Anestesia y CirugÃ-A

ANESTESIA Y CIRUGA
2014/15
Laura Berzal Plaza, Guillermo Fernndez Lizana y Patricia Calles Prieto.

ANESTESIA Y CIRUGA LAURA BERZAL, GUILLERMO FERNNDEZ Y PATRICIA CALLES
1. CONCEPTO DE ANESTESIOLOGA Y
REANIMACIN. EVOLUCIN HISTRICA
La anestesia puede definirse de dos formas distintas:
- La anestesia consiste en llevar a los enfermos a los extremos de la vida, mantenerlos

en ese punto y traerlos de nuevo al estado preanestsico
- La anestesia es la privacin general o parcial de la sensibilidad, con o sin prdida de
conciencia (Oliver Wedell Holmes)
La anestesia se utiliza tanto en quirfano como en el pre y postoperatorio. La anestesia que se

utiliza es diferente antes, durante y despus de la operacin.
EVOLUCIN HISTRICA
En la universidad de Edimburgo, Darwin asisti a dos intervenciones quirrgicas llevadas a
cabo sin anestesia. Se qued impresionado. A l se debe la introduccin del cloroformo como
anestsico para aliviar el dolor.
Joseph Priestley descubri el xido nitroso. Ms tarde, Humpry Davy inventa mascarillas para
administrar este gas. Humpry Davy se administr el xido nitroso a s mismo y pudo
comprobar que el efecto de este frmaco era intenso y sublime.
Horace Wells & William T.G. Morton, eran odontlogos jvenes que tenan su consultorio en
la ciudad de Boston. Ambos comenzaron a experimentar con el ter. Morton se lo administr
primero a s mismo y luego a sus pacientes, antes de la extraccin dental. El 14 de octubre de
1846, Morton convence a Warren para llevar a cabo el primer acto anestsico con ter.
Durante la intervencin el paciente no se encogi ni grito: no haba notado dolor. Poco tiempo
despus, la anestesia etrea fue utilizada en Norteamrica por Bigelow
El descubrimiento del ter se debe, por tanto, a estos 4 personajes histricos: Wells, Morton,
Warren y Bigelow. En Boston se construy una escultura que simboliza este importante
descubrimiento.
En Inglaterra, el 7 de abril de 1853, John Slow utiliza el cloroformo como anestsico en el

octavo parto de la reina Victoria.
En Espaa, la utilizacin de la primera anestesia tuvo lugar el 13 de enero de 1847. Fue llevada
a cabo por el Dr. Diego de Argumosa y Obregn.
August Bier, cirujano alemn, invent la anestesia local, en concreto, la anestesia espinal
(anestsico local en el lquido cefalorraqudeo). Bier anestesi a su ayudante y su ayudante
anestesi a Bier. Una de las complicaciones que se pudieron describir es el dolor de cabeza tras
la anestesia espinal. Ms tarde, Fidel Pages (espaol) descubre la epidural (un tipo de
anestesia regional).
Arthur E.Guedel, catedrtico de una universidad de Canad, defini las fases de la anestesia.
1
Edgar Alan Pask (espaol) fue el asistente de un anestesilogo muy importante llamado
Macintosh. Su trabajo consista en el diseo de salvavidas para pilotos que caan en altamar.
Para ello, Edgar Alan Pask se anestesiaba y probaba los salvavidas en la piscina con el objetivo
de comprobar si la cabeza permaneca o no sumergida.
A principios del siglo XX, Bjorn Ibsben mont grandes salas de cuidados intensivos para
pacientes con poliomielitis. Fue el pionero en cuidados intensivos.
En la segunda guerra mundial, John Lundy utiliz barbitricos como agentes anestesiantes.
Adems fue pionero en la hemoterapia, ventilacin mecnica y anestesia balanceada.
Finalmente cabe nombrar a Peter Safa, un mdico austriaco que, tras la invasin nazi, emigr a
EEUU donde realiz las primeras maniobras de reanimacin cardiopulmonar.
PRINCIPIOS BSICOS DE LA ANESTESIA

La anestesia es la insensibilidad al dolor. Hemos de diferenciar entre:
- Anestesia local: sin prdida de conciencia

- Anestesia general: con prdida de conciencia, amnesia (el paciente no ha de recordar
lo ocurrido durante la operacin), analgesia (ausencia de dolor) y relajacin muscular
(ausencia de movimiento).
Desafortunadamente, en algunas ocasiones, la anestesia puede causar la muerte. Cuando se

produce uno de estos accidentes hay que estudiar el error/causa para intentar prevenirlos. Se
hace una gran inversin de dinero para estudiar y prevenir accidentes
Las muertes relacionadas con la anestesia actualmente son muy pocas. Esto se debe a la mejor
formacin de los mdicos, la mejora de las tecnologas y la elaboracin de protocolos y guas
clnicas. Recalcamos: tras un accidente hemos de determinar si ste se debe a un error del
mdico o a un fallo asociado al propio paciente.
Por supuesto, antes de cualquier acto anestsico hemos de informar al paciente.
Complicaciones de la anestesia
Frecuentes:
- Dolor de garganta tras anestesia endotraqueal

- Dolor de cabeza tras anestesia espinal
- Dolor en el sitio de puncin
- Nuseas y vmitos
- Picor
- Retencin urinaria
- Malestar
Poco frecuentes:
- Lesiones dentales
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- Infecciones respiratorias
- Dolores musculares (mialgia)
- Empeoramiento de la patologa previa. Ej. infarto de miocardio
- Despertar intraoperatorio
Muy raras:
- Alergia a los frmacos (anafilaxia)

- Lesiones oculares debido al decbito prono, pues en esta posicin la irrigacin del ojo
no es uniforme
- Lesin nerviosa
- Lesin hipxica
- Fallecimiento. La anestesia es responsable de una muerte por cada 185.000 anestesias.
Cmo podemos mejorar la seguridad de nuestra anestesia?
Para mejorar la seguridad hemos de estudiar el error humano tras los accidentes, introducir
simulaciones, mejorar la calidad, saber trabajar en equipo, utilizar declaraciones, guas y
recomendaciones
Segn la declaracin de Helsinky (declaracin de calidad y seguridad de la anestesia) es

necesario seguir los protocolos para evitar cualquier tipo de acontecimiento adverso.
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2. PREPARACIN PREOPERATORIA. RIESGO

ANESTSICO Y MORBIMORTALIDAD
ANESTSICA
En la prctica quirrgica nos vamos a encontrar tres tipos de riesgos:
- Riesgos anestsicos:
o Drogas
o Procedimientos e intervenciones
o Conocimientos, experiencia y pericia del anestesilogo
o Errores de juicio
o Incidentes crticos
- Riesgos del paciente:
o Edad, sexo, anatoma
o Enfermedades existentes
o Alergias
- Riesgo quirrgico:
o Tipo de intervencin
o Conocimiento y experiencia del cirujano
o Errores de juicio
Cuando un paciente acude a una consulta de preanestesia para que le informemos de cules
son sus riesgos, hay que obedecer a la siguiente secuencia:
- Historia clnica del paciente realizando una anamnesis con los datos relevantes para la
anestesia. Asimismo, se debe preguntar si padece alguna alergia.
- Valoracin del estado del paciente y si est sujeto a algn tipo de tratamiento
- Exploracin fsica. Valoracin de la va area.
- Valoracin de la analtica y pruebas complementarias
- Valoracin del riesgo de anestesia
- Pautas de ayuno
- Premedicacin para disminuir el miedo y la ansiedad
- Consentimiento informado
- Eleccin del procedimiento anestsico y explicar los riesgos al paciente
A la hora de valorar al paciente es fundamental:
- Observar los ltimos comentarios de las historias clnicas, pues el paciente puede
haber ingresado en unas condiciones y haber mejorado o empeorado respecto a ellas.
Es fundamental preguntar al enfermo si algn familiar o l mismo han sido sometidos
previamente a intervencin quirrgica y si ha habido algn tipo de complicacin. Por
ejemplo: un paciente que ha tardado en despertarse de la anestesia y ha necesitado
respiracin mecnica podra tener alterado el enzima acetilcolinesterasa.
- Preguntar si consume tabaco, alcohol o drogas
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- Presencia de alergias, especialmente la alergia al ltex. 1/3 de los pacientes desarrolla

dermatitis de contacto y un 10% alergia verdadera. Para este ltimo caso, existe un
equipo de anestesia sin ltex.
*Se dice que una alergia es cruzada cuando los anticuerpos que el cuerpo produce
contra un alrgeno comienzan a reaccionar tambin contra otro alrgeno por la simple
razn de que son parecidos. El kiwi, la patata o el tomate pueden dar alergias cruzadas
con el ltex.
- Consultar si est sometido a tratamientos anticoagulantes, insulina, etc.
- Realizar una exploracin fsica
El mdico debe considerar que determinadas patologas son ms prevalentes en la poblacin

general. Por ejemplo:
- Asma: afecta al 10-20% de la poblacin

- Hipertensin arterial: afecta al 15%
- Cardiopata isqumica: afecta al 12-20%
- Artritis reumatoide: afecta al 2%
FRMACOS Y ANESTESIA
Por qu es importante que el mdico considere las patologas ms prevalentes en la
poblacin? Porque probablemente los pacientes estn sujetos a algn tipo de tratamiento, y
debemos valorar la posibilidad de suspender los frmacos si suponen un peligro para la
anestesia.
La tensin arterial se regula por el sistema de la renina-angiotensina-aldosterona. Un paciente

hipertenso estar medicado con inhibidores de este sistema (captopril, enalapril, etc) que
actan como vasodilatadores potentes que favorecen la hipotensin. Si la tcnica anestsica
que se aplica al paciente presenta sinergismo con los inhibidores, como por ejemplo una
tcnica de neuroeje (es decir, que bloquea el sistema nervioso simptico) tendremos an ms
hipotensin arterial. En principio, no es necesario suspender ningn frmaco antihipertensivo
pero siempre debemos considerar las posibles interacciones del frmaco con las tcnicas
anestsicas.
Los antibiticos -en concreto los aminoglucsidos- presentan sinergismo con los bloqueantes
neuromusculares. No se suspenden.
Tampoco hace falta suspender los betabloqueantes, calcio antagonistas o anticonvulsionantes

(barbitricos, fenitoina, carbamecepina, etc).
Los antidepresivos tricclicos inhiben la recaptacin de catecolaminas y pueden provocar

arritmias, pero no se suspenden.
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Qu frmacos hay que suspender?
Los frmacos que ms problemas plantean en anestesia son aquellos que se utilizan con los
pacientes psiquitricos, por ejemplo: los inhibidores de la MAO (mono amino oxidasa), que
determinan concentraciones elevadas de catecolaminas circulantes. Estos inhibidores de la
MAO se suspenden don semanas antes de la anestesia.
La meperidina es un opiceo que eleva la tensin arterial y que tambin solemos suspender
previamente a la operacin.
Los pacientes coronarios y vasculares vienen tratados con antiagregantes/anticoagulantes,

que aumentan el riesgo de hemorragia durante la ciruga. Estos frmacos se suspenden o no
dependiendo de la localizacin de la intervencin.
Por otro lado, muchos pacientes van al herbolario y consumen hierbas medicinales. Estas,
pueden ocasionar problemas con la anestesia as que es preferible suspenderlas. Por ejemplo:
- Efedra: se suspende 24 horas antes de la intervencin

- Ajo: se suspende 7 das antes de la intervencin
CLASIFICACIN DEL ESTADO FSICO DE LA AMERICAN SOCIETY OF

ANESTHESIOLOGISTS (ASA)
La clasificacin del estado fsico de la ASA es la siguiente:
- ASA I: paciente sano. Sin patologas.

- ASA II: enfermo con una enfermedad leve, sin limitacin funcional. Incluye
embarazadas, personas de edad avanzada (>80 aos), fumadores, obesos moderados,
anmicos, diabticos e hipertensos moderados.
- ASA III: enfermo con una enfermedad grave, con limitacin funcional. Por ejemplo:
angina de pecho, infarto de miocardio, obesidad importante, HTA mal controlada
- ASA IV: enfermo con enfermedad grave, amenaza constante para la vida. Por ejemplo:
aneurisma de aorta, fallo heptico o renal, angina inestable
- ASA V: enfermo moribundo, no supervivencia si no se opera. Por ejemplo: embolia de
pulmn, traumatismo craneoenceflico, shock sptico
- ASA VI: muerte enceflica. Destruccin de todas las estructuras situadas por encima
del agujero magno occipital.
- U: Urgencia. Se lo aadimos al ASA I-V cuando la intervencin es de carcter urgente.
El ASA valora el estado fsico, pero no el riesgo. No obstante, podemos asociar el estado fsico
ASA con un riesgo de mortalidad absoluta:
- Los pacientes con estado fsico ASA I tienen un 0,1% de probabilidad de mortalidad
absoluta
- Los pacientes con estado fsico ASA II tienen un 0.2% de probabilidad de mortalidad
absoluta
- Los pacientes con estado fsico ASA III tienen un 1.8% de probabilidad de mortalidad
absoluta
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- Los pacientes con estado fsico ASA IV tienen un 7.8% de probabilidad de mortalidad
absoluta
- Los pacientes ASA V tienen un 9,4% de probabilidad de mortalidad absoluta
MET
El MET es un equivalente metablico que hace referencia a la cantidad mnima de oxgeno
necesaria para que el organismo cumpla su funcin metablica, y que nos sirve para valorar la
limitacin funcional de un paciente. *1 MET = 3.5 mililitros de oxgeno por kilogramo de peso
por minuto.
- 1 MET: caminar 100 metros por superficie plana

- 4 MET: caminar cuesta arriba o subir escaleras
- 10 MET (o ms): deportes
En base a los METs podemos clasificar a los pacientes en clases:
- Clase I: >10 METs. Ningn tipo de limitacin funcional. Puede practicar deportes
intensos.
- Clase II: 8-10 METs. Buena capacidad funcional. Puede caminar deprisa.
- Clase III: 4-7 METs. Capacidad funcional moderada. Puede subir ms de un piso.
- Clase IV: <4 METs. Capacidad funcional baja. Es incapaz de subir un piso.
ANALTICA PREOPERATORIA
Qu se debe pedir a un paciente con estado fsico ASA I?
- Menor de 40 aos y varn: nada

- Menor de 40 aos y mujer: hemoglobinas
- Entre 41 60 aos:
o Varn: ECG, glucemia y creatinina
o Mujer ECG, glucemia, creatinina y Hb
- Mayor de 61 aos, ambos sexos: Hb, ECG, glucemia y creatinina
Predictores clnicos de aumento de riesgo cardiovascular (infarto

de miocardio, insuficiencia cardaca o muerte)
Determinadas patologas son predictores clnicos de aumento de riesgo cardiovascular. Es
decir, voy a padecer con mayor probabilidad IM, IC o muerte si tengo predictores mayores:
- Sndromes coronarios inestables

- Insuficiencia cardiaca descompensada
- Arritmias
- Valvulopata grave
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Predictores intermedios:
- Angor pectoris leve

- IM previo
- Insuficiencia cardaca compensada o previa
- Diabetes insulina dependiente
- Insuficiencia renal
Predictores menores:
- Edad avanzada
- ECG patolgico
- Ritmo no sinusal
- Baja capacidad funcional
- Historia de ictus
- HTA no controlada
Clasificacin del riesgo cardaco de la AHA/ACC en ciruga no

cardaca
Las cirugas no cardacas con riesgo cardaco bajo (incidencia de complicaciones cardacas <1%)
son:
- Ciruga de cataratas
- Ciruga de mama
- Procedimientos endoscpicos
- Procedimientos dentales
- Cirugas superficiales
- Procedimientos ambulatorios
Las cirugas de riesgos intermedios (con incidencia de complicacin cardaca entre 1-5%) son:
- Ciruga intraperitoneal
- Ciruga intratorcica
- Endarterectoma carotdea
- Ciruga de cabeza y cuello
- Ciruga ortopdica
- Ciruga de prstata
Las cirugas de riesgos altos (con incidencia de complicacin cardaca >5%) son:
- Ciruga de la aorta
- Ciruga vascular mayor
- Ciruga vascular perifrica
En ciruga es importante contemplar el riesgo de reinfarto, pues la mortalidad por reinfarto

postoperatorio es elevada. Cuanto ms alejado en el tiempo est el anterior infarto de la
intervencin quirrgica, menor probabilidad de reinfarto.
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Un paciente que nunca ha sufrido un infarto, tiene una probabilidad del 0,13% de sufrirlo en
las 48-72 horas siguientes a la operacin.
INDICACIONES PARA EL ESTUDIO PREOPERATORIO DE LA

FUNCIN PULMONAR
El estudio preoperatorio de la funcin pulmonar se lleva a cabo a:
- Pacientes con signos de enfermedad pulmonar crnica

- Grandes fumadores con tos persistente. Estos pacientes deben dejar de fumar 24
horas antes de la intervencin para normalizar sus niveles de carboxihemoglobina.
- Pacientes con procesos estenosantes en va area superior
- Pacientes con deformidades graves del trax o de la columna vertebral
- Pacientes con obesidad mrbida
- Pacientes con enfermedades neuromusculares
RIESGO DE MORTALIDAD
El riesgo de mortalidad por intervencin quirrgica es mayor en los siguientes casos:
- Edad avanzada (> 60 aos)

- Sexo: varones > mujeres
- Peor estado fsico
- Ms enfermedades asociadas: IM, diabetes, enfermedad renal
- Mayor complejidad de la ciruga
- Mayor duracin de la ciruga
- Operaciones de urgencia
DEFUNCIONES ASOCIADAS CON LA ANESTESIA

Las principales causas de defuncin asociadas con la anestesia son:
- Preparacin preoperatoria no adecuada, incluida reanimacin

- Ausencia o inapropiada monitorizacin durante la ciruga
- No cuidados post-operatorios
- No supervisin adecuada de los residentes
- Trabajo fuera de turno
AYUNO PREOPERATORIO
Los pacientes deben abstenerse de alimentos slidos 6 horas antes de la ciruga. No obstante,
pueden beber lquidos sin gas hasta 2 horas antes de la intervencin. El objetivo de esto es
tener el estmago vaco de contenido y con un pH normal, para evitar el vmito. *El chicle
aumenta el volumen de jugo gstrico.
El paciente est intubado, y si vomita se introduce el vmito en el tubo produciendo

broncoaspiracin pulmonar. Los pacientes con riesgo elevado de aspiracin pulmonar son:
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- Obstruccin gastrointestinal
- Va respiratoria superior difcil
- Obesidad
- Embarazo
- Ascitis
- Diabetes mellitus (por alteracin del esfnter esofgico inferior)
PREMEDICACIN
La premedicacin comprende el conjunto de medicamentos que se administran previamente a
una anestesia. Son los siguientes:
- Ansiolticos: disminuyen la ansiedad. Se utilizan benzodiacepinas y agonistas alfa-2.

- Sedantes: deprimen el SNC. Se utilizan benzodiacepinas.
- Amnsicos: para no enterarse de nada. Se utilizan benzodiacepinas.
- Anti-emticos: evitan el vmito y la nusea.
- Anticidos: para pacientes con pH < 2,5
- Anti-autonmicos: acta sobre los sistemas nerviosos simptico y parasimptico
- Analgsico: evitan el dolor
NDICE DE GOLDMAN
Goldman desarroll un ndice de riesgo cardiovascular para aquellos pacientes a quienes se les
va a practicar ciruga no cardaca, por medio de la identificacin de factores de riesgo que
predicen las complicaciones cardiacas perioperatorias o muerte. Los pacientes se asignan a
cuatro diferentes clases de riesgo, segn el nmero de puntos sumados (ver tabla): clase I, 0-5
puntos ; clase II, 6-12 puntos ; clase III, 13-25 puntos ; y clase IV, >25 puntos. *Si sumamos 53
puntos tenemos un 22% de riesgo de sufrir complicaciones cardacas y un 56% de riesgo de
muerto con origen cardaco.
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3. VALORACIN DE LA VA AREA.
INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
Es muy importante para los anestesilogos, la valoracin de la va area a la hora de reaizar
una intubacin de anestesia general.
De anatoma recordamos que existe la lengua, la epiglotis, las cuerdas vocales, la glotis y la
trquea, cada una de las cuales esta inervado por un nervio diferente. En primer lugar hemos
de conocer estos nervios con el fin de conservarlos en perfecto estado no daarlos. Para
recordar estos nervios podemos utilizar la regla nemotcnica Thanks God is recurrent, asi
tendremos:
Los 2/3 anteriores de la lengua inervadas por el trigmino (V par)

El 1/3 posterior de la lengua hasta epiglotis por el glosofarngeo (IX par)
Desde epiglotis hasta las cuerdas vocales por la rama interna del larngeo superior,
proveniente del vago (X par)
Debajo de las cuerdas vocales y la trquea por el nervio recurrente larngeo
proveniente del vago (X par)
En la intubacin es muy comn la lesin del nervio recurrente.
Por tanto, antes de realizar una anestesia general es necesaria la valoracin del paciente.
Valoracin preoperatoria
Una valoracin consta de dos puntos principales, una entrevista previa y una exploracin fsica:
- En el caso de la intubacin en la entrevista es necesario preguntar al paciente

sobre antecedentes de otras intubaciones difciles o si sufre de apnea del sueo o
ronca.
- En cuanto a la exploracin fsica, sta puede ser a travs de radiologas, pruebas de
la funcin respiratoria e incluso la exploracin directa.
Una exploracin aislada tiene un valor aislado, mientras que las exploraciones que abarquen
todas sus facetas permiten una mejor valoracin del riesgo. A continuacin desarrollaremos las
distintas exploraciones fsicas que hay que realizar para considerar si una intubacin es fcil o
difcil de realizar
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Tipos de exploraciones fsicas
1. EXPLORACION FSICA DE LA BOCA
Para su exploracin el paciente ha de abrir la boca todo cuanto pueda. En esa situacin
imprescindible fijarse en:
La distancia interincisiva1 y su simetra. Consideramos una distancia ptima cuando

supera los 4 cm de separacin o tres dedos en posicin horizontal.
El estado dental: es necesario fijarse en la existencia de prtesis fijas o mviles as
como diferentes alteraciones dentarias que hay que anotar en la historia, ya que con
frecuencia la intubacin puede provocar daos dentales pero estos podran existir con
anterioridad.
El tamao de la lengua: hay pacientes que padecen macroglosia (tamao de la lengua
aumentado) como es el caso de los Sndrome de Down.
2. EXPLORACION DE CUELLO Y BARBILLA
Hay que tener en cuenta:
El espacio mandibular anterior la distancia tiromentoniana: distancia entre la muesca

del cartlago tiroides y la prominencia mentoniana cuando se tiene la cabeza en
extensin completa. Esta distancia a de ser mayor a 6cm.
Movilidad de la columna cervical: es necesario comprobar la correcta flexoextensin
de la articulacin occipito-atlantoidea, ya que para la intubacin la cabeza ha de estar
en extensin. Tanto si existe una patologa que limite el movimiento de la misma como
si el paciente esta intervenido de la articulacin habra que anotarlo.
Si el paciente padece obesidad hay que medir circunferencia del cuello ya que a partir
de los 60 cm de dimetro la dificultad de intubacin aumenta considerablemente
Evaluar la presencia de un estoma de una traqueotoma cerrado o permeable
Mirar si hay cicatrices de una ciruga o patologa previa en la cabeza y cuello como
puede ser un cncer de laringe
Presencia de voz ronca o de estridor. El estridor hace referencia a un ruido que indica
que la va respiratoria esta estenosada y dificulta el paso del aire, y por tanto tambin
dificulta la intubacin.
La presencia de un tumor en el cuello, de bocio, puede provocar la desviacin trquea
o la compresin de la misma y, adems de dificultar la intubacin, puede estar ya muy
lesionada de por s.
Son importantes tambin las quemaduras de cara y cuello ya que reducen la mvilidad
por ejemplo obligando al paciente a sacar la lengua y ser incapaces de abrir la boca
con naturalidad.
Movilidad de la mandbula, de la articulacin temporo-mandibular. Para evaluarlo, se
pide al paciente que desplace la mandbula inferior hacia delante y hacia atrs. En caso
de que el paciente realice los movimientos con normalidad no existir problema
1
Distancia existente entre el incisivo superior y el inferior
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alguno, no obstante puede presentar patologas como es un prognatismo2 o un

retrognatismo3
3. OTRAS EXPLORACIONES
o Clasificacin de Mallampati
Esta clasificacin se basa en la relacin de tamao lengua-faringe. Para ello se utiliza una regla,
la regla PUSH cuyas siglas en ingles hacen referencia a: faringe, vula, paladar blando y paladar
duro. Para realizar la exploracin el enfermo ha de estar sentado con la boca abierta al
mximo, la cabeza en posicin neutra y sacando la lengua sin fonacin de aaahhh. Tipos:
- Clase 1: puede verse la parte posterior de la faringe, la vula y los paladares blando
y duro (PUSH)
- Clase 2: puede verse la vula y los paladares blando y duro (USH)
- Clase 3: pueden verse nicamente los paladares blando y duro (SH)
- Clase4: nicamente puede verse el paladar duro (H)
Las clases 3 y 4 son las que mayor dificultad ofrecen a la hora de intubar. Para su intubacin se
requieren procedimientos alternativos al habitual.
o Variaciones anatmicas: algunas variaciones tambin dificultan la intubacin algunas

de ellas son: la micrognatia (carecer de mandbula inferior), prognatismo, macroglosia,
paladar ojival, cuello corto y fuerte, incisivos superiores prominentes, reduccin de
motilidad mandibular y laringe anterior.
o Enfermedades como son:
Espondilitis anquilopoytica: los enfermos presentan la columna cervical y
lumbar totalmente rgidas
Esclerodermia: reduce la movilidad de la articulacin temporo-madibular
Artritis reumatoide: dificulta la movilidad de la articulacin atlanto-axoidea
Tumores como el bocio pueden comprimir o desviar la trquea
Infecciones en elementos bucales pueden obstruir la boca o pueden afectar a
la articulacin temporo-mandibular
Traumatismos en cara o cuello
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El prognatismo consiste en una deformacin de la mandbula por la cual sta, bien en la parte superior
o bien en la parte inferior, sobresale del plano vertical de la cara.
3
El paciente es incapaz de desplazar la mandbula inferior hacia delante.
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Tras todas las exploraciones hay que puntuar algunos de estos problemas para hacerse una
idea de la dificultad de intubacin del paciente. Para ello se utiliza la denominada puntuacin
de Wilson, una puntuacin mayor a 2 puntos predice el 75% de las intubaciones difciles. Para
ello decimos:
- Protrusin de los incisivos: 0-2 puntos

- Retrognatia: 0-2 puntos
- Movilidad de la mandbula: 0-2 puntos
- Movilidad de cuello y cabeza: 0-2 puntos
- Obesidad: 0-2 puntos
EN RESUMEN DEBEMOS EXPLORAR
- Incisivos prominentes
- Apertura bucal
- Cuello corto
- Macroglosia
- Mandbula pequea
- Traumatismo facial y quemaduras
- Lesiones en el cuello
- Obesidad
- Estridor y cuerpos extraos en la va area
- Tumores
- Barba
- Edema de cuerdas vocales
- Infecciones de cuello
Adems, los proveas mdicos con mayor dificultad son:
Pacientes con sndrome de Down, cara de pjaro (mandbula inferior retrada),

obesidad o aplasia mandibular
El embarazo se asocia con mala broncoaspiracin, el contenido gstrico puede
pasar al aparato respiratorio, adems las alteraciones del cuerpo pueden
comprimir la va area todo ello dificulta la intubacin. Adems, la capacidad
residual funcional4 est disminuida a la vez que el consumo de oxigeno est
aumentado en un 50% por tanto, la anestesia general en cesreas est
contraindicada y en la actualidad son casi nulas.
Alteraciones anatmicas, traumticas, infecciosas o inflamatorias
Resumiendo, se define como una va area difcil cuando el anestesilogo hace ms dos
intentos para intubar o tarda ms de 10 minutos en conseguirlo. La incidencia de una
intubacin difcil es de 1-13% y de imposible 0,05-0,035%, adems en adultos una intubacin
difcil es de 1:2300 y en obstetricia (en nios) de 1:300
En caso de detectar un caso de va area difcil debe haber una planificacin previa de las
medidas alternativas.
4
Suma del volumen residual y el volumen de reserva espiratoria
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Preparacin del paciente e instrumental utilizado
En primer lugar es imprescindible la posicin adecuada de la cabeza: la posicin de olfateo. En

esta posicin los ejes oral, farngeo y larngeo se alinean.
INSTRUMENTAL
En primer lugar se utiliza el laringoscopio, compuesto por un mango y una pala. Las palas
pueden ser de tipo Macintosh (curva) o Miller (recta), adems en la punta de la misma puede
ser mvil para levantar la epiglotis si esta presiona la glotis.
Tambin se utiliza un tubo endotraqueal que presenta un baln en su extremo interno que se
infla inmediatamente debajo a las cuerdas vocales para impedir el paso del contenido gstrico
a la va respiratoria. En el caso de ser un tubo infantil el baln no suele existir.
Por ltimo se utilizan mascarillas tanto negras como transparentes para ajustar la superficie de
la cara y no perder aire al inflar el baln.
Otros instrumentos alternativos
- Pinzas de Magill: se utiliza para la extraccin de cuerpos extraos de la va area

- Cnulas bucofarngeas: evitan la obstruccin de va area, reciben el nombre de
cnulas de Guedel
- Fiador elstico o gum elastic bouge (GEB): sirven de gua para los casos Mallampati 3 y
4.
- Dispositivos supraglticos (por encima de cuerdas vocales) que son las denominadas
mascarillas larngeas. Estas mascarillas sirven tambin para ventilar pero el principal
inconveniente es que no sellan la trquea, luego puede haber bronco aspiracin.
Existen diferentes modelos:
o Algunos sirven como gua para un tubo endotraqueal de hasta un n8
o C-Trach: contienen una cmara
o i-gel: presenta una superficie gelatinosa que se adapta a las paredes de la
laringe
- Airtraq: es un laringoscopio que tambin puede intubar
- McGrath: laringoscopio que presenta una pantalla digital con una cmara
- Combitubes: los paramdicos americanos como no saben utilizar estos dispositivos
disearon los combitubes que son tubos que se colocan directamente en el esfago
sellndolo con un baln y a altura de las cuerdas vocales son capaces de ventilar las
vas respiratorias
- Fibrobroncoscopio: permite explorar desde la trquea hasta los bronquios
- Stylets: sirven tambin como guas de intubacin y adems se puede mirar a travs de
ellos.
Si no se puede intubar ni poner un dispositivo supra gltico se recurre a la cricotirotoma, se

accede a la trquea a travs de la membrana cricotiroidea.
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Clasificacin de Cormack y Lehane
Esta clasificacin jerarquiza en grados los distintos tipos de pacientes susceptibles de ser
sujetos de una laringoscopa directa en funcin de la posicin de la glotis. Estos grados son:
Grado 1: la glotis es visible en su totalidad

Grado 2: solo es visible la parte posterior de la glotis
Grado III: no se visualiza la glotis, solo la epiglotis
Grado IV: no se visualiza la epiglotis
Al igual que la clasificacin anterior, los casos que ofrecen mayor dificultad son los grados 3 y
4.
Confirmacin de la intubacin
Tras la confirmacin de la intubacin hay que hacer:
- Auscultacin de pulmones y epigastrio

- Oxigenacin adecuada pulsioximetro
- Expansin de hemitrax
- Visualizacin directa del tubo entre las cuerdas vocales
- Tubo fogging
- Radiografa de trax
- End-tidal CO2
- Esophageal detector device (EDD)
Posibles complicaciones
- Hipoxia
- Trauma directo
- Trauma indirecto
- HTA, arritmias, vmitos y espasmo larngeo
Ventilacin manual
En caso de ser innecesaria la intubacin del paciente se recurrir a la ventilacin manual. En

este caso puede ofrecer dificultad:
Obesidad
Apnea nocturna
Barba
Cuello grueso
16
4. MONITORIZACIN DEL PACIENTE

Segn la Real Academia de la Lengua Espaola existen mltiples definiciones para la palabra
monitor:
- Persona que gua al aprendizaje deportivo, cultural

- Es un hombre o mujer que amonesta o avisa
- En la Grecia clsica o Roma, haca referencia a aquel subalterno que acompaaba en el
foro al orador romano para recordarle y presentarle los documentos y objetos de los
que deba servirse en su operacin
- Esclavo que acompaaba al seor en la calle para recordarle los nombres de las
personas a las que se iba encontrando
Monitorizar es observar mediante aparatos especiales el curso de uno o varios parmetros

fisiolgicos (o de otra naturaleza) para detectar posibles anomalas. Distinquimos do tipos de
monitores:
Monitor primario: detecta los distintos cambios fisiolgicos que preceden a un

evento adverso. Por ejemplo un pulsioxmetro detecta la saturacin perifrica del
oxigeno antes que se de una situacin de hipoxemia y se produzcan lesiones
cerebrales.
Monitor secundario: es aquel que detecta el evento adverso. Es el caso del
electrocardiograma cuando detecta alteraciones ventriculares
Durante todo acto anestsico es necesario monitorizar a los pacientes para disminuir las
complicaciones preoperatorias, aumentar la seguridad del paciente, ayudarnos en la
dosificacin de frmacos, evitar la fatiga y la falta de atencin, incrementar la precisin y
especificidad de los juicios clnicos e identificar precozmente los problemas que puedan
originar lesiones graves.
Todas las entidades cientficas de pases desarrollados tienen que monitorizar al paciente ante
cualquier tipo de intervencin, por ley.
Tras la intervencin quirrgica hay que inspeccionar, auscultar y palpar al paciente para saber
el efecto de la anestesia. Hay que explorar:
La respiracin espontnea
El reflejo pupilar, si stas responden o no a la luz y la situacin de los prpados
Realizar la prueba de elevacin de cabeza. Con ella se mide la relajacin muscular,
pedimos al paciente que levante la cabeza y la mantenga en el aire durante al menos 5
segundos. Si el paciente es incapaz de hacerlo es que se encuentra todava bajo os
efectos de la anestesia
Auscultacin para la comprobacin del tubo endotraqueal
17
Todo paciente en quirfano tiene que tener monitorizada la tensin arterial y la frecuencia
cardiaca. Para ello utilizamos el electrocardiograma (ECG) en el cual monitorizamos
generalmente dos derivaciones:
- Derivacin II: para ver trastornos del ritmo (aparicin de onda P o no) y la isquemia
en cara inferior del corazn
- Precordiales: trastornos del ritmo e isquemias en el ventrculo izquierdo
- Anlisis continuo de los cambios en el segmento ST
Prdida de calor
En un quirfano se pierde calor por radiacin, evaporacin, conduccin y conveccin debido a

las mesas fras, superficies abiertas y el fro del ambiente. Por todo ello es muy importante
monitorizar la temperatura del paciente. Es muy frecuente que los pacientes entren en
situacin de hipotermia por los mecanismos anteriores y adems porque los frmacos cambian
la termorregulacin corporal.
La temperatura se puede medir en esfago, pulmn, nasofaringe, vejiga, recto y arteria

temporal. Es muy IMPORTANTE la monitorizacin en nios y neonatos ya que carecen de
escalofros.
Un episodio de hipotermia se caracteriza por:
Escalofros
Aparicin de taquicardia, hipertensin arterial y por tanto aumento del trabajo
cardiaco
Alteracin del metabolismo de frmacos: la hipotermia retrasa el metabolismo y luego
a la hora de despertar de la anestesia el tiempo es mayor
Alteraciones de coagulacin: altera la agregacin plaquetaria luego, puede seguir
habiendo hemorragias, lo cual es muy importante en el postparto
Infecciones: es frecuente padecer infecciones en la zona de la herida quirrgica tras
una hipotermia
Existen determinados pacientes, normalmente jvenes, que en lugar de padecer hipotermia

padecen justamente lo contrario: hipertermia. Suelen ser pacientes que en contactos con
frmacos y anestsicos halogenados provoca un cuadro de hipertermia maligna por
contraccin brusca y violenta del msculo. Ante esta situacin se produce una salida brusca de
potasio y hemoglobina del musculo, las cuales se desplazan hasta los riones produciendo un
fallo renal lo que puede provocar la muerte.
Por tato, los cambios de temperatura no son buenos, tanto en caso de disminucin como de
aumento.
18
Presin arterial
Se mide a travs de un catter que se introduce en la arteria radial. Poner un catter en la

arteria radial puede provocar isquemia d los dedos por tanto es importante saber como se
encuentran el arco palmar y la arteria cubital. Para estudiar la permeabilidad de ambas arterias
utilizamos el testo maniobra de Allen que consiste en:
Colocamos la palma de la mano del paciente hacia arriba

Comprimimos con los dedos ndice y medio simultneamente las arterias radial y
cubital. De esta manera obstruimos el flujo sanguneo.
Le pedimos al paciente que abra y cierre la mano varias veces, la palma de la mano
quedar plida.
Quitamos los dedos que presionaban la arteria cubital, y observamos cuanto tiempo
tarda en recuperar el color la palma de la mano (lo normal es que tarde
aproximadamente 7 seg, entre 8 y 14 seg el resultado es considerado dudoso y ms
de 15 seg se considera negativo)
Repetimos lo mismo liberando la radial.
Hay que mantener monitorizada la tensin arterial cundo se prev posibilidad de inestabilidad
cardiovascular como pueden ser en una ciruga intracraneal, en traumatismos o ante
enfermedades cardiovasculares previas
Complicaciones de tensin arterial (TA) invasiva:
- Isquemia
- Trombosis
- Importancia del sistema colateral (radial-cubital)
- Hematomas
- Fstulas arterio-venosas
Pulsioximetra
El pulsioxmetro es un dispositivo no invasivo y continuo que se pone en el dedo e indica la
saturacin perifrica de oxigeno as como la frecuencia cardiaca a travs de una onda de
pletismografica (de latido) y el numero de latidos por minuto.
La oximetra se basa en detectar la diferencia de absorcin de las longitudes de onda
particulares a la luz por la hemoglobina oxigenada o reducida. La oxihemoglobina absorbe ms
luz infrarroja (940 nm), mientras que la desoxihemoglobina absorbe ms luz roja (660 nm)
El cuerpo humano presenta hemoglobina oxidada, carboxihemoglobina, metahemoglobina y

hemoglobina reducida y la absorcin espectral de cada una difiere de las dems. Para medir la
saturacin perifrica de oxigeno el pulsioxmetro quita el componente venoso de absorcin
quedndose nicamente con el componente arterial.
La onda pletismografica indica por tanto, la perfusin perifrica. Puede ser normal, reducida si
hay vasoconstriccin o aumentada en caso de vasodilatacin.
19
Es la saturacin perifrica de oxigeno igual a la saturacin arterial de oxigeno? No. A

diferencia de la saturacin arterial, la perifrica es una saturacin funcional definida como la
HbO2 en relacin con la oxihemoglobina y la desoxihemoglobina
Curva de disociacin de la oxihemoglobina
A qu corresponde el 90% de saturacin en mmHg? El 90% de saturacin corresponde a

60mmHg. Pero adems conviene saber otras relaciones:
Saturacin (%) mmHg

97 80
90 60
75 45
50 25
10 10
Cmo est la curva en una mujer embarazada? Desplazada hacia la derecha. Esto ocurre
porque la madre acepta CO2 para producir la liberacin de O2 y pueda ser utilizado por el feto.
Cmo est la curva en el feto? Desplazada hacia la izquierda. En esta situacin ocurre lo
contrario, el feto acepta O2 y cede CO2.
Qu factores influyen en el desplazamiento de la curva?
El desplazamiento hacia la derecha se produce por la bajada del pH (acidosis o

aumento de protones), el aumento de DPG (2,3-difosfogricerato) y el aumento de
temperatura
El desplazamiento hacia la izquierda se produce por la disminucin del pH (alcalosis o
disminucin de protones), la disminucin de DPG y la disminucin de temperatura
20
Se concluye que el paciente est:
Hipoxmico cuando la saturacin perifrica de oxigeno est por debajo del 90% (60
mmHg).
Hipoxemia grave: cuando la saturacin periferia es menor al 85%
Normal: el valor normal suele estar por el 98% (+/- 2%)
Los pacientes anmicos se ponen cianticos? Un paciente se pondr ciantico cuando

presente una hemoglobina reducida (5g/dL)
Interferencia con la saturacin parcial de oxigeno (Sp O2):
- Presencia carboxihemoglobina en quemados y metahemoglobina

- Presencia de colorantes como el azul metileno
- Presencia de hipoxemia grave SaO2 <60%
- Esmalte de las uas, uas sintticas
- Hipotermia, movimientos, baja perfusin tisular (hipotensin)
Oximetra cerebral
Adems de la saturacin perifrica de oxigeno se puede medir la saturacin perifrica de los

hemisferios cerebrales. Se trata de una oximetra no pulstil. Es un procedimiento muy
importante en nios con patologas congnitas y traumatismos craneales.
Se considera un valor normal una perfusin del 60% , y una mala perfusin cuando su valor es
menor al 40%
En los nios se utilizan unas tiritas que se colocan en la frente, capaces de medir la saturacin
perifrica tanto en el hemisferio derecho como el izquierdo. Se trata pues de un
procedimiento no invasivo de gran utilidad.
CAPNOGRAFA
El capngrafo es un instrumento no invasivo de monitorizacin que permite registrar la onda
del dixido de carbono durante el ciclo respiratorio y su valor numrico. La representacin de
la grfica obtenida se llama capnograma. Cualquier molcula con dos tomos diferentes
absorber radiacin infrarroja.
Es el CO2 espirado es el mismo que la presin parcial de CO2 arterial? No. La presin parcial
de CO2 arterial es de 40-45, mientras que la CO2 espirada est entre los 2-5 mmHg. Este
ltimo valor refleja el espacio muerto alveolar (alvolos ventilados, pero no perfundidos).
Factores que aumentan el CO2 teleespiratorio:
- Hipoventilacin
- Bicarbonato sdico: si damos mucho bicarbonato en una parada cardiaca se
produce un aumento del CO2
- Laparoscopia: insuflacin de CO2
21
- Error en el circuito de anestesia: flujo inadecuado de gas fresco, absorbedores de

CO2
- Hipertermia: aumento de produccin de CO2. Cuando hay una contraccin
muscular se produce CO2, por tanto es comn en caso de hipertermia maligna en
la cual se incrementa el CO2 espirado
Factores que disminuyen el CO2 telespiratorio:
- Hiperventilacin
- Apnea, desconexin de respirador
- Hipotermia: se puede entrar en un coma hipotrmico inducido
- Descenso del flujo sanguneo hacia los pulmones, lo que provoca la reduccin del
gasto cardiaco
- Embolia gaseosa: se reduce el flujo sanguneo y la CO2
Resumiendo, el capnograma monitoriza la respiracin, circulatorio y metablico.
Existen diferentes tipos de capnogramas:
1. CAPNOGRAMA NORMAL
2. CAPNOGRAMA CON HENDIDURA EN MESETA ALVEOLAR
Esto puede ser producto de que el cirujano se encuentre comprimiendo el diafragma del
paciente o bien, el paciente no re encuentre totalmente relajado.
22
3. CAPNOGRAMA DE DESCONEXIN
Ante cualquier desconexin de una de las partes del respirador desaparece la imagen
capnogrfica.
4. CAPNOGRAMA DE REINHALACIN
En la grfica se ve cmo va aumentado el CO2, esto ocurre porque el paciente esta

reinhalando el CO2 por un fallo en el circuito anestsico.
5. CAPNOGRAMA CON DESCENSO DE FLUJO SAGUNEO
Se produce en una situacin en la cual el paciente est hipotenso
6. CAPNOGRAMA CON EMBOLISMO DE AIRE
Se parece al anterior por lo que es muy difcil distinguirlos. Para ello, se necesita la ayuda de
otros aparatos.
En caso de hipertermia maligna la grfica comienza a subir.
Monitorizacin del SNC

Se utiliza el electroencefalograma (EEG). Produce una seal elctrica filtrada, digitalizada y
procesada que sirve para dosificar los frmacos hipnticos.
El valor normal es de 100, luego si tras aadir el frmaco no baja a 40-50 se concluye que el
paciente se mantiene despierto
23
Monitorizacin neuromuscular
Para medir la relajacin muscular podemos monitorizar por ejemplo 4 dedos de las manos a
los cuales se le aplica por separado un estimulo elctrico y registramos su contraccin.
Si las cuatro contracciones son iguales se concluye que no hay relajacin muscular, no
hay ningn frmaco que acten sobre ellos.
Sin embargo si tras administrar un relajante muscular y registrar las contracciones
vamos viendo que stas se reducen paulatinamente (cada una es menor a la del dedo
anterior), se demuestra su efecto.
Curva de Frank-Starling
Es una curva que representa la precarga frente al volumen sistlico, siendo la precarga del
ventrculo derecho la presin de la aurcula derecha.
Si tenemos un paciente hipotenso de 60 mmHg de presin arterial, pCO2 espirada baja, seal
pulsioxmetro baja y sudoroso hemos de aumentar su presin arterial. Cmo se puede
aumentar la presin arterial hacemos? Aumentando la precarga, para ello hemos de
administrar fluidos.
Cmo calculamos la precarga del ventrculo izquierdo?
Si pasamos un catter por la yugular interna accedemos a la cava, a la aurcula derecha desde
la cual pasando vlvula tricspide acedemos al ventrculo derecho, desde ah a la arteria
pulmonar y por ltimo a un vaso distal de la misma. Una vez se llega a un capilar pulmonar
subsidiario a la arteria pulmonar hinchamos un pequeo baln capaz de medir la presin. As
pues, la precarga del ventrculo izquierdo coincide con la presin de un capilar alveolar.
24
5. LQUIDOS, ELECTROLITOS Y EQUILIBRIO

CIDO BSICO
La gasometra es una prueba diagnstica que se utiliza con mucha frecuencia en los hospitales
y las urgencias mdicas. Con ella podemos conocer la cantidad de gases que hay disueltos en la
sangre. Consiste en recoger una pequea cantidad de sangre venosa o arterial para despus
analizarla en el laboratorio
La [H+] determina la acidez del paciente y est determinada por el equilibrio entre PCO2 y
[HCO3].
El pH es un indicar de la acidez o alcalinidad de una disolucin, y se calcula mediante el

logaritmo negativo de [H+]. El pH neutro es 7. Un pH de 7 corresponde a 10-7 iones hidrgeno y
10-7 iones hidrxido, un pH de 9 corresponde a 10-9 iones hidrgeno y 10-5 iones hidrxido, etc.
La escala de pH oscila entre 0 y 14. Entre 0 y 7 el pH es cido, y entre 7 y 14 el pH es bsico. A

medida que disminuye el pH, aumenta la concentracin de iones hidrgeno; y a medida que
aumenta el pH, aumenta la concentracin de iones hidrxido.
GASOMETRA ARTERIAL Y VENOSA

El pH normal de los lquidos corporales oscila entre 7.35 para la sangre venosa por su mayor
contenido en dixido de carbono y 7.45 para la sangre arterial por su menor contenido del
mismo -. Cuando el pH disminuye por debajo de 7.35 se produce una acidosis, mientras que si
aumenta por encima de 7.45 se produce una alcalosis.
Para calcular el equilibrio cido-base de un paciente nos sirve tanto la gasometra arterial
como la venosa.
De dnde salen estos cidos?
- cidos voltiles. Proceden de nuestro organismo, principalmente del metabolismo de

la glucosa. Se eliminan por el pulmn.
25
- cidos no voltiles (fijos). Se eliminan por el rin y proceden del metabolismo

incompleto de protenas, grasas e hidratos de carbono. No llegan a CO2 y agua como
metabolitos finales. Ej: cido lctico.
La medicin de los gases contenidos en la sangre arterial es la prueba funcional pulmonar ms

importante realizada a pacientes que estn en estado crtico. Existen numerosos factores que
afectan a los gases obtenidos en sangre y que es preciso conocer para valorar los cambios
sufridos despus de cualquier intervencin.
Los valores normales de una gasometra arterial son:
- PH: 7.35-7.45
- PaO2: 80-100 mmHg
- PaCO2: 35-45 mmHg
- SatO2: 95-100%
- HCO3: 22-26 mEq/litro
La ecuacin de Henderson-Hasselbalch permite el clculo del pH de una solucin si se conocen

la concentracin molar de iones bicarbonato y la presin parcial de dixido de carbono. De ella
se deduce que un aumento de la concentracin de iones bicarbonato produce un aumento del
pH y se desva el equilibrio cido bsico hacia la alcalosis. Si aumenta la presin parcial de
dixido de carbono, disminuye el pH y el equilibrio se desva hacia la acidosis.
[ HCO3- ]
pH = 6.1 + log
Acidosis (0.03 X PCO2)
[ HCO3- ]
pH = 6.1 + log
(0.03 X PCO2)
Alcalosis
Los dos rganos capaces de eliminar cidos en exceso que son nocivos para el organismo son:
- El pulmn: elimina cidos voltiles como el CO2 del cido carbnico.

- El rin: se encarga de eliminar cidos no voltiles.
Cuantitativamente el pulmn tiene mayor importancia puesto que puede llegar a eliminar
hasta 13.000 mEq/da, mientras que el rin solo alcanza a eliminar 40-80 mEq/da.
- Las compensaciones respiratorias subsiguientes a alteraciones metablicas primarias

se efectan en cuestin de minutos, dado el gran volumen de CO2 que maneja el
pulmn en un corto plazo.
- Las compensaciones protagonizadas por el rin, o sea las situaciones primarias
respiratorias, son lentas siendo visibles sus resultados a las 48 horas.
Si el pH aumenta por encima de 7.45 se dice que es un pH alcalino y el enfermo presenta una
alcalosis. SI por el contrario disminuye por debajo de 7.35 se dice que es un pH cido y el
paciente presenta una acidosis. La estabilidad del pH depende de PCO2/HCO3.
26
Datos importantes para recordar:
- Regla 1
o Acidosis metablica primaria: pH< 7,35 y HCO3 disminuido
o Alacalosis metablica primaria: pH >7,45 y HCO3 aumentado
- Regla 2
o Acidosis respiratoria primaria: pH < 7.35 y PCO2 elevada
o Alcalosis respiratoriaprimaria: pH > 7.45 y pCO2 disminuida
ACIDOSIS METABLICA
Se debe al aumento de la concentracin de iones hidrgeno proveniente de los cidos. Se

caracteriza por la disminucin de la tasa de bicarbonatos. Es decir, el pH disminuir tambien y
nos encontramos en una situacin de acidosis (pH < 7.35).
Las alteraciones en la analtica son:
- Ph < 7.35
- HCO3 < 22 meq/l
- PaCO2 < 35 mmHg (solo si ha comenzado la compensacin pulmonar de
hiperventilacin).
Posibles causas de una acidosis metablica:
- Produccin excesiva de cidos por el organismo

o Acidosis diabtica: acumulo de cidos cetnicos
o Acidosis lctica: acumulo de acido lctico en el curso de anoxias tisulares.
o Por enfermedades hepticas, alteraciones endocrinas, shock
- Insuficiencia en la eliminacin de iones H
o En el curso de una insuficiencia renal aguda
o En el curso de ciertas nefropatas crnicas en el que hay un trastorno en la
eliminacin de iones hidrgeno a nivel del tbulo renal
- Eliminacin excesiva de bicarbonatos
o Prdida digestiva en el caso de diarreas abundantes, fistulas biliares,
intestinales
o Prdida renal
- Aporte excesivo de cidos orgnicos
o Por enfermedades hepticas, alteraciones endocrinas, shock o intoxicacin por
frmacos
HIATO ANINICO
El hiato aninico es un parmetro que se emplea en pacientes con acidosis metablica para
diferenciar la causa:
- Aumento de cidos
- Prdida de bicarbonato
27
Los aniones y cationes del suero deben ser iguales en magnitud para mantener la neutralidad
elctrica. No todos son fcilmente medibles.
Na + cationes indeterminados (potasio, calcio, magnesio) = Cl + HCO3 + aniones

indeterminados (albmina, fosfatos, sulfatos y cidos orgnicos)
HA= Na+ (Cl- + HCO3)

SNTOMAS, SIGNOS Y TRATAMIENTO
Los sntomas y signos propios de la acidosis metablica son:
- Respiracin rpida y profunda

- Aliento con olor a frutas
- Cansancio, cefalea, abotargamiento
- Nauseas, vmitos y coma en su ms grave expresin
Esta sintomatologa es poco aclaratoria a pie de cama. A simple vista no podemos detectar una
acidosis metablica.
La siguiente tabla puede ser utilizada como estrategia diagnstica en acidosis metablica:
El tratamiento sintomtico de la acidosis metablica es el aporte de sustancia tampn

(bicarbonato) cuando el pH es inferior a 7.20. Este tratamiento no est indicado si el pH es
superior a 7.20. Otras sustancias amortiguadoras son el carbicarb y la trometamina (THAM).
28
El bicarbonato que se utiliza es bicarbonato sdico, que viene presentado de dos maneras:
- Bicarbonato sdico 1 molar

- Bicarbonato sdico 1/6 molar
Para calcular el bicarbonato necesario
(Bicarbonato deseado bicarbonato real) x 0.6 x Peso del

paciente
- 1/3 se da en Bolo (inyeccin rpida).
- 1/3 se da en infusin a lo largo de 6 horas
- Se repite gasometra y se observa la evolucin
- Si no hay mejora se aade 1/3 restante
ALCALOSIS METABLICA
Se debe a una disminucin de la concentracin en los lquidos extracelulares de iones de

hidrgeno provenientes de los cidos. Se caracteriza por un aumento de la tasa de
bicarbonatos. Se producir un aumento del pH, y al ser producida porun aumento de las bases
o HCO3 se llamar metablica. El pH ser superior a 7.45.
Las alteraciones analticas son:
- pH > 7.45
- HCO3 > 26 mEq/L
- PaCO2 > 45 mmHg (solo si hay compensacin y el paciente hipoventila)
Las causas que provocan una alcalosis metablica son:
- Prdida de iones de hidrgeno

- Vmitos, aspiraciones gstricas
- Prdida de potasio por aumento de la excrecin renal (como es al administrar
diurticos)
- Ingestin excesiva de bases
- Respiracin lenta y superficial

- Hipertona muscular, inquietud y fasciculaciones
- Confusin, irritabilidad
- Incluso en casos graves: coma
El tratamiento depende de la causa. En deficiencias severas de potasio, la alcalosis no puede

ser corregida hasta que el potasio no sea reemplazado.
29
ACIDOSIS RESPIRATORIA
En la acidosis respiratoria aumenta la concentracin extracelular de iones de hidrgeno por

retencin de CO2. Existe un aumento de la pCO2 (hipercapnia), el pH es menor de 7.35 y la
compensacin renal consiste en una reabsorcin con aumento de bicarbonatos.
Para restaurar el equilibrio, el organismo trata de aumentar las bases (bicarbonatos) y el rin
elimina una orina cida, situacin denominada acidosis respiratoria compensada. En el caso de
acidosis respiratoria aguda, esta compensacin lenta es insuficiente y el pH desciende. En el
curso de la acidosis respiratoria crnica el pH se mantiene a costa de una tasa de bicarbonatos
muy elevada.
Cuando despus de una ciruga desconectamos al respirador del paciente, sufre una acidosis
respiratoria que se corrige en poco tiempo porque el paciente est respirando lentamente,
recin despertado. Si la causa es este postoperatorio inmediato, no vamos a tener
compensacin renal, solo pulmonar.
En la analtica encontramos:
- pH < 7.35
- HCO > 26 mEq/l (si hay compensacin)
- PaCO2 > 45 mmHg
Las causas de la acidosis respiratoria son:
- De presin del SNC por frmacos, lesin o enfermedad

- Asfixia
- Hipoventilacin por enfermedad pulmonar, cardaca, msculo esqueltica o
neuromuscular
Los sntomas son:
- Diaforesis
- Cefaleas
- Taquicardia
- Confusin
- Intranquilidad
- Nerviosismo
Con respecto al tratamiento:
- El tratamiento est orientado hacia la enfermedad pulmonar subyacente.

