C APÍTULO 25

Ana Isabel Martín Graczyk

FARMACOLOGÍA Y YATROGENIA
Ángela Piñeiro Acción

Introducción toma uno a 100% si toma diez o más. También

influyen el tipo de fármacos, las dosis emplea-
El manejo terapéutico del anciano requiere amplios
das y la duración del tratamiento.
conocimientos de los fármacos habitualmente utiliza-
— Antecedente de RAM previa.
dos en la práctica médica, que rebasan las posibilida-
— Factores psicosociales: la falta de apoyo social
des de este capítulo, por lo que se comentarán los
puede conllevar un mal cumplimiento terapéuti-
aspectos más relevantes para la prevención de com-
co por errores en la toma y automedicación,
plicaciones yatrógenas, por el mal uso de aquellos.
más si se asocia deterioro cognitivo, déficit neu-
Se denomina reacción adversa a medicamentos
rosensorial o mala destreza manual.
(RAM) cualquier efecto perjudicial producido por un
— Factores relacionados con el facultativo que
fármaco utilizado a las dosis habituales y que requiere
prescribe: indicaciones inadecuadas de fárma-
tratamiento, obliga a la suspensión de aquel o hace
cos, prescripción excesiva con pautas comple-
que su utilización posterior suponga un riesgo inusual-
jas de difícil cumplimiento y/o que no se expli-
mente elevado.
can correctamente.
Las RAM pueden ser responsables de un 10% de los
ingresos hospitalarios y de estancias hospitalarias pro- El conjunto de todos estos factores justifica que a
longadas. Hasta el 25% de los pacientes octogenarios mayor estancia hospitalaria es mayor el riesgo de
ingresados pueden presentar una RAM, que será grave yatrogenia (3).
en un 20% de casos (es en los ancianos en los que se
produce un 50% de las muertes por RAM). La cifra de Tipos de RAM
pacientes afectos se eleva a un 35% si consideramos
todos los que padecen efectos secundarios a fárma- Se diferencian varios tipos de RAM (4):
cos, incluso en algunos estudios se observa un 60% si
se prolonga la estancia hospitalaria más de dos sema- Reacciones tipo A o intrínsecas
nas. En gran parte son prevenibles, ya que casi en la Son consecuencia de una acción farmacológica
mitad de los casos se debieron a dosis excesivas (1, 2). exagerada pero previsible del fármaco o de sus meta-
bolitos y de forma dosis-dependiente. Son las más fre-
Factores de riesgo de RAM cuentes, su incidencia y morbilidad es elevada, pero
baja su mortalidad. Se producen por:
Los ancianos son un grupo de alto riesgo de RAM
por la frecuente asociación de múltiples factores pre- — Concentración plasmática anormalmente elevada:
disponentes y hay que mantener un alto grado de sos- puede deberse a una sobredosificación, aumento
pecha diagnóstica si coexisten varios de ellos: de la absorción intestinal por hipomotilidad o una
deficiente eliminación por insuficiencia renal o
— Edad muy avanzada, por los cambios farmaco- hepática. Por varios de estos mecanismos pue-
cinéticos y farmacodinámicos relacionados con den darse la intoxicación digitálica, sobresedación
el envejecimiento, siendo frecuente una mayor por psicofármacos, hipoglucemias por antidiabéti-
vida media de los fármacos y de sus niveles cos orales o insulina o hemorragias por anticoa-
plasmáticos, más si se asocia malnutrición. gulantes orales. También influyen factores genéti-
— Pluripatología, sobre todo si existen varios procesos cos que afectan al metabolismo hepático; así, por
agudos intercurrentes, destacando la insuficiencia ejemplo, los acetiladores lentos tienen más riesgo
renal y/o hepática y alteraciones metabólicas. de RAM; como la neuropatía periférica por isonia-
— Polifarmacia: es el principal factor de riesgo de zida. Hay que revisar las dosis recomendadas
RAM. Se incrementan exponencialmente las RAM para cada fármaco y realizar los ajustes necesa-
con el número de fármacos tomados: 5% si rios según la edad y las patologías asociadas.

