VALORES CRTICOS EN EL LABORATORIO CLNICO; COMO SE RELACIONA

PARA UNA MEJOR ATENCIN CON CALIDAD

Bibiana Maria Ros Sabas1* Mady Arelis Marn Varela2* Jos Bareo Silva3
1

Bacteriloga y laboratorista clnico. Correo: bibianarios@msn.com

Enfermera jefe. Correo: madyarelis80@live.com

MD MSc. Epidemiologa, Esp. En Estadstica.

*Este artculo es producto de la investigacin realizada para obtener el ttulo de

especialistas en Auditoria en salud

RESUMEN

Introduccin: Los valores crticos en el laboratorio clnico son aquellos resultados,

que referencia un dato de una prueba por debajo o por encima del valor de
referencia establecido por cada laboratorio clnico de acuerdo a su poblacin
atendida. Una vez el valor crtico es reconocido en el laboratorio y avisado al
Servicio, ste debe tratarse como una urgencia.
Metodologa: Estudio observacional descriptivo de tipo revisin, se busco en base
de datos generales y especficos, locales e internacionales tipo Pubmed, artculo
cientficos relacionados con el tema propuesto en espaol e ingls.
Resultados: no se encontraron artculos en donde los valores crticos de
laboratorio se utilicen para la toma de decisin en la atencin con calidad en
salud., se actualizo la documentacin regional y de normativa al respecto.
Discusin: La comunicacin oportuna del reporte de valores crticos son un
compromiso de todo el laboratorio clnico y un derecho de todo usuario ya que de
ellos depende la decisin oportuna para el diagnostico y tratamiento mdico.
PALABRAS CLAVE: Notificacin de Valor crtico, Valores de alerta, lista de
valores crticos, Valores crticos: regulacin / normatividad.

INTRODUCCIN

Las primeras anotaciones del valor crtico se debe a Geoge D. Lundberg, en el

ao 1972, defini los valores crticos, como un resultado

que indica peligro

inminente de un estado fisiopatolgico tan alejado de la normalidad que pueden

poner en peligro la vida del paciente si no se acta rpidamente, y por la cual es
posible adoptar medidas con prontitud (1,2,3); La idea pronto se convirti en
requisito para la acreditacin en estados unidos (4).
Otros autores como Hortin y Csako proponen el trmino de valores de alerta en
sustitucin de los valores crticos o valores de pnico utilizados por Lundberg al
considerar que estos trminos inducen ansiedad en los pacientes y sus familias y
no son adecuados en un contexto mdico legal(5).

En el ao 1998 Lum dice son los resultados de laboratorio que comprometen la

vida del paciente requieren una notificacin inmediata (6).
Tillman y Barth en el ao 2003 son aquellos valores de laboratorio que se
considera que requieren una atencin clnica urgente y deben ser comunicados al
mdico de forma inmediata (6).

Los valores crticos en el laboratorio clnico son aquellos resultados, que

referencia un dato de una prueba por debajo o por encima del valor de referencia
establecido por cada laboratorio clnico de acuerdo a su poblacin atendida. En la
bibliografa revisada se ha hablado de este durante los ltimos aos en donde el
anlisis y la comunicacin oportuna y correcta del reporte hacia el mdico tratante
son la forma de asegurar un adecuado manejo, donde se pueda contribuir a un
diagnstico y tratamiento ms asertivo para su enfermedad. Cabe anotar que un
retraso en el reporte del valor crtico puede causar complicaciones para su
enfermedad o hasta incluso puede llevar a la muerte (1).

El laboratorio clnico es una ayuda diagnstica muy importante para la parte

mdica ya que sirve como un elemento de juicio para determinar la enfermedad,
precisar factores de riesgo y tratamiento del usuario (1).

Desde hace tiempo, en el mundo mdico existe el concepto de que mientras ms

rpido se puedan corregir las alteraciones que presenta un paciente en el proceso
de su enfermedad crtica aguda, menor ser la incidencia de eventos que pongan
en peligro su vida (7).

Hoy este enfoque est totalmente incorporado a la prctica cotidiana y es la base

del reclamo de los mdicos hacia los laboratorios de las instituciones mdicas con
internacin, en bsqueda de un mayor dinamismo para las muestras solicitadas en
carcter de urgencia (7).

