HOSPITAL GENERAL REGIONAL 17

JOSE EDUARDO PECH FRANCO

82048309411M83OR
NOTA DE EGRESO HOSPITALARIO

FECHA DE INGRESO: 10/08/16

FECHA DE EGRESO: 11/08/16

DIAGNOSTICO DE INGRESO: SX DOLOROSO ABDOMINAL/PB LITIASIS RENAL

DIAGNOSTICO DE EGRESO: LITIASIS RENAL, COLICO RENAL EN REMISION

RESUMEN MEDICO

paciente masculino que acudio al servicio por presentar sx doloroso abdominal, a su ingreso refiere refiere iniciar el
dia de ayer aproximadamente a las 10 am con presencia de dolor 10/10 eva, tipo colico en fosa iliaca derecha dolor
iradiado a testiculo derecho, nauseas sin llegar al vomito a la EF: consciente orientado, adecuado estado hidrico,
fascie agica, cardiopulmonar sin compromiso, abdominl, con presencia de dolor a la palpacion superficial y
profunda de predominio en fosa iliaca derecha, datos apendiculaes negativos, giordano +. duarane su tancia se
manejo con soluciones paraenterales,analgesiscos,y se mantuebo en ayuno, se solicitaron laboratorios el cual
reportan sin alteraciones ,se realizo rx sin alteraciones. Actualment onciente orientado adecuado estado de
hidrataqcion, cardiopulmonar sin compromio, abdominal sin datos de dolor ,se observa mejoria clinica Y en
laboratoriales, examen de orina no patologico, motivo por el cual e decider alta con las suiguientes indicaciones:

diclofenaco 100 mg c/ 12 hrs por 3 dias.

Tamsulocina .4 mg 1 c/24 hrs x 15 dias
se continua vigilancia en su UMF
Se otorga incapacidad con folio LF 455753, CON 3 DIAS DE AUTORIZACION, A PARTIR DEL DIA 10-08.16
EXPEDIDO EL DIA 11-08-16, CON EL DX DE LITIASIS RENAL, COLICO RENAL

DR.FLORES
MIP CABRERA
INDICACIONES MEDICAS DE NEFROLOGIA
1.-ALTA DEL SERVICIO DE URGENCIAS Y NEFROLOGIA
2.-CITA ABIERTA A URGENCIAS
3.-SE EXPLICAN DATOS DE ALARMA AL PACIENTE
4.-CITA EN SU UNIDAD DE HEMODIALISIS PARA SEGUMIENTO.
(INDIACIONES DE NEFROLOGIA)
continua sesiones de hemodialisis en su unidad.
Toma de hemocultivos por catter en su unidad subrrogada y tratamiento antibitico o dirigido
En caso de falla de tratamiento manejo con antibiticos o ambos cambio de catter en unidad subrrogada
Sugerimos sellado de catter con amikacina (en unidad subrrogada)
Alta de nefrologa
DR. CARRILLO UMQMB
DRA OJEDA R1
17/08/2016 15:00

NOTA DE INGRESO HOSPITALARIO

Paciente femenino de 50 aos el cual acude por presentar fiebre y dolor torcico de tipo pleurtico
Antecedentes: tumor pulmn derecho de 1 aos de evolucin, en protocolo de estudio en neumologa en
tratamiento no (especificado), refiere que hace un mes se le realizo una biospia con reporte de tumoracin benigno
niega otras comorbilidades, alergias, trasfusiones y traumatismos.
PA: inicia hace 3 das con fiebre de hasta 40 grados centigrados, que remitio con paracetamol, tos crnica sin
expectoracin, malestar general, disnea y dolor torcico de tipo pleurtico, niega otra sintomatologia, motivo por el
cual acude.
EF: Paciente consciente, orientado en sus tres esferas, pupilas isocricas, normoreflexicas, buena coloracin de piel
y tegumentos, mucosa oral hidratada, trax con adecuada mecnica ventilatoria, campos pulmonares murmullo
vesicular disminuido en hemitorax derecho, sin ruidos agregados, no se integran sndrome pleuro-pulmonares,
ruidos cardiacos rtmicos de adecuada intensidad y frecuencia, abdomen blando, depresible, no doloroso, sin datos
de irritacin peritoneal, ni visceromegalias, peristalsis presente, extremidades integras, no edema de miembros
inferiores.
TA: 110/80 FR: 19 FC: 88 TEMP: 36.5
RX DE TORAX: derrame pleural lado derecho aprox 10%, imagen redondeada en lbulo medio sugestiva de
tumoracion, no se observa imagen sugestiva de consolidacin.
GASO: PH: 7.40, PCO2: 37, HCO3: 22.9: en equilibrio acido- base.