257
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes

— Incremento de la sensibilidad del receptor. ticoterapia crónica o la nefropatía por antiinflamatorios

— Interacciones medicamentosas: un ejemplo típi- no esteroideos.
co son fármacos que compiten en su metabo-
lismo por enzimas hepáticas, como las isoenzi-
Reacciones tipo D
mas del citocromo P-450 (CYP).
Son efectos farmacológicos retardados, como el
Reacciones tipo B o aberrantes potencial carcinogénico o teratógeno de ciertos fár-
macos.
Son por hipersensibilidad y no dependen de la
dosis del fármaco ni de sus efectos farmacológicos
esperados, sino de la idiosincrasia de cada individuo. Presentación clínica de la RAM
Se relacionan con mecanismos genéticos e inmunoló- en los ancianos
gicos aún poco conocidos. Son difícilmente predeci- Ante la aparición de cualquier tipo de erupción
bles, menos frecuentes, pero con una alta mortalidad. cutánea hay que considerar siempre la posibilidad de
Entre ellas están las siguientes: un origen medicamentoso. Las toxicodermias pueden
— Mecanismo inmunológico: el metabolismo del manifestarse desde prurito, eritemas o urticaria hasta
fármaco produce moléculas inmunológicamen- púrpuras, eritrodermias o necrolisis epidérmica tóxica.
te reactivas que pueden tener o un efecto tóxi- Mención especial merece el llamado síndrome del
co celular directo o bien producir, a su vez, hombre rojo por su frecuencia y por ser infradiagnos-
mecanismos inmunológicos, las llamadas reac- ticado. Es un rush exantemático no mediado por Ig E;
ciones alérgicas (tabla 1) (4), diferenciándose por tanto, su origen no es alérgico. El caso típico y
cuatro grados posibles (I anafilaxia por libera- más frecuente es el eritema generalizado por infusión
ción de mediadores químicos, II reacción de rápida de vancomicina, que se resuelve enlentecien-
inmunoglobulinas sobre superficies celulares, III do la misma. También otros fármacos pueden ocasio-
por inmunocomplejos circulantes y IV por sen- narlo, como penicilinas, ciprofloxacino, fenitoína, etc.,
sibilización de linfocitos). incluso varios días después de su suspensión, lo que
— Reacciones de citotoxicidad por fijación tisular complica su diagnóstico etiológico. Si es posible, se
irreversible: por ejemplo, hepatotoxicidad por cambia el fármaco causal por otro alternativo, pero si
isoniazida. es imprescindible cabe continuar su administración
— Por causas farmacéuticas: descomposición de vigilando la evolución del rush con tratamiento sin-
productos activos, acción de excipientes o aditi- tomático.
vos o estabilizantes. Hay que revisar las fechas de Las reacciones tipo B pueden producir dermatitis,
caducidad, considerar las formas de presentación pero también complicaciones más graves, como gra-
farmacéutica si hay antecedente en este sentido. nulocitopenia, nefritis, hepatitis y, sobre todo, anafi-
— Causas genéticas: como toxicidad por defecto laxia.
enzimático, por ejemplo, en las porfirias son Pero, por otra parte, en el anciano son habituales
más frecuentes las RAM. presentaciones atípicas de RAM, principalmente en
forma de síndromes gerátricos (tabla 2): delírium, dete-
rioro cognitivo, depresión, inestabilidad y caídas,
Reacciones tipo C
retención urinaria e incontinencia de esfínteres,
Son reacciones debidas a tratamientos prolonga- estreñimiento o diarrea y parkinsonismo. También es
dos, como la aparición de tolerancia a ciertos fárma- frecuente el síndrome failure to thrive o pérdida de
cos. Es el caso de la insuficiencia suprarrenal por cor- peso y deterioro funcional (5).

Tabla 1. Criterios para el diagnóstico de las reacciones alérgicas

1. La primera reacción, en general, es retrasada respecto a la primera exposición al fármaco.

2. Si se ha establecido el estado alérgico, la reacción adversa se puede producir incluso un minuto después de la
administración del fármaco.
3. Ante una nueva administración, la reacción es más intensa.
4. La reacción suele ser totalmente diferente a las acciones o efectos adversos descritos para el fármaco.
5. La reacción debería ser similar a cualquier otra reacción alérgica de causas no farmacológicas (por ej., como una
urticaria o angioedema por picadura de insecto).
6. La reacción es debida a que el fármaco actúa como hapteno formando complejos macromoleculares.

258
 Síndromes geriátricos. Farmacología y yatrogenia

Tabla 2. Fármacos y síndromes geriátricos

Delírium/deterioro cognitivo Benzodiacepinas (sobredosis o deprivación), neurolépticos, otros sedantes y

anticolinérgicos.
Depresión Corticoides, ß-bloqueantes.
Incontinencia de esfínteres Diuréticos, laxantes, antibióticos.
Caídas Psicofármacos sedantes, hipoglucemiantes, hipotensores, antiarrítmicos.
Failure to thrive Psicofármacos sedantes, ISRS, anticomiciales, digoxina, ß-bloqueantes.
Inmovilidad Psicofármacos sedantes, opiáceos, corticoides.

