Salud PDF

ODONTOLOGIA
SANITARIA
Agradecimiento
La Oficina Sanitaria Panamericana agradece a la Fundacin W. K.

Kellogg, su generosa ayuda al sufragar los costos de la impresin de este
libro.
Agradece igualmente a los odontlogos sanitarios, cuyos nombres aparecen
al pie de la primera pgina de cada captulo, su gentil y valiosa contribucin
en la traduccin del libro.
ODONTOLOGIA SANITARIA
Dr. MARIO M. CHAVES

Asesor Regional en Odontologta Sanitaria
,-(u w.1
Publicaciones Cientficas Julio de 1962

No. 63
ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD

Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la
ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD
1501 New Hampshire Avenue, N.W.
Washington 6, D. C., E.U.A.
ADVERTENCIA
Los conceptos expresados en este libro representan la

opinin del autor y no, necesariamente, la de la Organiza-
cin Panamericanade la Salud.
NOTA EDITORIAL
Este libro, titulado Odontologa sanitaria, constituye la versin espaola de los

dos primeros volmenes del Manual de odontologia sanitaria, publicado en portugus
por la Universidad de So Paulo. La obra completa en portugus consta, actualmente,
de tres volmenes, el tercero de los cuales, escrito por el Prof. A. R. Viegas, est
dedicado a la odontologa preventiva, en sus aspectos relacionados con la caries
dental. El Dr. Viegas est preparando un cuarto volumen, dedicado a los dems
aspectos de la odontologa preventiva.
SUMARIO DE MATERIAS
Pgina
PRLOGO ............................................................... xi
PREFACIO .............................................................. xiii
Parte I. Teora de la odontologa sanitaria
Captulo I. Introduccin
Salud ........................................ 3
Salud oral ............................................................. 4
Profesiones de la salud ................................................. 5
Medicina preventiva y medicina curativa ................................. 7
Salud pblica .......................................................... 9
Odontologa sanitaria ................................................... 14
Relaciones de la odontologa sanitaria con la odontologa y con la salud pblica 20
Relaciones con la odontologa preventiva ................................. 21
Relaciones con otras ciencias ............................................ 22
Comentarios finales ..................................................... 23
Captulo II. Problemas

Introduccin-. .................. ... ... 2.....................
28
Caracterizacin y jerarqua de los problemas de la odontologa sanitaria ....... 29
Unidades de medida: ndices ............................................ 34
Indices de caries dental .............................................. 36
Indices de parodontopatas .......................................... 54
Indices de maloclusin .............................................. 64
Indices para distrofias congnitas de labio y paladar ................... 67
Indices para cncer oral ............................................ 67
Indices de fluorosis dental ........................................... 68
Conclusin ...................................................... 71
Necesidades de tratamiento dental-Mtodos de medicin .................. 72
Prevalencia e incidencia ............................................. 72
Mtodos de medicin de la prevalencia de las necesidades ............... 76
Mtodos de medicin de la incidencia de las necesidades ............... 80
Mtodos de mayor inters ........................................... 82
Consideraciones generales sobre la evolucin del ndice CPO durante la vida 83
Factores ms importantes que influyen en las necesidades de tratamiento 87
Interrelacin entre las necesidades de tratamiento ...................... 91
Encuestas sobre caries dental-Planeamiento, ejecucin y cmputo .......... 93
Planeamiento ...................................................... 94
Ejecucin ......................................................... 109
Tabulacin ....................................................... 110
vi ODONTOLOGIA SANITARIA
Pgina
Anlisis de los resultados ............................................... 112
Fidelidad de las estimaciones ........................................ 113
Error de azar del muestreo-Intervalo de confianza .................... 115
Uso del "Nomograma" ............................................. 118
Estimaciones de una poblacin finita ................................ 120
Combinacin de estimaciones ........................................ 123
Comparacin de dos estimaciones .................................... 123
Pruebas de significacin ............................................ 125
Conclusin ........................................ ............... 129
Captulo III. Mtodos
Introduccin ....................................................... 136

Niveles de prevencin ................................................... 136
1. Fomento de la salud ............................................ 137
20. Proteccin especfica ............................................. 137
3 .Diagnstico y tratamiento precoces ............................... 137
4 .Limitacin del dao ............................................. 137
5. Rehabilitacin del individuo ...................................... 138
Niveles de aplicacin ................................................... 140
lerNivel: Accin gubernamental amplia ........................... 140
20 Nivel: Accin gubernamental restringida ....................... 141
3er Nivel: Paciente-profesional .................................. 142
40 Nivel: Paciente-auxiliar o subprofesional ....................... 142
5 Nivel: Accin individual ..................................... 142
Relaciones entre niveles de prevencin y niveles de aplicacin de los mtodos de
salud pblica ...................................................... 145
Mtodos para hacer frente a los problemas de la odontologa sanitaria ....... 146
Caries dental ...................................................... 147
Parodontopatas .................................................... 171
Maloclusin ....................................................... 175
Cncer oral ........................................................ 179
Anomalas congnitas orofaciales ..................................... 182
Conclusin ............................................................ 185
Captulo IV. Recursos
Introduccin ........................................................... 189

Algunos aspectos especiales del problema del personal ...................... 190
Aspecto histrico .................................................. 190
Aspecto geogrfico ................................................. 198
Aspecto socioeconmico ............................................. 200
Clasificacin .......................................................... 208
Personal profesional ................... ................................ 209
Aspecto esttico ................................................... 209
Aspecto dinmico .................................................. 219
Personal auxiliar ....................................................... 221
Personal no profesional ................................................. 235
Comentarios finales .................................................... 239
SUMARIO DE MATERIAS Vii
Captulo V. Sistemas
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Introduccin ........................................................ 242
Organizacin del trabajo ................................................ 244
Productividad ..................................................... 244
Costo ........................................ ................ 261
Rendimiento ...................................................... 267
Organizacin del pago .................................................. 283
Anlisis del precio ................................................. 288
Bases de la remuneracin en sistemas de terceros ...................... 292
Relaciones de trabajo y pago ........................................ 296
Tipos de sistemas de pago .......................................... 304
Conclusin ........................................ ................ 315
Captulo VI. Conclusin

Conclusin ......................................... ................ 319
Parte II. Prctica de la odontologa sanitaria

Captulo VII. Introduccin
El estudio de la prctica de la odontologa sanitaria: Objetivo, perspectiva
y definiciones ...................................................... 327
Limitaciones a la libertad de accin del administrador de servicios dentales .... 328
Necesidad de una base de administracin pblica y sanitaria ................. 329
Paralelismo entre la administracin de servicios dentales y la administracin
de empresas ....................................................... 331
Orden a seguir para el estudio ........................................... 332
Captulo VIII. Organizacin

Tipos de servicios dentales ............................................. 334
Divisin de responsabilidades entre la clnica particular y los servicios dentales 337
Caractersticas de la organizacin sanitaria y problemas que de ella se derivan 344
Bases para la organizacin de servicios dentales en servicios integrados de salud
pblica ........................................................... 346
Bases para la organizacin de servicios dentales autnomos .................. 352
Funciones de los diversos niveles ......................................... 353
Planeamiento ...................................................... 354
Ejecucin ......................................................... 354
Evaluacin ........................................................ 354
Adiestramiento de personal ........................................... 354
Investigacin ...................................................... 355
Relaciones profesionales y con el pblico .............................. 355
Visin de conjunto de la organizacin del trabajo de odontologa sanitaria en
diversos tipos de servicios ........................................... 357
Servicios en la Amrica Latina ................... .................... 358
Servicios en los Estados Unidos ...................................... 362
Servicios internacionales ................... 3.........................
365
Viii ODONTOLOGIA SANITARIA
Pgina
Posicin de la unidad de odontologa sanitaria en el nivel central ........... 367
Organizacin interna de la unidad de odontologa sanitaria .............. 370
Organizacin en el nivel de operaciones ................................... 371
Captulo IX. Planeamiento

Introduccin .......................................................... 373
Planeamiento en el nivel central .......................................... 377
Primera etapa del planeamiento: estudio de la situacin existente ........ 378
Segunda etapa del planeamiento: determinacin de objetivos y estructura-
cin de una poltica ............................................ 383
Tercera etapa del planeamiento: preparacin de un plan especfico de accin 389
Cuarta etapa del planeamiento: cristalizacin del plan en un presupuesto 392
Quinta etapa del planeamiento: reajuste peridico del plan de accin .... 395
Planeamiento al nivel de operaciones ..................................... 397
Primera etapa del planeamiento: estudio de la situacin existente ....... 399
Segunda etapa del planeamiento: determinacin de objetivos y estructura-
cin de una poltica ............................................. 400
Tercera etapa del planeamiento: preparacin de un plan especfico de accin 415
Cuarta etapa del planeamiento: cristalizacin del plan en un presupuesto 416
Quinta etapa del planeamiento: reajuste peridico del plan de accin .... 416
Planeamiento de servicios dentales para escolares .......................... 417
Objetivos y poltica de servicios dentales para escolares ............... 418
Consideraciones sobre el planeamiento de programas experimentales ...... 423
Planeamiento en otros servicios .......................................... 427
Conclusin ............................................................ 428
Captulo X. Ejecucin
Introduccin ........................................................... 430
Personal .............................................................. 431
El ingreso a los servicios ............................................ 435
Clasificacin de funciones y remuneracin ............................. 439
Ascensos .......................................................... 441
Jubilacin ......................................................... 443
Material .............................................................. 445
Proceso de compra ................................................. 446
Seleccin del material ............................................... 448
Materiales en depsito .............................................. 452
Conservacin y substitucin del material .............................. 452
Consideraciones generales ........................................ 453
Relaciones de trabajo ................................................... 453
Relacin especialista-generalista ...................................... 456
Relacin campo-sede ................................................ 457
Relacin "staff"-lnea .............................................. 458
Relacin supervisor-supervisado ...................................... 460
Comunicaciones dentro del servicio ................................... 462
Conclusin ........................................ 467
SUMARIO DE MATERIAS ix
Captulo XI. Evaluacin

Pgina
Introduccin ........................................................... 468
Racionalizacin del proceso de evaluacin ................................. 471
Control administrativo .................................................. 477
Evaluacin de la productividad ...................................... 477
Anlisis de costos ................................................... 503
Evaluacin peridica ................................................... 508
Programas de accin directa ......................................... 509
Programas de accin indirecta ....................................... 512
Caractersticas de la evaluacin en diversos niveles ......................... 515
Captulo XII. Enseanza y adiestramiento

Personal profesional ..................................................... 520
La enseanza en cursos de formacin profesional ....................... 521
La enseanza para posgraduados ..................................... 524
El adiestramiento anterior al servicio ................................. 527
El adiestramiento durante el servicio ................................. 527
Personal auxiliar .............................. 528
El adiestramiento de la asistente del dentista .......................... 529
El adiestramiento de la auxiliar de higiene dental y de la higienista ........ 530
La formacin de mecnicos dentales ................................. 532
Otros tipos de personal auxiliar ...................................... 533
Conclusin ............................................................ 534
Captulo XIII. Investigacin

Introduccin ........................................................... 535
Tipos de investigacin en odontologa sanitaria ............................. 536
Investigacin de laboratorio ......................................... 538
Investigacin de tipo clnico ......................................... 538
Investigacin de tipo epidemiolgico .................................. 539
Investigacin de tipo social .......................................... 539
Investigacin de tipo administrativo .......................... 540
Organizacin de la investigacin ......................................... 542
La idea ........................................................... 542
El acervo comn .................................................. 544
El plan ........................................................... 544
El local ........................................................... 545
El financiamiento .................................................. 546
La contribucin .................................................... 547
Conclusin ........................................................... 547
Captulo XIV. Relaciones humanas
Relaciones dentro del servicio ............................................ 550

Relaciones profesionales ............................................... 552
Relaciones con la clientela ............................................... 554
X ODONTOLOGIA SANITARIA
Pgina
Relaciones pblicas ..................................................... 556
Relaciones con las instituciones gubernamentales ........................... 558
Conclusin ............................................................ 559
Captulo XV. Conclusin

Filosofa de la odontologa sanitaria
La finalidad ........................................................... 562
La base ............................................................... 563
Realidad econmica ................................................ 565
Realidad social ..................................................... 567
Realidad cultural .................................................. 568
Realidad educativa ................................................. 568
Realidad poltico-administrativa ..................................... 569
Realidad profesional ................................................ 570
La perspectiva ......................................................... 571
Comentario final ....................................................... 571
APNDICE ............................................................. 573

INDICE ........................................ 583
PROLOGO
La integracin del dentista en el grupo de salud pblica viene realizndose

gradualmente en la Amrica Latina. La razn por la cual slo en poca
reciente ha venido tomando cuerpo tal progreso, es, al parecer, que se haba
establecido un crculo vicioso difcil de romper. Por una parte, en la
propia profesin odontolgica, prevaleca el concepto de que cualquier
dentista, por el solo hecho de haberse graduado, posea los conocimientos
necesarios para encargarse del planeamiento y administracin de los servicios
dentales. Por otra, lo que se observaba en los servicios dentales conduca
a confirmar y perpetuar el punto de vista anterior: los dentistas clnicos
reproducan en los servicios dentales los mtodos y sistemas tradicionales
del consultorio particular, lo que induca a los administradores de los
servicios de salud pblica a admitir que, de hecho, no era necesario que
el dentista se especializara en salud pblica para desempear tales activi-
dades. Le faltaba, quiz, a la odontologa sanitaria, un cuerpo de doctrina,
una norma de trabajo, una definicin clara de la cooperacin que el
odontlogo sanitario puede proporcionar al administrador de los servicios
de salud pblica.
Confiamos en que la presente obra contribuya a llenar el vacio que
acabamos de sealar. Ms que un acervo de conocimientos aislados de
odontologa y salud pblica, representa una verdadera toma de posicin
acerca de la aplicacin prctica de esos conocimientos a la realidad latino-
americana. En esta obra, el autor ha consolidado su experiencia de varios
anos de trabajo, durante los cuales visit todas las repblicas latinoameri-
canas, y sistematizado una gran cantidad de conocimientos dispersos.
Creemos que ha tenido xito en su intento, descrito en el penltimo prrafo
del libro, "de presentar la odontologa sanitaria como un cuerpo integrado de
conocimientos, de finalidad humanstica, cimentados sobre bases realistas
y mirados con perspectiva histrica".
La experiencia docente adquirida por el autor en las facultades de
odontologa, medicina y salud pblica de su pas natal, el Brasil, se refleja
en la forma didctica en que los conceptos, tanto de otros autores como
propios, son presentados en el trabajo. Entre estos ltimos se hallan algunos,
como el de niveles de aplicacin de los mtodos de salud pblica, el de perfiles
de programas dentales, el de proporcin conveniente entre la oferta y la
demanda de los servicios dentales, que imprimen un sello eminentemente
personal a la obra. La divisin dada a la materia y la secuencia lgica de
los captulos hasta la sntesis final hacen la lectura fcil y amena.
En el momento en que las organizaciones que forman parte del sistema
xi
Xii ODONTOLOGIA SANITARIA
interamericano coordinan sus esfuerzos en amplio programa continental para

un desarrollo econmico y social armnico, todas y cada una de las disciplinas
de la salud pblica son llamadas a cooperar en la elaboracin de planes
nacionales de salud. Por la forma en que aborda la parte del planeamiento
a largo plazo de las actividades de odontologa, la obra resulta muy oportuna.
Estamos seguros de que ser til no slo para el odntologo sanitario, sino
tambin para el personal de salud pblica en general.
ABRAHAM HORWITZ
Director
Oficina Sanitaria Panamericana
Oficina Regional, Organizacin Mundial de la Salud
PREFACIO
La enseanza de la odontologa sanitaria a odontlogos latinoamericanos

ya graduados, hizo ver al autor de este libro la necesidad de escribirlo. Es
difcil ensear sin disponer de un texto que le seale al alumno la ruta a
seguir para el estudio de la materia, que se la presente en su conjunto y que
le facilite constantemente indicaciones para llevar a cabo estudios afines.
La falta de un libro de texto obliga al profesor a dar clases tericas que
ocupan un tiempo valioso, que se podra aprovechar mejor en la discusin
de los aspectos que presentan mayores dificultades para el estudiante o en
el examen de aqullos otros que son objeto de controversia.
En 1958, cuando el autor comenz sus clases sobre la materia en la
Facultad de Higiene y Salud Pblica de la Universidad de Sao Paulo,
concibi un programa de odontologa sanitaria para presentar esta materia
en un orden lgico, que permitiese al estudiante conocer con razonable
amplitud la disciplina, sin dejar lagunas en ninguno de sus aspectos im-
portantes. El programa fue elaborado teniendo en cuenta que iba destinado
a alumnos de una escuela de salud pblica que ya haban cursado, o estaban
cursando, materias tales como la odontologa preventiva, bioestadstica,
administracin de salud pblica y educacin sanitaria. Al examinar las
escasas obras existentes, se comprob que ninguna de ellas satisfaca, en
extensin ni en profundidad, las necesidades del curso. En consecuencia,
el autor se decidi a ensayar, con su primer grupo de alumnos, una nueva
forma de presentacin de la odontologa sanitaria, tratando principalmente
de facilitar la enseanza y de incorporar, en un conjunto lgico, una gran
diversidad de conocimientos acumulados por los odontlogos sanitarios en
estos ltimos decenios. El curso se repiti en 1959, con algunas modifica-
ciones, en Sao Paulo, y a fines de ese ao, se ofrecieron las mismas enseanzas,
en forma resumida, en un curso celebrado en la Asociacin Odontolgica
Argentina. La respuesta de los alumnos fue excelente y el autor se sinti
estimulado a dar forma escrita a las clases ofrecidas. De haber sido otra
la respuesta de los alumnos, no hubiera aparecido el presente texto.
La finalidad de esta obra es didctica, y cada aspecto se examina con la
profundidad que permite un curso de salud pblica de un ao de duracin y
en el que hay otras muchas materias que reclaman la atencin del estudiante.
Si el autor hubiera querido escribir una obra de mayor envergadura, este
libro no se habra publicado nunca, por falta de tiempo. En ninguno de
los captulos se pretende presentar una bibliografa completa. Por el
contrario, teniendo en cuenta la finalidad didctica del texto, el autor
xiv ODONTOLOGIA SANITARIA
prefiri seleccionar los trabajos que, por sus caractersticas, se ajustasen

mejor a los objetivos propuestos.
El libro se divide en dos partes. En la primera, que consta de seis
captulos, se presentan los fundamentos tericos de la odontologa sanitaria.
En el primer captulo, se trata de delimitar el mbito de la odontologa
sanitaria. En los cuatro captulos siguientes se resumen los problemas de la
odontologa sanitaria, los mtodos y medios de que se dispone para hacerles
frente, los recursos humanos para utilizar estos mtodos y medios y, por
ltimo, las diferentes formas o sistemas de utilizacin de los distintos mtodos
para abordar los problemas de la odontologa sanitaria. En el ltimo
captulo de la primera parte, se trata de resumir la teora de la odontologa
sanitaria, procurando destacar su carcter universal, como sistematizacin
de los conocimientos empricos existentes.
La segunda parte, que consta de nueve captulos, abarca la prctica de la
odontologa sanitaria. La prctica se considera, en este texto, desde el punto
de vista del conjunto de actividades que el odontlogo encargado de la
administracin de programas de odontologa sanitaria lleva o puede tener
que llevar a cabo. Puesto que estas actividades son de naturaleza muy
diversa, se incluyeron en esta parte captulos que, normalmente, no aparecen
en los textos de las disciplinas de la salud pblica, tales como los relativos
a la enseanza y el adiestramiento y a los trabajos de investigacin. Recono-
ciendo la importancia de la enseanza y de las investigaciones para pro-
gramas amplios de odontologa sanitaria, el autor prefiri ms bien pecar por
exceso que por defecto.
La segunda parte termina con un resumen de la situacin de la odontologa
sanitaria en el mundo actual y la exposicin de un criterio realista, teniendo
en cuenta la situacin de la Amrica Latina.
Por tratarse de un curso de carcter internacional, el autor estima que un
programa de odontologa ha de encuadrarse, en la medida de lo posible, en
una estructura sanitaria, administrativa, poltica y socioeconmica ya
existente y que persistir con, sin o a pesar del odontlogo sanitario. No es
de la incumbencia del odontlogo juzgar los mritos de este o aquel sistema
de organizacin social, del que la organizacin de la odontologa sanitaria
no es ms que una derivacin, ya que no estn a su alcance los recursos para
modificar la situacin. Su misin est clara y perfectamente definida, y
consiste en proporcionar a la colectividad el mejor programa posible de
odontologa sanitaria, dentro de la coyuntura social, econmica y poltica
existente.
Bajo este punto de vista universalista, la coyuntura trasciende al
programa de odontologa sanitaria. Y es este ltimo el que debe adaptarse
a ella, la que, por ser trascendente, no es buena ni mala: es lo que es. El
odontlogo sanitario tiene la obligacin de conocer los diversos programas
PREFACIO XV
adaptables a las diferentes coyunturas existentes en los pases del mundo

actual, a fin de poder seleccionar, frente a una situacin concreta, el ms
adecuado. El autor trata de presentar en esta obra los elementos necesarios
para que, al terminar el curso, el estudiante pueda elaborar un programa
adecuado a la colectividad de donde procede, sin intentar que sea la colectivi-
dad la que se adapte a un programa previamente elaborado.
Con excepcin del presente prrafo y el siguiente, as como del apndice, el
libro es una traduccin del texto original portugus, y no una segunda edicin.
En los dos aos transcurridos desde la publicacin en portugus, se pro-
dujeron cambios en ciertos servicios de salud pblica y algunos progresos
en la especialidad. El autor ha hecho lo posible por anotar en un apndice
los que le parecieron ms importantes, que aparecen indicados en el texto,
mediante asteriscos, en los puntos oportunos.
El autor expresa su agradecimiento a sus colegas, los Dres. Alba Rhina
Snchez P., Vctor Lpez Cmara, Zomnia Lpez de Schott, Sergio Camacho,
Chaja B. de Di Pascuale, Blanca Jouvn Rodrguez, Violeta Meza Rodrguez,
Ramn Cova Rey, Rolando Palma Villaseor, Rogelio Ortz Mayans, Daro
Restrepo Gallego, Estela Iglesias, Demstenes Alvarez V., Donaldo Williams
A. y Carlos Garca Andrade, quienes fueron becarios de la OPS en la
Universidad de Sao Paulo, por la traduccin del libro.
El autor hace constar tambin su reconocimiento a la Facultad de
Higiene y Salud Pblica de la Universidad de So Paulo, al Servicio Especial
de Salud Pblica (Brasil), a la Fundacin W. K. Kellogg y a la Organizacin
en que presta servicio, por la ayuda recibida en las distintas fases de la
preparacin del texto. A los colegas de la especialidad, cuyos trabajos cons-
tituyen los cimientos de esta obra, corresponde el mrito que ella pueda
tener.
EL AUTOR
PARTE I
TEORIA DE LA
11
Captulo I *
INTRODUCCION
En este captulo procuraremos encuadrar la odontologa sanitaria dentro

del marco de la salud pblica, como una de sus disciplinas. Procura-
remos tambin determinar sus relaciones con la profesin de origen, la
odontologa, y delimitar su mbito. Comenzaremos por establecer una serie
de conceptos bsicos sobre la salud, la salud pblica, y la medicina y la
odontologa preventivas, indispensable para una clara comprensin de lo
que entendemos por odontologa sanitaria.
SALUD
Una de las grandes aportaciones de la Organizacin Mundial de la Salud

en el orden de los conceptos fue la de formular en su propia Constitucin,
una definicin exacta de salud. No hubiera podido ser de otro modo; era
necesario que una organizacin que naca para la defensa de la salud tuviera
una nocin bien clara de aquello que constitua su objetivo.
Hoy se considera ya como modelo la definicin que la OMS da de la salud.
"La salud es un estado de completo bienestar fsico, mental y social y no
solamente la ausencia de afecciones o enfermedades"(1). Es sta una
definicin que proporciona un concepto positivo de la salud; considera la
salud como un estado que se puede poseer en mayor o menor grado. Es
posible tener ms o menos salud sin estar enfermo.
Esta definicin, que inmediatamente goz de aceptacin universal, vino
a substituir el concepto negativo anteriormente dominante, de considerar
la "salud" nicamente como la ausencia de enfermedad. Tal definicin
por anttesis no podra adoptarse hoy.
La definicin de salud, que acabamos de exponer, puede considerarse como
ideal y, por consiguiente, difcil de alcanzar. Hanlon (2) la considera ms
como una declaracin de principios que como una definicin; sin embargo,
esa definicin permite establecer una gradacin, una nocin de cantidad en
los diferentes estados de equilibrio del individuo, en relacin con el medio
en que vive. Entre el estado de salud ideal, que sera el grado mximo de
* Este captulo fue traducido al espaol por la Dra. Alba Rhina Snchez Posada, de
El Salvador.
3
4 ODONTOLOGIA SANITARIA
bienestar fsico, mental y social, y el grado mximo de desequilibrio en ese

bienestar, que sera la incapacidad total, la vida puramente vegetativa,
existe una inmensa gama de estados intermedios. La ruptura completa del
equilibrio entre el individuo y el medio supondra la muerte.
La lnea de separacin entre salud y enfermedad es imposible de trazar.
Individuos clnicamente enfermos se comportan y actan muchas veces
como personas en plena salud; en cambio, otros clnicamente sanos Viven
vidas vacas, ineficientes, enfermizas. La dificultad de trazar con preci-
sin la lnea divisoria viene a reforzar el concepto positivo de la salud.
Existe un punto cero, abstracto, a cuya derecha se encuentran nmeros
positivos, representando los grados de la salud hasta su punto mximo,
ideal, que a raros mortales les es dado alcanzar: la plenitud y armona
de las funciones fsicas, el equilibrio sereno de los procesos mentales, el
desempeo eficiente de las actividades sociales. A la izquierda del punto
cero se encuentran los nmeros negativos, progresivamente mayores, de
acuerdo con la gravedad, para el individuo y para la sociedad, de la en-
fermedad actual o de sus consecuencias.
De los tres componentes de la definicin de salud, los dos primeros, el
bienestar fsico y el mental, corresponden como funcin al campo de
la medicina moderna, la medicina psicosomtica. El mantenimiento del
bienestar social cae fuera del alcance de las llamadas profesiones sanitarias
y exige para su logro y mantenimiento una actuacin, en escala mucho ms
amplia, de los diversos rganos de la sociedad organizada. El bienestar
social comprende, adems de las actividades en el campo de la salud, otras
en campos tales como el de la nutricin, la educacin, la vivienda, los
recreos, la proteccin al consumidor, la proteccin contra el desempleo y la
seguridad social, entre otros. El bienestar social es objeto de programas
completos de gobierno y no de una sola de sus unidades. Los problemas de
poltica internacional y de desarrollo econmico estn, muchas veces, direc-
tamente vinculados al programa del bienestar social, sobre todo cuando se
trata de pases no industrializados. El "estado providencia" (Welfare State)
constituye actualmente el medio por el cual los pases de regmenes demo-
crticos y libre empresa, procuran garantizar el bienestar social de la pobla-
cin. En los pases de economa planificada centralmente, las actividades
conducentes al bienestar social son ordenadas juntamente con las de ndole
econmica, y se encuentran todas bajo el control y responsabilidad del
estado.
SALUD ORAL
El concepto de la salud oral es sin duda una abstraccin til. La salud

es un estado del individuo, que no puede subsistir como saludes parciales
INTRODUCCION 5
de los diversos rganos y sistemas. No obstante, y para los efectos prcticos,

el concepto de salud parcial, salud oral en nuestro caso, sirve para identi-
ficar determinados objetivos en programas de salud, con tal de que no se
pierda de vista la limitacin indicada de este concepto.
Empleamos en este libro la expresin salud oral, en vez de la de salud
dental, tomando en cuenta que hoy en da el campo profesional de un
dentista incluye, adems de los dientes, las estructuras adyacentes que los
soportan y ciertas porciones de la cavidad oral. La salud o higiene oral
como estado de armona o normalidad de la boca, slo adquiere significacin
plena cuando es acompaada, en grado razonable, de la salud general del
individuo.
Las saludes parciales constituyen el contenido de programas especializados
en las diversas profesiones de la salud, y dichos programas slo tienen
sentido cuando se desenvuelven armnicamente, cuando aparecen integrados
en un programa general de salud pblica: Qu importancia tendra, por
ejemplo, un estado ptimo de salud oral en una comunidad en la que
sus habitantes fueran diezmados por epidemias de varias enfermedades
infecciosas?
PROFESIONES DE LA SALUD
Tomando como base el concepto positivo de salud anteriormente descrito,

y al contemplar el proceso hacia el logro y mantenimiento de un alto grado
de salud individual, debemos tener en cuenta que ya desde la prehistoria
se produjo una diferenciacin entre los elementos de la sociedad. Cuando
el hombre, hace millares de aos, domestic animales, y se dedic al cultivo
de la tierra fijndose a ella y, abandonando la incertidumbre de una econo-
ma colectora de alimentos espontneos y de caza, se multiplicaron las posi-
bilidades de una divisin efectiva del trabajo. El aumento de la eficiencia
de las tcnicas agrcolas, permiti la existencia de un nmero cada vez
mayor de personas dedicadas a otros menesteres distintos a los de la produc-
cin de alimentos y favoreci tambin el desarrollo de agrupaciones urbanas
en las que tales actividades fueran realizadas. El trabajo se subdividi,
haciendo posible que algunos individuos dedicaran enteramente su tiempo a
prcticas religiosas y al arte de curar enfermedades, y lograran su subsis-
tencia mediante los recursos suministrados por la comunidad. A medida
que el arte de curar se fue despojando de su contenido mstico, mgico,
obra de fuerzas sobrenaturales, y la enfermedad dej de ser considerada
en forma de entidad misteriosa, para pasar a ser vista como la resultante
de causas naturales y por lo tanto susceptible de prevencin y tratamiento,
la profesin mdica se fue estableciendo sobre bases cada vez ms slidas.
La cantidad de conocimientos que se fue acumulando de generacin en

generacin y la diversificacin progresiva de los mtodos de tratamiento de
las enfermedades, al hacer realmente imposible el dominio por un solo
hombre de las prcticas necesarias para la conservacin de la salud, redund
en beneficio de la aparicin de un nmero cada vez mayor de subdivisiones
de la profesin mdica. Ya, a fines del siglo XVIII con Fauchard, qued
bien caracterizada y estructurada una profesin independiente, la odonto-
loga, especializada en la misin de mantener la salud y procurar la recu-
peracin funcional del aparato masticatorio. En la poca actual, las pro-
fesiones de la salud ocupan una posicin destacada en la sociedad moderna.
El aumento de la complejidad en el arte de curar, transform la medicina
primitiva y determin la presencia de toda una constelacin de profesiones,
llamadas en su conjunto profesiones de la salud y que incluye profesiones
mdicas y paramdicas. Dentro de las primeras se encuentra la odontologa,
profesin mdica en el sentido de tener responsabilidades inmediatas para
la salud dental y de ciertas estructuras de la cavidad oral.
Las profesiones paramdicas seran aquellas que facilitasen el trabajo de
las profesiones mdicas, bien auxilindolas directamente, como la enfermera,
o proporcionando medios para el tratamiento, como la farmacutica.
Sin pretender entrar aqu en la historia de las profesiones de la salud,
conviene, sin embargo, sealar un aspecto observado en su evolucin: la
especializacin profesional, y la gnesis de las profesiones auxiliares. Tanto
la una como la otra son consecuencia lgica del progreso tcnico y cientfico
de cada profesin.
A medida que cada profesin se va desenvolviendo, aumentan progresiva-
mente: 1) el nmero de situaciones diferentes que el profesional debe identi-
ficar; 2) la cantidad de instrumentos y tcnicas que debe manejar con
eficacia. Al principio, la necesidad de acrecentar los conocimientos y
tcnicas, es enfrentada por la profesin con un aumento progresivo de la
extensin de los cursos de formacin profesional. Los cursos de odontologa,
que fueron de uno y dos afos, hoy son de cinco y hasta de seis aos en
muchos pases. Es evidente que la solucin de prolongar el nmero de
cursos, a medida que aumentan los conocimientos a adquirir, no puede ser
sostenida de modo indefinido. No resultara econmico prolongar mucho
el perodo de formacin, teniendo que reducir por consiguiente el perodo
de vida profesional activa, ni tampoco le sera posible a la mente humana
acumular conocimientos mayores de los que permite cierto lmite natural.
En el aspecto mecnico de las profesiones mdicas, la destreza manual
en operaciones complicadas exige la repeticin frecuente de las mismas,
habilidad que no sera posible adquirir cuando se trata de situaciones poco
frecuentes en la prctica profesional.
Por esas razones, entre otras ms que podran ser enumeradas en la evo-
INTRODUCCION 7
lucin de todas las profesiones, hay un perodo de madurez en que stas se

diversifican. Algunos individuos, despus de la formacin profesional, estre-
chan su campo de accin a fin de ganar mayor profundidad en ciertas reas
de la profesin; se tornan especialistas. Otros, son adiestrados por los
propios profesionales para llevar a cabo prcticas que se repiten montona-
mente en el ejercicio profesional; as se crean las profesiones auxiliares.
Se podra evaluar el grado de desenvolvimiento de una profesin m-
dica juzgando por el nmero de tipos diferentes, tanto profesionales como
auxiliares, que comprende su campo. En un hospital regional metropolitano,
en pases industrializados, la diversificacin profesional es enorme en los
sectores mdicos, farmacuticos, de enfermera, diettico, de laboratorio,
fisioterpico y administrativo, entre otros. Sin embargo, en un pequeo
hospital rural, en pases agrcolas, uno o dos tipos de personal polivalente
atiende a las necesidades todas del hospital. Es evidente que la calidad del
tratamiento difiere mucho en los dos casos.
Esto mismo ocurre en odontologa. En ciertos pases, la odontologa es
ejercida por dentistas clnicos, sin personal auxiliar especialmente adiestrado.
En otros, como en los Estados Unidos de Amrica, por ejemplo, la prctica
de la profesin envuelve, adems de los dentistas clnicos, siete especia-
lidades oficialmente reconocidas: ciruga oral, odontologa sanitaria, odonto-
pediatra, ortodoncia, patologa oral, parodoncia y prtesis. Tres tipos de
personal auxiliar odontolgico facilitan el trabajo profesional: tcnicos de
laboratorio (mecnicos o protsicos), higienistas y asistentes o auxiliares.
Para los cursos de formacin del personal auxiliar, existen ya programas
mnimos preparados por profesionales odontlogos o estn en vas de prepa-
racin. De las siete especialidades mencionadas anteriormente, seis de ellas
encajan a la perfeccin en el concepto clsico de especialidad ya descrito,
esto es, son especialidades de complejidad creciente y generalidad decre-
ciente. La sptima, la odontologa sanitaria, que constituye el objeto del
presente libro, representa una excepcin: es ms general que la odontologa,
es de generalidad creciente y complejidad decreciente. Volveremos a este
punto en el Captulo XII, cuando estudiemos el problema de la formacin
del odontlogo sanitario.
MEDICINA PREVENTIVA Y
MEDICINA CURATIVA
Desde el principio, el ejercicio de las profesiones relacionadas con la salud

fue orientado hacia el diagnstico y tratamiento de las enfermedades. La
expresin "arte de curar", frecuentemente atribuida a la profesin mdica,
traduce bien la orientacin "curativa" con que naci la profesin y que slo
recientemente comienza a ser modificada de raz.
8 ODONTOLOGI A SANITARIA
A medida que la medicina se fue enriqueciendo con datos ms completos

sobre la etiopatogenia de las enfermedades y afecciones, le fue tambin
siendo posible imaginar y probar mtodos para impedir su ocurrencia, o
atenuar su curso. Frente al concepto general de medicina curativa, empez
a denominarse medicina preventiva al conjunto de conocimientos y mtodos
destinados a precaver las enfermedades. La aparicin de la microbiologa
como ciencia mdica bsica, y los descubrimientos a fines del siglo pasado
y comienzos de ste en el sector de la inmunologa, tuvieron un significado
especial en el progreso de la medicina preventiva.
Tambin en odontologa ha sido costumbre emplear las expresiones
odontologa preventiva y odontologa curativa, asistencial o reparadora,
para caracterizar los dos aspectos de la prctica profesional. Al igual que
la medicina, la odontologa tuvo en su gnesis una orientacin predominante-
mente curativa y reparadora. Todava hoy, la orientacin tradicional de
la enseanza profesional se hace en sentido curativo. Poco a poco van
siendo incorporados las ideas y principios bsicos de la odontologa pre-
ventiva y recibiendo atencin creciente en los cursos de formacin pro-
fesional. A pesar del progreso alcanzado en los ltimos aos, podemos decir
que en la actualidad todava predomina el concepto curativo en la enseanza
profesional, tanto mdica como odontolgica. Por lo general, la medicina y
la odontologa preventivas, a veces bajo la denominacin un tanto vaga de
higiene, continan siendo asignaturas que se cursan el ltimo ao, sin
atractivo especial para el estudiante, que suele dispensarles muy poca
importancia.
La dicotoma de la medicina y de la odontologa en una fase preventiva
y una fase curativa, ha sido generalmente asociada en la realidad, con el
concepto de una divisin equivalente del ejercicio profesional. La medicina
y la odontologa preventivas, vendran a ser, pues, atribuciones de los
organismos encargados de la salubridad pblica. El aspecto curativo de las
dos profesiones sera atribucin de la clnica particular. A pesar de la
fragilidad de los argumentos en favor de la dualidad de atribuciones entre
la clnica particular y la salud pblica, hay que reconocer que constituye
todava la manera de pensar de buen nmero de mdicos y dentistas.
Existen en realidad dos medicinas y dos odontologas, una preventiva
y una curativa, la primera correspondiente a la salud pblica y la segunda
a la clnica particular? Evidentemente no. Existen, nada ms, una medicina
y una odontologa: la mejor que pueda aplicarse en un momento dado de
la evolucin de la enfermedad. La prevencin y el tratamiento constituyen
un todo continuo. El tratamiento oportuno y eficaz es una forma de prevenir
complicaciones y secuelas. La prevencin, en sentido amplio, incluye la
prevencin sensu strictu y el tratamiento; es sinnimo de "buena medicina
y buena odontologa". El concepto amplio de prevencin, enunciado por
INTRODUCCION 9
Leavell y Clark (3), es eminentemente didctico, sinttico, integral y es

el nico compatible con una prctica profesional de elevado nivel, bien sea
en clnica particular o en un servicio pblico. Insistiremos en l ms deteni-
damente al estudiar los mtodos de la odontologa sanitaria.
SALUD PUBLICA
La revolucin industrial que comenz en Inglaterra a fines del siglo XVIII

dio por resultado un crecimiento rpido de las aglomeraciones urbanas.
Como consecuencia, las condiciones de vida en las ciudades favorecan la
propagacin de enfermedades y la mortalidad era mayor que en las zonas
rurales. Informes famosos actualmente como los de Chadwick (4) sobre
las condiciones sanitarias de la clase operaria en Inglaterra, y de Shat-
tuck (5) sobre la situacin en Massachusetts, Estados Unidos, atrajeron
la atencin de las autoridades hacia la necesidad de adoptar ciertas medidas
de carcter colectivo, en relacin con el abastecimiento de agua, eliminacin
de residuos y mejora de las habitaciones, a fin de prevenir las epidemias
de varias enfermedades que por entonces diezmaban a las poblaciones
urbanas. La necesidad de una nueva profesin que tomara a su cargo tales
menesteres, se hizo evidente. Esa profesin, la de la salud pblica, al
principio reclut sus miembros entre los mdicos e ingenieros y gradual-
mente, con la extensin de su campo de accin, fue incorporando elementos
procedentes de otras profesiones.
La salud pblica ha evolucionado mucho en los ltimos 100 aos. El
impacto de la ciencia y de la tecnologa sobre la sociedad, modific pro-
fundamente las condiciones de vida de las poblaciones. Se redujo el coefi-
ciente de mortalidad, y el crecimiento natural de la poblacin de muchos
pases se efectu a un ritmo hasta entonces nunca alcanzado. El mejora-
miento de las condiciones de higiene en las ciudades en general, permiti
la aparicin de conglomerados humanos, las metrpolis modernas, con
enormes masas de poblacin. La salud pblica, concentrada inicialmente
en el saneamiento del medio ambiente y en el control de las enfermedades
transmisibles, ampli su campo de accin a medida que ciertos problemas
iban siendo satisfactoriamente resueltos. A fin de atender al problema de
la mortalidad infantil y de garantizar la sobrevivencia en buenas condiciones
de salud del producto de la concepcin, salvaguardando al mismo tiempo
la salud materna, la salud pblica incluy desde muy pronto la higiene
maternoinfantil entre sus actividades. Adems de sta, la acumulacin y
codificacin de datos sobre las causas de mortalidad y morbilidad, el apro-
vechamiento de recursos de laboratorio para fines de diagnstico y la edu-
cacin sanitaria del pblico, fueron tambin incluidos en el esquema clsico
de las actividades de la salud pblica. Gradualmente fueron incorporndose

otras ms: la higiene oral, la nutricin, la higiene industrial, la higiene
mental.
Como consecuencia de la expansin de su campo de accin, el nmero de
profesiones incluidas en el trabajo de salud pblica aument considerable-
mente. La nocin de trabajo en equipo fue firmemente establecida por pura
necesidad. El equipo de salud pblica incluye hoy en da numerosas pro-
fesiones y subprofesiones, requiriendo a cada momento el concurso y la
colaboracin de profesionales de las ciencias fsicas, biolgicas y sociales.
La contribucin del fsico nuclear en los problemas sobre la disposicin
segura de materias resultantes de la divisin del tomo; la del antroplogo
cultural en problemas ligados a la introduccin de hbitos higinicos en
ciertas comunidades y la del entomlogo en campaas contra insectos
vectores de las ms variadas dolencias, nos dan un ejemplo de cada grupo.
La accin de la salud pblica y la elevacin del nivel de vida de las
poblaciones, produjo una transformacin en gran nmero de pases en cuanto
a la jerarqua de los problemas de la salud. Qued modificada la estructura
demogrfica y hoy en da se habla a cada paso del "envejecimiento de la
poblacin". El ndice de vida ha aumentado considerablemente, alcanzando
alrededor de 70 aos en varios pases, y en ellos, la proporcin del individuo
de 60 aos o ms es cada vez mayor. Como consecuencia de ello, las
enfermedades de la edad avanzada van adquiriendo cada vez mayor impor-
tancia en los cuadros de mortalidad, en los que los accidentes vasculares
cerebrales, el cncer y las enfermedades del corazn se han convertido en
las causas ms importantes. La geriatra y el tratamiento de las enferme-
dades crnicas, entran en el escenario de la salud pblica; las enfermedades
mentales y los accidentes, se tornan problemas de primera magnitud. En
compensacin, sin embargo, enfermedades como la fiebre tifoidea y la
malaria, que fueron las grandes aniquiladoras de aos atrs, prcticamente
ya no existen en muchos pases.
Este cuadro sobre la evolucin de la salud pblica, slo tiene valor al
referirse a un cierto grupo de pases, con ms o menos un quinto de la
poblacin del globo. Esos pases se caracterizan, entre otras cosas, por
una elevada productividad per capita, altos ndices de alfabetizacin, baja
mortalidad infantil y duracin media de la vida por encima de los 60 aos.
En los dems pases encontramos, desde el punto de vista de la salud, casi
todos los tipos de situaciones intermedias por las que pasaron en el ltimo
siglo los pases ms adelantados. Naturalmente, a cada una de esas situacio-
nes corresponde un estado determinado en la evolucin de los servicios de la
salud pblica.
Tras esta breve introduccin, podemos ahora tratar de establecer algunos
conceptos sobre lo que es la salud pblica. Si furamos a definir la salud
INTRODUCCION 11
pblica por lo que hace en un instante dado, tendramos que tomar en cuenta
un pas concreto, pues en el da de hoy y en ms de la mitad del mundo,
la salud pblica lucha con problemas que ya dejaron de existir en gran
nmero de pases. Adems, cada pas tiene su propia cultura y su manera
de dividir las responsabilidades entre el individuo y la sociedad, caracters-
ticas que proyecta en su definicin sobre cules hayan de ser las actividades
de la salud pblica. Es ms, precisamente la divisin de responsabilidades
en lo que se refiere a la conservacin de la salud, es lo que mejor ha de
servirnos para caracterizar el mbito de la salud pblica en cada pas. Si
no, veamos.
En ciertos pases cuya economa y cultura estn basadas en los principios
de la libre iniciativa y de la competencia, la responsabilidad por la salud
individual pesa sobre los hombros del propio individuo, de la familia y de
la comunidad, por este orden. Esto equivale a tanto como a decir que la
comunidad slo tendr que actuar cuando haya necesidad de medidas de
carcter colectivo, tales como fiscalizacin de alimentos, campafa de vacu-
nacin, construccin de alcantarillados, de estaciones de tratamiento de
agua, etc. La sociedad, nicamente acudir a adoptar medidas que son
de la incumbencia del individuo, cuando ste en primer trmino y la familia
en segundo lugar, sean incapaces de hacerlo con sus propios recursos.
En otros pases, el gobierno ha atrado hacia s, la responsabilidad plena
en la planificacin y organizacin de los servicios de salud, financindolas
con fondos provenientes de impuestos generales, especiales y contribuciones
obligatorias de empleados y empresas. Es, pues, evidente que el mbito de
la salud pblica resulta distinto en cada uno de estos dos grupos de pases.
En una definicin, clsica hoy, Winslow (6) considera la salud pblica
como la "Ciencia y el arte de prevenir la enfermedad, prolongar la vida
y fomentar la salud y la eficacia fsica y mental, mediante esfuerzos organi-
zados de la comunidad para el saneamiento del medio, el control de las
enfermedades transmisibles, la educacin de los individuos en higiene per-
sonal, la organizacin de los servicios mdicos y de enfermera para el
tratamiento preventivo y el diagnstico precoz de las enfermedades, el
desarrollo de un mecanismo social que asegure a cada individuo un nivel
de vida adecuado para la conservacin de la salud, organizando estos benefi-
cios de tal modo que cada ciudadano se encuentre en condiciones de gozar
de su derecho natural a la salud y a la longevidad".
Tal vez sea sta una definicin demasiado ambiciosa en su parte final.
El inciso que dice "el desarrollo de un mecanismo social que asegure a
cada individuo un nivel de vida adecuado a la conservacin de la salud",
creemos que escapa a los alcances y posibilidades de la actuacin del sani-
tarista. Para modificar a fondo el nivel de vida, es necesario adoptar
medidas muy amplias en el campo del desenvolvimiento econmico y social
de los pueblos.
Hasta cierto punto la definicin restringe la organizacin de los servicios

mdicos y de enfermera al tratamiento preventivo de las enfermedades.
Pero esa restriccin resulta slo aparente si aceptamos el concepto amplio
de prevencin expresado por Leavell y Clark (3), segn el cual, dondequiera
que se oponga una barrera a la marcha de la enfermedad, aunque se con-
traiga nada ms que a la limitacin de la incapacidad o a la rehabilitacin
del individuo, se estar siempre previniendo un mal mayor. Contemplada
as, la prevencin equivale al mejor tratamiento que se puede hacer en
un momento dado de la evolucin de la enfermedad. Es innegable que
cuanto ms precoz sea la actuacin, mayores sern las posibilidades de
xito, viniendo a resultar como ideal el evitar la ocurrencia de la enfermedad.
McGavran (7) propone una definicin prctica de salud pblica: es el
diagnstico cientfico y el tratamiento de los problemas de salud de las
comunidades, como entidades. Esta definicin sencilla podr servir uni-
versalmente a cualquier pas. Segn ella, el paciente del sanitarista es la
comunidad. As como el mdico o el dentista tratan a un paciente individual,
el sanitarista trata al paciente colectivo, la comunidad, la colectividad o el
cuerpo poltico, al decir de McGavran.
La diferencia entre un dentista o mdico que ejerce en la clnica particular
y los que se dedican a la salud pblica, es bsicamente una diferencia de
actitud, de punto de vista. La clnica particular se preocupa de un nmero
limitado de individuos que es considerado la clientela de un determinado
profesional, que demanda activamente sus servicios. La tica profesional
impide hasta cierto punto que el doctor particular vaya al encuentro de los
pacientes, que tome la iniciativa. En la hiptesis de que hubiera slo un
profesional en una comunidad, sus pacientes continuaran siendo nada ms
aquellos que demanden sus servicios en alguna poca, aquellos que tengan
sus nombres registrados en los archivos del consultorio.
En el caso del sanitarista, la situacin es distinta: su paciente es la
comunidad entera, su responsabilidad es la salud colectiva. Ahora bien,
sta no es ms que la suma de las saludes individuales de cada miembro
de la comunidad. Por consiguiente, el sanitarista, como el clnico particular,
est tambin vitalmente interesado en la salud de cada individuo. Sin
embargo, al paso que el clnico se interesa en primer trmino por la salud
de los que lo buscan, el sanitarista lo est en todos los individuos y quizs
ms todava en los que no acuden en busca de los servicios de salubridad.
Knutson (8), define sencillamente la salud pblica como la salud del
pueblo y la considera como la salud colectiva de un grupo, de una comuni-
dad, de una nacin. Establece un magnfico paralelo entre la actividad del
dentista clnico y del sanitarista, mostrando cmo, hasta cierto punto, el
trabajo de salud pblica reproduce, en nivel distinto, las etapas clsicas del
trabajo clnico.
INTRODUCCION 13
Siguiendo el smil, vemos que al examen de un paciente corresponde la

encuesta o censo de la situacin de una comunidad. Al proceso de diagns-
tico de los males que afligen al paciente, el anlisis de los datos obtenidos
en la encuesta. La planificacin de un tratamiento equivale a la de un
programa de salud pblica. El tratamiento en s supone tanto como la
ejecucin del programa. Al pago de los honorarios en salud pblica se le
llama financiamiento del programa, y la evaluacin de los resultados del
tratamiento es semejante a la que se hace de los programas de salud pblica.
El sanitarista, al tener a su cargo la salud del todo e implcitamente la
de cada una de sus partes, est vitalmente interesado en la clnica particular.
Huelga decir, que cuanto mayor y ms perfecta sea la atencin prestada a
la comunidad por la clnica particular, tanto menor resultar el grupo al
que el sanitarista ha de proveer de recursos complementarios para atender
las necesidades de la salud. Este punto es de sumo inters para que com-
prendamos porqu los mtodos de salud pblica pueden variar tanto de una
comunidad a otra aun en el caso de que ambas posean idntica filosofa
de la salud pblica.
Supongamos, por ejemplo, dos comunidades de 50.000 habitantes, una que
cuenta con 40 dentistas y otra slo con cinco. En las dos prevalece el
principio de la responsabilidad individual por el tratamiento dental, y la
sociedad est organizada para proporcionar servicios suplementarios a los
que sean incapaces de obtener tratamiento con sus propios recursos. Si
suponemos ahora una prevalencia semejante y de grado medio de caries
dental en las dos comunidades, y que ambas puedan contar con los servicios
de dos dentistas a tiempo completo para el tratamiento suplementario, es
lgico intuir que en cada ciudad el dentista se vera frente a situaciones
diferentes. En una quizs resultar posible tratar regularmente y en forma
total a un cierto grupo de pacientes, a expensas de la comunidad. En la
otra, el volumen de trabajo sera de tal naturaleza que forzosamente tendra
que ser limitado al alivio del dolor y remocin de focos de infeccin.
Vamos a procurar ahora ir ms all en nuestro razonamiento. Partamos
de la aceptacin de que el clnico trata pacientes y el sanitarista trata
comunidades. Pues bien, del mismo modo que las necesidades de trata-
miento mdico de un paciente pueden exigir la colaboracin de varios
especialistas, como el internista, el cirujano, el dentista, el oftalmlogo, el
tratamiento adecuado de los problemas de salud de una comunidad requiere
la colaboracin de varios especialistas. La existencia de especialistas presu-
pone la existencia de alguien responsable por el todo. Ese alguien es el
administrador de salud pblica; es el individuo cuya formacin le ha per-
mitido adquirir un conocimiento de conjunto de los mtodos de estudio de
los problemas de salud de las comunidades, de sus causas ms comunes y
de las formas ms eficaces para resolverlos.
Quin es esa persona, a quien podramos llamar "generalista" de salud

pblica? Tradicionalmente ha sido el mdico. Su familiaridad con los
problemas de la salud individual, parece que debera garantizarle inicial-
mente una posicin de supremaca en el equipo de la salud pblica. Pero
cada da se viene haciendo ms aparente que el administrador de salud
pblica puede proceder de cualquiera de las disciplinas de sta, siempre
que se disponga a adquirir los conocimientos necesarios para poder actuar
como generalista. En otras palabras, el generalista de salud pblica debe
estar suficientemente preparado para identificar las necesidades de la salud
de una comunidad, para indicar la mejor manera de utilizar los recursos
destinados a la atencin de esas necesidades y siempre dispuesto a movi-
lizar a la comunidad a fin de que las sugerencias sean puestas en prctica.
Ahora bien, ninguna de tales cualidades constituye parte importante en los
programas de estudios tradicionales de las escuelas de medicina. La prepara-
cin necesaria para la actuacin como generalista, exige conocimientos
de ciencias sociales, tales como sociologa, antropologa cultural, ciencia
poltica, demografa, economa, administracin pblica y relaciones hu-
manas, todos ellos de importancia capital para la administracin de los
servicios de salud.
Los referidos conocimientos son proporcionados, si bien en forma sucinta,
en escuelas especiales de salubridad pblica a las que acuden miembros de
diversas profesiones, que vienen a integrar despus el equipo de la salud
pblica. En principio no existe factor alguno que incapacite por s a cual-
quiera de ellos para actuar como generalista en un programa de salud
pblica, y hay, en efecto, elementos originarios de varias profesiones que
se han destacado ya en el escenario general de la salud pblica.
Si tomamos como base la definicin de salud pblica ofrecida por

McGavran, no resulta difcil definir la odontologa sanitaria. Es sta, la
disciplina de la salud pblica que tiene como misin el diagnstico y trata-
miento de los problemas de la salud oral de la comunidad. Empleamos
aqu la expresin, salud oral, en el sentido antes mencionado, es decir, en
el de comprender los dientes y otras estructuras de la cavidad oral de la
competencia del dentista.
As definida, la odontologa sanitaria tiene su objetivo perfectamente
caracterizado: la salud oral de la comunidad. El individuo que la ejerce,
el odontlogo sanitario, es un especialista de la salud pblica. Es un sani-
tario especializado en una disciplina de la salud pblica, la odontologa
sanitaria, cuyo estudio constituye el propsito de este libro.
INTRODUCCION 15
Como miembro del equipo de la salud pblica, el odontlogo sanitario

procura conocer los problemas de salud de su paciente, la comunidad; como
especialista, estudia con detalle los problemas odontolgicos que son parte
integrante de esos problemas de salud. Esto le permite tener una visin de
conjunto; le faculta para ver los problemas odontolgicos en su propia
perspectiva, sin disminuirlos o hipertrofiarlos.
Como elemento integrante de una profesin multi-disciplinaria de "pro-
fesionales de igual nivel", como dice McGavran, el odontlogo sanitario debe
ser capaz de mantener siempre el sentido de la justa proporcin de su
programa, en relacin con el programa general de la salud pblica. En
otras palabras, debe contribuir para que el programa de salud pblica de
su comunidad sea equilibrado, esto es, para que las actividades desenvueltas
en las varias reas de la salud, guarden proporcin con la importancia
relativa de los problemas.
El sentido de la proporcin debe ser una de las virtudes del dentista.
Hemos visto con frecuencia programas de odontologa sanitaria que pecan
por defecto y otros por exceso; ambos extremos resultan indeseables.
Para el odontlogo sanitario, la comunidad puede ser una ciudad o parte
de ella, si trabaja a nivel local; o un estado, regin, pas, o grupo de pases,
si trabaja a otros niveles. En cualquiera de ellos, lo que importa es la
visin de conjunto de la comunidad, tanto ms compleja cuanto ms extensa
sea geogrficamente y mayor el nmero de poblacin. Por extensa y com-
pleja que resulte, para efectos de trabajo, podr ser subdividida en unidades
menores, de modo que, en conclusin, la comunidad local ser el extremo de
la cadena, el punto de aplicacin de los beneficios de un programa de
odontologa sanitaria en cualquier nivel.
A efectos didcticos procuraremos esquematizar los problemas de la salud
de una comunidad relacionados con la caries dental, por ejemplo, y en
relacin con los recursos que vienen siendo aplicados para su solucin, a
fin de analizar la actuacin del odontlogo sanitario.
Siendo el rectngulo AECF la extensin terica del problema (Fig. 1),
podr ser subdividido en cuatro reas distintas:
1a rea (ABCD): parte del problema que est siendo resuelto gracias a
los mtodos preventivos.
2a rea (BEGH): parte del problema que est siendo resuelto por la
clnica particular.
3a rea (IJDF): parte del problema que est siendo resuelto por los
servicios sociales, del estado, paraestatales, cooperativos y filantrpicos.
4a rea (GHIJ): rea descubierta (rea-problema).
El odontlogo sanitario, despus de diagnosticar la existencia de un rea-

problema (GHIJ) deber poner en juego toda su imaginacin, ingenio y
arte para reducirla o eliminarla, actuando aislada o simultneamente en

