Calidad Del Primer Nivel de Atencion de

Calidad del primer nivel de atención
de los Servicios Estatales de Salud

Diagnóstico estratégico de la situación actual
Calidad del primer nivel
de atención de los Servicios
Estatales de Salud
Diagnóstico estratégico
de la situación actual
Calidad del primer nivel de atención de los Servicios Estatales de Salud.
Dirección y coordinación
Pedro J. Saturno y Juan Pablo Gutiérrez
Equipo de trabajo y autoría

Pedro J. Saturno, Juan Pablo Gutiérrez, Dulce María Armendáriz, Nancy Armenta, Elizabeth Candia, David Contreras, María Fernández, Ángel
Galván, José Luis Hernández, Juan Eugenio Hernández Ávila, Lina Sofía Palacio, Ofelia Poblano, Jesús Vértiz, Waldo Vieyra, Veronika Wirtz.
Primera edición, 2014
D.R. © Instituto Nacional de Salud Pública

Av. Universidad 655, Col. Santa María Ahuacatitlán
62100 Cuernavaca, Morelos, México
ISBN 978-607-511-136-0
Impreso y hecho en México

Printed and made in Mexico
Agradecimiento
A todo el personal de la Dirección General de Calidad y Educación en Salud de la Secretaría de Salud, quienes contribuyeron con sus valiosos
comentarios a la versión final de este documento.
Citación sugerida
Saturno PJ, Gutiérrez JP, Armendáriz DM, Armenta N, Candia E, Contreras D, Fernández M, Galván A, Hernández JL, Hernández Ávila JE, Palacio
LS, Poblano O, Vértiz J, Vieyra W, Wirtz V. Calidad del primer nivel de atención de los Servicios Estatales de Salud. Diagnóstico estratégico de
la situación actual. Cuernavaca, México: INSP, 2014.
Contenido
Prólogo 9
Presentación 11
Resumen ejecutivo 15
Introducción 33
Metodología 37
Componente 1. Liderazgo 41
Estrategia de mejora de la calidad basada en refuerzo del liderazgo: fomento del liderazgo y de su ejercicio,
y reconocimiento de la responsabilidad con la calidad en los diversos niveles del sistema
Componente 2. Sistema de información 59

Estrategia de mejora de la calidad basada en la información: diseño o rediseño de sistemas de información
capaces de medir cambios en proceso y resultados, útiles y utilizados para la gestión de la calidad
Componente 3. Participación de pacientes y población 125

Estrategia de mejora de la calidad basada en la participación del paciente y población: fomento y atención
explícita al papel de pacientes y comunidades en la mejora de la calidad. Atención centrada en el paciente,
familia y población
Componente 4. Regulación y estándares 157

Estrategia de mejora de la calidad basada en regulación y estándares: desarrollo de normas e indicadores.
Normalmente para ser utilizados en procesos de certificación, acreditación, supervisión o monitoreo externo.
Se incluye también el desarrollo e implementación de normas o guías para la práctica clínica
Componente 5. Capacidad organizacional 183

Estrategia de mejora de la calidad basada en la adecuación de la capacidad organizacional: desarrollo de
infraestructura y recursos humanos adecuados para los servicios que se ofrecen y para el ejercicio de la
función de calidad
Subcomponente 5.1. Infraestructura y recursos humanos 183
Subcomponente 5.2. Diagnóstico del sistema de suministro de medicamentos en los servicios 195
de salud de la Secretaría de Salud
Subcomponente 5.3. Financiamiento de los servicios del primer nivel de atención de las secretarías 217
de Salud estatales e incentivos para el desempeño/calidad
Componente 6. Modelos de atención 243

Estrategia de mejora de la calidad basada en la implementación de modelos de atención: diseño
integral de las actividades para la atención a problemas de salud o grupos de población específicos,
incluyendo todas las dimensiones de la calidad, incorporando la evidencia y buenas prácticas existentes,
e integrando todos los niveles y responsabilidades del sistema de salud
Prólogo
A poco más de 70 años de haberse creado el sistema de salud de México, se continúa con los esfuerzos
para mejorar la calidad de los servicios de salud, para mejorar la salud de los mexicanos y para lograr
una mejor efectividad y reducción del costo de las acciones que se llevan a cabo por el sistema de salud. El
Programa Sectorial de Salud (Prosesa) 2013-2018 plantea como visión para México: “Un Sistema Nacional
de Salud universal equitativo, integral, sustentable, efectivo y de calidad, con particular enfoque en los
grupos de la población que viven en condición de vulnerabilidad, a través del fortalecimiento de la rectoría,
de la autoridad sanitaria y de la intersectorialidad; de la consolidación de la protección y promoción de la
salud y prevención de enfermedades, así como la prestación de servicios plurales y articulados basados en
la atención primaria; de la generación y gestión de recursos adecuados; de la evaluación y la investigación
científica, fomentando la participación de la sociedad con corresponsabilidad”. El mismo PPS establece
como segundo objetivo prioritario el asegurar el acceso efectivo a servicios de salud de calidad, reconocien-
do también entre las prioridades la de mejorar la atención primaria.
Estos esfuerzos plasmados en el Prosesa concuerdan con los esfuerzos internacionales. En un comen-
tario publicado recientemente en la revista Lancet, Richard Horton menciona que la tercera revolución
en la salud global, después de las relacionadas con la medición y con la rendición de cuentas, es la que
urge en lo que se refiere a la calidad de la atención. Es preciso enfocarse en la calidad de la atención para
moverse hacia el objetivo en el que el mundo se puso de acuerdo en 1946 , el cual quedó plasmado en
la Constitución de la Organización Mundial de la Salud: alcanzar para toda la población el máximo nivel
posible de salud.
La magnitud del reto de la calidad de la atención en el caso de México puede explorarse a partir de
los resultados de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (Ensanut) 2012. En ésta, se documentó que
para la diabetes y la hipertensión –las dos condiciones de salud que representan los mayores retos en este
ámbito para los adultos mexicanos–, un porcentaje muy importante de individuos ya diagnosticados, no
mostró evidencia de estar bajo control. Esto es, únicamente 25% de los individuos con diabetes y 50% de
los hipertensos presentaron indicadores biológicos compatibles con un adecuado control. Ciertamente,
este control es el resultado de la interacción entre el individuo y el sistema de salud, pero refleja un reto
importante para éste último.
Adicionalmente, se pueden considerar los resultados sobre satisfacción de los usuarios de los servicios,
que si bien tienden a presentar indicadores elevados sobre la misma, en aspectos objetivos como tiempos
de espera y surtimiento de medicamentos de forma consistente señalan brechas importantes entre lo esta-
blecido y lo real.
Debido a la expectativa de ser el primer punto de contacto para la atención, los servicios del primer
nivel resultan particularmente relevantes para la respuesta del sector salud. En éstos se han identificado
deficiencias importantes, incluso en el equipamiento disponible y número y formación del personal que los
opera. Diversos estudios se han desarrollado en el país para generar, justamente, evidencia de los retos que
enfrentan los servicios del primer nivel de atención, en lo que se refiere a la calidad de la atención.
Desde la Dirección General de Evaluación del Desempeño (DGED) de la Secretaría de Salud, se han
documentado en particular las condiciones de los servicios del primer nivel de atención que operan las
Prólogo 9
secretarías de Salud estatales en el país. Éstos representan el mayor número de establecimientos en este
nivel, en particular porque incluyen los centros de salud rurales y dispersos, que atienden a la población
más vulnerable del país.
Es en este conjunto de servicios en particular en los que se enfoca este libro, que presenta una foto-
grafía detallada de su situación, desde la óptica de la calidad de la atención. El análisis que se presenta
aprovecha tanto la evidencia generada por la DGED como la disponible en los sistemas de información de
la Dirección General de Calidad y Educación en Salud (DGCES), así como la proveniente de otros estudios,
entre ellos, los llevados a cabo por el Instituto Nacional de Salud Pública (INSP) para documentar las
condiciones estructurales de los establecimientos que atienden a la población que recibe transferencias del
Programa Oportunidades, esto es, a la población en condiciones de vulnerabilidad por pobreza.
Para desarrollar el presente diagnóstico, se partió de un abordaje integral, que tiene en cuenta las
diversas estrategias que se pueden considerar para mejorar la calidad en todos los componentes de la aten-
ción a la salud. Entre estos componentes inciden el liderazgo, los sistemas de información, el grado de par-
ticipación de los pacientes, las regulaciones y estándares, la capacidad organizacional, y la implementación
de modelos de atención. Con esta mirada comprensiva, se analiza la situación de los servicios de salud y se
identifican las brechas entre la situación ideal y la real, de acuerdo con la información disponible y a través
un marco de análisis explícito, que refleja el estado del arte en el campo, para cada uno de los componentes
estratégicos.
El diagnóstico realizado señala los principales focos de atención para intervenciones que puedan contri-
buir a mejorar la atención del primer nivel. Éstas han sido más nítidamente perfiladas en la segunda fase del
estudio. Sólo por mencionar algunos hallazgos relevantes, destaca con claridad la necesidad de fortalecer el
liderazgo en calidad, a través del establecimiento, preciso y prioritario, de la figura del responsable de dar se-
guimiento a la calidad en la estructura organizacional de cada entidad. Igualmente, se identifica la necesidad
de incrementar la utilidad y uso de los sistemas de información para el monitoreo de la calidad.
Hay también brechas evidentes en lo que se refiere al rol central que deben jugar los pacientes; se
identifican retos para hacer efectiva su participación y la de la población en general, con una traducción
operativa limitada del marco normativo sobre el particular. En lo que se refiere a los estándares, se detecta
un vacío de información sobre la calidad y utilidad real de las guías de práctica clínica en lo relacionado
con su implantación. Por otra parte, son reiteradas las insuficiencias en recursos físicos y humanos para
dar respuesta a las necesidades de los usuarios, y es evidente la fragmentación en el sistema de abasto de
medicamentos, lo que se traduce en los problemas observados en la entrega de los mismos a la población.
Finalmente, se echa de menos la implementación de modelos integrales de atención a problemas de salud
prioritarios, así como la existencia de un modelo general integrado que, mediante un esquema de redes de
atención, sea capaz de asegurar el rol del primer nivel de atención como el primer punto de contacto, con
mecanismos efectivos de referencia y contrareferencia.
El sector salud mexicano ha establecido a la calidad de la atención entre las prioridades de la agenda des-
de hace, al menos, 17 años. De forma sectorial, se enfatizó la relevancia del tema con el Programa de Mejora
Continua de la Calidad de la Atención Médica en el periodo 1997-2000 y, más claramente, con la Cruzada
Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud en el periodo 2001-2006, a la cual se le dio continuidad
mediante el Sistema Integral de Calidad en Salud (Sicalidad) entre 2007 y 2012. Como se mencionó ante-
riormente, para el Programa Sectorial de Salud 2013-2018, se refuerza la relevancia del tema, incluido en el
objetivo 2 del programa que se enfoca en asegurar el acceso efectivo a servicios de salud con calidad.
Con este diagnóstico, de forma alineada con el Programa Sectorial, el INSP contribuye con una visión
clara de las brechas en los diferentes elementos que deben funcionar coordinadamente para lograr la ca-
lidad de la atención. Tras el diagnóstico, se van a formular propuestas claras, capaces de trazar un mapa
de intervenciones priorizadas a corto y medio plazo, sobre las que sea posible basar la hoja de ruta para
mejorar el primer nivel de atención. Esto último repercutiría indudablemente en la mejora de sistema en
general y en la salud de la población atendida en particular.
Mauricio Hernández Ávila

Director General
Instituto Nacional de Salud Pública
10 Diagnóstico de los Servicios Estatales de Salud

Presentación
E l diagnóstico estratégico de la calidad del primer nivel de atención de los Servicios Estatales de
Salud representa un esfuerzo importante del Instituto Nacional de Salud Pública para aportar a la
agenda sobre calidad del Sector Salud. Se trata de un trabajo multidisciplinario en el que colaboraron
investigadores del área de calidad, sistemas de salud y economía de la salud para lograr un estudio con
la rigurosidad académica indispensable para convertirse en un referente para comprender la situación de
la calidad de los servicios ambulatorios del país. Además, el estudio contribuye a identificar el margen de
mejora que los servicios de salud requieren para cumplir cabalmente con la demanda de la población.
En México, los esfuerzos para mejorar el acceso, la calidad y la eficiencia del primer nivel de aten-
ción son compromisos pendientes. Las necesidades de salud y la situación demográfica del país mantie-
nen una dinámica constante de cambio, sin embargo, los servicios de atención primaria dirigidos a la
población sin seguridad social no evolucionan paralelamente. La escasez de inversión en intervenciones
orientadas a mejorar la calidad indica la necesidad de mejorar la eficiencia de asignación del gasto en
salud. Esta afirmación resulta razonable en el contexto del país, pues la escasez de recursos no debería
ser una limitación para mejorar la calidad de los servicios de atención primaria. Entre 2006 y 2012, el
gasto en salud para la población sin afiliación a la seguridad social ha tenido un incremento constante y
sustancial al ascender de 53.1 a 141.8 mil millones de pesos.* Este incremento se ha orientado a reducir
la brecha del gasto en salud entre las poblaciones con y sin seguridad social, pero no se ha reflejado en
una mejora en la calidad de los servicios.
El trabajo sobre la Calidad del primer nivel de atención de los Servicios Estatales de Salud está sustentado
en un marco de referencia general que abarca (i) liderazgo, (ii) sistemas de información, (iii) participación
de pacientes/población, (iv) regulación y estándares, (vi) capacidad organizacional y (vi) modelos de
atención. Al respecto, es destacable el esfuerzo de sustentar el análisis de cada componente en un marco
conceptual, producto de la revisión cuidadosa de la literatura, y de contextualizar la situación del sector
contrastando el quehacer diario con el marco de referencia. Este abordaje permite visualizar los avances,
pero también la gran cantidad de retos y desafíos que cada componente debe enfrentar, lo cual fortalece la
potencial contribución de este trabajo. A continuación se esboza cada componente.
I. Liderazgo. En el tema de liderazgo, la evaluación destaca que el país cuenta con el andamiaje legal
para la función de la calidad, aunque también hace patente la gran heterogeneidad de estructuras buro-
cráticas y jerárquicas en los ámbitos federal y estatal, lo cual limita la capacidad de liderazgo y afecta el
desempeño de la estructura directiva para la mejora de la calidad. Este componente resulta sustancial,
pues la mejora del liderazgo contribuiría a incrementar el valor público de las acciones encaminadas a
la calidad.
* Comisión Nacional de Protección Social en Salud. Informe de resultados 2011. México DF, 2012.
Presentación 11
II. Sistema de información. El componente de sistema de información se enfocó en realizar el diag-
nóstico del Sistema Nacional de Indicadores de Calidad (Indicas). Los resultados muestran los importantes
esfuerzos que se han realizado para mejorar la información relacionada con la calidad; sin embargo, tam-
bién es patente que todavía existen serias limitaciones técnicas y operativas, lo cual se aborda de manera
comprensible a través de la desagregación de los seis componentes que sustentaron el análisis: recursos,
indicadores, fuentes de datos, manejo y procesamiento de datos, productos de información, diseminación y
uso de la información. Adicionalmente, se identifican los aspectos que se han de mejorar, lo cual se podría
atender si se considerara seriamente el rediseño del sistema. Esta afirmación no resulta descabellada al
tomar en cuenta que los sistemas de información tienen un carácter dinámico, requieren de revisión y re-
formulación constantes y su uso es cada vez más diverso y complejo. El hecho de que el Indicas sobreestime
sustancialmente los indicadores de calidad, lo cual es visible a través de la comparación con otras fuentes
complementarias, refleja sus limitaciones en términos de confiabilidad y utilidad. Este apartado destaca
claramente que la información es la columna vertebral de cualquier sistema encaminado a medir y mejorar
la calidad y subraya la necesidad de una mejora sustancial del sistema de información.
III. Participación de pacientes/población. La participación de pacientes y población como parte

de las estrategias de mejora de la calidad es un componente sustantivo. El presente trabajo aborda este
tema con una visión innovadora. El abordaje sobre la dimensión de calidad centrada en el paciente y las
principales formas de participación activa y de participación solicitada por el sistema brindan una nueva
perspectiva para el contexto de los servicios de atención primaria. El sustento conceptual es visible en la
revisión comprensiva de múltiples fuentes de información, tales como los avances del aval ciudadano,
el Modelo de Gestión para la Atención de Quejas, Sugerencias y Felicitaciones del Sistema Integral de
Calidad en Salud (Sicalidad), y las encuestas a pacientes, entre otros. El primer hallazgo relevante indica
que existe el marco jurídico y normativo para apoyar a la población como sujeto de derecho a la salud y
facilita la participación del paciente y la comunidad en la gestión de la calidad de los servicios de salud;
el segundo hallazgo destaca la complejidad de la realidad operativa, la falta de coordinación y la dupli-
cación en las formas de participación, lo que se refleja en heterogeneidad de información y de resultados
con escasa utilidad práctica. La revisión que se realiza de este tema indica una conceptualización precaria
y problemas de operación importantes. Quizá la contribución más importante sea que la incorporación
de la atención centrada en el paciente debe establecerse desde la función de la rectoría del sistema de
salud, lo cual reflejaría una evolución dirigida a cumplir íntegramente con la responsabilidad del sistema
de fomentar la participación de los pacientes y la población en la mejora de la calidad.
IV. Regulación y estándares. Este apartado busca aportar en dos elementos relacionados con la rec-
toría: 1. Certificación y acreditación de unidades de primer nivel de atención y 2. Estándares de práctica
clínica (guías de práctica clínica). Acerca de la certificación y acreditación, el uso de las definiciones resul-
ta útil y permite comprender mejor la perspectiva del análisis. Además, la comparación de los conceptos
sobre certificación y acreditación del sector salud del país con los conceptos de la literatura internacional
permite contextualizar mejor los resultados. Con respecto a la certificación, el análisis indica avances y
problemas sobre su factibilidad y aplicabilidad en establecimientos de atención primaria. En la práctica,
un número minúsculo de establecimientos de atención primaria cuenta con certificación (312 de 21 516
establecimientos públicos), por lo que resulta razonable afirmar que la certificación no logrará ningún
impacto positivo en la calidad de los servicios, situación que pone en tela de juicio su utilidad para los
servicios de atención primaria. La acreditación se derivó de la creación del Sistema de Protección Social en
Salud (SPPS) y se convirtió en requisito para que los establecimientos de salud ingresaran como prestado-
res de servicios del SPSS. El proceso indica carencias de infraestructura, equipamiento, personal, insumos
y medicamentos. Una conclusión relevante de este apartado es que la acreditación se percibe como un
trámite para obtener recursos y no como un medio para mejorar la calidad y seguridad.

