilar
entre 5 y 15 aos. El conocimiento de la latencia de este perodo podra facilitar, en gran medida, el determinar la magnitud que puede tomar el problema en los aos sucesivos.
Espordicos
Representan, aproximadamente, el 85% de los casos. El origen del problema no est muy claro. Se ha invocado la posibilidad de que se deba a la ingesta de ovejas infectadas con el scrapie, pero en pases como Australia,
Nueva Zelanda o Argentina, en los que no existe el scrapie, la incidencia de
la enfermedad es similar a Inglaterra, en la que el scrapie es endmico.
No parece existir un mayor riesgo de contraer la enfermedad entre carniceros, empleados de mataderos, mdicos o anatomopatlogos. Los hbitos
alimenticios tampoco cambian su incidencia, que es la misma entre los comedores de cerebros y vsceras de animales y los individuos vegetarianos (36,
81). Sin embargo, hay algn estudio que ha encontrado una mayor incidencia
de la ECJ entre los granjeros (18, 19). No hay evidencias de infeccin trasplacentaria, y tan slo se ha publicado un caso de ECJ afectando a los dos miembros de un matrimonio. Sin embargo, hay estudios que encuentran una asociacin significativa entre la enfermedad y los antecedentes de haber sufrido
algn tipo de ciruga, no importa el tipo, y adems, a mayor nmero de operaciones, mayor riesgo (18, 46, 22). Esta asociacin con la ciruga no se ha encontrado en otros estudios (77). No existe asociacin con los trasplantes de rganos, dilisis o transfusiones de sangre. Los hemoflicos no tienen una mayor incidencia de la enfermedad; esto quiere decir que, muy probablemente,
no existe capacidad de contagio va transfusiones i.v. Por ahora, no podemos
hablar con la misma rotundidad para la vECJ. Algunos estudios han encontrado una agregacin familiar entre la ECJ y otras demencias (77, 81).
Dado que todos estos estudios epidemiolgicos han resultado negativos,
la hiptesis ms aceptada es que los casos espordicos son debidos a una
mutacin espontnea.
La capacidad de contagio
Viene determinada por cuatro factores: va de inoculacin, material inoculado, barrera de especie y predisposicin gentica.
110
Va de inoculacin
La va ms infectiva es la intracraneal, seguida de la intravenosa, la intraperitoneal, la subcutnea y, por ltimo, la oral. Esta ltima se calcula que es
unas 40.000-100.000 veces menos infectiva que la intracraneal.
Material inoculado
El material con mayor riesgo de transmitir la enfermedad es el SNC y, en
menor medida, el sistema linftico (amgdalas, bazo, timo y placas de Peyer
intestinales). El msculo, el rin y la leche no parece que tengan capacidad
infectiva. La sangre es muy poco infectiva y, salvo en un trabajo que consigui transmitir la enfermedad va i.v. en ovejas (41) (trabajo criticado por
Brown) (10), slo es infectiva si se inocula va intracraneal.
Pero no slo influye el tipo de material inoculado, sino tambin la cantidad de material inoculado. Se sabe, por los estudios en animales de experimentacin, que se precisa un mnimo de material infectivo para el contagio
de la enfermedad, y que se estima en unas 100.000 molculas (67).
Barrera de especie
Desde el siglo XVIII se saba que las ovejas con scrapie podan ser ingeridas sin que el hombre contrajese la enfermedad. De hecho, gracias a esta barrera de especie, nunca se ha podido demostrar el paso del scrapie al hombre. Esta defensa se cree que es debido a las diferencias en la configuracin
de la PrPcel entre las diferentes especies, de manera que, cuanto mayor sea la
diferencia, mayor ser la dificultad para infectar. La PrPcel de la vaca y de la
oveja se diferencian, tan slo, en 7 aminocidos, mientras que entre la vaca y
el hombre hay 30 aminocidos de diferencia. Por este motivo, parecera altamente improbable el paso de la EEB al hombre; pero puede ocurrir que la
parte crtica para el contagio sea slo una porcin de la PrPcel, y stas podran
ser similares (69).
Una curiosidad es que animales que son resistentes, por barrera de especie, a una determinada enfermedad o cepa prinica, si se les pasa previamente por otra especie pueden hacerse susceptibles a contraerla. As, el kuru o la
ECJ no se transmiten al hurn o a la cabra, a no ser que se les pase previamente a travs de un primate o del gato (32), y la EEB no afecta al hmster
hasta que no pasa primero por el ratn (29). Esta circunstancia podra traer
consecuencias imprevisibles, ya que especies hasta ahora resistentes a las encefalopatas espongiformes, como son el cerdo y el pollo, por el paso a travs
111
de otra especie podran dejar de serlo y, adems, no sabemos si estos animales tendran una barrera fuerte o dbil para el hombre. A raz de la EEB ha
aparecido una encefalopata espongiforme, no descrita previamente, en gatos
y en ungulados exticos que se piensa que es debida al consumo de piensos
infectados.
Nosotros consideramos que existe una fuerte barrera de especie entre el
hombre y la vaca, dado el relativamente pequeo nmero de enfermos despus
de la importantsima epidemia existente en animales (se calcula que entraron
en la cadena alimentaria inglesa unas 450.000 vacas infectadas) y por la diferencia importante en aminocidos entre la PrPcel del hombre y la de la vaca.
Para reducir los problemas de la barrera de especie, en animales de experimentacin, se han conseguido animales transgnicos a los que se les ha introducido dentro de su DNA el gen de la PrPcel humana.
Predisposicin gentica
Es evidente que existe una predisposicin gentica para contraer la enfermedad no slo en las formas familiares, sino tambin en las formas yatrgenas y espordicas.
El factor gentico mejor conocido en la actualidad es el codn 129 de la
PrPcel. En la poblacin general sana existe un polimorfismo en este codn, de
manera que aproximadamente el 51% es heterocigoto (Met/Val), el 38% es
homocigoto para la metionina (Met/Met) y el 11% es homocigoto para la valina (Val/Val) (62, 56). Sin embargo, entre los pacientes que sufren la ECJ la
proporcin es del 55 al 70% Met/Met, del 15 al 30% Val/Val y del 8 al 20%
para Met/Val (37, 84, 2). En Espaa, el 82% es Met/Met y el 18% Met/Val.
Por lo tanto, ser homocigoto predispone claramente a contraer la enfermedad. Pero, adems, el polimorfismo puede hacer variar la clnica, ya que los
Val/Val tienen un inicio al ms precoz de la enfermedad y una duracin de
la misma ms larga, mientras que los Met/Met tienen una duracin claramente ms corta (37). En lo que respecta a la anatoma patolgica, los
Val/Val tienen un predominio por la afectacin de la sustancia blanca subcortical y los Met/Met por afectacin de la corteza, sobre todo la occipital.
Las placas amiloideas suelen verse en las formas heterocigotas (37).
En las formas yatrgenas, los homocigotos tienen una mayor facilidad
para contraer la enfermedad. Las proporciones en el polimorfismo son muy
similares a las observadas en las formas espordicas, es decir, claro predominio de los homocigotos (7).
En el kuru, los homocigotos para la metionina sufren primero la enfermedad y, adems, es de evolucin ms rpida que los heterocigotos.
112
En la variante de la enfermedad, a da de hoy, del algo ms del centenar

de casos descritos, el 100% fueron Met/Met. Quiere esto decir que las otras
dos formas de polimorfismo estn libres de la enfermedad? Es que tienen
un perodo de incubacin ms largo y estn an en fase silente? O incluso
ms, tienen una forma de presentacin clnica diferente y no estn siendo
diagnosticadas?
Clnica de la ECJ
La ECJ es una enfermedad relativamente infrecuente. Se calcula que salvo
en las zonas endmicas, de las que ya hemos hablado, la incidencia de la enfermedad es aproximadamente de un caso por milln de habitantes y ao.
Esto quiere decir que a una poblacin como la asturiana le corresponde un
caso al ao. Segn las estadsticas que disponemos, se cumple con bastante
aproximacin.
Tiene su pico de incidencia entre las edades de 50 y 70 aos, si bien hay
casos descritos en adolescentes y en personas mayores de 85 aos (5, 90).
No existe predominio por ninguno de los dos sexos.
El 25% de los pacientes tienen unos prdromos los meses previos, que
consisten en ansiedad, depresin, sndrome general y trastornos del sueo.
El debut de la enfermedad es en 1/3 de los casos como un trastorno de las
funciones superiores (prdida de memoria, alteracin de funciones corticales, alteraciones en el comportamiento), 1/3 como alteracin fsica (los ms
frecuentes son alteraciones cerebelosas o visuales) y 1/3 como trastorno de
funciones superiores asociado a trastornos fsicos (6, 5).
La instauracin ocurre con un curso gradual y progresivo en el 80% de los
caos, pero en el 20% restante ocurre de manera aguda o incluso sbita (5).
Una vez que la clnica est instaurada, la afectacin ms frecuente es una
demencia con mioclonias, alteraciones cerebelosas y rigidez extrapiramidal
(5) (ver tabla 1). Se ha llamado la trada diagnstica a la presencia de demencia, mioclonias y complejos peridicos en el EEG.
Con la enfermedad evolucionada, el paciente llega frecuentemente a una
situacin de mutismo aquintico. La muerte aparece en un plazo de seis a
ocho meses.
En los ltimos aos se ha individualizado la clnica basndose en las
dos cepas prinicas de la ECJ espordica y en el polimorfismo del codn
129. De esta manera, saldran seis subtipos, con su respectiva frecuencia
de aparicin, entre las ECJ: MM1 (67%), MV1 (3%), VV1 (1%), MM2 (4%),
MV2 (9%), VV2 (15%) (61). Como mayores distintivos en la clnica se ha
113
encontrado que los pacientes con la clnica tpica de la ECJ o con la variante de la afectacin visual (variedad de Heidenhain) se corresponden
con la variedad MM1 (por otra parte, con mucho, la ms frecuente), que
adems tiene una evolucin ms rpida. La cepa 2 tiene un claro predominio por la afectacin cerebelosa y su curso clnico es ms prolongado.
Los VV1 (variedad muy infrecuente) tienen una edad de aparicin ms
precoz y un curso clnico ms prolongado. En la forma MM2 existe la variedad talmica, que se corresponde con el insomnio fatal espordico
(muy similar al IFF).
Tabla 1 (5)
Clnica de
presentacin
(%)
Durante la
enfermedad
(%)
Deterioro mental
Demencia
Trastornos del comportamiento
Alteraciones de funciones corticales
64
100
Cerebelo
34
Visual
Oculo motor
Otras
17
Vrtigo
10
Cefalea
14
Trastornos sensoriales
11
Alteraciones vegetativas
Alteraciones piramidales
43
Alteraciones extrapiramidales
Rigidez muscular
Otras
Sntoma/signo
31
29
15
96
49
47
61
42
6
14
16
31
67
0
2
51
16
Alteraciones segunda motoneurona
0,4
11
Prdida de conocimiento
0,4
Trastornos del movimiento

Mioclonias
Otras
0,4
91
0
0,4
Actividad peridica en el EEG

Trifsicos a: 1 ciclo/seg.
Ondas lentas peridicas
Nervios craneales
88
26
80
0
0
56
32
0,4
114
Diagnstico
El diagnstico de la enfermedad se hace sobre la base de una sospecha clnica, frecuentemente una demencia rpidamente progresiva, a la que se van
asociando otros sntomas, como trastornos cerebelosos, mioclonias, alteraciones visuales y signos piramidales o extrapiramidales. Las principales ayudas
diagnsticas en la clnica son el EEG, el estudio de LCR, la radiologa, el anlisis gentico y la anatoma patolgica.
EEG
Los cambios electroencefalogrficos, aun siendo tpicos, no son patognomnicos de la enfermedad. En los primeros estadios de la enfermedad se produce
una lentificacin del trazado de base, con aparicin de ondas theta y delta.
Cuando la enfermedad est ms evolucionada aparecen los complejos peridicos, que pueden ser generalizados o lateralizados, pero no localizados o asncronos. La aparicin de los complejos peridicos tiene una variabilidad menor
de 500 mseg. La actividad peridica se mantiene ininterrumpida durante perodos de, al menos, 10 segundos. Los complejos tienen una morfologa bi o trifsica y su duracin oscila entre 100 y 600 mseg (74). Los complejos peridicos
son cclicos, de manera que obligan a repetir el EEG varias veces a lo largo de
la enfermedad hasta detectarlos (59). Cuando avanza la enfermedad, la tendencia es a ir aplanndose el trazado, y en las fases terminales los complejos
peridicos llegan a desaparecer, lo que anuncia una muerte prxima (76).
El diagnstico diferencial electroencefalogrfico debe de hacerse fundamentalmente con la encefalopata heptica, con la encefalopata anxica y
con la encefalopata hipercalcmica. Pero tambin puede verse en las intoxicaciones por antidepresivos, como el litio y la mianserina, o en el status generalizado no convulsivo.
La sensibilidad del EEG para esta enfermedad oscila entre el 66 y el 90%
(74, 16, 89) y tiene una especificidad del 74% (89).
En la vECJ, las alteraciones son inespecficas, no observndose complejos
peridicos (83).
LCR
La bioqumica del LCR de la ECJ es normal, y tan slo puede existir un
discreto aumento de las protenas. La celularidad y la presin son normales.
115
En los pacientes con la ECJ, como consecuencia de la destruccin neuronal,

se produce un aumento de las protenas 14-3-3, la enolasa especfica neuronal
(NSE) y la S-100 (88, 57). Se cree (42) que a mayor destruccin neuronal, mayor incremento de estas protenas en el LCR. La ms efectiva en la deteccin
de la ECJ es la 14-3-3, con una sensibilidad del 94-97% (89, 49, 87, y tras ella la
S-100, con el 84%, y la NSE, con el 79%. El hacer las tres no aumenta la sensibilidad y, por lo tanto, en la prctica clnica tan slo se hace la protena 14-3-3.
La protena 14-3-3 puede aumentar en otras patologas neurolgicas,
como son los ACV isqumicos, las encefalopatas anxicas, las hemorragias
intracraneales, las encefalitis vricas, las encefalitis paraneoplsicas, carcinomatosis meningea, las intoxicaciones por barbitricos o en tomas de LCR
contaminadas con sangre (49, 87). Todos los falsos positivos aparecidos eran
pacientes que no cumplan plenamente los criterios diagnsticos clnicos de
la ECJ. Cuando se produce una positividad en un paciente clnicamente dudoso se recomienda repetir la puncin lumbar pasadas al menos dos semanas, ya que cuando no es una ECJ es frecuente que se negativicen (87). La especificidad de la prueba se cifra en el 84-93% (87, 89). Los niveles altos de la
protena 14-3-3 se ven ya en los estadios iniciales de la enfermedad (44).
En la ECJ espordica, la protena 14-3-3 tiene una sensibilidad del 94%, una
14-3-3 positiva o un EEG tpico del 97% y 14-3-3 positiva y EEG tpico del 67%.
La protena 14-3-3 es positiva en el 50% de las formas familiares (87) y
ms infrecuentes an son las positividades en el IFF y en el G-S-S. En la variante de la enfermedad, la protena fue positiva en el 57% de los casos (83).
Radiologa
La TAC craneal no suele aportar ninguna ayuda diagnstica y tan slo se
puede ver, en los casos avanzados, cierto grado de atrofia cerebral.
La RNM muestra, en el 80% de los casos, reas hiperlucentes en T2 y en
densidad protnica, en el ncleo caudado y en putamen, de forma simtrica
(28). Tambin pueden verse, en menor medida, en la porcin posterior y medial del tlamo, crtex cerebral (sobre todo occipital), crtex cerebeloso, plido y en las estructuras mesiales temporales (72). La secuencia FLAIR es la
ms indicada para visualizar alteraciones corticales (78).
En la vECJ la RNM es aun ms caracterstica y aparecen, en aproximadamente el 80% de los casos, reas hiperlucentes en T2 localizadas simtricamente en ambos pulvinares. Se pueden encontrar, aunque menos frecuentes
y caractersticas, otras lesiones localizadas en rea medial del tlamo y sustancia gris periacueductal (86)(58).
116
En el SPECT de la ECJ se ha encontrando una disminucin de la perfusin

en el tlamo, el cerebelo y en la corteza cerebral, sobre todo la frontotemporal (54).
Anlisis gentico
Consiste en la identificacin de las mutaciones y los polimorfismos del
gen de la PrP. El polimorfismo del codn 129 puede modificar la clnica y
dar lugar a casos atpicos (61). Por este motivo, creemos que el determinar el
polimorfismo es de ayuda en el diagnstico y debe de ser solicitado, especialmente, cuando la clnica no es la habitual.
Dado que la penetrancia de algunas mutaciones en el gen de la PrP es baja
(hasta del 50%), a pesar de no existir antecedente familiar, podra ser de inters, con vistas al consejo gentico, solicitar un estudio gentico a todos los
pacientes con la ECJ.
Biopsia
No est indicada la biopsia cerebral en pacientes con sospecha de ECJ, salvo que, dentro de los diagnsticos diferenciales, haya alguno que sea susceptible de ser tratado.
En la anatoma patolgica se observa una afectacin de la sustancia gris
con prdida neuronal, gliosis y cambios espongiformes. En el 10% de los casos se observan placas amiloideas. La deteccin de la PrPres en la biopsia se
realiza mediante Western blot, histoblot o inmunohistoqumica. Muy recientemente se han practicado modificaciones en la tcnica de Western blot, consistentes en realizar la precipitacin con cido fosfotungstnico sdico y,
posteriormente, visualizacin con quimioluminiscencia (79). Estas modificaciones han aumentado mucho la sensibilidad de la prueba. Con microscopa
electrnica se pueden observar las fibrillas asociadas al scrapie.
Subtipos
En las formas MM1 y MV1, el EEG y la protena 14-3-3 tienen una altsima
sensibilidad. Sin embargo, en la variedad MV2, el EEG no es tpico para la
enfermedad y la protena 14-3-3 tiene una baja sensibilidad; a cambio de
esto, la RNM muestra con mucha frecuencia alteraciones y, por la tanto, este
117
es el mtodo diagnstico de eleccin en este subtipo. En la VV2, el EEG no es

tpico, pero la 14-3-3 es muy sensible. La RNM no muestra grandes diferencias de sensibilidad entre los diferentes subtipos (90, 61, 60)
Ultimamente se est trabajando, y estn empezando a aparecer resultados
positivos, en la multiplicacin de protenas anmalas mediante una tcnica
llamada ampliacin cclica del plegamiento anormal de la protena (PMCA).
Esta tcnica es similar a la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) y podra detectar protenas prinicas en tejidos o fluidos en que sta estuviese
presente, aunque en muy bajas concentraciones. Quizs esta tcnica pudiera
servir en un futuro para la deteccin de la PrPres en estadios precoces de la
enfermedad en fluidos como el LCR o incluso en la sangre.
Se calcula que, aproximadamente, el 30% de los pacientes con la ECJ se quedan sin diagnosticar y, adems, entre el 25 y el 30% de los pacientes que son
sospechados clnicamente no son confirmados posteriormente en la necropsia.
El comit de expertos de la OMS ha diseado unos criterios diagnsticos
que, a da de hoy, son los utilizados por la mayora de los neurlogos (ver tabla 2) (89).
Tabla 2 (89)
ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-JAKOB ESPORADICA
Posible:
Demencia progresiva con, al menos, dos de las cuatro caractersticas siguientes:
1. Mioclonias.
2. Signos de afeccin visual o cerebelosa.
3. Signos piramidales o extrapiramidales.
4. Mutismo acintico.
El EEG no es el tpico o no se ha realizado.
La protena 14-3-3 es negativa o no se ha realizado.
Una duracin de la enfermedad superior a dos aos descarta el diagnstico.
Probable:
Es la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob posible en la que el EEG es tpico y/o la protena
14-3-3 es positiva en el LCR.
Confirmado:
Confirmacin neuropatolgica.
Deteccin mediante inmunohistoqumica de isoformas anmalas de la protena prinica.
Degeneracin fibrilar tipo scrapie.
ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-JAKOB YATROGENICA
Sndrome cerebeloso progresivo en paciente que ha recibido hormona hipofisaria de
cadver.
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob en paciente con un factor de riesgo yatrgeno conocido (p.e. implante de duramadre de cadver).
118
Tabla 2 (continuacin)
ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-JAKOB FAMILIAR
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob confirmada o probable en un paciente con un familiar de primer grado con enfermedad de Creutzfeldt-Jakob confirmada o probable.
Cuadro neuropsiquitrico en un paciente con una mutacin en el gen de la protena
prinica especfica para la enfermedad.
Enfermedad de Creutzfeldt Yatrgena

Hasta octubre de 2000 se haban publicado 267 casos de la ECJ yatrgena
en el mundo (7). Al igual que en la ECJ espordica, existe un predominio por
los homocigotos en el codn 129, de manera que el 60% son Met/Met, el 20%
Val/Val y el 20% Met/Val. El porcentaje de Val/Val aumenta hasta el 55%
en los contagios por la hormona del crecimiento en el Reino Unido. Esto podra ser debido a que alguno de los cadveres de los donantes con ECJ podra ser tambin un Al/Al, lo que facilitara el contagio (7).
Una curiosidad de la enfermedad yatrgena es que cuando es debida a infeccin central por implantes de duramadre, la clnica es muy similar a la
ECJ espordica, mientras que si es por infeccin perifrica hormonal, i.v. o
s.c., la clnica se parece al kuru, es decir, clnica predominantemente cerebelosa. Esto podra llevar a pensar que la va de infeccin tiene influencia en la
expresin clnica de la enfermedad y, as, las infecciones centrales daran una
clnica predominantemente de demencia, mientras que las infecciones perifricas daran una clnica primordialmente cerebelosa.
El EEG es tpico cuando la infeccin es va central, mientras que cuando
ocurre por va perifrica el EEG es inespecfico. La protena 14-3-3 suele estar
aumentada en el LCR, y en la RNM es frecuente encontrarse hiperlucencias
en el caudado.
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob familiar

Tiene un inicio de la enfermedad ms precoz que la ECJ espordica, como
media se inicia a los 48 aos, y un curso clnico ms prolongado, 26 meses de
media, pudiendo llegar a durar ms de cuatro aos. Se han descrito ms de
20 mutaciones diferentes en el gen de la PrP. La clnica vara dependiendo del
tipo de mutacin, pero acostumbra a parecerse a las formas espordicas. El
EEG suele ser tpico, aunque en alguna variedad puede ser inespecfico. La
protena 14-3-3 es positiva en la mayora de las ocasiones, y la RNM muestra
119
alteraciones en una proporcin similar a la ECJ espordica. Interesa recordar

que la penetrancia de la enfermedad vara dependiendo de la mutacin, pero,
curiosamente, tambin del colectivo; as, la mutacin del gen 200 tiene una
penetrancia del 100% en Israel y del 50% en Eslovaquia (15, 34). Hasta diciembre del 2000, se haban recogido 10 casos familiares de la enfermedad en
Espaa, 5 tenan la mutacin en el gen 178, 4 en el 200 y 1 una insercin.
No todas las formas familiares son transmisibles y hay formas puramente
genticas.
Enfermedad de Gerstmann-Strussler-Scheinker
Se trata de una encefalopata espongiforme transmisible descrita por primera vez en 1936 (31). Es familiar con herencia autosmica dominante y se
diferencia de la ECJ en que la edad de inicio es ms precoz (45 aos) y una
evolucin de la enfermedad mucho mas prolongada, 5 aos como media, y
pueden llegar a durar ms de 10 aos. La clnica es predominantemente cerebelosa, a la que se asocian signos piramidales y demencia. En la anatoma
patolgica se observan placas amiloideas multicntricas y difusas (3, 47).
Las alteraciones genticas encontradas hasta ahora han sido muy variadas, se han encontrado alteraciones en los codones 102, 105, 117, 198, 202,
212, 217, e inserciones entre los codones 51 y 91.
El diagnstico se hace basndose en la clnica, en la historia familiar y en
el estudio gentico. El EEG no muestra ninguna alteracin tpica y la protena 14-3-3 es positiva en el 50% de los pacientes.
Insomnio familiar fatal