Fármacos que producen con mayor ren antecedentes de sensibilidad a penicilina tienen
frecuencia RAM una prueba cutánea negativa. En cambio, un 4% de
los que no refieren antecedentes en este sentido tie-
Cualquier fármaco puede causar una RAM, pero la nen test cutáneos positivos, con el consiguiente ries-
mayoría son producidas por un grupo limitado de fár- go de reacción alérgica mediada por Ig E (6).
macos (tabla 3). Las cefalosporinas tienen una reactividad cruzada
con las penicilinas. El riesgo de reacciones de hiper-
sensibilidad a aquéllas aumenta de cuatro a ocho veces
Betalactámicos
en alérgicos a la penicilina y de forma inversamente
Si se sospecha sensibilidad a la penicilina mediada proporcional al orden de la generación de la cefalos-
por Ig E y no existe otro fármaco alternativo se debe porina (mayor riesgo en las de primera generación).
solicitar un test cutáneo, que debe ser realizado con Sin embargo, la tasa de reactividad a las cefalospori-
los reactivos apropiados y por un alergólogo. Si la nas en pacientes con pruebas positivas a la penicilina
prueba es positiva, el paciente debe ser desensibiliza- es en general sólo de un 3%. Si existe antecedente de
do a la penicilina. Si la prueba es negativa, en el 97% anafilaxia a la penicilina no se deben utilizar cefalospo-
de casos no existe riesgo de una reacción inmediata rinas, a no ser que tengan una prueba cutánea negati-
por hipersensibilidad a penicilina (no se dan casos de va. Si el antecedente de reacción a la penicilina no fue
anafilaxia). Sí pueden presentar reacciones no media- grave podría administrarse si es indispensable una
das por Ig E (por ej., rush exantemático o «síndrome cefalosporina de nueva generación, a ser posible con
del hombre rojo»). Un 75% de los pacientes que refie- una prueba oral de provocación (7).

Tabla 3. Fármacos responsables de la mayoría de RAM

Fármacos Efectos adversos

Penicilinas, cefalosporinas Reacciones alérgicas, «síndrome del hombre rojo».
Aminoglucósidos Insuficiencia renal, hipoacusia.
AINEs Gastritis/hemorragia digestiva, reacciones alérgicas.
Corticoides Hiperglucemia, insuficiencia suprarrenal.
Anticoagulación oral Complicaciones hemorrágicas.
Digoxina Síntomas digestivos, insuficiencia cardiaca por bradiarritmia.
Amiodarona Hiper o hipotiroidismo.
Diuréticos, otros antihipertensivos Hipotensión, deshidratación, insuficiencia renal.
Aminofilina, salbutamol Temblor, gastritis, taquiarritmias.
Levodopa Hipotensión ortostática, náuseas, delírium.
Psicofármacos sedantes Sobresedación, agitación paradójica, delírium, caídas.
Opiáceos Estreñimiento, náuseas, vómitos.

RAM: Reacciones adversas a medicamentos.

259
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes

El aztreonam, aunque es un monobactámico, no Si en un paciente con anticoagulación oral se

