Sistema Venoso Superficial (epifacial) Sistema Venoso Profundo (subfacial) Venas Perforantes

(transfaciales)
Los sistemas venosos de los miembros inferiores pueden ser divididos en dos grandes compartimientos.
El compartimiento "profundo" que contiene todas las venas profundas y que est contenido por la fascia
muscular, y el "superficial" que contiene las venas superficiales que estn contenidas profundamente por
la fascia muscular y superficialmente por la dermis 7,18.
La fascia muscular separa claramente los sistemas venosos profundo y superficial, en tanto que existen
venas de gran importancia que atraviesan la fascia para comunicar ambos territorios, son las venas
perforantes. Existen adems venas que comunican las venas superficiales entre s y las venas profundas
entre s, denominadas por varios autores venas "comunicantes"4. (Fig. 4)
Sistema Venoso Profundo
Las venas del sistema se han dividido tradicionalmente en dos subsistemas:
el conductor o colector y el sistema muscular. (Fig.3)
El colector es un sistema satlite del sistema arterial (venas femoral comn, femoral superficial, femoral
profunda, popltea, tibial posterior, tibial anterior, peronea y pedia), por cada arteria existe una vena
acompaante y a nivel de los vasos infrapoplteos hay generalmente dos venas por cada arteria, incluso en
casi el 50% de los casos la vena femoral superficial vena femoral- pueden existir dos venas
acompaando a la arteria, lo que resulta de tremenda importancia a la hora de diagnstico probable de
trombosis venosa profunda. El segundo sistema profundo proviene de las masas musculares y tiene gran
trascendencia porque muchas veces es el sitio de inicio de la trombosis venosas profundas1,6,22,23. Entre
estas revisten gran importancia las venas gastrocnemiales o gemelares que recogen la circulacin de los
msculos gemelos de las piernas, debiendo investigarse con eco ambos vientres, el interno y el externo.
Las venas poseen vlvulas que aumentan en nmero en sentido distal, existiendo por ejemplo una o dos
en la femoral comn y mltiples en las venas tibiales posteriores. Generalmente bicspides, impiden el
reflujo y son capaces en conjunto de soportar niveles elevadsimos de presin (Fig. 7).
. Una de las manifestaciones ms significativas y con secuelas en general permanentes del sndrome
postflebtico es la incompetencia valvular regional.
Sistema Venoso Superficial
Este sistema tiene gran importancia desde los puntos de vista clnico y quirrgico, puesto que es aqu
donde radica la mayor parte de la patologa venosa y el desconocimiento de su compleja anatoma
provoca errores graves en el momento del diagnstico y se obtienen resultados subptimos con las
diferentes tcnicas. quirrgicas, quedando el paciente con su patologa sin resolver o incluso peor.
(Fig.5)
Las venas del sistema venoso superficial se dividen a su vez en dos grupos:
Sistema troncular: constituido por las venas Safena Interna y la Vena
Safena Externa.
Sistema reticular: constituido por una compleja red de venas que anastomosan todas las venas del
sistema venoso superficial y discurren subcutneamente en toda la extremidad. Forman parte de esta red,
como veremos ms adelante, las venas comunicantes y tributarias que se describen con el sistema

troncular y la red subdrmica lateral, considerada un sistema independiente de las safenas, pero
comunicantes con estas6, 24.
La Vena Safena Interna (safena magna o safena larga) se origina a partir de las venas superficiales a nivel
del margen medial del dorso del pie y contina hacia la pierna pasando por delante del malolo interno
(Figs. 3 y 5). Sigue su curso ascendente medialmente extendindose hasta la arcada crural donde hace su
cayado para drenar en la vena femoral comn. Mide en su segmento ms distal normalmente de 4 a 5 mm.
pudiendo medir en el cayado incluso hasta 2 cm. Recibe a nivel del cayado la confluencia de varias venas
(vena circunfleja ilaca, epigstrica superficial, pudenda externa, safena anterior, etc.) Esta zona ha sido
descripta como la "estrella venosa" . Es clave su seguimiento ecogrfico minucioso, buscando siempre el
"ojo de la safena", o el "ojo de Cleopatra" "ojo de tigre" o el "ojo de Bailly" 3-8 (Fig. 6) a fin de detectar
"fugas". Igualmente el estudio minucioso de la competencia de sus vlvulas, particularmente de la ostial,
es clave en el estudio de los reflujos venosos 310,19.
