TEMA 10: Trastornos del humor.

Formas clnicas y tratamiento

PSIQUIATRA
3/3/2014

TEMA 10: TRASTORNOS DEL HUMOR.

HUMOR
FORMAS CLNICAS Y TRATAMIENTO
Clasificacin actual de los trastornos del estado de nimo.
nimo
Hay dos clasificaciones: la CIE 10 (europea)
(europea) y la DSM (americana).
(americana En ambos, hay
dos grandes grupos:

Formas unipolares:
unipolares solo cursan con estado de nimo bajo
Formas bipolares:
bipolares: cursan con estados altos y bajos de nimos
Clasificacin CIE 10

Clasificacin DMS

Episodio manaco
Trastorno bipolar
Episodio depresivo
Trastorno
depresivo
recurrente
Trastorno de humor
persistentes:
1. Ciclotimia
2. Distimia

Trastornos depresivos

Trastornos bipolares

Trastornos depresivos unipolares

Esquema diagnstico

T. depresivo mayor,
episodio nico
T. depresivo mayor,
recurrente
Trastorno distmico

Tipo I
Tipo II
Trastorno ciclotmico

TEMA 10: Trastornos del humor. Formas clnicas y tratamiento

PSIQUIATRA
3/3/2014

Ante un paciente con sntomas depresivos, lo primero que tengo que hacer es pensar
en la posibilidad de una enfermedad orgnica. La depresin puede formar parte un sndrome
paraneoplsico (nos orientar ms hacia una causa orgnica el hecho de que presente apata y
prdida del apetito, sin ganas de levantarse de la cama, o paciente que come mucho y no
engorda, ms que tristeza en s). En este caso, hacemos una buena exploracin fsica para
descartar causa orgnica. Una vez descartada una patologa orgnica, vemos si el paciente
presenta alguna conflictividad psicolgica o social y, en tal caso, debemos distinguir entre un
trastorno del nimo unipolar o bipolar o distimia.

1. Depresin orgnica
Caso clnico.
Ana, ama de casa, 55 aos, casada y con 3 hijos. Acude a consulta porque se encuentra
aptica, sin energa, no puede concentrarse en lo que hace. Est triste y no sabe porqu. Slo
quiere estar en la cama y esto irrita a su familia por lo que ella se enfada de que no la
entiendan. Le cuesta hablar, se le nota enlentecida. Lleva tiempo as y cada vez se encuentra
peor. A.F. No hay que ella sepa A.P. Nunca ha tenido depresiones y tuvo la menopausia hace 5
aos, no toma Tratamiento Hormonal sustitutivo
Estudio analtico: Incremento de TSH elevada con disminucin de T3 y T4.
Diagnstico: HIPOTIROIDISMO. Trastornos del estado de nimo debido a
hipotiroidismo.
Caractersticas

Relacin directa con un trastorno mdico conocido.

Ms frecuentes: tiroideos, anemias, infecciones vricas, herpes, carcinomas
pancreticos, parkinsonismo, arteriosclerosis cerebral.
Frmacos: Anticonceptivos orales, antihipertensivos (reserpina, metildopa, clonidina,
hidralazina), agonistas dopamirgicos (bromocriptina, levodopa)
Se caracterizan por: adinamia, astenia, somnolencia, laxitud y anorexia. Menos
tristeza.

2. Depresin mayor
Caso clnico
Mujer, 30 aos, arquitecto, casada y sin hijos. Acude a consulta porque desde hace un mes
aproximadamente se encuentra decada, sin inters por nada, llora sin motivo, no se siente
alegre con nada, desesperanzada y ha perdido el sueo (se despierta muy temprano y no puede
volver a dormir) y el apetito, a veces siente opresin en el pecho. Se encuentra muy mal al
levantarse y se le pasan unas ideas muy raras por la cabeza y se culpabiliza de estar as sin
motivos pues su vida va muy bien en todos los mbitos. AF: En su familia materna han sido y
son todos muy depresivos. Su madre lleva muchos aos en tratamiento. Su bisabuelo materno
se suicid por ahorcamiento. AP: No hay antecedentes de problemas psiquitricos. Se define

