HISTORIA CLÍNICA Jhee Hospital Obrero-1

HISTORIA CLNICA
Materia: Neumologa y Ciruga de trax

Docente: Dr. Salinas
1.- IDENTIFICACIN DEL PACIENTE

Nombre y Apellido: Flix Flores Quispe
Fecha de internacion: 04-05-2016
nacimiento: 06-10-1945
Edad: 72aos
Ocupacin: Minero
Telfono:
52-44498
Hora: 03pm.
Sexo: Masculino
Fecha de
Estado Civil: Casado
Nombre de apoderado (a) esposo (a): Fortunata Montalvo
Procedencia: Inquisivi - La Paz

Nacionalidad: Boliviano
Residencia Actual: Oruro
Fuente de Informacin: Directa de Datos confiables
2.-ANAMNESIS
MOTIVO DE CONSULTA
- Tos Productiva
-
Disnea
Astenia
Anorexia
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere cuadro clnico de larga data de evolucin caracterizado por presentar tos
productiva persistente muco purulenta en moderada cantidad de curso progresivo que se
intensifica con el ejercicio fsico, presenta disnea de medianos esfuerzos que se intensifica
al realizar las labores cotidianas del hogar con antecedentes de haber sido tratado de
neumona hace aproximadamente 1 ao, motivo por el cual acude a nuestros servicios y
tras su valoracin se decide su internacin, al cuadro se adhiere astenia y anorexia de curso
progresivo motivo por el cual acude al emergencias del hospital obrero N4 y tras su
valoracin se decide su internacion
4.- ANTECEDENTES
Mrbidos (clnicos- quirrgicos)
Enfermedades clnicas
Si
No
Neumona hace aproximadamente 1 ao.
Internamientos o Intervenciones Quirrgicas
Si
No
Hernia inguinal hace aproximadamente 1 ao
Hemotransfuciones
Si
No
No refiere .
Traumatismos
Si
fractura del brazo izquierdo, dislocacin de la rodilla y fractura de clavcula
Antecedentes Gineco-obsttricos
Menarca:Menopausia:.
Menstruacin:.ltima
menstruacin.Frecuencia:
Das de duracin:..Dismenorrea:.
No
Flujos Vaginales:.Embarazos:Abortos:....Cesrea:..
Inicio de vida sexual activa:..ltimo PAP:
Hbitos
Fuma:
Si
No
Bebe:
Si
No
Con qu frecuencia: Solo en acontecimientos especiales

Alimentos que consume:
Verduras
Frutas
Carne roja
Carne blanca
Carbohidratos
Colicistoquinticos
Uso de Medicamentos
Si
No
Medicamentos:
Cefotaxima
Salbutamol
Vitaminas
Complejo B
Alergias
Si
No
-Medicamentos:.Alimentos:
Sustancias del medio ambiente:
Sustancias que entran en contacto con la piel:
Picaduras de insectos:..
Antecedentes Sociales y Personales
Cuenta con agua potable?
Tiene Alcantarillado?
Si
Si
No
No
Antecedentes Familiares
-Cncer: No refiere..
-Diabetes No refiere :..
-Hipertensin Arterial : No refiere.
5.- EXPLORACIN FSICA
Cabeza:,
I Normo cfalo sin depresiones ni protrusiones
P A la palpacin sin dolor a la digito presin, adecuada implantacin pilosa con presencia de
canicie.
Cara:
I: Adecuada relacin crneo facial con presencia de lesiones drmicas propias de la edad.
Ojos: Medianos simtricos con pupilas isocoricas fotoreactivas reflejo fotomotor conservado,
movimientos oculares conservados, agudeza visual disminuida.
Nariz:
I: Mediana Simtrica, sin presencia de desviacin del tabique nasal, fosas nasales permeables
P: sin presencia de aleteo nasal, senos paranasales no dolorosos
Boca: Mediana simtrica, labios medianos, mucosas hidratadas, leve ausencia de piezas
dentarias y focos spticos.
Odo: Medianos simtricos, pabelln auricular normo implantado sin presencia de cerumen y
agudeza auditiva disminuido.
Cuello: Cilndrico y corto, sin presencia de adenopatas, trquea alineada, sin ingurgitacin
yugular, ni danza arterial.
Trax: Simtrico, sin presencia de lesiones drmicas, con movimientos de amplexion y
amplexacion disminuidos, sin presencia de adenopatas.
Corazn:
I: latido de punta no visible.
P: Latido de punta no palpable.
A: Ruidos cardiacos hipofoneticos, sin soplos
Pulmones:
I: Respiracin torcica, movimientos de respiracin conservados.
P: Vibraciones vocales conservados en ambos campos pulmonares.
P: Resonante a la percusin en ambos campos pulmonares.
A: Murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares.
Abdomen:
I: Abdomen plano, sin presencia de cicatrices.
P: Abdomen Depresible no doloroso a la palpacin profunda.
P: timpanismo gstrico y matiz heptica conservada.
A: Ruidos hidroaereos positivos.
Genitourinario: Puntos uretrales negativos, puo percusin negativa.
Extremidades:
Miembros superiores: tono trofismo disminuido con presencia de lesiones drmicas propias
de la edad.
Miembros inferioes: tono trofismo disminuido con presencia de lesiones dermicas propias de
la edad.
Neurolgico: Paciente lucido horientado en tiempo y espacio.
6. - EXMENES COMPLEMENTARIOS
Radiografa de torax
Biopsia de Pulmn
Dx definitivo: Tuberculosis Miliar
Otros Exmenes complementarios:
7.- LISTA DE PROBLEMAS
7.1.1Edad
7.1.2Profecion minero (interior mina)
7.1.3Tos productiva inferiores
7.1.4Disnea a medianos esfuerzos
7.1.5 Anorexia
7.1.6Astenia
7.1.7Adinamia
7.2Sndromes
7.2.1Sindrome de distres respiratorio
Neumona
Silicosis
7.3 Diagnostico
Insuficiencia respiratoria crnica reagudizada
7.4.Diagnosticos diferenciales
7.4.1 tuberculosis pulmonar
7.4.2 bronquitis cronica
8.-INDICACIONES
Admisin: Wara Andina Apaza Rodriguez
Jhoselin Quispe Luna
Jos Luis Paca
Rossio Fernanda Davaloz Arnez
Jheny Fernndez Llanque
Vitales:
FC:
.62 l.p.m.
FR: 34r.p.m.
Talla: 171
Peso: 69
T:38.5 C
P.A: 100/70mmHg
IMC: 23
Actividad y Posicin: Decbito dorsal

