Revisin Realizada En Armenia Quindo 2015

Reporte De Caso

Manejo De Criptococosis Menngea

Refractaria En Un Hospital De Tercer
Nivel Atencin. Armenia Quindo
Management Of Refractory Cryptococcal
Meningeal In A Tertiary Hospital Care.
Armenia - Quindo
Rodrigo Ocampo*, Emerson C. Montoya**, Cristian L. Ortiz**

RESUMEN
Introduccin: La criptococosis es una
infeccin oportunista muy frecuente en
pacientes con infeccin por HIV. La
toxicidad de la anfotericina B y el
aislamiento de un nmero creciente de
cepas resistentes a fluconazol determinan
la necesidad de tratamientos alternativos y
estrategias novedosas.
Propsito: Presentar caso de paciente VIH
positivo con criptococosis menngea sin
negativizacin de los aislamientos de
Cryptococcus neoformans, con el tratamiento convencional de anfotericina B ms
fluconazol, sin respuesta favorable.
Metodologa:
Bsqueda dentro del
instituto hospitalario de caso clnico infrecuente o con manejo y respuesta
inesperada a lo que es convencional.
Resultados: Se evidencia una criptococosis refractaria al manejo convencional.
Conclusin: Ante la evidencia mdica
descrita y ante la no negativizacin del LCR
en nuestro paciente se es pertinente
considerar en estos casos de enfermedad
refractaria, la sustitucin de fluconazol por

voriconazol a falta de 5-flucitosina en

nuestro medio.
Palabras
Claves:
Cryptococcus
neoformans, SIDA, Meningitis, Anfotericina
B

SUMMARY

Introduction: Cryptococcosis is one of the

most common opportunistic infections in
patients with HIV infection. The toxicity of
amphotericin B and isolation of an increasing
number of strains resistant to fluconazole
determine
the
need
for
alternative
treatments and novel strategies.
Purpose: This article presents the case of a
HIV positive patient with meningeal
cryptococcosis
without
negativization
isolates of Cryptococcus neoformans, with
the conventional treatment of amphotericin B
plus fluconazole, and response favorable
Metodology: Search within the hospital
institute or uncommon clinical case
management and unexpected to what is
conventional response.
Outcome: Cryptococcosis refractory
conventional management is evident.

to

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Conclusion: In the medical evidence

described and to the CSF negativization not
our patient is relevant to consider in these
cases of refractory disease, replacement of
fluconazole voriconazole in the absence of
5-flucytosine in our midst
Keywords:
Cryptococcus neoformans,
AIDS, meningitis, amphotericin B.

INTRODUCCION
La respuesta al VIH ha cambiado
considerablemente en las ltimas tres
dcadas, particularmente en las reas de
prevencin, diagnstico y tratamiento1. Lo
que sigue faltando es enfatizacin en los
diagnsticos tempranos para el manejo
oportuno
y
disminucin
en
gran
porcentaje de las comorbilidades.
La criptococosis menngea es una de las
principales causas de muerte en los
pacientes con SIDA. Se estima que afecta
al ao a casi un milln de individuos VIH
positivos en el mundo, y a las 2/3 partes
de ellos les causa la muerte2.
En nuestro pas, el Grupo Colombiano
para el Estudio de la Criptococosis ha
sealado una incidencia de 2,4 casos por
milln de habitantes en la poblacin
general; sin embargo, esta incidencia es
ms de mil veces mayor en la poblacin
VIH positiva (3,0 a 3,3 por mil personas).
Adems en Colombia la criptococosis es la
segunda causa de infeccin oportunista
en pacientes VIH positivos del sistema
nervioso central (SNC) seguido de la
Toxoplasmosis cerebral3,4.

