Med Caso clínico

UNAB

Taquicardia de complejos anchos.

Un ejercicio académico*

Oscar Leonel Rueda, MD**

Wilber Javier Martínez***
Informe del caso
Paciente de 48 años de sexo masculino, quien consultó al
Resumen servicio de urgencias por cuadro clínico de tres días de
evolución, caracterizado en su inicio por dolor epigástrico
Las taquicardias de complejos anchos (TCA) constituyen un proble- el cual irradiaba a región retroesternal y sensación de
ma diagnóstico de importancia, tanto para el médico general como palpitación. Presentó, en las últimas dos horas, presíncope
para el especialista en el área, debido a que pueden corresponder asociado a sudoración, palidez y astenia. Sin antecedentes
a patologías cuyo origen puede ser supraventricular o ventricular. de importancia. Al examen físico se encontró un paciente
El diagnóstico acertado del tipo de arritmia responsable de esta conciente, orientado, hidratado; TA: 80/60 mmHg FC:
taquicardia es de vital importancia tanto desde el punto de vista 180/minuto, FR: 22 /minuto; conjuntivas rosadas; sin in-
terapéutico como de pronóstico. Un esquema de tratamiento inade- gurgitación yugular; ruidos cardiacos rítmicos sin soplos
cuado basado en un diagnóstico errado, no solamente no corregirá ni galope ni extraruidos; adecuada ventilación pulmonar
el problema sino que también puede empeorar la situación clínica del sin ruidos sobreagregados; no hay visceromegalias ni
paciente incluso llevándolo a su muerte. En el presente artículo se dolor a la palpación abdominal; los pulsos son simétricos
muestra un caso típico de TCA, se interroga el diagnóstico correcto en extremidades, ni hay edemas periféricos. Por todo lo
y el tratamiento ideal que debe recibir; además, se hace una revisión anterior se decide tomar el electrocardiograma (ECG) que
del tema resaltando las bases para el adecuado diagnóstico electro- aparece en la Figura 1.
cardiográfico. [Rueda OL, Martínez WJ. Taquicardia de complejos
anchos. Un ejercicio académico. MedUNAB 2004; 7:185-91]. 1. El diagnóstico electrocardiográfico es:
Palabras clave. Taquicardia de complejos anchos, Electrocardio-
a) Fibrilación auricular con conducción aberrante
grafía, Diagnóstico diferencial.
b) Taquicardia por reentrada intranodal
c) Taquicardia sinusal con bloqueo de rama izquierda
d) Taquicardia auricular con bloqueo de rama
e) Taquicardia ventricular

* Nota del editor: Este artículo se publica como una estrategia de aprendizaje. Está organizado de tal manera que el lector
pueda hacer un ejercicio diagnóstico y terapéutico, el cual se refleja en algunas preguntas, con respuesta de selección
múltiple, que buscan estimular la compresión del lector a los puntos clave de esta situación en particular. Posteriormente,
se presenta una discusión del caso que busca resolver las preguntas hechas.
** Profesor Auxiliar, Departamento de Ciencias Básicas; Director, Grupo de Electrocardiografía UIS, Escuela de Medicina, Facultad de Salud, Universidad
Industrial de Santander, Bucaramanga. Candidato a MSc en Epidemiología Clínica, Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.
*** Estudiante, Escuela de Medicina; Grupo de Electrocardiografía UIS, Facultad de Salud, Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia.

Correspondencia: Dr Rueda, e-mail: orueda@uis.edu.co

Artículo recibido: 8 de junio de 2004; aceptado: 24 de noviembre de 2004.

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Figura 1. Electrocardiograma tomado al paciente al momento de la consulta

2. El tratamiento de elección para la arritmia de este 3. El electrocardiograma posterior al tratamiento en este

paciente es: paciente muestra:

a) Verapamilo intravenoso (IV) a) Electrocardiograma normal

b) Adenosina IV b) Fibrilación auricular (FA)
c) Impregnación con digital IV c) Bloqueo de rama izquierda (BRIHH)
d) Bolo de amiodarona IV seguido por infusión continua d) Síndrome de Wolff- Parkinson-White (WPW)
e) Cardioversión eléctrica e) Síndrome de Lown-Ganong-Levine

