Comunicado Preliminar Incidente 03-01-2018

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COMUNICADO PRELIMINAR DE ACCIDENTES E INCIDENTES

1. DATOS GENERALES:
DELEGACIÓN: 9111 TIPO DE EVENTO: ACCIDENTE:
LUGAR DE OCURRENCIA: Av. Industrial -Lurin FECHA: 1/3/2018

PERSONAL: COBRA PERU: X SUBCONTRATISTA: NOMBRE SUBCONTRATISTA:


NOMBRE DEL INVOLUCRADO: Alama Ballesteros Carlos Alberto N° DNI: 7522808
OCUPACIÓN: Ayudante FECHA DE INGRESO: 8/14/2017
NOMBRE DE TESTIGO(S): Huaman Coronacion Eber SUPERVISOR DE OBRA:

ACTIVIDAD: Iba a realizar una nueva actividad(vigia de retroexcavadora)

2. DESCRIPCIÓN DEL EVENTO:

El día 03/01/2017 a las 17:30 pm , el personal de obra con cargo de "ayudante" fue designado a realizar una nueva actividad
CE04 dela av. Industrial -Lurin , cuando para tener una buena comunicacion con el operador de la retroexcavadora respecto al
cruzar la pista donde se encontraba la antes mencionada con sentido a la torre poste 1 y 2 ubicados en el ovalo de la av indu
ubicarse en la jardinera (mediana ) , un vehiculo tecero que venia en direccion ovalo de la industrial a SET le roza la punta de
carroceria le imapcta en la rodilla causandole un dolor tardio , se reporto a su supervisor inmediato quien no activo la secuenc
personal de obra cojear a las 19:00 pm , se hizo la consulta de los sucedido y se dio inicio a la secuencia de avisos .

3. CAUSAS INMEDIATAS:
ACTO SUBESTANDAR CONDICION SU
Operar equipo sin autorización Guardas o barreras in
Omisión de advertir Equipos de protección incorre
Omisión de asegurar Herramientas, equipo y mate
Operar a velocidad indebida Congestión o acción r
Desactivar dispositivos de seguridad Sistemas de advertencia
Usar equipo defectuoso Peligros de incendio y
No usar el EPP correctamente Orden y limpieza deficien
Carga incorrecta Exposición al ru
Colocación incorrecta Exposición a la rad
Levantar incorrectamente Temperaturas ext
Posición indebida Iluminación deficiente
Dar servicio a equipo en funcionamiento Ventilación inade
Jugueteo Condiciones ambientale
Bajo la influencia de alcohol y/u otras drogas
Uso indebido del equipo
Otros actos x

4. INFORMACIÓN ADICIONAL:

ACCIONES INMEDIATAS DESPUES DEL EVENTO: Se activo la secuencia de aviso , se procedio a evacuar al pe
DIAGNÓSTICO MÉDICO:
OTRA INFORMACIÓN RELEVANTE:
5. FOTOGRAFÍAS Y/O CROQUIS DEL EVENTO: 6. FOTOGRAFÍA DEL EVENTO

jardineras(
mediana)
-pista

Elaboró reporte: GIANNINA AGUIRRE CAYCHO Cargo: SUPERVISOR SSOMA Fecha:03/01/2018


Versión 01
MINAR DE ACCIDENTES E INCIDENTES
Vigencia: Setiembre 2017

ACCIDENTE: INCIDENTE: X

1/3/2018 HORA: 17:30:00 p.m.

NOMBRE SUBCONTRATISTA:
7522808 EDAD: 49 AÑOS
EXPERIENCIA EN EL PUESTO: 7 AÑOS
IRINEO PINTO PALOMINO

adora)

udante" fue designado a realizar una nueva actividad (vigia de retroexcavadora) en la


cion con el operador de la retroexcavadora respecto al trabajo a realizar se dirigia a
a torre poste 1 y 2 ubicados en el ovalo de la av industrial ;cuando antes de hacerlo al
eccion ovalo de la industrial a SET le roza la punta de los dedos de los pies y parte de la
o a su supervisor inmediato quien no activo la secuencia de avisos ; se observó al
do y se dio inicio a la secuencia de avisos .

CONDICION SUBESTANDAR
Guardas o barreras inadecuadas
Equipos de protección incorrecto o inadecuado
Herramientas, equipo y materiales defectuosos
Congestión o acción restringida x
Sistemas de advertencia inadecuado
Peligros de incendio y explosión
Orden y limpieza deficientes / Desorden
Exposición al ruido
Exposición a la radiación
Temperaturas extremas
Iluminación deficiente o excesiva
Ventilación inadecuada
Condiciones ambientales peligrosos

tivo la secuencia de aviso , se procedio a evacuar al personal de obra y dar uso a su sctr
6. FOTOGRAFÍA DEL EVENTO

impacto de rodilla con parte de


la carroceria del vehiculo
tercero

Fecha:03/01/2018 Firma:
ACTO_SUBESTANDAR
Operar equipo sin autorización
Omisión de advertir
Oimisión de asegurar
Operar a velocidad indebida
Desactivar dispositivos de seguridad
Usar equipo defectuoso
No usar el EPP correctamente
Carga incorrecta
Colocación incorrecta
Levantar incorrectamente
Posición indebida
Dar servicio a equipo en funcionamiento
Jugueteo
Bajo la influencia de alcohol y/u otras drogas
Uso indebido del equipo
Otros actos
CONDICION_SUBESTANDAR
Guardas o barreras inadecuadas
Equipos de protección incorrecto o inadecuado
Herramientas, equipo y materiales defectuosos
Congestión o acción restringida
Sistemas de advertencia inadecuado
Peligros de incendio y explosión
Orden y limpieza deficientes / Desorden
Exposición al ruido
Exposición a la radiación
Temperaturas extremas
Iluminación deficiente o excesiva
Ventilación inadecuada
Condiciones ambientales peligrosos
Otras condiciones

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