|2

Antes de 1950 la criptococosis diseminada

era fatal; con la aparicin de agentes antifngicos particularmente la anfotericina B
,se lograron desenlaces exitosos hasta en
el 70 % de los pacientes con criptococosis
menngea, dependiendo del estado del
husped al momento de presentacin5.
El Cryptococcus neoformans es una
levadura encapsulada perteneciente a la
familia de los Basidiomicetos, El hbitat
de principal de esta levadura son rboles
de eucalipto y excremento de palomas.
La va principal de trasmisin es por
inhalacin del germen en el aire. Cuando
este ingresa al espacio alveolar, se
enfrenta primeramente a los macrfagos.
Posteriormente estos atraen leucocitos
CD4+ y CD8+, activando la va humoral a
travs del complemento, que forma clulas
gigantes alrededor de la levadura y
controlan as la infeccin colonizacin
asintomtica del tracto respiratorio. En
los pacientes VIH positivos el criptococo
genera mecanismos para evadir la
respuesta inmune y se expresa como una
enfermedad diseminada afectando un
rgano importante como es el cerebro6.
Los
pacientes
con
esta
infeccin
usualmente refieren cefalea intensa
holocraneana tipo opresiva, con o sin
fiebre, diplopa o visin borrosa; los signos
y sntomas clnicos pueden estar ausentes
o manifestarse concomitantemente con
compromiso del estado de conciencia,
papiledema,
parlisis
de
nervios
7
craneanos, o signos menngeos .
Para el diagnstico de esta infeccin se
realiza el aislamiento del hongo en cultivo.
El citoqumico de LCR generalmente se

*Mdico y cirujano de la U. del Norte, Atlntico, Hospitalario, docente y coordinador de internado

en el HUSJD, Especialista en gerencia y auditoria en servicios de salud, Magister en educacin
docencia (U. Manizales). Correo electrnico: rocampo@uniquindio.edu.co
** Medico Interno Hospital San Juan De Dios - Armenia, Estudiante Universidad De Boyac, Tunja,
Colombia

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presenta con aumento de clulas

linfocitarias, protenas y consumo de
glucosa; un pequeo porcentaje de los
pacientes
con
VIH
pueden
tener
citoqumico de LCR normal. La tinta china
es positiva en un 70 -90% de los pacientes.
Los anticuerpos contra el criptococo no
son tiles en el diagnstico.
La
imagenologia
cerebral
no
son
patognomnicas para la criptococosis. La
TAC cerebral puede ser normal o mostrar
ndulos nicos o mltiples intraparenquimatosos (criptococomas), edema cerebral,
hidrocefalia o refuerzo menngeo. La
resonancia cerebral es ms sensible para
detectar ndulos dentro del parnquima
cerebral, meninges, ganglios de la base y
mesencfalo8.
Las guas prcticas para el tratamiento de
la meningitis por criptococo de la Sociedad
Americana de Enfermedades Infecciosas
sugieren varios manejos dependiendo el
estado del paciente si es sero positivo o no:
Pacientes sin VIH: Induccin con
anfotericina B (AnB) 0.7- 1.0 mg/ kg/da
ms flucitosina (no disponible en
Colombia) 100 mg/kg/da por 4 semanas
(evidencia B-II).
Pacientes con VIH: Induccin con AnB
0.7- 1.0 mg/kg/da ms flucitosina 100
mg/kg/da por 2 semanas. Fase de
consolidacin con fluconazol 400 mgs da
por 8 semanas (evidencia A-I)5.
El pronstico de los pacientes depende del
manejo oportuno y estado inmunolgico,
orgnico y mental, al momento de
instaurar el tratamiento, como la

|3

adherencia
al
mismo
junto
al
cumplimiento de medidas preventivas
para reinfecciones en un futuro.