La vena safena externa (safena menor o corta) se origina a nivel del margen lateral del dorso del pie y
progresa dorsalmente respecto del malolo externo por el dorso central de la pierna hasta la vena popltea,
donde drena5. (Fig. 4 y 5). Existe en un 30% de la poblacin una vena de gran importancia por su
tamao, que une ambas safenas discurriendo por la cara posterointerna del muslo, llamada vena de
Giacomini, que como veremos ms adelante, es un claro ejemplo de "vena comunicante".
Las venas perforantes son las que unen las venas superficiales y profundas, atravesando la fascia
muscular.
El flujo sanguneo venoso normal es centrpeto, y las venas superficiales drenan en las profundas,
manteniendo sentido del flujo. La venas perforantes permiten en condiciones normales el drenaje del
sistema venoso superficial al profundo y tambin tienen vlvulas que permiten el flujo hacia las venas
profundas e impiden el flujo reverso. (Fig. 8)
Sistema de perforantes
Desde el punto de vista histrico y su rol tan importante en la fisiologa vascular, estas venas recin
fueron descriptas por primera vez por un anatomista alemn, de Riga, Justus Christian Von Loder (17531832) quien en su trabajo "Anatomische Tafeln zur Beforderung der Kenntniss des menschichen Korpers"
(Weimar, 1794-1803) (Fig. 9) describi prcticamente todas las venas perforantes conocidas hasta la
actualidad, si bien luego cirujanos vasculares de renombre mundial (Dodd, Boyd,
Cockett, etc.) en el siglo 20 las localizaron con precisin y se conocen hoy con sus nombres propios6. Las
venas perforantes no fueron mencionadas incluso por los padres de la fisiologa y anatoma vascular,
Vesalio (1543) y Harvey (1628). No obstante, la descripcin de Von loder fall en definir exactamente la
hemodinmica e las venas perforantes que fue correctamente establecida por Verneuil en 1855, cuya
contribucin anatmica jug un rol clave en el desarrollo de la ciruga vascular 51.
Por definicin, las venas perforantes son las venas que comunican el sistema venoso superficial con el
sistema venoso profundo. Existen dos tipos de perforantes21:
1) Directas, que comunican directamente una vena superficial con una vena del sistema profundo e
2) Indirectas, que comunican una vena superficial con una vena muscular y sta, a su vez, se comunica
con una vena del sistema profundo colector10.
En cuanto a su ubicacin, las venas perforantes pueden ser estudiadas en dos grupos: 1) perforantes de la
pierna y 2) perforantes del muslo.
La sistematizacin de las venas perforantes se debe principalmente a Dodd- Cockett 35 quizs debido a
que gozan de una mayor proyeccin clnica, mientras que Sheman22, aunque tambin buscaba la
aplicacin prctica, hizo un exhaustivo estudio anatmico.
Perforantes de la pierna: Perforantes de Cockett.

Son las ubicadas en le tercio distal de la pierna y comunican a las venas tibiales posteriores con el arco
posterior3-7,30-31 (vena de Leonardo Da Vinci).
Tradicionalmente se divide en tres grupos:
Cockett I (las ms distales), Cockett II (las intermedias) y Cockett III (las ms proximales).
Existen en la literatura unas distancias aproximadas en centmetros, encima del malolo interno, en las
cuales se puede ubicar cada grupo, pero realmente esta distancia es muy variable debido a diversos
factores como la estatura del paciente, la longitud de la extremidad, etc. que hacen muy difcil clasificar a
qu grupo pertenece cada perforante y no es prctico desde el punto de vista clnico. En la prctica
nicamente se indica a la distancia en que la perforante fue localizada con respecto al malolo interno, si
bien en la descripcin de Cockett esta distancia se meda hasta la plante del pie.
Las ms importantes descriptas son:
Perforante de Boyd:
Es la perforante ms proximalmente ubicada en la pierna, a la altura de la cabeza de la tibia, pegada al
canto interno de la misma y comunicando la vena tibial posterior con alguna vena tributaria (arco anterior
generalmente) y rara vez directamente con la Safena interna.
