FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACLA

CARRERA DE MEDICO CIRUJANO

MODULO DE PRACTICA CLINICA
REQUISITOS PARA PRESENTACIN Y ENTREGA DE
HISTORIAS CLINICA
EL TRABAJO DEBE LLEVAR :

CARTULA
INDICE
HISTORIA CLINICA COMPLETA DESARROLLADA POR
EL ALUMNO (NO FOTOCOPIAS DE OTRAS
INSTITUCIONES O RESMENES CLNICOS)
RESUMEN CLINICO DE LA HISTORIA
RESUMEN DEL TEMA PRINCIPAL MOTIVO DE LA
HISTORIA CLNICA
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD DEL
PACIENTE
BIBLIOGRAFA COMPLETA ( Mnimo cuatro Citas
Bibliogrficas completas)

HISTORIA CLINICA
ORDEN DE REDACCIN
INTERROGATORIO:
-

FICHA DE IDENTIFICACIN
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
ANTECENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
GENERALES
ESPECIFICOS
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS O ANDROLGICOS
PADECIMIENTO ACTUAL
- FECHA DE INICIO
- SNTOMAS PRINCIPALES CADA UNO CON SU DESCRIPCION
- EVOLUCION CRONOLGICA DEL PADECIMIENTO ACTUAL
- ESTADO EN QUE SE ENCUENTRA AL MOMENTO EN QUE ES
VISTA POR EL MDICO QUE ELABORA LA HISTORIA CLNICA
SNTOMAS GENERALES
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

EXPLORACIN FSICA:
-

SIGNOS VITALES
ANTROPOMETRA (Completa)
INSPECCION GENERAL
CABEZA
CUELLO
TORAX
ABDOMEN
MIEMBROS PLVICOS Y TORACICOS
COLUMNA VERTEBRAL
GENITALES MASCULINOS O FEMENINOS
PIEL Y TEGUMENTOS

PIRMIDE DIAGNOSTICA

Diagnsticos:
Sintomtico
Signolgico
Sindromtico
Topogrfico
Anatmico
Anatomopatolgico
Anatomofisiolgico
Patognico
Etiolgico
Nosolgico
Diferencial
Integral

PRONOSTICO
TRATAMIENTO

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO

FACULTAD

DE

ESTUDIOS

SUPERIORES IZTACALA

CARRERA DE MEDICO CIRUJANO

PRCTICA CLINICA
C.U.S.I. IZTACALA

HISTORIA CLINICA SISTEMA :

Tema:
Nombre del Alumno:
Profesores:

FECHA DE ENTREGA: _______________

FICHA DE IDENTIFICACIN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.

Tipo de interrogatorio: Directo

Nombre: RCRL
Sexo: masculino
Edad: 19 aos
Fecha de nacimiento: 03-abril-1981
Lugar de nacimiento: Tulancingo, Hidalgo
Nacionalidad: mexicana
Raza: mestiza
Estado civil: soltero
Religin: catlica
Lugar de Residencia: Naucalpan, Edo. De Mx.
Domicilio actual: Nueces #30 Brisas, Naucalpan, Edo. De Mx
Telfono: 53625762
Ocupacin: estudiante
Escolaridad: 6. Semestre de bachillerato
Persona responsable: Mara LN (madre)
Direccin y telfono de la persona responsable: mismos datos que el paciente
Mdico responsable: Dr. Joaqun Fuentes (mdico familiar)
Nombre de quin elabor la Historia Clnica: (estudiante de 4. semestre de la carrera de Mdico
Cirujano)
No. Expediente:01
Cdula de identificacin institucional (IMSS, ISSSTE, SSA, Iztacala, ISEM, etc.)
Fecha y hora de elaboracin: 16/06/01 a las 13:30 hrs.
Razn social: FES Iztacala CUSI Iztacala

Firma de quien elabor la Historia Clnica: ___________________________________

II. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

-

Abuelos Paternos (edad, vivos o muertos-causa de la muerte, sanos o enfermos-causa y

si estan en tratamiento o control mdico)
Abuelos Maternos (edad, vivos o muertos-causa de la muerte, sanos o enfermos-causa y
si estan en tratamiento o control mdico)
Padres (edad, vivos o muertos-causa de la muerte, sanos o enfermos-causa y si estan en
tratamiento o control mdico)
Hermanos relacin en orden de edad (edad, vivos o muertos-causa de la muerte, sanos
o enfermos-causa y si estan en tratamiento o control mdico)
Conyuge o pareja (edad, vivos o muertos-causa de la muerte, sanos o enfermos-causa y
si estan en tratamiento o control mdico, situacin y/o problemas maritales)
Hijos (edad, vivos o muertos-causa de la muerte, sanos o enfermos-causa y si estan en
tratamiento o control mdico)

