4 Hematemesis y melenas

Cndid Villanueva*, Antonio Jos Hervs**

* Servicio de Patologa Digestiva del Hospital de la Santa Creu y de San Pau, Barcelona
Centro de Investigacin Biomdica en Red de Enfermedades Hepticas y Digestivas (CIBERehd)
** Unidad Clnica de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Reina Sofa, Crdoba

Introduccin Objetivos de este captulo

La hemorragia digestiva alta (HDA) es la prdida Describir la forma de presentacin de
sangunea provocada por una lesin localizada en la hemorragia digestiva alta (HDA) y las
algn punto del esfago, estmago o duodeno. claves clnicas para evaluar la magnitud del
Esta entidad representa una de las condiciones cl- sangrado y el pronstico del paciente.
nicas ms prevalentes en los Servicios de Urgencia Conocer la pauta de actuacin ante un
hospitalaria y de Gastroenterologa. Su inciden- paciente con HDA desde su admisin en el
cia vara, segn el rea estudiada, entre 48 y 160 rea de Urgencias hasta el momento del
casos de HDA por 100.000 habitantes/ao y sus alta hospitalaria.
causa ms frecuentes es la lcera pptica, gstri-
ca o duodenal. Entre otras causas frecuentes se Facilitar criterios para el manejo de la
cuentan las lesiones agudas de la mucosa gstrica, hemorragia digestiva de acuerdo con
las varices esofagogstricas, los desgarros cardia- recomendaciones basadas en la evidencia.
les de Mallory-Weiss, la esofagitis y los tumores
(tabla 1)1. En los ltimos aos se ha modificado el REFERENCIAS CLAVE
patrn epidemiolgico de esta complicacin. Se ha
1. Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, Sung J,
constatado en nuestro medio un discreto descenso
Hunt RH, Martel M, Sinclair P. Internatio-
de la incidencia de HDA y un aumento de la inciden-
nal consensus recommendations on the
cia de HD baja2. La edad de los pacientes es cada
management of patients with nonvariceal
vez ms avanzada, y la lcera gstrica se ha ido ha-
upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern
ciendo ms frecuente en detrimento de la lcera
Med 2010;152:101-13.
2. Gralnek IM, Barkun AN, Bardou M. Mana-
TABLA 1. Causas de hemorragia digestiva alta no varicosa 1 gement of Acute Bleeding from a Peptic
Ulcer. N Engl J Med 2008; 359:928-37.
3. Palmer DR. Nonvariceal upper gastro-
Enfermedad Frecuencia (%)
intestinal haemorrhage: guidelines. Gut
lcera pptica 50 2002;51(suppl 4):IV1-IV6.
Erosiones 25-30 4. Lanas A, Calvet X, Feu F, Ponce J, Gisbert JP,
Desgarro de Mallory-Weiss 8 Barkun A. Primer consenso espaol sobre
Estmago en sanda 3-5 el tratamiento de la hemorragia diges-
(Watermelon stomach) tiva por lcera pptica. Med Clin (Barc)
Carcinomas 1-5
2010;135:608-16.
Angiomas 1-2
Lesin de Dielafoy 1-2
Hemobilia <1 duodenal. Estos cambios se deben al envejecimien-
Fstula aorto-entrica <1 to progresivo de la poblacin en los pases desarro-
llados. En este grupo de edad es ms prevalente la
Otras 6-10
coexistencia de enfermedades asociadas graves y
un mayor consumo de frmacos potencialmente

Sntomas gastrointestinales frecuentes 61

Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

lesivos para la mucosa gastrointestinal, como el matoquecia puede verse en hemorragias digestivas
cido acetilsaliclico y otros antiinflamatorios no es- altas masivas (al menos 1.000 ml), generalmente
teroideos (AINE)3. Estas circunstancias parecen ser asociadas a un trnsito rpido o la presencia de una
la causa de que la mortalidad por HDA de origen no hemicolectoma derecha. En una serie de pacientes
varicoso siga siendo considerable y se site todava con hematoquecia grave, el 74% tenan lesiones
entre el 5% y el 10%. Aunque esta mortalidad se ha clicas (angiodisplasias, divertculos y neoplasias),
reducido algo en la ltimas dcadas4, posiblemente el 11% lesiones gastroduodenales y un 9% lesiones
lo haya hecho menos de lo previsible considerando en el intestino delgado. En un 6% no logr demos-
los indudables avances teraputicos introducidos trarse la lesin responsable del sangrado9. Con fre-
en las dos ltimas dcadas, incluyendo la aparicin cuencia variable y dependiendo de la cantidad de
de antisecretores cada vez ms potentes o el co- sangre extravasada, estos hallazgos se acompaan
nocimiento del papel del Helicobacter pylori en la de los sntomas propios de la hipovolemia y de la
fisiopatologa de la enfermedad ulcerosa5-7. anemia aguda posthemorrgica como palidez, ta-
quicardia, sudor fro e hipotensin. Tampoco es
Todos los hospitales que atienden a pacientes de excepcional que un paciente con HDA grave se pre-
estas caractersticas deben disponer de protoco- sente con una clnica de sncope, ngor o disnea,
los que permitan un abordaje multidisciplinar de antes de producirse la exteriorizacin hemorrgica.
este problema, incluyendo la disponibilidad de Esta forma de presentacin traduce la existencia
un endoscopista con experiencia en tcnicas de de un fallo de oxigenacin cerebral, miocrdica o
hemostasia y el apoyo de personal de enfermera de insuficiencia respiratoria, que, por s solas, son
entrenado. En el ao 2010 el American College of indicativas de gravedad. Tal situacin debe sospe-
Physicians public un Consenso de Recomendacio- charse en cualquier paciente que presenta adems
nes para el manejo de los pacientes con HDA no de los signos mencionados, los tpicos de una ane-
varicosa5. En el mismo ao se public en nuestro mia aguda posthemorrgica. La ingesta previa o
pas el primer consenso sobre el tratamiento de la reciente de AINE aumenta la probabilidad de que
hemorragia digestiva por lcera pptica8. En el pre- estos sntomas sean debidos a una HDA todava no
sente captulo se expondr la sistemtica a seguir exteriorizada.
en estos enfermos siguiendo la secuencia de actua-
cin lgica desde el momento en que el enfermo es
admitido en el hospital hasta que es dado de alta.
Evaluacin y manejo del paciente
La hemorragia digestiva por hipertensin portal no con hemorragia digestiva alta
ser tratada en el presente captulo dado que ha
sido expuesta con mayor detalle en la seccin co- Actuacin en el rea de Urgencias
rrespondiente a las enfermedades del hgado (ca- Ante un paciente con sospecha de HDA debe llevar-
ptulo 61). se a cabo una historia y examen fsico minuciosos
y una evaluacin analtica elemental que permitan
Presentacin clnica asegurar el cumplimiento de tres principios bsi-
cos:
La HDA se manifiesta habitualmente en forma de
hematemesis o deposiciones melnicas. Se de- Confirmar la presencia de la hemorragia.
nomina hematemesis al vmito de sangre fresca, Evaluar la magnitud del sangrado.
cogulos sanguneos o restos hemticos oscuros
(posos de caf) y melena a la emisin de heces Comprobar si la hemorragia persiste activa.
blandas, de color negro intenso y brillante y muy Adicionalmente debe obtenerse informacin que
malolientes. La melena requiere de una extravasa- resulte til tanto para establecer una primera
cin de al menos 60-100 ml de sangre en el estma- aproximacin etiolgica, como para identificar fac-
go. La hematoquecia es la exteriorizacin, a travs tores de reconocido valor pronstico. No hay que
del ano, de sangre roja fresca o de color rojo oscu- olvidar que las medidas de reanimacin prevalecen
ro. El color de las heces no siempre es un indicador sobre cualquiera de estos puntos. De hecho, es
fiable del origen de la hemorragia. As, la melena la situacin clnica del paciente la que determina
puede aparecer en hemorragias procedentes del las prioridades de actuacin del mdico que trata
intestino delgado o del colon derecho, especial- este proceso. As, cuando la condicin clnica del
mente si existe un trnsito lento. A su vez, la he- enfermo es ptima, se puede realizar una anam-

