Ciruga I 2014

Ciruga de Mnima Invasin

por Katy Mrquez

CIRUGIA DE MINIMA INVASION

Introduccin
La laparoscopa o Celioscopia es una tcnica quirrgica moderna que inicio en 1940 con Raul Palmer. En un principio en
el rea de ginecologa donde tuvo su desarrollo. Luego se extendi a todas las reas cambiando totalmente la ciruga,
introduciendo el concepto de Ciruga de Mnima Invasin.
Definicin
La Ciruga por Video o de Mnima Invasin es una tcnica quirrgica que se practica travs de pequeas incisiones,
usando la asistencia de una cmara de video que permite al equipo mdico ver el campo quirrgico dentro del paciente
y accionar en el mismo.
Se llama a estas Tcnicas Mnimo-Invasivas, ya que evitan los grandes cortes de bistur requeridos por la ciruga abierta o
convencional y posibilitan, por lo tanto, un periodo post-operatorio mucho ms rpido y confortable. Bajo este principio,
consiste a operar en la cavidad abdominal sin realizar una abertura parietal grande contrariamente a la laparotoma. La
visin del campo operatorio se efecta en un monitor gracias a un ptico fino u endoscopio, a una fuente de luz y a una
cmara. Necesita la insuflacin de un gas dentro de la cavidad abdominal lo que se conoce como Pneumoperitoneo.
Los gestos o movimientos quirrgicos son realizados con la ayuda de instrumentos especficos pasados
transparietalmente por trocares que miden generalmente de 5 a 10 mm.
Ms que una nueva va de abordaje, es un nuevo concepto de la ciruga y tiene mltiples ventajas, pero es dependiente
de la tecnologa y as sus complicaciones propias.
La ciruga de invasin mnima tiene aplicacin en todas las disciplinas quirrgicas. Es un campo nuevo y de desarrollo
rpido que produce mayor demanda ya que los pacientes solicitan este tipo de ciruga.

La ciruga de mnima invasin es el mtodo para realizar operaciones mayores a travs de incisiones pequeas, a menudo
utilizando sistemas de imagen en miniatura, de alta tecnologa, para reducir el traumatismo de la exposicin quirrgica.
La ciruga robtica se practica hoy en da utilizando una plataforma nica y sera mejor utilizar el trmino ciruga facilitada
por computadora.
La presencia de una computadora entre el cirujano y el paciente elimina el temblor quirrgico y ajusta el movimiento para
permitir la microciruga precisa, lo que es til para la microdiseccin y realizacin de anastomosis difciles.
La ciruga endoscpica por transiluminacin de orificios naturales es una extensin reciente de la endoscopia
intervencionista. Utilizando la boca, ano, vagina y uretra (orificios naturales) se hace avanzar un endoscopio flexible
Entre las ventajas incluye menor dolor, estancia hospitalaria ms corta y disminucin de los costos.
La ciruga de mnima invasin describe un mtodo filosfico para la ciruga en la cual el traumatismo es mnimo, sin
comprometer la calidad del procedimiento quirrgico.
La ciruga de mnima invasin depende de una imagen obtenida ya sea con videoendoscopio, ecografa, radiologa o por
resonancia magntica nuclear.
Los procedimientos de mnima invasin que requieran anestesia general tienen el mayor impacto fisiolgico por el frmaco
anestsico, la incisin (incluso si es pequea) y el empleo de neumoperitoneo.

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Aplicaciones de la CMI
Video-toracoscopa.
Ciruga de trasplante.
Ciruga de la paratiroides.
Procedimientos ginecolgicos.
Ciruga Urolgica.
Ciruga Bariatrica.

