Juan C. Salazar P. y colbs.

SEMIOLOGA MDICA
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1 . LA HISTORIA CLNICA ORIENTADA

POR PROBLEMAS DE SALUD
Sistema de informacin mdica orientado por problemas
quiero sealar que en cualquier rama de la educacin universitaria,
incluyendo la formacin mdica ,debe anteponerse el uso de mtodos
educativos antes que los de instruccin . Enseando al estudiante a recopilar
acontecimientos , verificarlos , asignarles un valor a cada uno y probar sus
conclusiones, es decir , a formar un criterio.
Sir George Pickering
Medicines Challange to the Educator
British Medical Journal, 1958 Vol. 2: p.1117

INTRODUCCIN

La historia clnica es el instrumento necesario, indispensable por

excelencia para que el mdico identifique problemas de salud. Se entiende por
problema de salud, a una situacin o condicin pertinente que refiere el
paciente o que descubre el mdico y que requiere solucin a travs de la
confirmacin diagnstica o del tratamiento (1,2,6). El diagnstico genrico no
refleja la razn por la que acude el paciente, en cambio el problema de salud
refleja la realidad por la que viene el paciente a consulta y que ste orientar
al diagnstico definitivo o a la identificacin de la enfermedad (1,2,3,4,5).
Desde el siglo pasado, tradicionalmente el mdico ha rendido tributo al
diagnstico, a veces excesivo, convirtindose en diagnosticador ms que
terapeuta. Tambin es cierto que es absolutamente invlido prescribir o
recetar sin identificar los problemas de salud del paciente, como suele ocurrir
en los practicantes de corrientes de medicina alternativa, quienes dan el
mismo tratamiento para diversos problemas de salud, es decir
independientemente del diagnstico incurriendo en simple empirismo
(6,7,8,10).

FUNDAMENTO CONCEPTUAL Y CONTEXTUAL

Existen trminos que para aprender nosografa mdica , tenemos que

aprender ,como son : salud , enfermedad, enfermo , medicina , mdico,
clnico , etc.

El concepto de salud , referido por los expertos de la OMS , se refiere al

equilibrio biolgico, psquico y social de un individuo. Es concebida como un
difuso y genrico sentimiento de bienestar , lejano y utpico. Otros
consideran a la salud como el equilibrio y adaptacin del organismo o
individuo, con el medio ambiente, adaptacin que se realiza a cada instante
pues la vida es una adecuacin al presente.

La bsqueda de este equilibrio es un proceso dinmico y complejo,

donde el problema de la medicina ya no es solamente la curacin del
enfermo , donde poco a poco la enfermedad ya no solo es vista en una esfera
individual si no en una social .

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La medicina es el resultado de una forma de pensamiento , tambin lo

es desde la prctica , relacionada con su entorno social, siendo muy
necesario estudiar : quin ejerce la medicina , cmo , porque , para qu ,
en qu forma , a travs de qu mtodos, a nombre de qu y de quin ?.

La enfermedad es definida como un modo de vivir aflictivo, anmalo y

reactivo a una alteracin del cuerpo que hace imposible la vida biolgica,
impide o entorpece transitoriamente la vida persona o la limita de un modo
penoso y definitivo. En la prctica es un artificio didctico que ha surgido de
conjuntar las semejanzas que existen entre las diversas manifestaciones
clnicas (sntomas y signos) de los distintos pacientes, existiendo variabilidad
en las expresiones de una misma enfermedad en distintos pacientes y que
denota algo impersonal .Describe un conjunto de fenmenos relacionados
entre si, que pueden hallarse en las pginas de cualquier libro de medicina
interna, patologa, gineco-obstetricia, pediatra o ciruga.

El trmino enfermo, es el resultado de la interaccin entre una

enfermedad como entidad nosogrfica y un determinado individuo con
problemas de salud, que es una realidad problemtica , dejando de ser algo
impersonal (3,7,10,11 ).

La medicina : no es una ciencia si no una profesin docta y humana ,

profundamente arraigada en varias ciencias y con la obligacin de aplicarlas
para el beneficio del hombre ( Walsh McDermott ).Otros la definen como
una ciencia , con un gran cuerpo mutable de conocimientos, habilidades y
tradiciones aplicables a la conservacin de la salud , la curacin de las
enfermedades y el alivio del sufrimiento del hombre.