El análisis de la situación de las guías de práctica clínica indica que la construcción y publicación son
los primeros peldaños de un proceso largo, complejo y que involucra múltiples actores. El esfuerzo por
institucionalizar la construcción de las guías de práctica clínica es patente, aunque al profundizar este
aspecto, fue posible identificar limitaciones serias como los criterios para seleccionar los temas, la pobla-
ción a la que van dirigidas y las acciones de búsqueda y valoración de evidencia. Un hallazgo relevante
es la discontinuidad de los procesos relacionados con la calidad formal, adaptación del contexto local y la
carencia de estrategias claras de implementación. En otras palabras, es posible construir las guías pero no
es posible garantizar que se implementen, evaluar que se utilicen ni medir su impacto en los resultados
en salud. Los resultados de este análisis permiten identificar los pasos que se han de seguir para que las
guías de práctica clínica contribuyan a mejorar la calidad de la atención.
V. Capacidad organizacional. Este apartado comprende aspectos esenciales de la provisión de los

servicios y de la calidad de la atención. Describe la situación actual e identifica las brechas en los tópicos
relacionados con infraestructura física, equipamiento y recursos humanos, abasto de medicamentos,
financiamiento e incentivos para mejorar la calidad.
El análisis de los recursos humanos y la infraestructura confirma, al igual que otros estudios simila-
res, que los servicios estatales de salud carecen de recursos suficientes para atender la demanda y que
además existe asimetría importante entre las entidades federativas en su capacidad de oferta de servi-
cios. Las carencias más importantes se reflejan en las unidades rurales. En comparación con los indica-
dores internacionales, la densidad de profesionales de la salud es de 11.9 por 10 000, cifra inferior a los
25 por 10 000 recomendados por la Organización Panamericana de la Salud. Este hallazgo es relevante
puesto que representa que la plantilla de personal médico y de enfermería prácticamente se duplique
para lograr cubrir la demanda esencial. Adicionalmente, marca la necesidad de ampliar las bases para
otorgar capacitación al personal de salud.
El componente de los medicamentos expande el análisis más allá de la visión reducida de medir la
disponibilidad de medicamentos y el surtimiento de recetas como indicadores válidos de calidad. Las
etapas del Sistema Integral del Suministro de Medicamentos* de la Organización Mundial de la Salud sir-
ven como estructura conceptual para el análisis y brindan una visión más amplia de la situación, lo cual
permite identificar para cada etapa, el funcionamiento, actores, coordinación y tiempo. El diagnóstico se
apoya en la descripción y análisis por etapa y componente, lo que permite identificar la complejidad y
magnitud de la problemática actual.
Los componentes del financiamiento de los servicios del primer nivel de atención y los incentivos para
el desempeño y la calidad se presentan como parte del análisis de la situación del sector salud en conjunto.
El esquema presupuestal del sector no considera la distribución de los recursos por nivel de atención, aun-
que es posible identificar que 36% del presupuesto se dedica a la atención curativa ambulatoria, porcentaje
que se incrementa a 43.4% cuando se analiza el gasto público para la población sin seguridad social; es de
llamar la atención que únicamente 4.7% se destina para la adquisición de bienes (medicamentos y otros),
lo que indica escasez de presupuesto asignado en este rubro. A pesar de que el presupuesto en salud se ha
incrementado en los últimos años, no hay evidencia de mejora de la calidad; además, persiste un gasto de
bolsillo elevado (52% del gasto en salud) el cual es 2.2 veces más elevado que el promedio de 19.5% de la
Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE). Esta cifra significa que se requeriría
un incremento sustancial de los recursos destinados a la atención ambulatoria para proteger efectivamente
de riesgo financiero a la población. El estudio indica también que el tema de los incentivos para la mejora
de la calidad está ausente de la agenda de la calidad en el sector; en parte debido a la carencia de sistemas
confiables de medición del desempeño y también a restricciones presupuestales.
* Las etapas comprenden selección, estimación y adquisición, almacenamiento, distribución, uso racional, apoyo a la gestión (sistemas de información,
recursos humanos y financiamiento) y organización del sistema, políticas y legislación.
Presentación 13
VI. Modelos de atención. El apartado de modelos de atención argumenta la necesidad de desarrollar
propuestas de estrategias de mejora basadas en modelos integrales de atención. El análisis y recuento de
los distintos modelos de atención reflejan la preocupación permanente de equilibrar la oferta de servicios
en función de las características y necesidades de la población; sin embargo, también identifican lenti-
tud de los servicios para responder oportunamente ante una sociedad en constante cambio. El capítulo
presenta una revisión de los distintos modelos que se han implementado en las áreas rural y urbana para
distintos tipos de población, enfocándose en el análisis del Modelo de Atención a la Salud para Población
Abierta (MASPA). Se analizó la tipología y características de las unidades de atención, la composición del
equipo de salud encargado de la atención, la cartera de servicios y los mecanismos de referencia y con-
trarreferencia como garantía de la continuidad de cuidados. Un hallazgo relevante es la complejidad de
la cartera de servicios y la segmentación de la población, creada artificialmente debido a la convergencia
de distintos programas (Seguro Popular, Oportunidades, IMSS-Oportunidades) que ofrecen distintos
servicios en las mismas unidades de atención primaria, las cuáles en la práctica no han evolucionado, no
reciben los recursos necesarios y tienen un marcado rezago en su capacidad de producción de servicios.
Los resultados indican una seria problemática caracterizada por la falta de integración, a la cual se añade
la creación de nuevas propuestas de modelo para problemas específicos como el Paquete Garantizado
de Servicios de Promoción y Prevención para una Mejor Salud, el Sistema Nominal en Salud/Consulta
Segura y las unidades de especialidades médicas de enfermedades crónicas (Unemes-EC), con lo cual la
oferta deja de ser integradora y prolonga la segmentación de la población y de los servicios.
En el contexto de los servicios de atención primaria, la gestión de los servicios de salud y de la cali-
dad presentan un problema similar. El presente trabajo establece que “es muy posible que no exista un
conocimiento, ni una conceptualización común sobre lo que significa gestionar y mejorar la calidad”, lo
cual representa un obstáculo a la mejora de la calidad.
Este trabajo presenta la situación actual, los avances, retos y desafíos que el sector debe afrontar
para avanzar en la mejora de la calidad de atención en los servicios de atención primaria.
Ricardo Pérez Cuevas

Especialista Senior en Protección Social y Salud
Banco Interamericano de Desarrollo

Resumen ejecutivo
Introducción y metodología sostenida la calidad de los servicios de primer nivel de

las secretarías de Salud de las entidades federativas. El
En la última década se han producido cambios impor- modelo utilizado para el análisis, con el que se agru-
tantes en el patrón epidemiológico y en el sistema de pará y dará prioridad a las intervenciones propuestas,
salud de México. Algunos indicadores que caracterizan aborda de manera integral las posibles estrategias que
el rezago en salud, tales como la mortalidad infantil, la pueden contribuir a la mejora de los servicios de salud.
desnutrición y la esperanza de vida, han experimentado Estas propuestas se agrupan en los seis componentes
mejoras relevantes. Sin embargo, esos indicadores pre- que se especifican en el cuadro 1.
sentan resultados menores a los alcanzados por otros Para realizar el diagnóstico que servirá como base
países con economías similares y persisten evidencias de de la propuesta de intervenciones, se revisó la infor-
diferenciales considerables por nivel socioeconómico. Al mación disponible –tanto publicada como proveniente
mismo tiempo, se han perfilado retos importantes en re- de fuentes o bases de datos primarias– relacionada con
lación a padecimientos crónicos como la diabetes y otros las iniciativas existentes en el sistema de salud mexica-
problemas como el consumo de alcohol y la obesidad, no para cada uno de los componentes. El análisis tuvo
que requieren de respuestas integrales e innovadoras. un objetivo doble: por un lado, identificar y analizar
El sistema de salud, por su parte, avanza hacia el críticamente estrategias o intervenciones existentes que
objetivo de la cobertura universal. Se ha reducido el por- habría que mantener, reforzar o mejorar y, por otro, se-
centaje de población que presentó gastos catastróficos o ñalar brechas y ausencias que deben considerarse para
que no cuenta con protección financiera en salud, pero su implementación.
persisten niveles muy elevados de gasto de bolsillo y Una limitación de la metodología de este diagnós-
de uso de servicios privados. Éstos incluyen una muy tico es que las fuentes de información utilizadas no han
alta utilización de los consultorios adyacentes a las far- sido evaluadas ni validadas, sino que se ha asumido
macias, incluso por parte de personas que cuentan con que reflejan la realidad de los servicios de una forma
algún esquema de aseguramiento público. adecuada. En el cuadro 2 se detallan los documentos
Todo ello conforma una serie de retos importantes revisados para el diagnóstico por componente.
para los servicios ambulatorios, los cuales deben res- El concepto de calidad que da sentido a las diver-
ponder a las necesidades de la población con servicios sas estrategias contempladas en los seis componentes
de mayor calidad y capacidad resolutiva. El caso de del modelo utilizado se encuentra descrito en el mismo
los servicios de primer nivel de las secretarías de Salud documento y contempla las dimensiones que se especi-
es especialmente relevante puesto que sus usuarios po- fican en el cuadro 3.
tenciales pertenecen a la población más vulnerable y Las principales conclusiones y brechas encontra-
con necesidades de salud más acuciantes. das en cada uno de los componentes se resumen a
Este documento es la fase diagnóstica de un pro- continuación. El detalle y las fuentes que sustentan
yecto que tiene como principal objetivo definir estra- las conclusiones y brechas se encuentran en los capí-
tegias de intervención que mejoren de forma visible y tulos respectivos.
Cuadro 1. Estrategias para la mejora de la calidad en Servicios de Salud
Fomento del liderazgo y ejercicio, y reconocimiento de la responsabilidad correspondiente para
Liderazgo
la calidad en los diversos niveles del sistema
Diseño o rediseño de sistemas de información capaces de medir cambios en proceso y resulta-
Sistema de información
dos, útiles y utilizados para la gestión de la calidad
Participación
Fomento y atención explícita al papel de pacientes y comunidades en la mejora de la calidad
de pacientes/población
Desarrollo de normas e indicadores. Normalmente para ser utilizados en procesos de certifica-
Estrategias
Regulación y estándares ción, acreditación, supervisión o monitoreo externo. Se incluye también el desarrollo e imple-
mentación de normas o guías para la práctica clínica
Desarrollo de infraestructura y recurso humano adecuados para los servicios que se ofrecen y
Capacidad organizacional
para el ejercicio de la función de calidad
Diseño integral de las actividades para la atención a problemas de salud o grupos de población
Modelos de atención específicos, incluyendo todas las dimensiones de la calidad, incorporando la evidencia y buenas
prácticas existentes e integrando todos los niveles y responsabilidades del sistema de salud
Fuente: Bengoa R, Key P, Leatherman S, Massoud R, Saturno P. Quality of Care. A process for making strategic choices in health systems. Geneva: WHO, 2006.
Cuadro 2. Metodología del análisis por componente de calidad

Componente Modelo de análisis Fuentes y periodo de análisis
• Ley General de Salud
• Leyes de salud de entidades federativas [documentos en internet]. [Consulta-
Identificar fundamento legal para
dos en 2013 entre mayo 12 y junio 16]. Disponibles en: http://www.diputados.
la función de calidad
gob.mx/LeyesBiblio/gobiernos.htm
• Reglamento interior de la Secretaría de Salud
• Federal: reglamento interior de la Secretaría de Salud Dirección General de
Calidad y Educación en Salud [documento en internet]. [Consultado en 2013
entre mayo 12 y junio 24]. Disponible en: http://www.calidad.salud.gob.mx
Describir estructura jerárquica
• Entidades federativas: estructuras orgánicas (sitios web de las secretarías o
Liderazgo para la función de calidad y
servicios de salud estatales)
funciones y características de los
• Programa de acción específico del Sistema Integral de Calidad en Salud
que la ocupan
(Sicalidad) 2007-2012; Reglas de operación del Sicalidad; Instrucciones del
Sicalidad [documento en internet] 2007-2013. [Consultados en 2013 junio 25].
Disponibles en: http://www.calidad.salud.gob.mx
• Informes finales de las evaluaciones externas realizadas al programa Sicalidad
Evaluación del desempeño de
entre 2009-2012 [documentos en internet]. [Consultados en 2013 entre abril
la estructura directiva para la
17 y mayo 07]. Disponibles en: http://www.dged.salud.gob.mx/contenidos/
mejora de la calidad
evaluacion_programas/sicalidad.html
• Documentos del Sicalidad y del Sistema Nacional de Indicadores de Calidad
(Indicas) [documentos en internet]. [Consultados en 2013 entre mayo 15 y
junio 15]. Disponibles en: http://dgces.salud.gob.mx/INDICASII/index.php
Marco de referencia y estándares • Evaluaciones del Sicalidad y del Indicas [documentos en internet]. [Consul-
Sistema de para los sistemas nacionales de tados en 2013 entre mayo 15 y junio 15]. Disponibles en: http://www.dged.
información información en salud - Red de la salud.gob.mx/contenidos/evaluacion_programas/descargas/sicalidad/EXT09_
Métrica en Salud (HMN-OMS) SICALIDAD_IF.pdf
• Resumen de indicadores con resultados publicados del Indicas [documento
en internet]. [Consultado en 2013 entre mayo 15 y junio 15]. Disponible en:
http://dgces.salud.gob.mx/INDICASII/consulta.php
continúa…

…continuación

Aspectos conceptuales. Dimensión de la atención centrada en el paciente:
• Organizaciones y autores internacionales: Institute of Medicine (2001); Inter-
national Alliance of Patients Organizations (2006); The College of Family Phy-
sicians of Canada (2009); Bengoa R, Kawar R, Key P, Leathermam S, Massond R,
Saturno P (2006); otros
Métodos de participación de los usuarios en la gestión de la calidad:

• Saturno PJ (2012); Hudon et al. (2011)
Leyes y reglamentos sobre los derechos de los pacientes, participación de pacientes

y población:
• Ley General de Salud (1984). Última reforma, DOF
• Reglamento interior de la Secretaría de Salud
• Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios
Dimensión de la calidad centrada de atención médica
Participación en el paciente, familia y comuni- • Diagnóstico del ejercicio de tutela de derechos de los afiliados al Sistema de
de pacientes/ dad y las principales formas de Protección Social en Salud , Centro de Investigacion y Docencia Económicas
población participación activa y solicitada (CIDE)
por el sistema de salud
2010
Evaluación de Experiencias y Funcionamiento de la participación de pacientes y

población en la mejora de la calidad:
• Evaluaciones sobre el aval ciudadano: Cruzada Nacional por la Calidad (2004 y
2006) y Sicalidad-Construir ciudadanía en salud: aval ciudadano (2012)
• Monitoreo ciudadano cómo método para fomentar la participación social en
la transparencia de la mejora de la calidad del trato digno (2004)
• Perspectiva de salud pública (2011)
• Formatos y encuestas para la medición de la atención centrada en el paciente
y otros (2002-2012)
• Informe de seguimiento cuatrimestral a las entidades federativas. Resultados
en UM del primer nivel de atención. Construir ciudadanía en salud: aval ciuda-
dano y Sistema de Registro de Aval Ciudadano (Siraval) (2012)
Certificación y acreditación:
• 2001-OMS/OPS, CDC y CLAISS. “Instrumento para la Medición del Desempeño
de las Funciones Esenciales de Salud Pública”-Iniciativa “La Salud Pública en
las Américas”
Aportar elementos relacionados • 2005-NNUU. “Estándares de evaluación en el sistema de Naciones Unidas”
con la rectoría que permitan a los • Guías de práctica clínica (GPC):
funcionarios de la Secretaría de • Documentos de la Secretaría de Salud-Centec (2007-2013)
Regulación y Salud, definir políticas públicas en • Catálogo maestro de las guías de práctica clínica (2013)
estándares materia de evaluación y medicina • Documentos de la Dirección General de Calidad y Educación en Salud (DGCES)
basada en evidencia que permi- (2012-2013)
tan mejorar la calidad del Sistema • Entrevista directa a autoridades del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica
Nacional de Salud (SNS) en Salud (Cenetec) [2013 junio 05]
• Evaluación de las unidades de especialidades médicas de enfermedades
crónicas (Unemes-EC) (2012)
• Evaluaciones del Sicalidad (2011 y 2012)
• Evaluación de la difusión e implementación de guías de práctica clínica (2012)
continúa…
…continuación

• Observatorio del Desempeño Ambulatorio 2010 [documento en internet].
[Consultado en 2013 junio 9]. Disponible en: http://dgces.salud.gob.mx/
ocasep/doctos/doc_07.pdf
• Unidades de primer nivel de atención en los Servicios Estatales de Salud.
Evaluación 2008 [documento en internet]. [Consultado en 2013 junio 9]. Dis-
ponible en: http://dged.salud.gob.mx/contenidos/dged/descargas/reporte-9-
junio.pdf
• Evaluación externa del programa de desarrollo Humano Oportunidades
(2010)
• Atlas de salud en México-UNAM. Biblioteca Antonio García Cubas del Instituto
de Geografía de la UNAM (2010)
• Encuesta de Evaluacion de los Hogares (Encel) 2007. Evaluación Externa
Oportunidades. Tomo II. El reto de la calidad de los servicios: resultados en
nutrición y salud [documento en internet]. 2007. [Consultado en 2013 junio
Infraestructura, equipamiento:
4]. Disponible en: http://oportunidades.gob.mx:8010/es/wersd53465sdg1/
esquema basado en la Norma
docs/2008/2008_tomo_ii_calidad_servicios_salud_nutricion.pdf
Oficial Mexicana de requisitos mí-
• Condiciones de trabajo de los médicos pasantes mexicanos durante el servicio
nimos de establecimientos para
social [documento en internet]. [Consultado en 2013 junio 15]. Disponible
la atención médica de pacientes
en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S0185-26982012000400007-
ambulatorios.
&script=sci_arttext
RRHH: disponibilidad, forma-
• Observatorio de Recursos Humanos en Salud [documento en internet].
ción y capacidad, y condiciones
[Consultado en 2013 junio 17] Disponible en: http://www.observatoriorh.
laborales
org/?q=node/33
• Evaluación Externa de los centros de salud atendidos por pasantes de medi-
cina en servicio social [documento en internet]. 2012. [Consultado en 2013
junio]. Disponible en: http://www.dged.salud.gob.mx/contenidos/dess/des-
Capacidad cargas/if_pasantes_extenso.pdf
Organizacional
Bases de datos:
• Sistema de Informacion en Salud (Sinais) [base de datos en internet]. [Consul-
tada en 2013 junio 6, 18, 19]. Disponible en: http://www.sinais.salud.gob.mx/
basesdedatos/index.html
• Encuestas Rurales. Encel 2007 [base de datos en internet]. [Consultada en
2013 junio 18]. Disponible en: http://www.oportunidades.gob.mx/EVALUA-
CION/es/gtr765av87h2doz9/rural/2007/bd_rur_2007_clinicas.zip
• Encelurb (2009)
• Estudios de abasto de medicamentos en los Sesa (2003-2012)
• Disponibilidad de medicamentos y surtimiento de recetas en las UAA de las
secretarías de Salud (2010)
• Evaluación de los procesos de financiamiento, selección, adquisición, almace-
Suministro de medicamentos: Sis- namiento y distribución de medicamentos en los Servicios Estatales de Salud.
tema Integral del Suministro de Informe Final (2008)
Medicamentos (Sisumed) - OMS • Evaluación del Sistema de Protección Social en Salud (2009)
• Gobierno Federal. Programa de acción específico 2007-2012. Mejora del acce-
so a medicamentos. [documento en internet]. [consultado en 2013 junio 15].
Disponible en: http://www.dgplades.salud.gob.mx
• Ensanut 2012
Financiamiento e incentivos:
• Cifras oficiales reportadas por el Sinais: cuentas nacionales de salud, docu-
modelo según la propuesta de la
mentación de la OCDE (principalmente de los datos del Sinais 2011)
OMS sobre las funciones del siste-
• Reportes publicados sobre el financiamiento a la salud en México [documento
ma de salud (identifica el origen
en internet]. [Consultado en 2013 julio 17]. Disponible en: http://www.sinais.
de los recursos y proveedores que
salud.gob.mx http://www.oecd.org/centrodemexico/laocde
los reciben).
continúa…