Otros familiares Directos ( en caso de antecedentes importantes)

Antecedentes hereditarios, congnitos, de predisposicin familiar, infecto contagiosos: luticos,
fimicos, dibticos, oncolgicos, cardiovasculares, respiratorios, convulsivos, enfermedades de
trasmisin sexual, psiquiatricos, alrgicos, osteoartricos, hemorragiparos.

La abuela paterna padece de hipertensin arterial diagnosticada por facultativo hace 10 aos y
controlada por el mismo con antihipertensivos sin que se hallan presentado complicaciones.
Abuelo paterno finado a los 62 aos, se desconoce causa de muerte.
Abuela materna finada a los 55 aos a causa de insuficiencia renal aguda. Abuelo materno
finado a los 30 aos, no se proporciona la causa de muerte.

Padre de 55 aos que goza de buena salud. Madre de 45 aos que padece asma desde los 15
aos diagnosticada por facultativo y tratada desde entonces por mdico familiar controlndose
con broncodilatadores en aereosol, sin haber presentado exacerbaciones en los ltimos 10 aos.
El paciente no tiene hermanos y no se proporcionan datos de otros familiares

Enfermedades Herditarias:
-

hipertensin arterial
asma bronquial

Enfermedades congnitas:
Ninguna

Enfermedades de predisposicin familiar:

-

hipertensin arterial
asma bronquial
nefropatas

Enfermedades familiares:
-

infecciones de vas respiratorias superiores con intensidad de leve a moderada presentadas

una dos veces al ao en alguno de los miembros de la familia y transmitida a los dems;
tratada en casa sin necesidad de auxilio mdico, controlada con medicamentos de uso
comercial para disminuir las molestias y reposo.

No se detect:
-

cncer (de ningn tipo)

trastornos psiquitricos
jaquecas
retraso mental
parapleja
malformaciones congnitas
endocrinopatas (enfermedad de Addison, diabetes inspida, tiroidopatas, mixedema)
neumopatas (tuberculosis pulmonar, asma)
neuritis pticas (ceguera, cataratas, retinoblastomas)
procesos ticos (otosclerosis, cocleopatas degenerativas, sordera)
cardiopatas congnitas
lcera gsatroduodenal
cirrosis heptica
apendicitis aguda
nefropatas (glomerulonefritis, pielonefritis, litiasis renal, rin poliqustico, nefropatas
hematricas)
enfermedades reumticas.

1. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Generales o Inespecficos

Hbitos alimenticios

Come tres veces al da en su casa y con su familia, su madre prepara los alimentos los cuales
lava, desinfecta y cuece a la perfeccin segn sea el caso.
Desayuno: Desayuna a las 8:00 a.m. y se toma 30 minutos para esto. Consiste en un huevo
preparado de manera variable (fritos, cocidos, revueltos con jamn, etc.) Una pieza de pan o
tortilla y licuado de leche con frutas de la estacin. A veces toma en vez de huevos, un
sndwich de jamn con queso y mayonesa; una pieza de pan dulce o cereal con leche.

Comida: Come entre 3 y 4:00 p.m. y se toma 50 minutos para ello. La comida es de tres
tiempos: primero sopa que puede ser de pasta o verduras; luego la ensalada mixta y despus el
guiso que siempre va acompaado de arroz y frijoles. Come carne de res 2 veces por semana,
pollo tres veces por semana, pescado una o dos veces a la semana y carne de cerdo
espordicamente. Con la comida consume 2 3 tortillas de maz, salsa, queso y abundante agua
de frutas endulzada con azcar. Rara vez come postre.
Cena: Cena entre 9 y 10 p.m. y se toma 30 minutos para ello. La cena consta en un sndwich
de jamn y queso o un cereal de avena con leche. Algunas veces huevo con frijoles (consume
en total 4 5 huevos por semana). Siempre toma en la cena un vaso de leche entera de vaca
ultrapasteurizada y ocasionalmente una fruta. Tambin acostumbra consumir galletas variadas
(5 6 piezas).
Entre comidas consume algunos embutidos o botanas procesadas (papitas, cacahuates,
palomitas, etc.) y bastante agua (en total toma 3 litros de agua diarios).
Se valora que la dieta es abundante en cantidad adems de ser hipercalrica e hipergrasa.

