Historia Clínica

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DEL ECUADOR - SEDE AMBATO
CARRERA DE PSICOLOGA
HISTORIA CLNICA PSICOLGICA

Fecha: 30-04-2016
N Historia: 1
I.
DATOS PERSONALES
Nombre: Pablo Sebastin Vivanco Castro
CC: 1803748522
Edad: 24 aos
Sexo
Fecha de nacimiento: 27- Mayo- 1992
Estado civil S (x) UL C Se. D V

Procedencia: Ambato
Instruccin N
M (x)
Su. (x)
Residencia: Ambato
Telfono: 0984466798
Ocupacin: Estudiante
Religin: Catlico
Domicilio: Ficoa
Profesin: Estudiante
Condiciones de atencin
II.
Propia voluntad SI (x) No
Solo SI NO
Consciente Si (x) No
MOTIVO DE CONSULTA O PROBLEMA ACTUAL
El paciente acude en estado emocional alterado como por ejemplo tristeza, llanto, falta de sueo y
alimentacin. Las razones que originan esta condicin es el rompimiento afectivo con pareja.
Estudio socioeconmico: Medio Alto
III.
a.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
Enfermedad actual y evolucin: El estado emocional del paciente repercute hace tres semanas, tras
la ruptura con su pareja. Segn referencias la condicin del paciente con el paso del tiempo se declina,
perjudicando su vida personal y social.
IV.
ESTRUCTURA FAMILIAR
Nombre
Edad
Parentesco
Ocupacin
Pablo Vivanco
44
Padre
Comerciante
Alicia Castro
41
Madre
Contadora
Karla Vivanco
20
Hermana
Estudiante
Pablo Vivanco
23
Hijo
Estudiante
Genograma:
a.
1972
1975
43
41
Pablo
Andres
Vivanco
Alicia
Magdalena
Castro
1996
1992
20
23
Karla
Tatiana
Vivanco
Pablo
Vivanco
Vivanco
Grupo familiar de origen: El paciente vive con su familia, es decir sus padres y su hermana.
b. Grupo familiar propio: Padre, madre y hermana.

c.
Antecedentes patolgicos familiares: Ningn miembro de su familia no ha tenidos problemas

psicolgicos relevantes.
d. Familiar responsable: Su madre

V.
a.
PSICOANAMNSIS PERSONAL, NORMAL Y PATOLGICA

Etapa prenatal: El embarazo de la madre fue normal, sin embargo antes de su nacimiento su madre
perdi uno de sus hijos, ya que eran mellizos.
b. Etapa natal: El embarazo de la madre fue natural.

c.
Etapa postnatal: No tuvo ninguna dificultad severa, sin embargo su odo no estaba muy desarrollado,
lo que le impeda escuchar.
d. Infancia: No tuvo ninguna dificultad

e.
Pubertad: No tuvo ninguna dificultad
f.
Adolescencia: Tuvo hepatitis, donde estuvo internado pocos das.
g.
Juventud: Se le detecta un principio de diabetes.
h. Adultez: No presenta ninguna dificultad, pero al transcurso del acontecimiento presenta dificultad en
su vida personal y social, disminucin de actividades.
VI.
a.
PSICOANAMNSIS SOCIAL NORMAL Y PATOLGICA

Historia escolar: El paciente presenta distraibilidad.
b. Historial social: El paciente no tiene dificultad para entablar nuevas amistades.

c.
Historial laboral: Posee dos trabajos, ya que por el momento no est estudiando. Disminucin de la
misma.
d. Historial psicosexual: Normal
VII.
a.
ANAMNSIS MDICA
Enfermedades ms relevantes: Hepatitis
b. Intervenciones quirrgicas: Ninguna
VIII.
a.
EXAMEN DE EXPLORACIN MENTAL
Consciencia:
Orientacin Autopsquica: Normal
Alopsquica: Normal
Vigilia: Hipovigilia
Consciencia de enfermedad: Si
b. Atencin: Hipoprosexia
c.
Sensopercepciones: Promedio Leve
d. Memoria: Normal
e.
Afectividad: Distimia
f.
Inteligencia: Normal
g.
Pensamiento: Ideas irracionales y de preocupacin
h. Lenguaje: Normal
i.
Voluntad: Control de impulsos
j.
Instintos: Disminucin de apetito y de conciliar el sueo
k.
Hbitos: Disminucin
l.
Juicio y razonamiento: Deterioro
IX.
REACTIVOS PSICOLOGICOS
Escala de Hamilton - Hamilton Depresion Rating Scale (HDRS)
Escala De Ansiedad y Depresin De Goldberg (EADG)
Somatopsquica: Normal