62
 4. Hematemesis y melenas

nesis detallada y una exploracin clnica cuidadosa. gstrico, aseguran el origen alto de la hemorragia,
Sin embargo, cuando se trata de una HDA masiva, la presencia de un aspirado claro no excluye total-
que provoca un shock hipovolmico, el paciente mente esta posibilidad. De hecho, entre un 15% y
no puede proporcionar informacin y adems se un 20% de los pacientes con HDA bien documen-
encuentra en grave riesgo vital. En tal caso, es ne- tada por endoscopia presentan un aspirado naso-
cesario iniciar las maniobras de reanimacin, que gstrico limpio. Otro factor de confusin puede ser
restituyan la estabilidad cardiovascular y aseguren la presentacin de epistaxis o hemoptisis. La san-
la perfusin adecuada de los rganos vitales, ob- gre procedente de las fosas nasales o del territorio
teniendo los datos ms relevantes a partir de los broncopulmonar, puede ser deglutida y posterior-
familiares o acompaantes del paciente10. mente vomitada en forma de hematemesis fresca
o en posos de caf. Tampoco la existencia de
Confirmar que se trata de una HDA anemia en la analtica puede ser considerada una
El mdico de familia que atiende al paciente en su prueba irrefutable de HDA, ya que puede tratarse
domicilio o el mdico de urgencias que lo recibe en de una anemia crnica. En estos casos puede ser
el hospital debe confirmar que se trata realmente til la valoracin del volumen corpuscular medio,
de una HDA. El diagnstico es evidente cuando el que puede estar descendido en las situaciones de
enfermo ha presentado una hematemesis cuantio- carencia crnica de hierro o aumentado en el caso
sa, melenas recientes y abundantes o una prdida de anemias por carencia de cido flico o cianoco-
de conciencia concomitante. Pueden plantearse balamina.
dudas, sin embargo, cuando el enfermo refiere de-
Valorar la magnitud del sangrado
posiciones melnicas no objetivadas por el m-
dico, con poca o nula repercusin hemodinmica. Una vez que se ha confirmado la existencia de una
En estos casos, la anamnesis y la exploracin fsica HDA, debe determinarse su magnitud. En este sen-
deben descartar que se trate de deposiciones fal- tido, es tan importante la cantidad de sangre per-
samente melnicas. Ciertas substancias alteran el dida como la velocidad a la que se ha producido.
color de las heces y pueden simular melenas. As Un mismo volumen de hemorragia distribuido en
ocurre con la ingesta de determinados alimentos el tiempo puede ser bien tolerado mientras que si
(morcilla, calamares en su tinta, etc.) o frmacos se pierde bruscamente puede provocar un cuadro
(sales de hierro, bismuto, regaliz, etc.). En caso de de shock hipovolmico. Para estimar la cuanta de
duda, antes de avisar al endoscopista, puede ser las prdidas hemticas es bsico proceder a una
til la bsqueda de evidencias ms consistentes evaluacin rpida de la situacin hemodinmica
como la presencia de sangre en el aspirado naso- determinando la tensin arterial y la frecuencia
gstrico, el propio tacto rectal o la elevacin de los cardiaca (tabla 2). En general, puede afirmarse que
niveles de urea plasmtica, un hallazgo frecuente- la sensacin de mareo y la presencia de una piel p-
mente observado en la HDA . Si bien la presencia de lida, sudorosa y fra reflejan un estado neurovege-
sangre roja o posos de caf en el aspirado naso- tativo alterado como corresponde a una situacin

TABLA 2. Parmetros clnicos que permiten evaluar la magnitud de la prdida hemtica

Gravedad Sntomas y signos clnicos

HDA leve Paciente asintomtico, constantes normales, piel normocoloreada, templada
y seca. Indica una prdida de hasta un 10% de la volemia circulante
HDA moderada TA sistlica > 100 mmHg, FC < 100 ppm, discreta vasoconstriccin perifrica
(palidez, frialdad), signos posturales negativos. Prdida de un 10-25% de la volemia
HDA grave TA sistlica: < 100 mmHg, FC 100-120 ppm, intensa vasoconstriccin perifrica (palidez
intensa, frialdad, sudoracin, etc.), inquietud o agitacin, oliguria, signos posturales
positivos. Prdida del 25-35% de la volemia
HDA masiva Shock hipovolmico, intensa vasoconstriccin perifrica y colapso venoso, agitacin,
estupor o coma, anuria. Prdida superior al 35% de la volemia

63
Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

de inestabilidad hemodinmica. Por el contrario, la presencia de un aspirado normal no permite

la presencia de una piel caliente, normocoloreada descartar la presencia de una hemorragia activa.
y seca, supone un estado neurovegetativo intacto, De hecho, ste es un fenmeno posible en las l-
equivalente a una situacin de estabilidad hemo- ceras duodenales sangrantes cuando existe un pi-
dinmica. loroespasmo asociado. La sonda debe retirarse tras
evaluar las caractersticas del aspirado gstrico ya
Los denominados signos posturales son positivos
cuando al pasar de decbito a la posicin sentada que no ha demostrado su utilidad, respecto al con-
se produce un incremento de la frecuencia cardia- trol clnico, para detectar la recidiva hemorrgica.
ca de ms de 20 pulsaciones por minuto (ppm) y Tampoco permite la limpieza de la cavidad gstrica
la tensin arterial (TA) sistlica desciende ms de como paso previo a la realizacin de la endoscopia,
10 mmHg. La presencia de estos signos tambin y el lavado con suero fro est contraindicado por
refleja un estado de compromiso hemodinmico. ser ineficaz y constituir un riesgo para el paciente.
Estos signos son menos valorables en los ancianos, Obtener informacin clnica
dado que pueden aparecer ante pequeas prdi-
relevante para el diagnstico
das sanguneas o en pacientes que toman b-blo-
queantes, que pueden enmascarar la aparicin de etiolgico
taquicardia en respuesta a la hipovolemia. Una vez cumplidos los objetivos prioritarios men-
cionados e iniciadas las medidas de estabilizacin,
Averiguar si la hemorragia el clnico puede detenerse con mayor precisin
est activa para recabar informacin que pueda resultar til
Un tercer aspecto de la HDA que es importante co- para establecer un diagnstico etiolgico. Este pun-
nocer es si la hemorragia ya ha cesado o persiste to adquiere una especial relevancia, si se considera
activa en el momento de la evaluacin. La hema- que algunos tratamientos de elevado coste podran
temesis de sangre fresca, la presencia de peristal- ser iniciados ante la mera sospecha de hemorragia
tismo intestinal aumentado o la hematoquecia son asociada al sndrome de hipertensin portal. Por
indicadores de que la hemorragia est activa. Aun- consiguiente, resulta vital la bsqueda intenciona-
que existen opiniones contrarias, algunos autores da de cualquier dato sospechoso de una hepatopa-
recomiendan colocar una sonda nasogstrica (SNG) ta subyacente (ingesta enlica, infeccin crnica
en los casos en los que los hallazgos puedan tener por el virus de la hepatitis B o C, estigmas cutneos
valor diagnstico o pronstico (figura 1). En un es- de hepatopata crnica, etc.). Es igualmente im-
tudio auspiciado por la American Society for Gas- portante interrogar al enfermo (o a sus familiares)
trointestinal Endoscopy11, el aspirado nasogstrico acerca de la ingesta de: 1) frmacos potencialmen-
claro se asoci con un 6% de mortalidad, compara- te lesivos para la mucosa gastroduodenal como ci-
do con un 18% cuando el aspirado revel la presen- do acetilsaliclico (AAS) u otros antiinflamatorios no
cia de sangre roja y con un 30% cuando el aspirado esteroideos (AINE); 2) medicamentos que pueden
y las heces mostraban sangre roja. Por otra parte, agravar la hemorragia (anticoagulantes, antiagre-
gantes plaquetarios) o 3) frmacos que dificultan
la reanimacin del paciente (b-bloqueadores, hipo-
tensores, etc.). Hay que tener en cuenta que una
gran mayora de lceras secundarias a la ingesta
crnica de AINE son asintomticas hasta que san-
gran. La anamnesis debe tambin recoger informa-
cin concerniente al padecimiento de una lcera
pptica previa (o de sntomas sugerentes como
dolor epigstrico postprandial y nocturno de apari-
cin recurrente), clnica de enfermedad por reflujo
gastroesofgico, disfagia, vmitos emitidos con es-
fuerzo, prdida inexplicable de peso, ciruga gastro-
intestinal previa, tratamiento con quimioterpicos
o citostticos y cualquier antecedente relativo al
Figura 1. Aspirado nasogstrico hemtico. padecimiento de discrasias sanguneas, conectivo-
patas u otras enfermedades sistmicas (tabla 3).