…continuación

• Implementación y problemática de las unidades de atención ambulatoria, y el
enlace entre ellas (Redess 2012) [documento en internet]. [Consultado 2013
julio 25]. Disponible en: http://www.dgplades.salud.gob.mx
Características y resultados de las evaluaciones realizadas a programas, estrategias

Modelo de atención general - Mo- para problemas de salud o componentes de la atención específicos:
Modelos de delo de Atención a la Salud para • Secretaría de Salud. Manual del Paquete Garantizado de Servicios de Promo-
atención Población Abierta (MASPA) de ción y Prevención para una Mejor Salud (2011)
1985 (modificado en 1995) • Centro de Investigacion en Sistemas de Salud. Instituto Nacional de Salud
Pública Evaluación de las Unidades de Especialidades Médicas de Enfermeda-
des Crónicas Unemes-EC
• Consulta Segura/Sinos [documento en internet]. Disponible en: http://www.
seguro-popular.salud.gob.mx/index.php?option=com_content&view=article&
id=313&Itemid=362
Cuadro 3. Las seis dimensiones clave de la calidad (iom, oms)

Dimensión Significado
Atención basada en evidencia que produce mejora en los resultados a nivel individual y
Efectividad
comunitario
Eficiencia Atención sanitaria que maximiza los recursos y evita despilfarro
Seguridad Atención sanitaria que minimiza riesgos y daño a los pacientes
Aceptabilidad/atención centrada en el Atención sanitaria que tiene en cuenta las preferencias y aspiraciones de los usuarios y la cultura
paciente de la comunidad
Atención sanitaria que no varía en su calidad según características personales tales como
Equidad
género, raza, etnicidad, ubicación geográfica o estatus socioeconómico
Atención sanitaria oportuna en el tiempo, geográfica razonable, y provista en entornos y con
Accesibilidad
personal adecuados a las necesidades
Fuente: Bengoa R, Key P, Leatherman S, Massoud R, Saturno P. Quality of Care. A process for making strategic choices in health systems. Geneva: WHO, 2006.
Componente 1. Liderazgo Se ha promovido también la figura de Gestor de

Calidad (GC) y la creación de Comités de Calidad y Se-
Estructura jerárquica y organizacional para la guridad del paciente (Cocasep).
función de calidad A nivel federal, si bien se cuenta con un programa
de acción y reglas de operación que institucionalizan la
La estructura de apoyo directivo para el impulso a la me- rectoría en tema de calidad, en años recientes ha ocu-
jora de la calidad en los servicios en las secretarías de rrido una importante rotación que podría generar cierta
Salud es amplia y está consolidada. En los organigramas inestabilidad y, como consecuencia, afectar la función
de los servicios de salud, la función de calidad aparece de la calidad.
en la figura de Responsables Estatales de Calidad (REC)
y las principales atribuciones y responsabilidades están Desempeño de la estructura directiva para la
definidas. Sin embargo esa función se ubica en diversos mejora de la calidad
niveles jerárquicos y varía de manera considerable entre
los estados. La situación más común es la de baja jerar- En los Servicios Estatales de Salud (Sesa) existe una di-
quía y dependencia indirecta del titular. námica institucionalizada para cumplir de manera for-
mal los requerimientos de información de la Dirección de sistema en unidades de primer nivel con respecto
General Adjunta de Calidad en Salud (DGACS) con res- a las demás.
pecto a sus múltiples líneas de acción. Se ha fomentado En relación a los recursos humanos no hay evidencia
una cultura del reporte pero persiste el reto de desarrollo de una formación adecuada para una correcta recolección
más una cultura para la mejora efectiva de la calidad. y manejo de la información. En los sistemas de informa-
Los REC y los GC dedican una parte significativa de ción en salud de las unidades de atención no existen plazas
su tiempo a apoyar el proceso de acreditación. Además, para personal especializado que administre los sistemas
los GC realizan otras funciones que corresponden a su po- actuales y recopile y reporte la información con criterios
sición formal en la estructura. Esto limita el tiempo que de buena calidad, oportunidad, cobertura y confiabilidad.
pueden dedicar a la calidad y resta efectividad a su des- Tampoco se han desarrollado planes de trabajo en cada
empeño como GC (ver por ejemplo la evaluación de 2010, una de sus unidades para el mejoramiento continuo de
en la que el desempeño de los GC aparece como bajo). los sistemas de información y de seguimiento y moni-
También se han identificado problemas de coordi- toreo del programa y de la toma de decisiones.
nación vertical en los REC, hacia abajo y hacia arriba,
los cuales son particularmente notorios entre REC, GC Indicadores
Jurisdiccionales y Cocasep.
Las evaluaciones recientes de la DGACS han resal- El análisis de los indicadores que integran el Sistema
tado la importancia de replantear la estrategia para Nacional de Indicadores de Calidad (Indicas) evidencia
mejorar la calidad, incluyendo un fortalecimiento de retos importantes en los atributos básicos considerados:
la estructura de responsabilidades y liderazgo. Parece validez, fiabilidad y utilidad. Los indicadores son los
faltar una coordinación clara que promueva la respon- mismos para cualquier nivel del sistema de salud, con la
sabilidad institucional de cada nivel jerárquico tan- única distinción de primer y segundo nivel de atención
to para vigilar el cumplimiento de normas como para en algunos de ellos.
crear valor público por iniciativa propia. Ello requiere No se halló información sobre el nivel de evidencia
de acciones específicas, formativas y de otro tipo, que científica que soporta la validez de los indicadores exis-
conduzcan al incremento de la capacidad de liderazgo tentes. Tampoco es claro el mecanismo de priorización
de quienes están obligados a ejercerlo. de los temas y aspectos que se han de medir y la ausencia
Se ha señalado que es incorrecto o limitado con- de indicadores de prevención y promoción de la salud es
siderar como criterio de éxito el nivel de participación notoria. Tampoco se incluyen indicadores de resultado o
en las acciones definidas desde el ámbito federal. La de impacto en ninguno de los niveles del sistema, mien-
principal característica del liderazgo efectivo es la mo- tas que las limitaciones en la descripción de los indica-
vilización efectiva de recursos y voluntades y ahora el dores de proceso medidos sugieren problemas de inter-
criterio de éxito debe reenfocarse hacia la mejora de pretabilidad y por tanto de fiabilidad en las mediciones.
la calidad que lleve a la mejora del estado de salud No se logró identificar un documento técnico suficien-
de la población, de acuerdo con las prioridades nacio- temente detallado con la descripción de los indicadores
nales de salud. que permita que éstos se puedan estandarizar y calcular
de manera igual en cada uno de los establecimientos.
Componente 2. Sistema de información El sistema utiliza una estructura y terminología
para la calidad peculiar que distingue tres niveles de agregación para
la descripción de los indicadores (“índices”, “indicado-
Recursos res”, y “variables”), con una composición y unos cálcu-
los ponderados para los que no se pudo identificar una
Se han desplegado recursos considerables de infraes- justificación.
tructura y normatividad en todo el país. Este desplie-
gue debió haber sido uniforme pero en realidad se ha Fuentes de datos
centrado casi exclusivamente en unidades de los Sesa.
Un análisis más pormenorizado permitiría apreciar si Las fuentes de información para el Sistema Integral de
hay también un diferencial entre la implementación Calidad en Salud (Sicalidad) varían de acuerdo a los

proyectos y líneas de acción del programa. La fuente rejo, y Población Indígena), si bien no está claro en qué
más consolidada es el Indicas, que depende de varias momento y en base a qué fuente de datos se obtiene esta
fuentes al interior de las unidades de atención tales categorización.
como encuestas de satisfacción de usuarios, expediente Son llamativos los niveles consistentemente eleva-
clínico, subsistema de prestación de servicios y registros dos (por encima de 90%) en prácticamente todas las
de atención. Se utilizan en total 18 formatos para la “variables”, “indicadores” e “índices”, y el hecho que los
recolección y concentración de datos, más otros corres- resultados sean en lo general homogéneos entre estadi-
pondientes al aval ciudadano. dades. El orden que resulta de las entidades y la varia-
Las encuestas del Indicas son entregadas a los miem- bilidad entre las mismas no es consistente con respecto
bros del personal que labora en los centros de salud para a los datos sobre los mismos aspectos obtenidos de otras
que ellos mismos las apliquen, lo que genera conflicto de fuentes como la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición
intereses. (Ensanut), la Encuesta de Evaluación Rural (Encel) (en-
Existen otras posibles fuentes de información que cuestas de evaluación del PDHO) y otras bases de datos.
no son integradas para monitorizar la calidad.
Uso y difusión de la información
Manejo de la información
La información está disponible en la página de internet
Se encontró que los datos que generan las líneas de ac- (http://dgces.salud.gob.mx/INDICASII/consulta.php)
ción y proyectos de Sicalidad se reportan periódicamente y se utiliza principalmente para realizar evaluaciones
desde el nivel local hacia los niveles estatal y federal me- externas periódicas al Sistema Integral de Calidad. No
diante un sistema automatizado y oportuno. Sin embargo hay evidencia de que la información se utilice en inicia-
es necesario aumentar la cobertura, estimada en cerca de tivas de mejora.
50% de las unidades de atención de los Sesa.
Un análisis detallado de los flujos establecidos re- Conclusión general sobre el sistema de información
vela, por una parte, que la realidad es distinta del plan- para la calidad
teamiento teórico y, por otra, que existen fallas de base
importantes con relación a las recomendaciones sobre la Las deficiencias encontradas en los elementos analiza-
muestra que se ha de utilizar y sobre el contenido de los dos hacen reflexionar sobre la utilidad real del sistema
formatos. Éstos incluyen información que no se utiliza. de indicadores para la calidad existente y sugieren la
Falta supervisión por parte del ente federal sobre necesidad de un rediseño integral del mismo.
los datos capturados en el Indicas y ello no permite ha-
cer ajustes o realizar acciones de mejora continua en la Componente 3. Participación
calidad del reporte. También falta incorporar un proce- de pacientes y población
so de supervisión de la calidad, consistencia y confia-
bilidad de los datos capturados desde el área nacional Marco conceptual y normativo
hacía los establecimientos de salud. El propio personal
operativo considera que la retroalimentación no es sufi- Desde el punto de vista de la normatividad parece exis-
ciente, factor que puede desmotivar al recurso humano tir un marco jurídico general relevante y suficiente para
en el esfuerzo de mejorar la calidad de la información. apoyar las iniciativas de participación del paciente y
población en la gestión de la calidad de los servicios
Productos de la información de salud. La participación ciudadana en salud está con-
templada tanto en la Ley General de Salud como en el
El sistema genera información sobre los “índices”, “indi- Reglamento de la Ley en materia de Prestación de Ser-
cadores” y “variables” disponibles en línea, lo que per- vicios de Atención Médica que incluye en la descripción
mite la evaluación comparativa de referencia nacional, de los derechos y obligaciones de los usuarios la partici-
estatal, jurisdiccional, municipal e histórica. La informa- pación tanto individual como colectiva. Los problemas
ción se puede desagregar también por programas (PAC, encontrados responden más bien a la puesta en práctica
Oportunidades, Seguro Popular, Procedes, Arranque Pa- de estas ideas.
La Cruzada Nacional por la Calidad estableció la El aval ciudadano
“Carta de los derechos de los pacientes”, vigente hoy en
día. Sin embargo el Seguro Popular estableció una car- El aval ciudadano (AC) es una iniciativa innovadora e
ta diferente y ampliada que coexiste con la reconocida interesante que merece ser reforzada. Sin embargo en
para la población en general. En el contexto de los Sesa su forma actual es limitada en relación tanto con el po-
no se ha evaluado cuáles son los derechos que los pa- tencial de la participación ciudadana como de dinámi-
cientes reconocen, en qué medida son claros para ellos cas de mejora real en las unidades de atención. Se iden-
y, sobre todo, cuáles exigen en la práctica. tificaron brechas relacionadas con la conceptualización
de la iniciativa y con la metodología y las herramientas
Formas de participación empleadas en su funcionamiento.
El AC fue concebido inicialmente como un mecanis-
Existen diversas modalidades de participación de pa- mo para asegurar transparencia más que para la mejora
cientes y población para la mejora de la calidad de los a través de la participación ciudadana. La dinámica de
servicios de salud incluyendo un Sistema de Quejas los avales condujo a una cierta ampliación de los objeti-
y Felicitaciones, encuestas para obtener información vos más allá de los indicadores oficiales de “trato digno”,
básicamente sobre satisfacción con algunos aspectos incluyendo identificación de oportunidades de mejora.
de la asistencia y la iniciativa aval ciudadano. No hay Ello se plasmó en una “carta compromiso” con los direc-
evidencia de iniciativas de carácter general encamina- tores de las unidades médicas. Sin embargo el AC parece
das a promover la en el propio proceso asistencial ni lastrado por ese énfasis inicial limitado a avalar que la
sobre la utilización rutinaria de métodos de investi- información oficial en relación a los indicadores de “trato
gación cualitativa o de exploración de expectativas. digno” responde a la misma que el propio aval obtiene
Estas iniciativas caen dentro de la responsabilidad del de forma paralela. Un síntoma es en el registro de activi-
propio sistema de salud. dades de los avales que no hay información sobre segui-
El Sistema de Quejas y Felicitaciones, estructurado a miento y resultado de las iniciativas de mejora.
nivel sectorial con el acrónimo Mande, incluye recomen- El procedimiento general de constitución y funciona-
daciones explícitas para su puesta en marcha y funcionamiento de los mecanismos de funcionamiento parece es-
miento (Instrucción 288/2011 de la Dirección General tar bien diseñado y se han obtenido niveles considerables
de Calidad y Educación en Salud) pero hasta ahora no de participación altruista de individuos y organizaciones
parece haberse implantado con carácter general. de la sociedad civil. Ello demuestra que la participación
La encuesta a pacientes (encuesta de “trato digno”) ciudadana es posible y deseada por la propia población.
incluye ocho preguntas valorativas sobre diversos as- Sin embargo existen problemas evidentes relacionados
pectos de la atención (tiempo de espera, información con los métodos y los instrumentos empleados para su
recibida, surtimiento de medicamentos, trato respetuo- operación, que son principalmente la Encuesta de Tra-
so) y otras dos preguntas relacionadas con el tiempo to Digno y la Guía de Cotejo del Aval Ciudadano. Esta
de espera y el surtimiento de medicamentos. La meto- última está diseñada para contrastar la información de
dología para elaborar las preguntas de la encuesta de la encuesta de trato digno obtenida por la unidad mé-
“trato digno” es cuestionable, unas veces por su ambi- dica con la aplicada por el AC para avalar los resulta-
güedad y otras por su inadecuación. La tabulación de dos y para identificar otras oportunidades de mejora
las respuestas traducidas siempre como “satisfacción” mediante preguntas adicionales a pacientes y personal.
(cuando no siempre se pregunta “satisfacción”) incluye Estas preguntas se relacionan con diversos aspectos de
ponderaciones inadecuadas de los diversos indicadores las instalaciones, con el conocimiento de los derechos de
y resulta incongruente. La encuesta no permite iden- los pacientes y con los resultados del aval. A pesar del
tificar las causas que generan la insatisfacción u otros potencial interés de esta información se le da un uso muy
problemas existentes en los diferentes contextos en la limitado y el y el principal indicador parece seguir siendo
que se aplica por lo que no contribuye a intervenciones si la unidad tiene o no tiene AC y si ha conseguido o no
para mejorar. el aval de transparencia.