- Los medicamentos broncodilatadores pueden contrarrestar algo de la obsturccin de
las vas respiratorias
- Es posible que se requiera oxgeno si el nivel de este en la sangre est bajo
- Es probable que se necesite ventilacin con presin positiva no invasiva o al
ventilacin mecnica si la acidosis respiratoria es severa
30
ALCALOSIS RESPIRATORIA
En la alcalosis respiratoria desciende la concentracin de iones de hidrgeno por eliminacin,

con un descenso de la CO2 debida a una hiperventilacin se eleva el pH producindose una
alcalosis, que al estar producida por el CO2 se denomina respiratoria.
Se traduce en una hipocapnia (descenso de la PCO2). El pH es superior a 7.45.
En la compensacin el organismo disminuye el nmero de bases eliminando el rin una orina

alcalina, encontrndonos entonces con una alcalosis respiratoria compensada.
La analtica muestra:
- pH >7.45
- HCO3 < 22 mEq/l (si hay compensacin)
- PaCO2 < 35 mmHg
Las causas de esta patologa son:
- Hiperventilacin alveolar de origen central, por ejemplo, estimulacin de los centros

respiratorios en la intoxicacin con cido saliclico
- Secundaria a una hipoxia
- En el curso de una respiracin asistida (hiperventilacin en ventilacin mecnica)
- Hiperventilacin por dolor, ansiedad
- Bacteremia por Gran negativos
- Respiraciones rpidas
- Parestesias
- Ansiedad y fasciculaciones (pequeas e involuntarias contracciones musculares)
El tratamiento est en funcin de la etiologa: restablecimiento de la oxigenacin correcta.

RESUMEN
31
CASOS CLNICOS
CASO 1
Mujer de 32 aos que presenta un cuadro de 3 das de evolucin de sensacin

febril, dolor abdominal difuso, nuseas, escasos vmitos, disuria y malestar
general. No diarrea, tos u otros sntomas en la ananmnesis por aparatos
Antecedentes familiares: padre con cardiopata isqumica y lcera pptica; resto
sin inters.
Antecedentes personales: Ama de casa. No hbitos txicos. Diabetes mellitus
diagnosticada a los 16 aos. Sigue tratamiento con insulina. No
descompensaciones previas, ni evidencia de repercusin visceral. Intervenida por
embarazo ectpico a los 29 aos
Exploracin: TA 105/60, Tra 38, FC 100, FR 25. Delgada, plida, deshidratada. No
adenopatas, bocio o ingurgitacin yugular. Auscultacin pulmonar normal.
Auscultacin cardiaca: taquicardia rtmica, soplo sistlico 2/6 en borde
paraesternal izquierdo, con 2R normal. Abdomen difusamente doloroso a la
palpacin profunda, sin masas, visceromegalias o signos de irritacin peritoneal.
Extremidades normales. Fondo de ojo: algn mciroaneurisma. Exploracin
neurolgica normal.
Hemograma: 11,200 leucos, con desviacin izquierda; Hb 15; plaquetas 410.000.
Bioqumica: Glucosa 350, urea 90, creatinina 1,3, sodio 138, potasio 6,2, cloro 100.
Gasometra (venosa): pH 7,13, PO2 40 mm Hg, PCO2 22 mm Hg, Bicarbonato 6
mEq/l.
El diagnstico es una cetoacidosis diabtica en el curso de una infeccin urinaria. El

tratamiento:
- Reposicin de lquidos
- Potasio (con control ECG)
- Bicarbonato
CASO 2
Paciente de 76 aos que ingresa por presentar en los ltimos 3 das ligero
aumento de disnea, tos y expectoracin amarillenta. No dolor torcico, fiebre u
otros sntomas.
Antecedentes personales: funcionario jubilado, fumador hasta hace 5 aos.
Intervenido por hernia inguinal hace 15 aos. Clicos renales con expulsin de
clculos de oxalato clcico a los 50 aos. Hipertensin arterial. EPOC, en grado
funcional basal III, con CVF del 80% del terico previsto y FEV1 del 57%.
Tratamiento habitual con salbutamol y clortalidona.
Exploracin fsica: TA: 170/90, T37, FR 20, FC 90. Consciente, orientado,
sobrepeso, bien hidratado. Facies congestiva, PVY aumentada en espiracin. No
adenopatas, bocio o soplos carotdeos. Auscultacin pulmonar: roncus dispersos.
Auscultacin cardiaca: difcil de valorar por ruidos respiratortios; parece normal.
32
Abdomen: borde heptico palpable a 3cm brc, con altura total de 12cm. No
acropaquias, ni edemas, pulsos normales.
Datos complementarios:
o Hemograma: 10800 leucocitos; Hb 14; plaquetas 250000.
o Bioqumica normal.
o Gasometra (arterial):
pH 7.41 (7.35-7.45)
pO2 55mmHg (80-100)
pCO2 51mmHg (35-45)
Bicarbonato 32mEq/l (22-26)
Sat O2 95-100%
Nos encontramos ante un estado de acidosis respiratoria crnica compensada por el rin con
un aumento de la reabsorcin proximal de bicarbonato y de la secrecin de hidrogeniones, con
el consiguiente aumento de bicarbonato en plasma.
33
6. FLUIDOTERAPIA
Los objetivos de la fluidoterapia son:
- Evitar la deshidratacin del paciente

- Corregir trastornos hidroelectrolticos
- Mantener la volemia
- Prevenir la inadecuada perfusin tisular
La cantidad de lquidos que necesitar el paciente depende de su funcin cardaca, renal y

respiratoria y de la ciruga a la que sea sometido.
Un 60% del peso corporal total es agua:
- El 40% es agua intracelular

- El 20% restante es agua extracelular
o Intersticio: 15%
o Intravascular: 6-7%
Por ejemplo, en un varn de 75 kg, el agua corporal total es aproximadamente 45 L:
- Agua intravascular 5 Litros

- Agua intersticial 10-15 litros
- Agua intracelular 25-30 litros
La volemia normal de un varn adulto es de 70ml/kg, mientras que la de una mujer adulta se
sita entorno a los 60 ml/kg de peso. En un nio normal la volemia es de 80ml/kg y en un nio
prematuro 95 ml/kg.
Cunto lquido ingerimos y eliminamos en un da?
Al da necesitamos beber 1200 mL de agua. Adems, con los alimentos, ingerimos otros 900
mL. De la oxidacin de los hidratos de carbono obtenemos otros 300 mL ms. Esto hace un
total de 2400 mL ingeridos.
La eliminacin de lquidos se lleva a cabo a travs del sudor (300mL), el pulmn (600 mL), la
diuresis (1500 mL) y las heces (100 mL). En total unos 2500 mL.
PRDIDAS RENALES DIARIAS
Un adulto sano de 70 kg de peso pierde:
- Agua 1000 1500 ml

- Sodio 60-80 mmol 1-1,5 mmol/kg
- Potasio 60-90 mmol 1 mmol/kg
- Cloruro 150 mmol.
- Calcio, magnesio, fosfatos 0,1-0,2 mmolkg de cada
34
PRDIDAS DE LQUIDOS POR PERSPIRATIO INSENSIBILIS
En total, un adulto normal de 70 kg de peso pierde entre 700-1000 ml en 24h. Estas prdidas
se producen a travs de:
- Piel 50-60%
- Pulmones 30-40%
- Heces 10%.
CAUSAS DEL DFICIT OPERATORIO DE LQUIDOS
- Escasa ingesta preoperatoria de lquidos (los pacientes llegan a quirfano sin tomar
slidos entre 6-8h antes, ni lquidos dos horas antes).
- Evaporacin de lquidos por exposicin de la zona quirrgica.
- Secrecin lquidos al tracto gastrointestinal (leo paraltico).
- Secuestro de lquidos en la herida quirrgica.
- Prdidas de lquidos a travs de sondas, drenajes, fstulas, heridas supurativas.
OSMOLARIDAD
La osmolaridad normal es de 275-295 mOsm/L. La osmolaridad se calcula empleando la

siguiente frmula:
(2 Concentracin de Na) + (Glucosa/ 18) + (BUN /2.8). *BUN= urea
SOLUCIONES HIDROELECTROLTICAS
El objetivo de este tipo de soluciones es la reposicin de lquidos. Encontramos dos tipos de
soluciones hidroelectrolticas:
- Cristaloides
o Isotnicas
o Hipotnicas
o Hipertnicas
- Coloides
o Naturales
Albumina
protenas plasmticas pasteurizadas
plasma fresco congelado.
o Entricos
Dextranos
Almidones
Gelatinas
CRISTALOIDES
HIPOTNICOS
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Son aquellas con menor osmolaridad de la normal. La osmolaridad normal es de 275-295

mOsm/kg. La ms utilizada es la solucin de dextrosa al 5% (5g de dextrosa por cada litro de
solucin). La osmolaridad de la solucin de dextrosa al 5% es de 250 mOsm/kg. Solo el 10% de
la solucin permanece en el compartimento intravascular, el resto se distribuye por el
intersticio y el interior de las clulas. Elevadas concentraciones de este tipo de solucin
producen hiponatremia y edemas perifricos. Solo se utiliza en pediatra y en alguna
determinada situacin
Otro tipo de solucin cristaloide hipotnica utilizada es la de dextrosa al 4%.
ISOTNICOS
Solo el 25% e la solucin queda en el compartimento intravascular. El resto se mueve al

compartimento intersticial. Si nos excedemos en la cantidad de solucin, podemos provocar
edemas.
Ante un caso de prdida de sangre, podemos utilizar soluciones isotnicas? S, siempre y

cuando administremos al paciente 3-4 veces el dficit de volemia. Al administrar tanta
cantidad de solucin podemos producir acidosis metablica hiperclormica (cloro por encima
de los 110 mEq/L).
Ejemplos de soluciones isotnicas:
- Ringer lactato
- Salino
HIPERTNICAS
Contienen entre 1,8% y 7,5% de ClNa (cloruro de sodio). Un salino hipertnico al 3% contendr
513 mEq/L, o lo que es lo mismo, 1027 mOsm/L de sodio.
El 65% de estas soluciones permanece en el compartimento intravascular. Pueden ocasionar

deshidratacin celular, hipernatremia y acidosis metablica hiperclremica
Se utilizan muy poco. *Las cristaloides ms utilizadas son las isotnicas (el suero salino y el
ringer lactato)
COLOIDES
Los coloides presentan las siguientes caractersticas:
- Son ssoluciones de H2O cuyos solutos son partculas de alto peso molecular.
- No atraviesan fcilmente membranas capilares. Permanecen en el espacio vascular
- Aumentan la presin osmtica plasmtica.
- Retienen agua en el espacio vascular de forma ms eficaz y prolongada que los
cristaloides
- Se precisa administrar menos cantidad que los cristaloides.
- Todos los coloides son expansores del plasma. Sirven para mantener la volemia. Su
duracin en el compartimento vascular depende de cantidad y tamao de la molcula
y de su metabolismo.
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- Pueden producir alteraciones de la coagulacin

- Tienen efecto antitrombtico(disminuyen la viscosidad sangunea)
COLIDES NATURALES
Los coloides naturales son: albmina, protenas plasmticas pasteurizadas y plasma fresco
congelado.
El plasma fresco congelado no puede utilizarse para mantener volemia. Se administra en casos
de trastornos de la coagulacin. Para reponer volumen utilizamos coloides sintticos:
dextranos, gelatinas y almidones.
La albmina peude ser tanto natural como sinttica. Su peso molecular es de 76 kDAL. La
albmina es responsable del 70, 80% de la presin onctica del plasma. La vida media de esta
molcula es de 4-16 h en el compartimento intravascular. Ej: si en una hemorragia damos 100
mL al 25% aumenta el volumen 450 mL (100 ml que damos + 350 ms por desplazamiento de
agua del intersticio al compartimento vascular)
Inconveniente: es cara. Adems los testigos de Jehov no aceptan la administracin de sangre

y derivados sanguneos.
COLOIDES ENTRICOS
1. DEXTRANOS
- Son polisacridos de sntesis con un PM entre 40000-70 000 dalton (40-70 kDAL)
- Son soluciones hiperoncticas/expansores del plasma
- A las 6 horas el rin ha eliminado el 60%.
- Disminuye agregacin plaquetas y facilita la lisis del trombo. (antitrombticos).
Estn contraindicados en caso de dficit de factores de coagulacin (Von willebrand),

hemofilia, plaquetas bajas... Producen reacciones anafilcticas a travs de las
globulinas G. Alteran la determinacin del grupo sanguneo. La dosis mxima en 1.5
mg/kg de peso al da
2. GELATINAS
- Son polipptidos de desintegracin del colgeno bovino (encefalitis espongiforme)
- PM 35 000 Dalton (35 kDAL)
- A las 4 horas el rin ha eliminado el 60%.
- Se puede administrar toda la cantidad que se quiera
- Pueden producir reacciones anafilactoides por liberacin histamina y
prostaglandinas.
- Producen menos alteraciones de la coagulacin que los dextranos.
3. ALMIDONES
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- Son polmeros de la glucosa obtenidos del maz o de la patata, con un peso

molecular 70-650 kDa. Los ms utilizados son aquellos con peso molecular
comprendido entre 130-200 kDa y DS 0.4. El DS es el grado de sustitucin de la
glucosa de los carbonos C2, C3 y C6 por radicales hidrxietilo. El hidroxietilo
proporciona resistencia a hidrolisis porla amilasa plasmtica.
- Pueden producir fracaso renal en pacientes con sepsis, pacientes quemados y
trasplantados.
- Pueden provocar alteraciones de la densidad de las plaquetas, alteraciones en el
factor 8 de Von Willebrand y, raramente, reacciones alrgicas.
- La dosis mxima es del 30-50 ml/kg.
INDICACIONES DE LOS COLOIDES
Se utilizan principalmente para la reposicin primaria de volemia en dficit intravascular de

volumen
- prdidas de sangre y plasma

- deshidratacin grave
- shock hipovolmico-hemorrgico
Tambin estn indicados para mejorar la circulacin
Los coloides sintticos reponen como mnimo unas perdidas hemticas del 25% del volumen
sanguneo. El plasma fresco congelado solo se utiliza para reposicin de factores de
coagulacin
Los cristaloides suelen ser ms baratos que los coloides. Muchos mdicos utilizan cristaloides y
coloides simultneamente.
CARACTERSTICAS DE COLOIDES Y CRISTALOIDES
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Antes de comenzar con la fluidoterapia tenemos que tener claro cul es nuestro objetivo:
mejorar la presin arterial, mejorar la diuresis Mediante la fluidoterapia podemos mantener
un volumen intravascular efectivo, para mantener la perfusin y oxigenacin tisular.
Si ponemos poco lquido, tendremos un cuadro de hipovolemia, disminucin de la funcin

renal, hipoperfusin tisular y acidosis metablica
Pero si ponemos demasiado, provocaremos edemas perifricos, edemas en el lquido

intersticial, problemas de oxigenacin tisular
Aunque no existen reglas fijas conviene tener una idea clara: regla 4.2.1
- Para los primeros 10 kg administramos 4ml/kg/h

- Para los siguientes 10 kg 2ml/kg/h
- Por cada kg por encima de 20 kg 1ml/kg/h.
TOTAL para una persona de 70 kg = (4x10) + (2x10) + (1X50) =110 ml en total 1,5 ml/kg/h
CONCEPTO DE TERCER ESPACIO

El primer espacio es el lquido intersticial, el segundo el plasma sanguneo y el tercero puede
ser: agua transcelular, lquidos, tubo digestivo, lquidos en conductos o en glndulas, lquidos
en cavidades serosas
A travs del tercer espacio se produce prdida de lquido. La prdida del tercer espacio sder
mayor cuanto mayor sea la ciruga ala que se somete el paciente.
Un adulto de 80kg de peso se somete a una hemicolectomia. Lleva en ayuno desde hace 8h.
La duracin de la ciruga es de 3h. Qu cantidad de lquido hay que administrar al paciente?
- Por el ayuno ha perdido 1,5 ml/kg/h = 960 mL

- Por no beber durante la ciruga 1,5 ml/kg por 3h = 360 ml
- A travs del tercer espacio 6ml/kg 3h =1440 ml
- Perdida sangunea = 350mL 3 mL cristaloide= 1050
TOTAL a reponer= 3810 mL.
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7. FARMACOLOGA DE LOS ANESTSICOS

LOCALES
Gracias a las crnicas de los espaoles que conquistaron Amrica, sabemos que los anestsicos
locales se utilizan desde el siglo XVI. Los pobladores de Per mascaban coca, y la baba
mezclada con la coca se utilizaba como anestsico local. Pese a que ya se utilizaban en aquella
poca, el auge de los anestsicos locales no ha tenido lugar en Europa Occidental hasta hace
aproximadamente 150 aos. Hoy en da, estos frmacos no solo son utilizados por
anestesilogos, sino tambin por mdicos generales, dentistas, cirujanos, etc.
Los anestsicos locales son un grupo de frmacos capaces de producir una prdida transitoria
de las funciones sensorial, motora o autonmica en una porcin del cuerpo. No siempre se
produce la prdida de las tres funciones en paralelo. Este efecto se consigue bloqueante la
propagacin del impulso nervioso, es decir, del potencial de accin.
Cada una de las partes de la estructura qumica de los anestsicos locales es necesaria para
que el frmaco pueda ejecutar su funcin. La estructura qumica se divide en:
- Polo lipfilo: anillo bencnico (es la parte liposoluble)

- Enlace. El tipo de enlace nos permite clasificar los anestsicos locales en dos grandes
grupos: steres y amidas.
- Cadena intermedia. Cuanto ms larga es la cadena hidrocarbonada intermedia, ms
potente y txico es un anestsico. Adems, contribuye a la lipofilia.
- Polo hidrfilo: parte polar e hidrosoluble del frmaco, que es la que se unir a la diana
Puesto que los anestsicos locales tienen un polo hidrfilo, podrn encontrarse en forma
ionizada o en forma no ionizada. La forma ionizada ser la que se une a protenas y por tanto
ser la fraccin inactiva del frmaco. Por el contrario, la forma no ionizada permanecer libre y
ser la fraccin activa del frmaco.
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Siempre va a existir un equilibrio entre la fraccin ionizada y la fraccin no ionizada. Este

equilibrio se mantiene en el compartimento intracelular y en el plasma sanguneo. La fraccin
libre no ionizada ser capaz de atravesar las membranas para actuar sobre la vaina nerviosa.
Los anestsicos locales son un grupo de frmacos que son bases dbiles con un pKa = 7.9-8.1.
Recordamos que el pKa es el pH al que el 50% de la solucin est ionizada y el otro 50% no
ionizada. Si tenemos en cuenta que el pH fisiolgico= 7.38-7.42, vemos que no estamos dentro
del rango de la pKa de los anestsicos locales.
- Cuanto ms se acerca la pKa al pH fisiolgico, ms frmaco habr no ionizado (activo y

disponible)
- Cuanto ms acidtico es el medio (como ocurre en infecciones, abscesos o flemones),
ms frmaco habr ionizado (inactivo y no disponible)
BIOQUMICA
Los anestsicos locales son frmacos con una parte liposoluble. La liposolubilidad del frmaco
determina su potencia (a mayor longitud de la cadena hidrocarbonada, mayor potencia).
La unin del frmaco a protenas acta como reservorio, as que determina la duracin del
efecto del anestsico local (cuanto ms frmaco haya unido a protenas, ms tiempo pasar
hasta que se metabolice). Nos vamos a encontrar con una parte unida a protenas, una parte
ionizada libre (dependiendo de pH y ) y una fraccin libre no ionizada (porcin activa).
El pKa determina la velocidad de inicio (latencia):
- A mayor pKa (o menor pH), ms frmaco ionizado y menor velocidad de inicio (mayor
latencia)
- A menor pKa, mas frmaco activo y mayor velocidad de inicio (menor latencia)
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FARMACOLOGA CLNICA
La potencia anestsica depende de:
- Hidrofobicidad (in vitro): viene determinada por la longitud de la cadena

hidrocarbonada.
- Vasoconstrictor/vasodilatador. Habitualmente se utilizan vasoconstrictores (EJ:
adrenalina) que disminuyan la tasa de absorcin para que haya ms anestsico local
disponible en la proximidad del nervio.
El comienzo de la accin (latencia) depende de:
- pKa (in vitro). Es el principal determinante de la latencia.

- Dosis y concentracin. No es el mismo efecto el que produce una dosis menor (o
concentracin baja) que una dosis mayor (o concentracin alta) disponible para el
nervio.
La duracin de la accin depende:
- Longitud cadena intermedia

- Propiedades vasoconstrictores y vasodilatadoras
A continuacin vamos a introducir el concepto de bloqueo diferencial. Este concepto quiere

decir que algunas fibras son ms resistentes que otras al bloqueo. Cuando uno anestesia un
haz nervioso, no todas las fibras nerviosas estarn a la misma profundidad. Por ejemplo: las
fibras motoras se bloquean tarde porque los haces nerviosos motores estn en posicin
profunda, as que el anestsico tardar ms tiempo en baar esos nervios y surgir efecto.
El pKa de los anestsicos realmente oscila entre 7.7-9.1, pero el rango ms habitual es de 7.9-
8.1. Para que sean estables desde un punto de vista comercial, conviene guardarlos en
soluciones cidas de pH 5.0-6.0. Por tanto, en estas ampollas comerciales habr ms frmaco
ionizado y menos frmaco no ionizado. Un caso ms extremo es el de los anestsicos locales
formulados con adrenalina, que necesitan ampollas con un pH de 2.0-3.0. Estos frmacos
tardarn ms tiempo en hacer efecto porque hay mucho ms frmaco ionizado que no
ionizado, pero este efecto durar ms porque hemos aadido un vasoconstrictor que
disminuye la absorcin.
El grado de disociacin depende del pKa y del pH
MECANISMO DE ACCIN
Los anestsicos locales funcionan impidiendo la transmisin nerviosa, y el mecanismo de
accin es el bloqueo de los canales de Na+.
Tenemos el espacio extracelular, la membrana del nervio y el espacio extracelular. En el

espacio extracelular est nuestro frmaco con una porcin libre no ionizada (no unida a
protenas y liposoluble) que se aproxima a la membrana plasmtica por el anillo bencnico,
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penetra por ella y alcanza el espacio intracelular, donde capta un protn y se ioniza (fraccin
ionizada, hidrosoluble). Es esta fraccin ionizada la que inactiva el canal de sodio, desde el
interior de la clula.
Para bloquear un nervio necesitamos un depsito perineural del anestsico local:
- Una parte del anestsico local se absorbe a la circulacin

- Otra parte penetra en el nervio
As, se impregna el axn y el axoplasma y se bloquean los canales de sodio (inactivacin con
cambios conformacionales). La aproximacin a la membrana plasmtica del nervio (desde el
compartimento extracelular) se lleva a cabo desde el polo hidrofbico.
La lidocana tiene una hidrofobicidad de 366 y un pKa de 7.8 (accin rpida). La bupivacana
tiene una hidrofobicidad de 3420 y un pKa de 8.1
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FARMACOCINTICA
ABSORCIN
La absorcin depende del perfil del frmaco
- Dosis y volumen inyectado

- Tejido (mucosas, piel intacta, etc)
- Flujo sanguneo tisular. Si un tejido est ms o menos vascularizado ser ms o menos
fcil que haya absorcin sistmica.
- Lugar de inyeccin: intravenosa > traqueal > intercostal > epidural > plexo braquial >
citico > subcutneo
- Presencia de vasoconstrictores: disminuyen la absorcin y aumentan la capacidad
analgsica
DISTRIBUCIN
La distribucin sigue un modelo bicompartimental que depende de:
- Perfusin tisular
- Coeficiente de particin tejido/sangre. Hay un pequeo metabolismo del anestsico
por parte del tejido pulmonar (poco importante)
- Masa de tejido. El anestsico se capta por todos los tejidos. Cuando se mantiene una
infusin de anestsico durante mucho tiempo, el msculo funciona como reservorio.
Cuando deja de infundirse el frmaco, el msculo cede lo que ha retenido y aumenta
su concentracin en plasma.
METABOLISMO Y EXCRECIN
Los steres se metabolizan con seudocolinesterasa y las amidas con sistemas microsomales
hepticos.
CARACTERSTICAS DEL PACIENTE
La farmacocintica depende de:
- Edad: ancianos mayor Vm de eliminacin

- Inmadurez de sistemas hepticos (neonatos)
- Hepatopatas o hipoperfusin heptica
- Insuficiencia cardaca congestiva.
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ACTIVIDAD DE ANESTSICOS

LOCALES
- Dosis de anestsico local
- Uso de vasoconstrictores
- Lugar de inyeccin
- Carbonatas y alcalinizacin
- Mezclas de anestsicos locales
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- Embarazo
DOSIS DE ANESTESICO LOCAL
Depende de la menor latencia y de la relacin volumen/dosis/concentracin:
- Inyeccin espinal: en el espacio subaracnoideo. Importante la dosis (mg)

- Inyeccin epidural. Importante el volumen (mL)
USO DE VASOCONSTRICTORES
- Adrenalina: 1:200000 (5 microgramos/mililitro)

- Disminuyen la tasa de absorcin vascular
- Prolongan el efecto del anestsico en bloqueos por infiltracin y en bloqueos
perifricos que se hacen con lidocana o mepivacana.
LUGAR DE INYECCIN
El anestsico local tiene que tener menor latencia cuando se administre por infiltracin o
inyeccin espinal, debido a:
- Ausencia de vainas nerviosas

- Distancia al nervio
Para una mayor duracin es recomendable administrar el anestsico en el plexo braquial,

debido a:
- Menor tasa de absorcin de la vaina

- Longitud de nervios expuesta
CARBONATACIN Y ALCALINIZACIN
Se ha comprobado in vitro que si carbonatamos una solucin de anestsico local (hacemos que
sea ms alcalina), se aproxima ms al pKa y, por tanto, habr ms cantidad de frmaco no
ionizado. As, el bloqueo ser ms rpido y tendremos ms cantidad de frmaco disponible
para actuar. Este hecho, se ha comprobado in vivo en inyeccin epidural, y se duda que
funcione en el plexo braquial.
MEZCLAS DE ANESTSICOS LOCALES
Las mezclas de anestsicos tienen una ventaja terica de menor latencia y mayor duracin. En
el plexo braquial no se conoce el efecto que hace la mezcla, y en el espacio epidural
obtenemos poco beneficio o nada.
Las toxicidades son aditivas, no independientes, as que cuidado a la hora de mezclar

anestsicos locales.
EMBARAZO
En el embarazo hay mayor sensibilidad a los anestsicos locales por dos motivos:
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- Factores mecnicos (compresin). El vientre de la embarazada, que alberga al feto,

aumenta la presin abdominal. Esta presin se transmite al espacio epidural y
subaracnoideo, y el efecto de compresin que sobre ellos ejerce puede incrementar el
efecto del anestsico local.
- Factores hormonales (gestgenos)
La dosis de una embarazada suele ser entre un 20-30% menor.
Con respecto a la toxicidad, en las embarazadas la unin a protenas es menor y por tanto la
toxicidad mayor. Esto se debe a un cambio en los volmenes de distribucin.
EFECTOS SOBRE LA PLACENTA Y EL TERO
Los efectos sobre la placenta y el tero son irrelevantes a concentraciones clnicas, pero en
caso de intoxicacin se afecta:
- Vasoconstriccin uterina (canales de calcio)

- Compromiso del flujo umbilical
- Aumenta la contractilidad uterina
La membrana placentaria es la barrera entre la madre y el feto. A cada lado de la membrana

tenemos una porcin de frmaco ionizado y una porcin de frmaco no ionizado. El pH de la
madre es 7.40 y el pH del feto 7.00. Si el feto sufre cualquier trastorno (como una compresin
por el cordn) y se pone acidtico, aumentar en l la fraccin de frmaco no ionizado y ser
probable que se intoxique (porque la base ionizada no puede volver a atravesar la barrera
placentaria).
TOXICIDAD
Con respecto a la sobredosificacin, puede ocurrir por:
- Absorcin rpida de dosis normal por tratarse de una zona muy vascularizada
- Administracin intravenosa inadvertida
- Administracin de dosis txica o excesiva
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La toxicidad puede ir en aumento:
- Leve:
Parestesias periorales
Adormecimiento de la lengua
Sabor metlico
Desasosiego
Alteraciones visuales y del habla
- Grave
Convulsiones tnico-clnicas
Colapso cardiovascular por PCR
Para diagnosticar una toxicidad:
- Clnica sugestiva: interrogatorio dirigido al paciente

- En caso de duda: aspiracin del catter y parar la infusin
El tratamiento en caso de toxicidad es el ABC:
- A: va area
- B: respiracin
- C: circulacin
- Convulsiones: (midazolam, tiopental)
En los ltimos aos se ha descrito el uso del frmaco Intralipid para tratar el colapso
cardiovascular inducido por levobupivacana. La infusin consiste en 1ml/kg de intralipid al
20% durante 10min, seguida de infusin continua de 0.25-0.3 ml/kg durante 30-60 minutos.
ALERGIAS
Las alergias a los anestsicos locales son poco frecuentes. En el grupo de los steres eran algo
ms frecuentes, sobre todo por el PABA (metabolito de la cosmtica y farmacia). Muy rara vez
se producen reacciones a amidas. En este caso, pueden darse reacciones a conservantes y lo
ms frecuente sera por inyeccin intravascular accidental en el dentista.
RESUMEN
- Son frmacos tiles con amplio margen
- Accin especfica en los nervios. No olvidar la absorcin sistmica y posibilidad de
toxicidad sistmica.
- Escasa probabilidad de toxicidad (por sobredosis o errores)
- Escasa probabilidad de alergias
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8. TCNICAS ANESTESIA REGIONAL.

En primer lugar hemos de tener claro que la analgesia no es lo mismo que la anestesia.
La analgesia implica un estado consistente slo en el alivio del dolor: puede permitir la
realizacin de pequeos procedimientos quirrgicos de escasa complicacin. Puede llevarse a
cabo por infiltracin o bloqueo de la conduccin nerviosa.
Hablamos de anestesia cuando adems de todo lo anterior se produce relajacin muscular,

debilidad motora. Es utilizada para procedimientos quirrgicos de ciruga mayor, y puede verse
combinada con anestesia general.
Poniendo de ejemplo una mujer de parto, hablamos de analgesia cuando se trata el dolor del
parto (despus del cual la embarazada podr andar durante horas), mientras que en una
cesrea donde se aplica la epidural la embarazada no ser capaz de caminar al tratarse de una
anestesia local.
Vas del dolor

Un estimulo nociceptivo viaja por las fibras A y C hasta el asta dorsal de la mdula donde
realiza sinapsis con la segunda neurona de la va, la cual se decusa y asciende por el tracto
espinotalmico hasta los centros superiores del SNC, desde los que parte una va descendente
moduladora inhibitoria.
Podemos intervenir en cada una de las fases de este proceso con diferentes frmacos.
- Transduccin: Supone la liberacin de mediadores inflamatorios locales por parte de

un receptor perifrico, los cuales producen cambios en la actividad y sensibilidad de las
neuronas sensoriales. En este punto podemos interferir con AINEs, antihistamnicos,
cremas anestsicas locales, estabilizadores de membrana y opioides.
- Transmisin: El estimulo nocivo viaja por las fibras A y C hasta el asta dorsal de la
medula. La transmisin se bloquea con anestsicos locales, anestesia regional que
produce bloqueos de nervios perifricos y plexos, y mediante anestesia epidural y
espinal el componente central de los nervios (neuroeje).
- Percepcin: Fibras aferentes del asta dorsal de la medula van a centros superiores del
SNC por la va espinotalmica, la activacin de la formacin reticular implica el
componente emocional del dolor. En este punto podemos interferir con anestsicos
generales, opioides y 2 agonistas.
A su vez, hay fibras descendentes inhibitorias que incluyen neurotransmisores inhibitorios

(5HT, encefalinas, NA). Podemos intervenir con opioides espinales, antagonistas del receptor
NMDA (como la ketamina), AINEs, anticolinrgicos y antagonistas de la colecistocinina.
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Clasificacin de los nervios
A con mielina y de gran tamao. Son fibras propioceptivas y motoras.

A. Tacto, presin y vibracin.
A. Tono muscular.
A: son fibras pequeas, llevan informacin de temperatura y dolor puntiagudo.
B. son fibras pequeas y mielnicas. Llevan el componente simptico preganglionar.
C: sin mielina y pequeo grosor, llevan informacin del dolor difuso, temperatura y
simptico postganglionar.
La sensibilidad a anestsicos locales es C, B, A, A, A y A. (Existe controversia en la

literatura acerca de la inclusin de las fibras C).
A igual tamao se bloquean primero las fibras amielnicas frente a las mielnicas.
Clculo de la dosis
Es importante no excederse en la dosis. Como hay distintos formatos de concentracin y

volumen hay confusin en la dosificacin. Por eso es importante que recordemos esta frmula.
Concentracin (%) x volumen (ml) x 10 = miligramos.
La adrenalina viene determinada por la siguiente formulacin: 1/200.000. Esto quiere decir
que por cada 200.000 ml hay 1 g de adrenalina; lo que equivale a 5g/ml.
La dosis mxima de adrenalina que podemos administrar es de 250 g, es decir, 50 ml a la

concentracin 1:200.000. Es importante reducir esta dosis al 50% si hay cardiopata isqumica.
Tipos de anestesia regional
El tipo de anestesia regional por excelencia es la anestesia central/ neuroaxial o del neuroeje,
la cual provoca el bloqueos nerviosos centrales. Esta puede ser de dos tipos:
o Intradural/ espinal/ raqudea o subaracnoidea: se produce por dentro de la

duramadre en LCR
o Epidural/ peridural o extradural: se produce antes de la dura madre
Mediante cualquiera de las dos podemos bloquear plexos (braquial, lumbar y sacro) o nervios
perifricos, producir anestesia regional intravenosa, producir anestesia combinada (anestesia
general y relajacin muscular).
Indicaciones de la anestesia regional
La indicacin de aplicar una tcnica de anestesia regional depende del tipo de ciruga (de los
riesgos y beneficios), as como de una buena comunicacin entre todos los participantes
implicados (el paciente, el anestesilogo y el cirujano)
Antes de llevar a cabo cualquiera de estas tcnicas, es necesario informar a los pacientes sobre
riesgos y ventajas de a anestesia regional y general para que puedan tomar la decisin ms
adecuada. Hay que proteger el principio de autonoma del paciente.
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Ventajas de la anestesia regional
Proporciona analgesia en la regin del cuerpo en la que va a realizarse la

intervencin quirrgica
Reduce los efectos secundarios de la anestesia general y los opioides
En enfermos con patologa asociada (como depresin respiratoria, tratamientos
orales, aspiracin) esta tcnica es muy conveniente.
Posible alta ms rpida e la URPA y del hospital
Mejor analgesia postoperatoria
Posiblemente reduce la mortalidad
Desventajas de la anestesia regional
o Riesgos de molestias durante la localizacin del nervio (varios pinchazos)

o Riesgo de bloqueo nervioso inadecuado o incompleto y necesidad de anestesia
general
o Riesgo de complicaciones directamente relacionadas con la tcnica regional,
incluida la lesin nerviosa
o Efectos secundarios y otros riesgos asociados a los anestsicos locales.
Los anestsicos locales son los frmacos que todo mdico puede utilizar en algn momento de
su vida, por tanto es muy importante conocer su dosis txica y su correcta utilizacin.
Indicaciones de anestesia del neuroeje
Anestesia quirrgica en cirugas infraumbilicales, de cadera o de extremidades

inferiores. En todas ellas el paciente estar consciente
Enfermedades asociadas
Reseccin prosttica transuretral: se realiza por anestesia espinal ya que es
menos hemorrgica que la epidural.
Analgesia postoperatoria: tras la ciruga se puede dejar metido un catter por
el cual se puede ir inyectando analgsicos locales para aliviar el dolor.
Analgesia epidural en el trabajo de parto.
Anestesia en cesreas. La anestesia local en cesreas est indicada ya que
reducen la morbilidad y la mortalidad materna y adems, estas pacientes son
dfiles de intubar debido al reflujo que sufren y al aplastamiento de las
distintas estructuras anatmicas.
Tratamiento del dolor crnico y maligno
BASES ANATMICAS
Toda anestesia local est relacionada con la fisiologa, la farmacologa y la anatoma. De

anatoma es elemental conocer:
- Existen 31 pares de nervios raqudeos que abandonan el canal medular de forma

segmentaria: 8 cervicales, 12 torcicos, 5 lumbares, 5 sacros y 1 coccgeo.
- La terminacin de la mdula se encuentra a nivel de L1-L2. Por tanto los
anestsicos se aplican por debajo de L2, en la cola de caballo.
50
- La terminacin de la dura madre se encuentra a nivel de S2
Diferencias entre las tcnicas epidural y espinal
El inicio de accin de la tcnica epidural es ms lento que el d la espinal, tarda unos 30 min.
Para su realizacin se atraviesa la piel, despus la grasa y tejido subcutneo, se alcanza el
ligamento supraespinoso, el interespinoso , el ligamento amarillo y, finalmente, justo al
atravesar este ltimo notamos un espacio vaco, virtual, con presin negativa, el espacio
epidural. Es en este espacio donde debemos aplicar el anestsico. Por tanto es un espacio que
se encuentra entre el ligamento amarillo y la duramadre.
La tcnica espinal tiene un inicio precoz y las agujas utilizadas suelen ser ms gruesas que las
anteriores. Para su realizacin hemos de atravesar todas las estructuras descritas en el
apartado anterior, pero adems, hay que atravesar el espacio epidural, alcanzar la dura madre
e inyectar el anestsico en el LCR que se encuentra tras ella.
*A nivel cervical se puede hacer epidural ya que hay espacio epidural pero NO espinal
Contraindicaciones absolutas de bloqueo medular
Al tratarse de contraindicaciones absolutas NO podemos utilizar anestsicos locales en

ninguno de los siguientes casos:
o Si hay trastornos importantes de la coagulacin

o Si el paciente se encuentra en tratamiento anticoagulante
o Shock hipovolmico
o En caso de estenosis artica o mitral grave
o Aumento de presin intracraneal: por tumor o abscesos cerebrales. En caso de la
presencia de un tumor cerebral, el uso de anestsicos locales puede provocar
herniaciones cerebrales.
o Infecciones en la zona de puncin
o Alergia a los anestsicos locales tipo amidas
o No consentimiento o falta de cooperacin del enfermo
Contraindicaciones relativas de bloqueo medular
A diferencia de las anteriores, estas contraindicaciones son muy importantes y hay que
tenerlas muy en cuenta pero en ocasiones en el que el beneficio sea mayor, y el paciente est
de acuerdo se pueden obviar.
Enfermedades desmielinizantes del SNC o prolapso discal, son importantes debido

a su gran carga mdico-legal y psicolgica
Sepsis: si hay bacteriemia hay un riesgo de arrastre intratecal de grmenes con una
puncin traumtica-hemtica
Deformaciones graves de la columna
Posicin quirrgica extremadamente no fisiolgica o ciruga complicada
Ciruga previa en el lugar de puncin
Nios o pacientes no cooperadores
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Cambios fisiolgicos con anestesia del neuroeje (espinal y epidural)
Secuencia de bloqueo nervioso: generalmente las fibras ms finas se bloquean

antes que las fibras gruesas
Bloqueo simptico con vasodilatacin perifrica y elevacin de la temperatura
cutnea. Debido a esta elevacin de la temperatura, un truco realizado por los
cirujanos a la hora de determinar un dermatoma es coger una gasa empapada y
ponerla sobre la piel para que el paciente determine si esta fra o caliente.
Prdida de la sensacin de dolor y temperatura
Prdida de la propiocepcin
Prdida de la sensacin del tacto y presin
Parlisis motora
Las fibras C (dolor difuso, temperatura y simptico postganglionar) ms pequeas
se bloquean ms fcilmente que las fibras sensoriales de mayor tamao, las cuales
se bloquean ms fcilmente que las fibras motoras.
Por tanto, el bloqueo nervioso es progresivo, primero se bloquea el simptico, seguido del
sensitivo y finalmente, el motor. Adems estos bloqueos pueden ocurrir a distintos niveles. Los
distintos tipos de analgsicos producirn mayor o menor bloqueo de los mismos.
Secuencia de actuacin ante el uso de anestsicos reg ionales
1. En primer lugar, hemos de informar de forma clara al paciente, explicndole

ventajas, inconvenientes y alternativas y dejar que l mismo tome la decisin.
2. Tras ello, hemos de preparar el quirfano as como al paciente, hay que ponerlo en
la posicin adecuada.
3. Localizacin del espacio epidural y colocacin del catter (en anestesia epidural) o
bien, localizacin del LCR e introduccin del catter espinal (en anestesia espinal)
4. Fijacin el catter
Dermatomas sensitivos
Adems de las caractersticas anatmicas comentadas con anterioridad, es imprescindible

conocer tambin los dermatomas sensitivos. Algunos de los ms importantes son:
- Pulgar: C7
- Pezones: T4
- Apfisis xifoides: T6
- Ultimo arco costal: T8
- Ombligo: T10
- Ingle: T12/L1
*En la analgesia del trabajo del parto hay que llegar hasta T5, mientras que en una cesrea
hay que llegar hasta T4.
52
Lquido cefalorraqudeo (LCR)

Se produce en los plexos coroideos y se reabsorbe en las granulaciones o vellosidades
aracnoides. Es un lquido incoloro, claro y ligeramente alcalino que surge como consecuencia
de un ultrafiltrado del plasma.
Presenta una escasa concentracin de protenas y glucosa; su peso especifico a 37 es de 1000,

lo cual es importante para aplicar un anestsico u otro en funcin de densidad. Su ritmo de
produccin puede ser de hasta 0.4 ml/min (en los casos de perdidas).
Presenta un pH de 7,40 (+/- 0.04) y su volumen total es de 100-125 ml, de los cuales 25-35 ml
se encuentra en el espacio intramedular.
Complicaciones del bloqueo central
Hipotensin arterial (33% en anestesia espinal). El grado de hipotensin es

directamente proporcional al grado de bloqueo de los nervios simpticos
Bradicardia (13% en anestesia espinal). El bloqueo por encima de T4 interrumpe las
fibras simpticas cardacas.
Nauseas y vmitos (18% en anestesia espinal). Secundarios a la hipotensin o a la
estimulacin vagal que n encuentra oposicin.
Parestesias o lesiones nerviosas: producidas durante la colocacin de la aguja o la
inyeccin del anestsico local.
Puncin hemtica por puncin de la vena epidural producindose hematomas que
pueden comprimir la medula. En este caso el paciente sigue con bloqueo sensitivo y
motor cuando ya se deberan haber pasado los efectos anestsicos. Los hematomas se
detectan mediante una resonancia.
Bloqueo espinal total, provoca apneas por bloqueo de C3 y C5
Lumbalgia
Cefalea postpuncin dural la cual se manifiesta a las 6-48 horas despus de a
intervencin
Retencin urinaria
Infecciones: meningitis, aracnoiditis y abscesos epidurales.
Material de reanimacin
Desde el minuto 0 en el que sabemos que vamos a realizar una intervencin con anestsicos
locales hemos de tener previsto todo un equipo de reanimacin para ser utilizado en caso de
complicacin. Hemos de tener:
Equipo capaz de mantener permeable y segura la va area, mediante la oxigenacin y

ventilacin de la misma
Accesos venosos y soluciones hidroelectrolticas
Frmacos: adrenalina, atropina, vasopresores (efedrina, fenilefrina),
anticonvulsivantes
Equipo de aspiracin
Posibilidad de colocar al enfermo cabeza abajo
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Hipotensin arterial
Se produce por la vasodilatacin perifrica secundaria a un bloqueo simptico preganglionar,

cuya gravedad aumenta por la disminucin de la precarga. Puede manifestarse como nauseas
por isquemia medular central.
Asistolia- Bradicardia
Reflejo de Bezold.Jarisch (reflejo vasodepresor intracardiaco). En la pared nfero-posterior del

ventrculo izquierdo hay receptores sensitivos con fibras aferentes vagales no mielinizadas. La
estimulacin de estos receptores aumenta la actividad parasimptica e inhibe la simptica por
tanto, potencian la bradicardia refleja, la vasodilatacin, la hipotensin y modulan la liberacin
de renina-vasopresina.
Cefalea postpuncin dural
Acontece 1 o 2 das despus de la intervencin. Su caracterstica principal es que es una

cefalea que aparece y desaparece en funcin de la posicin del paciente, si est tumbado
desaparece y si est en pie aparece. Esta provocada por la prdida de LCR en la localizacin
frontal u occipital. Su prevalencia es mayor en jvenes que en adultos o ancianos, y en
mujeres ms que en hombres. Adems se asocia al tamao y forma de la aguja: cuanto mayor
sea el tamao mayor es la probabilidad de que aparezca; las agujas en punta de lpiz son ms
recomendadas ya que causan menos dao.
Se manifiesta adems con acfenos, diplopa, nuseas, vmitos y mareos. Se trata en cama,
tomando muchos lquidos con cafena, o poniendo un parche hemtico epidural que tapone el
agujero realizado en la dura madre por el cual se produce el escape de LCR.
Puncin raqudea vs epidural
En cuanto a las ventajas se refiere, la puncin raqudea presenta un inicio ms rpido, un

bloqueo ms intenso, es ms fcil de realizar, ofrece menos molestias para el paciente durante
la colocacin del catter y por ltimo, presenta un menor ndice de fracasos.
Si hablamos de las desventajas, la raqudea presenta una duracin limitada, con un mayor
riesgo de aparicin de hipotensin, bradicardia, sndrome neurolgico transitorio o de
neuropatas permanentes. Adems, es difcil titular el nivel anestsico de la misma as como su
analgesia postoperatoria es limitada.
*En caso de haber tatuajes en la zona lumbar, es importante saber que no se puede pinchar si
para ello hemos de atravesar piel tatuada sin embargo, en caso de que el tatuaje quede
alrededor de la zona de puncin, no habr ningn problema. Adems de ser un inconveniente
para acceder al canal medular, el hecho de tatuarse en s en cualquier parte del cuerpo, puede
implicar el bloqueo de un nervio perifrico siendo los ms frecuentes el plexo braquial (a nivel
axilar, interescalnico, supra e infra clavicular), el plexo lumbar o el plexo sacro, en funcin de
la extremidad tatuada.
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Bloqueos perifricos
Los bloqueos regionales controlados pueden realizarse por dos tcnicas:
- A travs de un neuroestimulador: cuando la punta de la aguja est muy prxima al

nervio deseado, se observan las respuestas de los grupos de msculos inervados
por este nervio. NO SE PUEDE UTILIZAR NUNCA EN UNA INYECCION INTRANEURAL
- Mediante una ecografas podemos visualizar la aguja en la proximidad del nervio
deseado facilitando la inyeccin perineural del anestsico local. Gracias a esta
tcnica podemos evitar una posible lesin nerviosa as como una inyeccin
intravascular del frmaco.
Tipos de bloqueos perifricos
- Ciruga de hombro: bloqueo interescalnico.

