UNIDAD DE GESTIN EDUCATIVA LOCAL

ANGARAES.
CAS N 003-2017-GRH-DREH/UGEL-A CAS
Referencia: R.S.G. N 016-2017-MINEDU
UGEL ANGARAES

AO DEL BUEN SERVICIO AL CIUDADANO

GOBIERNO REGIONAL DE
HUANCAVELICA

Av. Ricardo Fernndez s/n Angaraes Telefax: 067 458042 Pg.web: www.ugelangaraes .gob.pe
 UNIDAD DE GESTIN EDUCATIVA LOCAL
ANGARAES.
CAS N 003-2017-GRH-DREH/UGEL-A CAS
Referencia: R.S.G. N 016-2017-MINEDU
UGEL ANGARAES

ANEXO N 01
CARTA DE DECLARACION JURADA DE DATOS DEL POSTULANTE

Seores:
COMISIN DE SELECCIN Y EVALUACIN
CONTRATACION ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS N. 003-
2017/UGEL.ANGARAES/CP.JEC-CAS
Presente.-
De mi consideracin:
El suscrito, DECLARO BAJO JURAMENTO que la siguiente informacin se sujeta a
la verdad:

Apellido Paterno (*) CHOCCE

Apellido Materno (*) PAQUIYAURI
Nombres (*) JULIANA
Domicilio Legal(*) JR. MANCHEGO MUOZ N172 BELLAVISTA
Dist.: (*) LIRCAY Prov.: (*) Dep.: (*)
ANGARAES HUANCAVELICA

Fecha de 16 DE JULIO DE 1981

nacimiento(*)

N de DNI(*) 40986463

N de RUC(*) 10409864631

Telfono Fijo 067503132

Telfono Mvil 965805538

Correo electrnico XJCPX@GMAIL.COM

Cuenta corriente N

Nmero Total de
Folios
Presentados(*)

Nota: Son datos obligatorios (*), postulante que no consigne ser descalificado.

Lircay,...

...............................................
...........
Firma y nombre del
postulante
Av. Ricardo Fernndez s/n Angaraes Telefax: 067 458042 Pg.web: www.ugelangaraes .gob.pe
 UNIDAD DE GESTIN EDUCATIVA LOCAL
ANGARAES.
CAS N 003-2017-GRH-DREH/UGEL-A CAS
Referencia: R.S.G. N 016-2017-MINEDU
UGEL ANGARAES

ANEXO N 02
CARTA DE DECLARACIN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE
PRESTACIONES

Seores
COMISIN DE SELECCIN Y EVALUACIN
CONTRATACION ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS N. 003-2017/UGEL.
ANGARAES /CP.JEC-CAS
Presente.-

De mi consideracin:
El que suscribe
.,
identificado con DNI N ........................................, con RUC N
., domiciliado en
...........................................,
que se presenta como postulante de la Contratacin Administrativa de Servicios N
003-2017/UGEL. ANGARAES /CP.JEC-CAS, declaro bajo juramento:

Que cumplir con las prestaciones a mi cargo relacionadas al objeto de la

contratacin.
Que las labores sern realizadas a tiempo completo / exclusivo
Que cuento con disponibilidad inmediata

Lircay,...

...............................................
...........
Firma y nombre del
postulante

Av. Ricardo Fernndez s/n Angaraes Telefax: 067 458042 Pg.web: www.ugelangaraes .gob.pe
 UNIDAD DE GESTIN EDUCATIVA LOCAL
ANGARAES.
CAS N 003-2017-GRH-DREH/UGEL-A CAS
Referencia: R.S.G. N 016-2017-MINEDU
UGEL ANGARAES

ANEXO N 03
CARTA DE DECLARACIN JURADA DE NO ESTAR INHABILITADO

Seores
COMISIN DE SELECCIN Y EVALUACIN
CONTRATACION ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS N. 003-2017/UGEL.
ANGARAES /CP.JEC-CAS
Presente.-

De mi consideracin:
El que suscribe
.,
identificado con DNI N ........................................, con RUC N
.., domiciliado
en .........................................................................................................., que se presenta
como postulante de la Contratacin Administrativa de Servicios N 003-2017/UGEL.
ANGARAES /CP.JEC-CAS, declaro bajo juramento:

Que no me encuentro inhabilitado administrativa o judicialmente para

contratar con el Estado.
Que no me encuentro impedido para ser postulante o contratista

Lircay,....

