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ablación de taquicardias

Ablación con catéter de las taquicardias auriculares focales

guiada por mapeo electroanatómico
Jorge Gómez-Flores,1 Andrés Jacobo-Ruvalcaba,2 Manlio F. Márquez1
1
Médico adjunto. Departamento de Electrofisiología. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
2
Médico residente de 5.º año. Departamento de Electrofisiología. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.

Recibido el 26 de agosto de 2009; aceptado el 31 de agosto de 2009.

PALABRAS CLAVE Resumen

Taquicardia auricular La taquicardia auricular focal es una taquicardia supraventricular que se origina en algún sitio
focal; Fisiopatología; auricular. Corresponde a 5% del total de las arritmias supraventriculares. Esta taquicardia
Diagnóstico puede ocurrir en sujetos con y sin cardiopatía estructural. La pueden causar diferentes meca-
electrocardiográfico; nismos, como el automatismo anormal, la actividad desencadenada o una microrreentrada. La
Localización; Ablación ablación con catéter desempeña un papel importante en el manejo de la taquicardia auricular
con catéter; Sistema focal, a tal punto que en estos momentos se considera el tratamiento de primera elección.
Carto. El sistema de mapeo electroanatómico (CARTO) permite realizar una reconstrucción de la
geometría de la cámara donde se origina la arritmia así como visualizar la secuencia de acti-
vación, lo que permite mejorar la eficacia de la ablación con catéter.

KEY WORDS Electroanatomic mapping and radiofrequency catheter ablation of focal atrial
Focal atrial tachycardia; tachycardias
Pathophysiology;
Electrocardiographic Abstract
diagnosis; Localization; Focal atrial tachycardia is defined as supraventricular tachycardia originating from discrete
Catheter ablation; Carto sites from which activation spreads to both atrial. In most clinical series, atrial tachycardia
system. account for about 5% of all supraventricular arrythmias. This tachycardia can occur in chil-
dren or adults within and without structural heart disease. Three potential mechanisms are
described for its origin: abnormal automaticity, triggered activity or microreentry. Catheter
ablation has an important role in the management of focal atrial tachycardia and is now con-
sidered to be a first line therapy, can be improved with electroanatomical mapping system
(CARTO) that allows reconstruction of the chamber geometry and allow visualization of the
activation sequence; and can to improve the efficacy of catheter ablation.

Introducción de 10% a 15%, incluso en niños sin cardiopatía congénita.

Las taquicardias auriculares son las taquicardias supra- Dicha proporción es aún más elevada en aquellos niños
ventriculares menos comunes en la población general, con antecedente de corrección quirúrgica de alguna car-
alrededor de 5% del total de las taquicardias supraventricu- diopatía congénita. Es importante resaltar que una gran
lares. Sin embargo, en la población pediátrica representa proporción de niños con taquicardia auricular no tiene

Correspondencia: Dr. Jorge Gómez Flores. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. Departamento de Electrofisiología.
Juan Badiano No. 1 Col. Sección XVI. Del. Tlalpan. CP 14080. Teléfono: (52) 55 5513 3740. Correo electrónico: jorgerafa@hotmail.
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cardiopatía, pero si el comportamiento de las taquicardias La microrreentrada es el mecanismo subyacente más