Es una encefalopata espongiforme descrita por primera vez en 1986 en un
paciente con insomnio progresivo (51). Se transmite con herencia autosmica
dominante. La mutacin se encuentra localizada en el codn 178 y, si en el
codn 129 existe metionina, el paciente tendr un IFF, mientras que, si ese
codn tiene una valina, el paciente sufrir una ECJ. Se han descrito casos espordicos. La enfermedad se inicia a los 49 aos como media y una duracin
de unos 13 meses. La clnica consiste en insomnio progresivo acompaado
de problemas disautonmicos, como son hipersudoracin, hipertermia, miosis, alteraciones esfinterianas, impotencia, taquicardias y alteraciones de la
tensin arterial. A esto se le suman otros trastornos, como son ataxia, disartria, mioclonias, signos piramidales y demencia tarda.
120
En la necropsia se observa una degeneracin selectiva de los ncleos talmicos ventrales anteriores y de los dorsomediales. Slo ocasionalmente hay
alteraciones espongiformes en la corteza cerebral. El EEG no es tpico, aunque pueden ser de gran ayuda diagnstica los estudios polisomnogrficos.
La protena 14-3-3 acostumbra a ser negativa. En la PET se observa hipometabolismo del tlamo y del putamen.
El Kuru
Es una enfermedad que hoy en da tiene un inters puramente histrico.
Fue la primera encefalopata espongiforme humana en la que se consigui
demostrar su capacidad de contagio. La enfermedad era propia de la tribu
fore de Papua-Nueva Guinea debido a su costumbre funeraria de comerse
los cerebros de sus familiares muertos. Estos ritos han desaparecido en la dcada de los cincuenta, y con ellos la enfermedad.
La clnica consista en una ataxia cerebelosa progresiva con imposibilidad
para la marcha, temblor (kuru quiere decir temblor en lenguaje fore), estado
pseudobulbar con labilidad afectiva. La enfermedad lleva a la muerte en un
ao. La anatoma patolgica muestra placas floridas, similares a las de la
vECJ, localizadas en el cerebelo.
Variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (vECJ)

En 1986, unos veterinarios del Laboratorio Central Veterinario de Weybridge,
en el Reino Unido, investigan a dos vacas que haban presentado una enfermedad neurolgica rara. Cuando hacen la necropsia se encuentran que en el cerebro hay una encefalopata espongiforme. Hasta entonces, tan slo se haba publicado un trabajo, en 1883, sobre la posible afectacin del ganado bovino por
una encefalopata espongiforme (70). En 1987, Wells publica un tercer caso de la
enfermedad y se le da el nombre de encefalopata espongiforme bovina (EEB). A
partir de entonces se produce una autntica epidemia, llegando a diagnosticarse
en 1992 un total de 36.000 vacas con EEB. El origen de la enfermedad, muy probablemente, es debido al uso de piensos elaborados con despojos de animales.
No est muy claro si se debi al paso del scrapie de la oveja a la vaca o si la EEB
ya exista, aunque en proporciones muy bajas, entre el ganado vacuno, y los
piensos sirvieron para provocar su crecimiento exponencial.
En 1996, Will y colaboradores (82) publican 10 casos de una variante de la
ECJ y ya apuntan la posibilidad de que puedan estar relacionados con la EEB.
121
Encontraron, adems, algunas peculiaridades en la anatoma patolgica, consistentes en severa astrocitosis talmica, espongiosis en los ganglios de la base
y el tlamo y placas floridas, compuestas por un ncleo denso amiloide rodeado por un halo espongiforme, distribuidas por la corteza cerebral y cerebelo.
Tras unos primeros momentos de dudas y desconciertos, se lleg al convencimiento de que la vECJ y la EEB estaban relacionadas entre s por los siguientes datos:
Coincidencia en el tiempo de ambas epidemias (82).
Se consigui transmitir la EEB a primates y se observ que la anatoma
patolgica era muy similar a la de la vECJ (48).
Mediante Western blot, en muestras tratadas previamente con proteasa
K, se ha podido comprobar que el patrn de glicosidacin de la EEB y
de la vECJ es el mismo, y a su vez diferente al de otras encefalopatas
espongiformes (17).
Se ha podido comprobar que animales inoculados con la EEB y con la
vECJ presentaban idnticos patrones de glicosidacin en el Western
blot (40).
Desde entonces, hasta el da de hoy, se han diagnosticado un total de 102
casos, entre los definidos y los probables, con la siguiente distribucin: 3 casos en 1995, 10 casos en 1996, 10 casos en 1997, 18 casos en 1998, 15 casos en
1999, 27 casos en 2000 y, hasta el 1 de julio de 2001, 11 casos probables y 7 casos confirmados. Por lo tanto, aunque el nmero de afectados va sufriendo
un ligero aumento de ao en ao, la progresin no ha sido exponencial,
como inicialmente se tema.
Una cuestin de extrema importancia es: cul es el perodo de incubacin
de la enfermedad? Las cifras que se barajan estn entre los 5 y los 15 aos
(26, 9, 52). Si eso es as, y pensamos que el pico de la epidemia bovina fue en
1992, en teora, estaramos en el ao 2001 en zonas de mxima incidencia.
Clnica
La primera diferencia importante entre la vECJ y la ECJ espordica es la
edad de aparicin; mientras que en la espordica la edad de inicio es, por
trmino medio, 60 aos, en la vECJ es de 29 aos (83). Hasta el ao pasado,
el paciente de mayor edad tena 54 aos, pero se ha diagnosticado un caso
de 74 aos. El motivo por el que hay esta predileccin por gente joven es
desconocido; se han invocado hbitos alimentarios diferentes, pero esta hi-
122
ptesis ha sido descartada por los estudios epidemiolgicos. Otro motivo

podra ser que se precise un metabolismo muy activo para desarrollar la enfermedad; esto llevara a que los jvenes enfermasen con mayor facilidad o a
que los individuos de ms edad tuviesen una incubacin ms prolongada.
Otro hecho relevante en la clnica de la nueva enfermedad es la afectacin
psiquitrica, que es la forma ms frecuente de presentacin, y prcticamente
todos los enfermos, en mayor o menor medida, la presentan a lo largo de la
enfermedad. La sintomatologa consiste en: labilidad emocional, ansiedad,
apata, retraimiento, agitacin, agresividad, insomnio, depresin, alucinaciones visuales y auditivas y delirio (85). La mayora de los pacientes visitan
primero a un psiquiatra que a un neurlogo. Dolores en los miembros es la
segunda forma ms frecuente de presentarse, ataxia, movimientos involuntarios, parlisis de la mirada hacia arriba, olvidos y despistes (ver tabla 3).
Cuando la enfermedad est evolucionada se desarrolla una demencia y el
paciente puede terminar en un mutismo acintico.
La duracin media de la enfermedad es de 14 meses (rango de 8 a 38 meses) (83).
Tabla 3 (83)
Clnica de
presentacin
Durante la
enfermedad
Sntomas psiquitricos
31 (66%)
46 (98%)
Sntomas sensitivos
Dolor de miembros
9 (20%)
6/9
33 (70%)
18/33
Ataxia
4 (8,5%)
46 (98%)
Olvidos
8 (17%)
40 (85%)
Movimientos involuntarios
Distona
Corea
Mioclonas
2 (4%)
2 (4%)
0
0
44 (93,5%)
14 (30%)
26 (55%)
33 (70%)
Parlisis de la mirada vertical
16 (34%)
Demencia
47 (100%)
Mutismo acintico
23 (49%)
Diagnstico
El diagnstico se hace a partir de la sospecha clnica de un cuadro psiquitrico en un paciente joven y, posteriormente, se le asocian otros trastor-
123
nos neurolgicos. Haber vivido en Inglaterra entre 1985 y 2000 constituye

un factor de riesgo. Otro factor de riesgo es ser homocigtico para la metionina en el codn 129. A da de hoy, el 100% de los casos de vECJ son
Met/Met. Ya que el 38% de la poblacin general es Met/Met, quiere esto
decir que el 62% de la poblacin es resistente a la enfermedad? Quiere decir que tienen un perodo de incubacin ms largo y que van a aparecer en
aos sucesivos? Tal vez se presentan con una clnica diferente y estn siendo mal diagnosticados? Son incgnitas que poseen una enorme repercusin
epidemiolgica.
El EEG en la vECJ no muestra las alteraciones caractersticas de la ECJ.
La protena 14-3-3 es positiva en el 50% de los casos (83).
La RNM muestra hiperlucencias en el 80% de los casos, en ambos pulvinares talmicos en T2, densidad protnica y en FLAIR (83, 86).
La vECJ tiene mayor tendencia a afectar al tejido linftico que la ECJ. Se
ha podido comprobar que los enfermos de la vECJ tienen en la biopsia de
amgdalas una inmunocitoqumica positiva para la PrPres (39). Algunos autores incluyen la biopsia de amgdalas dentro de los criterios diagnsticos de
la enfermedad.
Con estos datos, Will y colaboradores (83) han diseado unos criterios
diagnsticos para la vECJ que son aceptados por la mayora de la comunidad cientfica (ver tabla 4).
Tabla 4 (83)
Criterios diagnsticos de la vECJ
I. Condiciones generales:
Cuadro neuropsiquitrico progresivo.

Duracin de la enfermedad de ms de seis meses.
No hay historia de exposicin potencialmente yatrgena.
Se han descartado, razonablemente, otros diagnsticos.
II. Clnica:
1. Sntomas psiquitricos tempranos (depresin, ansiedad, retraimiento, ideas delirantes, apata).
2. Demencia.
3. Trastornos sensoriales persistentes (dolor y/o disestesias molestas).
4. Ataxia.
5. Mioclonias, corea o distona.
III. Exmenes complementarios:
A) EEG sin las alteraciones tpicas de la ECJ espordica o no se realiz EEG.
B) RNM con hiperseal bilateral en los pulvinares.
124
Tabla 4 (continuacin)
IV. Biopsia de amgdalas.
V. Necropsia. Anatoma patolgica cerebral.
Enfermedad posible:
I + IIIA + 4/5 de II.
Enfermedad probable:
I + IIIA + IIIB + 4/5 de II.
I + IV.
Enfermedad cierta:
I + V.
Prevencin y tratamiento de las enfermedades prinicas

Como ya hemos comentado previamente, los priones resisten los mtodos
clsicos de desinfeccin, pero son sensibles a los alcalinos y al calor hmedo;
por ello, cuando es preciso esterilizar objetos se utiliza el hipoclorito sdico
al 2% de cloro libre (esto se consigue mezclando agua y leja al 50%) o sosa
custica al 1 2 N. Los objetos deben dejarse en estos alcalinos durante una
o dos horas. Otro mtodo es el calor hmedo, que se consigue con la autoclave a 134C durante, al menos, 18 minutos. De todas formas, siempre que sea
posible debe utilizarse material de un solo uso.
Los pacientes no precisan habitacin individual ni aislamiento especfico.
Los residuos procedentes de estos pacientes deben ser destruidos por
incineracin.
Hoy en da no existe tratamiento etiolgico para estas enfermedades.
Se ha comprobado que los polianiones, como la carraginina y el dextransulfato, y la anfotericina B dificultan el desarrollo del scrapie en ovejas
inoculadas con esta enfermedad (11). El rojo congo se ha visto que dificulta el paso de PrPc a PrPres (13). Se especula con la posibilidad de manipular las protenas de choque por calor para impedir el paso de PrPc a
PrPres (50). De todas formas, todos estos tratamientos se encuentran en fases experimentales y no son utilizados en la clnica diaria. En el da de
hoy, desgraciadamente, el nico tratamiento utilizado en la clnica es el
sintomtico, L-dopa para el parkinsonismo y antiepilpticos para las mioclonias y las crisis convulsivas.
125
Incgnitas por resolver

Cul es el origen de la ECJ espordica? Existe algn factor exgeno
que favorezca la aparicin de la enfermedad? Es puramente una mutacin?
Por qu existe diferencia clnica, en la enfermedad yatrgena, entre la
inoculacin central y la perifrica si, en teora, el prion es el mismo? El
paso a travs de la va perifrica, tiene capacidad de variar la configuracin del prion?
Hay formas familiares que carecen de capacidad infectiva y son puramente genticas. Si no tienen capacidad infectiva, podemos hablar de
enfermedad prinica? En el IFF no suele haber degeneracin espongiforme y muchos casos carecen de capacidad de contagio. Dnde est el
lmite entre enfermedad prinica y enfermedad neurolgica degenerativa genticamente determinada? Deberamos hablar de trastornos postranslacionales de las protenas en lugar de priones?
Hay especies en las que no se ha descrito ninguna enfermedad prinica,
como el cerdo y el pollo. Si sabemos que los pasos del prion por diferentes animales puede hacer saltar la barrera de especie, es posible la
aparicin de una epidemia en un animal de consumo humano en el que
desconocemos la fortaleza de la barrera de especie?
El cordero contaminado con la EEB, tiene capacidad de infectar al
hombre?
Cul es el perodo de incubacin de la vECJ? El saber este intervalo
podra facilitar las previsiones epidemiolgicas de la enfermedad.
En la vECJ, la forma de contraer la enfermedad, es por comer tejidos
del SNC? Qu tejidos pueden transmitir la enfermedad? Es la va oral
la causante del problema?; o, dado que los productos bovinos son utilizados en farmacia, es la va i.m. o i.v.?
Es conocido que, para que los animales de experimentacin contraigan
la enfermedad, es necesario infectarlos con una dosis mnima de priones; pero, esas dosis son acumulativas en el tiempo? Y, si son acumulativas, esto es de por vida o se produce un lavado con el paso del
tiempo?
Hoy en da se estn mejorando mucho los sistemas de deteccin de
PrPres, pero la ausencia de deteccin de prion en un tejido, quiere decir
ausencia de capacidad de contagio?
En la vECJ, los pacientes que son Met/Val o Val/Val, son resistentes a
la enfermedad? Tienen un perodo de incubacin ms largo?, o la enfermedad se presenta pero con una clnica diferente?
126
Tan slo hay un paciente mayor de 55 aos entre los que contrajeron la
enfermedad. Cul es el motivo? Tendrn los pacientes aosos un mayor perodo de incubacin y aparecern pacientes de ms edad ms
adelante?
Sabemos que la capacidad de infeccin de la sangre en la forma espordica es muy baja y no hay descrito ningn caso de infeccin por transfusin; adems, no existe aumento de la infeccin entre los hemoflicos.
Pero la vECJ tiene una mayor afinidad por el sistema linforreticular que
la ECJ espordica. Tiene capacidad de infectar a travs de productos
hemticos la vECJ? Debe de hacerse leucorreduccin en todas las
transfusiones? Disminuye el riesgo de contraer la enfermedad?
127
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CAPTULO 9
GENETICA DE LAS ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS
SANTIAGO GRISOLA
Catedrtico de Bioqumica
Presidente del Consejo Valenciano de Cultura
Introduccin
Agradezco al Dr. Segovia de Arana su infinita fe en m, puesto que me ha
asignado esta conferencia de la que yo desconozco mucho, y lo ms extrao
es que l lo sabe, y lo sorprendente es que, despus de protestar, he aceptado.
Afortunadamente, las ms importantes enfermedades neurodegenerativas
ya se han cubierto o se cubrirn estos das. Adems, escuch recientemente
en Valencia a varios investigadores, participantes en este simposio. Al repasar algunas de las recientes publicaciones en el rea, record un trabajo que
publiqu hace muchos aos en Physiological Reviews (1), que es quiz
bastante relacionado con el tema. Ms tarde, y con motivo del centenario de
la entrada de D. Santiago Ramn y Cajal como catedrtico en la Facultad de
Medicina de Valencia, extend los conceptos de este artculo a ciertos aspectos del sistema nervioso central (2).
Ambos artculos se refieren a la incidencia del medio ambiente en la estabilidad de las protenas y especialmente de enzimas, lo que me llev a estudiar en detalle el recambio de protenas. Hay evidencia cada vez mayor de la
relacin entre la conformacin proteica, la estabilidad y su incidencia en las
enfermedades neurodegenerativas.
Un exceso de sntesis de protena es necesario para reemplazar la cantidad
que se degrada y mantener el steady state. Protenas que no encuentran un
medio propicio para su estabilidad se destruirn rpidamente (Fig. 1). Sin
embargo, las protenas estabilizadas pueden estar expuestas a sistemas proteolticos, incluyendo proteosomas y lisosomas. La vida media de una pro-
132
tena sigue una cada de primer orden, indicando un proceso estocstico.

Naturalmente, las caractersticas qumicas, especialmente la conformacin,
determinan la estabilidad, que est influenciada por el medio ambiente.
Figura 1
Protenas estabilizadas
Estabilizacin:
1 Principal: plegamiento de
las protenas e integracin
en complejos funcionales,
estabilizacin morfolgica:
ej: Incorporacin a mitocondrias, etc.
2 Temporal y menor: ej.
Sustratos, otros compuestos
ambientales, etc.
Sntesis de Proteina
Protenas anormales
o daadas, protenas
recien sintetizadas
(de vida corta)
Protenas desestabilizadoras
Desestabilizacin:
Por ej., condiciones inadecuadas,
modificaciones covalentes e (ubicuitina, etc), ATP y otros compuestos
ambientales desestabilizantes, etc.
Protenas de vida media corta y larga
Presecuencias y otras
secuencias de seal
(protenas de vida corta)
Degradacin de protenas
Al azar: ej. Autofagia.
Selectiva: ej. Microautofagia,
Proteasomas, etc.
Estabilizacin y desestabilizacin de protenas intracelulares. La distincin entre degradacin

de protenas al azar y selectiva es arbitraria: ej. La autofagia en todos los tejidos puede no
ser estrictamente al azar dada la heterogeneidad celular, todava se desconoce si la microautofagia es un proceso selectivo, etc.
Es importante verificar las caractersticas estructurales in vivo que determinan la velocidad de degradacin de las protenas y la importancia relativa de los varios sistemas proteolticos bajo condiciones normales y patolgicas. Recientemente han aparecido ejemplos de sustancias tales como la ubiquitina, que tiene que ver normalmente con la degradacin de protenas, al
conjugarse con stas para degradarlas en los proteosomas y con su presencia en inclusiones intraneuronales, por ejemplo en la demencia frontotemporal, la tercera demencia degenerativa ms corriente despus del
Alzheimer. Santiago Ramn y Cajal y Sigmud Freud, en 1894, postularon
independientemente que el aprendizaje puede producir cambios prolongados en la efectividad de las conexiones sinpticas entre neuronas, lo que podra servir como mecanismo de la memoria. Es llamativo que en el mismo
ao, Fisher sugiriera el modelo de la llave y la cerradura, concepto que explica la especificidad enzimtica.
GENTICA DE LAS ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS
133
Unos 60 aos despus, se sugiri que los sustratos pueden producir cambios conformacionales en las enzimas, un fenmeno referido como acople
inducido, y Caravaca y Grisola descubrieron el paradjico fenmeno de
inactivacin inducida por sustratos, lo cual dio lugar a la hiptesis de la
plasticidad enzimtica y a la propuesta de su amplia significacin biolgica,
particularmente, y en el contexto de este artculo, con las enfermedades neurodegenerativas. Es generalmente aceptado que la actividad y la conformacin de las protenas estn relacionadas y que las propiedades elastoplsticas
de las protenas controlan o modulan su actividad (Fig. 2). Para los interesados se incluye al final un adendum ms detallado de estos conceptos.
Figura 2
CONFMEROS DE ALTA ENERGA
DESESTABILIZACIN
AMBIENTAL
ENZ
ESTABILIZACIN AMBIENTAL
n
S
ENZ
ENZ
n
H2O
P
ENZ
IONS
ENZ
S
n
DEGRADACIN DE PROTENAS
Escape
de la estabilizacin
ambiental
ENZ
AL AZAR
ENZ
E
ENZIMAS
DESNATURALIZADAS
SELECTIVA
PROTELISIS
Teora de la elastoplstica. Las encimas son elsticas y deben volver a su conformacin original (A)
tras completar su funcin cataltica (E). La estabilizacin ambiental es alcanzada por los sustratos,
los efectos conformacionales a la localizacin y/o interaccin de protenas, etc. La desestabilizacin
de las protenas es el resultado de la elastoplasticidad y las modificaciones covalentes. Algunas molculas de protena eluden la reaccin con sus substratos y son rpidamente inactivadas.
Advertimos al lector que no identifique estas molculas con aquellas que tienen una aparentemente
muy corta vida-media, las cuales probablemente representen un pequeo porcentaje, =1% de las
protenas totales detectadas en una clula en cualquier momento; aunque en relacin con la vida
entera de la clula, puedan haber contribuido colectivamente en gran manera a la cantidad total de
proteina sintetizada. Los principales cambios degenerativos() tendrn lugar en el rea sombreada.
En definitiva, me concentrar en relacionar proteolisis y factores implicados en ciertas enfermedades neurodegerativas, y especialmente en aquellas
debidas a la presencia de muchas repeticiones de tripletes que derivan en la
produccin de glutamina.
134
Despus abordar la enfermedad de Alzheimer, y debido a las limitaciones de tiempo y mi poca preparacin, no hablar de otras enfermedades
neurodegenerativas.
Pens que en vez de repetir material de la literatura, expondra algunas
ideas que, aunque especulativas, quiz sirvan para abrir nuevos caminos.
As pues, recordando a William Withering, el descubridor de la Digitalis,
que creo dijo algo as como: Lo que presento con toda humildad es una
mezcla de hechos y de opiniones; los primeros, sern permanentes; los segundos, cambiarn con los avances cientficos.
Generalidades
Es sorprendente que todas las enfermedades debidas a la formacin de
poliglutaminas, y posiblemente otras enfermedades neurodegenerativas, tales como Alzheimer, la esclerosis lateral amiotrfica y la enfermedad de
Parkinson, conllevan la acumulacin gradual de protenas mutantes en el
ncleo, citoplasma o en el espacio extracelular
Una protena anormalmente plegada o un cambio en conformacin debido a una mutacin puede inducir que estas protenas puedan interaccionar
con otras de una manera aberrante, lo que resultara en su progresin.
Est claro que es necesario conocer mejor los efectos de mutaciones en la interaccin de las protenas y en el recambio proteico, as como estudios orientados a conseguir que el plegamiento adecuado de la protena y su degradacin
puedan disminuir o mejorar la enfermedad y quiz retrasar su inicio.
Los tipos de protenas que produce una clula dependen de los genes que
se hallen activos en cualquier momento. Estos determinan la secuencia en que
deben unirse los aminocidos. Las cadenas se pliegan en hlices y bucles compactos para conseguir diferentes clases de protenas, dotada cada una de una
funcin especfica que le viene impuesta por su forma y su composicin qumica y tambin por la presencia de otros factores, como son los chaperones.
Repeticiones de glutamina y neurodegeneracin