- Ciruga codo y antebrazo: bloqueo infraclavicular
- Ciruga de antebrazo y mano: bloqueo axilar por afectacin de los nervios
musculocutneo, cubital y radial.
- El bloqueo perifrico ms seguro en la historia de la anestesia es el bloqueo de Bier.
Se denomina bloqueo regional intravenoso y para su realizacin hemos de: realizar un
torniquete por debajo del codo, sacar toda la sangre que quede en el antebrazo y
poner una gran cantidad de anestsico. Una vez en el vaso, a travs de los vasa
vasorum (comunicacin de los vasos con los nervios), el anestsico alcanzar los
nervios deseados anestesindolos. Esta tcnica es utilizada para cirugas de antebrazo
y mano
- Ciruga de la extremidad inferior: bloqueo femoral, bloqueo citico, bloqueo del plexo
lumbar o bloqueo del cutneo femoral lateral
Indicaciones para bloqueos de nervios perifricos
o Bloqueo del plexo cervical para endarterectoma carotdea.

o Bloqueo del ganglio estrellado pacientes con sndromes complejos regionales
de dolor en la extremidad superior
o Bloqueo del plexo braquial procedimientos de hombro, brazo, mueca y mano
o Bloqueo de nervios intercostales para fracturas costales
o Bloqueo del plexo celiaco dolor de cncer de pncreas
o Bloqueo de los nervios femoral, obturador, cutneo femoral lateral y citico
rodilla, tobillo y pie
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9. PARADA CARDIORRESPIRATORIA Y
REANIMACION CARDIOPULMONAR
En esta clase vamos a seguir el Concilio Europeo de Resucitacin de 2010, el cual es el vigente
en la actualidad.
En este tipo de maniobras es importante saber de forma instantnea qu debemos hacer sin
tener que pensar, para ello hemos de seguir una serie de pautas que hemos conocer.
Una parada cardiorrespiratoria se define como la interrupcin brusca, inesperada y

potencialmente reversible de la respiracin y circulacin espontneas. El inicio de una parada
cardiorrespiratoria puede ser tanto respiratorio como cardiaco, no obstante, cualquiera que
sea su inicio, el final siempre ser el mismo. Una parada respiratoria acabara con una parada
cardiaca y viceversa, luego el inicio de la parada cardiorrespiratoria es indiferente.
Lo que queremos en una reanimacin es sacar a un enfermo completamente bien, lo cual es

muy difcil a la hora de hablar del cerebro. Como sabemos, el cerebro es muy sensible tanto a
hipoglucemia como a hipoxia. A los 3-4min de sufrir una hipoxia, el cerebro empieza a sufrir
muerte celular, si se sobrepasa el sexto minuto despus de entrar en parada, el ndice de
supervivencia del paciente es menor al 50%. Sin embargo, en una parada monitorizada el
ndice de supervivencia es altsimo, del 90%.
Por tanto, el xito de una RCP reside en la precocidad en el diagnostico y en la actuacin.
Origen respiratorio
Se produce fundamentalmente en pacientes que se encuentran fuera de riesgo cardiovascular,

se produce frecuentemente por un atragantamiento.
No obstante, sus causas tambin pueden ser por un traumatismo torcico o una intoxicacin
por sustancias depresoras del SNC. Las intoxicaciones del SNC ocurren sobre todo por la
mezcla de sustancias bien sea por diferentes frmacos, frmacos y alcohol, drogas
Origen cardiovascular
Se producen fundamentalmente por taponamiento o rotura cardiaca, arritmias malignas

(cardiopata isqumica), intoxicacin por frmacos cardiodepresores, un traumatismo torcico
o un shock.
SOPORTE VITAL
Un mdico ha de tener conocimientos y habilidades para
- Evitar la PCR prevencin de la misma

- Sustituir las funciones vitales cuando se pierden RCP (ventilacin y circulacin)
Para detectar una parada respiratoria la forma ms rpida es colocar un electrodo en el cuello
que nos lo indica. Sin embargo, ste no lo tendremos disponible en la mayora de los casos
56
luego, cmo se hace? Comprobando diferentes parmetros que se describirn a

continuacin.
Distinguimos dos tipos de RCP:
- Bsica: consiste en la RCP manual, realizada nicamente con las manos. Se utiliza
la denominada 30-2, 30 compresiones seguidas de 2 insuflaciones.
- Avanzada: se realizan fundamentalmente en los hospitales (a excepcin del uso de
un desfibrilador automtico externo); se utiliza la intubacin, desfibrilacin, el
pinchar una arteria
*No obstante, una RCP avanzada NO me mejora la supervivencia del enfermo, la

supervivencia depende de la precocidad
Actualmente se considera que todos los habitantes deberan saber usar los desfibriladores
automticos externos ya que son los que encontramos disponibles en cualquier aeropuerto,
centro comercial, facultad
RCP
La prevalencia de las paradas cardiorrespiratorias en Europa es muy elevada. Y ante este hecho
es fundamental concienciarse que la supervivencia depende de la actuacin precoz, es
inconcebible pensar en esperar a los servicios de urgencia ya que estos no podrn llegar antes
de 7 minutos, hay que actuar inmediatamente.
La cadena de supervivencia est muy pensada, consta de:
Reconocimiento precoz,
Llamada de emergencia
Realizar las ayudas primarias de reanimacin para ahorrar tiempo (30-2). Esto se hace
de forma instantnea para tratar de mover la sangre estancada y nutrir as al cerebro.
Realizar una desfibrilacin precoz en el contexto de un paciente con cardiopatas ya
que si la parada ha sido causa de un atragantamiento, no se mejora con una
desfibrilacin
Recuperacin.
Cundo iniciamos la RCP?
Siempre que un paciente este parado hay que reanimarlo. Salvo que:
Sea un paciente terminar y la parada se corresponda con la fase final de la misma

Haya signos de muerte biolgica
El paciente haya estado ms de 10 minutos en parada ante de comenzar la RCP
57
Realizacin de la RCP
La RCP consta de los siguientes pasos:
Aproximacin segura
Chequeo de la respuesta
Pedir ayuda
Apertura de va area
Comprobacin de la respiracin
Llamar al 112
30 compresiones
2 ventilaciones
Si se recupera, esperar a que llegue el 112
Desfibrilacin en caso necesario
Posicin de seguridad
1. Aproximacin segura
Cuando te acercas al paciente, lo primero que hay que hacer es estar seguro de que tu vida no
corre peligro
2. Chequeo de respuesta
Oficialmente, para chequear la respuesta hay que llamarle y moverle un poco los hombros sin
generar movimientos que puedan empeorar la situacin (sobre todo tras un traumatismo para
no daar la mdula). Lo que realmente debemos hacer es ahorrar tiempo, por ello a la vez que
le llamamos debemos ir abriendo la va area.
En este segundo paso hay que chequear:
o Consciencia: hablndole fuerte (a la vez que hacemos la maniobra de apertura)

o Respiracin: hay que verla, orla y sentirla. Para verla, giramos a cabeza hacia el
trax y vemos si hay movimientos de elevacin y depresin dl mismo; para orla y
sentirla le abrimos la boca y tratamos de or los ruidos as como de sentir el
aliento.
o Pulso: hay que comprobarlo tanto a nivel perifrico como central, se suele mirar
en muecas y en cartida respectivamente
3. Pedir ayuda
Hay que pedir ayuda a la gente que haya a tu alrededor, y decirle que llamen al 112. Este paso
es imprescindible porque as te ahorras el perder tiempo aumentando as la precocidad.
4. Apertura de va area
La ms sencilla es la maniobra frente-mentn, pero existen otras ms recomendadas. La

realizada por los anestesilogos es la triple maniobra la cual consiste en:
Ponerse en frente del paciente
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Colocar los dedos ndice y corazn en el ngulo de la mandbula y los pulgares en el

mentn
Abrir la boca a la vez que se deprimen los dedos ndice y corazn mientras se tracciona
el ngulo hacia delante tratando como si furamos a luxar la articulacin. En ocasiones
se puede subluxar, pero el riesgo-beneficio es mucho mayor.
Esta maniobra adems de servirnos para abrir la va area, es un estimulo doloroso que puede
hacer que el paciente respire instantneamente sin necesidad de hacer nada ms. Todo ello
hace que sea la maniobra ms recomendada a la hora de elegir una u otra.
5. Comprobacin de la respiracin
Se trata de comprobar si el paciente respira, como ya hemos dicho antes para ello hemos de
ver, or y sentir la respiracin.
6. Llamar al 112
En una llamada al 112 hay que ser explicito y escuetos y ms si se carece de ayuda externa y lo
tienes que hacer t mismo dejando desatendido al paciente. Hay que decir que tienes una
parada, que lo estas reanimando y dnde te encuentras, ellos ya saben lo que tienen que
hacer.
7. 30 compresiones
Si tenemos la suerte de encontrar alguien que llame, se gana un montn de tiempo. En cuanto
compruebo que no respira, empiezo a comprimir.
Para ello, se detecta la apfisis xifoides, y dos dedos por encima, coloco las manos. Se puede
poner debajo tanto la derecha como la izquierda pero normalmente es la izquierda la que va
debajo, por tanto, colocamos el taln de la mano izquierda dos dedos por encima de la
xifoides, la mano derecha encima de la izquierda, se entrecruzan los dedos y se comprime.
Al empezar a comprimir NO se flexionan los brazos, se comprime con la cadera y se mantienen

los brazos estirados en todo momento. Con esto evitamos cansarnos pero sobre todo,
evitamos fracturar alguna costilla. El ritmo de compresin debe ser: y 1 y 2 y 3 y 4 y la
depresin ha de ser 1/3 de la extensin anteroposterior del trax
8. 2 ventilaciones
La forma ms eficaz de ventilar el boca a boca, se cierra nariz del paciente y se insufla. Para
evitar el contacto directo con el paciente, existen unos llaveros que contienen unas mascarillas
con una vlvula que se coloca sobre el enfermo y se insufla a travs de la misma.
9. Esperar al 112
Si tras las maniobra 30/2 el paciente se recupera, no debemos de abandonarlo hasta que
llegue el 112. No porque se recupere le decimos ale, ya puede irse a trabajar.
59
En un hospital, cundo se finaliza la RCP?
Si se confirma si es un paciente no reanimable, ya que se presente una enfermedad

terminal. Esto lo pone en la primera hoja de la historia clnica, mientras tu ests
realizando las maniobras de recuperacin alguien de tu equipo es el que se encarga de
comprobarlo y en ese momento paras, no lo puedes comprobar por ti mismo.
Despus de 30 sin actividad elctrica
Si se confirma que ha estado ms de 10 sin RCP
Agotamiento del reanimador
10. Desfibrilacin
En caso de no recuperarse, hemos de utilizar un desfibrilador automtico externo. Los

desfibriladores de uso externo tienen tres botones: on/off, carga y descarga. Todos van
asociado con unas pegatinas (electrodos), que hay que colocarlas de tal modo que el corazn
quede entre medias, el desfibrilador cuenta con unos dibujos donde aparece el lugar en que
hay que colocarlas pero normalmente una se coloca en la parte superior derecha del trax y
otra en la parte inferolateral izquierda.
Tras poner los electrodos, el mismo aparato detecta si hay o no complejo QRS, y por tanto, si
hay que desfibrilar o no. Si en un principio el aparato detecta el complejo y de repente lo deja
de detectar, tambin indicara que has de desfibrilar aunque en un principio indicara que no.
En caso de tener que usarlo, todo el mundo se tiene que separar, se presiona el botn de on,
el de carga y cuando este cargado, el de descarga. Tras desfibrilar, volvemos a hacer las 30
compresiones ya que aunque se recupere, nunca viene mal mover la sangre para que llegue al
cerebro.
Tras esto reevaluamos al enfermo, comprobando que haya circulacin y ventilacin y lo

ponemos posicin de seguridad.
11. Posicin de seguridad
Nos ponemos de rodillas en el lado derecho del paciente, y lo colocamos de la siguiente

manera:
- Mano derecha hacia arriba con el codo flexionado formando 90 con el hombro
(como si estuviera parando el trafico)
- Mano izquierda bajo la oreja derecha (como si fuera a echarse la siesta)
- Volteo la rodilla izquierda sobre la pierna derecha
- La cara ha de estar ladeada hacia la derecha sobre la mano izquierda (NUNCA
mirando hacia arriba), y tratando de hiperextenderla para permitir una mayor
abertura de las vas respiratorias.
60
RCP en nios
En nios bsicamente todos los pasos a seguir son iguales, la diferencia reside en la forma de
comprimir, hemos de hacerlo con una sola mano. En cuanto al desfibrilador, si el nio tiene
ms de 8 aos se puede utilizar uno de adulto, si la edad est comprendida entre los 1-8 aos
hemos de usar uno peditrico, y de 0-1 no se puede desfibrilar.
Por ltimo destacar que no est justificado el abandonar un enfermo por ir a buscar un
desfibrilador aunque este en el pasillo, siempre hay que hacer 30/2 prioritariamente y que lo
vaya a buscar otra persona.
61
10. DEFINICIN Y TAXONOMA DEL DOLOR

El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a dao tisular real o
potencial. Si el dolor persiste, sin remedio disponible para controlar su causa, se convierte en
una enfermedad por s misma. En los hospitales, existen unidades de dolor crnico.
No se puede hablar de dolor sin comprender el trmino nocicepcin. La nocicepcin es el

mecanismo por el cul se recoge el estmulo doloroso y se conduce hasta el SNC. El estmulo
nociceptivo es recogido por unos receptores denominados nociceptores.
En el 90% de los casos, el paciente acude al mdico por dolor. En la historia clnica han de
quedar reflejados los siguientes datos:
- Localizacin del dolor

- Tipo de dolor: punzante, escozor
- Duracin
- Periodicidad: el dolor aparece tras las comidas, o tras ir al bao
- Frecuencia: el paciente tiene dolor todos los das?
- Intensidad: se mide con escalas de 0-10 (0 es no tener ningn dolor y 10 es el mximo
dolor imaginable). Es poco especfico y muy personal, pero ayuda a orientar el
tratamiento.
- Irradiacin
A parte de estos datos, los cuadros dolorosos van acompaados de otras caractersticas que
nos interesa conocer:
- Sntomas acompaantes: nauseas, vmitos, diarreas, fiebres

- Signos acompaantes; sudoracin , palidez, escalofros, trastornos neurolgicos
- Factores agravantes: son factores que aumentan el dolor. Ej. La ingesta de comida,
llevar a cabo algn movimiento
- Factores atenuantes: factores que disminuyen el dolor. Ej: el descanso, determinadas
posiciones corporales
- Medicamentos: cules calman y cules provocan el dolor.
Existen una serie de factores que modulan el dolor:
- Personalidad: Estado de nimo, expectativas de la persona, impulsividad, ansiedad

miedo, enfado, frustracin
- Sexo y edad
- Nivel cognitivo
- Dolores previos: haber padecido dolores previos ayuda al paciente a comparar un
episodio con otro.
- Nivel intelectual, cultura y educacin
- Ambiente: ciertos lugares (Ejemplo: ruidosos, iluminacin intensa), tienden a
exacerbar algunos dolores (Ejemplo: cefaleas)
62
Existen varias formas de clasificar el dolor. En primer lugar distinguiremos entre:
- Dolor agudo: es la consecuencia inmediata de la activacin del sistema nociceptivo,

generalmente por un dao tisular somtico o visceral. Desaparece con la lesin que lo
origino
- Dolor crnico: es aquel que persiste en ausencia de la lesin perifrica inicial.
DIFERENCIAS ENTRE EL DOLOR AGUDO Y EL DOLOR CRNICO

DOLOR AGUDO DOLOR CRNICO
MECANISMO DE PRODUCCIN Lesin sbita y corta Lesin tisular crnica
TEMPORALIDAD Menor de 6 meses Mayor de 6 meses
SEDACIN Puede ser deseable Debe evitarse
DURACIN DE LA ANALGESIA Hasta que pase el episodio Todo el tiempo posible
agudo
ADMINISTRACIN DE FRMACO Pautada Pautada
DOSIS Y VA Estndar y parental Individualizada y oral
MEDICACIN COADYUVANTE No suele requerir Necesario
DEPENDENCIA Y TOLERANCIA Rara Frecuente
COMPONENTE PSICOLGICO No importa Determinante
ESTADO EMOCIONAL Ansiedad Depresin
Ejemplos de dolor agudo
- POSOPERATORIO
- Postraumtico
- Clico
- IAM
- Dental
- Angina Inestable
- Pancreatitis
- Quemaduras
Ejemplos de dolor crnico:
- Oncolgico
o Cncer broncognico
o Cncer de colon
o Cncer de mama
o Cncer de prstata
- No oncolgico
o Dolor neuroptico
o Dolor mecnico
o Patologa de columna
o Dolor miofascial
o Fibromialgia
63
La orientacin teraputica del dolor crnico oncolgico es diferente a la del dolor crnico no
oncolgico. A un paciente con cncer terminal se le administran opiceos, pues da igual que
genere dependencia y se convierta en un morfinmano.
Otra forma de clasificar el dolor es:
- Dolor neuroptico: lesin directa del SNC o del SNP

- Dolor nociceptivo: dolor que conocemos Ej. por un golpe
- Dolor psicgeno
*Existe un dolor mixto, con componente neuroptico y nociceptivo. Ej: Hernias discales. La
hernia de disco es una protrusin del disco intervertebral (esto produce un dolor nociceptivo).
Si la raz se ve afectada, entrara en juego el componente neuroptico.
FISIOPATOLOGA DEL DOLOR

La fisiopatologa del dolor tiene 4 componentes:
- La Nocicepcin
- La percepcin
- El sufrimiento
- El comportamiento que presenta el paciente
NOCICEPCIN
Los nociceptores (receptores especficos para el dolor) se localizan en puntos concretos (piel,
vasos sanguneos, vsceras, msculo, periostio, fascias, tejido conectivo y meninges). Algunas
localizaciones (cerebro) carecen de nociceptores. En neurociruga, la anestesia solo es
necesaria durante el periodo de apertura del crneo.
La informacin procedente de los nociceptores es recogida por las fibras aferentes primarias
de tipo A y C, cuyo soma se localiza en los ganglios raqudeos. Las prolongaciones centrales
de estas neuronas, alcanzan el asta posterior de la sustancia gris medular. Por tanto, la primera
neurona de las vas del dolor, tiene su extremo distal en la periferia, el cuerpo en el ganglio
raqudeo, y el extremo proximal en el asta posterior de la mdula espinal
La segunda neurona de la va se localiza en el asta posterior, concretamente en al sustancia

gelatinosa o de Rolando. Estas neuronas no son simples transmisoras, sino que regulan las
seales bajo influencia de mecanismos descendentes de control y de facilitacin o inhibicin
local, y tambin controlan los reflejos vegetativos y somatomotores que desencadena el dolor.
Los axones de las segundas neuronas se decusan y ascienden por los haces espino-talmico,
espino-reticular y espino-mesenceflico. El ms importante de ellos es el haz espino-talmico:
las fibras se decusan en la comisura gris anterior y ascienden por la regin posterior del cordn
anterolateral de la mdula, terminando en el ncleo ventroposterolateral del tlamo.
La tercera neurona se encuentra localizada en el ncleo ventroposterolateral del tlamo. Esta

neurona enva sus axones a la corteza cerebral.
64
El lbulo frontal interviene en la evaluacin del dolor; mientras que el sistema lmbico,
conectado al hipotlamo y la corteza, es el responsable de los aspectos emocionales del dolor.
SISTEMAS NEUROMODULADORES
Existe un gran nmero de mediadores qumicos implicados en el dolor, tanto a nivel perifrico
(en el lugar de la lesin) como en el sistema nervioso central (SNC). La sensacin final del dolor
depender, por tanto, de la interaccin entre estos transmisores.
Algunos receptores son excitatorios y otros inhibitorios. Los receptores excitatorios son claves
en la generacin de dolor y en su transmisin. la analgesia puede ser producida tanto por
activacin de sistemas inhibitorios como por el bloqueo de los sistemas excitatorios.
La serotonina es tanto excitatoria, como inhibitoria. Interviene en los mecanismos del dolor
por diversas vas.
- A nivel perifrico, la lesin tisular produce liberacin de 5-HT, facilitando la activacin

de nociceptores perifricos.
- En el SNC las neuronas serotoninrgicas estn implicadas tanto en la transmisin
nociceptiva como en la inhibicin del dolor inducida por agonistas opiceos. Tambin
tiene un efecto inhibitorio en la transmisin del dolor a nivel de la mdula espinal y en
el cerebro.
Otros mediadores qumicos, solo tienen uno de los dos efectos (o son excitatorios, o son
inhibitorios).
- Excitatorios: glutamato y ATP

- Inhibitorios: sustancia P y somatostatina.
REQUISITOS TAXONMICOS PARA CARACTERIZAR EL DOLOR

En primer lugar, vamos a definir algunos trminos relacionados con el dolor
- Alodinia: dolor secundario a un estmulo que normalmente no desencadena dolor.

- Analgesia: Ausencia de dolor en respuesta a estmulos que normalmente provocaran
dolor.
- Causalgia: Sndrome caracterizado por dolor quemante sostenido, alodinia o
hiperpatia. Aparece tras la lesin traumtica de un nervio, acompaado de sntomas
como cambios trficos en la piel.
- Disestesia: Sensacin anormal/desagradable. Puede ser espontnea o provocada.
- Estmulo nocivo: Estmulo potencial o efectivamente daino para los tejidos
- Hiperestesia: Aumento de la sensibilidad al estmulo
- Hiperalgesia: Respuesta aumentada a un estmulo que normalmente provoca dolor.
- Hipoalgesia: Sensacin disminuida a estmulos nocivos. Es una forma especial de
hipoestesia
- Parestesia: Sensacin anormal (espontanea o provocada) pero que no es considerada
desagradable
65
Para cuantificar la intensidad del dolor se utilizan varios tipos de escalas:
- Escalas de valores numricos: estn comprendidas entre 0-10 (0 es ausencia de dolor y

10 es el peor dolor posible)
- Escalas analgicas visuales (EVA)
- Escalas luminosas
- Escalas especiales para nios.
La OMS clasifica el dolor de la siguiente forma:
- Dolor leve (EVA1-3). Se trata con antiinflamatorios no esteroideos.

- Dolor moderado (EVA 4-6). Se trata con antiinflamatorios no esteroideos y un opioide
menor (ej. tramadol y codena)
- Moderado intenso (EVA 7-10). Se trata con opioides mayores (ej. morfina)
- Intenso (EVA 10). Se trata con opioides mayores y tcnicas especiales (introduccin de
catteres espinales, epidurales, seccin del haz espinotalmico)
HISTORIA DEL DOLOR

El dolor ha existido siempre, en todas las culturas. Pero fue Bonica, quin en los aos 50 cre
la primera unidad de dolor en EEUU. En 1953 public un libro titulado The Management of
Pain, que hoy en da sigue siendo un referente.
En 1974 se crea la International Association for the Study of Pain (IASP), asociacin que, desde
1975 publica la revista Pain. Celebra un congreso mundial cada tres aos y fomenta la
creacin de captulos nacionales.
Entre 1980-1990 se normaliz la terminologa del dolor y el Cuidado Paliativo se convirti en

especialidad por s mismo.
66
11. ANESTESIA INHALATORIA.

FARMACOLOGA DE LOS ANESTSICOS
INHALATORIOS.
Un frmaco anestsico general es un frmaco que suprime la respuesta del organismo ante un
estmulo nocivo. La respuesta del organismo tiene dos componentes.
- Somtico:
Sensorial (fibras A y C). Se encargan de la percepcin del dolor.
Motor (fibras A y ). Se encargan del movimiento de retirada.
- Autonmico:
Modificacin del patrn respiratorio
Hemodinmica (hipertensin y taquicardia)
Sudor
Respuesta hormonal al stress
Los frmacos anestsicos inhalatorios abolen la respuesta somtica y la respuesta autonmica

del organismo. Los anestsicos inhalatorios actan sobre receptores localizados en el cerebro y
en la mdula espinal.
Los anestsicos inhalatorios actan sobre receptores anestsicos GABAA, receptores de glicina
y receptores de glutamato; mientras que los anestsicos intravenosos actan sobre receptores
anestsicos GABAA y, en menor medida, sobre receptores de glicina.
ANESTESIA INHALATORIA
Las tres partes del proceso de anestesia son: induccin, mantenimiento y recuperacin. En la
siguiente grfica, estudiamos la historia de los anestsicos inhalatorios:
67
El objetivo de todo anestsico inhalatorio es que la presin parcial cerebral del anestsico est
en equilibrio con la presin parcial arterial y la presin parcial alveolar.
Los anestsicos inhalatorios son sustancias voltiles (fase gaseosa de una sustancia que
normalmente es lquida) que se administran con el fin de lograr niveles suficientes en el tejido
nervioso central para causar anestesia. Los anestsicos inhalatorios pueden ser:
- Gases anestsicos: N2O (protxido de nitrgeno)

- Voltiles teres: metoxiflurano, enflurano, isoflurano, sevoflurano y desflurano
- Voltiles hidrocarburos halogenados: halotano
Estudiamos la estructura molecular de los anestsicos halogenados:
- Halotano: presenta flor, bromo y cloro en su estructura qumica

- Isoflurano: presenta flor y cloro en su estructura qumica
- Sevoflurano: presenta flor en su estructura qumica
- Desflurano: presenta flor en su estructura qumica
El anestesilogo necesita trabajar con frmacos que tengan un inicio de accin rpida y una
eliminacin rpida. Esta caracterstica se consigue introduciendo fluor en la estructura clnica y
eliminando el bromo y el cloro. Por tanto, de los frmacos mencionados son ms tiles y
modernos el sevoflurano y el desflurano.
PROPIEDADES FSICO QUMICAS DE LOS ANESTSICOS HALOGENADOS
Imaginemos un alveolo lleno de aire y en contacto con los capilares pulmonares llenos de
sangre. Administramos 10 partculas de un anestsico gaseoso, de las cuales 6 permanecen en
el alveolo y 4 pasan a la sangre. De qu depende la cantidad de anestsico que queda en el
alveolo y la cantidad que pasa a la sangre? Depende del coeficiente de particin sangre/gas,
que indica la afinidad del anestsico inhalatorio por la sangre y por el alveolo. En nuestro caso,
el coeficiente de particin sangre/gas = 4/6= 0.67. Nos interesa que haya siempre ms
anestsico en el alveolo.
68
El coeficiente de particin sangre/gas de los frmacos que estudiamos es el siguiente:
- Halotano: 2.35
- Isoflurano: 1.43
- Sevoflurano: 0.63-0.69
- Desflurano: 0.42
Como puede observarse, el desflurano es el frmaco ms insoluble (que ms se queda en el

alveolo, porque tiene menor coeficiente de particin sangre/gas). Un coeficiente de particin
sangre/gas bajo indica rapidez en el inicio de accin del frmaco y rapidez en su eliminacin, y
est relacionado con la presencia de flor en su estructura qumica.
Por otro lado, nos interesa la presin de vapor: indica la volatilidad. A la misma temperatura,
un frmaco ser ms voltil cuando mayor sea su presin de vapor (mmHg). El desflurano
tiene una presin de vapor de 669 mmHg, frente al halotano de 243 mmHg. *El desflurano
debe almacenarse en recipientes irrompibles.
*La presin atmosfrica es de 760 mmHg, que corresponde al 100% de la presin. El halotano
tiene una presin de vapor de 243 mmHg, que corresponde al X% de la presin. Este X=32% de
la presin atmosfrica.
Por ltimo, debemos conocer el punto de ebullicin: es la temperatura a la cual la presin de

vapor del frmaco es igual a la presin atmosfrica. Un frmaco ser ms voltil cuanto mayor
sea su presin de vapor y menor sea su punto de ebullicin. El desflurano tiene un punto de
ebullicin de 22.8 y el halotano de 49-51.
CONCEPTO DE MAC
Estudiamos una curva dosis-respuesta. La dosis

del anestsico aparece en el eje X y la
respuesta (proporcin del organismo
anestesiada) en el eje Y.
69
MAC es la concentracin alveolar mnima de anestsico que ante un estmulo quirrgico

(incisin de la piel) suprime la respuesta del organismo.
- 1 MAC = ED50 (dosis efectiva 50) concentracin que evita el movimiento en el 50%
de los pacientes en diferentes situaciones como respuesta a un estmulo doloroso
(incisin quirrgica).
- 1,5 MAC = ED95 (dosis efectiva 95) concentracin que evita el movimiento en el 95%
de los pacientes en diferentes situaciones como respuesta a un estmulo doloroso
(incisin quirrgica). En ciruga se anestesia con 1,5 MAC.
ISOBOLOGRAMA
La MAC dada con O2 al 100% disminuye con la edad. Si en vez de darla con oxgeno al 100%, la
damos con protxido de nitrgeno al 65% y oxgeno al 35%, la MAC disminuye todava ms. Es
decir, la concentracin alveolar mnima de anestsico disminuye con la edad y si se asocia con
otro anestsico.
Comprobamos este hecho con una grfica en la que enfrentamos la dosis de sevoflurano a la
dosis de fentanilo, y observamos que la dosis de sevoflurano necesaria para conseguir la MAC
disminuye al aplicar fentanilo (aunque llega un momento en el que por mucho que
aumentemos la dosis de fentanilo no sigue disminuyendo la MAC).
Por tanto, el objetivo del isobolograma (representacin resultante de enfrentar dos frmacos)
es disminuir la dosis de frmaco necesaria para alcanzar la MAC, evitar efectos secundarios y
conseguir el mismo efecto.
La MAC disminuye en:
- Neonatos y viejos
- Hipotermia
- Hipotiroidismo
- Hionatremia
- Toma de alcohol aguda
- Infesta aguda de antidepresivos tricclicos, opioides, benzodiacepinas y clonidina
- Litio, magnesio
- Embarazo
70
La MAC aumenta en:
- Nios
- Hipertermia
- Hipertiroidismo
- Hipernatremia
- Toma de alcohol crnica
- Toma de opioides crnica
- Aumento de catecolaminas
La MAC se modifica ante cambios de presin y temperatura (Ej: en un submarino o en el

Machu Picchu).
VAPORIZADOR
El vaporizador es un dosificador de frmacos inhalatorios. Consta de un depsito que se llena

del frmaco en estado lquido, y de una entrada y salida de gases (oxgeno, protxido de
nitrgeno). El flujo de gas se pone en contacto con el lquido en una cmara de vaporizacin,
y por fenmenos de arrastre capta molculas de anestsico. Pero los vaporizadores son de by-
pass variable, de tal manera que si queremos aumentar la concentracin de anestsico
hacemos pasar ms gas por la cmara de vaporizacin, pero si queremos disminuir la dosis
hacemos pasar ms gas por la cmara cortocircuito (donde no contacta con el frmaco en
estado lquido).
FARMACOCINTICA
La farmacocintica estudia la captacin, distribucin, metabolismo y eliminacin de los
frmacos.
La distribucin del anestsico inhalatorio en los diferentes compartimentos del cuerpo

depende del volumen del compartimento y del flujo sanguneo que reciba (es decir, segn la
71
constante de tiempo que se explica a continuacin). Se llenarn ms aquellos compartimentos

de volumen pequeo y flujo sanguneo elevado.
- Los compartimentos ricamente vascularizados (glndulas suprarrenales, cerebro,

hgado, corazn y mdula espinal, que representan un 10% de nosotros) reciben el
75% del gasto cardaco. Estos compartimentos se llena rpidamente de anestsico.
- El compartimento muscular (50% de nosotros) recibe un 19% del gasto cardaco.
- El compartimento graso (20% de nosotros) recibe un 6% del gasto cardaco.
- El compartimento pobremente vascularizado (hueso - 20% de nosotros) recibe casi un
0% del gasto cardaco. Este compartimento tarda muchsimo en llenarse de anestsico.
Imaginemos que tenemos un compartimento alveolar con 10 litros de nitrgeno y le aplicamos

un flujo de oxgeno de 5 litros/minuto. Cunto tiempo tarda el alveolo en llenarse de
oxgeno?
Al valor de la primera constante de tiempo, el compartimento se llena de porcentaje de

frmaco al 63%. Necesitamos el valor de tres a cinco constantes de tiempo para que el
compartimento se llene en el 99% del porcentaje del frmaco.
La constante de velocidad () y la constante de tiempo () de llenado de un compartimento

dependen del flujo sanguneo tisular (Q), del volumen tisular (Vt) y del coeficiente de
solubilidad tejido/sangre (t/s).
Por otro lado, la vida media:
t1/2 = ln2/ = 0,693
72
Atendiendo a la vida media y a las constantes de tiempo del grupo de compartimentos

ricamente vascularizados, observamos que en menos de 15 minutos siempre tendremos el
compartimento lleno de anestsico inhalatorio.
CAPTACIN
En una ciruga que dura 60 minutos, el compartimento ricamente vascularizado estar lleno de
anestsico en menos de 15 minutos. El grupo muscular y el grupo graso, como tienen un
volumen mayor y menor flujo sanguneo, tardan mucho ms tiempo en llenarse. Cuando
finaliza la administracin del anestsico, el paciente se despierta pero an sigue teniendo
frmaco almacenado en el cuerpo durante un tiempo, como puede observarse en la siguiente
figura:
La anestesia inhalatoria tiene como objetivo alcanzar una elevada presin parcial del frmaco
en el alveolo. Si aumenta la presin parcial alveolar del frmaco, aumenta la presin parcial del
mismo en sangre arterial, luego habr una mayor velocidad de transferencia del anestsico al
cerebro y mayor velocidad de induccin anestsica.
La ecuacin del gas alveolar es:
73
Donde FA = fraccin alveolar, FI = fraccin inspirada y VA = volumen alveolar. FI ser mayor

cuanto mayor sea la ventilacin del paciente. Los factores que aumentan la FA son:
- Cuanto mayor sea la concentracin inspirada de anestsico, mayor FA

- Cuanto mayor sea la ventilacin alveolar, mayor FA
- Cuanto menor sea la solubilidad del anestsico (canto menor sea el coeficiente de
particin sangre/gas), mayor FA
- Cuando menor sea el gasto cardaco, mayor FA
DISTRIBUCIN
Representamos en una grfica los minutos de

administracin en el eje X y la relacin FA/FI en el eje Y
para diferentes gases. Son ms insolubles los gases
que tengan mayor FA/FI, por tanto, habr mayor
captacin y distribucin si administramos desflurano y
sevoflurano que si administramos isoflurano y
halotano.
ELIMINACIN
Depende de:
- Solubilidad (coeficiente de particin sangre/tejido)

- Redistribucin entre compartimentos. El frmaco almacenado en el cerebro puede
redistribuirse hacia el grupo muscular, y de este volver nuevamente al cerebro, por
ejemplo.
- Tiempo anestsico
- Efecto del metabolismo. Si un frmaco se metaboliza, se elimina ms rpidamente.
En la siguiente grfica representamos el tiempo de eliminacin frente a la dosis del frmaco. El

desflurano se elimina ms rpido porque tiene menor coeficiente de particin sangre/gas.
GRADO DE TRANSFORMACIN DE ANESTSICO HALOGENADO
La evolucin del pensamiento nos ha llevado a demandar frmacos de bajo coeficiente de

particin sangre/gas (para que sea rpida su induccin) y bajo metabolismo. En teora, cuanto
74
mayor sea el metabolismo ms rpido se elimina el frmaco del organismo. Sin embargo, se ha
observado una asociacin entre el metabolismo y la toxicidad de los frmacos. Por ejemplo:
- Metoxiflurano: produce nefrotoxicidad por fluoruro

- Halotano: produce hepatotoxicidad por trifluoroactico
EFECTOS EN LA PRESIN ARTERIAL Y RESISTENCIAS VASCULARES
En la siguiente grfica, estudiamos la MAC frente a la presin arterial media. La presin arterial
y la resistencia vascular disminuyen con todos los frmacos anestsicos y en un proceso
dependiente de dosis.
Adems, vamos a estudiar la relacin entre la MAC y la frecuencia cardaca. Algunos frmacos
anestsicos, producen taquicardia a dosis concretas. Por ejemplo: el isoflurano produce ms
taquicardia segn aumenta la dosis. No nos interesa este efecto, queremos tener un corazn
bradicrdico para que las arterias coronarias puedan perfundir bien el corazn en las distoles.
En la grfica se aprecia que el desflurano induce bradicardia en un rango concreto de dosis
(MAC).
75
ANESTSICO INHALATORIO IDEAL

El anestsico inhalatorio ideal debera cumplir las siguientes caractersticas:
- No ser inflamable. Ser estable.

- Bajo o nulo metabolismo. No ser txico.
- Bajo coeficiente de solubilidad sangre/gas.
- Potencia elevada. La potencia es inversamente proporcional a la CAM.
- No irrita la va area.
- Mantiene estable la hemodinmica.
- No tiene efectos adversos.
- Bajo costo.
XIDO NITROSO
El xido nitroso es uno de los frmacos ms antiguos, pues empez a utilizarse poco despus
de 1800. Sus caractersticas son:
- MAC muy alta y potencia baja

- Se administra como gas transportador (en el vaporizador introducimos oxgeno, xido
nitroso y anestsico). Nunca se administra como anestsico aislado sino como
transportador del anestsico.
- Coadyuvante para reducir la MAC
- No irritante de la va area
- Mnima depresin respiratoria
- Depresin del gasto cardaco, aumento de la frecuencia cardaca y resistencia vascular
- Presenta dos problemas:
Permanece mucho tiempo en el alveolo, y se corre el riesgo de que pase a
sangre produciendo una hipoxia por difusin.
Produce alteraciones en el cido flico que afectan a los cordones posteriores
de la mdula espinal, provocando inestabilidad al paciente, y tambin afectan
a la mdula sea produciendo anemia megaloblstica
- Depresin del miocardio
- Aumento de la frecuencia respiratoria
- Vasodilatacin cerebral y aumento de la presin intracraneal
- Difunde a cavidades con aire
XENN
El xenn es un gas noble, componente de la atmsfera terrestre, cuyas propiedades
anestsicas de describieron hace 50 aos. Sin embargo, se enfrenta a ciertas limitaciones en
cuanto a costo, pues no puede ser sintetizado sino que debe ser extrado de la atmsfera.
76
12. DOLOR POSTOPERATORIO

Definimos dolor como la experiencia sensitiva y emocional desagradable, en relacin con dao
tisular real o potencial. El dolor postoperatorio es aquel dolor que aparece como consecuencia
de un acto quirrgico.
Segn la ASA, el dolor postoperatorio agudo (DAP) es aquel dolor presente en el paciente
quirrgico debido a la enfermedad, al procedimiento quirrgico o a una combinacin de
ambos. Presenta cuatro caractersticas bsicas, es:
- Predecible
- Transitorio
- Monofactorial: su causa es nica, la ciruga
- Causa reacciones vegetativas reactivas: taquicardia, pilpnea, midriasis, sudor
Qu factores influyen en el DAP?
Localizacin, naturaleza y duracin de la ciruga

Tipo de incisin y cuanta de la agresin Intraoperatoria
Complicaciones asociadas a la intervencin
Tratamiento anestsico perioperatorio: los procedimientos realizados con
anestesia regional son ms efectivos a la hora de prevenir el dolor postoperatorio.
Calidad de los cuidados postoperatorios
Caractersticas fsico-psquicas de los pacientes, no todos los pacientes son iguales
y por tanto ante una misma ciruga unos pueden presentar un DAP y otros, otro.
Por qu es importante controlarlo?
Es necesario ya que es una dolencia muy frecuente entre los pacientes y en la actualidad,
todava no somos capaces de controlarlo por completo. Ahora bien, por qu somos incapaces
de ello? Por
Ausencia de conocimientos o conceptos errneos por parte del personal sanitario: por
ejemplo es muy frecuente el administrar dosis anestsicas ms pequeas de la
realmente necesaria
Ausencia de evaluacin o valoracin inadecuada de la intensidad del dolor
Ausencia de informacin o educacin del paciente: muchos pacientes no saben que
ponerse una prtesis por ejemplo duele muchsimo y al experimentarlo, se quejan ms
de lo debido
Ausencia de estructuras organizativas (del propio hospital) que gestionen el dolor
postoperatorio
Medicacin insuficiente
Retraso en el inicio de la analgesia
Eleccin del frmaco inadecuado
Adems de que el enfermo sufra, el dolor postoperatorio tiene una serie de complicaciones
asociadas; por ejemplo, un enfermo al que le hayan quitado un trozo de hgado y le duela al
77
respirar, no va a realizar respiraciones profundas, al no producirlas se producir atelectasia en

los alveolos distales, tras ello aparecer neumona y finamente, una insuficiencia respiratoria;
si adems el paciente tiene alguna enfermedad cardiaca, probablemente tenga un infarto.
EVALUACIN DEL DOLOR POSTOPERATORIO

Para la evaluacin del dolor postoperatorio, contamos con una serie de escalas:
1. Escala de graduacin numrica
Permite clasificar el dolor segn el grado de intensidad. El dolor es clasificado del 0 al 10,
siendo el 0 ausencia del dolor y 10 dolor insoportable.
2. Escala analgsica de la OMS
Se trata de una escala especfica de ciruga en la que se incluye adems qu tipo de anestsico
utilizar. Viene definida por la OMS.
La escala analgsica consta de tres escalones principales y un cuarto, que no siempre est
disponible en todos los hospitales:
- Escaln 1 dolor leve. Se trata con antiinflamatorios y paracetamol

- Escaln 2 moderado. Se trata con opioides menores o pramadol
- Escaln 3 dolor intenso. Se trata con opiodes mayores (especialmente orfina)
por va sistmica
- Escaln 4 dolor muy intenso. Se trata con bloqueos regionales o centrales por
va intratecal
78
Control del dolor postoperatorio
En el tratamiento del dolor postoperatorio inmediato la va de administracin de eleccin es

la va intravenosa. No obstante, existen otras vas: oral, intramuscular, rectal, subcutnea,
epidural, bloqueos regionales o tcnicas no farmacolgicas.
La aparicin y tratamiento del DAP sigue un ciclo: el paciente nota el dolor, llama a la
enfermera, la enfermera responde, valora el dolor, comprueba en la historia clnica las rdenes
de medicacin, prepara la inyeccin, administra la inyeccin, se absorbe el frmaco y
finalmente, se alivia el dolor.
Para simplificar este, existe una forma de tratamiento especial, es el control del dolor por el
propio paciente (PCA). Con el PCA evitamos todo el proceso de la enfermera. El PCA consiste
en que el paciente tiene en la habitacin una mquina especial que tras apretar un botn, le
administra una determinada dosis de analgsico. Aunque el paciente le de al botn 800 veces,
en la maquina se puede programar tanto el nmero de bolos (de inyecciones posibles), como
la dosis y el tiempo de bloqueo entre dosis. La mquina adems de registrar la cantidad de
bolos administrados, registra la cantidad de veces que el paciente ha apretado el botn as
pues, podemos hacernos una idea de las demandas del paciente y si las dosis del frmaco son
suficientes o no.
No obstante el PCA presenta inconvenientes: requiere la colaboracin del paciente luego no

es aplicable a todos los pacientes (p.ej. a dementes), precisa que tanto el paciente como el
personal de enfermera conozcan la tcnica, su efectividad est ligada al correcto
funcionamiento de la mquina y adems coste es elevado.
AINES
Los antiinflamatorios no estiroideos tienen un mecanismo comn: la inhibicin de la sntesis
de prostaglandinas. Entre los AINEs ms conocidos encontramos: salicilatos, paracetamol,
metamizol (nolotil), diclofenaco (voltaren) e ibuprofeno.
Son los utilizados en el primer escaln de la escala analgsica de la OMS y tienen como
caractersticas principales:
- Presentan techo teraputico, una vez has conseguido la analgesia por mucho que
aumentes la dosis el paciente no va a mejorar.
- Las dosis antiinflamatorias son mayores que las analgsicas
- Efectos adversos: afectan fundamentalmente a rin e intestino. Es muy
importante restringir su uso en pacientes con alteraciones hemodinmicas, con
enfermedades plaquetarias
COADYUVANTES
Los coadyuvantes implican que la dosis tanto del frmaco principal como la de ellos mismos
sea menor, as como provoca la aparicin de menos reacciones adversas a medicamentos.
Entre ellos encontramos la gabapentina (confusin y somnolencia), la pregabalina (mejor
absorcin de VO), cabamazepina, ozcarbazepina, topirmato, iamotrigina o dexametasona.
79
Estn indicados en los siguientes casos:
- Como analgsicos primarios

- Para disminuir los efectos adversos de los analgsicos
- Para tratar sntomas asociados al dolor
- No se utilizan en el dolor inmediato ya que como hemos dicho debe ser
intravenoso
OPIACEOS
La principal diferencia con los AINES es que los opiceos carecen de techo teraputico luego a
mayor dosis mayor analgesia se consigue.
Como se ha dicho con anterioridad, utilizaremos los opiceos menores en el segundo escaln
de la escala analgsica de la OMS; mientras que los mayores se utilizaran en el tercero.
- Opiceos menores o dbiles: tramadol y codena

- Opiceos mayores o potentes: morfina, meperidina y fentanilo
De todos ellos el ms potente es el fentanilo, es tan potente que se dosifica en microgramos

en lugar de miligramos, y un fallo en su administracin puede ser fatal.
Presentan como efectos adversos la sedacin, nauseas y vmitos, depresin respiratoria,

retencin urinaria y afectacin del ileo.
BLOQUEOS REGIONALES O CENTRALES EN SU APLICACIN AL DOLOR 4

La analgesia del catter epidural bien puesto hace que el paciente tenga un dolor 0
postoperatorio pero implica el bloqueo motor. Sus principales complicaciones es la aparicin
de hematomas espinales y retencin urinaria
En cuanto al bloqueo de nervios perifricos es muy utilizado para las cirugas de extremidades,
luego es un proceso muy utilizado. No obstante, tambin tiene complicaciones:
Inyectar el analgsico local en un vaso provoca un cuadro neurolgico inmediato

convulsionando y arritmias y taquicardias
Dao en el plexo nervioso al pinchar directamente sobre l.
Si los bloqueos, tanto centrales como perifricos, se realizan correctamente, son muy
efectivos a la hora de prevenir el dolor postoperatorio.
80
RESUMIENDO
Para la correcta prevencin y tratamiento del dolor postoperatorio hemos de seguir una serie
de pasos:
I. Prevenir el dolor: para ello hemos de administrar el analgsico tan pronto como se
prevea la necesidad de su uso. La analgesia administrada precozmente es mucho ms
eficaz y adems previene la aparicin del dolor.
II. Elegir la va intravenosa como va de eleccin ya que es lo ms rpido y simple.
III. Prescribir la dosis correcta para cada paciente
IV. Prescribir el frmaco adecuado en funcin de la Escala Analgsica de la OMS
V. Evaluar al paciente frecuente y peridicamente para asegurar la eficacia de la terapia y
detectar posibles efectos secundarios
VI. Ajustar las dosis en funcin de la respuesta, especialmente cuando se utilicen
mrficos.
VII. Extremar la precaucin con las contraindicaciones
VIII. Utilizar frmacos coadyuvantes
Por tanto, en general actuaremos siguiendo los pasos descritos anteriormente, no obstante,
existen situaciones un poco especiales a la hora de pautar la terapia:
- Pacientes mayores a 70 aos presentan una susceptibilidad mayor a efectos

depresores centrales, por lo que hay que disminuirle la dosis
- En caso de patologa heptica evitar el uso de paracetamol
- Si hay riesgo de depresin respiratoria grave (asma, EPOC, fibrosis qustica, etc.),
se utilizan opioides menores por va espinal o morfina con incrementos de dosis
prudentes y vigilancia.
81
- Si hay riesgo de patologa gastrointestinal, se recomienda el uso de paracetamol o

metamizol
- Si se administran anticoagulantes orales (AO) o heparina, evitar el uso de cido
acetilsaliclico (AAS): paracetamol, metronidazol
- Si hay hipersensibilidad a antiinflamatorios no esteroideos (AINES), se usa
paracetamol u opiceos
- Si hay insuficiencia respiratoria, evitar AINES
- Extremar la precaucin en nios
En todos los hospitales hay unidades especficas para el tratamiento del dolor agudo (U.D.A),
distinguimos dos modelos en el mundo:
Americano: depende nicamente del servicio de anestesiologa

Europeo: est implicado todo el personal mdico y de enfermera, por lo que tpdps
deben recibir la formacin necesaria para el tratamiento del DAP
Puede ser que ambos se combinen, como es el caso de la Fundacin Jimnez Daz.
Esta dolencia por tanto, requiere concienciacin de mdicos y enfermeras, as como el

seguimiento de protocolos estrictos. Adems es importante que todo el personal implicado
aplique siempre el mismo frmaco para evitar intoxicaciones.
CASO CLINICO
Paciente de 70 aos diagnosticado de adenocarcinoma de prstata con afectacin ganglionar y

metstasis seas que consulta por dolores seos persistentes a pesar de tratamiento
analgsico con AINES a dosis plenas. En relacin al tratamiento del dolor seale cul le parece
la actitud correcta:
a. Alternar AINES a dosis plenas con paracetamol.

b. Cambiar de AINE.
c. Utilizar un opioide.
d. Utilizar un opioide y un AINE al mismo tiempo.
e. Ingresar al paciente para tratamiento endovenoso con opioide mayor.
La respuesta correcta es la d.
82
13. FAMACOLOGA DE LOS ANESTSICOS

INTRAVENOSOS (I)
El estado anestsico es el estado teraputico que permite que se lleve a cabo cualquier tipo de
procedimiento quirrgico, sin que el paciente sea consciente ni responda de ninguna manera a
la agresin. El interruptor que inicia el estado anestsico est localizado en el tlamo.
El estado anestsico tiene tres componentes:
- Inconsciencia/amnesia: se monitoriza con el ndice biespectral BIS Monitoring-

- Analgesia: ausencia de respuesta al dolor. Actualmente se monitorizan las alteraciones
de la respuesta al estmulo doloroso estudiando la hemodinmica (taquicardia, etc)
- Arreflexia: abolicin de la transmisin nerviosa en la placa motora. Se monitoriza
aplicando un estmulo elctrico sobre el msculo aductor del pulgar
Recordamos tres ideas:
- Por sus propiedades hipnticas, los anestsicos intravenosos se utilizan para la

induccin de la anestesia.
- El midazolam, aunque tiene propiedades hipnticas, no es un anestsico sino una
benzodiacepina.
- La anestesia intravenosa se administra utilizando infusiones controladas por
ordenador (TCI: target controlled infusin).
La administracin de la anestesia total intravenosa es como pilotar un avin: se deben

conocer las infusiones necesarias para alcanzar concentraciones de intubacin (despegue), de
mantenimiento (vuelo) y de despertar (aterrizaje). No tener una aproximacin a las
concentraciones plasmticas que estamos manejando es como pilotar un avin con el simple
concepto de encenderlo, despegar y apagar los motores a la hora de aterrizar.
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La mayor parte de los medicamentos en anestesia presentan un modelo de tres

compartimentos, representado por tres volmenes de distribucin. La distribucin inicial del
frmaco se hace a un compartimento central (V1) compuesto por el plasma y los rganos
ricamente irrigados: corazn, cerebro, rin, hgado y pulmones. El compartimento perifrico
rpido (V2) es aquel donde el frmaco se difunde con rapidez desde el central. Est constituido
por territorios relativamente menos irrigados, como la masa muscular. El compartimento
perifrico lento (V3) est constituido por los tejidos pobremente perfundidos (piel y grasa); es
el compartimento donde el frmaco se difunde con mayor lentitud desde el central. Este
volumen tiene gran importancia ya que puede captar a los frmacos muy liposolubles, incluso
despus de suspender la infusin, y puede actuar como reservorio y ser el responsable de los
episodios de despertar prolongado y depresin respiratoria en fase de recuperacin.
Mediante un grfico se puede representar la evolucin de la concentracin plasmtica

(ordenadas) con relacin al tiempo (abscisas), y se obtienen tres fases:
- Despus de la administracin en el compartimento central (V1) comienza la fase de

distribucin rpida hacia los tejidos pobremente irrigados (V2)
- La fase de distribucin lenta se caracteriza por el paso del frmaco desde el V1 hacia
el territorio englobado en V3 y, tambin, por el retorno del V2 hacia V1
- La fase de eliminacin o terminal es aquella en la cual se produce el retorno desde V3
y V2 hacia V1. Es precisamente en esta fase cuando pueden aparecer fenmenos de
efecto prolongado y se desarrolla la mayor parte de la verdadera depuracin
metablica o eliminacin
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Existen seis tipos de anestesia intravenosa:
- Anestesia intravenosa total (TIVA). La dosis de frmaco anestsico intravenoso se

calcula a travs de parmetros farmacocinticos.
- Anestesia controlada por el efecto (TCI). Tenemos un ordenador que contiene los
datos del paciente y los parmetros farmacocinticos del anestsico administrado.
Permite conocer las concentraciones del frmaco y su biofase en cada momento.
- Neuroleptoanestesia (neurolpticos + anestsicos generales endovenosos). Los
neurolpticos actan sobre el SNC y son utilizados por los psiquiatras.
- Anestesia balanceada (anestesia endovenosa + inhalatoria)
- Anestesia combinada (general + local o locoregional)
Hay que tener mucha precaucin con los frmacos hipnticos. Si no se mantienen controladas
sus dosis, corremos el riesgo de inducir un coma en el paciente o incluso el fallecimiento. Debe
conocerse tambin la reanimacin bsica.
Con respecto a los tipos de anestesia general:
- Inhalatoria VIMA (induccin y mantenimiento con inhalatorios)

- Intravenosa TIVA (induccin y mantenimiento con frmacos intravenosos)
- Balanceada por combinacin de frmacos intravenosos (opioides, hipnticos,
relajantes neuromusculares) e inhalatorios para la induccin y el mantenimiento de la
anestesia. Aprovechamos las ventajas de cada tcnica.
ANESTSICOS INTRAVENOSOS
Los sedantes-hipnticos que deprimen el SNC son:
- Barbitricos
- Propofol
- Etomidato
- Benzodiacepinas
- Ketamina
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BENZODIAZEPINAS
- Producen sedacin y amnesia, pero no las utilizamos como inductores de la anestesia

- Presentan un inicio y recuperacin lentos, as que no se utilizan por s solos
- Actan sobre receptores de GABA:
Si ocupan el 20-30% de los receptores tienen efecto ansioltico
Si ocupan el 30-50% de los receptores tienen efecto de sedacin
Si ocupan el 80% de los receptores inducen prdida de conciencia
- En caso de intoxicacin por benzodiacepina, se aplica su antagonista: flumacenil
DIAZEPAM
- Se utiliza en la premedicacin o como anticonvulsivo, pero raramente en la induccin

- No es hidrosoluble, as que irrita las venas cuando se inyecta y duele
- Produce mnimos efectos sistmicos. Si se coadministra con un opioide, disminuye la
respiracin
- Presenta un metabolismo heptico y no experimenta redistribucin. Tiene metabolitos
activos.
MIDAZOLAM
- Es ms potente que el diazepam o lorazepam

- Es de induccin lenta y recuperacin prolongada
- Puede deprimir la respiracin cuando se administra con opioides
- Tiene mnimos efectos cardacos
- Es hidrosoluble y no presenta dolor a la inyeccin intravenosa.
- Produce amnesia antergrada (el paciente no recuerda lo que va a suceder a
continuacin, es decir, durante el acto quirrgico)
- Su vida media de eliminacin es de 3 horas
BARBITRICOS
- Derivan de la malonilurea. Los ms utilizados son: tiopental y metoxihetal

- Producen depresin respiratoria central dependiente de dosis
- Efecto inotrpico negativo. Es venodilatador y aumenta la frecuenta cardaca.
- La dosis de tiopental intravenosa es de 2-5 mg/kg; su vida media de eliminacin de 5-
10 horas (muy larga)
- Liberan histamina, as que hay riesgo de broncoespasmo. No es hidrosoluble y se
administra en vena. Si por equivocacin se inyecta en arteria, puede producir una
trombosis de la arteria e isquemia y necrosis de la extremidad.
- Disminuye el flujo sanguneo cerebral. Por ello, se utilizan en traumatismo
craneoenceflico, situacin en la que aumenta la presin intracraneal, para reducir el
flujo sanguneo y la presin, protegiendo a las neuronas.
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TIOPENTAL SDICO
- Puesto que tiene un efecto inotrpico negativo, est contraindicado en hipovolemia

- Tambin est contraindicado en porfiria aguda intermitente (enfermedad metablica)
- No administrarse en asma, porque puede liberar histamina
- Activa el citocromo p450, as que puede haber induccin enzimtica y alteracin de la
cc de otros frmacos
- Mecanismo de accin: aumenta la actividad de los receptores de GABA
(neurotransmisor inhibitorio del SNC). Se produce depresin del SNC.
No se utilizan mucho. Hay pases como EEUU que tienen pena de muerte y para ello
administran barbitricos.
PROPOFOL HIPNTICO
- Es un fenol
- No hidrosoluble. Tiene un solvente que es mezcla de lecitina de huevo, aceite y
glicerol. El solvente duele a la inyeccin intravenosa.
- Dicho solvente es un excelente medio de cultivo para microorganismos, as que no
debe dejarse al aire.
- Dosis de 1-2,5 mg. Para mantenimiento: 20-300 mcg/kg/min
- No produce nauseas ni vmitos
- Produce un sueo y despertar profundamente agradable
- Cuando se anestesian pacientes con propofol aparecen comportamientos extraos
(desinhibiciones).
- Su vida media de eliminacin es de 0.5-1.5 horas, es decir que es corta.
- Precisa MAC: cuidado anestsico monitorizado
- Efecto inotrpico negativo (disminuye la contractilidad cardaca). Es vasodilatador y
venodilatador. Disminuye la precarga. Produce bradicardia.
- Es depresor de la ventilacin. Disminuye los reflejos de la va area; esto significa que
vamos a poder poner tubos endotraqueales y mascarillas farngeas sin resistencia del
paciente. Esta indicado en asma porque no libera histamina.
- Disminuye PPC (presin de perfusin cerebral) y presin intracraneal
- Produce mioclonias: movimientos involuntarios de los dedos de pequea magnitud.
ETOMIDATO
- Es un imidazol
- Produce estabilidad hemodinmica.
- Se administra en dosis de 0.2-0.5 mg/kg y produce dolor de inyeccin
- Produce mioclonias y convulsiones
- Inhibe la sntesis de cortisol (lo cual facilita posible infeccin) y aldosterona
- Vida media de eliminacin de 2-5 horas
KETAMINA
- Es una fenciclidina que se utiliza como droga
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- Induce hipnosis y analgesia. Si el paciente tiene un por accidente de trfico, podemos

administrar este frmaco va intramuscular; el paciente preserva la respiracin, se le
quita el dolor y se le puede sacar del coche para atenderle.
- Es analgsico porque estimula el receptor NMDA y receptores opioides
- Produce una anestesia disociativa (paciente despierto con nistagmus, ojos abiertos y
no responde)
- No deprime la respiracin. Es broncodilatador y aumenta las secreciones (el paciente
tiene muchas babas).
- Aumenta la tensin arterial y frecuencia cardiaca
- Indicado en paciente con traumatismo (no craneoenceflico) e hipovolmico
- Aumenta el flujo sanguneo cerebral (no indicado en traumatismo craneoenceflico)
- Produce alucinaciones visuales y delirio
PROPIEDADES DE LOS ANESTSICOS INTRAVENOSOS

- Barbitricos: induccin rpida y recuperacin lenta. Produce depresin cardiaca y
pulmonar.
- Benzodiacepinas: induccin lenta y recuperacin ms lenta que otros frmacos. Ligera
depresin respiratoria y cardiaca
- Ketamina: induccin lenta y recuperacin no definid. Tiene efectos psicomimticos.
Produce buena amnesia y analgesia
- Propofol: induccin rpida y eliminacin muy rpida. Tiene efectos cardiovasculares y
respiratorios de depresin. Se metaboliza rpidamente. Se puede utilizar en infusin
continua
CLASIFICACIN DE LOS FRMACOS ANESTSICOS

GRUPO I
88
GRUPO 2
GRUPO III
89
14. FARMACOLOGA DE LOS ANESTSICOS

INTRAVENOSOS II
INTERACCIN ENTRE DOS ANESTSICOS

La interaccin de frmacos nos permite llevar a cabo una anestesia balanceada. En qu
consiste la interaccin? Consiste en utilizar dos frmacos simultneamente, de forma que
podemos reducir sus concentraciones, y por tanto, los efectos adversos. Las ventajas de esta
interaccin son:
- El aumento de la rapidez de induccin y recuperacin

- La mejora de la estabilidad hemodinmica
- La mejora de la ventilacin durante la respiracin espontnea
- La reduccin de los costos: interesa que el uso de medicamentos sea eficiente. Una
tcnica de anestesia es mejor que otra, si produce los mismos efectos y su coste es
menor.
Con la interaccin de frmacos pretendemos obtener los mismos beneficios utilizando

menores concentraciones y reduciendo los efectos adversos.
Imaginemos que tenemos dos frmacos: un frmaco A (un inhalatorio) y un frmaco B (un
derivado de la morfina). Conocemos la potencia y la dosis efectiva 50 de ambos frmacos5.
Combinamos los dos frmacos para obtener el efecto que obtendramos dando solo 1.
En el eje X est representada la dosis del frmaco B, y en el eje Y la dosis del frmaco A. A
medida que se incrementa la dosis del frmaco B, la dosis del frmaco A disminuye. Podemos
observar tres tipos de efecto
5
ED50: cc de frmaco en el alveolo que duerme al 50% de los pacientes.
90
- Efecto P/supra-aditivo: curva roja

- Efecto aditivo normal: curva verde
- Efecto infra-aditivo: curva azul.
Para conocer el tipo de efecto que se producir, se emplea la siguiente frmula:
dA/DA + dB/DB
*Siendo D la potencia, y d la dosis.
Si el resultado de esta operacin es menor que uno, el efecto ser supra-aditivo; si es igual a 1,
el efecto ser aditivo; y si es mayor que 1, el efecto ser infra-aditivo.
Para saber qu tipo de interaccin nos interesa, es importante saber el efecto que queremos
medir.
OPICEOS Y OPIOIDES
Los opiceos son derivados naturales del opio (papaver somniferum). Son frmacos que alivian
el dolor con/sin prdida de la conciencia. Producen tolerancia y dependencia fsica.
Los opioides son sustancias sintticas o semisintticas que imitan a los opiceos. Producen
analgesia, depresin respiratoria y prdida o no de la consciencia (segn la dosis). Actan
sobre diferentes tipos de receptores. Segn la clasificacin antigua tenemos:
- Receptores (mu): los opioides que actan sobre receptores mu provocan analgesia,
depresin respiratoria, euforia y dependencia fsica
- Receptores (kappa): los opioides que actan sobre receptores kappa provocan
analgesia, depresin respiratoria, sedacin y miosis
- Receptores (sigma): los opioides que actan sobre receptores sigma provocan
disforia, alucinaciones, taquipnea y taquicardia
Actualmente, los receptores se clasifican de otra manera: MOP (se corresponden con los
receptores mu), KOP (kappa), DOP (delta) y NOP (sigma).
Los receptores se localizan principalmente en la sustancia gelatinosa y sustancia gris

periacueductal de la medula espinal.
La industria farmacutica busca sintetizar opioides que produzcan analgesia, pero que no
produzcan tolerancia y ni depresin respiratoria. Para ellos, estudian los aa del receptor e
intentan buscar un frmaco que actu sobre el receptor para provocar los efectos deseados.
Los opioides analgsicos tambin se denominan narcticos.
Los opioides ejercen sus efectos tanto a nivel central como a nivel perifrico.
- Efectos a nivel central

o Analgesia
o Sedacin
o Euforia
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o Nuseas y vmitos
o Miosis pupilar
o Depresin ventilatoria.
- Efectos a nivel perifrico:

o Antitusgeno
o Broncoespasmo
o Venodilatacin y bradicardia por estimulo vagal.
o Aumenta el tono del esfnter urinario y retencin urinaria
o Estreimiento por disminucin de la motilidad del tracto digestivo
o Retraso del vaciado gstrico. El paciente puede sufrir broncoaspiracin
o Aumento de la presin del esfnter de Oddi.
o Liberacin de ADH picor
Los opioides tienen multitud de efectos secundarios. Entre ellos encontramos:
- Hipotensin arterial y bradicardia por estmulo vagal. Hay una excepcin: la

mepiridina. La mepiridina tiene una estructura similar a la atropina y produce
taquicardia
- Depresin respiratoria, apnea, rigidez torcica, broncoespasmo.
- Espasmo de la va biliar
- Nuseas, vmitos, prurito, miosis, mioclonas
MORFINA
La morfina acta sobre receptores . Su velocidad de inicio de accin es lenta (entre 6-30
minutos, pero su efecto analgsico es prolongado debido a: que tiene una vida media de
eliminacin larga, y que en el hgado se metaboliza dando lugar a un metabolito activo.
El inconveniente de la morfina es que produce la liberacin e histamina.
Se utiliza en el tratamiento post-operatorio agudo.
FENTANILO
Es un opioide sinttico 100 veces ms potente que la morfina. Tiene un inicio de accin rpido
(1-2 min) y su efecto dura entre 20-30 minutos.
Es muy liposoluble6 y se distribuye ms que la morfina. Se metaboliza en el hgado dando lugar

a metabolitos inactivos.
Puede administrarse por varias vas: IV, oral, transmucosa, transdermica, epidural, espinal
REMIFENTANILO
Pertenece al grupo de las 4-anilidopiperidinas. Acta sobre receptores . Es un opioide

sinttico 100 veces ms potente que la morfina (por tanto, es igual de potente que el
fentanilo). Tiene un inicio de accin inmediato (15-30 segundos.
6
Liposoluble: el volumen de distribucin es mayor.
92
Su vida media es corta (8-10 minutos) debido a que es metabolizado por esterasas plasmticas.
Est indicado en TIVA-TCI (anestesia total intravenosa)
No provoca la liberacin de histamina.
Inconveniente: las dosis altas pueden producir hiperalgesia (aumento del dolor) por
estimulacin de otro tipo de dianas.
DROPERIDOL
El droperidol es una butirofrenona hipntica sedante que antiguamente se utilizaba en

determinadas tcnicas anestsicas. Pero prolongaba el QT y provocaba arritmias y fue retirado
del mercado.
Actualmente se utiliza en dosis bajas para el tratamiento de nuseas y vmitos
BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
Los bloqueantes neuromusculares inhiben la transmisin del impulso nervioso en la placa
motora del msculo esqueltico. La inhibicin neuromuscular que ejercen los frmacos
intravenosos es menor que la que ejercen los frmacos inhalatorios (propofol).
Hasta que los frmacos intravenosos se aprendieron a utilizar para la inhibicin

neuromuscular, murieron varios enfermos debido a una dosis excesiva que provoc una
depresin respiratoria.
Antes de continuar, vamos a hacer un breve recordatorio sobre la unin neuromuscular. En la

unin neuromuscular, el terminal nervioso (axn) libera acetilcolina. La Acth se une a
receptores nicotnicos postsinpticos. La acetilcolinesterasa degrada la acetilcolina.
Los efectos de los bloqueantes neuromusculares son similares a los de la miastenia gravis. La
miastenia gravis es una enfermedad muscular inmunolgica: los anticuerpos bloquean los
receptores nicotnicos postsinpticos y el paciente sufre debilidad muscular.
Existen dos tipos de bloqueantes neuromusculares:
- Despolarizantes: despolarizan el receptor nicotnico

- No despolarizantes: compiten con la acetilcolina. Ej: Curare.
Sobre los bloqueantes neuromusculares cabe destacar que:
- Facilitan la intubacin endotraqueal.