auriculares se torna incesante conlleva al desarrollo de in- frecuente de las taquicardias auriculares focales. Se ca-
suficiencia cardiaca tipo “taquicardiomiopatía dilatada”. racteriza por lo siguiente: a) la taquicardia es reprodu-
Las taquicardias auriculares son susceptibles de ablación cible, se inicia y termina con estimulación auricular y
con catéter, cuyo éxito depende de un mapeo detallado, extraestímulos; b) no se registran postdespolarizaciones
donde el electrocardiograma (ECG) de superficie resulta tardías en sitios de origen de la taquicardia; c) la estimula-
de gran ayuda para dirigir el mapeo hacia áreas de interés ción durante la taquicardia reúne todos los criterios para
particular.1 encarrilamiento manifiesto y encarrilamiento oculto; d)
es posible terminar la taquicardia con verapamilo o adeno-
sina, y e) el intervalo entre el inicio de un latido prema-
Aspectos electrofisiológicos
turo y el primer latido de la taquicardia se relacionan en
En el año 2001, la Sociedad Europea de Cardiología y la So- forma inversa.3,7
ciedad Norteamericana de Estimulación y Electrofisiología
reclasificaron las taquicardias auriculares con base en los
Características electrocardiográficas
mecanismos electrofisiológicos y la anatomía.2
Las taquicardias auriculares se definieron como aque- El análisis del electrocardiograma durante la taquicardia
llas taquicardias con una frecuencia auricular regular y es importante ya que permite identificar el origen del
se categorizaron en dos tipos principales: focales o ma- foco ectópico con base en las características morfológicas
crorreentrantes. La taquicardia auricular focal puede y el eje de la onda P. La derivación V1 es la más útil para
ser causada por automatismo, actividad desencadenada o distinguir el origen derecho o izquierdo de la taquicardia
microrreentrada.3 Se caracteriza por una propagación de auricular (Figura 1), con 100% de especificidad, 100% de
la activación en forma radial, circular o centrífuga desde un valor predictivo positivo, 69% de sensibilidad y 66% de va-
solo foco o punto de activación. Las taquicardias au- lor predictivo negativo.8
riculares por macrorreentradas se deben a reentradas La frecuencia de la taquicardia auricular oscila entre
relativamente grandes, con circuitos bien caracterizados y 100 y 180 lpm. La onda P ectópica precede al complejo
se engloban con la nomenclatura de flúter, que incluye QRS. El intervalo PR y la relación entre las ondas P con los
el flúter común dependiente del istmo cavo tricuspídeo, complejos QRS dependen de la frecuencia de formación
la reentrada de asa baja, taquicardia auricular izquierda del impulso auricular anormal y de las características de
macrorreentrante, taquicardia auricular dependiente la conducción auriculoventricular. El intervalo RR se acor-
de cicatríz, flúter auricular con giro horario y las macro- ta de manera progresiva, para volverse regular tras una
rreentradas de la pared libre de la aurícula derecha. Esta serie de ciclos (fenómeno de “calentamiento”), y cuando se
revisión se enfoca en las taquicardias auriculares focales, interrumpe la taquicardia este intervalo se alarga en for-
por lo cual no se profundizará en las taquicardias auricu- ma progresiva (fenómeno de “enfriamiento”). 3
lares por macrorreentrada.
La taquicardia auricular automática puede identificar-
Mapeo electroanatómico
se por la presencia de por lo menos una de las siguien-
tes características: a) la taquicardia se desencadena sólo Reithmann contribuyó a definir los mecanismos de las
bajo infusión de isoproterenol; b) la estimulación eléctrica taquicardias auriculares de acuerdo con la secuencia de
programada no desencadena ni termina la taquicardia; c) activación durante el mapeo electroanatómico (Carto).8
la taquicardia puede suprimirse de manera transitoria con En los pacientes con mecanismo focales, se observó una
sobreestimulación, pero en forma subsecuente reini- propagación radial desde el sitio de activación más precoz
cia con un incremento gradual de la frecuencia auricular hacia todas las direcciones en un mapa de activación iso-
de “calentamiento”; d) es posible detener la taquicardia crónico.8 Sanders reportó la utilidad del mapeo electroa-
con betabloqueadores; e) puede demostrarse fenómeno natómico de alta densidad para caracterizar a un grupo
de “calentamiento” o de “enfriamiento” o ambos, y f) la de pacientes en quienes los intentos previos de ablación de
taquicardia no responde a la adenosina.3-5 la taquicardia auricular habían fallado.9-11 La taquicar-
La actividad desencadenada (postpotenciales) se dia fue focal en 70% de los casos y en el 30% restante
caracteriza por alguno de los siguientes aspectos: a) se tuvo evidencia de microrreentrada. Se demostró que
el inicio de la taquicardia ocurre con estimulación au- con el mapeo de alta densidad es posible definir regiones
ricular rápida o con extraestímulos auriculares; b) no es de conducción preferencial y de retraso en la conducción
posible demostrar encarrilamiento de la taquicardia, intraauricular.12,13 Casi todas las taquicardias se originan
pero puede lograrse la terminación de la taquicardia cerca del borde de una cicatríz (zona de bajo voltaje) o
con sobreestimulación; c) durante el mapeo, se puede en un área de conducción anisotrópica, que son los sitios
registrar en el catéter la presencia de postdespolari- de ablación exitosa.14-16
zaciones tardías (potenciales auriculares tardíos) justo
en el sitio de origen de la taquicardia, pero no en los
Experiencia institucional
sitios alejados del origen de la taquicardia; d) la ade-
nosina controla la taquicardia; e) rara vez se requiere Se analizó la experiencia tenida con la ablación de ta-
isoproterenol para inducir la taquicardia, y f) el dipiri- quicardias focales en el Instituto Nacional de Cardiología
damol, propranolol, verapamilo, maniobras de Valsalva Ignacio Chávez desde el año 2005 (en que se adquirió un
y el masaje del seno carotídeo terminan la taquicardia sistema de mapeo electroanatómico Carto®) a junio de
en todos los pacientes.3,6 2009. En este periodo se realizó ablación a 47 pacientes
Ablación de taquicardias auriculares focales 55

Figura 1. Algoritmo para localizar el sitio anatómico de origen de la taquicardia auricular focal de acuerdo con la mor-
fología de la onda P.3

V1 (-) (+/-) (+/- ó(Iso/+) Isodifásico (+)

Septum
aVL Interatrial
Crista
Terminalis Derecho
(Perinodal)
V2-V4 (+)
Bifásico en I
y/o en V1