tiene reactividad cruzada con los betalactámicos, por detecta un INR superior al objetivo terapéutico, la acti-
lo que puede ser una alternativa terapéutica, según el tud será expectante si no hay evidencia de sangrado,
espectro antimicrobiano a cubrir. En cambio, el imipe- valorando asociar vitamina K. En casos de sangrado
nem, que es un carbapenémico, tiene un alto grado activo, además de vitamina K a dosis altas, puede ser
de reactividad cruzada (hasta del 50%). necesario transfundir plasma fresco congelado.
En general, ante cualquier reacción alérgica, debe Si es indispensable administrar inyecciones intra-
suspenderse el fármaco que se considere responsable. musculares (por ej., de vitamina B12), conviene hacer-
Junto con otros antibióticos como la clindamicina, lo de forma coordinada con el Servicio de Hematología
hay que considerar el riesgo de colitis pseudomem- para reducir el riesgo de hematomas.
branosa, sobre todo en pacientes con ingresos hospi-
talarios por infecciones de repetición.
Digoxina
Es responsable de una cuarta parte de RAM en los
AINEs (antiinflamatorios no esteroideos)
ancianos por su gran uso, siendo factores predispo-
La aspirina y otros AINEs tienen un elevado riesgo nentes para la intoxicación digitálica la deshidratación,
gastroerosivo y de hemorragia digestiva, no siempre la insuficiencia renal, la hipopotasemia y una mayor sen-
dosis-dependiente, reacciones asmatiformes, aler- sibilidad del músculo cardiaco en ancianos. Se debe
gias, así como potencial nefrotóxico por necrosis mantener un alto grado de sospecha diagnóstica ante
tubular y menos frecuente aplasia medular. Para selec- cualquier paciente que toma digoxina en el que se obje-
cionar el AINE adecuado hay que considerar, aparte tiva tendencia a bradicardia, síntomas gastrointestinales
de la patología a tratar, la vida media plasmática de (náuseas, vómitos, a veces al inicio solo inapetencia o
cada fármaco, que es más corta en el caso del ibur- diarrea) y/ó trastornos neurológicos (alteración de la
profeno y diclofenaco, intermedia para la aspirina y el visión, cefalea, confusión). Si se asocian diuréticos hay
naproxeno (9-16 horas) y muy prolongada para el piro- que valorar añadir suplementos de potasio.
xicam (40 horas). Conviene utilizar fórmulas de protec-
ción enteral.
Otros antiarrítmicos
Los beta-bloqueantes no sólo pueden producir
Corticoides
excesiva bradicardia y bloqueo de conducción A-V
Son causa frecuente de descompensación diabéti- (aurículo-ventricular) con hipotensión y shock hipo-
ca, retención de sodio, con riesgo de hipertensión volémico, sino otros efectos, como broncoespasmo o
arterial e insuficiencia cardiaca y a dosis altas psico- alteraciones en el metabolismo lipídico e hidrocarbo-
sis o delírium. En pacientes corticodependientes de nado (enmascara la clínica de hipoglucemia).
forma crónica se recomienda asociar un bifosfonato La amiodarona se asocia con relativa frecuencia a
por el riesgo de osteoporosis y valorar quimioprofila- alteraciones tiroideas, sobre todo hipertiroidismo, siendo
xis con rifampicina si se objetivan lesiones tuberculo- recomendable cambiar de antiarrítmico si se da el caso.
sas antiguas. Otros antiarrítmicos son menos utilizados en pa-
cientes de edad avanzada, salvo en casos individuali-
zados, por su potencial depresión de la función sistó-
Anticoagulantes
lica y paradójicamente inducción de arritmias.
La anticoagulación oral tiene claras indicaciones,
también en pacientes ancianos, por lo que ha
Diuréticos
aumentado exponencialmente su uso. Para reducir al
máximo el riesgo de complicaciones hemorrágicas Son causa hasta de un 20% de RAM, por hipoten-
hay que asegurar que el paciente cumpla unos requi- sión, hipopotasemia y, sobre todo, deshidratación y fra-
sitos básicos: buen estado nutricional y funcional, caso renal. En ancianos ingresados debe revalorarse
bajo riesgo de caídas, adecuada comprensión del diariamente la dosis necesaria hasta reducirla al míni-
tratamiento y apoyo social suficiente para asegurar mo o suspensión si es posible. En casos de edemas
su cumplimiento y buena accesibilidad al centro sani- periféricos considerar asociar tratamiento postural o
tario para la realización de los controles hematológi- vendaje compresivo y reforzar nutrición en caso de
cos periódicos. hipoproteinemia, antes de utilizar dosis altas de diuré-
Conviene evitar fármacos que interfieran con la anti- tico, más si la tensión arterial es baja. Hay que vigilar
coagulación oral a ser posible. Pero incluso, si es ne- los niveles de potasio, valorando dar suplementos sin
cesario su uso, el riesgo de complicaciones es bajo si esperar a que exista una hipopotasemia franca y vigi-
se mantiene informado al Servicio de Hematología de lar posibles hiperpotasemias si se administran ahorra-
los cambios terapéuticos. dores de potasio.