...............................................
...........
Firma y nombre del
postulante

Av. Ricardo Fernndez s/n Angaraes Telefax: 067 458042 Pg.web: www.ugelangaraes .gob.pe
 UNIDAD DE GESTIN EDUCATIVA LOCAL
ANGARAES.
CAS N 003-2017-GRH-DREH/UGEL-A CAS
Referencia: R.S.G. N 016-2017-MINEDU
UGEL ANGARAES

ANEXO N 04
CARTA DEDECLARACIN JURADA DE DOBLE PERCEPCION

Seores
COMISIN DE SELECCIN Y EVALUACIN
CONTRATACION ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS N. 003-2017/UGEL.
ANGARAES /CP.JEC-CAS
Presente.-

De mi consideracin:
El que suscribe ..
.., identificado con DNI N .............................................., con RUC N
.........., domiciliado
en ....................................................................................................................., que se
presenta como postulante de la Contratacin Administrativa de Servicios N 003-
2017/UGEL. ANGARAES /CP.JEC-CAS, declaro bajo juramento:
Que no me encuentro inmerso dentro de la incompatibilidad de ingresos
establecido en el artculo N 7 del Decreto de Urgencia N 020-2010
Normas de Austeridad y Racionalidad en el Gasto Pblico, el cual precisa
que en el Sector Pblico no se podr percibir simultneamente remuneracin
y pensin, incluidos honorarios por servicios no personales, asesoras o
consultoras, salvo por funcin docente y la percepcin de dietas por
participacin de uno (1) de los directorios de entidades o empresas pblicas,
el cual se encuentra concordante con lo dispuesto en el artculo 3 de la Ley
N 28175 - Ley Marco del Empleo Pblico.

Lircay,....

...............................................
...........
Firma y nombre del
postulante

Av. Ricardo Fernndez s/n Angaraes Telefax: 067 458042 Pg.web: www.ugelangaraes .gob.pe
 UNIDAD DE GESTIN EDUCATIVA LOCAL
ANGARAES.
CAS N 003-2017-GRH-DREH/UGEL-A CAS
Referencia: R.S.G. N 016-2017-MINEDU
UGEL ANGARAES

ANEXO N 05
LEY N 26771 - DECLARACIN JURADA DE PARENTESCO

Seores:
COMISIN DE SELECCIN Y EVALUACIN
CONTRATACION ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS N. 003-2017/UGEL.
ANGARAES /CP.JEC-CAS
Presente.-

De mi consideracin:
Declaro bajo juramento que no me une parentesco alguno hasta el cuarto grado de
consanguinidad, segundo de afinidad o por razn de matrimonio o uniones de hecho, con
persona que a la fecha viene prestando servicios en la UGEL y Direccin Regional de
Educacin Huancavelica y la Comisin de Evaluacin Especial de la DREH, bajo
cualquier vinculacin laboral o contractual que tengan la facultad de nombramiento y
contratacin de personal en el Sector Pblico o que tenga injerencia directa o indirecta en
el proceso de seleccin.
Ratifico la veracidad de lo declarado, sometindome de no ser as a las correspondientes
acciones administrativas y de ley.

Lircay,....

...............................................
...........
Firma y nombre del
postulante

EN CASO DE TENER PARIENTES

Declaro bajo juramento que, en el Gobierno Regional de Huancavelica y Educacin de la
DREH y UGEL de Angaraes, presta servicios la(s) persona(s) cuyo(s) apellido(s) indico,
a quien o quienes me une la relacin o vinculo de afinidad (A) o consanguinidad (C),
vinculo matrimonial (M) y unin de hecho (UH), sealados a continuacin:
Relacin Apellidos y nombres Oficina donde presta servicios

Lircay,..

...............................................
...........

