EMBARAZO MLTIPLE

JUAN OBANDO RODRGUEZ

MEDICO GINECLOGO-OBSTETRA
INMP

GESTACIN MLTIPLE

INTRODUCCIN
Situacin de alto riesgo mas comunes
Representan aproximadamente el 3% de todos los partos de RN con
vida
Son la causa de una parte desproporcionada de la morbimortalidad
perinatal
Supone el 17% de todos los partos pretrminos anteriores a las 37
sem.
El 23% de los partos pretermino anteriores a las 32 sem.
Corresponde el 24% de todos los RN con bajo peso al nacer (>de
2500 gr.
16% de todos los RN con muy bajo peso al nacer (< d3 1500 gr)

GESTACIN MLTIPLE

INTRODUCCIN
Como consecuencia de estas altas tasas de prematuridad y de BPN.
Los gemelos tienen un riesgo aproximado 7 veces mayor de fallecer antes
del 1 ao en comparacin con Bebes nicos
Las gestaciones mltiples suponen el 16% de todas las muertes neonatales
en USA
Entre los supervivientes el riesgo de discapacidades mentales y fsicas a
largo plazo es mayor
Tienen de RCIU
Mayor tasa de anomalas congnitas
Durante su atencin se asocian con costos sanitarios significativamente
elevados
Uno de cada 4 gemelos deben ingresar a la UCIN
Las mujeres con embarazo mltiple tienen casi 6 veces mas probabilidades
de hospitalizacin por complicaciones

EMBARAZO MLTIPLE
DEFINICIN

Embarazo originalmente conformado

por dos o ms embriones o fetos
dentro o fuera de la cavidad uterina
tras concepcin espontnea o
inducida, sin consideracin del
nmero final de fetos.

EMBARAZO MLTIPLE
Relacin entre cigocidad y
corionicidad
Cigocidad: se refiere al tipo de concepcin
Corionicidad: describe el tipo de placentacin
Amnionicidad

Desde el punto de vista clnico lo mas

importante es al corionicidad.

EMBARAZO MLTIPLE
La cigocidad puede determinarse nicamente
mediante pruebas de ADN
Requiere amniocentesis, biopsia de vellosidad
coriales o cordocentesis
La determinacin de la corionicidad y la
amnionicidad se puede realizar mediante una
ecografa

EMBARAZO MLTIPLE: CLASIFICACIN

Dependiendo del tipo de fecundacin:
Gemelos Monocigticos o idnticos,
gemelos verdaderos, que derivan de un
solo vulo y un espermio.(30%)
Gemelos Dicigticos o fraternos, falsos
gemelos, porque provienen de dos
vulos fecundados por dos
espermatozoides.(70%)

EMBARAZO MLTIPLE
Los gemelos monocigticos son
genticamente idnticos, por lo tanto del
mismo sexo
Los gemelos dicigticos poseen la similitud
gentica que poseen los hermanos o sea
tienen genotipos diferentes, pueden ser del
mismo o de diferente sexo
La posibilidad de triple ovulacin espontnea
es rara

EMBARAZO MLTIPLE
La gestacin gemelar monocigtica se
considera un suceso aleatorio con
independencia de aspectos como: La edad, la
raza, la paridad o factores hereditarios
Uno de los pocos factores conocidos con
efectos en gestacin gemelar monocigtica es
la utilizacin de la TRA : como la fecundacin
en vitro
Se atribuye a defectos en la zona pelcida, que
permite la eclosin prematura y parcial de los
Blastmeros

EMBARAZO MLTIPLE
Se sabe que en la incidencia de gestacin
gemelar DICIGOTICA influyen varios factores:
incluyendo factores personales o familiares:
Edad (< 30 aos)
Al tratamiento de induccin de la ovulacin y a
las TRA
La raza
N d Partos
ndice de masa corporal
Interrupcin reciente de uso de AC hormonales

PLACENTACION: Gemelos Dicigticos

Su placentacin siempre es diamnitica
dicorinica
Se producen 2 unidades placentarias
completas
Cada una con un amnios y un corion
Por eso, las membranas que separa a los
gemelos dicigoticos tiene cuatro capas un
amnios y un corion por feto

PLACENTACION: Gemelos
Monocigticos
La placentacin depende del momento en que se
produce la divisin gemelar
Si la divisin del cigoto se produce en los 3 das post
fertilizacin se forman 2 unidades placentarias
completas y la membrana divisoria tendr 2 amnios y
2 corin (Igual que los gemelos dicigticos)
Su placentacin es diamnitica dicorinica
Las clulas del sincitiotrofoblasto que formaran el
corin comienza a diferenciarse en torno al 3 da en
la periferie del Blastocisto