La palabra Clnico deriva de la palabra griega Clnicos, que significa

lecho. A. Feinstein define al clnico : el mdico que se coloca a la cabecera
del lecho del enfermo, el que acepta la responsabilidad por la vida que le ha
sido confiada, el que plantea la estrategia y ejecuta la tctica del cuidado
teraputico ". (11). Esto nos hace pensar de que una parte significativa de la
tarea del mdico est relacionada con el paciente como individuo y con su
vida. Es decir el mdico no trata enfermedades sino enfermos .

QUE ES LA HISTORIA CLNICA ?

La Historia clnica es un instrumento indispensable ,que utiliza el mdico

para llegar a identificar los problemas de salud. En ella se registran todos los
sntomas referidos por el paciente y los signos encontrados por el estudiante
de medicina o el mdico responsable del paciente.

El Problema de Salud es una situacin o condicin pertinente que

refiere el paciente o que encuentra el estudiante de medicina o el mdico
durante la exploracin fsica y que requiere solucin ya sea desde el punto de
vista diagnstico o teraputico.

La historia clnica es uno de los elementos ms importantes de la

relacin mdico paciente, amparada por la ley de salud y la constitucin del
estado. La relacin mdico paciente es un elemento primordial en la prctica

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mdica . Para que dicha relacin tenga pleno xito , debe fundarse en un
compromiso responsable, leal y autntico.

CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA CLNICA

1. Profesionalidad, es decir solamente el profesional de la medicina puede

efectuar un acto mdico.

2. Es de ejecucin tpica, de acuerdo a la lex artis, siempre la prctica

mdica debe ser ejercida conforme a las normas de excelencia de ese
momento , a pesar de las limitaciones del tiempo , lugar y entorno.

3. Su objetivo es ayudar al enfermo, que se traduce en aquello que se

transcribe en la historia.

4. La licitud, pues las mismas normas jurdicas respaldan a la historia como

documento indispensable.

5. Su practica es obligatoria

6. Es irremplazable

7. Es privada y pertenece al paciente : confidencialidad, secreto

profesional , informacin, consentimiento informado.

8. Es objetiva y veraz.

IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLNICA

1. Constituye el registro de varios hechos de la vida de un ser humano

2. Intenta encuadrar el problema de salud del paciente, de acuerdo a los

conocimientos. Las quejas del enfermo se ubica dentro de un marco terico
que sea capaz de involucrar sus sntomas , signos , hallazgos de sus
exmenes auxiliares, con la finalidad de explicar cientficamente la causa
de sus problemas de salud o enfermedad y as combatirla desde sus
races.

3. Orienta la teraputica

4. Posee un contenido cientfico investigativo, ya que la investigacin

cientfica es uno de los objetivos de la medicina.

5. Adquiere un carcter docente, ya que el trabajo mdico y de los

estudiantes de medicina, se lleva a cabo en equipos. El ejercicio
exclusivamente individual es cada vez ms escaso. En las escuelas de
medicina se impone a los docentes la responsabilidad de velar por el correcto
desempeo de sus alumnos y de responder por sus errores culposos.

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6. Constituye importante elemento administrativo.

7. Tiene implicaciones mdico legales.

ANTECEDENTES DE LA HISTORIA CLNICA

Desde mediados de la dcada del l950, Lawrence Weed y desde l975

Stuart Graves, nos proponen manera til de contemplar a la medicina como
una ciencia en relacin al uso de la Historia Clnica Orientado al Problema de
Salud , conocido con el nombre de Sistema RMOP (Registro Mdico Orientado
al Problema de salud), que es aplicable a todas las ramas de la medicina y
que utiliza el mtodo cientfico en todo este proceso.

La HISTORIA CLINICA como instrumento del mdico no se ha modificado

substancialmente desde que por primera vez se publicara en forma escrita en
1847. De igual modo las historias clnicas de las publicaciones actuales son
idnticas a las que se hacan a fines del siglo pasado. Estas historias
tradicionales tienen dificultades: no definen la BASE DE DATOS, porque no la
tienen, por ejemplo si se revisan dos historias clnicas relacionadas a un
mismo problema de salud y preparados por el mismo mdico, hallamos en
una 25 datos bsicos y en la otra 50. Lo que hace que el almacenamiento de
los datos sea inadecuado, entorpeciendo la comunicacin y entendimiento
entre los mdicos. Adems de encontrar diagnsticos no existentes en la
nosografa mdica, se hallan diagnsticos no confirmados, exmenes de
laboratorio solicitados absurdamente, planes teraputicos a veces no
relacionados ni orientados al problema de salud, ausencia de plan educativo y
la informacin aparece en la historia de acuerdo con la fuente que le dio
origen; no siendo tiles para su procesamiento en trabajos de investigacin
cientfica ni para la aplicacin de protocolos de diagnstico y tratamiento que
son de vital importancia en la medicina actual y del futuro (1,2,3,4,5,6).