Dieta: El paciente se encuentra con una dieta balanceada rica en protenas, potasio,
carbohidratos cereales vitamina A,B y minerales.
Infusiones:
- Antibiticos sistmicos
- Solucin fisiolgica
- Solucin dextrosa
- Protectores gstricos
Medicacin:
-
Cefotaxima
Salbutamol
Vitaminas
Complejo B
Laboratorio:
- Cogracia de torax
Extras:
Paciente caracterizado por presentar disnea paroxstica nocturna y edema en ambos
miembros inferiores godet ++ acompaado de astenia y adinamia motivo por el cual acude al
servicio de salud hospital Obrero n 4 tras su valoracin se decide su internacin observado
por el servicio de Neumologa
8.-EPICRISIS
Servicio: Especialidades
Procedencia: Oruro
Cama: 13
Edad :44
Sexo: masculino
Fecha de Ingreso: 04/04/16

Datos Clnicos: El paciente presenta edema en ambos miembros inferiores godet (++)
acompaado de disnea astenia adinamia y alzas trmicas.
Condiciones de Egreso:
Curado
Mejorado
Invariable
En estudio
Causas de Egreso El paciente progreso favorablemente y fue dado de alta medica

Exmenes complementarios de diagnsticos realizados
- Radiografa de trax
- Toracentesis
Tratamiento Realizado: Primer esquema de tratamiento de antituberculosos y suero fisiolgico
Tratamiento Mdico: Antituberculosos
Complicaciones: No refiri
Recomendaciones: Mejorar las condiciones de vida (nutricin trabajo y vivienda)
:

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Materia: Neumologa y Ciruga de trax

1.- IDENTIFICACIN DEL PACIENTE

Nombre de apoderado (a) esposo (a): Fortunata Montalvo

Procedencia: Inquisivi - La Paz

Residencia Actual: Oruro

Fuente de Informacin: Directa de Datos confiables

Neumona hace aproximadamente 1 ao.

Internamientos o Intervenciones Quirrgicas

Hernia inguinal hace aproximadamente 1 ao

Inicio de vida sexual activa:..ltimo PAP:

Con qu frecuencia: Solo en acontecimientos especiales

Antecedentes Sociales y Personales

Cuenta con agua potable?

Otros Exmenes complementarios:

7.- LISTA DE PROBLEMAS

Actividad y Posicin: Decbito dorsal

Fecha de Ingreso: 04/04/16

Causas de Egreso El paciente progreso favorablemente y fue dado de alta medica

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