.

Caso clnico. El trastorno de la personalidad

antisocial en un hospital general
Jos Luis Herrera Guerrero, Mara del Cannen Lara Muoz ,

Departamento de Psiquiatra, Hospital Universitaro, UniversidadAutnoma de Nuevo Len,

Departamento de Psiquiatra,Facultadde Medicina, B. UniversidadAutnoma de Puebla.
Departamento de Psiquitray Salud Mental, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autnoma de Mxico.

Ren es un hombre de 28 aos de edad con fractura llegaba a robar para tener recursos, conducta que fue imita-
expuesta de tibia y peron izquierdos, tratada quirrgica- da por ambos hijos sin ser corregida por los padres. El padre
mente, y con problemas graves para su manejo en la sala tiene antecedentede dependencia al alcohol, a la fecha en
de ortopedia, por lo que se solicit interconsulta al servicio remisin total sostenidaen tratamiento en grupo de AA as
de psiquiatra. como un trastorno antisocial de la personalidad.Madre con
antecedente de diabetes mellitus e HTA con pobre apego
a tratamiento y un trastorno lmite de la personalidad con
PADECIMIENTO ACTUAL varios intentos suicidassin ningn tratamiento psiquitrico,
finada hace un ao por complicaciones de cncer crvico
Una semana antes de su ingreso, estando bajo el efecto uterino. Hermano con antecedente de trastorno antisocial
de sustanciasilcitas y conduciendo una motocicleta, Ren de la personalidady dependenciaa mltiples sustancias;dia-
ret temerariamente a un automovilista a no retirarse del betes mellitus, finado hace 2 aos por coma hiperosmolar
camino por donde ambos conducana toda velocidad. A raz secundario a agudizacin de cuadro de diabetes por intoxi-
de ello termina chocando de forma frontal contra dicho ve- cacin con cocana.Madrastra,con la cual vive desdehace un
hculo de motor, con lo que resulta policontundido, con TCE ao, con antecedentede trastorno bipolar y dependenciaal
leve y fractura expuesta de tibia y peron izquierdo grado m alcohol en remisin total sostenida,en tratamiento farmaco-
de la clasificacinde Gustillo y Anderson. lgico y en grupo de autoayuda(AA); en dicho grupo conoce
Se traslada a un hospital donde se realiza manejo segn al padre del paciente (los diagnsticosde personalidadde sus
protocolo de urgencias y se ingresa al rea de traumatologa padres y hermano se hicieron de manera retrospectiva de
y ortopedia para manejo de fractura, donde se realiza acuerdo con los datos clnicos proporcionados por el padre
tratamiento con aseos quirrgicos, mecnicos, antibiotico- durante el interrogatorio, ya que previo a esta evaluacinno
terapia y fijacin de la fractura con clavo intramedular. Su se haban realizadodichos diagnsticos).
evolucin fue desfavorablepues present exudado purulento Ren faltaba con frecuenciaa claseso se iba de pinta y su
y fetidez en la herida, por lo cual se decide su traslado, ya conducta era a menudo violenta desdela infancia, por lo cual
que en ese primer hospital no se contaba con los medios fue expulsado de varias escuelas,obteniendo como ,grado
para continuar su manejo. En el segundo hospital se realiz mximo de estudiosla secundaria,a lo que coment un fami-
la valoracin psiquitrica. liar "yeso por que lo pasaron". Tambin present conducta
violenta contra los animales llegando a matar un gato. En la
adolescenciainicia consumo de nicotina en cigarrillos. Fuma o
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES tres por da hasta los 14 aos cuando aumenta a de cinco O'
a diez diarios, manteniendo dicho consumo de forma co~s- 6
Ren es originario y residente del rea metropolitana, tante pero en ocasionescon el consumo de otras sustancias ~
soltero, actualmente desempleado y de religin cristiana. llegaba a consumir hasta 20 cigarrillos en un da (consumo ~
Productodeunaprimeragestade un totaldedos,sincompli- promediode 7.5 paquetes/ao).
A los 14 aosiniciacon el I

caciones, con control prenatal. Nacido a trmino por parto consumode alcohol en forma ocasional, pero de los 17 aos ~
eutcico, atendido en medio hospitalario; se desconocepeso a la fecha aumenta su consumo a de dos a tres veces por Z
y talla ascomo puntuacin de Apgar y Silverman. Se egres semana hasta llegar a la embriaguez,siendo su consumo de ~
sin complicaciones:Su desarrollo Pfjicornotor tampoco pre- productos a basede cebadaen presentacinfamilar. En ese <
sent alteraciones.Desde la.infancia presenci violenCiain- mismo periodo inicia uso de marihuana con una frecuencia '~
trafamilar as como separacionesde sus padres en varias 0- de dos a tres veces por semana, con una dosis aproximada ~
,:;asiones.Provenient~ de un ~st:ato Socioeconmico bajo de dos a tres cigarrillos por ocasin. Tambin a los 14 aos 6
(;on mltiples carencias economlcas eh las que su padre aade a su consumo inhalables tipo PVC y Resistol 5000, :;;
"'"