Hace unos 10 aos se descubri este mecanismo para enfermedades neurodegenerativas que obedece al aumento de repeticiones inestables de trinucletidos.
Hasta la fecha se conocen 15 enfermedades neurolgicas debidas a repeticiones
de tripletes, en ocho de ellas se encuentran repeticiones de CAG, triplete que codifica a la glutamina y de manera desconocida poliglutamina, las protenas.
135
As ocurre por ejemplo en la enfermedad de Huntington (HD). Con la excepcin de la atrofia espinobulbar, estas enfermedades se heredan de forma
dominante. Todos estos desrdenes son progresivos y aparecen a mitad de
la vida y causan un aumento de disfuncin neuronal y eventual prdida de
neuronas 10 a 20 aos despus del inicio de los sntomas.
En este grupo de enfermedades, cuanto ms repeticiones haya la edad de
inicio es ms temprana y la enfermedad ms severa (Fig. 3).
Figura 3
Las cadenas de mayor longitud
de repeticiones CAG causan
enfermedades de manifestaciones ms precoces en los desrdenes por poliglutamina. SCA
(ataxia espinocerebelosa); HD
(enfermedad de Huntington),
DRPLA (atrofia dentado rubro
plido luysiana enfermedad
de los cuerpos de Lewy).
70
60
50
40
30
20
10
SCA2
70
60
50
40
30
20
10
SCA1
70
60
50
40
30
20
10
HD
70
60
50
40
30
20
10
DRPLA
70
60
50
40
30
20
10
SCA3
40
60
80
100
120
Nmero de unidades de repeticiones CAG
136
Figura 3a
A
(A,B) La distribucin subcelular de ataxina-1 en las neuronas del ncleo pontocentral en un paciente con ataxia espinopontocerebelosa. Inclusiones nucleares (NI) aumentadas (bajo a la derecha) y con ubicuitina (B). Redistribucin del proteasoma 19S en agregados en el tejido del paciente; (D) control mostrado para comparar. (E) Chaperona nuclear (HDJ-2/HSDJ se localiza
principalemente en el citoplasma excepto por las NI; (F) control mostrado para comparar.
En generaciones sucesivas de familias afectadas aparece antes la enfermedad y es ms rpida la progresin, esto es especialmente cierto en la transmisin paternal.
137
Una variedad de protenas contienen zonas ininterrumpidas de residuos de

glutamina, codificados por tripletes repetidos de CAG, los cuales son propensos a la inestabilidad y expansin. La expansin no es patognica hasta una
cierta longitud, pero grandes expansiones causan enfermedades neurodegenerativas tales como HD, ataxias espinocerebrales (SCA), atrofia espinobulbar
muscular (enfermedad de Kennedy) y atrofia dentatorubropallidoluisiana
(DRPLA). Todas estas enfermedades son dominantemente heredadas, tpicamente desrdenes fatales neurodegenerativos de aparicin tarda. Las regiones del cerebro afectadas varan en las enfermedades, pero caractersticas comunes incluyen prdida de clulas neuronales y declive en funciones motoras
y cognitivas. Las funciones normales de las protenas que causan enfermedades de poliglutamina no estn relacionadas, y la secuencia de alienacin de estas protenas revela que la regin de homologa es slo la zona de poliglutamina en s misma y, en alguno casos, una regin adyacente rica en prolina.
Como la enfermedad en edades avanzadas tiene correlacin con la longitud de la poliglutamina, es un fuerte indicativo de que la propiedad txica
de la protena mutante es primariamente responsable de la patologa. El desafo es determinar qu reas celulares son vulnerables a la toxicidad.
Es curioso que slo un grupo de neuronas sea vulnerable a disfuncin en
estas enfermedades a pesar de la extensa expresin de la protena relevante
en el cerebro y otros tejidos. Las tablas 1 y 2 resumen lo que se conoce de estas enfermedades, localizacin de las protenas en regiones cerebrales caractersticamente afectadas en estas enfermedades, y locus genticos (3, 4, 5).
Proteosomas
Durante aos se dio por supuesto que la parte del len de la degradacin
de las protenas se la llevaban los lisosomas. A finales de los aos setenta se
descubrieron unos grandes complejos multienzimticos, los proteosomas,
que son estructuras gigantes. Mientras que una protena de tamao medio
tiene entre 40.000 a 80.000 daltons, la mayora de los proteosomas de los organismo superiores pasan de dos millones de daltons. Un proteosoma est
constituido por una porcin central con aspecto de tnel a la que acompaan una o dos partculas reguladoras, menores, situadas en un extremo o en
ambos.
El proteosoma no elige protenas al azar para destruirlas. La clula seala
las protenas destinadas a ese fin. En su inmensa mayora, esas protenas se
etiquetan primero con ubiquitina, que es una protena bastante pequea (76
aminocidos).
138
139
140
Ciertas enfermedades podran ser, en parte, resultado de un fracaso de los

proteosomas en su funcin degradadora de protenas anmalas. Hay conjuntos de protenas mal plegadas que se acumulan junto con proteosomas en
determinadas neuronas del cerebro de sujetos con la enfermedad de Parkinson, la de Huntington o la de Alzheimer.
La ubiquitina est presente en los agregados de protena asociada con caractersticas neuropatolgicas, tales como cuerpos Lewy y enredos neurofibrilares. La ubiquitina y los proteosomas estn asociados con inclusiones de
poliglutamina, tanto en modelos como en tejidos de pacientes. La persistencia de formas ubiquitinadas de protena poliglutaminada asociada con componentes del proteosoma indican que las clulas estn intentando destruir
estas protenas. La influencia de la longitud de poliglutamina en el procesamiento de ataxin-1 muestra que aunque la ubiquitinacin no est afectada, la
degradacin proteosomal es inhibida para una forma expandida de la protena. El inhibidor del proteosoma lactacistin tambin causa un incremento
de agregados de poliglutamina, un mecanismo de contrapeso en la formacin del agregado.
Chaperones
El doblaje inadecuado y la alterada solubilidad de protena es un defecto
fundamental debido a la expansin de poliglutamina. No es por tanto inesperado que el sistema chapern est involucrado en la respuesta celular a
esta patologa. Los chaperones son enzimas cuyos papeles incluyen el facilitar el plegamiento de protenas in vivo. La actividad del chapern es especialmente importante bajo condiciones de estrs celular.
Los chaperones colocalizan con agregados de poliglutamina en tejidos de
pacientes. Por ejemplo, la protena HSP40 se asocia en cultivos celulares con
agregados de ataxin-1 y de ataxina-3. Chaperones sobreexpresados suprimen la agregacin de poliglutamina en cultivos celulares de modelos de drosofila. Aunque parece haber relacin entre la actividad del chapern y la
agregacin de poliglutamina y la toxicidad, queda an mucho por aprender
sobre el efecto que ste puede tener en el contexto de la enfermedad.
La capacidad de los chaperones de facilitar plegacin de protenas, unida
con la habilidad de la clula para degradar mutantes de protenas poliglutaminadas, probablemente tiene gran importancia en el mantenimiento de la
funcin neuronal.
De una forma breve comentaremos sobre estas enfermedades neurodegenerativas individualmente.
141
Atrofia Espinobulbar
La atrofia espinobulbar o enfermedad de Kennedy es nica entre estas enfermedades, ya que tiene una herencia recesiva. Los hombres afectados pueden tener contracciones musculares por muchos aos antes de tener debilidad
muscular, que aparece en la cuarta o quinta dcada. Los reflejos tendonales estn generalmente ausentes, hay debilidad, prdida de tejidos que se extienden
para afectar la cara, musculatura distal y la progresiva prdida de la libido, incluso dificultad de mantener una ereccin y esterilidad tarda.
La repeticin de CAG en estos pacientes ocurre en la regin codificadora
del gen del receptor andrgeno. Repeticiones de 9 a 36 se pueden tolerar,
pero cuando los alelos se afectan y tienden de 38 a 62 repeticiones aparece la
enfermedad.
Enfermedad de Huntington
Esta enfermedad es la ms corriente de las enfermedades debidas a repeticiones de CAG con sntomas motores en adultos y movimientos involuntarios. Algunas veces existen tambin signos de parkinsonismo y distona.
En las formas juveniles de la enfermedad aparecen alelos con ms de
70 repeticiones, el ms largo descrito hasta la fecha contiene 121. El 80%
de pacientes juveniles heredan la mutacin del padre. La explicacin
puede ser debida al gran nmero de divisiones celulares durante la espermatognesis.
La enfermedad se expresa extensivamente en el cerebro, la huntingtina es
una protena citoplasmtica que est asociada con microtbulos en dendritas
y con vesculas sinpticas en axones terminales. No est asociada con mitocondria. La huntingtina puede reaccionar con la ubiquitina, y esta interaccin no depende de la longitud de la poliglutamina.
Hay una interaccin intrigante entre huntingtina y la gliceraldehdo 3 fosfato de hidrogenasa, de la que hablaremos tambin en la enfermedad de
Alzheimer.
A pesar de los enormes progresos para elucidar la patologa molecular de
la enfermedad de Huntington (HD), el pronstico ha mejorado poco desde la
primera descripcin de la enfermedad en 1872. Tampoco se han desarrollado
tratamientos efectivos para otras enfermedades causadas por repeticiones de
glutamina. No obstante, en la ltima dcada, primates no humanos, ratas,
etc., han proporcionado una nueva percepcin de los mecanismos patgenos
de estas enfermedades.
142
Ataxias espinocelulares
Estas son un heterogneo grupo de enfermedades neurolgicas con aspectos clnicos comunes, caracterizadas por variables grados de degeneraciones
del cerebro.
La degeneracin cereberal resulta en ataxia y disartria en todas estas enfermedades, pero hay aspectos variables.
Ataxia de tipo 1
En la ataxia de tipo 1 hay atrofia cereberal con una prdida severa de clulas Purkinje, en neuronas del ncleo dentado y neuronas de la oliva inferior
y en los nervios craneales III, IV, IX, X y XII.
El producto del gen de SCA-1, ataxina-1, es una protena nueva que no
tiene homlogo con otras protenas. Al parecer, tiene que ver con la plasticidad sinptica y funciones neuronales de aprendizaje.
La ataxina-1 se expresa en el sistema nervioso central de dos a cuatro
veces los niveles que se encuentran en los tejidos perifricos. En pacientes, la ataxina-1 mutante aparece como una inclusin nuclear muy grande en las neuronas del cerebro. Estas inclusiones contienen ubiquitina
proteosoma y los chaperones moleculares, HDJ2 y HSDJ, como indica la
figura 3.
Ataxia Espinocerebral Tipo 2

Tanto el cerebelo como el cerebro estn atrofiados con degeneracin severa de las clulas de Purkinje y clulas neuronales, adems de prdida de
neuronas en la oliva inferior y en el puente. La SCA2 cDNA codifica una
protena nueva de unos 140 kilodaltons, la ataxina-2, que no tiene homologa
con protenas de funcin conocida. A diferencia de la ataxina-1, la ataxina-2
se localiza en el citoplasma.
Es de inters que aunque no hay inclusiones nucleares hay un aumento
significativo de inmunoapariencia en el citoplasma de clulas de Purkinje y
neuronas dentadas, sugiriendo que la protena mutante contribuye a la disfuncin celular.
143
La enfermedad de JOSE Machado o EspinoCerebral Ataxia tipo 3

El gen MJD1 codifica una protena intracelular de 42 kilodaltons, este producto, la ataxina-3, es predominantemente citoplasmtica, aunque tambin
se ha encontrado en el ncleo de tejidos de pacientes.
Ataxia Espinocerebral tipo 6

El gen SCA 6 codifica por la 1 el canal de calcio dependiente de voltaje
(CACNA1A). Hay una prdida severa de clulas de Purkinje en el cerebro y
otras alteraciones en la oliva inferior y en el ncleo dentado. Naturalmente,
hasta modestas manifestaciones de la alteracin de este gen pueden alterar
la fisiologa y la homeostasis del calcio.
Ataxia Espinocerebral tipo 7

La prdida neuronal predominante en la SCA 7 ocurre en el cerebelo en
la oliva inferior y algunos ncleos craneales. Es una de las repeticiones ms
inestables del CAG conocidas, y los enfermos pueden tener variaciones
desde 37 a 306 repeticiones y alelos intermediarios pueden aumentar la
expansin en el rango patgeno durante la transmisin intergeneracional,
la ms larga conocida es de 263 repeticiones en la transmisin de padre a
hijo, y aunque la transmisin paternal produce mayores extensiones, la
enfermedad se observa ms frecuentemente en la transmisin maternal.
Atrofia Dentatorubropallidoluisiana
El CDNA de la DRPLA codifica el producto del gen la atrofina-1 de 1.185
aminocidos. La protena no tiene homologa con otras conocidas. Est distribuida en el citoplasma, neuronas y tejidos perifricos, tanto de afectados
como de individuos normales. Hay una inversa relacin entre la apariencia
clnica y el nmero de repeticiones.
Una cuestin de gran importancia es si las poliglutaminas inducen la enfermedad. Los datos, tanto en cultivos celulares como en estudios animales,
demuestran claramente que la presencia de poliglutamina es txica tanto a
neuronas como a otras clulas perifricas.
144
Poliglutamina causa aberrantes interacciones en protenas

El significado funcional de la parte de la protena no poliglutaminada no
es conocido. Una posibilidad es que esta zona juegue un papel en facilitar interaccin protena-protena. Por medio del anlisis por rastreo de hbridos, la
interaccin de un nmero de protenas que interaccionan con protenas que
contienen poliglutamina ha sido identificada; algunas de estas interacciones
son sensibles a la longitud de la zona poliglutaminada. En algunas protenas
que contienen poliglutamina, esta regin es adyacente a una zona de poliprolina; en huntingtina, la zona de poliprolina interacciona con el SH3-domain- y con el WW-domain de protenas.
Un creciente grupo de evidencias indican que las protenas poliglutaminadas interaccionan directamente con los factores de transcripcin. Una lista de
factores relacionados fsicamente asociados con la enfermedad incluye
TATA-enlazada (binding) (TBP), la drosofila ojo-ausente protena (EYA),
protenas CREB-enlazadas (CBP), p53, receptor nuclear correpresor (N-CoR),
mSin3A y TAFn130. La idea de que algunas de estas interacciones tienen un
papel en enfermedades viene del hecho de que el TBP humano est presente
en inclusiones nucleares en enfermedades cerebrales. En el cerebro de pacientes de HD, N-Cor est mal localizado y mSin3A est presente en inclusiones nucleares. CBP est localizado en inclusiones androgen-receptor en
tejidos de pacientes de SBMA. En algunos casos, estas interacciones con factores de transcripcin son conocidas por inhibir la funcin; por ejemplo, mutantes de huntingtina reprimen expresiones desde dos diferentes promotores, p53-regulado y TAFn130. Evidencias que enlazan la maquinaria de
transcripcin con toxicidad de la poliglutamina ha sido revelada por un modelo drosofila de SCA1. Es interesante que un nmero de cofactores transcripcionales, que pueden interactuar o influenciar la toxicidad de la poliglutamina, son conocidos por estar involucrados en la acetilacin o deacetilacin de histonas.
Efectos de la poliglutamina en el transcriptoma

Basado en la interaccin fsica entre protenas conteniendo poliglutamina
y los factores de transcripcin, no nos debe sorprender que los niveles de algunos mRNAs estn alterados. La extensin de la perturbacin transcripcional ha sido calculada con microarrays y otras tcnicas. Aun dado el pequeo
nmero de mRNAs que han sido evaluados en tejidos humanos postmortem, los datos son consistentes con los modelos de ratas.
145
Los avances de tecnologas en genmica (por ejemplo, DNA microarrays)

permiten anlisis globales de respuestas celulares, as que esto ofrece oportunidades para desarrollar modelos comprensivos de patologa celular.
Eventos intracelulares pueden contribuir a la neurodegeneracin
Seales patognicas entre neuronas fueron la primera hiptesis para explicar la neurodegeneracin en HD. Esta idea es respaldada por la observacin
de que los cambios neurodegenerativos pueden ser imitados por la administracin de neurotransmisores excitotxicos agonistas en modelos animales.
Seales excesivas por aminocidos excitatorios agonistas inducen un flujo de
calcio en la neurona, la formacin de radicales libres, que afectan a la respiracin mitocondrial y, en algunos casos, la muerte de la clula. El mismo modelo de neurodegeneracin puede ser replicado por una administracin sistemtica de txicos mitocondriales, indicando que el bloqueo de la cadena respiratoria es suficiente para causar la muerte de la clula neuronal. Estos
descubrimientos han llevado a probar clnicamente ketamina y remacemida
(antagonistas del NMDA), la lamotrigina y el coenzima Q10 y la creatina.
Unos aspectos patognicos relativamente inexplorados de enfermedades de
la poliglutamina son la presencia de microgla activada. En contraste con los astrocitos, los cuales tienen un papel en el mantenimiento de la salud neuronal, la
microgla activada puede ser daina para las neuronas. La microgla son clulas monocticas derivadas de la mdula sea que estn presentes en ganglios
basales y otras regiones del cerebro en la HD. El inhibidor ciclooxigenasa
(COX) reduce microgliosis en modelos animales de la enfermedad de
Alzheimer. Ya que la ciclooxigenasa y la ciclosporina estn aprobadas por el
FDA y han sido usadas con seguridad en pacientes con enfermedades neurodegenerativas, estudios clnicos podran establecerse para testar la eficacia de estos medicamentos en pacientes con enfermedades asociadas a la poliglutamina.
Rotura por las Caspasas, fragmentos txicos y muerte cerebral programada

La apoptosis es una va celular de muerte altamente regulada que tiene un papel en enfermedades neurodegerativas tales como el Alzheimer, esclerosis lateral
amiotrfica y enfermedad debida a la poliglutaminacin. El sistema apopttico
incluye la activacin de una cascada de proteasas conocidas como caspasas. La
actuacin de la caspasa ha sido observada en el cerebro de HD y el aumento de
poliglutamina en cultivos celulares promueve la apoptosis. Esta relacin es compleja porque, adems de provocar estrs que activa el programa apopttico, algunas protenas que contienen poliglutamina son sustratos de la caspasa.
146
En el modelo de cultivo celular, la proteolisis de la huntingtina por la caspasa-3 puede contribuir a la progresin de la HD; en otro modelo, la caspasa-8 se requiere para la toxicidad de la poliglutamina.
Estos datos indican una asociacin compleja entre las protenas que contienen poliglutamina y las caspasas como agentes de disfuncin celular y la
muerte. Por tanto, las caspasas pueden representar una diana para la intervencin teraputica. El inhibidor de la caspasa minociclina produce una mejora modesta en ratones, pero no se sabe si es debido a la inhibicin per se de
la caspasa o a efectos antiinflamatorios ligados al secuestro del calcio.
Estrategias para el descubrimiento de medicamentos

Nuestro conocimiento de la patologa molecular de la enfermedad de la
poliglutamina y su expansin y el aumento de la poliglutamina ha llegado al
punto donde las estrategias racionales para el descubrimiento de medicamentos son posibles (5).
Las dianas potenciales incluyen chaperones, caspasas, la maquinaria ubiquitina/proteosoma, transcripcin de factores y protenas alteradas conteniendo poliglutamina. El xito con el inhibidor de la caspasa zVAD-fmk y
minociclina sugieren estudios ms amplios de inhibidores de la caspasa.
Se ha prestado mucha atencin a medicamentos que previenen la agregacin
de la poliglutamina. Aunque hay controversia, la tendencia a la agregacin est
bien establecida. Por otra parte, esta propiedad est compartida por todos los
mutantes de protenas patgenas de la poliglutamina indentificadas hasta ahora.
El 12 de julio pasado, Perutz y Windlet publicaron un artculo (6), como
continuacin de otros de sus estudios, sobre la causa de la muerte neuronal
en enfermedades neurodegerativas debidas a la expansin de glutamina.
Proponen que ya que la patogenia es controvertida, la nucleacin de los
agregados es la nica explicacin coherente. Sus esfuerzos estn encaminados para identificar los componentes que inhiben la agregacin. Concentraciones micromolares de Congo rojo, Thioflavina S, Crisamina G y Fast
Yellow fueron capaces de inhibir la agregacin de huntingtina.
Posible nuevo papel del carbamil fosfato

Finalmente, me preocupa el mecanismo de la incorporacin de la glutamina a las protenas, y si tiene relacin con la sntesis en el sistema nervioso
central, del carbamil fosfato. Existen dos mecanismos de formacin de carba-
147
mil fosfato, uno relacionado con la sntesis de la urea, que es masivo en el hgado pero deficiente en muchos otros tejidos, incluyendo el cerebro, en el
cual la sntesis de carbamil fosfato utiliza glutamina y est dirigida a la formacin de cidos nucleicos. No olvidemos que la sntesis de algunos de
ellos, especialmente los mensajeros, tiene una vida corta. Una cuestin intrigante es si hay relacin entre la utilizacin de la glutamina para la sntesis
del carbamil fosfato y/o la modificacin de protenas por ste, y especialmente por glutamina en el cerebro.
En este sentido, es tambin importante saber por qu el nivel, es decir el
nmero crtico de repeticiones de glutamina, produce la enfermedad.
Alzheimer
La enfermedad de Alzheimer es un desorden neurodegenerativo que afecta a un nmero creciente de vctimas en correspondencia al envejecimiento
de la poblacin (7).
La enfermedad es cruel, ya que priva a los humanos de su habilidad para
recordar, pensar y para entender todas las cosas que son cruciales.
Desde hace ya muchos aos, cuando Alzheimer descubri el primer caso,
hasta prcticamente los tiempos actuales, muy poco se ha adelantado acerca
de sus causas, excepto que termina con una gran prdida de neuronas y un
nmero de aspectos neuropatolgicos distintivos.
La enfermedad de Alzheimer (AD) es el tipo de demencia ms comn en la
vejez. Las caractersticas de la neuropatologa de la enfermedad son grandes
prdidas neuronales, placas neurticas y nudos neurofibrilados, preferentemente localizados en las reas lmbicas y corticales del cerebro. La gran prdida
de sinapsis ocurre en las mismas regiones del cerebro, con alteraciones concomitantes de los sistemas neurotransmisores. Las placas neurticas son lesiones
multicelulares esfricas, contienen depsitos extracelulares de protena -amiloide, la cual est mayormente en una forma fibrilar. Las placas neurticas estn
rodeadas de axones degenerativos y dendritas microgla activada (oligodendrocitos activados?), y astrocitos reactivos. Los nudos neurofibrilares son
manojos citoplsmicos intraneuronales de filamentos helicoidales aparejados, estn compuestos de formas hiperfosforiladas insolubles de protena asociada a microtbulos, protena tau, a menudo conjugada con ubiquitina.
El gen APP est localizado en el cromosoma 21, que est tambin involucrado
en el sndrome de Down, cuyos enfermos desarrollan AD hacia los 30 aos. Se
expresa en neuronas y en la gla. Existen tres isoformas principales derivadas
del splicing (unin) alternativo de un solo gen. La funcin normal del APP es
148
desconocida. -amiloide se libera de la protena precursora del amiloide (APP) a

travs de las , y -secretasas. La presenilina-1 y la presenilina-2 estn codificadas por genes localizados en los cromosomas 14 y 1, respectivamente, y estn
predominantemente presentes en neuronas (PS1 y PS2) (Figs. 4, 5 y 6)
Figura 4
(a) Hiptesis amiloide
(b) hiptesis tau
Proteina precursora amiloide
Tau
-amiloide
tringulos
neurofibrilares
Tau
Muerte de
la clula
nerviosa
Placas amiloides
Tringulos
neurofibrilares
Muerte de
la clula
nerviosa
Demencia
enlace causal
proteina
precursora
amiloide
-amiloide
placas de
amiloide
Demencia
Prediccin de enlace con la
enfermedad de Alzheimer
Figura 5 - Relaciones del Alzheimer con la bva metablica

Proteina precursora de amiloide (AAP)
-secretasa
Fragmento soluble
APP, -APPs
pptido C83
-secretasa
Pptido p3
Fuente: Drug Discovery & Development
-secretasa
Fragmento soluble
APP, -APPs
pptido C99
-secretasa
Pptido
-amiloide
149
Figura 6
(a)
(b)
Proteina precursora amiloide

-secretasa -secretasa
~
~
(770, 751, 695*)
~
~
~
~
~
~
~
~~
~
AAP
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~~
~
-secretasa -secretasa
Procesado normal APP

(dominado por y secretasas)
p3
A
AAPs-
Procesado APP en Alzheimer
(dominado por y secretasas)
AAPs-
C83
A(40,42)
C99
Presenilina 1
El papel de la proteina -amiloide

Est generalmente aceptado el concepto de que la deposicin de la protena -amiloide es fundamental en la patognesis de la enfermedad de
Alzheimer. La protena -amiloide deriva de un precursor llamado precursor protena amiloide, que en las neuronas contiene 695 aminocidos. El precursor de la protena amiloide es una molcula transmembrana con una porcin extracelular larga. Bajo condiciones fisiolgicas, una pequea cantidad
del precursor de la protena amiloide experimenta rotura de una larga porcin extracelular de la molcula debido a la intervencin de la endoproteasa
-secretasa. El fragmento liberado es soluble y muestra efectos trficos en
las neuronas en cultivo. En la enfermedad de Alzheimer, el procesamiento
del precursor de la protena amiloide est significativamente alterado. El
precursor de la protena amiloide se rompe por otra endoproteasa, llamada
-secretasa, la cual acta a ms distancia en la porcin extracelular que la secretasa. Otra rotura por una tercera endoproteasa, llamada -secretasa, al
nivel de la supuesta porcin intramembranosa, lleva a la generacin de mo-
150
lculas de protena -amiloide de 40 a 42 residuos de aminocidos. La protena42 -amiloide es altamente amiloidognica y su deposicin desencadena
una cascada de eventos, provocando muerte neuronal y la formacin de
placas neurticas.
La importancia de factores genticos en la enfermedad de Alzheimer procede
de datos epidemiolgicos. Una historia familiar de la enfermedad de Alzheimer
ocurre en aproximadamente el 30% de pacientes. Hermanos tienen dos veces
ms riesgo que controles de desarrollar la enfermedad durante su vida, y la concordancia de la enfermedad en gemelos monozigticos es ms alta que en dizigticos. En menos del 10% de los casos, la enfermedad es transmitida como un
riesgo autosmico dominante con elevada penetracin, dependiendo de la
edad. Alrededor de la mitad de formas autosmicas dominantes heredadas en
un temprano comienzo de la enfermedad son identificables por la mutacin del
precursor de la protena amiloide, presenilina-1 (PS-1), o del gen de la presenilina-2 (PS-2). Como hemos dicho, el gen del precursor de la protena amiloide se
localiza en el cromosoma 21q21.2, y son conocidas al menos siete mutaciones diferentes, missense localizadas a nivel de sitios de rotura es , o -secretasa, alterando la proteolisis normal del precursor de la protena amiloide.
El gen PS-1 est localizado en el cromosoma 14q24.3, y las mutaciones en
este gen son responsables de la mayora de los casos de enfermedad autosmica dominante. El gen PS-1 codifica una protena de 467 aminocidos, que
es una protena integral de membrana con ocho dominios transmembrana.
La funcin del PS-1 no es enteramente conocida, pero puede estar involucrada en el trfico de protena de membrana y en la regulacin de seales de
transduccin intercelular. Ms de 60 mutaciones del gen PS-1 han sido asociadas con el comienzo familiar temprano de la enfermedad. La mayora son
mutaciones missense.
El gen PS-2 codifica una protena con 448 aminocidos, que comparte el
67% de secuencia homloga con la protena PS-1. El alto grado de homologa
en la secuencia entre las protenas PS-1 y PS-2 implica funciones similares y
evidencia indirecta sugiere que pueden actuar como tal o cooperar con -secretasa en el procesamiento del precursor de la protena amiloide. Hay gran
consenso en la hiptesis de que las mutaciones missense de protena de precursor amiloide, de los genes PS-1 y PS-2 pueden compartir un comn mecanismo patognico, llevando a la acumulacin de la protena -amiloide como
un subproducto del metabolismo anormal de su precursor.
El papel fundamental de los genes preseniln en la patognesis del comienzo temprano de la enfermedad de Alzheimer est siendo investigado.
El polimorfismo homozigtico a nivel del intrn 8 del gen PS-1 fue descrito
como indicador del riesgo de un comienzo tardo de la enfermedad. Datos
151
experimentales con ratones transgnicos que sobreexpresan mutantes humanos del precursor de protenas amiloides desarrollan la patologa; con ello,
se demostr que la inmunizacin con la protena -amiloide puede prevenir
formacin de placas neurticas y que la administracin de anticuerpos de
protenas anti--amiloide reduce la carga de placas neurticas. Ensayos similares en humanos se estn llevando a cabo, y ojal se compruebe que la inmunizacin con la protena -amiloide es segura.
Otras hiptesis genticas

