Modelo Declaración Jurada de Antecedentes Laborales

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ANEXO 2

DECLARACIN JURADA DE ANTECEDENTES LABORALES


[Curriculum Vitae, Hoja de Vida o Curricula de Vida]
(Del Trabajador del Sujeto Obligado)
Para ser incorporada al Legajo Personal del trabajador del Sujeto Obligado supervisado por SBS a travs de la UIF-Per en
materia de lavado de activos y de financiamiento del terrorismo

Declaro bajo juramento que los datos y dems informacin consignada en el presente documento son verdaderos y actuales,
autorizando su verificacin.
I. DATOS PERSONALES
Apellido Paterno Apellido Materno
Nombres Nacionalidad
Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento
Documento de Identidad: D.N.I. Carn de Extranjera Pas: N:
Estado Civil a. Soltero b. Casado c. Concubino d. Divorciado e. Viudo
Direccin Domiciliaria actual:
Jr - Av. - Calle - Pasaje N: Dpto o Interior N

Edificio / Urb. / Complejo / Zona /


Distrito Provincia Departamento
Sector
II. ESTUDIOS REALIZADOS
Universidad - Instituto - Centro de Estudios Fecha de expedido
Ttulo o Grado Especialidad (Indique Ciudad /Pas) el Ttulo *
Post Grado:
Doctorado
Maestra
Diplomado o Especializacin
* De no tener ttulo, indique si el ttulo est en trmite, es Egresado o est cursando estudios a la fecha (Indique el ciclo)
Pre Grado:
Licenciatura o Ttulo Profesional
Bachillerato
Estudios Tcnicos
Si no concluy, indique
Ao Inicio - Ao de
Educacin Escolar Concluidos ltimo Grado o Ao de Colegio (Indique Ciudad / Pas) Trmino
estudios
Secundaria Si No
Primaria Si No
Otros Estudios: (Idioma / Computacin / otros)

III. EXPERIENCIA LABORAL


Cargo Fecha de Inicio Fecha de conclusin
N Nombre de la Empresa o Entidad
desempeado Mes - Ao Mes - Ao
1
2
3
()
Complete los datos de su experiencia laboral, de la ms reciente a la ms antigua. Adicione ms filas si lo requiere.

IV. CAPACITACIN
N Nombre del Curso o Evento Institucin(es) Organizadora(s) Mes - Ao
1
2
3
()
Complete los datos de las capacitaciones recibidas, de la ms reciente a la ms antigua. Adicione ms filas si lo requiere.

ELABORADO Y SUSCRITO, EN
Ciudad da (dd) mes (mm) ao (aaaa)

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
FIRMA DEL TRABAJADOR DECLARANTE

Nota: Para ser conservada por el empleador y, en su caso, exhibida a la UIF-Per en las Visitas de Supervisin. No remitir a la UIF-Per salvo solicitud expresa.

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