HISTORIA CLNICA TRADICIONAL

- Viene utilizndose desde el siglo pasado.

- No define adecuadamente su base de datos

-No contempla problemas de salud , pero si sndromes, enfermedades

- Plantea diagnsticos presuntivos , con mayor frecuencia

- Hace uso del Diagnstico genrico , que no refleja la realidad problemtica.

- Mayor tendencia a errores de diagnstico y tratamiento.

- Presencia de "diagnsticos que no existen" en la nosografa mdica.

- Exmenes auxiliares y planes teraputicos sin relacin al problema de salud.

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- Tratamiento sintomtico excesivo.

- No tiles para la investigacin cientfica .

LA HISTORIA CLNICA SEGN EL SISTEMA R.M.O.P.

- Historia clnica similar a la anterior en su estructura

- Mejor sistematizacin de sus etapas y procesos.

- Incentiva un adecuado registro de hallazgos subjetivos y objetivos .

- Lista de datos bsicos

- Identificar los problemas de salud , plantear hiptesis diagnsticas

- Plan de trabajo diagnstico y teraputico dirigido al problema de salud

- Plan de trabajo educativo

- Ensea y motiva la utilizacin del mtodo cientfico

- Usa el modelo de aprendizaje basado en la resolucin de problemas (ABRP)

- Desde el punto de vista pedaggico ,tiene afinidad con la enseanza por

competencias ( cognitivas , procedimentales y actitudinales ) en la continua
formacin del mdico.

OBJETIVOS:

La historia clnica orientada al problema tiene como objetivos :

1. Mejorar la calidad de atencin en los servicios de salud

2. Mejorar e incentivar el uso del mtodo cientfico en el proceso y teora del

diagnstico, y de todos los actos mdicos.

3. Facilitar y mejorar la formacin del futuro mdico.

ENFOQUE:

El enfoque se lo realiza en tres componentes ( 1,2,3,4,5)

Fase I. Registro Mdico Orientado al Problema.

Etapa 1 : Registro de datos bsicos

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Etapa 2 : Identificacin de Problemas de Salud

Etapa 3: Planteamiento de Hiptesis diagnsticas

Etapa 4: Plan de Trabajo : Diagnstico , teraputico y educativo.

Etapa 5: Evolucin y Notas Narrativas

Etapa 6: Diagnstico final

Fase II. Compulsa de datos

Fase III. Correccin de discrepancias.

Los Datos bsicos, pueden ser objetivos o subjetivos , y se los obtiene

de la historia clnica, nico instrumento eficaz para llegar al diagnstico . El
dato bsico debe tener las siguientes caractersticas:

1. Descriptivo: quiere decir que refleje la realidad del estado de salud del
paciente. No es de tipo interpretativo.

2. Enunciado con la terminologa mdica tcnica: el trmino tcnico

debe definir el dato bsico, traduciendo en la mejor forma posible y fielmente
las molestias del paciente.

3. Confiable y veraz.

FASE I. REGISTRO MEDICO ORIENTADO AL PROBLEMA

La Organizacin de la historia clnica orientada por problemas de salud es:

Etapa I : Registro de Datos bsicos

A. ANAMNESIS

1. Ectoscopa

2. Filiacin

3. Perfil del paciente: Conocimiento del paciente desde el punto de vista

socioeconmico, cultural, laboral, hbitos, intereses, conducta, datos de
su vida diaria, es decir conocer al paciente como persona y humano; es
un elemento muy valioso para enfocar los problemas de salud, precede
a la enfermedad actual y posibilita una mejor relacin mdico-paciente
(rappor).