De momento, la informacin gentica ms importante en pacientes con la
enfermedad de Alzheimer con un comienzo tardo viene del anlisis del polimorfismo de la apolipoprotena E (ApoE) gen. El gen ApoE se encuentra en
el cromosoma 19q12-q13, contiene tres secuencias codificantes de polimorfismo comunes llamadas 2, 3 y 4 alele. El 4 alele ha sido asociado con un
alto riesgo en la enfermedad de Alzheimer (triple para heterozigotos y ocho
veces para homozigotos) en un comienzo temprano de la enfermedad, mientras que el alele 2 est asociado con un comienzo tardo. El ApoE 4 no es
necesario ni suficiente para causar la enfermedad. No obstante, el aumento
de riesgo en el desarrollo de la enfermedad proporcionada por ApoE 4 puede ser debido a su alta afinidad por la protena -amiloide, comparada con
otros alelos, y a su propensin para estimular la agregacin o reducir la prdida de la protena -amiloide. Otro polimorfismo en la posicin 491 en la
regin 5, promotora de ApoE, parece estar asociado con un aumento en el
riesgo de la enfermedad. El efecto del polimorfismo 491 parece ser independiente del ApoE 4 y est asociado con un aumento en los niveles del ApoE
en plasma. Sin embargo, estos datos necesitan verificacin.
Algunos otros genes polimrficos han sido asociados con un incremento
en el riesgo de la enfermedad de Alzheimer. Alguno de ellos codifican por
protena que pueden participar en el procesamiento de la protena -amiloide o en la agregacin en placas neurticas, -1-antiquimotripsina es un inhibidor de proteasa y se encuentra en depsitos amiloides en el cerebro en la
enfermedad. Un polimorfismo en la regin que codifica para el pptido seal del gen -1-antiquimotripsina se cree de alto riesgo para la enfermedad.
La liberacin de -1-antiquimotripsina en el cerebro en pacientes puede ser
secundario a reacciones inflamatorias locales y contribuir a aumentar la
agregacin de la protena -amiloide o impedir su degradacin.
Otro inhibidor de proteasas, la -2-macroglobulina, se detecta en placas
amiloides e interacta con el receptor lipoproten (LRP) y con un nmero de
152
otros ligandos, incluyendo la protena -amiloide, el precursor de la protena

amiloide, ApoE y el colesterol. Tales complejos pueden ser eliminados por
medio de unin a LRP o deposicin en placas amiloides. Un polimorfismo
selectivo cerca del 5 final del gen -2-macroglobulina ha sido asociado con
un incremento en el riesgo de la enfermedad, y puede reflejar una eliminacin defectuosa del complejo -2-macroglobulina/protena/-amiloide.
LRP es un miembro de la superfamilia de la lipoprotena receptora de baja
densidad, y se cree que contribuye a la liberacin del complejo ApoE-/protena -amiloide y del complejo -2-macroglubulina/-amiloide. El gen LRP
muestra un polimorfismo de repeticin de un tetranucletido en la regin 5,
asociada con un incremento en el riesgo de un comienzo tardo en la aparicin
de la enfermedad. LRP, de hecho, es tambin un receptor para el colesterol, y
estudios in vitro muestran que una reduccin en los niveles de colesterol por
lovastina y methil--ciclodextrina inhibe la produccin de -amiloide en
neuronas hipocampal cultivadas. Por tanto, statins puede ser un tratamiento
potencial para pacientes con ciertos LRP genotipos.
La lipoprotena de ms baja densidad (VLDL) funciona como un receptor
para lipoprotenas que contienen ApoE y, por tanto, hipotetizada como factor de riesgo para la enfermedad. Hay asociacin y polimorfismo de un triplete repetido del gen del receptor VLDL y la enfermedad de Alzheimer en
japoneses y tambin en caucasianos.
Otros factores
Una cuestin importante es si hay otros factores, incluyendo la mitocondria, la inflamacin o destruccin de ciertas protenas. As, se ha propuesto
por investigadores espaoles que el metabolismo mitocondrial puede estar
afectado y que las anormalidades de la mitocondria pueden contribuir al
progreso de la enfermedad. Efectivamente, estos investigadores han demostrado en las autopsias de enfermos una disminucin significativa en el DNA
mitocondrial del crtex frontal, que, como es sabido, est afectado severamente en la enfermedad de Alzheimer. En los tejidos del hipocampo no hay
problemas.
La inflamacin es una caracterstica patolgica de la enfermedad asociada
con la deposicin de -protena, aunque se crea que la respuesta inflamatoria
contribuye a la degeneracin neuronal, algunos estudios recientes indican
que ciertos aspectos pueden ser beneficiosos; as, investigadores han demostrado que el aumento de la citoquina TGF-1 disminuye el aumento de la
placa de A va activacin de la microgla. Esta contribuye al proceso de
153
neurodegeneracin va la elaboracin de citoquinas tales como la interleuquina-1, IL-6, el factor de necrosis tumoral- y otros factors neurotxicos.
No obstante, recientes estudios indican que la microgla activada sirve para
limpiar depsitos de A, lo que se ha demostrado con vacunas en animales
experimentales. Es decir, es un rea que puede ser de gran inters (Fig. 7).
Figura 7
TTGF-beta 1
Vaacuna beta amiloide
Depsitos beta miloide
Activacin
de la microgla
Citoquinas
(TNF-alfa, IL-1beta, Il-6)
Aclaramiento del beta amiloide

(fagocitosis?,
degradacin protica?
Neuroproteccin
Neurotoxicidad
La activacin de la microgla puede tener tantos efectos deletreos como beneficiosos. El beta
amiloide fibrilar puede estimular a la microgla para que libere citoquinas, las cuales contribuyen a la neurodegeneracin. Sin embargo, la activacin de la microgla por la vacuna Bamiloide
o port TGF-beta 1, puede ser neuroprtector al promover el aclaramiento del beta amiloide. Si estos tratamientos tambin tienen como resultado la liberacin de citoquinas neurotxicas, es algo
que permanece sin ser determinado.
En este sentido, se ha indicado una reduccin de la gliceraldehdo-3-fosfato dehidrogenasa no slo en la enfermedad de Alzheimer, sino tambin,
como hemos dicho, en la de Huntington. La gliceraldehdo-3-fosfato dehidrogenasa, que es muy abundante en algunas especies, por ejemplo en la levadura, si no recuerdo mal, llega a formar el 20% de la protena y tiene muchas
funciones, tales como el transporte de la membrana, unin de los microtbu-
154
los, actividad fosfotransferasa y reparacin del ADN. Hace mucho tiempo ya

demostramos que este enzima est sometido y regulada su degradacin a travs de la interaccin con sustratos a los que nos hemos referido antes.
En realidad, la respuesta celular al estrs oxidativo parece ser que contribuye a la variada citopatologa del Alzheimer, y se ha sugerido que la c-Jun
N-terminal quinasa juega un papel importante en las neuronas susceptibles
que se encuentran en el dilema de proliferar o morir, y se ha demostrado
que estos componentes estn relacionados con la patologa neurofibrilar. En
este sentido, ciertas concentraciones de amonio afectan a la protena y tambin a otros componentes.
Finalmente, la epidemiologa de la enfermedad es muy compleja, ya que,
en primer lugar, la gentica de la enfermedad lo es. Como ya hemos dicho,
hay tres genes que se han identificado en la relativamente rara forma familiar de inicio temprano; es decir, los genes de la protena amiloide (APP),
preselinin-1 y preselinina-2. En la forma ms comn de aparicin tarda de
la enfermedad, el mayor gen involucrado es el 4 de la apolipoprotena E
gen, que es un factor de riesgo y no necesariamente suficiente para el desarrollo de la enfermedad. Ello significa que hay mltiples combinaciones de
factores de riesgo.
La segunda dificultad reside en que las tcnicas epidemiolgicas que se
requieren para este estudio son muy complejas. Otra dificultad reside en
las mltiples formas de seleccin de datos y su anlisis debido al envejecimiento.
En resumen, la enfermedad de Alzheimer es el ms comn de los problemas neurodegenerativos relacionados con el envejecimiento, responsable de
aproximadamente 2/3 de la demencia senil. Los estudios epidemiolgicos
sugieren una compleja etiologa, en tanto que los factores genticos y los de
medio ambiente influencian la patognesis.
Nota aadida
Despus de completar este artculo ha aparecido un trabajo (8) que sugiere que la enzima de degradacin de la insulina es responsable de la eliminacin de protenas con potencial amiloidognico.
Por ltimo, a finales de mayo de 2001 tuvo lugar, en la sede de la Universidad Menndez y Pelayo en Valencia, un curso titulado Actuacin en enfermedades neurodegenerativas: de las bases moleculares y genticas al tratamiento, organizado por J.S. Grisola y J.S. Mora Pardina. El resumen de
los cursos, en que participaron, como ya indiqu al principio, varios de los
155
ponentes de ste, recoge informacin adicional que puede interesar al lector.

Finalmente, confirmacin de las sugerencias (1, 2) de que la elastoplasticidad y turnover de protenas tuviese que ver con las sinapsis y memoria ha
aparecido recientemente, ya que se ha propuesto que la ubiquitina regula el
crecimiento sinptico y su funcin (9).
Bibliografa
1.
2.
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Neurosciences (Grisola et. al. eds). Elsevier Sciencie Publishers, 1983; pp. 35-47.
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Nature, 2001; 412:449-451.
ADENDUM
Plasticidad enzimtica y recambio de protenas
Investigaciones pioneras de hace ms de 30 aos demostraron inactivacin de protenas y tambin proteccin inducida por sustratos y cofactores.
Una pltora de recientes publicaciones inciden en la relacin entre cambio
conformacional inducido y actividad y estabilidad enzimtica. Algunos aspectos de la teora de la elastoplasticidad estn indicados en la Fig. 1, la cual
resalta el hecho frecuentemente soslayado de que las enzimas son elsticas y
deben volver a su conformacin original tras cada ciclo cataltico; de otro
modo, la enzima en su conformidad final, tras la liberacin de productos, no
podra reaccionar con otra molcula de sustrato.
Respuestas conformacionales a sustratos y cofactores pueden ocurrir,
en diferentes circunstancias, de forma rpida o lenta. Se ha demostrado
que la estabilidad conformacional de las protenas en sus formas globulares es slo marginalmente mayor, por unas 5-15 Kcal/mol, que en sus for-
156
mas extendidas. Alteraciones como la sustitucin de un solo aminocido

en la secuencia primaria pueden aumentar o disminuir la estabilidad en
muchas Kcal/mol, pero la direccin del cambio no puede ser predecida fcilmente. Los efectores que producen modificacin covalente, tales como
ATP, acetil-coA, etc., son llamados reactivos quimotrpicos y estn presentes a concentraciones mM.
Como ya se ha indicado, las modificaciones de las protenas pueden cambiar enormemente sus propiedades.
Los sistemas de control biolgico son llevados a cabo fundamentalmente
por tres fenmenos ambientales bsicos: a) cambios alostricos en la conformacin proteica, b) modificaciones covalentes de las protenas, y c) cambios
inducidos por el sustrato en la estabilidad proteica.
Plasticidad neuronal
Al nacimiento, el cerebro contiene un nmero de conexiones preinstaladas genticamente determinadas. Slo una fraccin de todas las jvenes
neuritas sobrevive y se transforma en vas establecidas. La informacin que
empuja a algunas neuronas a desarrollar conexiones slo con ciertas otras
neuronas puede estar codificada en la estructura de molculas de membrana
especficas, presumiblemente protenas. Se piensa que muchas conexiones sinpticas no estn pretrazadas, sino que se producen como consecuencia de
estmulos ambientales.
El trmino plasticidad se usa en el lenguaje corriente para implicar una estructura ms suave o ms flexible, y posiblemente fue usada inicialmente
con este significado por Cajal para diferenciar entre estructuras ms rgidas
y aquellas que parecan ms plegables en respuestas a condiciones ambientales. Aunque el uso fsico y qumico del trmino plasticidad refleja un menor
grado de libertad un polietileno plstico tiene un menor grado de libertad
que las molculas de etileno de las que est hecho, es aparentemente imposible y quizs inconsecuente mantener en la era del plstico definiciones
del diccionario para uso cotidiano.
Las condiciones ambientales influencian fenmenos tan aparentemente inconexos como la sustitucin o el reemplazo de nuevas conexiones sinpticas,
aprendizaje, habituacin y recuperacin tras lesiones cerebrales. El trmino
plasticidad ha adquirido en fisiologa una connotacin primaria funcional y
ha perdido su identificacin espacial y morfolgica.
157
Usos y significado de plstico y/o plasticidad

Uso
Significado
1. General, no cientfico
Flexible, plegable.
2. Estado slido fsico
Inhabilidad para recobrar la antigua forma despus de

que la deformidad por el estrs ha cesado.
3. Fluido fsico
Resistencia no newtoniana a fluidos para disminuir el

estrs antes de que el fluido empiece a fluir.
4. Qumica
Un grado ms pequeo de libertad.
5. Fisiologa y Farmacologa
Adaptabilidad, habilidad para ser modificado o cambiado como resultado de una experiencia o como consecuencia de la prdida de alguna de sus partes.
6. Bioqumica
Cambio de macromolculas nativas inducido por condiciones ambientales con incremento y/o disminucin en
la estabilidad a agentes biolgicos y fsicos.
Comnmente, no se ha tenido en cuenta que la gran capacidad para la

flexibilidad y/o maleabilidad de las protenas puede ser tratada con las herramientas de mecnica cuntica y que el input de energa necesaria para
mantener un organismo vivo refleja la continua necesidad de controlar o disminuir su tendencia a incrementar la entropa y, por tanto, de una forma logartmica, su degeneracin. Proponemos, por lo tanto, que el signo sea
usado para plasticidad bioqumica, porque es obvia la antittica relacin
para el signo comnmente usado para degeneracin.
CAPTULO 10
ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRFICA
JESS S. MORA PARDINA

Jefe del Servicio de Neurologa
Hospital Carlos III, Madrid
La esclerosis lateral amiotrfica (ELA) fue descrita por Charcot en 1874. A

pesar de haber progresado mucho en su conocimiento, todava no hay terapias disponibles que afecten visiblemente el curso de la enfermedad. Sin
embargo, avances en gentica han acelerado la investigacin de la ELA en la
ltima dcada y prometen llegar a un tratamiento ms efectivo.
Definicin de la enfermedad
ELA tiene dos significados. En un sentido, se refiere a varias condiciones
de inicio en el adulto caracterizadas por la degeneracin progresiva de neuronas motoras; en el Reino Unido, el trmino enfermedad de motoneurona
se usa para estos desrdenes. En segundo trmino, ELA se refiere a una
forma especfica de enfermedad de motoneurona en la cual hay signos de
afectacin de ambas motoneuronas, la superior y la inferior.
Esclerosis lateral se refiere al endurecimiento de las columnas laterales
de la mdula espinal, palpable en autopsia, en donde la gliosis sigue a la
degeneracin de los trayectos corticoespinales. Los resultados clnicos son
los signos de motoneurona superior: reflejos tendinosos hiperactivos, signos
de Hoffmann y de Babinski, y clonus. Amiotrfica se refiere a la atrofia
muscular por afectacin de las neuronas motoras inferiores, que se acompaa de debilidad y fasciculaciones.
Si slo los signos de motoneurona inferior son clnicamente evidentes, la
condicin se llama atrofia muscular espinal progresiva. En la esclerosis lateral primaria slo se ven signos de motoneurona superior. Estos sndromes
son considerados variantes de ELA, ya que en la autopsia hay probable-
160
mente anormalidades en ambos tipos de motoneuronas, superior e inferior.

Juntos, estos sndromes son slo el 10% de todos los casos de enfermedad de
motoneurona de inicio en el adulto. En pacientes con ELA tpica, el sntoma
primario es la debilidad, que puede empezar en las manos o las piernas, o
manifestarse como lenguaje arrastrado y disfagia. En examen hay casi siempre signos de motoneurona inferior junto a signos de motoneurona superior.
La enfermedad es progresiva; la supervivencia media es de tres a cinco aos.
Diagnstico
El diagnstico clnico de la ELA es probablemente correcto en ms del
95% de los casos (1). Sin embargo, no hay un test diagnstico especfico, por
lo que a veces es difcil separar la ELA de otras enfermedades de la motoneurona (especficamente, de la enfermedad de Kennedy o atrofia muscular
espinobulbar ligada al cromosoma x), de la mielopata espondiltica cervical
o de la mistenia gravis. Criterios formales son usados para ensayos clnicos,
pero pueden ser demasiado restrictivos; algunos pacientes mueren de ELA
sin cualificar para un ensayo teraputico (2).
Quizs el desorden ms importante en el diagnstico diferencial es la neuropata motora multifocal (NMM), la cual est dominada por signos de
motoneurona inferior y caracterizada por bloqueos mltiples en la conduccin motora en pruebas electrodiagnsticas. Ocurre aproximadamente en el
2% de los pacientes vistos en centros de ELA. Anticuerpos contra el ganglisido GM1 se encuentran en el 22 al 84% de los pacientes con NMM (3, 4). A
diferencia de la ELA, la NMM responde al tratamiento con ciclofosfamida
(3) o inmunoglobulina intravenosa (5). La terapia con esta ltima puede
resultar en la mejora de pacientes con el sndrome clnico de NMM que tienen o no enlentecimiento o bloqueos de conduccin (6, 7). Aunque la NMM
es una neuropata perifrica, muchos pacientes tienen reflejos tendinosos
activos con msculos atrficos y fasciculantes, un patrn incongruente consistente con el diagnstico de ELA. En los sndromes de motoneurona inferior, los reflejos tendinosos deberan desaparecer, por lo que la preservacin
de estas respuestas puede ser vista como evidencia de afectacin de motoneurona superior. Hallazgos en autopsias en cuatro pacientes con NMM
describieron la prdida de motoneuronas; algunos mostraron inclusiones
intraneuronales de cuerpos de Bunina, que pueden ser patognomnicos de
enfermedad de motoneurona (1, 8).
La demostracin electromiogrfica de denervacin en al menos tres extremidades confirma los hallazgos de anormalidades de la motoneurona infe-
161
rior. El uso de la electromiografa para contar el nmero de motoneuronas

supervivientes puede llegar a ser una medida objetiva de la eficacia de una
terapia (9, 10).
La documentacin de la afectacin de motoneuronas superiores en pacientes
con ELA podra ayudar a diferenciar la ELA de la NMM y puede representar
otra medida objetiva de la respuesta al tratamiento. Dos mtodos estn siendo
usados. La espectroscopa de resonancia magntica (11, 12) mide el nmero de
neuronas supervivientes en la corteza motora, la estimulacin magntica de la
corteza motora (13) examina la conduccin de los trayectos corticoespinales. La
sensitividad y la especificidad de las dos pruebas parecen ser iguales, pero
necesitan ser mejoradas. La imagen por resonancia magntica puede mostrar
una alta intensidad de seal en los trayectos corticoespinales (11).
Causas de enfermedad propuestas

Causas genticas
Enfermedades de motoneurona hereditarias
Las hereditarias o familiares son las nicas enfermedades de motoneurona cuyas causas son conocidas (14). Del 5 al 10% de casos de ELA son
familiares; los otros se consideran espordicos. En 1993, Rosen y cols. (15)
describieron mutaciones en el gen que codifica la superxido dismutasa 1
(SOD1), que afecta al 20% de casos de ELA familiar. El 80% restante estn
causados por mutaciones en otros genes. 5% de gente con aparentemente
ELA espordica tienen tambin mutaciones SOD1. Ms de 90 mutaciones
SOD1 involucran a 40 de los 153 residuos aminocidos. Todas las mutaciones SOD1 son dominantes, excepto por la sustitucin de alanina por aspartato en la posicin 90 (D90A), la cual puede ser bien recesiva (16) o
dominante (17). La sustitucin de valina por alanina en la posicin 4 (A4V)
es la mutacin SOD1 ms comn.
Diferentes mutaciones SOD1 causan sndromes distintivos (18, 19) que
difieren respecto a penetrancia (la penetrancia es del 100% generalmente,
pero a veces es menor), actividad SOD1 en eritrocitos (la actividad es habitualmente normal, pero a veces est disminuida), edad de inicio (el inicio es
generalmente posterior a los 40 aos, pero a veces ocurre a edades ms precoces), supervivencia (la supervivencia se extiende de 1 a 20 aos), y manifestaciones clnicas (los sntomas iniciales pueden ser espinales o bulbares).
Los hallazgos histopatolgicos tambin varan. En pacientes con la mutacin
162
A4V, los trayectos corticoespinales estn poco afectados (18). Las inclusiones
neuronales no estn presentes siempre; por ejemplo, pueden estar presentes
en algunos miembros familiares y ausentes en otros.
Otra forma autosmica dominante de ELA progresa lentamente y
empieza antes de los 25 aos (20); el gen ha sido mapeado en el cromosoma
9q34 (21). El gen para la ELA con demencia frontotemporal ha sido mapeado
en el 9q21-22 (22). La forma autosmica recesiva de inicio juvenil ha sido
ligada a los cromosomas 2q33 (23) y 15q15-22 (24).
Susceptibilidad gentica
La ELA y otros desrdenes neurodegenerativos aparecen a veces en la
misma familia. Majoor-Krakauer y cols. (25) encontraron demencia significativamente ms frecuente en familiares de primer grado de pacientes con
ELA que en los de los sujetos control, y encontraron una tendencia hacia una
asociacin entre ELA y parkinsonismo. Cruz y cols. (26) no encontraron tales
asociaciones, pero algunas personas y familias tienen ambos, ELA y parkinsonismo (27, 28). La ocurrencia de los dos desrdenes juntos podra ser
debida a coincidencia o a enfermedades multisistema. Se encuentra amiotrofia con demencia y parkinsonismo en pacientes con enfermedad ligada al
cromosoma 17 con mutaciones en el gen para tau, un filamento intermedio
importante en la citoestructura de neuronas (29). ELA y demencia tambin
ocurren juntas en la enfermedad cuya alteracin cromosmica est mapeada
en el 9q21-22 (22).
La edad e historia familiar de ELA son los nicos factores de riesgo establecidos para la ELA. Agrupaciones aparentes de enfermedad son atribuidas
a coincidencia, pero un efecto iniciador puede ser responsable en algunas
reas con agrupaciones de ELA familiar autosmica dominante (30).
Causas ambientales
Hallazgos epidemiolgicos
La incidencia y prevalencia de la ELA vara poco en todo el mundo, con
pequeas zonas de ms alta prevalencia, especialmente en Guam. Durante la
Segunda Guerra Mundial, el neuropatlogo Harry Zimmerman not una frecuencia aumentada de ELA, parkinsonismo y demencia en Guam. Estudios
epidemiolgicos indicaron que la prevalencia de ELA en Guam era de 50
163
veces la de cualquier otro lugar (31). El complejo parkinsonismo-demenciaELA y la ELA sola permanecen prevalentes en Guam. Su causa es desconocida. La herencia fue descartada, ya que cnyuges de muchos pacientes fueron
tambin afectados, y no se ha encontrado una causa ambiental o vrica (32).
Exposicin a metales pesados

