La hiponatremia representa una manifestacin bioqumica de mltiples enfermedades y se define como

la concentracin srica de sodio (Nap) inferior o igual a 135 mEq/l. Es el trastorno electroltico ms
frecuente en la medicina clnica y puede llegar a afectar al 15-30% de los pacientes hospitalizados. La
trascendencia de la hiponatremia estriba no slo en su frecuencia, sino tambin en su elevada
morbimortalidad y en el hecho de que en muchas ocasiones no se diagnostica y se trata
adecuadamente. La tasa de mortalidad de los pacientes hiponatrmicos es muy superior a la de los
pacientes normonatrmicos, probablemente por las patologas comrbidas a las que se asocia. Por otra
parte, en los ltimos aos se estn describiendo complicaciones de la hiponatremia leve (126-135
mEq/l), hasta hace poco considerada asintomtica, como son los trastornos del equilibrio, el riesgo
aumentado de fracturas y la osteoporosis.
Su aparicin implica que existe una ganancia de agua libre bien por una ganancia excesiva de agua o
por una dificultad para excretarla. As, fisiopatolgicamente, para el desarrollo de hiponatremia con
hipoosmolalidad hace falta un aporte de agua libre, oral o parenteral, y una limitacin en la capacidad
renal para excretar agua libre, habitualmente por un exceso de ADH circulante.
SNTOMAS NEUROLGICOS EN LA HIPONATREMIA
La sintomatologa neurolgica de los pacientes con hiponatremia se debe a la afectacin del SNC. La
nica afectacin del sistema nervioso perifrico comunicada en pacientes con hiponatremia ha sido la
rabdomilisis.
La manifestacin ms comn es la alteracin del estado mental, denominada encefalopata
hiponatrmica, que puede oscilar entre una confusin leve y un coma profundo. Esto se relaciona con el
desarrollo de edema cerebral que, al progresar, puede llegar a producir herniacin transtentorial. El
desarrollo de los sntomas suele ser progresivo: inicialmente puede haber sntomas menores como
cefalea, apata, calambres musculares, nuseas y vmitos. Si persiste o aumenta la hiponatremia se
produce un deterioro progresivo del nivel de conciencia, al principio con confusin y desorientacin, que
puede acompaarse de agitacin, despus tendencia al sueo, y finalmente coma.
Tres tipos de factores influyen en la presentacin clnica neurolgica de la hiponatremia: la rapidez de su
instauracin, la concentracin de sodio plasmtico y factores individuales, entre los que se encuentra la
presencia de enfermedad neurolgica previa, la edad y el sexo. Los sntomas neurolgicos relacionados
con la hiponatremia son ms frecuentes en casos de hiponatremia aguda que en la crnica. As,
mientras un nivel de sodio de 130 mEq/l puede producir sntomas si el descenso ha sido rpido, una
hiponatremia de 115 mEq/l instaurada de forma crnica puede permanecer asintomtica.
En pacientes con lesiones cerebrales previas, la hiponatremia puede favorecer el edema cerebral,
produciendo deterioro de los sntomas focales neurolgicos y del nivel de conciencia. En general, el
desarrollo de edema cerebral en pacientes con dao cerebral aumenta la presin intracraneal,
disminuyendo la presin de perfusin, lo cual aumenta la vulnerabilidad para la isquemia cerebral.
Pacientes con deterioro cognitivo son especialmente susceptibles de sufrir cambios del estado mental
secundarios a hiponatremia.
Las crisis epilpticas son una complicacin frecuente y grave de la hiponatremia, que indica la necesidad
de una correccin rpida, al menos parcial, de las cifras de sodio.
Como sucede en otros trastornos metablicos, las mioclonas multifocales son comunes. Tambin se
pueden producir sntomas neurolgicos focales (hemiparesia, afasia), que revierten tras corregir la
hiponatremia.
Los pacientes con hiponatremia crnica leve pueden tener alteraciones sutiles aparentemente no
relacionadas, como cadas, dficits de atencin, alteracin cognitiva y alteracin del equilibrio.
MECANISMOS DE ADAPTACIN CEREBRAL La baja osmolaridad srica en la hiponatremia crea un
gradiente osmtico entre el espacio extracelular y el intracelular, lo que produce un paso de agua libre a
las clulas. La acumulacin de agua en las clulas cerebrales (edema celular) explica la alteracin
neurolgica y el peligro potencial de la hiponatremia. El edema celular produce un aumento del volumen
cerebral. La mayor parte de otros rganos pueden tolerar esta expansin, pero no as el cerebro,
limitado por la rigidez craneal. Incrementos del 8-10% del volumen cerebral pueden producir coma y
muerte por hipertensin intracraneal y herniacin transtentorial.