las tres primeras reas para que, aumentndolas al mximo, pueda reducir
o eliminar su propio problema (4a rea).
Podr actuar en dos sectores, el de prevencin y el de tratamiento. En el
sector de la prevencin, su arte se ejercera en el sentido de la flecha "x",
procurando aumentar el rea cubierta por la prevencin, y desplazar la
lnea BD hasta un lmite QR, tericamente posible, que sera lo que llama-
mos el limite de la fuerza de los mtodos preventivos. Con relacin a
problemas en que la fuerza de los mtodos preventivos es de 100%o, sera
SERVICIOS
Distribucin de la poblacin con relacin
a la obtencin de servicios dentales
A E 100%
x
_ ' Clientela particular
~~~~~~K
~L No recibe servicios
xK~j ~ H
N actualmente
_ ' -~~~ C ~x
Servicios sociales
C F -0Uo
D R
1
0% a% b% 100% PREVENCION
Lmite terico de la fuerza de los mtodos

preventivos conocidos actualmente
Extensin actual en que se estn
usando los mtodos preventivos
AECF - Extensin terica del problema

ABCD- Area de prevencin
BEGH - Area de la clnica particular
IJDF - Area de los servicios sociales
GHIJ - Area-problema (extensin actual)
OLPN - Extensin minima terica del rea-problema
Fig. 1. Esquema representativo de las formas de actuacin del odontlogo sanitario
para resolver un determinado problema de salud oral de la comunidad.
INTRODUCCION 17
posible hacer desaparecer el rea-problema simplemente por la actuacin

en el aspecto preventivo. El lmite del desplazamiento de BD en sentido
de "x", sera en este caso EF. En el caso de nuestro ejemplo, la caries
dental, no conocemos el lmite de la fuerza combinada de los mtodos
preventivos actualmente disponibles; probablemente sera de orden del 80%o
o ms. Con cierto optimismo, algunos autores consideran ya la caries como
evitable, y atribuyen la fuerza de 100% a una combinacin de los mtodos
actuales de suplementacin de flor y control del consumo de azcar.
A los efectos de la discusin, tomemos el trmino prevencin en su sentido
estricto: prevencin de la ocurrencia de la enfermedad. La actuacin del
odontlogo sanitario en esta rea podra tomar las ms variadas formas,
como por ejemplo campaas pro fluoruracin del agua, programas de aplica-
ciones tpicas, de educacin sanitaria, trabajo junto a los dentistas, en
asociaciones profesionales, o junto a las escuelas de odontologa, a fin de
promover una mejor utilizacin de mtodos preventivos. En todos los casos,
el objetivo final sera el mismo: aumentar el rea cubierta por la prevencin,
desplazar BD en sentido de "x".
En el sector del tratamiento, el odontlogo sanitario tendra que contribuir
con todos sus esfuerzos para conseguir el aumento de la cobertura dada a
la comunidad por todos aquellos que le presten servicios de asistencia
odontolgica. Su atencin se volvera, por un lado, hacia los servicios
prestados por la clnica particular y, por otro, hacia los servicios sociales.
Aumentando las reas BEGH (clnica particular) e IJDF (servicios
sociales), por un desplazamiento de GH en el sentido de "y" y de IJ en el
de "z", sera reducido por dos lados el rectngulo GHIJ, representativo del
rea-problema.
En el caso de la clnica particular, por ejemplo, si existiese mano de obra
profesional subutilizada y el nivel econmico de la comunidad lo permitiera,
podran establecerse programas de financiacin de servicios dentales (post-
payment) combinados con programas de educacin sanitaria. En el supuesto
de utilizacin plena de la mano de obra, se podran divulgar sistemas de
trabajo que permitan considerable aumento de la productividad. En ambos
casos, el sanitarista estara procurando desplazar GH hasta KL, lmite
terico de la cobertura que le es posible a la clnica particular, con los
mtodos y recursos de que se dispone actualmente.
En el caso de los servicios sociales, la actuacin tambin seria en el sentido
de aumentar el empleo de los mismos, si se hallaban en estado de subutiliza-
cin, y en el aumento de su productividad, hasta que el rendimiento, par-
tiendo de su nivel actual IJ, alcance el lmite terico previsto MN. El verda-
dero arte de la odontologa sanitaria est en obtener reducciones apreciables
del rea-problema, sin incremento de recursos, mediante el aumento del
rendimiento de los servicios existentes. El aumento de la cobertura a base
de la expansin de los servicios y del aumento de los recursos, no siempre

resulta posible en los programas de salud pblica, sin afectar el equilibrio
de stos.
Volviendo al esquema de la Figura 1 y con la explicacin que ya fue dada,
podramos, suponiendo que la actuacin en las tres primeras reas hubiese
resultado eficaz, alcanzar los lmites tericos y reducir el rea-problema a
una fraccin de su tamao original, representada por el rectngulo con
dobles trazos OLPN. Idealmente, el rea OLPN sera igual a 0 cuando la
lnea KL se superpusiese a MN, esto es, cuando los recursos combinados
de la clnica particular y de los servicios sociales, permitiesen la cobertura
total de las necesidades de tratamiento de la comunidad, o la lnea BD
alcanzase EF por la aplicacin plena de mtodos preventivos con una fuerza
de 100%o.
Analizando el trabajo que habra desempeado un odontlogo sanitario
en la forma descrita anteriormente, comprobamos que no corresponde con
los conceptos considerados como ortodoxos acerca de lo que es el trabajo de
odontologa sanitaria. La idea de que la odontologa sanitaria es prevencin
o de que odontologa sanitaria es asistencia al indigente, a la gestante, al
escolar, o a cualquier otro grupo, no tiene razn de ser. Odontologa sani-
taria es trabajo organizado de la comunidad, en la comunidad y para la
comunidad, en el sentido de obtener las mejores condiciones medias posibles
de salud oral.
No existe una dicotoma entre clnica particular y odontologa sanitaria.
La clnica particular es una aliada importantsima en el trabajo del odont-
logo sanitario en pases industrializados de libre empresa. En comunidades
de alto nivel econmico, la cobertura dada por ella puede alcanzar casi
el 100%.
Por otro lado, en pases de economa planificada centralmente, en pases
donde el estado providencia dispone de amplios recursos, o en pases de libre
empresa de economa agraria primitiva, la actividad de la clnica particular
en el sector de tratamiento es reducida; en cambio, la de los servicios sociales
adquiere gran amplitud.
El esquema presentado tiene, pues, aplicacin universal y permite una
filosofa de la salud pblica tambin de carcter universalista, aplicable a
pases en distintas etapas evolutivas y con diferentes sistemas de organiza-
cin poltico-econmica. En cualquier caso tenemos problemas de salud
que en su conjunto pueden ser expresados por una cierta rea rectangular
indicativa de la extensin terica del problema, en el supuesto de que no se
intervenga en el mismo. Para la resolucin de los problemas podremos
disponer de mtodos preventivos y curativos, constituyendo la prevencin
de la enfermedad el ideal a lograr. Podemos, por medio de un trazo vertical
en el rectngulo, delimitar a la izquierda del mismo el rea de la enfermedad
INTRODUCCION 19
actualmente prevenida, representando un cierto porcentaje del rea total.

El lmite terico de la fuerza de los mtodos preventivos disponibles, sera
representado por una lnea vertical de puntos. Esa lnea se superpondra
al lado derecho del rectngulo cuando existiesen mtodos con eficacia de
100%o. Las enfermedades transmisibles erradicables, las enfermedades para
las cuales la vacunacin da proteccin completa, las enfermedades caren-
ciales, pertenecen al grupo de las que tendran el lmite terico de 100%o.
Las enfermedades susceptibles de prevencin parcial, tendran la vertical
del lmite terico en el punto determinado por la fuerza del mtodo. Las
enfermedades an no susceptibles de prevencin en sentido estricto, tendran
su lmite en el 0%g y la primera rea se reducira a una lnea, el lado
izquierdo del rectngulo.
En el sector del tratamiento tenemos dos reas, separadas por horizontales,
indicando la cobertura dada por la clnica particular y por los servicios
sociales. El espacio vaco entre el rea de prevencin y las dos reas de
tratamiento, delimitan el rea-problema del sanitario.
El odontlogo sanitario que estamos describiendo como elemento principal
encargado de la odontologa sanitaria en una comunidad, sera el que trabaja
en los servicios de los ministerios de salud pblica. Cuando est adscrito a
otros tipos de servicios sociales, el mbito de su trabajo tendra que ser
reducido para ajustarse a los objetivos del servicio a que pertenence. As,
por ejemplo, un odontlogo sanitario jefe de un servicio dental escolar, ya
estara, por razn de su misma funcin, vinculado especialmente a los
problemas de la edad escolar. La limitacin de su atencin a un grupo de
edad no implica, sin embargo, el restringir su actuacin a la tercera rea
(servicios sociales); por el contrario, muchas veces en un servicio escolar
el trabajo es mucho ms fructfero cuando se concentra en las dos primeras
reas.
El odontlogo sanitario no debe nunca hacer frente a su trabajo en forma
pasiva, como la de prestar asistencia en un servicio social exclusivamente
a aquellos que lo requieren. Sera sta, una frmula segura para transformar
un trabajo que es por naturaleza estimulante, en frustracin, rutina y
desaliento. Su actuacin debe ser orientada en una forma amplia, osada,
agresiva, considerando a la comunidad como a un paciente. Como sugiere
McGavran (7), a los jvenes dentistas que ingresan en la carrera sanitaria
habra que decirles: "He aqu un paciente nuevo, infinitamente ms com-
plejo que el individuo con quien habis trabajado hasta hoy; he aqu una
ciencia que est en su infancia, comparada con la ciencia odontolgica;
un paciente que requiere el uso integral de todas vuestras facultades y que
os exigir siempre ms. He aqu mares inexplorados, tierras vrgenes para
la investigacin con oportunidad de servir bien a la humanidad y con las
cuales nunca sofisteis. Aqu se os ofrece una especialidad, que es peligrosa,
porque en ella se entra en franca competencia por el liderato con colegas

de diferentes profesiones. Alcanzaris ese liderato si es que llevis potencial
en vuestra intimidad. Aqu, vuestro xito o fracaso no ser contado por
unidades, sino por decenas, por millares, por centenas de millares".
RELACIONES DE LA ODONTOLOGIA SANITARIA

CON LA ODONTOLOGIA Y CON
LA SALUD PUBLICA
Si consideramos a la salud pblica como profesin independiente, si-

guiendo a McGavran, la odontologa sanitaria constituir una de sus espe-
cialidades perfectamente caracterizadas. Por otro lado, la odontologa
sanitaria constituye tambin una de las especialidades de la odontologa.
Este doble carcter aparece perfectamente caracterizado en los Estados
Unidos. Por una parte, la odontologa sanitaria es reconocida como una de
las siete especialidades de la odontologa. Anualmente se celebran exmenes
ante una "Junta de Odontologa Sanitaria" para la graduacin de nuevos
especialistas. Para tomar parte en ellos, se considera como requisito indis-
pensable la posesin del diploma del curso de salud pblica. Por otra, la
odontologa sanitaria constituye una seccin de la Asociacin Americana
de Salud Pblica. As los "odontlogos sanitarios", como dentistas, son
miembros de la Asociacin Dental Americana (ADA); como sanitaristas
son miembros de la Asociacin Americana de Salud Pblica (APHA), y
como odontlogos sanitarios forman una asociacin independiente, la Asocia-
cin Americana de Dentistas de Salud Pblica (AAPHD).
De este modo, el odontlogo sanitario viene a resultar vinculado a dos
profesiones, circunstancia que implica una doble lealtad no siempre fcil
de mantener. El dilema del dentista en salud pblica es el de todos los
miembros del equipo. Cuando los intereses de un programa de salud pblica
chocan con los de la profesin de origen, a qu seor deber servir? En
otras palabras, al ingresar en la carrera sanitaria, se desprende el pro-
fesional, bien sea mdico, dentista o enfermera, de su profesin de origen
e ingresa en una nueva profesin? No pretendemos dar aqu solucin al
problema. En los trminos en que McGavran plantea la situacin no habra
alternativa; el odontlogo sanitario es primordialmente un sanitario y slo
as podra actuar con eficacia plena en un equipo democrtico e inter-
disciplinario de profesionales de igual nivel, como el que constituye la salud
pblica. No dejamos de reconocer las razones en favor de su aseveracin;
sin embargo, creemos que en la fase actual de desenvolvimiento y estructu-
racin de la carrera sanitaria, sera prematuro cortar el cordn umbilical
que une a los sanitaristas especializados con sus profesiones de origen.
INTRODUCCION 21
El importante papel representado por la profesin organizada en el desen-

volvimiento ulterior de la odontologa sanitaria, todava exige y exigir por
algn tiempo del odontlogo sanitario, una actitud de flexibilidad. La lealtad
debida a la profesin de origen no significa subordinacin. Por el contrario,
es una oportunidad, un reto a la capacidad rectora del odontlogo sanitario.
Los mejores programas de salud pblica de los cuales tenemos conocimiento,
son aquellos en que los odontlogos sanitarios son elementos activos, respe-
tados, de sus organizaciones profesionales.
La odontologa sanitaria est an en la infancia. En la Amrica Latina
todava lucha por su consolidacin como disciplina de la salud pblica.
Para esta consolidacin necesitar el odontlogo sanitario el apoyo de las
asociaciones profesionales. Cuando se produzcan situaciones en conflicto, el
odontlogo sanitario tiene la misin de poner en claro ante los lderes pro-
fesionales los puntos de vista de la salud pblica, y orientar su conducta
por los cauces que la lgica, la razn y el sentido comn le indiquen,
dentro siempre de las normas de la tica y sin transigir frente a intereses
subalternos.
RELACIONES CON LA
ODONTOLOGIA PREVENTIVA
Las relaciones de la odontologa preventiva con la odontologa sanitaria

son semejantes a las que la medicina preventiva guarda con la salud pblica
en general. La odontologa preventiva suministra al odontlogo sanitario,
las armas para la lucha contra las enfermedades y los instrumentos de
trabajo o mtodos para uso en los programas de odontologa sanitaria.
No compartimos la opinin de los que creen que odontologa preventiva y
odontologa sanitaria son sinnimas (9). La distincin entre ambas a
nuestro ver, es muy clara.
Tomando el trmino prevencin en su sentido estricto, odontologa preven-
tiva es la parte de la odontologa que trata de los diferentes mtodos por
medio de los cuales se pueden prevenir las enfermedades orales. En la
odontologa preventiva, cuando se estudia un mtodo preventivo, no importa
saber si dicho mtodo va a ser aplicado en clnica particular o en salud
pblica. Esta seleccin corresponde a la odontologa sanitaria. La odonto-
loga preventiva est constituida por una suma de conocimientos que cuando
son aplicados, bien sea en la clnica particular, o en servicios sociales, o
como medidas colectivas, permiten prevenir total o parcialmente las enfer-
medades cuya atencin compete al dentista.
La odontologa sanitaria ha sido ya ampliamente definida. Como sa-
bemos, se sirve de los conocimientos que le aporta la odontologa preventiva,
para aplicarlos, a travs de la clnica particular, de servicios sociales o de

medidas colectivas, en el tratamiento de las comunidades.
La odontologa preventiva, tomando el trmino prevencin en el sentido
amplio que le atribuyen Leavell y Clark (3), pasa a ser sinnimo de
odontologa integral, sin dejar por eso de ser instrumento de la prctica
de la odontologa sanitaria.
Este punto de vista quedar perfectamente claro en este libro de texto,
que es de odontologa sanitaria y no de odontologa preventiva. No existen
en l captulos de odontologa preventiva, que habrn de ser desarrollados
en textos especialmente dedicados a ella. Slo en un captulo (III) presenta-
mos, en sntesis, los mtodos que nos proporciona la odontologa preventiva,
tomada sta en sentido amplio, y jerarquizados bajo el punto de vista de
sus aplicaciones en odontologa sanitaria.
RELACIONES CON OTRAS CIENCIAS
La odontologa sanitaria es una especialidad de mayor mbito que la

odontologa, como ya mencionamos anteriormente. El concepto actual de
salud pblica como tratamiento de la comunidad pone a esta ciencia y con
ella a todas sus disciplinas, en una posicin intermediaria entre las ciencias
sociales y las biolgicas. El trmino "salud" la liga a las ciencias biolgicas;
el trmino "pblica", a las ciencias sociales.
El odontlogo sanitario trae de la odontologa sus instrumentos de trabajo
para resolver los problemas de la salud oral, y de la salud pblica, los
conocimientos que lo habilitan para usarlos, junto con otras especialidades
de la salud pblica, en programas integrados de salud pblica. Entendemos
por programas integrados de salud pblica, aquellos en que los diferentes
problemas de salud de la comunidad son atacados simultnea y armnica-
mente por los varios especialistas de salud pblica, trabajando en equipo.
Pero esos conocimientos, de odontologa y de salud pblica, por s solos,
no hacen un buen odontlogo sanitario. Para ello habrn de ser completados
con un fondo amplio y slido de conocimientos de las ciencias sociales.
Mientras el trabajo en ciertas especialidades de la odontologa exige gran
profundidad en campos cada vez ms circunscritos, la labor en odontologa
sanitaria exige gran extensin, gran superficie y en campos cada vez ms
amplios. El especialista en cualquier disciplina de salud pblica tiene que
proyectar su estudio hacia dos reas igualmente importantes. Por una parte
necesita estar al da en su especialidad, con los progresos recientes en
odontologa preventiva y en odontologa de un modo general. Por otra, para
poder actuar en el equipo de salud pblica, en igualdad de condiciones con
los dems miembros del equipo, debe prepararse para comprender, apreciar
INTRODUCCION 23
y criticar el programa de salud pblica en su conjunto o, en otras palabras,

debe potencialmente estar en condiciones de si no actuar, por lo menos
pensar como generalista. Ahora bien, es imposible pensar o actuar como
generalista, sin una base slida en las ciencias sociales y en humanidades.
El sanitarista necesita situarse en el tiempo y en el espacio, ha de compren-
der a la comunidad en sus ms ntimos aspectos y problemas. Historia,
geografa humana, geografa econmica, demografa, sociologa, psicologa
social, antropologa cultural, ciencia poltica y economa poltica, son campos
del conocimiento humano de los que el odontlogo sanitario debe poseer,
si no un dominio profundo, por lo menos un conocimiento instrumental.
Las disciplinas relacionadas anteriormente no forman parte de los planes
de estudio de odontologa. Algunos de ellos, lo fueron de la instruccin
preodontolgica, en una poca en la que, por cierto, no se les otorgaba el
valor que merecan. En los cursos de salud pblica, limitados a estudios
intensivos de un ao lectivo durante el cual apenas si alcanza el tiempo
para dedicarlo a las ciencias propiamente sanitarias, tampoco ha habido
ocasin para familiarizarse con las ciencias sociales. Quedar, pues, en el
propio odontlogo sanitario, en su programa personal de estudios despus
de los cursos formales, la responsabilidad de llevar a cabo lecturas cuida-
dosamente sistematizadas en el campo de las ciencias sociales. Encontrn-
dose ya en su pleno ejercicio profesional, el odontlogo sanitario deber
poseer una buena dosis de autodisciplina, para poder distribuir con pru-
dencia, entre la propia especialidad y las ciencias sociales, el tiempo que
haya de dedicar al estudio. El tiempo es limitado y se acumula la cantidad
de literatura especializada que ha de ser leda. Es preciso, por consiguiente,
distribuir bien el tiempo. El odontlogo sanitario completo, aquel cuya voz
lograr ser oida y cuya opinin merecer ser acatada en una reunin de
especialistas y generalistas de salud pblica, ser aquel cuya especialidad
se asiente sobre base ms slida. Slo una base general de amplia cultura
podr hacer lderes en odontologa sanitaria.
Qu puede hacer el dentista o el mdico sin conocimientos de semiologa?
Exactamente lo mismo que hara el sanitarista sin conocimientos de las
ciencias sociales: una labor de calidad subalterna. No creemos exagerado
afirmar, que la salud pblica reposa en nuestros das sobre una base de
conocimientos de las ciencias sociales. Sobre esta base es donde deben ir
asentndose los conocimientos de las ciencias biolgicas.
COMENTARIOS FINALES
Es nuestra aspiracin, la de que el lector, al alcanzar el final del presente

captulo, posea una idea bien clara acerca de nuestra posicin ante la
odontologa sanitaria y comprenda la razn de ser de los diferentes captulos
que integran este libro, as como la ordenacin que les fue dada. Por eso,
vamos a repetir seguidamente algunos de los conocimientos enunciados hasta
aqu y a aadir algunos nuevos, todo a manera de conclusin.
La odontologa sanitaria es una disciplina o especialidad de la salud
pblica. El especialista que la ejerce es el odontlogo sanitario. Su posicin
en el equipo de salud pblica, equipo democrtico de profesionales de igual
nivel, es la misma que la del especialista en higiene maternoinfantil, nutri-
cin, bioestadstica, saneamiento, enfermera de salud pblica, higiene men-
tal o cualquier otra especialidad de la salud pblica. El administrador de
salud pblica es el generalista, el que mantiene el equilibrio del programa
y dirige su coordinacin. Los trminos, mdico, dentista, enfermera, deberan
ser eliminados del equipo de salud pblica, puesto que est constituido
solamente por generalistas y especialistas en las varias disciplinas de la
salud pblica; todos, sin embargo, sanitaristas.
El generalista puede proceder de cualquier especialidad, pero al alcanzar
aquel cargo, tiene la obligacin de adquirir un conocimiento instrumental
sobre todas las especialidades de la salud pblica. No puede aceptarse que
ignore completamente la odontologa sanitaria y se estime sin embargo
en la obligacin de conocer profundamente la higiene maternoinfantil y
el control de las enfermedades transmisibles. Las tres son especialidades
de la salud pblica y deben ser consideradas en la misma forma por el
generalista, dentro, claro est, de la prioridad que a cada una le es debida.
En la manera en que la hemos expuesto, la formacin del especialista
resulta trabajosa, puesto que para lograrla debe adquirir, adems de los
conocimientos especializados, otro mnimo indispensable para, por lo menos,
poder pensar como un generalista. Todo especialista debera ser potencial-
mente un generalista.
En teora, la formacin de un sanitario que haya de actuar primordial-
mente como generalista, debera ser organizada de modo que no careciera
de un mnimo de profundidad en cada una de las especialidades de la salud
pblica, incluida la odontologa sanitaria. Mientras no tengamos un nmero
suficiente de generalistas de amplia visin al frente de los programas de
salud pblica, la idea de programas integrados y equilibrados ser ms bien
doctrina que realidad. Las discusiones de presupuestos y planificacin de
programas quedarn reducidas a rivalidades entre especialistas, en las que
los factores personales tienen siempre gran preponderancia, sobre todo
cuando falta el liderato que slo un generalista bien preparado puede dar.
El odontlogo sanitario debe considerar como su misin, la de lograr para
la comunidad a la que debe servir, el grado ms alto posible de salud oral
para los individuos que la constituyen. Por lo tanto, tiene que preocuparse
de poner en prctica todos los medios por los cuales es posible prevenir o
INTRODUCCION 25
tratar las afecciones sanitarias y orales de la comunidad. En suma, deber

preocuparse:
a) de la utilizacin, siempre que sea posible, de medidas de carcter
colectivo para reducir la incidencia de enfermedades dentales en la comu-
nidad;
b) de que los dentistas de la comunidad empleen hasta el mximo, las
medidas preventivas de carcter individual;
c) del aumento de la productividad de trabajo del dentista, all donde
las necesidades y demanda superen la capacidad de prestacin de servicios;
d) del aprovechamiento mximo de las posibilidades de la clnica par-
ticular, por los individuos cuyos recursos econmicos lo permiten;
e) de la organizacin y funcionamiento eficaz de servicios dentales, para
la atencin, con carcter suplementario, de aquellos individuos que no estn
en condiciones de pagar por los servicios profesionales;
f) de la organizacin y consiguiente funcionamiento adecuado de servicios
dentales para la atencin individual de miembros de distintos grupos de
poblacin, que, bien sea voluntariamente (sociedades mutuas), o en virtud
de medidas legislativas (previsin social), utilizan otros sistemas de pago
distintos al que supone el efectuado directamente por el paciente al profe-
sional, como retribucin por los servicios de ste;
g) de los medios de aumentar los recursos de mano de obra y financieros
para los servicios dentales, al ritmo del desenvolvimiento econmico-social
del pas.
Para alcanzar esas metas, posee gran eficacia el mtodo educativo, que
consiste en:
1. Educar al individuo para la solicitud y utilizacin plena de los recursos
existentes.
2. Educar al dentista en la adopcin de mtodos preventivos y de los
que aumentan la productividad del trabajo clnico.
3. Educar a la comunidad para que, dentro de la tradicin poltica y
cultural que le son propias, adopte la organizacin ms eficaz posible para
la distribucin y remuneracin de los servicios profesionales.
En resumen, el sanitario procurar utilizar sabiamente los recursos a su
disposicin, e influenciar a la comunidad para que emplee hasta el mximo
los recursos que escapan al control de l.
Vista a travs de este prisma, la odontologa sanitaria escapa a las contro-
versias doctrinarias sobre socializacin de la profesin, sistemas de pago,
necesidad de mantener el sistema de libre seleccin del profesional y de
retribucin directa del paciente al dentista, as como de tantas otras man-
zanas de discordia. El papel del sanitario es el de armonizar y no el de
crear conflictos. Debe acompaar las transformaciones sociales de su pas
y, en todo momento, estar dispuesto a indicar la mejor organizacin posible

dentro de las circunstancias. Los intereses del gobierno en el bienestar
social, del consumidor (paciente) y del productor (profesional), deben man-
tener un equilibrio delicado. El consejo o la indicacin deber ser dado en
el momento oportuno. Es posible que una solucin o mtodo adoptado hoy
en un pas, con magnficos resultados, sea absolutamente impracticable en
otro. El sentido comn es el que indicar al odontlogo sanitario la oportu-
nidad de las modificaciones que deban ser introducidas en el programa
odontolgico, sin perder de vista que, en general, tendrn races profundas
en fuerzas ms amplias de la dinmica social que aquellas alcanzadas por
su mbito de accin.
La odontologa sanitaria constituye una especialidad nueva, ya se la
considera como especialidad de la odontologa o de la salud pblica. En
este libro de texto, en el que se pretende sistematizar en forma didctica
los conocimientos ms importantes acumulados por los odontlogos sani-
tarios en las ltimas dcadas, estimamos conveniente separarlos en dos
grandes grupos. El de los que se refieren a principios generales, represen-
tando la sistematizacin de la experiencia acumulada y que en su conjunto
constituyen la teora o ciencia de la odontologa sanitaria, fueron recogidos
en la primera parte del libro. En la segunda se encuentran los conocimientos
relativos a la parte humana de la odontologa sanitaria, la parte impalpable
de la especialidad y quizs la que encierra en s, la clave del xito o fracaso
de los programas: la prctica o arte de la odontologa sanitaria.
Teora y prctica se funden en la vida real, se completan una a otra, y
slo para facilidad de la exposicin fueron separadas en este libro. Con
este entendimiento inicial, puede ahora el lector acompaarnos en nuestra
jornada a travs de la odontologa sanitaria, comenzando por el estudio de
sus problemas ms importantes.
BIBLIOGRAFIA
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diciembre 1961. Pg. 1.
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1958. Pgs. 20-29.
4. Richardson, B. W.: The Health of Nations. A Review of the Works of
Edwin Chadwick. Londres: Longmans, Green and Company, 1887.
5. Shattuck, Lemuel y otros: Report of the Sanitary Commission of Massachu-
setts, 1850. Cambridge, Massachusetts: Harvard University Press, 1948.
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6. Winslow, C.-E. A.: "The Untilled Fields of Public Health". Mod Med 2:
183-191, 1920.
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of Dental Public Health (Proceedings, Fourth Workshop on Dental Public Health).
Ann Arbor: University of Michigan, 1956. Pgs. 5-12.
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(eds.), Dentistry in Public Health, 2a ed. Filadelfia: Saunders, 1955. Pgs. 1-10.
9. Asociacin Americana de Dentistas de Salud Pblica: "Preventive Dentistry
and Public Health Dentistry-Editorial". Bull Amer Ass Public Health Dent 18:
25-26, 1958.
Captulo II *
PROBLEMAS
INTRODUCCION
Este captulo constituye el primero de los cuatro en que subdividimos la

teora de la odontologa sanitaria. Estudiaremos en l los problemas
de la odontologa sanitaria, bajo el doble aspecto de cmo identificarlos y
de cmo medirlos. A continuacin nos ocuparemos de los mtodos para
combatir esos problemas, es decir, de los elementos o instrumentos de que
disponemos para enfrentarnos con nuestros problemas. Examinaremos
despus los recursos con que cuenta la odontologa sanitaria para la
aplicacin de dichos mtodos. Y, finalmente, ofreceremos un anlisis de
conjunto de los sistemas de trabajo o sea, de las diferentes formas por
medio de las cuales los tres elementos estudiados anteriormente (problemas,
mtodos y recursos) pueden ser puestos en funcionamiento. Esta subdivi-
sin quedar aclarada perfectamente cuando el lector llegue al Captulo V,
en el que sern ilustrados con ejemplos los conceptos de problema, mtodo,
recurso y sistema.
Expusimos ya una filosofa bsica de la odontologa sanitaria al tratar de
determinar claramente su campo de accin.
Describimos al odontlogo sanitario como el elemento encargado de
atender al estado de la salud oral de la comunidad. Para el desempefio de
su misin, tendr que identificar y medir los problemas y hacer el diagns-
tico de las enfermedades orales de la comunidad, a fin de poder trazar un
plan de accin.
Siendo como es impersonal su paciente-la comunidad-los datos con
que el odontlogo sanitario tiene que trabajar no sern ya aquellos testimo-
nios concretos que el dentista clnico obtiene despus del examen de un
paciente. Tendr que lidiar con abstracciones matemticas, con datos es-
tadsticos que, en ltimo trmino, reflejan para el sanitarista la historia
natural de las enfermedades dentales de la comunidad, esto es, cmo, cundo
y dnde ocurren y qu barreras deben oponerse para detener su marcha.
Pensar matemticamente, adquirir una mentalidad estadstica, condicionar
su racionamiento de manera que se ajuste a un paciente colectivo, a una
entidad social, la comunidad, constituye la primera tarea que debe imponerse
aquel que se inicia en la odontologa sanitaria.
* Este captulo fue traducido al espaol por el Dr. Vctor Lpez Cmara, de Mxico.
28
PROBLEMAS 29
La mentalidad estadstica a que acabamos de referirnos no es privilegio

exclusivo de aquellos que se inclinan por vocacin hacia las ciencias mate-
mticas. Podramos llamarla mejor, de sentido comn sistematizado y
orientado para poder ver en los nmeros, lo que de hecho simbolizan, ni
ms, ni menos; comprender ante todo sus limitaciones; no entusiasmarse
con resultados estadsticamente significativos, pero de ningn valor prctico;
ni abandonar resultados prometedores porque no alcancen el grado de
confianza recomendado por los libros de texto.
Este captulo ha sido escrito para alumnos que ya estudiaron el curso
de bioestadstica. En una escuela de salud pblica en la que las asignaturas
bsicas son seleccionadas para estudiantes de varias disciplinas, no es
posible ajustar el curso de manera que todo alumno vea inmediatamente
la aplicacin de cada mtodo estadstico a su propio campo. No existen
mtodos estadsticos especficos de la odontologa sanitaria, ni una estads-
tica odontolgica. Existe, sin embargo, una ciencia estadstica que suminis-
tra los medios indispensables para el sanitarista. Sin ellos, el odontlogo
sanitario resulta tan desarmado como un dentista clnico sin su instrumental
de examen.
Los ejemplos que damos en este captulo acerca del empleo de mtodos
estadsticos en la odontologa sanitaria, son los de uso corriente y que deben
formar parte del equipo que el sanitarista lleva consigo al campo. Para
problemas especficos o fuera de lo comn tendr que consultar con el
especialista en estadstica, valioso elemento del equipo de salud pblica.
El volumen de material que ha sido acumulado sobre los aspectos mate-
mticos de la odontologa sanitaria, es tan considerable que no resultara
posible entrar en pormenores, sin pecar por exceso, y sin sacrificar la
claridad didctica de la exposicin.
Hemos seleccionado y ordenado el material que estimamos ms til para
el odontlogo sanitario. Dividimos el captulo en cinco partes. En la pri-
mera de ellas ponemos de manifiesto los problemas de la odontologa sani-
taria; en la segunda describimos las unidades de medida; en la tercera
estudiamos las necesidades de tratamiento; en la cuarta, cmo hacer la
medicin; y concluimos en la quinta parte, estudiando cmo evaluar nuestra
medicin y qu confianza nos merece.
CARACTERIZACION Y JERARQUIA
DE LOS PROBLEMAS DE LA
Cmo se caracteriza un problema de odontologa sanitaria? Siendo la

odontologa sanitaria una disciplina de la salud pblica, sus problemas deben
ser al mismo tiempo problemas de salud pblica, esto es, deben reunir los
requisitos necesarios para que un problema de salud pueda ser considerado
como un problema de salud pblica.
Qu caracteriza entonces un problema de salud pblica? La frmula
ms didctica que conocemos para caracterizar un problema de salud
pblica, es la propuesta por Sinai (1). Segn este autor, un problema de
salud debe ser considerado como problema de salud pblica cuando rene
tres condiciones esenciales:
1. Cuando constituye una causa comn de morbilidad o mortalidad.
2. Cuando existen mtodos eficaces de prevencin y de control.
3. Cuando dichos mtodos no estn siendo utilizados de un modo ade-
cuado por la comunidad.
Nos parecen tan lgicas esas condiciones enumeradas que casi no es
necesario comentarlas. La primera de ellas es de importancia fundamental
para la caracterizacin de un problema de salud pblica ya que cuanto
ms frecuentemente aparezca una enfermedad como causa de morbilidad
o mortalidad, tanto mayor es su significado sanitario.
Con respecto a la segunda condicin, tomando a la prevencin en el
sentido amplio que ya fue expuesto en el Captulo I, una determinada
enfermedad dental u oral slo sera excluida en el caso de que no se
pudiese hacer absolutamente nada para prevenirla o para tratar o reha-
bilitar al individuo.
La ltima condicin es axiomtica. En el momento en que los mtodos
conocidos estn siendo utilizados plenamente, el problema deja de serlo.
Slo reaparecer como tal cuando se descubran mtodos ms efectivos de
prevencin o control y no sean stos introducidos adecuadamente en la
comunidad.
Dados los trminos del concepto de Sinai (1), el considerar o no a una
enfermedad dental u oral como problema de salud pblica, dependera
principalmente de cun elstico es nuestro concepto sobre lo que es comn
o es raro. En el caso de la caries dental, por ejemplo, no cabe duda; es de
las enfermedades ms frecuentes que afligen a la humanidad; existen
mtodos de prevencin parcial y de control y, por lo general, dichos mtodos
no son utilizados en su debida extensin. No queda ninguna duda, pues, de
que la caries dental es un problema de salud pblica. Pero, ya en el caso de
anomalas congnitas como labio leporino o paladar hendido, cuya incidencia
vara alrededor del 1 por cada 1.000 nacidos vivos, sern lo suficientemente
comunes como para considerarlas problemas de salud pblica? Si responde-
mos con la afirmativa estaremos ampliando considerablemente los proble-
mas de la odontologa sanitaria.
Un grupo de consultores, reunidos por la Organizacin Mundial de la
Salud en 1954 (2), enumer las siguientes enfermedades o grupos de enfer-
PROBLEMAS 31
medades que constituyen riesgos para la salud oral: 1) caries dental;

2) parodontopatas; 3) maloclusiones; 4) malformaciones congnitas de
labio y paladar; 5) cncer oral. A esos cinco grupos podramos aumentar
como sugiere Striffler (3), basndose en otros autores, los siguientes: 6) fluo-
rosis dental; 7) secuelas de traumatismos faciales (principalmente incisivos
fracturados); 8) estigmas de sfilis congnita; 9) enfermedades ocupacio-
nales con manifestaciones bucales.
No nos parece conveniente aumentar la lista que, para ser completa,
acabara por incluir a todas las entidades nosolgicas de la patologa oral
y dental. Tan exagerada ampliacin del concepto de problema de salud
pblica, vendra a hacer desaparecer el lmite entre lo que constituye un
problema de salud de tipo individual, relativamente raro, y un problema
colectivo de salud, problema de salud pblica o problema de odontologa
sanitaria, que es el presente objeto de nuestro estudio.
Si atendemos al hecho de que en los grupos 2, 3 y 9 anteriormente citados,
que incluyen las parodontopatas, maloclusiones y enfermedades ocupa-
cionales, cada una de stas es representativa a su vez de buen nmero de
condiciones y de enfermedades, comprobamos que no habra ventaja alguna
en procurar aumentar la lista con enfermedades raras y, por consiguiente,
de poca trascendencia para la salud de la comunidad.
La enumeracin de los problemas de la odontologa sanitaria que fue
hecha anteriormente no pretende presentarlos por orden de importancia.
En cada comunidad, los problemas de la odontologa sanitaria, una vez
caracterizados como tales, es decir, si renen los requisitos fijados por Sinai,
debern ser dispuestos en orden de importancia, de acuerdo con su signifi-
cacin social y sanitaria.
Los principales criterios empleados para establecer la prioridad relativa
de los problemas de la odontologa sanitaria son:
1. Nmero de personas afectadas.
2. Severidad del dao causado.
3. Posibilidades de actuacin eficaz.
4. Costo per capita.
5. Grado de inters de la comunidad.
Ninguno de estos criterios puede ser tomado aisladamente; es su atencin
en conjunto lo que hace que un problema se destaque entre los dems, o que
ocupe un lugar subalterno en la escala de los problemas.
La caries dental por ejemplo, es casi siempre el problema nmero uno en
odontologa sanitaria por las siguientes razones:
1. Por su frecuencia, ya que puede afectar al 99%o o ms de la poblacin.
2. Por el dao causado, puesto que determina insuficiencia masticatoria
y alteraciones en la esttica facial, pudiendo ser causa directa de paro-
dontopatas y maloclusiones y agravar, por consiguiente, otros problemas

de la odontologa sanitaria.
3. Por las posibilidades de actuacin eficaz. Estamos hoy mejor provistos
para combatir la caries dental, que para combatir otros problemas de la
odontologa sanitaria.
4. Por el costo per capita. Proporcionalmente es ms barato llevar a cabo
un programa contra la caries dental, que un programa de atencin orto-
dncica o parodntica.
5. Por el inters de la comunidad. De un modo general los problemas
de salud que mayor inters despiertan en una comunidad, son aquellos que
representan un riesgo de muerte o de incapacidad permanente, y llevan con-
sigo la duda en cuanto a la posibilidad de atacar a una determinada persona.
Esa duda y la gravedad de la enfermedad se combinan para dar un aspecto
dramtico al problema como por ejemplo en el caso de la poliomielitis. Por
lo comn, los problemas de la odontologa sanitaria no despiertan con
frecuencia el inters espontneo de la comunidad, a no ser que exista ya un
alto nivel de educacin sanitaria. Entre los problemas odontolgicos, es
ordinariamente la caries dental el que despierta mayor inters. Tal vez por
la nocin intuitiva de que constituye el problema que afecta a mayor
nmero de individuos, y el que ofrece ms altas posibilidades de xito al
combatirlo.
En determinadas situaciones, la caries dental podr ceder a otros proble-
mas esa precedencia primaria. Se menciona con frecuencia el hecho de que,
en la India, las enfermedades parodontales constituyen un problema ms
grave que el de la caries dental. A pesar de que esas aserciones tuvieron
su origen en observaciones hechas con poco rigor metodolgico, parece que
estn siendo confirmadas por recientes estudios epidemiolgicos (4).
En reas de fluorosis endmica grave, este problema adquiere sin duda
mayor importancia que la caries dental. Lo mismo podra decirse de comu-
nidades industriales donde varios tipos de enfermedades determinadas, por
la naturaleza del trabajo, o riesgos para la salud oral, constituyen problemas
de primer orden para el odontlogo sanitario.
Las situaciones en que la caries dental es desplazada del primer lugar por
otros problemas de la odontologa sanitaria, constituyen las excepciones que
confirman la regla.
Al igual que en el campo de la salud pblica, es costumbre decir que en
determinado pas se est an en la fase de las enfermedades transmisibles
o del saneamiento bsico del medio, en tanto que en otro ya se est en la
fase de las enfermedades crnicas, tambin en odontologa sanitaria podra-
mos decir que todava estamos en la fase de la caries dental: tal es la
desproporcin que existe entre ste y los dems problemas de la odontologa
sanitaria.
PROBLEMAS 33
La siguiente fase que tendremos que recorrer, ser tambin la de las

enfermedades crnicas, las enfermedades de la edad madura. En esa fase,
a la que pasaremos el da en que se haya resuelto satisfactoriamente el
problema de la caries dental, las parodontopatas ocuparn la atencin del
odontlogo sanitario. Por ahora estamos casi inermes ante este grupo de
enfermedades y la caries dental contina siendo todava causa indirecta e
importante en su gnesis.
Respecto a los problemas de las maloclusiones, desde el punto de vista
sanitarista, estamos en la actualidad poco preparados para hacerles frente.
Reconocemos la existencia del problema, sin embargo, raramente bastan los
recursos de que se dispone para combatirlo de una manera realmente signifi-
cativa. Da llegar en que contemos con mayores y mejores medios para
organizar verdaderos programas ortodncicos destinados a la comunidad.
En el caso del cncer oral, en el que la participacin del dentista en el
descubrimiento de casos puede significar la posibilidad del tratamiento eficaz
o la muerte de un paciente, el problema no es exclusivamente nuestro. Es
problema en el que la responsabilidad del tratamiento es mdica, y quedar
por lo tanto mejor situado entre los relacionados con el cncer de varios
tipos y localizaciones. Su importancia radica en la gravedad de la dolencia,
que es fatal en gran nmero de casos, circunstancia que justifica su inclusin
entre los grandes problemas de la odontologa, aun teniendo en cuenta que
la participacin del dentista es principalmente diagnstica.
Las anomalas congnitas de labio y paladar, como labio leporino y
paladar hendido, constituyen problemas de salud pblica para aquellas
comunidades ya en un estado de organizacin que les permite preocuparse
de los varios tipos de defectos o impedimentos que ciertos nios puedan
presentar al nacer. Los nios espsticos, dbiles mentales, sordomudos,
ciegos y cardipatas congnitos forman un mismo grupo con los portadores
de las anomalas congnitas de labio y paladar. Todas ellas requieren
programas con atencin de tipo individual y de costo per capita general-
mente elevado. Son pocos los programas de odontologa sanitaria que in-
cluyen en la actualidad un plan de actuacin sobre el problema de las
anomalas de formacin orofaciales.
La fluorosis dental endmica constituir un problema genuino de la
odontologa sanitaria dondequiera que ocurra. Naturalmente que su prece-
dencia habr de determinarse en relacin con los otros problemas de la
odontologa sanitaria, bien sea en la propia comunidad o en comunidades
vecinas bajo la dependencia de un mismo departamento de salud, y depen-
der de la ponderacin en conjunto entre los varios criterios mencionados.
As un programa de remocin del flor del agua en una ciudad con fluorosis
endmica, deber ser tomado en consideracin en un programa departa-
mental de salud, en relacin con un programa de fluoruracin en una ciu-
dad vecina que pudiera ser efectuado con idntico costo. La gravedad de
la fluorosis en una ciudad tendr que ser comparada con la gravedad de la
caries dental en la otra, el costo de la remocin del flor con el costo de la
fluoruracin; el grado de inters de una comunidad por verse libre de dientes
manchados, con el grado de inters de la otra por reducir la incidencia de
la caries dental. Slo despus de pesar los dos problemas en relacin con
los varios criterios y de contemplar el rea de su jurisdiccin en conjunto,
podr el sanitarista atribuir prioridades al programa de remocin de flor
de la ciudad "A" en relacin con el programa de fluoruracin de la ciudad
"B"Y.
En sntesis, la idea que pretendemos fijar con claridad es la de que la
odontologa sanitaria tiene a su cargo el hacer frente a numerosos problemas
que reUnen las condiciones necesarias para ser considerados como problemas
de salud pblica. Por lo general, los recursos con que se cuenta son muy
limitados, y por lo tanto el sanitarista tendr que decidirse por algunos de
ellos, dndoles preferencia en sus programas. Para efectuar la seleccin
en forma racional, aplicar varios criterios en la evaluacin de cada pro-
blema, y ver cul de ellos rene en su conjunto mayor nmero de circuns-
tancias favorables para su seleccin.
Cabe que el orden de presentacin de los problemas vare de una comu-
nidad a otra, en relacin con factores epidemiolgicos, socioeconmicos y
culturales. Sin embargo, se puede afirmar que de los problemas de la
odontologa sanitaria antes mencionados los tres ms importantes son: la
caries dental, las parodontopatas y las maloclusiones. Y concretando ms,
aadir que, generalmente el problema de la caries dental requiere preferencia
en relacin con los dems.
UNIDADES DE MEDIDA: INDICES
Para medir los problemas de odontologa sanitaria de una comunidad, o

en otros trminos, el grado de salud oral, el sanitarista tiene a mano diversos
ndices o unidades de medida, cada uno de ellos adaptado a las caracters-
ticas de la enfermedad a evaluar. No existe un ndice de salud oral, sino
varios ndices relativos a los distintos problemas que competen al odontlogo
sanitario.
Los ndices son proporciones o coeficientes que sirven como indicadores
de la frecuencia con que ocurren ciertas enfermedades y ciertos hechos en
la comunidad, y que pueden incluir o no determinaciones del grado de
severidad de la enfermedad. As, por ejemplo, el indice CPO, da una muestra
de la frecuencia de la caries dental; el ndice de mortalidad dental, propor-
ciona una prueba de la frecuencia de un hecho, la prdida de dientes
PROBLEMAS 35
permanentes, y el indice de Russell (5) refleja la severidad de las afecciones

de los tejidos de sustentacin de los dientes.
Antes de pasar revista a los diversos ndices que han sido propuestos,
haremos algunas consideraciones sobre los relativos a la salud oral en
general.
Segn Johnson (6) "un ndice til para la indicacin del estado de salud
oral, en relacin con una enfermedad o condicin determinada, debe reunir
los siguientes elementos:
1. Pertinencia. Debe existir relacin entre el ndice utilizado y la enfer-
medad o condicin que est siendo estudiada.
2. Confianza. Para poder confiar en un ndice, es preciso que mantenga
su validez cuando sea sometido a anlisis estadsticos. Las conclusiones
alcanzadas han de merecer ser sostenidas con seguridad.
3. Significado. El ndice debe ser capaz de despertar una idea compren-
sible y significativa de aquello que se pretende medir".
Parte esencial de la definicin de un ndice debe ser la descripcin clara
del mtodo de examen. Cuanto ms simple resulte, tanto mayor cantidad
de poblacin podr ser examinada con el mismo esfuerzo y tanto menor la
importancia de las diferencias entre los llamados a examinarlo. Pero, por
desgracia, algunas veces no se puede lograr la cantidad de detalles requerida,
mediante mtodos simples. Cuando son necesarios recursos auxiliares de
diagnstico, aunque se aumente la sensibilidad del indice, se introducen
fuentes adicionales de error.
Segn Russell (7) "el factor error entre los examinantes, aumenta pro-
gresivamente a medida que entran en escena cualidades subjetivas, tales
como habilidad y juicio; junto con los mtodos auxiliares del diagnstico,
penetran fuentes adicionales de error. Pronto o tarde se llega a un punto
en el que hay que emplear un examinante nico en toda la encuesta".
Como regla general, los datos obtenidos por el examen directo son los
mejores, pero, una vez comprendidas sus limitaciones, los datos que se
desprenden de entrevistas y cuestionarios pueden ser tiles.
Ordinariamente los ndices que se utilizan son de dos tipos. Unos se
refieren tan slo a la presencia o ausencia de la enfermedad y son en todo
semejantes a los coeficientes comunes de morbilidad y mortalidad. As, para
distrofias congnitas, usamos el nmero de casos en relacin con el nmero
de nios nacidos vivos; para cncer oral, la mortalidad anual por cada
100.000 habitantes. Estos tipos de ndices se emplean para enfermedades
que ocurren en forma ms o menos rara o son de evolucin rpida.
Otros ndices, que constituyen en realidad la mayora, son los utilizados
para enfermedades que ocurren con gran frecuencia o son de evolucin
crnica, como la caries dental y las parodontopatas. En este caso, los
ndices deben dar una idea de la intensidad o severidad de esa afeccin en

la comunidad.
A continuacin vamos a proceder al examen de los ndices de uso ms
frecuente, empezando por los ms importantes que son los relacionados con
la caries dental.
INDICES DE CARIES DENTAL
El estudio de los ndices de caries dental reviste caractersticas especiales

relacionadas con peculiaridades de su historia natural que, por ese motivo,
ser recapitulada aqu. La historia natural de la caries dental en un diente
determinado puede ser descrita de la siguiente forma: en un cierto perodo
despus de la erupcin del diente, esto es, despus de la exposicin al riesgo
del ataque, una o ms superficies dentales pueden ser atacadas en uno o
ms puntos, presentando lesiones cariosas denominadas cavidades. Tales
lesiones, producidas en los tejidos duros de los dientes, son indelebles,
permanentes, no cicatrizables y tienden a aumentar de tamao si se aban-
donan a su propio curso. Cuando se interfiere con la marcha de la enferme-
dad, es decir, cuando la lesin es tratada por el dentista, el trabajo de
restauracin de la integridad dc la superficie dental lesionada, es claramente
identificable como seal de la enfermedad anterior. Abandonadas a su
curso, las lesiones de caries tienden a abarcar porciones progresivamente
mayores de la superficie afectada, alcanzando despus otras superficies,
hasta la destruccin total de la corona dental. Esta a su vez es seguida
muchas veces por la destruccin progresiva de la raz dental, pudiendo llegar
hasta la eliminacin total del diente que desaparece completamente de la
cavidad bucal. La remocin de la pieza afectada podr tambin ser ejecu-
tada por el dentista, por medios quirrgicos, en cualquier fase de la evolu-
cin de la enfermedad.
Considerando la dentadura en su conjunto y no a una pieza dental aislada,
puede tambin ser descrita una historia natural de la caries dental, ya no
de un diente particular, sino en un individuo. La historia natural de la
caries dental en el individuo guarda ntima relacin con la cronologa de la
erupcin dental, pues la aparicin de las lesiones iniciales en las superficies
dentales, est en funcin del tiempo en que permanecen expuestas a los
ataques de los agentes cariognicos en el medio bucal.
Para ilustrar la historia natural de la caries dental en este caso, acompa-
fiemos su evolucin en un individuo "terico", que podra ser el paciente
promedio del dentista en comunidades con un estado de salud oral que
llamaramos tambin de promedio. En este paciente, su denticin temporal
con 20 piezas dentales, estara completa a los dos aos y medio de edad.
PROBLEMAS 37
Ya en esta edad uno o dos dientes temporales podran estar afectados por
la caries dental.
A medida que el nio crece, el nmero de dientes temporales atacados por
la caries ir aumentando hasta tener seis o siete dientes atacados a los seis
o siete aos de edad. Es posible que en esa edad ya algunos dientes hayan
sido extrados como consecuencia de la caries. Algunos dientes anteriores
ya habrn desaparecido por el proceso normal de exfoliacin. De esa edad
en adelante, el nmero de dientes temporales presentes en la boca, con
lesiones abiertas o con seales de caries anterior, ir disminuyendo progresi-
vamente hasta llegar a cero alrededor de los 12 aos de edad.
A partir de los seis aos comenzarn a hacer su erupcin en la boca los
dientes permanentes, inicindose a esa edad la historia natural de la caries
dental en la denticin permanente. Esa historia empezar ms temprana-
mente, a los cinco aos, en los nios con denticin precoz y a los siete o
ms tarde, en nifios con erupcin tarda. Se inicia con cero dientes perma-
nentes atacados e ir aumentando progresivamente en el transcurso de la
vida. Algunos dientes muy susceptibles a la caries, como los primeros y
segundos molares, sern atacados rpidamente, algunos das o meses despus
de su erupcin. Otros, muy resistentes a la caries, resistirn al ataque
durante aos o toda la vida. Vista en conjunto la historia natural de la
caries en el individuo seguir un curso progresivamente creciente durante
la vida. En cada diente podrn ser atacadas una o ms superficies, cada
lesin podr ser reparada o abandonada a su propio curso. Cada diente
ir siendo destruido y eliminado en la medida en que el tratamiento vaya
siendo abandonado; la mortalidad dental o eliminacin de las piezas den-
tales, ir en aumento durante la vida en relacin con la intensidad del ataque
o con el grado de abandono.
El ataque en un individuo solo, no ser regular, continuo, sino peridico,
con intervalos de exacervacin y remisin, alternndose regularmente.
Aparecer inicialmente un perodo de ataque intenso a los primeros molares,
seguido de un perodo de remisin; habr despus, coincidiendo con la
pubertad, un nuevo perodo de ataque que incluir los segundos molares y
probablemente premolares e incisivos superiores. Este perodo se extiende
por algunos aos y, por regla general, al entrar en la edad adulta, decrece
el ritmo de aumento en el nmero de nuevos dientes o superficies atacadas,
pero ya han sido afectadas las piezas y las superficies ms susceptibles.
La historia natural de la caries dental, desde temprana edad pero princi-
palmente despus de los 35 aos, sufre la interferencia de causas adicionales
de prdida de piezas dentales, principalmente determinadas por las enferme-
dades de los tejidos de soporte, las parodontopatas. Difcilmente se podra
estudiar la historia natural de la caries dental en forma pura sin la inter-
ferencia de otras enfermedades en gran nmero y durante toda la vida. Es
tan grande la importancia de estas nuevas causas de prdida de dientes

despus de la tercera dcada de vida, que puede llegar al punto de enmas-
carar completamente los efectos destructores de la caries dental. Es preciso
tener siempre en cuenta dichas enfermedades al estudiar la historia natural
de la caries en poblaciones adultas. Volveremos a este asunto en la parte
relativa a las necesidades de tratamiento.
Considerando a la comunidad en su conjunto, tambin se podra describir
referida a ella una historia natural de la caries dental. Vendra a ser el
conjunto de las historias naturales de cada individuo, la situacin predomi-
nante en cada fase de la vida. Dentro de la variacin individual existira
una cierta norma o patrn para la comunidad. Algunos individuos seran
inmunes a caries, atravesaran la vida con cero dientes atacados. Otros seran
altamente susceptibles, hasta tal extremo de intensidad que podra el ataque
llegar al lmite terico de 32 dientes afectados. La mayora estara situada
entre los dos extremos y tendra durante la vida, de 16 a 24 dientes atacados.
La comunidad en su conjunto, tendra su historia natural representada por
la situacin de esa mayora, por la media de las situaciones individuales.
Para representarla tenemos a la mano ndices cuyas bases podrn ser
expuestas ahora con mayor claridad.
Unidades de medida
Basndonos en lo dicho, podramos medir la caries dental en la comunidad

de diferentes modos, a saber:
1. Podramos tomar como base al individuo y clasificar a los miembros
de la comunidad en dos grupos: los que tienen o tuvieron caries en alguna
poca de la vida y los que no la tuvieron.
2. Podramos tomar como base los dientes y clasificarlos tambin en dos
grupos: los que tienen o tuvieron caries en alguna poca de la vida y los
que no tienen ni tuvieron. El primer grupo puede ser dividido en dos
subgrupos: los dientes que tuvieron caries (historia anterior), representada
tanto por las obturaciones (O), como por la ausencia del diente en la arcada
en una poca en que debera estar presente (E) ; los dientes que tienen caries
(historia actual), representada por dientes con cavidades abiertas, suscep-
tibles de tratamiento (C) o con extraccin indicada (EI). El Cuadro 1 nos
muestra la forma por la cual los dientes permanentes (T) que el individuo
tiene o debera tener en una poca determinada de la vida, podran ser
clasificados.
3. Podramos tomar como base la superficie del diente y clasificarlas
tambin con el criterio de superficies normales o atacadas por caries, ante-
riormente o actualmente, del mismo modo que en el caso del diente.
PROBLEMAS 39
CUADRO 1. CLASIFICACIN DE LOS DIENTES, DESDE EL PUNTO DE VISTA DEL ATAQUE

POR LA CARIES DENTAL
Total de dientes (T)
Dientes atacados por caries

(CPO)
Historia anterior Historia actual

Dientes
normales Extrac-
(N) xra-cin
Obturados dos (EI) Cariados
(E) indicada (C)
(O) indicada (C)
Perdidos (P)
4. La lesin o cavidad podra ser tomada como unidad de medida. Sera

una unidad muy familiar para el paciente, que est acostumbrado a pregun-
tar al dentista cuntas cavidades o cuntas caries tiene.
5. Finalmente, la unidad lesin podra ser clasificada de acuerdo con la
severidad. Sera sta la unidad menor y ms compleja, susceptible de
utilizacin.
Estas cinco unidades de medida han sido en realidad propuestas ya por
distintos autores, y se presentan en orden de tamafo decreciente en la forma
representada en la Figura 2.
Fig. 2. Unidades de medida para caries dental.

Antes de estudiar con mayor detalle los diferentes ndices que han sido
propuestos, hagamos una pausa para estudiar, desde el punto de vista de
la caries dental, los conceptos de incidencia y prevalencia, fundamentales
para la salud pblica y la odontologa sanitaria.
Incidencia y prevalencia
Tomemos un grupo de nios de 12 aos de edad y contemos cuntos

dientes permanentes atacados por caries tiene cada uno. Sumemos despus
las cuentas individuales y dividmoslas por el nmero de nios. Tendremos
as una media proporcional del nmero de dientes atacados por nio.
Supongamos que sea 6 ese valor, diremos entonces que la prevalencia de
caries dental en ese grupo es de seis dientes CPO por nio. Esos seis dientes
atacados se han acumulado durante el progreso de la vida del nio y repre-
sentan la suma de los ataques de la caries en perodos sucesivos, desde la
aparicin de los dientes permanentes. Podemos decir que la prevalencia de
una enfermedad o condicin en una comunidad, es la cantidad existente
en un momento dado. Es un dato estadstico, es como si tomramos una
fotografa de la comunidad y contramos en ella la cantidad de veces que
se presenta la enfermedad particular que estamos estudiando, la existente
en aquel momento determinado, es decir independientemente de que se
hubiese iniciado en aquel da, en aquel ao o en aos anteriores. La preva-
lencia de la caries dental en una comunidad es, pues, la cantidad de caries
existente en un momento dado y es representativa de la historia anterior y
actual de la caries dental en esa comunidad.
Tomemos ahora ese mismo grupo de nios un ao despus y hagamos un
recuento del nmero de dientes permanentes atacados por la caries. Supon-
gamos que en esta fecha obtuvimos el valor 7 como el nmero medio de
dientes atacados por la caries en cada nio. Ese grupo de nios que tena 12
aos en el examen anterior, tiene ahora 13. Podemos enunciar el resultado
de nuestro examen de dos maneras: la primera sera diciendo que la preva-
lencia de caries dental en este grupo de nios de 13 aos es de siete dientes
CPO por nio; la segunda sera relacionando el resultado actual con el
que habamos obtenido anteriormente. Estaremos as en condiciones para
afirmar que en el perodo que transcurri entre el primer y segundo examen,
la caries atac un diente por nio (diferencia entre el resultado del primer
y segundo examen) o en otras palabras, que la incidencia de la caries dental
en el perodo comprendido de los 12 a los 13 aos fue de un diente por nio.
La incidencia de una enfermedad o condicin en una comunidad, es pues,
la cantidad de esa enfermedad o condicin que ocurre en un perodo deter-
minado (generalmente de un ao). Es un dato dinmico, implica un cono-
cimiento de antes y despus, una comparacin entre dos resultados.
PROBLEMAS 41
En el caso de la caries dental, podramos definir la incidencia de caries

como la cantidad de nuevas unidades atacadas (individuos, dientes, super-
ficies) o producidas o modificadas (lesiones, grado de severidad) durante
un perodo determinado.
La incidencia de la caries dental en el perodo de un ao es comnmente
llamada "incremento anual". La prevalencia de la caries dental en dientes
permanentes en una determinada edad, es solamente la suma de los incre-
mentos anuales ocurridos a partir de la edad en que hicieron erupcin los
primeros dientes permanentes (cinco o seis aos). La prevalencia de caries
al fin del primer ao, despus de la erupcin de los permanentes, es igual al
incremento anual en ese ao. A partir de ese primer ao, la prevalencia ir
aumentando a costa de los nuevos incrementos. La prevalencia es, pues, un
dato acumulativo.
Un trmino muy usado en ingls, experience, traducido al espaol como
"experiencia", es un trmino ambiguo que puede significar prevalencia
(experiencia acumulada), o incidencia (experiencia durante un perodo
dado).*
Tipos de ndices que han sido propuestos
Presentamos seguidamente una explicacin sucinta de las caractersticas

de varios ndices que han sido propuestos, teniendo como base las unidades
ya descritas.
Unidad "Individuo"
Indice de Knutson (8). Porcentaje de individuos que ofrece seales pre-

sentes o pasadas del ataque de la caries. Este ndice divide a los individuos
en dos grupos: aquellos con CPO igual a 0, esto es, inmunes a caries hasta
el momento del examen y aquellos con CPO igual o mayor a 1 (CPO - 1),
es decir, que ya tuvieron por lo menos un diente atacado por caries. Es
esencial la separacin por edades, ya que el porcentaje de individuos con
CPO ' 1, aumenta a medida que se pasa de un grupo de edad a otro,
llegando rpidamente a las cercanas del 100% en los lugares donde es alta
la prevalencia.
Indice de East y Pohlen (9). Los individuos son clasificados en grupos
de acuerdo con el nmero de dientes CPO que presentan: 0, 1 a 4, 5 ms.
*Vase Apndice, Nota 1, pg. 573.

Unidad "Diente"
INDICES PARA DIENTES PERMANENTES INCLUYENDO

LA EXPERIENCIA TOTAL DE CARIES (CPOD)
Indice CPOD. Ya explicamos en lugar oportuno el concepto de CPO.

La letra D que aparece al final sirve para caracterizar su aplicacin a la
unidad diente. Como veremos ms adelante, el mismo concepto de CPO
puede ser aplicado a superficies dentales (ndice CPOS). Cuando se emplea
simplemente la sigla CPO, como se hace generalmente, hay que inferir que
se trata de la unidad diente.
El ndice CPO, tal como lo conocemos hoy, fue descrito por Klein y
Palmer (10) en 1937, aunque otros autores como Munblatt (11) y Gafafer
y Messner (12) ya haban utilizado un ndice muy semejante algunos aos
antes.
El ndice CPO es la media que resulta de contar el nmero total de dientes
permanentes cariados, perdidos y obturados en un grupo de individuos.
Constituye el ndice de mayor uso y posibilidades para la odontologa sani-
taria. Volveremos a l con mayor detenimiento, en otro lugar de este
captulo.
Indice de Morelli (13). Es el recproco del porcentaje de dientes cariados
con relacin a los dientes presentes. As, un total de 25 dientes cariados
entre 100 dientes, dara un ndice de 4.
Indice de Sloman (14). Est representado por el nmero medio de dientes
CPO por persona, dividido entre 32.
INDICE PARA DIENTES TEMPORALES
Indice ceo. Es una adaptacin del ndice CPO a la denticin temporal.

Fue propuesto por Gruebbel (15) y representa la media proporcional para
cada nio, del nmero de dientes temporales cariados (c), con extraccin
indicada (e) y obturados (o).
La principal diferencia entre el ndice CPO y el ndice ceo es que en este
ltimo no se incluyen los dientes extrados con anterioridad, sino solamente
aquellos que estn presentes en la boca. La causa de la modificacin es la
posibilidad de error que sera introducida en los clculos, debido a varia-
ciones en el perodo de exfoliacin de los dientes. En muchas situaciones
sera difcil determinar si la ausencia de algn diente sera o no a conse-
cuencia de la caries.
PROBLEMAS 43
INDICES EN LOS QUE SOLAMENTE SE

UTILIZAN CIERTOS DIENTES
Han sido formuladas algunas indicaciones en el sentido de aconsejar la

adopcin de ndices simplificados, empleando para ello solamente ciertos
dientes que serviran como indicadores del estado de la dentadura en su
conjunto. De los ndices de este tipo se deben mencionar los siguientes:
Indice de Clune (16). Se basa en el primer molar permanente y es des-
crito como representando la capacidad media de salud de los primeros
molares. Se da un grado de 0 a 10 a cada primer molar permanente de
acuerdo con los siguientes criterios establecidos por Clune: a) un diente
sano recibe el grado 10; b) un diente extrado o con extraccin indicada
recibe el grado 0; c) se descuenta medio grado por cada superficie obturada
y 1 grado por cada superficie cariada. El ndice es expresado en porcentajes;
el mximo de 40 cuando los cuatro primeros molares estn sanos, equivale
a 100%.
Indice de Heer (17). Es un ndice CPO aplicado a un diente de cada
denticin, considerados como representativos del estado oral de las dems
piezas dentales. El primer molar permanente y el segundo molar temporal,
ambos inferiores y del mismo lado (derecho o izquierdo), fueron los dientes
escogidos por Heer.
INDICES QUE UTILIZAN SOLAMENTE ALGUNOS

COMPONENTES DEL INDICE CPO
En este grupo de ndices la mortalidad dental (dientes perdidos) es

medida en varias formas, algunas aisladamente, otras en relacin con el
ndice CPO.
Indice de mortalidad de Knutson y Klein (18). Es el nmero medio de
dientes perdidos por nio. Se consideran perdidos los dientes ya extrados
o aquellos que estn presentes en la boca en forma de races dentales.
Indice de mortalidad de Wisan (19). Es tambin el nmero medio de
dientes perdidos por nio aunque considerando como perdidos los dientes
extrados y los de extraccin indicada.
Indice de fatalidad dental. Propuesto por Dunning y Klein (20), est
representado por la fraccin P/CPO, o sea, la proporcin de dientes perdidos
en relacin con el total de dientes atacados por la caries.
Indice de mortalidad del primer molar inferior (derecho o izquierdo).
Fue propuesto por Knutson y Klein (18) y como su enunciado indica, est
basado en un nico diente, el primer molar inferior derecho o izquierdo y
en un nico concepto, mortalidad. Es la mxima simplificacin en ndices
tomando como unidad el diente.
Unidad "Stperficie"
Indice. CPOS. Como ya tuvimos ocasin de decir, el ndice CPOS es una

adaptacin del concepto CPO para superficies dentales. Fue utilizado en
los estudios de Hagerstown por Klein, Palmer y Knutson (21) y est
representado por el nmero medio de superficies CPO por individuo. Cada
diente es considerado como provisto de cinco superficies. En los dientes
anteriores, el borde incisal se estima como una superficie. Un diente extrado
es considerado como cinco superficies CPO.
Indice de Bodecker. Fue propuesto en 1931 por Bodecker (22) y modifi-
cado posteriormente por el mismo autor. El llamado "Indice de Bodecker
modificado" (23) difiere del ndice CPOS en lo siguiente:
a) En el ndice CPOS todos los dientes son considerados como constituidos
por cinco superficies; Bodecker, sin embargo, tomando como base la morfo-
loga dental y las zonas de susceptibilidad a la caries, considera las siguientes
superficies como dobles: 1) cara oclusal de los molares superiores y premo-
lares inferiores; 2) cara vestibular de los molares inferiores; 3) cara lingual
de los primeros y segundos molares superiores.
De ese modo, en vez de un total de 160 superficies en una boca de 32
dientes, Bodecker llega a la cifra de 180 superficies con las 20 superficies
adicionales que propone.
b) En el ndice CPOS se da un valor de 5 a los dientes extrados;
Bodecker atribuye un valor de 3 a los dientes extrados o recubiertos por
coronas. Ese nmero fue obtenido despus de contar las superficies cariadas
en un gran nmero de dientes extrados.
Viegas (24) propuso una modificacin del ndice de Bodecker.
Indice de Day y Sedwick (25). Es una relacin entre el nmero de
superficies CPO y el total de dientes presentes en la boca.
Indice de Grainger (26). Es un ndice de superficies seleccionadas de
modo que vengan a representar distintos tipos de superficies susceptibles a
la caries. Las superficies escogidas por Grainger fueron las superficies
mesial y el surco bucal de los primeros molares inferiores y las superficies
proximales de los incisivos superiores.
Unidad "Lesin"
No existe propiamente un ndice de lesin propuesto por ningn autor

determinado. El ndice sera el nmero medio de lesiones independientes
por individuo.
PROBLEMAS 45
Unidad "Grado o severidad de la lesin"
Indice de Mellanby (27) (ACF). En este ndice a cada diente se le

atribuye una nota, de acuerdo con el grado de caries presente en la siguiente
escala:
Grado O-sin caries
1-caries en estado inicial
2-caries moderada
3-caries avanzada.
El total de las notas atribuidas a los dientes (TCF, Total Caries Figure),
dividido por el nmero de dientes, da el llamado "grado medio de caries"
(ACF, Average Caries Figure).
Indices de tamao de la lesin. En un estudio sobre los efectos post-
eruptivos de la fluoruracin en los primeros molares permanentes, Hayes,
Littleton y White (28) utilizaron criterios bien definidos para clasificar las
lesiones encontradas clnica y radiolgicamente. Clnicamente las lesiones
fueron clasificadas como pequeas, medias, grandes y exposiciones pulpares,
de acuerdo con las siguientes normas:
1. Pequea: surco en el que el explorador se prende pero no puede quedarse
detenido por s solo; restauracin de 1,5 milmetros o menor de tamao, caries de
superficie lisa que necesitara una restauracin del tamao mencionado. Una cavidad
proximal es considerada pequea solamente en caso de no existir un diente vecino.
2. Media: surco o fisura en donde el explorador puede quedarse detenido por s
solo, pero cuya lesin no puede ser diagnosticada sin su uso; restauraciones de
tamaio y forma ideales, caries de superficie lisa que sera restaurada de la manera
antes mencionada, incluyendo cavidades proximales en las cuales el explorador se
detiene.
3. Grande: toda cavidad que pueda ser diagnosticada sin el explorador; restaura-
ciones que en cualquier dimensin son mayores que el ideal.
4. Exposiciones pulpares: cavidades que en la opinin del examinante afcctan ya
a la pulpa. El explorador no es usado en tales cavidades (28).
Radiolgicamente las lesiones fueron clasificadas como de esmalte y de
dentina; las lesiones dentinarias fueron divididas en: superficiales, modera-
das y profundas. La distancia de la unin amelodentinaria a la pulpa, fue
dividida en tercios para la clasificacin mencionada.
Seleccin de ndices
Siempre que hagamos una medicin y seleccionemos un ndice determi-

nado, debemos tener bien claro nuestro objetivo para estar seguros de que
estamos utilizando el ndice ms adecuado para el fin que nos interesa
alcanzar. Debemos tener siempre presentes las nociones de incidencia y de

prevalencia ya descritas y el tipo de encuesta que pretendemos efectuar.
Podemos clasificar en tres tipos las encuestas de caries dental de acuerdo
con su finalidad: epidemiolgicas, de investigacin y de planeamiento y
evaluacin de los programas.
Encuestas epidemiolgicas
Las encuestas con finalidad epidemiolgica tratan de aumentar nuestro

conocimiento sobre la distribucin de la caries dental en una regin, sobre
la importancia relativa de los diversos factores causales y sobre la posible
influencia de otros factores. El estudio epidemiolgico trata, pues, de infor-
marnos sobre la cantidad de caries presente en un grupo de poblacin y
sobre cules son los factores determinantes de que esa cantidad sea la que
es y no mayor o menor.
Los estudios epidemiolgicos son llevados a cabo, por lo general, en reas
ms o menos extensas de municipios, estados, regiones o pases. Un modelo
de estudio epidemiolgico fue el de Dean y sus colaboradores, en el cual
qued establecida la existencia de una relacin inversa entre la prevalencia
de caries dental y el tenor de flor en el agua consumida por una comunidad.
En los estudios epidemiolgicos de este tipo el ndice recomendable es
el ndice CPOD.
Encuestas para investigacin
En la investigacin aplicada, principalmente cuando se trata de mtodos

preventivos de la caries dental, cuya eficiencia se quiera medir, los estudios
pueden ser de dos tipos:
ESTUDIOS DE PREVALENCIA. Son aquellos mediante los cuales se pretende
comprobar la modificacin en conjunto del estado dental de una comunidad,
antes y despus de la utilizacin de una medida determinada. No se trata
de saber lo que ocurri en un individuo dado, sino la huella que imprime
la medida en un grupo numeroso de individuos o en una comunidad entera.
Pueden ser utilizados tambin para la comparacin entre una comunidad
en la que se prob una medida, con otra que se toma como trmino de
referencia. En general son estudios a largo plazo y en los que se abarca
gran nmero de individuos. El estudio de medidas colectivas, como la
fluoruracin del agua en poblaciones no controladas, se basa ordinariamente
en estudios de prevalencia. En estos estudios, los individuos son importantes
tan slo por la contribucin que prestan a los promedios de la poblacin.
A estos individuos no se les sigue o controla durante el estudio. Los coefi-
PROBLEMAS 47
cientes del ataque de la caries (incidencia), computados partiendo de los

datos de la prevalencia, se basan en la diferencia entre la prevalencia de
la caries en los diferentes grupos de edades, o sea, en la cantidad de caries
que se acumula durante un ao en cada grupo de edad.
El ndice CPOD es en general el que se escoge para los estudios de este
tipo.
EsTUDIos DE INCIDENCIA. Son aquellos en los que nuestro inters consiste
en medir la cantidad total del ataque de la caries que se presenta en un
grupo dado durante cierto tiempo. En general, dichos estudios se limitan
a pequeos grupos de individuos controlados por plazos cortos, que rara-
mente exceden de los dos aos. Los estudios de este tipo presuponen que
cada individuo sea examinado por lo menos dos veces, una al principio y
otra al final del estudio, a fin de poder medir la cantidad de caries que se
ha presentado en el intervalo entre los dos exmenes. Como es posible que
se produzcan nuevas lesiones en dientes que ya aparecan cariados en el
examen inicial, y que no seran computados por el ndice CPOD, es preferible
para los estudios de este tipo, un ndice en el que se utilice una unidad menor:
la superficie. El ndice CPOS es el que generalmente se escoge para los
estudios de incidencia.
Encuestas para planeamiento y evaluacin de programas
En el ejercicio de la odontologa sanitaria trabajamos en general con

datos de prevalencia y usamos unidades mayores: diente o individuo. Sin
embargo, cuando necesitamos un cierto detalle, como por ejemplo, datos
para planeamiento de un programa de tipo incremental, recurrimos por lo
comn al ndice CPOD. Si lo que pretendemos se reduce a lograr una
visin panormica, como por ejemplo, datos para ilustrar a una comunidad
o a una comisin de presupuesto sobre la necesidad de establecer un pro-
grama dental, o para observar rpidamente diferencias del estado dental
entre varias comunidades, o en una misma comunidad en pocas distintas,
tenemos a mano los llamados ndices simplificados. En este grupo se
encontraran: el ndice de Knutson (prevalencia de individuos con caries)
y los ndices del primer molar permanente.
Comentarios generales sobre los ndices
UNIDAD INDIVIDUO. El gran inters que ofrece hoy para nosotros esta
unidad, se basa en el descubrimiento de Knutson (8), de la relacin entre
el porcentaje de individuos de una misma edad, que presentan cuando
menos un diente atacado por caries (CPO 1 1) y el nmero total de dientes
permanentes atacados por caries. Esa relacin est expresada en la curva

de la Figura 3, cuya frmula 97-y = 97(0,524) x fue determinada empri-
camente por Knutson, apoyado en varios estudios y representa una relacin
natural.
El valor prctico fundamental de la curva de Knutson, consiste en que,
cuando se conoce el porcentaje de individuos con muestras evidentes de
caries pasadas o presentes, dato que resulta fcil de lograr con rapidez, la
curva permite inferir el valor del ndice CPOD, dato que requiere mucho
ms tiempo para su obtencin.
Una limitacin de la curva de Knutson es, que el grado de confianza de
las estimaciones hechas a base de ella, decrece rpidamente a medida que
llegamos a las secciones altas de la grfica. Su utilizacin, ms all del
80%o, que corresponde a un ndice CPO de 3,4, debe ya ser hecha con
restricciones. Cuando se examinen grandes grupos de individuos de la
misma edad, todava podra ser utilizada hasta 90%7 (CPO = 4); sin em-
bargo, en ese caso desapareceran las ventajas de la curva ya que se podra
obtener el CPO a partir de una muestra mucho menor.
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S; 90
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60
50
30
o / 97 - y = 97(0,524)X
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1 2 3 4 5 6 7 8
Promedio de dientes permanentes CPO por nio ({x
Fig. 3. Grfica para estimar el promedio de dientes permanentes CPO por
nio, partiendo del porcentaje de nios de una determinada edad con evidencia
de un diente cariado por lo menos (29).
PROBLEMAS 49
En zonas de alta prevalencia encontramos que ya a los ocho aos de edad

un 80%o de los individuos tienen evidencia de caries. En zonas de baja
prevalencia la curva podr tener valor prctico hasta los 12 afos o ms.
Es, pues, un instrumento de valor para el sanitarista.
En la Figura 4 damos una muestra de la casi coincidencia de los valores
estimados por Knutson (30), a partir de la curva, y de los valores realmente
obtenidos en un grupo de nios.
UNIDAD DIENTE. Es la ms valiosa para el odontlogo sanitario. De los
varios ndices en que se toman todos los dientes en consideracin, el ndice
CPOD debe ser el preferido. La gran facilidad para su obtencin y la
riqueza de datos que proporciona al sanitarista, nos lo hacen indispensable.
Su empleo, llevado a cabo durante varios aos y en distintos pases, permite
el establecimiento de comparaciones en la esfera internacional.
El ndice CPO puede ser expresado por individuos (nmero medio de
dientes CPO por individuo) o en relacin con el nmero de dientes exami-
nados, haciendo abstraccin del nmero de individuos (porcentaje de dientes
CPO en relacin al total T de dientes examinados). Aunque el ndice CPO
en esta ltima forma facilite mucho ciertos clculos estadsticos, no es
recomendable su empleo, pues aun usando la unidad diente contina siendo
el individuo el principal objeto de nuestros programas y mediciones. Este
dato valioso queda completamente obscurecido cuando usamos la relacin:
CPOD
T X 100 para expresar el ndice CPO.
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O Observado
0
o 33
0.
(o0
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1 -
6 7 8 9 10 11 12
Edad en el Oltimo cumpleaos
Fig. 4. Nmero medio de dientes permanentes CPO observado y estimado, por nio
y por edad, en 3.630 escolares de Grand Rapids, Michigan, en 1955.
UNIDAD SUPERFICIE. El propsito fundamental de un ndice que recurre

a unidades menores que el diente, es el de aumentar la sensibilidad del
ndice CPOD, a fin de que pueda registrar variaciones de poca monta en
estudios de incidencia. En los trabajos de investigacin efectuados con
pequeos grupos (31) y en plazos cortos, las nuevas lesiones que ocurran
en dientes anteriormente clasificados como cariados u obturados, pueden
llegar a suponer un 40% de aumento.
La unidad superficie representa una concesin o un trmino medio para
los que quieran hacer medidas con unidades pequeas. La unidad lesin
aparentemente sera la de ms valor, si quisisemos medir con rigor el
nmero de nuevas lesiones que ocurren en un tiempo dado. En zonas de
alta incidencia y bajo nivel de tratamiento, las lesiones tienden a crecer
fusionndose, y se puede llegar al extremo de encontrar en un examen
subsecuente un menor nmero de lesiones que en el examen inicial. La
unidad superficie sufre tambin la influencia de otros factores a quienes no
le es atribuible la incidencia de la caries, puesto que una lesin en una
superficie puede extenderse a otras cuando no haya tratamiento o tambin
como consecuencia de ste. As, el nmero de superficies afectadas podr
aumentar en un perodo dado sin que haya incidencia de nuevas lesiones.
Vemos de esta manera que, al pasar de la unidad diente a la unidad superfi-
cie, en cuanto aumenta la sensibilidad del ndice se introducen causas
adicionales de error.
Como en el caso del ndice CPOD, tambin el CPOS podra ser calculado
como media por individuo o como porcentaje del total de superficies dentales.
Por las mismas razones anteriormente expuestas, debe preferirse el ndice
expresado como media de superficie CPOS por individuo.
El ndice de Bodecker representa el intento de aumentar la sensibilidad
del ndice CPOS, para permitir el registro de nuevas lesiones que ocurran
en superficies dentales que ofrecen dos reas distintas y separadas de sus-
ceptibilidad a la caries. La cuenta de ciertas superficies dentales como
dobles, tomando como base la morfologa dental o la tcnica operatoria
a ser seguida, tendra fundamento lgico. Con todo, la modificacin de
Bodecker al ndice CPOS no est suficientemente experimentada, para que
se pueda decir que el aumento en la complejidad del ndice queda compen-
sado por la elevacin en el grado de confianza de las mediciones efectuadas.
La tendencia actual es la de preferir el ndice CPOS para estudios con la
unidad superficie.
El valor que se atribuye a los dientes extrados durante un perodo de
estudio, vara con los autores. Como dijimos con anterioridad, Bodecker
les atribuy el valor de 3 y Knutson, Klein y Palmer el valor de 5. Bruckner,
Hill y Wollpert (32) contaron las superficies atacadas en un cierto nmero
de dientes extrados durante un estudio realizado por ellos, y aplicaron la
PROBLEMAS 51
media obtenida a todos los extrados durante el estudio, excepto aquellos

en los cuales el examen inicial registraba una cuenta ms alta, que fue
mantenida. Este procedimiento es el ms lgico y habr que recurrir a l
cuando sea posible, sobre todo si el nmero de dientes extrados es apreciable
y el estudio requiere el registro de pequeas variaciones.
Del mismo modo que existe una relacin entre las unidades individuo y
diente, demostrada por la curva de Knutson, existe tambin una relacin,
esta vez lineal, entre las unidades diente y superficie, cuya frmula es:
y = 1,9282x- 0,6889 (Fig. 5).
Tambin resulta valioso para el sanitarista el conocimiento de esta rela-
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DIENTES PERMANENTES CPO POR NIO
Fig. 5. Relacin entre el promedio de dientes CPO por nio y el de superficies
CPO en esos dientes, expresada por una lnea recta, ajustada para 10 grupos
de nios (30).
cin, pues permite hacer una inferencia del nmero de superficies atacadas,
que podr ser til en situaciones en que se necesite solamente de una buena
estimacin y se disponga de los datos relativos al ndice CPO.
UNIDAD LESIN. La unidad lesin, a pesar de ser menor que la unidad
superficie, no representa ventajas sobre ella. Debido a la fusin de las
lesiones hay una tendencia a subestimar las diferencias entre los dos grupos.
UNIDAD GRADO DE SEVERIDAD DE LA LESIN. A medida que la unidad lesin
se va complicando con datos como superficie, profundidad o volumen de las
lesiones encontradas, se van infiltrando nuevas posibilidades de error,
debidas a complejidad y subjetividad de las mediciones efectuadas. Al
contrario de lo que sera de esperar, los ndices basados en la severidad de
las lesiones no han demostrado la sensibilidad deseada, y no ofrecen ventajas
sobre las unidades mayores.
Por su gran valor didctico transcribimos el cuadro presentado en la
Cuarta Reunin sobre Odontologa Sanitaria realizada en la Universidad
de Michigan (33). En l se encuentran recogidas en paralelo las caracters-
ticas de diversos ndices, incluido el de Jensen (34), que no mencionamos
en el texto por no presentar mayor inters (Cuadro 2).
Para terminar estos comentarios sobre los ndices de caries, queremos
llamar la atencin sobre los siguientes puntos:
a) Debemos procurar familiarizarnos con algunos ndices utilizados exten-
samente, en vez de arriesgarnos a emplear un gran nmero de ndices utili-
zados por pocos sanitaristas e investigadores.
b) En las reas de baja prevalencia de caries y hasta un lmite de 80 a
90%o de prevalencia de individuos atacados por caries, en un determinado
grupo de edad, la curva de Knutson puede resultar de gran utilidad.
c) El ndice CPOD es de inmenso valor para la epidemiologa, para el
sanitarista y, en determinadas circunstancias, para el investigador (estudios
de prevalencia).
d) El ndice CPOS es el utilizado principalmente por el investigador de
mtodos clnicos para la prevencin de la caries dental (estudios de inci-
dencia).
e) Los ndices CPOD o CPOS aplicados a ciertos grupos de dientes
(primeros molares permanentes, segundos molares temporales y ciertas
superficies seleccionadas) pueden ofrecer gran valor prctico para el sani-
tarista. Empleados con cautela y en ciertas condiciones, pueden permitir
la evaluacin de datos referentes a la dentadura, que slo podran ser
obtenidos por mtodos ms trabajosos.
f) No son recomendables los ndices basados en unidades menores que
la superficie, debido a su subjetividad y al aumento de las causas de error.
PROBLEMAS 53
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INDICES DE PARODONTOPATIAS
Consideraciones generales
Dada la prevalencia casi universal de las parodontopatas, para que un

ndice resulte verdaderamente til y significativo, no debe limitarse a regis-
trar tan slo la presencia o ausencia de una enfermedad parodontal, sino
que ha de dar tambin una idea exacta de la severidad de la enfermedad
en los individuos atacados por ella.
Podramos pensar en dos formas de medir las enfermedades parodontales.
Una de ellas podra ser la de diagnosticar los varios tipos de enfermedades
de las encas y del parodonto en un gran nmero de personas, y despus
indicar el porcentaje de individuos atacados, as como la frecuencia con que
aparece cada entidad nosolgica. Este sistema, al presuponer un diagnstico
clnico, lleva consigo la exigencia de un examen lento, aporta un factor
subjetivo considerable a la evaluacin y, sobre todo, requiere una clasifica-
cin de las enfermedades parodontales. Sabemos que hasta hoy no existe
verdadera concordancia entre los especialistas respecto a la terminologa y
clasificacin de las parodontopatas y, por consiguiente, resultara difcil
comparar estudios basados en una clasificacin, cuando existiesen divergen-
cias fundamentales entre los autores.
La segunda forma consistira en medir, en vez de las enfermedades, las
seales objetivas de estas enfermedades. Es una forma ms lgica si se
tiene en cuenta que, desde el punto de vista epidemiolgico, estamos ms
interesados en medir el grado de salud de las estructuras de soporte de los
dientes en una poblacin, que propiamente la frecuencia relativa de las
entidades nosolgicas de lmites imprecisos.
El concepto epidemiolgico exige una simplificacin considerable de la
patologa parodontal y cierta unificacin del cuadro clnico de las parodonto-
patas. El parodonto ofrece una variedad limitada de respuestas a los
agentes morbosos. La inflamacin y la degeneracin, presentndose aislada-
mente o juntas, bien en la enca o en el hueso alveolar y en el ligamento,
se combinan de varias formas para constituir las distintas enfermedades.
El epidemilogo, al examinar el cuadro en perspectiva de conjunto, en
una poblacin y a travs de la vida del individuo, se da cuenta de que en
el primer perodo de vida predominan las gingivitis. De stas, algunas son
efmeras y desaparecen sin dejar vestigios; otras son ms serias, persistentes,
localizadas, precursoras de afecciones parodontales ms graves.
A medida que aumenta la edad del individuo, se extienden ms tambin
las enfermedades del parodonto, afectando cada vez con mayor intensidad
el hueso alveolar. La prdida sea sera una buena seal para medir la
enfermedad en esta etapa. Con todo, no siempre es de origen patolgico,
pues puede ser parte del proceso normal de envejecimiento. La reduccin
PROBLEMAS 55
de tamao del hueso alveolar ser normal o patolgica, segn la edad del
individuo. Como es difcil de establecer el lmite entre lo normal y lo
patolgico, dicha seal pierde mucho de su valor prctico, sobre todo si se
toma aisladamente.
La presencia de bolsas es un sntoma objetivo de enfermedad parodontal;
sta resultar tanto ms seria cuanto ms numerosas y profundas sean las
bolsas. He aqu, en la certeza de este hecho, otra posibilidad para elaborar
un ndice parodontal.
Vista la historia natural de las parodontopatas como una secuencia de
lesiones de carcter progresivamente ms serio, comenzando por la enca y
terminando por la destruccin anatmica y funcional de las estructuras
de soporte del diente, y su consiguiente prdida, podemos explicar mejor
los diferentes ndices que han sido propuestos a base de los diferentes
sntomas de una enfermedad parodontal. Ninguno de dichos sntomas es
patognomnico y, por consiguiente, para el epidemilogo, una enfermedad
parodontal es representativa de las lesiones producidas en conjunto en una
poblacin, por los varios tipos de parodontopatas.
La sucesin de los sntomas de la enfermedad, en las distintas fases de
su evolucin, sera sta:
Lesin Prdida Formacin del > Migracin dental e
gingival J osca j bolsas J incapacidad funcional
(I) (II) (III) del diente afectado
(IV)
Este esquema no resulta siempre aplicable a todas las enfermedades
parodontales. En la enfermedad degenerativa denominada parodontosis que,
como se acostumbra a decir, se inicia de adentro para afuera, no existe la
fase I; la primera manifestacin de la enfermedad est representada por
las alteraciones seas evidenciables radiogrficamente. Ms tarde se exte-
riorizan las lesiones, los fenmenos inflamatorios se suman a los degenera-
tivos (fase III), llegando finalmente la enfermedad a su ltima fase (IV).
La secuencia de las fases I a IV es observada en las formas ms frecuentes
de enfermedad parodontal, o sea en las producidas por agentes irritantes
locales y donde el especialista es capaz de actuar con mejores posibilidades
de xito. Clnicamente sera sta la secuencia de los diagnsticos en fases
sucesivas de la enfermedad:
Normal -- Gingivitis --> Gingivitis grave -- Parodontoclasia inci-
piente ---> Parodontoclasia --->Parodontoclasia terminal.
Indices
Pasemos ahora a examinar los indices que han sido propuestos. Casi todos
nos ofrecen una visin parcial de la enfermedad parodontal, es decir, que
se limitan al estudio de una determinada fase de la evolucin de la enfer-
medad. Solamente uno de ellos, en realidad, permite una visin de conjunto

o panormica de la historia natural de la enfermedad.
El Cuadro 3, preparado por Massler (35), presenta una evaluacin juiciosa
de los ndices de enfermedades parodontales. Nos limitaremos a examinar
nicamente los que nos parecen ms importantes y en la Figura 6 mostra-
remos en forma grfica las fases de la historia natural de las enfermedades
parodontales, comprendidas en cada ndice.
Indice PMA
Es un ndice que permite la medicin de las alteraciones localizadas en

la enca. Fue ideado por sus autores para medir gingivitis, si bien, de
acuerdo con Massler (36), servira igualmente para gingivosis y atrofias
gingivales.
El ndice PMA, del modo en que se utiliza actualmente para estudios
epidemiolgicos, representa el nmero de reas inflamadas en zonas prede-
terminadas alrededor de todos los dientes o de ciertos grupos de dientes.
La zona de observacin alrededor de cada diente es el tejido gingival
mesiovestibular subdividido en tres porciones: P-papilar, M-marginal y
A-adherida.
El valor de cada diente variar de O a 3 conforme al nmero de porciones
afectadas. La cuenta de cada individuo resultar de la suma de las cuentas
de los dientes, y el ndice PMA de un grupo de personas se desprender del
promedio de los recuentos individuales. Una porcin se considera como
afectada, cuando presenta seales evidentes de alteracin de color, contorno
o consistencia normal de la enca.
ENFERMEDAD PARODONTAL
FASE I II III IV
la encia la encia
el hueso el hueso
Manifestaciones en la encia el hueso el ligamento el ligamento
(sin perdida de la (sin perdido de Ia
funcin masticatoria) funcin masticatoria)
1. Indice PMA
2. Indice de reabsorcin
del hueso alveolar :_.:. . . . . . :
3. Indices basados en
bolsas parodontales
4. "Recuento parodontal"
(ndice de Russellp
Fig. 6. Extensin de los ndices basados en sntomas de enfermedades parodontales.

PROBLEMAS 57
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La cuenta PMA de cada individuo permite clasificarlo en grupos conforme

al grado de severidad de la gingivitis, como nos muestra el ejemplo del
Cuadro 4.
Las observaciones hechas pueden ser presentadas bien sea bajo la forma
de cuentas de cada una de las porciones del ndice o como una cuenta global.
La tendencia natural de la gingivitis es atacar primero la porcin papilar;
de ah se extiende a la porcin marginal para afectar finalmente la porcin
adherida. Por lo general, cuando esta porcin est afectada, el hueso subya-
cente tambin lo est siendo y se trata ya de una gingivitis grave o paro-
dontitis inicial.
A continuacin, y por su inters y claridad, procedemos a enumerar las
observaciones llevadas a cabo por Massler con el empleo del ndice PMA:
1. El sitio predilecto para las alteraciones inflamatorias de la enca, es la papila
interdental.
2. La inflamacin tiende a extenderse de la enca papilar a la enca marginal
cuando la gingivitis papilar se agrava (grado 3).
3. Las gingivitis de origen local tienden a permanecer localizadas en la enca libre
(papilar y marginal).
4. La gingivitis en la porcin adherida es muy rara en las edades ms jvenes.
Aparece en las avanzadas cuando: a) la gingivitis marginal se ha vuelto muy grave
y persistente por largo tiempo y b) cuando la resistencia de los tejidos se halla
disminuida debido a causas generales. El tejido fibroso de la enca adherida parece
actuar como barrera para la extensin de la inflamacin hasta esta porcin de la enca.
5. El ndice PMA es bajo antes de los cinco aos de edad, aumenta bruscamente
hasta el mximo durante la pubertad (12 a 15 aos) y declina con rapidez de ah en
adelante hasta los 20 (Fig. 7).
6. Parece que existen dos tipos diferentes de gingivitis, tanto desde el punto de
vista clnico como epidemiolgico: a) una forma aguda transitoria, caracterstica de
la infancia y b) una forma crnica degenerativa, propia de la edad adulta.
7. La gingivitis aguda, caracterstica de la infancia, probablemente est relacionada
con la erupcin y amontonamiento de los dientes y con irritantes locales. Tiende a
ser transitoria y a curar por s misma. En su forma crnica es acumulativa y
destructiva.
8. Las nias tienden a tener menos gingivitis que los nios despus de la
pubertad (36).
En encuestas epidemiolgicas rpidas, el ndice PMA puede ser aplicado
solamente a ciertos grupos de dientes, como ocurre tambin con el ndice
CUADRO 4. FRECUENCIA DE GINGIVITIS EN NINOS Y

ADOLESCENTES DE LOS SUBURBIOS DE CHICAGO (37)
%por grupo de edad

Grado de gingivitis
5-14 14-17
Grave y muy grave .......... 15,7 19,3

Moderada ................. 12,8 7,2
Leve y muy leve ............ 35,9 12,5
Enca no afectada ........... 35,6 61,0
PROBLEMAS 59
I0 4
100 A los 12 aos z
9 o
90 ?j Alos 14 aos
80 8 0
0
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Estudiantes
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z
z
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5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
EDAD EN AOS
PORCENTAJE AFECTADAS
DEPERSONAS .---------- GINGIVITIS
PAPILAR
IPMAI
EDADES 5-15 aos 1 25-50 aos

CONSIDERADAS
GINGIVITIS
LEVE
PREVALENCIA 35% 50%
TIPO Aguda Crdnica

Transitoria
CARACTER auto-curable
auto-curable Acumulativa
Erupcin
ETIOLOGIA Local Amontonamiento Local + General
1?}
Irrit. locales
GINGIVITIS
GRAVE
PREVALENCIA 17% 17
17%
CARACTER Progresiva ? estructiva ?
ETIOLOGIA ??
Fig. 7. Incidencia de gingivitis en 10.000 personas (38).
CPO. La simplificacin del ndice PMA, llamada "PMA anterior", consiste

en el estudio de la enca circundante a los dientes anteriores, de canino a
canino, teniendo como base la observacin de que el 80% de las unidades
gingivales afectadas en nios, est comprendido dentro de esta regin.
En suma, el ndice PMA es muy sensible a pequeas diferencias en estados
inflamatorios gingivales observables en un grupo. Puede emplearse para
medir gingivosis y atrofia gingival. Sin embargo, no sirve para medir
enfermedades del parodonto. Si, mediante su uso, se desea comparar los
resultados obtenidos en diferentes grupos de poblacin, es preciso calibrar

con cautela a los encargados de los exmenes ya que, por tratarse de una
labor subjetiva, pueden ofrecer notables variaciones.
Pasemos ahora a un ndice de prdida sea basado en radiografas.
Indice de reabsorcin media del hueso alveolar

de Marshall-Day, Stephens y Quigley (39)
Este ndice est basado en la cantidad de hueso alveolar destruido alrede-

dor de cada unidad dental. A cada diente examinado se le da una nota de
0 a 10 conforme la extensin del destrozo entre el cuello y el pice. La
nota 5, por ejemplo, corresponde a una destruccin hasta la mitad de la
raz y la nota 10 a una destruccin completa del hueso alveolar. Es un
ndice bastante objetivo y de alcance limitado a las parodontopatas en
una fase ms avanzada. No permite establecer ninguna distincin entre las
diversas enfermedades capaces de producir parodontoclasia. Como dijimos
con anterioridad, los ndices basados puramente en prdidas seas y
exmenes radiogrficos, llevan consigo el inconveniente de combinar el
proceso normal de erupcin pasiva de los dientes, con el proceso patolgico
de destruccin del hueso alveolar, que se hace as difcil de interpretar en
un solo cuadro. Por otra parte, su costo resulta tambin elevado, ya que
supone una serie completa de radiografas para cada individuo examinado.
A ttulo de ejemplo, ofrecemos un cuadro de trabajo que ilustra el carcter
progresivamente creciente del ndice, a medida que se avanza en edad
(Cuadro 5).
CUADRO 5. GRADO DE REABSORCIN DEL HUESO ALVEOLAR (39)
Grupo de edad
Masculino Femenino Total
13-15 ................... 0,10 0,10 0,10

16-18 ................... 0,16 0,12 0,14
19-22 ................... 0,24 0,22 0,23
23-26 ................... 0,85 0,69 0,78
27-30 ................. 0,97 0,97 0,97
31-34 ................... 1,27 1,26 1,27
35-39 ................... 1,77 1,72 1,74
40-45 ................... 2,32 1,99 2,16
46-48 ................... 2,53 2,44 2,49
49-51 ................... 2,77 2,87 2,83
52-55 ................... 2,75 2,77 2,76
56-59 ................... 3,71 2,40 3,06
60- .................... 3,54 3,20 3,32
PROBLEMAS 61
Pasemos ahora a un ndice clnico, basado en el nmero y profundidad

de las bolsas gingivales.
Indices basados en bolsas parodontales
Siendo la bolsa un sntoma objetivo y fcilmente diagnosticable de

enfermedad parodontal, parece lgico que sea tomada aquella como base
para los ndices parodontales, aunque tiene la desventaja de reflejar sola-
mente una fase de la evolucin de la enfermedad.
Dos grupos de autores principalmente utilizaron la bolsa como base para
estudios de parodontopatas.
McIntosh (40) sugiri la medicin de la profundidad del fondo de saco
gingival, a fin de determinar la presencia de bolsas y efectuar la cuenta
de las mismas alrededor de cada diente y en la boca en su conjunto. Mehta,
Grainger y Williams (41) aaden al examen anterior un diagnstico clnico,
tomando como base la presencia o ausencia de inflamacin. A los portadores
de bolsas parodontales, los separan en tres grupos:
Individuos con una o ms bolsas poco profundas (hasta 3 mm): paro-
dontitis simple.
Individuos con una o ms bolsas profundas (ms de 3 mm), con infla-
macin: parodontitis compleja.
Individuos con una o ms bolsas profundas (ms de 3 mm), sin infla-
macin: parodontitis necrtica.
En el Cuadro 6 presentamos los resultados obtenidos por esos autores,
teniendo como base la clasificacin antes mencionada.
Estos ndices han tenido uso limitado, tal vez por la aparicin del ndice
de Russell, que es panormico y objetivo, y comprende adems la historia
natural de la enfermedad parodontal en toda su extensin. Pasamos seguida-
mente a estudiarlo.
CUADRO 6. PROPORCIN DE PERSONAS CON DIFERENTES TIPOS DE

ENFERMEDADES PARODONTALES, EN TORONTO, CANAD (41)
% de personas
Nmero de
Edad personas Clinicamente Con parodoititis
examinadas normales Simple Compleja Necrtica
15-19 .......... 114 14,2 79,1 3,5 3,2

20-24 .......... 125 4,0 89,9 4,5 1,6
25-29 .......... 120 5,0 89,1 5,9 -
30-34 .......... 78 2,6 76,9 20,5 -
35-39 .......... 77 4,2 74,8 21,0 -
40-44 .......... 66 9,5 69,5 21,0 -
45-49 .......... 49 1,6 80,4 18,0 -
50-54 .......... 41 2,0 61,2 26,8 -
Indice de Russell (recuento parodontal)
El ndice de Russell (5), como el ndice CPO, se basa en la unidad diente.

Cada diente recibe una nota de acuerdo con el estado de salud de sus estruc-
turas de soporte. La referida nota se atribuye de acuerdo con la presencia
de seales objetivas de alteraciones de la normalidad, fcilmente identifica-
bles. A cada seal se le adjudica una nota, de O a 8, ponderada cuidadosa-
mente de acuerdo con su importancia. La media de las notas atribuidas a
los diferentes dientes presentes en la boca, representa el "recuento paro-
dontal" del individuo. El ndice de Russell se representa por la media
aritmtica de las cuentas obtenidas en un grupo de individuos.
En el Cuadro 7 presentamos los criterios empleados por Russell para la
atribucin de la nota a cada unidad dental.
CUADRO 7. CRITERIOS PARA DETERMINAR EL "RECUENTO PARODONTAL" (5)
Criterio de cuenta para los Criterio radiolgico adicional

estudios de campo seguido en exmnenes clnicos
Cero Negativo, ausencia de inflamacin Aspecto radiogrfico esencialmente

(0) gingival. No hay prdida de fun- normal.
cin debida a la destruccin de
los tejidos de soporte.
Uno Gingivitis incipiente. Inflamacin
(1) en la enca libre sin circunscribir
al diente.
Dos Gingivitis. Inflamacin que circuns-
(2) cribe al diente sin haber ruptura
aparente en la insercin epitelial.
Cuatro No es usado en estudios de campo. Reabsorcin precoz, en forma cn-
(4) cava, de la cresta alveolar.
Seis Gingivitis con formacin de bolsas. Reabsorcin horizontal de la cresta
(6) Ruptura de la insercin epitelial llegando hasta la mitad del largo
y formacin de bolsa (no es un de la raz (distancia de la unin
surco abierto por la tumefaccin esmalte-cemento del pice).
de la enca libre). No hay inter-
ferencia con la funcin normal de
masticacin. Diente firme en su
alvolo. No hay migracin.
Ocho Destruccin avanzada con prdida Reabsorcin alveolar de ms de la
(8) de funcin masticatoria. El diente mitad del largo de la raz. Bolsa
puede estar suelto o haberse mo- intrasea con espesamiento bien
vido. Puede sonar apagado a la definido del pericemento. Puede
percusin con instrumento me- haber reabsorcin radicular o rare-
tlico. El diente puede ser com- faccin apical.
primido en su alvolo.
NoTA: Cuando exista duda mrquese la cuenta menor.
PROBLEMAS 63
El ndice que estudiamos representa una ventajosa reunin de los tres
mencionados anteriormente, con la adicin de un concepto nuevo: el de
la incapacidad funcional de la pieza dental en una fase tarda o terminal
de la enfermedad parodontal. En efecto, las notas 1 y 2 renen datos sobre
la enca, de la extensin alcanzada por el ndice PMA; las notas 4 (examen
radiogrfico) y 6 abarcan datos relativos a la destruccin sea y a la
formacin de bolsas y, finalmente, la nota 8 se atribuye a dientes en que
la enfermedad prcticamente ha llegado ya al fin de su curso.
El grado atribuido a los diversos tipos de lesin fue cuidadosamente
estudiado para que correspondiera con la gravedad de las mismas. As, de
este modo, a las lesiones inflamatorias de los tejidos suaves se les atribuy
un grado bajo, y a las lesiones seas destructivas, uno alto.
Para estudios epidemiolgicos puede prescindirse del examen radiogrfico.
Esa omisin trae consigo una estimacin menor del ndice, aunque no impide
que se puedan establecer comparaciones vlidas entre dos o ms grupos de
individuos, ya que ese factor interfiere uniformemente en los diferentes
grupos examinados.
El ndice de Russell ofrece bastante consistencia, y los encargados de la
indagacin, si estn bien preparados, llegan a resultados de bastante aproxi-
macin. Las diferencias son mayores, sin embargo, en nios en quienes las
cuentas son bajas. La peor dificultad del ndice reside en la atribucin de
las notas O y 1, o sea, en separar lo normal de los grados ms leves de
alteraciones gingivales. La recomendacin es, la de que, en caso de duda,
se atribuya una nota menor que tienda a producir una estimacin ms baja
del ndice, y que, por lo tanto, permita una mayor uniformidad entre los
encargados del examen.
El repetido ndice de Russell es sensible, prctico y muy prometedor como
unidad de medida de gran valor para el epidemilogo.
Comentarios
De los varios ndices que han sido presentados, el PMA para gingivitis
y el de Russell para enfermedades parodontales, son los ms prometedores.
El ndice PMA para gingivitis vendra a ser el equivalente al CPOS para
caries dental; para las afecciones gingivales resulta ms sensible que el de
Russell, porque emplea unidades menores; es el ms indicado para estudios
en que se quiera medir pequeas diferencias entre dos grupos. El ndice de
Russell es un ndice de uso ms general, de aplicacin tanto para la gingivitis
como para las enfermedades ms serias del parodonto. Hay que confiar en
que una aplicacin ms amplia, tanto del uno como del otro en diversas
partes del mundo, nos permita obtener datos que nos son tan necesarios
para el mejor conocimiento de la epidemiologa de las parodontopatas.*
INDICES DE MALOCLUSION
Cuando llegamos al problema de maloclusin en salud pblica, nos

encontramos casi desprovistos de mtodos apropiados de medicin. En
realidad, es muy reciente la inclusin del problema de la ortodoncia como
parte de los programas de odontologa sanitaria, y esto ha sido as incluso
en pases de amplios recursos. Los ndices de maloclusin podran ser
enfocados desde dos puntos de vista: el del ortodoncista y el del sanitarista.
El primero, llevado por su especializacin, tratara de medir todas las
anormalidades, o sea, intentara comprobar en una poblacin el nmero
total de individuos cuyas relaciones dento-maxilares se presentan en desa-
cuerdo con el concepto, un tanto vago y abstracto, de oclusin normal. Desde
el punto de vista ortodncico, los individuos que presentan esas desviaciones
o anormalidades, seran agrupados de acuerdo con la clasificacin de malo-
clusiones preferida de cada ortodoncista.
Sin embargo, al sanitarista no le satisfacen los ndices de maloclusiones
basados en criterios puramente clnicos (frecuencia de individuos portadores
de diversos tipos de maloclusin). El sanitarista echa de menos en dichos
ndices un criterio importante que deba estar comprendido: el de la necesi-
dad de tratamiento desde el punto de vista del ajuste del individuo para
la vida en la sociedad. Constituye la maloclusin un inconveniente esttico
o funcional grave? Podr esa situacin dificultar o impedir la vida social
normal del individuo? O, se trata simplemente de una desarmona oclusal,
sin mayores consecuencias fsicas, psquicas o sociales? En este ltimo caso
no constituir un problema de salud pblica; en el caso anterior si.
Moyers (42), refirindose al carcter social que debe ofrecer el ndice de
maloclusin que un da haya de ser empleado, indica la conveniencia de
que "sean estudiadas las necesidades totales de la comunidad, de modo que
el ndice est orientado en ese sentido y no en el del concepto de oclusin
segn los ortodoncistas, en el cual cada plano inclinado debe estar ocluyendo
en el surco que le corresponde".
Russell (43) considera bsico para un ndice de maloclusin una defini-
cin de lo normal y de las necesidades de tratamiento. Las seales que
fueron aceptadas como indicadoras tendrn que ser de fcil reconocimiento,
a fin de que los diferentes observadores puedan concordar sobre su presencia
o ausencia en un caso determinado. Predice este autor que la epidemiologa
de la maloclusin probablemente tendr que basarse no en uno, sino en un
conjunto de datos de examen.
*Vase Apndice, Nota 2, pgs. 573-574.
PROBLEMAS 65
El Cuadro 8 presenta una buena visin de conjunto sobre los diferentes

ndices que han sido propuestos. Como ninguno de ellos est siendo adoptado
de una manera general en salud pblica, no vamos a detenernos en la
descripcin de cada uno de ellos.
Grainger (45) propone un sistema interesante para la reunin de datos
ortodncicos, en el que incluye, como sugiere Russell, no solamente uno
sino varios datos de examen.
Teniendo como base esos datos el dentista indicar en la ficha, de acuerdo
con su juicio clnico, si hay o no necesidad de tratamiento.
Para resumir los datos recolectados en las fichas individuales, sugiere
Grainger los siguientes ndices de maloclusin:
1) Oclusin anormal. Porcentaje de nios teniendo una o ms de las si-
guientes anormalidades de oclusin: a) Dientes fuera de posicin; b) dientes
amontonados; c) overjet o sobremordida anormales; d) mordida abierta;
e) anomalas congnitas; f) relacin anteroposterior anormal entre los
maxilares, y g) mordida cruzada.
2) Tratamiento ortodncico. Porcentaje de nios que recibe tratamiento
en la actualidad.
3) Indice de prevalencia especfica de cada una de las siete condiciones
mencionadas en el punto 1.
El sistema de Grainger es eminentemente descriptivo. En el punto en
que ser mayor el inters del sanitarista, que sera la indicacin de la
necesidad de tratamiento, entra en juego un elemento subjetivo, el juicio
clnico. No hay verdadera separacin entre los casos que necesitan trata-
miento y aquellos que representan un inconveniente esttico o funcional
grave (maloclusin desde el punto de vista de salud pblica) y de los que
representan apenas desviaciones de la normalidad poco importantes (malo-
clusin desde el punto de vista clnico).
Todava se encuentra en una fase preliminar de desenvolvimiento un
ndice cuya finalidad es exactamente la de permitir una separacin objetiva,
en grandes grupos de nios, de los casos de maloclusin que constituyen un
problema de salud pblica. Ese ndice llamado de HLD (handicapping
labio-lingual deviations) por Draker (46), se basa en la observacin de
las siguientes condiciones, a cada una de las cuales se atribuye un valor
distinto: 1) paladar hendido; 2) defectos graves producidos por trauma-
tismos; 3) overjet; 4) sobremordida; 5) prognatismo mandibular; 6) mor-
dida abierta; 7) erupcin ectpica de dientes anteriores; 8) amontonamiento
de dientes anteriores, y 9) labio-lingual spread.
En resumen, en lo que se refiere a ndices de maloclusin, podemos decir
que los que se han puesto en prctica hasta ahora no han resultado tiles
para programas de odontologa sanitaria que incluyen tratamiento ortodn-
cico, ya que no les han permitido separar las necesidades de tratamiento
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PROBLEMAS 67
en la comunidad, desde los puntos de vista tanto clnico como de salud

pblica. Un nuevo ndice, el HLD, todava en estudio, parece abrir prome-
sas a este respecto. No obstante, habr de ser probado ampliamente en el
campo a fin de que, si resulta til, sea incorporado a los mtodos de trabajo
empleados por el odontlogo sanitario.*
INDICES PARA DISTROFIAS CONGENITAS DE LABIO Y PALADAR
No existen ndices especficos para estas anomalas. En general, los datos

se presentan bajo la forma de proporcin de los casos de labio leporino y
de paladar hendido por cada 1.000 nacidos vivos.
A ttulo de ilustracin, en el Cuadro No. 9 ofrecemos los datos recopilados
por Hagan (47) sobre la prevalencia del labio leporino o paladar hendido
en los Estados Unidos y en otros varios pases.
INDICES PARA CANCER ORAL
Tambin, como en el caso que acabamos de exponer, no existen ndices

especficos para esta enfermedad. Los datos relativos al cncer oral se
presentan, como para los cnceres en general, en la forma de coeficientes
de morbilidad y mortalidad. En los Cuadros Nos. 11 y 12 consignamos
ejemplos que ilustran al mismo tiempo el significado del cncer oral como
problema de salud pblica.
CUADRO 9. PREVALENCIA DE DISTROFIAS CONGNITAS DE LABIO Y PALADAR * (47)
Casos por 1.000

Lugar
nacidos vivos
Rusia ................ (1864) 0,6

Londres .............. (1908) 0,7
Baltimore ............ (1924) 1,0 (blancos)0,5(negros)
Pars ................. (1929) 1,0
Holanda .............. (1934) 1,0
Hamburgo ........... (1934) 1,6
Suecia ................ (1939) 1,0
Dinamarca ............ (1942) 1,4
Pensilvania ........... (1942) 1,2
Pensilvania ........... (1951) 1,3
Nueva York. (1954) 0,8
Servicio de Reclutamiento 1,9 (blancos)

de los 0,5 (negros)
Estados Unidos por 1.000 examinados
'La bibliografa que acompaila a este cuadro en el trabajo de Hagan aparece al final del captulo
(v'ase pgs. 134-1365).
INDICES DE FLUOROSIS DENTAL
Fue ste uno de los primeros ndices desarrollados especficamente para

la odontologa sanitaria, y se revel como de gran utilidad desde los estudios
iniciales sobre la epidemiologa del esmalte manchado hasta el presente.
En la prctica, el ndice de fluorosis dental se obtiene de la siguiente
manera:
1) Se atribuye una nota a cada nio de acuerdo con la lesin fluorsica

ms grave presentada en dos o ms dientes, de acuerdo con la siguiente
escala:
O-normal 2-leve
0,5-dudoso 3-moderado
1-muy leve 4-grave
2) Se calcula la media aritmtica de las notas atribuidas a cada nio, a

la cual se le llama ndice de fluorosis dental de la comunidad.
El Cuadro 10, procedente de Dean (50), ilustra el procedimiento en la
prctica del clculo del ndice, tomando como base la frecuencia de las
notas en el grupo examinado.
En el Cuadro 13 encontramos las indicaciones sugeridas por Dean (50)
para la interpretacin de los ndices de fluorosis, desde el punto de vista
de la salud pblica.
Para el empleo adecuado del ndice de fluorosis, es importante que se
conozcan bien los criterios para clasificar el grado de fluorosis y las carac-
tersticas que distinguen la fluorosis de otros tipos de hipoplasias del esmalte.
CUADRO 10. CLCULO DEL INDICE DE FLUOROSIS DE UN GRUPO DE 404 NIOS DE

COLORADO SPRINGS (CERCA DE 2,5 PPM DE FL)
Grado Frecuencia Frecuencia X Grado

Clasificaci6n
(g) (f) (f X g)
Normal ............... 0 26 0
Dudoso .............. 0,5 80 40
Muy leve ............ 1 170 170
Leve ................. 2 86 172
Moderado ............ 3 36 108
Grave ................ 4 6 24
404 514
2(f) = N = 404 Y(fg) = 514

Indice de fluorosis dental- Z(fg) = 514 = 1,3
N 4-04
PROBLEMAS 69
CUADRO 11. INCIDENCIA DE CASOS NUEVOS DE CNCER ORAL, POR 1.000 HABITANTES,
DE ACUERDO CON SEXO, RAZA Y LOCALIZACIN PRIMARIA (48) *
Coeficiente
Localizacin
I Blancos No blancos
1 F | F
1. Cavidad oral .................. 20,6 6,5 8,6 4,6
a) Labio superior ............ 0,4 0,3 0,1 0,1
b) Labio inferior ............. 3,9 0,3 0,2 0,1
c) Labio no especificado ....... 1,5 0,2 O O
d) Lengua .................... 4,1 1,2 2,1 2,3
e) Glndulas salivales ......... 2,2 2,1 2,2 2,3
f) Piso de boca ............... 1,4 0,3 0,4 0
g) Boca y otras regiones ....... 3,0 1,2 1,0 0,7
2. Mesofaringe e hipofaringe ..... 2,0 0.2 1,4 0,2
3. Nasofaringe y partes no especifi-
cadas de la faringe........... 2,1 0,7 1,2 0,5
El cancer oral ocurre con mayor frecuencia en hombres de ms de 35 aos. Las localizaciones ms
comunes son: lengua, labio inferior y proceso alveolar (no mencionado en el cuadro).
La referencia que acompafla a este cuadro aparece al final del captulo (vase pg. 135).
CUADRO 12. PROPORCIN DE CNCERES DE TODOS LOS SITIOS QUE OCURREN EN LA CAVIDAD BUCAL,
POR SEXO Y POR EDAD. DATOS OBTENIDOS EN LA COMPILACIN DE DATOS DE
MORBILIDAD POR CNCER, LLEVADO A CABO EN 1947 (49) *
Porcentaje
Edad
MyF M F
Todas las edades ........... 3,9 6,2 1,9

0-9 ................... 1,8 2,1 1,6
10-14 .................. 2,9 1,4 4,3
15-24 ................. 4,8 6,5 3,3
25-41 .................. 4,3 6,5 2,4
4564 .................. 4,0 6,7 1,6
65+ ................ 3,8 5,7 1,9
* La referencia que acompafia a este cuadro aparece al final del captulo (vase pg. 135).
CUADRO 13. SIGNIFICADO DEL iNDICE DE FLUOROSIS (50)
Indice Clasificaci6n | Interpretacin
0,0 a 0,4 Negativo Indice sin importancia para la salud pblica, desde
0,4 a 0,6 Zona el punto de vista de la fluorosis; sin embargo, de alto
l1 lmite valor desde el de la prevencin de caries.
0,6 a 1,0 Leve
1,0 a 2,0 Medio Se recomienda la remocin del exceso de fluoruros en
2,0 a 3,0 Grave el agua.
3,0 a 4,0 Muy grave
rl)
o
z
02
02
o
o
oi
02
02
42G
02,
02
n2
02
o
o
042
02
024
-90
02
'<
PROBLEMAS 71
Segn Dean y Arnold (51), los grados de fluorosis podran ser descritos en
la siguiente forma:
Dudoso: Pequeas manchas blancas en el esmalte, difciles de reconocer
y raras.
Muy leve: Pequeas reas blancas, opacas, color de papel, presentes en
pocos dientes y sin afectar a ms del 25y%de la superficie.
Leve: Areas ms extensas, sin afectar sin embargo a ms del 50% de la
superficie dental.
Moderado: La mayor parte de las superficies del esmalte son afectadas;
hay desgaste ntido en las superficies sujetas a prdida, y aparecen manchas
color castao o amarillo.
Grave: Todas las superficies son afectadas daando la morfologa dental.
Existen depresiones aisladas o que confluyen; se presentan manchas color
castao en muchos lugares y el esmalte tiene aspecto corrodo.
Para el diagnstico diferencial de los cuadros leves de fluorosis servir de
orientacin el Cuadro 14 de Russell (52).
CONCLUSION
Podemos resumir de la siguiente forma nuestra posicin, con respecto a

los ndices de la odontologa sanitaria:
a) Con relacin a los problemas de distrofias congnitas y cncer oral
no necesitamos ndices especficos. Utilizamos con buenos resultados los
coeficientes comunes de morbilidad y mortalidad. Se trata de enfermedades
de ocurrencia relativamente rara y en las que su medicin, bajo la forma
de incidencia o prevalencia, satisface las necesidades.
b) En cuanto a la caries dental, disponemos de ndices muy buenos, que
tienen como base unidades de medida de diversos tamaos (individuo-
porcentaje de individuos con CPO igual o mayor que 1; diente-CPOD;
superficie-CPOS) que nos permiten escoger el ndice que est ms de acuerdo
con las necesidades de medicin que queramos efectuar.
c) Respecto a parodontopatas y maloclusiones, ambas de alta preva-
lencia, slo recientemente han comenzado a aparecer ndices prometedores,
desde el punto de vista de la salud pblica; entre ellos el de Russell y el
HLD. El ndice PMA, ya consagrado, tiene su uso restringido a las gingivo-
patas.
d) Finalmente, en el caso de la fluorosis dental, disponemos de un ndice
especfico que ha prestado excelentes servicios a la odontologa sanitaria.
NECESIDADES DE TRATAMIENTO DENTAL

METODOS DE MEDICION
Hasta aqu hemos estudiado ndices para medir los problemas de la

odontologa sanitaria desde un punto de vista epidemiolgico, esto es, para
tener idea de la extensin del problema en una comunidad, sin preocuparnos
especficamente por la solucin del mismo. As, por ejemplo, en el caso de
la caries dental estudiamos ndices de morbilidad, tomando como base el
individuo (porcentaje de individuos presentando evidencia de caries) e
ndices de morbilidad (CPOD) y mortalidad (P), teniendo como base los
dientes, sin preocuparnos por la conducta a seguir para reparar el dao
causado.
En la presente seccin pasaremos a estudiar el problema desde el punto
de vista de este ltimo aspecto: el de la reparacin del dao causado. En
otras palabras, vamos a ocuparnos de las necesidades de tratamiento.
La utilizacin de los ndices anteriores presupona un diagnstico de la
enfermedad o la identificacin de signos objetivos correspondientes a una o
ms enfermedades. El estudio de las necesidades que veremos ahora presu-
pone un paso adelante del diagnstico: el que conduce a la indicacin del
tratamiento.
Un ejemplo aclarar esta diferencia. Un individuo desdentado por com-
pleto, desde el punto de vista de la morbilidad, presenta un ndice CPO
de 32. Sus necesidades de tratamiento no son ocho veces mayores que las
de un nio con un CPO igual a cuatro, sino que son completamente di-
ferentes. Podrn ser nulas si el individuo ya tuviera su dentadura completa,
o podran representar las necesidades de dos placas totales en el caso de
que el individuo no las tuviera.
En los programas de odontologa sanitaria, son fundamentales los estu-
dios de las necesidades como requisito previo para poder calcular as la
cantidad de trabajo a realizar. Slo con el conocimiento de esa cantidad
puede el sanitarista estimar el costo probable de un programa y la mano
de obra necesaria para su realizacin.
PREVALENCIA E INCIDENCIA
Los conceptos de prevalencia e incidencia, ya descritos, en relacin con

problemas como el de la caries dental, pueden tambin ser aplicados en
forma semejante a los estudios sobre necesidades de tratamiento.
As como en relacin a la caries dental podramos considerar datos
acumulativos para toda la vida (prevalencia) o datos sobre nuevas lesiones
en un intervalo determinado (incidencia), tambin en relacin con las
necesidades de tratamiento podemos considerar su prevalencia e incidencia.
PROBLEMAS 73
Prevalencia de necesidades
Podemos definir este concepto como consistente en la suma de necesidades

que presenta una poblacin, en un instante dado. Est representada por las
necesidades acumuladas durante varios afos. El perodo en que se acumulan
las necesidades ser variable de un individuo a otro, en relacin con la
fecha de la ltima visita al dentista y con el hecho de haber recibido o no,
tratamiento completo en esa ocasin. Para algunos individuos, las necesi-
dades habrn estado acumulndose durante toda su vida anterior, mientras
que, para otros, ese perodo de acumulacin podr haber sido corto por
haber recibido recientemente tratamiento completo.
Incidencia de necesidades
Es la cantidad de necesidades nuevas que sobrevienen en un perodo

determinado, generalmente de un ao. En el caso de la caries dental, la
incidencia de necesidades nuevas est en relacin con la presencia de trata-
miento en poca oportuna, y, adems, de la incidencia de nuevas lesiones
de la enfermedad.
Esto es as porque el problema de la caries dental en un individuo, se
extiende en dos dimensiones, o sea, que crece simultneamente en extensin
y profundidad. Para ilustrar este razonamiento, supongamos el caso de un
paciente con una cavidad proximal en un incisivo (Fig. 8), y acompaemos
1e r examen 10aos)l 2- examen 11ao 3e-r examen 12aos)
CRECIMIENTO ENEXTENSION
w CRECIMIENTO
EN
PROFUNDIDAD
MORBI. CPO = 1 - CPO=2 - CPO= 2

LIDAD
1 Obturacin 1 Obturacin 1 Extraccin

1 Tratamiento 1 Tratamiento
C: de conducto de conducto
1 Corona 1 Puente fijo
t t
ZI~~ AUMENTO DELA MORBILIDAD | IGUAL MORBILIDAD
AUMENTO DE NECESIDADES AUMENTO DENECESIDADES
Fig. 8. Crecimiento de las necesidades de tratamiento.

la evolucin de la enfcrmedad (morbilidad) y las necesidades de trata-

miento. En el examen inicial que tomaremos como punto de partida, esa
cavidad proximal representa, desde el punto de vista de la morbilidad, un
diente CPO, y desde el de las necesidades, una obturacin. Transcurrido
un ao, y en ausencia de tratamiento, nos encontramos con el cuadro del
segundo examen. En ste, desde la perspectiva de la morbilidad, tenemos
dos dientes CPO y, desde el ngulo de las necesidades, nos encontramos
ahora, con: una obturacin, un tratamiento de conducto y una corona.
Transcurrido un ao ms y todava en ausencia de tratamiento, en un
tercer examen, desde el punto de vista de la morbilidad no hubo modifica-
cin, continuamos teniendo dos dientes CPO. Sin embargo, desde el de las
necesidades, stas aumentaron considerablemente y consisten ahora en la
necesidad de un puente fijo.
Vemos, pues, que el aumento de la morbilidad es apenas una dimensin
en el aumento de las necesidades. La otra dimensin igual o ms importante,
es el aumento en la complejidad relativa del tratamiento como consecuencia
de la lesin inicial que abarca porciones cada vez mayores de la estructura
dental. Podemos decir que la morbilidad crece en proporcin aritmtica
mientras que las necesidades crecen en proporcin geomtrica. La morbili-
dad tiene una dimensin: es aditiva; la necesidad de tratamiento tiene dos
dimensiones: es multiplicativa (Fig. 9).
Necesidades dentales acumuladas-Tratamiento de

mantenimiento-Tratamiento incremental
Tomando como base los conceptos de prevalencia e incidencia de las

necesidades, podemos introducir ahora nuevos e importantes trminos de la
odontologa sanitaria.
Las necesidades acumuladas existentes en una comunidad representan la
prevalencia de las necesidades. Cuando se decide iniciar un programa dental
aIncidencia de
morbilidad la enfermedad
COMPLEJIDAD DEL
TRATAMIENTO
lncidencia de
Grado de atencin - ,,\\\\\\\\\\-1las necesidades
Fig. 9. Concepto bidimensional de las necesidades de tratamiento.

PROBLEMAS 75
en una comunidad, en la que el estado de tratamiento anterior es malo, el

problema resulta verdaderamente grave. El concepto de necesidad acumu-
lada debe ser interpretado desde el punto de vista geomtrico antes mencio-
nado. Esto quiere decir que el problema del tratamiento de un nio que
a los seis aos presentaba un diente CPO, y cuya morbilidad aument de
un diente por ao hasta llegar a los cuatro dientes a los nueve aos, no
debe ser considerado linealmente por la suma de las incidencias de la
enfermedad en los cuatro aos sucesivos. Debe ser representado como rea,
en que tanto la extensin como la profundidad del problema encuentren
expresin. Si no fuera por el aumento geomtrico de las necesidades, re-
sultara quizs ms conveniente tratar a un nio a los nueve afos por las
necesidades acumuladas durante los cuatro aos anteriores, que tratarlo
cuatro veces sucesivas.
Todo razonamiento desarrollado hasta aqu slo tiene aplicacin en el
perodo inicial de la historia natural de la caries, o sea, en las fases de la
odontologa operatoria y de la prtesis fija. Sobrepasadas esas fases, desa-
parece la relacin geomtrica existente y se convierte en una relacin de
tipo aritmtico. Siendo como es la finalidad de un programa de odontologa
sanitaria la de prolongar hasta el mximo las fases iniciales de la historia
natural, postergando o quiz evitando las fases terminales, la interpreta-
cin geomtrica del problema de las necesidades, hecha anteriormente, tiene
plena justificacin.
El tratamiento inicial o tratamiento de las necesidades acumuladas es el
que se lleva a cabo en el cielo inicial de un programa de tratamiento a
intervalos regulares. En este ciclo inicial, las necesidades de cada individuo
son mayores o menores, segn la edad del mismo y del tiempo transcurrido
desde el ltimo tratamiento.
El tratamiento de mantenimiento o tratamiento incremental en un pro-
grama de odontologa sanitaria consiste en el tratamiento de las necesidades
que inciden durante un periodo determinado. Cuando ese perodo es de un
ao, consistir en el tratamiento del incremento anual de las necesidades.
Un programa continuado de tratamiento incremental comprende toda una
serie de ciclos sucesivos de tratamiento, en la que cada individuo es exami-
nado a intervalos regulares. Desde el punto de vista del individuo, cada
ciclo se compone de un perodo de tratamiento y un perodo de acumulacin
de necesidades.
Perodo de tratamiento (T)
Perodo de acumulacin de necesidades (A.N.)
T. A.N. T. A.N. T. A.N.

1"' ciclo 20 ciclo 3" ciclo
Las necesidades que se acumulan en cada ciclo son llamadas necesidades

de mantenimiento o necesidades incrementales.
El ciclo inicial de un programa de tratamiento comenzado a los dos afos
y medio de edad, por coincidir con el primer perodo de acumulacin de
necesidades, naturalmente no presenta necesidades acumuladas; en pro-
gramas concentrados en la atencin de dientes permanentes, tampoco existen
necesidades acumuladas cuando el programa se inicia de los cinco a los seis
aos de edad, por coincidir con la poca de erupcin de los primeros dientes
permanentes.
Pasemos ahora a estudiar los varios mtodos utilizados en la medicin
de las necesidades de tratamiento dental de una poblacin, comenzando por
los estudios de prevalencia.
METODOS DE MEDICION DE LA PREVALENCIA

DE LAS NECESIDADES
Las necesidades acumuladas pueden ser medidas de dos maneras: 1) di-

rectamente a travs del examen, diagnstico e indicacin del tratamiento
en una poblacin o en una muestra representativa de la misma; 2) indirec-
tamente, a travs de los datos de morbilidad.
Medicin indirecta
Para llevar a cabo una estimacin de las necesidades en programas esco-

lares, los datos de morbilidad de la caries dental contenidos en el ndice CPO
y representados por sus varios componentes, aunque no permiten una medida
rigurosa, resultan de gran utilidad. En estos programas, cuando el tipo de
servicios proporcionados es restringido, o sea, que comprende principalmente
extracciones y obturaciones, los dos componentes del ndice CPO representa-
tivos de la enfermedad actual, dientes cariados (C) y dientes indicados para
extraccin (El) permiten inferir el volumen de trabajo a realizar, es decir,
las necesidades acumuladas.
Con relacin a los dientes cariados, el dato proporcionado por el ndice
CPO, no debe ser confundido con el nmero de obturaciones necesarias. Si
se quisiera realizar un clculo ms preciso del trabajo a efectuar, podra
parecer ms til usar un ndice basado en superficie (CPOS) o en lesiones.
Sabiendo de la relacin linear existente entre los ndices CPOD y CPOS,
podramos obtener muy buenos datos sobre el nmero de superficies que
deben ser restauradas, aplicando los datos del ndice CPOD a la grfica de
la Figura 5. Para las estimaciones que necesitamos en programas escolares,
raramente sera necesaria una precisin mayor de la que este mtodo nos
PROBLEMAS 77
proporciona, y que justificase el acudir a otros ms laboriosos mediante el

empleo de ndices de unidades menores que el diente.
En relacin con los dientes indicados para extraccin (El) conviene
subrayar que, de acuerdo con el concepto generalmente adoptado para
encuestas en salud pblica (dientes con cavidades profundas en que todo
anuncia que la pulpa ser expuesta cuando se intente la preparacin de
cavidad), el clculo del nmero de extracciones a realizar slo resultar
verdaderamente efectivo, si en realidad se adopta la conducta implcita en
la definicin de extraccin indicada. Ocurre con frecuencia, que al iniciarse
un programa de tratamiento, cierto nmero de dientes computados como EI
en ocasin de la compilacin de datos, puede salvarse gracias a interven-
ciones conservadoras, principalmente mediante recubrimientos con hidrxido
de calcio. As puede uno explicarse porqu algunas veces, en los programas
escolares que hacen hincapi en tratamientos de tipo conservador, no se
llega a cubrir el nmero de dientes a extraer calculado inicialmente.
En el caso de tratarse de adultos, el ndice CPO slo ofrecer utilidad
cuando el programa sea restringido a extracciones y obturaciones no inclu-
yendo prtesis. Es preciso recordar tambin, que muchos dientes compu-
tados como cariados (C) y por consiguiente, susceptibles de tratamiento,
del mismo modo que los computados como obturados (0), tendrn que ser
extrados muchas veces por enfermedades parodontales, razones protsicas,
falta del antagonista, etc.
Medicin directa
Se considera directa la medicin cuando se tiene presente en el momento

del examen la indicacin del tratamiento necesario y no tan slo el diagns-
tico de la enfermedad o la identificacin de sus signos aparentes. La medi-
cin directa es equivalente al examen ordinario que hace el odontlogo a
sus pacientes. Se miden las necesidades de tratamiento del paciente a fin
de obtener una base para calcular el precio global del tratamiento y hacer
un presupuesto.
Existen dos mtodos de medicin directa: a) encuestas de tipo inmediato
o mediato sobre las necesidades dentales de una poblacin y b) encuestas
basadas en entrevistas con consumidores.
Como la informacin proporcionada por los consumidores resulta poco
precisa, las encuestas sufren serias limitaciones como mtodos de estudio
de las necesidades.
Encuestas de tipo inmediato
Consiste este mtodo en examinar a una poblacin entera o a una muestra

representativa de la misma, en un mismo da o en un perodo corto, con el
fin especfico de obtener informacin sobre las necesidades de tratamiento

existentes.
Cuando hacen falta datos precisos sobre necesidades, como sera por
ejemplo el caso de estimaciones de necesidades de poblaciones pequeas
para calcular las primas o beneficios de un seguro, deben hacerse compila-
ciones de este tipo.
Una forma de compilacin inmediata a nivel nacional, es la que ha
sido utilizada por la Asociacin Dental Americana en sus estudios sobre
las necesidades de tratamiento dental en los Estados Unidos. Fueron ya
realizados dos estudios de este tipo (53, 54); uno en 1940, llevado a cabo
sobre 7.541 pacientes, y otro en 1952 sobre 39.678. Las compilaciones de
este tipo se hacen mediante el envo de cuestionarios a odontlogos que
ejercen en varios puntos del pas, pidindoles que examinen, a partir de un
da y hora predeterminados, un cierto nmero (diez) de pacientes consecu-
tivos que se presentan a sus consultorios.
Los resultados obtenidos son altamente ilustrativos, aunque deben ser
juzgados dentro de las limitaciones impuestas por la forma en que se
conduce el estudio. Hay que tener en cuenta que no se trata de estudios
sobre las necesidades de la poblacin en general, sino de pacientes de los
odontlogos; que no incluyen individuos de los que nunca van al dentista.
Las personas que acuden al odontlogo con poca frecuencia, son repre-
sentadas en la muestra en proporciones menores a aquellas que van fre-
cuentemente. El criterio de indicacin de los diversos tipos de trabajo no
es uniforme: depende de las preferencias, formacin y patrn de clientela
de cada clnica. Ms adelante nos ocuparemos de los varios factores que
influyen en las necesidades de tratamiento, tomando como base principal-
mente-uno de los estudios antes mencionados (54).
Encuestas de tipo mediato
Es aquella en que los individuos son sometidos a examen durante un

tiempo prolongado, a medida que asisten a un servicio o clnica, y al fin de
cierto tiempo se recogen las fichas para el estudio y comparacin de las
mismas.
Podemos citar dos tipos de encuesta mediata:
PREMEDITADAS. Son aquellas que se contraen a pacientes de una nica
clnica, y en las que un nmero limitado de dentistas examina a los pacientes
durante todo el perodo y registra en la ficha de examen los datos relativos
a las necesidades de tratamiento, de acuerdo con un criterio preestablecido
y uniforme para toda la poblacin examinada. Un ejemplo de estudio de
este tipo fue el realizado por Garat (55), en una poblacin obrera de Santa
Fe que asista espontneamente a una clnica del gobierno. El autor y sus
PROBLEMAS 79
colaboradores examinaron a los pacientes que acudan a la clnica hasta

llegar a un nmero de 10.000 fichas. Los datos obtenidos en estudios de
este tipo se consideran bastante buenos y consistentes. En lineas generales,
vienen a coincidir con los que se obtienen por otros mtodos.
A POSTERIORI. Consiste, en compilaciones mediatas obtenidas por los en-
cargados de los exmenes sin verdadera intencin de reunir datos uniformes
destinados a analizar las necesidades de los pacientes. La decisin de hacer
la compilacin de un gran nmero de fichas puede ser tomada posteriormente
o formar parte de una prctica general del servicio.
Como ejemplo de encuesta mediata podramos citar los datos obtenidos
anualmente por el Servicio Nacional de Salud Britnico, basados en una
muestra del 2%o de todas las fichas de examen remitidas por los odontlogos
del Servicio. Tomando en cuenta que dicho Servicio maneja actualmente
cerca de 10.000.000 de fichas, una muestra del 2% resulta altamente repre-
sentativa. En las fichas individuales se registran los trabajos indicados por
el dentista, as como los que realiza posteriormente. Como no existe barrera
econmica alguna que los desvirte, los datos de los informes de trabajos
realizados, por grupos de edad, pueden ser interpretados como correspon-
diendo en forma bastante aproximada a las necesidades de la poblacin. En
la interpretacin de los datos deben recordarse, sin embargo, las limitaciones
que impone el Servicio a ciertos tipos de trabajos dentales ms caros.
Encuestas basadas en entrevistas

con consumidores
Varios estudios sobre necesidades han sido basados en entrevistas con

consumidores. La gran ventaja de estos estudios, que en general se llevan
a cabo con muestras representativas de poblacin, es que abarcan individuos
que no visitan al odontlogo y que son excluidos de los estudios anterior-
mente mencionados.
Collins (56) presenta datos obtenidos por medio de entrevistas peridicas
con 9.000 familias. Actualmente se est llevando a cabo un amplio estudio
de las necesidades de salud en los Estados Unidos, bajo los auspicios del
Servicio de Salud Pblica (57). Entre los datos preliminares interesantes
que ya fueron divulgados, podramos citar:
a) Las personas que residen en los Estados Unidos y que visitan al den-
tista en un ao determinado, lo hacen a razn de 1,6 visitas por persona
al afio.
b) El 36%o de la poblacin acudi al dentista en el perodo de un alo.
El 42% de la poblacin no iba al dentista desde haca tres aos o ms.
c) Aproximadamente una de cada ocho personas perdieron todos los
dientes.
METODOS DE MEDICION DE LA INCIDENCIA

DE LAS NECESIDADES
Del mismo modo que en el caso de la prevalencia de las necesidades, la

incidencia puede tambin ser medida directa o indirectamente.
Medicin directa
El clculo directo de la incidencia anual de necesidades de una poblacin,

slo es posible en estudios longitudinales en los que un grupo de individuos
es controlado por un cierto nmero de aos mediante exmenes a intervalos
regulares. Dado el carcter bidimensional de la acumulacin de las necesi-
dades, no puede excluirse la ponderacin del factor tratamiento en los
estudios de incidencia de las necesidades. En dos grupos de nios de
idntica mnorbilidad, ambos examinados anualmente, pero tratado solamente
uno de ellos, la incidencia anual de necesidades es diferente pues solamente
un factor es comn a los dos grupos.
En los programas de seguro dental en los Estados Unidos se estn acumu-
lando datos fidedignos sobre incidencia de necesidades, de los que se podr
disponer dentro de algn tiempo.
Medicin indirecta (con base en

datos de morbilidad)
Una forma comn de clculo indirecto de la incidencia de necesidades,

en trminos de "superficies por restaurar", se basa en el ndice CPOS y en
encuestas de prevalencia. Examinada una poblacin y obtenido el indice
CPOS para varias edades sucesivas, se considera que la diferencia entre los
ndices en dos edades inmediatas es igual a la incidencia o incremento anual
de superficies por restaurar que debe ser esperado para el grupo de edad
inferior cuando llegue a la edad siguiente. As, por ejemplo, utilizando los
datos obtenidos en Hagerstown (58) que aparecen en el Cuadro 15, considera-
mos que el grupo de nios de 11 aos que presentaba 5,09 superficies CPO
por nio, sufrira en el perodo de 11 a 12 aos, una incidencia de 1,91
superficies CPO por nio, de modo que al llegar a los 12 aos, ese grupo
tendra que presentar un ndice CPOS igual a 7,00. Este razonamiento tiene
plena justificacin en la prctica. Si se trata de un grupo homogneo de
nios, y no hay ninguna razn especial para estimar que el de 11 aos diferir
del de 12 en cuanto a la susceptibilidad a la caries, todo conduce a creer
que el grupo de 11 aos al llegar a los 12, presentar un ndice CPO seme-
jante al del actual grupo de 12 aos.
PROBLEMAS 81
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Cuando solamente disponemos de datos del ndice CPOD el razonamiento

anterior tiene que basarse en una inferencia doble: en primer lugar, se
estima el nmero de superficies afectadas apoyndose en la relacin linear
ya mencionada entre los dientes y las superficies afectadas, y finalmente
se calcula la incidencia anual fundndose en la diferencia entre las preva-
lencias en dos aos sucesivos. Es preciso indicar que estamos aqu tratando
con datos de morbilidad, y su valor para estimar las necesidades se limita
a grupos de edad joven y que reciben asistencia peridica. De lo contrario,
el factor grado de atencin da entrada a un gran elemento de error en las
estimaciones hechas. Para traducir "superficies cariadas" en trminos de
"necesidades de tratamiento", limitadas a restauraciones de amalgama o
porcelana, es preciso que estemos tratando con grupos sujetos a un programa
incremental, en que el tiempo de desatencin es constante y no es superior
a un ao. Hay que tener bien presente tambin que siempre que estemos
trabajando con datos de morbilidad (CPOD, CPOS) estamos haciendo csti-
inaciones de necesidades y nunca una medicin directa de las mismas.
Medicin indirecta (con base en datos de

prevalencia de necesidades)
Otro mtodo interesante de medicin indirecta de incidencia de necesi-

dades, en adultos, fue propuesto por Klein (59). Se trata de un mtodo
ingenioso para dar una idea aproximada de la incidencia de necesidades en
adultos, basado en estudios diferentes sobre necesidades de tratamiento
presentes (53) y satisfechas (56). Combinando los datos de esos estudios y
acumulndolos durante la vida, pudo Klein obtener indirectamente los incre-
mentos anuales para cada tipo de necesidad. Se trata de un mtodo de
inters puramente acadmico, de posible aplicacin tan slo en pases que
dispongan de datos a nivel nacional sobre las necesidades diagnosticadas y
las necesidades satisfechas anualmente.
METODOS DE MAYOR INTERES
Puesto que nos hemos ocupado ya de los distintos mtodos de medicin

de la prevalencia e incidencia de las necesidades, nos encontramos ahora
en condiciones de entresacar los que consideramos de ms alto valor
orctico:
Paraprogramas escolares incrementales: clculo indirecto de la incidencia
de las necesidades por encuestas peridicas del ndice CPOD en edades
alternadas.
Es un mtodo de gran valor prctico cuando se necesita calcular las
necesidades en forma apenas aproximada.
PROBLEMAS 83
Para programas de adultos: medicin directa de la prevalencia de las

necesidades de los varios tipos de trabajo que sern proporcionados en una
muestra representativa de la poblacin. Esos datos servirn de base para
el tratamiento inicial y constituyen las necesidades acumuladas. Los datos
sobre incidencia para un grupo de adultos tendrn que ser obtenidos directa-
mente y en aos sucesivos si se trata de un grupo atendido en forma incre-
mental y peridica en programas organizados. Es muy difcil que los datos
obtenidos para ciertos fines puedan ser aplicables a otros, debido al gran
nmero de variables relacionadas con la morbilidad, la cantidad y la calidad
del tratamiento anterior en relacin con el tratamiento actual.
Para estudios de mbito regional o nacional: encuestas del tipo realizado
por la Asociacin Dental Americana, con la desventaja de que se limita a
pacientes que visitan al odontlogo en alguna poca de la vida. Idealmente,
la encuesta debera basarse en exmenes hechos por el dentista sobre una
muestra de la poblacin en general.
CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LA EVOLUCION

DEL INDICE CPO DURANTE LA VIDA
Para cualquier estudio sobre necesidades, la visin de conjunto de una

de sus dimensiones importantes, la morbilidad, nos permite entender mejor
el problema. Son varios los trabajos que han tratado de mostrar la evolucin
del ndice CPO durante la vida. En general, las grficas presentadas consti-
tuyen una mezcla de estudios en grupos de nios y de adultos.
Presentamos en la Figura 10 una grfica preparada por Pelton (60), que
ilustra muy bien este concepto y que incluye tambin la composicin del
ndice CPO.
Los puntos sobresalientes en la mencionada grfica son los siguientes:
1) El ataque de la caries decrece generalmente en intensidad cuando el
individuo entra en la edad adulta. Los datos que nos ofrece la Figura 10,
si bien se refieren a los Estados Unidos, parecen representar una situacin
universal en las zonas de media y alta prevalencia de caries dental. Ocurre
un ataque intenso en los primeros 15 aos de vida de la denticin per-
manente, durante ese perodo la mayor parte de los dientes y superficies
susceptibles son atacados. Pasados los 20 aos, las superficies intactas
continan expuestas al riesgo y son ms resistentes al ataque; como con-
secuencia, el ritmo de aumento anual del ndice CPO es mucho menor.
En los Estados Unidos se acostumbra a expresar en nmeros redondos el
aumento del CPO durante la vida, diciendo que es el de un diente CPO
por ao hasta los 20 aos (total 14) y de un de diente por ao de ah en
adelante, llegando a un total de 26 dientes afectados a los 70 aos de edad,
o sea en los 50 aos subsiguientes.
28
26
o 24
22
20
18
o
16
14
z 12
o-
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10
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u,
0 4
n
o
EDAD
= | Cariados "' Obturados - Perdidos
Fig. 10. Dienites permanentes, cariados, perdidos y obturados, por persona

y por edad (escolares de Richmond, Indiana y beneficiarios del Servicio de Salud
Pblica de los Estados Unidos) (60).
Sera interesante observar la evolucin del ndice CPO en zonas de baja

incidencia, a fin de comprobar si existe disminucin en el ritmo del aumento
anual alrededor de los 20 aos de edad, o si esa disminucin ocurre mucho
ms tarde en la vida.
Hacen falta estudios ms amplios llevados a cabo en zonas de diferente
prevalencia para que nos muestren, por lo menos en el grupo de media y
alta prevalencia, si el resultado final no vendr a ser el mismo al fin de la
tercera dcada de la vida. El grupo de alta prevalencia llegara ms rpida-
mente al punto de reduccin casi completa de la actividad de la caries, por
haber sido afectadas ya todas las superficies susceptibles. El grupo de
prevalencia media, llegara ms tarde a ese punto de relativa inactividad.
De ah en adelante (entre la tercera y cuarta dcadas), ambos grupos
tendran una evolucin de su CPO guiada ms por factores ligados al
parodonto que a la caries dental.
PROBLEMAS 85
2) La mortalidad dental (P) evoluciona durante la vida en forma seme-

jante al CPO, o sea, en progresin creciente. No se pueden hacer generaliza-
ciones sobre la tendencia de la mortalidad dental durante la vida, dada la
enorme influencia que ejerce sobre dicha mortalidad, adems de la morbili-
dad, el factor que denominamos grado de atencin, que incluye tanto la
periodicidad como la calidad del tratamiento dental.
Podemos afirmar que en la primera mitad de la vida, es decir, cuando
predomina en el ndice CPO la caries dental como causa de morbilidad, la
mortalidad dental depende principalmente de los factores cantidad y calidad
del tratamiento dental.
En la segunda mitad, cuando predominan las enfermedades parodontales,
la mortalidad dental tiende a aumentar en ritmo ms acentuado que en la
primera, llegando a representar el 80%o del ndice CPO en la quinta dcada,
y casi su totalidad al comenzar la sptima.
En el Cuadro No. 16, podemos observar que la importancia de las en-
fermedades parodontales resulta prcticamente nula hasta los 20 aos; es
casi igual al de la caries de los 30 a los 40 aos, y duplica su severidad de
los 35 a los 39. De ah en adelante, el nmero de dientes extrados por
razones parodontales es cerca de dos o tres veces mayor que el nmero de
piezas extradas por caries. Un trabajo de Krogh (61), en 2.337 pacientes
de la clase media, presenta resultados que atribuyen una importancia un
poco menor a la enfermedad parodontal como causa de prdida de dientes.
Como la muestra de Krogh es menor y se trata de un grupo de una nica
clnica particular, estimamos que los datos del Cuadro 16 son ms repre-
sentativos.
3) Por lo expuesto anteriormente, vemos con claridad que hay que revisar
el concepto que hasta aqu tenamos sobre el ndice CPO, como ndice de
caries dental, ya que incluye un componente P, el cual a su vez, comprende
dientes ausentes (E) por mltiples causas, cada vez ms importantes a
medida que el individuo avanza en edad. Podemos decir que el ndice CPO
hasta los 20 aos, puede ser considerado para efectos prcticos, como repre-
sentativo del ataque de la caries dental. De los 20 a los 30 aos sufre una
interferencia cada vez mayor de diferentes factores, y de los 30 aos en
adelante, ya pasa a ser un ndice del estado de la dentadura en su conjunto
en el que el factor parodontal y el factor protsico (relacionado con trata-
miento anterior y con el factor parodontal), entre otros, imposibilitan la
interpretacin del ndice CPO en trminos de morbilidad por caries dental.
Esa restriccin no limita la utilidad del ndice sino solamente la posibilidad
de interpretarlo en trminos de una nica entidad de la patologa dental.
En la Figura 11 procuramos relacionar el ndice CPO con los de paro-
dontopatas. En los primeros 20 aos, el ndice CPO y el ndice PMA
pueden medir muy bien las enfermedades de los dientes y de la enca. De
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PROBLEMAS 87
Fig. 11. Superposicin entre los ndices de parodonlopatas y el ndice CPO.
los 20 a los 35 aos ya el ndice CPO incluyc algo de parodontopatas y el

ndice PMA no sirve, pues solamente mide gingivopatas debiendo usarse
para esto el ndice de Russell. De los 35 aos en adelante el ndice CPO
recibe una gran sobrecarga de parodontopatas en el componente P; exacta-
mente aquel que escapa al ndice de Russell, que solamente se refiere a los
dientes presentes. En edades avanzadas en las que quedan pocos dientes
en la boca para ser medidos por el ndice de Russell, ya casi todo lo que se
refiere a parodontopatas est comprendido en la fraccin P del ndice CPO,
el cual se convierte tanto en ndice de caries como de parodontopatias.
FACTORES MAS IMPORTANTES QUE INFLUYEN EN LAS

NECESIDADES DE TRATAMIENTO
La prevalencia de las necesidades de tratamiento en un pas o regin en

un momento dado, est en funcin de un gran nmero de variables inde-
pendientes que actuarn durante todo el perodo anterior de la vida de la
poblacin en cuestin, ms los que actan en ese momento. Vimos ya su
carcter bidimensional. La dimensin "morbilidad" no necesita explicacin.
Sin embargo, creemos oportuno hacer algunos comentarios sobre la otra,
la que llamamos grado de atencin.
Est determinada por toda la historia del tratamiento anterior de las
necesidades, en sus aspectos cuantitativos y cualitativos. Desde el punto
de vista de la cantidad, tendramos que saber de la historia anterior, con
qu periodicidad recibi tratamiento el individuo y si en cada serie de
tratamientos se le dio todo el que necesitaba y fue del tipo ms indicado,

o si, por el contrario, hubo limitacin en los tipos de servicio por cualquier
motivo. Desde el de la calidad, habramos de saber si el trabajo realizado
anteriormente, siendo del tipo ms indicado, fue realizado tambin con el
mejor patrn tcnico posible y usando el material ms indicado.
En resumen, el grado de atencin tiene cuatro componentes que deberan
ser bien conocidos y estudiados, a saber: intervalos entre los tratamientos,
tipos de servicios prestados, tcnica y materiales usados. Pero en la prctica
no resulta posible puesto que solamente uno de esos componentes ha sido
estudiado, y ello en forma parcial. Uno de los factores ms importantes
investigados por la Asociacin Dental Americana en sus dos encuestas, fue
el del perodo transcurrido desde la ltima visita al dentista. Ese factor
es nada ms que un indicador probable de la periodicidad del tratamiento.
Nos revela solamente el ltimo intervalo, mas no nos dice nada sobre los
anteriores. Es verdad que el ltimo es el ms importante desde el punto
de vista de las necesidades presentes, sin embargo, los otros no dejan por
eso de tener importancia relativa.
La influencia ejercida sobre las necesidades por la calidad del tratamiento,
es enorme. Desgraciadamente, hay una gran distancia entre la odontologa
de alto nivel, ejercida por especialistas y por dentistas hbiles; la odonto-
loga media, realizada por el promedio de los dentistas, y la odontologa de
segunda clase, ejecutada por los dentistas en el extremo de la curva.
Tres pacientes con idntica morbilidad y que reciben tratamientos anuales
con regularidad, pero, uno de ellos con un dentista muy bueno, otro con un
dentista medio y otro con un mal dentista, tendrn en la edad adulta
necesidades diferentes. El primero, en el perodo de relativa inactividad de
la caries, despus de los 20 aos y antes de ser afectado por enfermedades
degenerativas del parodonto (pudiendo suceder incluso que no sea atacado
por estas afecciones), podr por aos presentar pequeas necesidades de
tratamiento. Esas necesidades obedecern, en parte, a nuevas superficies
atacadas y en parte a deficiencias en los materiales actuales (renovacin
peridica de obturaciones de silicatos).
El paciente del dentista medio, aun en el mismo perodo de inactividad
de la caries, presentar quizs problemas un poco ms serios; una obtura-
cin cada, recidiva de caries afectando a la pulpa, infecciones periapicales,
coronas, puentes fijos y removibles y finalmente dentaduras. La calidad del
trabajo del dentista medio, variar desde luego de un pas a otro.
El paciente del mal dentista, como es natural, tendr sus necesidades
siempre aumentadas por la mala calidad de los trabajos que requerirn el
ser substituidos a cada momento por otros todava ms complejos y de
menor expectativa de duracin.
Tras estos comentarios sobre lo que entendemos por grado de atencin,
PROBLEMAS 89
pasemos ahora a la descripcin sucinta de los hallazgos fundamentales del

estudio, que ya mencionamos con anterioridad, relativo a la prevalencia de
necesidades en los Estados Unidos (54). En ese estudio fueron analizadas
dichas necesidades en relacin con el sexo, edad, perodo transcurrido desde
la ltima visita al dentista, ingresos y ocupacin. Se comprob entonces
que la edad era la variable ms importante, siguindola en grado la del
perodo transcurrido desde la ltima visita al dentista. Esta ltima variable
se vio que era ms importante que la relativa a los ingresos del paciente.
En la Figura 12 presentamos una grfica en la que aparecen simultnea-
mente las necesidades de obturaciones y extracciones. Las necesidades de
obturacin llegan a su punto mximo en el perodo comprendido entre los
15 y los 19 aos. La relacin entre el nmero de obturaciones necesarias
y el nmero de dientes por obturar, tambin alcanz el mximo en este
grupo. La necesidad de coronas result tres veces mayor en adultos que
en nios menores de 15 aos; la de puentes fijos, mayor de la segunda a
la tercera dcada de vida, y la de dentaduras completas, progresivamente
ascendente.
6.
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EDAD
Fig. 12. Dientes por obturar y con extraccin indicada en pacientes blancos,
por sexo y por edad (62).
Con respecto a la variable perodo transcurrido desde la ltima visita al

dentista, el grupo con necesidades menores se vio que era aquel en que ese
perodo oscilaba de seis a 11 meses; y el grupo con necesidades mayores,
aquel en el que era de tres aos o ms.
Con referencia a ingresos, observamos que presentaba una relacin seme-
jante al de las necesidades del perodo transcurrido desde la ltima visita
al dentista, ya mencionada. Esa semejanza era debida a la gran correlacin
existente entre ingresos y perodo transcurrido desde la ltima visita al
dentista.
Los datos con relacin a ocupacin vinieron a confirmar la influencia del
ingreso sobre las necesidades. Por ejemplo, el nmero de dientes extrado
o indicado para extraccin, era mucho mayor en las profesiones de nivel
econmico bajo que en las de nivel elevado.
Revisemos ahora en conjunto, los diversos factores que influyen en las
necesidades de tratamiento.
La edad y la susceptibilidad son los factores ms importantes que in-
fluyen en la morbilidad. En individuos altamente susceptibles a la caries,
un perodo corto de abandono de la dentadura puede determinar una canti-
dad de necesidades que, en personas resistentes a ella en forma natural
requerira aos para acumularse. El factor susceptibilidad a caries incluye
todos los factores intrnsecos (genticos, raciales) y extrnsecos (presencia
de flor natural en el agua, hbitos dietticos) que actan espontneamente
para producir una mayor o menor incidencia de caries.
La edad es el factor omnipresente para influir en las necesidades de
tratamiento. Por un lado influye en la morbilidad; el perodo de gran
actividad de la caries (hasta los 20 aos), el de disminucin de la actividad
de la caries (de 20 a 35 aos), y el de las parodontopatas (35 de adelante),
hacen por s solos que las necesidades a los 15, 30 y 60 aos sean bastante
diferentes. Adems de influir en la morbilidad, la edad acta decisivamente
en el grado de atencin: cuanto mayor sea la edad, ms alta resulta la
posibilidad de la presencia de perodos largos de desatencin o de deterioro
de los trabajos de duracin limitada, que exigen substitucin por otros ms
completos.
La influencia del sexo en lo que se refiere a morbilidad, es reducida. Su
verdadera importancia recae sobre el grado de atencin, habida cuenta de
que, por lo general, el sexo femenino dedica mayor cuidado a la dentadura.
La influencia de los mtodos preventivos es apreciable si se toma en
cuenta la fuerza y eficacia de los mtodos de que disponemos actualmente.
Mediante el empleo combinado de los mismos podemos reducir la morbilidad
en un 65%o o posiblemente ms.
Todava no ha transcurrido el tiempo necesario para aquilatar el impacto
de la fluoruracin del agua en grandes grupos de poblacin. En los Estados
PROBLEMAS 91
Unidos, en donde ms de 30 millones de habitantes utilizan agua artificial-

mente fluorurada, dentro de algunas dcadas, es decir, cuando alcancen la
edad adulta las generaciones nacidas despus de la fluoruracin, resultar
forzosamente notable la reduccin de las necesidades de tratamiento.
Bajo el ttulo de factor socioeconmico ejerciendo influencia en el grado
de atencin, debemos comprender la siguiente constelacin de agentes entre-
lazados, ligados al individuo o al ambiente: a) nivel econmico (ingresos
del jefe de la familia, nmero de personas que la constituyen) ; b) nivel
educativo (grado de educacin sanitaria, capacidad para seleccionar pro-
fesionales); c) clase social (presentacin de la dentadura que es de esperar
en el medio al cual el individuo pertenece, competencia por el logro de
empleos en los que es importante la apariencia, y d) cultura (conceptos
del grupo sobre esttica facial, valor atribuido a los dientes).
En conjunto, el factor socioeconmico determinar: a) si el individuo
puede obtener servicios dentales (factor econmico); b) si el individuo que
puede, quiere obtener tratamiento (factor cultural), y c) si el individuo
que puede y quiere obtener tratamiento, lo obtiene en efecto adecuadamente
(factor profesional).
Este conjunto de factores que comprende al paciente, al profesional y al
ambiente est ntimamente relacionado con el grado de desenvolvimiento
socioeconmico de la comunidad.
INTERRELACION ENTRE LAS NECESIDADES

DE TRATAMIENTO
El cuadro de las necesidades que presenta una comunidad en un momento

dado (prevalencia de las necesidades) puede ser ahora fcilmente compren-
dido. Resulta del juego simultneo de factores antagnicos que actan
sobre las dos dimensiones de las necesidades.
Por una parte, nos encontramos con que influyen sobre la morbilidad, la
edad y la susceptibilidad, que tienden a aumentarla, y los mtodos preventi-
vos, que tienden a disminuirla. Por otra, tenemos, actuando sobre el grado
de atencin, los factores que influyen en la demanda (factor socioeconmico)
y en la oferta (cantidad y calidad del trabajo profesional disponible).
En la Figura 13 presentamos una interesante grfica que ilustra las
necesidades de tratamiento de un grupo de individuos visto en su conjunto.
En dicha grfica se observa, que la necesidad de obturaciones alcanza un
mximo alrededor de los 15 aos, despus del cual comienza a decrecer. La
necesidad de puentes fijos comienza tempranamente en la vida del nio,
despus de que comienzan a afectarlo las causas de mortalidad dental. La
necesidad de dentaduras empieza relativamente pronto, y aumenta en forma
continua durante toda la vida. Acudiendo a la generalizacin podramos
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EDAD EN ANOS
*Se llama la atencin sobre el hecho de que las obturaciones se proyectan
en trminos del nmero medio necesario, en tanto que los puentes y las
dentaduras en trminos de porcentaje de pacientes necesitando este tipo de
trabajo. Por lo tanto, no se deben hacer comparaciones directas entre obtura-
ciones y otros trabajos tomando como base este grfico.
t Porcentaje de poblacin (pacientes dentales).
Fig. 13. Necesidades de obturaciones en dientes permanentes y temporales, puentes
y dentaduras completas, de acuerdo con la edad (63).
decir que las necesidades se suceden en tres ciclos conforme a la importancia

relativa de cada tipo de trabajo: un ciclo de obturaciones, que alcanzara
su mximo alrededor de los 20 aos; otro de puentes fijos, que se extendera
de los 20 a los 40 aos y uno final de dentaduras, de esa edad en adelante.
La duracin y cantidad de necesidades en cada ciclo variar en funcin
de los varios factores que influyen en las necesidades de tratamiento. Se-
guidamente presentamos dos grficas (Figs. 14 y 15), tomadas del mismo
estudio que la anterior, en las cuales se muestra cmo son de diferentes las
necesidades de los grupos que reciben menores ingresos en relacin con los
de ingresos ms elevados.
En el primero de ellos, esto es, en el de nivel econmico ms modesto,
notamos una anticipacin de los ciclos de puentes fijos y dentaduras,
llegando al 80%o de los individuos al alcanzar los 60 aos. En suma, en
dichas grficas se muestra con bastante claridad la importancia de los
factores econmicos. Ahora bien, como seala Dollar (63), las grficas
ilustran solamente la situacin en un pas determinado y en un instante
dado. Aun en un mismo pas, nunca es esttica la situacin; es siempre el
resultado de un grupo de factores en constante oscilacin.
No sabemos cmo se modificaran los ciclos presentados en los cuadros
PROBLEMAS 93
80 RENTA ANUAL INFERIOR AEUA$ 1.000,00

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EDAD EN ANOS
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EDAD EN AOS
*Vase la nota que acompaa la Fig. 13.
t Porcentaje de poblacin (pacientes dentales).
Figs. 14 y 15. Necesidades de obturaciones, puentes y dentaduras completas,
de acuerdo con la edad, en grupos de pacientes con renta anual inferior a
EUA$1.000,00 y de EUA$3.000,00 ms (63).
anteriores, si todos los factores tendientes a anular la produccin de necesi-

dades, fuesen impulsados hasta el mximo. Estos factores son: los mtodos
preventivos, y el tratamiento de alta calidad y a intervalos cortos a toda
la poblacin. Como simple conjetura, podramos anticipar que el ciclo de
las obturaciones sera considerablemente largo; los ciclos de puentes y
dentaduras se iniciaran mucho ms tarde, cuando las enfermedades de-
generativas del parodonto apareciesen como causa importante de la prdida
de dientes, y la mortalidad dental por caries, tericamente, sera anulada si
persistieran las condiciones ideales anteriormente mencionadas.
ENCUESTAS SOBRE CARIES DENTAL

PLANEAMIENTO, EJECUCION Y COMPUTO
No es necesario que nos esforcemos en resaltar la importancia que repre-

senta para el sanitarista la prctica de encuestas, cuidado al que debe
atender del mismo modo con que un mdico toma el pulso, la presin y la
temperatura de su paciente. En esta parte nos limitaremos solamente a lo
relativo a datos sobre caries dental, pero, cuando se trate de parodonto-
patas, maloclusin u otros problemas de la odontologa sanitaria, habr
que seguir los mismos pasos y aplicar idnticos principios generales.
Cuando nos proponemos realizar una encuesta, una de las primeras pre-
guntas que nos asalta es la siguiente: "Para qu queremos hacerla?" En
otras palabras, cul es su finalidad y qu pretendemos hacer con los datos
que se obtengan? De acuerdo con la respuesta que demos a estas preguntas,
llegaremos a la primera decisin de importancia, esto es, la relativa a la
seleccin del ndice aplicable. Al estudiar los ndices de caries vimos ya
que tenemos unidades de distinto tamao y de diferente sensibilidad. Nadie
ira a medir un terreno con una regla de 30 centmetros, ni una pequea
pieza de precisin con una cinta mtrica comercial. La unidad de medida
debe ser adecuada a la precisin que necesitemos alcanzar en nuestra
medicin.
En relacin con la caries, las unidades prcticas de medida vienen a
quedar reducidas a tres, que, mencionadas en orden decreciente de tamao
son: individuo, diente (CPOD) y superficie (CPOS). El esfuerzo para
efectuar la medicin aumenta en la proporcin en que disminuye el tamao
de la unidad de medida. Por consiguiente, la regla general es la de que
nunca debemos utilizar unidad menor que la estrictamente necesaria para
lograr el grado de precisin exigido por nuestra medida. Estudiamos ya
los ndices ms indicados para los diferentes tipos de encuesta (vanse
pgs. 45-47).
PLANEAMIENTO
Un buen planeamiento es el alma de la encuesta. Vamos a imaginar

como ejemplo que queremos reunir los datos sobre caries dental, en esco-
lares de una determinada localidad con numerosa poblacin infantil. Ya
con este supuesto, veamos ahora los varios aspectos que debemos tener en
cuenta para llevar a cabo un buen planeamiento.
Muestra
El proceso a seguir para la seleccin de la muestra, variar de acuerdo

con el tipo y exactitud de la informacin que se desee.
En general, cuando se quieren estimar condiciones de salud oral, resulta
adecuada una muestra de 200 escolares como mximo en cada grupo de
edad. Si en la poblacin a ser estudiada hubiera ms de 200 por cada
grupo de edad, se procurar entonces tomar una muestra casual, de acuerdo
PROBLEMAS 95
con algn sistema predeterminado en virtud del cual todos los nios tengan
la misma probabilidad de ser elegidos. Esto podra lograrse fcilmente
haciendo uso de las listas de clase. Cmo proceder?
En primer lugar, determinaramos la poblacin escolar existente que debe
ser examinada. Sustrayendo despus de la poblacin existente un porcentaje
estimado de ausentes en un determinado da y dividiendo este resultado
entre el nmero que pretendemos examinar, obtendremos la proporcin de
la muestra. As, por ejemplo, en una poblacin escolar de 10.000 nios en
un grupo de edad, en el que faltasen el 20%o diariamente y en el que
deseramos examinar 2.000 nios, nuestra proporcin sera 4.
10.000 (alumnos matriculados) - 2.000 (20% faltantes)
2.000 (No. a examinar)
Una vez obtenida esa proporcin, colocaremos todas las listas de clase de
los diferentes grupos escolares formando una serie nica y numerando a
cada nio en forma continua. Hecha esta lista, comenzaremos a examinar
a los nios llamando sucesivamente cada cuarto escolar de la lista; a falta
de ste se llamar al siguiente y en ausencia de ste ltimo, al anterior.
No se examinar a los faltantes en das sucesivos. En realidad, actuando
de esta forma no podramos decir que actuamos dentro del rigorismo esta-
dstico, puesto que ste exigira que, teniendo ya la lista de nios, fuesen
entresacados de ella los escolares de acuerdo con una serie de nmeros
escogidos al azar y no en la secuencia regular antes indicada (4, 8, 12, 16,
20, . . .). Sin embargo, como la finalidad de la encuesta es la de estimar
las condiciones de salud oral y esto no exige gran rigorismo, creemos que
puede aceptarse el mtodo de obtencin de muestras que acabamos de
indicar.
Si la poblacin fuera muy grande y estuviera dispersa en un rea extensa,
como la de una metrpoli, en vez de la unidad nio podramos adoptar
unidades mayores, tales como la escuela o la clase, seleccionndolas por un
procedimiento semejante al ya descrito. Para ello, tendramos el cuidado
de dividir nuestra rea en subreas homogneas, con el fin de que la muestra
fuese representativa de las escuelas de la comarca, tanto desde el punto de
vista geogrfico como del socioeconmico.
Mtodo de examen
El mtodo de examen vara en relacin con la finalidad de la encuesta y

con los grados de precisin y sensibilidad requeridos. De un modo general,
para los ndices simplificados, como el de Knutson o el de Heer, se emplean
abatelenguas con la finalidad solamente de separar labios y carrillos y
permitir la observacin directa.
Para encuestas epidemiolgicas o de planeamiento y evaluacin de pro-
gramas, usando el ndice CPOD, el examen se hace con espejo y sonda.

Hay que tener cuidado en rechazar las sondas romas o de puntas quebradas.
En las encuestas con finalidad de investigacin, valindose de pequeos
grupos y a corto plazo, se complementa por lo general el examen de espejo
y sonda con el examen radiogrfico. Algunos estudios limitados slo a
superficies proximales, se pueden basar exclusivamente en radiografas.*
Fichas para registro de los datos

del examen
Entre las condiciones que deben reunir estas fichas, podemos citar: 1) per-
mitir el registro de todos los datos que se pretende obtener; 2) anticiparse
a las necesidades de manejo estadstico que se quiera dar a los datos, con
vista a facilitarlo, y 3) adaptarse al sistema manual o mecnico que se
emplear en la tabulacin.
En cuanto al nmero de nios a incluir en cada ficha, puede seguirse bien
un sistema individual o uno colectivo. Las fichas individuales permiten el
registro de un gran nmero de datos, y se utilizan preferentemente en los
casos en que se considera importante mantener la identidad del nio, como
ocurre en los estudios longitudinales. En general, presentan datos relativos
a cada diente y son usadas en la investigacin, extrayendo de ellas el ndice
CPOS o el similar.
Las fichas colectivas, sin embargo, facilitan el registro de datos pertinentes
a un gran nmero de nios, como en el ejemplo que presentamos en la
Figura 16.
La variedad de fichas que se podra idear sera casi infinita, pero vamos
a procurar comentar con algn detalle dos de ellas, por parecernos las ms
tiles para ilustrar los principios fundamentales sobre la confeccin y
empleo de una ficha.
La primera regla que se debe tener presente, es la de no hacer uso nunca
de una ficha individual cuando los datos que se pretende lograr puedan ser
obtenidos en una ficha colectiva. Se emplea la ficha individual cuando hay
necesidad de individualizar a los examinados y se pretende seguirlos por
un tiempo determinado para comparar las situaciones encontradas antes y
despus (estudios de incidencia), y cuando se quiere registrar la situacin
de cada diente o superficie en la boca. En todos los dems casos (estudios
de prevalencia) hay que emplear la ficha colectiva.
Puesto que ya sabemos cuando debe emplearse una u otra de las fichas,
pasemos ahora a exponer algunas consideraciones sobre fichas individuales
y colectivas, separadamente.
PROBLEMAS 97
Ficha No. Ciudad Edad

Fecha Clase Sexo
Escuela Examinador Total de nios
Fig. 16. Modelo de ficha colectiva para recoleccin de datos

de los indices CPO y ceo.
Fichas individuales
1. En cuanto al nmero de veces que sern usadas, pueden servir para

un nico examen o para varios exmenes de un mismo nio. En el primer
caso, se hace una ficha para cada examen (Fig. 17), y, para estudiar la
incidencia, se compara una ficha con la anterior a fin de observar la diferen-
cia habida en el intervalo de los exmenes.
En el segundo caso, se van registrando en la misma ficha los exmenes
sucesivos, pudindose observar de este modo la diferencia que se desprenda.
2. En cuanto a la utilizacin de la ficha, podr servir solamente para
examen o, lo que es ms comn, para el registro del examen en un lado y
del tratamiento en el otro (Fig. 18).
3. En cuanto a la forma de las fichas, las individuales en general se basan
en diagramas o en claves. El diagrama es la forma tradicional en que los
dentistas nos hemos acostumbrado a registrar los datos relativos a los
exmenes dentales, desde los tiempos de la facultad. Se basa en un concepto
geogrfico de la boca y anatmico de los dientes. As, frente a la Figura 19,
cualquier dentista sabra cmo marcar las lesiones mesiales en incisivos
superiores o inferiores. Sin embargo, si en una encuesta epidemiolgica
intentamos dictar el examen a una persona, muchas veces lega en el asunto,
no resultara muy fcil explicarle que la cara mesial del diente No. 8 es la
derecha, en tanto que en el diente No. 9 es la izquierda.
Por lo que acabamos de exponer creemos que, en fichas individuales
con propsito de encuesta, no tiene verdadera razn de ser el concepto
geogrfico-anatmico en que se basan nuestros diagramas clsicos de las
fichas clnicas y debe ser substituido por diagramas funcionales.
En vez del diagrama puede ser ventajosamente utilizada una clave, sobre
todo cuando se pretende emplear sistemas mecnicos de tabulacin.
Tanto en el caso del diagrama como en el de la clave, es importante que
la ficha disponga de espacios para registrar los datos de examen relativos
a los 32 dientes de la boca, as como espacios para compendiar esos datos.
4. En cuanto a sistema de tabulacin a emplear y para el cual ha de ser
adaptada la ficha, tenemos los siguientes:
a) MANUAL. Es, desde luego, el ms lento y trabajoso, pero sin embargo,
es tambin el ms accesible a todos puesto que no requiere aparatos espe-
ciales. Con todo, en determinados estudios puede resultar antieconmico si
pensamos en trminos del tiempo que tendra que invertirse en la com-
pilacin.
b) SISTEMA MCBEE KEYSORT. Se basa en perforaciones laterales en las
fichas, de acuerdo con una clave preestablecida y que permite clasificar
los datos en las distintas categoras deseadas. Es prctico cuando se trabaja
con grupos no muy grandes (hasta 500).
FACULTAD DE HIGIENE YSALUD PUBLICA DE LA UNIVERSIDAD DE SAO PAULO
CENTRO DE APRENDIZAJE
SERVICIO DE HIGIENE DENTAL FICHA FAMILIAR Id.
NOMBRE EDAD NUMERO
ESCUELA ANO SEXO FECHA
DIRECCION CIUDAD EXAMINADOR
INC. CEN. INC. LAT. CAN.

I le'.
l
PRE.
E P
20 PRE.
' M. 20 M. 3' M.
1. M. TEMP. 20 M. TEMP
SUPERIOR DERECHO
-1'--: -I -- --,
: , , ',
1 SUPERIOR IZQUIERDO
INFERIOR DERECHO
1 INFERIOR DERECHO
INFERIOR IZQUIERDO
SUMARIO
OBSERVACIONES:
Fig. 17.
99
TRATAMIENTO
. - -
-
FECHA TIEMPO OPERACION INICIALES
'1
't
.i
SUMARIO
OBCl
OBSERVACIONES:
I1 1 1 1 1 1 1 1
Fig. 18. .
100
PROBLEMAS 101
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17
Fig. 19. Tipo de diagrama de la boca utilizado con frecuencia en fichas
individuales.
c) SISTEMA MARK-SENSE (64). Las fichas son marcadas con un grafito

especial en casillas predeterminadas, lo que permite clasificarlas por medio
de una mquina distribuidora que efecta el trabajo sin necesidad de re-
currir a la codificacin y perforacin.
d) SISTEMA HOLLERITH (IBM). En este procedimiento las fichas que
contienen los diagramas han de ser codificadas o compendiadas, y hay que
pasar los datos a otras fichas especiales perforadas y que pueden ser tabu-
ladas mecnicamente. Cuando se usan mquinas perfeccionadas, es posible
registrar en una nica ficha (80 columnas) datos relativos a los 32 dientes
y superficies respectivas (sistema de perforado mltiple) (65).
Con mquinas ms simples es necesario compendiar previamente los
datos relativos a superficies, o limitar el estudio de superficies a determi-
nados dientes previamente escogidos.
Fichas colectivas
La ficha que presentamos en la Figura 16, utilizada hoy en varios pases

para obtener el ndice CPOD, fue desarrollada inicialmente por el Servicio
de Salud Pblica de los Estados Unidos.
Existen algunas fichas colectivas complejas. Una de ellas, ideada en
California (66), permite el registro de datos especficos relativos a cada
diente y sirve para 10 nios. Su tabulacin est adaptada al Sistema
Hollerith (IBM). Otra, imaginada por Grainger (67), sirve para el registro
de datos, no slo de caries sino tambin del parodonto y de la oclusin en
25 nios.
De un modo general las fichas colectivas que van a ser tabuladas manual-
mente, deben ser preclasificadas de acuerdo con la edad y otras caracters-
ticas que ofrecen inters inmediato para el estudio. No obstante, no sera
prctico preclasificarlas atendiendo a ms de dos criterios, incluyendo la
edad, que es fundamental, para no complicar el manejo de las hojas de
encuesta durante la realizacin de los exmenes.
En los casos de tabulacin mecnica, no es necesario llevar a cabo la

labor de preclasificacin.
En suma, la seleccin del tipo de ficha, depender de los siguientes
factores: finalidad de la encuesta; calidad de los encargados del examen;
amplitud de los recursos humanos y econmicos de que se dispone y, final-
mente, de la existencia de facilidades y necesidad de tabulacin mecnica.
La ficha debe ser sobre todo un instrumento que el sanitarista pueda
manejar con facilidad, adaptada a sus necesidades, apta para servir en
diferentes encuestas, y de manejo cmodo, esto es, sin dejar espacios perdi-
dos, ni tan pequeos como para hacer necesario el uso de lentes de aumento.
Instrucciones para llenar las fichas
Algo que debe acompaar necesariamente a toda ficha para que resulte
eficaz es una lista de instrucciones para su manejo. Estas deben consignarse
en una hoja anexa y no gastar espacio en la ficha para ellas. Los datos a
compilar en un examen deben ser medidas o cuentas de condiciones objetiva-
mente definidas, las cuales son posteriormente transformadas en ndices.
Los examinadores debern seguir rgidamente las definiciones y procedi-
mientos recomendados, a fin de reducir al mnimo la influencia de factores
subjetivos. Siempre que sea posible, los encargados del examen deben
ponerse de acuerdo y unificar sus conceptos antes de la realizacin de una
encuesta.
Veamos ahora, como a modo de ejemplo, las instrucciones que podran
acompaar a la ficha de la Figura 16.
INSTRUCCIONES PARA LLENAR LA HOJA DE INSPECCIN (FIG. 16)
1. Criterios de examen (basados principalmei/te en la referencia 68).

a) Se considera como cariado (C) un diente,Suando: presenta una lesin
clnicamente obvia; la opacidad del esmalte indica existencia de caries
subyacente; la extremidad de la sonda exploradora penetra hasta tejido
dental suave, cediendo a la presin; la sonda prende en fisuras y soporta
su propio peso ofreciendo resistencia al ser retirada.
b) Se considera un diente como obturado (O) cuando: presenta una
corona artificial en buen estado; presenta una o ms obturaciones o restaura-
ciones sin recidiva de caries.
c) Se considera como extraido (E) un diente ausente de la boca despus
del perodo en que normalmente debera haber hecho su erupcin.
d) Se considera un diente como de extraccin indicada (EI), cuando:
presenta cavidades abiertas y seales obvias de exposicin o muerte pulpar;
PROBLEMAS 103
presenta una lesin profunda en que todo conduce a creer que la pulpa ser
expuesta en el momento que se intenta la preparacin de cavidad; ofrece
seales de necesitar tratamiento de conductos radiculares.
e) Se considera un diente como brotado, para los efectos de la cuenta
Jdel total de dientes presentes, aquel que: en caso de ser incisivo o canino,
presente expuesta una altura de la corona por lo menos igual a su distancia
mesio-distal; en caso de ser premolar, presente toda la superficie oclusal
expuesta; en caso de ser molar, presente cuando menos dos tercios de su
superficie oclusal expuesta.
f) No deben ser considerados como extrados u obturados los dientes
,W ausentes o restaurados debido a un accidente traumtico.
g) No deben ser considerados como extrados los dientes congnitamente
ausentes o los dientes que se extrajeron por razones ortodncicas. No se
har interrogatorio especial para averiguar con minuciosidad cada causa de
extraccin, pues slo en cuanto se sospeche esa situacin y rpidamente sea
confirmada por el interrogatorio y el examen, se proceder a eliminar el
diente de entre la cuenta de los extrados.
h) Los nios que llevan aparatos ortodncicos fijos que incluyan ms de
un diente permanente, sern eliminados del estudio.
i) Ningn diente ser clasificado simultneamente en ms de una cate-
gora. Un diente cariado y obturado ser computado como cariado. Los
dientes cariados, con extraccin indicada, sern clasificados obviamente en
este ltimo grupo.
2. Cmo llenar la ficha.
Encabezamiento. No necesita explicacin. La edad es la del ltimo cum-
pleaos.
COLUMNA 1. Podrn ser registradas las iniciales, el primer nombre y las
iniciales del apellido o el nombre completo, de acuerdo con el inters que
se pueda tener para la identificacin futura del nio.
COLUMNA 2. Registrar el nmero de dientes permanentes cariados.
COLUMNA 3. Registrar el nmero de dientes permanentes obturados.
COLUMNA 4. Registrar el nmero de dientes permanentes extrados.
COLUMNA 5. Registrar el nmero de dientes permanentes con extraccin
indicada.
COLUMNA 6. Registrar el total de las columnas 2, 3, 4 y 5.
COLUMNA 7. Registrar el total de dientes presentes que ser la suma de
los dientes contados en las columnas 2, 3 y 5, ms el nmero de dientes
brotados normales.
COLUMNA 8. Registrar el nmero de dientes temporales cariados.
COLUMNA 9. Registrar el nmero de dientes temporales con extraccin
indicada.
COLUMNA 10. Registrar el nmero de dientes temporales obturados.
COLUMNA 11. Registrar el total de las columnas 8, 9 y 10.

COLUMNA 12. Observaciones. Registrar cualquier dato que haya llamado
la atencin durante el examen del nio, como anomalas, necesidad de
cuidados inmediatos, sntomas orales de enfermedades generales, etc.
Como vemos, la ficha de la Figura 16 adquiere mucho ms sentido despus
de que se han descrito los criterios de examen. Es preciso indicar que no
siempre esos criterios son uniformes entre quienes trabajan con el ndice
CPOD y es esa la razn por la cual presentamos aqu los que estimamos
que son los ms frecuentemente adoptados. El dato "total de dientes pre-
sentes" resulta muy til y puede ser obtenido con un mnimo de esfuerzo
adicional. Generalmente es olvidado en estas encuestas.
INSTRUCCIONES PARA LLENAR LA FICHA INDIVIDUAL (FIG. 17)
A continuacin, presentamos las instrucciones que deben seguirse para

llenar la ficha individual de la Figura 17. Se trata de una ficha de gran
adaptabilidad, pues puede ser llenada en forma de clave o tratarse como
si fuera un diagrama, aunque con una disposicin perpendicular de las
superficies.
Veamos en primer lugar la clave empleada. Fue desarrollada por Klein
(65) y permite la transcripcin directa a las tarjetas perforadas (Hollerith)
en las mquinas de "perforaciones mltiples", de los datos de la ficha rela-
tivos a cada diente y superficie.
Los dientes de cada cuadrante de la boca estn numerados de 1 a 8 y el
espacio para cada diente est dividido por una perpendicular en dos casillas:
la de la izquierda se usa para anotar los datos relativos al espacio dental
y al diente; la de la derecha para datos relativos a las superficies. Se emplea
la siguiente clave:
COLUMNA DE LA IZQUIERDA COLUMNA DE LA DERECHA
Superficies cariadas
S-Diente permanente X-oclusal
D-Diente temporal 0--lingual
0-Espacio vaco, permanente
no brotado 1-vestibular
1-Espacio vaco, permanente
extrado 2-mesial
2-Espacio vaco, temporal no
brotado 3-distal
3-Diente sano V-solamente races
Superficies obturadas
4-Diente cariado 4-corona
5-Diente obturado 5-oclusal
6-Diente hipoplsico 6-lingual
7-Surcos y fisuras anormales 7-vestibular
8-Caries detenida 8-mesial
9-Caries afectando la pulpa 9-distal
1nr
PROBLEMAS iUdi
Toda vez que en el espacio izquierdo se encuentre anotada la letra S o

D, debe estar acompaada por uno o ms de los nmeros del 3 al 9. As,
un diente cariado con la pulpa expuesta, aparece como S-4-9 en la columna
de la izquierda.
Siempre que los nmeros 4, 5, 8 9 aparezcan a la izquierda, debern
ser indicadas en la columna de la derecha las superficies cariadas u
obturadas.
Veamos ahora la misma ficha como si fuese un diagrama y llenada por
seales grficas convencionales. Mientras que en el sistema anterior todo
lo que necesitbamos para cada diente era dos casillas, haciendo caso omiso
de las lneas horizontales, en el sistema que vamos a describir ahora, stas
resultan importantes pues van a delimitar 10 casillas, cinco a la derecha y
cinco a la izquierda, cada una con una funcin diferente como se demuestra
en la Figura 20.
Las tres primeras casillas de la izquierda nos dan una descripcin de lo
que existe en el espacio dental y del estado del esmalte y del parodonto.
Quedan dos casillas disponibles, la cuarta que podra ser usada para otros
ndices y la quinta para datos adicionales proporcionados por el examen
radiogrfico o para cualquier otra finalidad.
Las casillas de la derecha permiten registrar grficamente el estado de
las superficies dentales y de la pulpa.
Para llenar las fichas en lo que se refiere al espacio destinado a cada
diente debern seguirse las orientaciones que damos a continuacin:
Columna de la izquierda
Espacio 1-Caractersticas del espacio considerado. Marcar:
T-espacio ocupado por diente temporal.
S-espacio ocupado por diente permanente.
O-espacio vaco. Temporal exfoliado y permanente no brotado.
Tx-temporal extrado.
Sx-permanente extrado.
1 Espacio considerado S. oclusal
2 Esmalte S. lingual
3 Parodonto S. vestibular
iHigiene oral? S. mesial

Maloclusin?
5 Rayos X? S. distal
Fig. 20. Utilizacin de los espacios destinados a cada diente.

Espacio 2-Caractersticas del esmalte (ver "ndice de fluorosis")

O-normal.
0,5-fluorosis dudosa.
1-fluorosis muy leve.
2-fluorosis leve.
3-fluorosis moderada.
4-fluorosis severa.
5-opacidad no fluorsica.
6-hipoplasia.
Espacio 3-Caractersticas del parodonto (ver "ndice de Russell")
Marcar: 0, 1, 2, 6, 8.
Espacios 4 y 5-Disponibles.
Columna de la derecha
Espacio 1-oclusal
Espacio 2-lingual mrquese / (superficie cariada),
Espacio 3-vestibular o X (superficie obturada),
Espacio 4-mesial en cl espacio que corresponda.
Espacio 5-distal
1) Diente con corona-dse un trazo vertical incluyendo todas las super-
ficies.
2) Presencia de races-hgase una V incluyendo todas las superficies.
3) Pulpa evidentemente afectada-hgase un crculo en el espacio 1.
Como vemos, la ficha de la Figura 17 ofrece bastante adaptabilidad. En
la parte inferior presenta, adems de un espacio para observaciones, un
cuadro con 32 casillas para un sumario, ms de lo que se necesita en realidad
para condensar los datos ms importantes registrados en la ficha. El
sumario es sin duda alguna una parte importante de la ficha individual,
puesto que de l se extraen los datos para la confeccin de las grficas.
Junto con las instrucciones sobre cmo llenar las fichas, debe indicarse
tambin el orden en que han de anotarse las casillas del sumario.
Unificacin de criterio entre los examinadores
Por claras que sean las instrucciones para llenar las fichas y por bien
definidos que estn los criterios de examen, siempre surgen discrepancias
entre examinadores. Por eso, y para asegurar un grado razonable de unidad,
es preciso acoplar previamente a dichos examinadores. El mtodo que se
sigue para ello es el de someterlos a la ejecucin de exmenes repetidos de
un mismo grupo de nios. Luego se discuten y analizan cuidadosamente las
diferencias que se han notado hasta que se llega a un acuerdo sobre los
puntos en que hubo discrepancia.
Por lo comn, cuanto ms subjetivos son los criterios escogidos, ms
difcil resulta la unificacin; y por el contrario, si los criterios son objetivos
y positivos, la concordancia es siempre fcil y rpida. Ordinariamente la
PROBLEMAS 107
dificultad reside en establecer las diferencias de los primeros sntomas de

la enfermedad, as por ejemplo, entre lo que es caries y lo que es un surco
profundo, o la diferencia entre los grados 0 y 1 del ndice de Russell.
Precisamente por eso, es decir, con el propsito de facilitar una uniformidad
de opinin en los casos limtrofes, es por lo que se hace el ajuste previo de
los examinadores.
Al hacer un examen durante una encuesta, es importante no dudar en
las decisiones. Casi siempre ocurre que la primera decisin es la ms
acertada. El tiempo es valioso y no se debe perder mientras se razona con
la sonda apoyada en el diente. El examen debe proseguir suavemente, con
un ritmo uniforme, pasando de un diente a otro sin titubear.
Equipo e instrumental
Tendrn que ser tanto ms simples cuanto ms sencillos sean los ndices
o mtodos de examen.
Posicin de los nios
Cuando se emplea el mtodo simplificado de Knutson, o sea el ndice de

mortalidad de los primeros molares, el examen puede hacerse con el nio
sentado en su lugar de la clase u organizando una fila de nios que va
pasando frente al encargado del examen.
Cuando se hace uso del ndice CPOD el examen podr ser hecho bien en
sillas comunes con o sin apoyo de cabeza, o en sillas porttiles. Para el
ndice CPOS, sin embargo, sern necesarias sillas porttiles.
Iluminacin
Debe estar en relacin con la naturaleza del examen. Una buena luz
natural ser suficiente para la investigacin de ndices simples. Pero, si se
trata de obtener otros ms detallados, resultar necesario el empleo de
lmparas porttiles o reflectores.
Instrumentos
Deben proporcionarse abatelenguas de madera para los ndices simplifi-

cados y espejos y sondas para el CPOD y el CPOS, todo ello en nmero
adecuado para cada examinador. En general, se recomienda para el CPOD
o para el CPOS, que el examinador disponga de aire comprimido o pera de
hule para cuando sea necesario.
108 ODO1NTOLOGIA SANITARIA
Como ya dijimos en otro lugar, en ciertas encuestas se hace necesario el

empleo de radiografas. Es conveniente planear cuidadosamente el sistema
de identificacin de las radiografas, para que no se produzcan confusiones
difciles de subsanar.
Antisepsia y esterilizacin
Para las manos se recomienda el lavado con agua y jabn; las simples
inmersiones en solucin antisptica son de poco o ningn valor. La mayor
parte de los exmenes con sonda y espejo pueden ser hechos sin tocar al
paciente con las manos, precaucin que economiza al operador un tiempo
considerable que no tiene que perder en el lavado de manos entre un paciente
y otro.
En los exmenes llevados a cabo en las escuelas mismas, se suelen emplear
para el instrumental cubetas esmaltadas que contienen soluciones anti-
spticas del tipo del "zefirn". En realidad, es ms una antisepsia que una
asepcia del instrumental lo que se hace. Lo mejor es que cada encargado
de examen pueda disponer de un nmero suficiente de pares de instrumentos,
para que cada par, despus de ser usado y lavado con agua y jabn, perma-
nezca sumergido en la solucin durante un tiempo razonable.
Material para el registro de datos
A fin de no olvidar detalles, se debe llevar un nmero de fichas un poco

mayor que el de las requeridas, as como tambin una cantidad suficiente
de lpices y borradores.
Plan de trabajo
Debe ser hecho con cuidado, a fin de provocar tan slo la mnima pertur-
bacin posible en la vida normal de la escuela. El contacto previo con las
autoridades escolares, vendr a facilitar, sin duda, la eleccin de los locales
para los exmenes. Los extremos de los corredores, con buena iluminacin
y agua cercana, resultan por lo general lugares cmodos. Hay que estudiar
cuidadosamente el horario de las clases y de los recreos, para, de acuerdo 4
con l, establecer el del examen. Es aconsejable que se comience el examen
10 15 minutos despus de iniciadas las clases y que se suspenda unos cinco