- Permiten el acceso quirrgico.
- Solo afectan al msculo estriado voluntario (ni al miocardio, ni al msculo liso bajo
control autonmico)
- Tienen una estructura de amonios cuaternarios. Por tanto, no atraviesa la barrera
hematoenceflica ni la placenta. Si no atraviesa la barrera hematoenceflica, el
paciente no pierde la consciencia. Est paralizado pero consciente.
93
- Afectan a los msculos de la respiracin. Puede requerir intubacin. Sin relajantes la es

respiracin espontnea.
BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES DESPOLARIZANTES
SUCCINILCOLINA
Despolariza el receptor nicotnico postsinptico. Tiene un inicio de accin rpido pero una
corta duracin de accin debido a que es metabolizada por las colinesterasas plasmticas.
Tiene muchos efectos secundarios:
- Libera histamina
- Produce fasciculaciones, elevacin de K+, mialgias
- Eleva la presin intramural
- Provoca bradicardia sinusal (acta sobre el receptor muscarnico)
- Provoca hipertermia maligna: si el paciente padece una enfermedad muscular, el
riesgo de padecer hipertermia maligna se eleva.
- En caso de dficit de la colinesterasa, puede producir apnea prolongada.
BLOQUENATES NEUROMUSCULARES NO DESPOLARIZANTES
Inhiben competitivamente el receptor colinrgico nicotnico de la placa motora. Compiten con

la acetilcolina.
Existen dos tipos de bloqueantes no despolarizantes, segn la duracin de accin:
- Accin intermedia (15-60 minutos): atracurium, vecuronium, rocuronio, mivacurium

- Accin prolongada (ms 60 minutes): pancuronium, tubocurarine, metocurine
Se bloqueantes neuromusculares no despolarizantes se metabolizan en hgado y se eliminan

por rin, por hgado y algunos (atracurio) por esterasas.
*Las benzilisoquinolinas son derivados esteroideos.
Qu se hace para revertir la accin de un bloqueante neuromuscular no despolarizante?
Mientras que la succinilcolina no necesita reversin (se hidroliza por esterasas), los
bloqueantes neuromusculares no despolarizantes s la necesitan. Podemos utilizar:
- Anticolinestersicos: inhiben la acetilcolinesterasa permitiendo el aumento de los

niveles de Acth. Entre estos frmacos encontramos la neostigmina, la piridostigmina y
el edrofronio. *Los anticolinestersicos provocan efectos colaterales por estimulacin
del receptor muscarnico.
- Ciclodextrina (sugammadex) en capsula. La ciclodextrina engloba al bloqueante
neuromuscular impidiendo su accin. Puede interaccionar con anticonceptivos orales.
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15. CIRUGA. CONCEPTOS. HITOS HISTRICOS

En este tema, seguiremos el siguiente guion:
- Concepto
- Historia antigua
o Clsica
o Media
o Renacimiento
- El siglo de oro de la ciruga
o Anestesia
o Antisepsis
o Hemostasis
- La ciruga en el siglo XX
o 60: cuidados
o 80: trasplantes
o 90: Informtica/imagen
- El cirujano del siglo XX
CONCEPTO
La RAE define la ciruga como la parte de la medicina que cura enfermedades mediante
tcnicas operatorias.
Pero es una definicin algo pobre, por lo que muchos cirujanos prefieren definir la ciruga
como el arte y la profesin que cura enfermedades mediante incisiones y prcticas
instrumentales.
La raz del trmino ciruga es Jein, que significa manos. La ciruga est ntimamente unida a la
habilidad manual. Las manos se guan con la inteligencia: deben de estar educadas
El trmino quirfano proviene de quiros (manos) y fano (brillar).
HISTORIA ANTIGUA
En la antigedad clsica, los cirujanos griegos y romanos no pertenecan a la sociedad de los
mdicos. La gran mayora de los textos clsicos solo incluyen algunas de las tcnicas
quirrgicas y se refieren a ellas con desprecio. Se consideraba que el intelecto (mdicos) era
superior a las manos (cirujanos). La ciruga estaba unida al concepto de dolor, de infeccin El
oficio del cirujano estaba muy desprestigiado. Solo en ciertos momentos (para quitar el pus),
los cirujanos colaboraban con los mdicos. Tenan muy poca relevancia social .
En la Edad Media el desprestigio de los cirujanos se acentu de forma clara. Se produce una
separacin brutal entre ciencia y tcnica. Los cirujanos tenan una formacin gremial. El
medico era un universitario que vesta ropa larga y hablaba en latn; mientras que el cirujano
vesta la ropa del pueblo y hablaba en romance.
95
En el renacimiento la ciencia y tcnica se unen. Muchos de los miembros de los gremios de

cirujanos entran en la universidad, para estudiar medicina y ser capaces de abordar la
patologa clnica.
SIGLO DE ORO DE LA CIRUGA

La ciruga se relacionaba con 3 elementos: dolor, infeccin y hemorragia. Estos tres enemigos
acompaaron a la ciruga de forma constante.
En 1846, Warren permiti que Morton anestesiasen a uno de sus pacientes. Warren quedo
impresionado al ver que poda extirpar un tumor de cartida sin que el paciente se quejase.
Este hecho fue publicado por Bigelow.
El descubrimiento de la anestesia supuso un cambio increble. Hasta este momento la ciruga

estaba presidida por la prisa. En el Royal College de Londres se apuntaba el tiempo que se
tardaba en llevar a cabo una determinada intervencin. El mejor cirujano era el ms rpido.
Pero a partir de 1846 la ciruga comienza a ser meticulosa y cuidadosa.
Debido a este cambio, las operaciones comenzaron a durar ms tiempo y se increment la

aparicin de infecciones. An no se conoca la existencia de bacterias y se hablaba de miasmas.
Cuando Pasteur public su concepto de bacterias y enfermedades trasmisibles, Lister estudi

sus teoras y empez a lavarse las manos y a desinfectar el campo quirrgico con cido fnico.
Aparece as la teora de la antisepsia. Mejoro extraordinariamente sus resultados, pero tard
aos en convencer a otros cirujanos. En Espaa, Federico Rubio Gali fue el que introdujo el
concepto de la antisepsia y puso un hospital donde se practicaba la medicina operatoria bajo
las teoras de Lister.
Cuando la teora de Lister comenz a ser aceptada, se produjo la revolucin de la antisepsia.

Se introdujeron los guantes, de forma que los cirujanos no tenan que lavarse las manos e
forma tan intensa.
Finalmente, despus de la revolucin de la antisepsia, se introdujo el concepto de la asepsia.

La asepsia consiste en trabajar sin ningn germen, mientras que la antisepsia consista en
eliminar los ya existentes.
Una vez subsanados los problemas de dolor e infecciones, solo quedaba resolver el sangrado
de los pacientes. Tuvo lugar as la revolucin de la hemostasia. Pean (cirujano) dise unas
pinzas muy sencillas con una pala en la punta y un sistema de cremalleras que permitan
mantenerlas estables una vez que se cerrasen. Las pinzas de Pean se utilizaban para pinzar los
vasos y evitar el sangrado. No obstante, haba muchos vasos que no podan controlarse.
Se empez a trabajar con un principio de la electricidad: la ley de Joule. Segn esta ley,
cuando la electricidad se concentra en un punto, produce calor. Aparece el bistur elctrico. El
calor de la punta del bistur coagula las protenas y evita la hemorragia.
En este punto de la historia, los vasos grandes se controlaban con las pinzas de Pean, y los
pequeos con el bistur elctrico.
96
Actualmente, se utilizan los fotones y ultrasonidos
Siglo XX
En el siglo XX los conceptos de antisepsia, anestesia y hemostasia estn bien instaurados. Pero
la ciruga era una patologa externa: los cirujanos nunca entraban en el trax, el peritoneo o la
cabeza.
En la segunda guerra mundial, los traumatismos de guerra obligaron a cruzar muchas

fronteras: los cirujanos se ven obligados a entrar a todas las cavidades y empiezan a abrir el
abdomen, el trax, el cerebro.
Los cirujanos intentaban entrar al trax por el quinto espacio intercostal. Pero perforaban la
pleura parietal y producan neumotrax, de forma que muchos pacientes moran. Se dise la
intubacin y la respiracin asistida: al meter presin positiva al enfermo, no se les colapsaba.
En los aos 60, se opera un corazn por primera vez: se desarrollan los sistemas de circulacin
extracorprea, se para el corazn, se trabaja y luego se arranca como si fuese un motor.
En los aos 80 se hacen los primeros trasplantes de corazn y rin, con un fracaso absoluto.
Se descubre el concepto de tolerancia inmunolgica y el rechazo. Los cirujanos montan
laboratorios de inmunologa en sus departamentos y recurren a los cientficos bsicos para que
les ayuden a resolver el problema.
En 1982 se descubre la ciclosporina A, un frmaco utilizado en el tratamiento de los

trasplantes.
Durante los aos 90 se introducen sistemas informticos en el rea quirrgica. Los sistemas
tecnolgicos basados en la computacin mejoran el diagnstico por imagen. Este desarrollo
informtico permite la aparicin de la ciruga video asistida.
Siglo XXI
Todo cirujano debe de poseer 8 caractersticas:
- Ha de ser muy buen mdico y tener un conocimiento cientfico profundo. Para ello, es
necesario pasar por la licenciatura a paso firme, estudindoselo todo.
- Hay de tener habilidad manual y, si no la tiene, educarla. Todo el mundo tiene una
habilidad basal suficiente, todo lo dems se adquiere.
- Ha de saber trabajar en equipo. Trabajar en equipo significa respetar a los dems.
- Ha de gustarle la tecnologa y, si no tiene gusto, lo adquiere. Tiene que amar la
tecnologa, saber manejarla y entrenarse.
- Ha de ser un investigador y no pararse ante los problemas que no puede resolver.
- Ha de tener mentalidad operativa. Cuando investiga o encuentra algo nuevo debe
encontrar el camino para llevarlo al quirfano.
- Ha de tener una posicin psicolgica positiva ante el fracaso.
- Ha de especializarse. Podramos decir que un cirujano de nuestros das es generalista
en el saber pero especialista en el hacer.
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16. DIRESIS, EXRESIS Y SNTESIS.

MATERIALES DE SUTURA.
El esquema a seguir en esta clase ser:
- Conceptos
- Diresis: vas de abordaje e instrumentos de corte
- Exresis: diseccin y hemostasia
- Sntesis:
o Materiales de sutura
Agujas
Hilos
Otros
o Tcnicas de cierre
CONCEPTOS
Diresis, exresis y sntesis son los tres tems bsicos en un acto quirrgico:
- Diresis: corte o incisin para acceder al rgano o lesin

- Exresis: extirpacin de un rgano, puede ser total o parcial. En ocasiones hay
intervenciones que carecen de exresis pero en general siempre se hace, aunque
sea para tomar biopsias
- Sntesis: unin de los tejidos que hemos separado durante la ciruga, siempre
intentando que los tejidos queden con una estructura similar a la anatmica.
Hemos de tener claro la definicin de siete sufijos que definen los distintos tipos de actos
quirrgicos, estos son:
Ectoma: extirpacin de parte de una estructura o un rgano. Una gastrectoma es la

extirpacin del estmago; mientras que una vagoectoma es la extirpacin del nervio
vago.
Otoma: corte de un rgano o estructura. Una gastrostoma es el abrir el estomago, y
una vagotoma una escisin del nervio vago.
Ostoma: unin de dos rganos o de un rgano con la piel. Una gastroenterostoma es
la unin del intestino con el estomago.
Orrafia: reparacin de una lesin sin prtesis o materiales adyacentes que modifiquen
la anatoma. El caso ms clsico es la hernia, se denomina herniorrafia,
Pexia: fijacin de rgano en un punto en el que no estaba fijado. Si hablados de una
gatropexia, quiere decir que el estomago ha sido fijado por ejemplo al diafragma
perdiendo as su movilidad. Tambien podemos realizar una colpopexia, rectopexia
Desis: juntar de una forma estable dos estructuras anulando su funcin. Donde ms se
usa es en las articulaciones, se habla entonces de artrodesis.
Plastia: hace relacin a una intervencin en la cual se han hecho cambios anatmicos
que influyen en la funcin del rgano. Si hacemos una rinoplastia es que realmente
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hemos cambiado la anatoma de la nariz por ejemplo para mejorar la respiracin. En

una hernioplastia, mejoramos la hernia pero adems, hemos mejorado su anatoma a
travs de una prtesis.
DIERESIS
Hace referencia al corte, a la incisin. Si excluimos los abordajes a travs de los orificios
anatmicos, en casi todas las cirugas hemos de acceder a travs de la piel.
La incisin de la piel tiene que tener tres caractersticas:
- Tener la longitud necesaria para el tipo de intervencin. Hay que prever muy bien
el tamao de la incisin.
o Por cuestiones estticas
o Para una mejor recuperacin postoperatoria en funcin de la zona, unas
zonas duelen ms que otras
o Para una correcta cicatrizacin
- Cuando se atraviesa la piel, hemos tratar de seguir la direccin de las lneas de
Langer. Son lneas marcadas por acumulaciones de colgeno que definen los
pliegues cutneos del cuerpo humano. Los resultados estticos y la cicatrizacin
sern mejores si seguimos las lneas que si las cortamos transversalmente. Estas
lneas tienen gran relevancia en las cirugas plsticas de la cara.
Existe un mapa que las indica perfectamente.
A la hora de hablar de instrumentos utilizados para la dieresis, hemos de distinguir entre dos
tipos de tejidos:
- Tejidos blandos: piel, tejido celular subcutneo, musculo, aponeurosis, tendones,

vsceras y nervios
- Tejidos seos: cartlago y hueso
Los instrumentos necesarios para abordar unos tejidos u otros difieren:
99
- Para tejidos blandos:

o Bistur: hoja extraordinariamente afilada con gran capacidad de corte y
precisin. Es difcil de manejar y adems, segn se va cortando, el tejido va
sangrando y el cirujano pierde la referencia
o Bistur elctrico: con electrones en la punta desnaturaliza las protenas en
el sitio de corte produciendo la incisin. Es menos preciso pero al ir
cortando, va coagulando la sangre por lo que son magnficos instrumentos
de corte en cuanto a su precisin
o Tijeras: son muy distintas de las tijeras que usamos en casa y son muy
tiles.
- Para tejidos seos, se utilizan fundamentalmente dos:
o Cizallas
o Sierras
Es muy importante que la diresis (el corte en s) se produzca verticalmente. Si el corte es

vertical, a la hora de suturar epidermis y dermis quedan enfrentadas con la epidermis y dermis
adyacente por lo que la cicatrizacin es perfecta.
Sin embargo, si se produce un corte oblicuo o biselado, una zona de la epidermis quedara sin
vascularizacin, se necrosar el tejido y la cicatriz ser horrible. Adems, un corte biselado es
ms hemorrgico: con un corte vertical se produce una miocontraccin inmediata de las
arteriolas y producindose su hemostasia; mientras que en uno biselado no.
EXERESIS
Una vez hemos llegado al rgano o sitio de la lesin a tratar, es muy frecuente la extirpacin
parcial o total del rgano afectado.
Para hacer una buena exresis hay que diseccionar correctamente, hay que definir a la
perfeccin el rea que vas a disecar de forma anatmica.
Primero hemos de disecar los vasos del rgano afectado, ver si hay variaciones anatmicas o
no, se clampan las estructuras vasculares y despus en las zonas adyacentes no vasculares se
hace diseccin roma, no se corta. Con la diseccin roma se consigue que un espacio anatmico
se convierta en un espacio real sin daar el rgano. En la diseccin lo mas importante es la
hemostasia, el paciente no puede sangrar. Por ejemplo en la extraccin del apndice hemos de
clampar la arteria apendicular y una vez extirpado el apndice, ligar los vasos con un hilo.
*En vasos pequeos en lugar de ligaduras se cauterizan con un bistur elctrico. A nivel de
vasos muy grandes e importantes como es la aorta, no se puede hacer una ligadura, se hace
una sutura vascular.
La exresis requiere por tanto: una buena diseccin, una perfecta hemostasia y el aislamiento
completo de las reas vasculares del rgano que has de extirpar.
100
SINTESIS
Engloba las maniobras necesarias para conseguir que los tejidos y estructuras queden en la
mejor situacin anatmica posible. No han de quedar espacios vacios y las estructuras tienen
que trabajar de acuerdo con los condicionamientos anatmicos. El resultado de una
intervencin tiene mucho que ver con este proceso de sntesis.
1. Materiales de cierre
Con lo que respecta a las agujas pueden ser clasificadas en funcin de:
- Forma:
o Agujas rectas , se usan exclusivamente para el cierre de la piel y se
manejan con a mano
o Agujas curvas: son las ms utilizadas, su dimetro difiere en funcin del
rgano que se quiere suturar. Se maneja con un porta-agujas: instrumento
que se parece a unas pinzas de hemostasia pero de mayor tamao. Estas
agujas tienen mayor precisin ya que el porta-agujas ejerce mucha fuerza
de forma que la mano, porta-agujas y la aguja es todo uno.
- Punta:
o Triangulares: son utilizadas para piel y tendones ya que son estructuras
con mucha resistencia. Son agujas de corte.
o Romas: son utilizadas para tejidos delicados, empujan el tejido
produciendo la diseccin del mismo.
Con lo que respecta a los hilos, los clasificamos de tres maneras:
Si son o no reabsorbibles: los primeros hilos utilizados eran no reabsorbibles,

hacan su trabajo pero al final lo que cura es la cicatrizacin natural por lo que no
tiene sentido que los hilos persistieran. Los primeros hilos utilizados fueron la seda,
el niln o el lino, los cuales con el tiempo actuaban como cuerpo extrao por lo
que se desencadenaban infecciones granulomatosas y por tanto provocaban
mucho dolor en la zona de suturo y con frecuencia haba que extirpar la cicatriz. El
primer material absorbible que se utiliz fue el catgut (tripa de gato), colgeno de
oveja trenzado que se ha usado durante cientos de aos pero que nicamente
conservaba sus caractersticas 7 das, por lo que hace unas dcadas fue superado
por los polmeros. Los polmeros no se reabsorben por granulomas de cuerpos
extraos, sino que estos se parten y se disuelven por hidrlisis. El polmero ms
conocido es el cido poligliclico, es un polmero que se reabsorbe por hidrlisis y
mantiene su resistencia por al menos siete semanas, lo cual permite la correcta
cicatrizacin biolgica. Por tanto, la tendencia a actuar es sustituir las estructuras
no reabsorbibles.
No obstante, existen polmeros no reabsorbibles que son utilizados cuando
creemos el que el cuerpo no es capaz de cicatrizar biolgicamente an con ayuda.
El ms conocido de estos polmeros no reabsorbibles es el polipropileno, su
nombre comercial es el prolen.
101
Trenzados o monofilamentosos: los hilos trenzados eran utilizados cuando no se

poda conseguir una resistencia adecuada con la tecnologa, su principal
inconveniente es que al trenzar dos hilos quedan espacios que son susceptibles de
ser ocupados por bacterias, por lo que las infecciones en estos casos eran muy
frecuentes. Por ello, la industria ha tratado de crear hilos monofilamentos
resistentes que son mejores y minimizan las infecciones.
Segn el calibre: antiguamente el dimetro ms fino era considerado como un
calibre 1, cuando se invento el hilo con un calibre que era la mitad, se le otorg el
nmero 0, y actualmente calibres inferiores al 0 son denominados doble 0, triple
0 nunca se refiere el calibre como tal (p.ej. 0,05 mm), cuanto ms ceros, ms fino
es el hilo. La sutura ms fina utilizada en la actualidad es la de diez ceros y para su
uso es imprescindible utilizar un microscopio; el calibre ms fino que podemos
utilizar a simple vista es de cuatro o cinco ceros.
Adems de hilos y agujas, se estn desarrollando otros materiales de cierre que en ocasiones,
son hasta ms eficaces:
Grapas: muy revolucionarias en la viscerosntesis. Son ms resistentes, rpidas,

seguras y eficientes en las suturas. No obstante, las cuestiones estticas son peores.
Bandas elsticas de alta adhesividad que permiten el cierre de la piel
Pegamentos: se basan fundamentalmente en vendados de cianocrilato
2. Tcnicas de cierre
Hay dos formas de cerrar una herida, tanto en el interior (en las vsceras) como en la piel:
- Puntos simples: se cierran las brechas con una sucesin de puntos

- Puntos continuos: la aguja entra y sale sin cortar el hilo en ningn momento.
102
17. CONTUSIONES Y HERIDAS. CICATRIZACIN

DE LAS HERIDAS.
HERIDA
Una herida es una lesin con prdida de continuidad de la piel o mucosas, producida por un
agente traumtico, ya sea fsico, qumico, mecnico, quirrgico, etc.
SEGN EL AGENTE QUE LAS PRODUCE
Podemos clasificarlas segn el agente que las produce en:
- Erosiones
- Herida incisa
- Heridas punzantes
- Heridas contusas
- Inciso-contusas
- Inciso-punzantes
EROSIONES
Las erosiones son heridas superficiales causadas por traumatismos leves y/o
repetidos, como las rozaduras. Tiene una superficie muy ancha y muy poca
profundidad, ya que no atraviesa la piel.
Se produce por la rozadura del cuerpo contra una superficie rugosa y suelen
quedar en la piel pequeos objetos pequeos (como arena o gravilla).
HERIDA INCISA
Las heridas incisas son producidas por la accin de un agente cortante

o afilado (vidrio, lata o cuchillo). Suelen ser muy sangrantes y
presentan borden bien definidos, limpios, regulares y rectos.
El filo que penetra en los tejidos los divide, produciendo soluciones de

continuidad. Ej: intento de suicidio al cortarse las venas.
HERIDAS PUNZANTES
Las heridas punzantes estn producidas por la accin de objetos alargados y punzantes, como
agujas, alfileres o clavos. Predomina la profundidad sobre la superficie y pueden llegar a
lesionar rganos internos, aunque exteriormente solo se ve un pequeo
orificio. Sus bordes son bien definidos y hay poco sangrado.
103
HERIDAS CONTUSAS
Las heridas contusas estn producidas por un impacto contra objetos

romos que separan la piel y los tejidos subcutneos. Por ejemplo: una
cada al suelo, atropello o golpe de piedra. Los bordes de la herida
estn aplastados, irregulares y magullados.
Estas lesiones sangran menos que las heridas incisas. Puede aparecer
necrosis de tejidos. Forman irregularidades y pueden tener cuerpos
extraos (que son una va importante de infecciones).
HERIDAS INCISO CONTUSAS
Son heridas ms limpias y sangrantes que contusas. Se producen con una hoja afilada de alto
peso (como un hacha). El mecanismo es la accin contusiva ms la accin contante, y
predomina una u otra segn las caractersticas del arma. Su profundidad es mayor que en las
heridas incisas, y las heridas son de borde irregular y contorno contundido (contusas).
En la imagen: herida con tejido celular subcutneo expuesto y equimosis color rojo violeta
subyacente.
HERIDAS INCISO PUNZANTES
El instrumento que las produce est constituido por una lmina + punta recorrida por 1, 2 o
ms aristas afiladas y cortantes (por ejemplo: puales o cuchillos de punta). Estas armas
actan simultneamente por la punta y por el filo, y caracterizan lesiones con un orificio de
entrada, trayecto y, eventualmente, uno de salida.
104
SEGN LA FORMA DE LAS HERIDAS
Podemos clasificar las heridas segn la forma en:
- Lineales
- En colgajo
- Por desgarro
LINEALES
El instrumento penetra perpendicularmente, produciendo una

simple solucin de continuidad.
La elasticidad de los tejidos afectados produce una apertura de

la herida en forma de valo alargado. Suelen ser superficiales.
EN COLGAJO
Presenta un segmento de tejido (cortado o arrancado) que permanece

unido por un punto (pedculo) al resto del cuerpo. El instrumento penetra
ms o menos oblicuamente.
POR DESGARRO
Las heridas por desgarro estn producidas por un mecanismo de traccin sobre los tejidos o
por arrancamiento (maquinaria, atropello, etctera). Por tanto, hay prdida de sustancia.
Se caracterizan por las irregularidades y gran separacin de los bordes. Adems de provocar la
separacin de los tejidos, pueden separar totalmente un fragmento orgnico (dedo, brazo,
etc).
HERIDAS COMPLEJAS
Las heridas complejas aparecen:
- Por arma de fuego
105
- Por asta de toro

- SCALP: herida con levantamiento del cuero cabelludo. Cicatrizan muy bien porque el
cuero cabelludo est ricamente vascularizado.
- Por arrancamiento o amputacin traumtica
CONTUSIONES
Las contusiones son lesiones producidas por el impacto de un objeto contra la piel que no
produce prdida de continuidad. No obstante, puede haber lesin por debajo de la piel y
afectar a otras estructuras (arterias, venas, msculos)
SEGN LA INTENSIDAD DEL IMPACTO
CONTUSIN DE PRIMER GRADO
La contusin de primer grado es una afectacin de zona cutnea superficial por la rotura de
pequeos vasos. Cursa con la aparicin de equimosis (cardenal). El paciente con este tipo de
contusin manifiesta los siguientes sntomas:
- Dolor
- Ligera inflamacin de la zona
- Color azulado, amoratado, que con los das se pone amarillento
106
CONTUSIN DE SEGUNDO GRADO
La contusin de segundo grado es una afectacin de capas ms profundas

donde se produce rotura de vasos sanguneos ms grandes. Cursa con
aparicin de hematoma, ya que se produce un acmulo de sangre en
cavidades profundas. Los sntomas que manifiesta el paciente son:
- Dolor
- Inflamacin
- Hematoma
CONTUSIN DE TERCER GRADO
La contusin de tercer grado afecta a la zona subcutnea con aplastamiento intenso de partes
blandas (grasa y msculos, y puede afectar tambin a nervios y huesos). La piel se vuelve frgil
y puede romperse.
Aparece necrosis de los tejidos implicados. Los sntomas que manifiesta el paciente son:
- Dolor intenso
- Inflamacin y endurecimiento de la extremidad afectada
(sensacin de bota: compresin de la pierna, el paciente no la puede
mover y a veces es necesario abrir directamente para que salga toda la
sangre acumulada)
- Impotencia funcional manifiesta (imposibilidad de efectuar
movimientos o dolor al realizarlos).
CICATRIZACIN
La cicatrizacin es un proceso que tiene como finalidad la restauracin de la integracin fsica a
travs de la formacin de tejido fibroconectivo. Se trata de una combinacin de eventos
fsicos, qumicos y celulares que se suceden para reparar el dao y ocurren con cierto
solapamiento temporal.
La cicatrizacin se produce en tres fases:
- Fase I: respuesta inflamatoria.

- Fase II: proliferativa
- Fase III: maduracin y remodelacin
Las fases de la cicatrizacin ocurren de manera secuencial pero se superponen en el tiempo,

siendo coordinadas por mediadores humorales derivados de las clulas que participan en
dicha reparacin.
107
FASE I: RESPUESTA INFLAMATORIA
La fase I, tambin llamada fase reactiva, es una respuesta inmediata a la lesin que aparece del
primer al quinto da. En este periodo de tiempo, se realizan esfuerzos del tejido para limitar los
daos:
- Detener la hemorragia
- Sellar la superficie de la herida
- Suprimir el tejido necrtico, cuerpo extrao o bacterias presentes
La fase I puede subdividirse en:
- Hemostasia: es una respuesta inicial de agregacin plaquetaria. Ante la lesin vascular,

las clulas endoteliales liberan tromboplastina tisular (factor III) y se inicia la cascada
de la coagulacin por la va extrnseca (se forma fibrina). Inicialmente, se produce una
adhesin de las plaquetas a la membrana, donde la trombina y el colgeno fibrilar las
activa, y se produce su degranulacin. As, liberan los siguientes mediadores:
Fibringeno, fibronectina y trombospondina: inducen la agregacin
plaquetaria
Factor VIII (de von Willebrand): induce la adhesin plaquetaria
Trombina: atrae ms plaquetas a la zona de la lesin
Las plaquetas tambin sintetizan factores de crecimiento: factor de
crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF) y factor de crecimiento
transformador-beta (TGF-beta), con accin mitognica y quimiotctica en los
fibroblastos. Por otro lado, el factor de crecimiento transformador-alfa (TGF-
alfa) y el factor de crecimiento epidrmico (EGF) estimulan la epitelizacin.
A continuacin, la fibrina formada por la va extrnseca forma una red que atrapa a
hemates y leucocitos, formndose un cogulo. Simultneamente, se produce la lisis
del cogulo mediada por:
Prostaciclina: inhibe la agregacin
Antitrombina III: inhibe la formacin de fibrina
Protena C: inhibe al factor VIII y limita la adhesin
Factor activador de plasmingeno y plasmina
- Inflamacin. Se caracteriza por:
Vasodilatacin y aumento de la permeabilidad vascular
Migracin celular (polimorfonucleares) hacia la herida por quimiotaxis
Secrecin de citocinas y factores de crecimiento
Activacin de clulas migratorias
La inflamacin se caracteriza por la llegada de neutrfilos a la herida, atrados por
factores quimiotcticos especficos (factor estimulador de colonias de
granulocitos/macrfagos GM-CSF-, kalikrena y fibrinopptidos). Entonces, comienza
la fagocitosis de bacterias y protenas de la matriz a travs de la liberacin de enzimas
especficas (hidrolasas, proteasas y lisozimas) y la produccin de radicales libres de
oxgeno.
108
La inflamacin resultante de la migracin de los neutrfilos al rea lesionada ocurre en

unas cuantas horas, y causa:
Edema localizado
Dolor
Fiebre
Enrojecimiento alrededor de la herida
Pero 2-3 das despus de la lesin se produce un acmulo de monocitos que sustituyen
a los neutrfilos. La presencia de monocitos est estimulada por factores
quimiotcticos (fragmentos de colgeno, elastina, fibronectina, trombina activa, TGF-
beta 1, kalikrena, productos de degradacin de la matriz). Los monocitos de los vasos,
al llegar a los tejidos se transforman en macrfagos y se unen a protenas de la matriz
extracelular, promoviendo la fagocitosis.
Se dice que la funcin de los macrfagos es el desbridamiento: eliminan clulas, tejido
desvitalizado y material extrao; es decir, desintegran detritus (residuos) y tejidos
necrticos.
FASE II: PROLIFERACIN
La proliferacin aparece entre los das cinco y catorce. La proliferacin es un proceso de

reparacin que se divide en:
- FIBROPLASIA
- ANGIOGNESIS
- REEPITELIZACIN
FIBROPLASIA
La fibroplasia aparece entre el segundo y tercer da. Los fibroblastos son las clulas ms
importantes en la produccin de matriz drmica. Son clulas especializadas que se diferencian
a partir de clulas mesenquimatosas en reposo del tejido conjuntivo. Llegan a la herida desde
msculo, tendn y fascia entre las 48 y 72 horas posteriores a la lesin.
La principal funcin de los fibroblastos es sintetizar colgeno y sustancia elemental (fibrina y

fibronectina). Estas sustancias adhieren los fibroblastos al sustrato. Entre la poblacin celular
109
aparecen miofibroblastos, con caractersticas de msculo liso que contribuyen a la contraccin

de la herida. El depsito de colgeno empieza aproximadamente el quinto da y aumenta
rpidamente la fuerza de tensin de la herida.
ANGIOGNESIS
El fenmeno de angiognesis aparece a partir del quinto da. La angiognesis es el proceso de

formacin de nuevos vasos sanguneos, necesario para mantener un entorno apropiado para
la cicatrizacin de las heridas. En este mbito, tiene especial importancia el VEGF (factor de
crecimiento vascular endotelial) y la angiopoyetina.
REEPITELIZACIN
La reepitelizacin aparece entre los das siete y nueve.
Los queratinocitos migran desde los bordes de la herida para restablecer la barrera cutnea. La
proliferacin ocurre en paralelo a la migracin. Mientras las clulas epiteliales migran a travs
de la herida, las clulas proximales proliferan activamente debido a la liberacin de
mediadores solubles (EGF/TGF alfa, FGF, etc) y al efecto borde (ausencia de clulas vecinas
en aposicin, que dispara el estmulo proliferativo en los mrgenes de la herida).
Debe existir un equilibrio entre la sntesis y la degradacin de colgeno, as que se producen

fenmenos de remodelacin y maduracin en la fase final de la cicatrizacin. Comienza al
mismo tiempo que la fibroplasia y contina por meses (o aos) hasta la cicatrizacin completa.
La clula principal del proceso de remodelacin es el fibroblasto, que produce fibronectina,

cido hialurnico, proteoglicanos y colgeno. En esta fase, el colgeno de tipo III es
reemplazado por el colgeno de tipo I, ms estable y similar al original (previo a la lesin).
Las fibras de colgeno se orientan a lo largo de las lneas de tensin cutneas. Al final, el tejido
conjuntivo cicatricial:
- Rico en colgeno
- Pobre en clulas y vasos
- Sin folculos pilosos
- Sin glndulas sudorparas ni sebceas
Pese a la sucesin de estos fenmenos, no se recupera la misma resistencia del tejido normal,
sino que se recupera como mximo el 70% de la resistencia.
La maduracin se hace evidente en el cambio de color que experimenta la cicatriz, que pasa de
roja y rosa a blanca ncar.
TIPOS DE CICATRIZACIN
PRIMERA INTENCIN
Se produce cuando efectuamos un cierre precoz de la herida, aproximando sus bordes de una
manera estable y definitiva mediante punto de sutura. Es asptica, no complicada, rpida,
slida y esttica.
110
SEGUNDA INTENCIN
Se produce cuando la herida permanece abierta o con los bordes separados hasta que se
alcanza el final del proceso reparador. Es causada por infeccin, trauma excesivo, prdida o
aproximacin imprecisa del tejido. El proceso de cicatrizacin es lento.
TERCERA INTENCIN
Tambin se llama cierre primario diferido. Ocurre cuando las dos superficies de tejido de
granulacin son aproximadas. Este es un mtodo seguro de reparacin de las heridas
contaminadas.
El cirujano habitualmente trata estas lesiones mediante desbridacin de los tejidos no viables,
las deja abiertas y se cierren en un momento posterior.
FACTORES QUE AFECTAN A LA CICATRIZACIN
Los factores locales que afectan a la cicatrizacin son:
- Lesin mecnica
- Infeccin (local)
- Edema, hematoma
- Isquemia/necrosis del tejido
- Agentes tpicos
- Radiacin ionizante
- Tensin de oxgeno baja
- Cuerpos extraos
- Tcnica quirrgica
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- Material y tcnica de sutura
Los factores generales que afectan a la cicatrizacin son:
- Edad
- Anemia
- Frmacos antiinflamatorios
- Frmacos citotxicos
- Hormonas (ej: esteroides)
- Infeccin sistmica
- Ictericia
- Enfermedades maligna
- Desnutricin
- Obesidad
- Temperatura
- Traumatismo, hipovolemia
- Tabaquismo
- Uremia
- Deficiencia de vitaminas
- Deficiencia de oligoelementos
- Enfermedades metablicas
- Inmunosupresin
COMPLICACIONES DE LA CICATRIZACIN
INFECCIN
HEMORRAGIA
Puede que cerremos una herida y que siga sangrado. Esto es comn en zonas ricamente
vascularizadas.
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CICATRIZACIN DEFICIENTE
La cicatrizacin deficiente puede ser:
- Eventracin
- Dehiscencia
- Evisceracin
- Ulceracin
EVENTRACIN
La eventracin es la protrusin de rganos al exterior sin ruptura de la herida

(es decir, el rgano sigue tapado por la piel). Es tpico en cirugas abdominales.
DEHISCENCIA
La dehiscencia es una separacin de la herida. Es ms frecuente en pacientes de edad

avanzada o debilitados. Se produce cuando efectuamos un cierre precoz de la herida, y existe
separacin de la lnea de sutura antes de la cicatrizacin de la incisin. Puede ocurrir por:
- Obesidad
- Malnutricin
- Mltiples traumas
- Tos excesiva
- Vmitos
- Deshidratacin
EVISCERACIN
Se produce dehiscencia y salida de las vsceras de la cavidad abdominal al exterior.
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ULCERACIN
La ulceracin suele cursar con necrosis del tejido
CICATRIZACIN EXCESIVA
En la cicatrizacin excesiva aparece produccin de tejido fibroso y colgeno de forma

incontrolada. Puede ser de dos tipos:
- Cicatrizacin hipertrfica
- Queloide
*Las cicatrices normales son aquellas en las que el restablecimiento de la piel se efectu con el
mnimo rastro, sin distensin, depresin o elevacin, ni retraccin o adherencias a planos
profundos o cambios de coloracin. No causan dolor ni trastornos funcionales.
CICATRIZ HIPERTRFICA
En la cicatriz hipertrfica se produce un crecimiento exagerado del tejido cicatricial que se

presenta en el sitio de una lesin en la piel. Esta cicatriz se proyecta por encima de la superficie
de la piel circundante, son elevadas, estn engrosadas, enrojecidas y frecuentemente causan
picor. Se deben a una hiperproduccin te tejido conjuntivo.
QUELOIDE
El queloide es una masa nodular con aspecto tumoral de color rojo, rosado o prpura y a veces
hiperpigmentada. Sus contornos estn bien demarcados, pero irregulares sobrepasando los
mrgenes iniciales de la herida.
Tambin est causado por la hiperproduccin de tejido conjuntivo. Cursan con prurito o ardor
intenso, y sensibilidad especial al contacto.
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Presentan alta recidiva tras extirpacin quirrgica y, adems, hay una predisposicin familiar
(mayor en la raza negra). Se empieza a manifestar en la tercera o cuarta semana de la
intervencin.
115
RETRACCIN EXCESIVA
En ocasiones, puede aparecer una contractura del tejido cicatricial.
116
18. HERIDAS ESPECIALES

Los accidentes de trfico son la mayor causa de mortalidad en personas jvenes. Pero en esta
clase, nos vamos a centrar en las heridas especiales, y con esto nos referimos a:
- Herida por arma blanca

- Herida por asta de toro
- Herida por arma de fuego
Herida por explosin
Herida por terrorismo
Herida en guerra
- Congelacin:
- Mordeduras y picaduras
Las heridas especiales requieren de gran habilidad para el manejo y tratamiento de la herida.
HERIDAS POR ARMA BLANCA

Las heridas por arma blanca se refieren a las ocasionadas por flechas, cuchillos, puales,
hachas, radiales, etctera. En estos casos, no debemos retirar el arma
inmediatamente de la herida porque est ejerciendo una accin de taponamiento
y contencin de la sangre. El arma se quita en quirfano, con control posterior de
los vasos sanguneos afectados.
En este tipo de heridas pueden verse comprometidos el cerebro, el mediastino, el

corazn por lo que las probabilidades de supervivencia no son muy altas. El arma
blanca tiene gran capacidad de corte, pero su fuerza es limitada.
Las causas de una herida por arma blanca pueden ser atracos o discusiones (entre
otras).
HERIDA POR ASTA DE TORO

La herida por asta de toro es muy infrecuente y aparece fundamentalmente en Espaa. Este
tipo de herida es muy grave, porque el asta ataca con una energa cintica enorme y est
contaminada. Adems, no tiene un trayecto uniforme dentro del cuerpo, as que la variedad de
posibles daos es infinita.
Si el mdico consigue drenar la infeccin de la herida, puede curarse.
117
HERIDAS POR ARMA DE FUEGO
Las heridas por arma de fuego pueden ser: por explosin, por
terrorismo o por guerra. En este tipo de heridas, no debemos fijarnos
solo en la va de entrada, sino fundamentalmente en cul ha sido el
recorrido del proyectil y si ha alcanzado alguna salida. La entrada del
proyectil suele ser ms pequea que la salida (que suele ser
expansiva).
HERIDA POR CONGELACIN

En la congelacin se produce una isquemia tisular que obliga a calentar progresivamente el
paciente para recuperar poco a poco el flujo sanguneo y reparar el tejido que, en parte, se
habr necrosado por la isquemia. Las primeras partes del cuerpo que se ven afectadas en las
heridas por congelacin son las partes distales: manos, pies, nariz
MORDEDURA Y PICADURA
La herida por mordedura cada da es ms frecuente. Con respecto a los mamferos:
- El animal domstico produce un 90% de las mordeduras

- El ser humano supone un 5% de los casos
- El animal salvaje el 5% restante
Por otro lado, de los animales marinos:
- Las medusas producen el 90% de las heridas

- Las rayas el 5%
- Los tiburones el 5% restante
Las picaduras suelen provocarlas serpientes, escorpiones y arcnidos. Estas especies sern
diferentes segn el rea geogrfica en la que practiquemos la medicina. En cada zona
tendremos antisueros especiales para el tratamiento de picaduras.
118
Atendiendo a las serpientes, se sabe que aquellas que tengan

los ojos alargados y los dientes curvados sern ms letales que
aquellas que tengan los ojos redondos y no tengan dientes
(cuya picadura tiene menos trascendencia).
TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS ESPECIALES

El tratamiento de cualquier herida especial es igual al de cualquier herida normal. Lo primero
que se atiende es la asistencia vital, es decir, observar los rganos vitales del paciente (cmo
bombea el corazn, cmo ventilan sus pulmones, etctera).La secuencia de pasos de la
asistencia vital es A-B-C (del ingls: Airway, Breathing, Chest compressions).
A continuacin nos fijamos en la herida y en las posibles lesiones asociadas a la misma. Por
ejemplo, ante una herida por arma de fuego en el abdomen, adems de valorar la herida
debemos pensar en que se hayan daado el intestino, el hgado o el pncreas, entre otros
rganos. Como se ha mencionado, en las heridas por arma de fuego la salida (si la hay) de la
bala suele ser ms grande que la entrada de la misma. Por otro lado, en este tipo de herida
siempre se debe comprobar que no haya quedado ningn fragmento del arma dentro del
organismo (dentro del abdomen, dentro del cuello).
Con respecto al tratamiento local de la herida, se deben cumplir lo siguientes pasos:
- Explorar la herida y sus trayectos

- Lavar la herida
- Desbridar la herida: quitar las zonas muertas o infectadas
- Fasciotoma: procedimiento quirrgico donde la fascia se corta para aliviar la tensin o
la presin comnmente para tratar la prdida de la circulacin a un rea de tejido o
msculo
- Fijar la herida
- Cobertura de la herida: siempre debe cubrirse la herida para que los vasos sanguneos,
terminaciones nerviosas, tendones, etcera no se desequen.
Las heridas especiales son heridas que, por definicin, se van a infectar. Pero no sabemos qu
microorganismo va a ocasionar cada infeccin. Por ello, suelen administrarse antibiticos de
amplio espectro: ampicilina/cefalosporinas, ciprofloxacino (va oral) o metronidazol (si
sospechamos de anaerobio, especialmente ante mordedura).
Tambin existen tratamientos con anticuerpos. Este tratamiento es fundamental para heridas
por picadura de serpiente en pases como Brasil, Argentina o EEUU.
VACUNACIN TETNICA
Ante un paciente que sufre una herida especial:
- Si el adulto a vacunar nunca se ha vacunado, se vacuna en ese mismo momento (en el

da cero, nuevamente entre el primer y tercer mes, y otra vez entre los seis y doce
meses).
119
- Si el adulto lesionado ya ha sido vacunado, atendemos a:

Herida limpia: si el paciente fue vacunado hace menos de diez aos, no hace
falta volverle a vacunar. Pero si han pasado ms de diez aos desde la ltima
dosis, se le administra una dosis de recuerdo.
Herida potencialmente tetnica. Se administra una dosis de recuerdo si hace
ms de cinco aos que se le dio la ltima dosis. Adems, siempre que nos
encontremos ante una herida potencialmente tetnica debemos aplicar
antitoxina tetnica
VACUNACIN ANTIRABIA
La rabia tiene un ndice de mortalidad del 100%, pero por fortuna es una enfermedad poco
prevalente. La vacunacin antirabia tiene cierto riesgo, pues puede provocar encefalitis.
La administracin de la vacuna antirabia depende de la localizacin geogrfica en la que nos

encontremos: en Amrica no hay animales con rabia, pero en frica s. Por otro lado, es
importante el tipo de animal que muerde al paciente, ya que no todos la transmiten. En
ocasiones, es posible poner en cuarentena al animal para vigilar si est enfermo (o se le
autopsia el encfalo en busca de quistes indicadores de la enfermedad). Si se sospecha que el
paciente puede haber enfermado, se administra dosis de vacuna antirabia en los das 0, 3, 7,
14 y 28 post-exposicin.
En nuestro pas, la rabia se considera una enfermedad prcticamente erradicada. Solamente

hay riesgo de enfermar en ciertas zonas como Valencia y el Sur del pas.
120
19. RESPUESTA INMUNE, METABLICA Y

ENDOCRINA A LA AGRESIN
La respuesta sistmica a una la agresin est destinada a restaurar la funcin tisular y a
erradicar microorganismos invasores.
Tras una agresin quirrgica, podemos distinguir dos repuestas:
- SIRS: respuesta hormonal, inmunolgica y celular secundaria a la agresin. Podemos

distinguir una primera etapa proinflamaoria, seguida de procesos contrainflamatorios
para evitar una inflamacin excesiva
- Respuesta metablica y nutricional secundaria a la agresin (metabolismo quirrgico)
Antes de comenzar a desarrollar en profundidad ambas respuestas, vamos a dejar claros

varios conceptos:
- Infeccin: provocada por una fuente microbiana identificable

- SIRS: no hay una fuente microbiana identificable. Adems, han de estar presentes dos
o ms de estos criterios:
o Fiebre o hipotermia
o Frecuencia cardaca superior a 90 latidos/min
o Frecuencia respiratoria superior a 20 respiraciones/min
o Ventilacin mecnica
o Leucocitos por encima de 12000 o por debajo de 4000.
- Sepsis: fuente microbiana identificable + SIRS
- Sepsis severa: sepsis + disfuncin orgnica
- Shock: sepsis + inestabilidad hemodinmica
SIRS
Respuesta hormonal, inmunolgica y celular secundaria a la agresin. Esta respuesta est
regulada por el SNC y provoca daos endoteliales.
REGULACIN DE LA INFLAMACIN POR PARTE DEL SNC
Muchos mediadores inflamatorios son capaces de atravesar la barrera hematoenceflica y de

ejercer sus efectos a nivel cerebral. Por ejemplo, el TNF provoca fiebre y anorexia
A nivel perifrico, existen vas colinrgicas antiinflamatorias:
- La acetilcolina disminuye la liberacin de mediadores proinflamatorios como el TNF,

la IL-1 y al IL-8
- El vago
o Reduce la frecuencia cardaca
o Reduce la tensin arterial (por vasodilatacin)
o Reduce la frecuencia respiratoria
121
o Incrementa la motilidad gastrointestinal
MECANISMOS HORMONALES
Segn su origen bioqumico, podemos distinguir varios grupos de hormonas:
- Hormonas polipeptdicas: Polipptidos: citocinas, glucagn, insulina.

