NIVELES DE ATENCIN, DE PREVENCIN Y ATENCIN PRIMARIA

DE LA SALUD
Dr. Vignolo Julio1; Dra. Mariela Vacarezza2; Dra. Cecilia lvarez3; Dra. Alicia Sosa
Profesora4
Arch Med Interna 2011 - XXXIII (1): 11-14
Recibido: 28/02/11 Aceptado: 30/03/11
Correspondencia: Dr. J. Vignolo. E-mail: julvignolo@gmail.com
http://repository.unad.edu.co/bitstream/10596/5144/1/v33n1a03.pdf
Resumen:
El objetivo es desarrollar y diferenciar conceptualmente la Atencin Primaria de
la Salud (APS), de los Niveles de Atencin, de Complejidad, de los Niveles de
Prevencin y precisar claramente la Promocin de la Salud de la Prevencin de
Enfermedades. La estrategia de la APS definida en la conferencia de Alma
Ata en 1978 estableci un avance para superar los modelos biomdicos,
centrados en la enfermedad que privilegian servicios curativos, caros, basados
en establecimientos de segundo y tercer nivel por modelos basados en la
promocin de salud y preventivos de la enfermedad a costos razonables para
la poblacin. Los niveles de atencin son una forma organizada de organizar
los recursos en tres niveles de atencin. Se seala como niveles de
complejidad el nmero de tareas diferenciadas o procedimiento complejos
que comprenden la actividad de una unidad asistencial y el grado de desarrollo
alcanzado por la misma. La Prevencin se define como las medidas
destinadas no solamente a prevenir la aparicin de la enfermedad, tales como
la reduccin de factores de riesgo, sino tambin a detener su avance y atenuar
sus consecuencias una vez establecida. La promocin de salud como tal es
una estrategia establecida en Ottawa en 1986, donde se la define como: el
proceso que proporciona a los individuos y las comunidades los medios
necesarios para ejercer un mayor control sobre su propia salud y as poder
mejorarla.
Palabras clave: Atencin Primaria de la Salud, Primer Nivel de Atencin,
Prevencin Primaria.

1 Profesor del Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria. Facultad de

Medicina. UdelaR. Montevideo
2 Profesora Adjunta de Clnica Mdica. Facultad de Medicina. UdelaR.
Montevideo.
3 Asistente del Departamento de Medicina Preventiva y Social. Facultad de
Medicina. UdelaR. Montevideo.
4 Agregada del Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria. Facultad de
Medicina. UdelaR. Montevideo.

El propsito de este artculo es establecer las diferencias conceptuales entre

Niveles de Atencin, Niveles de Complejidad, Niveles de Prevencin, Atencin
Primaria de Salud y precisar la diferencia entre Prevencin de Enfermedades y
Promocin de Salud.
NIVELES DE ATENCIN
Se define niveles de atencin como una forma ordenada y estratificada de
organizar los recursos para satisfacer las necesidades de la poblacin 1. Las
necesidades a satisfacer no pueden verse en trminos de servicios prestados,
sino en el de los problemas de salud que se resuelven 1,2
Clsicamente se distinguen tres niveles de atencin.
1. El primer nivel es el ms cercano a la poblacin, o sea, el nivel del primer
contacto. Est dado, en consecuencia, como la organizacin de los recursos
que permite resolver las necesidades de atencin bsicas y ms
frecuentes, que pueden ser resueltas por actividades de promocin de
salud, prevencin de la enfermedad y por procedimientos de recuperacin
y rehabilitacin. Es la puerta de entrada al sistema de salud. Se
caracteriza por contar con establecimientos de baja complejidad, como
consultorios, policlnicas, centros de salud, etc. Se resuelven
aproximadamente 85% de los problemas prevalentes. Este nivel permite
una adecuada accesibilidad a la poblacin, pudiendo realizar una atencin
oportuna y eficaz. (2-4)
2. En el segundo nivel de atencin se ubican los hospitales y
establecimientos donde se prestan servicios relacionados a la atencin en
medicina interna, pediatra, ginecoobstetricia, ciruga general y psiquiatra.
Se estima que entre el primer y el segundo nivel se pueden resolver hasta
95% de problemas de salud de la poblacin (1-4).
3. El tercer nivel de atencin se reserva para la atencin de problemas
poco prevalentes, se refiere a la atencin de patologas complejas que
requieren procedimientos especializados y de alta tecnologa. Su mbito de
cobertura debe ser la totalidad de un pas, o gran parte de l. En este nivel
se resuelven aproximadamente 5% de los problemas de salud que se
planteen. Son ejemplos los hospitales Pereira Rossell, Maciel, Centro
Nacional de Quemados (CENAQUE), Centros de dilisis, entre otros.
Sistema de referencia y contrarreferencia
Para que los niveles de atencin funcionen adecuadamente debe existir un
sistema de referencia y contrarreferencia que permita la continencia o
capacidad operativa de cada uno de los mismos. (1-4) Para que el proceso de
atencin a los usuarios se pueda dar ininterrumpidamente por parte del
sistema sanitario, los niveles de atencin deben de funcionar con una
adecuada referencia y contrarreferencia y para esto es fundamental la
coordinacin entre los diferentes niveles.

