obstetricia

EMBARAZO MÚLTIPLE
DEFINICIÓN
Presencia de dos o más fetos dentro del útero; de acuerdo con el número de cigotos puede ser monocigótico,
dicigótico, etc. Los gemelos monocigóticos o idénticos son los que provienen de la duplicación de un solo huevo
o cigoto. Son monocigotos también, los trillizos y cuatrillizos que provienen de la división de un mismo cigoto.
Estos gemelos, trillizos o cuatrillizos monocigóticos no siempre son idénticos, dependiendo del momento de la
división celular del cigoto

CLASIFIACIÓN
Amnio= saco amniótico Corial= placenta

DICIGOTO BICORIAL BIAMNIÓTICO

J
O Cada feto tiene su placenta y saco amniótico y viene de dos cigotos
2 óvulos fecundados
Y diferentes.
A
por 2 espermatozoides
S diferentes
(Incidencia 2/3) Es la presentación más frecuente de todos los embarazos gemelares.

E
N BICORIAL BIAMNIÓTICO
A
R División a los 4 días
M
Cada feto tiene su placenta y saco amniótico y vienen del mismo
cigoto.
MONOCORIAL BIAMNIÓTICO
MONOCIGOTO División a los 4 – 8 días
1 óvulo fecundado por Comparten placenta pero tienen distinto saco amniótico
1 espermatozoide que
MONOCORIAL MONOAMNIÓTICO
se divide
División a los 8 – 13 días
(Incidencia 1/3)
Comparten placenta y comparten saco amniótico
(son muy raros, 1 – 2 %)
Se finaliza el embarazo a las 32 SDG por entrecruzamiento de
cordones umbilicales (previa maduración pulmonar).
SIAMESES

División >13 días

© Copyright 2021-2022 Joyas ENARM - Todos los derechos reservados -

 obstetricia

EPIDEMIOLOGÍA
Þ La incidencia ha aumentado dramáticamente en las últimas décadas
Þ Varía de 1 cada 100 hasta 1 de cada 70 nacidos vivos.
Þ El aumento se ha relacionado a la disponibilidad de técnicas de reproducción asistida.
Þ Ocupa el 3% del total de nacimientos
Þ El riesgo de prematurez está en el 17%

FACTORES DE RIESGO
• Reproducción asistida
• Edades extremas
• Raza negra
• Multiparidad
• Herencia
J • Obesidad (elevación de FSH)
O
Y
A
S

RIESGOS DEL EMBARAZO MÚLTIPLE

Maternos: Fetales:
E
N
A • Abortos • Aborto
R • Anemia • Prematurez
M • Diabetes gestacional (cada feto adicional incrementa 1.8 • RCIU
riesgo) • Peso bajo
• Trasotrnos hipertensivos • Óbito
• Preeclampsia (x3 veces gemelar, x9 triples) • Discapacidad mental
• Hemorragia • Mortalidad y morbilidad a largo plazo
• Parto Pretérmino (el 10% tiene lugar antes de las 32 SDG) (desarrollo neurológico y enfermedad
• Cesárea pulmonar)
• Complicaciones post-parto
• Náusea y vómito más severos
• Mortalidad materna 2.5 veces mayor

© Copyright 2021-2022 Joyas ENARM - Todos los derechos reservados -

 obstetricia

EDAD GESTACIONAL
Los embarazos gemelares o triples tienen un mayor riesgo de parto pretérmino que los embarazos únicos, lo
que hace esencial determinar con exactitud la edad gestacional.

1ra elección: ULTRASONIDO

Ofrecer en el primer trimestre del embarazo un estudio ultrasonográfico, cuando las medidas de la longitud
cráneo-caudal (LCC) se encuentran entre 45 mm y 84 mm (aproximadamente 11 a 13.6 semanas) para:

Þ Estimar edad gestacional

Þ Determinar el número de fetos y corionicidad
Þ Evaluar marcadores de Sx de Down

Se utilizar al feto más grande para estimar la edad gestacional.

J
O
Y CORIONICIDAD
A
S
Determinar la corionicidad en el momento de la detección del embarazo gemelar o triple por ultrasonido,
utilizando el número de masas placentarias, tras la búsqueda sistemática de los signos: “lambda” o “de la T”.