Se han realizado diversas evaluaciones tanto externas parcial en el componente de capacidad organizacional y
como internas, al inicio del programa y después de su in- en los indicadores en el componente de sistemas de infor-
tegración al Sicalidad. El principal resultado positivo es el mación. En este apartado se analizan las características y
avance de la implementación del programa, sobretodo en brechas relacionadas con los otros tres rubros.
los Sesa. Las deficiencias identificadas por las evaluacio-
nes se relacionan con el conocimiento real del programa Conclusiones y brechas en relación a los
por parte de los pacientes, la falta de evaluación de su programas de certificación y acreditación
existencia y funcionamiento y su deficiente contribución
al cumplimiento de la Función Esencial sobre Garantía y Conceptos y terminología
Mejoramiento de la calidad de los Servicios de salud Indi-
vidual y Colectiva por parte de la Secretaría de Salud. Los conceptos de “certificación” y “acreditación” que
se utilizan en México difieren de los que prevalecen a
Conclusión general sobre las iniciativas nivel internacional e incluso con lo contenido en la nor-
de participación de pacientes y población mativa general mexicana. Esto es relevante para cual-
quier comparación y para analizar el alcance de ambos
La participación de pacientes y población es una parte procesos.
central de la incorporación de la dimensión de la aten-
ción centrada en el paciente, en coincidencia con el Criterios y proceso de la certificación
consenso internacional. Esta concepción requiere de un de establecimientos de atención médica
rediseño profundo de sistemas y procesos asistenciales
y de la óptima utilización de formas de participación y Los criterios (estándares de calidad) para la certifica-
de herramientas de medición válidas y útiles para la ción y el proceso de certificación se modificaron en los
monitorización y mejora continua. Ninguna de las dos últimos años para acercarlos a las normas internaciona-
condiciones es aún una realidad en México. les. El proceso, sin embargo, aún no es del todo trans-
El país ha logrado una amplia convocatoria de per- parente. Los informes de auditoría y los resultados de
sonas, grupos y organizaciones de la sociedad civil que, “No certificación” no se publican. Esta información sólo
como avales ciudadanos, demuestran interés en la ges- puede ser hacerse pública mediante solicitud específica
tión de la calidad y tienen disponibilidad y voluntad de en el marco de la Ley Federal de Transparencia y Acceso
participar de manera altruista. Pero esta experiencia no a la Información Pública Gubernamental.
está suficientemente aprovechada y parece necesario
reorientarla. Para ello se requiere de información obje- Alcance y extensión del programa de certificación
tiva sobre la influencia de esa participación social en la de establecimientos de atención médica
mejora de acuerdo a los distintos contextos sociocultu-
rales de la población. La certificación es mínima en las unidades de primer nivel
El principal reto es que la estructura y procesos atien- es mínima y prácticamente inexistente en unidades de los
dan de manera real, adecuada, respetuosa y participativa Sesa. Las posibles causas son los escasos o nulos incenti-
las necesidades y expectativas de pacientes y población. vos para la certificación, el bajo nivel de participación de
las secretarías de Salud de los estados y el desconocimien-
Componente 4. Regulación y estándares to sobre los beneficios potenciales de la certificación. No
se ha realizado evaluación alguna sobre el impacto de la
Para analizar la situación actual en relación con este certificación en la calidad del servicio ofrecido.
componente se requiere la revisión fundamentalmente
de: (i) Normas de cumplimiento obligatorio y licencias Criterios y proceso de la acreditación
sanitarias; (ii) Programas de certificación y acreditación; de establecimientos de atención médica
(iii) Estándares de práctica: guías de práctica clínica
(GPC); e (iv) indicadores para monitorización externa. La acreditación es un requisito para que los estableci-
Las normas (sobre todo las relativas a infraestructu- mientos de atención médica ingresen a la red de pres-
ra, personal y regulación financiera) se tratan de manera tadores de servicios para población afiliada al Seguro
Popular (SP). Se estableció originalmente para estable- ria. Para el Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en
cimientos de los Sesa y en la actualidad existe también Salud (Centec), hay claras diferencias entre las GPC y los
para establecimientos de IMSS-Oportunidades, esta- demás instrumentos como las normas de Atención Médica
blecimientos privados y otras instituciones que deseen y los protocolos de atención, lo que genera confusión en la
incorporarse al SP. La Acreditación incluye el cumpli- práctica. Más aun, se admite oficialmente que la Normas
miento de criterios “mayores” y “menores” en relación pueden carecer de evidencia científica actualizada a pesar
a “capacidad”, “seguridad” y “calidad”. La auditoría y el de incluir recomendaciones relacionadas con infraestruc-
dictamen no son independientes, sino que se realizan tura y requisitos pero también con diagnóstico, tratamien-
dentro de la Dirección General de Calidad y Educación to, control y seguimiento de padecimientos.
en Salud (DGCES). La información tampoco es publica-
da y solo puede obtenerse mediante solicitud específica Esquema para el desarrollo de las GPC
en el marco de la Ley Federal de Transparencia y Acceso
a la Información Pública Gubernamental. El proceso establecido para el desarrollo de la GPC es
largo y complejo e involucra multitud de instancias y or-
Alcance y extensión del programa de acreditación ganismos. Éstos son coordinados por la Centec, que no
de establecimientos de atención médica tiene responsabilidad en la implantación y evaluación.
Algunos de los organismos implicados, como la Acade-
Desde diciembre de 2012 la acreditación es por tiempo mia Nacional de Medicina, tienen responsabilidad sólo
indefinido, siendo pues de limitada utilidad. Hasta esa formalmente pero no funcionalmente. No se contempla,
fecha habían sido acreditados cerca de 68% de los esen cambio, la posibilidad de elaboración o adaptación de
tablecimientos acreditables, pero persisten deficiencias GPC a nivel local o de Unidad de Atención, ni la interven-
en infraestructura, equipamiento y personal. Aunque el ción de los pacientes o sus representantes.
programa sigue vigente, no se ha realizado hasta el mo- Adicionalmente, no hay un marco jurídico que cla-
mento una evaluación rigurosa del impacto de la acre- rifique su papel en el Sistema Nacional de Salud (SNS)
ditación en la calidad del servicio prestado. o al menos su relación con las Normas. La vocación sec-
torial también se ve afectada por la falta de homologa-
Conclusión general sobre los programas ción de los cuadros básicos de medicamentos.
de certificación y acreditación
Elección de temas, población blanco, propósito y
Tanto los procesos de acreditación como el de certifica- contenidos
ción parecen necesitar de una evaluación rigurosa so-
bre su utilidad y posiblemente de un replanteamiento a El Centec establece una serie de criterios para priorizar
fondo teniendo en cuenta la evidencia y procedimientos los temas de las GPC. Sin embargo no existe un docu-
existentes a nivel internacional. mento metodológico que establezca los procedimien-
tos para su aplicación y parece más bien que criterios
Conclusiones y brechas en relación de otro tipo han guiado los planes de elaboración de
al programa de guías de práctica clínica (GPC) GPC (criterios tales como alcanzar la totalidad de com-
ponentes del Catálogo universal de servicios de salud
El concepto de GPC y el esquema para su desarrollo [Causes] y otros componentes del SP).
Hasta mediados de 2013 se habían elaborado 597
Concepto de GPC GPC, más que en cualquier otro país, sin que esté clara-
mente establecida una estrategia de actualización que
Se ha adoptado la nueva terminología de GPC y enfoque no sea la consideración de la fecha de publicación.
pero no se ha sustituido la anterior. Así se incumple uno
de los objetivos de la iniciativa inicial sobre GPC que era Búsqueda y valoración de la evidencia, y diseño
unificar en un sólo término y exigir los mismos atributos de la GPC
a la multitud de términos y formatos existentes que com-
parten el objetivo de ayudar en las decisiones clínicas y Si bien no hay datos específicos sobre este particular,
mejorar la calidad disminuyendo la variabilidad innecesa- parece claro que la mayoría de las GPC elaboradas son

adaptadas de otras ya existentes. No está claro si hay pocos datos existentes sugieren que la opinión general
directrices establecidas para esta adaptación. sobre las GPC como herramientas de ayuda para la
práctica clínica y la mejora de la calidad es mayorita-
Evaluación de la calidad formal, adaptación al contexto riamente positiva.
local y diseño de estrategia de implementación
Evaluación de utilización y efectividad de las GPC
Evaluación de la calidad formal
Los datos y evaluaciones existentes indican que este es
La evaluación de la calidad formal (presencia de los el paso más deficitario, a pesar de que es el que debe
atributos deseables) no parece formar parte del proce- dar sentido a la iniciativa de elaborar GPC. Al aparecer
so de construcción de las GPC. Los únicos datos existen- las GPC se elaboran sin contar con indicadores clave o
tes sobre este particular provienen de una evaluación métricas de desempeño que permitan su monitoreo y
realizada en 2012 sobre unas pocas GPC. control por parte de los Gestores de Calidad, de los res-
ponsables del área de Enseñanza y de la dirección del
Adaptación al contexto local programa a nivel central. En consecuencia no hay datos
directos sobre la utilización ni sobre el impacto de las
El proceso de elaboración de GPC está planteado desde GPC. En algunos estudios se ha intentado medir de ma-
una perspectiva general y no considera la variabilidad nera indirecta a través del grado de apego a indicadores
entre las instituciones del SNS en cuanto a su estructu- extraídos de las GPC, con resultados de niveles por lo
ra organizacional y otros condicionantes. Ello dificulta general bajos. No hay datos que aclaren si las GPC han
la factibilidad del cumplimiento de las GPC en todo el tenido algún impacto en la calidad del servicio o los re-
SNS. No está previsto ningún tipo de adaptación local. sultados en términos clínicos, de salud o de costos.
Diseño de estrategia de implementación Otras herramientas de diseño o planificación

de la calidad
Hasta muy recientemente no parece haber existido una
preocupación explícita por diseñar una estrategia para No parece haber política oficial alguna sobre otras he-
facilitar la implementación de las GPC y todo el proceso rramientas de planificación de la calidad más comple-
se limita a su elaboración y publicación. La difusión de jas tales como las vías cínicas (clinical pathways) o el
las GPC ha sido casi la única estrategia para facilitar su Diseño Sistémico Integral de Procesos de Atención para
utilización. Los documentos que describen la estrategia problemas de salud específicos.
son relativamente recientes por lo que en este momento
no se puede valorar su implementación real. Componente 5. Capacidad organizacional
Resulta de interés subrayar la incursión de las GPC
en el ámbito educativo (23 universidades hasta el mo- Infraestructura fisica y recursos humanos
mento) y la inclusión en el banco de reactivos que in-
tegra el Examen Nacional de Residencias Médicas de El diagnóstico realizado muestra que, de acuerdo a
temas con las recomendaciones de las GPC. Podría ser las normas existentes y a las recomendaciones inter-
conveniente seguir desarrollando esta tendencia. nacionales, los recursos físicos y humanos de las uni-
dades de atención ambulatoria de los Sesa resultan
Implementación de las GPC insuficientes para responder a las necesidades de sus
usuarios. También existe una variabilidad muy mar-
La evaluación del grado de implementación no ha for- cada entre entidades federativas. La información es
mado parte del proceso de desarrollo de las GPC, tal aún más escasa o inexistente en relación con la acce-
como tampoco existe una estrategia de implantación sibilidad y, sobre todo, con la capacitación del recur-
que valorar. Los datos existentes reflejan problemas so humano tanto para atender los problemas de salud
de difusión e implementación (tales como infraestruc- de la población como para contribuir a la función de
tura, capacitación y conocimiento). Sin embargo los calidad.
Infraestructura física Centros rurales y algunas diferencias entre los centros
acreditados y no acreditadas. Según la Evaluación de
Entre 2008 y 2013 se registró un aumento de unidades unidades de primer nivel de atención en los Servicios
de atención ambulatoria (UAA) cercano a 13% entre Estatales de Salud 2008 (EUPN 2008) ninguna unidad
2008 y 2013 y se mantuvo una distribución desigual contaba con todos los elementos incluidos en el listado
entre entidades federativas con predominio de las UAA para la atención de pacientes con diabetes; en el ODA
rurales. Sin embargo, además de las desigualdades entre 2010 se obtuvo el mismo resultado.
entidades federativas, persisten las deficiencias en la do- Las deficiencias en los centros rurales afectan al
tación de servicios básicos (agua drenaje, luz, servicios equipo básico (básculas, otoscopios, termómetros) en
de comunicación) y de las áreas de atención necesarias. un porcentaje notable de unidades. Afectan también a
En cuanto a cobertura de UAA, la densidad de con- la infraestructura e insumos necesarios para la atención
sultorios (unidades básicas) es de tan solo 95 por 100 000 prenatal y partos, incluyendo tiras reactivas para glu-
habitantes sin seguridad social (HSSS) y sólo 10% está cosa. Los déficits son aun mayores en relación a equi-
en el rango más alto de 78 a 95 consultorios. Casi 50% pos más sofisticados como ecógrafos (sólo 10% dispone
de las entidades está en un rango de 26 a 43 consulto- de ellos), equipo para electrocardiograma o microsco-
rios por 100 000 HSSS, lo que equivale a uno por cada pios, así como ambulancias para traslados (existentes
2 300 a 4 000 HSSS. en 10% de los centros rurales). También es escasa la
El acceso geográfico a las UAA de todo el sector red fría para medicamentos. En el medio urbano la si-
público de salud se estimó en menos de 30 minutos de tuación es más favorable aunque también predomina
viaje para 93% de la población, aunque asciende a 41 la heterogeneidad. En promedio 60% de las unidades
minutos y a cerca de dos horas en el medio rural de están correctamente equipadas pero coexisten algunas
numerosas entidades federativas. Es necesario matizar que cuentan con la mayor parte del equipamiento con
estos datos con la gama o tipos de servicios a los que se otras que tienen carencias básicas.
accede, lo cual no está debidamente explorado. No se encontró información sobre la suficiencia en
La dotación de las UAA con servicios básicos de luz, el mobiliario de las unidades.
agua, drenaje y comunicación es incompleta y varía entre
zonas rurales y urbanas. Un problema destacado al que no Recursos humanos
hacen referencia específica las Normas de equipamiento
es el acceso limitado o nulo a servicios de comunicación Los indicadores relativos a los recursos humanos mues-
como radio, teléfono e internet. Este problema se acen- tran una amplia variabilidad entre entidades federativas,
túa en las UAA rurales. Por ejemplo, según datos del ODA en un contexto general de desajuste y deficiencia en re-
2010, En Campeche y Tabasco menos de 5% de las UAA lación a las recomendaciones internacionales de la OPS.
cuenta con teléfono y ninguna en Coahuila, mientras que Esta organización indica que una densidad menor a 25
el acceso a internet es muy bajo y llega a ser inexistente en profesionales por 100 000 habitantes para el primer nivel
las UAA de algunas entidades federativas. de atención limita las posibilidades de que los países a
Existe heterogeneidad también en la suficiencia de conseguir metas mínimas de salud relacionadas con los
áreas de atención de las UAA. En general cuentan con Objetivos del Milenio. Esta situación existe en casi todas
la infraestructura mínima (consultorio y sala de espe- las entidades federativas, tomando como referencia los
ra), muy pocas tienen laboratorio, y existe también de- habitantes sin seguridad social. La razón promedio es de
ficiencia de otros espacios como salas de expulsión y de 11.9 por 100 000 HSSS y sólo Colima (26.4) alcanza la
urgencias. En la Encuesta de Evaluación de los Hogares densidad recomendada por la OPS. Cinco estados tienen
Urbanos 2009 (Encelurb 2009) se estimó que las UAA una razón inferior a 10 por 100 000 HSSS. Para alcanzar
cuentan en promedio con 50% de los espacios normati- las normas recomendadas a nivel internacional sería ne-
vos, si bien la mitad tienen 20% o menos. cesario más que duplicar el personal médico y de enfer-
mería que trabaja en el primer nivel.
Equipamiento Más aun, una peculiaridad de la atención ambu-
latoria de los Sesa es que casi 20% de los médicos
Las evaluaciones realizadas muestran una situación muy son pasantes y en ocho entidades federativas el por-
heterogénea y mejorable, con mayores problemas en los centaje de pasantes que trabajan como médicos en

las UAA supera 25 por ciento. La gran mayoría de deficiente ejercicio de rectoría, escasa capacitación de
los pasantes (80.1%) trabaja en UAA rurales, lo que los recursos humanos y desajustes evidentes del marco
refleja otro aspecto de inequidad entre el medio rural legal y de las políticas institucionales para incrementar
y el urbano. la eficiencia del Sisumed.
La situación es diferente con respecto al personal Algunos aspectos que inciden en el funcionamien-
de enfermería, ya que es menor su presencia proporcio- to del Sisumed están fuera del alcance directo de la
nal de personal tanto en UAA como en el medio rural y SSa y dependen de la Secretaria de Economía (otorga-
la proporción de pasantes también es menor. miento de patentes y vigilancia de las licitaciones de
La integración de otros profesionales en el equipo insumos para la salud a través de la Comisión Federal
de las UAA resulta muy dispar entre entidades federati- de Mejora Regulatoria) o de la Secretaria de Hacienda
vas, con un rango que va desde 1.9 a 12.6% de todo el (regulación de los precios de medicamentos con pa-
personal de las UAA. tente). Esto contribuye aun más a la fragmentación
La razón de personal enfermero/médico alcanza el del sistema. En ocasiones otros factores del mercado
mínimo recomendado de uno en el promedio nacional farmacéutico también influyen de manera negativa.
(1.1) pero es inferior en catorce entidades federativas. Por ejemplo, varias entidades federativas reportan que
Esta desigualdad, así como la que existe en la distribu- muchas claves de medicamentos quedan desiertas en
ción del personal de enfermería entre el medio rural y las licitaciones lo que dificulta la compra eficiente de
urbano sugiere que existe una política de recursos hu- medicamentos a nivel estatal.
manos deficiente en relación a la formación y utiliza- El aspecto más destacable del estudio realizado es
ción de este recurso humano. la identificación de los numerosos problemas específi-
Existe información muy escasa sobre otros aspec- cos que afectan a la calidad del Sisumed en todas sus
tos relevantes para valorar la capacidad organizacional etapas, tal como se resume a continuación.
tales como la gestión del recurso humano, particular-
mente las condiciones laborales, así como el nivel de Etapa de selección de medicamentos para el sistema
formación y capacitación y las actividades de formación
continua. Las condiciones laborales resultan particular- La segmentación de la población usuaria del sistema
mente desfavorables para los pasantes y el personal de de salud también se traduce en enfoques diferentes
enfermería. respecto a la selección de medicamentos selecciona-
dos. En las UAA de las secretarías de Salud existen al
Suministro de medicamentos menos tres líneas de funcionamiento para la selección
de medicamentos (población en general, afiliados al
Los indicadores que se han utilizado tradicionalmente Seguro Popular y los incluidos en el PDHO), así como
como trazadores de desempeño del Sistema Integral del varias instancias decisoras independientes a nivel fe-
Suministro de Medicamentos (Sisumed) en México son la deral y estatal. La desigualdad está respaldada por la
disponibilidad de medicamentos del cuadro básico o de normatividad.
Causes en el momento de la inspección y el surtimiento Por otra parte, existen incongruencias entre los
de una muestra de recetas completas de medicamentos de medicamentos incluidos en el Cuadro Básico (pobla-
las unidades médicas. Ambos son importantes pero tam- ción general) o Causes y los medicamentos recomen-
bién es necesario tomar en cuenta la interdependencia de dados en las GPC, lo que provoca confusiones a nivel
todas las etapas del Sisumed. Varios de los diagnósticos de las UAA. Las evaluaciones realizadas en este nivel
previamente publicados descuidan esta interdependen- operativo muestran desconocimiento de los cuadros
cia, por lo que las intervenciones diseñadas pueden con- básicos y falta de apego por parte de los profesionales
ducir a un funcionamiento sub-óptimo y menos eficiente de la salud.
de Sisumed. A nivel estatal se detectó insuficiente capacitación
A un nivel general destaca la fragmentación de del personal que forma parte del Comité Farmacotera-
Sisumed que resulta en la desvinculación y falta de peútico (Cofat) y la ausencia de información sobre el
coordinación entre las diferentes etapas, así como un conflicto de interés de los miembros.
Etapa de estimación de necesidades y adquisición tos listados en Causes, por ejemplo) y en ocasiones el
de los medicamentos proceso culmina con la compra directa de los medica-
mentos indispensables a precios altos.
La estimación de necesidades de medicamentos y su Finalmente, se reporta una desvinculación entre las
adquisición se realiza a nivel de entidad federativa, en áreas de adquisición de medicamentos (administrati-
donde se toman decisiones de gran relevancia pero con- vas) y las áreas médicas que definen los volúmenes y
dicionadas por el esquema normativo y presupuestario seleccionan los medicamentos, sin que sean claros los
nacional. criterios de priorización de la selección de medicamen-
En general, la estimación de la demanda se basa tos a nivel estatal.
en la información de las UAA, la cual se concentra en Por lo general no se realizan adquisiciones conjun-
las jurisdicciones sanitarias y se envía a las oficinas cen- tas de varias entidades federativas, por lo que no se ge-
trales de la entidad federativa en las que se planean las neran los ahorros potenciales de esta práctica.
adquisiciones.
El tipo de medicamento afecta a los procesos de Etapa de almacenamiento de los medicamentos
adquisición. Si los medicamentos son de fuente única
(en la mayoría de los casos medicamentos de patente Esta etapa del Sisumed incluye los procesos de recep-
comercializados en México por un solo laboratorio) los ción, resguardo y disponibilidad de los medicamentos
precios se negocian a nivel federal. Si son de fuentes en las cantidades y condiciones adecuadas. Para algunas
múltiples (medicamentos genéricos) los precios son de estas fases existe normatividad federal, pero a nivel
definidos por los proveedores que participan en las li- local abundan los problemas sobre todo en las condi-
citaciones estatales. En el caso del Seguro Popular los ciones de resguardo y en la disponibilidad de los medi-
precios de referencia de adquisición de los medicamen- camentos. Este proceso se ha evaluado con frecuencia
tos a los que deben ajustarse las secretarías de Salud se y los resultados siempre arrojan deficiencias. En esta
establecen a nivel central. etapa y las siguientes se puede recurrir a empresas pri-
Se detectaron disfunciones que afectan a todos los vadas sin que se haya sido evaluado si se trata de una
componentes y fases de esta etapa. alternativa más eficiente.
A nivel federal se ha documentado la dificultad de En relación al resguardo de los medicamentos,
acceder a información sobre el desempeño de la Comi- también existe una normativa federal pero las caracte-
sión Coordinadora para la Negociación de Precios de rísticas de espacio e infraestructura y el funcionamien-
Medicamentos y otros insumos para la Salud. El perso- to de los almacenes (públicos o privados) es diferente
nal capacitado es insuficiente para alcanzar los objeti- en cada entidad federativa. Se han documentado pro-
vos de la comisión y es difícil acceder a la información blemas relacionados con: (i) condiciones deficientes de
necesaria para la preparación de los procesos de nego- las áreas físicas; (ii) deficiente manejo o inexistencia
ciación. No se ha valorado si los precios acordados son de reglamentos y guías de procedimientos; (iii) inexis-
iguales o menores al precio internacional de referencia tencia de mecanismos adecuados para evitar la caduci-
y en qué proporción. Más aun, al parecer los precios dad, el robo y la merma de medicamentos; y (iv) baja
acordados no siempre son respetados en las licitaciones capacitación y alta rotación de los encargados. Por otra
a nivel de entidad federativa y muchas de ellas dicen parte en las jurisdicciones no hay procedimientos cla-
desconocer el funcionamiento de la comisión. ramente establecidos para cubrir faltantes en las UAA y
A nivel de entidad federativa, además de la hetero- en ocasiones se les surten claves no requeridas. Por su
geneidad de criterios y procedimientos, se detectaron parte las UAA no aceptan la responsabilidad de mane-
problemas relacionados con la disponibilidad de recur- jar medicamentos próximos a caducar y no conocen el
sos presupuestales. Éstos con frecuencias se retrasan lo porcentaje de medicamentos caducados.
que obliga a las autoridades estatales a tomar recur- Todo ello, añadido a los problemas de adquisición,
sos de otras áreas, realizar compras directas al final del desemboca en problemas constantes en la disponibilidad
año o pedir medicamentos prestados a otras entidades de los medicamentos que se necesitan, tanto en alma-
federativas. Con frecuencia las licitaciones de declaran cenes centrales y jurisdiccionales como en las UAA. Se
desiertas (debido a los bajos precios de los medicamen- ha reportado que a nivel nacional, las UAA tienen una

