PIE DIABÉTICO

1. CONCEPTO
El pie diabético, en particular, se define como la infección, la ulceración y la
destrucción de los tejidos profundos, asociado a alteraciones neurológicas (pérdida de
la sensibilidad al dolor) y vasculopatía periférica de diversa gravedad en las
extremidades inferiores.
Según la Sociedad Española de Aniología Cirugía Vascular, el pie diabético es una
alteración clínica de base etiopatogénica neuropática inducida por la hiperglucemia
mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia previo desencadenante
traumático, se produce la lesión o ulceración del pie.
2. PREVALENCIA
La prevalencia de la úlcera de pie diabético en la población diabética es 4-10%; la
condición es más frecuente en pacientes mayores. Se estima que alrededor del 5% de
todos los pacientes con diabetes presentan con una historia de ulceración del pie,
mientras que el riesgo de por vida de pacientes diabéticos que desarrollan esta
complicación es del 15%.
3. FISIOPATOLOGÍA
Podemos definir tres factores implicados en la aparición de lesiones a nivel de los pies
en los pacientes diabéticos: neuropatía, isquemia e infección
a) Neuropatía diabética
La neuropatía es la base fundamental sobre la que se desarrollan las manifestaciones
del pie diabético. Se trata de una polineuropatía que afecta tanto al sistema vegetativo
como al somático. La aparición de esta complicación, al igual que la nefropatía y la
retinopatía, va ligada al tiempo de progresión de la enfermedad, así como al control
metabólico.
b) Isquemia
El déficit de aporte sanguíneo al pie se traduce en una mayor dificultad para la
cicatrización de las lesiones producidas por la neuropatía, así como en una menor
capacidad de defensa frente a la infección.
c) Infección
El riesgo de infección observado en el pie diabético se debe a la pérdida de
continuidad de la envoltura cutánea del pie propiciada por la neuropatía que hace que
se produzcan muchas más lesiones y a la isquemia que retrasa su cicatrización. Esta
pérdida de continuidad supone una puerta de entrada para los microorganismos.
El estado de hiperglucemia altera la respuesta inmunológica aumentando la
susceptibilidad a la infección. Además la defensa frente a la infección demanda un
incremento del metabolismo, que apenas se puede dar cuando coexiste una situación
de isquemia.
1. CLASIFICACIÓN
Las clasificaciones del PD más conocidas son Wagner (Tabla 1), UT (Universidad de
Texas) y del grupo internacional PEDIS; siendo la primera más sencilla, conocida y
aceptada en el mundo. La clasificación UT tiene una ventaja adicional al clasificar la
isquemia y la infección:
A. No isquemia, no infección
B. Infección, no isquemia
C. Isquemia no infección
D. Infección e isquemia.
Cada una de estas categorías debe combinarse con la profundidad, parecida a la
primera parte del Wagner, que se indica como sigue:
0. No úlcera
1. Úlcera superficial,
2. Úlcera profunda hasta tendones
3. Úlceras profunda hasta hueso
Por ejemplo la clasificación 3D es la más compleja que generalmente indica
amputación; sin embargo con una visión integral del PD casi todas las amputaciones
en esta clasificación se pueden evitar.
La clasificación PEDIS (P: perfusión; E: extensión; D: depth-profundidad; I: isquemia;
S: sensibilidad) es importante porque permite conocer, en forma adicional, la superficie
de la úlcera y el compromiso neuropático que no fueron tomados en cuenta en las
clasificaciones anteriores.
 2. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los primeros signos que deben alertar sobre el inicio de un pie diabético son el
enrojecimiento de algunas zonas del pie, el aumento de su temperatura, zonas
callosas que no mejoran, y que finalmente se ulceran. Estas lesiones iniciales pueden
progresar hasta llegar a una ulcera profunda y alcanzar el hueso provocando
una osteomielitis, y finalmente en situaciones muy avanzadas una gangrena del pie.
Con un buen seguimiento y control son lesiones evitables.