La ciruga se realiza gracias a una video-cmara que se introduce en el cuerpo a travs de una incisin. Esta cmara de
pequeo tamao cuenta con una fuente de luz fra que ilumina el campo quirrgico dentro del organismo.
El equipo laparoscpico en el quirfano cuenta con monitores de alta resolucin donde el cirujano y su equipo pueden
ver las imgenes producidas por la video-cmara en un tamao mayor.
INSTRUMENTOS ESPECFICOS

Equipo para la ciruga de mnima invasin

En los procedimientos de invasin mnima es necesario un equipo complicado y frgil que requiere mantenimiento
constante. Adems, durante estos procedimientos se llevan a cabo mltiples ajustes transoperatorios del equipo, de la
cmara, del insuflado, monitores y de la posicin del paciente y del cirujano.
Un tpico equipo de MIS consiste de un cirujano laparoscopista y de una enfermera quirrgica especialista con inters en
ciruga laparoscpica y endoscpica. El agregar asistentes dedicados y equipo circulante con conocimiento profundo del
equipo ayuda a mejorar el ncleo del mismo equipo.

La Fuente de Luz Fra

Permite generar una luz parecida al da que vara entre 3500 y 6000 grados Kelvin. El rango es:
Luz halgena 3500 grados Kelvin
Luz haldica o halogenuro metlico 5600 grados Kelvin
Luz Lmpara zeta 5600 grados Kelvin
Luz de Xenn 6000 grados Kelvin

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Con las cmaras actuales que son sper sensibles cualquiera de ellas es suficiente, pero se sabe que a mayor cantidad de
rayos Kelvin mayor calidad de luz, esto quiere decir, luz ms blanca y ms parecida a la luz del da.

Fuentes de energa para la ciruga endoscpica y endoluminal

La fuente energtica ms comn es la electrociruga RF utilizando corriente alterna con frecuencia de 500 000 ciclos/s
(Hz). El progreso del calentamiento hstico pasa por fases bien conocidas de coagulacin (60C), vaporizacin y
desecacin (100C) y carbonizacin (>200 C).
Los dos mtodos ms comunes para suministrar electrociruga RF son los electrodos monopolar y bipolar. Con la
electrociruga monopolar, una placa de tierra distante colocada en la pierna o en la espalda del paciente recibe el flujo
de electrones que se originan en la fuente.
Con la electrociruga bipolar, los electrones fluyen entre dos electrodos adyacentes. El tejido entre los dos electrodos se
calienta y deseca. Para evitar la lesin trmica a estructuras adyacentes, el campo de visin laparoscpico debe incluir
todas las porciones no aisladas del electrodo quirrgico.

Insuflador
Es un dispositivo para insuflar CO2, es electrnico y automtico. Podemos graduar la presin del abdomen. En forma
previa, igualmente podemos graduar el flujo a nuestro deseo, desde 1 litro hasta 20 litros por minuto. Es automtico
porque insufla cuando baja de la presin programada y se detiene al llegar a ella lo que permite que el espacio de
trabajo sea constante y facilite la ciruga.
En la actualidad hay insufladores de 30 litros por minuto, que no slo se detienen al llegar a la presin deseada sino al
momento en que sube la presin a 20. Cuando el paciente puja la mquina, automticamente extrae el CO2. La
humidificacin y calentamiento del gas a 37 grados son dos caractersticas de las ltimas generaciones.

Instrumentacin
Los instrumentos de mano para MIS con frecuencia duplican a los instrumentos quirrgicos convencionales pero se
elaboran de mayor longitud, ms delgados y ms pequeos en la punta. Ciertos instrumentos convencionales,
como las tijeras, son fciles de reproducir con un dimetro de 3 a 5 mm y longitud de 20 a 45 cm, pero otros
instrumentos como las pinzas podran no permitir el acceso a distancia. Los instrumentos estndar de mano tienen
5 mm de dimetro y 30 cm de longitud.

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La visin
Se ha mejorado la visin
operatoria gracias al
endoscopio pero tambin
puede ser causa de ciertas
complicaciones:
-Prdida del control del espacio
visual entre el ptico y el ojo
real.
-Los instrumentos pueden ser
dejados en la cavidad sin
control visual y pueden ser
responsables de causar
acciones no deseables.