Finalmente el objetivo de este artculo es actualizar y contextualizar la realidad

mundial con la colombiana tanto en el aspecto de toma de decisin como en lo
reciente de la normatividad para mejorar la calidad de la atencin en salud.

METODOLOGA

Es un estudio observacional descriptivo de tipo revisin, de fuentes secundarias,

en donde se realizo una bsqueda en las base de datos generales y especificas,
locales e internacionales tipo Pubmed y Google respectivamente, buscando las
palabras clave en articulo cientficos relacionados con el tema propuesto en idioma
espaol e ingls, adems de la bsqueda de la normatividad colombiana.

Al revisar la bibliografa de las diferentes bases de datos ya mencionadas,

resaltando la importancia de los valores crticos en el laboratorio clnico, se hace
nfasis en el manejo de estos por el

personal de salud

para la

toma de

decisiones y la seguridad del paciente, enmarcada en los diferentes componentes

de calidad, Colombia es un pas en va de desarrollo donde apenas se le est

dando el debido cuidado del reporte oportuno de los valores crticos, ya que no se
tiene aun

una norma de obligatorio cumplimiento para los laboratorios no

acreditados.
RESULTADOS

Uno de los servicios ms importantes de ayudas diagnsticas en una institucin

es sin duda el laboratorio clnico ya que junto a la atencin medica fomentan el
diagnostico oportuno y seguro al paciente, reduciendo costos en la atencin de
salud.

Si los resultados del laboratorio proporcionan informacin esencial para el

diagnstico y tratamiento de pacientes se deduce que mas resultados oportunos
mejorara la atencin del usuario (8,9).

Para tener una idea de la importancia del laboratorio clnico en la prctica mdica
basta conocer que hasta el 70% de los procedimientos en medicina se
fundamenta en pruebas diagnsticas, siendo las relacionadas con el laboratorio
clnico las de mayor peso (1).

El laboratorio clnico ha pasado de un papel pasivo centrado en la calidad analtica

de sus resultados, definida por la precisin y la exactitud, a un papel activo y
protagnico, claro interlocutor con sus usuarios los mdicos, que adems de
mantener las optimas condiciones analticas, se centra en funcin del paciente
definidas estas como pruebas oportunas y de utilidad clnica (1)

La comunicacin oportuna del reporte de los valores crticos es un compromiso de

todo el laboratorio clnico y un derecho de todo usuario. Ya que de esta se permite
tomar una decisin ms acertada para el diagnostico y tratamiento mdico.

Una vez el valor crtico es reconocido en el laboratorio y avisado al Servicio, ste

debe tratarse como una urgencia, dando prioridad a las acciones correctivas o
teraputicas adecuadas para el paciente. Dado que el aviso es habitualmente
verbal, es necesario evitar errores que puedan afectar el cuidado del paciente,
para lo cual se debe llevar un registro de los llamados con hora y nombre de los
responsables del aviso y recepcin; practicar el read-back, que significa solicitar
a la persona que recibe el llamado que anote el valor dictado y lo repita a la
persona que le est avisando. Adems, los responsables deben ser siempre
profesionales, evitando dejar esta responsabilidad en manos de personal auxiliar.
Es importante tambin contar con sistemas que permitan ubicar al mdico tratante
lo antes posible (4,10,11).

NORMATIVIDAD

Con un buen compromiso del personal de la salud aplicando los Protocolos o

estndares de calidad ms altos, permitir obtener resultados ptimos y de suma
confianza para poder tener una adecuada seguridad del paciente y brindar as
una real calidad de atencin. Donde las instituciones a travs de la norma
colombiana lo incorporen realmente a sus procesos

Desde la normatividad Colombiana en la resolucin 1011 de 2006 por la cual se

estable el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud del
Sistema General de Seguridad Social en Salud (12). Trasciende el significado de
calidad de la atencin de salud como la provisin de servicios a los individuos y
colectivos de manera accesible y equitativa, a travs de un nivel profesional
ptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el
propsito de lograr la adhesin y satisfaccin de dichos usuarios en todos los
procesos del sector salud, sin embargo esta calidad se entiende en manera
general ya que no prioriza ni hace referencia especfica a servicios o programas
establecidos

en

las

diferentes

organizaciones

de

salud

dejando

las

particularidades de las organizaciones a sus propias autoevaluaciones y procesos

de calidad internos, por lo tanto en un tema como es el manejo de los valores
crticos en los laboratorios la calidad desde la norma queda sujeta a procesos
internos de cada organizacin y por fuera de la norma sin parmetros de
estandarizacin a nivel nacional.