64
 4. Hematemesis y melenas

TABLA 3. Valor de la anamnesis en el diagnstico etiolgico de la HDA

Sntomas Diagnstico sugerido

Dolor epigstrico postprandial que se calma con ingesta o alcalinos lcera pptica
Historia de ciruga por lcera pptica lcera recurrente
lcera de anastomosis
Sntomas de ERGE: pirosis, regurgitaciones... Esofagitis
Disfagia progresiva para slidos, prdida de peso, anorexia Neoplasia de esfago
Dolor epigstrico, replecin precoz, anorexia, prdida de peso, vmitos Neoplasia gstrica
Hematemesis tras varios vmitos violentos S. de Mallory-Weiss
Historia de enolismo, estigmas de hepatopata crnica Varices esofgicas
S. de Mallory-Weiss
Consumo reciente de AAS o AINE lcera gstrica
lcera duodenal
Lesiones agudas de la mucosa
Antecedente de quemaduras, traumatismos, sepsis lcera de estrs
By-pass aorto-femoral Fstula aorto-duodenal

El examen fsico debe ser igualmente concienzudo, terminados procesos hepticos, cardiovasculares,
no solo para determinar la presencia de inestabi- neumolgicos, neurolgicos, renales, neoplsicos y
lidad hemodinmica (pulso, TA, coloracin y tem- la propia diabetes. Todas estas condiciones clnicas
peratura de la piel), sino para detectar cualquier agravan el pronstico del paciente, al constituirse
anomala que pueda relacionar el origen del san- en un factor de riesgo adicional. De ah que su bs-
grado con la hipertensin portal asociada a cirro- queda intencionada en el interrogatorio y el exa-
sis heptica (ictericia, hepatoesplenomegalia, cir- men fsico sea de importancia vital para la preven-
culacin colateral, araas vasculares, ascitis), una cin de posibles descompensaciones6,7. La tabla 4
enfermedad cardiovascular relevante (cianosis, resume los factores asociados a un peor pronstico
ingurgitacin yugular) o una enfermedad sistmica en la HDA. En los ltimos aos se han desarrollado
potencialmente causante de la hemorragia (pete- diversos sistemas que permiten ponderar el pro-
quias del sndrome de Shnlein-Henoch, manchas nstico de los pacientes con HDA. Entre ellos, cabe
melnicas peribucales del sndrome de Peutz-
Jeghers, o telangiectasias del sndrome de Rendu- TABLA 4. Factores asociados a un peor pronstico
Osler-Weber). en la HDA no varicosa 5
Bsqueda de factores clnicos de
importancia para el pronstico Edad > 60 aos.
Presencia de comorbilidades.
La forma de presentacin del cuadro, la edad del
Comienzo de la hemorragia en el hospital.
paciente y la coexistencia de enfermedades asocia-
das constituyen factores claramente implicados en Inestabilidad hemodinmica en la presentacin
clnica.
el pronstico. La hemorragia exteriorizada en for-
ma de hematemesis de sangre roja o aquella que Aspirado nasogstrico hemtico (sangre roja).
sita al paciente en una condicin hemodinmica Historia de hematoquecia o hematemesis.
crtica se asocia, en general, a un peor pronstico. Necesidad de transfusiones mltiples (> 5 uds.).
La edad es un factor importante que tambin en- Necesidad de ciruga de emergencia.
sombrece el pronstico. Otro aspecto relevante es
Hemorragia persistente o recidivante.
la existencia de enfermedades asociadas que incre-
mentan la mortalidad en la HDA. As ocurre con de-

65
Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

TABLA 5. ndice de Rockall para evaluar el pronstico logra que el paciente se remonte mnimamente de-
de la HDA 10 bido a la gran magnitud de la hemorragia que est
sufriendo, est justificado emprender una endos-
Parmetro Puntuacin copia con intencin de practicar teraputica endos-
< 60 aos 0 cpica o, si sta fracasa, intervenir quirrgicamente
60-79 aos 1 al paciente de forma inmediata, aun asumiendo el
> 80 aos 2
grave riesgo que ello supone. En tales casos, es pru-
dente realizar la endoscopia en el quirfano, con el
Sin shock (PAS > 100; FC< 100) 0
enfermo intubado y en presencia del anestesista.
Taquicardia (PAS > 100; FC >100) 1
Hipotensin (PAS < 100) 2 Sistemtica de la reanimacin
Sin enfermedades asociadas 0 hemodinmica
Enfermedades asociadas graves 2 Los pacientes con hemorragia activa que pre-
Insuficiencia renal, cirrosis, neoplasias 3 sentan hematemesis, especialmente si presen-
Sin lesiones ni signos de HR o M-W 0 tan alteracin del nivel de consciencia, tienen
un alto riesgo de sufrir una aspiracin bronco-
Resto de lesiones 1
pulmonar. Por ello es conveniente colocar al
Neoplasias EGD 2
paciente en posicin de decbito lateral y con-
Sin signos de hemorragia, Forrest III e IIc 0 siderar la intubacin en pacientes con deterioro
Sangre fresca, resto de Forrest 2 del estado de conciencia y hemorragia activa o
con alto riesgo de recidiva. Si adems existe una
Riesgo bajo 2 puntos grave alteracin hemodinmica se debe incluso
adoptar la posicin de Trendelembourg para fa-
Riesgo intermedio: 3-4 puntos
vorecer el flujo cerebral. Una vez recuperados
Riesgo alto 5 puntos.
es ms adecuado mantenerlos en una posicin
semisentada que facilita los movimientos respi-
ratorios. Otra medida que contribuye a mejorar
destacar los ndices de Rockall12 (tabla 5), de Ba- la oxigenacin es la administracin de oxgeno,
ylor13 y el ndice predictivo del Cedars-Sinai Medical preferentemente mediante cnula nasal, ya que
Center14. Todos ellos requieren de la informacin la mascarilla podra facilitar la aspiracin pul-
proporcionada por la endoscopia. Blatchford et al. monar en caso de hematemesis.
han desarrollado un sistema que permite estrati-
Se deben colocar dos catteres venosos perif-
ficar el riesgo basndose exclusivamente en datos
ricos gruesos (calibre 16-18 G.) para iniciar la re-
clnicos y de laboratorio15. El ndice de Blatchford
posicin de volumen. En general es ms rpido
ha demostrado su utilidad en la seleccin de pa-
obtener dos vas perifricas, lo que puede lle-
cientes que pueden ser manejados con seguridad y
varse a cabo, si es preciso, por dos enfermeras
de forma ambulatoria sin necesidad de realizar una
simultneamente, que tratar de conseguir pun-
endoscopia precoz.
cionar una va central. Por otra parte, un catter
Reanimacin grueso y corto permite una infusin de fluidos o
sangre ms rpida que una larga va central.
La primera medida teraputica que debe estable-
cerse en un paciente con HDA es recuperar su si- En las HDA graves o masivas, una vez mejorada
tuacin hemodinmica10,11. De ello depender que la situacin hemodinmica, se cateterizar una
el paciente se mantenga con vida y evitar que se va venosa central (nosotros preferimos colocar
daen rganos vitales por una inadecuada oxige- un catter de doble luz en la vena yugular in-
nacin tisular. Por tanto, las medidas diagnsticas terna) que permita controlar la presin venosa
como la endoscopia deben realizarse cuando el pa- central (PVC) y ajustar la velocidad de infusin
ciente ya se encuentra recuperado de la situacin a la situacin cardiovascular del paciente. Natu-
de shock, adecuadamente perfundido y bien oxige- ralmente, en aquellos casos en que resulta dif-
nado. Tan slo en casos desesperados en los que, cil obtener una va perifrica (colapso venoso,
a pesar de establecer una adecuada reposicin grandes edemas, etc.) se intentar rpidamente
hemodinmica durante un tiempo juicioso, no se la cateterizacin de la va central. Del mismo