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Sistemas de imagen
Se utilizan ampliamente dos mtodos de imagen videoendoscpica. Ambos
mtodos utilizan una cmara con dispositivo de carga acoplada (CCD), que es un
conjunto de elementos sensores fotosensiblees (pixeles) que convierten la
intensidad de la luz entrante en una carga elctrica. sta ms tarde se convierte en
una imagen en blanco y negro. Las prioridades en los sistemas de imagen de video
para MIS son la iluminacin en primer lugar, la resolucin en segundo lugar y por
ltimo el color. Sin los dos primeros atributos, el video quirrgico es inseguro.
El robot da Vinci utiliza un laparoscopio especializado con dos haces pticos en
extremos opuestos del telescopio. Una pieza binocular especializada recibe la
informacin de dos chips CCD, cada uno capturando una imagen de una de las dos
lentes cilndricas de cuarzo, con lo que se crea una verdadera imagen tridimensional
sin utilizar los trucos que han hecho de la laparoscopia 3-D un procedimiento
decepcionante.

PNEUMOPERITONEO
La caracterstica singular de la ciruga laparoscpica es la necesidad de elevar la pared abdominal para separarla de los
rganos abdominales. Se disearon dos mtodos para lograr esto. El primero, utilizado por la mayora de los cirujanos,
es el neumoperitoneo.
Los efectos fisiolgicos del neumoperitoneo con CO2 pueden dividirse en dos reas: a) efectos especficos del gas y b)
efectos especficos de la presin.
Se ha estudiado el efecto de la presin del neumoperitoneo sobre el aparato cardiovascular. La arritmia ms comn
originada por laparoscopia es la bradicardia. El rpido estiramiento de la membrana peritoneal a menudo causa
respuesta vagal con bradicardia y en ocasiones hipotensin.
Con el incremento de la presin intraabdominal que comprime la vena cava inferior hay disminucin del retorno venoso
desde las extremidades inferiores. La distensin venosa y disminucin del retorno venoso favorecen la trombosis
venosa. Si la presin intraabdominal se mantiene por debajo de 20 mmHg, suele conservarse bien el gasto cardiaco.1921 El efecto directo del neumoperitoneo al incrementar la presin intratorcica consiste en aumentar la presin
inspiratoria mxima, de la presin a travs de la pared torcica y tambin incrementa la posibilidad de barotrauma.
Las respuestas endocrinas a la ciruga laparoscpica no siempre son evidentes. Las concentraciones sricas de cortisol
despus de dicha ciruga son a menudo ms altas que con operaciones equivalentes realizadas a travs de una ciruga
Caractersticas del gas ideal:
abierta. La mayor diferencia entre la respuesta endocrina a los procedimientos quirrgicos abiertos y laparoscpicos es
el equilibrio
Inerte. ms rpido de las hormonas mediado por la agresin quirrgica despus de la ciruga laparoscpica.
Soluble en agua.
No combustible.
Barato.
Aunque ningn gas llena estas caractersticas, el CO2 es el ms utilizado.
No es inerte rpidamente absorbido puede producir alteraciones fisiolgicas.

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En el HNR se utiliza el CO2

porque adems de ser el ms
barato nos proporciona ms
ventajas porque no es inerte,
soluble en agua y no
combustible.

Fisiologa del pneumoperitoneo

El pneumoperitoneo puede causar una disminucin de la pre-carga y un incremento de la post-carga.
Hay un incremento de la Presin Venosa Central.
Hay un incremento de la presin media capilar pulmonar con un decremento del llenado de las cmaras cardacas.
Hay un incremento de la resistencia vascular perifrica y de la presin arterial media, por la liberacin de
vasopresinas y catecolaminas.
La laparoscopia tambin puede estar asociada a un reflejo vagal con bradicardia y paro cardiaco por el estiramiento
peritoneal.
Una disminucin del flujo mesentrico.

Cambios en la funcin pulmonar

La ventilacin puede ser ms dificultosa debido a la compresin del diafragma.
El trabajo respiratorio es caracterizado por un aumento de la presin arterial pulmonar.
Hay una disminucin del Volumen Tidal, la Complianza y la Capacidad Residual Pulmonar.
La frecuencia respiratoria debe de ser ajustada para evitar la acidosis sistmica y la hipercapnia.
Los sujetos sanos no experimentan mayores cambios con Presiones de 10 a 15 mmHg.
El beneficio de la laparoscopa es el menor compromiso pulmonar post operatorio.
En total hay cambios respiratorios bien tolerados a menos que el paciente presente una enfermedad pulmonar
crnica.
Cambios en la Funcin Inmunolgica
Es un tpico controversial en la ciruga laparoscpica oncolgica.
Se ha descrito un incremento de la inmunidad mediada celular sistmica despus de una laparoscopa.

