Revista de Investigacin en Logopedia

E-ISSN: 2174-5218
revista.logopedia.ta@uclm.es
Universidad de Castilla-La Mancha
Espaa

Gutirrez, Alba; del Prado Bielsa, Mara; Asensio, Carlos Flix

Eficacia de la reeducacin vocal en diez sesiones clnicas
Revista de Investigacin en Logopedia, vol. 2, nm. 1, enero-junio, 2012, pp. 38-53
Universidad de Castilla-La Mancha
Toledo, Espaa

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Revista de investigacin en Logopedia 2 (2012) 38-53.
ISSN-2174-5218

Eficacia de la reeducacin vocal en diez

sesiones clnicas
Alba Gutirrez, Mara del Prado Bielsa, Carlos Flix Asensio
Universidad de Castilla la Mancha

Resumen
El programa de rehabilitacin vocal debe basarse en un diagnstico funcional siendo indispensable la
informacin que la estroboscopia proporciona para disear un programa de terapia especfico. Los
equipos de Foniatra y Logopedia colaboran en este diseo e intervencin, lo que reduce la duracin del
tratamiento con un mejor rendimiento y menor coste para el sistema sanitario. Para verificar la eficacia de
la rehabilitacin con 10 sesiones de tratamiento, se realiza un estudio con pacientes tratados por un
equipo formado por un Foniatra y dos Logopedas. Se realiza una evaluacin pre y post-tratamiento con
herramientas subjetivas y objetivas: cuestionario de confort vocal, examen perceptual de la voz y anlisis
acstico. Los resultados avalan la eficacia del tratamiento realizado en tan solo diez sesiones.

Palabras clave: Disfona; Eficacia de la rehabilitacin vocal; Tratamiento logopdico.

Abstract
A vocal rehabilitation programme must be based on a functional diagnosis. The information provided by
the stroboscope in this regards is of key importance because it helps to design a specific therapy program.
A team formed by phoniatricians and speech and language therapists is also very relevant because the
collaboration of these professionals increases the efficiency of the program and reduces the costs for the
healthcare system. This study is conducted to verify the effectiveness of a rehabilitation program
composed by 10 treatment sessions in which one phoniatricians and two speech and language therapists
collaborate closely. An assessment pre-and post-treatment is carried out. Both subjective and objective
measures are used: vocal comfort questionnaire, perceptual voice assessment and acoustic analysis. The
results confirm the efficacy of the ten sessions program and support the collaborative work of
professionals involved in voice treatment.

Key words: Dysphonia; Speech and Language treatment; Vocal rehabilitation efficacy.

Introduccin

Los problemas de voz cobran su mxima importancia cuando impiden o incapacitan al

individuo para satisfacer sus necesidades vocales. La demanda en las consultas ha ido

______________________________________________
Correspondencia con los autores: alba.g.n@hotmail.com
Facultad de Terapia Ocupacional, Logopedia y Enfermera
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en aumento en los ltimos aos aunque no existen datos epidemiolgicos en Espaa

sobre su incidencia y prevalencia. Cada vez son ms las personas con trastornos de voz

que solicitan asistencia especializada: diagnstico ORL/fonitrico y tratamiento

logopdico. El crecimiento de la demanda, seala Behlau (1996), se debe a la toma de

conciencia por parte de la poblacin de la importancia que tiene la voz y el impacto

individual y social que lleva asociado, de tal forma que es imprescindible considerar la

importancia de la reeducacin vocal as como los resultados que se alcanzan con sta

(Dinville, 1996).