CASO CLINICO
Paciente masculino de 26 aos de edad
que consulta por el servicio de urgencias
de un Hospital de tercer nivel Armenia el
da 31/01/2015 con primer ELISA
positivo para VIH y cuadro clnico de 2
meses de evolucin consistente en notable
prdida de peso (10 kg aproximadamente
referido por paciente), cefalea en
hemicrneo derecho y regin occipital,
visin
borrosa,
astenia,
adinamia,
hiporexia, mltiples episodios emticos de
caractersticas biliosas y diarrea, asociado
a vrtigo, expectoracin verdosa con leves
accesos de tos y fiebre referida no
cuantificada.
Se interna ese mismo da de la consulta
con valoracin por medicina interna y se
solicita exmenes de, protena c reactiva,
hemograma, electrolitos, funcin renal, bk
seriado, prueba confirmatoria de Western
Blot para VIH, fibrobroncoscopia, rayos x
de trax y tomografa axial computarizada
cerebral simple, se inici manejo emprico
con, omeprazol, metoclopramida, trimetropin sulfametoxazol. La TAC cerebral y
Rx de trax fueron normales al igual que
los reportes sanguneos. Se decidi
realizar puncin lumbar para citoqumico
de LCR, con posterior alivio de la cefalea y
tinta china positivo para Cryptococcus
neoformans.
Se suspende la solicitud de bk seriados y
fibrobroncoscopia, inicia manejo de
induccin con Anfotericina B deoxicolato

*Mdico y cirujano de la U. del Norte, Atlntico, Hospitalario, docente y coordinador de internado

en el HUSJD, Especialista en gerencia y auditoria en servicios de salud, Magister en educacin
docencia (U. Manizales). Correo electrnico: rocampo@uniquindio.edu.co
** Medico Interno Hospital San Juan De Dios - Armenia, Estudiante Universidad De Boyac, Tunja,
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a 0.7 mg/kg (60 kg) a las dos semanas se

realiza nueva puncin lumbar con presin
de apertura 30 cmH2O, turbio y positivo
para criptococo, por persistencia de dolor
y episodio emticos se da manejo con
morfina y ondasetron.
A la cuarta semana con dosis acumulativa
de 1540 mg de AnB se realiza nueva
puncin lumbar que reporta presin de
apertura 35 cmH2O, se solicita valoracin
por neuroclinica quien inicia manejo con
acetazolamida y lee reporte de tinta china
de LCR positivo para C. neoformans.
En su da 50 de hospitalizacin presenta
compromiso pulmonar con dificultad
respiratoria no expectorante se anexo
manejo con trimetropim/sulfametoxazol e
itraconazol con tendencia a la mejora.
Por la persistencia de C. neoformans se
continuo manejo con AnB llegando a dosis
acumulativa de 2.690 mg. Finalmente, a
pesar de la no negativizacin del LCR para
criptococo se da salida por mejora clnica
con itraconazol y trmetropim/sulfametoxazol
para
manejo
de
proceso
respiratorio.
El paciente posterior a su egreso no
presenta nuevamente cefaleas, por lo que
se considera que el paciente a pesar de
tener un comportamiento refractario al
medicamento por cultivos positivos
durante 8 semanas de manejo, su clnica
mejoro sin presentar sntomas incapacitantes.

DISCUSION
El Cryptococcus neoformans es el agente
de una de las micosis sistmicas ms

|4

frecuentes en pacientes con infeccin por

HIV, y una causa principal de mortalidad.
Aunque la incidencia de la criptococosis
invasiva ha disminuido sustancialmente
desde el uso generalizado de la terapia
antirretroviral, todava se produce en las
poblaciones con acceso limitado a la
atencin mdica, as como aquellos con
falla o abandono de sta medicacin9.
La anfotericina B, el fluconazol y la 5flucitosina son los frmacos ms
utilizados para manejo de la criptococosis.
Por ms de 30 aos, la anfotericina B se
ha utilizado para tratar las infecciones fngicas graves, pero su uso actual
est siendo limitado debido a diversos
efectos adversos, entre ellos el ms
importante, la nefrotoxicidad. El fluconazol es el ms usado para el manejo de la
criptococosis menngea, principalmente
en pases que no disponen de 5flucitosina, como es nuestro caso, pero su
uso prolongado causa resistencias10.
Se ha definido la criptococosis refractaria
como la persistencia de cultivos positivos
de LCR despus de 4 semanas de terapia
antifngica a una dosis efectiva. La
recada de la infeccin tiene dos
caractersticas importantes. En primer
lugar, la recuperacin de hongos viables
desde un sitio estril y segundo, la
reaparicin de los signos y sntomas en el
sitio anterior de la enfermedad que
determinan la presencia de la misma. En
una infeccin recidivante, estas dos
caractersticas se han normalizado y
despus reaparecen11.
El abordaje teraputico de recada sigue
los mismos principios de la primera
infeccin12. La infeccin refractaria obliga
a considerar la posible presencia de