66
 4. Hematemesis y melenas

modo, es preceptivo practicar en estos casos TABLA 6. Factores que influyen en la decisin
sondaje vesical. de hemotransfusin en la HDA
Al tiempo que se logra obtener la primera va
venosa, y antes de iniciar la perfusin de lqui- Situacin hemodinmica del paciente.
dos, se extraern muestras sanguneas para Magnitud y persistencia de la hemorragia
hemograma completo (incluido recuento de (hematemesis abundantes, aspirado hemtico
plaquetas), urea/BUN, creatinina, glucosa, so- fresco, hematoquecia, shock, etc.).
dio, potasio, estudio de coagulacin (tiempos Capacidad de adaptacin del paciente (cardiopata
de protrombina, INR y tiempo parcial de trom- isqumica, EPOC, etc.).
boplastina), gasometra/equilibrio cido-base, Etiologa (por ejemplo: varices esofgicas).
determinacin de grupo sanguneo y pruebas
Evidencia de estigmas de alto riesgo de recidiva
cruzadas. Si la hemorragia es importante se
(vaso visible, cogulo fresco).
deben reservar 4 unidades de concentrado de
hemates ya tipadas en el banco de sangre, que Teraputica endoscpica efectuada con xito.
podrn ser utilizadas de forma inmediata si es
necesario. transfundir con niveles de hemoglobina por de
Fluidoterapia: se iniciar con la administracin bajo de 7 g/dl con un objetivo de hemoglobi-
rpida de soluciones cristaloides (solucin sali- na entre 8 y 9 g/dl5,8. En los pacientes con alto
na fisiolgica o Ringer Lactato) y, si el paciente riesgo, incluyendo a los ancianos y a los que
lo requiere, expansores plasmticos (gelatinas, presentan comorbilidades importantes como
dextranos, etc.). En determinados pacientes patologa cardiovascular o respiratoria deberan
debe evitarse infundir cantidades importantes recibir concentrados de hemates para mante-
de soluciones salinas (hepatopatas crnicas, ner unos niveles de hemoglobina de 10 g/dl.
cardiopatas, presencia de edemas, etc.) aun- Otros parmetros que influyen en la decisin
que, si la situacin clnica lo exige, tendr prio- de transfundir son la actividad de la hemorragia
ridad la recuperacin hemodinmica frente a y la informacin proporcionada por la endosco-
pia.
otras consideraciones. La velocidad de infusin
se debe adecuar a la gravedad de la hemorragia Respecto al producto a transfundir, debe recor-
y a la recuperacin de los indicadores hemodi- darse que el objetivo de la transfusin sangu-
nmicos del paciente (TA, frecuencia cardiaca nea es mejorar el transporte de oxgeno a los
[FC], PVC, diuresis). tejidos, por lo que deben transfundirse con-
centrados de hemates. En general, no debe
Transfusin sangunea: la decisin de trans-
usarse sangre completa para la correccin de la
fundir sangre debe ser individualizada en cada
situacin hemodinmica, que puede llevarse a
paciente. Los valores iniciales del hemogra-
cabo aportando soluciones cristaloides y expan-
ma (hemoglobina [Hb], hematocrito [Hto])
sores plasmticos. En pacientes con hemorragia
no reflejan la verdadera magnitud de la pr-
activa y coagulopata (tiempo de protrombina
dida hemtica, y es necesario un tiempo de prolongado con INR superior a 1,7) o plaqueto-
48-72 horas necesario para completar el pro- penia (inferior a 50.000 cm3) deber valorarse
ceso de la hemodilucin. Solo entonces pue- la transfusin de plasma fresco o plaquetas,
de llevarse a cabo una estimacin real de las respectivamente. Si el paciente presenta una
prdidas. Inversamente, durante la reposicin coagulopata especfica (hemofilia, enfermedad
hemodinmica, una administracin excesiva de de Von Willebrand, etc.) se reemplazarn los
fluidos puede hacer descender artificiosamente factores deficitarios.
estos valores. El sentido comn y la experiencia
ayudan a encontrar un equilibrio entre el uso y Trastornos de la coagulacin: es recomendable
el abuso de la transfusin. La tabla 6 muestra corregir la coagulacin en pacientes con valores
los parmetros que influyen en la toma de de- de anticoagulacin suprateraputicos y en he-
cisiones. Brevemente, en los enfermos de bajo morragia grave, aunque existe escasa evidencia
riesgo, incluyendo personas jvenes, sin enfer- cientfica que analice este aspecto16. En estos
medades graves asociadas y con buena capa- casos, la utilizacin de crioprecipitados puede
cidad de adaptacin hemodinmica se acepta ser de utilidad, sin embargo, dicho tratamiento

67
Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

no debe retrasar la realizacin de la endoscopia.

De otra parte, no hay pruebas concluyentes so-
bre la utilidad de corregir la anticoagulacin en
pacientes con INR en el intervalo teraputico.
Monitorizacin: los pacientes con signos de he-
morragia activa y grave inestabilidad hemodin-
mica (shock, hipotensin ortosttica, alteracin
del nivel de conciencia y oliguria) deben ser in-
gresados en una unidad de cuidados intensivos
para proceder a las medidas de estabilizacin y
llevar a cabo una estrecha monitorizacin clni-
ca, incluyendo el control de la FC, TA, PVC, ECG Figura 2. Enfermo con grave inestabilidad hemodinmica por
y pulsioximetra (figura 2). El control de la diu- HDA, asistido en una UCI.
resis, mediante sonda vesical, es un excelente
indicador de la perfusin tisular. Se registrar la hibicin de la secrecin gstrica de cido antes
aparicin de nuevas hematemesis o melenas y y despus de la endoscopia (con o sin interven-
el volumen y caracteres del aspirado gstrico en cin teraputica). La administracin de anti-H2
aquellos casos en los que el clnico estim pru- no ha demostrado reducir la tasa de recidiva en
dente tal procedimiento (ver apartado Averi- la lcera pptica con signos de sangrado activo.
guar si la hemorragia est activa). Las hemorra- Sin embargo, la administracin de dosis altas de
gias leves o moderadas pueden ser observadas inhibidores de la bomba de protones (IBP) redu-
en una unidad de hospitalizacin convencional. ce de forma significativa la frecuencia de reci-
La frecuencia de los controles viene determina- diva hemorrgica, por lo que su utilizacin est
da por la situacin clnica del paciente, oscilan- justificada, aun antes de obtener el diagnstico
do desde una monitorizacin constante de la FC etiolgico de la lesin sangrante17-20.
y TA al inicio de la reanimacin, hasta intervalos
de 4 horas durante las primeras 24-48 horas tras En HDA activas o con elevado riesgo de recidiva
la estabilizacin, y cada 8-12 horas durante los de acuerdo a las caractersticas de la lesin es
das posteriores hasta el momento del alta. preceptivo informar al Servicio de Ciruga de
Guardia, por si es necesario practicar un trata-
Otras exploraciones: resulta pertinente obtener miento quirrgico de urgencia en el curso de la
un ECG en el momento del ingreso a todos los evolucin del paciente.
pacientes con HDA. As mismo, es aconsejable
la obtencin de una Rx de trax, aunque no es Endoscopia
imprescindible en un primer momento. Deben
La endoscopia es, sin duda alguna, la prueba de
realizarse analticas peridicas para controlar la
eleccin para efectuar el diagnstico de la lesin
evolucin de la HDA y la concentracin plasm-
sangrante y debera ser llevada a cabo virtualmen-
tica de electrolitos, calcio, equilibrio cido-base, te en la prctica totalidad de los pacientes21. La
factores de la coagulacin, etc., que pueden endoscopia permite adems estratificar el riesgo y
ser alterados por la fluidoterapia y las transfu- adaptar las medidas teraputicas de forma indivi-
siones. A menudo se observa una leucocitosis dualizada.
moderada y una elevacin de urea o BUN con
creatinina normal en ausencia de patologa re- Consideraciones previas a la
nal, al inicio de la hemorragia, normalizndose realizacin de la endoscopia
ambos valores cuando ha cesado. La elevacin
La endoscopia debe ser llevada a cabo por un en-
del BUN en las HDA tiene un origen mixto: por
doscopista asistido por personal de enfermera
una parte la hipovolemia provocada por la he-
adiestrado en la realizacin de endoscopias tera-
morragia aguda y por otra, la absorcin intesti-
puticas y en una dependencia dotada del material
nal de los productos nitrogenados procedentes
necesario para realizar una reanimacin urgente si
de la digestin de la sangre.
es necesario (figura 3). Por otro lado, y especial-
Supresin de la secrecin gstrica de cido: di- mente en el paciente inestable y/o grave, debe
versos estudios han examinado el papel de la in- contarse con personal mdico adecuado para mo-

