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    Ficha Clínica Nutricion

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    Ficha clínica para evaluación de pacientes en consulta, realizar recordatorios de 24 hrs y frecuencia de consumo, para determinar requerimientos y realizar pauta alimentaria.

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    Ficha clínica para evaluación de pacientes en consulta, realizar recordatorios de 24 hrs y frecuencia de consumo, para determinar requerimientos y realizar pauta alimentaria.

    Título original

    FICHA CLÍNICA NUTRICION

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    FICHA CLNICA

    DATOS PERSONALES
    NOMBRE:
    DIRECCIN:
    TELEFONO:
    EST. CIVIL:

    OCUPACIN:

    LUGAR DE RESIDENCIA:

    LUGAR DE ORIGEN:

    E-MAIL:
    MOTIVO DE LA CONSULTA

    PESO (Kg):

    Hemoglobina:
    Triglicridos:
    Leucocitos:
    Creatina:

    PA:
    Temperatura:

    DM:
    Obesidad:
    Gota:
    Otros:

    DM:

    TALLA (cm):

    g/dL
    mg/dL
    cel/mm3
    mg/dL

    mm/Hg
    C

    INDICADORES
    ANTROPOMTRICOS
    C. CINT (cm):
    BIOQUMICOS
    Glucosa:

    mg/dL
    Colesterol:
    cido rico:

    rea:
    CLNICOS
    Frec Resp:

    mg/dL

    rpm

    PATOLOGAS
    ANTECEDENTES FAMILIARES
    Cardiopatas:
    HTA:
    Nefropata:
    Cncer:
    Hepatitis:
    Hipotiroidismo:
    Hpertiroidismo:
    ANTECEDENTES PERSONALES
    Cardiopatas:
    HTA:

    CLNICA NUTRICIONAL UNIVERSIDAD TECNOLGICA DE CHILE

    FICHA CLNICA
    Obesidad:
    Gota:
    Otros:
    Frmacos:

    Nefropata:
    Hepatitis:

    Diarrea:
    Gastritis:
    Vmitos:
    Alcohol:
    Tabaco:
    Cefaleas:
    Cigarros/da:
    Alrgias Alimentaria:
    Digestin:

    Cncer:
    Hipotiroidismo:
    Hpertiroidismo:
    Menarquia:
    PROBLEMAS ACTUALES
    Nauseas:
    Estreimiento:
    Caf:
    Tazas/da:
    Intol. Alimentaria:
    Diuresis:
    COMENTARIOS

    OBJETIVOS (uno por lnea)

    DIAGNSTICO NUTRICIONAL

    OBSERVACIONES

    CLNICA NUTRICIONAL UNIVERSIDAD TECNOLGICA DE CHILE

    FICHA CLNICA
    EDAD:
    SEXO:
    CELULAR:
    OCUPACIN:

    LUGAR DE ORIGEN:

    C. CARPO (cm):

    HbA1c:
    Colesterol:
    cido rico:

    %
    mg/dL
    mg/dL

    Frec Card:

    lpm

    S
    Aterosclerocis:
    Osteoporosis:

    ES
    Aterosclerocis:

    CLNICA NUTRICIONAL UNIVERSIDAD TECNOLGICA DE CHILE

    FICHA CLNICA
    Osteoporosis:

    Pirosis:
    Otros:

    CLNICA NUTRICIONAL UNIVERSIDAD TECNOLGICA DE CHILE

    ANTROPOMETRA
    ANTECEDENTES
    Nombre: 0
    Edad:
    0
    Aos
    IMC: #DIV/0! Kg/m2
    PMaxA: 0.000 Kilos

    Bicipital:
    Suprailiac:
    Femoral:

    Braquial:
    Cadera:

    mm
    mm
    mm

    cm
    cm

    Peso:
    Est Nut:

    0.000
    #N/A

    Kilos

    Tricipital:
    Abdomin:
    Pectoral:

    PLIEGUES
    mm
    mm
    mm

    Pantorri:
    Mueca:

    CIRCUNFERENCIAS
    cm
    0.00
    cm
    ANLISIS

    Reserva Proteica:
    % Grasa:

    #N/A
    Err:502

    Riesgo CV:

    Reserva Calrica:
    #N/A

    % Grasa segn ecuacin de Durnin-Womersley-Siri (Pliegues utilizados: Bicipita


    Subescapular,Suprailiaco).
    Reserva Proteica/Calrica determinada segn puntos de corte de los ndices de rea Mus
    Grasa Braquial propuesto por Frisancho (1981).