Perforante de Sherman:
Est ubicada en el tercio medio de la pierna y comunican a la vena tibial posterior con el arco venoso
anterior o alguna de sus tributarias7.En raras ocasiones se comunica directamente con la Safena Interna.
Perforante de May:
Ubicada en la cara posterior en toda la convexidad de la pantorrilla y algo interna a la lnea media,
comunica a las venas gemelares con el arco venoso posterior en forma directa o a travs de alguna
tributaria7 que, a su vez, tiene comunicacin con la vena Safena Externa, lo cual explica la insuficiencia
distal de la Safena Externa cuando dicha perforante es incompetente.
Venas perforantes laterales: ubicadas en la cara externa de la pierna y principalmente en el tercio distal,
aunque pueden encontrarse a lo largo de toda la pierna y comunican a las venas peroneas con venas
reticulares tributarias del arco venoso anterior3,7.
Vena perforante de Kuster:
Descripta por Kuster, ubicadas debajo del malolo interno y externo, pero no tiene importancia desde el
punto de vista quirrgico y tiene igualmente, un flujo de superficial a profundo y viceversa.
Perforantes del muslo:
Perforante de Hach:
Ubicada en la cara posterior del muslo, algo distal al pliegue glteo inferior y lateral a la lnea media, une
a la vena femoral profunda con venas reticulares de la cara posterior del muslo (estas venas reticulares
tienen comunicacin con la rama lateral de la vena anterolateral del muslo y con la vena Safena externa).
Perforante de Dodd:
Ubicada en la unin del tercio proximal y medio del muslo medial al borde interno del msculo sartorio y
lateral al msculo vasto interno, une a la vena femoral superficial (femoral) con venas reticulares
tributarias de la Safena Interna, la ms frecuente es la Safena Accesoria posterior3,34-35.

Perforante de Hunter:
Considerada por algunos autores como un tipo de perforante de Dodd, ubicada en el tercio distal del
muslo, en un sitio variable, inclusive en algunas ocasiones muy cerca de la rtula7. Comunica las mismas
venas que la perforante de Dodd.
Perforante del Hueco poplteo:
Es la perforante ms distal del muslo, ubicada en la cara posterior, muy cerca de la unin safeno popltea
en la lnea media de la extremidad, comunica a la vena popltea con las venas reticulares ubicadas en el
hueco poplteo7.
Discusin
En la ltima edicin a la fecha del libro de Polak3, puede leerse que "las venas perforantes son venas que
comunican los sistemas venosos superficial y profundo" y que "contienen vlvulas que funcionan
permitiendo el flujo desde el sistema superficial al profundo". Dice luego que "existe una vena perforante
en el tercio medio del muslo que penetra a travs de la fascia alrededor del msculo sartorio (canal de
Hunter) uniendo la vena safena mayor con las venas femorales. En la pantorrilla son dos los grupos
principales de venas perforantes. El primero se localiza medialmente, una vena comunica la vena safena
interna y la vena tibial posterior aproximadamente a 10 cm. de la rodilla (NA sera la perforante de Boyd).
Ms abajo un grupo de tres venas se sita de
5 a 6 cm. por encima del malolo medial (NA: seran las descriptas por Cockett). Un segundo grupo de
venas se encuentra en la regin lateral de la pierna. Un perforante lateral conecta normalmente la vena
peronea con la safena menor en el tercio inferior de la pantorrilla. Al mismo nivel, dos venas ms
posteriores suelen unir la safena menor con las venas peroneas directamente o a travs de ramas con las
venas soleal o gastrocnemia".
Por otro lado, existe controversia an en la terminologa empleada, que termina confundiendo a quien
debe estudiar las venas sino adems a quienes deben tratarlas, ya sea clnica o quirrgicamente.
Por definicin y en esto todos los autores estn de acuerdo- una vena perforante une el sistema venoso
superficial con el profundo "perforando", o "pasando a travs" de la fascia muscular que los separa,
obteniendo por eso tal denominacin, pudiendo ser directas o indirectas.