Sin embargo en Colombia en aras de la acreditacin en salud desde la resolucin

1445 de 2006 por la cual se define las funciones de la entidad acreditadora y se
adoptan otras disposiciones (13). presenta un captulo especial para los
laboratorios clnicos, donde la acreditacin busca los estndares ptimos de
calidad en la prestacin de servicios; este captulo lo dirigen especialmente a los
laboratorios clnicos ambulatorios y los de salud pblica; establece parmetros
sobre la comunicacin de los resultados hacia el usuario y los diferentes
profesionales buscando

disminuir los eventos adversos teniendo en cuenta la

seguridad del usuario (13).

La Norma Tcnica Colombiana NTC 5250 que corresponde a la ISO 15189-07.

Laboratorios clnicos. Requisitos particulares relativos a la calidad y la
competencia (14)

en el laboratorio clnico establece: 5.8 Reporte de resultados,

5.8.2 La direccin con el laboratorio clnico comparte la responsabilidad con el

solicitante, de asegurar que los reportes sean recibidos por las personas
apropiadas dentro del intervalo de tiempo acordado. 5.8.7 el laboratorio debe tener
procedimientos para notificar inmediatamente al mdico (u otra persona
responsable del cuidado del paciente) cuando los resultados de los anlisis
correspondientes de propiedades crticas se encuentran dentro de los intervalos
de crticos o de alarma establecidos. Esto incluye a los resultados recibidos sobre
muestras enviadas a laboratorios de referencia.

5.8.8 Para que se puedan satisfacer las necesidades clnicas locales, el

laboratorio debe determinar las propiedades crticas y sus intervalos crticos o de

alerta, de acuerdo con los mdicos clnicos que utilizan el laboratorio. Esto se
aplica a todos los anlisis, incluidos los de propiedades nominales y ordinales (14).

5.8.11 La direccin del laboratorio en consulta con los mdicos solicitantes, debe
establecer los tiempos de respuesta para cada uno de los anlisis. El tiempo de
respuesta debe reflejar las necesidades clnicas (14).

La JCAHO (Joint Commission on Accreditation on Healthcare organization) tiene

normatizado los valores crticos en sus captulos de calidad y seguridad del
paciente en cuanto a la acreditacin, (02.01.01) enfatizando la importancia de la
comunicacin al momento de avisar los resultados y la claridad de quien reciba la
informacin; (02.03.01) establece la autonoma que tiene cada laboratorio para
definir el listado de sus propios valores crticos y el tiempo que debe transcurrir
entre la orden generada, el resultado y la comunicacin de este(5-15). Al igual que
el CAP (College of American Pathologists) y el CLIA (Clinical Laboratory
Improvement Amendments)

Este recorrido normativo en cuanto al manejo tanto de resultados de valores

crticos como el manejo de los laboratorios clnicos nos pone como pas en un
camino de calidad y estandarizacin de procesos adecuados para los usuarios
planteando un pensamiento crtico y ms especifico de lo que es la seguridad y el
manejo del riesgo en todas las acciones de una organizacin de salud. Pero an
as tambin nos deja ver el camino largo que falta por recorrer ya que muchas
cosas an no se encuentran establecidas y se dejan a los procesos internos de las
organizaciones.

La notificacin de valores crticos segn (ASCP) Concejo de Administracin de la

Sociedad Americana de Clnicas Patologa Se implemento una lista de genricos
se deben adecuar para cada laboratorio (16).

LISTA DE VALORES CRTICOS

El Colegio Americano de Patlogos (CAP), tras realizar el Q- Probes Study 2002.

Propuso una lista genrica que sirviera de punto de partida para que cada
laboratorio desarrolle las suyas (17).

En cada laboratorio se debe establecer la lista de valores crticos de acuerdo a su

amplitud, complicacin de debe estar distribuida por rea para que la persona
encargada

se

empodere

de

dicha

responsabilidad

durante

el

turno

realizar(18,19,20), ya no existe una lista aceptada universalmente, y cada

laboratorio debe elaborar la suya.