Av. Ricardo Fernndez s/n Angaraes Telefax: 067 458042 Pg.web: www.ugelangaraes .gob.pe
 UNIDAD DE GESTIN EDUCATIVA LOCAL
ANGARAES.
CAS N 003-2017-GRH-DREH/UGEL-A CAS
Referencia: R.S.G. N 016-2017-MINEDU
UGEL ANGARAES

Firma y nombre del

postulante

ANEXO N 06
CARTA DE PRESENTACIN DE EXPERIENCIA EN EL OBJETO DE LA
CONTRATACIN

Seores
COMISIN DE SELECCIN Y EVALUACIN
CONTRATACIN ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS (CAS) N. 003-
2017/UGEL. ANGARAES /CP.JEC-CAS
Presente.-

De mi consideracin:
El que suscribe
.
identificado con DNI N .................................................., con RUC N
., domiciliado en
..........................................,
que se presenta como postulante de la Contratacin Administrativa de Servicios N
003-2017/UGEL. ANGARAES /CP.JEC-CAS, presento la relacin de los servicios en el
objeto de la contratacin realizados por mi persona:
PERIODO
Fecha de Inicio / Trmino de la N de
N Nombre del objeto de la prestacin Meses y/o
prestacin FOLIO
aos

Lircay,....

...............................................
...........
Firma y nombre del
postulante
Av. Ricardo Fernndez s/n Angaraes Telefax: 067 458042 Pg.web: www.ugelangaraes .gob.pe
 UNIDAD DE GESTIN EDUCATIVA LOCAL
ANGARAES.
CAS N 003-2017-GRH-DREH/UGEL-A CAS
Referencia: R.S.G. N 016-2017-MINEDU
UGEL ANGARAES

NOTA 1: Aquellas propuestas que no consignen los datos pedidos en el

cuadro, no sern tomados en cuenta.
NOTA 2: En caso de comprobarse falsedad alguna a los datos consignados me someto a
las sanciones contempladas en el Art. 427 del Cdigo Penal, tipificado como delito contra
la fe pblica en general.

ANEXO N 07
DECLARACIN JURADA DE NO TENER VINCULO

Seores
COMISIN DE SELECCIN Y EVALUACIN
Contratacin Administrativa de Servicios N 003-2017/UGEL.
ANGARAES /CP.JEC-CAS
Presente.-

De mi consideracin:
El que suscribe
.., identificado
con DNI N ............................, con RUC N .....
, domiciliado
en ..................................................................................................................................., que
se presenta como postulante de la Contratacin Administrativa de Servicios N 003-
2017/UGEL. ANGARAES ANGARAES /CP.JEC-CAS, declaro bajo juramento:
Que no tengo vnculo laboral o contractual con la Entidad a la cual me
presento.

En caso de incurrir en fraude o falsedad de la presente Declaracin

Jurada me someto a las sanciones de Ley que corresponda

Lircay,..

...............................................
...........
Firma y nombre del
postulante

Av. Ricardo Fernndez s/n Angaraes Telefax: 067 458042 Pg.web: www.ugelangaraes .gob.pe
 UNIDAD DE GESTIN EDUCATIVA LOCAL
ANGARAES.
CAS N 003-2017-GRH-DREH/UGEL-A CAS
Referencia: R.S.G. N 016-2017-MINEDU
UGEL ANGARAES

ANEXO N 08
CARTA DEPRESENTACIN DE EXPERIENCIA EN FORMACIN
PROFESIONAL Y CAPACITACIONES

Seores
COMISIN DE SELECCIN Y EVALUACIN
CONTRATACION ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS N. 003-2017/UGEL.
ANGARAES /CP.JEC-CAS
Presente.-

De mi consideracin:
El que suscribe
.,
identificado con DNI N ..................................., con RUC N .,
domiciliado
en ........................................................................................................................................,
que se presenta como postulante de la Contratacin Administrativa de Servicios N.
003-2017/UGEL. ANGARAES /CP.JEC-CAS, presento la relacin de la experiencia en
capacitacin en el objeto de la contratacin realizados por mi persona:
N Formacin Profesional y Capacitacin CUMPLE N de Folio

1 Ttulo Profesional y/o Titulo Tcnico

2 Estudio culminado de otra especialidad

3 Cursos de Capacitacin mayores a 80 Hrs

4 Diplomados

5 Ttulo profesional en otra especialidad

Eventos y cursos de capacitacin en temas de

6
administracin pblica en los tres ltimos aos

NOTA: Consignar en el cuadro con la palabra SI en caso cumpla con el

factor de evaluacin.
Asimismo sealar en que nmero de folio se encuentra dicha
acreditacin.