IDX: FIEBRE EN ESTUDIO / DERRAME PLEURAL / TUMORACION EN PULMON

paciente que acude por fiebre de probablemente de origen pulmonar, ya en protocolo de estudio por tumoracin en
pulmn supuestamente benigno, se ingresa para busque de foco infeccioso, se encuentra sin datos de dificultad
respiratoria, saturando al 99% sin oxigeno suplementario, aun sin reporte de laboratorios para comentar, nos
mantenemos en estrecha vigilancia, se reporta paciente delicada, con pronostico ligado a evolucin.

DRA. MENDEZ UMQMB

DRA OJEDA R1
 NOTA DE INGRESO HOSPITALARIO

Paciente masculino de 38 aos el cual acude por presentar dolor umbilical

Antecedentes: niega alergias, crnico degenerativos, traumatismos, trasfusiones y alergias.
Traumatismo: accidente vehicular en moto hace 2 aos, contusin directa en abdomen.
Empleado en fabrica de helado.
PA: inicia el da viernes con dolor abdominal al cargar objeto pesado, tratado con analgesicos sin mejoria, el da de
hoy aproximadamente a las 15: 00 hrs presenta excarbacin de dolor de tipo intenso, de intensidad 10/10 EVA, con
irradiacin hacia genitales,posteriormente presenta 2 vmitos de contenido gastroalimentario, niega fiebre, motivo
por el cual acude a valoracin.
EF: Paciente consciente, orientado en sus tres esferas, pupilas isocricas, normoreflexicas, buena coloracin de piel
y tegumentos, mucosa oral hidratada, trax con adecuada mecnica ventilatoria, ruidos cardiacos rtmicos de
adecuada intensidad y frecuencia, abdomen globoso a expensas de panculo adiposo, blando, depresible, no
doloroso, sin datos de irritacin peritoneal, peristalsis presente, con presencia de hernia umbilical no doloroso,
reducible, no encarcelada, extremidades integras, buen llenado capilar.
TA: 130/80 FR: 21 FC: 88 TEMP: 36.5
IDX: HERNIA UMBILICAL REDUCIBLE NO ENCARCELADA
Paciente que ingresa por dolor umbilical secundario a hernia umbilical, actualmente se encuentra sin datos de
compromiso vascular, no complicada, continua con tratamiento analgsico, aun sin reporte de laboratorios, ya
valorado por el servicio de ciruga general, refiere no amerita tratamiento quirrgico de urgencia, se reporta paciente
delicado con pronostico ligado a evolucin.
DR SALAZAR UMQ MB / DRA OJEDA R1
 NOTA DE INGRESO HOSPITALARIO

Paciente masculino de 52 aos el cual es enviado de su UMF por absceso perianal.

Antecedentes: niega crnico degenerativas, niega alergias.

PA: inicia hace una semana con dolor en regin anal intenso, que incrementa al sentarse, refiere aumento de la
temperatura local, sin irradiaciones, niega fiebre, acude con mdico particular quien receta tratamiento no
especificado, sin mejora, motivo por el cual acude a valoracin.

EF: Paciente consciente, orientado en sus tres esferas, pupilas isocricas, normoreflexicas, buena coloracin de
piel y tegumentos, mucosa oral hidratada, trax con adecuada mecnica ventilatoria, ruidos cardiacos rtmicos
de adecuada intensidad y frecuencia, abdomen blando, depresible, no doloroso, sin datos de irritacin
peritoneal, peristalsis nomoractiva, rea perianal con eritema en glteo derecho, se palpa coleccin dolorosa al
tacto, con aumento de calor local, sin exudados, ni secreciones, extremidades integras, buen llenado capilar.
TA: 115/77 FR: 18 FC: 83 TEMP: 36.5

IDX: ABSCESO PERIANAL

paciente que ingresa por absceso perianal, se inicia manejo para control del dolor y terapia con doble esquema
de antibitico, aun sin reporte de laboratorios para comentar, actualmente se encuentra hemodinamicamente
estable, signos vitales dentro de parmetros normales. continua bajo vigilancia medica, se solicita valoracin
por el servicio de ciruga general para tratamiento definitivo, se reporta paciente, con pronostico ligado a
evolucin.