Tipo de Alimento
Leche
Huevo
Carne
Pollo
Pescado
Verduras
Pescado
Frutas
Granos
Pan

Cuadro de Alimentos por semana:

No. Por Semana Observaciones

Vivienda.

Habita en una zona urbana, la casa es propiedad de sus padres. Est hecha de concreto revestido
de yeso y pintura, adems el techo est impermeabilizado. Cuenta con dos plantas, la planta
baja tiene cocina que est equipada con refrigerador, estufa de gas, fregadero y varios aparatos
electrodomsticos, adems de una puerta que da a al jardn, una ventana y una mesa donde
desayunan. Tambin est la sala, el comedor, un bao, el jardn y la cochera. En la planta alta
se encuentran dos alcobas alfombradas y cada una con bao completo y dos ventanas. En una
alcoba duermen sus padres y el paciente en la otra .La iluminacin y ventilacin a travs de
las ventanas es adecuada La casa cuenta con todos los servicios: drenaje, agua potable, luz
elctrica y gas; los desechos son depositados en botes cerrados dentro de la casa y diariamente
pasa el camin recolector de basura. Los baos tienen escusado, lavabo y regadera, utilizan
papel higinico que es depositado en botes cerrados.
No se detectaron evidencias de que se habite en hacinamiento o promiscuidad.

Residencias anteriores.
Refiere no haber vivido en otra casa desde hace 15 aos.

Hbitos higinicos.

Bao: Dice baarse diariamente por las maanas, se toma 15 minutos para esto; utiliza regadera
con agua tibia, shampoo y jabn neutro. Primero se moja en la regadera, se aplica un poco de
shampoo (de marca variable en el cabello) y se talla, posteriormente lava su cuerpo con el jabn
neutro y despus se enjuaga; se seca con una toalla. Utiliza desodorante (antitranspirante) en
barra para las axilas, no usa talcos, cremas u otro producto cosmtico. Diariamente se cambia

de ropa interior y exterior despus del bao, su ropa es lavada despus de haber sido usada una
sola vez en lavadora con detergente. Usa calcetines y zapatos de piel o de tela tipo tenis.
Lavado de manos: Se lava las manos con agua y jabn de tocador despus de ir al bao y antes
de manipular alimentos o los utensilios con los que se preparan. Corta sus uas una vez por
semana.
Cepillado de dientes: Se limpia la dentadura con cepillo para dientes y pasta dentfrica con
fluoruro y calcio 2 tres veces al da (generalmente despus de comer). No usa hilo dental,
enguaje bucal ni algn otro producto.
Ropa de cama: Una vez por semana se cambian las sbanas, cochas, cobijas y fundas de las
camas y se lavan.
Higiene de la vivienda: Diariamente se hace limpieza de los pisos, ventanas, baos,
habitaciones y cocina por una empleada domstica que utiliza productos comerciales de
limpieza domstica como Pinol, Maestro Limpio, y otros.

Hbitos recreativos.

Asiste en las maanas a nadar a un deportivo cercano a su casa, por lo regular nada media hora.
Los fines de semana gusta de practicar deportes de alto riesgo como escalada, buceo, etc.
Adems asiste al cine o teatro una vez por semana.

Escolaridad.

Adems de estudiar el bachillerato ha tomado cursos de computacin (varios), de guitarra y de

piano.

Hbitos de sueo. (Ritmo Circadiano)

Duerme alrededor de 7 horas. Su horario de sueo es de 11:30 p.m. a 6:30 7:00 a.m.

Otros.

Dos veces al ao toma desparasitantes de amplio espectro comerciales (VERMOX).

Inmunizaciones.

Recibi la vacuna SABIN seis veces: una al nacer, a los dos meses, a los cuatro meses, a los seis
meses, a los ocho meses y al ao.
La DPT fue aplicada en cuatro ocasiones todas en el primer ao de vida con tres meses de
intervalo.
La BCG fue aplicada durante el primer mes de vida.
La antisarampin se aplic a los 11 meses.
Datos corroborados al examinar la cartilla de vacunacin.