E
N
A DETERMINAR ENTRE SEMANA 11 Y 13.6
R
M

Otro parámetro que puede contribuir a determinar la

corionicidad es la medición del espesor de las membranas amnióticas.

Sí una mujer con embarazo gemelar o triple se presenta después de la 14a semana, es necesario determinar la
corionicidad en la primera oportunidad que se tenga por ultrasonografía, utilizando lo siguiente:
• Número de masas placentarias
• La lambda o signo de la T
• Espesor de la membrana
• Sexo fetal discordante.

© Copyright 2021-2022 Joyas ENARM - Todos los derechos reservados -

 obstetricia

ATENCIÓN PRENATAL
DETECCIÓN DE CROMOSOMOPATÍAS
A mujeres con embarazo múltiple, antes de iniciar cualquier prueba de detección del cromosomopatía, se les
debería ofrecer una amplia consejería que incluya los siguientes aspectos:

• La mayor probabilidad de Síndrome de Down en embarazos gemelares y trillizos.

• Las diferentes opciones para la detección.
• La tasa de falsos positivos de las pruebas de detección
• Que existe mayor probabilidad de ofrecer pruebas invasivas en embarazos gemelares o trillizos
• Que es mayor la probabilidad de complicaciones de las pruebas invasivas
• De los riesgos físicos e implicaciones psicoló gicas en el corto y mediano plazo relacionadas con la
reducció n fetal selectiva.

MARCADORES INVASIVOS (DIFICILES DE REALIZAR EN EMBARAZO MÚLTIPLE)

J
O
BIOPSIA CORIAL AMNIOCENTESIS CORDOCENTESIS
Y
A
Después de 8 SDG (de 9 – 13) Después de 12 SDG Después de 18 SDG
S (recomendado de 16 – 20)
Mayor % de ABORTO Menor % de abortos Riesgo intermedio
Método de elección antes de las 12 Es el Método Más utilizado Método de elección etapas
SDG Técnica Lenta (Requiere Cultivo) avanzadas
Es una técnica rápida Técnica Rápida
E Obtención de Vellosidades Obtención de Líquido Amniótico y Obtención de Sangre Fetal y
N Coriónicas Fibroblastos por medio de Células por punción de la
A
punción transbdominal con USG. vena umbilical.
R
M
MARCADORES USG
§ Translucencia Nucal MARACADORES BIOQUÍMICOS
§ Hueso Nasal
§ Ductus Venoso Þ Proteína Plasmática
1º TRIMETRE
§ Ángulo Maxilofacial Asociada al
Amplio Embarazo (PAPP-A)
§ Regurgitación Tricuspídea 1º TRIMESTRE
Þ Gonadotropina
§ Pliegue Nucal Coriónica Elevada
§ Foco Cardíaco Ecogénico
§ Fémur Corto (abajo
Þ Alfafetoproteína
percentil 5)
Þ Glucoproteína 1
§ Húmero Corto (abajo 2º Trimestre
Þ Estriol No Conjugado
2º Trimestre percentil 5)
Disminuido
§ Pielectasia Bilateral
§ Intestino Hiperecogénico
§ Malformación Mayor
§ Braquicefalia
§ Hipoplasia nasal

© Copyright 2021-2022 Joyas ENARM - Todos los derechos reservados -

 obstetricia

DETECCIÓN ANOMALÍAS ESTRUCTURALES

Las anomalías estructurales (especialmente cardíacas) ocurren con más frecuencia en embarazos gemelares y
triples que en los embarazos con feto único.

La detección de anomalías estructurales (con énfasis en la Anatomía Cardiaca) en embarazos gemelares o triple
debe ser parte de la atención prenatal de rutina.

CRECIMIENTO FETAL

Las alteraciones del crecimiento fetal en el embarazo múltiple pueden ser más fáciles de reconocer, dado que
no todos los fetos se ven afectados por igual.

CRECIMIENTO FETAL DISCORDANTE

Diferencia entre el 15 – 25% del peso fetal estimado del feto más pequeño comparado con el feto más
J grande.
O
Y La discordancia de pesos entre fetos en el embarazo gemelar puede estar asociada con malformaciones
A estructurales, muerte fetal, Restricción en el crecimiento intrauterino (RCIU), parto pretérmino y nacimiento
S por cesárea.

Se debe estimar la discordancia fetal con parámetros biométricos por USG a partir de las 20 SDG.