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Pero en la ciruga oncolgica laparoscopia puede haber una manipulacin excesiva del tumor y dificultad tcnica
para obtener mrgenes tumorales negativos y de ganglios negativos.

Riesgo de troboembolismo
La compresin de la Vena Cava se eleva con el pneumoperitoneo.
Esto conlleva a un flujo venoso ms lento de los ejes femoro-iliacos.
Esto asociado a una posicin Tredelembourg invertida aumenta el riesgo de una Trombosis Venosa.
Se recomienda Heparina de bajo peso molecular como profilaxis.

Balance de liquidos y electrolitos

La perdida de lquidos insensibles es menor que en las laparotomas.
El aumento de la presin intra-abdominal puede generar una disminucin del filtrado renal glomerular.
La asociacin de liberacin de renina y la Hormona Anti Diurtica puede disminuir la diuresis ya que hay un aumento
de la absorcin de sodio y agua.

Presin intraabdominal
La presin positiva es realizada por la Insuflacin de gas en la cavidad abdominal que puede ser responsable de
complicaciones mdicas.
Es necesario por lo tanto:

Conocer bien el funcionamiento del insuflador y utilizarlo adecuadamente.

Conocer bien la fisiologa hemodinmica y respiratoria.

La presin abdominal positiva

Puede ser un factor de seguridad:
Puesta en tensin de la pared abdominal, esto aleja los grandes vasos.
Creacin del espacio operatorio: separa las estructuras unas de otra, mejor visin.
Infiltracin y diseccin de planos (Baro diseccin).
Barohemostasia, efecto Tampn por compresin.

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LA CIRUGA LAPAROSCPICA
Historia y origen de la Ciruga Laparoscpica
Maximillian Nitze
(1880)
Georg Kelling
(1900)

Perfeccion el cistoscopio.

Hans Jacobaeus

Acu el trmino de Laparoscopa

Heinz Kalk

Desde el ao 1929 publica las primeras 100 exploraciones laparoscpicas completadas en el ao

1951 con una cifra de ms de 2000 estudios con cero mortalidad.

Janos Veress

Disea y perfecciona la aguja que lleva su nombre, que se aplica para la realizacin del
pneumoperitoneo en la ciruga laparoscpica actual.

Kurt Semm

Alemn de nacimiento, que adems de gineclogo de profesin es ingeniero de vocacin,

resuelve algunos problemas como: la presin abdominal del gas inventa, el montaje de la luz
fra que es el precursor del cable de fibra ptica en uso actualmente, el sistema de irrigacin
aspiracin, tambin es de su invencin, as como la tcnica para el desarrollo y perfeccin del
anudado extracorpreo.

Semm
(1983)
Phillipe Mouret

Realiza la primera Apendicectoma.

Francois Dubois

Desarrolla nuevas tcnicas como la vagotoma en el tratamiento del ulcus en el ao 1989,

aparte de continuar revisando la experiencia de las colecistectomas laparoscpicas en los
primeros aos junto con otros cirujanos.

M.H.Hasson
(1971)
Geagea
(1991)

Consiste en un trocar dotado de una vaina en forma de tapn que impide la salida del aire del
neumoperitoneo. Se emplea actualmente con plena vigencia.
Realiza la primera Fondoplicatura.

Introdujo el cistoscopio en un abdomen inflado de un perro.

Con la exploracin laparoscpica en pacientes con dolor abdominal, descubre que les puede
aplicar gestos teraputicos, as en el ao 1972 soluciona una oclusin de intestino delgado,
seguido de una apendicetoma asistida por mini laparotoma.
En su experiencia con la ciruga laparoscpica exploradora descubre que la vescula puede ser
extirpada por laparoscopia, realizando su primera colecistectoma laparoscpica en el ao 1987

Ventajas e indicaciones de la Ciruga Laparoscpica.