Pero de igual manera se quiso traer una lista donde aparecen los exmenes ms
representativos en un laboratorio. En la tabla 1 se hace referencia a la qumica
sangunea, la tabla 2 parmetros para el rea de hematologa y por ltimo la
tabla 3 lista con diferentes exmenes donde su resultado es cualitativo.

Tabla 1. LISTADO DE VALORES CRTICOS DE QUMICA CLNICA (1).

Prueba
Acido rico
Acido valproico
Alanino
aminotransferasa
Albmina
Amilasa
Sodio
Aspartato
Aminotransferasa
Bicarbonato

Bilirrubina Directa
Bilirrubina
neonatal

Lmite

Lmite

inferior

superior

<1.5ug/dl

<1.5g/dl
<120 mEq/L

<10mEq/L

>14mg/dl
>6.8ug/dl

Observaciones

>2000 U/L

Puede producir una falla Renal

Sub-dosificacin cuando esta bajo
o intoxicacin cuando esta alto.
Hepatopata y falla heptica

>6.8g/dl
>2000U/L
>159 mEq/L
>2000U/L

Pancreatitis aguda
Representa peligro de muerte
Hepatopata y falla heptica

>45mEq/L

>10mg/Dl
>20.5mg/dL

Acidosis metablica cuando esta

disminuido y alcalosis metablica
cuando esta aumentado.
Sndrome hepatobiliar
Encefalopata

Bilirrubina Total
Urea
Calcio inico

<3.1mg/dL

>15mg/dL
>225 mg/dL
>6.3mg/dl

Calcio Total

<6.4mg/dL

>14mg/dL

Carbamacepina
Cloro
Creativita
Deshidrogenasa
lctica
Dmero D

<75meq/L

>20ug/dL
>125 mEq/L
>7.5mg/dL
>2.000 U/L
>5ug/mL

>30%
>250 ug/L
>75mmHg
>7,60
>250 mmHg
>7.2 mEq/L
>50 mg/dL

Riesgo trombotico (coagulacin

intravascular diseminada)
Intoxicacin
Sangrado cuando esta bajo y
trombosis cuando esta alto
Manifestaciones neurolgicas
cuando est bajo y enfermedad
renal cuando est elevado
Meningitis bacteriana cuando esta
bajo e hiperglucemia cuando est
alto
Sntomas neurolgicos de
hipoglucemia cuando est baja, y
coma diabtico o cetoacidosis
diabtica cuando est alta
Hipoxia tisular
Sospecha de una pancreatitis
aguda
Intoxicacin y coma
Falla renal cuando est disminuido
y confusin mental, disminucin de
los reflejos y debilidad muscular
(palisis) cuando est alto
Coma
Sndrome coronario agdo
Representan peligro de muerte
Representan peligro de muerte
Representa peligro de muerte
Paro cardiaco
Inflamacin aguda

>14g/dL
>4.0ng/dL
>30ng/dL

Tirotoxicosis
Tirotoxicosis

Fenobarbital
Fibringeno

<70 mg/dl

>60ug/mL
>1.000mg/dL

Fosforo

<1 mg/dl

>9 mg/dL

Glucosa en
liquido
cefalorraqudeo
Glucosa en
sangre (suero)

<25 mg/dl

>400 mg/dL

<40 mg/dl

>500 mg/dl

Lactato
Lipasa
Litio
Magnesio

Metahemoglobina
Mioglobina
pCO2
pH
pO2
Potasio
Protena C
reactiva
Protenas totales
T4L
T3L

>40 mg/dL
>3.000U/L

<1 mg/dl

<18 mmHg
<7,19
<38 mmHg
<2,4 mEq/L

<3.4g/dL

Sndrome hepatobiliar
Falla renal indicacin de dilisis
Tetania cuando est bajo y coma
cuando est alto
Tetania cuando est bajo y como
cuando est alto
Intoxicacin
Representa peligro de muerte
Falla renal crnica
Anemia hemoltica

>2,0mEq/L
>5mg/dL

Tabla2. LISTADO DE VALORES CRTICOS DE HEMATOLOGA (1).