4. Molestia o sntoma principal

5. Enfermedad actual
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a. Tiempo de enfermedad, forma de inicio , curso.

b. Relato

c. Funciones biolgicas

6.Antecedentes:

a. Fisiolgicos

b. Patolgicos

c. Familiares

7. Revisin por sistemas.

B. EXAMEN FSICO

1. Examen general :signos vitales, apreciacin general, piel , anexos,

tejido celular subcutneo, linfticos .

2. Examen por regiones o sistemas: cabeza , cuello, trax, aparatos :

cardiovascular, respiratorio, digestivo, genitourinario, osteomuscular,
nerviso ; examen ginecolgico, examen rectal , examen psiquitrico.

C. LISTA DE DATOS BSICOS

Los datos bsicos deben de tener ciertas caractersticas que acrediten su

validez, utilidad, confiabilidad y veracidad. Los Datos bsicos, pueden ser
objetivos o subjetivos , y se los obtiene de la historia clnica, nico
instrumento eficaz para llegar al diagnstico . El dato bsico debe tener las
siguientes caractersticas:

1. Descriptivo: quiere decir que refleje la realidad del estado de salud del
paciente. No es de tipo interpretativo.

2. Enunciado con la terminologa mdica tcnica: el trmino tcnico

debe definir el dato bsico, traduciendo en la mejor forma posible y fielmente
las molestias del paciente.

3. Confiable y veraz.

Etapa II : Identificacin de Problemas de Salud

Se identifica los problemas de salud en base a los datos bsicos y sehace el

PLANTEAMIENTO DE HIPOTESIS DIAGNOSTICA por cada uno de los
problemas de salud enunciados. El problema de salud, puede ser un sntoma,
un signo, un sndrome, una enfermedad previamente diagnosticada que
necesita solucin, ya sea a travs del diagnstico o del tratamiento. Los
problemas de salud pueden ser de tipo mdico, sociales, de conducta,
econmicos, etc.

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NIVELES DE PROBLEMAS DE SALUD:

1. Anatmico: dolor epigstrico

2. Fisiolgico: insuficiencia cardiaca

3. Patolgico: cirrosis heptica

4. Patognico: anemia por hemorragia digestiva

5. Inmunolgico: leucopenia, seropositividad al HIV

6. Etiolgico: enfermedad identificada por su agente causal, ejemplo:

brucelosis, toxoplasmosis, silicosis, fiebre tifoidea.

7. Epidemiolgico: epidemia del clera en Cajamarca

8. Demogrfico: hacinamiento , desnutricin , pobreza, etc.

9. Social: pandillaje , prostitucin , delicuencia, maltrato fsico.

Etapa III: Planteamiento de Hiptesis diagnsticas

El planteamiento de las hiptesis diagnsticas de acuerdo al grado o nivel

de conocimientos adquiridos a travs de la formacin acadmica.

Etapa IV :Plan de Trabajo

El plan de trabajo , constituyen todas las acciones que debemos tomar

para lograr nuestro objetivo como mdicos: llegar al diagnstico certero en el
menor tiempo posible y dar el tratamiento mdico precoz dirigido a eliminar la
causa morbosa. Es igualmente importante explicar y educar a los pacientes y
sus familiares sobre la enfermedad , complicaciones y pronstico.

1. PLAN DIAGNSTICO: se confirman las hiptesis diagnsticas con los

exmenes y procedimientos auxiliares necesarios, convenientes y orientados
al problema de salud.

2. PLAN TERAPETICO: implica la solucin o las alternativas de solucin a

problemas de salud, usando medicamentos o procedimientos orientados al
tratamiento etiolgico y no sintomtico. Se indicar su actividad, dieta ,
frmacos , medidas generales, etc.

3. PLAN EDUCATIVO: es la educacin que deben recibir el paciente y sus

familiares . Realizar un esquema mental o mapa mental , mapa conceptual ,
algoritmos.

Etapa V : Evolucin, Notas Narrativas( Sistema SOAP).

La evolucin diaria del paciente se realizar por cada uno de los problemas de
salud utilizando el sistema SOAP:
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S: se describe los datos subjetivos(sntomas) referidos por el paciente o

informante.

O: se describen datos objetivos( signos) y hallazgos de los exmenes de

laboratorio o pruebas diagnsticas.

A: apreciacin , comentario , discusin o anlisis crtico del caso clnico.

P: planes diagnsticos, teraputicos y educativos sobre el problema de salud.