25
 r
t
.
con una frecuencia aproximada de tres a cuatro veces por ambos tutores de abandonaral paciente en el nosOcomio.Se
semana. EJltimo da de consumo de estassustanciasfue el habla con familiares acerca de su participacn acti\;,i en el
da que tuvo el accidente e ingres a la unid~d hospitalaria. proceso de curacin de Ren y el terapeuta intenta cumener
Desde la adolescenciase observ poco apego a las reglas dicha situacin catica.
sociales,involucrndoseen actividadesdelictivascomo robo Quinto da de internamiento. Sufre cada de la cama al
y daos a propiedad ajena, as como narcomenudeoy con- intentar levantarsecomentando: "Es que yo estoy bien y mi
sumo de sustanciasilcitas. Hace cinco aos aproximada- pierna funciona y quiero irme a mi casa". En ese momento
mente se le imputan cargos por violacin de una mujer de el padre y la madrastra haban salido a tomar caf dejand~
su misma edad, por lo cual es recluido en el penal. Debido al paciente sin supervisin. Ren contina sin concienciade
a su p~bre rehabilitacin en el centro penitenciario y al pre- enfermedad, y su extremidad sin mejora y con posible com-
sentar durante dos meseslenguaje desorganizado,as como promiso neurovascular. Se agrega al tratamiento sujecin
delirios paranoides caracterzadospor ideascomo "Me quie- mecnica con revaloracn cada 30 minutos y con la familia
ren matar" o "Hay gente siguindome todo el tiempo", es se trabaja la importancia de los limites tanto del paciente
trasladado al pabelln psiquitrico del penal donde se inicia como de .\osfamiliares, a lo cual el padre se toma poco par-
medicacin a basede cido valproico 200 mg c/12 h, rispe- tiipativo y demandante.
ridona 2 mg c/24 h, carbamazepina 100 mg c/12 h y bi- Sptimo da en la madrugada. El padre quita la sujecin
perdeno 2 mg c/24 h, con poca respuestaa la medicacin. Y el paciente se levanta de la cama, retira las canalizaciones
Al observarsela pobre adherenciaal tratamiento y continuar e intenta caminar con el propsito de fugarse, comentarldo:
el consumo de sustanciasilicitas, se decide su egresode esa "Es que yo ya me quiero ir". Los famliares reconocen que
instancia y continuar supervisin y manejo farmacolgico esto sucedi por descuido de ellos, pero mencionan que lo
en casay en consulta externa de una institucin psiquitrica estn cuidando" A la fuerza" y que su situacin econmica
pblica, estableciendola condicin de que si no seguacon ya no les permite continuar su tratamiento, por lo que estn
su tratamiento seraremitido a una institucin psiquitricade pensando en abandonarlo.
forma permanente. Sin embargo, el paciente continu con La extremidad contina sin mejora a pesar del tratamien-
consumo de sustanciaspsicotrpicas. to. Los servicios involucradosllevan a cabo una revaloracin
del caso tomando en cuenta la ausenciade conciencia de en-
fermedad por parte del paciente, la pobre red de apoyo ~Ilos
EVOLUCIN INTRAHOSPITALARIA problemas econmicos. Considerando que un tratamiento
a largo plazo implicara la cooperacin tanto del paciente