La hiponatremia pone en marcha mecanismos para un descenso del volumen del lquido intracelular, con
el fin de disminuir el edema cerebral y evitar los riesgos de muerte o dao permanente.
El primer mecanismo compensatorio es el paso de agua al sistema ventricular y de all al sistema
venoso, favorecido por la presin hidrosttica al aumentar la presin intracraneal.
Otro mecanismo adaptativo precoz es la salida rpida de electrolitos de la clula, incluyendo potasio,
sodio y cloro, con la consiguiente salida osmtica de agua de las clulas cerebrales. Los astrocitos son
el principal regulador del contenido de agua cerebral, pues constituyen el grueso del espacio intracelular
y se hinchan especficamente en los episodios hiposmolares, protegiendo las neuronas. La respuesta de
estas clulas tras estrs hiposmolar es un determinante importante de los cambios en volumen cerebral
tras daos hiponatrmicos. Las prolongaciones de los astrositos forman la barrera hematoenceflica
(BHE) y en ellas se encuentra un nmero importante de poros de agua aquaporina 4 (AQP4), que
permiten el paso de agua en situaciones hiposmolares y tienen, por tanto, un importante papel en la
produccin del edema cerebral. Tras un edema osmtico inicial, las clulas gliales pueden expulsar
rpidamente iones al espacio extracelular, seguidos de agua por gradiente osmtico, para restaurar el
volumen. Esto es un fenmeno dependiente de energa y requiere el funcionamiento del sistema ATPasa
sodio-potasio. Esta respuesta puede restaurar el volumen celular en horas.
En la regulacin de volumen celular cerebral tambin desempean un papel importante los osmolitos
cerebrales. Se ha comprobado que determinados osmolitos, incluyendo glicina, taurina, creatina y
mioinositol, salen de la clula durante los estados hipoosmolares y se acumulan en los hiperosmolares.
Esta salida de osmolitos se produce durante aproximadamente 48 horas. Esta regulacin requiere un
tiempo de actuacin. La eficiencia de la adaptacin cerebral a la hiponatremia y en consecuencia, como
hemos visto, el desarrollo de sntomas y complicaciones secundarias se relacionan con la rapidez de su
instauracin. En la hiponatremia crnica, definida como aquella a la que se llega en ms de 48 horas, la
bajada lenta y paulatina del sodio permite el tiempo suficiente para que se complete la regulacin
compensatoria de volumen y con ello se limita el grado de edema cerebral. Por ello, la hiponatremia
crnica puede ser asintomtica o slo levemente sintomtica, incluso con un nivel de sodio en suero
muy bajo. En cambio, en pacientes con hiponatremia aguda el descenso rpido del sodio puede
sobrepasar los mecanismos adaptativos, y por ello es ms probable que produzca sntomas, incluso con
descensos en suero leves. En hiponatremias crnicas la concentracin intracelular de estos osmolitos
est muy disminuida.
FACTORES DE RIESGO PARA ENCEFALOPATA HIPONATRMICA
Se han descrito varios factores de riesgo para el desarrollo de dao cerebral hiponatrmico.
El riesgo est aumentado en mujeres menstruantes y en nios, as como en presencia de hipoxemia.
El riesgo de desarrollar dao neurolgico grave es 25 veces mayor en mujeres premenopusicas que en
posmenopusicas y en hombres. El aumento de la incidencia de encefalopata hiponatrmica en
mujeres menstruantes se relaciona con varios factores. Los estrgenos pueden inhibir la bomba sodiopotasio ATPasa, con lo que dificultan la salida de sodio intracelular, y pueden afectar a la expresin de
los canales AQP4, con lo que regulan el flujo de agua.
En los nios un factor importante es la elevada relacin del tamao cerebral con respecto al del crneo
tras el cierre de las fontanelas. Ademas el cerebro infantil tiene menos actividad sodio-potasio ATPasa
que el del adulto, lo cual tambin puede limitar su adaptacin al edema celular.
Por el mismo motivo, en los ancianos con atrofia cerebral, aunque son ms sensibles a pequeos
cambios en la concentracin de sodio, la posibilidad de muerte por edema cerebral por hiponatremia es
menor.
La hipoxia es un factor importante para muerte y dao cerebral permanente en pacientes con
hiponatremia, al alterar los mecanismos de adaptacin cerebral a los estados hiposmolares. La hipoxia
altera los mecanismos de regulacin del volumen del astrosito dependiente de energa, pues el
transporte activo de sodio requiere oxgeno. En pacientes con encefalopata hiponatrmica la hipoxia
puede adems facilitarse por edema pulmonar neurognico secundario a hipertensin intracraneal y por
fallo respiratorio hipercpnico por depresin respiratoria central en la herniacin cerebral incipiente.