Etapa VI: Diagnstico final

Es el resultado o la conclusin de todo el proceso metodolgico y cognitivo,

utilizando el mtodo cientfico y que singulariza al mdico y beneficia al
paciente con el criterio de velar por su integridad bio-psico-social.

Para mejor ilustracin, se da un ejemplo sensillo de cmo procesar la historia

clnica por el Sistema RMOP:

I . LISTA DE DATOS BASICOS

1. Paciente de 38 aos, procedente de San Pablo.
2. Obrero eventual, con escasos recursos socioeconmicos.
3. Contacto con casos de TBC intrafamiliar.
4. Tos crnica, expectoracin hemoptoica.
5. Hemoptisis.
6. Disminucin de peso. Astenia.
7. Fiebre y sudoracin vespertinas.
8. Crepitaciones y subcrepitaciones en pices y bases.

II. PROBLEMAS DE SALUD

P1). HEMOPTISIS por probable: (hiptesis diagnsticas)

- TBC pulmonar.
- Micosis pulmonar.
- Cncer pulmonar.

P2) DESNUTRICION:

P3)

III. PLAN DE TRABAJO

IV. PLAN DIAGNOSTICO

Se solicitar los exmenes convenientes y necesarios para llegar al

diagnstico a diversos niveles del problemas de salud:
1. Diagnstico Anatmico: Radiografa de pulmones.
2. Diagnstico Inmunolgico PPD.

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3. Diagnstico Fisiopatolgico: espirometra para estudiar los volmenes y

capacidades respiratorias, para determinar el grado de insuficiencia
respiratoria si la hubiere.
4. Diagnstico de actividad de enfermedad: VSG.
5. Diagnstico Epidemiolgico: vista domiciliaria y de los programas de TBC
para confirmar nuestra informacin.
6. Diagnstico Etiolgico: Investigacin de B.K. en esputo.

V. PLAN TERAPUTICO

Una vez confirmado el diagnstico de TBC pulmonar, se inicia el tratamiento

especfico segn esquema o protocolo establecido. Se supone que de no
confirmarse el diagnstico de TBC pulmonar se iniciarn los planes para
confirmar las dems hiptesis diagnsticas, previa compulsa o contrastacin
de los datos bsicos.

VI. PLAN EDUCATIVO

Se explicar al paciente y familiares sobre los mecanismos etiopatognicos,

fisiopatolgicos, clnicos y teraputicos.

VII. EVOLUCIN O NOTAS NARRATIVAS DE EVOLUCION

Desde este momento se asignar con un nmero a cada uno de los problemas
de salud, as en este ejemplo el problema de salud: Hemoptisis, se llamar en
adelante TBC pulmonar con el mismo nmero indicado. Las evoluciones se
harn utilizando el sistema SOAP, que se explic anteriormente.

VIII. DIAGNOSTICO FINAL ( en lo posible se colocarn los diagnsticos

completos, indicando su grado de compromiso, severidad, topografa ,
etiologa , etc.)

P1) TUBERCULOSIS PULMONAR.

EL ACTO MDICO Y EL MTODO CIENTFICO

En todos los actos mdicos, en forma imperceptible u orientada, hacemos uso

del mtodo cientfico . Para ello es necesario recordar los pasos de la lgica
diagnstica utilizando el mtodo cientfico: observar, describir, interpretar,
verificar, decidir y actuar. (3,6,7,10,11)

Observacin: incluye el conocimiento del paciente y de su ambiente ( perfil

del paciente), Historia clnica: anamnesis, examen fsico y exmenes
auxiliares iniciales convenientes y necesarios. La decisin : es determinar que
es fisiolgico y que es patolgico, graduar la gravedad y el significado de los
hallazgos subjetivos y objetivos anormales.

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Descripcin: tabulacin de las observaciones, seleccin de datos ,

condensacin y concentracin de hallazgos apropiados en forma til , y
sistematizarlos en grupos o esquemas lgicos. La decisin: que datos se va ha
conservar y cuales se van ha eliminar ( Lista de Datos Bsicos ).

