AO DEL BUEN SERVICIO AL CIUDADANO

MATERIA: AREAS DE LABORATORIO CLNICO

ASIGNATURA:

DOCENTE: COZ CANO Carlos

ALUMNA: ORIHUELA CURI Dayana Sosanny

CICLO: I SEMESTRE

Jauja _ 2017
 MISION

SOMOS UNA INSTITUCION EDUCATIVA DE CALIDAD, FORMAMOS

PROESIONALE QUE RESPONDEN A LAS NECESIDADES DEL MERCADO
LABORAL CON UNA CULTURA INVESTIGADORA Y PRODUCTIVA,
CONTRIBUYENDO AL DESARROLLO SOCIO ECONOMICO DEL PAIS,
CONTAMOS CON PROFSIONALES ESPECIALIZADOS E
INFRAESTRUCTURA PARA DESARROLLAR CAPACIDADES TECNICA
PROFESIONALES CON VOCACION DE SERVICIO QUE PRACTICAN Y
FOMENTAR VALORES.

VISION

SER AL 2017 UNA INSTITUCION EDUCATIVA SUPERIOR TECNOLOGICA

ACREDITADA QUE FORMA PROFESIONALES CAPCES DE INSERTARSE
AL MERCADO LABORAL Y/O GENERAR EMPLEO, CONTRIBUYENDO AL
DESARROLLO NACIONAL CON CONSIENCIA EMPRENDEORA Y
CULTURA ECOLOGICA PARA UNA MEJOR CALIDAD DE VIDA.
 Valores
HONESTIDAD
LEALTAD
RESPETO
JUSTICIA
TOLERANCIA
RESPONSABILIDAD
INSTITUCIONAL
RESPONSABILID
 PRESENTACIN
El presente trabajo que se ha
realizado se ha dado con la finalidad
de ampliar nuestros conocimiento
que a la par nos servirn de mucha
informacin para poder
desarrollarnos mejor en nuestra rea
que laboratorio clnico y sobre todo
sobre nuestra carrera profesional,
puesto que debemos tener una
preparacin ptima para un buen
desempeo como profesional.
 DOCUMENTACIN CLINICA Y NO CLINICA

- Documentacin sanitaria

Es el conjunto de documentos que informa sobre las actuaciones

sanitarias. Un buen registro de esta informacin permite la obtencin de
importantes beneficios tanto para el paciente como para el personal
sanitario.

Por otra parte los malos sistemas de registro y la falta de control originan
una deficiente calidad asistencial, falta de profesionalidad y accidentes o
errores sobre los pacientes

1. DOCUMENTACIN CLNICA

La documentacin clnica es aquella que se produce como

consecuencia de la atencin directa a los pacientes. Estos
documentos pueden, a su vez, ser:

Documentos clnicos de uso en Atencin Primaria.

Documentos clnicos de uso hospitalario

a) Documentos clnicos de uso en Atencin Primaria

Son los siguientes:

Historia mdica. Es el impreso que recoge toda la

informacin generada por las actuaciones del equipo sanitario
con el paciente. En ella se recoge toda la informacin sobre el
estado de salud o enfermedad del paciente. Es el equivalente
a la Historia Clnica Hospitalaria en Atencin Primaria.

Historia de Enfermera. En los Centros de Salud tambin es

preciso una historia de Enfermera. sta suele recoger
cuidados que hay que proporcionar a la poblacin general (no
necesariamente enfermos), por ejemplo, vacunaciones y/o
actuaciones en programas especficos de prevencin y
 seguimiento de enfermedades crnicas, como diabetes. En
general, recoge actuaciones en educacin sanitaria.

Impreso de solicitud de pruebas complementarias.

Especficamente diseados para vehiculizar peticiones a otros
Servicios o a otros centros sanitarios.

Impreso de citacin. Es el impreso que informa al paciente

de su prxima visita al servicio sanitario. Recoge datos de
filiacin del paciente, da, hora, lugar y servicio al que se cita,
as como las instrucciones de lo que tiene que hacer en caso
de que se requiera algn tipo de preparacin previa para
acudir a la consulta.

b) Documentos clnicos de uso hospitalario

Historia Clnica

El documento clnico por excelencia es la Historia Clnica, que se

define como el conjunto organizado de la informacin generada
por todas las actuaciones del equipo sanitario con el paciente. En
ella se recoge toda la informacin sobre el estado de salud o
enfermedad del paciente.