Lircay,..

Av. Ricardo Fernndez s/n Angaraes Telefax: 067 458042 Pg.web: www.ugelangaraes .gob.pe
 UNIDAD DE GESTIN EDUCATIVA LOCAL
ANGARAES.
CAS N 003-2017-GRH-DREH/UGEL-A CAS
Referencia: R.S.G. N 016-2017-MINEDU
UGEL ANGARAES

...............................................
...........
Firma y nombre del
postulante

NOTA 1: Aquellas propuestas que no consignen los datos pedidos en el

cuadro, no sern tomados en cuenta.
NOTA 2: En caso de comprobarse falsedad alguna a los datos consignados me someto a
las sanciones contempladas en el Art. 427 del Cdigo Penal, tipificado como delito contra
la fe pblica en general.

ANEXO N 09
DECLARACIN JURADA DE NO ESTAR REGISTRADO EN EL REDAM

Mediante el presente, el que suscribe .. ..,

identificado con DNI N ................, con RUC N y domiciliado
en .........................................., declaro bajo juramento no estar registrado como deudor
alimentario moroso.
Esta declaracin la realizo a fin de dar cumplimiento a lo establecido en el artculo 8 de la
Ley N 28970 Ley que crea el Registro de Deudores Alimentarios Morosos REDAM.
Asimismo, declaro conocer los alcances y sanciones administrativas y penales, previstas
en la normatividad legal vigente, por la falsedad de la informacin proporcionada a
terceros.

Lircay,.

.................................................................................
Firma y nombre del postulante

Av. Ricardo Fernndez s/n Angaraes Telefax: 067 458042 Pg.web: www.ugelangaraes .gob.pe
 UNIDAD DE GESTIN EDUCATIVA LOCAL
ANGARAES.
CAS N 003-2017-GRH-DREH/UGEL-A CAS
Referencia: R.S.G. N 016-2017-MINEDU
UGEL ANGARAES

ANEXO N 10
CARTA DE DECLARACIN JURADA DE VERACIDAD DE LA
DOCUMENTACIN PRESENTADA
Seores
COMISIN DE SELECCIN Y EVALUACIN
CONTRATACIN ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS N. 003-2017/UGEL.
ANGARAES /CP.JEC-CAS
Presente.-

De mi consideracin:
El que suscribe
., identificado
con DNI N ........................................, con RUC N ..
, domiciliado en .........................................................................................................., que se
presenta como postulante de la Contratacin Administrativa de Servicios N 001-2016/UGEL.
ANGARAES /CP.JEC-CAS, declaro bajo juramento:

Que todo el currculo vitae presentado a la convocatoria es copia fiel de la documentacin

original.
En caso de comprobarse falsedad alguna a los datos consignados me someto a las
sanciones contempladas en el Art. 427 del Cdigo Penal, tipificado como delito contra la
fe pblica en general.

Lircay,....

..........................................................

Firma y nombre del postulante

Av. Ricardo Fernndez s/n Angaraes Telefax: 067 458042 Pg.web: www.ugelangaraes .gob.pe
 UNIDAD DE GESTIN EDUCATIVA LOCAL
ANGARAES.
CAS N 003-2017-GRH-DREH/UGEL-A CAS
Referencia: R.S.G. N 016-2017-MINEDU
UGEL ANGARAES

ANEXO N 11

DECLARACIN JURADA DE PERTENECER A LAS FUERZAS

ARMADAS Y/O PERSONA CON DISCAPACIDAD

Seores:
COMISIN DE SELECCIN Y EVALUACIN
CONTRATACIN ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS N 006 -2016-ME-GRH-
DREH/UGEL-A CAS.
Presente.-

De mi consideracin:

El que suscribe .., identificado con DNI.