Especficos.
(Slo en caso de menores de 12 aos, o situaciones especiales)
Perinatales
Antecedentes Neonatales
Producto de la primera y nica gesta, planeado y deseado, que procede sin complicaciones; la
madre tena al momento del parto 26 aos, tuvo control prenatal con gineclogo particular, sin
ninguna complicacin, desde el segundo mes de embarazo hasta el momento del parto, el cual
fue eutcico, atendido por ginecoobstetra en clnica particular sin necesidad de aplicar
medicamentos y sin tener complicaciones. Hubo control con ultrasonografa, la cual fue normal.
El producto nace a las 2:30 p.m. del da 03 de abril de 1981, en la clnica, pesando 3.100 kg. y
midiendo 51 cm.; se desconoce dato de APGAR. Madre e hijo son dados de alta ese mismo da.

Ablactacin
Producto alimentado al seno materno hasta los seis meses, edad a la que se comienza la
ablactacin con purs de frutas y verduras; a los 8 meses se le comienzan a dar cereales, a los 11
meses come purs de carne y huevo cocido en pequeas cantidades. Se contina alimentacin
con leche de vaca en polvo para infantes. A los 18 meses se incorpora a la dieta familiar.

Dentincin
Comienzan a salir los incisivos a los seis meses, caninos a los 16 y completa las 20 piezas a los
22 meses. A los cinco aos empieza a perder la primera dentadura, apareciendo los incisivos
centrales a los seis aos, los laterales a los siete, caninos a los nueve, premolares a los 11 aos,
primeros molares a los siete, segundos molares a los 12 aos y los terceros molares an no han
aparecido.

Desarrollo Pscomotor
Al mes de edad sigue objetos con la mirada, sostiene la cabeza a los cuatro meses, permanece
sentado sin ayuda a los siete meses, reconocimiento de los padres a los seis meses, comienza a
gatear a los nueve meses y deambula con apoyo a los nueve meses; camina a los 13 meses.
Empieza a balbucear a los cinco meses y dice sus primeras palabras a los 15 meses. Ingresa a la
educacin preescolar a los cinco aos. Comienza la primaria a los seis aos y mantiene un buen
aprovechamiento.
A los doce aos ingresa a la educacin secundaria con buen
aprovechamiento. A los 15 aos ingresa al bachillerato, prosigue sus estudios de manera
deficiente y reprueba el segundo ao de bachillerato, abandona estudios un ao e ingresa de
nuevo al primer ao de bachillerato a los 18 aos, actualmente cursa el sexto semestre de
bachillerato en un sistema de educacin abierto.

IV.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS.

Toxicolgicos.

Alcoholismo: ha consumido bebidas alcohlicas (generalmente cerveza) desde los 16 aos en

forma espordica; actualmente toma 2 3 cervezas a la semana y casi nunca consume otra
bebida alcohlica. Nunca ha cado en estado etlico ni ha tenido complicaciones por el alcohol.
Tabaquismo: No fuma.
Drogadiccin: Refiere no haber ingerido o utilizado alguna otra sustancia txica.

Quirrgicos.

Nunca le han practicado ninguna intervencin quirrgica.

( En caso positivo mencionar

complicaciones)
Traumatismos.

fecha, diagnostico, tipo de ciruga, si hubo

A los 8 aos se lux el tobillo, fue atendido por mdico particular quien le puso una frula de
yeso por veinte das. Al parecer evolucion en forma correcta y no se detectaron secuelas.
A los 12 aos se lesion la espalda jugando pero no asisti al mdico ni recibi tratamiento o
reposo alguno. Dice que hasta la fecha siente cierta molestia cuando hace mucho esfuerzo en la
regin lumbar.

Transfusionales.

Nunca ha recibido ni donado sangre; tampoco ha recibido sueros.

Alergicos

Desconoce padecer alguna alergia

Infecto-contagiosos.

Se enferma 2 tres veces al ao de infecciones respiratorias que evolucionan satisfactoriamente

sin necesidad de atencin mdica, sin dejar secuelas.
No recuerda haber tenido parasitosis.
Padeci sarampin y varicela en la edad escolar pero no recuerda la edad exacta; stas
evolucionaron sin complicaciones, sin necesidad de atencin mdica ni medicamentos, slo
reposo. No se detect ningn otro padecimiento de importancia.

V.

ANTECEDENTES ANDROLGICOS O GINECOOBSTETRICOS

Inicio de la pubertad.

A los 11 12 aos siendo el cambio de voz y la aparicin de vello pbico y el desarrollo de los
rganos sexuales externos la caracterstica ms notable.

Aparicin de caracteres sexuales secundarios.

Vello pbico: 12 aos

Vello axilar: 14 aos
Cambio de voz: 14 aos
Ensanchamiento de hombros: 15 aos.
Desarrollo de rganos sexuales externos: a partir de los 10 aos, procediendo sin
complicaciones.
Cambios afectivos: 11 aos.