DR SALAZAR UMQ MB / DRA OJEDA R1

 CAMA 8 P

NOTA DE INGRESO HOSPITALARIO

Paciente masculino de 3 AOS da de vida, es referido de su UMF on el diagnostico de broquiolitis a descartar

neumonia.
Antecedentes personales: asma desde hace 1 ao sin tratamiento de base, ultima crisis hace 1 ao.
Madre niega alergias a medicamentos.

PA: inicia el da de ayer con fiebre de 38 grados centigrados y tos no productiva, disnea y dificultad respiratoria, es
llevado a UMF se inicia tratamiento con metilprednisolona, micronebulizaciones analgsicos y antibitico (penicilina)
de donde es referido para valoracin.
EF: Paciente consciente, activo, reactivo, responde a estmulos externos, pupilas isocricas, normoreflexicas, buena
coloracin de piel y tegumentos, mucosa oral hidratada, trax con adecuada mecnica ventilatoria, campos
pulmonares con murmullo vesicular presente, estertores crepitantes finos diseminados, sin datos de dificultad
respiratoria, ruidos cardiacos rtmicos de adecuada intensidad y frecuencia, abdomen blando, depresible, no
doloroso, sin datos de irritacin peritoneal, peristalsis presente, extremidades integras, buen llenado capilar.
FR: 26 FC: 110 TEMP: 37.5

IDX: INFECCION DE VIAS AEREAS INFERIORES A DESC. NEUMONIA

Paciente que ingresa por infeccin de vas aras inferiores, actualmente sin datos de dificultad respiratoria y sin
datos de broncoespasmo, saturando al 98% sin oxigeno suplementario, continua con tratamiento a base de
nebulizaciones y broncodilatadores, aun sin reporte de laboratorios, continua bajo vigilancia mdica, se reporta
paciente delicado, pronostico ligado a evolucin.
DR SALAZAR UMQ MB
DRA OJEDA UMQ R1
 NEGRETE TORRES JORGE EMILIANO
0814 78 3833 3M 2015 ORD

16/08/2016 06:30

INDICACIONES MEDICAS

1. Dieta normal
2. C.H.
3. MEDICAMENTOS:
Metilprednisolona 10 mg iv cada 12 horas
metamizol 1 gr iv prn (fiebre mayor de 38 grados)
MNB con combivent 1.5 cc + 1.5 cc de sol salina 0.9 % cada 6 horas
4. MEDIDAS GENERALES:
CGE y SVPT
Curva trmica y control por medios fsicos
camilla con bardandales en alto
recabar laboratorios
reportar eventualidades

DR. SALAZAR UMQ MB

DRA. OJEDA UMQ R1
 NOTA DE EVOLCUION

Paciente masculino de 55 aos cursa con larga estancia en el servicio de urgencias con el diagnostico de: PB EVC
ISQUEMICO NUEVO EVENTO / SECUELAS DE EVC / DIABETES MELLITUS TIPO 2 / HAS / ERC EN DP.
EF: Paciente consciente, orientado en sus tres esferas, sin datos de focalizacacin, ni lateralizacin, exploracin de
pares craneales normales, pupilas isocricas, normoreflexicas, buena coloracin de piel y tegumentos, mucosa oral
hidratada, trax con adecuada mecnica ventilatoria, ruidos cardiacos rtmicos de adecuada intensidad y frecuencia,
abdomen blando, depresible, no doloroso, sin datos de irritacin peritoneal, peristalsis presente, extremidades
superiores fuerza muscular y sensibilidad conservada, fuerza muscular 4/5 en MPI y 5/5 en MPD en la escala de
Daniels llenado capilar inmediato, no edema de miembros inferiores.
A: actualmente se encuentra paciente neurologicamente integro, sin datos de focalizacin, ni lateralizacin, signos
de irritacin menngea negativos, en control metablico y de las cifras tensionales, pendiente estudio de TAC por
falta de espacio fsico, se reporta paciente grave con pronstico ligado a evolucin.