N con RUC N , domiciliado en
que se presenta como postulante de la
Contratacin administrativa de Servicios N 006-2016-ME-GRH-DREH/UGEL-A
CAS., declaro bajo juramento:

SER LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS

(Marque con un X la respuesta)
PERSONAL LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS SI NO
Es Usted una persona licenciada de las Fuerzas Armadas y cuenta con la
certificacin correspondiente?

SER PERSONA CON DISCAPACIDAD

(Marque con un X la respuesta)
PERSONA CON DISCAPACIDAD SI NO
Usted es una persona con discapacidad, de conformidad con lo establecido en
la Ley N 29973, Ley General de la Persona con Discapacidad y cuenta con la
acreditacin correspondiente?

ADJUNTAR DOCUMENTO QUE CERTIFIQUE DE PERTECER A LAS FUERZAS ARMAS

Y/O PERSONA CON DISCAPACIDAD

Lircay,..de... del 2017.

___________________________
Firma y Nombre del Postulante.

Av. Ricardo Fernndez s/n Angaraes Telefax: 067 458042 Pg.web: www.ugelangaraes .gob.pe
 UNIDAD DE GESTIN EDUCATIVA LOCAL
ANGARAES.
CAS N 003-2017-GRH-DREH/UGEL-A CAS
Referencia: R.S.G. N 016-2017-MINEDU
UGEL ANGARAES

ANEXO N 12

DECLARACIN JURADA SIMPLE DE GOZAR DE BUENA SALUD

Y CARECER DE ANTECEDENTES JUDICIALES Y POLICIALES

Seores
COMISIN DE SELECCIN Y EVALUACIN
CONTRATACIN ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS N. 003-
2017/UGEL. ANGARAES /CP.JEC-CAS
Presente.-

De mi consideracin:
El que suscribe
.,
identificado con DNI N ..................................., con RUC N .,
domiciliado
en ........................................................................................................................................,
que se presenta como postulante de la Contratacin Administrativa de Servicios N. 003-
2017/UGEL. ANGARAES /CP.JEC-CAS, a la fecha declaro bajo juramento:

Que, gozo de buena salud y carezco de antecedentes judiciales y policiales que puedan ameritar
la invalidacin al proceso de Contratacin Administrativa de Servicios-CAS.

En caso de resultar falsa la informacin que proporciono, me sujeto a los alcances de lo

establecido en el artculo 411 del Cdigo Penal, concordante con el artculo 32 de la Ley N
27444 Ley del Procedimiento Administrativo General.

En fe de lo cual firmo al pie del presente.

Lircay,..

___________________________
Firma y Nombre del Postulante.

Av. Ricardo Fernndez s/n Angaraes Telefax: 067 458042 Pg.web: www.ugelangaraes .gob.pe
 UNIDAD DE GESTIN EDUCATIVA LOCAL
ANGARAES.
CAS N 003-2017-GRH-DREH/UGEL-A CAS
Referencia: R.S.G. N 016-2017-MINEDU
UGEL ANGARAES

ANEXO N 12
DECLARACION JURADA SIMPLE DE GOZAR DE BUENA SALUD Y CARECER
DE ANTECEDENTES JUDICIALES Y POLICIALES

Seores
COMISIN DE SELECCIN Y EVALUACIN
CONTRATACION ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS N. 003-2017/UGEL. ANGARAES
/CP.JEC-CAS
Presente.-

De mi consideracin:
El que suscribe .,
identificado con
DNI N ..................................., con RUC N ., domiciliado en .....................................
..................................................................................................., que se presenta como postulante de la
Contratacin Administrativa de Servicios N. 003-2017/UGEL. ANGARAES /CP.JEC-CAS, a la fecha
declaro bajo juramento:

Que, gozo de buena salud y carezco de antecedentes judiciales y policiales que puedan ameritar la invalidacin
al proceso de Contratacin Administrativa de Servicios-CAS.

En caso de resultar falsa la informacin que proporciono, me sujeto a los alcances de lo establecido en el artculo
411 d
el Cdigo Penal, concordante con el artculo 32 de la Ley N 27444 Ley del Procedimiento Administrativo
General.

En fe de lo cual firmo al pie del presente.

Lircay,..

Av. Ricardo Fernndez s/n Angaraes Telefax: 067 458042 Pg.web: www.ugelangaraes .gob.pe