minutos antes de cada recreo o fin de clase.
Cuando se estime conveniente despertar el inters de la comunidad res-
pecto a la encuesta, sta es precisamente la fase oportuna del programa
para solicitar la colaboracin de madres y voluntarias que se presten a '
PROBLEMAS 109
ayudar a la encuesta, bien sea como encargadas del orden o como anotadoras
de datos.
Si se trata de una escuela grande y dividida en grupos, el plan de trabajo
debe incluir el orden con que sern examinadas las diversas clases y la
distribucin de las mismas entre los diversos examinadores.
Cada grupo o equipo examinador debe estar constituido por tres o cuatro
personas: el examinador (dentista), el anotador, el auxiliar de esterilizacin
y el monitor. Si el equipo se compone solamente de tres personas, las
funciones de auxiliar de esterilizacin y de monitor sern desempeadas por
la misma persona.
Para la buena marcha del trabajo, es indispensable que haya instrucciones
precisas sobre las funciones de cada miembro del equipo. El examinador,
en calidad de jefe, ser el encargado de orientar a los dems miembros del
grupo. El anotador debe estar sentado cerca del examinador para registrar
los datos que ste le vaya dictando con voz clara y en el orden preestable-
cido. Hay que tener buen cuidado en no omitir ningn dato. Deben ser
empleadas las expresiones O cuando el dato es nulo, o el trazo (-), cuando
el dato no se aplica al caso. As, por ejemplo, en la ficha de la Figura 16,
un nio de 11 aos que tenga dientes temporales sanos figurar como 0, 0,
0, 0, en las columnas 8, 9, 10 y 11. En el caso en que no tenga ms dientes
temporales, sern colocados trazos (-) y no O en esas columnas.
El anotador es el encargado de obtener el nombre y la edad del nio y
de llenar correctamente el encabezamiento.
El monitor auxiliar de esterilizacin garantiza la afluencia constante de
nios hacia el examinador, retirndolos en pequeos grupos de las clases y
disponindolos disciplinadamente en una fila prxima al encargado del
examen. Debe siempre tambin tener un par de instrumentos limpios y
secos sobre una servilleta al alcance del examinador y tratar de que a ste
no le falte toalla, agua y jabn o solucin antisptica. El plan de trabajo
con instrucciones detalladas, es preferible que se haga por escrito y que
se distribuya en forma mimeogrfica entre los componentes del equipo,
cuando se trata de encuestas que incluyen personas sin experiencia previa.
EJECUCION
Si la encuesta ha estado bien planeada, se lleva a cabo sin producir apenas

disturbios en la marcha normal de la escuela. Podemos decir que se alcanza
el ideal a estos respectos, cuando los grupos examinados consiguen pasar
desapercibidos, pues es seal de que la funcin principal de la escuela, que
es la de ensear, no fue perturbada.
Consideramos oportuno recordar en este momento, que en el mismo da
de la realizacin de la encuesta se deben completar las informaciones nece-
sarias para la documentacin del origen de los datos. Esta debe ser lo ms
completa posible y permitir que un individuo no perito pueda interpretar
correctamente los datos de la encuesta. La documentacin deber incluir:
a) el plan seguido para la obtencin de muestras; b) nombres y caractersti-
cas de los encargados del examen (tenan experiencia previa en encuestas
y fueron debidamente ajustados?); c) mtodo de examen adoptado, esto
es, criterios que fueron seguidos y condiciones en que fueron hechos los
exmenes; d) fecha y local; e) caractersticas de la poblacin examinada, y
f) local donde quedan archivadas las hojas originales de la encuesta.
El rendimiento por hora de cada examinador, variar necesariamente en
relacin con el ndice seleccionado, el mtodo de examen, la ficha empleada,
la edad y la prevalencia de caries, as como su propia experiencia pro-
fesional, entre otros factores. Para el ndice CPOD con registrar los datos
sobre cada espacio dental en fichas colectivas de 10 nios, se estima como
promedio de rendimiento el de 25 a 40 nios por hora (66). Para ese mismo
indice, pero efectuando solamente cuentas mentales, aunque afadiendo datos
sobre parodonto, oclusin, higiene oral y primer molar permanente, Grainger
espera un rendimiento de 15 por hora (26). Con el empleo de la ficha de
la Figura 15, un encargado experto podr examinar 50 ms nios por hora.
Debe procurarse siempre que el nmero de horas de trabajo diario no
resulte excesivo, ya que el cansancio del examinador puede influir en per-
juicio de la calidad de los resultados. En realidad, dos turnos diarios de
tres horas con intervalos de 10 minutos en cada hora, parecen constituir una
jornada justa.
TABULACION
Una vez terminada la encuesta, debe procederse a la tabulacin de los

resultados en los das inmediatos siguientes. No hay que guardar datos sin
tabular; el tiempo pasa fatalmente y cuando vengamos a darnos cuenta los
datos han perdido actualidad y, por lo tanto, gran parte de su valor.
Revisin de las fichas
Constituye nuestro primer paso. Hay que revisar los encabezamientos

para que no falte ningn dato importante de identificacin. Las fichas
individuales o colectivas deben ser puestas en orden de edad o de cualquier
otro elemento de preclasificacin que se escoja. Si se trata de fichas colec-
tivas, se tiene que registrar el nmero de nios en el encabezamiento de
cada hoja. Cualquier ficha (o lnea de la ficha colectiva) que presente datos
incompletos y que no puedan ser corregidos, debe ser eliminada. Despus
se procede a hacer la cuenta final en un cuadro, distribuyendo a los nifios
PROBLEMAS 111
examinados bien sea tomando en cuenta la edad o cualquier otro factor en

estudio (generalmente sexo).
Preparacin de las fichas
La fase siguiente de clasificacin de fichas colectivas, consiste en la suma

de los datos contenidos en cada hoja y la condensacin de los relativos a
las varias hojas, en una nica (tally sheet) que contenga los datos de la
encuesta. Hay que tener buen cuidado en comprobar y repetir todas las
adiciones, antes de proceder al traspaso de los datos de las fichas a la hoja
sumario.
En el caso de las fichas individuales, los datos del sumario que aparecen
al pie de cada ficha, se pasan a las tablas como si fuesen fichas colectivas
y de ah en adelante hay que considerarlas como tales.
Clculo del promedio y de los porcentajes
Las cuentas obtenidas en las hojas resumen adquieren significado para

el sanitarista, en el momento en que son relacionadas con el nmero de nios
y transformadas en promedios y en porcentajes. El ndice CPOD es una
media proporcional y debe ser tratado estadsticamente con ese aspecto.
En una encuesta en la que se utilice el ndice CPOD o el CPOS, se calcula
en general el valor medio del indice y de sus componentes por cada nio.
Los componentes del ndice se expresan bajo la forma de porcentajes en
relacin con el indice total; la composicin porcentual del ndice CPO
ilustra bien el estado de tratamiento de la poblacin.
Presentacin grfica de los resultados
Los datos obtenidos en las encuestas, adquieren a veces mucha mayor

expresin cuando son presentados en forma grfica. Aunque es inmensa la
variedad de grficas que se puede preparar, y depende de las predilecciones
de cada uno, consideramos aconsejable que los sanitaristas procuren pre-
sentar las grficas en forma simple, siguiendo el ejemplo de sencillez que
ofrece casi siempre la literatura especializada. Con grficas que nos son
familiares, formamos imgenes mentales que nos permiten comparaciones
rpidas con nuestra experiencia anterior. Cada vez que surge una grfica
nueva, tenemos que realizar un mayor esfuerzo para interpretarla, tratar
de ver lo que representa y al mismo tiempo imaginar como apareceran en
esa forma nueva los datos de nuestra experiencia acumulada, para poder
compararlos con los nuevos que se nos ofrecen.
La grfica de la Figura 10 nos parece muy significativa para la presenta-

cin del ndice CPOD. Es a lo que se llama una grfica de frecuencia
acumulada. Da al mismo tiempo la idea del valor del ndice CPOD y de
su composicin.
Consolidacin de los datos

obtenidos en las encuestas
Los datos de las encuestas llevadas a cabo aisladamente en una comuni-

dad apenas si constituyen una pequea parte de la informacin epidemio-
lgica. Hay que sumarlos a datos de otras comunidades, de otros estados
o regiones, para ir componiendo el cuadro general o mapa epidemiolgico
de caries en el pas. Este cmulo de valiosas informaciones tiene que ser
reunido mediante una labor gradual y bien organizada.
Para que el sistema de comparar los datos resulte eficaz, es muy impor-
tante que los procedimientos sean uniformes, y los encargados de exmenes
acten bien acoplados entre s. En cuanto a la conservacin de dichos datos,
el sanitarista debe mantener un archivo especial para ellos, reuniendo en
fichas resumen los datos fundamentales relativos a cada encuesta.
Cuando se dispone de gran nmero de datos provenientes de distintas
partes del pas, quizs resulte de inters concentrarlos por regin o por
estado, para que se tenga una idea de la distribucin de caries en el pas,
de cules son las reas de baja incidencia y en qu reas constituye pro-
blema. La concentracin de esos datos puede hacerse con relativa facilidad.
slo con seguir el proceso mencionado en la parte final de este captulo bajo
el ttulo de combinacin de estimaciones.
La tabulacin de los datos no encierra en s ninguna dificultad y se
aclarar perfectamente despus que se hayan hecho ejercicios de encuestas,
que constituye la parte prctica del curso de odontologa sanitaria.
ANALISIS DE LOS RESULTADOS
Esta parte del captulo la redactamos con destino a los alumnos que ya
hicieron el curso de bioestadstica. Est basada principalmente en el
excelente manual de Grainger (26), y hemos procurado ajustarnos tambin
a la ordenacin metdica que dicho autor nos ofrece. No obstante, hemos
considerado de inters documentar con ejemplos los procedimientos descritos
por Grainger, para que sirvan de gua a los alumnos como futura referencia.
Empecemos por afirmar que es fundamental en el campo de la odontologa
PROBLEMAS 113
sanitaria, el reconocimiento en su justo valor de los servicios que presta la

estadstica. Sin pretender agotar la enumeracin de sus mritos diremos:
que es esencial en encuestas para determinar el valor relativo de nuestros
mtodos de salud pblica; que sirve para comparar los resultados obtenidos
en un grupo de poblacin con el de otro grupo, y determinar con qu
probabilidad las diferencias observadas podran ser atribuidas al azar; que
en la prctica de la odontologa sanitaria, nos ayuda a determinar el grado
de confianza que nos merecen nuestras mediciones. Servir tambin en la
evaluacin de programas para comparar resultados obtenidos en pocas
diferentes, antes y despus de la iniciacin de un programa de salud pblica.
En suma, la estadstica ser un instrumento del odontlogo sanitario que
le servir para pensar lgicamente y no sacar conclusiones injustificadas
basadas en su experiencia.
FIDELIDAD DE LAS ESTIMACIONES
Cualquier estimacin que hagamos sobre los ndices dentales de una

poblacin terica, un universo, con base en mediciones efectuadas en una
porcin de ese universo, una muestra, est sujeta a un error proveniente
de dos fuentes: imperfeccin de la encuesta (vicio o parcialidad), o error
por el azar del muestreo. Este ltimo puede ser calculado estadsticamente.
En cuanto al primero, para reducirlo al mnimo debemos siempre tener
cuidado en el sentido de eliminar las causas ms comunes de imperfeccin
de la encuesta que son:
Datos anticuados
No podemos pretender de ninguna manera que los datos obtenidos hace

meses o aos nos puedan servir de base para clculos actuales. Cuando se
dispone de una serie de mediciones de una misma poblacin hechas a
intervalos definidos, se observa que los datos obtenidos en determinadas
situaciones, pueden variar tendiendo a aumentar o a disminuir. As, por
ejemplo, una comunidad rural sometida al proceso de urbanizacin pro-
gresiva, es susceptible de sufrir alteraciones en sus hbitos alimenticios,
explicando de esa manera una tendencia al aumento en los ndices de caries
tomados anualmente. Sin embargo, una comunidad que hubiese iniciado la
fluoruracin del agua en poca reciente, mostrara una tendencia inversa.
Ciertos ndices pueden sufrir alteraciones cclicas. Por esa razn, no se
pueden hacer clculos, planes o inferencias tomando como base datos anti-
guos como si fuesen actuales.
Imperfecciones de los indices
Es preciso que empleemos ndices verdaderamente representativos de las

afecciones que queremos medir y que, dentro de lo posible, estn basados en
sntomas objetivos de la enfermedad considerada.
Factores subjetivos en los exmenes
Sern tanto mayores cuanto ms subjetivos sean los criterios de examen.

Aun en el caso de ndices basados en criterios bastante objetivos, tales como
el ndice CPOD, un mismo individuo puede no presentar la misma situa-
cin en pocas diferentes. Con todo, ese error "intra-examinador" no es
importante.
De mayor importancia es el llamado error "inter-examinadores" que es
el que se procura corregir con el ajuste de criterios. Estando bien definidos
stos, es ms probable alcanzar una uniformidad razonable que incurrir en
una discrepancia acentuada. Un examinador tiende a mantener su inclina-
cin en determinado sentido constantemente, caracterstica que permite
medirlo. Hay individuos que presentan siempre resultados bajos en relacin
con el promedio proporcional, y otros que los ofrecen altos.
En el caso del ndice CPOD la inclinacin o tendencia tiene una impor-
tancia progresivamente menor a medida que avanza la edad del grupo,
debido al hecho de que con el aumento de la edad, el nmero de lesiones
dudosas se va reduciendo por su conversin a clnicamente evidentes.
En encuestas de grandes proporciones, que se extiendan por diferentes
reas de un pas y que tengan que hacerse durante un perodo largo, es
preferible que sean utilizados varios examinadores en vez de un nmero
reducido, siempre que los criterios de examen estn clara y completamente
definidos. La razn de esta recomendacin se apoya en la posibilidad de
que la tendencia manifiesta del examinador se halle normalmente compar-
tida por un buen grupo de dentistas. En un nmero muy reducido de
examinadores, puede darse por casualidad el caso de encontrarse con exami-
nadores inclinados a marcar sistemticamente resultados altos o bajos en
relacin con el promedio proporcional. Pues bien, de acuerdo con Grainger,
el error determinado por ese tipo de imperfeccin es reducido en proporcin
de la raz cuadrada del nmero de examinadores.
He aqu, pues, la conveniencia de que sean varios.
PROBLEMAS 115
ERROR DE AZAR DEL MUESTREO

INTERVALO DE CONFIANZA
Cuando hacemos la determinacin de un ndice, es importante conocer

lo que se llama su intervalo de confianza; esto es, cul sera la probabilidad
de obtener resultados dentro de una misma zona de similitud con el logrado
anteriormente, en el caso de que repitisemos la medicin tomando muestras
del mismo tamao y de la misma poblacin. En general, la probabilidad
tomada como base es de 95%o. El intervalo de confianza sera entonces,
aquella zona en torno al resultado obtenido en que se situaran los resultados
de 95 en cada 100 o una en cada 20 mediciones que efectusemos.
El dato estadstico que nos permite calcular el intervalo de confianza,
es el llamado error de azar del muestreo, o error estndar. Para la proba-
bilidad del 95%o debemos tomar dos errores estndar hacia arriba y dos
hacia abajo, a fin de determinar los lmites de nuestro intervalo de confianza.
Error estndar de los porcentajes
Supongamos que queremos calcular el intervalo de confianza de un ndice

expresado en forma de porcentaje. Por ejemplo, en una ciudad, examinando
135 nios de siete aos, encontramos el 52%o con CPO=0. Cul sera el
error estndar de ese porcentaje? La frmula es bien sencilla:
Error estndar= p (100 - p)

en donde n es el nmero de nios examinados, p el porcentaje de nios que
presentan la caracterstica (CPO=0) y (100-p) el porcentaje que no
presenta la caracterstica, o sea los nios con CPO 1. En el ejemplo
en cuestin tendramos:
Error estndar 152 8 =43

135
El intervalo de confianza de nuestro ndice al nivel de 5%, sera:
(52-22X4,3) 1 I (52+2x4,3)
43,4 1 1 60,6
Esto quiere decir que examinando en esa ciudad otros tantos grupos de
135 nios de siete aos, solamente una vez de cada 20 ( 5 en cada 100)
encontraramos porcentajes de nios sin caries fuera de los lmites menciona-
dos. El error de los porcentajes, disminuye a medida que aumenta el tamao
de la muestra y que los porcentajes se aproximan al valor medio de 50%.
Para la aplicacin de la frmula arriba mencionada, n x p debe ser igual o
mayor que 5(np-5).
Para simplificar el clculo de error estndar de los porcentajes, Grainger

(26) presenta un cuadro muy conveniente que incluimos aqu por su valor
prctico (Cuadro 17).
Error estndar de los promedios
El ndice CPOD y muchos otros ndices que utilizamos en odontologa

sanitaria son promedios y estadsticamente deben ser tratados como tales.
El error depende de la variacin de las cuentas individuales y del nmero
de individuos examinados. El proceso del clculo del error estndar resulta
espacioso. En primer lugar, hay que calcular la desviacin estndar directa-
mente de los datos compilados, hacindose despus la distribucin de la
frecuencia de las cuentas individuales obtenidas. El error estndar se calcula
partiendo de la desviacin admitida.
Ilustraremos esto tomando como ejemplo el ndice CPOD de 143 nios
de 12 aos de la ciudad de Aimors, en 1952. El CPOD medio obtenido fue
de 9,09. Cules son por tanto el error estndar y el intervalo de confianza?
En primer lugar se hace una distribucin de frecuencias para ver cuntas
veces ocurre una cuenta en las hojas de encuesta. De este modo se obtienen
las dos primeras columnas del Cuadro 18. Las tres siguientes se alcanzan
tomando como base las dos primeras.
Confeccionada la tabla, obtenemos de ella la media (o ndice CPOD);
la desviacin estndar y el error estndar se obtienen aplicando simplemente
las siguientes frmulas:
1) Clculo del promedio:
y-= n
Ixx ==
1.301
9,09
xn 143
2) Clculo de la desviacin estndar:
S= _ = 16.313 -(9,o9)- = 5,6

3) Error estndar del promedio:
S 5,6
~/n -- x/~ = 0,46
\/n /143 ''
4) Intervalo de confianza:
(9,09 - 2 X 0,46) [ (9,09 = 2 X 0,46)
o sea: 8,17 1 10,01
CUADRO 17. INTERVALOS DE CONFIANZA DE 95% PARA PORCENTAJES,
TENIENDO COMO BASE VARIOS TAMAOS DE MUESTRAS
Porcentaje Nmero de nifos examinados

observado 25 50 100 250 500
0,0 0-14 0-7 0-4 0-1 0-1

1,0 0-5 0-4 0-2
2,0 0-11 0-7 1-5 0-4
3,0 1-8 1-6 1-5
4,0 0-20 0-14 1-10 2-7 2-6
5,0 2-11 3-9 3-7
6,0 1-17 2-12 3-10 3-9
7,0 3-14 4-11 4-9
8,0 1-26 2-19 4-15 5-12 5-11
9,0 4-16 6-13 6-12
10,0 3-22 5-18 7-14 7-13
11,0 5-19 7-16 8-14
12,0 3-31 5-24 6-20 8-17 8-15
13,0 7-21 9-18 9-17
14,0 6-27 8-22 10-19 10-18
15,0 9-24 10-20 11-19
16,0 5-36 7-29 9-25 11-21 12-20
17,0 10-26 12-22 13-21
18,0 9-31 11-27 13-23 14-22
19,0 12-28 14-24 15-23
20,0 7-41 10-34 13-29 15-26 16-24
21,0 14-30 16-27 16-26
22,0 12-36 14-31 17-28 17-27
23,0 15-32 18-29 18-28
24,0 9-45 13-38 16-33 19-30 19-29
25,0 17-35 20-31 20-30
26,0 15-41 18-36 20-32 21-31
27,0 19-37 21-33 22-32
28,0 12-49 16-43 19-38 22-34 23-33
29,0 20-39 23-35 24-34
30,0 18-44 21-40 24-36 25-35
31,0 22-41 25-37 26-36
32,0 15-54 20-46 23-42 26-38 27-37
33,0 24-43 27-39 28-38
34,0 21-48 25-44 28-40 29-39
35,0 26-45 29-41 30-40
36,0 18-58 23-50 27-46 30-42 31-41
37,0 28-47 31-43 32-42
38,0 25-53 28-48 32-44 33-43
39,0 29-49 33-45 34-44
40,0 22-61 27-55 30-50 34-46 35-45
41,0 31-51 35-47 36-46
42,0 28-57 32-52 36-48 37-47
43,0 33-53 37-49 38-48
44,0 24-65 30-59 34-54 38-50 39-49
45,0 35-55 39-51 39-51
46,0 32-61 36-56 40-52 40-52
47,0 37-57 41-53 41-53
48.0 28-69 34-63 38-58 42-54 42-54
49,0 39-59 43-55 43-55
50,0 36-64 4060 44-56 44-56
NOTA: Si el porcentaje observado es mayor de 50, lase el valor (100-porcentaje observado) y sustri-
gase cada limite de 100.
Fuente: n = 25, D. Mainland; n = 50, 100, 250, G. W. Snedecor; n = 500 calculado por aproximacin
de la curva normal (Cuadro 1, Referencia 26).
117
CUADRO 18. DISTRIBUCIN DE FRECUENCIA DEL NDICE CPO EN NINOS

DE 12 AOS DE LA CIUDAD DE AIMORS, 1952
x (Indice f (Nmero
fx fx
2
CPO) de nifos)
0 9 0 o O
1 2 2 1 2
2 9 18 4 36
3 8 24 9 72
4 9 36 16 144
5 7 35 25 175
6 6 36 36 216
7 10 70 49 490
8 9 72 64 576
9 11 99 81 891
10 4 40 100 400
11 5 55 121 605
12 15 180 144 2.160
13 5 65 169 845
14 7 98 196 1.372
15 6 90 225 1.350
16 4 64 256 1.024
17 6 102 289 1.734
18 3 54 324 972
19 3 57 361 1.083
20 2 40 400 800
21 2 42 441 882
22 1 22 484 484
Totales 143 1.301 16.313
(n) (fxz) (zfx ~)
USO DEL "NOMOGRAMA"
El mtodo mencionado es muchas veces impracticable en salud pblica,

;
debido al enorme trabajo exigido para ordenar las distribuciones de frecuen-
cia. Grainger demostr que pueden hacerse estimaciones del error al azar
del muestreo o error estndar de ciertos fenmenos naturales, que tienden a
presentar una distribucin tpica en una poblacin, por medio del empleo
de datos basados en estudios anteriores llevados a cabo en grandes grupos
de poblacin.
La frmula emprica S2 =x + - es representativa de la relacin observada
entre el promedio y la variacin (S2 ) en grupos de edades especficas. El
factor Q fue determinado por estudios anteriores en la misma rea. El
factor Q fue determinado por Grainger para las edades de seis a 15 aos,
tomando como base los exmenes efectuados en Ontario por siete dentistas
en 1952, en un grupo de 25.000 nios. En el Cuadro 19 se presentan los
PROBLEMAS 119
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V> 5D2
C) V
valores encontrados para los varios ndices de inters para el odontlogo

sanitario.
Para facilitar la utilizacin de la frmula, una vez conocido el promedio,
el tamao de la muestra y el valor de Q aplicable a cada caso, Grainger
prepar el nomograma reproducido en la Figura 21, que nos permite la
lectura directa de medio intervalo de confianza. En nuestra opinin, ese
nomograma posee un gran valor prctico. Fue usado por nosotros en varios
grupos de nios y proporciona resultados bastante aproximados a los que
se obtienen por el lento proceso de distribuciones de frecuencia. De todos
modos, como dice Grainger, los valores de Q determinados por l, no pre-
tenden ser universales. Deben buscarse los valores de Q propios a aquellas
regiones en que los valores de la Figura 21 no tengan aplicacin (26).
Valindonos del mismo ejemplo anterior, ilustraremos el proceso de la
lectura en el nomograma del intervalo de confianza para el ndice CPO
medio obtenido, sin necesidad para ello de calcular la desviacin estndar.
Nuestros datos son:
Edad: 12 aos CPOD = 9,09 n=143
Buscamos en el Cuadro 19 el factor Q para el ndice CPOD a los 12 aos
y encontramos el valor 5(Q=5). Marcamos en el nomograma (Fig. 21)
el punto en que una vertical alzada en el promedio observado (9,09) corta
a la curva de Q=5. Desde ese punto se traza una horizontal que corte a
la perpendicular del lado derecho de la muestra y en esa horizontal leeremos
el valor de medio intervalo de confianza. En nuestro caso, la muestra es
de 143. Si fuese 100 leeramos 1,01; si fuese 250 leeramos 0,65. Interpolando
para una muestra de 143 tendramos:
F100o 43
43 1,01
150 143 1,01- 0,36 0,36X 43 103
0,651- 150
250
Medio intervalo de confianza: 1,010-0,103=0,907
El error estndar del promedio sera por lo tanto la mitad de ese valor,
o sea 0,45. Ya vimos anteriormente, que haciendo el clculo completo y
espacioso, el valor que encontramos fue 0,46; prcticamente igual al que
obtuvimos por el uso del nomograma.
Nuestro intervalo de confianza sera:
(9,09 - 0,90) 1 | (9,09 + 0,90) o sea
8,19 1-- 1 9,99
ESTIMACIONES DE UNA POBLACION FINITA
Cuando se examinan todos los nios de una ciudad, no existe error de

muestra con relacin a esos nios y en ese momento. Sin embargo, en ese
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NOMOGRAMA PARA ESTIMAR LAS ..o$
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Tamao de la muestra Promedio observado Tamao de la muestra
D H 5 NOMOGRAFIA. MARZO 1957 DEPARTAMENTO DE SALUD DE ONTARIO
* Suponiendo que la varianza verdadera sea mayor que el promedio y parcialmente dependiente de el, y que se disponga de una estimacin
satisfactoria de Q, en la expresidn empirica: s2 ' n + [n2/Q)., para los datos en consideracin.
Fig. 21. Nomograma para estimar las varianzas de datos de recuento
(counting data).
121
PROBLEMAS 123
mismo caso, los nios examinados pueden ser considerados como una muestra
de un grupo infinito de nios que existieron o existirn en esa ciudad y, en
este supuesto, tendra aplicacin el error estndar terico ya calculado.
Cuando es examinada solamente una muestra, el error estndar terico
es el mismo; sin embargo, existe ahora un error de muestra en relacin con
la poblacin finita. Ese error depende de la relacin que existe entre el
tamao de la muestra y el tamao de la poblacin finita.
Supongamos que en el ejemplo anterior, slo hayamos examinado a la
mitad de los escolares de 12 aos de Aimors (proporcin de la muestra 1:2).
Cul ser el error de muestreo con relacin a la poblacin finita? La
frmula a aplicar es la siguiente:
Si finita / 1 n
en que n es el tamao de la muestra y N el de la poblacin finita. En este

caso tendramos:
0S;=.46 1- 2 0,322
Para proporciones la frmula sera la siguiente:
Sp finita - P) 1-
-= -
COMBINACION DE ESTIMACIONES
Con el fin de poder expresar los datos obtenidos en varias comunidades

de una misma rea, en una estimacin correcta aplicable a toda ella, al igual
que en el caso de que las proporciones de nios examinados hayan sido
diferentes en cada comunidad, deber adoptarse un sistema equilibrado
para hacer el clculo.
Las frmulas para calcular el promedio combinado y su error estndar
serian:
promedio combinado (mN- + (mzN)
(para dos ciudades) - N1 N2
error estndar del promedio combinado= l/siNf +N+

s2 2) N
N1 y N2 son los nmeros totales de escolares en cada ciudad.
COMPARACION DE DOS ESTIMACIONES
En salud pblica en general, sometemos grupos naturales de poblacin a

una accin determinada (programa de salud pblica) con la esperanza de
obtener ciertos resultados. Si hiciramos una encuesta inicial y otras despus
de la conclusin del programa y encontrsemos una diferencia entre las dos

situaciones, en el sentido que esperbamos, tendramos que atribuirla a
nuestro programa, siempre y cuando no hubiesen ocurrido durante ese
perodo otras modificaciones en el grupo y que pudiesen actuar en el mismo
sentido. Ese tipo de comparacin de un mismo grupo antes y despus de
una determinada accin, es lo ms comn en salud pblica. Nunca podremos
afirmar con absoluta seguridad, que la diferencia encontrada fue debida al
cambio introducido. Con todo, si una segunda experiencia de campo con-
firma los resultados de la primera, sube de nivel considerablemente la
probabilidad de que estemos acertados en nuestro razonamiento.
Cuando hacemos una investigacin con grupos pequeos con la finalidad
de conocer la accin de un hecho nuevo, el mtodo de antes y despus no
satisface el rigor del mtodo cientfico. Necesitamos dos grupos semejantes
sometidos al mismo conjunto de factores o condiciones, con excepcin de la
variable en estudio. La comparacin de lo que ocurre entre los dos grupos
(grupo experimental y grupo de control) habr que hacerla posteriormente
y ya no en el mismo grupo antes y despus. Procedamos ahora a pasar
revista de los factores ms importantes para asegurar la comparabilidad de
dos grupos y su valor relativo.
Edad
Constituye un factor fundamental en cualquier estudio de caries dental.

Las comparaciones deben hacerse entre grupos de edades especficas. Cuando
la muestra de cada grupo de edad es pequea y se piensa llevar a cabo una
prueba de significacin, podrn combinarse los datos de todas las edades.
Sin embargo, es preciso que la composicin de los grupos, por edad, se haga
comparable mediante la obtencin de un promedio ponderado.
Con el fin de reducir el nmero de clculos y exmenes en muchas en-
cuestas, podrn los examinadores tomar nios en edades alternadas. Es
preferible tener grupos mayores en menos edades que grupos pequeos en
todas las edades. Los valores intermedios pueden ser obtenidos por interpo-
lacin.
Sexo
A menos que exista una proporcin muy distante de la normal entre los
dos sexos, no tiene sentido su separacin para fines prcticos de odontologa
sanitaria. Ya qued bien estudiada la incidencia de caries, ligeramente
mayor en el sexo femenino durante la edad escolar, relacionada con la
erupcin dental que sucede un poco antes en el sexo femenino.
PROBLEMAS 125
Estabilidad de las poblaciones

(Factor de migracin)
En ciertas poblaciones en que hay fluctuacin excesiva y se quiere estudiar

una determinada accin sanitaria que exija actuacin prolongada, como en
el caso de la fluoruracin del agua, podr ser justificada la obtencin de
datos por separado para los residentes permanentes y los llegados, a partir
de una cierta edad.
Diferencia entre examinadores
Ya mencionamos como el empleo de equipos de examinadores que pueden

alternarse en la tarea del registro de los datos, reduce la influencia de la
parcialidad entre ellos. En encuestas que deban efectuarse de tiempo en
tiempo y en puntos distantes, es una ventaja la posibilidad de usar examina-
dores distintos. Siempre resulta deseable que exista un grupo de examina-
dores con criterios ajustados entre s, que pueda circular y mezclarse entre
los dems.
PRUEBAS DE SIGNIFICACION
La simple observacin de una diferencia entre dos promedios o dos porcen-

tajes, no justifica la conclusin de que una determinada accin que tomamos
produjo los resultados esperados. Necesitamos demostrar que la posibilidad
de que esa diferencia ocurriese por azar, es menor que una determinada
probabilidad escogida por nosotros y que es nuestro grado de confianza.
En general, trabajamos a un nivel de 5%, esto es, rechazamos la hiptesis
de que una diferencia observada sea debida a la accin introducida por
nosotros, en el caso de que pudiera producirse ms de cinco veces por cada
100 en que la experiencia fuese llevada a cabo. Veamos a continuacin
algunas formas de probar las diferencias encontradas por nosotros, en el
caso de la utilizacin del ndice CPOD.
Aplicacin del teorema binomial
Una frmula muy sencilla basada en el teorema binomial, nos permite

afirmar que la diferencia observada es estadsticamente significativa al nivel
de confianza del 5%0, cuando tenemos el ndice CPOD en dos grupos para
varias edades y en el que presenta valores consistentemente menores en uno
de los grupos. Cuando tenemos 6, 7, 8 valores del ndice CPOD, digamos
para las edades de siete a 12, a 13 o a 14 afos y en que la comparacin de
12G ODONTOLOGIA SANITARTA
los pares de valores demuestra que los de una serie siempre exceden a los
de la otra, podemos decir que hay diferencia significativa al nivel de 5%.
Los siguientes datos, tomados de Grainger, complementan lo dicho an-
teriormente:
No. de pares de cuentas Nmero mnimo de veces que las cuentas de
que se comparan una serie de datos debern exceder al de
una segunda serie de datos independientes
para ser considerado estadsticamente sig-
nificativo al nivel de 5%
5 menos La distribucin puede ser atribuida al azar

6 6
7 7
8 8
9 8 (en cualquier orden)
10 9 (en cualquier orden)
Prueba de diferencia entre dos promedios
Es la prueba que debemos emplear cuando tenemos el ndice CPOD o

CPOS en dos grupos independientes o en un mismo grupo antes y despus.
Para hacer esta prueba debemos primero calcular el error estndar de los dos
promedios. Despus se extrae el error estndar de la diferencia, utilizando
la siguiente frmula:
Seguidamente se procede a relacionar la diferencia observada con el

error estndar de la diferencia. Si se trata de una prueba bicaudal, se
obtiene un grado de confianza del 5%o cuando la relacin es mayor de 2 y
del 1% si es mayor de 2,6. En el caso de pruebas monocaudales, la relacin
para el nivel del 5% debe ser mayor de 1,65.
Valgmonos de un ejemplo. Vimos anteriormente que el ndice CPOD
para los 143 nios de Aimors en 1952, era de 9,09 y el error estndar era
de 0,46. Despus de esa primera encuesta se instituy en las escuelas un
programa de aplicacin tpica de cobertura total. Transcurridos cuatro
aos, se hizo una segunda encuesta en la que fueron examinados 97 nios.
Esperbamos que ese grupo, que tena ocho aos cuando iniciamos el pro-
grama, se presentara en mejores condiciones que las que ofreci el grupo
de 12 aos en 1952 y que no haba sido beneficiado con ese mtodo pre-
ventivo. En efecto, obtuvimos para ese grupo un ndice CPOD de 5,73 con
un error estndar de 0,3. La diferencia entre los dos grupos fue de 3,36.
Podremos considerarla estadsticamente significativa?
PROBLEMAS 127
He aqu los datos:

Aimors, 12 aos, 1952 Aimors, 12 aos, 1956
-9,09 -5,73
n =143 n =97
S,==0,46 S, =0.3
En nuestros clculos procedemos como sigue:
a) diferencia observada (3F - 2) - 9,09 - 5,73 - 3,36
b) error de la diferencia (S dif.) - '/0,462 + 0,32 = 0,56
-~-,
e) X, -- 2
_3=63336
sdif. 0,56
La prueba que hicimos fue monocaudal pues esperbamos que el ndice
CPOD en 1956 fuese menor que en 1952, en virtud de la accin tomada. Las
siguientes relaciones orientan nuestra interpretacin de la relacin expresada
en el inciso c).
F-igual o mayor que 1,65 > nivel de 5%
'- igual o mayor que 2,33 ) nivel de 1%
S dif. igual o mayor que 3,1 ) nivel de 1%
Como la relacin que obtuvimos es mucho mayor que las antes mencio-
nadas, podemos decir que la diferencia observada entre los dos grupos es
altamente significativa desde el punto de vista estadstico. La probabilidad
de que estemos equivocados es menor de 1/1.000.
Una prueba de diferencia ms rigurosa todava que la anterior, es la
llamada prueba de superposicin o de traslape (overlapping test). En el
ejemplo anterior haramos grficamente la siguiente representacin de los
promedios encontrados, con sus intervalos de confianza al nivel de 5%.
I I EI 1 'a!
5,13 5,73 6,33 8,19 9,09 9,99
Como los dos intervalos no se sobreponen, la prueba muestra que la

diferencia es estadsticamente significativa al nivel de 5%. Como esta
prueba es muy rigurosa, muchas veces puede haber una pequea superposi-
cin teniendo an una diferencia estadsticamente significativa por la prueba
' anterior, que es la que se debe emplear. Cuando en esta prueba no hay
superposicin, el resultado ser siempre estadisticamente significativo usando
la prueba anterior.
La prueba de la diferencia podr ser utilizada para muestras mayores de
30, hecha con los errores calculados en el nomograma. En los casos limtro-
fes habr que hacer las distribuciones de frecuencia y, a partir de ellas,
r' el clculo del error estndar.
Prueba de diferencia entre porcentajes
Se emplea para ella un procedimiento semejante al anterior. Aqu tambin

se relaciona la diferencia observada, con el error de la diferencia de porcen-
taje que tiene la misma frmula anterior. Sirvmonos de un ejemplo.
En Aimors comprobamos que el nmero de nios de 11 aos teniendo
uno o ms dientes permanentes perdidos era, en 1952, de 41,5%, con un
error estndar de 4,1 en un grupo de 135 nios examinados. Se instituy
un programa de tratamiento incremental esperando que el nmero de nios
con dientes perdidos disminuyese apreciablemente. Al cabo de cuatro aos
fue llevada a cabo una segunda encuesta, y se encontr que en el grupo
de nios de 11 aos, que tena siete aos al iniciarse el programa, solamente
el 17,1% de un grupo de 111 presentaba uno o ms dientes perdidos (con
P--1). Habr determinado el azar esa diferencia, o estamos justificados
al atribuir al programa la mejora obtenida, en ausencia de otros factores
que puedan explicarla? Hagamos una prueba.
Nuestros datos son los siguientes:
Aimors, 11 aos, 1952 Aimors, 11 aos, 1956
Nios con P:1:56 Nios con P 1:19
n,= 135 n2=l11
pi= 4 1,5% p2=17,19
si = 4,1 s2 = 3,7
Para nuestros clculos procedemos del modo siguiente:
a) dif. = 41,5 - 17,1 = 24,4
b) 'dif. =V4,12 + 3,7 = 5,5
) dif. _ 24,4
c dif. 5,5 -
Como la relacin obtenida es mayor de 1,5 podemos afirmar que la
diferencia encontrada es estadsticamente significativa. La probabilidad de
que la diferencia observada fuese debida al azar, es menor del 1 por 1.000.
Corroboracin
Muchas veces nos enfrentamos con el dilema de qu nivel de confianza

debemos adoptar para una investigacin dada. Nos mostraremos poco
rigurosos cuando adoptemos el nivel de 5%o, en el cual tenemos una proba-
bilidad en 20 de estar equivocados? Ser acaso preferible adoptar el nivel
1%, y con ese rigorismo rechazar hiptesis que nos conduciran por caminos
promisorios? Hemos tenido tantas desilusiones en los ltimos aos con los
mtodos preventivos de caries dental que despus de haber sido lanzados
no han sido confirmados, que tenemos la obligacin de ser cautelosos.
PROBLEMAS 129
En general, el nivel del 5% puede considerarse adecuado para el trabajo

de investigacin en odontologa sanitaria. De todos modos, consideramos
prudente recomendar que cualquier experiencia que se intente para intro-
ducir mtodos nuevos, sea corroborada por lo menos por ms de un grupo
de investigadores independientes, antes de ser incorporada a la prctica.
Con el nivel de 5% la probabilidad conjunta de que dos estudios indepen-
1 1 1
dientes den resultados positivos solamente por azar, es de 1 X 21
porcentaje que, como vemos, es muy pequeo.
CONCLUSION
No queremos cerrar este captulo sin consignar algunos comentarios.

Hemos procurado caracterizar nuestros problemas de odontologa sanitaria,
colocndolos en orden de importancia. Describimos las unidades de que
disponemos para medirlos y cmo debemos proceder en nuestras mediciones.
Terminamos viendo en lneas muy generales, el grado de confianza que nos
merecen esas mediciones. Subrayamos oportunamente que para entender
bien esta parte, es indispensable un conocimiento previo de estadstica.
Tratamos ligeramente los mtodos estadsticos, aunque sin dejar de resaltar
la necesidad que tenemos de ellos.
Algunos odontlogos sanitarios son de opinin de que el anlisis estads-
tico hace poca falta en la prctica de la odontologa sanitaria, esto es, que
nicamente rinde utilidad a los que llevan a cabo investigaciones de campo
o investigacin aplicada. Como pensamos que todo odontlogo sanitario
debe tener sus propios proyectos de investigacin de campo, como medio
de mejoramiento continuo de los programas, creemos que todos tienen
necesidad de una base estadstica.
El argumento de que el anlisis estadstico no hace gran falta en la
prctica de la odontologa sanitaria, descansa en el hecho de que, como en
general trabajamos con grupos de tamao apreciable, las diferencias que
observamos, cuando son suficientemente grandes para llamar nuestra aten-
cin, son tambin significativas desde el punto de vista clnico. Y en cambio
las diferencias pequeas que no tienen alcance clnico o epidemiolgico,
puede que sean estadsticamente significativas, pero no por eso tendrn
mayor inters para nosotros. As, un mtodo preventivo que reduzca el 5%
de la incidencia de caries, exigiendo para eso un cierto esfuerzo, puede
producir una reduccin estadsticamente significativa, aunque sanitaria-
mente insignificante. La estadstica es un auxiliar y no un substituto del
razonamiento claro, lgico y fundamentado. Es un medio y no un fin.
Pasemos ahora al estudio de los mtodos de que disponemos para hacer
frente a los problemas que acabamos de estudiar.
130 ODONTOLOGIA SAN ITARIA
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Washington, D.C.: Department of Health, Education, and Welfare, Public Health
Publication No. 418, 1955.
Captulo III *
METODOS
INTRODUCCION
Al estudio de los problemas de la odontologa sanitaria, es natural que

siga el de los mtodos para resolverlos. De igual modo que en el cap-
tulo anterior, al estudiar los problemas procuramos presentarlos por orden
de jerarqua, en ste trataremos tambin de hacer lo mismo con los mtodos,
desde el punto de vista de la salud pblica.
No es nuestra pretensin la de estudiar en esta parte del libro uno por
uno y en detalle todos los mtodos de que disponemos para resolver los
problemas de la odontologa sanitaria. Esta es funcin que corresponde a
la odontologa preventiva y a las varias disciplinas de la odontologa cura-
tiva o restauradora. El presente, es un captulo de sntesis en el que pro-
curaremos situar los varios mtodos de que disponemos, dentro de una
perspectiva propia y en relacin con su valor potencial para el sanitarista.
Comencemos por definir qu se entiende por "mtodo", en la forma con-
siderada por nosotros. Es, cualquier medida o accin que una vez adoptada
resulte o deba resultar: 1) en la prevencin de la ocurrencia de una enferme-
dad; 2) en la limitacin del dao causado, o 3) en la rehabilitacin del
individuo atacado por ella. Esas tres resultantes de la accin tomada,
permiten desde luego identificar diferencias en el modo de actuar de nuestros
mtodos. Para comprenderlas mejor, debemos, en primer trmino, presentar
el concepto de niveles de prevencin.
NIVELES DE PREVENCION
Segn Leavell y Clark (1) el trmino prevencin en medicina y odonto-

loga no debe ser considerado en el sentido estricto de prevencin pura,
prevencin de la ocurrencia de las enfermedades.
Toda enfermedad tiene su manera propia de evolucionar, cuando es
abandonada a su propio curso, constituyendo lo que se llama historia
natural de la enfermedad en cuestin. Nuestra interferencia en el desarrollo
* Este captulo fue traducido al espaol por la Dra. Zomnia Lpez de Schott, de la
Repblica Dominicana.
136
METODOS 137
de cualquier dolencia puede ser considerada, como la interposicin de

barreras en distintas etapas de su ciclo evolutivo. Las etapas en que
podemos actuar, en que podemos oponer nuestro obstculo a la progresin
de la enfermedad, se denominan "niveles de prevencin", y son los siguientes:
1. FOMENTO DE LA SALUD
En este nivel procuramos crear las condiciones ms favorables que nos

sea posible para que el individuo est en condiciones de resistir al ataque
de una enfermedad o grupo de enfermedades. En este grado de actuacin,
nuestra labor no es especfica. Procuramos aumentar la resistencia del indi-
viduo y colocarlo en un ambiente favorable a la salud. El fomento de
medidas como las de una nutricin adecuada, los ejercicios al aire libre, el
goce de vivienda limpia y cmoda, ropa adecuada al clima, trabajo estimu-
lante desde el punto de vista mental, as como el disfrute de distracciones
y vida familiar, no constituyen ciertamente un mtodo especfico de pre-
vencin de las enfermedades, pero ayudan con eficacia a crear un ambiente
desfavorable a la mayora de ellas.
2. PROTECCION ESPECIFICA
Aqu, como se desprende del ttulo de este apartado, nos encontramos ya

protegiendo al individuo especficamente contra una determinada enferme-
dad. Actuamos ahora con mtodos positivos, comprobados, y de eficiencia
mensurable. En este grupo caben medidas como la vacunacin, yodacin
de la sal, y fluoruracin del agua.
3" . DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO PRECOCES
4 En las enfermedades que no fueron evitadas, bien sea porque no existen

mtodos para la actuacin en nivel anterior, o porque no fueron aplicados
los existentes, nuestra actuacin deber orientarse en el sentido de identifi-
carlas y tratarlas lo ms temprano posible. En el cncer oral, por ejemplo,
el diagnstico y tratamiento precoces constituyen la mejor forma a nuestra
disposicin para hacer frente al problema.
4. LIMITACION DEL DAO
Cuando fallamos en la aplicacin de medidas en los niveles anteriores,

debemos procurar, cualquiera que sea la fase en que se encuentre la enferme-
dad, la limitacin del dao causado, o sea, evitar un mal mayor. As, por
ejemplo, al hacer un recubrimiento a una pulpa accidentalmente expuesta,

estamos evitando un mal mayor: una intervencin en el conducto; al tratar
un conducto infectado, estamos procurando evitar un mal mayor: una
infeccin periapical; al extraer un diente portador de una infeccin peria-
pical crnica, estamos evitando un mal mayor: una repercusin a dis-
tancia, en un rgano importante, de la infeccin localizada en el pice dental
(infeccin focal). Al restituir, mediante recursos protticos, un diente
extrado, estamos evitando un mal mayor: disminucin de la capacidad
masticatoria, inconveniente esttico, migraciones dentales, prdida de puntos
de contacto, etc.
En suma, nuestras intervenciones comunes en odontologa curativa o
restauradora, tienen una finalidad preventiva, cuando se considera la pre-
vencin en un sentido amplio.
5 . REHABILITACION DEL INDIVIDUO
Llegamos as al ltimo nivel de prevencin. Para la lucha contra ciertas

enfermedades, nos encontramos todava desprovistos de armas, es decir, de
mtodos para actuar en niveles anteriores. Nos enfrentamos ya con el
hecho consumado. La enfermedad evolucion, a pesar nuestro, hasta su fase
final, y nos hallamos frente a un individuo lesionado por la dolencia, porta-
dor de sus secuelas, e incapacitado parcial o totalmente. Pues bien, aun en
esta situacin hay lugar para un trabajo de prevencin: prevencin para
evitar que el individuo se convierta en una carga permanente, tanto para
s mismo como para su familia y para la sociedad. Esta forma de preven-
cin de 50 y ltimo nivel, es la que se denomina rehabilitacin.
Hasta hace poco tiempo, antes de la vacuna Salk, era ste el mtodo
principal de nuestra actuacin con pacientes atacados por formas paralticas
de poliomielitis. Procurbamos entonces poner al individuo en condiciones
favorables para resistir el curso de la enfermedad. Terminada sta, trat-
bamos, mediante fisioterapia, de recuperar hasta el mximo posible la fun-
cin de los grupos musculares afectados, y con ortopedia y psicoterapia
ajustar al individuo al nuevo sistema de vida que la enfermedad le impuso.
Pero, con la vacuna Salk se alter el eje de nuestra actuacin, desplazndolo
desde el 50 nivel de prevencin hacia el 20, para las campaas de vacunacin
en masa. Cierto que continuamos an enfrentndonos con un trabajo grande
a realizar en el 5 nivel, ya que la vacuna slo proporciona una proteccin
parcial, y ha de transcurrir todava algn tiempo hasta que sea empleada
dicha vacuna con la extensin debida. Entre tanto, los investigadores con-
tinan realizando esfuerzos para mejorar el arma de que disponemos, tra-
tando de aumentar la proteccin lograda hasta ahora y de hacerla cada da
de ms fcil empleo. Los estudios con la vacuna de virus vivo y por va
oral son altamente prometedores, tanto en uno como en otro sentido.
METODOS 139
Ya tenemos, pues, elementos iniciales para ofrecer una visin esquemtica

y para establecer algunas generalidades sobre niveles de prevencin (Fig. 22).
La prevencin, en su sentido amplio, comprende nuestra actuacin en
cualquier fase de la evolucin de la enfermedad. La odontologa preventiva,
tambin en sentido amplio, es sinnimo de odontologa integral, o sea la
mejor odontologa que pueda aplicarse en un momento dado.
En sentido estricto, la odontologa preventiva es aquella que se aplica
en el perodo de prepatognesis (prevencin primaria); y la odontologa
curativa o restauradora la que se practica en el perodo de evolucin de las
enfermedades dentales o despus de ella (prevencin secundaria y terciaria).
El ideal de la odontologa consiste en la prevencin, interpuesta lo ms
pronto posible, a la historia natural de cada enfermedad. En realidad, la
actuacin en un nivel ms alto slo debera ser justificada por inexisten-
cia de recursos en fases anteriores, o por haberse agotado su capacidad
protectora.
El ideal de la odontologa sanitaria y de la salud pblica es, pues, la
Prepatogenesis Fase clnica Secuelas

Inespecfica Especfica Precoz Avanzada
Condiciones ge- La presencia de De la situacin La dolencia si- Las secuelas o
nerales del in- una serie de fac- anterior result gue su evolu- consecuencias
dividuo o del tores causantes una enfermedad cin propia, ter- de la enferme-
ambiente que en un instante cuyas primeras minando con la dad pueden ser
predispone a dado favorece la seriales y snto- muerte, la cura reparadas con
r na o varias aparicinde una mas se hacen completa o de- mayor o menor
enfermedades. enfermedad. aparentes. jando secuelas. eficacia, per-
mitiendo la re-
habilitacin del
individuo.
Historia natural de la enfermedad >
Posicin de las barreras que podemos oponer a la marcha de la enfermedad
S4
1-- Nivel
FOMENTO

2 Nivel
PROTECCION
3 ' Nivel
DIAGNOS-
4 Nivel
LIMITACION

5 Nivel
REHABILI-
DE LASALUD ESPECIFICA TICO Y TRA- DEL DAO TACION DEL
TAMIENTO INDIVIDUO
PRECOCES
Prevencin primaria Prevencin Prevencin terciaria

secundaria
Fig. 22. Diagrama ilustrativo del concepto de niveles de prevencin.

prevencin primaria; slo en la imposibilidad de sta, debe acudirse a la

prevencin secundaria o terciaria.
NIVELES DE APLICACION
En varias enfermedades, como la caries dental, disponemos de varios

mtodos en un mismo nivel. Siendo esto as cules son, desde el punto de
vista de la salud pblica, las diferencias ms importantes para inclinarnos
en la seleccin de dichos mtodos? Este problema resulta especialmente
significativo cuando se trata de escoger mtodos preventivos de 20 nivel
(proteccin especfica).
Tenemos que considerar entonces dos aspectos para proceder a la selec-
cin. El primero de ellos, el que llamamos "fuerza" del mtodo, es repre-
sentado por la proteccin obtenida, y en general expresado en porcentajes.
Corrientemente oimos decir que esta o aquella vacuna da un 80 90% de
proteccin. Es evidente que, en igualdad de condiciones, debemos preferir
el mtodo de mayor eficacia. El ideal naturalmente sera aquel que diese
una proteccin duradera y de un 100%. Ciertas vacunas de virus vivo, como
la vacuna contra la fiebre amarilla, se aproximan a este ideal.
En nuestro campo, al comparar aplicaciones tpicas con la fluoruracin
del agua, nos encontramos con dos mtodos de "fuerza" distintos; ambos
proporcionan una proteccin parcial contra la caries dental, el primero de
un 409%y el segundo de ms o menos 60%o. No obstante, si a los efectos de
nuestro razonamiento supusiramos que los dos posean idntica "fuerza",
qu otro factor influenciara entonces nuestra seleccin? Precisamente a
contestar esa pregunta es a lo que viene el concepto de "niveles de apli-
cacin".
En la Figura 23 representamos cinco formas o niveles de aplicacin de
los mtodos. Aparecen dispuestos de abajo a arriba, en el sentido de mayor
o menor complejidad, de acuerdo con la accin que requiere su puesta en
prctica.
1 e r Nivel: Accin gubernamental amplia
Una serie de problemas de salud pblica, como el de ciertas deficiencias

de la nutricin, el de la tuberculosis, del tracoma, etc., exigen, para la
obtencin de resultados apreciables, programas gubernamentales de verda-
dera envergadura, capaces de mejorar el nivel de vida de las poblaciones.
La mejora del estado de nutricin de un pueblo, de manera global, tipifica
un mtodo de salud pblica destinado al fomento de la salud (ler nivel de
prevencin), y que exige una accin poltico-social muy compleja, constitu-
METODOS 141
12
Accin gubernamental amplia
Fig. 23. Niveles de aplicacin de los mtodos.
tiva de un verdadero programa de gobierno. No se trata de programas

que se puedan desenvolver por uno o dos ministerios. Exigen una accin
coordinada de todos los departamentos gubernamentales, en el sentico del
desenvolvimiento socioeconmico.
20 Nivel: Accin gubernamental restringida
Ciertos mtodos de salud pblica, como por ejemplo la yodacin de la sal,

la fluoruracin del agua, la vacunacin antivarilica en masa, etc., requieren
en realidad una accin de gobierno ms restringida que la anterior, y limi-
tada apenas a uno o dos departamentos gubernamentales, esto es, a uno o
dos ministerios. As, por ejemplo, un programa de fluoruracin del agua
depende principalmente de la accin combinada de dos ministerios: el de
salud y el de obras pblicas. Sin querer decir con ello que sea fcil, resulta,
no obstante, mucho ms simple que un programa destinado a mejorar la

nutricin en ciertas reas pobres y superpobladas.
3 cr Nivel: Paciente-profesional
La mayora de los mtodos del 30, 4 y 50 niveles de prevencin, exige

para ser puesta en prctica, la concurrencia de una accin bilateral que
liga al paciente y a un profesional de nivel universitario superior. La
categora del profesional requerido, introduce un factor econmico en la
prestacin de los servicios, determinado por su costo. El tipo de relacin
que envuelve la accin entre estas dos personas, presupone la existencia de
una voluntad individual, de un deseo, de un requerimiento de servicios
profesionales que parte del paciente, y que viene a instilar factores educa-
tivos y culturales en las consideraciones sobre mtodos aplicables a este
nivel. El profesional exigido podr ser o no un especialista. La rehabilita-
cin oral de ciertos pacientes puede requerir el concurso de varios espe-
cialistas.
4 Nivel: Paciente-auxiliar o
subprofesional
Este nivel constituye una simplificacin del anterior. Los mtodos, como
en aqul, tambin presuponen una relacin bilateral del paciente con una
segunda persona, aunque de nivel profesional inferior al universitario.
Siempre que pueda ponerse en prctica un mtodo de salud pblica por
medio de personal auxiliar, bajo la supervisin de profesionales, se multipli-
can en gran escala sus posibilidades de aplicacin y se reducen los costos
per capita. El mtodo de aplicaciones tpicas de fluoruro de sodio, cuando
es practicado por un odontlogo (3er nivel de aplicacin), ofrece posibili-
dades limitadas para la salud pblica. Sin embargo, si en los programas
escolares amplios utilizamos personal auxiliar para llevar a cabo aplicaciones
tpicas (40 nivel de aplicacin), lo transformamos en un mtodo eminente-
mente de salud pblica.
50 Nivel: Accin individual
Un gran nmero de mtodos preventivos, relacionados con la realizacin

de actos favorables para la salud, dependen para su aplicacin, casi exclusi-
vamente de decisiones que se adopten en la esfera individual. Al parecer se
trata de un nivel cmodo y prctico de aplicacin de los mtodos, puesto
que envuelve a un solo individuo, que es a la vez el principal interesado
METODOS 143
en su propia salud. No obstante, sabemos lo difcil que resulta inducir a

las personas a modificar sus hbitos, a alterar formas tradicionales de vida
que tienen a veces races profundas en la propia cultura. Por esa razn,
los mtodos de este nivel que exigen fundamentalmente una labor de educa-
cin sanitaria, son de los ms difciles de aplicar. Podramos citar como
ejemplo significativo el de la dificultad para la implantacin o modificacin
de hbitos de higiene oral. Aun en la clientela seleccionada, como es general-
mente la del parodoncista, la creacin de un hbito como el del masaje
gingival, constituye a veces una barrera casi infranqueable. Oimos con
frecuencia la expresin, "el enfermo no coopera". Quiere esto decir, que
aun incluso el paciente que va voluntariamente en busca del especialista y
que, por consiguiente, atribuye valor a su salud oral, resulta muchas veces
que no est dispuesto a hacer el pequeo sacrificio que demanda la tcnica
adecuada de fisioterapia gingival; todo ello, a pesar del cuidado que haya
puesto el doctor en hacerle ver bien claro el valor de esa tcnica, para el
mantenimiento del estado de salud logrado por el tratamiento o como
adjunto de ste.
Consideramos innecesario insistir ms sobre este punto. El 50 nivel, el nivel
individual de aplicacin de los mtodos, es, sin duda, uno de los ms difciles.
En resumen, los mtodos de salud pblica desde el punto de vista de la
accin necesaria para su aplicacin, pueden ser clasificados en cinco niveles.
Los dos primeros requieren una accin impersonal, colectiva, poltica, bien
sea de naturaleza amplia (ler nivel) o restringida (20 nivel). Los dos si-
guientes exigen una prestacin de servicio, sea de personal profesional (3er
nivel) o auxiliar (40 nivel). El ltimo depende de una accin individual
(50 nivel).
Podemos generalizar a priori sobre el grado de dificultad inherente a
los diferentes niveles, como aparece grficamente al lado derecho de la
Figura 23. Los extremos: mejorar niveles de vida (10) y modificar hbitos
individuales (50) son por lo general los ms difciles. Sguenle en orden de
dificultad, el intermedio, esto es, el 3er nivel. Los mtodos que exigen
personal profesional de grado universitario, suponen la presencia de un
factor econmico que, en ciertos pases, limita la posibilidad de su aplicacin
en amplias proporciones. Los mtodos de 20 (accin gubernamental res-
tringida) y 40 nivel (accin bilateral que envuelve personal auxiliar) son
los que hay que considerar como eminentemente de salud pblica, es decir,
los que ms se prestan a una accin benfica dirigida hacia grandes grupos
de poblacin. La vacunacin en masa (40 nivel); el abastecimiento de
agua; la construccin de redes de alcantarillado; la yodacin de la sal; la
fluoruracin del agua; la erradicacin de los insectos vectores (20 nivel)
etc., son sin disputa mtodos que han aportado grandes xitos a la salud
pblica.
Hay que tener en cuenta que, muchas veces, un mtodo envuelve la

concurrencia combinada de acciones correspondientes a diversos niveles.
Los que hemos mencionado hasta aqu, son apenas aquellos en los que se
debe desenvolver predominantemente la accin. As, un programa dental
escolar basado en educacin sanitaria, para tratamiento peridico de los
escolares por dentistas de clnica particular, envuelve, simultneamente,
tres niveles de aplicacin, que son los siguientes:
5 Nivel: motivacin o impulso individual, principalmente de los padres
del nio, para requerir al dentista;
3er Nivel: preparacin del profesional para el trabajo en nios, y
1er Nivel: grado de bienestar y renta media adecuados para permitir a
la familia el hacer frente a los gastos ocasionados por el tratamiento dental.
Ese programa, por ejemplo, que podra resultar de fcil aplicacin en
una comunidad de alto grado cultural y econmico, en el que, por lo tanto,
las acciones de 1 y 50 nivel quedaran facilitadas, sera prcticamente
imposible de aplicar en comunidades pobres, donde encontraramos barreras
en el 1 (factor econmico) y en el 50 (factor educativo y cultural). Con
todo, lo que caracteriza un programa de este tipo, y que nos lleva a clasifi-
carlo en el 3er nivel, es el hecho de exigir, para su aplicacin final, una accin
bilateral del tipo paciente-profesional. Las acciones de 1 y 50 nivel son
preliminares, preparadoras para la aplicacin del mtodo en s, que es el
tratamiento dental.
Este mtodo de que venimos ocupndonos, podra resultar de aplicacin
mucho ms sencilla con slo que logrsemos eliminar las implicaciones
originadas en los niveles 1 y 50. Bastara para ello con que situsemos al
odontlogo en la escuela misma, ofreciendo tratamiento sistemtico y
gratuito a los escolares, mediante el consentimiento de sus padres o tutores.
As, lo que vendra a solicitarse de stos es solamente una condescendencia,
una actitud pasiva fcil de obtener, algo muy distinto a tener que solicitar
que el nio sea llevado al dentista. Al ofrecer el tratamiento gratuitamente
se suprimen simultneamente la barrera econmica y los factores vinculados
al 1er nivel (condiciones de vida). Vendramos a quedarnos, en realidad,
con un mtodo casi puro, de 3er nivel, ms caro desde luego y con cierta
dificultad inherente al nivel.
Para eliminar los inconvenientes que ya pusimos de manifiesto, en Nueva
Zelandia, atendiendo a las condiciones especiales existentes en dicho pas, fue
adaptado ese mtodo a la aplicacin en 40 nivel (personal subprofesional),
y los resultados obtenidos fueron altamente favorables.
Lo que acabamos de exponer, nos conduce a la conclusin de que un mismo
mtodo puede ser trasplantado de un nivel a otro, siempre en el sentido de
METODOS 145
procurar niveles ms favorables a la aplicacin sanitaria. En realidad, el

arte de la odontologa sanitaria consiste, en buena parte, en cmo adaptar
mtodos del 30 al 40 nivel, para facilitar su aplicacin a grandes grupos de
poblacin, y en cmo lograr la implantacin de mtodos preventivos de
aplicacin universal en 20 nivel.
RELACIONES ENTRE NIVELES DE PREVENCION

Y NIVELES DE APLICACION DE LOS
METODOS DE SALUD PUBLICA
Nos encontramos ya, pues, en posesin de medios suficientes para analizar,

en dos dimensiones, los mtodos disponibles para hacer frente a un problema
sanitario cualquiera. Por una parte, el concepto de niveles de prevencin,
formulado por Leavell y Clark, nos permite situarlos cronolgicamente en
una determinada fase de la historia natural de la enfermedad, elemento
que constituira la dimensin horizontal; por otra, el concepto de niveles
de aplicacin presentado por nosotros, nos ayuda a enfocarlo desde el punto
de vista de la accin predominantemente exigida para la aplicacin prctica
del mtodo, esto es, con dimensin vertical.
Dentro del sistema de coordenadas representado en la Figura 24, podemos
identificar a priori ciertas posiciones que son particularmente favorables a
la accin sanitaria. Esas posiciones son aquellas en las que vienen a coincidir
en un punto los niveles de prevencin y de aplicacin prctica ms favo-
rables. En el caso de stos ltimos, acabamos de ver que el 20 y el 40 son
los que nos ofrecen mayores facilidades.
En cuanto a los niveles de prevencin, el 20 y 30 son, por regla general,
los de mayor valor para la salud pblica. La prevencin en 1er nivel es
genrica, de trabajosa medicin y, con frecuencia, vinculada a factores
difciles de modificar. La prevencin en 40 y 50 nivel resulta cara por lo
comn, y constituye la zona de actuacin predominante de la clnica
particular.
En conjunto, en la Figura 24, los mtodos particularmente interesantes
para la odontologa sanitaria, sern aquellos que se sitan en las casillas
que marcamos en sombreado, donde coinciden el 20 y 3er niveles de preven-
cin, con el 20 y 4 de aplicacin. Estaremos, pues, tanto mejor preparados
contra una enfermedad, cuanto mayor nmero de mtodos se siten en
estas casillas de preferencia. Una casilla particularmente favorable es la
de coincidencia de los segundos niveles de prevencin y aplicacin: medidas
de proteccin especfica y de tipo colectivo (fluoruracin del agua, yodacin
de la sal), representada con un sombreado ms denso en la Figura 24.
Individual
52
Paciente-auxiliar
42
Paciente-profesional
32
Accin gubernamental
restringida
22
Accin gubernamental amplia

12
Aplicacin 12 22 32 42 52
DE
FOMENTO PRO Y LMTACON
DIAGNOSTICO
NIVELES I PREVENCION LASALUD ESPECIFICA TRATAMIENTO
PRECOCES DELDAO REALTCON
Fig. 24. Diagrama ilustrativo de las relaciones entre niveles de prevencin y

aplicacin (sealando los ms favorables).
METODOS PARA HACER FRENTE A LOS PROBLEMAS

DE LA ODONTOLOGIA SANITARIA
Procedamos ahora a pasar revista a los mtodos que han sido ms fre-
cuentemente empleados o indicados en la lucha contra los problemas de la
odontologa sanitaria. No mencionamos entre ellos a la educacin sanitaria
por entender que constituye en realidad a modo de un instrumento previo
a la aplicacin de todos los mtodos. El mtodo es en rigor la accin tomada
finalmente. Paro. introducir el mtodo de fluoruracin del agua, por ejemplo,
necesitamos de la educacin sanitaria en el sentido de la creacin de un
ambiente favorable en la opinin pblica, para obtener la accin poltica
y administrativa necesaria; para el mtodo "tratamiento peridico siste-
mtico de escolares en la clnica particular", es indispensable la educacin
sanitaria no solamente del nio, sino tambin de los padres y a veces hasta
de un trabajo junto al dentista con el fin de prepararlo para el tratamiento
de nios; para el mtodo "restriccin del consumo de azcar", es menester
la educacin sanitaria para inducir al individuo a adquirir y mantener ese
hbito diettico. En resumen, la educacin sanitaria no es el mtodo en s,
sino el instrumento para poner en prctica todos los mtodos.
En el caso de la caries dental, que es como sabemos nuestro principal
problema, procuraremos situar los principales mtodos disponibles, dentro
del diagrama de la Figura 24, para llamar la atencin sobre los ms
importantes. Respecto a los otros problemas, para no extendernos dema-
siado, dejaremos esa tarea a cargo del lector.
METODOS 147
CARIES DENTAL
En la lucha contra el problema de la caries dental, han sido empleados

o indicados los siguientes mtodos:
1or Nivel de prevencin

(fomento de la salud)
Nutricin adecuada en el perodo de

formacin de los dientes
Se trata en realidad de un mtodo genrico dirigido hacia el logro y

mantenimiento de la salud plena del individuo y, por lo tanto, de la salud
oral como parte integrante de aqulla. Los dientes bien formados deben
resistir necesariamente mejor el ataque de la caries dental. A pesar de dicha
generalizacin, se ha podido establecer la existencia de una relacin perfecta-
mente definida entre la nutricin y la caries dental, determinada por la
presencia de un elemento, el flor en cantidad adecuada, durante el perodo
de formacin. El suministro de este elemento, cuando hace falta, se con-
vierte en un mtodo de proteccin especfica, del que nos ocuparemos al
estudiar el 20 nivel.
En lo que respecta al calcio, fsforo y vitamina D, nuestro inters princi-
pal se proyecta en un sentido de conjunto, relacionado con la formacin de
los dientes y la buena constitucin de las estructuras de implantacin de los
mismos, y no en el de una proteccin especfica contra esta o aquella enfer-
medad. Ya qued muy atrs aquella poca en la que se daba calcio a los
pacientes que tenan muchas caries. Ahora consideramos la buena nutricin
por su aspecto de fomento de la salud, y, por eso, la situamos en ler nivel.
En cuanto a la aplicacin prctica del mtodo, estara situado en 5 nivel
(individual), donde existe amplia posibilidad de seleccionar alimentos, as
como alto bienestar econmico; en la mayora de los casos, no obstante,
estara situado en el 1 er nivel en virtud de las limitaciones en la capacidad
selectiva, principalmente por razones econmicas. La modificacin de una
dieta, excesivamente rica en hidratos de carbono (caloras baratas) y pobre
en protenas animales (alimento caro) est, en la mayor parte de los casos,
ms vinculada a la mejora del nivel de vida que a programas de educacin
sanitaria.
Alimentacin detergente
La consistencia de la dieta puede ser considerada tambin como elemento

importante para el fomento de la salud oral. Una dieta resistente, fibrosa,
estimula la funcin y facilita la limpieza de las superficies dentales. No se

trata en realidad de proteccin especfica y por esa razn la situamos en
este nivel. En cuanto a los niveles de aplicacin, sern los mismos anteriores
relacionados con la nutricin en general.
Hbitos higinicos (cepillado)
Continuamos en el nivel 1. El cepillado de los dientes an no puede ser

considerado como medio de proteccin especfica contra la caries dental.
Algunos dentfricos con fluoruro estaoso, son en realidad prometedores, y,
en el caso de que se confirmen las esperanzas y se pueda decir que, usando
el dentfrico "X" o "Y" se obtiene una reduccin significativa en la inci-
dencia de la caries, pasaremos entonces este mtodo para el 20 nivel. Ni
aun considerando el aspecto de la frecuencia y ocasin (hasta 10 minutos
despus de las comidas) en que se hace el cepillado, encontramos en verdad
suficiente demostracin para poder situar este mtodo entre los de protec-
cin especfica, aunque existan resultados favorables (2). Estos mtodos
tienen su base en datos experimentales, que indican que la caries resulta
de un proceso aditivo de ataque al esmalte, cada vez que el pH de la placa
cae bajo un cierto nivel crtico y durante pocos minutos despus de la
ingestin de azcares, siendo el pH neutralizado despus, por el poder
neutralizador de la saliva.
Por ahora, preferimos considerar los hbitos de higiene oral, incluyendo
el cepillado y desde el punto de vista de la caries dental, como un mtodo
de fomento de la salud.*
Oclusin normal
No cabe duda de que una mala oclusin dificulta la masticacin y la

autolimpieza, favorece la retencin de residuos alimenticios y hace al indi-
viduo ms susceptible a la caries dental. La relacin no es directa, de
causa a efecto, pero s indirecta, de acondicionamiento. Es lcito afirmar
que la ortodoncia interceptiva y el tratamiento ortodncico, al mejorar las
relaciones interdentales e intermaxilares, constituye una medida inespecfica
de 1 er nivel en la lucha contra la caries. Pero desde el punto de vista de su
aplicacin, es de 3er nivel, porque exige la participacin del profesional y
muchas veces la del especialista.
Creemos de inters hacer notar que, de la misma forma que la ortodoncia
puede ser considerada como mtodo de ler nivel, en relacin a la caries, la
prevencin y control de la caries pueden ser considerados como mtodo de
20 nivel en relacin con el problema de maloclusin.
METODOS 149
Gentica
Finalmente, aun en lr nivel, y tan slo tericamente, se podra considerar

la posibilidad de fomento de la salud, en lo que respecta a la caries dental,
con fundamento en factores genticos. El aspecto hereditario de la suscepti-
bilidad familiar y racial a la caries, y posiblemente relacionado con la
morfologa dental y con factores histoqumicos ligados al diente y al medio
bucal, sin poder ser negado en absoluto, constituye tan slo una posibilidad
terica desde el punto de vista de la prevencin. La gentica humana es
impotente muchas veces para oponer barreras a la procreacin, ante riesgos
relativamente grandes y posibilidad de enfermedades serias; por eso mencio-
namos aqu el factor gentico nada ms que por su inters acadmico.
Realmente nunca podramos esperar seriamente que un joven altamente
susceptible a la caries dejase de casarse con una joven con la misma suscep-
tibilidad, por el temor de procrear hijos que heredasen idntica tendencia.
Si tal cosa ocurriese, sin esfuerzo alguno tendramos que clasificar la situa-
cin como de naturaleza psiquitrica, y no odontolgica.
20 Nivel de prevencin
(proteccin especifica)
En este nivel es precisamente en el que residen nuestras mejores posibili-

dades en la lucha contra la caries dental. Se trata de medidas positivas que,
aplicadas oportunamente, reducen, en proporcin significativa, la incidencia
de la enfermedad. En tanto que en el nivel anterior estbamos tratando de
mtodos relacionados principalmente con causas predisponentes o coadyu-
vantes, en ste vamos a enfrentarnos con mtodos que actan sobre causas
eficientes, y con el mecanismo de resistencia a las mismas.
Fundamentalmente, los mtodos de proteccin especfica son de dos grupos
distintos: el de los que aumentan la resistencia del esmalte dental al ataque,
y el de los que disminuyen o debilitan ese ataque. Creemos que en el
momento actual, la teora acidognica sobre la etiopatogenia de la caries
dental, es la que rene mayor cantidad de evidencias a su favor. Segn esa
teora, la lesin inicial de la dolencia que denominamos caries dental, resulta
de una descalcificacin del esmalte a consecuencia de la disolucin de su
substancia mineral por cidos formados por la accin de bacterias orales,
principalmente el Lactobacillus acidophilus, sobre los hidratos de carbono
presentes en la dieta. Rota la integridad fsica del esmalte por la disolucin
de la substancia mineral, sigue una accin sobre la matriz orgnica del
esmalte por bacterias proteolticas. El resultado final sera la formacin de
una cavidad que, avanzando en marcha centrpeta, acaba por llegar hasta
la pulpa dental y destruir toda la corona dental.
La teora acidognica explica una fase importante del proceso etiopato-

gnico de la caries: el ataque. La otra fase, igualmente importante, es la
defensa. No se trata de una defensa activa, como por ejemplo en el caso
de los mecanismos fagocitarios en el proceso inflamatorio. Se trata de
una defensa pasiva, ligada a la constitucin qumica del esmalte. Existe
evidencia epidemiolgica suficiente para demostrar que el esmalte, cuya
mineralizacin ocurri durante un perodo en que el individuo reciba una
pequea cantidad de flor diariamente, es ms resistente que el esmalte
cuya mineralizacin se produjo sin ese pequeo suplemento diettico de
flor. Comprtase, pues, el flor como un elemento-traza, cuya presencia
en la dieta, en dosis poco superior a 1 mg diario, resulta en una resistencia
aumentada a los agentes causantes de la caries.
No sabemos an con certeza, si el flor, adems de actuar en la defensa
pasiva del esmalte, en el sentido de hacerlo ms resistente al ataque, acta
tambin debilitando el mecanismo de ataque, bien sea mediante la reduccin
de la flor bacteriana acidognica, o inhibiendo la formacin de cidos. Lo
que en realidad nos importa por el momento es conocer los mtodos de que
disponemos para actuar en los mecanismos de ataque y de defensa, cin-
donos a aquellos de eficacia comprobada.
En la Figura 25 resumimos el balance de fuerzas de ataque y de defensa,
cuya resultante determinar la cantidad de caries en un individuo y mo-
mento dados.
Durante los ltimos aos, ha alcanzado tales proporciones el cmulo de
literatura cientfica dedicada al estudio, tanto de los varios aspectos de la
accin del flor sobre la caries, como de los sistemas dietticos para
controlarla, que, ante la imposibilidad de analizarla, nos hemos de limitar
a referir al lector a los textos de odontologa preventiva y a otros trabajos
enumerados al final del captulo. Sin embargo y, por ahora, queremos dejar
en claro algunas nociones bsicas.
Desde el punto de vista terico, para interrumpir el desarrollo libre del
ataque, podemos interponernos en su mecanismo en distintos momentos del
encadenamiento que constituye, haciendo uso de alguna de las siguientes
medidas:
a) reduciendo los azcares presentes en la dieta;
b) procurando eliminar de la boca los residuos alimenticios despus de
la ingestin de azcar;
e) procurando reducir la flora bucal determinante de la formacin de
cidos;
d) procurando, mediante antienzimticos, inhibir la formacin de cidos
por las bacterias, impidiendo que el pH de la placa baje ms all del nivel
crtico, y
e) neutralizando el cido inmediatamente despus de su formacin.
METODOS ],5
Hidratos de carbono fermentables en el medio bucal,

presentes en la dieta
bajo la accin de bacterias de la placa adherente a

la superficie del diente
transfrmase en cidos, que,
reduciendo el pH de la placa por debajo de un nivel

crtico (pH 5,41,
Producen una descalcificacin del esmalte, que

constituye el
ATAQUE
-
I
DEFENSA DEFENSA
[Factores que actuan en Perodo post.eruptivo

el perodo de formacin)
El flor presente en el agua Enel esmalte ya expuesto
El flor presente en los humo- que se bebe despus de la al medio bucal, el flor apli-
res, en el perodo de minera- erupcin del diente, aumenta cado localmente en el esmal-
lizacin del esmalte, es incor- la defensa, por un mecanis- te limpio y seco es fijado
porado al mismo, hacindolo mo que podr ser: accin tO- por el mismo, hacindolo
pica en el acto de la bebida; ms resistente a los cidos.
ms resistente al ataque por
accin por su presencia en la
los cidos. saliva; accin endgena por
via pulpar (?).
Fig. 25. Interpretacin esquemtica de la actuacin de las fuerzas de ataque

y de defensa en el mecanismo causante de la caries dental.
En la prctica, de esas cinco alternativas, apenas la primera ha presentado

resultados positivos; sobre la segunda, aunque se han registrado varios
resultados favorables, existen todava hechos controvertidos; en cuanto a
las otras, an estamos en una fase experimental y es muy posible que las
investigaciones en ese sector nos traigan, en el futuro, nuevos mtodos para
la prevencin de la caries.
De momento, nuestros mejores mtodos de prevencin de la caries dental
son aquellos que se relacionan con el mecanismo de defensa, ms especfica-
mente, con la utilizacin del flor. Son en.verdad inmensas las posibilidades
que el flor ofrece al odontlogo sanitario y apenas han sido parcialmente
estudiadas. A la hora en que escribimos este captulo podemos decir que
disponemos de dos mtodos establecidos de utilizacin del flor: la fluorura-
cin del agua y las aplicaciones tpicas. Existen alternativas prometedoras,
pero an no completamente demostradas: el uso del flor en comprimidos,
la fluoruracin de la sal de cocina y la pasta dentfrica conteniendo fluoruro
estafioso. Otras alternativas que parecen ofrecer menos posibilidades, se
relacionan con el suplemento de flor a travs de la leche mediante el
enriquecimiento de las harinas.
Como queremos ceirnos a los mtodos ms importantes, tanto desde el
punto de vista de la proteccin ofrecida como de la posibilidad de su empleo
en gran escala, trataremos de hacer algunos comentarios sobre cada uno
de los siguientes mtodos: fluoruracin del agua; aplicaciones tpicas, y
comprimidos conteniendo flor, as como fluoruracin de la sal y control del
azcar.
Fluoruracin del agua
Constituye el mejor mtodo de que disponemos en el momento actual

para la prevencin de la caries dental. Siempre que sea tcnica y econ-
micamente posible, los esfuerzos del sanitarista deben concentrarse en la
fluoruracin del agua. Se trata, pues, de la medida consagrada, establecida.
Seguidamente vamos a proceder a comentarla desde algunos de los aspec-
tos de importancia para el sanitarista:
1. La fluoruracin del agua es una medida de aplicacin de 20 nivel, es
decir, de accin gubernamental restringida. No obstante, en comunidades
que han alcanzado un alto grado de cultura cvica, la solicitud de que se
ponga en prctica dicha medida de accin gubernamental debe lograrse
mediante un trabajo previo de educacin popular y la intervencin de los
lderes de la comunidad.
2. La gran ventaja de la fluoruracin del agua sobre otros mtodos de
empleo del flor es la de que no requiere ningn esfuerzo de cooperacin
METODOS 153
de los .individuos que de ella se benefician, a no ser el de su accin poltica

para su implantacin.
3. El beneficio obtenido es proporcional a la diferencia entre la cantidad
de flor existente en el agua y el nivel ptimo. La reduccin va de 1 a .-,
cuando la diferencia es mxima. No debemos olvidar que el flor acta
apenas sobre uno de los factores causantes de la caries.
4. Es un hecho fatal el de que entre el descubrimiento de una nueva
medida preventiva y su aplicacin prctica transcurra siempre un cierto
lapso de tiempo. Pero en el caso de la fluoruracin ese perodo se va ha-
ciendo demasiado largo. Las experiencias de campo comenzaron en 1945. En
1950 ya se haba logrado reunir suficientes elementos de prueba para elimi-
nar las dudas acerca de los beneficios y seguridad de la fluoruracin. En
1955 se dieron por terminados los proyectos iniciales de fluoruracin y fue
sta considerada como medida cientficamente comprobada. A partir de ese
momento, innumerables autoridades nacionales e internacionales de las que
operan en el campo de la salud, han recomendado la puesta en prctica de
dicha medida.
Pues bien, a pesar de todo eso, se puede decir que slo en los Estados
Unidos se hace hoy fluoruracin en gran escala. Ms de 33.000.000 de
habitantes beben agua artificialmente enriquecida con flor. En otros pases,
sin embargo, el progreso ha sido lento.
En la Amrica Latina slo dos pases (Brasil y Chile) han rebasado lo
que podramos llamar "perodo de demostracin de la fluoruracin", carac-
terizado por la presencia de apenas un proyecto-piloto de fluoruracin del
agua. En el Brasil y en Chile ya ms de 10 comunidades usan agua fluoru-
rada. En Chile existe un plan nacional de fluoruracin y en el Brasil un
plan estatal de fluoruracin en el estado de Ro Grande do Sul.*
5. Cul es la razn de ese lento progreso de la fluoruracin en Amrica
Latina? No es una sino varias las razones que concurren para explicarlo.
a) Tcnicas. El patrn de muchas estaciones de tratamiento del agua es
bajo y, por lo tanto, es indispensable introducir varias mejoras antes de
que resulte recomendable la adopcin de una medida sofisticada como es la
fluoruracin. Tambin, como consecuencia del crecimiento demogrfico y
la urbanizacin, muchas ciudades latinoamericanas, estn enfrentando un
problema de falta relativa de agua. Necesitan expansin las redes de dis-
tribucin y las estaciones de tratamiento, trabajos a los que la ingeniera
sanitaria otorga naturalmente prioridad en relacin con una medida como
la fluoruracin del agua.
Hay, sin embargo, un nmero apreciable de comunidades latinoamericanas
sin esos problemas tcnicos considerados de solucin previa y que continan
sin fluoruracin. Veamos las otras razones.
* Vase Apndice, Nota 6, pg. 575.
b) Econmicas. La Amrica Latina est atravesando un periodo de

verdadera escasez de divisas extranjeras, determinada por la baja de precios
de los productos primarios en el mercado mundial y por las necesidades de
la industrializacin.
Una medida como la fluoruracin, puede ser considerada barata en
funcin de los beneficios que de ella se obtienen al relacionarlos con el
costo del tratamiento dental que sera, de otra forma, necesario. Efectiva-
mente, una medida que cuesta Cr$10,00 per capita al ao y reduce a la
mitad la incidencia de la caries, no puede ser considerada cara en manera
alguna. Sin embargo, no tarda en aparecer el argumento de aquellos que
la consideran como un despilfarro, diciendo que apenas menos del 1%o de
la substancia empleada alcanza el fin a que se destina-la ingestin-
siendo casi en su totalidad desperdiciada. Nuestra respuesta es que, aun
as, la medida es recomendable y barata en trminos de los beneficios
obtenidos, pues no disponemos hasta ahora de mejor vehculo para el flor.
No obstante, tenemos por fuerza que reconocer que la escasez de divisas
constituye en muchos pases una barrera econmica que impide o retrasa la
fluoruracin del agua en gran escala. El fluoruro o el slico-fluoruro de sodio,
y los aparatos dosificadores, para ser importados, tienen que competir con
otras necesidades nacionales de divisas, algunas de ellas de mayor urgencia.
En Ro Grande do Sul ya fue resuelto el problema del dosificador, siendo
ste fabricado localmente. Sin embargo, el del equipo es el menor gasto en
un programa de fluoruracin. El mayor es el de la sal, que se utiliza anual-
mente. La sal ms usada, el slico-fluoruro de sodio, es importada general-
mente de Europa o de los Estados Unidos. En el Brasil se vende ahora a
precio de kilo y no de tonelada. No se puede pensar en fluoruracin a gran
escala con slico-fluoruro importado y a ms de Cr$100,00 el kilo, que es
su costo actual, en el mercado brasileo.
El mineral bajo cuya forma se encuentra el flor en la naturaleza, la
fluorita (fluoruro de calcio), aparece con abundancia y existe en casi todos
los pases y en apreciable grado de pureza. Como es utilizado como elemento
por diferentes industrias, se encuentra en el mercado abierto de minerales
en muchos pases. Hasta hace poco, aun a pesar de su baratura, no poda
ser empleado para la fluoruracin por ser prcticamente insoluble en el
agua. Pero Maier (3), del Servicio de Salud Pblica de los Estados Unidos,
demostr que la fluorita se solubiliza en presencia del alumbre, en cantidad
necesaria para suministrar la cantidad de iones-flor necesaria a la fluorura-
cin del agua (1 ppm), e ide para el proceso un tipo de tanque de solubiliza-
cin que ya se encuentra a la venta en los Estados Unidos. En dos ciudades
americanas por lo menos, se ha puesto en prctica la fluoruracin por medio
de fluorita. El proceso de Maier viene a ofrecer nuevas posibilidades a la
fluoruracin del agua en pases con escasez de divisas.
METODOS 155
La industrializacin del slico-fluoruro, a partir de los subproductos de

la industria de los fosfatos, solamente podr llevarse a cabo cuando exista
un mercado suficiente que justifique la inversin que requiere. El estableci-
miento de un mercado comn que abrazara a varios pases latinoamericanos,
y si se lograse despertar en l un gran inters por la fluoruracin, podra
estimular la industrializacin del slico-fluoruro en uno de esos pases, y
abastecer desde l a los dems. De ese modo tendramos una alternativa
ms para eliminar la barrera econmica contra la fluoruracin.
e) Razones profesionales. La fluoruracin es una medida de salud pblica
de inters especial para una de sus ramas, la odontologa sanitaria, y cuya
ejecucin est en manos de otra, la ingeniera sanitaria. Creemos que es
innecesario hacer resaltar aqu la necesidad evidente de coordinacin entre
estas dos ramas de la salud pblica, sobre todo si se tiene en cuenta que,
en general, los abastecimientos de agua estn en manos de ministerios de
obras pblicas, fuera, por lo tanto, del control directo del de salud pblica.
En el estado de Ro Grande do Sul, Brasil, y en Chile, donde existen
los dos programas de fluoruracin verdaderamente amplios de la Amrica
Latina, existe una perfecta coordinacin entre obras pblicas y salud
pblica, ejercida a travs de comisiones de fluoruracin con miembros perte-
necientes a varias profesiones y de los dos ministerios.
El dentista y el ingeniero sanitario tienen que trabajar al unsono e
identificados, para que la fluoruracin resulte algo ms que una simple gota
de agua de prevencin en el mar de caries existente en cada pas.
d) Motivos de opinin pblica. La fluoruracin del agua no constituye
en realidad problema de atractivo emocional bastante en los pueblos, para
crear estados de opinin pblica capaces de presionar a los polticos hacia
programas de envergadura nacional. Por el contrario, es mucho ms fcil
despertar movimientos de oposicin a la fluoruracin pues es bien sabido
que resulta ms sencillo oponerse a una mudanza que mudar. No creemos
que el movimiento antifluoruracionista, que es fuerte y organizado en los
Estados Unidos, tenga responsabilidad alguna en el lento progreso de la
fluoruracin en la Amrica Latina. Reconocemos, eso s, que existe una
opinin pblica favorable, aunque en verdad, un poco aptica y pasiva.
Son tantos los problemas de orden pblico y de salud pblica a resolver,
que no llega la idea de la fluoruracin a movimientos de opinin suficiente-
mente fuertes para hacerla cristalizar en una realidad.
e) En sntesis, el movimiento para lograr que se implante el sistema de
la fluoruracin en la Amrica Latina, est pidiendo cada da ms el liderato
del odontlogo sanitario para superar los obstculos tcnicos, econmicos,
profesionales y de opinin pblica que hemos sealado. El sanitarista, al
enfrentarse con el problema de la deficiencia de flor en una comunidad
cualquiera, solamente podr pensar en otras soluciones alternativas para
suplir de flor la dieta, cuando llegue al convencimiento pleno de que re-

sultan infranqueables los obstculos contra la fluoruracin del agua.
Aplicaciones tpicas
Nos encontramos aqu con un mtodo de proteccin especfica menos

favorable que el anterior, por tres razones:
1) La "fuerza del mtodo" es menor que la de la fluoruracin del agua.
Mientras que en el primer caso es del 50 al 65%, en ste es del 40y%.
2) El nivel de aplicacin de este mtodo es el 40 (relacin bilateral, tipo
paciente-auxiliar) o el 30 (paciente-dentista) en algunos pases, en tanto
que el anterior es de 20 nivel, que es el ms favorable a la salud pblica.
3) Hasta hoy no sabemos con certeza si las aplicaciones tpicas consti-
tuyen en realidad medida de prevencin de la caries, o si se limitan tan slo
a su aplazamiento. En otras palabras, la cuestin es sta: qu sucede con
los nios que recibieron aplicaciones tpicas a los 7, 10 y 13 aos, cuando
llegan a los 20 25 aos? Tendrn un perodo ms prolongado o ms
intenso de ataque por la caries al alcanzar la edad adulta, de modo que, en
realidad vendrn a tener en ese perodo la caries que dejaron de sufrir en
la infancia y la adolescencia? No sabemos. Sabemos que la fluoruracin
del agua deja efectos permanentes, pero desconocemos por cunto tiempo
perduran los efectos de las aplicaciones tpicas.
Pero, aun en el caso de que no pase de ser una medida de aplazamiento
de la caries, las aplicaciones tpicas constituyen un mtodo aceptable para
programas escolares. En suma, en la peor de las hiptesis, suspende la
aparicin de la caries hasta la edad adulta, en la que el individuo es ya
capaz de atender a sus necesidades dentales con sus propios recursos y debe
haber adquirido el hbito de conservar y cuidar de su dentadura. Habr
pasado el perodo difcil de la asistencia odontolgica, que es la edad escolar.
Hasta este momento, la tcnica de aplicaciones tpicas consagrada por
la experiencia es la que fue establecida por Knutson (4-9). De acuerdo con
ella, se utiliza el fluoruro de sodio al 2% en 4 aplicaciones, constitutivas de
cada serie de tratamiento; la primera aplicacin de cada serie deber ser
precedida de una "limpieza de los dientes". Las series de aplicaciones deben
ser hechas en ciclos trienales, a los 3, 6-7, 9-10 y 12-13 aos, de forma que
podamos abarcar las superficies de los varios grupos de dientes a medida
que van haciendo su erupcin en la boca. La tcnica detallada se encuentra
descrita en los trabajos originales de Knutson, en un estudio especial del
mismo autor (10) y en otro de Katz (11) as como en los libros de odonto-
loga preventiva. Aqu slo nos interesan del mtodo los aspectos relativos
a la salud pblica.
METODOS 157
En clnica particular puede aplicarse el mtodo de Knutson con un grado

de detalle que no puede en modo alguno alcanzar en el campo de la salud
pblica. El dentista puede vigilar al nio y ajustar cada serie de aplica-
ciones a la cronologa particular de la denticin de aquel nio; est en
condiciones de establecer series ms frecuentes, aunque en verdad no se
sepa en cunto aumentar el beneficio, y, finalmente, podr esmerarse en
cada aplicacin individual.
Sin embargo, lo fundamental para el sanitarista es emplear el mtodo con
la perspectiva de la comunidad escolar. Y en ese sentido, el tiempo que
exige cada serie se convierte en un factor importante. De ah que haya sido
propuesto el "sistema de sillas mltiples", del que nos ocuparemos en el
Captulo V.
En salud pblica consideramos el mtodo de aplicaciones tpicas, como
constitutivo bsicamente de un mtodo de 40 nivel de aplicacin, esto es,
de personal auxiliar. Donde no exista o no sea permitido su empleo para
aplicaciones tpicas, se le presenta al sanitarista una buena oportunidad de
ejercitarse en el campo de las relaciones humanas, pues tendr que tratar
de crear tanto en las asociaciones profesionales como en los servicios de
salud pblica, un ambiente favorable y receptivo a la introduccin de per-
sonal auxiliar para aplicaciones de este mtodo.
Hace ya algunos aos que Muhler y sus colaboradores (12-16), de la
Universidad de Indiana, vienen trabajando con fluoruro estaoso para
aplicaciones tpicas. Lo utilizan en soluciones de 8%g y en una sola aplica-
cin en vez de cuatro. Los resultados obtenidos demuestran que este mtodo
es ms eficaz que el de fluoruro de sodio al 2%o. Recomindase hacer las
aplicaciones en ciclos anuales en vez de trienales como en el caso del fluoruro
de sodio al 2%o.
El mtodo de Muhler an no ha sido confirmado por un nmero suficiente
de investigadores independientes para justificar el abandono del mtodo de
Knutson. Como se encuentran en marcha varios estudios, creemos que en
tiempo no lejano vamos a poder disponer de datos suficientes para una
apreciacin definitiva del valor del mtodo de Muhler.*
Como resumen, pues, sobre aplicaciones tpicas, queremos dejar bien
sentado que se trata de un mtodo aceptable, comprobado y de valor para
la salud pblica, siempre que se lleve a cabo en programas organizados,
amplios, en ciclos trienales y con el empleo de la tcnica de Knutson y el
"sistema de cuatro sillas". El mtodo de Muhler es ciertamente prometedor,
pero habremos de aguardar su confirmacin por la experiencia.

158 ODONTOLOGGIA SANITARIA
Fluoruracinde la sal de cocina
Cuando salimos de los dos mtodos anteriores, fluoruracin del agua y

aplicaciones tpicas de fluoruro de sodio al 2y%, entramos ya en el dominio
de las alternativas de utilizacin del flor no comprobadas, aunque no por
eso carezcan de valor para el sanitarista.
El inters por estas alternativas es completamente diferente, de acuerdo
con el medio en que tenga que actuar el sanitarista. Por ejemplo, en un
pas altamente industrializado, urbanizado y rico, la indicacin de que cabe
emplear alternativas a la fluoruracin del agua, puede resultar contraindi-
cada. S, porque dicha actitud no hara ms que suministrar armas a los
antifluoruracionistas, y sobre todo a aquellos que argumentan en trminos
de libertad individual y convicciones religiosas, y piden el establecimiento
de medidas sin carcter imperativo para substituir la fluoruracin del agua.
En un pas de este tipo, las alternativas slo vendran a tener verdadero
inters despus de agotadas todas las posibilidades de la fluoruracin del
agua, esto es, despus de quedar protegido contra las caries el 60 70%o de
la poblacin del pas, que se sirve de un sistema pblico de abastecimiento
de agua.
La situacin es completamente distinta, sin embargo, si la observamos
con perspectiva internacional. El problema "agua" en cantidad suficiente
y de buena calidad, constituye todava algo fundamental para la salud
pblica en muchos pases. En ellos, es an motivo de grave preocupacin
el de las enfermedades cuyo vehculo de trasmisin es el agua. En ciertos
pases el simple hecho de vivir en una comunidad con agua buena y abun-
dante, constituye ya un privilegio. Hablando en trminos generales de salud
pblica podemos muy bien decir, que si la comunidad no tiene agua buena
y abundante la mejora de esta situacin ha de gozar de preferencia sobre
la fluoruracin del agua. Lo contrario sera colocar el carro delante de los
bueyes. Vemos entonces que la fluoruracin del agua, en una perspectiva
mundial, tiene posibilidades limitadas. Lo mismo podramos decir de las
aplicaciones tpicas, mtodo como sabemos de 40 nivel, que requiere una
buena organizacin y un presupuesto considerable per capita para completar
los ciclos trienales. Nos enfrentamos aqu, los sanitaristas, con el siguiente
problema: Cmo hacer llegar diariamente 1 mg de flor a grandes masas
de nios, durante los 8 10 primeros aos de vida? Tomando 10 aos como
base, seran 3.650 mg, esto es, menos de 4 g de flor, o sea alrededor de
9 g de fluoruro de sodio en total. La dificultad estriba en la necesidad de
distribuir las dosis diariamente y en cantidades iguales. He aqu una de las
formas ideadas para resolverla.
Wespi (17), mdico de Aarau, Suiza, familiarizado con el problema del
bocio endmico y de la yodacin de la sal, y deseoso naturalmente de
METODOS 159
proporcionar a las gestantes bajo su cuidado y a sus hijos los beneficios de

la proteccin dada a los dientes por el flor, lo mezcl durante algn tiempo
a la sal de cocina en proporcin adecuada, y la distribuy a sus pacientes.
Pero no dej ah su original idea sino que, llevndola adelante, logr primero
interesar a la Compaa de Salinas del Rin que tiene el monopolio de la
sal en Suiza, para que lanzase al mercado una tercera variedad de sal. La
compaa venda ya una sal de cocina simple y una sal yodada; la nueva
variedad sera una sal yodada y fluorurada. Ms tarde consigui tambin,
que fuese aprobada en un cantn suizo la legislacin oportuna para permitir
la venta de la sal fluorurada, en forma no obligatoria, desde luego. En la
poca en que visitamos al Dr. Wespi, en 1958, eran ya en nmero de siete
los cantones suizos en que se venda la sal fluorurada. La proporcin de sal
fluorurada vendida en relacin con el total de la sal consumida, es la que
se ve a la derecha en el Cuadro 20.
El proceso adoptado por las Salinas del Rn para la fluoruracin de la sal,
consiste en gotear una solucin concentrada de fluoruro de sodio sobre la sal
cristalizada que va pasando por una correa sin fin, con el objeto de obtener
una sal que contenga 90 mg de flor por kilo. La diferencia de costo entre
la sal fluorurada y la que no lo est, result tan pequea que la compaa
decidi venderla al mismo precio. Los tres tipos de sales son envasados en
cajas forradas de papel blanco, de 1 kilo, que se distinguen unas de otras,
adems de por los rtulos, por fajas de colores distintos que aparecen
alrededor de la caja.
El consumo de la sal fluorurada, relativamente escaso a pesar de que su
precio es el mismo que el de la sal comn, creemos que pueda ser atribuido
a la ausencia de una campaa intensa de educacin y motivacin del pblico,
ya que se trata de un mtodo no obligatorio.
A continuacin formulamos algunos comentarios en relacin con la sal
fluorurada.
a) Se trata, posiblemente, de una de las formas ms baratas en que se
pueda pensar para el suplemento del flor en la dieta.
CUADRO 20. CONSUMO EN SUIZA DE SAL FLUORURADA DURANTE LOS AOS
1955-1957, EN UNIDADES DE 200 uILOS *
ASo
Cantn % de sal t
1955 1956 1957
Zurich .............. 1.000 4.102 4.753 7,5

Aarau ..............- 452 2.112 7,4
Schaffhause .........- 687 1.000 2,7
Friburgo ............- 315 747 5,5
Solothurn ........ - - 241 1,8
Uri ................. - 75 2,6
Datos no publicados, facilitados por el Dr. H. J. Wespi.
tPorcentaje de sal fluorurada consumida en 1957 en relacin con el consumo total de sal.
b) No se han hecho estudios amplios y controlados sobre los beneficios

y seguridad del mtodo, estudios cuya realizacin es altamente de desear.
c) Tales estudios deberan ser precedidos de encuestas sobre el consumo
medio de sal de mesa en la preparacin domstica de los alimentos y durante
las comidas. Ese consumo es, en general, considerado de 10 g diarios per
capita, pero probablemente sufrir alteraciones de una regin a otra, aparte
de la variacin individual.
d) Tambin serian necesarias encuestas extensas sobre la distribucin
del flor en las aguas de cada regin, para la delimitacin de aquellas en
que no deba ser vendida la sal fluorurada.
e) Se habra de organizar un mecanismo legal de control que impida la
venta de la sal fluorurada en las regiones ricas en flor. En Suiza, no se
vende la sal fluorurada en aquellas regiones cuyas aguas tengan una con-
centracin de flor de ms de 0,5 ppm.
f) La sal fluorurada tendra mucha mayor posibilidad como medida de
salud pblica, si a semejanza de la sal yodada, fuese de uso obligatorio.
g) El consumo menor de sal en los primeros aos de vida reduce el riesgo
de fluorosis dental, aun teniendo en cuenta que la necesidad de flor en esa
poca es ms pequea. Despus de los ocho aos, pasado el riesgo de la
fluorosis dental, entramos en una fase en la que el margen de seguridad es
mucho mayor y sera prcticamente imposible consumir, a largo plazo, dosis
diarias de sal capaces de producir una fluorosis crnica.
h) En los pases donde la sal que se consume proviene de una fuente
nica, el proceso de enriquecimiento de la misma sera evidentemente mucho
ms fcil de realizar que en los de mltiples productores.
i) El problema tcnico que se tendra que resolver en pases donde se
vende la sal a granel es el del sostenimiento de la homogeneidad de la
mezcla.
Para resumir, la fluoruracin de la sal es una alternativa an no compro-
bada, que merece ser estudiada con atencin especial por su bajo costo y
posibilidad de amplia cobertura en grandes grupos de la poblacin.*
Comprimidos conteniendo flor
Nos encontramos de nuevo con una alternativa de la fluoruracin, pero

insuficientemente estudiada todava para que se pueda incluir entre el
grupo de medidas comprobadas.
Son esperanzadores los estudios llevados a cabo en Ginebra por Held y
sus colaboradores (18, 19). Dichos investigadores obtuvieron resultados
mucho mejores de lo que cabra suponer a priori, mediante la administracin
* Vase Apndice, Nota 8, pgs. 575-576.
METODOS 161
de comprimidos conteniendo flor. En primer lugar, porque el estudio fue

hecho en la edad escolar, cuando haba pasado la fase ms importante para
la suplementacin de flor. Despus, porque la administracin fue hecha
en forma intermitente. Se procedi a distribuir diariamente en la escuela
comprimidos conteniendo 2,21 mg de fluoruro de sodio, o sea, 1 mg de flor:
la falla consiste en que solamente pudo hacerse durante los das hbiles del
calendario escolar. De esa forma result que cada nio recibi durante el
ao un poco ms de 200 mg de flor, en vez de los 365 mg que consideramos
sera la dosis deseable. Sin embargo, el hecho notable que se desprende del
experimento citado es, que el flor, aun administrado durante la edad escolar
y en forma intermitente, tuvo un valor apreciable. Los sorprendentes re-
sultados de este estudio, no pueden menos de atraer la atencin del sani-
tarista hacia la necesidad de llevar adelante otros que permitan confirmar
las observaciones de Held y su grupo de colaboradores.
Uno de los factores que nos haca al principio rechazar la idea del empleo
de comprimidos para suministrar flor en los programas de salud pblica,
era el de que sera un mtodo de 5 nivel de aplicacin, es decir, individual
y dirigido a la familia, esto es, a la gestante, el infante y el preescolar. Pero,
si logramos probar que el flor produce beneficio en la edad escolar y en
administracin intermitente (durante el ao lectivo), tendremos en nuestras
manos un mtodo de 40 nivel de aplicacin (paciente-auxiliar), con enormes
posibilidades en programas escolares amplios.
En la ciudad de. Resplendor, Minas Gerais, se encuentra en marcha en la
actualidad un estudio sobre administracin de comprimidos de flor en
programas escolares, reproduciendo el de Held y con vista a comprobarlo.
Esto no supone que se rechace la hiptesis de poder establecer un da pro-
gramas ms amplios, que abarquen otros grupos de edad, como etapa inme-
diata en la serie necesaria de estudios controlados que habr de realizarse.*
Otras formas de utilizacin del flor
El flor supone para el odontlogo sanitario un elemento de poderes que

podramos calificar como casi mgicos. Por lo tanto, hemos de considerar
siempre con benevolencia cuantos ensayos de procurar mtodos alternativos
para su administracin se intenten. Es nuestra creencia, la de que, en los
cuatro mtodos descritos anteriormente, dos comprobados y dos en vas de
comprobacin, se encuentran nuestras mejores armas. Con todo, y a estos
respectos, queremos mencionar las siguientes medidas que ya han sido pro-
puestas o adoptadas:
PASTA DENTIFRICA CONTENIENDO FLUORURO ESTAOSO (20). Ha sido puesto
a prueba su empleo con resultados prometedores. No obstante, es necesario
que se lleven a cabo comprobaciones por un grupo mayor de investigadores

independientes.*
FLUORURACIN A DOMICILIO. Existe la posibilidad de la fluoruracin del
agua por medio de pequeos dosificadores automticos para zonas subur-
banas y rurales. Pero se trata de una alternativa costosa que exige la
formacin de una compaa comercial para la instalacin y conservacin
de los aparatos y un nmero razonable de consumidores voluntarios. Podr
ser til, sin embargo, para pases de elevado nivel econmico. Maier (21)
ide un pequeo dosificador para residencias particulares que podra ser
comercializado, a un costo accesible.
En nuestra opinin, el empleo de comprimidos sera una alternativa ms
favorable que el de la instalacin del fluorurador a domicilio.
FLUORURACIN DE LA LECHE Y ENRIQUECIMIENTO DE CIERTAS HARINAS. Re-
sultaran alternativas de menor valor que la fluoruracin de la sal, por ser
ms irregular la distribucin del consumo de estos alimentos entre grandes
grupos de poblacin.
Para finalizar esta parte relativa al flor, queremos dejar bien sentado
lo siguiente: que nuestro problema como odontlogos sanitarios consiste en
hacer llegar regularmente, y durante los primeros 10 aos de vida, 1 mg de
flor diario a los nios que se encuentran a nuestro cargo. Si no resulta
posible la fluoruracin del agua, tendremos necesariamente que recurrir a
nuestra imaginacin y buscar alternativas seguras; pero sin abandonar
nunca la idea de prevencin en 20 nivel, antes de agotar todas las posibili-
dades que nos ofrece el flor.
Control del azcar
Con lo expuesto en las pginas anteriores, salimos del grupo de mtodos

relativos al flor, para entrar ahora en el examen de otro considerado como
de gran "fuerza", aunque de difcil aplicacin. Se trata, desde luego, de un
mtodo de 50 nivel de aplicacin (individual). No podemos saber en cunto
reduce la incidencia de la caries dental, porque nunca nos fue dado en su
forma pura, pero creemos posible, sin embargo, que la "fuerza" del mtodo
podra aproximarse al 100%, si fuese aplicado con todo el rigor terico.
Las observaciones que poseemos sobre el valor del mtodo en grandes
grupos de poblacin, son el resultado de modificaciones determinadas en el
consumo de los hidratos de carbono, independientemente de la voluntad
individual y en situaciones tales como las que se desprenden de los siguientes
apartados: a) Comunidades primitivas o aisladas, situadas donde no exis-
tan alimentos disponibles con altas concentraciones de azcares refinados;

METODOS 163
b) individuos privados de azcar por razones mdicas de fuerza mayor

(diabticos); c) individuos confinados en instituciones, y sometidos a
dietas pobres en azcares refinados, y d) paises sometidos a racionamiento
de vveres, en situaciones de guerra, con reduccin generalizada en el con-
sumo de azcar per capita.
Esto quiere decir, que el valor del mtodo es indiscutible, pero tambin
que nuestro conocimiento se basa tan slo en la observacin de situaciones
en las que el consumo del azcar era el resultado de causas ajenas a la
voluntad libre del individuo, en las que exista un elemento de compulsin.
Ahora bien, ha demostrado la experiencia que, tan pronto como desaparece
el imperativo, el consumo del azcar se restablece y volvemos a la situacin
de ataque intenso por la caries.
Qu es, en primer lugar, lo que entendemos por "control del azcar"?
Con este epgrafe queremos referirnos a un problema de reduccin, pero de
ningn modo a la eliminacin total del azcar en la dieta. El trmino azcar
lo usamos aqu en el sentido genrico de glcidos o hidratos de carbono de
molculas pequeas, de seis a 12 tomos de carbono, fcilmente degradables
en el medio bucal y transformables en cidos. Pensamos, en otras palabras,
en alimentos a base de azcares y con una alta concentracin de stos.
Cuando hablamos de azcares refinados, no nos preocupa ninguna carac-
terstica nueva introducida por el proceso de refinamiento, a no ser la con-
centracin obtenida a costa de la eliminacin de impurezas.
El control del azcar significara, pues, la reduccin voluntaria de la
cantidad y de la frecuencia de la ingestin de alimentos ricos en azcar
(postres, bombones, caramelos, etc.). Constituye un factor de verdadera
importancia, el de la consistencia del azcar ingerido. El azcar que
permanece mucho tiempo en la boca y principalmente el que queda adherido
a los dientes, como el de los caramelos pegajosos, es ms perjudicial que
aquel que circula rpidamente en su ingestin, como el de las bebidas
azucaradas.
Tambin resulta un factor de consideracin el de la frecuencia de las
tomas, basado en la teora de que la caries es la resultante de una serie de
pequeas agresiones al esmalte que se produce despus de cada perodo de
ingestin del azcar, y en que el pH de la placa bacteriana cae por debajo
del nivel crtico. Hemos de llegar, pues, a la conclusin lgica de que cuanto
ms frecuentes sean los perodos diarios de ingestin de azcar, mayor
resultar el nmero de ataques necesario para la produccin de una lesin.
Qu debemos hacer, entonces, que sea prctico, sin perder de vista la
realidad, en la aplicacin de este mtodo a la salud pblica?
a) Ensear e informar a los nios y a los padres sobre la existencia de
una relacin directa, de causa a efecto, entre azcar y caries dental.
b) Procurar crear el hbito de no comer fuera de la hora de las comidas,

reduciendo el consumo de azcar a tres o cuatro veces por da.
c) Aconsejar que se ponga buen cuidado en eliminar de la boca los residuos
alimenticios que se acumulan despus de la ingestin, bien sea por medio del
cepillado de los dientes o de enjuagues despus de la comida, o tambin
recomendando que sta se termine con una fruta, alimento que facilita la
autolimpieza, y no con un dulce. Desde el punto de vista de la aplicacin
amplia de este mtodo, ponemos mayores esperanzas, sin embargo, en la
reduccin de la frecuencia, que en la alteracin del hbito del postre (ya
que la costumbre generalizada es la de comer la fruta antes que el dulce)
o en la creacin del hbito de cepillado o enjuague despus de cada inges-
tin de azcar.
La educacin sanitaria constituye el elemento indispensable para la apli-
cacin de este mtodo. La informacin que transmitimos sobre la relacin
azcarx caries dental, es apenas una base racional que ofrecemos para la
alteracin que queremos introducir en la conducta del individuo; pero, slo
lograremos en realidad educarlo, si lo inducimos fundadamente a que
abandone los hbitos desfavorables y a que adquiera los nuevos que reco-
mendamos. Vista as, la educacin sanitaria es una de las ms difciles tareas
para la aplicacin de este mtodo. En ltimo trmino lo que se pretende es
que el individuo, una vez que ha sido debidamente informado, adopte una
decisin, que efecte una seleccin: la de sacrificar una fuente inmediata de
placer, como es el consumo de azcar en nuestra cultura, por un bien futuro,
prometido bajo la forma de menor nmero de cavidades. Si el nmero de
cavidades pudiese llegar a ser nulo, tendramos una promesa ms positiva
y convincente que hacer al individuo, mas, slo podemos prometer una reduc-
cin sobre el nmero total, que no sabemos cual ser, para un individuo dado.
Por esta razn, la persona informada puede hacer una eleccin que no es
precisamente la que recomendamos: la de no alterar sus hbitos de vida y
reparar las cavidades que se produzcan. Como esta ltima decisin es
adoptada consciente o inconscientemente por gran nmero de individuos,
informados sobre higiene dental, creemos lgica nuestra conclusin de que el
mtodo de "control del azcar", por ser un mtodo de 50 nivel de aplicacin
(individual), es de difcil adopcin en el campo de la salud pblica.
A veces, sin embargo, la situacin se complica an ms. Hasta aqu
estuvimos pensando en una alteracin de hbitos alimenticios de individuos
con posibilidades de seleccin ilimitada de alimentos, esto es, individuos o
familias en que los hbitos alimenticios dependen de preferencias indi-
viduales y no de razones de ndole econmica. Esta situacin slo sera
verdadera en determinados pases y regiones del mundo de hoy. Etn otros,
tal vez la mayor parte, los hbitos alimenticios estn vinculados a problemas
econmicos del jefe de la familia, que pueden ser comprendidos en trminos
METODOS 165
muy simples: los hidratos de carbono constituyen alimentos baratos en

comparacin con los alimentos plsticos, como las protenas animales.
Ciertos tipos de dieta, recomendados en programas de control de caries
dental, y por consiguiente, de control del azcar, implican la substitucin
de los hidratos de carbono por protenas y grasas, o sea, la de un tipo de
dieta ms barata por otra ms cara. Es evidente, por lo tanto, que, en
situaciones en las que existe una barrera econmica que se opone a este
tipo de modificacin de la dieta, sera errado insistir en programas de
educacin sanitaria que no tendran ninguna posibilidad de xito.
Para pases en buena situacin econmica y de elevado nivel educativo,
ofrece buenas posibilidades en su aplicacin a grupos seleccionados de pa-
cientes, el mtodo de control diettico de la caries dental, ideado por Jay y
sus colaboradores, de la Universidad de Michigan (22). El recuento de
lactobacilos sirve de gua a la institucin de tres tipos sucesivos de dieta
a las que se pasa gradualmente, en perodos de dos semanas, de una dieta
carente de azcares refinados y con apenas 100 g de hidratos de carbono
a otra que permita un consumo liberal de azcar. Este plan de dietas es
recomendado a individuos con recuentos altos de lactobacilos y que pre-
sentan o estn en camino de presentar, dentro de poco tiempo, un gran
nmero de cavidades. Aplicadas con rigor, las dietas consiguen bajar el
recuento de lactobacilos, y las reducciones obtenidas se mantienen, segn
el autor del mtodo, por largos perodos, aun cuando se vuelva a la dieta
anterior.
Como el recuento de lactobacilos sirve de gua al control diettico, de
acuerdo con el mtodo de Jay, algunos estados de los Estados Unidos ofrecen
a los dentistas de clnica particular, servicios gratuitos del Laboratorio
Central del Estado para el recuento de lactobacilos en muestras de saliva
que le son enviadas. Se trata de esta manera, de estimular y facilitar el
empleo de este mtodo preventivo en la clnica particular.
Una iniciativa por lo menos de este tipo, y de la que fuimos oportuna-
mente informados, se adopt en un pas latinoamericano, pero el servicio que
era ofrecido a los dentistas por un laboratorio de la facultad de odontologa,
tuvo que ser suspendido en vista de la pequefia utilizacin que se haca del
mismo por los dentistas de la ciudad.
El mtodo de Jay fue puesto en prctica en un programa de comunidad
en Askov, Minnesota (23). Algunos comentarios hechos por las madres
sobre el costo de la dieta y de las dificultades para ponerla en prctica,
y recogidos en una evaluacin del programa, confirman lo que dijimos an-
teriormente sobre las limitaciones de dicho mtodo para su utilizacin en
gran escala (24).
Queremos finalizar nuestro examen de los mtodos de 20 nivel (proteccin
especfica), repitiendo una frase que oimos a Jay: "Hoy slo tiene caries
quien quiere". En realidad, combinando lo que hoy sabemos sobre la

prevencin de la caries, aumentando la resistencia del diente mediante el
suministro de flor, atenuando el ataque con el control efectivo del azcar,
y haciendo uso juiciosamente de las medidas de 1er nivel (promocin de
la salud), llegaramos prcticamente a un 100% de reduccin en la inci-
dencia de la caries. Nuestro problema es, pues, el de aplicar en la forma
ms extensa posible los conocimientos que hoy poseemos, sin dejar por eso
de seguir buscando otros mtodos ms eficaces y de aplicacin ms simple.
3cr Nivel de prevencin

(diagnstico y tratamiento precoces)
Es un nivel de suma importancia en relacin con el problema de la caries

dental, ya que como vimos en la parte referente a las necesidades de trata-
miento, stas crecen en proporcin geomtrica, en tanto que el tiempo de
desatencin crece en forma aritmtica. En el caso de la caries dental, los
dos mtodos de que disponemos envuelven un trabajo reparador, restaurador
de las lesiones producidas por la caries. El primero de ellos sera el trata-
miento de lesiones en su inicio, extendiendo los lmites de la cavidad hasta
las zonas de la superficie dental con resistencia natural a la caries (extensin
preventiva). Para descubrir las lesiones en su inicio, es indispensable un
examen peridico a intervalos cortos, principalmente durante las pocas de
la vida en que el ataque es ms intenso. Este mtodo, diagnstico y trata-
miento de lesiones en su inicio, ofrece posibilidades inmensas para aquella
parte del problema de la caries dental que no conseguimos prevenir, dada
la insuficiencia de la "fuerza" de nuestros mtodos actuales de prevencin
primaria. La forma de utilizar este mtodo en la prctica, el sistema
incremental, ser estudiado en el Captulo V. En l veremos las limitaciones
que ofrece en la prctica, vinculadas principalmente al costo, y a las difi-
cultades para encontrar mano de obra profesional. Tradicionalmente, este
es un mtodo de 3 er nivel de aplicacin. No obstante, para hacerlo suscep-
tible de aplicacin en gran escala en programas dentales escolares, en Nueva
Zelandia se procur transformarlo en mtodo de 20 nivel de aplicacin que,
como vimos, es un nivel favorable al trabajo de salud pblica. La transfor-
macin constituy la formacin de un tipo especial de personal subprofe-
sional, la enfermera dental, especialmente entrenada para una actuacin en
20 y 3 er niveles de prevencin en programas escolares. Volveremos a este
asunto en los Captulos IV y V.
Tambin en este nivel debemos incluir la llamada odontotoma profi-
lctica, propuesta por Hyatt (25). Consiste sta en la obturacin siste-
mtica de ciertos surcos y fisuras, altamente susceptibles a la caries, antes
METODOS 167
de que presenten lesiones clnicas evidentes. La odontotoma profilctica

slo puede ser incluida en el 3er nivel de prevencin, puesto que constituye
una forma de tratamiento, al que podemos calificar de ms que pronto ya
que es hecho antes de que la lesin se inicie. Pero el principio es el mismo:
obturacin de una cavidad preparada, a costa de tejido dental entresacado
de zonas susceptibles a la caries.
La odontotoma profilctica vendra a ser, pues, como una especie de
refinamiento del 3er nivel de prevencin: el tratamiento de la lesin antes
de que en realidad aparezca. Lo que la justifica es la extremada probabili-
dad de que determinada superficie venga a presentar una lesin dentro de
un perodo corto de tiempo, y la certeza de que, al obturarla, ya no quedar
expuesta al riesgo de que la lesin se haga clnicamente evidente y no
reciba pronto tratamiento.
En la prctica de la odontologa sanitaria, la odontotoma profilctica
debe resultar de la conjugacin de un concepto epidemiolgico con el sentido
clnico. El concepto epidemiolgico contribuir con la indicacin de las
zonas altamente susceptibles a la caries y la probabilidad de aparicin de
lesiones. El sentido clnico servir para sealar a los individuos con elevada
resistencia a la caries dental, o con completa inmunidad. En stos no
tendra justificacin la odontotoma profilctica, ni aun siquiera en fases
en las que aparezcan surcos profundos en superficies susceptibles. En otras
palabras, la odontotoma profilctica debe ser hecha como consecuencia del
juicio del dentista ante un caso concreto, y no como norma rgida de que
surcos y fisuras profundas, en ciertas superficies de determinados dientes,
deban ser siempre obturadas. No olvidemos, que en un programa de salud
pblica en que actuamos casi siempre con recursos limitados y en el que
vamos a encontrar por lo general ms cavidades de las que podemos obturar,
slo se justificara la obturacin de una precavidad en caso de un riesgo
extremado de ocurrencia de caries dentro de un plazo no muy largo.
En resumen, el 3er nivel de prevencin es el ideal dentro de la odontologa
restauradora. La calidad del tratamiento es vital para el xito de nuestra
actuacin en este nivel. Operatoria dental de alto patrn y tratamiento a
intervalos cortos, constituyen una barrera eficaz contra la marcha de la
caries en este nivel.
(limitacin del dao)
Entramos ahora en el dominio de lo que clsicamente se denomina

odontologa curativa. La enfermedad, sin obstculos que impidieran o
limitasen su desenvolvimiento, ha ido evolucionando hasta producir seales
168 ODONTOLOGIA SANlTARIA
o sntomas que la hacen evidente al que la sufre. Entonces, ste acude al

dentista que se encuentra ante un hecho consumado: una lesin avanzada
que ya produjo un dafio apreciable a la corona dental y a la propia vitalidad
pulpar. La actuacin del dentista en relacin con un diente determinado,
ser conservadora o radical conforme a lo que indique el caso, lo que el
paciente concuerde y a la labor que dicho profesional pueda realizar. En
este nivel es en el que se encuentra el grueso del trabajo del odontlogo
sanitario, que ejerce su profesin en comunidades de un nivel econmico
y educacional razonable. Su labor se extiende a: 1) operatoria dental;
2) endodoncia; 3) prtesis fija o mvil, y 4) extracciones dentales.
En este nivel situamos los mtodos que permiten limitar el dao causado
a determinados dientes, a un segmento o parte de la dentadura. Es el tipo
de odontologa recibida durante la vida, poco a poco, por quien va al dentista
espordicamente, de tantos en tantos aos, o cuando algo en realidad le
molesta. En cada una de esas visitas, el dentista trata de limitar el dao
causado por la enfermedad desatendida durante aos. Los mtodos de este
nivel, que constituyen la mayor parte de la odontologa, son de aplicacin
cara, y de 3er nivel de aplicacin: como sabemos exigen la accin bilateral
dentista-paciente de la que ya nos ocupamos anteriormente.
(rehabilitacin del individuo)
Hasta aqu, incluido el nivel anterior, hemos venido pensando en trminos

de dientes, superficies y lesiones, pero en ste debemos dirigir nuestra aten-
cin hacia el individuo. El concepto de rehabilitacin es un concepto
psicosomtico. El individuo que necesita ser rehabilitado por haber sufrido
un ataque intenso y prolongado de caries dental, es aquel cuya dentadura
fue seriamente atacada, y que presenta problemas de orden mecnico (masti-
cacin), fisiolgicos (dinmica articular, oclusin, fonacin), estticos y
psicolgicos, en diferentes proporciones. Ofrece, en otras palabras, lo que
ahora acostumbramos llamar un problema de rehabilitacin oral.
En su aspecto ms simple, esto es, cuando se produjo una gran destruc-
cin de piezas por la caries, pero existe hueso y relaciones intermaxilares
favorables, podra ser un caso de dentaduras completas.
En su forma ms compleja, puede llegar a tratarse de casos de rehabilita-
cin oral de ejecucin carsima, que requiere un trabajo en conjunto de
varios especialistas, y un estudio y planeamiento meticulosos de todo el
tratamiento. Es forzoso reconocer que la rehabilitacin oral es, a veces,
necesaria, debido a la forma en que fue conducido el tratamiento dental
METODOS 169
durante toda la vida anterior del paciente. Tratamientos espordicos, a

intervalos grandes, no siendo siempre los ms indicados para el caso, ni
siempre hechos con un patrn tcnico aceptable, crean, en la edad adulta,
lo que los dentistas de alto nivel consideran un problema de rehabilitacin
oral: problemas de parodoncia, de endodoncia, de ortodoncia y de prtesis
combinadas, que exigen un anlisis integral de la situacin bucal del
paciente.
Como vemos, desde el punto de vista de la salud pblica, el 50 nivel de
prevencin resulta de difcil aplicacin. Exige muchas veces el trabajo de
un grupo de especialistas, y ciertos casos pueden costar una pequea fortuna.
Pasemos ahora a situar los mtodos antes mencionados en el esquema de
la Figura 24, y a ver como se distribuyen. Ya sabemos que nuestros mtodos
ms favorables son los que caen en las casillas sombreadas. En efecto, en
el Cuadro 21 encontramos la fluoruracin del agua y de la sal, el empleo de
comprimidos y de las aplicaciones tpicas en programas escolares utilizando
personal auxiliar. Vemos tambin que el programa incremental de Nueva
Zelandia no representa ms que la transposicin de un mismo mtodo de
3 er nivel de prevencin, del 30 para el 20 nivel de aplicacin, por ser el ms
propio para la actuacin en gran escala.
En cuanto al 40 y 50 niveles de prevencin, vemos luego que slo tenemos
mtodos de 3er nivel de aplicacin. Existen, sin embargo, tanto en el 40 como
en el 50 niveles de prevencin, dos mtodos, extracciones y dentaduras, que
por ser ms baratos que los dems del mismo nivel, son de dilatada aplica-
cin en ciertos programas de salud pblica. Esto quiere decir, que incluso
un programa dental basado en prevencin terciaria (40 y 50 niveles), lleva
consigo la posibilidad de una seleccin de mtodos, desde el punto de vista
del costo per capita, cuando se pretenda alcanzar una mayor cobertura. Con
la misma cantidad de recursos, podramos tener, de un lado, programas
de amplitud limitada, incluyendo restauraciones metlicas, prtesis fija,
prtesis removible, endodoncia, cermica y rehabilitacin oral conserva-
dora; y de otro, programas de mayor amplitud, incluyendo restauraciones
de amalgama y silicato, extracciones y dentaduras parciales o completas.
Dentro del captulo de las dentaduras parciales y completas, existen posi-
bilidades, no plenamente estudiadas todava, para programas amplios de
salud pblica, a un costo razonable per capita.
Para terminar, pues, podramos establecer en sntesis, que los mtodos de
mayor valor prctico para la salud pblica en relacin con el problema de
caries dental, son en el momento actual: a) fluoruracin del agua; b) apli-
caciones tpicas; c) tratamiento incremental; d) extracciones dentales, y
e) dentaduras.
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METODOS 171
PARODONTOPATIAS
Para la lucha contra las parodontopatas, nos encontramos mucho menos

preparados que para la campaa contra la caries dental. Nos enfrentamos
aqu verdaderamente, no con un problema sino con todo un complejo de
problemas o enfermedades, que va teniendo importancia cada vez mayor
a medida que van "envejeciendo" las poblaciones. Las parodontopatas,
ocupan en la odontologa sanitaria, la misma posicin que las enfermedades
crnicas en la salud pblica en general. No vamos a entrar aqu en la
clasificacin o etiologa de las parodontopatas o en detalles de cualquier
mtodo preventivo; nos limitaremos tan slo a ofrecer una visin de conjunto
de los mtodos disponibles en cada nivel. Para el sanitarista, el problema
parodncico de la poblacin, en un momento en que persisten tantas diver-
gencias fundamentales entre los parodoncistas, tiene que ser orientado en
el sentido pragmtico de conocer aquello que podemos hacer o recomendar
concretamente en cada nivel de prevencin.
Aun corriendo el riesgo de simplificar excesivamente el problema, pero,
fieles al propsito de atenernos a las enfermedades ms frecuentes y que,
por lo tanto, constituyen problemas de salud pblica, podramos decir que
existe un gran grupo de enfermedades del parodonto (gingivitis y parodon-
titis) de causa predominantemente local, rritativa o funcional, en que el
factor general o sistemtico entra a lo sumo como causa predisponente o
coadyuvante. Otro grupo, menos frecuente, es representado por un sndrome
de carcter degenerativo, la paradentosis, en que las lesiones se exteriorizan
secundariamente pasando a sumarse los factores irritativos locales a los que
constituiran causas primarias de la enfermedad. Para este tipo de dolencia
degenerativa (paradentosis), de causa desconocida y posiblemente con un
contenido gentico (familiar o racial) bastante grande, es poco lo que
podemos hacer, y nuestra actuacin posiblemente tendr que limitarse a
una prevencin terciaria (40 y 50 niveles); en la mejor de las hiptesis
podra aplicarse una prevencin secundaria (3e r nivel) si efecturamos
exmenes radiogrficos completos y peridicos, para sorprender las lesiones
precoces de la paradentosis en su fase cerrada, intr.asea.
Ya en los casos ms frecuentes de la enfermedad parodontal, esto es, los
de fondo irritativo local predominante y desarrollo progresivo durante la
vida, disponemos de mtodos para actuacin en todos los niveles.
1er Nivel de prevencin

Nuestra actuacin en este nivel tiende a crear condiciones favorables para

que el parodonto se mantenga en estado de salud. Es una actuacin no
especfica, dirigida en el sentido de apartar causas indirectas o profesionales.
Los mtodos de este nivel se relacionan fundamentalmente con la estruc-

tura o constitucin de los tejidos del parodonto (nutricin) o con el estmulo
fisiolgico al funcionamiento de esos mismos tejidos (carcter fsico o me-
cnico de la dieta; oclusin normal).
Nutricin
Sobre la nutricin, como mtodo especfico de fomento de la salud paro-

dontal, podemos decir que no existen mtodos o caractersticas especiales
de una nutricin que fuese aconsejable desde el punto de vista de la salud
del parodonto, que la diferencien de la recomendable desde el de la salud
en general. El organismo es un todo del cual el parodonto es una parte.
La equilibrada nutricin que contenga los minerales y vitaminas necesarios,
as como los alimentos energticos y plsticos deseables para la salud del
organismo en general, es en esencia la misma que requiere el buen estado
del parodonto. Si hay deficiencias en la dieta o desequilibrio en la propor-
cin en que entran los diversos componentes, se debe corregir el defecto
encontrado, tanto por razones de orden parodncico, como a fortiori, por
razones de orden general.
Carcter fsico de la dieta
La consistencia del alimento ingerido, a base de que sea fibroso, resistente,

que ofrezca estmulo a los tejidos parodontales y favorezca la autolimpieza,
constituye un mtodo de fomento de la salud del parodonto. Inversamente,
una alimentacin blanda, pastosa, apta para determinar la acumulacin de
residuos y de fermentaciones bucales, sera favorecedora de inflamaciones
gingivales.
Creemos que conviene insistir aqu en lo que ya afirmamos antes, es decir,
en que tanto este mtodo como el anterior son de aplicacin difcil (1 5
niveles de aplicacin), y aparecen estrechamente vinculados a las carac-
tersticas culturales y socioeconmicas de cada comunidad.
Oclusin normal
Una buena funcin masticatoria crea condiciones favorables a la salud

parodontal. En ese sentido, la correccin ortodncica de las anomalas de
posicin de los dientes y de las relaciones intermaxilares, o la prevencin
de los mismos defectos (ortodoncia interceptiva), constituye un mtodo
de ier nivel en la prevencin de las parodontopatas.
METODOS 173
Vamos a situar en este nivel los mtodos que ofrecen una relacin ms
directa con la causa de las molestias parodontales, hasta el punto de poder
decir que en realidad salvaguardan contra ellas. La proteccin especfica
que se obtiene con estos mtodos, no presenta el mismo carcter matemtico
que los mtodos de este nivel contra la caries dental, porque no existen an
estudios de campo sobre el asunto en cantidad y calidad suficientes. Su
clasificacin en este nivel se basa en una inferencia lgica, que tiene su
punto de partida en la constatacin clnica de relaciones de causa a efecto
entre irritaciones locales y parodontopatas. Los mtodos en este nivel
seran los siguientes:
1. Prevencin de la caries dental y tratamiento incremental.
2. Odontologa restauradora de alto nivel.
3. Remocin de trtaro.
4. Cepillado y masaje gingival.
Los dos primeros se refieren a la prevencin y tratamiento de la caries
dental que, de dos maneras, viene a convertirse en causa determinante de
la aparicin de parodontopatas:
POR LA FALTA DE TRATAMIENTO. Ciertas lesiones abiertas y pulpas expues-
tas, pueden hacer que el individuo no mastique de un lado de la boca, per-
judicando la autolimpieza, y que se acumulen as residuos alimenticios y
aparezcan gingivitis y parodontitis. Los bordes de la cavidad que irritan la
enca, las prdidas de contacto que dan como resultado impactos alimenti-
cios, y prdidas de dientes al producir erupcin pasiva del antagonista, son
algunas de las formas por las cuales la falta de tratamiento de la caries
viene a degenerar en causa de parodontopatas.
POR EL TRATAMIENTO INADECUADO. Es frecuente encontrarse con la compro-
bacin hecha por el parodoncista, de que la aparicin de una parodontopata
est directamente vinculada a un trabajo dental realizado con deficiencias
de orden tcnico. Sin la correccin del defecto observado, resulta intil la
insistencia en el tratamiento, solamente desde su aspecto parodncico.
Cranse as serios problemas de relacin profesional entre el especialista y
el clnico general, sobre todo si se tiene en cuenta que ste ltimo, que es
quien enva al paciente a consultar con el parodoncista, sera, en ltimo
trmino, el responsable de la enfermedad producida. La inadecuacin del
tratamiento puede consistir, bien sea en restauraciones con falta de punto
de contacto o con contacto defectuoso, en las restauraciones o coronas con
excesos en los mrgenes gingivales, en la colocacin de aparatos protsicos
con una mala distribucin de las fuerzas sobre los dientes en que se apoyan,
o en defectos en los contornos y en el tallado de las superficies oclusales

que pueden ser causa de interferencias de cspides y trauma oclusal.
En resumen, es tanta la frecuencia de parodontopatas relacionadas con
la falta de tratamiento o con un tratamiento inadecuado, que es perfecta-
mente lgico considerar, como aqu lo hacemos, la prevencin de la caries,
el tratamiento incremental y la odontologa restauradora de alto nivel, como
mtodos de proteccin especfica contra las parodontopatas.
El tercer mtodo, remocin del trtaro o sarro dental, no necesita en
realidad comentario. El trtaro, como agente irritativo, puede desencadenar
el ciclo que perpeta y agrava progresivamente una parodontopata, iniciada
con una gingivitis simple. La limpieza peridica de los dientes, con ablacin
de trtaro, es tan importante que por s sola justificara la existencia de
una subprofesin para realizarla, toda vez que se trata de una operacin
simple, pero que exige destreza especial y consume tiempo. Puede decirse
en verdad, que la higienista dental en los Estados Unidos tuvo su origen
en la necesidad de un personal que se dedicase a ejecutar la llamada
"profilaxis oral", dejando libre al dentista para operaciones ms complejas.
El cepillado y masaje gingival constituyen un mtodo coadyuvante en
el tratamiento parodncico. Aplicada con tcnica adecuada, en ausencia de
enfermedades, la fisioterapia gingival, como fase importante de la higiene
oral y en combinacin con las medidas anteriores, puede ser considerada
como mtodo de proteccin especfica contra las afecciones parodontales.
Aumenta la resistencia del epitelio gingival, estimula la circulacin, elimina
los residuos alimenticios fermentables, y hace a la enca ms apta para
resistir a los agentes agresores.
3-- Nivel de prevencin

En este nivel nos hallamos ante una fase de afecciones en estado inicial,
la mayora de las cuales podra y debera ser tratada por el clnico. En dicha
fase, las parodontopatas pueden ser tratadas por mtodos relativamente
simples que, en conjunto, constituyen lo que podramos calificar de trata-
miento parodontal menor, y que incluira: a) raspado subgingival; b) des-
gaste selectivo (balance oclusal), y c) correccin de posibles factores
generales predisponentes.
(limitacin del dao)
En este nivel nos encontramos con la enfermedad parodontal ya en fase

ms avanzada, despus de haber producido destrucciones de consideracin.
El tratamiento aqu tiene que ser necesariamente aplicado por un espe-
METODOS 175
cialista o por un dentista cuya formacin haya incluido una buena prepara-
cin en parodoncia. Adems, esta ltima sera la situacin realmente de-
seable, considerando las frecuencias de las parodontopatas. Los mtodos
de este nivel vendran a constituir el tratamiento parodontal mayor, para
incluir: a) gingivectoma; b) osteotoma; c) osteoplastia; d) gingivoplastia,
y e) reposicin de la enca marginal.
Tambin habra que situar aqu los aparatos de contencin.
La enfermedad parodontal, abandonada a su propio curso por largos

perodos de tiempo, puede llevar a grandes destrucciones de hueso alveolar,
con la consiguiente prdida de gran nmero de dientes. En algunos casos,
podra ser necesario todo un trabajo complejo de rehabilitacin oral o, en
circunstancias extremas, la avulsin de las piezas restantes y confeccin
de dentaduras completas. En general, sta ltima resulta una alternativa
ms econmica que la anterior.
Aun cuando no se disponga en realidad de experiencia bastante sobre
programas de salud pblica, que cubran grandes grupos de poblacin en el
sentido de la prevencin de parodontopatas, se puede decir que los mtodos
de mayor inters para la salud pblica, en los diversos niveles de entre los
anteriormente citados seran: 1) los de prevencin de la caries dental, como
la fluoruracin del agua o las aplicaciones tpicas en masa; 2) remocin de
trtaro a intervalos regulares; 3) cepillado y masaje gingival, y 4) denta-
duras completas.
MALOCLUSION
El problema ortodncico, desde el punto de vista de la salud pblica, se

presenta en forma distinta al de la clnica particular, en la que cualquier
desvo de posicin de los dientes en relacin a lo normal, constituye un caso
para tratamiento. En salud pblica, debido a la limitacin de recursos, se
considera en general como caso para tratamiento, solamente aquel que
produce inconveniente funcional o esttico de tal magnitud, que constituye,
o puede llegar a constituir, causa de dificultad a la vida de relacin del
individuo o al ejercicio normal de la funcin masticatoria. Estos son pre-
cisamente los casos ms complejos y de costo per capita ms elevado. Por
esa razn, en un programa ortodncico, tiene carcter importante el de saber
la cantidad de los individuos cuya maloclusin constituye un handicap. Esta
constituira la fase de prevencin terciaria del programa, y, los pertene-
cientes a este grupo, seran generalmente casos con un componente gentico
importante, en relacin con los cuales se podra hacer muy poco en los
niveles de prevencin primaria o secundaria.
La fase de prevencin primaria y secundaria del programa quedara desti-
nada principalmente, pues, a apartar las causas de maloclusin o a sorpren-
derlas en su fase inicial, cuando an es fcil interceptar su marcha.
En el campo de la salud pblica no estamos en verdad muy bien pre-
parados para hacer frente al problema de la maloclusin. Modernamente,
se han propuesto ciertos tipos de aparatos mviles, relativamente baratos,
y capaces de hacer accesible la ortodoncia a grandes grupos de poblacin.
Se trata de un sistema de tratamiento ortodncico, que se halla todava en
plena controversia cientfica pero que en caso de que se consagre merecer
la atencin del sanitarista. Est fuera de duda que tenemos necesidad de
una ortodoncia para el clnico, asesorado cuando sea necesario por espe-
cialistas, pero, de cualquier forma, integrando el aspecto ortodncico en el
plano general del tratamiento del nio.
Por cierto que si tuviramos buenos ndices para analizar la epidemiologa
de las maloclusiones, se podran planear y estudiar mejor programas ra-
cionales de ortodoncia que incluyeran las fases de prevencin primaria y
secundaria en extensin y la de prevencin terciaria (tratamiento ortodn-
cico y rehabilitacin) en profundidad; esto, claro est, aplicable tan slo
a un pequeo nmero de casos cientficamente seleccionados.
Para hacer frente al problema de la maloclusin, podramos distribuir los
mtodos de que disponemos en la actualidad, del modo siguiente:
ler Nivel de prevencin

En este nivel pensaramos principalmente en factores genticos o heredi-

tarios, de valor puramente acadmico, pues, como ya dijimos en relacin
con la caries, no podra servir de base a ninguna accin prctica.
Prevencin de la caries dental

y tratamiento incremental
Al igual que en el caso de las parodontopatas, tambin aqu encontramos

la caries dental como causa determinante de la aparicin de maloclusiones.
La prdida precoz de dientes temporales y de dientes permanentes sin
substitucin prottica de los mismos, pueden crear problemas ortodncicos.
Por eso consideramos que un buen programa contra la caries, que incluya
METODOS 177
prevencin y tratamiento peridico, puede ser considerado como una pro-

teccin especfica contra las maloclusiones.
Mantenimiento de espacio
La prdida temprana de cualquier diente, puede ser considerada como

causa potencial de maloclusin. Es preciso medir y observar el espacio
dejado, y colocar un aparato que lo mantenga abierto ante cualquier sospe-
cha de reduccin del mismo. Ciertos dientes, como el primer molar temporal
y el segundo molar permanente, son particularmente importantes en el
sentido del mantenimiento del espacio despus de la prdida de estos dientes.
Hacen falta estudios controlados, sobre la incidencia de maloclusiones en
grupos escolares sometidos a programas dentales en que se da tratamiento
en forma ligera a dientes temporales, con vista a dar a esos programas una
mayor cobertura. Es como si comparsemos lo que ocurrira con un grupo
que recibe tratamiento completo, con un grupo de control que no recibiese
tratamiento especial. De esta forma se tendra una base epidemiolgica
para justificar o no la colocacin sistemtica de mantenedores de espacio en
programas amplios con recursos limitados.
Correccin de hbitos
Existe una serie de hbitos relacionados con la posicin de la lengua,

presiones sobre la cara al dormir, succin del dedo, uso de chupeta y respira-
cin bucal, que favorecen la aparicin de maloclusiones, y cuya correccin
debe ser considerada como mtodo preventivo.

Ortodoncia interceptiva
Para interrumpir la marcha de una maloclusin en su inicio, dispone la

ortodoncia en la actualidad de innumerables artificios. A fin de sorprenderla
en esa fase ideal, se hace indispensable ejercer una vigilancia constante del
nio, a travs de exmenes peridicos llevados a cabo por dentistas clnicos
con una buena preparacin en ortodoncia. Resultara utpico querer pensar
en ortodoncistas para vigilar millares y millares de nios, cuando aparatos
mviles muy simples y planos inclinados, son a veces suficientes para evitar
en el momento oportuno una mordida cruzada que aos despus exigira
un tratamiento costoso.
Extraccin oportuna de dientes permanentes
Esto se lleva a cabo en casos indicados, de dientes supernumerarios o de

dientes temporales anquilosados o retenidos por tiempo demasiado largo.
Desgaste de dientes temporales
Esto se efecta a fin de evitar interferencias durante el perodo de denti-

cin mixta.
(limitacin del dao)
As como en el nivel anterior pensbamos en trminos de ortodoncia

que puede ser aplicada por el clnico general, y en casos de maloclusiones
incipientes, en ste se sita el tratamiento ortodncico mayor, que debe ser
ejecutado por especialistas. Aqu se incluiran los casos ms complicados
de maloclusiones que exigen aparatos complejos y supervisin durante
perodos largos.
En este nivel habra que situar los mtodos de rehabilitacin oral ne-
cesarios para los casos ms graves de maloclusin, esto es, los constitutivos
de desventaja acentuada para el fisiologismo bucal y la adaptacin social
del paciente. Se trata de casos con un componente gentico importante en
su etiologa. El tratamiento es complejo y puede incluso exigir la coopera-
cin de un grupo de especialistas. Ciertos casos de prognatismo pueden
requerir tratamiento quirrgico bajo la forma de resecciones mandibulares.
En suma, con respecto a los mtodos de que disponemos en la actualidad
para enfrentarnos con el problema de la maloclusin, debemos establecer
lo siguiente: que en el ler nivel no podemos hacer nada en realidad, por
sernos imposible influenciar el fondo gentico de las causas determinantes;
que los mtodos de 20 y 3er niveles son los de ms alto valor para la salud
pblica, pues un buen programa contra la caries dental puede ser considerado
como base esencial para los de ortodoncia; que la mejor forma de enfocar
el problema del mantenimiento de espacio, es la de eliminar las causas de
la prdida de ese espacio; que la ortodoncia interceptiva podra ser con-
siderada como de la competencia del clnico general que debe aplicarla
ordinariamente como una de sus funciones; que los mtodos de 40 y 50 niveles
METODOS 179
presentan inters para la salud pblica en los casos de programas ortodn-

cicos orientados hacia los nios con impedimentos o limitaciones (handi-
capped children). De acuerdo con las teoras de Bushel y Ast (26), cuando
se extiende el concepto de handicap al campo de la ortodoncia, deberan
incluirse en un programa de salud pblica las condiciones siguientes: 1) malo-
clusiones asociadas con labio leporino, paladar hendido o anquilosis de la
articulacin temporomaxilar; 2) maloclusiones resultantes de deformidades
estructurales graves de los maxilares: prognatismo, retrognatismo, micro o
macrocefalia, y 3) maloclusiones determinantes de defectos de fonacin o
de serio inconveniente esttico que constituya un obstculo a la adaptacin
del individuo a la vida en sociedad.
CANCER ORAL
Como hemos visto, la parte fundamental del presente captulo ha sido

dedicada al estudio de los mtodos relacionados con la caries dental, paro-
dontopatas y maloclusiones. Pero, a continuacin, vamos a ocuparnos de
aspectos relativos a dos problemas en los que la participacin del dentista
no supone una responsabilidad directa y exclusiva como en los casos ante-
riores, sino ms bien en calidad de coadyuvante o miembro de un equipo,
en problemas situados entre la odontologa y la medicina.
El problema del tratamiento del cncer oral, como el del cncer en otras
partes del cuerpo, es principalmente mdico. Sin embargo, la participacin
del dentista es singularmente importante, en el 3 er nivel de prevencin
(diagnstico), sin dejar de ser de inters tambin en otros niveles.

En este nivel tendramos presente, al igual que en relacin con otros

problemas, el lastre gentico encontrado en muchos casos de cncer, as
como el valor prctico casi nulo de esta nocin.
Podramos situar en este nivel el problema de la creacin de condiciones
de trabajo y hbitos de vida convenientes, para evitar las exposiciones
excesivas a rayos actnicos de importancia para el cncer del labio, y otros
irritantes crnicos, as como tambin el de la nutricin bien equilibrada para
impedir sobre todo la avitaminosis B.
Desde el punto de visa dental, y a pesar de que hoy en da se atribuye
muy poca importancia al papel de las irritaciones producidas por denta-
duras mal ajustadas o bordes agudos de dientes y cavidades, creemos que
se debe incluir en este nivel, el ejercicio de una buena odontologa.
(proteccin especfica)
En la proteccin especfica contra el cncer oral, teniendo en cuenta la

frecuencia con que se instala el cncer sobre una lesin oral de fondo
lutico, podran tal vez incluirse aqu los mtodos de combate a la sfilis.
Naturalmente que ese combate estara ya indicado por el dafio causado
por la propia enfermedad, sin necesidad de relacionarla con el cncer oral.
Tambin en este nivel habra que situar el ejercicio de una vigilancia
peridica sobre ciertas lesiones de tipo precanceroso, como leucoplasias y
queratosis. Como dice Martin (27) la leucoplasia es ocasionalmente una
lesin precancerosa. Cuando no est complicada tiene poco significado
clnico. Ocurre como respuesta del epitelio superficial a una o ms formas
de irritacin crnica, como la producida por la sfilis, tabaco, infeccin
crnica, avitaminosis, que tambin constituyen factores en la etiologa del
cncer. La presencia de leucoplasias debera, por consiguiente, servir de
aviso al dentista y al mdico de que el paciente tiene ms probabilidad de
venir a presentar un tumor maligno, que el promedio de las personas. El
dentista tendra que enviar a todos los pacientes con leucoplasias a que
sean examinados peridicamente por un mdico.

Este es precisamente el momento por excelencia para la actuacin del

dentista en el problema del cncer oral. La prctica de visitar al dentista
a intervalos regulares, a pesar de limitada, es ms frecuente que la de
visitar al mdico. Adems, el dentista es la persona a quien probablemente
se dirigir el paciente cuando observe algo anormal en la boca. Es preciso
que el dentista est acostumbrado a pensar en trminos de cncer, a preocu-
parse por l. Se trata de una enfermedad grave en la que la probabilidad
de cura disminuye en proporcin con el tiempo transcurrido desde el inicio
de la lesin. Por esa razn, el diagnstico y tratamiento precoces constituyen
el nivel principal de actuacin en relacin con el cncer.
El dentista debe tener la oportunidad de observar casos de cncer de
diversos tipos y en distintas etapas de su evolucin, para poder tener una
imagen visual de las varias lesiones cancerosas. El ideal sera, en realidad,
que se le proporcionase un buen entrenamiento en diagnstico de cncer
durante el perodo de formacin profesional. Para la generacin actual, es
forzoso reconocer que ese entrenamiento fue muchas veces deficiente durante
los afos de facultad y que hay necesidad de cursos de revisin para ponerse
al da. El programa de cncer oral de algunos servicios de salud pblica,
METODOS 181
ha sido orientado precisamente en esta direccin: la de ofrecer oportuni-

dades a los dentistas del servicio y de la clnica particular, para actualizar
sus conocimientos sobre el cncer, a travs de conferencias o cursos para
posgraduados, ilustrados con diapositivas en colores e incluyendo siempre
que sea posible observaciones de casos clnicos.
Lloyd (28) sugiere la siguiente conducta para obrar sobre seguro: "Cual-
quier ulceracin que no responda al tratamiento en dos semanas, debe ser
considerada como cncer hasta que no se pruebe lo contrario. Lo mismo se
puede decir de cualquier neoformacin o inflamacin que tenga carcter
progresivo y no muestre tendencia a la regresin despus de un perodo
de un mes".
Todo diagnstico de cncer debe ser confirmado por una biopsia. En caso
sospechoso, debe tratarse de que el paciente sea sometido a examen en una
clnica especializada. No debe adoptarse en modo alguno la actitud pasiva
de espectador en casos de sospecha de cncer; es preferible pecar por exceso
que por defecto. Si el dentista abriga la duda de que el paciente va a rehuir
el consejo de hacerse examinar por un especialista y, claro est, como
ltimo recurso, debe el propio dentista estar capacitado para la toma de la
muestra para el examen histolgico. En el supuesto de que el resultado sea
positivo, el dentista estar preparado para discutir la seriedad del caso con
el paciente o con miembros de su familia, especialmente desde el punto de
vista de la necesidad urgente de cuidados mdicos especializados. Si la
prueba resultase negativa, no por eso debe olvidar que la hiptesis de cncer
no est totalmente descartada. Ya han sido obtenidos resultados positivos
despus de varias biopsias negativas.
(limitacin del dao)
En casos de cncer oral, en diferentes etapas evolutivas, ya sea que se

haya instituido el tratamiento quirrgico o el tratamiento por irradiacin,
el dentista tiene una participacin perfectamente caracterizada en el equipo
de profesionales que acta en una "clnica de tumores". En la parte
quirrgica, el dentista confeccionar aparatos provistos de varios tipos de
dispositivos, tales como obturadores del velo del paladar un da o dos
despus de la operacin, con el debido cuidado para no ejercer presiones
que interfieran con la cicatrizacin.
En la parte del tratamiento por irradiacin, el dentista es llamado a
confeccionar aparatos mviles especialmente construidos para albergar las
agujas de radio, y con proteccin de plomo para orientar la irradiacin
nicamente en la direccin deseada y proteger los tejidos normales de los
efectos perjudiciales de la irradiacin. El trabajo de mantener la boca en
condiciones higinicas y tratamiento dental ordinario, antes, durante y

despus del tratamiento de un caso de cncer, es una ms de las contribu-
ciones del dentista al trabajo de colaboracin.
En casos de cncer con acentuada destruccin de tejidos y estructuras

orofaciales, y despus del tratamiento hecho con xito aparente, colabora
el dentista en el importante trabajo de rehabilitacin del paciente, en la
parte de restauracin esttica o funcional de las partes destruidas. La varie-
dad de casos exige del dentista una capacidad de improvisacin y un grado
notable de habilidad. El es quien ha de facilitar la readaptacin a la vida
social, a veces por pocos afos, de un paciente mutilado por el cncer.
En resumen, la actuacin del dentista en el problema del cncer oral es
de gran importancia, sea en 3 er nivel como clnico general haciendo el
diagnstico precoz, sea en 40 y 50 niveles, como miembro de un equipo de
profesionales especializados.
ANOMALIAS CONGENITAS OROFACIALES
En este grupo de anomalas, el labio leporino y el paladar hendido son

las ms frecuentes, y sobre ellas hablaremos. Es muy poco lo que se puede
hacer con referencia a la prevencin primaria. En las comunidades en las
que este tipo de problema llega a alcanzar preferencia, los programas de
salud pblica se concentran en la prevencin secundaria y terciaria. Como
en el caso del cncer oral, encontramos aqu un problema que exige mtodos
de prevencin que comprenden todo un equipo de diversos profesionales, del
cual forman parte el dentista y el mdico, entre otros.
Veamos ahora los elementos de combate de que disponemos.
1e" Nivel de prevencin

Todas las medidas que poseemos para la prevencin primaria se encuen-

tran en este nivel, y son, por consiguiente, indeterminadas. Sabemos que
las fisuras orofaciales tienen una base gentica; que pueden aparecer en
familias y en generaciones sucesivas. Ese lastre hereditario es susceptible
de ser identificado en el 20 6 30%o de los casos.
Las anomalas congnitas del tipo que estamos estudiando, pueden ser
encontradas asociadas con otros tipos de deformaciones tales como espina
bfida, hidrocefalia, pie plano, etc.
METODOS 183
La anomala se establece precozmente durante la vida intra-uterina,

probablemente entre la 3a y 12 a semana. Es posible que, habiendo una base
gentica predisponente, una causa cualquiera de traumatismo producido a
la madre durante ese perodo particular de la gestacin, interfiera en el
mecanismo normal del crecimiento, y sea motivo para la persistencia de
las fisuras embrionarias. El agente que la desencadena podra ser el de
infecciones agudas, como la rubola, o deficiencias nutritivas o circulatorias
obscuras.
De estas nociones tomamos para la prctica lo poco que de positivo
podemos hacer en la prevencin de estas anomalas, prevencin que consiste
principalmente en ofrecer cuidados ptimos de higiene materna, sobre todo
a aquellas embarazadas con historia de anomalas congnitas en su familia.
(proteccin especfica)
Nada.

Los casos de labio leporino y paladar hendido, cuando son abandonados

a su propio curso, pueden convertirse en difciles de tratar, y producir
inconvenientes serios a la vida normal del portador del defecto. De ah la
importancia que atribuimos a la investigacin de los casos, as como a la
identificacin del defecto, a un tratamiento adecuado y oportuno, y a la
continua supervisin hasta el comienzo de la edad adulta.
En algunas comunidades existe una casilla suplementaria en el certificado
de nacimiento, referente a anomalas congnitas. Hay que acudir a todos
los medios posibles para despertar en la comunidad el inters por la pronta
identificacin de los casos.
Es evidente, sin embargo, que la identificacin constituye apenas una
primera fase de la actuacin en este nivel. La que va a resultar en verda-
dero beneficio para el nio, es la que se refiere al pronto tratamiento.
40 y 50 Niveles de prevencin (limitacin del dao y

rehabilitacin del individuo)
Tanto en los casos identificables tempranamente y que recibieron trata-

miento oportuno, como en aquellos en los que ste slo vino a ser propor-
cionado en poca tarda, los casos de labio leporino y paladar hendido
constituyen problemas que, para ser superados, necesitan de un equipo de

especialistas de varias disciplinas que participe en el planeamiento del
tratamiento a largo plazo, y que trabaje en un verdadero "centro de rehabili-
tacin" para portadores de anomalas de este tipo.
A los interesados en el asunto, desde el punto de vista de la salud pblica,
les recomendamos la lectura de la monografa preparada por la Asociacin
Americana de Salud Pblica (29). Para que se tenga una idea de la comple-
jidad de un programa de rehabilitacin de paciente con labio leporino y
paladar hendido, basta mencionar la siguiente secuencia de tratamiento:
Del nacimiento al fin del primer mes:
1. Interpretacin apropiada del defecto ante los padres, a fin de orientar-

los en cuanto a las perspectivas para el futuro, y confortarlos y ayudarlos
a adoptar una actitud comprensiva con relacin al nio.
2. Supervisin general de la salud.
3. Planeamiento de la ciruga a efectuar en el perodo siguiente.
Del fin del primer mes al fin del primer ao:
1. Cierre quirrgico de la fisura labial.

2. Supervisin general de la salud.
3. Orientacin de los padres.
Del fin del primer ao hasta los seis aos aproximadamente:
1. Continuacin de la supervisin general de la salud.

2. Orientacin continua del nio.
3. Cierre quirrgico de la fisura del paladar.
4. Confeccin de aparatos protsicos.
5. Entrenamiento de la fonacin.
6. Cuidados ortodncicos.
7. Tratamiento dental general.
Durante la edad escolar (seis a 15 aos):
1. Continuacin de la supervisin general de la salud.

2. Orientacin del nio y auxilio a los padres bajo el aspecto psicolgico.
3. Ciruga y prtesis.
4. Orientacin y tratamiento ortodncicos constantes.
5. Continuacin del tratamiento dental general.
6. Entrenamiento de la fonacin.
7. Orientacin vocacional.
METODOS 185
De los 16 aos hasta la edad adulta:
1. Tratamiento dental constante.

2. Prtesis.
3. Entrenamiento constante de la fonacin.
4. Orientacin vocacional, adiestramiento y colocacin.
Para la ejecucin de un plan complejo y prolongado como el tratamiento
esbozado arriba, un centro de rehabilitacin tendra que poder contar con
los servicios de los siguientes profesionales (29):
a) Dentistas: cirujano oral; ortodoncista; protesista; odontopedatra.
b) Mdicos: cirujano especializado en ciruga plstica; pedatra; oto-
rrinolaringlogo; psiquatra.
c) Otros: psiclogo; trabajador social; especialista en fonacin; nutri-
cionista.
Como ya dijimos anteriormente, el problema de labio leporino y paladar
hendido, por la complejidad del tratamiento y costo per capita de cada caso,
de momento slo est al alcance de un nmero relativamente pequefio de
comunidades. Es un problema mixto, mdico-odontolgico y social que
exige para poder hacerle frente en forma organizada, un nivel socioeconmico
y cultural de la comunidad bien avanzado.
CONCLUSION
El Cuadro 22 es un cuadro sinptico, en el que presentamos simultnea-

mente los problemas y principales mtodos de prevencin estudiados hasta
aqu. Insistimos en que este capitulo no pretende substituir textos de
odontologa preventiva, sino situar los mtodos que sta nos ofrece, de
acuerdo con dos conceptos fundamentales: el de niveles de prevencin y
el de niveles de aplicacin. Un volumen complementario de este libro en
su edicin portuguesa, escrito por Viegas (30) fue enteramente consagrado
al estudio de la caries dental bajo el aspecto de la odontologa preventiva;
adems de esto el lector podr referirse al simposio editado por Muhler y
Hine (31) y, para asuntos relacionados con el flor, al trabajo de Shaw (32).
El concepto de niveles de prevencin dirige nuestro camino en el sentido
de la prevencin primaria. El de niveles de aplicacin, orienta nuestra
seleccin, en el caso de mtodos del mismo nivel de prevencin, en la direc-
cin de aquellos ms favorables a la situacin sanitaria: los que envuelven
una accin gubernamental restringida o personal auxiliar.
Pasemos ahora al estudio de los recursos humanos.
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METODOS 187
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Captulo IV *
RECURSOS
INTRODUCCION
Nos hemos ocupado hasta aqu, de los problemas de la odontologa sani-

taria as como de los mtodos e instrumentos de que disponemos para
resolverlos. Vamos a entrar ahora en un captulo de mxima importancia
para el estudio terico de la odontologa sanitaria: el de los recursos hu-
manos encargados de la prestacin de servicios odontolgicos, bien sean
preventivos o curativos. Por razones de trascendencia y de mtodo, dejamos
para otro lugar todo lo relativo a recursos materiales, instrumental, equipo
e instalaciones. Se trata de un problema de orden econmico, vinculado a
cuestiones de presupuesto y es por lo tanto de naturaleza menos compleja
que el de los recursos humanos.
En odontologa sanitaria, cuando nos referimos a recursos sin otra califi-
cacin, estamos pensando en general, en trminos de recursos humanos, es
decir, de problemas de personal, de mano de obra profesional y auxiliar.
Estos problemas son de mbito universal, pues los recursos son casi siempre
inferiores a las necesidades, aun en los pases ms adelantados. El xito o
el fracaso de nuestros programas depende, en gran parte, de la cantidad y
calidad de la mano de obra disponible. Queremos llamar la atencin desde
ahora sobre la necesidad de encarar ese problema de los recursos humanos,
no slo en su aspecto cuantitativo sino tambin en el cualitativo. Esto quiere
decir que debemos examinar el problema del personal en forma amplia, en
su conjunto; que no debemos limitar nuestras discusiones puramente al
estudio de dentistas formados en escuelas superiores de nivel universitario,
o sea de dentistas poseedores de ttulos acadmicos. El problema del per-
sonal, en teora, debe ser discutido en forma mucho ms dilatada. Tiene que
ser analizado desde el punto de vista de quien recibe los servicios, esto es,
de la comunidad, y ha de incluir no slo al personal profesional y subpro-
fesional o auxiliar, sino tambin a un tipo de personal que llamaremos aqu,
por falta de mejor calificativo, personal no profesional.
Cualquier sanitarista que haya vivido en el campo de la experiencia,
administrando un programa de odontologa sanitaria en la Amrica Latina,
sabe bien lo que el problema del personal no profesional representa. Nos
* Este captulo fue traducido al espaol por el Dr. Sergio Camacho, de Colombia.
189
referimos a esos individuos no calificados que muchas veces usurpan los

privilegios y derechos de la profesin de dentista, ejercindola ilegalmente.
Este tipo humano no puede ser ignorado. En ciertos pases, forma parte
incluso de un grupo mayor que el de los dentistas y presta la mayora de
los servicios dentales a la poblacin. Si quisiramos adoptar una actitud
intransigente, negativa, podramos excusarnos de considerar el problema
del personal no profesional dentro de este captulo de recursos humanos,
diciendo que ese personal no es dentista, que est ejerciendo la odontologa
ilegalmente y que la situacin no puede perdurar. Podemos, en otras pala-
bras, evitar el reconocimiento de un estado de hecho. Pero tal actitud nos
impedira analizar el problema desde todo punto de vista y restringira
enormemente nuestra capacidad de teorizar sobre el mismo.
Nuestra perspectiva en este captulo ser bien diversa. Vamos a enfocar
el problema del personal en la forma ms amplia y universal posible, como
corresponde al inmenso horizonte de la salud pblica. No podemos limi-
tarnos a estudiar apenas a los dentistas que en un determinado pas trabajan
para el gobierno o para instituciones sociales. Esos representan tan slo una
parte sacada de un grupo mayor: los dentistas del pas. Ellos, a su vez,
son parte de un grupo tambin mayor: el de los que prestan servicios
dentales a la poblacin. Debemos ver los recursos en conjunto para saber
qu proporcin est constituida por el personal profesional y qu magnitud
tiene para nosotros el problema del personal no profesional. Debemos
conocer bien los recursos profesionales, pues representan la fuente humana
con que habremos de contar para nuestros programas de salud pblica.
ALGUNOS ASPECTOS ESPECIALES DEL

PROBLEMA DEL PERSONAL
ASPECTO HISTORICO
El tipo de personal que existe en un pas en un momento dado, es el

resultante de un proceso evolutivo de la odontologa. El personal que
encontremos en cualquier momento histrico, caracterizar una etapa de la
evolucin de la profesin. No es algo fijo, cristalizado, sino en constante
transformacin, siempre en el sentido ascendente de lograr un profesional
ms capacitado. Si miramos a nuestro alrededor, en el mundo de hoy, vemos
que la odontologa se encuentra en diferentes etapas evolutivas en los varios
pases. Imaginemos por unos instantes en los apartados que siguen, que
estamos acompaando la evolucin de la odontologa, desde sus comienzos
hasta el punto a que ha llegado hoy en los pases ms adelantados. En esa
evolucin pueden distinguirse cinco etapas:
RECURSOS 191
1. Etapa de ocupacin
indiferenciada
Esta es naturalmente la ms antigua, la ms primitiva en la evolucin

de la profesin. En ella an no existen en la comunidad individuos dedi-
cados exclusivamente a la prctica odontolgica. La odontologa es ejercida
como una de las muchas actividades de curanderos y de otros elementos del
grupo humano. La caries dental en general, es abandonada a su propio
curso, y completa sus fases naturales sin ningn tratamiento. Los momentos
agudos de dolor o de infeccin, son tratados con remedios caseros, hierbas,
y tambin por medio de ritos religiosos o magia. En algunas comunidades,
ciertos individuos pueden llegar a adquirir habilidad especial en el uso de
mtodos primitivos, ejecutando extracciones y mutilaciones dentales, hechas
con fines estticos solicitados por otros individuos de la comunidad. Se
trata de tribus primitivas, y esta etapa de la odontologa sanitaria coincide
tambin con etapas primarias de la medicina.
Ocurre a veces tambin en los tiempos actuales que, dados el desenvolvi-
miento social y la expansin de los servicios de salud pblica, se enva a
mdicos, enfermeras y religiosas, a partes aisladas de ciertos pases, hasta
ahora desprovistos de servicios dentales. En esos casos se ensea a dichas
personas tcnicas simples de anestesia y extracciones dentales, para que
puedan en esta forma prestar servicios dentales de urgencia a ciertos grupos
de la poblacin. Consideraremos la odontologa en estas comunidades en
la etapa I, pues lo que la caracteriza es el hecho de no constituir la misma
ocupacin principal para quien la ejecuta.
En algunas comunidades del Valle del Amazonas, el mdico adquiere
destreza especial en extracciones dentales, de tal modo que el servicio es
solicitado por la poblacin a la unidad sanitaria. En Hait recibimos
informes de que en cierta ocasin fue organizado un programa especial de
adiestramiento en extracciones dentales, para religiosas destinadas a comu-
nidades alejadas en las montaas de la regin fronteriza con la Repblica
Dominicana. Un colega de Barbados nos relat el mtodo empleado por
ciertos grupos de poblacin de la isla, para hacer frente al problema de los
dolores consecuentes de las pulpitis. Como el ron es abundante en la isla,
lo usaban sin parsimonia. Colocaban en la cavidad un algodn empapado
en ron, y al mismo tiempo reforzaban su accin con una dosis abundante
por va oral. El dolor termina cediendo, posiblemente ms por la accin
general del medicamento.
En resumen, en la etapa I, la odontologa es practicada en caso de
necesidad inmediata, por miembros de la familia o del grupo social, por
curanderos o por individuos de otras profesiones como ocupacin espordica
o secundaria.
II. Etapa de diferenciacin

ocupacional
Nos encontramos en un momento evolutivo en el que el individuo se

especializa ya y ejerce la odontologa como un arte u oficio que constituye
su ocupacin principal, de la que obtiene los recursos indispensables para
su sustento y el de su familia. El oficio se adquiere de otros individuos que
lo practican, por medio de un sistema de aprendizaje y, desde luego, sin
cursos formales. En esta etapa ocurre una diversificacin grande de los
instrumentos, tcnica, materiales y equipo utilizados en la prctica odonto-
lgica. Se desenvuelve la prtesis; se incorporan a la odontologa los
progresos en campos paralelos, como el de la tecnologa de los metales.
El ejercicio de la odontologa como actividad remunerada, presupone
naturalmente la existencia de un grupo consumidor interesado en la con-
servacin y restauracin de la dentadura. El ingreso a la profesin est
abierto a todos los que deseen aprender el oficio, y no hay restricciones
gubernamentales para su libre ejercicio.
III. Etapa inicial del

profesionalismo
La odontologa, como profesin organizada, cuenta con poco ms de un

siglo de existencia. La enseanza odontolgica formal es unos aos ms
antigua que nuestras asociaciones profesionales. Cmo se produjo el
trnsito de la segunda a la tercera etapa, y qu caracteriza a sta?
En determinado momento histrico, el grupo que ejerca la profesin,
deseoso de mejorar su nivel, decidi organizar cursos para los que deseaban
ingresar en ella. Naturalmente, los primeros profesores fueron dentistas que
no los haban cursado ellos mismos, pero, en algn punto tena que iniciarse
la enseanza formal. Una vez que se puso sta en marcha y se form un
ncleo de suficiente magnitud de dentistas con curso, se trat de crear una
legislacin restrictiva que slo permitiese a stos la prctica profesional.
Se salvaguard el derecho de aquellos que ya ejercan, a los cuales se les
denomin dentistas prcticos o simplemente prcticos. De ah en adelante,
la palabra dentista fue reservada nicamente para aquellos que hubiesen
hecho los estudios.
Naturalmente los primeros cursos fueron muy rudimentarios. El de la
Escuela de Odontologa de Baltimore, fundada en 1840, el ms antiguo del
Continente, era de dos aos de duracin y consista de dos perodos de
enseanza acadmica de cuatro meses cada uno y de trabajo junto a un
dentista en su consultorio durante el tiempo restante. Era un curso princi-
palmente de teora; la verdadera prctica de la profesin era aprendida en
RECURSOS 193
consultorios, directamente de otros dentistas, mediante un sistema de rela-
cin maestro y aprendiz, que no difera mucho del sistema anterior al de
la enseanza formal. Desde este modesto principio construy la profesin
el complejo sistema de ensefianza odontolgica, que hoy conocemos.
En esta etapa es en la que tienen comienzo las primeras luchas de perso-
nal profesional. Por primera vez tenemos dos categoras de personal: una
profesin joven ensayando los primeros pasos, y un grupo de personal que
de aqu en adelante pasar a ser considerado como no calificado. El personal
profesional, poco numeroso en esta fase, no dispone de gran fuerza como
grupo de presin, y por esta razn, la legislacin restrictiva se aplica muy
levemente en esta etapa. El antagonismo entre el personal no profesional
y el personal profesional se mantendr hasta la desaparicin del primero,
lo que slo ocurrir en la quinta etapa.
IV. Etapa intermedia del

profesionalismo
En esta etapa aumenta la duracin de los cursos de formacin profesional,

que oscila entre tres y seis aios. Los requisitos mnimos para el ingreso,
que eran rudimentarios en la etapa anterior, se elevan ahora, exigindose
al candidato la instruccin secundaria completa. La odontologa se consolida
como profesin de nivel superior. Las escuelas particulares de odontologa,
con fines lucrativos o no, que existan en la etapa anterior, van desapare-
ciendo para ser substituidas por escuelas universitarias. Dentro de las
universidades, se va afirmando la tendencia en favor de las escuelas de
odontologa como unidades autnomas, independientes de la tutela de otras
facultades de ciencias mdicas.
Las asociaciones profesionales se hacen cada vez ms fuertes por el au-
mento del nmero de sus miembros. El antagonismo entre dentistas y
prcticos, existente en la etapa anterior, crece notablemente en sta. Como
las leyes promulgadas en la etapa precedente no fueron aplicadas en la
forma debida, los prcticos que deban haber desaparecido durante el trans-
curso de una generacin, se mantienen a costa del ingreso de nuevos prc-
ticos. Sin embargo, tienen ahora que enfrentarse a una profesin ms
organizada y activa, capaz ya de poner en marcha el mecanismo necesario
para lograr la aplicacin de la legislacin en vigor.
Otro de los fenmenos que registra esta etapa, es el de la aparicin de
profesiones subsidiarias. El dentista, que hasta entonces haba trabajado
solo y era autosuficiente, en esta etapa comienza a trabajar auxiliado. Por
lo menos, dos profesiones auxiliares bien caracterizadas, aparecen en esta
etapa: la de asistente o auxiliar de consultorio y la de mecnico dental. Este
ltimo es llamado generalmente laboratory technician en los paises de

lengua inglesa.
En esta fase, por una necesidad de fortalecimiento de la profesin en su
lucha contra los prcticos y el ejercicio ilegal, se crea el tab de que cual-
quier intervencin en la boca, por simple que sea, slo puede ser permitida
a los dentistas. Ntese que a ninguna de las profesiones auxiliares que
aparecen en esta etapa, le es permitido cualquier trabajo en la boca del
paciente. Esta viene a ser campo exclusivo del dentista diplomado. A fin
de prevenir la intromisin de las profesiones auxiliares, principalmente la
del mecnico dental, en el ejercicio odontolgico, se establece una legisla-
cin subsidiaria que garantiza el control de las profesiones auxiliares por
parte de la profesin dominante, y se crean cursos y registros de mecnicos
dentales. Las auxiliares de consultorio son en su mayora adiestradas en
el servicio, pero comienzan ya a aparecer escuelas especializadas.
En esta etapa, se desarrolla notablemente el conocimiento odontolgico
y se eleva la profesin en su aspecto cientfico, sobre todo en los mayores
centros urbanos. Sin embargo, todava se atribuye especial importancia al
aspecto tcnico de la profesin en la enseanza odontolgica. Esta es la
etapa en la que nos encontramos, en la mayora de los pases de la Amrica
Latina.
V. Etapa avanzada del

profesionalismo
En ella alcanza la odontologa una posicin bastante elevada, y llega al

mismo nivel de consideracin que las dems profesiones de la salud. La
enseanza odontolgica, se organiza en forma ms equilibrada; es decir,
que adems de los aspectos tcnicos, reciben bastante atencin tambin los
aspectos biolgicos y ms adelante los aspectos sociales de la profesin.
Es aqu, igualmente, cuando se desenvuelve en forma sistemtica la
enseanza posgraduada. En la etapa IV, en cuanto se refiere a la Amrica
Latina, esta enseanza se hace casi en su totalidad en asociaciones pro-
fesionales, por omisin de las escuelas de odontologa. En la etapa V, la
enseanza posgraduada se hace formalmente en las universidades. En los
Estados Unidos son comunes los llamados cursos de graduacin, para dentis-
tas ya formados. Los diplomas o ttulos conferidos son de dos categoras,
el de Master-Licenciado-y el de Doctor; tanto el uno como el otro pueden
ser conferidos en materias y especialidades odontolgicas y en materias
bsicas. Los cursos pueden ser hasta de tres o ms aos de duracin. As,
algunas escuelas exigen tres aos de estudios para un Master en ciruga oral.
Por lo general, se exige para la concesin del ttulo, el desarrollo de una
tesis basada en investigacin original.
RECURSOS 195
En la Amrica Latina un nmero reducido de escuelas de odontologa en

los centros mayores, ya ofrece cursos de especializacin en algunas ramas
odontolgicas, seal de que se va entrando en la etapa V en algunas partes
del Continente.
No se debe confundir el grado de doctor, mencionado anteriormente, en
general concedido a dentistas que se especializan en alguna de las ciencias
bsicas mdicas, con el grado de doctor que se confiere en muchas escuelas
latinoamericanas a los dentistas que presentan una tesis con motivo de la
terminacin de los estudios. Algunos dentistas latinoamericanos son posee-
dores de grados avanzados, pero obtenidos en escuelas de los Estados
Unidos despus de cursos formales de especializacin.
Desgraciadamente, an predomina en la Amrica Latina el concepto de
que la escuela termina su misin cuando el alumno recibe su ttulo de
cirujano dentista. Las escuelas de perfeccionamiento profesional organi-
zadas por asociaciones profesionales, como las que existen en la Argentina
y en el Brasil, son la consecuencia de una necesidad sentida por la clase y
no satisfecha por la enseanza formal.
En la etapa V, la profesin es capaz de controlar a sus miembros en una
forma mucho ms eficaz que en las otras por ser ms numerosa, estar mejor
organizada y gozar ya de un status elevado en la sociedad a la que sirve.
Prcticamente desaparece el ejercicio ilegal de la profesin. En los pases
que ya se encuentran en la etapa V, podemos decir que el ejercicio ilegal
no constituye problema serio. Puede ocurrir espordicamente, pero casi
siempre se limita a laboratorios de prtesis que prestan algunos servicios
directamente al paciente. En algunos estados de los Estados Unidos ha
habido tentativas por parte de los mecnicos dentales para lograr la aproba-
cin de leyes de "dentaduristas" que les permiten hacer dentaduras para
pacientes. Pero tales propsitos no han progresado, al encontrar una oposi-
cin fuerte de la profesin organizada, que en los Estados Unidos cuenta
con casi 100.000 miembros.
En la etapa IV vimos la aparicin de profesiones auxiliares encargadas de
ayudar 'al dentista, pero no autorizadas para prestar servicios al paciente.
Ahora, en la etapa V, con la profesin consolidada, ya no tiene razn de
ser tal limitacin. La profesin goza, en general, de una situacin buena,
tanto desde el punto de vista social como del econmico. Se preocupa
naturalmente por el hecho de no poder atender a la necesidad de tratamiento
existente y procura aumentar su capacidad de trabajo. El aumento del
nmero de dentistas es solucin para el futuro y depende tambin de factores
que en general escapan al control de la profesin. En vista de ello decide
dar mayor amplitud al trabajo del personal auxiliar, permitindole ejecutar
determinados tipos de intervencin en la boca del paciente. Surgen, as, la
higienista dental en los Estados Unidos, para trabajos preventivos, y la
enfermera dental en Nueva Zelandia, tambin para trabajos preventivos,

y algunos tipos de trabajos curativos en escolares, pero siempre bajo la
supervisin del dentista.
La idea de que algn tipo de personal auxiliar pueda operar en la boca,
quizs parezca natural al dentista de pases en la etapa V o a un grupo de
odontlogos sanitarios, pero, constituye verdadera hereja a grupos pro-
fesionales de pases en etapas evolutivas anteriores. La profesin lucha
todava por consolidarse y es un problema candente el del ejercicio ilegal.
El argumento que se presenta inmediatamente es el de que estaremos creando
una nueva fuente de dentistas prcticos, que el personal auxiliar extralimi-
tar sus funciones y comenzar a practicar la odontologa ilegalmente. El
argumento tiene fundamento y hallamos difcil la introduccin de personal
auxiliar para trabajar en la cavidad oral, en pases que estn en la etapa IV.
Otro fenmeno que ocurre en la etapa V es el de la especializacin. En
los mayores centros urbanos de la Amrica Latina, la encontramos ya en
la etapa IV. Las especialidades son ejercidas por dentistas que se han pre-
parado en el extranjero o en el propio pas, con otros especialistas. Sin
embargo, en los pases de la etapa V, como en los Estados Unidos, la
especializacin es mucho ms frecuente. Si miramos una lista de especialis-
tas, bien sean ortodoncistas, parodoncistas o cirujanos orales, veremos que
se encuentran distribuidos en un nmero enorme de ciudades, incluso en
algunas relativamente pequeas. No obstante, en la mayora de las ciudades
latinoamericanas, una lista semejante nos mostrar que hay un nmero
relativamente pequeo de dentistas dedicados exclusivamente a especiali-
dades. Algunos hacen preferentemente una, mas no limitan su clnica tan
slo a ella.
En resumen, en la etapa V, llega a su apogeo la profesin. En ella la
encontramos ya perfectamente estructurada, con escuelas universitarias que
requieren para el ingreso instruccin secundaria completa, enseanza pos-
graduada bien organizada, asociaciones profesionales fuertes, y el problema
del ejercicio ilegal tan prcticamente resuelto, que la profesin puede llegar
hasta el punto de delegar funciones en la cavidad oral, a personal auxiliar,
ya sea para trabajo preventivo exclusivamente, como en el caso de la higie-
nista dental o para trabajo preventivo y curativo, como en el caso de la
enfermera dental.
Visin de conjunto de la evolucin

de la profesin
Si, desde el punto de vista de un pas en que la profesin est plenamente

desenvuelta, miramos hacia atrs, veremos que la evolucin no se hace a
saltos; se efecta lentamente, en forma continua, siendo artificial la divisin
RECURSOS 197
en etapas. Cada etapa tuvo su tipo predominante de prctica odontolgica,

que cedi su lugar a otra ms avanzada a medida que la profesin progres
y se modific el ambiente econmico y social. Con todo, la transicin fue
gradual, y ciertos elementos predominantes en una, se mantuvieron en las
etapas sucesivas con importancia progresivamente reducida.
Podemos caracterizar cinco tipos de prctica en las etapas descritas:
TIro 1: Prctica por persona lega, como ocupacin espordica o secun-
daria.
TIPo 2: Prctica por persona lega, como ocupacin principal.
TIro 3: Prctica por profesional con cerca de dos aos de adiestramiento
formal, trabajando slo la mayor parte del tiempo.
TIPo 4: Prctica por profesional con tres o ms aos de preparacin
acadmica en nivel universitario, generalmente ayudado por mecnicos
dentales y auxiliares de consultorio.
TIro 5: Prctica por profesional de tipo 4, pero con especialistas dispo-
nibles para ciertos tipos de trabajo (ortodoncia, parodoncia, ciruga oral,
odontopediatra, endodoncia) y con personal auxiliar para determinados
tipos de operaciones dentales ms simples.
En el Cuadro 23, presentamos el intento de dar expresin grfica al pro-
ceso evolutivo descrito, representando en cada etapa evolutiva la impor-
tancia relativa a cada tipo de prctica.
La coexistencia de diferentes tipos de prctica en una misma etapa, como
se ve en el cuadro anterior, es consecuencia natural del carcter gradual
que ofrece la evolucin de la profesin. La prctica de tipo 1 (personas que
actan en el campo de la odontologa como ocupacin secundaria), que
predomina en la etapa I, prcticamente desaparece cuando se llega a la
etapa IV. En algunos pases grandes como el Brasil, que se encuentran en
la etapa IV, puede an perdurar la de tipo 1 en comunidades aisladas no
integradas en la vida nacional (tribus indgenas).
La prctica de tipo 2 (prcticos), predomina en la etapa II y decrece en
importancia a medida que se pasa a etapas ms avanzadas. La persistencia
de prcticos, aunque en nmero muy pequeo, en pases que se hallan en
CUADRO 23. IMPORTANCIA RELATIVA DE CADA TIPO DE PRCTICA ODONTOLGICA EN LAS

DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS
Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4 Tipo 5
Etapa I ++++
Etapa II +++ +++++
Etapa III + +++ ++++
Etapa IV ++ +++ ++++ +
Etapa V + ++ +.+ ++++
la etapa V, constituye un fenmeno residual que desaparecer totalmente

por cierto cuando la profesin llegue a etapas ms avanzadas.
La prctica de tipo 3 (dentistas con breve curso de estudios), fue el tipo
predominante hace algunas dcadas en ciertos pases que hoy estn en la
etapa IV o V. Su persistencia actual en estos pases, se acerca probablemente
a su fin. Esto se explica por la evolucin rpida de la enseanza odonto-
lgica en los ltimos aos. Dentro de algunos aos, esta prctica posible-
mente ser apenas una reminiscencia histrica.
El tipo 4 de prctica (dentistas ayudados por mecnicos dentales y
auxiliares de consultorio), caracteriza la etapa IV y es muy importante
todava en pases que se hallan ya actualmente en la etapa V. Algunos
pases que se encuentran en la etapa IV y que an no han desarrollado
un sistema orgnico de enseanza universitaria posgraduada empiezan a
mostrar seales de prctica del tipo 5, representada por los especialistas en
las reas metropolitanas.
El tipo 5 de prctica (dentistas que trabajan en ntima relacin con
especialistas y auxiliares para trabajo bucal), es caracterstica de las comu-
nidades mayores y medianas de los pases de la etapa V.
La coexistencia de diferentes tipos de prctica en determinado momento,
puede ocurrir no solamente en varias regiones de un mismo pas con diferente
situacin socioeconmica, sino tambin dentro de una misma rea metropoli-
*tana. Es posible encontrar en una sola ciudad, distribuidas de acuerdo con
la ecologa urbana, prcticas de tipo 2, 4 y 5; es decir, especialistas en
ciertas zonas comerciales y barrios residenciales de clases favorecidas; den-
tistas distribuidos por toda la ciudad y prcticos en ciertas zonas suburbanas
donde viven las clases ms pobres, o en ciertos sectores de comercio barato
del centro de la ciudad.
ASPECTO GEOGRAFICO
A medida que la odontologa creci en complejidad, paralelamente con

la mejora de los niveles de vida de la poblacin y el aumento de la demanda
por servicios dentales, disminuy proporcionalmente el tamao de la pobla-
cin que poda ser atendida de manera adecuada por un dentista. Podemos
establecer como principio general, que la poblacin por dentista es tanto
menor cuanto ms evolucionado se halla el tipo de prctica profesional.
En el mundo actual, desde el punto de vista de la evolucin profesional,
podemos decir que la geografa recapitula la historia. Las etapas por las
cuales pas la profesin, en los pases donde hoy est ms adelantada,
pueden ser observadas en diversos pases y regiones del mundo, y es probable
que dentro de 100 aos la odontologa en los Estados Unidos, por ejemplo,
RECURSOS 199
ya haya recorrido otras etapas superiores a la V, que parecer entonces a

los historiadores como expresin de un momento de relativo retraso.
Para que se tenga una idea de las grandes diferencias que existen en el
mundo actual, en lo relativo al problema de la mano de obra profesional,
presentamos en los Cuadros 24 y 25 datos relativos a "poblacin por den-
tista", en los diversos pases y regiones del globo. Aun cuando las estads-
ticas sobre el nmero de dentistas son muchas veces incompletas e imper-
fectas, los cuadros sirven en todo caso para ilustrar los conceptos que
deseamos exponer. Los pases fueron clasificados por continentes en cinco
grupos, de acuerdo con la poblacin por dentista. En el Cuadro 24 mostra-
mos el nmero de pases de cada grupo; en el 25, la poblacin de los mismos.
Debido a las grandes diferencias de poblacin entre los pases, el Cuadro
25 tal vez sea el ms ilustrativo.
Si tenemos presente que en pases con menos de 2.000 habitantes por
CUADRO 24. NMERO DE PAISES Y TERRITORIOS DENTRO DE LIMITES ESPECIFICADOS DE

"POBLACIN POR DENTISTA" (1)
Poblacin por dentista
1.000.000 100.000 10.000 3.000 menos

6 a a a de
Area ms 999.990 99.999 9.999 3.000
(grupo 1) (grupo 2) (grupo 3) (grupo 4) (grupo 5)
Africa ....................... 4 21 13 2 0
Asia ................. 1........ 9 13 5 2
Europa .0 0 6 11 14
Amrica del Norte............ 0 0 0 2 3
Amrica Central y del Sur..... 0 0 19 16 3
Oceana ...................... 0 2 10 3 4
Total ...................... 5 32 61 39 26
CUADRO 25.* POBLACIN (EN MILLARES) QUE VIVE EN PAiSES Y TERRITORIOS DENTRO DE
LMITES ESPECIFICADOS DE "POBLACION POR DENTISTA" (1)
Poblacin por dentista
1.000.000 100.000 10.000 3.000 menos

6 a a a de
Area ms 999.999 99.990 9.999 3.000
(grupo 1) (grupo 2) (grupo 3) (grupo 4) (grupo 5)
Africa ....................... 51.002 82.593 68.681 42 -

Asia ........................ 1.260 485.497 131.620 5.352 89.688
Europa .................. - - 74.080 189.780 92.144
Amrica del Norte............ - - 187 183.408
Amrica Central y del Sur.... - - 61.103 87.117 21.279
Oceana ..................... - 1.572 1.003 88 11.273
Total ..................... 52.262 569.662 336.487 282.566 397.792
*Datos de los Anuarios de Estadstica de las Naciones Unidas (1955 y 1956). No se dispone de datos
relativos a varios pases.
dentista an existe un segmento apreciable de poblacin que- no recibe

tratamiento dental en medida adecuada, podremos darnos cuenta del verda-
dero significado de una relacin de tipo 1 dentista por un milln de habi-
tantes. Si existe personal no calificado hasta en pases del grupo 5 (menos
de 3.000 personas por dentista), no es difcil imaginar la cantidad de servi-
cios dentales que est siendo prestada por personal no profesional en los
pases de todos los otros grupos. Los pases del grupo 2, por ejemplo, tienen
de 33 a 333 veces menos personal profesional que los pases del grupo 5.
El anlisis de los Cuadros 24 y 25 nos sugiere reflexiones que estimamos
interesantes. En Africa existen 51.000.000 de habitantes, que son atendidos
por menos de 51 dentistas. Casi medio billn de personas en Asia dispone
de menos de un dentista por 100.000 habitantes. En la Amrica del Sur
y en la Central, del mismo modo que en Europa, la mayor parte de la
poblacin vive en pases con menos de 10.000 habitantes por dentista. La
mayor parte de la poblacin de Amrica del Norte dispone de un dentista
por 3.000 habitantes, o menos.
Partiendo del supuesto de que donde no hay dentista alguien presta
servicios dentales a la poblacin, por rudimentarios que sean, nos damos
cuenta inmediatamente de] significado real que representa para la odonto-
loga sanitaria, el problema del personal no profesional. Si quisiramos
ahora correlacionar el aspecto histrico con el geogrfico, podramos hacer
las siguientes generalizaciones:
a) En la mayora de los pases de los grupos 1 y 2 (100.000 o ms
personas por dentista) la odontologa se encuentra en la etapa I o en la
etapa II. Los pocos dentistas que existen en esos pases, prestan servicio
a grupos reducidos de la poblacin. Los prcticos son los que prestan la
mayor parte de los servicios dentales.
b) En la mayora de los pases del grupo 3 (10.000 a 100.000 personas
por dentista) los servicios son prestados por dentistas y prcticos en dife-
rentes proporciones.
c) En la mayora de los pases del grupo 4 (3.000 a 10.000 personas por
dentista) la profesin se encuentra en la etapa IV. En general an existen
prcticos, mas su nmero va siendo gradualmente reducido.
d) En la mayora de los paises del grupo 5 (menos de 3.000 personas por
dentista) los servicios dentales son prestados, en forma predominante, por
dentistas y especialistas. Generalmente los pases de menos de 2.000 habi-
tantes por dentista estn en la etapa V.
ASPECTO SOCIOECONOMICO
Las relaciones poblacin por dentista, presentadas anteriormente, no son

casuales. Por el contrario, dependen de toda una constelacin de factores
de naturaleza socioeconmica.
RECURSOS 201
El tratamiento dental, del mismo modo que el tratamiento mdico y
hospitalario, puede ser considerado como un bien de consumo, y como tal,
sujeto a las leyes econmicas de la oferta y de la demanda, en los pases de
libre empresa. En los pases de economa planeada centralmente, los servi-
cios de salud, y entre ellos los servicios dentales, forman parte de las presta-
ciones sociales del estado. Es ste, en ltimo trmino, quien determina el
quantum de servicios dentales que es posible proporcionar a la poblacin,
en un momento dado; de acuerdo con esa determinacin, ser formado el
nmero de profesionales necesario para la prestacin de la cantidad de
servicios prevista. Nuestro examen aqu ser orientado en el sentido de los
pases de libre empresa, en que los servicios dentales son prestados por un
sistema predominantemente de clnica particular.
El nmero de dentistas existente en un momento dado, tiende a guardar
relacin con la demanda actual por servicios dentales. Se dice que hay
pltora profesional cuando la demanda actual es menor que la oferta de
servicios: en ese caso existen dentistas que ejercen la profesin apenas
parte del tiempo, o que tienen gran nmero de horas disponibles en sus
consultorios. Se dice que hay falta de profesionales cuando la demanda
actual excede a la capacidad de prestacin de los servicios requeridos: en
esta situacin, los dentistas en ejercicio tienen todas sus horas ocupadas,
estn sobrecargados y los pacientes se ven precisados muchas veces a esperar
varios das para poder ser atendidos. La situacin de pltora tiende a hacer
bajar los precios por servicios dentales, a disminuir los ingresos medios
de los dentistas y a matar el estmulo para la incorporacin de nuevos
miembros a la profesin. La situacin de carencia, por el contrario, tiende
a aumentar los precios, a seleccionar la clientela dentro de los niveles
econmicos ms altos, y a estimular el aumento del cuerpo profesional.
En la situacin de equilibrio, a la cual tienden los mecanismos automticos
de control del tamao de la profesin, la oferta iguala a la demanda actual.
Cul es, pues, la proporcin poblacin por dentista en que hay equilibrio?
Es diferente para cada pas y para cada comunidad. Depende del porcentaje
de poblacin que demanda actualmente los servicios del dentista, y que,
por consiguiente, est en condiciones de pagarlos. El porcentaje ser
naturalmente mayor en los pases de nivel econmico ms elevado. Existe
para cada comunidad lo que podramos llamar una "proporcin cmoda",
en la que el nmero de dentistas puede atender la demanda, cobrando
precios que le proporcionen un ingreso anual digno, de acuerdo con el nivel
de vida deseable para un profesional. La profesin organizada procura
mantener la proporcin cmoda de diversas formas: a travs del control
de ingreso a las facultades; por medio de los exmenes exigidos en algunos
estados para el registro de diplomas; estableciendo el aumento en la dura-
cin de los cursos. Existen desde luego otras razones para esas medidas,
tales como la mejora del nivel profesional y la necesidad de fiscalizacin de

la calidad de la enseanza suministrada en las escuelas. Pero, de todos
modos, llevan al resultado antes anotado: al del mantenimiento de la
proporcin cmoda.
Desde el punto de vista social, el mecanismo sealado deja mucho que
desear. La proporcin cmoda est relacionada nicamente con la demanda
actual; sta, sin embargo, constituye apenas una pequea parcela de las
necesidades totales existentes. En la Figura 26, intentamos ilustrar, en su
porcin izquierda, las diferentes partes que componen las necesidades totales
de la comunidad. Tenemos, externamente, el crculo de las necesidades
totales de la comunidad. Otros tres crculos internos concntricos delimitan
cuatro reas, cuya suma reproduce las necesidades totales. Estas estn
constituidas por la suma de las necesidades de individuos que pueden ser
clasificados de acuerdo con dos criterios: el deseo de obtener servicios
dentales y la capacidad econmica de obtenerlos. Los cuatro crculos con-
cntricos delimitan las siguientes reas:
Deseo de Capacidad
obtener servicios econmica
1) Demanda actual + +
2) Demanda potencial +
3) Necesidad no sentida, con - +
capacidad econmica
4) Necesidad no sentida, sin - -
capacidad econmica
El primer crculo es el de la demanda actual; rene los individuos que
quieren y pueden obtener servicios. El segundo crculo es el de la demanda
potencial; rene los individuos que quieren y no pueden obtener servicios.
Existe aqu una barrera econmica que hay que eliminar. El tercer crculo
es el de los individuos que pueden, pero que no quieren obtener servicio.