Conducta sexual.

Heterosexual. No se detecta la presencia de parafilias.

Vida sexual:
Inactiva
(En caso positivo describir a partir de que edad, No. de parejas, con que frecuencia)

En el caso de los Antecedentes Ginecoobsttricos:, Menarca, Caractersticas de la

menstruacin, uso de anticonceptivos, fecha de ultima mentruacin, Partos, Gestas,
Abortos, Cesreas, fecha de ltimo parto en su caso, Menopausia.

2. PADECIMIENTO ACTUAL.
Inicia hace tres das de manera sbita con fiebre de 38.5 C; escalofros y cefalea difusa seguido
inmediatamente de diarrea acuosa en nmero de 6 deposiciones diarias, retortijones difusos y
dolor tipo clico. Hay naseas y hoy se present un solo episodio de vmito sin contenido de
sangre que principalmente consista en lquidos.

Se debe mencionar:
- Fecha de Inicio del Padecimiento
- Evolucin cronolgica del padecimiento
- Sntomas
- Descripcin de cada uno de los sntomas principales:
Los aspectos que se deben estudiar enm cada sntoma son:
- Comienzo de los sntomas, detallado de la siguiente manera
a. Situaciones relacionadas con el comienzo del padecimiento

b. Situaciones similares en el pasado

c. Comienzo sbito o gradual
d. Duracin del sntoma
- Localizacin del sntoma (desde el punto de vista anatmico, definido lo
mejor que sea posible)
- Caractersticas del sntoma (dolor agudo, sordo, urente, etc.)
- Irradiacin del dolor o de la sensacin
- Factores agravantes: Hay algo que lo haga sentirse peor?
- Factores que alivian el problema: Hay algo que lo haga sentirse mejor?
- Fenmenos que lo acompaan.
- Tratamiento anterior, segn los siguientes puntos
a. Cundo, dnde, y por quin
b. Estudios realizados y sus resultados
c. Resultados obtenidos con tratamientos anteriores
d. Diagnsticos anteriores
- Evolucin del sntoma (mejor o empeor)
- Efectos en la vida diaria del paciente (mnimo o se interpone)
-

Si los hay: estudios de laboratorio y gabinete previos, as como diagnsticos y

tratamiento del mismo padecimiento, en forma cronolgica.
Estado actual del padecimiento en el momento en que se le interroga.

3. INTERROGATORIO POR SISTEMAS.

Sistema Nervioso.

No se refieren trastornos del habla, marcha, parlisis, paresias, disestesias, parestesias,

convulsiones, transtornos de los esfnteres, conciencia y conducta, sueo, risa. Se refieren
cefalalgias ocasionales.

Investigar: Alteraciones visuales, fosfenos, fotofobia, constipacin nasal, rinorrea,

obstruccin nasal, otalgia, otorrea, acfenos, hipoacusia, mareos, alteraciones del gusto,
parestesias, cinestesias, convulsiones, estupor, coma,
Organos de los sentidos:
Sistema ocular
Tiene hipermetropa diagnosticada por facultativo y tratada con el uso de lentes (de contacto),
adems dice tener nictalopata. El paciente niega tener otra anomala tales como: ceguera
sbita, miiodesopsia, escotomas, micropsia, macropsia, metamorfopsia, prorropsia, cromatopsia,
fotofobia, oscilopsia, visin mltiple, fosfenos, dolor, ardor, prurito u anomalas en la secrecin
lagrimal.

Sistema auditivo.

No hay disminucin de la capacidad auditiva, acufenos, otalgia, ni otorrea. Refiere que al ir a

nadar en el mar, es frecuente un dolor intenso de odos que dura varios das y ha sido tratada por
otorrinolaringlogos quienes han diagnosticado inflamacin debida a la infeccin por la
acumulacin de arena de mar. Le han hecho limpieza, aplicado gotas anestsicas y antibiticos.
No ha tenido secuelas.
Investigar: Alteraciones visuales, fosfenos, fotofobia, constipacin nasal, rinorrea, obstruccin
nasal, otalgia, otorrea, acfenos, hipoacusia, mareos, alteraciones del gusto, otros.

Sistema Respiratorio.