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Discusión del caso clínico quicardias ventriculares. Este criterio de diferenciación

no es muy útil ya que existe mucha superposición entre
En una primera vista del trazado electrocardiográfico estas.1
podemos observar que se trata de una taquicardia con
complejos QRS anchos (mayor de 120 milisegundos), ante Algo muy importante para resaltar en este trazo es la
lo cual es necesario realizar un diagnóstico diferencial presencia de un intervalo RR variable el cual se puede
que permita establecer un origen supraventricular o apreciar en todas las derivaciones y cuya causa más pro-
ventricular para este trastorno. El término taquicardia bable es una FA. Lo siguiente es observar si la duración
supraventicular es utilizado para aquellas arritmias cuyo de los complejos QRS es constante, lo cual indicaría que la
origen se encuentra por encima de la bifurcación del haz conducción aberrante tiene como base un bloqueo de rama;
de His y una taquicardia ventricular como su nombre lo o si es variable tal como se observa en este caso, lo que
indica es un proceso ectópico propio del ventrículo1. Esta nos conduce a pensar en la posibilidad de una conducción
diferenciación es de vital importancia no sólo para el diag- aberrante sobre una conexión AV accesoria1.
nóstico sino también para la aplicación de un determinado
enfoque terapéutico. En un gran número de las TCA la identificación de la
actividad auricular, o sea de las ondas P, en el electrocar-
Las taquicardias supraventriculares responsables de pro- diograma de superficie es un trabajo difícil y en muchas
ducir taquiarritmias de complejos anchos son llamadas ocasiones imposible, tal es el caso de la Figura 1, en la
también taquicardias supraventriculares con conducción que no podemos apreciar con claridad la presencia de la
ventricular aberrante, lo cual hace referencia a una con- onda P, lo cual nos impide valorar la relación auriculo-
ducción en forma asincrónica, no simultanea de un impul- ventricular. La ausencia de ondas P junto con un intervalo
so supraventricular hacia los ventrículos lo que conlleva RR variable define el diagnóstico de FA1-3.
a la producción de un complejo QRS ancho; como sucede
con el bloqueo de rama del haz de His de tipo funcional Otro fenómeno a tener en cuenta es la presencia de com-
(temporal), el bloqueo de rama del haz de His preexistente plejos de captura y de fusión. Estos complejos se originan
(permanente) o los complejos QRS preexcitados por una a partir de impulsos supraventriculares y conducen a los
conexión auriculoventricular (AV) accesoria como es el ventrículos originando complejos QRS más estrechos que
caso del síndrome de WPW1. el patrón de base del ECG. Su presencia obliga a conside-
rar el diagnóstico de taquicardia ventricular. En este caso
Al realizar el estudio del ECG que aparece en la Figura en particular no se visualizan dichos complejos.
1, con el fin de orientar el diagnóstico correcto, debemos
hacer un análisis secuencial tal como lo muestra la Fi- El eje del QRS en el plano frontal es otra característica
gura 2. que nos sirve para establecer el diagnóstico del electrocar-
diograma de la figura 1. Los impulsos supraventiculares
La frecuencia cardiaca mostrada en este ECG es de 180 aunque sean conducidos en forma aberrante tienen un
latidos por minuto. Las taquicardias supraventriculares eje entre –30° y +110° excepto en el caso en que existan
con conducción ventricular aberrante tienden a ser más bloqueos bifasciculares, pero en ese caso la morfología
rápidas (180 latidos o más) en comparación con las ta- del trastorno será evidente; por otra parte la mayoría de
los pacientes con taquicardia ventricular tienen un eje
del QRS anormal.1 El eje eléctrico del QRS en el plano
frontal de la Figura 1 es de +60 grados, mostrando que no
existe desviación anormal en tal parámetro. También es
importante observar la polaridad de los complejos QRS en
el plano horizontal; en este caso la morfología del complejo
QRS no tiene un patrón de concordancia positivo o negati-
vo en las derivaciones precordiales, el cual es característico
de las taquicardias ventriculares.