No hay aqu barrera econmica y s una necesidad de educacin sanitaria,
de valorizacin de la salud oral y de inclinacin razonada de los individuos
para obtenerla. El cuarto crculo es el del grupo que no quiere y no puede
obtener servicios. Existe barrera econmica y necesidad de educacin sani-
taria despus de la eliminacin de la barrera.
La demanda o la solicitud es una necesidad sentida. Se manifiesta cuando
hay oferta a precio accesible; es potencial cuando no hay oferta o el precio
es inaccesible. Existe, sin embargo, una necesidad no sentida, que no acta
en el balance entre la oferta y la demanda, pero que no por eso deja de
preocupar al sanitarista. Una parte de ella puede ser convertida en demanda
actual mediante la educacin sanitaria; es la parte de los individuos que
pueden mas no quieren. Con todo, hay otra parte que no depende slo de
la educacin sanitaria; existe una barrera econmica que debe ser apartada
primero. No sera tico que creramos la conciencia de una necesidad que
RECURSOS 203
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no podemos satisfacer; por consiguiente, no debemos entrar con un programa

de educacin sanitaria sobre tratamiento dental, en una comunidad eco-
nmicamente incapaz, sin que ofrecisemos formas de traspasar la barrera.
Acosta y Zinemanas (2), de quien tomamos prestada la idea de dividir
en cuatro partes el crculo de las necesidades, afirman que un programa de
educacin sanitaria de la poblacin para transformar la necesidad no sentida
en sentida, puede servir de estmulo a la expansin de las actividades de la
profesin, cuando existe cuerpo profesional disponible; en caso contrario,
puede convertirse en estmulo para el ejercicio ilegal.
Veamos, ahora, a partir de una determinada demanda actual, las tres
hiptesis disponibles de oferta de servicios (Fig. 26, hiptesis 1 a 3).
Hiptesis 1
En este supuesto se dice que hay falta de profesionales. La capacidad

lmite de la profesin es menor que la demanda actual. Es difcil controlar
el ejercicio ilegal, que se mantiene crnicamente. Hay estmulo para el
ingreso en la profesin, precios altos, seleccin de clientela y sobrecarga
profesional. Pero aun en el caso de que la demanda actual sea grande, hay
una buena parte de la poblacin que solamente puede pagar precios bajos,
poco atractivos para profesionales universitarios; as que, una vez selec-
cionada la clientela y agotada la poblacin que puede pagar precios por
encima de un cierto mnimo, se mantiene un estado de falta aparente, pero
que en la realidad es de equilibrio, pues parte de la demanda actual es
satisfecha por prcticos.
Hiptesis 2
En este caso hay equilibrio o saturacin. La expansin de la profesin

se hace gradualmente, al paso del crecimiento demogrfico y de la mejora
de los niveles de vida. Una crisis econmica intensa puede transformar el
equilibrio en pltora.
Hiptesis 3
La oferta rebasa a la demanda actual; se dice entonces que hay pltora.

Se manifiesta por los siguientes sntomas: xodo profesional; mano de obra
profesional subutilizada (muchas horas disponibles en los consultorios);
ejercicio de la profesin asociado a otras actividades; presin de la profesin
sobre servicios pblicos y sociales para lograr la creacin de cargos de
dentistas; inters por sistemas de pago por terceros y campaas de educacin
RECURSOS 205
sanitaria que aumentan la demanda. Puede coincidir con el movimiento

activo del grupo de demanda potencial, en el sentido de solicitar subsidios
del gobierno y de la empresa privada para la creacin de servicios de seguro
dental.
En las tres hiptesis expuestas hasta aqu, hemos razonado tomando como
base la presencia de una oferta que se orienta en el sentido de equilibrarse
con la demanda actual. Pasemos ahora a pensar desde el punto de vista de
la comunidad y de sus necesidades totales. Veamos las hiptesis 4 a 6 de la
Figura 26.
Hiptesis 4
El grupo que constituye la demanda potencial, incluye a un sector de la

poblacin, procedente por lo general del segmento superior de la clase que
cuenta con ingresos reducidos, que est en realidad interesado en tener trata-
miento dental, pero que necesita para ello que sea atenuada la barrera
econmica que lo impide. En la hiptesis 4, imaginamos la posibilidad de
que se efectuase una expansin de la profesin paralelamente con el estable-
cimiento de sistemas de pago en los que coparticiparn la empresa y el
gobierno, para poder as dar cobertura a este grupo marginal. Ese movi-
miento necesitara que la demanda potencial, en general pasiva, se transfor-
mase en una demanda "militante", como dice Dollar (3), y que hubiese
motivacin de la profesin para estimular y orientar la organizacin de
servicios de pago por terceros (ver el Captulo V).
Hiptesis 5
Si suponemos que despus de la expansin de la profesin, necesaria para

cubrir la demanda, se efectuase una campaia intensa de educacin sanitaria,
orientada en el sentido del grupo 3, o sea del que puede pero no quiere,
podra crecer la profesin hasta el punto de absorber tambin a este grupo.
Hiptesis 6
La prxima etapa sera la consistente en organizar servicios de tipo social

para el grupo que no puede ni quiere, combinndolos con programas inten-
sivos de educacin sanitaria para este grupo y de expansin del cuerpo
profesional que habr de atender la demanda creada. En esta hiptesis,
llegamos a la situacin ideal de equilibrio entre la oferta y la demanda.
Es aquella en la que el crculo de la demanda actual es igual al de las
necesidades y al de la oferta. Esta situacin ideal podr quizs existir en

rarsimas comunidades del mundo actual. Vendr a ser realidad en etapas
ms avanzadas de la evolucin de la profesin y de la sociedad. Una
expansin de la profesin hasta absorber la necesidad total, exige una
poblacin educada, en pases de alto nivel econmico y alta productividad,
capaz de mantener un gran nmero de individuos en menesteres de manteni-
miento de la salud oral.
Las seis hiptesis sucesivas que ilustramos en la Figura 26, en las que
la oferta ira progresivamente creciendo hasta igualar la necesidad total,
para poder adquirir forma concreta, dependeran del hecho de que hubiera
tambin mejoras progresivas en los niveles de vida de la comunidad. Mien-
tras mantenemos nuestra atencin concentrada en el crculo interno, o sea
el de la demanda actual, el equilibrio puede ser buscado dentro del libre
juego de factores econmicos descritos por la ley de la oferta y la demanda.
Pero, en el momento en que se ampla nuestra perspectiva del crculo
exterior, esto es, el de las necesidades totales, comenzamos a pensar en
programas de salud pblica y en servicios sociales cuya realizacin de-
pender de las posibilidades econmicas de la sociedad y del valor y la
prioridad que le atribuya a la salud oral.
En el Cuadro 26 ofrecemos la correlacin antes mencionada entre los
recursos profesionales de cada pas y los indicadores de niveles de vida.
Seleccionamos tan slo aquellos sobre los cuales poseemos estadsticas ms
precisas. Ciertos ndices de desenvolvimiento social, tales como la mortali-
dad infantil, la expectativa de vida al nacer, el analfabetismo, etc., se basan
todava en datos incompletos e imperfectos para algunos pases, y, si los
empleramos podramos falsear las correlaciones que pretendemos hacer.
En el cuadro estn dispuestos los pases de la Amrica Latina y los Estados
Unidos, por orden de poblacin por dentista. La poblacin va aumentando
desde los Estados Unidos, donde hay 1 dentista por 1.700 habitantes, hasta
Hait, con 1 dentista para 33.000. Vemos que hay cuatro pases en el grupo
de "menos de 3.000 habitantes por dentista", 9 en el de "3.000 a 10.000",
7 en el grupo de "ms de 10.000". Existen, por consiguiente, dentro del
Continente Americano diferencias bien notables entre los recursos profesio-
nales de los varios pases. Diramos, recurriendo al esquema histrico
mencionado en el comienzo de este captulo, que tenemos grupos de pases
en los que la profesin se encuentra en distintas etapas evolutivas.
Si observamos, en la parte derecha del cuadro, el orden que corresponde
a cada pas, desde el punto de vista de recursos profesionales y de los ndices
seleccionados, podemos comprobar que, de un modo general, hay una corre-
lacin apreciable entre las columnas. En el caso del primero y ltimo pases,
la coincidencia es notable, pues aparece la misma cantidad en todas las
columnas. En el caso de la Argentina, vemos que el orden es 3-3-4-4-2;
RECURSOS 207
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en el de Chile 6-7-3-7-5, y as sucesivamente. Existen algunas discrepancias

en el cuadro, en el que algunos pases aparecen con un nmero de pro-
fesionales mayor o menor del que sera de esperar, en vista de los ndices
tomados del nivel de vida. En el caso de Venezuela, por ejemplo, podramos
anticipar una explicacin: la de que el crecimiento profesional no se puede
ajustar bruscamente a una mejora rpida de los niveles de vida. El progreso
de Venezuela, en el terreno econmico, ha sido sbito en los ltimos afos,
y, probablemente, tardar algn tiempo hasta que la oferta de los servicios
dentales pueda mejorar en la misma proporcin.
La creacin de escuelas de odontologa en determinados pases o regiones,
puede determinar un desequilibrio momentneo que se traduce en la pre-
sencia de oferta excesiva que luego se restablece lentamente por el descenso
progresivo del nmero de egresados. La observacin de lo que les est
ocurriendo a los miembros de una determinada profesin en un momento
histrico, es factor que influye decididamente en la eleccin de carrera que
hacen los alumnos al completar la instruccin secundaria.
Pretendemos haber demostrado, en esta introduccin, que el problema de
los recursos profesionales no es asunto que se pueda resolver con la creacin
de escuelas o con la adopcin de medidas simples, puesto que est vinculado
a toda una serie de factores de orden socioeconmico. No podemos tomar
un pas y decir: aqu hay un dentista para 100.000 habitantes, debe haber
uno para 2.000, luego necesitamos un nmero 50 veces mayor de dentistas.
Toda mejora de la oferta tiene que ser progresiva, paralelamente con el
desenvolvimiento del pas. Veamos ahora como podemos clasificar el per-
sonal relacionado con la prestacin de servicios odontolgicos.
CLASIFICACION
En esta parte, intentaremos clasificar, en forma amplia, todas las personas

que, directa o indirectamente, aparecen envueltas en la prestacin de servi-
cios odontolgicos. En 1958 se realiz una reunin en Ginebra, auspiciada
por la OMS, para discutir el problema del personal auxiliar en odontologa.
El informe final de esa reunin, en la cual participaron tcnicos de varias
partes del mundo, debe ser ledo por todos cuantos se interesen en problemas
de recursos humanos en odontologa (5). Inmediatamente despus de los
primeros debates efectuados durante esta reunin, se manifest como algo
evidente la necesidad de caracterizar en primer trmino la etapa evolutiva
en que se encontraba un pas o grupo de pases, antes de ponerse a discutir
los problemas de personal relacionados con ellos. Otro punto digno de
mencin, fue el de la necesidad de crear categoras nuevas de personal,
para atender a las necesidades de los pases en los que la odontologa se
encuentra en etapas evolutivas iniciales. En nuestra opinin, en estos
RECURSOS 209
ltimos pases, el problema del personal auxiliar est ntimamente rela-
cionado con el del personal no profesional, el cual est llamado a ser
substituido. La clasificacin que presentamos a continuacin, est en con-
sonancia con esa tendencia actual de enfocar el problema de personal con
perspectiva internacional.
Podramos clasificar el personal, en cuanto al nivel educativo, en:
Profesional: Nivel universitario, superior, con por lo menos tres aos de
estudio en una escuela de odontologa. Tendramos aqu a los dentistas y
especialistas.
Subprofesional, subsidiario o auxiliar: Personal de nivel ms bajo que
el anterior, o adiestrado en el servicio.
Personal no profesional: Personal de nivel educativo desconocido, que
ejerce, con o sin autorizacin legal, las funciones de dentista.
PERSONAL PROFESIONAL
El estudio del personal profesional puede ser hecho desde dos aspectos:
teniendo en cuenta tan slo el que existe en un momento dado, y previendo
el que probablemente existir en un futuro ms o menos prximo. El primero
es el aspecto esttico, el segundo es el aspecto dinmico.
ASPECTO ESTATICO
Estudiaremos bajo este ttulo los distintos aspectos de la realidad pro-

fesional de un pas o regin en un instante dado. Como si hicisemos
una gran fotografa del pas, que nos permitiera ver en determinado mo-
mento, cuntos dentistas hay, dnde estn, cuntos trabajan, cunto ganan,
qu edad tienen, y otras tantas caractersticas del cuerpo profesional. La
mayora de nuestras consideraciones sobre el aspecto esttico estarn basa-
das en un censo de prctica odontolgica, hecho en 1956 por la Asociacin
Dental Americana (6). Ese estudio es apenas el primero de una serie de
censos peridicos, hechos a base de las respuestas a cuestionarios remitidos
a una muestra representativa de los dentistas de los Estados Unidos. El
cuestionario fue enviado a cada tercer dentista de la lista alfabtica de
dentistas civiles en los Estados Unidos y el 22% de los cuestionarios fueron
devueltos. El nmero de cuestionarios aprovechables y que fueron tabu-
lados, fue de 6.044. La respuesta fue muy buena, si se tiene en cuenta que
el cuestionario inclua 35 apartados, lo que siempre exige algn trabajo para
cumplimentarlo.
Desgraciadamente, no disponemos de estudios amplios semejantes en la
Amrica Latina. No estamos acostumbrados a responder cuestionarios
detallados y no siempre tenemos listas de direcciones puestas al da, ni el

servicio de correos funciona como sera de desear. Existen, sin embargo,
algunos estudios hechos por individuos o asociaciones, orientados principal-
mente en el sentido de honorarios profesionales. Sabemos de la existencia
de estudios de esta naturaleza realizados en la Argentina, en Guatemala
y en el Uruguay. Creemos que resultara conveniente que se ampliara el
mbito de esos estudios en la Amrica Latina, a fin de que nos suministren
ms datos sobre el panorama profesional de cada pas. Veamos ahora indi-
vidualizados los varios aspectos que en su conjunto forman ese panorama.
Nmero
Para que tenga en realidad verdadero significado para nosotros, el nmero

de dentistas debe ser expresado en relacin con la poblacin que ha de ser
servida. Estamos acostumbrados a expresar esa relacin en la forma de
poblacin por dentista. En algunos trabajos, se invierte a veces esa rela-
cin, expresndose el nmero de dentistas por 10.000 habitantes. Encontra-
mos que la otra forma es ms ilustrativa, sobre todo cuando se conocen
datos de varios pases, que puedan servir como trmino de comparacin.
As, por ejemplo, una relacin de 1:100.000 o ms, es muy mala; entre
10.000 y 100.000 an es bastante mala. Debemos estar por debajo de
1:10.000 para comenzar a entrar en una proporcin razonable de poblacin
por dentista. Cuando desciende a menos de 3.000 mejora bastante. En el
mundo actual, podemos decir que la situacin es bastante buena cuando
nos hallamos con menos de 2.000 habitantes por dentista. Esa sera la
encontrada, generalmente, en pases de la etapa V.
Wisan (7) menciona la proporcin de hasta 1:587 como susceptible de-
ser encontrada en reas metropolitanas. Incluso considerando que los
profesionales de reas metropolitanas sirven con frecuencia a las poblaciones
circunvecinas, no es necesario destacar el elevado poder adquisitivo que
debe tener la comunidad para sostener dentistas en la proporcin anotada.
Para nuestra orientacin, debemos anotar que, en este Hemisferio la
mejor situacin es la que encontramos en los Estados Unidos con una
relacin de cerca de 1:1.700. En la Amrica Latina tenemos apenas tres
pases entre 1:2.000 y 1:3.000 (4).
Conviene recordar que en los Estados Unidos, con una relacin de 1:1.700,
apenas el 36%o de la poblacin recibi tratamiento en el afo que termin
en agosto de 1957 (8). Vemos, pues, que una relacin de tipo 1:1.700 slo
es suficiente cuando un porcentaje considerable de la poblacin no recibe
tratamiento regular. En realidad, la profesin no podra absorber la de-
manda, si todos los que necesitan de tratamiento decidiesen buscarlo en un
mismo ao, ya que su tamao est ajustado a la demanda actual.
RECURSOS 211
Cuando hagamos un censo del nmero de dentistas de un pas, debemos

recordar que, desde el punto de vista de los servicios directos a la poblacin,
el nmero realmente de valor es el de los dentistas en actividad clnica.
Es preciso depurar los datos de registro de profesionales, a fin de no incurrir
en errores. Cierta vez, en un estudio de personal, nos encontramos en
determinado pas con un registro sobrecargado con varios dentistas ya
fallecidos. Parece innecesario indicar que, para nuestro estudio, debemos
contar solamente con los dentistas vivos; estos pueden ser clasificados en
la forma presentada en el Cuadro 27. El grupo de inactivos incluye los
dentistas retirados y los que abandonan la profesin. Ese grupo puede ser
numeroso en situaciones de pltora.
A medida que avanza la odontologa, va hacindose ms numeroso el
grupo que se dedica a la enseanza, investigacin y administracin.
El grupo clnico comprende tres subgrupos: el de los dentistas de clnica
particular, el de los dentistas que slo trabajan para servicios pblicos o
sociales, y el de los que trabajan en forma mixta, por los dos sistemas.
El grupo de dentistas empleados o funcionarios, ya civiles, ya militares,
que trabajan a tiempo parcial (grupo mixto), o a tiempo integral, constituye
un elemento que viene hacindose cada vez ms importante y considerable
numricamente en la Amrica Latina. Calle Guevara (9) afirma que el
profesional privado se est convirtiendo en un profesional mixto, y que el
45% de los profesionales en la Argentina, adems de su consultorio, tienen
empleo en algn tipo de servicio odontolgico.
Cuando la mano de obra existente est siendo utilizada en su totalidad,
cualquier aumento de servicios para un grupo determina la reduccin pro-
porcional de los mismos a otros grupos. Si se crean cargos de dentistas en
una situacin en la que los profesionales de clnica particular tienen todo
su tiempo tomado, ese tiempo ser naturalmente reducido en beneficio de
la clientela del servicio pblico o social, para la cual ha sido destinado a
trabajar el dentista. Se hace una redistribucin de la mano de obra exis-
tente, aunque la cantidad total permanece igual. Cuando hay una fuerte
solicitud de empleo por parte de dentistas, es en general sefial de subutiliza-
cin profesional. Por regla general, el cargo es una forma de prestar servi-
CUADRo 27. CLASIFICACIN DE LOS DENTISTAS DE UN PAS
DENTISTAS
En actividad odontolgica
En actividad clnica
EEn enseanza, Inactivos o ejer-
En clnica par- En clnica par- Exclusivamente En~~_ enseanza,o
investigacin
e.servi= ciendo activida-
ticular exclusiva ticular y ser- en serviio padministrain des no odonto-
vicio pblico o blico o social lgicas
social
cios a una cierta clientela potencial, que viene as a aumentar la demanda

actual. En las comunidades de buen nivel econmico, cuando hay equilibrio
entre la oferta y la demanda, en el sector de la clnica particular, muchos
cargos quedan sin llenar por largo tiempo. En una situacin de este tipo,
la aceptacin de un cargo por un dentista significara una reduccin en la
oferta de servicios a la poblacin, bajo la forma de clnica particular.
Distribucin
Los datos de poblacin por dentista, son en general datos globales para
un pas, departamento o regin, que obscurecen muchas veces la situacin
real. Es importante, por eso, conocer la situacin con mayor detalle. En
la Amrica Latina, por ejemplo, hay una concentracin evidente de dentistas
en las capitales, mientras que ciertas partes del pas quedan prcticamente
sin ellos. En el Cuadro 28, preparado con datos que obtuvimos durante
viajes a los mismos, presentamos la situacin relativa a cuatro pases en
1956. En algunas regiones, es verdaderamente grave la situacin; en
Guatemala, durante esa poca exista un departamento con ms de 100.000
habitantes sin un solo dentista.
La concentracin de profesionales en las reas metropolitanas y ciudades
mayores, es fenmeno que se observa corrientemente en la Amrica Latina.
Dentro de esas reas, la concentracin vara de acuerdo con el barrio que
se considera. En los de alto nivel econmico hay mayor concentracin que
en los barrios pobres. Empieza a sentirse en algunas capitales de Amrica
Latina una tendencia, observada desde hace aos en los Estados Unidos, del
desplazamiento de los profesionales hacia fuera del centro de las grandes
ciudades, por lo general en direccin a los barrios y suburbios residenciales
de mejor nivel econmico.
La distribucin de los dentistas en un pas, no depende nicamente de
factores econmicos. Hay otros de carcter educativo, social y cultural
que constituyen elementos importantes de las condiciones de vida de una
comunidad, y que influencian la decisin de un profesional que pretende
CUADRO 28. DISTRIBUCIN DE DENTISTAS ENTRE LA CAPITAL Y EL RESTO DEL PAS, EN CUATRO
PAISES CENTROAMERICANOS (EN 1956)
Nmero de dentistas Poblacin por dentista
Total Capital Total Capital Resto del

pas pais
ElSalvador..... 140 60 80 1:15.140 1:2.920 1:24.300
Guatemala ..... 133 100 33 1:23.700 1:3.500 1:84.800
Honduras ...... 80 20 60 1:20.000 1:5.500 1:24.800
Nicaragua ...... 60 27 33 1:20.000 1:5.180 1:32.100
RECURSOS 213
instalarse. Una comunidad puede ofrecer alguna posibilidad econmica,
pero condiciones de vida tan desfavorables, que ningn profesional querr
instalarse en ellas. Habitacin, alimentacin, escuelas para los hijos, diver-
siones, asistencia mdica y hospitalaria, son alicientes para un dentista,
principalmente con familia, que desee instalarse en una u otra ciudad.
Muchas veces tenemos una nocin demasiado simplista sobre el problema
de la distribucin de profesionales. Imaginamos la existencia de una fuerza
centrfuga que va desplazando a los dentistas hacia el interior a medida
que se satura la demanda en los centros urbanos mayores. Olvidamos muchas
veces que el profesional requiere una cierta renta mnima, que slo puede
ser proporcionada, cuando el nivel socioeconmico es bajo, por una poblacin
relativamente grande. Muchas comunidades de varios millares de habitantes
en la Amrica Latina, no sostienen un profesional de nivel universitario.
Otras veces, las condiciones de vida son de tal modo desfavorables, que el
profesional, una vez saturada la clnica en los lugares favorecidos, prefiere
mudar de profesin a tener que trasladarse a las reas desfavorables. La
solucin para estas reas no puede ser, por consiguiente, la superproduccin
de dentistas; ir logrndose a largo plazo, con la mejora de las condiciones
de vida.
Podramos dar un ejemplo. Aos atrs, varias ciudades del norte de
Paran, casi no tenan dentistas. Cuando las tierras de esa regin fueron
abiertas a la plantacin del caf, se produjo un ciclo de desenvolvimiento
econmico rpido, y afluan a ellas dentistas de varias partes. Hoy existe
ya un gran nmero de profesionales, y la situacin, para quien se inicia, es
igual a la de muchos centros mayores.
En la Amrica Latina, desdichadamente, no disponemos de datos puestos
al da y fcilmente accesibles al dentista recin formado, que puedan guiarlo
en la eleccin de la comunidad en que instalarse. En los Estados Unidos,
la Asociacin Dental Americana distribuye anualmente dos publicaciones
de gran utilidad para los recin graduados. La primera de ellas, titulada
Datos sobre los estados, para el dentista que desea una colocacin (10),
suministra datos utilsimos sobre la situacin econmica, tendencias de la
economa y renta de los dentistas de cada estado. La otra publicacin,
Distribucin de dentistas en los Estados Unidos (11), informa sobre la
proporcin de profesionales en cada uno de los 2.000 y tantos counties
(municipios) existentes en el pas. Las dos publicaciones en conjunto,
suministran una orientacin preliminar para el recin formado que, natural-
mente, ir a buscar despus datos adicionales sobre la comunidad escogida.
Utilizacin del tiempo disponible
A los efectos oportunos, procederemos primero a fijar la terminologa de

que vamos a hacer uso. Decimos que hay superutilizacin de profesionales
cuando trabajan un nmero excesivo de horas, estn sobrecargados y tienen

ms clientes de los que desearan. La demanda excede a la oferta.
Decimos que hay subutilizacin, cuando el dentista no consigue llenar
con sus clientes una jornada de siete a ocho horas de trabajo.
Decimos que hay utilizacin plena, cuando los profesionales disponen de
nmero suficiente de clientes para que los mantenga ocupados en el consul-
torio, con un nmero bien pequeo de horas disponibles.
En todos los pases, aunque en proporciones variables, se ofrecen las tres
situaciones. Existen profesionales superutilizados, utilizados plenamente y
subutilizados, que podran ser distribuidos como en una curva de frecuencia.
A los efectos de definir la situacin de un pas, tendramos que pensar en
el concepto de promedio, es decir, de situacin ms frecuente. Cuando
predomina la subutilizacin, decimos que hay "pltora"; cuando predomina
la superutilizacin, decimos que hay "falta". Entre las dos, existe una
situacin de equilibrio o saturacin, que llamamos de proporcin cmoda.
En el estudio de la Asociacin Dental Americana (6), se observ que el
16,2% de los dentistas estn siendo subutilizados, pues, segn sus propias
declaraciones, desearan tener ms pacientes; el 45,3% est en situacin de
equilibrio; el 19,1% halla que tal vez sera mejor tener menos clientes, pero
sin embargo, an no se queja de una presin excesiva; el 19,4%o no fue capaz
de atender a todos los clientes que solicitaron sus servicios, teniendo stos
que ir a otro dentista. Es esta una situacin muy favorable a la profesin,
pues la proporcin de subutilizacin resulta pequea. La opinin corriente
es la de que no hay falta de dentistas, mientras no haya personas que
queriendo tratarse los dientes no puedan porque el dentista no tenga tiempo.
Si un dentista de preferencia no tiene tiempo, otro lo tendr. Es muy rara
la situacin de imposibilidad de obtener servicios en los lugares en donde
hay dentista, no habiendo barrera econmica. Donde existe la superutiliza-
cin, la tendencia es en el sentido de afluencia de profesionales, a menos
que se trate de comunidades en condiciones de vida muy desfavorables.
En la Amrica Latina ya se pueden notar seales de pltora en muchas
capitales. El dentista recin formado encuentra dificultades para iniciar
su clnica, debido al costo inicial y a la pequea demanda de servicios en
los primeros tiempos. Por eso es cada vez mayor la solicitud de empleos
en servicios pblicos o sociales. Rara vez resulta difcil llenar un cargo
creado, a menos que sea para trabajar en regiones de condiciones de vida
muy desfavorables o con salarios demasiado bajos. En pases donde exige
el gobierno el servicio del "ao social" en zonas rurales, se observa que
muy pocos dentistas se fijan en las pequeas comunidades para donde son
enviados. El empleo, siendo de tiempo parcial, muchas veces la comunidad
no tiene capacidad econmica para absorber el tiempo restante del dentista
en clnica particular. La atraccin de las ciudades mayores es grande, y el
RECURSOS 215
ao social no ha servido como se esperaba para mejorar la distribucin de

los dentistas en el pas.
Renta bruta y renta lquida
Por lo comn, en las ciudades que toleran por sus caractersticas el

establecimiento de especialistas, las especialidades resultan ms lucrativas
que la clnica general. Los especialistas tienen un perodo de formacin
ms prolongado y concentran su atencin en el rendimiento de servicios ms
valorizados. La clientela es, en general, seleccionada. Ortodoncia y ciruga
oral fueron las especialidades ms lucrativas, de acuerdo con el estudio de
la Asociacin Dental Americana (6). En relacin con el tamao de la
ciudad, se observ en este mismo estudio, que las ciudades de 50.000 a
100.000 habitantes proporcionan mejor promedio de ingresos que las ciu-
dades mayores o menores.
La relacin entre la renta bruta y la renta lquida, pone de manifiesto
los grandes gastos que acarrea la prctica de la odontologa. Poca gente
imagina que el dentista gasta casi la mitad de lo que gana en elementos de
consultorio. En el estudio de la Asociacin Dental Americana, la renta
lquida de los dentistas represent el 56,5%o de la renta bruta.
En el estudio a que venimos refirindonos, se observ tambin la presencia
de los dentistas y el nmero de sillones y empleados que utilizan. A pesar
de tener un gasto proporcional mayor, bajando la renta lquida a apenas
44,4t% de la renta bruta, un profesional con 4,5 empleados o ms tuvo una
renta lquida de cerca de 3,5 veces mayor que la de un profesional sin
empleados. El conocimiento de este dato es importante para el dentista que
lleg al lmite de su capacidad. El dentista que cuenta con tiempo disponible,
no tiene mayor inters en aumentar la propia eficiencia mediante el aumento
de la proporcin de gastos de consultorio (overhead). Sin embargo, aquel
cuya demanda excede su capacidad de prestacin de servicios, puede pro-
ducir ms empleando personal auxiliar y mayor nmero de sillones.
Se comprob que los profesionales que obtenan mejor renta eran aquellos
que trabajaban 47 semanas por ao, teniendo, por consiguiente, cinco
semanas de vacaciones anuales. Los perodos de vacaciones ms cortas o
ms largas determinaban menor renta lquida.
Tiempo trabajado
Es de valor para el sanitarista tener una idea clara sobre el nmero de

horas de un ao normal de trabajo. Segn los datos del estudio de la
Asociacin Dental Americana, el dentista medio trabaja 43,4 horas por
semana, de las cuales 35,6 son gastadas al pie del silln; 4,1 son dedicadas
al laboratorio, y 3,7 a otras actividades. Como el promedio de trabajo es
de 47,2 semanas, eso nos da en un ao un promedio de 2.039 horas de las
cuales 1.666 son dedicadas a la labor de silln. Transformando los datos
arriba anotados en nmeros redondos, tendremos que un dentista de clnica
particular trabaja por iniciativa propia 2.000 horas por ao, dedicando 1.600
de stas al trabajo clnico.
Nmero de pacientes
Es otro dato de valor para el sanitarista. Segn el estudio de la Asociacin

Dental Americana, la mediana de 796 pacientes describe mejor que la media
de 1.056 el nmero de pacientes por afo de un dentista. La variacin con
relacin a este dato, resulta enorme.
El nmero de visitas o consultas result en la proporcin de 2,8 por
paciente, en un total de 2.977 atenciones anuales. Prcticamente, fueron
hechas por el dentista 3.000 atenciones al ao.
La relacin "consultas por pacientes" depende de varios factores, tales
como:
Tipo de trabajo
El cirujano oral tiene un nmero pequeo de visitas por paciente.
Tipo de clientela
Con una clientela de bajo nivel econmico, puede ser grande el nmero
de consultas de emergencia o espordicas.
Tratamiento incremental
Resulta en un nmero bajo de consultas por paciente.
Prevalencia de la caries
Donde es muy baja, disminuyen las necesidades y con eso el nmero de

consultas por paciente.
Hay una variacin en el nmero de pacientes por ao, de acuerdo con la
especialidad. As, el ortodoncista, en el estudio mencionado, vio 311 pa-
cientes, el clnico 1.068 y el cirujano oral 2.130. Esas diferencias son fciles
de explicar por la naturaleza del trabajo propio de cada especialidad.
RECURSOS 217
Con relacin a la evaluacin del trabajo que tena, hecha por el propio
dentista, se comprob que los dentistas que deseaban tener ms pacientes
(subutilizacin) atendieron un promedio de 611 pacientes, mientras que
aquellos que dejaron de atender a ciertos pacientes por falta de tiempo
(superutilizacin) lo tuvieron de 1.344.
En relacin con nmero de empleados y del de sillones, merecen ser
registrados (6) los siguientes datos medios de pacientes por ao:
No. de empleados Pacientes por ao

0 704
0,1 a 0,4 805
0,5 a 1,4 1.038
1,5 a 2,4 1.174
2,5 a 3,4 1.850
3,5 ms 2.430
No. de sillones Pacientes por ao

1 743
2 1.113
3 1.539
4 ms 1.698
Wisan (7) demuestra que sera preciso un dentista para las necesidades
totales de cada 600 habitantes. Su razonamiento lo ilustra con los siguientes
datos:
1 dentista trabaja 2.000 horas, de las cuales 1.600 como mximo son
horas de clnica.
100 pacientes de tratamiento inicial necesitan 800 horas (8 horas).
350 pacientes de mantenimiento necesitan 700 horas (2 horas).
100 pacientes de tratamiento parcial necesitan 100 horas (1 hora).
Pensando en trminos de 800 pacientes y 1.600 horas por ao, vemos
como, en ciertos programas que presentan relaciones del tipo, por ejemplo,
de 3.000 o ms pacientes por dentista, estamos enfrentndonos con una
verdadera imposibilidad fsica de atender las necesidades existentes.
Caractersticas generales
Edad
Es preciso conocer la composicin de la profesin en trminos de edad.

En una situacin supuesta en que hubiese gran nmero de dentistas en los
grupos de edad ms avanzada, podra surgir un problema en el momento
en que gran nmero de esos dentistas comenzase a retirarse sin substitucin
adecuada.
La odontologa, quizs por el coeficiente relativamente elevado de trabajo

manual que envuelve, presenta un periodo de mxima productividad, que
ocurre relativamente pronto, de los 40 a los 44 aos, seguido por un descenso
gradual. En ciertas especialidades, no se observa dicho fenmeno porque
los servicios del especialista se hacen cada da ms valiosos, en virtud de
la experiencia acumulada, determinando el aplazamiento de su retiro.
Lo prolongado que resulta el perodo de la formacin profesional por otra
parte, retrasa el perodo de instalacin y resta aos importantes para el
establecimiento de una clnica que pueda aprovechar bien sus servicios
durante los aos de mayor productividad.
Sexo
Existe una gran diferencia entre los Estados Unidos y la Amrica Latina,
en relacin con la participacin de la mujer en la profesin. En los Estados
Unidos, menos del 39% de los dentistas son del sexo femenino. En la
Amrica Latina la proporcin viene aumentando da a da. Existen escuelas
de odontologa en las que casi el 509% de ciertos cursos est compuesto por
representantes del sexo femenino. En algunos pases de Europa, la mayora
de la profesin es ejercida por mujeres.
El problema que encontramos ante el hecho de que un gran nmero de
mujeres estudie odontologa en ciertos pases de la Amrica Latina, donde
el nmero de vacantes es tan limitado, es el determinado por la mayor
frecuencia de prdidas para la profesin entre dentistas del sexo femenino.
El matrimonio es una de las causas determinantes. Por otra parte, en
ciertas capitales, las mujeres, despus de graduadas, se transladan al
interior en proporcin todava menor que los hombres. Como por lo general
no tienen responsabilidades de familia, y viven muchas veces con los padres,
pueden contentarse con un empleo de tiempo parcial para no perder la
habilidad adquirida. Otras veces trabajan para otros dentistas, en condi-
ciones casi iguales a las de una auxiliar de consultorio. Este hecho lo hemos
podido observar en importantes capitales de la Amrica Latina.
Raza
En pases donde existe una minora racial, puede haber razones para
establecer un clculo separado de las proporciones de dentistas para esa
minora. En los Estados Unidos, por ejemplo, donde como sabemos existe
para el pas en general un dentista para 1.679 personas, si tomamos a los
dentistas y la poblacin negros por separado, la relacin es de 1:8.948. El
estado en situaciones ms desfavorables es el de Mississippi, con 1:29.015.
La situacin mejor se encuentra en Connecticut, que es de 1:2.228 (10).
RECURSOS 219
Mortalidad
El ndice de mortalidad entre los dentistas, es semejante al que se en-

cuentra entre miembros de otras profesiones liberales.
Anualmente se producen prdidas en la profesin, no slo por muerte,
sino tambin en virtud del mecanismo del retiro o cesacin de actividades.
Ese nmero de dentistas debe ser recuperado por la profesin y aumentado
aun para atender al crecimiento demogrfico.
Vemos as cuntos aspectos interesantes sobre la profesin son para
nosotros casi completamente ignorados en la Amrica Latina. En pases
pequeos, donde el nmero de profesionales es reducido, resultara ms facil
llevar a cabo esos estudios de la profesin, que en los grandes como el
Brasil y Mxico.
ASPECTO DINAMICO
El aspecto esttico que hemos venido estudiando hasta aqu, es una

abstraccin, esto es, lo que era ayer puede no ser hoy ya. Para que el
sanitarista pueda prever, le es necesario un conocimiento de la profesin en
su aspecto dinmico. La profesin est siempre en evolucin, creciendo y
renovndose. Veamos pues algunas facetas de ese proceso.
El estado de equilibrio inestable que caracteriza a la profesin en un
instante dado, es el resultado del balance entre la entrada y la salida. La
salida de la profesin se efecta por muerte o cesacin de actividades:
denomnese en ingls attrition, es decir, prdida por friccin o desgaste.
La entrada en la profesin debe compensar a la salida (necesidades de
substitucin) y atender adems al crecimiento de la demanda actual que
se produce, bien como consecuencia del crecimiento demogrfico, o del
desenvolvimiento socioeconmico (Fig. 27).
En los Estados Unidos se han efectuado recientemente algunos estudios
sobre proyecciones en el futuro de las necesidades de crecimiento profesional,
tomando en cuenta, en su debida forma, el crecimiento demogrfico y la
mejora del nivel de vida. Un estudio de este tipo, que abarca 11 estados
del oeste del pas (12), podr servir de ejemplo para otros estudios seme-
jantes.
En la Amrica Latina son evidentemente grandes las necesidades de
expansin. Mesoamrica es la parte del mundo de mayor crecimiento
demogrfico en la actualidad, con un ritmo superior al de 2,6% al ao,
seguida muy de cerca por la Amrica del Sur. Un pas grande, como el
Brasil, deber tener casi doblada su poblacin en el espacio de una genera-
cin; las previsiones estimadas para 1980, varan desde los 105 hasta los
130 millones de habitantes. El crecimiento demogrfico exige pues un gran
Necesidades
ENTRADA de expansin /MUERTE
Necesidades - SALIDA
de substitucin Cambio o cese
de actividades
Fig. 27. Fuerzas que determinan el tamao de la profesin en determinados

instantes y regiones.
aumento del nmero de dentistas, aunque sea tan slo para mantener la
presente proporcin de dentistas. Adems de eso, el proceso de desenvolvi-
miento econmico, que viene adquiriendo cada da mayor mpetu, la indus-
trializacin y urbanizacin consecuentes, as como la educacin sanitaria
de la poblacin, han de implicar forzosamente una mayor demanda de servi-
cios dentales per capita. En ciertos pases, las necesidades de substitucin,
que normalmente son interpretadas en trminos de prdida profesional,
debern incluir la suplantacin de gran nmero de prcticos, cuya substitu-
cin se quiere impedir.
A pesar de la manifiesta necesidad de expansin y substitucin, en algunos
pases no ha habido crecimiento profesional. Hay una gran prdida durante
la carrera, y apenas si se grada una pequea parte de los que ingresan.
Como causas determinantes de este fenmeno, pueden sealarse entre otras,
la mala seleccin y orientacin vocacional, dificultades econmicas y el
resultar demasiado larga la carrera.
Sin embargo, en otros pases, est producindose el fenmeno inverso:
el de un crecimiento descontrolado de la profesin, debido a proliferacin
de escuelas, a falta de limitacin del nmero de cupos y a la ausencia de
examen de ingreso o de seleccin inicial.
En ningn pas de la Amrica Latina disponemos de una divisin de
RECURSOS 221
recursos odontolgicos como la que existe en el Servicio de Salud Pblica

de los Estados Unidos.*
La creacin de escuelas de odontologa, as como la expansin de las
existentes, deberan tener siempre su base en estudios de las tendencias
de la demanda actual de servicios dentales y de la necesidad de aumentar
o no el ingreso en la profesin.
La expansin de la capacidad de atencin de la profesin no est siempre
indisolublemente ligada al aumento de la proporcin de dentistas. Es posible
a veces ofrecer mejor atencin a una poblacin, mediante el incremento de
la productividad de la mano de obra existente y el empleo en forma extensa
de los mtodos preventivos.
Las crisis econmicas pueden producir excesos temporales, con salida
tambin temporal de la profesin. Se crea, as, una cierta disponibilidad
de mano de obra, que podra reingresar a la profesin con el aumento de la
demanda consecuente a la mejora de la situacin econmica.
PERSONAL AUXILIAR
El personal auxiliar puede ser dividido en dos subgrupos, de acuerdo con

el tipo de servicio que rinden:
A) Personal que presta servicios al dentista.
1. Servicios junto al silln y dentro del consultorio (auxiliares de con-
sultorio o asistentes).
2. Servicios de laboratorios de prtesis (mecnicos dentales).
En alguna poca se daba a este tipo de personal la designacin de
"ancilar", en contraposicin al grupo siguiente, que se denominaba de
"auxiliar". Siguiendo la corriente americana, que fue aceptada en la
reunin de Ginebra, ya citada (5), utilizaremos aqu nicamente la designa-
cin de personal auxiliar.
B) Personal que presta servicios al paciente.
Este es un grupo de personal que constituye un asunto de controversia
en muchos pases. Por ahora nos limitaremos tan slo a su enumeracin:
1. Higienista dental.
2. Auxiliar de higiene dental.
3. Enfermera dental escolar.
4. Practicante diplomado en odontologa.
5. Ayudante de odontologa.
6. Dentista prctico asistente.
Los tipos de personal mencionados en los incisos 4 y 5 representan tra-
ducciones al castellano de dental licentiate y dental aide, tipos nuevos de

personal propuestos por la reunin de Ginebra.
Pasemos ahora al estudio separado de cada uno de los tipos de personal.
Personal que presta servicios al dentista
Auxiliar de consultorio
La auxiliar de consultorio tiene por funcin la de ayudar al dentista en

todos los menesteres de consultorio, incluido el de instrumentadora para
intervenciones en la cavidad bucal. Es corriente decir que la auxiliar de
consultorio debe actuar como un segundo par de manos del dentista.
Una auxiliar bien entrenada permite un aumento considerable de la
productividad del dentista. Sin embargo, no son muchos los dentistas que
logran el mximo provecho del trabajo con auxiliar. Por la costumbre de
trabajar solo, adquirida desde la escuela, dedica por lo general a la auxiliar
a trabajos de esterilizacin de instrumentos, recepcin de pacientes, arreglos,
cobranzas, telfono, etc. Esa es, sin duda, una utilizacin muy limitada
de la auxiliar. La idea actual es la de que el dentista trabaje sentado y
que la auxiliar est a su lado, acompaando todos los detalles de la inter-
vencin que se est realizando. Deber, por lo tanto, adelantarse a las
necesidades, colocando sobre la mesa auxiliar los instrumentos, medica-
mentos, materiales de obturacin ya manipulados, pastas de impresin en
la cubeta; ayudar en el trabajo prestado al paciente, colocando rollos de
algodn y retenedores, suministrando espejos, tiras de celuloide, dirigiendo
el aire o chorros de agua a zonas que estn siendo trabajadas, poniendo en
cavidades la amalgama que el dentista va colocando. En fin, hay un
sinnmero de actos ligados al paciente en que la auxiliar presta un par de
manos adicionales al dentista.
Para tantas funciones, en una clnica ocupada, ya se vio que una auxiliar
no es suficiente. El empleo de dos auxiliares, en una clnica de dos sillones,
como fue demostrado por Waterman (13), es posiblemente una forma ideal
de divisin del trabajo del dentista con sus auxiliares. Una de ellas, que
llamaramos auxiliar fija, est siempre al pie del dentista, trasladndose
como l de un silln a otro. La segunda, auxiliar mvil, se encargar de
asegurar la recepcin de pacientes, del trabajo de esterilizacin y dems
operaciones ordinarias de un consultorio. Existe una pelcula documental,
preparada por Waterman ("Dental Assistants: Their Effective Utilization"
-1951), que demuestra la excelencia del sistema anotado.
Es preciso tener en cuenta que la utilizacin plena de la auxiliar, slo es
posible cuando existe en el dentista un esfuerzo consciente y un deseo sincero
RECURSOS 223
de trabajar auxiliado. Se cree actualmente que el alumno debe aprender

en la escuela como emplear a la auxiliar.*
En la Amrica Latina, el dentista trabaja solo en un gran nmero de
servicios. En aquellos en que existe auxiliar, es muy comn que desempee
nicamente funciones de auxiliar mvil. En muchos servicios, se le da a la
auxiliar una posicin poco atractiva en el servicio pblico, circunstancia
que impide la obtencin de personal capaz. Es importante que la auxiliar
de consultorio de una unidad sanitaria, sea especializada; las auxiliares
polivalentes, que se turnen o pasen pocos das en el consultorio dental, no
tendrn el tiempo suficiente para adquirir prctica y ser realmente tiles al
dentista.
La gran mayora de las auxiliares de consultorio existente en la Amrica
Latina se adiestra directamente en el servicio. En ciertas capitales hay
cursos de preparacin, algunos de los cuales funcionan desde hace muchos
aos. Hay pases en los que son llamadas impropiamente higienistas den-
tales, denominacin que, como veremos ms adelante, est en desacuerdo
con las funciones que ejercen.
Es importante que el dentista trabaje ayudado por una auxiliar en los
servicios pblicos y sociales, ya que resulta antieconmico gastar una buena
parte del tiempo de un profesional de nivel universitario en menesteres que
pueden ser cumplidos por personal de nivel mucho ms bajo. Es necesario,
sin embargo, rodear el trabajo de buenas condiciones materiales para que
resulte productivo y mantener una moral elevada en los servicios.
El mecnico dental
Este tiene por funcin confeccionar los diversos tipos de piezas y aparatos
protsicos, u ortodncicos, que se utilizan en odontologa. Es una profesin
auxiliar: el mecnico dental no puede prestar servicios directos al paciente.
La prtesis dental tiene una fase clnica y otra de laboratorio ntimamente
relacionadas. El dentista ejecuta la fase clnica y delega en el mecnico
dental la ejecucin de la fase de laboratorio, aunque mantiene en todo caso
la responsabilidad ante el paciente, por la calidad del trabajo protsico.
Es deber del dentista el prescribir el trabajo de laboratorio y orientar
su ejecucin.
Cuando la odontologa se encuentra en etapas iniciales de profesionaliza-
cin o es ejercida en ciudades mayores, el mecnico dental mantiene un
vnculo muy directo con el dentista, trabajando muchas veces para ste en
una dependencia anexa al consultorio. Muchas veces, es el propio dentista

quien le ensea pacientemente las tcnicas de laboratorio. Esta situacin

an perdura en muchas partes de la Amrica Latina.
En las ciudades mayores de la Amrica Latina, van siendo ms comunes
cada da los laboratorios comerciales de prtesis, de propiedad de dentistas
o mecnicos dentales, que rinden servicios a un gran nmero de profesionales.
En varios pases de la Amrica Latina, ha sido ya o est siendo reglamen-
tada la profesin de mecnico dental, exigindose un registro de mecnicos
dentales y en algunos casos, como en el Brasil, un examen previo al registro.
La exigencia del examen determina naturalmente la creacin de cursos
para mecnicos dentales, muchas veces establecidos por dentistas con
carcter particular y finalidad lucrativa. Son muy pocos los pases de la
Amrica Latina en los que existen cursos formales en escuelas para mecni-
cos dentales, y en los que se exigen cursos para registro.
La existencia de cursos formales, anexos o no a las escuelas de odontologa
tiende a elevar la calidad del trabajo del mecnico dental. En ciertos pases
de Europa existen cursos de tres y ms aos de duracin, y varias especiali-
zaciones dentro de la profesin de mecnico dental (cermica, dentaduras
completas, etc.). Este hecho ocurre en la etapa V de la evolucin de la
profesin.
Dentro de los grandes laboratorios comerciales de prtesis de algunas
capitales, hay una divisin de trabajo acentuada, mas no una especializa-
cin en el sentido descrito anteriormente. La divisin del trabajo es hecha
por el dueo del laboratorio, basndose en la experiencia y habilidad de sus
empleados. Dentro del laboratorio hay un verdadero sistema de aprendizaje
que permite la seleccin natural de los ms hbiles.
En la Amrica Latina, el sistema formal de enseanza para mecnicos
dentales ir surgiendo a medida que la profesin se aproxime o ingrese a
la etapa V, lo que ya est ocurriendo en ciertas reas de los pases ms
adelantados de la regin.
El control y reglamentacin de la profesin de mecnico dental constituye
una preocupacin constante de los sindicatos profesionales, por su relacin
con el problema del ejercicio ilegal de la profesin.*
Los dos tipos de personal que acabamos de estudiar, son unnimemente
aceptados y deseados por la profesin. Adiestrados en el servicio o en cursos
formales, aparecen desde las etapas iniciales de profesionalizacin. Evolu-
cionan paralelamente a la odontologa, llegando a organizarse en fuertes
asociaciones en algunos pases. No ocurre lo mismo, sin embargo, con otros
tipos de personal que pasamos a estudiar ahora, que constituyen motivo de
controversia para grandes sectores de la profesin.

RECURSOS 225
Personal que presta servicios al paciente
En la clasificacin que hicimos anteriormente, mencionamos seis tipos de

personal auxiliar en este grupo. Para facilitar la discusin, vamos a divi-
dirlos en dos subgrupos:
A) Personal para prestacin de servicios preventivos:
1. Higienista dental.
2. Auxiliar de higiene dental.
B) Personal que presta servicios curativos:
3. Enfermera dental escolar.
4. Practicante diplomado en odontologa.
5. Ayudante de odontologa.
6. Dentista prctico asistente.
Personal para prestacin de

servicios preventivos
HIGIENISTA DENTAL. Hace 50 aos, Fones, un dentista de Connecticut,

especulando sobre el valor que tendra en la profilaxis de la caries la llamada
"profilaxia oral", consistente en la ablacin de trtaro y limpieza de dientes
con piedra pmez y cepillo adaptado al motor dental, propuso la creacin
de un tipo de personal auxiliar que tomara a su cargo la ejecucin de esa
operacin. De este modo, los beneficios de la profilaxia oral seran exten-
didos a la poblacin, sin absorber tiempo del dentista para operacin tan
simple. A ese nuevo tipo de personal auxiliar se le dio el nombre de
higienista dental. El mismo comenz a entrenar los primeros grupos de
higienistas dentales en 1913. La higienista era tambin preparada para
ensefiar al paciente tcnicas correctas de cepillado, a las cuales se atribua
gran valor en la profilaxia de la caries. Hoy, medio siglo despus de la
creacin de la profesin de higienista, comprobamos que la razn funda-
mental de su establecimiento reposaba sobre una concepcin errnea, en
cuanto al valor de la "profilaxia oral" en la prevencin de la caries, aun
cuando la higienista tenga una funcin definida a prestar en la odontologa
preventiva (14).
Existen hoy cerca de 5.800 higienistas en los Estados Unidos, entrenadas
en las 34 escuelas reconocidas existentes (15). La higienista fue introducida
en otros pases, entre los cuales se encuentran el Canad, Japn e Inglaterra.
Fundamentalmente, realiza en la actualidad las siguientes funciones:
1. La limpieza de los dientes.
2. La eliminacin del sarro.
3. La enseanza individual y colectiva de la higiene bucal.
4. La limpieza de la boca que disponga el odontlogo antes del tratamiento.
5. La aplicacin tpica de fluoruros u otras soluciones profilcticas.

6. El examen preliminar de escolares, obreros y personas de otros grupos, a fin
de localizar los defectos y pasar al odontlogo los casos que necesiten trata-
miento.
7. En el caso de los escolares, el enlace con los servicios locales de enfermera de
sanidad para velar por la aplicacin de las recomendaciones o del tratamiento
prescrito (5).
Podramos agregar a esta lista la toma de radiografas.
Analicemos algunas de esas funciones. Las dos primeras, que en conjunto
constituyen la "profilaxia oral", son de valor en la prevencin de parodonto-
patas. Deben ser hechas peridicamente en una poblacin adulta y absor-
ben por s solas, una porcin considerable del tiempo de la higienista que
se dedica a clnica particular. En los Estados Unidos, la higienista tiene
muchas oportunidades de trabajo y buena remuneracin junto a los den-
tistas, para cuyos clientes efecta la "profilaxia oral peridica". La gran
demanda de higienistas y los atractivos de la clnica particular, limitan las
posibilidades de ocupacin de cargos en salud pblica, que quedan muchas
veces sin llenar.
El descubrimiento del mtodo de aplicaciones tpicas, hecho en 1942, vino
a aadir una funcin muy til a las que las higienistas ya posean. Sin em-
bargo, en algunos estados de los E.U.A., la legislacin no permite que ejecuten
aplicaciones tpicas. Parece desde luego una incongruencia, puesto que la
dificultad tcnica de una tartrectoma, con remocin de depsitos bajo los
mrgenes libres de la enca, es indudablemente superior a la de una aplica-
cin tpica.
La parte de educacin sanitaria sobre higiene dental, individual o en
grupos, exige, sin duda alguna, personal de nivel elevado para ser bien
ejecutada. Esta parte ha sido bastante desarrollada en los Estados Unidos
y ha obligado a un prolongamiento progresivo de los cursos para higienistas.
Los exmenes dentales preliminares y de enlace con programas de salud
escolar, constituyen actividades muy valiosas de la higienista que trabaja
para servicios escolares y de salud pblica.
En Inglaterra se exige que la higienista trabaje bajo la supervisin
directa de un dentista, lo que significa que ste ha de permanecer en el local
o dependencia en que la higienista est trabajando. En los Estados Unidos
la higienista dispone de un mayor grado de autonoma.
Los cursos para higienistas, que en el comienzo tenan un ao de duracin,
son ahora todos de dos aos como mnimo, despus de completar la instruc-
cin secundaria (high school). En algunas escuelas, las higienistas pueden
hacer un curso de nivel universitario, combinando los dos aos en la escuela
de higienistas con los dos aos de college y obtener as al final, un grado de
B.S. (bachiller en ciencias). Algunas higienistas que se dedican a la salud
pblica han llegado a alcanzar el grado de M.P.H. (Master in Public
RECURSOS 227
Health), despus de conseguir el ttulo de B.S., tras un afio de estudios en

escuelas de salud pblica.
La higienista tiene una vida profesional corta. En la mayor parte de los
casos, se casan y abandonan la profesin. Sin embargo, se est procurando
lograr que vuelvan a ella, despus del perodo de crianza de los hijos,
haciendo as en realidad una carrera en dos ciclos, de modo que el segundo,
en una fase ms adelantada de la vida, sea a base de tiempo parcial.
Como vemos, pues, la higienista dental ha evolucionado mucho ltima-
mente en los Estados Unidos, hasta el punto de que ya existen escuelas donde
la mayora de las alumnas completa los cuatro aos de estudios universi-
tarios, necesarios para el grado de B.S. La opinin de algunos odontlogos
sanitarios es, la de que la higienista se est convirtiendo en un tipo de
personal demasiado caro y superentrenado para las funciones que ejecuta.
El grupo de Ginebra recomend que la higienista fuese introducida inicial-
mente a travs de cursos de un afo de duracin (5).*
En nuestra opinin, la higienista dental es decididamente un tipo de per-
sonal propio para pases en etapa V, en los que existe un mercado de trabajo
en clnica particular que consume con regularidad un tipo de servicio, la
profilaxia oral en este caso, al punto de justificar personal auxiliar dedicado
principalmente a esa actividad. Tambin es en la etapa V donde existen
salarios en servicio pblico, suficientemente atractivos para un personal con
dos o ms aos de instruccin por encima de la secundaria. En nuestra
opinin, la higienista dental difcilmente podr ser introducida en la etapa
IV. La profesin en esta etapa lucha todava con el problema del prctico,
y no quiere permitir el trabajo en la boca de ningn tipo de personal
auxiliar, en clnica particular. Asimismo, aun cuando la profesin no
opusiera esa restriccin, es muy limitada la demanda de profilaxia oral y
an le interesa al dentista ejecutarla personalmente en la mayora de los
casos. Por otra parte, en la etapa IV los servicios pblicos de odontologa
sanitaria an no estn lo bastante organizados para absorber y utilizar un
tipo de personal tan alto como la higienista. Veamos, entonces, cul es el
tipo de personal, ms simple que la higienista, que consideramos recomen-
dable para los pases de la etapa IV.
AUXILIAR DE HIGIENE DENTAL. En programas escolares en los paises en
la etapa IV, hace falta un tipo de personal auxiliar simple, capacitado
especficamente para prestar los siguientes servicios a escolares: 1) limpieza
de dientes; 2) aplicaciones tpicas, y 3) instruccin individual a los esco-
lares sobre tcnicas y cuidados de higiene oral.
El crculo de atribuciones de ese personal es bastante menor que el de la
higienista. En tanto que sta hace "profilaxia oral" que sera tartrectoma
mas "limpieza de dientes", la auxiliar de higiene dental slo hace limpieza
de dientes; en educacin sanitaria, solamente ejerce una actividad limitada

reducida a consejos e instrucciones directas al escolar a quien est prestando
servicios. Si quisiramos que la auxiliar ofreciera educacin sanitaria a
grupos, tendramos que intervenir en su formacin con enseanzas de
metodologa y de ciencias sociales. Si pretendiramos que hiciera tartrec-
toma, una tcnica delicada en la que existe el peligro de la prdida irre-
parable del ligamento gngivo-dental, habramos de dar a la auxiliar una
instruccin formal ms detenida. Eliminando esas dos funciones, tartrec-
toma y educacin en grupo, comprobamos que, para las tres funciones
arriba descritas, podemos entrenar, hasta en el mismo servicio, el personal
necesario para los programas de odontologa sanitaria de los pases de la
etapa IV.
La auxiliar de higiene dental vendra a ser una prehigienista; sera la
higienista de la etapa IV. Naturalmente, evolucionara hacia la funcin
plena de higienista, cuando la profesin llegase a la etapa V.
En el Cuadro 29 esquematizamos las diferencias entre la higienista y la
auxiliar de higiene dental. Esta ltima viene siendo utilizada por el Servicio
Especial de Salud Pblica en el Brasil (SESP),* desde 1952 (16). En 1959
fue preparado el primer grupo de Medelln, Colombia (17). Es un tipo de
personal que puede ser adiestrado en el servicio, cuando se dispone de un
buen programa en marcha, con una auxiliar experimentada ya en el trabajo.
Pueden tambin organizarse cursillos de tres a seis meses de duracin, con
abundante experiencia de campo. Los cursos podran ir evolucionando;
cuando llegsemos a cursos de un ao como mnimo, se considerara como
prerrequisito la instruccin secundaria completa, hasta llegar as a la forma-
cin completa de la higienista.
No hablamos de auxiliares de higiene dental para pases en etapa anterior
a la IV, porque reconocemos que la auxiliar de higiene dental es un tipo de
personal predominantemente propio para programas de aplicaciones tpicas
en escolares, que no creemos que tengan prioridad en pases en las etapas
*Llamado actuamente Fundacin Servicio Especial de Salud Pblica.
CuADRo 29. AMBITO DE LOS SERVICIOS DE LA AUXILIAR DE HIGIENE DENTAL Y DE LA HIGIENISTA
Auxiliar de
higiene den- Hligie-
tal nista
1. Limpieza de dientes + +
2. Tartrectoma - +
3. Aplicaciones tpicas + +
4. Exmenes dentales preliminares en
grupos - +
5. Educacin sanitaria individual + +
6. Educacin sanitaria en grupos - +
RECURSOS 229
de I a III. Sera prematura la introduccin de un personal auxiliar para

servicios preventivos, en pases que prcticamente no disponen an de una
profesin para servicios curativos.
Personal para prestacin de servicios curativos
ENFERMERA DENTAL ESCOLAR. Tal vez la denominacin dada a este tipo

de personal no sea la mejor posible; sin embargo, ya est consagrada. Es
la denominacin que fue dada a una clase de personal auxiliar introducido
en Nueva Zelandia, en 1921, y utilizado desde entonces en ese pas en su
programa escolar (18). La enfermera dental escolar de Nueva Zelandia,
trabaja exclusivamente en el servicio pblico, posee la instruccin previa
necesaria para el ingreso en una escuela normal y dos aos completos (24
meses) de instruccin en una escuela para enfermeras dentales. Su funcin
consiste en prestar los siguientes tipos de servicios dentales a los escolares:
obturaciones en dientes deciduos y permanentes, extracciones en dientes
deciduos y permanentes, con anestesia local, recubrimientos y profilaxia
oral. No hace tratamiento de conductos. Identifica maloclusiones mas no
las trata, sino que enva los casos al dentista. Trabaja en clnicas escolares
y tiene a su cargo grupos de 450 a 500 nios, que son tratados regularmente
cada seis meses. Es supervisada por un dentista. La supervisin, con todo,
es hecha a discrecin del dentista, que no permanece en la escuela en la
que la enfermera est trabajando, pero est siempre disponible para inter-
venir en los casos necesarios fuera del alcance de la enfermera.
La enfermera es la que lleva a cabo la mayor parte de los servicios
dentales a nios; en 1954 existan 600 enfermeras y 50 dentistas, aproxi-
madamente, en el Servicio Dental Nacional de Nueva Zelandia (19). La
mayor parte de la profesin est dedicada al servicio de adultos en clnica
particular. En 1954 existan 973 dentistas registrados, para una poblacin
de poco ms de dos millones de habitantes, o sea, poco ms de 2.000 habi-
tantes por dentista.
El grfico de la Figura 28 ilustra la situacin observada por Fulton (18)
en 4.072 nios examinados en 1950. Puede verse all la reducida cantidad
de dientes perdidos, y la predominancia de dientes obturados en el ndice
CPO, que vara entre el 85 y el 90% hasta los 14 aos. Estamos acostum-
brados por lo general a ver datos de la Amrica Latina que muestran en
esas edades, de 5 a 20% de obturados, 30 a 40%o en las situaciones mejores;
en los Estados Unidos, de 50 a 60%o. La atencin prestada a los dientes
deciduos, es tan buena o mejor que la que se dedica a los permanentes.
Hace aproximadamente 10 aos que la atencin del mundo se dirigi a
Nueva Zelandia. El motivo era la falta de tratamiento adecuado a los
nios, que se observa incluso en los pases ms desarrollados. En Suecia,
10 i ~ ~ - I- 1 *
9 Cariados L .5
P= Perdidos
0 8 O= unturados I
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7 8 9 10 11 12 13 14
EDAD CUMPLIDA
Fig. 28. Nmero medio de dientes permanentes cariados, perdidos y obturados por
nio, en 4.072 escolares de Nueva Zelandia en 1950 (18).
por ejemplo, que tiene una de las mejores proporciones de poblacin por
dentista (1:1.650), Osvald (20) refiere que de 1.808.000 nios y adolescentes,
apenas 767.500 son tratados por el Servicio Dental Pblico. Slo un pequeo
nmero de los restantes recibe tratamiento en clnicas particulares. Esta
situacin se reproduce en casi todos los pases de la etapa V.
En el estado de Massachusetts, Estados Unidos, se hizo con carcter
experimental la tentativa de introducir a la enfermera dental. Lleg a
iniciarse un curso en 1949, que fue interrumpido poco despus en virtud de
la fuerte oposicin que suscit en el seno de la profesin. Al ao siguiente,
dos dentistas acreditados visitaron Nueva Zelandia, a fin de observar de
cerca el trabajo de la enfermera. Uno de ellos, el Dr. J. T. Fulton (18),
RECURSOS 231
hizo la visita bajo los auspicios de la Organizacin Mundial de la Salud, y

su informe fue francamente favorable al programa. El otro, el Dr. Allen O.
Gruebbel (21), enviado por la Asociacin Dental Americana, le hizo severas
restricciones. Ambos documentos deben ser ledos y meditados por todos
los odontlogos sanitarios interesados en problemas de personal auxiliar.
El trabajo de Fulton puede servir tambin, desde el punto de vista meto-
dolgico, como gua para evaluacin de programas dentales escolares que
utilicen cualquier tipo de personal. Dunning (22), en un trabajo reciente,
recuerda la controversia de 1950 y recomienda que sea modificado el
adiestramiento de la higienista dental, para incluir la obturacin de cavi-
dades preparadas por el dentista. La supervisin del trabajo sera directa
y toda la parte quirrgica de la labor reparadora continuara retenida en
manos de la profesin. Pero an es prematuro para saber con certeza la
viabilidad de la recomendacin de Dunning.
Varios pases del Sudoeste de Asia y del Pacfico Occidental, regiones
prximas a Nueva Zelandia, como Ceiln, Malaya, Singapur, Indonesia,
Borneo del Norte, Brunei, Sarawak y Hong Kong (23), han introducido la
enfermera dental en los ltimos aos. Naturalmente se han establecido
algunas modificaciones en ciertos programas. Sundram (24) afirma con
razn, que no es prctico ni recomendable trasplantar un tipo de personal
auxiliar de un pas a otro de condiciones socioeconmicas y cultura dife-
rentes. Con todo, los deberes de la enfermera son los mismos, tanto en
Malaya como en Nueva Zelandia y consisten en mantener en estado de
salud dental a un grupo de 500 nios.
En nuestra opinin, la introduccin de la enfermera dental del tipo de
Nueva Zelandia, ha sido prematura en varios pases de Asia y Oceana.
Como la higienista, la enfermera es caractersticamente un tipo de personal
para la etapa V. La resistencia a su introduccin, aun en los pases en la
etapa V, casi nos hara pensar si ella no ser como el exponente de una
etapa an ms avanzada, una etapa VI, en la evolucin profesional. En la
etapa IV es casi imposible la introduccin de la enfermera dental. Existe
una profesin ya organizada, pero en lucha todava con los prcticos, y
violentamente opuesta a la idea de personal auxiliar para trabajo en la
boca. En las etapas anteriores, no hay oposicin fuerte, simplemente porque
no hay una profesin organizada. Mas no nos parece que en los pases que
estn en esas primeras etapas se pueda pensar en tener una persona, a
tiempo integral, para las necesidades incrementales de cada 500 nios hasta
12 14 afos de edad, cuando el grueso de la poblacin an est recibiendo
servicios mnimos o rudimentarios. En resumen, estimamos que la enfer-
mera dental escolar, es un tipo de personal para ser introducido por una
profesin organizada, en pases de altos recursos econmicos, despus de
discusiones con autoridades gubernamentales y cuando se establezca un
consenso de opinin.* Veamos ahora el personal auxiliar que se podra

utilizar en etapas iniciales.
PRACTICANTE DIPLOMADO EN ODONTOLOGA Y AYUDANTE DE ODONTOLOGA.
Estos son tipos nuevos de personal para los pases en las etapas I y II de
evolucin profesional. Ya vimos en los Cuadros 24 y 25 que una notable
proporcin de la poblacin mundial, vive en pases con 100.000 habitantes
o ms por dentista. Un nmero no pequeo, dispone de un dentista para
un milln o ms de habitantes. De acuerdo con nuestro concepto evolutivo,
decimos que estos pases se hallan en la etapa I y II del desenvolvimiento
profesional. Son pases de Asia y principalmente de Africa; algunos de ellos
colonias en vas de convertirse en pueblos independientes. La integracin
entre las naciones del mundo actual est llevando asistencia tcnica a esos
pases, que van progresando en el terreno econmico y social. Hay en ellos,
sin embargo, una necesidad de urgencia: el alivio del dolor y la remocin
de focos de infeccin de millares de individuos, que viven en zonas alejadas,
en tribus, en reas rurales y semirurales. Sera utpico pensar en preparar
dentistas universitarios, con cursos de cinco aos, para penetrar en esas
reas remotas y ejecutar las extracciones necesarias. En estos mismos pases,
en comunidades urbanas menores, ya hay una demanda por trabajos de
odontologa restauradora en sus formas ms comunes: obturaciones y denta-
duras. En la reunin de Ginebra (5) se dedic atencin especial al estudio
del problema presentado por los pases en la situacin descrita, y se lleg
a la conclusin de que, para satisfacer las necesidades inmediatas de grandes
masas de poblacin, se haca necesaria la introduccin de tipos nuevos de
personal subprofesional. Uno de ellos sera el ayudante de odontologa
(dental aide), preparado en cursos de cuatro a seis meses de instruccin
terica y en un perodo prctico de por lo menos seis meses, para la prctica
de extracciones. El otro sera el practicante diplomado en odontologa
(dental licentiate), preparado en cursos de dos aos de duracin (24 meses)
para llevar a cabo tipos ms simples de servicios de la prctica odontolgica.
El planeamiento del sistema de adiestramiento de esos dos tipos de personal,
as como la determinacin del nmero necesario de cada uno de los dos tipos,
seran llevados a cabo por dentistas de salud pblica con un conocimiento
ntimo de las necesidades del pas. El "practicante" podra trabajar con
un equipo de "auxiliares" y se encargara de trabajos simples de odontologa
restauradora.
No se puede negar la profunda lgica que encierra la solucin propuesta
por la reunin de Ginebra. Con auxiliares y practicantes sera satisfecha
una necesidad de servicios odontolgicos de tipo ms simple, y el pas
pasara consecutivamente de las etapas I y II a la etapa III, que es la
primera etapa de profesionalizacin. Se formara un grupo de subprofesio-
RECURSOS 233
nales, con dos afos de preparacin que substituira a los prcticos nativos
sin ningn adiestramiento.
En los pases que ya dispusieran de un nmero razonable de practicantes
para las necesidades mnimas de la poblacin, podra darse un paso hacia
adelante consistente en la creacin de escuelas de odontologa de tres aos.
En ese momento cesara el entrenamiento de practicantes y se iniciara la
formacin de dentistas, completndose la primera etapa de la profesionali-
zacin. En este punto, deseamos resaltar que el ayudante y el practicante
seran tipos de personal completamente diferentes de la enfermera y de la
higienista. Estas son auxiliares verdaderas, en pases donde existe una
profesin numerosa y organizada de alto nivel. Aquellos no son auxiliares
propiamente dichos, porque no existe en realidad una profesin. Repre-
sentan, por as decirlo, el cimiento para la edificacin de una profesin.
Creemos que el dentista de tres aos de preparacin, constituye una etapa
importante y necesaria para los pases que an no tienen escuela de odonto-
loga. An hoy existen escuelas de odontologa de tres aos en el Brasil,
de acuerdo con el plan de estudios mnimo legal, establecido por el Ministerio
de Educacin. Entre tanto, en muchos pases coloniales, existe una situacin
en que, erradamente, hemos de reconocer que se pretende saltar una etapa
importante de la evolucin profesional, que es la de cursos de odontologa
ms cortos. Analicemos la situacin de esos pases:
Existe en ellos una pequea minora de dentistas formados por escuelas
de pases altamente desarrollados, y que presta servicio a un grupo reducido
de pacientes de nivel econmico elevado. El grueso de la poblacin es
atendido por prcticos, que pueden ser cinco, 10 ms veces superiores
numricamente que los dentistas. Esos pases ofrecen, pues, una situacin
en la que hay dos tipos de dentistas: dentistas formados, en minora, y
dentistas prcticos, en mayora. Algunas veces, estos ltimos son registrados
legalmente y se distinguen de los formados o titulados por una designacin
cualquiera, como por ejemplo, dentista tipo 1 y tipo 2; y como los prcticos,
caractersticos de la etapa II, estn en la mayora, podramos en realidad
decir que dichos pases se encuentran en la etapa II. Pero, como hemos
dicho, existe tambin un ncleo de dentistas de nivel elevado, formados en
el extranjero, y caractersticos de la etapa IV. Tendramos que concluir
entonces, que esos pases estn en una etapa intermediaria entre la II y la
IV, esto es, en la etapa III. Tales pases se enfrentan con el problema de
la creacin de escuelas de odontologa. La situacin existente, de predominio
de prcticos, no satisface ni al gobierno, ni a la poblacin, ni al ncleo de
profesionales titulados. Sin embargo, consultados stos sobre la creacin
de escuelas de odontologa, todos exigen para la misma patrones muy altos,
iguales a los de las escuelas de los pases de la etapa V, en que estudiaron.
El resultado es que el gobierno se ve imposibilitado de financiar una escuela
sobre tales modelos, que tendra que basarse hasta en profesores importados
y, de ese modo va demorndose indefinidamente la creacin de la escuela.
Creemos que lo lgico sera comenzar con una escuela ms sencilla, de
cursos de tres aos, que es por donde empezaron otros pases, recapitulando,
as, en forma planeada y en etapas ms breves, la evolucin de la profesin
en paralelo con la evolucin socioeconmica del pas.
DENTISTA PRCTICO ASISTENTE. Desde 1937 est funcionando un programa
para el adiestramiento de personal subprofesional, en Apia, Samoa, que
sirve luego las islas del Pacfico del Sur (25). Se trata de un personal de
tres aos, tipo denominado "dentista prctico asistente" (assistant dental
practitioner, o simplemente A.D.P., en ingls); este tipo de personal slo
puede trabajar en el servicio pblico y bajo supervisin de dentistas califi-
cados. El curso es actualmente de cuatro aos, aunque la parte de denta-
duras exige un ao adicional, que se da solamente a los alumnos selecciona-
dos (26). No vemos razn para que el A.D.P., ahora que ya recibe cuatro
aos de adiestramiento contine bajo supervisin del dentista, aunque
sea nominal, puesto que su preparacin es de duracin igual y hasta
superior a veces a la del dentista de algunos pases. Como en la regin en
que acta existe un ncleo de dentistas formados en pases en la etapa V,
su adiestramiento no es ciertamente del mismo nivel. Sin embargo, es
equivalente al del dentista de muchos otros paises. Eso ilustra, segn
creemos, cun relativo es el concepto de profesional y subprofesional, cuando
es visto en amplia perspectiva histrica y geogrfica.
Lo que se pretende actualmente en los pases que se encuentran en etapas
iniciales es, crear una profesin adaptada a sus necesidades nacionales,
dentro de un esquema flexible en el que no haya desperdicio de adiestra-
miento y que, al mismo tiempo, facilite la evolucin profesional.
Knutson (27) indica la posibilidad de establecer un plan cclico de estu-
dios, en el que cada ao adicional venga a representar un adiestramiento
adicional para nuevos tipos ms complejos de trabajo. De ese modo, se
podran formar profesionales de distintos niveles, en nmero diferente y de
acuerdo con las necesidades. Se podra aplicar un gran nmero de ayudantes
a la necesidad ms urgente de extracciones, mientras que de otros tipos
seran necesarios nmeros progresivamente menores. Cada uno de esos
grupos de personal tendra ocasin de regresar a la escuela, a intervalos, de
acuerdo con su vocacin y deseo de ascender profesionalmente, para com-
pletar ciclos adicionales del curso. Creemos que ofrece grandes posibilidades
un plan cclico de estudios, digamos esquemticamente de cinco aos, en que
cada ao pudiese representar un nivel distinto de profesional, desde el ms
simple, que sera el ayudante con un ao, despus el practicante con dos,
el "A.D.P." con tres, el dentista con cuatro, y finalmente el doctor en
odontologa o tipo equivalente, con cinco aos, y estimamos que merecera
RECURSOS 235
ser acogido por pases con grandes masas de poblacin, preferentemente en

las etapas iniciales de evolucin de la profesin.
PERSONAL NO PROFESIONAL
Ya definimos esta categora como la constituida por el personal no califi-

cado, que ejerce la odontologa sin adiestramiento formal. No siempre es
ilegal su ejercicio; muchas veces se trata de personal legalmente registrado
o que acta en lugares donde no existe legislacin restrictiva del ejercicio
profesional.
El prctico, denominacin dada en el Brasil a este grupo ("emprico",
quack), constituye, como ya dijimos, una etapa de la evolucin profesional,
que persiste aunque con importancia cada vez menor, a medida que la
profesin avanza. En la gran mayora de los pases de la Amrica Latina
y de las Antillas, la profesin se encuentra en la etapa IV; sin embargo,
hay todava algunos que se hallan enclavados en la etapa III, donde el
nmero de prcticos es sensiblemente mayor que el de los dentistas
formados.
Para el odontlogo sanitario, el significado del problema del prctico
depende mucho de la proporcin dentista-prctico. Si es grande, 10:1, por
ejemplo, se trata de un problema principalmente de orden legal, a ser re-
suelto por medios jurdicos. Una proporcin de 1:1 ya es diferente, envuelve
probablemente aspectos socioeconmicos y es ms difcil de resolver por
cualquiera de los mecanismos legales coactivos. Una proporcin de 1:5
1:10 resulta ya indicativa de una gran mayora del prctico, y en este caso
el problema que presenta no puede ser abordado a no ser por medio de
soluciones a largo plazo, tratando de relacionarlo con la evolucin de la
profesin.
Pasemos ahora a analizar algunos aspectos del problema del prctico en
la Amrica Latina:
En las situaciones en que el prctico constituye mayora, es forzoso
reconocer que cuenta entre sus clientes con personas de influencia en la vida
poltica. Por otra parte, es considerable el nmero de clientes que se bene-
ficia de sus servicios. Todo esto ha de ser necesariamente tomado en con-
sideracin, al proponer soluciones para el problema. Cualquier ley, basada
en represin de tipo policial, en general, constituye letra muerta. A veces,
se propone ingenuamente, que se prohiba a las casas de artculos dentales
la venta de stos a los prcticos. Es evidente, que donde stos constituyen
mayora, tal solucin resulta demasiado simplista, porque va contra los
intereses del comerciante que tiene en los prcticos su mayor clientela.
En el aspecto social, es innegable la importancia que representa el servicio
prestado por el prctico a ciertos grupos de poblacin. Existen pases con

zonas sin dentista profesional en las que el prctico constituye la nica
fuente de servicios dentales para la poblacin. No cabe duda de que el
prctico tiende a distribuirse del mismo modo que el dentista, de acuerdo
con las leyes de la oferta y la demanda. As, observamos entre los prcticos
la misma mala distribucin que se observa entre los dentistas: concentracin
en ciudades mayores y carencia en zonas rurales. Sin embargo, el prctico
tiene mayor penetracin. Sus exigencias menores sobre condiciones de vida
le permiten establecerse en reas que no pueden sostener a un dentista.
El conflicto del dentista con el prctico tiene lugar cuando se establecen
los dos en la misma ciudad. En principio se podra decir que ambos prestan
servicios a clientelas diferentes, que el grupo de nivel econmico ms alto
constituye la clientela del dentista. Sin embargo, existe necesariamente una
zona limtrofe en la que hay clientela que podr utilizar indistintamente
los servicios del prctico o del dentista. El prctico podr reducir sus
precios a un nivel ms bajo que el del dentista, quedando ste en situacin
de desventaja en cuanto a la clientela. Esta es precisamente la situacin
en que se inician los movimientos organizados de la profesin para el control
de los prcticos. Por lo general, las tentativas para forzarlos a trabajar
solamente en reas en donde no exista dentista formado, no dan resultado.
En un sistema de clnica particular es muy difcil desplazar obligatoriamente
a los individuos de una ciudad para otra, en el momento en que llega a un
lugar un dentista formado.
En muchas comunidades, es baja la calidad media de los servicios den-
tales prestados por prcticos. Llega a ellas un dentista formado que inme-
diatamente adquiere una clientela abundante, pero no por eso satisfaccin
profesional, porque no halla oportunidad de ejecutar tipos de servicios
ms complejos. Gradualmente va perdiendo, por falta de prctica, ciertos
tipos de adiestramiento recibidos en la escuela. En una ocasin, un colega,
formado en los Estados Unidos, y con una clnica excelente en una ciudad
de las Antillas, nos confes que en dos aos slo haba hecho un puente
fijo. Otro, en idnticas condiciones, nos cont su problema al iniciar la
clnica: habiendo aprendido en la escuela nicamente a hacer coronas
metlicas fundidas con gran precisin, vio que la comunidad no poda
absorber el precio que tal trabajo exiga. Se asesor del mecnico dental
quien le explic, que all slo era posible hacer coronas estampadas y le
ense rpidamente cmo se hacan. Vemos aqu, pues, el caso de un
dentista formado en pases en la etapa V, que al regresar a un pas en la
etapa III se encontr obligado a sacrificar la calidad de un patrn de
tratamiento. No es propiamente el prctico quien hace bajar dicha calidad
de los servicios, pero s el poder adquisitivo de la comunidad. El prctico
es en realidad un producto de las circunstancias.
RECURSOS 237
Un aspecto importante del problema del prctico es el de la proteccin

al pblico. En algunas comunidades, pueden ocurrir con frecuencia frac-
turas e infecciones graves, que requieran internado en hospitales y hasta
que sean causa de muerte, llamando la atencin de las autoridades ante el
problema. Algunos prcticos conscientes, reconociendo la propia impericia
y queriendo salvaguardar la reputacin, envan sus pacientes al dentista
de la unidad sanitaria para las extracciones, regresando a ellos para la
confeccin de dentaduras.
En los centros urbanos, el problema del prctico tiene generalmente un
vnculo muy estrecho con la profesin de mecnico dental que es la fuente
principal de prcticos. Algunos dentistas, tal vez por deficiencia de la
enseanza recibida en la facultad, adquieren el hbito de oir la opinin del
mecnico dental sobre tipo de trabajo, forma y color de dientes, conveniencia
protsica de extraer o no ciertos dientes; otras veces llaman al mecnico
dental para tomar impresiones en la boca. De esa forma, hipertrofiando
las funciones del mecnico dental, invirtiendo los papeles, le abren, si es
persona hbil, una puerta de entrada en el ejercicio ilegal de la profesin.
El mecnico dental en estos casos comienza a juzgarse ms competente que
el dentista y resuelve tener tambin sus clientes particulares. Su clientela
la va haciendo entre los que disponen de pocos recursos y los que gustan
de dispender menos en trabajos de tal naturaleza. Muchos pacientes tienen
la idea de que el mecnico dental es quien hace las dentaduras para el
dentista y que, por consiguiente, est en condiciones de hacerlo directamente
al paciente por precio ms accesible. Esa nocin, est muy difundida en
reas donde es frecuente el ejercicio ilegal de la profesin por mecnicos
dentales, y sera necesaria una verdadera campaa de orientacin de la
opinin pblica sobre el asunto.
Hay casos en que el dentista facilita en forma encubierta y se beneficia
del trabajo del prctico. En una capital centroamericana oimos relatar la
historia de un dentista, enfermo en casa desde haca varios meses, y cuyo
consultorio continuaba funcionando normalmente y atendiendo a su vasta
clientela gracias a los buenos servicios de un mecnico dental. Tambin
existe el caso inverso de prcticos de clnica numerosa, que emplean a
dentistas recin formados para que permanezcan al frente del consultorio,
colocndose, en esta forma, a salvo de las garras de la ley.
Tambin en las capitales latinoamericanas mejor dotadas de dentistas,
se presenta, aunque espordicamente, el problema del prctico que ejerce
ilegalmente la profesin. Ante tal situacin, lo que procede es introducir
mecanismos de control ms eficaces para proteger los derechos del dentista
y los intereses del consumidor.
En los pases en etapas iniciales, en el momento en que se crea la legisla-
cin reguladora del ejercicio profesional y se abre el registro de profesionales,
se viene observando histricamente que el problema de los prcticos que

ejercen ya la profesin desde hace muchos aos, ha sido tomado en conside-
racin en su aspecto humano, procurndose no imponer una mudanza de
profesin a los mismos. Los individuos establecidos desde hace varios aos
en una comunidad, con cargas de familia, han sido favorecidos con el
registro que les permite el ejercicio legal, como prcticos-licenciados. En
general, se le ha dado un plazo para la presentacin de la documentacin,
terminado el cual, ha sido cerrado el registro. De esa forma, el nmero de
prcticos-licenciados en un pas ira decreciendo hasta extinguirse en el
decurso de una generacin.
En el terreno de la realidad no siempre se ha producido esa extincin
automtica en el trmino de una generacin. Si el profesional formado en
un pas, o el formado en el extranjero cuando no hay escuela en el pas,
es de un nivel muy superior al que pueden soportar ciertas comunidades
donde hay prcticos, acontece muchas veces que el prctico-licenciado no
es substituido gradualmente por dentistas y s por otros prcticos, perpe-
tuando as el problema. Al fin de una generacin, existe ya un nuevo nmero
de prcticos no licenciados que hace presin poltica para la reapertura del
registro, a fin de regularizar su situacin.
Incluso en el Brasil, donde hay gran nmero de escuelas, muchas con un
plan de estudios an de tres aos, condiciones favorables para una buena
penetracin de graduados hacia el interior del pas, circunstancias que
determinaron el cierre del registro en 1933, ha habido ingreso de nuevos
prcticos a la profesin, que ya estn iniciando movimientos con el fin de
regularizar su situacin.
En pases donde hay grandes diferencias en el nivel de vida, es decir, una
minora muy rica, una pequea clase media, y una gran mayora con medios
econmicos muy reducidos, se observa muchas veces una situacin de doble
equilibrio, que tiende a mantener la relacin dentista-prctico existente.
Ambos se dirigen a segmentos distintos de clientela, producindose dos
estados de saturacin, cada uno relativo a un segmento. Ocurre a veces que,
dentistas formados en el extranjero llegan a su pas de origen donde no hay
escuela de odontologa y poco tiempo despus, se ven forzados a regresar a
los pases donde hicieron sus estudios porque en los suyos propios encuentran
saturada la demanda del segmento econmico de la poblacin para la cual
les interesara trabajar. Por otro lado, en el sector de los prcticos, tambin
ocurre un mecanismo regulador, ya que su nmero aumenta con el creci-
miento demogrfico y discretas mejoras de las condiciones de vida.
Insistimos siempre en que el problema del prctico en situaciones en que
stos estn en mayora, slo puede ser resuelto en virtud de medidas a largo
plazo, que permitan su substitucin gradual por un tipo de profesional de
nivel adecuado para el tipo de trabajo demandado por la clientela de los
RECURSOS 239
prcticos. Es posible que un determinado pas durante el perodo de transi-

cin, requiera la existencia de dos tipos de profesionales para dos clases
distintas de demanda y de reas del pas. Un personal ms simple, equiva-
lente al del estado inicial de profesionalizacin, formado en cursos cortos,
sera un personal de gran poder de penetracin, para las zonas de condiciones
desfavorables de vida y un personal mejor, capacitado, que sera el dentista
formado en cursos de nivel estndar, para las zonas urbanas mejores y los
segmentos econmicos de la sociedad que demanden servicios ms complejos.
La posicin del odontlogo sanitario no podr ser nunca rgida o petrifi-
cada ante el problema del prctico. Las proporciones dentista-prctico, del
tipo 5:1 10:1 inclinan hacia la interposicin de recursos legales y meca-
nismos de control, y permiten una actitud hasta cierto punto pasiva. Las
ecuaciones del tipo 1:5 1:10 exigen estudios a largo plazo, actitud activa
en busca de soluciones nuevas, que favorecen el crecimiento profesional y
ofrezcan servicios mejores a la profesin.
COMENTARIOS FINALES
Al llegar al final de este captulo, esperamos haber dejado clara nuestra

posicin en relacin con el problema del personal.
En los pases que se encuentran en las etapas I y II, es necesario dar un
paso adelante. Crear condiciones para el establecimiento de una profesin
a travs de un tipo de personal simple y en nmero adecuado para substituir
al prctico existente. Entrar enseguida en la etapa inicial de profesionali-
zacin con un tipo de dentista simple, de tres aos. Sobre esa base se ir
pasando gradualmente a las etapas ms avanzadas de profesionalizacin.
Los pases hoy en etapa III, son aquellos en que hay mayora acentuada
de prcticos (relacin 1:2 ms), o los que tienen minoras profesionales
formadas en el extranjero o en escuelas con cursos largos, recientemente
creadas en el pas. Para acelerar el trnsito por la etapa III y romper el
doble equilibrio que se establece, tendente a perpetuar el prctico, se hace
necesario el adiestramiento de un dentista ms simple, que recapitule la
primera etapa de profesionalizacin, de los pases en que la odontologa se
encuentra hoy en la etapa V.
La etapa IV es aquella en la que el mecnico dental y la auxiliar de
consultorio, adiestrados en el servicio, constituyen el nico personal acep-
tado. Se podra introducir en esta etapa, la auxiliar de higiene dental,
sentando as las bases para la profesin de higienista en la etapa V.
La etapa V es la de discusin franca y abierta sobre el empleo de personal
auxiliar para el trabajo en la boca. En unos pases sera aceptada la
higienista, en otros la enfermera. La ltima palabra corresponder a la
profesin organizada apta para juzgar en todo caso las necesidades de

cada pas.
A la etapa V se sucedern otras, en las que posiblemente tendremos una
utilizacin ms amplia del personal auxiliar, y un dentista de alto nivel,
supervisor de equipo, dando cobertura ms amplia a la poblacin. Dunning
(22) mostr que la relacin mdico-auxiliar, es de 1:1, en cuanto la de
dentista-auxiliar es de 1:0,4. Es posible que en las etapas venideras la
relacin dentista-auxiliar de odontologa, venga a igualar o superar la que
existe en medicina.
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20 de mayo de 1958). Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud, 1958. 6 pgs.
Captulo V *
SISTEMAS
INTRODUCCION
H asta aqu hemos estudiado aisladamente, tres componentes bsicos de

un programa de odontologa sanitaria: el problema a resolver, el
mtodo seleccionado y la persona encargada de aplicarlo. El estudio de
los problemas, mtodos y recursos, hecho en forma independiente, constituye
la parte esttica de la teora de la odontologa sanitaria. Vamos a entrar
ahora en su aspecto dinmico, representado por el estudio de los sistemas, o
sea de las diferentes combinaciones posibles de problemas, mtodos y
recursos, con vista a fijar aquellas que ofrezcan mayor valor prctico.
El estudio de los sistemas puede ser enfocado desde el punto de vista del
rendimiento o eficiencia, o bien del de la mejor distribucin de los servicios
profesionales. En el primer caso, estudiamos sistemas de trabajo; en el
segundo, sistemas de pago. En los dos, procuramos racionalizar nuestros
procedimientos, a fin de alcanzar los dos propsitos mencionados: may'or
rendimiento y mejor distribucin de los servicios.
Tanto el concepto de sistemas de trabajo como el de pago quedarn bien
claros con dos ejemplos. En la Figura 29 tenemos representados, sucesiva-
* Este captulo fue traducido al espaol por la Dra. Chaja B. de Di Pasquale, de la
Argentina.
PROBLEMA METODO RECURSO SISTEMA
Caries dental AplicacionesHiienista Cuatro sillas

_____ ___ tpicas NaF 2% Higienista Cuatro sillas
Fig. 29. Ilustracin del concepto de sistema de trabajo.
242
SISTEMAS 243
mente, los varios componentes de un sistema de trabajo. Supongamos que

nos encontramos con un problema de caries dental. Para hacerle frente,
resolvemos, entre otras cosas, actuar preventivamente por el mtodo de las
aplicaciones tpicas y decidimos que, para el empleo de ese mtodo, no
utilizaremos al dentista sino a una higienista dental. Nos enfrentamos
ahora con el problema de cmo organizar el trabajo de la higienista para
que pueda atender al mayor nmero posible de nios, o, en otras palabras,
para que su rendimiento sea mximo. Es en ese momento cuando nos
decidimos por el "sistema de las cuatro sillas", en vez del sistema de atender
individualmente a un nio a la vez. Est claro ahora porqu decimos
"mtodo de aplicaciones tpicas" y "sistema de las cuatro sillas". Un mismo
mtodo puede, a veces, ser utilizado en la prctica en varios sistemas di-
ferentes.
Pensemos ahora en un ejemplo de sistema de pago. Supongamos el caso
de un dentista que trabaja para una clientela de recursos econmicos
limitados. Cuando se trata de presupuestos elevados, es muy corriente que
el dentista se vea forzado a hacer el trabajo por un sistema de pago a
plazos. Muchas veces el dentista, para protegerse contra el riesgo del
impago, se ve obligado a hacer el trabajo con ritmo lento, progresando
en su ejecucin a medida que el paciente va efectuando los pagos parciales.
As, un tratamiento presupuestado en Cr$30.000, en que el paciente hiciera
efectivo Cr$3.000 mensuales, sera ejecutado en 10 meses. Tal sistema
presenta serios inconvenientes para el dentista y para el paciente. Prolonga
el tratamiento ms de lo necesario y con frecuencia determina la agravacin
del estado inicial, obligando a modificaciones de presupuesto primero o a
la ejecucin de un trabajo que ya no es el ms indicado para el caso.
Una alternativa ms racional al sistema de pago a plazos en el que resulta
el propio dentista el financiador, es la que consiste en dejar la aceptacin
del presupuesto a cargo de las asociaciones odontolgicas, que lo financian
a travs de bancos o cooperativas. Mediante este sistema, el riesgo del
impago se distribuye uniformemente entre los dentistas participantes,
con el sacrificio de una pequefa cuota que retiene la entidad financiera por
cada pago efectuado.
Este sistema de pago (Fig. 42), que estudiaremos ms adelante, permite
que varios pacientes se beneficien con un tratamiento corto y de nivel
elevado, aun cuando no dispongan de la suma para el pago total, y beneficia
tambin al dentista, que recibe al contado el producto de su trabajo. En
otras palabras, mejora la distribucin de los servicios profesionales.
En el Cuadro 30 ofrecemos un esquema del asunto que va a ser objeto
de nuestro estudio en las dos partes que componen el presente captulo.
CUADRO 30. SISTEMAS EN ODONTOLOGIA SANITARIA
Parte 1 2
Organizacin del trabajo pago
mejor distribucin
procurando mayor rendimiento de
de los
los servicios
servicios
Productividad
Incluye estudios de o o
ORGANIZACION DEL TRABAJO
Ya dejamos sentado cul es nuestro propsito cuando tratamos de or-

ganizar racionalmente el trabajo: aumentar el rendimiento. El concepto de
rendimiento est vinculado al de productividad y al de costo de produccin.
Vamos a ocuparnos sucesivamente de los elementos de la productividad,
costo y rendimiento o eficiencia.
PRODUCTIVIDAD
Podemos definir la productividad como el volumen de trabajo logrado

en la unidad de tiempo. Existen, pues, dos variables importantes:
trabajo y tiempo.
Para nosotros, la variable trabajo producido puede ser considerada
como representando la satisfaccin de una necesidad de tratamiento, como
una necesidad realizada. Ya vimos en el Captulo II, que el concepto de
necesidad (N) era bidimensional, funcin de la incidencia de la caries (I), y
del grado de atencin recibido (G.A.). Ahora, el concepto de productividad
(V) es tridimensional, volumtrico, pues incluye tambin la variable
tiempo invertido en la satisfaccin de las necesidades anteriores.
N=IxG.A.
V=NxT=IxG.A.xT
Si un dentista A ejecuta durante un tiempo T un volumen de trabajo V,
y otro dentista B ejecuta durante el mismo tiempo T un volumen V+V'
diremos que la productividad del dentista B es mayor que la del dentista
A (vase la Fig. 30).
Es importante que se tenga en cuenta que el concepto de productividad
envuelve, adems de la idea de cantidad, la de calidad. No se puede com-
SISTEMAS 245
V.
Dentista A Dentista B
Fig. 30. Concepto volumtrico de productividad.
parar la productividad de dos dentistas, si la calidad del tratamiento es

diferente. Todos los razonamientos que hagamos de aqu en adelante
sobre productividad, basados en el factor cantidad, llevarn implcita
la idea de que se est tratando de trabajos de buena calidad y tcnica
meticulosa. No existe forma ms improductiva de trabajo, en odontologa
conservadora, que la de producir trabajo de calidad inferior. En ese
supuesto, la cantidad carece en absoluto de valor. Hecha esta salvedad,
veamos ahora como se mide la productividad, o mejor, como se miden sus
dos dimensiones: trabajo y tiempo gastado en producirlo.
Medicin del trabajo producido
Para una medicin rigurosa y justa de un trabajo variado, como es

el de un profesional que labora con un equipo de personal auxiliar, el
trabajo total debe ser descompuesto en unidades pequeas, homogneas,
agrupadas en unidades progresivamente mayores, relacionadas con la fuente
que las produce y los objetivos finales que se persiguen.
Para facilitar la fijacin de los trminos empleados, vamos a describir el
sistema de trabajo representado en la Figura 31. Se trata de un programa
dental en una escuela, y que incluye aplicaciones tpicas hechas por una
auxiliar de higiene dental, y tratamiento completo, hecho por un dentista.
Supongamos que se trate de un equipo mvil, trasladndose de una escuela a
otra, y que incluye a cuatro personas: un dentista, una auxiliar de
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SISTEMAS 247
consultorio, una auxiliar de higiene dental y una persona de servicio. En
cada escuela el programa incluira una parte de aplicaciones tpicas hechas
por la auxiliar de higiene dental y una parte de tratamiento hecha por el
dentista. El equipo dispondra de una camioneta, en los das necesarios,
para el traslado del equipo de una escuela a otra. Veamos los trminos
necesarios y la descripcin de ese sistema de trabajo (1) y las unidades de
medida que podran ser utilizadas.
Proceso
Consiste en la serie total de actos necesarios para la ejecucin del

trabajo en la escuela. Incluye operaciones distintas, aunque todas orientadas
hacia el mismo fin. As, el transporte de personal y de material, los
contactos previos con la direccin de la escuela y las profesoras, para
asegurar un flujo constante de pacientes hacia los consultorios, son parte
del proceso, del mismo modo que lo son el tratamiento y las aplicaciones
tpicas.
Producto final
El producto final del proceso definido anteriormente o sea el objeto

que se desea lograr, consiste en llevar a cabo un tratamiento completo,
preventivo y curativo, para cada escolar. As como en una fbrica de
automviles se mide la produccin por el nmero de unidades que salen por
el extremo de la lnea de montaje, tambin en el caso de la Figura 31
mediramos la productividad del equipo, por el nmero de nios que iran
saliendo por el final de la fila con la boca tratada y la serie de aplicaciones
tpicas completada.
Centro de produccin
Para completar el trabajo en cada nio, ste tiene que pasar por dos sec-
tores distintos del proceso arriba mencionado, cada uno de ellos actuando con
relativa independencia del otro. As, el trabajo de la auxiliar de higiene
dental puede proseguir, incluso en ausencia del dentista o viceversa. A cada
uno de esos sectores, se le denomina centro de produccin.
Hay servicios dentales complejos, con un gran nmero de centros de
produccin: diagnstico, rayos X, extracciones, operatoria, etc. En
nuestro ejemplo, tenemos apenas dos centros de produccin: el centro de
produccin No. 1, localizado en el rea de trabajo de la auxiliar de
higiene dental y donde se realiza la fase preventiva y el centro No. 2, situado
en el consultorio del dentista, y que cumple la fase curativa del programa.
Unidad de produccin
Cada centro de produccin est encargado de ejecutar una determinada

porcin del producto final, que se denomina unidad de produccin. En
nuestro ejemplo, la unidad de produccin del centro No. 1 es una serie
completa de aplicaciones tpicas. La del centro No. 2 es un tratamiento
completo. El producto final, "nio con trabajo completado", es la suma
de las dos unidades de produccin, serie de aplicaciones tpicas y trata-
miento completo, cada cual producida en un centro de produccin diferente.
Unidad de trabajo
La unidad de produccin arriba descrita es una unidad compleja. Puede

ser descompuesta en unidades ms simples. Por definicin, unidades de
trabajo son aquellas que no pueden ser descompuestas en otras ms simples.
Por ejemplo, el acto de un obrero de apretar un tornillo en una lnea de
montaje, constituye una unidad de trabajo.
En nuestro ejemplo, la unidad de produccin serie de aplicaciones
tpicas (S.A.T.) puede ser descompuesta en unidades menores: limpieza de
dientes (L) y aplicacin tpica propiamente dicha (A.T.). La unidad de
produccin (S.A.T.) sera igual a una unidad L, ms cuatro unidades A.T.
S.A.T. = 1L + 4A.T.
Del mismo modo, la unidad de produccin tratamiento completo (T.C.)
puede ser descompuesta en tres unidades menores: examen (E); extrac-
ciones (Ext.), y obturaciones (O). La unidad de produccin T.C. est
constituida por una unidad E, ms un nmero x de Ext. y un nmero y
de O.
T.C. = 1E+x Ext. +yO
Para simplificar la explicacin, tomamos solamente las unidades de
trabajo ms frecuentes, lo que no quiere decir que sean las ms pequeas que
se pueden lograr. Todas ellas pueden ser todava descompuestas. La
extraccin se descompondra en anestesia y extraccin propiamente dicha.
La obturacin se descompondra en varias unidades menores: anestesia,
preparacin de la cavidad, colocacin del material de base o aislamiento,
obturacin propiamente dicha, acabado o pulido. La aplicacin tpica in-
cluira: el aislamiento con rollos de algodn, secado, aplicacin de la solucin
y extraccin de los rollos de algodn despus de tres a cuatro minutos de
espera. En la organizacin racional del trabajo, tiene mucha importancia el
estudio de las unidades descompuestas hasta el mximo.
El sistema de las cuatro sillas, ya mencionado, se basa en el aprove-
SISTEMAS 249
chamiento del intervalo entre la aplicacin de la solucin y la extraccin de

los rollos de algodn para trabajar en otros nifos.
Tomamos unidades de trabajo un poco mayores para coincidir con las
que utilizamos en la prctica, para la medicin en forma ordinaria del
trabajo producido. En el ejemplo presentado tendramos cinco tipos de
unidades de trabajo, cada una de ellas exigiendo un tiempo medio diferente
para su realizacin y dos tipos de unidades de produccin. Si quisiramos
medir el trabajo realizado por el equipo en la escuela, tendramos que saber
el trabajo cumplido independientemente por cada centro de produccin, y el
nmero de unidades de produccin realizadas en cada centro.
Medicin del tiempo

Si, dado el ejemplo anterior, nos pusieran delante los datos del
trabajo realizado en la escuela, en trminos de nimero de unidades de
trabajo y de produccin logradas, nuestra pregunta, para poder opinar
sobre productividad, sera: cunto tiempo se gast para la realizacin del
trabajo? Cualquiera que sea la produccin de que se trate slo adquiere
sentido cuando se la relaciona con el tiempo gastado en ejecutarla. Es muy
comin la presentacin de datos sobre trabajo producido sin acompaarla
de la menor indicacin acerca del tiempo invertido, imposibilitando as
cualquier estimacin sobre productividad.
El tiempo del dentista en un consultorio o clnica, puede ser dividido en la
siguiente forma, propuesta por Wisan y Chilton (2):
Tiempo total (T.T.) Tiempo til (T.U.)
Tiempo perdido (productivo (T.P.P.)
perlOimproductivo (T.P.I.)
Tiempo til es el tiempo de silln, el tiempo que se dedica a la atencin
de pacientes; tiempo perdido es el tiempo gastado en cualquier otra
forma. Es productivo, si se ocupa en otras actividades de provecho para
el servicio, como por ejemplo, educacin sanitaria, relaciones piblicas.
Es improductivo si no trae ninguna ventaja para el servicio, como el
tiempo perdido en la espera de pacientes. La suma
T.T. = T.U. + T.P.P. + T.P.I.
cuando es conocida, en sus partes componentes, permite una evaluacin de la
productividad, que no es posible de otra forma.
El tiempo del dentista puede ser medido en tres formas distintas. Es
importante que se sepa cul es la forma adoptada para la medicin, ante un
caso concreto.
a) Tiempo de acuerdo con el horario del dentista. Un dentista de tres
horas diarias, en un mes en que trabaj 20 das, tendra su produccin
relacionada con 60 horas.
b) Tiempo de acuerdo con la hora de iniciacin y de terminacin de los

trabajos en cada turno (maana, tarde o noche).
e) Tiempo de acuerdo con la hora de iniciacin y terminacin de la
consulta a cada paciente (tiempo por sesin).
En la forma a), obtenemos el tiempo total (T.T.). En la forma b),
obtenemos apenas una parte del tiempo perdido: el inicial y el final. No
sabemos el tiempo perdido entre las sesiones, que a veces puede ser
importante. En la forma c), obtenemos tanto el tiempo til (T.U.) como el
tiempo perdido. Es, pues, la ms completa de todas.
El mnimo que se puede esperar es que los datos de produccin sean
acompaados del tiempo total (forma a)). La forma b) no es muy prctica
y sera una forma, poco aconsejable, de controlar el cumplimiento del
horario. La forma c) es utilizada en algunos servicios. Tal vez ofrezca
cierta dificultad para emplearla ordinariamente. Deber ser usada cuando
se pretenda hacer estudios controlados sobre el tiempo gastado para la
ejecucin de las diversas unidades de trabajo.
El tiempo medio por operacin, sera un dato til para la estimacin
del tiempo perdido. Si dispusiramos de buenos datos, podramos, en pre-
sencia de un cierto trabajo producido, establecer el promedio invertido
para ejecutarlo. Ese sera el tiempo til y, restndolo del tiempo total,
tendramos el tiempo perdido.
Lamentablemente son muy raros los estudios de tiempo medio por
operacin. En el Cuadro 31 presentamos, uno junto al otro, datos de dos
estudios hechos en los Estados Unidos. El estudio de Sturgis fue hecho
en una clnica experimental; el otro est basado en las respuestas dadas por
los dentistas a un cuestionario en el que se les preguntaba qu promedio
de tiempo invertan para la realizacin de ciertas intervenciones especi-
ficadas.
Los datos de tiempo medio por operacin de un pas, rea o servicio, no
deben emplearse nunca para la evaluacin de la productividad, fuera del
lugar en que se originaron. Cada servicio debera tratar de obtener sus
propios datos, basados en promedios de tiempo obtenidos por varios ci-
rujanos dentistas. Estos tendran que integrar en realidad un grupo ver-
daderamente representativo de los dentistas en general, que incluyera a
los "lentos", a los de "tipo corriente" y a los "rpidos". Esos tiempos
deberan ser obtenidos por cada dentista a base de trabajar a su ritmo
habitual y sin preocuparse por el cronometraje que se est realizando.
Hay que emplearlos sin perder de vista sus limitaciones. No debe nunca
pretenderse multiplicar necesidades por promedios por operacin para
de ah inferir el nmero de horas-dentista necesarias para la atencin
de un poblacin. Obtenemos as el tiempo til, pero no el tiempo total
necesario. La variable tiempo perdido, puede modificar completamente
nuestra estimacin, quitndole casi todo su valor prctico.
SISTEMAS 251
CUADRO 31. TIEMPOS MEDIOS POR OPERACIN
Tiempo por ejecucin (en minutos)

Operaciones
Sturgis * Klein y colaboradores t
Exmenes y servicios correlacionados
Examen con explorador .................... 2,64 9,9
Examen radiogrfico .................... ... 2,68 14,5
Examen y consulta ......................... - 14,7
Limpieza de dientes y ablacin de trtaro ..... 6,87 28,5
Preparacin de cavidad y obturacin de
amalgama
Una superficie ............................. 13,56 21,4
Dos superficies ............................ 27,43 $ 28,4
Tres superficies ............................ 41,8
Ciruga
Anestesia ................................. 5,96 10,9
Extraccin de dientes temporales ............ 3,36
Extraccin sin especificar ................... - 6,3
Tratamiento post-operativo ................ - 11,6
Conductos, tratamiento completo ............. - 129,7
Datos suministrados por K. A. Easlick, Escuela de Salud Pblica, Universidad de Michigan, 1954.
t Klein, Henry, Dollar, M. L. y Bagdonas, J. E.: "Dentist-Time Required to Perform Dental Operations".
Journal of the American Dental Association 35: 153-160, 1947 (datos seleccionados del Cuadro 4).
Q Para estos datos no hay especificacin del material empleado.
Anlisis de la productividad
De la posesin de datos sobre las unidades de trabajo y de produccin,

podemos estimar si la productividad del servicio es buena, razonable. o
mala. Nuestra calificacin de la productividad de un servicio, situndola
dentro de una de las categoras arriba mencionadas, est basada en
comparaciones hechas consciente o inconscientemente con una norma.
Volvamos a la Figura 31. En la forma en que se ofrece podr dar idea
de que el trabajo de los dos centros de produccin, se realiza al mismo
ritmo. Con todo, el conocimiento previo que tenemos acerca de la produc-
tividad de la higienista y del dentista, nos indica que la capacidad de pro-
duccin de los dos centros es diferente. El centro No. 1 tiene una capacidad
aproximadamente tres veces mayor que el centro No. 2. Si pretendisemos
que los dos centros trabajaran simultneamente en un mismo grupo de nios,
tendramos que reducir la productividad del centro No. 1 a un tercio de su
capacidad mxima. La alternativa ms razonable, cuando se trata de un
nmero grande de nifos a ser atendido, es la de separar el centro de pro-
duccin No. 1 y trasladarlo a otra escuela, una vez terminadas las aplica-
ciones tpicas, dejando en funcionamiento el centro No. 2, para el trabajo
de tratamiento en nios cuyas series de aplicaciones tpicas ya fueron

completadas.
Vamos a ver ms adelante, cuando estudiemos rendimiento y evaluacin
(Captulo XI), las varias formas por las cuales relacionamos tiempo y
unidades de trabajo para la evaluacin de la productividad. Por ahora,
vamos a imaginar que estamos frente a una situacin de baja productividad,
cuyas causas queremos diagnosticar y tratar. En primer lugar examinaremos
nuestra causa ms frecuente de baja productividad: el tiempo perdido.
Anlisis del tiempo perdido
Ya vimos en el captulo anterior que un dentista medio, en su consultorio,

trabaja cerca de 2.000 horas por ao, de las cuales ms o menos 1.600 horas
son "horas de silln". Qu cifras podramos tomar para un dentista de
tiempo completo, en un servicio pblico o social?
En general, se considera tiempo completo o integral un tiempo de 40 horas
semanales (cinco das de ocho horas). Haciendo una deduccin de siete
semanas al ao para vacaciones, feriados, enfermedades y reuniones pro-
fesionales, nos quedaran 45 semanas, o sea, 45 x 40=1.800 horas anuales.
Si deducimos el 17% de tiempo perdido, cerca de 300 horas, nos quedarn
500 horas de tiempo til. Podemos decir que un tiempo til de 1.500 horas
anuales para un dentista de tiempo integral, es bastante bueno. El dato de
17%, mencionado ms arriba, es bastante conservador. Tal vez el doble
de esa cifra correspondiera mejor a la realidad; eso sera un tiempo perdido
de cerca de un tercio del tiempo total. Wisan y Chilton (2) observaron un
tiempo perdido ligeramente inferior al 10%o en un grupo de dentistas
estudiado por ellos. Tal resultado parece ser excepcionalmente bueno.
Para poder hacer estimaciones realistas acerca de la cobertura de nuestros
programas, es importante que conozcamos la situacin de cada servicio en lo
que respecta a tiempo perdido. Hay pases donde se considera de tiempo
completo un dentista de seis horas; su tiempo til anual sera 3/4 de 1.500,
o sea 1.125 horas. Un dentista de cuatro horas, 750 horas; de tres horas, 562
horas y de dos horas, 375 horas. Ese nmero de horas anuales, ya bastante
reducido de por s, sera an menor si estuviera basado en un porcentaje
ms riguroso de tiempo perdido que el de 17% mencionado anteriormente.
En virtud de consenso general, ciertos servicios funcionan con un
horario completamente distinto del que consta en realidad para efectos
administrativos y de pago de sueldos. Por lo comn, se reduce el tiempo
para compensar el sueldo mensual tambin reducido. A veces, un servicio
de seis horas tericas se queda en la mitad. Otras veces, son concedidos 30
minutos de tolerancia al comenzar y al finalizar cada turno. Si se trata de
un turno de cuatro horas, los 60 minutos concedidos y usados sistemtica-
SISTEMAS 253
mente ya, dan 25% de tiempo perdido. A l se agregar el perdido por

otras causas, durante las tres horas restantes.
Una simple indagacin revela a veces, de inmediato, el horario real de
funcionamiento de los servicios. El dato real que nos interesa es el horario de
funcionamiento efectivo de los servicios, de acuerdo con un consentimiento
tcito de la autoridad responsable.
La variedad de causas determinantes de la prdida de tiempo es
enorme. Wisan y Chilton (2) hicieron una clasificacin muy buena apoyn-
dose en un estudio de 85 dentistas, que reproducimos en el Cuadro 32.
Las causas son todas conocidas y nos eximen de mayores comentarios.
Desde el punto de vista del administrador de salud pblica, el tiempo
perdido debe ser descompuesto en sus partes componentes, para que se
pueda saber qu causas son verdaderamente importantes y representativas
de una proporcin apreciable del tiempo perdido. Dispuestas las causas en
orden de trascendencia, el administrador dedicar su atencin a aquellas
que puedan ser eliminadas con un esfuerzo razonable. Supongamos el caso
de un servicio de cuatro horas, que funciona desde hace tiempo sobre la base
de 60 minutos de tolerancia. Esa hora, que representa el 25%o del tiempo
total, puede significar el 70%9 del tiempo perdido y, no obstante, resultar
imposible de eliminar.
El personal debe estar ya acostumbrado a pensar en trminos de
un empleo de tres horas, con un sueldo equivalente a esas horas de trabajo.
En esa situacin, el administrador, a menos de que contara con un apoyo
excepcional de la administracin y de un gran nmero de colegas, hara
mejor en considerar el horario de tres horas como un hecho consumado y
concentrar su atencin en las restantes causas de tiempo perdido. Algunas
de ellas, tales como las que se refieren a nmero insuficiente de pacientes
citados, nmero excesivo de visitantes, uso de formularios, mantenimiento
del equipo, pueden ser eliminadas.
En resumen, el anlisis del tiempo perdido permite al administrador
conocer la situacin real del funcionamiento de los servicios bajo su res-
ponsabilidad. Reduciendo el tiempo perdido, aumenta el tiempo til, y por
consiguiente el trabajo producido. No es, sin embargo, un aumento real
de la productividad, ni por eso es menos importante.
Aumento de la productividad
Hasta aqu hemos venido estudiando el problema del aumento del tiempo
til, el tiempo de silln, mediante la reduccin a un mnimo razonable del
tiempo perdido. Eso no quiere decir que hayamos obtenido una buena
productividad. Un servicio casi sin tiempo perdido puede tener una
CUADRO 32. CLASIFICACIN DE LAS CAUSAS DE TIEMPO PERDIDO (2)
ADMINISTRACION
Pacientes que llegaron tarde.
Pacientes que no acudieron.
Nmero insuficiente de pacientes.
El trabajo comenz tarde, termin temprano.
Hubo exmenes en la escuela (citacin mal concebida).
Atribuciones del dentista de carcter ejecutivo.
Tiempo invertido en llenar las fichas y preparar informes y datos estadsticos.
Termin el trabajo en una escuela; no hay ms pacientes citados.
TRANSPORTE
No hubo transporte para los nios.
El transporte lleg atrasado o est en la oficina.
El transporte del "coche de remolque" o de la "clnica mvil" no fue realizado.
MAL TIEMPO
No permiti que los pacientes concurriesen a la escuela o consultorio.
Caus el atraso de los pacientes.
Oblig a la escuela a cerrar temprano o a no funcionar durante todo el da.
Caus el atraso del dentista.
CONFERENCIAS Y VISITANTES
Visitas de supervisores.
Visitas de otros dentistas, educadores, etc.
Conferencias con autoridades de salud pblica.
Concurrencia a reuniones odontolgicas.
EDUCACION SANITARIA
Charlas a escolares.
Exhibicin de pelculas a escolares.
Conferencias con las madres de los escolares.
MANTENIMIENTO
El acoplado estaba muy fro para el trabajo odontolgico.
Limpieza o reparacin del equipo.
Desperfectos en el equipo o falta de energa.
Embalaje del equipo para mudanza.
Compra de equipo nuevo, piezas o material de consumo.
Consultas con respecto al equipo.
OTRAS CAUSAS
Instrumentos robados.
La escuela cerr temprano para reuniones de profesores, de padres, etc.
Pacientes enfermos (sarampin, amigdalitis).
Indisposicin de la enfermera responsable de la citacin y transporte de los alumnos.
Orientacin del personal nuevo en el programa.
Celebracin del Da de la Victoria.
Accidentes al personal no odontolgico, atrasando el trabajo odontolgico.
Actividades en la escuela (radiografas del trax, servicios religiosos, fiestas, etc.),
atrasando el trabajo.
SISTEMAS 255
productividad baja. El aumento real de la productividad ocurre, cuando

se aumenta el trabajo producido dentro del tiempo til.
Lo mismo que hace el dentista clnico en su consultorio, cuando crece
demasiado el nmero de clientes, y quiere aumentar su capacidad de
darles atencin, es exactamente lo que procura hacer el odontlogo sani-
tario: que los dentistas clnicos de su servicio hagan todo lo que puedan
para aumentar su productividad. No existe ninguna diferencia bsica
esencial entre el aspecto de productividad, desde el punto de vista de la
clnica particular, tal como lo describen los libros de "economa dental",
y del de la salud pblica. En la salud pblica partimos siempre del principio
de que la demanda es superior a los recursos, pues es esa la situacin cons-
tantemente observada. En la clnica particular tambin surge la preocupa-
cin con respecto a la productividad, principalmente cuando la demanda
comienza a exceder el tiempo disponible.
Los principios fundamentales de la organizacin cientfica del trabajo,
tienen aplicacin en la prctica de la odontologa y de ellos nos servimos
para aumentar la productividad. Podramos mencionar los siguientes:
Economa de movimiento. Una vez estudiados minuciosamente todos los
movimientos necesarios para la ejecucin de una operacin dada, hay que
someter su secuencia a una norma fija que permita alcanzar el objetivo con
el menor esfuerzo en menos tiempo. Sometiendo a patrn los movimientos,
la operacin progresa sin vacilaciones, sin intercalacin de etapas innece-
sarias, sin pausas para buscar instrumentos, sin que se sepa exactamente
cules sean. Establecida y seguida la norma, el trabajo se ejecuta con
rapidez pero sin apresuramiento y sin sacrificio de la calidad; por el con-
trario, sta se mantiene uniformemente dentro del patrn que se determina.
El trabajo deja de ser agotador; el ritmo de produccin aumenta por la
eliminacin de etapas intiles y de movimientos interrumpidos.
Eliminacin de tiempos de espera. En innumerables ocasiones el dentista
pierde el tiempo esperando el endurecimiento de materiales dentales y la
accin de ciertos medicamentos. Ese tiempo puede ser aprovechado para
otros pacientes. Estaremos, pues, ganando tiempo dentro del considerado
como til y ya no en el que estimbamos como perdido.
Delegacin. Utilizando hasta el mximo a la auxiliar de consultorio,
pueden ser acortadas muchas de las etapas del trabajo clnico, en el sentido
de que, despus de ejecutar un acto determinado, y mientras se trate slo
de mantener en posicin una cubeta o una cinta de celuloide, el dentista
puede emplear las manos de la auxiliar en substitucin de las propias y
trasladarse para trabajar junto a otro silln. La auxiliar, como instrumenta-
dora, como manipuladora de materiales, como preparadora del paciente y
de muchas otras maneras, puede simplificar el trabajo y economizar el
tiempo del dentista.
El aumento de productividad en un servicio pblico o social slo es

posible cuando existe un verdadero deseo de producir ms. No puede ser
impuesto desde fuera; debe nacer en lo ntimo de cada dentista y de sus
auxiliares. La productividad en cada servicio podr alcanzar un nivel p-
timo, cuando sean tomados en debida cuenta todos los factores que tienden
a aumentarla y que a continuacin pasaremos a revisar. Algunos tienen
su base en los principios generales antes mencionados, otros en caractersticas
propias del trabajo odontolgico.
FACTORES LIGADOS AL PERSONAL. Debemos considerar los factores ligados
tanto al dentista como al personal auxiliar.
Con relacin al dentista podramos mencionar, en primer lugar, la
importancia de los incentivos, tanto ticos como econmicos, para aumentar
la productividad. El incentivo tico es el deseo genuino de dar de s,
de servir, existente en los servicios de moral elevada. La emulacin entre
colegas puede ser un factor saludable, donde existan sistemas de mrito y
reconocimiento del trabajo bien hecho. El incentivo econmico puede con-
vertirse en estmulo importante para lograr el aumento de la productividad.
En la clnica particular notamos que los dentistas que trabajan a base de
presupuesto, se preocupan ms en aumentar la propia productividad que los
que trabajan por hora. Tambin en los servicios pblicos y sociales el
pago por unidad de trabajo lleva generalmente a una productividad mayor
que el pago de un sueldo.
Con todo, cuando existe la motivacin para el servicio pblico y sueldos
justos en servicios de moral elevada, se pueden mantener buenos niveles de
productividad sin necesidad del pago por produccin. Tambin son elementos
a tomar en consideracin la edad, la habilidad y el temperamento del
dentista. Ya vimos que, por lo general, el dentista tiene un perodo de
mxima productividad alrededor de los 45 aos. Los individuos excepcional-
mente hbiles y los diligentes, rpidos, trabajan con un ritmo diferente a
los individuos con habilidad limitada o que son minuciosos, a los ablicos,
lentos por naturaleza.
Con respecto al personal auxiliar, recordemos no slo la importancia de
la proporcin numrica dentista-auxiliar, sino tambin la relativa a la
coordinacin de los dos elementos para trabajar unidos. En cuanto a la
proporcin, consideramos deseable por lo menos, la de 1:1. La relacin
existente en el programa de Richmond (3, 4) de que nos ocuparemos ms
adelante, fue de 1:1,5. Ya vimos en el captulo anterior cmo el nmero
de pacientes tratados por ao, por un dentista, aumenta en proporcin al
nmero de auxiliares.
FACTORES LIGADOS AL PACIENTE. En una clnica de servicio pblico o
social, no debe haber falta de pacientes. Si ocurre tal cosa, es prueba de
que algo anda mal. Es tan grande la desproporcin entre necesidades y
SISTEMAS 257
recursos en la Amrica Latina, en el grupo que constituye la clientela de

los servicios pblicos y sociales, que no debera existir una justificacin
para una hora clnica desperdiciada por falta de pacientes. Debera siempre
haber pacientes extras, disponibles, aguardando ser atendidos. La existencia
de pacientes disponibles en cualquier momento, explica porqu en los pro-
gramas escolares realizados directamente en las escuelas, existe generalmente
mayor productividad que en las clnicas escolares centralizadas. En stas
ltimas, la afluencia de pacientes est vinculada muchas veces al problema
del transporte, que puede ser deficiente o incluso faltar por completo en
un da determinado.
La cooperacin del paciente influye desde luego en la productividad.
El trabajo en preescolares es, por naturaleza, lento. El escolar, en su propio
medio, esto es, atendido en la propia escuela y bien manejado por el dentista,
es generalmente un buen paciente.
FACTORES LIGADOS AL MATERIAL. Tanto el equipo como el material usados
influyen sobre la productividad del dentista.
Un silln de campaa, porttil, que no permite su ajuste a la altura
del paciente, obliga al dentista a compensar esta deficiencia, tomando
posiciones diferentes para cada paciente. Como es natural, hay que esperar
mayor cansancio fsico, que en el caso de un dentista que trabaja con silln
de pistn, mecnico o de motor.
La iluminacin, ventilacin y temperatura adecuadas, al reducir el
cansancio, favorecen la productividad. El trabajo en ambulancias o en
coches a remolque, con una calefaccin excesiva, o muy fros, con ventilacin
deficiente, no podr ser comparado con el de un consultorio fijo, con aire
acondicionado.
Una pieza vital para el dentista que hace operatoria es el torno. Desde
el torno de pedal, pasando por el elctrico comn hasta el de alta velocidad,
tenemos tres posibilidades que permiten niveles distintos de productividad en
dicha actividad profesional.
El torno de pedal permite un trabajo razonable, para quien est acostum-
brado a l. La tendencia de los dentistas jvenes, formados en escuelas que
disponen de tornos elctricos en sus clnicas, es la de considerar que no es
posible hacer operatoria si no se dispone de electricidad. De hecho, si el
dentista no est preparado para trabajar con el torno de pedal, su pro-
ductividad ser tan baja al emplear dicho aparato, que sera ms econmico
pensar en hacer uso de un torno elctrico que funcione por medio de un
pequeo generador de gasolina.
Esa inversin se pagara por s sola, con el aumento de la productividad
obtenida. Hemos oido ms de una vez el comentario de que sin luz la
comunidad no estar al nivel en el cual un programa de odontologa con-
servadora tenga alguna prioridad. Tal vez no se pueda generalizar en esa
forma. Hay comunidades con energa limitada, interrumpida a ciertas horas

del da y con perspectivas de mejora por la construccin de grandes plantas
hidroelctricas, en las que por lo tanto la situacin de falta de electricidad
es transitoria, y la comunidad ya puede tener un programa dental escolar
en marcha. Pensamos que si se va a organizar un programa escolar eficiente,
es deseable que el dentista trabaje como mnimo con un torno elctrico
comn.
Consideramos que ya es momento para comenzar a pensar en adaptaciones
poco costosas del torno elctrico comn, que permiten elevar hasta 25.000 el
nmero de rotaciones por minuto. Se puede obtener una mejora razonable de
la productividad, sin el gasto que se tendra que hacer para la compra de
aparatos de turbina.
Una vez determinada la necesidad de instalar un generador para el torno
elctrico, se puede equipar el consultorio del dentista con piezas importantes,
desde el punto de vista de la productividad, tales como el compresor de aire,
el amalgamador mecnico, el ventilador y el reflector. El aire comprimido
es importante tanto para operatoria como para programas de aplicaciones
tpicas. Con jeringa de aire operada manualmente, la productividad de un
programa de aplicaciones tpicas sera reducida y el secado que se hiciera
tendra un valor dudoso.
La instalacin del equipo en el consultorio debe ser hecha de tal modo
que proporcione comodidad al dentista y le evite caminar intilmente.
En la actualidad se estn construyendo nuevos tipos de silln a base de
estudios cientficos, con el fin de proporcionar comodidad tambin al paciente.
Con relacin al instrumental, vamos a comentar ligeramente algunos
puntos. El dentista debe trabajar con buen instrumental y material de
consumo, adecuados al tipo de trabajo que ejecuta. En operatoria, es
recomendable el empleo de fresas de acero especiales (carbono-tungsteno)
y de puntas de diamante con preferencia a las fresas comunes y piedras
montadas de carborundo. El chorro de agua o aire (spray) adaptado a la
pieza de mano, reduce el nmero de interrupciones necesarias para la limpieza
del campo de operacin y para evitar el recalentamiento del diente. El dique
de goma, para el dentista acostumbrado a su uso, adems de `permitir un
trabajo de mejor nivel tcnico, puede servir para economizar tiempo. Se
puede colocar rpidamente y a continuacin permite mantener al paciente
pasivo, sin usar la salivadera a cada momento, y el campo operatorio limpio
y seco. El costo de la goma y del instrumental estara plenamente justificado.
Son importantes los rollos de algodn prefabricados y los retenedores de
dichos rollos, no slo para operatoria sino tambin en programas de apli-
caciones tpicas.
Donde debemos economizar verdaderamente es en la compra de equipos
caros, de categora de lujo, pero nunca en equipo, instrumentos o materiales
SISTEMAS 259
que favorecen la productividad y mejoran el patrn de los servicios prestados.

Nada es ms antieconmico que un servicio que invierte casi la totalidad de
su presupuesto en gastos de personal.
FACTORES LIGADOS A LA ORGANIZACIN DEL TRABAJO. Es en este punto
donde tienen plena aplicacin los principios ya mencionados de economa
de movimientos, de eliminacin de tiempos de espera y el de la delegacin.
La economa de movimientos que se obtiene trabajando en sesiones ms
largas y haciendo tratamientos por cuadrante, es evidente y podemos citar
un ejemplo: si hubiese cuatro dientes a obturar y el trabajo fuese completado
en una nica sesin, en vez de en cuatro, la duracin de esa sesin nica
sera notablemente ms corta que la suma de las cuatro sesiones dedicadas
a cada diente. Una serie de actos que hay que repetir en las cuatro sesiones,
sera ejecutada una vez nicamente: el acto de preparar al paciente, colocar
el babero, la anestesia, la preparacin de la pasta de base, la colocacin de
fresas o puntas de diamante de distintos calibres para ms de una cavidad,
etc. A pesar de eso, el tratamiento por cuadrante es poco utilizado. Algunos
servicios insisten en un nmero grande de consultas, sin comprender que,
en ltimo trmino, el menor nmero de consultas significar mayor nmero
de pacientes tratados. A veces exigen un rendimiento a razn del promedio
de dos o tres pacientes por hora. En este ltimo caso, el tiempo para cada
paciente es predeterminado en 20 minutos, tiempo muy corto para una sesin
productiva de operatoria. Insistimos en considerar que es un error atribuir
gran valor al nmero de consultas, sacrificando el volumen de trabajo
producido.
En programas de operatoria, la duracin de la sesin debe quedar entera-
mente sujeta al criterio del dentista, siempre que el trabajo producido se
mantenga a la altura de ciertas normas. El dentista procurar adecuar
la duracin de la sesin a la edad del paciente y al trabajo a realizar.
Algunas veces, en vez de trabajar por cuadrante, cuando las necesidades son
pequeas, podr resultar conveniente trabajar en una hemi-arcada o en
dientes homlogos; por ejemplo, en los cuatro primeros molares. El trabajo
en preescolares, requiere por lo general sesiones cortas; sin embargo, en
escolares, cuando la cooperacin es buena, se pueden sostener a veces sesiones
de ms de una hora, lo cual permite completar un tratamiento en una sesin.
El empleo de la anestesia en operatoria, a no ser en casos en que
evidentemente resulta innecesaria, permite una mayor productividad. Ocurre
con frecuencia que el dentista, solamente despus de que la cavidad ya est
a medio hacer, se decide a efectuar una anestesia, cuyo efecto tendr an
que esperar.
La idea de la eliminacin de los tiempos de espera est muy bien
aprovechada en el sistema de las cuatro sillas para aplicaciones tpicas
de fluoruros. Tambin es usada en servicios de extracciones con gran
demanda por parte de los pacientes. Son hechas "anestesias en serie" para
grupos de cinco a 10 pacientes. De esa forma, se elimina el tiempo de
espera de la anestesia para cada paciente, individualmente. En algunos
servicios, se hace una preseleccin de casos, separando los ms difciles para
ser atendidos individualmente por el cirujano oral.
No es raro ver que sean atendidos 10 ms pacientes en servicios en
que son hechas anestesias en serie. Si descontamos cinco minutos de
espera para la anestesia de cada paciente, habramos ganado 50 minutos
por cada 10 de los atendidos.
El trabajo de dos sillones, con dos auxiliares, demostrado por Waterman
(5) permite aprovechar los tiempos de espera de endurecimiento de materiales
dentales, de revelado de radiografas y de anestesias, gracias a la cola-
boracin de las dos auxiliares en quienes quedan delegadas todas las tareas
que no exijan especficamente la participacin del dentista. Esas tareas
representan una proporcin apreciable de la actividad total del dentista,
cuando ste trabaja solo (Fig. 32).
Con esto damos por terminadas aqu nuestras consideraciones sobre la
productividad en sus dos dimensiones: trabajo y tiempo. Necesitaremos
ahora relacionar la productividad con el costo, para evaluar as el rendi-
miento. Pasemos, pues, al estudio del elemento costo.
"DentistaINPrimera auxiliar Segunda auxiliar
\D\\\\entista
~\\\\\\Primera auxiliar
PORCENTAJE DE LA CARGA TOTAL DEL TRABAJO
0 20 40 60 80 100
PORCENTAJE DE LAS ACTIVIDADES TOTALES

Fig. 32. Efecto del empleo de auxiliares sobre la carga total del dentista (5).
SISTEMAS 261
COSTO
Es indispensable que el odontlogo sanitario disponga de buenos datos

relativos al costo de su programa. Si habla en trminos de "costo per capita",
es un lenguaje comprensible para todos, ya sean polticos o administradores.
Debe evitar que se comience a soar con programas imposibles. Ha de
disponer siempre de formas precisas para indicar hasta donde se podr
llegar con una determinada suma que se quiera destinar al programa
odontolgico. Veamos un ejemplo concreto. Los datos obtenidos en pro-
gramas incrementales para escolares, en una determinada regin, indican
que el costo por escolar es de Cr$500,00 por ao. Supongamos que un
poltico influyente en una ciudad de la regin, con 10.000 escolares, se decide
a establecer un programa incremental y obtiene para ese fin que se vote
una partida de Cr$2.000.000. Aparentemente sera una partida magnfica.
Entretanto, para quien est en posesin de los datos relativos al costo per
capita le bastarn los clculos aritmticos ms simples y unos pocos segundos
para explicar que con Cr$2.000.000 anuales se podrn incluir 4.000 nios
en el programa y no 10.000. No hay magia ni milagros en la odontologa
sanitaria. Despus que se lleg a una productividad lmite para las
condiciones de una regin dada y que se redujo hasta donde era posible el
costo de produccin, los costos per capita obtenidos son irreductibles.
De esa forma, el odontlogo sanitario puede hacer presupuestos funciona-
les, puede asumir compromisos basados en datos reales y evitar as que
se hagan promesas irrealizables.
Definiciones
Segn Martin (6) "costo es el valor de los servicios y materiales utilizados

para alcanzar un fin especfico", como la extraccin de un diente, la con-
feccin de una dentadura o el tratamiento de un nio.
El costo total de una unidad de trabajo o de produccin puede ser descom-
puesto en partes.
Costos fijos son aquellos que permanecen relativamente constantes, bien
sea la actividad grande o pequea, dentro de los lmites de la capacidad de
produccin de la organizacin. Los gastos de alquiler, telfono, sueldos del
personal auxiliar, de un dentista de clnica particular, estaran en ese grupo.
Costos variables son los constituidos por los gastos que se ocasionan
solamente cuando se ejerce la actividad productiva. Estaran en ese grupo
los gastos de consumo de la energa elctrica, del material dental, de los
servicios de prtesis.
En los casos de servicios prestados en distintos departamentos, como
por ejemplo en las clnicas dentales con secciones de operatoria, de rayos X,
de ciruga oral, de prtesis, etc., debe ser conocido el costo por paciente
en cada una de ellas. En ese caso, ciertos gastos seran fcilmente atribuidos
a las secciones que los hicieron; las placas de la seccin de rayos X, los
materiales de prtesis, etc. Otros, sin embargo, seran gastos comunes, como
el caso de la cuenta de la luz y del telfono, el salario de la telefonista.
A estos costos se da el nombre de costos conjuntos o indirectos; a los primeros,
de costos directos.
Al proceso de distribucin de los gastos por los varios servicios, mediante
la divisin proporcional de los costos conjuntos, se le da el nombre de
contabilidad de costos. El anlisis de los costos transforma los datos con-
tabilizados en ndices de fcil interpretacin. Este tipo de anlisis es poco
utilizado en salud pblica; su empleo est casi restringido a la administracin
de hospitales. Del mismo modo que el administrador de hospital reduce los
variadsimos costos de un hospital moderno a expresiones simples, como el
costo de "cama-da", el odontlogo sanitario debe expresar el costo de su
programa en trminos de costo por paciente, por unidad de trabajo o por
hora de operacin de la clnica.
Comparacin entre los costos en la

clnica particular y en servicios
pblicos y sociales
Con el deseo de uniformar conceptos, vamos a adoptar aqu una frmula

unitaria para encarar los costos en la clnica particular y en los servicios
pblicos y sociales. De ese modo, podremos desarrollar ciertos razonamien-
tos sobre costos, que consideramos tiles para la discusin acerca de los
sistemas de pago.
En la Figura 33, ilustramos la composicin del precio de un trabajo
cobrado a un paciente en la clnica particular, y la del costo del mismo en
un servicio pblico o social.
No existe diferencia fundamental alguna en la composicin del costo,
en la parte relativa a gastos fijos y variables; solamente en la parte del
costo del servicio. Teniendo en cuenta el esquema mencionado anteriormente,
pasaremos a estudiar varios factores que influyen sobre los costos de
produccin y que son importantes para el anlisis de los del servicio.
Costos fijos
Los costos fijos, tanto en la clnica particular como en salud pblica,

estn relacionados con el tipo de instalacin que se haya hecho.
En un consultorio particular, con diferentes salas, instalaciones caras y
varias auxiliares, los gastos fijos resultan elevados. El dentista sabe muy
SISTEMAS 263
EN LA
CL.NICA PARTICULAR o | Costo fijo Costo variable Costo del servicio
Precio cobrado al paciente (honorarios)
EN LOS SERVICIOS idiente

i al tiempo gastado
PUBLICOS 0 SOCIALES
CON REMUNERACION FIJA
Costo de la unidad de trabajo
Fig. 33. Composicin del costo.
bien a cunto ascienden; estn representados por las cuentas que tiene que
pagar, aun en poca de vacaciones. Una parte que no debe ser olvidada es
la desvalorizacin del material, estimada en cuotas anuales, hasta su pago
total. En una instalacin lujosa, el paciente se da cuenta de que el costo
de la instalacin ha de influir sobre el precio cobrado. A veces dice en tono
jocoso: "en el consultorio del Dr. Fulano, slo con entrar y sentarse en la
sala de espera, ya se est pagando una suma". Ese costo fijo, denominado
en ingls overhead, puede ser representado en trminos de costo por "hora
de funcionamiento de clnica", en el sentido de las horas en que la clnica
permaneci abierta al pblico, o costo por "paciente-hora", computndose
entonces nicamente las horas de utilizacin efectiva de la clnica.
En un servicio pblico, tambin tenemos un overhead. El costo por hora de
operacin de un servicio que emplease un equipo de alto precio y necesitase
personal permanente para atenderlo, es sensiblemente mayor que el de
un servicio equipado en forma simple.
As, en el ejemplo de la Figura 31, tenemos un overhead pequefo. El
equipo usado es semiporttil, instalado en la propia escuela, donde se
transporta en una camioneta. La camioneta slo es solicitada en la ocasin
necesaria. Suponiendo que sean servidas cuatro escuelas anualmente, ten-
dramos necesidad de la camioneta apenas durante cuatro das por ao. El
mismo consultorio, de pequeo costo, es utilizado totalmente durante el ao
escolar.
Es prcticamente imposible reducir el costo fijo, en este caso. Podramos,
s, aumentarlo de diversas maneras: a) Teniendo un consultorio fijo en cada
escuela (sera un equipo ms caro, y utilizado parcialmente slo en una
poca del aio) ; b) usando un coche a remolque o ambulancia. El costo
aumenta por la mayor inversin que se hace en este caso. Adems de trans-
portar el equipo, llevamos a la escuela la habitacin en que est instalado
el consultorio. La ambulancia resulta ms cara que el coche con remolque
porque exige un chfer y gastos de operacin y conservacin del vehculo.
Volveremos a este asunto en el Captulo X en la parte relativa al material.
Por ahora, lo que queremos es resaltar que, en el servicio pblico, no podemos
ignorar que los costos de instalacin y el grado de utilizacin del material
influyen en el costo de produccin.
La influencia de la utilizacin sobre el costo, merece destacarse especial-
mente. Una clnica de cuatro sillones, que emplee cuatro dentistas, y
funcione dos horas diarias, podra, muchas veces, ser substituida por una
de un nico silln, funcionando ocho horas diarias, empleando de la misma
forma cuatro dentistas. Habra una reduccin apreciable en los costos
fijos y ventaja para el pblico, que podra disponer de un horario ms
amplio. Si cada dentista dispusiera de una auxiliar, que quedara desocupada
en las horas en que el dentista no trabaja (lo cual no es extrao que
suceda), se podra utilizar una o dos, en vez de las cuatro que resultaban
necesarias.
Tuvimos ocasin de observar, en varios pases, instalaciones costosas que
funcionaban apenas dos horas por da. Cuando durante las horas de
funcionamiento, el equipo est bien utilizado, esto es, el tiempo perdido es
pequeo, se reduce al mnimo el costo por paciente-hora. Existen servicios
que funcionan con tres turnos de dentistas diariamente y con un gran nmero
de pacientes atendidos y horas de trabajo til en cada turno. En tales cir-
cunstancias de utilizacin plena del equipo, el costo por paciente-hora se
rebaja considerablemente.
Para no sobrecargar los costos de operacin, la instalacin en un servicio
pblico debe ser lo ms simple posible para el tipo de servicio que se pretende
realizar. No debera existir en el equipo ningn instrumento que no fuera a
ser utilizado. En algunos consultorios hemos visto equipos completos que
se emplean solamente para exmenes, o exmenes y extracciones. Hay
casos en que son empleadas para encuestas del ndice CPOD ambulancias
con consultorios completos, incluyendo aparatos de rayos X. Un anlisis
de costos muy simple, revelara el alto costo que correspondera a cada
encuesta, de las que utilizan un equipo tan caro como es una ambulancia
odontolgica.
Donde en realidad no se debe economizar es en el material que favorece
la productividad y que da mayor comodidad al dentista, por ejemplo:
generadores de gasolina, tornos elctricos, compresores de aire, amalga-
madores mecnicos. En los consultorios semiporttiles utilizados por el
Servicio Especial de Salud Pblica (SESP) en sus programas escolares
incrementales, se procura que, tanto el dentista como la auxiliar de higiene
SISTEMAS 265
dental, trabajen con un equipo elctrico moderno, simple, pero adecuado

a la labor que realizan.
Costos variables
Una parte importante de los costos variables es la que representa el

material de consumo. Ya vimos su importancia como factor de produc-
tividad. Merecera ser objeto de estudios especiales, el empleo de fresas
de carborundo, puntas de diamante, rollos de algodn prefabricados y otros
materiales no usados ordinariamente a causa del precio.
En los estudios comparativos de materiales tienen que ser tomados en
consideracin varios factores en conjunto:
1. Precio.
2. Durabilidad del material.
3. Productividad que permite.
4. Calidad del trabajo realizado.
Pongamos algunos ejemplos: Supongamos que queremos comparar fresas
de acero especiales con fresas comunes. Digamos que stas cuestan X y
aquellas 10X. Ahora bien, stas duran Y y aquellas 8Y. Luego, es ms
econmico el uso de fresas comunes. Sin embargo, supongamos que la fresa
especial permita preparar cavidades en un 75%o del tiempo necesario cuando
se emplean fresas comunes. Ese 25%o del tiempo economizado, en trminos
de sueldos y honorarios, podr tener una importancia mucho mayor que la
diferencia de costo a favor de la fresa comn. Esto quiere decir que la
ventaja econmica de la fresa comn era apenas aparente.
Podra darse, en teora, una situacin en la que el aumento de costo
fuese real, y aun as estuviera indicado el instrumento ms caro. Imaginemos
un instrumento que reduzca a la mitad el tiempo de preparacin de una
cavidad, aunque por otro lado aumente del 1 para 1,5 el costo de cada
cavidad preparada. Tal instrumento podra tener plena cabida en una
comunidad de nivel econmico elevado, con mano de obra utilizada hasta
el mximo y con un buen nmero de necesidades a satisfacer. En este caso,
podra preferirse ampliar la productividad del dentista, aun pagando un
precio ms elevado por unidad de trabajo.
Tomemos otro ejemplo: rollos de algodn. El tiempo que se invierte en
prepararlos manualmente puede ser relacionado con la diferencia de precio
entre el rollo prefabricado y el algodn comn. La diferencia podr no
justificar la utilizacin de rollos prefabricados, pero debe tenerse en cuenta la
calidad del aislamiento obtenido con rollos de mayor poder absorbente,
que es tan importante en un programa de aplicaciones tpicas. Termina-
ramos optando por rollos prefabricados, aunque el costo resultase ms
elevado.
La calidad nunca puede ser sacrificada. Los materiales de obturacin

deben ser de la mejor calidad posible. Aunque fuese regalada, resultara
cara una amalgama o una porcelana que merezca reparos en cuanto a su
procedencia o a su calidad. Ya es bastante que no podamos evitar las limita-
ciones inherentes al propio material, como en el caso de las porcelanas
sintticas. Vemos, pues, que el estudio del costo es tan importante para
sealarnos donde debemos economizar, como para indicarnos donde no lo
debemos hacer.
Costo del servicio
El costo del servicio en la clnica particular consiste en la diferencia

entre el precio cobrado al paciente y los costos fijos y variables necesarios
para la realizacin de dicho servicio. En los programas pblicos y sociales,
el costo del servicio depende del sistema de remuneracin que se adopte.
Reservaremos el estudio de este punto para la parte final del presente
captulo. Por el momento, la idea fundamental que deseamos dejar sentada
es la de que el costo de produccin de cualquier tipo de trabajo en servicios
pblicos y sociales debe ser comparado con el de la clnica particular, para
dar una idea de la ventaja de ejecutar o no ciertos trabajos en clnicas de
servicios sociales.
Existen servicios pblicos y sociales en los que el costo de una obturacin
es sensiblemente ms elevado que el precio corriente en una clnica particu-
lar: algo anda mal en ese caso. Quizs resultara ms conveniente cerrar el
servicio y enviar los pacientes a una clnica particular, pagando las cuentas
del dentista con los fondos hasta entonces destinados al funcionamiento del
servicio dental.
En general, se procura obtener la reduccin de los costos de produccin
en los servicios dentales, poniendo en juego la forma menos indicada: la
de reduccin del sueldo-hora. El efecto es negativo porque se disminuye
muchas veces la productividad en una proporcin igual o mayor.
El costo de produccin de una determinada unidad de trabajo debe
resultar menor en un servicio dental que en una clnica particular, no
por diferencias esenciales en el costo del servicio, sino fundamentalmente
por economas en los costos fijos y por una mayor productividad de los
servicios en virtud de la situacin de demanda ilimitada en que deben
operar y de la organizacin racional del trabajo clnico.
Costos directos y costos conjuntos
En un anlisis de costos, es esencial que se lleve a cabo una distribucin

correcta de los mismos. Vamos a suponer el caso de un sistema completo,
SISTEMAS 267
representado en la Figura 31. Tenemos all dos centros de produccin, cada

uno con diferentes costos directos. El gasto de transporte de material de
una escuela a otra, si se dispusiera de una camioneta para uso exclusivo del
servicio dental, sera un gasto conjunto a ser distribuido entre los dos
centros de produccin. En cambio, si el transporte fuera contratado cada
vez que se hiciese necesario, y el centro de produccin de la higienista y del
dentista se trasladasen de una escuela hacia otra, en momentos diferentes,
entonces los gastos contractuales de transporte sern directos y atribuidos
al centro de produccin que los origine.
Puede parecer simplemente acadmico el inters en atribuir correctamente
a cada centro los gastos correspondientes, pero en realidad, no lo es. El
anlisis de costos es un precioso instrumento de evaluacin de los programas.
En el ejemplo que estamos examinando nos interesa saber el costo de cada
producto final (nio con tratamiento preventivo y curativo) y el de las dos
unidades de produccin que lo componen (serie de aplicaciones tpicas y
tratamiento curativo). Si el producto final resulta con un costo ms elevado
de lo que sera de esperar, podremos saber cul de los dos centros de pro-
duccin nos est suministrando unidades demasiado caras, y qu medidas
pueden ser tomadas para reducir el repetido costo.
Pasemos ahora al estudio del rendimiento, que en rigor consiste en
establecer una relacin de la productividad con el costo.
RENDIMIENTO
El concepto de rendimiento envuelve, simultneamente, costo, tiempo y

trabajo producido. Comparando dos servicios de igual productividad, rinde
ms el que tiene un costo de produccin ms barato. Sin embargo, una
nocin fundamental que queremos introducir aqu es que el rendimiento o
eficiencia de un servicio de odontologa sanitaria, debe ser medido en
trminos del beneficio prestado, o sea, del objetivo final del programa.
Elaboremos un poco ms este punto. Supongamos otra vez que estamos
tratando a escolares en un programa como el representado en la Figura 31.
Para medir la productividad del dentista, lo indicado ser que tomemos
como base el nmero de unidades de trabajo realizadas en la unidad de
tiempo. Podr ser una hora, un mes o un ao. Cuando se trata de personal
a tiempo integral es muy comn tomar datos directamente de la produccin
anual, como representativos de la productividad. As, las producciones
de varios dentistas del servicio, que trabajen igual tiempo, son directamente
comparables. Imaginemos ahora que un dentista restaur 3.000 superficies
y realiz 1.000 extracciones en un ao y que otro restaur, inversamente,
1.000 superficies y realiz 3.000 extracciones. Ambos realizaron 4.000
unidades de trabajo; sin embargo, la productividad de cada uno fue diferente
porque las unidades de trabajo exigen un tiempo distinto para su realizacin

y las proporciones fueron diferentes en los dos casos. No disponemos de
buenos datos de tiempo medio por operacin, para hacer directamente com-
parables las dos producciones. Atribuyamos un peso 1 a las extracciones
y 2,5 a las superficies restauradas. En ese caso, las producciones de los dos
dentistas pasaran a ser 8.500 en el primer caso (3.000x2,5+1.000) y de
3.500 en el segundo caso (1.000x2,5+1.000).
Dada la experiencia que tenemos con otros dentistas de tiempo completo,
sin necesidad de hacer clculos podramos decir que la productividad del
primer dentista es buena, mientras que la del segundo puede ser considerada
como reducida o deficiente. Estamos hasta aqu comparando productividades,
y, para hacerlas comparables, ya vemos la necesidad de atribuir pesos a las
varias unidades de trabajo.
La productividad, sin embargo, no nos dice todo lo que nos interesa saber
del programa. Nuestro objetivo no es restaurar superficies o extraer dientes:
es el de tratar nios. Entonces vamos a procurar medir el rendimiento de
nuestro programa, en razn de nios beneficiados. Los datos de productivi-
dad, en trminos de unidades de trabajo, no nos dan indicaciones acerca del
beneficio prestado por el programa. Para medir el rendimiento, nos interesan
principalmente las unidades de produccin y el producto final. En pro-
gramas escolares, tiene ms valor saber cuntos nios fueron beneficiados
con un tratamiento completo, que el nmero de consultas u operaciones
realizadas.
Partamos ahora de que estamos considerando dos dentistas, con igual
productividad, la misma anteriormente citada. Sin embargo, uno trat
600 nios, mientras que el otro slo trat 300. Podemos decir que a pesar
de haber sido la productividad igual para los dos dentistas, el rendimiento
de uno de ellos fue el doble con respecto al del otro.
Cuando un dentista llega a su productividad lmite, el nmero de unidades
de produccin que es capaz de realizar slo puede aumentar a costa de la
reduccin en lo que se refiere al tamao de cada unidad. Ilustramos, con
una figura, este concepto (Fig. 34).
Suponiendo que un dentista est trabajando al mximo de su productividad
(V), el nmero (n) de unidades de produccin (nios) que es capaz de
realizar es inversamente proporcional al nmero de unidades de trabajo
contenidos en cada unidad de produccin, o sea, las necesidades individuales
de cada nio (v). Tendremos:
V=nxv=n'xvl o n/n t =vl/v
Por consiguiente, para aumentar el rendimiento de un programa escolar,
o sea, para aumentar al mximo el nmero de nios que pueda incluir,
debemos adoptar un sistema de trabajo que reduzca al mnimo las necesi-
dades individuales de cada nio.
SISTEMAS 269
Productividad lmite (Vj
Promedio de necesi-
dades por nio
_ __ _ _v>In() (nl
Nmero de nios
Si Y = 2v n1 = 2n tratados
Fig. 34. Influencia de las necesidades de tratamiento individuales sobre el
rendimiento.
Pasaremos a estudiar un sistema de trabajo orientado en tal sentido,

y de importancia fundamental en odontologa sanitaria, denominado sistema
incremental.
Sistema incremental
Es un sistema de trabajo en el cual se hace un esfuerzo constante y

racionalmente orientado en el sentido de obtener el mximo del rendimiento,
en trminos de unidades de produccin en relacin con volumen de trabajo
idntico.
Su propsito es el de aumentar al mximo el nmero de pacientes tratados
por ao, reduciendo al mnimo las necesidades y por consiguiente el tiempo
necesario para tratar a cada paciente. Para eso tenemos que actuar en
las dos dimensiones de las necesidades: incidencia y grado de atencin. Esto
quiere decir que el sistema incremental presupone programas mixtos de
prevencin y tratamiento peridicos.
Definiciones
Veamos primero algunos trminos importantes para nuestro estudio sobre

programas incrementales.
FASES. LOS programas incrementales deben ser difsicos, estando cada
fase orientada en el sentido de la reduccin de una de las dimensiones de

las necesidades.
La fase preventiva del programa procura reducir la incidencia. El mejor
mtodo para esta fase es, como vimos, el de la fluoruracin del agua. Cuando
no es posible ponerlo en vigor, se usa el mtodo de las aplicaciones tpicas.
En este caso, debe existir en el programa un centro de produccin especfica-
mente dedicado a la fase preventiva (ver la Fig. 31). La fase curativa
procura satisfacer las necesidades presentes y reducir las futuras, mejorando
el grado de atencin. Esta fase est constituida por el tratamiento peridico
o incremental realizado por el dentista.
COBERTURA. Consiste en el nmero de nios incluidos simultneamente
en las dos fases del programa. La fase preventiva podr tener una mayor
cobertura debido a la amplitud de su productividad. El trabajo curativo
camina a paso ms lento que el preventivo.
CICLO. Es el perodo de tiempo que transcurre desde el comienzo de una
fase determinada del programa para un pequeo grupo de nios, hasta
que se reinicia esta fase, en el mismo grupo.
En los programas de aplicaciones tpicas de fluoruro de sodio, los ciclos
son trienales, haciendo posible una cobertura mayor de la poblacin que en
los programas de tratamiento, con ciclos semestrales o anuales.
Los ciclos de tratamiento encierran dos perodos: un perodo de trata-
miento y un perodo de acumulacin de necesidades. El perodo de trata-
miento es el que transcurre entre la primera y la ltima sesin en que se
realiza un tratamiento. El perodo de acumulacin de necesidades es el que
transcurre entre la ltima sesin de una serie de tratamientos y la primera
sesin de la serie siguiente (Fig. 35).
Edades para aplicaciones tpicas - \\

Ciclo trienal
FASE
PREVENTIVA S \\
7 8 9 10 11 12 13
EDAD
Ciclo completo
FASE Periodo detratamiento Periodo de acumulacin Periodo detratamiento

CURATIVA _ denecesidades
Fase de Fase de Fase de Fase de
diagnstico tratamiento diagnstico tratamiento
Constante)] Variable)l Constantel [Variablel
Fig. 35. Ciclos y su composicin en programas incrementales.

SISTEMAS 271
TRATAMIENTO INICIAL Y TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO. El tratamiento

inicial es el que se realiza durante el primer ciclo de un programa incre-
mental, e incluye el tratamiento de las necesidades acumuladas o de pre-
valencia. El de mantenimiento es el que se realiza a partir del segundo
ciclo en adelante; incluye el tratamiento de las necesidades que ocurrieron
durante el perodo de acumulacin de las necesidades de cada ciclo, nece-
sidades de incidencia o incrementales.
Tipos de programas incrementales
Teniendo ya establecida una terminologa, pasemos ahora a ver cmo se

podran describir tres tipos de programas incrementales para la poblacin
escolar de una comunidad. El problema serio a resolver es el del ciclo
inicial, cuando existen necesidades acumuladas en proporcin elevada. Sin
una verdadera sistematizacin previa es difcil "ponerse al paso" con las
necesidades en forma coordinada, requisito que resulta indispensable para
poder tener un programa incremental. Una vez que logramos coordinar el
paso, todos los programas incrementales se asemejan. Vamos a describir
tres tipos de programas incrementales, usando para dos de ellos nombres de
ciudades, sin querer decir con ello que esas ciudades fueron las primeras en
utilizarlos. Es muy probable que no hayan sido las primeras. Sin embargo,
en ambos casos, se trata de programas organizados con la finalidad de
demostrar la teora anteriormente expuesta y existen datos para facilitar
nuestra explicacin. Las dos variables que distinguen a los tres tipos de
programas que vamos a describir son: la cobertura dada inicialmente y la
duracin del ciclo. Los programas podrn empezarse con una cobertura
inicial de toda la poblacin escolar o de una pequea parte de ella, que ir
aumentando gradualmente. Podrn tener un ciclo de duracin variable,
hasta que se cumpla una tarea dada, o de una duracin preestablecida
inicialmente. Describiremos las tres alternativas siguientes:
Cobertura inicial Ciclo
1) Tipo Richmond Total Variable
2) Tipo Aimors Gradual Fijo
3) Tipo intensivo Total Fijo
Imaginemos que en todos los casos quisisemos cubrir una poblacin
escolar de siete a 14 aos.
PRIMERA ALTERNATIVA: PROGRAMA TIPO RICHMOND (3, 4, 7, 8). En este
tipo de programa el nmero de dentistas de que se dispone no es suficiente
para atender a las necesidades en corto plazo, digamos de un ao. Aun as
se mantiene como objetivo el tratar a todos los escolares; slo se comenzar
a hacer tratamiento de mantenimiento despus que se haya dado tratamiento
inicial a todos los escolares. En esas condiciones, el ciclo inicial es largo,
pero se va acortando progresivamente. En el caso especfico de la experiencia

de Richmond, el ciclo inicial dur 24 meses, y los subsiguientes 20, 15 y 11
meses, en ese orden (Fig. 36).
SEGUNDA ALTERNATIVA: PROGRAMA TIPO AIMORS (9, 10). En un programa
de este tipo no existe la intencin de tratar a todos los nios inicialmente.
La duracin del ciclo es predeterminada, coincidiendo generalmente con el
ao escolar. Los recursos son limitados y se procura tratar en el primer
ao, a los nios de la edad ms baja, recin ingresados a la escuela (grupo
de siete aos).
Tratado ese grupo, se toma al de ocho aos, y as sucesivamente otros
grupos de ms edad. El programa ser autolimitativo; se detendr al final
del primer ao, en el grupo de edad que permitieran los recursos. A veces,
puede detenerse en el medio de un grupo, por ejemplo siete, ocho y parte
del grupo de nueve aos. Al ao siguiente, se toma el grupo de siete aos,
que ingresa a la escuela, y se da el tratamiento de mantenimiento a los
nios que fueron tratados el ao anterior.
Como se instituye simultneamente un programa preventivo, la idea es
que el programa vaya avanzando una edad cada ao, porque las necesidades
individuales irn disminuyendo. El programa es autolimitativo ya que se
detendr en una edad X, que depende del nmero de nios en cada grupo
de edad, de la productividad de los dentistas, de la incidencia de la caries
y de los recursos disponibles. La cobertura total ser obtenida al final
de un nmero variable de aos cuando hay recursos.
Este sistema, dentro de un esquema terico ideal, como el de la Figura 37,
debera funcionar en escuelas en las que el ingreso de los nios se hiciese
uniformemente a una cierta edad, lo que muchas veces no ocurre en la
prctica.
TERCERA ALTERNATIVA: PROGRAMAS DE TIPO INTENSIVO. Esta alternativa
ha sido mencionada; sin embargo, no sabemos que haya sido intentada en
la prctica. Consistira en, conocidas las necesidades de una poblacin,
Duracin del ciclo Ao 0 1 2 3 4 5 6

(en meses) I I I I I
24 20 15 11
ciclo I II III IV
Edades cubiertas
Tratamiento inicial 7-14 7 7 7
Tratamiento de - 8-14 8-14 8-14

mantenimiento
Fig. 36. Esquema de programa incremental tipo Richmond.
SISTEMAS 273
Duracin del ciclo Aio 0 1 2 3 4 5 6 7

(en meses)__
12 12 12 12 12 12 12
ciclo I II III IV V VI VII
Edades cubiertas
Tratamiento inicial 7-8 7 7 7 7 7 7
Tratamiento de - 8-9 8-10 8-11 8-12 8-13 814
mantenimiento
Fig. 37. Esquema de programa incremental tipo Aimors.
colocar en ella un grupo de dentistas con amplia experiencia y en nmero

suficiente para tratar las necesidades acumuladas, el backlog existente, en
un plazo de un ao, por ejemplo. Ese equipo se retirara de la comunidad
finalizado ese plazo, dejando toda la poblacin al da y quedando en la
comunidad el nmero de dentistas necesarios, para el tratamiento de
mantenimiento.
Un programa de este tipo puede parecer irreal, pues sera difcil formar
un equipo mvil, suficientemente numeroso para poner al corriente en un
ao los programas de cada comunidad. Es posible que ese sueo se convierta
en realidad en el futuro. No podemos prever los niveles de productividad
que se podrn alcanzar con una tecnologa avanzada y sistemas cientficos
de organizacin del trabajo en equipo. Tuvimos ocasin de visitar en Costa
Rica un programa escolar utilizando ambulancias grandes, con un grupo de
profesionales en cada una de ellas, trasladndose de una comunidad a otra.
Si fueran suficientemente numerosas para poner al da en corto plazo a las
comunidades visitadas y se obtuviese para cada una, despus de la visita de
la ambulancia, la mano de obra necesaria para el tratamiento de manteni-
miento, se habra llevado a cabo el tipo intensivo de programa incremental
que acabamos de describir.
Paralelo entre los programas

tipo Richmond y tipo Aimnors
La descripcin de los programas, de tipo Richmond y Aimors, debe ser

buscada en los trabajos ya referidos (3-5, 7-10). Vamos a hacer apenas
algunos comentarios sobre los mismos, que sern necesarios para la interpre-
tacin de los datos que presentaremos ms tarde.
El programa de Richmond fue un programa dental escolar hecho en la
ciudad de ese nombre del estado de Indiana, Estados Unidos, con la finalidad
de demostrar las ventajas del sistema incremental y de la organizacin
racional del trabajo, principalmente en lo que se refiere a la utilizacin al
mximo de la auxiliar. El programa fue organizado en colaboracin con el

Servicio de Salud Pblica de los Estados Unidos y por el departamento
estatal de salud de Indiana. Incluy cuatro ciclos y tuvo una duracin de
cinco aos.
Richmond, en la poca en que se inici el estudio (1946), era una ciudad
de 40.000 habitantes, con 6.929 escolares. En el programa trabajaron de
tres a cinco dentistas, cada uno con aproximadamente 1,5 auxiliares. Cada
dentista dispona de dos sillones y equipos modernos y dos juegos completos
de instrumentos. En cada escuela fueron preparadas instalaciones para los
equipos que eran trasladados de una a otra, de acuerdo con las necesidades.
El equipo y la instalacin empleados en Richmond estaran de acuerdo con
el costo que las comunidades medias de los Estados Unidos podran sufragar.
El programa de Richmond fue reproducido en Woonsocket, Rhode Island,
y los datos obtenidos ya se encuentran en la literatura (11, 12). La expe-
riencia fue repetida tambin en Cambridge, Maryland, para ver el aumento
de cobertura que sera posible en una comunidad cuya agua contuviera flor
natural, y en Gainesville, Florida, para poner a prueba un tipo de ins-
talacin en consultorios prefabricados, instalados en patios de escuelas y
removidos, una vez finalizado el trabajo (13).
El programa de Aimors fue planeado por el Servicio Especial de Salud
Pblica del Brasil (SESP) en 1952, tambin para demostrar el sistema
incremental y la utilizacin de personal auxiliar, pero usando instalaciones
econmicas y adaptadas a las condiciones escolares en pequeas comuni-
dades semirurales latinoamericanas. Igual que en Richmond, se procur
establecer cul era la cobertura que sera razonable esperar de un dentista
trabajando con el equipo escogido.
Tal equipo puede ser descrito como semiporttil, en el sentido de ser
fcilmente transportable de un lugar a otro, de no exigir instalaciones
especiales ni tener piezas pesadas. El equipo del dentista consta de un
silln porttil, un torno elctrico de columna con mesa auxiliar, una
salivadera de bomba, un pequeo compresor de aire y un armario comn de
dentista. El equipo de la auxiliar de higiene dental consta de silln, torno,
salivadera y compresor igual al del dentista.
Forma parte del equipo tambin un generador de gasolina para ser
utilizado en las ocasiones en que falta electricidad. Ese equipo puede ser
trasladado de una escuela a otra en el espacio de pocas horas. En Aimors
fue empleado slo un dentista en los tres primeros aos del programa.
Cuando ste excedi la posibilidad de cobertura por un dentista, fue colocado
un segundo por un perodo de dos aos. Transcurrido ese tiempo fue
dejado solamente un dentista, que fue suficiente para la poblacin de las
escuelas pblicas primarias de la ciudad, ya para entonces todas beneficiadas
por el sistema incremental en plena marcha durante varios aos.
SISTEMAS 275
El programa de Aimors desde temprano prob su viabilidad y su ventaja,

siendo reproducido hasta hoy como norma ordinaria en gran nmero de
comunidades de norte a sur del pas.
Deben tenerse en cuenta algunos puntos en la comparacin de los datos
de Aimors y los de Richmond. El tipo de instalacin usado en Richmond
favorece mucho ms la productividad: material permanente, dos sillones
y 1,5 auxiliares para cada dentista. En Aimors el equipo es de cuatro
personas (un dentista y tres auxiliares), pero slo una auxiliar es para
asistencia inmediata del dentista. En resumen: Richmond, material perma-
nente, dos sillones y 1,5 auxiliares; Aimors, material semiporttil, un silln
y una auxiliar. Otro punto, sobre el cual se debe llamar la atencin, es la
forma de computar el tiempo para calcular la cobertura de un dentista-ao.
En el caso de los estudios de Richmond y Woonsocket, en que trabajaron
varios dentistas con tipos de horarios diferentes, el dentista-ao es
computado a base de las horas trabajadas por los varios dentistas del pro-
grama, a razn de 65 horas por cada dos semanas trabajadas. En el caso
de Aimors y programas similares del SESP, en ciudades pequeas, los
datos son de un mismo dentista, con sus vacaciones, licencias y enfermedades
en cada ao. Forzosamente, los datos de Aimors deberan ser ms bajos
que los de Richmond, tomndose en consideracin los dos puntos arriba
mencionados. A pesar de eso, son datos ms realistas para pequeas
comunidades que dispongan de un nico dentista escolar y recursos econmi-
cos limitados para instalaciones y equipo. Tanto en Richmond como en
Aimors, constituy regla uniforme del servicio, la de no hacer mucho
hincapi en el tratamiento de los dientes deciduos. La cobertura de un
programa incremental se reduce considerablemente cuando se da tratamiento
minucioso y completo a dichos dientes.
Un factor desventajoso para una cobertura mayor en Aimors es la
duracin media ms corta de la vida escolar. Mientras que en Richmond la
escuela primaria es de ocho aos, en Aimors es de apenas cuatro. Adems,
hay un gran xodo de escolares al fin del 1 y 20 aos, y el programa tiene
que sufragar anualmente una carga pesada de nios con tratamiento inicial.
El resultado obtenido en Aimors con el programa de aplicaciones tpicas
fue magnfico, como se comprueba por la Figura 38. La fase preventiva del
programa es indispensable para la reduccin de la incidencia. El sistema
incremental tiene que ser difsico. Si no existe una fase preventiva debemos
denominarlo tratamiento incremental y no sistema.
Caractersticas de los datos

de programas incrementales
Los programas de Richmond, Aimors y los de otras ciudades, en que

los mismos fueron reproducidos, demostraron en forma irrefutable lo lgico de
52
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SISTEMAS 277
la base del sistema incremental. Los datos obtenidos en los primeros afos
que siguieron al comienzo de un programa incremental, sirven para reunir
ciertas caractersticas que comentaremos a continuacin, con ejemplos
tomados de los Cuadros 33 y 34.
1. El rendimiento aumenta con la productividad estacionaria. Esto
quiere decir, que la cobertura (C) del programa, representada por el nmero
de tratamientos completados, aumenta mantenindose un nmero aproxi-
madamente igual de unidades de trabajo. Vemos, por ejemplo, que en
Woonsocket (Cuadro 33) la productividad se mantiene ms o menos
constante (2,4, 2,6, 2,5 y 2,3 dientes obturados por dentista-hora), mientras
que el rendimiento aument gradualmente de 384 hasta 848 nios por
dentista, por ao.
CUADRO 33. RENDIMIENTO DE LOS PROGRAMAS INCREMENTALES DE RICHMOND Y

WOONSOCKET (4, 12)
Richmond Woonsocket

Ciclo 1 20 3 4 1 2 3 40
Pacientes .............. 4.569 4.797 4.929 4.963 5.944 5.189 4.912 5.004
Nios tratados por den-
tista por afo.......... 530 743 1.009 1.343 384 470 714 848
Dentista-hora por nio.. 2,88 1,86 1,17 0,75 3,3 2,8 1,7 1,4
Dientes obturados por
dentista-hora . .... - - - - 2,4 2,6 2,5 2,3
Dientes obturados por

nio-hora .......... 4,20 2,83 1,71 1,36 -
CUADRO 34. DATOS DEL TRABAJO PRODUCIDO EN EL PROGRAMA INCREMENTAL DE AIMOR'S *
o
1 20 3S 40 50 60 70
1953 1954 1955 1956t 1957t 1958t 1959
Consultas ....................... 1.554 1.086 1.212 1.605 1.761 1.101 882

Tratamientos completados ....... 483 568 569 916 1.115 862 765
Superficies restauradas ........... 2.837 3.312 3.505 3.109 3.601 2.090 3242
Proteccin pulpar ............... 130 267 767 435 817 457 868
Extraccin de dientes temporales.. 765 796 671 484 395 215 411
Extraccin de dientes permanentes. 22 59 38 38 116 53 143
*Datos del SESP, no publicados.

t Los datos de 1956, 1957 y 1958 se refieren a 1,6; 2 y 1,1 dentistas, respectiva y aproximadamente.
Los anteriores y los de 1959, a un dentista de 40 horas semanales. Se debe notar que al final de 1958 fue
instalado un dispositivo que aumenta la velocidad del torno a 20.000 rpm.
2. El tiempo por dentista por tratamiento completado decrece progresiva-

mente, como consecuencia de la disminucin del volumen individual de cada
unidad de produccin. As, en el caso de Richmond, un tratamiento
completado en la primera serie exiga casi tres horas (2,88), mientras que
en la ltima serie era hecho en tres cuartos de hora (0,75). Al mismo tiempo
las necesidades de cada nio disminuyeron de 4,44 dientes a obturar a 1,36.
3. El nmero de consultas por paciente completado decrece, presuponiendo
que se mantenga constante la duracin media de las sesiones. As, vemos
que en Aimors, en 1953, tenamos 3,2 sesiones por tratamiento completado
(1.554/483), mientras que en 1958 ese nmero se redujo a 1,3 (1.101/862),
aproximadamente.
Esos datos se observan hasta en programas de adultos. En un programa
en Washington (14), fueron hechas un promedio de nueve consultas en el
ciclo inicial y 6,5 en los ciclos de mantenimiento.
4. El tiempo exigido para el tratamiento inicial vara con la edad en que
el nio ingresa en el programa. Un programa sobrecargado con nios de
nueve a 10 aos para tratamiento inicial, rinde menos que otro que se inicie
slo con nios de seis, o aun de siete aos. Los datos del Cuadro 35 ilustran
este punto.
5. Si se acorta la duracin del ciclo ms all de un cierto punto crtico,
no hay disminucin del tiempo-dentista por tratamiento completado. El
tiempo-dentista por paciente-ao aumenta, reduciendo el rendimiento del
programa.
CUADRO 35. TIEMPO EN DENTISTA-MINUTOS PARA TRATAMIENTO INICIAL Y DE MANTENIMIENTO

EN EL PROGRAMA DE STURGIS (15)
Columna I Columna II
Tiempo, el ininutos,
Edad N.d Tiempo, en minutos, neceio pra el
No. de No. de tratamiento de
necesario para el
ifios necesario paia el niios mantenimiento en
tratamiento inicial
un perodo de
12 meses
5 .......... 70 83,3 -
6 .......... 214 110,7 -
7 .......... 138 131,1 61 56,33
8 .......... 108 138,2 82 68,13
9 .......... 36 172,9 96 58,72
10 .......... 16 186,1 77 67,02
11 .......... - - 70 64,50
12 .......... - - 50 76,40
13 .......... - - 69 97,46
14 .......... - - 38 128,13
15 .......... - - 16 94,06
SISTEMAS 279
Este hecho es intuitivo y se observar ms fcilmente en adultos en los

cuales las necesidades se acumulan con un ritmo ms lento. En el programa
de adultos en Washington (14), se verific que el acortamiento del ciclo
de 10,4 a 9,4, 8,5 y 7,3 meses, sucesivamente, no produjo disminucin en
el tiempo por tratamiento completado. Este hecho puede ser explicado en el
diagrama de la Figura 35.
En programas de adultos, en los que se haga examen radiogrfico completo
de mera rutina, la fase diagnstica ocupa un tiempo apreciable. Si hacemos
dos ciclos anuales tendremos dos perodos de diagnstico por alo, y es
posible que en uno de ellos no existan necesidades de tratamiento; en el
caso de que el ciclo fuese anual, si existieran, tal vez no modificasen el
tiempo por tratamiento, en la misma proporcin que la exigida por la fase
adicional de diagnstico introducida en el programa. En otras palabras,
llamemos d al tiempo necesario para la fase de diagnstico, t al tiempo
necesario para el tratamiento, de las necesidades acumuladas en seis meses,
en caso de que sean tratadas al final de ese perodo, y t' al aumento de
tiempo necesario en caso de que el tratamiento fuese postergado por seis
meses ms. El tiempo total T para el tratamiento, en un ciclo anual o en dos
ciclos semestrales, sera, respectivamente:
T ciclo semestral =2d+2t
T ciclo anual =ld+2t+t1
Siempre que tl fuese menor que d tendramos, desde el punto de vista de
tiempo por paciente-ao, evidentes desventajas en utilizar ciclos semestrales.
Tericamente, la duracin del ciclo debera ser ajustada a la edad y a la
susceptibilidad de cada grupo de pacientes. Por otra parte, el ciclo de un
adulto no sera igual al de un nio; como tampoco en una localidad con
flor natural, lo sera al de una comunidad carente de flor.
Pensando en trminos de programas incrementales en la Amrica Latina,
no tenemos duda en afirmar que no sera realista imaginarlos en ciclos de
menos de un ao. Sebelius (16), despus de su experiencia con un programa
incremental en Pickett County, en Tennessee, de ciclos anuales, encuentra
que los ciclos semestrales seran ms recomendables. La enfermera dental
escolar en Nueva Zelandia trabaja sobre la base de ciclos semestrales. El
ciclo semestral en la Amrica Latina disminuira la cobertura (que ya es
pequea), que un dentista puede dar en un programa incremental. En un
programa de ciclos anuales, con fase preventiva, se puede afirmar que,
prcticamente, no se pierden dientes permanentes, a no ser en caso de
nuevos tipos que se incorporan tarde al programa.
En ciertos pases existen programas en que se da una poblacin escolar
muy grande para ser cubierta en varias escuelas por un equipo odontolgico.
A veces, las escuelas estn distribuidas en reas extensas y el ciclo dura
hasta 30 meses. Con un ciclo largo de esa forma y en poblaciones de vida

escolar corta, no se puede propiamente hablar de un programa incremental.
El tratamiento se hace casi espordico, ya que muchos nios son examinados
apenas una sola vez en su vida escolar.
Cobertura
Antes de terminar esta parte, hagamos algunos comentarios sobre la

cobertura de los programas incrementales. Son tantas las variables que
entran en juego que resulta prcticamente imposible hacer generalizaciones.
Sera deseable, si se pudiesen tener varios programas en marcha, con
dentistas de productividad semejante y trabajando en condiciones tambin
semejantes, aunque en comunidades con diferentes incidencias de caries.
Tomaramos, por ejemplo, para establecer correlaciones, la prevalencia de la
caries en la edad terminal del programa, 12 14, suponiendo que el trabajo
realizado fue la suma de las incidencias hasta ese perodo. Tendramos, as,
un indicador para una regin dada, acerca del nmero de nios que podra
controlar un dentista de tiempo completo en un programa incremental, de
acuerdo con la prevalencia.
Con los datos de que disponemos actualmente, preferimos ser con-
servadores en nuestras estimaciones sobre cobertura de programas incre-
mentales. En zonas de alta prevalencia (CPOD 12 aosl10) y despus
de la reduccin por flor tpico, tomamos la siguiente base de cobertura,
para un dentista de tiempo completo, con equipo semiporttil y en ciclos
anuales.
Ciclo inicial 300-350 nios
4 ciclo en adelante
(mantenimiento) 600-700 "
En Nueva Zelandia, segn Bruce Rice (17) el objetivo es una cobertura
de 500 nios por enfermera. En 1957-1958, se obtuvo una media de 427
pacientes por enfermera, siendo tratado cada paciente en dos ciclos anuales.
Algunas enfermeras tratan hasta 650 nios; otras tratan 500, aunque
solamente despus de uno o dos aos de prctica. Un dato optimista nos
fue suministrado por Gerrie (13): ms de 2.000 nios por dentista, en Cam-
bridge, donde las necesidades son reducidas gracias al flor natural en el
agua. Ya vimos los datos de cobertura en Richmond y Woonsocket: 1.343 y
848, respectivamente.
Cuando se estudia la base terica del sistema incremental, ningn
dentista puede dejar de entusiasmarse con l. Sin embargo, al resolver
llevarlo a la prctica, vemos que las posibilidades de su aplicacin extensa
son limitadas. La relacin dentista-poblacin escolar, es irreductible cuando
SISTEMAS 281
llegamos a la productividad lmite. Tomando como promedio la cifra de

un dentista por cada 600 a 700 nios, para un trabajo en las condiciones de
Aimors, nos damos cuenta inmediatamente de la imposibilidad de pro-
gramas extensos en la Amrica Latina, donde, en la mejor de las hiptesis,
tenemos ms de 2.000 habitantes por cada dentista.
Medicin del rendimiento
Ya vimos que, por lo general, el rendimiento exige una consideracin

simultnea de la productividad y del costo. El rendimiento es tanto mayor
cuanto ms alta es la productividad y menores los costos de produccin.
Para medir el rendimiento de un programa dental, hacemos uso de una
serie de indicadores que, en conjunto, nos dan una buena idea acerca de la
eficiencia de cualquier programa. Tomado aisladamente cada uno es insufi-
ciente. Algunos indicadores reflejan la productividad, otros el grado de
utilizacin del tiempo total, otros los costos. Existen indicadores bastante
esquemticos, tales como la composicin de una hora clnica, o el costo
por nio por ao, que dan de un solo golpe de vista, una idea del conjunto
del rendimiento, pero aun as, deben ser complementados por otros.
En el caso de la clnica particular, tomada sta como empresa con fines
lucrativos, podran servir como indicadores de eficiencia: a) el nmero de
pacientes tratados anualmente; b) el porcentaje representado por la renta
lquida, en relacin con la renta total o bruta, y, finalmente, c) la renta
lquida, en valor absoluto o comparada con la renta media de los dentistas
del pas o de la regin.
En servicios pblicos o sociales, desaparece la finalidad lucrativa; el
objetivo es prestar servicios en forma econmica y eficiente, usar bien los
recursos de que se dispone. La medicin del rendimiento tiene exactamente
esa finalidad; saber si nuestro trabajo se desarrolla en forma econmica y
eficiente. Entre otros, podran emplearse los siguientes indicadores en
diferentes circunstancias.
Indicador de tiempo til
Excepto en muy pocos servicios, no suele obtenerse como medida ordinaria

el grado de utilizacin del tiempo profesional, indicado por la relacin
tiempo til/tiempo total. Sin embargo, es un indicador valioso para el
administrador.
Indicadores de productividad
El concepto de productividad pura, en el sentido de volumen de trabajo,

con abstraccin de pacientes completados, tiene su aplicacin principalmente
en programas de extracciones y servicios de urgencia, organizados en lugares

donde existe una gran disparidad entre necesidades y recursos. En esos
casos, el objetivo no es el de dar tratamiento completo: es el de aliviar
el dolor, eliminar los focos. Un servicio que hace 10 extracciones por
hora, evidentemente est rindiendo ms que el que hace dos. Podemos
entonces decir que los programas de extracciones y de urgencia pueden ser
medidos por unidades de trabajo.
La situacin se modifica cuando entramos en programas de tratamiento.
La base aqu debe ser la unidad de produccin, el objetivo es iniciar trata-
mientos y completarlos. Cuando se realiza un examen y se anota en una
ficha las obturaciones a efectuar, ese trabajo es desperdiciado en buena parte,
si el tratamiento no es llevado a cabo totalmente.
En programas de este tipo ya vimos que el sistema incremental es el
que permite mayor nmero de unidades de produccin. Adems de la in-
formacin anterior sobre la productividad total, requerimos los siguientes
indicadores de eficiencia.
1) Indice de prdida: porcentaje de tratamientos iniciados pero no
completados.
2) Tratamientos completados por dentista-aio.
Los datos de productividad pura son siempre necesarios. Un programa
incremental en una zona de incidencia muy baja de caries, podra dar un
buen nmero de tratamientos completados por dentista-ao, con baja
productividad. Esta puede ser expresada en trminos de produccin, por
dentista-ao, o presentada en la forma ms sinttica y deseable de "compo-
sicin de una hora-clnica".
Fulton (18) cita los siguientes datos medios de productividad horaria
de 253/4 enfermeras dentales en Nueva Zelandia, en 1949:
Nios con trabajo completado ................... 0,49
Obturaciones en dientes permanentes ............. 0,70
Obturaciones en temporales ..................... 1,27
Extracciones en permanentes .................... 0,002
Extracciones en temporales ..................... 0,15
Otras operaciones ............................. 1,07
Total de operaciones ........................... 3,19
La composicin de una hora-clnica refleja al mismo tiempo la productivi-
dad y la proporcin en que entran varios tipos de trabajos. Permite com-
paraciones entre dentistas que trabajan un nmero diferente de horas diarias.
Indicadores de costo
A los datos anteriores agregamos datos de costo. Algunos pueden referirse

puramente al costo del programa, durante el horario de funcionamiento;
SISTEMAS 283
seran los costos por hora de operacin. Donde existe una utilizacin que
resulta pequea, dado el nmero de horas en que una clnica permanece
abierta, podra ser til indicar el costo por paciente-hora. Se puede, todava,
indicar el costo por consulta. Como los datos arriba mencionados no dicen
nada sobre el trabajo que fue realizado, son datos incompletos.
Los indicadores ms ilustrativos son los que relacionan el costo con el
trabajo realizado en forma de unidades de trabajo o produccin.
El costo por unidad de trabajo o costo por operacin es difcil de obtener
en programas que hagan varios tipos de trabajo, a menos que cada tipo sea
hecho en un centro de produccin diferente. De lo contrario, es necesario
atribuir pesos a las distintas unidades. El costo per capita anual, costo por
producto final, es el indicador ms valioso para el sanitarista. Tal como
los datos sobre cobertura de programas incrementales, los datos sobre costo
anual per capita son verdaderos llamados a la realidad. Encontramos
fcilmente en programas incrementales de buen rendimiento y con el
mximo de economa, como es el caso de los programas tipo Aimors, costos
per capita mayores que la partida per capita de salud pblica, para cual-
quiera de sus programas ms importantes. El sistema incremental seala
cmo se debe trabajar con eficiencia cuando se dispone de recursos, pero no
nos permite extender la cobertura de los programas ms all de restringidos
lmites.
Vamos a volver a la medicin del rendimiento en el captulo sobre
evaluacin. Hemos completado aqu el estudio bastante sucinto que hicimos
sobre organizacin del trabajo en odontologa sanitaria, y pasamos a ocupar-
nos ahora de la organizacin del pago.
ORGANIZACION DEL PAGO
El objetivo del estudio de la organizacin del pago de servicios dentales

es, el de mejorar su distribucin y hacerlos accesibles a los sectores de la
poblacin econmicamente ms modestos. Nuestra rea-problema no es
la clase acomodada, ni la mayor parte de la clase media, capaces de financiar
sus propios servicios en forma plenamente satisfactoria por el sistema
tradicional de la clnica particular. Nuestra rea-problema es principalmente
el indigente, para quien los servicios pblicos y filantrpicos a veces no
alcanzan para satisfacer sus necesidades mnimas, y la clase pobre y la parte
ms baja de la clase media, que incluyen muchas veces individuos interesa-
dos en obtener servicios dentales, pero que solamente son capaces de finan-
ciarlos parcialmente. Sin un sistema que distribuya mejor el pago, o reduzca
su precio, este grupo, o bien postergar el tratamiento con todas las
desventajas que tal hecho acarrea u obtendr servicios slo para las
necesidades ms urgentes. Es un grupo muy numeroso en la Amrica Latina,

el cual, si su poder de compra fuese mejor organizado y utilizado, podra
absorber la mano de obra profesional disponible, existente en muchos paises.
La prdida acentuada del poder adquisitivo del dinero en muchos pases de
la Amrica Latina cre, en los ltimos aos, graves problemas para un gran
nmero de familias que vivan de rentas fijas, provenientes de pensiones,
jubilaciones, alquileres, intereses de plizas. Muchas de esas familias que
disfrutaban de una posicin cmoda, dentro de la clase media, se encuentran
hoy en una situacin en la que sus recursos apenas alcanzan para satisfacer
las necesidades bsicas de subsistencia. No disponen de recursos para hacer
frente a gastos como, por ejemplo, la conservacin de la salud. Para calificar
a este grupo, se emplea muchas veces en los Estados Unidos la expresin
dentally indigent, que podramos traducir por "indigente desde el punto
de vista odontolgico". Constituye la llamada "pobreza vergonzante",
para la cual hacen falta servicios de tipo social.
Tendramos as dos grupos, uno parcial y otro totalmente incapaz de
costear su tratamiento dental. El esquema clsico de prestacin de servicios
por el sistema particular, no satisface las necesidades de estos dos grupos,
como tampoco el de prestacin de servicios gratuitos, a ttulo de caridad,
apoyados por instituciones filantrpicas. Por esa razn, se viene produciendo
gradualmente, en las ltimas dcadas, en los pases de libre empresa, una
expansin de las actividades gubernamentales en el terreno de la prestacin
de servicios de salud, para la cobertura del grupo totalmente incapaz de
costear sus propios servicios. Paralelamente, se vienen desarrollando sistemas
enteramente nuevos de pagos de servicios, con miras a facilitarlo, a hacerlo
accesible al grupo parcialmente incapaz.
La odontologa, en los pases de libre empresa, es una de las llamnadas
"profesiones liberales". En nuestras escuelas nos preparamos para su
ejercicio dentro del sistema de clnica particular, que est de acuerdo con la
filosofa de la libre empresa y la competencia, caractersticas de la vida
poltica y econmica del pas. El sistema de clnica particular se define
por una relacin directa, sin interferencias entre el paciente y el profesional,
basado en: libre eleccin del profesional por el paciente, libertad del pro-
fesional de aceptar o no al paciente y libre ajuste de precio entre las partes
interesadas. El sistema satisfaca las necesidades en cuanto los servicios
dentales prestados fuera del sistema eran muy limitados; se resuman a
un pequeo nmero de servicios pblicos o filantrpicos, generalmente
limitados a extracciones dentales y para indigentes. El servicio dental
completo era un privilegio de ciertos sectores del ms alto nivel econmico
en la sociedad. Ahora, en cambio, tal sistema est necesitando ser comple-
mentado por otros que permitan una mayor cobertura de la poblacin.
Durante los ltimos aos, como consecuencia de la evolucin social y
SISTEMAS 285
econmica de muchos pases, se produjo una mejora acentuada en los

niveles de vida y en los educativos de grandes grupos de poblacin. Comenz
a ponerse en duda que los servicios de salud, y entre stos los servicios
dentales, fueran un privilegio de los menos, con algunos servicios distri-
buidos a ttulo de caridad para unos pocos entre los muchos que los
necesitaban. Predomin la idea de considerarlos como un derecho y, por
consiguiente, la de estimar como responsabilidad social, la de procurar la
mejor forma de satisfacer las necesidades existentes. Esa responsabilidad
debera ser puesta en prctica cuando el individuo y la familia no pudiesen
satisfacer sus propias necesidades de conservacin de la salud. En ese caso,
la comunidad local, estatal o nacional, por ese orden, tendra que asumir la
carga de hacer frente al problema.
Para satisfacer esas responsabilidades, y como consecuencia de presiones
de los grupos interesados en recibirlos, se fueron organizando esquemas
nuevos de prestacin de servicios, bsicamente distintos del esquema tradi-
cional de la clnica particular. Podramos decir que los nuevos sistemas
creados produjeron una ruptura en la relacin clsicamente bilateral,
caracterstica del ejercicio libre de la profesin. Se interpuso entonces una
tercera persona que tom a su cargo el pago de los servicios (Fig. 39).
La relacin bilateral envuelve al dentista, como productor de servicios, y
al cliente como consumidor y financiador. En la relacin multilateral de
los nuevos esquemas, el paciente pierde una de sus funciones, la de financia-
dor, que es asumida por una tercera persona o entidad. De ah la denomina-
cin genrica de "sistemas de pago por terceros", empleada muchas veces.
Sistema Interposicin de
Siutrad
tradicional una tercera entidad
iciera
entidad Nuevos sistemas surgidos
Dentista Dentista Dentista (Sistema triangular)
Tercero Tercero
|Paciente I J|(Sistema
|| Ii'ac'ente Pacielte cuadrangular)
Fig. 39. Diagrama de sistemas de pago.

Vamos a adoptar aqu una forma muy amplia y universal de encarar

sistemas de pago. Vamos a considerar como de terceros, todos aquellos
sistemas en que existe una tercera entidad interfiriendo en la relacin de
pago y ajuste de precio entre el paciente y el profesional. Analizaremos los
servicios pblicos, sociales y privados con un criterio uniforme: el de las
relaciones de trabajo y de pago entre las partes interesadas. No preten-
demos defender la idea de que los sistemas de pago por terceros vengan a
substituir al sistema tradicional, ni que necesariamente uno de los dos deba
desaparecer. Los dos sistemas no son mutuamente excluyentes, son com-
plementarios. Ambos tienen virtudes y defectos. Necesitamos conocerlos
para juzgarlos, saber cules son los sistemas ms indicados en cada cir-
cunstancia, para alcanzar el objetivo de la mejor distribucin y utilizacin
de los servicios profesionales.
Encaramos el desarrollo de los sistemas de terceros como consecuencia
de una necesidad social. La extensin que adquieren y la manera como se
presentan dependen de la filosofa social dominante. En Inglaterra tomaron
una extensin muy grande, bien de acuerdo con la filosofa del "estado
providencia" (Welfare State) ; se cre un servicio de mbito nacional,
cubriendo un gran porcentaje de la poblacin, organizado y financiado por
el estado (19, 20). En los Estados Unidos, los sistemas de terceros tienen
una extensin limitada. Los servicios del gobierno central estn dirigidos a
grupos especiales (veteranos, fuerzas armadas, indios, etc.). Los servicios de
comunidades locales son financiados con fondos pblicos o filantrpicos,
dirigidos principalmente a indigentes desde el punto de vista mdico-
odontolgico; constituyen los llamados servicios de asistencia pblica (21)
o de bienestar social. Los sistemas de "seguro dental" que van despertando
un gran inters en varios sectores de la profesin, todava tienen una
cobertura limitada. Incluan a comienzos de 1959 casi medio milln de
personas, lo cual es muy poco en comparacin con los 123 millones de
beneficiarios de seguro mdico o de hospital (22).
En la Amrica Latina, adems de los servicios gubernamentales durante
los ltimos aos, han experimentado un gran desarrollo las instituciones
paraestatales de seguro social, incluyendo beneficios de salud a sus asociados.
No es raro que los institutos de seguro social tengan servicios ms amplios
que los de los ministerios de salud pblica. Disponen de fondos aportados
en general por tres fuentes: el empleado, el empleador y el gobierno. Es
el llamado seguro tripartito. Adems de los institutos, existe una gran
variedad de servicios sociales financiados de diversas formas. As y todo,
la cobertura y los tipos de servicios proporcionados son limitados todava en
relacin con las necesidades existentes.
El aspecto particular que adoptan los sistemas de terceros, es el resultado
de un equilibrio entre los intereses de la profesin, del grupo consumidor y