DR SALAZAR UMQ MB / DRA OJEDA R1

 RAMOS DE LA CRUZ LEONEL
8294 72 1509 1M 72ORD

USG RENAL

Paciente masculino de 36 aos acude por dolor abdominal, niega antecedentes: crnico degenerativas, niega
crnico degenerativas, alergias, traumatismos, trasfusiones, Litiasis renal hace 3 aos con expulsin de lito
espordicamente. PA: inicia hace 3 das con dolor en regin lumbar de predominio en fosa renal izquierda, con
irradiacin hacia fosa ilaca derecha e izquierda, de tipo clico de intensidad 10/10 EVA, refiere nausea sin llegar
al vmito, se acompaa de sntomas urinarios, disuria, tenemos vesical, acude a su unidad de medicina familiar
donde es referido. EF: abdomen blando, depresible, doloroso ambas fosas iliacas e hipogastrio, sin datos de
irritacin peritoneal, peristalsis presente, Giordano bilateral positivo, extremidades integras, buen llenado
capilar. TA: 120/23 FR: 18 FC: 83 TEMP: 36.5
IDX: COLICO RENOURETERAL DESC. LITIASIS RENAL
paciente que ingresa por dolor abdominal compatible con litiasis renal, ya con antecedente previo, se solicita
UGS para descartar litiasis renal.

DR UMQ MB

RAMOS DE LA CRUZ LEONEL

8294 72 1509 1M 72ORD

USG RENAL

Paciente masculino de 36 aos acude por dolor abdominal, niega antecedentes: crnico degenerativas, niega
crnico degenerativas, alergias, traumatismos, trasfusiones, Litiasis renal hace 3 aos con expulsin de lito
espordicamente. PA: inicia hace 3 das con dolor en regin lumbar de predominio en fosa renal izquierda, con
irradiacin hacia fosa ilaca derecha e izquierda, de tipo clico de intensidad 10/10 EVA, refiere nausea sin llegar
al vmito, se acompaa de sntomas urinarios, disuria, tenemos vesical, acude a su unidad de medicina familiar
donde es referido. EF: abdomen blando, depresible, doloroso ambas fosas iliacas e hipogastrio, sin datos de
irritacin peritoneal, peristalsis presente, Giordano bilateral positivo, extremidades integras, buen llenado
capilar. TA: 120/23 FR: 18 FC: 83 TEMP: 36.5
IDX: COLICO RENOURETERAL DESC. LITIASIS RENAL
paciente que ingresa por dolor abdominal compatible con litiasis renal, ya con antecedente previo, se solicita
UGS para descartar litiasis renal.

DR UMQ MB
 NOTA DE INGRESO HOSPITALARIO

Paciente femenino de 22 aos acude referida de su UMF con el diagnostico de hematoma en muslo posterior
de MPD.

Antecedentes: niega crnico degenerativos, traumatismos, quirrgicos, alergias.

PA: inicia hace un mes aproximdamente al estar jugando basquet, sufre lesin secundaria a realizar un salto,
comienza con dolor de leve a moderada intensidad, la siguiente semana sufre nuevamente misma lesin, con
incremento del dolor a 10/10 EVA, limitacin en la deambulacin, acude con medico particular quien receta
analgsico, sin mejora, trae USG el da 15 agosto con reporte de hematoma de la vaina muscular en resolucin
EF: Paciente consciente, orientada, pupilas isocricas, normoreflexicas, buena coloracin de piel y tegumentos,
mucosa oral hidratada, trax con adecuada mecnica ventilatoria, murmullo vesicular presente, sin ruidos
cardiacos rtmicos de adecuada intensidad y frecuencia, abdomen blando, depresible, no doloroso, sin datos de
irritacin peritoneal, peristalsis presente, Giordano negativo, extremidades integras, miembro pelvico derecho
con hematoma profundo de aprox 2mm, indurado, mvil, doloroso a la palpacin, buen llenado capilar.
TA: 120/23 FR: 18 FC: 83 TEMP: 36.5

IDX: HEMATOMA EN MPI POSTERIOR

paciente referida de su UMF por presentar hematoma, ya tratado previamente con fometos y analgsicos e
inflamatorios sin respuesta a tratamiento, se solicita nuevo USG de partes blandas, aun sin reporte de
laboratorios para comentar, continua bajo vigilancia mdica, se reporta paciente delicado, con pronstico,
ligado a evolucin.