Su carcter mini invasivo.
Disminucin de la morbilidad post operatoria.
Beneficio esttico.
Visin magnificada del campo operatorio.

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Precisin y eficacia del gesto quirrgico.

Respeto de la anatoma y fisiologa.
Rpida recuperacin de las actividades del paciente.
Menor estancia hospitalaria
Disminucin del dolor post-operatorio.
Esttica.
Ahorro econmico importante, al reducir la estancia hospitalaria y permitir la vuelta precoz al trabajo sin detrimento
de la seguridad y confortabilidad del paciente.
Recuperacin ms rpida del paciente.

Laparoscopia: especificidades y discordancias

Pared Abdominal cerrada:
Por definicin crea un espacio operatorio sin abrir la pared abdominal.
Siendo la Presin Intra-abdominal negativa, la cavidad es por lo tanto virtual.
Separar sin abrir necesita que formemos una cavidad con presin positiva.
Esta situacin obliga al cirujano a tener que intervenir a travs de trocares.
Hay una trasmisin constante de energa del exterior al interior de la cavidad abdominal.

Nuevos obstculos
Con el campo visual.
Manipulacin de instrumentos.
La limitacin de los movimientos.
Todos estos obstculos agregan fatiga sobretodo de brazos y de la columna.
Por esto es la importancia de buscar una posicin Ergonmica .

Complicaciones de la laparoscopia
Complicaciones viscerales

Generalmente ocurren con la colocacin de los trocares.

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El intestino y el colon son los ms frecuentemente lesionados.

Estas lesiones estn asociadas a un 5 % de mortalidad.

Sepsis (lesiones inadvertidas).

Lesiones de la vejiga si no se ha colocado una sonda vesical (vejiga llena)

por Katy Mrquez

20 a 40% de complicaciones en la ciruga laparoscpica se producen por incidentes que suceden al inicio de la ciruga,
sobretodo en la colocacin del primer trocar. ( Hachizume and Sugimachi, 1997).
Aunque raras: 5x10000 a 3x1000 (Chandler et al., 2001). Estas prevenibles lesiones son de consecuencias graves y de
una mortalidad que llega al 13 %
Lesiones vasculares
Son raras.
Ocurren ms frecuentemente en procedimientos plvicos.
La mayora de las lesiones involucran:
o

La aorta distal

La VCI.

Ramas de estas.

Embolismo gaseoso al haber lesin venosa por la entrada del CO2 en la vena por el pneumoperitoneo.

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Posicin ergonmica
Es un compromiso entre el rgano blanco, la posicin del trocar, y la posicin del paciente.
La meta es trabajar en la posicin ms confortable y menos fatigante.

Paciente en posicin supina

El cirujano a la derecha y el cirujano y/o a la izquierda.
Un monitor a cada lado, permitiendo una buena visin para el cirujano o asistente a cada lado de la mesa
operaciones.
El cirujano debe de trabajar con la cabeza recta, sin extensin del cuello.
Hombros relajados en posicin neutral.
Brazos a lo largo del cuerpo.
Codos ngulos de 70 a 90 grados, antebrazos y manos en posicin fisiolgica.
El Monitor a 20 grados abajo de los ojos.
El cirujano se coloca entre las piernas del paciente (Posicin Francesa o Europea)

Posicin del paciente

Los pacientes por lo comn se colocan en decbito dorsal para la ciruga laparoscpica. Cuando el campo quirrgico
es la unin gastroesofgica o el lbulo izquierdo del hgado, es ms fcil operar entre las piernas del paciente. stas
se elevan en unos estribos de Allen o se colocan en abduccin sobre soportes para lograr esta posicin.
La posicin de decbito lateral con la mesa angulada proporciona el mejor acceso para el retroperitoneo cuando se
realiza nefrectoma o suprarrenalectoma. Para la esplenectoma laparoscpica, una inclinacin de 45_ del paciente
proporciona un acceso excelente a la retrocavidad de los epiplones y a las inserciones peritoneales laterales del
bazo. Para la ciruga toracoscpica se coloca al paciente en decbito lateral con la mesa angulada para incrementar
los espacios intercostales y la distancia entre la cresta iliaca y el borde costal.
Los instrumentos no son siempre son adaptados al movimiento quirrgico.
Hay una limitacin de las sensaciones.
Los cirujanos se ven obligados a trabajar a travs de puertos colocados en la cavidad abdominal.
Se necesita una buena coordinacin ojos-manos por lo que es necesario aprender de nuevo esta coordinacin que
es natural en la ciruga abierta
Una mala colocacin de los instrumentos causa fatiga, dolor y aumenta los movimientos peligrosos.
Disminuye la sensacin tctil porque el contacto directo con el rgano es imposible