SISTEMAS 287
del estado. El grupo consumidor, especialmente interesado en los sistemas

de terceros, es el grupo que posee bienes limitados; incluye asociaciones
y sindicatos de obreros y empleados. Los beneficios de salud son, a veces,
considerados como puntos importantes en las discusiones para la renovacin
de contratos colectivos de trabajo, constituyendo con otras ventajas de tipo
social los llamados "beneficios perifricos" (fringe benefits). Muchas veces,
el aumento de salario obtenido en forma de dinero efectivo llevado a casa
(take-home pay) es pequeo o nulo; en compensacin, las garantas de tipo
social para los trabajadores y sus familias son notablemente aumentadas,
pasando el empleador a contribuir parcial o totalmente para el pago de
"primas" de seguro de salud, o mantenimiento de clnicas para la prestacin
directa de servicios a los grupos.
Es evidentemente grande el inters despertado en la profesin por el
sistema de pago por terceros, pues est relacionado con problemas que
afectan, o que pueden llegar a afectar, la estabilidad econmica de la misma.
Tres actitudes parecen caracterizarse claramente, en relacin cada una de
ellas con situaciones especiales: en la de pltora de profesionales, hay inters
1 en la expansin de servicios por terceros, como forma que facilita la
absorcin de la mano de obra excedente; en la de falta, contrariamente,
se observa una marcada resistencia a la aceptacin de los servicios de pago
por terceros; en la de equilibrio, la tendencia es, por lo general, hacia una
actitud conservadora.
Al pensar en el sistema de pago por terceros, se hace en forma generalmente
estereotipada en el sentido de que deben ser servicios ineficientes, mal
remunerados y de tipo poco satisfactorio. Se consideran tambin como
inherentes al sistema, fallas que en realidad seran susceptibles de correccin.
En los Estados Unidos se ha ido modificando esa posicin, dando paso a una
actitud ms activa de la profesin en los casos en que es evidente el inters
de los grupos consumidores por el sistema de terceros. Esta actitud tiene
como base la reflexin de que, si de todos modos han de ser organizados
dichos servicios, hay que procurar que lo sean en la forma ms aceptable
para la profesin, es decir, la que rena mejores condiciones desde el punto
de vista tico, econmico y de tipo de servicios prestados. Esa actitud lgica
y progresiva mantenida por la Asociacin Dental Americana, ha facilitado
el desarrollo de sistemas de terceros, dentro de normas que permiten
alcanzar el objetivo de la mejor distribucin, sin sacrificio de patrones ya
establecidos.
Deseamos hacer resaltar que, en general, no se incluyen, entre los sistemas
de terceros, los servicios gubernamentales o paraestatales. No vemos razn
para separarlos en grupos aparte, toda vez que los mismos sistemas pueden
ser organizados por entidades pblicas o privadas, sirviendo a ambos la
misma teora.
Un punto fundamental para que podamos proseguir en nuestro estudio

de los sistemas de pago es el constituido por el precio de los servicios y, por
lo tanto, vamos a ofrecer ahora algunas consideraciones sobre anlisis de los
precios, desde el punto de vista de la odontologa sanitaria.
ANALISIS DEL PRECIO
No se puede pensar en sistemas de terceros satisfactorios cuando existen

diferencias enormes entre los ingresos obtenidos por el profesional en la
clnica particular, y los que se obtienen mediante sistemas de terceros, a
igualdad de esfuerzo y tiempo invertido. Vimos que los sistemas de terceros
pueden ser considerados como formas alternativas de organizar el pago,
para hacerlo accesible a ciertos grupos de consumidores potenciales. El
principio bsico que vamos a adoptar aqu, es el de que el inters del
productor debe ser salvaguardado en el sentido de la justa remuneracin
que le es debida. En otras palabras, los sistemas de terceros no pueden
pretender convertirse en servicios dentales accesibles a ciertos grupos de
consumidores, a costa de una reduccin ms o' menos forzada en los
beneficios obtenidos por el productor, y s a costa de terceros en el pago que
va a percibir el productor, que debe mantenerse en el nivel justo.
Cul es el concepto que tenemos de nivel justo? Estamos orientando
toda nuestra discusin sobre sistemas de pago en el sentido de los pases de
sistemas econmicos basados en la libre iniciativa. En estos pases, el nivel
justo es aquel que se establece automticamente dentro del libre juego de
la oferta y la demanda. Cada dentista cobra un cierto precio medio por
cada tipo de trabajo. Los precios no son iguales para todos los dentistas,
aunque para cada tipo de trabajo exista un precio medio en cada comunidad.
Ese precio medio de cada tipo de servicio deja un ingreso lquido para el
dentista que lo ejecuta, que representa el costo del servicio prestado, del
trabajo profesional realizado. La suma de los costos de los servicios realiza-
dos durante un ao constituye la renta lquida del profesional. Partiendo 4
de ella, es posible obtener la remuneracin media de la clnica particular
con base en el tiempo. Esto significa que si consideramos como remuneracin
justa la que constituye el promedio de la obtenida en la clnica particular,
por el libre juego de la oferta y la demanda, podemos inferir de ella el
precio justo que deber pagarse a los profesionales que trabajan bajo los
sistemas de pago por terceros, bien sea con base en el trabajo realizado o en
el tiempo gastado. Los sistemas de pago son creados para facilitar al
paciente la obtencin de servicios, pero no para reducir la remuneracin del
profesional.
El precio que el profesional cobra al paciente, en la clnica particular,
no es arbitrario. Resulta de una serie de factores que conviene que comente-
mos aunque sea rpidamente:
SISTEMAS 289
Gastos fijos (Overhead)
Ya vimos como las instalaciones lujosas, los aparatos caros, aumentan el

gasto fijo y tienden a aumentar el precio. Cuando la instalacin es usada
en forma muy efectiva el overhead puede diluirse entre un gran nmero
de pacientes y no aumentar, necesariamente, el precio. As, un dentista con
una buena clnica y que funcione eficientemente en dos o tres sillones, podr
tener un overhead grande, compensado, sin embargo, por el nmero mucho
mayor de pacientes que puede atender.
Costos variables
Estn directamente vinculados a los precios de cada tipo de trabajo.

Trabajos que emplean materiales preciosos, materiales caros, tienen un
precio ms elevado.
Renta lquida esperada
En ltimo anlisis, los precios arbitrados procuran la produccin de una

cierta renta, de acuerdo con el nivel de vida que es de suponer para un
profesional dentro de los patrones culturales de la sociedad a la cual
pertenece. Ciertamente, los precios que tendr que cobrar un profesional
en una cultura en la que se espera que l posea una casa propia cmoda, sea
socio de clubs exclusivos y caros, haga viajes de turismo anualmente,
hospedndose en hoteles de lujo, cambie el automvil cada ao, etc., no
podrn ser iguales a los precios cobrados por profesionales en culturas en las
que se le atribuye un tipo de vida ms modesto.
Inversin hecha en la propia

preparacin profesional
La renta lquida esperada est con frecuencia vinculada a la inversin

hecha en la preparacin profesional. Se admite que una educacin de nivel
universitario proporciona una ventaja en la vida. Un grupo de nivel
secundario obtiene una renta media anual menor que un grupo de nivel
universitario. El trabajo intelectual es considerado como factor que facilita
un progreso continuo en la vida, mientras que el trabajo manual permite
alcanzar un mximo ms temprano, seguido de una declinacin precoz en
la productividad. El contenido manual todava elevado de la clnica
odontolgica, determina un tipo de curva de rendimiento en la que hay
tambin un mximo en una poca temprana. Sin embargo, ese mximo se
establece a nivel elevado como en las dems profesiones universitarias. Es

posible que la curva de rendimiento profesional se modifique cuando la
profesin alcance etapas ms avanzadas, y el dentista utilice personal
auxiliar en mayor grado.
Una duracin excesiva del tiempo de adiestramiento, prolongando la fase
de formacin, reduce el perodo de productividad. Adems de eso, el hecho
de aumentar la inversin efectuada en la preparacin profesional, puede
constituir un factor de aumento de precios. En los Estados Unidos, donde la
instruccin superior es bastante cara en ciertas universidades, y la formacin
de un dentista dura de 18 a 20 aos, ya se considera que no se debe prolongar
el perodo de formacin ni siquiera por un ao ms. Los trabajos de los
especialistas, que exigen aos adicionales de estudio, son ms caros que
los trabajos clnicos.
Valor del trabajo para el paciente
Muchos trabajos son ms caros porque tienen ms valor para el paciente.

Este est dispuesto a pagar ms por ellos. Sabemos que los diversos servicios
profesionales no dejan el mismo margen de lucro para el profesional. Los
trabajos de prtesis son ms atractivos para el clnico general que el
tratamiento de conductos o el trabajo en nios.
Estado econmico del paciente
En la actualidad son muchos los que consideran tico que ciertos tipos
de trabajo sean cobrados de acuerdo con el estado econmico del paciente
(sliding scale of fees). Vendra a ser como una forma limitada de justicia
social, para permitir la redistribucin de costos y servicios hasta llegar a los
servicios gratuitos en ciertos casos. En ciruga es muy comn que un
cirujano pida precios muy altos por operaciones realizadas en ciertos
pacientes y en compensacin cobre precios nominales, o nada en absoluto,
en otros casos.
Grado de habilidad manual requerida y

responsabilidad profesional que envuelve
Es natural que ciertos trabajos que exigen una habilidad por encima de
lo comn, y que envuelven un problema esttico, donde el profesional ponga
en juego su reputacin, sean cobrados de acuerdo con ello. Es natural que
individuos excepcionalmente bien dotados desde el punto de vista de la
habilidad manual, y que realizaron esfuerzos superiores a los de la generali-
SISTEMAS 291
dad para adquirir ciertos conocimientos, puedan servirse de la ventaja que

esa posicin les confiere, para ser remunerados en forma tambin superior
al promedio.
No queremos aumentar indefinidamente nuestra lista. Los varios factores
que mencionamos explican y justifican las diferencias de precio entre los
profesionales. En ltimo trmino, sin embargo, ser la ley de la oferta y
de la demanda la que determine el promedio de los precios vigentes en una
comunidad. Los factores estudiados servirn principalmente para explicar
las variaciones en torno de ese promedio. En una comunidad los precios
(P) suben hasta quedar fijos en un nivel que permite obtener una renta
ptima (R), si en realidad se pone un alto grado de esfuerzo: R=PxD.A.
Aumentando los precios hasta P1 puede reducirse la demanda actual hasta
D.A.1 , de modo que el producto P 1 x D.A. 1 sea menor que la renta ptima.
Bajando los precios, podemos tener menor precio P2 y mayor demanda D.A.2,
aunque ello exige un aumento de esfuerzo para producir la misma renta
ptima. En ltimo anlisis, vistas de esta forma, tanto en las situaciones
de falta como en las de equilibrio y de pltora, cada dentista busca
fijar sus precios en la forma que le parece que lo llevar a la renta
ptima, en las condiciones en que trabaja y dentro de las normas ticas
que posee. La competencia desleal, que el prctico impone al dentista,
o que algunas veces realizan dentistas de tica dudosa en contra de sus
propios colegas, es un factor negativo en el mecanismo de la oferta y la
demanda, y que altera los niveles de remuneracin justa.
En resumen, dentro de los principios de la libre iniciativa y competencia,
el nivel justo de precios es aquel que se establece automticamente en una
comunidad bajo la influencia de varios factores, y de acuerdo con la ley
de la oferta y la demanda. Puede ser expresado en trminos de tiempo o de
trabajo.
El precio por tipo de trabajo puede fijarse por medio de encuestas sobre
honorarios profesionales, en las que se pregunta el precio ms frecuentemente
cobrado por el dentista, por cada uno de los varios tipos de trabajo que
constituyen la prctica profesional. Esas encuestas nos dan los precios
totales, incluyendo, pues, los costos fijos y variables y el costo del servicio.
El precio basado en el tiempo invertido puede obtenerse tambin por
medio de encuestas acerca de la renta profesional distribuida en sus varios
componentes y en que se disponga tambin de datos acerca del tiempo
trabajado por el dentista. Podr ser expresado con una base horaria.
El primer tipo de estudio nos permite elaborar tablas de precios corrientes.
El segundo nos suministra datos sobre la renta media anual lquida (RMAL)
que, dividida por el promedio de horas trabajadas anualmente, nos da la
renta media horaria lquida (RMHL). Las tablas de precios corrientes,
el porcentaje de la renta bruta que la renta lquida representa y la RMHL
deben ser tres puntos de referencia importantes para establecer la remunera-

cin del profesional en sistemas de pagos por terceros.
Algunas asociaciones profesionales de la Amrica Latina, han procurado
establecer en forma apriorstica, tablas de precios mnimos para la clnica
particular; o sea, determinar a priori la RMAL y la RMHL. A partir del
tiempo medio que exige la ejecucin de cada tipo de trabajo, con un over-
head y costos variables estimados, se establece el precio mnimo. Este
sistema pretende igualar los precios de los servicios profesionales, ignorando
el factor "valor para el paciente", que es importante en la fijacin de los
precios, de acuerdo con la ley de oferta y la demanda. Y, en ltimo anlisis,
ignora la susodicha ley, pretendiendo establecer a priori y no a posteriori la
RMAL.
Los precios recomendados slo podrn entrar en vigor si de hecho la
RMAL estimada a priori corresponde con aquella que resulta del libre juego
de la oferta y la demanda.
Vamos a pasar a estudiar ahora las formas de remuneracin del dentista,
basndonos en el estudio que acabamos de hacer sobre la dinmica de
fijacin de los precios.
BASES DE LA REMUNERACION EN SISTEMAS DE TERCEROS
La tesis que estamos defendiendo es la de que los sistemas de terceros

se deben presentar como formas alternativas de organizacin del pago que
no sacrifiquen al productor. Dentro de la filosofa de la libre empresa,
llegamos al concepto del precio justo. Hagamos ahora la transposicin de
ese concepto a los sistemas de terceros.
El profesional, en la clnica particular o en sistemas de terceros, puede
ser remunerado de dos formas: con base en el tiempo o con base en el
trabajo realizado, como vemos en el Cuadro 36.
Haciendo uso de la terminologa establecida al comienzo del presente
captulo, vemos que la remuneracin por trabajo producido puede basarse en
unidades de trabajo o en el producto final.
La base de unidades de trabajo es ms comn en la clnica particular.
El dentista est acostumbrado a hacer sus presupuestos partiendo de una
tabla de precios existente en el consultorio o slo en su mente. Los honora-
rios resultan de la suma de los precios atribuidos a las varias unidades de
trabajo. Se reconoce hoy que, aunque el presupuesto sea hecho tomando
como base una suma de unidades, es preferible desde el punto de vista tico,
que el paciente reciba solamente una cuenta "por servicios profesionales
prestados", para evitar comparaciones de precios unitarios entre un dentista
y otro y crear el concepto de servicio profesional como una unidad: la
restauracin de la salud oral, y no la suma de pequeos servicios indepen-
SISTEMAS 293
CUADRO 36. FORMAS DE REMUNERACIN DE SERVICIOS PROFESIONALES
Pago por i
Trabajo rodu'cido
Unidade d trabajo Poducto final Tiempoastado

Sistemas
Clinica particular Honorarios aramente Hora-cllnica

Presupuestos
Pago porterceros Pago por unidad Prima Sueldo

tabla de precios
dientes. Esta idea exige para su aplicacin una odontologa en una etapa
evolutiva muy avanzada.
El equivalente del trabajo por presupuesto en sistemas de terceros es el
"pago por unidades de trabajo". En ciertos casos, determina controversias
la fijacin de las tablas de pago. Si el trabajo se realiza en el consultorio
del dentista, los precios debern ser los normales. Si se realiza en las clnicas
de los servicios que organizan el pago, el precio se reducir en la proporcin
en que entran los costos fijos y variables en la clnica particular. En general,
el pago por unidades se usa en situaciones en las cuales el dentista ejecuta
el trabajo en su propio consultorio. La tabla adoptada podr ser ligeramente
inferior a la tabla de los precios medios, por la ventaja ofrecida de proveerse
de gran nmero de pacientes, con un buen margen de seguridad en lo que
respecta al pago, pero nunca una diferencia apreciable, que perjudique al
profesional y a la calidad del tratamiento. El pago por unidad ofrece un
buen incentivo a la productividad. Exige, con todo, control de la calidad y de
la cantidad.
El pago por producto final no existe en la clnica particular. En los
sistemas de seguro dental es la forma que caracteriza el pago del consumidor
al financiador, y que se denomina prima. Esencialmente, la prima es una
media del costo anual esperado, de tratamiento per capita de un grupo de
poblacin, ms los gastos de operacin del sistema. Ya hubo casos de
dentistas que ofrecieron sus servicios a grupos sobre la base del pago de un
precio fijo anual (capitation fee). Exige clculos cuidadosos sobre necesi-
dades y costos medios de tratamiento, que en general slo pueden ser hechos
despus de que se adquiere experiencia con un cierto grupo.
Volveremos al asunto. Por ahora, la nocin de que disponemos es la de
que el pago per capita, o por unidad de produccin, actualmente slo es
usado en la relacin consumidor-financiador, siendo pagado el dentista,
generalmente, con base en el tiempo o en unidades de trabajo.
El pago basado en el tiempo invertido, es mtodo que se emplea en la
clnica particular por algunos dentistas. Se le ofrece as al dentista, ocasin
de recibir de inmediato una remuneracin por el trabajo que realiza,
valorizando operaciones consumidoras de tiempo y en general mal pagadas
por el sistema de presupuesto. Psicolgicamente, produce a veces un resultado
desfavorable en el paciente, que puede interpretar mal ciertas demoras del
dentista, necesarias al tratamiento.
Cuando resultan de consideracin los costos variables, como en ciertos
trabajos de prtesis, para los cuales se hace un presupuesto por separado,
surgen a veces malentendidos con los clientes que juzgan que el presupuesto,
por ser grande, inclua tambin el trabajo del dentista. Algunos profesionales
no trabajan a gusto con este rgimen basado en el tiempo, porque les parece
que cercena la libertad del dentista; algunos pacientes pretenden controlarlos,
mirando el reloj a cada rato.
Sin embargo, esta forma de pago basada en el tiempo, que es relativamente
rara en la clnica particular, constituye la forma ms frecuente de re-
muneracin del dentista en los servicos pblicos y sociales. La remuneracin
justa en los servicios pblicos y sociales debera guardar cierta proporcin
con los beneficios obtenidos por el dentista en la clnica particular. El
sueldo y los honorarios deberan proporcionar resultados econmicos equi-
valentes al dentista, dependiendo la eleccin entre uno y otro del sistema de
pago ms indicado en cada situacin.
En teora, aceptado el principio de equivalencia de la remuneracin en
la clnica particular y en el sistema de terceros, el sueldo anual ms las
ventajas sociales que lo acompaan, debe ser igual a la renta media anual
lquida del dentista. Las ventajas sociales de un dentista-funcionario o
dentista-empleado pueden, en ocasiones, representar una suma apreciable,
si fueran transformadas en su equivalente en dinero. Pueden tomar la
forma de servicio mdico y de hospital para el dentista y su familia, seguro
de enfermedad, y vacaciones anuales pagadas, as como perodos de estudios
con sueldo, jubilacin, pensin para la viuda, etc. En algunos lugares, el
dentista con 25 aos de servicio puede jubilarse, con el 82% de sus ingresos,
cualquiera que sea su edad. En otros, con 35 aos de servicio, la jubilacin
es hecha conservando el sueldo ntegro. Sera difcil determinar el valor
exacto en dinero, de las ventajas sociales que acompaan a ciertos cargos,
pero no se les debe perder de vista cuando se pretende relacionar el sueldo
anual con la renta media anual lquida del dentista.
SISTEMAS 295
No hay que querer comparar directamente el precio de la "hora-clnica"

de dentistas que trabajan por hora, con el "sueldo-hora". La hora-clnica,
que incluye costos fijos y algunos costos variables, es el "tiempo til": el
sueldo-hora representa "tiempo total" e incluye apenas costos de servicios.
Dentro del principio de remuneracin, el sueldo-hora, ms la parte que lo
acompaa de ventajas sociales, sera igual a la renta media horaria lquida,
la cual, a su vez, sumada a los costos medios horarios, debera corresponder
al precio de la hora-clnica.
En la prctica, la fijacin de sueldos en los servicios pblicos de la
Amrica Latina no guarda la relacin que tericamente sera recomendable,
con la RMAL del dentista de la clnica particular. El sueldo del dentista es
fijado dentro de las bases de sueldos vigentes para otros cargos de igual
nivel en el servicio pblico, y muchas veces son tres o cuatro veces menores
que los niveles tericos deseables. El hecho de que existan odontlogos que
se avengan a ocupar cargos en tales condiciones, se debe a la circunstancia de
que hay mano de obra subutilizada en la clnica particular, y a la de
que el dentista desea gozar de algunas garantas de tipo social, que el
ejercicio privado no proporciona.
Algunas veces hay flexibilidad en el horario de trabajo, de forma tal que
un sueldo de cuatro horas, que es cuatro veces inferior a su nivel terico
justo, se convierte en realidad en un sueldo justo, porque el dentista reduce
a una hora su tiempo de trabajo actual o emplea un tiempo mayor para
producir el trabajo equivalente a una hora. Esta ltima alternativa repre-
senta una forma de subutilizacin de la mano de obra profesional, ya que
el tiempo perdido no es aprovechado por la comunidad ni en el servicio
pblico o social, ni en el consultorio particular del dentista.
Al concepto de remuneracin justa debe asociarse el de jornada justa de
trabajo. El pago basado en el tiempo, una vez fijado sobre principios
justos, presupone un ritmo de trabajo, una productividad tambin justa.
Existen, pues, necesidades de normas de productividad, a fin de que el
derecho del dentista de esperar una remuneracin equitativa por el tiempo
que emplea, no obscurezca el derecho de la "tercera entidad" de esperar una
productividad justa del profesional por ella empleado.
El sistema de pago por unidades de trabajo contiene en s mismo el
incentivo econmico para la productividad, mientras que el sistema de
pago basado en el tiempo, debe contener el incentivo tico de producir el
mejor trabajo, dentro de un ritmo apropiado. El incentivo tico en un
servicio en que exista una moral elevada, un deseo de beneficiar a la sociedad,
y una remuneracin justa, podr constituirse en un estmulo a la productivi-
dad, tanto o ms poderoso que el incentivo econmico.
Al terminar esta parte, queremos dejar claro que est basada en la
fijacin terica de la remuneracin justa en pases de libre empresa, en que
los sistemas de terceros se ofrecen como alternativas para mejorar la

distribucin de los servicios a ciertos grupos sociales. Es, pues, de los
niveles de remuneracin existente en la clnica particular, de los que
partimos para la inferencia de la remuneracin justa en los sistemas al-
ternativos propuestos. El proceso de inferencia no tendra aplicacin en
los pases con economa planeada centralmente y servicios de salud estructu-
rados sobre bases diversas.
RELACIONES DE TRABAJO Y PAGO
Vamos a procurar ahora estudiar los sistemas de pago bajo la forma de

modelos tericos en que podamos englobar los varios sistemas existentes.
Fundamentalmente, los sistemas de pago pueden ser divididos en dos
grupos: en bilaterales o de pago directo y multilaterales o de pago por
terceros. A fin de simplificar, estudiaremos aqu los sistemas de pago en
forma unificada, considerando la clnica particular como una modalidad
del sistema de pago en la que el consumidor es, al mismo tiempo, financiador.
Los sistemas de pago envuelven generalmente tres entidades que de
ellos participan con una finalidad bien caracterizada: la de producir
servicios, la de consumirlos y la de pagar por ellos. A esas entidades las
denominaremos productor (dentista), consumidor (pacientes) y financiador
o pagador (tercero o third party).
El estudio de los sistemas incluye, pues, el estudio de tres tipos de
entidades y el de los tres tipos de relaciones que se establecen entre ellas,
como nos muestra el esquema de la Figura 40. Nos ocuparemos sucesiva-
mente de las entidades comprendidas en los sistemas de pago y de las
relaciones que se establecen entre las mismas.
Producto Relaci6n
Relacin
financiador-productor
Relacin Relacin
productor-consumidor consumidor-financiador
onsumi or
Fig. 40. Entidades y tipos de relaciones en un sistema de pago.
SISTEMAS 297
Entidades participantes
Consumidor
Las siguientes personas o grupos pueden presentarse como entidades

consumidoras de servicios dentales.
1. Pacientes independientes: Son los pacientes de la clnica particular,
sin ningn vnculo entre s, y formando parte voluntariamente de la clientela
de cada dentista.
2. Miembros de cooperativas de consumo: En este caso los consumidores
se organizan en grupos para la adquisicin de servicios. El nico lazo que
liga a los consumidores puede ser una identidad de intereses de naturaleza
econmica.
3. Miembros de agrupaciones obreras, de profesionales, de inmigrantes:
Aqu la identidad que une al grupo de consumidores es ms que el simple
inters econmico. Hay un vnculo de naturaleza profesional, cultural,
racial o religiosa entre los consumidores.
Se organizan en sociedades de auxilio mutuo, mutualidades cooperativas
o sociedades de beneficencia. En la Amrica Latina son comunes las
sociedades de este tipo que renen a las colonias italianas, espaolas o por-
tuguesas de cada ciudad.
4. Poseedores de plizas comerciales de seguros de salud: Algunas
compaas de seguro comercial incluyen a veces beneficios dentales limita-
dos, en general como parte del seguro de hospital.
5. Grupos seleccionados: En general, los servicios pblicos y sociales
ofrecen servicios slo a ciertos grupos seleccionados segn caractersticas
especiales, tales como:
a) Edad-Servicios para preescolares y para escolares.
b) Estados fisiolgicos-Embarazadas.
c) Estados patolgicos-Internados en hospicios, sanatorios, leprosorios,
etc.
d) Estados jurdicos-Prisiones, reformatorios.
e) Estados econmicos-Indigentes, pobres.
f) Servicio militar-Servicio pblico social.
6. Poblacin en general: En algunos pases en los que existe un sistema
de mbito nacional, como es el caso de Inglaterra, y en los que cualquier
individuo del pas puede considerarse incluido y con derecho a recibir
servicios, el consumidor es la poblacin en general.
Productor
El productor, desde el punto de vista del sistema de pago, puede presen-

tarse en las siguientes formas:
1. Dentistas independientes, que trabajan exclusivamente en clnica par-
ticular.
2. Dentistas independientes, que resuelven hacer un determinado trabajo
por cierto precio para clientes enviados por determinada entidad contratante.
3. Grupos de dentistas organizados en forma de cooperativa de producto-
res, en general bajo los auspicios de una asociacin profesional. Esta
modalidad se har cada vez ms importante en el futuro.
4. Dentistas funcionarios o empleados, remunerados generalmente bajo
la forma de salario.
La autonoma del profesional se va reduciendo gradualmente, a medida
que pasamos de un tipo a otro. En el caso de las cooperativas de pro-
ductores, stas reciben por delegacin de sus miembros poderes para
contratar y negociar. Cada dentista individual se obliga, hasta cierto punto,
a aceptar las decisiones del grupo.
Financiadoro pagador
Las varias entidades que financian, organizan o efectan el pago pueden

ser enumeradas de la siguiente forma:
1. Gobierno: En sus diversos niveles (municipal, estatal, nacional) y a
travs de varias unidades administrativas (ministerios o secretaras de salud,
educacin, trabajo, defensa, justicia, etc.).
2. Instituciones paraestatales: Entraran en este grupo los institutos
de seguro social, que tienen una importancia muy notable en la Amrica
Latina. La coparticipacin del gobierno en los institutos, les asegura en
general el papel de principal administrador de los mismos.
3. Instituciones filantrpicas: Hasta hace poco tiempo, las instituciones
de caridad, vinculadas generalmente a instituciones religiosas, como las
"Santas Casas", prestaban una proporcin importante de los servicios a
indigentes. El crecimiento de los servicios pblicos y de otra naturaleza, ha
reducido la importancia relativa de la filantropa de fondo religioso en la
Amrica Latina.
4. Instituciones de auxilio mutuo: Existe en la actualidad la tendencia
hacia el crecimiento de las instituciones basadas en el principio profesional,
y sea reuniendo individuos del mismo oficio o profesin, de oficios diferentes,
o que trabajan en una misma actividad o industria. Muchas instituciones
SISTEMAS 299
de este tipo se fundan en la identidad cultural, racial o religiosa entre los

miembros.
5. Cooperativas de productores: El financiador ocupa una posicin im-
portante en los sistemas de pago, por ser el puente que une al consumidor
con el productor. Para ocupar esta posicin ventajosa, las cooperativas
de productores pueden tomar la iniciativa, organizando por su cuenta
sistemas de pagos por terceros y negociando directamente con grupos de
consumidores contratos colectivos de trabajo.
6. Cooperativas de consumidores: Cuando el productor no se organiza,
pueden las cooperativas de consumidores asumir el liderazgo, ocupando la
posicin de financiadores, en sistemas de pagos por terceros.
7. Compaas de seguro privado: Ha existido siempre poco inters por
parte de las compaas de seguro privado por el seguro dental. Como ya
mencionamos, algunas de ellas incluyen ciruga dental en hospital y trata-
miento dental en el caso de accidentes, como parte de la proteccin ofrecida
junto al seguro de hospital.
8. Bancos: La participacin del banco en los sistemas de pago es una
modalidad usada en la clnica particular y conocida como postpayment, que
podramos denominar "pago a plazos".
Relaciones entre las entidades
Vistas ya las entidades participantes, pasemos ahora a estudiar los tipos

ms importantes de relaciones que se establecen entre ellas.
Relacin consumidor-productor
Cuando se estudian sistemas de pago, la relacin consumidor-productor

interesa principalmente desde el punto de vista del mtodo de eleccin del
profesional por el paciente. Es ms una relacin de trabajo que de pago lo
que se estudia en este caso. Cuatro alternativas se presentan:
1. Eleccin libre: El sistema de libre eleccin es caracterstico de la
clnica particular. Hay plena libertad tanto en la seleccin del profesional
por el paciente, como en la aceptacin del paciente por el profesional.
2. Lista abierta: En algunos sistemas, el paciente tiene libertad de esco-
ger al profesional que quiera, de entre los varios que se encuentran en
una lista que le es presentada. Se dice que la lista es abierta, porque
cualquier profesional registrado puede ser incluido en ella si lo desea. El
sistema adoptado por el Servicio Nacional Britnico de Salud, por ejemplo,
es un sistema de lista abierta.
3. Lista cerrada: Como en el caso anterior, el paciente puede elegir al
profesional de su preferencia en una lista que le es presentada, pero aqu se

trata de una lista cerrada. Forman parte de ella dentistas que ya fueron
seleccionados con algn criterio. No todo dentista que lo pretende es
incluido. Ciertos servicios sociales en la Amrica Latina disponen de una
lista de "dentistas autorizados", constituidos en lista cerrada. En ocasiones
existe gran inters por parte de otros dentistas en formar parte de las
mismas, pero las listas permanecen pequeas y cerradas.
4. No hay eleccin: En este caso, el paciente que comparece en una
clnica, o que necesita de los servicios, es atendido por el profesional que
le fuera asignado, no pudiendo optar por otro. Muchas veces, en un trata-
miento hecho en varias sesiones, el paciente es atendido cada vez por un
profesional distinto, de acuerdo con la designacin hecha por el servicio cada
da que comparece.
Generalizando, podemos decir que la libre eleccin caracteriza a la clnica
particular. Es el sistema que en la creencia de muchos constituye un
estmulo para la mejora de los servicios profesionales. Las listas abiertas
o cerradas representan una limitacin a la capacidad de eleccin del consu-
midor; son usadas en los sistemas de pago del tipo del seguro dental prin-
cipalmente. La limitacin mxima ocurre en la clnica de servicios pblicos
y sociales, donde generalmente no hay eleccin. Es la forma ms combatida
por las asociaciones profesionales contrarias al sistema de pago por terceros,
por ser la que ms se aleja de la libre eleccin tal como existe en la
clnica particular.
En lo que se refiere al precio de los servicios, la relacin productor-
consumidor puede ser de tres tipos:
1. Libre ajuste de precio.
2. Libre ajuste de precio, pero con la salvedad de que el financiador
paga solamente hasta un mximo prefijado (precio-tope), y el consumidor
paga el excedente, si lo hubiera.
3. No hay ajuste de precio entre el consumidor y el productor. El financia-
dor paga al productor de acuerdo con la tabla de precios predeterminados.
En resumen, la relacin productor-consumidor puede variar de un grado
mximo de libertad, que es el de la libre eleccin y libre ajuste de precios
que caracteriza a la clnica particular, hasta un grado mnimo, que es el
que corresponde a los servicios donde no hay eleccin, y el dentista trabaja
con remuneracin fija, bajo la forma de sueldo, estando el consumidor
excluido de la relacin de pago. Indiscutiblemente, cualquier sistema de
pago por terceros representa una reduccin de la libertad del profesional.
Por eso mismo, los sistemas ms aceptables para la profesin son aquellos
en los que esa reduccin es mnima, esto es, sistemas de lista abierta con
libre ajuste de precio, pagando el consumidor la diferencia que hubiera por
SISTEMAS 301
encima del precio-tope. En ciertos sistemas, esta libertad de ajuste slo es

permitida cuando se trata de consumidores con una renta superior a un
cierto lmite. Por debajo de ese lmite, prevalece el sistema en que no hay
ajuste de precio.
Relacin consumlidor-financiador
En esta relacin, tenemos un tercero que se interpone entre el consumidor

y el productor en su relacin de pago. En realidad, viene a servir de
intermediario, que recibe de una fuente dada y paga al productor. Veamos,
entonces, las formas segn las cuales el consumidor hace llegar el pago al
financiador.
1. Contribucin mensual o anual: Es el caso de los individuos asociados
a institutos, cajas, sociedades benficas, mutuales. Pagan una contribucin
fija que les da derecho a ciertos beneficios, en general prestados bajo la
forma de servicios en clnicas mantenidas por la entidad. La contribucin
es fija, en cuanto se refiere al asociado, pero puede variar de uno a otro, de
acuerdo con el sueldo y el tamao de la familia. En institutos de seguro
social, comnmente las contribuciones son obligatorias y, en ocasiones, re-
tenidas por el empleador, que se hace as responsable por el pago.
2. Primas: La prima es una forma de contribucin empleada en los
"sistemas de pago anticipado" (prepaid dental care plans) o seguro dental,
que se caracteriza por tener como base al individuo (capitation fee) y que
se paga bajo la forma de una suma fija anual, calculada a partir de las
necesidades medias del grupo de poblacin a ser beneficiado.
3. Prestacin mensual: Es el pago hecho a un banco o a una entidad
financiadora, en los sistemas de pago a plazos.
4. Contribuciones especiales de los empleadores: En ciertos sistemas,
el empleador contribuye al financiamiento de los servicios de salud, incluido
el dental, mediante la aportacin mensual de una suma predeterminada,
ordinariamente proporcional al salario de cada empleado. Esas contribucio-
nes pueden ser nicas para ese fin, o aadirse a las del mismo empleado e
incluso a las del gobierno (seguro tripartito).
5. Contribuciones especiales del gobierno: Acabamos de mencionar que
el seguro social, incluyendo beneficios de salud, recibe muchas veces con-
tribuciones del gobierno, que se suman a las del empleador o a las del
empleado.
6. Filantropa: Constituye una fuente de fondos que resulta importante
en ciertos pases. Es un hecho tpico de la vida norteamericana el de las
campaas peridicas con el fin de reunir fondos y donativos para la "caja
de la comunidad" (Commnunity Chest) que financia servicios de asistencia
social a familias necesitadas. Los fondos provenientes de la filantropa
se juntan, en ocasiones, a los del gobierno en sus diversos planos, y pueden

ser empleados en parte para costear servicios dentales de las personas
incluidas en el programa de asistencia social. Estos servicios son poco
conocidos, pues muchas veces no se prestan en clnicas, sino en los propios
consultorios particulares de los dentistas. Constituyen un sistema interesante
de prestacin de servicios a grupos econmicamente incapaces de obtenerlos.
7. Impuestos generales: Los servicios pblicos son financiados, por lo
comn, con fondos provenientes del presupuesto general, en los que existe
una relacin muy tenue entre el contribuyente y el consumidor de los
servicios.
En ciertos pases, con servicios de salud financiados por fondos de
impuestos generales y dando una cobertura amplia a la poblacin, el "im-
puesto sobre la renta" es la principal fuente de recursos. Este tipo de
impuesto, que grava en forma ms intensa a los ms ricos, constituye una
forma de distribucin de la riqueza que, sin duda alguna, se basa en elevados
principios de justicia social.
Muchas veces los que pagan ms son los que menos utilizan los servicios
financiados por impuestos generales. Desde el punto de vista de los
consumidores, vemos que su contribucin al financiador puede ser directa,
en los casos de prima, prstamos y contribucin, e indirecta en los dems
casos. La contribucin del empleador puede ser considerada como una
contribucin indirecta del empleado: es una parte del sueldo que no recibe
en efectivo y s en beneficios. Ya vimos la importancia que tienen actual-
mente los beneficios perifricos (fringe benefits) en los contratos colectivos
de trabajo. Hay casos en los que la contribucin del consumidor no se
podra decir ni siquiera que es indirecta: es el caso de los servicios a
indigentes, presos, internados en asilos, que no contribuyen a ningn tipo
de impuesto. En esos casos, el tringulo de la Figura 40 permanece abierto,
no habiendo relacin directa ni indirecta de pago entre el consumidor y el
financiador. El consumidor recibe el servicio como parte de las responsabili-
dades de la sociedad para con los individuos que la componen.
Relacin financiador-productor
Vamos a presentar aqu cinco formas por las cuales el dentista recibe
la remuneracin del financiador.
1. Sueldo: En el caso de pago de sueldo el financiador satisface una
remuneracin al productor, basada en el tiempo, y ste se obliga, por lo menos
tericamente, a producir un determinado volumen de trabajo. La relacin
financiador-productor se transforma en una relacin empleador-empleado,
con todas las dificultades inherentes a este tipo de relacin. Los problemas
SISTEMAS 303
originados en las relaciones entre dentistas empleados y sus jefes o supervi-

sores, deben enfocarse a la luz de las teoras y principios generales que rigen
las relaciones de tipo empleador-empleado, tomndose en cuenta, sin em-
bargo, el nivel universitario de las partes.
2. Pago por unidad de trabajo: Por lo general se hace uso del pago por
unidad, en sistemas en que el dentista trabaja en su propio consultorio
particular. Es un productor independiente, que se compromete, por un
contrato de trabajo, a cobrar dentro de una cierta tabla de precios para los
pacientes enviados por el financiador. Las tablas son puestas al da de vez
en cuando, manteniendo el productor un grado de autonoma mayor que el
que se desprende de la relacin anterior.
3. Pago efectuado por un banco o una entidad financiadora, de un
crdito abierto al paciente: Es una forma de pago en casos de sistemas de
pago a plazos (postpayment), que estudiaremos ms adelante.
4. Beneficios en dinero: En esta modalidad de pago, el dentista es libre
de ajustar su precio con el paciente. Este, sin embargo, slo recibir del
financiador una suma mxima preestablecida, corriendo por su cuenta el
excedente, si lo hubiera, de la suma cobrada por el dentista. Esta modalidad
de pago de beneficios en dinero (cash indemnity benefits) es adoptada por
las compaas de seguro comercial que, en esta forma, dejan libre al paciente
para el ajuste del precio, obligndose a reembolsarlo dentro de lmites
prefijados. Es aplicada en servicios dentales recibidos en los hospitales, tales
como la ciruga oral de diversos tipos.
Prcticamente, en este caso el productor no participa de la relacin de
pago entre el consumidor y el financiador. Ajusta libremente su precio y
mantiene su completa autonoma. El financiador, que tiene en el seguro una
finalidad lucrativa, se protege contra la eleccin, por parte del paciente, de
un profesional que cobra precios que estn por encima del promedio,
prefijando los lmites mximos a reembolsar. Corresponder al paciente,
enfrentado con la necesidad de tratamiento, dirigirse al profesional que
cobre precios ms accesibles.
Desde el punto de vista del consumidor, el sistema no ofrece muchos
atractivos, cuando los lmites establecidos estn por debajo de los precios
corrientes de los profesionales que l deseara seleccionar.
5. Pago directo: Es una modalidad de pago en el sistema bilateral en que
el consumidor es, al mismo tiempo, el financiador.
De las cinco formas de remuneracin, las tres ltimas son aceptadas sin
discusin por la profesin. El principio de libre ajuste es mantenido en
su plenitud. El pago por unidades de trabajo presupone un lmite en la
libertad del libre ajuste. La remuneracin basada en el tiempo, es con-
siderada la ms desfavorable por ser la que ms se aleja de los principios del
libre ejercicio de la profesin.
TIPOS DE SISTEMAS DE PAGO
En la Figura 41 presentamos simultneamente las entidades y los tipos

de relaciones que hemos estado examinando. Podemos ver que es inmenso
el nmero de diferentes combinaciones posibles de entidades y tipos de
relaciones, representando cada una un sistema de pago. De aqu en adelante
vamos a orientar nuestra atencin hacia algunos de los modelos ms comunes
de sistemas de pago, presentndolos siempre en la forma del esquema
triangular que ha sido establecido.
Estudiaremos sucesivamente cuatro sistemas de pago, que han sido puestos
en prctica en mayor o menor escala en diversos pases.
El primero de ellos es el tradicional sistema bilateral, y el segundo, una
simple variante del mismo. El tercero incluye la mayor parte de los servicios
Fig. 41. Visin de conjunto de las entidades participantes en sistemas de pago y

tipos de relaciones que se establecen entre ellas.
SISTEMAS 305
pblicos y sociales y el cuarto comprende los nuevos esquemas de pago

generalmente denominados de seguro dental.
Tipo 1: Clinica particular
Es el sistema caracterizado por la relacin directa entre el paciente

y el profesional.
En l encontramos tanto la libre eleccin como el libre ajuste del precio.
Las relaciones de trabajo y de pago no sufren ninguna interferencia. Es
un gran sistema para comunidades de alto nivel econmico y educacional,
y en las que exista un buen nmero de dentistas en proporcin con la
poblacin. Donde el nivel de vida no es alto y hay segmentos numerosos de
la comunidad con reducido poder adquisitivo, la cobertura dada por este
sistema deja mucho que desear. En esas condiciones, si es necesario, se
introducen otros sistemas complementarios para atender la demanda de los
grupos que quedan al descubierto.
Tipo 2: Pago a plazos (postpayment)
Mediante este mecanismo se trata de reproducir, en la adquisicin de

servicios dentales, el mismo sistema a que estamos acostumbrados en la
compra de otros bienes de consumo. Algunas veces, el dentista se encuentra
en la necesidad de tener que facilitar el pago de las sumas adeudadas por
ciertos clientes, avinindose a recibirlo a plazos o en cuotas mensuales.
En este caso, el financiador es el propio dentista, y l slo es el que
corre con el riesgo del impago o atrasa la marcha del tratamiento, hacindolo
avanzar paralelamente con las sumas que va recibiendo. Debido a los varios
inconvenientes que ofrece el sistema de financiamiento a cargo del propio
dentista, se ide el que viene utilizndose con xito en los Estados Unidos
y en otros pases, consistente en que el riesgo del impago sea distribuido
entre los varios dentistas de la comunidad, y la responsabilidad, desde el
punto de vista de la financiacin, es transferida a una entidad especializada,
generalmente un banco (23, 24).
Es un sistema interesante para sectores de la comunidad con poder
adquisitivo limitado. En general, es organizado por asociaciones profesio-
nales, que contratan con bancos la financiacin de las cuentas de los clientes
de los dentistas participantes.
El dentista hace tambin un contrato individual con el banco escogido.
El cliente que necesita el crdito, llena la documentacin necesaria en el
consultorio del dentista, que la remite al banco. El banco cobra al paciente
un inters, de acuerdo con el trmino establecido, que, a veces, es hasta de
Fig. 42. Modelos de sistemas de clnica particular y pago a plazos.

SISTEMAS 307
24 meses, y paga al contado la cuenta del dentista al iniciar ste el trata-

miento. De sta descuenta una pequea parte que destina a formar un fondo
de reserva para garanta de los casos de impago. En los casos en que el
tratamiento queda inconcluso, el dentista reembolsa al banco por la parte de
tratamiento no efectuado. Los crditos son tramitados rpidamente. En
algunos casos, despus de un cierto tiempo, el fondo de reserva puede
alcanzar proporciones tales que hagan innecesaria la retencin de partes del
presupuesto del dentista o que permitan reducir el porcentaje deducido.
Otras veces, la retencin es mantenida en la misma proporcin debido
a los casos de impago. El sistema de pago a plazos, a pesar de incluir una
tercera entidad, no debe ser considerado como sistema de pago por terceros,
pues la participacin del tercero est limitada a los aspectos del financia-
miento de tipo bancario, como en una operacin comercial.
En la Figura 42 presentamos, uno junto a otro, los dos sistemas estudiados
hasta ahora. Como puede verse, el sistema de pago a plazos no es nada
ms que una variante de la clnica particular, procurando facilitar el pago
sin alterar el mecanismo bsico del sistema.
Tipo 3: Sistema de pago por terceros

sin base en primas
En los dos sistemas que estudiamos anteriormente, el consumidor paga

al productor, directamente o por intermedio de un banco, el precio libremente
ajustado. Vamos a entrar ahora en el estudio de los sistemas en que se
modifica completamente la relacin de pago entre consumidor y productor,
desempeando un papel importante a ese respecto una tercera entidad, el
financiador.
Los sistemas que llamamos de tipo 3 se caracterizan por el hecho de que no
hay un clculo previo de las necesidades del consumidor, el cual, en general,
no contribuye o contribuye apenas en parte al financiamiento del sistema.
Este se financia principalmente por impuestos generales, filantropa y
contribuciones especiales.
En la Figura 43, representamos tres modelos de sistemas de pago con
estas caractersticas. Son los sistemas ms frecuentes en los servicios
pblicos y sociales. Seguidamente, vamos a comentar los puntos ms im-
portantes de cada uno de ellos.
El modelo de la Figura 43 (A) representa el sistema ms comn en los
servicios dentales pblicos de la Amrica Latina. El consumidor es un grupo
seleccionado, sean escolares, indigentes, embarazadas, presos, etc.
El financiador es el gobierno, sea de nivel local, intermedio o regional.
El grupo consumidor no contribuye directamente al mantenimiento de
los servicios. Los fondos provienen de impuestos generales, destinados en el
A) |-* Sueldo Gobierno
IMPUESTOS
GENERALES
B}
Pago poro
C) unidad
I
Poblacin l mpuestos
en general generales
Fig. 43. Modelos de sistemas de pago por terceros sin base en primas.
SISTEMAS 309
presupuesto a las unidades del servicio pblico encargadas de la prestacin
de los servicios. El productor es en general un dentista-funcionario, re-
munerado bajo la forma de sueldo. En la relacin entre el consumidor y
el productor, desaparece en general la libertad de eleccin, siendo prestado
el servicio en clnicas de la entidad financiadora. Este sistema, en ocasiones
denominado "sistema de odontologa estatal", por ser el ms comn en el
servicio pblico, tiene un inters especial para el odontlogo sanitario, pues
es el sistema dentro del cual actuar con la mayor frecuencia.
Es un sistema combatido por muchas asociaciones profesionales por la
forma de remuneracin adoptada y por la eliminacin de la facultad de
elegir del consumidor. Tendremos que aceptarlo con sus vicios y virtudes,
como un sistema que posiblemente est llamado a perdurar. El pago por
unidades de trabajo, que es muy favorable desde el punto de vista de la
productividad, se desva de las normas de pago del funcionalismo y difcil-
mente ser introducido en gran escala en el servicio pblico latinoamericano.
El modelo de la Figura 43 (B) representa el sistema comnmente adoptado
por los institutos de seguro social en la Amrica Latina. El consumidor
est representado por miembros de una agrupacin obrera o profesional
o personas que trabajan en un mismo ramo de la actividad.
En el Brasil existen grandes institutos de seguro social para trabajadores
de la industria, del comercio, martimos, de carga y transportes, bancarios
y servidores pblicos. Los institutos en general extienden sus beneficios al
asociado y a los miembros de su familia. El crecimiento de los institutos
de seguro social ha sido enorme en la Amrica Latina y el nmero de
beneficiarios excede generalmente la capacidad de prestacin de servicios
dentales de los institutos. El financiador es una institucin paraestatal, que
recibe fondos de tres fuentes distintas: del asociado, del empleador y del
gobierno. Las contribuciones para beneficios de salud en general no
tienen base actuarial; son pequeas y slo permiten beneficios limitados.
El productor, como en el caso anterior, es remunerado a base del tiempo
y generalmente no existe eleccin del profesional por el paciente. Como
podemos ver en la Figura 43 (A y B), este sistema no difiere del anterior
en las relaciones del productor con el consumidor y el financiador.
Una modalidad que es hoy poco utilizada por los institutos, aunque la
profesin la prefiera, es la de los "dentistas autorizados". En localidades
donde el instituto no dispone de clnicas, ste autoriza a ciertos dentistas
para prestar servicios a los asociados. Los dentistas acreditados o autoriza-
dos se obligan a aceptar una cierta tabla de precios. En este caso el sistema
es de lista cerrada y el pago por trabajo producido. El sistema permite al
dentista trabajar en su propio consultorio, sin preocupacin de horario,
siendo pagado de acuerdo con el trabajo que realiza.
El sistema de dentistas autorizados se aproxima ms al modelo de la
Figura 43 (C), que pasamos a estudiar. En este modelo, tenemos el sistema

adoptado para la prestacin de servicios a la mayor parte de la poblacin
de Inglaterra. El Servicio Nacional Britnico de Salud, en su parte de
"Servicios Dentales Generales", incluye la mayora de los 10.000 dentistas
aproximadamente existentes en el pas y presta la mayor parte de los
servicios dentales de la nacin. En este sistema, el consumidor es la poblacin
en general. En Inglaterra, cualquier persona, si as lo desea, puede gozar de
los beneficios del servicio. El financiamiento es del gobierno, y los fondos
provienen principalmente de impuestos generales. El productor es un dentista
independiente, que trabaja en su consultorio, dentro de un marco de precios
establecido por el Servicio. El sistema es de lista abierta, y el dentista
que acepta actuar para el Servicio, no se obliga a trabajar exclusivamente
para el mismo.
El sistema incluye servicios bastante amplios, como tratamiento orto-
dncico, prtesis. Para ciertos servicios ms caros es necesaria una auto-
rizacin especial. El paciente que comparece en el consultorio del dentista
y el que expresa el deseo de ser tratado por el sistema de clnica particular,
puede hacerlo. En ese caso, el precio es libremente convenido entre el
paciente y el dentista. El sistema de Servicios Dentales Generales da una
gran cobertura a la poblacin del pas. El sistema de clnica particular es
usado de modo exclusivo por un cierto nmero de dentistas. El de la Figura
43 (A) se emplea para dar servicios a embarazadas y nios como suplemento
del sistema de la Figura 43 (C).
Muchos servicios de asistencia social, guardan semejanza con el sistema
antes descrito en cuanto a la forma de remuneracin al dentista, que es la
de pago por unidad de trabajo (25). Difieren en la cobertura, porque
generalmente tienen un mbito limitado, y en la forma de eleccin del
dentista, que en general es de lista cerrada, o sin posibilidad de eleccin.
Tipo 4: Sistemas de pago por terceros, en

que los pagos al financiador son hechos
bajo la forma de primas (seguro dental)
En los sistemas estudiados anteriormente, utilizados en los servicios

pblicos y sociales, no se hace ningn esfuerzo para medir en forma precisa
las necesidades de un grupo, a fin de determinar el costo del programa. El
volumen de las contribuciones recibidas, de una o varias fuentes, determina
la cobertura que puede ser dada al programa. Este tiene su lmite en el
punto mismo en que se agotan los fondos a l destinados.
En el sistema que vamos estudiar ahora, el mecanismo es a la inversa.
Se decide de antemano la cobertura que se va a dar al programa, y, a partir
de esta cobertura, se fijan las contribuciones necesarias. Organizando el
'SISTEMAS 311
pago de esta forma, se evitan los problemas tan comunes en otros sistemas
en que los beneficios producidos, slo son accesibles a un pequeo grupo de los
muchos que a l tendran derecho. A esta forma de financiamiento de
sistemas de pago por terceros, indiscutiblemente ms cientfica, se le da
el nombre de seguro dental o sistema de pago anticipado (prepaid dental
care plan).
Lo que caracteriza principalmente a un sistema de seguro dental es,
que el pago al financiador se hace bajo la forma de prima, que es la misma
para todos los asegurados. En esencia, la prima es un promedio per capita
previamente calculado acerca del precio del tratamiento de un grupo en un
perodo determinado, ms los gastos correspondientes a la administracin
del programa.
Si tuviramos una poblacin que recibiese tratamiento durante un ao
en la clnica particular, es posible que cada individuo pagara un importe
diferente por su tratamiento dental. Ciertos individuos podran no haber
gastado nada: seran individuos inmunes a la caries en los cuales no
ocurrieron necesidades. Un grupo mayor habra gastado un importe razo-
nable, variando un poco de un individuo a otro. Y, finalmente, un pequeo
grupo habra tenido gastos muy elevados, debido a una gran susceptibilidad
a la caries o a un grado desfavorable de atencin recibida anteriormente.
Encontraramos, pues, un grupo mixto, constituido por individuos que no
gastaron nada, o muy poco, otros que gastaron una suma variable y otros,
por ltimo, que hicieron un gasto notable. Si sumramos el importe que
pag cada uno y lo dividisemos por el nmero de individuos, sabramos
cunto consumi en promedio cada individuo de los servicios dentales.
Si todos los individuos, en vez de pagar sus cuentas individualmente, pagasen
ese mismo promedio a una tercera persona, ms un pequeo importe por
los gastos de administracin del programa, esa tercera persona podra pagar
todas las cuentas de los dentistas y cobrarse por el trabajo de organizarlo y
administrarlo. En ltimo trmino, es a sto a lo que se reduce un sistema
de seguro dental: al pago de aportaciones iguales por consumidor a una
tercera persona, que se encarga de satisfacer las distintas cuentas al
productor, de acuerdo con los servicios prestados.
Puesto en estos trminos, podramos preguntar qu inters puede tener
el consumidor en pagar bajo la forma de prima, en un sistema de seguro
dental, en vez de pagar sus cuentas individuales en un sistema de clnica
particular. El sistema de seguro dental, en general, presenta tres aspectos
de inters para el consumidor.
1. Redistribuye los gastos de tratamiento dental entre todos los con-
sumidores, equiparando los gastos. Aquellos cuyas necesidades son nulas o
reducidas, pagan una parte de lo que correspondera a los que las tienen
mayores. Naturalmente, este aspecto es de especial inters para los ltimos.
Este es un punto fundamental del seguro dental: no abarata el tratamiento

y, en cambio, redistribuye de modo uniforme los gastos de tratamiento.
2. Elimina la incertidumbre en cuanto al monto de la cuenta del dentista,
convirtindolo en un gasto fijo, uniforme, presupuestable. Se cree que una
de las razones por las cuales muchas personas no van peridicamente al
dentista, es precisamente por la perplejidad en cuanto al gasto que tendrn
que enfrentar. El temor de tener que enfrentarse sbitamente con un
gasto grande, inesperado, hace que muchas personas posterguen el trata-
miento. Esa postergacin, a su vez, representa una repercusin desfavorable
sobre las necesidades de tratamiento, agravndolas.
Los sistemas de seguro dental no slo eliminan la incertidumbre sino que
obligan a tratamientos peridicos, ya que el inters del sistema es reducir al
mnimo las necesidades. El paciente acude porque ello no supone ningn
gasto imprevisto, ya que la prima fue satisfecha con anticipacin.
3. Reduce el costo, cuando hay coparticipacin de terceros en el pago
de la prima. Vimos anteriormente, que el seguro no abarata los servicios
y s redistribuye los gastos. En el caso de un grupo de empleados, por
ejemplo, la suma de las primas sera igual a la suma de las cuentas que todos
pagaran en un perodo dado. Pero, lo que presta un atractivo especial a
un programa de seguro dental es, que generalmente el grupo de consumidores
obtiene una coparticipacin del empleador en el pago de la prima. El pago
de la mitad de la prima por el empleador representa para el grupo en
conjunto un abaratamiento del 50y%en los gastos de los servicios dentales.
La experiencia con sistemas de seguro dental es todava limitada. Varios
puntos, con todo, ya estn bien establecidos, algunos de ellos a base de la
experiencia adquirida con seguro mdico y de hospital. Comentaremos los
ms importantes.
a) Es posible prever las necesidades de tratamiento de mantenimiento
con el fin de poder calcular la prima. Ya no ocurre lo que con el tratamiento
inicial. En general, los planes del seguro exigen que el consumidor primero
trate sus necesidades acumuladas, antes de ser aceptado. Otros dan
beneficios limitados para el tratamiento inicial. Nifios de menos de seis afos
son, a veces, aceptados sin exigencia de un tratamiento inicial por cuenta de
los padres.
b) En la etapa inicial de los planes del seguro dental es difcil estimar
con precisin las primas. Por eso, algunos contratos entre los grupos
productores y consumidores son de lmite abierto (open-end contract). En
este tipo de contrato las primas son aumentadas o sus beneficios reducidos,
en el caso de que se compruebe al correr del ao que las primas recogidas
son insuficientes para atender a las necesidades del programa.
Algunos sistemas, organizados por cooperativas de productores, son de
lmite cerrado, no siendo posible ninguna alteracin en el contrato, durante
SISTEMAS 313
el ao. En ese caso, los dentistas participantes concuerdan de antemano en

actuar como reaseguradores, tolerando una reduccin porcentual de sus
cuentas, en la proporcin necesaria para eliminar la diferencia entre los
precios de los servicios prestados y las primas recogidas, en caso de que
resulte dficit.
e) A fin de proteger el plan del seguro contra una seleccin adversa de
los riesgos, en general, no se hacen contratos individuales y s en grupos.
Ante un grupo de obreros de una fbrica por ejemplo, se exige que el 75%
80% ingrese en el plan, para que se pueda firmar el contrato. Si no se
procede de esa forma, se corre el riesgo de que slo ingresen en el plan
aqullos cuya experiencia es la de tener grandes cuentas anuales para el
pago de servicios dentales. Los que tienen necesidades pequeas o nulas,
prefieren asumir el riesgo por cuenta propia.
d) Para evitar una superutilizacin de los servicios o para atenuar el
costo del seguro, algunos planes hacen participar al asegurado como co-
asegurador, pagando l mismo una tasa fija cada vez que utiliza los
servicios, o un cierto porcentaje del precio cobrado. Esta prctica es ms
indicada en los seguros mdicos que en los dentales.
e) Ha sido puesto en duda por muchos, que sea "vendible" el seguro
dental. Para que la prima sea una suma razonable, es preciso limitar los
beneficios. La prima de un seguro que incluyese todo tipo de tratamiento
odontolgico, tendra que resultar elevadsima.
Ningn plan de tratamiento dental puede hacer milagros. En un im-
portante plan de tratamiento dental para nios en el estado de Washington,
la prima anual fue de 75 dlares para el tratamiento inicial y de 55 dlares
para el tratamiento de mantenimiento en el tercer ao del contrato (26).
El seguro dental presenta mayor inters para las familias de recursos
limitados y para ellas las primas tienen que ser accesibles, siendo general-
mente necesaria la coparticipacin del empleador. Los grupos de mayores
recursos econmicos, prefieren con frecuencia asumir los propios riesgos, y
utilizan el sistema de clnica particular.
Veamos ahora cmo se presentan generalmente las entidades participantes
en los planes de seguro dental, y los tipos de relaciones ms comunes entre
ellas.
Consumidores
En general, son grupos de empleados u obreros. El Group Health Dental

Insurance (GHDI), de Nueva York, slo hace contratos con grupos de 40
ms, de los cuales el 75% por lo menos debe suscribirse (27).
Productores
Lo ms comn es que sean dentistas independientes que trabajan en sus

propios consultorios, y ligados al financiador por un contrato que establece
una cierta tabla de precios. En algunos casos, como en el Group Health
Association, Inc. (GHA), establecida en 1937 en la ciudad de Washington,
pero que funciona como sistema de pago anticipado solamente desde 1956,
el productor trabaja en clnicas del financiador (27).
Financiadores
Hasta aqu hemos venido considerando como financiador o pagador a la

entidad que recibe las primas y paga las cuentas del dentista. Es, en ltimo
trmino, el asegurador o carrier. El asegurador ocupa una posicin im-
portante en un plan de seguros. Puede ser, bien una cooperativa de con-
sumidores, una cooperativa de productores o una compafia de seguro privado.
En los dos primeros casos, se trata de sistemas de fines no lucrativos; las
primas deben ser suficientes para pagar por los servicios prestados, ms los
gastos de operacin del sistema. En el ltimo, existe un propsito de lucro
y las primas deben ser todava aumentadas para satisfacer el inters del
asegurador. Las compaas de seguro privado slo han incluido beneficios
de tipo odontolgico, como parte de seguros de hospital. Los sistemas de
seguro dental existentes han sido puestos en prctica principalmente por
iniciativa de grupos consumidores o de grupos productores. De los dos
ejemplos antes mencionados, el plan "GHA", de Washington, es controlado
por una cooperativa de consumidores y el de "GHDI", de Nueva York,
por una cooperativa de productores.
A fin de estar preparadas para negociar planes de seguro dental con
grupos interesados, se van organizando en varios estados de los E.U.A.,
bajo los auspicios de las asociaciones profesionales, entidades con perso-
nalidad jurdica, denominadas "corporaciones". Existe una excelente mono-
grafa titulada The Dental Service Corporation: A New Approach to Dental
Care (26) que describe con detalle la historia de la primera corporacin
que se form, la del estado de Washington, y las etapas que deben ser
seguidas en la organizacin de una corporacin.*
Aun en los planes en que el asegurador es una corporacin, los contratos
son hechos en grupo y no individualmente con cada consumidor. As, los
modelos triangulares que estuvimos estudiando se transforman en modelos
cuadrangulares, en los que las relaciones de pago y discusiones sobre tablas
de precios se establecen y resuelven entre dos entidades, de las cuales no
SISTEMAS 315
participan, a no ser indirectamente a travs de sus representantes, los

productores y consumidores. Las tres caractersticas importantes del sistema
de corporacin son: el pago al financiador (corporacin), bajo la forma de
prima; de ste al productor bajo la forma de unidad de trabajo, con base
en tablas de precios y la eleccin de profesionales entre una lista abierta.
La corporacin podr llegar a ser una entidad bsica para la prestacin
de servicios dentales, no bajo la forma de seguro basado en primas, sino
tambin para servicios en grupos en la comunidad (28). Una monografa
reciente nos relata la experiencia de un programa de asistencia dental pblica
organizado por intermedio de una corporacin (25).
Un punto al que se ha atribuido gran importancia, en los sistemas de
seguro, y que forma parte de los estatutos de la "Corporacin de Servicios
Dentales" del estado de Washington (26), es el control de la calidad. En el
programa de esa corporacin con la Unin Internacional de Estibadores y
Almacenadores-Asociacin Martima del Pacfico (ILWU-PMA), es exa-
minada por dentistas consultores, una muestra del 5%o de todos los pacientes
que completaron el tratamiento. Los dentistas consultores no trabajan como
dentistas clnicos para el plan. Examinan al paciente en sus propios con-
sultorios, disponiendo de la ficha y de radiografas. Verifican si todo el
trabajo mencionado en la ficha fue ejecutado y si la calidad del mismo es
satisfactoria. Anotan sus crticas al trabajo hecho en trminos tales como:
"obturacin con exceso en los bordes", "debera haber hecho ablacin de
trtaro", "debera haber intentado el tratamiento de conducto en vez de la
extraccin".
Los dentistas consultores remiten sus informes a la corporacin, con
carcter confidencial. Esta tiene atribuciones para suspender o eliminar
de la lista al profesional que no se ajusta en su actuacin a lo que debe
esperarse de l. Durante los dos aos de funcionamiento del programa, slo
tres veces se consider necesario acudir a tan extrema medida: una por
cobranza de unidades de trabajo no realizado; otra por inadecuacin del
tratamiento, y la ltima por deficiencia en el registro de fichas.
No queremos extendernos en ms consideraciones acerca del seguro dental,
esperando que los interesados en mayores detalles consulten las monografas
citadas en este captulo. Las referencias 29 a 35 suministrarn diversas
informaciones adicionales tiles para la comprensin de este asunto.
CONCLUSION
En este captulo hemos pretendido reunir dos aspectos de la teora de la

odontologa sanitaria, aparentemente diferentes: el de la organizacin del
trabajo y el de la organizacin del pago. Pero vimos que existe un estrecho
vnculo entre ambos y que era conveniente estudiarlos en forma paralela.

El trabajo productivo debe ser bien remunerado. El concepto de justa
remuneracin contiene involucrado en l el de la jornada justa de trabajo. A
cada paso encontramos servicios que rinden poco o nada, porque la re-
muneracin es mnima. A veces se trata de justificar la baja remuneracin,
alegando que la productividad es tambin baja. Se establece as un crculo
vicioso que es necesario romper.
Creemos que nuestro estudio se orient en el sentido de la equidad,
teniendo en cuenta simultneamente los intereses del consumidor y los del
productor. Es imposible lograr sistemas de trabajo y de pago eficaces,
teniendo en cuenta slo los intereses de uno de los grupos.
El objetivo general de estudio de los sistemas es el de aumentar la
cobertura y mejorar la distribucin de los servicios dentales, remunerando
en forma proporcional y justa los esfuerzos de cada dentista. Ciertos tipos
de aumento de la productividad basados en el progreso tecnolgico, podrn
revertir en beneficio del consumidor. Aquellos obtenidos a costa de mayor
tiempo til, dentro de un mismo tiempo total, deben resultar en beneficio del
productor, en caso de que ste est siendo subremunerado.
Los aumentos de rendimiento en sistemas incrementales, manteniendo
constante la productividad, resultan en beneficio del consumidor, siempre
que no haya habido modificacin en el esfuerzo empleado para la realizacin
del trabajo.
Debe haber una equivalencia entre la renta media horaria lquida de
la clnica particular y el sueldo-hora, sumados a ste los beneficios peri-
fricos que acompaan al trabajo bajo sueldo, presuponindose que exista
una productividad semejante en los dos casos.
Los sistemas de pago por terceros, organizados a base de normas ticas,
representan formas alternativas de pago que complementan al sistema de
clnica particular, en los pases cuya economa se rige por los principios
de la libre iniciativa. La profesin est asumiendo en buena hora el liderazgo
que le corresponde en la organizacin de tales sistemas.
La "Corporacin de Servicios Dentales" representa una respuesta de la
profesin, en los pases de libre empresa, a la necesidad social de hacer
los servicios dentales accesibles a ciertos grupos de reducido poder adqui-
sitivo. Pero, naturalmente, no puede hacer milagros; las posibilidades de
expansin del seguro dental, tienen que ser encaradas con claro sentido de
la realidad. Han de estar limitadas por el grado de coparticipacin del
gobierno o del empleador en el pago de las primas, de acuerdo con la priori-
dad atribuida a los servicios dentales, de entre las necesidades conjuntas de
los grupos considerados.
SISTEMAS 317
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Captulo VI*
CONCLUSION
E n este captulo de conclusiones pretendemos hacer resaltar varios puntos

ya mencionados anteriormente y llamar la atencin sobre algunas
relaciones nuevas entre los asuntos discutidos, que nos permitirn una
integracin final de la teora de la odontologa sanitaria.
Como organizacin sistemtica del conocimiento emprico existente, la
teora presentada slo puede ser tan general como los datos utilizados para
fundamentarla. Podemos decir que la teora aqu est dada de manera
universal, en la parte de problemas y mtodos, en la parte histrica evolutiva
del estudio de los recursos profesionales, y en el de la productividad y
eficiencia. En todo lo referente a los recursos profesionales, anlisis de
precios y sistemas de pago, en que la discusin fue basada sobre principios
econmicos relacionados con la ley de la oferta y la demanda, la teora
presentada tiene un mbito ms restringido, no pretendiendo ser universal.
En esas partes, la discusin fue orientada en el sentido econmico de libre
empresa, existente en el Continente Americano, caracterizado en lo que se
refiere a odontologa, por el ejercicio de la profesin, en el sistema de clnica
particular. La teora no sera aplicable a pases de economa planeada
centralmente, en los que el ingreso a la profesin, la distribucin de pro-
fesionales y los niveles de remuneracin son predeterminados en planes
generales de gobierno, como lo son otras actividades sociales y econmicas.
En el estudio de los problemas de odontologa sanitaria, el concepto de
prioridad fue visto sobre un ngulo restringido, intraprofesional. Hemos
tratado de jerarquizar nuestros problemas de odontologa sanitaria y con-
centrar nuestro estudio terico en el problema ms importante y sobre el
cual se dispone de mayor experiencia acumulada, el de la caries dental. Para
quien contempla la odontologa sanitaria desde un punto de vista de accin
de gobierno, nuestras prioridades podran ser consideradas como de orden
terciario. Las prioridades primarias seran aquellas discutidas en niveles
centrales de gobierno, en los que se decide la distribucin de recursos para
las varias actividades sociales y econmicas que el mismo es llamado a
desempear, colocando entre ellas la de la salud pblica. Prioridades
secundarias seran las discutidas en el plano ministerial y en los consejos
nacionales de salud, en que se fija la poltica sanitaria del pas. Es en
* Este captulo fue traducido al espaol por la Dra. Blanca Jouvn Rodrguez, del
Ecuador.
319
ese nivel en el que es conferida una prioridad propia a la odontologa

sanitaria dentro de los problemas de salud del pas. Es tambin dentro de
ese nivel de prioridades donde el odontlogo sanitario deber situar sus
problemas en el orden que les corresponde. Este tema ser estudiado con
amplitud en la segunda parte de este libro, en el Captulo IX.
En el estudio de los mtodos de odontologa sanitaria, fue introducido
el concepto de niveles de aplicacin como complemento del de prevencin,
que ya se va haciendo clsico. La fuerza terica de un mtodo es a veces
considerablemente reducida en la prctica cuando se trata de un mtodo
situado en nivel de aplicacin desfavorable. El control del azcar, por
ejemplo, es un mtodo tericamente de gran eficacia, pero de fuerza reducida
en la prctica de la prevencin en masa. Como la seleccin de los mtodos es
un punto importante del planeamiento del programa, los conceptos menciona-
dos anteriormente son de gran valor prctico para el sanitarista.
Los recursos profesionales fueron estudiados principalmente por el mtodo
histrico. El concepto evolutivo de la odontologa es indispensable para
resolver problemas de pases en etapas iniciales de evolucin de la profesin.
La necesidad de tipos nuevos de personal para acelerar la evolucin de la
profesin, surge como consecuencia del concepto evolutivo de la misma.
Cualquier esquema de utilizacin de personal auxiliar que se intente, re-
quiere el apoyo de la profesin, as como odontlogos sanitarios de visin
amplia para administrarlo.
La descomposicin de las necesidades totales de la comunidad en
cuatro reas distintas, nos permite analizar las varias situaciones posibles
entre la oferta y la demanda en relacin con dichas necesidades. Vimos que
la "relacin cmoda" entre la "demanda actual" y el nmero de pro-
fesionales, se establece a costa de la exclusin de un grupo situado bajo un
nivel "socioeconmico crtico" que pasa a constituir la "demanda potencial".
Nuestro estudio de los sistemas de pago fue orientado predominantemente en
el sentido de los grupos actualmente descubiertos, necesitando copartici-
pacin o participacin exclusiva de terceros en el pago de los servicios
dentales. No sabemos todava hasta qu punto las necesidades actuales de
dentistas, en los pases de etapa IV, podrn servir de base a proyecciones
en el futuro, a largo plazo. Hoy da tenemos un sistema de trabajo y una
cantidad de necesidades que permite a un dentista, digamos, atender las
necesidades incrementales de 800 pacientes por ao. La tendencia de la mano
de obra profesional ha sido la de hacer decrecer continuamente la poblacin
por dentista, a medida que la profesin evoluciona y mejoran los niveles de
vida. El punto ideal llegara cuando tuvisemos un grupo de 800 pacientes
para cada dentista, o sea, el doble del nmero de dentistas que tenemos
actualmente en los pases en mejor situacin. Es posible, entre tanto, que
la modificacin de sistemas de trabajo y necesidades por persona permita
CONCLUSION 321
aumentos progresivos en la poblacin cubierta por dentista, de modo que la

relacin "poblacin por dentista", despus de disminuir hasta un punto
mnimo, permanezca estacionaria o aumente nuevamente hasta alcanzar una
"meseta" en un punto que todava no podemos decir cul sea. Si quisiramos
especular sobre los caminos de acceso que en las prximas etapas de la
evolucin de la profesin permitirn una cobertura mayor de poblacin
por dentista, podramos mencionar el uso del flor en sus diversas formas,
el progreso en la tecnologa profesional, la racionalizacin del trabajo,
la mayor utilizacin de personal auxiliar y finalmente el sistema incremental
iniciado temprano y continuado durante toda la vida.
El esquema presentado en el Captulo I puede ser ahora revisado en forma
simplificada y parecer mucho ms claro (Fig. 44).
El rea de la Figura 44 representa la extensin del problema. Ya vimos
en el Captulo II como medirlo. El rea A es la de los mtodos preventivos
de aplicacin en masa. Con la fluoruracin, por ejemplo, reducimos a un
tercio el tamao del problema de la caries. En esta rea el sanitarista pro-
curar agotar la eficacia de los mtodos disponibles. El rea B es la de la
clnica particular (sistema tipo I). El sistema de pago a plazo (tipo II)
y la educacin sanitaria permitirn ampliar el rea B hasta el lmite de la
capacidad de compra independiente de la comunidad. El rea C es la
que comprende los sistemas de pago por terceros (tipos III y IV). Incluye
a los individuos que necesitan, en general, de una coparticipacin de terceros
(empleador y/o gobierno) en el pago, o que ste sea totalmente subvencio-
nado por terceros. Extendiendo las reas A, B y C hasta el lmite mximo
posible, el sanitarista reducir al mnimo factible su rea-problema D.
Las reas B y C separan en dos grupos los tipos de sistema de pago
estudiados. El rea B incluye los servicios prestados por los sistemas de
tipos I y II (clnica particular y pago a plazo) y el area C los servicios
prestados por los sistemas de tipos III y IV (sistemas de terceros). En la
Figura 45 imaginamos diferentes proporciones relativas a las reas B y C.
Podemos afirmar que en ningn pas se prestan los servicios exclusivamente
por un sistema nico; por lo general, se emplean los varios sistemas de pago
en diferentes proporciones.
Solamente cuando existen diferencias muy notables en la proporcin en que
entra un sistema dado en el total, se dice que hay una diferencia de calidad
entre los de un pas y otro. As, en un pas en la situacin I (Fig. 45),
la cantidad de servicios en el rea C es insignificante en comparacin con
la del rea B. Es un pas en donde decimos que existe un sistema de clnica
particular. En la situacin II de la misma figura, la proporcin de servicios
en el rea C aument considerablemente; no obstante, continuamos hablando
de sistema de clnica particular. En la III, la situacin se invirti totalmente,
predominando los servicios en el rea C. Esa diferencia cuantitativa da
A D
A - Area de prevencin B - Area de la clnica particular

C - Area del sistema de terceros D - Area-problema (rea descubierta)
Fig. 44. Areas de actuacin del odontlogo sanitario.
100% 0%
iql
A B
. -l
0% 11 111 100%
A - Porcentaje de servicios de pago directo (Sistemas tipos I y II]

B - Porcentaje de servicios de pagos por terceros (Sistemas tipos III y IV)
Fig. 45. Proporcin de los servicios de pago directo y de pago por terceros en tres
situaciones hipoteticas.
CONCLUSION 323
nueva calidad al sistema. Ya no nos referimos al pas en trminos de sistema

tradicional de clnica particular, aun sabiendo que persiste en proporcin
reducida. Cuando hablamos del sistema britnico, por ejemplo, nos acude a
la mente la imagen de una situacin de tipo III con un sistema de pago como
el modelo de la Figura 43 (C).
El odontlogo sanitario vislumbra en el futuro la posibilidad de elimi-
nacin del rea D, su rea-problema. En la investigacin ir a buscar
mtodos preventivos de mayor eficacia. De la mejora de los niveles de
vida y mayores posibilidades econmicas de la comunidad espera los recursos
para la ampliacin de las reas B y C. En la ampliacin del rea B trabajar
con asociaciones profesionales y con la comunidad para la mejor utilizacin
de los sistemas de clnica particular y pago a plazo (postpayment). En la
ampliacin del rea C, en ciertas situaciones, podr recomendar el trabajo
con asociaciones profesionales y grupos de consumidores para instituir
planes de seguro dental. En otras palabras, en la mayor parte de las situa-
ciones en la Amrica Latina, el odontlogo sanitario tratar de mejorar la
organizacin, aumentar la eficiencia y extender los recursos de servicios
pblicos o sociales bajo su responsabilidad directa. Esa tarea exige, adems
de los conocimientos tericos de odontologa sanitaria que hemos estudiado
hasta aqu, conocimientos sobre el arte de administrar y de establecer y
mantener buenas relaciones humanas. Esos conocimientos sern estudiados
en la segunda parte de este libro, dedicada a la prctica de la odontologa
sanitaria.
I
PARTE II
PRACTICA DE LA
Captulo VII*
INTRODUCCION
En la primera parte de este manual, completamos el estudio de la teora

de la odontologa sanitaria, considerndola como un conjunto de
principios, reglas y generalizaciones sobre el conocimiento sustantivo de la
disciplina. Esa parte incluy conocimientos que slo nos competen a nosotros
como especialistas, y que distinguen nuestro mbito de los dems campos
de la salud pblica. Cuando estudiamos problemas, mtodos, recursos y
sistemas de trabajo y pago, nos mantuvimos principalmente dentro del
campo odontolgico, con ligeras referencias a otras reas de la salud pblica.
Vamos a entrar ahora en la parte aplicada de nuestro estudio. Los
conocimientos tericos adquiridos anteriormente, resultarn insuficientes,
incompletos, si no sabemos cmo aplicarlos a la vida real, a las situaciones
concretas de cada pas. Pasaremos, pues, del conocimiento sustantivo al
adjctivo, al de procedimientos de la odontologa sanitaria.
EL ESTUDIO DE LA PRACTICA DE LA ODONTOLOGIA SANITARIA:

OBJETIVO, PERSPECTIVA Y DEFINICIONES
El objetivo de nuestro estudio ser la integracin de la teora de la

odontologa sanitaria, a la prctica de la salud pblica. Adoptaremos para
ello el punto de vista del administrador de servicios dentales.
Los servicios dentales pueden tener una naturaleza muy variada. Pueden
ser servicios de ministerios de salud pblica, de otros ministerios, de seguro
social y de otras instituciones. Nuestro estudio procurar primeramente
satisfacer las necesidades de los odontlogos sanitarios que trabajan en
ministerios de salud pblica. En segundo lugar, se aprovechar para ad-
ministradores de otros servicios, pues la teora de la odontologa sanitaria
es una sola, y tambin son los mismos los principios generales necesarios
para ponerla en prctica. El problema de la productividad de un servicio,
por ejemplo, que estudiamos en sistemas de trabajo, tiene la misma natura-
leza tanto en un servicio dental de las fuerzas armadas, como en el
servicio de una institucin de beneficencia o de una unidad sanitaria. Son
* Este captulo fue traducido al espaol por la Dra. Violeta Meza Rodrguez, de
Costa Rica.
327
tambin de naturaleza semejante los principios de administracin aplicables

a los diversos servicios mencionados.
Adoptamos primeramente el punto de vista del administrador de un
servicio de ministerio de salud pblica, porque es la posicin ms general
en la que puede actuar un odontlogo sanitario. Consideramos al ad-
ministrador de salud pblica como la persona que tiene a su cargo la salud
oral de la comunidad. Los administradores de otros servicios tienen un campo
de accin ms restringido, con responsabilidad especfica para con ciertos
sectores de la comunidad. As, un jefe de servicio dental en un instituto de
seguro social, tiene su responsabilidad circunscrita al grupo de asegurados;
un jefe de servicio dental escolar, a la poblacin escolar de la comunidad. El
dentista coordinador, aun sin que sea reconocido como tal por los jefes de
otros servicios con los cuales procurar colaborar, es el dentista de la
comunidad, el dentista que trabaja en los ministerios de salud pblica.
Creemos en resumen que, preparando odontlogos sanitarios para que
acten como administradores de servicios dentales en ministerios de salud
pblica, automticamente los estamos preparando para dirigir o regentar
servicios de otras instituciones encargadas de reas ms restringidas de la
salud oral de la comunidad. Consideramos recomendable que los cursos
de especializacin en salud pblica para dentistas, sean cursos suficiente-
mente flexibles y capaces de atender a las necesidades de preparacin de
administradores de servicios dentales para cualesquiera tipos de institu-
ciones.
La prctica de la odontologa sanitaria puede ser descrita como fusin de
la teora que ya expusimos con la administracin. La administracin, tal
como la estudiamos aqu, es al mismo tiempo una ciencia y un arte. Es
ciencia en lo que se refiere a administracin o gerencia de trabajo, y es arte
en el aspecto de las relaciones humanas.
Administrar es, pues, combinar dos cosas: organizar un servicio en forma
cientfica y ponerlo en marcha con una buena dosis de relaciones humanas.
Estas aparecen en casi todo lo relacionado con problemas de administracin.
Como el lector habr podido darse cuenta ya, al entrar en esta segunda
parte, salimos de un campo que era enteramente nuestro, el de la teora de
la odontologa sanitaria, para entrar en otro bastante ajeno, el de la ad-
ministracin en general. Nuestro objetivo es entroncar los dos campos de la
mejor manera posible.
LIMITACIONES A LA LIBERTAD DE ACCION DEL

ADMINISTRADOR DE SERVICIOS DENTALES
El estudio de la administracin de la odontologa sanitaria debe hacerse

teniendo bien claras las limitaciones que la prctica de la salud pblica
INTRODUCCION 329
impone a nuestra actuacin como odontlogos sanitarios. No gozamos, en

realidad, de autonoma de movimientos. El servicio dental es una pieza en
el engranaje de un servicio de salud. Nada adelantamos pretendiendo
estudiar en una forma ideal como organizaramos un servicio dental, como
fijaramos la escala de salarios, como reclutaramos el personal. Tenemos
que adaptarnos a la realidad, encuadrarnos dentro de una estructura sani-
taria preexistente. Nuestra libertad de accin es relativamente pequea.
Dentro de la filosofa de la salud pblica integral y del trabajo de equipo,
es necesario que as sea, pues de lo contrario el servicio de salud pblica
sera un caos. Imagnense si cada especialidad de salud pblica resolviera
establecer su propio sistema de administracin o su propio mtodo de
nombramientos y ascensos.
Recordemos que no es slo el odontlogo sanitario el que tiene que
adaptarse a una estructura preexistente. Tambin el administrador de salud
pblica, el generalista, tiene sus movimientos limitados. La administracin
de la odontologa sanitaria es una parte de la administracin sanitaria, del
mismo modo que sta es una parte de la administracin pblica. La ad-
ministracin sanitaria no puede divergir fundamentalmente del sistema
vigente en la administracin pblica en general. No podrn hacerse ciertas
modificaciones en la administracin sanitaria, mientras no se produzcan
modificaciones semejantes en la estructura general del servicio pblico.
Solamente podremos introducir ciertas mejoras en la administracin de
los servicios dentales, despus de que ocurran mejoras semejantes en la
administracin sanitaria, as como sta, a su vez, debe aguardar con fre-
cuencia mejoras en la estructura general del servicio pblico. No creemos
necesario esforzarnos en subrayar la necesidad de mejorar la maquinaria
administrativa en la mayora de los pases de la Amrica Latina. Una
burocracia numerosa y poco preparada para las funciones administrativas,
constituye una pesada carga para los gobiernos.
La creacin de escuelas de administracin pblica en varios pases lati-
noamericanos, ha sido un punto importante en el Programa de Asistencia
Tcnica de las Naciones Unidas. Una administracin pblica modernizada,
eficaz, orientada por tcnicos de carrera, permitira grandes mejoras en los
servicios de salud pblica y servicios dentales.
NECESIDAD DE UNA BASE DE ADMINISTRACION

PUBLICA Y SANITARIA
Al igual que el mdico de salud pblica, el odontlogo sanitario y miem-

bros de otras profesiones de la salud, deben compensar deficiencias en su
formacin profesional, para desenvolverse bien en cargos administrativos.
El excesivo acento que se pone en el estudio de las ciencias biolgicas,
aliado a la insuficiencia de conocimientos de ciencias sociales que carac-

terizan la enseanza de las profesiones de la salud, no es el tipo de formacin
adecuado para quien se va a dedicar a funciones de administracin. Pre-
cisamente para suplir esa deficiencia, es para lo que las escuelas de salud
pblica ofrecen cursos de administracin pblica y administracin sanitaria.
Nuestro estudio de la prctica de la odontologa sanitaria, al incluir algunos
aspectos de administracin, no pretende substituir sino solamente suple-
mentar el estudio sistemtico de administracin pblica y sanitaria que
todo odontlogo sanitario debe hacer. La fuente principal utilizada por el
autor en la parte de administracin fue el texto de Dimock y Dimock (1),
complementado por los de Muoz Amato (2) y Hanlon (3).
La conducta del odontlogo sanitario frente a un servicio dental en salud
pblica, tiene que basarse en un conocimiento slido de la administracin
pblica y sanitaria del pas. Al observar deficiencias en la organizacin y
funcionamiento de los servicios, debe estudiarlas aisladamente diagnosticn-
doles las causas. Algunas de esas deficiencias resultarn ligadas a causas
internas del servicio dental y podrn ser corregidas sin que haya conflicto
con la estructura total. Otras, quizs lo estn a causas externas al servicio
dental, tales como fallas de la estructura administrativa existente, necesi-
tando de medidas de mayor envergadura y generalidad para su correccin.
El odontlogo sanitario debe concentrar su esfuerzo en las primeras, en
aquellas que puede corregir con medidas de orden interno. En cuanto a
las deficiencias de orden ms general, tratar de ver hasta qu punto la
situacin puede ser mejorada internamente, sin entrar en conflicto con
normas expresa o tcitamente aceptadas por la administracin pblica y
sanitaria.
Por ejemplo: supongamos un servicio en el que el rendimiento resulta
muy bajo y se observa que existen dos deficiencias principales: 1) el ex-
pediente debera durar cuatro horas, pero, constituye norma establecida
por el uso, que el personal profesional trabaje apenas tres; 2) para las tres
horas de trabajo son citados seis pacientes, pero por lo general faltan dos,
reducindose as el promedio a cuatro consultas. De las tres horas de trabajo
el dentista pierde una por falta de pacientes. Ante un caso como ste, el
administrador de odontologa sanitaria quizs pretenda actuar de la siguiente
forma: 1) controlar el tiempo a fin de que sea cumplido el horario de cuatro
horas, y 2) aumentar el nmero de citaciones para que se compense el
nmero de los que faltan. Esta ltima modificacin ligada a causas de
servicio interno podra ser introducida sin resistencia, y permitira una mejor
utilizacin de las horas efectivamente trabajadas. En cuanto a la otra,
es posible que constituya norma bastante generalizada en el servicio pblico
y adoptada por todos los dentistas, mdicos y otros profesionales universi-
tarios, a pesar de que en los estatutos o contratos se mencione un tiempo
INTRODUCCION 331
de cuatro horas. Si el dentista administrador quisiera hacer cumplir el

horario establecido en su servicio, es casi seguro que fracasara en su ten-
tativa, pues ira a chocar contra una norma tcitamente aceptada y adoptada
en la estructura total de la cual el servicio dental es apenas una parte.
La ventaja del dentista administrador en analizar las deficiencias de esa
forma, es la de evitar esfuerzos intiles como los de querer modificar en un
rea restringida fallas inherentes al sistema, y slo modificables por actua-
cin en niveles ms elevados y generales de la administracin pblica.
PARALELISMO ENTRE LA ADMINISTRACION DE

SERVICIOS DENTALES Y LA ADMINISTRACION DE EMPRESAS
La administracin de servicios dentales, como un sector especializado de

la administracin pblica, guarda similitud con la administracin de
empresas en el sentido de que ambas se asientan sobre una base comn, cual
es la teora general de la administracin. El movimiento de racionalizacin
del trabajo alcanz primero a la administracin de empresas privadas, pero
ya se deja sentir en varios sectores de la administracin pblica.
La principal diferencia entre la administracin pblica y la de empresas
privadas, reside posiblemente en los objetivos de las mismas. En una
empresa privada naturalmente es el de lucro. No se podra clasificar de
buena una empresa que, al final del ao no distribuyese dividendos, que no
proporcionase una ganancia razonable en relacin con el capital invertido.
No ocurre lo mismo en la administracin pblica. En ella nos encontramos
con designios de carcter general descritos por lo comn como el bienestar
pblico, o bienestar colectivo social. Ese objetivo general se subdivide para
su obtencin entre los varios sectores de la administracin pblica de acuerdo
con la responsabilidad de cada cual. As, el de la administracin sanitaria
sera obtener las mejores condiciones posibles de salud para el pblico.
Dentro de ese propsito situaramos el de un servicio de odontologa sani-
taria: sera el de obtener las mejores condiciones posibles de salud oral para
una determinada poblacin.
Los objetivos de los programas de salud pblica o de odontologa sanitaria,
segn lo dicho anteriormente, pueden ser descritos como de ideales a largo
plazo. Sirven ms como declaracin de propsitos o regla de conducta, que
como orientacin para un programa. Veremos ms adelante, al estudiar los
problemas de planeamiento, que los objetivos ideales deben ser fraccionados,
descompuestos en objetivos parciales alcanzables en plazos cortos y media-
nos, para que sean de verdadera utilidad prctica. Por el momento, lo que
queremos hacer ver es que la diferencia entre la administracin pblica y la
privada es ms de objetivos que de mtodos. En esta ltima, como dijimos
anteriormente, es el de lucro; en la primera, el bienestar pblico en sus

diversas formas.
Se suele decir que mientras en una empresa privada el objetivo es el lucro,
en el servicio pblico es la eficiencia. No estamos de acuerdo con esa manera
de enfocar el asunto. La eficiencia debe ser considerada como un medio y
no como un fin. Poco adelanta un servicio eficiente si es para alcanzar un
objetivo mal escogido. Supongamos, por ejemplo, que un servicio dental
escolar se hubiese propuesto examinar en un ao todos los nios matriculados
en escuelas primarias. Se hizo un examen meticuloso de cada uno de ellos,
registrando todos los datos del examen en una ficha individual y enviando
una pequea nota al padre de cada escolar despus de los exmenes. En este
tipo de programa se procur actuar con toda eficiencia y, en efecto, se logr
que cada ficha completada, que anteriormente exiga 30 minutos, fuese
finalmente hecha en 10 minutos permitiendo en esta forma, examinar a
todos los escolares. Tal resultado nos permite decir que el servicio fue
eficiente pues el objetivo fue alcanzado. Pero analicemos el propio objetivo:
Qu obtuvimos con examinar a todos los nios? Mejor el estado de salud
oral de los escolares por el hecho de haber confeccionado una ficha para
cada uno de ellos? Con slo completar las fichas no resolvemos el problema
de la falta de tratamiento ni reducimos la cantidad de caries. Si suponemos
'para terminar que la nota que enviamos a los padres qued abandonada en
un cajn, habramos llegado al final del ao con un programa eficiente pero
intil. Por esa razn insistimos en que la eficiencia no es un objetivo sino
ms bien el modo que procuraremos emplear para alcanzar los que nos
proponemos. Slo despus de una seleccin cuidadosa de los objetivos, es
cuando procuraremos la forma de cumplirlos con la mayor economa posible
de recursos, esto es, eficientemente.
Los objetivos generales de un servicio estn muchas veces prefijados,
predeterminados en la ley fundamental que les dio origen, a veces en su
propia denominacin. Por ejemplo el Servicio Social de la Industria, del
Brasil, fue un servicio creado para prestar asistencia al operario y a su
familia. Un administrador no podra desviar su atencin de este grupo hacia
otro. Pero, as y todo, dentro de los objetivos generales, le cabe una cierta
discrecin para determinar objetivos especficos, que son los que tienen
mayor importancia para el planeamiento y para fijar la poltica u orienta-
cin del servicio.
ORDEN A SEGUIR PARA EL ESTUDIO
Un orden lgico para estudiar la prctica de la odontologa sanitaria sera,

la de estudiar en primer lugar los objetivos; en seguida, la poltica que
debemos seguir para alcanzarlos, o sea las directrices del programa, y,
finalmente, los planes concretos, incluyendo la organizacin, el personal
INTRODUCCION 333
y el presupuesto necesarios. Ese orden sera el adecuado para un programa

autnomo y que se pudiera iniciar en un lugar sin organizacin previa que lo
obstaculice. Si nos diesen una suma apreciable de dinero y nos mandasen
a una regin o comunidad, con entera libertad de accin, podramos instituir
cualquier esquema ideal de organizacin que deseramos. Pero no es eso lo
que ocurre en la prctica. Como administradores de odontologa sanitaria,
ya dijimos que nos hemos de encuadrar en una estructura sanitaria pre-
existente, cuya organizacin tenemos que respetar. Vamos a encontrarnos
la mayora de las veces, con servicios establecidos hace muchos afos, cuyos
vicios y virtudes debemos aceptar tal como se presentan. A nuestra llegada,
existen ya objetivos generales definidos, una poltica prefijada y una or-
ganizacin en funcionamiento. Nos parece lgico, por tanto, comenzar
nuestro trabajo por el estudio de la organizacin existente, partiendo de ah
hacia los dems aspectos de la prctica de la odontologa sanitaria. Dentro
de la filosofa de servicios integrados de salud pblica, no vamos a constituir
servicios nuevos, autnomos y sin ajustarnos a una organizacin ya existente,
junto con otros especialistas. Vamos a hacer planes para mejorar o ampliar
los servicios dentales, aunque sin alterar substancialmente el esquema de
organizacin adoptado.
La prctica de la odontologa sanitaria ser estudiada en los ocho captulos
que siguen de acuerdo con una divisin de la materia que hicimos con fines
didcticos. En primer lugar, por las razones ya expuestas, estudiaremos la
organizacin de los servicios existentes, con nfasis en los servicios dentales
de salud pblica. Seguidamente estudiaremos en tres captulos, las tres
fases del trabajo del odontlogo sanitario: el planeamiento, la ejecucin y la
evaluacin de programas. Estos tres captulos constituyen el cuerpo de esta
segunda parte. A ellos seguirn otros tres captulos que los complementan.
Para programas mejores de odontologa sanitaria, necesitamos mejores
hombres y mejores mtodos de trabajo. De ah los captulos sobre enseanza
y adiestramiento, y sobre investigacin. Para que un programa cuente con
el apoyo de la comunidad y de la profesin, y funcione sin asperezas,
necesita una buena base de relaciones humanas, que estudiaremos en el
penltimo captulo. Finalmente en el ltimo, haremos una sntesis de la
filosofa de la odontologa sanitaria defendida en este libro, caracterizando
nuestra posicin con relacin a la odontologa sanitaria en un programa de
salud pblica.
BIBLIOGRAFIA
1. Dimock, M. E. y Dimock, G. O.: Public Administration. Nueva York:

Rinehart, 1953. 531 pgs.
2. Muoz Amato, P.: Introduccin a la administracin pblica. Mxico: Fondo
de Cultura Econmica, 1954 (Vol. I) y 1957 (Vol. II).
3. Hanlon, John J.: Principios de administracinsanitaria. Washington: Oficina
Sanitaria Panamericana, 1954. 590 pgs.
Capitulo VIII*
ORGANIZACION
TIPOS DE SERVICIOS DENTALES
Iniciaremos este captulo de organizacin, pasando revista a los diversos

tipos de servicios dentales y haciendo algunos breves comentarios sobre
cada uno de ellos. Como existen servicios dentales en las ms diversas
instituciones, procuraremos ofrecer una visin de conjunto.
En primer lugar, situaramos los servicios dentales formando parte del
servicio pblico en general. Existen servicios dentales en casi todos los
ministerios o secretaras. Bajo los ministerios de salud encontramos servicios
dentales en unidades sanitarias, centros de salud, en hospitales y, en algunas
regiones, servicios en escuelas primarias o secundarias. La mayora de los
grandes servicios dentales escolares de la Amrica Latina, se hallan adscritos
a los ministerios de educacin que se encuentran, por lo general, en las
grandes ciudades como por ejemplo Buenos Aires, Ro de Janeiro y Sao
Paulo. Sin embargo, en algunas (Caracas, Santiago), el servicio dental
escolar est administrado por el Ministerio de Salud.
En los pases en los que el seguro social est directamente subordinado a
los ministerios de trabajo y asistencia social, los servicios dentales del seguro
social se encuentran tambin adscritos a tales ministerios. En otros pases,
los servicios dentales de los ministerios de trabajo tienen un mbito restrin-
gido, orientado hacia la parte dental de los accidentes del trabajo.
Los servicios dentales de las fuerzas armadas, adquieren a veces muy
amplia extensin. En el Paraguay, tuvimos ocasin de ver en operacin un
programa que ofreca un nmero considerable de aparatos protsicos para
los soldados. En los Estados Unidos existe ya una relacin determinada
entre el nmero de dentistas y de componentes de las fuerzas armadas, a
fin de que sea posible prestar un servicio satisfactorio. Ultimamente se ha
manifestado una resistencia decidida de la profesin a cualquier ampliacin
de los servicios dentales a los familiares de miembros de las fuerzas armadas.
La prestacin de servicios a dichos familiares slo es aceptada en situaciones
especiales, como la de encontrarse en bases militares en regiones desprovistas
de recursos odontolgicos.
Existen servicios dentales en ministerios que tienen responsabilidades
* Este captulo fue traducido al espaol por el Dr. Ramn Cova Rey, de Venezuela.
334
ORGANIZACION 335
especiales para con ciertos grupos de poblacin. Los ministerios de justicia,

cuando no toman prestados los servicios que necesitan del ministerio de
salud, disponen a veces, de servicios dentales para grupos cuyos movimientos
fueran legalmente restringidos, tales como los presos y los inmigrantes, stos
ltimos cuando son confinados a ciertos lugares y mientras aguardan la
regularizacin de su situacin.
En el Brasil, casi todos los ministerios tienen un servicio social con la
finalidad de prestar servicios a sus propios funcionarios y a las familias de
los mismos. Existen varios servicios dentales para atender a este grupo, que
muchas veces, es bastante numeroso.
Vemos as como aun tomando tan slo el servicio pblico, es difcil hablar
de servicios dentales como si fuesen stos exclusivos del ministerio de salud.
En realidad, bajo una forma u otra, existen servicios dentales en prctica-
mente todos los ministerios. Los de mayor inters para el sanitarista son
los ministerios de salud, educacin, trabajo y fuerzas armadas.
El segundo grupo a considerar es el de las instituciones llamadas para-
estatales. Los institutos de seguro social han crecido enormemente en la
Amrica Latina y con ellos los servicios dentales para los asegurados. En
varios pases los servicios dentales de los institutos son mayores y disponen
de ms personal y recursos que los servicios de los ministerios de salud. Los
institutos en general, son financiados en forma tripartita por los emplea-
dores, por los empleados y por el gobierno. Conserva ste una gran influencia
en la orientacin y direccin de los institutos, cuyos lazos con los ministerios
de trabajo son, generalmente, bastante ntimos. Los institutos de seguro
social son, a veces, unificados en grandes instituciones que comprenden a
diferentes tipos de trabajadores. Otras veces, como en el caso del Brasil,
existen varios institutos, cada uno de los cuales es orientado para un
determinado grupo de trabajadores. Existen as institutos de empleados del
comercio, industria, banca, marina, trabajadores del transporte y carga,
funcionarios pblicos y varios tipos de cajas de jubilaciones y pensiones.
Se habla desde hace algn tiempo de una posible unificacin de los servicios
mdicos y dentales de los institutos. Se cree que esa unificacin permitira
un mejor aprovechamiento de los recursos profesionales. As, en una ciudad
pequea en la que hubiese un nmero reducido de asociados de un instituto,
y que por esa razn, no hubiera servicios pertenecientes a l, podran tales
asociados utilizar otros institutos que dispusiesen de servicios en la localidad.
Tambin se evitara as la duplicacin de los servicios en comunidades
pequeas y se reduciran ciertos gastos de administracin. Por otra parte,
aumentara el tamao y la complejidad de la mquina administrativa, que
necesitara ser organizada con el mayor cuidado para su funcionamiento
eficiente. Los institutos de seguro social, concebidos fundamentalmente
para proveer a la seguridad social, se han orientado hacia el campo de la
336 ODONTOLOGI
A SANITARIA
prestacin de servicios de salud y sus servicios han adquirido tal volumen

que no pueden ya pasar desapercibidos para el sanitarista.
El tercer grupo a considerar, es el de los servicios dentales ligados a la
asistencia social. Las entidades que proporcionan asistencia social ofrecen
una extraordinaria variedad. En el Brasil existen servicios sociales financia-
dos tan slo por empleadores-Servicio Social de la Industria (SESI) y
del Comercio (SESC)-que proporcionan servicios dentales. Tambin
existen servicios dentales en una institucin de mbito nacional, la Legin
Brasilea de Asistencia, mantenida por medio de aportaciones filantrpicas,
campaas populares y subvenciones gubernamentales.
En los Estados Unidos, los servicios de asistencia social son generalmente
financiados con los fondos mixtos del gobierno federal, estatal y local,
algunos de stos obtenidos como contribuciones voluntarias. Los servicios
son destinados a las familias incapaces de atender a sus propias necesidades.
Esa incapacidad es muchas veces transitoria, como ocurre en los casos de
enfermedad seria o desempleo del jefe de familia. Una vez identificada la
familia necesitada, la asistente social encargada del caso, en el supuesto
que, por ejemplo, hubiese gran necesidad de tratamiento dental, encaminara
al paciente hacia el consultorio de un dentista acreditado, cuyos servicios
por el trabajo que lleve a cabo le son retribuidos con fondos de la asistencia
social.
En la Amrica Latina, la situacin es bien distinta. Los ministerios de
salud pblica, en general, son tambin ministerios de asistencia social. La
prestacin de servicios mdicos y dentales se hace directamente en los
hospitales y unidades sanitarias mantenidos por los ministerios o secretaras
de salud pblica. Como el grupo necesitado es muy numeroso, tambin
resulta grande el tiempo, trabajo y fondos invertidos por los ministerios en
la prestacin de servicios de asistencia mdica y dental. No es raro que la
parte dedicada a asistencia, absorba bastante ms del 90% de los fondos
de los ministerios de salud.
Es necesario que se tenga bien en cuenta la diferencia entre el mecanismo
de la asistencia social en los Estados Unidos y en la Amrica Latina, para
comprender la desemejanza entre un centro de salud en Norte Amrica y
uno latinoamericano. La asistencia mdica no es generalmente considerada
como una actividad a desempear por el centro de salud en los Estados
Unidos, en tanto que en Latinoamrica es considerada con frecuencia, como
una actividad fundamental de los servicios de salud pblica. La razn de
dicha diferencia es que, en los Estados Unidos, existe un mecanismo separado
de salud pblica para la asistencia social, incluyendo la parte de los servicios
mdico-dentales, mientras que en la Amrica Latina esa parte cae directa-
mente bajo la jurisdiccin de los ministerios de salud pblica.
Constituyen nuestro cuarto grupo los servicios dentales de las institu-
ORGANIZACION 337
ciones de auxilio mutuo (cooperativas, mutuales). En ciertos pases, como
el Uruguay, son muy importantes esos servicios proporcionados por mutuales.
El quinto grupo es el formado por instituciones filantrpicas. Son muy
comunes en la Amrica Latina, como la "Santa Casa", que presta im-
portantes servicios en el sector de la atencin hospitalaria, mdica y, en
pequea escala, dental. Las instituciones de este tipo, de fondo religioso,
adquieren a veces un patrimonio considerable, al recibir cuantiosas donacio-
,nes y bienes dejados en herencia. Sin embargo, tienen que luchar con
dificultades para poder mantenerse, y reciben subvenciones gubernamentales.
A medida que el gobierno va asumiendo responsabilidades con relacin a los
grupos de pequeo poder adquisitivo, va siendo menor la importancia
relativa de los servicios de salud prestados bajo la forma de caridad. No
estn muy lejanos los tiempos en que los servicios de este tipo eran en
realidad prcticamente los nicos de que dispona el indigente.
Y, finalmente, el sexto grupo est constituido por los servicios dentales
de empresas privadas. Ciertas fbricas, compaas de seguro, casas comercia-
les, etc., disponen para sus empleados de servicios dentales muy bien
equipados.
La variedad de tipos de servicios dentales que hemos sealado, sirve
para resaltar que los servicios de ministerios de salud representan una
pequea porcin del total y que, por lo tanto, el sanitarista debe interesarse
por la buena utilizacin de todos los servicios disponibles.
DIVISION DE RESPONSABILIDADES ENTRE LA

CLINICA PARTICULAR Y LOS SERVICIOS DENTALES
La divisin de responsabilidades vara en consonancia con la filosofa

social dominante en cada pas. En la Amrica Latina, como en los pases
de libre empresa, de rgimen democrtico capitalista, el orden de res-
ponsabilidades generalmente aceptado, es el siguiente: individuo, familia,
comunidad, estado (provincia o departamento), gobierno central. Cuando
hablamos de comunidad, nos referimos a la comunidad local donde vive el
individuo.
En un pas rico, el esquema de responsabilidades que acabamos de sealar
funciona bastante bien. El porcentaje de individuos capaces de atender a
sus propias necesidades de tratamiento, es bastante grande. Predomina
el sistema de clnica particular sobre todos los dems. Para las familias
necesitadas se organizan en las comunidades los servicios de asistencia
social. Tales familias no son generalmente indigentes en el verdadero sentido
de la palabra; son familias que pueden contar con lo indispensable para la
subsistencia, pero que no disponen de dinero extra para gastos de salud. A
veces, los fondos del estado (provincia o departamento) vienen a reforzar

los servicios de asistencia social en las comunidades ms pobres, del mismo
modo que el gobierno central puede canalizar un mayor auxilio para los
estados ms necesitados.
La filosofa social en la Amrica Latina, no difiere en realidad de la que
acabamos de mencionar. Lo que sucede es que los grupos necesitados son
mucho mayores. A veces, la gran mayora de la poblacin no se basta a s
misma en sus necesidades de salud. En una comunidad rica, en la que el
5% de las familias, digamos, necesita ayuda, se pueden organizar ciertos
tipos de servicios pequeos, basados en el envo del necesitado a la clnica
particular. No es lo mismo, sin embargo, cuando se trata de una situacin
en la que el 70%o, 80% ms de las familias necesita auxilio para el trata-
miento dental. Precisamente porque ese grupo es numeroso, es pobre la comu-
nidad. Los recursos locales para salud y asistencia son reducidos y la
comunidad tiene que apelar a niveles ms altos del gobierno estatal o central.
As se explica el hecho de que gran nmero de ministerios de salud en la
Amrica Latina, se vean envueltos en la prestacin de una cantidad enorme
de servicios de hospital, mdicos y dentales a la poblacin. No hay, repeti-
mos, diferencia de filosofa social en relacin con los pases ms ricos y s
una diferencia cuantitativa en la proporcin de individuos que necesitan
tratamiento dental o mdico, y no pueden financiarlo.
En un pas grande como el Brasil, se ve al gobierno central manteniendo
a travs del Servicio Especial de Salud Pblica (SESP), varios hospitales
en los estados ms pobres, como los de la cuenca del Amazonas. Tales
servicios no tendran razn de ser en un estado rico, como el de So Paulo,
autosuficiente para subvenir a sus necesidades bsicas de salud.
En los pases pequeos de la Amrica Latina no existe en general una
subdivisin poltica de gobierno de grado intermedio, teniendo que desem-
pear el gobierno central las funciones que, en los pases grandes, corres-
ponde a los estados o provincias. Cuando estos pases son pobres, el
gobierno central tiene la responsabilidad de mantener la red de atencin
hospitalaria y mdico-dental a travs del pas, lo que absorbe casi la totali-
dad de los fondos destinados a salud pblica.
En ciertas ciudades populosas de los grandes pases de la Amrica Latina,
existen servicios dentales de tres tipos: los mantenidos por la municipalidad,
los mantenidos por la provincia y los mantenidos por el gobierno central.
Eso se debe al hecho de que a medida que se desenvolvi la comunidad,
el gobierno central no fue restituyendo a la provincia y sta a la comunidad
local, los servicios que le competan.
En la Figura 46, representamos lo que podramos llamar el reloj de los
servicios dentales de la comunidad. Partiendo de la hora cero, fuimos
colocando sucesivamente los servicios dentales de varios tipos, en la propor-
ORGANIZACION 339
,,,,,!!!....|||..1.1~ Servicios pblicos

Institutos de seguro social
/ ~~ ?!~
.. ,..Asistencia social
Cooperativas
i..:iii* Instituciones filantrpicas
DiiiIiri
;:nia /Empresas privadas
*w~K Clinica particular
Fig. 46. El reloj de la distribucin de los servicios dentales de la comunidad.
cin relativa a los servicios dentales totales de la comunidad. Llegamos

as a una hora X (cuatro horas en el caso considerado), representativa de la
proporcin de servicios dentales prestados a la comunidad por sistemas de
"terceros". La parte restante del crculo, es cubierta por los servicios de
clnica particular, basados como ya vimos, en la libre seleccin entre profe-
sionales y libre ajuste de precios. A la primera mirada, el reloj de la
comunidad dice al odontlogo sanitario cual es la proporcin relativa de ser-
vicios de clnica particular y de terceros en su comunidad: dos tercios y
un tercio, respectivamente, en el ejemplo de la Figura 46. Dice ms todava.
El tercio formado por servicios que llamamos genricamente de terceros (ver
Captulo V) est constituido por servicios de varios tipos, algunos de los
cuales se superponen en la atencin proporcionada a un mismo grupo de
poblacin.
Estudindola en conjunto podr el sanitarista observar dnde se producen
superposiciones y ver cmo sera posible, sin herir susceptibilidades, mejorar
la coordinacin entre los servicios. La abundancia de servicios es muchas
veces muestra de penuria. En ciertas comunidades, si tomamos un escolar,
vemos las veces que podra ser atendido en servicios diferentes, y, muy a
menudo, no lo es satisfactoriamente en ninguno. Podra, por ejemplo, ser
atendido por un dentista escolar, adscrito a la secretara de educacin;
podra serlo en una unidad sanitaria por un dentista del ministerio de salud;
o por un dentista del seguro social que protege al padre; por un dentista
de la cooperativa a la que pertenece el jefe de la familia y aun todava, por
un dentista de una institucin filantrpica existente. A pesar de esa abun-
dancia aparente de servicios, muchas veces el escolar no puede recibir
tratamiento completo en ninguno de ellos porque casi todos se limitan a
extracciones. El odontlogo sanitario que acte como un verdadero dentista

de la comunidad, procurar establecer una buena coordinacin entre los
varios servicios para eliminar duplicaciones y mejorar la capacidad de
atencin de cada uno. Evidentemente, tal trabajo de coordinacin slo
podr ser llevado a cabo satisfactoriamente, a base de desplegar inteligente
habilidad en las relaciones humanas, puesto que si, por ejemplo, el odont-
logo perteneciera a la unidad sanitaria, no tendra ascendiente o jerarqua
bastante sobre los dems colegas, todos pertenecientes a servicios diferentes.
Precisamente para evitar la superposicin de los servicios y establecer
una mejor coordinacin entre los mismos, hace aos que fueron integrados
en Chile los servicios que pertenecan al Ministerio de Salud, a los del
Seguro Social y a instituciones filantrpicas, en un gran Servicio Nacional de
Salud.
Otro punto hacia el cual queremos llamar la atencin en la Figura 46,
es el de la zona de conflicto que se establece con relacin al movimiento
de la aguja del reloj. Por regla general, hay una resistencia natural de
la profesin al movimiento del reloj, pues cada avance significa una reduc-
cin en el rea de la clnica particular. As y todo, hay situaciones en las
que ocurre lo contrario: es la profesin la que quiere acelerar el movimiento
del reloj y el gobierno quien se resiste. Analicemos una y otra situacin.
La resistencia de la profesin ocurre siempre que hay una situacin de
equilibrio entre la oferta y la demanda, y los servicios dentales comienzan
a ofrecer tratamiento, especialmente del tipo protsico, a grupos considera-
dos como clientela potencial de la clnica particular. No aparece resistencia
en cuanto a la creacin de servicios para indigentes o para individuos
denominados "indigentes desde el punto de vista del tratamiento odonto-
lgico", esto es, individuos apenas capaces de satisfacer la propia subsis-
tencia. El problema comienza cuando se llega a los sectores altos de la
clase pobre y a los bajos de la clase media. Muchas familias de esos dos
grupos que obtenan antes por cuenta propia tratamiento dental, por lo
menos para sus necesidades bsicas utilizando las facilidades de pago
ofrecidas por el propio dentista, cesan de solicitarlo en el momento en que
tales servicios son ofrecidos a travs de institutos de seguro social. Cuando
estos servicios incluyen dentaduras, se produce, en efecto, una reduccin en
la demanda de este tipo de servicios en la clnica particular, que puede llegar
a afectar la economa del dentista. Vista desde este ngulo es, como ya
dijimos, natural la resistencia de la profesin al movimiento del reloj.
El gran dilema que surge cada vez que se ofrecen servicios gratuitos, es
el de saber cules son los individuos que pueden y cules los que no pueden
pagar. En los Estados Unidos se utiliza en muchos lugares la llamada
"prueba de medios" (means test), consistente en la aplicacin de una frmula
basada en la renta del individuo o renta conjunta de la familia. nmero de
ORGANIZACION 341
hijos, costo de la vida y costos variables, establecindose un lmite mximo

para prestacin de servicios gratuitos. Este sistema es muy poco usado en
la Amrica Latina. Durante nuestra visita a una gran policlnica odonto-
lgica en una de las capitales latinoamericanas, que presta servicios
odontolgicos de todos los tipos, gratuitos o mediante un pequeo pago,
preguntamos a una de las dos asistentes sociales encargadas de seleccionar
los pacientes que necesitan dentaduras, acerca del mtodo utilizado por ellas
para la exclusin de los pacientes que pueden pagar al dentista particular.
La respuesta no se hizo esperar: "Pues bien", dijo, "visito la casa del
paciente. Si veo una nevera no me preocupo, porque eso es hoy una necesi-
dad; pero si veo un televisor, cuyas cuotas s que son caras, elimino in-
mediatamente a ese candidato de mi lista". En efecto, como vemos, no es
necesario ninguna frmula complicada, cuando se dispone de asistentes
sociales para seleccionar a los pacientes.
En algunos servicios dentales localizados en reas donde la gran mayora
no puede pagar, generalmente no se justifica el mantenimiento de un
servicio social para eliminar a dos o tres individuos que procuran obtener
servicios gratuitos indebidamente. Sera ms cara la seleccin que el servicio
que se les proporciona.
La zona de clientela limtrofe entre la clnica particular y los servicios
dentales, es una zona delicada. El sanitarista debe mirarla por los dos
lados. No puede ignorar que vivimos en un rgimen de libre empresa y que
la profesin est estructurada a base de la clnica particular y no de la
odontologa socializada. Por otra parte, debe procurar satisfacer las
necesidades de los grupos, parcial o totalmente incapaces de adquirir por
s los servicios odontolgicos.
Veamos ahora la situacin cuando existe una resistencia por parte del
gobierno a la expansin de los servicios dentales. Hemos observado que
la presin sobre el gobierno para la creacin de cargos y servicios dentales,
se produce principalmente frente a las siguientes situaciones:
1. Cuando hay pltora profesional. Los profesionales subutilizados por
una demanda reducida en la clnica particular, solicitan, bien directamente
o a travs de la profesin organizada, la expansin de los servicios dentales
a un ritmo ms acelerado de lo que el gobierno puede soportar. Algunos
trabajan gratuitamente haciendo pasantas, a veces durante aos, a fin de
adquirir prioridad de ingreso en el servicio pblico en cuanto se presenta la
primera oportunidad.
2. Cuando hay gran falta de profesionales. En situaciones donde en-
contramos un pequefo nmero de dentistas, completamente absorbido por
la demanda de la clnica particular y que trabaja casi exclusivamente para
una clientela seleccionada, por regla general hay tambin presin sobre el
gobierno para la creacin de cargos de dentistas y expansin de los servicios

dentales.
Esta situacin difiere de la anterior especialmente en cuanto al elemento
que ejerce la presin. En el caso anterior era una presin profesional, en el
presente es principalmente una presin de la comunidad, a travs de sus
polticos. La profesin apoya la expansin, pues siente la demanda excesiva
de clientes y ve que el ejercicio ilegal crece libremente en virtud de las
necesidades no satisfechas. Como esta situacin ocurre en comunidades
pobres, por lo general los recursos gubernamentales para servicios dentales
son muy limitados y, a pesar de las presiones recibidas, stos son pequeos.
En algunos casos, los puestos creados permanecen vacantes por no interesar
el salario ofrecido al pequeo nmero de dentistas, plenamente ocupados
en sus clnicas particulares.
En resumen, en la Amrica Latina no debemos considerar como regla la
situacin en que la profesin se resiste a la expansin de los servicios
dentales. Por el contrario, es bien frecuente la situacin en la que la
profesin respalda y hasta promueve la creacin y expansin de dichos
servicios. En forma aparentemente paradjica, se puede decir, que la situa-
cin ms frecuente es la de la resistencia de los gobiernos e instituciones
a la expansin de los propios servicios dentales.
En la Amrica Latina, muchos servicios dentales encuentran una dificultad
enorme en prestar un tratamiento eficiente, a causa de la imprecisin con
que son definidos los grupos beneficiados. No se establecen distinciones
claras entre los grupos que tienen derecho a recibir tratamiento gratuito;
se presentan a los consultorios dentales numerosos pacientes, a los cuales
slo es posible prestar tratamiento de urgencia. En odontologa sanitaria
debemos buscar siempre el trmino medio razonable entre servicios gratuitos,
servicios de terceros, en que hay coparticipacin del consumidor, y servicios
de clnicas particulares.
Los servicios gratuitos seran los destinados a los individuos indigentes,
a ciertos grupos vulnerables, como gestantes y nios, y a grupos para los
cuales el gobierno tiene una responsabilidad inmediata, como es el caso de las
fuerzas armadas.
Los servicios de terceros con la participacin del consumidor, deberan ser
mejor explorados en la Amrica Latina. Si fuesen organizados con base
actuarial slida, corresponderan a los deseos de la profesin y de los
consumidores de menor poder adquisitivo. Varios gobiernos tienen que en-
frentarse muchas veces con enormes dficits como consecuencia de la extensa
red hospitalaria y de servicios mdico-dentales gratuitos en situaciones en
las que sera perfectamente lcito recibir una contribucin del usuario. Los
sistemas de terceros, basados en contribuciones tripartitas, descansan sobre
ORGANIZACION 343
principios de justicia social perfectamente defendibles. El individuo rico,

el empleador, costeara sus servicios dentales directamente en la clnica
particular. Contribuira a los gastos de salud del empleado a travs de los
impuestos generales. El empleado contribuira parcialmente a sus propios
servicios. El indigente y los grupos vulnerables recibiran servicios gratuitos.
Naturalmente que ese esquema de redistribucin de los costos de los servicios
no multiplica los recursos totales cuando stos son limitados. Sirve para
orientar al odontlogo sanitario, dentro de la filosofa social de la libre
empresa, sobre la direccin a seguir para la ampliacin y mejor distribucin
de los servicios dentales.
El odontlogo sanitario en una comunidad, debe ser el agente encargado
del buen funcionamiento del reloj de la distribucin de los servicios dentales
(Fig. 46). Debe conocer muy bien su funcionamiento, esto es, la distribucin
de los servicios existentes. Debe procurar ver dnde hay superposiciones
y cmo eliminarlas, debe procurar que todos los recursos sean utilizados
plenamente. Debe imaginar sistemas de pago por terceros que an no
fueran explorados o que permiten expansin. Por ejemplo: ciertas industrias,
cuyos operarios estn sobrecargando una unidad sanitaria, podran ser
estimulados a crear servicios dentales propios, con aportaciones del emplea-
dor y del empleado. Es posible que la unidad sanitaria no pueda aumentar
su nmero de horas-dentista, pero que, sin embargo, la fbrica, el seguro
social o alguna cooperativa puedan hacerlo. El odontlogo sanitario, cono-
ciendo todas las posibilidades, puede extraer el mximo de cada sector de la
comunidad, a fin de mejorar la distribucin de los servicios, teniendo siempre
presente los intereses justos tanto de la profesin como de la sociedad.
Debe ser el elemento de armona entre esos dos tipos de intereses, hasta
cierto punto antagnicos en algunos aspectos. El balance entre servicios
gratuitos, servicios con contribuciones parciales del consumidor y servicios de
pagos directos en clnicas particulares, hay que obtenerlo mediante un trabajo
de equipo, del que formen parte los dentistas jefes de los servicios dentales
de la comunidad, as como la profesin organizada. Como ya dijimos, el
odontlogo sanitario, el dentista de salud pblica, debe tratar de trabajar en
estrecha colaboracin con todos los jefes de los servicios dentales de
cualquier institucin.
De aqu en adelante concentraremos nuestra atencin en los servicios
dentales del ministerio de salud pblica, ya que los principios generales
de organizacin de dichos servicios pueden servir como norma de aplicacin
para otros. Los interesados en servicios de otras instituciones podrn
fcilmente hacer para las mismas, la transposicin y adaptacin de las
nociones que estudiamos aqu.
CARACTERISTICAS DE LA ORGANIZACION SANITARIA

Y PROBLEMAS QUE DE ELLA SE DERIVAN
La salud pblica ya fue definida por nosotros, en el Captulo I, colno una

profesin independiente, encargada de velar por la salud integral de la
comunidad. Son varios los elementos de diversas profesiones que participan
en el equipo de salud pblica: el mdico, el dentista, el ingeniero, el veteri-
nario, la enfermera, para citar apenas algunos. Esa diversidad de origen
profesional de los componentes del equipo de salud pblica, da ciertas carac-
tersticas especiales a la organizacin sanitaria, al mismo tiempo que crea
algunos problemas que deben ser estudiados con especial atencin.
Nadie pone ya en duda hoy da el principio de que el trabajo de salud
pblica debe ser integrado. La integracin de los servicios de salud exige una
armona interna dentro del equipo de salud pblica y un cierto sacrificio de la
autonoma de cada una de las profesiones participantes. Ese sacrificio
slo es hecho de buen grado, cuando los profesionales que ingresan en la
salud pblica, la contemplan como una nueva profesin, con la cual se
identifican totalmente. Como ya vimos, la nueva profesin estara cons-
tituida por sanitaristas especializados en cuestiones de salud pblica, como
nutricin, higiene mental, saneamiento, higiene dental. Otros seran gene-
ralistas; se dedicaran a administracin de servicios integrados de salud
pblica en sus diversos niveles. En el equipo de salud pblica, visto de
esta forma, desapareceran por lo tanto los mdicos, los dentistas, los
ingenieros, etc., subsistiendo tan slo, especialistas y generalistas-todos,
sin embargo, sanitaristas.
Esta situacin sera semejante a la de cualquier otra profesin. En
odontologa, por ejemplo, existen generalistas (dentistas de clnica general)
y especialistas (ortodoncistas, parodoncistas, etc.).
Si todos los profesionales de salud pblica se identificasen completamente
con su nueva profesin, la salud pblica, dedicndose voluntariamente, sea
a sus aspectos generales (generalistas), sea a los aspectos especficos
(especialistas), la organizacin sanitaria no presentara la serie de problemas
que en la prctica dificultan la integracin de sus servicios.
Tal vez porque la salud pblica como profesin independiente no ha
alcanzado todava un verdadero grado de madurez, gran nmero de
sanitaristas piensa y acta en trminos de su propia profesin de origen,
dificultando la integracin del equipo. El concepto de generalista y especia-
lista de salud pblica ha sido poco divulgado. Sigue el mdico pensando
como mdico, el dentista como dentista, el ingeniero como ingeniero. El
hecho de que el acceso a las posiciones de coordinacin del equipo, constituya
prerrogativa de una de las profesiones, la medicina, despierta fcilmente
una reaccin negativa en las dems profesiones, colocadas en situacin con-
ORGANIZACION 345
siderada como menos favorable. No cabe duda de que, en el momento actual,

la salud pblica es una profesin dirigida por mdicos, auxiliados por
miembros de varias profesiones subsidiarias. Se da de vez en cuando el caso
de que elementos de otras profesiones, con cursos de doctorado o buena
formacin en salud pblica, escalen posiciones elevadas en la jerarqua
sanitaria, pero, lo cierto es, que tales casos constituyen la excepcin a la
regla.
No pretendemos defender aqu la igualdad en la oportunidad de acceso de
cualquier sanitarista a los puestos ms altos de la organizacin sanitaria.
Queremos explicar solamente el origen de ciertos resentimientos profesionales,
que dificultan la integracin del equipo y que tienen su raz en la desigualdad
de oportunidades en la carrera sanitaria.
Encontramos que la formacin del mdico facilita su preparacin para
actuar como generalista en salud pblica, como jefe de una unidad sanitaria
o como director de un programa integrado de salud. Con todo, no debera
cerrarse la puerta a las posiciones de generalista a cualquier sanitarista que,
por dedicacin o estudios especiales, se hubiese preparado para el trabajo
general de salud pblica. Es muy posible que sean pocos los especialistas
de salud pblica, no mdicos, que se propongan completar su formacin
para actuar como generalistas. Sin embargo, el simple hecho de saber que
tendran la oportunidad de acceso a ciertos puestos, si se lo propusiesen,
eliminara ciertos resentimientos.
Las dificultades de integracin que se observan actualmente, se deben
tanto al hecho de existir escasos generalistas, en la verdadera acepcin
de la palabra, como a la poca formacin general en salud pblica de los
especialistas. En la parte que nos compete, estamos procurando formar
odontlogos sanitarios con suficiente conocimiento general de salud pblica
para poder actuar en ella con desenvoltura dentro de la coordinada labor
de equipo.
La situacin deseable es aquella en la que existan generalistas de una
visin amplia, al frente de la direccin de los programas de salud pblica,
tratando en pie de igualdad las diversas disciplinas de las cuales posean
un buen conocimiento de trabajo; en la que cada especialista, adems de
responsable por su programa especializado, trate de integrarlo en el trabajo
de conjunto del equipo de salud pblica, cuyos objetivos son tambin los
suyos. En una situacin como esa, los programas resultan siempre equili-
brados de acuerdo con las prioridades de cada problema, sin que ningn
especialista se considere afectado porque su programa sea el que recibe
menos proporcin del presupuesto.
La anttesis de la integracin es la idea de constituir servicios autnomos,
independientes. Ya hemos oido hablar de crear un servicio nacional de
odontologa en pases que tienen un servicio nacional de salud. Los servicios
dentales autnomos slo tienen justificacin en situaciones especiales, pues

se apartan de la filosofa de la salud pblica integrada. En la edad escolar,
por ejemplo, el problema de salud del escolar debe ser enfrentado global-
mente y no disociado entre los diversos rganos e instituciones que tienen que
ver con el nio. No debemos permitir que las ventajas aparentes de una
organizacin autnoma, con presupuesto bajo nuestro control directo, nos
haga perder de vista nuestro objetivo mayor, que en este caso, es la salud
del nio. Pensemos en lo absurdo que resultara que cresemos un servicio
dental perfecto, consumiendo gran parte de los recursos destinados a la salud
pblica, proporcionando un tratamiento dental ideal hasta los 20 aos,
digamos, y abandonsemos problemas como la tuberculosis, por ejemplo.
Podramos llegar al extremo de ver morir a varios adultos jvenes en la
poca en que iran a comenzar a producir para la sociedad; muriendo, sin
embargo, con una dentadura perfecta. No tiene sentido, pues, un programa
de asistencia dental completa donde no hay un servicio de salud integrado.
En resumen, reconocemos que el hecho de que la organizacin sanitaria
envuelva a profesionales de nivel universitario originarios de profesiones
diferentes, de entre las cuales una asume generalmente posicin dominante,
crea ciertos resentimientos en los miembros de las profesiones colocadas
en posiciones subsidiarias. De ah el deseo que a veces se manifiesta entre
los miembros de esas profesiones, de que se creen servicios autnomos. Pero,
con todo, la creacin de stos supone una evidente derrota de la filosofa
de los servicios integrados de salud, cuya base lgica es indiscutible. Para
hacer desaparecer los resentimientos y fortalecer el equipo de salud pblica,
tenemos que reiterar la idea de que el mismo est constituido por profesio-
nales de igual nivel, generalistas unos, especialistas otros, sanitaristas todos
y con un objetivo comn: la salud de la comunidad.
BASES PARA LA ORGANIZACION DE SERVICIOS DENTALES

EN SERVICIOS INTEGRADOS DE SALUD PUBLICA
Veamos, en primer lugar, el servicio en su conjunto.

La organizacin de un servicio integrado busca unificar las diversas
actividades de salud, canalizando los esfuerzos en un sentido comn. No
hay solamente una forma correcta de organizacin. Toda organizacin
debe ser proyectada de acuerdo con las necesidades especficas de un de-
terminado servicio. Sin embargo, hay ciertos principios generales de
divisin del trabajo y organizacin cientfica que tienen que ser observados
en la organizacin sanitaria, como en cualquier otra empresa humana que
envuelva el trabajo de varios individuos.
Cuando estudiamos organizacin, debemos recordar que los organogramas
ORGANIZACION 347
que nos muestran las varias unidades interrelacionadas que componen una
organizacin, nos revelan tan slo el aspecto esttico, formal de sta. Muchas
veces, sin embargo, tiene ms importancia conocer su aspecto dinmico de
organizacin, esto es, las relaciones informales, las relaciones de trabajo
entre las varias unidades e individuos que la componen.
En los servicios integrados se respeta el principio de la unidad de mando
y se hace la integracin en los diversos niveles del servicio, cuando ste es
complejo. El nmero de niveles existentes, crece de acuerdo con las necesi-
dades de la pirmide administrativa. Cada vez que el nmero de personas
dirigidas por un determinado individuo excede de las proporciones deseables
para una buena supervisin, se crea un escaln ms en la pirmide. El
principio de la escala, aunque se tome como base el nmero de seis para el
grupo de supervisados por individuo, permite que se llegue a organizaciones
enormes, con una cantidad relativamente pequefia de escalones intermedios;
por ejemplo, con siete escalones, ya se puede llegar a ms de 350.000 per-
sonas en una organizacin.
Los servicios integrados pequeos son en general organizados en dos
niveles apenas. En cada nivel podr existir ms de un escaln. Los servicios
integrados mayores pueden constar de tres o ms niveles, y tener cada uno
de ellos ms de un escaln.
Acudamos al ejemplo de la Figura 47. Representamos un servicio inte-
grado de tres niveles, incluyendo nada mas las unidades indispensables para
la presente explicacin. En el nivel ms alto, que denominamos nivel central,
encontramos al director o encargado del servicio. El nivel central es como
el cuartel general de donde emanan las rdenes y directrices para todo el
servicio. En l encontramos una primera divisin de trabajo muy im-
portante, en un primer escaln inmediatamente debajo del director. Una
unidad se dedica principalmente al planeamiento y evaluacin del servicio,
a la elaboracin de normas, a aconsejar y auxiliar al director en cuestiones
de poltica del servicio; sus funciones pueden ser denominadas funciones
de estado mayor, de staff, de asesora o de orientacin tcnica. La otra
unidad, que puede ser apenas de un individuo, se dedica a las relaciones con
el nivel inmediatamente inferior; es una unidad ejecutiva. En nuestro
ejemplo, llamamos a la unidad asesora divisin de orientacin tcnica.
Frecuentemente es llamada tambin divisin normativa. Titulamos a la
unidad de relacin con el nivel inmediatamente inferior unidad de co-
ordinacin. Muchas veces, no hay, propiamente, una unidad y s solamente
un coordinador, director asistente o director ejecutivo, auxiliado en su
trabajo por las dems unidades administrativas del nivel central, no represen-
tadas en la figura.
En el nivel inmediatamente inferior encontramos un director regional,
que tiene a su cargo un rea geogrfica para la ejecucin de servicios inte-
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Seccin de odon- i Seccin de Zi

tologa sanitaria saneamiento
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Fig. 47. Organograma parcial de un servicio integrado de salud de tres niveles,

ilustrando la posicin del servicio dental en el mismo.
ORGANIZACION 349
grados de salud. Tenemos aqu una caracterstica de los servicios integrados:

para la ejecucin de los programas, el criterio de organizacin es geogrfico.
El servicio no est subdividido a base de clientela, como seria el caso de
servicios maternoinfantiles, ni a base de tipos de servicios o enfermedades,
como sera el de los servicios dentales, de enfermedades venreas o de
tuberculosis. Esas divisiones son exactamente contrarias a la filosofa de
los servicios integrados. Nuestra obligacin es la de acompaar al individuo
del nacimiento a la tumba, ayudndole a trasponer los obstculos que ponen
en peligro su salud. Si hiciramos centros maternoinfantiles, para ser co-
herentes con nuestro criterio de organizacin, deberamos tener centros para
adolescentes, para adultos, para ancianos. Parece ms lgico tener un
centro de salud interesado igualmente en todas las edades. Solamente en
caso de enfermedades erradicables, en campaas intensivas y a corto plazo,
se admite hoy como conveniente la creacin de servicios autnomos para
enfermedades especiales. Es el caso, por ejemplo, de la malaria, con relacin
a la cual la Organizacin Mundial de la Salud est coordinando una campaa
de mbito mundial.
Volviendo a la organizacin, en el segundo nivel encontramos, inmediata-
mente por debajo del director regional, una unidad importante que es la
divisin de servicios locales. Es la unidad de relacin con el campo. Por
mediacin de ella, el director regional se comunica con el ltimo nivel, que
es el de las unidades sanitarias y de otros tipos de servicios de salud, como
puestos de salud y hospitales.
En el ltimo nivel encontramos los servicios y profesionales especializados,
bajo el jefe de la unidad sanitaria, sin escaln intermedio. La estructura
representada en la Figura 47 es reproducida con variaciones, que no son
de mayor importancia, en gran nmero de servicios integrados. Vamos a
hacer sobre ella algunos otros comentarios de orden general, antes de analizar
la posicin del servicio dental en la misma.
Aunque la divisin principal del servicio para operaciones se hace con
criterio geogrfico, la divisin dentro de cada nivel es hecha con criterio
funcional. En el nivel central, despus de la primera separacin entre las
unidades ejecutivas y normativas, encontramos a estas ltimas subdivididas
en secciones especializadas, de acuerdo con un criterio funcional. Tambin
en el segundo nivel, la divisin de servicios locales rene a varios supervisores
especializados. Finalmente en el tercer nivel, en la unidad sanitaria, sus
servicios son igualmente divididos de acuerdo con normas funcionales.
Podemos ahora establecer una nomenclatura apropiada para cada uno de
los tres niveles, de acuerdo con sus funciones principales. El primer nivel
es la cabeza del servicio. De l emanan las directrices y planes generales
para todo el servicio. De aqu en adelante nos referiremos a l, como nivel
central o de orientacin tcnica.
El segundo nivel es el corazn del servicio. De l parten las rdenes

directas para las unidades sanitarias, y es el nivel que tiene a su cargo las
operaciones de campo, las cuales debe supervisar constantemente. Personal,
materiales, partidas, todo lo que el campo necesita debe ser suplido a tiempo
y hora por ste nivel. Denominmoslo intermedio o de supervisin.
Finalmente, en el tercer nivel encontramos las manos del servicio. Es
el que produce, el que ejecuta el trabajo para el cual fue creada la organiza-
cin. Los niveles central e intermedio encuentran su verdadera finalidad
en la preparacin y facilitacin del trabajo de este nivel, que denominamos
nivel de operaciones.
Los tres niveles se completan mutuamente. Cabeza, corazn y manos, o
sea, niveles central, intermedio y de operaciones deben actuar en forma
integrada, conscientes de que cada uno contribuye en forma igualmente
importante a la marcha de la organizacin.
La terminologa que adoptamos, basada en un criterio funcional, evita
confusiones, que pueden aparecer cuando se emplean otros trminos. Nivel
estatal, nivel local, nivel nacional, nos dicen poco. En una misma comunidad
(local) puede haber un servicio integrado con tres niveles, como es el caso
de muchas zonas metropolitanas. Nivel estatal puede ser central, si es un
servicio estatal, o intermedio si es un nivel de mbito federal. Nivel regional
slo tiene sentido si sabemos a qu tipo de subdivisin nos referimos; una
regin puede ser una parte del mundo, de un pas, de un estado, de un
municipio, de una ciudad, etc. Nos parece, pues, que hay razones de sobra
para que hablemos de nivel central, intermedio o de operaciones, con prefe-
rencia a los anteriormente citados.
Volvamos ahora al esquema de organizacin de la Figura 47, y analicemos
la posicin del servicio dental en el mismo. En el nivel central se encuentra
una seccin dental en posicin normativa. Es la primera posicin en que
aparecen especialidades; en el escaln inmediato superior slo se encuentran
generalistas. En el nivel intermedio, vemos al dentista supervisor en la
divisin de servicios locales, junto a otros supervisores especializados. Es
tambin ste el primer escaln dentro del nivel intermedio en que se
encuentran especialistas. En el nivel de operaciones, encontramos de la
misma forma al dentista, en un servicio dental en posicin similar a la de
los dems servicios especializados. Vemos as que, dentro de un servicio
integrado, un servicio dental se sita, dentro de cada nivel, en uno similar
al de las dems especialidades de salud pblica.
Como cualquier otro especialista, el dentista est subordinado en cada
nivel, a un generalista que es precisamente quien debe asegurar la integracin
de los servicios de salud pblica en el nivel en que acta. Nunca se debe
interpretar esta relacin como la de subordinacin del dentista al mdico.
Se trata de una relacin entre sanitaristas de los cuales uno es coordinador
ORGANIZACION 351
del trabajo de equipo. El dentista tiene la misma posicin que el nutrilogo,
el psiquatra, el epidemilogo, el pedatra, cuando cualquiera de estos espe-
cialistas est actuando como tal en su equipo de salud pblica.
La lnea central que vemos en la Figura 47, es la espina dorsal que
articula a los diversos niveles. Es la que asegura la unidad de mando dentro
de la organizacin. Las unidades situadas dentro de ella son denominadas
unidades de "lnea" y son las que poseen el monopolio de la autoridad. En
nuestro ejemplo, encontramos cinco unidades en la lnea, todas a cargo de
generalistas. En su extremo, en una sexta posicin, se hallan los servicios
especializados del nivel de operaciones. Debemos hacer notar que en los
servicios integrados no existe una relacin directa de dependencia entre
dentistas de diversos niveles: las relaciones entre ellos se efectan a travs
de los generalistas de la lnea de mando.
En la Figura 48 presentamos en forma bastante simplificada el esquema
Servicios de dos niveles Servicios de tres niveles

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Fig. 48. Relaciones dentista-generalista en servicios de dos y tres niveles.
de organizacin de servicios de dos y tres niveles, vistos tan slo desde el

punto de vista del odontlogo. En ciertos pases pequeos, o en estados,
provincias y departamentos, los servicios integrados, en vez de estructurarse
en la forma de la Figura 47 en tres niveles, se organizan en dos solamente.
As, slo tenemos un nivel central y un nivel de operaciones. En este
supuesto, el nivel central rene la funcin de orientacin tcnica con la de
supervisin. Entre el dentista de nivel central y los del nivel de operaciones
se interponen por lo menos dos generalistas, uno en cada nivel, en una re-
lacin cuadrangular, como nos muestra la Figura 48-A. En los servicios
de tres niveles ms desenvueltos, el esquema se presenta con por lo menos
seis personas, tres dentistas y tres generalistas, un par en cada nivel (Fig.
48-B). Decimos por lo menos porque, con frecuencia, existen ms generalistas
en la lnea de mando en los niveles central e intermedio.
En el Captulo X, estudiaremos con mayor detalle las relaciones de
trabajo que se establecen entre los dentistas y generalistas, en los diversos
niveles de un servicio integrado de salud. All encontraremos la explicacin
para la lnea punteada (Fig. 47) que rene a los especialistas de una misma
disciplina, los dentistas en nuestro caso, en diferentes niveles. Veremos, por
ejemplo, que el dentista supervisor en el nivel intermedio no est subordinado
al dentista jefe de seccin en el nivel central, y s al director regional. Con
todo, en la prctica, se establece una relacin directa entre los dos para
discusiones de asuntos puramente tcnicos, que, en general, es tcitamente
aceptada por la organizacin, pero que mantiene siempre el carcter de
una relacin informal. En esquemas clsicos de organizacin, el dentista
jefe de una seccin en una divisin de orientacin tcnica, como todos los
elementos de tal divisin, sera considerado un elemento del staff sin ninguna
ligazn con el campo, que slo se establece a travs de la lnea. As y todo,
en los servicios integrados, se tiende en general hacia un tipo de organizacin
ms funcional, en la que el dentista del nivel central, que es un elemento
del staff, no se mantiene completamente fuera de la lnea de autoridad,
sino que trabaja en colaboracin bastante ntima con la unidad de coordina-
cin, ayudndola en sus relaciones con otros niveles. En tales casos, la
seccin dental, en vez de funciones puras de staff, pasa a tener, gracias a
sus relaciones informales con la unidad de coordinacin, un papel bastante
destacado en el trabajo de "lnea" en cuestiones especializadas.
BASES PARA LA ORGANIZACION DE

SERVICIOS DENTALES AUTONOMOS
Cuando, por el volumen de sus operaciones y nmero de personas

envueltas, ciertos servicios dentales se organizan con completa autonoma,
desaparecen del esquema de organizacin los varios tipos de relaciones in-
ORGANIZACION 353
terprofesionales que estuvimos exponiendo, ya que en todos los niveles encon-

tramos dentistas en posiciones de mando. Con todo, lo anteriormente dicho
sobre divisin de trabajo en los varios niveles y hasta tambin en lo refe-
rente a especialistas y generalistas, contina teniendo aplicacin. En el caso
de un servicio dental autnomo, el generalista es el dentista jefe, el dentista
encargado de un rea o regin. Donde hay servicios especializados, como
los de ortodoncia, parodoncia, protsis, etc., el generalista est obligado
tambin a mantener el equilibrio de su programa, frenando ciertas pre-
tensiones de los especialistas que llevaran a una hipertrofia de los respecti-
vos servicios, en detrimento de funciones fundamentales, como las de opera-
toria dental y extracciones.
En la Amrica Latina existen servicios dentales autnomos bien desarro-
llados. Posiblemente sea el mayor de ellos el Servicio Dental Escolar, del
Estado de So Paulo, con ms de 1.200 dentistas distribuidos por todo el
Estado. El dentista jefe est directamente subordinado al Departamento de
Ensefianza de la Secretara de Educacin. Es un servicio de tres niveles,
estando las funciones de orientacin tcnica en el nivel central, las de
supervisin en un nivel intermedio representado por dentistas-inspectores y
el nivel de operaciones en las varias escuelas donde el servicio dispone de
clnicas escolares. Existen tambin instituciones puramente odontolgicas,
con bastante autonoma, como el Hospital Nacional de Odontologa, en
Buenos Aires, con ms de 200 funcionarios, entre muchos otros.
Desde el punto de vista del odontlogo sanitario, se hacen cada da ms
importantes los estudios de organizacin ligados a servicios integrados de
salud pblica, por ser la situacin que con ms frecuencia se encuentra en la
prctica y es la ms recomendada. Adems de eso, como acabamos de ver, las
nociones de organizacin y administracin necesarias a los servicios dentales
integrados, pueden ser fcilmente traspuestas para los servicios autnomos.
FUNCIONES DE LOS DIVERSOS NIVELES
La finalidad de la organizacin es la de unificar, integrar, coordinar

esfuerzos para alcanzar los objetivos de la empresa. Si contemplamos a
un servicio integrado como a una empresa cuyo objetivo es la salud de la
comunidad, el conjunto de las actividades que se propone desempefiar para
alcanzar su propsito, es lo que denominamos "programa" del servicio. Pro-
grama es aqu un trmino general que significa accin organizada para
alcanzar un fin. Cuando se dice que un servicio no tiene un programa, lo
que se quiere significar en general es, que no hay una definicin clara de
objetivos, ni un plan de accin conocido por los que participan en l.
En rigor, en un servicio integrado no existe nada ms que un programa,
que es el del servicio, pero es perfectamente lcito que se hable del "programa
354 ODONTOLOGI
A SANITARIA
odontolgico" de un servicio integrado, en el sentido del conjunto de

actividades que el servicio integrado de salud viene realizando o se propone
realizar en el sector de la odontologa.
El programa odontolgico de un servicio integrado, no debe ser con-
siderado, naturalmente, como un programa aislado, sino como un aspecto
del programa total. La suma de los programas de saneamiento, higiene
maternoinfantil, nutricin, asistencia mdica, higiene dental, etc., debe
formar una unidad, para que, de hecho, se tenga un programa integrado.
El programa odontolgico de un servicio integrado, como cualquier otro
de sus programas parciales, adems de orientarse en el sentido de los
objetivos generales comunes del servicio integrado, debe tener sus propios
objetivos especficos, su poltica bien definida y su plan de accin. La
existencia de dentistas en los tres niveles de la organizacin (central, inter-
medio y de operacin) busca facilitar el desempeo de todas las actividades
necesarias al programa odontolgico.
Veamos ahora cuales son las actividades comprendidas en un programa
odontolgico.
PLANEAMIENTO
Las actividades de planeamiento incluyen la determinacin de los objetivos

del programa, de la poltica u orientacin a seguir y la preparacin de
planes de accin que sean ejecutados en plazos cortos, medios y largos.
EJECUCION
Las actividades de ejecucin, de poner en prctica un programa, com-

prenden la ejecucin propiamente dicha y la supervisin. Esta ltima trata
de asegurar a la direccin del servicio que el trabajo siga ejecutndose de
acuerdo con los planes trazados.
EVALUACION
Las actividades de evaluacin tienen como contenido principal el de

comprobar si un trabajo, una vez ejecutados los planes trazados, permite
que sean alcanzados los objetivos del programa. Secundariamente, permite
verificar la forma en que el plan fue realizado.
ADIESTRAMIENTO DE PERSONAL
Una actividad importante de cualquier programa es la del adiestramiento

del personal que tiene que llevarlo a cabo. Sin personal adecuado en calidad
y cantidad, fracasan hasta los programas mejor planeados.
ORGANIZACION 355
INVESTIGACION
A veces se lleva a cabo un plan detallado, se acompaa el proyecto de

ejecucin del mismo y, despus de la evaluacin, se comprueba que los
propsitos perseguidos no fueron alcanzados. Entonces, se procura descubrir
las causas determinantes del fracaso, siempre que el plan haya sido bien
ejecutado, y se hacen las rectificaciones que se considere oportunas, en el
plan inicial. Se repite la ejecucin sucesivamente hasta llegar al tipo de plan
que permite alcanzar el objetivo deseado. Evidentemente, esa forma de
planear, por medio de un sistema de "tentativas y errores", resulta lenta,
costosa y anticientfica. No se puede probar un mtodo, aplicndolo a un
programa de gran escala. Es ms lgico estudiar un mtodo y probarlo
extensamente en todos los servicios antes de ponerlo en prctica. De ah la
importancia de la investigacin en programas odontolgicos.
RELACIONES PROFESIONALES Y
CON EL PUBLICO
Un programa en funcionamiento debe contar con el apoyo de los profesio-

nales y de la comunidad. Una actividad importante del programa odon-
tolgico debe ser la de garantizar ese apoyo constante, a travs de activi-
dades de relaciones pblicas bien orientadas.
Esos seis tipos de actividades bsicas de un programa odontolgico
que estudiaremos aisladamente en cada uno de los seis prximos captulos,
son distribuidos por los diversos niveles de organizacin en proporciones
diferentes. Cuando llamamos al central, nivel de orientacin tcnica, no
queremos decir que las actividades de planeamiento y evaluacin estn,
exclusivamente, en este nivel. Tampoco el nivel de operaciones est desti-
nado a actuar como un autmata, ejecutando rdenes que vienen de arriba.
El nivel de supervisin, tampoco se limita exclusivamente a procurar de que
los planes que emanan del nivel central sean bien ejecutados. En realidad,
en el programa odontolgico de un servicio de salud pblica bien integrado,
todos los niveles participan de alguna forma en las actividades bsicas
mencionadas. Lo que vara es el grado de intensidad que recibe cada activi-
dad en cada nivel.
En un servicio de tres niveles, como el de la Figura 47, que constase de
una seccin dental en el nivel central, como rgano de asesora, de dentistas
supervisores, distribuidos para cada regin geogrfica en que fuese dividido
el servicio y dentistas en varias unidades sanitarias bajo cada directoria
regional, podramos imaginar el siguiente nfasis de las actividades en cada
nivel (ver Cuadro 37):
Planeamiento y evaluacin. El planeamiento y evaluacin de las opera-
ciones en el campo a corto plazo, corresponden principalmente al nivel in-
CUADRO 37. IMPORTANCIA RELATIVA DADA A LAS VARIAS ACTIVIDADES DE UN PROGRAMA

ODONTOL)GICO POR LOS DENTISTAS SITUADOS EN LOS DIFERENTES
NIVELES DE ORGANIZACIN
Niveles
Actividades
Orientacin
Operaciones Supervisin Orientacin
tcnica
1. Planeamiento y evaluacin a
corto plazo ................ + +++ ++
a plazos medios y largos .... + ++
2. Ejecucin ................. .++ ++ +
3. Adiestramiento de personal.. + ++ + +
4. Investigacin .............. + ++ +++
5. Relaciones profesionales y
con el pblico .............. ++ ++ +++
termedio. La seccin dental en el nivel central concentra su actividad en la

programacin a plazo medio (cinco aos) o largo (ms de cinco aos) y en
la fijacin de normas y directrices para todo el servicio dental.
Ejecucin. La ejecucin propiamente dicha es atribucin del nivel de
operaciones. Al nivel intermedio le corresponde la supervisin de la ejecucin.
El nivel central podr tener alguna participacin en la supervisin de la
ejecucin de proyectos especiales, de ah que lo hayamos marcado con
una seal + en el Cuadro 37.
Adiestramiento de personal. La responsabilidad por el adiestramiento de
personal, as como de la organizacin de cursos para el mejoramiento de
personal de servicios, corresponde al nivel central. El nivel intermedio podr
tener a su cargo ciertas actividades de adiestramiento de personal. Hasta
incluso en el nivel de operaciones se desarrollan actividades de este tipo,
cuando se mandan pasantes para ciertas unidades sanitarias cuyo programa
odontolgico se considera bastante bueno para ello.
Investigacin. Como en el caso anterior, la iniciativa por el fomento y la
organizacin de la investigacin en el servicio dental corresponde al nivel
central. Los otros niveles participan de la actividad, bien sea mediante la
aportacin de unidades, o en la supervisin y ejecucin de los proyectos.
Relaciones profesionales y con el pblico. Es actividad de todos los niveles.
Sin embargo, es al nivel central al que le corresponde principalmente el
mantenimiento de las relaciones con entidades de varios tipos, incluidas
las asociaciones profesionales, nacionales y extranjeras.
Creemos haber dejado bien sentada la idea de que la labor de los dentistas
de diferentes niveles debe constituir un trabajo integrado. Ningn nivel
se dedica exclusivamente a un cierto tipo de actividades. Todos colaboran
de una forma u otra, aunque, naturalmente tengan actividades predomi-
nantes. Podemos decir que el nivel central, donde se encuentra el jefe de la
ORGANIZACION 357
seccin dental, es al que compete la programacin a plazo medio y largo,

es el nivel normativo. El intermedio es el de programacin y supervisin a
corto plazo. El de operaciones, es el de produccin. Los niveles central e
intermedio son los encargados de facilitar el trabajo para el nivel de
operaciones.
En el nivel de operaciones debemos hacer una distincin entre dentista
clnico, que trabaja exclusivamente en una clnica un cierto nmero de
horas, y el que llamamos "dentista de la comunidad" que es el dedicado
exclusivamente a salud pblica y que trabaja en una unidad sanitaria.
Ambos tienen en comn la responsabilidad de ejecutar con eficiencia la tarea
que les fue confiada, de autoevaluacin y de contribucin al planeamiento
y a las otras actividades de los dems niveles. Sin embargo, es al dentista
de la comunidad al que atae la tarea especial de ser coordinador espontneo,
voluntario, inadvertido, de las actividades de la comunidad en el sector
odontolgico, como ya vimos al comienzo de este captulo.
VISION DE CONJUNTO DE LA ORGANIZACION

DEL TRABAJO DE ODONTOLOGIA SANITARIA
EN DIVERSOS TIPOS DE SERVICIOS
Ya expusimos las razones por las cuales utilizamos los trminos de nivel
central, intermedio y de operaciones, en vez de trminos tales como nivel
federal, nacional, estatal, municipal, etc. Los primeros son mucho ms
genricos y nos permiten examinar la organizacin de servicios dentales en
servicios de salud pblica, abarcando reas geogrficas de extensin lo ms
variada posible. En un servicio federal de un pas grande, como en un
servicio dental municipal, pueden existir los tres niveles perfectamente
caracterizados.
Tambin desde el punto de vista de las funciones de los tres niveles
queremos hacer aqu una aclaracin que es de gran importancia. Cuando
decimos que el nivel de operaciones es el nivel de produccin, de ejecucin
de programas, no queremos decir que, necesariamente, en cualquier organiza-
cin de salud, el nivel de operaciones es un nivel de prestacin de servicios
dentales directos a la poblacin. Existen organizaciones, como las inter-
nacionales, que tienen, entre otras finalidades, la de asesorar a los gobiernos.
En ese caso, el servicio prestado al final de la lnea, al nivel de operaciones,
es un servicio de asesora; ese hecho no altera, sin embargo, lo que hemos
dicho sobre los niveles de organizacin y sus funciones: continuamos teniendo
el nivel de operaciones como nivel de produccin, produccin de un servicio
-la asesora tcnica especializada.
Podemos pasar ahora a examinar la organizacin de los servicios de
odontologa sanitaria en diversos tipos de pases e instituciones.
SERVICIOS EN LA AMERICA LATINA
Ya dijimos que, a pesar de tener la misma filosofa social que la de los

pases de libre empresa altamente industrializados, los servicios de salud
en la Amrica Latina se enfrentan con la enorme responsabilidad de tener
que prestar servicios de asistencia mdico-dental a numerosos grupos de
poblacin. La economa agraria de tipo semifeudal y la baja renta-media
per capita en extensas reas del Continente, deja a tales grupos al
descubierto, en condiciones de incapacidad para adquirir por s solas los
servicios de salud que necesitan, y haciendo indispensable el auxilio
gubernamental en cualquier nivel que se origine.
En los pases grandes como la Argentina, el Brasil, Colombia, Mxico
y el Per, predominan en general los servicios estatales, con cooperacin
del gobierno federal. En tales pases, el gobierno federal tiene una funcin
auxiliar, de subvencin y asesora a los gobiernos estatales y de coordinacin
de campaas de mbito nacional. En ellos, la odontologa sanitaria hasta
ahora ha tenido una actuacin limitada en el nivel nacional. Los departa-
mentos nacionales de salud an no reconocen como necesaria la asesora
tcnica a los gobiernos estatales, ni stos por su lado, la solicitan. Es una
laguna a llenar.
En el Brasil, por ejemplo, la odontologa sanitaria no est representada
en el nivel nacional, en el Departamento Nacional de Salud.* No hay
una seccin dental en la Divisin de Organizacin Sanitaria, que sera el
lugar indicado para una unidad especializada. Es verdad que el Servicio
Especial de Salud Pblica (SESP) viene supliendo de modo bastante
satisfactorio las necesidades de asesoramiento de los gobiernos estatales en
el campo de la odontologa sanitaria. El SESP, organizado en 1942 con la
cooperacin del Gobierno de los Estados Unidos, es un rgano que presta
servicios de salud a varias reas del pas, como los Valles del Amazonas,
del San Francisco, del Ro Dulce, y que colabora con los servicios de salud
estatales, a travs de servicios cooperativos de salud, para el mejoramiento
de estos servicios. Hace 10 aos que el SESP viene dedicando una atencin
especial a su programa dental y ha contado para tal fin con consultores
especializados enviados por el Punto IV. Podramos hacer aqu una pausa
para describir en forma sucinta, la estructura del SESP vista bajo el
prisma de la odontologa sanitaria.t
La estructura del SESP es muy semejante a la del esquema que repre-
sentamos en la Figura 47. El rea de trabajo del SESP est dividida en
regiones, encabezada cada una de ellas por un director regional, bajo un
director general, denominado superintendente. Cada directoria regional
t Vase Apndice, Nota 17, pg. 578.
ORGANIZACION 359
est subdividida en reas menores, adscritas a unidades sanitarias. En-

contramos en el SESP los tres niveles de organizacin perfectamente ca-
racterizados: el nivel central, en Ro de Janeiro, representado por la superin-
tendencia del Servicio. El nivel intermedio en las direcciones regionales con
sede en Belo Horizonte, Belem, Recife y Salvador, entre otras. Y, finalmente,
el nivel de operaciones en las unidades sanitarias del interior. En el nivel
central existe un rgano staff que es la divisin de orientacin tcnica, la
cual incluye una seccin dental. La superintendencia tiene, para ayudarla
en las relaciones con las directorias regionales, a un grupo de coordinadores,
que, con autoridad delegada por ella, constituye un elemento de lnea. Las
relaciones de la seccin dental con las directorias regionales, se establecen por
lo tanto en el nivel central, a travs de la lnea, esto es, de los coordinadores.
Los directores regionales, en el nivel intermedio, reciben por delegacin
del superintendente, la autoridad para dirigir y coordinar el desenvolvi-
miento del trabajo de salud pblica en las regiones bajo su jurisdiccin. La
tarea de supervisar el trabajo de las unidades sanitarias se hace a travs
de divisiones de servicios locales, que cuentan con un cuerpo de supervisores
especializados. Entre stos se encuentran los dentistas supervisores. En la
actualidad existen cuatro dentistas supervisores. El plan es de aumentar
a siete ese nmero, con los cuales quedaran cubiertas con dentistas super-
visores todas las reas que abarca el SESP en el pas. Por ahora, las reas sin
dentistas supervisores son atendidas directamente por la seccin dental en
el nivel central. La experiencia ha demostrado que la colocacin de dentistas
supervisores en el nivel intermedio favorece enormemente el desenvolvi-
miento de los programas dentales. En realidad, la supervisin es un trabajo
que exige cercana geogrfica para poder efectuar visitas frecuentes, y una
proximidad funcional con los escalones de la "lnea de mando" inmediata-
mente superior, condiciones que rene el dentista supervisor y que faltan a la
seccin dental en el nivel central. Veremos eso con ms detenimiento en el
Captulo X.
En el nivel local, el SESP dispone de un gran nmero de unidades sani-
tarias con dentistas; esos dentistas estn directamente subordinados al jefe
de la unidad sanitaria, que es el generalista situado en el nivel de operaciones.
Para asuntos tcnicos, ste, naturalmente, se apoya en la opinin y recomen-
dacin del dentista supervisor.
A travs de su estructura de tres niveles, con una seccin dental, dentistas
supervisores y dentistas de unidades sanitarias, casi todos trabajando a
tiempo integral, el SESP, sin un servicio dental grande, viene desarrollando
uno de los ms importantes trabajos de odontologa sanitaria en la Amrica
Latina. El SESP ha proporcionado oportunidades para estudios posgradua-
dos a todos sus dentistas del nivel intermedio y central. Existe una filosofa
de trabajo en odontologa sanitaria aceptada por todos en el Servicio. El
uso de encuestas para el planeamiento y la evaluacin, de auxiliares para

aplicaciones tpicas, de equipo semiporttil y del sistema incremental para
trabajo en escuelas primarias, as como la institucin de proyectos piloto
de fluoruracin del agua, son algunas entre las muchas realizaciones del SESP
en el campo de la odontologa sanitaria. El SESP ha ofrecido anualmente a
los alumnos del curso de salud pblica para cirujanos dentistas de la
Facultad de Higiene y Salud Pblica de la Universidad de So Paulo, un
magnfico programa de adiestramiento de campo, de tres semanas de
duracin y que abarca una experiencia variada en los tres niveles de su
organizacin.
En la Argentina haba una unidad de odontologa en el nivel central que
dej de existir hace algn tiempo. Tanto el Ministro de Asistencia Social y
Salud Pblica como el Director del Consejo Nacional de Salud, cuentan con
un asesor en odontologa cada uno. Ambos son miembros de una comisin
encargada en la actualidad de estudiar la reorganizacin de la unidad de
odontologa sanitaria en el nivel central y de las necesidades generales del
pas en este campo.
Mxico cuenta con un odontlogo sanitario en el nivel central en trabajo
de asesora a los estados. En Colombia la posicin de la odontologa en
el nivel central no est claramente definida. Parece limitarse ms a la
supervisin de los dentistas de servicios federales distribuidos por el pas,
por parte de un odontlogo jefe, que a prestar asesora a los estados. De
todos modos, existe un dentista especializado con funciones de asesor en el
Servicio Cooperativo Interamericano de Salud Pblica (SCISP). En el
Per existe una divisin de odontologa, en el nivel nacional, con cracter
principalmente normativo.*
En resumen, podramos decir que en los pases grandes de la Amrica
Latina, de estructura poltica federativa, la odontologa sanitaria an no
est suficientemente consolidada en el nivel nacional de los ministerios de
salud. Apenas en algunos servicios federales, con funciones de tipo ejecutivo
de programas de salud en el territorio nacional o en parte de l, como en el
caso del SESP en el Brasil o del SCISP en Colombia, existen unidades ms
fuertes en el nivel nacional.
No ocurre lo mismo, sin embargo, en los pases medianos y pequeos.
En esos pases, el nivel nacional es el principal financiador y responsable de
la red de unidades sanitarias y de los establecimientos hospitalarios del pas.
La estructura de salud pblica es casi toda de tipo ejecutivo. El nivel
nacional corresponde al nivel central de un rgano de prestacin de servicios
preventivos y curativos, y no de asesora y subvencin a los estados como
en los pases grandes. Podemos decir que en los pases medianos y pequeos
es donde los ministerios de salud adquieren el verdadero carcter de servicios
ORGANIZACION 361
integrados de salud pblica, lo que en los pases grandes slo ocurre en las
unidades poltico-administrativas que los constituyen (departamentos, esta-
dos, provincias).
Un buen ejemplo de servicios integrados de salud, en un pas de tamao
medio, es el que encontramos en Chile. El Servicio Nacional de Salud
chileno, result de la fusin de varias instituciones de salud pblica, de
salud escolar, del seguro social y filantrpicas. El trabajo de salud pblica,
tanto en su fase preventiva como curativa, se realiza a travs de una extensa
red de hospitales y unidades sanitarias subordinadas a las varias regiones y
zonas en que fue dividido el pas. En conjunto, el servicio constituye una
inmensa pirmide con servicios de asesora u orientacin en el vrtice, de
supervisin en el medio, y de ejecucin propiamente dicha, en la base. Es
una organizacin funcional, en donde los niveles aparecen perfectamente
caracterizados. La odontologa sanitaria est estructurada en una seccin
en el nivel central, con funciones normativas predominantes mas no ex-
clusivas. Hay bastante participacin de los elementos de la seccin en
el trabajo de campo, a travs, naturalmente, de los elementos ejecutivos de
los diversos niveles.
En el Paraguay fue instituida recientemente la regionalizacin de los
servicios de salud pblica. El pas fue dividido en cuatro regiones. Existe
un departamento de odontologa en el nivel nacional con funciones de
orientacin tcnica y de supervisin. De momento, no existen dentistas
supervisores regionales, de manera que el nivel central, que cuenta con tres
odontlogos sanitarios, suple las necesidades actuales de supervisin. Como
se trata de un pas pequeo, es probable que no haya, aun en un futuro
prximo, necesidad de representacin de la odontologa en los tres niveles de
la organizacin. Eso quiere decir que, aun cuando el Paraguay est estruc-
turando sus servicios integrados en tres niveles, con un nivel intermedio
de supervisin, el servicio dental sigue con dos niveles, reuniendo en el nivel
central las funciones de asesora y supervisin. Es evidente que tal super-
visin se hace en armona con los elementos de la lnea, los directores
regionales, y a travs de los mismos.
En los pases pequeos, hay, en general, una gran centralizacin ad-
ministrativa y los servicios de salud son de apenas dos niveles; corresponde
al nivel central la orientacin tcnica y supervisin del nivel de operaciones.
Varios pases poseen ya odontlogos sanitarios en el nivel central, algunos
de los cuales se hallan al frente de unidades de odontologa sanitaria per-
fectamente caracterizadas, como en el caso de Guatemala y Panam, para
citar apenas algunos. En Panam se est realizando una regionalizacin de
los servicios, habiendo un odontlogo sanitario supervisor en por lo menos
una de las tres regiones en que fue dividido el pas.
En algunos pases grandes, ciertos servicios dentales estatales, provinciales
o departamentales adquieren, a veces, bastante significacin por el nmero

de dentistas que emplean o por el tipo de trabajo que vienen realizando.
Esos servicios generalmente tienen dos niveles, central y de operaciones, pero,
sin embargo, ocasionalmente, pueden tener tres, contando con supervisores
regionales para ciertas reas del estado, provincia o departamento. As,
por ejemplo, en la Provincia de El Chaco, Argentina, existe un departamento
de odontologa en el Servicio Provincial de Salud Pblica (nivel central),
un dentista sanitarista a cargo del programa odontolgico en un distrito de
salud (nivel intermedio) y varios dentistas clnicos en las unidades sanitarias
de provincias (nivel de operaciones). El jefe de departamento acta como
dentista supervisor para los distritos que no poseen dentistas en el nivel
intermedio.
En municipios grandes, como suelen ser los de las capitales de pases o
estados importantes, pueden existir servicios dentales, bajo la dependencia
de la municipalidad, con dos y hasta tres niveles de organizacin. As,
por ejemplo, en el servicio dental del Servicio de Salud Escolar del Estado
de Guanabara existe un dentista jefe de servicio (nivel central), dentistas
de distrito (nivel de supervisin) y dentistas clnicos en las distintas escuelas
de la municipalidad.
SERVICIOS EN LOS ESTADOS UNIDOS
No pretendemos descender a detalles, ni siquiera describir la organizacin

de los servicios de odontologa en salud pblica en los Estados Unidos;
queremos tan slo llamar la atencin hacia algunos aspectos, especialmente
los que la diferencian de los servicios correspondientes en la Amrica Latina.
Los libros de texto editados por Pelton y Wisan (1, 2), especialmente la
primera edicin, suministrarn mayores detalles al lector interesado en ellos.
En los Estados Unidos, pas grande, rico y altamente industrializado,
la atencin de los servicios de salud pblica es, como ya dijimos, principal-
mente local. En el nivel local, el odontlogo sanitario es uno de los elementos
del equipo del departamento de salud. Esos departamentos de salud de las
comunidades locales, algunas veces pertenecen a la ciudad (city), otras
veces al municipio (county) o a ambos (city-county). La razn de la
separacin es, que en ciertos municipios que contienen una ciudad importante,
sta podr tener su propio departamento de salud, en tanto que el municipio
tendr el suyo para el resto del mismo. En este nivel, el dentista de salud
pblica, cuando existe, tiene, en general, actividades clnicas muy limitadas.
Su trabajo consiste ms en educacin sanitaria, organizacin de programas
escolares basados en referencia a clnica particular, campaas pro fluoru-
racin del agua, etc. Algunas comunidades mayores disponen de un nmero,
a veces considerable, de dentistas clnicos, prestando servicios en clnicas
ORGANIZACION 363
escolares o centros de salud, para personas desprovistas de recursos. El

odontlogo sanitario local, podr ser el coordinador de la parte dental del
programa de asistencia social de la comunidad, sin prestar l mismo servicios
clnicos.
En el nivel estatal existen secciones, divisiones o departamentos de
odontologa sanitaria, que varan en importancia segn el estado. En todo
caso, una actividad importante del nivel estatal es la asistencia tcnica y
financiera a los servicios municipales. Ciertos estados estn divididos en
regiones, y disponen de odontlogos sanitarios para asesorar y auxiliar a los
dentistas municipales en cada regin. As, por ejemplo, en Tennessee, un
estado de considerable extensin en sentido este a oeste, la divisin de
odontologa dispone de tres odontlogos sanitarios, cada uno de ellos para
una regin del estado: este, centro y oeste. En los estados ms pobres, la
divisin de odontologa estatal tiene que ayudar ms intensamente a los
municipios en la organizacin de clnicas, y tiene tambin que suplir ciertas
necesidades de asistencia que el municipio es incapaz de atender. La con-
duccin de programas de prestacin directa de servicios por parte de las
divisiones estatales, constituye, sin embargo, una excepcin a la regla. Su
papel es, principalmente, de fomento y ayuda, as como tambin de relacin
con la profesin organizada a travs de sus asociaciones estatales. Algunas
divisiones estatales han llevado a cabo proyectos importantes de investiga-
cin y de demostracin. Ciertos programas especiales que disponen de parti-
das presupuestarias federales, como la de rehabilitacin de nios con defectos
fsicos, son realizados por la divisin de odontologa estatal en la porcin que
le corresponde, que es la de maloclusiones y, en parte, labio leporino y
paladar hendido.
En los Estados Unidos, los servicios estatales estn ms lejos de la accin
ejecutiva directa en la prestacin de servicios dentales, que en la Amrica
Latina. Sus divisiones de odontologa son ms de asesora y orientacin,
que de ejecucin o supervisin. Ese fenmeno, naturalmente se intensifica
en el nivel nacional. En el Servicio de Salud Pblica de los Estados Unidos,
en su parte dental, la prestacin de servicios se limita a ciertos grupos
especiales, como es el caso de servicio para las llamadas "Reservaciones de
Indios". En lo dems, es un servicio tpicamente de asistencia tcnica y
auxilio a las divisiones de odontologa estatales.
La odontologa est representada en el gabinete del director del Servicio
(Surgeon General) a travs de un asistente para asuntos odontolgicos
(Assistant Surgeon General). El trabajo se realiza principalmente a travs
de tres divisiones importantes. La "Divisin de Odontologa Sanitaria" es
el rgano de asistencia a los estados. Fiscaliza la distribucin de partidas
presupuestarias federales a las divisiones estatales en la parte de odontologa.
Organiza proyectos de demostracin y de investigacin sobre la administra-
cin de servicios dentales; los proyectos de Richmond y Woonsocket fueron

realizados por esta divisin. Convoca reuniones anuales de directores de
divisiones estatales. En el aspecto de la fluoruracin del agua, desempe
un papel destacado desde los primeros estudios; lo mismo ocurri con los
mtodos de aplicaciones tpicas. Dispone de una seccin de ingeniera
especializada, que desarroll el mtodo de utilizacin de la fluorita en
estaciones de tratamiento de aguas, usando alumbre como coagulante.
El trabajo de campo de esta divisin se ejerce principalmente a travs de
asesores regionales, que sirven a grupos de estados, y que estn distribuidos
por el pas.
La "Divisin de Recursos Dentales", dirige su atencin hacia los pro-
blemas de mano de obra profesional y su utilizacin. Ha realizado impor-
tantes estudios sobre la necesidad de creacin de escuelas de odontologa
o expansin de las existentes, fundados en proyecciones hacia el futuro del
crecimiento demogrfico, y de la profesin, as como de las modificaciones
en la demanda actual relacionadas con las tendencias econmicas de cada
regin. Otro campo importante de actividad de la Divisin es el de los
estudios de diversos tipos de sistemas de pago por terceros.*
Finalmente, el "Instituto Nacional de Investigaciones Dentales" es el
rgano de fomento de la investigacin biolgica, aplicada a la odontologa.
El Instituto es parte integrante del conjunto de los Institutos Nacionales de
Higiene. Dispone de un cuerpo propio de investigadores que ya aportaron
importantes contribuciones a la odontologa. Adems de eso, contribuye
anualmente con partidas presupuestarias para la investigacin en universi-
dades y otras instituciones de altos estudios de esta naturaleza. Est
construyendo un edificio nuevo, donde, mejor instalado, con certeza ampliar
sus posibilidades de investigacin y contribucin al conocimiento odonto-
lgico.
Tenemos as, en sntesis, una idea de los servicios dentales en la salud
pblica de los Estados Unidos. Dejamos de comentar importantes activida-
des, como las del Departamento del Nio (Children's Bureau), de la Ad-
ministracin de Veteranos, de las fuerzas armadas y tantas otras, porque
quisimos ceirnos a los servicios de salud pblica propiamente dichos. Qui-
simos destacar que en la Amrica Latina los servicios nacionales sobrellevan
una enorme carga en la direccin de los programas dentales; en cambio,
en los Estados Unidos, los rganos de nivel nacional ya se hallan prctica-
mente desprovistos de responsabilidades ejecutivas, estando el desarrollo
de los programas casi por entero en el nivel local. De ese modo, a los
rganos de nivel nacional les sobra tiempo para poder dedicarlo a las
actividades de investigacin, elaboracin de normas, y asesora tcnica,
que son aquellas que en realidad constituyen funcin principal del nivel
nacional.
ORGANIZACION 365
SERVICIOS INTERNACIONALES
En el momento en que pasamos del nivel nacional al internacional, nos

apartamos an ms del nivel de operaciones, y nos aproximamos a un nivel
casi exclusivo de asesora. Decimos casi exclusivo, porque raros son los
consultores internacionales que no se ven envueltos, ocasionalmente, en el
desarrollo de programas en los pases a los cuales son designados. Vamos
a concretarnos ahora a la parte de odontologa de las organizaciones inter-
nacionales que operan en la Amrica Latina.
En primer lugar, citaremos a la Organizacin Panamericana de la Salud
(OPS) y a la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). La primera es
un organismo especializado de la Organizacin de los Estados Americanos,
la segunda de las Naciones Unidas. La OMS ejerce sus actividades en forma
descentralizada a travs de seis oficinas regionales. La Oficina Sanitaria
Panamericana (OSP), rgano ejecutivo de la OPS es, al mismo tiempo,
rgano ejecutivo regional de la OMS; el Director de la OSP es, asimismo,
Director Regional de la OMS. De modo que, a los efectos prcticos, en las
Amricas podemos hablar indistintamente de OPS u OMS, como si fuera
una sola institucin. Para simplificar hablaremos de OPS de aqu en
adelante.
El trabajo de la OPS se ejerce principalmente a travs de las seis zonas
que la constituyen, cada una a cargo de un nmero variable de pases. La
sede de la OPS est en Washington (nivel central). Las zonas tienen su
sede en Mxico, Guatemala, Caracas, Lima, Ro de Janeiro y Buenos Aires;
constituyen el nivel intermedio. El nivel de operaciones est representado
por los consultores especializados que la organizacin mantiene en los Pases
Miembros.
La OPS dispone de un Asesor Regional en Odontologa Sanitaria desde
1955. La primera fase del programa de la OPS en odontologa, fue orientada
en el sentido de la formacin de odontlogos sanitarios para los servicios
dentales latinoamericanos. Hasta 1957 fueron concedidas becas principal-
mente para estudios en la Universidad de Michigan. Desde 1958, la OPS
viene colaborando con la Universidad de So Paulo en un programa de
formacin de odontlogos sanitarios, asignando a esa Universidad la
mayor parte de los becarios de esa especialidad. La OPS ha atendido tambin
a solicitudes de Pases Miembros de asistencia tcnica especializada, ha-
biendo sido prestados los servicios directamente por el Asesor Regional. El
campo de inters de la OPS en odontologa sanitaria, se extiende a la
enseanza profesional, a la organizacin de servicios dentales, como parte de
servicios integrados de salud pblica y a la promocin de fluoruracin del
agua y de otros mtodos preventivos. Su actuacin en ese sector es,
naturalmente, limitada por cuestiones presupuestarias.*
Tambin en el campo de las organizaciones internacionales de tipo multi-

lateral, como la OPS y la OMS, debemos mencionar el Fondo de las Naciones
Unidas para la Infancia (UNICEF), que, entre otras actividades, propor-
ciona asistencia, en forma de equipo y material de consumo a proyectos
en los cuales participan la OPS y la OMS.
Pasando ahora al campo de colaboracin internacional de tipo bilateral,
tenemos que mencionar el programa del Punto IV en la Amrica Latina,
realizado a base de convenios entre el Gobierno de los Estados Unidos y los
gobiernos de pases latinoamericanos. En casi todos los pases de la
Amrica Latina fueron creados servicios cooperativos de salud, como el
SESP, del cual hablamos anteriormente. La Administracin de Cooperacin
Internacional (ICA) * es el rgano del Gobierno de los Estados Unidos
que coordina el programa del Punto IV. Posiblemente en la parte de
asistencia tcnica en el sector de la odontologa, el Brasil ha sido el pas ms
beneficiado, pues desde fines de 1951 dispone de los servicios de un consultor,
que trabaja en la sede del SESP en Ro de Janeiro, como homlogo del jefe
de la seccin dental. La ICA no dispone de consultor regional en su sede
de Washington, utilizando, cuando es necesario, los servicios del consultor
adjunto al SESP o de tcnicos del Servicio de Salud Pblica de los Estados
Unidos.
Tambin dentro del marco de la colaboracin internacional, debemos
mencionar el programa de las fundaciones filantrpicas norteamericanas.
En el sector de la odontologa, la Fundacin W. K. Kellogg viene colaborando
desde hace afos con innumerables escuelas de odontologa latinoamericanas
mediante la concesin de becas de estudio, envo de profesores visitantes y
donaciones de equipo. En el campo de la odontologa sanitaria, la Fundacin
auxili a la OPS durante los dos primeros afos de su programa odontolgico
y viene colaborando con la Universidad de Sao Paulo, del mismo modo que
la OPS, en el desenvolvimiento del programa de formacin de odontlogos
sanitarios.
Nuestra finalidad, al introducir aqu estos prrafos sobre los servicios
internacionales que actan en la Amrica Latina en el sector de la odontolo-
ga, fue la de llamar la atencin hacia el hecho de que, cuando colocamos las
organizaciones de salud por orden ascendente de mbito geogrfico, como
por ejemplo en la serie:
nivel local--estatal---nacional--internacional
las funciones de cada nivel se van modificando en el sentido de una creciente
generalidad de los programas. Cuanto ms alto es el nivel, es ms largo el
plazo para alcanzar los objetivos, mayor la subjetividad en el planeamiento
y evaluacin de los programas, y stos comprenden un nmero superior
*Denominada actualmente Agencia para el Desarrollo Internacional (AID).
ORGANIZACION 367
de actividades de tipo de asesora, fomento, teora, as como de diseminacin

de ideas y principios. Cuanto ms bajo es el nivel, menor es el plazo para
alcanzar los propsitos y mayor la objetividad en el planeamiento y evalua-
cin. El nivel internacional incluye principalmente actividades que abarcan
cooperacin entre pases, intercambio, visin panormica y actuacin a largo
plazo. En el otro extremo, en el nivel de la comunidad, est la accin directa,
la prestacin de servicios, el hecho concreto.
No hay jerarqua entre niveles; hay individuos mejor formados para
actuar en uno u otro nivel. Los niveles ms altos, envuelven ms teora,
presuponen espritu de sntesis. A medida que se desciende en el nivel local,
aumenta el contenido prctico, de anlisis, en las actividades de la odonto-
loga sanitaria. Teora y prctica se complementan: son fases de un mismo
proceso. Se suele decir que no hay nada ms prctico que una buena teora.
POSICION DE LA UNIDAD DE ODONTOLOGIA

SANITARIA EN EL NIVEL CENTRAL
Un punto que surge a discusin a cada paso, cuando se habla de organiza-

cin, es el de la posicin correcta que corresponde a la unidad odontolgica.
La gama de posibilidades es amplia y depende de la terminologa adoptada
en cada pas. La situacin ms simple sera la de un cargo de dentista
jefe o dentista supervisor sin constituir propiamente una unidad administra-
tiva. De ah en adelante podramos tener sucesivamente una subseccin, una
seccin, una divisin, un departamento.
Cul es la posicin adecuada? No se puede responder a priori. Depende
de un anlisis del organograma en su conjunto. Para ese anlisis debemos
tener siempre presente el principio de la escala, correspondindole a cada
supervisor un nmero de subordinados sobre el que pueda actuar en una
forma adecuada.
La pirmide administrativa debe ser regular y estable. Una posicin
demasiado alta (Fig. 49-A) no es tan ventajosa como puede parecer. Una
divisin de odontologa en una situacin en la que el tamao de la base venga
a corresponder al de una seccin, lleva en general a la misma frustracin en
que se encuentra un general sin soldados. El jefe de la divisin, al contar
con demasiado tiempo libre, tiende a elaborar planes idealistas, apartndose
progresivamente de la realidad. Por otro lado, una posicin demasiado baja,
dando como resultado una pirmide de base demasiado amplia, como la de la
Figura 49-C, dificulta la supervisin. El jefe de la unidad de la divisin de
odontologa sanitaria, absorbido completamente por los servicios de rutina,
queda sin tiempo para el trabajo de planeamiento y evaluacin.
La posicin justa es aquella que permite una supervisin adecuada de
(A) (B) (C)

Fig. 49. Diferentes aspectos de la pirmide administrativa.
los servicios, y una expansin gradual del programa en proporcin a la priori-

dad del problema dental en relacin con los dems problemas de la salud
pblica. Tiene el aspecto regular de la Figura 49-C. No debemos tener la
pretensin de montar una divisin, con dos o tres secciones, para dirigir
tan slo el trabajo de 10 12 dentistas en el campo. Antes que nada debemos
ser coherentes. Tenemos que pensar en la odontologa sanitaria como una
especialidad de la salud pblica, y no querer establecer paralelos entre la
odontologa y la medicina. Donde hay un servicio integrado de salud, la
asistencia dental puede ser considerada como una parte de la asistencia
mdica integral.
Nuestro punto de referencia debe situarse en otras especialidades de
la salud pblica, de importancia equivalente. Asi, en un servicio en que
existiesen divisiones de nutricin, de higiene mental, de tuberculosis, de
enfermedades venreas, sera licito esperar una divisin de odontologa.
Ocurre algunas veces, que un organograma, originariamente bien equili-
brado, se ve sibitamente amenazado cuando una seccin es injustamente
elevada a categora de divisin. Ese hecho puede ocurrir cuando hay falta
de liderazgo en el vrtice de la organizacin, rivalidades y envidias entre
especialistas, interferencia poltica en la organizacin. Una vez quebrado el
equilibrio, ste slo se restablecer, cuando las dems unidades equivalentes
vayan tambin ascendiendo un escaln administrativo, transformndose en
divisiones. En realidad, en ese caso habra solamente un cambio de de-
nominacin, o sea, la seccin lleg a llamarse divisin, sin que hubiese una
modificacin en la estructura general.
Es natural que el jefe de una seccin dental aspire a ascender en la
estructura orgnica y transformar a esa seccin en una divisin. Tal
transformacin debe, con todo, ser una consecuencia del crecimiento del
servicio, una necesidad de la organizacin. El inters de la profesin odonto-
ORGANIZACION 369
lgica es siempre en el sentido de obtener el nivel ms alto posible. El

odontlogo sanitario debe ejercer su liderazgo entre sus colegas de odon-
tologa, para no forzar la situacin queriendo colocar a la unidad de odon-
tologa en posicin demasiado elevada y, entre sus colegas de salud pblica,
para que no la pongan por debajo de donde debe estar.
La idea de que si el odontlogo sanitario fuera jefe de divisin y no de
seccin, le traera grandes ventajas, tales como el acceso directo al jefe
del servicio y participacin en reuniones de presupuesto, etc., es un tanto
relativa. Es preferible ser jefe de una seccin activa, respetada por su
nivel tcnico y realizaciones, que serlo de una divisin excesivamente dbil
en relacin con las dems, y reducida apenas a representar un cuadro en un
organograma. No queremos, en absoluto, hacer creer que estamos en contra
de posiciones elevadas para la odontologa; estamos en contra de posiciones
irreales, ficticias, que llenan de frustracin a los que ejercen los cargos.
En general, el problema del acceso al director, no constituye problema
en los servicios de moral elevada. El acceso existir siempre que haya
necesidad de una discusin seria. La necesidad de limitar el nmero de
personas directamente subordinadas al director, obedece al principio que
aconseja no abrir demasiado el llamado "arco de control". Un director,
que tiene que trabajar directamente con jefes de 10 12 divisiones, ha de
ser necesariamente una persona absorbida con detalles impuestos por la
rutina diaria y con poco tiempo para las cuestiones fundamentales de la
