ARTCULO ORIGINAL

ARCH SOC ESP OFTALMOL 2009; 84: 389-394

NEURORRETINITIS. CASOS CLNICOS

NEURORETINITIS. CLINICAL CASES
VALVERDE-GUBIANAS M1, RAMOS-LPEZ JF1, LPEZ-TORRES JA2, TORIBIO-GARCA M1,
MILLA-PEALVER C1, GLVEZ TORRES-PUCHOL J2, MEDIALDEA-MARCOS S2

RESUMEN

ABSTRACT

Objetivo: Describir la etiologa y las alteraciones

funduscpicas ms frecuentes de las neurorretinitis.
Mtodos: Presentamos el caso de una mujer de 24
aos con disminucin de la agudeza visual (AV)
bilateral, indolora y progresiva cuyo examen funduscpico mostraba un edema de disco ptico bilateral sin hemorragias ni exudados, edema retiniano
en polo posterior y zonas de flebitis. El estudio sistmico fue normal excepto el hemograma
(18.000/mm3 leucocitos con 79% de neutrfilos) y
la serologa positiva frente a Chlamydia. Presentamos tambin el caso de una mujer de 64 aos de
edad con disminucin de la AV en el ojo derecho de
1 semana evolucin. En el fondo de ojo (FO) se
aprecia una estrella macular y edema de papila.
Result estudio sistmico normal y serologa positiva a Bartonella henselae.
Resultados: La enfermedad por araazo de gato es
la causa ms comn de neurorretinitis. Los hallazgos habituales consisten en una prdida de AV, discromatopsia, defecto pupilar aferente y anormalidades en el campo visual. Otros hallazgos frecuentes
en el FO son hemorragias en la capa de fibras nerviosas, exudados algodonosos, edema de papila,
estrella macular e inflamacin vtrea. El papel de la
terapia antibitica es cuestionable. Parece que el
ciprofloxacino oral tiene buenos resultados.

Objective: Evaluate the etiology and the most frequent funduscopic alterations of the neuroretinitis.
Methods: We present the case of a woman 24 years
old with a bilateral decrease of visual sharpness
(AV), painless and progressive, the funduscopic
examination of which reveals a bilateral optical disc
edema, with no hemorrhages or exudates, retina
edema of the posterior pole and phlebitic areas. The
systematic study was normal except for the hemogram (18,000/mm3 leucocytes with 79% neutrophils) and the positive serology next to a Chlamydia. We also present the case of a 64 years old
woman with a decrease of AV at the right eye of one
week duration. At the back of the eye a macular star
can be seen, and papilla edema. A systematic study
gave normal results and positive serology at Bartonella henselae.
Results: The illness produced by a cat scratch is the
most common cause of neuroretinitis. The customary findings are a loss of AV, discromatopsia,
afferent papillary defects and abnormality on the
visual field. Other frequent findings at the back of
the eye are hemorrhagic nerve fibers, cotton-like
exudates, papilla edema, macular star and glassy
inflammation. The roll of antibiotic therapy is questionable. Oral ciprofloxacine seems to give good
results (Arch Soc Esp Oftalmol 2009; 84: 389-394).

Palabras claves: Neurorretinitis; Bartonella henselae; edema de papila; estrella macular.

Key words: Neuroretinitis, Bartonella hensalae,

papilla edema, macular star.

Recibido: 25/7/08. Aceptado: 19/8/09.

Servicio de Oftalmologa. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. Espaa.
1 Licenciado en Medicina.
2 Doctor en Medicina.
Correspondencia:
Margarita Valverde Gubianas
C/. Profesor Agustn Escribano, 7 - 4. B1. C.P. 18004
E-mail: marga_valverde@hotmail.com

VALVERDE-GUBIANAS M, et al.

INTRODUCCIN
En 1916 Theodore Leber describi un cuadro de
retinopata que cursaba con prdida de visin unilateral, edema de nervio ptico y exudados maculares
generalmente en pacientes jvenes (1). Posteriormente Gass (en 1977) denomin este cuadro neurorretinitis destacando la naturaleza inflamatoria del
proceso. Como neurorretinitis conocemos una entidad clnica caracterizada por la inflamacin de la
retina y del nervio ptico y, aunque numerosas causas pueden producirlo (tabla I), la progresin clnica de la enfermedad es sorprendentemente muy
similar en todos los casos. Dos terceras partes de los
pacientes presentan un prdromo similar a una
infeccin viral. No hay predileccin por ningn
sexo y la edad de estos pacientes suele oscilar entre
los 9 y 55 aos. Aunque se han publicado numerosos agentes infecciosos capaces de producirla, siendo el ms frecuente Bartonella henselae (2), un gran
nmero de los casos (aproximadamente la mitad)
siguen siendo idiopticos.
La neurorretinitis es una enfermedad que pone
de manifiesto la ntima relacin que existe entre la
retina y el sistema nervioso central (SNC) ya que,
en muchos casos, los hallazgos oftalmolgicos son

slo extensin de una patologa del SNC ms grave.