Ahora bien, existe un grupo de venas muy importante que une las venas del sistema venoso superficial
entre s y las venas del sistema venoso profundo entre s.
Para algunos autores estas venas deben denominarse "comunicantes". Muchos ni siquiera las mencionan,
reservando entonces para ellas la denominacin de "colaterales". Si bien una vena colateral es de gran
trascendencia, no puede tomarse a la vena de Giacomini, que comunica las venas safenas externa e
interna entre s slo como una colateral. Autores de la Sociedad Italiana de Flebologa, como G. Genovese
49,50 describen las siguientes denominaciones (Fig. 4):
Una vena perforante es aquella que perfora la fascia muscular relacionando venas superficiales con
profundas.
Una vena comunicante comunica dos segmentos diferentes del mismo sistema, superficial o profundo
(ej. En el sistema venoso superficial la Vena de Giacomini une la vena safena interna con la externa, en el
sistema venoso profundo la vena circunfleja femoral medial conecta la vena isquitica con la vena
femoral profunda.
Una vena colateral es una vena menor que junto con venas similares convergen en venas colectoras del
mismo segmento, en los sistemas venosos superficial y profundo.

Las venas perforantes tienen vlvulas que permiten el flujo desde el sistema venoso superficial al
profundo e impiden el flujo reverso. Sin embargo, si las vlvulas estuvieran daadas o la vena perforante
muy dilatada, la sangre persistir en el sistema venoso superficial debido a la mayor presin
hidrodinmica que caracteriza al sistema venoso profundo, produciendo an mayor deterioro de su
funcin, Desde el punto de vista anatmico, fisiopatolgico y ecogrfico, una vena perforante es
insuficiente si su dimetro en posicin de pie es mayor de 3.9 mm.3,5,7,8,25-29
Desde el punto de vista fisiopatolgico, deben retenerse nociones claves:
1. Las redes venosas superficiales (supraaponeurticas) y profundas son dos sistemas situados en
derivacin y unidos entre ellos por ms de un centenar de venas perforantes en cada miembro inferior.
Cualquier aumento de presin intravenosa profunda repercutir pues, sobre el sistema venoso superficial.
Esta nocin nos hace tomar conciencia de nuestros lmites teraputicos; la mayor parte de los tratamientos
por escleroterapia, ciruga o lser conciernen al sistema venoso superficial. Las recidivas no son todas
debidas a mala tcnica o a olvidos anatmicos; una hipertensin venosa profunda puede constituir la
causa principal de la evolucin de la enfermedad varicosa.
2. En reposo, la presin que se ejerce sobre las paredes de las venas depende nicamente de la altura de la
columna sangunea: se trata de la presin hidrosttica cuyo valor a nivel de la safena interna maleolar es
de 90 mmHg en posicin de pie e inferior a 10 mmHg en decbito supino. Se trata de presin hidrosttica.
Durante la marcha, en el momento de la contraccin muscular, la presin intravenosa se convierte en una
presin hidro-dinmica. Su valor depende de la resistencia al flujo de salida y del volumen minuto. Puede
aumentar en el caso de aumento de resistencia al flujo de salida, por ejemplo si existe un freno
circulatorio relacionado con un sndrome post-flebtico o a una compresin venosa; y puede aumentar en
caso de aumento del dbito sanguneo. Todo aumento de volumen sanguneo en las venas profundas
puede entraar una hiperpresin en el momento de la contraccin muscular pudiendo repercutir sobre el
sistema venoso superficial. El aumento de la presin en la vena profunda durante la contraccin muscular
puede ser el origen de un reflujo en una perforante en ese momento (fenmeno de "blow-out").
Existen tres clases de venas perforantes dilatadas.
Perforantes de reentrada que permiten el retorno del reflujo venoso sanguneo superficial hacia el
sistema venoso profundo en el momento de la relajacin muscular.
Perforantes incontinentes durante la relajacin muscular: se comportan como un cayado de safena,
el reflujo proveniente del sistema venoso profundo, alimenta varices subyacentes con una reentrada
situada distalmente en los miembros inferiores.