disponibilidad promedio inferior a 35% de un listado de cambio de una receta. De acuerdo a la ENSAUT 2012 la
264 claves del cuadro básico de medicamentos. entrega se hace de manera completa en un promedio de
64.5% de los casos, con grandes diferencias entre entida-
Distribución des federativas (mínimo de 42 y máximo de 83.4%).
El consumo apropiado se relaciona con la infor-
Algunos Sesa cuentan con infraestructura para la distri- mación recibida sobre el uso del medicamento. Este
bución desde los lugares de almacenamiento hasta las componente de la dispensación que es deficiente y está
UAA y siguen una línea de distribución desde un alma- escasamente evaluado. Lo mismo ocurre con el segui-
cén central hacia los jurisdiccionales y de ahí a los pun- miento de la farmacoterapia del paciente, el cual es
tos de consumo (UAA u hospitales). En otros casos los especialmente relevante en el caso de padecimientos
proveedores de medicamentos hacen entregas directas crónicos. El aspecto al que parece prestarse más atención
a los puntos de consumo. Es en esta etapa del Sisumed es el reporte de acontecimientos adversos que solicita la
donde más se ha concentrado la participación privada. Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sa-
El proceso está sujeto a aspectos normativos de carácter nitarios (Cofepris): Reporte de sospecha de reacciones
federal pero existen problemas relacionados con la in- adversas a medicamentos (Rams). No se encontró una
fraestructura necesaria y, en el caso de la participación evaluación del alcance real, cobertura o impacto de este
privada, con por la falta de supervisión de las empresas sistema en la calidad de la prestación de los servicios.
y la falta de lineamientos claro para el proceso.
Las condiciones geográficas de algunas jurisdiccio- Procesos de apoyo y administración
nes, la zonificación inadecuada y las deficiencias del
sistema de información son tres de los factores que di- Estos procesos incluyen el sistema de información para
ficultan, retrasan y encarecen la entrega oportuna de tomar decisiones que ayuden a la mejora de los procesos,
medicamentos a las UAA. En el caso de distribución sin la cantidad y adecuación de los recursos humanos que
participación de empresas privadas se ha documenta- lo hacen funcionar y los aspectos relativos a un finan-
do carencia de infraestructura física de alto costo, por ciamiento suficiente, oportuno y sostenible. Es por tanto
ejemplo vehículos en buenas condiciones para llegar a central y transversal en relación a todas las etapas del
los lugares más lejanos y poco accesibles. Con respecto Sisumed. Sin embargo, se encontró una situación muy
a la participación de empresas privadas existe falta de mejorable en cualquiera de los aspectos considerados.
transparencia en los procesos de licitación, incumpli- Con respecto al sistema de información, existen nu-
mientos sin sanción y supervisión limitada del trabajo merosos sistemas desarticulados entre sí para adminis-
de los proveedores, lo que puede traducirse en incum- trar cada etapa del Sisumed, aunque se han realizado
plimientos, y ocasionar pérdidas económicas y fallas en avances importantes en algunas entidades federativas.
el surtimiento de las recetas (por ejemplo, presentacio- Los tomadores de decisiones prefieren utilizar los sis-
nes diferentes a las contratadas). temas de información locales para gestionar sus proce-
sos y no toman en cuenta los sistemas nacionales para
Uso racional sus planes de trabajo anuales. Tampoco parece haber
demanda de información del desempeño del Sisumed
El uso racional de los medicamentos incluye la adecua- desde las UAA y se ha documentado que existe desco-
ción de diagnóstico y prescripción, la dispensación y el nocimiento de la utilidad de los datos.
consumo apropiado. La mayoría de los datos existen- En relación a los recursos humanos se han identi-
tes se refieren a la dispensación, sobre todo en relación ficado tres problemas principales que dificultan la ges-
al porcentaje de recetas completamente surtidas y, en tión adecuada del Sisumed: (i) contar con personal ad-
menor medida, a factores relacionados con el consumo ministrativo-técnico-operativo con el perfil adecuado,
apropiado por parte de los pacientes. (ii) la escasez e insuficiencia de capacitación continua y
La dispensación requiere de personal capacitado (iii) la alta rotación del personal. La capacitación, que
que informe y oriente al paciente sobre el uso correcto resulta insuficiente, incluye iniciativas de la Dirección
del medicamento dispensado. Sin embargo, actualmente General de Planeación y Desarrollo del Sector, la Comi-
se limita al acto de entregar medicamentos al paciente a sión Federal de Protección contra Riesgos Sanitarios y
la Dirección General de Calidad y Educación en Salud. Esta inversión reducida es sumamente notoria en
Estas iniciativas tienen objetivos diferentes y se dirigen los déficits en capacidad que se detectan. En todos los
a colectivos también diferentes. rubros sobre recursos para salud que reporta la OCDE
La principal fuente de financiamiento para la com- México se sitúa muy por debajo del promedio de los
pra de medicamentos e insumos por parte de los ser- países de la organización: en médicos, en enfermeras,
vicios estatales de salud es el presupuesto federal y en en camas y en tecnologías de diagnóstico. La inversión
menor escala los propios gobiernos estatales. Los acen estructura es entonces un pendiente para el país.
tores principales de este proceso son la Secretaria de Aunado a ello el gasto privado en salud sigue sien-
Hacienda, la Secretaria de Salud y las secretarias Esta- do muy elevado, con una muy alta proporción del gasto
tales de Salud, mientras que las áreas de programación en salud a través de pagos de bolsillo de los hogares. El
y presupuesto de las secretarías de Salud son responsa- reto de la protección en salud sigue vigente y probable-
bles de la gestión de estos presupuestos. Los principales mente es necesario enfocarse en el acceso efectivo a los
problemas en el financiamiento encontrados son de tres servicios, esto es, no únicamente en la afiliación sino
tipos. En primer lugar, la transferencia de los recursos a también en la existencia de servicios públicos con carac-
las entidades federativas se produce con retrasos de en- terísticas que propicien que los utilice la población.
tre tres y 10 meses. En segundo lugar, la asignación está En términos simples, llevar el gasto de bolsillo en
desvinculada de las metas de desempeño de cada enti- atención ambulatoria al promedio de la OCDE (19.5%)
dad federativa. Por último, y especialmente relevante, implicaría multiplicar por 2.26 los recursos actualmen-
varios estudios documentaron que el gasto público y el te destinados a la atención curativa ambulatoria y mul-
gasto total en medicamentos son bajos considerando las tiplicar por 52 el valor de los bienes entregados a los
necesidades de salud y el desarrollo del país. usuarios de servicios ambulatorios. Es posible que estos
datos estén sobreestimados dadas las economías de es-
Conclusión final en relación al suministro de cala que pueden lograrse en la provisión y en las nego-
medicamentos ciaciones en la compra de medicamentos y otros bienes.
En todo caso dan una idea de la magnitud del reto (y de
Los problemas del sistema de salud mexicano en general y la sub-inversión).
de las UAA de las secretarías de Salud en particular para el
suministro de medicamentos parecen ser endémicos, dada Modelos de atención
su persistencia en el tiempo. Las condiciones del sector
que se han descrito dificultan la operación homogénea En relación al modelo general de atención
del Sisumed, lo que disminuye la capacidad de desarrollar
programas de gestión de calidad que aseguren los resulta- El Modelo de atención para el primer nivel de atención
dos en salud y la satisfacción del usuario. Es necesario de- se ha enriquecido con diversas experiencias parciales
sarrollar una serie de estrategias innovadoras e integrales pero permanece sin cambios sustanciales desde 1985.
para mejorar el desempeño del Sisumed para la población Mientras tanto la propuesta integradora más reciente
atendida en las UAA de la SSa en México. Este diagnóstico (Midas) no ha sido implementada.
provee un paso relevante en esa dirección. El primer nivel incluye una variedad considerable
de tipos de unidades de atención, cuya justificación
Financiación de los servicios de salud y diferenciación no aparece claramente evaluada y
justificada.
De acuerdo a las diferentes fuentes de información dis- La potenciación de recursos como las Casas de
ponibles, los desequilibrios financieros que dieron lugar Salud y las Caravanas para la Salud puede seguir con-
a la reforma que creó el SPSS han disminuido en algu- tribuyendo a mejorar la accesibilidad, a la vez que se
nos aspectos pero se mantienen en los grandes rubros. refuerzan y quizás se unifican las estructuras de los cen-
La inversión en salud en México sigue estando restrin- tros de salud.
gida y, pese a los avances, es aún de las más bajas entre Aparte de las posibles deficiencias en la dotación
los países de la Organización para la Cooperación y el de infraestructura, equipamiento y recursos humanos,
Desarrollo Económicos (OCDE). el primer nivel de atención de los Sesa parece carecer

de una integración y definición de funciones clara de tivas e instituciones, mientras que su evaluación no está
todos los componentes potenciales del equipo de aten- integrada en el sistema de monitorización de la calidad
ción. Asimismo, la cartera de servicios que deben ofre- de atención del primer nivel.
cer no está unificada para toda la población. La implementación del Sistema Nominal en Salud
No parece existir una implementación clara y ru- (Sinos) es también desigual y arrancó sin el importante
tinaria de los sistemas de referencia y contrareferencia módulo de seguimiento. La variabilidad en su imple-
para un funcionamiento real en red que garantice la mentación incluye que no siempre se realiza en el pri-
continuidad e idoneidad de cuidados y no parecen exis- mer nivel de atención.
tir tampoco evaluaciones al respecto. Si bien el Sinos no incluye toda la población que aten-
derían los Sesa, sino tan solo el SP y el programa Oportu-
En relación a modelos de atención a problemas nidades, en teoría utiliza de manera parcial las cartillas de
específicos salud (herramienta del Paquete Garantizado).
Las Unemes-EC parecen tener un cierto grado de
Las principales iniciativas que se han implementado efectividad clínica si bien comparten, en menor medida,
recientemente se relacionan con actividades de pre- ciertos problemas con otras unidades de atención del pri-
vención y promoción de la salud (Paquete Garantizado mer nivel relacionados con humano, abasto de medica-
de Servicios de Promoción y Prevención para una Me- mentos y sistema de referencia y contrareferencia.
jor Salud y Sinos/Consulta Segura) y con la atención La alternativa de reforzar la capacidad resolutiva
a enfermedades crónicas (en las unidades de especia- para el control de enfermedades crónicas en las uni-
lidades médicas de enfermedades crónicas (Unemes- dades de atención existentes del primer nivel no se ha
EC). Estas iniciativas reflejan cierta descoordinación y evaluado en relación con la creación de unidades espe-
duplicación de esfuerzos, a pesar de que su aplicación cíficas como las Unemes-EC.
correcta debe basarse o confluir en el primer nivel de El espectro epidemiológico de la población atendi-
atención. da en los Sesa ameritaría el diseño e implementación
La implementación del “Paquete Garantizado” pa- de modelos de atención integrales para otros problemas
rece desigual entre grupos de edad y entidades federa- relevantes como la atención materno-infantil.
Introducción
Diversos estudios han documentado aspectos relevan- del Seguro Popular (SP) el cual, además de ofrecer protec-
tes de los retos que enfrenta la atención de calidad en ción financiera, busca además incrementar el acceso y la
los servicios ambulatorios estatales de salud en Méxi- utilización de los servicios públicos de salud.2
co. La evidencia existente, no obstante, se ha generado El reto del SPSS es transitar de un esquema en el
de forma poco articulada y ha permanecido, de alguna que más de la mitad del gasto de salud está asociado
manera, dispersa. Este documento se desarrolló con a eventos de salud, gasto de bolsillo y privado, hacia
el propósito explícito de conjuntar los hallazgos sobre otro en el que la población que ha quedado fuera de
aspectos de la calidad de los servicios mencionados y la seguridad social tenga acceso a servicios resolutivos
cuenta con los valores agregados de análisis y de visión de prepago o sin pago en el punto de contacto. La evi-
articulada del conjunto. dencia sugiere que se han dado pasos importantes en
el terreno de la protección financiera. El porcentaje de
Situación de salud en México y retos para hogares que tuvieron gastos catastróficos en salud se
los servicios del primer nivel de atención redujo en 23% entre 2000 (3.5%) hasta 2010 (2.7%).3
Asimismo, la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha defini- (Ensanut 2012) muestra que el porcentaje de la pobla-
do “cobertura universal” como la posibilidad para todos ción que no identifica contar con protección financiera
los individuos de usar los servicios de salud que requie- se redujo de 60% en 2000 a 24% en 2012.
ren (sean curativos, preventivos o de promoción de la
salud), que esos servicios sean resolutivos y que su uso Retos en salud
no los exponga financieramente.1 En 1983 La Constitu-
ción Política de México estableció el derecho a la pro- La situación de la salud en México refleja avances
tección de la salud; desde entonces este derecho se ha importantes en las últimas décadas pero también en-
definido de manera operativa con avances en la oferta frenta grandes retos. La esperanza de vida al nacer
de protección financiera y menos énfasis aparente en aumentó de 57 años en 1960 a 76 años en 2011. La
los aspectos resolutivos de la oferta de servicios. ganancia de 19 años de vida en este periodo es uno
El sistema de salud mexicano se desarrolló a partir de de los incrementos más importantes entre los países
una lógica de crecimiento industrial, en el cual la protec- de la Organización para la Cooperación y el Desarro-
ción a la salud se asoció a la condición de empleo a tra- llo Económicos (OCDE). Uno de los elementos que ha
vés de la seguridad social. Este escenario se distanció de contribuido de manera importante al incremento de
la realidad económica del mercado laboral y la oferta de la esperanza de vida en México es la reducción de la
protección financiera se limitó a un sector de la población. mortalidad infantil, que pasó de 92.3 por mil nacidos
El análisis de esta situación dio origen a la reforma legal vivos en 1960 a 13.6 por mil nacidos vivos en 2011.
de 2003 por la que se creó el Sistema de Protección Social Sin embargo, dado el nivel de desarrollo del país, se
en Salud (SPSS), el cual se ha constituido para 2012 en el esperaría una tasa aún menor.4 La mortalidad infantil
principal mecanismo de aseguramiento en salud, a través sigue siendo de las más elevadas de la OCDE y mues-
Introducción 33
tra una brecha importante con relación a países con La diabetes, por su parte, se ha constituido como
economías similares a la de México. uno de los principales riesgos para la salud de los mexi-
En cuanto a la nutrición infantil, la desnutrición canos. En 9.2% de la población de 20 años y más esta-
aguda dejó de ser un problema de salud pública al dis- ba diagnosticada con esta enfermedad, comparado con
minuir de 6.2% en 1988 a 1.6% en 2012. No obstante, la 5.8% en 2000.
desnutrición crónica o talla baja sigue afectando a 13.6% En este mismo grupo de edad 33.3% de los hom-
de los menores de cinco años. Más aún, en 9.7% de esta bres y 30.8% de las mujeres padece hipertensión arte-
población ya se observan problemas de sobrepeso. rial, mientras que la prevalencia combinada de sobre-
En el caso de los adolescentes, uno de los retos peso y obesidad afecta a 69.4% de los hombres y 73%
de salud más importantes es el consumo de alcohol; de las mujeres.
cerca de 25% de la población mexicana entre 10 y 19 Si bien estas cifras en comparación con 2006 sugie-
años reportó haber consumido alcohol en el último año ren una reducción en la tasa de incremento observada
(2012). La Encuesta Nacional de Adicciones (ENA) de previamente, son una importante llamada de alerta por
2011 identificó una prevalencia de consumo alto de al- los retos sanitarios que representan, y que se manifies-
cohol de 14.5% entre adolescentes de 12 a 17 años y tan ya claramente en la elevada prevalencia tanto de
de 17.3% entre los hombres de este grupo de edad. La diabetes como de hipertensión en esta población.
encuesta también identificó una posible dependencia al Al respecto, en tanto que una parte sustancial de
alcohol en 4.1% de la población de 12 a 17 años. las cifras y hallazgos que se reportan en este libro no
Por otra parte, la Ensanut 2012 identificó un ma- son nuevos –en el sentido de haber resultado de un aná-
yor porcentaje de la población de 12 a 19 años que lisis primario de la información–, sí son novedosos en
ha iniciado su vida sexual: 25.5% de los hombres y cuanto a su integración para proporcionar al lector una
20.5% de las mujeres. De éstos 14./% de los hombres, mirada a la vez panorámica y detallada de la situación
y 33.4% de las mujeres reportaron no haber usado de la calidad con la que operan los servicios ambulato-
protección en la primera relación sexual. Esto se re- rios de salud que se ofrecen para la población sin segu-
fleja en un incremento en la tasa específica de fecun- ridad social en el país.
didad (estimación cruda a partir de las Ensanut 2006
y 2012), la cual entre 2005 y 2011, pasó de 49.21 a Retos para los servicios del primer nivel
57.52 entre mujeres de 12 a 17 años. de atención
Otro reto importante relacionado con la salud de
los adolescentes es el estado de nutrición. La prevalen- La Ensanut 2012 indica que la tercera parte de los indivi-
cia combinada de sobrepeso y obesidad en la población duos que contaban con algún esquema de aseguramiento
de 12 a 19 años pasó de 33.2% en 2006 a 35.2% en público que hicieron uso de servicios ambulatorios de sa-
2012, con porcentajes más altos para mujeres. lud utilizaron servicios privados. De ellos, 40% acudió a
También se ha incrementado el porcentaje de adoles- los servicios proporcionados en los consultorios adyacen-
centes que reporta daños a la salud a consecuencia de la tes a las farmacias. Este comportamiento llama a conside-
violencia. Entre 2006 y 2012 el porcentaje pasó de 3.3% a rar aspectos relacionados con la calidad de los servicios
4.4% para hombres y de 1.3% a 3.4% para mujeres. públicos, tanto la técnica como la percibida. Es decir, el
En cuanto a los adultos, algunos de los principales reto de la protección financiera va de la mano del reto de
retos están relacionados con el consumo de tabaco y al- la efectividad de los servicios. Los usuarios eligen servicios
cohol, con la diabetes y con el sobrepeso y la obesidad. privados por la conveniencia en el acceso (posiblemente
En años recientes se ha logrado una reducción en asociado a la calidad percibida) o por los resultados espe-
la proporción de fumadores pero, para 2012, todavía rados, es decir, la expectativa de calidad técnica.5
reportaban ser fumadores 31% de los hombres y 9.9% En México se ofrecen 9.3 millones de consultas am-
de las mujeres de 20 años y más. bulatorias cada quincena de las cuales 40% se ofrecen
De acuerdo a la información de la ENA 2011, en el sector privado, incluyendo 1.4 millones en consul-
36.5% de la población de 18 a 65 años tenía un consu- torios adyacentes a farmacias. En los Servicios Estatales
mo alto de alcohol y 6.6% mostraba signos de depende Salud (Sesa) se ofrecen 28% de las consultas, esto
dencia al mismo. es, alrededor de 2.6 millones cada quincena o un esti-