260
 Síndromes geriátricos. Farmacología y yatrogenia

Hipoglucemiantes
Tabla 4. Fármacos no recomendables
Las sulfonilureas, las insulinas y las glitazonas pue- en ancianos
den producir hipoglucemias. Ante una hipoglucemia
hay que seguir vigilando los niveles de glucemia
durante un período prolongado, como mínimo el pe-
ríodo de acción del fármaco o más tiempo en caso de Alcaloides de la belladona (antidiarreicos).
insuficiencia renal. Sobre todo en las hipoglucemias Amitriptilina, doxepina.
por sulfonilureas puede ser necesario un aporte conti- Antihistamínicos anticolinérgicos (dexclorfeniramina,
nuado de glucosa y un control glucémico estricto clemastina).
incluso durante 24 horas, dependiendo de la vida AINEs de mayor vida media y nefrotoxicidad
media del fármaco y de la función renal. Algunas sul- (piroxicam, indometacina).
fonilureas, como la glipicida y la gliquidona, ofrecen la Miorrelajantes de acción central (carisoprodol,
ventaja de ser de vida media corta y de eliminación ciclobenzaprina, metocarbamol).
principalmente hepática. En casos de insuficiencia Benzodiacepinas de vida media larga (diazepam,
renal moderada-severa hay que usar insulina. flunitrazepam).
Otros: clorpropamida, meperidina, pentazocina,
oxibutinina, reserpina.
Psicofármacos
Cerca de un 40% de ancianos hospitalizados los * Modificado de Laredo LM (8).
toman. Son un grupo muy amplio que incluye benzo-
diacepinas, neurolépticos, antidepresivos, etc. Produ-
Diagnóstico de las RAM
cen RAM sobre todo por sobresedación, efecto anti-
colinérgico y/o efecto parkinsonizante. En casos de Es difícil probar una relación causal fármaco-RAM,
agitación hay que descartar causas orgánicas antes pero las siguientes cuestiones pueden ser orientati-
de utilizar sedantes. En el anciano demenciado con vas (4):
inquietud psicomotora nocturna puede ser más efec-
— ¿Existe una secuencia temporal entre la admi-
tivo y seguro asociar una benzodiacepina (o un anti-
nistración del fármaco y la aparición del posible
depresivo sedante, como la trazodona o la fluvoxa-
efecto adverso?
mina) y un neuroléptico, ambos a dosis bajas, que un
— ¿Se puede justificar la clínica por un efecto
solo fármaco a dosis altas.
directo o secundario del fármaco más que
Conviene manejar benzodiacepinas de vida media
como una consecuencia de las patologías
corta (loracepam, alprazolam), evitando los de vida
médicas que presenta el paciente?
media muy larga (diazepam, funitrazepam).
— ¿El efecto desaparece cuando se suprime el
Los neurolépticos aumentan el riesgo de eventos
medicamento?
cerebro y cardiovasculares, por lo que su uso debe ser
— ¿Reaparece el efecto adverso si casualmente
limitado en pacientes de alto riesgo.
se volvió a tomar el fármaco bajo sospecha?
— ¿Hacía ya semanas que se había iniciado el tra-
tamiento? En ese caso es más improbable que
Fármacos anticolinérgicos
sea el responsable del efecto adverso.
Múltiples fármacos de uso común tienen efecto
También es fundamental realizar una historia clínica
anticolinérgico, al que son muy sensibles los ancianos:
y exploración sistémica exhaustiva continuada duran-
antihistamínicos, antieméticos, espasmolíticos, biperi-
te todo el seguimiento del paciente para conocer en
deno, antidepresivos tricíclicos, oxibutinina, etc. Los
detalle la secuencia real de síntomas y signos en para-
síntomas incluyen: delírium, sequedad de mucosas,
lelo a los cambios terapéuticos que se van realizando:
visión borrosa, estreñimiento o íleo paralítico, reten-
por ejemplo, si detectamos una erupción cutánea en
ción urinaria y alteración de la marcha. Su uso debe
cuanto se manifiesta evitaremos responsabilizar como
ser restringido, como otros fármacos no recomenda-
causante de la misma un fármaco iniciado un día des-
dos a edades avanzadas (tabla 4) (8).
pués de su aparición.
Hay que tener en cuenta la posibilidad de un mal
cumplimiento terapéutico por defecto o exceso.
Otros
En cualquier caso será difícil identificar el agente
Teofilinas, opioides, etc. responsable de la RAM, sobre todo si se trata de efec-
No hay que olvidar que la deprivación brusca de tos secundarios de nuevos fármacos y pueden pasar
ciertas drogas, como las benzodiacepinas, opiáceos o inadvertidos largo tiempo. Por ello, siempre que se
el alcohol, también produce problemas clínicos (9). tenga una sospecha razonable es obligatorio comuni-