El control estricto de la diabetes y del resto de factores de riesgo mencionados con

anterioridad disminuye notablemente la incidencia de estas complicaciones. Los
pacientes diabéticos deben ser examinados con periodicidad a este respecto por sus
médicos de Atención Primaria, y deben ser educados para una correcta higiene y
cuidado de sus pies. En este sentido algunos consejos son:

 No cortar excesivamente las uñas.

 No caminar descalzo.
 Comprobar la temperatura del agua antes de sumergir los pies.
 Utilizar cremas hidratantes.

Se debe realizar una inspección frecuente por parte del médico o enfermeras de las
zonas del pie, evaluar la sensibilidad (superficial y a la vibración, con microfilamento y
diapasón, respectivamente) para detectar los primeros signos de neuropatía, realizar
el índice tobillo/brazo para valorar la arteriopatía y mantener una vigilancia estrecha de
heridas aparentemente inofensivas.
Ante la aparición de callosidades o algunas deformidades, no se debe dudar en remitir
a la consulta de un podólogo o de un traumatólogo, según sea el tipo de lesión.
Cuando se detecten lesiones de este tipo se indicarán antibióticos y una eliminación
cuidadosa de la piel infectada o necrótica mediante curas diarias en su centro de
salud, o curas más complejas que precisan de un cirujano vascular.

1. DIAGNOSTICO MEDICO
Todos los pacientes con diabetes tipo 1 y 2 pueden presentar pie diabético. Debido a
esto se tiene que hacer una revisión periódica con el médico para prevenir las ulceras
causas por el pie diabético.
a) Propósito del diagnóstico del pie diabético
 Incrementar el conocimiento del paciente con diabetes para así poder prevenir
las complicaciones que puede causar el pie diabético.
 Que el paciente sea consciente que tiene que revisarse periódicamente sus
pies.
 Prevenir que el paciente a largo plazo sufra de ulceras o de amputaciones.

a) Recomendaciones para pacientes con diabetes tipo 1 y 2

 Revisión anual de los pies, sin importar si se cuenta con síntomas o no.
 Educar al paciente diabético para que sepa cómo prevenir el pie
diabético.
 Educar al paciente diabético con los diferentes tipos
de zapatos/calzado especiales para prevenir ulceras o otras
complicaciones.
a) Diabéticos con estos síntomas pueden ser considerar de alto riesgo de
pie diabético:
 Examen de monofilamento no consistente
  Deformidad del pie
 Ulceras o amputaciones en otras partes del cuerpo.
 Falta de pulso del sistema vascular del pie.
 Examen de monofilamento

En este examen se utiliza un monofilamento de 10 gramos para medir la sensación del

paciente con pie diabético en las 4 zonas que corren mayor riesgo de sufrir ulcera, tal
como lo muestra la siguiente imagen:

Durante este examen se le pide al paciente que cierre los ojos y se presiona
perpendicularmente por un segundo empezando por el dedo “gordo del pie” y luego se
sigue en las otras 3 áreas que pueden ver en la imagen superior. El monofilamento se
debe presionar hasta que se doble. Este examen se debe hacer en ambos pies.

Si el paciente no tiene sensación en estas áreas, es muy probable que se genere una
ulcera y por consiguiente padezca de pie diabético.

 Deformaciones

Si el paciente tiene diabetes tipo 1 o 2 y tiene las siguientes deformaciones en el pie,

tiene un alto riesgo de sufrir de ulceras que posteriormente se convertira en pie
diabetico:

 Deformaciones en los dedos del pie:

Juanetes Pie de charcot

 Revisión del sistema vascular del pie.

Al paciente con diabetes tipo 1 o 2 se le hace una revisión del sistema vascular del pie
que consta de 2 áreas:

 Revisión del pulso en el área dorsal del pie

 Revisión del pulso en el área tibial del pie

Si por alguna razón el pulso en estas áreas no está presente, el paciente tiene alto
riesgo de sufrir de ulceras severas y de amputaciones.