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Efecto fulcron
El pasaje obligatorio de los instrumentos laparoscpicos a travs la pared abdominal, genera un punto fijo despus del
cual los movimientos son invertidos. El cirujano ve en la pantalla que se mueve hacia la izquierda cuando en realidad se
est moviendo hacia la derecha.

Eje cirujano rgano blanco monitor video

Como el procedimiento se efecta con trocars fijos, es importante colocarlos de una manera que permitan la
ejecucin de todo el procedimiento.
Cada procedimiento tiene una posicin ideal de trocars.
El cirujano debe de estar en frente del rgano blanco en lnea con el ptico y el monitor

La colocacin correcta de los Trocars

Provee un acceso directo al rgano blanco.
Optima visin del campo operatorio.
Menor prdida de tiempo.
Menor esfuerzo: Fsico y Mental.
Menor necesidad de recolocacin de Trocars disminuyendo tiempo operatorio.
Reduce complicaciones
Facilita el reconocimiento de estructuras y condiciones patolgicas
Reduce nmero de conversiones por dificultades tcnicas operativas .
La visin adecuada y total del campo operatorio facilita el reconociniento de los errores, permitiendo su correcin
inmediata, disminuyendo la morbilidad.

Colocacin de trocars en ciruga laparoscpica.

Un mtodo simple standard que consiste en dividir la pared abdominal en cuatro cuadrantes (divisin clsica) y dos
tringulos: torcico y plvico.
Cuadrante superior derecho

Colecistectomia, resecciones en cua hepaticas, exploracin coldoco,

coledocoDuodenostoma, colectmia angulo Hepatico

Cuadrante superior derecho:

retroperitoneal

Ciruga Renal Adrenalectoma.

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Cuadrante superior izquierdo

Esplenectoma, pancreatectoma distal, gastrectoma Proximal.

Resecciones Colnicas y del Angulo Esplnico

Cuadrante superior izquierdo:

lateral, retroperitoneal.

Esplenectoma. Nefrectoma Izquierda.

Adrenalectoma Izq.

Cuadrante superior derecho

Gastrectoma total, reseccin del colon transverso, duodenal switch

Los Trocars se desplazan ligeramente a la derecha

Triangulo torcico

Ciruga Antireflujo, miotoma de Heller, correcin Hernia Paraesofgica. Bypass

Gstrico, banda gastric, gastrectoma Proximal. Esfagoyeyunostoma

Cuadrante inferior izquierdo

Sigmoidectoma, colectoma Izquierda.

Trocar A : Permite introduccin engrapadora, Extraccin pieza operatoria.

Cuadrante inferior derecho

Reseccin o diseccin del ciego o colon derecho.

Apendicectoma. Reseccin del divertculo de Meckel.

Triangulo plvico

Resecciones Abdominales Perineales, prolapso Rectal, prostatetoma.

Procedimientos en la vejiga, hernias.

Procedimiento Laparospicos comunes. Indicaciones

La Ciruga laparoscpica se ha convertido en una alternativa a las tcnicas convencionales o clsicas:

Ciruga del tracto biliar.

Ciruga de colon
Ciruga de la hernia
Esplenectoma.
Ciruga baritrica.

Ciruga del reflujo gastroesofgico,

Manejo del abdomen agudo (diagnstico o teraputico) son aceptadas de manera generalizada por la comunidad
quirrgica.

Colecistectoma laparoscpica
Variaciones anatmicas

El conocimiento de las variaciones anatmicas facilita la identificacin intraoperatoriamente de los diferentes

conductos biliares.