68
 4. Hematemesis y melenas

aquellos con aspirado de sangre fresca por SNG,

inestabilidad hemodinmica y hemoglobina por
debajo de 80 g/l23.
Medidas previas que permiten optimizar los
resultados de la endoscopia. La aspiracin por
sonda nasogstrica ha sido utilizada durante
tiempo con el fin de mejorar la visin durante
la endoscopia y disminuir el riesgo de broncoas-
piracin. Hoy en da, esta actitud se cuestiona
en muchos mbitos y probablemente exis-
tan mtodos alternativos igualmente eficaces
Figura 3. La endoscopia debe llevarse a cabo en una sala con que causan menor malestar a los pacientes.
el equipamiento necesario para garantizar una reanimacin Aunque no se ha demostrado la utilidad del
adecuada. empleo sistemtico de agentes procinticos
antes de la endoscopia, se ha sugeridos que la
eritromicina, un agonista de los receptores de
nitorizar la situacin hemodinmica y respiratoria la motilina con propiedades procinticas, ad-
del paciente grave, administrar sedacin si es ne- ministrada en una dosis nica de 3 mg/kg iv
cesario e iniciar maniobras de reanimacin cuando entre 30 y 90 minutos antes de la endoscopia,
sea preciso5,8. puede facilitar la evacuacin de los restos he-
mticos y mejorar notablemente la visibilidad y
Algunas consideraciones importantes para optimi- la calidad del examen endoscpico24. Un recien-
zar los resultados y evitar complicaciones asociadas te metaanlisis sugiere efectivamente que los
al procedimiento son las que se citan: procinticos reducen la necesidad de repetir la
Momento ptimo para realizar la endoscopia endoscopia, pero no mejoran la estancia hospi-
urgente. La mayora de expertos coinciden en talaria, las unidades de sangres transfundidas,
que la endoscopia debe realizarse precozmente o la necesidad de ciruga25, por lo que su em-
ya que permite el tratamiento hemosttico de pleo de forma rutinaria no parece justificado.
forma temprana en pacientes de alto riesgo, a Tambin existe consenso en que el tratamiento
la vez que identifica un subgrupo de pacientes con IBP antes de la endoscopia es de utilidad
de bajo riesgo (seleccionado por criterios cl- para reducir la frecuencia de estigmas endosc-
nicos y endoscpicos) que probablemente no picos de alto riesgo y, consiguientemente, la ne-
precisen ingreso hospitalario8. En este punto, cesidad de terapia endoscpica. Algunos datos
existe consenso en que la endoscopia urgen- sugieren que la perfusin endovenosa de IBP a
te debera realizarse dentro de las primeras dosis altas permite optimizar estos resultados26.
24 horas5,8. En la mayora de los pacientes se Sin embargo esta actitud no mejora las tasas
podr practicar una vez estabilizada la situacin de mortalidad, recidiva hemorrgica o ciruga.
hemodinmica. Para evitar las complicaciones Probablemente su empleo sea ms relevante
inherentes a la exploracin debe ponderarse la en aquellos centros en donde la endoscopia no
relacin riesgo-beneficio en las situaciones con pueda realizarse de forma precoz.
ms posibilidades de complicaciones. Es el caso Riesgos y contraindicaciones potenciales. Las
del sndrome coronario agudo, la insuficiencia complicaciones que pueden aparecer antes o
respiratoria o ante la sospecha de perforacin. durante la endoscopia incluyen la broncoas-
En situaciones de este tipo es preferible retra- piracin (especialmente en pacientes agita-
sar o diferir el procedimiento. En otros casos,
dos o con depresin del nivel de consciencia),
sin embargo, es aconsejable que la endoscopia
la hipoventilacin (generalmente asociada a
se realice con mayor precocidad, dentro de las
sobresedacin) y la hipotensin. El riesgo de
primeras 6-12 horas, ya que ello puede acele-
broncoaspiracin es ms elevado durante la
rar el control de la hemorragia y disminuir los re-
gastroscopia. Su prevencin hace aconseja-
querimientos transfusionales y la estancia hos-
ble la intubacin orotraqueal en pacientes de
pitalaria22. Ello puede ser particularmente til
alto riesgo, bsicamente pacientes con obnu-
en pacientes con hemorragia grave, incluyendo
bilacin, coma o hemorragia masiva. En este

69
Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

mismo escenario, es esencial conseguir una dado que su historia natural es favorable. Cuando
adecuada perfusin y oxigenacin tisular21. se detecta un cogulo adherido a la lcera, debe
Factores como la broncoaspiracin, la hipovo- aplicarse lavado con objeto de desprenderlo y rea-
lemia mantenida o la multitransfusin pueden lizar, si es necesario, tratamiento endoscpico de
inducir un inadecuado intercambio gaseoso. la lesin subyacente. Se ha descrito que el lavado
Todo ello hace necesario disponer de gasome- vigoroso del cogulo adherido al lecho de la lcera
tra arterial o de pulsioximetra, adecuando (por ejemplo, con una bomba de agua) permite vi-
los controles y la periodicidad de los mismos sualizar con xito estigmas endoscpicos hasta en
a la situacin clnica. La oxigenotrerapia y la un 26-43% de los casos y que en un 70% de los ca-
fisioterapia respiratoria deberan formar par- sos logra identificar estigmas de alto riesgo28. Una
te del tratamiento cuando resulte necesario. vez liberado el cogulo se deber actuar en funcin
Otras complicaciones como la induccin de de los hallazgos endoscpicos: (1) En caso de que
hemorragia o la perforacin pueden ser la con- el cogulo no se desprenda con el lavado, el trata-
seuencia de la propia teraputica endoscpica. miento endoscpico es seguro y podra reducir las
Finalmente, el riesgo de la endoscopia es mxi- tasas de recidiva hemorrgica. Sin embargo, actual-
mo en presencia de infarto agudo de miocardio, mente no existen pruebas definitivas de que este
arritmias graves, insuficiencia cardiaca o respi- tratamiento sea superior al tratamiento solo con
ratoria grave, abdomen agudo y en pacientes IBP a dosis altas29,30. (2) Los pacientes con sangrado
incapaces de cooperar. activo o vaso visible no sangrante tienen indicacin
de tratamiento endoscpico, ya que su eficacia ha
Corregir los trastornos de la coagulacin. La
sido constatada desde hace ms de dos dcadas.
utilizacin de crioprecipitados puede ser de uti-
El metaanlisis ha demostrado que el tratamiento
lidad en la correccin de la coagulacin en casos
endoscpico en los pacientes de alto riesgo reduce
de hemorragia masiva y alteracin grave de la
el riesgo de resangrado, la necesidad de ciruga y la
coagulacin. En otras circunstancias puede bas-
mortalidad31,32. Las figuras 5 y 6 ilustran ejemplos
tar con la administracin de una nica dosis de
de lceras sangrantes con estigmas de alto o bajo
10 mg de vitamina K iv. Se ha sugerido que es po-
riesgo de recidiva.
sible realizar de forma segura una tcnica endos-
cpica hemosttica con un INR en rango terapu- En aquellos casos en los que el tipo de lesin cau-
tico27, aunque en la mayora de casos puede ser sal de la HDA lo requiera (lcera gstrica, lesiones
preferible su correccin previa a la exploracin. neoplsicas, etc.), debern tomarse biopsias mlti-
ples para estudio anatomopatolgico. Si las carac-
Optimizar el rendimiento tersticas de la lesin desaconsejan su muestreo en
de la endoscopia el momento de la endoscopia diagnstica, por el
La endoscopia, adems de identificar la etiologa riesgo de precipitar un nuevo sangrado, el proce-
en el 95% de las HDA, tiene valor pronstico al dimiento debe diferirse para un momento ulterior,
proporcionar informacin relativa a la presencia una vez el riesgo haya cesado.
de sangrado activo o estigmas de hemorragia re-
Tcnicas de hemostasia endoscpica
ciente (EHR), lo que permite estimar el riesgo de
recidiva hemorrgica y, por tanto, seleccionar a los En el momento actual se dispone de numerosas
pacientes candidatos a hemostasia transendosc- tcnicas de hemostasia transendoscpica. stas in-
pica (figura 4). Brevemente, una lesin con sangra- cluyen bsicamente tcnicas de inyeccin (adrena-
do activo tiene un riesgo de continuar sangrando o lina, esclerosantes, pegamentos), procedimientos
resangrar superior al 80%. Cuando se visualiza un trmicos de contacto (electrocoagulacin mono- o
vaso visible no sangrante el riesgo es del 50%. La bipolar, termocoagulacin) o no (lser, gas argn)
probabilidad de recidiva disminuye si se observa un y procedimientos mecnicos (hemoclips, ligadura
cogulo adherido (20-30%), mancha plana de he- con bandas) (figura 7).
matina (signos indirectos, 5-10%) o un fondo de la
Mecanismos de accin
lesin limpio (1-2%). La clasificacin de Forrest, ba-
sada en estos parmetros, ha permitido sistemati- Bsicamente, el mecanismo por el que se obtiene
zar los EHR (tabla 7). El tratamiento hemosttico no la hemostasia es la formacin de un trombo que
est indicado en pacientes con lesiones endoscpi- ocluye el punto sangrante de la pared vascular.
cas de bajo riesgo (lcera limpia o signos indirectos) ste es el objetivo comn de todos los mtodos

70
 4. Hematemesis y melenas

EVALUACIN INICIAL
Confirmar la presencia de hemorragia
Evaluar la magnitud del sangrado
Valorar signos de hemorragia activa
Investigar factores que influyen de forma adversa en el pronstico
Reanimacin
Terapia antisecretora emprica

Estratificar riesgo antes de la endoscopia (tabla 5)

Alto riesgo 1 Bajo riesgo

Endoscopia urgente 2 Endoscopia < 12-24 h

Estigmas de alto riesgo

Estigmas de bajo riesgo Ulcus con base limpia
(hemorragia activa, vaso visible)

Punto negro plano

Cogulo adherido 3
(flat spot) 4

Teraputica endoscpica Sala de hospitalizacin Alta precoz

(UCI 1 da Sala 48 h) 3 das (< 24 horas)

1
Valorar ingreso en UVI.
2
Medidas para optimizar el resultado de la endoscopia (eritromicina iv).
3
Aplicar teraputica endoscpica si existen factores clnicos que gravan el pronstico.
4
Valorar alta hospitalaria si no existen factores clnicos que agravan el pronstico.