mado de 62.5 millones de consultas al año. De acuerdo mediana de tiempo de espera en los servicios ambula-
con el reporte de los usuarios casa quincena se eroga- torios de salud privados es de 10 minutos pero de 60
ron 565 millones de pesos en gasto de bolsillo en las minutos en los servicios de los Sesa.
consultas en los Sesa. La modificación del patrón de utilización de los ser-
El análisis mediante indicadores de cobertura efec- vicios ambulatorios puede contribuir a mayores eficien-
tiva a partir de la Ensanut sugiere que entre 2006 y cias en el sistema y favorecer la protección financiera
2012 ha habido avances en la cobertura de intervencio- de los hogares mexicanos. Las recomendaciones de la
nes de relativa baja complejidad. Sin embargo, a mayor OCDE para México consideran esquemas orientados a
participación del personal de salud menor es la cobertu- reconocer el desempeño de los proveedores como me-
ra, y mayores son las brechas por perfil socioeconómico canismo para incrementar la calidad de los servicios.7
de la población.6 Este documento muestra los hallazgos de un diag-
Por ejemplo, el análisis de la cobertura en la edad nóstico comprensivo de la calidad de los servicios am-
específica de las vacunas de SRP, DPT y BCG arroja por- bulatorios de salud a cargo de las 32 entidades fede-
centajes cercanos a 90% para los tres casos y sin dife- rativas de México. El análisis que se presenta permite
rencias por nivel socioeconómico. Sin embargo, la aten- contar con una visión amplia y sistemática de los retos
ción adecuada de infecciones respiratorias agudas en que enfrentan estos servicios e informar sobre el desa-
menores de cinco años tuvo una cobertura de alrededor rrollo de estrategias para atenderlos.
de 65%, con un diferencial de 17.5 puntos porcentuales
entre los quintiles 1 y 5 de nivel socioeconómico.
De igual manera, la atención prenatal adecuada (al Referencias
menos cuatro consultas, medición de presión arterial en
cada una de ellas y al menos una ronda de exámenes de 1. La financiación de los sistemas de salud. El camino hacia la co-
sangre) fue cercana a 85%, con un diferencial de 19.7 bertura universal. Ginebra: OMS, 2010
puntos porcentuales entre los quintiles 1 y 5. En 2006 2. Knaul, F, Frenk J. Health insurance in Mexico: achieving univer-
se observó la misma brecha en atención prenatal. sal coverage through structural reform. Health aff november
2005;24(6): 1467-1476
El control de la diabetes es uno de los indicadores
3. CIEP. Gasto catastrófico por motivos de salud en México (ENIGH
de mayor relevancia sobre la calidad de la atención a la
2000-2010). 07 de septiembre de 2011.
salud en México. Del total de 6.4 millones de mexicanos 4. México, Country highlights, OCDE. Disponible en: http://www.
con diagnóstico médico de diabetes únicamente 86% oecd.org/els/family/43590178.pdf
se atiende por esta condición. Más aún, de los que se 5. Gutiérrez JP, Rivera-Dommarco JA, Hernández-Ávila M. Encuesta
atienden, únicamente 25% presenta cifras de hemog- Nacional de Salud y Nutrición 2012. Cuernavaca, México: Insti-
lobina glucosilada consistentes con control metabólico. tuto Nacional de Salud Pública, 2012
Este porcentaje representa un incremento importante a 6. Gutiérrez JP. Brechas en cobertura efectiva por nivel socioeconó-
partir del 5% reportado en 2006 pero es una señal de la mico y condición de pobreza. Salud Publica de Mex 2013;55(S2):
magnitud del reto para el sistema de salud. S106-S111
Un indicador de la accesibilidad de los servicios de 7. OCDE. Perspectivas OCDE: México reformas para el cambio.
salud es el tiempo que debe invertirse para lograr la Enero 2012 [consultado el 17 de septiembre 2012. Disponible
en: http://www.oecd.org/mexico/49363879.pdf
atención. A partir de la Ensanut 2012 se estima que la
Introducción 35
Metodología
Metodología general ii) Resumen y contraste de la información obtenida, en

relación a un marco conceptual de referencia para
Este documento representa la fase diagnóstica de un cada uno de los componentes estratégicos para me-
proyecto que tiene como objetivo principal definir es- jorar la calidad en servicios de salud (cuadro 1).
trategias de intervención que mejoren de forma visible
y sostenida la calidad de los servicios de primer nivel de La revisión de la información obtenida en fun-
las secretarías de Salud de las entidades federativas. El ción de cada marco conceptual de referencia permite
modelo considera un abordaje integral de las posibles identificar las principales deficiencias y brechas en la
estrategias que pueden contribuir al mejoramiento de situación actual en cada componente. También permite
los servicios de salud agrupándolas en los seis compo- realizar un diagnóstico estratégico para definir una pro-
nentes estratégicos que se especifican en el cuadro 1. puesta fundamentada para futuras líneas de acción.
La evaluación de la situación actual se realiza con Tanto las fuentes utilizadas como los marcos de re-
base en dos elementos principales: ferencia particulares y la metodología para resumir la
información son peculiares para cada componente y se
i) Revisión de los documentos y bases de datos rele- explican en detalle en el apartado para cada uno. Deta-
vantes identificados por el proyecto. llamos a continuación el marco general utilizado.
Cuadro 1. Estrategias para la mejora de la calidad en servicios de salud1

Liderazgo Fomento del liderazgo y ejercicio, reconocimiento de la responsabilidad
correspondiente para la calidad en los diversos niveles del sistema.
Sistema de información Diseño o rediseño de sistemas de información capaces de medir cambios en
proceso y resultados, útiles para la gestión de la calidad.
Participación de pacientes/ Fomento y atención explícita al papel de pacientes y comunidades en la mejora
población de la calidad.
Regulación y estándares Desarrollo de normas e indicadores para ser utilizados generalmente en
Componentes estratégicos procesos de certificación, acreditación, supervisión o monitoreo externo. Se
incluye también el desarrollo e implementación de normas o guías para la
práctica clínica.
Capacidad organizacional Desarrollo de infraestructura y recursos humanos adecuados para los servicios
que se ofrecen y para el ejercicio de la función de calidad.
Diseño integral de las actividades para la atención a problemas de salud o
grupos de población específicos, que incluya todas las dimensiones de la
Modelos de atención calidad, incorpore la evidencia y buenas prácticas existentes e integre todos los
niveles y responsabilidades del sistema de salud.
1
Bengoa R, Key P, Leatherman S, Massoud R, Saturno P: Quality of Care. A process for making strategic choices in health systems. WHO, Ginebra 2006.
Metodología 37
Marco de referencia general para el de forma parcial o inefectiva. Dado que todas son rele-
diagnóstico estratégico vantes y pueden contribuir de una manera efectiva al
mejoramiento de la calidad, el diagnóstico estratégico
El principal objetivo del análisis basal no es el conoci- identifica cuáles están ausentes así como las posibles
miento de la situación existente en sí mismo. Se trata brechas o deficiencias en las existentes. Para cada uno
de utilizar este conocimiento para establecer un com- de estos componentes estratégicos pueden establecerse
promiso para la mejora de la calidad por parte de to- líneas de acción específicas, adaptadas al contexto en el
dos los actores potencialmente implicados incluyendo que se han de aplicar.
tanto personas como instituciones. Es muy posible que La mejora sostenida de la calidad precisa general-
no exista un conocimiento ni una conceptualización co- mente de un enfoque integral que contemple interven-
mún entre todos esos actores sobre lo que significa ges- ciones relacionadas con la mayoría o con todos los com-
tionar y mejorar la calidad. Por ello, lo más conveniente ponentes estratégicos que aparecen en el cuadro 1 y en
es buscar un denominador común de intereses y cono- la figura 1 y cuyo significado se detalla a continuación.
cimientos sinérgicos. Este denominador será construido
en torno a un conjunto de estrategias concretas en las Liderazgo
que todos los actores potenciales puedan reconocerse
como necesariamente implicados. El liderazgo aparece en el centro del esquema de com-
ponentes estratégicos en la figura 1 porque es uno de
Las estrategias para la mejora de la calidad los puntos clave de cualquier estrategia global, y es ade-
más esencial para el acompañamiento de cualquier in-
Identificamos seis componentes estratégicos o grupos tervención en cualquiera de los otros componentes.
de intervenciones para la mejora de la calidad, con el El grupo de intervenciones relativas al liderazgo in-
fomento del liderazgo y el reconocimiento de responsa- cluye la búsqueda y consolidación del apoyo de los líde-
bilidad en el centro. A cada componente corresponde res formales y reales –que no siempre coinciden– para las
un tipo de intervenciones diferenciada. Sus principales acciones de mejora que queramos implementar. Es obvio
características se resumen en el cuadro 1 y se represen- que las personas que identifiquemos como líderes forma-
tan en la figura 1. rán parte del grupo de referencia y seguimiento ya que lo
Cuando se hace una evaluación de sistemas de que buscamos es su compromiso firme con la mejora.
salud e iniciativas para el mejoramiento de la calidad En ocasiones será necesario construir la capacidad de
suele evidenciarse que en la práctica se utilizan sólo liderazgo en las personas que deben ejercerlo. Uno de los
unas pocas de ellas. Además, con frecuencia se utilizan componentes para el ejercicio del liderazgo es el reforza-
miento y reconocimiento de su responsabilidad (accoun-
tability o rendimiento de cuentas), ya que es conveniente
3 que el liderazgo y la responsabilidad vayan de la mano.
Participación de
pacientes/población
Sistemas de información
2 1 4 La reorientación de los subsistemas de información y

Sistema de Regulación y
información Liderazgo estándares de formación continua (que se trata dentro del compo-
nente de capacidad organizacional) suelen ser puntos
6 5 clave a considerar en la implantación de un Programa
Modelos de Capacidad o Sistema de Gestión de la Calidad. Lo mismo ocurre
atención organizacional
en el momento de diseñar estrategias para mejorar la
calidad en general y en el caso de temas o problemas
Adaptado de: Bengoa R, Key P, Leatherman S, Massoud R, Saturno P. Quality of care. A
process for making strategic choices in health systems. WHO, Ginebra 2006 de salud específicos. En todo caso debemos asegurarnos
de que el sistema de información sea útil para el moni-
Figura 1. Los seis grupos de intervenciones o toreo de los cambios que queremos lograr y el progreso
componentes estratégicos para la mejora de la calidad de la estrategia.

No es indispensable que el sistema de información general o externa a las instituciones, y guías de práctica
con base desde un principio en tecnologías electrónicas clínica y diseño de procesos estandarizados y propues-
sofisticadas, aunque sí es lo deseable a medio y largo tos para el conjunto del sistema de salud.
plazo. Los cambios a corto plazo deben ser los más sim- La mayoría de las iniciativas para el mejoramiento
ples posible y con objetivos claros, ya que el sistema de de la calidad que se aplican –con mayor o menor fortu-
información es un medio y no un fin en sí mismo. Si na– en los sistemas de salud pertenecen a este grupo.
es necesario se pueden utilizar métodos de muestreo y Ello se debe en parte a su visibilidad y también a que al
monitorización simplificados tales como el LQAS (Lot parecer los dirigentes de los sistemas de salud tienen un
Quality Acceptance Sampling). También es importante menor conocimiento sobre la existencia de otro tipo de
que la información generada se ponga a disposición de estrategias e intervenciones para mejorar la calidad.
todas las partes interesadas para reforzar su compromi-
so con el proceso de mejoramiento. Además, esa infor- Capacidad organizacional
mación debe utilizarse de forma consistente y completa
en todos los ámbitos del sistema de salud que estén im- Las intervenciones que apoyan el componente estratégi-
plicados en la atención objeto de mejoramiento. co sobre capacidad organizacional se dirigen principal-
mente al desarrollo y gestión de recursos humanos para
Participación de pacientes y población. facilitar la mejora continua de la calidad, así como a la
dotación de la infraestructura y equipamiento necesarios
La atención centrada en el paciente y la aceptabilidad para la provisión de los servicios que queremos mejorar.
de esa atención conforman una de las dimensiones de la Las cuatro áreas principales de intervención son:
calidad. Existen diversas maneras para tener en cuenta
al paciente y a la población con el objetivo de convertir  Desarrollo de recursos humanos con los conoci-
esta dimensión en realidad y contribuir a la mejora de mientos y habilidades necesarios para la prestación
la atención. Hay formas de participación activa decidi- de los servicios requeridos. Incluye la planificación
das por el propio paciente, que habremos de fomentar y en cantidad y cualificación de los recursos humanos
aprovechar. También podemos solicitar al paciente que y la atención, siempre necesaria, a la reorientación
participe de otras formas, siendo la más simple respon- del subsistema de formación continuada.
der a encuestas sobre su experiencia con el servicio que  Infraestructura y equipamiento necesarios para los
queremos mejorar. servicios a prestar, incluyendo los insumos necesa-
En resumen, las intervenciones relacionadas con rios (por ejemplo abasto de medicamentos).
este componente estratégico son el fomento de la par-  Desarrollo de sistemas y capacidad metodológica
ticipación activa del paciente, incluida la participación para la práctica de la mejora continua de la calidad
en su proceso asistencial, así como otras formas de par- (ciclos de mejora, monitorización, planificación de la
ticipación solicitadas por el sistema o servicios de salud. calidad) con énfasis en el compromiso interno y la
Tal como ocurre con los sistemas de información, debe- autoevaluación.
mos recordar que la participación de pacientes y pobla-  Desarrollo de una cultura organizacional que valo-
ción es un medio para conseguir mejorar. En ocasiones re la calidad incluyendo sistemas de recompensas
encontramos que algunas de estas iniciativas, por ejem- e incentivos.
plo las encuestas, se consideran un fin en sí mismas, se
aplican con metodología deficiente y no son utilizadas Modelos de atención
para mejorar.
El desarrollo y la implementación de modelos de aten-
Regulación y estándares ción representan la forma más completa y compleja de
la planificación o diseño de la calidad. Se procura di-
Las iniciativas relacionadas con este componente son señar e implementar modelos de atención integrales e
de carácter externo e incluyen requisitos para el funcio- innovadores que incluyan toda la evidencia existente
namiento (licencias); sistemas de acreditación y certi- en torno al problema de salud que queremos mejorar.
ficación; esquemas de indicadores aplicados de forma Uno de los más conocidos es el modelo de atención a
Metodología 39
enfermedades crónicas que precisa de la coordinación Concepto de calidad utilizado
expresa y precisa de todos los niveles de atención, así
como de una participación activa y responsable de los La calidad de los servicios de salud es un concepto mul-
pacientes. Existen otros ejemplos notables desarrolla- tidimensional con diversas definiciones que varían en-
dos en el ámbito de la salud materno-infantil y que tre sí en función de su mayor o menor especificidad y
parten del llamado “continuum” de cuidados propuesto de la manera de conceptualizar las dimensiones que la
por la Organización Mundial de la Salud (OMS), Fondo integran. En nuestro caso utilizamos la definición con-
de las Naciones Unidas para la Infancia (Unicef, por sus tenida en el documento de la OMS1 que nos sirve de re-
siglas en inglés) y Fondo de las Naciones Unidas para la ferencia metodológica general. Esta definición se basa a
Población (UNFPA, por sus siglas en inglés). Este conti- su vez en la del Instituto de Medicina de Estados Unidos
nuum se inicia con la salud reproductiva, continúa con (IOM, por sus siglas en inglés),2 que es probablemente
la atención prenatal, perinatal e infantil y termina con la que más se utiliza a nivel internacional. Sus dimen-
la atención a la adolescencia. siones y significado se resumen en el cuadro 2.
Los modelos de atención pueden enfocarse sólo a una Esta definición aporta una visión integral que in-
parte específica del continuum de cuidados o a la totali- cluye las dimensiones aplicables a la atención indivi-
dad de la atención al problema de salud considerado, pero dual (efectividad, eficiencia, seguridad y atención cen-
siempre deben incluir toda la evidencia existente para to- trada en el paciente) y las aplicables a nivel colectivo
dos los niveles de atención implicados. En su forma más (equidad, accesibilidad, aceptabilidad y atención cen-
rudimentaria incluyen un diseño explícito de los mecanis- trada en la población). Este tipo de acercamiento es el
mos y criterios para la referencia y contrareferencia. más conveniente para los sistemas de salud en general
y para la atención del primer nivel en particular.
Marcos de referencia
para cada componente Referencias
Para cada componente se utiliza un marco conceptual 1. Bengoa R, Key P, Leatherman S, Massoud R, Saturno P: Quality of
específico para realizar el análisis y agrupar los hallaz- Care. A process for making strategic choices in health systems.
gos de forma sistemática. En todos los casos se buscaron WHO, Ginebra 2006.
las referencias internacionales más sólidas y reconoci- 2. Institute of Medicine: Crossing the Quality Chasm. A new Health
System for the 21st Century. National Academy Press, Washing-
das. Los marcos de referencia utilizados se describen en
ton, 2001.
el apartado de metodología de los capítulos sobre cada
componente estratégico.
Cuadro 2. Las seis dimensiones clave de la calidad (IOM, OMS)

Dimensión Significado
Atención basada en evidencia que produce mejora en los resultados a
Efectividad
nivel individual y comunitario.
Eficiencia Atención sanitaria que maximiza los recursos y evita despilfarro.
Seguridad Atención sanitaria que minimiza riesgos y daño a los pacientes.
Atención sanitaria que tiene en cuenta las preferencias y aspiraciones
Aceptabilidad/Atención centrada en el paciente
de los usuarios y la cultura de la comunidad.
Atención sanitaria que no varía en su calidad según características
Equidad personales tales como género, raza, etnicidad, ubicación geográfica o
estatus socioeconómico.
Atención sanitaria oportuna en el tiempo, geográficamente razonable,
Accesibilidad
y provista en entornos y con personal adecuados a las necesidades.