DR CARRILLO UMQ MB / DRA OJEDA R1

 NOTA DE INGRESO HOSPITALARIO

Paciente masculino de 35 aos acude por fiebre de 4 das de evolucin.

Antecedentes: crnico degenerativas: crnico degenerativas: ca de mediastino diagnosticado hace 8 aos en

tratamiento con quimioterapia y radioterapia. Ultima sesin hace 15 das.
alergias, traumatismos, trasfusiones.
PA: inicia hace 4 das con fiebre de 38.5 grados centgrados y malestar general, se automedica con paracetamol
con remisin parcial de predominio nocturno, tambin refiere tos no productiva y odinofagia, niega sntomas
urinarios, acude para valoracin.

EF: Paciente consciente, orientado, pupilas isocricas, normoreflexicas, ligera palidez de piel y tegumentos,
mucosa oral hidratada, trax con adecuada mecnica ventilatoria, ruidos cardiacos rtmicos de adecuada
intensidad y frecuencia, abdomen blando, depresible, no doloroso, sin datos de irritacin peritoneal, peristalsis
presente, Giordano negativo, extremidades integras, buen llenado capilar. TA: 120/23 FR: 18 FC: 83
TEMP: 36.5

LABS: GLUC: 91, UREA: 21, CREAT:0.8, cl: 103, k: 3.9, na: 140, bh: hg: 11.6, htc: 39.2, plaq: 178, leu:1.0 neut:
15%

IDX: FIEBRE DE ORIGEN A DETERMINAR / CA DE MEDIASTINO

paciente que ingresa por fiebre aparentemente de foco respiratorio, se inicia tratamiento con cefalosporinas
profilctico, continua bajo vigilancia medica para bsqueda de foco infeccioso, se reporta paciente delicado,
con pronstico ligado a evolucin.

DR SALAZAR UMQ MB / DRA OJEDA R1

 NOTA DE INGRESO URGENCIAS PEDIATRIA

Paciente masculino de 8 meses de edad, referido de su UMF por presentar fiebre y dificultad respiratoria

Antecedentes: acude a guardera, esquema de vacunacin completo, sin alergias.

PA: inicias hace 15 das con cuadro gripal, rinorrea hialina, tos no productiva, acude con medico particular quien
receta tratamiento con antifludes, TMP/ SMX, ambroxol completando tratamiento por 7 das, con poca
respuesta a tratamiento, el da de ayer presenta fiebre, dificultad respiratoria y disnea motivo por el cual acude
a su UMF donde se deja tratamiento con nebulizaciones de rescate y esterilidades sin buena respuesta a
tratamiento motivo por el cual se enva para valoracin.

EF: Paciente consciente, en sueo fisiolgico, buena coloracin de piel y tegumentos, mucosa oral hidratada,
trax con adecuada mecnica ventilatoria, campos pulmonares con sibilancias generalizadas, murmullo
vesicular disminuido, hipoventilados en ambas bases, ruidos cardiacos rtmicos de adecuada intensidad y
frecuencia, abdomen blando, depresible, no doloroso, sin datos de irritacin peritoneal, peristalsis presente,
Giordano negativo, extremidades integras, buen llenado capilar. FR: 32 FC: 125 TEMP: 37