Interpretacin: comparacin de los datos registrados en la historia clnica

con los conocimientos adquiridos en los libros textos, conferencias, revistas,
simposiums, etc. Decisin: grado de correspondencia entre los hallazgos
encontrados en el paciente y el cuadro clnico conocido de una enfermedad.
Formalizar un modelo semitico compatible, lgico a travs del planteamiento
de problemas de salud y de sus hiptesis diagnsticas. Un problema de salud
puede ser un sntoma, signo, sndrome o enfermedad previamente
diagnosticada, de acuerdo al nivel cognitivo del mdico.( Teora del
diagnstico )

Existe una correlacin significativa con una enfermedad conocida y el

problema de salud planteado? ; Hay varios motivos de correlacionarlo o no
existe en absoluto?.

Verificacin: Constituye el plan de accin para corroborar o comprobar las

hiptesis diagnsticas originadas a partir del planteamiento de problemas de
salud. Incluye exmenes auxiliares y procedimientos diagnsticos por cada
uno de los problemas de salud. Decisin: saber seleccionar las pruebas
diagnsticas y exmenes auxiliares apropiados y determinar su prioridad,
interpretando sus resultados (Plan diagnstico).

Decisin = Diagnstico : Supone aplicar la clasificacin internacional (OMS) o

de consenso. Decisin : saber que enfermedad o enfermedades son las
responsables del estado morboso del paciente, logrando explicar lo que ocurre
en el tiempo y en el espacio a nuestro paciente , desde el punto de vista
fisiopatolgico y etiopatognico.

Accin : implica realizar una serie de acciones basadas en el problema de

salud o en el diagnstico. Decisin : aplicar un Plan Teraputico y educativo
apropiados, ya sea mdico o quirrgico ( 1 , 3, 5, 7, 10, 11 ).

TEORA DEL DIAGNSTICO

La palabra diagnstico , deriva del adjetivo griego diagnstikos,

"capaz de reconocer " y ste del verbo diagignosko, "reconocer, conocer
enteramente", es en una primera aproximacin , el conocimiento de la
enfermedad que sufre el paciente. Deriva de las races: dia, "a travs" y de
gnosis, "conocimiento", es decir es la identificacin de la enfermedad a travs
del conocimiento de sus manifestaciones clnicas y utilizando el mtodo
cientfico .

Para Lan Entralgo, el diagnstico es una configuracin cognoscitiva de

la relacin entre el mdico y el enfermo, relacin que, como sabemos, es
inmediatamente cuasididica y mediatamente social.

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el diagnstico mdico es un saber compartido, ya que con un mayor o

menor caudal de precisiones tcnicas, el enfermo toma parte en l, que es
obtenido de la total relacin interhumana entre el mdico y el enfermo , que
implica el conocimiento de la totalidad de la vida personal del paciente, puesto
que nada en la vida del enfermo es ajeno a su enfermedad.

el diagnstico es por esencia una faena inagotable. Siempre , hasta

cuando parece ms acabado , es posible perfeccionar el conocimiento tcnico
del enfermo y por otra parte, el juicio diagnstico se est formando mientras
dura la enfermedad

El diagnstico genrico no refleja la razn por la cual el paciente acude a

consulta, en cambio el problema de salud refleja la realidad problemtica y el
cual nos orientar al diagnstico definitivo.

Desde el siglo pasado , tradicionalmente el mdico ha rendido tributo al

diagnstico, a veces excesivo, convirtindose en diagnosticador ms que
terapeuta.

La historia clnica orientada al problema tiene como metas identificar

problemas de salud, plantear hiptesis diagnsticas, llegar al diagnostico
definitivo o nosogrfico, y realizar un plan de trabajo adecuado desde el punto
de vista diagnstico, terapetico y educativo. Este tipo de historia clnica
utiliza el mtodo cientfico: observacin , descripcin, interpretacin,
verificacin, decisin y accin.

El Diagnstico definitivo implica un proceso cognitivo , significa un reto y

una prueba intelectual que singulariza al mdico, haciendo uso de destrezas y
habilidades cognoscitivas en todo un proceso metodolgico complejo . El
diagnstico adems de ser un arte es una ciencia que ha recibido
contribuciones de diversas ciencias y disciplinas ,como son la lingstica, ya
que la clnica es un lenguaje de sntomas y signos, de asociaciones
semiticas o sintagmas semiticos, de la logstica, de la informtica, de la
bioestadstica, de la epidemiologa, de la ciencia cognitiva, de la semitica,
etc.