TEMA 10: Trastornos del humor. Formas clnicas y tratamiento

PSIQUIATRA
3/3/2014

como muy sensible, muy responsable en su trabajo y en su vida en general, se exige mucho a s
misma. Muy ordenada y algo escrupulosa. Se relaciona bien.
En primer lugar, realizamos una descripcin de los sntomas y signos a travs de la
anamnesis y exploracin psicopatolgica
1. Datos de la anamnesis
Disminucin del estado de nimo.
nimo
Anhedonia.
Falta de motivacin.
Aislamiento social.
Signos vegetativos:

Perdida de libido, adelgazamiento y anorexia, aumento de peso e
hiperfagia, fatigabilidad, menos energa.

Despertar precoz, mejora vespertina
2. Exploracin psicopatolgica
Aspecto
cto y comportamiento: Retraso o agitacin psicomotora, escaso contacto
ocular, llanto, abatimiento, alteracin del aspecto.
Afectividad. Tristeza vital, ansiedad vital.
Habla: escasa o poco espontnea, monosilbica, pausas largas, tono bajo y
montono.
Contenido del pensamiento: sentimientos de desesperanza, inutilidad, culpa.
Pobreza del contenido del pensamiento. Ideas delirantes congruentes con el
estado de nimo (culpa, ruina e hipocondra). Delirios somticos (sndrome de
Cotard)
Ideas de suicidio.
Cognicin: distraibilidad, alteracin de la concentracin, mala memoria,
desorientacin aparente, alteracin
alt
del pensamiento abstracto.
Instrospeccin y juicio alterados por las distorsiones cognitivas de la inutilidad
personal.
Tras esto, clasificamos
clasificamo la depresin como: episodio nico, o dos o ms episodios
(recurrentes). Tambin determinamos la gravedad: leve, moderado o graves (sntomas
psicticos o sin sntomas psicticos).

nico
EPISODIOS
Dos o mas:
Recidivante
DEPRESIN
MAYOR

Leve
GRAVEDAD

Moderado
Con sntomas
psicticos
Grave

Sin sntomas
psicticos

TEMA 10: Trastornos del humor. Formas clnicas y tratamiento

PSIQUIATRA
3/3/2014

El trastorno depresivo mayor tiene unas caractersticas diferentes segn

egn la edad en la
que debuta:: prepuberales (me duele la barriga, la cabeza, no me concentro, no hay llanto);
adolescencia (mal comportamiento, promiscuidad, absentismo escolar); ancianos (muchos
ms prominentes los dficits cognitivos: pseudodemencia depresiva).
depr

PREPUBERAL: molestias
somticas, agitacin ,
alucinaciones auditivas,
trastornos de ansiedad y fobias.

ADOLESCENCIA: abuso de
sustancias, comportamiento
antisocial, inquietud,
absentismo escolar y
dificultades escolares,
promiscuidad, mayor
sensibilidad al rechazo, higiene
escasa.

ANCIANOS: dficit cognitivo

(prdida de memoria,
desorientacin, confusin),
pseudodemencia depresiva,
apata y distraibilidad.

3. Distimia
Aqullos pacientes en los que existe una conflictividad psicosocial de base.
base Paciente
que lleva al menos 2 aos en los que la mayora de los das se siente con:

Estado de nimo deprimido

Aumento o disminucin de apetito
Falta de energa
erga o fatiga
Insomnio o hipersomnia
Dificultades para concentrarse o tomar decisiones
Sentimientos de desesperanza
No tienen en este momento un episodio depresivo mayor

Es ms frecuente en mujeres y por definicin es crnico.. Tiene mejor riesgo de suicidio

suicid
consumado. No deliran y es menos grave que la depresin mayor. Pueden existir conflictos
psicolgicos personales.. Tienen das mejores y peores pero siempre hay un malestar general,
aunque no tan fuerte como la depresin mayor (en
( ella hay principio y fin).
n). Los que tienen
distimia pueden hacer un cuadro de depresin mayor (depresin
(depresin doble).
doble En nios y
adolescentes con 1 ao puede hacerse el diagnstico de distimia.