IDX: HIPERREACTOR BRONQUIAL / FARINGITIS

paciente es trado por presentar datos de dificultad respiratoria, en tratamiento por cuadro de infeccin gripal,
continua tratamiento a base de esteroides y broncodilatares, se encuentra con saturacin del 96% sin oxigeno
suplementario, en espera de resultados de laboratorio, continua bajo vigilancia medica, se reporta paciente
delicado con pronostico ligado a evolucin.
DR SALAZAR UMQ MB / DRA OJEDA R1
 CANCHE ORTIZ JAVIER
NSS: 82948028091M80OR
C-13
16/08/16
USG HIGADO Y VIAS BILIARES
Paciente masculino de 35 aos acude por fiebre de 4 das de evolucin.
Antecedentes: HAS de reciente diagnostico, sin tratamiento. Niega alergias, traumatismos, trasfusiones.
PA: inicia hace 1 da aproximadamente a las 02:00 am con dolor abdominal localizado en epigastrio con
irradiacin hacia hipocondrio derecho, de intensidad 9/10 EVA, de tipo clico, se acompaa de nausea sin llegar
al vmito, fiebre de 38 grados centgrados, ultima ingesta de alimentos de tipo colecistoquinetico.
EF: abdomen blando, depresible, doloroso en epigastrio e hipocondrio derecho, Murphy dudoso, sin datos de
irritacin peritoneal, peristalsis presente, extremidades integras, buen llenado capilar.
TA: 120/23 FR: 18 FC: 83 TEMP: 36.5

Se solicita USG de higado y vias Biliares para descartar Pb CCL Agudizada

Dr. MB UMQ

CANCHE ORTIZ JAVIER

NSS: 82948028091M80OR
C-13
16/08/16
USG HIGADO Y VIAS BILIARES
Paciente masculino de 35 aos acude por fiebre de 4 das de evolucin.
Antecedentes: HAS de reciente diagnostico, sin tratamiento. Niega alergias, traumatismos, trasfusiones.
PA: inicia hace 1 da aproximadamente a las 02:00 am con dolor abdominal localizado en epigastrio con
irradiacin hacia hipocondrio derecho, de intensidad 9/10 EVA, de tipo clico, se acompaa de nausea sin llegar
al vmito, fiebre de 38 grados centgrados, ultima ingesta de alimentos de tipo colecistoquinetico.
EF: abdomen blando, depresible, doloroso en epigastrio e hipocondrio derecho, Murphy dudoso, sin datos de
irritacin peritoneal, peristalsis presente, extremidades integras, buen llenado capilar.
TA: 120/23 FR: 18 FC: 83 TEMP: 36.5

Se solicita USG de higado y vias Biliares para descartar Pb CCL Agudizada

Dr. MB UMQ

CANCHE ORTIZ JAVIER

NSS: 82948028091M80OR
C-13
16/08/16
INTERCONSULTA A CIRUGIA GENERAL
Paciente masculino de 35 aos acude por fiebre de 4 das de evolucin.
Antecedentes: HAS de reciente diagnostico, sin tratamiento. Niega alergias, traumatismos, trasfusiones.
PA: inicia hace 1 da aproximadamente a las 02:00 am con dolor abdominal localizado en epigastrio con
irradiacin hacia hipocondrio derecho, de intensidad 9/10 EVA, de tipo clico, se acompaa de nausea sin llegar
al vmito, fiebre de 38 grados centgrados, ultima ingesta de alimentos de tipo colecistoquinetico.
EF: abdomen blando, depresible, doloroso en epigastrio e hipocondrio derecho, Murphy dudoso, sin datos de
irritacin peritoneal, peristalsis presente, extremidades integras, buen llenado capilar.
TA: 120/23 FR: 18 FC: 83 TEMP: 36.5

Se solicita IC a su servicio para valoracion y normar conducta.

Dr. MB UMQ

CANCHE ORTIZ JAVIER

NSS: 82948028091M80OR
C-13
16/08/16
INTERCONSULTA A CIRUGIA GENERAL
Paciente masculino de 35 aos acude por fiebre de 4 das de evolucin.
Antecedentes: HAS de reciente diagnostico, sin tratamiento. Niega alergias, traumatismos, trasfusiones.
PA: inicia hace 1 da aproximadamente a las 02:00 am con dolor abdominal localizado en epigastrio con
irradiacin hacia hipocondrio derecho, de intensidad 9/10 EVA, de tipo clico, se acompaa de nausea sin llegar
al vmito, fiebre de 38 grados centgrados, ultima ingesta de alimentos de tipo colecistoquinetico.
EF: abdomen blando, depresible, doloroso en epigastrio e hipocondrio derecho, Murphy dudoso, sin datos de
irritacin peritoneal, peristalsis presente, extremidades integras, buen llenado capilar.
TA: 120/23 FR: 18 FC: 83 TEMP: 36.5
Se solicita IC a su servicio para valoracion y normar conducta.