Al ingresar al hospital se le informa al familiar acerca de como de la familia y que un tratamiento a corto plazo requeri-
la gravedaddel estado de Ren y se le plantea como manejo ra menos cooperacin, se comenta la situacin a la familia.
el retiro del clavo intramedular, aseos quirrgicos, antibio- sta consiente el segundotratamiento, que corresponde a la
ticoterapia y, dependiendo de la evolucin, colocacin de amputacin de la extremidad.
fijadores externos o amputacin, as como evaluacin psi- Noveno da. Al comentarle a Ren la situacin del tl"a-
quitrica y la presenciadel familiar en todo momento debido tamiento con amputacin, presenta negacin con respecto
a la situacin mental y fsica del paciente. a su patologa actual as como sntomas disociativos y un
En la primera entrevista, Ren estabaalerta con pensa- episodio psictico breve. Se realiza contencin verbal por
miento tangencial,tleliros paranoides, conductasbizarras y parte del terapeuta y los familiares, as como uso de esquema
lenguajelimitado a contestar preguntas, irritable y con agita- de sedacin.Es necesaromencionar que se solicit la inter-
cin psicomotriz. Se decide continuar con risperidona 3 mg vencin del psiquiatra tratante para comunicarle al paciente
c/24 h, cido valproico 400 mg c/12 h y esquemade se- la necesidadde amputarle la extremidad. Sin embargo, se
dacin. decidi que fuesen los mdicos tratantes quienes dieran esa
A las 48 horas se encuentra alerta, orientado, pensa- informacin.
miento y conducta sin alteraciones, lenguaje coherente Undcimo da, posteror a la amputacin. Cursa sin cua-
acorde a la situacin, irritable y demandante con el perso- dro psictico, irritable, manifestando negacin a la prdida
Z nal, retirndose canalizacionese intentando movilizar su ex- de su extremidad; con mejora en la dinmica familiar, con
~ tremidad lesionada aun cuando se le indic lo contraro. En ms comunicacin y mayores acuerdos. Se inicia dismi-u-
~ ese momento dicha extremidad estabacon la herida abierta cin de benzodiacepinasy al cabo de una semanase retiran
~ y con datos de sangrado e infeccin. por completo y se mantienen las mismasdosisde antipsicti-
~ A las 72 horas contin irritable y con agitacin psico- cb y estabilizadordel nimo. Se refiere para seguimientopor
6 motriz,constantes
demandasde atenciny cuidadosexcesi- consultade su clinic~de adscripciny se recomiendacon-
~ vos as como intento de fumar dentro del hospital, causando tinuar con terapia de familia y un programa de rehabilitacin
~ muchasmolestiasal personal de enfermera. Se inicia diaze- en AA. Se le prohbe la ingesta de sustanciasde abuso, as
-.; pam 15 mg c/12h. como entrar en contactocon personasque las consuman,
'~ A las 96 horasse evidenciala dinmicafamiliardentro y se le recomiendacontinuarcon suscitasen el serviciode
f;< del ambiente hospitalario, caracterizadapor violencia psico- ortopedia.
-
'! lgica y verbal, sin poner limtes al paciente, ni lograr llegar
a acuerdos, as como deseos expresados verbalmente por
La evaluacin clinimtrica se presenta en el cuadro 1 Y
los resultadosde los estudiosde laboratoro, en el cuadro 2.
V)
~