Muchos neurlogos piden la medicin de mercurio, plomo y arsnico en
sangre y orina. Sin embargo, se duda de que el mercurio o el arsnico hayan
causado nunca ELA. Intoxicacin por plomo caus una vez un sndrome
afectando ambas motoneuronas, superior e inferior, pero el sndrome desapareci una vez que la exposicin ocupacional a plomo empez a ser monitorizada. No ha habido un informe convincente de enfermedad de
motoneurona inducida por plomo en los ltimos 25 aos.
Infecciones virales y enfermedad prinica

Una infeccin viral persistente podra causar ELA espordica. Berger y cols.
(33) detectaron RNA de enterovirus en la mdula espinal de pacientes con
ELA, pero la observacin no ha sido confirmada (34). Y el papel de los enterovirus, incluyendo poliovirus, no ha sido establecido (35). Enfermedad de
motoneurona ha sido tambin reportada en un pequeo nmero de pacientes
infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o por el virus
linfotrfico de clulas T humano tipo I, pero la existencia de esos pocos casos
no prueba que infeccin retroviral sea causa de enfermedad de motoneurona.
En casos excepcionales, la terapia anti-VIH ha revertido el sndrome de motoneurona. La enfermedad de Lyme, en raros casos, causa un sndrome con signos de ambas motoneuronas, pero no causa la ELA tpica (36).
Se pens una vez que podra haber una forma amiotrfica de enfermedad
de Creutzfeldt-Jakob. Sin embargo, en 1983, Salazar y cols. (37) reportaron
que la inyeccin de tejido cerebral de 33 pacientes que tenan ELA con
demencia no transmitieron la enfermedad a monos, excepto en el caso de
dos pacientes con presentaciones atpicas. La enfermedad prinica pareca
ser una improbable causa de ELA. Ms tarde, sin embargo, se reconoci que
tres de los 33 casos fueron transmitidos, y los hallazgos atpicos fueron compatibles con los hallazgos de amiotrofia en pacientes con enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob (38). En 50 casos de enfermedad prinica probada se
encontraron signos de afectacin de motoneurona inferior (38).
164
Teoras alternativas
La autoinmunidad puede tener un papel en la patognesis de la ELA (39).
Microgla activada y clulas T han sido encontradas en mdula espinal de
pacientes con ELA que tienen anticuerpos IgG contra neuronas motoras (40).
En pacientes con ELA espordica, anticuerpos contra canales de calcio abiertos por voltaje pueden interferir con la regulacin de calcio intracelular, conduciendo a la degeneracin de la motoneurona (40). Este proceso ha sido
verificado por microscopa electrnica (41).
Sin embargo, la inmunoterapia no ha sido efectiva en pacientes con ELA.
Corticosteroides, plasmafresis, inmunoglobulina intravenosa, ciclofosfamida y radiacin de todo el cuerpo han fracasado. La teora de una causa
autoinmune de la ELA es controvertida (42).
La enfermedad de motoneurona paraneoplsica podra ser un desorden
autoinmune. Estudios epidemiolgicos no han mostrado un inesperado alto
nmero de tumores malignos entre pacientes con ELA, pero el sndrome
neurolgico en estos pacientes desaparece a veces despus de extirpar un
tumor de pulmn o rin. A algunos pacientes con cncer y ELA se les
encontr anticuerpos antineuronales (43-46).
La incidencia de enfermedades linfoproliferativas entre pacientes con
enfermedades de motoneurona puede ser ms alta de lo esperado (47-49).
De los 65 casos reportados de ELA con enfermedad linfoproliferativa, la
mitad tena signos de ambas motoneuronas, superior e inferior, 80% tena
linfoma, de Hodgkin o no, y el otro 20% tena mieloma o macroglobulinemia. Entre esos pacientes, pocos tuvieron una respuesta a inmunoterapia y la
mayora murieron de la enfermedad neuronal. Muchos pacientes con ELA
tienen una gammopata monoclonal, con o sin enfermedad linfoproliferativa, pero la naturaleza de la asociacin se desconoce. Ambas, la enfermedad
de motoneurona y la enfermedad linfoproliferativa, podran surgir de una
persistente infeccin viral, como es el caso del ratn silvestre con infeccin
retroviral espontnea que causa leucemia y enfermedad de motoneurona
juntas.
Caractersticas histopatolgicas
Las caractersticas patolgicas distintivas de la ELA son la degeneracin y
prdida de motoneuronas con gliosis astroctica. Se encuentran inclusiones
intraneuronales en neuronas degeneradas y en gla (50, 51). El hallazgo de
cuerpos de inclusin similares en pacientes con ELA y en aquellos con ELA
165
y demencia condujo a Ince y cols. (52) a postular la existencia de un espectro

de enfermedad que va desde la simple demencia frontotemporal a la pura
enfermedad de motoneurona y sndromes combinados de ELA y demencia.
Anormalidades mitocondriales han sido encontradas en pacientes con
ELA y en ratones transgnicos con SOD1 mutante (53, 54). Slo dos casos de
enfermedad de motoneurona han sido asociados con mutaciones en el ADN
mitocondrial (55, 56). Algunos pacientes tienen tambin fragmentacin del
aparato de Golgi (57).
Patognesis
Aunque los trayectos moleculares precisos que causan la muerte de motoneuronas permanecen desconocidos (58, 59), posibles mecanismos primarios
incluyen efectos txicos del SOD1 mutante, entre ellos la agregacin anormal
de protenas, desorganizacin de filamentos intermedios, y excitotoxicidad
mediada por glutamato y otras anormalidades de la regulacin del calcio
intracelular, en un proceso complejo que puede involucrar anormalidades
mitocondriales y apoptosis.
Toxicidad inducida por SOD1 mutante

La ELA familiar y la espordica son clnica y patolgicamente similares,
sugiriendo una patognesis comn. Aunque slo el 2% de pacientes con
ELA tienen una mutacin en SOD1, el descubrimiento de estas mutaciones
(15) fue un hito en la investigacin de la ELA porque mostr las primeras
visiones moleculares en la patogenia de la enfermedad.
La SOD1, una enzima que requiere cobre, cataliza la conversin de radicales superxido txicos a perxido de hidrgeno y oxgeno. Un tomo de
cobre en el sitio activo media la catlisis. La SOD1 tambin tiene actividades
prooxidantes, incluyendo peroxidacin, la generacin de radicales hidroxilo
y la nitracin de tirosina.
Mutaciones en la SOD1 que alteran sus funciones antioxidantes podran
conducir a acumulaciones txicas de superxido (60, 61). Esta hiptesis de
prdida de funcin fue descartada porque la sobreexpresin de SOD1
mutante (en el que alanina haba sido sustituida por glicina en la posicin 93,
mutacin G93A) en el ratn caus enfermedad de motoneurona a pesar de la
presencia de elevada actividad SOD1 (62). Ms an, la eliminacin total de
SOD1 no caus enfermedad de motoneurona en ratones en los cuales SOD1
166
haba sido inactivada o destruida (knocked-out) (63). Por lo tanto, las mutaciones SOD1 deben causar enfermedad por una ganancia de funcin txica, no
por la prdida de la actividad antioxidante de la SOD1.
Peroxinitrito y zinc
De acuerdo con una teora de ganancia de funcin, una mutacin en la
SOD1 altera la enzima en un modo que aumenta su reactividad con sustratos anormales. Por ejemplo, si el radical peroxinitrito es usado como sustrato
de SOD1, la anitracin anormal de tirosina podra daar a protenas (64). Los
niveles de nitrotirosina libre en mdula espinal de pacientes con ELA espordica y familiar estn elevados (65), as como en el ratn transgnico con el
gen SOD1 destruido (66), pero las dianas especficas de la nitracin no han
sido identificadas.
Mutaciones de la SOD1 pueden causar dao oxidativo al alterar la habilidad de la enzima para unirse al zinc (67). Sin zinc, tanto el SOD1 normal
como el mutante son menos eficientes bloqueando superxido y la nitracin
de tirosina aumenta (68). Mutaciones en la SOD1 disminuyen la afinidad de
la enzima por el zinc (68), as que la protena mutante es ms probable que
asuma un estado deficiente en zinc, ms txico. Se ha teorizado que en
pacientes con ELA espordica, la SOD1 normal podra tambin, de alguna
manera, estar deprivada de zinc y llegar a ser txica.
Cobre y agregados de SOD1

La SOD1 deficiente en zinc todava requiere cobre en el sitio activo, aunque su actividad es anormal. Dos quelantes remueven cobre de la SOD1 deficiente en zinc, pero no de la SOD1 normal (repleto con ambos, cobre y zinc)
(57). Estos dos quelantes protegen motoneuronas cultivadas con SOD1 deficiente en zinc y podran ser beneficiosas en el tratamiento de la ELA humana.
A pesar de este hallazgo, es incierto si la toxicidad inducida por SOD1
requiere actividad enzimtica, sea normal o anormal. Una protena chaperona del cobre para la SOD1 incorpora iones de cobre en ambas SOD1, normal y mutante (69). En ratones, una rotura puntual del gen de esta protena
chaperona redujo sustancialmente pero no elimin la actividad SOD1 en el
sistema nervioso central (70). Si la carga de cobre pudiera ser eliminada en
un ratn con una mutacin en SOD1, sera posible determinar si se requiere
catlisis mediada por cobre para el efecto txico.
167
Anormalidades oxidativas mediadas por SOD1 pueden no ser la causa

primaria de toxicidad. En su lugar, el mecanismo de ganancia de funcin
propuesto puede incluir el plegamiento errneo del SOD1 mutante para formar agregados protenicos anormales (71, 72), como ocurre en enfermedades
neurodegenerativas relacionadas con la edad.
Desorganizacin de filamentos intermedios

Neurofilamentos
Posibles dianas de la toxicidad inducida por SOD1 son las protenas de los
neurofilamentos, compuestas de las subunidades pesada, media y ligera. Los
neurofilamentos tienen un papel en el transporte axoplsmico y en determinar la forma de las clulas y el calibre de los axones. En la ELA humana
estn preferentemente afectados los axones de calibre ancho, ricos en neurofilamentos, y el nivel de stos puede ser importante en la selectiva vulnerabilidad motoneuronal.
Tanto en pacientes con ELA espordica como en aquellos con ELA familiar (73, 74), as como en ratones con SOD1 destruido (75, 76), hay un acmulo de neurofilamentos en el soma y en regiones axnicas proximales de
las neuronas motoras. Anormalidades en los neurofilamentos podran ser
causa o resultado de la neurodegeneracin (77).
La involucracin directa de neurofilamentos en la patognesis fue sugerida por el hallazgo de que la sobreexpresin de subunidades mutantes (78)
o normales (79, 80) en el ratn causaron la disfuncin de las motoneuronas y
la degeneracin de axones, y result en hinchazones neurofilamentosas similares a aquellas vistas en pacientes con ELA. Tambin, mutaciones en el gen
de la subunidad pesada han sido encontradas en pacientes con ELA espordica y familiar (81, 82). Una mutacin en el gen de la subunidad ligera fue
encontrada en otro desorden de la motoneurona, la forma neuronal de la
enfermedad de Charcot-Marie-Tooth (83).
El trayecto por el que la expresin aberrante de neurofilamentos causa la
degeneracin de las neuronas motoras no est claro. Neurofilamentos desorganizados podran impedir el transporte axoplsmico de molculas necesarias para el mantenimiento de axones (el llamado estrangulamiento axonal)
(84, 85). Tales anormalidades en neurofilamentos pueden resultar de los
efectos txicos del SOD1 mutante. En ratones con una mutacin SOD1, la eliminacin de la expresin de la subunidad ligera (86) o la sobreexpresin de
la subunidad pesada de los neurofilamentos (87) disminuye la enfermedad
168
de motoneurona. Neurofilamentos axonales pueden ser dianas de los efectos

txicos del SOD1 mutante, lo cual podra explicar por qu la reduccin del
nmero de neurofilamentos axonales es protectora. Alternativamente, la
acumulacin de neurofilamentos sin neuronas motoras podra proteger contra la toxicidad mediada por SOD1 ligando el calcio (88) o disminuyendo la
unin de zinc.
Periferina
La periferina, otro filamento intermedio, se encuentra junto con neurofilamentos en inclusiones neuronales en pacientes con ELA espordica (89) y en
ratones con mutaciones SOD1 (90). La periferina es expresada normalmente en
motoneuronas (91, 92), pero los niveles de periferina aumentan en respuesta al
dao celular (91) o a citoquinas inflamatorias (93). La hiperexpresin de periferina en ratones indujo la degeneracin selectiva de axones motores (94). Los
niveles del ARN mensajero de la subunidad ligera de neurofilamentos son
anormalmente bajos en las neuronas de pacientes con ELA espordica (95). En
ratones a los que les faltan estas subunidades ligeras y sobreexpresan periferina, la muerte selectiva de motoneuronas es una caracterstica prominente.
Por lo tanto, una expresin aumentada de periferina despus de un dao
neuronal o inflamacin podra causar enfermedad de motoneurona a travs
de una interaccin con las subunidades media y pesada de los neurofilamentos en ausencia de subunidades ligeras (96), conduciendo a la formacin de
agregados txicos. Esto podra explicar por qu la sobreexpresin de periferina mata slo motoneuronas, que contienen niveles altos de neurofilamentos, y no neuronas sensitivas (94), que no expresan neurofilamentos.
Homeostasis del calcio y excitotoxicidad

Protenas ligadoras de calcio
Hay mucha evidencia que indica que en la ELA hay un desorden del calcio libre intracelular. La homeostasis anormal del calcio activa un tren de
acontecimientos que terminan en la muerte celular. En pacientes con ELA y
en ratones con SOD1 mutante (97), la resistencia de motoneuronas especficas (p.ej. las oculomotoras) puede estar relacionada con la presencia de protenas ligadoras de calcio que protegen contra los efectos txicos de altos
niveles intracelulares de calcio (98, 99).
169
Receptores de glutamato y transportadores

El mecanismo de dao excitotxico neuronal involucra una excesiva entrada
de calcio extracelular por medio de la activacin inapropiada de receptores de
glutamato. El glutamato, principal neurotransmisor excitatorio del sistema nervioso central, acta a travs de dos clases de receptores: el receptor de la protena G, que, activado, conduce a la liberacin de calcio intracelular almacenado,
y los canales inicos abiertos por glutamato, que se distinguen por su sensitividad o insensitividad al cido N-metil-d-asprtico (NMDA).
El canal del receptor NMDA es permeable al calcio, mientras que la permeabilidad del canal del receptor no-NMDA (activado por los agonistas selectivos cido kanico y cido alfa-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazol propinico
o AMPA) vara con la composicin de subunidades del receptor. Si una particular subunidad llamada GluR2 est presente, el canal es impermeable al calcio. En contraste, receptores AMPA que no tienen la unidad GluR2 son
permeables al calcio. Esta actividad de la subunidad GluR2 depende de la
edicin postranscripcional de ARN mensajero del GluR2 (100). La selectiva
vulnerabilidad de motoneuronas a AMPA (101) podra ser explicada bien por
el hecho de que la expresin de GluR2 en motoneuronas es normalmente ms
baja que en otras neuronas (102), o por un fallo en la edicin de ARN mensajero del GluR2 en pacientes con ELA (103). Cualquiera de estos mecanismos
podra conducir a la expresin de receptores AMPA permeables al calcio.
La posibilidad de excitotoxicidad por glutamato en pacientes con ELA
(104, 105) fue sugerida por el hallazgo de niveles de glutamato aumentados
en el lquido cefalorraqudeo de pacientes con ELA espordica (106, 107).
Altos niveles de glutamato podran ser excitotxicos al incrementar los niveles de calcio libre por medio de la activacin directa de receptores permeables al calcio o de canales de calcio regulados por voltaje.
Los niveles aumentados de glutamato intrarraqudeo podran ser el resultado de un transporte alterado de glutamato en el sistema nervioso central.
La actividad sinptica del glutamato se termina normalmente con la recaptacin del neurotransmisor por transportadores de aminocidos excitatorios
(EAATs), predominantemente (108) las protenas EAAT1 y EAAT2 en los
astrocitos perisinpticos. Rothstein (109) propuso que la prdida selectiva de
EAAT2 en pacientes con ELA espordica altera el transporte glutmico. Esta
prdida de EAAT2 fue atribuida al corte aberrante de ARNm de EAAT2 en
las regiones afectadas del sistema nervioso central (110). La presencia de
errores especficos en el procesamientos del ARNm del EAAT2 en regiones
especficas del sistema nervioso central y especficas de la ELA no ha sido
confirmada (111-113).
170
En pacientes con ELA familiar, SOD1 mutante podra conducir al dao

excitotxico neuronal catalizando la inactivacin de EAAT2, como sucede en
presencia de perxido de hidrgeno (114). Este proceso podra representar
otro eslabn entre la ELA espordica y la familiar.
La SOD1 mutante puede tambin afectar a los niveles de calcio intracelular a travs de un efecto txico directo sobre las mitocondrias, que son esenciales para la homeostasis del calcio (115, 116). La alta carga metablica de
las motoneuronas y la consecuente dependencia de estas clulas de la fosforilacin oxidativa puede hacerlas particularmente vulnerables a la prdida
de funcin mitocondrial.
Apoptosis
Los muchos activadores posibles de ELA podran perturbar diversas funciones celulares esenciales para la supervivencia de motoneuronas. En la ELA
mediada por SOD1, las motoneuronas mueren probablemente como resultado de apoptosis (117), aunque este punto est disputado (118). La apoptosis
involucra la activacin de las proteasas caspasa (119) en respuesta a seales
integradas por protenas Bcl-2 (120). En ratones con la mutacin SOD1 G93A,
la expresin de la protena antiapopttica Bcl-2 retras el inicio de enfermedad de motoneurona y prolong la supervivencia (121). Un inhibidor de la
caspasa, la enzima convertidora de interleuquina 1beta, tambin enlenteci la
progresin y aument la supervivencia (122), como hizo la administracin
intracerebroventricular de zVAD-fmk, un amplio inhibidor de caspasa (123).
Aunque la apoptosis es un evento tardo en la degeneracin motoneuronal, la
inhibicin de la muerte celular programada podra mejorar la ELA.
Mltiples teoras han sido propuestas para explicar la patognesis molecular de la ELA. Es probable que ms de uno de estos mecanismos contribuya a la ELA humana. Cmo esas vas interactan est pendiente de
explicacin.
Terapia
Farmacoterapia
Riluzol, un antagonista del glutamato, es el nico frmaco aprobado por
las autoridades sanitarias americanas y europeas para el tratamiento de la
ELA. En dos ensayos teraputicos, el riluzol prolong la supervivencia de
171
tres a seis meses en el tiempo de duracin del ensayo (124, 125). En uno de
esos ensayos (124), el tratamiento enlenteci ligeramente el declinar en la
fuerza muscular de extremidades; no hubo beneficio significativo en otras
medidas de funcin en ambos ensayos. En un anlisis retrospectivo (126), los
pacientes que recibieron riluzol permanecieron en un estadio intermedio de
la enfermedad ms tiempo que los controles. Para los pacientes, los efectos
no son visibles. La eficacia del riluzol ha sido tomada como evidencia en
apoyo de la teora excitotxica del glutamato en la patognesis de la ELA.
Pero otros antagonistas del glutamato, incluyendo aminocidos de cadena
ramificada, lamotrigina y dextrometorfano, no han mostrado beneficio en
ensayos clnicos (127, 128).
Cuando fue probada en ratones transgnicos con SOD1 mutante, la gabapentina, como el riluzol, aument la supervivencia, pero no afect significativamente al tiempo de inicio clnico de la enfermedad (129). En contraste, la
vitamina E retras el inicio y la progresin de la enfermedad, pero fall en
aumentar la supervivencia. A pesar de los moderados efectos de estos agentes en el ratn, la gabapentina y la vitamina E no mostraron beneficios en
ensayos con pacientes con ELA (130, 131).
Hace ms de 60 aos, Wechsler sugiri los beneficios de la vitamina E en
una serie de pacientes con ELA (132). Aunque Wechsler report una mejora
en la condicin del paciente 4, identificado en base a sus iniciales como Lou
Gehrig, el famoso jugador de bisbol que da nombre a la enfermedad en los
EE.UU., sin embargo Gehrig muri en un ao. Otros tratamientos tambin
han fallado en ensayos clnicos (Tabla 1, pg. 170). Agentes que estn siendo
actualmente evaluados incluyen xaliproden (el cual puede estimular la liberacin de factores neurotrficos), creatina (133), coenzima Q10, factor neurotrfico derivado de cerebro administrado por va oral (134) y topiramato.
Inhibidores de la ciclooxigenasa-2 (135) e inhibidores de caspasa estn
siendo considerados, y nuevos frmacos, vas y formas de administracin
estn siendo desarrollados (136). Ensayos fiables con clulas in vitro o en
otros medios son necesarios para acelerar el proceso de identificar terapias
potenciales.
Soporte ventilatorio mecnico

El problema central del tratamiento es la decisin a la que deben enfrentarse ltimamente todos los pacientes: elegir llevar o no a cabo una traqueostoma para ventilacin mecnica prolongada. Esa eleccin puede ser
pospuesta con el uso de ventilacin de presin positiva no invasora, la cual
172
alivia sntomas y prolonga la vida. Pocos pacientes estn de acuerdo en usar

ventilacin mecnica prolongada, porque evoca la perspectiva de aos de
total inmovilidad y comunicacin limitada y coloca una carga pesada en sus
familias.
Tabla 1
Terapia para la ELA
Antagonistas del glutamato
Aminocidos de cadena ramificada*

Lamotrigina*
Dextrometorfano*
Gabapentina*
Riluzol**
Tobutamato***
Antioxidantes
Selenio
Vitamina E*
Acetilcistena*
Selegilina*
Creatina***
Coenzima Q10***
Factores neurotrficos
Factor derivado de cerebro*

F. de crecimiento similar a insulina 1*
Factor derivado de gla*
Hormona liberadora de tirotropina*
Xaliproden***
Inmunomodulacin
Ganglisidos*
Interferon*
Ciclofosfamida*
Plasmafresis
Inmunoglobulina i.v.
Levamisole*
Factor de transferencia*
Agentes antivirales
Amantadina*
Tilorona*
Otros agentes
Veneno de serpiente*
* Sin efecto beneficioso en un ensayo clnico controlado.