Figura 4. Algoritmo de actuacin en la HDA no varicosa. (Adaptado de Huang CS, Lichtenstein DR. Gastroenterol Clin N Am
2003 (32): 1053-1078 [ref 4]).

TABLA 7. Riesgo de recidiva hemorrgica segn los hallazgos del examen endoscpico (clasificacin de Forrest)

Grado de Forrest Descripcin % de recidivas

Ia Sangrado activo arterial en forma de jet o chorro 90%

Ib Sangrado en forma rezumante o en sbana 60-80%
IIa Vaso visible en el lecho de la lesin 50%
IIb Cogulo fresco adherido 25-30%
IIc Cogulo oscuro o negro 7-10%
III Lesin con base limpia, cubierta por fibrina 3-5%

71
Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

A B C
Figura 5. Estigmas de alto riego de recidiva hemorrgica: A) lcera gstrica con sangrado activo arteria en jet; B) lcera duo-
denal con sangrado activo en sbana. Se puede apreciar la prominencia del vaso sangrante en el fondo de la lcera; C) lcera
duodenal con vaso visible en el fondo de la lesin.

A B C
Figura 6. Estigmas de bajo riesgo de recidiva hemorrgica: A) lcera gstrica con un cogulo fresco adherido; B) lcera gstrica
con pequeos cogulos oscuros y puntos de hematina; C) lcera gstrica con base limpia cubierta de fibrina.

expuestos, al actuar sobre los tejidos por distintas comprime el vaso favoreciendo el contacto de las
vas, incluyendo el estmulo qumico (esclerosis), paredes vasculares opuestas (hemostasia por com-
trmico (calor local) o mecnico33. Tambin la in- presin) y posteriormente se aplica el calor para
duccin de vasoconstriccin (principalmente con obtener el sellado final35. Tericamente la compre-
la inyeccin de adrenalina) y el propio edema que sin fsica del vaso detiene el flujo sanguneo lo que
comprime el vaso sangrante contribuyen a obtener facilita la aplicacin de calor y potencia su efecto.
la hemostasia33. Para evitar complicaciones, es im- Cabe sealar que en los estudios experimentales,
portante que el efecto del tratamiento quede con- incluso los mtodos trmicos han resultado esca-
finado selectivamente a su lugar de accin y que samente efectivos para conseguir hemostasia en
no afecte a otras capas de la pared intestinal. En los vasos de mayor calibre (de ms de 2 mm). Solo
modelos experimentales de lcera sangrante, los determinados mtodos mecnicos, no disponibles
mtodos trmicos han resultado mas efectivos que en la prctica clnica rutinaria, parecen efectivos en
la inyeccin para conseguir una hemostasia com- los vasos de gran calibre. Sin embargo, los modelos
pleta. A su vez, entre los mtodos trmicos, los de de lcera experimental no se adecuan suficiente-
contacto han resultado ms efectivos que los que mente a la lcera pptica crnica de los humanos.
actan sin contactar con la pared vascular34. Los Es probable, por ejemplo, que el prolongado efec-
mtodos trmicos de contacto utilizan el principio to compresivo que se consigue con la inyeccin de
de coagulacin coactiva: inicialmente, la sonda substancias, en un espacio escasamente expansi-

72
 4. Hematemesis y melenas

A B C
Figura 7. Tcnicas endoscpicas de hemostasia. A) Esclerosis de lcera gstrica subcardial. B) Termocoagulacin.C) Endoclip
sobre el vaso visible en una lcera duodenal.

ble, como el fondo fibrtico de una lcera pptica, ra31,32. Otros parmetros como los requerimientos
no se reproduzca en los modelos experimentales transfusionales, la necesidad de rescate quirrgico
de lcera, habitualmente inducidas en sacaboca- urgente y la duracin de la estancia hospitalaria
dos y con escaso componente fibrtico. De hecho, tambin mejoran significativamente con este tra-
en mltiples estudios clnicos comparativos no se tamiento, mientras que el metaanlisis tambin ha
han observado diferencias significativas entre los demostrado que mejora la supervivencia31,32. Con la
distintos tratamientos endoscpicos. inyeccin endoscpica es posible conseguir la he-
mostasia inicial en ms del 95% de las lceras san-
En la prctica clnica los mtodos de inyeccin son
grantes36. Sin embargo, aunque tambin disminuye
los ms ampliamente disponibles, posiblemente
significativamente la tasa de recidiva hemorrgica,
debido a que constituyen la opcin ms simple,
sta alcanza todava alrededor del 20% de los ca-
barata y fcil de ejecutar. Probablemente los m-
sos. La tcnica ms utilizada es la inyeccin de adre-
todos trmicos ms empleados son la sonda de
nalina sola o asociada a polidocanol o etanolamina.
calor (heater probe) y la electrocoagulacin bipolar
Incluso la inyeccin de suero salino ha resultado
o multipolar. Con los dispositivos de electrocoagu-
efectiva, aunque menos que otros mtodos, lo que
lacin bipolar, el electrodo positivo y el negativo
sugiere la trascendencia del efecto compresivo que
que completan el circuito elctrico estn muy cerca
ejerce sobre el vaso el volumen depositado en un
entre s (en la punta de la sonda) lo que produce
espacio poco expansible como es el fondo ulcero-
un flujo puntual de corriente entre ambos35. Como
so36. Cuando se emplean mtodos trmicos, sean o
consecuencia de ello tienen menor riesgo de indu-
no de contacto, se consiguen resultados similares a
cir quemaduras profundas que la coagulacin uni-
los observados con las tcnicas de inyeccin37.
polar, y por lo tanto menor riesgo de perforacin,
adems de otras ventajas como la de permitir la A pesar de su eficacia, el metaanlisis de estu-
compresin mecnica previa y la aplicacin tangen- dios aleatorizados demuestra que la inyeccin de
cial de la sonda. Los dispositivos de electrocoagula- adrenalina es subptima y que su capacidad he-
cin multipolar tienen tres pares de electrodos en mosttica se puede mejorar significativamente
la punta de la sonda, y cualquiera de ellos puede aadiendo a sta otras tcnicas de tratamiento
completar el circuito al contactar con el tejido, endoscpico38,41. Dicho metaanlisis, que en su
lo que facilita su empleo. En algunos modelos de conjunto incluye ms de 1.000 pacientes, sugiere
electrocoagulacin multipolar los electrodos se al- que la asociacin de adrenalina con un segundo
ternan en una disposicin espiral en la punta de la tratamiento endoscpico (esclerosante, trmico o
sonda, lo que facilita su aplicacin tangencial. clips) disminuye significativamente la incidencia de
fracaso teraputico y mejora la supervivencia38,39.
Eficacia clnica
La monoterapia con mtodos trmicos, clips o in-
Tanto los estudios controlados como su metaan- yeccin de esclerosantes, trombina o pegamentos
lisis han constatado la eficacia de la inyeccin en- consigue una hemostasia ms efectiva que la inyec-
doscpica en el control de la hemorragia por lce- cin de adrenalina41.