26

-
~
I

.
.6 l.. . d I
Cuadro1.EvaluaCl . te Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo,
bl .
n CImm trlca e paclen '
pro emaseconomlcos.
r Escala Ingreso Egreso EjeV: 41-50corresponde
a sntomas
seriosquealteran
MINI d . el funcionamiento familiar social y ocupacional.
Dependencia Depen enCla
alcohol. alcohol.
marihuana, marihuana.
nicotina. nicotina. EL TRASTORNO ANTISOCIAL
inhalantes, inhalantes, DE LA PERSONALIDAD
trastorno psictico trastorno psictico
actual. actual. . " ." "
trastornoantisocial trastornoantisocial" Pntchard (1835) uso el termmo locura moral para
de la personalidad de la personalidad describira aquellosindividuoscon un patrn de conducta
Escala d A ' 2:3 1 inmoral repetido del que no eran completamente respon-
Manies~a gresl n sables. A finales del siglo XIX, el trmino "personalidad

psicoptica" se convirti en una categora ampla que se

Escala
del/nsi
dehtEvaluacin
l. b . d. .d d t .I t .
ap Ica a a m IVI uos con rasgos e carac er sociamen e m-
.
9 deseables(Hales, 2000). La definicin de psicpata que esta-
Conciencia global 15 15 bleci Harvey CleckIey en 1941 (CleckIey, 1964) fue la ms
Conciencia de los 90 90 influyente en la descripcin de la personalidadantisocial del
sntomas DSM-I y del DSM-II, mientras que las definiciones de perso-
Atribucin de los O O rialdadantisocialdel DSM-llIy del DSM-llI-Rsebasaronen
sntomas el trabajo emprico de Robins (1966). A partir de la evidencia
emprica, en el DSM-IV, la versin de Robins basada en la
conductase combina con os rasgosde personaldaddescritos
Cuadro 2. Estudiosde laboratorio por CleckIey para equiparar la definicin del trastorno con
las observacionesclnicas y las descripcionesbasadasen la
Examen Ingreso SOdla Egreso teora de los rasgosde personaldad(CleckIey, 1964; Hales,
BH 2000), El trastorno de personaldadantisocial es una inca-
Hb 8.5g/di 10.30g/di 9.30g/di pacidadparaconformarsea lasnormassocialesquegeneral-
VCM 88.80IJm3 89.50IJm3 90.60IJm3 mente rigen el comportamiento de una persona adolescente
HCM 28.90pg/cell 29.50pg/cell 29.70
pg/cell o adulta.Aunque
caracterizado
pordeltos
continuos,
eltras-
RDW 13,80% 13.20% 13.90% torno no es sinnimo de criminaldad (la dcima revisin de
Leucocitos 21600/mm3 15100/mm3 10200/mm3 la Clasificacin
InternacionalEstadstica
de Enfermedades
y
Neutrlilos 16630% 12380% 7550% Problemasde Salud Relacionados[ICD-10] usa el nombre de
Plaquetas 150000/mm3 309000/mm3 603000/mm3 "trastorno disocial de la personaldad" [OMS, 1992])., Para
C I' que se pueda establecereste diagnstico segn los Criteros
oaguacl n Diagnsticosdel DSMIV-TR, el sujetodebetener al menos
Fibringeno 814.30mg 722.56mg 18 aosy tenerhistoriade algunossintomasde un trastorno
TP 11.1seg. 11.6seg. 13.8seg. disocialantesde los 15 aos. Frecuentemente engaany
INR 0.86seg. 0.91seg. 1.15seg. manipulancon tal de conseguirprovechoo placerespersa-
TTP 44.6seg 31.7seg. 34.6seg. nales (p. ej., para obtener dinero, sexo o poder), Pueden
as mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros o si-
Glucosa 124mg/dl toa mg/dl mularunaenfermedad.
Sepuedeponerdemanifiesto
unpa-
BUN 17mg/dl 3 mg/dl trn de impulsividad mediantela incapacidad para planificar
Creatinina 0.9mg/dl 0.7mg/dl el futuro. Tienden a ser irritables y agresivosy puedensos-
ES Normales Normales Normales tener peleas fsicas repetidas o cometer actos de agresin,
PFH incluidoslos malostratos al ~nyugeo los nios. Estos a
F fa I 1, 197U/L " individuostambinmuestranuna despreocupacin impru- o
os tasaa caIna ' d ente por
.d d 1 d I d ' T b"
su segun a o a e os emas. am len
ti

en
d

en
.-.

. a ser continua y extremadamenteirresponsables(Asociacin

CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS; PsiquitricaAmericana, 2002). ~
La prevalencia
total deltrastornoantisocialde la person- ~
Segn el diagnstico multiaxial del Manual Diagnstico aldaden lasmuestrasde poblacingeneralesaproximada- ,
y Estadstico, versinIV, textorevisado(DSM-IV-TR),el pa- mentede 3% en los varonesy de 1%en las mujeres.En la ~
ciente tuvo: . .. . .. poblacin carcelaria, la prevalencia del trastorno de perso- Z
Eje 1: Trastorno pSICOtlCO mducldo por sustanciascon naldad antisocial puede ser tan alta como del 75% (Asocia- u.J

ideas delirantes dei~icio durante la abstinencia. Dependen- cin PsiquitricaAmericana, 2002; Sadock, 2009). -:;
cia de varias sustancias. , En general, las muchachas presentan sintomas antes de '2
Eje 11:Trastorno ant~soclal de la, person~lidad, ... la pubertad, y los muchachosan antes. El trastorno antiso- ~
Eje 1lI: postoperato~o de ablaclon de ml~~br? peIVlco!z- cial de la personaldades cinco veces ms frecuente en los I
quierdo y postoperatorto de cuatro aseo~qulrurglcos y retiro familiaresde primer grado de quienestienen el trastorno que ;;;
de clavo-intramedular. ( en la poblacin general. El riesgo de los parientes biolgicos ~

27

.
 de las mujeres con el trastorno tiende a ser superi.or al riesgo psiquitrico. El abuso de sustancias fue el diagnsticc, ms

de los parientes biolgicos de los varones con el trastorno frecuente (43.60;(, para el alcohol, 39.60i, para la cannabis).