261
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes

carlo al Sevicio de Farmacovigilancia, enviando los La monitorización de fármacos permite no sólo ajus-
datos en el impreso disponible para tal fin (según la tar la dosis terapéutica de forma individualizada, sino
normativa europea de 1995). también comprobar casos de mal cumplimiento
terapéutico o resistencia al tratamiento e identificar pre-
sentaciones de medicamentos de baja biodisponibili-
Determinación de niveles plasmáticos
dad.
de fármacos
Pautas farmacológicas teóricamente correctas pue-
Uso de fármacos en la insuficiencia renal
den tener un efecto terapéutico muy variable según
múltiples factores como variable biodisponibilidad de Conviene considerar el aclaramiento de creatinina,
cada fármaco, interacciones medicamentosas y pato- más que los valores de creatinina plasmáticos, aunque
logías médicas asociadas, como malabsorción, hipo- sea de forma aproximada con la fórmula de Cockroft
proteinemia e insuficiencia renal o hepática. y Gault o el normograma de Siersbeck-Nielson (consi-
La monitorización de los niveles plasmáticos se derando la creatinina plasmática, edad y peso) y vigi-
puede realizar para aquellos fármacos que presentan lando posibles cambios si la situación clínica del
una relación directa entre efecto farmacológico y un paciente es inestable.
intervalo determinado de nivel plasmático, llamado Antes de prescribir un fármaco hay que conocer si
rango terapéutico. De esta manera es posible un es de eliminación renal y si tiene efecto nefrotóxico. En
mejor ajuste de la dosis necesaria para obtener el caso de insuficiencia renal, si es imprescindible su
efecto terapéutico deseado con un mínimo de efectos uso, hay que ajustar las dosis según las tablas estan-
secundarios, sobre todo para fármacos de estrecho darizadas. Sobre todo hay que tener precaución con
rango terapéutico, como la digoxina o el litio. el uso de antibióticos, digoxina, hipoglucemiantes ora-
En la tabla 5 se especifican los fármacos que se les y litio.
pueden monitorizar, aunque la disponibilidad de cada En el caso de fármacos especialmente nefrotóxicos,
técnica puede variar según el centro hospitalario. como es el caso de los aminoglucósidos, la vancomi-
Las muestras de sangre para monitorizar los niveles cina, antiinflamatorios no esteroideos o la quimiotera-
plasmáticos de un fármaco deben recogerse inmedia- pia, conviene evitar su uso si existen tratamientos alter-
tamente antes de la administración de la siguiente nativos. Para algunos fármacos puede ser conveniente
dosis, para medir el nivel inferior o «valle», ya que el administrar la dosis total diaria cada 24 horas ajustan-
nivel superior o «pico» después de la dosis puede ser do a la baja, que repartida en varias dosis al día, así se
muy variable. Los rangos terapéuticos están estableci- alcanzará un adecuado pico plasmático, dando tiempo
dos habitualmente para niveles «valle», salvo que se a su vez para el aclaramiento renal del fármaco (por ej.,
especifique lo contrario. Por otra parte, para poder 200-240 mg de gentamicina/24 horas, en vez de
interpretar correctamente los valores plasmáticos repartirla en tres dosis o 1,5 g de vancomicina/24
obtenidos es preciso considerar factores como la horas, en vez de 1 g/12 horas). Conviene controlar los
edad, el índice de masa corporal y el intervalo de tiem- niveles plasmáticos si están disponibles.
po desde la última dosis administrada y la hora de la También hay que prevenir la insuficiencia renal de
muestra: fármacos de distribución lenta, como la digo- origen pre-renal por excesivas dosis de fármacos
xina, precisan varias horas desde su administración hipotensores o aporte de volumen insuficiente. Cual-
para que su nivel plasmático refleje la concentración quier hipotensión mantenida debe considerarse un
tisular real y no valorarlo erróneamente como elevado factor de alto riesgo de fracaso renal, más a edades
y, por tanto, tóxico.

Tabla 5. Determinaciones de niveles plasmáticos de fármacos

Fármacos anticomiciales: fenitoína, fenobarbital, carbamacepina, ácido valproico.

Antiarrítmicos: digoxina, flecainida, quinidina.
Teofilina.
Antibióticos: aminoglucósidos, vancomicina.
Psicofármacos: antidepresivos tricíclicos, litio.
Inmunosupresores: metotrexate, ciclosporina A.
Salicilatos y paracetamol (casos de intoxicación).
Otros.

