Este documento presenta la historia clínica de una paciente de 50 años que fue admitida en el hospital regional de Ica. La paciente presenta tos crónica, debilidad, hiporexia y somnolencia desde hace 2 años. También refiere pérdida de peso, deposiciones líquidas, náuseas y mareos. En el examen físico se observó palidez, deshidratación y ronquidos pulmonares. El diagnóstico sindrómico incluye síndrome diarreico, síndrome de Sheehan y síndrome
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Este documento presenta la historia clínica de una paciente de 50 años que fue admitida en el hospital regional de Ica. La paciente presenta tos crónica, debilidad, hiporexia y somnolencia desde hace 2 años. También refiere pérdida de peso, deposiciones líquidas, náuseas y mareos. En el examen físico se observó palidez, deshidratación y ronquidos pulmonares. El diagnóstico sindrómico incluye síndrome diarreico, síndrome de Sheehan y síndrome
Este documento presenta la historia clínica de una paciente de 50 años que fue admitida en el hospital regional de Ica. La paciente presenta tos crónica, debilidad, hiporexia y somnolencia desde hace 2 años. También refiere pérdida de peso, deposiciones líquidas, náuseas y mareos. En el examen físico se observó palidez, deshidratación y ronquidos pulmonares. El diagnóstico sindrómico incluye síndrome diarreico, síndrome de Sheehan y síndrome
Este documento presenta la historia clínica de una paciente de 50 años que fue admitida en el hospital regional de Ica. La paciente presenta tos crónica, debilidad, hiporexia y somnolencia desde hace 2 años. También refiere pérdida de peso, deposiciones líquidas, náuseas y mareos. En el examen físico se observó palidez, deshidratación y ronquidos pulmonares. El diagnóstico sindrómico incluye síndrome diarreico, síndrome de Sheehan y síndrome
Nombre Edad Sexo Estado civil Raza Ocupacin y/o trabajo Grado de instruccin Religin Idioma Lugar de nacimiento Domicilio Fecha de Nacimiento Fecha de ingreso Fecha de hospitalizacin Fecha de historia clnica
: Sabina Gutierrez Alvites
:50 aos :Femenino :Conviviente :Mestiza :Ama de Casa : 6to de primaria :Catolica :Castellano :Rosario de Yauca :Los Aquijes :30/12/1965 :01/11/2015 : 01/11/2015 :
ANAMNESIS: (Tipo Directa)
II.1.
ENFERMEDAD ACTUAL Motivo de consulta 1. 2. 3. 4.
Tos Hiporexia Debilidad Somnolencia
II.1.1. Tiempo de enfermedad
II.1.2. Forma de inicio II.1.3. Curso
:2 aos :Incidioso :Progresivo
Relato de la enfermedad: ALICIA
Paciente refiere que hace 21 aos presento abundantes hemorragias luego de
un parto eutcico traumtico, quedando con la secuela temporal de pareca en el miembro inferior derecho, de lo cual se recuper y no refiere haber
recibido
trasfucuiones sanguneas, y fue dada de alta en un mes, pero luego ese episodio comenz a presenta durante todo el da, debilidad y perdida de la fuerza generalizada, de manera leve pero de manera permanente, con predominio en los miembros inferiores, lo cual se fue incrementando de forma progresiva, con el paso de los aos, tambin se acompaaba de astenia, que no mejoraba incluso con el reposo todo esto asociado aun trastorno del sueo el cual se iba incrementando cada vez ms. Adems hace 2 aos
comenz a presentar hiporexia de inicio insidioso y de forma progresiva acompaado
de llenura precoz llegando a ingerir solo dos raciones muy pequeas de comida al da, sin causa aparente, por ello acudi al Hospital Socorro donde le diagnosticaron anemia moderada para lo cual recibi tratamiento, y tampoco recibi trasfusiones sanguneas, estuvo hospitalizada por 3 das, y luego fue dada de alta. Tambin refiere que hace 1 ao comenz a presentar de manera progresiva tos seca irritativa, sin rasgos de sangre, durante el dia y la noche, el cual se incrementaba ms con el frio y disminua tras ingerir mates de agua
tibia de manzanilla, lo cual se fue acentuando hasta llegar a una
frecuencia de 3 veces cada 10 minutos hace aproximadamente un mes, por lo cual