- Aminocidos: epinefrina, serotonina, histamina.
- cidos grasos: glucocorticoides, prostaglandinas y leucotrienos.
Dentro de las distintas hormonas, cabe destacar la ACTH (hormona adrenocorticotropa) y

cortisol (de origen renal). La secrecin de estas hormonas se eleva proporcionalmente a la
intensidad de la agresin. Efectos:
- Potencian el efecto de glucagn y epinefrina (hiperglucemia)

- Estimulan la gluconeognesis
- Inducen resistencia a la insulina (principalmente en el tejido muscular y adiposo)
- Inducen protelisis muscular
- Potencial la liberacin de cidos grasos, triglicridos y glicerol en el tejido adiposo
Otras hormonas importantes son:
- Glucocorticoides: efecto inmunosupresor

- Factor inhibidor macrfagos: antagonista de glucocorticoides
- Hormonas de crecimiento / insulin like growth factors. Ej: IGF1 es responsable de la
disminucin de la sntesis proteica. Tras una agresin, los niveles de esta hormona
disminuyen.
- Catecolaminas: activan el metabolismo.
o Hgado: favorece la gluconeognesis, glucogenolisis, lipolisis y cetognesis.
o Periferia: favorece la lipolisis y genera resistencia a la insulina
*El cortisol provoca hiperglucemia
- Aldosterona: mantiene el volumen intravascular, mediante la reabsorcin de sodio y la
excrecin de potasio a nivel renal.
- Insulina:
o En un individuo sano tiene efecto anablico (en el hgado induce la
glucogenolisis, lipognesis y sntesis proteica ).
o Durante una agresin disminuye la secrecin de insulina.
MEDIADORES DE LA INFLAMACIN
Histricamente se pensaba que la respuesta a la agresin solo estaba mediada por

mecanismos neuro-hormonales, ya que comenzaba a los pocos minutos de la misma. Pero se
observ que algunos de los efectos (ej. el catabolismo proteico) perduraba mucho ms de 24-
48 horas, llegando hasta el mes o dos. La biologa molecular ha investigado el papel de las
citocinas proinflamatorias (TNF- alfa, IL 1,6 y 8) como mediadores de la respuesta inmune a la
agresin.
122
Los mediadores ms potentes de la respuesta inflamatoria son las citocinas. A nivel local, las
citocinas eliminan microorganismos y promueven la cicatrizacin; y a nivel perifrico, provocan
inestabilidad hemodinmica y alteraciones metablicas. Si su produccin se descontrola
pueden llegar a generar FMO (fracaso multiorgnico)
- TNF:
o El TNF alfa es segregado por macrfagos , monocitos y linfocitos T
o Es un mediador muy precoz y potente
o Induce catabolismo muscular y caquexia.
o Provoca alteraciones hemodinmicas
o Activa otros mediadores y activa la coagulacin.
- IL-1: es segregada por macrfagos y clulas endoteliales. A dosis altas puede provocar
descompensacin hemodinmica.
- IL-2: promueve la proliferacin linfocitaria, la integridad barrera mucosa intestinal y
regula apoptosis linfocitaria.
- IL-4 ( 10 ) : tiene una importante accin antiinflamatoria (contrarregulacin de TNF,
IL-1, IL-6, IL-8)
- IL-6: sus niveles aumentan segn se incrementa la severidad de la lesin.
Otros mediadores de la inflamacin son:
- Heat shock proteins: protegen a las clulas de los factores nocivos

- Metabolitos reactivos O2: son proinflamatorios y provocan la oxidacin de cidos
grasos de membrana.
- Eicosanoides: se sintetizan rpidamente en respuesta a un estmulo nocivo. El enzima
que inicia su sntesis, a partir de los fosfolpidos de membrana, es la fosfolipasa A2.
Este enzima da lugar a molculas de cido araquidnico. El cido araquidnico puede
seguir dos vas diferentes:
o Va de la COX: sintetiza prostaglandinas y PGE-2 (prostaglandina E2)
o Lipooxigenasa: sintetiza leucotrienos.
Los eicosanoides regulan el metabolismo de la glucosa y tienen diversos efectos
inmunolgicos y vasomotores.
- Metabolitos de los cidos grasos: son precursores de la inflamacin
- Sistema kalikrena-kinina: las bradikininas son vasodilatadores, y las kininas
aumentan la permeabilidad capilar
- Serotonina: induce vasoconstriccin y Broncoconstriccin y estimula la agregacin
plaquetaria
- Histamina: aumenta la permeabilidad vascular y produce hipotensin.
RESPUESTA CELULAR A LA AGRESIN
A nivel de las vas de sealizacin intracelular, cabe destacar mltiples molculas:
- Receptores acoplados a protenas G

- Ligandos de canales de calcio
- Receptores tirosina kinasa
- Supresores de la sealizacin por citocinas
123
- Proten kinasas activadas por mitgenos

- Toll like receptors.
A nivel celular, cabe destacar la respuesta de las clulas sanguneas:
- Plaquetas: el trombo plaquetario promueve la liberacin de mediadores

- Linfocitos: Ante una agresin se altera la inmunidad celular y la funcin de los
macrfagos. En infecciones severas disminuye la produccin de citocinas por parte de
los linfocitos TH1 vs TH2.
- Eosinfilos: Migran hacia el endotelio inflamado y liberan grandes cantidades de
grnulos citoplsmicos citotxicos. Los eosinfilos son activados por IL-3, GM-CSF, IL-5.
- Mastocitos: Son importantes en la primera respuesta a la agresin. Producen
histamina, citocinas, eicosanoides, proteasas, etc.
- Monocitos: en sepsis severas son predictores de mortalidad.
- Neutrfilos: estn implicados en prcticamente cualquier inflamacin aguda ( lesin
pulmonar aguda, sndrome de isquemia-reperfusin, enfermedad inflamatoria
intestinal). Los mediadores inflamatorios inducen su adherencia al endotelio y
promueven su migracin hacia el tejido lesionado.
LESION ENDOTELIAL
- Interaccin neutrfilos-endotelio: El aumento de la permeabilidad vascular est

destinado a facilitar el acceso de O2 y la migracin de inmunocitos al lugar de la
agresin. A su vez la activacin de estos contribuye a la citotoxicidad de tejidos sanos
y a la disfuncin de rganos
- xido ntrico (NO): es sintetizado por clulas endoteliales en respuesta a estmulos
como hipoxia, endotoxinas, lesin celular, etc. Promueve la relajacin muscular lisa y
reduce la formacin de microtrombos.
- Prostaciclina (PGI2): Potente vasodilatador endotelial. ( accin similar a NO )
- Endotelinas (ET- 1, 2, 3): son sintetizadas por clulas endoteliales en respuesta a la
lesin, la IL-1, la trombina, el catecol, etc. Tiene propiedades vasoconstrictoras.
- Factor activador de plaquetas (PAF): activa PMN y plaquetas.
- Pptido atrial natriurtico (ANPs): se sintetiza fuera del endotelio, propiedades
vasodilatadoras.
METABOLISMO QUIRRGICO
Despus de resucitar al paciente y estabilizarlo, aumentan las tasas metablicas y el consumo
de O2. En esta fase, las necesidades metablicas (mediadas por el parasimptico y la liberacin
de catecolaminas) son directamente proporcionales a la severidad de la lesin.
La frmula de Harris - Benedict estima las necesidades energticas basales de un individuo

sano. Esta frmula tiene en cuenta la edad, el peso y la altura del paciente. Adems, hay que
tener en cuenta que las necesidades energticas varan en funcin del estrs. A medida que el
estrs aumenta, se incrementan los requerimientos energticos del paciente.
124
Para cubrir el requerimiento energtico, se deben administrar caloras no proteicas. El ratio

caloras no proteicas / nitrgeno debe de ser de 150:1. sto evita el uso de protenas como
fuente energtica
En condiciones normales las necesidades calricas por kg/da estn en torno a 25-30. A medida
que el grado de estrs aumenta, se incrementan notablemente las necesidades calricas del
paciente, hasta llegar a 35-40. En situaciones de estrs hay que incrementar el aporte de
protenas y el ratio de caloras no proteicas disminuye.
METABOLISMO LIPDICO
El metabolismo lipdico es muy importante, pues gracias a l se mantiene la integridad de las

membranas celulares.
- Absorcin de lpidos: Aunque el hgado es capaz de sintetizar TG a partir de hidratos

de carbono y aa; la fuente diettica es la ms importante. La lipasa pancretica
hidroliza los TG de la dieta en cidos grasos libres y monoglicridos, que son
absorbidos por el enterocito. En el enterocito, se resintetizan TG gracias a la
esterificacin de monoglicridos con acetil-CoA. Los TG de ms de 12 carbonos entran
en la circulacin linftica como quilomicrones. Los TG ms cortos entra directamente
en la circulacin portal.
- Lipolisis y oxidacin de cidos grasos: Cuando hay un incremento de las demandas

calricas, se movilizan los a. grasos de sus depsitos. Las lipasas hidrolizan los TG en
cidos grasos libres y glicerol. Los cidos grasos se unen a la albmina y circulan por
va sistmica hasta llegar al miocardio o m. esqueltico. *La insulina inhibe la lipolisis y
favorece la sntesis de TG mediante la lipoprotein- lipasa.
Una vez en el miocardio y msculo esqueltico, los cidos grasos libres se introducen
en el interior de las clulas y se conjugan con acetil-CoA. Aquellos de ms de 12
tomos de carbono se introducen en la mitocondria gracias a la lanzadera de la
carnitina; mientras que los menores de 12 carbonos atraviesan las membranas
mitocondriales directamente.
La oxidacin lipdica consume menos O2 y produce menos CO2 que la de los hidratos de
carbono. sto se cuantifica con el cociente respiratorio (ratio CO2 producido / O2
consumido)
o CR 0.7 : mayor oxidacin de cidos grasos que de hidratos de carbono (HC)
o CR 1: mayor oxidacin de hidratos de carbono ( overfeeding )
o CR 0.85: oxidacin equilibrada de HC / AG.
- Cetognesis: una excesiva lipolisis produce un exceso de acetil-CoA y a un incremento

en la sntesis de cuerpos cetnicos. Muchos tejidos (excepto el hgado) pueden utilizar
los cuerpos cetnicos como fuente de energa (cerebro, rin, msculo). La
cetognesis es inversamente proporcional a la intensidad de la agresin.
125
En el ayuno prolongado se moviliza inicialmente el glucgeno heptico para proveer de

glucosa al SNC. Las fuentes de glucgeno se agotan rpidamente, por lo que posteriormente,
la fuente de energa principal del SNC sern los cuerpos cetnicos. De esta manera se evita el
catabolismo proteico de rganos vitales como el miocardio, el cerebro, la corteza renal y el
msculo esqueltico.
En caso de sepsis/trauma, este mecanismo de regulacin no se da: se produce un catabolismo

proteico importante destinado a proveer precursores de la gluconeognesis (glutamina,
alanina). Adems se acelera la degradacin de la grasa: en estas circunstancias las grasas son la
fuente energtica principal.
HIDRATOS DE CARBONO
Los hidratos de carbono son absorbidos en el intestino delgado, donde las enzimas
pancreticas e intestinales los desdoblan en disacridos. Posteriormente las disacaridasas los
convierten en glucosa y galactosa (monosacridos).
En las cirugas, el fundamento principal de administrar glucosa es minimizar la prdida de masa

muscular. La administracin de pequeas cantidades de glucosa (aprox. 50 g / 24 h) facilita la
entrada de grasas en el ciclo de Krebs y reduce la cetosis. *No obstante, estudios en pacientes
spticos o traumatizados han demostrado que no se inhibe por completo la degradacin de
aminocidos para la gluconeognesis (es inevitable cierta prdida de masa muscular).
Un aporte excesivo de hidratos de carbono (CR>1) provoca en glucosuria, termognesis y

lipognesis. Adems aumenta la produccin de CO2 (perjudicial en pacientes con funcin
respiratoria alterada).
Lesiones e infecciones severas inducen intolerancia perifrica a la glucosa, a pesar de que

aumente la produccin de insulina.
METABOLISMO PROTEICO
En adultos sanos, la ingesta proteica normal oscila entre 80 120 g / da (cada 6 g de protenas
se genera 1 g de nitrgeno).
Despus de una agresin, la protelisis (mediada por los glucocorticoides) se incrementa, y

con ella, la excrecin de nitrgeno ureico (30 g / da). Esto equivale a una prdida del 1,5 % de
masa muscular al da. Tericamente un paciente en ayunas durante 10 das puede perder
hasta el 15 % de masa muscular.
El catabolismo proteico provee sustratos para la gluconeognesis y la sntesis de protenas de

fase aguda.
NUTRICIN EN EL PACIENTE QUIRRGICO
Para conocer el estado nutricional del paciente hemos de fijarnos en determinados signos
fsicos y en ciertos marcadores de laboratorio. Una vez conocido el estado nutricional,
planeamos la dieta. *En general, los pacientes no requieren nutricin preoperatoria, salvo en
casos de malnutricin severa.
126
La nutricin postoperatoria depende del estado en el que el paciente salga de la ciruga: si se

estima que admite nutricin oral, se empieza con una nutricin enteral completa. No obstante,
muchos pacientes necesitan nutricin parenteral.
Para tratar de mejorar la recuperacin del paciente despus de la ciruga existen una serie de
protocolos denominados ERAS. Estos protocolos tratan de mejorar la evolucin postoperatoria
y dar al paciente el alta ms precoz.
Hemos de diferenciar entre: medidas preoperatorias, perioperatorias y postoperatorias.
- Preoperatorias:
o Incentivar la toma de lquidos claros con alta carga de hidratos de carbono
hasta 2h antes de la ciruga
o Evitar la preparacin mecnica del intestino
o Reducir el riesgo de trombosis utilizando eparinas de bajo peso molecular
o Administrar profilaxis antibitica de dosis nica.
- Perioperatorias:
o Mantener una fraccin e oxigeno inspirada alta durante la ciruga
o Prevenir la hipotermia (se utilizan mantas para calentar a los pacientes)
o Evitar la sueroterapia excesiva
o Evitar drenajes y sodas nasogstricas
o Valorar el papel de la analgesia epidural, que muchas veces, resulta muy til. A
muchos pacientes que son sometidos a ciruga abierta, se les coloca un catter
epidural.
o Utilizar incisiones lo ms pequeas posibles y, si se puede, trasversales.
- Postoperatorias:
o Evitar los opiceos y usar frmacos antiinflamatorios no esteroideos
o Comenzar precozmente con las dietas (siempre que sea posible enteral)
o Promover la movilizacin postoperatoria precoz
o Asegurar un aporte de lquidos suficiente
127
20. HEMORRAGIAS Y HEMOSTASIA. TECNICAS

DE HEMOSTASIA
HEMORRAGIA
La ciruga necesariamente, secciona y lesiona los tejidos orgnicos produciendo soluciones de
continuidad en el sistema vascular (arterias, arteriolas, capilares y vnulas)
La consecuencia de estas secciones es la hemorragia, es decir, el flujo sanguneo fuera del

sistema vascular, sea arterial o venoso. Pero tambin, los fenmenos generales consiguientes
a esas hemorragias, cuando sobrepasan cierto lmite sin ser controladas: hipovolemia e
hiperperfusin de los tejidos que pueden llevar al paciente al shock hipovolmico constituido.
La hemostasia puede ser considerada de dos formas: espontanea/natural/fisiolgica o

quirrgica. Las primeras incluyen las tcnicas presentes en el propio organismo para cortar la
hemorragia, mientras que la segunda incluye aquellas que se realizan de forma artificial dentro
de un quirfano
La volemia de un individuo es el volumen total en su organismo. Se estima que para un

hombre de 70 kg, su volemia es de 5 litros. Este volumen se encuentra distribuido entre los
vasos sanguneos y las vsceras (volumen visceral de reserva), entre estas vsceras de reserva
sangunea encontramos piel, hgado y bazo.
La volemia circulante y la de reserva son intercambiables segn los requerimientos

funcionales. Luego, cuando hay una hemorragia, habr una vasoconstriccin de los vasos pero
tambin, una salida de sangre desde los territorios de reserva visceral. El contenido de reserva
visceral puede llegar a alcanzar un 20% de la volemia total.
Clasificacin de las hemorragias
Las hemorragias pueden ser clasificadas segn distintos puntos de vista.
Segn su aparicin se clasifican en:
- Hemorragias espontneas: se producen sin un traumatismo previo, se asocian a

factores predisponentes del paciente. Tpicamente, hay alteraciones de la
coagulacin como puede ser en el caso de las hemofilias o la Enfermedad de Von
Willebrand, que provocan hemorragias frecuentes.
- Hemorragias provocadas: se producen por traumatismos o por una agresin
quirrgica
Segn su origen, las hemorragias pueden ser:
- Arterial: en las arterias la presin es alta y la sangre brota con fuerza y con
exacerbaciones rtmicas, impulsada por cada contraccin cardiaca. Su gran
oxigenacin hace que tenga un color rojo intenso y brillante. La hemorragia arterial
es el tipo ms grave al cual podemos enfrentarnos. Debe ser detenida rpidamente
128
- Venosa: la velocidad de salida de sangre es menor, ya que esta circula a una menor
presin, suavemente y en forma continua (no pulstil). Estas hemorragias son de
sangre no oxigenada por lo que presentan un color oscuro, opaco y un rojo vinoso.
Es una hemorragia menos grave y ms fcilmente controlable.
- Capilar: la sangre fluye de forma lenta y suave y es imposible identificar el vaso
sangrante. Se dan hemorragias denominadas como sangrado en sbana, es
continua y la sangre presenta una tonalidad media, ni muy oscura ni muy viva. Se
detiene por compresin, y las ms comunes son los tpicos moratones.
Segn su mecanismo de produccin, distinguimos entre:
- Hemorragias por diresis: se produce la separacin del vaso, se refiere a la

perdida de integridad de la pared vascular por su seccin total o parcial. Por
ejemplo en una herida
- Hemorragias por rexis o ruptura: se produce en vasos con disminucin previa de su
resistencia parietal, en combinacin con una brusca subida de PA. Por ejemplo en
un aneurisma de aorta.
- Hemorragias por diabrosis: se producen por corrosin, se dan cuando la pared
vascular es deteriorada por un proceso infeccioso, tumoral o custico. Por
ejemplo, una hemorragia tras una lcera gstrica.
- Hemorragias por diapdesis: se producen microrrupturas a nivel de pequeos
vasos capilares, con hematomas superficiales en la piel. Por ejemplo por
traumatismos, plaquetopenia o coagulacin intravascular diseminada.
Segn su gravedad, en:
- Agudas: pueden ser a su vez, leves, medianas, graves y fulminantes:

o Leve: se pierde del 10 al 15% de la volemia, lo que en un adulto
corresponde a unos 500 ml para el hombre y 400 ml en la mujer. La
hemorragia es mnima y no causa trastornos de importancia por s misma
en un sujeto sano.
o Moderada: si la cantidad de sangre perdida oscila en el 20-25% de la
volemia (hasta un litro o algo ms), puede resultar crtica.
o Graves: si se pierde de manera sbita un 30% o ms su pronstico es muy
grave (o mortal). A menos que haya una correcta teraputica y esta sea
precoz, a la hora de facilitar el ajuste circulatorio el paciente puede morir.
Tambin se conoce como hemorragia masiva.
- Crnicas: en la hemorragia crnica la disminucin del volumen sanguneo es de
baja magnitud como para provocar sntomas por s misma. Por ejemplo, se pueden
dar perdidas de sangre por hemorroides o por un tumor en el colon. El trastorno
fundamental, cuando el sangrado es extenso, es la prdida de elementos
imprescindibles para la hemopoyesis, entre los que se cuenta en primer lugar el
hierro. Por lo que a la larga, puede causar anemia ferropnica.
Para estimar la gravedad de una hemorragia hemos de hacer un cociente en el que el

numerador incluya la cantidad de sangre perdida y el denominador, el tiempo de sangrado.
129
MECANISMOS COMPENSATORIOS
Existen diferentes factores que van a determinar la gravedad de una hemorragia. Estos son:
- Cantidad /tiempo: volumen, rapidez y duracin

- Ubicacin: su localizacin y distribucin
- Factores del paciente: estado previo, edad, reserva funcional y mecanismos
compensatorios fisiolgicos
- Hemostasia: espontnea o quirrgicas (hemostasia activa)
En una hemorragia se dar por tanto: hipovolemia, menor retorno venoso (disminuye el
llenado diastlico), menor gasto cardiaco (disminuye el volumen sistlico) y baja presin
sangunea. Debido a la disminucin del flujo tisular se producir hipoxia tisular.
Mecanismos compensatorios
- Internos: cascada de coagulacin

- Externos: sueros (coloides), drogas vasoactivas de contraccin vascular
(noradrenalina) y transfusin (de plasma, factores de coagulacin o hemates
filtrados)
Si se corrige la causa de la hemorragia, el paciente se recupera y es dado de alta; en caso

contrario, puede entrar en shock hipovolmico y en los peores casos, en un fallo multiorgnico
que provoque el xitus del paciente.
COMO CONTROLAR LA HEMORRAGIA
El principal compensador de la hemorragia e hipotensin es el Sistema Nervioso Simptico.
Sus acciones pueden ser:
- Compensacin inmediata:
o Aumento de la vasoconstriccin
o Aumento de la vasoconstriccin perifrica, de rganos de reserva
o Aumento de la frecuencia cardiaca
o Aumento de la contractilidad cardiaca
o Aumento del retorno venoso
o Aumento de la frecuencia respiratoria: taquipnea para tratar de
compensar la prdida de oxgeno
- Compensacin tarda:
o Aumento de secrecin de ADH hipotalmica
o Activacin del eje renina-angiotensina-aldosterona
o Aumento de la hemopoyesis medular
o Aumento de sntesis de la albumina plasmtica
*Situaciones especiales
Una bolsa de sangre cuesta unos 600 euros, por ello hemos de tratar de ahorrar bolsas de
transfusin. Para ello contamos con distintas tcnicas de ahorro de sangre, que desde la ms
elemental a la ltima opcin son:
130
Ferroterapia endovenosa: en operaciones programadas se administra al paciente

hierro por va intravenosa durante varios das antes de la operacin.
Estimulacin con eritropoyetina: administracin de EPO.
Donacin autloga preoperatoria: se extrae sangre del propio paciente con
anterioridad y se conserva hasta el momento de la intervencin, donde se le vuelve a
administrar.
Recuperacin intraoperatoria
Recuperacin postoperatoria
En la actualidad se est recurriendo a la hemodilucin normovolmica aguda, la cual se utiliza

en pacientes anmicos que no admiten la transfusin (por ejemplo en los testigos de Jehov).
Al paciente se le saca la sangre en el quirfano y se mezcla con plasma hasta alcanzar un
mximo de una dilucin de hematocrito del 20-25%
Si ninguna de estas tcnicas es suficiente, pasamos ya a la transfusin (*las cuales no son

consideradas ya tcnicas de ahorro)
- Transfusin de hemoderivados
- Transfusin de plasma
- Transfusin de factores de coagulacin
HEMOSTASIA
Conjunto de procesos mediante los cuales se consigue cohibir una hemorragia. Los
mecanismos espontneos de coagulacin constan de la cascada de coagulacin: las plaquetas
se pegan y el fibringeno se convierten en fibrina. Es la fibrina la que consigue coagular la
sangre de forma fisiolgica.
Si estos mecanismos son insuficientes se recurre a tcnicas artificiales. Los tipos de hemostasia
quirrgica son:
- Hemostasia preventiva o temporal: se adelanta a la aparicin de hemorragias, su

mayor manifestacin es la compresin. Todas estas son temporales, tras retirarlas
se vuelve a producir el sangrado. Puede ser:
o Aplicada sobre miembros: por ejemplo un torniquete
o Aplicada sobre pedculos vasculares: clamps o pinzamientos, ligaduras
quirrgicas o vasoconstrictores
- Hemostasia curativa o definitiva: con ellas se consigue dar fin a la hemorragia
HEMOSTASIA TEMPROAL
Consiste en la obtencin de la hemostasia temporal de la hemorragia por medio de acciones

mecnicas, se utiliza para controlar la situacin antes de aplicar una hemostasia definitiva.
Como ya hemos dicho, su manifestacin es la compresin: compresin directa, torniquetes,
pinzamientos
131
HEMOSTASIA DEFINITIVA
Consiste en la obtencin de hemostasia definitiva por distintos medios mediante obliteracin

de los vasos sangrantes o al reconstruir la solucin de continuidad de las paredes del vaso.
Distinguimos tres tipos de tcnicas:
- Ligaduras: son las ms utilizadas y se pueden realizar mediante hilos de sutura,

clips o grapas.
- Energa trmica: los vasos son sellados mediante energa elctrica, vaporizacin
(ligasure), lser, argn plasma, ultrasonido (bistur harmnico) o radiofrecuencia.
- Si ninguna de las tcnicas anteriores son suficientes, podemos recurrir a los
parches biolgicos de fibrina, o a pegamentos y colas.
1. Ligaduras
Pueden ser:
- Simples: indicadas para vasos de un dimetro superior a 2 mm, se realiza una

ligadura a cada lado del vaso y se realiza la seccin entre medias.
- Transfixiante: para vasos y arterias de gran dimetro, consiste en una ligadura
sobre un punto previo de transfixin, evita el deslizamiento de la misma
Se pueden realizar por:
Suturas: de un defecto lateral o de dos cabos de la pared del vaso

Clips: reabsorbibles o no, se colocan sobre el vaso con una pina especial.
2. Bistur elctrico
Un generador externo, crea ondas de radiofrecuencia de alta potencia y frecuencia. stas son
transmitidas a un electrodo activo que est en manos del cirujano (electrobistur). Segn el
tipo de electrodo utilizado, distinguimos entre un bistur monopolar o bipolar.
Las funciones del electrobistur monopolar son dos:
- Cortar: se produce la vaporizacin de tejido, el lquido intracelular se calienta

rpidamente.
- Coagular: el lquido intracelular se calienta de forma lenta, as el tejido se encoge y
los vasos se obliteran.
Se emplea para la diseccin de vasos pequeos y rganos poco vascularizados.
Un bistur elctrico bipolar, utiliza dos electrodos activos iguales que aplican una corriente de
alta intensidad que actan a modo de pinza, el tejido queda comprendido entre ambos. La
corriente es liberada por uno de ellos y recogida por el otro tras atravesar el tegido. Este
bistur es ms preciso que el monopolar pero su poder de hemostasia es menor. Adems, no
tiene funcin de corte.
132
3. Ligasure
Es un generador bipolar. Sella y corta los vasos de hasta 7 mm de dimetro con una corriente
de alta frecuencia y bajo voltaje. Sellan el tejido mediante la desnaturalizacin del colgeno,
una vez sellado, e cirujano realiza el corte en ese punto, dejando tejido sellado a ambos lados
de este. No obstante, produce una mnima lesin trmica por fuera de las pinzas.
4. Coagulador de gas argn
Se produce un haz de argn direccional. Se usa despus de grandes operaciones como las
hepatectomas, donde queda una superficie muy grande de sangrado en sabana que requiere
una coagulacin extensa y superficial. Para ello se aplica el argn a 1 cm del tejido provocando
la menor lesin tisular posible.
Se consigue por tanto una hemostasia rpida, homognea, con el menor dao tisular posible y
mejor capacidad de cicatrizacin
5. Ultrasonidos
La coagulacin depende de la propagacin de ondas ultrasnicas. Se produce una vibracin

sobre el tejido que provoca su ruptura selectiva y lo aspira. Esta tcnica es ptima para
rganos con un gran contenido en agua (hepatectomas o tumores cerebrales).
6. Biolgicos
Una vez hemos utilizado todas las tcnicas anteriores, podemos recurrir a los parches
biolgicos. Son parches de fibrina que se aaden en la zona hemorrgica aplicando factores de
coagulacin locales. Se consigue as un cogulo estable.
La fibrina puede proceder de plasma humano o bovino. Tienen propiedades adhesivas y

hemostsicas, tiles en areas hemorrgicas extensas.
Las formas comerciales ms conocidas son TISSUECOL y TACHOSIL.
133
21. EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO.

SNDROME DE APLASTAMIENTO Y LESIONES
POR ONDA EXPANSIVA.
CONCEPTO Y FRECUENCIA
El politrauma es la tercera causa de muerte en los pases desarrollados (por detrs de los
accidentes cardiovasculares y del cncer). En algunos pases, el politrauma se alza como la
primera causa de muerte joven (y es potencialmente evitable).
De los pacientes que fallecen por politraumatismo, el 70% lo hacen en las primeras 48 horas y
el 30% lo hacen en las primeras 4 horas. Por ello, es de vital importancia tratar al paciente lo
antes posible para evitar su muerte.
A continuacin, definimos algunos conceptos importantes:
- Traumatismo: lesin por un agente externo que sobrepasa la capacidad de resistencia

del cuerpo humano.
- Contusin: lesin por una agente externo que no logra provocar una solucin de
continuidad en la piel. La contusin hace referencia a partes blandas.
- Herida: lesin por un agente externo que s logra provocar una solucin de continuidad
en la piel.
- Fractura: lesin por un agente externo de una estructura sea que implica su rotura.
- Luxacin y esguince: lesin por un agente externo sobre las articulaciones que provoca
cambios en su estructura anatmica.
- Paciente politraumatizado: paciente que por un nico accidente presenta mltiples
lesiones de las que se han descrito y que implican riesgo vital. Si no existiese riesgo
vital, hablaramos de paciente con policontusin, polifractura, etctera. Pero siempre
que hablemos de un paciente politraumatizado, las mltiples lesiones ponen en riesgo
su vida (hay datos de shock).
FISIOPATOLOGA DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

El hecho de que la vida del paciente politraumatizado est en riesgo depende de:
- La potencia del agente traumtico

- El lugar del impacto sobre el cuerpo del paciente (no es lo mismo un traumatismo en la
cabeza que en el abdomen)
- El estado del sujeto que recibe el traumatismo (no es lo mismo un joven que un
anciano)
134
Un paciente politraumatizado est en riesgo vital cuando se dan las tres causas siguientes:
- Shock hemodinmico: se debe a una prdida de sangre (sea evidente o est

escondida, como ocurrira en un foco de fractura). La prdida de sangre conduce a un
shock hipovolmico.
- Insuficiencia respiratoria: causada por el shock hipovolmico y porque las lesiones
asociadas al accidente suelen repercutir sobre la funcin respiratoria (EJ: ante una
lesin craneoenceflica, se afecta el centro de control de la respiracin del tronco del
encfalo; ante una lesin abdominal, se afecta el diafragma; ante una lesin torcica,
se afectan los pulmones).
- Insuficiencia renal aguda: el shock hipovolmico implica una redistribucuin del flujo
sanguneo, por lo que va a llegar menos volumen de sangre al rin.
El paciente que sufre un politraumatismo se dice que manifiesta un Sndrome General de

Adaptacin: un conjunto de signos y sntomas que aparecen cuando el organismo se enfrenta
a una situacin novedosa.
Cuando llega a la urgencia un paciente politraumatizado, lo primero que debemos intentar

combatir es el shock hipovolmico, la insuficiencia respiratoria y la insuficiencia renal aguda.
TIPOS DE POLITRAUMATISMO SEGN LAS LESIONES ASOCIADAS

PREDOMINANTES
El paciente politraumatizado manifiesta mltiples lesiones, pero siempre hay una de ellas que
marca la mxima gravedad. De mayor a menor frecuencia, los politraumas se clasifican como
sigue:
- Pacientes politraumatizados con lesiones predominantes craneoenceflicas.

Representa el 80% de los pacientes politraumatizados, que se encuentran en una
situacin de riesgo de muerte elevada. Para evitarlos, en los pases desarrollados se
fomenta el uso del caso en trfico y en la prctica deportiva.
- Pacientes politraumatizados con lesiones predominantes en el trax. En estos
pacientes predomina la insuficiencia respiratoria aguda, normalmente por el paso de
sangre (hemotrax) o de aire (neumotrax) a la pleura. Puede cursar tambin con
colapso del pulmn y movilizacin del mediastino (lo cual dificulta la precarga y
potencia el shock hipovolmico). El mdico interviene vaciando el contenido areo o
sanguneo de la pleura.
- Pacientes politraumatizados con lesiones predominantes en el abdomen. Lo ms
frecuente es que una hemorragia interna, que no se detecta, agrave el shock
hemodinmico. El paciente est plido, y no podemos localizar la hemorragia.
Generalmente se produce por la rotura de una vscera maciza (como puede ser el
hgado o el bazo). Adems, el paciente puede presentar como aadido un shock
sptico por peritonitis, consecuente con la rotura de una vscera hueca (como el
estmago o el intestino).
- Paciente politraumatizado con lesiones predominantes vasculonerviosas. Es el caso
clsico del paciente con arrancamiento de un miembro, que cursa con lesiones
135
vasculares y nerviosas graves. El paciente presenta un shock hipovolmico por la

prdida de sangre en las arterias y venas arrancadas y un intenso dolor.
- Paciente politraumatizado con lesiones predominantes osteoarticulares. El paciente
tiene mltiples lesiones seas que ponen en riesgo su vida porque secuestran sangre,
fundamentalmente en los focos de fractura.
POLITRAUMATISMOS ESPECIALES
Los politraumatismos especiales son infrecuentes y afectan fundamentalmente a la sociedad
militar. Vamos a estudiar dos tipos: blast injury y crush syndrome.
BLAST INJURY (Lesin por onda expansiva)
El blast injury se manifiesta ante la denotacin de una carga explosiva en situaciones civiles o
militares. La onda expansiva empuja el aire circundante a una velocidad similar a la velocidad
del sonido, lo cual supone la generacin de una presin elevadsima (se alcanzan los 100 PSI
indicacin de presin de aire-). Gracias a esta elevada presin, el agente traumtico (aire) se
comporta como un agente slido que se adapta perfectamente a la morfologa externa del
sujeto. La peculiaridad de estas lesiones es que no se manifiestan lesiones externas, pese a que
el paciente entra en shock.
Las lesiones por onda expansiva se clasifican en cuatro grupos:
- Lesiones primarias: son las que produce per se el propio barotraumatismo. Son tres:
Lesin pulmonar: si cuando explota la bomba el paciente tiene la glotis abierta,
el aire a presin estalla los alvolos
Lesin digestiva: si cuando explota la bomba el paciente tiene la boca abierta,
el aire a presin produce roturas del tubo digestivo con hemorragia
Estallido timpnico
Estas tres lesiones se manifiestan al instante de la explosin.
- Lesiones secundarias: son lesiones asociadas a los objetos que la onda expansiva
arranca. Tambin se llaman lesiones por metralla. Son lesionas ms graves que las
lesiones del barotrauma, porque el objeto lanzado por la explosin es ms eficaz que
el aire a presin solo. La gran mayora de los pacientes que mueren al momento de la
explosin, es porque ha sido una lesin por metralla tras el estallido. Tal es su eficacia
que el armamento militar se sofistica para que las bombas tengan metralla, y para ello
se cargan con una especie de uas (nails bombs).
- Lesiones terciarias: se deben al movimiento que genera la onda expansiva sobre las
personas, a las que levanta y estampa contra paredes u otros objetos fijos. Es ms
frecuente en nios y personas que pesan poco.
- Lesiones cuaternarias: se denominan cuaternarias a las lesiones asociadas que no se
deben especficamente a la onda expansiva (es decir, lo que no sea cualquiera de los
tres tipos mencionados). Es el caso de las quemaduras, el estrs postraumtico o el
crush syndrome.
136
Ante una lesin por onda expansiva, las manifestaciones externas no son datos eficaces para
conocer lo que le ocurre al paciente. Por ello, lo primero que se indica es realizar pruebas de
imagen.
CRUSH SYNDROME
El Crush Syndrome puede llamarse tambin sndrome de aplastamiento, anuria postraumtica,

necrosis muscular isqumica o sndrome de Bywaters. Este sndrome se define como el shock
hipovolmico agravado por insuficiencia renal aguda, que aparece despus de grandes
lesiones musculares (fundamentalmente por aplastamiento).
El Crush Syndrome presenta tres fases:
- Fase I: destruccin celular. El objeto que comprime alguno de los miembros (sobre
todos los inferiores) induce una necrosis muscular irreversible. La parte del cuerpo que
no est aplastada tendr una circulacin correcta y tendr buen aspecto, pero en el
miembro aplastado se compromete el flujo y se produce una necrosis muscular
irreversible.
- Fase II: shock hipovolmico. En el miembro aplastado se rompe una parte importante
del rbol vascular, lo cual induce una redistribucin del flujo sanguneo y la entrada en
shock hipovolmico. Adems, se produce un agravamiento del estado general
motivado por la circulacin de productos resultantes de la degradacin muscular
(mioglobina y otras globinas) e hiperpotasemia por destruccin celular.
- Fase III: insuficiencia renal aguda por necrosis tubular. Esta fase se caracteriza por que
aunque el mdico revierta el shock hipovolmico, el enfermo seguir profundizando
en la insuficiencia renal aguda. Este hecho se achaca a la circulacin de productos de
degradacin de la zona necrtica (fundamentalmente muscular).
Antes de liberar a una persona que ha quedado atrapada entre escombros u otras estructuras,
hay que valorar s existe necrosis en los tejidos comprimidos. Ante la duda, se pone un
torniquete proximal al rea atrapada y entonces s puede apartarse el escombro y liberar al
paciente. El torniquete no se quita hasta llegar al hospital.
El torniquete debe ponerse porque uno no puede estar seguro de cul es el grado de rotura
arterial, y no podemos arriesgarnos a apartar el escombro del paciente y que se desangre.
ASISTENCIA DEL POLITRAUMATIZADO

ASISTENCIA EN EL PUNTO DEL ACCIDENTE
En primer lugar, debemos asegurar el rea del accidente. Por ejemplo: en un accidente de
trfico, dejamos el coche cruzado en nuestro carril para detener el trfico y poder atender con
toda seguridad al paciente. Esto es as porque hoy en da llegan a la urgencia ms personas que
se bajan del coche a ayudar que las personas que propiamente sufren el accidente.
En las sociedades desarrolladas, siempre que hay un accidente se genera un acmulo de

sangre alrededor. Nosotros, como estudiantes de Medicina debemos identificarnos y poner
orden; ser lderes y controlar la situacin.
137
A continuacin, debemos jerarquizar las lesiones. Empezaremos estudiando la va area (debo

asegurarme de que el paciente respira). Un porcentaje muy alto de pacientes
politraumatizados tiene una obstruccin mecnica de la va area. Una vez que he
comprobado la respiracin, buscamos las hemorragias para aplicar torniquetes. En tercer
lugar, combatimos la hipotermia (siempre vamos a tener una manta, una sudadera o un abrigo
que le podamos poner por encima el enfermo). En cuarto lugar, colocamos al paciente en una
posicin de seguridad, bien en decbito supino o bien en decbito lateral, pero siempre con la
cara de lado para evitar broncoaspiracin. Por ltimo, estabilizamos las fracturas.
Una realizado todo esto, esperamos junto a nuestro paciente a que lleguen los vehculos
especiales de asistencia. No debemos tener prisa por trasladar al paciente, hay que mantener
la calma y esperar los quince minutos o media hora que tarde la ambulancia en llegar. Si la
ambulancia tiene equipo mdico que se responsabiliza del paciente, le contamos todo lo que
hemos visto y lo que le hemos hecho al paciente, y podemos marcharnos. Pero si la
ambulancia no cuenta con equipo mdico, tendremos que ir hasta el hospital con ellos.
Lo segundo, es jerarquizar lesiones y el equipo. En las sociedades desarrolladas, cuando hay un
ASISTENCIA DURANTE EL TRASLADO
Los vehculos de asistencia suelen contar con herramientas para realizar RCP u otros procesos
que precise el paciente politraumatizado.
ASISTENCIA EN EL HOSPITAL
Una vez en el hospital, separamos a los pacientes en dos grupos:
- Paciente que necesita RCP avanzada: se estabilizan sus constantes vitales para salvarle
la vida
- Paciente que no necesita RCP avanzada: se jerarquizan sus lesiones. En primer lugar, se
resuelven lesiones craneoenceflicas; en segundo lugar, lesiones torcicas; en tercer
lugar, lesiones abdominales; en cuarto lugar, el resto de lesiones.
Muchas veces se solapa el tratamiento de estas lesiones, con el fin de perder el menor
tiempo posible.
138
22. SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGA

MAYOR
La nutricin es muy importante a la hora de llevar a cabo una intervencin. Cuanto ms
complicada es la intervencin, mayor es la importancia: no es lo mismo tratar a una persona
joven con un corte limpio a nivel superficial, que realizar una sutura intestinal.
En definitiva, el estado nutricional del paciente es clave en su evolucin.
DESNUTRICIN
La desnutricin es una prdida fsica de masa y funcin. Podemos distinguir varios tipos de
desnutricin:
- Calrica/marasmo
- Proteica/kwashiokor
- Mixta
Esta es una clasificacin terica. A nivel occidental, la desnutricin calrica y proteica no son
demasiado relevantes. Este tipo de desnutricin se presenta en pacientes del tercer mundo: la
desnutricin calrica es tpica de nios cuyas madres no han podido darles de mamar por la
ausencia de leche; la desnutricin proteica se caracteriza por una hepatomegalia y tripa
hinchada.
En los pases desarrollados, se dan muchos casos de desnutricin mixta. La desnutricin mixta
se clasifica en funcin de su causa:
- Reduccin de la ingesta
- Reduccin de la absorcin
- Por una respuesta inflamatoria y un aumento de requerimientos.
Dependiendo del tipo de desnutricin se aplicaran unas u otras medidas. En este tema nos
centraremos en la desnutricin por inflamacin y aumento de requerimientos: debido al estrs
de una intervencin, el paciente gasta ms de lo que come.
Por qu se produce la desnutricin?
Segn la ASPEN y la ESPEN (asociaciones de nutricin), la desnutricin se debe a:
- Una inanicin crnica sin inflamacin

- Una enfermedad crnica con inflamacin moderada
- Una enfermedad aguda con inflamacin grave
Qu consecuencias tiene la desnutricin?
- Retraso de la cicatrizacin
- Aparicin de infecciones
139
- Edema
- Ulceras por decbito
- Alteracin de la funcin intestinal: provoca una prdida de vellosidades y una
traslocacin bacteriana
A continuacin, vamos a analizar una serie de porcentajes estadsticos, para darnos cuenta de
las consecuencias de la desnutricin:
- En caso de desnutricin grave, aparecen complicaciones quirrgicas en el 70% de los

malnutridos. Sin embargo, las complicaciones en normonutridos solo aparecen en el
10% de los casos
- La malnutricin aumenta la mortalidad. En caso de ciruga de la ulcera, un paciente
malnutrido fallece en el 33% de los casos; mientras que los normonutridos solo
fallecen en el 3,5% de las ocasiones.
- La desnutricin aumenta los costes y al estancia hospitalaria
A quin afecta la desnutricin?
- El 50% de la poblacin hospitalaria sufre un grado de malnutricin. Este grado es grave

en el 3-10% de los casos
- El 25% de los pacientes hospitalizados en servicios quirrgicos empeora su estado
nutricional
- Si aadimos factores de riesgo (VIH, neoplasia, quemados, ciruga), el porcentaje de
desnutricin es muy superior
Cmo se evala la malnutricin?
Ninguna prueba por si sola es suficiente: es necesario sentarse con el paciente y hablar largo y
tendido con l.
Hoy da existen mtodos automatizados (screening): una alerta salta de forma automtica
cuando en la analtica, los parmetros de albumina, linfocitos y colesterol, estn alterados.
Esto es algo muy criticado por muchos: no es un diagnstico de malnutricin, sino que nos
avisa de aquellos pacientes que necesitan una valoracin completa del estado nutricional.
Cmo se lleva a cabo una valoracin completa del estado nutricional?
Consideramos que un paciente est malnutrido cuando se cumplen los siguientes parmetros:
- Prdida de peso del 5% en un mes; o del 10% en tres meses.

- IMC < 18.5 kg/m2
- Albmina <3
- Prealbmina <15
Para llevar a cabo una valoracin completa del estado nutricional, hay que tener en cuenta los
siguientes parmetros:
- Parmetros antropomtricos
o Prdida de peso
140
o IMC
o Pliegues cutneos
o Edema
o Ulcera por lesin
o Problemas de cicatrizacin
o Bocio
o Neuropata
o Prdida de pelo
- Hbitos nutricionales
o Diarrea
o Malabsorcin
- Evaluacin funcional
o Espirometra
o Fatiga postoperatoria y dinamometra
o Evaluacin del tiempo de la marcha
o Nmero de veces que el paciente se puede levantar de una silla
- Parmetros bioqumicos
o Albmina: la albmina es un reactante de fase aguda. Los reactantes de fase
aguda pueden ser negativos o positivos. Los reactantes positivos se elevan en
procesos inflamatorios (PCR), mientras que los negativos, descienden
(albmina). Un paciente operado con un proceso inflamatorio tendr la
albumina baja y, es este caso, no tiene por qu haber malnutricin. La
albmina tiene una vida media de 20 das y tarda en perderse y recuperarse
mucho tiempo.
o Trasferrina: puede estar baja debido a una prdida de sangre durante la
operacin. Su descenso no se debe exclusivamente a la malnutricin.
o Prealbumina: tiene una vida media muy corta por lo que se pierde y se
recupera muy rpido.
Ninguno de estos datos son diagnsticos per s, pero, en caso de malnutricin confirmada, son
tiles para conocer el grado de malnutricin.
Por desgracia, por mucho que intentamos mejorar los parmetros nutricionales antes de una
intervencin, efectos prcticos no se aprecia una mejora de los resultados. Esto se debe a que
el paciente no es solo un parmetro analtico. Por ejemplo, un paciente que ha estado
sedentario durante los ltimos 10 aos no tiene suficiente msculo intercostal para ventilar, ni
suficiente msculo en las piernas para moverse. Es nuestra obligacin mejorarlo, pero no
siempre conseguimos una mejora de la evolucin del paciente.
Segn los protocolos ERAS y FAST TRACK, es necesario:
141
- Evitar periodos largos de ayuno preoperatorios: los pacientes pueden ingerir lquidos
claros hasta tres horas antes de la ciruga. Es importante evitar el ayuno para
mantener homogneos los niveles de glucosa en sangre
- Restablecer la alimentacin lo antes posible
- Integrar el soporte nutricional en el tratamiento rutinario del paciente quirrgico.
- La movilizacin precoz. Si el paciente esta encamado, todos los jugos gstricos y la
salivacin, se acumulan en el aparato digestivo. Si el paciente se pone a andar, el
intestino comienza a funcionar.
NUTRICIN PREOPERATORIA
La nutricin preoperatoria est indicada en los siguientes casos:
- En pacientes desnutridos
- En caso de estrs elevado (ciruga mayor, pancreatitis, disfagia, quemados,
politraumatismo, intestino corto)
Aunque tengamos un paciente desnutrido, con estrs alto, no se debe demorar la ciruga salvo
en situaciones especiales:
- Ciruga gastroesofgica.
- Si no existe riesgo por la demora.
Durante cunto tiempo se mantiene esta nutricin? La nutricin preoperatoria se mantiene

entre 7-10 das. Es importante recordar que no se debe demorar la ciruga.
Adems, como ya hemos comentado anteriormente, aunque se normalicen todos los niveles
del paciente, no suele apreciarse una mejora de los resultados.
Los tipos de soporte que se emplean para llevar a cabo la nutricin preoperatoria son:
- Oral
- Enteral
- Parenteral
Los soportes orales y enterales deben utilizarse siempre que se pueda.
Los tipos de soporte que se emplean para llevar a cabo la nutricin preoperatoria dependen de
varios factores:
- La enfermedad base
- La funcionalidad del tubo digestivo
- Las contraindicaciones para emplear la nutricin oral. Estas contraindicaciones son:
o Obstruccin
o Shock
o Isquemia intestinal
142
Cuando nos salta una alarma, por riesgo de malnutricin de un apciente, debemos seguir los
siguientes pasos:
- En primer lugar, debe hacerse una valoracin nutricional

- Si hay malnutricin, o si el paciente est sometido a un elevado grado de estrs, se
pauta la nutricin preoperatoria.
o Si la va oral est disponible, le optimizamos la dieta. Si mediante una
optimizacin de la dieta, no conseguimos normalizar los parmetros,
administramos suplementos. Si mediante la administracin de suplementos,
no conseguimos normalizar los parmetros, pasamos a la nutricin enteral.
o Si al va oral no est disponible, valoramos la funcionalidad del aparato
digestivo
Si est conservada, pasamos a la nutricin enteral
Si no est conservada, recurriremos a la nutricin parenteral.
Las ventajas de la va oral son muchas:
- Mejora el trofismo de clulas intestinales: el alimento que uno toma, es el alimento de

las clulas de las vellosidades, de los coronocitos
- Mejora la inmunidad
- Disminuye la traslocacin bacteriana
- Es ms barata
A continuacin, vamos a desarrollar cada uno de los soportes: oral, enteral y parenteral
1. Soporte oral con o sin suplementos

En primer lugar, se lleva a cabo una optimizacin de la dieta:
- Hay que adaptar la proporcin de macronutrientes (glucosa/lpidos)
- Hay que administrar al menor 35 kcal /kg /da
- El aporte proteico debe de ser como mnimo de 1,5 kg/da
Si mediante la optimizacin de la dieta no conseguimos normalizar los parmetros,

podemos dar suplementos nutricionales:
- Formulas polimricas
o Formulas no especficas:
Normo o hiperproteicos
Normo o hipercalricos
Mezclas
o Formulas especificas
Fibra soluble: en el colon se fermenta y se trasforma en butirato, un
cido graso de cadena corta que sirve de alimento del colonocito. La
Adems, la fibra soluble espesa las heces
En pacientes diabticos se utilizan formulas especificas
Inmunomoduladores: suplemento a base de arginina, glutamina y cidos
grasos omega-3
143
- Formulas oligomricas: se administran a pacientes que no tiene capacidad de

absorcin (con dficit malabsortivo)
2. Nutricin parenteral
- Nutricin parenteral perifrica hipocalrica: <1000 caloras
- Nutricin parenteral perifrica con lpidos: osmolaridad mxima de 850 mOSm/l. Se
aportan al paciente entre 1500-2000 caloras
- Nutricin parenteral total por va central: totalidad de requerimientos. Se aportan al
paciente hasta 3000-3500 caloras.
La nutricin parenteral tiene ciertas complicaciones:
o Infecciosas
o Metablicas
Hiperglucemia
Hipertrigliceridemia
Alteracin inica
Dficit de vitaminas
o Hepatopatas
NUTRICIN POSTOPERATORIA
La nutricin postoperatoria est indicada en los siguientes casos:
- Paciente normonutrido con estrs bajo que va a sufrir una ingesta insuficiente durante
7-10 das despus de la operacin.
- Paciente normonutrido con estrs moderado que va a sufrir una ingesta insuficiente
durante 3-5 das despus de la operacin
- Paciente normonutrido con estrs alto
- Paciente desnutrido
En un paciente normonutrido, el tipo de nutricin depender de los das de ayuno tras la

operacin:
o 2-3 das : hay que aportar iones y glucosa

o 4-7 das: aminocidos
o 8-10 das: hay que aportar lpidos
o Ms de 10 das: poner nutricin parenteral desde el minuto 1.
Despus del postoperatorio, es necesario reintroducir la alimentacin lo ms rpidamente

posible. Esta reintroduccin debe adaptarse a la tolerancia individual y al tipo de ciruga. Es
importante introducir los lquidos claros despus de la ciruga. Cuando existan anastomosis o
complicaciones en la parte proximal del tubo digestivo, el paciente puede nutrirse por sondas
distales (deben colocarse en cirugas mayores de tramos digestivos altos)
Cules son los objetivos dietticos tras una ciruga del aparato digestivo alto?
- Evitar o paliar la desnutricin
144
- Prevenir el sndrome de Dumping

- Prevenir la malabsorcin (esteatorreas)
- Prevenir dficit de micronutrientes.
En estos pacientes, el inicio de la tolerancia debe ser muy progresivo. Deben de drsele dietas
blandas, pobres en grasa y suplementos vitamnicos y orales fraccionados
Cules son los objetivos dietticos tras una ciruga del aparato digestivo alto?
- Disminuir las prdidas de agua y electrolitos

- Reducir el volumen total de heces y aumentar su consistencia
- Disminuir la frecuencia de emisin
Para ello, la dieta debe:
- Suprimir fibras insolubles

- Incluir suplementos con fibra soluble y cidos grasos de cadena corta.
- Ser pobre en grasa
- Suprimir alimentos flatulentos
- Equilibrar el balance hidroelectroltico
- Incluir espesantes.
Existen dos situaciones especiales:
- Presencia de fstulas gastrointestinales. En este caso:

o Se administra nutricin enteral siempre y cuando no aumente de forma
importante el dbito por fistula
o Se administra nutricin parenteral aislada o junto con la enteral. Se
administrar junto con nutricin enteral si por va digestiva no se aporta el
60% de las caloras necesarias.
- Presencia de un proceso inflamatorio agudo: los procesos inflamatorios abdominales
(pancretatitis) no son contraindicaciones formales para la nutricin enteral.
CONCLUSIONES
- La ciruga supone una situacin de riesgo nutricional
- Constituye una indicacin mayor de soporte nutricional
- La valoracin y el tratamiento deben estar incluidos en la rutina de los protocolos
- El tratamiento de eleccin es el soporte oral y enteral precoz, siempre que no existan
contraindicaciones
- Se utilizar nutricin parenteral si el paciente va a estar 10 das sin nutrirse o sufre
malnutricin grave
- La ciruga se debe demorar la nicamente en casos muy especficos
- La evidencia cientfica de las diferentes intervenciones nutricionales es dudosa
145
23. ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA

VENOSA
Los trombos se suelen dar en las venas profunda de las extremidades inferiores. Estos trombos
suelen ocasionar mbolos que a travs de los vasos llegan a corazn, y comnmente pasan
hasta pulmn donde precipitan. En ocasiones el embolo escapa del pulmn, pasa a corazn
izquierdo y precipita, trombosando la circulacin sistmica (ictus por mbolos)
Puede ser:
- Enfermedad primaria: aparece una trombosis espontnea en las venas de

extremidades inferiores
- Enfermedad secundaria: aparece por una suma de factores condicionantes de
riesgo, por ejemplo despus de una ciruga, al estar ingresado
La enfermedad tromboemblica venosa (ETV) engloba dos procesos patolgicos:
Trombosis venosa profunda (TVP): presencia de un trombo en una vena profunda

de las extremidades inferiores el cual suele estar acompaado de inflamacin
Tromboembolia pulmobar (TEP): presencia de un mbolo en el territorio de la
arteria pulmonar. Deja como secuelas la hipertensin pulmonar
postromboemblica y el sndrome postrombtico. Es la causa del 20% de la
mortalidad hospitalaria y 15% posquirrgica.
La ETV es una enfermedad muy frecuente, cuya incidencia real es desconocida. Es una
enfermedad susceptible de profilaxis, se puede prevenir con cierta facilidad, luego es
imprescindible hacerlo siempre que sea posible. Lamentablemente, es una de las principales
causas de muerte en la actualidad, es la tercera causa de muerte, detrs del IAM y los
accidentes cerebrovasculares (ACVA: ictus).
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)

Un trombo es un depsito intravascular que se compone de fibrina, hemates, leucocitos y
plaquetas. Su formacin, crecimiento y disolucin es variable.
Su formacin est determinada por la trada de Virchow: estasis sanguneo, hipercoagubilidad

de la sangre y lesin endotelial. En general, un aumento de viscosidad de la sangre, sea cual
sea su origen, puede ocasionar un trombo. La lisis del cogulo esta mediada por agentes
fibrinolticos
En funcin del equilibrio entre ambos, el trombo se formar o no.
La mayor parte de los trombos venosos se suelen resolver sin ocasionar mayor patologa; no
obstante, pueden fragmentarse, producir mbolos, migrar, y provocar enfermedades de
gravedad mayor como es la tromboembolia pulmonar.
146
Riesgo de TVP
El riesgo absoluto de TVP en los hospitales vara, la prevalencia es mucho mayor en pacientes
ingresado en la UCI (80%) que en pacientes mdicos (10%).
Cules son los principales factores de riesgo?
- Generales: edad, obesidad, inmovilizacin, embarazo, traumatismos, viajes

prolongados, o trombos venosos profundos y tromboemboliso pulmonar previos.
- Frmacos: anticonceptivos orales y quimioterapia
- Asociados a ciruga: ciruga ortopdica, ciruga mayor abdomino-plvica y
neurociruga
- Situaciones mdicas: neoplasias malignas, IAM, sndrome nefrtico, EPOC,
quemaduras, ACVA y hemoglobinuria paroxstica nocturna.
- Trombofilias congnitas o adquiridas: mutaciones en el factor V de Leyden,
resistencia a la protena C reactiva, dficit de protenas antitrombticas En
general, todas aquellas enfermedades que favorezcan la viscosidad de la sangre.
El riesgo puede ser clasificado en:
- Riesgo bajo:
o Ciruga menor (<30 min) sin mayor factor de riesgo que la edad.
o Ciruga mayor (>30 min) en pacientes <40 aos sin factores de riesgo
- Riesgo moderado:
o Ciruga mayor en pacientes >40 aos con factores de riesgo
o Pacientes hospitalizados > 4 das por cncer, cardiopata o enfermedad
crnica.
o Traumatismos importantes
o Quemaduras graves.
o Ciruga menor u ortopdica en paciente con ETV previo o trombofilia
- Riesgo alto:
o Ciruga general u ortopedia en pacientes >40 aos con ETV previa
o Ciruga abdominal o plvica por cncer.
o Ciruga ortopdica mayor, de fractura de cadera o de miembros inferiores
o Parlisis o amputaciones de miembros inferiores
Medidas y profilaxis de TVP en las intervenciones quirrgicas
El tipo de riesgo lleva asociado un valor diferente de probabilidad de sufrir diferentes ETV:
Bajo riesgo: 10% de TVP distal, <1& TVP proximal, 0,01% TEP letal
Riesgo moderado: 10-40% TVP distal, 1-10% TVP proximal, 0,1-1% TEP letal
Alto riesgo: 40-80% TVP distal 10-30% TVP proximal, 1-10% TEP letal
Como podemos ver, la probabilidad de sufrir trombosis venosa profunda distal es mayor que la
probabilidad de sufrir trombosis venosa profunda proximal, y a su vez mayor que la
147
probabilidad de sufrir tromboembolismo pulmonar distal. Al mismo tiempo, las probabilidades

de unas y otras aumentan conforme aumenta el riesgo.
Las medidas profilcticas que hay que tomar son:
Bajo riesgo: no est indicada la profilaxis farmacolgica

Riesgo moderado: heparinas de bajo peso molecular a dosis bajas, y medidas fsicas.
Alto riesgo: heparinas de bajo peso molecular a dosis altas y medidas fsicas.
Clnica de la TVP
Dos tercios de los pacientes con TVP son asintomticos, mientras que el tercio restante son
sintomticos.
El sndrome clsico derivado de la TVP es producto de la aparicin de trombos en las venas

profundas (femorales), generalmente de una sola pierna (unilateral) que cursa con edema,
tirantez, rubor, calor, hinchazn y con signo de Homans positivo(al mover la pierna duele el
trayecto de la vena por la inflamacin). No obstante, podemos ver piernas hinchadas de color
blanco y piel fra que no se manifiesta como un proceso agudo de TVP, sino de un proceso
crnico que queda como secuela a la anterior. *Es imprescindible el saber diferenciar ambos
procesos.
En cuanto a la evolucin de la enfermedad, la mayora de las TVP suelen resolverse de forma

espontnea (donde el trombo se lisa), o estabilizarse de forma asintomtica. Sin embargo, un
40% de los casos, pueden evolucionar a un sndrome postrombtico.
Sndrome postrombtico
El sndrome postrombtico consiste en: destruccin de las vlvulas venosas, disfuncin del
bombeo venoso muscular, aumento la presin de las venas profundas de la pantorrilla y
desviacin del flujo venoso hacia las venas superficiales.
En un principio, la enfermedad cursara con edema, aumento de volumen y lesiones cutneas;

que con el tiempo pueden evolucionar a la ulceracin de la zona afectada.
Diagnstico de TVP
En primer lugar, podemos medir la probabilidad clnica de sufrir una trombosis venosa
profunda. Para ello, utilizamos el modelo clnico de Wells, que no es ms que un test que
asigna un valor numrico a los distintos factores de riesgo para poder sumarlos y acabar
estimando dicha probabilidad.
Parmetro clnico Puntuacin

Cncer activo 1
Parlisis o inmovilizacin reciente de un MI 1
Encamamiento de >3das o ciruga en <1mes 1
Dolor en trayecto venoso profundo 1
Tumefaccin en toda la extremidad inferior 1
permetro del MI >3cm 1
Edema con fvea 1
148
Presencia de circulacin colateral superficial 1

Diagnstico alternativo ms probable que la TVP -2
Probabilidad alta. >3ptos (75% tendrn TVP).
Probabilidad media: 1-2ptos (17% tendrn TVP).
Probabilidad baja: 0ptos (3% tendrn TVP).
Medicin del dmero D. El dmero D es un producto de la degradacin de la fibrina que

nosotros podemos medir en el laboratorio y que indica por tanto, la degradacin de la fibrina y
posible acumulacin de la misma. Por tanto, si el valor del dmero D es bajo, y los factores de
riesgo tambin lo son, se puede descartar la posible aparicin de TVP.
Adems, podemos utilizar distintas tcnicas de imagen para confirmar la sospecha clnica. La
tcnica de eleccin es la eco-doppler, pero tambin podemos apoyarnos en una flebografa o
angio-TAC.
Eco-doppler: se realiza en pacientes con probabilidad media o alta de sufrir TVP, el

criterio diagnstico es la compresin de la vena.
Flebografa: ha sido muy utilizada antiguamente pero en la actualidad ha sido relegada
por la eco-doppler
Angio- TAC: se ve la obstruccin de la vena, bien sea en extremidades inferiores, o en
superiores (generalmente por complicaciones en la va del paciente).
TROBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)

Como ya hemos dicho, su origen reside en la migracin de un mbolo venoso (distal o
proximal) de las venas profundas de las extremidades inferiores, que acaba precipitando en los
vasos pulmonares. Es comn su aparicin en pacientes de riesgo cardiovascular.
Clnica del TEP
Un tromboembolismo pulmonar puede ser asintomtico, sintomtico, o provocar la muerte

sbita del paciente.
En pacientes sintomticos puede aparecer: disnea, ortopnea, taquipnea, dolor pleurtico, dolor
y edema en miembro inferior, taquicardia, crepitantes, disminucin del murmullo vesicular y
distensin yugular. Algunos sntomas aparecern y otros no.
Diagnstico de TEP
Tambin existe un modelo clnico predictivo de Wells que permite puntuar los factores de
riesgo.
Parmetro clnico Puntuacin

Primera posibilidad diagnstica es TEP 3
Signos de TVP 3
TEP o TVP previas 3
>100lpm 1,5
Ciruga o inmovilizacin en las 4 semanas previas 1,5
149
Cncer tratado en los ltimos 6 meses o en paliacin 1,5

Hemoptisis 1
Probabilidad alta. >7ptos.
Probabilidad media: 2-6ptos.
Probabilidad baja: 0-1pto.
Como datos analticos podemos utilizar: el dmero D, troponinas, coagulacin y gasometra
En cuanto a diagnstico por imagen, la prueba de eleccin en este caso es el ecocardiograma.