Para que esto se pueda dar debe existir una continencia o capacidad operativa
de cada uno de ellos acorde con las necesidades, debiendo tener siempre en
cuenta que la entrada del usuario al sistema debe darse siempre desde el
primer de atencin.
1. La referencia constituye un procedimiento administrativo-asistencial
mediante el cual un establecimiento de salud, (de acuerdo al nivel de
resolutividad que le corresponda), transfiere la responsabilidad del cuidado
de la salud de un paciente o el procesamiento de una prueba diagnstica, a
otro establecimiento de salud de mayor capacidad resolutiva.
2. La contrarreferencia es el procedimiento administrativo-asistencial
mediante el cual el establecimiento de salud de referencia, una vez
resuelto el problema de salud, devuelve la responsabilidad del cuidado de
salud de un paciente o el resultado de una prueba diagnstica, al
establecimiento de salud referente (de menor complejidad) para su control
y seguimiento necesario.
NIVELES DE COMPLEJIDAD
Se entiende como complejidad el nmero de tareas diferenciadas o
procedimiento complejos que comprenden la actividad de una unidad
asistencial y el grado de desarrollo alcanzado por ella. Cada nivel de
atencin condiciona el nivel de complejidad que debe tener cada
establecimiento. El grado de complejidad establece el tipo de recursos
humanos, fsicos y tecnolgicos necesarios para el cumplimiento de los
objetivos de la unidad asistencial, sus servicios y organizacin.
1. El primer nivel de Complejidad se refiere a policlnicas, centros de
salud, consultorios y otros, donde asisten profesionales como Mdicos
Familiares y Comunitarios, Pediatras, Gineclogos, Mdicos Generales.
2. En el segundo nivel de Complejidad se ubicara, al igual que en el nivel
de atencin, a los hospitales con especialidades como Medicina Interna,
Pediatra, Ginecologa, Ciruga General, Psiquiatra, etc. 5
3. El tercer nivel de complejidad se refiere a establecimientos que realizan
prestaciones mdicas y quirrgicas con presencia de subespecialidades de
stas, que se caracterizan por un uso intensivo de recursos humanos y
equipamientos, con la realizacin de procedimientos complejos y uso de
alta tecnologa. 2,5
NIVELES DE PREVENCIN
La Prevencin se define como las Medidas destinadas no solamente a prevenir
la aparicin de la enfermedad, tales como la reduccin de factores de riesgo,
sino tambin a detener su avance y atenuar sus consecuencias una vez
establecida (OMS, 1998)6.
Las actividades preventivas se pueden clasificar en tres niveles:
1. Prevencin Primaria