No se reporta cianosis, sudoracin nocturna, no ronca, no suea con sibilancias, no ha

presentado gingivorreas, amigdalitis u otros.
Investigar: Faringitis, palpitaciones, sinusitis. Rinitis, tos, expectoraciones, dolor torcico,
disea, asma de esfuerzo, bronquitis, alergias, disfona rinorrea, otros
10

Sistema Cardiovascular.

No se reporta cianosis, edemas, palpitaciones, dolor precordial u otros.

Investigar: Cianosis, palpitaciones, dolor precordial, disea durante o despus del ejercicio,
ortopnea, lipotimias o deamayos, soplos cardiacos, edema de miembros plvicos, vrices, otros.

Sistema Digestivo.

Presencia de diarrea acuosa en evacuaciones de 6 por da acompaada de dolor tipo clico,

naseas y vmito. Hay prdida del apetito y malestar general teniendo este cuadro tres das de
evolucin.
Investigar: Halitosis, nuseas, vmito, pirosis, disfagia, clico, distensin abdominal, pujo, tenesmo,
diarrea, estreimiento, sangre en excremento, moco en excremento, hemorroides, parasitosis,
prurito rectal, ictericia, flatulencia, intolerancia a grasas, otros.

Sistema Urinario

No hay disuria, nunca ha presentado hematuria, la orina es de coloracin mbar y olor sui
gneris, no hay incontinencia. Nictmero 4 x 0. Orina de 1.5 a 2 litros diarios. No ha padecido
infecciones de vas urinarias.
Se debe investigar: Urgencia urinaria, litiasis , cambios en la orina, dolor renal y vesical,
disuria, coliuria, enuresis, oliguria, retencin de orina, hematuria, piuria, nictura,
incontinencia, otros.

Sistema Genital.

No hay antecedentes de enfermedades venreas. Trastornos en la ereccin u otros. Refiere que

al despertar en las maanas su pene se encuentra en ereccin. No se detectan anomalas o
complicaciones.
Investigar: Prostatitis, priapismo, prurito genital, flujo vaginal, escurrimiento uretral,
esterilidad, infertilidad, secrecin de calostro, galactorrea, mastalgia, hidrocele, varicocele,
otros.

Sistema Locomotor.

Presencia de dolor lumbar muy intenso de forma punstil, ocasional generalmente iniciado por
esfuerzo y disminuido al reposo, su duracin es variable y no se irradia. No hay disminucin de
la capacidad motora. No se refieren otros trastornos.
Investigar: Distrofias y atrofias musculares, artritis, artralgias, mialgias, fasciculaciones
deformaciones articulares, otros.

Sistema Nervioso-Psiquiatrico

No se refieren trastornos del habla, marcha, parlisis, paresias, disestesias, parestesias,

convulsiones, transtornos de los esfnteres, conciencia y conducta, sueo, risa. Se refieren
cefalalgias ocasionales.

Investigar: Parestesias, cinestesias, convulsiones, estupor, coma, cefalea, diplopia,

debilidad muscular, depresin ansiedad, alteraciones de memoria, delirio,
ilusiones, dislalia, dislexia, edo. de vigilia, desviaciones sexuales.

Sistema Endocrino.

Se debe investigar: Poliuria, polifagia, polidipsia, intolerancia al fro o calor, alopecia,

hiporexia, diaforesis, tumoraciones osecreciones de glndula mamaria, exoftalmos,
aumento de peso, otros.

Sistema Tegumentario.

11

Tiene alopecia poco desarrollada, no hay presencia de lceras en la piel, queloides, fisuras o
ronchas. No se refiere palidez, ictericia, cianosis, eritema, hipertricosis, hiperhidrosis, piel
atrfica, laxa o demasiado elstica.
Investigar: manchas hipocrmicas o hipercrmicas lesiones primarias o secunadarias,
equimosis, petequias, micosis, acne, otros.

Sistema Hematopoytico

Investigar: Hemorragias, equimosis espontneas, prpuras, linfadenopatas, anemias,

cefaleaas, lipotimias, vivices, petequias, otros.

Sntomas Generales

Investigar: astenia, adinamia, anorexia, fiebre

VIII. DIAGNOSTICOS, ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE Y

TRATAMIENTOS PREVIOS.
En el caso de tratarse de pacientes crnicos, con hospitalizaciones, estudios y
tratamientos previos relacionados con el caso.
4. EXPLORACIN FSICA ( Por regiones en orden cefalocaudal)

Antropometra.

Peso: 100 kg.