Componente 1. Liderazgo
Estrategia de mejora de la calidad basada en refuerzo del liderazgo:
fomento del liderazgo y de su ejercicio, y reconocimiento de la
responsabilidad con la calidad en los diversos niveles del sistema
Introducción contexto, la habilidad para crear una red de apoyo e

integrar un equipo ejecutor y la perseverancia. Además,
El liderazgo es clave en toda estrategia para mejorar para el caso de las organizaciones relacionadas con la
la calidad de un sistema. El liderazgo efectivo impul- prestación de servicios de salud, destaca la multiplici-
sa la estrategia mientras que el liderazgo deficiente se dad de niveles jerárquicos que en ocasiones permite la
refleja en una implementación, además de deficien- implementación del cambio en partes o áreas específi-
te, inefectiva. En los servicios de salud el liderazgo se cas de la organización.12

debe ejercer en todos los niveles del sistema en conso- El objetivo de este reporte es evaluar las caracterís-
nancia con la responsabilidad correspondiente, desde ticas y capacidad de la estructura jerárquica disponible
la rectoría del nivel central hasta la organización de la en la Secretaría de Salud (SSa) y los Servicios Estatales
atención que se ofrece en los establecimientos de salud. de Salud (Sesa) para impulsar la mejora de la calidad en
Los mejores resultados se obtienen mediante un balan- los servicios de atención primaria en el país, así como
ce adecuado de sinergia y autonomía entre los diversos identificar las disfunciones y deficiencias en el ejercicio
niveles, en un entorno de transparencia y alineamiento del liderazgo en los diversos niveles de responsabilidad.
con el objetivo último de optimizar el uso de los recur-
sos para la mejora de la salud de la población. Metodología
La literatura más relevante sobre la gestión de
calidad en general, incluyendo Deming,1 Juran2 e Marco conceptual para el análisis
Ishikawa,3 destaca la importancia del ejercicio del li-
derazgo para promover la mejora de la calidad en cual- En general, las propuestas sobre un liderazgo efectivo
quier tipo de organización. En concordancia, los princi- coinciden en tres capacidades generales: definir el pro-
pales modelos para evaluar la excelencia en la gestión pósito y el rumbo de la organización, obtener apoyo de
de calidad en organizaciones que participan en premios grupos de interés y la implementación y ejecución de la
nacionales e internacionales incluyen el liderazgo como estrategia establecida. Estas tres capacidades coinciden
uno de los principales criterios. Ejemplos de ello son el con las tres dimensiones del modelo de gestión estra-
Baldrige Performance Excellence Program,4 la Funda- tégica para la creación de valor público formulado por
ción Europea para la Gestión de la Calidad (EFQM por Moore.13,14 Este autor sugiere que los directivos públi-
sus siglas en inglés)5 y, entre empresas mexicanas, el cos pueden asumir su responsabilidad institucional en
Instituto para el Fomento a la Calidad Total.6,7 El lide- un continuo definido de dos maneras. Una como meros
razgo aparece con la misma relevancia en diversos mo- vigilantes del cumplimiento de normas y regulaciones
delos para orientar a los responsables de conducir los dictadas por instancias superiores. La otra, como crea-
sistemas, instituciones y establecimientos de salud en el dores de valor público, entendiendo como tal la capaci-
desarrollo de sistemas de gestión orientados a la mejora dad para satisfacer necesidades y producir beneficio en
de la calidad y la seguridad de los pacientes.8,9,10,11 la sociedad como resultado de las iniciativas impulsadas
Algunas características de los líderes comprometi- en el ámbito de acción del directivo. La generación de
dos con el cambio son la capacidad para interpretar el valor público, según Moore, comprende tres dimensio-
nes: sustantiva, política y operativa. La dimensión sus- empeño de la estructura directiva para la mejora de la
tantiva se refiere a la congruencia entre el propósito de calidad. Para ello se utilizaron las siguientes fuentes:
cada iniciativa, la necesidad de la sociedad que se pre- Para identificar el fundamento legal del impulso a la
tende satisfacer y el beneficio que se le proporcionará. mejora de la calidad en los servicios de salud por parte
La dimensión política se enfoca en la identificación de la de las autoridades federales y estatales se revisó la Ley
capacidad de los directivos responsables de la iniciativa General de Salud y las leyes de salud de las 32 enti-
para obtener apoyo y construir legitimidad en torno de dades federativas. Se puso especial atención en ubicar
la iniciativa. Por último, la dimensión operativa contem- la mejora de la calidad como objetivo del sistema de
pla la capacidad directiva para organizar el trabajo y salud y el derecho de la población a recibir servicios
las personas, y obtener recursos adicionales con miras a de salud de buena calidad. Se revisó además el Regla-
avanzar en el propósito central de la iniciativa. mento Interior de la Secretaría de Salud para analizar
Para hacer una evaluación exhaustiva de las carac- sus atribuciones en relación con la acreditación de los
terísticas del liderazgo en los servicios de salud mexi- establecimientos de salud.*
canos se necesitaría un estudio específico que contem- La estructura directiva para el apoyo a las acciones
plara las cuestiones más importantes en cada una de de mejora, para el nivel federal, se revisó a partir del Re-
estas dimensiones. Este documento aborda sobre todo glamento Interior de la Secretaría de Salud así como de
la dimensión operativa. Se indagará el fundamento le- la página electrónica de la Dirección General de Calidad
gal de la responsabilidad en relación a la mejora de la y Educación en Salud.‡ Para las entidades federativas se
calidad. También, a partir de la propuesta de French revisaron las estructuras orgánicas disponibles en los
y Raven15 y en la medida que lo permitan las fuentes sitios de internet de las secretarías o servicios de salud
disponibles, se analizará el ejercicio del poder y au- estatales y se registraron aquellas que de manera espe-
toridad de los directivos responsables de impulsar la cífica incluían la palabra “calidad” en su denominación.
calidad en el primer nivel de atención de acuerdo a las Se omitieron las instancias de los laboratorios estatales
siguientes bases: de salud pública o áreas de regulación, así como las de
 Cargo. Ubicación en el organigrama y ostentación los regímenes estatales de protección social en salud.
ante colaboradores y otras personas. Incluye la ca- La descripción de las principales funciones y respon-
pacidad para otorgar premios y sancionar. sabilidades de los responsables estatales de calidad (REC) y
 Conocimiento y experiencia: preparación, actualiza- de los gestores de calidad (GC) se obtuvo de los siguientes
ción, antigüedad en la institución y en la ocupación documentos:
de puestos directivos. Interesa de manera particular
la formación en temas relacionados con la mejora  Programa de acción específico 2007-2012 Sistema
de la calidad de los servicios de salud. integral de Calidad en Salud (Sicalidad).16
 Capacidad para administrar el trabajo: elaboración  Reglas de Operación del Programa Sistema Integral
de planes de trabajo, seguimiento, control y evalua- de Calidad en Salud.
ción; distribución de responsabilidades y tareas en-  Instrucciones Sicalidad sobre las funciones de
tre su equipo de colaboradores. los responsables estatales de calidad (7/2007 y
 Coordinación y capacidad para entablar relaciones 275/2011), los gestores de calidad (108/2008)
entre los niveles encargados de velar por la mejora y los comités de calidad y seguridad del paciente,
de la calidad de la atención de primer nivel. Cocasep (117/2008 y 171/2009).
Método de análisis y fuentes de información Finalmente, en relación con la valoración sobre el

nivel de desempeño de la estructura directiva de apoyo a
Para responder de manera estructurada a las cuestiones la mejora existente en el país, se presenta un análisis ba-
contenidas en este marco de referencia se establecieron
i) el fundamento legal para la función de calidad en el
* La mayor parte de estos documentos fueron obtenidos de la dirección
sistema de salud; ii) la estructura jerárquica existente electrónica http://www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/gobiernos.htm entre
el 12 de mayo y el 16 de junio de 2013.
para la función de calidad y las funciones y caracte- ‡
http://www.calidad.salud.gob.mx. Entre el 12 de mayo y el 24 de junio de
rísticas de los que la ocupan, y iii) evaluación del des- 2013.

sado en los informes finales de las evaluaciones exter-
nas realizadas al programa Sicalidad entre 2009 y 2012 …Proporcionar servicios de salud a toda la
por encargo de la Dirección General de Evaluación del población y mejorar la calidad de los mismos,
Desempeño.17-20 La información se obtuvo de la página atendiendo a los problemas sanitarios prioritarios
y a los factores que condicionen y causen daños
electrónica de esta unidad.*
a la salud, con especial interés en las acciones
Este trabajo se acota a la estructura de la Secretaría
preventivas…
de Salud federal y de los Sesa pero se ha considerado per-
tinente revisar también la estructura y el desempeño de
Y en el artículo 51, en relación con el derecho de la
otras dos instancias sectoriales que revisten importancia
población a recibir atención de buena calidad, se indica:
formal para el ejercicio del liderazgo para la mejora de la
calidad de los servicios de salud en el nivel nacional y de Los usuarios tendrán derecho a obtener prestaciones
las entidades federativas. Estas son el Comité Nacional por de salud oportunas y de calidad idónea y a recibir
la Calidad en Salud (Conacas) y los Comités Estatales de atención profesional y éticamente responsable, así
Calidad en Salud (Cecas). como trato respetuoso y digno de los profesionales,
La descripción de la composición y funciones de técnicos y auxiliares.
ambas instancias se basaron en la revisión del Acuer-
do por el que se crea el Comité Nacional por la Calidad Este tema se aborda de manera especial para los
en Salud, y de la Instrucción 98/2008 Recomendaciones usuarios afiliados al Sistema de Protección Social en Sa-
para la composición de los comités estatales de calidad en lud ya que en el artículo 77 bis 37, fracción III se precisa
salud. Para el análisis del desempeño tanto del Conacas que estos usuarios tendrán el derecho a recibir trato
como de los Cecas se revisó nuevamente el informe de digno, respetuoso y atención de calidad.
la evaluación externa 2011, así como las instrucciones
que presentan los principales acuerdos del Conacas A nivel de las entidades federativas
68/2008, 122/2008, 138/2008, 165/2009, 200/2009,
215/2010, 250/2010 y 300/2011) y el Acta de la nove- Existe cierta variabilidad en la consideración explícita
na sesión ordinaria del Comité Nacional por la Calidad en del tema de la calidad en las leyes de salud de las en-
Salud y el Seguimiento de acuerdos del Conacas.‡ tidades federativas. En general estas leyes emulan a la
Ley General de Salud al reconocer la mejora de la cali-
Resultados dad de los servicios como parte del primer objetivo de
los sistemas estatales de salud. La Ley de Salud para el
Fundamento legal de la mejora de la estado de Hidalgo es una excepción ya que no incluye
calidad en el primer nivel de atención de manera explícita el tema de la calidad. La mayoría
de las leyes incluye el derecho de la población a recibir
La mejora de la calidad de los servicios de salud es un atención de calidad idónea, pero no lo mencionan las
mandato vigente tanto para la Secretaría de Salud fede- leyes de los estados de Jalisco, Michoacán, Nuevo León,
ral como para, con cierta variabilidad y algunas excep- Tamaulipas y Veracruz.
ciones, las secretarías de Salud de los estados. Siguiendo la misma tónica, las leyes de salud de
algunas entidades federativas disponen realizar acti-
A nivel federal vidades con niveles adecuados de calidad en algunos
programas específicos tales como los programas para
En el artículo 6° de la Ley General de Salud se establece la atención de la mujer (Baja California Sur, Jalisco y
como parte del primer objetivo del sistema nacional de Tamaulipas); interrupción legal del embarazo (Baja
salud… California Sur, Distrito Federal y Tlaxcala); prevención
de adicciones (Jalisco y Yucatán); atención de personas
con cáncer (Chihuahua), y atención a las personas con
* http://www.dged.salud.gob.mx- Entre el 17 de abril y el 7 de mayo de 2013. problemas de salud mental (Tabasco). En algunos ca-
‡
Todos estos documentos están disponibles en la página electrónica de la Di-
rección General de Calidad y Educación en Salud (http://www.calidad.salud.
sos la referencia a la calidad se aplica a actividades es-
gob.mx), entre el 12 de mayo y el 24 de junio de 2013. pecíficas como medicina preventiva (Distrito Federal),
participación de la comunidad para la protección de la XII. Promover la participación de las organizaciones
salud (Yucatán) y atención médica (Jalisco, Sinaloa y de la sociedad civil, para la realización de acciones
Tlaxcala), o a tipos de unidades de atención como los conjuntas y suma de esfuerzos en favor de la calidad
Centros para el Desarrollo Infantil (Baja California). de los servicios de salud que recibe la población…
Resulta interesante que las leyes de algunas entidades
federativas hacen referencia a la necesidad de realizar El artículo 18 del mismo reglamento define las atri-
investigación para la mejora de la calidad (Durango, buciones de la Dirección General de Calidad y Educación
Tlaxcala y Zacatecas) o mencionan incluso la forma- en Salud (DGCES). De las 32 atribuciones vigentes, diez
ción, actualización y capacitación en herramientas para hacen referencia explícita a su papel como instancia
la mejora de la calidad para el personal de los servicios responsable de impulsar la mejora de la calidad de los
de salud (Coahuila). servicios de salud en el país. El siguiente párrafo resu-
me las materias que abordan:
Estructura jerárquica y organizacional
para la función de la calidad Conducir la política nacional para elevar la calidad
de los servicios de atención médica y asistencia so-
La función de calidad es visible en los organigramas de cial; establecer los instrumentos de rectoría necesa-
los servicios de salud, aunque se ubica en diversos nive- rios para mejorar la calidad y la seguridad de los pa-
les jerárquicos, mientras que las principales atribucio- cientes, así como promover, supervisar y evaluar su
nes y responsabilidades están definidas. Las condiciones cumplimiento; desarrollar y aplicar modelos para el
para el liderazgo “formal” parecen estar establecidas, si monitoreo y evaluación de la calidad de la atención
bien existe una considerable variabilidad en cuanto a su médica que proporcionan los sectores público, social
situación en cada entidad federativa. Además, cambios y privado, e identificar la opinión y percepción del
recientes en la situación a nivel federal hacen pensar usuario; diseñar, operar y evaluar proyectos estraté-
en cierta inestabilidad o indefinición sobre el lugar je- gicos para la gestión de calidad entre la Federación y
rárquico que corresponde a la función de la calidad a los gobiernos de las entidades federativas; establecer
nivel central. las bases para el desarrollo de competencias para la
mejora de la calidad en los sectores público, social
La función de calidad a nivel federal y privado; desarrollar y operar modelos de gestión
financiera y mecanismos para el control administra-
La función de calidad está presente en el organigrama tivo de recursos orientados a apoyar el desarrollo de
de la Secretaría de Salud, pero en años recientes ha las estrategias para mejorar la calidad de los servicios
disminuido su nivel jerárquico. Antes aparecía nomi- de salud; diseñar y operar sistemas de reconocimien-
nalmente como Subsecretaría de Innovación y Calidad, to a los establecimientos para la atención médica y
cuyo nombre cambió en 2010 a Subsecretaría de In- proponer esquemas de incentivos en el Sistema Na-
tegración y Desarrollo del Sector Salud, de la cual de- cional de Salud; regular y operar el Programa de
pende la Dirección General de Calidad y Educación en Estímulos a la Calidad del Desempeño del Personal
Salud, unidad creada desde 2001. No obstante, cabe la de Salud; establecer, emitir y operar los instrumen-
posibilidad de que esta Dirección General se reorganice tos y mecanismos necesarios para el desarrollo del
y sus funciones se distribuyan de manera diferente. La Sistema de Acreditación y Garantía de Calidad en los
situación actual es la siguiente: establecimientos de atención a la salud incorporados
El artículo 9 del Reglamento Interior de la Secreta- al Sistema de Protección Social en Salud, e impulsar
ría de Salud establece las atribuciones de la Subsecreta- la participación ciudadana como mecanismo para la
ría de Integración y Desarrollo del Sector Salud. Dos de evaluación de la calidad de los servicios de salud.
ellas se refieren de manera explícita a su responsabili-
dad en temas de calidad: La DGCES cuenta con dos direcciones generales
adjuntas: la de Normatividad y Gestión de Recursos
I. Proponer al secretario de Salud la política nacional Humanos en Formación y la de Calidad en Salud. Esta
para elevar continuamente la calidad de servicios última tiene tres Direcciones de Área: Seguridad del Pa-
de atención médica y asistencia social… ciente, Evaluación de la Calidad y Mejora de Procesos.