(Loomans y Tulen, 2010; Sadock, 2009). El trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad

El trastorno antisocial de la personalidad se presenta aso- se asoci con un mayor nmero de accidentes de u-afico

ciado a un bajo nivel socioeconmico Y al medio urbano. Las (p=0.002), y el tr~storno de personalidad antisocial s~ aoo;.

probabilidades de desarrollar un trastorno antisocial de la ci, a su vez, con un mayor nmero de violaciones de trfico.

personalidad en la vida adulta aumentan si el sujeto presenta Por esto, al valorar a sujetos de este grupo por algn padeci-
tempranamente un trastorno disocial (antes de los 10 aos). miento mdico, debe tenerse en cuenta la alta probabilidad

El maltrato o el abandono en la infancia, el comportamiento de encontrar trastornos mentales que pudieran complicar el

inestable o variable de los padres o la inconsistencia en la di- manejo del mismo.

Sciplina por parte de los padres aumentan las probabilidades En lo que respecta al manejo, Krakowski (2007) observ

de que un trastorno disocial evolucione hasta un trastorno que personas coo daos neurocognitivos, rasgos antisociales

antisocial de la personalidad (Asociacin Psiquitrica Ameri- y sntomas psicticos especficos podan presentar separada-

cana, 2002). mente o en combinacin violencia persistente (Krakowski

Los sujetos con trastorno antisocial de la personalidad 2007). Adems; Skeem y Mulvey (2001) reportaron que~
carecen frecuentemente de empatia y tienden a ser insen- personalidad antisocial era el predictor ms importante para

sibles y cnicos, y a menospreciar los sentimientos, derechos la presencia de violencia.

y penalidades de los dems. Pueden tener un concepto de s Tomando en cuenta lo anterior, para el manejo de esta

mismos engredo y arrogante (pensar que el trabajo normal condicin se ha propuesto el uso de medidas tanto farma-

no est a su altura, o no tener una preocupacin realista colgicas como no farmacolgicas.

por sus problemas actuales o futuros) y pueden ser excesiva- Debido a que la presencia de violencia fue la regla erl este

mente tercos, autosuficientes o fanfarrones. Pueden mostrar caso, se combinaron ambas modalidades de tratamiento. Las

labia y encanto superficial y ser muy volubles y de verbo fcil sugerencias farmacolgicas para el manejo de la conducta

(p. ej., utilizan trminos tcnicos o una jerga que puede im- violenta se presentan en el cuadro 3.

presionar a alguien que no est familiarizado con un tema).

Estos sujetos tambin pueden ser irresponsables Y abusivos

en sus relaciones sexuales. Pueden tener una historia de C d 3 F ' t l
' d I .
- ua ro . armacosu lIza osparae manejo
'

muchos
1
companeros
d
sexuales
d
.,
y no habertenidonuncauna'
de Ia VIO. lencla . persls . t en t e
re Asimismo,
aclon monogama pueden ura ser era.irresponsables como padres al Frmacos Dosis inicial Dosis de

descuidar la nutricin de un hijo, contribuir a la enfermedad mantenimiento

de un hijo por una falta de higiene mnima, dejar que la ali- Antipsicticos de segunda generacin

mentacin o el cuidado de los hijos dependa de vecinos o fa- Clozapina 12.5 a 50 mg/d 300 a 450 mg/d*

miliares, no procurar que alguien cuide de un nio pequeo

cuando el sujeto est fuera de casa o derrochar reiterada- Olanzapina 5 a 10 mg/d 15 a 30 mg/d

mente
ticas. el dineroindividuos
Estos que se requiere
pueden para
ser las necesidades del
expulsados doms-
ejrcito, Quetiapina 50 a 100 mg/d 400 a 700 mg/d

I
pueden II no ser .. autosuficientes,
I all pueden empobrecerse - e in- Risperidona 1 a 3 mg/d 4 a 6 mg/ d

C uso egar a VIVIr en a c e o pueden pasar muchos anos en

prisin. Los sujetos con trastorno antisocial de la persona- Antipsicticos de primera generacin

lidad tienen ms probabilidad~s que la poblacin general de

morir prematuramente por causas violentas como suicidio,. Haloperidol 5 a 10 mg/d 10 a 20 mg/d