El diagnstico diferencial de este cuadro incluye la
retinopata hipertensiva, la neuropata ptica diabtica, y otros cuadros que causan neuritis ptica.
Aunque la gravedad de la clnica puede variar,
todos los pacientes presentan estrella macular y
edema del disco ptico que suele asociarse a exudados retinianos peripapilares. El edema de papila se
presenta normalmente una semana antes de que
aparezca la estrella macular, la cual aparece coincidiendo con la resolucin de los exudados peripapilares. Hay clulas en el vtreo en el 90% de los
casos si bien la afectacin de la cmara anterior es
rara. Otra caracterstica importante de este cuadro
es su tendencia a resolverse de forma espontnea.
El edema del disco ptico empieza a disminuir en 2
semanas y ha desaparecido por completo normalmente al cabo de 8-12 semanas. La estrella macular
decrece a las 4 semanas pero puede evidenciarse
durante 1 ao. En las primeras semanas los pacientes experimentan mejora en su agudeza visual y la
mayora la recuperarn totalmente. El papel de los
antibiticos es cuestionable pero parece que ciprofloxacino tiene buenos resultados. Histolgicamente el anlisis de la maculopata exudativa revela la
ingestin de lpidos por parte de la microgla en la
capa plexiforme externa de la retina (3).

Tabla I. Agentes infecciosos descritos como causales

de neurorretinitis
Virus

SUJETOS, MATERIAL Y MTODOS

Hepatitis B
Herpes simples
Herpes zster
Virus Epstein Barr
Influenza A
Mumps
Coxackie B

Caso clnico 1

Hongos

Histoplasma capsulatum

Protozoos

Toxoplasma gondii

Bacterias

Bartonella henselae
Rickettsia Typha
Mycobacterium Tuberculosis

Espiroquetas

Borrelia burgdoferi
Treponema pallidum
Leptoespira interrogans

Parsitos

Toxocara cannis
Baylisicaris procyonis
Anylostoma caninum
Alaria mesocercaria

Adaptado de Lee and Brazis and others Works. (Ray S, Gragoudas

E. Neurorretinitis. Int Ophthalmol Clin.2001; 41: 83-102).

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Se presenta el caso de una mujer de 24 aos con

disminucin de la agudeza visual (AV) bilateral,
indolora y progresiva en los ltimos 4 das. En su
anamnesis destaca que una semana antes de los sntomas oftalmolgicos padeci un cuadro pseudogripal con fiebre de 38,5 de 3 das de evolucin sin
otros sntomas asociados. No exista historia previa
de viajes al extranjero, ingesta de carnes poco cocidas o contacto con animales. La exploracin general tambin fue anodina sin encontrarse alteraciones
cutneas ni de otra ndole (4).
El examen oftalmolgico mostr AV de 0,15 en
ambos ojos (AO) que no mejoraba con estenopeico.
En el segmento anterior destacaba la presencia de
un Tyndall positivo (+) en AO. El examen funduscpico mostraba edema de disco ptico bilateral,
edema retiniano en polo posterior, zonas de periflebitis afectando a polo posterior y, de forma ms

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marcada en periferia en los 360, las vnulas

tenan un calibre irregular con estrecheces, borramiento de sus bordes, infiltrados perivasculares
amarillo-grisceos y segmentacin de la columna
sangunea (5). Se apreciaba una discreta vitritis
localizada en las zonas de periflebitis.
Ante la sospecha de una neurorretinitis, se solicitaron las siguientes pruebas complementarias: hemograma, bioqumica bsica, velocidad de sedimentacin
(VSG), protena C reactiva (PCR), radiografa de trax
y tomografa computarizada (TC) craneal. En los resultados encontramos una leucocitosis de 18.000/mm3
con 79% de neutrfilos y una PCR de 0,1. El resto de
las pruebas eran normales. Se procedi al ingreso de la
paciente con el fin de completar el estudio. Se solicitaron bioqumica completa, coagulacin, pruebas reum-

ticas, inmunoglobulinas, intradermorreaccin de Mantoux, proteinograma, gammaglobulinas, ANA, ENA,

ANCA y ECA y serologas: toxoplasma, bartonella,
VIH, VHB, VHC, CMV, VHS, VEB, LUES, borrelia,
chlamydia, histoplasmosis, toxocara y rosa de bengala.
Para controlar la evolucin se inici tratamiento
con prednisona oral (40 mg por la maana, 20 mg
por la tarde), colirios de prednisona, diclofenaco y
ciclopljico.
En los 7 primeros das la AV progres hasta 0,3
en el OD y 0,4 en el ojo izquierdo (OI) (figs. 1 y 2).
El edema retiniano del polo posterior disminuy
apareciendo una estrella macular en ambos ojos.
Adems la periflebitis disminuy hasta casi desaparecer por lo que se redujo la dosis de corticoide oral
(figs. 3 y 4). Se realiz angiografa fluorescenica

Figs. 1 y 2: Retinografas realizadas a los 6 das de la consulta en urgencias. Se observa la presencia de los exudados blanco amarillentos de disposicin radial en las mculas de ambos ojos conocidos como estrella macular. Los bordes papilares estn todava algo borrosos pero menos que al inicio del cuadro.