X.
RESULTADOS
Escala de Hamilton - Hamilton Depresin Rating Scale (HDRS)
El paciente presenta una puntuacin de 13 puntos, lo que se puede interpretar segn la

escala como depresin ligera o menor, donde indica mayor puntuacin en las categoras
de: humor depresivo, insomnio precoz, trabajo y actividades, sntomas somticos
gastrointestinales, prdida de peso e Introspeccin.
Escala De Ansiedad y Depresin De Goldberg (EADG)
El paciente presenta de 4 a ms respuestas afirmativas en la escala de depresin y

ansiedad, ya que el sujeto denota prdida de inters en sus actividades personales y
sociales, aumentando su fatigabilidad.
XI.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Trastorno depresivo leve
Trastornos del humor (afectivos) persistentes: Distimia
Trastornos no orgnicos del sueo: Disomnias
XII.
DIAGNSTICO
Eje I: Trastorno Depresivo Leve

Eje II: Trastorno Lmite de la Personalidad
Eje III: Ninguna
Eje IV: Disminucin de las actividades sociales y laborales
Eje V: 60 a 70 (dificultades funcionales)
XIII.
PRONSTICO
Las perspectivas del proceso dependen de la gravedad y de si la persona est dispuesta a aceptar la
respectiva ayuda. Tratamiento favorable a travs de un enfoque cognitivo conductual
XIV.
TRATAMIENTO
Tratamiento Cognitivo
Tratamientos conductuales
Terapia de resolucin de problemas
Tratamientos farmacolgicos
XV.
RECOMENDACIONES
No tomar estimulantes como caf, energizantes, tabaco, etc.
Dormir y alimentarse en las horas adecuadas
Realizar actividades ldicas
Retomar actividades sociales
Retomar actividades laborales


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HISTORIA CLNICA PSICOLGICA

Fecha de nacimiento: 27- Mayo- 1992

Estado civil S (x) UL C Se. D V

Propia voluntad SI (x) No

MOTIVO DE CONSULTA O PROBLEMA ACTUAL

b. Grupo familiar propio: Padre, madre y hermana.

Antecedentes patolgicos familiares: Ningn miembro de su familia no ha tenidos problemas

d. Familiar responsable: Su madre

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DEL ECUADOR - SEDE AMBATO

PSICOANAMNSIS PERSONAL, NORMAL Y PATOLGICA

b. Etapa natal: El embarazo de la madre fue natural.

d. Infancia: No tuvo ninguna dificultad

Pubertad: No tuvo ninguna dificultad

Adolescencia: Tuvo hepatitis, donde estuvo internado pocos das.

Juventud: Se le detecta un principio de diabetes.

PSICOANAMNSIS SOCIAL NORMAL Y PATOLGICA

b. Historial social: El paciente no tiene dificultad para entablar nuevas amistades.

d. Historial psicosexual: Normal

b. Intervenciones quirrgicas: Ninguna

EXAMEN DE EXPLORACIN MENTAL

Orientacin Autopsquica: Normal

Sensopercepciones: Promedio Leve

Pensamiento: Ideas irracionales y de preocupacin

Voluntad: Control de impulsos

Instintos: Disminucin de apetito y de conciliar el sueo

Juicio y razonamiento: Deterioro

Escala de Hamilton - Hamilton Depresion Rating Scale (HDRS)

Escala De Ansiedad y Depresin De Goldberg (EADG)

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Escala de Hamilton - Hamilton Depresin Rating Scale (HDRS)

El paciente presenta una puntuacin de 13 puntos, lo que se puede interpretar segn la

Escala De Ansiedad y Depresin De Goldberg (EADG)

El paciente presenta de 4 a ms respuestas afirmativas en la escala de depresin y

Trastorno depresivo leve

Trastornos del humor (afectivos) persistentes: Distimia

Trastornos no orgnicos del sueo: Disomnias

Eje I: Trastorno Depresivo Leve

Terapia de resolucin de problemas

No tomar estimulantes como caf, energizantes, tabaco, etc.

Dormir y alimentarse en las horas adecuadas

Realizar actividades ldicas

Retomar actividades sociales

Retomar actividades laborales

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