Hay pocos estudios en la literatura cientfica que evidencien la eficacia de la

terapia vocal y menos an el tiempo de tratamiento requerido en la rehabilitacin vocal

para considerar cumplidos los objetivos de la misma. El sistema sanitario no permite,

en general, un contacto profesional ptimo entre el mdico especialista que diagnostica

el trastorno y el logopeda que realiza la rehabilitacin, de modo que la informacin que

ste recibe es insuficiente o limitada a un volante de prescripcin con la etiqueta

disfona, ndulo o edema. El programa de terapia vocal suele ser estndar,

basado en la intuicin y en la experiencia del logopeda, en diferentes tcnicas y mtodos

sin que este profesional tenga acceso a la valoracin clnica completa del paciente ni al

informe o a las imgenes de laringoestroboscopia que le permitan adaptar la terapia y

hacer el seguimiento de sus resultados. Los tratamientos suelen prolongarse meses sin

que se utilicen a corto plazo parmetros de evidencia de mejora. Las terapias finalizan

sin que haya una puesta en comn entre ambos profesionales, logopedas y foniatras, lo

que redundara en una mejora del diagnstico y de la eficacia del tratamiento.

Conocemos hoy da, de forma profunda, los mecanismos fisiolgicos

vibratorios, aerodinmicos, de resonancia y neuromusculares que sustentan la voz,

cuyos desajustes son responsables de sus alteraciones. Por ello en la actualidad los

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mtodos de rehabilitacin vocal pueden ser muy especficos y orientados a modificar

de forma rpida algunos trastornos vocales. Trabajando los mecanismos de contacto

gltico, la inclinacin tiroidea, el cambio de masas etc. siempre fundamentados en la

exploracin funcional de la laringe mediante el estudio laringoestroboscpico, los

resultados pueden ser ms que ptimos.

Segn Casanova (2007) la reeducacin vocal es una dinmica de intercambio y

aprendizaje vocal y corporal que permite encontrar nuevas referencias y experiencias

vocales (p.82) que provocan un mayor bienestar y eficacia vocal. La reeducacin vocal

debe abordarse desde una perspectiva integradora y global (Bustos, 1995) y desde un

campo de actuacin multiprofesional (Behlau, 1996). Speyer, Wieneke y Dejonckere

(2004) sealaron que actualmente existen diversos mtodos de rehabilitacin y tcnicas

vocales y que hay gran variabilidad en cuanto a los resultados obtenidos.

De acuerdo con Dinville (1996) la reeducacin de las disfonas es muy diferente

en los distintos individuos, puesto que cada persona es un ser nico con una situacin

personal y unas necesidades particulares. Adems, la respuesta de las personas ante la

reeducacin son muy diversas, por lo que la terapia vocal no siempre va a tener los

mismos resultados. Como sealan Speyer et al. (2004); Rodrguez-Parra, Casado,

Adrin y Buiza (2006), existen pocos estudios con una metodologa de calidad y con un

tamao de muestra considerable sobre la efectividad de la terapia vocal.

Carding, Horsley y Docherty (1999, citado en Adrin, Casado, Rodrguez-Parra

y Gonzlez, 2003), sealan que bastantes estudios son deficientes al no realizar una

valoracin previa al tratamiento para posteriormente comparar los resultados que se

obtienen tras la rehabilitacin logopdica, y consideran que es muy importante estudiar

la efectividad de la terapia vocal no utilizando exclusivamente una medida ya que eso

repercutir en la fiabilidad de los resultados.

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En cuanto a los estudios realizados, se ha de destacar el de Mackenzie, Millar,

Wilson, Sellars y Deary (2001), que trataron de comprobar la mejora de la calidad de la

voz tras la terapia vocal. Obtuvieron que el parmetro Jitter no mejor a las 14 semanas

de seguimiento ni al fin de la terapia. Asimismo, el parmetro Shimmer no mejor a las

14 semanas de seguimiento, pero s a la finalizacin de la intervencin. La calidad de

voz medida mediante el Buffalo Voice Profile s mejor significativamente tras 14

semanas de terapia.

Speyer et al. (2004), midieron el efecto de la terapia mediante la valoracin

perceptual, el anlisis acstico y la laringoestroboscopia, concluyendo que el resultado

es variable en las diferentes personas y depende del instrumento utilizado para la

evaluacin (aunque todas las personas mejoraron con la terapia vocal). Galarza y Pijoan

(2002) realizaron un estudio con personas con disfona con presencia de lesiones

orgnicas en el que observaron que los parmetros del anlisis acstico (Jitter,

Shimmer, HNR y Energa del Ruido Gltico, NNE) mejoraron significativamente tras la

terapia logopdica en pacientes con ndulos, parlisis cordal unilateral y post-

microciruga. Sin embargo, las personas con plipos, Edema de Reinke, laringitis

crnica y parlisis bilateral, mostraron unos parmetros vocales parecidos a los

obtenidos al inicio de la terapia. Los participantes recibieron terapia logopdica una vez

por semana excepto en las parlisis larngeas, que reciban tres sesiones semanales.