Son medidas orientadas a evitar la aparicin de una enfermedad o problema

de salud mediante el control de los factores causales y los factores
predisponentes o condicionantes (OMS, 1998, Colimn, 1978) 6.
Las estrategias para la prevencin primaria pueden estar dirigidas a prohibir o
disminuir la exposicin del individuo al factor nocivo, hasta niveles no dainos
para la salud. Medidas orientadas a evitar la aparicin de una enfermedad o
problema de salud, mediante el control de los factores causales y los factores
predisponentes o condicionantes (OMS, 1998, Colimn, 1978)6.
El objetivo de las acciones de prevencin primaria es disminuir la incidencia de
la enfermedad. Por ejemplo: uso de condones para la prevencin del VIH y
otras enfermedades de transmisin sexual, donacin de agujas a usuarios de
drogas para la prevencin del VIH y la hepatitis, programas educativos para
ensear cmo se trasmite y cmo se previene el dengue, prohibicin de la
venta de bebidas alcohlicas a menores de edad.
2. Prevencin Secundaria
Est destinada al diagnstico precoz de la enfermedad incipiente (sin
manifestaciones clnicas). Significa la bsqueda en sujetos aparentemente
sanos 6 de enfermedades lo ms precozmente posible. Comprende acciones
en consecuencia de diagnstico precoz y tratamiento oportuno. Estos objetivos
se pueden lograr a travs del examen mdico peridico y la bsqueda de casos
(Pruebas de Screening).
En la prevencin secundaria, el diagnstico temprano, la captacin oportuna y
el tratamiento adecuado, son esenciales para el control de la enfermedad.
La captacin temprana de los casos y el control peridico de la poblacin
afectada para evitar o retardar la aparicin de las secuelas es fundamental. Lo
ideal sera aplicar las medidas preventivas en la fase preclnica, cuando an el
dao al organismo no est tan avanzado y, por lo tanto, los sntomas no son
an aparentes. Esto es particularmente importante cuando se trata de
enfermedades crnicas. Pretende reducir la prevalencia de la enfermedad6
(OMS, 1998, Colimn, 1978).
Ejemplo es el tratamiento de la hipertensin arterial en sus estadios iniciales
realizando un control peridico y seguimiento del paciente, para monitorear la
evolucin y detectar a tiempo posibles secuelas 7.
3. Prevencin Terciaria
Se refiere a acciones relativas a la recuperacin ad integrum de la
enfermedad clnicamente manifiesta, mediante un correcto diagnstico y
tratamiento y la rehabilitacin fsica, psicolgica y social en caso de invalidez o
secuelas buscando reducir de este modo las mismas.

En la prevencin terciaria son fundamentales el control y seguimiento del

paciente, para aplicar el tratamiento y las medidas de rehabilitacin
oportunamente.
Se trata de minimizar los sufrimientos causados al perder la salud; facilitar la
adaptacin de los pacientes a problemas incurables y contribuir a prevenir o a
reducir al mximo, las recidivas de la enfermedad.
Por ejemplo en lo relativo a rehabilitacin ejemplificamos: la realizacin de
fisioterapia luego de retirar un yeso por fractura6,7.
ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD (APS)
Es una estrategia definida en la conferencia de Alma Ata en 1978, donde se
estableci un avance para superar los modelos biomdicos, centrados en la
enfermedad que privilegian servicios curativos, caros, basados en
establecimientos de segundo y tercer nivel por modelos basados en la
promocin de salud y preventivos de la enfermedad a costos razonables para
la poblacin. La APS fue definida como: la asistencia sanitaria esencial,
basada en mtodos y tecnologas prcticos cientficamente fundados
y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos de
la comunidad, mediante su plena participacin y a un costo que la
comunidad y el pas puedan soportar en todas y cada una de las
etapas de su desarrollo, con espritu de autorresponsabilidad y
autodeterminacin
La APS no es atencin de segunda clase destinada a comunidades
vulnerables socioeconmicamente, sino que es una estrategia dirigida a todos
los sectores sociales sin distincin (8-10).
Se destacan como elementos esenciales de la APS: el suministro de
alimentos y nutricin adecuada, agua potable y saneamiento bsico, la
asistencia materno-infantil, la planificacin familiar, inmunizaciones, la
prevencin y lucha contra las enfermedades endmicas locales, el suministro
de medicamentos esenciales, y el tratamiento apropiado de las enfermedades
y traumatismos comunes.
Refiere la estrategia como lneas de accin para su implementacin las
siguientes: reorientacin del personal de salud hacia la APS, participacin de la
comunidad, coordinacin intersectorial e interinstitucional, centralizacin
normativa y descentralizacin ejecutiva, enfoque de riesgo, coordinacin
docente asistencial y cooperacin internacional (8-10).
Desde 1978 han existido importantes cambios en el contexto mundial, as
como en la conceptualizacin y prctica de la APS. En tal sentido, a partir del
ao 2005, se elabor en Montevideo un documento aprobado posteriormente
por la OPS/OMS de Renovacin de la APS 11. En ste la APS se centra en el
sistema de salud en su conjunto, incluyendo todos los sectores. Distingue entre
valores, principios y elementos. Los valores son los principios sociales,