*Mdico y cirujano de la U. del Norte, Atlntico, Hospitalario, docente y coordinador de internado

en el HUSJD, Especialista en gerencia y auditoria en servicios de salud, Magister en educacin
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resistencia a fluconazol, siendo necesaria

la realizacin de pruebas de sensibilidad.
Los valores de corte de CIM para C.
neoformans se basan en los datos clnicos
aislados, ya que no existen actualmente
valores definidos publicados por los
centros de referencia: EUCAST (European
Committee on Antimicrobial Susceptibility
Testing y CLSI (Clinical and Laboratory
Standards Institute).
Aun considerando que los ensayos
comparativos que evalan la terapia de
segunda lnea para la recada en
criptococosis menngea, son escasos, se
ha propuesto el uso de voriconazol para la
enfermedad refractaria. El tratamiento con
voriconazol no present inferioridad
comparado
con
5-flucitosina
(no
disponible para nuestro caso) y dosis altas
de fluconazol, como terapia combinada
con anfotericina en un ensayo aleatorizado
en Sudfrica14. As mismo se ha utilizado
con xito en el tratamiento de la
enfermedad refractaria, especialmente en
el contexto de resistencia secundaria a
fluconazol15-16.
Es de mencionar que el voriconazol, a
pesar de poder considerarse una
alternativa para casos de enfermedad
refractaria, su alto costo y las interacciones con la terapia antirretroviral,
limitan el uso en entornos con escasos
recursos17.
La AnB se ha reportado con importante
reaccin adversa principalmente a nivel
renal, reaccin adversa que nuestro
paciente no presento por lo cual nunca se
tom la decisin de iniciar la forma
liposomal pues tampoco ha demostrado
mayor eficacia que la deoxicolato18.

|5

CONCLUSION
Teniendo en cuenta la gran asociacin
entre pacientes VIH positivos y la
criptococosis cerebral es de considerar las
interacciones
medicamentosas
entre
fluconazol y las mltiples terapias
antirretrovirales como posibles causas de
recada de la infeccin, como es el caso de
los inhibidores de la proteasa y el
fluconazol entre los cuales no se han
determinado interacciones a excepcin de
tipranavir/ritonavir que asociado a
fluconazol
puede
duplicar
la
concentracin mnima de tipranavir,
recomendndose no superar las dosis de
fluconazol a 200 mg/da. Por el contrario,
con el voriconazol, al combinarlo con
ritonavir se producen disminuciones
significativas en las concentraciones del
antifngico (aproximadamente de un 40
%), debiendo, para nuestro caso,
aumentar las dosis del mismo para no
perder eficacia si se hubiera iniciado tanto
el
voriconazol
como
la
terapia
antirretroviral en mencin, pues como ya
se mencion, el diagnostico VIH positivo se
logr durante la hospitalizacin de nuestro
inters13.
Finalmente, ante la evidencia mdica
descrita anteriormente y ante la no
negativizacin del LCR en el paciente se
considera pertinente en estos casos de
enfermedad refractaria, la sustitucin de
fluconazol por voriconazol a falta de 5flucitosina en nuestro medio.

*Mdico y cirujano de la U. del Norte, Atlntico, Hospitalario, docente y coordinador de internado

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Todos los derechos reservados.
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