** Efectos moderados en dos ensayos clnicos.
*** Evaluado actualmente en un ensayo clnico.
Tratamiento para depresin

A menudo se cree que toda persona con un diagnstico de ELA llega a
estar deprimida, y por ello se prescriben frecuentemente frmacos antidepresivos, pero no ha habido ensayo para evaluar los efectos de esta prctica.
173
En dos estudios con 100 pacientes con ELA, depresin clnica slo fue encontrada en el 11% (137, 138). Consideraciones psicolgicas y espirituales (139,
140) y el tratamiento ms activo de los sntomas fsicos (141) son tambin
determinantes en la calidad de vida.
Tratamientos propuestos
Los ensayos teraputicos han llegado a ser cada vez mejor organizados, y
la mayora estn siendo financiados por compaas farmacuticas. La falta
de un tratamiento efectivo ha causado que muchos pacientes y sus familias
lleguen a ser activistas recaudando dinero para investigacin, adelantndose
a los organismos que tradicionalmente la financian (142). Esta forma de
ciencia de guerrilla ha conducido a propuestas de terapia gnica, que
deben ser primero intentadas en animales para evaluar su seguridad y eficacia. Una propuesta es usar un vector viral para depositar el gen de EAAT2
dentro de la mdula espinal a travs de una inyeccin intraparenquimal en
un intento de disminuir los niveles de glutamato (143). El objetivo de otro
proyecto es restaurar la funcin motora por medio de la introduccin de
clulas madre humanas en la mdula espinal que reemplacen a las motoneuronas degeneradas. La terapia de la ELA con clulas madre fue propulsada
por cuatro artculos en 1999 que describieron cmo clulas madre encontraron su camino hacia el sitio adecuado, se asentaron y reemplazaron a las
clulas disfuncionales (144). En el caso de la ELA, esta propuesta puede ser
particularmente difcil por la complejidad de las vas involucradas en la funcin motora. Conexiones precisas entre motoneuronas, diana muscular y sistemas motores descendentes deben ser restauradas. Sin embargo, la terapia
con clulas madre puede tener valor protector, enlenteciendo o impidiendo
la continuacin de la degeneracin neuronal.
Sobre el final de la vida

En historias de los medios de comunicacin sobre el suicidio asistido figuran prominentemente pacientes con ELA. En 1999, la muerte por eutanasia
de un hombre con ELA fue retransmitida por televisin nacional en EE.UU.
El suicidio puede ser visto como una solucin racional para pacientes que
conocen el enorme tributo fsico, emocional y econmico que la ELA exige
en ellos y en su familias. La difcil cuestin es cundo: no demasiado pronto,
cuando las funciones diarias son todava posibles, y no demasiado tarde,
174
cuando las manos ya no funcionan. Si las manos estn paralizadas, otra persona debe estar involucrada, y el acto llega a ser eutanasia (145).
Pocos pacientes con ELA piden el suicido asistido, y pocos optan por recibir ventilacin mecnica permanente (146, 147). En un estudio (148), slo un
paciente con ELA expres inters en cometer suicido, aunque el 20% de los
pacientes quisieron tener un frmaco sedante disponible. Entre los pocos que
eligen recibir ventilacin mecnica permanente, menos incluso requieren
que el tratamiento sea terminado. Esos bajos nmeros pueden ser atribuidos
a la mejora en los cuidados paliativos, que son una alternativa al suicidio. El
uso de opiceos orales no es suficiente a veces, y la sedacin terminal (145)
llega a ser entonces una opcin; es legal y tico aliviar el sufrimiento de un
paciente incluso si ese esfuerzo no prolonga la vida.
Conclusiones
La ELA es todava una enfermedad terminal. Se ha progresado mucho en
investigacin durante la pasada dcada, pero sta no ha producido todava
una terapia efectiva. Sin embargo, hay razn para la esperanza. El anlisis
gentico ha identificado una causa primaria de ELA. Mutaciones en un simple gen pueden iniciar un proceso que conduce a la degeneracin selectiva
de neuronas motoras. Las similaridades clnicas y patolgicas de la ELA
familiar y la espordica sugieren una patognesis comn. El reto ahora es
entender cmo esas mutaciones causan enfermedad y usar ese entendimiento en desarrollar un tratamiento, quizs una cura. La cascada de acontecimientos que conducen a la muerte de neuronas motoras es complejo. El
aislamiento de genes responsables de otras formas familiares de ELA debera revelar otros puntos en la va degenerativa, en los cuales la intervencin
teraputica puede ser posible.
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CAPTULO 11
PERSPECTIVAS FARMACOLGICAS EN LOS PROCESOS
NEURODEGENERATIVOS
JESS FLREZ
Catedrtico de Farmacologa
Facultad de Medicina
Universidad de Cantabria, Santander
Introduccin
Sera muy cmodo para m iniciar esta exposicin copiando las palabras
que Stanley B. Prusiner pronunci el pasado ao en la 110 Shattuck Lecture
de Boston: A excepcin de la levodopa, que mejora los sntomas de la enfermedad de Parkinson pero no interrumpe la degeneracin subyacente, no
hay ninguna terapia eficaz para las enfermedades neurodegenerativas (14).
Porque con ello habra terminado mi cometido. Y esta visin pesimista se me
acaba de reforzar conforme iba escuchando al conferenciante que me ha precedido, que ha expuesto tan brillante y exhaustivamente todos los mltiples,
sucesivos y fracasados intentos por aliviar una de estas enfermedades, la esclerosis lateral amiotrfica. No ha dejado de abordar un solo frmaco o compuesto, natural o sinttico, con posibilidades tericas de mostrar una cierta
eficacia; pero el resultado prctico ha sido sistemticamente negativo.
No es lgico, por tanto, que intente gastar el tiempo en repetirles ahora una
lista de pretendidos remedios cuyo fracaso conocemos. Y menos tratar de extender estos intiles listados a todas las enfermedades neurodegenerativas.
Seamos ms prcticos. Y vamos a analizar juntos pequeas muestras del
ingenio humano cuando afronta el reto de una enfermedad neurodegenerativa de tanto impacto social como es la enfermedad de Alzheimer. Ya s que el
Prof. Martnez Lage les actualiz, con su experiencia de primera mano una
serie de esperanzadores recursos. A ms abundamiento, los pueden leer en
su magnfica y reciente revisin, que se la recomiendo vivamente (12). Yo
voy a tratar de aportar y completar algunos aspectos que l dej simplemente enunciados, desde una aproximacin ms especficamente farmacolgica.
184
Posibilidades teraputicas
De acuerdo con nuestros actuales conocimientos sobre la patogenia de la
enfermedad de Alzheimer, podemos plantear las siguientes posibles dianas
teraputicas:
1. Impedir la formacin del depsito de la protena -amiloide (A), o
facilitar su aclaramiento.
2. Anular la hiperfosforilacin anormal de protena tau.
3. Combatir la neuroinflamacin.
4. Corregir el desequilibrio de neurotrofinas.
5. Modificar el ambiente de la neurotransmisin qumica.
6. Contrarrestar las consecuencias del estrs oxidativo.
7. Terapia gnica.
8. Otros recursos: estatinas, Ginkgo biloba, etc.
Pero, como ya he anunciado, no voy a caer en la trampa del recurso erudito pero intil, y voy a centrarme en aspectos concretos y prcticos. Hablaremos de la patogenia molecular, por supuesto, pero empecemos por algo
que, aunque puede parecer trasnochado, es lo que de verdad tenemos actualmente y hemos de saber aprovecharlo. Me refiero al punto 5: la modificacin de la neurotransmisin qumica en la enfermedad de Alzheimer, que,
segn los datos de que dispongo, podra resumirse en las siguientes posibilidades:
1. Sustitucin del dficit colinrgico.
2. Modificacin de la actividad glutamatrgica.
3. Facilitacin de la actividad estrognica.
La terapia glutamatrgica no puede resultar ms decepcionante en cuantas
circunstancias se ha hecho recurso a ella. Si alguien desea conocer listados de
frmacos que pueden bloquear los distintos tipos de receptores, puede consultar otros textos (5). No le dedicar ms atencin.
La sustitucin del dficit colinrgico es en la actualidad el nico recurso
farmacolgico que demuestra poseer una cierta eficacia en las fases iniciales
de la enfermedad. Pese a sus limitaciones, es preciso conocerlo bien para extraer de l lo mejor de las posibilidades que ofrece.
La facilitacin de la actividad estrognica puede resultar un fracaso, pero
ofrece unas novedades conceptuales que no me resisto a exponer.
PERSPECTIVAS FARMACOLGICAS EN LOS PROCESOS NEURODEGENERATIVOS
185
Los inhibidores de la Acetilcolinesterasa

El tratamiento colinrgico deriva de la demostracin de que en la enfermedad de Alzheimer existe una destruccin de neuronas colinrgicas que,
situadas en ncleos de la base, proyectan al septum y al hipocampo. No es
el nico sistema neuroqumico destruido, pero es uno de los primeros en
afectarse. Compensar el dficit colinrgico se convierte, pues, en un lgico
objetivo. Y ello se puede lograr aportando precursores de la sntesis de acetilcolina, inhibiendo la enzima hidrolizante acetilcolinesterasa (ACE) y estimulando, directa o indirectamente, los receptores colinrgicos.
La administracin de precursores de colina o de agonistas de receptores
colinrgicos ha resultado decepcionante. En este ltimo caso se han probado
no menos de seis agonistas de receptores muscarnicos con actividad M1,
cada uno con un perfil farmacolgico algo distinto, pero ninguno ha sido
aceptable por la dudosa eficacia y la abundancia de efectos adversos de carcter muscarnico. Es posible que no baste con activar receptores muscarnicos y que sea necesario activar tambin los nicotnicos, hecho que se puede
conseguir de manera indirecta: con los inhibidores de la ACE (IACE).
Los IACE son los nicos agentes colinrgicos que han mostrado de manera generalizada una eficacia constante aunque moderada en ensayos clnicos
multicntricos que van desde los 3 hasta los 12 meses, realizados de forma
bien estandarizada y controlada. Se han probado muchos y no todos han
resistido la prueba de los ensayos clnicos, por razones diversas. En la actualidad sobreviven cuatro: tacrina, donepezilo, rivastigmina y galantamina.
En general son bien tolerados, al menos a corto plazo, y producen una mejora cognitiva que es cuantificable y clnicamente relevante en un porcentaje
razonable de pacientes.
La enzima ACE presenta varias formas moleculares. La G4, un tetrmero,
est localizada en la membrana presinptica de la terminacin colinrgica,
mientras que la G1 es un monmero ubicado fundamentalmente en la membrana postsinptica de la misma terminacin. Esto significa que, cuando se
destruye una neurona colinrgica, se pierde tambin la actividad ACE en su
forma G4, mientras que persiste en su forma G1. La ACE presenta dos sitios
de fijacin de la acetilcolina: el aninico, al que se fija el radical N cuaternario de la colina, y el estertico, al que se fija el radical acetilo. La tacrina y el
donepezilo perturban la actividad de la ACE por fijarse en el sitio aninico.
La rivastigmina lo hace en el estertico, y muestra una particular selectividad por la forma enzimtica G1.
Los IACE tambin inhiben la enzima butirilcolinesterasa (BCE), de localizacin preferentemente extraneuronal. Su inhibicin se acompaa de marca-
186
do incremento de actividad colinrgica perifrica. El donepezilo presenta

una marcada preferencia por la ACE frente a la BCE.
En la tabla 1 se resume el perfil farmacodinmico y farmacocintico de los
cuatro IACE de los que se dispone actualmente.
Tabla 1
Anlisis comparado de los inhibidores de la acetilcolinesterasa actualmente empleados en el
tratamiento de la enfermedad de Alzheimer
Variable
Tacrina
Donepezilo
Rivastigmina
Galantamina
Clase
Acridina
Piperidina
Carbamato
Alcaloide
fenantrnico
Inhibicin ACE
Reversible
Sitio inico
Reversible
Sitio inico
Pseudorreversible
Sitio estertico
Forma monom. G1
Reversible
RelacinBuChE/
AchE in vitro
0,06
30
1,9
4,8
Dosis diarias
Elimin/Metabol.
CYP1A2, CYP2D6
CYP2D6
Renal
CYP2D6
Cambio ADAS-cog
2,20, 2,80
3,10, 2,88
4,94, 2,58
1,7 a 3,1
Terminan ensayo
42%, 74%
68%, 82%
65%, 67%
80%
Efectos conducta
Variable
Hepatotoxicidad
Nuseas
++
++
++
++
Vmitos
++
+++
+++
++
Diarrea
++
++
Dolor abdominal
++
Rinitis
+
++
Efectos adversos
Anorexia
+++
Astenia
++
+++
Cal. Musculares
+++
Prdida peso
+++
++
++
Bradicardia <50
Mareos
Fracturas
Agitacin
Insomnio
Los datos de esta tabla han sido recogidos de Lamb y Goa (9) y Schneider (15).
187
Evaluacin de su eficacia
Como se aprecia en la tabla 1, en conjunto los IACE muestran una eficacia
bastante constante sobre los aspectos cognitivos, medidos por una batera de
pruebas bien validadas. Esta mejora cognitiva puede ser de 3 puntos en seis
meses comparada con la del placebo, lo que puede parecer pequea pero es
clnicamente apreciable. Se aprecia mejora (o menor deterioro; no olvidemos
que, sin tratamiento, el declive suele ser constante y progresivo) en la memoria, la atencin, la participacin social, y un menor deterioro en las actividades de la vida diaria.
La impresin global de los clnicos es la de que un 25% de los pacientes tratados con IACE mejoran clnicamente de manera significativa, frente a la mitad
de quienes lo hacen con placebo. Esta diferencia del 12-15% implica que habrn
de ser tratados aproximadamente siete u ocho pacientes para que veamos beneficio en uno. Puede parecer poco pero no lo es; que uno de cada siete pacientes mejore significativamente no es una trivialidad en una enfermedad como
sta. Sobre todo, si a eso se suma que parte de la ineficacia puede estar debida a
los efectos adversos que provocan, que obliga a reducir o suspender el tratamiento, y a la falta de cumplimiento teraputico por diversas circunstancias.
La mayora de los adversos, como se aprecia en la tabla 1, se deben al exceso de actividad colinrgica. En general, son de moderada intensidad y duran pocos das, pero no por ello dejan de ser molestos en pacientes difciles
de manejar en su conjunto. Los efectos algo ms serios se ven en hasta un
15% de pacientes, con dosis generalmente altas. Es importante empezar con
dosis pequeas y subirlas paulatinamente, porque puede crearse tolerancia a
los efectos adversos gastrointestinales. Se tendr especial cuidado en enfermos con asma, enfermedad pulmonar obstructiva crnica o con problemas
de conduccin cardaca o bradicardia.
Algunos otros efectos adversos que han de ser particularmente vigilados
son: a) la hepatotoxicidad de la tacrina, b) un cuadro de miastenia o de fatiga
que, aunque inicialmente descrito para el metrifonato (ya retirado), puede
aparecer tambin con los dems frmacos, y exige conocer si aparecen calambres musculares y mialgia por activacin mioneural, c) anorexia y prdida de peso, ms frecuente con las dosis altas [v. revisin de Schneider (5)].
Nuevos compuestos
Siguen producindose nuevos IACE en un intento de mejorar las propiedades de los actuales. Por ser de origen espaol, slo mencionar los nuevos
188
derivados de tacrina llamados huprinas, que son hbridos de tacrina-huperzina A. Algunas de ellas muestran una mayor actividad IACE que los actuales
frmacos, una alta selectividad por la ACE frente a las butirilcolinestersasas
y una marcada afinidad por la enzima que hace que la unin con ella sea
fuerte, aunque reversible (3).
Facilitacin de la actividad estrognica

Sabemos actualmente que el 17-estradiol, adems de ejercer sus caractersticas acciones hormonales relacionadas con el desarrollo y vida sexual de
la mujer, ejerce efectos diversos celulares en el sistema nervioso central, tanto de la mujer como del varn. Como consecuencia, los estrgenos parecen
influir sobre el desarrollo neural y poseer acciones de carcter neurotrfico y
neuroprotector.
Todas estas acciones son realizadas mediante la interaccin del 17-estradiol con los receptores estrognicos (RE), que se encuentran ampliamente
distribuidos por el sistema nervioso central. En la actualidad se distinguen
los siguientes tipos de RE (10):
a) De localizacin intranuclear: su activacin provoca las conocidas consecuencias de carcter estrictamente genmico, con la induccin de
sntesis proteica, un efecto que tarda no menos de 45 minutos en iniciarse.
b) De localizacin intracitoplsmica, no nuclear: su activacin provoca la
estimulacin de diversas vas de sealizacin, muchas de ellas relacionadas con cascadas de quinasas en interaccin comunicadora con las
cascadas activadas por otros agentes; el resultado puede ser la fosforilacin de protenas citoplsmicas o la penetracin en el ncleo para influir sobre la transcripcin gnica.
c) De localizacin en la membrana celular: su activacin induce respuestas inmediatas, algunas de ellas relacionadas tambin con la iniciacin
de la estimulacin de cascadas de quinasas (Fig. 1).
Desde el punto de vista estructural, se han identificado dos formas de RE

nucleares: el RE, cuyo gen codificador se encuentra en el cromosoma 6, y el
RE, cuyo gen se encuentra en el cromosoma 14 (2). Ambas formas se encuentran ampliamente representadas en el sistema nervioso central. De manera exclusiva, el RE se encuentra en neuronas del bulbo olfatorio, ncleos
hipotalmicos supraptico, paraventricular, supraquiasmtico, zona incerta,
Genmicos
indirectos
No genmicos
ER
Gs/Gp
regulacin 2 mensajeros
ER
E2/Neurotrofinas
Ras/Raf
Dao
oxidativo
189
Trks
MAPK/ERK, PKA, Akt, PKC, JNK,

CREB, NF-kB, Jun, Rsk, p38
Otros efectos
ER
CRE
SRE
ER
Efectos de transcripcin
Genmicos
directos
Neuroproteccin/supervivencia celular
crecimiento celular/plasticidad
Figura 1
Posibles mecanismos de accin de los estrgenos. Mecanismo genmico directo: la forma nuclear
del receptor estrognico ER o ER se asocia al ERE (elemento de respuesta al estrgeno) o a
heterodmeros fos/jun que, a su vez, se unirn a sitios AP-1. Mecanismos genmicos indirectos: activacin de un ER asociado a sistemas de sealizacin de segundos mensajeros, como son
AC/PKC, cAMP/PKA y MAPK/ERK, los cuales convergen con la va genmica. En una de estas vas, Ras activa Raf, con la consiguiente fosforilacin y activacin de MAPK/ERK. La ERK
activada se traslada al ncleo en donde interacta directamente con factores nucleares de transcripcin (p.ej. CREB, cfos/cjun), e indirectamente a travs de la activacin de protenas intermediarias de sealizacin (p.ej. Rsk, p38, JNK), hasta unirse con las regiones reguladoras de ADN:
CRE (elemento de respuesta del cAMP) y SER (elemento de respuesta del suero). Las neurotrofinas y los estrgenos pueden influirse en sus acciones mutuamente mediante la regulacin de
la disponibilidad de receptores o de ligandos. Los efectos estrognicos no genmicos se alcanzan
con altas concentraciones e implican mecanismos antioxidantes que no estn mediados por ERs.
, estriol; , 17-estradiol; , 17-estradiol. (Tomada de Lee y McEwen, 2001)
rea tegmental ventral, cerebelo (clulas de Purkinje), glndula pineal y varias lminas de la mdula espinal; y el RE est en el ncleo ventromedial
del hipotlamo y en el rgano subfornical. De forma mixta, ambos tipos de
receptores se encuentran en otras reas y ncleos cerebrales: amgdala,
rea preptica, sustancia gris periacueductal, habnula lateral, ncleo parabraquial, locus coeruleus, ncleo del tracto solitario, ncleo espinal del
trigmino, lminas superficiales de la mdula espinal, hipocampo y corteza
cerebral, si bien en estas dos ltimas localizaciones son mucho ms abundantes los RE que los RE. Esta diferencia tan sustancial en la localizacin
cerebral de los dos tipos de RE indica que median funciones diferentes, lo
que se confirma por los estudios en ratones knockout.
190
Ambas formas de RE han sido tambin detectadas en membranas neuronales de diversa localizacin, incluidos terminales axnicos y espinas dendrticas.
Como consecuencia de todo ello, Lee y McEwin (10) distinguen los siguientes mecanismos de accin de los estrgenos (Fig. 1):
a) Genmico directo. El complejo formado por el estrgeno con los receptores nucleares acta como factor de transcripcin y se une a elementos del ADN (ERE) o a heterodmeros fos-jun que, a su vez, se
unen a AP-1.
b) Genmico indirecto. La activacin de un receptor, que puede estar localizado en la membrana, estimula sistemas de segundos mensajeros
(adenilil ciclasa, PKA, PKB, PKC, MAPK/ERK) con fosforilaciones
posteriores de diversas protenas, de CREB (por la PKA) o del complejo (SRF)-Elk-1 (por la MAPK). Algunas de estas protenas fosforiladas
actuarn despus en el ncleo sobre sitios especficos del ADN. La activacin de estas mltiples vas de sealizacin, que a su vez pueden
ser activadas por otros ligandos, origina influencias cruzadas entre
diversos sistemas. El hecho de que algunos RE implicados estn localizados en membranas indica que las respuestas pueden ser relativamente inmediatas, y que estas respuestas pueden facilitar o perturbar
las inducidas por otros ligandos.
c) Efectos no genmicos producidos por altas concentraciones de estrgenos: efectos antioxidantes. Requieren otro tipo de RE porque la actividad se consigue tanto con el estradiol-17 como el estradiol 17-. Se
ha demostrado en determinados modelos celulares con concentraciones micromolares, y las consecuencias son de carcter neuroprotector.
Los efectos neurotrficos de los estrgenos han sido estudiados preferentemente en modelos celulares, y muestran una accin similar a, o sinrgica
con, diversas neurotrofinas. De hecho, con frecuencia se aprecia en la misma
clula una coexpresin de receptores estrognicos y de receptores de factores
neurotrficos, de modo que estradiol y neurotrofinas parecen ejercer una regulacin recproca sobre la accin de cada uno de ellos a nivel de la transcripcin gnica.
Los efectos neuroprotectores de los estrgenos pueden ser demostrados por
la recuperacin que consiguen frente a los fenmenos neurodegenerativos
que se aprecian cuando: a) las neuronas son privadas del ambiente estrognico en que se encontraban, o b) la accin neurodegenerativa es ocasionada por
diversos mecanismos. Podra hablarse de una accin antioxidante, antiexcito-
191
txica (p.ej. por glutamato), autnticamente antiapoptsica y anti -amiloide

(en ella son igualmente eficaces de nuevo el estradiol-17 y el estradiol 17-).
A pesar de todo ello, y de lo beneficiosos que resultan los estrgenos para
contrarrestar el declive orgnico que a veces se aprecia en las mujeres tras la
menopausia, los ensayos que se han realizado con ellos hasta la fecha para
prevenir o remitir la evolucin de la enfermedad de Alzheimer son poco
concluyentes. Habr que esperar a los resultados de un macroensayo clnico
actualmente en curso (12).
La teraputica centrada en el Pptido -Amiloide

Una vez expuesto lo anterior, no podemos por menos de centrarnos en el
factor que en el momento actual es considerado clave de la patogenia de la
enfermedad de Alzheimer (EA): la presencia del pptido -amiloide (A).
El papel del pptido A

El pptido A es fcilmente reconocible por su capacidad para autoagregarse y formar amiloide. El amiloide consta de grandes fibrillas cuya estructura est en conformacin . Los pptidos A constan de 39-43 residuos; en
las placas seniles abundan las especies ms hidrofbicas, de 42-43 residuos,
que fcilmente forman las fibrillas.
Muchos estudios apoyan la hiptesis de que las fibrillas inducen la neurodegeneracin propio de la EA: es la hiptesis de la cascada de amiloide. Si se
exponen neuronas cultivadas a A sinttico aparece muerte celular. Estas soluciones txicas contienen abundantes fibrillas de amiloide, pero adems
contienen especies ms pequeas.
Hay muchos datos en la literatura que favorecen la asociacin entre la formacin de A42 y EA. El problema que ms se debate, el problema de fondo, es
saber si la toxicidad se debe a la formacin de fibrillas de A o si se debe a A42
pero en una forma previa a la formacin de fibrillas (8). De hecho, existe una pobre
correlacin entre la carga de amiloide fibrilar y el grado de disfuncin neurolgica. Los depsitos de amiloide pueden estar distantes de las zonas con prdida
neuronal. El mejor ndice patolgico de demencia es la prdida de terminaciones sinpticas, y esto se correlaciona pobremente con la carga de amiloide.
Si las manifestaciones de la enfermedad guardan una relacin muy dbil
con la carga de amiloide, cul es, entonces, el papel que desempea la A?
La solucin puede ser la siguiente:
192
Las fibrillas de A pueden no ser las nicas formas neurotxicas para la