El diagnstico es la conclusin de un proceso mental complejo y puede

considerarse como una abstraccin artificiosa de la realidad utilizando una o
varias estrategias : por analoga, exhaustiva, secuencial, hipottico deductiva,
por exclusin decisional, etc.( 6,7,8,9,10 ).

Esta cualidad y habilidad se la adquiere en forma imperceptible, a lo

largo de la formacin y ejercicio profesional; siendo directamente proporcional
al entrenamiento terico-prctico de cada uno de los mdicos (7,8,9).

TOMA DE DECISIONES EN MEDICINA

La responsabilidad primordial del mdico es tomar decisiones sobre una

base de datos y siempre se preguntar : qu hago?, qu digo ? , como
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acto? , como alivio?, cmo consuelo?.Dicho de otro modo , el mdico:

DEBE SABER desde el punto vista cognitivo , DEBE SABER HACER desde el
punto de vista tecnolgico y DEBE SABER SER desde el punto de vista
humano.

La interpretacin de la variables bioqumicas, con los modernos

mtodos de laboratorio e imagenolgicos, han superado a los rganos de los
sentidos ; de igual modo el registro de datos bsicos en libros y bancos de
informacin han sido superados por los sistemas de informtica
computadorizados.Es por eso que necesitamos perfeccionar el sistema de
registro de datos de una buena historia clnica, aprender a identificar los
problemas de salud, formulando un modelo semitico, asignndoles un valor,
donde el mdico no tiene ni tendr sustituto ni rival. Hoy ms que nunca
cobra relevancia la frase de Alvan Feinstein: El mdico que teme ser
desplazado por una computadora merece serlo, pudindose aadir que el mal
mdico ser fcilmente desplazado (8,9,11).

APRENDIZAJE BASADO EN LA RESOLUCIN DE PROBLEMAS

Segn M. Carretero(18) , el aprendizaje constructivista, no es un mero

producto del ambiente ni un simple resultado de sus disposiciones internas,
sino una construccin propia que se va produciendo da a da como resultado
de la interaccin de dos factores: el constructivismo y la educacin mdica
continua.

Paralelamente al avance de la ciencia y la tecnologa, se producen

importantes adelantos pedaggicos. , los cuales estn estrechamente
interrelacionados. Se plantean diversos modelos que tratan de proponer la
mejor alternativa acorde con las necesidades de formacin de los mdicos y
de la utilizacin ms adecuada de la tecnologa en la prctica diaria.

El mdico tiene como tarea fundamental, resolver problemas y debe

conocer a fondo la mejor manera de cumplir esta tarea. Es importante que los
modelos curriculares de las escuelas de medicina orienten sus estrategias
hacia la disciplina del Aprendizaje Basado en la Resolucin de Problemas.

Realmente es un modelo constructivista, vinculado a grupos de trabajo

o de investigacin . Se considera clave en sta teora, el conocimiento previo
adquirido por el mdico o estudiante. El tutor o profesor ayuda a la
elaboracin de significados, facilitando un cambio conceptual por avance
gradual, este es un concepto clave en la formacin mdica contnua.

El aprendizaje basado en resolucin de problemas, suele ser

multidisciplinario, con tendencia a la integracin y es definida entre todos los
profesionales involucrados ;no solo adquiriendo las competencias
conceptuales o cognitivas , sino las competencias procedimentales o
metodolgicas y las competencias axiolgicas o humansticas. La
comunicacin es multidireccional , horizontal , y la metodologa est basada
en la investigacin y resolucin de problemas , donde el mdico participante
es el protagonista activo de su aprendizaje . Este modelo trata que el mdico

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desarrolle la capacidad de aprender a aprender , investigando toda su vida

y con una permanente y eficaz automotivacin.

El mdico vive la realidad que va experimentando da a da cuando se

enfrente a pacientes diversos y diferentes y tiene a su disposicin diversos
medios para afrontar la situacin ,por supuesto para aprender e iniciar la
bsqueda de soluciones a los problemas de salud de los pacientes. Los dems
colegas son personas con quienes intercambia y comparte responsabilidades
en la medida de su inters por aprender y dar todo de si para la beneficio de
los pacientes; constituyendo un mtodo de retroalimentacin entre todos los
colegas interesados en practicar una medicina verdaderamente cientfica y
humana.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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2.LAIN ENTRALGO,P.(1965):Diagnstico de la enfermedad. En Balcells Gorina,Patologa
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