Talla: 1.80 cm.
Permetro ceflico: 61.5 cm.
Braza: 76 cm. (derecha) ; 76 cm. (izquierda)
Brazada: 1.80 cm.
Permetro braquial: 35.5 cm. (derecho) ; 35.7 cm. (izquierdo)
Permetro anterobraquial: 28.5 cm. (derecho) ; 28.5 cm. (izquierdo)
Permetro torcico: 117 cm.
Extremidad inferior: 95 cm. (derecha) ; 95 cm. (izquierda)
Permetro crural: 60.5 cm. (derecha) ; 61 cm. (izquierda)
Permetro sural: 42.5 cm. (derecha) ; 43 cm. (izquierda)
Permetro abdominal: 112 cm.
Segmento Superior: 97 cm.
Segmento Inferior: 83 cm.

Signos Vitales.
Tensin Arterial: 100/50 mmHg

Frecuencia cardiaca: 95 LPM

Pulso: 95 LPM

Frecuencia respiratoria: 30 RPM

Temperatura: 37.8 C

5. EXPLORACIN POR REGIONES.

Inspeccin general.

Buena postura, edad aparente: 20 aos, de acuerdo a la real; sexo aparente: masculino, estado
nutritivo: exceso de peso. Constitucin: Pcnico-atltico. Intregro. Bien Conformado Facies

12

dolorosa.. Actitud angustiosa, cooperativa, coherente. Alio: adecuado. Marcha normal.

Orientado en tiempo y espacio.

Cabeza

Relacin crneo-corprea adecuada, forma y volumen adecuados. Buen cierre de fontanelas; no

hay presencia de hundimientos o tumoracin. Hay una pequea cicatriz en la regin temporal
de 2cm. de largo sin complicaciones detectables. Buena implantacin del cabello con ligeras
entradas y ligera alopecia en la base del crneo - , cejas y pestaas.

Ojos.

Ptosis (congnito puro) ligero del prpado derecho sin que ocasione problemas de visibilidad o
movilidad. Pequeas hemorragias subconjuntivales, aparentemente ocasionadas por la irritacin
que le provocan los lentes de contacto; pupilas simtricas con respuesta normal de reflejos.
Motilidad adecuada del globo ocular.

Odos.

Forma, volumen y estado de la superficie adecuados en ambas aurculas. Agudeza auditiva

normal. Membrana timpnica. No se hallaron alteraciones.

Nariz.

Forma y volumen adecuados, no se detectan desviaciones ni oclusin nasal. Presencia de

irritacin nasal sin detectarse secreciones.

Boca y faringe.

Simetra de labios cuya coloracin y estado de superficie es adecuado. Amgdalas sin

enrojecimiento, pus o inflamacin. Encas ligeramente inflamadas sin salida de sangre o pus.
Lengua hmeda de coloracin roscea y con motilidad y sensibilidad a los sabores normal.
Dentadura con todas las piezas completas, sin caries, sin aparatos ortodoncistas.

Cuello.

Forma, volumen y movilidad sin alteraciones. Se palpa el pulso carotdeo y submaxilar sin
complicaciones y sin dolor. No se encontr ningn otro hallazgo de importancia.

Trax y pulmones.
Inspeccin de trax. Movimientos respiratorios simtricos, movilidad adecuada y
sincrnica de ambos hemitrax. Palpacin, percusin y auscultacin de pulmonar. Area
cardiaca, Sonidos cardiacos, incluyendo focos de ausculatacin cardiaca.

Abdomen.

Se observa un exceso de tejido celular subcutneo acumulado en esta regin en forma simtrica.
Aspecto normal del ombligo, no hay presencia de vrices o cicatrices. Se encuentran algunas
estras difusas. Ligera poblacin de vello. Movimientos peristlticos. No se aprecian masas.
Puntos dolorosos abdominales negativos, dolor a la presin localizado en mesogastrio de
intensidad moderada. No se palpan masas abdominales
Describir maniobras de exploracin especficas de hgado, estmago, bazo, pncreas,
colon, apndice, vescula biliar, riones, vejiga.

Genitales femeninos o masculinos:

Descripcin de la exploracin en su caso.

13

Extremidades.

Superiores: Forma simtrica, volumen adecuado, longitud proporcional al resto del cuerpo.
Pulsos fcilmente perceptibles. Buena movilidad y sensibilidad de msculos y articulaciones;
sin presencia de entumecimientos, parlisis o temblor.
Inferiores: Forma simtrica, volumen y longitud en relacin con el resto del cuerpo adecuados.
Pulsos femorales, poplteos y pedios sensibles a la palpacin. Buena coloracin y temperatura
de los pies. Buena movilidad y sensibilidad de msculos y articulaciones. No se encontraron
alteraciones.
En la exploracin de Osteomioarticular describir arcos de movimiento de las
articulaciones, reflejos osteotendinosos, simetra, movilidad, palpacin osea y muscular,
sensibilidad, fuerza muscular

Dorso y columna vertebral.