73
Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

Por otra parte, el metaanlisis no ha demostrado mayor riesgo de recidiva. No se ha determinado si

que la combinacin de un mtodo trmico con la alguna medida teraputica puede prevenir el fraca-
inyeccin de adrenalina mejore los resultados ob- so en estos grupos de alto riesgo.
tenidos empleando solo tratamiento trmico, ni
En caso de fracaso del tratamiento endoscpico, es
que la combinacin de clips con inyeccin de adre-
recomendable un segundo intento de teraputica
nalina mejore los resultados obtenidos empleando
endoscpica, antes de plantear la ciruga. Esta ac-
solo clips39,42. En consecuencia, en distintos foros
titud se sustenta en los resultados de un estudio
se ha recomendado como opcin vlida de trata-
prospectivo y aleatorizado, que evalu de forma
miento el uso de termocoagulacin o clips aisla-
comparativa los resultados de la teraputica en-
dos, como alternativa al tratamiento endoscpico
doscpica con los de la ciruga en un grupo de
dual5,8. Sin embargo, existe un claro riesgo de error
pacientes con signos de recidiva hemorrgica48. La
en ese metaanlisis, ya que el nmero de pacientes
endoscopia se asoci a una menor tasa de compli-
incluido resulta ms de dos veces inferior al que se
caciones que la ciruga, sin incrementar el riesgo de
hubiera requerido para demostrar si la diferencia
mortalidad.
observada entre ambas aproximaciones tiene o no
significacin estadstica43. Adems, hay que consi- Revisin endoscpica electiva
derar que la eficacia, sencillez, seguridad y rapidez second look
de la inyeccin de adrenalina para conseguir la he-
mostasia inicial en una lesin con sangrado activo, En un intento de minimizar el riesgo de recidiva
estn contrastadas y resultan compatibles con cual- hemorrgica, hace ya unos aos se propuso la posi-
quier otro tratamiento sin aadir riesgo ni coste. bilidad de llevar a cabo de forma electiva un segun-
do examen endoscpico precoz (en las primeras
En estudios no controlados se han utilizado con 24 horas) con el propsito de identificar lesiones
xito las bandas elsticas para el tratamiento de de alto riesgo susceptibles de una segunda terapia
lesiones como el Mallory-Weiss, malformaciones endoscpica49. El metaanlisis de los estudios que
vasculares o la enfermedad de Dieulafoy21,36. han evaluado esta opcin, incluyendo a ms de 700
Distintos estudios sugieren que el argn plasma, un pacientes, demuestra que el second-look dismi-
mtodo trmico que no requiere contacto y cuyos nuye el riesgo de resangrado y de ciruga, pero no
efectos en la pared gstrica son superficiales (lo mejora la mortalidad ni disminuye de forma clara
que disminuye el riesgo de complicaciones), pue- la necesidad de ciruga urgente50,51. Los mejores re-
de ser til en el tratamiento de lesiones sangrantes sultados se han obtenido cuando los pacientes se
de forma difusa como el watermellon o las lesio- han seleccionados por su elevado riesgo50. Tambin
nes actnicas. Recientemente, en algunos estudios se ha sugerido que el empleo de termocoagulacin
controlados, se ha empleado tambin la termocoa- en el second-look mejora la eficacia obtenida me-
gulacin con argn plasma en el tratamiento de la diante la inyeccin de adrenalina52. Una cuestin a
hemorragia por lcera pptica. Sin embargo, los resolver es si el second-look es verdaderamente
resultados no han mejorado los conseguidos em- til cuando el tratamiento farmacolgico y endos-
pleando inyeccin u otros mtodos trmicos44. cpico inicial se han optimizado al mximo.

Fracaso de la hemostasia Angiografa

endoscpica
En aquellos pacientes con hemorragia persistente o
A pesar del xito de la hemostasia endoscpica ini- recidivante, puede realizarse una arteriografa se-
cial, aproximadamente un 10-15% de los pacientes lectiva del tronco celiaco y de la arteria mesentri-
presentarn signos de nuevo sangrado, habitual- ca superior. Esta exploracin permite diagnosticar
mente en el curso de las primeras 72 horas. Entre hemorragias arteriales o capilares si existe un extra-
los factores que predicen con mayor probabilidad vasado sanguneo mnimo de 0,5 ml/min, aunque
esta eventualidad se incluyen la presentacin de la no suele detectar sangrados venosos. La emboliza-
HDA con signos de shock, niveles de hemoglobina cin arterial percutnea puede ser una alternativa
por debajo de 10 g/dl, la presencia de sangrado ac- a la ciruga cuando fracasa la terapia endoscpica,
tivo en el momento de la endoscopia y la presencia especialmente en pacientes de alto riesgo quirrgi-
de lceras de gran tamao (>2 cm.)45-47. Las lceras co y/o en los centros que cuentan con un servicio
localizadas en la curvatura menor del estmago o de radiologa vascular intervencionista experimen-
en la cara posterior del bulbo tambin comportan tado53,54. Para la embolizacin de lesiones sangran-

74
 4. Hematemesis y melenas

A B C
Figura 8. Angiografa que muestra un punto de sangrado en el yeyuno (A y B) en un paciente de 38 aos con una HDA de
origen incierto. La inyeccin de un coil logra obtener la hemostasia (C). (Por cortesa del Dr. De Gregorio).

tes, se han utilizado esponjas de gelatina, alcohol que los pacientes con lesin pptica de base
polivinlico, pegamentos cianoacrlicos o coils. La limpia o con signos indirectos y con contexto cl-
angiografa tambin puede ser til para diagnosti- nico favorable, constituyen un subgrupo de bajo
car lesiones que pueden pasar desapercibidas a la riesgo que puede ser dado de alta hospitalaria
endoscopia, como tumores submucosos o lesiones en un intervalo inferior a 24 horas5,8. Para que
vasculares (figura 8). un tratamiento ambulatorio resulte seguro en
este contexto se hace necesaria una evaluacin
Tratamiento mdico minuciosa del riesgo en funcin de la comorbi-
Medidas generales lidad, la edad y el apoyo familiar. Un reciente
estudio epidemiolgico demuestra que el alta
Dieta y rgimen de vida: la evidencia disponible precoz inadecuada se relaciona con un incre-
indica que el tiempo en reiniciar la alimentacin mento de la mortalidad55. Dado que se precisan
no influye en el curso evolutivo, por lo que en hasta 72 horas para que una lesin de alto ries-
pacientes con una lcera de bajo riesgo puede go evolucione a una de bajo riesgo56 y la mayo-
hacerse de forma precoz tras la endoscopia. En ra de las recidivas ocurren en este periodo36, en
casos de alto riesgo, sin embargo, parece pru- los pacientes con lceras que muestran crite-
dente mantener una dieta lquida hasta trans- rios de alto riesgo es aconsejable prolongar la
curridas 24 horas libres de hemorragia por si se hospitalizacin al menos durante este periodo
hace necesario un nuevo tratamiento. La activi- (72 horas).
dad fsica se restablece de forma progresiva de
acuerdo con el grado de anemia posthemorr- Medidas especficas
gica existente. La reanudacin de la actividad Inhibicin de la secrecin gstrica de cido (SGA)
laboral depender de la recuperacin de sus va-
lores hemticos y de las caractersticas del tra- La inhibicin de la SGA sigue siendo un objetivo
bajo, pero habitualmente puede reinstaurarse primordial en el tratamiento de la HDA debida a
entre 15 y 30 das, si no existen otros problemas lesiones ppticas. Puede resultar beneficiosa por
que aconsejen prolongar el reposo. dos mecanismos: 1) la menor SGA favorece la cica-
trizacin de las lesiones mucosas y 2) la inhibicin
Ferroterapia: es aconsejable cursar un estudio
de la secrecin favorece la agregacin plaquetaria y
del metabolismo frrico antes del alta y admi-
la formacin y estabilizacin del cogulo. Se estima
nistrar suplementos de hierro en caso de que se
que para optimizar la hemostasia se debe mante-
requieran, por va oral o endovenosa en caso de
ner un pH intragstrico superior a 4, o mejor supe-
anemia grave y/o segn comorbilidad.
rior a 6 de forma sostenida, lo que consiguen con
Criterios de alta hospitalaria: el paciente pue- mayor eficacia dosis altas de IBP. En la actualidad,
de ser dado de alta cuando ya no existe riesgo dada la eficacia probada de los IBP y el beneficio
apreciable de recidiva. Ya se ha mencionado marginal de los antagonistas-H217, no se recomien-