Perforantes incontinentes durante la contraccin muscular: ms raras, estas perforantes
corresponden a una hiperpresin venosa profunda relacionada a un aumento de la resistencia al vaciado
(enfermedad postflebtica), o a un aumento del volumen sanguneo venoso profundo por dilatacin de las
venas. Este caso de figura se puede ver en las venas distales, venas gemelares. Estas son perforantes a las
que se tilda de responsables de provocar trastornos trficos como la hipodermitis o la lcera venosa.
El ecomarcaje de varices deber pues precisar, cuando existan, el tipo de perforantes encontrado21.
Desde el punto de vista hemodinmico, puede dividirse a las venas perforantes en dos categoras: aquellas
que conectan las venas superficiales con las profundas del muslo y hueco poplteo y aquellas que
conectan las venas de las piernas. En las primeras (ej. Hunter y Dodd), donde se ubica el polo superior del
gradiente de presin venosa, ocurre reflujo cuando son incompetentes, en tanto que en el sistema de
perforantes de las piernas, ubicado en el polo inferior del gradiente de presin venosa ambulatoria (ej.
Cockett y Boyd) no pueden ser causantes de reflujo venoso, son las llamadas "perforantes terminales" o
"puntos de reentrada"19,37.
A pesar del gran nmero de estudios sobre el rol de las venas perforantes en la patognesis de la
insuficiencia venosa profunda, su rol hemodinmico es controversial39,40. Varios autores39,41,42
hallaron que la prevalencia de perforantes incompetentes se incrementa linealmente con la severidad

clnica de la IVC, de acuerdo con la clasificacin CEAP 19,38 y que aumenta significativamente con la
prevalencia de insuficiencia venosa profunda. Autores como Labropoulos 13,43,44 hallaron que la
insuficiencia de venas perforantes estaba ms frecuentemente asociada con el reflujo en las venas
superficiales (74%) seguido por el reflujo en ambos sistemas venosos. No se discute que la presentacin
clnica se deteriora con el nmero de perforantes insuficientes y con el dimetro promedio de venas
perforantes por miembro. La asociacin entre insuficiencia venosa dependiente de la vena safena interna
izquierda y las venas perforantes est bien establecida 3,7, 19, 28,45-48.
Es controversial tambin la direccin del flujo en las perforantes de las piernas. Estudios efectuados tanto
con flujo electromagntico como con Eco Doppler han demostrado que en las venas perforantes de las
piernas existe un flujo bidireccional, con un componente prevalerte hacia el sistema venoso profundo. El
concepto de que las vlvulas de las venas perforantes impiden el flujo de las venas profundas hacia las
superficiales es correcto, pero la excepcin segn autores como Sarn19,36 - seran las
venas perforantes de la pantorrilla, que como se ha mencionado antes, se ubican en el polo inferior del
gradiente de presin venosa ambulatoria. Estudios efectuados a finales de los aos 70 demostraron que
durante la contraccin muscular la presin en la vena tibial posterior es mayor que en la vena safena
interna, la diferencia de presin forzara que parte de la sangre vuelva hacia la vena safena interna a travs
de las perforantes. Por lo tanto, durante la contraccin muscular, la sangre es expelida desde las venas
profundas de las piernas hacia las venas poplteas y femorales, pero algo de sangre "escapa" a travs de
las perforantes de las piernas y es drenada a travs del tronco de la safena interna en la vena femoral
comn. Durante la relajacin muscular la diferencia de presin desaparece, la presin en las venas tibiales
posteriores es menor que en la vena safena y la sangre es succionada hacia las venas profundas. De
acuerdo con estos conceptos, la idea tan difundida de que las venas perforantes de las piernas de los
individuos sanos poseen vlvulas que permiten slo flujo unidireccional sera incorrecta 19,36. El flujo
bidireccional en las venas perforantes de las piernas permitira la transmisin rpida y el equilibrio de los
cambios de presin entre las venas superficiales y profundas de las piernas. Las venas perforantes hacen
de las venas de las piernas vasos conjuntos19. En tanto Polak no est de acuerdo con estas apreciaciones
respecto del flujo bidireccional y describe en sus textos vlvulas competentes de las venas perforantes que
en condiciones de normalidad permiten el flujo unidireccional, del sistema superficial al profundo3.