Hematocrito
Hemoglobina

Lmite
inferior
<19%
<6.0g/dL

>65%
>21.0 g/dL

Plaquetas

<30.000 L

>1.000.000 L

Prueba

Recuento de
Eritroblastos
Recuento de leucocitos

Lmite superior

>5.000 L
<1.000 L

>50.000 L

Recuento de linfocitos
Recuento de monocitos

<200 L

>15.000 L
>8.000 L

Recuento de neutrfilos
Recuento de
Reticulocitos
Tiempo de protrombina
(INR)
Tiempo parcial de
tromboplastina activada
(PTTa)

<500 L
<10.000 L

>20.000 L
>900.000 L

Observaciones
Falla cardiaca cuando
est baja y sndrome de
hiperviscosidad cuando
est alta
Sangrado cuando estn
bajas y trombosis cuando
estn aumentadas
Anemia hemoltica,
mieloptisis
Inferior a 1.000 L
sospecha de aplasia
medular, mieloptisis,
leucemia aguda,
sospecha de leucemia
Sospecha de leucemia
Sndrome
mononuclesido

>4.5

Riesgo de sangrado

>85 segundos

Deficiencia o inactivacin
de factores VIII , IX o XII
de la coagulacin con
riesgo de sangrado

TABLA 3. LISTADO DE VALORES CRTICOS CUALITATIVOS (1).

Prueba
Antgeno de superficie
de hepatitis B
Cultivo de liquido
cefalorraqudeo
Dengue IgM
Estudio para BK
( baciloscopia o cultivo)
Extendido de sangre
perifrica
Hemocultivo
Hemoparasitos
Varicela IgM
VIH

Valor
crtico
Positivo

Hepatitis por virus

Positivo

Meningitis bacteriana

Positivo
Positivo

Dengue hemorrgico
Tuberculosis

Clulas
inmaduras
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo

Leucemia, mieloptisis

Observaciones

Septicemia
Malaria compromiso cerebral o renal
Varicela
Infeccin por el virus de la
inmunodeficiencia humana, sida (sndrome
de inmunodeficiencia adquirida)

DISCUSIN

De acuerdo a lo revisado en la bibliografa un poco escasa cumple el propsito

de revisar cual es la importancia del reporte oportuno del valor crtico en el
laboratorio clnico.

Sin duda los valores crticos son de mucho valor hacerles el debido proceso, pero
primeramente todo laboratorio clnico ya sea pblico o privado de alta o baja
complejidad debe tener protocolizado o estandarizado un manual de cmo hacer
el proceso en forma correcta. Es lamentable que en Colombia la norma aun no lo
tenga implementado como de obligatorio cumplimiento solo lo tienen aquellos
laboratorios clnicos que estn acreditados o en proceso de acreditacin. Sera
muy oportuno que todas las instituciones de salud lo implementaran por sus
aportes tan valiosos entre ellos oportunidad en el servicio. Pero ms all de una
obligacin debera ser por conviccin de parte del personal de laboratorio ya que
est involucrado el cuidado del paciente.

Estos valores se constituyen en un factor eficaz y eficiente en la seguridad del

usuario siempre y cuando se d a conocer con premura el resultado a la parte
mdica.

El tiempo de demora en el aviso del valor crtico se hace necesario

institucionalizarlo

dentro

de

este

protocolo,

con

atencin

de

pacientes

hospitalizados o ambulatorios donde se cuente siempre con un mdico ubicable

durante las 24 horas. Para poder dar aviso oportuno (10).

La medicina basada en la evidencia muestra como en pases desarrollados en el

mundo, donde se tiene este tipo de protocolos establecidos, la seguridad del
paciente se logra tener y fomentar en las instituciones con altos niveles de calidad,
donde los equipos mdicos trabajan, se organizan y se estandarizan en pro del
bienestar de los usuarios y de las organizaciones como tal, ubicndose a la

vanguardia en los estndares de seguridad y calidad en la atencin de los

servicios de salud.

CONCLUSIN

El manejo de los valores crticos

se convierte en una responsabilidad del

laboratorio clnico en primera instancia como tal, ya que este debe ser quien d a
conocer el valor crtico con la mayor prontitud posible al equipo mdico encargado
del paciente, para poder apoyar al restablecimiento de su bienestar siendo este el
objetivo de toda organizacin en salud; Aunque esta descrito hace alrededor de
tres dcadas aun falta en Colombia protocolizar y estandarizar los valores crticos
en la mayora de los laboratorios clnicos como algo de obligatorio cumplimiento
no solamente a los de alta complejidad sino tambin a los de baja complejidad.
Permitiendo as una mejor calidad en la atencin del paciente y disminucin de
eventos adversos en nuestras instituciones de salud.

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