Se pueden utilizar otras tcnicas como son la placa de trax, gammagrafa, angiografa
pulmonar o angio-TAC
Radiografa de trax: su informacin es escasa, es casi indistinguible un TEP, sin

embargo podemos ver secuelas del mismo como podra ser una hiperlucencia
pulmonar es decir, hay una ausencia de vasos en la zona embolizada y se ve mas
oscuro de lo habitual
Gammagrafa: se realiza con fibringeno marcado
Angiografa pulmonar: se pueden ver mbolos dentro de las arterias pulmonares lo
cual condiciona el tratamiento del paciente.
Angio-TAC: se puede ver la presencia de mbolos ocluyendo la arteria. Adems
podemos hacer reconstrucciones en 3D del vaso en la que se manifiestan las
amputaciones del mismo, el vaso est interrumpido debido a la presencia de un
embolo a continuacin (se ven como cortados).
Prevencin y tratamiento del TEP
En cuanto a la profilaxis distinguimos dos mtodos posibles:
o Medidas mecnicas: movilizacin de miembros inferiores , hidratacin del paciente y

medias de compresin neumtica de miembros inferiores
o Administracin de frmacos anticoagulantes: heparinas de bajo peso molecular por va
subcutnea
Para su tratamiento utilizamos:
- Anticoagulantes para prevenir el crecimiento de trombos y mbolos

- Fibrinolticos para aumentar la velocidad de lisis del trombo o mbolo
- Interrumpir la umbilicacin mediante un filtro en la vena cava
- Tromboectomas para eliminar trombos mbolos
Dependiendo de la gravedad, forma de presentacin y los actores de riesgo presentes,

habitualmente con un tratamiento anticoagulante es suficiente. El existo del tratamiento
reside en encontrar un equilibrio entre anticoagulantes y fibrinolticos para evitar hemorragias
en otras localizaciones.
150
Cunto tiempo hemos de administrar las heparinas para la profilaxis?
- ETV asociado a un riesgo transitorio como ciruga o inmovilizacin: 3 meses

- ETV idioptica sin FR reconocible: 6 meses
- Presencia de factor de riesgo permanente o hereditario: 1 ao o ms
- ETV recurrente: 1 ao o ms, puede durar toda la vida
Cundo no se puede dar heparina?
Una persona no puede estar anticoagulada cuando tenga HTA alta, hemorragia cerebral o vaya
a someterse a una ciruga de alto sangrado (incluidos partos).
TRATAMIENTO FIRINOLITICO
La anticoagulacin es insuficiente en el TEP masivo, ante este problema podemos recurrir a la

administracin de frmacos fibrinolticos los cuales son ms eficaces y adems mejoran la
hemodinamia del paciente.
Una de las tcnicas ms utilizadas por su gran ndice de supervivencia es la fibrinlisis

intrarterial local. Se introduce un catter en el paciente que nos permite acceder al trombo, en
ese momento, podemos fragmentar el trombo y aspirarlo adems de poder administrar al
paciente un fibrinoltico local que garantice su completa destruccin.
FILTRO DE LA VENA CAVA
Se suele aplicar en pacientes a los cuales no se puede anticoagular, en embarazadas, o en

recurrencias de TEP a pesar de la anticoagulacin. Consiste en la aplicacin de un filtro artificial
a modo de malla que en general suelen hacer desaparecer el trombo pero tambin pueden
generar nuevos embolismos. Por ello se utiliza filtros recuperables.
TROMBOCTOMIA
La tromboectoma quirrgica se utiliza en muy pocas ocasiones ya que presenta un alto riesgo
de mortalidad. Se realiza cuando no queda otro remedio, cuando los anticoaculantes,
fibrinolticos y tcnicas anteriores no son eficaces.
El riesgo vital producto de haber sufrido un TEP previo, depende fundamentalmente de la

estabilidad hemodinmica del paciente. Hablaremos de un riesgo bajo cuando el ventrculo
derecho funcione con normalidad; de riesgo moderado cuando haya una disfuncin en el
ventrculo derecho o alguna lesin miocrdica; y de riesgo alto cuando exista hipoperfusin o
shock.
EN RESUMEN
La enfermedad tromboemblica venosa es de gran importancia debido a su alta

prevalencia e incidencia, mortalidad y morbilidad.
Est relacionada con mltiples factores de riesgo y por tanto se puede prevenir
estando atentos a ellos.
Afecta tanto a los pacientes mdicos como a los quirrgicos
151
Es imprescindible hacer profilaxis y diagnosticar lo antes posible a los enfermos. Tras el

diagnstico precoz iniciar pronto el tratamiento ajustado a la ETV.
Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son eficaces en la mayora de los casos,
reducen en un 50% su incidencia.
En el TEP importa tanto la intensidad del mismo, como la situacin cardiopulmonar
previa.
Hay que adecuar el tratamiento local o sistmico a la situacin del paciente con TEP.
La radiologa es cada vez ms importante en el diagnostico y tratamiento.
152
24. QUEMADURAS
Las quemaduras son lesiones producidas en el cuerpo por accin de diversos agentes fsicos,
qumicos o biolgicos, que pueden ir desde un simple enrojecimiento superficial hasta una
herida profunda. Las quemaduras se consideran politraumatismos, ya que: (1) se pierde la piel
lesionada, lo cual favorece la infeccin; (2) hay una prdida de lquido y de la homeostasis; y
(3) se asocia a otros politraumatismos.
Definicin: la quemadura es un traumatismo de naturaleza fsica o qumica que induce

desnaturalizacin proteica tisular provocando necrosis de tegumentos.
La gravedad de una quemadura se determina atendiendo a:
- Profundidad
- Extensin
- Mecanismo: qumicas > elctricas > trmicas
- Localizacin: cervicofacial > manos > genitales > pliegues de flexin
- Patologa previa
- Lesiones asociadas
Con respecto a la epidemiologa, las quemaduras en Europa afectan a 1.000.000 de

pacientes/ao, mientras que en Espaa afectan a 120.000 pacientes/ao. Por otro lado,
14/100.000 requieren ingreso, lo cual equivale a 5.800 ingresos/ao.
En el 40-50% de los casos la localizacin anatmica de las quemaduras es en las manos. En el

65% de los casos se producen por accidentes domsticos.
PROFUNIDAD
La piel es el rgano del cuerpo ms extenso, alcanzando los 2 m 2 en el adulto y los 5 kg de

peso. Presenta un espesor variable, desde los 0,5 mm que encontramos a nivel de los
prpados, a la piel plantar del taln que alcanza los 4 mm. Las distintas capas cutneas son:
- Epidermis: avascular. Se compone de queratinocitos, melanocitos, clulas de

Langerhans y de Merkel.
- Dermis: contiene fibras de colgeno y elsticas, as como un plexo vasculonervioso. En
ella se encuentran los anejos cutneos (glndulas sudorparas, sebceas, folculos
pilosos y uas). De ella depende la regeneracin cutnea.
- Hipodermis: colgeno y grasa
Las funciones cutneas son:
- Proteccin: barrera ante agresiones externas y prdidas hidroelectrolticas

- Termorregulacin: vasoactividad de los plexos vasculares y secrecin sudoral ecrina
- Sensorial: temperatura, tacto, presin, dolor y prurito
- Secretora: ecrina (sudorparas), apocrina (mamarias) y holocrina (sebceas)
- Inmunolgicas: de la mano de los queratinocitos y clulas de Langerhans, as como
histiocitos
153
- Metablica: la exposicin solar (rayos UVB) induce el metabolismo de la vitamina D
Segn su profundidad, las quemaduras se clasifican en tres grados:
- Quemaduras de primer grado: se localizan en la epidermis (ej: una quemadura solar).

No existe prdida de continuidad en la piel. Su manifestacin tpica es el eritema. Son
lesiones dolorosas. Curan en menos de diez das sin cicatriz. Se tratan con hidratacin.
- Quemaduras de segundo grado: se localizan a nivel de la dermis. Cursan con una

prdida de la integridad cutnea. Su manifestacin caracterstica es la
flictena/ampolla. Se subdividen segn el nivel de afectacin drmica: a) drmica
superficial, que respeta anejos cutneos y es muy dolorosa (cura con tratamiento
tpico); b) drmica intermedia (suele requerir intervencin quirrgica), c) drmica
profunda, que no respeta los anejos cutneos y produce menos dolor (suele requerir
escisin y cobertura).
- Quemaduras de tercer grado: se localizan a nivel de hipodermis. Se pierde la

integridad de todos los niveles cutneos. Su manifestacin caracterstica es la escara
seca. Son lesiones indoloras (porque las terminaciones sensitivas estn quemadas) que
pueden asociarse con una afectacin de los tejidos ms profundos (msculo, vscera,
hueso). Son indicacin absoluta de ciruga.
154
EXTENSIN
El mdico dispone de muchos recursos para valorar la extensin de una quemadura. Lo ms

comn es utilizar la regla de los 9 (de Wallace), que divide reas del cuerpo en zonas de
mltiples de nueve.
- Las extremidades inferiores representan un 18% de extensin cada una.

- Cada brazo un 9% de extensin
- La cara anterior del tronco 18% y la cara posterior del mismo otro 18% de extensin
- La cabeza un 9%
- Los genitales 1%
Si sumamos, obtenemos el 100% de la extensin del cuerpo. Estas medidas son variables; as,
en los nios la cara representa un porcentaje mayor de extensin. La regla de los nueve no
contempla caractersticas morfotpicas del paciente (obesidad, sexo, edad)
La regla de la palma de la mano nos dice que la palma de la mano equivale al 0,7% de la
superficie corporal.
(*) Las tablas de Lund y Browder son un mtodo de medicin ms preciso ya que considera
distintos grupos de edad.
MECANISMO
Como se ha mencionado, segn el mecanismo las quemaduras pueden ser: qumicas, elctricas
o trmicas. Las qumicas son las ms graves (seguida de la elctrica y de la producida por
llama); en efecto, el 55% de las mismas requieren intervencin quirrgica y tienen una elevada
morbimortalidad (porque se abre paso por las estructuras cutneas y llega a destruir a niveles
profundos). Las quemaduras qumicas se pueden producir por cidos o por lcalis.
En todas las quemaduras, lo primero que debemos hacer es enfriar la zona. En estas
quemaduras hay que eliminar el agente qumico lo antes posible. Para ello, es preferible lavar
con suero o con abundante agua, salvo en:
- Quemadura por fenol. Eliminarlo con esponjas con agentes solubilizantes.

- Quemaduras por cal seca (xido de calcio). Reacciona con agua y forma hidrxido de
calcio (lcali lesivo). Se debe eliminar el polvo de cal antes del lavado.
- Quemaduras por cido muritico y sulfrico concentrado: producen mucho calor al
contactar con el agua. Deben neutralizarse con jabn antes del lavado.
Por otro lado, las quemaduras elctricas pueden ser:
- Lesiones de bajo voltaje <500-1000 V

- Lesiones de alto voltaje >1000 V
Las lesiones elctricas tienen un punto de entrada y un punto de salida en el organismo.

Debido a su recorrido por el organismo, provocan lesiones profundas en los msculos, en los
que generan una rabdomiolisis: se produce una necrosis de las clulas musculares que
produce una liberacin de mioglobina al torrente sanguneo. El paciente manifiesta
155
hemoglobinuria y mioglobinuria. La mioglobina puede condicionar una insuficiencia renal, as

que es fundamental un diagnstico y actuacin rpida sobre la quemadura. A los quemados
elctricos se les practica una monitorizacin cardaca y se les fuerza la diuresis para prevenir la
insuficiencia renal.
Con respecto a las quemaduras trmicas, que son menos graves que las anteriores, pueden
ser:
- Quemaduras con llamas

- Escaladura: quemadura producida por un lquido caliente
- Quemadura de contacto: al tocar un slido caliente
- Solar
- Abrasin
- Arco voltaico
- Congelacin
- Congelacin
LOCALIZACIN
Independientemente de su extensin, se consideran de especial gravedad las afectaciones

cervicofacial, mano, genital y pliegues de flexin.
LESIN POR INHALACIN
La lesin tpica por inhalacin se relaciona con el monxido de carbono, cuya inhalacin
produce edemas e la va area y en la glotis. Estos pacientes requieren una intubacin precoz
para evitar el ahogo que supone el edema supragltico y subgltico. La lesin por inhalacin
representa entre el 20-50% de los ingresos en unidad de quemados, y son entre el 60-70% de
los fallecidos en unidad de quemados.
Cuando un paciente se intoxica con CO aumentan sus niveles de carboxihemoglobina. Segn el

porcentaje de carboxihemoglobina
- Carboxihemoglobina al 60-80%: muerte

- Carboxihemoglobina al 40-60%: prdida de conciencia
- Carboxihemoglobina al 15-40%: alteraciones del SNC
- Carboxihemoglobina al10-15%: asintomticos
TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES QUEMADOS
TRATAMIENTO AMBULATORIO
En el ambulatorio solamente se tratan las quemaduras de primer grado, las de segundo grado
superficiales que afecten a <15% de la superficie corporal total del adulto, o las de segundo
grado profundo o tercer grado que afecten a <2% de la superficie corporal total
156
CRITERIOS PARA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO
Solamente se ingresarn en la Unidad de Quemados Crticos aquellos pacientes con

quemaduras del tipo:
- Quemadura de segundo grados superficial con >15% de superficie corporal total en

adultos.
- Quemadura de segundo grado superficial con >10% superficie corporal total en
pacientes de >60 aos o <14 aos
- Quemadura de segundo grado profundo o tercer grado con >2% de la superficie
corporal total a cualquier edad
- Quemadura de segundo grado profundo o tercer grado cervicofacial, mano, pie,
genitales.
- Quemados elctricos
- Quemados qumicos
- Lesin inhalatoria
- Quemaduras circunferenciales
- Quemados con patologa preexistente
- Quemados con otros traumatismos asociados
CRITERIOS PARA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO EN CENTROS DE GRANDES QUEMADOS
En los centros de grandes quemados se atiende:

corporal total afectada en adultos
corporal total afectada en >60 aos o <14 aos.
ATENCIN DEL QUEMADO EN UNA URGENCIA
Ante una situacin de urgencia de quemado
- Lo primero es la autoproteccin
- Lo segundo limitar la exposicin del paciente al agente causal. La ropa del paciente
solo se retira cuando NO est adherida. Si est adherida, mejor dejrsela puesta.
Tambin se deben quitar anillos, pulseras o relojes metlicos que puedan conservar el
calor. Es preciso irrigar la zona quemada con agua.
- Lo tercero es estabilizar al paciente e iniciar la terapia de quemado y traslado.
El paciente quemado se considera politraumatizado. Por ello en la atencin inicial lo menos

importante es la quemadura, precisando atencin propia del politrauma:
- A: va area
- B: respiracin
- C: circulacin
- Inmovilizacin de la columna
- Resucitacin (maniobra de RCP).
157
ATENCIN DEL PACIENTE HOSPITALIZADO
Cuando tengamos un paciente ingresado en la unidad de quemados, debemos cumplir el

siguiente protocolo:
- Inmunizacin antitetnica
- Dieta absoluta
- Sonda nasogstrica
- Prevencin de leo paraltico
- Proteccin contra lcera duodenal (lcera de Curling) lcera duodenal que se
produce tras una quemadura extensa y profunda de la piel. (Pregunta de examen).
- El paciente pierde mucho lquido del espacio intravascular, que pasa al espacio
extravascular, por eso se edematiza el paciente. Al paciente se le administran
protenas para aumentar la presin onctica y contratacar el edema.
- Verificar si la quemadura es circunferencial y si afecta a la circulacin distal de los
miembros.
- Medicin de la presin en compartimentos para descartar sndromes
compartimentales (que cursan con necrosis tisular)
- Profilaxis antibitica
- Prevencin de trombosis venosa profunda mediante la administracin de heparina
- Monitorizacin renal (medicin de la diuresis horaria): adulto 50 ml/h y nios de
menos de 30 kg 1 ml/kg/h
Ante un paciente con sndrome compartimental, debemos actuar liberando la presin de los
compartimentos para evitar la isquemia y necrosis tisular. Para ello, se hacen incisiones en las
fascias musculares u otras corazas (escarofasciotoma). Esta prueba es una intervencin
quirrgica urgente.
Por otro lado, al paciente quemado se le deben corregir las secuelas. Para ello, se le ponen
injertos o colgajos.
- Colgajo: un colgajo libre es una porcin de tejido de diversa ndole, ya sea piel, hueso,
msculo, fascia, tendn, etc. que se transfiere de un lado a otro del propio organismo,
portando un pedculo vascular (arteria o vena) que es necesario seccionar en el sitio
donante y reanastomosar en el lecho receptor para mantener la viabilidad del mismo.
Un colgajo puede ser no libre, como ocurre en los colgajos locales, que son porciones
de tejido que se rotan o se avanzan para cubrir defectos anatmicos cercanos y que
mantienen en todo momento un pedculo que los conecta con el rea donante. Estos
colgajos no requieren sutura vascular pues reciben irrigacin a travs de esa conexin
que no llega a seccionarse. El colgajo sufre menos secuela esttica que el injerto.
158
- Injerto: un injerto no tiene pedculo vascular y necesita para mantenerse vivo de una
revascularizacin a partir del lecho receptor en forma de neognesis capilar que nutra
e integre ese segmento de tejido. La retraccin cicatricial de un injerto es notable y
estticamente negativa, ya que limita la flexo extensin de los pliegues que abarque.
Por ejemplo, tendr limitada la flexo extensin del codo si tengo un injerto en el
pliegue del codo.
159
25. ASEPSIA Y ANTISEPSIA EN CIRUGA

La asepsia se define como la ausencia de microorganismos que causan enfermedad. La
antisepsia consiste en la utilizacin de compuestos qumicos destinados a inhibir o destruir
microorganismos de la piel o de los tejidos.
Un antisptico es un agente germicida que aplicado sobre la piel o tejido vivo, inhibe o elimina
los microorganismos. Todo buen antisptico debe cumplir las siguientes caractersticas:
- Gran poder germicida

- Amplio espectro antimicrobiano
- Accin rpida
- Efecto acumulativo
- Baja inactivacin en presencia de materia orgnica
- Largo efecto residual
- Baja toxicidad
Entre los antispticos utilizados hoy en da, cabe destacar la povidona yodada, la clorhexidina y
el alcohol. En la actualidad, no existe ningn antisptico que cumpla todas las caractersticas
anteriormente descritas. Por ejemplo, el alcohol se inactiva en presencia de materia orgnica.
LIMPIEZA
Es la eliminacin mecnica (por arrastre) de agentes infecciosos y sustancias orgnicas de las

superficies en las cuales pueden encontrar condiciones favorables para sobrevivir y
multiplicarse. Debe realizarse a diario en todos los Servicios Clnicos.
DESINFECCIN
Un desinfectante es un agente que destruye el crecimiento de la mayora de

microorganismos de los objetos inanimados (ej. glutaraldehdo, hipoclorito de sodio). Las
caractersticas ptimas de un desinfectante son:
- Debe destruir el mayor nmero posible de patgenos.

- No debe ser neutralizado por jabones, protenas o detergentes.
- No debe daar la piel del que lo aplica.
- No debe daar el material en el que se utiliza.
- Debe ser estable en solucin.
La desinfeccin es un proceso intermedio entre la limpieza y la esterilizacin.
ESTERILIZACIN
La esterilizacin es la destruccin completa de todas las formas de vida microbiana. Ofrece el

mximo nivel de seguridad. En el hospital, el esterilizante que se utiliza es vapor presurizado a
alta temperatura.
160
HISTORIA
Hipcrates fue el primero en recomendar el vino y la cerveza para lavar las heridas. Estas
bebidas se aplicaban por va tpica en Mesopotamia y en Roma. El vino tiene polifenoles,
responsables de la accin antibacteriana.
En el siglo XIX Semmelweis, un gineclogo de origen hngaro, introdujo el lavado de manos

con agua clorada. Semmelweis ejerca en el hospital general de Viena. En este hospital, haba
dos pabellones: en el pabelln 1 los encargados de atender a las parturientas eran los
estudiantes, mientras que en el 2, las matronas. En el pabelln 1, haba adems salas de
autopsias. Los estudiantes, despus de hacer una autopsia, atendan a sus pacientes.
Semmelweis observ que en el pabelln 1, los casos de fiebre puerperal eran 10 veces
superiores a los del pabelln 2. Por ello oblig a todos los estudiantes a lavarse las manos en
una palangana de agua clorada.
Con Pasteur comenzaron los estudios de microbiologa. Este investigador afirm que las
enfermedades estn provocadas por un agente causal.
Lister acu el trmino asepsia-antisepsia utilizando el fenol como el primer antisptico.

Empleaba soluciones de fenol al 5% para lavar el material quirrgico y la piel del paciente que
iba a ser intervenido. Utilizo el acido fenico y trataba con soluciones de fenol al 5% el material
quirrgico y la piel que iba a ser intervenida
INFECCIN NOSOCOMIAL
En un estudio de la OMS, en el que participaron 55 hospitales de 14 pases diferentes, se

observa que la prevalencia de infeccin nosocomial es del 6-10% (en Espaa es del 5,21%).
Estas infecciones no solo estn provocadas por microorganismos normales, sino tambin por
organismos multi-resistentes. La prevalencia de infeccin nosocomial en la UCI asciende hasta
el 20%
Las infecciones nosocomiales son evitables en un 56% de los casos. Estas infecciones son
responsables de un aumento de la morbimortalidad y un adicional costo econmico al sistema
sanitario.
A qu se debe la infeccin nosocomial?
- Contaminacin de manos del personal sanitario por grmenes de la piel de los

pacientes y las superficies del entorno.
- Ausencia de higiene en las manos (contaminacin de las manos). La supervivencia de
grmenes en las manos puede llegar a sobrepasar los 60 minutos. En las superficies,
pueden sobrevivir entre 2-3 semanas.
- Trasmisin cruzada de grmenes desde las manos del personal contaminado, hasta el
paciente. Esto contribuye a la persistencia de brotes en los hospitales.
- Colonizacin de los objetos del entorno del paciente. El entorno del paciente es de
aproximadamente un metro cuadrado. En el ambiente hospitalario hay muchas
fuentes de bacterias:
o Ropa de cama
161
o Ropa del paciente

o Picaportes
o Pasamanos
LAS MANOS COMO MECANISMOS DE TRASMISIN DE INFECCIONES
Se ha demostrado que la higiene de manos es la forma ms barata y eficaz de prevenir las

infecciones. Con el paso de los aos, ha quedado demostrado el protagonismo de las manos en
la trasmisin de enfermedades. En la ltima dcada se han incrementado las publicaciones
cientficas que colaboran la asociacin entre manos-infecciones.
Las manos son el vehculo ms comn de trasmisin de microorganismos patgenos. Es

nuestra obligacin lavar nuestras manos para reducir la trasmisin de microorganismos
causantes de infeccin nosocomial.
Hay que tener en cuenta dos factores importantes:
- La piel de los pacientes hospitalizados es fuente de bacterias.

- Existen portadores asintomticos colonizados, por lo que es importante llevar acabo
ciertos cultivos antes de hospitalizar al paciente. Ej: un chico de 24 aos con una
seccin de mdula llega al hospital de urgencias. Al hacerle cultivos nasales de
vigilancia se asla un SAR (estafilococo resistente). Este chico era asintomtico pero
podra haber trasmitido la infeccin a otros pacientes del hospital e incluso al propio
personal sanitario.
La vigilancia epidemiolgica es muy importante para identificar a los pacientes colonizados y

la infeccin.
Hay microorganismos en las manos limpias? S. Las manos se contaminan con

microorganismos solo por levantar al paciente, tomar la tensin arterial, tocar la ropa del
paciente o la ropa de cama.
En la flora de la piel podemos distinguir dos tipos de microorganismos:
- Flora residente: se localiza normalmente en la piel. No se elimina por friccin mecnica

- Flora transitoria: no habita habitualmente en la piel. Es responsable de la mayora de
infecciones nosocomiales.
Solo con lavarnos las manos con agua y jabn, el nmero de unidades formadoras de colonias
disminuye. Si se hace con alcohol, prcticamente desaparece.
El lavado de manos consiste en frotar vigorosamente las manos (previamente enjabonadas), y

aclararlas con agua abundante, con el fin de eliminar la suciedad, materia orgnica, flora
transitoria y residente, y as evitar la transmisin de estos microorganismos de persona a
persona.
RECOMENDACIONES
- Mantener las uas cortas y limpias

- No usar collares, pulseras
162
- No utilizar agua muy caliente

- Utilizar cremas hidratantes de manos despus de la actividad laboral
- Mantener el jabn siempre en su envase original
- La utilizacin de guantes no excluye la higiene de manos. El 18% de las veces, los
guantes se perforan. En el 35% de las perforaciones, los cirujanos no se dan cuenta.
- Las manos deben estar secas antes de colocarse los guantes
En las manos, existe una especial colonizacin por bacterias en la zona interdigital, el dedo
gordo, el dorso y los pliegues cutneos.
El lavado higinico dura unos 10-15 segundos. Tras aclararse, hay que limpiarse con una
toallita y cerrar el grifo con ella. Este tipo de lavado esta indicado en las siguientes situaciones:
- Antes de tocar al paciente para tomarle la tensin, auscultarle

- Antes de realizar una tarea limpia o asptica ej. una cura
- Si hay de riesgo de exposicin a fluidos corporales
- Despus de tocar al paciente
- Al abandonar el entorno del paciente.
Si utilizamos soluciones hidro-alcohlicas no debemos de secarnos: el alcohol tiene que

evaporarse.
El lavado quirrgico dura entre 3-5 minutos. Consiste en eliminar la flora transitoria y la flora
residente de las manos, antes de un procedimiento invasivo, que por su especificidad o su
duracin requiere un alto grado de asepsia y un efecto residual.
Los antispticos ms utilizados en prctica clnica son los alcoholes, la fluorescena y los
compuestos yodados. El antisptico mejor valorado es la solucin alcohlica: es la que elimina
ms la flora residente. Su accin es muy rpida: a los 15 segundos tiene efectividad
antibacteriana. El alcohol es capaz de eliminar virus, hongos, Gram +, Gram y micobacterias.
Las nuevas guas de la CDC recomiendan a los profesionales utilizar productos basados en
alcohol. En todos los hospitales hay dispensarios de soluciones alcohlicas repartidos por
diferentes sitios. Las ventajas de lavar nuestras manos con soluciones alcohlicas son:
- Necesitan menos tiempo para ser efectivas

- Son muy accesibles
- Causan menos irritacin y sequedad
- Son ms efectivas en reducir el nmero de bacterias
Aunque utilicemos guantes, al higiene de manos es necesaria porque:
- Los guantes protegen al que los usa, pero no al paciente

- No se cambian con la debida frecuencia
- Se contaminan
Los guantes hay que utilizarlos siempre que vayamos a tener contacto con fluidos, o con
mucosas y piel. Hay que cambiar los guantes cada vez que cambiamos de paciente.
163
Existen varios tipos de guantes:
- Los de ltex y nitrilo duran unos 30 minutos

- Los de nitroso son ms porosos y solo duran 15 minutos.
El uso de guantes no est indicado siempre. No hay que utilizarlos ni para mover al paciente, ni
para repartir y recoger comidas, ni para escribir en el ordenador. Solo hay que utilizarlos
cuando sea imprescindible y durante el tiempo necesario.
Algunos estudios observacionales sobre la higiene de manos demuestran que la higiene de

manos es menor antes de ver al paciente (13%) que despus (40%). Los factores que
determinan el bajo cumplimiento de la higiene de manos son:
- El desconocimiento de las vas de higiene de manos

- La Falta de motivacin
- La falta de consciencia de que sirven para algo.
- La falta de infraestructuras
- Excesivas cargas de trabajo: cuanto mayor es la carga de trabajo, menos se cumple el
lavado de manos.
- Tiempo
- Lavabos poco accesibles
Hoy da no es justificable que la gente no cumpla la higiene pues hay muchos dispensadores
alcohlicos por todo el hospital. Adems, los preparados alcohlicos contienen glicerol, un
compuesto que protege de la irritacin y la deshidratacin de la piel.
Solo un 40% de nuestros profesionales se lava las manos cuando existe una oportunidad para
hacerlo.
El lavado de manos no es una opcin, sino un derecho bsico de los pacientes. La higiene de
las manos salva vidas.
164
26. INFECCIONES QUIRRGICAS. INFECCIONES

GRAVES DE LOS TEJIDOS BLANDOS.
Las infecciones quirrgicas son infecciones de muchsima trascendencia en cualquier
especialidad de ciruga. Histricamente, el desarrollo de la ciruga se ha visto limitado por tres
condiciones: (1) el dolor, que se solucion con el descubrimiento de la anestesia; (2) la
hemorragia, que se solucion con el estudio de los grupos sanguneos y las trasfusiones; y (3)
la infeccin, que puede conducir a la muerte del paciente. El desarrollo de la asepsia y
antisepsia pareca que iba a ser la solucin a los problemas relacionados con la infeccin en
ciruga pero, pese a que reduce la probabilidad de infeccin, seguimos teniendo que luchar
contra ellas. No las tenemos del todo controladas.
Abordamos la clase de hoy diferenciando dos bloques:
- Infecciones quirrgicas (generales)

- Infecciones de tejidos blandos
INFECCIONES QUIRRGICAS
CONCEPTOS
Las infecciones quirrgicas son aquellas infecciones que necesitan tratamiento quirrgico o
que resultan del mismo. Las infecciones que necesitan tratamiento quirrgico son las que el
paciente trae puestas (ej: apendicitis), mientras que las que resultan del mismo son
secundarias a nuestra actuacin en el quirfano (ej: infeccin de la herida quirrgica).
Hablamos de contaminacin para referirnos a la presencia de microorganismos en los tejidos.

Existen superficies corporales que habitualmente tienen grmenes (como la piel) y que se
comportan como barreras defensivas frente a la infeccin.
La infeccin implica la proliferacin de grmenes en el seno de los tejidos en un nmero

suficiente para producir una respuesta tisular inflamatoria. Las infecciones nosocomiales son
infecciones contradas por el paciente durante su estancia en el hospital.
Por otro lado, asepsia es la ausencia de materia sptica; es decir, es un estado libre de
infeccin. La antisepsia es el mtodo consistente en prevenir y combatir las infecciones.
El trmino de fallo multiorgnico se acu en el ao 1973. Pero hace 30 aos se modific el

trmino, y hoy en da hablamos de Sndrome de disfuncin orgnica mltiple (SDOM). Las
infecciones son responsables del 80% de los SDOM y son la primera causa de muerte en
pacientes quirrgicos en la UCI. La mortalidad por SDOM se produce en el 20-100% de los
casos.
La sepsis o sndrome sptico es el conjunto de cambios que se producen en el organismo

como respuesta a la infeccin. Sus manifestaciones y criterios diagnsticos son los mismos del
sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS). No obstante, el SIRS tambin puede
165
responder a otras causas no relacionadas con la infeccin: politraumatismos, hemorragias,

pancreatitis, quemaduras, etctera.
Para diagnosticar a un paciente de SIRS, debe cumplir dos o ms de los siguientes criterios:
- Fiebre elevada (>38 o <36C)

- Frecuencia cardaca: 90 latidos por minuto
- Frecuencia respiratoria: >20 respiraciones por minuto
- pCO2 <32 mmHg
- Leucocitos >12.000 o <4.000 (o bien >10% de las clulas en formas inmaduras)
Definidos estos trminos, se puede entender la sepsis como un SIRS que es secundario a una
infeccin. Son trminos estrechamente relacionados. Cuando la sepsis curse con sufrimiento
celular y disfuncin de uno o ms rganos, hablaremos se sepsis graves, que se caracterizan
por:
- Acidosis lctica
- Oligoanuria
- Hipotensin
- Afectacin del estado mental
La sepsis es un SIRS secundario a la infeccin. Si esa infeccin progresa hablamos de sepsis

grave. La sepsis es un SIRS y si esa sepsis tiene sufrimiento celular y disfuncin de uno o mas
rganos hablaremos de Sepsis graves. Que se caracteriza por:
- Acidosis lctica
- Oligoanuria (aquella situacin en la que la eliminacin de orina es insuficiente para la
eliminacin de las sustancias txicas producidas en el organismo)
- Hipotensin
- Afectacin del estado mental
Si seguimos avanzando en gravedad, el siguiente paso a la sepsis grave sera el shock sptico.
El shock sptico se define como la incapacidad para satisfacer las demandas metablicas de
oxgeno. Se trata de una situacin de muy mal pronstico que cursa con:
- Sepsis grave
- Alteraciones hemodinmicas
- Signos de disfuncin orgnica mltiple
- Signos de hipoperfusin de rganos
SEPSIS
La sepsis es la respuesta sistmica del organismo husped ante una infeccin, con una
finalidad defensiva. Se trata de un importante problema sanitario, pues su incidencia es de 50-
100 casos nuevos por cada mil habitantes al ao. En efecto, es la enfermedad ms prevalente
en la UCI (donde el 28-50% de los pacientes ingresados mueren; es decir, es la principal causa
de muerte no coronaria en la UCI). Es la responsable de ms muertes que el infarto agudo de
miocardio, el ictus, o el conjunto de cnceres de mama, colon, recto, pncreas y prstata.
166
Si nos comparamos con otros pases de nuestro entorno, Espaa est a la cabeza en las
estadsticas de mortalidad por sepsis grave.
Los grmenes inducen una respuesta inflamatoria sistmica que se manifiesta de forma aguda,
pero que puede llegar a cronificarse (previamente a la cronificacin habr organizacin del
exudado, con aparicin de flemones y abscesos, reparaciones cicatriciales, etctera).
La infeccin desencadena una respuesta local en el tejido infectado, que es la primera

oposicin que ofrece el organismo para combatir la agresin. La respuesta local puede
llevarnos a la curacin, pero si la infeccin persiste, la respuesta local cede el paso a una
respuesta sistmica, que ya cursa con: alteraciones endocrinas, alteraciones vasculares,
aumento del gasto cardaco e hipertermia, o incluso aparicin de sndrome de disfuncin
orgnica mltiple.
INFECCIONES QUE REQUIEREN TRATAMIENTO QUIRRGICO
Las principales infecciones que requieren tratamiento quirrgico son:
- Infecciones necrosantes de tejidos blandos

- Infecciones de cavidades: peritonitis, empiema (acumulacin de pus en el espacio
pleural, entre la pleura parietal y la pleura visceral)
- Infecciones de rganos y articulaciones
- Infecciones relacionadas con prtesis. Las prtesis son dispositivos que remplazan una
parte del cuerpo (implante coclear, prtesis valvular, prtesis mamaria) y que son
susceptibles de infeccin.
INFECCIONES QUE RESULTAN DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO
Las principales infecciones que resultan del tratamiento quirrgico son:
- Infecciones de la herida
- Abscesos y peritonitis postoperatorios
- Absceoss y peritonitis postoperatorios: puede fracasar una anastomosis y que salga
contenido intestinal provcando una contaminacin.
- Infecciones nosocomiales
INFECCIONES NOSOCOMIALES
Las infecciones nosocomiales son aquellas que se adquieren y desarrollan en el hospital, y

afectan al 6-10% de los pacientes. Resultan caras en trmicos econmicos y de sufrimiento, ya
que alargan la estancia hospitalaria. Las ms frecuentes son:
- Infecciones de heridas: pese a que la piel es una barrera natural de proteccin, se trata
de la localizacin donde con mayor incidencia aparecen las infecciones nosocomiales.
- Infecciones urinarias
- Infecciones respiratorias
- Infecciones relacionadas con catteres. Los catteres son dispositivos que utilizamos
para administrar medicacin, nutricin o suero a los pacientes.
167
Cules son los determinantes de una infeccin?
- Patogenicidad y nmero de microorganismos

- Defensas del husped
- Factores ambientales locales
- Tcnica quirrgica
DEFENSAS DEL HUSPED
Las defensas del husped pueden ser:
- Locales: proteccin tisular mediante epitelio o mediante saliva, lgrimas, orina que
impidan la fijacin de los grmenes.
- Sistmicas: fagocitosis, sistema inmunitaria, protenas del complemento, coagulacin
Las defensas del husped se alteran en:
- Ancianos
- Desnutridos
- Neoplasias
- Inmunodeprimidos
- Quemados
- Quimioterapia
- Diabetes, obesidad e ictericia
- Alcohol y otras drogas
- Transfusin de sangre
FACTORES AMBIENTALES LOCALES
Con los factores ambientales locales nos referimos a:
- Tejido desvitalizado y cuerpos extraos en alguna va

- Cmulo de lquidos y edema
- Vasculopatas perifricas, shock, etc.
Estos factores ambientales locales impiden que las defensas del husped sean del todo
eficaces.
TCNICA QUIRRGICA
La tcnica quirrgica ha de ser absolutamente exquisita, y debe eliminar los tejidos necrticos
y desvitalizados. Para ello, se debe hacer un uso adecuado de los drenajes, evitar el abuso del
bistur elctrico (porque las quemaduras son un foco excelente de infeccin) y realizar
anastomosis sin tensin y bien vascularizadas (para evitar fugas).
Las heridas quirrgicas pueden clasificarse en:
- Herida limpia. La frecuencia de infeccin es <2%. Se trata de una herida que no est
infectada ni inflamada. No hay penetracin del tracto respiratorio, digestivo, genital ni
urinario.
168
- Herida limpia-contaminada: se penetra el tracto respiratorio, digestivo, genital o

urinario y hay un derrame mnimo de su contenido. Se infectan en un 5-10% de los
casos.
- Herida contaminada: se trata de heridas frescas y abiertas, que se contaminan de
grmenes. Ej: herida traumtica reciente. Se infectan en un 10-20% de los casos
- Herida sucia: se infecta en un 20-40% de los casos.
MEDIDAS PREVENTIVAS
Las medidas preventivas van a ser:
- Preoperatorias:
Preparacin del paciente
Antisepsia del equipo quirrgico
Evitar el personal colonizado
Profilaxis antibitica
- Intraoperatoria:
Ventilacin
Limpieza y desinfeccin de superficies ambientales
Esterilizacin del material quirrgico
Atuendo y campos quirrgicos limpios
- Postoperatorio:
Medidas higinico-dietticas
Uso de antibiticos
Drenaje
Las pautas preventivas que debe seguir el cirujano son:
- Lavado y antisepsia de manos

- Guantes
- Gorros, mascarillas, batas y cubre-zapatos
- La permanencia preoperatoria debe ser corta
- Ducha preoperatoria
- Afeitado: sin erosiones, elctrico y reciente
- Enemas de limpieza + antibitico: en ciruga de colon
- Mejorar el estado nutricional
PROFILAXIS ANTIBITICA
La Comisin de Infecciones dicta una pauta de profilaxis antibitica. Es eficaz contra los
patgenos ms frecuentes. Se busca una mnima toxicidad y mnimos efectos adversos. A la
hora de elegir dos frmacos, a igualdad de eficacia miramos el menor costo.
Se suele dar una dosis intravenosa 30-60 minutos antes de la intervencin quirrgica. La
segunda dosis se administra cuando la ciruga dure ms de cuatro horas. En el postoperatorio,
pueden ser necesarias dos o tres dosis ms. Los antibiticos ms utilizados son las
cefalosporinas.
169
Cundo est indicado administrar antibiticos?
- Ante posibles contaminaciones de la herida

- Si se ponen prtesis
- Heridas traumticas del intestino
- Ciruga del tubo digestivo, ginecolgica, biliar
- Cuando existan factores de riesgo
Los objetivos de la antibioterapia son: (1) cooperar con las defensas locales; (2) evitar la
bacteriemia, y (3) eliminar la contaminacin residual.
Entre las posibles razones de un fracaso teraputico encontramos: (1) espectro de actuacin
del antibitico insuficiente, (2) infradosificacin, (3) aparicin de patgenos resistentes.
Los Comits de Infecciones son programas de vigilancia que pautan la profilaxis antibitica y
han conseguido reducir la frecuencia de infecciones de un 4,9 a un 1,9% en cinco aos.
INFECCIONES DE LOS TEJIDOS BLANDOS

Los tejidos blandos son un conjunto de tejidos no esquelticos que recubren los huesos de la
cabeza, tronco y extremidades, as como otros tejidos blandos internos. Son: epidermis,
dermis, hipodermis, msculos, tejido adiposo, retroperitoneo, etctera. Las infecciones de los
tejidos blandos son un grupo heterogneo de enfermedades que comprenden desde la
inflamacin localizada a la inflamacin sistmica. Con respecto a su etiologa, pueden ser:
bacterianas, micticas, virales, parasitarias aunque la mayora de ellas son polimicrobianas.
Las infecciones de los tejidos blandos se clasifican en:
- Primarias: ocurren directamente en la piel, sin prdida de su integridad.

- Secundarias: cursan con una prdida de la integridad de la piel (herida, incisin
quirrgica)
- Manifestacin cutnea de infecciones sistmicas (ej: sfilis secundaria)
IMPTIGO
El imptigo es una enfermedad infecciosa superficial de

la piel producida por bacterias, que se presenta con mayor frecuencia
en los nios. Se clasifica en imptigo primario cuando se trata de una
invasin bacteriana directa a la piel anteriormente normal, o imptigo
secundario o comn, cuando la infeccin es secundaria a otras
enfermedades cutneas subyacentes que afectan la barrera cutnea,
como la sarna o el eccema. El imptigo tambin se clasifica como
buloso o no buloso. El imptigo buloso presenta ampollas.
170
ERISIPELA
La erisipela es una enfermedad infectocontagiosa aguda y febril,

producida por estreptococos, fundamentalmente Streptococcus
pyogenes que afecta principalmente la dermis.
Se caracteriza por una placa eritematosa roja de extensin variable ,

de bordes bien definidos y que puede causar dolor y prurito y
manifestaciones sintomticas que incluyen fiebre y linfadenopatas.
Se da tanto en nios como en ancianos (en estos ltimos
condicionado por situaciones de estasis venoso).
FOLICULITIS
Es una infeccin del folculo sebceo. Los signos caractersticos son: zona rojiza, elevada,
dolorosa, centrada por un pelo. Se trata con higiene y antispticos locales.
FORNCULO
Fornculo o furnculo es una inflamacin de la piel causada

por la infeccin de un folculo piloso y el tejido subcutneo
circundante. En ocasiones, varios fornculos se unen formando
una lesin ms extensa, en cuyo caso la afliccin se conoce
como forunculosis o ntrax.
CELULITIS
Es una infeccin de piel y tejido celular subcutneo a raz de

pequeos traumatismos o lesiones previas. Signos: dolor, calor,
tumor y rubor. No hay una limitacin clara de hasta dnde llega la
infeccin.
LINFANGITIS
Inflamacin de los vasos linfticos del tejido celular subcutneo. Signos: estras rojizas. Si lo
que se inflama es un ganglio, hablamos de adenitis, que si evoluciona, puede formar un
absceso que necesite un drenaje quirrgico.
171
NTRAX
Absceso subcutneo que suele formarse por una infeccin confluente de mltiples folculos
pilosos. Aparecen en la nuca y en la espalda.
PARONIQUIA
Se trata de infecciones periungueales, que suelen aparecer en pacientes que se muerden las
uas.
HIDROSADENITIS
Es una inflamacin de los folculos del vello y de las glndulas apocrinas de la piel de las axilas,
ingles y otras zonas. La piel se pone roja, y a continuacin, aparecen bultos de tamao
variable, desde un garbanzo a una nuez, muy dolorosos, rojos, calientes y duros. En pocos das
los bultos se vuelven ms blandos (fluctan) y se abren algunas bocas por las que sale pus. A
veces, al eliminarse el pus, se curan, pero casi siempre la inflamacin repite de forma
insistente en la misma zona, y en las prximas.
172
ABSCESO MAMARIO
Un absceso es una coleccin de pus localizada en una zona de la mama que carece de apertura
para drenar. Se dan sobre todo en la lactancia.
FLEMN
Coleccin purulenta que no est circunscrita.
INFECCIONES NECROTIZANTES
Se trata de inflamaciones progresivas que terminan necrosando la piel, el tejido celular

subcutneo, las fascias e incluso el msculo. Los grmenes que los producen son mixtos: tanto
aerobios como anaerobios.
Con respecto a la clnica, nos encontramos con tejidos necrosados y bullas, crepitaciones (en
las que se puede palpar gas), lquido sanioso (purulento y ftido), toxemia (presencia de
toxinas en sangre) y confusin.
Es muy importante un diagnstico precoz de la infeccin y un tratamiento agresivo inicial.
Las infecciones necrotizantes pueden ser de tres tipos:
1. Infecciones que afectan fundamentalmente a la piel y a la grasa subcutnea

(celulitis necrotizante). Ej: celulitis crepitante anerbica o gangrena bacteriana
sinrgica progresiva.
2. Infecciones que afectan fundamentalmente a la grasa subcutnea y a la fascia
(fascitis necrotizante)
3. Infecciones que afectan fundamentalmente al msculo esqueltico (mionecrosis
infecciosa)
*Las piomitosis son infecciones bacterianas purulentas del msculo esqueltico.
173
INFECCIONES SECUNDARIAS
Las infecciones secundarias de tejidos blandos pueden ser:
- Agudas:
Herida traumtica
Herida quirrgica
Quemaduras
Mordeduras: la boca es una cavidad repleta de grmenes.
- Crnicas:
Pie diabtico: es una infeccin, ulceracin o destruccin de los tejidos
profundos relacionados con alteraciones neurolgicas y distintos grados de
enfermedad vascular perifrica en las extremidades inferiores que afecta a
pacientes con diabetes mellitus.
lceras vasculares: en pacientes que tienen insuficiencia vascular
Ulceras por presin: la presin hace que no llegue la vascularizacin
Celulitis y abscesos perianales. Es una patologa muy prevalente.
174
27. CIRUGA VIDEOASISTIDA. LAPAROSCOPIA

Originalmente, la laparoscopia era una exploracin exclusivamente diagnstica, utilizada sobre
todo por gineclogos y digestivos. Pero esta tcnica ha ido evolucionando y, hoy en da, no
solo se utiliza para el diagnstico, sino tambin para la teraputica y el tratamiento.
A continuacin, se resean algunos hitos histricos acerca de la evolucin de la laparoscopia
- En 1901, Kelling en 1901 llev a cabo una celioscopia en un perro

- En 1910, Jacobeus hizo un examen diagnstico de la cavidad torcica y abdominal
- Veress cre una guja especial para realizar un neumoperitoneo
- Hasson desarrolla un trocar especial para introducirlo en el abdomen
- Kurt semm: lleva a cabo la primera apendicectomia laparoscpica
- Mhe: realiza la primera colecistectomia laparoscpica
- Jacobs realiza la primera colectoma laparoscpica
- Gagner: lleva a cabo la primera adrenalectoma laparoscpica.
Qu elementos se utilizan en laparoscopia?
- ptica y elementos de visin: la ptica ms novedosa es el endo-eye. La punta de este

aparato es flexible. Si no fuese flexible, solo podramos tener una visin de 0-30,
dependiendo del diseo.
- Instrumental para la diseccin, prensin y hemostasia
- En caso del neumoperitoneo:
o Aguja de Veress: tcnica cerrada
o Trocar de Hasson: tcnica abierta.
o Trcar ptico: la ptica se introduce dentro del trcar , de forma que segn
llevamos a cabo la incisin, podemos ver las diferentes capas que vamso
atravesando.
La laparoscopia es una tcnica quirrgica muy poco agresiva:
- Se respeta la pared abdominal.

- Se reducen las adherencias postoperatorias
- Hay una menor inmunodepresin y una mejor respuesta a la infeccin peritoneal.
- Hay ventaja esttica: ausencia de cicatrices.
Adems, la ciruga laparoscpica es una ciruga participativa:
- No es una ciruga de jefe, sino participativa y democrtica. Todo el equipo quirrgico

tiene plena visin del campo quirrgico
- Facilita el aprendizaje y trasmisin de conocimientos a otros cirujanos
- Permite que, tanto el anestesista como el instrumentista, se involucren ms en el
procedimiento.
Las lneas de desarrollo en ciruga laparoscpica son:
- El uso de instrumentos de menor calibre y laparoscopios de 5 mm
175
- El uso de instrumentos de facilitacin (de seccin, ligadura, hemostasia), para mejorar

la eficiencia en la realizacin del procedimiento.
- Uso de instrumental de capacitacin, para facilitar la realizacin del procedimiento
(dispositivos de radiofrecuencia para transeccin del parnquima heptico, bandas
gstricas para obesidad, dispositivos de endograpado) Todos estos instrumentos
mejoran la eficacia del procedimiento. El dispositivo d endograpado. Solo permite
llevar a cabo un giro de 45, aunque lo suyo sera que la rotacin fuese de 90
EVOLUCION DE LA IMAGEN
1. Se comenz con torres muy antiguas: monitor CRT y monitor LCD. Estas tores cuentan con
un video VHS, una fuente de luz fra y una bala de CO2
2. Actualmente, contamos con quirfanos inteligentes. En ellos, los monitores est colgados
del techo. En uno de los laterales del quirfano, hay una consola que permite grabar los
procedimientos y conectar con otras salas fuera del quirfano. El telfono y ordenador
estn integrados dentro de la habitacin.
3. Imagen en 3D:
Se utilizan videolaparoscopios con movimiento anterior, posterior y lateral.
La ltima novedad es la utilizacin de robots para obtener estas imgenes en 3D
(ej. El robot Da Vinci). El robot da Vinci permite obtener una visin binocular,
sensacin de profundidad. Adems, se pueden realizar movimientos de 360, se
evita el temblor del mdico y la comodidad es mayor.
4. Ciruga por puerto nico: se utiliza en abdomen, trax y en ciruga trans-anal no invasiva.
5. Ciruga endoluminal (dispositivo TAMIS): se utiliza para llevar a cabo ciruga trans-anal
mnimamente invasiva
La laparoscopia est indicada en los siguientes casos, pues mejora la evolucin del paciente:
- Adrenalectoma
- Esplenectoma
- Ciruga antirreflujo
- Cardiomiotoma
- Ciruga colorrectal
- Ciruga baritrica
- Nefrectoma en donante vivo
- Colecistectoma y extraccin de clculos biliares.
Puede ser til en:
- Pancreatectoma distal
- Reseccin heptica izquierda laparoscpica
- Localizacin y enucleacin de insulinoma benigno
- Reseccin esfago-gstrica
- Apendicectoma
- Ciruga de la hernia: ya sea inguinal o ventral
- Necrosectoma laparoscpica
- Ciruga laparoscpica sobre aneurisma abdominal.
176
Intervenciones en las que el efecto beneficioso de la laparoscopia es dudoso:
- Hepatectoma derecha
- Duodenopancreatectoma ceflica.
Ventajas de la ciruga laparoscpica:
- Disminuye la estancia hospitalaria

- Provoca menos leo postoperatorio. Las tripas estn calientes, no estn fuera de su
ambiente. La recuperacin y el comienzo de la dieta se reducen
- Instauracin de protocolos de fast-track o rehabilitacin multimodal. En estos
protocolos intervienen enfermera, nutricin, anestesia y ciruga. En ellos se incluyen
parmetros para facilitar la recuperacin rpida: no utilizar la sueroterapia en exeso,
reducir el ayuno postoperatorio
Problemas y riesgos de la tcnica laparoscpica:
- No es fcil garantizar la calidad del tratamiento quirrgico laparoscpico.