Figs. 3 y 4: Retinografas aneritras de las anteriores.

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Figs. 5 y 6: Angiografa fluorescenica mostrando fuga papilar en ambos ojos.

que mostr el edema de papila bilateral y un discreto acumulo de contraste en regin macular de AO
(figs. 5 y 6). El Tyndall segua siendo positivo (+)
en la cmara anterior en AO. Ante la sospecha clnica de neurorretinitis se comenz a tratar con
500 mg de ciprofloxacino cada 12 horas, una pauta
descendente de corticoides y se dio el alta hospitalaria a la paciente citndola en una semana para
comprobar los resultados de las serologas.
A las 2 semanas la AV mejor a 0,5 en el OD y
0,7 en el OI. En el FO persista la estrella macular
aunque el edema retiniano y de papila eran menores
y no se encontraban reas con periflebitis. El
Tyndall en cmara anterior era negativo (6). Apareci una hipertensin ocular que se control con la
retirada del corticoide tpico y el uso de un betabloqueante tpico (7).
A las 3 semanas la AV era de 0,8 en AO. Persista la estrella macular no evidencindose edema de papila ni en rea macular. Se recibieron los
resultados las serologas, resultando IgM positiva
para chlamydia siendo el resto negativas. En este
momento la paciente reconoci secrecin vaginal
anormal durante el cuadro febril la semana previa
al cuadro oftalmolgico por lo cual se sustituy el
ciprofloxacino por la doxiciclina oral a la paciente y a su pareja. A las 4 semanas la AV era de 0,8
en el OD y 1 en el OI y persista la estrella macular. A las 8 semanas la AV era de 1 en AO y se vean restos de la estrella macular en AO. A las 16
semanas no se aprecian restos de la estrella macular en ningn ojo. Persiste la IgM a chlamydia
positiva.
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Caso clnico 2
Mujer de 64 aos sin antecedentes de inters que
acude por disminucin de la AV en OD de una
semana de evolucin. La AV era de 0,2 en el OD y
de 0,9 en el OI. El polo anterior era normal en AO.
La presin intraocular (PIO) fue de 20 mmHg y las
pupilas isocricas y normorreactivas en AO. La
exploracin del FO derecho revel edema de papila
y estrella macular.
Ante la sospecha clnica de neurorretinitis realizamos una serie de pruebas que incluyeron un
hemograma, bioqumica bsica, VSG, PCR,
radiografa de trax y TC craneal. Se solicitaron
tambin una bioqumica completa, coagulacin,
pruebas reumticas, inmunoglobulinas, intradermorreaccin de Mantoux, proteinograma, gammaglobulinas, ANA, ENA, ANCA y ECA y serologas: toxoplasma, bartonella, VIH, VHB, VHC,
CMV, VHS, VEB, LUES, borrelia, chlamydia,
histoplasmosis, toxocara y rosa de bengala. El
examen funduscpico del OD revel un edema de
papila y estrella macular; siendo el del OI normal
(figs. 7 y 8). La angiografa fluorescenica mostr lesiones con efecto pantalla con hiperfluorescencia tarda alrededor (figs. 9 y 10). El estudio sistmico de esta paciente fue normal. La
serologa mediante Western blot (8) fue positiva
a bartonella por lo que se le puso tratamiento oral
con ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas durante 3 semanas. La evolucin fue favorable y experiment una recuperacin de la AV notable
(OD = 0,9).

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Figs. 7 y 8: Retinografas de ambos ojos.

Figs. 9 y 10: Angiografa fluorescenica de ambos ojos.

RESULTADOS
Nuestra primera paciente a las 8 semanas tena
una AV de la unidad y a las 16 semanas no tena restos de la estrella macular en ningn ojo. Persiste la
IgM a chlamydia positiva. Nuestra segunda paciente tambin tuvo evolucin favorable y mejor notablemente su AV tras tratamiento antibitico oral
con ciprofloxacino.

DISCUSIN
La enfermedad por araazo de gato es la causa
identificable ms comn de neurorretinitis (7). Se
sabe que causa el sndrome oculoglandular de Pari-

naud, conjuntivitis granulomatosa y adenopata preauricular pero, sin embargo, en un pequeo grupo
de pacientes hay una diseminacin extranodal que
involucra otros rganos (meningitis, encefalitis,
polineuropata, lesiones osteolticas, artritis, abscesos esplnicos, masas mediastnicas y neurorretinitis). El 10-15% de los pacientes con esta enfermedad padecen neurorretinitis; en estos pacientes, los
hallazgos habituales consisten en una prdida de
agudeza visual, discromatopsia, defecto pupilar aferente y anormalidades en el campo visual (en general, dficits centrales o paracentrales). Otros hallazgos frecuentes son hemorragias en la capa de fibras
nerviosas, exudados algodonosos, estrella macular
e inflamacin vtrea. El papel de la terapia antibitica es cuestionable. Parece que el ciprofloxacino
oral tiene buenos resultados.

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