Formato Gtu Solicitud de Ingreso - Emufrosa Vasquez

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MUNICIPALIDAD METROPOLITANA DE LIMA EXPEDIENTE N FOLIOS N

GERENCIA DE TRANSPORTE URBANO


Subgerencia del Servicio de Taxi Metropolitano - SSTM
FECHA DIA MES AO
Marcar con un aspa X
SOLICITO A LA SSTM, LA APROBACION DEL SIGUIENTE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO : Taxi Estacin ( )
Taxi Remisse ( )
1.- Obtencin o Renovacin de la Autorizacin para prestar el Servicio de Taxi ( )
2.- Transferencia de la Autorizacin del Servicio ( )
3.- Renuncia de la Autorizacin de Servicio ( )
4.- Habilitacin de la Infraestructura Complementaria Adicional ( )
5.- Obtencin o Renovacin de la Tarjeta nica de Circulacin (TUC) ( )
6.- Sustitucin Vehicular (X )
7.- Duplicado de la TUC por Perdida, Deterioro o Apropiacin ilcita ( )
8.- Obtencin de la TUC por Modificacin en su Contenido ( )
9.- Retiro Vehicular ( )

Datos del propietario ( ), Transferente (Titular de la autorizacin) ( ) o Representante Legal de la Empresa ( ):


Apellidos y Nombres / Razn Social: EMPRESA MULTISERVICIOS FRANKLIN ROOSEVELT S.A. DNI O RUC: 20304900459
Domicilio Fiscal: AV. ELEAZAR GUZMAN Y BARRON 2458 OF. 101 URB. ELIO Departamento: LIMA
Provincia: LIMA Distrito: CERCADO DE LIMA Telfono: 739-2222 CEL:994095247
E-mail: ETAESRL@HOTMAIL.COM
Partida Electrnica N Asiento N

DATOS DEL VEHICULO


PLACA MARCA MODELO AO DE FABRICACION CILINDRADA

En caso de Transferencia de Autorizacin, debe llenar los datos del adquiriente


Apellidos y Nombres / Razn Social: DNI O RUC:
Domicilio Fiscal: Departamento:
Provincia: Distrito: Telfono:
E-mail:
Partida Electrnica N Asiento N

En caso de Retiro Vehicular, Sustitucin Vehicular, llenar el siguiente recuadro:

VEHICULO QUE SE RETIRA DATOS DEL VEHICULO QUE INGRESA


PLACA MARCA MODELO AO DE FABRICACION CILINDRADA
ATT663 HYUNDAI ACCENT 2016 1.368

Declaracin Jurada solo aplicable a Personas Jurdicas para la obtencin o renovacin de Autorizacin:
Yo, suscribo el presente documento, y declaro bajo juramento que:
1.- Contamos con el sistema de comunicaciones que permita a los usuarios solicitar el servicio de taxi y que la central este en comunicacin permanente
y directa con todos y cada uno de los vehculos pertenecientes a la flota.
2.- Contamos con el sistema de comunicacin de la central e indicando el medio a travs del cual se efectuara la comunicacin.
Telfono: Pagina Web

Declaracin Jurada solo aplicable a los procedimientos administrativos de: obtencin o renovacin de Tarjeta nica de Circulacin y Sustitucin Vehicular:
Yo, suscribo el presente documento, y declaro bajo juramento que la referida unidad:
1.- No cuenta con papeletas de infraccin o resoluciones de sancin firmes impagas, referidas a multas de transito y/o transporte.
2.- Cumple las condiciones tcnicas y operativas preceptuadas en la Ordenanza N 1684-MML y sus modificatorias.

Yo, autorizo a la SST el uso del E-mail para notificarme cualquier acto administrativo (numeral 20.4 del artculo 20 de la Ley N 27444), proveniente de
esta solicitud SI NO

(*) Presuncin de veracidad establecida en el artculo IV del Ttulo Preliminar y 42 de la Ley N 27444; declarando conocer las consecuencias de orden pecuniario, administrativo, y penal en caso de falsedad de esta
declaracin
conforme lo regula el artculo 32 de la citada Ley y el Cdigo Penal.

_________________________________________ ______________________________________
Firma del Propietario, transferente, representante legal de la Firma del Propietario, transferente, representante legal de la
empresa o apoderado empresa o apoderado

Nombres: MANUEL RICARDO Nombres:


Apellidos: CARDENAS AYALA Apellidos:
DNI: 08539371 Huella Digital DNI:
Huella Digital

SOLO PARA EL USO DE ENTIDAD


REGISTRADOR

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