Anillo Mitral Ostium del Seno

SÍ NO Coronario
Superior SÍ NO
vs.
Septum Interatrial
Izquierdo
Crista Negativo en todas Negativos en
Terminalis las derivaciones derivaciones Onda P en Ritmo
inferiores sinusal

SÍ NO SÍ NO

Venas Pulmonares Crista Terminalis Venas

Seno Izquierdas vs. vs. Venas Pulmonares
Anillo Orejuela Derecha o Coronario Orejuela Izquierda Pulmonares Derechas
Tricuspídeo Anillo Tricuspídeo Derechas

Tabla 1. Características anatómicas del corazón y su relación con el éxito de la ablación

Corazón sano Cardiopatía congénita Otras cardiopatías Global

Ablación N° 30 % N° 9 % N° 8 % N° 47 %
Éxito inicial 29 96.6 5 55.5 6 75 40 85.1
Recurrencia 4 13.8 1 25 1 16.7 6 15

con taquicardia auricular focal, de los cuales 30 no pre- Figura 2. Esquema anatómico de la localización más frecuente de
sentaron cardiopatía, nueve padecían alguna cardiopatía las taquicardias auriculares focales. Datos del Instituto Nacional
de Cardiología Ignacio Chávez. La mayor proporción se localizó en
congénita (y a tres de ellos ya les había sido corregida
el ostium de las venas pulmonares derechas.
quirúrgicamente) y ocho eran portadores de otras cardio-
patías (miocardiopatía dilatada, cardiopatía isquémica y
cardiopatía hipertensiva). La proporción de éxito de la
ablación y de recurrencia fue diferente en los tres grupos
(Tabla 1). En 22 pacientes (46.8%) se realizó mapeo elec-
troanatómico y en los 25 restantes se practicó mapeo con-
vencional, aplicando radiofrecuencia con catéter irrigado
en 17 (36.2%) y con catéter de 4 mm en ocho (17%). Los
índices de éxito fueron similares, aunque la recurrencia
fue mayor en el grupo en que se usó catéter de ablación
de 4 mm. La localización más frecuente fue en la aurícula
izquierda, en especial en el ostium de la vena pulmonar
derecha, seguida por la vena pulmonar superior izquierda
y la región posteroseptal izquierda. En la aurícula derecha
se localizaron con más frecuencia en la región anterosep-
tal, seguida de la posteroseptal y la pared lateral (Figura
2). El sistema Carto® fue de gran utilidad en la ablación
de las taquicardias auriculares parahisianas (Figura 3A y
3B), puesto que permitió eliminar el foco automático sin Distribución anatómica de las taquicardias auriculares focales. Institu-
interferir con la conducción AV (Figura 4). En la Figura 4 to Nacional de Cardiología Ignacio Chávez
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Figura 3A. Electrocardiograma durante una taquicardia auricular: Figura 3B. Ablación de una taquicardia auricular focal en la re-
se observa una onda P “isodifásica” en V1 que orienta a una locali- gión parahisiana en un niño de cinco años de edad. La zona roja
zación perinodal, que se corroboró con el mapa de activación del representa el sitio de activación más precoz, mismo sitio donde se
sistema Carto. registró la presencia de postpotenciales (doble potencial auricular,
Figura 4) y se aplicó radiofrecuencia con éxito.

se puede observar la precocidad del electrograma auricular

con respecto a la onda P del electrocardiograma de su-
perficie y además el doble potencial auricular sugesti-
vo de que el mecanismo de la taquicardia auricular focal
se debe a actividad desencadenada. También se aprecia
el potencial del haz de His de pequeño voltaje. Se aplicó
radiofrecuencia sin complicaciones.

Conclusión
Aunque las taquicardias auriculares focales son en propor-
ción las menos frecuentes de las taquicardias supraventricu-
lares, no por ello son menos trascendentes dado que la
población que se afecta con más frecuencia es la pediá-
trica y la presencia incesante de la taquicardia es causa Figura 4. En el canal de ablación distal (ABL d) se observa un doble
de taquicardiomiopatia dilatada. La ablación de este tipo de potencial auricular (DP), muy precoz con respecto a la onda P del
taquicardias siempre representa un reto para el electro- electrocardiograma de superficie. De forma intermitente también
fisiólogo pues a veces su localización no es sencilla y en se observa un potencial del haz de His de pequeño voltaje (His). En
una gran proporción se origina en la aurícula izquierda, lo este sitio se logra eliminar con éxito el foco arritmogénico.
que fuerza a utilizar un acceso transeptal. El sistema de
mapeo electroanatómico es una herramienta que permi-
te realizar la ablación con mayor precisión, disminuye el
tiempo de fluoroscopia y facilita la localización precisa
del foco arritmogénico. El mapeo convencional sigue sien-
do de gran utilidad. Ambos, apoyados en la localización
electrocardiográfica de la taquicardia, permiten obtener
un índice elevado de éxito en la ablación.

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