Otras pautas claves para el diagnóstico diferencial entre

una taquicardia supraventricular con conducción aberran-
te y una taquicardia ventricular son las características del
patrón del complejo QRS en las derivaciones V1, V2 y V6,
tal como se aprecia en la Tabla 1. El trazo electrocardio-
gráfico problema muestra un patrón de bloqueo de rama
izquierda del haz de His. Este bloqueo se caracteriza por
Complejos QRS anchos y mellados de predominio positivo
en derivaciones izquierdas (DI, aVL, V5, V6) y una mala
Figura 2. Análisis secuencial del ECG de superficie en el diag- progresión de la onda R en derivaciones precordiales de
nóstico diferencial de las taquicardias de complejos anchos.1 *A: V1 a V4 con tendencia a la morfología de QS en dichas
auricular. †V: ventricular. derivaciones. La duración de la onda R en V1 menor de

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0,03 seg, y la ausencia de muescas en la onda S en aVL gasto cardiaco del paciente. Como segundo objetivo se in-
habla a favor de una taquicardia supraventricular con tenta cardiovertir a ritmo sinusal. La decisión terapéuti-
aberrancia. ca depende fundamentalmente del estado hemodinamico
del paciente, así, si el paciente se encuentra inestable
Por todas las características antes descritas concluimos hemodinámicamente (presión arterial sistólica menor de
que el trazo electrocardiografico de la Figura 1 corresponde 90 mm de Hg, tensión arterial media menor de 60 mm
a una FA con conducción aberrante. de Hg) se debe considerar iniciar con cardioversión eléc-
trica pues es una urgencia revertir a ritmo sinusal. Si la
condición del paciente es estable se deberá iniciar con un
Tabla 1. Criterios de TV y TSV en presencia de morfolo-
gía de BRIHH o BRDHH medicamento antiarrítmico EV con el fin de disminuir la
frecuencia cardiaca. Los medicamentos más usados para
este fin son los calcioantagonistas (diltiazen IV verapamilo
IV), betabloqueadores IV (esmolol, metoprolol, propanolol)
A. MORFOLOGÍA DE BRDHH
DERIVACIÓN V1-V2: y la digoxina. En ocasiones al controlarse la frecuencia
Patrón Trifásico .................................................... *T.S.V cardiaca se revierte espontáneamente a ritmo sinusal,
. pero si la FA persiste, se debe anticoagular al paciente,
Onda R monofásica ............................................... †T.V. ya sea con heparina no fraccionada EV o con heparina de
Patrón qR ............................................................... T.V. bajo peso molecular subcutánea debido al alto riesgo de
eventos tromboembólicos. Si el paciente ya anticoagulado
DERIVACIÓN V6: persiste con FA por más de 48 horas se debe considerar la
Relación R/S < 1 ..................................................... T.V.
cardioversión eléctrica, previa realización de un ecocardio-
B. MORFOLOGÍA DE BRIHH grama transesofagico con el fin de descartar la presencia
DERIVACIÓN V1: de trombos endocavitarios los cuales contraindican dicho
Onda R > 30 milisegundos ...................................... T.V. procedimiento, debido al alto riesgo de embolización; dicho
Muesca de la onda S ............................................... T.V. procedimiento se puede realizar en la fase aguda o a las
Duración desde el inicio de la onda R hasta el tres semanas de una adecuada anticoagulación, periodo
nadir de la onda S > 70 milisegundos .................... T.V. durante el cual el paciente además estará medicado con un
antiarrítmico con capacidad de cardioversión farmacológi-
DERIVACIÓN V6:
ca (Tabla 2). Si esta cardioversión falla se debe considerar
Patrón QR ................................................................ T.V.
Patrón QS ................................................................ T.V. el cambio a un nuevo antiarrítmico y la realización de una
Patrón QRS ............................................................. T.S.V. segunda cardioversión posterior. Si persiste la FA y se
acompaña de una frecuencia cardiaca alta o de síntomas
*T.S.V: Taquicardia supraventricular. de inestabilidad hemodinámica, pese a un tratamiento
†T.V: Taquicardia ventricular. antiarrítmico adecuado se debe considerar la ablación del
nodo auriculoventricular y la colocación de un marcapaso
La FA es una de las arritmias más frecuentes en la prácti- eléctrico definitivo2 (figura 3). Una vez revertido a ritmo
ca clínica, particularmente en pacientes de edad avanzada sinusal, luego de la cardioversión eléctrica, el paciente se
en los que tiende a ser crónica. Entre los factores que mantendrá anticoagulado por lo menos durante las cuatro
favorecen su aparición se incluyen la dilatación auricular, semanas posteriores.
la dispersión del periodo refractario auricular, el aumento
de la velocidad de conducción de las aurículas y la presen- Una vez cardiovertido el paciente, se toma un segundo
cia de extrasístoles auriculares.4 La fibrilación auricular ECG (Figura 4), en el cual podemos apreciar depresión del
representa una situación favorable para la aparición de segmento ST en las derivaciones DI, DII, DIII, aVF, aVL,
aberrancias. Debido a su elevada frecuencia, algunos V4, V5 y V6; posiblemente como consecuencia posterior a
impulsos auriculares alcanzan las ramas del haz de His, la cardioversión eléctrica, además dicha figura muestra
sobre todo la derecha, durante el periodo refractario y se extrasístoles supraventriculares ocasionales en las deri-
conducen con morfología de bloqueo de rama, dando lugar vaciones DII y V5, con ondas P que se insinúan luego del
a un complejo QRS ancho.3, 4 complejo QRS y pausa compensadora