TEMA 10: Trastornos del humor. Formas clnicas y tratamiento

PSIQUIATRA
3/3/2014

4. Trastorno adaptativo con estado de nimo depresivo

Los trastornos adaptativos con
on estado de nimo depresivo se producen en pacientes que
han tenido un trastorno vital significante.
significante Aparece entre 3-6
6 meses y tienen menos gravedad;
presentan estrs desencadenado de esa situacin.
situacin. El origen del problema es el estrs por una
causa; cuando
o desaparece esa causa, desaparece el estrs y se ponen bien. Si el estrs persiste
en el tiempo, puede hacerse largo en el tiempo. Se puede utilizar tratamiento psicolgico o
tratamiento farmacolgico.

DEFINICIN.
Reaccin excesiva a un estrs vital identificable. Aparece en el plazo de 3 semanas desde el estrs y se
Reaccin
prolonga hasta menos de 6 meses desde su desaparicin.
Hay
Hay varias formas: exclusivamente ansiedad o depresin y un cuadro mixto ansiedad-depresin.
ansiedad

PRONSTICO.
La
La mayor parte no llegan a asistencia especializada.
Generalmente autolimitados.
autolimitados Con potencial para cronificarse en situaciones de estrs no resueltas.

ABORDAJE
Terapia
Terapia limitada en el tiempo centrada en el desencadenante y el desarrollo de respuestas de
afrontamiento adaptadas.
Si
Si sintomatologa intensa tratar como un cuadro depresivo.
Valorar
Valorar la presencia de sntomas somticos como manifestacin de la angustia
5

TEMA 10: Trastornos del humor. Formas clnicas y tratamiento

PSIQUIATRA
3/3/2014

Trastornos bipolares
Pacientes que adems de tener cuadros depresivos
tienen cuadros de exaltacin del estado de nimo. O bien,
cuadros de exaltacin nicos (la mana se encuadra
en
dentro
de los bipolares). Hay diferentes tipos:

TAB tipo I
TRASTORNOS
AFECTIVOS

BIPOLARES

TAB tipo II
Ciclotimia

1. Tratorno bipolar I.
Caso clnico:
Hombre, de 42 aos, empresario, casado y con 2 hijos, que acude a consulta llevado por su
familia porque desde hace 1 mes est muy raro. Excesivamente alegre, todo el da trabajando,
no duerme porque dice que no lo necesita, de un lado para otro. No se entiende lo que dice
porque se pasa de una cosa a otra. Lo que les preocupa es la cantidad de dinero que ha gasto
en este mes. Ha gastado 12.000 euros en compras por internet. No tienen apetito y la mujer
muje
cuenta que todo el da le est pidiendo relaciones sexuales. El paciente refiere encontrarse muy
bien porque ahora se ha dado cuenta de que es capaz de conseguir todo lo que se proponga
porque es indestructible. A.F. No hay A.P. Cuando tena
a 35 aos tuvo un episodio parecido, pero
no tan intenso que no pudieron tratar porque el paciente no quera tomar la medicacin. Con
40 aos y por problemas con la empresa tuvo un cuadro depresivo que trato el mdico de
cabecera y que duro unos seis meses
En primer lugar, realizamos una descripcin de los sntomas y signos a travs de la
anamnesis y exploracin psicopatolgica.
psicopatolgica