Hakkesteegt, Brocaar y Wieringa (2010) comprobaron que las valoraciones del

VHI mejoran significativamente despus de tres meses de terapia vocal y adems

sealan que su mejora es un indicador de xito.

Desconocemos publicaciones que evalen la eficacia de la rehabilitacin en un

nmero corto de sesiones cuando sta se realiza con suficiente informacin y puesta en

comn por parte de ambos profesionales implicados. Esta investigacin pretende

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conocer si los beneficios de una terapia coordinada por foniatras y logopedas de tan solo

diez sesiones puede alcanzar ya valores significativos. Nuestra hiptesis predice

mejoras significativas en este corto periodo de intervencin debido precisamente a la

coordinacin interprofesional que genera una mejor planificacin de la intervencin.

Mtodo

Participantes

Participan 20 pacientes con disfona que acuden al Centro Mdico de Logopedia y

Foniatra de Talavera de la Reina para diagnstico y tratamiento de rehabilitacin vocal.

Tres personas fueron excluidas del estudio por no acudir regularmente a las sesiones de

terapia logopdica, por lo que la muestra qued finalmente conformada por 17 personas

(15 mujeres y 2 varones), con un rango de edad comprendido entre los 19 y los 83 aos,

siendo la media de 42 aos (=16.5). La profesin de dichos pacientes se enumera a

continuacin: dos docentes, ocho amas de casas, una dependienta de tienda, un auxiliar

de clnica, un ganadero, una peluquera, una teleoperadora, una persona ocupada en la

ayuda a domicilio y un estudiante.

Todos los participantes del estudio haban sido diagnosticados de Disfona por el

Otorrinolaringlogo y estudiados posteriormente por el mdico Foniatra mediante

historia clnica, evaluacin funcional y examen con laringoestroboscopia. Los

diagnsticos emitidos fueron: seis disfonas hiperfuncionales sin lesin, dos disfonas de

tipo psicgeno, cuatro ndulos larngeos, un edema de Reinke, un plipo, dos disfonas

funcionales secundarias a un quiste y un sulcus.

Los criterios de inclusin utilizados para el estudio fueron: Diagnstico de

trastorno vocal, prescripcin de terapia de reeducacin vocal, edad superior a 18 aos y

acudir de forma regular a las sesiones programadas de terapia de voz.

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Materiales

Teniendo en cuenta el Protocolo Bsico del Comit de Foniatra de la Sociedad

Laringolgica Europea (Dejonckere et al. 2001) y la importancia de utilizar ms de una

medida de evaluacin para que los resultados sean fiables (Adrin, Casado, Rodrguez-

Parra y Gonzlez, 2003) seleccionamos las siguientes pruebas:

- Anlisis perceptual mediante la escala perceptual GRBAS. En la literatura no existe un

sistema universalmente aceptado para la percepcin de la calidad de la voz. La escala

perceptual GRBAS publicada por Hirano (1981) y desarrollada por la Sociedad

Japonesa de Logopedas y Foniatras es la ms fiable, difundida y utilizada para la

valoracin de la calidad vocal. La evaluacin perceptual es una herramienta muy valiosa

y fiable en el proceso de evaluacin y de seguimiento de la terapia logopdica (De Bodt,

Wuyts, Van de Heyning y Croux, 1997; Nez, Corte, Sequeiros, Searis y Surez,

2004) aunque estos mismos autores sealaran tambin que las valoraciones eran

susceptibles de mejora con entrenamiento por parte del evaluador.