E
N
A
R
M

© Copyright 2021-2022 Joyas ENARM - Todos los derechos reservados -

 obstetricia

SÍNDROME DE TRANSFUSIÓN FETO-FETAL

Es una situación patológica en la que se establece una transfusión crónica de sangre de un feto hacia el otro a
través de anastomosis vasculares placentarias.

En todo embarazo en que dos fetos o más comparten la placenta existe una constante transfusión de sangre entre
los mismos, aunque generalmente existe un equilibrio entre la sangre que donan y recibe.

EXCLUSIVAMENTE EN EMBARAZOS QUE COMPARTEN PLACENTA (MONOCORIALES)

Alrededor del 20-25% de los embarazos gemelares son monocoriales; aproximadamente entre un 10 al 15% se
complican con un STFF.

CARACTERÍSTICAS
FETO DONANTE FETO RECEPTOR
J
• Hipovolemia • Sobre carga de volumen
O
Y • Oliguria • Poliuria
A • Oligohidramnios • Polihidramnios de alto rendimiento
S • Insuficiencia cardiaca
• Hidropesía

E
N
A
R
M

DIAGNÓSTICO
Se establece cuando tras la medición del bolsillo mayor vertical (pool) es igual o MENOR A 2CM en un saco y
en el otro es mayor o igual a 8 cm.

• Iniciar la vigilancia por USG a las 16 SDG en búsqueda de datos sugestivos de STFF.

• Repetir el seguimiento quincenalmente hasta la 24 SDG.

TX: Coagulación láser de las anastomosi placentarias con fetoscopía.

© Copyright 2021-2022 Joyas ENARM - Todos los derechos reservados -

 obstetricia

RETRASO DEL CRECIMIENTO

Aproximadamente el 10% de las gestaciones monocoriales presentan una discordancia de peso mayor al 25%
entre los fetos que comparten la placenta; el feto pequeño tiene un crecimiento subóptimo, con peso estimado
por debajo del percentil 10 para la edad gestacional de acuerdo a rangos de referencia de curvas obtenidas en
embarazos gemelares o triples, según sea el caso.

ETIOLOGÍA
Þ Una repartición inequitativa de la placenta entre los fetos.
Þ Anomalías en la inserción placentaria del feto con crecimiento anormal (velamentosa).
Þ Alteraciones en la distribución dentro de la placenta de los vasos placentarios

DIAGNÓSTICO
J CLASIFICACION CIR-S
O
Y Realizada a partir de la forma de la onda de la arteria umbilical mediante ultrasonido Doppler en el feto
A pequeño, es posible establecer la evolución clínica, pronóstico, manejo y riesgo de muerte.
S

TRATAMIENTO
Envío a una unidad médica de mayor capacidad resolutiva y que cuente con experiencia en el manejo de estos
E casos.
N
A
R REDUCCIÓN EMBRIONARIA
M
El embarazo múltiple de alto orden crea un dilema médico y ético. En un embarazo con 4 o más fetos, la
probabilidad de que sobrevivan todos, además de permanecer intactos hasta el final de la gestación es baja; por
otro lado, seguramente la mujer experimentará seria morbilida.

Los riesgos asociados con un embarazo cuádruple o de mayor orden superan con claridad a los riesgos de realizar
una reducción embrionaria.

FETICIDIO SELECTIVO
Consiste en aplicar una técnica de reducción fetal de forma selectiva a un feto anómalo o aneuploide en un
embarazo múltiple. Los riesgos son superiores a los de la reducción embrionaria.

El riesgo de perder el embarazo, prematurez o peso menor a 2500 g. en el sobreviviente, es mayor cuando el
feto que se reduce cubre el cérvix y cuando se realiza el procedimiento después de las 20 semanas.

© Copyright 2021-2022 Joyas ENARM - Todos los derechos reservados -

 obstetricia

PARTO PRETÉRMINO
Las mujeres con embarazo múltiple tienen mayor riesgo de parto pretérmino espontáneo si han tenido
previamente un parto pretérmino en un embarazo con feto único.

§ Más del 50% de los gemelos y casi todos los trillizos nacen antes de las 37 semanas de gestación.
§ Entre el 15 al 20% de los ingresos a las Unidades de Terapia Intensiva Neonatal se asocian a gemelos o
trillizos prematuros.