acudi al centro de salud de los Aquijes y recibi tratamiento (no refiere nombres), pero a pesar de ello la tos no cedi. Hace 2 semanas se acentu de manera brusca y severa la debilidad, el cansancio, el incremento del sueo y disminucin del apetito teniendo dificultad deambular sola y para realizar sus actividades bsicas, llegando a dormir ms de 19 horas diarias, e ingiriendo solo medio vaso de agua y una racin muy pequea de comida al y da, el cual se preceda con llenura precoz, reflujo esofgico y sensacin nauseosa, inmediatamente luego de ingerir alimentos, teniendo episodios alternados de deposiciones liquidas amarillentas y verdosas, sin moco , ni sangre, con una frecuencia de dos veces por da e estreimientos de cada tres das, no dolorosos, adems de ello la familia noto que comenz a tener dificultad para articular las palabras. 01 da antes de acudir al hospital presento sensacin de alza trmica no cuantificada, y piel y labios secos, refiere haber perdido 10 kilos aproximadamente en los ltimos 8 aos, motivo por los cuales fue trada a este hospital por el servicio de emergencia. 2.1.4 Funciones Biolgicas: Apetito :
Disminuido
Sed
Disminuido
Orina
02 03 veces / da, niega dolor a la miccin
Deposiciones : 02 03 veces / da, liquidas de aspecto verdoso
Sueo
Aumentado
C. ANTECEDENTES PERSONALES 1. PERSONALES GENERALES:
A. EXAMEN FISICO GENERAL: 1. ECTOSCOPIA: Paciente de sexo femenino, que aparenta su edad cronolgica, orientada en tiempo, espacio y persona sin facie caracterstica tipo constitucional leptosmico de actitud activa de aparente estado general, regular estado de hidratacin y nutricin colaborado FUNCIONES VITALES:
PA:
90/60 mmHg
FC:
90x
FR:
20 x
T axilar:
36.5 c
Saturacin O2:
92%
2. PIEL Y FANERAS
PIEL Y MUCOSAS: De color triguea , tibia, elastica y humedad
ligeramente disminuida. ESCLERAS: Plidas CABELLOS: Quebradizo con signos de desnutricin
3. SISTEMA LINFTICO: No hay presencia de adenopatas cervicales ni
mediastinales
4. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO: TCSC disminuido, sin presencia de
tumoraciones, no hay edema
5. SISTEMA OSTEOARTICULAR:
ARTICULACIONES: Movilidad conservada
MUSCULOS: Hipotrofiados, tono disminuido
B. EXAMEN FISICO REGIONAL:
1.
CABEZA: Normocefalo , sin eminencias , ni depresiones , no puntos
dolorosos a la palpacin , cabello regular cantidad de buena implantacin, quebradizo . CUELLO: Simtrico , mvil , no doloroso a la palpacin , no ingurgitacin, no tumoraciones ni adenotias TRAX:
2. 3.
PULMN
INSPECCIN: Simtrico, expansibilidad y elasticidad
aumentada, sin tiraje ni retracciones PALPACION: Vibraciones voclicas disminuidas PERCUCION: Sonoridad conservada AUSCULTACION: Murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares, roncantes presentes
REGION PRECORDIAL: CORAZN:
INSPECCIN: No se observa choque de punta
PALPACION: No se palpa choque de punta PERCUCION: rea cardiaca con matidez conservada AUSCULTACION: Ruidos cardiacos rtmicos normales, intensidad normal, sin ruidos agregados
4. ABDOMEN
INSPECCIN: Abdomen simtrico, no se observan tumoraciones no se
evidencia circulacin colateral PALPACION: Blando, depresible, no se palpan masas ni circulacin colateral Dolor a la palpacin profunda
PERCUCION: matidez heptica y esplnica conservada
AUSCULTACION: ruidos hidroaereos presentes
4.
EXAMEN NEUROLOGICO:
ESTADO DE CONCIENCIA: Paciente lcido, orientado en tiempo,
espacio y persona; ppilas iscricas reactivas MOVIMIENTOS, REFLEJOS OSTEOTENDNEOS Y COORDINACIN: fuerza muscular disminuida, tono muscular disminuido, reflejos osteotendinosos normales SENSILIBILIDAD: sensibilidad fina y al dolor conservada. Discrimina bien distintos estmulos tctiles y los ubica en forma correcta estando con los ojos cerrados. SIGNOS MENNGEOS: Negativo GLASGOW: 14/15 PARES CRANEALES: No se evidenciaron alteraciones en la evaluacin de los pares craneales
SINTOMAS: ASTENIA PERDIDA DE PESO TOS CRNICA DEPOSICIONES LIQUIDAS NAUSEA MAREO HIPOREXIA
8. DIAGNOSTICO SINDROMICO:
SINDROME DIARREICO SNDROME DE SHEEHAN SNDROME ANMICO