EA, y quiz ni siquiera las ms importantes. Existen varias formas de ensamblaje de la A:
El monmero A es inocuo; tiene que autoasociarse para hacerse neurotxico, sin necesidad de hacerse fibrilar.
Protofibrillas: estructuras curvilneas de <200 nm de longitud y 4-11 nm de
dimetro. Son neurotxicas, producen estrs oxidativo y muerte neuronal.
Oligmeros pequeos: ms estables; aparecen sin necesidad de convertirse
en fibrillas. Aumentan en clulas transfectadas con presenilinas mutadas de
EA familiar. Son los denominados A-derived diffusible ligands o ADDLs.
Estas formas solubles pueden afectar a las neuronas, pero se escapan de la
deteccin en las mediciones de amiloide slido. Los ADDLs muestran neurotoxicidad regional selectiva en CA1 de hipocampo y en corteza entorrinal,
pero no en cerebelo, y producen con gran rapidez (en menos de una hora)
inhibicin completa de la LTP en hipocampo, lo que puede estar relacionado
con la perturbacin de la memoria.
Estas toxinas solubles seran las responsables de la pobre correlacin entre
el amiloide fibrilar y la progresin de la enfermedad, y ofreceran una explicacin unificadora de la patogenia de la EA. De hecho, la prdida de sinapsis
en la EA correlaciona con el A soluble, pero no con el amiloide (11). Cinco
grupos de investigadores han encontrado que los cerebros de EA contienen
oligmeros A.
El estudio de modelos animales resulta esclarecedor. Ratones transgnicos
con APP humano contienen niveles elevados de A y mltiples dficits neurolgicos, pero no contienen depsitos de amiloide. Es decir, estos modelos
animales vienen a ser como una repeticin en exagerado de la dbil correlacin entre amiloide y enfermedad humana.
De hecho, hay ratones transgnicos con APP humano que muestran neurotoxicidad (prdida de sinapsis) y no presentan depsitos de amiloide.
Transgnicos con APP mutante presentan tambin prdida de sinapsis, aunque tambin depsitos de amiloide. No hay, pues, correlacin entre depsitos y prdida sinptica. En cambio, hay correlacin entre prdida sinptica y
niveles de A soluble. Por consiguiente, la patologa del SNC independiente
de la formacin de placas puede ser explicada por la neurotoxicidad de los
oligmeros A.
En consecuencia, las toxinas solubles derivadas de A podran convertirse
en el blanco o diana ms crucial en el desarrollo de la vacuna para la EA. La
respuesta final en relacin con la naturaleza de las toxinas A en la EA podra depender de los anticuerpos que marcan epitopos especficos de particulares especies derivadas de A; lo cual tiene an mayor inters en vista de
193
los efectos teraputicos observados con los anticuerpos A. Cul ser la mejor diana para una ptima vacuna en la EA?
Proteasas y formacin de A
En la actualidad, el principal objetivo teraputico est siendo reducir la
produccin de A, quiz porque se intuya que eso ha de ser lo ms ventajoso y lo que produzca ms xito. De acuerdo con esto, las principales dianas
para desarrollar productos teraputicos en la EA son las proteasas que seccionan la A a partir de la protena preamiloide (APP) (Fig. 2). El primer corte es realizado por la -secretasa, que ha sido identificada recientemente
como una aspartil proteasa unida a membrana. Esta proteolisis tiene lugar
justo fuera de la membrana, liberando APP soluble (-APPs), y dejando detrs un fragmento C-terminal asociado a membrana con 99 residuos, el C99.
CITOSOL
p3
C83
C99
LUZ/EXTRACELULAR
Figura 2
Procesamiento proteoltico de la protena precursora de -amiloide (APP) mediante la actuacin
de las secretasas , y
Este fragmento es el sustrato para la -secretasa, una enzima misteriosa que

ejecuta una proteolisis inusual en medio del dominio transmembrana de la
APP, originando la formacin de A de 4 kDa a partir del C99.
194
De otra parte, la APP es fisiolgicamente seccionada por una -secretasa,

que es una metalo proteasa asociada a membrana. Produce -APPs y un
fragmento C-terminal asociado a membrana con 83 residuos, el C83, por cortar en Lys 686-Leu 689. Este C83 es tambin sustrato para la -secretasa, dando origen a la formacin de p3, que es una forma truncada N-terminal de
3kDa a partir del C83.
La protena A no slo se produce en el cerebro en condiciones patolgicas, se forma en prcticamente todos los tipos de clulas y se incrementa su
produccin si se transfecta APP en lneas celulares inmortalizadas.
La -secretasa
La -secretasa genera la porcin N-terminal de la A, rompiendo la APP
en su seccin luminal/extracelular, a unos 30 residuos del dominio transmembrana. Aunque la mayora de los tipos celulares producen A, lo cual
significa que la -secretasa se encuentra ampliamente extendida, es cierto
que se genera ms A en cultivos primarios de cerebro que en los de clulas
perifricas, y las neuronas muestran ms actividad -secretasa que los astrocitos (quiz esto explique en parte por qu A se agrega de forma selectiva
en el cerebro). Los niveles de mRNA son mayores tambin en las neuronas
que en la gla.
La -secretasa parece ser similar en su modo de actuar a otras sheddasas asociadas a membrana, como son la TNF- secretasa, la ACE secretasa,
la TGF- secretasa. La -secretasa corta en la secuencia: EVKM*DAEF; el
principal sitio de ruptura es en Asp 1, pero puede hacerlo tambin en Glu 11.
La doble mutacin KM a NL, inmediatamente adyacente al sitio de ruptura de la -secretasa, provoca la EA familiar sueca, con hiperproduccin de
A debido a un incremento de la proteolisis en el sitio .
Cinco laboratorios han identificado en el ltimo ao la -secretasa por tcnicas distintas (cuatro de compaas farmacuticas: Amgen, Elan, Pharmacia &
Upjohn y SmithKline Beecham, y uno de la Universidad de Oklahoma). La secretasa (-site APP Cleaving Enzyme o BACE 1) es una nueva aspartil proteasa de 501 aminocidos que contiene un nico dominio transmembrana cerca
de C-terminal. Necesita tener dos aspartatos, el D 93 y D 289, para mostrar actividad. La proteasa que la activa es una convertasa tipo furina. A pesar de ser
una aspartil proteasa, su actividad no es inhibida por un inhibidor de aspartil
proteasas de amplio espectro, la pepstatina A. Pero la incorporacin de estatina a sustratos peptdicos contribuye a formar potentes inhibidores. El gen de
la -secretasa (BACE 1) est en el cromosoma 11, pero no se ha detectado todava ninguna mutacin originadora de la EA familiar en este gen.
195
Existe una -secretasa homloga, la BACE 2, que se localiza en el cromosoma 21, lo que sugiere la posibilidad de que esta proteasa contribuya al desarrollo de EA en las personas con sndrome de Down, ya que sobreexpresan
el gen. BACE 1 y BACE 2 muestran un 52% de identidad y un 68% de semejanza. BACE 2 rompe la APP de modo similar a BACE 1; tambin, la actividad en Asp 1 es incrementada por la doble mutacin sueca. Pero BACE 2 no
se expresa bien en cerebro, lo que sugiere que la contribucin a la EA ser
pequea o ninguna para la formacin de placas neurticas. Acta tambin en
otros sitios (Glu 11, Phe 20-A, Ala 21-A), con la consecuencia de que
BACE 2 pueda limitar la produccin de formas patgenas de A. Si esto fuera as, un inhibidor ideal de -secretasa debera bloquear selectivamente
BACE 1 y dejar activa la BACE 2.
Inhibidores de la -secretasa
Wolfe (17) ha publicado una exhaustiva revisin sobre inhibidores de secretasas que pueden ser tiles en el tratamiento de la EA, cuya lectura recomiendo vivamente. Resumo de ella los principales datos.
A pesar del marcado inters por inhibir la -secretasa, se han descrito pocos inhibidores. Primero, se basaron en la estructura del sustrato: residuos
P10-P4 del mutante sueco de APP, sustituyendo la leucina por una estatina.
El anlogo peptdico inhiba la actividad -secretasa, aunque pobremente
(IC50 = 40 M en extractos solubilizados de membranas de cerebro humano).
La sustitucin de aspartato P1 por valina incrementaba la potencia a una Ic50
de 30 nM, dando un producto adecuado. Pero dado su tamao y la presencia
de residuos hidroflicos, este compuesto no inhibe la produccin de A en
clulas intactas.
Peptidomimticos basados en la secuencia VNL*AAEF. El pptido contiene la
preferida doble mutacin sueca en P2-P1, pero contiene tambin alanina en
P1 en lugar de aspartato. El enlace Leu-Ala fue sustituido por un anlogo
hidroxietileno, una estrategia clsica para inhibir aspartil proteasas. Nuevos
compuestos (Fig. 3):
(compuesto 2) OM99-1, Ki = 68 nM frente a -secretasa
(compuesto 3) OM99-2, Ki = 10 nM frente a -secretasa
Pero la selectividad de estos inhibidores prototipo es pobre, porque la Ki de
OM99-2 por la catepsina D fue slo cinco veces superior a la de la -secretasa.
Quiz se pueda reducir el tamao a una medida ms adecuada para un frmaco, y se pueda mejorar la selectividad incorporando otros residuos en P4.
196
O
H2N-Val-Asn-NH
Ala-Glu-Phe-OH
OH CH3
O
H2N-Asp-Val-Asn-NH
Ala-Glu-Phe-OH
OH CH3
Figura 3
Inhibidores de -secretasas. Los nmeros corresponden al trabajo de Wolfe (2001)
Se ha conseguido la estructura cristalina de la -secretasa asociada al compuesto 3. La porcin hidroxietilo est coordinada con los dos sitios activos
de aspartato (Asp 32 y Asp 228). Se aprecian ciertas diferencias estructurales
en relacin con otras aspartil proteasas (pepsina, gastrisina, pepstatina D y
E), lo que sugiere que estas diferencias podran ser aprovechadas para disear inhibidores ms selectivos.
Conclusin
La -secretasa parece ser una buena diana teraputica para prevenir y tratar la EA. Adems, transferir la APP a la va de la -secretasa podra resultar
tambin beneficioso, ya que se cree que las -APPs son neuroprotectoras,
mejoran la memoria y previenen los defectos de memoria. Parece que insistir
en la -secretasa vale tambin la pena, dada la abundante experiencia e informacin sobre la inhibicin de aspartil proteasas, especialmente la catepsina D, la renina, la proteasa HIV. Adems, la determinacin de la estructura
cristalina de la -secretasa con el compuesto 3 hace ahora posible el diseo
basado en la estructura.
A pesar de todo esto, existen todava muchos enigmas en este punto como
para afirmar con confianza que se pueden desarrollar con facilidad inhibidores eficaces de la -secretasa, o que la -secretasa sea necesariamente una
buena diana. Para que un agente pueda actuar eficazmente in vivo, los compuestos no slo han de cruzar la barrera hematoenceflica, sino que han de
penetrar en las neuronas. Puesto que han de trabajar intracelularmente, que
197
es donde se genera la A, es importantsimo conseguir agentes muy selectivos que no interfieran a otras proteasas intracelulares ni a otras vas crticas
de sealizacin.
Procesa la -secretasa a otros sustratos, adems de la APP?
Considerando que otras secretasas de membrana poseen sustratos mltiples
(p.ej. la enzima convertidora del TNF- o TACE), la -secretasa podra romper otras protenas, adems de la APP. Pronto se dar respuesta a esta pregunta gracias al desarrollo de ratones knock-out para la -secretasa, que no
muestran un fenotipo especial excepto una dramtica reduccin de los niveles de A.
Por otra parte, incluso si la -secretasa juega un papel importante en la fisiologa humana normal, puede que baste slo una inhibicin parcial para
conseguir el efecto teraputico (es decir, la reduccin de A y no su total supresin).
Cul es el papel normal de BACE 2? Esta enzima se expresa marcadamente en el corazn, rin, placenta, lo que sugiere que puede desempear
una importante funcin en tejidos ampliamente vascularizados. Si esto es
as, podra ser crtico desarrollar compuestos que bloquearan selectivamente
BACE 1 y no BACE 2. De nuevo, los knock-out darn respuesta a este tema.
Cmo se procesa y regula esta enzima? La identificacin de la proteasa
activadora que convierte pro-BACE en BACE puede revelar otra diana valiosa, como lo hara tambin el dilucidar los sucesos sealizadores que inducen
a BACE a procesar la APP.
La -secretasa
Se ha considerado a esta enzima el elemento central para comprender la
etiologa de la EA porque determina la proporcin del pptido altamente fibrilognico A42. Una vez que la secretasa o la liberan su respectivo ectodominio, los remanentes C 83 y C 99 son rotos en medio de la membrana por
la -secretasa (Fig. 2). Normalmente, la proteolisis tiene lugar entre Val 40 e
Ile 41 para dar A40, y 10% entre Ala 42 y Thr 43 para producir A42. Ruptura
A42: VIA*TVI.
La accin de la -secretasa presenta, adems, otro problema bioqumico
intrigante: cmo esta enzima cataliza la hidrlisis en un sitio aparentemente
situado en la membrana?
La -secretasa muestra el perfil farmacolgico de una aspartil proteasa,
parece catalizar una proteolisis intramembrana, y requiere las presenilinas
para mostrar su actividad.
198
Presenilinas
Las presenilinas 1 y 2 (PS1 y PS2, respectivamente) fueron identificadas en
1995, en una bsqueda por encontrar los genes causantes de EA familiares
ligadas a los cromosomas 14 y 1. Pronto se comprob la extraordinaria asociacin entre PS y EA, ya que numerosos casos de EA familiar se deban a
mutaciones originadas en los genes de dichas protenas. Las dos protenas
son protenas de membrana que poseen ocho segmentos transmembrana
(TM) y presentan una homologa entre ellas del 65%.
El gen de la PS1 se encuentra en el cromosoma 14. Se han descrito 64 mutaciones que inducen EA familiar. El gen de la PS2 se encuentra en el cromosoma 1. Se han descrito seis mutaciones que inducen EA familiar. Alguna de
estas mutaciones origina EA a los 25 aos. Todas las mutaciones originan aumentos especficos de A42, demostrables en clulas transfectadas, en ratones
transgnicos, en plasma sanguneo, en medios de cultivos de fibroblastos.
Las presenilinas modulan la actividad de la -secretasa para incrementar
la ruptura del enlace Ala 42-Thr 43. Podran ser las presenilinas las -secretasas?
Los dos aspartatos (el TM6 y TM7) son crticos para la actividad de la -secretasa. Las presenilinas podran ser el componente cataltico de la -secretasa: al interactuar con factores limitantes celulares an no identificados, las
presenilinas sufren autoproteolisis va los dos aspartatos, pero las dos subunidades permanecen juntas, cada una contribuyendo con su aspartato al sitio
activo de la -secretasa.
A la hora de investigar sobre frmacos inhibidores, es importante considerar que el knock-out de PS1 en ratn es letal in tero por su accin durante el
desarrollo. Si se toman fibroblastos de estos embriones, se cultivan y se
transfectan con APP, se observa una disminucin en la actividad de la -secretasa. No se altera la produccin de -APPs y -APPs, pero aumentan notablemente los sustratos de la -secretasa C 83 y C99, y disminuye la produccin de A, tanto la total como la A42. Esto significa que PS1 interviene en la
produccin de ambas. Queda algo de actividad dependiente de PS2. En el
doble knock-out (PS1 y PS2) la supresin de actividad -secretasa es completa.
Pero las presenilinas no slo se encuentran implicadas en el procesamiento proteoltico de la APP, sino que son tambin crticas para procesar el receptor Notch, que es una molcula de sealizacin absolutamente crucial
para la determinacin del destino que ha de seguir una clula durante la embriognesis.
El paralelismo entre el procesamiento de APP y Notch es muy grande. No
slo ambas son escindidas por TACE, sino que tambin las regiones trans-
199
membrana de ambas protenas son procesadas por una -secretasa que requiere presenilinas. Como se ha dicho, la deleccin de PS1 en embriones es
letal con un fenotipo similar al observado en el knock-out Notch, y ms similar
todava si produce doble knock-out de PS1 y PS2. La deficiencia en PS1 reduce la formacin del dominio intracelular Notch (NICD). El tratamiento de las
clulas con inhibidores de -secretasa diseados a partir del sitio de ruptura
en la APP (compuesto 8, ver ms adelante) bloquea tambin la produccin
de NICD, su translocacin nuclear, y reduce la sealizacin propia de Notch.
Tambin son necesarios los dos aspartatos TM para romper el dominio
transmembrana de Notch. Por consiguiente, es probable que si las presenilinas son el sitio cataltico de la -secretasa que procesa APP, tambin lo sean
en las proteasas relacionadas que rompen la regin transmembrana de
Notch.
Inhibidores de la -secretasa
Pptidos de aldehdos hidrfobos, inhibidores de la calpana, bloquean la
produccin de A en el nivel de la -secretasa en clulas transfectadas con
APP, con una IC50 entre 5-200 M. Pero bloquean A40 ms que A42, lo que
sugiere que puede haber dos -secretasas con distinto perfil farmacolgico.
El compuesto (7) tiene mayor potencia, pero sigue inhibiendo A40 ms que
A42. La ruptura es VIA*TVI.
La sustitucin del sitio de ruptura Ala-Thr por un radical difluoro cetona
origina el compuesto 8 MW 167: su IC es 13 M, eleva niveles de C 83 y C
99 sin inhibir niveles de -APPs y -APPs. Pero sigue teniendo mayor actividad para inhibir A40 ms que A42, incluso aument a concentraciones pequeas la produccin de A42.
Importantes inhibidores de -secretasa que se fijan a las presenilinas y bloquean A y Notch pueden ser (Fig. 4):
Pptido aldehdos.
Difluoro cetonas.
Difluoro alcoholes.
Hidroxi etilos.
2,3 dialquilo succinamida (compuesto 16), con una IC50 de 40 nM.
Adicin de benzodiacepina (compuesto 17).
Benzodiacepina + difluorofenil acetilamina (compuesto 18), IC50 subnanomolar.
Compuesto 19 es til en clulas enteras.
200
El dipptido DAPT (compuesto 20) es un potente inhibidor de -secretasa, capaz de descender los niveles de A en ratones transgnicos APP.
H
N
BocHN
Me
N
H
F F H
N
OMe
N
H
H
N
H2N
N
O
Me
H2N
NH
N
Ph
H
N
F
O
Me
N
NH
N
Me
Ph
F
Me O
Me
S
N
HO
Me
H
N
F
O
Me
Ph
N
H
CO2-t-Bu
Figura 4
Inhibidores de -secretasas. Los nmeros corresponden al trabajo de Wolfe (2001)
En efecto, Dovey et al. (4) han administrado por va parenteral y oral el

compuesto activo N-[N-(3,5-difluorofenilacetil)-L-alanil]-S-fenilglicina t-butil s -
201
ter (DAPT) a ratones transgnicos PDAPP, que se caracterizan por sobreexpresar la forma mutante de la protena precursora de amiloide APPV717F y
muestran muchos rasgos neuropatolgicos de EA, produciendo niveles altos
de A de una manera regionalmente especfica. El compuesto DAPT atraviesa la barrera hematoenceflica y alcanza concentraciones cerebrales suficientes como para producir en pocas horas, tras la administracin, una sustancial
reduccin de los niveles cerebrales de A y de A42. No inhibi los niveles de
-APPs y -APPs, pero no se sabe si este compuesto tambin puede afectar a
Notch, aunque no se apreciaron signos de toxicidad celular en los estudios in
vitro (4).
Conclusin
Es la -secretasa una buena diana para tratar la EA? Lo que primero
preocupa es el correspondiente aumento de los terminales C 83 y C 99, y la
inhibicin de la sealizacin de Notch. De hecho, transgnicos para C 99
muestran problemas de aprendizajes (aunque quiz se deban a acumulacin
de A).
Ser posible inhibir el procesamiento de APP y no el de Notch? Quiz
mediante efectos alostricos y no por interaccin con el sitio activo. Los resultados obtenidos con el compuesto DAPT resultan esperanzadores por
cuanto demuestran su capacidad para alcanzar niveles activos en cerebro y
su eficacia in vivo en un modelo murino altamente representativo de EA.
La estrategia de la inmunizacin anti-A

El Prof. Martnez Lage hizo ya una exposicin actualizada y apasionante
de lo que significa esta nueva y, en cierto modo, sorprendente estrategia: la
inmunizacin activa o pasiva frente al pptido A. Adems, su visin clnica
centr perfectamente el estado en que se encuentra esta forma de terapia
desde un punto de vista prctico, ya que este es un caso en que, por su trascendencia, la investigacin clnica est siguiendo un diligente proceso.
Resaltar solamente, aqu y ahora, algunos aspectos que estn siendo detectados en la investigacin experimental y que merecen algn comentario.
No cabe duda que la especificidad del abordaje teraputico nos va a revelar de forma muy directa el grado de protagonismo que la gnesis de A
tiene en la patogenia de la EA. Por otra parte, la misma especificidad permite que sea atacada la A en su forma ms primigenia, antes incluso de que
202
se formen las fibrillas. Si, como hemos comentado al inicio de esta exposicin, son las formas ms elementales de A las que son consideradas ms
incisivas en la iniciacin de la patologa funcional de la EA, su neutralizacin inmunolgica desde las primeras etapas puede resultar particularmente
beneficiosa.
Son varios los modelos de ratones transgnicos que se utilizan para conseguir una patologa tipo EA; en todos ellos, lo que predomina es la acumulacin diversa en intensidad segn la edad del ratn de A, pero no aparecen
necesariamente otros rasgos que observamos en la patologa humana ms
avanzada, como son la prdida abundante de neuronas o los acmulos neurofibrilares. Morgan et al. (13) estudiaron la evolucin de los tests de memoria y aprendizaje en los ratones llamados APP+PS1 (se obtienen mediante
cruzamiento de un ratn mutante de APP695 con ratn mutante de PS1). A los
11,5 meses del nacimiento, tanto los ratones inmunizados con A42 como los
controles obtuvieron buenas y similares puntuaciones en los tests de aprendizaje. Pero a los 15,5 meses, tanto los controles como los inmunizados con
una vacuna inespecfica bajaron en su puntuacin de memoria y aprendizaje, mientras que los vacunados con A42 obtuvieron las mismas buenas puntuaciones que al comienzo. Janus et al. (7) usaron otro modelo, el transgnico, para el mutante del gen APP695. Estos ratones muestran problemas de
orientacin espacial ya a los 3 meses de edad, acompaados de aumento en
los niveles de A y en las placas amiloides cerebrales que contienen A. La
inmunizacin con A42 redujo el grado de deterioro del aprendizaje a los 11 y
a los 23 meses, comparado con el provocado en los ratones control.
Ambos trabajos ofrecen datos de que la inmunizacin A mejora los dficits de memoria y aprendizaje en dos modelos distintos, lo cual est indicando que el trastorno de memoria que sufren los ratones es consecuencia de la
alteracin en el metabolismo de A. Pero hay que hacer notar que la inmunizacin no mejor estos trastornos de memoria por la simple reduccin de los
niveles de A; de hecho, no hubo correlacin entre el grado de reduccin y
la mejora conductual. Ms an, en los cerebros de los transgnicos
APP+PS1 inmunizados con A42 haba mucha mayor acumulacin de A que
en los ratones APP no inmunizados, y sin embargo, los APP+PS1 inmunizados obtuvieron mejor puntuacin en los tests que los APP no inmunizados.
Este resultado, como indica Younkin (19), sugiere que la inmunizacin puede mejorar el funcionamiento conductual no por el simple hecho de disminuir la cantidad de depsito de A, sino por afectar un aspecto particular del
metabolismo de A. Janus et al. (7) sugieren que la inmunizacin puede interferir la formacin de las protofibrillas de A soluble, cuya toxicidad fue
comentada al comienzo de este artculo. La cuestin central consiste en saber
203
si tambin en la especie humana la disminucin de la sobrecarga de A ser

capaz de impedir el declive cognitivo.
Tambin la inmunizacin pasiva con anticuerpos anti-A no slo previene
la formacin de depsitos de A, sino que facilita los mecanismos de aclaramiento de dichos depsitos. En este sentido, es de destacar la elegante confirmacin conseguida recientemente en ratones in vivo por Bacskai et al. (1),
mediante una nueva tcnica de imagen que se puede aplicar en cerebros de
ratones vivos. Los autores desarrollaron un nuevo sistema de anlisis de
imagen, llamado microscopa multifotnica in vivo, en ratones transgnicos
PDAPP que expresaban la protena humana precursora de A y acumulaban
depsitos. La microscopa multifotnica utiliza luz de larga longitud de
onda, relativamente benigna para excitar fluorforos estndar. La excitacin
se concentra solamente en el volumen focal de la lente objetivo que enfoca el
lser. La imagen ptica permite una resolucin del orden de una micra, dos
rdenes de magnitud superiores a las de las tcnicas convencionales (emisin de positrones, resonancia magntica). Con la microscopa multifotnica
se pueden obtener imgenes estrechamente enfocadas de estructuras o de lesiones microscpicas a varios cientos de micras por debajo de la superficie
del cerebro en un animal vivo.
Emplearon dos mtodos de anlisis: a) la histologa in vivo utilizando el
colorante histoqumico fluorescente tioflavina S, y b) la inmunofluorescencia
in vivo utilizando anticuerpos marcados especficos para A. Valindose de
estos mtodos de anlisis, que permiten visualizar las placas en los mismos
sitios exactamente, antes y despus de los tratamientos, demostraron que la
inmunoterapia impeda la formacin de nuevos depsitos y facilitaba el aclaramiento de las placas de amiloide ya formadas. Estos efectos positivos fueron conseguidos con el anticuerpo anti-Ab 10D5, pero no con el anticuerpo
anti-tau 16B5.
Parece, pues, que los sistemas de inmunizacin son capaces tanto de reducir la formacin de nuevas placas como de incrementar el aclaramiento de
las ya formadas. Este mecanismo de aclaramiento cobra enorme importancia. Determinados anticuerpos monoclonales anti-A pueden ir dirigidos
de manera especfica hacia la regin N-terminal del pptido A a travs del
epitopo de cuatro aminocidos EFRH, e inducir la desagregacin fibrilar y la
inhibicin de su efecto neurotxico (6). Pero pueden tambin recurrir a la fagocitosis provocada por la microgla a travs del receptor Fc. Si esto es as, la
activacin de la microglia cobra un nuevo protagonismo como posible factor
teraputico en la EA, lo cual puede parecer paradjico dado que la reaccin
inflamatoria a los depsitos extracelulares de A suele ser considerada como
uno de los rasgos caractersticos de esta patologa. En un reciente estudio,
204
Wyss-Coray et al. (18) cruzaron ratones transgnicos que producan altos