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Es importante la identificacin completa del tringulo de Calot: Borde inferior heptico, conducto heptico, y
conducto cstico

Variaciones de anatoma vascular

La arteria cstica:
Est usualmente localizada dentro de los lmites del Tringulo de Calot, generalmente rama de la arteria heptica
derecha, puede originarse tambin de Arterias: Heptica Izquierda, A Hepa. Comn, Mesentrica Sup., Gastroduodenal.

MATERIAL EXTRA DE SCHWARTZ_______________________________________________________________________

Ciruga de mnima invasin, robtica y ciruga endoscpica por transiluminacin de orificios naturales.

Toracoscopia
La fisiologa de la MIS torcica (toracoscopia) es diferente de la que se observa en la laparoscopia. Las estructuras seas
que limitan al trax hacen innecesario el uso de presin positiva cuando se trabaja en el trax.29
Las desventajas de la presin positiva en el trax incluyen disminucin del retorno venoso, desplazamiento mediastnico
y la necesidad de mantener un sello firme en todos los puntos de colocacin de trcares.
Este mtodo es de particular utilidad cuando se realizan procedimientos avanzados, como reseccin pulmonar
anatmica por toracoscopia.
Anestesia
El cirujano laparoscopista influye en el desempeo cardiovascular al reducir o eliminar el neumoperitoneo con CO2. Las
prdidas insensibles son mnimas y por tanto la administracin de lquidos intravenosos no debe exceder lo necesario
para mantener el volumen circulante.

Principios generales para el acceso

Los sitios de acceso ms naturales para MIS y NOTES son los sitios anatmicos de entrada y salida. Las narinas, boca,
uretra y ano se utilizan para obtener el acceso a los aparatos respiratorio, gastrointestinal y urinario. La ventaja de
dichos puntos de acceso es que no es necesario realizar incisiones. Las desventajas dependen de las largas distancias
entre los orificios y la regin de inters.
El acceso al sistema vascular puede llevarse a cabo bajo anestesia local con diseccin y exposicin del vaso deseado, por
lo comn al nivel de la ingle.
Acceso laparoscpico
Las necesidades para laparoscopia son ms elaboradas, porque la creacin de un neumoperitoneo requiere de
instrumentos de acceso (trocares) que contengan vlvulas para mantener la insuflacin abdominal.
En procedimientos laparoscpicos se utilizan dos mtodos para establecer el acceso abdominal:

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En primer lugar, la (1) laparoscopia con puncin directa. Se crea una incisin pequea en la cicatriz umbilical y se
introduce una aguja especializada con mecanismo de resorte (de Veress) en la cavidad abdominal. El abdomen se insufla
con un insuflador de presin limitada. Por lo comn se utiliza CO2, con presiones mximas entre 14 y 15 mmHg. La
ciruga laparoscpica puede llevarse a cabo bajo anestesia local, pero es preferible la anestesia general. Despus de la
insuflacin peritoneal se logra el acceso directo al abdomen con un trocar de 5 o 10 mm.
En ocasiones es recomendable el (2) acceso peritoneal bajo visin directa (tcnica de Hasson).39 Con esta tcnica, el
cirujano crea una incisin pequea justo por debajo de la cicatriz umbilical y bajo visin directa localiza la aponeurosis
del abdomen. Se crea una incisin pequea a travs de la aponeurosis y hasta el peritoneo subyacente.
La insuflacin rpida puede permitir la recuperacin de cierto tiempo perdido con la diseccin inicial. Esta tcnica es
preferible para el abdomen de pacientes sometidos con anterioridad a intervenciones quirrgicas, en el cual podra
haber adherencias de intestino delgado a la cara interna de la pared abdominal. Las punciones secundarias se crean con
trocares de 5 y 10 mm.
Acceso para la ciruga subcutnea y extraperitoneal
Hay dos mtodos para lograr el acceso a espacios no anatmicos. En casos de sitios retroperitoneales es eficaz la (1)
diseccin con globo. La (2) ciruga subcutnea se ha utilizado ampliamente en ciruga cardiaca, vascular y plstica.
Tambin se utiliza el acceso subcutneo para procedimientos de ciruga plstica.
Acceso laparoscpico asistido con la mano
La ciruga laparoscpica asistida con la mano combina las ventajas tctiles de la ciruga abierta con el mnimo acceso de
la laparoscopia y toracoscopia. Este acceso suele utilizarse en casos difciles antes de que sea necesaria la laparotoma.
Esta tecnologa utiliza un sitio de acceso para la mano que conserva el neumoperitoneo y permite la visualizacin
endoscpica en combinacin con el uso de instrumentos de mnima invasin.