objetivos o estndares apoyados o aceptados por un individuo, clase o

sociedad, como, por ejemplo, el derecho al mayor nivel de salud y la equidad.
Los principios son los fundamentos, leyes, doctrina o fuerza generadora
sobre la cual se soportan los dems elementos. Por ej: dar respuesta a las
necesidades de salud de la poblacin, con orientacin hacia la calidad. Los
elementos son parte o condicin de un componente que generalmente es
bsico o esencial por ejemplo; atencin integral e integrada, orientacin
familiar y comunitaria, nfasis en la promocin y prevencin (11,12).
La participacin convierte a los individuos en socios activos en la toma de
decisiones sobre la asignacin y el uso de los recursos, en la definicin de las
prioridades y en la garanta de la rendicin de cuentas. A ttulo individual, las
personas deben ser capaces de tomar decisiones de forma libre y han de estar
plenamente informadas en lo que respecta a su salud y la de sus familias, con
un espritu de autodeterminacin y confianza. A nivel social, la participacin
en el mbito de la salud es una faceta de la participacin cvica en general,
garantiza que el sistema de salud refleje los valores sociales, y proporciona un
medio de control social y responsabilidad respecto a las acciones pblicas y
privadas que repercuten en la sociedad (11,12).
PROMOCIN DE LA SALUD
La promocin de salud como tal es una estrategia establecida en Ottawa, en
1986, donde se la define como: el proceso que proporciona a los individuos y
las comunidades los medios necesarios para ejercer un mayor control sobre su
propia salud y as poder mejorarla (13,14).
La estrategia propone la creacin de ambientes y entornos saludables, facilita
la participacin social construyendo ciudadana y estableciendo estilos de vida
saludables. El compromiso de la promocin de salud supone, involucrar a la
comunidad en la implantacin de las polticas.
La promocin de la salud est ligada ntimamente a la salud e involucra
sustancialmente a la vida cotidiana, esto es: la vida personal, familiar, laboral y
comunitaria de la gente. La prevencin se refiere al control de las
enfermedades poniendo nfasis en los factores de riesgo, y poblaciones de
riesgo; en cambio la promocin de la salud est centrada en sta y pone su
acento en los determinantes de la salud y en los determinantes sociales de la
misma (cuando se hace referencia a prevencin se centra en la enfermedad y
cuando se habla de promocin en la salud).
ALGUNAS PRECISIONES CONCEPTUALES FINALES
1. La estrategia de la APS es aplicable en todos los niveles de atencin, desde
el equipo de salud que trabaja en el primer nivel, hasta en la gestin de
servicios de alta complejidad en el tercer nivel.
2. La APS, en consecuencia, no es sinnimo de primer nivel de atencin.
3. La prevencin primaria se desarrolla en todos los niveles de atencin, ya
sea en un programa de prevencin primaria, como, por ejemplo, de

4.
5.

6.
7.

inmunizaciones en el primer nivel, hasta la prevencin de escaras

(prevencin terciaria) en un CTI (tercer nivel de atencin).
Prevencin Primaria y Primer Nivel de Atencin no son sinnimos
En cada nivel de atencin, primero, segundo y tercero se pueden
desarrollar todos los niveles de prevencin. Por ejemplo en el primer nivel
se pueden desarrollar acciones de prevencin primaria, secundaria y
terciaria, tal es el caso de la prevencin terciaria en cuanto a acciones de
rehabilitacin en el primer nivel de atencin.
La APS no es sinnimo de prevencin primaria, ya que la estrategia
desarrolla todos los niveles de prevencin.
En suma: no son sinnimos: primer nivel de atencin, prevencin primaria
y atencin primaria de la salud.

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