PLACENTACION: Gemelos
Monocigticos
Si la divisin embrionaria se produce entre los das 3
y 8, la placentacin tendr un CORION, que en ese
momento ya estar diferenciado y dos AMNIOS
El resultado es que la membrana divisoria ser fina y
tenue porque slo tendr 2 membranas amniticas
opuestas, sin que haya capas corinicas
Esta placentacin ser: diamnitica-monocorinica

PLACENTACION: Gemelos
Monocigticos
El amnios empieza a diferenciarse sobre el Da
8, por lo que si la divisin embrionaria se
produce entre los das 8 y 13 los gemelos
compartirn un solo amnios y un solo corion
Lo que se denomina placentacin:
monoamnitica-monocorinica
Sin membrana divisoria que separe a los fetos

PLACENTACION: Gemelos
Monocigticos
Si la divisin embrionaria se produce despus
da 13, tambin se da una placentacin
Monocorinica-monoamnitica
Los fetos se quedan acoplados fsicamente y
nacern siameses

Monocigotos(1/3):divisin de un solo ovocito fertilizado

EMBARAZO MLTIPLE
Aspectos epidemiolgicos
La incidencia de partos gemelares para 2012
en el INMP fue1.5% y solo un 0.013% de
trillizos.
No hay estadsticas nacionales oficiales sobre
la incidencia de gestaciones mltiples sin
embargo el uso cada vez ms frecuente de la
reproducdcin asistida fundamenta una
mayor frecuencia anteparto.

EMBARAZO MLTIPLE
La corionicidad como principal factor que
determina el pronostico de la gestacin permite
evidenciar un prevalencia general de 70 a 75% de
bicigoticos (bicorial-biamnitico).
Dentro de los monocigticos (25-30%)
el 20-25% bicoriales-biamniticos,
70-75% monocoriales biamniticos,
1-2% monocoriales-monoamniticos y
<de 1% de siameses

EMBARAZO MLTIPLE
FACTORES DE RIESGO
La frecuencia aumenta en relacin:

Embarazo mltiple anterior

Antecedentes familiares (lnea materna)
Edad materna > de 35 aos
Origen racial (ms frecuente en mujeres de
ascendencia africana occidental)
Concepcin asistida
Concepcin poco despus de los anovulatorios
orales (2:1)

EMBARAZO MLTIPLE
DIAGNSTICO
Anamnesis: antecedentes obsttricos familiares y
personales y uso de inductores de la ovulacin
Clnica: tero mayor que amenorrea, auscultacin
fetal, palpacin de mas de 2 polos fetales
Ecografa del primer trimestre; da el diagnostico de
certeza y permite diferenciarlo de la mola. Se
observa el nmero de sacos amniticos y placentas

EMBARAZO MLTIPLE
Ecografa
Se puede observar:
N de sacos gestacionales
Si se observan dos sacos gestacionales
independientes significa que existen un
embarazo gemelar bicorinico-biamnitico
Si los dos embriones estn dentro del mismo
saco gestacional, se trata de una gestacional
gemelar monocorial

EMBARAZO MLTIPLE
Ecografa
Se puede observar:
La mejor manera de determinar la corionicidad
es realizando una ecografa a las 6-9 sem de
gestacin
En el caso de que exista una gestacin
bicorinica, es fcil de identificar en la base de la
membrana una proyeccin triangular de tejido o
signo de lambda, que demuestra que se trata de
una gestacin bicorinica biamnitica

EMBARAZO MLTIPLE
Ecografa
Se puede observar:
Si el embrazo es gemelar monocorial, este puede ser
monoamnitico o biamnitico
Si es monoamnitico, no existir ningn membrana de
separacin entre los dos fetos
Si se trata de una gestacin monocorial biamnitica se
observar una membrana muy fina entre los dos fetos
que termina en forma de T en su insercin
placentaria

EMBARAZO MLTIPLE
El conocimiento de la corionicidad y
amnionicidad es importante por su valor
pronostico: el riesgo de complicacin es
mximo en los embarazos monocoriales
monoamniticos
Intermedio en los monocoriales biamniticos
y menor en los bicoriales biamniticos

EMBARAZO MLTIPLE: COMPLICACIONES

A). Maternas
Sndromes hipertensivos asociados al embarazo
Riesgos cardiovasculares
Anemia
Hiperemesis gravdica
Diabetes gestacional
Infeccin urinaria
Vrices
Hipotona uterina
Hemorragia pos parto
Partos distcicos
Sndrome varicoso
Aumento de edemas
Dolores de espalda

EMBARAZO MLTIPLE:COMPLICACIONES
B). Fetales

Amenaza de aborto
Aborto espontneo
Parto pretermino
Distocia de presentacin
Polihidramnios
Prolapso de cordn
RPM
DPP
Retardo de crecimiento
(simultneo o discordante)
Sndrome del feto evanescente

GENERALES: riesgo de morir de un gemelo 3

a 10 veces mayor que un feto nico

Muerte fetal intrauterina

Placenta previa
Insercin velamentosa del
cordn- vasa previa
Anomalas congnitas
Sindrome de transfusin fetofetal (monocorinica)
Entrelazamiento de cordones
(monoamniticos)