En ella se recopilan datos con la finalidad de atender

sanitariamente a un paciente, tanto en el presente como en el
futuro, y tanto en el campo estrictamente asistencial como en los
mbitos preventivos y rehabilitador.

La Historia Clnica acta como instrumento para la comunicacin

entre el personal mdico, de enfermera, investigadores, etc.
Desde el punto de vista institucional, la Historia Clnica cumple
funciones muy diversas.

Funcin asistencial. Es la funcin ms importante de todas,

puesto que permite a los profesionales sanitarios obtener toda
la informacin clnica de un individuo con la consulta de un
 solo documento, lo que facilita la atencin sanitaria por parte
de los diferentes servicios que pueden intervenir en el
transcurso de cualquier episodio de enfermedad de un
paciente.

Funcin administrativa. La Historia Clnica se identifica

mediante un nmero, el cual corresponder siempre al mismo
paciente. Esto permite almacenar la informacin sanitaria de
todos los pacientes de forma organizada, por lo tanto, se
facilita la gestin administrativa hospitalaria y permite extraer
datos tiles para valoracin de dicha gestin (nmero de
ingresos/ao; gasto por paciente/da;etc.).

Funcin investigadora y docente. La Historia Clnica es la

fuente fundamental de investigacin sanitaria aplicada. La
mayora de los trabajos sobre epidemiologa, tratamiento,
prevencin, estrategia diagnstica, etc., tienen
necesariamente que pasar por la recogida de datos de
historias clnicas debidamente ordenadas y cumplimentadas.
Suponen la base de datos del estado de salud de una
poblacin determinada y a ellas se acude para extraer esta
informacin y elaborar las estadsticas sanitarias y, por tanto,
para dirigir la poltica sanitaria de una determinada comunidad.

Funcin jurdico-legal. Todas las historias clnicas quedan

archivadas por lo que se trata de un documento testimonial.
En ella quedarn reflejadas todos los servicios prestados al
paciente y todas las actuaciones mdicas, y esto tiene valor
por s mismo ante cualquier peticin judicial.

La Historia Clnica incluye a su vez toda una serie de

documentos:

Hoja de ingreso. Se cumplimenta por el personal

administrativo del servicio de admisin. En l se incluyen los
datos de filiacin del paciente (nmero de filiacin a la
 Seguridad Social, nombre del paciente, telfono de contacto,
motivo por el cual ingresa, etc.). En el momento del ingreso se
le adjudica un nmero de Historia Clnica, nuevo si es la
primera vez que ingresa, o el que ya tena si no es la primera
vez.

Hoja de evolucin mdica. Cada mdico anota en esta hoja

la evolucin del paciente durante el tiempo de permanencia en
el hospital, las conclusiones sobre su evolucin, pruebas a
realizar, alternativas que se le sugieran para el tratamiento,
etc.

Orden de tratamiento. Incluye los tratamientos prescritos por

los mdicos, dosis, frecuencia de administracin y tiempo de
duracin. Segn sea la evolucin del paciente ser necesario
cambiar los tratamientos o no, de ah que este documento
tenga que actualizarse a diario.

Hoja de evolucin de Enfermera. En ella se refleja la

evolucin del paciente sobre la base de los cuidados
experimentados por el equipo de enfermera. En esta hoja
vendrn descritas todas las atenciones de Enfermera que se
le hayan realizado al paciente (ej.: si el paciente est
encamado durante mucho tiempo el equipo de enfermera
ser en el encargado de los cuidados de lceras por decbito).

Grficas de constantes vitales. Es una hoja cuadriculada de

trazos gruesos. En ordenadas (verticales) los trazos separan
los valores numricos que toman las constantes vitales
(grados centgrados/temperatura, mm de Hg/PA, nmero de
respiraciones, nmero de pulsaciones). En abscisas los trazos
separan las fracciones de tiempo (normalmente horas o das).

Impresos de autorizacin. Ante la necesidad de realizar una

prueba complementaria o un tratamiento que entrae alto
riesgo para la vida del paciente, es necesario informarle a l, o
 a los responsables familiares en caso de menores, estados de
coma, etc., mediante documento escrito que debe firmar a
modo de autorizacin, en el caso de que est de acuerdo.