Datos de la anamnesis:
anamnesis
 Comportamiento errtico y desinhibido. Exceso en los gastos o en el juego,
viajes impulsivos, hipersexualidad, promiscuidad.
 Participacin exagerada en actividades y responsabilidades.
 Escasa tolerancia a la frustracin,
frustracin, irritabilidad y episodios de ira.
 Signos vegetativos. Aumento de la lbido, adelgazamiento, anorexia, insomnio
(disminucin de la necesidad de dormir), energa excesiva
Exploracin psicopatolgica:
psicopatolgica
 Aspecto y comportamiento: agitacin psicomotora, ropa seductora, llamativa,
exceso de maquillaje, poca atencin al aspecto. Divertido, amenazador,
hiperexcitado.
6

TEMA 10: Trastornos del humor. Formas clnicas y tratamiento









PSIQUIATRA
3/3/2014

Animo: Eufrico, expansivo, irritable, exigente. Afecto lbil, intenso.

Habla: apresurada, incremento del tono y la tasa, puede ser incoherente
Contenido del pensamiento: elevacin autoestima, grandiosidad,
egocentrismo, delirios (grandiosos, paranoide) vala y poder personal
aumentados.
Proceso del pensamiento. Fuga de ideas, pensamientos fugaces, neologismos,
circunstancialidad, tangencialidad.
Cognicin: distraibilidad, alteracin de la concentracin, memoria intacta
(depende de la distraibilidad).
Instrospeccin y juicio muy alterados

No existe conciencia de enfermedad. Debutan con depresin, pero sta se recupera muy
rpido con el tratamiento farmacolgico (dato caracterstico de los trastornos bipolares).

2. Trastorno bipolar II:

Se trata de un episodio depresivo mayor con hipomana.

Caso clnico
Mujer, 30 aos, arquitecto, casada y sin hijos. Acude a consulta porque desde hace un mes
aproximadamente se encuentra decada, sin inters por nada, llora sin motivo, no se siente
alegre con nada, desesperanzada y ha perdido el sueo (se despierta muy temprano y no puede
volver a dormir) y el apetito, a veces siente opresin en el pecho. Se encuentra muy mal al
levantarse y se le pasan unas ideas muy raras por la cabeza y se culpabiliza de estar as sin
motivos pues su vida va muy bien en todos los mbitos. AF: En su familia materna han sido y
son todos muy depresivos. Su madre lleva muchos aos en tratamiento por un trastorno
bipolar. Su bisabuelo materno se suicid por ahorcamiento. AP: Normalmente es muy alegre,

TEMA 10: Trastornos del humor. Formas clnicas y tratamiento

PSIQUIATRA
3/3/2014

feliz, tienen una autoestima muy alta. Es emprendedora, hace muchas cosas al da, trabaja
mucho y es muy habladora. Esto le
l ocurre por pocas.
Caractersticas del episodio hipomanaco









Estado de nimo elevado,

expansivo sin llegar a
mana
Autoestima exagerada
Disminucin de la
necesidad de dormir
Muy hablador
Pensamiento acelerado
Mucha actividad
No altera en exceso su
vida familiar, laboral y
social

3. Cicladores rpidos
Son trastornos bipolares tipo I o II con ciclos rpidos.
Caractersticas

Al menos cuatro episodios de alteracin del estado de nimo en los 12 meses previos
que cumplen criterios para un episodio depresivo mayor,
mayor, manaco, mixto o
hipomaniaco.
Los episodios estn delimitados por una remisin total o parcial durante al menos 2
meses o por un cambio a la polaridad opuesta.
Ms en mujeres. Tienen un pronstico ms grave.