poltica del servicio. Cada vez que aumenta el nmero de subordinados di-
rectos, esto es, cada vez que se expande el arco de control, se multiplica el
trabajo del director pues, adems del nuevo subordinado, tendr que
supervisar las relaciones funcionales de ste con todos los dems subordina-
dos. As ocurre que, cuando por ejemplo aumenta de cinco a seis el nmero
de subordinados, lo que representa un aumento del 20%o, constituye un
incremento del 100% en el nmero de relaciones funcionales. Poco a poco
van desapareciendo las organizaciones con 10, 12, 15 divisiones e institutos,
que responden directamente a un ministro o director general de salud, y
substituyndose por organizaciones funcionales en las que las divisiones se
agrupan en departamentos homogneos, limitndose as el nmero de su-
bordinados directos al jefe del servicio.
En lo que se refiere a presupuesto, en una buena organizacin con
liderazgo en el nivel superior, no es quien ms vocifera en las reuniones quien
se lleva la mejor parte. Seccin o divisin, los gastos de cada problema de
salud deben ser proporcionales a su prioridad relativa, y no a la posicin en
el organograma. En general, el acceso a las discusiones de presupuesto est
siempre abierto a los especialistas en cuanto a los aspectos que les compete
defender. Si el proyecto es de alto nivel tcnico y est bien fundamentado,
tiene buena posibilidad de ser aprobado, ya se origine en una seccin o en
una divisin.
En resumen, la odontologa sanitaria debe estar representada en las

organizaciones de salud con la jerarqua que le corresponde como especiali-
dad de la salud pblica, y en relacin bsica con los programas de campo
que sostenga. El odontlogo sanitario debe luchar por el nivel justo, pensando
en trminos de salud pblica y nunca en trminos de profesiones aisladas,
sean ellas odontologa, medicina, ingeniera u otras.
ORGANIZACION INTERNA DE LA UNIDAD

DE ODONTOLOGIA SANITARIA
En la Amrica Latina, la mayor parte de las unidades de odontologa

sanitaria en el nivel central, est en una fase incipiente. Tal vez apenas
dos o tres tengan la categora de divisin. A medida que aumente el trabajo
de campo, aumentar seguramente el nmero de los odontlogos sanitarios
que trabajan en las secciones o divisiones en el nivel central. Al comienzo,
cuando stas se componen de uno o dos individuos, naturalmente no hay lugar
para subdivisiones: uno es el jefe, el otro su auxiliar.
Cuando el nmero se aumenta a tres, cuatro, cinco profesionales, hay
que suponer necesaria la creacin de secciones o de subdivisiones? General-
mente no, por lo menos en la fase inicial de la odontologa sanitaria que
estamos atravesando. Los jefes de seccin o divisin deben procurar
formar un grupo de dentistas asesores o supervisores, de variadas aptitudes,
con experiencia en las distintas fases de la odontologa sanitaria. Nos parece
que el trabajo de la seccin o divisin puede ser fcilmente distribuido
entre el jefe y sus colaboradores, respetando las preferencias y tendencias
de cada uno. Por ejemplo, quien tuviese mayor inclinacin para la investiga-
cin epidemiolgica y para la estadstica se podra ir orientando por ese
terreno, pero sin abandonar por ello a los dems. Todava es muy pronto
para pensar en especializaciones en odontologa sanitaria. Lo deseable
sera que se estableciese un turno de rotacin a fin de que todos los dentistas
pudiesen tener una formacin equilibrada.
La creacin de subsecciones surgir como una consecuencia natural del
crecimiento de los programas y de las necesidades de divisin del trabajo.
Debemos resistir los pruritos de "organogramofilia" que nos llevan a hacer
diagramas complejos con acciones de sto y de aqullo, muchas de las cuales
no hacen nada que les justifique el ttulo. Es preferible hacer la organizacin
interna a posteriori, despus que ya exista una justificacin de trabajo que
indique la conveniencia de una subdivisin.
Nuestro paso inicial debera ser el de conseguir que cada pas tuviese
una seccin de odontologa sanitaria, teniendo el jefe de seccin uno o dos
buenos odontlogos sanitarios para auxiliarlo. Sabemos que pocos pases de
ORGANIZACION 371
Amrica Latina estn en esta situacin. Alcanzado ese objetivo y fortaleci-

dos los programas de campo de la odontologa sanitaria, justificando ante los
tcnicos de salud pblica las ventajas de que las secciones cuenten con
odontlogos sanitarios, sera el momento de discutir el prximo paso a dar.
Ya vimos como en el Servicio de Salud Pblica de los Estados Unidos
existen dos divisiones y un instituto para investigaciones, con personal
numeroso e innumerables secciones. A tal situacin, naturalmente, se lleg
despus de una serie de pequeos progresos sucesivos. Tambin nosotros en
la Amrica Latina, debemos procurar crear nuestra estructura dentro de los
servicios integrados de salud en un ritmo saludable, sin hipertrofias ni
atrofias.
ORGANIZACION EN EL NIVEL DE OPERACIONES
La organizacin en el nivel de operaciones, depende del tipo de institucin

que tomemos en consideracin: hospital, centro de salud, unidad sanitaria,
clnica escolar, ambulancia odontolgica. Las cuestiones que nos podran
interesar ms, son las de las relaciones de subordinacin al jefe inmediato,
y sto lo veremos mejor en el Captulo X, en el que estudiaremos la
ejecucin de los programas. En dicho captulo veremos la dinmica de la
organizacin, incluyendo la coordinacin dcl trabajo y las relaciones entre
los diversos niveles.
Debemos destacar, que en el nivel de operaciones, en situaciones en que
haya ms de un consultorio y varios dentistas trabajando, es siempre
deseable que exista un jefe responsable por el servicio en aquel nivel.
Naturalmente que el trabajo de jefatura en clnicas pequeas muchas veces
exigir una fraccin limitada de su tiempo, pudiendo el dentista proseguir
en su actividad clnica como cualquier otro dentista en el tiempo restante.
COMENTARIOS FINALES
De este captulo debemos dejar bien clara la nocin de que una buena
organizacin facilita el trabajo de cualquier servicio y permite que las
actividades de los varios niveles se desarrollen con un mnimo de incon-
venientes.
As y todo, no debemos exagerar el valor de la organizacin formal tal
como la vemos en los organogramas. Los diagramas mudos, estticos, no
nos muestran las relaciones humanas que se establecen en el servicio, la
organizacin informal, el liderazgo, el esprit de corps existente en el servicio.
Algunas veces vemos una organizacin formal correcta en un mal servicio y,
viceversa, una organizacin aparentemente defectuosa funcionando muy

bien.
La organizacin debe ser individualizada, sentar como un guante al
servicio para el cual fue diseada. Ha de estar de acuerdo con la filosofa
social y la cultura de los pases. Tiene que permitir el crecimiento del
servicio dental dentro de los servicios de salud pblica, en armona con stos.
Debe respetar la forma y procedimientos tradicionales de la administracin
pblica y sanitaria del pas, modificando lenta y gradualmente, aquello que
sea modificable en el sentido de la obtencin de mayor eficiencia administra-
tiva.
Pasemos ahora al estudio de la primera fase propiamente dicha de la
prctica de la odontologa sanitaria: el planeamiento de los programas.
BIBLIOGRAFIA
1. Pelton, W. J. y Wisan, J. M. (eds.): Dentistry in Public Health. Filadelfia:

Saunders, 1949. 363 pgs.
2. y : Dentistry in Public Health. 2a ed. Filadelfia: Saunders, 1955.
282 pgs.
Captulo IX *
PLANEAMIENTO
INTRODUCCION
E planeamiento es la primera de las tres grandes fases del trabajo del

odontlogo sanitario: es la preparacin para la accin. El planea-
miento es universal; es una etapa del proceso de accin voluntaria. Cons-
ciente o inconscientemente estamos planeando todos los das de nuestra
vida. Actos aparentemente rutinarios son en realidad planeados: el restau-
rante en que cenaremos esta noche; la pelcula que veremos esta semana;
las compras que haremos este mes; el lugar donde pasaremos las vacaciones
de fin de ao. Un odontlogo que decide estudiar salud pblica y regresa
por un aio a la vida universitaria, hace, en realidad, un plan, con proyec-
ciones muchas veces sobre toda su vida futura.
El resultado del planeamiento hecho por el odontlogo sanitario es un
plan de trabajo especfico para su servicio. Habiendo observado la variedad
de funciones y tipos de servicios odontolgicos, es evidente que no sera
posible estudiar aqu planes de trabajo que pudiesen ser llevados y aplicados
directamente a un determinado servicio. El plan para un programa odonto-
lgico escolar de una comunidad de 10.000 habitantes, no es lo mismo que
el de un rea metropolitana. El plan para un departamento colombiano
no puede servir para un estado brasileo o para una provincia argentina.
En un mismo pas, Estados Unidos, por ejemplo, el plan para un estado del
norte como Minnesota no servira para un estado del sur como Georgia.
El plan para Sao Paulo, Brasil, no servira para el estado de Par o el de
Amazonas. Un plan para una institucin autnoma como el Hospital
Nacional de Odontologa, en Buenos Aires, no servira para una institucin
de igual tamao que est ligada a un servicio integrado de salud. No
pretendemos, por consiguiente, presentar en este captulo esquemas de
programas odontolgicos para sta o aquella situacin. S pretendemos
abordar la cuestin de planeamiento con perspectiva muy amplia. Vamos
a considerarlo como una disciplina mental, una secuencia lgica de razona-
mientos que permitan al odontlogo sanitario, partiendo del anlisis de una
situacin concreta, llegar a un plan especfico de accin para la misma.
* Este captulo fue traducido al espaol por el Dr. Rolando Palma Villaseor, de
Guatemala.
373
En otras palabras, enfocaremos el planeamiento en su aspecto procesal,

como un mtodo de trabajo y no bajo el aspecto descriptivo de planes
ideales de accin.
Planear es prever; es antever la accin que se pretende realizar y sus
resultados. Esa previsin tiene siempre una proyeccin, un alcance determi-
nado en el futuro. Segn sea ese alcance mayor o menor, hablaremos de
planeamiento a largo plazo o a corto plazo. Entre los dos an podramos
situar los planeamientos a plazos medios. Qu es lo que constituye un plazo
corto, medio o largo, es una cuestin convencional. Partiendo de este
supuesto, estimamos que podra aceptarse la siguiente divisin:
1) Los a corto plazo, son planes especficos de accin, con fuentes de
fondos definidos, vinculados a los ciclos presupuestarios de cada servicio,
generalmente anuales.
2) Los a plazo medio, son planes que contienen, en general, menos detalle
que los a corto plazo. No obstante, se hacen a base de un profundo conoci-
miento y estudio de las posibilidades presupuestarias, y de las necesidades
y secuencias cronolgicas de las diferentes etapas a recorrer. Tal vez cinco,
seis o siete aos, sea el lmite mximo de posibilidad para planear con cierta
eficiencia.
3) Los planes a largo plazo, de 10 aos por ejemplo, constituyen en
realidad directrices o definiciones de objetivos ideales a ser alcanzados, ms
que planes de accin propiamente dichos. Sealan la direccin a seguir,
la meta a ser alcanzada en un futuro remoto. Un plan hecho ahora para
1970, podr sufrir tantas modificaciones hasta entonces que quizs lo hagan
irreconocible en aquella fecha. Ello no obstante, podr haber servido,
entretanto, de gua para el trabajo durante esos aos.
Nuestro mayor inters radica en los planes a plazo corto y medio. Estn
hoy en da de moda. En general, coinciden con perodos presidenciales,
siendo como stos, cuadrienales, quinquenales, etc. Puede servir como
ejemplo de planeamiento a plazo medio, el programa del actual perodo
presidencial en el Brasil, cuyas metas culminan con la mudanza de la
capital federal. El actual gobierno del estado de Sao Paulo tambin dispone
de un plan a plazo medio, abarcando todo el perodo de gobierno.
Un plan a plazo medio no debe ser rgido, esto es, una vez puesto en
ejecucin, no necesariamente debe ser llevado a cabo hasta el final en la
forma inicialmente planeada y slo entonces hacer un nuevo plan. En un
plan de cinco aos, por ejemplo, sera absurdo mantener un error de planea-
miento sin corregir hasta el plan siguiente. La tendencia actual es la de
considerar el planeamiento a plazo medio como una cadena sin fin; en un
plan de cinco aos, tendramos cinco eslabones a la vista. Cada ao vencido
sera eliminado un eslabn de la cadena, revisndose el plan de los cuatro
PLANEAMIENTO 375
aos restantes y aumentando un nuevo ao al extremo posterior de aqulla.

En esta forma el plan de accin a plazo medio no sera una estructura rgida
y esttica, sino ms bien flexible y dinmica. El planeamiento, ejecucin
y evaluacin estaran ocurriendo simultneamente en todo momento. En
un plan de cinco aos, las fallas notadas en el primero seran corregidas
en los aos siguientes; la experiencia adquirida, sera utilizada en el
planeamiento del sexto ao, que tiene lugar al finalizar el primero de las
operaciones.
La palabra programa aparece a menudo relacionada con planeamiento.
Nosotros mismos la usamos con frecuencia. Por ello, vamos a definir la
acepcin que le damos (vase Fig. 50). En el momento en que estuvisemos
discutiendo el presupuesto de 1961, detallando las actividades a desarrollar
en ese ao, estaramos planeando a corto plazo. Nuestro plan para 1961,
sin embargo, sera parte de las actividades bien definidas que pretendemos
ejecutar en los prximos cinco aos. Para ello ya tenemos el estudio de
ese plan, con suficiente detalle para garantizarnos que es un plan "realista".
De 1965 en adelante, nuestro plan an aparece nebuloso, pues el nmero
de variables que pueden interponerse al mismo va en aumento cada ao
conforme avanzamos en el futuro. Sin embargo, ya tenemos una buena
idea de la direccin en que pretendemos avanzar despus de 1965, pues
fue justamente esa idea la que nos gui hasta ese ao. Diramos entonces
que de 1966 a 1970, nuestro plan an est en la esfera subjetiva o "idea-
|l ~PROGRAMA
[- -yPlan acorto plazo
962 1963 1964 V1965 1966 1967 1968 1969 1970o
Plan a plazo medio (5 afos)
tI
Plan a largo plazo
Fig. 50. Integracin de planes de distinta duracin, en un mismo programa.
lista"; el plan que tenemos a largo plazo es por lo tanto un plan idealista.
En conjunto, los tres planes, de corto, medio y largo plazo forman una
unidad: constituyen nuestro programa de accin. Es corriente decir que
un servicio odontolgico est actuando arbitrariamente, que hace ahora
esto, ahora aquello, de acuerdo con las fases de la luna o que est actuando
sin programa. El programa es lo que asegura la unidad de accin con
continuidad en el futuro. Un programa de accin es, por lo tanto, la
resultante del proceso de planeamiento. Esperamos que al llegar al fin de
este captulo, el lector haya adquirido las nociones necesarias para no ser
acusado jams de trabajar sin programa.
En esta introduccin deseamos tambin llamar la atencin hacia un hecho
de mucha importancia para el odontlogo sanitario, que denominamos el
"precondicionamiento" de los programas. Deseamos con esto indicar que
el odontlogo sanitario, al asumir la direccin de un servicio, posee una
capacidad limitada para crear, modificar o realizar innovaciones dentro de
los programas existentes. Hasta cierto punto, tiene que ajustarse a un molde
y no el molde a l. En la administracin de un servicio odontolgico que
forma parte de un programa integrado de salud, los lmites de flexibilidad,
a discrecin del odontlogo sanitario, son relativamente estrechos. En
primer lugar, su libertad de planear est limitada por la filosofa social
dominante. El podr, por ejemplo, creer que los servicios odontolgicos
para escolares y los de las unidades sanitarias, deben ser exclusivamente
para indigentes y que para los no indigentes debe instituirse un sistema de
cobros de pequeos honorarios. Este puede ser su esquema ideal de accin.
Sin embargo, si fuera a trabajar en un pas donde la filosofa social domi-
nante es la de que el gobierno tiene obligacin de organizar y mantener
servicios gratuitos en cada comunidad y donde esa es la tradicin en todos
los servicios de salud, tanto de hospital como de asistencia mdica, es poco
probable que consiga implantar su esquema ideal de cobro de pequeos
honorarios sobre los servicios odontolgicos para los no indigentes. Esa
misma idea, sin embargo, podr ser de fcil aplicacin en otros pases con
diferente filosofa social.
Otro factor a tomar en consideracin, es el de la situacin econmica del
pas. Los planes de austeridad o de reduccin de funcionarios no se con-
jugan bien con los planes de rpida expansin de los servicios odontolgicos.
No puede ignorarse la estructura de la administracin pblica y de la
administracin sanitaria del pas. Podemos pensar en sistemas ideales de
salarios, de incentivos y sanciones, de supervisin, mas slo podremos intro-
ducirlos a condicin de que no entren en conflicto con las normas tradiciona-
les del servicio pblico del pas.
Finalmente, la libertad de planeamiento del odontlogo sanitario ser
completamente diferente si est organizando un servicio nuevo, que cuando
PLANEAMIENTO 377
reasume la direccin de un servicio despus de haberse retirado temporal-

mente para tomar un curso de salud pblica o cuando est hacindose cargo
por primera vez de la direccin de un servicio. La organizacin de un
servicio nuevo ofrece el mximo de libertad, aunque raramente tengamos
la oportunidad de partir del punto cero.
Al reasumir la direccin de un servicio, el sanitarista tiene en general
ms facilidad que cuando asciende a la posicin de jefe de otro ya en
desarrollo desde hace mucho tiempo. En este ltimo caso, adems de la
resistencia natural al cambio, muchas veces se encuentra una hostilidad,
oculta o aparente, a las modificaciones que se desean introducir. En general,
tendr que dedicar un tiempo a ganarse la buena voluntad del grupo, para
as lograr, despus de ser aceptado como lder, introducir gradualmente las
innovaciones necesarias.
La libertad de planeamiento es mayor en un servicio que ofrece posibili-
dades de expansin, que en otro que no permite ninguna. En este caso, lo
que se procurar es la mejor utilizacin de los recursos disponibles, mientras
que en el primero, adems de esto, tendremos una cierta libertad para escoger
la forma de emplear los nuevos recursos. En un servicio enteramente nuevo,
la libertad es mxima, ya que todos los recursos son nuevos tambin. No
existe el problema serio de cambiar lo que ya viene hacindose en cierta
forma por tradicin.
En resumen, deseamos dejar claro en esta introduccin, que la situacin
del planificador vara mucho cuando se trata de un programa nuevo o de
uno antiguo; cuando se trata de un jefe que toma un curso de salud pblica
y luego reasume su puesto, o de un elemento joven que sale del nivel de
operaciones y asciende a una posicin de direccin como consecuencia de
haber tomado un curso de especializacin; cuando se trata de un programa
que no tiene recursos adicionales para extenderlo o de uno que puede dis-
poner de la salida de nuevos recursos. En todos los casos, por lo tanto,
existen lmites a la libertad del planificador, impuestos por la filosofa social,
por la situacin econmica y por la estructura de la administracin pblica
y sanitaria en el pas.
A continuacin estudiaremos sucesivamente los aspectos generales del
planeamiento de servicios odontolgicos en el nivel central, en el nivel de
operaciones y en servicios para escolares.
PLANEAMIENTO EN EL NIVEL CENTRAL
Para hacer un poco objetiva esta parte de nuestra exposicin, vamos a

suponer el caso de un odontlogo que termina un curso de salud pblica
y es designado para dirigir una seccin de odontologa sanitaria recin
creada en un pas o estado, donde ya existe un servicio odontolgico

integrado al servicio de salud, con numerosos odontlogos trabajando en
hospitales, centros de salud y unidades sanitarias. Supongamos igualmente
que hasta entonces el servicio dental no hubiese tenido un orientador o
coordinador, siendo precisamente la misin de nuestro colega sanitarista
la de estructurar un programa de accin. Veamos las distintas etapas que
tendra que recorrer para llevar a cabo esa misin.
PRIMERA ETAPA DEL PLANEAMIENTO:

ESTUDIO DE LA SITUACION EXISTENTE
Nadie puede planear sin conocer bien la situacin. He ah el gran peligro

de los programas "tipo" hechos en multgrafo. Cuando decimos situacin
existente, pensamos tanto en los aspectos especficos de la situacin rela-
cionados con la odontologa, como en aspectos ms generales relacionados
con la salud pblica y el estado del pas en conjunto. No debemos perder
de vista que el presupuesto de salud pblica es una parte del presupuesto
general del pas, y que es repartido en partes menores entre las varias
actividades de salud pblica, una de las cuales es la odontologa sanitaria.
Debemos tener una idea clara sobre los gastos del gobierno en el pas, un
conocimiento razonable de las partidas de salud pblica, y, dentro de stas,
un conocimiento profundo de los gastos en los servicios dentales.
El simple conocimiento de los gastos pblicos de la nacin nos proteger
contra el peligro de presentar un plan utpico. Por ejemplo, en una situacin
en la que la partida asignada a salud pblica representa el 10%o del presu-
puesto general de la nacin y la odontologa sanitaria absorbe el 5%o de
aqulla, sera utpico e irreal un plan que multiplicase por 10 los gastos
de odontologa sanitaria, absorbiendo el 50%y del presupuesto de salud
pblica. Slo teniendo una visin de conjunto, podemos distinguir lo que
es una expansin razonable y lo que resulta una pretensin absurda.
Veamos entonces cules seran los datos que nos permitiran tomar el
pulso de la situacin y sentir lo que es posible hacer en un instante dado.
Para mayor claridad estos aspectos sern divididos en cuatro grupos.
Aspectos especficos de la odontologa
Dentro de nuestro campo, colocaramos en primer lugar al estudio de

los problemas de odontologa sanitaria, las necesidades, los mtodos que
vienen siendo utilizados y los recursos y sistemas de trabajo. Es decir,
exactamente las partes que estudiamos en la teora de la odontologa
sanitaria.
PLANEAMIENTO 379
Para esta parte quiz sea necesario realizar encuestas preliminares que
nos permitan reunir los datos esenciales. Nuestro planeamiento inicial tiene
que ser hecho en un tiempo limitado a un costo razonable. No podemos
decir a nuestro jefe: "Tenga un poco de paciencia. Voy a estudiar con
calma la situacin y, dentro de dos aos, presentar mi programa de trabajo.
En ese perodo necesitar de una partida X para los gastos de la encuesta".
Nada de eso; hemos de conseguir los datos de encuestas anteriores y obtener
otros adicionales de aqu y de all, completando las lagunas para tener una
visin razonable de la situacin. No vamos a realizar encuestas sobre caries
dental, parodontopatas y maloclusiones en todo el pas, para llegar a la
conclusin de que la primera constituye nuestro problema nmero uno.
Por el contrario, a menos que existan indicios claros de que hay problemas
de otra ndole, partimos del conocimiento que tenemos a priori de que la
caries es el mayor problema. Pequeas encuestas con ndices simplificados
de aqu y all, servirn para confirmar nuestra sospecha.
Cuando examinemos los recursos, debemos verlos en conjunto, en la forma
estudiada en el Captulo IV, incluyendo la clnica particular y los servicios
pblicos y sociales. Procuraremos saber dnde se encuentran los recursos
profesionales del pas y cmo estn siendo utilizados, cul es la poblacin
cubierta por los servicios pblicos y sociales y cul es nuestra rea-problema,
la poblacin no cubierta. Cules son los sistemas empleados para el pago
de los servicios odontolgicos? Cul es la proporcin actual en que los
servicios se pagan directamente o por terceros? Es evidente, que para
muchas de estas preguntas slo buscaremos respuestas aproximadas. En
pases pequeos, obtendremos por lo general mejores datos que en pases
grandes de tipo federativo.
En segundo lugar, dirigiramos nuestra atencin hacia las instituciones
profesionales: escuelas y asociaciones. Qu hacen; dnde estn; cuntas
son; qu nmero de alumnos se grada; hay falta o exceso de candidatos;
cmo son seleccionados; hay prdida excesiva durante el curso; cules son
los problemas de menor y mayor importancia en la enseanza odontolgica?
Podramos continuar la lista de preguntas a las cuales hemos de buscar
respuesta. Las repercusiones de la enseanza odontolgica en salud pblica
son numerosas y directas, desde la posibilidad de reclutar odontlogos para
los puestos disponibles, hasta la calidad de los servicios que pueden efectuar.
Con referencia a las asociaciones y sindicatos que representan a la
profesin organizada, procuraramos conocer sus ideas en relacin a los
numerosos problemas observados. Qu opinan sobre la organizacin de
los servicios sanitarios existentes; del uso de personal auxiliar; de los
mtodos y sistemas de trabajo empleados en los servicios odontolgicos?
Sobre todo, es importante para nosotros conocer la opinin de la profesin
sobre aquellos aspectos que consideramos errados en los servicios y que
desearamos modificar. Cules son las prcticas existentes que ocupan una
posicin perifrica en la cultura profesional y que se vienen repitiendo ao
tras ao sin que nadie se preocupe de las causas, y cuya alteracin no
despertara objeciones? Cules son las prcticas integradas en la cultura
profesional y cuya modificacin determinara fuerte oposicin? Esta parte
del estudio de la situacin, proporcionar al sanitarista una idea sobre las
modificaciones que podran ser hechas de inmediato con el apoyo de la
profesin, y diferenciadas de aquellas otras que solamente podran llevarse
a cabo despus de un perodo largo de preparacin.
En tercer lugar, seran estudiadas con especial inters las reas de con-
flicto existentes, sea dentro de los servicios o entre las instituciones. El con-
flicto interinstitucional no es raro en la Amrica Latina y debilita enorme-
mente la fuerza del trabajo del odontlogo sanitario. Los servicios odonto-
lgicos, escuelas y asociaciones deben actuar en armona y cooperacin.
Tuvimos oportunidad de analizar formas comunes de conflictos interinstitu-
cionales en un trabajo especial y a l referimos al lector (1). Los conflictos
dentro del servicio pueden ocurrir en un mismo nivel, entre staff y lnea, o
entre niveles diferentes, entre el campo y la sede. Estudiaremos los con-
flictos dentro del servicio en el prximo captulo. Por el momento lo que
nos interesa es llamar la atencin sobre la importancia de que el sanitarista,
en esta primera etapa del planeamiento, identifique los conflictos existentes
en el rea de la odontologa y procure descubrir sus causas. Sera un primer
paso para la conciliacin. Si la causa es poltica, en un pas donde dos
partidos polticos luchan por la hegemona y son enemigos irreconciliables,
ciertamente el conflicto ser ms difcil de resolver que cuando tienen una
causa personal o de divergencia tcnica o doctrinal sobre odontologa sani-
taria. Un jefe anterior, de personalidad autocrtica e irascible, puede haber
creado incompatibilidad entre un servicio odontolgico y una asociacin
profesional, no teniendo el odontlogo sanitario mayores dificultades en
resolverla a base de buenas relaciones humanas. Una divergencia doctrinal
o tcnica, puede ser aclarada en discusiones de mesa redonda, donde pueda
establecerse un consenso de opinin, y al mismo tiempo, hacer ver al pro-
fesional los puntos de vista de la salud pblica.
En esta fase del planeamiento, el odontlogo sanitario no podr hacer
otra cosa que procurar tomar nota de la situacin en general y conocer
los conflictos existentes. La cuestin de resolverlos surge tan slo como
asunto colateral.
Programas de salud pblica
Como dijimos anteriormente, en la primera etapa se procurar reunir

los datos no slo sobre la situacin odontolgica, sino tambin sobre la de
la salud pblica en su conjunto. Procuraremos conocer, en el rea que nos
PLANEAMIENTO 381
compete, cules son los principales problemas de salud pblica y cules los
programas que estn en marcha para resolverlos. Problemas serios en ciertas
reas, como el de la mortalidad infantil, tuberculosis, deficiencias graves de
la nutricin, tracoma, verminosis, podrn justificar en ciertos momentos una
concentracin de esfuerzos en detrimento de otros programas. El odontlogo
sanitario slo podr conocer el nfasis que deber recibir el programa
odontolgico, si tiene una visin clara del conjunto. Por esa razn, insis-
timos siempre en que busque, por sus propios medios, adquirir un conoci-
miento panormico de los programas de salud pblica en el pas. Errnea-
mente, muchos juzgarn que tal conocimiento es innecesario. Considerarn
que al odontlogo le basta con conocer los problemas odontolgicos para
elaborar sus programas. Debemos oponernos a esa actitud desintegradora
de la salud pblica, e insistir en ver en nuestro programa una perspectiva
propia, dentro del conjunto de los programas de salud. Actuando as estare-
mos afirmando el concepto del odontlogo sanitario dentro del equipo de
salud pblica y fortaleciendo la filosofa de los servicios integrados de salud.
Administracin pblica y sanitaria
En esta etapa inicial del planeamiento, el odontlogo sanitario tratar

de adquirir un buen conocimiento sobre el trabajo de la mquina adminis-
trativa del pas, en cuanto se refiere a sus relaciones con la administracin
sanitaria. Este es un conocimiento que tendr que adquirir a base de
preguntar, de indagar y de conseguir. En lo relativo a personal, habr de
averiguar, cmo se crea un puesto, un cargo, quin lo selecciona, quin
nombra. En cuanto a material, quin solicita, quin compra, cunto tiempo
se requiere. En lo referente al presupuesto, cmo se hace el presupuesto del
ministerio, de la divisin, de la seccin que l dirige. En los servicios
odontolgicos en el nivel de operaciones, cmo se aumenta la partida para
material de consumo, cmo se obtienen las partidas para la renovacin del
equipo.
Tratando de familiarizarse con la administracin pblica y sanitaria del
pas, el odontlogo sanitario estar ganando un tiempo valioso. En primer
lugar, mientras pregunta, est haciendo contactos, conociendo las personas
que tendrn participacin en el trabajo de odontologa sanitaria. En segundo
lugar, evitar hacer planes sin base presupuestaria, planes que en realidad
nunca trascienden del papel. Aprender qu tipo de proyectos necesitan de
legislacin y requieren de un diputado que presente una ley en el congreso,
con el apoyo decidido de la asociacin profesional o del ministerio de salud.
Determinar qu actividades requieren solicitudes hechas por el alcalde al
gobernador del estado o de un jefe de unidad sanitaria, de un director
regional o exclusivamente del ministro de salud. Conocer como se en-
cuentra distribuido el poder en la organizacin a que pertenece y, por

consiguiente, de quin depende cada cosa. En fin, se familiarizar con el
mecanismo por medio del cual el plan que l elabore tendr posibilidad de
ser realizado.
Coyuntura
Finalmente, en la primera etapa del planeamiento, el odontlogo sanitario

procurar conocer plenamente la poca que el pas est atravesando. Usamos
el trmino coyuntura no en el sentido comnmente empleado de coyuntura
econmica, sino en un sentido ms amplio de ambiente socioeconmico-
cultural. Una comprensin de la poca en que vivimos evitar la introduc-
cin de ideas que estn 50 aos adelantadas u otras enteramente arcaicas;
nos llevar a nociones adecuadas al momento histrico por que atraviesa
el pas.
El odontlogo sanitario deber familiarizarse con la poltica del gobierno
de un modo general. Por ejemplo, la poltica actual del gobierno brasileo,
es una poltica de desenvolvimiento en la cual los gastos del gobierno son
hechos en forma predominante en la infraestructura del desarrollo eco-
nmico. En tal poltica, adquieren especial importancia los problemas de
la salud pblica que constituyen obstculos al desarrollo y que pueden ser
resueltos con rapidez. As, la erradicacin de una enfermedad transmisible,
que reduce la capacidad de trabajo en un rea cuyo desarrollo se est
fomentando, constituye un programa de especial atractivo econmico. Por
otra parte, programas amplios de odontologa sanitaria no ofrecen mayores
atractivos, a no ser como parte de programas integrados de salud, pro-
porcionando una bsica atencin hospitalaria, mdica y odontolgica a las
poblaciones de las zonas incluidas en el programa de desarrollo econmico.
Debemos conocer asimismo las actitudes dominantes de los varios grupos
de la comunidad, especialmente aquellas que pueden ser utilizadas favorable-
mente para fomentar el programa odontolgico. Identificaremos as los
grupos con los cuales podremos contar para apoyo del programa. Compro-
baremos si son grupos ya organizados y fuertes o son grupos que necesitan
ser mejor organizados, de valor apenas potencial. En un momento dado,
podremos descubrir que necesitaremos trabajar intensamente durante algu-
nos meses con la asociacin profesional, para despus poder contar con ella
como apoyo para algn proyecto importante. En los casos en que el movi-
miento asociativo est debilitado por rivalidades, o sea divisiones de la
profesin entre dos o tres pequeas asociaciones, podra ser recomendable
un esfuerzo inicial de unificacin de la misma, para lo cual el odontlogo
sanitario actuar como catalizador.
Terminamos as, la enumeracin de los datos principales a ser recogidos
PLANEAMIENTO 383
para la identificacin de la situacin existente. Hemos visto la cantidad

de factores que se debe tener presente para la elaboracin de un plan viable.
Si ignoramos las actitudes dominantes y la poltica del gobierno; si descono-
cemos los problemas generales de salud y los procedimientos administrativos
a seguir, haremos planes que sern rechazados desde el primer momento
en que se pongan a discusin en una reunin de presupuesto. Por el con-
trario, un buen conocimiento de la situacin constituye una base slida
para el proceso de planeamiento. Pasemos a discutir la prxima etapa.
SEGUNDA ETAPA DEL PLANEAMIENTO:

DETERMINACION DE OBJETIVOS Y
ESTRUCTURACION DE UNA POLITICA
Despus del estudio de la situacin existente hecho en la etapa anterior,

el odontlogo sanitario entra en una etapa crtica del proceso de planea-
miento, la que marcar los rumbos que sern seguidos ao tras ao por el
programa de odontologa sanitaria.
En esta etapa, la primera fase puede ser llamada la fase subjetiva. En
ella, el planificador somete los datos reunidos en la primera etapa a un
anlisis profundo que podramos, para fines de sistematizacin, dividir en
las tres partes siguientes:
Enunciacin de los problemas
El planificador procurar enunciar, con la mayor claridad posible, los

problemas encontrados. Debe enunciarlos en forma tal, que cualquier
persona, al leer la descripcin, pueda adquirir una idea clara de los mismos.
La palabra problema puede ser tomada aqu en dos sentidos. En primer
lugar, en el sentido que se le da en la parte terica de este libro, de problema
de salud pblica, y que est representado por las enfermedades o grupos
de enfermedades de la incumbencia del odontlogo sanitario. En segundo
lugar, el problema, en un sentido ms amplio, sera cualquier situacin
que est dificultando u obstaculizando la buena marcha del trabajo de
la odontologa sanitaria. Un antagonismo entre el servicio dental y la
facultad de odontologa, una falta de coordinacin entre las distintas insti-
tuciones que proporcionan atencin odontolgica a la poblacin, una oposi-
cin a la fluoruracin por parte de algn grupo de personas, la falta de
entusiasmo y dedicacin por parte de los odontlogos clnicos de un servicio,
constituyen situaciones-problema que deben ser claramente enunciadas en
esta fase.
Ordenamiento de los problemas
Una vez enunciados los problemas, el planificador tratar de ordenarlos

de acuerdo con la importancia relativa de cada uno o en trminos ms
sencillos, tratar de establecer prioridades para la solucin de los problemas.
Entre ellos seleccionar los ms urgentes y que deben ser enfrentados de
inmediato y los de menor jerarqua, que lo sern en poca ms oportuna.
En el Captulo II, estudiamos cmo establecer la ordenacin jerrquica de
los problemas de odontologa sanitaria, los problemas-enfermedades. Un
procedimiento anlogo sera tambin aplicado a las situaciones-problema.
Para ordenar sus problemas y seleccionar los que han de ser atacados en
primer lugar, el odontlogo sanitario debe contribuir con toda su capacidad
terica y experiencia anterior, ya que su seleccin tiene que asentarse sobre
una base lgica. Ha de haber una razn para concentrarse en el problema
de la caries, en un programa de adiestramiento en el servicio o de fortale-
cimiento de una asociacin profesional, y esa razn debe ponerse de mani-
fiesto en forma razonada.
En el caso de problemas independientes, la justificacin se encontrar
en la importancia relativa y en la posibilidad de solucionar cada uno. En
el caso de problemas interdependientes, la seleccin podr basarse en el
hecho de que la solucin de uno sirva de etapa para la solucin de otro.
De ah la importancia de poder ver el programa a largo plazo y de reconocer
el encadenamiento causal que liga varios problemas.
Seleccin de la solucin ms
adecuada para cada problema
Esta parte del raciocinio del sanitarista est ntimamente vinculada a

la anterior. Al ordenar los problemas, el planificador est alternativamente
pensando en las soluciones posibles. Si hacemos, pues, esta divisin, es
solamente por razones de orden didctico.
Enunciados y ordenados los problemas, se procedera a la mejor solucin
entre las varias alternativas que podran adoptarse. En ese proceso de
seleccin del procedimiento o mtodo a emplear preferentemente para la
solucin de cada problema, el sanitarista contribuir tambin con su expe-
riencia anterior. Tendr opcin entre varias alternativas. Es importante
que vea con claridad las razones de la seleccin hecha, para poder as
justificarla en cualquier momento.
Resumiendo lo dicho hasta ahora, en esta fase subjetiva de la segunda
etapa, el odontlogo sanitario estar sometiendo a una intensa elaboracin
mental los datos recogidos en la primera, con el fin de seleccionar los
problemas sobre los cuales ha de concentrar la atencin y los procedimientos
PLANEAMIENTO 385
o mtodos que tiene que utilizar. La resolucin de los problemas escogidos

pasa a constituir el "objetivo" del programa. El procedimiento o forma
seleccionada para la solucin del mismo, vendr a constituir la "orienta-
cin", "directriz" o "poltica" del servicio con relacin al problema, en el
caso, naturalmente, de que sea aprobada. No olvidemos que hasta este
momento, los problemas y sus soluciones estn siendo elaborados en la
esfera subjetiva, en la mente del planificador.
Deseamos dejar bien clara la caracterstica esencial de esta fase del
planeamiento, es decir, su subjetividad. En ella, el planificador decide lo
que debe hacer y cmo hacerlo, escoge problemas y mtodos, selecciona
objetivos y poltica, establece fines y medios. Es en esta fase en la que el
odontlogo sanitario goza de discrecin y de libertad, para darle al pro-
grama su propio estilo, de acuerdo, claro est, con su filosofa de odontologa
sanitaria.
Existe la posibilidad de divergencias entre dos odontlogos sanitarios
colocados en una misma posicin. Esa divergencia podr estar limitada a
los medios, mtodos, o poltica a seguir, o podr alcanzar los fines u objetivos
establecidos. Presentaremos dos ejemplos, mostrando casos de divergencias
en cuanto a medios y a fines se refiere.
Ejemplo 1: Supongamos que en un pas existen dos problemas serios. Uno de

ellos sera el ejercicio ilegal de la profesin por prcticos que ejecutan trabajos de
baja calidad, dando como resultado un ndice elevado de infecciones graves y hasta
de fracturas que exigen hospitalizacin de los pacientes. El otro seria el de la falta
de odontlogos preparados, en grandes reas del pas, precisamente las ms afectadas
por el trabajo de los prcticos. La nica escuela existente produce un nmero muy
pequeo de odontlogos; hay pocos candidatos a ingreso y el curso resulta largo,
difcil y caro. De los alumnos que ingresan, apenas el 25% concluye la carrera.
En relacin con el primer problema, el estudio de la situacin revela que en el
interior del pas existen reas extensas en donde los prcticos son la nica fuente
de servicios odontolgicos; que en ciertas ciudades pequeas existe una proporcin
de un odontlogo por cada cinco prcticos; que existe una legislacin de represin
para el ejercicio ilegal que no es aplicada, en virtud de que los prcticos son bien
vistos en sus comunidades y que tienen entre sus clientes a jueces, polticos, policas
y personas de cierta prominencia social.
En cuanto al segundo problema, el estudio de las circunstancias revela que
muchos candidatos potenciales dejan de estudiar odontologa, porque el curso, a
pesar de ser gratuito, es demasiado largo; el alumno tiene que invertir mucho para
la adquisicin de instrumental caro y metales preciosos, y con frecuencia, es repro-
bado en aos sucesivos en materias del primero y segundo ao, donde la cantidad
de datos a aprender de memoria para el examen es tan grande, que los alumnos
dotados de poca memoria, por ms que se apliquen, no consiguen vencer el obstculo.
Dos odontlogos colocados en la posicin de jefes en una seccin de odontologa,
podran sugerir programas con objetivos enteramente distintos. Uno de ellos quizs
estime que el problema de enseanza es completamente diverso al de la salud
pblica y que a sta no le corresponde ningn grado de responsabilidad en el mismo;
que adems de eso, l aprueba que la facultad forme pocos odontlogos, pero, muy
buenos. Asimismo, considera que su problema principal es el de acabar con los
prcticos. Con esos supuestos, tratar de obtener la aprobacin de una legislacin
ms estricta, con mayores sanciones y pedir la creacin de varios cargos de
odontlogos fiscales para el control del ejercicio profesional, y si necesario fuere,
participar l mismo en las propias diligencias. En resumen, su objetivo principal
es acabar con los prcticos, y sobre ese problema concentrar sus energas.
Sin embargo, otro odontlogo que se encuentre en el mismo caso, podr divergir
totalmente del punto de vista fijado por el colega anterior. Encuentra que el
problema del prctico est relacionado con la falta de odontlogos en el interior y
con el pequeo nmero de los formados en la escuela. Considera que ningn mtodo
de represin drstica podr acabar con los prcticos, porque stos gozan de amplia
proteccin y simpata en las comunidades en que viven; cree que habr que hacerla
gradualmente a medida que los nuevos odontlogos formados se vayan estableciendo
en el interior. Por eso, su problema nmero uno es la enseanza en la facultad,
en la cual tratar de influir con toda diplomacia. Procurar que se reduzca el
rigorismo excesivo de los exmenes basados en memorizacin, que se den becas de
estudio para alumnos de pocos recursos, sobre todo a los procedentes del interior
y que se comprometen a regresar a sus localidades una vez graduados; se esforzar
tambin, en inclinar a las autoridades acadmicas hacia una posible reduccin
temporal del curriculum, como forma indirecta de enfrentar el problema de los
prcticos.
En este ejemplo observamos un caso de divergencia en cuanto se refiere a priori-
dades de los problemas y a los fines y objetivos inmediatos del programa.
Ejemplo 2: Imaginemos ahora que en un programa escolar se observase una

elevada frecuencia de caries dental con recidiva, obturaciones imperfectas, fracturas
de dientes obturados y desprendimientos de obturaciones. El estudio de la situacin
revela que el trabajo de operatoria dental es igualmente de baja calidad, tanto en
los nios tratados en el servicio como en los tratados por dentistas de clnica
particular. Queda de manifiesto tambin, que la enseanza de la operatoria dental
en la facultad es bastante deficiente: muchos alumnos, pocos instructores e insufi-
cientes instalaciones. Dos odontlogos sanitarios colocados en posicin de jefes,
podran coincidir plenamente en situar como objetivo inicial del programa el de
la mejora del nivel tcnico de los servicios de odontologa restauradora. Uno de
ellos, sin embargo, podr estimar que ese constituye un problema interno del servicio,
y, fiel a dicho criterio, dictar cursos a sus propios tcnicos, es decir, en el seno de
la organizacin, sobre la preparacin de cavidades y sobre el uso de amalgama.
Considerar a la facultad como un caso perdido y completamente fuera de su rea
de inters y responsabilidad.
Entretanto, el otro, al examinar a los escolares, encuentra que en realidad ellos
muestran una cantidad mucho mayor de servicios prestados en la clnica particular
que por los odontlogos escolares. Por consiguiente, considera en su razonamiento,
que con los cursos ofrecidos en el servicio para los odontlogos escolares exclusiva-
mente, apenas mejorara la situacin de un pequeo grupo de los escolares. Adems
de eso, cree que aquella actitud puede determinar una situacin desfavorable en
las relaciones con la facultad, por el hecho de ofrecer cursos sobre tcnicas tan
fundamentales a odontlogos que la facultad ha diplomado. En virtud de todos esos
razonamientos, prefiere iniciar un movimiento de aproximacin con la facultad,
auxiliando al departamento de operatoria dental para aumentar su cuadro de pro-
fesores y para mejorar el equipo. Inclusive obtiene becas para perfeccionamiento
PLANEAMIENTO 387
de instructores, a cambio de que la facultad organice cursos de "actualizacin"

para los odontlogos del servicio y otros que quieran tomarlos. De esta forma
encuentra que su actuacin sera muy eficaz a largo plazo, pues los futuros odont-
logos graduados por este departamento ya mejorado no necesitaran ms de los
cursos de actualizacin. Mejorara as de un modo general la calidad del tratamiento
odontolgico, y no solamente el realizado en el servicio odontolgico escolar. Adems,
obrando de esa forma, determinara la creacin de un excelente clima de relaciones
entre el servicio y la facultad.
En este ejemplo vemos un caso de identificacin de puntos de vista en cuanto a
objetivos, pero de divergencia en cuanto se refiere a los medios o procedimientos
para alcanzarlos.
Una vez que el odontlogo sanitario haya llegado a una decisin sobre
lo que pretende hacer y cmo hacerlo, deber preparar un pequeo esquema
del programa a desarrollar, incluyendo:
a) Los objetivos del programa a largo y medio plazos;
b) Los objetivos escogidos para el trabajo a corto plazo, y
c) Los procedimientos para alcanzar estos ltimos.
Provisto de este esquema y bien fundamentado en cuanto a las razones
para las selecciones hechas sobre los objetivos y mtodos, el sanitarista
estar preparado para pasar a la fase objetiva de la segunda etapa, consti-
tuida por aquella en la que sus ideas sobre lo que debe hacerse, son discutidas
en un plano superior y en la que se fija finalmente la poltica en odontologa
sanitaria.
La dinmica de formacin de la poltica de odontologa sanitaria debe
ser claramente comprendida, pues constituye la culminacin de la segunda
etapa.
Ya vimos que el odontlogo sanitario, en la fase subjetiva, hace varias
selecciones, escoge entre soluciones alternativas. Ahora debe explicar a sus
jefes inmediatos responsables por el programa general de salud pblica, las
razones en que basa las selecciones hechas y ha de obtener de stos la
aprobacin preliminar del programa que se pretende desarrollar.
La poltica a seguir en odontologa sanitaria no podr estar en desacuerdo
con la seguida en niveles ms elevados. La poltica de odontologa sanitaria
debe estar en armona con la poltica sanitaria general, y sta a su vez, con
la poltica del gobierno. Las decisiones sobre la poltica de los servicios
deben ser adoptadas en discusiones con el nivel inmediato superior, pre-
cisamente para garantizar la integracin final de las polticas parciales en
la poltica general del gobierno.
En el nivel ms alto de decisiones tendramos la poltica de gobierno,
donde se fijan los objetivos generales y la poltica a seguir por el poder
ejecutivo, en lo que se refiere a los gastos que han de hacerse en inversiones
para el desarrollo econmico y las expensas en el bienestar social, incluyendo
entre stas las que requiere la salud pblica. En este nivel de decisiones,
de prioridades muy generales, acta principalmente la poltica partidista

y el jefe del ejecutivo con sus ministros de estado. En un nivel inmediata-
mente inferior, es donde se elabora la poltica sanitaria, en cuyos trabajos
tienen papel importante los directores de los servicios integrados de salud
y miembros de los consejos nacionales de salud, en discusiones con el
ministro. La poltica de odontologa sanitaria es una parte de la poltica
sanitaria, y como tal, tiene que ser discutida en sus lneas generales, por
los generalistas de salud pblica. En un nivel de decisiones ministeriales
se fijan las prioridades relativas del programa de odontologa sanitaria y
las lneas generales que ste deber seguir.
La poltica de odontologa sanitaria, basada en el programa cuyo esbozo es
delineado en esta etapa, raramente comprende todo lo que el odontlogo
sanitario deseara hacer. Este est obligado a transigir, a ceder en esto y lo
otro, y a buscar soluciones de concordia para que el programa resultante
represente un consenso de opiniones, contando con el mximo apoyo y el
mnimo de resistencia.
En un gobierno que tenga su base electoral en el medio rural y que
oriente hacia esa rea su poltica general y sanitaria, un programa odonto-
lgico eminentemente urbano tendra poca aceptacin en las esferas supe-
riores de decisin, aunque viniese bien fundamentado. Ya tuvimos ocasin
de observar una situacin concreta de este tipo.
La poltica finalmente adoptada ser, como indica Dimock (2), una
frmula de transigencia entre el conflicto de cuatro "ies": ideas, intereses,
instituciones e individuos. El servicio odontolgico, como cualquier otro,
tendr siempre grupos de presin atentos a los rumbos que se pretenda dar
al programa. Sera difcil o imposible obtener aprobacin de una poltica
de odontologa sanitaria que viniese a chocar de frente con los intereses de
los grupos de presin. Tales grupos podrn ser de productores, es decir,
de odontlogos interesados en la creacin de puestos o preocupados con el
ofrecimiento de servicios odontolgicos gratuitos a pacientes que podran
pagar al odontlogo particular, o deseosos de que se haga una campaia de
educacin sanitaria o de que se establezca una instalacin de fluoruracin
del agua o una represin ms intensa contra el ejercicio ilegal. Individual-
mente o a travs de las asociaciones, presionarn al odontlogo sanitario
para que se d prioridad al programa en que estn interesados. Grupos de
consumidores elevarn reclamaciones por la falta de servicios odontolgicos
en una escuela o en una unidad sanitaria o pedirn que se establezcan
servicios especializados de prtesis en una clnica o en un hospital. El
odontlogo sanitario recibir presiones directas o indirectas, de arriba a
abajo, a travs de polticos y de niveles superiores de administracin.
Consideramos buena prctica la de discutir en esta fase con los grupos
interesados, el programa puesto a consideracin. No se pretende aqu, ni
PLANEAMIENTO 389
mucho menos, insinuar que el programa de odontologa sanitaria resultar,

en ltimo trmino, como lo quieran los grupos de presin y las autoridades
sanitarias. Lo que se desea es que la poltica adoptada cuente con el apoyo
necesario para ser puesta en prctica; que el odontlogo sanitario como
lder, esclarezca y defienda su punto de vista, pero que a la vez, reconozca
donde estn los obstculos insalvables y dnde es necesario ceder en un
momento dado para recuperar el terreno ms tarde.
El odontlogo sanitario, al presentar a sus superiores su primer delinea-
miento del programa, deber poner en claro todo lo relativo a las varias
alternativas para la solucin de un problema dado, enunciando las razones
que lo llevan a recomendar una de ellas. No debe olvidar que en un servicio
integrado, su funcin es asesorar y que la responsabilidad final del programa
cae sobre los hombros del director general del servicio, y que ste puede
estar en desacuerdo con la seleccin hecha, por razones de orden general
del servicio.
Despus de varias discusiones con las autoridades de la organizacin y
con grupos interesados, el odontlogo sanitario podr modificar su primer
esquema del programa en lo que fuere necesario. Dispone ahora de un
esquema objetivo aceptable para la organizacin a que pertenece y para
los principales grupos interesados. Al recibir la aprobacin preliminar del
programa, tendr una idea definida de las posibilidades presupuestarias
para el programa odontolgico, as como del ritmo en que pueda ser llevado
a cabo. Ya en esa situacin, se encuentra en condiciones para pasar a la
tercera etapa del planeamiento, que es la de la preparacin de un plan
especfico de accin.
La demora aparentemente sufrida en la segunda etapa como consecuencia
de las discusiones con las autoridades superiores y grupos interesados es,
en realidad, una forma de ganar tiempo y economizar energas. De qu
valdra pasar de una fase subjetiva a una elaboracin completa y detallada
de un plan que ms tarde tuviese que ser enteramente reestructurado por
alguna falla que presentase? Insistimos por eso en la importancia de las
discusiones amplias del primer esquema del programa y en la fijacin de
la poltica a seguir como etapa preliminar a la elaboracin de un plan ms
detallado.
TERCERA ETAPA DEL PLANEAMIENTO: PREPARACION

DE UN PLAN ESPECIFICO DE ACCION
Llegamos a la tercera etapa ya con un esquema de programa aceptable

para la organizacin a que pertenecemos y para los grupos interesados. Ya
tenemos objetivos definidos y una poltica de odontologa sanitaria; podemos
entrever el desarrollo de nuestro programa a largo plazo. Vamos a tratar
ahora del futuro inmediato y prximo, preparando un plan de accin a

corto plazo, de uno, dos o tres aos.
El Cuadro 38 presenta en esquema, las preguntas que ya fueron contesta-
das en la etapa anterior, sobre la fijacin de una poltica de odontologa
sanitaria, as como las que trataremos de responder en esta etapa.
Necesitaremos ahora reunir datos adicionales. El hecho de que tengamos
una aprobacin preliminar de nuestros jefes para el programa, no nos
garantiza que ya disponemos de lo necesario para ejecutarlo. Empezaremos
por hacer un balance real sobre los recursos de que disponemos. Existe
personal calificado para el programa que queremos realizar? Estar dis-
ponible e interesado ese personal en trabajar con nosotros? Necesitar de
algn entrenamiento especial? De qu duracin? Con qu material ir
a trabajar este personal: existe en el pas o habr de ser importado?
Podremos garantizar el suministro continuo? Qu cantidad debemos tener
siempre en depsito? Cul ser el gasto de instalacin? A cunto ascen-
der el gasto mensual de materiales de consumo? Cul ser la duracin
de nuestro equipo? De aqu a cunto tiempo tendremos que renovarlo?
Y, finalmente, una pregunta crtica: de cunto disponemos para nuestro
programa?; en otras palabras, cul es la suma disponible para nuestro
presupuesto? Desgraciadamante, sin dinero para el pago del personal y
compra de equipo y material de consumo, de poco habr servido el trabajo
hecho hasta aqu. Es en esta fase en la que vamos a descubrir las limita-
ciones reales para la magnitud de nuestro programa. Respondemos a las
preguntas quin, con qu y cunto, con un balance meticuloso de los
recursos humanos, materiales y financieros de que disponemos.
Despus de ese balance, tendremos una idea sobre las dimensiones reales
que tendr nuestro programa. Sabremos lo que podr hacerse en un ao,
en dos, en tres. Conoceremos el ritmo en que podr desarrollarse nuestro
programa odontolgico. Procuraremos ahora escoger los locales donde el
programa ser realizado. Si se trata de una expansin, procuraremos selec-
cionar las reas que han de ser beneficiadas. En general, los directores
regionales tendrn mucho que decir sobre las reas y comunidades donde
sern instalados los nuevos servicios. Podremos sugerir, recomendar, pero
CUADRO 38. PREGUNTAS HECHAS EN LA SEGUNDA Y TERCERA ETAPAS DEL PLANEAMIENTO
2T etapa 3' etapa
1
Qu hacer? Cmo? Quin? Con qu? Cunto? Dnde? Cundo?
Recursos Seleccin Preparacin

Objetivos Poltica Finane- locales de un plan
umanos Materiales de ronolgoca
le o
i : ~~ros
PLANEAMIENTO 391
nunca tratar de imponer que el nuevo servicio se instale en esta comunidad

y no en aquella.
Seleccionadas las comunidades, instituciones o reas en que ser cumplido
el programa, habremos dado contestacin a la penltima pregunta de nuestro
cuadro (dnde?), y estaremos en condiciones para responder a la ltima
(cundo?).
Obtener la aprobacin del presupuesto y recibir las partidas en l conteni-
das, contratar y seleccionar personal, comprar el material, hacer las instala-
ciones y transportar el personal y el material hasta el local de trabajo, todo
esto lleva tiempo. Es el factor tiempo el que nos ocupar ahora. Tenemos
que preparar un calendario para nuestro plan, sobre qu ser hecho y en
qu poca. Tenemos que saber cul es el plazo de entrega de ciertos equipos;
qu tiempo lleva el transportarlos al local; cunto tiempo tarda un nombra-
miento; en qu poca es aprobado el presupuesto; cundo est efectiva-
mente disponible el dinero. Cuando todos esos datos obren en nuestro
poder, insistimos de nuevo en que nuestro calendario debe elaborarse con
claro sentido de la realidad. Por ejemplo, en situaciones en las que el
proceso de nombramiento lleva tres meses, no pretenderemos iniciar un
programa nuevo en el campo el da 1 de febrero cuando los fondos fueron
aprobados el 15 de enero.
Un punto importante sobre el cual debe llamarse la atencin en esta
etapa, es el de la necesidad de que todos los niveles participen en el planea-
miento. En los programas en marcha, por regla general, las propuestas de
presupuesto se originan en niveles intermedios. Cabe a los dentistas super-
visores colaborar en la preparacin del presupuesto, procurando verificar que
los servicios odontolgicos de cada unidad en el nivel de operaciones, tengan
sus necesidades atendidas en ocasin en que se prepara el presupuesto. La
previsin presupuestaria para material de consumo y renovacin de equipo,
debe ser siempre recordada por el supervisor.
El odontlogo al nivel de operaciones har sentir sus necesidades al
dentista supervisor y al jefe de su unidad. En un servicio integrado con
tres niveles de organizacin, la participacin del odontlogo del nivel central
es relativamente pequea en el planeamiento anual de programas en marcha.
No ocurre lo mismo, sin embargo, cuando se trata de un programa nuevo
o de ampliaciones del programa odontolgico. Haciendo uso de una expresin
corriente podramos decir que el jefe de una seccin odontolgica tendr
que "vender sus ideas" a los directores regionales que, en ltimo trmino,
son los que han de incluir en sus propuestas presupuestarias los programas
nuevos que se pretenda establecer. Un esquema preliminar de programas
muy bien recibidos por el jefe de una divisin normativa y por elementos
del staff en el nivel central, tiene poca ocasin de convertirse en un hecho
si no cuenta con el apoyo decidido de los directores regionales.
Creemos que no es necesario insistir ms en este punto. El planeamiento

de un programa odontolgico al nivel central es una tarea en la cual ha de
haber, en realidad, participacin de todos los niveles. El jefe de una seccin
odontolgica debe iniciar sus consultas e intercambio de ideas con sus
colegas del nivel intermedio y de operaciones, con jefes de unidades sani-
tarias y directores regionales, desde la etapa inicial, al hacer el estudio de
la situacin. El planeamiento es trabajo de equipo; la fase que llamamos
subjetiva en la segunda etapa es un momento transitorio en el que las ideas
del planificador se combinan con las que recogi en los diversos niveles y
que de all en adelante se modificarn y se enriquecern con las contribu-
ciones aportadas por el equipo.
Con los datos acumulados hasta ahora estamos en condiciones de elaborar
un "plan de operaciones", para ser sometido a la "prueba de fuego" en la
prxima etapa.
CUARTA ETAPA DEL PLANEAMIENTO: CRISTALIZACION

DEL PLAN EN UN PRESUPUESTO
Cuando nuestro plan no sea sancionado en una reunin de presupuesto,

habr servido, cuando menos, como una declaracin acadmica de propsitos
o ejercicios. En esta etapa los especialistas comparecern a las discusiones
de presupuesto con sus planes y proyectos, principalmente cuando se trata
de programas nuevos o modificaciones y expansiones de los programas en
marcha. La discusin tomar un aspecto completamente diferente, de con-
formidad con la marcha que haya seguido el planeamiento en las etapas
anteriores.
El odontlogo que trabaj solo y present un "plan ideal", de gabinete,
basado en un concepto terico de cmo se debe organizar un programa,
raramente tiene xito. Su tendencia ser la de hacer una exposicin subra-
yando la importancia del problema odontolgico, describiendo las inmensas
necesidades existentes y acabar por solicitar los recursos indispensables
para hacer un programa odontolgico capaz de solucionar el problema.
Pasar entonces a presentar las cifras necesarias que, generalmente, re-
sultan astronmicas. Terminar diciendo que si no le dan los recursos
pedidos, no se podr hacer nada que sea realmente bueno, que sern los
generalistas los responsables de la inefectividad del programa. Despus
de su exposicin es muy poco probable que obtenga apoyo decidido para su
programa.
Naturalmente, estamos imaginando aqu un caso extremo de actitud
idealista. No por eso dejar de existir en la prctica. Conocemos el caso
de un odontlogo sanitario que, despus de largos estudios, regres a su
pas con un plan ya preparado para el establecimiento de un programa en
PLANEAMIENTO 393
una divisin de odontologa. Cuando le fue explicado que el plan exiga

recursos superiores a las posibilidades del pas, su respuesta fue que no
podra aceptar nada menos de lo que peda; que, si sus pretensiones no
podan ser atendidas, preferira irse. Y se fue! Nos dej tras de s una
leccin: la de que los planes no pueden ser estereotipados; no pueden ser
hechos totalmente en un escritorio.
Veamos un caso que sera la anttesis del anterior: el de un odontlogo
sanitario que hubiese seguido metdicamente las etapas anteriores. Dira
algo as: "Basado en las discusiones que hemos sostenido e incorporando
al mismo las sugerencias recibidas, ha sido preparado el siguiente plan".
Y pasar a explicar el plan, que a esa altura, ya es de todos conocido en
sus lneas generales; que ya no es ms "mi propio plan", y s "nuestro
plan"; que representa el consenso de opiniones. En este caso, el odontlogo
sanitario se siente confiado para dar explicaciones y responder a las pre-
guntas sobre su plan realista, se considera miembro de un equipo. Su plan
tendr el apoyo de muchos y la buena posibilidad de ser aprobado en todo
o en gran parte.
Con respecto a la discusin del presupuesto, debemos asesorarnos de las
secciones especializadas que convertirn en nmeros y cifras los datos que
les proporcionamos sobre personal y material. Nos harn recordar cosas
importantes como viajes y viticos. Evitaremos situaciones, como la de
contratar a un supervisor que se vea forzado a permanecer casi todo el
tiempo enclavado en la sede, por insuficiencia de partida para viajes.
Cuntas veces dejamos de asistir a un congreso para el cual podramos
fcilmente haber obtenido permiso con un ao de anticipacin, porque nos
acordamos de eso apenas una semana antes, cuando ya est casi agotada
nuestra partida de viaje. Tenemos que saber cules son los formularios que
se emplean para el presupuesto y usar sus subdivisiones como recordatorio
de los detalles en que debemos pensar.
Una persona importante en una discusin de presupuesto es el director
regional. Debemos discutir con l con gran anticipacin, las modificaciones
que habra que introducir en el programa de su regin. Donde haya un
dentista supervisor al nivel intermedio, este trabajo ser hecho principal-
mente a travs de l. En caso de proyectos especiales de demostracin o
investigacin, que hayan de ser llevados a cabo en un rea geogrfica bajo
un director regional, pero controlados por una divisin al nivel central, es
necesario usar una doble cautela en los contactos con la direccin regional.
Tales proyectos constituyen una fuente permanente de conflictos y slo
deben ser mantenidos bajo control del nivel central en caso de absoluta
necesidad.
La discusin anterior podr haber dejado la impresin de que en. los
programas generales de salud, se hace un presupuesto aparte para cada
programa, y que los programas odontolgicos tienen un presupuesto propio.

Raramente ocurre eso. En los presupuestos de los programas integrados,
los presupuestos en general se hacen por regin, confeccionando cada di-
rector su presupuesto para las distintas unidades sanitarias. Estas utilizan
tradicionalmente los llamados "presupuestos de clasificacin" en los que
cada tipo de gasto de la unidad, tales como personal, material de consumo,
conservacin, fletes y acarreos, etc., tiene su partida propia e identificada
por nmeros. En esa forma la mayor parte de las partidas para el programa
odontolgico va a ser encontrada en el presupuesto de las direcciones
regionales y va a ser solicitada y justificada por stas. Ah tenemos realzado
el papel del dentista supervisor en el planeamiento a corto plazo de las
actividades rutinarias. La seccin odontolgica en el nivel central slo ir
a planear y justificar, repetimos, programas nuevos o que impliquen una
gran expansin y modificacin en la poltica del servicio.
Ultimamente se viene hablando con frecuencia, de que algunos servicios
estn introduciendo ya los llamados "presupuestos funcionales". Las partidas
seran distribuidas por los servicios de cada unidad, en proporcin de su
prioridad y calculadas de acuerdo con la extensin del trabajo a realizar.
El presupuesto funcional, en el verdadero sentido de la palabra, sera el
presupuesto basado en la unidad de produccin, denominado en ingls
performance budget. En el presupuesto de un departamento de carreteras,
la unidad sera el kilmetro de carretera pavimentada. En un programa
odontolgico incremental, la unidad seria el nio con tratamiento completo.
El presupuesto de este tipo exige buenos datos sobre el costo de cada unidad
de produccin. Facilita los presupuestos y evita que se hagan promesas
irrealizables. Por ejemplo, si supiramos que un programa incremental
cuesta Cr$600 por nio, en una comunidad con 10.000 nios, necesitaremos
de Cr$6.000.000. Si tuviramos la mitad de sto, slo podremos cubrir la
mitad del nmero de nios. La falta de datos sobre el anlisis de costo y
el hbito enraizado de los presupuestos de clasificacin, dificultan la intro-
duccin de presupuestos funcionales.
Entre otras ventajas, los presupuestos funcionales facilitan el balance del
presupuesto. Sabrase la partida gastada en cada uno de los servicios de
la unidad en proporcin a los beneficios prestados. Se podra descomponer
el porcentaje de los gastos al nivel de operaciones y comprobar si la distri-
bucin est hacindose de acuerdo con las prioridades. En el balance de
un programa integrado de salud pblica, para el cual varios especialistas
contribuyen con sus programas parciales, el generalista debe asumir su
papel de lder. Al encontrar que la suma de las propuestas recibidas excede
de los recursos disponibles en un 50%, no debe efectuar una reduccin
uniforme en cada programa, sin antes asegurarse de que las solicitudes
recibidas eran justas. De lo contrario, aquel que hubiese pedido en exceso,
PLANEAMIENTO 395
sera beneficiado. Esto generalizara la prctica de pedir de ms para que

con las reducciones, se quede con lo que se desea. Especialistas que no ven
nada ms all de la especialidad y generalistas sin capacidad de lderes o
sin amplitud de conocimientos, son los principales obstculos al planea-
miento bien equilibrado de programas integrados de salud pblica. El odon-
tlogo sanitario, cuya formacin estamos procurando orientar, debe actuar
con seguridad, realismo y visin de conjunto en el equipo de salud pblica.
Si existen puntos dbiles en el equipo, su trabajo podr despertar el deseo
de emulacin y estimular la modificacin de formas anticuadas de trabajo
en grupo.
QUINTA ETAPA DEL PLANEAMIENTO: REAJUSTE

PERIODICO DEL PLAN DE ACCION
Aparentemente, termin nuestro planeamiento: hicimos un plan y ya

fue aprobado e incluido en el presupuesto. Queremos subrayar, con todo,
que el planeamiento se prolonga dentro de la accin.
No debemos pretender tomar nuestro plan y llevarlo adelante hasta el
final, por slo el prurito de demostrar que cumplimos a carta cabal con lo
que nos propusimos. Debemos acompaar de cerca la ejecucin, evaluando
gradualmente el trabajo que vaya siendo realizado y modificando nuestro
plan original donde sea necesario. En el transcurso del ao, podremos
mejorar el plan, obtener refuerzo de partidas para nuestro programa, a
costa de otras no utilizadas en algunos servicios y de economas en pro-
gramas no iniciados.
Vamos a procurar que en nuestro servicio no queden partidas no utili-
zadas, que son seal de una mala administracin o de un mal planeamiento.
Debemos seguir muy de cerca el balance de nuestra cuenta, para no aparecer
a fin de ao, con saldos que puedan servir de justificacin para reducciones
de partidas en el ao siguiente. Evitaremos avisos de ltima hora que una
determinada partida debe ser gastada en tantos das, porque en caso con-
trario ser cancelada. Todas nuestras compras han de ser hechas tranquila-
mente, con anticipacin.
Son inevitables los imprevistos que exigen revisin hasta de los planes
ms cuidadosos: personas con quienes contbamos para determinados tra-
bajos que no aceptan los cargos o presentan su renuncia despus de haberse
iniciado los trabajos; materiales que desaparecen del mercado o cuyo precio
sube a cifras prohibitivas; presupuestos aprobados y cuyas partidas pos-
teriormente son reducidas o retenidas en los ministerios de hacienda. He
aqu lo indispensable de esta quinta etapa, que nos garantiza el ajuste de
nuestro plan a los cambios y a las condiciones previstas.
Vamos a concluir esta parte haciendo dos consideraciones generales sobre
el planeamiento al nivel central. La primera se refiere a la forma de presen-

tacin de los planes. Hemos visto en ciertos pases una tendencia a uni-
formar los planes, presentndolos bajo la forma de cuadros. En las columnas
situaramos los objetivos, mtodos a seguir, planes a corto y a largo plazo;
en las lneas son enumerados los problemas-enfermedad relacionados con
la odontologa sanitaria. Esa forma esquemtica de presentar un plan,
trae en s el peligro de que ciertos individuos, al ver el cuadro vaco, lo
interpreten como una necesidad de llenar todas las casillas del cuadro para
no dar la impresin de que su plan es incompleto, y con eso, se inclinen
hacia la preparacin de un programa idealista. Resulta un cuadro muy
completo, muy esttico, pero tambin, con frecuencia, a fin de un ao o
dos se comprueba que en un plan de este tipo no fue hecho mas que la
cuarta parte de lo que se pretenda. Son raros los individuos que ponen
en el cuadro, dentro de la casilla de maloclusiones y en la columna de
objetivos, la palabra ninguno, decidiendo que su programa en aquel ao
nada podr hacer con relacin a ese problema.
Preferimos apartarnos de los cuadros esquemticos de planeamiento con
una enumeracin ya hecha de problemas-enfermedad y orientarlo en el
sentido de situaciones-problema, incluyendo, cuando fuere necesario, los
problemas-enfermedad. Se gana as una mayor libertad de accin en el
planeamiento. Existen actividades importantes que han de ser planeadas
y que no encajan bajo el nombre de ninguna de las enfermedades dentales
u orales. Se puede hacer un plan simple en un par de hojas de papel,
describiendo los problemas encontrados, la poltica a seguir y el plan de
accin aprobado. El plan podr ser mejor elaborado, incluyendo anteceden-
tes de cada problema y detalles de accin a desarrollar. Simple o detallado,
lo fundamental es que no comencemos a trabajar sin un plan de accin, sin
saber exactamente qu debe hacerse. Un plan de accin es un documento
necesario, que pertenece al servicio y que debe permanecer aunque se
produzcan cambios en las personas.
La segunda consideracin que queremos hacer se refiere a la relacin entre
planeamiento y presupuesto. Un plan de accin es mucho ms que un pre-
supuesto. No todo lo que pretendemos hacer al asumir la direccin de un
programa, depender de las partidas y del presupuesto. Nuestro plan de
accin podr incluir una serie de actividades importantes en el campo de
las relaciones profesionales y coordinacin con otros servicios, que no
impliquen ningn gasto. Podremos ponernos a trabajar inmediatamente,
luego que nuestra poltica y plan de accin hayan recibido la aprobacin
de nuestros superiores.
En un programa que no permite expansin, la atencin del planificador
se dirigir hacia el trabajo que ya est en marcha. Cmo aprovechar
mejor los recursos disponibles? Hasta dnde es posible aumentar la eficien-
PLANEAMIENTO 397
cia del servicio a travs de una reorganizacin o modificacin de la poltica?

En un programa que permite expansin y en el cual las cuestiones de
presupuesto adquieren mayor relieve, el planeamiento, adems de incluir
el trabajo que se viene haciendo, abarcar el rea de expansin. Esta podr
consistir apenas en un aumento cuantitativo del trabajo efectuado, inclu-
yendo nuevas unidades con la misma rutina, o en actividades enteramente
nuevas para el servicio. Seran estas ltimas, principalmente, las que ocu-
paran la mayor parte de la atencin de un odontlogo sanitario al nivel
central; las otras, en buena medida conciernen al nivel intermedio.
PLANEAMIENTO AL NIVEL DE OPERACIONES
Hasta aqu, estuvimos enfocando el planeamiento desde el punto de vista

de un jefe de seccin o de divisin, principalmente, cuando est a cargo de
un programa de mbito nacional. Nuestra perspectiva ahora ser diferente;
vamos a situarnos en una unidad sanitaria que sirve a una pequea comuni-
dad, y a enfocar el planeamiento desde la perspectiva de un odontlogo de
esta unidad sanitaria que, para nosotros, es el dentista de la comunidad.
El dentista de la comunidad no debe ser considerado como un autmata
que recibe normas e instrucciones del nivel central y se limita a llevarlas a
cabo luego. Las normas, por buenas que sean, son solamente orientadoras
de la accin, mas deben ser ajustadas a cada comunidad. No substituyen
al sentido comn. Recordamos haber ledo en alguna parte, que cierto
servicio terminaba una serie de normas con la siguiente frase: "Donde
estas normas entraren en conflicto con lo que el sentido comn indica,
abandnense las normas y hgase lo que manda el sentido comn". Creemos
que hay amplia ocasin para que se manifieste la iniciativa al nivel de
operaciones. Es obligacin del nivel central proporcionar a los dentistas
de la comunidad orientacin y estmulo para trabajo original.
No llamamos al dentista de la comunidad odontlogo sanitario, porque
creemos que, en el estado actual de la odontologa sanitaria en la Amrica
Latina, an no podemos pensar en tener odontlogos con cursos de especiali-
zacin en salud pblica al nivel de las unidades sanitarias. No obstante,
no por ello dejan de ser miembros del equipo. El dentista de la comunidad
debe tener buena orientacin en salud pblica y conocimientos sobre la
odontologa sanitaria. Para l fue creado un curso de dos meses de duracin
en la Universidad de Sao Paulo. As, los odontlogos que trabajan a tiempo
parcial en unidades sanitarias tienen oportunidad de hacer un buen trabajo
cuando estn bien orientados en salud pblica.
Cuando hablamos de planeamiento al nivel central, mencionamos una
serie de factores que precondicionan, dentro de ciertos lmites, el programa
a delinear. Al nivel de operaciones, la flexibilidad es an menor que al
nivel central pues, adems de los factores que limitan a ste, existen ahora
las normas y la poltica de odontologa sanitaria fijadas en el nivel central.
En un servicio en el que el nivel de orientacin tcnica establezca que en
las unidades sanitarias slo se d atencin a gestantes y preescolares, el
dentista de la comunidad tendr libertad para procurar la mejor atencin
posible a estos grupos, pero no para decidir abandonarlos y tratar, en vez
de ellos, a otros grupos. Hay libertad para hacer el plan local, mas no
para cambiar radicalmente la poltica.
El dentista de la comunidad tiene una doble responsabilidad. Es el
ejecutor de los planes generales emanados del nivel central. No olvidemos
que si el plan en el nivel superior fue hecho como se deba, el dentista de
la comunidad colabor en su elaboracin; es un co-autor del plan. Clsi-
camente, aqu terminara su responsabilidad. Sin embargo, deseamos insistir
en el concepto de que, adems de ejecutor, debe ser el principal coordinador
y orientador del programa dental de la comunidad. Debe ser un lder en
todo lo que se refiere a odontologa sanitaria; debe estar capacitado para
orientar un movimiento de opinin pblica pro fluoruracin; influenciar a
sus colegas de otros servicios para que colaboren en un programa odonto-
lgico bien coordinado y fomentar entre sus colegas de clnica particular
el inters para que presten apoyo al programa. El trabajo de comunidad
bien orientado es un trabajo estimulante, hecho directamente con colegas,
con individuos, sintiendo los problemas de la comunidad y viendo surgir
los resultados.
El planeamiento al nivel de la comunidad exige mucha mayor objetividad.
Nuestros planes sern ms especficos. Podremos saber cul es la poblacin,
nmero de nios, de escuelas, de horas-dentista, de dientes cariados a
obturar y planear nuestras actividades con mayor precisin.
Debemos recordar aqu el esquema presentado en la Figura 46 (vase
pg. 339). El dentista de la comunidad tiene que conocer bien las cuatro
reas mencionadas en ella: el rea de prevencin, el de la clnica particular,
el rea de los servicios odontolgicos y programas de terceros y su rea-
problema: el rea no cubierta. Cmo reducirla? Hay posibilidad de
fluoruracin del agua? Existe mano de obra subutilizada en la clnica
particular y necesidad de una campaa de educacin sanitaria? Hay
necesidad y posibilidad de aumentar la eficiencia de los servicios odonto-
lgicos, inclusive su propio servicio? Cmo reducir al mnimo el rea-
problema, ya que generalmente resulta utpico pretender eliminarlo?
Actualmente, en la Amrica Latina, el dentista de la comunidad es con-
siderado como un dentista eminentemente clnico, para trabajo junto al
silln. Un dentista de un departamento de salud local en los Estados Unidos
dedica la mayor parte del tiempo a programas de la comunidad y slo una
pequea parte, y muchas veces ninguna, a trabajo clnico. Mientras que
PLANEAMIENTO 399
el dentista de una unidad sanitaria en la Amrica Latina, es, en general,

absorbido totalmente por el trabajo clnico, no le sobra tiempo para el
trabajo de comunidad. Es conveniente que el dentista de una unidad sani-
taria dedique algn tiempo al trabajo no clnico, pero de acuerdo con un
plan bien trazado y siempre y cuando se encuentre preparado para el trabajo
de la comunidad.
Sera errneo predeterminar el tiempo que el dentista tendra que dedicar
al trabajo de la comunidad, digamos un 20%, y dejarlo solo, sin orientacin,
ofreciendo plticas a los escolares sobre la cronologa de la denticin o
entregado a otras actividades de justificacin dudosa. Resultara ms til
dejarlo al lado del silln. En tanto, hasta un 30 40% de su tiempo podra
ser justificado para un buen programa de la comunidad, como fluoruracin
del agua, coordinacin de los servicios.
El punto al cual deseamos llegar es el siguiente: un jefe de unidad sani-
taria, en general, considera a su dentista como un clnico que tiene que dar
servicio en el consultorio todas las horas de su horario de trabajo; nosotros
entendemos que es perfectamente justificable y hasta recomendable que el
dentista de la unidad haga un trabajo ms amplio en la comunidad, de
acuerdo con un programa bien trazado y que dedique a ese programa una
parte de su tiempo. Para eso es necesario, como ya se ha dicho, que tenga
una buena orientacin en salud pblica.
Tras esta introduccin, vamos ahora a imaginar un dentista de una
pequea comunidad latinoamericana, trabajando en una unidad sanitaria
y planeando su propio programa. Partimos de que posee de antemano las
normas generales del nivel central, y quiere ahora adaptarlas, como un
guante, a su propio programa. Las etapas que habr de seguir en el
planeamiento, no sern diferentes de las que ya vimos, mas tendrn carac-
tersticas propias para el trabajo al nivel de la comunidad. Pasemos a
estudiarlas una por una.
PRIMERA ETAPA DEL PLANEAMIENTO:

ESTUDIO DE LA SITUACION EXISTENTE
En primer trmino, el odontlogo procurar familiarizarse completamente

con la situacin de su comunidad. A travs de pequeas encuestas, averi-
guar las necesidades de tratamiento de los diferentes grupos; localizar
las reas ms necesitadas; comprobar la calidad de los servicios que vienen
siendo prestados; estudiar los recursos humanos existentes y el grado en
que estn siendo utilizados. Tratar igualmente de ponerse al corriente
acerca de la situacin del servicio odontolgico del hospital, del seguro
social, de la cooperativa local, de la fbrica, de cun ocupados estn los
dentistas de clnica particular, de si desean ms pacientes.
En cuanto a los recursos materiales, tiene que ponerse al corriente sobre

cul es el estado de las clnicas existentes; si hay necesidad de renovar el
equipo; si resulta adecuado el suministro de material de consumo.
Respecto a los recursos financieros, ha de indagar cul es la situacin de
cada programa; la posibilidad de expansin en alguno de ellos; la situacin
econmica de la comunidad; cul es la proporcin de familias que pueden
pagar al dentista particular; qu porcentaje de indigentes habr que con-
siderar, desde el punto de vista odontolgico. No pretendemos datos riguro-
sos, pero s, desde luego, buenas apreciaciones.
Siguiendo el estudio del complejo de circunstancias que constituyen la
situacin, tendr que saber cules son las barreras para el tratamiento
odontolgico; si tienen una base cultural o una base econmica; qu valor
es atribuido a los dientes; cul es la estructura de poder de la comunidad;
quines son los 10 individuos, a veces menos, capaces de influenciar el
modo de pensar del resto de la poblacin sobre un programa dado; qu
personas contribuyen con esfuerzo y buena voluntad para las buenas causas,
y qu otras contribuyen econmicamente.
Este es el trabajo de diagnstico de la comunidad que tiene que ser hecho
con toda la diplomacia y la mejor tcnica de relaciones humanas, para que
el dentista de la comunidad no d lugar a susceptibilidades ni sea acusado
de interferencias en las actividades ajenas. Su trabajo debe ser annimo.
Si algo se hace, no fue l desde luego quien lo hizo: fue idea del alcalde, o
de la seora del alcalde, o de la directora del grupo escolar. Debe crear
hbitos de trabajo de grupo. Puede ser oportuna la creacin de una comisin
local, pro fluoruracin o pro clnica odontolgica escolar o de salud oral.
Hemos percibido cierto pesimismo de algunos sanitaristas latinoamericanos
sobre el trabajo de comunidad, quienes opinan que nuestras comunidades no
estn acostumbradas a comisiones ni a mtodos que slo dan resultado en
los Estados Unidos. No estamos de acuerdo con ese modo de pensar; creemos
que hay grandes posibilidades de trabajo de grupo en nuestras comunidades,
cuando existen buenos motivos y sinceridad de propsitos de lderes genuinos.
SEGUNDA ETAPA DEL PLANEAMIENTO:

DETERMINACION DE OBJETIVOS Y
ESTRUCTURACION DE UNA POLITICA
Con el conocimiento de la situacin adquirida en la etapa anterior, el

odontlogo podr ahora seleccionar los problemas en que habr de concentrar
su atencin y los procedimientos a ser adoptados. Es muy extensa la varie-
dad de situaciones para el trabajo no clnico y para el trabajo de la comuni-
dad. Fue subrayada su importancia en la etapa anterior. Ahora vamos a
concentrarnos especficamente en el planeamiento del trabajo clnico, a ser
PLANEAMIENTO 401
ejecutado por el odontlogo. A qu problemas dedicar su atencin? Qu

grupos atender en el consultorio de la unidad sanitaria? Qu tipos de
trabajos clnicos ejecutar? En otras palabras, cul ser el contenido del
programa de tratamiento odontolgico en la unidad?
Dedicaremos especial atencin a esta parte del planeamiento del programa
de asistencia odontolgica a nivel de la comunidad, porque en ella pueden
existir profundas controversias de orden doctrinal entre las escuelas que
llamamos "idealista" y "realista" en odontologa sanitaria.
Vamos a suponer que el dentista ya tiene una idea del trabajo que va a
hacer en la comunidad, al cual piensa dedicar el 20y de su tiempo. El
restante lo invertir en el consultorio de la unidad sanitaria. El problema
consiste en cmo distribuirlo en la forma ms adecuada en relacin con
las necesidades existentes. Los recursos son escasos y grandes los grupos
que no pueden costear su propio tratamiento. Cules son los principios
que guiarn al dentista para determinar el contenido de su programa y
establecer prioridades? Veamos los que nos parecen ms tiles.
Principio general-Procurarotorgar el mayor beneficio para el mayor

nmero posible de personas:
Este principio tiene una base tica indiscutible. No podemos pretender
otorgar un tratamiento completo, incluyendo prtesis y ortodoncia, a una
docena de pacientes y dejar centenares de ellos sin siquiera eliminarles los
focos de infeccin.
Primer principio-Teneren cuenta simultneamente la enfermedad actual

y la enfermedad futura:
No podemos abandonar a su propia suerte a los portadores de dolencias
actuales, con la idea de que los que estn sanos no las sufrirn en el futuro.
No es posible abandonar una masa humana que necesita de tratamiento
inmediato e implementar programas exclusivamente preventivos, representa-
tivos de una era ya sobrepasada en la evolucin de la salud pblica.
Podemos demostrar, con el lpiz en la mano, que es ms barato prevenir
que curar, que con un programa de aplicaciones tpicas prevenimos cinco
cavidades con el mismo dinero que cuesta obturar una. Pero no por eso
hemos de considerarnos autorizados a gastar todo el dinero de que dispone-
mos en un programa exclusivamente preventivo.
En una comunidad donde hay escolares con dientes en malas condiciones,
no podemos colocar una higienista en la escuela, haciendo aplicaciones
tpicas, y cruzarnos de brazos delante de las odontalgias, pulpitis y abscesos
que aparecen a cada paso. He ah la lgica de los programas mixtos de
prevencin y tratamiento, haciendo frente a la carga presente y tratando
de reducirla en el futuro.
Segundo principio-Agotar la capacidad de compra y la capacidad de

asistencia en los servicios de la comunidad:
Este principio tiene su base en el propio concepto de libre empresa, clnica
particular y ejercicio liberal de la profesin. Para ponerlo en prctica
necesitamos el trabajo no clnico, el trabajo de comunidad y de coordinacin
de servicios. Creemos que, mientras existan odontlogos con tiempo dis-
ponible y grupos en la comunidad en condiciones de pagar sus tratamientos,
debemos hacer un esfuerzo para que haya saturacin de uno o de otro. La
saturacin del poder de compra nos deja definido el grupo al cual procurare-
mos otorgar servicios. La saturacin del poder de suministro de servicios
en la clnica particular y en otros servicios odontolgicos de la comunidad,
es uno de los ideales del dentista de la comunidad, de acuerdo con este
segundo principio; esto significa la utilizacin plena de la capacidad eco-
nmica de los pacientes y de la mano de obra profesional disponible.
Tercer principio-Procurarun beneficio razonable para el mayor nmero,

en vez de un beneficio total para un pequeo nmero:
Este postulado est ms o menos implcito en el principio general antes
enunciado. Es de importancia fundamental para el odontlogo sanitario,
por lo que trataremos de analizarlo detalladamente.
En primer lugar deseamos introducir el concepto de extensin y pro-
fundidad en los programas de tratamiento odontolgico. Es un concepto
geomtrico, bidimensional, semejante al que nos sirvi para definir las
necesidades de tratamiento en la primera parte de este libro.
La extensin de un programa lo constituye su cobertura y sta la cantidad
de poblacin beneficiada por l. Un programa para todas las personas de
una comunidad, tiene mayor extensin que un programa slo para escolares.
La profundidad de un programa est representada por el nmero de los
diferentes tipos de servicios odontolgicos ofrecidos a los grupos beneficiados
por el programa. En la Figura 51 representamos tres programas diferentes.
El sealado con la letra "A" es un programa de gran extensin y pequea
profundidad; ofrece extracciones a una poblacin extensa. El "C" es un
programa de pequea extensin y bastante profundidad; ofrece extracciones,
obturaciones y prtesis total a un pequeo grupo. Entre los dos queda el
programa "'B"que ofrece extracciones y obturaciones. La profundidad del
programa puede aumentarse an ms, otorgando todos los tipos de trata-
miento odontolgico, incluyendo el mximo que la odontologa puede ofrecer
en el momento actual, lo cual constituye el "tratamiento completo".
Cuando los recursos se mantienen constantes, cualquier aumento de
profundidad implica una reduccin de la extensin del programa.
El problema con que nos enfrentamos a esta altura es el de dilucidar
PLANEAMIENTO 403
Extensin [Poblacin beneficiada)
(Tipos de servicios suministrados) P
| Extracciones Obturaciones Prtesis total

Fig. 51. Concepto de extensin y profundidad de los programas.
nuestro principio definiendo lo que constituira un "beneficio razonable".

Eso es importante para el planeamiento de nuestros programas de trata-
miento. Cuando tenemos necesidades muy grandes y recursos limitados,
cul es la profundidad justa para nuestro programa? En la Figura 51, si
partiramos de un programa de mxima profundidad y mnima extensin,
y gradualmente furamos reduciendo los tipos de servicios de nuestro pro-
grama, iramos aumentando la poblacin cubierta.
Llegaramos a un punto ptimo, en el que cualquier aumento de la
extensin diluira tanto el beneficio para la persona que recibiera el servicio,
que ste ya no tendra valor apreciable. Ese punto ptimo, es justamente lo
que nos permite dar un beneficio razonable al mayor nmero de personas.
Trataremos de clarificar adecuadamente ese concepto con el ejemplo
ilustrado en la Figura 52. Supongamos que un odontlogo tiene a su cargo
la atencin de 2.000 nios en un ao y que su capacidad en horas disponibles
es para 2.000 obturaciones. Los nios son de siete a nueve aos, y tienen,
cada uno como promedio, necesidad de cuatro obturaciones, dos en dientes
permanentes y dos en primarios. El problema es de aritmtica: debe hacer
8.000 obturaciones y slo pueden hacerse 2.000. Las tres alternativas ms
importantes seran:
1. Programa A: Hacer todas las obturaciones para 500 nios (500x4
=2.000). Constituira la profundidad mxima y la extensin mnima.
2. Programa B: Hacer solamente una obturacin en cada nio (2.000 x 1
=2.000). Constituira la extensin mxima y la profundidad mnima.
3. Programa C: Hacer solamente las obturaciones en dientes perma-
nentes, en la mitad de los nios (1.000x2=2.000). Constituira el punto
ptimo de acuerdo con nuestro concepto de beneficio razonable.
En tal caso, tenemos la obligacin de justificar el porqu de la seleccin
del programa C entre las tres alternativas que se nos ofrecen. Eliminamos
el programa B porque ste slo permite un beneficio insignificante para

todos los nios. Suponiendo que hiciramos una obturacin en un primer
molar permanente y que el opuesto correspondiente estuviera tambin
cariado, no tendra sentido abandonarlo, por ser del lado derecho o del
lado izquierdo. No trataremos medios nios, trataremos nios enteros.
Eliminamos el programa A, porque preferimos tratar todos los dientes
permanentes de 1.000 nios en vez de todos los dientes de 500 nios. Encon-
tramos que la duplicacin del nmero de nios con todos los dientes perma-
nentes tratados, compensa ampliamente el hecho de que no demos atencin
completa a los dientes primarios. Nos quedamos al final con el programa C
por ser ste la mejor de las tres alternativas que se ofrecen. No estamos
satisfechos con l, porque dejamos 1.000 nios sin tratar, pero no tenemos
solucin mejor para el problema.
Nmero de nios
0 500 1000 2000
r , I
Nmero de
obturaciones 2
3
4
A C
Problema:
Capacidad del odontlogo - 2.000 obturaciones
Nmero de nios - - - 2.000
Necesidades por nio:
Obturaciones en dientes permanentes - 2
Obturaciones en dientes temporales - 2
Total de obturaciones necesarias - 8.000
Fig. 52. Concepto de beneficio razonable.
PLANEAMIENTO 405
El programa B, creemos que no tendra defensores. La opcin entre los

programas A y C es la que constituye uno de los dilemas de la odontologa
sanitaria. Ciertamente, las opiniones de los odontlogos se dividirn y
hasta es bastante probable que la mayora favoreciera la solucin A. Podra-
mos llamar a la solucin A idealista y a la solucin C realista, caracteri-
zando dos escuelas de odontologa sanitaria.
Llamamos a la solucin A idealista, porque se apoya en nuestro ideal
profesional de ejecutar el tratamiento lo mejor posible en cualquier cir-
cunstancia. Estas ideas nos han sido inculcadas en la escuela. Las incor-
poramos a nuestro propio ser y estamos dispuestos a luchar por ellas hasta
la muerte. Cuando nuestros "patrones mnimos" son muy altos, se con-
siderar que en un programa de tratamiento, deben incluirse todos los
dientes primarios y permanentes. Por consiguiente, cuando tendemos hacia
el idealismo, la solucin A es la nica aceptable, dado que es la nica que
satisface el patrn mnimo de nuestro ideal profesional.
Llamamos a la solucin C realista porque se apoya en la dura realidad.
Para aceptarla, tenemos que liberarnos de prejuicios y analizar los hechos
con frialdad. Los patrones mnimos variarn de una comunidad a otra,
subiendo o descendiendo, hasta el punto en que la lgica y el buen sentido,
nos dirn que hemos encontrado el punto ptimo de beneficio razonable
para el mayor nmero. No somos nosotros, son las circunstancias las que
establecen el patrn mnimo. Nosotros apenas si procuramos descubrir el
punto ptimo para cada conjunto de circunstancias, para cada realidad.
La solucin que se decide tomar para el problema de la Figura 52, la
encontramos tan fundamental que ella servira para separar a los odont-
logos sanitarios en dos escuelas, las cuales hemos determinado llamar escuela
idealista y escuela realista. La escuela idealista tiene base emotiva y se
apoya en hechos tcnico-cientficos, intraprofesionales. La escuela realista
tiene base lgica y se apoya en conceptos ticos, sociales, extraprofesionales.
La primera favorece a la mayor profundidad de los programas, en detri-
mento de la extensin. La segunda, favorece la extensin de los programas
hasta el punto en que no haya dilucin excesiva. Bscase el punto ptimo,
el balance deseable entre la extensin y la profundidad.
Es ms fcil al odontlogo pertenecer a la escuela idealista que a la
escuela realista. Nos inclinamos pasivamente a la escuela idealista, porque
hacia ella nos llevan en forma natural los hechos y preconceptos profe-
sionales. En la escuela realista slo entramos en forma activa, nadando
contra la corriente, analizando, raciocinando, no aceptando nada como cierto
simplemente porque es tradicional. A esta altura del libro, el lector ya se
habr percatado de nuestro esfuerzo para impregnar todos los conceptos
aqu emitidos, con una filosofa realista de la odontologa sanitaria.
Regresemos a nuestro problema, al dentista de la comunidad, al que
Grupos
A B C
Tipos de servicios b
Fig. 53. Perfil de un programa.
dejamos intentando distribuir, del mejor modo posible, sus horas de activi-
dad clnica. Cmo llegar al beneficio razonable? Intuitivamente sentimos
que los programas tendrn una orientacin de preferencia hacia ciertos
grupos. Esos grupos preferentes recibirn mayores beneficios de acuerdo
con la respectiva prioridad. Los tipos de servicios que prestaremos tambin
tendrn su propio orden de prioridad. Como resultado nuestro programa
ofrecer una profundidad variable, tendr su propio perfil en cada comuni-
dad, como nos lo muestra la Figura 53. Suponiendo que los grupos A, B y C,
y los servicios a., b y c estn en orden de prioridad, podemos hacer varias
selecciones, de las cuales resultan los diferentes tipos de programas. En el
caso de la Figura 53, hemos decidido otorgar el servicio c al grupo A en
vez del servicio b al grupo C. Nuestra seleccin habr de ser plenamente
justificada. De cualquier manera, nuestro punto de partida fue establecer
la serie de prioridades A-B-C para grupos, y a-b-c para tipos de servicios.
Veamos entonces cules seran nuestras prioridades, y la justificacin de
las mismas.
Prioridad de grupos
Basndonos en la prioridad de la caries dental, encontramos que el grupo

de mxima preferencia es el grupo escolar. Es en la edad escolar cuando
aparecen los primeros dientes permanentes. Dientes altamente susceptibles
a la caries y que constituyen importantes piezas de la dentadura, como
los primeros molares, hacen su erupcin aproximadamente a los seis aos
y, de no ser cuidados, podrn ser perdidos pocos aos despus. Toda la
filosofa del sistema incremental, demuestra lo lgico que resulta iniciar
los programas en el punto cero, cuando no hay necesidades acumuladas.
Para los dientes permanentes, ese punto de partida es alrededor de los
PLANEAMIENTO 407
seis aos. Adems de eso, en la edad escolar, el problema dental adquiere

singular significado. Por un lado, la actividad de la caries es especialmente
acentuada durante este perodo. Por otro, el problema dental gana an
mayor jerarqua en esa edad, por la relativa disminucin de otros problemas
de salud. Basta observar una curva de mortalidad general para que compro-
bemos la situacin privilegiada de la edad escolar: es el perodo de la vida
de menor mortalidad. En pases adelantados, los accidentes son la causa
principal de mortalidad. He ah la prioridad importante que tiene el pro-
blema dental durante la edad escolar y el hecho de que los servicios odonto-
lgicos para escolares, representen frecuentemente la porcin ms activa de
los servicios de salud escolar.
Ya tenemos razones de sobra para colocar a los escolares antes que los
grupos de edad ms avanzada. Ms atrs, slo queda el preescolar. Analice-
mos la prioridad relativa del preescolar en relacin con el escolar. Desde
el punto de vista mdico, la edad preescolar tiene, muchas veces, un inters
especial para las unidades sanitarias, prolongndose as el programa de
higiene maternoinfantil hasta la edad preescolar. En la Amrica Latina,
la mortalidad en el grupo de uno a cuatro aos an es considerable. Es
un grupo difcil de alcanzar y es considerado muchas veces como un grupo
olvidado. Creemos que la prioridad del preescolar, desde el punto de vista
mdico, debe ser disociada de la prioridad desde el punto de vista odonto-
lgico. El simple hecho de que una unidad sanitaria decida hacer en el
campo mdico un programa de higiene preescolar en vez de uno escolar,
no es razn suficiente para que se transfiera al odontlogo de un programa
escolar para laborar en el programa preescolar. En nuestra opinin, el
preescolar tiene una prioridad menor que el escolar en programas odonto-
lgicos. Analicemos los distintos argumentos que sirven para defender
nuestro punto de vista:
a) El argumento "expectativa de la vida del diente". Este es nuestro
argumento preferido. Cuando tenemos recursos limitados, rinde mucho ms
una obturacin en un diente permanente que en un diente primario. Quere-
mos llamar aqu la atencin sobre el hecho de que el principal factor que
da la prioridad al escolar, es el de la erupcin de los dientes permanentes,
que coincide con el inicio de la edad escolar. Si la cronologa de la denticin
permanente fuese toda ella anticipada, a los tres o cuatro aos, inmediata-
mente aceptaramos prioridad en el preescolar. Nuestra argumentacin de
preescolar X escolar, es por lo tanto, en gran parte, diente primario x
diente permanente.
Expliquemos entonces nuestro principal argumento. Tenemos una canti-
dad ilimitada de dientes a obturar y slo podemos obturar una fraccin de
ellos. Por qu decimos que rinde ms en dientes permanentes? Las com-
paas de aviacin acostumbran dar a conocer su seguridad de vuelo en
relacin a tantos millones de pasajeros-milla transportados sin accidente.

No es la misma cosa transportar 10.000 pasajeros de Ro a Sao Paulo que
de Ro a Londres. Del mismo modo, nosotros podramos presentar nuestras
obturaciones en trminos de aos de funcionamiento de dientes que fueron
salvados, o sea de aos-diente. A los siete aos de edad, 1.000 primeros
molares temporales obturados pueden representar 3.000 aos-diente, si
otorgamos una expectativa de vida de tres aos a cada diente a esa edad.
Si, en vez de eso, las mismas 1.000 obturaciones fuesen hechas en primeros
molares permanentes y les otorgramos 30 aos de expectativa de vida,
habremos salvado, con igual esfuerzo, 30.000 aos-diente, o sea 10 veces
ms que en el caso anterior.
Con ese mismo argumento, podemos entonces demostrar el mayor rendi-
miento del trabajo en dientes permanentes de escolares que en dientes
temporales de preescolares.
b) El argumento ortodncico. El principal argumento que es inmediata-
mente lanzado cuando se menciona la prioridad del escolar, es el de las
maloclusiones que se originan por la prdida precoz de dientes primarios.
En esa forma, el no tratar un diente primario, tanto es malo en la edad
preescolar, como lo es en la edad escolar. Cuanto ms precoz sea la prdida,
mayor ser el dao. El tratamiento debe iniciarse a los tres aos de edad;
si fuera posible, antes de esa edad, a los dos aos y medio. Estamos com-
pletamente de acuerdo. El ideal es el punto pacfico. Nadie deseara ms
que nosotros un programa incremental iniciado a los tres aos de edad.
Sin embargo, opondramos violentas objeciones a ese programa si tuviera
que terminarse a los seis aos, por haberse agotado los recursos y encontrar
a los nifos a los nueve o 10 aos con prdidas de primeros molares perma-
nentes.
Es necesario no olvidar en este momento, que el caso "prioridad", es una
opcin; la menos mala entre las dos o ms alternativas. Con un nmero
muy grande de nios bajo mi cuidado, qu es peor: que este nio pierda
precozmente su primer molar primario y corra el riesgo de que su primer
molar permanente realice su odontiasis un poco ms para ac o un poco
ms para all, o que aquel nio no reciba tratamiento en su primer molar
permanente porque se prefiri tratar el molar primario de otro nio y pierda
el primer molar permanente que hemos venido pregonando como tan impor-
tante? Qu derecho tengo yo a decidir que un nio no puede correr el
riesgo de un desvo en la posicin de su bicspide, mientras otro puede perder
su primer molar permanente?
Puesta la cuestin en estos trminos, creemos que se hace innecesario
cualquier otro argumento.
e) El argumento "responsabilidad de los ministerios de salud y de educa-
cin". En situaciones en que existen servicios odontolgicos escolares bajo
PLANEAMIENTO 409
el ministerio de educacin, argumntase muchas veces, que la unidad sani-

taria debe cefirse al preescolar, porque el escolar no es de su incumbencia.
Sin embargo, debemos preguntarnos si es suficiente el servicio odontolgico
para escolares. Si lo es, est muy bien. Si no lo es, que es lo que ocurre
casi siempre, existe alguna ley que prohiba al escolar ser atendido en la
unidad sanitaria? Todo nuestro razonamiento anterior sobre prioridades
pierde su razn de ser, por el hecho de haber algunos odontlogos escolares?
d) Otros argumentos de menor importancia. Si no existieran los argu-
mentos anteriores y estando en igualdad de condiciones, el tratamiento del
escolar sera ms productivo por ser menores las dificultades tcnicas, mayor
la cooperacin del paciente, y por encontrarse a los pacientes concentrados
en escuelas donde es fcil su control.
Despus de toda esta argumentacin, deseamos pedir al colega que nos
lee, especialmente si es odontopedatra, que por favor no nos interprete mal;
que no estamos diciendo ninguna hereja, estamos plenamente convencidos
de la importancia del tratamiento de dientes primarios. Slo pretendemos
orientar al dentista de la comunidad a escoger el menor mal de dos alterna-
tivas. Puede parecer innecesaria tamafa argumentacin sobre un punto
que bien se podra considerar incontrovertible. Grandes servicios en pases
adelantados reconocen la prioridad del escolar y del diente permanente.
No obstante, de vez en cuando, encontramos servicios odontolgicos con
necesidades urgentes en el grupo escolar, derivando una apreciable suma
de esfuerzos para el grupo de preescolares. Esperamos que para tales ser-
vicios nuestra lgica pueda ser convincente.
Regresando de nuevo a nuestro asunto de prioridades de grupos, nos
parece que podra quedar establecida la prioridad para el escolar, seguida
del preescolar. Junto con sta situaramos a la gestante, que constituye
uno de los grupos vulnerables de la salud pblica. Dicha prioridad, sin
embargo, debe ser limitada para ciertos tipos de servicios. En el caso
A especial de la gestante, el tratamiento odontolgico debe ser considerado
como una parte del programa de higiene materna, que asegura buenas
condiciones para la gestacin y para el parto. No habiendo base cientfica
para el concepto popular de que "cada hijo cuesta un diente", el tratamiento
odontolgico de la gestante, cuando los recursos son muy escasos, puede
ser limitado a la remocin de focos de infeccin, dientes inservibles y dientes
afectados que podran producir una pulpitis o absceso en el transcurso del
ciclo del embarazo. Adems, en lo que se refiere a tratamiento restaurador
y protsico, no hay razn para considerar a la gestante como diferente de
la no gestante.
Reunimos a preescolares y gestantes en un mismo grupo, porque ambos
son grupos vulnerables, trabajados de modo especial por la unidad sanitaria
y con prioridad semejante, pero para tipos de servicios diferentes. En la
parte de remocin de focos de infeccin, la gestante vendra antes; en la

parte de obturaciones, el preescolar.
Finalmente, colocaramos el grupo otros, que podra incluir indigentes,
pobres y hasta la poblacin misma en general, para ciertos tipos de servicios
cuando no hubiese otra fuente de tratamiento odontolgico en la comunidad.
Prioridad de tipos de servicios
La primera en un programa de odontologa sanitaria, es el tratamiento

odontolgico de emergencia. El alivio del dolor, el tratamiento de infec-
ciones agudas de origen dental y otras situaciones que exigen una accin
inmediata, constituyen lo que llamamos la prioridad universal. Esto quiere
decir que las emergencias constituyen prioridades para cualquier grupo,
cualquier edad, cualquier sexo. Por ejemplo, el dispensar servicios de urgen-
cia a un adulto, tendr prioridad sobre un tratamiento ordinario a un escolar.
Existen razones de sobra, de orden tico y humanitario, para colocar a las
emergencias en primer lugar. No necesitamos insistir sobre este punto.
La segunda prioridad le corresponde a la exodoncia. En algunos servicios
se confunde emergencias y exodoncia bajo el mismo ttulo. No obstante,
es necesario hacer una distincin clara entre ambas. Algunas extracciones
pueden ser consideradas emergencias y, como tales, tienen primera prioridad.
No sucede lo mismo con la exodoncia de dientes con infecciones crnicas,
races desechables y con la exodoncia para fines protsicos. La emergencia
presupone una situacin aguda. Cuando decimos simplemente exodoncia
como segunda prioridad, estamos pensando en situaciones crnicas.
La distincin entre los dos casos podra apreciarse en un programa en
que la emergencia, como prioridad universal, fuera otorgada a cualquier
persona que acudiera a la unidad sanitaria, mientras que el programa de
exodoncia en general fuera limitado a ciertos grupos especiales.
Necesitamos rehabilitar el concepto de la exodoncia en odontologa sani-
taria. Representa un servicio de muy alto valor, slo superado por el
tratamiento de emergencia. No es razonable desestimar un programa, di-
ciendo que slo consta de servicios de exodoncia, sin saber si esta situacin
es en realidad la nica posible a adoptar en un momento dado. Un dentista
que trabaja una hora diaria en una comunidad carente de recursos y sin
dentistas de clnica particular, podr ser absorbido totalmente por los ser-
vicios de exodoncia. Sera un error el de tomar la mitad del tiempo para
hacer obturaciones de escolares y dejar sin atencin a los individuos que
necesitan exodoncia y que no tienen a donde recurrir para que se les
proporcione este servicio. No se justifica introducir obturaciones en un
programa, pretendiendo con eso elevarlo ante los ojos de cualquiera, aun
cuando la lgica diga que el programa slo soporta exodoncia.
PLANEAMIENTO 411
Hay casos en que los dientes de los escolares se encuentran en situacin

deplorable. Debido a la alta incidencia de la caries y a la ausencia de
tratamiento, es alta la frecuencia de casos de infecciones dentales agudas.
La mayora de los escolares se presenta con uno o ms dientes a extraer,
fstulas, pulpas expuestas, enormes cavidades abiertas, pulpas con putrefac-
cin y en psimo estado de higiene oral. La masticacin es deficiente y el
estado general de salud y hasta el mismo aprovechamiento de los escolares
pueden ser perjudicados. En situaciones de este tipo en que se cuenta con
recursos limitados, un programa puramente de "limpieza de boca", consti-
tuido por la remocin de piezas inservibles, sera del ms alto valor en salud
pblica. Tendra ms justificacin, que tratar un nmero reducidsimo de
escolares en un programa restaurador.
Las obturaciones aparecen como nuestra tercera prioridad. Ya justifi-
camos la preferencia de los dientes permanentes en cuanto a los deciduds.
Las obturaciones constituyen trabajo simple que debe ser distribuido a los
diferentes grupos, teniendo presente el concepto de expectativa de vida del
diente. De este modo vamos otorgando preferencia sucesiva a las edades
de expectativa mxima. Nos situaremos en el inicio de la edad escolar,
para las obturaciones en permanentes, y en la edad preescolar, cuando
tenemos recursos para obturaciones en dientes primarios.
Finalmente, terminamos la serie de prioridades, incluyendo en un mismo
grupo "otros tipos de servicios" (endodoncia, parodoncia, prtesis, orto-
doncia, etc.).
No nos preocupamos en discriminar prioridades entre estas especialidades,
porque raramente llegarn a tal profundidad los programas de comunidad.
La ortodoncia sera ms importante en grupos de nios y las otras especiali-
dades en adultos. Determinados tipos de prtesis, como las dentaduras
artificiales, parciales y totales, podrn tener gran importancia en los pro-
gramas de ciertas reas en que haya una buena profundidad de los pro-
4 gramas y grandes necesidades de rehabilitacin de dentaduras destruidas.
La prtesis total tiene un precio ms accesible que los trabajos de prtesis
fija y prtesis mvil muco-dento-soportada.
Podemos ahora colocar en un cuadro, alineadas, las prioridades de grupos
y de tipos de servicios y proseguir en nuestro razonamiento. Partiendo de
la base de que estamos de acuerdo con la secuencia de prioridades del
r8 Cuadro 39, no constituye tarea difcil la de ajustar el programa de trata-
miento de una comunidad a las necesidades existentes. No debe existir
tiempo libre, tiempo no utilizado. El programa ir descendiendo en pro-
fundidad en orden de prioridades, hasta que se agoten los recursos. El
programa ser as autolimitado.
No pretendemos que el Cuadro 39 sea representativo de un orden irreduc-
tible. En pleno perodo de productividad, nosotros mismos tendramos
CUADRO 39. PRIORIDADES EN UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO

ODONTOLMGICO
Prioridades
de grupos de tipos de servicios
1" Escolares Emergencias

2* Preescolares y Exodoncia
gestantes
3' Otros Obturaciones en dientes permanentes
4' Obturaciones en dientes primarios
5' Otros (endodoncia, parodoncia, pr-
tesis, ortodoncia, etc.)
dudas, en determinadas situaciones, de poner un programa de tratamiento

amplio de dientes primarios antes que un programa de prtesis total para
ciertos grupos de adultos. Sin embargo, no deseamos descender a detalles,
y dejamos el cuadro como gua. Las prioridades de tipo de servicio coinciden
en lneas generales con las de la Asociacin Dental Americana (3).
Vamos a presentar seguidamente una serie de ejemplos, que demuestran
la variedad de programas que podemos llevar a la prctica, basndonos
en la serie de prioridades antes establecida y en diferentes situaciones de
necesidades y recursos. Usando el tipo representado en la Figura 53, vemos
las distintas caractersticas de los programas resultantes. Los cinco pro-
gramas de la Figura 54, todos diferentes, representan programas gradual-
mente ms complejos. Mejoramos el programa a medida que aumentan los
recursos. El programa "A" es un programa en superficie. Podra servir a
una comunidad en la que no hay dentista de clnica particular y en la que
los recursos son altamente limitados. Digamos, existe un dentista que visita
a la comunidad por algunas horas una vez por semana y su trabajo se limita
a emergencias y exodoncia. Muchas veces, el tiempo no es suficiente ni para
atender la demanda de exodoncia.
El programa "B" tiene un poco ms de profundidad. Podra servir a una
comunidad con mayores recursos en la que existen otras clnicas (institu-
ciones de caridad, hospitales, seguro social) capaces de prestar servicios de
exodoncia a los adultos pobres e indigentes. Adems de eso existen dentistas
de clnica particular para los que pueden pagar. En este caso, limitamos la
extensin de nuestro programa en servicios de exodoncia, y lo profundizamos
en la parte de obturaciones de dientes permanentes en escolares. Alteramos
la secuencia natural del programa que sera de izquierda a derecha y de
arriba abajo, como si estuvisemos leyendo un libro, porque tenemos una
razn para eso. Diramos: "Dejo de otorgar servicios de exodoncia a cual-
quier adulto en la unidad sanitaria, porque existen servicios en la comunidad
"^
PLANEAMIENTO 413
M
EI IPP1 G1 O
O
Programa
Fem
A
em
o I
B ex
ob I;~"
em
C 'ex
ob
i'em-'
ob
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ot
o P oex
lares
Tipos de servicios Grupos

O bturaciones Gestantes
e mergenciasEsoae
o
Otros Otros
Fig. 54. Diferentes perfiles de los programas de tratamiento odontolgico
de unidades sanitarias.
para atender esa necesidad. En esa forma, con el tiempo que me queda
libre, puedo profundizar mi programa". Esto nos lleva naturalmente al
comienzo de la lnea siguiente: obturaciones en dientes permanentes de
escolares. El recorte en las caractersticas de los programas es siempre
consecuencia de decisiones de este tipo: dejo de dar algo a este grupo para
poder dar ms a este otro.
El programa "C" podra ser el programa para una comunidad en la que
existan recursos suficientes para un programa incremental de escolares y
an sobren para el tratamiento de preescolares.
El programa "D" sera un programa para una comunidad con amplios
recursos, en la que se profundizara nuestro programa de escolares, pudiendo
ofrecerles tratamientos especializados como ortodoncia, endodoncia y otros.
Finalmente, el programa "E" seria el programa para una comunidad
ideal en la que pudisemos otorgar tratamiento completo, inclusive espe-
cializado, a todos los que solicitaran atencin en la unidad sanitaria, asu-
miendo que la demanda venia de una fraccin que no puede obtener los
servicios por su propia cuenta. No conocemos ninguna comunidad con un
programa ideal; sin embargo, puede existir en alguna parte.
Regresando por ltima vez al problema que estbamos considerando de
la divisin del tiempo del odontlogo, creemos que ha quedado explicada
la forma de resolverlo. La divisin del tiempo variar para cada comunidad
y ser una resultante de la aplicacin prctica del programa cuya carac-
terstica se ajuste mejor a la comunidad. La divisin del tiempo surgira
a posteriori. Supongamos que fuese el programa "B" el que sirviera mejor
a una comunidad, por las razones que utilizamos al describirlo. El tiempo
dedicado a obturaciones de dientes permanentes en escolares, sera el que
sobrase despus de satisfechas las necesidades de extracciones. Podra
ocurrir que el programa de extracciones a los tres grupos escogidos y las
emergencias absorbiesen el 80%o del tiempo disponible. Entonces, apenas
el 20% del tiempo sera dedicado al tratamiento conservador de escolares.
As sera acertada la distribucin hecha del tiempo.
Hubo poca en la que caimos en el engao de pensar en la viabilidad de
una divisin a priori del tiempo de un odontlogo en una unidad sanitaria,
de acuerdo con prioridades de grupo previamente establecidas. Queramos
resaltar el inters hacia el escolar y recomendbamos dedicarle el 70% del
tiempo. En segundo lugar vendran los preescolares y las gestantes; para
ellos sera el 20% del tiempo. En tercer lugar quedaban las emergencias
y la exodoncia de otros; para ellos el 5%o del tiempo. El 5%o restante sera
dedicado al trabajo de la comunidad. Lamentamos hoy profundamente
haber publicado un trabajo defendiendo la divisin del tiempo a priori
porque reconocemos la extensin del error cometido (4).
En una comunidad, el programa de emergencias y exodoncias puede estar
absorbiendo el 90% del tiempo del odontlogo y ser apropiado, en tanto
PLANEAMIENTO 415
que en otra, puede estar absorbiendo slo el 10%o y estar errado. Un pro-
grama no es bueno solamente porque el 90 95% del tiempo del odontlogo
est siendo dedicado al tratamiento conservador. Ser bueno, cuando se
utilice en su totalidad el tiempo disponible y se haga de acuerdo con priori-
dades correctamente establecidas.
Esperamos que esta larga explicacin del principio del beneficio razonable
para el mayor nmero, haya servido para demostrar la base lgica de la
odontologa sanitaria. Ella nos lleva por la fuerza de sus argumentos a
defender puntos de vista aparentemente paradjicos para nuestros colegas.
Tuvimos una experiencia interesante en ese sentido que estimamos vale
la pena relatar. Fuimos a un pas en el que el servicio odontolgico escolar
vena siendo criticado, porque la proporcin de tratamiento radical en
relacin al conservador era de siete a uno. Esto es, por cada siete dientes
extrados haba apenas uno obturado. Tanto desde dentro del ministerio
de salud como por parte de la profesin organizada, se ejerca presin para
que se aumentase el nfasis en la parte de obturaciones. Habiendo estudiado
la situacin y siendo solicitada nuestra opinin sobre el asunto, recomenda-
mos, contrariamente a lo que se esperaba, que no fuese aumentado el
aspecto de las obturaciones. Las necesidades eran inmensas, el tiempo del
odontlogo estaba bien utilizado y la proporcin de siete a uno, era una
resultante de la aplicacin en la prctica de prioridades bien establecidas.
Nada haba, pues, que corregir.
Terminamos aqu la segunda etapa del planeamiento. Creemos que los
principios y prioridades establecidos, facilitarn el trabajo del dentista de
la comunidad en la definicin de los objetivos y procedimientos que adoptar
en su programa de trabajo clnico en la unidad sanitaria, naturalmente,
dentro de la flexibilidad que le permitan las normas generales emanadas
del nivel central.
Con igual cuidado tratar de seleccionar los objetivos y procedimientos
para el trabajo no clnico; el trabajo de la comunidad. Explorar las
posibilidades de expansin de los servicios odontolgicos con recursos locales
de la comunidad. Procurar reducir las necesidades, instituyendo o amplian-
do programas preventivos.
Como resultado de la aplicacin de los principios que estudiamos, y con
el apoyo de la comunidad, el dentista llegar al final de la segunda etapa
con un esquema de accin claro y un contenido realista para el programa
odontolgico de la comunidad.
TERCERA ETAPA DEL PLANEAMIENTO: PREPARACION

DE UN PLAN ESPECIFICO DE ACCION
En esta etapa, como ya vimos en relacin con el nivel central, el dentista

de la comunidad detallar un plan que incluya, adems de los objetivos y
procedimientos a seguir, los recursos de personal, materiales y financieros

necesarios, los locales o reas en que sern realizados los trabajos y un
calendario para el desarrollo de la accin.
Su plan deber servir como un guante a la comunidad. Podr incluir
temas tan variados como el desarrollo de una campaa pro fluoruracin
del agua, la institucin de un programa de envo de escolares a la clnica
particular, el programa de trabajo clnico en la unidad, establecimiento de
horarios y grupos a tratar e instalacin de un programa de aplicaciones
tpicas. Habiendo pasado por las dos primeras etapas, ser un plan objetivo,
realista.
Seguidamente, pasar a lograr la aprobacin del programa por quien
corresponda. El nivel central y el nivel de supervisin darn su opinin
en lo que fuere necesario. Se buscar el apoyo sincero del jefe de la unidad
sanitaria, de la profesin organizada y de los lderes de la comunidad, que,
una vez conseguido, garantizar el xito del plan.
CUARTA ETAPA DEL PLANEAMIENTO: CRISTALIZACION

DEL PLAN EN UN PRESUPUESTO
Esta etapa no es aqu tan importante como en el nivel central. Partimos

de la premisa de que el dentista de la comunidad estar ya planeando a
base de los elementos disponibles dentro del presupuesto de la unidad sani-
taria. No obstante, de vez en cuando, podrn aparecer en el plan local
actividades que dependan de la votacin de partidas especiales en el nivel
central. Puede encontrarse en ese caso, por ejemplo, la instalacin del
aparato para fluoruracin del agua. El dentista de la comunidad procurar,
en esta fase, que se incluyan en el presupuesto las partidas necesarias. Dar
principio inmediatamente a las actividades que no dependan de partidas y
si tan slo de la aprobacin del jefe de la unidad.
QUINTA ETAPA DEL PLANEAMIENTO: REAJUSTE

PERIODICO DEL PLAN DE ACCION
Del mismo modo que en el nivel central, el plan local ir siendo reajustado
en lo que fuere necesario, a lo largo de su desarrollo.
El dentista de la comunidad no podr olvidar la parte de relaciones pbli-
cas de su programa. Si fue creada alguna comisin con la participacin de
elementos de la comunidad, para desarrollar cualquier fase del programa,
es preciso mantenerla viva. Nada mejor que ir mostrando progresivamente
los resultados obtenidos. En programas incrementales, por ejemplo, los
datos de evaluacin peridica, colocados en contraste con los de la situacin
inicial, pueden servir de estmulo para la continuidad del trabajo de una
comisin.
PLANEAMIENTO 417
Al concluir esta parte del planeamiento a nivel de la comunidad, debemos

indicar que existen magnficas oportunidades de iniciativa a este nivel, pero
que el odontlogo necesita del apoyo del jefe de la unidad y de sus colegas
de los niveles superiores. Es tal la variedad de situaciones locales, que a
pesar de las normas emanadas del nivel central, hay necesidad siempre de
un plan local para imprimir dinamismo a la accin. Para la confeccin y
ejecucin de este plan, el elemento clave es el dentista de la unidad sani-
taria, el dentista de la comunidad.
PLANEAMIENTO DE SERVICIOS DENTALES PARA ESCOLARES
Ya vimos anteriormente el planeamiento de servicios odontolgicos, tanto

en el nivel central como en el nivel de operaciones. Nuestra orientacin
se dirigi principalmente hacia los ministerios de salud pblica y los servi-
cios en unidades sanitarias.
En natural consideracin a la gran importancia que tienen para el odon-
tlogo sanitario los servicios dentales para escolares, dedicaremos ahora
alguna atencin a los aspectos especficos del planeamiento relacionado con
estos servicios. No haremos ms distincin entre niveles ni estudiaremos
el progreso de planeamiento etapa por etapa. Ser apenas un esclarecimiento
adicional a lo estudiado hasta aqu en este captulo.
Los lmites de la odontologa sanitaria escolar pueden ser bastante am-
plios, desde los ltimos aos de la edad preescolar hasta el adulto joven.
En la Amrica Latina, como una regin de poblacin joven, la poblacin
contenida en los grupos preescolares, ciclo primario, ciclo secundario y
ciclo universitario, podr representar la tercera parte o ms de la poblacin.
En la prctica, ese nmero no es tan elevado, porque nuestra atencin
dentro de esos grupos de edad es limitada generalmente a los alumnos
inscritos en las escuelas. El problema de la asistencia odontolgica a nios
de edad escolar que no frecuentan las escuelas y los escolares mismos en
zonas rurales, puede decirse que an no fue abordado. Es muy poco lo que
se puede hacer actualmente por esos grupos en la Amrica Latina. Con los
escasos recursos de que disponemos, nuestra odontologa sanitaria escolar,
por una cuestin de prioridades, se ha orientado en el sentido de los
escolares inscritos en escuelas primarias o secundarias de las reas urbanas.
Aun con esa limitacin, el nmero de nios con necesidad de tratamiento es
en general muchas veces superior al que es posible atender con los recursos
disponibles.
El estudiante de secundaria ha recibido menor atencin que el de primaria
en los servicios odontolgicos para escolares. Sin embargo, esta deficiencia
parece ser compensada por una atencin ms intensa en la clnica particular
a los escolares de mayor edad. En conjunto, incluso cuando se renen los

recursos de la clnica particular y de los servicios odontolgicos, el cuadro
ms comn es el de una gran deficiencia en el tratamiento. Una situacin
en la que se atienda a ms del 30% de las necesidades de tratamiento en
el grupo escolar, puede ser considerada por encima del promedio en la
Amrica Latina. Son bastante comunes las situaciones en las que apenas
del 5 al 10%o de los dientes CPO ha sido obturado.
OBJETIVOS Y POLITICA DE SERVICIOS

DENTALES PARA ESCOLARES
Indicamos ya que en la segunda etapa del planeamiento se aclaran los

objetivos y se fijan las normas generales de los servicios. Describir el
objetivo de un servicio dental para escolares, como el consistente en pro-
porcionar a todos ellos el grado ms alto posible de salud oral, representa
una atractiva declaracin de propsitos; decimos cul es el ideal del servicio.
En la prctica, sin embargo, todava necesitamos de una base ms concreta
para los servicios; nos hacen falta sistemas de prioridades bien definidos.
En la introduccin de este captulo tuvimos ocasin de llamar la atencin
sobre la importancia de la filosofa social dominante en cada pas, como
factor en la formacin de la poltica de los servicios de salud pblica. Bajo
ese aspecto, vamos a efectuar ahora un breve anlisis de los servicios
dentales escolares en distintos pases del globo, con el propsito de resaltar
las diferencias existentes.
Como representante de los pases industrializados, de libre empresa y con
servicios de salud basados en el sistema de clnica particular, podemos
considerar a los Estados Unidos. La responsabilidad del individuo, de la
familia y de la comunidad, en ese orden, constituye la norma aceptada para
las obligaciones de salud, y, de acuerdo con ella, se han desarrollado los
servicios dentales para escolares. Presentamos a continuacin datos de una
encuesta realizada en 1955 y que muestran un panorama adecuado de la
situacin (5):
Porcentaje
A) Ciudades con programas en escuelas primarias solamente.. 38,7
Ciudades con programas en escuelas primarias y secun-
darias .............................................. 61,3
B) Lugares en los que se prestan los servicios:
1. En escuelas ...................................... 76,6
2. En el departamento de salud pblica o en clnicas de la
comunidad ....................................... 13,3
3. En consultorios particulares ........................ 19,5
4. En otros lugares ................................... 3,0
PLANEAMIENTO 419
NOTA: El total suma ms de 100%, porque algunas escuelas ofrecen

servicios en ms de un lugar.
Porcentaje
C) Ciudades en que los tipos de servicios indicados son pres-
tados por odontlogos en programas escolares:
1. Exmenes anuales para todos los alumnos ............ 25,7
2. Exmenes anuales slo para ciertos grados ............ 38,2
3. Exmenes anuales sobre otras bases ................. 10,2
4. Tratamiento odontolgico (obturaciones y extracciones)
para nios sin recursos ............................. 43,6
5. Tratamiento odontolgico a todos los que lo solicitan.. 10,6
6. Aplicaciones tpicas de fluoruros a nios de ciertas
edades ........................................... 7,9
7. Tratamientos bajo otras bases ...................... 5,5
D) Ciudades en que los tipos de servicios indicados son sumi-
nistrados por higienistas en programas escolares:
1. Exmenes anuales para todos ....................... 13,0
2. Exmenes anuales slo para ciertos grados ........... 15,6
3. Profilaxis oral .................................... 18,2
4. Aplicaciones de fluoruros ........................... 11,8
Al margen de los datos de esta encuesta, pueden hacerse los siguientes
comentarios:
1. En ms de la tercera parte de las ciudades (38,7%o) los programas
an no pueden ser extendidos hasta abarcar las escuelas secundarias.
2. Slo poco ms de la mitad de los programas (54,2%) incluyen trata-
mientos, en su mayor parte limitados a nios sin recursos. Los programas
demostrativos de servicios incrementales de Richmond y de Woonsocket (6),
en los que el tratamiento fue prestado a todos, representan una forma
utilizada en apenas el 10,6%o de las ciudades que respondieron al cues-
tionario.
3. Habr de repetirse en mayor escala la experiencia con servicios
pagados por terceros para tratamiento de nios, que viene efectundose
por la ILWU-PMA (7) (vase pg. 315). No puede ser clasificada, sin
embargo, como programa escolar por el hecho de no estar vinculada a las
Y escuelas. Pero as y todo, en ltimo trmino, los beneficios obtenidos en
programas de ese tipo redundan en disminucin de la sobrecarga de pro-
gramas odontolgicos escolares propiamente dichos.*
4. Los exmenes anuales para todos los alumnos, que en otro tiempo
constituyeron prctica corriente, sufren hoy varias restricciones por los
sanitaristas. Se cree que la frecuencia de la caries es tal, que el examen
en rigor sirve apenas para excluir, despus de un gran esfuerzo, un pequeo

porcentaje de alumnos que no necesita tratamiento odontolgico.
Asimismo, an es apreciable el nmero de ciudades que incluyen exmenes
anuales en sus programas escolares, tanto por odontlogos como por higie-
nistas. En la mayora, la sobrecarga anual con los exmenes es reducida
por el hecho de que slo son examinados, ciertas clases o "aos", de modo
que cada alumno sea visto dos o tres veces durante el ciclo primario. No
se debe olvidar que el valor del examen depende de la "continuidad" insti-
tuida, bien sea cuando se refiere a la clnica particular o cuando se suminis-
tran directamente los servicios.
Del grupo de pases industrializados y de libre empresa, con servicios de
salud socializados, tomaramos como ejemplo a Inglaterra.
En el "estado providencia" la salud es considerada como una responsa-
bilidad del estado. Este, no obstante, no puede multiplicar los recursos
humanos, y, cuando stos son limitados, a pesar de no existir barrera
econmica, los servicios escolares lo son tambin.
En Inglaterra, el escolar tanto puede recibir tratamiento en los llamados
"Servicios Dentales Generales", que cubren a toda la poblacin, como en
los "Servicios Dentales Escolares". Segn Senior (8), de quien tomamos
los datos aqu mencionados, el promedio nacional es de un odontlogo
para cada 4.500 habitantes. El Servicio Dental Escolar dispone de 1.008
odontlogos a tiempo completo, lo que da una proporcin de 1 para 6.500
escolares de cinco a 15 aos. La mano de obra profesional es insuficiente
para cubrir extensamente la poblacin escolar y preescolar. Como resultado,
en 1954, dos tercios de la poblacin de tres a 15 aos no recibi tratamiento
odontolgico. Slo el 15%/o de los preescolares recibi atencin.
As y todo, la situacin tiende a mejorar a medida que evolucionan los
servicios. Actualmente se atiende a mayor nmero de nios que cuando
se cre el servicio. Hay una nueva escala de honorarios y los nios estn
exentos de cualquier pago. Se hace menos prtesis ahora que al principio,
dato indicador de que el grupo de adultos est obteniendo satisfaccin de
sus necesidades en este tipo de servicios. En 1952, el 12% de los gastos
fue para exodoncia y prtesis, mientras que en 1955 slo el 9%o fue absorbido
por estas partidas. Sin embargo, la mano de obra contina muy limitada
y se ha discutido la idea de introducir la enfermera dental escolar del tipo
de Nueva Zelandia, con carcter experimental, como recurso para mejorar
la extensin de los programas escolares.
En el Captulo IV ya tuvimos la ocasin de estudiar la formacin y el
trabajo de la enfermera dental escolar, y vimos que en Nueva Zelandia
constituye la piedra fundamental del servicio odontolgico para esco-
lares (9). Su trabajo, sin embargo, slo abarca nios hasta los 12 afos
aproximadamente. Para el adolescente, una vez concluida la fase de man-
PLANEAMIENTO 421
tenimiento por la enfermera dental escolar, iniciada en la edad preescolar,
existe un programa mantenido con fondos del gobierno, en que los servicios
son suministrados por odontlogos pagados por unidad de trabajo y esco-
gidos libremente por el paciente. De esa forma, los beneficios obtenidos del
tratamiento de mantenimiento iniciado en la edad preescolar, se prolongan
ininterrumpidamente hasta la edad adulta, cuando el individuo se basta
ya a si mismo para cubrir sus necesidades de tratamiento odontolgico.
El programa escolar de Nueva Zelandia puede ser descrito como un pro-
grama mixto, en que el tratamiento del escolar en los primeros aos es
realizado por enfermeras dentales escolares, supervisadas y vigiladas por
odontlogos, siendo en la adolescencia, exclusivamente efectuado por odon-
tlogos. El esquema neozelands exige una cantidad de mano de obra que
slo un pas bien desarrollado y en buena situacin econmica puede pro-
porcionar. Su meta es la de llegar a tener una enfermera dental escolar
para cada 500 nios, a los cuales procurar proporcionar dos ciclos anuales
de tratamiento. La enfermera dental escolar, o algn tipo nuevo de personal
auxiliar de radio de accin menor que el de la enfermera dental escolar (10)
puede venir a constituir en el futuro, en algunos pases industrializados,
una importante fuente alternativa de mano de obra para ciertas fases en
el tratamiento de los escolares.
En los pases de economa planeada centralmente y de servicios de salud
socializados, la extensin que adquieran los servicios odontolgicos para
escolares, depender de las prioridades que se les otorgue dentro de los
gastos sociales del gobierno. Segn Rudko (11), en la URSS el servicio
odontolgico escolar fue inicialmente suministrado en departamentos de
nios de los "centros de tratamiento del estado". El tratamiento era
limitado a dientes permanentes en nios de edad escolar (7-17 aos). A
medida que crecieron los servicios, se extendi el tratamiento a preescolares
y a dientes primarios. Hoy en da, la poltica adoptada es la de dedicar
no menos del 209 de la mano de obra profesional al tratamiento de nios,
variando de 1:1.500 a 1:2.000 la relacin odontlogo-nio. Despus de la
guerra mundial, se afirm la tendencia de suministrar los servicios odonto-
lgicos directamente en las escuelas y jardines de infancia.
En pases de libre empresa y en distintas etapas del proceso de desarrollo
econmico, como en los pases de la Amrica Latina, los servicios odonto-
lgicos escolares tienen un desarrollo paralelo, en general, a los dems
servicios de salud pblica del pas. Una cuestin debatida con frecuencia
es, la de si los servicios de salud escolar deben estar bajo el ministerio de
educacin o el de salud. No queremos reproducir aqu los argumentos de
uno y otro lado. Dentro de la filosofa de servicios integrados, correspon-
dera la carga naturalmente a los servicios de salud. No obstante, ya hace
' tiempo que fueron creados en reas metropolitanas, servicios de salud escolar
y al mismo tiempo servicios odontolgicos escolares, bajo la dependencia

de ministerios o secretaras de educacin. Algunos de ellos, como el Servicio
Dental Escolar del estado de Sao Paulo, adquirieron gran volumen y
cualquier tentativa para reducirles la autonoma con el fin de lograr su
integracin en programas de salud ms amplios, encontrara resistencia
intensa en el seno de la profesin.
La integracin del servicio odontolgico en el programa de salud pblica
de una unidad sanitaria, no implica, como erradamente se supone muchas
veces, que el trabajo del odontlogo junto a los escolares deba ser desa-
rrollado dentro del consultorio de la unidad. Si es posible, el tratamiento
del escolar debe hacerse en la escuela. La cantidad de pacientes disponibles
en cualquier momento reduce las causas de tiempo perdido. El problema
que supone la prdida de tiempo para el profesional en los perodos de
vacaciones es muchas veces resuelto trasladando al odontlogo en dichas
pocas hacia la unidad sanitaria. Ya ha sido practicado con resultados
favorables un sistema mixto, en el que el odontlogo ejecuta en la escuela
una parte del programa dirigido a escolares y en la unidad sanitaria, la
parte referente a otros grupos. En pocas de vacaciones el tiempo es redis-
tribuido, de acuerdo con las necesidades.
En las ciudades grandes, las clnicas centrales con varios odontlogos y
especialistas pueden funcionar adecuadamente cuando hay gran demanda
espontnea o cuando se organiza un servicio de transporte capaz de garan-
tizar la afluencia a la clnica del nmero necesario de pacientes. La super-
visin es ms fcil en la clnica central, pero el problema de la utilizacin
del tiempo en las vacaciones escolares, es de ms difcil solucin. Es fre-
cuente que durante este perodo el trabajo sea mantenido en pequea escala,
con turnos de un pequeo nmero de odontlogos. De un modo general, sin
embargo, debe ser evitada la centralizacin de servicios odontolgicos, con
el propsito principal de reducir al mnimo el tiempo del alumno que sale
de la escuela para obtener tratamiento y el tiempo perdido del profesional
por atrasos o falta de pacientes. Resumiendo el panorama mundial de
servicios odontolgicos para escolares, podemos decir que cualquiera que
sea la filosofa social, su extensin guarda relacin ntima con la situacin
econmica y con los recursos profesionales existentes en el pas. La expe-
riencia ha demostrado que los mejores resultados se obtienen en programas
incrementales realizados en la propia escuela y procurando una cobertura
total. Tales programas eliminan el problema de la no comparecencia a
su dentista del alumno que, por tener recursos fue a l referido, pero
multiplican el costo de los programas. Pasaremos a comentar algunos
aspectos especficos de su planeamiento.
PLANEAMIENTO 423
CONSIDERACIONES SOBRE EL PLANEAMIENTO

DE PROGRAMAS EXPERIMENTALES
El odontlogo que ingresa en salud pblica como especialista, atraviesa

generalmente una fase inicial en su formacin, caracterizada por un gran
entusiasmo por los programas incrementales. Con el tiempo, despus de
afrontar las dificultades reales que se oponen al empleo y extensin de
programas incrementales, puede caer en el otro extremo, pesimista y derro-
tista, de juzgar que los programas incrementales slo pueden tener existencia
en proyectos de demostracin. Los programas incrementales son de impor-
tancia fundamental en odontologa sanitaria, y deben ser vistos en sus
justas proporciones; no son una panacea que resuelva todos nuestros pro-
blemas ni utopa de sanitaristas soadores. En el Captulo V, vimos el
concepto terico que fundamenta el sistema incremental como la forma
ms lgica de organizacin de los programas. Vamos a hacer ahora algunos
comentarios sobre las limitaciones que surgen en la prctica para el uso
extenso de programas incrementales, principalmente en la Amrica Latina.
En un esquema terico de programa incremental, pensamos en siete u
ocho grupos de nios, numricamente anlogos, en edades sucesivas com-
prendidas en dicho programa. Cada ao, se incorpora un grupo nuevo al
principio y sale otro al fin del programa. Los que entran estaran en la
edad inicial y representaran del 12 al 15%o del total. En la prctica eso
slo ocurrir excepcionalmente en la mayor parte de la Amrica Latina.
La escuela primaria es generalmente de corta duracin, limitndose a cuatro
aos en reas extensas. El xodo escolar al fin de cada ao de la escuela
primaria es grande, y se da con mucha frecuencia el caso de que solamente
cubra el ciclo primario completo apenas uno de cada cuatro que ingresan.
Muchos nios entran tarde a la escuela, ya con dientes perdidos y necesi-
dades acumuladas. Como consecuencia de esto, en un programa incremental
ya en funcionamiento hay siempre una gran sobrecarga de tratamientos
iniciales, que pueden llegar a representar el 509%o ms de los nios incluidos
en el programa. El nmero de nios que completan por lo menos cuatro
series de tratamiento es reducido. Muchos odontlogos interpretan como
prdida, el hecho de no volver a encontrar al ao siguiente a un nio que
haba recibido el tratamiento inicial; que desaparece justamente en una
fase en que el programa ira a rendir ms con tratamientos de manteni-
9' miento. Tenemos que subrayar aqu, que nunca constituye prdida un trata-
miento realizado. Es cierto que el beneficio que se prest se diluir con el
tiempo, si no hay continuacin del programa, pero no por eso dejamos de
prestar un valioso servicio de salud. Se encuentra fuera de nuestras posibili-
dades la modificacin de las causas socioeconmicas responsables de la
existencia de un ciclo primario corto, de la duracin reducida del ao
escolar, as como del ingreso tarde a la escuela y del xodo escolar acentuado,
factores que, en conjunto, reducen el rendimiento de los programas incre-

mentales. Por eso tenemos que conformarnos con una cobertura menor de
la que es posible obtener en otras regiones ms desarrolladas y con menor
cantidad de factores negativos.
Cul es, pues, la cobertura razonable para un programa incremental?
Nuestros datos son limitadsimos a este respecto; es muy grande el nmero
de variables. Preferimos siempre hacer uso de cifras conservadoras para
no incurrir en optimismo exagerado. No puede ignorarse la prevalencia de
la caries. Tan slo a los efectos de que sirva como orientacin de nuestro
estudio, presentamos en el Cuadro 40, datos de tres programas incrementales.
Tomamos el CPO de 12 aos nada ms que como base para indicar la
prevalencia inicial de la caries dental y su modificacin como consecuencia
de la fase preventiva de los programas. En Aimors, los grupos de 12 aos
slo fueron alcanzados despus de estar el programa en pleno funcionamiento
por algunos aos.
Por lo que hemos observado, y puesto que no disponemos de mayor expe-
riencia acumulada y datos ms completos, creemos que los anotados abajo,
podran servir de referencia sobre las posibilidades de cobertura de los
programas incrementales en las siguientes condiciones: odontlogos a tiempo
completo trabajando en las escuelas con consultorios semiporttiles y en
programas con fase preventiva y curativa y una prevalencia inicial media
o elevada de caries dental.
Tiempo til anual 1.500 horas (aprox.)
Cobertura del primer afo 300-500
Cobertura en plena marcha 600-1.000
Superficies obturadas 3.000-4.000
La cobertura lograda por los programas incrementales en los que la fase
preventiva consiste en aplicaciones tpicas de fluoruro de sodio, tambin
puede tener un amplio margen de variacin. Utilizando el sistema de cuatro
sillas, Tossy (12) calcul que una higienista podra cubrir 2.500 escolares
por ao, o sea 7.500 nios en un programa continuado, ya que cada nio
CUADRO 40. PREVALENCIA DE LA CARIES DENTAL Y RENDIMIENTO DE LOS

PROGRAMAS INCREMENTALES
Ciclo inicial Ciclo de mantenimiento
Programa Indice CPO Cobertura Indice CPO Cobertura

(No. de nios por (No. de niRos por
(12 arios) dentista-aRo (12 aos) dentista-aiio
Richmond ................ 8,26 530 7,25 1.343

Woonsocket .............. 10,36 384 9,54 848
Aimors ................. 9,17 483 5,80 765
PLANEAMIENTO 425
recibira aplicaciones en ciclos trienales. El Departamento de Salud del

estado de Michigan, en programas intensivos de verano, espera una pro-
duccin de trabajo completado en 15 nios por da, lo que dara 3.000
nios en un ao escolar de 200 das. El siguiente esquema puede servir de
orientacin.
Lunes Martes Mircoles Jueves Viernes Sbado
Serie inicial 30 30 30 - - -
Segunda serie - - - 90 -
Tercera serie - - - - 90
Cuarta serie - - - - 90
La produccin de 90 series por semana, permitira completar el trabajo
en los 3.000 nios en un poco ms de 33 semanas. El esquema anterior ya
ha sido puesto en prctica hasta con 36 nios iniciados por da, dando una
produccin de 108 series semanales, pero quedaba muy sobrecargado. Para
la limpieza dental y primeras aplicaciones, la produccin podr ser inicial-
mente de cuatro por hora, elevndose hasta cinco o seis. Con una produc-
cin de cinco tratamientos iniciales por hora, se obtendr la produccin de
30 por da con seis horas de trabajo.
La base que acabamos de exponer y que equivale a 15 series completadas
por da, es aplicable para las higienistas dentales que trabajan con auxiliares
en los Estados Unidos. La auxiliar de higiene dental que viene siendo
empleada en el Brasil, trabaja sola y el clculo de su produccin debe ser
ms modesto. Loures (13) elabor un esquema bastante detallado, que
permite completar el trabajo en nueve nios por da y alrededor de 1.800
niios por ao. Encontramos asimismo que esa productividad an es un
poco alta para lo que realmente se ha obtenido de las auxiliares de higiene
dental en las condiciones de trabajo en reas semirurales, y aconsejamos
por ello que sean adoptadas cifras ms conservadoras, como la de 1.500
nios por ao, por ejemplo.
Los datos mencionados hasta aqu, nos permiten elaborar una idea pre-
liminar sobre las necesidades de mano de obra en un programa incremental.
Podramos decir que en zonas de prevalencia media o elevada, una base
conservadora recomendara 3 odontlogos por 1.000 nios para tratamiento
inicial, 1,5 odontlogos por 1.000 nios para programas en plena marcha y
1 auxiliar de higiene dental para 1.500 nios por ao en un programa de
aplicaciones tpicas. Una base ms optimista en condiciones bien fa-
vorables, sera de 2 por 1.000 para tratamiento inicial, 1 por 1.000 para
programas en plena marcha y 1 por 2.000 para la fase de aplicaciones tpicas
del programa.
Una comunidad de 20.000 habitantes con 4.000 escolares, exigira para
un programa incremental en marcha de cuatro a seis odontlogos a tiempo
Ar)P fs 'l3RIT[lA'TA
T A TA T A
completo y una auxiliar de higiene dental, de acuerdo con los clculos a

priori ya mencionados. No es necesario, sin embargo, resaltar que cuando
se decide organizar un programa incremental, el planeamiento debera ser
hecho fundndose en datos de una encuesta que sirviese de "lnea de base"
para el mismo. Ahora que hemos visto ya en la prctica la cobertura
obtenida en programas incrementales en la Amrica Latina, podemos
fcilmente comprender sus limitaciones. Su costo es elevado, y grande la.
cantidad de mano de obra exigida. Muchas veces, no se obtiene la producti-
vidad esperada. El trabajo en la escuela es bastante independiente; el
cansancio y la monotona de la repeticin disminuyen el nimo de muchos
profesionales.
Estamos en condiciones de decir que el entusiasmo no debe llevarnos a
hablar de programas incrementales, cuando son impracticables. Es necesario
que haya oportunidad de continuidad y posibilidad de una cobertura ra-
zonable. No podemos hacer un "incremental" para 1.000 nios y abandonar
9.000 cuando slo disponemos de un odontlogo para 10.000 nios.
El programa incremental, aunque sea ejecutado en la escuela, debe ser
considerado como una fase del trabajo de la unidad sanitaria, cuando el
servicio odontolgico escolar est bajo la tutela del ministerio de salud. Si
disponemos de mano de obra limitada, dos horas diarias por ejemplo, que
debe ser distribuida para servicios de mayor prioridad como el de emergen-
cia, extracciones para gestantes y otros, es poco probable que nos sobre
tiempo para que se pueda pensar en un programa incremental.
Cuando hay tiempo disponible para obturaciones y nuestro programa
puede ofrecer tratamiento conservador en pequea escala, sin pensar en una
cobertura amplia, nuestra seleccin, pendiente de la proporcin entre necesi-
dades y recursos, podr recaer, entre otras, en una de las siguientes alter-
nativas:
Programa incremental activo, comenzando a los seis o siete aos o en el
primer grado de primaria y llevndolo adelante por edades sucesivas, hasta
el punto en que se agotan los recursos.
Programa activo, haciendo hincapi en edades seleccionadas. Puede
aumentarse la cobertura de un programa incremental, saltando ocasional-
mente ciertas edades, a fin de ir atendiendo hacia adelante una edad ms
necesitada. Hasta los nueve aos, nuestro gran problema est en los pri-
meros molares permanentes. Obturados stos, hay una relativa calma entre
los nueve y los 11 aos. A los 12, comienza de nuevo la preocupacin con
los segundos molares y con la caries en otros dientes permanentes de
susceptibilidad un poco menor. Un programa incremental terminado a los
11 aos, al que suceda una fase de tres o cuatro aos de abandono, tendr
sus beneficios muy diluidos al volver a examinar al nio a los 15 16 aos.
PLANEAMIENTO 427
Programa pasivo, cuando hay fuerte demanda espontnea de escolares y

recursos muy limitados.
Suponiendo que se disponga de amplios recursos y que ya se tiene todo
el ciclo primario cubierto por un programa incremental y que an sobren
recursos, un dilema se presentar al sanitarista. Digamos que el programa
va de seis a 14 aos. Qu hacer? Avanzar, por ejemplo, de 15 a 17 en
el ciclo secundario, o regresar de tres a cinco para la edad preescolar? En
igualdad de condiciones de necesidad de tratamiento, preferimos avanzar
el programa a travs del ciclo secundario, por las razones que expusimos
cuando hablamos de prioridades de dientes permanentes.
Terminamos estos comentarios sobre el planeamiento de los programas
dentales escolares, subrayando tan slo que el planeamiento de tales pro-
gramas, tanto al nivel central como al nivel de operaciones, deber ser
orientado en la forma descrita anteriormente en este captulo. En esta parte
no hacemos mas que llamar la atencin del lector, sobre las grandes limita-
ciones que la falta de recursos impone al uso extenso de programas incre-
mentales escolares.
PLANEAMIENTO EN OTROS SERVICIOS
La misma lnea de razonamiento utilizada al planear servicios odonto-

lgicos ligados a servicios de salud pblica, servira al planeamiento en
otros tipos de servicios. Cada servicio, naturalmente, tendra sus caracters-
ticas propias, de acuerdo con sus objetivos y clientela.
Por ejemplo, los servicios odontolgicos de las fuerzas armadas en pases
donde existe servicio militar obligatorio, deben ser ajustados a las necesi-
dades de un grupo de adultos jvenes renovndose enteramente en ciclos
anuales o bianuales. Los servicios para enfermos crnicos, recluidos en
casa, constituyen una preocupacin muy actual de sanitaristas en los
Estados Unidos. Estn siendo probados tipos especiales de equipos por-
ttiles para tratamiento domiciliar en programas de esta naturaleza, los
cuales podrn formar parte de los servicios sociales. Los programas de
servicios odontolgicos en industrias, podrn, en muchos casos, orientarse
principalmente en el sentido de proteccin del trabajador contra ciertos
riesgos a su salud oral inherentes al tipo de actividades ejercido: substan-
cias cidas que atacan el esmalte, substancias txicas que producen estoma-
titis y otros. Resueltos los problemas ms urgentes de higiene industrial,
el programa pasara a ser anlogo a los programas comunes de asistencia
odontolgica para el trabajador.
En resumen, los mismos principios generales de planeamiento utilizados
por los servicios de salud pblica, tienen su aplicacin en los servicios
odontolgicos de otros tipos. La diferencia est en el menor radio de accin

de estos ltimos, simplificndose, por lo tanto, el proceso de planeamiento.
CONCLUSION
El proceso de planeamiento que acabamos de estudiar, deber ser con-

siderado, fundamentalmente, como un mtodo de selecciones sucesivas de
varias alternativas que se presentan, hechas bajo una estricta disciplina
mental y no en forma rpida, intuitiva y desordenada.
El planeamiento debe ser como una de esas mquinas fotogrficas que
amplan el ngulo de visin hasta casi 180; debe permitir una previsin
del futuro con un mnimo de sorpresas. Para atenuar el efecto de stas,
que constituyen un elemento imponderable de cualquier plan de accin,
insistimos en incluir el reajuste peridico, como etapa indispensable del
proceso de planeamiento.
El concepto de prioridades se encontrar a raz del planeamiento. La
prioridad es una preseleccin hecha generalmente a un nivel ms elevado
de aquel en que se desarrolla la accin y con la finalidad de guiarla. Repre-
sentando un proceso en serie de selecciones entre objetivos o procedimientos
alternativos, el establecimiento de prioridades se hace sucesivamente en
diferentes niveles de decisiones o de elaboracin de una poltica.
Veamos un ejemplo. La decisin de hacer o no y el acento que se ponga
en un programa odontolgico escolar, incluyendo extracciones y obturaciones
en dientes permanentes, debe ser la culminacin de una serie de decisiones
tomadas y prioridades establecidas en diferentes niveles. Se van presentando
una serie de dilemas sucesivos, en los que la cuestin consiste en escoger una
cosa en preferencia a otra. En el nivel ms alto de la poltica de gobierno,
se establecera la prioridad de los gastos sociales, en relacin con otros
gastos (armamentos, inversiones, infra-estructuras del desarrollo econmico,
etc.). De ah en adelante, dentro del sector de gastos sociales, iramos
pasando a prioridades de grados menos importantes, siendo tambin las
decisiones de poltica tomadas en niveles ms bajos. Las ltimas prioridades
ya son fijadas casi exclusivamente por el odontlogo sanitario.
Creemos que el Cuadro 41 ilustra el concepto de prioridades de diferentes
grados y en diferentes niveles de decisin. Su finalidad principal es la de
mostrar cmo se integra la poltica de la odontologa sanitaria dentro de la
poltica sanitaria general y sta dentro de la poltica general de gobierno.
El odontlogo sanitario debe partir, en el proceso de planeamiento, de
ciertas prioridades ya establecidas. Con base en stas, en su sector especia-
lizado, elaborar un plan de accin. Pretendemos haber demostrado en
este captulo, el procedimiento a seguir.
PLANEAMIENTO 429
CUADRO 41. PRIORIDADES Y NIVELES DE DECISIONES
Grado Decision sobre

de prio- ded
ridad la importancia a dar a en comparacin con
1 Gastos para el bienestar Otros gastos de gobierno

social
20 Salud Otros componentes del Supraministerial (po-
bienestar social ltica de gobierno)
30 Enfermedades orales Otras enfermedades
4 Caries dental Otras enfermedades orales Ministerial

5 Area A Otras reas del pas (poltica sanitaria)
6 Tratamiento odontol- Otros mtodos de lucha
gico contra la caries
70 Escolares Otros grupos de poblacin Subministerial

8 Extracciones y obtura- Otros tipos de servicios
ciones odontolgicos
90 Dientes permanentes Dientes primarios (poltica de odonto-
loga sanitaria)
BIBLIOGRAFIA
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profesional". Bol Ofic Sanit Panamer 48: 303-315, 1960.
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in the United States". Amer J Public Health 48: 1059-1064, 1958.
11. Rudko, V.: Dental Health Services for Children in the USSR. Trabajo
presentado al Grupo de Estudios de la OMS sobre servicios de higiene dental para
nios. Bruselas, febrero de 1958.
12. Tossy, C. V.: A Consideration of the Cost of Fluoridization in the Control of
Caries. Trabajo distribuido en el Curso de Salud Pblica de la Universidad de
Michigan. Mimeografiado.
13. Loures, O. F.: "Instruo5es para o Servigo Dentrio do SESP em Minas
Gerais". Mimeografiado.
Captulo X *
EJECUCION
INTRODUCCION
Vimos en el captulo anterior las distintas etapas a recorrer hasta termi-

nar en un plano de operaciones, con las sumas necesarias incluidas en
el presupuesto. Pasamos ahora al estudio de la etapa de realizacin de
nuestro plan, prestando atencin a los obstculos que se interponen
frecuentemente.
Un presupuesto aprobado internamente en el servicio o ministerio de
salud, debe, en ocasiones, tener su aprobacin final a nivel ms elevado,
a veces incluso requiriendo la participacin del poder legislativo. Aprobado
el presupuesto, pueden producirse demoras en el pago de las sumas destina-
das al ministerio de salud, o, dentro de ste, para el programa de higiene
dental. Aun despus de iniciado nuestro plan, existen varias posibilidades
de atraso en nuestro calendario, si no hemos calculado convenientemente
el tiempo necesario para realizar esas etapas. En realidad, podremos decir
que tenemos el camino abierto, "la luz verde" para nuestra accin, cuando
las sumas de dinero aprobadas se encuentran a nuestra disposicin para la
realizacin de la tarea en la cual nos hemos comprometido.
Entran ahora en juego varias secciones especializadas con las cuales hemos
de estar en contacto muy ntimo: la seccin de presupuestos y finanzas que
har la reserva de las sumas necesarias; la seccin de compras, que abrir
los concursos de precios o llamar a licitacin para la adquisicin del
material; la seccin de personal que tratar de proporcionarnos los fun-
cionarios que necesitamos. Nuestro deber es tratar de tener contactos direc-
tos con las personas que han de ser nuestros colaboradores en esta parte
del trabajo. Debemos pensar en ellas como en seres humanos, con las
susceptibilidades y flaquezas, y no como simples letras en los organogramas.
Debemos familiarizarnos con el funcionamiento de la mquina administra-
tiva, buscando ajustarnos a su ritmo y no rebelarnos contra ella, preten-
diendo que funcione a nuestro gusto.
Tan pronto como empecemos a pensar en el reclutamiento de elementos
para nuestro programa, vamos a comenzar a sentir en algunos casos, pre-
siones polticas de distinto origen, tratando de inclinarnos en determinado
* Este captulo fue traducido al espaol por el Dr. Rogelio Ortz Mayans, del Uruguay.
430
EJECUCION 431
sentido, en relacin con los candidatos. Ocurre a veces, que es tal la

presin en favor de las designaciones recomendadas que las cantidades
previstas para el personal, ya sea por accin directa o indirecta de los mismos
interesados, quedan disponibles frecuentemente antes que las sumas desti-
nadas al material. Naturalmente que procuraremos que tal cosa no ocurra
y que los planes de accin se puedan desarrollar armnicamente en todos
los sectores.
En este captulo estudiaremos la fase inicial, preparatoria, indispensable
para la ejecucin de cualquier programa, as como tambin la ejecucin pro-
piamente dicha del mismo.
La fase inicial puede compararse con los trabajos preliminares que realiza
un conductor de automvil que se prepara para un viaje, cuando comprueba
el estado de los neumticos, el aceite del motor, la cantidad de gasolina que
necesita, en fin, cuando se cerciora de las condiciones esenciales del vehculo.
La ejecucin propiamente dicha ser el viaje en s. En la fase inicial, la de
preparacin de la mquina, dedicaremos nuestra principal atencin a los
problemas del personal y material. En la de operacin, de ejecucin propia-
mente dicha, la fijaremos en el aspecto dinmico de la organizacin. Esta
ya fue estudiada en su aspecto esttico en el Captulo VIII; vamos a tratar
ahora de verla desde el punto de vista de la interdependencia de los diversos
individuos y niveles de la organizacin y de las relaciones de trabajo
establecidas entre ellos. Constar, pues, el captulo, de tres partes princi-
pales: personal, material y relaciones de trabajo, que pasamos a estudiar
en ese orden.
PERSONAL
El personal es el alma del servicio. Ningn servicio es de calidad superior

a los hombres que posee. Una de las tareas ms difciles de la odontologa
sanitaria es la de la eleccin y el empleo del personal ms competente que
la profesin pueda poseer, as como tambin la de mantener despierto, por
medio de amplias oportunidades de progreso, el inters intelectual de los
profesionales de que dispone. Iniciaremos esta parte con breves comentarios
sobre los diversos tipos de personal, empezando por el personal profesional.
El odontlogo sanitario, definido ste como un dentista con un curso de
especializacin de un ao en escuelas de salud pblica, es un elemento
necesario y del mayor valor para los servicios. Transcurrir todava algn
tiempo hasta que se estructure en varios pases la carrera de sanitarista y
dentro de ella la de odontlogo sanitario, con la creacin de cargos limitados
a dentistas que hayan realizado el curso de salud pblica. Entretanto, es
deseable que los jefes de las divisiones de odontologa o de los grandes
servicios dentales, utilicen odontlogos sanitarios como sus auxiliares inme-
diatos. En la Amrica Latina estamos intentando consolidar el concepto de

que no basta ser un buen dentista para ser un buen administrador de servi-
cios dentales y que es aconsejable la formacin especializada. En esta etapa,
el odontlogo sanitario tiene que luchar para la obtencin de cargos, ha de
competir con otros dentistas no especializados. Pero es preciso no desalen-
tarse en la lucha y contentarse al principio con pequeas victorias. La
ascensin progresiva del odontlogo sanitario dentro de los cuadros del
propio servicio, le dar un caudal de experiencia del ms alto valor para
cuando sea utilizado en puestos de administracin.
Es desde luego aconsejable que el sanitarista trabaje a tiempo completo,
siempre que sea posible. Reconocemos que eso no siempre es factible, bien
porque no existen cargos de ese tipo o porque tales cargos slo ofrecen muy
pocas ventajas econmicas sobre los de tiempo parcial. En pases donde
existe inestabilidad econmica y la inflacin se acenta progresivamente, el
salario que hoy es considerado como bueno, puede no serlo maana, por
esa razn son muchos los dentistas que tienen recelo en abandonar por
completo el ejercicio particular de la profesin. Muchas veces, se adopta
la decisin de dedicarse exclusivamente a salud pblica, a pesar de la
desventaja econmica, por inclinacin y por una cierta dosis de idealismo.
De las decisiones de este tipo nacen nuestros mejores odontlogos sanitarios.
En las pequeas ciudades de la Amrica Latina el dentista de la comuni-
dad no necesita ser un sanitarista. El trabajo clnico en la escuela o en la
unidad sanitaria absorber una buena parte de su tiempo. No obstante,
debe poseer una buena orientacin en salud pblica y odontologa sanitaria,
y para ese fin fue creado un curso intensivo de dos meses de duracin en
la Universidad de So Paulo.
El dentista clnico es aquel que trabaja en clnicas o policlnicas dentales,
con la responsabilidad inmediata de prestacin de un determinado tipo de
servicio, pero sin otra obligacin ms general para con la comunidad como
en el caso anterior. Partimos del supuesto de que existe un dentista de la
comunidad o dentistas supervisores y administradores en el servicio a que
l pertenece, y que uno de ellos se encargar del trabajo en conjunto. El
dentista clnico debe ser siempre orientado por sus jefes sobre los objetivos
del programa en general y las razones de la poltica adoptada. Esa orienta-
cin debera ser recibida en la ctedra de higiene en las escuelas de odonto-
loga y ya se ofrece en algunas de ellas. Hasta que se generalice esa prctica,
habra que establecer cursos breves para los dentistas clnicos, en los propios
servicios.
Los dentistas jefes de servicio reciben frecuentemente fuertes presiones
de los dentistas clnicos en el sentido de la creacin y expansin de servicios
especializados, tales como ortodoncia, parodoncia, etc., en situaciones en
que tales servicios no tienen prioridad. La mejor forma de resistir a esa
EJECUCION 433
presin consiste en abrir amplias discusiones sobre odontologa sanitaria

que sirvan, al mismo tiempo, de orientacin al dentista clnico sobre el
asunto.
Es deseable la especializacin del dentista clnico cuando se haga con el
fin de obtener mayor rendimiento en las actividades que tienen prioridad
en ese momento. Pero, as y todo, no siempre se justifica. Podramos citar
como ejemplos, dos casos de especializacin y divisin del trabajo que
tuvimos ocasin de observar en servicios de extracciones. En ambos, el
trabajo era dividido entre dos dentistas, uno actuando como anestesista y
el otro como cirujano. Sin embargo, slo en uno estaba la divisin justifi-
cada. En ese caso, la divisin del trabajo permita un rendimiento grande,
siendo atendidos ms de 50 pacientes en dos horas en una unidad sanitaria.
En el otro, la demanda era pequea y cada 15 minutos o ms, el anestesista
se levantaba de la silla, realizaba una anestesia local y pasaba el paciente
al otro dentista para la extraccin. Es evidente que la especializacin en
este caso es superflua, porque el trabajo del anestesista, al ritmo en que
era hecho, podra perfectamente ser absorbido por el otro dentista.
Hay casos en que la divisin del trabajo es perfectamente justificable en
instituciones que ofrecen servicios variados. En Chile, hay clnicas en que
el trabajo de extracciones, obturaciones y dentaduras, es ejecutado por
diferentes dentistas. En algunos casos, la parte de extracciones ordinarias
es separada de las extracciones difciles y ciruga, y, de esa forma, puede
ser empleada la anestesia en serie para las extracciones simples. En resumen,
el dentista clnico puede especializarse de acuerdo con sus preferencias
siempre que sea para ejecutar, con mayor eficiencia, un servicio que tiene
prioridad y cuya demanda es suficiente para mantenerlo ocupado durante
el tiempo normal del servicio.
Hagamos ahora algunos comentarios sobre el personal auxiliar. En pro-
gramas que ofrecen servicios de prtesis, el mecnico dental es un elemento
necesario y valioso para el equipo. Es necesario que se desenvuelvan con
diplomacia las relaciones del dentista con el mecnico dental; toda profesin
subsidiaria guarda en el fondo un cierto resentimiento contra la profesin
dominante y el mecnico dental, no eseapa de esta regla. Necesitamos
vencer ese resentimiento inicial, para mantener el servicio en armona y
evitar maniobras de resistencia pasiva. En un cierto pas que visitamos,
el grupo de mecnicos dentales del servicio, terminaba con tiempo de sobra
el nmero de dentaduras que se esperaba fuesen hechas mensualmente,
pero cuando se trat de elevar ese nmero, acudieron al procedimiento
llamado en ingls soldiering. En adelante, todos los actos eran ejecutados
a ritmo ms lento que el necesario, tratando con ello de demostrar que el
nmero de trabajos que eran realizados por mes no podra ser aumentado.
Pasada la amenaza, el trabajo recuper el ritmo normal. dejando tiempo
bastante para retirarse de sus empleos ms tempranamente, sin siquiera

agotar la jornada ordinaria.
La divisin del trabajo, muy adelantada en los laboratorios de prtesis
comercial, no lo est en los servicios pblicos, donde los laboratorios todava
son pequeos, y tambin reducida la variedad de los tipos de servicios. En S
algunos casos se podran ampliar los laboratorios y hacerlos ms eficientes.
Los laboratorios regionales, podran permitir a los servicios dentales de los
institutos de seguro social, una reduccin en los costos de la produccin de
los aparatos de prtesis, con mejora en la calidad de los mismos.
La auxiliar de consultorio es un valioso elemento del equipo. Debe tener
un entrenamiento adecuado para su funcin, sin ms ni menos. Tuvimos
ocasin de visitar un pas donde haba una gran falta de enfermeras di-
plomadas, y, ello no obstante, vimos muchas trabajando como auxiliares
de consultorio. Lgicamente, en ese caso, constitua un error la utilizacin
de los servicios de enfermeras para tales funciones. Resultan inconvenientes
cuando se pretende que cualquier asistente de la unidad sanitaria pueda
ayudar al dentista en substitucin de la asistente de ste en cada momento.
Nos parece buena la idea de que el personal auxiliar de la unidad sea
polivalente y capaz de reemplazarse mutuamente cuando sea necesario.
No obstante, la auxiliar de consultorio, una vez designada para el con-
sultorio dental, recibir del dentista un entrenamiento adicional que requiere
tiempo y, por esta razn, no debe ser trasladada a no ser en caso de absoluta
necesidad. No existe ningn inconveniente en que la auxiliar de consultorio
reciba antes el entrenamiento de una visitadora o auxiliar polivalente, pues,
en el momento actual en Amrica Latina, es todava un tipo de personal
adiestrado en el servicio. El adiestramiento adicional como auxiliar poli-
valente, si no resulta demasiado largo para que pueda ser considerado como
una prdida de tiempo, solamente puede redundar en beneficio para el
servicio dental. Es importante, adems, que la asistente permanezca estable
en el consultorio dental, para que el dentista pueda trabajar sin tener que
ensear cada da a una persona diferente lo que debe hacer.

La reeducacin del dentista para una buena utilizacin de la auxiliar, es
una parte importante de cualquier programa que pretenda mayor producti-
vidad a base de delegar ciertas funciones al personal auxiliar.
La auxiliar de higiene dental constituye un tipo de personal que permite
programas amplios de aplicaciones tpicas en la Amrica Latina, en X
comunidades donde no es posible la fluoruracin del agua.
La introduccin de un tipo de personal nuevo en los servicios de salud
exige la creacin de un cuadro propio, de facilidades para su adiestramiento
y hasta la elaboracin de una legislacin especial. Podr ser un buen
ejercicio para el odontlogo sanitario, el de acompaar en todas sus fases
el proceso legislativo necesario para la introduccin de la auxiliar de higiene
dental, en los cuadros de los servicios pblicos del pas.
EJECUCION 435
No queremos terminar estos comentarios de introduccin, sin hablar de

la importancia de crear el concepto del trabajo, en odontologa sanitaria,
como una labor de equipo. Cuando se pretende crear un servicio dental
nuevo, no se trata de nombrar un dentista; se trata de nombrar un equipo.
El dentista no debe trabajar solo; tendr una, dos, tres o ms auxiliares
bajo sus rdenes, conforme al caso. Un dentista clnico necesita de una
asistente. Pero si puede tener una clnica con dos sillones y con dos asis-
tentes, su productividad aumentar. En ciertas clnicas mviles, como las
que se usan en la Guayana Britnica, el equipo es de tres personas: el
dentista, su asistente y el conductor, quien tambin desempea funciones
auxiliares. El equipo que emplea el SESP en la mayor parte de sus unidades,
es de cuatro personas: el dentista, su asistente, la auxiliar de higiene dental
y un sirviente.
El concepto de equipo facilita la planificacin, la preparacin del pre-
supuesto. Se pueden acumular datos sobre el costo de un equipo, su arsenal
bsico, material de consumo durante un ao y tener una cifra aproximada
para pensar en ella, cada vez que se pretenda crear un servicio nuevo. El
equipo ofrece ventajas para el servicio, porque permite un mayor rendi-
miento como resultado de la divisin del trabajo. Da mayor prestigio a la
labor del profesional porque le permite despreocuparse de las acciones de
menor jerarqua.
Pasemos ahora a los aspectos especficos relacionados con el personal.
EL INGRESO A LOS SERVICIOS
Reclutamiento
Una divisin o accin de odontologa a nivel central o un dentista super-

visor, tiene una misin importante a desempear en el reclutamiento, pro-
+ curando colaborar con la seccin de personal a los efectos del hallazgo del
dentista ms capacitado para cada tipo de trabajo. A cada cargo corres-
ponde ciertas funciones especficas o descripciones de trabajo y requisitos
mnimos que el candidato debe poseer.
Esta labor de seleccin de personal est, en buena parte, regulada por
la ley de la oferta y de la demanda. En ciertas reas donde la demanda es
grande, la simple divulgacin de la existencia de vacantes en un servicio
atrae un nmero enorme de candidatos. En otras, se publican anuncios
durante largo tiempo sin que se presenten candidatos. En algunos pases
de la Amrica Latina, donde existe el "ao de servicio rural", obligatorio
para los dentistas recin egresados, se le ofrece muchas veces al dentista
la oportunidad de continuar en el servicio con carcter permanente, y no
siempre es aceptado el ofrecimiento. Por otro lado, en muchos servicios
existen listas de profesionales que desean oportunidad para entrar en los

mismos; algunos de ellos incluso trabajan algn tiempo ad-honorem, bus-
cando as adquirir mritos para su posible nombramiento en el futuro.
La demanda vara de acuerdo con la remuneracin ofrecida y el lugar
donde han de ser desempeadas tales funciones. A veces, en un mismo 4
servicio, existen cargos vacantes y listas de dentistas esperando nombra-
mientos. Esta aparente paradoja tiene ahora explicacin: hay profesionales
que solicitan un nombramiento, pero a condicin de que sea solamente con
destino a la capital y bajo determinado horario. Entretanto prefieren quedar
a la espera de un cargo que rena esas condiciones establecidas.
El servicio pblico, de modo general, es bastante apetecido por el dentista
latinoamericano. El motivo ms frecuente tal vez sea, para el recin salido
de la escuela, el de obtener una base para iniciar la carrera, y para los de
cierta edad, el de sentar fundamento para la jubilacin; la vocacin legtima
no es tan frecuente como desearamos.
Para ciertas posiciones especiales, es difcil la seleccin. A veces, no
existen personas que posean los requisitos exigidos, y se hace necesario
contratar a un profesional al que se considera provisto de un buen poten-
cial, y proporcionarle luego todas las facilidades para un adiestramiento
adicional.
El personal auxiliar, como la asistente y la auxiliar de higiene dental,
es preferible elegirlo localmente. En el caso de esta ltima se le puede
proporcionar entrenamiento en el terreno, o brindarle la oportunidad de
un curso, si existe, siempre a expensas del servicio.
Seleccin
Cuando el reclutamiento es eficiente y hay ms candidatos que los que

en realidad se necesitan, el servicio tiene la posibilidad de elegir los mejores.
En varios pases, es obligatorio el concurso para el ingreso en el servicio 4
pblico. Desgraciadamente, los sistemas de seleccin todava son anticuados
en muchos lugares. Para eliminar, o por lo menos para reducir los efectos
de la "influencia", se tiende a privar de flexibilidad a los concursos. As,
en pruebas de ttulos, se acostumbra a crear una tabla rgida de puntos
en la cual se atribuye un alto valor a cada ao transcurrido despus de la
graduacin. Un dentista joven, por bueno que sea, en la prueba de ttulos
no podr competir con un dentista ya prximo a la edad de jubilarse. De
esta forma, el concurso de ttulos viene a ser un factor negativo para la
transfusin de sangre joven al servicio.
Los exmenes tericos y prcticos son necesarios y deseables. Deben ser
objetivos y adecuados a las necesidades del servicio. Las pruebas prcticas
deben ser juzgadas por dentistas de temperamento paciente y capaces de
EJECUCION 437
aquilatar, despus de haber observado la ejecucin de una o dos interven-

ciones sencillas, el grado de destreza del candidato. El examen prctico
pierde enteramente su valor cuando se pretende examinar a muchos candi-
datos en corto tiempo, sin tener un patrn uniforme de comparacin.
La entrevista individual, muy rara vez utilizada, debera ser un comple-
mento indispensable a las otras pruebas de seleccin. Servira para facilitar
la eleccin entre dos candidatos de igual calificacin en las otras pruebas, y
eliminar as al candidato que, a pesar de reunir buenas condiciones, presenta
ciertos trazos en su personalidad que son desfavorables para un servicio
pblico.
Nombramiento
Los candidatos seleccionados, aprobados en los concursos, son, en general,

nombrados por orden de calificacin. Cuando el nmero de vacantes es
menor que el de la lista de los aprobados, los excedentes podrn ser aprove-
chados en las que se produzcan durante el transcurso de un tiempo deter-
minado, generalmente de dos aos.
En algunos pases, el concurso garantiza, desde un principio, cargos vitali-
cios. Es una forma que se considera democrtica para proteger al funcio-
nario contra la intromisin poltica. Sin embargo, envuelve el peligro de
no actuar en los dos sentidos, es decir, que no ofrece ninguna garanta al
servicio en el caso de que se haya producido una mala seleccin en el
concurso. Por ejemplo, un servicio dental escolar puede aprobar en exmenes
tericos y prcticos, a dentistas que en una simple entrevista personal
mostraran estar incapacitados, desde el punto de vista psicolgico, para
el trabajo en nios. Pero, despus de realizado el concurso y aprobado el
mismo, no podr ser corregida esa situacin.
Es deseable, desde luego, la estabilidad en el servicio pblico y preferible
al otro extremo, o sea al de la gran inestabilidad determinada por las
designaciones en grupo, sin concurso y a cada cambio de gobierno. Ahora
bien, siempre que resulte posible, debera haber un perodo de prueba despus
del nombramiento y antes de la confirmacin en el cargo.
Consideramos que es una prctica condenable, la que se desprende de la
aceptacin de funcionarios ad honorem, con la finalidad de ingresar a los
servicios sin concurso. Despus de trabajar unos aos en forma gratuita,
todos se creen con derechos adquiridos para ser nombrados sin ms requisi-
tos. Por principio, nadie debe trabajar sin recibir en cambio una remunera-
cin adecuada. Puede aceptarse el sistema de las pasantas por las clnicas,
pero siempre que sea por corto plazo, y con el propsito de proporcionar al
dentista un campo para la prctica inicial, para no ofrecer al gobierno
servicios profesionales a ttulo gratuito. El nombramiento y la confirmacin
en el cargo de un funcionario supernumerario sin concurso, en lugares donde

sto constituye una norma aceptada para el ingreso en el servicio pblico,
viene a representar en realidad una entrada por la puerta falsa y una derrota
de los principios democrticos que garantizan a todos los ciudadanos la
igualdad de derechos para optar a las funciones pblicas.
Orientacin
El dentista recin nombrado debe recibir una buena orientacin sobre los
objetivos, poltica y organizacin del servicio en el cual acaba de ingresar.
Debe adquirir una nocin del conjunto al cual va a pertenecer, identificarse
con el servicio, comprender cmo el trabajo que va a iniciar, podr con-
tribuir para alcanzar los fines y propsitos de la organizacin. La orienta-
cin ha de ser hecha por el dentista jefe, sus auxiliares o dentistas super-
visores, e incluir tambin, cuando ello sea posible, entrevistas con coordi-
nadores de programas y jefes de secciones especializadas en nivel central
o intermedio, de acuerdo con el lugar en que se est realizando la orientacin.
No hay duda de que una buena orientacin eleva la moral del recin
llegado, hace que se sienta bien acogido y facilita su total acoplamiento a
la organizacin.
Designacin
Cuando existen varias vacantes a llenar en diversas comunidades, en un

servicio que alcance un rea extensa, puede ocurrir que se estn admitiendo
en ste varios dentistas simultneamente. La designacin constituye la fase
del proceso de ingreso durante la cual cada dentista recibe su lugar de
destino, y es enviado a trabajar en una determinada comunidad.
La designacin debe ser hecha con justicia para no crear resentimientos
en el servicio. Debemos siempre pensar y en primer lugar, en los dentistas
que ya estn en el servicio, para trasladarlos, si as lo desean, a lugares
mejores, aunque esto implique al servicio un gasto adicional.
Si existen varias vacantes a cubrir y salvaguardados los intereses del
servicio, deben ser atendidos los intereses personales y familiares del den-
tista recin nombrado siempre que sea posible. En casos de puestos en
comunidades cuyas condiciones de vida son muy desfavorables, es justo
que se garantice al recin nombrado un plazo mximo de residencia en
dicho lugar y es recomendable establecer un turno de rotacin del personal
en el caso en que no se haya producido ninguna vacante durante ese tiempo.
Debemos procurar que todos participen de los cargos que impliquen sacri-
ficio, para que nadie resulte sobrecargado. Un jefe de divisin o seccin
necesita dar a sus colegas de campo, la sensacin de confianza de que las
designaciones y traslados se hacen con todo espritu de justicia y equidad.
EJECUCION 439
Al enviar un dentista recin nombrado para una comunidad lejana, cuyo

traslado sea costoso, y en el caso de que el servicio est obligado a sufragar
el pasaje de retorno solamente si se produce su renuncia despus de un
plazo prefijado, estamos en la obligacin de poner al dentista en antece-
dentes sobre la situacin que va a encontrar describindola con realismo.
Evitaremos al colega gastos intiles y ganaremos as su confianza cuando
sienta que somos sinceros.
Siempre que se proporcione alojamiento para la residencia de profesio-
nales, en comunidades pequeas y desprovistas de recursos, debemos insistir
en que se provea tambin habitacin para el dentista. Se trata de defender
un principio de equidad para con los miembros del equipo de salud pblica.
No es justo que en una zona rural en la que se construye una unidad
sanitaria y una residencia para el mdico, se pretenda que el dentista trabaje
con igual salario, sin una habitacin donde vivir decentemente. Mencio-
namos esta situacin porque tuvimos ocasin de observarla en un cierto pas,
donde no se lograba llenar ciertos puestos vacantes para dentistas, en tanto
que los puestos para mdicos todos estaban ocupados.
Adiestramiento previo
Una vez designado el profesional y antes de iniciar su trabajo en la

comunidad sealada, es siempre conveniente que haga una pasanta en una
comunidad en la que existe un buen programa de odontologa sanitaria,
semejante en lneas generales al que se espera que desenvuelva en su
comunidad. Esta es una de las grandes ventajas de los proyectos piloto o
proyectos de demostracin como veremos ms adelante, los que, adems de
servir para el estudio de normas, mtodos y tcnicas, sirven para el adies-
tramiento del personal.
El adiestramiento previo ser complementado ms tarde, en lo que sea
necesario, por el dentista supervisor, quien, en sus visitas que en el comienzo
son frecuentes, facilitar al nuevo dentista el establecimiento de su pro-
grama en la comunidad. Este trabajo que ya es de adiestramiento en el
servicio ser considerado cuando tratemos el tema supervisin.
Terminada esta parte de ingreso en los servicios, vemos que encierra una
serie de etapas sucesivas. Pues bien, todas merecen nuestra atencin, para
poder obtener un elemento humano de alta calidad en nuestros programas.
CLASIFICACION DE FUNCIONES
Y REMUNERACION
Para mantener alta la moral en el servicio, es muy importante establecer

un buen sistema de clasificacin de funciones y una remuneracin adecuada.
Es deseable que haya un escalafn para el servicio dental donde, a medida
que aumentan las responsabilidades, el funcionario es clasificado en una

posicin ms elevada a la que corresponde tambin un salario mejor.
Cul debe ser la posicin del dentista en relacin con los otros miembros
del equipo de salud pblica? Nosotros defendemos la tesis de la igualdad
de remuneracin bsica para los profesionales de salud pblica. Hemos
visto tentativas de clasificar a los profesionales de acuerdo con la duracin
de sus estudios universitarios. De ese modo, resulta que los ingenieros y
los mdicos, por tener una carrera con un curso o dos ms, seran acreedores
a ocupar un grado superior que otros profesionales, entre los cuales est el
dentista. En la prctica, esa actitud da lugar a resentimientos y celos entre
los profesionales y tiene un efecto negativo sobre la moral del servicio. La
pequefa economa que pudiese representar para el servicio el pago de un
salario menor a ciertos grupos de profesionales, no compensara a la accin
destructora sobre el espritu de igualdad y armona que debe reinar entre
todos los miembros del equipo de salud pblica. Es pues recomendable, que
la remuneracin bsica de los profesionales de nivel superior, sea la misma
para todos.
Cuando hay profesionales que trabajan diferentes perodos de tiempo,
estimamos que el principio justo es, el de que la remuneracin sea propor-
cional al tiempo de labor. Para aplicarlo, se toma como base el salario que
corresponde a una hora diaria y de ah en adelante son simples mltiplos.
Cuando se llega al mximo establecido de seis a ocho horas diarias, conforme
al pas, el profesional puede clasificarse en una de estas dos categoras
diferentes: la de los que no ejercen ninguna actividad remunerada en el
tiempo que tienen libre (dedicacin exclusiva) ; la de los que pueden trabajar
en su clnica particular fuera del horario de la oficina (tiempo completo).
La dedicacin exclusiva debe ser retribuida en forma distinta que el
tiempo completo. En los lugares en que el tiempo completo es de seis horas,
con un horario seguido de las ocho a las 14 horas, por ejemplo, el profesional
tiene buena parte de la tarde libre para emplearla en su clnica particular. Un
tiempo completo que comprenda ocho horas diarias ya es ms absorbente,
pero, de todos modos, deja todava algn tiempo disponible para ejercer
otras actividades. Creemos que la dedicacin exclusiva debera ser com-
pensada con un porcentaje mayor o menor sobre el tiempo completo, segn
sea ste de seis u ocho horas.
La dedicacin exclusiva lleva en s una diferencia psicolgica, que resulta
de mayor beneficio para las instituciones, sobre el tiempo parcial o tiempo
completo. El dentista de dedicacin exclusiva que sienta inclinacin hacia
el servicio pblico y tenga vocacin por la odontologa sanitaria, podr
consagrarse a su servicio de una forma integral, imposible para el que, a
ms de esta actividad, ejerza alguna otra. Los dentistas jefes de servicios
y los dentistas supervisores, con obligacin de viajar, deben, siempre que
las circunstancias lo permitan, ser de dedicacin exclusiva.
EJECUCION 441
Una duda suele surgir respecto al dentista de la comunidad, o dentista

de la unidad sanitaria, cuando el trabajo a realizar es predominantemente
clnico. Se presenta a veces el razonamiento de que dos odontlogos de
cuatro horas deben rendir ms que uno de ocho horas, porque la labor es
fatigosa y de esa manera quedar distribuida entre dos personas. No
creemos que existan datos para demostrar este hecho ni tampoco el re-
cproco, esto es, que sea preferible un dentista de ocho horas a dos de cuatro
horas. Hablando de modo general y a base de nuestras experiencias, dira-
mos que preferimos un dentista de ocho horas a dos de cuatro horas, siempre
que trabaje a dedicacin exclusiva y no a tiempo completo. Hemos visto a
dentistas de dedicacin exclusiva producir en siete horas y media u ocho
horas de trabajo diario, en forma continuada, un buen trabajo, mejor que
el producido habitualmente por dos de medio tiempo. No creemos, sin
embargo, que esos dentistas de dedicacin exclusiva pudieran hacer el
mismo trabajo si fuesen tan slo de tiempo completo, y que al llegar a las
cuatro de la tarde, estuviesen ya pensando en que es hora de retirarse de
la clnica para ir al consultorio particular, en donde sus pacientes los estn
aguardando. A ms del aspecto fisiolgico de la fatiga, est el aspecto
psicolgico de la dedicacin exclusiva que es de mayor valor para el rendi-
miento de los servicios. Consideramos, pues, recomendable la dedicacin
exclusiva a nivel de operaciones, para los servicios con buena organizacin,
supervisin adecuada y moral elevada que puedan remunerar en forma
apropiada a sus servidores.
En ciertas comunidades con grandes necesidades de dentistas en clnica
particular y en las cuales los recursos de salud pblica son limitados, podra
ser ms aconsejable un dentista a tiempo parcial, que pueda establecerse
privadamente en la comunidad al mismo tiempo.
En cualquier forma, tiempo parcial, tiempo completo o dedicacin exclu-
siva, la remuneracin del dentista debe ser hecha con el mismo criterio que
el de sus colegas de otras profesiones, y en forma consistente con el valor
del tiempo del profesional en el pas o regin.
ASCENSOS
Las oportunidades de ascenso constituyen un estmulo poderoso en un

servicio. El progreso de un dentista que hace un buen trabajo y recibe el
reconocimiento de sus superiores por este hecho, estimula el inters de los
otros.
Desgraciadamente, son limitadas las oportunidades de ascenso a no ser
en los servicios de rpido desarrollo. Si fuera de otra manera, y muchos
dentistas despus de pasar por el nivel de operaciones ascendieran a puestos
de supervisin, los servicios quedaran con una cabeza muy grande en rela-
cin con el cuerpo.
Existen dos tipos de regulacin de los ascensos. El horizontal, que es

el que se produce sin mudanza de las funciones y responsabilidades del
funcionario, el dentista en este caso. Su aplicacin compensa en algo la
limitada oportunidad de ascenso a cargos de mayor responsabilidad en un
servicio dental. El ascenso horizontal se hace a intervalos de tiempo
variables para cada servicio. En el estado de Guanabara, Brasil, son
quinquenales; el proyecto actualmente en estudio para la clasificacin del
funcionalismo federal en el Brasil, estipula que las promociones debern
hacerse cada tres aos. En algunos servicios son anuales. La diferencia
entre el mnimo y el mximo no debe ser demasiado grande en el tiempo
y en la remuneracin. Si para hacer un mismo trabajo, un individuo, porque
tiene ms antigedad que otro, gana el doble, o uno est excesivamente
remunerado o el otro lo est muy mal.
El verdadero sistema de ascenso es el vertical, el que transfiere al dentista
para una categora inmediatamente superior, con aumento de autoridad y
responsabilidad, con mayor jerarqua. En algunos servicios, hay puestos
con ttulos diferentes, que van siendo sucesivamente alcanzados, cada uno con
un salario-base diferente. En otros, existe un solo salario-base y una grati-
ficacin de funcin, mayor o menor, conforme a la posicin a la cual el
individuo asciende. En un servicio dental en el cual existen diferentes
escalones para el ascenso vertical, es aconsejable que haya por lo menos tres:
uno para los dentistas de nivel de operaciones, otro para los dentistas
supervisores y asesores y finalmente otro para la posicin de jefatura.
Podran existir otros escalones intermedios en los servicios de estructura
ms compleja.
En algunos pases, los sistemas utilizados para la administracin del
personal son anticuados y no establecen una distincin entre el ascenso
horizontal y el vertical. Este ltimo principalmente debera basarse en una
evaluacin cuidadosa de los mritos del profesional. Los sistemas de mritos
que se emplean en los servicios pblicos en ciertos pases latinoamericanos,
no han dado los resultados que se esperaban. Algunos jefes benevolentes
otorgan el grado 10 a todos sus funcionarios; sin embargo, los rigurosamente
conscientes que atribuyen a cada uno el valor que les corresponde, y con-
fieren solamente el grado 10 a los funcionarios excelentes, estaran perjudi-
cando a los dems, cuando son cotejados con los de otros servicios.
Cuando se hace un concurso de ttulos para el ascenso, como ocurre en
algunos pases, es necesario que se preste mayor atencin a la calidad y no
a la cantidad de los mismos. Un nmero grande de trabajos publicados
y de pequeos cursos realizados, no representa necesariamente mejores
derechos para el ascenso de un dentista que, mediante dos o tres trabajos,
haya hecho una contribucin original a la ciencia odontolgica.
En servicios donde hay mayor flexibilidad para el ascenso, la mejor base
EJECUCION 443
para la seleccin es el conocimiento personal que cada jefe debe tener de

sus supervisados, comparando en forma imparcial las cualidades y los
defectos de cada uno, para poder juzgar quin es el que posee mayor saldo
de merecimientos. Para los buenos profesionales, a quienes faltan oportuni-
dades de ascenso, deben ser hallados otros incentivos de orden moral e
intelectual, tales como concurrencia a congresos, becas, facilidades para
trabajos de investigacin y utilizacin del profesional como orientador de
los colegas que entran en el servicio. Todo ascenso debe ser hecho con el
mximo sentido de justicia; nada desprestigia ms a un jefe, que el empleo
de motivos subalternos como criterio para la seleccin de candidatos a
un ascenso.
JUBILACION
El de la jubilacin, es un problema general del servicio pblico latino-

americano que nos afecta en los servicios dentales por sus efectos colaterales.
Las facilidades de jubilacin en gran nmero de servicios pblicos han
dado como resultado una excesiva presin por obtener cargos pblicos. El
tiempo de servicio exigido para la jubilacin va siendo reducido en algunas
instituciones de 35 y 30 aos, a 25. Mientras que en los pases ms adelan-