    ANTROPOMETRA
    Talla:
    PMinA:

    0
    0.000

    Subescap:
    Pantorri:

    cm
    Kilos

    mm
    mm

    AS
    Cintura:

    Reserva Calrica:

    0.00

    cm

    #N/A
    Context: #DIV/0!

    liegues utilizados: Bicipital, Tricipital,


    iaco).
    de los ndices de rea Muscular Braquial y rea
    risancho (1981).

    ENCUESTA DE FRECUENCIA DE CONSUMO


    Nombre: 0
    Consumo de Agua:

    ALIMENTO
    Pan Corriente
    Pan Integral
    Arroz
    Pastas
    Papas cocidas
    Papas fritas
    Choclo
    Verduras
    Frutas
    Carne de cerdo
    Carne de ave
    Carne de vacuno
    Pescado
    Mariscos
    Huevos
    Leche entera
    Leche semi
    Leche descremada
    Queso
    Quesillo
    Aceite
    Aceite de oliva
    Embutidos
    Cecinas
    Enlatados
    Pasteles
    Snacks salados
    Snacks dulces
    Azcar
    Sal

    Litros/Da

    ENCUESTA DE FRECUENCIA DE CONSUMO


    MARCAR CON UNA X O NUMERO DE VECES SEGN CORRESPOND
    TODOS LOS VECES POR
    VECES POR
    NUNCA
    DA
    SEMANA
    MES

    ENCUESTA DE FRECUENCIA DE CONSUMO

    DE CONSUMO
    ES SEGN CORRESPONDA
    COMENTARIOS

    TIEMPO
    Desayuno
    Colacin
    Almuerzo
    Colacin
    Once
    Cena

    HORA

    ENCUESTA DE FRECUENCIA DE CONSUMO

    ENCUESTA DE RECORDATORIO DE 24 HORAS


    PREPARACIONES

    EXTRAS

    ENCUESTA DE FRECUENCIA DE CONSUMO

    4 HORAS
    COMENTARIOS

    Nombre: 0
    REQUERIMIENTOS
    ENERGTICO
    Niv Act:

    Frmula:
    GEB:

    EUREKA

    Peso:

    0.000

    DMC:

    #VALUE!

    Peso:

    0.000

    Kcal/da

    Kg

    GET:

    PROTEICO (Mod "PRESCRIPCIN")


    Prescripcin:
    Req Diario:

    Req Diario:

    0.000

    DMC:

    #VALUE!

    HIDRATOS DE CARBONO (Mod "DMC")


    Kg
    Prescripcin: #VALUE!

    DMC:

    Peso:

    #VALUE!

    Kg

    Kcal/da

    gr/Kg
    gr/da

    gr/Kg

    #VALUE!

    gr/da

    LPIDOS (CALC AUTOMATICO)


    Prescripcin: #VALUE!

    gr/Kg

    Req Diario:

    #VALUE!

    gr/da

    PLAN ALIMENTACIN SEGN PORCIONES PIRMIDE


    Grupo
    Porc.
    Kcal
    CHO
    Cereales
    0
    0
    Verduras en General
    0
    0
    Verduras Libre Consumo
    0
    0
    Frutas
    0
    0
    CARNES
    Altas en Grasas
    0
    0
    Bajas en Grasas
    0
    0
    LEGUMINOSAS
    0
    0
    LACTEOS
    Altos en Grasa
    0
    0
    Medios en Grasa
    0
    0
    Bajos en Grasa
    0
    0
    Aceites y Grasas
    0
    0
    Alimentos Ricos en Lpidos
    0
    0
    Azcar
    0
    0
    0
    0
    TOTAL
    #VALUE! #VALUE!
    REQUERIMIENTO
    #VALUE! #VALUE!
    % ADECUACION

    ONES PIRMIDE
    Lp
    0
    0
    0
    0

    Prot
    0
    0
    0
    0

    0
    0
    0

    0
    0
    0

    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    #VALUE!
    #VALUE!

    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    #DIV/0!

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