Dr. MB UMQ

ENCARNACION ARRIAGA LUIS ENRIQUE

NSS: 90978105781M81OR
C-16
16/08/16
INTERCONSULTA A CIRUGIA GENERAL

Paciente masculino de 35 aos de edad. Antecedente de trastorno funcional del colon en tratamiento con dieta.
Resto de los antecedentes negados. PA: Inicia un dia previo a su ingreso con dolor abdominla localizado en fosa
iliaca derecha, intensidad EVA 10/10, sin irradiaciones, niega fiebre y otra intomatologia acompaante, acude
con medico particular quien indica panclasa y butilhiosina sin mejoria de la sintiomatologia, por lo que acude
uevamente y se olicita USG con reporte con datos compatibles de apendicitis. A la Ef abdomen blando,
depresible, doloroso a l aplpacion media y profunda en FID, McBurney positivo, Rovsing positivo, Blumberg,
Psoas y Obturador positivos, peristalsis presente. Resto de la exploracion sin alteraciones. Labs Glu 141 Urea 32
Creat 1 Hb 15.9 Hto 50.9 Plaqt 301 Leucos 12.2 NF 97%. TP 11.7 TPT 31 INR 1.02 Fibrinogeno 492

Se solicita Ic a su servicio para valoracion y normar conducta por cuadro compatible con apendicitis.

Dr. MB UMQ

NCARNACION ARRIAGA LUIS ENRIQUE

NSS: 90978105781M81OR
C-16
16/08/16
INTERCONSULTA A CIRUGIA GENERAL

Paciente masculino de 35 aos de edad. Antecedente de trastorno funcional del colon en tratamiento con dieta.
Resto de los antecedentes negados. PA: Inicia un dia previo a su ingreso con dolor abdominla localizado en fosa
iliaca derecha, intensidad EVA 10/10, sin irradiaciones, niega fiebre y otra intomatologia acompaante, acude
con medico particular quien indica panclasa y butilhiosina sin mejoria de la sintiomatologia, por lo que acude
uevamente y se olicita USG con reporte con datos compatibles de apendicitis. A la Ef abdomen blando,
depresible, doloroso a l aplpacion media y profunda en FID, McBurney positivo, Rovsing positivo, Blumberg,
Psoas y Obturador positivos, peristalsis presente. Resto de la exploracion sin alteraciones. Labs Glu 141 Urea 32
Creat 1 Hb 15.9 Hto 50.9 Plaqt 301 Leucos 12.2 NF 97%. TP 11.7 TPT 31 INR 1.02 Fibrinogeno 492

Se solicita Ic a su servicio para valoracion y normar conducta por cuadro compatible con apendicitis.

Dr. MB UMQ
 NOTA DE EVOLUCION VESPERTINA

18/08/16 TA: 100/60 FC: 90 FR: 14 T: 36.5 SAT: 96%

17:00HRS

Marco antonio de 63 aos con los diagnosticos de: SINDROME UREMICO// ERC EN HEMODIALIIS/
SINDROME CARDIORRENAL TIPO 2// HIPERKALEMIA MODERADA EN CORRECCION//ANEMIA SEVERA EN
CORRECCION// INFECCION DE TEJIDOS BLANDOS EN TRATAMIENTO
Actualmente bajo las siguientes condiciones clinicas
Neurologico: bajo sedacion a base de benzodiacepina a dosis de 0.3mcg/kg/min, con RASS -3, pupilas mioticas
reactivas, conserva reflejos de tallo, babinsky y sucedaneos negativos.
Respiratorio: bajo ventuilacion mecanica invasiva modo controlado por presion FIO2:70%, PEEP:5, FR:14,Pc sobre
PEEP:18, campos pulmonares con adecuada transmision de murmullo vesicular, saturacion por oximetria de pulso de
96% gasometria arterial de Ph. 7.35, PCO2:36, PO2:117, HCO3:19.9, SAT:985 PaFI: 195
Hemodinamico: sin apoyo de amians vasoactivas, mantiene TAM:73, pulsos distales presentes, llenado capilar 3 seg,
ruidos cardiacos ritmicos de buen tono e intensidad sin agregados, no S3.
Gastrometabolico: en ayuno, con sonda ansogastrica a derivacion, abdomen blando,depresible, peristalis audible, no
evidencia de urgencia peritoneal, glucosa inicial de 168mg, K:6.3, Na:148, Mg2.4, se continua con medidas
antihiperkalemicas estabilizador de membrana, soluciones polarizantes, diuretico,asi como se solicita control
bioquimico
Hidricorrenal: uresis de 50ml , se coloca cateter mahurkar acceso yugular posterior izquierdo en turno previo el cual
se encuentra funcional, sube a sesion de hemodialisis sin complicaciones aparentes durante procedimiento con
ultrafiltrado de 500ml, funcion renal urea 270, bun126, creat 8.7.
Hematoinfeccioso: afebril con cobertura antimicrobiana tipo cefalosporina, leuc 23.8, neut 90%, Hb6.2, HTC:20.9, se
solicita cruce y transfusion de paquete globular parta mejorar condiciones, saturacion venosa central 82%.
Masculino el cual se encuentra en condiciones criticas, continua con manejo previamente mencionado, ameritara
continuar con sesiones de hemodialisis para mejorar condiciones generales, se informa ampliamente a familiares
sobre estado de salud actual. En espera de laboratoriales de control para ajustar manejo en caso de requerirse.
Reportamos MUY GRAVE no excento de complicaciones.