tados la jubilacin en general en el mejor de los casos alcanza slo a 1/2
2/3 de los salarios, en muchos pases latinoamericanos se hace con los sueldos
ntegros y hasta, a veces, con aumento de los mismos. Es frecuente conceder
una promocin de uno a dos escalones o grados superiores en el momento de
la jubilacin. De este modo, se estimula la jubilacin con el fin de abrir
vacantes y permitir ascensos. Individuos que se hallan an en pleno vigor
se jubilan, porque permanecer en el servicio es para ellos perder dinero.
Nuestros gobiernos paternalistas, sin querer, desvan de la actividad pro-
ductiva particular a centenares de jvenes, atrados por las garantas y
facilidades del servicio pblico. Se paga poco, pero, en compensacin, se
exige menos y se concluye el trabajo pronto. Hay pases que son un paraso
para los pensionados. En el Brasil, se vulgariz la expresin de "madre
caritativa" para cierta municipalidad, conocida por la benevolencia extre-
mada con sus funcionarios.
Falta una base actuarial en los sistemas de jubilacin y pensiones del
funcionario pblico. Estas son pagadas a base de los fondos generales del
erario pblico. La contribucin del funcionario constituye un aporte sim-
blico a los beneficios que le son prometidos. Lo que ha aliviado al pre-
supuesto pblico en relacin con los jubilados y pensionados en algunos
pases, ha sido la inflacin, cuando las pensiones fueron calculadas a base
muy inferior a la de los salarios de los funcionarios en activo. Entre tanto,
a medida que se va generalizando la costumbre de la "jubilacin mvil",
esto es, el reajuste peridico en proporcin al costo de vida, ir aumentando

la sobrecarga que representa para los gobiernos las facilidades concedidas
a la jubilacin.
La inflacin desmedida constituye una forma de confiscacin de salarios,
situacin que la jubilacin mvil busca compensar, siendo por tanto, justa.
Lo que resulta perjudicial es el estmulo a la jubilacin temprana con una
pensin del 100 y 1257%del salario del jubilado.
Cmo nos afectan en los servicios dentales las facilidades de la jubila-
cin? Pues, bajo la forma de presin para el ingreso en los servicios pblicos
y para obtener trabajo por pocas horas diarias, por parte de profesionales
solamente interesados en formar un fondo de pensin. Algunos, despus de
transcurridos varios aos, confiesan con toda sinceridad que estn contando
el tiempo requerido por la ley para la jubilacin. Otros, al llegar alrededor
de los 50 aos, comienzan a interesarse profundamente por trabajar a tiempo
completo para aumentar los beneficios del retiro. Evidentemente, pues, un
sistema que desvirta hasta ese punto la motivacin para el servicio pblico
constituye una desventaja para la odontologa sanitaria.
Terminamos estas consideraciones sobre el problema del personal en los
programas de odontologa sanitaria, recalcando bien el siguiente punto:
reconocemos la existencia de innumerables problemas de administracin del
personal, pero eso no significa que todos ellos podamos resolverlos. La mayor
parte son intrnsecos a la estructura del servicio pblico al cual pertene-
cemos y al cual debemos adaptarnos.
A cada paso nos encontramos con dilemas difciles de resolver. Por
ejemplo, el de si es recomendable la estabilidad de los cargos. Si no lo
fuera, cmo vamos a esperar la dedicacin exclusiva de un profesional
que podra ser despedido con un simple cambio de gobierno? Si tuviramos
que dedicarnos a formar tcnicos despus de cada cambio poltico, habra
un desperdicio enorme de adiestramiento especializado. Si la estabilidad
es, en efecto recomendable, cuntos problemas nos crea! Existen indi-
viduos estables, inamovibles, que adquieren derechos que dejan a un jefe
de servicios completamente atado de manos para cualquier realizacin.
Tuvimos ocasin de visitar una ciudad donde el dentista jefe de servicio
haba planeado un programa de demostracin, que exiga algunas trans-
ferencias de dentistas dentro de la ciudad. Sin embargo, slo poda hacerlas
a condicin de que encontrase un lugar y horario que le conviniera a cada
colega a ser trasladado. En otras palabras, la transferencia solamente sera
posible cuando fueran atendidos los intereses del profesional en primer
lugar. Los intereses del servicio estaban supeditados a los intereses indi-
viduales. En suma, un reglamento del personal hecho para proteger al
funcionario contra las arbitrariedades, se convirti en un factor negativo
para el servicio.
EJECUCION 445
Otro ejemplo: existen reglamentos de personal que, con el objeto de

favorecer al individuo en casos de enfermedad, crisis familiares, aconte-
cimientos de su vida, comprenden una serie de artculos en los cuales se
consignan cuntos das constituyen el mximo de que un funcionario podr
disponer en casos de enfermedad personal o de sus familiares, fallecimiento
de personas de un determinado grado de parentesco, etc. Hay individuos
que agotan al lmite, todos los aos, los mximos permitidos en todos los
artculos del reglamento, acortando extraordinariamente su ao de trabajo.
La ley que fue confeccionada para protegerlo no incluy ningn artculo
para salvaguardar el servicio pblico.
Esta situacin todava no es la peor porque por lo menos existe un regla-
mento o hay el intento de cumplirlo. En casos extremos, o no hay regla-
mento de personal o es letra muerta. Ya tuvimos ocasin de observar casos
en los que el problema del dentista jefe del servicio era primordialmente
el de obtener la asistencia de los profesionales al servicio. Deca que,
despus que consiguiese la asistencia, su problema sera el de lograr que
permaneciesen en el local de trabajo de acuerdo con un horario ajustado.
Por ltimo, slo se le presentara un tercer problema que sera propiamente
de odontologa sanitaria: cmo utilizar el tiempo disponible. Hay situa-
ciones graves en las que la administracin pblica tendr que dar algunos
pasos adelante antes que el odontolgo sanitario pueda hacer modificaciones
de verdadero valor para aumentar la eficiencia de los servicios.
MATERIAL
La falta o deficiencia de material constituye el argumento ms frecuente-

mente empleado para justificar la ineficiencia de los servicios. Con razn
o sin ella, el material es el perfecto comodn culpable de todo lo que existe
de malo en el servicio dental. Procuremos analizar el problema. No siempre
puede atribuirse todo a deficiencia de material, por el contrario, a veces,
hay exceso. No es la primera vez que hemos visto ambulancias caras
siendo usadas solamente para exmenes dentales; consultorios con equipos
completos utilizados slo para extracciones y nada ms que por algunas
horas al da.
En el Captulo V ya tuvimos ocasin de ver cmo repercute eso sobre el
costo de operacin de los programas. Como compensacin a las situaciones
en que hay lujo y desperdicio, hemos visto tambin a dentistas trabajar
con una pequea caja de instrumentos haciendo una verdadera labor eficaz
de extracciones; hemos observado colegas haciendo un buen trabajo de
operatoria dental en consultorios semiporttiles.
Las mejoras en el equipo y material de consumo no constituyen de por
s la panacea para curar los males de los servicios ineficaces. Son, sin em-
bargo, una etapa que es necesario recorrer. Ya hemos consignado casos de
servicios pobres en los cuales se atribua toda culpabilidad al equipo de
trabajo, pero mejorado ste la situacin continu como antes. Por esa razn,
no debe un dentista jefe concentrarse exclusivamente en los problemas de
re-equipamiento y acumulacin de material, hipertrofiando la significacin
de ste para el servicio.
En suma, el problema de disponer de material adecuado en cantidad y
calidad, tiene gran importancia para un servicio, pero eso no es todo. Para
la elaboracin del presupuesto, para la productividad de los servicios, para
el anlisis de los costos, tiene el sanitarista que entenderse con cuestiones
de material. Nada ms absurdo que ver servicios con una cantidad enorme
de personal, limitando el trabajo para no consumir material en demasa.
Hemos visto un servicio en el que los dentistas slo podan consumir un
cierto nmero de tubos de anestesia por da y por esa razn eran forzados
a limitar el nmero de extracciones y pacientes atendidos.
Con esta introduccin pasemos a analizar el problema del material bajo
algunos aspectos generales.
PROCESO DE COMPRA
En los servicios de salud pblica, como en otros servicios pblicos, existen

en general una o varias secciones relacionadas con el material: secciones
de compras, depsito, transporte, etc. Como ya dijimos, el conocimiento
del proceso de compra en nuestro servicio, debe ser lo ms completo posible.
Una vez confirmada la existencia de las partidas correspondientes en el
presupuesto pasamos a estudiar el proceso de adquisicin. Si quisiramos
por ejemplo, limas de Kerr No. 1, tantas cajas de seis, debemos indicarlo
todo claramente. Si insistimos en un determinado fabricante y tenemos
razones para ello, debemos explicarlo antes y no despus. No constituye
desdoro el hecho de tiar una explicacin sobre las razones de nuestra prefe-
rencia por un producto ms caro. Sin una explicacin previa, hecha la
licitacin, la seccin de compras obtendr la marca ms barata y general-
mente lo barato sale caro. Una porcelana sinttica que se disuelve en la
boca, an regalada resulta cara. En vez de inculpar ms tarde a la seccin
de compras por la adquisicin de materiales de calidad inferior, hagamos
nuestros nuevos pedidos, en la forma ms clara posible, exponiendo las
razones para la preferencia por tales marcas, cuando existen ms baratas.
El pedido debe realizarse con la debida anticipacin para que el proceso
de compra siga su marcha normal sin necesidad de comunicaciones tele-
grficas y presiones que interfieran con la buena marcha del servicio. Todo
dentista deber conocer cunto tardara en recibirse un pedido hecho en
EJECUCION 447
su unidad, cules son las pocas en las que debe efectuarlo y cul debe ser
el "depsito de alarma", o reserva, para cada partida de material. As, en
una unidad en la que un pedido lleva tres meses para ser atendido y el
dentista consume dos frascos de amalgama por mes, su depsito de precau-
cin debera ser de ocho a 10 frascos para protegerse contra los posibles
atrasos. El dentista tiene que estar siempre al corriente respecto al estado
del depsito en la unidad, con el fin de hacer el pedido mucho antes de que
se alcance el nivel de alarma en el almacn.
El dentista jefe debe estar siempre atento a las posibilidades de economa
para el servicio, comprando al por mayor ciertos materiales para varias
unidades sanitarias, obteniendo con ese procedimiento descuentos razonables
sobre el precio corriente. De todos modos, es conveniente que tome pre-
cauciones sobre ofertas con descuentos excepcionales cuando se trata de
materiales susceptibles de deterioro despus de un plazo de vencimiento,
como por ejemplo las pelculas para rayos X, anestsicos, antibiticos, etc.
Cuando se realiza una licitacin para una compra mayor o fuera de lo
ordinario, la seccin de compras, ante cualquier duda, debe consultar al
tcnico. El dentista que conoce personalmente y que trata con consideracin
al personal encargado de las compras, seguramente ser bien recibido en
sus recomendaciones. En el caso de diferencias de precio, pero tambin con
diferencias en el plazo de entrega, podra compensar y resultar ms eco-
nmica una compra ms cara pero de entrega inmediata, en el caso de que
haya necesidad urgente del material.
Las recomendaciones para el embalaje y cuidados para la remesa del
material deben hacerse en forma que no ofenda la susceptibilidad de los
funcionarios encargados de ella. Toda la participacin del dentista en el
proceso de compra debe ser hecha a base de buenas relaciones humanas.
No debe comprometerse nunca realizando un pedido sin autorizacin para
ello, y enviar despus la documentacin a la seccin de compras, ya como
un hecho consumado. De hacerlo as, puede correr incluso el riesgo de ser
mal interpretado en sus buenos propsitos.
Hay ocasiones en las cuales se puede hacer un buen negocio para el
servicio a base de trueques, entregando material usado y pagando la diferen-
cia. Esos trueques son por lo general difciles, pero no imposibles en un
servicio pblico. Los tcnicos de finanzas, compras o censo podrn orientar
al dentista en la transaccin. El material entregado a cuenta tendr que
ser dado de baja del inventario general. Aun cuando nos sintamos impulsa-
dos por la mejor intencin, no debemos hacer nada que ms tarde pueda
dar lugar a dudas en cuanto a nuestra conducta o a la legalidad de la
transaccin.
SELECCION DEL MATERIAL
Empecemos por hacer algunas consideraciones sobre el equipo. La elec-

cin del equipo debe realizarse tomando en consideracin: la comodidad
del profesional y del paciente; el grado de utilizacin que se va a dar al
equipo; la productividad que permite y las posibilidades econmicas del
servicio. Solamente despus de un balance del pro y el contra de cada tipo
de equipo se podr constatar cul es el ms indicado para una determinada
situacin.
En general, hay dos decisiones a tomar: una sobre el tipo del equipo y
otra sobre el tipo de instalacin a hacer.
El equipo podr ser fijo, semiporttil y porttil. Llamamos fijos a los
equipos que se componen de sillones a pistn, equipo dental o tornos de
pared, salivaderas de columna o adaptables al silln y dems piezas de
un consultorio tpico. El equipo semiporttil consta de piezas fcilmente
transportables por dos personas en pequeos vehculos; podr incluir un
silln porttil, torno de columna, escupidera de bomba, pequeo armario,
compresor y generador de gasolina, esterilizador de mesa y reflector. El
equipo porttil se compone de piezas fcilmente transportables por una
persona, tales como un silln de metal ligero y una pequea caja de
instrumentos.
La instalacin podr ser fija, mudable o mvil. La instalacin fija es
aquella en que, una vez colocado el equipo en un local, no existe el prop-
sito de trasladarlo en un futuro prximo. La instalacin mudable es aquella
que se hace en un local con carcter provisorio, bien sea por das o meses
o hasta apenas por horas. La instalacin mvil es la hecha sobre ruedas,
y montada en un vehculo que sirve de consultorio. En realidad, en este
caso, la instalacin es fija, lo que es mvil es el elemento en que se instala.
Este puede ser automovible, es decir, la instalacin se hace en el propio
vehculo, o puede necesitar de otro para su transporte. En el primer caso,
la llamamos ambulancia y en el ltimo remolque o trailer.
Siempre que sea posible, la instalacin fija debe hacerse con equipo
pesado, teniendo en cuenta la comodidad del dentista y la del paciente. El
consultorio fijo ser equipado de acuerdo con los tipos de operaciones a
realizar en l, sin dotarlo de aparatos que no fueran necesarios. Existe una
gradacin enorme de posibilidades, desde el consultorio con piezas aisladas,
pasando por equipos simples, hasta los modelos ms completos de equipos
de lujo. Se debe procurar establecer la unidad que, dentro de la simplicidad,
encierre las piezas que realmente han de ser usadas. Las instalaciones fijas
con equipos pesados, representan una inversin grande y por lo tanto, hay
que tratar de darle la mxima utilizacin.
Cuando se necesita que un mismo profesional preste servicios en varios
lugares, surge la necesidad de escoger entre los varios tipos de equipo e
EJECUCION 449
instalacin que servirn para dicho fin. La instalacin porttil para el
servicio de extracciones, todava tiene su razn de ser en la Amrica Latina.
Existen zonas rurales en lejanas reas, en donde ni siquiera ha penetrado
hasta hoy el prctico o emprico, y donde la odontologa estara en la
primera etapa evolutiva que describimos en el Captulo IV. Incluso el
personal subprofesional podra ser necesario para trabajos de extracciones
en ciertas reas remotas y el equipo porttil tendra plena justificacin.
El consultorio semiporttil es el indicado en pequeas comunidades donde
se pretende establecer programas dentales escolares con un dentista que
sirva a varias escuelas, siendo los recursos limitados. En vez de montar
cuatro o cinco consultorios que se emplearan tan slo dos o tres meses al
ao, se puede usar un mismo consultorio semiporttil para las varias escue-
las. La instalacin puede ser mudada de una escuela a otra en el espacio
de algunas horas. Sin embargo, no es recomendable para los casos en que
las mudanzas sean excesivamente frecuentes, digamos, ms de unas seis
veces por ao. El equipo debe ser manejado con cuidado durante las
mudanzas. Las escuelas deben disponer de espacio apropiado para que el
dentista pueda trabajar en ellas sin perturbar el orden ni ser molestado
en su labor. Si la comunidad dispone de agua corriente y electricidad, debe
instalar las conexiones correspondientes e incluso un lavabo antes de la
primera visita del dentista. De ah en adelante ese sitio, en el cual se
hicieron las instalaciones, ser utilizado por el dentista todos los aos.
Una duda que surge siempre en el consultorio semiporttil para los pro-
gramas escolares en ciudades que no disponen de electricidad, es la relativa
al torno dental. Las dos alternativas son el torno a pedal o el elctrico con
generador de gasolina. En nuestra opinin el primer punto a dilucidar es
el de si, en efecto, el programa escolar en esa localidad exige prioridad.
Si justifica un programa de tratamiento dental amplio, se deben propor-
cionar todos los medios para realizar un trabajo eficiente. El dentista
acostumbrado desde la facultad a trabajar con motor elctrico, difcilmente
har un trabajo productivo en operatoria dental con un torno a pedal, a
no ser que acte con rara constancia y llegue a adquirir el reflejo condicio-
nado necesario para la sincronizacin de movimientos entre el de pie,
accionando el pedal, y el de mano que dirige el corte sobre la estructura
dental. En la Amrica Latina, existen an escuelas de odontologa donde
se usa el torno de pedal, y en ese caso, no existira el problema de que
venimos ocupndonos. En las dems circunstancias, el dentista que tiene
inters en el servicio al cual est dedicando bastante tiempo, podr justifi-
car el gasto de la adquisicin y mantenimiento del generador a gasolina
con el aumento de la productividad obtenida con un torno elctrico. Para
que el generador preste un buen servicio, es preciso tratarlo con esmero;
sabemos de casos en los cuales el dentista, despus de un cierto tiempo,
aprendi todas las "maas" de su generador, y los pequeos detalles de

su funcionamiento. Podramos decir que el generador est contraindicado
donde no hay un verdadero inters del dentista en el trabajo de operatoria
que tenga que realizar.
En nuestra opinin, en la era tecnolgica en que vivimos, es casi inad-
misible que un dentista trabaje con torno a pedal en lugares donde haya
electricidad. Donde no la hay, la situacin es diferente. Nos dirn, desde
luego, que si la comunidad no tiene electricidad, es muy discutible que pueda
tener prioridad un tratamiento dental escolar. El argumento es razonable,
en parte, pero no se puede generalizar. Existen localidades donde hay
electricidad, aunque solamente a ciertas horas del da. Otras que podran
tener un generador de capacidad local, pero estn esperando la termina-
cin de alguna central hidroelctrica de importancia. En conclusin, el
generador de gasolina puede tener su justificacin plena. Un buen programa
dental escolar es, en principio, caro y el generador influir poco en el costo
total. El torno a pedal quedara para programas de poca profundidad, en
comunidades sin electricidad, y donde apenas se utilizara una pequea
parte del tiempo para obturaciones. En comunidades donde la energa
elctrica es inconstante, y el dentista tiene marcado inters por el programa,
podra ser de utilidad un pequeo torno compuesto, elctrico y a pedal.
De este modo, el trabajo no seria interrumpido durante las horas en que
faltase la corriente.
Pasemos ahora a considerar las clnicas mviles, montadas en ambulan-
cias o en remolques. En principio constituyen un tipo bien caro de equipo
e instalacin. Es grande la inversin inicial pues, al precio del equipo,
generalmente muy completo, hay que sumar el del vehculo. La ambulancia
es ms cara todava que el remolque, porque incluye la unidad automotora.
Su costo de operacin es tambin mayor que el remolque porque exige gastos
constantes de conductor y mecnica de mantenimiento. Los remolques sola-
mente exigen servicios en los momentos de instalacin y traslado. Cuando
el traslado es frecuente, diario o casi diario, podra preferirse la ambulancia.
Las clnicas mviles presentan un atractivo especial para los polticos y
de ah la necesidad de que el sanitarista examine con cuidado, desde el punto
de vista del inters social, cada caso en que son propuestas. De que prestan
beneficios no hay duda; el problema estriba en saber si existe otra alterna-
tiva ms barata en el caso concreto. Tuvimos ocasin de visitar una clnica
mvil que permaneca muchos meses estacionada en una misma escuela
antes de ser trasladada para otra. Sera caso de estudiar la conveniencia
de instalar una clnica fija en esa escuela, con menor costo de operacin.
Antes de recomendar una clnica mvil se debe estudiar bien el rea de
actividad a cubrir. Si son muchas las comunidades y tan slo han de ser
visitadas una vez cada dos o tres aos, y esto por un espacio de pocos das,
EJECUCION 451
el beneficio prestado es ms bien simblico y tiene poca justificacin que

el trabajo de la clnica se diluya de tal forma. Si el nmero de comunidades
o el de las instituciones en una misma ciudad es reducido, podra pensarse
en instalaciones fijas pero sencillas, en vez de una clnica de tipo mvil.
En reas rurales se deben tener en cuenta las condiciones de los caminos,
para que el vehculo tenga el peso, el tamafio y la resistencia adecuados.
La ventaja de la ambulancia es la de llevar los servicios directamente al
local ms conveniente para la clientela, pudiendo servir a varios grupos y
permitir la instalacin del tipo pesado, fijo, que favorece la productividad.
En reas con escuelas sin espacio libre, con edificios en malas condiciones,
las clnicas mviles ofrecen una solucin satisfactoria. Sin embargo, no
deben ser equipadas en exceso cuando es simple el trabajo a realizar.
Cuando la clnica mvil sea la solucin ms indicada, la regla sera escoger
tambin el tipo de vehculo ms adecuado y el tipo de equipo interno para
el mismo ms en consonancia con el trabajo que se ha de llevar a cabo.
Hay que tener en cuenta siempre que la inversin hecha, representada por
la depreciacin del material, va a influir en nuestro anlisis de costo. Las
ambulancias y los remolques tienen el problema de los viticos o dietas
que encarece el costo de su empleo. Hemos visto casos de grandes ambulan-
cias guardadas en garages y su equipo de profesionales en casa, por haberse
agotado las partidas para el pago de sus viticos o por falta de dinero
disponible para el pago de los arreglos y composturas del motor de la
ambulancia. Nuestro propsito no es el de desalentar a nadie sobre el
empleo de ambulancias y remolques, que son excelentes medios para prestar
servicios cuando el caso est indicado. Debemos, no obstante, planear y
supervisar con el mximo cuidado los programas con clnicas mviles,
porque debido a la naturaleza de los mismos resultan caros y difciles.
Pasemos ahora, a examinar algunos puntos sobre el material de consumo.
El buen administrador debe reunir datos sobre el consumo de los diversos
materiales que le han de servir para el futuro planeamiento. Ciertos ma-
teriales, como algodn, alcohol y gasa, son proporcionados por la dotacin
general de suministros de la unidad, pero de todos modos, deben ser estima-
dos para los fines de los anlisis de costos.
El material de uso especfico del dentista, siempre que sea posible, debe
ser enumerado en listas-tipo, procedimiento que ofrece innumerables venta-
jas. Las listas-tipo facilitan los pedidos, recordando los varios artculos que
deben existir en el gabinete dental, cuya disponibilidad debe ser compro-
bada en ocasin de cada pedido. Simplifican el proceso de compra, per-
mitiendo adquirir simultneamente el material para varias unidades y
obtener mejores precios. La elaboracin de una lista-tipo, presupone des-
cripciones tcnicas sobre cada producto, confrontando calidad y precio. No
debe hacerse autocrticamente, sin consultar con el profesional de nivel de
operacin, que es en realidad el que vive la experiencia de todos los das

con el material adquirido.
Debe haber una cierta flexibilidad en las listas-tipo para los casos espe-
ciales. Siempre que no se trate de una simple cuestin de preferencia y s
de estudios e investigaciones especiales, creemos que hay que permitir la
adquisicin de materiales fuera de la lista. Tal concesin redundar en
beneficio para el propio servicio.
Toda lista-tipo debe ser revisada peridicamente, eliminando de ella los
materiales en desuso e introduciendo los nuevos de utilidad comprobada. No
se puede copiar de un servicio para otro; debe ser individual, de acuerdo
con las necesidades de cada uno.
MATERIALES EN DEPOSITO
Hay que procurar que no sea excesivo el fondo de depsito en el almacn

central, cuando se trate de materiales susceptibles de deterioro como anes-
tsicos, pelculas de rayos X, etc. Teniendo en cuenta siempre la importancia
del consumo de los materiales bsicos empleados por el dentista, as como la
frecuencia y posible retraso en el servicio de los pedidos, toda unidad sani-
taria debe fijar lo que se puede llamar depsito de alarma. Tener que
quedarse con los brazos cruzados por falta de anestsico, es prueba evidente
de mala administracin. El dentista de cualquier nivel de organizacin,
deber mantener una discreta vigilancia sobre la reserva de materiales
existente en los depsitos.
CONSERVACION Y SUBSTITUCION
DEL MATERIAL
Hay que preparar y ensear bien a la auxiliar para llevar a cabo el

trabajo diario y semanal de conservacin del equipo, pero, no obstante, debe
ser supervisado por el dentista, que es el principal responsable por el
material de la clnica dental. Es conveniente que existan instrucciones
escritas, emanadas del nivel intermedio o central, detallando la periodicidad
y la tcnica de lubricacin y limpieza de las diversas piezas del equipo
odontolgico.
En servicios grandes es de valor inmenso la creacin de una oficina de
reparaciones, con mecnicos competentes, con existencia de repuestos de
las piezas ms importantes para los tornos dentales, compresores, etc., y
capaz de prestar ayuda urgente y labor de mantenimiento peridico del
equipo del dentista.
Tambin en servicios grandes debe ser prevista la substitucin gradual
del equipo que va llegando al lmite de su vida til. Su renovacin puede
EJECUCION 453
organizarse en forma peridica a fin de que no haya un gasto enorme para

el servicio en un solo ao.
CONSIDERACIONES GENERALES
El servicio dental es caro por naturaleza, tanto en la clnica particular

como en los servicios pblicos. En stos, es preciso recordar que los costos
de material caminan en forma paralela con los del personal. La nocin de
economa tiene que ser mantenida dentro de lmites. Podemos economizar
en instalaciones caras, pero no podemos descender de cierto punto. Es
necesario contar con partidas adecuadas para el material de consumo de
cada ao, que permitan al dentista trabajar en un buen nivel tcnico y
de eficiencia.
A cada paso debemos estar haciendo consideraciones del tiempo-costo,
junto con consideraciones tcnicas. Por ejemplo, al decidirnos por rollos
de algodn prefabricados, estamos pensando, al mismo tiempo, en un mejor
sistema de aislar la saliva del campo operatorio y en el tiempo que inver-
tira la auxiliar si tuviese que preparar el material.
Desgraciadamente, en algunos servicios, el dentista jefe busca controlar
el consumo de ciertos materiales, como anestsicos, a travs de registros de
la "hoja de trabajo diario" sobre anestesias realizadas o tubos consumidos.
La posicin del que controla el consumo de material es muy desagradable,
y siempre que sea posible, debemos acudir a otros sistemas de justificacin
y persuasin para evitar el uso indebido del material de servicio.
Al terminar nuestras consideraciones sobre personal y material, queremos
recordar que ambos son medios y no fines. El administrador que se deje
absorber enteramente en problemas de nombramientos, transferencias, ins-
talaciones, compras, corre el riesgo de descuidarse de los objetivos y direc-
trices de su programa. Podra sentirse muy feliz, por ejemplo, en constatar
que existe un gran depsito de amalgama en cada consultorio y olvidarse
de comprobar con qu ritmo est siendo consumido y cmo estn prestn-
dose los servicios.
Pasemos ahora a la ltima parte de este captulo, que incluye el estudio
de las relaciones de trabajo que se establecen entre los profesionales de
un servicio integrado de salud pblica con diversos niveles.
RELACIONES DE TRABAJO
Como hemos dicho al iniciar este captulo, despus de la preparacin de

la mquina, satisfaciendo las necesidades de personal y material de nues-
tros programas, nos enfrentamos con el estudio de la operacin de los mismos.
Estamos ahora frente a problemas principalmente de naturaleza humana,

en los que las interacciones de los individuos, dentro de la organizacin, se
manifiestan bajo la forma de cooperacin o conflicto, dependiendo mucho
del tacto, de la habilidad del administrador.
Cualquier innovacin que quiera introducir en su servicio el odontlogo
sanitario encontrar, por lo general, un grupo de individuos que las favorece,
y otro que se opone a ellas, pues tiene intereses creados en el orden existente
y procura mantenerlo. Cada vez que es amenazado ste, se movilizan fuerzas,
genranse acciones y reacciones, debilitando la integridad del servicio. El
sanitarista, como lder de sus servicios, debe ser capaz de garantizar la
estabilidad y el equilibrio de las fuerzas en pugna para que no sea perjudi-
cada la eficiencia del servicio.
Uno de los peligros inherentes a una burocracia y contra el cual debemos
precavernos es la confusin entre los intereses individuales de los miembros
del grupo y los intereses sociales representados por los objetivos del servicio.
El individuo analiza sus actitudes de fondo egosta, dotndolas de una
apariencia capaz de confundirlas con los intereses propios del servicio. El
dentista jefe de un servicio, debe asegurarse siempre de la pureza de sus
intenciones con sentido social, para defenderse de una posible confusin de
su razonamiento, que le lleve inconscientemente a confundir sus propios
intereses con los de la organizacin a la cual pertenece.
Es enorme el nmero de tipos de relaciones que se establece dentro de
un servicio. Aqu solamente vamos a estudiar las ms importantes y sufi-
cientemente tpicas, para poder hacer algunas generalizaciones sobre las
mismas.
Con el objeto de facilitar la exposicin, presentamos en la Figura 55 un
esquema simplificado de organizacin, en el que aparecen slo los individuos
ms directamente relacionados con los dentistas de cada nivel. En el nivel
central, adems del director general, tenemos a los encargados de la orienta-
cin tcnica y coordinacin de los programas. En el intermedio, bajo el
director regional, hallamos al jefe de la divisin de servicios locales. En
el nivel local tenemos apenas dos individuos a considerar: el dentista y el
jefe de la unidad sanitaria. Son, en resumen, nueve individuos con perspec-
tivas diferentes y con relacin a ellos estudiaremos la dinmica de la organi-
zacin en sus aspectos tanto formales como informales.
En la parte superior de nuestra figura se sita al director general del
servicio y en el inferior al dentista de la unidad sanitaria. En este lugar
se encuentra el punto de aplicacin de los esfuerzos de la organizacin del
programa dental. Aqu, el dentista de la unidad transforma normas en
beneficios para la clientela, amalgama en restauraciones, conceptos tericos
en hechos concretos. La figura consta de dos lados paralelos y verticales:
el lado. izquierdo contiene a los especialistas en los tres niveles; en el lado
EJECUCION 455
orientacin ' -- INivel

tecnica
x Director central)
ejecutivo
o coordinador
Jefe de la d lN:
seccin de
odontologa 2LINEA
sanitaria A
Director regional
3 (Nivel
2. Relan Jcefe de la division de intermedio)
servicios locales
Dentista
supervisor _ E24 LiNEA
ba Jefe de la (Nivel de
unidad sanidad
sanitaria operaciones,
Dentista
de la unidad
sanitaria
1. Relacin especialista-generalista
2. Relacin campo-sede
3. Relacin "staff"-linea
4. Relacin supervisor-supervisado
Fig. 55. Esquema simplificado de un servicio integrado de salud pblica visto
bajo el prisma de la odontologa.
derecho contamos con los generalistas, tres en el nivel central, dos en el

nivel intermedio y uno en el nivel de operaciones, reunidos en tres bloques,
uno en cada nivel. De esa forma, la figura representa la organizacin
tcnico-profesional vista bajo la perspectiva de la odontologa. Podrian ser
construidas otras figuras semejantes para otras especialidades de salud
pblica.
Existen cuatro tipos de relaciones de trabajo importantes en un servicio

con estructura semejante a la que aparece en la Figura 55, enumerados del
1 al 4. Pasemos a estudiarlos de uno en uno.
RELACION ESPECIALISTA-GENERALISTA
Ya explicamos en varios puntos de este libro, el concepto de salud pblica

que tomamos de McGavran, como profesin independiente y el equipo de
salud pblica como un equipo de profesionales de igual nivel.
Vemos en la Figura 55 que, en cada uno de los tres niveles, el dentista
se relaciona, como subordinado, a un generalista. La relacin de trabajo
que se establece entre ambos no representa mayores dificultades, cuando
los dos son sanitaristas: hablan un mismo lenguaje. Especialistas de visin
amplia y generalistas, con conocimiento de disciplinas mltiples no tienen
dificultad en entenderse. La desarmona surge cuando el especialista piensa
como dentista o cuando el generalista slo est pensando como mdico o
ambos estn razonando en funcin de sus respectivas profesiones de origen:
odontologa y medicina.
No queremos insistir ms en esta relacin. Ya vimos como en el nivel
central e intermedio cabe a los generalistas, director general y directores
regionales, la misin de equilibrar y uniformar los programas. En el nivel
local, el jefe de la unidad sanitaria debe ser tambin un generalista, con
un conocimiento mnimo de odontologa sanitaria cuando menos, para
la supervisin da a da del servicio dental, apoyndose siempre en el
dentista supervisor quien visitar peridicamente la unidad. No existen
razones para celos profesionales. El sanitarista generalista no es puramente
un administrador de los "asuntos domsticos" de la unidad. Debe ser un
orientador del trabajo general de la unidad, y el dentista local tiene el
derecho a esperar de l comprensin y apoyo para su programa. En un
buen programa de comunidad, el dentista supervisor y el jefe de la unidad
trabajan en estrecha colaboracin. Es en el nivel local, por la proximidad
fsica y el contacto diario en el trabajo y aun en la vida social, donde
se establecen con frecuencia los lazos ms fuertes entre especialista y
generalista.
Hemos observado en muchas ocasiones que el odontlogo sanitario no
tiene dificultades en sus relaciones de trabajo con los verdaderos generalis-
tas. Hemos oido decir a un dentista jefe de divisin, que tena ms dificul-
tades en sus relaciones de trabajo con los propios colegas dentistas que con
los generalistas del servicio.
EJECUCION 457
RELACION CAMPO-SEDE
En servicios integrados que cubren reas extensas y con tres niveles, el

concepto de campo-sede es un tanto relativo. Los individuos del nivel
intermedio se consideran del campo y piensan en la sede como en el nivel
central. Para los individuos del nivel de operaciones, la sede es el nivel
intermedio de donde emanan las rdenes recibidas. El nivel central est
muy alejado y no les preocupa. Tenemos as, dos veces la relacin campo-
sede en un servicio integrado. Veamos cul es el problema de la referida
relacin.
El individuo en el campo tiende a pensar sobre el individuo de la sede
y ste sobre aqul en formas estereotipadas. Veamos los estereotipos de
unos en relacin a los otros. El individuo de la sede, es un terico, un
soador, un intelectual; elabora programas para el campo completamente
fuera de la realidad y desea que ste los ejecute; sentado en su silln de
muelles, tiene tiempo de sobra para la elaboracin de programas, sin viabili-
dad muchas veces para quien tiene que hacer frente a las dificultades del
campo. El individuo de campo es el prctico, el instrumento necesario para
ejecutar los programas siempre que exista alguien que los planee; no estudia
ms y su base terica es pequea.
Veamos ahora los estereotipos de los individuos de campo y de la sede
en relacin a s mismos. Los de campo piensan: "Nuestra vida sera ms
tranquila si no tuvisemos a los intelectuales en la sede para complicarla.
Nosotros, que conocemos la situacin y sabemos ejecutar los trabajos, no
necesitamos que vengan los tericos a dictarnos reglas". Los de la sede
piensan: "Es una lstima que no podamos contar con los elementos de campo
para realizar los programas que elaboramos con tanto esmero. Mandamos un
plan e introducen modificaciones en l o no lo cumplen exactamente".
La actitud de pensar negativamente en relacin al otro nivel, es ms
frecuente de lo que se pueda imaginar, sobre todo del campo en relacin con
la sede. Cuanto ms lejos del campo est el elemento tcnico, mayor es la
acusacin de "terico", "intelectual". Hay individuos de la sede que trasla-
dados al campo, adquieren rpidamente la psicologa del grupo en su forma
estereotipada de pensar en relacin con aqulla.
En cada nivel, el grupo tiende a aproximarse, a apoyarse mutuamente y
a pensar en s mismo, como en el grupo "nosotros", siendo el grupo "ellos"
el de otro nivel. Las iniciativas del grupo "ellos" son primeramente analiza-
das para ver si afectan al grupo "nosotros", si ponen en peligro su estabili-
dad, antes de ser aceptadas.
Esa actitud de "en guardia" permanente, es una influencia negativa en
muchas organizaciones. Si no tenemos buen cuidado en evitarla, aparecera
seguramente. El dentista de nivel central que no visita a sus supervisores
y les enva de sorpresa, por los conductos correspondientes, nuevas instruc-

ciones o la noticia de que pretende hacer algn cambio en sus reas, fomen-
tar indiscutiblemente una relacin negativa entre el campo y la sede. Del
mismo modo, el supervisor que solamente de tiempo en tiempo visita a los
dentistas de campo y cuando lo hace, es para criticar los puntos dbiles
de su trabajo, tambin favorece el antagonismo campo-sede. El grupo "noso-
tros", sintindose amenazado se une cada vez ms. El dentista supervisor
consigue captar la simpata del director regional contra el jefe de la seccin
en nivel central. El dentista y el jefe de la unidad, se unen en un frente
nico contra el supervisor que solamente sabe criticar y llevar malas noticias
al director regional sobre el funcionamiento de la unidad sanitaria.
En resumen, la relacin campo-sede es por naturaleza difcil. Si no
hubiera un cuidado especial para mostrar que los estereotipos no tienen
razn de ser, que los individuos de la sede son tan realistas como lo son
los de campo, que stos estn tan al da como los de la sede, que el trabajo
de cada nivel es igualmente importante, se correra el riesgo de observar la
desintegracin completa de un servicio de salud pblica. Ya vimos en el
captulo anterior la importancia de todos los niveles en el planeamiento.
Un poco ms adelante estudiaremos la cuestin de las comunicaciones entre
los diversos niveles de un servicio, que constituye un factor importante para
que existan buenas relaciones entre campo y sede.
RELACION "STAFF"-LINEA
En nuestros servicios de salud pblica cuyo esquema se asemeja al de

la Figura 47 (vase pg. 348), que son los ms comunes en la Amrica Latina,
el dentista que es el jefe de una seccin o divisin en nivel central tiene
funciones de staff, de orientacin tcnica, normativas. No participa de la
lnea de mando y por consiguiente no tiene autoridad sobre los dentistas
situados en nivel inmediatamente inferior, esto es, sobre los dentistas super-
visores. Estos tienen una funcin diferente; sin estar situados en la lnea
de mando, participan ntimamente del trabajo de sta. El dentista super-
visor es al mismo tiempo un asesor del director regional en todo lo que se
refiera a odontologa y un auxiliar inmediato del jefe de la divisin de los
servicios locales, en la tarea de supervisin de las operaciones de campo.
Como tal, recibe una cierta parte de autoridad inherente a sus funciones
de lnea.
Cuando el dentista supervisor visita el servicio dental de una unidad
sanitaria, en aquella misin representa al director regional y tiene en parte
cierta autoridad delegada que le permitir revisar con el jefe de la unidad
varios aspectos del programa dental, aunque sin dar rdenes directas al
dentista. Esta funcin puede ser considerada como de lnea. No ocurre lo
EJECUCION 459
mismo cuando un jefe de la seccin de odontologa en nivel central visita

una direccin regional. Como elemento de staff el jefe de seccin tendr
mucha menos posibilidad de interferir en el trabajo del supervisor, que ste
en el trabajo del dentista del nivel de operaciones.
Es cosa poco vista en la prctica, la de una separacin rgida de funciones
entre staff y lnea. No obstante, no cabe duda de que, de acuerdo con lo
expuesto anteriormente, es justo que consideremos a un jefe de seccin en
nivel central como un elemento principalmente con funciones de staff y al
dentista supervisor como con funciones predominantemente de lnea. Nos
detenemos en esta relacin, porque tuvimos ocasin de observar varios
servicios en los cuales esas relaciones entre el dentista jefe y los dentistas
supervisores, eran a veces hasta de franca hostilidad. En tales casos, las
normas emanadas del nivel central se convertan en letra muerta y el nivel
central dejaba de cumplir su funcin especfica.
La relacin staff-lnea, cuando se halla mal orientada, es una fuente
potencial de conflictos. Su base psicolgica es un tanto semejante a los
conflictos campo-sede. Los elementos de lnea que monopolizan el mando,
tienden a considerarse como prcticos, objetivos, realistas. Los elementos
del staff son los tericos, intelectuales, idealistas, que no conocen los proble-
mas y las condiciones del campo. En algunos servicios, los elementos del
staff son considerados como muy prximos al director general, de quien son
asesores, pudiendo llevarle las crticas al trabajo de la lnea. Incluso dentro
del nivel central, a veces se establece cierta rivalidad entre los elementos
del staff y lnea tratando cada uno de asegurarse una mayor parte de auto-
ridad y prestigio dentro de la organizacin.
Al director de cada servicio cabe la tarea de actuar como moderador en
los conflictos entre staff y lnea. Cuando hay falta de autoridad en el
vrtice de la pirmide, en general, los directores regionales adquieren tal
fuerza que pasan a constituir casi servicios autnomos, quedando comple-
tamente desprestigiados los asesores del nivel central. La mejor forma de
fortalecer un rgano staff, es dotarlo de asesores competentes. La autoridad
de un odontlogo sanitario en nivel central, es la que resulta del valor y
solidez de sus argumentos. Es una autoridad moral que permite que su voz
sea escuchada en los temas de su especialidad. Los dentistas supervisores
en las direcciones regionales, deben reconocer al odontlogo sanitario de
nivel central como lder en la especialidad y de quien pueden recibir consejo
y orientacin. La autoridad de la lnea se basa en una delegacin y la del
staff en la competencia.
Para que exista armona entre staff y lnea, se debe buscar la manera de
formar a ambos dentro de una misma escuela realista. Hemos visto super-
visores idealistas luchando contra asesores realistas y viceversa. Cuando
el asesor y el supervisor tienen los pies en tierra firme, hablan la misma
lengua, es muy probable que no tengan dificultad en entenderse. No exis-

tiendo divergencia doctrinal, el problema de relaciones staff-lnea es esen-
cialmente un problema de relaciones humanas.
RELACION SUPERVISOR-SUPERVISADO
La relacin de supervisin es la ms importante y tal vez la ms desvir-

tuada en odontologa sanitaria. Todava se utilizan en muchos servicios, en
vez de supervisores, inspectores con funciones bien diferentes de lo que se
espera de un verdadero supervisor.
En cierta capital de la Amrica Latina, conversando con un colega que
era el supervisado, sobre la forma en que se haca la supervisin, me confes:
"Bien, yo no veo a mi supervisor hace mucho tiempo. Mi horario es por
la maana y el suyo por la tarde. S cuando va a mi escuela, porque
acostumbra dejarme una pequea nota". En efecto, el supervisor concurra
a la escuela, abra el armario, vea si faltaba anestesia, amalgama, etc.,
observaba si el libro de asistencia estaba firmado y el consultorio en orden.
Este es un concepto completamente errado de lo que es supervisin.
La finalidad de la supervisin es tratar de facilitar por todas las formas
posibles la realizacin del plan local de trabajo. Ya hemos visto como los
planes generales hechos en nivel central e intermedio sirven de base a los
ms detallados, confeccionados a nivel de operaciones. El supervisor debe
auxiliar el trabajo en el nivel de operaciones en todas sus fases, empezando
por el planeamiento.
Para una buena supervisin, son indispensables los manuales del servicio
que contengan una serie de normas e instrucciones sobre lo que se pretende
hacer y los procedimientos a seguir. Las normas deben ser elaboradas con
la colaboracin de los niveles que las han de ejecutar. Las normas estable-
cidas por un individuo y enviadas a otros, causan, por lo general, una
reaccin desfavorable. Por lo contrario, las normas discutidas en grupo y
despus enviadas como consenso de opinin, son acatadas, porque todos se
consideran en realidad elaboradores de las mismas. Las mejores normas
seran aquellas que el dentista de nivel central consiguiera preparar y que,
sin embargo, cada supervisor creyese que haba contribuido en la mayor
parte de las mismas. El dentista de nivel central debera incluso esforzarse
en aparentar que l fue quien menos contribucin prest para la confeccin
de las normas. El dentista supervisor pondr en prctica, con mucho ms
entusiasmo, normas en las cuales l se considera co-autor, que las que vienen
por los conductos competentes como cosa extraa e impuesta por la auto-
ridad superior.
En las discusiones de grupo para establecer normas y principios, si se
producen divergencias de opinin, no deber el jefe imponer autocrtica-
EJECUCION 461
mente la opinin de su grupo sobre los otros. Por otra parte, segn la
opinin de los especialistas en dinmica de grupo, tampoco son las mejores
las soluciones de transigencia en las que cada uno de ellos cede un poco
para llegar a un trmino medio aceptable para las partes. Cada grupo se
siente defraudado, por haber sacrificado parte de su primera idea. Es pre-
ferible buscar soluciones nuevas, partiendo de los puntos de acuerdo inicial,
e ir despus reconstruyendo mediante lo bueno que contienen las opiniones
de cada grupo. De esa forma se puede llegar a una solucin a la cual se
adhieren todos con entusiasmo, al sentir que contribuyeron positivamente
a su elaboracin.
Los manuales de servicio pueden ir siendo constituidos gradualmente,
bajo la forma de libros de hojas sueltas en que se van acumulando circulares
e instrucciones sobre los diversos aspectos del servicio. Pueden incluir los
ms variados detalles, desde instrucciones para la limpieza y lubricacin
de la pieza de mano por la asistente, hasta la poltica a ser seguida en
relacin con los dientes temporales cariados. El manual de hojas sueltas
tiene la ventaja de que puede ser mantenido al da, modificando las instruc-
ciones antiguas o substituyndolas por nuevas sobre el mismo asunto me-
diante las experiencias obtenidas en el servicio.
Cuando los manuales encierran normas sobre productividad o volumen
de trabajo deben preferirse los datos medios a los datos mnimos. Los
mnimos tienden a bajar la productividad del servicio al nivel de los ms
bajos productores. Debe tomarse como base datos realistas locales, y no
datos extranjeros, que hacen resaltar la baja productividad local. En caso
de que exista, habr de ser corregida gradualmente, despus de identificadas
y extirpadas las causas.
Las cualidades esperadas de un buen supervisor son las mismas que las
de un buen profesor. Debemos eliminar la idea del supervisor como fiscal,
y crear el concepto de supervisor como individuo empeado en ayudar de
todas las formas posibles a llevar adelante el plan de trabajo. El super-
visor debe identificarse con el supervisado, comprender sus problemas, crean-
do en l una actitud de receptividad. Debe ser capaz de demostrar
aquello que ensea, de ah la ventaja del supervisor que se form en el
servicio y que posee una experiencia del trabajo de campo. Debe ser modesto
sin hacer alardes de nuevos conocimientos cientficos, sin herir al supervisado
por ignorar esta o aquella novedad tcnica. Debe conseguir que el super-
visado acate su opinin, que se sienta satisfecho de su presencia, que guste
de cambiar impresiones y discutir sus problemas. Un buen supervisor no
proporciona ninguna preocupacin al supervisado, cuando se anuncia su
visita. No se realizan preparativos especiales para ella y puede as observar
el trabajo en su verdadera marcha ordinaria. Su visita es deseada y hasta
suele ser solicitada a veces.
La funcin de supervisor es difcil; exige para su buen desempeo compe-

tencia tcnica, habilidad en las relaciones humanas y cualidades morales
que permitan criticar sin herir, corregir sin humillar.
La visita de supervisin debe resultar en un beneficio para la organiza-
cin; debe redundar en mejoras que justifiquen los gastos del viaje, estancia
y salarios.
En los servicios donde hay alicientes y aplicacin de sanciones, se facilita
la tarea del supervisor. Hay que hacer uso de las sanciones con gran dis-
crecin y reservarlas para casos extremos. En ciertos servicios donde no es
posible aplicar ninguna sancin disciplinaria, inclusive, suspensiones y des-
tituciones, es muy difcil corregir ciertos males que vienen de largo tiempo.
Debemos hacer notar que el supervisor no aplica sanciones, es el jefe inme-
diato del profesional que no cumpli con sus deberes, quien debe hacerlo.
En lo referente a alicientes o estmulos, ya se ha observado que no es la
recompensa material lo principal, una vez asegurada una remuneracin
razonable. La emulacin, la sensacin de realizar algo, el estmulo intelec-
tual, o el reconocimiento por el trabajo bien realizado, o trabajo en un
grupo "igual", constituyen incentivos importantes para una buena labor.
La confianza en la justicia de la administracin es indispensable para
mantener una moral elevada y para crear un esprit de corps en la organiza-
cin y el dentista supervisor ocupa una posicin clave para tal fin.
Completaremos nuestro estudio de las relaciones de trabajo, haciendo
algunas consideraciones sobre los conductos de la comunicacin.
COMUNICACIONES DENTRO
DEL SERVICIO
En una organizacin en marcha, a los varios tipos de relaciones de trabajo

que acabamos de estudiar, smanse otros, que envuelven al dentista y a
otros individuos y unidades de servicio. Diariamente los dentistas en los
tres niveles de la organizacin estn estableciendo contactos y comunica-
ciones entre s y con otros funcionarios. Ya vimos cmo ciertos tipos de
relaciones de trabajo si no son establecidos en la forma correcta, pueden
degenerar en conflictos que perjudican la eficiencia del servicio. Orientemos
ahora nuestra atencin hacia el problema de las comunicaciones dentro de
un servicio integrado de salud pblica, visto desde el punto de vista del
servicio dental.
Un servicio en funcionamiento exige comunicaciones rpidas entre las
varias unidades que lo integran. Los contactos directos, cuando son posibles,
facilitan el entendimiento entre los individuos. En una discusin personal
es ms fcil aclarar dudas, porque las opiniones, preguntas y respuestas se
alternan entre dos individuos. Las decisiones tomadas en contactos directos
EJECUCION 463
y discusiones personales deben, en algunos casos, ser documentadas en

correspondencia que quede archivada en el servicio y pueda ser utilizada
para futuras referencias. "Las palabras se las lleva el viento." El contacto
personal facilita los acuerdos preliminares. Los puntos y decisiones finales
deben ser consignados por escrito.
La mayor parte de las comunicaciones en un servicio, especialmente entre
niveles diferentes, se hace por escrito. Es necesario poner gran cuidado y
suma precisin en el lenguaje empleado. No estando presente el interlocutor,
le falta la observacin de la entonacin de nuestra voz, nuestra expresin
facial, que facilitan la comprensin y el sentido en que estamos empleando
ciertas palabras. Corremos el riesgo de ser mal interpretados: un simple
comentario podra ser tomado como una crtica mordaz. Muchos antago-
nismos entre individuos, pueden tener su origen en problemas de semntica,
de mala interpretacin de los trminos empleados en las comunicaciones.
Estas deben ser breves, pero cordiales. La sntesis excesiva, la brevedad
seca, es perjudicial. Una comunicacin al dentista supervisor en la que se
diga: "No recib su informe del mes de junio. Espero lo enve con urgencia",
podra ser interpretado como una crtica; una cosa que ya deba haberse
hecho y no se hizo. Dicha forma de comunicacin despertar una reaccin
negativa en el nivel intermedio en relacin al nivel central. La misma
comunicacin podra haberse redactado de otro modo. "Hasta la fecha no
ha llegado su informe del mes de junio, aunque imagino que debe estar en
camino. Temiendo su extravio le ruego se sirva remitirme una copia del
mismo en cuanto le sea posible. Muy agradecido de antemano". Al recibir
una comunicacin en estos trminos, el dentista supervisor no es prejuzgado
como de tener retrasado su servicio. Si el informe ya fue cursado, remitir
una copia satisfecho de ver que existe inters en sus informes en el nivel
central. Si an no lo ha enviado, se apresurar a hacerlo y ser ms puntual
para el mes siguiente. La comunicacin fue menos breve que la anterior,
pero despert una actitud positiva en el dentista supervisor. No cuesta nada
ser corts en la correspondencia. Es buena prctica leer cada comunicacin,
situndose en el lugar del individuo que va a recibirla. Conociendo su
susceptibilidad y las dificultades inherentes a ciertos tipos de relaciones,
ya estudiados, procuraremos siempre eliminar cualquier expresin capaz de
ser mal interpretada.
Las comunicaciones dentro de un servicio en general siguen ciertos prin-
cipios. Las que suben la lnea contienen informaciones, solicitudes, sugeren-
cias, recomendaciones; las que bajan la lnea contienen instrucciones, solici-
tudes de informacin y de sugerencias. En general, para fuera del servicio
se emplea la carta, dentro de l los memorndums. El memorndum lleva
en su encabezamiento una indicacin de quin es el remitente, a quin se
destina, el asunto tratado y la fecha. Como el destinatario es generalmente
el jefe existente en cada nivel, es costumbre indicar con las palabras "aten-
cin de fulano" o "atencin de la seccin tal", el individuo o seccin que
en cada nivel deber recibir la correspondencia. De este modo se facilita
la distribucin de la misma. Toda la correspondencia, a pesar de estar
dirigida al director general o director regional, ser previamente distribuida
a las varias unidades de cada nivel que tomarn la accin indicada y estu-
diarn el caso; la correspondencia solamente ser elevada al nivel ms alto
para la firma o en los casos en que los problemas planteados exijan dis-
cusiones o decisiones superiores. Si no fuese as, el trabajo de los directores
quedara absorbido en la rutina de los servicios.
Los informes mensuales o anuales deben ser considerados como vehculos
de informacin: no presuponen demanda de accin. El dentista de la
unidad sanitaria no debe esperar a que las faltas de material y otros pro-
blemas mencionados en su informe sean atendidos por esa va. En los
servicios grandes, donde se reciben muchos informes constantemente, se
leen stos muy a la ligera, si es que se llegan a leer. Todo problema que
exija accin, debe ser objeto de un memorndum. No se debe incluir ms
de un asunto en cada uno. El memorndum origina un proceso al nivel
en que es recibido y termina con su contestacin y correspondiente accin.
Si se incluyen dos o ms asuntos, se complica sin necesidad el procedimiento,
y se corre el riesgo de obtener tan slo una contestacin parcial al mismo.
Hay que evitar en lo posible la correspondencia personal en los servicios.
Un jefe de seccin dental que, como regla, se comunique por carta particular
con los dentistas supervisores y se limite a presentar a los directores re-
gionales y coordinadores del nivel central, hechos consumados y decisiones
previamente tomadas, crear una atmsfera de sospecha y antagonismo
para s y para el servicio dental.
Todo memorndum preparado por un dentista en cualquier nivel, para
ser enviado a otro nivel, provoca siempre una serie de cuestiones en algunos
servicios sobre quin lo firma; a quin hay que dirigirlo; a quines enviar
las copias, y a la atencin de quin. Esas dudas ocurren en los servicios
donde no hay una definicin clara de los conductos de comunicacin. Es
una fuente permanente de friccin, relacionada ntimamente con la delega-
cin de autoridad, y por eso nos detenemos un poco en este asunto.
Tenemos en el esquema de la Figura 55 dos problemas a analizar: el de
la comunicacin del dentista jefe con el dentista supervisor y de ste con
el de la unidad sanitaria. Comencemos por la primera que es la ms
complicada. Dentro del principio de la unidad de mando, la comunicacin
seguir el siguiente camino: 1) seccin de odontologa sanitaria; 2) divisin
de orientacin tcnica; 3) director general; 4) director ejecutivo; 5) director
regional; 6) divisin de servicios locales, y 7) dentista supervisor.
Este es el camino ms largo: el conducto de comunicacin formal repre-
EJECUCION 465
sentado por las partes oscuras en el esquema de la Figura 55. Los codos
que se ven en la figura representan las demoras en las cuales la correspon-
dencia del servicio dental se acumula con la que llega de los dems servicios.
Evidentemente, este camino es demasiado largo, retrasa las comunicaciones;
en la prctica se busca simplificar el procedimiento, delegando autoridad
y haciendo atajos. Veamos como algunas etapas pueden ser eliminadas a
base de delegaciones de autoridad.
La etapa 3 (director general) es reservada para asuntos importantes que
envuelvan la poltica del servicio. La correspondencia podr salir con el
nombre del director general, pero firmada por el director de divisin de
orientacin tcnica o por el director ejecutivo o coordinador. En general,
se enva asuntos ejecutivos al director regional con la firma del coordinador.
Los puramente tcnicos podrn ser enviados a los directores regionales por
el jefe de la divisin de orientacin tcnica. Este, a su vez, podr delegar
en el jefe de la seccin dental la facultad de comunicarse con el nivel inter-
medio sobre asuntos exclusivamente de la especialidad que no impliquen
poltica del servicio. De esa forma se llega al atajo representado por la
lnea A en la Figura 55. El jefe de la seccin dental se dirige entonces al
director regional, en nombre del jefe de la divisin de orientacin tcnica,
cuando se trata de asuntos previamente definidos. Copias de la corres-
pondencia enviada, circularn en el nivel central para informacin del jefe
de la divisin y del coordinador.
As y todo, el jefe de la seccin dental de nivel central no podr comuni-
carse con el dentista supervisor, haciendo un circuito todava menor, repre-
sentado por la lnea de puntos 3 de la Figura 55, a menos que haya habido
una delegacin especfica de autoridad para dicho fin, en el nivel intermedio.
Eso significara consentimiento del director regional y del jefe de la divi-
sin de servicios locales para que el dentista supervisor se comunicase direc-
tamente sobre asuntos puramente tcnicos con el jefe de la seccin dental
del nivel central. Desde el punto de vista de la organizacin, el sistema de
comunicaciones en que los especialistas del campo y los de la sede tienen la
facultad de comunicarse directamente sobre asuntos exclusivamente tcnicos,
se basa en la llamada "teora de la doble jerarqua". El especialista en el
campo es subordinado, en asuntos administrativos, a un generalista en el
mismo nivel y en asuntos tcnicos, a su especialista correspondiente en la
sede. La doble jerarqua permite una simplificacin considerable en el
sistema de comunicaciones; no obstante, puede ser un arma de doble filo
si no se emplea con cautela.
En un sistema de doble jerarqua la libertad de comunicacin entre espe-
cialistas correspondientes en diversos niveles, debe contenerse dentro de
lmites bien precisos. Debe definirse bien lo que es tcnico y lo que es
administrativo. El especialista tiene que distinguir perfectamente entre lo
que puede ir por el camino ms corto, y lo que se refiere a gastos, pre-

supuesto, poltica, etc., que debe seguir el conducto de la lnea de mando.
Debe adherirse estrictamente a las reglas del "juego limpio". Es necesaria
la unidad de mando y en el sistema de doble jerarqua no se elimina. La
autoridad del dentista que es elemento staff a nivel central, se basa, como ya
lo hemos expresado, en la solidez de sus conocimientos tcnicos. Las rdenes,
en cualquier sistema, sern siempre dadas a travs de la lnea. En un sis-
tema de doble jerarqua, cuando se tiene duda sobre si un determinado
problema es tcnico o administrativo, la mejor regla es seguir el camino ms
largo. Solamente se deben usar los atajos, cuando se tiene la seguridad de
que no se est excluyendo del conducto de comunicacin a ninguna persona
cuya autoridad se vera disminuida por ser sobrepasada.
Para las relaciones entre el dentista supervisor y el dentista de la unidad
sanitaria, cabran los mismos comentarios hechos para las relaciones entre
los dos niveles superiores. Las relaciones son aqu ms sencillas y directas,
porque comprenden a menos personas y niveles menos complicados. Podrn
utilizarse atajos, solamente en los casos en que haya autorizacin para ello,
dada por los generalistas de la lnea de mando. En principio, encontramos
innecesario la comunicacin directa entre estos dos niveles, ya que es
grande la proximidad fsica y el contacto del dentista de la unidad con su
jefe. Es hasta recomendable que el jefe participe y tenga bastante contacto
con los asuntos del servicio odontolgico. Si existe delegacin en el nivel
intermedio al dentista supervisor podr hacerse uso del atajo representado
por la lnea B en la Figura 55.
Algunas comunicaciones pueden ser firmadas por los dentistas jefes y
supervisores, cuando tienen autorizacin para ello. No obstante, antes de
salir deben ser vistas y aprobadas por los elementos de la lnea. En otros
casos, como ya dijimos, solamente circularon las copias despus del envo
de la correspondencia. Lo que se busca por todos los medios es hacer
rpido el sistema de comunicaciones, evitar complicaciones, reducir los
trmites y aliviar el trabajo de los generalistas en materia de lectura y
firma de correspondencia puramente ordinaria. En un servicio integrado
de salud pblica bien organizado, se puede hacer uso con ventaja de los
atajos, siempre que se aplique la regla de que "en caso de duda, usar el
camino ms largo" y que se mantenga informadas, por medio de copias, a
todas las personas interesadas y con autoridad sobre un determinado asunto.
En un buen servicio, las comunicaciones sern claras, breves y cordiales;
habr flexibilidad en la eleccin del conducto de comunicacin de acuerdo
con el asunto, emplendose siempre el camino ms corto permisible, dentro
de los lmites de la autoridad delegada a cada individuo. Los dentistas de
tres niveles se sienten presos por una doble lealtad a sus colegas de otros
niveles y a sus jefes inmediatos y generalistas de la lnea de mando. Debe
EJECUCION 467
privar el inters del servicio por encima de cualquier rivalidad entre indi-
viduos, unidades y niveles de organizacin.
CONCLUSION
En este capitulo, atendiendo a las finalidades didcticas del texto, hemos

estudiado la ejecucin de los programas en tres partes distintas. En las
dos primeras, estudiamos por separado, los dos elementos indispensables de
la accin: el personal y el material. En la tercera parte, buscamos estudiar
la organizacin en marcha, su dinmica. Hemos destacado cuatro tipos de
relaciones de trabajo en que participa el dentista y que constituyen fuente
potencial de muchos conflictos. Siendo como son las comunicaciones defi-
cientes o defectuosas, la causa de una parte de esos conflictos, hemos pro-
curado resaltar la importancia que tiene para su prevencin, un sistema
flexible de comunicaciones en que sea respetada la autoridad de los ele-
mentos de la lnea de mando y en que haya comprensin mutua entre espe-
cialistas y generalistas.
Captulo XI *
EVALUACION
INTRODUCCION
L a evaluacin es una de las fases ms importantes y ms descuidadas

del trabajo de la odontologa sanitaria. Se hacen numerosos planes,
pero son pocos los que se ejecutan y rarsimos los evaluados. La falta de
evaluacin retrasa el progreso; hay errores que vienen siendo repetidos de
generacin en generacin, por la carencia de una evaluacin de los pro-
gramas.
La evaluacin es una parte integrante e indispensable de la administra-
cin cientfica. Su mayor enemigo es la tradicin. Existen cosas que hasta
hoy se hacen de cierta forma, sencillamente porque alguien las hizo as
por primera vez y nadie se cuid de comprobar la posibilidad de hacerlas
en otra forma mejor. Existen fichas e informes con datos intiles que hasta
hoy son llenados sin que se sepa para qu; hay apartados que se perpetan
en los modelos y que se refieren a mtodos anticuados, tales como los de
aplicaciones de nitrato de plata.
La evaluacin debe ser un instrumento de progreso dentro de un servicio.
Como instrumento, es un medio y no un fin en s. Hicimos una visita a
cierto servicio en el que se tomaban, como rutina, nmeros exagerados de
datos de poca utilidad; preguntamos al colega para qu servan algunos
de ellos y la respuesta fue la siguiente: "Para la preparacin del informe
anual". Se establece as un crculo vicioso profundamente ilgico: se toma
un gran nmero de datos para preparar el informe anual y se hace ste
para acomodar los datos que se toman sin saber para qu. Rara vez se
piensa en aprovechar el informe anual como instrumento para evaluar el
progreso realizado. Se acumula una cantidad de datos que se archivan sin
que se haga el ms mnimo anlisis. Sera saludable la existencia de una
ley que prohibiese la compilacin, durante ms de dos aos sucesivos, de
un dato para el cual no se encuentra utilizacin al final de ese perodo.
Veamos ahora los usos de la evaluacin, as como tambin los abusos que
de ella se hace. Para qu sirve y para qu no sirve la evaluacin? Contes-
taremos primero la ltima parte de la pregunta. La evaluacin no sirve para
*Este captulo fue traducido al espaol por el Dr. Daro Restrepo Gallego, de
Colombia.
468
EVALUACION 469
sentar un juicio puro y simple sobre un programa o sobre el trabajo de un

colega. Un jefe de servicio que a fin de ao se dirigiera a un colega y le
dijese: "Doctor Fulano, su trabajo fue muy malo este ao", estara haciendo
psimo uso de la evaluacin. La evaluacin es un instrumento, una tcnica
para identificar y localizar los errores que cometemos en el planeamiento y
ejecucin de programas, con el fin de corregirlos. Este es su propsito y a
l debe amoldarse su empleo.
Errar es humano. Podemos estar equivocados en la preparacin del plan
de accin o en la eleccin de los procedimientos y objetivos del programa.
La evaluacin nos llevar a corregir el error lo ms pronto posible, limitando
las repercusiones desfavorables. Un error inicial de planeamiento, corregido
despus de transcurridos seis meses, tiene consecuencias mucho menores que
un error que se repite ao tras ao.
La evaluacin es esencial para reajustar peridicamente el plan de accin.
No podemos pensar en planeamiento, ejecucin y evaluacin como fases
sucesivas, ya que en todo momento estas tres fases estn ocurriendo simult-
neamente en un programa de funcionamiento. Slo en un programa total-
mente nuevo existe una fase de planeamiento exclusivo. Una vez iniciada
la accin empieza con ella tambin la evaluacin diaria y el reajuste peri-
dico del plan. La evaluacin debe estar contenida en el plan de accin.
Hay perodos en los que la atencin del administrador se concentra en la
evaluacin y revisin del plan; por lo general, esos perodos estn en rela-
cin con el ciclo del presupuesto. Sin embargo, la ejecucin no se suspende
durante esos perodos.
De la evaluacin que hacemos, consciente o inconscientemente, buena o
mala, nace la experiencia que aprovechamos para planear un nuevo pro-
grama, y es ella la que permite el progreso de cualquier disciplina de la
salud pblica, como de toda actividad humana. Abandonamos los mtodos
que no dan resultado y alteramos nuestros objetivos inmediatos a medida
que vamos ganando experiencia, o lo que es lo mismo, evaluamos los resulta-
dos de nuestra experiencia. La evaluacin no tiene nada de misterioso; es
un procedimiento universal en la conducta de todo ser racional. Cuando
descubrimos un nuevo camino para ir a casa y decidimos hacerlo habitual-
mente, es porque hicimos una evaluacin. Lo comparamos con el que
utilizbamos anteriormente y comprobamos que nos ofrece ciertas ventajas:
es ms corto, la calle est mejor conservada, tiene menos trfico, menos
seales luminosas, el paisaje es ms bonito, etc. En resumen, comparando
el uno con el otro, encontramos algunas razones para optar por el ltimo.
Lo mismo pasa con la evaluacin en odontologa sanitaria, ya que consiste,
esencialmente, en una comparacin. A base de ella hacemos un juicio o
evaluacin de la situacin en estudio, tomando como elemento fundamental
nuestra experiencia anterior. Por ejemplo, supongamos que tuvisemos una
clnica escolar centralizada en la que el dentista completara 30 tratamientos

por mes. Observamos que perda tiempo por falta de pacientes y resolvimos
descentralizar la clnica, trasladando al referido dentista a una escuela.
Hecho el cambio, el nmero de tratamientos terminados por mes se eleva
a 40.
Este es un caso sencillo de evaluacin: poseamos una norma antigua,
30; planeamos el cambio y lo ejecutamos; evaluamos despus los resultados.
Usando el mismo criterio de medida obtenemos ahora 40 unidades de pro-
duccin mensual. Cuarenta es ms que 30; por consiguiente, la hiptesis
que hicimos al planear el cambio estaba correcta; hubo aumento de rendi-
miento. Si en vez de 40, hubisemos obtenido 20, haramos el mismo razona-
miento: siendo 20<30 tendramos que revisar nuestro plan y, a lo mejor,
volver a la situacin anterior.
Pero hay casos en los que no disponemos de experiencia previa, y por
eso no tenemos base para la comparacin. En ese supuesto se pretende, a
veces, dar una solucin sencilla a la evaluacin, tomando como base la
propia meta que nos proponemos alcanzar. Por ejemplo: en nuestro pro-
grama para este afo nos proponemos iniciar 10 nuevos proyectos de fluoru-
racin en el pas. Al final del ao slo conseguimos iniciar seis. Comparando
nuestra meta con el resultado obtenido decimos que alcanzamos un 60%o
del objetivo propuesto. Existe entonces una falacia en la evaluacin efec-
tuada de esta manera, debido a la total subjetividad de la meta propuesta.
Un optimista con una meta ambiciosa, puede llegar a obtener un 40%o del
objetivo y haber ejecutado un ptimo trabajo. Un pesimista con una meta
modesta, podr haber ultrapasado el objetivo y ejecutar un trabajo apenas
aceptable.
Ya han sido usadas en salud pblica y adaptadas para la odontologa
sanitaria, "guas para la evaluacin" en las que se presenta una amplia
lista de preguntas y se procura obtener una serie de datos, a los cuales se
les aplica determinadas frmulas que los transforma en porcentajes. El
uso de estas guas para la evaluacin, de un modo general, debe efectuarse
con cautela. En algunos casos se utilizan para comparar patrones, cuya
aplicacin debera limitarse apenas a ciertos pases o reas. Nuestra orienta-
cin en el planeamiento fue en el sentido de evitar el uso de esquemas
semielaborados y, por las mismas razones, creemos que las guas para la
evaluacin no deben estandarizarse, pues al hacerlo, partimos, sin querer,
de un esquema ideal y procuramos ver despus cunto se aproxima o se
aleja de ese esquema todo programa. Acumulamos a veces una serie de
porcentajes ms prximos o alejados de la norma y quedamos sin saber
que hacer con ellos. El conjunto resulta difcil de interpretar. Se tiende a
juzgar los medios como si fuesen fines. Se consideran ciertos mtodos como
definitivamente vlidos y se juzga a los programas por la extensin en que
EVALUACION 471
se utilizan los mismos. En resumen, no somos partidarios de usar guas

para la evaluacin porque encontramos que la evaluacin se debe relacionar
ntimamente con el planeamiento efectuado, ya que tiene como finalidad
mejorarlo o corregirlo. Siendo el planeamiento individualizado, la evalua-
cin debe serlo tambin para cada programa. En vez de guiar la evaluacin
preconcebidamente por un camino especial, relacionndola con nuestro con-
cepto sobre lo que el programa debe contener, preferimos considerarla bajo
el aspecto metodolgico universal como una indagacin sobre el acierto de
decisiones tomadas previamente. En ese sentido, la evaluacin difiere muy
poco del mtodo experimental usado en la investigacin cientfica, como
veremos a continuacin.
RACIONALIZACION DEL PROCESO DE EVALUACION
En el ejemplo mencionado de la clnica escolar centralizada y del aumento

del rendimiento obtenido con la descentralizacin, escogimos a propsito un
caso muy sencillo de evaluacin, basado en una hiptesis aislada: la de
que el odontlogo, estando en una escuela, perdera menos tiempo por falta
de pacientes y por consiguiente obtendra mayor rendimiento en su trabajo.
En un programa de la comunidad, la evaluacin es ms complicada, porque
al planearlo pasamos por varias etapas, hicimos varias hiptesis sucesivas
y tuvimos, por consiguiente, varias oportunidades de errar. Vamos a pro-
curar, a travs de la evaluacin, no slo de comprobar si hubo error en
nuestro planeamiento, sino que tambin, en caso de que exista, vamos a
tratar de localizarlo.
Para esto, empecemos por presentar desde ahora la Figura 56 y analicemos
lo que hicimos en el planeamiento. En una primera etapa, estudiamos la
situacin y observamos la existencia de un problema N; llegamos incluso
a medirlo mediante una encuesta Eo. En una segunda etapa, definimos el
objetivo mediato, a largo plazo u objetivo mayor O.M. de nuestro programa,
que consiste en la eliminacin del problema N. En la figura, los dos crculos
N y O.M. son de igual tamafo: el objetivo mayor es la solucin total del
problema, con la desaparicin de las necesidades. Generalmente nuestro
objetivo mayor es de tal tamao que no podemos resolverlo sino a largo
plazo. Procuramos entonces, por el momento, seleccionar objetivos menores
(O.m.) que, una vez alcanzados, sirvan de etapas de nuestro planeamiento
a largo plazo en direccin a O.M. Al seleccionar un objetivo menor hicimos
una hiptesis Hi, que consiste en que al alcanzar el objetivo menor, estare-
mos aproximndonos al objetivo mayor. He aqu la primera oportunidad
de poder estar equivocados.
Una vez seleccionado el objetivo menor, inmediato, a corto plazo, hacemos
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EVALUACION 473
una segunda hiptesis H2: la de que podremos alcanzar este objetivo menor
si utilizamos un cierto procedimiento X. He aqu una segunda oportunidad
de equivocarnos, todava dentro de la segunda etapa del planeamiento.
Pasando a la tercera, con nuestros objetivos y procedimientos ya escogi-
dos, preparamos un plan especfico de accin. Este plan de accin presupone
que ste se desarrolle a un cierto ritmo que permita, a corto plazo, aplicar
el procedimiento X en tal extensin, que el objetivo menor sea alcanzado.
Tenemos entonces una tercera hiptesis H3 que necesita ser confirmada.
En resumen, nuestro planeamiento comprende tres hiptesis sucesivas y
tres oportunidades de errar. En la evaluacin no nos basta descubrir que
el objetivo no fue alcanzado, es necesario algo ms: deseamos saber dnde
cometimos el error. Cmo proceder? Revisando con atencin todas las
etapas del planeamiento, despus de realizadas, y comparndolas con lo
que se previ al planearlas. Pero en qu orden? En el ms lgico y
natural: el orden inverso que recorrimos al planear, como procuraremos
demostrar seguidamente.
El resultado final a que nos llev el planeamiento se puede expresar en
los siguientes trminos: si ejecutamos el plan de accin P.A. (H3) el
procedimiento X nos permitir alcanzar O.m. (H,2); alcanzado O.m. habre-
mos hecho un impacto en O.M.; habremos dado un paso significativo para
alcanzarlo (H1 ). El razonamiento completo final est representado en la
serie de hiptesis H 3I--H,-->H,. Si el plan de accin no fue ejecutado (H3
falsa) no puedo pretender que el objetivo menor haya sido alcanzado (H 2).
Si el plan fue ejecutado (Ha verdadera), pero mi objetivo menor no fue
alcanzado, entonces H2 era falsa, pues no me llev a O.m. Por el contrario,
si ejecut el plan y alcanc O.m., entonces H13 y H2 eran verdaderas. Pero
si despus de alcanzar O.m. no logr ningn progreso en direccin a O.M.
entonces H, era falsa. Finalmente, si alcanc mi objetivo menor y noto que
hice un impacto en O.M., entonces las tres hiptesis formuladas eran
verdaderas; el planeamiento fue bien efectuado y ejecutado. En ltimo
trmino, es a esto a lo que se reduce la evaluacin, cuando la situamos en
trminos lgicos. Podramos dar al mtodo de evaluacin aqu expuesto la
denominacin de "Mtodo de confirmacin de hiptesis sucesivas", porque,
en realidad, es nicamente esto lo que estaremos haciendo.
Para que quede bien clara esta idea, vamos a presentar cuatro ejemplos,
tres de ellos con errores de hiptesis en posiciones diferentes:
Primer ejemplo: En una pequea ciudad encontramos una elevadsima inci-

dencia de caries dental en escolares. Entre otras medidas para reducir la prevalencia
de la caries en la poblacin escolar (O.M.), se resolvi organizar un programa que
por s solo reducira en un 40% la prevalencia de la caries (O.m.); se establecera
un programa de aplicaciones tpicas de fluoruro de sodio al 2%. Esta ciudad tena
4.500 escolares. El plan consista en emplear una auxiliar de higiene dental que
hiciese aplicaciones tpicas en 1.500 escolares anualmente, con el fin de que cada
escolar pudiera recibir una serie cada tres aos. De acuerdo con el plan, la auxiliar
trabajara en la unidad sanitaria en un saln destinado para tal fin, y debera
completar el trabajo en 150 nios por mes en cada uno de los 10 meses del ao
escolar. Los nios vendran a la unidad sanitaria por grupos, acompaados por una
alumna mayor.
Puesto en marcha el plan, se comprob al final del tercer mes, cuando ya el ritmo
de trabajo de la auxiliar era satisfactorio, que la produccin mensual no sobrepasaba
80 series; la auxiliar quedaba con muchas horas disponibles por carencia de nios.
Los nios llegaban muy tarde debido a la gran distancia que haba entre la escuela
y la unidad sanitaria; porque tenan que regresar pronto antes de que terminaran
las clases, y, adems, porque haba muchas ausencias a causa del mal tiempo.
Pudo verse muy pronto que haba un error en el plan de accin; que no sera
alcanzado el objetivo menor si se hacan solamente aplicaciones tpicas a la mitad de
los nios. H3 era falsa, esto es, la hiptesis de que una auxiliar de higiene dental,
trabajando en la unidad sanitaria, hara 150 aplicaciones mensuales. El error no
estuvo en la parte de la productividad, en el tiempo til, sino en el exceso de tiempo
perdido. Despus de esta evaluacin inicial, se corrigi el error en el plan de accin,
haciendo que la auxiliar pasara a trabajar directamente en las escuelas, transpor-
tndose su equipo de una a otra. Con este cambio, la produccin de la higienista
dental alcanz el nivel deseado.
Este ejemplo nos muestra un caso de error en el plan de accin (H3 falsa) descu-
bierto tan pronto como se inici la ejecucin. Esta etapa de la evaluacin que
llamamos de "evaluacin da tras da", acompaa a la ejecucin paso a paso para
verificar si las metas parciales, mensuales, semanales y aun las diarias, estn siendo
alcanzadas. Esto se hace mediante un sistema de control integrado con la super-
visin. Cuando algo anda mal, el sistema de control debe ser como una "luz roja"
que se enciende en la oficina del supervisor, ponindole en guardia sobre lo ocurrido.
Segundo ejemplo: En una pequefia ciudad se encontr una alta prevalencia
de caries dental en escolares; el consumo de azcar era excesivo a juzgar por el
elevado nmero de mquinas de vender chocolatines situadas en los pasillos de las
escuelas, y tambin por las ganancias obtenidas con su venta. Para reducir la
prevalencia de caries en la poblacin escolar (O.M.), se decidi en primer lugar
procurar reducir el consumo individual de azcar. Se dispona de una encuesta
inicial de la caries dental (Eo) y se pretendi mostrar los resultados despus de dos
aos del programa. La comunidad dispona de 10 escuelas y el plan de accin
vendra a consistir en un trabajo intenso, individual, con las autoridades de cada una
de las escuelas, para convencerlas de que se retirasen las mquinas de vender dulces
de sus respectivos establecimientos. Como gua en la ejecucin del plan, el odontlogo
estableci la meta de "una escuela por mes" y, paulatinamente, fue logrando lo que
pretenda. Utiliz pelculas, distribuy material educativo, efectu extensas con-
ferencias con las autoridades escolares y, al final del primer ao, ya no haba mquinas
de vender dulces, chocolatines, helados, etc., en las escuelas. Despus de un ao de esta
victoria se efectu una nueva encuesta (E1 ). Se comprob entonces, que (E0o=E),
esto es, que no haba modificacin alguna en la prevalencia de la caries dental.
La hiptesis de que la supresin de las mquinas reducirla el consumo individual de
azcar, alcanzndose el objetivo menor, era falsa. El plan de accin estuvo bien
ejecutado ya que las mquinas fueron retiradas; H, era verdadera, pero H2 era falsa.
El procedimiento con que se pretenda reducir el consumo de azcar era inadecuado
e insuficiente. Se hizo entonces la encuesta de los hbitos alimenticios de los alumnos,
EVALUACION 475
y se vio que el consumo de azcar segua demasiado elevado; los alumnos traan
dulces de sus casas, los compraban en las tiendas de la vecindad e incluso a los
vendedores ambulantes a la puerta de la escuela. Faltaba entonces en el programa
un trabajo intenso de educacin sanitaria cerca de los profesores y padres de familia
para llegar, por su mediacin, a los propios alumnos. Se haba pensado nicamente
en eliminar la fuente de ventas en la escuela, como si ella fuese la nica causa.
Este ejemplo ilustra un error en la seleccin del procedimiento H2 y no en la
ejecucin Ha, e ilustra adems una nueva forma de evaluacin. No se podran
evaluar resultados de una accin sino despus de cierto tiempo y era necesario medir
los resultados, comparar las situaciones antes (Eo) y despus (E1 ) de nuestro
trabajo. Este tipo de evaluacin lo denominamos evaluacin peridica, en con-
traposicin a la evaluacin da tras da o control administrativo que vimos en el
ejemplo anterior.
Tercer ejemplo: En una pequea comunidad semirural se encontr una elevada
prevalencia de la caries dental y una psima higiene oral en sus escolares; apenas el
27% de los alumnos tena cepillo de dientes (Eo). Para reducir la prevalencia de la
caries dental en la poblacin escolar (O.M.), se decidi que todos los nios deberan
usar regularmente cepillo y crema dental en el momento oportuno con una tcnica
apropiada (O.m.). El procedimiento escogido fue el de ejecutar un trabajo intenso,
directo, en las escuelas, incluyendo instrucciones sobre cepillado, distribuyndose
cepillos dentales, llevando a cabo competencias entre los mismos escolares, rela-
cionadas con el cepillado, proyeccin de pelculas, etc. Se elabor un plan de accin
de dos aos con todos los detalles necesarios, que inclua la creacin en cada escuela
de un horario especial para el cepillado supervisado, en el cual el odontlogo y sus
auxiliares comprobaran si estaba siendo utilizado un procedimiento correcto. Las
profesoras disponan de hojas de control y deban calcular mensualmente el por-
centaje de alumnos que se cepillaban regularmente. En sntesis, el plan de accin
era muy minucioso y fue cumplido en todos sus detalles (H, verdadera). Al cabo
de dos aos se hizo una evaluacin del resultado obtenido en la campaa de cepillado,
en la cual se hizo un gran esfuerzo. Se comprob (E1 ) que el 96% de los nifos
ahora usaban el cepillo de dientes regularmente, resultados muy prximos de la
meta del 100% que se haba pensado. Por lo tanto, el objetivo menor fue obtenido
(H2 verdadera). El desengao surgi al comparar la prevalencia actual de la caries
dental (E2 ) con la anterior (Eo); result que era prcticamente la misma, ya que
slo se haba obtenido una reduccin del 5%. Por consiguiente, era falsa H,: la
hiptesis de que la alta prevalencia de la caries dental se reducira si se lograba que
casi todos los nios cepillaran sus dientes con regularidad.
Como en el caso anterior, en este ejemplo se hizo una evaluacin peridica
basada en una comparacin "antes y despus". La encuesta 1E ejecutada por las
profesoras en clase demostr que H2 era verdadera, esto es, que se haba alcanzado
el objetivo menor. Sin embargo, la encuesta E2 , efectuada por el odontlogo, revel
que H,2 era falsa, esto es, que a pesar de haberse alcanzado O.m., no hubo progreso
apreciable en direccin del objetivo mayor, en relacin con el esfuerzo gastado.
Cuarto ejemplo: En una comunidad pobre con 13.500 escolares con una alta
prevalencia de la caries dental, en donde la fluoruracin del agua era impracticable
y slo exista un odontlogo prestando servicios de emergencia y haciendo exodoncias,
se decidi llevar a cabo una pequea expansin en el programa odontolgico.
Los fondos disponibles no eran suficientes para contratar un nuevo odontlogo, pero
s para conseguir una auxiliar de higiene dental. Con ella se tratara de reducir la
prevalencia de la caries dental en los escolares (O.M.). Slo se podran incluir en
el programa cuatro escuelas de la ciudad, con un total de 4.500 alumnos, o sea la
tercera parte del total de los 13.500 escolares que posea la ciudad. El objetivo menor
sera, pues, el de establecer un programa de aplicaciones tpicas en las cuatro escuelas,
para obtener un 40% de reduccin en la incidencia de la caries dental en estos
escolares. Se elabor un plan de accin con cuatro etapas anuales, a fin de incluir
los nios de 7, 10 y 13 aos en cada una de las cuatro escuelas (vase Fig. 56).
El plan fue cumplido fielmente de tal modo que, al final de los tres aos, todos los
escolares del rea cubierta por el programa haban recibido sus series de aplicaciones
tpicas. Entonces P.A.=A.R., quedando confirmada H2, esto es, el trabajo previsto
en el plan de accin se ejecut fielmente. El procedimiento escogido tambin dio el
resultado esperado, ya que una encuesta en el rea trabajada demostr que se
obtuvo una reduccin del 40% en ese grupo (E1 =O.m.) quedando as confirmada H2 .
Una encuesta efectuada en una muestra representativa de la comunidad, demostr
que hubo una reduccin del 13% en la prevalencia de la caries dental, mostrando
que el programa determin un progreso de direccin del objetivo mayor. H, qued
confirmada; E2 mostr una mejor situacin que Eo y un paso adelante en direccin
de O.M.
En todos los ejemplos anteriores se parti de la premisa de que O.M. fue

bien escogido y de ah en adelante nuestra evaluacin se orienta en el
sentido de analizar el progreso efectuado en direccin de O.M. Una evalua-
cin completa, una vez terminada la confirmacin de las hiptesis sucesivas
que terminan en O.M., debera ir ms all en la investigacin y averiguar
las razones que llevaron a escoger O.M. y no O.M. 1 , por ejemplo. Pero
incidiriamos aqu en la comprobacin del acierto en el establecimiento de
prioridades, que ya fue presentada en los Captulos II y IX.
En el ltimo ejemplo, se podra preguntar (Fig. 56) si el impacto produ-
cido en las necesidades de la comunidad en E2, que no es otra cosa que una
dilucin del beneficio observado en E1 por toda ella, puede considerarse
como "un progreso en direccin de O.M." y, por consiguiente, una confirma-
cin de H,. Creemos que s. El resultado obtenido fue exactamente el
previsto; si aumentramos dos auxiliares cubriramos toda la comunidad
y la reduccin en Eo sera de un 40%o y no de un 13%o. El punto discutible
sera el relativo a la prioridad del programa preventivo si no tuvisemos al
odontlogo para servicios de mayor prioridad. En nuestro ejemplo exista
un odontlogo y el presupuesto no daba para otro ms.
Podemos ahora definir la evaluacin como el proceso de comprobacin:
primero, del progreso efectuado en la realizacin de un plan; segundo, del
grado en que fueron alcanzados los objetivos inmediatos, y tercero, del
progreso efectuado en direccin de los objetivos mediatos.
La primera etapa de evaluacin trata de comprobar si la ejecucin se
hizo o est siendo hecha en la forma planeada, y es lo que denominamos
etapa de control administrativo. Se hace a base de los datos tomados diaria-
mente y analizados a intervalos cortos por el supervisor.
La segunda y tercera etapas de evaluacin se llevan a cabo a intervalos
mayores (semestrales, anuales o aun mayores) y se basan, principalmente,
EVALUACION 477
en encuestas peridicas, empleando la primera de ellas como trmino de

comparacin.
Ahora que ya conocemos bien la base racional del proceso de evaluacin,
pasaremos a estudiarla en su aspecto dinmico, tratando de observar cmo
se hacen en la prctica el control administrativo y la evaluacin peridica,
empezando por el primero.
CONTROL ADMINISTRATIVO
El objetivo de un sistema de control es el de mantener informado al

administrador sobre la eficiencia de las operaciones en el campo. El control
administrativo podra considerarse como una parte de la ejecucin, en
relacin ntima con la supervisin y separado de la evaluacin propiamente
dicha. A pesar de esto, nosotros preferimos considerarlo como una parte
integral y muy importante de la evaluacin: evaluacin de la ejecucin,
evaluacin da tras da, evaluacin de la eficiencia. Ya anotamos que la
eficiencia es un medio y no un fin. Un programa eficiente no es, necesaria-
mente, un buen programa si los objetivos fueron mal escogidos.
El control administrativo trata de acompaar, etapa por etapa, el desa-
rrollo de un plan de accin para ver si el trabajo se est efectuando en la
forma prevista. De aqu en adelante, vamos a dirigir nuestra atencin
hacia los servicios dentales ms comunes en la Amrica Latina, prestando
tratamiento de tipo simple a ciertos grupos de la poblacin. Veamos como
podra ser organizado un sistema de control administrativo en esos servicios.
Vimos en el Captulo V que la eficiencia o rendimiento depende de la
productividad y del costo. Dividiremos, pues, nuestro estudio de la evalua-
cin de la eficiencia, en dos partes: la evaluacin de la productividad y el
anlisis de costos.
EVALUACION DE LA PRODUCTIVIDAD
Ya sabemos que el concepto de productividad se basa en la relacin de

trabajo y de tiempo. Por consiguiente, para evaluar la productividad debere-
mos acumular cotidianamente en el nivel de operaciones, los datos que
necesitamos sobre el trabajo efectuado y el tiempo gastado en la ejecucin.
Para facilitar el registro y coleccin de esos datos en cada unidad sanitaria,
y con el fin de uniformar el procedimiento en todo el servicio, se organiza
generalmente una serie de fichas e informes que, en conjunto, constituyen
un sistema integrado de control.
En un sistema de control, las fichas o modelo empleados generalmente
pueden ser dispuestos en el siguiente orden ascendente: 1) ficha individual,
2) hoja de trabajo diario, 3) informe mensual y 4) informe anual. La ficha

individual y la hoja de trabajo diario se emplean paralelamente en el
consultorio. En la primera, se registran los datos especficos sobre diagns-
ticos o sobre intervenciones realizadas. En la segunda, se registran datos
cuantitativos sobre nmero y tipo de intervenciones realizadas y, en algunos
casos, sobre tiempo gastado. Los datos registrados en la hoja diaria se
acumulan en informes mensuales que son los instrumentos de control que
suben al nivel de supervisin. En ste, se comparan con normas de produc-
cin esperada, dando as una indicacin del progreso en las actividades del
campo. Los datos mensuales se acumulan en los informes anuales de cada
unidad sanitaria. Su interpretacin es simplificada muchas veces en el nivel
de supervisin, cuando ste prepara grficos y cuadros para ser presentados
al nivel central, resumiendo la produccin anual de cada unidad y com-
parndola con aos anteriores.
Pasaremos a estudiar, sucesivamente, la construccin y la utilizacin de
un sistema de fichas para el control de la productividad.
Confeccin de un sistema de fichas
La confeccin de un sistema de fichas para control, debe ser hecha de

acuerdo con la individualidad de cada servicio. Sin embargo, podemos
hacer algunas consideraciones sobre ciertos aspectos fundamentales.
Seleccin de datos
Una de las primeras interrogantes que se nos presentan es, la de qu

datos vamos a reunir. Nuestro primer principio debe ser el de la "parsi-
monia", el de la circunspeccin. Cada vez que pretendemos recoger un
dato, debemos estar en condiciones de saber explicar rpidamente lo que
pretendemos hacer con l. La respuesta de que "lo queremos para el in-
forme anual", no satisface en modo alguno. Debemos procurar trabajar
con pocos datos, pero todos de un valor real. Ya dijimos y repetimos ahora,
que todo dato en un informe mensual que permanezca sin ser utilizado
durante 24 meses, debe considerarse para su posible supresin. En un
servicio bien organizado, en el que se hace evaluacin y control, no hay
espacio para acumular datos intiles.
El segundo principio es el de la "acumulacin progresiva, reteniendo la
identidad del dato reunido". Queremos decir con esto que un dato que se
recoge diariamente en el nivel de operaciones se debe acumular en los
informes mensuales y anuales, conservando su identidad hasta el momento
de ser utilizado para el control. Si en este momento el dato es sumado a
EVALUACION 479
otro, entonces no habra necesidad de recoger aisladamente ese dato, ni los

otros a los que se aadi. Veamos un ejemplo. En un servicio se colocan
en la hoja de trabajo diario dos datos: exodoncias con anestesia local y
exodoncias con anestesia troncular. De esta misma manera aparecen los
datos en el informe mensual y anual. Sin embargo, a la hora de hacer
cualquier comparacin para control, se suman los datos y se utiliza un
tercero, "total de exodoncias". Entonces surge naturalmente la pregunta:
si no se encuentra una utilizacin separada para cada uno de los dos datos
anteriores, para qu separarlos en el momento del registro? No sera ms
lgico, desde el primer momento, tener un dato nico: exodoncias? Esto
es lo que nos sugerira el principio de la parsimonia. Hemos visto con
frecuencia informes mensuales con una cantidad enorme de datos que, a la
hora de ser utilizados para su interpretacin, deben ser sumados en grupos
de dos, tres o ms. Por esto preguntamos: para qu separar entonces
datos en el momento en que se recogen?
El tercer principio sera el de la "individualizacin del sistema de fichas".
Cada servicio confeccionara su sistema de acuerdo con sus necesidades,
pero respetando los dos principios anteriores. Para ciertos servicios dentales
puede bastar un sistema simple, sin ficha individual: un libro de registro
diario y un informe mensual que resuma el trabajo registrado. Un sistema
simple, como el anterior, bastara para servicios predominantemente de
exodoncias y de emergencias.
Para otros servicios podr ser necesario un sistema medio que incluya
fichas individuales. Los programas incrementales de tipo ms simple exigen
un sistema medio de control.
Finalmente, los servicios dentales que disponen de clnicas especializadas,
podrn requerir sistemas complejos de control, alternando con un gran
nmero de fichas y modelos para las distintas especialidades.
La idea fundamental que queremos exponer aqu es la de utilizar, en
cualquier servicio, el nmero mnimo de datos necesarios para un control
adecuado. Para ilustrar esa idea, vamos a considerar ahora los datos
mnimos necesarios en tres tipos de programas.
DATOS MNIMOS PARA UN PROGRAMA DE EXODONCIAS. En programas de
exodoncias y emergencias, la mayora de las veces denominados programas
de asistencia dental, consideramos como mnimo para evaluar la productivi-
dad, los siguientes datos:
1. Consultas (C)
2. Exodoncias (E)
3. Tiempo (t)
Los datos anteriores, considerados mnimos, podrn ser completados en
caso de que resulten insuficientes. Cuando haya necesidad de clasificar los
pacientes atendidos, el nmero 1 podr ser subdividido, por ejemplo, en

gestantes, nios y otros. "Nios" podr bastar en muchos casos, pero en
otros, quizs sera necesario subdividirlos en preescolares y escolares. En un
pas encontramos que el grupo de adultos era subdividido en pobres e
indigentes, pagando los primeros una pequea cuota por exodoncia.
Muchas veces, la clasificacin de los pacientes atendidos se hace ms
para seguir la norma adoptada en toda la unidad sanitaria, que por necesi-
dad del servicio odontolgico. Creemos que en un servicio de exodoncias,
el objetivo es el "mayor beneficio", esto es, mayor productividad en cuanto
a exodoncias realizadas, no existiendo otro inters en la clasificacin de
los pacientes.
La forma de llevar el registro debe ser lo ms simple posible. Los servicios
de exodoncia atienden generalmente a gran nmero de personas, y no sera
econmico abrir una ficha individual por cada paciente para registrar una
o dos exodoncias. Un libro de registro diario, con el nombre del paciente y
anotacin de los dientes extrados, podr satisfacer a esas necesidades. En
numerosas ocasiones, la ficha de asistencia mdica podr servir para anotar
las exodoncias.
El apartado "exodoncias", es suficiente cuando stas constituyen la casi
totalidad del trabajo. Se podran incluir otros apartados, como ciruga,
drenaje de abscesos, tratamientos de alveolitis, etc., cuando estos trabajos
sean frecuentes y justifiquen una casilla separada, como ocurre en la con-
sulta externa de hospitales. Cuando son muy escasos, se podran englobar
en un solo apartado "otros tipos de trabajo" y explicarlos, si es necesario,
en la parte narrativa del informe mensual. Para esto, naturalmente, tendran
que estar anotados en cada hoja diaria.
El aspecto tiempo, es esencial para cualquier sistema de control y, no
obstante, rara vez se recoge. En cualquier informe de la produccin de un
servicio, el tiempo debe aparecer junto al trabajo realizado. Slo l trans-
forma datos de produccin (volumen de trabajo realizado) en productividad
(ritmo a que fue realizado el trabajo). Con los tres datos mencionados,
podremos tener una visin general de la productividad de un servicio de
exodoncias, como veremos ms adelante.
DATOS MINIMOS PARA UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO A ESCOLARES. Como
en el caso anterior, vamos en primer lugar, a enumerar los 10 datos funda-
mentales y seguidamente, proceder a justificarlos.
Los 10 datos fundamentales son:
1. Consultas (C)
2. Tratamientos iniciados o exmenes dentales (Ti)
3. Tratamientos completados (Tc)
4. Obturaciones de amalgama (Oa)
a) de dientes permanentes (Oap)
b) de dientes temporales (Oat)
EVALUACION 481
5. Obturaciones de silicato (Os)

6. Recubrimientos pulpares (Rp)
7. Aislamientos (Ai)
8. Exodoncias de dientes permanentes (Ep)
9. Exodoncias de dientes temporales (Et)
10. Tiempo (t)
En la lista anterior tenemos, como ya dijimos, datos sobre trabajo y
tiempo. De los nueve datos sobre trabajo, tres se refieren a pacientes
(unidades de produccin) y seis a tratamiento (unidades de trabajo).
Unidades de produccin. Ya vimos que el objetivo de un programa en el
que se lleva a cabo tratamiento conservador, es expresado en trminos de
personas, en el caso, nios con tratamiento completado. El dato consultas,
que era suficiente para un programa de exodoncias, ya no nos basta. Quere-
mos saber ahora cuntos nios comienzan y cuntos terminan el tratamiento.
Un examen dental con apertura de ficha en la cual se seala la posicin de
lesiones a restaurar, es un plan de tratamiento que trata de completar una
unidad de produccin. Un tratamiento inconcluso es un fracaso en la reali-
zacin de un plan.
Tratamientos iniciados y terminados son datos que tienen que aparecer
siempre juntos, complementados por el dato consultas. Una consulta es
una comparecencia en la clnica o una sesin de tratamiento en la que el
odontlogo presta un servicio de cualquier naturaleza al paciente.
Unidades de trabajo. Comencemos por el tratamiento conservador. Nos
interesa no slo el nmero de obturaciones hechas, sino tambin el material
empleado. Las obturaciones de silicato o porcelana sinttica, material de
durabilidad limitada, deben ser hechas slo en casos de absoluta indicacin.
Podramos decir: porcelana, cuanto menos mejor; amalgama, cuanto ms
mej or.
Es evidente que la decisin entre uno y otro material no depende tanto
del odontlogo, como de los grupos de edad trabajados por l. En un pro-
grama de nios hasta de 10 aos de edad, es mnimo el nmero de porce-
lanas, aumentando gradualmente despus. Sin embargo, creemos que es
siempre bueno saber qu material se emplea para las obturaciones, ya que
es una forma indirecta adicional de control de la calidad. Nos avisa cundo
hay peligro de que la porcelana se est empleando en demasa, necesitndose
entonces una supervisin ms penetrante.
En cuanto al tipo de dientes en los que se practican las obturaciones,
pensamos que slo las de amalgama deben ser separadas entre dientes
permanentes y temporales, ya que las de silicato se hacen prcticamente
en dientes permanentes. La ventaja de saber cuntas obturaciones de amal-
gama se efectan en dientes temporales, es principalmente para los servicios
de recursos limitados que adoptan la poltica de dar apenas un mnimo de
tratamiento a esos dientes; permiten saber hasta qu punto se sigue la

poltica del servicio.
Los apartados 6 y 7 se relacionan con la proteccin y conservacin pulpar.
Cuando la pulpa se expone quirrgicamente y se hace un recubrimiento
pulpar para salvarla, o cuando se protege el fondo de una cavidad profunda,
se est haciendo una unidad de trabajo conservador que merece ser com-
putada aisladamente. Esos apartados podrn ser buenos indicadores para
el control. La ausencia de recubrimientos pulpares, con muchas exodoncias
de dientes permanentes, podr poner sobre aviso al supervisor respecto a la
falta de tentativas de conservacin de la vitalidad pulpar; un nmero
excesivo de recubrimientos pulpares podr indicar, en un programa incre-
mental, o que el ciclo es demasiado largo o que hay muchos nios que
ingresan tarde al programa, con necesidades acumuladas.
En cuanto a aislamientos con cemento o pasta de xido de zinc y eugenol
o similares, el apartado slo tiene valor en los casos en que no se hace el
aislamiento sistemtico. Sirve de indicacin de la proporcin aproximada
de cavidades superficiales y profundas que se encuentran. Sin embargo, es
un indicador precario, pues el aislamiento depender mucho de un factor
subjetivo, difcil de medir. A pesar de esto, servir para medir el trabajo
realizado en el sector del tratamiento conservador, ya que contribuye a la
apreciacin del volumen total del trabajo realizado.
El hecho de no incluir apartados para trabajo de endodoncia, se debe a
que no son ordinarios en la mayora de nuestros programas. En un caso
espordico, por ejemplo, de tratamiento del conducto de un diente anterior
que se quisiera salvar, no habr necesidad de un apartado aparte. Podra
tal trabajo aparecer en el apartado "otros tipos de trabajo" y ser explicado
en el de "observaciones" del informe.
Algunos servicios como el SESP (Servicio Especial de Salud Pblica, del
Brasil), usan "superficies restauradas" y no obturaciones o cavidades obtu-
radas, como unidades de medida. En los estudios de tiempo medio por
operacin podr ser necesaria una medida para superficies. Creemos, sin
embargo, que en la rutina de un sistema de control es aceptable la unidad
obturacin. En cierta ocasin examinamos los datos de las fichas de una
encuesta de un programa incremental en ejecucin en donde, en promedio,
cada diente permanente cariado necesitaba una obturacin y presentaba
una y media superficies por restaurar. Sera ms conveniente para nosotros
acumular datos en forma de dientes restaurados, en vez de obturaciones o
superficies restauradas. Podramos relacionar con ms facilidad datos de
produccin presentados en informes con datos de encuestas del ndice
CPOD. Si tuvisemos un valor medio del tiempo necesario para restaurar
un diente cariado, ese valor nos sera muy til para planeamientos. Por
ahora, seguiremos usando la unidad obturaciones para no apartarnos de la
EVALUACION 483
norma adoptada en la mayora de los servicios. Pero estimamos, a pesar

de todo, que la unidad dientes restaurados, podra substituir con ventaja a
la que se emplea actualmente.
En lo que se refiere al tratamiento radical, nos bastan dos apartados:
exodoncias en dientes permanentes y en dientes temporales, ya que es
esencial para el control la separacin de los dos tipos de exodoncias.
Todava se podra aumentar un concepto ms: otros tipos de trabajo,
si el apartado fuese usado lo mnimo posible. El apartado otros, que se
sobrecarga a veces con centenas de unidades de trabajo, necesita ser acla-
rado. Si hay suficiente cantidad de cierto tipo de trabajo que se repite todos
los meses, entonces ese trabajo debe ser recogido en un apartado distinto.
La situacin ideal es aquella cuando el apartado otros, se encuentra con
un nmero pequeo de intervenciones espordicas explicadas en el informe,
o cuando no es utilizado. Si encontramos un nmero de 100 ms en otros,
debemos considerarlo como una llamada de atencin, porque algo anda mal
fuera de la filosofa de los programas incrementales. Vamos, generalmente,
a encontrar que otros en este caso es sinnimo de curativos, un apartado
que no debe ser considerado como unidad de trabajo, ni aparecer en los
informes, ya que sirve solamente de vlvula para una inflacin numrica
en informes de servicios poco eficientes, smbolo de un concepto arcaico de
tratamiento de la caries dental. En sntesis, no debe existir un apartado
para curativos en un programa de tratamiento asistencial en escolares,
puesto que ya existe el de otros.
Tiempo. Ya sabemos que el dato tiempo es indispensable para la evalua-
cin de la productividad. Sin embargo, es raro el informe que presenta
tiempo al lado de trabajo. Se dice a veces que ya se sabe que el odontlogo
trabaja tantas horas diarias, que tiene un mes de vacaciones anuales, que
en el ao existen 104 sbados y domingos. Pero no sabemos bien cuntos
feriados hay y cuntos coincidieron con el fin de semana, y mucho menos
sobre las enfermedades y licencias especiales obtenidas por el odontlogo.
Sin el dato de horas trabajadas, estaremos siempre evaluando sobre conje-
turas. Creemos que el dato tiempo debe ser tomado da tras da, como los
dems, y que debe aparecer en los informes mensuales y anuales.
Qu tiempo es el que vamos a registrar? El tiempo total, esto es, la
duracin de la sesin trabajada por el odontlogo, sin considerar los atra-
sos y salidas antes de hora. As, en la hoja de un odontlogo que trabaja
de las 8 a las 11 y de la 1 a las 4, que falt por la tarde por motivo de
enfermedad, se marcaran tres horas para el dato tiempo. Si lleg a las
8:20 y sali a las 10:50, habiendo trabajado solamente dos horas y media,
no nos interesa el caso. La hoja diaria no es para control de horario. Nada
adelantamos con saber el tiempo perdido inicial y final, si no sabemos el
tiempo perdido entre pacientes. La alternativa de medir solamente el tiempo
til anotndose la iniciacin y el final de cada consulta, es demasiado difcil

para la rutina de la mayora de los servicios. Creemos que su uso debe ser
limitado a perodos especiales en que se est haciendo estudios de tiempo
perdido.
En resumen, de las tres alternativas: primera, estimar el tiempo anual-
mente, trabajando a base del horario del odontlogo; segunda, contar
diariamente el nmero de horas trabajadas, a base del horario y compareci-
miento del odontlogo, o tercera, contar el tiempo til o tiempo efectiva-
mente trabajado en cada paciente, preferimos la segunda por ser la ms
realista para los servicios latinoamericanos. Insistimos en que el dato tiempo
es fundamental para el control y debe ser recogido diariamente. Si el
odontlogo falt o ejecut un trabajo externo o tuvo una reunin en la
unidad sanitaria, el tiempo ser computado, siendo aconsejable que el
informe mensual esclarezca ese hecho. Lo que se debe registrar es el horario
del funcionamiento del consultorio, inclusive los atrasos eventuales o antici-
paciones en la salida del odontlogo, y excluyendo ausencias, feriados,
enfermedades, licencias, reuniones y trabajo fuera del consultorio.
DATOS MINIMOS PARA UN PROGRAMA DE APLICACIONES TPICAS. En este caso,
como en el anterior, nuestro inters especial es en unidades de produccin,
es decir, en nios que reciben la serie completa de aplicaciones tpicas.
Mientras no se confirme plenamente el mtodo de una aplicacin de fluoruro
de estao, nuestras consideraciones girarn siempre en torno del mtodo tipo
de cuatro aplicaciones de fluoruro de sodio. De acuerdo con ese mtodo, el
no completar la serie implica una reduccin acentuada del beneficio, as
como un malgaste de esfuerzo. De ah nuestro inters en completar el mayor
nmero posible de series iniciadas. Los datos mnimos para el control seran:
1. Series iniciadas o limpiezas de dientes (Si)
2. Series terminadas (St)
3. Total de aplicaciones (Ap)
4. Tiempo (t)
El total de aplicaciones es un dato til para ilustrar el volumen de trabajo
total realizado y el punto en que fueron interrumpidas, en promedio, las
series no terminadas. As, supongamos dos programas que se iniciaron con
1.500 nios cada programa, y slo completaron el trabajo en 1.000 escolares,
y que un programa hizo 4.500 y el otro 5.500 aplicaciones.
Hacemos el siguiente razonamiento: 1.o00 St = 4.000 aplicaciones (Ap)
Series no terminadas: 1.500 Si - 1.000 St = 500.
Punto en que se detuvo cada serie no terminada, en promedio, en el
primer programa:
4.500 - 4.000 = 500 500 - 500 = 1 (primera aplicacin);
en el segundo programa:
5.500- 4.000 =1500 1.500 -- 500 = 3 (tercera aplicacin).
EVALUACION 485
Trabajando con los tres primeros datos anteriores, podemos ver que de
los dos programas, en donde un tercio de los nios no completaron sus
series, uno fue mejor que el otro porque lleg a la tercera aplicacin, en la
que ya se puede esperar cierto beneficio. Con una sola aplicacin, no es
lcito esperar nada de valor significativo.
Con relacin al tiempo, deber adoptarse el mismo criterio de tiempo
total mencionado anteriormente.
Elaboracin de las fichas y modelos
Una vez que decidimos cuales son los datos que necesitamos para nuestro
sistema de control, constituye tarea relativamente sencilla el diseo de las
fichas individuales y formularios a usar para informes mensuales y anuales.
Hagamos en primer lugar algunos comentarios sobre fichas individuales.
Su tamao debe ser lo ms reducido posible, con tal que permitan el
registro de datos sin amontonamiento. Las instrucciones para llenar la
ficha deben ir en hoja anexa, fijndola en las paredes del consultorio si es
necesario. Lo mismo se podra decir sobre las claves que se emplee. Para
qu repetir millares de veces en las fichas las instrucciones y claves cuando
pueden suministrarse de una sola vez a quien usa la ficha? Cuntos cent-
metros cuadrados de cartulinas costosas se gastan con instrucciones dadas
en las fichas!
Los ttulos del servicio deben aparecer en tipos pequeos y en la parte
inferior. La primera lnea de cada ficha es importante, y debe ser reservada
para los datos de clasificacin de la misma. Bien sea que se clasifiquen por
orden alfabtico o numrico, estos datos deben aparecer claramente escritos
en la primera lnea de la ficha. Cuando stas son colocadas en un fichero,
se hace ms fcil localizar una ficha hecha de esta manera que cuando el
ttulo del servicio ocupa la quinta o la cuarta parte superior y slo vamos
a encontrar el dato de clasificacin casi en la mitad de la ficha.
La ficha individual, desde el punto de vista de la salud pblica, debe
usarse cuando en realidad sea necesaria, es decir, cuando se hace o se pre-
tende hacer un tratamiento completo. La apertura de fichas individuales
para exodoncias o servicios de emergencia, representa un desperdicio de
tiempo y de dinero. Cuando hacemos una investigacin de lesiones por
caries, entonces tenemos que registrar en una ficha la localizacin de la
lesin; dicha ficha se convierte en indispensable para el tratamiento, porque
de lo contrario perderamos mucho tiempo al repetir el examen para localizar
de nuevo la lesin cada vez que el paciente regresa al consultorio. En un
servicio de exodoncias no existe esa necesidad porque las lesiones son evi-
dentes; se observan inmediatamente que el paciente abre la boca. Una
ficha individual en la que se registra la localizacin de las lesiones, presupone
la intencin de repararlas. La ficha individual constituye el instrumento
de planeamiento del tratamiento y de registro del progreso y trmino del

mismo. Como tal, deben anotarse en ella los datos esenciales al tratamiento
que se pretende efectuar. No debe estar saturada de datos superfluos; si
nuestro programa es sencillo, constando slo de obturaciones y exodoncias,
la ficha debe serlo tambin. Existe la tendencia a colocar en la tarjeta
ms datos de los que realmente se necesitan. Se piensa a veces que si se
ha de realizar en el futuro alguna encuesta, ser ms ventajoso disponer
ya de esos datos en la ficha. Eso es absurdo; una ficha clnica no es el lugar
para recoger informaciones de posibles investigaciones futuras que, todava,
ni siquiera fueron planeadas y que la mayora de las veces nunca se realizan.
Las partes componentes de un ficha individual son:
1. Identificacin del paciente. Debe ser tan explcita como sea posible
de acuerdo con las necesidades del servicio y de la localizacin futura del
paciente para poder llevar el trabajo hasta su fin.
2. Diagrama para el examen. Debe permitir el registro del trabajo
existente y el trabajo por realizar. Ya vimos en el Captulo II que los
diagramas anatmicos que reproducen figuras de dientes, deben ceder lugar
a los funcionales, ms claros, con espacios para registrar datos relativos
a los dientes y superficies.
3. Marcha del tratamiento. Generalmente es registrada en el reverso
de la ficha. Muestra las fechas y trabajos realizados por sesin. Puede
tener una columna destinada al tiempo gastado en cada consulta, para
emplearla cuando sea necesario.
En algunas fichas, en la parte de la ejecucin del tratamiento, son anota-
dos los distintos tipos de trabajo en diferentes columnas y el odontlogo
slo tiene que colocar un nmero relativo a la cantidad de cada tipo de
trabajo efectuado durante la sesin. Preferimos el sistema ms sencillo
ilustrado en la ficha individual presentada en el Captulo II.
4. Resmenes sobre examen y tratamiento. Por lo general, la parte de
identificacin y examen queda en el anverso y la del tratamiento en el
reverso de la ficha. Es conveniente que existan espacios para resumir, en
forma previamente estudiada, los datos de examen y tratamiento de mayor
inters para el servicio con el fin de facilitar cualquier encuesta que se
quiera efectuar.
5. Espacio para observaciones. Como los datos especficamente men-
cionados en la ficha estn reducidos al mnimo, debe existir un espacio en
ella para anotar todo lo que llame la atencin del odontlogo, ya sea durante
el examen o en el tratamiento: anomalas, lesiones orales, reacciones de
hipersensibilidad a las drogas, comportamiento durante el tratamiento,
en fin, todo lo que merezca en realidad ser anotado.
En programas incrementales puede resultar econmicamente ventajoso
EVALUACION 487
el disponer de una sola ficha para varias series de tratamiento en aos

sucesivos. Deber existir espacio para un diagrama de examen anual.
Cuando se usan fichas diferentes para cada ao, en un programa incremen-
tal, debern engraparse todas las que se refieren a un mismo nio.
Pasemos ahora a las hojas de trabajo diario y de informes mensuales y
anuales. Ficha, en general, da la idea de un modelo en cartulina, y por lo
tanto hablaremos ahora de hoja. Ya vimos que los datos de las hojas
diarias, mensuales y anuales, en esencia, son los mismos. Las hojas mensuales
representan el acumulo de los datos durante 30 das, y las anuales el resu-
men de 12 meses.
Cualquier informe, diario, mensual o anual, debe acompaarse siempre
de una pequea nota explicativa. Para esto, la hoja diaria debe tener un
espacio para observaciones en el que se registrar cualquier acontecimiento
digno de anotarse. Un trabajo diferente, anotado en "otros" podr explicarse
en las "observaciones". Al preparar el informe mensual, la tarea del odont-
logo ser muy sencilla. Revisando las observaciones anotadas en las hojas
diarias, podr ahora preparar una narracin breve que facilitar al super-
visor la interpretacin de la parte numrica del informe. All estarn
registrados los casos interesantes y los trabajos difciles ejecutados durante
el mes; las interrupciones del trabajo y sus causas; los trabajos realizados
fuera del consultorio, etc.
El odontlogo que acostumbra escribir diariamente tres o cuatro lineas
al pie de la hoja de trabajo diario, al fin del mes obtendr muy fcilmente
los datos para la parte narrativa del informe mensual. Somos partidarios
de las hojas diarias en vez de una hoja grande con columnas para los 30
das, con el fin de que haya espacio para el registro de las observaciones
diarias. Las hojas diarias pueden reunirse en un cuaderno y, al fin de cada
da, los datos numricos registrados en estas hojas se transfieren a una hoja
resumen.
En el informe anual, adems de la parte numrica acumulada durante
los 12 meses, debe haber una parte narrativa, en la que se resuman los
principales acontecimientos mencionados en los informes mensuales, y en
la que consigne el odontlogo la autoevaluacin de su trabajo durante el ao.
Debemos insistir en las observaciones en las hojas diarias, y en las
pequeas narraciones de los informes mensuales, con el fin de eliminar la
frialdad de los nmeros y darles un cariz ms humano, permitiendo al
supervisor aunque est ausente, sentir mejor las vicisitudes, problemas y
xitos del colega que lucha solo en el campo. Ya sabemos que el informe
no presupone iniciacin de accin, sino que es una parte del control que
expresa el "yo" de cada odontlogo, y pone sobre aviso al supervisor intere-
sado, sobre fases de su programa que necesitan mayor auxilio.
Utilizacin de un sistema
de fichas e informes
Hasta ahora hemos estado estudiando el problema de la organizacin

de un sistema de control para nuestro servicio, o sea la institucin de una
red de seales en el campo ligada a una torre de control en la oficina del
supervisor.
Ya vimos cmo hacer nuestras fichas e informes y qu datos tomar. Vamos
ahora a pasar al aspecto dinmico del sistema de control en funcionamiento.
Comienzan a llegar los mensajes a la torre. Qu hacemos con ellos?
Cmo interpretarlos?
Normas
Un informe mensual presenta nmeros, valores absolutos, sin significado

alguno por s solos. Los nmeros adquieren significacin cuando se rela-
cionan con otros, cuando los comparamos con ciertos puntos de referencia
o datos que denominamos normas. Consciente o inconscientemente, los
jefes de servicio y los supervisores poseen normas. Cuando clasifican el
trabajo de los odontlogos del nivel de operaciones en ptimo, bueno,
regular, malo y psimo, estn haciendo una comparacin de cada odontlogo
con una norma. Nuestro esfuerzo ahora ser en el sentido de esclarecer
el proceso de comparacin para que sea siempre consciente, racional, y no
inconsciente como ocurre tantas veces.
Las normas sirven de gua tanto para el supervisor como para el propio
odontlogo del campo. Sirven para comparar la evaluacin del trabajo de
un individuo mostrando su progreso, y el de ste en relacin con otros del
mismo servicio.
El supervisor necesita de normas as como el odontlogo clnico necesita
fresas y anestsicos. Suponemos que est bien claro que estamos hablando
de normas de productividad. Cmo se obtienen esas normas? Solamente
a costa de la determinacin del tiempo invertido por un cierto nmero de
odontlogos en realizar determinado trabajo. No existe otra forma racional
de obtener normas de productividad, ya que ellas deben estar basadas
siempre en la experiencia, en la prctica, en la vida real.
Cuando las normas que se utilizan o se quiere utilizar en un servicio
odontolgico fueron obtenidas de otro servicio, otra regin, otro pas, son
normas ajenas que nosotros denominamos normas a priori. Las normas a
priori pueden ser usadas como punto de partida para un servicio nuevo que
no dispone de sus propios datos. Son normas prestadas y deben ser devueltas
cuanto antes. Por ejemplo, si decimos que en un programa incremental en
funcionamiento, un odontlogo puede restaurar 3.000 superficies anualmente,
EVALUACION 489
tendremos una norma a priori para quien la tome. Si despus de introducida

en su servicio se comprueba que los odontlogos en programas incrementales
restauran como promedio no 3.000 sino 4.000 superficies por ao, la norma
se modificar entonces de 3.000 a 4.000. Ya no ser entonces una norma
a priori, prestada, sino a posteriori, propia, obtenida en el servicio.
Las normas a posteriori tienen mucho ms valor, ya que al basarse en
datos locales se convierten en normas realistas. En cambio, las normas
a priori presentan inconvenientes y peligros. En cierta ocasin, visitamos
un servicio odontolgico en la Amrica Latina en el que las normas de pro-
ductividad se basaban en datos del programa de Richmond, Estados Unidos.
La produccin de los odontlogos se comparaba con tales normas y se deca
entonces que tal o cual odontlogo estaba rindiendo 40 60%o en relacin
con lo que de l se esperaba. En ese caso, se estaba incurriendo en un grave
error, ya que no se estaba haciendo ningn esfuerzo para obtener normas
propias que vendran a substituir a las extranjeras, y se estaba simplificando
demasiado el proceso de evaluacin de la productividad hasta el punto de
reducirlo a un nico porcentaje. En tal caso, exista una gran resistencia
entre los odontlogos de ese servicio con respecto a las normas adoptadas.
Debemos, pues, usar normas a priori como recurso de emergencia mientras
tratamos de obtener las nuestras. Para esto es de gran valor la investiga-
cin "operacional" realizada en reas piloto, como lo veremos en el Cap-
tulo XIII. Los programas y datos reunidos en las reas piloto, una vez
reproducidos en otras reas como norma ordinaria y logrados resultados
semejantes, suministran una base slida y realista para las normas del
servicio. Ningn odontlogo tendr autoridad para decir que no se puede
hacer una cosa que fue ya hecha y repetida varias veces en el propio
servicio. Mientras estemos utilizando como norma un dato ajeno, queda-
remos expuestos al argumento de que no es posible alcanzar tal resultado
en las condiciones existentes en nuestro servicio.
Las normas a priori podrn ser un poco ambiciosas en el intento de esti-
mular una elevada productividad. Despus de que la experiencia nos de-
muestre cual es la productividad razonable para el trabajo que se ejecuta
en cierto medio, pasaremos a adoptar normas a posteriori, ms realistas.
Por ejemplo: la norma de 2.500 nifos por ao por higienista era una norma
a priori cuando se comenzaron a hacer aplicaciones de fluoruro de sodio
en el SESP. Hoy, en las condiciones de trabajo de la auxiliar de higiene
dental, que no trabaja auxiliada como la higienista, deberamos usar una
norma menor pero ms realista, por ejemplo, de 1.500 nios por ao.
Nosotros preferimos normas anuales tanto para unidades de trabajo como
de produccin. Las normas mensuales obtenidas a base de la produccin
anual, son de uso peligroso pues existe una fluctuacin en el trabajo, siendo
el promedio mensual mucho menor que la produccin de los meses buenos.
490 ODONTOLOGAIA SANITARIA
Podra ser que el odontlogo, una vez obtenido el promedio, quedara satis-
fecho con el trabajo de aquel mes, y no se preocupara por compensar el
trabajo reducido de algunos meses malos, ni el perodo de vacaciones,
bajndose as la produccin anual. La norma anual, por el contrario, es
una meta a alcanzar que puede subdividirse en metas mensuales, pero
teniendo siempre presente la meta anual.
Las normas de productividad comprenden siempre una relacin trabajo-
tiempo. En el caso de normas anuales, el ao de un odontlogo de tiempo
integral es el que se presupone que representa un tiempo total, aproximada-
mente igual para los odontlogos de un mismo servicio. As, "trabajo
completado o terminado en 700 nios por ao", es un ejemplo de norma
anual. En ciertos servicios, existen normas en las que el tiempo se expresa
en minutos. As, en Chile, se adoptaba la norma de ocho minutos por
exodoncia, 40 por obturacin y 90 por dentadura. En esa norma, el tiempo
representado es tiempo total y no tiempo til, de modo que de un odontlogo
de dos horas diarias se esperaban tres obturaciones. Los tiempos medios
por operacin que representan tiempo til, no pueden transformarse en
normas, porque stas, como en el ejemplo de Chile, deben incluir el tiempo
perdido, despus de reducirlo a proporciones justas.
Suponiendo que ya tenemos nuestras normas, imaginmonos que estamos
recibiendo los datos de un informe anual para evaluar el trabajo ejecutado.
Vemos cmo proceder.
Anlisis de los datos de informes

mensuales y anuales
Sabemos que los datos recibidos deben compararse con normas, para lo
cual hay necesidad de transformarlos o reducirlos a un denominador comn.
El proceso de anlisis comprende dos aspectos: el de la comprobacin del
volumen y el del anlisis de la composicin del trabajo. El primer aspecto
nos indica el esfuerzo, la actividad, el ritmo de trabajo del odontlogo. El
segundo nos indica el cumplimiento de las prioridades, de la poltica del
servicio.
Para comprobar la adecuacin del volumen global del trabajo, no podemos
pretender tomar tiempos medios por operacin de cada tipo, multiplicar por
el trabajo ejecutado y determinar cul es el nmero de horas tiles que
aquel trabajo representa. No tenemos datos suficientes sobre tiempo medio
por operacin; y si los tuvisemos, no sabramos todava decir cul sera
una norma aceptable de tiempo perdido. Es posible que trabajos que
consideramos buenos, analizados de esta manera, viniesen a revelarnos un
30% o ms de tiempo perdido. Cunto debe el odontlogo descansar en
cada hora, en cada maana? El ritmo de trabajo es un trazo cultural y
EVALUACION 491
una caracterstica de cada servicio que no se pueden modificar a no ser

mediante la opinin unnime de un grupo de profesionales. Preferimos,
en vez de intentar ver a cunto asciende en tiempo til el trabajo presentado,
analizarlo en forma ms completa bajo varios puntos de vista, transfor-
mando los datos del informe en ndices de fcil interpretacin. Los ndices
que vamos a presentar en seguida, tratan de llenar ciertas finalidades de la
evaluacin y reducir los datos absolutos de los informes, en nmeros rela-
tivos, comparables directamente con los datos obtenidos en otros programas.
Vamos a orientar nuestra atencin hacia los tres tipos de programas para
los cuales ya seleccionamos anteriormente en otro lugar de este mismo
captulo, los datos que conviene recoger.
Para que sirva de ejemplo, haremos uso de datos efectivos procedentes
de un programa del SESP en una comunidad pequea (Pirapora, Minas
Gerais), donde se encuentra en marcha desde hace varios aos un programa
incremental. Los datos presentados en el Cuadro 42 representan el trabajo
de un equipo de cuatro personas: el odontlogo y su auxiliar de consultorio,
la auxiliar de higiene dental y el mensajero. El trabajo del odontlogo se
realiza parte en la escuela (programa incremental: 90%y del tiempo) y
parte en la unidad sanitaria (programa de exodoncias a gestantes: 10%o
CUADRO 42. DATOS REFERENTES AL TRABAJO REALIZADO EN PIIRAPORA, MINAS GERAIS,

EN 1959, POR UN EQUIPO COMPUESTO POR UN ODONTOLOGO Y TRES AUXILIARES
Centro de Apartado Descripcin Abreviatura Valor

produccin No. usada
No. 1 1 Consultas C 633

(Exodoncias 2 Exodoncias E 1.600
en gestantes) 3 Tiempo en horas t 176
No. 2 1 Consultas C 1.240
2 Tratamientos iniciados Ti 1.007
Programa inere- 3 Tratamientos completados Tc 962
mental en 4 Obturaciones de amalgama Oa 2.268
escolares (Fase a) en dientes permanentes Oap 2.210
curativa) b) en dientes temporales Oat 158
5 Obturaciones de silicato Os 94
6 Recubrimientos pulpares Rp 12
7 Aislamientos Ai 195
8 Exodoncias de dientes permanentes Ep 12
9 Exodoncias de dientes temporales Et 764
10 Tiempo en horas t 1.584
No. 3 1 Series iniciadas Si 1.408
Programa incre- 2 Series terminadas St 1.305
mental en esco- 3 Total de aplicaciones Ap 5.523
lares (Fase pre-
ventiva) 4 Tiempo en horas t 1.760
del tiempo). Todo el trabajo de la auxiliar de higiene dental se ejecuta en

la escuela (fase preventiva del programa incremental). En el trabajo de
la escuela tenemos dos centros de produccin (vase Captulo V); adems,
tenemos un tercer centro de produccin situado en la unidad sanitaria. En
un programa de ese tipo, el trabajo de los tres centros de produccin debe
analizarse por separado y se debe disponer de los "tiempos" que se emplean
en cada uno.
Con relacin a los datos del Cuadro 42, queremos hacer notar que los
tiempos se calculan para un odontlogo de horario integral en 40 horas
semanales y 44 semanas de trabajo anual, o sean 1.760 horas anuales. Las
ocho semanas descontadas incluiran las vacaciones, festivos, y licencias
eventuales. Los datos relativos a obturaciones representan dos tercios del
valor mencionado en el informe anual y se refieren a superficies obturadas.
Esta es una aproximacin que hemos calculado con el fin de trabajar con
obturaciones y no con superficies restauradas. Ya hicimos notar que, en
datos de un programa incremental, en la misma rea se observ la siguiente
relacin: un diente cariado=l obturacin=1,5 superficies. Es evidente
que esta relacin tiene que utilizarse con cautela ya que no puede ser
generalizada. Conviene observar que el nmero de nios en los escuelas
era limitado, por lo cual la produccin de la auxiliar de higiene dental, no
representa necesariamente la productividad lmite. Los datos del Cuadro 42
son considerados ptimos en el SESP, ya que estn por encima de la norma
o productividad media de los odontlogos.
Pasemos ahora a estudiar los ndices que sugerimos para la evaluacin
de datos de los informes mensuales, indicando, siempre que sea necesario,
la finalidad de cada uno e ilustrndola con un ejemplo del Cuadro 42.
INDICE PARA UN PROGRAMA DE EXODONCIA. La meta en un programa de
exodoncias es como vimos ya, la de efectuar un nmero razonable de uni-
dades de trabajo en el tiempo disponible. Nuestra evaluacin se basar en
dos ndices bien ilustrativos, a base de los tres datos que poseemos:
1) Exodoncias por consulta:

Este ndice nos da una idea de las necesidades del grupo tratado. Un
elevado nmero de exodoncias por cada consulta favorece la productividad,
pero a la vez indica la existencia de grandes necesidades. Las distintas
exodoncias en una misma sesin son generalmente de piezas contiguas, muy
destruidas, races semiexpulsadas. Si es muy bajo el ndice de exodoncias
por consulta, es posible que el odontlogo no est aprovechando bien la
oportunidad para hacer ms de una exodoncia en cada visita.
En nuestro ejemplo, que es el de un odontlogo trabajando cuatro horas
por semana en una unidad sanitaria, se ejecutaron:
1.600
633 =-2,5 exodoncias por consulta
EVALUACION 493
lo que indica un mal estado de la boca de los pacientes atendidos y un

buen aprovechamiento de la visita por el odontlogo.
2) Minutos por exodoncia:
Tenemos aqu el ndice bsico de productividad de un programa de exo-

doncias. Sabemos que cuando hay una demanda intensa, un servicio de
exodoncias racionalmente organizado puede ser muy productivo. En nuestro
ejemplo, obtuvimos el siguiente tiempo medio por exodoncia:
176 x 60
1600
1.600 =6,6 minutos
Un tercer ndice, "duracin media de la consulta", resultara innecesario
puesto que sera el producto de los dos anteriores.
Los dos ndices que hemos visto, nos permiten hacer comparaciones di-
rectas entre programas de exodoncias por odontlogos que trabajan tiempos
diferentes, ya que todos quedan reducidos a un mismo denominador comn.
INDICES PARA UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO INCREMENTAL. Presentaremos
aqu los ndices relacionados con los 10 datos bsicos seleccionados anterior-
mente. Los siete primeros sirven para el control de la orientacin y organi-
zacin del servicio; los tres ltimos incluyen tiempo, y por lo tanto son
ndices de productividad.
1) Indice de prdidas: Ti-Tex 100

Ti
Nuestro objetivo es terminar todos los tratamientos que iniciamos. El
ndice de prdidas representa nuestro fracaso en alcanzar ese objetivo.
Cuanto menor es, mejor resulta nuestro programa. Un ndice de prdidas
del 0%O es un ideal difcil de alcanzar aunque se trabaje dentro de la
escuela. En nuestro ejemplo, el ndice fue de:
1.007 - 962
1.007 x 100=4,5%
Ese ndice puede ser considerado como ptimo.
2) Consultas por tratamiento completado: TC

Nuestro objetivo es terminar un tratamiento en el menor nmero posible
de consultas, aun cuando trabajemos en la escuela. Un cuadrante por
consulta nos dara cuatro sesiones por tratamiento terminado, caso de que
hubiera trabajo en los cuatro cuadrantes. En un programa incremental,
donde las necesidades son menores, este ndice es menor de cuatro. En
nuestro ejemplo, tendramos:
1.240=1,3 consultas por tratamiento.

962
Este ndice tambin puede ser considerado como ptimo. Conviene ob-
servar que dicho ndice aparece sobrecargado con las consultas hechas en
casos de tratamiento no terminado. Por consiguiente, cuando es grande el
ndice de prdidas, difcilmente se obtiene un buen valor para este ndice.
Oa
3) Indice del uso de amalgama: +O X x 100
Oa+Os
Siempre que sea posible, debemos preferir el uso de la amalgama al del
silicato. Sabemos que ese ndice en un programa incremental es muy elevado
al principio y que disminuye cuando se alcanzan las edades de 12 a 14 aos.
Sin embargo, la amalgama debe usarse ms que el silicato. Diramos que
donde el ndice bajase de un 80%, habra necesidad de una supervisin para
comprobar si el silicato o algn otro material de obturacin se est emplean-
do en forma indebida. En nuestro caso, tenemos el siguiente valor:
2.268
2.268+94 268
X 100 = 967%
Este valor tan elevado puede explicarse por el hecho de que el programa
incremental en esta comunidad an no haba alcanzado los grupos escolares
de 13 a 14 aos.
4) Indice de atencin especial a dientes permanentes: OapOa ++OsOs X 10 0
Este ndice sirve para los programas donde hay grandes necesidades y
recursos limitados y en los que, para dar mayor cobertura, se adopta la
poltica de dar apenas tratamiento de exodoncias a dientes temporales. Se
considera que el silicato se usa exclusivamente en permanentes. En un
programa incremental en donde se adopta dicha poltica, este ndice posible-
mente no bajar del 90%. Un supervisor que encontrase un valor de 70%
para este ndice y una cobertura pequea del programa, tendra motivo
para hacer una visita de supervisin a fin de comprobar la forma en que
est siendo cumplida la poltica del servicio en lo que se refiere a atencin
a los dientes temporales. En nuestro ejemplo, este ndice tiene el siguiente
valor:
2.110+94 x =93
2.268+94
5) Los ndices de conservacin pulpar son dos: el de aislamiento y el
de recubrimiento pulpar. El ndice de aislamiento da una idea del nmero
de cavidades profundas que se encuentran. En un programa incremental
no debe ser demasiado elevado; su frmula es:
Ai
A ~ 100
Oa+Os
En nuestro ejemplo el valor de ese ndice es:
195
9
2.268+94 x 100 = 8,3%o
EVALUACION 495
Cuando existe una gran sobrecarga de nios en tratamiento inicial, este

ndice se eleva. No tiene gran valor, porque depende mucho de las preferen-
cias individuales y mtodos de trabajo de cada odontlogo. Sin embargo,
sirve siempre para acompaar la evolucin de un programa.
El ndice de recubrimiento pulpar se emplea para indicar el nmero de
cavidades muy profundas que se encuentran y el esfuerzo para salvar la
vitalidad pulpar. En un programa incremental, un ndice de recubrimiento
pulpar debe ser bajo, pero acompaado de un ndice elevado de conserva-
cin de dientes permanentes. De lo contrario, pierde mucho su valor. Su
frmula es:
Rp x 100
Oa+Os
El valor encontrado en nuestro ejemplo es:
12
2.268+ 94 100= 0,5%
Este valor es excepcionalmente bueno porque viene acompaado tambin
de un alto ndice de conservacin de dientes permanentes.
6) Indice de tratamiento conservador:
Oa+Os
Oa+Os+Ep+Et
El objetivo de un programa incremental es conservar dientes y no
extraerlos. Un programa ser tanto mejor cuanto ms se aproxime este
ndice a 100.
Donde la poltica es la de acentuar poco el inters en la conservacin
de dientes temporales, este ndice se ve debilitado con la sobrecarga de
exodoncias de los mismos. Cuando existen recursos suficientes y se da
tratamiento integral, el ndice alcanza mejores valores. En nuestro ejemplo,
la poltica de atencin especial a dientes permanentes fue cumplida, y, como
era de esperar, el ndice de tratamiento conservador no se presenta muy
elevado, como se ve a continuacin:
2.268 + 94
2.268 + 94+12+764 X 100=75%
Para mejorar este ndice habra que reducir la cobertura dada por el
programa. Creemos que su valor oscilar entre el 70 y 85% en los pro-
gramas incrementales con limitaciones en el tratamiento de temporales.
En programas no incrementales, este ndice desciende a un 50% y aun
menos, o sea que el tratamiento radical sobrepasa ampliamente al trata-
miento conservador. No es raro que nos encontremos con programas esco-
lares no incrementales, en los cuales el valor de este ndice no llega al 20%.
7) Indice de conservacin de dientes permanentes:
Oap+Os
Oap+Os+Ep X
En este ndice limitamos nuestro anlisis tan slo a la relacin entre

obturaciones y exodoncias en la dentadura permanente, considerando, como
ya dijimos antes, que las obturaciones con silicato se realizan nada ms
que en permanentes. En un programa incremental, nuestra meta es no
perder un solo diente permanente. Estaremos ms cerca de ese objetivo
cuando este ndice se aproxime a 1007o. En un programa no incremental,
tendr casi siempre valores bajos.
En nuestro ejemplo, este ndice se presenta con el siguiente valor:
2.110+94
- x 100= 99,4%
2.110+94+12
Es un resultado magnfico, que slo es posible obtener en programas
incrementales bien organizados.
8) Tiempo por consulta:
Sabemos ya de las ventajas que se desprenden de las sesiones largas para

un trabajo productivo en programas incrementales. Veamos en nuestro
ejemplo cul fue la duracin media de cada sesin o consulta:
1.584 x 60 1 hora 16 minutos

1.240
Recordamos que la duracin de esta sesin es una media de tiempo total.
Incluye todos los perodos de descanso y atrasos eventuales del odontlogo.
Es evidente que una sesin larga slo tiene sentido cuando est bien utili-
zada. Veamos ahora cunto tiempo se gast para completar el tratamiento
de cada nio:
9) Tiempo por tratamiento completado: Te
En un programa incremental intentamos reducir el tiempo necesario para

completar cada unidad de produccin. Veamos el resultado obtenido en
nuestro ejemplo:
1.584 x 60
962 0=1 hora 39 minutos
962
lo que quiere decir que durante el perodo de funcionamiento de la clnica,
el odontlogo terminaba el trabajo en un nio en un intervalo de 1 hora
39 minutos, como en una lnea de montaje que no parase en todo el tiempo
de funcionamiento de la clnica. Este ndice no es nada ms que una
combinacin del segundo y del octavo ndices, siendo igual al producto de
los dos. Creemos que es muy significativo, y por esa razn quisimos desta-
carlo como un ndice separado.
A veces, se calcula en dos horas, aproximadamente, el tiempo necesario
para el tratamiento de mantenimiento anual de un nio. En el caso anterior,
EVALUACION 497
el resultado fue inferior a esas dos horas, lo que pudo deberse a que las
necesidades eran muy reducidas o a la realizacin de un trabajo muy pro-
ductivo. Hasta ahora no tenemos una visin de conjunto del trabajo llevado
a cabo por el odontlogo en una hora o, lo que es lo mismo, del ritmo en
que fue realizado. Dejamos deliberadamente para el final, el ndice ms
importante de productividad expresado en trminos de unidades de trabajo.
10) Composicin de una hora clnica. En la composicin de una hora
clnica aparece el nmero medio de unidades de trabajo efectuado por el
odontlogo en una hora de tiempo total, y la proporcin en que los diversos
tipos de trabajo aparecen dentro de esa hora. Es como si en ese espacio de
tiempo se resumiese todo el trabajo del odontlogo, efectuando una cierta
cantidad de cada tipo de trabajo y aun incluyendo una cierta dosis de
tiempo perdido.
Consideramos unidades de trabajo (Ut) en el Cuadro 42, los exmenes
dentales, las obturaciones, recubrimientos pulpares, aislamientos y las exo-
doncias. Ya sabemos que los exmenes estn representados por los trata-
mientos iniciados. El procedimiento de clculo es el de una divisin en
partes proporcionales del nmero total de unidades de trabajo ejecutadas
en una hora, por las varias partes que constituyen esas unidades de trabajo.
Presentamos en seguida las frmulas a emplear con los datos del Cuadro 42.
Exmenes dentales Ti 1.007
Obturaciones Oa + Os 2.362
Aislamientos y recubrimientos
pulpares Ai+Rp 207
Exodoncias Ep + Et 776
Total de unidades de trabajo ZUt 4.352

Tiempo t 1.584 horas
Composicin de una hora clnica:
(Ti)
() 1.007
1. 0,64
Exmenes
t 1.584
(Oa + Os) 2.362
Obturaciones (a+ 1.584 1,49
Aislamientos y recubrimientos
pulpares (Ai+ Rp) 207 13
Exodoncias (Ep+Et) 1.54 049

t 1.584-
(YUt) 4.352
Total de unidades de trabajo: U) =2,75
t 1.584
En nuestro ejemplo podemos observar que el odontlogo ejecutaba en
cada hora de tiempo total, en el programa escolar, casi tres unidades de
CUADRO 43. COMPOSICIN DE UNA HORA CLNICA: PIRAPORA (1959) Y AIMORS (1959)
Tipo de trabajo Pirapora Aimors
Exmenes .............................. 0,64 0,47

Obturaciones ........................... 1,49 1,68
Aislamientos y recubrimientos pulpares... 0,13 0,54
Exodoncias ............................ 0,49 0,35
Total de unidades de trabajo ........... 2,75 3,04
trabajo, de las cuales casi la mitad estaban constituidas por obturaciones.

En dos programas incrementales con necesidades medias de tratamiento
diferentes y en los que el trabajo terminado en un nmero de nios es
tambin distinto, la composicin de la hora clnica nos mostrar si hay
diferencias reales en la productividad de los dos servicios.
As, en Aimors en el ao 1959, fue terminado el trabajo por el odont-
logo en 765 nios, mientras que en Pirapora, ciudad que nos sirve de ejemplo,
fue completado el trabajo en 962. Sin embargo, si hacemos un paralelo de la
composicin de las horas clnicas en cada uno de ellos, veremos que desapa-
rece la ventaja aparente de Pirapora, como se observa en el Cuadro 43.
El hecho de que la proporcin de recubrimientos pulpares y de aisla-
mientos sea cuatro veces mayor en Aimors, en donde existe un programa
incremental funcionando desde hace siete aos, nos induce a pensar que la
causa de la diferencia observada en tratamientos completados, pueda obede-
cer a una sobrecarga del programa de Aimors con nios que inician de-
masiado tarde el tratamiento y por consiguiente tienen grandes necesidades
acumuladas. Adems, en Aimors, el programa da cobertura total a los
CUADRO 44. NECESIDADES MEDIAS DE TRATAMIENTO INICIAL OBSERVADAS EN 596 ESCOLARES

ATENDIDOS POR EL SERVICIO DENTAL DEL SESP EN LA CIUDAD DE AIMORS, SEGUN LA EDAD (1)
Necesidades
No. de Edad Obturaciones Exodoncias

nulos Dientes permanentes Dientes Dientes Dientes
Amalgama | Porcelana temporales permanentes temporales
13 6 1,72 - 0,54 0,07 1,15

165 7 2,10 0,07 0,64 0,05 1,45
152 8 2,75 0,16 0,92 0,06 1,63
75 9 2,80 0,12 0,21 1,13 0,81
75 10 3,45 0,56 0,12 0,16 0,61
37 11 4,13 0,76 0,13 0,43 0,49
45 12 4,27 1,07 0,10 0,56 0,27
25 13 6,04 1,16 - 0,64 0,16
9 14 8,44 1,33 - 0,67 -
596
edades
edades 3,07 ~~0,34 0,48 0,17 1,09
EVALUACION 499
CUADRO 45. NECESIDADES MEDIAS DE TRATAMIENTO INICIAL OBSERVADAS EN 508 ESCOLARES POR
EL SERVICIO DENTAL DEL SESP EN LA CIUDAD DE AIMORS, SEGN LA EDAD (1)
Necesidades
No. de Obturaciones Exodoncias
Dientes permanentes Dientes Dientes Dientes
Amalgama Porcelana temporales permanentes temporales
16 7 1,63 - 0,62 - 0,75

93 8 0,47 0,66 0,11 - 0,20
136 9 0,75 0,21 0,01 0,01 0,24
103 10 0,73 0,22 - - 0,10
69 11 1,05 0,30 - - 0,07
36 12 2,22 0,56 - 0,06 -
29 13 1,01 0,59 - 0,03 0,03
21 14 3,00 0,48 - - 0,10
5 15 1,00 0,80 - 0,20 0,40
508 Todas las 0,95 0,26 0,02 0,01 0,17

edades
escolares, mientras que en Pirapora slo estaban incluidos en 1959, escolares

hasta los 11 aos de edad.
Consideramos muy importante este punto, y por ello presentamos dos
cuadros sobre las necesidades de tratamiento y un cuadro ms sobre la
distribucin de nios en tratamiento en Aimors, clasificados por edad en
el momento de ingreso en el programa y nmero de series de tratamiento.
Los tres cuadros fueron basados en un anlisis efectuado en 1959 de cerca
de 600 fichas dentales en uso (1). En el Cuadro 44 vemos como las necesi-
dades iniciales del grupo de 11 a 14 aos, son demasiado elevadas; lo mismo
sucede en mantenimiento (Cuadro 45) en donde las necesidades del grupo
de 11 aos o ms son tambin elevadas. Finalmente, el Cuadro 46 nos
CUADRO 46. NMERO DE SERIES DE TRATAMIENTO QUE FUERON PROPORCIONADAS A 612 ESCOLARES
DE LA CIUDAD DE AIMORS, SEGUN LA EDAD DE INGRESO EN EL PROGRAMA
No. de Edad Total Porcen

series de de es- orcen-
tratamiento 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 colares taje
1 - 2 71 83 45 48 21 23 15 10 1 319 52,12
2 - 4 31 26 20 21 10 21 9 2 - 144 23,53
3 1 4 38 21 6 4 5 2 1 - - 82 13,40
4 1 1 26 25 4 1 2 1 61 9,97
5 1 2 2 1 6 0,98
Total de
escolares 3 13 168 156 75 74 38 47 25 12 1 612
Porcentajes 30,0 25,5 24,4 20,1 100,0
muestra cmo en comunidades semirurales latinoamericanas, el esquema

terico de un programa incremental difiere fundamentalmente del que se
encuentra en la prctica. Los escolares entran tarde y permanecen poco
tiempo en la escuela. Vemos que ms de la mitad de los nios estaban
siendo tratados por primera vez. Ese nmero debera ser ms o menos la
cuarta parte, en una localidad en donde la escuela primaria es de cuatro
aos y en donde los nios permaneciesen en la escuela hasta el fin. Slo la
cuarta parte de los nios haba recibido tres o ms series de tratamiento.
Vemos tambin que casi la mitad de los nios ingresaron al programa con
nueve o ms aos de edad; ms de la quinta parte empez con 11 o ms
aos. En resumen, el programa de Aimors, a pesar de completar el trabajo
en 197 nios menos que en Pirapora, fue un programa en cierta forma ms
productivo, a juzgar por la composicin de la hora clnica.
Al presentar el caso de Aimors y Pirapora, pretendimos demostrar en
l que no es posible evaluar un programa con uno o dos ndices simplificados.
El odontlogo sanitario debe estar permanentemente alerta, procurando
emplear siempre con criterio claro, un conjunto de ndices que se comple-
mentan mutuamente, si quiere tener un buen control sobre su programa.
En el caso anterior, las diferencias de rendimiento estaban ms ligadas a
las comunidades y grupos de edad incluidos en los programas, que a la
productividad de los odontlogos, igualmente buena en los dos casos.
INDICES PARA UN PROGRAMA DE APLICACIONES TPICAS. En un programa
de aplicaciones tpicas, tenemos que tomar en consideracin dos ndices.
Uno de ellos indica la buena organizacin del programa al reflejar si en
l se completan o no la casi totalidad de las series iniciadas; el otro, indica
la productividad real o sea el trabajo en la unidad de tiempo. Veamos cada
uno de ellos por separado:
Indice de desgaste o de prdida. Este ndice es semejante al que usamos
para el programa de tratamiento incremental:
Si-SeX 00
Si
En un programa bien organizado este ndice debe tender a cero. En nuestro
ejemplo (ver Cuadro 42) observamos el siguiente resultado:
1.408- 1.305
1.408 x 100 = 7,3%
Este resultado puede considerarse como bueno. Debemos esforzarnos
para que este ndice no pase del 10%, aunque es muy difcil tenerlo reducido
en ciertas comunidades, donde la movilidad de la poblacin es muy grande
y la asistencia de los nifos a la escuela muy irregular.
Composicin de una hora de trabajo. Es semejante al ndice obtenido para
una hora clnica, ya explicado en pginas anteriores. En este caso, las
EVALUACION 501
unidades de trabajo son las limpiezas de dientes, representadas por las series
iniciadas y las aplicaciones en s. En nuestro ejemplo tenemos el siguiente
resultado:
Limpiezas de dientes Si 1.408
Aplicaciones tpicas Ap 5.523
Total unidades de trabajo ZUt 6.931

Tiempo t 1.760 horas
Composicin de una hora clnica:
Limpieza de dientes (Si)

(Si) 1.408
1.408 =0,80
1.760
Aplicaciones tpicas (Ap) 5.523 3,14
t 1.760
Total de unidades de trabajo: (Ut) (~U) 6.931
6.931 3,94
t 1.760
Consideramos que es preferible la hora de trabajo al dato simple de nios
por afo, porque incluye el trabajo iniciado y no terminado y permite com-
parar la productividad de programas que funcionan con un nmero de
horas diferentes por ao. Hasta cierto punto, este indice servira tambin
para indicarnos la prdida. En la composicin de la hora mientras ms se
aproxime el valor Ap a 4 Si, tanto mejor el dato. En nuestro ejemplo,
Si=0,8 por hora y Ap=3,14, nimero muy aproximado de 3,2 lo que, en
realidad, coincide con una prdida baja de 7,3%, como vimos anteriormente.
En el ejemplo que estamos comentando, tenemos casi cuatro unidades de
trabajo por hora. Creemos conveniente advertir, que cuando hablamos de
hora, nos referimos a hora de tiempo total, incluyendo en ella todos los
tiempos perdidos durante el afio; que la produccin es la de una auxiliar
de higiene dental que trabaja sola, preparando su material, cortando rollos
de algodn, y, adems, que inculca un poco de educacin sanitaria individual
en los nifos que recibieron aplicaciones tpicas. En esas condiciones, esti-
mamos que la produccin de cuatro unidades de trabajo por hora es buena.
Valorizacin de un sistema de
control de la produccin
Hasta aqu, en la parte de evaluacin de la productividad, hemos estado

extendindonos en consideraciones sobre los datos que se deben recoger en
el campo, acerca de las normas para la comparacin de los ndices tiles
para interpretar los datos recogidos. El hecho de que nos hayamos detenido
a estudiar con amplitud este punto, significa que le atribuimos gran valor
como instrumento de supervisin y de evaluacin. Sin embargo, queremos

subrayar aqu una reserva que consideramos de suma importancia: la de
que no debemos darle un valor excesivo a los nmeros, porque estaremos
corriendo un gran riesgo. El exagerado detenimiento en la observacin de
nmeros y de informes, conduce a enfriar las relaciones entre supervisor y
supervisado, y puede, en algunos casos, conducir a que los odontlogos de
campo desvirten la fidelidad de los datos, perjudicando as las estadsticas.
Es preciso presentar este asunto con toda franqueza. Querer ignorarlo, por
no herir nuestra conciencia profesional, no lo resuelve. No hay nada peor
para un supervisor que recibir del campo datos reconocidamente viciados
o ficticios. No obstante, hemos escuchado en muchas ocasiones la queja
amarga a varios administradores de servicios odontolgicos, porque se les
presentan informes con datos falsos.
Cul es la razn que puede llevar en algunos casos a resultado tan
desalentador para la tica profesional? La respuesta es: la supervisin
efectuada a larga distancia desde la oficina, con regla de clculo y basada en
la imposicin de normas a priori. Por ejemplo, si decimos a priori que deben
ejecutarse tres obturaciones por hora, y nos aislamos de los colegas de
campo, usando al fin del mes una simple regla de tres para ver cuantos de
ellos han dejado de cumplir las normas que impusimos, estaremos estimu-
lando las manipulaciones de los datos en los informes. En suma, recibiremos
de algunos puntos, datos que se ajustan, en cierta forma, a lo que preten-
demos; pero ser grande nuestra decepcin porque al analizarlos cuidado-
samente nos daremos cuenta de su falsedad: un nmero desproporcionado
de tratamientos completados en relacin con las obturaciones efectuadas y
otros ndices que estudiamos, nos sirven de "seal de alarma".
No queremos que el supervisor disponga de frmulas secretas o de
artimaas para captar las manipulaciones en la fidelidad de los datos. Lo
que s deseamos es que el sistema de interpretacin y anlisis de los datos
sea del conocimiento de todos, explicado al jefe de la unidad, discutido
con todos los odontlogos de campo. Debemos sealar que el sistema de
control es apenas uno de los instrumentos de supervisin, pero no el ms
importante. Adems, debemos convencer a todos de que slo se engaa a
s mismo quien registre un trabajo que no hace; que inferir una herida
indeleble a su propia estimacin.
Es necesario recalcar que la parte ms importante de la evaluacin, es
la que se efecta peridicamente mediante encuestas. Los nmeros slo
tienen sentido cuando representan trabajos de buena calidad en las bocas
de los pacientes; una obturacin de mala calidad, sin extensin, mal con-
densada, es casi tan nula como un dato ficticio. La calidad del trabajo
no puede sacrificarse para exhibir altos ndices de produccin.
Las normas deben ser aceptadas como justas por el grupo, basadas en
EVALUACION 503
experiencias del propio servicio. La reduccin del tiempo perdido ha de

ser obtenida por mutuo consentimiento de los mismos odontlogos. Cuando
se acepta como normal y razonable que tanto el odontlogo como los dems
profesionales del equipo de salud, descansen 20 minutos despus de cada
hora de trabajo, costumbre observada por otros grupos profesionales y
desde largo tiempo establecida, slo el equipo tiene la facultad de decidir
la modificacin del ritmo de trabajo, y descansar apenas 10 minutos, por
ej emplo.
Es preciso reconocer y respetar las diferencias individuales. No se puede
pretender que un individuo lento por naturaleza, hipotiroideo, trabaje al
mismo ritmo que otro de temperamento activo, hipertiroideo, cuya intensa
actividad le sirve de vlvula de escape a la mayor energa suministrada
por los procesos vitales. No podemos modificar constituciones, tempera-
mentos o constelaciones endocrinas. Nuestras normas deben ser promedios
que respeten las diferencias individuales, y no mnimos que bajan general-
mente la productividad.
La remuneracin fija basada en un esquema rgido de pago, a base del
tiempo servido, es una desventaja para la productividad, ya que la ley del
menor esfuerzo es parte integral de la naturaleza humana. El pago por
unidad de trabajo no es sistema que se emplea por lo general en el servicio
pblico latinoamericano, prescindindose as de un importante incentivo
para la productividad. El sistema de tarea, en el que la produccin es fija
y el tiempo variable, como alternativa al tiempo fijo y produccin variable,
da lugar, en numerosos casos, a prisa en la ejecucin y a una reduccin en
la calidad de los servicios. Con las manos atadas, sin disponer generalmente
de un buen sistema de incentivos para estimular la produccin, tenemos que
apelar a motivaciones individuales y a la emulacin, dentro de servicios de
moral elevada.
De ah que el sistema de control debe ser considerado en su justo valor,
como instrumento de supervisin, sirvindole tambin de balanza al propio
odontlogo en la evaluacin de su trabajo. Un sistema de control no puede
substituir al contacto directo y a las buenas relaciones entre supervisor y
supervisado, indispensables para humanizar todos los procesos de super-
visin y de evaluacin.
ANALISIS DE COSTOS
En el Captulo V hicimos ya algunas consideraciones sobre contabilidad

de costos. En este punto vamos a tratar el problema de costos bajo el
aspecto de la evaluacin. No nos basta el estudio anterior de la productivi-
dad; ste nos dir que el trabajo fue bien ejecutado, muy productivo, pero
no podr decirnos si fue hecho en forma econmica. Dos servicios igual-
mente productivos, uno hecho en consultorio semiporttil y el otro en unidad

mvil, puede costar uno el doble que el otro.
Como administradores de servicios odontolgicos, tenemos la obligacin
de invertir el dinero pblico con economa, como si fuera nuestro propio
dinero. Desgraciadamente, el anlisis de costos est todava muy poco
difundido en salud pblica. Donde ha alcanzado su mayor desarrollo es
en el sector de la administracin de hospitales. En odontologa sanitaria,
el anlisis de costos ha sido tan slo ejecutado espordicamente. Wisan,
Galagan y Chilton (2) tienen un trabajo muy interesante el respecto. En
el servicio odontolgico autnomo del Hospital Nacional de Odontologa de
Buenos Aires, tuvimos la oportunidad de observar un anlisis de costos
bastante cuidadoso y detallado.
Nosotros situamos el anlisis de costos dentro del sistema de control
administrativo. Los datos de costo deben ser acumulados en forma ordenada
en la seccin administrativa encargada de las finanzas, a fin de que el
odontlogo sanitario pueda disponer de dichos datos cuando le sean necesa-
rios. Creemos que sera conveniente que anualmente se analizaran los costos
de cada programa.
El anlisis de costos, adems de su valor para la evaluacin del rendi-
miento, es de suma utilidad en la preparacin de presupuestos funcionales
(performance budgets) que posiblemente substituirn a los presupuestos de
clasificacin, ya mencionados en el Captulo IX.
Las secciones y unidades que sern llamadas a suministrarnos los datos
sobre costos a fin de ao, deben ser informadas y solicitadas con la debida
anticipacin, para que procedan a reunirlos a medida que se efecten los
gastos, evitndoles as que tengan que realizar un trabajo enorme de una
sola vez.
Para el anlisis de costos, debemos determinar en primer lugar aquellos
que inciden directa o indirectamente sobre el programa odontolgico (con-
tabilidad de costos). Despus trataremos de relacionarlos con los datos
estudiados anteriormente sobre trabajo y tiempo, transformando los datos
absolutos de costos en datos relativos, tales como costo-hora, costos por
extraccin, costo por tratamiento completado.
Vamos a pasar revista brevemente, de los elementos ms importantes
entre los que componen el costo de un programa:
Costos directos
1. Personal, salarios, honorarios y beneficios al personal profesional y

auxiliar.
2. Depreciacin de equipo. Cuando no disponemos de un sistema tipo
uniforme a seguir, empleamos generalmente para la depreciacin el valor
EVALUACION 505
correspondiente a un 10%o del valor del equipo. En administracin de hos-

pitales existen listas que clasifican la depreciacin anual de cada instru-
mento o equipo en un 20, 10, 5%, etc. Para edificios la depreciacin podr
ser de 2 a 4%.
3) Gastos de operacin, incluyendo:
a) Material de consumo: se debe tener un control de material re-
cibido y de material gastado y de la existencia al final de cada ao.
b) Renovacin de equipo: el material permanente debe renovarse
peridicamente por lo cual generalmente existen partidas especficas.
c) Conservacin: gastos para arreglos de equipos.
d) Transporte: pago por kilmetro en casos de zonas rurales en las
que el odontlogo utiliza su propio vehculo; pasajes; funcionamiento del
vehculo del servicio odontolgico.
e) Material educativo y administrativo: fichas, modelos, folletos, etc.
f) Servicios por contrato.
g) Fletes y acarreos.
h) Imprevistos: pequeos gastos eventuales.
Costos conjuntos
Los costos conjuntos, a veces llamados costos indirectos, tienden a pasar

desapercibidos. Algunos son en realidad costos ocultos, como el costo de
supervisin. En un servicio grande de salud pblica, toda la superestructura
al nivel central e intermedio, debera tener su costo distribuido para las
distintas unidades del nivel de operaciones. En el servicio odontolgico
ligado a una unidad sanitaria, deberan ser considerados en rigor los si-
guientes costos locales:
a) Personal: Parte alcuota que correspondera al servicio odontolgico

de la labor del personal auxiliar de la unidad.
b) Depreciacin: Parte alcuota de depreciacin del edificio y de partes
comunes de la unidad sanitaria.
c) Otros: materiales de consumo usados en comn (algodn, gasa, alco-
hol, etc.), cuando sea el caso; partes alcuotas de alquiler, luz, gas, telfono,
conservacin, administracin, etc.
En el estado actual de desarrollo de los servicios integrados de salud
pblica, el odontlogo que quiera analizar los costos de su programa, fre-
cuentemente se encuentra solo en esta empresa. En ese caso, es prctica-
mente imposible obtener datos sobre costos conjuntos, y es aceptable que
se haga un anlisis simplificado, basado slo en los costos directos, sin gran
detalle, pero que tendra igualmente un gran alcance prctico.
Evidentemente, podran ser calculados varios indices de tiempo, costo y

trabajo-costo. En el Cuadro 47 presentamos un ejemplo, preparado a base
de los datos de produccin presentados antes en el Cuadro 42, y que fue
CUADRO 47. ANLISIS DE COSTOS DEL PROGRAMA DENTAL EN PIRAPORA, 1959
A. Costos del programa
Personal cruzeiros
Odontlogo ............................................................... 276.000
Auxiliar de higiene dental (A.H.D.) ......................................... 84.000
Auxiliar de consultorio .................................................... 60.000
Mensajero ................................................................ 60.000
480.000
Depreciacin de material
Consultorio de la unidad: 10% de 100.000 ................................... 10.000
Consultorio del odontlogo (en la escuela): 10% de 160.000 ................ 16.000
Equipo de la auxiliar de higiene dental: 10% de 120.000 .................... 12.000
38.000
Gastos de material, transporte, conservacin y eventuales
Consultorio de la unidad .................................................. 10.000
Consultorio odontolgico .................................................. 55.000
Auxiliar de higiene dental .................................................. 25.000
90.000
B. Distribucin de los costos en los tres centros de produccin*
Centros de produccin
Costos Total
No. 1 No. 2 No. 3
Personal
Odontlogo ............. 276.000 27.600 248.400 -
Auxiliar de
higiene dental .......... 84.000 - - 84.000
Auxiliar de
consultorio ............. 60.000 6.000 54.000 -
Mensajero ................ 60.000 - 30.000 30.000
Depreciacin de
equipo ................. 38.000 10.000 16.000 12.000
Gastos de funciona-
miento ................. 90.000 10.000 55.000 25.000
Total .................... 608.000 53.600 403.400 151.000
*El odontlogo y la asistente trabajan 9/10 del tiempo en las escuelas y un 1/10 de tiempo en la
unidad sanitaria; el mensajero sirve igualmente al odontlogo y a la auxiliar de higiene dental en el
trabajo de las escuelas. Sus salarios fueron proporcionalmente distribuidos.
EVALUACION 507
CUADRO 47. ANaLISIS DE COSTOS DEL PROGRAMA DENTAL EN PIRAPORA, 1959-(cont.)
C. Relaciones tiempo-costo y produccin-costo *
Costo por: No.1No. 2 No. 3

(Servicio de exo- (Tratamiento de (Aplicaciones
doncias en la (Tratamiento de tpicas a
unidad) escolares) escolares)
vr_ . , __ ___uidad
lora de operacin ...... 53.600 403.400 151 000
1= Cr$305 4 Cr1255 Cr$86
176 1.584 - 1.760
C onsultas .............. 53.600 403.400
= Cr$85 Cr$325 -
633 1.240
Unidades de trabajo ..... 53.000 403.400 151.000
1.600- Cr$33
_f._600 4
4.352 Cr$S92
.5 = Cr$22
6.931
(exodoncias) (:Ut) (zUt)
Ulnidad de produccin ... 403.400 151.000
Cr$419 -- Cr$ll15
962 1.305
(Tratamientos
(Series termi-
completados)
nadas)
D. Resumen del rendimiento del programa de Pirapora en 1959 a base de ndices
de productividad y costo
No.
No. 1 No. 2 No. 3
Una hora de operacin

cuesta Cr$305 Cr$255 Cr$86
en ese tiempo, se hacen (0,64 9 exodoncias
49 obturacmenes 0,8 limpiezas de
69 exodoncias 1,49 obturaciones dientes
0,13 recubrimien- 3,14 aplicaciones
tos pulpares y tpicas
0,49 exodoncias
cada > exodoncia tratamiento com- serie de aplicaciones
pletado tpicas
demora > 6,6 minutos 1 hora 39 minutos 1 hora 16 minutos
y cuesta > Cr$33 Cr$419 Cr$115
* Los datos de productividad fueron presentados en el Cuadro 42.
utilizado para la evaluacin de la productividad.* Sabemos que esos datos

se refieren a un programa odontolgico cuyos servicios fueron prestados en
tres centros de produccin ntidamente caracterizados. En un caso as, es
preciso analizar por separado los costos para los tres centros de produccin.
Como no disponamos de datos exactos de costos para el programa, resolvi-
mos utilizar para el ejemplo, clculos lo ms aproximado posible a la reali-
dad de los gastos de programas incrementales del SESP en 1959. La depre-

ciacin se calcul a base de los costos actualizados del equipo. En esta

forma los datos de costos obtenidos son bastante significativos.
La secuencia seguida en el Cuadro 47 para anlisis de costos, se explica
por s sola. En la primera parte, reunimos los datos de costo del programa;
luego distribuimos los costos del programa en los tres centros de produccin;
ms tarde, relacionamos los costos obtenidos con los datos de tiempo total
y de productividad calculados anteriormente, llegando as a varios tipos de
costos medios, y finalmente, presentamos un resumen de los datos ms
importantes que consideramos en la evaluacin de la productividad y en
el anlisis de costos para mostrar el rendimiento de un programa.
Nuestro ejemplo, con datos reales en la parte de productividad y datos
estimados pero bastante aproximados de costos, revela un programa de muy
buen rendimiento, productivo y econmico. As y todo, sabemos ya que
nuestra evaluacin no termina al comprobar que un programa fue cumplido
con la eficiencia esperada. Necesitamos averiguar tambien en qu grado
fueron logrados nuestros objetivos. Es lo que hacemos en la evaluacin
peridica por medio de encuestas que estudiaremos en seguida.
EVALUACION PERIODICA
El anlisis de costos que acabamos de estudiar es una forma de evalua-

cin peridica, ya que por lo general se hace anualmente. La consideramos
adems como una parte del control administrativo y de la evaluacin de
la fase ejecutiva de los programas, ya que est ntimamente vinculada a la
medida de la eficiencia y porque usa datos recogidos diariamente por sec-
ciones administrativas.
Entramos ahora en la parte de evaluacin de los resultados, o sea la
confirmacin de las hiptesis H, y H, (Fig. 56) que formulamos al planear
el programa. Ya sabemos que H2 es la hiptesis de que un determinado
procedimiento nos lleva a un objetivo menor, y H, la de que al alcanzarlo
estaremos progresando en direccin del objetivo mayor. Sabemos tambin
que la evaluacin peridica consiste bsicamente en una comparacin de
datos obtenidos en una encuesta inicial Eo con datos obtenidos en una o ms
encuestas E1 , E2 , etc., efectuadas a intervalos. Eo es el punto de partida
con el cual compararemos las encuestas posteriores.
Ya vimos la base racional de la evaluacin peridica y la necesidad de
recordar siempre los objetivos inmediatos o menores, y mediatos o mayores
del programa. Entraremos ahora a considerar la evaluacin peridica de
programas de caries dental.
En primer lugar, analicemos la unidad de medida a emplear en las en-
cuestas. Debe ser sensible, de manejo fcil, y capaz de medir las modifi-
EVALUACION 509
caciones en el problema que estamos tratando de resolver en la comunidad,

de magnitud digna de nota. Ya sabemos desde el Captulo II que el ndice
CPOD es el mejor para la evaluacin de programas de salud pblica.
Veamos ahora cmo utilizarlo para la evaluacin.
Cuando comparamos el ndice CPO obtenido en Eo con el de El o E,
debemos considerar dos aspectos:
1) El valor global del indice CPO: Hay que presuponer su reduccin
cuando se establece un programa preventivo, siempre y cuando haya trans-
currido un tiempo prudente para que puedan obtenerse los resultados espera-
dos. As, cuando se usa la fluoruracin del agua, slo alcanzaramos la
reduccin esperada de 60 a 65%o en la prevalencia de la caries dental, en
escolares de siete a 14 anfos, despus de 14 aos de iniciada la adicin
ininterrumpida de flur al agua.
2) La composicin porcentual del ndice CPO: Cuando se establece un
programa de tratamiento incremental en comunidades hasta entonces casi
desprovistas de tratamiento, se espera una inversin en la composicin
porcentual del ndice CPO en relacin a dientes cariados y obturados. Las
siguientes modificaciones son las que se esperan en el ndice:
Aumento de - x 100
CPO
Reduccin de P x 100
CPO
Reduccin de x 100
CPO
Aumento de - x 100
P
Disminucin de EI x 100
En programas para grandes grupos de escolares con recursos limitados,

y por consiguiente, que incluyan casi exclusivamente emergencias y exodon-
cias (programas de extensin), la composicin porcentual slo variara
dentro del componente P, comno se indica en las dos ltimas frmulas:
aumento de la proporcin de "extrados" y disminucin de "extraccin
indicada".
Pasemos ahora a considerar la evaluacin peridica en dos tipos de pro-
gramas de caries dental para escolares, cuyas diferencias explicaremos al
tratar de cada uno de ellos.
PROGRAMAS DE ACCION DIRECTA
Llamamos as a aquellos programas en los que hay una prestacin directa

de servicios preventivos o curativos a la comunidad. En esos programas,
510 ODONTOLOGIA SANITARTA
cuando se dispone de recursos para cobertura total de la comunidad, el

objetivo menor se confunde con el mayor. En ese caso, para la evaluacin
slo tenemos dos grupos a considerar, Eo y El, constituidos por los escolares
de la comunidad en general, antes (Eo) y despus (El) de iniciado el
programa.
El problema que queremos analizar aqu es el que presentan los programas
incrementales en comunidades en donde no existen recursos suficientes para
la cobertura total. Supongamos que se tom una parte de la comunidad
para un programa incremental y se abandon el resto. La evaluacin en
este caso tendr que considerar datos de tres encuentas: la inicial (Eo,
punto de partida), la del grupo alcanzado por el programa (E1 ), que
constituye el objetivo menor, y la de los escolares de toda la comunidad
(E2 ).
En la Figura 57 representamos dos casos hipotticos a efectos de dis-
cusin. Imaginemos que nuestros recursos permitan tratar 1.000 escolares
en cada programa incremental y que los apliquemos en dos comunidades,
una con 1.500 y otra con 10.000 escolares. En ambos casos, nuestro objetivo
menor sera tratar 1.000 escolares admitiendo que, con esto, estamos pro-
gresando en sentido del objetivo mayor: la totalidad de los escolares de la
comunidad. Analicemos pues, los dos casos.
RESULTADO DEL TRABAJO RESULTADO EN

ESCOLARES EN LINEA EN 1.000 ESCOLARES LA COMUNIDAD
LA COMUNIDAD DE BASE (Objetivo menor) (Objetivo mayor)
11caso (1.500) Indice

i- ---- E--- J CPOD medio
Eo El E2
2 caso (10.000) Cariados

----'"'"--. Perdidos
Obturados
Eo El E2
Fig. 57. Ilustracin de la importancia del factor de dilucin en la evaluacin
de un programa incremental en una comunidad.
EVALUACION 511
En el primero (Fig. 57), tenemos recursos para cubrir dos tercios de la

comunidad. Con un programa incremental alcanzamos nuestro objetivo
menor, como nos muestra el resultado E, obtenido en el grupo trabajado.
Haciendo una encuesta E2 en el grupo de escolares como un todo, notamos
una apreciable mejora en la situacin general de la comunidad. Es decir,
que una vez logrado nuestro objetivo menor, hubo un notable progreso hacia
el mayor. De esta manera quedaran confirmadas nuestras hiptesis H, y
H2 del planeamiento. La evaluacin resultara favorable al programa, con
una recomendacin de que incluyese una parte de exodoncias al grupo no
cubierto.
En el segundo caso (Fig. 57) tenemos recursos para cubrir un dcimo de
la comunidad. Tambin alcanzamos nuestro objetivo menor con un plan
incremental bien ejecutado para 1.000 nios, confirmndose nuestras hip-
tesis H3 y H2. Slo fallamos de estar progresando hacia el objetivo mayor,
de acuerdo a lo figurado en la hiptesis H,. Los resultados de Eo y E2 en
este caso, muestran que nuestro programa no tuvo ningn impacto en la
comunidad. El beneficio que prestamos a 1.000 nios qued diluido entre
las necesidades no atendidas de los 9.000 nios restantes. Nuestra evalua-
cin no seria, en este caso, favorable al programa.
Este es un punto fundamental de la evaluacin. Un programa incremental
para dos tercios de los escolares es aceptable. Pero, para ser consecuentes
con nuestras prioridades, debe atenderse tambin a las necesidades mnimas
de extracciones del tercio restante (Captulo IX). Un programa incremental
para un dcimo del grupo bajo nuestra responsabilidad es difcil de justifi-
car, porque estaremos evadiendo el principio del beneficio razonable al
mayor nmero, y limitando mucho la extensin de nuestro programa, para
descender en profundidad con un grupo muy pequeo. En este caso, sera
ms indicado un programa activo de emergencias y exodoncias extendido
a todos los escolares, y, en caso de que sobrara tiempo, utilizarlo en obtura-
ciones.
En los dos casos citados, si detuvisemos nuestra evaluacin en los resul-
tados de la encuesta E,, hecha en el grupo trabajado, todo ira a las mil
maravillas, siendo espectacular el resultado comparado con Eo. La situacin
cambia, sin embargo, cuando entramos a comparar Eo con E2, esto es, a
medir el impacto del programa en la comunidad.
A la relacin entre el grupo trabajado y el grupo total le daremos el
nombre de "factor de dilucin", de un programa incremental. En el primer
caso, con un factor de dilucin de dos tercios, producimos un impacto; en
el segundo, con un factor de dilucin de un dcimo, producimos un leve
rasguo.
En sntesis, la tesis que procuramos defender aqu es la de que los pro-
gramas incrementales no pueden perder de vista las necesidades globales
de la comunidad. Debe respetarse la prioridad de la exodoncia. Despus de

que sean satisfechos los requerimientos bsicos de la comunidad, el programa
incremental dar la cobertura que sea posible, dividiendo la comunidad en
sectores, en los casos en que del planeamiento est alejada la hiptesis de
cobertura total y no exista posibilidad de aumento de recursos en un futuro
prximo.
PROGRAMAS DE ACCION INDIRECTA
Llamamos programas de accin indirecta a aquellos en los que no pres-

tamos servicios directos, o slo los prestamos a un grupo muy limitado y
en los que nuestra accin se base en tratar de obtener que el grupo trabajado
haga o deje de hacer ciertos actos que consideramos, respectivamente, tiles
o nocivos a la salud oral. Entramos aqu en un tipo de programa ms
difcil que el anterior, por medio del cual tratamos de penetrar en la con-
ducta del individuo para motivarlo a hacer aquello que deseamos. Los
programas de este tipo se basan en educacin sanitaria.
La educacin sanitaria es un instrumento utilsimo para el odontlogo
sanitario, cuando se usa juiciosamente. Sin embargo, no se le puede exigir
ms de lo que ella pueda dar de s. La educacin sanitaria no es mtodo
o procedimiento para prevenir o tratar la caries dental, sino un medio para
lograr que la persona procure beneficiarse de determinados procedimientos
preventivos o curativos. Como medio de conviccin y motivacin, es evi-
dente que la educacin sanitaria encuentre barreras difciles de vencer. Si
no tiene xito en determinados casos, es porque estamos pidiendo cosas
difciles de lograr.
Otras veces la culpa es de nosotros, que recomendamos mtodos de poca
o ninguna eficiencia. La educacin sanitaria logra sus objetivos, pero no
alcanzamos el resultado esperado, por lo ineficaz de la accin solicitada.
Analizaremos sucesivamente tres tipos de accin solicitada en programas
basados en educacin sanitaria, y que constituyen, generalmente, la parte
ms importante del contenido de estos programas.
Itbitos de higiene oral
Al comienzo de este captulo, en el tercer ejemplo dado, vimos que la

educacin sanitaria consigue, con esfuerzo mayor o menor, introducir, corre-
gir o reforzar el hbito del cepillado. Donde fallamos con frecuencia es,
cuando pretendemos, a travs del cepillado, reducir la prevalencia de caries
dental, porque para este fin el cepillado es un mtodo muy pobre.
La introduccin del hbito es ms difcil que el refuerzo (hacer que el
uso espordico se transforme en uso diario) o la correccin (mejora de la
EVALUACION 513
tcnica usada), porque representa la penetracin de un trazo cultural nuevo,

muy relacionado con educacin y niveles de vida.
Tambin son difciles, incluso dentro de la cultura occidental, las modifi-
caciones de la frecuencia y del horario del cepillado. El cepillado despus
de las comidas entra en conflicto con hbitos sociales, que exigen una
permanencia y convivencia de los participantes por algn tiempo despus
de ellas.
Los xitos de la educacin sanitaria en este terreno son generalmente
arduos y desproporcionados si se relacionan con el valor del mtodo como
medida preventiva.
Reduccin del consumo de hidratos de

carbono fermentables en el medio bucal
La tarea de la educacin sanitaria en este sector es realmente difcil.

Tenemos aqu un caso diferente del anterior: el mtodo es eficiente, pero
lo difcil es darle motivacin al individuo para que lo practique. Analicemos
dos de las dificultades principales:
1. En nuestra cultura, asociamos desde la infancia el azcar a la idea de
placer y premio. Se nos solicita por todos los medios de propaganda a con-
sumir azcar en las ms variadas formas, y nos habituamos y sentimos
placer con el sabor dulce. Pero un da, de repente, nos dicen que el azcar
produce caries y que no debemos comerlo. Sin embargo, continan dndonos
paquetes de bombones en ocasiones especiales y se nos presentan nuevamente
las mismas oportunidades de consumir azcar. Si la caries dental fuese de
aparecimiento tan rpido, como la urticaria, formndose una cavidad en
pocos minutos u horas despus del consumo del azcar, entonces s haramos
algo para prevenirla. Pero la relacin causa y efecto no es cosa muy clara
para el lego; se le pide que sacrifique un placer actual por un bien futuro,
que l no considerar muy garantizado: menos cavidades. Cuntas menos?
Con riesgo mayor, gran nmero de obesos siguen comiendo y fumadores
siguen fumando. Con seguridad nuestra tarea sera ms fcil si en vez de
azcar nuestro problema fuera pimienta, ya que el nio la asocia a la idea
de castigo.
2. En comunidades de bajo nivel econmico, los hidratos de carbono pro-
porcionan una calora barata, difcil de substituir por otro alimento sin
afectar el presupuesto familiar. Aun en paises ricos, hay casos de familias
que se quejan del mayor costo de las dietas pobres en azcar, solicitadas
en programas contra la caries dental.
En resumen, nuestro problema de cambiar los hbitos dietticos en pases
industrializados, encuentra la barrera de factores culturales; y en los pases
de niveles de vida ms bajos los factores culturales desfavorables se suman

a los econmicos. En las ya raras comunidades primitivas, la situacin es
en extremo favorable. Nuestro problema es cmo prevenir para los dientes
los males que surgirn con la civilizacin.
Frecuencia de la visita al odontlogo
Tambin aqu luchamos con desventaja. La visita peridica al odontlogo,

es un hbito que tiende a implantarse en comunidades donde se les atribuye
un gran valor a los dientes y donde se piensa que la conservacin es ms
importante que su prdida. Adems de esto, los individuos han de tener
capacidad econmica para enfrentar al gasto de conservacin y, en un
momento dado, optar por el tratamiento dental, entre varios bienes de
consumo que se presentan ante su limitado poder adquisitivo.
En programas escolares basados en el envo a la clnica particular, hay
gran dificultad en inculcar en la gente la idea de que haga visitas ms
frecuentes al odontlogo, cuando los factores culturales y econmicos son
desfavorables. A todo ello hay que agregar el factor negativo de que la
visita al odontlogo se asocia frecuentemente con sensaciones de dolor, temor
y malestar; por consiguiente, en este sector la tarea de educacin sanitaria
tampoco es fcil.
Pasemos ahora a considerar el aspecto de la evaluacin de los programas.
En un programa basado en educacin sanitaria, tendramos tambin tres
encuestas Eo, E, y E2 . La encuesta inicial Eo, incluira el estado dental de
la comunidad y la situacin del hbito que queremos introducir o modificar.
La E, indicara si alcanzamos el objetivo inmediato: la modificacin del
hbito. Y la E2 revelara, comparndola con Eo, si hubo algn impacto en
el estado dental de la comunidad.
As, en un programa para la restriccin del consumo de azcar, nuestra
encuesta Eo incluira hbitos alimenticios y prevalencia de caries. Ejecutado
nuestro trabajo, comprobaramos por una encuesta E, si nuestro objetivo
fue logrado, esto es, si hay indicios de que el consumo de azcar fue res-
tringido. La prueba final para nuestro programa vendra con la encuesta
E2 del ndice CPOD. Si hubo reduccin apreciable en la prevalencia de la
caries, despus de descartadas otras variables que tambin puedan explicar
el hecho, nuestro programa tuvo xito.
En el caso anterior tendramos bien ntida la confirmacin de las hiptesis
H2 y H, que habamos hecho en el planeamiento. La hiptesis H3 se referira
a la ejecucin del programa que hubisemos hecho para obtener la modifi-
cacin de los hbitos: programa de clases, discusiones, exposiciones, con-
cursos, etc. La mayora de las veces, la evaluacin de la educacin sanitaria
se detiene en este punto: evaluacin del esfuerzo efectuado, evaluacin de
EVALUACION 515
la ejecucin con datos obtenidos en el control administrativo. Los informes

aparecen diciendo cuantas clases fueron dadas, cuantas pelculas exhibidas,
cuantas personas asistieron. Es la primera etapa de la evaluacin: con-
firmacin de H,. Algunos programas van ms all y procuran comprobar
si fue logrado el objetivo inmediato, esto es, si fue adoptada la accin de-
seada, confirmando la hiptesis H2 de la segunda etapa de la evaluacin.
Son raros los programas que van hasta el final de la evaluacin, procurando
cerciorarse de si la accin tomada produjo en realidad el impacto deseado,
de tal modo que la situacin E2 sea mejor que Eo, confirmando nuestra
hiptesis H,.
Un programa de educacin sanitaria slo puede dar resultado efectivo
si se adapta a la comunidad, si no existen obstculos invencibles a los
hbitos que queremos introducir. Qu posibilidades va a tener un programa
de carteles murales recomendando la visita al odontlogo particular, en una
comunidad pobre, donde los padres no pueden enviar los nios al dentista,
y donde los pocos que existen estn recargados de trabajos en adultos y no
les gusta ni quieren trabajar en nios? No tenemos derecho a despertar la
conciencia de una necesidad que yace ignorada en una comunidad y que,
por el momento, no podr satisfacerla de modo alguno.
No nos detuvimos a analizar la parte relativa al control administrativo
de programas de educacin sanitaria, porque quisimos concentrarnos en
programas de prevencin y tratamiento. Sin embargo, conviene recordar
que en la primera etapa de la evaluacin de un programa de educacin
sanitaria, se debe tambin evaluar la productividad y analizar los costos.
Hay programas de educacin sanitaria de elevado costo, pero poco efi-
cientes en algunas comunidades que, ello no obstante, insisten en que se
mantengan programas que son inadecuados. Muchas veces, esos recursos
podran dar un rendimiento mucho mayor si fueran aplicados en programas
de accin directa, como los que vimos anteriormente. Volveremos sobre
este tema en el Captulo XIV.
CARACTERISTICAS DE LA EVALUACION
EN DIVERSOS NIVELES
La evaluacin del servicio odontolgico en un servicio integrado de salud

pblica, debe abarcar todos los niveles de la organizacin. En la evaluacin
debemos distinguir un sujeto y un objeto. El sujeto es el individuo que
est analizando, comparando, evaluando un programa; y el objeto es el
programa.
En una evaluacin hecha dentro de un mismo nivel por el propio individuo
que ejecut la accin, el sujeto y el objeto se confunden en cierta forma;
es, pues, una autoevaluacin. En este caso, si el individuo no est sobre

aviso, puede incurrir en el error de limitar su evaluacin tan slo a la parte
de ejecucin del plan, evaluacin de la eficiencia, olvidndose de buscar el
grado en que fueron alcanzados los objetivos, especialmente los mayores.
En la autoevaluacin, resulta difcil la revisin del proceso de seleccin de
objetivos mayores, porque el individuo vuelve instintivamente a los mismos
argumentos originales que lo llevaron a fijar los objetivos mediatos del
programa. Es muy improbable que se evite el prejuicio en este caso.
En la evaluacin de un nivel por otro, resulta un problema muy delicado
el de las relaciones humanas, para que no se considere una parte como juez
y la otra como reo. Es preciso no olvidar que no slo se evala el trabajo en
el nivel de operaciones sino tambin en el de los niveles central y de super-
visin. Estimamos que la evaluacin ideal es la que se hace en conjunto,
como resultado de un trabajo de equipo. En el nivel de operaciones, el
dentista supervisor examinar junto con el odontlogo local, el progreso
obtenido en el trabajo. En reuniones con el grupo de odontlogos de su
rea, o en discusin con ste, el supervisor tratar de ofrecerse para que
sea evaluado su propio trabajo. Tambin el jefe de una seccin de odonto-
loga al nivel central, deber procurar, en reuniones con los supervisores,
que los planes, programas y trabajos de la seccin, sean evaluados. No
hay razn ninguna para que su trabajo sea considerado intocable o sus
decisiones infalibles. En un servicio bien integrado, desaparece el concepto
de "mi proyecto", "tu programa". El trabajo es uno solo, pertenece a todos
y debe ser juzgado por todos en conjunto.
En pases de tipo federativo, donde existe una divisin de odontologa
al nivel nacional para ayuda a los estados, los jefes de las divisiones de
odontologa en cada estado no dependen del nivel nacional. Algunos hasta
se resisten ante la posibilidad de que el nivel nacional evale sus programas,
con el argumento de que si eso se efectuase, debera existir reciprocidad, es
decir, que tambin ellos podran con todo derecho evaluar la labor del nivel
nacional. "Quin evala a quin?", fue el ttulo de un pequeo comen-
tario que lemos hace tiempo en una revista especializada, en el que se
defenda ese punto de vista. Dentro de un servicio integrado, es viable la
evaluacin conjunta. Pero en casos como en el que acabamos de mencionar,
la posibilidad de que tcnicos de un nivel hagan una evaluacin de otro
nivel, puede dar lugar a resentimientos.
En toda evaluacin existe siempre un elemento imponderable, difcil de
medir. Debemos procurar, en la medida de lo posible, que no se nos escape
la consideracin de esos elementos. En el trabajo de un dentista clnico
podemos medir su rendimiento, el tiempo perdido, su ritmo de trabajo.
Pero cmo medir la calidad; el consejo oportuno y la comodidad al
paciente; el tratamiento a funcionarios aun en horas extras? Un trabajo
EVALUACION 517
de alto nivel, perfectas relaciones humanas en el servicio, cooperacin y
entusiasmo, son imponderables que no deben perderse de vista al evaluar
un trabajo clnico.
En la evaluacin del trabajo de un dentista de la comunidad, el elemento
ponderable es su trabajo clnico, que ya aprendimos a medir, a base del
rendimiento. Lo imponderable es su trabajo junto a sus colegas de clnica
particular, sus relaciones con el personal de la unidad sanitaria y con el
pblico, su labor de investigacin, que podr representar importante con-
tribucin al servicio. Toda actividad extraclnica del dentista de la comuni-
dad, que constituye parte del plan local, deber considerarse en la evalua-
cin. Si es posible, el tiempo gastado en esta actividad, debe medirse y
deducirse del tiempo total utilizado para evaluar el trabajo clnico.
El nivel de supervisin contiene una serie de imponderables que, tomados
en conjunto, son indispensables para la evaluacin del trabajo del super-
visor. Hasta cierto punto, buena parte del xito de nuestra labor de campo
debe revertir hacia el supervisor, del mismo modo que, como contrapartida,
tambin le tocar una parte de la culpa en el fracaso si se produce. El
trabajo de supervisin debe evaluarse en sus varios aspectos:
1. Servicio de campo, incluyendo visitas, manuales de instrucciones,
facilitacin del trabajo de otras secciones en el nivel intermedio. Habr
que preguntar si el programa dental en conjunto mejor su eficiencia.
2. Perfeccionamiento de personal. En este aspecto, habr de determinarse
qu actividades se realizaron en este sector, en forma de cursos, facilidades
para asistencia a congresos, libros y revistas, cartas circulares peridicas
con resmenes de literatura recientes, etc.
3. Relaciones con escuelas de odontologa y asociaciones profesionales.
Cules son las actividades en este sector?
4. Investigaciones. Qu se ha hecho en el sector de la investigacin
epidemiolgica, de operaciones y aplicada?
5. Liderazgo y moral. Est creciendo el servicio odontolgico con ritmo
adecuado? Cmo va el esprit de corps de los colegas en el campo? Cmo
estn las relaciones del servicio odontolgico con los otros servicios?
Las respuestas dadas a las preguntas anteriores y a otras que se podran
formular, ofrecern una buena base para evaluar el trabajo de un supervisor.
En la evaluacin del trabajo al nivel central, debe observarse detenida-
mente la marcha del programa en conjunto. Qu asistencia se dio a los
supervisores? Cmo procedi el planeamiento a largo plazo? Qu trabajo
se hizo para dar actualidad a las normas generales del servicio odontolgico,
para la seleccin de mejores materiales para el campo, para el perfecciona-
miento del personal auxiliar, y en investigaciones, relaciones profesionales
y relaciones pblicas? Cmo se ejerce el liderazgo que corresponde al
nivel central para desarrollar, de una manera mejor, la odontologa sanitaria

dentro y fuera del servicio?
Por el tipo de preguntas formuladas anteriormente en relacin al trabajo
de varios niveles, vemos porqu propugnamos la evaluacin conjunta, pro-
curando eliminar la subjetividad que tendra la autoevaluacin en cada
nivel. El nivel central podra juzgar que prest la debida asistencia a los
supervisores, pero lo que vale en la realidad es saber si stos recibieron de
este nivel la direccin y orientacin que necesitaban.
Otro punto que queremos fijar aqu es el de la diferencia de los intervalos
de la evaluacin en los diversos niveles. Entre la accin y el resultado,
entre causa y efecto, debe haber un intervalo adecuado, de acuerdo con el
nivel en que estemos trabajando. De un modo general, las actividades
clnicas pueden ser evaluadas en plazos cortos, pero las actividades pre-
ventivas exigirn tiempo mayor o menor de acuerdo con el mtodo empleado.
Las actividades de supervisin, asesora y educacin sanitaria son las ms
difciles de evaluar, ya que se hacen a intervalos largos y la relacin de
causa y efecto es, a veces tenue, porque hay casi siempre una cadena de
acciones y reacciones en que al final se pierde la identidad del agente causal.
Un resultado muy bueno que se obtiene hoy como consecuencia de una
nueva orientacin iniciada hace cinco o ms aos, rara vez se relaciona con
la causa que le dio origen. Se puede argumentar que el resultado obtenido
ahora, fue una consecuencia natural de la evolucin del servicio y hubiera
sido alcanzado con, sin, o a pesar de la orientacin dada inicialmente. Se
puede decir que el asesor difcilmente obtendr laureles por su trabajo;
debe acostumbrarse a trabajar en el anonimato, renunciando a las glorias
personales, en favor de los ejecutores del programa.
En resumen, podemos decir que cuanto mayor sea la generalidad de un
programa, mayor ser el intervalo de evaluacin. Mientras ms especfico
sea el programa, menor el intervalo de evaluacin. En el nivel de operaciones
la evaluacin del rendimiento puede ser mensual, trimestral o semestral.
En el nivel de supervisin, debe serlo por lo menos anual. Es necesario un
intervalo de hasta tres aos para poder juzgar un trabajo de nivel central.
En el nivel internacional son necesarios trminos todava mayores, de cinco
a 10 aos, para ciertos programas a largo plazo.
COMENTARIOS FINALES
El proceso de evaluacin debe ser parte del trabajo ordinario de cada

servicio y simplificado al mximo. Como tarea conjunta, deben delimitarse