Ciruga robtica
El trmino robot define un dispositivo que se ha programado para realizar tareas especficas en lugar de las que suelen
realizar las personas. Tales dispositivos a los cuales se les denomin robots quirrgicos deberan recibir de manera
ms apropiada el trmino dispositivos quirrgicos con asistencia por computadora, porque son controlados por
completo por el cirujano con el fin de mejorar el desempeo. El primer dispositivo quirrgico con asistencia por
computadora fue un aparato para sostener la cmara de laparoscopia (Aesop, Computer Motion, Goleta, Calif), que
permiti al cirujano maniobrar el laparoscopio ya sea con un control de mano, con un control de pie o con activacin por
la voz.
Ciruga endoluminal y endovascular
Los campos de la ciruga vascular, radiologa intervencionista, neurorradiologa, gastroenterologa, ciruga general,
neumologa y urologa han encontrado escenarios clnicos que precisan del restablecimiento urgente de la
permeabilidad luminal de un cilindro biolgico. Como consecuencia, todos los procedimientos de mnima invasin,
desde la angioplastia de arterias coronarias a la paliacin del cncer pancretico, implican el uso de dispositivos de
acceso, catteres, gua de alambre, dilatadores con globo, endoprtesis y otros dispositivos (p. ej., lser, catteres de
aterectoma) que son capaces de permeabilizar un cilindro biolgico ocluido.

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Ciruga endoscpica por transiluminacin de orificios naturales

El ltimo grito en MIS son los procedimientos NOTES; el uso de un endoscopio flexible para penetrar al tubo digestivo,
aparato urinario o reproductor y ms tarde atravesar la pared de la estructura para alcanzar la cavidad peritoneal, el
mediastino o el trax.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Laparoscopia peditrica
Las ventajas de la MIS en nios podran ser ms significativas que en la poblacin adulta. La laparoscopia en lactantes y
nios pequeos requiere de instrumentos especiales. Los instrumentos son ms cortos (15 a 20 cm) y muchos tienen 3
mm de dimetro en lugar de los 5 mm habituales. El desarrollo de tijeras de 5 mm y dispositivos bipolares ha evitado la
necesidad de trocares de 10 mm en la laparoscopia peditrica.
Laparoscopia durante el embarazo
El acceso al abdomen de la mujer embarazada debe tomar en consideracin la altura del fondo uterino, la mayora de
los cirujanos considera que debe emplearse un acceso abierto (de Hasson) en lugar de laparoscopia con puncin directa.
El embarazo conlleva el riesgo de tromboembolia, y por tanto es de gran importancia utilizar dispositivos de
compresinmsecuencial en todos los procedimientos.
La presin del neumoperitoneo inducida por laparoscopia no constituye un problema de seguridad, porque se ha
demostrado que las contracciones uterinas a mitad del embarazo aplican mucha mayor presin al producto in utero que
neumoperitoneo de 15 mmHg.
La operacin debe realizarse durante el segundo trimestre del embarazo, si es posible.
Consideraciones en ancianos e individuos frgiles
Las operaciones en estos pacientes requieren vigilancia estrecha de la anestesia. El tratamiento transoperatorio de ellos
puede ser ms difcil con el acceso laparoscpico que con el mtodo abierto. La ventaja de la MIS se observa sobre todo
despus de la operacin. Al permitir la movilizacin rpida y temprana, la ciruga laparoscpica ha hecho posible la
realizacin con seguridad de los procedimientos en individuos ancianos y debilitados.
Aspectos econmicos de la ciruga de mnima invasin
Los procedimientos quirrgicos de mnima invasin reducen el costo de la ciruga en su mayor parte por acortamiento
de la estancia hospitalaria y por un regreso ms rpido a la actividad laboral.