Hojas operatorias. Hay tres tipos de hojas operatorias:

La hoja de intervencin quirrgica. La realiza el cirujano

responsable de la intervencin y registra en ella el
diagnstico, tipo de ciruga a realizar, tcnica
operatoria, duracin de la intervencin, toma de
muestras para Anatoma Patolgica, colocacin de
prtesis, etc.

La hoja de anestesia. Es rellenada por el mdico

anestesista. En ella se anotan los anestsicos
utilizados, dosis y tiempos de administracin, grfica de
constantes vitales, balance hdrico y cuantos problemas
surjan en la realizacin de la anestesia.

La hoja de Enfermera. Es cumplimentada por la

enfermera encargada de quirfano y en ella se hacen
constar las peticiones al banco de sangre,
radiodiagnstico, los envos a Anatoma Patolgica, etc.

Informe clnico de alta. Lo redacta y firma el mdico del

Servicio encargado del paciente. Es un resumen de su Historia
Clnica en el que se recogen los antecedentes personales y
familiares, motivo de ingreso, diagnstico, tratamientos
mdicos y quirrgicos aplicados, y recomendaciones
teraputicas para el mdico de familia.

Impreso de alta voluntaria. Al igual que el anterior lo rellena

el mdico encargado del paciente. Se hace a peticin del
propio paciente y debe ser firmado por l o quien lo
represente.
 Cuando un paciente acude al Hospital, al Servicio de Urgencias,
independientemente de que posteriormente se le ingrese o no, se
generan documentos que no estn necesariamente incluidos en la
Historia Clnica (ya que es posible que no ingrese y no pase por el
servicio de admisin). Estos son:

Informe mdico de urgencias. En este informe se recoger

la anamnesis del paciente, exploraciones y pruebas
efectuadas en el Servicio de Urgencias junto con el
diagnstico, tratamiento y/o recomendaciones para el
seguimiento por el centro de Atencin Primaria.

Hoja de enfermera de urgencias. Recoge los resultados del

interrogatorio que se prest al paciente en el Servicio de
Urgencias, as como la evolucin en los cuidados de
enfermera en el caso de que estuviera varias horas en este
servicio.

2. DOCUMENTACIN NO CLNICA

Adems de la documentacin clnica que genera la atencin directa

al paciente, hay ciertas necesidades indirectas que surgen como
consecuencia de la organizacin y funcionamiento del hospital.

Los diferentes Servicios del hospital precisan tambin de una serie

de documentos para dar curso a las pacientes, no ya relacionadas
directamente con el paciente, sino hechas por otros Servicios del
hospital como:

Administracin.

Urgencias.

Laboratorios.

Cocina.
 Almacenes.

Farmacia.

Lavandera.

Mantenimiento, etc..

El funcionamiento y las prestaciones que se hacen desde estos

Servicios generan documentos contables, albaranes, solicitudes,
etc., que constituyen la llamada documentacin no clnica.

- Criterios de cumplimentacin

1. Documentos clnicos

Para facilitar la cumplimentacin de los documentos clnicos, todos

ellos deben tener el mismo tamao y seguir un modelo determinado
de diseo. Cada centro hospitalario elige sus modelos de impreso
siguiendo unos criterios establecidos para la correcta
cumplimentacin de los mismos:

El tamao de los impresos debe ser DIN A4.

Llevarn en su encabezamiento el membrete del Centro Sanitario.

Slo deben estar impresos por una cara. Pueden rellenarse con
ordenador, a mquina o a mano, pero con letra clara.

En la parte superior del impreso se recoge la filiacin del paciente,

en todos los casos: nmero de Historia Clnica, nombre, apellidos,
etc. Actualmente se imprimen etiquetas adhesivas justo en el
momento en el que el paciente ingresa en el hospital, que
incluyen todos estos datos y se adhieren a cada documento de
peticin.

Hay un documento clnico para cada caso: peticiones de pruebas,

etc.
 Siempre deben llevar la firma del mdico que hace la peticin.

Para la adecuada cumplimentacin de la Historia Clnica es

necesario saber que sta es un documento personal, integrado y de
carcter acumulativo. Como ya hemos comentado, la Historia Clnica
debe ser nica por paciente, cada vez que el paciente acude al
hospital se irn aadiendo datos a esta historia.