- Es necesario formar una nueva generacin de cirujanos especialistas en laparoscopia
- Hay que dotar los quirfanos de los recursos suficientes para ciruga laparoscpica. En
este pas, esto no es posible.
177
28. CONCEPTO Y CARACTERSTICAS DE LA

CIRUGA MAYOR AMBULATORIA
La ciruga mayor ambulatoria no es ms que una oferta asistencial. En este tema, seguiremos
el siguiente guion:
- CMA(ciruga mayor ambulatoria)

o Sinnimos y definiciones
- UCMA (unidad de ciruga mayor ambulatoria).
o Definicin y tipos
- CMA
o Caractersticas
o Efectos beneficiosos
o Dificultades
o Antecedentes
- Niveles de ciruga
- Criterios de seleccin de pacientes y requisitos
- Aspectos organizativos
- Resumen.
CMA
La CMA no es ms que una oferta asistencial. Los sinnimos de CMA son:
- Ciruga en el mismo da
- Ciruga de alta precoz
- Ciruga sin ingreso
- Ciruga del paciente externo
- Ciruga menor ambulatoria
Hay muchas definiciones para CMA (en negrita se resalta la ms importante y la que debemos
aprender):
- Es aquella ciruga electiva, menor o mediana, que se efecta con anestesia local o
general en pacientes que son ingresados y dados de alta el mismo da
- Aquella ciruga en la que, independientemente del tipo de anestesia utilizada, el
ingreso y el alta se produce el mismo da
- Aquella ciruga efectuada bajo cualquier tipo de anestesia, ya sea local o general,
que no ocasiona ninguna noche de hospitalizacin
- Aquella ciruga cuya estancia del paciente es siempre inferior a 24h.
- Ciruga Menor Ambulatoria: es aquella en la que la anestesia es de tipo local y al
paciente se le da de alta, pudiendo dirigirse a su domicilio de un modo inmediato
- Ciruga Mayor Ambulatoria: es aquella en la que por el proceder anestsico se precisa
de un perodo de observacin o recuperacin en ambiente hospitalario sin por ello
ocasionar ingreso
178
- Ciruga Mayor Ambulatoria es la ciruga que no requiere hospitalizacin (D. Manrique)

- Se denomina CMA a la ciruga realizada con anestesia general, local, regional o
sedacin que requiere cuidados postoperatorios poco intensivos y de corta duracin,
por lo que los pacientes no necesitan ingreso hospitalario y pueden ser dados de alta
pocas horas despus del procedimiento
La ciruga mayor ambulatoria se ha establecido en nuestra sociedad porque los recursos, en

este momento, son limitados. Entran en juego dos conceptos: eficacia (conseguir los mejores
resultados independientemente del precio) y eficiencia (conseguir el mejor resultado al menor
precio posible).
UCMA
La UCMA se define como una organizacin de profesionales sanitarios que ofrece asistencia
multidisciplinaria a diversas patologas mediante CMA. La UCMA ha de cumplir unos requisitos
funcionales, estructurales y organizativos que garanticen las condiciones adecuadas de calidad
y eficiencia para realizar esta actividad
Para obtener buenos resultados es fundamental la experiencia. No se trata de reducir listas de

espera operando a destajo, sino de obtener los resultados deseados. En 1926, uno de los
hermanos Mayo dijo que hay cirujanos que repiten 100 veces el mismo error, y a esto lo
llaman experiencia. No se trata de operar mucho, sino de hacerlo bien
TIPOS DE UCMA
- Tipo I (integrada): comparte los recursos del bloque quirrgico del hospital. Es un
espacio donde se realiza tanto ciruga habitual como CMA.
- Tipo II (satlite): es una sala satlite que comparte los elementos del bloque
quirrgico estn a disposicin de la Unidad a tiempo completo.
- Tipo III (independiente): Los recursos del bloque quirrgico, de Admisin y de
Consultas son propios, pudiendo estar fsicamente integrados en el hospital o no, pero
con clara delimitacin arquitectnica
- Tipo IV (autnomas)
CMA
1. Caractersticas
- El servicio es de alta calidad y seguridad y busca el bienestar del paciente durante el
procedimiento.
- Altera muy poco la vida habitual del paciente y de su entorno
- Mejora la relacin entre el equipo quirrgico y el paciente
- Aplica modernas tcnicas quirrgicas y anestsicas
- Exige alta cualificacin personal y eficiencia organizativa.
2. Efectos beneficiosos
- Ofrece una asistencia sanitaria de mayor calidad:
o Evita errores en la medicacin: cuanto ms das de ingreso, ms probabilidad
de errores en la medicacin
179
o Desdramatiza la ciruga
o Los cirujanos y anestesistas tienen una alta cualificacin tcnica que evita
complicaciones.
- Se utiliza en patologas frecuentes: no se lleva a cabo en procedimientos
excepcionales. Normalmente, se utiliza en patologas frecuentes o muy prevalentes
(cataratas en los ancianos, colecistectomas)
- Disminuye los tiempos de espera para el tratamiento
- Produce cambios estratgicos en el SNS (sistema nacional de salud)
o Cambios en organizacin y gestin
o Aumenta la motivacin e incentivacin
o Incrementa la eficacia.
3. Dificultades
- Culturales y profesionales:
o Resistencia tradicional a los cambios
o Roles de prestigio profesional
o Puede percibirse como menos segura, sobre todo por pacientes mayores.
o El paciente tiene sensacin de abandono
o Necesidad de colaboracin de la familia y del sistema de transporte: debe
haber una persona adulta que se responsabilice del paciente.
o Imposibilidad de control de las instrucciones dadas: cuando se da de alta, se
dan instrucciones al paciente. El cumplimiento de dichas instrucciones es difcil
de vigilar.
o Se necesita ms tiempo para explicarle la informacin al paciente. HEl paciente
ha de firmar el consentimiento informado.
- Aspectos organizativos
o Reto organizativo de gestin e infraestructura
o Precisa de innovacin de mecanismos de financiacin
o Existe una relacin entre el volumen mnimo de actividad de las unidades de
CMA y su eficiencia. Es necesario que haya un volumen mnimo para garantizar
la eficiencia.
4. Antecedentes histricos
- En 1886, Chilsolm, oftalmlogo de Maryland, public resultados de cataratas, con
deambulacin y retirada de apsito temprano
- En 1889, Reis, comunic la deambulacin temprana y ausencia de complicaciones tras
una celiotoma vaginal
- En 1909, James H. Nicoll, public los resultados de una experiencia llevada a cabo
desde 1899 en la que se trataron por ciruga 2.392 nios
- En 1919, R.M. Waters, anestesilogo de Iowa (USA), abri un Centro de CMA
- En 1932, Shouldice, en Canad, ide la tcnica de herniorrafia inguinal con un ingreso
de hasta 4 das
- En 1938, G. Hertzfeld llev a cabo 1000 herniorrafias en nios, con alta a las 2 horas a
pesar de haber realizado anestesia general en la mayora de los casos.
180
- En 1955, E. L. Farquharson, en Edinburgo, public una serie de 485 herniorrafias

realizadas en adultos de forma ambulatoria (entonces estancia media = 10 das)
- Entre 1960-70, EEUU propone una serie de programas de CMA. Entre 1970-80, se
operaron 70.000 pacientes
- En 1974, Se crea la Federation Ambulatory Surgery Association (FASA)
- En 1982, se abren 150 Centros de CMA en EEUU
- En 1984 se crea la Society for Ambulatory Anesthesia (SAMRA)
- En 1985, el 70% de hospitales de EEUU tienen Centros de CMA
- En el ao 2000, el 60-65% de la ciruga se realiza de modo ambulatorio
En Espaa
- En 1990, se crea la 1 Unidad de CMA en Hospital de Viladecans (Servei Catal de la

Salut)
- En 1993, se reconoce oficialmente la CMA
- En 1994 se crea la Asociacin Espaola de CMA
- Entre 1990-2012 se realizan ms de 1,5 millones de operaciones de CMA
NIVELES DE CIRUGIA
- Nivel I: Procedimientos realizados con anestesia local que no precisan cuidados

postoperatorios
- Nivel II.- Procedimientos mayores que requieren cuidados postoperatorios, pero no de
la suficiente intensidad como para precisar ingreso hospitalario
- Nivel III.- Procesos que requieren cuidados postoperatorios prolongados en un
entorno hospitalario
- Nivel IV.- Procesos que requieren cuidados especializados, generalmente en UVI
La CMA incluye los pacientes de nivel II, y en algn caso, de nivel III. Qu procedimientos
pueden realizarse de forma ambulatoria? La seleccin de procedimientos y pacientes depende
de:
- Caractersticas de la poblacin asistida y la prevalencia de cada patologa

- Oferta local profesional
- Tipo de UCMA concreto
CRITERIOS DE SELECCIN DE PACIENTES Y REQUISITOS
Los requisitos mnimos para la seleccin del paciente son:
- El riesgo de hemorragia ha de ser mnimo.

- La duracin de la intervencin debe ser menor de 60-90 minutos
- No debe haber apertura de cavidades corporales
- El dolor postoperatorio tiene que ser controlable con anestsicos orales
- El paciente no debe precisar drenajes.
Los criterios de seleccin del paciente se dividen en varios grupos
- Requisitos en relacin con el paciente:
181
o Aspectos fisiolgicos
Se incluyen los pacientes ASA I-II. En ocasiones ASA III
Mayores de 6 meses y menores de 80 aos
No obesos mrbidos
o Aspectos psicolgicos
No pacientes psiquitricos ni drogodependientes
No los que muestren reservas con el mtodo de CMA.
- Requisitos en relacin con el entorno el paciente

o Aspectos sociales. El paciente debe
Comprender y aceptar este mtodo quirrgico
Tener una persona adulta capaz y responsable para atenderlo en su
domicilio al menos las primeras 48 horas
Disponer de telfono en su domicilio
Habitar en un domicilio prximo al hospital (45-60 min)
Poseer una vivienda con condiciones de habilidad suficientes para la
correcta recuperacin
La inclusin de un paciente en un programa de CMA exige:
- Voluntariedad asumible tras la pertinente informacin

- El proceso de seleccin de pacientes ha de estar claramente definido
- Acceso idneo al Servicio de CMA y al lugar de convalecencia
ASPECTOS ORGANIZATIVOS
Toda CMA debe garantizar la calidad, la eficacia y la eficiencia. Para ello, existen:
- Manual de organizacin y funcionamiento

- Control del flujo de pacientes
- Organigrama de la unidad
- Ubicacin fsica
- Manual de normas
Toda UCMA posee:
- rea de consulta
- rea quirrgica:
o Zona prequirrgica
o Zona de reanimacin inmediata
o Quirfano
o Zona de readaptacin al medio
182
RESUMEN
La CMA es una modalidad asistencial de alta calidad y seguridad
El desarrollo de la CMA genera, al mismo tiempo, efectos beneficiosos en la

organizacin y productividad del rea quirrgica
El xito en el tratamiento de los procesos elegidos para CMA exige aplicar unos
criterios de seleccin de los pacientes basados en unos requisitos relativos al paciente
y su entorno
Se consideran aceptables para CMA los procesos de nivel II y, en determinadas

circunstancias, los de nivel III de la clasificacin de Davis y Sugioka
Las UCMAs son las estructuras organizativas ms adecuadas para realizar esta
prestacin de servicio asistencial cuando es previsible un nmero mnimo de
procedimientos quirrgicos
183
29. COMPLICACIONES QUIRRGICAS:

EVALUACIN CRTICA DE LOS RESULTADOS EN
CIRUGA
Las complicaciones quirrgicas pueden darse a varios niveles
- Complicaciones de la herida quirrgica

- Complicaciones de la termorregulacin
- Complicaciones pulmonares
- Complicaciones cardiacas
- Complicaciones renales y urinarias
- Disfunciones de las glndulas endocrinas
- Complicaciones gastrointestinales
- Complicaciones hepatobiliares
- Complicaciones neurolgicas
- Complicaciones ORL
COMPLICACIONES DE LA HERIDA QUIRRGICA
Dentro de las complicaciones de la herida quirrgica vamos a desarrollar 5: seroma,

hematoma, fallo agudo de las heridas (dehiscencia), infeccin de las heridas y heridas crnicas
Seroma: acumulacin de grasa lquida, suero y liquido linftico debajo de la dermis. Es

frecuente en cirugas que implican la diseccin de la piel, injertos, en obesos y en las grandes
plastias. El tratamiento consiste en abrir la herida y, con una jeringa y una aguja, llevar a cabo
el drenaje. Si hay infeccin, estaramos ante un absceso, y no solo habra que drenarlo, sino
abrirlo.
Hematoma: acumulacin de sangre. Los hematomas pueden ser superficiales, o profundos

(estn en el interior de las cavidades y no se ven). La etiologa suele ser traumtica o
quirrgica. Aparecen con mayor frecuencia en pacientes tratados con antiagregantes, en
pacientes con hepatopatas La sintomatologa depende de la localizacin y del volumen del
hematoma. Los hematomas profundos, no se ven, pero se sabe de su existencia porque hay
una bajada del hematocrito. Un hematoma localizado en el cuello, despus de ciruga tiroidea,
puede asfixiar al paciente.
En las extremidades provoca un sndrome compartimental: aumento de volumen dentro de un
compartimento, que produce una obstruccin de arterias y venas. Para tratar este sndrome,
se hacen fasciotomas: se abren las fascias para disminuir la presin.
Para tratar los hematomas se lleva a cabo la evacuacin de la sangre, siempre que sean
relevantes (los hematomas pequeos no se tratan). Si el paciente tiene un problema de
coagulacin, se lleva acabo una embolectoma.
En caso de que el hematoma se infecte, se suministran antibiticos.
184
Dehiscencia de heridas (evisceracin): los factores desencadenantes de esta patologa son
o Errores tcnicos de cierre (no se cose adecuadamente)

o Ciruga de urgencia
o Infeccin intra-abdominal
o Edad avanzada del paciente
o Infeccin de la herida
o Aumento de la presin intra-abdominal
o Obesos
o Consumo crnico de corticoides
o Antecedentes de dehiscencias previas
o Malnutricin
o El paciente recibe tratamiento por radioterapia o quimioterapia
o Trastornos sistmicos de uremia (diabetes)
El tratamiento de una dehiscencia es la sutura de la herida o la colocacin de mallas. Las

mallas son de polipropileno, un derivado del petrleo.
Infeccin del foco quirrgico: la frecuencia de infeccin del

foco quirrgico es del 40%. Las infecciones pueden ser
superficiales o profundas. Las superficiales afectan a la pared,
mientras que las profundas, afectan a las cavidades
(aponeurosis y rganos). En el escner vemos dos zonas
redondeadas que se corresponden con dos abscesos.
Heridas crnicas: se trata de heridas que no cicatriza pasados 30-90 das. Esta patologa es
frecuente en pacientes con patologa asociada. El tratamiento de las heridas crnicas consiste
en llevar a cabo curas locales, cultivo de la herida, antibioterapia e injertos. En caso de
escaras, hay que llevar a cabo una escarectoma.
COMPLICACIONES DE LA TERMORREGULACIN
Existen dos posibles complicaciones: la hipotermia y la hipertermia.
La hipotermia es una bajada de la temperatura corporal. Se considera grave cuando la

temperatura es <2C. la hipotermia aumenta las complicaciones de la ciruga. Para evitarla, se
suministran mantas trmicas a los pacientes.
La hipertermia es un aumento brusco de la temperatura. Es una complicacn muy rara que

aparece en pacientes con antecedentes familiares. Es muy grave y puede llegar a producir una
muerte del paciente. Tratamiento: Anestesia no estimuladora y bloqueantes neuromusculares
no polarizantes.
185
COMPLICACIONES PULMONARES
Aparecen en pacientes anestesiados. Entre las complicaciones pulmonares cabe destacar:
- Atelectasia y neumona: la atelectasia es el colapso de una parte o de todo el pulmn.

La neumona es una inflamacin del pulmn, causada generalmente por una infeccin.
- Neumonitis y neumona por aspiracin: afectacin del pulmn por inhalacin del
contenido gstrico. Es tpico en la ciruga de urgencias, pues los pacientes no estn en
ayunas
- Edema pulmonar: Es una acumulacin anormal de lquido en los pulmones que lleva a
que se presente dificultad para respirar.
- Lesin pulmonar aguda y sndrome de dificultad respiratoria del adulto: el sndrome de
dificultad respiratoria es una afeccin pulmonar potencialmente mortal, que impide la
llegada de suficiente oxgeno a los pulmones y a la sangre. Puede ser causado por
cualquier lesin directa o indirecta al pulmn.
- Embolia pulmonar y tromboembolia venosa: son hereditarias o adquiridas. Para su
tratamiento se utilizan anticoagulantes.
COMPLICACIONES CARDACAS
- Hipertensin postoperatoria. Para su tratamiento:

o Hay que llevar a cabo un control prequirrgico de los pacientes hipertensos
o Es necesario vigilar la TA en el quirfano
o Se administran diurticos en el postoperatorio.
- Isquemia e infarto perioperatorio: provoca el 10% de las muertes perioperatorias. Para
su control, es necesaria la monitorizacin del paciente.
- Shok cardiognico: IAM (infarto agudo de miocardio) grave, con shock e insuficiencia
respiratoria.
- Arritmias cardiacas postoperatorias: se presentan en pacientes con una cardiopata de
base. Hay que evitar el uso de betabloqueantes en ritmo sinusal.
COMPLICACIONES RENALES O URINARIAS
- Retencin de orina: es frecuente en operaciones perineales y hernias. Cursa con

ausencia de miccin y dolor abdominal progresivo. Para tratar esta patologa, se sonda
al paciente.
- IRA (insuficiencia renal aguda): frecuente en intervenciones de aneurisma, derivacin
cardiopulmonar e intervenciones importantes. Por ejemplo, en una intervencin de un
aneurisma de aorta, se corta el flujo sanguneo hacia el rin durante cierto tiempo. El
rin es muy sensible y desarrolla insuficiencia renal. Casi todas las insuficiencias
renales son oligoricas, aunque existen insuficiencias poliricas. Es necesario
determinar si la insuficiencia es pre-renal, si es renal (isquemia o infeccin) o si es
post-renal (por succin). Diagnstico: se comprueban los niveles de creatinina y urea.
DISFUNCIONES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS
- Insuficiencia suprarrenal: falta de secrecin por parte de las glndulas suprarrenales

(glucocorticoides). Esta afectacin se da en pacientes a los que se les ha extirpado la
186
suprarrenal, o en pacientes con afectacin del eje hipotlamo-hipofisis. El tratamiento

de la insuficiencia suprarrenal consiste en la administracin de corticoides.
- Crisis hipertiroidea: consiste en un aumento de la secrecin de hormonas tiroideas.
Cursa con hiperpirexia, taquicardia, deshidratacin y colapso Tratamiento:
administracin de oxgeno, lquidos iv, heparina, antipirticos, digoxina diurticos,
lugol, etc.
- Hipotiroidismo: consiste en un descenso de los niveles de hormonas tiroideas. Cursa
con prdida de reflejos tendinosos, coma, colapso cardiopulmonar Tratamiento: se
administra hormona tiroidea y corticoides
- Sndrome de secreccin inadecuada de hormona antidiurtica: hay una hiponatremia
( 135 mmol/l) y la vasopresina arginina est elevada. Este sndrome cursa con
vmitos, obnubilacin, letargia, sed, hipovolemia, secrecin de Na en orina.
Tratamiento: restriccin de lquidos y administracin de furosemida.
COMPLICACIONES DIGESTIVAS
En este apartado se desarrollarn las siguientes patologas
- Ileo y obstruccin intestinal

- Sindrome compartimental agudo
- Hemorragias digestivas
- Complicaciones de los estomas
- Colitis por clostridium difficile
- Fuga anastomtica
- Fstulas intestinales
- Fstulas pancreticas
ILEO Y OBSTRUCCIN INTESTINAL
ILEO PARALTICO: es una patologa que se desarrolla en los 3 primeros das tras la ciruga. Se
debe o bien a una inhibicin del peristaltismo intestinal (2-4 das) o a un factor mecnico
(adeherencias, abscesos, hernia interna, intususcepcin, isquemia, etc.). Cursa con distensin,
nauseas, vmitos. Tratamiento: Sueroterapia (en casos graves se recurre a la ciruga).
OBSTRUCCIN INTESTINAL POSTOPERATORIA: no es ms que un leo prolongado. Es necesario

llevar un control de lquidos y electrolitos. Tratamiento: ciruga
SNDROME COMPARTIMENTAL.
Cursa con un aumento de la presin intrabdominal (12 mm Hg) y de la presin pulmonar, as

como con hipoxia y dificultad respiratoria. Para el diagnstico se utiliza una sonda vesical para
medir la presin.
Tratamiento: tratamiento quirrgico, descompresin, laparostoma, cierre diferido
HEMORRAGIAS DIGESTIVAS Y POSTOPERATORIAS
Se asocian a lceras ppticas, sndrome de Mallory- Weiss, varices esofgicas, malformaciones

arteriovenosas, diverticulitis
187
Tratamiento
Identificacin de foco hemorrgico

Reanimacin hdrica de volumen
Vigilancia de la coagulacin
Identificacin de factores agravantes
Trasfusin
COMPLICACIONES DE LOS ESTOMAS
Algunas veces, el tratamiento de las enfermedades del aparato digestivo o urinario implica la
extirpacin de todo o de una parte del intestino delgado, el colon, el recto o la vejiga. En estos
casos, deber encontrarse una nueva manera para que los desechos salgan del organismo. La
ciruga para crear una nueva apertura en el abdomen se llama ostoma. La apertura se llama
estoma.
Complicaciones del estoma:
Localizacin inadecuada
Retraccin
Necrosis isqumica
Desprendimiento
Abscesos
Prolapso
Estenosis
Hernia
Fstulas
Gases
Mal olor
Complicaciones de la piel entorno al

estoma:
Excoriacin
Dermatitis
Complicaciones generales:
Obstruccin
COLITIS POR CLOSTRIDIUM
Existen ciertos factores de riesgo que facilitan la aparicin de una colitis pseudomembranosa
por infeccin por clostridium difficile.
- Factores de riesgo relacionados con el paciente

o Edad avanzada
o Nefropata
o EPOC
188
o Alteracin inmunitaria
o Neoplasia
- Factores relacionados con el tratamiento
o Limpieza intestinal preoperatoria. Antibiticos
o Tratamiento inmunosupresor
o Ciruga
o Hospitalizacin prolongada
- Factores relacionados con el centro asistencial
o UCI
o Profesionales sanitarios
o Centros de internamiento prolongado
Las infecciones por clostridium pueden ser asintomticas (portadores), o puede cursar con
diarrea acuosa, colitis pseudomenbranosa o fulminante, deshidratacin, taquicardia dolor
abdominal agudo, leucocitosis Es una patologa asociada a la ingesta de antibiticos
Para el diagnstico se utiliza un Elisa para las toxinas A y B en heces
Tratamiento: vancomicina oral y metronidazol 2 semanas. En casos graves se recurre a la

ciruga.
FUGA ANASTOMOTICA
Ruptura de la conexin de una anastomosis quirrgica del aparato digestivo, y posterior fuga
de efluentes (lquidos, secreciones, aire). Se debe a una mala sutura. Cursa con sepsis,
peritonitis, abscesos, recidivas locales a largo plazo (cncer), fstulas, etc.
Tratamiento:
- Ciruga urgente
- Lavado peritoneal
- No anastomosar de nuevo (ostomas)
- Antibiticos de amplio esprectro
- Monitorizar del paciente
FISTULAS ANASTOMOTICAS:
Una fstula anastomtica es una abertura que aparece en una anastomosis quirrgica. Es una
patologa similar a la dehiscencia anastomtica. Puede ser asintomtica, o puede cursar con
leo prolongado, leucocitosis, fiebre o drenaje con contenido intestinal
Tratamiento: si no hay alteracin importante en el estado general y analtico del paciente se

administran antibiticos de amplio espectro. Si la evolucin no es adecuada, se realiza una
ciruga urgente.
COMPLICACONES HEPATOBILIARES:
En algunas ocasiones, se liga la va biliar por error. En estos casos, el paciente se pone ictrico
189
COMPLICACIONES NEUROLGICAS
No son demasiado frecuentes. Entre ellas cabe destacar: delirio, alteraciones cognitivas,
psicosis, accidentes cerebrovasculares y ataques isqumicos transitorios.
COMPLICACIONES OTORRINOLARINGOLGICAS.
- Epistaxis: hemorragia nasal

- Perdida aguda de la audicin (suele deberse a una bajada de la tensin)
- Sinusitis nosocomial: infeccin o inflamacin de los senos paranasales.
- Parotiditis: infeccin de la glndula partida.
EVALUACIN CRTICA DE LOS RESULTADOS

Es necesario analizar los resultados de la ciruga. Esta valoracin se lleva a cabo mediante
tcnicas estndar:
- Estudios de casos y controles

- Serie de casos
- Estudio de cohortes retrospectivo
- Estudio de cohortes prospectivo
- Estudio aleatorio controlado.
Los estudios que ms se utilizan son los prospectivos.
Para evaluar la calidad de vida del paciente se estudian una serie de factores:
- Salud general
- Grado del dolor con una escala analgica del 1-10
- Grado de satisfaccin
- Utilidades
- Sntomas especficos.
190
30. TECNOLOGIA INNOVADORA O

EMERGENTE
Se define como tecnologa innovadora aquella que es totalmente nueva (no hay opcin
teraputica o diagnostico disponible), presenta un mecanismo de accin o indicacin muy
diferente al existente, o mejora sustancialmente el tratamiento o diagnstico respecto a las
opciones actuales. Es la que se encuentra en fase previa a su autorizacin o adopcin en el
Sistema Sanitario, o que se est utilizando en la prctica clnica pero su uso no est extendido y
se restringe a pocos centros.
TECNOLOGIA EMERGENTE DEL SIGLO XX

En el mundo de la ciruga, si hay una tecnologa que se ha podido considerar emergente, es la
ciruga laparoscpica. Gracias a la ciruga laparoscpica los cirujanos pueden evitar actuar
sobre abdomen abierto, cuya incisin es muy amplia.
La ciruga laparoscpica fue emergente a finales del siglo XX, pero los primeros intentos o
aproximaciones a dicha tcnica se remontan a principios de siglo en Alemania. En 1901, se
introduce un tubo en el abdomen que permite ver que hay dentro. Esta tcnica qued
medianamente olvidada, hasta que en 1951, otro alemn, explor el abdomen a travs de
tubos.
Ya ms avanzado el siglo, comienza a utilizarse la laparoscopia como mtodo diagnstico, y

finalmente, a finales de siglo se disean los trocares: tubos huecos que se introducen en el
abdomen y a travs de los mismos, somos capaces de introducir las cmaras e instrumental
mdico para realizar la laparoscopia correctamente. Aparece as la laparoscopia como mtodo
quirrgico.
Qu diferencia la laparoscopia de una laparot oma?
Existen mltiples diferencias:
En el componente visual:
- Laparotoma: visin directamente con los ojos
- Laparoscopia: a travs de una pantalla de televisin
Por el tacto:
- Laparotoma: el cirujano toca directamente con las manos
- Laparoscopia: el tacto se hace a travs de instrumentos
Otras diferencias:
- Laparotoma: herida importante en la pared abdominal, abrasin peritoneal,
inflamacin y consecuencias mayores
- Laparoscopia: dislacera, provoca menos adherencias y menos inflamacin, y por
tanto, tienemenos consecuencias. En general la agresin es mucho menor.
191
CIRUGIA LAPAROSCPICA
El abdomen es una cavidad virtual, para abrirla y hacerla real, se inyecta CO2, ya que es un gas
soluble que puede difundir a travs de la membrana peritoneal y, adems, puede ser
eliminado fcilmente a travs de la respiracin.
La inyeccin de CO2 administra una presin que ha de estar en torno a los 15 mm de Hg, en
funcin a la resistencia de la pared abdominal.
Una vez creada la cavidad con el gas, hemos de cambiar posturalmente al paciente para mover
las vsceras a nuestro gusto:
- Posicin de trendelemburg (cabeza hacia abajo y pies hacia arriba): provoca que el
paciente tenga menor capacidad pulmonar y aumenta sus resistencias venosas
- Posicin anti-trendelemburg (cabeza hacia arriba y pies hacia abajo): disminuye la
resistencia venosa y aumenta presin abdominal
Cambios fisiolgicos de la ciruga laparoscpica
1. Cambios hemodinmicos
Se disminuye retorno venoso y el gato cardiaco, mientras que se aumentan las resistencias
perifricas.
2. Cambios en el sistema respiratorio
Aumenta la hipercapnia y el shunt intrapulmonar. Adems, disminuye la movilidad del

diafragma y con ello, la capacidad pulmonar.
3. Aumento de presin abdominal
Disminuye flujo renal, y consecuentemente, el filtrado glomerular, la diuresis y la oxigenacin

tisular.
Complicaciones de la ciruga laparoscpica
Todos estos cambios fisiolgicos pueden estar asociados o no a otras complicaciones:
- Neumomediastino: gas presente nicamente en mediastino

- Neumotrax: el gas est presente tambin en la pleura
- Enfisema retroperitoneal: gas en retroperitoneo
- Dolores en abdomen
- Dolores en hombro: referido a travs del nervio frnico por irritacin del mismo a
causa del gas (CO2)
- Alteraciones cardiacas: un 30% de pacientes sufren de arritmias ms o menos leves
- Embolismo gaseoso
De qu manera puede influir en operaciones oncolgicas?
Hay menos inflamacin, lo cual provoca una menor inmunosupresin del paciente
192
No hay manipulacin del tumor: las manos del cirujano no se convierten en va de

diseminacin de clulas tumorales.
Metstasis en puertas de entrada
Ventajas e inconvenientes de la ciruga laparoscpica
Ventajas: menor trauma operatorio, menor incidencia de adherencias, menos complicaciones

en la herida, menor inmunosupresin postoperatoria, menor estancia hospitalaria y menor
convalecencia.
Inconvenientes: tcnica ms exigente, con curva de aprendizaje (es necesario coger un hbito
ms complejo que el de una laparotoma), menos eficiente, fatiga del cirujano y estrs (la
duracin de la ciruga es mayor), dependiente de la tecnologa, aplicabilidad limitada, riesgo de
contaminacin tumoral; y por ltimo, est restringida al manejo y extraccin del espcimen.
MATERIAL UTILIZADO EN LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA

Tiene mucha dependencia tecnolgica. Lo esencial para su realizacin, es la torre
laparoscpica, la cual se compone de abajo a arriba por:
Fuente de luz para que, a travs de la cmara, poder meter luz en la cavidad
abdominal
Conexin del video laparoscpico
Sistema para regular la entrada de aire, el volumen de gas y consecuentemente,
la presin abdominal que provoca
Monitor en el que ver la imagen
El contenido tecnolgico de un quirfano en la actualidad es abrumador. Son quirfanos muy

modernos denominados quirfanos inteligentes.
Ecografa laparoscpica
Podemos introducir una sonda, que adems de la propia sonda que capta la imagen y es
manejada por el cirujano, pueda ir realizando una ecografa. La ecografa laparoscpica ser
mucho ms sensible que la simple imagen de cideo captada por la cmara.
Instrumental
Es un instrumental muy distinto al clsicamente utilizado por el cirujano durante todos estos
siglos. Recordamos que el componente tctil en laparoscopia, queda relegado a un segundo
plano, se ha hace de forma indirecta.
INTRUMENTAL DE SUTURA
La sutura laparoscpica puede servir para hacer nudos intracorpreos (dentro del propio
abdomen) como extracorpreos (el cirujano realiza el nudo en el exterior y es desplazado
hasta la vscera abdominal correspondiente.
Para la sutura visceral podemos utilizar dos instrumentos
193
- Endocosedora: la aguja atraviesa el rgano, pasa de una pala a la otra y se anudan

los hilos de forma extracorprea.
- Endograpadora: al mismo tiempo que se corta se va grapando el tejido por
ejemplo, a la hora de retirar un trozo de intestino, la sutura y el empalme es
simultaneo.
La energa
Qu tipos de energa tenemos?
- Energa monopolar: es la utilizada por el bistur elctrico. La corriente es puesta en

relacin al paciente, sta se desplaza hasta una placa metlica que hemos
colocado sobre el paciente (p.ej. en el muslo) y retorna hasta el bistur para
cauterizar la herida
- Energa bipolar: es el mismo instrumento quien emite y hace retornar la energa.
La energa sale por una pala, atraviesa el tejido del paciente, y es recogida por la
otra pala.
INDICACIONES DE LA CIRUGA LAPAROSCPICA

Es una tecnologa innovadora, y por tanto hay que probarla. No est aceptada su aplicacin
general en el Sistema Sanitario pero s se est probando y asentando.
Est implantada en las siguientes cirugas:
- Laparoscopia diagnstica y de estadificacin

- Colecistectoma y extraccin de clculos biliares
- Adrenalectoma
- Esplenectoma
- Ciruga antirreflujo
- Cadiomiotoma en la acalasia
- Ciruga baritrica
- Ciruga colnica laparoscpica
- Nefrectoma en donante vivo
Existen otra serie de intervenciones en las que la laparotoma parece ser til para el paciente:
Ciruga laparoscpica sobre aneurisma abdominal

Ciruga pancretica distal y central laparoscpica
Reseccin heptica izquierda laparoscpica
Localizacin laparoscpica y enucleacin de insulinomas benignos
Extirpacin laparoscpica de tejido necrtico pancretico
Resecciones gstrica y esofgica
Ciruga rectar laparoscpica (reseccin anterior)
Apendicetoma
Ciruga laparoscpica de las hernias
194
Adems, existen otras posibles aplicaciones en las que realmente, no se sabe si es eficaz o no,
por lo que se encuentra en periodo de prueba ya que su futuro es incierto:
Hepatectoma derecha
Panceatoduidenectoma
TECNOLOGIAS EMERGENTES
En el siglo XXI tambin hay una serie de tecnologas emergentes.
- Ciruga monopuerto: a travs de un tapn se introducen los dos o tres

instrumentos necesarios para realizar la ciruga. Esta tcnica reduce mucho la
movilidad y manipulacin de los instrumentos, pero permite realizar un solo
agujero sobre el paciente. Su futuro es incierto
- Ciruga NOTES (transluminal por orificios naturales): hoy en da se ha podido
extraer una vescula a travs del estmago. Su futuro, tambin es incierto.
- Ciruga laparoscpica de accin robtica o electromecnica: ya no son las manos
del cirujano las que manejan el instrumental sobre el paciente, sino que ste se
encuentra a 5 o 6 metros del paciente manejando un mecanismo robtico. El robot
permite entrar en sitios donde no podramos hacerlo de otra manera, sobre todo
en la pelvis, donde puede acceder hasta el suelo de la misma.
195
31. CONCEPTOS GENERALES SOBRE

TRASPLANTES DE RGANOS
El trasplante de rganos siempre ha sido un sueo de los mdicos de toda poca. No hay nada
ms bello que reemplazar aquellos rganos que no funcionan por otros nuevos y sanos.
A los santos Cosme y Damin (siglo III dC) se les atribuye el trasplante de una pierna de un
soldado a otro al que se le haba amputado la suya. Estos dos mdicos se beneficiaron
probablemente de una proteccin celestial
La verdadera historia de los trasplantes (Tx) comienza a principios del siglo XX, en 1933,
cuando Voronoy realiz el primer TxR entre humanos, que funcion dos das. Ms adelante, en
1952 se realiza el primer TxR (R de renal) de donante vivo emparentado (de madre a hijo) que
funcion 21 das pero fracas por rechazo. En este caso, Mme. Renard don un rin a su hijo
Marius, que era monorreno y perdi su nico rin en un traumatismo.
En 1959 se realiza el primer trasplante de rin de donante vivo con xito total entre gemelos
univitelinos. Este hecho le vali a J. Murray el Premio Nobel de Medicina en 1990.
Los primeros trasplantes con xito con aloinjertos humanos se resumen en la siguiente tabla:
En los trasplantes de rganos hay que respetar la reglas de

compatibilidad ABO conocidas de las trasfusiones de sangre y
aplicables a los injertos de tejidos. Su violacin explica
parcialmente el fracaso de los primeros trasplantes.
Existen diferentes tipos de trasplantes:
- Autotrasplante/autoinjerto/trasplante autlogo:
donante y receptor es un mismo individuo.
- Isotrasplante/trasplante singnico/idntico: entre gemelos univitelitos (genticamente
idnticos)
- Alotrasplante/homotrasplante: entre individuos de la misma especie pero no
genticamente idnticos
- Xenotrasplante/heterotrasplante /xenognico: de animal (cerdo, babuino, etc) a
hombre. Se est investigando mucho pero an no es del todo efectivo.
196
TIPOS DE RECHAZO Y CARACTERSTICAS
El rechazo hiperagudo: se produce slo horas o incluso minutos despus de realizado

el injerto. Se produce en pacientes que poseen previamente Ac frente al injerto
(trasplantes anteriores, transfusiones de sangre, embarazos, etc). Los anticuerpos
frente al grupo sanguneo ABO puede provocar este tipo de rechazo. Estos Ac se fijan
en el sistema del complemento, causando lesiones en el revestimiento de clulas
endoteliales de los vasos sanguneos. Adems los seres humanos poseen Ac frente a
clulas animales de otras especies, lo que provocar este tipo de rechazo en injertos
animales de otras especies.
El rechazo agudo: es aquel que se produce en el primer mes postrasplante. No se
conoce el mecanismo exacto por el que se produce un rechazo agudo, pero los
hallazgos histolgicos y la respuesta a la terapia inmunosupresora indican que en l
intervienen tanto la inmunidad especfica (humoral y celular) como otros mecanismos
no especficos (respuesta inflamatoria con estimulacin de polimorfonucleares,
plaquetas y macrfagos, etc.).
El rechazo crnico, se produce meses o aos despus del trasplante y su etiologa no se
conoce con exactitud. En este rechazo las paredes de los vasos sanguneos del injerto
se engrosan y terminan obstruyndose. Este tipo de rechazo puede deberse a una
reaccin de baja intensidad mediada por clulas o al depsito de Ac o
inmunocomplejos en el tejido injertado. Esto puede activar a las clulas endoteliales
del vaso. Las caractersticas de este tipo de rechazo son la obliteracin luminal y la
fibrosis intersticial.
Una preocupacin desde siempre ha sido encontrar algo para controlar el rechazo. EL cientfico
Jean Borel (Basilea) descubri la ciclosporina (CsA) en 1976. La CsA es producida por unas
esporas encontradas en los fiordos noruegos.
La introduccin de esta droga a partir de los 80 permiti mejorar de forma significativa la

supervivencia de los rganos trasplantados. Se habla de la era preciclosporina y
posciclosporina por su enorme relevancia. La CsA triplic la supervivencia postrasplante.
Despus han aparecido otros inmunosupresores muy importantes, a destacar el Tacrmilus

(Tac), que es un antibitico producido por unas esporas encontradas a los pies del monte Fuji
(Japn), que permite reducir el uso de los corticoides (inmunosupresores con muchos efectos
adversos).
Los inmunosupresores ms frecuentes son:
197
El asunto de la inmunosupresin es que hay que encontrar la dosis ptima, porque si nos
pasamos con la inmunosupresin no aparecer rechazo pero s infecciones, tumores de novo,
diabetes mellitus, HTA e insuficiencia renal. Por el contrario, si nos quedamos cortos con la
inmunosupresin el paciente experimenta un fenmeno de rechazo.
En el paciente trasplantado el tratamiento inmunosupresor contribuye a crear una depresin

global del sistema inmunitario, que altera los mecanismos de inmunovigilancia y facilita la
accin de los virus prooncognicos. A esto hay que aadir ciertas acciones directas txicas de
los frmacos inmunosupresores que no estn ligadas a su efecto inmunosupresor.
La CsA y el Tacrmilus tienen una accin prooncognica directa, es decir, independiente del
efecto inmunosupresor. Las primeras evidencias en el animal de experimentacin fueron
publicadas por Hojo y Cols en 1999 quienes demostraron la capacidad de CsA para
incrementar la progresin del cncer mediante acciones directas sobre el fenotipo celular.
Parece ser que la induccin del TGF-beta (factor transformador de crecimiento beta) estara
aumentado por la CsA.
Otro asunto muy importante es cunto tiempo aguanta un rgano desde que se extrae del
donante y se trasplante al receptor, es decir, cules son sus perodos de isquemia fra. El
tiempo lmite de isquemia fra en la preservacin de rganos mediante conservacin en
hipotermia se resume en la siguiente tabla (nos quedamos con la columna de clnica).
Cuanto ms se alarga el tiempo de isquemia fra (en la nevera a 4C), peor ser la
funcionalidad del injerto. Siempre tratamos de acortar al mximo el periodo de isquemia fra.
Los avances tcnicos y las soluciones de preservacin han permitido prolongar el tiempo de
isquemia fra. Estas soluciones lavan y enfran los rganos evitando el edema celular. Las
soluciones de preservacin fueron introducidas por U.Winsconsin y Celsior.
(*) Es frecuente encontrarnos el transporte de

rganos en hieleras de una ciudad a otra. Aunque lo
ideal sera que tuvisemos helicpteros y aviones
exclusivos para el transporte de rganos. Esto no
siempre es posible por los problemas econmicos.
198
El proceso de donacin y trasplante
En primer lugar se detecta un donante, ya que receptores tenemos en exceso. Tal es as, que el
10% de los receptores de hgado en lista de espera mueren. Cuando se diagnostica la muerte
cerebral del donante se pide permiso a la familia, se extrae el rgano y se trasplanta.
En Espaa tenemos el ndice de donacin ms alto del mundo (segn Starzl, el resto de pases
deberan imitar el Spanish Model en lo que ha ndice de donacin se refiere). La forma que
tenemos de aumentar el pull de donantes es aumentar la edad de los mismos. Ms de la
mitad de los donantes tienen ya ms de 60 aos, y solo el 17% tiene menos de 44 aos (que
son las edades ideales). Hace aos tenamos muy buenos donantes jvenes que eran los que
fallecan por un accidente de trfico, pero gracias a la implantacin de nuevas leyes de trfico
se ha reducido a menos de la tercera parte el nmero de donantes debido a accidentes de
trfico (4,4% solamente). Es por ello que hoy en da necesitamos recurrir a donantes de edad
avanzada, porque afortunadamente la mortalidad en la carretera sigue descendiendo.
Existen dos tipos de donante:
- Donante cadver:
Donante en muerte enceflica: rin, hgado, corazn, pulmn, intestino y
pncreas
Donante en asistolia: rin, hgado y pulmn
- Donante vivo:
De los rganos dobles: pulmn y rin
De los rganos nicos: hgado (lbulos o segmentos)
Segn la localizacin del trasplante hablamos de:
- Ortotpico: el rgano nuevo se coloca en el mismo lugar del rgano enfermo extrado
- Heterotpico o axuliar: se deja el rgano enfermo como auxiliar del rgano donante.
Es decir, el rgano donante est en distinto lugar que el rgano enfermo.
Criterios generales para ser donante
- Edad: depende del rgano a trasplantar (los pulmones y el corazn son mucho ms
efectivos en donantes jvenes)
- Ausencia de enfermedad trasmisible (bacteriana, vrica, fngica y protozoaria)
- Antgeno de la hepatitis B negativo
- Anticuerpo anti-VIH negativo
- Ausencia de arteriosclerosis
- Ausencia de dao especifico de rgano a trasplantar
199
- Ausencia de malignidad extracraneal y cutnea (se permiten tumores de piel y crneo)
Contraindicaciones absolutas para la donacin
- Causa de muerte desconocida

- Desconocimiento de antecedentes personales
- Infecciones agudas
- Enfermedad tumoral maligna
- Enfermedades hematolgicas y neurolgicas de causa desconocida
- Patologa sistmica grave (vascular, diabtica)
- Grupo de riesgo (promiscuidad sexual, drogas)
Mantenimiento del donante
- Estabilidad hemodinmica
- Ventilacin mecnica
- Control metablico
- Control de la hipotermia
- Profilaxis de la infeccin
Trasplante heptico
A Starzl se le conoce como el Papa del trasplante de hgado y a Pittsburgh como la Meca
del trasplante de hgado.
La enfermedad de base del receptor de trasplante de hgado es: en el 54% de los casos una
cirrosis hepatocelular; en el 26% de los casos un hepatocarcinoma; en el 8% de los casos
patologa colestsica.
Para una extraccin multiorgnica se realiza una incisin yugulopubiana y una esternotoma,
as, se dejan todas las vsceras al descubierto y podemos extraerlas. Para extraer el hgado es
necesario clampar la vena porta y otras arterias y venas asociadas y hacer una perfusin
multiorgnica con UW (una solucin). Cuando desclampanos, el hgado donado adquirir cada
vez una coloracin mas roscea a medida que se perfunde.
(*) Un mismo hgado se puede dividir para dos receptores: darle el lbulo izquierdo (ms
pequeo) a un nio y el lbulo derecho (ms grande) a un adulto. Pero esta tcnica es muy
difcil. Solo se realiza en pases con dficit de donantes. En Espaa apenas se realiza. La tasa de
donacin espaola permite realizar entre 1000 y 1100 trasplantes hepticos al ao.
El trasplante de hgado es un tratamiento de eficacia contrastada de la enfermedad heptica

terminal aguda o crnica. Los resultados del TH han mejorado de forma muy notable durante
los ltimos aos. Actualmente la supervivencia al ao es superior al 80% en la mayora de los
centros. La supervivencia a los 5 y 10 aos es 70 y 60% respectivamente .
Trasplante renal
La indicacin para un trasplante renal es la insuficiencia renal crnica terminal

independientemente de la causa. La opcin del trasplante debe ofrecerse a todos los pacientes
200
con una insuficiencia renal avanzada e irreversible, estadio IV con un filtrado glomerular <30
ml/min/1,73 m2. La supervivencia es muy alta en Espaa.
Trasplante de pncreas
El primer trasplante de pncreas fue realizado por R. Lillihei en 1966. A partir del ao 1980
aument la supervivencia con la introduccin de la ciclosporina. En Espaa se realizan
aproximadamente 80-90 al ao. Puede ser de tres tipos:
- Tx pancretico aislado: sin insuficiencia renal

- Tx pancretico secuencial: tras tx renal
- Tx pncreas-rin simultneo (a pacientes con diabetes tipo I)
Cuando se realiza un trasplante de pncreas hay que contemplar el drenaje exocrino, que
puede hacerse mediante anastomosis quirrgicas:
- Duodenocistotoma:
Ventajas: determinacin de amilasuria (amilasa en orina: marcador de rechazo
agudo)
Inconvenientes: complicaciones urolgicas y pancreatitis
- Duodenoyeyunostoma:
Ventajas: escasas complicaciones urolgicas y pancreatitis
Inconvenientes: fstula intestinal grave. No determinacin de amilasuria.
La supervivencia tras trasplante de pncreas es muy buena en prcticamente todo el mundo.
Trasplante de intestino
Las principales indicaciones para realizar un trasplante de pncreas en adulto son: isquemia,
enfermedad de Crohn, traumatismos, vlvulos mientras que en nios son: gastrosquistis,
enterocolitis necrotizante, atresia intestinal y vlvulos.
Hay varios tipos de trasplante intestinal:
- Intestinal aislado
- Hepatointestinal
- Multivisceral
En Espaa se realizan tan solo unos 10 trasplantes de intestino al ao, en el Hospital La Paz.
Esto se debe a que hay muchos menos receptores que para el resto de rganos porque
tenemos el tratamiento con nutricin parenteral total. Es un trasplante complejo y muy
inmunognico por la gran cantidad de linfticos que colindan el intestino, as que necesitamos
mucha inmunosupresin para llevarlo a cabo.
201
SEMINARIO 1. DISCUSIN DE LA ELECCIN DE

LA TCNICA ANESTESICA PARA UNA CIRUGA
HIPERTERMIA MALIGNA
La hipertermia maligna es una patologa autosmica dominante. La temperatura corporal de
los pacientes que la padecen sube bruscamente al suministrar determinados frmacos
anestsicos. Si no se diagnostica a tiempo, el paciente puede llegar a fallecer.
Como ya hemos dicho, se trata de una patologa autosmica dominante. En caso de que se
produzca un cuadro, hemos de estudiar el rbol genealgico del paciente. La hipertermia
maligna consiste en una mutacin del receptor de la rianodina. Tiene una frecuencia de
1:20000. En Espaa no es frecuente. Suele afectar a gente joven.
La hipertermia maligna puede estar provocada por dos frmacos:
- Succinilcolina: relajante muscular despolarizante.

- Alotano: anestsico inhalatorio.
Cuando estos dos frmacos entran en contacto con el paciente, el calcio acumulado en el
retculo sarcoplsmico es liberado al interior celular, dando lugar a una contraccin violenta de
la actina y miosina. Aumenta el metabolismo celular, la cc de CO2 en plasma y el consumo de
oxgeno. Esto conlleva a un aumento de la temperatura y de la rigidez corporal. El aumento
del consumo de oxgeno pone en marcha el metabolismo anaerbico y comienza a producirse
lactato. El paciente sufre una acidosis metablica por el aumento del CO2 y el lactato.
Cmo nos damos cuenta de que el paciente est sufriendo un cuadro de hipertermia
maligna?
El mdico administra al paciente succinilcolina para comenzar con la intubacin. Al intentar

intubar, los maseteros permanecern rgidos y la apertura bocal se ver dificultada. En este
momento debera darse cuenta de qu el paciente est sufriendo hipertermia maligna y retirar
la anestesia. Pero si no se percata de los que est sucediendo, los siguientes signos que
podremos observar son:
- Taquicardia.
- Hipertensin
- Aumento de las concentraciones de CO2 (capnograma)
- Fiebre (aumento de la temperatura)
- Liberacin de mioglobina del msculo. La mioglobina pasar a sangre y llegar al rin
para ser filtrada. Aparece mioglobina en sangre (mioglobinuria). Un aumento excesivo
e mioglobina en sangre termina produciendo un fallo renal.
- Hiperpotasemia
- CPK elevada (la CPK es un enzima del msculo).
- Fallecimiento
202
TRATAMIENTO
- En primer lugar, hay que suspender el frmaco y cambiar el circuito de anestesia y la

mquina de administracin, para evitar que el paciente inhale restos de anestsico.
- Enfriar al paciente
- Administrarle fluidos (fluidoterapia)
- Administrarle dantroleno: relajante muscular que impide la salida de calcio del retculo
sarcoplsmico.
- Administrarle bicarbonato para corregir la acidosis metablica.
- Administrarle diurticos para disminuir los niveles de mioglobina en sangre.
- Avisar a la familia y al propio paciente, ya que este ltimo ha de llevar un brazalete
para las prximas cirugas a las que se someta.
Ante la sospechad e que un paciente es susceptible de sufrir hipertermia maligna, antes de una
ciruga se toma una biopsia muscular y se pone en contacto con el frmaco que se vaya a
utilizar. Todos los pacientes con miopatas congnitas son susceptibles de sufrir hipertermia
maligna en quirfano.
Los pacientes que sufren hipertermia maligna deben ser anestesiados con frmacos diferentes
a la succinilcolina y alotano.
PRESIN VENOSA CENTRAL

Durante un procedimiento quirrgico hemos de monitorizar la presin venosa central. Para
ello, introducimos un catter por la yugular interna o la subclavia. Este catter nos da
informacin sobre el volumen intravascular (este volumen oscila con la ventilacin) y nos
permite conocer la presin venosa central. La presin venosa central nos da una idea del
funcionamiento del ventrculo derecho.
Los valores normales de presin venosa central oscilan entre -2 y 12 mmHg, aunque si el
paciente est conectado a ventilacin mecnica puede ser algo ms alta.
La presin venosa central sirve para conocer si un paciente es o no precarga-dependiente. Los

pacientes hipotensos se tratan con sueros y fluidos. Si no mejora con los fluidos, se recurre a
las catecolaminas vasoconstrictoras.
En la curva de presin venosa central:
- La onda A se corresponde con la onda P: contraccin auricular. Si perdemos la onda A

significa que la aurcula est fibrilando. Durante la fibrilacin auricular, los pacientes
pierden entre el 10-20% del GC.
- La onda c es la onda de
contraccin isovolumtrica
ventricular
- El seno X se corresponde con la
relajacin auricular
203
- Onda V: llenado auricular

- Seno Y: apertura de la vlvula auriculoventricular.
Cundo est aconsejado medir la presin venosa central?
- Procedimientos quirrgicos con prdida de lquidos

- Pacientes con patologa asociada
- Cardiopatas.
- Pacientes a los que se les est administrando soluciones hiperosmolares
- Pacientes tratados con frmacos: potasio, catecolaminas
-
Lo ms importante es conocer la tendencia de la presin venosa central a lo largo de un

intervalo, por lo que la monitorizacin ha de ser continua.
La monitorizacin de la presin venosa central es un proceso invasivo, y pueden surgir algunas

complicaciones:
- Introduccin del catter en la cartida. Para evitar este error, la cateterizacin se

acompaa de una ecografa
- Hematomas
- Trombosis
- Infecciones
- Neumotrax: perforacin de la pleura con el catter
- Quilotorax: perforacin del conducto torcico. El conducto torcico se localiza en el
lado izquierdo, por ello, la cateterizacin se lleva a cabo en el lado derecho.
- Lesiones nerviosas por puncin delos ganglios estrellados
- Embolia
- Arritmias
Siempre que monitorizamos la presin venosa central hemos de comprobar donde se localiza
la punta del catter.
- Si la punta queda en el interior de la aurcula derecha, provocar arritmias.