DR. CHEVEZ MBUMQ

DRA.CRUZ R3UMQ
 SANTIAGO ESCOBEDO MARCO ANTONIO
11715143775M1951PE

NOTA DE EVOLUCION NOCTURNA URGENCIAS OBSERVACION

18/08/16 TA: 121/72 FC: 65x FR: 20 T: 36.5 SAT: 94%

21:00HRS

Enterado de Marco antonio de 63 aos con los diagnosticos: SINDROME UREMICO// ERC EN
HEMODIALIIS/ SINDROME CARDIORRENAL TIPO 2// HIPERKALEMIA CORREGIDA//ANEMIA SEVERA EN
CORRECCION// INFECCION DE TEJIDOS BLANDOS EN TRATAMIENTO
Actualmente bajo las siguientes condiciones clinicas
Neurologico: bajo sedacion a base de benzodiacepina a dosis de 0.3mcg/kg/min, con RASS -2, se
agrega sedacion con alquifenol a dosis de 2.5mg/hr, pupilas mioticas reactivas, conserva reflejos de
tallo, babinsky y sucedaneos negativos.
Respiratorio: bajo ventilacion mecanica invasiva modo controlado por presion FIO2:70%, PEEP:10,
FR:14,Pc sobre PEEP:18, campos pulmonares con adecuada transmision de murmullo vesicular,
presenta saturacion por oximetria de pulso de 84% por lo que se decide incremento de PEEP
progresivo para lograr adecuado reclutamiento se consigo incremento de saturacion a 94%,
Hemodinamico: con apoyo de aminas vasoactivas,tipo Norepinefrina para mentener adecuada
perfusion mantiene TAM:88, pulsos distales presentes, llenado capilar 3 seg, ruidos cardiacos
ritmicos de buen tono e intensidad sin agregados, no S3.
Gastrometabolico: en ayuno, con sonda nasogastrica a derivacion, abdomen blando,depresible,
peristalis audible, no evidencia de urgencia peritoneal,
Hidricorrenal: sin cambios respecto a turno previo mantiene uresis de 50ml orina clara.Debera
continuar con sesiones de hemodialisis de acuerdo a rol e indicacion por servicio de nefrologia.
Hematoinfeccioso: afebril con cobertura antimicrobiana tipo cefalosporina, se indica transfusion de
paquete globular, presenta eritema en extremidad inferior derecha asi como exudado seroso por lo
que se realiza curacion de dicha lesion.
se recaban laboratoriales de control gluc 121mg, urea 212,. bun99, creat 6.4, K:4.9, Na148, Mg2.0,
Hb6.2, HTC:18.3, euc 25.6, neut 89%. bioquimicamente con discreto descenso de azoados, asi
mismo con correccion de niveles sericos de potasio, se manetendra en vigilancia medica estrecha,
paciente MUY GRAVE pronostico ligado a evolucin.

DR. CALIXTO MBUMQ

DRA.CRUZ R3UMQ