Aparente escoliosis en regin dorsal, ligero encorvamiento en la regin cervical. Movilidad

adecuada sin anomalas.
Investigar: Escoliosis, hiperlordosis, xifosis, listesis en columnas dorsal, lumbar, sacra

Sistema Nervioso.

No se hallaron alteraciones a la exploracin.

En caso de sospechar patologa neurolgica realizar y describir la exploracin neurolgica
completa:

- Valoracin del estado mental

- Valoracin de los Nervios, craneales
A. Olfatrio (I)
B. Optico
(II)
C. Motor ocular comn, pattico, motor ocular externo, (III, IV, VI)
D. Trigmino (V)
E. Facial
(VII)
F. Auditivo (VIII)
1. Ramas vestibular y coclear
2. Pruebas calrica y signo de Barany
G. Glosofarngeo, neumogstrico o vago (IX, X)
H. Espinal
(XI)
I. Hipogloso mayor (XII)
- Sistema motor
A. Valoracin
1. Marcha
2. Posicin (prueba de Romberg)
3. Fuerza muscular
4. Coordinacin
B. Exploracin motora detallada
1. Inspeccin
a. Movimientos normales
b. Atrofia muscular
2. Tono muscular
3. Fuerza muscular
a. Escala
b. Tcnica general
c. Extremidades superiores
d. Espalda y abdomen
e. Extremidades inferiores
4. Coordinacin
- Reflejos
A. Fisiologa (reflejos tendinosos profundos)
B. Tcnica (reflejos tendinosos profundos)
1. Reforzamento
14

2. Cmo sostener el martillo de reflejos

3. Reflejo biciptal
4. Reflejo braquiorradial
5. Reflejo tricipital
6. Reflejo rotuliano
7. Reflejo del aductor
8. Reflejo aquleo
9. Clono
C. Tcnicas para posicin supina
D. Reflejos superficiales
1. Interpretacion
2. Abdominal
3. Cremastrico
4. Plantar
- Funciones sensitivas
A. Anatoma funcional
B. Lineamientos tcnicos
C. Dolor
D. Temperatura
E. Tacto suave
F. Sensacin vibratoria
G. Sentido de posicin
H. Pruebas de discriminacin sensitiva
1. Fisiologa
2. Estereognosia
3. Grafiestesia
4. Discriminacin de dos puntos
5. Localizacin tctil
6. Extincin
7. Otras pruebas
Otras pruebas
A. Coordinacin (sobreestimulacin, bloqueo)
B. Signos de liberacin frontal
C. Signos menngeos

Exploracin anorrectal.

No se realiz.

Sistema Tegumentario.

El nico hallazgo es notable sudacin. No se reportan otros datos de importancia.

6. PRUEBAS DE LABORATORIO O GABINETE

Se realiza Biometra Hemtica Completa que resulta normal. La medicin de electrlitos,
nitrgeno urico sanguneo y creatinina tambin normales. El hemocultivo resulta negativo. Se
realiza coprocultivo donde se halla la presencia de bacilos gramnegativos del tipo Salmonella
enteritidis.

7. PIRMIDE DIAGNOSTICA
Elaborar pirmide diagnostica:
Sindromtico

15

Sintomtico
Anatmico
Fisiopatolgico
Nosolgico
Etiolgico
Anatomopatolgico
Diferencial
Integral
Definitivo

Gastroenteritis por Salmonella enteriditis

8. PRONSTICO
Favorable para la vida y para la funcin

9. MEDIDAS TERAPUTICAS
Se recomienda la restitucin de lquidos por va oral, debe continuarse la alimentacin para
mejorar el estado general del paciente, ingiriendo alimentos con predominio lquido, no
consumir alimentos irritantes, muy grasosos o muy calientes. Guardar reposo hasta que cesen
los sntomas. Debido a que no hay bases para sospechar de bacteriemia no se administrarn
antibiticos. Es conveniente que mientras el microbio siga aislndose en las heces (lo que ser
durante aproximadamente cuatro semanas), el paciente no debe intervenir en la preparacin de
alimentos. Debe procurarse gran atencin a la higiene general y personal.

16