niveles de APP y de A en las neuronas con ratones transgnicos que sobreexpresaban TGF-1 en astrocitos. Pudieron comprobar en estos ratones un
incremento en la activacin de la microgla del parnquima cerebral. El TGF1 estimul el depsito de A en los vasos cerebrales, mientras que redujo el
depsito de A en el parnquima cerebral. Los autores sugieren que el TGF-1
podra aumentar el depsito de A en los vasos cerebrales como consecuencia de la activacin de los astrocitos perivasculares, y reducir el depsito de
A en el parnquima como consecuencia de la activacin de la microgla,
que estimulara el aclaramiento del A. De hecho, el TGF-1 fue capaz de estimular el aclaramiento de la microgla in vitro.
Si esto es as, aparece un nuevo elemento que puede facilitar la reduccin
de los depsitos y placas de A: la activacin de la microgla, que puede conseguirse mediante la accin de las vacunas anti-A o por otros mecanismos,
como por ejemplo el TGF-1. Con lo cual, como afirman Weninger y
Yankner (16), la microgla mostrara su capacidad dual: por un lado, los depsitos de A induciran su actividad neurotxica como consecuencia de la
liberacin de citoquinas (TNF, IL-1, IL-6); y por otro, las vacunas o el factor TGF-1 induciran su actividad neuroprotectora mediante la facilitacin
del aclaramiento de A. De este modo, nos situaramos en la necesidad, por
una parte, de facilitar cierta actividad inflamatoria para estimular el aclaramiento de A producido por la microgla, y al mismo tiempo proteger a las
neuronas de la respuesta inflamatoria.
205
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disease conundrum? Trends Neurosci, 2001; 24:219-224.
9. Lamb H.M., Goa K.L. Rivastigmine: A pharmacoeconomic review of its use in Alzheimers disease.
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10. Lee S.J., McEwen B.S. Neurotrophic and neuroprotective actions of estrogens and their therapeutic
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11. Lue L.F., et al. Soluble amyloid beta peptide concentration as a predictor of synaptic change in
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12. Martnez Lage J.M., Martnez Lage P., Moya M. Hacia la prevencin de la enfermedad de
Alzheimer. En: Martnez Lage J.M., Hachinski V., eds. Envejecimiento cerebral y enfermedad. Madrid, Editorial Triacastela, 2001; pp. 157-173.
13. Morgan D., Diamond D.M., Gottschall P.E., Ugen K.E., Dickey C., Hardy J., Duff K.,
Jantzen P., DiCarlo G., Willcock D., Connor K., Hatcher J., Hope C., Gordon M., Arendash
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14. Prusiner S.B. Shattuck Lecture - Neurodegenerative diseases and prions. N Eng J Med,2001;
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15. Schneider L.S. Treatment of Alzheimers disease with cholinesterase inhibitors. Clin Geriat
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16. Weninger S.C., Yankner B.A. Inflammation and Alzheimer disease: The good, the bad, and the
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17. Wolfe M.S. Secretase targets for Alzheimers disease: identification and therapeutic potential. J
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18. Wyss-Coray T., Lin C., Yan F., Yu G., Rohde M., McConlogue L., Masliah E., Mucke L.
TGF-1 promotes microgial amyloid- clearance and reduces plaque burden in transgenic mice.
Nature Medicine, 2001; 7:612-618.
19. Younkin S.G. Amyloid vaccination: reduced plaques and improved cognition. Nature Medicine,
2001; 7:18-19.
CAPTULO 12
PERSPECTIVAS DE LA INVESTIGACIN FARMACUTICA A NIVEL
NACIONAL
PEDRO BERGA MARTI

Almirall Prodesfarma
Tradicionalmente, las compaas farmacuticas han desempeado un

papel preponderante en el desarrollo de nuevos medicamentos y la industria
en general ha contribuido de manera muy significativa a la salud y el bienestar de la sociedad, ya que ms del 90% de las especialidades farmacuticas
que se encuentran en las farmacias son fruto de la labor de investigacin y
produccin realizada en el mbito de la industria farmacutica.
La Investigacin y Desarrollo (I+D) de una nueva molcula es un proceso
largo, costoso y arriesgado, dado que de cada diez molculas que entran en
desarrollo, despus de la sntesis de miles, slo una llega a convertirse en
frmaco de inters teraputico.
Diferencindose de otros bienes de uso, un factor importante que condiciona el inicio de la comercializacin de un nuevo frmaco de investigacin
es la necesidad de realizar durante el mencionado perodo unas experiencias
y unos controles exhaustivos en cuanto a su calidad, actividad farmacolgica
y seguridad, antes de proceder a la solicitud de comercializacin, con el fin
de garantizar que el mismo ser efectivo para su empleo en la teraputica
humana, cumpliendo en su desarrollo la aplicacin de los Criterios Internacionales de Armonizacin (ICH) y los requisitos de Buena Prctica Clnica y
de Laboratorio y Normas de Correcta Fabricacin.
La complejidad del desarrollo de una nueva molcula, junto con el alto
grado de exigencia regulatoria, conlleva que el tiempo necesario para que el
nuevo frmaco recorra el camino desde su obtencin hasta su comercializacin se haya incrementado durante los ltimos aos. Como consecuencia de
lo expuesto se evidencia que el alargamiento de los tiempos de investigacin
conduce a un acortamiento del tiempo que le resta de vigencia de la patente
208
durante su comercializacin, y por lo tanto disminuye la posibilidad de

recuperar la inversin efectuada. As, si en los aos sesenta poda calcularse
que, en el momento de la comercializacin, le quedaban de promedio al originador del producto unos doce aos de vigencia de la patente, en la actualidad apenas le quedan poco ms de cinco aos.
Por otra parte, es perfectamente constatable que las cada vez ms complejas, largas y costosas experimentaciones que deben realizarse con una nueva
molcula han hecho descender en los ltimos aos el nmero de nuevos frmacos originales que aparecen anualmente en el mundo mdico.
De todas maneras, los avances relacionados con la genmica y la protemica, junto con la utilizacin de la qumica combinatoria y la bioinformtica,
unidos a la disponibilidad de nuevas tecnologas de cribado farmacolgico,
entre las que se incluye la robtica, hacen prever un aumento en el nmero
de molculas candidatas para ser utilizadas como frmacos.
Para que el empleo de las nuevas metodologas, en los procesos de desarrollo farmacutico, sea compatible con el mantenimiento o incluso con la
mejora de los actuales estndares de calidad se requiere un esfuerzo importante de inversin, tanto en procesos innovadores como de formacin continuada, dirigida a aumentar la creatividad de los cientficos y tcnicos que
trabajan en la industria farmacutica.
De hecho, esta necesidad ya se contempla en la propuesta de puesta en
marcha del plan de investigacin dentro del VI Programa Marco de la Unin
Europea, concebido con el objeto de promover la interaccin entre las autoridades regulatorias, la universidad y la industria, en los siguientes temas:
Puesta a punto de nuevas tecnologas adecuadas para hacer efectiva la
seleccin, el desarrollo y la aprobacin de medicamentos innovadores y
seguros.
Aplicacin de estas tecnologas con el fin de incrementar la capacidad y
la velocidad de los procesos de desarrollo farmacutico.
Creacin de una red europea multidisciplinar que acte como puente
entre la industria, la universidad, los hospitales y las autoridades regulatorias.
Promover el desarrollo de la biotecnologa y de los mtodos alternativos, as como la aplicabilidad de los avances derivados del conocimiento del genoma humano.
El xito de esta iniciativa contribuir a incrementar la competitividad de
las industrias farmacuticas europeas, y tambin de las espaolas, potenciando el espritu innovador, que deber compartirse con las universidades,
PERSPECTIVAS DE LA INVESTIGACIN FARMACUTICA A NIVEL NACIONAL
209
parques cientficos y centros pblicos de investigacin, con el objeto de

potenciar la sinergia entre la investigacin bsica y la aplicada.
En el caso de nuestro pas, esto va a requerir un esfuerzo por ambas partes para adecuar, entre otras cosas, la percepcin de objetivos y los esquemas
de gestin, que a veces suelen ser muy diferentes entre la manera de pensar
de la industria y la actuacin de las universidades.
Es evidente que estamos frente a un futuro abierto a especulaciones, pero
con una base cientfica, principalmente relacionada con el conocimiento de la
secuencia del genoma humano, que permite pensar que la innovacin farmacutica del futuro ya se iniciar en el diagnstico de la enfermedad, pasando
por la investigacin dirigida a la bsqueda de dianas teraputicas, hasta la
dispensacin por parte de farmacutico de frmacos a la medida, modificando con ello parte de los actuales circuitos sanitarios, potencindose al
mismo tiempo una farmacologa molecular de tipo preventivo y una medicina personalizada.
La consideracin del frmaco como un bien social y la garanta de la asistencia sanitaria, sobre todo la farmacutica, a todos los ciudadanos es un
principio no discutido. Por ello, es necesario que los frmacos realmente
innovadores sean puestos a disposicin de los ciudadanos en el plazo ms
breve posible, sin retrasos imputables a temas burocrticos, como son las
autorizaciones para la puesta en marcha de un ensayo clnico o la aprobacin de un registro.
En este apartado, la industria farmacutica tiene conciencia de que la
sociedad reclama que los nuevos medicamentos se incorporen rpidamente
al arsenal teraputico, y es por ello que, adems de las consideraciones antes
mencionadas, internamente se estn articulando herramientas de gestin de
proyectos con objeto de acortar y abaratar el desarrollo de nuevas molculas y satisfacer con ello las actuales necesidades teraputicas, as como las
emergentes o las relacionadas con las enfermedades hurfanas o tropicales.
Innovar representa crear o incorporar valor aadido a una investigacin
de alto nivel y muy regulada. La perspectiva de nuestro pas debe dirigirse
hacia la consolidacin de los criterios cientficos y tcnicos, aumentando la
aportacin de recursos y mejorando los incentivos econmicos y fiscales, que
junto con un marco poltico estable de futuro permita a la industria farmacutica nacional planificar a largo plazo y potenciar sus actuales estrategias
de investigacin, ya que su consecucin debe representar el reconocimiento
internacional de la labor de nuestros tcnicos y el espritu innovador de las
industrias farmacuticas nacionales. Estos aspectos, junto con el respeto a la
propiedad industrial, debern converger en una situacin que permita una
respuesta rpida y de calidad a las demandas teraputicas de la sociedad.
210
En la sociedad del siglo XXI, el conocimiento que se genere a travs de la

I+D va a ser el elemento clave del crecimiento de las sociedades desarrolladas, y es por ello que una industria farmacutica nacional competitiva, adems de garantizar la disponibilidad de nuevos frmacos ms eficaces y
seguros, da empleo a un nmero considerable de tcnicos cualificados y contribuye de manera importante a una balanza de pagos favorable que repercutir en la buena imagen y progreso de nuestro pas.
CAPTULO 13
I+D EN ENFERMEDAD DE ALZHEIMER. ESQUEMAS
JUAN BIGORRA
Novartis-Farmacutica S.A.
- Afecta al 4,3% de la poblacin mayor de 65 aos en Espaa (Lobo et al.
Arch Gen Psychiatry 1995; 52: 497-506)
- El coste en trminos de impacto sobre la calidad de vida del paciente y
sus familiares es incalculable.
- El coste econmico se puede estimar:
- Coste anual medio por paciente: 3,2 millones ESP
- Prevalencia estimada: 440.000 pacientes
(M. Boada et al. Med Clin 1999; 113: 690-695)
Enfermedad de Alzheimer: Opciones

En ausencia de tratamiento etiolgico, medidas:
- Estimulacin cognitiva.
- Medidas de apoyo a la familia y cuidadores.
- Tratamiento sintomtico de los transtornos psquicos y conductuales
asociados a la enfermedad.
- Frmacos (Inhibidores de la AchASA) capaces de retrasar el deterioro.
Unico grupo con indicacin para la EA aprobada por todas las autoridades sanitarias. El diagnstico y tratamiento precoces son bsicos
para enlentecer la progresin de la enfermedad.
212
Enfermedad de Alzheimer: Algunas lneas de investigacin.

Agonistas nicotnicos
GTS 21
Univ. Florida
Terapia gnica
Nerve Growth Factor
Transduccin de
clulas autologas
con NGF
Univ. California
Cell Genesys
Vacunas Mab contra

Beta-amiloide
Betabloc
Elan
Am.Home.Prod.
Inhibidores de la toxicidad
de las fibrillas de amiloide
NC 531
Neurochem
Lundbec
Agentes que aumentan

la densidad de M1
P 58
Phytopharm (UK)
Agonistas estrognicas
ABP 124
Apollo Bloph (USA)

Athena Neuros.
Inhibidores del gen

AD7C-NTP
(Inductor apoptosis)
Moduladores
del gen
Nymox (Canada)
Variantes del gen A2M

(codifica Alfa2-macroglob)
Mass Gen Hosp

Genoplex
Inhibidores de ADAP
(Alzheimer diseases
associated proteins)
Varios
Molecular
Geriatrics (USA)
Modulacin de genes
presenilinas
Varios
Toronto Univ.
Schering Plough
Reguladores del ciclo

de la proteina precursora
del Amiloide (APP)
Nicastrin
Impharmatica
(UK)
Pptidos inhibidores
del amiloide
Rompedores
de lminas beta
Axonys (USA)
Serono
213
Enfermedad de Alzheimer: Algunas lneas de investigacin (II)

Oliugonucletidos
antisentido APO E-4
(contra mRNA que codifica
APO E-4)
Varios
Hybridon (USA)
Inhibidores de la
polimerizacin del
beta amiloide
Apan
Praexis (USA)
Inhibidores de la expresin
del gen asp 2
Varios
Pharmacia
Upjohn
Antagonistas de
aminocidos excitatorios
Varios
Merck
Novartis
Inh. de la activacin del

complemento inducida por
la proteina beta amiloide
GT 5011
Gliatech (USA)
Moduladores GABA
L 792 782
Merck
Inductores del interferon

Gamma
Colostrinin
Roger
Therapeutics (UK)
Agonistas inversos GABA
NGD 971
Neurogen
Pfizer
Lneas de actuacin en Espaa

- Investigacin de resultados en salud para optimizar el uso de las
opciones actuales en tres dimensiones:
- Dimensin Clnica
- Dimensin del paciente y sus familiares
- Dimensin socio-econmica
- Incorporar a Espaa a las lneas futuras de investigacin
214
Enfermedad de Alzheimer: Datos Epidemiolgicos
Pacientes con
Sntomas de
Deterioro
Congnitivo
798.000
Listas de Espera
de hasta 3 meses
Detectados
por la
familia
478.000
No Consultan
MF
143.640
Consultan
MF
335.160
No
detectados
319.200
Remitidos al
Especialista
134.000
Tratados
por MF
201.096
60.300 diagnsticos
de EA, 42.000 ligeros
/moderados (de estos
32.300 reciben
inhibidores AchASA)
90% (181.000): terapia
sintomtica con
antipsicticos
(Ziprexa, Rispardal,
Haloperidol...)
vasodil, cerebrales.
Enfermedad de Alzheimer: Investigacin de resultados

Evaluar el impacto de las opciones actuales y sus posibles formas de aplicacin
en la prctica clnica sobre:
- Calidad de vida de los pacientes con EA.
- Calidad de vida de los cuidadores.
- Coste total de la enfermedad (gastos directos + indirectos + residenciales) a medio plazo.
- Uso racional de tratamientos sintomticos (vasodilatadores y antipsicticos coste asociado).
- Involucracin de la Atencin Primaria y satisfaccin del usuario
(pacientes y cuidadores).
215
Futuro de la I+D Farmacutica

Costes de I+D
por nuevo frmaco
1982-1999
>1000
1000
610
500
500
Promedio de los gastos

de I+D en % sobre ventas
1980-1999
21
20%
19
15
15%
16
12
10%
340
5%
190
0
0%
1982 1987 1990 1996 1999E
1980 1985 1990 1995 1999E

Fuente: PhRMA 1997/1999, analyst reports, Novartis
Ganar el futuro en la tercera generacin:

el impacto de la genmica sobre la salud.
Proyecto Genoma Humano: Dianas Farmacolgicas
16000
14000
12000
10000
mximo
8000
6000
4000
mnimo
2000
0
Nmero acumulado
de dianas conocidas
Nmero de dianas
previsibles a partir del
Proyecto Genoma Humano
Fuente: Proyecto Genoma Humano
216
La genmica y la protemica cambiarn la I+D farmacutica

y la teraputica en medicina.
Diagnstico
Pronstico
(Enfermedad por sntomas
(Enfermedad por mecanismo)
Guas y Formularios
Terapia Dirigida
(Uniformidad de enfermedades)
(Heterogeneidad de enfermedades)
Cuidados estndar
Cuidados individualizados
(Uniformidad de pacientes)
(Variabilidad de los pacientes)
Blockbusters
Minibusters
(Universal)
(Farmacogenmica)
I+D (farmacutica) en Espaa: situacin actual

- Escasa Tradicin de I+D en el Estado espaol: gastos I+D s/PIB <1%.
- I+D farmacutica por debajo de pases de nuestro entorno: I+D
Farma/Ventas Farma = APPROX 7%
- Escaso peso de la I+D farmacutica espaola a nivel global: Productos
investigados y desarrollados por empresas espaolas con presencia
global (o al menos paneuropea) en los timos 5 aos = 3.
- Escasos incentivos a la I+D a nivel espaol.
- Globalizacin del mercado farmacutico.
I+D en Espaa: otros indicadores

Distribucin porcentual de patentes en EUR cuyo origen es europeo:
- Alemania: 17,3%
- Francia:
6,8% Escasa tradicin en proteccin de la propiedad intelectual.
- Italia:
3,2%
- Suecia:
2,5% Retraso histrico respecto a los pases de nuestro entorno.
- Paises Bajos: 2,3%

- Austria:
1,0% Espaa va slo por delante de Grecia, Portugal e Irlanda
- Espaa:
0,6%
Fuente: Comisin Europea
217
I+D (farmacutica) en Espaa: Recuperar el pasado?

- Con datos objetivos, Espaa ha perdido los trenes de la primera generacin de frmacos basados en la qumica tradicional de la segunda
generacin basada en el conocimiento de las bases biolgicas.
- Cmo asegurarnos de que no perdemos la tercera generacin, basada
en los avances de la genmica?
- Aprendiendo de los errores del pasado.
- Fomentando la concentracin de talento.
I+D (farmacutica) en Espaa: Cmo esplicarlo?

Algunas posibles causas:
- Ausencia de patentes de productos farmacuticos hasta 1992.
- Escasa cooperacin entre sector pblico y privado.
- Falta de internacionalizacin de las empresas del sector y escasez de
capital-riesgo.
- Rigidez de la estructura universitaria y cientfica tradicional.
- Dispersin de los recursos de I+D disponibles.
- Falta de liderazgo y de cultura de gestin de la investigacin.
Ganar el futuro en la tercera generacin...

Los factores crticos:
- Atraer personas con talento y capacidad de liderazgo.
- Fomentar la flexibilidad y la creacin de agrupaciones clusters de
excelencia.
- Incentivar la cooperacin entre sector pblico y privado.
- Concentrar los esfuerzos en un nmero definido de lneas prioritarias
de actuacin...
- Encontrar fuentes de financiacin y apoyo explcito, decidido y
tangible por parte de las Administraciones.
218
Tercera generacin: una oportunidad para Espaa...

- Buen nivel de vida ...sol, entorno, seguridad, infraestructuras...
- Cultura, Universidad, sistema educativo, investigacin biomdica...
- Medicina de alto nivel...
- Industria Farmacutica.
Una Oportunidad para Ocupar una Posicin Relevante
- Liderazgo y gestin de la tecnologa
- Apoyo tangible de las Administraciones pblicas
- Evitar los errores del pasado
- Fomentar el capital-riesgo
- Favorecer la aparicin de clusters
- Dinamizar y flexibilizar la investigacin
- Establecer lneas prioritarias de investigacin
- Fomentar la cooperacin entre sector pblico y privado
La tercera generacin de frmacos basados en la genmica...

- Genmica: Estudio de los genes y su expresin como base de las enfermedades.
- Genmica Aplicada: Bsqueda de dianas a travs de la comprensin
de la accin de los frmacos en base a la investigacin de las causas de
las enfermedades al nivel fundamental de la expresin de los genes.
- Genmica Funcional: Desarrollo de procesos para comprender la funcin y expresin de los genes, relacionando genes ligados a enfermedades con frmacos capaces de modificarlos.
- Bioinformtica: Bsqueda de soluciones para gestionar la ingente cantidad de datos generados por los estudios genmicos.
- Protemica: Investigacin de las interacciones de las protenas especficas de enfermedades que son producto de genes especficos de enfermedades.
- Farmacogentica: Estudios de las bases hereditarias de las diferencias
en las respuestas a frmacos.
- Farmacogenmica: Aplicacin de los principios y tecnologa de la
genmica al desarrollo y utilizacin de frmacos.
219
Ganar el Futuro en la tercera generacin...

Contexto Europeo: Reino Unido / Alemania
- Extensa tradicin en ciencias bsicas y farmacuticas.
- Red de inversores en Ciencias de la Vida y Cuidado de la Salud (especialmente en RU).
- Tras EE.UU (lider absoluto y cuasi-dominante), el Reino Unido y Alemania ocupan la segunda y tercera posicin en Biotecnologa.
...Una oportunidad para aprender ...
Ganar el Futuro en la tercera generacin...

REINO UNIDO:
- Apoyo decidido de las Administraciones desde principios de los 90.
- 43 empresas de Biotecnologa pblicas.
- 75 productos en Desarrollo Clnico
- 80% de las empresas con ms de 6 aos de vida.
- 40% de las empresas con ms de 100 empleados.
- Enfoque en nuevas alternativas teraputicas
- Ninguna ha generado beneficios hasta el momento.
ALEMANIA:
- Apoyo de las Administraciones desde mediados de los 90.
- Sector relativamente inmaduro (en comparacin con RU).
- Empresas ms jvenes.
- 45% de las empresas con 10 o menos empleados.
- Ningn producto en fase de desarrollo clnico.
- Estrategia de Nichos, menor riesgo: Servicios, Plataformas Tecnolgicas, Diagnsticos.
220
Ganar el Futuro en la tercera generacin: el caso de Munich ...

Una de las ciudades continentales europeas de referencia en la captacin de
clusters de la Nueva Economa:
- Es un centro cultural, tiene un entorno magnfico y posee un buen sistema educativo, universitario y de investigacin...
- un gobierno estable, con una gran capacidad de dilogo con la clase
empresarial, sin obsesiones recaudatorias ni burocracia ...
- ... supo invertir en infraestructuras, investigacin y educacin
- ... los clusters son bsicos para la innovacin ...y francamente no
s verlo en Europa; unicamente en Munich, quizs tambin en Cambridge y Berln, e incluso apurando en Colonia ...
Roland Berger. La Vanguardia 2 de diciembre de 2000
FARMAINDUSTRIA 2002
Realizacin: Equipo de Diseo La Luna de Madrid, S.A.
Queda prohibida la reproduccin total o parcial de la presente obra
bajo cualquiera de sus formas, grficas o audiovisuales, sin la autorizacin previa y escrita del editor, excepto citas en revistas, diarios o
libros, siempre que se mencione la procedencia de las mismas.
Depsito Legal: M. 22.102-2002
Imprime: Eurocolor S.A.

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La vejez es honorable si se defiende a s misma reteniendo sus derechos,

Amrica del Sur y Caribe

Amrica del Norte

Tomada de El Pas, 28 de febrero de 2001.

Si anteriormente las generaciones prcticamente se sucedan unas a otras,

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que se analizaba el registro demogrfico nacional ms prolongado que

2. Las causas del envejecimiento demogrfico

1940 1950 1960 1970 1981

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En la figura 2, adems de los aumentos obvios de la esperanza de vida por el

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can, sobre todo, por la educacin, lo que adems se ratifica cuando se

Del centro a los 65-70

Otro estudio de gran inters est basado en el Scottish Mental Survey.

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Centro Nacional de Investigacin sobre el

Univ. Odense. B. Jeune

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Univ. Harvard. T. Perls

4. Las consecuencias del envejecimiento

Otro tipo de problemas se refieren a la sobrecarga de los sistemas sociosanitarios.

Segn un borrador de informe de la Direccin General de Seguros del

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obstante, los norteamericanos quienes tienen excelentes estudios sobre esto.

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un nivel de cumplimiento de recogida del 95%, B.H. Singer y K.G. Manton