262
 Síndromes geriátricos. Farmacología y yatrogenia

muy avanzadas, por lo que debe corregirse el factor kinsonianos, antidiabéticos, citostáticos, macrólidos,
causal con rapidez. antifúngicos imidazólicos y la teofilina.
Para prescribir con un amplio margen de seguridad
conviene adquirir experiencia en pocos fármacos de
Uso de fármacos en la insuficiencia
cada grupo terapéutico y conocer en profundidad sus
hepática posibles efectos secundarios e interacciones medica-
En los ancianos se reduce la actividad de las enzi- mentosas, y no utilizar de entrada nuevos fármacos
mas hepáticas microsomales, lo que reduce el meta- con los que no se tiene suficiente manejo o que se des-
bolismo de fármacos como las benzodiacepinas y conozcan sus resultados en tratamientos prolongados.
ß-bloqueantes. Entre las interacciones medicamentosas más fre-
En la insuficiencia hepática no hay parámetros que cuentes destacan las siguientes:
indiquen el grado de deterioro de la capacidad para
metabolizar los fármacos, ya que los que se utilizan — Los antiácidos interfieren con la absorción de
(albúmina, protrombina) sólo reflejan la reducción en la múltiples fármacos, como digoxina, neurolépti-
síntesis proteica. cos, isoniazida, tetraciclinas, también la colesti-
Suele alterarse más la fase I del metabolismo hepáti- ramina.
co (oxidación, hidrólisis), siendo muy variable la actividad — Muchos fármacos compiten por la unión a pro-
de las isoenzimas del citocromo P-450, lo que puede teínas plasmáticas de transporte, principalmente
afectar al metabolismo de fármacos como los antide- la albúmina, variando sus niveles libres y, por
presivos y neurolépticos, recomendándose comenzar tanto, su efecto farmacológico. Entre ellos desta-
con dosis inferiores en ancianos. Mantienen niveles más can los AINEs, sulfonamidas, cloxacilina, furose-
estables fármacos que se metabolizan por conjugación mida, antidepresivos ISRS (inhibidores selectivos
o fase II (por ej., el lorazepam y el oxacepam, a diferen- de la recaptación de serotonina), neurolépticos y
cia de otras benzodiacepinas de vida media más larga). benzodiacepinas. Esta interacción tiene especial
La hipoalbuminemia puede aumentar inicialmente la relevancia en pacientes con anticoagulación oral,
fracción libre plasmática de ciertos fármacos, como la siendo conveniente seleccionar fármacos que no
fenitoína, por lo que se deben ajustar las dosis. La interfieran con el acenocumarol, pero si son in-
hipertensión portal produce shunt porto-cava, aumen- dispensables usar dosis bajas y estables y co-

menos afectados fármacos que se unen a α-glu-

tando los niveles plasmáticos de fármacos de gran municarlo al Servicio de Hematología. Se ven
aclaramiento hepático como ß-bloqueantes, verapa-
milo y opiáceos. La colestasis reduce la absorción de coproteínas, como los antidepresivos tricíclicos y
fármacos liposolubles. los neurolépticos clásicos.
En la insuficiencia hepática hay que tener especial — Existen fármacos inductores enzimáticos acele-
precaución con el uso de fármacos que alteran la coa- rando el metabolismo de otros fármacos asocia-
gulación, diuréticos-hipotensores-fármacos nefrotóxi- dos: la fenitoína reduce el efecto de los corticoi-
cos, por el alto riesgo de alteraciones hidroelectrolíticas des, la quinidina, los antidepresivos tricíclicos y
y síndrome hepatorrenal, y psicofármacos sedantes los anticoagulantes orales y la rifampicina redu-
como desencadenantes de encefalopatía hepática. ce el efecto de la teofilina, fenitoína y anticoagu-
Por otra parte, el tratamiento tuberculostático lantes orales.
requiere controles seriados de la función hepática, — Otros fármacos son inhibidores enzimáticos
aunque elevaciones leves de las transaminasas no aumentando la acción de fármacos asociados:
obligan a la modificación del mismo (hasta cuatro los macrólidos, sobre todo la eritromicina, pue-
veces los valores normales). den aumentar los niveles de digoxina, metil-
prednisolona y anticoagulantes orales, y la iso-
niazida puede inducir una intoxicación por
Interacciones medicamentosas fenitoína. La cimetidina aumenta los niveles
plasmáticos de la teofilina. Otros inhibidores
Se habla de interacción medicamentosa cuando un
enzimáticos son: el ciprofloxacino, omeprazol,
fármaco aumenta o reduce la intensidad de acción de
diltiazem, metronidazol, antimicóticos, etc.
otro fármaco administrado simultáneamente. De ello
— Por interacción a nivel del transporte tubular
puede derivarse una intoxicación medicamentosa, un
renal, la espironolactona aumenta los niveles de
fracaso terapéutico o reacciones tóxicas (10).
digoxina, y los diuréticos tiazídicos los de litio,
Este apartado es muy amplio por lo que sólo se
facilitando una posible intoxicación.
destacarán determinados fármacos que requieren una
— Si se asocian fármacos de acción similar, se
estrecha vigilancia por elevado riesgo de RAM por
potencia su acción, como en el caso de beta-
interacciones medicamentosas: anticoagulantes ora-
bloqueantes y calcioantagonistas de efecto car-
les, digitálicos, psicofármacos, antiepilépticos, antipar-
diodepresor y bradicardizante. En pacientes