1. TRATAMIENTO
a) Terapia causal
 Óptima regulación del nivel de glucemia.

a) Terapia ulcerosa local

 Lucha contra la infección (terapia sistémica con antibióticos)
 Absoluta eliminación de presiones en la úlcera hasta alcanzar su
curación (apoyos para caminar, silla de ruedas, reposo en cama)
 Desbridamiento quirúrgico adecuado.
 Tratamiento húmedo de la herida para potenciar la limpieza y
desbridaje autolítico, favorecer la aparición de tejido de
granulación y la reepitelización.

a) Control posterior de recidivas:

 Evitar las recidivas con una correcta educación preventiva que
debe incluir las siguientes medidas mínimas: (ver
recomendaciones de prevención)
 Formar a los pacientes, reforzar su sentido de responsabilidad
propia.
 Inspección diaria de los pies para detectar modificaciones
(callosidades, infecciones fúngicas, de las uñas, etc.)
 En el cuidado de los pies no utilizar instrumental cortante, bañar
los pies sólo a temperatura corporal, no caminar con los pies
descalzos.
 Control periódico por el podólogo que recomendará zapatos
ortopédicos adecuados que tengan una adecuada distribución
de la presión.

1. PRONOSTICO
El pronóstico de una herida en un pie diabético es relativo y depende de muchos
factores, como son la extensión de la herida, datos de infección, tiempo de evolución.
Mientras más pronto sea detectada cualquier alteración en un pie diabético, mejor será
el pronóstico de curación del mismo. El diabético debe autoexplorarse diariamente
ambos pies y mantener una higiene escrupulosa para evitar complicaciones.
2. PREVENCION
 Inspección diaria del pie para detectar lesiones ampollosas, hemorragias,
maceraciones o escoriaciones interdigitales. Se utilizará un espejo para la
inspección de la planta y talón.
 Antes de proceder a calzar el zapato, inspeccionar con la mano su interior para
detectar resaltes, costuras con rebordes o cuerpos extraños, que deberán ser
eliminados.
 El calzado idóneo es aquel que cumple estos principios básicos:
 Absorción de la carga mediante plantillas elásticas.
 Ampliación de la carga por distribución de la presión en mayor área.
 Modificación de zonas de apoyo conflictivas.
 Por tanto, el tipo de calzado debe ser siempre extraprofundo y ancho;
cuando no existe deformidad se asociará a plantillas blandas para
distribuir la presión y, si existe deformidad, a órtesis rígidas para
disminuir y distribuir las presiones anormales.
 Las zapatillas de deporte que tengan estas características son las más
adecuadas para los paseos.
 Cambiar los calcetines y los zapatos dos veces al día.
 No caminar nunca sin calzado. Utilizar zapatillas amplias en lugares como la
playa o piscina.
 No utilizar nunca bolsas de agua caliente o almohadillas eléctricas para
calentarlos.
 No utilizar nunca la resección de uñas encarnadas o callosidades. Acudir al
podólogo.
 No apurar el corte de las uñas, sino hacerlo de forma recta y limarlas
suavemente.
 Lavar los pies con agua y jabón durante cinco minutos. Proceder a un buen
aclarado y un exhaustivo secado, sobre todo entre los dedos.
 Antes de utilizar agua caliente en la higiene de los pies, medir la temperatura
con el codo.
 Aplicar crema hidratante después del baño.
 Notificar a su enfermera o médico la aparición de hinchazón, enrojecimiento o
ulceración, aunque sea indolora.