ETIOLOGIA HIPONATREMIA

Sndrome pierde-sal cerebral (SPSC)

El SPSC es una situacin de hiponatremia e hiposmolaridad, causada por prdidas renales de sodio.
Estas prdidas producen una disminucin del volumen circulante efectivo (VCE) que
estimula fisiolgicamente la ADH, lo que genera la hiposmolaridad por reabsorcin renal de agua libre de
solutos.
Las prdidas renales de sodio son consecuencia de la secrecin de pptidos natriurticos, en especial
del denominado pptido natriurtico cerebral y de la disminucin de la actividad del sistema nervioso
simptico renal, que regula la secrecin de renina en la mcula densa, esto produce un aumento de la
excrecin urinaria de sodio, cido rico y fosfato, as como la falta de respuesta del eje reninaaldosterona a la deplecin de volumen y la ausencia de hipopotasemia a pesar del aumento del flujo de
sodio por el tbulo distal. Ambos mecanismos explican la presencia de niveles plasmticos bajos de
cido rico, con una elevada excrecin fraccional
de esta sustancia.
Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica
En el SIADH existe una hiperproduccin de ADH que es, como su nombre indica, inadecuada: es
decir, no se produce en respuesta a ningn estmulo fisiolgico, sino que es consecuencia de una accin
estimuladora de la sntesis y secrecin de ADH en la hipfisis, producida por el propio dao neurolgico
o, ms raramente, por una secrecin ectpica de ADH o de una protena ADH-like desde un tumor u
otras estructuras patolgicas, como granulomas. Los criterios diagnsticos para SIADH propuestos
incluyen: osmolalidad plasmtica menor de 275 mOsm/kg, concentracin urinaria inapropiada
(osmolalidad urinaria mayor de 100 mOsm/kg), normovolemia por clnica (ausencia de ortostatismo,
taquicardia, turgencia de piel disminuida, sequedad de mucosas o edema y ascitis), excrecin urinaria
de sodio elevada con ingesta de sal y agua normal, y ausencia de otras causas de hipoosmolalidad
normovolmica (hipotiroidismo, hipocortisolismo).
La ADH condiciona la reabsorcin de agua libre, lo que genera hiposmolaridad en el contexto de un VEC
aumentado. Esto provoca a su vez un incremento del filtrado glomerular y, por estmulo de los receptores
de volumen, un aumento de los pptidos natriurticos auricular y cerebral. Estos pptidos inducen una
disminucin de la reabsorcin tubular de sodio y de otras sustancias, como el cido rico y la urea, que
tienen mecanismos de transporte comunes con el sodio en el tbulo prximal. Por tanto, los niveles
sanguneos de estas sustancias estn disminuidos en el SIADH.

DIFERENCIAR EL SADH DEL SPSC

Las manifestaciones neurolgicas del SPSC y el SIADH son iguales, y ambos se diferencian nicamente
en el VEC. En contraste con la normovolemia o ligera hipervolemia en el SIADH, hay hipovolemia en el
SPSC.
Es esencial la adecuada diferenciacin entre SIADH y SPSC para un tratamiento correcto que evite
efectos iatrognicos graves. Una restriccin de lquidos en un paciente con HSA y SPSC puede
aumentar el vasoespasmo y la mortalidad y, en cambio, un aporte de suero salino en caso de SIADH
puede facilitar el edema cerebral. En la tabla 2 se resumen las caractersticas clnicas y analticas del
SPSC y SIADH, que pueden ser de ayuda en la diferenciacin entre ambos sndromes en la prctica
clnica.
Por desgracia, los datos clnicos frecuentemente no permiten reconocer las situaciones de hipervolemia
o de hipovolemia. Los signos clnicos de hipervolemia (edemas, elevacin de la presin venosa yugular)
es muy frecuente que estn ausentes en el SIADH, pues slo un tercio de la hipervolemia se encuentra
en el espacio extracelular. Puede haber algo de ganancia de peso, pero esto ser difcil de comprobar
en la mayora de los pacientes. En el SPSC la hipovolemia puede manifestarse por hipotensin
ortosttica, taquicardia, colapso de yugulares, sequedad de mucosas o prdida de peso, aunque a
menudo no es evidente clnicamente. Por ello, la determinacin del espacio extracelular mediante la
exploracin fsica ha demostrado baja sensibilidad (41%) y especificidad (80%) para diferenciar ambos
sndromes. La presin venosa central puede usarse para determinar el estatus de volumen intravascular
y distinguir entre SPSC y SIADH, si bien es un mtodo invasivo que no se emplear en pacientes no
crticos.
Algunos datos de laboratorio ayudan a diferenciar el SPSC del SIADH. Elevaciones en el hematocrito y
en la albmina sugieren un diagnstico de SPSC, pues tienden a ser normales en el SIADH. El nitrgeno
ureico habitualmente se eleva en el SPSC, mientras que suele estar descendido en el SIADH. El cido
rico est disminuido o es normal en el SPSC, mientras que es bajo en el SIADH. En el SIADH, la
correccin de la hiponatremia corrige los niveles bajos de cido rico, a diferencia del SPSC. En este
ltimo existe un aumento de la excrecin fraccional de fosfato por el rin (>20%) basal. La excrecin
fraccionada de sodio y urea predice mejor que los parmetros clnicos o analticos la respuesta de la
hiponatremia a la infusin de salino, como indicacin de SPSC.
No hay datos en la literatura que permitan demostrar la utilidad de la determinacin de niveles de ADH y
pptidos natriurticos para diferenciar SPSC de SIADH. La elevacin de la ADH se puede ver en ambas,
pues la disminucin del volumen extracelular en el SPSC desencadena un aumento fisiolgico de su
liberacin mediado por barorreceptores, mientras que existe una elevacin no fisiolgica en el SIADH.
En resumen, la evaluacin de la hiponatremia en pacientes neurolgicos y neuroquirrgicos debe incluir
una combinacin de hallazgos de exploracin fsica, datos de laboratorio y monitorizacin invasiva en
caso de estar disponible.

TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA
Las guas para el tratamiento de la hiponatremia estn basadas fundamentalmente en estudios
retrospectivos y en la opinin de expertos, ya que hay pocos estudios prospectivos disponibles. Sin
embargo, el tratamiento de la hiponatremia puede simplificarse sobremanera si se aborda de una forma
sistemtica partiendo de unas preguntas muy sencillas:
1. La hiponatremia es sintomtica? De serlo, se trata de una urgencia mdica y debe tratarse
precozmente con suero salino hipertnico.
2. La hiponatremia es aguda o crnica (>48 horas de evolucin)? Muy relevante para establecer la tasa
de correccin. Si no se conoce el tiempo debe asumirse que se trata de una hiponatremia crnica y, por
tanto, con mayor riesgo de desmielinizacin osmtica si la correccin se hace demasiado rpido.
3. Cmo est la volemia? Nos va a indicar el tipo de tratamiento que debe seguirse. Las hiponatremias
hipovolmicas se tratarn reponiendo la volemia con suero salino fisiolgico, mientras que en las
normovolmicas e hipervolmicas se restringir el aporte hdrico y se establecern estrategias
teraputicas para aumentar el aclaramiento renal de agua libre.
SNDROMES DE DESMIELINIZACIN OSMTICA
La normalizacin del sodio srico con el tratamiento de la hiponatremia produce un
incremento de la osmolaridad srica previamente disminuida. De nuevo se genera un
gradiente osmtico entre el espacio extracelular y el intracelular, que produce un
desplazamiento de agua del intracelular al extracelular, pues ahora la osmolaridad es ms
alta en el segundo. Para evitar una deshidratacin cerebral es necesaria una restauracin
de la osmolaridad intracelular mediante la reacumulacin de los solutos que se perdieron
durante la regulacin compensatoria de volumen.
El movimiento de electrolitos al cerebro tras el aumento del sodio srico se produce de
forma rpida, y se consiguen niveles normales en 24 horas. Sin embargo, la reacumulacin
de osmolitos (creatina, mioinositol y otros) es un proceso mucho ms lento que puede llevar

varios das. Una correccin demasiado rpida o una sobrecorreccin del sodio puede
producir una deshidratacin cerebral, as como
los sndromes de desmielinizacin osmtica, o mielinlisis central pontina y extrapontina. La
desmielinizacin osmtica, por tanto, slo sucede tras la correccin de hiponatremias
crnicas, instauradas en ms de 48 horas, el tiempo necesario para la deplecin de
osmolitos intracelulares. No aparece tras correccin de hiponatremias agudas.
La deshidratacin de los astrocitos produce disrupcin de la BHE al alterarse las uniones
entre los podocitos y esto permite el paso de complemento activado que produce dao en
los oligodendrocitos.
Los sntomas neurolgicos en la mielinlisis son muy variables. Puede haber casos
asintomticos, incluso con gran desmielinizacin pontina. La forma de presentacin clsica
consiste en un cuadro bifsico: inicialmente cursa con encefalopata por hiponatremia que
se recupera tras la restauracin de los niveles de sodio, para presentar posteriormente una
segunda fase con disartria, disfagia (sndrome seudobulbar por afectacin del tracto
corticobulbar) y cuadriparesia flccida que evoluciona a espstica (afectacin del haz
corticoespinal). Es frecuente la presencia de un sndrome de cautiverio.
Algunos autores aconsejan una velocidad de correccin aun menor, con un mximo de 8
mEq/l al
da. Cuando los sntomas se resuelven, se debe parar la correccin, o limitarla a restriccin
de lquidos.
No existe tratamiento especfico y deben aplicarse al paciente medidas de mantenimiento
ante la posibilidad de una buena recuperacin del mismo.