las responsabilidades de cada nivel. El control administrativo debe efectuarse
en el nivel ms cercano posible al que rene los datos, esto es, en nivel de
EVALUACION 519
supervisin. Nunca deben enviarse fichas individuales al nivel central, a no

ser en caso de estudios especiales. El generalista local, jefe de la unidad
sanitaria, debe participar en el proceso de evaluacin del trabajo en ese
nivel, ocupando una posicin clara, con autoridad y responsabilidad re-
conocidas.
Debemos procurar que la evaluacin del trabajo en el nivel de opera-
ciones, sea hecha en colaboracin entre el personal local y el personal
de supervisin, y que el trabajo de los niveles intermedio y central sea
tambin evaluado con la participacin de los elementos del campo.
En la parte de prestacin de servicios, el eterno problema es el de cmo
obtener buena productividad y cmo mantenerla; cmo lograr cantidad sin
sacrificar calidad. La organizacin racional del trabajo demuestra la dife-
rencia que hay entre un trabajo hecho con rapidez, cientficamente planeado,
con eliminacin de movimientos intiles y tcnicas simplificadas, y un tra-
bajo a la carrera, en forma apresurada, desorganizado. En un servicio
eficiente se procura hacer un trabajo bueno a un ritmo razonable.
El supervisor ocupa una posicin clave en la evaluacin, procurando
sincronizar la ejecucin, el control administrativo, la evaluacin peridica
y la revisin del planeamiento. Buscando la eficiencia del servicio, procura
lograr que las tcnicas patronizadas de medida y control no entorpezcan los
factores humanos de liderazgo, respeto mutuo e iniciativa individual que
deben existir en las relaciones entre el supervisor y el supervisado.
BIBLIOGRAFIA
1. Fundacin Servicio Especial de Salud Pblica (Brasil): Datos no publicados.

2. Wisan, J. M., Galagan, D. J. y Chilton, N. W.: "Studies in Dental Public Health
Administration: 1. Cost Analysis of the New Jersey Dental Treatment Program,
1944-45". J Amer Dent Ass 34: 322-329, 1947.
Captulo XII *
ENSEANZA Y ADIESTRAMIENTO
En los cuatro captulos anteriores, vimos la mejor forma de usar la organi-

zacin de que disponemos para el planeamiento, ejecucin y evaluacin
de un programa dental. Para un buen programa dental hace falta personal
preparado, mtodos eficientes y un ambiente favorable; estos tres asuntos
constituirn el tema de ste y de los dos prximos captulos.
En el presente, dedicado a la enseanza y adiestramiento de personal,
enfocaremos el tema desde el punto de vista de salud pblica.
Cmo ve el sanitarista la enseanza profesional? Bajo dos aspectos dis-
tintos. En un aspecto restringido ve sus problemas inmediatos de prepara-
cin de los dentistas que ingresan en el servicio, y de mejoramiento de
aquellos que ya forman parte del mismo.
Bajo un aspecto general, el sanitarista se preocupa por los problemas de
mano de obra profesional del pas. Los aspectos anteriores pueden encua-
drarse en planes de accin a corto plazo, en tanto que estos ltimos exigen,
por lo general, una accin a largo plazo.
Cmo ve el sanitarista el problema del personal auxiliar? Tambin bajo
dos aspectos: el aspecto restringido de formacin y preparacin de personal
para el servicio y el aspecto general de promocin, de empleo ms amplio
del personal auxiliar por la profesin en general.
Dividiremos este captulo en dos partes: la primera dedicada al personal
profesional y la segunda al personal auxiliar.
PERSONAL PROFESIONAL
Podemos decir que la formacin de un buen profesional no termina nunca.

El crecimiento de la odontologa nunca cesa. El servicio que en un momento
dado dice que sus profesionales ya llegaron a un punto en el que no tienen
nada ms que aprender, muy en breve se quedar atrs, sufriendo un
verdadero proceso de estancamiento. Dentro de este concepto de educacin
como un proceso continuo, vamos a estudiar aqu cuatro fases del proceso
educativo profesional, todas de gran inters para el sanitarista, a saber:
a) la enseanza en cursos de formacin profesional; b) la enseanza para
* Este captulo fue traducido al espaol por la Dra. Estela Iglesias, del Uruguay.
520
ENSENANZA Y ADIESTRAMIENTO 521
Iposgraduados; c) el adiestramiento anterior al servicio, y d) el adiestra-

|miento durante el servicio.
Las dos primeras fases son externas al servicio. Nos interesan porque
constituyen las fuentes de los clnicos y especialistas para el nuestro y para
;la comunidad en general. Las dos ltimas fases son internas al servicio y
constituyen parte del trabajo del odontlogo sanitario, tanto en el nivel
central como en el nivel de supervisin.
Ningn servicio es de calidad superior a la de los hombres que posee. De
aqu la necesidad de que el sanitarista se preocupe por problemas de en-
sefianza y adiestramiento, que influyen directamente sobre la calidad del
personal de que podr disponer.
LA ENSEANZA EN CURSOS
DE FORMACION PROFESIONAL
Evidentemente, no se espera que el sanitarista tenga un conocimiento

profundo de la filosofa y de los problemas de la enseanza odontolgica.
As y todo, existen ciertos aspectos que le tocan muy de cerca y con los
cuales deber estar familiarizado.
Bajo el aspecto cuantitativo, el inters del sanitarista se orienta hacia
los problemas de nmero y distribucin de los dentistas, como vimos en el
Captulo IV. Cursos largos y caros, en pases donde el nivel de vida de la
poblacin no es elevado, tienden a formar lites profesionales concentradas
en las capitales y ciudades importantes. La enseanza odontolgica es
generalmente gratuita en la Amrica Latina. Sin embargo, en ciertos pases,
el simple hecho de que el alumno es absorbido durante todo el da en su
trabajo en la facultad, no pudiendo trabajar para costear sus estudios, y
teniendo adems que adquirir materiales e instrumentos caros, ya representa
una inversin en la educacin, que resulta demasiado alta para pases pobres.
En esas situaciones, la penetracin del dentista formado hacia el interior,
es pequea y la proporcin dentista-prctico se mantiene en situacin desfa-
vorable para el dentista. No son raras las reas rurales y semirurales en las
que la proporcin dentista-prctico es de 1:5 ms. Se establece un crculo
vicioso difcil de romper. Como la facultad forma pocos dentistas, stos
permanecen en las ciudades grandes y se instalan libremente los prcticos
en las dems. Como hay falta de dentistas en estas ciudades no hay recep-
tividad en la opinin pblica para campaas de represin. Como las ciuda-
des pequeas estn llenas de prcticos que le hacen mala propaganda a los
dentistas que quieren establecerse en ellas, no hay incentivo al ingreso de
mayor nmero de jvenes a la profesin, cerrndose as el crculo.
No tenemos ciertamente soluciones prefabricadas que recomendar en
situaciones tan complejas y de fondo socioeconmico como las anteriormente
descritas. Queremos tan slo llamar la atencin hacia el hecho de que la

imposicin de excesivos obstculos en el curso, como se nota en ciertasl
escuelas donde hay una prdida muy grande de estudiantes, llegando a
graduarse apenas una fraccin de los que ingresan, acta como hecho
negativo en el desenvolvimiento de la profesin.
El inters del sanitarista se orienta en el sentido de que la poblacin
pueda disponer de los mejores servicios que sean posibles en un instante
dado. Ya sabemos que formar un profesional superadiestrado, cuyos servi-
cios slo puedan ser adquiridos por las lites econmicas, da por resultado
un servicio de bajo nivel tcnico para las masas, ofrecido por prcticos.
Debemos procurar formar el tipo de profesional ms adecuado para prestar
beneficios razonables a la poblacin en general, en cursos que no sean de-
masiado largos, caros o complejos. Los profesionales que van a dedicarse
a los tratamientos especializados y caros, podrn completar su formacin
en cursos posgraduados. Los cursos irn evolucionando a medida que vayan
siendo satisfechas las necesidades bsicas de la poblacin.
Bajo el aspecto cualitativo, el inters del sanitarista se orienta principal-
mente en el sentido de los asuntos o materias de mayor inters para la salud
pblica y para atender, en la clnica particular, las necesidades bsicas del
tratamiento dental.
La enseanza de la operatoria dental, tanto en su fase preclnica como
clnica, de la odontopediatra y de la parodoncia para el clnico, tiene un
inters especial para el sanitarista. La operatoria dental es esencial a la
formacin de un buen dentista, sirviendo de base a la buena ejecucin de
programas de salud pblica.
El sanitarista tiene un gran inters en que se d al alumno en la facultad
un concepto de productividad, sin sacrificio de la calidad. Primero, hacer
bien un cierto tipo de trabajo; despus hacerlo en un cierto tiempo esto es,
hacerlo con eficiencia. Es en la facultad donde el alumno debe aprender a
trabajar con asistentes, utilizar equipo y materiales que economicen tiempo
y eliminar etapas innecesarias en diversas tcnicas.
El otro punto de inters se refiere a la enseanza de la odontologa pre-
ventiva y sanitaria. La odontologa preventiva debe ser enseada como
una filosofa profesional, la de tratar de interrumpir la marcha de la enfer-
medad lo ms temprano posible en su evolucin, constituyendo el ideal la
prevencin de la incidencia de la enfermedad. Para poder imponer esa
filosofa, es necesario un trabajo en conjunto de varios profesores en el que
cada uno ensee los aspectos de la odontologa preventiva relacionados con
la materia de su especializacin. La odontologa sanitaria y varios aspectos
generales de la salud pblica, deben formar parte de la enseanza suminis-
trada en los cursos de formacin. Como en todo, es una cuestin de dosis.
No se pretende formar odontlogos sanitarios del mismo modo que no se
pretende formar ortodoncistas en el curso de formacin. Lo que se quiere

es dar al dentista, incluso al que va a dedicarse enteramente a la clnica
particular, una visin sucinta del trabajo de odontologa sanitaria, que le
permita actuar, en su comunidad, como un lder en asuntos relacionados con
la salud oral; que lo haga capaz de opinar, motivar, aconsejar y guiar
pacientes y grupos en los movimientos para mejorar los programas odon-
tolgicos. Al dentista que vaya a formar parte de algn servicio pblico
o social, ese conocimiento adquirido en la facultad le ser til para com-
prender los objetivos y para ajustarse con facilidad a los servicios en que
fuera a trabajar. La presentacin breve de la odontologa sanitaria en el
curso de formacin, servir tambin para despertar vocaciones para la
carrera sanitaria en aquellos con inclinacin para un trabajo de tipo social.
Creemos que la importancia actual de la enseanza de los aspectos pre-
ventivos sanitarios y sociales de la odontologa, justifica la existencia de
una ctedra o departamento separado en el curso. Defendemos esa tesis
en un trabajo especial (1) al cual referimos al lector interesado en ese
aspecto del curso.
Son muy numerosas las posibilidades de colaboracin del sanitarista con
las ctedras de higiene, salud pblica u odontologa social o como quiera
que se titule a dicha disciplina. El sanitarista podr colaborar directamente
en la enseanza, en los casos en que, tanto la enseanza como la administra-
cin de servicios dentales constituyen actividades de tiempo parcial. Ya
existen varios odontlogos sanitarios latinoamericanos que comparten su
tiempo entre la enseanza y el ejercicio de la salud pblica. Es preciso no
olvidar que no basta ser un buen sanitarista para ser un buen profesor.
El odontolgo sanitario que vaya a ensefiar ha de prestar singular atencin
a la didctica, tratando de presentar la odontologa sanitaria a los alumnos,
incluidos aquellos cuyo inters est orientado en el sentido de la clnica
particular, con todo el maravilloso atractivo que tiene en realidad esta
disciplina. El odontlogo sanitario con verdadera vocacin para la en-
seanza, podra dedicarse a ella exclusivamente, donde fuera posible la crea-
cin de cargos a tiempo integral.
Aunque no ensee directamente, el sanitarista podr ofrecer facilidades
para el trabajo de campo de los alumnos, ayudando en la ejecucin de
encuestas. En los pases donde es utilizado el "afo de servicio rural obliga-
torio", el sanitarista debe procurar que sea integrado en el curso odonto-
lgico y considerado como un prolongamiento de ste y no como un sacrificio
o forma de pagar al estado por el curso gratuito recibido. Hace varios aos,
en Tennessee, Estados Unidos, la divisin de odontologa estatal organiz
un sistema de externship (el equivalente en salud pblica del internado
realizado en hospitales) que proporciona una forma de adquirir experien-
cia de campo remunerada a los dentistas recin salidos de las facultades.
Para estrechar los lazos con la facultad, el sanitarista debe tratar de

organizar comisiones asesoras para su programa, de las cuales formen parte
profesores de la facultad, principalmente los que se dedican a la enseanza
de la higiene.
El odontlogo sanitario debe hacer uso de un tacto muy delicado en las
relaciones con la facultad. Existen zonas de posible conflicto en las rela-
ciones entre servicios y facultades (2); pero si pensamos en ello, podemos
evitarlo. En un reciente trabajo (3) tratamos de sintetizar las lneas gene-
rales en que se viene efectuando la evolucin de la enseanza odontolgica
actual, en el sentido de la humanizacin de la misma, mediante una mayor
integracin del plan de estudios y correlacin de materias; una enseanza
clnica orientada en el sentido del paciente integral; mayor atencin a la
formacin humanstica como complemento necesario de la formacin tcnico-
cientfica, y, finalmente, con ms estrecha aproximacin-entre la facultad y
la colectividad, despertando en el alumno la conciencia de la responsabilidad
que una formacin universitaria impone al dentista, como profesional y
como ciudadano. Es aconsejable que el odontlogo sanitario que acta en
un nivel central, posea un cierto conocimiento de los problemas de la
enseanza odontolgica en el pas, cuyos efectos repercuten tan fundamen-
talmente en sus servicios. Tuvimos ocasin de publicar un trabajo sobre la
enseanza odontolgica en la Amrica Latina, en que fueron concentrados
varios aspectos de inters para el odontlogo sanitario (4). Es de esperar
que cada sanitarista conozca los trabajos sobre enseanza dental pblica
en su pas, y colabore en los estudios especiales sobre aspectos de la en-
sefianza que tengan repercusiones directas sobre el trabajo de salud pblica
y de odontologa social.
LA ENSENANZA PARA POSGRADUADOS
Hay dos aspectos que nos interesan en relacin con la enseanza de

posgraduados: la formacin de especialistas para servicios de la poblacin
en general y la formacin de especialistas para la administracin de servicios
dentales.
En relacin con lo primero, deben tener un papel destacado las facultades.
Las escuelas de perfeccionamiento profesional ligadas a asociaciones deben
representar una etapa en el desenvolvimiento de la enseanza posgraduada
en situaciones en que las facultades no puedan, por cualquier razn, asumir
ese cargo. La misin de la asociacin debe ser la de hacer sentir a las
facultades las necesidades de la profesin para el mejoramiento profesional,
tratando de auxiliarla cuando sea necesario en la implantacin de cursos.
El papel de las asociaciones es muy importante en el aspecto de los congresos
y reuniones cientficas, pero es indispensable reconocer que la misin docente,
ENSEANZA Y ADIESTRAMIENTO 525
incluso para el dentista ya formado, puede ser mejor ejercida dentro de las
universidades.
En un trabajo ya citado (2), tuvimos ocasin de analizar la zona de
conflicto que se crea cuando, como sucede en varios pases de Latinoamrica,
las asociaciones se organizan para ofrecer cursos para posgraduados y
surgen rivalidades entre asociaciones y facultades.
El desenvolvimiento de la enseanza formal para posgraduados en las
universidades es una consecuencia natural de la evolucin de la profesin.
Es una caracterstica de la etapa V, como tuvimos oportunidad de ver en
el Captulo V. En los Estados Unidos existen siete especialidades recono-
cidas, con sus cuadros de especialistas, ttulos universitarios y requisitos
para el ingreso de nuevos miembros. Entre ellas se encuentra la odontologa
sanitaria. En la Amrica Latina an son muy pocas las escuelas que ofrecen
cursos para posgraduados. Se debe distinguir entre los cursos largos de uno
o dos aos de duracin, en que se otorgan ttulos o diplomas de especialistas,
y los cursos cortos, de actualizacin, organizados cuando hay necesidad de
llenar alguna laguna en la formacin profesional como consecuencia de la
aparicin de nuevas tcnicas e instrumentos o descubrimientos en el terreno
cientfico.
La especializacin en odontologa no puede ser forzada en ningn pas
o comunidad. El ejercicio de la odontopediatra, ortodoncia, parodoncia,
endodoncia, prtesis y ciruga oral, como especialidades exclusivas, slo es
posible en comunidades de cierto nivel de vida, donde hay suficiente de-
manda de un trabajo dado para mantener ocupado a uno o ms especialistas.
Creemos que en la Amrica Latina todava necesitamos en la mayora de
nuestras comunidades buenos clnicos generales, polivalentes, capaces de
atender nifos, tratar conductos, resolver casos corrientes de parodontopatas,
realizar las operaciones ms comunes de ciruga oral y practicar la orto-
doncia preventiva. La ortodoncia tiende a ser la primera especialidad a
desenvolverse, lo que se explica perfectamente por ser la que ms se aleja,
por sus mtodos e instrumental, de la prctica corriente de la odontologa.
Con relacin a la formacin de especialistas en odontologa sanitaria,
esta misin compete a las escuelas de salud pblica. El odontlogo sani-
tario, con cursos de especializacin de un ao de duracin, podr dedicarse
al ejercicio de la odontologa sanitaria como jefe o supervisor de servicios
dentales, o a la enseanza e investigacin.
Los cursos de especializacin tienen la duracin de un ao lectivo y
deben ser seguidos de un perodo de adiestramiento de campo. En los
Estados Unidos es conferido a los dentistas que terminan el curso de salud
pblica el ttulo de Master in Public Health (M.P.H.). Ese ttulo es el
mismo que se concede a los que completan estudios en las dems disciplinas
de salud pblica. Un ttulo ms avanzado, el de Doctor in Public Health,

implica un ao o ms de estudios adicionales y preparacin de una tesis.
En la Amrica Latina existen varias escuelas de salud pblica. La que
le ha dedicado ms atencin a la enseanza de la odontologa sanitaria es
la de la Universidad de So Paulo, cuyo programa en esta disciplina fue
iniciado en 1958. Las necesidades actuales de odontlogos sanitarios en la
Amrica Latina son relativamente pequeas; por esta razn, son pocas las
escuelas de salud pblica que han hecho hincapi en la formacin de los
mismos.
Los estudios de salud pblica para cirujanos dentistas deben contener
una parte general, enseada en comn a los alumnos de otras disciplinas
de salud pblica, y una parte especfica dedicada solamente al grupo de
dentistas y cuya importancia es necesario resaltar. En la Universidad de
Sao Paulo se ensean las siguientes disciplinas generales: saneamiento,
bacteriologa, bioestadstica, administracin sanitaria, educacin sanitaria,
ciencias sociales aplicadas y nutricin. La asignatura especfica, odontologa
sanitaria, se estudia durante las tres cuartas partes del curso, y en tiempo
constituye ms de la tercera parte del mismo.
Nos parece que un curso de salud pblica es muy incompleto cuando se
aceptan dentistas y slo se les ofrece la enseanza formal en las materias
generales, complementado aqu y all con alguna visita, seminario o clase de
odontologa sanitaria. La odontologa sanitaria dispone hoy de un acervo
de conocimientos, que debe ser transmitido en la escuela de salud pblica
al dentista que pretende especializarse, y creemos que cerca de la tercera
parte del curso debe ser dedicada a la especialidad.
El dentista de la comunidad, en la forma que hemos visto su trabajo en
la unidad sanitaria, no necesita ser un especialista, por lo menos en el
estado actual del desenvolvimiento de la odontologa sanitaria en la
Amrica Latina. Con todo, debe poseer una buena orientacin sobre el
trabajo de odontologa sanitaria en el nivel de operaciones, y sobre la posi-
cin del programa dental dentro de un programa de salud pblica. Para
atender a esta necesidad, en 1960 fue creado por la Universidad de Sao
Paulo, un curso de orientacin en salud pblica para dentistas, de dos meses
de duracin. Ese curso ser repetido a intervalos, de acuerdo con las necesi-
dades. Es de desear que se vayan creando cursos de ese tipo por otras escue-
las de salud pblica, para dar la preparacin bsica a los innumerables
dentistas que trabajan al nivel local, con responsabilidad por la salud oral
de la comunidad.
Para los dentistas con funciones puramente clnicas, que trabajan en
policlnicas y servicios dentales de lo ms diversos, debe bastar la orienta-
cin en odontologa sanitaria recibida en los cursos odontolgicos generales.
A esa situacin se llegar con el tiempo, cuando las ctedras de higiene
ENSEANZA Y ADIESTRAMIENTO 527
estn orientadas en el sentido de la odontologa sanitaria y social. Para

resolver el problema actual, ciertos servicios, con gran nmero de dentistas
clnicos, podran organizar pequeos cursos de una o dos semanas para
darles un conocimiento de trabajo de la especialidad. Tales cursos daran a
los dentistas clnicos la oportunidad de conocer mejor los objetivos, poltica
y planes de trabajo del servicio a que pertenecen y la de participar ms
efectivamente en las diferentes fases del ejercicio de la odontologa sanitaria.
EL ADIESTRAMIENTO ANTERIOR
AL SERVICIO
Tener un buen comienzo es de enorme importancia para el funcionario

que ingresa en un servicio. Es un momento de gran receptividad, curiosidad,
que debe ser aprovechado hasta el mximo. Es muy recomendable que un
servicio dental posea uno o ms lugares preparados para recibir a los
dentistas que ingresan en l, para ofrecerles adiestramiento por un periodo
de unos 30 das de duracin. Estas unidades sanitarias escogidas para el
adiestramiento anterior al servicio, deben caracterizarse por el entusiasmo
y dedicacin al trabajo de sus dentistas, capaces de contagiarlo a los recin
ingresados. En estas unidades, el nuevo colega ser instruido prcticamente
sobre todos los detalles de la marcha ordinaria del servicio, y siempre que
sea posible, trabajando y participando en la labor del dentista de la unidad.
En forma gradual y a travs de la convivencia diaria, se trasmiten al nuevo
colega normas, instrucciones del servicio, indicaciones y sugerencias.
En un buen servicio, estos centros de adiestramiento se multiplican
rpidamente, debido al caracter geomtrico del proceso. El dentista que
ingresa y recibe un buen adiestramiento antes de ingresar al servicio, gene-
ralmente no tiene dificultad en aplicar lo que vio y aprendi, a la comunidad
para la que fue destinado. Es hasta aconsejable que sean aprovechados
varios centros para el adiestramiento anterior al servicio, pues sirven de
estmulo e incentivo al dentista orientador.
EL ADIESTRAMIENTO DURANTE
EL SERVICIO
Su finalidad es eliminar las deficiencias encontradas por el supervisor,

poner al da los conocimientos, introducir nuevas tcnicas y sistemas de
trabajo. Puede tomar la forma de adiestramiento realizado directamente
por el supervisor en sus visitas peridicas, especialmente en los primeros
meses despus del ingreso, prcticas adicionales en los centros de adiestra-
miento y hasta incluso pequeos cursos llevados a cabo en el campo para
los dentistas de esa zona, con trabajo prctico durante el servicio bajo
supervisin directa. Cualquiera que sea la forma de adiestramiento que se

adopte entre las relacionadas anteriormente, es evidente que su implantacin
ofrece siempre alta recompensa. A la larga, el gasto aparente redunda en
realidad en una economa dentro de un perodo corto de tiempo.
El mejoramiento del personal existente, cuando se hace en centros espe-
cializados de enseanza, escapa de lo que aqu denominamos adiestramiento
durante el servicio. No por eso deja de tener importancia. El buen adminis-
trador debe siempre buscar formas de dar a su personal oportunidad de
crecimiento profesional. Donde haya necesidad de especialistas en ciruga
o prtesis, por ejemplo, lo normal sera reclutar dentro del propio servicio
los elementos ms capaces y dedicados y proporcionarles facilidades para
hacer prctica y cursos fuera del servicio. Las becas de estudio y las licen-
cias con sueldo total o parcial deben constituir medida ordinaria en los
servicios que se preocupan por tener un personal de alto nivel.
En conclusin, el problema de la enseanza profesional se presenta para
el administrador de un servicio dental bajo dos aspectos. Uno inmediato,
realizado en colaboracin con divisiones o secciones de educacin y entrena-
miento, que comprende el adiestramiento del personal, antes de ingresar al
servicio, durante el servicio y despus de l. Es fundamental que haya
equidad, planeamiento y coordinacin en estas actividades, principalmente
en lo que se relaciona a licencias y becas de estudio. El otro aspecto, me-
diato, a largo plazo, es el que se relaciona con la enseanza odontolgica
en cursos de formacin y posgraduados. El sanitarista podr colaborar con
las facultades directamente en la enseanza de la odontologa preventiva
y sanitaria, o indirectamente, interpretando para ellas las necesidades de la
comunidad.
Para desempearse bien en ese terreno, es indispensable que el odont-
logo sanitario se imponga por su conocimiento de los problemas que aborda,
ejerciendo su trabajo en el terreno de la odontologa sanitaria con modestia,
a base de excelentes relaciones humanas.
PERSONAL AUXILIAR
Ya no es necesario resaltar ms el inters y la necesidad del personal

auxiliar para los servicios dentales y para la profesin odontolgica de un
modo general. Tuvimos ocasin de estudiar el asunto en el Captulo IV.
Nuestra atencin aqu se orientar hacia la formacin de tres tipos de
personal auxiliar actualmente en uso en la Amrica Latina: la asistente, la
auxiliar de higiene dental y el mecnico dental.
Nos referiremos constantemente al informe del Comit de Expertos en
Personal Auxiliar de Odontologa (5) mencionado en el Captulo IV, que
de aqu en adelante llamaremos slo el Comit de Ginebra.
No creemos ni esperamos que se pueda o deba uniformar el adiestramiento

de cada tipo de personal auxiliar. El adiestramiento de cada auxiliar debe
basarse primeramente en una definicin clara de las funciones a desempear.
Definidas stas, se establecer la calificacin mnima de los candidatos,
pensando siempre en la disponibilidad de los mismos en relacin con los
incentivos de la profesin para los cuales queremos atraerlos. Establecido
el conocimiento previo que deben tener los candidatos se preparar el
programa de adiestramiento necesario al desempeo de sus funciones.
Puesto que vamos a establecer requisitos mnimos, tenemos que estar con
la mirada fija en la situacin educativa del pas. No vamos a pedir instruc-
cin secundaria completa como punto de partida de la formacin de auxilia-
res, en pases donde es limitado el nmero de los que terminan los estudios
secundarios y en general ya todos tienen la mirada puesta en un diploma
universitario. Tambin tenemos que pensar en que los requisitos tienen
que guardar una cierta proporcin con la remuneracin probable en la
profesin auxiliar. Por la gran variedad de situaciones, el Comit de Gine-
bra (5) trat de incluir en sus recomendaciones apenas normas generales
de las cuales vamos a transcribir algunas.
EL ADIESTRAMIENTO DE LA ASISTENTE
DEL DENTISTA
En la Amrica Latina, hasta el momento actual, la mayor parte de las

asistentes o auxiliares de consultorio son adiestradas durante el servicio.
En varias capitales y ciudades mayores, se han organizado cursos para
asistentes, en servicios dentales, facultades y asociaciones. Los cursos
organizados por servicios dentales son espordicos por lo general, e impar-
tidos solamente cuando haya suficiente demanda. Los cursos de asociaciones
y facultades, algunos iniciados recientemente, tienden a ser ms regulares.
La demanda por los cursos guarda relacin con las posibilidades de
obtener empleo, en mejores condiciones que las asistentes que no poseen estos
estudios. Hay casos en que las asistentes ya activas, no se interesan en
hacer el curso porque no va a suponer mejora alguna en su nivel bsico de
remuneracin. Las que pretenden ingresar en la profesin no sienten la
necesidad del curso, cuando ven que pueden obtener empleo con facilidad,
aun sin l. Estimamos que es deseable el curso, pero que habr de trans-
currir tiempo antes de que se logre la generalizacin de su establecimiento.
Es preciso que el dentista sea enseado a valerse de la asistente desde
los tiempos de la facultad. Sera tal vez conveniente que las facultades de
odontologa tuviesen cursos para asistentes y que hubiese posibilidad de
adiestramiento simultneo de los futuros dentistas y de las futuras asis-
tentes. En relacin con servicios dentales en los que las necesidades son
pequeas, y donde no existen cursos para asistentes, no podemos ignorar el

adiestramiento en el servicio. El adiestramiento podr hacerse en centros
piloto o por el propio dentista que ha de servirse de la asistente. Es impor-
tante que el supervisor no deje de vigilar el adiestramiento dado a la asis-
tente y que compruebe si en realidad est ayudando al dentista en la forma
esperada.
Donde haya cursos para auxiliares polivalentes de unidades sanitarias,
sera til que una de las mismas sea destacada para trabajar con el dentista.
Es aconsejable que, a partir de ese momento, la auxiliar polivalente tenga
estabilidad en el consultorio del dentista, para que ste encuentre justificado
el tiempo que ha de invertir en la formacin especializada complementaria
de la auxiliar.
El Comit de Ginebra (5) recomend para la formacin de asistentes,
cursos de hasta un ao de duracin que incluyan las siguientes materias:
1) importancia del comportamiento moral; 2) principios y mtodos de
esterilizacin; 3) preparacin de materiales de relleno e impresin; 4) cui-
dado y conservacin de los instrumentos y del material ligero; 5) primeros
auxilios; 6) conocimiento general de la nomenclatura odontolgica, y 7) uti-
lizacin y compilacin de los documentos y de las fichas pertinentes. A
medida que se desarrollen y amplen los cursos, se incluirn en ellos otras
materias, como: nociones de procedimientos de enfermera, revelado y
montaje de radiografas, tcnica de operaciones en quirfano, etc.
EL ADIESTRAMIENTO DE LA AUXILIAR DE
HIGIENE DENTAL Y DE LA HIGIENISTA
En el Captulo IV ya explicamos las razones por las que usamos la

denominacin de auxiliar de higiene dental, que de aqu en adelante llamare-
mos A.H.D. La higienista dental que se emplea en Estados Unidos, con
cursos de dos aos de duracin, no tiene an similar en la Amrica Latina.
Consideramos que la A.H.D. constituye un tipo de personal muy indicado
para los pases que trabajan con recursos muy limitados para odontologa
sanitaria. La higienista representa un tipo de personal ms completo al
cual tiende la A.H.D. en su evolucin. Podemos decir que la A.H.D. repre-
senta una higienista en embrin. Mirando en conjunto el entrenamiento
de la A.H.D. y la higienista en las diferentes etapas evolutivas, podemos
establecer cinco niveles de auxiliares de este tipo.
A.H.D. tipo SESP
Es una auxiliar entrenada en el servicio en centros piloto por medio de

prcticas que podrn tener hasta tres meses de duracin.
A.H.D., con cursos de menos

de un ao de duracin
Existe poca experiencia en cursos para A.H.D. Hace algunos aos el

SESP organiz un curso en Ro de Janeiro que fue complementado con una
prctica en Aimors. En 1959 fue tambin organizado un curso en Medelln,
Colombia, para atender las necesidades del servicio dental de los departa-
mentos.
Higienista con curso de uno o dos aos
El Comit de Ginebra (5) recomienda que en los estudios de la higienista

dental sean incluidas las siguientes materias: "1) datos fundamentales
sobre anatoma y fisiologa humanas y en particular de la cavidad bucal;
2) estudio especial del aparato masticatorio, incluyendo tambin los tejidos
de sostn y la estructura macroscpica y microscpica de los dientes;
3) principios fundamentales de qumica y bacteriologa cuyo conocimiento
permita comprender la gnesis de la caries dental y estudiar su prevencin
y eliminacin; 4) breve estudio de las principales sustancias qumicas utili-
zadas por el odontlogo en lo que respecta a sus efectos teraputicos y
preventivos; 5) prctica clnica de la profilaxis bucal, aplicacin tpica de
medicamentos e instruccin al enfermo sobre los principios de higiene dental
y el lavado de dientes (se dedicar bastante tiempo a esta parte del curso);
6) enfermedades ms frecuentes de la cavidad bucal y en particular de
las que puedan prevenirse o combatirse; 7) principios fundamentales de
higiene, salud pblica, nutricin y economa relacionados con los problemas
que plantea la higiene dental de la poblacin; 8) tica y jurisprudencia;
9) mtodos de enseanza de la higiene dental y materiales empleados en
las escuelas, en los centros sanitarios, en las fbricas y en el ejercicio
privado de la profesin; empleo de medios audiovisuales; procedimientos
de registro y observacin ulterior; preparacin y organizacin de charlas
destinadas a grupos de distinta formacin cultural".
Como se ve hay un gran paso entre la A.H.D. formada en cursos breves
o adiestrada en el servicio, y la higienista, cuya formacin es un tanto
complej a.
Higienista con curso de cuatro aos
Es una higienista de formacin ms completa que la anterior en su aspecto

general, humanstico, y que viene siendo formada en algunas universidades
de los Estados Unidos. El curso de dos aos comnmente usado es integrado
dentro de un programa universitario de cuatro aos que permite la forma-

cin de higienistas con un grado de "bachiller".
Higienista con curso de salud pblica
Las higienistas con un grado de "bachiller" pueden ser aceptadas en

escuelas de salud pblica y obtener el grado de Master in Public Health
(M.P.H.). Esta preparacin adicional sera destinada a las higienistas que
desean trabajar en salud pblica en programas de comunidad.
En nuestra opinin y como ya dijimos, debemos comenzar con la A.H.D.
de tipo ms simple e ir pasando a niveles ms elevados, cuando las funcio-
nes a desempear vayan exigiendo personal de mayor nivel de preparacin.
No debemos considerar como meta el pasar sucesivamente por las etapas
indicadas anteriormente. Por el contrario, la meta en lo que se refiere al
adiestramiento de personal, es siempre hacerlo en el menor tiempo posible
para proporcionar el grado de adiestramiento deseado.
LA FORMACION DE MECANICOS DENTALES
El problema de la formacin de mecnicos dentales es diferente de los

dos tipos de personal auxiliar que acabamos de ver. En los casos anteriores,
muchas veces los servicios toman a su cargo la preparacin de esos auxiliares
para atender a las propias necesidades. Pero en el caso del mecnico dental
no ocurre eso. Innumerables servicios dentales que ejecutan trabajos de
prtesis, poseen laboratorios centrales o adscritos a las clnicas donde
trabajan mecnicos dentales, pero tales elementos son formados fuera, en
cursos especiales o por un sistema de aprendizaje.
La enseanza formal para mecnicos dentales slo aparece en una fase
adelantada de la evolucin profesional. Es de desear que los cursos sean
adscritos a las facultades de odontologa y no que sean cursos particulares
ofrecidos por dentistas con fines lucrativos.
El Comit de Ginebra (5) recomienda como mnimo un perodo de forma-
cin de dos aos, siendo deseable el de tres, durante el cual debern ser
enseadas las siguientes materias: "1) principios fundamentales de qumica
y fsica necesarios para el mecnico dental; 2) utilizacin y conservacin
de los utensilios y material importantes para el mecnico dental; 3) prin-
cipios elementales de las ciencias biolgicas cuyo conocimiento permitir
al mecnico dental comprender sus funciones de auxiliar del dentista; 4) tc-
nicas utilizadas en la fabricacin de dentaduras completas y parciales,
aparatos de cermica y porcelana, coronas y puentes, dispositivos ortodnti-
cos y otros dispositivos requeridos por el dentista; 5) funciones del mecnico
dental como miembro del equipo de higiene dental y especialmente nociones
de tica y jurisprudencia; 6) amplia informacin sobre los materiales den-

tales y su utilizacin prctica para fabricar dispositivos ortodnticos, y
7) informacin sobre el papel que incumbe al odontlogo en los servicios
de higiene dental a fin de que el mecnico dental pueda comprender la
relacin entre sus funciones y las del dentista".
En el momento actual existen pocos cursos para mecnicos dentales en
la Amrica Latina. El registro de mecnicos dentales, donde se hace, no
siempre exige aprobacin en cursos regulares; muchas veces basta una
prueba que demuestre capacidad para ejecutar ciertas tcnicas. El progreso
en el sector de la formacin de mecnicos dentales debe ir siendo hecho etapa
por etapa, pasando del registro despus de un simple examen, a la exigencia
de certificado al finalizar cursos formales. Al comienzo son recomendables
cursos ms cortos, de un afio, para luego evolucionar hacia cursos ms
complejos. Es de desear que al principio, la responsabilidad por tales cursos
sea entregada a la facultad de odontologa. La formacin de mecnicos
dentales en cursos regulares ofrecidos por la facultad, tiende a elevar su
nivel de trabajo y reducir la incidencia de problemas de ejercicio ilegal,
consecuencia, en muchos casos, de la inexistencia de una base tica en su
preparacin o adiestramiento.
En la formacin del mecnico dental, como en la de la higienista y del
dentista, estamos en favor de la evolucin etapa por etapa. Mirando al
mundo en su conjunto, existen innumerables pases donde no hay ningn
registro o control de la profesin de mecnicos dentales y mucho menos
cursos particulares o en instituciones de enseanza. El mecnico dental
aprende el arte a travs de otro o de un dentista. En tales condiciones,
creemos que las etapas sucesivas a recorrer seran:
1. Institucin de un sistema de registro de mecnicos dentales basado
en la presentacin de documentos que sirvan de comprobantes de su califi-
cacin, y creacin de cursos regulares cortos, ofrecidos por las instituciones
de enseanza odontolgica.
2. Despus que existiesen cursos en pleno funcionamiento y en nmero
suficiente, exigir el certificado de aprobacin de tales cursos como condicin
necesaria para la prueba de calificacin para el registro.
3. Aumento gradual de la duracin de los cursos, a medida que la pro-
fesin odontolgica, como un todo, vaya evolucionando y haciendo necesaria
una formacin ms completa del mecnico dental.
OTROS TIPOS DE PERSONAL AUXILIAR
Vimos en el Captulo IV que en otras partes del mundo han sido utilizados
o sugeridos otros tipos de personal auxiliar. Es indispensable que el odont-
logo sanitario conozca la experiencia que va siendo adquirida con los di-
versos tipos de personal, a fin de poder orientar la profesin de su pas,

cuando ste desee y sea oportuna la introduccin de cualquier tipo de
personal.
El Comit de Ginebra (5) present recomendaciones sobre la formacin
de varios tipos de personal auxiliar, que deben ser conocidas por el odont-
logo sanitario.
CONCLUSION
El odontlogo sanitario en la Amrica Latina, tiene por fuerza de sus

funciones que dedicar una atencin especial a problemas de la enseanza
y adiestramiento de personal.
En la parte de enseanza profesional, su accin, a largo plazo, se proyec-
tar en el sentido de los problemas de la enseanza en las facultades de
odontologa y salud pblica. A corto plazo, su accin debe dirigirse hacia
la orientacin y mejoramiento del personal ingresado o existente ya en
el servicio.
En la parte del personal auxiliar, su actividad se vincular a los problemas
de adiestramiento durante el servicio o cursos para asistentes y auxiliares
de higiene dental, y a las cuestiones relacionadas con la formacin de
mecnicos dentales y estructuracin de esa profesin auxiliar.
Cuando crea necesario y oportuno, realizar trabajos para la introduccin
de nuevos tipos de personal auxiliar.
BIBLIOGRAFIA
1. Chaves, M. M.: "La enseanza de los aspectos preventivos, sanitarios y sociales

de la odontologa en los cursos de formacin profesional". Bol Ofic Sanit Panamer
48: 187-206, 1960.
2. - : "Necesidad de una conciencia sanitaria y preventiva en el profesional".
Ibid., 48: 303-315, 1960.
3. -- : "Las tendencias de la enseanza de odontologa en el Hemisferio
Occidental". Ibid., 47: 469-486, 1959.
4. - : "La enseanza de la odontologa en la Amrica Latina". Ibid., 43: 1-16,
1957.
5. Organizacin Mundial de la Salud: Informe del Comit de Expertos en Personal
Auxiliar de Odontologa. (Serie de Informes Tcnicos No. 163). Ginebra, 1959.
32 pgs.
Capitulo XIII *
INVESTIGACION
INTRODUCCION
Unao supervisor
de las metas siempre presentes en la mente de un buen administrador
de servicios dentales, es el uso de mtodos y procedimientos
cada vez ms eficientes. Su mayor enemigo es la rutina, la repeticin siste-
mtica y sin ninguna crtica, por tradicin, de actos cuya nica justifica-
cin es la de que siempre se hicieron as.
Al ritmo a que crece la odontologa y dada la evolucin de la salud pblica
actualmente, caer en la rutina es sinnimo de quedar atrs, de estancarse.
Para huir de ella, el odontlogo sanitario tiene que ser un elemento de
vanguardia, de espritu alerta, siempre preocupado por el mejoramiento
continuo de sus servicios. Hay tres formas de obtener sugerencias e ideas
para ese mejoramiento: a travs de la experiencia ajena, a travs de la
propia experiencia y a travs de la investigacin cientfica. La experiencia
ajena la buscamos en la literatura especializada, en congresos y discusiones
con colegas. La experiencia propia se adquiere en forma lenta en el trabajo,
ao tras afo, generalmente en forma desorganizada. Slo la adquiere en
forma organizada el observador atento que hace la evaluacin peridica
de sus servicios. Pero la forma ms segura de garantizar el progreso con-
tinuo de los servicios es a travs de la investigacin realizada por los mismos.
Con la investigacin se substituye la experiencia de segunda mano por la
experiencia directa, la conjetura por el hecho concreto. Se coloca un servicio
en la frontera del conocimiento y se participa del esfuerzo universal para
empujarla hacia adelante.
La investigacin tiene siempre valor. La investigacin original trae a
la luz un hecho nuevo. En nuestro caso, podra ser un mtodo preventivo
nuevo. Otros investigadores debern comprobarlo en situaciones diferentes,
de lugar y de tiempo, para que el nuevo mtodo pase a tener aceptacin
universal. La investigacin de comprobacin complementa, termina, la
investigacin original.
En materia de mtodos preventivos para la caries dental, estamos ya
escarmentados y de ah que queramos ahora rodearnos de toda cautela.
Slo en los ltimos 15 aos, hemos sufrido varias decepciones, cuando acep-
* Este captulo fue traducido al espaol por el Dr. Demstenes Alvarez V., del Per.
535
tamos prima facie resultados promisores de un solo grupo de investigadores.

Nos aconteci eso con los dentfricos amoniacales y con el mtodo de
Gottlieb. Este ltimo presentaba la evidencia histolgica y clnica necesaria
para la confirmacin de la teora proteoltica propuesta. Se hicieron embala-
jes costosos de cloruro de zinc y ferrocianuro de potasio y se vendieron a
millares; los dentistas perdieron tiempo y los pacientes perdieron dinero.
Todo ello prevaleci hasta el momento en que los observadores indepen-
dientes, por medio de estudios controlados, probaron que el mtodo careca
de valor alguno.
Estadsticamente, en un nivel de confianza de 95%o, al aceptar resultados
buenos de un estudio tenemos una posibilidad entre 20 de estar equivocados.
La confirmacin por un segundo grupo de investigadores independientes
reduce a 1:400 esa posibilidad. Con relacin al fluoruro estaoso nos encon-
tramos actualmente en una encrucijada. Los resultados son buenos, pero
todos provienen de un mismo grupo de investigadores. Nos falta la compro-
bacin del hecho, para que sea modificado nuestro empleo ordinario del
fluoruro de sodio.
La investigacin es tan necesaria a la vitalidad de los servicios como las
vitaminas a la dieta humana. Una cierta cantidad de investigacin mantiene
saludables los servicios. Su falta puede producir enfermedades carenciales
serias, siendo la apata generalizada uno de los primeros sntomas. En este
captulo, pretendemos defender la investigacin, considerndola como un
elemento indispensable para un buen programa de odontologa sanitaria.
TIPOS DE INVESTIGACION EN
La investigacin en odontologa sanitaria, por su finalidad social, tiene

un carcter eminentemente pragmtico. Nuestras investigaciones tienen
como propsito la aplicacin del conocimiento existente para la mejora de
la salud oral de las poblaciones. Cuando buscamos un conocimiento nuevo,
es porque entrevemos la posibilidad de que venga a contribuir a la solucin
de nuestros problemas.
La investigacin en odontologa sanitaria, por tener como propsito la
aplicacin del conocimiento odontolgico a las masas, a las colectividades,
utiliza como materia prima importante, el conocimiento obtenido a travs
de investigaciones en las ciencias bsicas y en la tcnica y clnica odonto-
lgicas. Es una investigacin aplicada que abarca tres sectores amplios:
el tecnolgico, el biolgico y el social. Ofrece un campo tan variado como
fascinante al odontologo sanitario.
En el sector biolgico, la investigacin de odontologa sanitaria, esto es,
INVESTIGACION 537
la parte de la investigacin hecha directamente por el sanitarista, representa

generalmente, un ltimo escaln en la elaboracin del conocimiento. Par-
tiendo de una idea o hiptesis, en una primera fase, de laboratorio, se hacen
estudios in vitro o in vivo sobre las substancias o mtodos en estudio. Se
pasa de ah a las experiencias in anima mobile que caracteriza la segunda
fase o fase clnica de la experimentacin. Eliminadas o corregidas ciertas
dificultades y confirmadas las expectativas, se pasa, en una, trcera fase, a
las experiencias de campo que constituyen la parte epidemiolgica de la
investigacin. Una vez obtenidos buenos resultados, se pasa a la\ cuarta
fase, que es la de comprobacin. Despus de cubierta esta fase con todo
xito, el nuevo mtodo es entregado a la prctica ordinaria.
Podramos tener un ejemplo de investigacin en odontologa sanitaria en
el sector biolgico en el caso de las investigaciones de Fosdick y su grupo
en la Universidad de Northwestern sobre inhibidores enzimticos a utilizar
en la prevencin de la caries dental. La idea inicial fue la de obtener una
substancia que inhibiese la transformacin del azcar en cido lctico en
la placa bacteriana y que tuviese una accin prolongada para que su uso
resultara prctico. La fase de laboratorio envuelve la prueba del poder
antienzimtico de centenares de substancias, para seleccionar las mejores
(screening o tamizado). De ah se pas por varias fases sucesivas de expe-
riencias in vitro (poder inhibidor de la solubilidad del esmalte pulverizado
colocado en soluciones de azcar, conteniendo saliva) e in vivo (toxicidad
para diversos animales de laboratorio). Se puede considerar como fase
clnica la de la utilizacin de las substancias por individuos voluntarios a
los cuales se les hace enjuagar la boca o ingerir soluciones azucaradas
midiendo con microelectrodos el pH de las placas bacterianas antes y des-
pus de la ingestin. Las substancias ms eficaces en impedir la baja del
pH de las placas por debajo del nivel crtico, son las que llegan a la prueba
final: la experiencia de campo. En el caso en cuestin, el dihidroacetato
de sodio fue una de las substancias que lleg a esta fase, entre muchas
probadas inicialmente y eliminadas sucesivamente en las diversas fases.
Desgraciadamente an no hemos llegado a la fase final de los estudios sobre
antienzimas; hay una base racional para la investigacin en este terreno
y una sistemtica cientfica perfecta. Es terreno promisor y la cosecha
depender, en parte, del tiempo y de los recursos dedicados a la investi-
gacin.
Con el ejemplo mencionado quisimos ilustrar un caso de investigacin
aplicada en odontologa sanitaria en que las fases de laboratorio, clnica y
epidemiolgica aparecen en ese orden.
En la fase clnica, nuestra orientacin es para individuos, en la epidemio-
lgica, para grupos. Sin embargo, ciertas investigaciones de indecible valor
para la odontologa sanitaria, no se encuadran en la secuencia arriba indi-
cada. En ellas, el mtodo epidemiolgico es usado en primer lugar, para

identificar factores que influyen en la incidencia de las enfermedades. Del
conocimiento de estos factores, se pasa a las experiencias de laboratorio y
clnicas, cuando hay necesidad de estudios de toxicidad, siguindose otra
vez una fase epidemiolgica de experiencias de campo. Los estudios que
condujeron a la fluoruracin del agua tuvieron esta secuencia. En el caso
anterior, tratamos de investigaciones que se originan en el laboratorio,
pasando de ah a la clnica y al epidemilogo. En este caso, tenemos investi-
gaciones iniciadas por el epidemilogo y terminadas por l, funcionando
laboratorio y clnica como fases intermedias; son stas las investigaciones
en que el odontlogo sanitario encuentra uno de sus mejores campos.
Adems de las investigaciones de laboratorio, clnicas y epidemiolgicas,
que se complementan mutuamente, el sanitarista encuentra dentro de su
campo otros dos tipos de investigacin: la investigacin administrativa u
operacional y la investigacin social. Para este grupo de investigaciones
salimos, en buena parte, del sector biolgico para entrar en el sector tecno-
lgico y, principalmente, en el sector social.
Haremos ahora algunos comentarios sobre cada uno de los tipos de inves-
tigacin mencionados.
INVESTIGACION DE LABORATORIO
Normalmente no se hace investigacin de laboratorio en servicios de

odontologa sanitaria. Cuando es necesaria, es solicitada a las instituciones
de investigacin. Sin embargo, hay casos excepcionales en que est per-
fectamente justificada, tratndose siempre de investigacin aplicada, estando
el laboratorio ntimamente vinculado al campo. As, la Divisin de Re-
cursos Dentales del Servicio de Salud Pblica de los Estados Unidos, al
nivel federal, tiene una seccin cuya jefatura est a cargo de un ingeniero,
que dispone de laboratorio para investigaciones sobre fluoruracin. La
utilizacin de la fluorita en fluoruracin representa una de las victorias
conseguidas en ese laboratorio. En Tennessee, el laboratorio estatal est
vinculado a investigaciones de campo relacionadas con lactobacilos, dieta
y caries dental.
INVESTIGACION DE TIPO CLINICO
La investigacin de tipo clnico cabe generalmente en las universidades.

Con todo, los servicios dentales pueden y deben, siempre que sea posible,
probar la eficiencia de nuevos mtodos y productos antes de incorporarlos
a la prctica diaria. Estudios sobre anestsicos, substancias para recubri-
miento pulpar como el hidrxido de calcio, tcnicas como la odontotomia
INVESTIGACION 539
profilctica, mtodos de tratamiento de alveolitis, etc., pueden servir de

ejemplos de estudios clnicos que los servicios dentales podrn hacer.
INVESTIGACION DE TIPO EPIDEMIOLOGICO
Es la investigacin propia de la odontologa sanitaria. Es variadsima.

Puede incluir la investigacin de:
a) Mejores instrumentos de medida, como es el caso de ndices de orto-
doncia, que estn siendo probados actualmente.
b) Indices simplificados, como el que se basa en la curva de Knutson o
mtodos simplificados, como el que se basa en el nomograma de Grainger.
c) Distribucin de las enfermedades en el pas. Cada sanitarista debe
tener una buena idea de la distribucin de la caries dental en su pas, poseer
un mapa que indique las zonas de alta, media y baja prevalencia, las zonas
de fluorosis, las zonas de porcentaje ptimo de flor. Sus reas-problema
principales, por alta prevalencia y por carencia de tratamiento, deben ser
delimitadas. Naturalmente que esta tarea sera enorme y slo seria com-
pletada a largo plazo, con encuestas que se fuesen realizando en diferentes
lugares.
d) La investigacin de las causas concurrentes para explicar la alta o baja
prevalencia de la caries en las distintas reas. Las reas de baja prevalencia
tienen especial inters para el sanitarista. Pueden llevarnos a factores
nuevos, cuya presencia entretanto no sospechamos, y que favorecen la
resistencia a la caries.
e) Investigaciones sobre nuevos mtodos preventivos, tales como los que
comprenden la fluoruracin de la sal, el uso de comprimidos de fluoruro de
sodio y la utilizacin del fluoruro estafioso bajo diversas formas.
f) Estudios de comprobacin de mtodos recientemente introducidos y
an con base estadstica insuficiente.
INVESTIGACION DE TIPO SOCIAL
Las investigaciones de tipo social presentan, por lo general, gran dificultad

para el odontlogo sanitario. Nuestra formacin es casi toda en el sector
de las ciencias biolgicas y de la tecnologa. Nuestro pequeo bagaje de
conocimientos de las ciencias sociales que trajimos de la instruccin secun-
daria, est reducido a cenizas por la falta de uso. El odontlogo sanitario
necesita poner al da sus conocimientos en este campo, y valerse del auxilio
de sus colegas de equipo, el educador sanitario, el socilogo, el antroplogo,
para buscar la respuesta a varias preguntas inquietantes.
Cules son los motivos que llevan al paciente a solicitar o a evitar el
consultorio del dentista y cmo determinar el contenido de nuestro programa

de educacin sanitaria?
Cul es la razn por la que la fluoruracin ha sido rechazada en varios
plebiscitos? Cules son las razones ocultas o aparentes de resistencia a
la fluoruracin? Cules son los errores cometidos en nuestra campaia pro
fluoruracin y por qu fracas? Cmo podremos evitar nuevos fracasos?
Cul es la opinin del dentista sobre varios asuntos, sobre un sistema
de pago por terceros, por ejemplo? Cules son las razones apuntadas a
favor y en contra? Hacia qu lado se inclina la opinin de la mayora?
Qu opinan los dentistas sobre el trabajo de la divisin de odontologa
sanitaria? Qu modificaciones sugieren?
En el terreno socioeconmico de relaciones de la renta, nivel educativo,
profesin, edad, sexo, etc., con la frecuencia de visita al dentista y a la
cantidad y calidad del servicio obtenido, tenemos un campo abierto a la
investigacin de tipo social. No es exagerado decir que prcticamente todo
est por hacer en el sector de la investigacin social en odontologa sanitaria
en la Amrica Latina. Andamos a tientas. Nuestros programas de educa-
cin sanitaria adolecen de falta de una orientacin segura. Son pobres
nuestros contactos con la profesin y con el pblico, por no saber interpretar
y anticipar sus reacciones.
INVESTIGACION DE TIPO ADMINISTRATIVO
La investigacin de tipo administrativo o investigacin operacional incluye

por lo menos tres tipos de estudios relacionados con administracin, con
tcnicas y con materiales.
a) Estudios sobre procedimientos administrativos. Pueden incluir asuntos
tales como:
1. Posicin de la clnica, ventajas o desventajas de las clnicas centrali-
zadas, clnicas escolares descentralizadas, clnicas escolares en unidades
sanitarias.
2. Horarios ms convenientes para los diferentes tipos de pacientes, a
fin de mantener la demanda en el nivel deseado.
3. Estudios de tiempo perdido.
4. Simplificacin de formularios, fichas e informes.
5. Simplificacin del proceso de compra, etc.
6. Sistemas de trabajo ms convenientes.
b) Estudios sobre procedimientos tcnicos. Esta parte, que podra ser
considerada como la de investigacin operacional propiamente dicha, in-
cluira los distintos tipos de estudios de tiempo-movimiento, procurando
simplificar tcnicas, eliminar fases intiles, eliminar tiempos de espera (anes-
INVESTIGACION 541
tesia en serie), aprovechar movimientos (trabajo por cuadrantes), substituir

donde fuera posible el trabajo del profesional por el de su asistente, utili-
zando las manos de sta como un segundo par de manos del dentista, etc.
La investigacin de este tipo es orientada en el sentido de la productivi-
dad. Procura estandarizar movimientos eliminando los intiles y conservando
los tiles en la secuencia que redunden en mejor productividad. Procura
reducir el esfuerzo y la fatiga del dentista, colocando el equipo en la posi-
cin ms accesible y trata de aumentar la comodidad del paciente, colo-
cndolo en mejor posicin. Las ventajas de los nuevos modelos de sillones
dentales que acaban de aparecer en el mercado, completamente distintos a
los clsicos, en los que los ngulos e inclinacin de los asientos fueron
estudiados en laboratorios de fisiologa especializados en fatiga muscular,
podrn ser objeto de estudio en proyectos de investigacin operacional.
En odontologa sanitaria, la investigacin operacional es un arma de
doble filo. Al acuar en forma unificada tcnicas y movimientos, suprime
la diversidad del trabajo. Los casos anormales, son separados para trata-
miento individual. Los casos normales, frecuentes, semejantes, son tratados
por procedimientos unificados. Como consecuencia de la repeticin, se gana
tiempo por la mayor destreza adquirida, pero se sacrifica el aspecto humano,
negndose al profesional universitario el trabajo estimulante desde el punto
de vista intelectual al que l aspira. La racionalizacin del trabajo a base
de la investigacin operacional, origina uno de los dilemas que la odonto-
loga de hoy tiende a resolver. Ya tuvimos ocasin de discutirlo con mayor
amplitud en un trabajo citado (1) y al cual referimos al lector interesado
en el asunto.
c) Estudios sobre materiales. Los estudios a que queremos referirnos en
este grupo, son los que procuran relacionar tres variables: el costo de
adquisicin del material, su durabilidad y la productividad que permite.
En realidad, las dos primeras pueden ser reducidas a una: el costo de
utilizacin o manejo del material o equipo.
Estos estudios son importantes en la comparacin de motores comunes
con los de alta velocidad, fresas comunes con las de carburo, puntas de
carborundo con las de diamante, etc. El costo horario mayor de un material,
puede ser compensado por la superior productividad que permita y, con-
secuentemente, costo menor de mano de obra por unidad de trabajo. Puede
haber casos en pases ricos y de mano de obra escasa, en los que la diferencia
en el costo horario no sea compensada por el aumento de rendimiento, pero
que, as y todo, el uso del material sea indicado por permitir aumentar
a pesar del mayor costo, el rendimiento de una mano de obra profesional
limitada.
ORGANIZACION DE LA INVESTIGACION
El estado actual de la odontologa sanitaria en relacin con la investigacin

francamente es malo. Y entre tanto, necesitamos de ella para nuestro
crecimiento como disciplina de la salud pblica, como un nio en fase de
crecimiento necesita de alimentos. No estamos acostumbrados a investigar.
Pensamos en la investigacin como algo misterioso que slo los cientficos
en los laboratorios pueden hacer. A veces, aun nos desalentamos ms cuando
nos dicen que, en un servicio de salud pblica, no hay lugar para la investi-
gacin, tesis completamente falsa, como vimos. En realidad, la investiga-
cin no tiene nada de misterioso y es un instrumento necesario para el
progreso. Es preciso, sin embargo, que se haga con el rigor que el mtodo
cientfico exige y en forma .ordenada. Slo as representar una contribu-
cin, una parte agregada al conocimiento que ya poseemos de la especialidad.
Partiendo del concepto de que una investigacin trata de incorporar algo
que an no sabemos, o que por lo menos no sabemos bien, a un conjunto
de conocimientos de la especialidad, veamos sucesivamente seis fases impor-
tantes de una investigacin.
LA IDEA
El punto de partida de toda investigacin es una idea o hiptesis inicial

o-un problema para el cual no tenemos respuesta. Toda investigacin repre-
senta algo que no sabemos y queremos saber o que alguien afirm o sugiri
y nosotros queremos confirmar o negar. Para la investigacin en odonto-
loga sanitaria, ideas es lo que menos nos falta. No sabemos casi nada.
Lo que importa es establecer prioridad. Ya que hay tantas cosas que
queremos saber, que necesitamos comprobar, vamos a hacer primero las
ms necesarias.
Sin que ello suponga la pretensin de hacer una lista completa, he aqu
algunas de las reas abiertas a la investigacin en odontologa sanitaria,
segn la urgencia que, personalmente, les atribuimos:
a) Urgentes. Todas las investigaciones relacionadas con la utilizacin
del flor, en el siguiente orden de prioridad:
Uso endgeno
1. Fluorita. Investigacin sobre tcnicas, conjunto de aparatos y costo.
2. Fluoruracin de la sal. Incluyendo estudios de laboratorio sobre esta-
bilidad de la mezcla, dietticos sobre consumo de sal en el preparado de
alimentos, administrativos sobre la dinmica de la distribucin de la sal
y proteccin de reas con flor natural y epidemiolgicos sobre reduccin
en la prevalencia de la caries.
INVESTIGACION 543
3. Comprimidos de fluoruro de sodio. Confirmacin de los estudios de

Held (2, 3) sobre el uso de comprimidos en la edad escolar. Extensin de
estudios al infante y preescolar.
Uso tpico
Confirmacin de los estudios de Muhler (4, 5) sobre fluoruro estaoso
en aplicaciones tpicas y dentfricos.
b) Muy necesarias:
1. Estudios de tiempo-medio por operacin.
2. Cobertura por dentista-ao en programas incrementales en relacin
con la prevalencia de la caries dental.
3. Estudio de productividad, incluyendo empleo de asistentes, uso de dos
sillones, utilizacin de alta velocidad. En programas de exodoncias, recurso
a la anestesia en serie despus de la seleccin de los pacientes para eliminar
los casos difciles.
e) Necesarias:
1. Estudios epidemiolgicos. Estudio gradual de la geografa de la caries.
Areas de fluorosis y concentraciones de flor correspondientes. Margen de
seguridad en relacin con la fluorosis constitutiva de inconveniente esttico.
2. Posibles elementos protectores de la dieta y hbitos favorables encon-
trados en zonas de baja prevalencia de la caries.
3. Epidemiologa de las parodontopatas.
4. Epidemiologa de las maloclusiones.
5. Relacin entre extracciones de dientes deciduos y del primer molar
permanente y la incidencia de maloclusiones.
6. Investigaciones de motivacin para tratamiento dental; de opinin
pblica sobre asuntos de higiene dental; de opinin del dentista sobre
problemas de la odontologa sanitaria.
d) Deseables:
1. Estudio sobre mtodos de prevencin y tratamiento precoz de paro-
dontopatas y maloclusiones.
2. Posibilidades y limitaciones de los ndices simplificados para caries
dental. Relacin entre las medias y variancias del ndice CPOD y posibili-
dades del empleo del nomograma de Grainger.
Estas son las ideas que se nos ocurren por el momento. Ciertamente la
lista puede ser aumentada y el orden de algunas prioridades puede ser
discutido. Slo pretendimos dar una idea del enorme campo que se extiende
a la investigacin en odontologa sanitaria.
EL ACERVO COMUN
Una vez interesados en un problema de investigacin tenemos que ir al

acervo comn, la literatura especializada, para ver lo que ya fue hecho sobre
el asunto. En este punto es cuando le hacen falta al investigador una buena
biblioteca y buenos ndices de la literatura peridica.
La literatura en ingls est bien cubierta por el ndice de la Asociacin
Dental Americana. Hasta hace poco, lo que se publicaba en espaol o
portugus quedaba enterrado en las revistas, siendo imposible encontrarlo
en el momento necesario. Gracias al esfuerzo de un grupo de colegas de la
Asociacin Odontolgica Argentina, tenemos desde 1952, un ndice de la
literatura odontolgica en castellano y portugus. Las revistas odonto-
lgicas de varios idiomas no estn incluidas en ningn ndice, por lo que
cierta cantidad de informacin siempre queda inaccesible a los investiga-
dores.
Despus de efectuada la consulta a la literatura, veremos cuntas veces
nuestra idea fue probada y en qu forma. En muchas ocasiones encontramos
en la bibliografa la respuesta que buscamos, y la idea de la investigacin
muere en esta fase. Otras veces, vemos que nuestra idea no fue probada, o
fue probada insatisfactoriamente. Podemos entonces proseguir. Nuestra
investigacin supondra una nueva contribucin al acervo comn de cono-
cimientos de la especialidad.
EL PLAN
Teniendo nuestro problema claramente definido y averiguado ya el estado

actual del conocimiento sobre el asunto, vamos a planear nuestra investiga-
cin con todo el rigor cientfico posible. No pretendemos aqu tocar, ni
levemente, la metodologa de la investigacin en ciencias biolgicas o so-
ciales. Queremos apenas llamar la atencin sobre la necesidad de la ayuda
de los otros elementos del equipo, del estadstico principalmente, aun en
la fase de planeamiento. Un error en esta fase puede invalidar una investi-
gacin hecha con un esfuerzo enorme. No se adelanta nada con ir a con-
sultar al estadstico despus de la experiencia realizada; l no puede sacar
buenos resultados de datos malos y de muestras viciadas.
En lo que concierne investigaciones sobre la caries dental, existe una
valiosa publicacin de la Asociacin Dental Americana sobre el asunto (6).
La bibliografa citada en la pgina 38 de ese trabajo se considera til, as
como un trabajo ms reciente de Chilton y Fertig (7).
Sin entrar en detalles, quisiramos llamar la atencin sobre algunos
puntos a estos respectos. El tamao de la muestra debe ser calculado no
slo a base de la reduccin esperada, sino tambin de la prdida probable
durante el perodo de estudio. Es preferible la comparacin entre grupos a
INVESTIGACION 545
la comparacin entre pares, porque, en el caso de par, la prdida de un

elemento implica la prdida del otro. La comparacin de grupos, adems
de basarse en el ndice CPO, debe considerar el nmero de dientes expuestos
al riesgo, que debe ser semejante en los grupos experimental y de control.
Cuando se trata de estudiar un mtodo para su empleo individualmente,
la experiencia de campo debe hacerse en las condiciones ms aproximadas
que sea posible, a las de aqullas en que ha de utilizarse el mtodo en la
prctica. Los estudios de cepillado llamados "regimentados", en que ste
se hace sistemticamente bajo la supervigilancia del dentista o auxiliar, son
un tanto artificiales. Tienen ms valor prctico aquellos estudios en que los
individuos reciben el dentfrico con la recomendacin de usarlo en cierta
forma, siendo la utilizacin hecha en casa, aun con todas las fallas probables
en el uso domiciliario.
Nunca est por dems recordar que un resultado estadsticamente signi-
ficativo no lo es, necesariamente, desde el punto de vista clnico. Mtodos
preventivos, que con gran esfuerzo y en condiciones experimentales, dan
reducciones de 5 a 10%o en la prevalencia de la caries, no tienen mayor
inters.
EL LOCAL
Naturalmente que cada investigacin ha de ser hecha en el local ms

apropiado a sus necesidades. Pero, a pesar de ello, queremos resaltar el
valor incalculable que tiene para el odontlogo sanitario la existencia de un
centro piloto o proyecto piloto en su servicio.
Un centro piloto puede llenar finalidades distintas, sirviendo de centro
de adiestramiento del personal, de demostracin de procedimientos nuevos
y de investigaciones de diversos tipos para el servicio.
En 1952, el Servicio Especial de Salud Pblica del Brasil, estableci un
proyecto piloto en Aimors, que hoy, ocho aos despus, contina rindiendo
resultados para el Servicio. Sirvi para la demostracin de un sistema de
trabajo, el incremental, incluyendo tratamiento y aplicaciones tpicas. Sirvi
y contina sirviendo para el adiestramiento del personal: dentistas y auxi-
liares de higiene dental que ingresan en el Servicio, alumnos de escuelas de
salud pblica y dentistas de otros servicios. Y, finalmente, sirvi de local de
investigacin para el Servicio. Se aprendi en Aimors que los clculos
a priori hechos para la cobertura de un programa incremental, deben ser
ratificados a posteriori por lo general. Varios factores tienden a reducir la
cobertura como ya vimos en el Captulo XI (Cuadro 46).
En el centro piloto de Aimors, es donde fueron probados los procedi-
mientos que hoy constituyen norma ordinaria para el Servicio.
Ya fue completada la demostracin inicial y hoy est siendo efectuado
un estudio de tiempo-movimiento, con vista a la eficiencia del dentista,

utilizando diferentes tipos de equipo (motor de baja rotacin y motor de
velocidad de ms de 20.000 rpm).
Un proyecto piloto puede ir siendo modificado a medida que van siendo
completadas las investigaciones o demostraciones inicialmente propuestas.
Debemos recordar que todo proyecto-piloto debe ser situado en zona de
fcil acceso y no debe absorber una suma exagerada de recursos que impidan
la aplicacin de las demostraciones a las condiciones normales del servicio.
No debemos saturar un proyecto piloto con varias investigaciones. Es
preferible distribuirlas por un rea mayor. En el caso del SESP, en el rea
del Valle del Ro Dulce, adems del proyecto piloto de Aimors, existen
estudios de aplicaciones tpicas de fluoruro estafioso en Caratinga, de com-
primidos de fluoruro de sodio en Resplendor y demostraciones de fluorura-
cin del agua en Baixo Guandu.
EL FINANCIAMIENTO
Ciertas investigaciones que representan alteraciones en la marcha ordi-

naria del servicio y exigen personal y material, deben tener un presupuesto
propio, aprobado si fuera posible para toda la duracin de la investigacin.
Nada ms decepcionante que el tener que interrumpir, por falta de fondos,
una investigacin bien iniciada.
Un buen plan de investigacin tiene siempre buenas posibilidades de
conseguir apoyo de los jefes del servicio. Cuando es necesario, puede ser
obtenido el auxilio de fuentes nacionales y hasta de extranjeras o interna-
cionales. El Consejo Nacional de Investigaciones del Brasil, es el rgano
destinado a auxiliar la investigacin. Existen organismos similares en la
Argentina y en algunos pases latinoamericanos.
En los Estados Unidos existe el Instituto Nacional de Investigaciones
Dentales, que en la actualidad est construyendo un edificio propio y que
cuenta con un presupuesto apreciable. Mantiene un cuerpo de investiga-
dores y ayuda a la investigacin en las universidades y en diversas institu-
ciones. Su campo de accin incluye la investigacin biolgica bsica, clnica
y epidemiolgica. La investigacin operacional es coordinada por la Divi-
sin de Odontologa Sanitaria. La investigacin tecnolgica cae ms dentro
de la dependencia del Instituto Nacional de Patrones y Medidas (National
Bureau of Standards), donde la Asociacin Dental Americana mantiene un
profesional de renombre. De esta forma quedan satisfactoriamente cubier-
tos los varios sectores, con excepcin tal vez del de las investigaciones
sociales que son las que menos atencin han recibido. Asimismo la Asocia-
cin Dental Americana y la Divisin de Recursos Dentales del Servicio de
Salud Pblica de los Estados Unidos, han rendido valiosas contribuciones en
este sector.
INVESTIGACION 547
LA CONTRIBUCION
El resultado final de una investigacin debe ser compartido. Constituye

una contribucin al conocimiento de la especialidad y debe ir a parar al
acervo comn.
Quien hizo una investigacin y lleg a un resultado interesante, tiene el
deber de publicarla, siguiendo las pautas de las publicaciones cientficas.
Los ttulos deben ser lo ms explicativo posible para facilitar la bsqueda
y evitar engaos en la clasificacin del trabajo.
Todo artculo de verdadero valor publicado en lengua en la que no existe
ndice, debera remitirse para su condensacin y publicacin en alguna
revista registrada en el ndice bibliogrfico. El Dental Abstracts sera una
revista muy conveniente para este fin. Una vez registrado en el ndice, la
contribucin de la investigacin est completa, gan acceso al acervo comn.
En un servicio dental, como en cualquier institucin en la que se haga
investigaciones, debe haber la mayor equidad en el compartimiento de los
derechos de autor. El que ms contribuye a la investigacin, debe tener
su nombre en primer lugar. El orientador y a veces autor intelectual de la
investigacin, debe ceder el primer lugar al elemento joven de campo que
la realiz, apareciendo su nombre en ltimo lugar, como co-autor.
CONCLUSION
Son tantas las reas abiertas a la investigacin en odontologa sanitaria,

que para ella ya no es tan importante la imaginacin creadora, necesaria
en campos ms trillados del conocimiento. Es preciso, sin embargo, sentir
siempre insatisfaccin con la situacin existente, deseo de hacer algo, de
encontrar armas ms eficientes en la lucha desigual que sostenemos contra
las enfermedades dentales, especialmente la caries dental. Es necesario
tambin disciplina y mtodo cientfico para que nuestra investigacin sea
vlida y represente de hecho una contribucin.
La investigacin en odontologa sanitaria se viene haciendo a ritmo muy
lento. Es necesario llevar a cabo una mayor aproximacin entre los den-
tistas de salud pblica que laboran en zonas distantes, una coordinacin de
esfuerzos, y la creacin de un instrumento de comunicacin. En la Amrica
Latina no disponemos de una revista especializada como el Bulletin de la
Asociacin Americana de Dentistas de Salud Pblica, que sirva de trazo
de unin entre los colegas de la especialidad. Esperamos que sea posible,
en un futuro prximo, efectuar un esfuerzo coordinado para atender por
lo menos las necesidades ms urgentes de la investigacin en odontologa
sanitaria.
BIBLIOGRAFIA
1. Chaves, M. M.: "Necesidad de una conciencia sanitaria y preventiva en el pro-

fesional". Bol Ofic Sanit Panamer 48: 303-315, 1960.
2. Held, A. J. y Piguet, F.: "Prophylaxie de la carie dentaire par les comprims
fluors". Bull Acad Suisse Sci Med 12: 453-458, 1956.
3. - y -- : "Prophylaxie de la carie dentaire par les comprims fluors:
premiers resultats". Ibid. 10: 249-259, 1954.
4. Muhler, J. C.: "Topical Treatment of the Teeth with Stannous Fluoride-
Single Application Technique". J Dent Child 25: 306-309, 1958.
5. : "Effect of a Single Topical Application of Stannous Fluoride on the
Incidence of Dental Caries in Adults". J Dent Res 37: 415-416, 1958.
6. Asociacin Dental Americana: Clinical Testing of Dental Caries Preventives.
Chicago, 1955.
7. Chilton, N. W. y Fertig, J. W.: "The Clinical Dental Trial. 1. A New Caries-
Inhibitory Agent". J Dent Res 37: 335-350, 1958.
Captulo XIV *
RELACIONES HUMANAS
D espus de estudiar el planeamiento, ejecucin y evaluacin de los pro-

gramas dentales, tratamos de encontrar, en los captulos dedicados a
la enseanza e investigacin, respectivamente, la manera de obtener mejor
personal y mejores mtodos para esos programas. Ahora, nuestra atencin
va a centrarse en el problema de obtener la mejor armona posible en su
funcionamiento, basndonos en la existencia de buenas relaciones humanas
dentro y fuera del servicio.
Enfocamos aqu el asunto de las relaciones humanas en un sentido muy
amplio. Para facilitar el estudio del mismo, hemos preparado un diagrama
(Fig. 58), en el cual tratamos de esquematizar los distintos aspectos del
problema de las relaciones humanas, desde el punto de vista de una divisin
o seccin de odontologa sanitaria o de la jefatura de un servicio dental.
El diagrama nos muestra tres segmentos: uno superior, que incluye la
divisin de odontologa sanitaria como parte de una estructura sanitaria y
del servicio pblico, y dos inferiores, que representan los grupos interesados
en los servicios dentales. En el lado izquierdo tenemos el segmento que
representa los productores del servicio, bien estn actuando aisladamente,
o como grupo. En el lado derecho tenemos el segmento que representa los
consumidores de los servicios dentales, sea como la clientela de un deter-
minado servicio, sea en forma impersonal, imponderable, de opinin pblica.
La divisin est situada en el centro de una densa malla de acciones y
reacciones entre los varios individuos y grupos interesados. El buen adminis-
trador de odontologa sanitaria, debe poder contar con un fuerte apoyo de
los grupos interesados y de una opinin pblica bien informada y favorable
al programa. Es necesario, no slo vender el producto, esto es, tratar de
que la clientela aproveche hasta el mximo lo que el servicio dental puede
ofrecer, sino tambin vender los mritos de la organizacin, es decir, tratar
de obtener para ella el mximo apoyo pblico posible.
El trabajo de mantener buenas relaciones de armona con los grupos
que tienen inters en el servicio, tiene un aspecto positivo, en el sentido de
procurar la mejor prestacin de beneficios, como tambin otro de aspecto
defensivo, el de proteccin del servicio contra los ataques.
En la Figura 58 podemos ver cinco aspectos de las relaciones de la divi-
* Este captulo fue traducido al espafiol por el Dr. Donaldo Williams A., de Panam.
549
..........---------------------------------------- J
1. Relaciones humanas dentro del servicio

2. Relaciones profesionales
3. Relaciones con la clientela
4. Relaciones pblicas
5. Relaciones con otras instituciones gubernamentales
Relaciones directas con personas

e instituciones
.--------- Relaciones indirectas

Fig. 58. Diagrama que muestra los varios tipos de relaciones entre personas e insti-
tuciones en un programa amplio de odontologa sanitaria.
sin con personas y grupos distintos. Dos de ellos se refieren a relaciones

dentro del propio servicio de salud y con otras instituciones gubernamen-
tales; los otros tres restantes, a relaciones con grupos interesados. Adems
de eso, representamos tambin en la Figura 58, por medio de lneas pun-
teadas, relaciones entre los grupos interesados y las de estos grupos con el
gobierno, en que los efectos favorables o desfavorables slo lo sentir el
servicio dental por va indirecta. Explicaremos mejor este mecanismo al
final del captulo. Pasamos a estudiar cada una de las relaciones menciona-
das por separado.
RELACIONES DENTRO DEL SERVICIO
Este aspecto fue ya estudiado en relacin con la ejecucin de los pro-

gramas de odontologa sanitaria. Haremos aqu algunos comentarios adi-
RELACIONES HUMANAS 551
cionales. Las buenas relaciones dentro del servicio, influyen sobre la moral
de cada funcionario y favorecen el programa de las relaciones pblicas. El
odontlogo, en cualquier nivel que trabaje, puede contribuir de manera
sealada, para que haya armona dentro del servicio. Analicemos el trabajo
de un dentista jefe o supervisor y el de un dentista a nivel de operaciones,
bajo el prisma de las buenas relaciones.
El dentista jefe o supervisor debe ser solcito con sus jefes inmediatos y
directores de servicios. Debe recibir con entusiasmo cualquier tarea que le
sea confiada; tratar de simplificar el trabajo de sus jefes, llevndoles ya
organizado el material para cualquier discusin o estudio. Tiene la obliga-
cin moral de ser competente en la materia, mantenindose al da en los
asuntos de inters para el servicio. No emitir parecer sobre materia que
ignore, y solicitar que se le otorque tiempo para estudiar cualquier pro-
blema con respecto al cual no se sienta suficientemente informado.
En sus relaciones con jefes de otras divisiones o servicios, estar siempre
cordialmente dispuesto a colaborar en lo que le fuera solicitado. Procurar
informarse sobre el trabajo de otras divisiones y mantenerlas informadas
sobre su propio trabajo. De esa forma, el dentista no perder nunca el
sentido de proporcin y la visin global de los problemas de salud.
En sus relaciones con jefes de unidades sanitarias respetar siempre los
conductos ordinarios de comunicacin, pedir la aprobacin de quien tuviera
que aprobar cualquier recomendacin o acto suyo y mantendr informados
a todos los que deben estarlo.
Mantendr las relaciones con sus colegas subordinados, basndose en el
principio del respeto al individuo, abstenindose de toda crtica en pblico.
Ejercer su jefatura en forma democrtica, imponindose por su compe-
tencia e inters sincero por el servicio. En reuniones de grupo, tratar de
que todos se sientan en libertad para exponer y discutir sus problemas.
Tratar siempre de actuar con equidad en casos de traslados, ascensos y
reconocimientos de todo tipo. Har uso de toda su habilidad para trans-
formar en cooperacin los conflictos latentes, recurriendo slo a la medida
de las sanciones, como ltimo recurso.
El dentista al nivel de operaciones tratar con cordialidad al personal
auxiliar bajo sus rdenes. Dar ejemplo de puntualidad para poder exigir.
Delegar funciones, pero ejercer la supervisin que fuera necesaria pues
continuar siendo responsable ante el servicio, por el trabajo de sus auxi-
liares. Procurar mantenerse informado sobre el trabajo general de la unidad,
asistiendo y participando activamente en las reuniones de personal. Ser
leal al jefe de la unidad, respetando los conductos de comunicacin con la
sede. Colaborar con sus colegas supervisores y asesores, haciendo crticas
constructivas y tratar de contribuir al programa dental del servicio en
general.
En suma, sea cual sea el nivel en que acte, el dentista debe hacer un
esfuerzo consciente para estimular, armonizar, servir de incentivo y no para
deprimir, destruir o herir.
RELACIONES PROFESIONALES
Las relaciones de un servicio dental o divisin de odontologa sanitaria

con los profesionales de fuera del servicio, pueden ser consideradas bien
bajo la forma de relaciones individuales de los dentistas y especialistas de
clnica particular con un servicio o divisin, o ya en forma de relaciones
con la profesin organizada. Son estas ltimas las que por el momento nos
interesan principalmente.
La profesin organizada, bajo la forma de asociaciones odontolgicas de
mbito nacional, constituye la "institucin clave" y con ella debe trabajar
el odontlogo sanitario en estrecha relacin. Debe ser miembro activo de
la asociacin profesional, debe ser considerado como miembro del grupo
"nosotros" y no del grupo "ellos"; en este caso usamos "ellos" en el sentido
de estado o gobierno.
El hecho de que aconsejemos que el sanitarista sea reconocido como una
parte del grupo "nosotros", no significa su sumisin tcita a los intereses
de la asociacin profesional. S significa una oportunidad de liderazgo, de
ilustrar al grupo en cuanto a los problemas sociales y de salud pblica.
Forzosamente, se producirn situaciones de conflicto entre los intereses indi-
viduales de los dentistas y los del grupo consumidor de servicios.
El sanitarista deber ser el elemento armonizador de los conflictos en
este terreno dentro de las asociaciones de clase. Su posicin le permite ver
el problema desde los dos puntos de vista. Podr proponer soluciones de
sentido realista para resolver los conflictos, en vez de las de tipo idealista
que normalmente proponen los cdigos de tica profesional, como ya tuvimos
ocasin de demostrar en uno de nuestros trabajos citados (1).
El odontlogo sanitario debe tratar de fortalecer, unir y prestigiar el
movimiento asociativo en el pas. Existen varias zonas de intereses comunes
de los servicios y las asociaciones. Problemas de ejercicio ilegal, de mejora-
miento profesional, de educacin sanitaria del pblico, ofrecen muchas
posibilidades para un trabajo en conjunto.
La situacin ideal es aquella en que el programa de higiene dental de
la asociacin est de tal forma identificado con los objetivos y orientacin
de los servicios de odontologa sanitaria, que no se sabe dnde terminan
los programas de salud pblica y dnde comienzan los de la asociacin
profesional. Cuando el odontlogo sanitario es miembro activo de las
comisiones de salud pblica de las asociaciones profesionales, y los dentistas
lderes del movimiento asociativo son miembros de comisiones asesoras de

la divisin de odontologa sanitaria, estamos en el camino justo para llevar
a cabo un trabajo integrado y eficiente. En el estado de Tennessee, Estados
Unidos, por ejemplo, se nota una estrecha relacin entre los programas de
higiene dental de la asociacin estatal y el programa de la divisin de
odontologa sanitaria. Existen varias actividades conjuntas, entre ellas, la
de organizacin de cursos breves al da sobre la ciencia odontolgica reali-
zados en varias ciudades del interior del estado y auspiciados por las dos
instituciones.
El sanitarista que dispone de un fuerte apoyo de la profesin organizada,
puede obtener recursos para sus programas por va indirecta. La profesin
como grupo llamado de presin puede actuar sobre el ministerio, y sobre
los poderes ejecutivo y legislativo para pedir que se hagan las distintas
cosas que necesita la divisin de odontologa sanitaria. Por otra parte, el
sanitarista que no mantiene buenas relaciones profesionales, puede incluso
llegar a sentir fuerzas negativas que acten sobre sus programas y tendr
que luchar contra obstculos enormes para desenvolverse. El antagonismo
abierto entre una divisin de odontologa sanitaria y una asociacin pro-
fesional, es una situacin dramtica para cualquier sanitarista y representa
el fracaso de sus relaciones profesionales.
El movimiento asociativo en la Amrica Latina presenta en muchos pases
una dualidad que lo debilita. De un lado, encontramos asociaciones de
inters predominantemente cientfico y por otro los sindicatos o colegios
que defienden los intereses gremiales, de clase del dentista. No vemos la
incompatibilidad entre los dos grupos de intereses, para que no puedan ser
tratados por secciones distintas de asociaciones unificadas. En ciertos pases,
donde el movimiento sindical sufre interferencias polticas acentuadas, la
dualidad asociativa puede ser justificada como una forma de mantener la
asociacin profesional a salvo de las interferencias. Es siempre deseable,
con todo, que los lderes profesionales sinceros militen entre los dos sectores.
Debe desaparecer el concepto de que los intereses de gremio representan
algo impuro, capaz de contaminar los ms altos ideales cientficos de la
profesin. Somos partidarios de las asociaciones fuertes, que renan a los
dentistas de cada pas. En los pases grandes en los que existen varias
asociaciones, deben stas federarse en una unidad representativa de la clase.
En el Brasil, la Asociacin Brasilefia de Odontologa y la Federacin de
Sindicatos Odontolgicos, vienen trabajando con bastante armona; recien-
temente, los mismos lderes vienen militando en las dos entidades. La Aso-
ciacin dispone ya de una revista de mbito nacional que servir segura-
mente de lazo de unin entre los dentistas brasileos.
Deseamos que las asociaciones profesionales congreguen lo mejor que
haya en la profesin en el campo de la enseanza, de la investigacin, de la
salud pblica y de la clnica, y que dispongan de comisiones especiales

capaces de levantar una voz digna de ser oida en relacin con los varios
problemas de la odontologa. En el momento actual, la dilucin del esfuerzo
asociativo entre pequeas asociaciones de especialistas, no es recomendable.
Es preferible que las agrupaciones de especialistas se formen como secciones
de la asociacin principal. Sin duda, estamos pensando en las pequeas
asociaciones latinoamericanas, cuya consolidacin ser retardada por todo
lo que represente subdivisin del esfuerzo asociativo.
Debe alentarse en todas las formas posibles el movimiento asociativo en
el plano internacional. No hace falta subrayar que su xito depende, en
gran parte, de que se establezcan asociaciones fuertes y representativas en
cada pas. La Federacin Dental Internacional (FDI) es el rgano repre-
sentativo de la profesin en escala mundial. La FDI debe ser prestigiada
por todos los medios posibles. Por cuestiones financieras y dificultades de
cambio, ciertas asociaciones nacionales encuentran dificultades para hacerse
miembros activos de la FDI. En tales casos, sera aconsejable que tales
asociaciones ingresaran como miembros asociados, lo que supone una cuota
mucho menor. Tambin podr hacerse miembro afiliado de esta entidad,
el dentista que tenga inters internacional y quiera cooperar en el fortale-
cimiento de la FDI.
Actualmente se est estructurando en las Amricas una Confederacin
Odontolgica Interamericana. Se trata de un esfuerzo digno de elogio que
podr acelerar la integracin de las asociaciones en esta regin. Algn da,
la Confederacin podr transformarse en un rgano regional de la FDI.
Sera un caso semejante al de las relaciones existentes entre la Organizacin
Panamericana de la Salud y la Organizacin Mundial de la Salud.
En conclusin, el odontlogo sanitario tiene el deber de participar en el
movimiento asociativo, de fortalecer y prestigiar las asociaciones profe-
sionales, no slo para obtener el apoyo indispensable a sus programas, sino
tambin para ilustrar a la profesin en cuestiones de salud pblica y de
inters social. El trabajo junto a las asociaciones puede y debe ser con-
siderado como una parte integrante del trabajo del odontlogo sanitario.
RELACIONES CON LA CLIENTELA
Por lo general, las relaciones con la clientela se consideran como un

aspecto de las relaciones pblicas del servicio. Aqu, en esta parte de
nuestro trabajo, vamos a plantear el asunto de las relaciones de tipo indi-
vidual y con grupos pequeos que son los que constituyen la clientela de
nuestros servicios, dejando para estudiar en el aspecto de las relaciones
pblicas, el de los contactos con el pblico mayor, la comunidad en general.
Las mejores oportunidades de establecer buenas relaciones con la clientela

surgen durante la prestacin de servicios. El proverbio comercial de que
"el cliente siempre tiene la razn", se podra adaptar al servicio dental que
quisiera llevar hasta el mximo su programa de relaciones humanas. "El
paciente siempre tiene la razn", diremos nosotros. No debemos pensar
que, porque un servicio es gratuito, desaparece la necesidad de la cortesa;
de la atencin de tipo individual. Por el contrario, nos debemos esmerar en
las relaciones con el paciente para que ste no se sienta disminuido por el
hecho de no compensar directamente por el beneficio que recibe. En reali-
dad, el dentista no est prestando un servicio gratuito: recibe remunera-
cin por terceros.
No nos cuesta nada citar a los pacientes o distribuirlos de modo que no
tengan que esperar una maana o tarde entera, para poder ser atendidos
en ltimo trmino. La misma puntualidad que se le exige al paciente se
le debe exigir al profesional. Es sntoma de que algo anda muy mal en un
servicio, cuando se ve que un profesional atraviesa con media hora de
retraso una sala de espera llena de pacientes, algunos de los cuales slo sern
atendidos dentro de dos o tres horas.
Se debe mantener un ambiente agradable en el consultorio. El aseo del
consultorio y la apariencia personal del profesional y sus auxiliares, se com-
plementan para producir una buena impresin al paciente. Debe ser esme-
rado el servicio que se preste; de buen nivel tcnico; no hay nada que
justifique la falta de competencia de un dentista en un servicio pblico.
La clientela que tenga un servicio en que se le trata con cortesa, puntuali-
dad, en ambiente agradable, por profesionales competentes es una clientela
que actur como importante grupo de presin en defensa de "su servicio".
Luchar por conservarlo. Hay servicios que podran suprimirse sin que
hubiera la menor reaccin por parte de la clientela; es seal de un mal
servicio y de malas relaciones humanas. Existen servicios dentales en
algunas comunidades, donde no se presta tratamiento o donde slo se hace
en proporcin insignificante, y la mayor parte del trabajo consiste en educa-
cin sanitaria. En tales casos y, por lo general, no son tan evidentes para
la clientela los beneficios del servicio. Debe recalcarse el aspecto de las
relaciones humanas de un programa de educacin sanitaria individual o
para grupos pequeos, tales como los de una clase en la escuela.
En un libro como ste, destinado a estudios de salud pblica, no cabe un
captulo sobre educacin sanitaria que, por su importancia en aquella
disciplina, constituye materia especial de curso.* Slo queremos llamar la
atencin sobre los posibles malos usos de tan valioso instrumento y sus
efectos negativos en las relaciones del servicio con la clientela. Se debe
analizar el contenido de los programas de educacin sanitaria para evitar
que se creen situaciones difciles, o la realizacin de esfuerzos intiles. En

una comunidad pobre, insistir en una clase para que cada nio coma diaria-
mente cada uno de los llamados siete alimentos bsicos, es crear en un
cierto nmero de nios la conciencia y hasta el resentimiento contra la
incapacidad de sus padres de proveer las necesidades de la familia con una
dieta rica y variada. En una comunidad pobre, insistir con tarjetas de envo
a la clnica particular a escolares cuyos padres apenas pueden atender las
necesidades de subsistencia de la familia, es un esfuerzo intil, malo desde
el punto de vista de las relaciones humanas. Es querer forzar al individuo
a que haga aquello que no puede.
El dentista debe conocer los obstculos de orden psicolgico, educativo,
econmico y socio-cultural del tratamiento dental, para poder educar con
pleno conocimiento de los obstculos que debe vencer. Economizamos
esfuerzos cuando no insistimos en trasponer barreras infranqueables en
un momento dado. Deben ser ledos y meditados por los sanitaristas los
trabajos de encuestas de opinin y los estudios de motivacin, como los que
se mencionan al final (2, 3).
Cada da se hace ms evidente la necesidad del educador sanitario de
nivel universitario en el equipo de salud pblica. Querer producir cambios
en los hbitos de la clientela, ignorando las causas de las resistencias
encontradas, es intentar educar en la obscuridad. Poniendo la educacin
sanitaria sobre bases cientficas, evitamos insistir en esfuerzos improduc-
tivos que slo nos llevan a la creacin de malas relaciones con la clientela.
RELACIONES PUBLICAS
En el caso anterior, estuvimos considerando las relaciones de tipo indi-

vidual o con pequeos grupos de clientela. Ahora vamos a volver nuestra
atencin hacia los grandes grupos: hacia la comunidad en general.
Para que el odontlogo sanitario halle el debido apoyo para sus pro-
gramas, es de un valor incalculable la existencia de una opinin pblica
bien informada. Para ello tiene que disponer de un programa activo de
relaciones pblicas. Ya se dijo que el xito de un programa depende en el
90%' de que se haga un buen trabajo y en el 10%o en que se hable de l.
Es necesario, con todo, hacer la distincin entre un programa que tiene como
fin informar a la opinin pblica y un programa de pura propaganda, de
elogio de un jefe de servicio, hecho la mayora de las veces con un fin poltico.
La propaganda debe ser condenada en todo y por todo.
Un programa de relaciones pblicas facilita el camino para la introduc-
cin de una medida nueva, como la fluoruracin del agua o de un programa
nuevo o ampliado de salud escolar. Puede recurrirse en ciertos casos a las
campaas de propaganda o divulgacin sanitaria, representadas por das

o semanas de higiene dental, para el fin especfico de crear una opinin
pblica favorable al programa dental.
Segn Gebhard (4), el inters pblico sobre temas de educacin sanitaria
relacionadas con higiene dental, es de los ms bajos. Es necesario hacer
uso de formas tcnicas especializadas para alcanzar a la opinin pblica. Por
lo general, se puede asociar con llamamientos que despiertan el inters del
pblico la idea de la salud del nio.
Un programa de relaciones pblicas trata de atraer hacia nuestra causa
la cooperacin de los lderes, de los grupos organizados y de los que cuentan
con los medios de comunicacin en masa. En una campaa de fluoruracin
del agua en la que estemos tratando de atraer a nuestro campo a los lderes
de la comunidad, debemos explicar el programa en lenguaje accesible, con
grficas inteligibles, con el objeto de poder ilustrar nuestros argumentos.
Un lder ligado al mundo de los negocios, considerar fcilmente la fluorura-
cin como una buena inversin si se le muestra, con datos concretos de la
comunidad, la economa que se puede lograr con la prevencin.
En campaas de educacin sanitaria, en que se usan medios de comunica-
cin en masa, debemos examinar cuidadosamente nuestros llamamientos a
fin de ver si son adecuados para la comunidad. No tenemos derecho a crear
la conciencia de necesidades que no pueden, en manera alguna, ser satis-
fechas por el momento. Se debe comprobar la veracidad de los propsitos.
Frases hechas como la que "un diente limpio nunca se cara" han desacredi-
tado la educacin sobre higiene dental frente a la opinin pblica.
Recordemos que, para educar, no basta informar; es preciso motivar.
Las campaas sin fines especficos, en las que se repita ad infinitum men-
sajes que todos conocen, pero que pocos ponen en prctica, son de valor muy
discutible. Necesitamos enfrentarnos con ms realismo a las posibilidades
que ofrecen las campaas de masa en el campo de la odontologa sanitaria,
analizando los costos y evaluando los resultados, como haramos en cualquier
otro programa de odontologa sanitaria. Hemos de poner a contribucin
toda nuestra prudencia para hacer uso de los medios de comunicacin en
masa. El pblico no ve con buenos ojos al jefe de un servicio que aprovecha
todas las oportunidades para aparecer en las columnas de los diarios. Ya
pas el tiempo en que se deca "que hablen de m aunque sea mal". Los
informes y publicaciones de carcter informativo deben ser presentados en
forma atrayente, con material que puedan aprovechar los editores, perio-
distas y comentaristas de radio y televisin. Al pblico no le interesa saber
como se gast el dinero, no necesita cuentas de ganancias y prdidas y
demostraciones de honestidad; quiere ver el resultado obtenido, quiere saber
si fueron alcanzados los objetivos.
Un programa de relaciones pblicas no debe ser algo que se haga en el
momento que se necesite alguna cosa; debe ser mantenido, da a da, ao

tras ao, a travs de informaciones peridicas, discretas y sin caer en la
propaganda que desprestigia a un buen servicio.
RELACIONES CON LAS INSTITUCIONES

GUBERNAMENTALES
Un servicio dental o divisin de odontologa sanitaria, es una pequea

pieza del engranaje administrativo. Un odontlogo sanitario, por delegacin
de sus jefes, puede ser llamado a establecer relaciones con los tres poderes
en altos niveles del gobierno. Por ejemplo, con el poder judicial, en lo que
se refiere a la aplicacin de las leyes de ejercicio profesional, para tratar
de descubrir las fallas de las mismas que necesiten ser corregidas; con el
legislativo, en cuanto al mejoramiento de las leyes de ejercicio profesional,
en la elaboracin de legislacin relacionada con la odontologa y los servi-
cios dentales.
Con el ejecutivo, las relaciones son mltiples. Gravitan sobre ste pre-
siones de varios grupos: de la clientela, cuando se queja de deficiencias y
de lo que anda mal en los servicios; de dentistas y asociaciones profesionales
en lo referente a la represin del ejercicio ilegal, creacin de cargos, eleva-
cin del nivel de la seccin o divisin de odontologa sanitaria, institucin
de la fluoruracin del agua, etc. El administrador de odontologa sanitaria
debe estar siempre auxiliando, esclareciendo al gobierno para elucidar los
problemas relacionados con las presiones recibidas, amortiguando las que
se oponen y encauzando y orientando las que son favorables al programa
de salud pblica.
En ciertas circunstancias es admisible una accin poltica por parte del
odontlogo sanitario, ejercida en beneficio del programa, pero nunca en
su propio beneficio. En casos de completa apata de los niveles ms altos
de la administracin en proporcionar recursos para el programa dental, y
actuando siempre dentro del mecanismo normal del sistema democrtico,
el sanitarista podr movilizar los grupos de presin y a la opinin pblica
para que inclinen a los poderes pblicos en el sentido deseado.
El poder legislativo, sobre todo, es muy sensible a los movimientos de la
opinin pblica. El sanitarista puede obtener por va indirecta, que le
enven una orden superior para hacer exactamente aquello que l quera
hacer y que no le permitan. La accin poltica del odontlogo sanitario
no se debe ejercer de forma que entre en conflicto con la lealtad debida a
sus jefes inmediatos y al servicio a que pertenece.
CONCLUSION
Las relaciones humanas constituyen la clave del xito de un programa:

un jefe de servicio dental o de una divisin de odontologa sanitaria, no
puede ser tan slo un buen tcnico, un buen especialista; debe ser un buen
administrador, para lo cual ha de reunir cualidades de poltico y diplomtico.
En el esquema de la Figura 58, las relaciones de la divisin operan en
dos sentidos. Toda accin, provoca una reaccin. Un buen administrador
debe tener la intuicin de las reacciones que provocarn sus actos, para
saber hasta dnde puede ir en las modificaciones que quiera introducir.
Debe tener sensibilidad para captar las reacciones que se producirn
despus de la ejecucin de ciertas medidas, para poder orientarse y atenuar
los efectos de las reacciones desfavorables.
Un administrador poco hbil en relaciones humanas se convierte en un
juguete en manos de los acontecimientos. Tomando decisiones autocrtica-
mente, imponiendo normas sin consulta, despierta reacciones desfavorables,
activas o pasivas por parte de los dentistas del servicio. Fcilmente, esa
reaccin se extiende a las asociaciones que pueden ejercer presiones fuertes
sobre el gobierno y lograr hasta el reemplazo del propio administrador. En
resumen, el administrador inhbil se encuentra solo, excluido, sin apoyo de
los grupos interesados.
Un administrador hbil es un lder democrtico. No tomar decisiones
precipitadas, sin oir a los grupos interesados. Por va indirecta, utilizando
bien los grupos de presin y la opinin pblica, obtendr el apoyo y la
cooperacin que necesita para realizar sus programas. As, por ejemplo, en
el curso de una semana de una campaa pro higiene dental, realizada por
la asociacin, despierta la atencin de sus colegas hacia la fluoruracin;
por intermedio de stos y de los lderes y grupos de la comunidad, crea
una opinin pblica favorable y los interesa en dicho programa. Esta
influencia al legislativo que, a su vez, vota leyes y proporciona fondos al
ejecutivo para un programa de fluoruracin.
Adems de las relaciones directas que estudiamos, tiene gran importancia
para el sanitarista, conocer las relaciones indirectas entre los grupos e
instituciones interesados en el servicio, que ilustramos por medio de las
lineas punteadas en la Figura 58. Las acciones favorables o contrarias al
programa dental, pueden recorrer largos circuitos, viniendo a producir sus
efectos por va de retroceso, de arriba hacia abajo, a travs de niveles
superiores del gobierno. Llamamos la atencin no slo hacia las lneas pun-
teadas verticales que llevan presiones de los varios grupos sobre el gobierno
y trazan las presiones de ste sobre la divisin, sino tambin hacia las lneas
punteadas horizontales que relacionan entre s a los varios grupos de
presin. Los dentistas actuando sobre sus clientes, y las organizaciones
profesionales obrando sobre la opinin pblica, pueden reforzar reacciones

favorables o desfavorables al programa de odontologa sanitaria.
Ya vimos cmo la formulacin de la poltica de un servicio o divisin es
la resultante de un balance de ideas, individuos, intereses e instituciones.
Una vez puesta en prctica una poltica determinada, va a provocar interac-
ciones entre los individuos y grupos interesados, y presiones directas o
indirectas sobre la divisin o servicio para mantener o modificar esa poltica.
Si el odontlogo sanitario es un lder genuino, es sin duda capaz de
orientar esas interacciones en sentido favorable a los objetivos del programa.
En el caso contrario, ser orientado y dirigido por ellas.
BIBLIOGRAFIA
1. Chaves, M. M.: "Necesidad de una conciencia sanitaria y preventiva en el

profesional". Bol Ofic Sanit Panamer 48: 303-315, 1960.
2. Social Research Inc.: "A Motivational Study of Dental Care". J Amer Dent
Ass 56: 434-443, 566-574, 745-751, 911-917, 1958.
3. Friedson, E. F., y Feldman, J. J.: "The Public Looks at Dental Care". J Amer
Dent Ass 57: 325-336, 1958.
4. Gebhard, Bruno: "The Need for Dental Health Education". J Amer Dent Ass
57: 784-788, 1958.
Captulo XV *
CONCLUSION
FILOSOFIA DE LA ODONTOLOGIA SANITARIA
Legamos por fin al trmino de nuestra jornada a travs de la odontologa

sanitaria. Lancemos ahora una breve mirada retrospectiva al camino
recorrido.
En la primera parte, que denominamos teora de la odontologa sanitaria,
estudiamos la fase pura, los principios de la disciplina. Hemos procurado
sistematizar en cuatro captulos los siguientes puntos: problemas, mtodos,
recursos y sistemas, el conocimiento sustantivo de la disciplina tratando
que el mismo, como conocimiento terico que es, sea de aplicacin universal.
En la segunda, que denominamos prctica de la odontologa sanitaria,
tratamos de aplicar los conocimientos anteriormente adquiridos a una regin
especfica, la Amrica Latina. Estudiamos la administracin de la odonto-
loga sanitaria, la parte aplicada de la disciplina, teniendo en nuestra mente
la imagen de una situacin concreta: la realidad existente en una regin
determinada del globo.
Tanto en la parte terica como en la prctica, hemos procurado hacer
racionales nuestros procedimientos y lgica nuestra actuacin.
Hemos procurado transformar la odontologa sanitaria, de masa amorfa
de conocimientos empricos rpidamente acumulados en las ltimas decadas,
en un cuerpo sistematizado de conocimientos.
Ha sido nuestra preocupacin, incluso en la parte prctica, la de no
presentar resultados finales, modelos de planes de trabajo o de organizacin.
Preferimos concentrar nuestra actuacin en la parte adjetiva, metodolgica
de cmo llegar a la solucin mejor segn las diferentes soluciones que se
presentan.
Procuramos, siempre que nos fue posible, mostrar la secuencia de los
racionamientos que nos permite llegar a las soluciones ms aceptables para
los variados problemas de la prctica de la odontologa sanitaria. En otras
palabras, preferimos proporcionar instrumentos de aplicacin general, a
proporcionar planes y soluciones preconcebidos.
Queremos en este punto destacar algunos conceptos que ya quedaron
establecidos, aportar algunos nuevos e integrarlos en un nivel ms alto del
* Este captulo fue traducido al espaol, por el Dr. Carlos Garca Andrade, de Chile.
561
pensamiento en forma de una doctrina, escuela o filosofa de la odontologa

sanitaria. Como esquema internamente consistente de ordenacin de los
datos del conocimiento, no pretendemos que la doctrina que denominamos
realista de la odontologa sanitaria tenga un cuo de originalidad. Los
conceptos bsicos que la constituyen se encuentran dispersos en la obra de
odontlogos sanitarios realistas de varios pases. Lo que pretendemos es
dejar bien caracterizada la actitud mantenida en el anlisis del conocimiento
existente sobre odontologa sanitaria que forzosamente influy en la interpre-
tacin dada por nosotros a los mismos.
El contenido filosfico de la escuela realista de odontologa sanitaria,
puede ser analizado bajo tres aspectos principales: la finalidad u objetivo
a alcanzar, la base sobre la cual se asienta y la perspectiva en que nos
colocamos para el anlisis de los hechos.
LA FINALIDAD
La odontologa sanitaria tiene un fin humanstico. La salud oral, que

es el objetivo que perseguimos, slo tiene sentido cuando est integrada
en una serie de objetivos progresivamente mayores. La salud oral es un
componente de la salud y sta un elemento del bienestar o felicidad indi-
vidual. El concepto humanista de felicidad individual, est asociado al
de vida plena, fecunda, activa; presupone convivencia, participacin, vida
familiar y social, respeto a los semejantes, contribucin a la colectividad.
El hombre deja de ser instrumento de produccin, instrumento de desarrollo
econmico para ser un fin en s.
El bienestar social tiene su base en el bienestar individual. La justicia
social procura distribuir equitativamente los recursos que permiten el
bienestar individual. Cuando enunciamos el principio de mayor beneficio
para el mayor nmero, en el Captulo IX, tratbamos de que los programas
dentales no se concentrasen en servicios perfectos-para grupos reducidos.
El bienestar individual del mayor nmero, debe predominar sobre el bien-
estar individual de un pequeo nmero.
La unidad es el individuo, libre e igual a los dems, independientemente
de la raza, credo poltico o religioso.
En la prctica de la odontologa podemos considerar como sujeto al grupo
productor de servicios, y objeto, al grupo consumidor del servicio. La
profesin es el sujeto; la clientela, el objeto.
El odontlogo sanitario ocupa una doble posicin: es, al mismo tiempo,
sujeto y objeto. Como dentista, es sujeto, forma parte de una profesin,
est imbuido de ciertos preconceptos y debe encauzar su procedimiento por
las normas del grupo. Como sanitarista, es objeto, su responsabilidad se
relaciona con los intereses del grupo social consumidor de servicios.
CONCLUSION 563
Siendo, al mismo tiempo, sujeto y objeto, el odontlogo sanitario ve

ciertos problemas bajo un prisma ms amplio que el de sus colegas de
clnica particular, con los cuales puede tener dificultades de comunicacin.
Dentro de la filosofa social de la libre empresa, existen innumerables posi-
bilidades de conflicto entre los intereses del sujeto y del objeto, del productor
y del consumidor, del dentista y la clientela. Tuvimos ocasin de analizar
en un trabajo ya citado (1), conflictos ocasionados por las necesidades de
crecimiento profesional y de organizacin racional de trabajo y remunera-
cin. Tales conflictos tienen una base tica: la de que los intereses del
dentista como individuo, en consecuencia, intereses egostas, se oponen con
su obligacin de servir a la sociedad, con sus intereses altruistas.
En los cdigos de tica, en general, se seala a priori la adopcin de
soluciones altruistas para los conflictos entre los intereses del sujeto y del
objeto. El odontlogo sanitario, por su doble posicin, procura soluciones
de compromiso, soluciones realistas, soluciones de trmino medio para los
conflictos entre el sujeto y el objeto. Esta actitud tiene un aspecto humans-
tico, pues no hace abstraccin total de los intereses de un grupo, la profesin,
en beneficio de un grupo mayor, la comunidad.
No podemos pretender resolver los problemas de la odontologa sanitaria
mirando exclusivamente los intereses de la clientela. El dentista es miembro
de la sociedad y forma parte de un grupo social cuyos intereses tambin
deben ser atendidos. Las soluciones altruistas de los conflictos entre el
sujeto y el objeto son idealistas, impracticables. Tambin lo son aquellas
que pretendan ignorar los intereses de la sociedad y se cifan a los intereses
egostas del sujeto.
No puede colocarse un dique a la evolucin social. El odontlogo sani-
tario debe ser un moderador de los conflictos entre el sujeto y el objeto.
Orientando a la profesin, hacindola sensible a las necesidades del objeto,
procura alertarla para que las soluciones realistas provengan del propio
grupo profesional. El sanitarista no puede forzar soluciones inaceptables
para el sujeto; cualquier conflicto frontal con el grupo es contraproducente.
Con fe en el perfeccionamiento de las instituciones humanas, el sanitarista
procurar facilitar la evolucin en el sentido de esquemas en que los in-
tereses humanos de productores y consumidores sean complementarios, no
antagnicos.
LA BASE
El odontlogo sanitario tiene que actuar con pleno conocimiento de la

realidad. Debe adoptar una actitud realista en el anlisis de los problemas,
para que su programa pueda descansar sobre bases realistas.
Qu queremos decir al hablar de actitud realista? Comencemos por
definir su anttesis: la actitud idealista. Actitud idealista es la adoptada

por sanitaristas que establecen, a priori, patrones ideales para programas
dentales denominados, a veces, de "mnimos", que no se resignan a sacrifi-
carlos, aunque sea en una pequea parte, a reducirlos, a adaptarlos segn
sean las circunstancias. Los patrones mnimos encierran un gran peligro;
el de que lo que es mnimo para un pas o regin podr ser muy poco o
demasiado para otro.
El idealista es, en general, un sanitarista frustrado. Su actitud idealista
lo lleva a fijar en un nivel muy alto sus patrones mnimos. Como difcil-
mente puede alcanzarlos, culpa a todo y a todos por sus fracasos; es el
ministerio de salud que no tiene inters en la odontologa, son los mdicos
que no entienden nada sobre salud oral, es la profesin que no lo apoya, es
el pueblo que no da ningn valor a los dientes. En realidad, tiene razn en
muchas de sus quejas, mas nada adelanta con pasar la vida lamentndose.
La realidad es la que es: nosotros somos los que tenemos que adaptarnos
a ella.
El idealista tiene patrones mnimos para todo: un programa dental esco-
lar slo lo halla aceptable si incluye tales o cuales servicios, el nivel mnimo
para la odontologa en un ministerio de salud, es tal o cual; un curso de
odontologa tiene que tener como mnimo tantos aos de duracin; una
higienista dental tiene que tener como mnimo tantos aos de adiestramiento,
y as, sucesivamente. Ocurre a menudo que esos patrones son fijados en
pases extranjeros y el sanitarista los incorpora sin criticarlos, a sus conoci-
mientos. Termina por sentirse un extrao en su propia casa. Conocemos
varios casos de odontlogos sanitarios idealistas, que continan hasta hoy
inadaptados a sus propios servicios. Uno de ellos, nos impresion vivamente.
Despus de un largo perodo de formacin especializada, regres al pas con
un programa completo para la reorganizacin de los servicios dentales en
el ministerio de salud. Tan elevados eran sus requisitos, que el plan no
poda ser puesto en prctica de inmediato. Necesitaba una revisin, un
ajuste a la realidad. El colega, entre tanto, no estaba dispuesto a hacer
concesiones, pues ya consideraba mnimo el programa que present. Termin
por renunciar a su cargo.
De esta manera, perdi el colega el tiempo que emple en especializarse
y el pas la contribucin que habra podido darle. Estimamos que la posicin
idealista adoptada por algunos odontlogos sanitarios, ha dificultado, mu-
chas veces, una mejor comprensin dentro del equipo de salud pblica y
una mejor integracin de los programas de campo.
Nos resulta ahora fcil explicar la posicin o actitud realista. El realista
no se preocupa por patrones mnimos establecidos a priori. Su mnimo es
el mximo que se pueda efectuar, segn sea la situacin. Para cualquiera
actividad, para cualquier programa, existe toda una serie de posibilidades,
CONCLUSION 565
una gama de posiciones intermedias desde lo ms simple hasta lo ms com-

plejo. Frente a una situacin concreta, el realista, haciendo uso de su escala,
determina cual es el mejor programa posible ajustado a las circunstancias.
No hicimos otra cosa cuando, al discutir prioridades en el Captulo IX,
mostramos la extensin y profundidad variable de los programas, de acuerdo
con las circunstancias. El realista no se preocupa por culpar a nadie por
lo que no puede hacer. Acepta la realidad como es; procura modificar lo
que es modificable, facilitando la evolucin. El realista se integra fcilmente
a cualquier equipo de salud pblica, est siempre con sus pies en la tierra.
El idealista unci a una estrella el carro de sus planes, deseos y ambiciones,
se distanci de la realidad y no se siente bien dentro de ella.
Si insistimos un poco en la diferencia de la posicin idealista y realista en
odontologa sanitaria, es porque nos hemos dado cuenta del abismo que
los separa. El idealista tiende a pensar como un especialista de visin
estrecha; el realista, como un generalista de mirada amplia.
Para poder establecer y mantener su programa con bases realistas, el
odontlogo sanitario debe conocer la realidad. La realidad es una sola, mas,
para los efectos de nuestro anlisis, puede descomponerse en varios aspectos
diferentes.
Slo como ilustracin, vamos a comentar varios aspectos de la realidad
latinoamericana que repercuten directa o indirectamente sobre los programas
dentales.
REALIDAD ECONOMICA
En la Amrica Latina estamos tratando de pasar de una economa agraria

de tipo semifeudal a una economa urbana industrial. La situacin de los
paises exportadores de materias primas e importadores de productos indus-
triales y manufacturados, no ha sido favorable. Los precios de los
productos primarios se estacionan o caen en el mercado internacional, mien-
tras que el precio de los productos manufacturados, aumenta constante-
mente. La escasez de divisas es un problema crnico de la Amrica Latina,
por el alto precio de la industrializacin, que se presenta como la forma
natural de obtener la elevacin de los niveles de vida. Los pases latinoa-
mericanos hacen esfuerzos para terminar con el carcter complementario
de sus economas transformndose en autarquas. La situacin de los pases
altamente industrializados, y que disponen de excedentes agrcolas e indus-
triales, demuestra que eso es posible. Los pases pequeos difcilmente pueden
aspirar a ser autarquas. Ciertas industrias exigen un determinado tamao
de mercado, que slo es posible cuando varios pases se unen en un mercado
comn. Aun los pases grandes estn sintiendo la necesidad de modificar el
concepto de autarqua de una nacin para un grupo de naciones. Por lo
menos dos mercados comunes estn en vas de organizarse en la Amrica

Latina.*
La preocupacin de los pases latinoamericanos con la industrializacin
y la poltica de desenvolvimiento econmico que exige, obliga a los gobiernos
a enormes gastos que mal pueden soportar sus modestas economas. El
mercado internacional de capitales para inversiones a largo plazo, en la
infraestructura del desarrollo econmico, es reducidsimo; tambin lo es el
ahorro interno y la formacin de capitales nacionales. El costo de obras de
envergadura, como la construccin de centrales hidroelctricas, tiene que
ser abordado en buena parte por los propios gobiernos, sobrecargando los
presupuestos nacionales.
Dentro de esta situacin, los gobiernos se encuentran en posicin bastante
difcil en lo que se refiere a gastos sociales. Son poco probables las expan-
siones inmediatas considerables de programas de salud pblica que no se
encuentren vinculadas al desenvolvimiento econmico. Hemos de acos-
tumbrarnos a trabajar con recursos modestos, pequeos. Tenemos que
reconocer la necesidad de una poltica de desarrollo para evitar problemas
de gobierno an ms serios. Se hace necesaria la creacin de empleos para
los millares de individuos que el crecimiento demogrfico explosivo, lanza
cada ao al mercado del trabajo. El hambre, la miseria y su corolario, la
enfermedad, seran la alternativa que ofrecera a ciertos pases una poltica
de disminucin de gastos relacionados con el desarrollo econmico. En
ltimo trmino, todo lo que significa elevacin de los niveles de vida, puede
ser considerado como contribucin directa a los programas de salud pblica.
El odontlogo sanitario debe aceptar presupuestos reducidos como precio
a pagar por una situacin ms holgada en el futuro.
Somos optimistas en cuanto al porvenir y, por eso mismo, creemos justifi-
cados los sacrificios. El perodo de monopolio de una tcnica nueva por una
determinada nacin, que permiti a Inglaterra adquirir una situacin de
privilegio en los comienzos de la revolucin industrial, es hoy muy corto.
La difusin de los conocimientos se hace hoy en da con tal ritmo, que los
avances tcnicos hechos en un pas dado son reproducidos poco tiempo des-
pus en pases de anlogo nivel tcnico. Pases recientemente industriali-
zados, o en vas de industrializacin reproducen en sus bienes de consumo
duraderos, a veces en menos de un ao despus, progresos hechos en la
fabricacin de los mismos en pases ms avanzados. Dentro de nuestro
campo, los motores dentales con turbinas de aire ya estn siendo fabricados
en ms de un pas latinoamericano. Avanzamos hacia una etapa en la que
los pases se asemejarn mucho unos a otros, en gran parte, debido al
progreso tecnolgico en los pases menos adelantados.
CONCLUSION 567
REALIDAD SOCIAL
Es muy difcil indicar el punto preciso en que termina lo econmico

y comienza lo social. Por esa razn se habla generalmente de desarrollo
socioeconmico.
La preocupacin por la mejora de los niveles de vida, constituye uno de
los fenmenos notables de la posguerra. El cine y otros medios de comuni-
cacin en masa, nos muestran los altos niveles de vida de los pases indus-
trializados. Los viajes, el turismo, confirman la informacin. Los pueblos
comienzan ya a considerar innecesaria o irremediable la situacin de caren-
cia de comodidades, llena de dificultades en que viven, y pasan a tener
ambiciones por un automvil, y casa propia con nevera y televisin. Surge
la idea del desarrollo econmico como forma para alcanzar esos objetivos.
Mas queremos alcanzarlos rpidamente. Sabemos que en ciertos sistemas
polticos, puede efectuarse la industrializacin rpidamente, pagndose como
precio el sacrificio de una generacin. Pero nosotros los latinos, no estamos
dispuestos al sacrificio; la filosofa dominante todava es la de vivir por
hoy. No nos encontramos dispuestos a un gran sacrificio para que nuestros
nietos puedan disfrutar de un nivel de vida semejante al que tiene el sueco
o el norteamericano medio. Programas gubernamentales de austeridad, con
promesas para el futuro, no encuentran eco en las masas populares.
La aparente despreocupacin por las futuras generaciones se manifiesta
en el rpido crecimiento demogrfico. La Amrica Latina es la regin del
mundo donde la poblacin crece ms, actualmente. Reducimos la mortali-
dad, pero mantenemos una alta natalidad; en tal situacin, son pequeas
las posibilidades de una rpida mejora de los niveles de vida, ya que buena
parte de los aumentos de la renta nacional es absorbida por el propio
crecimiento vegetativo de la poblacin.
Un fenmeno indicativo de la realidad social latinoamericana, es el cre-
cimiento de las instituciones de seguro social. Los nuevos conceptos de
justicia social, de garanta al trabajador en caso de desempleo, enfermedad,
accidente y vejez, han ganado terreno. Los servicios de las distintas insti-
tuciones tienden a crecer y deben atraer la atencin de los sanitaristas. Si
muchas instituciones dejan que desear en cuanto a su funcionamiento, ello
se debe a falta de buenos conocimientos administrativos, a la limitacin
de los recursos y a intromisiones polticas y no a errores en el fundamento de
la filosofa que los origin. En muchos pases latinoamericanos el seguro
social an no ha penetrado en las zonas rurales. La mayor proteccin social
del trabajador urbano puede ser un incentivo adicional al movimiento migra-
torio de los campos hacia la ciudad, que, a veces, se efecta en forma des-
controlada creando barrios y poblaciones marginales en las reas urbanas.
Los servicios dentales que no han crecido en la misma proporcin que las
poblaciones urbanas, sufren en algunas partes intensas sobrecargas, obli-

gando a la reduccin de los servicios prestados.
REALIDAD CULTURAL
En la Amrica Latina existe una gran diversidad, dentro de su unidad

bsica condicionada por su origen ibrico comn. Cada pas tiene sus carac-
tersticas propias. Fue diferente el grado en que el indio, el colonizador, el
esclavo o el misionero participaron en la formacin cultural de cada pas.
La inmigracin fue distinta cuantitativa y cualitativamente; el grado de
mezcla racial, los valores, las creencias son diferentes en cada pas. Dentro
de esta diversidad, incurrimos con frecuencia en el error de querer introducir
prcticas uniformes de salud pblica.
Dentro de un mismo pas existe una gran diferencia entre la cultura del
ciudadano y el hombre del campo. No podemos pretender que ste tenga
inters en la conservacin de los dientes, cuando le faltan cosas mucho
ms fundamentales para su bienestar. La reforma agraria constituye an
asunto de discusiones puramente acadmicas en muchas pases; las condi-
ciones de vida de las poblaciones rurales en grandes reas del Continente,
son todava tan bajas, que sera un poco prematuro hablar de odontologa
sanitaria para esas regiones.
REALIDAD EDUCATIVA
El grado de alfabetizacin es muy variable entre los diversos pases y

regiones de la Amrica Latina. A pesar de la deficiencia e insuficiencia de
la enseanza primaria, las masas se estn alfabetizando y adquiriendo con-
ciencia social en los grandes centros. Como consecuencia de la industrializa-
cin, est surgiendo un proletariado urbano que representa un contingente
electoral capaz de producir sorpresas; su preferencia es disputada por los
partidos tradicionales, que estn perdiendo gran parte de la fuerza absoluta
que antes tenan. Va ganando importancia el voto independiente.
Sin embargo, en las reas semirurales y rurales, el analfabetismo es un
serio problema an y debe ser considerado en los programas de educacin
sanitaria; no se debe hacer uso de carteles y material de lectura en zonas
con gran predomonio de analfabetismo. Hemos encontrado a veces en
comunidades de nivel educativo muy bajo, a colegas que se quejan de que
el pueblo es ignorante y que no da valor a la salud oral, que no es capaz
de comprender el significado del trabajo que se est realizando. Estos
colegas, errneamente, adoptan una actitud casi hostil para con la comuni-
dad. Esa actitud negativa es perjudicial. Es evidente que la comunidad
no va a comprender nuestro trabajo, si estamos intentando cambiar hbitos
CONCLUSION 569
o introducir conceptos y programas completamente fuera de la realidad

educativa existente en un momento dado.
La enseanza secundaria es bastante deficiente en la Amrica Latina; en
muchos pases est todava por organizarse; el individuo, o hace un curso
primario rudimentario y va a ser un trabajador manual no especializado,
o de poca calificacin, o pasa por una enseanza secundaria organizada
simplemente para tener acceso a escuelas superiores. En dichos pases son
relativamente escasos los cursos o profesiones basados en la enseanza
secundaria, creando serios problemas a la composicin de muchos cuadros
tcnicos necesarios al proceso de industrializacin.
En cuanto a la enseanza superior, en la Amrica Latina pasamos de la
fase en que constitua privilegio de las clases de buena situacin patrimonial,
a otra, en la que fueron suprimidas las barreras econmicas, hacindose
aquella accesible, por lo menos en buena parte, a todas las clases. La
supresin de la barrera econmica ha sido mal interpretada en algunos
pases; se ha ido a la eliminacin de la seleccin en las escuelas superiores,
pensando que con ello se da una prueba de democratizacin de la enseanza;
ms tarde o ms temprano, casi todas las profesiones se resienten por la
falta de seleccin. Si un individuo no tiene las calificaciones necesarias
para llegar a ser un buen dentista, rico o pobre, no se le debe permitir el
ingreso. Ser pobre no es virtud o credencial que deba garantizar el acceso
a cualquier escuela superior de la preferencia del candidato. Como resultado
de la poltica de libre ingreso, encontramos en muchos pases escuelas aba-
rrotadas, en las que el alumno con vocacin para la profesin, ve perjudicada
su enseanza por alumnos desinteresados, que muchas veces, ni ejercen
ms tarde.
REALIDAD POLITICO-ADMINISTRATIVA
Muchos gobiernos latinoamericanos son an del tipo paternal. Las rela-

ciones del poltico con sus electores son como las de un padre para con sus
hijos. El poltico se considera ms o menos como dueo de los bienes
pblicos y distribuye empleos, ejecuta obras como ddivas que permanecen
asociadas a su nombre. El servicio dental en la escuela X, o la ambulancia
odontolgica Y son donados a la ciudad Z por el diputado V. El concepto
de que nada de eso es favor, y s un derecho que la comunidad adquiere,
como parte integral de la comunidad mayor, que es la nacin, no es com-
prendido fcilmente.
Una de las consecuencias de la existencia del gobierno paternal es, la
multiplicacin de cargos, la creacin de una burocracia numerosa, general-
mente mal retribuida y poco eficaz. En el caso concreto del dentista, rara-
mente vemos que se incline hacia el servicio pblico como carrera. Los
570 ODONTOLOGI
A SANITARIA
cargos de dentistas son fragmentados, en vez de un cargo de ocho horas

diarias se crean cuatro cargos de dos horas. Generalizase el concepto de
servicio pblico nada ms que como ayuda, como un simple apndice de
la vida profesional del individuo. La inestabilidad del funcionario en
muchos pases y la inflacin desmedida que representa una verdadera con-
fiscacin de la parte del salario, no estimulan el ingreso de muchos elemen-
tos realmente con vocacin para una carrera en odontologa sanitaria.
El nacionalismo exagerado representa una fuerza en la Amrica Latina
expresada muchas veces como resistencia a aceptar cualquier idea, mtodos
o sistemas de trabajo rotulados como extranjeros. El movimiento naciona-
lista, cuando toma las formas de una xenofobia sistemtica, emocional e
irracional puede constituirse en un obstculo para el progreso. En su forma
moderada, representa ciertamente un trazo notable en el actual momento
histrico latinoamericano, en el sentido de integracin e independencia de
las economas nacionales que no puede de manera alguna, ser ignorado.
REALIDAD PROFESIONAL
Nuestra profesin se estructur en una poca de diferente filosofa social

y est ahora sufriendo el impacto de los cambios que se estn operando a
su alrededor. A cada paso nos encontramos con colegas que piensan en
forma estereotipada: el servicio pblico es malo por naturaleza y las ins-
tituciones de seguro social practican una odontologa de segunda clase.
Podramos aumentar la lista. A veces es posible anticipar la reaccin de
ciertos lderes profesionales ante diversos problemas. Hay casos en los que
los lderes profesionales son dentistas especialistas de gran renombre y
cuyos contactos profesionales lo son tan slo con la lite econmica y social
de la comunidad, actitud que trae como consecuencia una visin completa-
mente deformada de la realidad. Poseen algunos intereses invertidos en el
orden existente y adoptan actitudes negativas, conservadoras en relacin
con todo lo que pueda alterarlo. Tales casos, naturalmente, no constituyen
una regla y por fortuna disponemos de lderes profesionales que comprenden
los problemas globales de la comunidad y la posicin adoptada por el
odontlogo sanitario, prestndole el apoyo que necesita. Lo que queremos
resaltar aqu es que el odontlogo sanitario debe conocer la realidad pro-
fesional, la manera de reaccionar de ciertos profesionales en determinadas
situaciones, la razn de ser de los estereotipos para poder comunicarse con
sus colegas y obtener su confianza y apoyo. No podemos partir del prin-
cipio de que ellos estn equivocados y nosotros en lo cierto. Tenemos que
trasladarnos a su perspectiva y procurar ampliarla ante ellos para que
vean el problema de la misma manera que nosotros.
Vemos as, cmo es de compleja la realidad en que tenemos que operar
y que podemos denominar "coyuntura", que es diferente en cada pas y
CONCLUSION 571
en cada momento. Una eleccin, una revolucin, un cambio en la poltica

externa o interna pueden producir cambios profundos de coyuntura. Nuestro
programa tiene que adaptarse a la situacin del pas y no ella a nuestro
programa. La coyuntura rebasa al programa, es mucho ms general que l.
Todo est siempre en cambio constante. El sanitarista debe comprender
y anticipar el sentido y el ritmo de la evolucin, para acomodar su pro-
grama a las modificaciones constantes de la coyuntura. Debe preparar el
terreno para facilitar las modificaciones que naturalmente han de producirse.
LA PERSPECTIVA
Para examinar la realidad, utilizamos siempre que nos fue posible la

perspectiva histrica. Cuando estudiamos recursos humanos, enseanza pro-
fesional, organizacin del trabajo, sistemas de pago, utilizamos a cada paso,
el mtodo histrico. Partimos siempre de la idea de que dentro de la
estabilidad aparente de las instituciones sociales, existe una inestabilidad
constante, en el sentido de la obtencin de formas ms estables. Estas
nuevas formas, una vez alcanzadas, sufrirn el mismo proceso. Seguirn
siendo inadecuadas, a medida que se desarrolla la evolucin social y de su
inestabilidad resultarn nuevamente otras ms estables. Hay un proceso
continuo de evolucin de las instituciones humanas y el mtodo histrico
nos permite intentar interpretarlo.
No podemos estimar un servicio dental, una escuela de odontologa, una
asociacin o un sindicato profesional como una cosa estable que siempre
fue y ser igual. Es as en este momento, era diferente ayer, y ser diferente
maana. Nada est quieto sobre la faz de la tierra, nada es definitivo. Si
hubisemos estado atentos, podramos haber visto ayer el germen de las
transformaciones que hoy se estn operando; podemos descubrir hoy el
fermento de las transformaciones que irn a operarse maana. A lo que
aspiramos con el mtodo histrico es a tratar de comprender la evolucin
para poder actuar en el sentido en que se est produciendo.
COMENTARIO FINAL
En el trabajo de odontologa sanitaria el odontlogo sanitario desempea

un papel importante como agente de cambio, no en el sentido de efectuarlo,
sino en el de acelerar o facilitar el proceso que ya se viene desarrollando
y que es inevitable. Creemos que la formacin de odontlogos sanitarios
de visin amplia, hbiles en relaciones humanas, capaces, realistas, cons-
tituye un punto fundamental para el mejoramiento de los servicios dentales.
Ese mejoramiento debe producirse de arriba hacia abajo, comenzando por
el liderazgo en nivel central. Este lder debe preparar, orientar a sus

auxiliares, los dentistas supervisores; stos, a su vez, actuar sobre los
dentistas a nivel local. Ha de ser un proceso como el de la bola de nieve,
que permitir a la odontologa sanitaria crecer, desarrollarse, hacerse cien-
tfica. Considerando el aspecto geogrfico, la evolucin deber desarrollarse
del centro hacia la periferia, de la zona urbana hacia la zona rural. Es en
la zona urbana donde estn concentrados los recursos, donde existe una
prioridad mayor para los problemas dentales.
El odontlogo sanitario, como agente de transformacin, como puente
entre los intereses de la profesin y los de la comunidad, tiene una misin
difcil que cumplir. Al igual que un catalizador, l no provoca, solamente
acelera el ritmo de las modificaciones que lentamente se estn produciendo.
No basta poseer conocimiento tcnico, el sanitarista debe comportarse como
un verdadero humanista.
La formacin del odontlogo sanitario no debe terminar cuando l aban-
dona los bancos de una escuela de salud pblica. El desarrollo de su educa-
cin debe continuar durante toda la vida. El conocimiento que necesita
acumular es no slo en profundidad, dentro de la disciplina, sino tambin
en extensin, amplitud, abriendo horizontes para poder comprender la rea-
lidad y ajustarla a su programa. El desenvolvimiento armnico de las dos
dimensiones del conocimiento del odontlogo sanitario es el que producir
los lderes genuinos de que tanto necesitamos.
Necesitamos reclutar lo mejor de nuestra profesin para el trabajo de
salud pblica. Debemos estar siempre atentos a identificar a jvenes promi-
sores, y estimularlos a seguir una carrera en odontologa sanitaria donde
haya oportunidades para ello. La odontologa sanitaria ofrece un campo
de trabajo lleno de atraccin y de inters para la actividad de un cirujano
dentista.
Con este comentario final damos por terminados nuestros intentos de
presentar la odontologa sanitaria como un cuerpo integrado de conoci-
mientos, de finalidad humanstica, cimentados sobre bases realistas y mi-
rados con perspectiva histrica.
Esperamos que este manual facilite la tarea de los que se inician en la
especialidad. Pretendemos ofrecerles un punto de partida que, a pesar de
sus limitaciones, estimule en cada uno el deseo de crecimiento profesional
y el de servir a la sociedad.
BIBLIOGRAFIA
1. Chaves, M. M. "Necesidad de una conciencia sanitaria y preventiva en el pro-

fesional". Bol Ofic Sanit Panamer 48: 303-315, 1960.
APENDICE
Nota 1
Segn Dunning, "experiencia" es "la suma de los efectos determinados por las
enfermedades pasadas y presentes, hasta el momento del examen". En el caso de la
caries puede ser medida en trminos de dientes, superficies u otras unidades.
Dunning entiende por "prevalencia" la "proporcin de poblacin afectada por una
enfermedad o estado patolgico en un momento dado".
Dunning, James M.: Principles of Dental Public Health. Cam-
bridge, Massachusetts: Harvard University Press, 1962. Pg. 65.
Nota 2
Ultimamente se han sugerido nuevos ndices para las parodontopatas. Sandler y
Stahl propusieron un ndice simple, en el que cada diente se clasifica segn la pre-
sencia o ausencia de signos de parodontopata, obtenindose un promedio correspon-
diente a toda la boca. Este ndice presenta, segn los autores, buena correlacin
con el ndice de Russell, que es ms complicado. Dunning y Leach sugieren un
ndice basado en distintas ponderaciones atribuidas a signos objetivos de enfermedad
parodntica (0-3 en la enca y 0-5 en el hueso); se denomina "recuento gingivoseo
(gingiva-bone count) y su valor final es la suma de los recuentos gingivoseos siendo
8 el valor mximo del ndice.
Ramfjord propone un ndice que responde a dos criterios basados en seis dientes
de cada boca: inflamacin gingival y profundidad de bolsas parodnticas en rela-
cin con la unin cemento-adamantina. Esencialmente, constituye una modificacin
del "ndice de Russell", tendiente a una mayor precisin. Asimismo, representa
tambin un tiempo considerablemente mayor en los exmenes.
La experiencia obtenida con el empleo de estos ndices es todava demasiado
limitada para poder juzgar sus mritos. El Comit de Expertos de la OMS,
que examin en Ginebra el problema de las parodontopatas, recomend por su
"sencillez, facilidad de aplicacin y la comparabilidad de los resultados" el ndice
de Russell como el ms adecuado para medir la prevalencia de este grupo de en-
fermedades.
Greene propuso un til ndice complementario denominado "ndice de higiene
oral". Este ndice emplea seis dientes, en los que mide por separado, en una escala
de cero a tres, la cantidad de detritus alimentarios y trtaro salival. El ndice de
higiene oral puede ser un til complemento de los dems ndices utilizados por el
odontlogo en la evaluacin de la salud oral de una colectividad.
Sandler, H. C. y Stahl, S. S.: "Measurement of Periodontal Disease
Prevalence". J Amer Dent Ass 58:93-97, 1959.
Dunning, J. M. y Leach, L. B.: "Gingival-bone Count: A Method
for Epidemiological Study of Periodontal Disease". J Dent Res
39: 506-513, 1960.
Ramfjord, S. P.: "Indices for Prevalence and Incidence of Perio-
dontal Disease". J Periodont 30: 51-59, 1959.
573
Organizacin Mundial de la Salud: Las Parodontopatias. Informe

de un Comit de Expertos en Higiene Dental. (Serie de Informes
Tcnicos No. 207). Ginebra, 1961. Pg. 33.
Greene, J. C. y Vermillion, J. R.: "Oral Hygiene Index: A Method
for Classifying Oral Hygiene Status". J Amer Dent Ass 61: 172-
179, 1960.
Nota 3
Draker sigue estudiando el ndice HLD en el estado de Nueva York y lo con-

sidera un medio til para seleccionar los nios de una poblacin que necesitan tra-
tamiento ortodncico.
Van Kirk y Russell desarrollaron un nuevo ndice, midiendo la mala colocacin
de los dientes, es decir, el grado de desviacin o rotacin. Cada diente recibe una
puntuacin de cero a dos. No se ha experimentado suficientemente este ndice
para determinar sus mritos.
Draker, H. L. y Allaway, N.: "Distribution of Index Components
in Two New York State Population Groups". Public Health Dent
20: 67-76, 1960.
Van Kirk, L. E. y Pennell, E. H.: "Assessment of Malocelusion in
Population Groups". Amer J Public Health 49: 1157-1163, 1959.
Nota 4
La Asociacin Dental Americana describe cuatro tipos de exmenes que repro-

ducimos a continuacin por considerarlos de utilidad:
Tipo 1. Examen completo, utilizando el espejo dental y el explorador, iluminacin
adecuada, exploracin roentgenogrfica completa; y, cuando sea indicado, pruebas
de percusin, vitalidad de la pulpa, transiluminacin, modelos de estudio y pruebas
de laboratorio.
Tipo 2. Examen limitado, utilizando el espejo dental y el explorador, una ilumi-
nacin adecuada, roentgenogramas interproximales posteriores; cuando sea indicado,
roentgenogramas periapicales.
Tipo 3. Inspeccin, utilizando el espejo bucal y el explorador, iluminacin
adecuada.
Tipo 4. Exploracin rpida, utilizando un depresor de la lengua e iluminacin
en los casos que sea necesario.
Asociacin Dental Americana: "Official Policies of the American
Dental Association on Dental Health Programs". Chicago, 1957.
Pg. 25.
Nota 5
El Consejo de Teraputica Odontolgica de la Asociacin Dental Americana, en

agosto de 1960 clasific en el Grupo B una pasta dentfrica, fabricada por la
Compaa "Procter and Gamble", que lleva el nombre comercial de "Crest". La clasi-
ficacin en el Grupo B indica que se trata de productos sobre los que, si bien no hay
APENDICE 575
pruebas que permitan su aceptacin incondicional, existen datos suficientes para

demostrar su utilidad e inocuidad. El contenido de fluoruro de estafo de la pasta
"Crest" es de 0,4%.
Consejo de Teraputica Odontolgica: "Evaluation of Crest Tooth-
paste". J Amer Dent Ass 61: 272-274, 1960.
Nota 6
Tambin en Colombia, la fluoruracin del agua se ha desarrollado en forma

bastante favorable en estos ltimos aos. Segn la informacin facilitada por el
Dr. Arturo Ocampo Alvarez-uno de los primeros que abrogaron por la fluoruracin
del agua en la Amrica Latina-ya se ha introducido esta medida en las ciudades
siguientes: Girardot, Bucaramanga, Manizales, Pereira, Armenia y Cali. Asimismo,
se encuentran bien avanzados los planes para la fluoruracin del agua en Bogot y
Medelln. En 1961, las ciudades latinoamericanas que empleaban flor en el agua
ascendan a 59.
Nota 7
En un trabajo publicado en 1960, Muhler menciona 12 estudios distintos que

muestran la eficacia del fluoruro de estafo tanto en los dientes deciduos como en
los permanentes. Muhler considera que el inconveniente que se ha sealado, es decir,
una pigmentacin de algunos de los dientes producida por el fluoruro de estao, es
incluso un resultado favorable, ya que supone la "detencin" de la caries; en muchos
casos, la pigmentacin es de otra naturaleza y est relacionada con una higiene
oral deficiente.
Law, Jeffreys y Sheary, en un estudio, de un ao de duracin, realizado en nios
de 7 a 13 aos, y en el que se compararon los resultados de cuatro aplicaciones de
fluoruro de sodio al 2%, cuatro aplicaciones de fluoruro de estao, al 2%, y una
aplicacin de fluoruro de estao, al 8%, lleg a la conclusin de que los dos primeros
mtodos eran igualmente eficaces en la reduccin de la incidencia de caries dental.
La reduccin producida por el ltimo mtodo no result estadsticamnente significativa.
Muhler, J. C.: "Stannous Fluoride as an Anti-caries Agent for
Topical Application in Dental Office". J Indiana State Dent Ass
39: 42-47, 1960.
Muhler, J. C.: "Stannous Fluoride Enamel Pigmentation. Evi-
dence of Caries Arrestment". J Dent Child, 3e r trimestre, 157-161,
1960.
Law, F. E., Jeffreys, M. H. y Sheary, H. C.: "Topical Applications
of Fluoride Solutions in Dental Caries Control". Public Health
Rep 76: 287-290, 1961.
Nota 8
El empleo de sal fluorurada ha aumentado progresivamente en Suiza. Segn Wespi,

en 1960, el nmero de cantones en que se venda sal fluorurada ascenda a 16, y la
cantidad vendida, a 27.417 unidades de 200 kilos, o sea el triple de la que se menciona
en el Cuadro 20 (vase pg. 159).
Las observaciones efectuadas por Marthaler y Schenardi en grupos de nios,

despus de utilizar durante cinco aos y medio sal fluorurada, revelaron una reduccin
media del 30% en el nmero de superficies cariadas. Algunos nios del grupo
testigo utilizaron sal fluorurada en forma espordica. Afirman los autores que los
resultados seran ms marcados si se aumentara la cantidad de flor en la sal, dentro
del margen de seguridad permitido, y si se eliminase la posibilidad de que el grupo
testigo utilizara sal fluorurada.
Wespi, H. J.: Experiences and Problems of Fluoridated Cooking
Salt in Switzerland. Trabajo presentado a la reunin de la Organi-
zacin para la Investigacin de la Caries (Organization for Caries
Research), celebrada en Londres el 5 de julio de 1961. Documento
mimeografiado.
Marthaler, T. M. y Schenardi, C.: "Inhibition of Caries in Chil-
dren after 5Y2 Years Use of Fluoridated Table Salt". Helv Odont
Acta 6: 1-6 (abril), 1962.
Nota 9
El estudio de Resplendor se encuentra actualmente en el tercer ao de opera-
ciones, desconocindose todava los resultados. Arnold y sus colaboradores publi-
caron un trabajo sobre la prevalencia de la caries en 121 nios que consumieron com-
primidos con flor durante dos terceras partes de sus vidas, aproximadamente.
Estos autores comprobaron que la prevalencia era comparable a la correspondiente
a nios de la misma edad que utilizaron agua natural o artificialmente fluorurada.
Arnold, F. A., McClure, F. J. y White, C. L.: "Sodium Fluoride
Tablets for Children". Dent Progress 1: 8-12, 1960.
Nota 10
En una reciente reorganizacin del Servicio de Salud Pblica de los Estados
Unidos de Amrica, las antiguas divisiones de odontologia sanitaria y de recursos
dentales se reunieron en una sola denominada "Divisin de Salud Pblica y
Recursos Dentales". De esta divisin depende el Centro de Salud Dental de San
Francisco, inaugurado en 1961 y destinado al adiestramiento de personal y a las
investigaciones de odontologa sanitaria.
Nota 11
En 1960 se celebr en Chicago una conferencia sobre la utilizacin y adiestra-
miento de auxiliares de consultorio, auspiciada por la Asociacin Dental Americana
y por la Asociacin Americana de Facultades de Odontologa. Los participantes en
esta conferencia recomendaron que "las escuelas de odontologa inicien, lo antes
posible, programas que ofrezcan a los estudiantes adiestramiento directo y expe-
riencia en la utilizacin de los servicios a sus ayudantes . . .". Una recomendacin
similar figura en el importante estudio de la profesin realizado recientemente en los
Estados Unidos de Amrica.
Asociacin Dental Americana y Asociacin Americana de Facul-
tades de Odontologa: Proceedings of the Conference on the Utili-
APENDICE 577
zation and Training of Dental Assistants. Chicago, 1960. Pg. 204.

Consejo Americano de Educacin: The Survey of Dentistry.
Informe final de la Comisin sobre el Estudio de la Odontologa.
Washington, D. C., 1961. Pgs. 331-332.
Nota 12
La Federacin Odontolgica Argentina, en 1952, demostr plenamente el inters

de la profesin por los problemas relacionados con el mecanismo dental, al auspiciar
un estudio minucioso de este tema, estudio que posteriormente fue publicado en un
volumen titulado Odontologa y mecnica dental.
Federacin Odontolgica Argentina: Odontologia y mecnica den-
tal. Buenos Aires, 1952. 288 pgs.
Nota 13
La Comisin encargada del reciente estudio de la odontologa en los Estados

Unidos recomend firmemente que se hicieran estudios encaminados a la amplia-
cin de las atribuciones del personal auxiliar, empezando por la higienista dental.
Consejo Americano de Educacin: The Survey of Dentistry. In-
forme final de la Comisin sobre el Estudio de la Odontologa.
Washington, D. C., 1961. Pg. 237.
Nota 14
La experiencia de Nueva Zelandia contina despertando el inters de varios pases.

En estos ltimos aos, el Canad e Inglaterra decidieron iniciar, con carcter
experimental y en escala limitada, el adiestramiento y empleo de enfermeras den-
tales escolares.
Somerville A.: "Dental Auxiliaries in Alberta". Can J Public
Health 51: 433-434, 1960.
"Dentists and Auxiliaries". Lancet 7110: 1016-1017, 1959.
Nota 15
En los ltimos aos, 11 asociaciones odontolgicas estatales de los Estados Unidos

organizaron sus propias corporaciones de servicios dentales. En una reciente mono-
grafa se describen las experiencias de este sistema en Oregn, uno de los primeros
lugares en que se estableci.
Departamento de Salud, Educacin y Bienestar de los Estados Uni-
dos, Servicio de Salud Pblica: The Dental Service Corporation:
Oregon Report. Publicacin No. 896. Washington, D. C., 1962.
26 pgs.
Nota 16
Recientemente se cre un Servicio Nacional de Inspeccin de la Odontologa.
Nota 17
En 1960 el SESP se convirti, en virtud de una ley especial, en un organismo

denominado Fundacin Servicio Especial de Salud Pblica. En lo que se refiere a
la odontologa sanitaria, las modificaciones estructurales no fueron de tal naturaleza
que invalide las observaciones formuladas en este libro, por lo que stas se mantienen
como figuran en la edicin portuguesa.
Nota 18
Recientemente se cre en Mxico una divisin de odontologa de salud pblica, a

nivel nacional. Tambin en Colombia se estableci una seccin de odontologa
sanitaria, a cargo de un odontlogo especializado.
Nota 19
Un nuevo proyecto en el campo de la odontologa, desarrollado por la OPS, junto

con la Fundacin W. K. Kellogg y la Secretara Departamental de Salud Pblica
de Antioquia, tiene por objeto prestar colaboracin a la Facultad de Odontologa
de la Universidad de Antioquia, de Medelln, Colombia, para la organizacin y
desarrollo de un departamento de odontologa preventiva y social con carcter de
departamento piloto para la Amrica Latina. Este proyecto se inici en 1961 y se
completar en 1966.
Nota 20
En una monografa reciente se analizan los resultados obtenidos en el programa

de la Unin Internacional de Estibadores y Almacenadores-Asociacin Martima
del Pacfico (ILWA-PMA), en sus tres primeros aos. Se trata de una publicacin
de inters para el especialista en salud pblica, y en ella se hace un estudio comparado
de los tres planes bsicos utilizados en el programa.
Departamento de Salud, Educacin y Bienestar de los Estados Uni-
dos, Servicio de Salud Pblica: Report on the Dental Program of
the ILWU-PMA; The First Three Years. Publicacin No. 894.
Washington, D. C., 1962. 43 pgs.
Nota 21
Dada la desvalorizacin de la moneda brasilea, los datos sobre el costo no

corresponden de ningn modo a la realidad actual. Los datos del costo en 1959 se
mantienen nicamente a ttulo de ilustracin, y no tendra ninguna utilidad convertir
las cantidades en moneda de otros pases, a base del valor actual del cruzeiro.
APENDICE 579
Nota 22
El hecho de que este libro no contenga un captulo especial dedicado a la educa-

cin sanitaria se debe a que ha sido escrito para los alumnos de las escuelas de
salud pblica, y stos han de seguir cursos especiales sobre la materia. Los interesados
en el asunto, desde el punto de vista de la odontologa, encontrarn captulos
especiales sobre educacin sanitaria en las obras de odontologa sanitaria de Pelton
y Wisan, de Dunning y de Ocampo. Hay tambin una obra de Stoll sobre educa-
cin sanitaria en el campo de la odontologa.
Pelton, W. J. y Wisan, J. M. (eds.): Dentistry in Public Health.
Filadelfia: Saunders, 1949, y 2a edicin, 1955.
Dunning, James J.: Principles of Dental Public Health. Cam-
bridge, Massachusetts: Harvard University Press, 1962.
Ocampo Alvarez, Arturo: Principios de Odontologa sanitaria.
Bogot: Editorial Antares, 1958. 286 pgs.
Stoll, F. A.: Dental Health Education. Filadelfia: Lea, 1957.
196 pgs.
Nota 23
Estas observaciones formuladas a principios de 1960, todava no han perdido

actualidad. En agosto de 1961, en Punta del Este, Uruguay, se establecieron las
bases de un programa continental con el fin de activar el desarrollo econmico y social
de los pases latinoamericanos. Este programa que lleva el ttulo de "Alianza para el
Progreso", abarca tambin las actividades de salud pblica como parte integrante de
los planes de desarrollo socioeconmico.
Con el objetivo de la integracin econmica de la Amrica Latina, la Carta de
Punta del Este se expresa en los siguientes trminos en relacin con los dos mercados
comunes que mencionamos en el texto: ". . . es recomendable establecer vnculos
adecuados entre la Asociacin Latinoamericana de Libre Comercio (ALALC) y el
Tratado General de Integracin Econmica Centroamericana, as como entre una de
estas agrupaciones y cualquier pas latinoamericano, dentro de los lmites de dichos
instrumentos".
Unin Panamericana: Alianza para el progreso. Documentos
Oficiales de la OEA Ser. H/XII.1 (esp.), 1961. Pg. 18.
INDICE
INDICE
A Alianza para el Progreso

Accin gubernamental e individual (ni- relacin con la salud pblica, 579
Alimentacin detergente, 147-148
veles de aplicacin) Alumbre, como coagulante, 364
(vase Mtodos para abordar proble- Alvarez V., Demstenes, xv, 535
mas de odontologa sanitaria) Ambulancia dental, 265, 450-451
Acidognica, teora, 149-152 Analfabetismo
Adiestramiento (vase bajo Personal) relacin con educacin sanitaria, 568
Administracin de Cooperacin Interna- Anestesias en serie, 260
cional (vase Agencia para el Anomalas congnitas orofaciales
Desarrollo Internacional) niveles de prevencin, 182-185
Administracin de servicios dentales, Antienzimas
329-332, 381-382, 477-508 investigaciones, 537
arco de control, 369 Antisepsia y esterilizacin, 108
control administrativo, 477-508 Ao de servicio rural, 214, 435, 523
formacin de especialistas, 524-527 Aplicaciones tpicas, 142, 156-157, 543
investigacin en, 540-541 programas
organogramofilia, 370 datos mnimos, 484-485
pirmide de administracin, 347, 367- ndices de organizacin y produc-
369 tividad, 500-501
figura, 368 tcnica de Knutson, 156, 157
planeamiento, 377, 381-382, 395 tcnica de Muhler, 157
sistema de control, 477-508 Arco de control administrativo, 369
soluciones idealistas o realistas, crite- Argentina
rios, 405 asesores en odontologa, 360
unidad de odontologa sanitaria Servicio Provincial de Salud Pblica,
nivel central, 367-370 362
nivel de operaciones, 371 servicios estatales, 358
organizacin interna, 370-371 Ascensos de personal, 441-443
(vase tambin Servicios dentales) Asistencia social, 336
ADP (vase "Assistant Dental Practi- Asistentes (vase bajo Personal)
tioner") Asistentes sociales
Agencia para el Desarrollo Internacional encargadas de seleccionar los que ne-
(EUA), 366 cesitan dentaduras, 341
Agua, fluoruracin de (vase bajo Fluo- Asociacin Americana de Dentistas de
ruracin y fluoruros) Salud Pblica, 20, 547
AHD (vase Auxiliar de higiene dental) Asociacin Americana de Facultades de
AID (vase Agencia para el Desarrollo Odontologa, 576
Internacional) Asociacin Americana de Salud Pblica,
Aimors, programa incremental (Minas 20, 184
Gerais, Brasil), 116, 123, 126-127, Asociacin Brasilea de Odontologa, 553
128, 272-275, 276-278, 281, 283, Asociacin Dental Americana, 20, 78, 83,
424, 498-499, 500, 531, 545-546 88, 213, 214, 231, 287, 412, 544,
cuadros, 118, 277, 498, 499 546, 574, 576
figura, 273, 276 auxiliares de consultorio, 576-577
583
584 INDICE
Asociacin Dental Americana (cont.) Cncer oral (cont.)

censo de prctica odontolgica, 209, ndices, 67
214, 215-217 niveles de prevencin, 179-182
ndice de literatura odontolgica, 544 rehabilitacin del paciente, 182
Asociacin Odontolgica Argentina, xiii tratamiento, por irradiacin, 181-182
ndice de literatura, 544 Caries dental, 36-53, 93-112, 147-170,
Asociaciones odontolgicas 176-177
funciones, 379-380 clasificacin de dientes, cuadro, 39
instituciones claves, 552 control de azcar, 162-166
Asociaciones profesionales, papel de las, encuestas, 93-112
193, 379, 382, 524, 552-554 anlisis de resultados, 112-129
"Assistant Dental Practitioner: ADP", ejecucin, 109-110
234 epidemiolgicas, 46
Atrofia gingival (vase Gingivitis) para investigacin, 46-47
Auxiliares (vase bajo Personal) planeamiento y evaluacin, 47, 94-
Auxilio mutuo, instituciones de, 337 109
"Average caries figure", 45 tabulacin, 110-112
Ayudantes de odontologa (vase bajo factores, 90
Personal) grado medio de, 45
Azcar historia natural, 36-38, 75
control diettico, 162-166, 320, 513, incidencia y prevalencia, 40-41, 83, 216
514 estudios, 47
mtodo de Jay, 165-166 incremento anual, 41
ndices, 36-53 (para ms detalles, vase
B bajo Indices, unidades de medida)
inhibidores enzimticos, 537
Becas de estudio, 365-366, 528 investigacin, 543
Beneficios perifricos (vase bajo Pago) mecanismo causante
Boca, limpieza, 174, 411 interpretacin esquemtica, 151 (fi-
Bodecker, ndice, 44 gura)
Bolsas parodontales (vase bajo Paro- teora acidognica, 149-152
dontopatas) niveles de prevencin, 147-170
Brasil prevencin, 147-170, 170 (cuadro),
auxiliares de higiene dental, 425 176-177
Departamento Nacional de Salud, 358 mtodos
programa del Punto IV, 358, 366 alimentacin detergente, 147-148
Servicio de Salud Escolar (Estado de aplicaciones tpicas, 156-157
Guanabara), 362 control de azcar, 162-166
servicios estatales, 358 control diettico, 165
(vase tambin Servicio Especial de fluoruracin y fluoruros (vase
Salud Pblica) Fluoruracin y fluoruros)
Bruckner, Hill y Wollpert, estudio, 50-51 hbitos higinicos (cepillado), 148
Bushel y Ast, teora, 179 investigacin, valor, 535
nutricin adecuada, 147, 172
C odontotomia profilctica, 166-167
sal (vase Sal de cocina)
Camacho, Sergio, xv, 189 tratamiento ortodncico, 148, 176
Cncer oral, 33, 67, 69, 179-182 unidades de medida (vase bajo In-
cuadros, 69 dices, unidades de medida)
diagnstico, 181 Ceo, ndice, 42
INDICE 585
Cepillado Control diettico para la prevencin de

campaa, 475 caries dental, 165
estudios "regimentados", 545 Cooperativas, 297, 299, 337
hbitos higinicos, 148 Coordinacin
como trazo cultural, 512-513 unidades de, 347-348
Ciclos de tratamiento, 75 Corporacin de Servicios Dentales (Es-
anuales o semestrales, 270, 279 tado de Washington, EUA), 315,
Ciencias sociales 316
relacin con la odontologa sanitaria, Correccin de hbitos, 177
23 Costos, 261-267
Clasificacin de dientes, 39 (cuadro) anlisis, 503-508
Clasificacin de profesionales, 208-209, en la clnica particular, 262-263, 266
439-441 contabilidad, 262, 505
Clientela, relaciones con, 554-556 definiciones, 261-262
(vase tambin Pacientes) directos y conjuntos, 266-267, 504-505
Clnica particular fijos, 261-267
aumento de productividad, 255 indicadores, 282-283
costos en, 262-263 per capita, 261
figuras, 263, 266 de programas, 261
relacin con los servicios dentales, 337- del servicio, 266
343 en el servicio pblico, 262-265
sistemas de pago, 292-293, 294, 305, variables, 261, 265-266
321 (vase tambin Presupuestos)
Clnicas mviles, 450-451 Cova Rey, Ramn, xv, 334
Clnicas de tumores CPO, ndice
dentistas, 181 consideraciones generales sobre la evo-
Clnicos (vase Dentistas) lucin del, 83-87
Cloruro de zinc, 536 Cuatro sillas, sistema, 242-243, 248-249,
Clune, ndice, 43 259
Colombia Curva de Knutson
fluoruracin, 575 como ndice, 47-52, 539
servicios estatales, 358 CH
servicios federales, 360 Chile
Comit de Expertos en Parodontopatas funcin de clnicas, 433
(vase Organizacin Mundial de la odontologa en el nivel central, 361
Salud) Servicio Nacional de Salud, 340, 361
Comit de Expertos en Personal Auxiliar
de Odontologa (vase Organiza- D
cin Mundial de la Salud) Day y Sedwick
Compaa de Salinas del Rn ndice, 44
sal yodada y fluorurada, 159-160 Dedicacin exclusiva
Comunicaciones dentro del servicio, 462- horas de trabajo, 440-441
466 Delegacin de funciones, 255-256
Confederacin Odontolgica Interameri- Demanda de servicios, 201-205
cana, 554 Dental Abstracts (publicacin), 547
Consejo Nacional de Investigaciones Dentfricos con fluoruro de estao, 148,
(Brasil) 161, 484, 536, 543, 574-575
asistencia a investigaciones, 546 Dentista prctico asistente, 234-235
Contabilidad (vase Costos) Dentistas
Control administrativo, en evaluacin, de clnica particular, 181, 211-212, 432,
477-508 433
586 INDICE
Dentistas (cont.) Educacin sanitaria, 512-515, 557, 568-

distribucin, 212-213 569
formacin (vase bajo Personal) Emprico, 235
frecuencia de visitas al, 180, 514-515 Enca (vase Gingivitis)
poblacin por dentista, 199-202, 206- Encuestas
208, 210-215, 230, 321 de caries dental (vase bajo Caries
de servicios pblicos o sociales, 181, dental)
211, 432 entrevistas consumidores, 79
Dentistas de la comunidad, 357, 397-400, epidemiolgicas, 46
405-406, 416, 432 de evaluacin, 47, 502
coordinacin por parte de, 340 para investigacin, 46
evaluacin del trabajo, 517-518 mtodos de examen en el planeamiento
plan de accin, 415-416 de, 95-96
trabajo de grupo, 400 muestra, en el planeamiento de, 94-95
Diagnstico y tratamiento precoces, 137, para planeamiento, 47
166-167, 174, 177-178, 180-181, tipo inmediato, 77-78
183 tipo mediato, 78-79
Diente, unidad (vase bajo Indices, uni- Enfermera dental escolar, 196, 221, 229-
dades de medida) 232, 420, 577
Dientes (vase tambin Caries dental) Enseanza y adiestramiento (vase bajo
clasificacin, 39 (cuadro) Personal)
diagrama para examen, 486 Epidemiologa, investigaciones sobre, 46,
ndice de fatalidad dental, 43 538
Dieta (vase Nutricin) Equipo (vase Instrumental)
Diferenciacin ocupacional, etapa, 192 Equipo (grupo)
Dihidroacetato de sodio conceptos de labor en equipo, 435
investigaciones, 537 de examinadores, 109
Dilucin Error de azar del muestreo (intervalo de
factor en evaluacin de programas, confianza), 115-118
510 Error estndar de porcentajes, 115-116
Dinmica de grupos, 461 Error estndar de promedios, 116
Di Pasquale, Chaja B. de, xv, 242 Escolares, servicios dentales para, 245-
Distrofias congnitas de labio y paladar, 249, 246 (figura), 417-427
67 Brasil, 353, 362, 422
prevalencia, 67 (cuadro) Gran Bretaa, 420
Divisin de Odontologa Sanitaria Escuelas de odontologa, 192-193, 195,
(EUA), 363, 546 208, 218, 221, 233
Divisin de Recursos Dentales (EUA), (vase tambin Universidad de Sao
364, 538, 546, 576 Paulo)
Doble jerarqua Estadstica
teora de subordinacin recproca, 465 base de criterio de programas, 482
"Doctor in Public Health", grado, 526 (vase tambin Fichas y tabulacin de
Dunning y Leach datos)
ndice, recuento gingivoseo, 573 Estado providencia ("Welfare state"),
4, 286, 420
E Estados Unidos de Amrica
East y Pohlen, ndice, 41 Divisin de Odontologa Sanitaria, 363,
Economa de movimiento (productivi- 546
dad), 255, 259 Divisin de Recursos Dentales, 364,
Educacin y adiestramiento (vase bajo 538, 546, 576
Personal) Institutos Nacionales de Higiene, 364
INDICE 587
Estados Unidos de Amrica (cont.) Federacin Dental Internacional, 554

Instituto Nacional de Patrones y Me- Federacin Odontolgica Argentina
didas, 546 Odontologa y mecnica dental (publi-
Servicio de Salud Pblica, 79, 101, 221, cacin), 577
274, 363, 366, 371, 576 Federacin de Sindicatos Odontolgicos
servicios dentales, 362-364 (Brasil), 553
estatales, 358 Ferrocianuro de potasio
Esterilizacin y antisepsia, 108 valor, 536
Etica profesional, 502 Fichas y tabulacin de datos
cdigos, 563 para encuestas sobre caries dental, 96-
Evaluacin, 468-519 106, 110-112
caractersticas, en distintos niveles, colectivas, 101-102
515-518 individuales, 98-101
control administrativo, 477-508 instrucciones para llenar, 102-106
criterios, 488-490 modelos, 99, 100, 101
encuestas, 47, 502 tabulacin, 110-112
etapas, 476-477 procedimientos, 110-112
figura, 472 revisin, 110-111
guas para, 470-471 sistemas, 98-101
ndices de (vase Indices, en la evalua-
Grainger, 101
cin de datos) Hollerith (IBM), 101, 104
peridica, 508-515 manual, 98
de productividad, 477-503
Mark-Sense, 101
racionalizacin del proceso, 471-477
McBee-Keysort, 98
subjetividad y criterios, 518
para evaluacin, 477-488
Exmenes elaboracin, 485-487
criterios, 102-103 seleccin de datos, 478-488
diferencia entre examinadores, 125 utilizacin de un sistema de fichas e
factor error entre examinantes, 35 informes, 488-502
factores subjetivos, 114
Fidelidad de estimaciones, ndices, 113-
mtodo, en las encuestas, 95-96
118
unificacin de criterio entre los exami-
nadores, 106-107 Filosofa de la odontologa sanitaria
Exfoliacin dental (vase bajo Odontologa sanita-
relacin con ndices de caries, 37 ria)
Exodoncias, 410 Filosofa social, 337
programas medicina preventiva, 7
datos mnimos, 479-480 Flor (vase Fluoruracin y fluoruros)
ndices, 492-500 Fluorita (vase Fluoruracin y fluoruros)
relacin estadstica con recubrimien- Fluorosis dental, 68-71
tos pulpares, 482 cuadros, 68, 69, 70
Expectativa de vida dental, 407 diagnstico diferencial, cuadro, 70
Extraccin endmica, 33
causas, 86 (cuadro) grados, 68, 71
ndices, 68-71
F riesgo con uso de sal fluorurada, 160
Fluoruracin y fluoruros, 90-91, 140-152,
Falta, de profesionales, 202, 214, 341-342 152-162
Fatalidad dental, ndice, 43 aplicaciones tpicas
Fauchard programas
y la historia de la odontologa, 6 datos mnimos, 484-485
588 INDICE
Fluoruracin, aplicaciones tpicas, pro- Gingivosis, 56, 59

gramas (cont.) Gottlieb, mtodo de, 536
ndices de organizacin y produc- Grado de atencin (tratamiento), 87-88
tividad, 500-501 factores socioeconmicos, 91
tcnica de Knutson, 156, 157 Grado de severidad de lesin, unidad
comprimidos conteniendo flor, 152, (vase bajo Indices, unidades de
160-161, 536, 543 medida)
efectos post-eruptivos, 45 Grainger, 65, 110, 114, 126
fluorita, 154, 538, 542 ndice, 44
fluoruracin del agua, 90-91, 152-156, nomograma, 118-120, 121, 539
364, 399, 470, 538, 540 Gran Bretaa
proceso de Maier, 154 servicios odontolgicos escolares, 420
programas, Latinoamrica, 153-156, Greene, ndice de higiene oral, 573
575 "Group Health Association", 314
rechazada en plebiscitos, 540 "Group Health Dental Insurance", 313
fluoruro estaoso, pasta dentfrica con, Grupo, trabajo (vase Equipo)
148, 152, 161, 536, 543, 574-575 Guanabara (Estado de, Brasil)
fluoruro de sodio, tcnica, 156, 157, Servicio de Salud Escolar, 362
536, 575 Guas para la evaluacin, 470-471
niveles de aplicacin, 140-152
otras formas, 161-162 H
a domicilio, 161-162
leche y harinas, 162 Hagerstown, estudio, 44
sal de cocina, 152, 158-160, 542, 575 cuadro, 81
consumo en Suiza, 159 (cuadro) Heer, ndice de, 43, 95
peligro de fluorosis, 160 Hidratos de carbono fermentables
Fomento de la salud, 137, 147, 171-172, dieta, 513-514
176, 179, 182-183 Hidrxido de calcio
Fondo de las Naciones Unidas para la estudios, 538
Infancia (vase UNICEF) Higiene maternoinfantil, 9
Fosdick Higiene oral (vase Salud oral)
investigaciones sobre inhibidores enzi- Higienista dental, 174, 195, 223, 225-227,
mticos, 537 530-532
Frecuencia de visitas, al dentista, 180 adiestramiento, 530-532
Fuerzas armadas HLD ("handicapping labio-lingual de-
servicios dentales, 334 viations")
Fundacin W. K. Kellogg, ii, xv, 366, 578 ndice, 65-67, 574
Hojas diarias
como base de informes regulares, 453,
G 487
Garca Andrade, Carlos, xv, 561 Hollerith
Gastos fijos (vase bajo Pago) sistema IBM de fichas perforadas, 101
Gentica, 149 Hora clnica, 281, 282, 497-498, 501
Geriatra Horas de trabajo (vase Tiempo, factor
y tratamiento de enfermedades, 10 en trabajo dental)
Gingivitis, 56, 58, 59, 62, 171, 173 Hospital Nacional de Odontologa (Bue-
atrofia gingival, 59 nos Aires), 353, 373
frecuencia, 58 (cuadro) anlisis de costos, 504
incidencia, figura, 59 Hueso alveolar, 55, 60 (cuadro)
ndice gingivoseo (Dunning y Leach), ndice de reabsorcin media, 60-61
573 Hyatt (vase Odontotomia profilctica)
INDICE 589
Indices (cont.)
Incidencia fluorosis dental, 68-71
de necesidades dentales, 72-82 maloclusin, 64-67
Indices, en la evaluacin de datos, 492- Grainger, 65
501 HLD ("handicapping labio-lingual
programa de aplicaciones tpicas, 500- deviations"), 65-67, 574
501 ndices sugeridos, 66 (cuadro)
programa de exodoncia, 492-500 Russell, 35, 61-63
tratamiento incremental, 493-500 recuento parodontal, 62-63
Indices, fidelidad de las estimaciones, Van Kirk y Russell, 574
113-118 parodontopatas, 54-64, 573
error de azar del muestreo (intervalo bolsas parodontales, 61
de confianza), 115-118 Dunning y Leach, 573
factores subjetivos en los exmenes, Marshall-Day, Stephens y Quigley
114 (ndice de reabsorcin media), 60-
imperfecciones de los ndices, 114 61
nomograma de Grainger, 121, 539 PMA (papilar-marginal-adherida),
uso de, 118-120 56-60, 63
Indices, unidades de medida, 34-71 Sandler y Stahl, 573
cncer oral, 67 Indigentes, 284
caries dental, 36-53 concepto, 284
bases de medida, 38-52 servicios para, 340
unidad diente, 42-43, 49 Individuo, unidad (vase bajo Indices,
unidad "grado de severidad de la unidades de medida)
lesin", 45, 52 Infeccin focal, 138
unidad individuo, 41, 47-49 Informes regulares
unidad lesin, 44, 52 como vehculos de demanda de ac-
unidad superficie, 44, 50-52 cin, 463-464
seleccin, 45-47 control de productividad, 478
tipos especficos anuales
Bodecker, 44, 50 anlisis, 490-501
ceo, 42 autoevaluacin, 487
Clune, 43 datos no necesarios, 468
cuadro comparativo, 53 mensuales
Day y Sedwick, 44 anlisis, 490-501
East y Pohlen, 41 como puntos de referencia, 488
fatalidad dental, 43 Ingreso, a los servicios, 435-439
Grainger, 44 Inhibidores
Heer, 43 enzimticos, contra caries dental, 537
Knutson, 41 Instalaciones
curva de, 47-52
mudables o fijas, 448
Knutson y Klein, 43, 50
Mellanby, 45 Instituciones de auxilio mutuo
Morelli, 42 papel en Latinoamrica, 337
mortalidad dental, 34 Instituto Nacional de Investigaciones
mortalidad, primer molar inferior, Dentales (EUA), 364
43 investigaciones, 546
Sloman, 42 Instituto Nacional de Patrones y Medi-
Wisan, 43 das (EUA), 546
distrofias congnitas de labio y pala- Institutos Nacionales de Higiene (EUA),
dar, 67 364
590 INDICE
Instruccin secundaria L
como punto de partida de la forma-
cin de auxiliares, 529 Labio leporino, 30, 33, 179, 182, 183
Instrumental, 107, 257, 258, 274, 448 rehabilitacin de paciente, 184
antisepsia, 108 "Labio-lingual deviations", "handicap-
instalacin fija y mvil, 448-449 ping" (HLD), 65-67, 574
Integracin de servicios Laboratorio, investigacin de, 538
actitudes de los profesionales de salud Labor de equipo
pblica, 344 conceptos, 435
"Intervalo de confianza", error de mues- de examinadores, 109
treo, 115-116, 117 (cuadro) Lactobacilos
Investigacin, 536-547 investigaciones de campo, 165, 538
encuestas para, 46 Lesin precancerosa, 180
evaluacin, 355 Lesin, unidad (vase bajo Indices, uni-
financiamiento, 546 dades de medida)
literatura tcnica, 544 Leucoplasias, 180
mtodos, 535 Libertad de planeamiento, 377
nivel de confianza, criterios, 536 Licencias con sueldo, 528
organizacin, 542-547 Limitacin del dao(niveles de preven-
tipos, 536-547 cin), 137-138, 167-168, 174-175,
administrativa, 540-541 178, 181-182, 183-185
clnica, 538-539 Limpieza de boca (vase Salud oral)
epidemiolgica, 539 Listas-tipo, materiales, 451-452
de laboratorio, 538 Literatura especializada en odontologa,
social, 539-540 544
valor, 535 Local, para investigacin, 545-546
Investigaciones sociales, 539-540 Lpez Cmara, Vctor, xv, 28
Lpez de Schott, Zomnia, xv, 136
M
Jensen, ndice, 52
Jouvn Rodrguez, Blanca, xv, 319 Maier
Jubilacin, 443-445 fluoruracin del agua, 154, 161
mvil, 443-444 Maloclusiones, 33, 175-179, 408
salario y criterios, 443 Bushel y Ast, teora, 179
Junta de Odontologa Sanitaria (EUA) correccin de hbitos, 177
exmenes anuales, 20 ndices, 64-67, 66 (cuadro)
mantenimiento de espacio, 177
niveles de prevencin, 175-179
K ortodoncia interceptiva, 148, 177
Katz prevencin de caries y tratamiento
aplicaciones tpicas, 156 incremental, 176-177
Kellogg, Fundacin, ii, xv, 366, 578 Manuales de servicio, 461
Knutson "Mark-Sense"
aplicaciones tpicas, tcnica, 156, 157 sistema, para ficheros, 101
curva, 47-52, 539 Marshall-Day, Stephens y Quigley
figura, 48 ndice de reabsorcin media del hueso
ndice, 41, 95 alveolar, 60-61
mtodo, 107 Massler
Knutson y Klein, ndice de mortalidad aplicabilidad de PMA, 58
dental, 43 "Master" como grado, 194
INDICE 591
"Master in Public Health" (MPH), 226, Mtodos para abordar problemas de

227, 525, 532 odontologa sanitaria (cont.)
Material, 445-453 proteccin especfica, 137, 149-
conservacin y reemplazo, 452-453 166, 173-174, 176-177, 180, 183
en depsito, 452 rehabilitacin del individuo, 138-
efecto sobre la eficiencia del servicio, 140, 168-169, 175, 178-179, 182,
445-446 183-185
listas-tipo, 451-452 relaciones entre niveles de preven-
proceso de compra, 446-447 cin y de aplicacin, 145-146, 146
seleccin, 448-452 (figura)
McBee-Keysort mtodos especficos contra
sistema para ficheros, 98 anomalas congnitas orofaciales,
Mecnicos dentales, 193-194, 198, 223- 182-185
225, 433, 532-533 cncer oral, 179-182
cursos, 532-533 caries dental, 147-170
registro propuesto, 533 maloclusin, 175-179
Mecanismo causante de caries dental, parodontopatas, 171-175
151 (figura) Mxico
Medicina asesora a los estados, en odontologa,
preventiva y curativa, 7-9 360
psicosomtica, 4 servicios estatales, 358
Medida, unidades de (vase bajo Indices,
Meza Rodrguez, Violeta, xv, 327
unidades de medida)
Morbilidad
Medicin, mtodos (vase bajo Trata- efectos comparados de edad, sexo, 90
miento dental)
Morelli, ndice, 42
Mellanby, ndice, 45
Mortalidad dental, 37, 85
Mtodos para abordar problemas de
ndice, 43
odontologa sanitaria, 136-186
por primer molar inferior, ndice, 43
definiciones
niveles de aplicacin, xi, 140-145 Mortalidad infantil, 9
accin gubernamental amplia, 140- Muestra, en planeamiento de encuestas,
141 94-95
accin gubernamental restringida, Muhler
141-142 aplicaciones tpicas, mtodo, 157
accin individual, 142-145
cuadro, 170 N
figuras, 141, 146
paciente-auxiliar o subprofesional, Naciones Unidas
142 Programa de Asistencia Tcnica, 329
paciente-profesional, 142 relacin con OEA y OPS, 365
niveles de prevencin, 136-140 Necesidades de tratamiento dental, mto-
cuadros, 170, 186 dos de medicin de, 72-93
diagnstico y tratamiento preco- factores de importancia, 87-91
ces, 137, 166-167, 174, 177-178, ndice CPO, evolucin del, 83-87
180, 181, 183 interrelacin, 91-93
figuras, 139, 146 prevalencia e incidencia, 72-82
fomento de la salud, 137, 147, 171- Nitrato de plata
172, 176, 179, 182-183 mtodos anticuados, 468
limitacin del dao, 137-138, 167- Niveles
168, 174-175, 178, 181-182, 183- de aplicacin, 140-145
185 figuras, 141, 146
592 INDICE
Niveles (cont.) Odontologa sanitaria (cont.)

de prevencin, 136-140, 145-185 filosofa, 561-572
figuras, 139, 146 base, 563-571
relacin entre, 145-146 finalidad, 331, 562-563
figura, 146 perspectiva, 571
(vase tambin Mtodos para abordar investigacin, 536-547
problemas de odontologa sani- mtodos, 136-186
taria) organizacin, 334-372
Nombramiento de personal, 437-438 prctica, estudio, 327-328
Nomograma de Grainger, 118-120, 121, principios, 401-406
539 problemas, 28-129
Nueva Zelandia, 196, 229-231, 279-280, recursos humanos y materiales, 189-
282, 421, 577 240, 400
programa escolar mixto, 421 relaciones humanas, 549-560
Nutricin, 140-141, 147, 165, 172 relaciones con la odontologa y la
hidratos de carbono fermentables, re- salud pblica, 20-23
duccin del consumo, 513-514 sistemas de pago y trabajo, 242-316
(vase tambin Servicios dentales)
o Odontlogo sanitario, 255, 323, 381, 397,
465
Ocampo Alvarez, Arturo actuacin, 15-20, 28
fluoruracin en Colombia, 575 figura, 16
Oclusin carrera, 431
anormal, 65 educacin y adiestramiento (vase
normal, 148, 172 bajo Personal)
Ocupacin diferenciada (personal), 191 realismo-idealismo, contraste, 405, 423,
Odontologa 456, 564-565
aspectos relaciones con las facultades, 524
dinmico, 219-221 relaciones pblicas, 556-558
esttico, 209-219 responsabilidad del, 25, 385, 387, 391,
geogrfico, 198-200 392, 395, 399
histrico, 190-198 Odontopedatra, 409
socioeconmico, 200-208 Odontotomia profilctica, 166-167, 538-
curativa y restauradora, 8, 139, 167, 539
174 tratamiento de Hyatt, 166-167
escuelas, 192-193, 195, 208, 218, 221, Oficina Sanitaria Panamericana, 365
233 OMS (vase Organizacin Mundial de la
estatal, 309 Salud)
tica profesional, 502, 563 OPS (vase Organizacin Panamericana
evolucin, etapas, 6, 190-198 de la Salud)
historia, 6 Organizacin, 334-372
pases de libre empresa, 284 nivel central, 352
personal (vase Personal) nivel intermedio, 350
posicin en la sociedad moderna, 6 dentista supervisor, 352
preventiva, 8, 21-22, 139, 522 nivel de operaciones, 350, 357, 371
Odontologa sanitaria (vase tambin Administracin de ser-
definicin, 14, 18 vicios dentales y Servicios den-
enseanza y adiestramiento, 520-534 tales)
tica profesional, 502, 563 Organizacin de los Estados Americanos
evaluacin, 468-519 relacin con Naciones Unidas, 365
INDICE 593
Organizacin Mundial de la Salud, 3, 231, Pago de servicios (cont.)

365-366, 554 remuneracin, 439-441
Comits de Expertos renta, bruta o lquida, 215, 281, 288,
en Parodontopatas, 573-574 289, 291, 295
en Personal auxiliar en odontologa, "sliding scale", 290
208, 221, 227, 232-233, 528-534 sueldo, 528
recomendaciones, 532, 534 sueldo-hora, 295
consultores en higiene dental, 30-31 sistemas de, 242, 304-315, 321
Organizacin Panamericana de la Salud, beneficio en dinero, 303
365-366, 554 clnica particular, 292-293, 294, 305,
asesor regional en odontologa sani- 321
taria, 365 cuadro, 244
formacin de odontlogos sanitarios, directo, 303
366 multilaterales o bilaterales, 296
Organizacin sanitaria, caractersticas y a plazos, 303, 305-307, 323
problemas, 344-346 por sueldo, 302-303
Organograma por terceros, 285-287, 292-296, 307-
servicio integrado de salud, 348 315, 342-343
Organogramofilia, 370 figuras, 308, 322
Orientacin tcnica, 347, 439 por unidad de trabajo, 295, 303
del dentista recin-nombrado, 438 Paladar hendido, 30, 33, 65, 182
Ortz Mayans, Rogelio, xv, 430 rehabilitacin, 184
Ortodoncia, 148, 172, 177, 178 Palma Villaseor, Rolando, xv, 373
Ortodoncista, 64 Paraguay
"Overjet"
oclusiones anormales, 65 aparatos protticos, 334
departamento de odontologa, 361
P regionalizacin, 361
Parodontopatas, 33, 171-175
Pacientes bolsas parodontales, 55, 61
estado econmico, 290 Comit de Expertos, Oiranizacin
nmero, 216 Mundial de la Salud, 573-574
relaciones con, 554-556
concepto epidemiolgico, 54
tipo de clientela, 216 evaluacin, 56
Pago de servicios figura, 87
anlisis del precio, 288-292 ndices, 54-64, 573
gastos fijos (overhead), 289 cuadros, 57, 61
ascensos, verticales y horizontales, 441-
443 figuras, 56, 87
reabsorcin media, 60-61
beneficios perifricos, 287, 302 cuadro, 60
cuadros, 293 niveles de prevencin, 171-175
figuras, 285, 296, 306
organizacin del, 283-315 Parodontitis, 61
precio medio, por tipo de trabajo, 288 Pasta dentfrica, con fluoruro de estao
productividad y costo, indicadores, 281 (vase Dentfricos)
relaciones de trabajo y pago Personal, 190-208, 208-239, 431-445, 520-
entidades participantes, 297-299 534
consumidor, 297 adiestramiento y enseanza, 356, 520-
figura, 304 534
financiador, 298-299 becas de estudio, 365-366, 528
productor, 298 en cursos de formacin profesional,
relaciones entre, 299-303 521-524
594 INDICE
Personal, adiestramiento y enseanza Personal (cont.)

(cont.) orientacin, 438
inversin en, 289-290 personal superadiestrado, 522
para posgraduados, 524-527 pltora de profesionales, 201, 204, 214,
previo al empleo, 439, 527 341
prolongacin del nmero de cur- profesional, 209-221, 520-528
sos, 6 actitudes estereotipadas, 570
en el servicio, 527-528 adiestramiento, 520-527
ascensos, 441-443 aspecto dinmico, 219-221
aspectos aspecto esttico, 209-219
geogrfico, 198-200 caractersticas generales, 217-219
histrico, 190-198 preparacin, inversin en, 289-290
socioeconmico, 200-208 reclutamiento, 435-436
auxiliar, 189, 221-235, 256, 436, 528- relaciones (vase Relaciones humanas)
534 remuneracin, 439-441
adiestramiento, 221, 225, 226, 234, (vase tambin Pago)
520, 529, 530-532 seleccin, 436-437
instruccin secundaria, como Per
punto de partida, 529 divisin de odontologa, 360
simultneo, de futuros dentistas y servicios estatales, 358
ayudantes, 520 Pirmide administrativa, 347, 367-369
cuadro, 228 Pirapora, programa del SESP (Minas
figura, 260 Gerais, Brasil)
legislacin para control, 194 cuadros, 491, 492, 498, 506-507
tipos, 528, 533 estudio, 491, 499, 500
asistente o auxiliar de consultorio, Plan cclico de estudios, 234
193, 198, 221, 222-223, 255, 434 Planeamiento, 373-428
asistente del dentista, 529-530 ambiente socioeconmico-cultural, 382
auxiliar de higiene dental, 227-229, cristalizacin de plan en presupuesto,
425, 434, 530-532 392-395, 416
ayudante de odontologa, 232-234 determinacin de objetivos, 383-389,
dentista prctico asistente (ADP), 400-415
234-235
enfermera dental escolar (Nueva encuestas para, 47
Zelandia), 196, 229-232, 420, estudio de situacin, 378-383, 399-400
577 nivel central, 377-397
higienista dental, 174, 195, 223, nivel de operaciones, 397-417
225-227, 424, 530-532 plazos, 374-375
mecnicos dentales, 193-194, 198, "por tentativas y errores", 355
223-224, 433, 532-533 preparacin de plan de accin, 389-
otros tipos, 533-534 392, 415-416
plan cclico de estudios, 234-235 presupuesto, 378, 390-395
practicante diplomado, 221, 232- problemas, 383-389
234 programas experimentales, 423-427
clasificacin de funciones, 208-209, 439- reajuste peridico del plan, 395-397,
441 416-417,465
falta de profesionales, 202, 214, 341- realista-idealista, criterios, 375, 393
342 servicios dentales para escolares, 417-
ingreso a los servicios, 435-439 427
jubilacin, 443-445 Pltora de profesionales, 201, 341
nombramiento, 437-439 PMA (papilar-marginal-adherida)
no profesional, 235-239 ndice, 56-60, 63
INDICE 595
Poblacin Productividad, factores ligados a (cont.)

por dentista, 199-202, 206-208, 210- paciente, 256-257
215, 230, 321 personal, 256
cuadros, 199, 207, 211, 212 figura, 245
distribucin, 212-213 informes para el control, 478
proporcin cmoda, 201 medicin
envejecimiento, 10, 171 tiempo, 249-251
finita, estimaciones, 120, 123 trabajo, 245-249
Posgraduados (vase bajo Personal) por dentista-ao, 282
Practicante diplomado en odontologa, unidades, 248-249
221, 232-234 Profesionales, clasificacin de, 208-209,
Prcticos, 233, 235-239 439-441
calidad, 385 Profesionales, falta de, 202, 341-342
legislacin reguladora, 237 Profesionalismo, etapas, 192-198
Preescolares avanzada, 194-196
prioridad, 407 evolucin, 196-198
Presupuestos, 378, 390-395 inicial, 192-193
funcional, 394, 504 intermedia, 193-194
(vase tambin Costos)
Prevalencia Profesiones paramdicas, 6
Profesiones de la salud, 5-7
definicin de Dunning, 573 Prognatismo mandibular, 65
de necesidades dentales, 72-82
Prevencin Programas
concepto, 12 de accin directa, 509-512
niveles, 136-140, 145-185 de accin indirecta, 512-515
activo, 376, 426
Primas (seguro dental), 310-315 costo per capita, 261
Prioridades, 319 emergencias y exodoncias, 414-415
cuadro, 429 escolares
de grupos, 406-410 datos mnimos, 480-485
de preescolares, 407 exmenes anuales, 419-420
de tipos de servicios, 410-415 planeamiento, 417-429
Problemas de la odontologa sanitaria esquema, 387
(vase bajo Mtodos para abor- evaluacin
dar problemas de odontologa da tras da, 474
sanitaria) intervalo, 518
Proceso de compra, 446-447 listas de preguntas, 470
Productividad, 244-260 experimentales
anlisis, 251-260 planeamiento, 423-427
aumento, 253-260
delegacin de funciones, 255-256 fase inicial, 431
economa de movimiento, 255 incrementales, 269-271, 275-280, 423-
eliminacin de tiempos de espera, 255 426
evaluacin, 477-503 cobertura, 280-281
calidad-cantidad, 244 cuadro, 424
tiempo como unidad, 483 "factor de dilucin", 511
unidades de trabajo, 481-482 planeamiento, 423
valorizacin de sistema de control, tipo Aimors (vase Aimors, pro-
501-503 grama incremental)
factores ligados a tipo intensivo, 272
material, 257-259 tipo Richmond, 271, 273-275, 278,
organizacin del trabajo, 259-260 419
596 INDICE
Programas, incrementales (cont.) Relaciones humanas (cont.)

tipo Woonsocket, 419 financiador-productor, 302-303
pasivo, 427 con instituciones gubernamentales, 558
precondicionamiento, 376 entre la odontologa sanitaria y la
prioridades, 406-415 odontologa, odontologa preven-
cuadro, 412 tiva y salud pblica, 20-23
Punto IV, 358, 366 profesionales, 355-357, 552-554
Proteccin especfica (niveles de protec- pblicas, 355-357, 556-558
cin), 137, 149-166, 173-174, 176- Relaciones de trabajo, 453-467
177, 180, 183 Reloj de la distribucin de los servicios
Pblico (vase bajo Relaciones humanas) dentales, 338-340, 343
Punta del Este Remuneracin (vase Pago)
Alianza para el Progreso, salud pblica, Rendimiento de trabajo, 267-283
579 Renta, bruta o lquida (vase bajo Pago)
Punto IV, 358, 366 Restrepo Gallego, Daro, xv, 468
Richmond, programa incremental, 271-
275, 278, 280, 364, 419, 489
Q cuadro, 277
Queratosis, 180 figura, 272
Russell
ndice, 35, 61-63, 87, 107, 573
R recuento parodontal, 62-63
Ramfjord, ndice, 573
Reabsorcin media del hueso alveolar, n- S
dice, 60-61 Sal de cocina, 141, 143, 145
Realismo-idealismo, contraste de, 405, fluoruracin, 152, 158-160, 542, 575
423, 456, 564-565 yodada y fluorurada, 158-159
Reclutamiento, 435-436 consumo, Suiza, 159
Recuento de datos (vase Nomograma peligro de fluorosis, 160
de Grainger) Salarios (vase bajo Pago)
Recuento gingivoseo, 573 Saliva
Recuento parodontal recuento de lactobacilos, 165, 538
ndice de Russell, 62-63 Salud
Recursos humanos, 189-240 colectiva, 12
Registro de datos (vase Fichas y tabu- definicin, 3-4
lacin de datos profesiones de la, 5-7
Rehabilitacin del individuo (niveles de Salud e higiene oral, 4-5, 14, 24, 94-95,
prevencin, 138-140, 168-169, 175, 147
178-179, 182, 183-185 elementos, 35
Relaciones hbitos, 148, 512-513
entre niveles de prevencin y de apli- modificacin de, 143
cacin, 145-146 ndices, 34
paciente-auxiliar o sub-profesional, ndice de higiene oral (Greene), 573
142 limpieza de la boca, 174, 411
Relaciones humanas oclusiones
con clientela, 554-556 anormales, 65
consumidor-financiador, 301-302 normales, 148, 172
consumidor-productor, 299-301 riesgos para, 31
dentro del servicio, 550-552 trtaro dental, remocin, 174
diagrama, 550 (vase tambin Parodontopatas)
INDICE 597
Salud pblica, 9-14 Servicio Social de la Industria y del

administradores, xi, 13 Comercio (Brasil), 336
definiciones, 11-12 Servicios dentales, 334-337
"especialista", 344, 346 administracin (vase Administracin
evolucin, 10 de servicios dentales)
"generalista", 14, 344-345, 346 Amrica Latina, 338, 342, 358-362
mtodos, dificultad de aplicacin, 143 autnomos o integrados
organizacin de servicios dentales en autnomos, 345-346, 352-353
servicios integrados, 346-352 integrados, 349, 353
programas, 380-381 clasificacin, 334-337, 338
servicio dental, deficiencias, 330 costos (vase Costos)
servicios integrados de, 346-352, 455, entidades consumidoras, 297
515-518 para escolares, 245-249, 353, 362, 420,
organograma, 348 422
Snchez Posada, Alba Rhina, xv, 3 figura, 246
Sandler y Stahl, ndice, 573 objetivos y poltica, 418-422
"Santa Casa", servicio dental, 298, 337 planeamiento, 417-427
Sarro dental (vase bajo Salud oral) Estados Unidos, 362-365
SCISP (Servicio Cooperativo Interame- evaluacin (vase Evaluacin)
ricano de Salud Pblica), 360 funciones de los diversos niveles, 353-
Seguros dentales, 80, 286, 293, 305, 310- 357
315 gratuitos, 340-342
administradores, 328-329 organizacin (vase Organizacin)
beneficios relacin con clnica particular, 337-343
en dinero, 303 reloj de la distribucin, 338-340
perifricos, 287, 302 en servicios integrados de salud p-
"prepaid", 301 blica, 346-352, 515-518
tripartito, 286, 301 organograma, 348
primas, pago, 310-315 Servicios integrados de salud pblica,
Seguros sociales 346-352, 455, 515-518
instituciones, 286, 301, 309, 335, 567 organograma, 348
Seleccin de candidatos para el empleo, Servicios internacionales, 365-367
436-437 SESP (vase Servicio Especial de Salud
Servicio Cooperativo Interamericano de Pblica)
Salud Pblica (SCISP), 360 Sistemas de pago y trabajo (vase bajo
Servicio Dental Escolar (Estado de Sao Pago y Trabajo)
Paulo, Brasil), 353, 422 Sloman, ndice, 42
Servicio Especial de Salud Pblica, Bra- Sobremordida, 65
sil (SESP), xv, 228, 264, 274, 275, Sturgis, programa de, 278
338, 358-360, 366, 435, 482, 491- Sueldos (vase bajo Pago)
492, 507, 531, 545-546, 578 Suiza
programa en Pirapora (vase Pira- sal yodada y fluorurada, 159
pora) Superadiestramiento, 522
proyecto piloto en Aimors (vase Superficie, unidad (vase bajo Indices,
Aimors) unidades de medida)
Servicio Nacional Britnico de Salud, 79,
299, 310, 420 T
Servicio rural obligatorio, 214, 435, 523
Servicio de Salud Escolar (Estado de Tabulacin (vase Fichas y tabulacin
Guanabara, Brasil), 362 de datos)
Servicio de Salud Pblica (EUA), 79, Tamao de lesin
101, 221, 274, 363, 366, 371, 576 ndices, 45
598 INDICE
Trtaro dental, remocin (vase bajo Tratamiento dental (cont.)

Salud oral) necesidades, mtodos de medicin, 72-
Tartrectoma, 226 93
Teorema binomial, 125-126 factores de importancia, 87-91
Tiempo, factor en trabajo dental figuras, 73, 74, 75, 92, 93, 203
completo, 252, 440 ndice CPO, evolucin del, 83-87
dedicacin exclusiva, 440-441 interrelacin, 91-93
horas clnicas, 282, 295, 501 prevalencia e incidencia, 72-82
horas de trabajo, 249, 500-501 ortodncico, 147, 176
medicin, 249-250 prioridades, 412
perdido, 250, 483 programa, ndices, 493-500
anlisis, 252-253 Tratamiento incremental, 74-76
causas, cuadro, 254 ndices, 493-500
registro, en evaluacin, 483-484 Tumores, clnicas de, 181
ritmo de trabajo, 502
vacaciones escolares, 422 U
total, 249-250 UNICEF
clculo de productividad, 496 asistencia, 366
trabajado, 215-216 Unidad de odontologa sanitaria
unidad de trabajo, 481-483 organizacin en nivel de operaciones,
til, 249, 484 371
indicador, 281 organizacin interna, 370-371
utilizacin, 213-215 posicin en nivel central, 367-370
Tiempos de espera, 255, 259 Unidad de produccin, 248-249
Trabajo datos necesarios, 481
dedicacin exclusiva, 440-441 tratamiento conservador, 481
organizacin de, 244-283 (vase tambin Productividad)
relaciones de, 453-467 Unidades de medida (vase bajo Indices,
campo-sede, 457-458 unidades de medida)
especialista-generalista, 456 Unin Internacional de Estibadores y
staff-lnea, 458-460 Almacenadores-Asociacin Mar-
supervisor-supervisado, 460-462 tima del Pacfico (ILWU-PMA),
sistemas, 242, 269 315, 419, 578
cuadro, 244
figura, 242 Universidad de Michigan, 365
Cuarta Reunin sobre Odontologa
unidad, 248-249, 481
(vanse tambin Costo; Productivi- Sanitaria, 52
dad; Rendimiento, y Tiempo, fac- Universidad de So Paulo
tor en trabajo dental) Facultad de Higiene y Salud Pblica,
xiii, xv, 360, 365, 366, 397, 432
Tratamiento dental, 72-93, 201
anticuado, 468
ciclo, semestral o anual, 75, 270, 279 V
conservador, 414 Van Kirk y Russell, ndice, 574
diagnstico y tratamiento precoces Vida, ndice de enfermedades de los vie-
(niveles de prevencin), 137, 166- jos, 10
167, 174, 177-178, 180-181, 183 Viegas, ndice, 44
de emergencia, 410
factores, 87-91 W
incremental, 74-76
ndices para, 493-500 Washington, programa (EUA), 279
de mantenimiento, 74-76, 271 Waterman, 222, 260
INDICE 599
Wespi Y
sal yodada y fluorurada, 158-159 Yodo
Williams A., Donaldo, xv, 549 sal yodada y fluorurada, 141, 143, 145,
Wisan, 210, 217 158-159
ndice de mortalidad dental, 43-
Woonsocket, programa incremental, 274, z
277, 280, 364, 419 Zefirn
cuadro, 277 antisepsia de instrumental, 108

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ODONTOLOGIA

La Oficina Sanitaria Panamericana agradece a la Fundacin W. K.

Dr. MARIO M. CHAVES

Publicaciones Cientficas Julio de 1962

ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD

Los conceptos expresados en este libro representan la

Este libro, titulado Odontologa sanitaria, constituye la versin espaola de los

Parte I. Teora de la odontologa sanitaria

Captulo II. Problemas

Captulo III. Mtodos

Introduccin ....................................................... 136

Captulo IV. Recursos

Introduccin ........................................................... 189

Captulo VI. Conclusin

Parte II. Prctica de la odontologa sanitaria

Captulo VIII. Organizacin

Captulo IX. Planeamiento

Captulo XI. Evaluacin

Captulo XII. Enseanza y adiestramiento

Captulo XIII. Investigacin

Captulo XIV. Relaciones humanas

Relaciones dentro del servicio ............................................ 550

Captulo XV. Conclusin

APNDICE ............................................................. 573

La integracin del dentista en el grupo de salud pblica viene realizndose

interamericano coordinan sus esfuerzos en amplio programa continental para

La enseanza de la odontologa sanitaria a odontlogos latinoamericanos

prefiri seleccionar los trabajos que, por sus caractersticas, se ajustasen

adaptables a las diferentes coyunturas existentes en los pases del mundo

En este captulo procuraremos encuadrar la odontologa sanitaria dentro

Una de las grandes aportaciones de la Organizacin Mundial de la Salud

bienestar fsico, mental y social, y el grado mximo de desequilibrio en ese

El concepto de la salud oral es sin duda una abstraccin til. La salud

de los diversos rganos y sistemas. No obstante, y para los efectos prcticos,

Tomando como base el concepto positivo de salud anteriormente descrito,

La cantidad de conocimientos que se fue acumulando de generacin en

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Desde el principio, el ejercicio de las profesiones relacionadas con la salud

A medida que la medicina se fue enriqueciendo con datos ms completos

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Siguiendo el smil, vemos que al examen de un paciente corresponde la

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El odontlogo sanitario, despus de diagnosticar la existencia de un rea-

arte para reducirla o eliminarla, actuando aislada o simultneamente en

Lmite terico de la fuerza de los mtodos

AECF - Extensin terica del problema

posible hacer desaparecer el rea-problema simplemente por la actuacin

de la expansin de los servicios y del aumento de los recursos, no siempre

actualmente prevenida, representando un cierto porcentaje del rea total.

porque en ella se entra en franca competencia por el liderato con colegas

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Las relaciones de la odontologa preventiva con la odontologa sanitaria