1. CASO CLÍNICO
Varón de 62 años que lleva una vida sedentaria. Diabético de larga evolución que
además padece complicaciones derivadas de esta enfermedad, como son la
retinopatía diabética y neuropatía autonómica sin enfermedad vascular periférica
arterial (EPVA).
Tiene un nivel deficiente de autocuidado, no acude a las citas para el control los pies y
de la enfermedad. Además, sufre HTA y dislipemia mal controlada debido a sus
hábitos alimenticios y de vida.
Actualmente se encuentra en tratamiento con Insulina Levemir (tiene una acción
prolongada y constante de reducción de azúcar a las 3 o 4 horas siguientes a la
inyección) y Metformina 850mg para la diabetes y Simvastatina y Losartan para la
dislipemia y HTA. Durante la valoración el paciente se muestra colaborador y más
sensibilizado con respecto a la enfermedad, refiere tener miedo ante la posibilidad de
que las complicaciones derivadas de la enfermedad vayan a más, por lo que promete
cumplir el tratamiento, cambiar sus hábitos de vida y acudir a las consultas las veces
que precise.
Se controla funciones vitales:
PA: 160/90 mmHg FC: 75 lpm FR: 20 rpm T: 36.8ªC HGT: 175 mg/dl
Peso: 89 kg Talla:170 cm
El pie izquierdo presenta aspecto edematoso y elevación de la temperatura local que
cede con la elevación del miembro, además padece una úlcera de un mes de
evolución, localizada en la zona plantar de este mismo pie. No presenta signos ni
síntomas compatibles con infección.
Documentación de la úlcera:
- Clasificación: Ulceración grado I-C (según Sistema de Clasificación de la Universidad
de Texas)
- Localización: Pie izquierdo, zona plantar.
- Tamaño: 2cm de diámetro (medidos sobre la base de la herida).
- Base: Tejido de granulación viable con pequeños focos fibrosos.
- Borde: Hiperqueratósico. Zona marginal de aspecto edematoso.
- Exudado: Sero-hemático, baja cantidad, ausencia de olor
 2. INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

DX DE OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACION

ENFERMERIA

Deterioro de la Mantener Manejo de presiones Los pies sostienen la totalidad Cicatrización correcta de
integridad hidratada en  Colocar la zona de presión sobre una del peso corporal y permiten la la úlcera diabética que
cutánea R/C proceso de almohadilla de espuma de poliuretano. movilidad locomotora. Sin padece y evita la aparición
deterioro de la cicatrización la  Observar si hay zonas de embargo, y pese a esa de nuevas lesiones
circulación M/P zona afectada. enrojecimiento o solución de relevancia física, quedan a cutáneas.
úlcera diabética continuidad de la piel. menudo olvidados y relegados
Vigilancia de la piel a un segundo plano en lo que
 El paciente deberá evitar la excesiva a cuidados se refiere.
sequedad de la piel aplicándose crema Un calzado inadecuado, el mal
hidratante todos los días después de secado al salir de la ducha y la
la ducha, así como la humedad, falta de hidratación provocan
infecciones, etc. siguiendo las pautas que nuestros pies presenten
proporcionadas del cuidado de los todo tipo de problemas
pies.
Cuidados circulatorios: Insuficiencia
arterial.
 Realizar una valoración exhaustiva de
la circulación periférica una vez al mes
en la consulta de enfermería (p. ej.,
comprobar los pulsos periféricos,
edemas, color y temperatura.
DX DE OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACION
ENFERMERIA

Disposición Favorecer y Enseñanza: Cuidados de los pies. Cuidado de los pies: Paciente adquiere una
para mejorar la conservar  La enfermera le enseñará a explorarse Las revisiones del pie son muy participación activa en los
gestión de la en buen toda la superficie de los pies y entre los importantes, ya que un buen cuidados de su
propia salud estado de dedos buscando la presencia de control de los mismos evitara enfermedad, adopta
M/P el deseo de salud. enrojecimiento, tumefacción, calor, futuras complicación. comportamientos de
manejar sequedad, maceración, sensibilidad autocuidado,
correctamente dolorosa y zonas abiertas, para que el introduciendo cambios en
la enfermedad paciente lo realice a diario. el estilo de vida.
Ayuda en la modificación de sí mismo
 El paciente deberá cambiar los hábitos no
deseables evitando fumar, el consumo de
bebidas alcohólicas y azucaradas para
poder lograr los objetivos.
 La enfermera ayudará al paciente a
formular un plan realista y a buscar las
estrategias más efectivas para el cambio
de conducta.
Enseñanza: Individual
 La enfermera reforzará las conductas
elogiándole por los comportamientos
deseables.
DX DE OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACION
ENFERMERIA