Estos
accidentes individuos
y homicidios. tambin pueden experimentar disforia, Estabilizadores del nimo

incluidas
t quejas de
d tensin,
d ,.
incapacidad
d .
para
Pu
tolerar
d
el abu- C
ar
b
amazeplna
. 200
a
400
mg
Id 1
"
000 a 1 400 mg/d*

o
mmlen . .
de forma
o y esta
asociada
o e anImo
trastornos
epreslvo.
de ansiedad,
e en
trastornos
presentar
depre- Utio 300 mg d12h 300 mg d8h*

" sivos, trastornos

somatizacin, juego relacionados
patolgico con
y otrossustancias,
trastornos trastorno
del control de Valproato 500 a 1,000 mg/d 1,000 a 1,500 mg/d*

~ de los impulsos. Los sujetos con trastorno antisocial d~ la

::;i pers~nalidad tambin tienen .fre~uentemente rasgos de per- Beta bloqueadores t

sonalldad que cumpl,,;n los crIteriOS para otros trastornos de Nadolol 40 m Id 80 a 140 mg/d
~ I

la personalidad, en especial los trastornos lmite, histrinico g

Z y narcisista(AsociacinPsiquitrica
Americana,2002). Propranolol 20mgd8h 200mga600

~~ Aunque es deseable no guiarse por estereotipos, es

conveniente reconocer que ciertos grupos podrian estar en *Deben solicitarse niveles sricos.

'2'<. grupos
riesgo de
elevado motociclistas.
de presentar Kieling et al,
psicopatologa; (2010)por encontraron
ejemplo, los tC~ntraindicado en pacientes con enfermedad cardiovascular, asma,

-2
:;} en una mues tr a d e 101

tenan un historial de vida positivo al menos a un trastorno

mo t OCIC
. I I' stas que 75 OL "/0 d e I os suJe. t os o dIabetes.

Fuente:
Krakowski,
2007.

V1
~

28

; ~
 , -

Para proporcionar el tratamiento adecuado, el mdico la relacin mdico-paciente,por lo que en estos casosel pa-
debe comprender al paciente como una persona, incluyendo pel del psiquiatra consiste ms bien en fomentar la empata
la percepcin de su comportamiento agresivo. Las interven- de los mdicos tratantes de tal manera que no dejen de lado
ciones no farmacolgicas deben aplicarse tomando esto en esta funcin.
mente. Por otro lado, debe reconocerse que la actividad del
Las tcnicas conductualespueden reducir la violencia al psiquiatra incluye el manejo de los problemas psiquitricos
abord~r dificultades especfi~assubyace?tesa la violencia. de los pacientes, ademsde brindar soporte, si la situacin
~:I mismo modo, estos paclent~s.podnan r~sponder ~ u~ as lo amerita, tanto a los pacientes como a los familiares e
. o grado de ~struc~ra, supervlSlon, y poslbl~s modlfic~ incluso el personal mdico y paramdico.
clones del .medio
. . la transferencia
ambiente, como .. a una unl- En Io que respecta a la SI ,tu aclon
'' t rauma
t o1oglca
" deI
dad especializadaen. el . te en cuest.Ion b I t ., d
. tratamientode pacientesVIolentos. paclen , ' 11 '

. . se evo a ca o a ampuaclon e su
Con la
d terapia
f cogrntivo-conductual,
.f los pacientes
.d d .
pueden.
,
b ' 1' . '. d I t .
mlem ro pe VlCO IZquler o ya que a ampu acI n es e I tra-
apren er ormas para satis acer sus necesl a es sm ser VIO-, ., ' .
lentos. Tambin pueden ser entrenados en habilidadespara ta~lento de elecclon en casos de mle~bros enfermos con
resolver problemas y para comprender las consecuenciasde lesionesdevas.t~doraspara las que los mtentos de .rescatey
sus acciones. Esta terapia podria ser til para disminuir los la reconstrucclon pueden ser prolongados y emocional y fi-
rasgos antisociales. Las intervenciones destinadasa preve- nancieramentecostosos,ademsde no alcanzarsiempre re-
nir, disminuir o contrarrestar la excitacin son importantes sultadossatisfactorios.Es necesariocomentar que la decisin
para abordar la violencia aguda (Krakowski, 2007). final de la amputacin se hizo teniendo en consideracinlas
Uama la atencin que en un hospital general se busque caracteristicaspsiquitricasdel paciente y de los familiares,
al psiquiatra para que ste sea quien comunique las malas ya que no se cont con la cooperacin de ninguno de ellos,
noticias a los pacientes. Sin embargo, es necesario subrayar lo que enfatiza la importancia del trabajo del psiquiatraen un
que comunicar dicha informacin al paciente forma parte de hospital general.

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