EMBARAZO MLTIPLE: COMPLICACIONES

ESPECFICAS DE EMBARAZOS
MONOCORIALES
Sndrome de transfusin feto fetal
RCIU
Secuencia de perfusin arterial reversa o
gemelo acrdico
Secuencia anemia-policitemia
Secuencia feto vivo-feto muerto
Gemelos fusionados (siameses)

SNDROME DE TRANSFUSIN FETO-FETAL

Caracterstico de gestaciones monocoriales
normalmente biamniticas
Debido a la existencia de anastomosis arteriovenosas entre la placenta que comparten ambos
fetos
El feto receptor o dominante puede sufrir
hipervolemia, HTA, policitemia, polihidramnios, e
insuficiencia cardaca de alto gasto
La diferencia de peso entre ambos puede llegar a
ser mayor del 20% a favor de este.

SNDROME DE TRANSFUSIN FETO-FETAL

El feto donante o transfusor desarrollar
hipovolemia, hipotensin arterial, anemia y CIR
El feto donante puede llegar a transformarse en
un feto acardio si el sistema circulatorio del feto
transfundido adquiere predominio sobre el
suyo(el corazn del transfundido bombea la
sangre del feto donante)
Los recin nacidos presentan una diferencia de
hematocrito mayor 15% o de 5 gr de
hemoglobina

EMBARAZO MLTIPLE
MANEJO
A). Medidas generales
1. Ecografa embrionaria o primer trimestre. Evaluar
corionicidad y amniocidad
2. Ecografa gentica, 12 a 14 semanas. Evaluar
corionicidad y amniocidad y riesgo de crosomopatas
3. Ecografa morfolgica, 20 a 24 semanas. Evaluar
anatoma, cantidad de lquido amnitico, percentil de
crecimiento independiente, discordancia ponderal y
especialmente en monocorinicos la evaluacin
Doppler de arteria umbilical, cerebral media, y ductus
venoso

EMBARAZO MLTIPLE
MANEJO
A). Medidas generales
4. En Bicorinicos no complicados, desde las 24 semanas
ecografa c/4 sem hasta el parto.
5. En Monocorinicos no complicados, desde las 16 sem,
ecografa c/ 2 a 3 sem hasta el parto.
6. En embarazo mltiple complicado: Manejo por una
unidad de Medicina Fetal
7. Dieta: el aporte calrico diario debe alcanzar las
3000kcal, y el incremento ponderal se debe ajustar a las
curvas de IPT de la embarazada
8. Hierro: aporte, en dosis diaria de 100 mg de Fe
elemental, puede asociarse a cido flico 1 mg/da

EMBARAZO MLTIPLE

Medidas Especifica
MANEJO DEL PARTO
La edad gestacional para el parto son 36 a 37 sem para el parto
monocorinico no complicado y las 37 a 38 sem para el bicorinico no
complicado
Para el monocorinico monoamnitico no complicado la edad del parto es
a las 32 a 34 sem
La va vaginal depende de cada caso particular
Las indicaciones absolutas de cesrea son:
Primer feto no ceflica
Cicatriz de cesrea anterior
Tres o ms fetos
En caso de distocia del t de p por hipodinmia la estimulacin oxitcica
controlada es una alternativa antes de decidir por una cesrea intraparto

EMBARAZO MLTIPLE

Medidas Especifica
MANEJO DEL PARTO
Gemelos monoamniticos: cesrea electiva
Gemelos biamniticos: Se realizar en funcin de las
caractersticas obsttricas de cada caso
Se recomienda
Ambos gemelos en ceflica: va vaginal
(salvo contraindicaciones)
Primer gemelo en ceflica y segundo en otra presentacin:
<32 sem o peso estimado < de 1500 gr: cesrea electiva
32 sem o peso estimado 1500gr: va vaginal.
Primer gemelo en presentacin no ceflica: cesrea electiva

EMBARAZO MLTIPLE
Para poder aceptar un parto va
vaginal en una gestacin gemelar a
termino slo debemos fijarnos de
dos condiciones:
1. Que sea biamnitica
2. Que el 1 gemelo est en
presentacin ceflica

EMBARAZO MLTIPLE

POST PARTO INMEDIATO

Administrar oxitcicos
Revisin manual de la placenta para
certificar placentacin
Lactancia materna precoz
Debe enviarse la placenta a estudio
anatomopatolgica

EMBARAZO MLTIPLE

Criterios de alta
Purpera en su tercer da post-parto vaginal o
cesrea
Ausencia de morbilidad febril en las ltimas 48
horas
Buena involucin uterina con loquios serohemticos escasos sin mal olor
Sutura perineal afrontada sin signos de flogosis
Herida operatoria de cesrea en buen estado
Hemoglobina mayor de 8 gr%