2. Documentos no clnicos

Estos documentos, para que tengan efecto y sean tramitados, deben

estar correctamente cumplimentados en cuanto a:

Remitente: persona y unidad que lo tramita, cargo que

desempea y firma.

Destinatario: servicio, persona, cargo.

Motivo por el cual se tramita.

- Mtodos de circulacin de la informacin

Un sistema de recuperacin de la informacin archivada es el conjunto

de medios disponibles para recuperar, de forma selectiva, la informacin
contenida de la base documental.

El Archivo central de Historias Clnicas es una base de datos y,

adems, es el sistema utilizado para el almacenamiento, recuperacin y
puesta en circulacin de la informacin existente en las Historias
Clnicas archivadas. Este archivo permite poner a disposicin de
cualquier servicio mdico del hospital la Historia Clnica de un paciente
realizada con anterioridad en cualquier otro servicio del hospital. Slo
hay una Historia Clnica archivada por paciente. El nmero que se le
asigna es decidido por el Servicio de Documentacin (dependiente del
Servicio de Admisin de enfermos). Las carpetas usadas en el archivo
deben permitir la entrada sucesiva de los documentos que el paciente
genera en cada hospitalizacin.
Cuando un determinado paciente vuelve a ser hospitalizado, la solicitud
que el servicio mdico hace de la informacin al archivo de historias, es
facilitada en su totalidad, para poder conocer los antecedentes
patolgicos del paciente.

Tambin sern facilitadas las Historias Clnicas para investigacin y

docencia, o por mandato judicial.

1. Reglamento de uso en la documentacin clnica

Como base de datos en la que se recoge informacin confidencial de

personas, el archivo de Historias Clnicas est sujeto a una
reglamentacin. Para su uso, se deben seguir normas que
contemplan:

La propiedad de la documentacin clnica depositada en los

archivos.

Los criterios seguidos para la asignacin del nmero de la Historia

Clnica.

Normas de custodia del archivo.

Normas de conservacin del archivo.

Criterios para la identificacin rpida de cada historia.

Estructura de la Historia Clnica.

Orden en que se encuentran los contenidos de la historia.

Carcter confidencial de la historia.

Funcionamiento del servicio de archivos.

Funciones de la comisin de Historias Clnicas.

Normas para el prstamo de documentacin clnica.

 Plazos de devolucin.

Custodias especiales.

2. Utilidades y aplicaciones de la gestin de la informacin

El volumen de informacin que circula por el hospital es muy grande,

por eso es necesario organizarla. Todo registro debera ser: preciso,
objetivo, completo y oportuno:

Preciso: con la descripcin de todo de una forma clara y fiable,

procurando no personalizar.

Objetivo: anotar la informacin de forma descriptiva y objetiva,

evitando las apreciaciones subjetivas.

Completo: no se debe olvidar nada.

Legible: porque facilita la lectura de los registros.

Oportuno: anotar la informacin en el momento en que se

produce la situacin.

Confidencial: toda informacin del paciente es confidencial. Los

cdigos ticos del Consejo Internacional de Enfermera y el
Consejo General de Enfermera tratan este tema. Se acepta que
se violan derechos del paciente, en los siguientes casos:

a) Si el paciente da una informacin confidencial pero cuya

revelacin representa un bien para l.

b) Si certifica un nacimiento.

c) Si la informacin se refiere a accidentes o enfermedades

contagiosas.

d) Si responde a las demandas de la medicina forense o peritaje

judicial.
Esta informacin en el medio hospitalario debe servir para dar una
visin global de las actividades que se llevan a cabo, definir el
volumen de trabajo, evaluar la calidad del servicio sanitario,
contribuir a la elaboracin de presupuestos, conocer el grado de
satisfaccin de los pacientes, la productividad del personal y conocer
datos cuantitativos que ayuden a la mejor gestin de la calidad
hospitalaria. Los datos de mayor inters son:

Pacientes: nmero de urgencias recibidas, ingresos, tiempo de

estancia en el hospital, consultas, intervenciones, reingresos, etc.

Personal: plantilla, absentismo laboral, traslados, permisos, etc.

Productividad: ratio persona/cama, intervenciones

quirrgicas/persona, etc.

Costes: coste del personal, consumo de material clnico y no

clnico.

Coste por proceso: urgencias, estancias, consultas, etc.

Calidad: estancia media, estancia preoperatoria, tasas de

infecciones, errores yatrgenos, etc.