- Si rompemos la aurcula con el catter, el suero pasar al pericardio y el corazn
termina por ser estrangulado. El paciente sufre disociacin electromecnica: tiene
actividad elctrica pero no presin arterial.
- Si dejamos el catter en la cava, podemos romper la cava. Si se rompe la vena cava el
suero saldr fuera del compartimento vascular y el paciente se pondr hipovolmico
El catter ha de dejarse aa la entrada de la aurcula derecha.
La presin venosa central mide la precarga del ventrculo derecho. Pero el buen
funcionamiento del VD no descarta disfuncin del VI. Para estudiar el VI introducimos un
catter por la subclavia, llegamos a la AD, pasamos al VD, y finalmente lo introducimos en la
arteria pulmonar y el capilar bronquial. La presin del capilar pulmonar est relacionada con la
204
presin diastlica de la arteria pulmonar; la presin diastlica de la arteria pulmonar est

relacionada con la presin de la AI; y la presin de la AI con la presin telediastlica del VI.
El catter de la arteria pulmonar puede provocar isquemia pulmonar (si dejamos hinchado el
baln mucho tiempo) y perforacin de la arteria pulmonar (el paciente vomitar sangre). Para
poner el catter hemos de tener un VI distensible y una presin normal en la arteria pulmonar.
OTROS MTODOS PARA LA MEDICIN DEL GC
Mtodos invasivos:
- Termodilucin
- Continuo
- Anlisis de onda de pulso arterial
Mtodos no invasivos:
- Doppler esofgico
- Ecografa
- Pletismografa
FLUIDOTERAPIA
Los pacientes han de entrar a quirfano en sus mejores condiciones fsicas. Antes de cualquier
intervencin, se monitoriza al paciente para comprobar la perfusin tisular, la oxigenacin y el
GC.
Los objetivos de la fluidoterapia son:
- Evitar la deshidratacin del paciente

- Corregir trastornos hidroelectrolticos
- Mantener la volemia
- Prevenir la inadecuada perfusin tisular
Cuando un paciente llega al hospital antes de una intervencin hemos de tener en cuenta las
prdidas de lquido debidas a:
- Ayuno antes y durante la ciruga

- Prdidas del tercer espacio
- Diuresis
- Prdidas hemticas. Se corrigen administrando cristaloides o coloides.
Es necesario medir los frmacos que damos y los fluidos constantemente, por ello, la
monitorizacin debe ser continua. La monitorizacin nos permite conocer la presin venosa
central y la precarga de los ventrculos derecho e izquierdo. Al administrar 200-250 mL de
coloide o cristaloide, aumentamos la precarga y la presin venosa central.
Cuando a un paciente le administramos un fluido y sube tanto la presin arterial como al

presin venosa, significa que efectivamente se trataba de un problema de volemia. Pero si,
205
tras administrar el fluido, la presin venosa central sube, pero la arterial no se modifica, no es
un problema de volemia, sino de contractilidad.
Adems de controlar el GC, hemos de tener en cuenta la perfusin tisular. Para ello medimos
los niveles de cido lctico, para descartar la acidosis metablica a causa de hipoperfusin.
Podemos medir saturaciones introduciendo catteres especiales en la cava para medir la
perfusin del paciente.
Aunque no existen reglas fijas acerca de la cantidad de lquido que hemos de administrar,
conviene tener una idea clara: regla 4.2.1
- Para los primeros 10 kg administramos 4ml/kg/h

- Para los siguientes 10 kg 2ml/kg/h
- Por cada kg por encima de 20 kg 1ml/kg/h.
TOTAL para una persona de 70 kg = (4x10) + (2x10) + (1X50) =110 ml en total 1,5 ml/kg/h
Un adulto de 80kg de peso se somete a una hemicolectomia. Lleva en ayuno desde hace 8h.
La duracin de la ciruga es de 3h. Qu cantidad de lquido hay que administrar al paciente?
- Por el ayuno ha perdido 1,5 ml/kg/h = 960 mL

- Por no beber durante la ciruga 1,5 ml/kg por 3h = 360 ml
- A travs del tercer espacio 6ml/kg 3h =1440 ml
- Perdida sangunea = 350mL 3 mL cristaloide= 1050
TOTAL a reponer= 3810 mL.
Pasado un da, hay que poner al paciente un tratamiento postoperatorio:
- Lquidos de mantenimiento: 1,5 ml/kg/h

- Sodio: 1-1,5 mEq/kg
- Potasio: 1 mEq/kig
- Reponer perdidas gastrointestinales con volumen de ringer lactato
- Reponer hemorragia Hg 9g/dl
- Hemorragia <500 ml utilizo cristaloides (3 veces volumen perdido)
- Hemorragia > 1000 puede requerir transfusin.
HIPOVOLEMIA
Cmo sabemos que el paciente est hipovolmico? El paciente esta sediento y disminuye la
turgencia de la piel. Hay mala perfusin perifrica (para comprobarlo palpamos la pedia; o lo
que es lo mismo, la pulsacin del pie). La diuresis es mayor que 0,5 ml/kg/h
En una analtica, la urea, la creatinina y el cido lctico estarn elevados y el paciente sufrir
acidosis metablica.
Para corregir la hipovolemia, tratamos al paciente con fluidoterapia. Si al cabo de unos das el
paciente no mejora, se recurre a la nutricin parenteral.
206
SEMINARIO 2. BIOLOGA Y TRATAMIENTO DE

LAS HERIDAS
Una herida es una solucin de continuidad de un tejido, producida por un agente traumtico.
Esta definicin engloba muchos tipos de heridas y, por ello, es necesario hacer una
clasificacin que nos oriente de cmo son y cules son las causas de las heridas.
Las heridas pueden estar provocadas por (causas):
- Accidentes casuales
- Accidentes de trafico
- Agresiones por arma
- Mordeduras.
En cuanto al aspecto macroscpico, podemos clasificarlas en limpias, sucias, complejas y

simples.
- Limpia: con buen aspectos, sin objetos extraos, ni suciedad. No hay necrosis de los
tejidos
- Sucias: con objetos extraos, suciedad, barro
- Complejas: afectan a estructuras internas
- Simples: son superficiales, afectan a los tejidos superficiales.
En cuanto a la profundidad:
- Superficiales: afectan a piel y tejido celular subcutneo

- Profundas: se extienden ms all del tejido subcutneo
- Penetrantes: penetran en alguna de las cavidades corporales (trax, abdomen)
Segn el agente traumtico podemos clasificar las heridas en:
- Punzantes: producidas por un objeto fino y estrecho

- Incisas: producidas por un filo cortante
- Obtusas: producidas por un golpe. El tejido sufre un traumatismo que machaca la piel.
- Abrasiones: por friccin
- Avulsiones: el tejido se separa de estructuras profundas (colgajo). Por ejemplo, la piel
se separa del hueso o de los msculos.
Lo primero que tenemos que hacer al ver una herida en la superficie del cuerpo, es valorar una
serie de cosas:
- Valorar las situaciones de riesgo vital: en primer lugar, hay que valorar el estado
general del paciente. No nos sirve de nada suturar una herida si el paciente se est
muriendo.
- Tener en cuenta la edad y evaluar si el paciente padece alguna enfermedad
- Prestar especial atencin a la medicacin que el paciente toma
- Hemos de saber si el paciente tiene alguna alergia medicamentosa conocida.
207
- Hemos de conocer el grado de inmunizacin antitetnica del paciente.

- Si es una mordedura de perro hay que intentar localizar al perro para descartar la
rabia.
Los objetivos que intentamos cubrir con el tratamiento de una herida son:
- Cohibir la hemorragia: por ejemplo, si el paciente tiene una hemorragia profunda no

localizada, puede entrar en shok hipovolmico
- Curacin precoz de la herida
- Evitar la infeccin
- Preservar la funcin del rgano o miembro lesionado
- Evitar que el resultado del tratamiento no resulte feo o antiesttico.
Dependiendo del tiempo que haya transcurrido desde que el paciente se hace la herida, se
elegir uno u otro tratamiento:
- Heridas producidas de 3-6h antes de atender el paciente: se consideran limpias, a no

ser que se hayan contaminado en el momento de producirse la herida. Se puede
realizar una sutura primaria
- Heridas producidas de 6-12h antes de atender el paciente: son heridas contaminadas.
No debemos hacer una sutura primaria salvo alguna excepcin
- Heridas producidas ms de 12 h antes de atender al paciente: se consideran heridas
infectadas. No debe realizarse una sutura primaria en ningn caso. Hay que poner
tratamiento antibitico y
o Llevar a cabo un cierre secundario (dejamos la herida abierta y esta ha de ir
cerrndose desde la profundidad hacia la superficie).
o Llevar a cabo un primario diferido (a los 3-4 das, si la herida est limpia y tiene
un buen tejido de granulacin en el fondo, se puede cerrar y dar unos puntos)
Cuando nos enfrentemos a una herida, lo primero que hay que hacer es explorarla y ver si es
superficial o profunda. Si hay dao de estructuras profundas, habr que repararlas.
Qu elementos utilizamos en el tratamiento de heridas?
- Suero fisiolgico: para lavar la herida. Si no disponemos de suero se utiliza agua. La

herida ha de quedar bien limpia, sin suciedad ni objetos extraos. Hay que limpiar los
cogulos.
- Povidona yodada
- Paos, guantes y gasas estriles. Hay que proteger los bordes de la herida y evitar que
se contamine.
- Jeringas y agujas: se emplean para poner anestesia local
- Suturas reabsorbibles o irreabsorbibles
Los materiales de sutura reabsorbibles pueden ser de origen natural o sinttico.
- Naturales:
o Reabsorbibles: cagut. En Espaa, la utilizacin de este material est prohibido.
o Irreabsorbibles: seda, lino y algodn
208
- Sintticas
o Reabsorbibles (cido poligliclico, poliglactin y polidioxanona)
o No reabsorbibles.
Monofilamento (acero, nailon y polipropileno)
Trenzadas (polister)
Dnde se usa cada tipo de sutura?
- Las suturas de estructuras profundas, de vsceras, de tejido muscular (zonas de baja

tensin) deben de ser reabsorbibles.
- La piel se debe suturar con seda o nailon (irreabsorbibles)
- En zonas de alta tensin se utilizan suturas sintticas reabsorbibles (nailon o
polipropileno)
Qu tipo de agujas se utilizan?
- Curvas: son de forma semicircular. Se utilizan para suturas de estructuras profundas

- En J o en anzuelo: para zonas difciles.
- Rectas: para la piel.
En cuanto a la seccin, las agujas se clasifican en:
- Redondas: son atraumticas. Pasan por el tejido sin desgarrarlo. Solo se utilizan en
tejidos blandos (musculo, grasa, nervio, fascia)
- Triangular: cada uno de los bordes del tringulo (cada una de los vrtices) son
cortantes. Son agujas finas y pequeas que actan como un cuchillo. Solo se utilizan
en la piel, ya que al estar recubierta por el estrato crneo, es muy dura.
- Tapercut: El borde de seccin es redondo, pero la punta es plana. No desgarra. Es
menos traumtico que las agujas de seccin triangular. Se utiliza en piel no muy gruesa
Tratamiento de la herida
- Limpieza: suero, jabones neutros, esponjas

- Antisepsia
- Anestesia local
- Rasurado de zonas que tienen mucho vello, siempre y cuando no sean las cejas. Si
rasuramos la ceja, no vuelve a crecer el pelo
- Desbridamiento: tcnica de Friedrich. Si los bordes de la herida son anfractuosos
(herida por contusin) para que la herida queda bien, con buen resultado esttico, hay
que hacer desbridamiento
- Hemostasia: por compresin, por ligadura de los vasos o por coagulacin con bistur
elctrico
- Preparacin para el cierre
- Sutura por planos: primero los profundos y luego los ms superficiales
- Drenajes: solo en aquellas heridas que sean muy profundas y hayan sangrado mucho.
Los drenajes evitan que la herida acumule cogulos sangre, haga un seroma o un
hematoma.
209
Anestesia de la herida
- Si es limpia, se anestesia a travs del mismo corte de la piel.

- Si la herida es sucia, no debemos infiltrar dentro, para no llevar la contaminacin hacia
la profundidad.
TCNICA DE FRIEDRICH
Se hace un corte a lo largo de todo el borde de la herida y se quita todo el tejido superficial. As
convertimos la herida anfractuosa en una herida limpia. De este modo la sutura es mucho ms
sencilla.
Los nios pequeos que se pegan un golpe en la barbilla o mentn, se hacen una herida por
compresin. Esta herida es anfractuosa. No hay que dar puntos directamente, pues la cicatriz
quedara fesima. Hay que intentar dejar los bordes limpios y rectos.
HERIDAS ESPECIALES
Son heridas en forma de V o L. En este tipo de heridas el borde del ngulo proximal queda mal
irrigado y puede producirse una necrosis. La zona que vamos a suturar ha de estar bien
vascularizada, sino hay que extirparla.
Muchas veces es necesario pedir opinin al cirujano plstico.
HERIDAS PUNZANTES
Debe de tomarse cultivo para descartar presencia de grmenes
La sutura de las heridas debe hacerse siguiendo las lneas de tensin de la piel (lneas de
Langer)
Tipos de sutura
- Sutura discontinua: la aguja entra por un borde de seccin de la piel, sale por el otro y
se anuda. Se hace en zonas de poca tensin.
- Puntos de colchonero: se llevan a cabo en zonas de alta tensin entre los bordes de la
herida (torax, abdomen)
- Sutura continua.
Formas de suturar la piel:
- Sutura intradrmica no reabsorbible: no se ven los puntos de sutura cuando se cierra

la herida. Una vez curada la herida, ha de retirarse el hilo de sutura. Se corta de un
lado y sale solo tirando del otro lado.
- Sutura intradrmica reabsorbible: la sutura se reabsorbe y el cabo se cae solo.
En algunas zonas es conveniente poner un vendaje despus de la sutura
210
La retirada de los puntos de sutura depende de la zona, de la tensin y del material utilizado
para suturar.
- En zonas de baja tensin, bien vascularizadas y con suturas irreabsorbibles, hay que
esperar entre 8-10 das para retirar los puntos. En la cara, se retiran a los 5-6 das para
no dejar cicatriz.
- Trax y espalda (zonas de ms tensin): se quitan ms tardamente.
Adems de suturas, podemos utilizar tiras de steri-strip: solo se utilizan en caso de heridas
limpias, superficiales, sin contaminacin, y en zonas en las que no haya tensin en los bordes
de la herida. Modo de empleo: la herida se desinfecta, se secan los bordes y se aproximan los
bordes con tiras de steri-strip.
Tambin se puede utilizar la sutura por grapas. Es mucho ms rpida que la sutura por puntos.
La herida tiene que ser superficial. Las grapas son de acero o titanio. Es un material inerte que
no se coloniza por grmenes. No deja cicatriz.
Un producto que a veces se utilizan en heridas limpias y poco profundas es el DERMABOND, un

derivado del cianocrilato. Modo de empleo: se juntan los bordes de la herida, se pone el
DERMABOND y se espera apretando hasta que la solucin de DERMABOND se seca. Tiene que
ser una zona sin tensin. No se debe utilizar cerca de los ojos.
BIOLOGIA Y CICATRIZACION DE LAS HERIDAS
El proceso de cicatrizacin es un proceso biolgico dinmico. Es un proceso por el cual los

bordes de la herida se pegan unos a otros y se produce la cicatrizacin. Fases de cicatrizacin:
- Inflamatoria: comienza pocos minutos despus de abrirse la herida.

- Proliferativa y de reparacin tisular: los bordes de la herida se pegan
- Remodelacin: al cabo de un tiempo se produce un proceso de fibrinlisis (lisis del
tejido fibroso).
FASE INFLAMATORIA
Se produce en la primera semana
- Hay una vasoconstriccin inicial, que se sustituye a los pocos minutos por una
vasodilatacin. La vasodilatacin tiene como misin permitir la llegada de las clulas
inflamatorias.
- Aumento de la permeabilidad de la pared vascular
- Aparicin de un exudado inflamatorio rico en plasma y clulas inflamatorias
(leucocitos).
o Leucocitos PMN (polimorfonucleares): tienen funcin fagocitaria y segregan
factores de crecimiento
o Linfocitos T: estimulan el depsito de colgeno
o Plaquetas: producen factores de crecimiento (PDGF y TGF-beta) que estimulan
el depsito de macrfagos y fibroblastos.
211
FASE PROLIFERATIVA Y DE REPARACION
Hay reclutamiento y proliferacin celular. Acuden las clulas encargadas de reparar el tejido
lesionado:
- Fibroblastos: sintetizan colgeno y matriz extracelular

- Clulas epiteliales
- Macrfagos que actan como matriz de la sntesis de colgeno
En esta fase hay angiognesis (formacin de nuevos vasos).
FASE DE REMODELACIN
Comienza aproximadamente a los 6 meses. La fibrinlisis es fundamental para el

mantenimiento de la funcin de los tejidos lesionados. Hay eliminacin del tejido fibroso para
que la cicatriz quede parecida al tejido inicial. La fase de remodelacin se divide, a su vez, en
dos fases:
- Degradacin del colgeno por las metaloproteasas. A su vez, stas estn estimuladas e
inhibidas por factores de crecimiento.
o El factor de crecimiento dependiente de plaquetas (PDGF) estimula las
metaloproteasas.
o El TGF-beta inhibe las metaloproteasas.
- Contraccin de la herida, gracias a la accin de miofibroblastos. Los miofibroblastos
son fibroblastos en cuyo interior encontramos fibras de actina. De esta forma, la
cicatriz se retrae y la herida adopta un aspecto mucho ms normal. Los
miofibroblastos aproximan los bordes y hacen que la herida sea menos aparente y
menos gruesa.
RESISTENCIA DE LA CICATRIZ
Una herida nunca llega a tener la misma resistencia que tena la piel antes de producirse la
herida.
- Resistencia a la traccin (fuerza requerida para abrir la herida tirando de los bordes):
o A las 48 horas de suturar, una herida soporta una tensin de 50-100 gramos
por centmetro lineal.
o A los 21 das, aguanta 21 kg por centmetro lineal.
La resistencia a la traccin aumenta progresivamente hasta el ao, pero nunca llega al

valor del tejido inicial.
- Resistencia a la rotura o estallido: fuerza necesaria para romper la zona cicatrizal en

cualquier dimensin
En primer lugar, se sintetiza colgeno de tipo III. Luego comienza a sintetizarse el colgeno de
tipo I, que da mayor resistencia a la herida. La resistencia a la traccin esta en relacin directa
con el colgeno tipo I
212
FACTORES QUE INTERFIEREN EN EL PROCESO DE CICATRIZACION DE LA

HERIDA
- Estado nutricional del paciente. Las heridas cicatrizan mejor cuando el paciente est
bien nutrido. Si hay buena sntesis de protenas, el proceso cicatrizal es ms fcilLa
prdida aguda de peso entorpece la cicatrizacin de las heridas.
- Vitaminas y minerales: son necesarios para la cicatrizacin de la herida (vitamina C
vitamina A y cinc)
- Enfermedades que entorpecen la cicatrizacin de la herida
o Diabetes: en la diabetes esta entorpecida la sntesis de colgeno
o Obesidad: aumenta la tensin en los bordes de la herida
- Es necesaria la buena oxigenacin y perfusin sangunea. Cuando hay isquemia no hay
cicatrizacin.
- El uso de corticoides perjudica la cicatrizacin. Los corticoides inhiben la sntesis de
protenas y entorpecen la cicatrizacin
- La quimioterapia (inhibe de sntesis proteica) y radioterapia (provoca destruccin de
vasos de la zona irradiada) son dos tratamientos que dificultan la cicatrizacin
- Infeccin de la herida: una herida infectada no cierra
PROFILAXIS ANTITETNICA
- Si la inmunizacin es de menos de 5 aos, no es necesario poner un recuerdo

- Inmunizacin desde hace 5-10 aos
o Herida sospechosa: hay que poner un recuerdo
o Si la herida es limpia no es necesario poner nada
- Si no sabemos si el paciente est inmunizado
o Herida limpia: vacuna
o Herida sucia: gamma globulina antitetnica.
COMPLICACIONES DE LAS HERIDAS
- Hemorragia
- Pigmentacin de la herida
- Formacin de seromas y hematomas
- Infeccin de la herida
- Dehiscencia: separacin de los bordes
- Granulomas
- Queloide/hipertrofia
213
SEMINARIO 3. COMPORTAMIENTO Y
CIRCULACIN EN EL REA QUIRRGICA
1. Qu es un rea quirrgica y cules son sus zonas?
El rea quirrgica es la zona del hospital donde se localiza el propio quirfano y todos los
servicios relacionados con l (pasillos, vestuarios)
La palabra quirfano es una palabra de origen griego que procede de quiros (mano) y fano
(mostrar). Los quirfanos actuales son quirfanos inteligentes, con una gran cantidad de
tecnologa. Hoy en da muchas intervenciones se hacen mediante ciruga robtica.
En el rea quirrgica podemos distinguir varias zonas

- Zona de acceso: zona donde se recibe al paciente
- Zona verde/zona de transicin/zona negra o sucia. Son los vestuarios. En ellos se
puede entrar con ropa de calle.
- Area semirrestringida o marrn: hay que vestir ropa quirrgica. Aqu se localiza el
almacn del material donde estn los dispositivos que se utilizan en las intervenciones
- rea restringida/blanca/estril: incluye el quirfano y el cubculo donde se le pone la
preanestesia al paciente.
2. Cules son las caractersticas de un quirfano?

Cada quirfano est diseado de una manera, pero todos comparten unas caractersticas
determinadas:
- Se localizan en una zona apartada del hospital y tienen comunicacin rpida y directa
con otros servicios (como por ejemplo, la UCI).
- Tienen condiciones especficas y adecuadas de climatizacin y temperatura.
- Poseen un suministro de agua independiente.
- A ellos se accede con ropa especfica.
- Las paredes no deben ser porosas, sino lisas. De esta forma sern fcilmente lavables y
desinfectables.
- Las uniones (por ejemplo, unin entre la pared y el suelo) han de ser romas, sin formar
esquinas.
- La iluminacin ha de ser adecuada: se utilizan lmparas de luz fra, blanca, que no de
calor.
- Las puertas han de ser correderas, no batientes.
3. Cul es el mobiliario mnimo de un quirfano?

Hay tres elementos bsicos:
- La mesa
- La lmpara
- El carro de anestesia
Adems, podemos encontrar mesas auxiliares, asientos, reloj, bistur elctrico y otros
dispositivos
214
4. Qu personal est adscrito al quirfano?
En el quirfano encontramos al cirujano, el ayudante, el anestesista, la instrumentista

Siempre ha de haber el personal mnimo imprescindible, y no ms.
5. Cmo se realiza el lavado quirrgico de manos?

El lavado de manos se lleva a cabo con agua y jabn o con una solucin alcohlica.
El lavado de manos consiste en frotar vigorosamente las manos (previamente
enjabonadas), y aclararlas con agua abundante, con el fin de eliminar la suciedad, materia
orgnica, flora transitoria y residente, y as evitar la transmisin de estos microorganismos
de persona a persona.
6. Cmo se coloca la bata?

Una vez se abre el paquete donde se localiza la bata estril, se introducen ambas manos
en las mangas. Hay que mantener la bata alejada del cuerpo y dejar que se despliegue
completamente.
A continuacin se deslizan los brazos a travs de las mangas, hasta que las manos salgan a
travs de los puos. No hemos de tocar las mangas para sacar los brazos, pues
contaminaramos la bata.
La enfermera circulante debe tirar de la bata por encima de los hombros, tocando
nicamente el interior de la bata. Ser ella quien pegue el velcro y haga una lazada.
7. Cmo se colocan los guantes?
- Colocamos los guantes estriles en el campo estril de la mesa

- Procedemos a abrir el envoltorio como si se tratase de un libro. Abrimos el envoltorio
completamente y sin tocar los guantes del interior
- Los guantes vienen doblados sobre s mismos. Para ponernos el primer guante lo
cogemos sin tocar la zona que estar en contacto con el paciente, es decir, lo cogemos
por fuera de la doblez. Metemos la mano en l. Una vez puesto, NO terminamos de
estirarlo
- Para ponernos el segundo guante, hemos de cogerlo por dentro de la doblez
- Una vez puestos ambos, terminamos de estirarlos, quitando la doblez que traan.
8. Cmo se realiza la antisepsia del paciente?

En primer lugar, hemos de rasurar la zona quirrgica. No se debe de rasuran con
maquinilla, ya que est provoca pequeas heridas. Una vez que se ha afeitado el rea en la
que se va a hacer la incisin, se aplica una solucin antisptica y se espera a que se
evapore. Esta solucin antisptica ha de administrarse en crculos concntricos.
9. Cmo se mantiene al paciente en quirfano?

A los pacientes se les pone una manta trmica, para evitar la hipotermia, pues sta que
favorece la alteracin de la coagulacin
215
10. Cul es el comportamiento y circulacin en el rea quirrgica

Debemos comportarnos con prudencia. Siempre participando del acto quirrgico, pero sin
entorpecer a nuestros compaeros. El campo quirrgico es un campo estril.
- El personal estril ha de mantenerse dentro del rea estril
- Personas sin esterilizar no puede pasar sobre superficies estriles
- Todos los miembros del equipo se enfrentan con su rea estril de la bata (la zona
delantera) al campo estril.
Antes de operar a un paciente, el check-list ha de estar en orden. El check list es una lista de
verificacin. Si cumplimos todo lo que en esta lista se expresa, disminuimos la morbilidad y
mortalidad operatoria. En el check list aparecen los siguientes datos
- Nombre del paciente

- Operacin que se va a llevar a cabo
- Consentimiento del paciente.
- Protocolo de preparacin quirrgica completo.
- Lugar de ciruga (bilateral o mltiple)
- Alergias a medicamentos o ltex.
- Dificultad de la va area.
- Riesgo de prdida de ms de 500 ml de sangre (en caso de que exista)
INSTRUMENTAL QUIRURGICO
- Bistur: elemento de corte
- Tijeras: instrumento de corte y diseccin
- Pinzas hemostticas: se utilizan para cohibir un vaso sangrante
- Pinzas de diseccin
- Porta-agujas: se utiliza para coger las agujas
- Pinzas de campo: se utilizan para delimitar el campo quirrgico. Hoy en da estn en
desuso, pues han sido sustituidas por material autoadhesivo
- Separadores: sirven para separar la lesin o el lugar de intervencin.
- Aspiradores: se utilizan para evitar que la sangre o detritus nos impidan ver el campo
- Bistur elctrico
Es muy importante el orden de la mesa quirrgica para poder trabajar con comodidad. Cada
tipo de instrumento se pone en un lugar determinado
1. Bistur:
Es un elemento de corte. Lo ms habitual es utilizar hojas desechables. Si no son
desechables hay que esterilizarlas entre uno y otro uso. El bistur se emplea para llevar a
cabo disecciones cutneas o un corte fino de un tejido (por ejemplo un vaso).
2. Tijeras: encontramos dos tipos de tijeras

a. Tijeras de diseccin: se utilizan para la diseccin y corte de tejidos
216
b. Tijeras Mayo: se emplean para el corte de tejidos consistentes o el corte de hilos

de sutura.
3. Pinzas hemostticas: existen varios tipos:

- Crile: para sujetar tejidos y ocluir vasos
- Mosquito
- Disector
4. Pinzas de diseccin: sirven para prolongar la mano del cirujano. Existen dos tipos:
- Pinzas de hemostasia
- Pinzas Adson.
5. Porta-agujas: Hay que tener cuidado con el manejo de las agujas. Nunca deben de cogerse
por la punta, para evitar los accidentes biolgicos. A todos los pacientes hay que
considerarlos contaminados.
6. Pinzas de campo: estn en desuso
7. Separadores: nos permiten mejorar la visin del campo. Existen dos tipos:
- Manuales:
o Maleables
o Languebeck
o Roux
o Farabeuf
- Automticos
o Adson
o Finochietto
o Laparostato
8. Aspiradores: hoy da esto no se utilizan. El sistema de aspiracin est centralizado
9. Bistur elctrico: genera una energa de bajo voltaje y produce calor (distermia). La
distermia puede ser monopolar o bipolar.
- Monopolar: uno de los polos se localiza en el bistur, y otro es una placa de metal que
se pone sobre el paciente. Cuando el bistur incide sobre el cuerpo, se cierra el circuito.
- Bipolar: los dos polos se localizan en el propio bistur.
El bistur elctrico sirve para seccionar y coagular. Existen dos tipos de bistures elctricos a
los que merece la pena hacer referencia:
Coagulador de argn: el argn es un gas inerte. Cuando el chorro de argn se pone

en contacto con los tejidos, facilita la coagulacin
Laser quirrgico
10. Disector ultrasnico

11. Bistur armnico
217
12. Hidrodisector
13. Video-ciruga (laparoscopia): se utiliza una cmara.
14. Sondas
- Nasogstrica: su uso est indicado en caso de obstruccin intestinal, obstruccin
pilrica, dilatacin gstrica y HDA
- Entrica
- Biliar
- Vesical: su uso est indicado en caso de obstruccin uretral prosttica, cistoplejia y
medicin continua del volumen de diuresis
- Nasobiliar endoscpica
- Percutnea.
15. Drenajes: se utilizan para evacuar cualquier detrito que pueda prolongar el
postoperatorio. Existen varios tipos:
- Tipo Penrose
- Tipo Redon
- Aspirativos
- Percutneos. Su uso est indicado en:
o Abscesos hepticos, esplnicos, subfrnicos, intraabdominales
o Drenaje biliar trasheptico
o Nefrostoma percutnea
o Citostoma percutnea
o Colecistostoma percutnea.
218
TUTORA 1: SHOCK
La clase se organiza en base al siguiente esquema:
- Definicin
- Epidemiologa
- Fisiologa
- Presentacin clnica
- Clases de Shock
- Manejo
DEFINICIN DE SHOCK
El Shock es un estado fisiolgico caracterizado por inadecuada perfusin tisular que se
manifiesta clnicamente por alteraciones hemodinmicas y disfuncin multiorgnica.
Tambin puede ser definido como una condicin en la cual el transporte de oxgeno al cuerpo
es inadecuado para la generacin de ATP, necesario para mantener la funcin y la integridad
estructural de los tejidos. El Shock est asociado con deuda de oxgeno, metabolismo
anaerbico y acidosis tisular.
EPIDEMIOLOGA
Los porcentajes de mortalidad por shock son:
- Shock Sptico: 35-40%. 50-95 casos por 105 habitantes

- Shock cardiognico: 60-90%
- Shock hipovolmico: variable. Depende de la etiologa subyacente al shock.
FISIOLOGA
La fisiologa del Shock se caracteriza por:
- Desbalance en el aporte y las necesidades de oxgeno de los tejidos

- Cambio de metabolismo aerbico a anaerbico
- Respuestas fisiolgicas apropiadas e inapropiadas
El principal sustrato energtico del organismo es la glucosa.

Esta molcula entra en la clula por dos mecanismos: uno
dependiente de insulina y otro independiente de insulina
(transportador GLUT-4). La glucolisis da lugar a piruvato, que
entra en el ciclo de Krebs para producir CO2, ATP y H2O. No
obstante, en ausencia de oxgeno, el piruvato no entra en el
ciclo de Krebs sino en el ciclo lctico, cuyo rendimiento de ATP
es mucho ms bajo. Un paciente con los niveles de lactato muy
elevados es un indicador de que est en estado de shock.
219
En el shock se produce una situacin de isquemia que provoca: aparicin de radicales libres,
desintegracin de la membrana, daos en el DNA, apoptosis y necrosis. Como consecuencia de
la necrosis apopttica, el rgano afectado ir perdiendo peso. Si conseguimos restablecer el
flujo sanguneo, el paciente sufre un sndrome de reperfusin, en el que las sustancias
producidas en el tejido necrtico se encauzan en el torrente sanguneo y pueden matar al
enfermo.
La fisiopatologa del shock aparece a dos niveles:
- A nivel celular:
Disfuncin de las bombas de iones en la membrana
Alteracin del pH intracelular
Acumulacin extracelular de contenido intracelular
- A nivel sistmico:
Muerte celular y disfuncin multiorgnica
Muerte
El shock aparece de acuerdo a tres estados:
- Preshock: el paciente tiene fiebre, pero es capaz de compensarlo.

- Shock
- Final o DMO (disfuncin multiorgnica)
PRESENTACIN CLNICA
La presentacin clnica del preshock es variable segn su etiologa. No obstante, se reconocen
algunos aspectos comunes:
- Hipotensin (PAM <60 mmHg)

- Piel caliente
- Oliguria
- Acidosis metablica
- Cambios en nivel de consciencia
Una vez en el estadio de shock:
- Aparecen los signos iniciales de disfuncin multiorgnica: hiperbilirrubinemia,

hipoxemia, uremia, etc.
- Taquicardia
- Taquipnea
- Acidosis metablica (como consecuente del incremento del lactato)
- Oliguria
- Piel fra y mal perfundida
- Disfuncin cognitiva
220
SOFA: SYNDROME ORGAN FAILURE ASSESMENT
- A medida que cae la PaO2/FiO2 el paciente pierde capacidad de oxigenacin. En 300

hablamos de lesin pulmonar aguda y en 100 o menos hablamos de devastacin de
rganos.
- Las plaquetas <20.000 hacen que se corra el riesgo de sangrados espontneos.
- La bilirrubina es un indicador de la funcin heptica.
- Si la tensin arterial es inferior a 70, debemos empezar a poner vasoactivos.
- La creatinina refleja la funcin renal.
CLASES DE SHOCK
Distinguimos cuatro tipos de Shock:
- Cardiognico: el corazn no bombea correctamente. Aparece ante problema cardaco,

infarto agudo de miocardio, valvulopata
- Hipovolmico: por fallo del volumen intravascular. Aparece con diarrea, vmito,
hemorragia o tercer espacio. El corazn bombea correctamente, sin embargo bombea
en vaco y no hay una correcta perfusin.
- Distributivo (generalmente sptico). Se caracteriza por alto gasto cardaco,
vasodilatacin y alteracin en la extraccin de oxgeno. Puede ser: sptico,
anafilctico, neurognico, por traumatismo
- Obstructivo: obstruccin externa al llenado cardaco. El corazn intenta bombear
correctamente pero hay algo fsico que se lo impide:
Taponamiento cardaco. Es necesaria sacar el tapn con ciruga.
Embolismo pulmonar. Si la embolia es perifrica se trata con heparina, pero si
es central (rama de la pulmonar o aorta) se interviene en quirfano.
Neumotrax a tensin: se pincha con una aguja.
A continuacin, vamos a resumir en una tabla cmo se presentan tres parmetros en cada tipo
de shock: PCP (presin capilar pulmonar), GC (gasto cardaco) y RVS (resistencia vascular
sistmica).
221
Tipo de shock PCP GC RVS

Cardiognico Alta Bajo Altas
Hipovolmico Baja Bajo Altas
Distributivo Baja o normal Alto, normal o bajo Bajas
Obstructivo:
-Taponamiento Alta Bajo Altas
cardiaco
- Embolismo pulmonar Baja o normal Bajo Altas
*PCP: presin capilar pulmonar *GC: gasto cardiaco *RVS: resistencias vasculares sistmicas
SHOCK DISTRIBUTIVO
Es el shock que cursa con bajas resistencias vasculares perifricas y que est causado por
prdida de la vasoconstriccin tnica (vasoplegia) debido a simpatectoma, anafilaxis o sepsis y
conlleva hipovolemia relativa.
- Reduccin severa de las resistencias perifricas:

El secuestro disminuye la precarga
Se acompaa de incrementos del gasto cardaco como mecanismo de
compensacin
- Etiologa
Sepsis
Neurognico/shock espinal
En el shock distributivo aparecen alteraciones de la microcirculacin, y utilizamos la base de la

lengua como referente de otras partes del cuerpo. Aplicando una microscopa con luz
ortogonal observamos:
- Disminucin de los capilares

- Cierre de esfnter precapilar
- Disminucin del flujo
- Trombos intracapilares
- RBC (Red Blood Cells) pierden su elasticidad; se forman pilas de monedas.
Ampliamos la etiologa del shock distributivo
- Sepsis
- Neurognico
- Pancreatitis
- Quemados
- Sndrome Shock txico
- Anafilctico
- Txico por drogas o transfusiones
- Addison
- Coma mixedematoso
- Inadecuada oxigenacin tisular:
Intoxicacin N2 (acidosis lctica hipxica)
Intoxicacin por CO
222
- Hipotensin prolongada grave:

Shock hemorrgico
Shock cardiognico
Bypass cardiopulmonar
- Shock con probable vasodilatacin:
Intoxicacin por metformina
Enfermedades mitocondriales
Intoxicacin por cianidas
Parada cardiaca sin actividad elctrica
En el Shock sptico distinguimos los siguientes niveles:
- SIRS. El paciente presenta dos o ms de los siguientes signos:

Temperatura: >38 o <36
HR > 90
RR > 20
WBC >20K
> 10%bands
- Sepsis: SIRS en presencia de infeccin
- Severe Sepsis: sepsis con hipotensin, hipoperfusin y disfuncin orgnica
- Septic Shock: sepsis con hipotensin, hipoperfusin y disfuncin orgnica
- MODS: disfuncin de ms de un rgano
La exposicin a bacterias Gram positivas o Gram negativas a un receptor de membrana activa

al factor nuclear NF para desencadenar la expresin de citoquinas proinflamatorias, que
junto a xido ntrico y factores de coagulacin producen sepsis. Si adems sigue haciendo
disrupcin endotelial y defectos en la microcirculacin, aparece hipoxia tisular general y
disfuncin del rgano; entonces hablamos de sepsis severa. Cuando la disfuncin afecta a
varios rganos, nos encontramos ante un shock sptico.
SHOCK HIPOVOLMICO
Se caracteriza por una disminucin de la precarga. Con respecto a su etiologa:
- Hemorragia. Ej: trauma, sangrado gastrointestinal, rotura aneurisma

- Prdida de fluidos. Ej: diarrea, vmitos, quemados, iatrognica
IDEA FUERZA: Un aumento en la Hb (de 9 a 11.5 g/l) aumenta el aporte de oxgeno en un 30%,
mientras que un aumento en la PaO2 de 60 a 90 torr incrementa la saturacin arterial de O2
solo en un 7%.
SHOCK CARDIOGNICO
- Consecuencia de un fallo de bomba:

Funcin sistlica disminuida
Descenso del GC
223
- Etiologa:
Miopata
Arritmia
Alteracin mecnica, valvular
Extracardaca (obstructiva)
El 74% de los registros de Shock cardiognico se deben a una disfuncin del ventrculo
izquierdo, mientras que por disfuncin aislada del VD solo se produce un 3.4%.
EVALUACIN
La evaluacin del shock se solicita a la vez que se comienza el tratamiento. Las pruebas que se
hacen son:
- Laboratorio: Hto, leucos + frmula, glucosa, iones, perfiles hepticos y renales,

coagulacin, gases, lctico, procalcitonina, NT-proBNP (cultivos )
- ECG y Rx trax
- Sonda vesical
- Catter arterial
- Catter venoso central
- PiCCo y otros monitores de gasto cardiaco
- Eco cardiaco
- Catter de Swanz-Ganz
A la hora de pensar el tratamiento, hay que manejar el estado de emergencia, determinar la

causa subyacente (etiologa) y establecer el tratamiento definitivo de la causa.
MANEJO URGENTE
- Aumentar el aporte de oxgeno a los tejidos (DO2)

- Aumentar GC, TA y optimizar el contenido de oxgeno:
Precarga (optimizar): volemia/transfusin
Contractilidad (mejorar): inotrpicos/baln contrapulsacin
RVS (optimizar): vasoconstrictores
Oxigenacin: transfusin o ventilacin mecnica
- Monitorizar: diuresis, pulsioximetra, lctico
ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO
- Disminuir la demanda
Intubacin
Sedacin
Anestesia
Tratamiento de la fiebre
- Aumento del aporte:
Aumento del GC
Aumento en la [Hb]
Aumento en la saturacin de la oxi-Hb
224
Disminucin de la viscosidad sangunea
Los objetivos del tratamiento son:
- Hb > 7 g/dl
- PaO2 > 70 Torr
- ndice cardiaco > 4,5 l.mn.m2
- PCP = 12-15 Torr pvc <12mmHG
- TAM 60-70 mmHg
MANEJO DEL SHOCK CARDIOGNICO
- Mejorar la funcin miocrdica

- Tratar las arritmias
- Vigilar la LVEDP y PCP ante disfuncin del VI
- Las RVS se elevan como mecanismo compensador
- Reducir postcarga (vasodilatadores)
- Inotropos (dobutanimina, NA)
- Baln de contrapulsacin
MANEJO DEL SHOCK HIPOVOLMICO
- Restaurar el volumen intravascular

- Reestablecer la TA normal, pulso, perfusin orgnica
- Controlar la posibilidad de hipernatremia, acidosis hiperclormica
- La glucosa al 5% no expande debido a su rpida difusin a todos los compartimentos
- Cristaloides + coloides (3:1 a 1:2)
- Concentrado de hemates (hemorrgico)
MANEJO DEL SHOCK OBSTRUCTIVO
- Solucionar la causa de la obstruccin:

Taponamiento cardaco
Neumotrax a tensin
Embolia pulmonar
Pericardiocentesis
Drenaje pleural
Trombolticos-Heparina
- Mantener volumen intravascular
- No diurticos
- Inotropos
MANEJO DEL SHOCK DISTRIBUTIVO
- La primera aproximacin al shock sptico (SIRS) es restaurar y mantener un volumen

intravascular adecuado (tercer espacio)
- Antibiticos precoces de amplio espectro
- Limpieza del foco quirrgico
225
- Inotropos y vasopresores:
Si es anafilctico: adrenalina
Si es por insuficiencia adrenal aguda: vol + esteroides + vasopresores
Si es neurognico: vol + vasopresores
Si mixedematoso: hormona tiroidea y corticoides
SHOCK TRAUMTICO
Adems de la hemorragia, la isquemia y la reperfusin, el shock traumtico integra la

activacin de la cascada proinflamatoria y puede tener componentes de shock distributivo
(vasidilatador):
- Una hemorragia persistente

- El dficit de volumen
- La contaminacin intestinal
- La presencia de tejidos no viables o infectados
- Las fracturas seas inestables
IDEAS FUERZA
- El shock se caracteriza por un flujo sanguneo orgnico inadecuado a las demandas
metablicas tisulares de oxgeno. Es siempre un sntoma de una patologa que debe de
ser diagnosticada y tratada precozmente
- Sospecharlo ante Evidencias de hipoperfusin tisular y orgnica: oliguria, alterado
estado mental, acidosis lctica, hipotensin
- El tratamiento del shock se centra en aumentar el GC y la tensin arterial con la
combinacin de fluidos + aumento de la contractilidad con inotropos + incremento de
las resistencias vasculares sistmicas con vasopresores (+ corticoides + control de
glucemias)
- La aproximacin inicial al enfermo con shock sptico consiste en restaurar y mantener
un volumen intravascular adecuado
- El mantenimiento del volumen intravascular es vital en los pacientes con shock
obstructivo
226
TUTORA 2. ANEURISMA DE AORTA

ABDOMINAL
En esta tutora explicaremos la intervencin de un aneurisma de la aorta abdominal.
Empezaremos explicando desde los procedimientos preoperatorios hasta lo postoperatorios.
PREOPERATORIO
En primer lugar, tenemos que recordar que un aneurisma es una patologa tpica en varones,
mayores de 65 aos y fumadores con patologa vascular de la aorta. Estos pacientes suelen
presentar arteriosclerosis, procesos de isquemia coronaria, HTA, diabetes, y adems debido al
tabaquismo puede ser que tenga dificultad respiratoria, tos y expectoracin. Por ltimo,
recordar tambin que una elevada presin arterial puede afectar a otros rganos, en el caso
de la aorta abdominal se ven comprometidos fundamentalmente los riones.
Una vez en la consulta preoperatoria con el paciente, simplemente al ver la Historia Clnica
sabemos que se trata de un varn de 70 aos con HTA, que sufri un infarto de miocardio hace
tres aos y para salvar la obstruccin le pusieron un by-pass coronario en tres vasos.
Desde entonces estuvo bien un tiempo hasta que 10 meses acude a urgencias por un dolor
torcico. En la exploracin se vio que uno de los by-pass estaba mal y en lugar de repetir la
operacin y reparar el by-pass, le llevaron al departamento de ciruga cardiovascular donde le
administraron un frmaco que disolviera la obstruccion y reemplazaron el by-pass por un stent
que dilatara la arteria coronaria. Adems de todo ello, este episodio curs con insuficiencia
cardiaca.
Comenta que ha sido fumador durante muchos aos, que fumaba unos 45 cigarrillos diarios
pero desde aquel episodio haca 3 aos, dej de fumar.
En la actualidad no tiene dolor torcico y manifiesta que camina una media de un kilometro y
medio tres veces a la semana.
Qu tipo de ASA es?
Podramos decir que este paciente es un ASA 3: paciente con patologa grave con repercusin;
pero finalmente determinamos que es un ASA 4 ya que adems de ello tiene una patologa
(aneurisma) que compromete su vida continuamente.
Se puede palpar la aorta?
Normalmente no. No obstante, en un paciente con aneurisma abdominal los intestinos se

desplazan y al palpar el abdomen notaremos la palpitacin de la aorta a nivel del aneurisma.
227
Tratamiento preoperatorio
El paciente manifiesta que est tomando: IECAS (inhibidor del sistema angiotensina-renina),
beta-bloqueantes, espironolactona (diurtico), aspirina y clopidogrel (antiagregantes) y
atrovastatina (estatina para bajar el colesterol). Tiene por tanto, tratamientos para la HTA, la
diabetes y el colesterol.
Deberemos quitar alguno antes de la ciruga? Determinamos que deberamos suprimir el

clopidogrel durante tres das antes de la intervencin.
Exploracin preoperatoria
Tiene un peso de 90 Kg, mide 180 cm y presenta un IMC de 28 (tiene un poco de

sobrepeso)
Tensin arterial (TA) de 160/90 en brazo derecho
Tensin arterial de 179/93 en brazo izquierdo.
Frecuencia cardiaca de 62 lpm (latidos por minuto)
Frecuencia respiratoria de 12 rpm
La fraccin inspirada de oxigeno es de 21% gracias a la cual presenta una presin
parcial de 98%.
Por tanto, sus valores son normales. Presenta adems:
Analtica:
o Hemoglobina (Hg) de 15g/dl
o Hematocrito (Hct) 45%
o Plaquetas de 300000/microL
o Na 139 mEq/L
o K 4.2 mEq/L
Electrocardiograma:
o Ritmo sinusal de 90 lpm
o Una onda Q en II, III y aVF con segmento T en base. Ese tipo de ondas Q nos
indica que hay una parlisis en la cara diafragmtica derecha
Ecografa (hace seis meses), fraccin de eyeccin de 35% (normal>50%), hay una
disminucin de motilidad derecha
Se puede intubar?
- Es un Mallampati II
- Apertura bucal de 4 dedos
- Distancia tiromentoniana de 4 dedos
- Movilidad de cuello normal
Por todo ello determinamos que es un paciente fcil de intubar.
Auscultacin de corazn, pulmn y cartidas normales. Al mirar las extremidades inferores y

los pies se detectan edemas.
228
Resultado
Paciente ASA IV
Suspensin de clopidogrel durante tres das antes
Tras discutir con otros profesionales cual es la mejor solucin, se determina que hay
que poner lo que se conoce comnmente como un pantaln: una prtesis de
bifurcacin desde aorta abdominal a iliacas comunes.
Para ello hay que poner un clamp. Puede haber problemas con el clamp en la aorta,
puede haber alteraciones en la tensin arterial as como perdidas sanguneas. Con un
clamp que constrie la aorta, los problemas ms frecuentes son:
o Aumento de la postcarga y sufrimiento del ventrculo izquierdo
o Hipertensin
o Pueden producirse isquemias en las extremidades inferiores y otros
rganos irrigados por zonas inferiores al clampaje
o Tras desclampar la aorta, se producir una marcada hipotensin.
En caso de clampajes a nivel abdominal es imprescindible tener en cuenta los riones.
Por ello, hay que preguntar si el clampaje se realizar por encima o por debajo del
rin para tratar de prevenir posibles isquemias.
*Si el clampaje es superior al diafragma podramos clampar sin querer, la arteria de

Adamkiewicz, la cual sale a nivel de T8-L4 e irriga los dos tercios inferiores de la
medula. Para comprobar que no se han producido daos medulares durante la
intervencin, tras la misma pediremos al paciente que trate de mover los pies.
PREPARACION Y ACTO QUIRURGICO

En primer lugar hemos de hablar con el Banco de Sangre para que estn preparados, le
comunicamos que necesitamos cuatro unidades de sangre para el da siguiente.
Se realiza una radiografa de trax para excluir cualquier tipo de patologa pulmonar, ya que
recordamos que fue fumador durante muchos aos.
Pensamos y decidimos que lo vamos a monitorizar ya que con el clampaje las oscilaciones de
tensin arterial son muy bruscas, y con ello podemos controlar el corazn izquierdo. Como
vamos a tener problemas de hemorragias tambin, vamos a tener que controlar el corazn
derecho a travs de las venas (accedemos a travs de yugular interna derecha); con ello
podremos controlar el corazn derecho pero tambin administrar frmacos en caso necesario.
Decidimos monitorizarle ms invasivamente a travs de un endoscopio, para medir la

contractibilidad y controlar las zonas de isquemia, que seguramente sern mltiples.
Induccin anestsica
Nos centramos en dos cuestiones:
- Anestesia general balanceada, recordando que hipotensin, hipertensin y arritmias

son malas.
- Mantener hemodinmica
229
Anestesia
Preoxigenacin del paciente y administracin de frmacoscombinados:

o Midazolam: para mantener la hemodinmica
o Fenatanilo
o Propofol : no produce taquicardia y reduce la bradicardia
o Vecuronio: relajante muscular
o Esmolol: es un beta-bloqueante que lo administramos por va intravenosa para
el control de la FC
Tener cuidado al intubar
Cefazolina 2 g por va intravenosa: es una profilaxis antibitica necesaria ya que vamos
a poner una prtesis
Mantenimiento de la FiO2 por aporte de oxgeno del 60%, y amnesia del paciente.
Para esto ltimo administramos un frmaco inhalatorio, fentanilo y remifenilato.
Clampaje de la aorta, para ello hay que tener:
o Heparina: para que no se trombose
o Nitroglicerina: para favorecer la hipotensin
o Manitol
*Recordamos que durante el clampaje el paciente est hipertenso por lo que administramos
un vasodilatador; pero, en el momento que desclampamos se produce una fuerte hipotensin
por lo que hemos de administrar vasoconstrictores.
Incidencias
Al terminar la intervencin el paciente acaba con:
TA de 90/50 mmHg hipotenso

FC de 110 lpm taquicrdico
SpO2 de 95% est bien, pero administramos O2 al 100% debido a los dos problemas
anteriores.
ECG: el segmento ST presenta un descenso de 33mm en V5, hemos alterado la
motilidad de la sstole en la cara anterolateral del ventrculo izquierdo. Por tanto,
hemos tenido una isquemia Intraoperatoria de la arteria coronaria anterior izquierda.
Analtica: est sangrando y por tanto su hemoglobina ha descendido desde un 15 a
7g/dl.
Por tanto, debemos tratar con oxigeno al 100%, transfundirlo para subir y mejorar la Hb, y un
beta-bloqueante como el esmolol para reducir la taquicardia.
POSTOPERATORIO
Durante la ciruga hemos tratado de que el consumo de O2 se mantenga, que no haya
problemas de coagulacin, que no haya hipotermia ni hipertermia y mantener la
hemodinmica (aunque no lo hemos conseguido).
230
Cuando se despierta hemos de hacer la exploracin de los pies, dicindole al paciente que los
mueva para ver si hemos afectado o no la medula durante el clampaje. Pero adems, hacer un
ECG y una ECO complementarias.
Tenemos que escribir en la historia todo lo que ha ocurrido, documentamos lo realizado.

Informar al enfermo y familiares, as como al mdico que est de guardia. En la actualidad se
est comprobando como este proceso es inadecuado, la informacin no se transmite
correctamente. En este caso hemos de decirle al mdico de guardia que es un paciente de 70
aos con un aneurisma artico recin operado, que se ha realizado por clampaje (cunto ha
durado) y las complicaciones durante la intervencin.
Se indica adems, que est en tratamiento con beta-bloqueantes para reducir la taquicardia.
231

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ANESTESIA Y CIRUGA

Laura Berzal Plaza, Guillermo Fernndez Lizana y Patricia Calles Prieto.

- La anestesia consiste en llevar a los enfermos a los extremos de la vida, mantenerlos

La anestesia se utiliza tanto en quirfano como en el pre y postoperatorio. La anestesia que se

En Inglaterra, el 7 de abril de 1853, John Slow utiliza el cloroformo como anestsico en el

PRINCIPIOS BSICOS DE LA ANESTESIA

- Anestesia local: sin prdida de conciencia

Desafortunadamente, en algunas ocasiones, la anestesia puede causar la muerte. Cuando se

Por supuesto, antes de cualquier acto anestsico hemos de informar al paciente.

- Dolor de garganta tras anestesia endotraqueal

- Alergia a los frmacos (anafilaxia)

Cmo podemos mejorar la seguridad de nuestra anestesia?

Segn la declaracin de Helsinky (declaracin de calidad y seguridad de la anestesia) es

2. PREPARACIN PREOPERATORIA. RIESGO

A la hora de valorar al paciente es fundamental:

- Presencia de alergias, especialmente la alergia al ltex. 1/3 de los pacientes desarrolla

El mdico debe considerar que determinadas patologas son ms prevalentes en la poblacin

- Asma: afecta al 10-20% de la poblacin

La tensin arterial se regula por el sistema de la renina-angiotensina-aldosterona. Un paciente

Tampoco hace falta suspender los betabloqueantes, calcio antagonistas o anticonvulsionantes

Los antidepresivos tricclicos inhiben la recaptacin de catecolaminas y pueden provocar

Qu frmacos hay que suspender?

Los pacientes coronarios y vasculares vienen tratados con antiagregantes/anticoagulantes,

- Efedra: se suspende 24 horas antes de la intervencin

CLASIFICACIN DEL ESTADO FSICO DE LA AMERICAN SOCIETY OF

- ASA I: paciente sano. Sin patologas.

- 1 MET: caminar 100 metros por superficie plana

En base a los METs podemos clasificar a los pacientes en clases:

- Menor de 40 aos y varn: nada

Predictores clnicos de aumento de riesgo cardiovascular (infarto

- Sndromes coronarios inestables

- Angor pectoris leve

Clasificacin del riesgo cardaco de la AHA/ACC en ciruga no

En ciruga es importante contemplar el riesgo de reinfarto, pues la mortalidad por reinfarto

INDICACIONES PARA EL ESTUDIO PREOPERATORIO DE LA

- Pacientes con signos de enfermedad pulmonar crnica

- Edad avanzada (> 60 aos)

DEFUNCIONES ASOCIADAS CON LA ANESTESIA

- Preparacin preoperatoria no adecuada, incluida reanimacin

El paciente est intubado, y si vomita se introduce el vmito en el tubo produciendo

- Ansiolticos: disminuyen la ansiedad. Se utilizan benzodiacepinas y agonistas alfa-2.

Los 2/3 anteriores de la lengua inervadas por el trigmino (V par)

En la intubacin es muy comn la lesin del nervio recurrente.

- En el caso de la intubacin en la entrevista es necesario preguntar al paciente

Tipos de exploraciones fsicas

1. EXPLORACION FSICA DE LA BOCA

La distancia interincisiva1 y su simetra. Consideramos una distancia ptima cuando

2. EXPLORACION DE CUELLO Y BARBILLA

Hay que tener en cuenta:

El espacio mandibular anterior la distancia tiromentoniana: distancia entre la muesca

alguno, no obstante puede presentar patologas como es un prognatismo2 o un

o Variaciones anatmicas: algunas variaciones tambin dificultan la intubacin algunas

- Protrusin de los incisivos: 0-2 puntos

EN RESUMEN DEBEMOS EXPLORAR

Adems, los proveas mdicos con mayor dificultad son:

Pacientes con sndrome de Down, cara de pjaro (mandbula inferior retrada),

Preparacin del paciente e instrumental utilizado

En primer lugar es imprescindible la posicin adecuada de la cabeza: la posicin de olfateo. En