Descriptivamente, diremos que el parmetro G (Grade) corresponde al grado de

disfona; R (Roughness, aspereza) la voz relacionada con la impresin psicoacstica de

la irregularidad vibratoria de las cuerdas vocales; B (Breathiness, voz area) la

impresin psicoacstica de prdida de aire en la glotis; A (Asthenicity, astenia) la

impresin psicoacstica de debilidad en la fonacin, es decir, denota fatiga; S (Strain,

tensin vocal) la impresin psicoacstica de excesivo esfuerzo e hiperfuncin en la

fonacin. Cada parmetro de esta escala se valora de 0 a 3 puntos, siendo 0 la ausencia

de disfona, 1 Disfona Leve, 2 moderado y 3 la alteracin ms severa.

- Valoracin subjetiva del paciente mediante el cuestionario VHI (Jacobson et al.,

1997), ya que segn Hakkesteegt, Brocaar y Wieringa (2010) es un instrumento eficaz

para evaluar la eficacia de la terapia vocal, siendo adems un indicador de xito. Hemos

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de considerar, como indicaran Hsiung et al. (2002) o Alison, Lucian y Tina (2004), que

las impresiones que tiene una persona acerca de su trastorno de voz no pueden ser

medidas mediante pruebas objetivas. El VHI es un instrumento subjetivo que mide la

calidad de vida relacionada con la voz. Se ha utilizado la versin traducida al castellano

por Nez-Batalla et al. (2007). Contiene 30 tems distribuidos en tres subescalas:

Funcional, Fsica y Emocional. Los 30 tems se presentan en un formato tipo Likert de 4

puntos (0=nunca, 1=casi nunca, 2=a veces, 3=casi siempre, 4=siempre). La puntuacin

oscila de 0 a 120 puntos, siendo incapacidad leve (0-30), incapacidad moderada (31-60),

incapacidad severa (61-90) e incapacidad grave (91-120).

- Anlisis acstico: como sealan Galarza y Pijoan (2002) o Hsiung, Pai y Wang

(2002), es una herramienta vlida para valorar la efectividad de la terapia vocal. Los

parmetros medidos en la exploracin acstica fueron: Jitter o perturbacin de la

frecuencia (%), Shimmer o perturbacin de la amplitud (%) y HNR, relacin armnico-

ruido (dB) (Jackson-Menaldi, 2002). Para el anlisis acstico se emple el Praat 5.2.21

(Boersma y Weenink, 2011) desarrollado en la Universidad de Amsterdam. El umbral

de la patologa en el Praat es el siguiente: Jitter (<1.040%), Shimmer (<3.810%) y HNR

(>20 dB para la vocal /a/). Para obtener las muestras de voces se hizo uso de una

grabadora de voz digital (Leiker, modelo: ICR-300).

Procedimiento

1 fase: A cada uno de los pacientes seleccionados se le entreg el da de la consulta el

cuestionario de confort vocal VHI 30 (extrado de Searis, Nez, Corte y Surez,

2006) para su cumplimentacin y entrega. Seguidamente se procedi a realizar la

grabacin de la voz. Para hacer el registro de voces se ha seguido el protocolo de

grabacin recomendado por Dejonckere et al. (2001) consistente en: emisin de vocales

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sostenidas, lectura, voz proyectada y voz cantada. A continuacin se realiz la

valoracin perceptual de las muestras de voces a travs de la escala GRBAS. Se calific

de forma independiente por cuatro profesionales: Mdico Foniatra, Mdico

Otorrinolaringlogo y dos Logopedas diferentes de los que realizaron la terapia con

experiencia previa en la evaluacin clnica de la voz mediante esta escala. La evaluacin

por diferentes jueces como sealan Dejonckere et al. (1998) aporta una mayor fiabilidad

y validez al juicio clnico.

Por ltimo, se realiz la medicin objetiva de la calidad de la voz a partir de la

muestra de voces previamente grabada con el programa de anlisis acstico Praat. Los

parmetros que se consideraron fueron Jitter, Shimmer y HNR.