TEMA 10: Trastornos del humor. Formas clnicas y tratamiento

PSIQUIATRA
3/3/2014

4. Ciclotimia
Es la distimia de la mana. El paciente lleva durante al menos dos aos con numerosos
perodos de sntoma hipomanacos y numerosos perodos de sntomas depresivos que no
cumplen criterios para un episodio
depresivo mayor. Flucctan mucho. Los
sntomas
deben
cumplir
unas
caractersticas:
Estos sntomas
mas no han dejado
de presentarse durante un tiempo
superior a dos meses
No ha presentado en dos aos
ningn episodio maniaco, ni depresivo
mayor, ni mixto.
No se debe a efectos
fisiolgicos directo de sustancias o
enfermedad mdica
Grficas de los trastornos del nimo

TEMA 10: Trastornos del humor. Formas clnicas y tratamiento

PSIQUIATRA
3/3/2014

Tratamiento
Episodio depresivo
1. Antidepresivos.
Los ms usados son ISRS: fluoxetina, paroxetina, citalopran, escitalopran y
reboxetina. Fluvoxamina se usa menos porque tiene muchas interacciones
farmacolgicas. Escitalopram es muy bueno porque se necesitan pocas dosis.
A los pacientes se le dice que pueden dar sntomas secundarios (cefalea, dolor
de estmago) pero se mejora al mes.
- Fluoxetina (Prozac, Adofen..): 20-40 mgr /da
- Paroxetina (Seroxat, Frosinor, Motivan): 20-40 mgr/da
- Citalopran (Pridal): 30-45 mgr/da
- Escitalopran (Esertia): 10-20 mgr /da
- Venlafacina (Vandral): 75 a 150 mgr/da
- Reboxetina (Norebox): 4-8 mgr/dia (Inhibicin)
Cuando los cuadros son ms graves: ATC; venlafaxina y desvenlafaxina (menos
dosis). DOSIS: venlafaxina R (75-225mg/da), duloxetina (30-60mg/da),
desvenlafaxina (50-100mg/da).
2. Ansiolticos: BZP de vida media-larga. Si utilizamos loracepam (vida corta) puede
producirse ansiedad de rebote. Revisar al mes. Mantener el tratameinto un mnimo de
6 meses. DOSIS: Cloracepato dipotsico 5-10mg cada 8 horas.

Episodios maniacos
1. El tratamiento de eleccin al inicio suelen ser los antipsicticos para controlar los
delirios. Se prefiere va subcutnea porque rechaza la va oral. Se utiliza
olanzapina, risperidona y quetiapina (si se acepta la va oral). DOSIS: olanzapina
(Zyprexa velotab): 20-40 mgr/da; risperidona (3-6mg/24h), quetiapina liberacin
prolongada. Solos o en combinacin
2. Ansiolticos: BZP de vida media larga (cloracepam). Las benzodiacepinas se
emplean como tratamiento complementario cuando se requiere sedacin
adicional o como hipntico. Por ejemplo: cloracepatol dipotsico 15mg/8h
3. Cuando acepte va oral, utilizamos un eutimizante. El Li: no sirve como
antipsictico; o el cido valproico. DOSIS: Litio (Plenur) recordar estudio analtico
(renal, heptico, tiroides) y cardaco: 400-800 mgr/da/2 tomas hasta alcanzar
niveles ptimos; Acido valproico: 250mg/3 veces al da de inicio, objetivo 10002000/24h (control niveles plasmticos)

Trastorno bipolar en conjunto

1. Paciente bipolar: le pongo un antidepresivo y cambia de fase. Si un paciente bipolar
est depresivo y le pongo antipsictico, cicla a mana; si tengo un paciente manaco y
le pongo un antipsictico, cicla a depresin. Lo idneo: eutimizar al paciente.
2. Frmacos: quetiapina de liberacin prolongada (es un antipsictico y antidepresivo a
la vez; influye en la DA, NA y 5HT).
10

TEMA 10: Trastornos del humor. Formas clnicas y tratamiento

Episodio
manaco
Cuidado con AD.
Cambio de fase

Depresin
bipolar

Cuidado con APS a

dosis altas, cambio
de fase.

PSIQUIATRA
3/3/2014

Prevencin
Prevencin de recadas.
Quetiapina
Quetiapina P, lamotrigina:
prevencin fases
depresivas.
Litio, eutmizantes (salvo
lamotrigina aripiprazol y
lamotrigina),
otros antipsicticos:
prevencin de mana.

Mantenimiento

11