LONGITUD CERVICAL
La longitud cervical corta, evaluada mediante ecografía endovaginal, es un fuerte predictor de parto
pretérminoen el embarazo gemelar

Una longitud menor a 25mm a las 24 SDG es predicotr de nacimiento espontáneo en embarazo gemelar.

La GPC NO recomiennda realizar el estudio (con o sin fibronectina fetal) de rutina para predecir el riesgo de
J
parto pretérmino en embarazo múltiple.
O
Y
A INDUCCIÓN DE MADURACIÓN PULMONAR
S
La administración prenatal de corticoesteroides reduce las complicaciones neonatales en los recién nacidos prematuros
de embarazos con feto único, por lo que ante el riesgo de Parto Pretérmino aumentado en el embarazo múltiple.
No se recomienda realizarlo de manera profiláctica, solamente ante una amenza de parto pretérmino.
E
ü SE RECOMIENDA ANTES DE LAS 34 SDG ya que lo más probable es que a partir de esa fecha exista un trabajo de
N
parto pronto.
A
R
M MUERTE FETAL
Tras la muerte de uno de los fetos en un embarazo gemelar monocorial, el riesgo de muerte y anormalidades neurológicas
en el sobreviviente es de 12 y 18% respectivamente.

Ante la muerte de uno de los fetos :

§ Buscar signos de amenaza de aborto y parto pretérmino.
§ Vigilancia fetal del sobreviviente.
§ Maduración pulmonar en caso de que se anticipe la posibilidad de parto pretérmino.
§ Rhogam profiláctico si la Madre es Rh negativo.
§ Medición de fibrinógeno y recuento plaquetario si la edad gestacional es mayor a 20 semanas y la
§ muerte se produjo hace 4 o más semanas.
§ Consejo y apoyo psicológico a la paciente y su familia.

Si el la muerte fetal fuera en EMBARAZO MONOCORIAL:

§ Referir al centro de Medicina Fetal regional.

§ Evaluar la velocidad sistólica máxima de la arteria cerebral media mediante USG Doppler para detectar anemia y
predecir el riesgo de daño cerebral.
§ Seguimiento del feto sobreviviente mediante USG, de ser normal, considerar la posibilidad de realizar una
resonancia magnética cerebral fetal 2 a 3 semanas después de la muerte de su hermano.

© Copyright 2021-2022 Joyas ENARM - Todos los derechos reservados -

 obstetricia

MOMENTO Y VÍA DE NACIMIENTO

EMBARAZO GEMELAR 60% antes de las 37 SDG
EMBARAZO TRIPLE 75% antes de las 35 SDG

Las ventajas potenciales del parto electivo en mujeres con un embarazo gemelar a partir de las 37 semanas de
gestación incluyen una reducción en la mortalidad y morbilidad perinatal.

PARTO ELECTIVO

A partir de las 37 SDG.

Embarazo Biocrial
A partir de las 36 SDG
Embarazo Monocorial
Después de haber recibido un
J Embarazo Triple A partir de las 35 SDG
ciclo de corticoesteroides
O Finalizar a las 32 SDG por riesgo
Embarazo Monocorial prenatal
Y de entrecurzamiento de los
Monoamniótico
A cordones
S Si no aceptan parto electivo debe tener citas semanales con el Médico Gineco-Obstetra

VÍA DE NACIMIENTO
E
N VAGINAL
A
R Es necesario determinar la presentación de ambos fetos por USG a las 37 SDG.
M Si se planea parto vaginal, ambos fetos deben contar con una estimación de peso realizada por USG.

CESÁREA

Indicaciones de cesárea:

1. Primer feto presentación No-Cefálica + Segundo Feto en cualquier

presentación
2. Cefálico + Cefálico + Cérvix Favorable
3. Embarazo Monoamniótico (INTERRUMPIR A LAS 32 SDG por
entrecruzamiento de los cordones umbilicales)
a. Gemelos Unidos
b. Siameses

© Copyright 2021-2022 Joyas ENARM - Todos los derechos reservados -

 obstetricia

ANEXOS

J
O
Y
A
S

E
N
A
R
M

© Copyright 2021-2022 Joyas ENARM - Todos los derechos reservados -

 obstetricia

J
O
Y
A
S

E
N
A
R
M

© Copyright 2021-2022 Joyas ENARM - Todos los derechos reservados -