2 fase: Se fijaron 10 sesiones para todos los participantes distribuyndose

aleatoriamente los tratamientos en funcin de la disponibilidad horaria con ambas

logopedas del equipo quienes recibieron informacin detallada de la exploracin

funcional y del estudio laringoestroboscpico realizada por el Foniatra. Despus de 10

sesiones de tratamiento se volvi a administrar el cuestionario VHI y se procedi a

realizar una nueva grabacin de las voces para su valoracin perceptual mediante el test

GRBAS y el anlisis acstico de la voz.

Las distintas grabaciones siguieron el mismo procedimiento y se usaron los

mismos instrumentos de medicin.

Resultados

Los anlisis de datos se efectuaron mediante el paquete estadstico SPSS 15.0. Para

conocer si tras el tratamiento se produjo mejora se realiz un anlisis de pruebas no

paramtricas para muestras relacionadas.

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Anlisis de la percepcin del propio paciente (VHI)

Segn los datos obtenidos en el anlisis estadstico del cuestionario VHI se ha

encontrado que en las subescalas Fsica y Emocional no existen diferencias

estadsticamente significativas pero s una mejora entre las medidas antes y despus del

tratamiento de rehabilitacin vocal (Fsica, t(16)=1.863, p=.081 y Emocional,

t(16)=.964, p=.349). En la subescala Funcional s se han hallado diferencias

estadsticamente significativas entre el pre y el post-tratamiento (t(16)=2.212, p=.042).

En cuanto a la puntuacin total del cuestionario, s se ha obtenido una mejora

estadsticamente significativa (t(16)=2.431, p=.027) (ver Tabla 1). En la Tabla 1,

tambin pueden observarse los valores medios del pre y del post-tratamiento, que se han

obtenido en cada subescala y en la puntuacin total del cuestionario.

Tabla 1. Resultados del cuestionario VHI

PRE POST

Media Media Significacin

Funcional 17.24 14.35 .042

Fsica 22.82 19.65 .081

Emocional 8.35 7.47 .349

Total 48.41 41.47 .027

Anlisis de la valoracin perceptual de la voz (GRBAS)

El anlisis estadstico de la valoracin perceptual de la voz realizada por los cuatro

evaluadores, encuentra que hay una mejora estadsticamente significativa en todos los

parmetros de la escala perceptual.

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G: la mejora es estadsticamente significativa segn los cuatro evaluadores

(t(16)=3.108, p=.007; t(16)=5.339, p=.000; t(16)=3.497, p=.003; t(16)=2.400, p=.029).

R: la mejora es estadsticamente significativa segn un evaluador (t(16)=4.951,

p=0.000). Para el resto de evaluadores hay mejora en este parmetro aunque no

estadsticamente significativa (t(16)=1.000, p=.332; t(16)=1.167 p=.260; t(16)=.808,

p=.431).

B: la mejora es estadsticamente significativa segn los cuatro evaluadores

(t(16)=5.222, p=.000; t(16)=2.864, p=.011; t(16)=6.424, p=.000; t(16)=4.243, p=.001).

A: la mejora es estadsticamente significativa segn tres de los cuatro evaluadores

(t(16)=5.416, p=.000; t(16)=3.453, p=.003; t(16)=3.771, p=.002).

S: muestra una mejora estadsticamente significativa segn los cuatro evaluadores

(t(16)=7.677, p=.000; t(16)=6.628, p=.000; t(16)=5.215, p=.000; t(16)=3.043, p=.008)

(ver Tabla 2 y 3).

Tabla 2. Resultados de los evaluadores 1 y 2 de la valoracin perceptual GRBAS

Evaluador Evaluador

1 2

PRE POST PRE POST

Media Media Significacin Media Media Significacin

G 1.71 1.24 .007 1.76 0.94 .000

R 1.35 0.65 .000 1.12 0.82 .332

B 1.47 0.59 .000 0.88 0.24 .011

A 1.35 0.71 .000 1.65 0.76 .003

S 1.76 0.65 .000 1.82 0.76 .000

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Tabla 3. Resultados de los evaluadores 3 y 4 de la valoracin perceptual GRBAS