La FA puede presentarse en cualquier tipo de cardiopatía, Un fenómeno importante del ECG de la Figura 4 es la
como enfermedad valvular reumática, cardiopatía isqué- presencia de un intervalo PR corto (menor de 0,12 seg) en
mica, pericarditis constrictiva, cardiopatía hipertensiva todas las derivaciones del mencionado trazado, además se
e insuficiencia cardiaca. También es frecuente en el cor reconoce un empastamiento en la parte inicial del complejo
pulmonale, las miocardiopatías, la comunicación interau- QRS, el cual es más notorio en las derivaciones DI, aVL y
ricular y el prolapso de la válvula mitral. La FA puede V4; dicho empastamiento recibe el nombre de onda delta
complicar un síndrome de WPW.4-6 (∆) y el diagnóstico electrocardiográfico corresponde al Sín-
drome de Wolf-Parkinson-White, hecho que se relaciona
El objetivo del tratamiento de la FA es en primera instan- de manera directa con la presencia de FA con conducción
cia disminuir la frecuencia cardiaca con el fin de mejorar aberrante en este caso sobre la base de una conexión AV
el tiempo de llenado diastólico ventricular y por ende el accesoria mostrada anteriormente en la Figura 1.

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Tabla 2. Medicamentos usados en Colombia para la cardioversión de la fibrilación auricular de inicio

reciente y para el mantenimiento del ritmo sinusal

MEDICAMENTO DOSIS DE CONVERSIÓN

Propafenona 600 mg VO* (2mg/kg IV)

Procainamida 100 mg IV cada 5 min hasta

un máximo de 1000 mg.

Quinidina 200 mg de sulfato VO,

seguido 1-2 horas después
por 400 mg.

Sotalol No recomendado ya que

su tasa de cardioversión es
baja.

Amiodarona 1200 mg IV en 24 horas.

* VO: vía oral. Modificada de Falk.2

Figura 3. Tratamiento de la FA. FC: Frecuencia cardiaca. SC: Subcutánea. ETE: Ecocardiograma transesofágico.2

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Figura 4.
4. Electrocardiograma tomado luego de cardioversión

El síndrome de WPW es una arritmia caracterizada por responsable de la onda ∆, también se presenta un complejo
la presencia de una vía accesoria que conecta la aurícula QRS ancho y cambios secundarios en la onda T.5, 7-9
con el ventrículo en un sitio diferente al del sistema de
conducción normal, siendo por tanto una enfermedad En el presente caso se localizó la vía anómala por técnicas
congénita7. La conexión puede establecerse en la cara electrofisiológicas en un recorrido anteroseptal, tras lo
lateral de las cavidades derechas, en la pared lateral de cual se realizó una ablación efectiva con la consiguiente
las cavidades izquierdas o en el tabique interventricular4. mejoría clínica de la sintomatología del paciente.
El impulso eléctrico alcanza rápidamente los ventrículos En conclusión, este paciente se presentó con una TCA e
produciéndose un intervalo PR corto, además la activación intervalo RR variable tipo FA con conducción aberrante
ventricular se origina a partir de dos frentes de onda, uno en presencia de un haz anómalo accesorio en el contexto
procedente de la vía accesoria y el otro que tiene su origen de un síndrome de WPW.
en el tejido normal de conducción, por lo que el complejo
QRS es en realidad un latido de fusión; la parte inicial del Respuestas: 1) a; 2) e; 3) d.
QRS, la cual es el resultado de la activación anómala, es la

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