75
Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

da la utilizacin de estos ltimos en la HDA. Los es- TABLA 8. Frmacos antisecretores utilizados en la HDA no
tudios realizados a este respecto han proporciona- varicosa
do evidencias de que el tratamiento con dosis altas
de un IBP endovenoso, tras el tratamiento endos-
cpico, reducen el riesgo de recidiva hemorrgica, Bloqueadores de los receptores H2.
aunque el efecto sobre el requerimiento de ciruga Ranitidina 50 mg/va iv/cada 4 horas.
y la mortalidad es menos marcado19,57,58. Queda por Famotidina 40 mg/va iv/cada 12 horas.
establecer si dosis bajas de IBP endovenoso o do- Inhibidores de la bomba de protones.
sis altas de IBP oral pueden tambin ser efectivas, Omeprazol Bolo inicial de 80 mg iv.
especialmente en poblaciones de menor riesgo,
Despus 40 mg/va iv/8 horas o infusin
como la asitica. Su empleo puede considerarse
continua a 8 mg/h.
cuando el tratamiento con dosis elevadas por va
Pantoprazol Bolo inicial de 80 mg iv.
intravenosa no est disponible. Dado que el riesgo
de sangrado se reduce de forma significativa des- Despus 40 mg/va iv/8 horas o infusin
pus de las primeras 72 horas, el tratamiento con continua a 8 mg/h.
IBP puede continuarse por va oral hasta la cicatri- Esomeprazol Bolo inicial de 80 mg.
zacin de la lcera, para lo que puede ser suficiente Despus 40 mg/iv/8 horas o infusin continua a
una dosis estndar5,8. En la tabla 8 se muestra la 8 mg/h.
dosificacin de distintos IBP.
Somatostatina y octretido
rragia (hematemesis o melenas) junto con ines-
Se ha sugerido que el tratamiento con somatosta-
tabilidad hemodinmica y anemizacin (ms de
tina u octretido puede reducir el riesgo de resan-
20 g/l en un periodo inferior a 12-24 horas). La
grado cuando el paciente es tratado con antagonis-
ciruga es obligada cuando el fracaso persiste
tas-H2 o placebo59, pero no se ha demostrado que tras dos intentos de hemostasia endoscpica.
mejoren la eficacia de los IBP, solos o asociados a
tratamiento endoscpico60. Su empleo, por tanto, En el contexto de la emergencia, la ciruga de elec-
no est justificado de forma rutinaria en la hemo- cin suele ser la sutura de la lesin sangrante aso-
rragia por lcera pptica. ciada a una vagotoma y piloroplastia. Si la condi-
cin clnica del enfermo es muy precaria y el riesgo
Tratamiento quirrgico quirrgico es prohibitivo, la angiografa con fines
teraputicos constituye una opcin alternativa54.
La ciruga est indicada cuando la hemorragia no
se logra controlar con las medidas teraputicas Un caso especial es el de la la hemorragia causa-
farmacolgicas o endoscpicas habituales. En la da por una fstula aortoentrica. sta debe sospe-
hemorragia por lcera pptica debe establecerse charse en enfermos portadores de injerto artico,
indicacin quirrgica en las siguientes situaciones: aneurisma de aorta, cuerpos extraos enclavados
en esfago, etc. Ante la mera sospecha debe rea-
Hemorragia masiva o exanguinante: se define lizarse endoscopia urgente, y en caso de confirma-
como aquella que provoca un estado de grave cin proceder a la ciruga urgente. No es infrecuen-
inestabilidad hemodinmica que no logra con- te (de hecho, suele ser habitual) que la hemorragia
trolarse con una reposicin vigorosa de la vole- inicial sea de escasa magnitud y de curso autolimi-
mia incluyendo transfusin (generalmente ms tado, para dar paso en pocas horas a una hemorra-
de 6 concentrados en un intervalo inferior a gia exanguinante, a menudo de curso fatal. En estos
12 h). enfermos la tomografa axial computarizada puede
Hemorragia persistente o recidivante: aun- contribuir al diagnstico.
que no existe una definicin unnimemente
consensuada, los trminos de persistencia o Prevencin de la recidiva
recidiva de la hemorrragia quedan englobados,
hoy en da, en el concepto de fracaso del tra-
a largo plazo
tamiento endoscpico inicial. Este trmino se Todos los pacientes que han sufrido una HDA
aplica a aquellos pacientes en quienes despus por lcera pptica gastroduodenal deben recibir
del tratamiento inicial existen signos de hemo- un tratamiento antisecretor hasta lograr la com-

76
 4. Hematemesis y melenas

pleta cicatrizacin de la lesin. En el caso de la loga cardiovascular, la interrupcin prolongada

lcera gstrica es preceptivo realizar un control de AAS puede aumentar el riesgo de trombosis
endoscpico en torno a las ocho semanas para (la misma afirmacin resulta vlida para los di-
confirmar la cicatrizacin y asegurar, mediante cumarnicos) y, de hecho, se ha constatado en
estudio histolgico, el carcter pptico y benig- estos casos un aumento significativo de la tasa
no de la lesin. de mortalidad63. Por este motivo, es recomen-
dable reiniciar el tratamiento con AAS entre el
En pacientes con lcera pptica sangrante se
tercer y el sptimo da del tratamiento endosc-
debe investigar, y en su caso tratar, la infeccin
pico. Recientes estudios sugieren que el riesgo
por H. pylori, as como confirmar la erradica-
de resangrado es menor cuando se combinan
cin5,8. Las pruebas para H. pylori presentan una
AAS + IBP que cuando se emplea clopidogrel
tasa muy elevada de resultados falsamente ne-
como antiagregante en monoterapia64.
gativos, cuando se realizan durante el episodio
de hemorragia. Por tanto, dichas pruebas deben Si la lcera pptica no est asociada a la pre-
repetirse siempre que los resultados iniciales sencia de H. Pylori ni a la toma de AINE, deben
sean negativos. investigarse otras causas menos frecuentes de
lcera pptica gastroduodenal, incluyendo el
La erradicacin de H. pylori es ms eficaz que
gastrinoma (ver captulo 18). Finalmente cuan-
el tratamiento con IBP en la prevencin de reci-
do la causa de la HDA es una esofagitis pptica
diva hemorrgica por lcera pptica61. Adems,
o una lcera esofgica, deber instituirse trata-
la tasa de recidiva hemorrgica es an menor
miento de mantenimiento con un IBP.
entre el subgrupo de pacientes con xito en la
erradicacin. De hecho, el tratamiento emprico
de la infeccin por H. pylori en estos pacientes,
Resumen
especialmente en el caso de lcera duodenal, La hemorragia digestiva no varicosa constituye
podra ser una alternativa en algunos casos. una de las emergencias ms frecuentemente ob-
servadas en los servicios de urgencia hospitalaria.
En todos estos casos resulta obligada la admi-
Todos los hospitales deben disponer de protocolos
nistracin de antisecretores hasta confirmar la
de actuacin interdisciplinar orientados segn la
efectividad del tratamiento erradicador. Poste-
mejor evidencia cientfica. Las claves para un ma-
riormente no es necesario prolongar el trata-
nejo eficiente y efectivo de estos enfermos incluyen
miento con IBP a largo plazo, salvo que el enfer-
una reanimacin adecuada (objetivo prioritario en
mo necesite gastroproteccin por algn motivo.
la evaluacin inicial) y una endoscopia precoz que
En pacientes con hemorragia previa por lcera permita identificar la lesin responsable y estra-
pptica que requieren AINE, tanto el tratamien- tificar el riesgo de resangrado. En los pacientes
to con un AINE tradicional junto con IBP, como con sangrado activo o con un vaso visible en el
la monoterapia con un inhibidor selectivo de la estudio endoscpico debe aplicarse tratamien-
COX-2 se asocian a un riesgo residual alto de to endoscpico dual con inyeccin de adrenalina
recurrencia hemorrgica. Con objeto de reducir junto a un segundo mtodo con inyeccin de es-
al mximo la posibilidad de recurrencia hemo- clerosante, termocoagulacin o clips. Los IBP son,
rrgica, estos pacientes deben ser tratados con hoy en da, los frmacos de eleccin para inhibir la
la combinacin de un inhibidor selectivo de la secrecin cida gstrica. Inicialmente es recomen-
COX-2 asociado a IBP5,8. dable su administracin en infusin iv continua a
altas dosis. Sin embargo, despus de un periodo de
Un punto importante a considerar en los pa-
48-72 horas libre de hemorragia pueden ser admi-
cientes que requieren AINE a largo plazo es el
nistrados con seguridad por va oral. Los enfermos
reconocimiento de que su empleo no solamen-
que no responden al tratamiento mdico y endos-
te se asocia a riesgos gastrointestinales (vase
cpico pueden requerir una intervencin quirrgi-
captulo 18), sino tambin cardiovasculares.
ca. La embolizacin transcatter por va angiogrfi-
Este riesgo puede estar incrementado con inhi-
ca constituye una alternativa en enfermos de alto
bidores COX-2 y tambin con AINE tradiciona-
riesgo. Una vez superado el episodio de hemorragia
les62.
debe establecerse un plan de prevencin de la re-
En pacientes con hemorragia previa por lcera cidiva. ste se basa en la mayora de los casos en
pptica que requieren antiagregacin por pato- la erradicacin de la infeccin por H. Pylori, o en

77
Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

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