Desequilibrio Proporcionar Ayuda para disminuir Tratamiento dietético: El paciente ha mejorado

nutricional: información y peso será necesario prescribir una dieta notablemente en los
ingesta superior métodos para  El paciente deberá hipocalórica encaminada a perder peso, ya hábitos alimenticios,
a las llevar una perder peso para que una pérdida del 10% del peso corporal gracias a la ayuda
necesidades alimentación poder alcanzar un IMC total mejora el control metabólico, disminuye la nutricional.
R/C una dieta adecuada a sus de normopeso. hiperlipemia y facilita el control de la
rica en grasas e necesidades y Asesoramiento hipertensión arterial. Realiza sus ejercicios con
hidratos de enfermedad, así nutricional  El tipo de grasa más recomendable dificultad, por lo que
carbono como técnicas  Comentar los gustos y para cocinar y aliñar es el de oliva (no refiere sentirse aburrido y
simples y una para la aversiones pasar de 3-4 cucharadas al día). cansado.
vida sedentaria. disminución de alimentarias del  Disminuir el consumo de carnes rojas y
peso. paciente para poder escoger las más magras.
realizar una dieta  Consumir entre 2-3 piezas de fruta y 2
saludable a su gusto y raciones de verdura o ensalada al día.
así le sea más fácil  No abusar de la sal.
llevarla a cabo.  La dieta deberá ser rica en fibra.
Fomento del ejercicio  Se recomienda realizar entre 4 y 5
 La enfermera comidas al día, ya que se encuentra en
explorará los tratamiento con insulina.
obstáculos para el Ejercicio Físico:
ejercicio. Es muy importante, porque aumenta la
 El paciente irá a nadar sensibilidad a la insulina y con ello el consumo
30minutos 3 días a la de glucosa, disminuyendo el nivel de glucemia.
semana y andará en la
bici estática que tiene
en el domicilio otros
30minutos 2 días a la
 semana.

DX DE OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACION

ENFERMERIA
Riesgo de nivel Manejo de la hipoglucemia El paciente expresa
de glucemia Asegurarse de  La enfermera le educará al paciente a comprender la
inestable R/C que el paciente saber detectar los signos y síntomas información.
excesivo aporte reconoce los de la hipoglucemia (temblores,
dietético signos y diaforesis, taquicardia, palpitaciones,
síntomas que mareos, debilidad etc.)
provocan la  Se le aconsejará al paciente que
hipoglucemia. disponga de un sobre de azúcar o
chocolatina en todo momento para que
si comenzase a sentir algún signo o
síntoma de la hipoglucemia se lo
tomase al instante.
Interpretación de datos de laboratorio
 El paciente se hará un análisis de
orina y de sangre anual completo, y
otro trimestral para comprobar los
valores de la Hemoglobina Glicosilada
A1c ((HbA1c), colesterol y triglicéridos.
DX DE OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACION
ENFERMERIA

Dolor Disminuir el Administración de analgésicos. La administración de Paciente refiere que hay

relacionado con dolor. analgésicos, con previa disminución del dolor.
lesión necrótico prescripción médica, ayuda
en pie aliviar el dolor por la acción del
izquierdo. mismo para dicho fin.

Técnicas de relajación. La imaginación guiada y las

actividades recreativas ayudan
a distender y distraer al
paciente y de esta manera
disminuir el dolor junto a ala
utilización de los analgésicos.

Estímulos auditivos. Escuchar música puede

disminuir el dolor por la
liberación de endorfinas.