Evaluador 3 Evaluador 4

PRE POST PRE POST

Media Media Significacin Media Media Significacin

G 1.65 1.12 .003 1.59 1.24 .029

R 1.41 1.18 .260 1.12 1.00 .431

B 1.24 0.41 .000 1.59 0.88 .001

A 0.94 0.88 .773 1.29 0.82 .002

S 1.35 0.35 .000 1.24 0.71 .008

En cuanto a las diferencias interjueces, segn los datos obtenidos en el anlisis,

no existen diferencias estadsticamente significativas en los parmetros G (p=.183), R

(p=.323) y S (p=.133). Sin embargo, en los parmetros B (p=.003) y A (p=.003) s se

han observado diferencias interjueces significativas estadsticamente (ver Tabla 4).

Tabla 4. Resultados de las diferencias interjueces

Significacin

G .183

R .323

B .003

A .003

S .133

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Anlisis acstico de la voz

El anlisis acstico de voz slo se encuentra mejora en la variable Jitter (t(16)=1.622,

p=.124). En el parmetro Shimmer (t(16)=-.779, p=.447) no ha habido mejora al igual

que en el parmetro HNR (t(16)=.483, p=.635) donde tampoco se ha observado mejora

(ver Tabla 5).

Tabla 5. Resultados de los parmetros vocales del anlisis acstico de la voz

PRE POST

Media Media Significacin

Jitter (%) 0.82 0.50 .124

Shimmer (%) 9.82 10.54 .447

HNR (dB) 11.24 10.74 .635

Discusin

Nuestros resultados confirman la hiptesis de que 10 sesiones de terapia vocal pueden

mejorar tanto los parmetros acsticos como la autopercepcin del problema cuando la

terapia est diseada de forma especfica basada en el diagnstico funcional.

Los pacientes del estudio han mejorado en todos los parmetros de la escala

perceptual GRBAS siendo los parmetros A y R los que presentan diferencias de

valoracin interjueces. De Bodt et al. (1997) sealan que los resultados pueden variar en

funcin de la experiencia del observador sin influir en la fiabilidad de la escala, de

modo que, pese a estas diferencias interjueces consideramos que los resultados avalan la

mejora tras la intervencin.

Por otro lado, confirmando los resultados del estudio realizado por Hakkesteegt

et al. (2010), nuestros resultados muestran una mejora estadsticamente significativa en

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el cuestionario VHI con solamente 10 sesiones de terapia logopdica. Aunque no todas

las subescalas reflejan esta mejora, la puntuacin total s muestra este progreso, lo que

consideramos sustancial.

El anlisis acstico ha mostrado tambin mejora, aunque nicamente en el

Jitter. Los parmetros Shimmer y HNR no han mostrado mejora con la terapia

logopdica. Nuestro estudio arroja resultados muy parecidos a los obtenidos por Galarza

y Pijoan (2002), quienes no observaron diferencias significativas en el Jitter, Shimmer y

HNR entre el pre y el post-tratamiento, excepto en los ndulos donde s se hallaron

diferencias. Coincide tambin con los resultados obtenidos por Mackenzie, Millar,

Wilson, Sellars y Deary (2001) respecto a las disfonas funcionales, en el que ni Jitter

ni Shimmer muestran mejora tras 14 semanas de terapia vocal. Siguiendo a Dejonckere

et al. (2001) estos parmetros no deberan ser considerados definitorios. Trabajos

recientes de Vila-Rovira, Valero-Garca y Gonzlez-Sanvisens (2011) concluyen que el

Jitter no es un buen instrumento para la valoracin de la calidad vocal debido a la

variabilidad y a la escasa fiabilidad que presenta. Respecto al HNR, estos autores

sealan que no existen suficientes estudios de estandarizacin.

En resumen, nuestra investigacin aporta evidencia de que diez sesiones de

intervencin son suficientes para que las medidas empleadas puedan dar cuenta de una

mejora en el rendimiento vocal. Sera conveniente, de cara a futuros estudios ampliar

el tamao muestral y realizar una reevaluacin laringoestroboscpica para poder extraer

conclusiones ms firmes. Estos estudios son objeto del mayor inters clnico.

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