263
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes

con tratamiento antihipertensivo usar con cautela fár- vendajes compresivos y tratamiento postural en
macos que pueden producir hipotensión ortostática, caso de edemas, terapias conductuales, suje-
como la L-dopa o los psicofármacos sedantes. Está ción mecánica supervisada, etc.
contraindicado asociar antidepresivos ISRS con la — Confirmar el buen cumplimiento terapéutico y
selegilina, utilizada en el tratamiento del parkinsoniano valorar posibles dificultades, por comprobación
y de efecto también serotoninérgico. directa y a través de la información facilitada por
— Evitar asociar fármacos cuyos efectos primarios los cuidadores y el personal sanitario. Modificar
o secundarios son antagónicos: antiarrítmicos y pautas y formas de presentación si es preciso.
fármacos con potencial efecto taquicardizante,
como la teofilina o el salbutamol.
— Evitar ß-bloqueantes en enfermos con trata- Bibliografía
miento antidiabético porque pueden enmasca- 1. O’Malley K, Duggan J. The pharmacology of ageing. En:
rar los síntomas de hipoglucemia. MSJ Pathy, editor. Principles and practice of geriatric
medicine. 2nd ed. Oxford: J Wiley & Sons; 1991. p. 141-
54.
Principios generales para la prescripción 2. Palmer RM. Acute hospital care. En: Cassel CK et al,
de fármacos en el anciano editores. Geriatric Medicine. 3rd ed. New York: Springer,
1997. p. 119-29.
Para intentar prevenir RAM es muy útil tener en 3. Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Yatrogenia. En:
cuenta las siguientes recomendaciones a la hora de Geriatría Clínica. 3.º ed. esp. México: McGraw-Hill Inte-
pautar un tratamiento (11): ramericana; 1997. p. 305-42.
4. Vargas E, Terleira A, Portolés A. Reacciones adversas a
— Pautar el menor número de fármacos posibles y
medicamentos. En: Lorenzo P, Moreno A, Leza JC, Liza-
con un claro objetivo terapéutico: aumentar la soain I, Moro MA, editores. Velázquez. Farmacología
supervivencia y sobre todo mejorar la calidad básica y clínica. Madrid: Ed. Panamericana; 2004.
de vida del paciente, con un adecuado control p. 1063-76.
sintomático y lograr la mayor recuperación fun- 5. Veiga F, Bugidos R, Martín AI. Utilización de fármacos
cional posible. en el anciano. Grandes Síndromes Geriátricos (5.ª Uni-
— Utilizar una pauta simplificada, que incluya dad Didáctica). Madrid: SEGG; 1998.
todos los fármacos que debe tomar y ordena- 6. Pittman A, Castro M. Alergia e Inmunología. En: Ahya
dos por grupos farmacológicos para evitar SN, Flood K, Paranjothi S, editores. El Manual Washing-
duplicidad (por ej., según patologías de mayor a ton de Terapéutica Médica. 30 ed. esp. Washington:
Lippincott Williams & Wilkins; 2001; 241-55.
menor relevancia clínica). Explicar en detalle al
7. Frias I. Manejo de antibióticos en el paciente anciano.
personal de enfermería, pero también al pacien-
En: SEGG. Monografías de actualización en Geriatría.
te y a sus cuidadores su correcta administra- Madrid: EDIMSA; 1998. p. 169-93.
ción, especialmente al alta hospitalaria. 8. Laredo LM, Vargas E, Moreno A. Utilización de fármacos
— Comenzar con dosis inferiores a las habituales en Geriatría. En: Lorenzo P, Moreno A, Leza JC, Liza-
para adultos e incrementarla de forma progresi- soain I, Moro MA, editores. Velázquez. Farmacología bási-
va y lenta. ca y clínica. Madrid: Ed. Panamericana; 2004. p. 1115-21.
— Revalorar periódicamente, en cada visita médi- 9. Avorn J. Drug prescribing, drug taking, adverse reac-
ca, el tratamiento completo, manteniendo cada tions and compliance in elderly patients. En: Salzman C,
fármaco el mínimo tiempo posible y suspen- editor. Clinical Geriatric Psychopharmacology. Baltimo-
diendo fármacos innecesarios o ineficaces. re: Williams & Wilkins; 1998. p. 21-47.
10. Terleira A, Portolés A, García-Arenillas MM. Interaccio-
— Conocer en detalle los posibles efectos adver-
nes medicamentosas, fármacos-alimentos y fármacos-
sos e interacciones medicamentosas (éstas son
pruebas de laboratorio. En: Lorenzo P, Moreno A, Leza
más frecuentes en fármacos metabolizados en JC, Lizasoain I, Moro MA, editores. Velázquez. Farma-
el hígado). cología básica y clínica. Madrid: Ed. Panamericana;
— Evitar el uso simultáneo de fármacos de efecto 2004. p. 1077-86.
y toxicidad similar. 11. Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Farmacoterapia. En:
— Utilizar tratamientos no farmacológicos de Geriatría Clínica. 3.ª ed, esp. México: McGraw-Hill;
apoyo: por ej., fisioterapia respiratoria y movili- 1997. p. 313-42.
zación precoz, medidas físicas antitérmicas,

264