En la figura 1.1 se muestra el organigrama autorizado Dirección de Mejora de Procesos (vacante al momento
para la DGCES hasta el nivel de direcciones de área. de la consulta)
La estructura para las tres direcciones de área se  Subdirección de Vinculación Ciudadana
describe a continuación.*  Departamentos de Monitoreo y Fortaleci-
miento Ciudadano
Dirección de Seguridad del Paciente  Departamento de Calidad Percibida en la
 Subdirección de Investigación y Enseñanza en Atención Médica
Seguridad del Paciente  Subdirección de Gestión de la Calidad (vacante
Dirección de Evaluación de la Calidad al momento de la consulta)
 Subdirección de Acreditación y Garantía de  Departamentos de Monitoreo, Mejora y Es-
Calidad tandarización de los servicios de salud
 Departamento de Acreditación de Estableci-  Departamento de Impulso a la Gestión
mientos de Salud
 Departamento de Sistemas de En suma, la estructura directiva en el nivel federal
Reconocimiento para impulsar la mejora de la calidad de los servicios
de salud en México está integrada por un subsecretario,
un director general, un director general adjunto, tres
* Según el directorio publicado en la página electrónica de la DGCES, (http://
www.calidad.salud.gob.mx/somos/directorio.html. Consultada el 24 de junio
directores de área, cuatro subdirecciones y seis jefes de
de 2013. departamento.
Dirección General
Dirección General
Adjunta de Dirección
Normatividad y General Adjunta
Gestión de Recursos de Calidad en
Humanos en Salud
Formación
Dirección de Dirección de
Dirección de Dirección de Dirección de Dirección de
Automatización Dirección de Proceso Dirección de
Educación en Seguridad Evaluación de Mejora de
de Procesos y Epidemiología Normativos Enfermería
Salud del Paciente la Calidad Procesos
Soporte Técnico en Salud
Coordinación
Administrativa
Fuente: Página electrónica de la Dirección General de Calidad y Educación en Salud. http://www.calidad.salud.gob.mx/somos/organigrama.html. Consultada el 24 de junio de 2013.
Figura 1.1. Organigrama de la Dirección General de Calidad y Educación en Salud
La función de calidad a nivel Como se puede notar en el cuadro 1.1, diez entida-
de las entidades federativas des federativas tienen un área de calidad que depende
directamente del titular, aunque una de ellas tiene una
A pesar de las Instrucciones emitidas por el nivel fe- jerarquía menor. Por otro lado, en 16 Sesa el área de ca-
deral la función de calidad aparece de manera hete- lidad no depende del titular, siendo 12 de ellas de baja
rogénea en la estructura organizativa de las entidades jerarquía (en el caso de Baja California Sur no se espe-
federativas. Sin embargo, estas Instrucciones parecen cifica el cargo de la persona responsable). En Morelos
haber propiciado la existencia del área de calidad en las y Sinaloa las áreas de calidad no dependen del titular,
entidades federativas así como la de gestores de calidad pero son de alta jerarquía. Destaca el caso del Distrito
y Comités de Calidad y Seguridad de Paciente, princi- Federal en el que se observó que el área de calidad está
palmente en los hospitales y jurisdicciones sanitarias. en el sexto nivel en relación con el titular.
La información analizada para este apartado fue Sólo en una minoría de entidades (ocho) se descri-
obtenida de las páginas electrónicas de las secretarías o be una estructura de apoyo bajo la responsabilidad del
servicios de salud de las entidades federativas. Se identi- área de calidad. Las entidades federativas que parecen
ficó la descripción de la estructura orgánica de cada una tener las estructuras más sólidas en este sentido son
tomando en cuenta las instancias en cuyo nombre figu- Sinaloa, en cuyo organigrama aparecen seis áreas de
ran las palabras calidad, certificación o acreditación. No se este tipo; Oaxaca y Sonora con cinco, y Quintana Roo y
consideraron las instancias que dependían de los regíme- Tamaulipas con tres.
nes estatales de protección social en salud (REPSS) ni de
las áreas de regulación sanitaria. Cuadro 1.1. Posición y jerarquía de las áreas de calidad en
los Servicios Estatales de Salud
El área de calidad en el organigrama
Jerarquía Dependencia del titular
de las entidades federativas
Alta (11)
Directa (10) Indirecta (16)
Para los Sesa de tres entidades federativas no fue posible
Aguascalientes Morelos*
obtener ni la imagen ni la descripción del organigrama Direcciones Generales Campeche* Sinaloa*
(Guanajuato, Tabasco y Zacatecas). En otros tres casos Subdirecciones Nuevo León
no se identificó un área de calidad en la estructura or- Generales Oaxaca*
gánica (Coahuila, Guerrero y Jalisco). La estructura Direcciones de Área Querétaro
Quintana Roo*
identificada en las 26 entidades restantes se comenta a
San Luis Potosí*
continuación. Sonora*
En primer lugar se observó una gran disparidad en Tamaulipas*
la jerarquía de los puestos relacionados con la gestión Media (3) Chihuahua Estado de México
de la calidad. Se identificaron desde subsecretarías has- Subdirecciones Veracruz
ta una subdirección que dependían directamente del ti- Baja (12) Baja California
tular de los servicios de salud, pasando por direcciones Baja California Sur
generales, subdirecciones generales y direcciones de Jefaturas de Chiapas
Departamento Colima
área. En dos casos (Morelos y Sinaloa) se identificaron
Distrito Federal
estructuras de alta jerarquía que no dependían directa- Durango
mente del titular. Se registraron hasta seis niveles en los Hidalgo
organigramas revisados. En algunas entidades federati- Michoacán
vas se encontró que sólo había una posición relacionada Nayarit
Puebla
con la gestión de la calidad, en tanto que en otras se
Tlaxcala
identificaron posiciones en más de un nivel. La situa- Yucatán
ción más común es la de baja jerarquía y dependencia
* En la descripción de la estructura orgánica se identifican además una o más instancias
indirecta del titular. El cuadro 1.1 muestra los principa- que dependen directamente del área responsable de la calidad.
les resultados al respecto. Fuente: elaboración propia con información de las páginas electrónicas de los Servicios
Estatales de Salud.

En síntesis, las áreas de calidad en las entidades fe- mejora de la calidad, incluyendo su ejecución y el en-
derativas difieren mucho en cuanto a su posición en el lace con los avales ciudadanos. Destaca la serie de fun-
organigrama, su jerarquía y su número. Esta situación ciones referidas al propósito de expandir las acciones
fue detectada por la propia DGCES la cual, en marzo de definidas en el programa Sicalidad.
2007, giró la instrucción 7/2007 en la que se anuncia la En el cuadro 1.2 se presenta la estructura mínima
realización de un análisis de la ubicación de la calidad de apoyo directivo que debería estar funcionando en
en la estructura organizacional de los servicios de salud. los servicios de salud de las 32 entidades federativas,
Para ello envió un cuestionario que debió haber sido res- según el número de jurisdicciones sanitarias y de unida-
pondido por los responsables de calidad de las entidades hospitalarias tanto de la Secretaría de Salud federal
des federativas. Si bien no se difundieron los resultados como de los propios Sesa.
específicos del cuestionario, en 2011 la DGCES emitió
la Instrucción 275/2011 que incluye una serie de reco- Comités de Calidad y Seguridad del Paciente
mendaciones sobre la necesidad de una configuración
transversal de las áreas de calidad, las cuales deberían En la instrucción 117/2008 se recomienda la creación
centrarse en los siguientes temas: de Comités de Calidad y Seguridad del Paciente (Coca-
sep) en todos los hospitales y jurisdicciones sanitarias.
 Garantía de la calidad Las funciones principales de estos comités son el aná-
 Calidad percibida lisis de problemas y avances en relación con la calidad
 Seguridad del paciente percibida, la calidad técnica y la seguridad del paciente
 Calidad técnica y la recomendación al equipo directivo de la unidad o
 Gestión de apoyos y reconocimientos a la mejora de jurisdicción de acciones a favor de la mejora continua
la calidad en estas tres dimensiones. La Instrucción establece
 Institucionalización de la calidad también la composición de los Cocasep e identifica al
director del establecimiento como presidente y al ges-
La Instrucción también describe con detalle las fun- tor de calidad como secretario técnico. Una instrucción
ciones para cada tema. Estas funciones son numerosas posterior, la 171/2009, propone la creación de este tipo
y amplias y, en general, corresponden a las líneas de de comités en unidades de atención primaria. También
acción de Sicalidad. Llama la atención que por un lado identifica al Cocasep como responsable de la integra-
se extiendan las funciones de las áreas estatales a todo ción del plan de mejora de la calidad y la seguridad del
el sector, incluyendo los establecimientos médicos pri- paciente en la unidad y como coordinador de diversos
vados, pero por otro se deja a criterio de las autoridades subcomités técnicos médicos (mortalidad, seguridad
estatales la jerarquía que corresponda al Responsable del paciente y expediente clínico, entre otros).
Estatal de Calidad. Lo que sí se sugiere es que el área de
calidad sea una coordinación o una dirección cercana a Cuadro 1.2. Estructura mínima de apoyo directivo para
los titulares de los Servicios de Salud en cada entidad la mejora de la calidad en los servicios de salud de las 32
federativa. entidades federativas
Estructura Número
Gestores de calidad Responsables estatales de calidad (REC) 32
Gestores de calidad en las jurisdicciones sanita-
El área de calidad es parte formal de la estructura de las 234*
rias (GCJ)
entidades federativas ya que está formada por puestos
Gestores de calidad en unidades de más de
con funciones específicas descritos en las estructuras 518‡
cuatro núcleos básicos
orgánicas de los Sesa. Además, en las entidades fede- Gestores de calidad en hospitales de la Secretaría
rativas se ha promovido la figura de gestor de calidad, 719§
de Salud federal y los Sesa (GCH)
principalmente en hospitales y en jurisdicciones sanita-
* Con datos del Sistema Nacional de Información en Salud –Sinais (www.sinais.salud.
rias (Instrucción 108/2008). La diversidad de funcio- gob.mx/descargas/xls/rel_ef_js_mpios.xls. Consultado el 1 de julio de 2013).
‡
nes propuestas para los gestores comprenden desde la Datos proporcionados por la DGACS el 6 de septiembre de 2013. No incluye informa-
ción de Baja California, Baja California Sur y Jalisco.
planeación hasta la evaluación de las acciones para la §
Con información del Observatorio del Desempeño Hospitalario 2011.21
El cuadro 1.3 presenta el número y cobertura de  Proponer un programa de trabajo que sirva como
Cocasep jurisdiccionales, en centros de salud con más directriz para la conformación de políticas, planes o
de cuatro núcleos básicos y en hospitales. programas de calidad en las instituciones de salud.
 Propiciar la coordinación entre los diferentes nive-
Cuadro 1.3. Cobertura de Cocasep en jurisdicciones les de gestión de las instituciones públicas, privadas
sanitarias, centros de salud con más de cuatro núcleos y sociales que integran el Comité, con el propósito
básicos y hospitales de impulsar programas de capacitación para la me-
Tipo de Cocasep Total Cobertura Porcentaje jora de la calidad y promover el reconocimiento de
Jurisdicción sanitaria 216 197 91.2 las experiencias exitosas en materia de calidad en
Centros de salud con más las instituciones de salud.
518 465 89.77
de cuatro núcleos básicos  Estudiar las principales causas de inconformidades
Hospitales 631 552 87.48 y quejas en relación con la calidad en la prestación
Total 1365 1214 88.94 de servicios en las instituciones del Sistema Nacio-
nal de Salud.
* Elaboración propia, con datos proporcionados por la DGACS el 6 de septiembre de
2013. No incluye información de Baja California, Baja California Sur y Jalisco.
El acuerdo establece que la presidencia del Conacas
Composición y funciones del Comité Nacional por la corresponde a la Subsecretaría de Integración y Desa-
Calidad en Salud y los Comités Estatales de Calidad en rrollo del Sector Salud (antes Subsecretaría de Innova-
Salud ción y Calidad). La coordinación general corresponde al
Comisionado Nacional de Arbitraje Médico y el Director
El análisis jurídico estructural de Sicalidad realizado General Adjunto de Calidad en Salud será el secretario
en la evaluación externa 2011 caracteriza al Conacas técnico.
como un órgano concentrado y consultivo que depen- También podrán formar parte del Conacas funciona-
de de la administración pública federal centralizada, rios de alto nivel responsables de las áreas de atención
creado por acuerdo del secretario de Salud. Al ser con- médica y servicios de salud de las principales institucio-
centrado y centralizado, no cuenta con patrimonio ni nes del sector (IMSS, ISSSTE, Pemex, Secretaría de la
recursos propios y su operación depende de los recursos Defensa Nacional, Secretaría de Marina, entre otras),
humanos, materiales y financieros de la Secretaría de así como representantes de organizaciones civiles y tres
Salud.22 Para dar cuenta de su naturaleza y objeto, se representantes de las entidades federativas. El acuerdo
transcribe a continuación el artículo 1 del Acuerdo por indica además que podrán ser invitados a las sesiones del
el que se crea el Comité Nacional por la Calidad en Salud, comité representantes de instituciones nacionales o inter-
publicado el 24 de diciembre de 2007: nacionales, públicas o privadas, de carácter asistencial,
académico o científico, de reconocido prestigio y con am-
Artículo 1. Se crea el Comité Nacional por la Cali- plios conocimientos en la materia objeto del comité.
dad en Salud, como un órgano asesor de la Secreta- El artículo 10 indica que el Conacas deberá sesio-
ría de Salud, que tiene por objeto unificar los crite- nar de manera ordinaria por lo menos tres veces al año
rios para la aplicación de las políticas en materia de con la posibilidad de realizar sesiones extraordinarias a
calidad y seguridad en la atención a los pacientes, solicitud del presidente.
coordinar acciones en el Sistema Nacional de Salud Con respecto a los Cecas, la DGCES emitió la Ins-
enfocadas a mejorar la calidad en la atención a la trucción 98/2008 recomendaciones para la composición
salud, difundir la medicina basada en la evidencia, de los comités estatales de calidad en salud. Ahí se pre-
formular recomendaciones y efectuar el seguimien- senta como su objetivo general
to de los indicadores sustantivos de calidad técnica
y calidad percibida en las instituciones del Sistema Ser la instancia promotora y coordinadora del es-
Nacional de Salud.22 tablecimiento y desarrollo del Sistema Integral de
Calidad en Salud en el ámbito estatal, integrando
Entre sus principales funciones destacan las las políticas que en materia de calidad y seguridad
siguientes: del paciente se realicen en el ámbito estatal.

Se recomienda que los Cecas estén integrados por Con el propósito de no alterar la lógica que orientó
el titular de los Servicios de Salud, quien será presiden- las evaluaciones externas, se analiza en primer térmi-
te, y el responsable Estatal de Calidad, quien se desem- no el desempeño de los REC y los GCJ, después el de
peñará como secretario técnico. En reflejo de la compo- los Cocasep y por último el de la DGACS Se incluyen
sición del Conacas, también participarán los titulares de un resumen de la gestión estratégica de Sicalidad y
las delegaciones del IMSS y del ISSSTE, el Comisionado algunos comentarios sobre el desempeño del Conacas
Estatal de Arbitraje Médico y los equivalentes locales y los Cecas.
de los servicios médicos de Pemex, Sedena y Secreta-
ría de Marina. Se recomienda asimismo la participación Desempeño de los responsables estatales de calidad y
del director del Régimen Estatal de Protección Social en los gestores de calidad jurisdiccionales
Salud, del Programa IMSS-Oportunidades y de repre-
sentantes de dos universidades públicas y dos universi- En el cuadro 1.4 se detalla el número de entidades,
dades privadas, entre otros. REC, GCJ y GCH que participaron en cada evaluación.
Aunque el número de entidades participantes es
La instrucción indica que cuando sea posible acu- relativamente reducido, pueden extraerse algunas con-
dirá a las sesiones de los Cecas un representante de la clusiones generales tales como:
DGCES para informar sobre los avances de Sicalidad y
de los acuerdos del Conacas. i) Ha habido un avance considerable en la institucio-
Al igual que el Conacas, los Cecas deberán sesionar nalización de la figura de los REC y los GC. Todas
de manera ordinaria por lo menos tres veces por año, las entidades federativas cuentan con un REC. En
con la posibilidad de realizar sesiones extraordinarias a la evaluación 2009 se informa que, de los 95 hospi-
solicitud del presidente. tales que participaron en el estudio, 90.5% cuenta
con GC. En la evaluación 2011, 15 de 20 respon-
Análisis del desempeño de la estructura directiva sables estatales de calidad reportan que en más de
para la mejora de la calidad 75% de las unidades y jurisdicciones ya hay un GC
designado.
Sabido es que la estructura de una organización puede ii) Las evaluaciones coinciden en señalar que el trabajo
ser considerada una condición necesaria pero no sufi- de los REC ha contribuido a que en prácticamente
ciente para el cumplimiento de las funciones. Es nece- todo el país se hayan implementado las líneas de
sario valorar el desempeño de la estructura existente acción de Sicalidad, si bien de manera heterogénea.
para contribuir a la función de calidad. En el siguiente Esta condición se asume generalmente como favo-
apartado se incluyen algunos resultados y conclusio- rable aunque, como se verá más adelante, represen-
nes tomados de los informes de las evaluaciones exter- ta al mismo tiempo una desviación del objetivo de
nas realizadas a Sicalidad entre 2009 y 2012.20,21,22,23 mejorar de la calidad de los servicios de salud.
Si bien los objetivos de las primeras tres evaluaciones
fueron amplios, para la elaboración de este apartado
se tomó en cuenta lo relacionado con el desempeño y Cuadro 1.4. Entidades federativas, responsables estatales
funciones de los responsables estatales (REC) y los ges- de calidad (REC) y gestores de calidad participantes en las
evaluaciones externas
tores de calidad de las jurisdicciones sanitarias (GCJ) y
los hospitales (GCH). El desempeño de la estructura de Evaluación Entidades
REC GCJ GCH
externa participantes
apoyo federal, representada por la Dirección General
2009 10 10 10 30
Adjunta de Calidad en Salud (DGACS), se analiza a par-
tir de las conclusiones de las mismas evaluaciones 2009 2010 13 13 86
a 2011. Con base en la evaluación 2012, se presenta 2011 7 20
además un resumen de los aspectos más relevantes de 2012 1
la gestión estratégica del programa de acción Sicalidad Fuente: Elaboración propia a partir de la información reportada en las evaluaciones
realizado por esta Dirección General Adjunta. externas al Sicalidad realizadas en 2009, 2010, 2011 y 2012.
iii) Una parte importante del tiempo de los REC y de los Resulta interesante la diferencia observada en el
gestores de calidad se dedica a apoyar el proceso nivel de conocimiento de los objetivos, estrategias y lí-
de acreditación. Se reportan comentarios de los neas de acción del programa Sicalidad. Esta diferencia es
gestores en torno de la falta de supervisión por mayor entre los gestores de calidad de las unidades que
parte de los REC y en especial de la DGACS a las entre los REC y los gestores de calidad jurisdiccionales.
unidades que están por participar en la auditoría
para la acreditación. Perfil profesional y proceso de selección
iv) La mayoría de los GC (77% en la evaluación de
2009) desempeña otras funciones que incluyen Las evaluaciones sugieren que no hay un patrón unifor-
desde la dirección de la unidad hasta actividades me en el perfil profesional y el proceso de selección. El
relacionadas con la contabilidad, pasando por aten- problema puede ser mayor entre los GCJ y los GC de las
ción médica y vigilancia epidemiológica. Su nom- unidades de atención
bramiento formal responde a otras funciones que El informe de la evaluación 2010 incluye un apar-
también deben realizar, por lo que carecen de un tado que describe el perfil de los REC. De los 13 REC
equipo que los apoye en el impulso a la mejora de la entrevistados, ocho tienen maestría, cuatro tienen espe-
calidad. Esta situación propicia la dispersión y resta cialidad y uno, licenciatura. Los posgrados están rela-
efectividad a su desempeño como gestores de cali- cionados con las áreas de salud y calidad. Todos repor-
dad. En la evaluación 2010 se consideró el desem- taron amplia experiencia laboral en áreas relacionadas
peño de los GC como bajo. con la calidad y la administración. Siete fueron desig-
nados directamente por el titular de los servicios; tres
Las evaluaciones sucesivas aportan otros datos in- recibieron invitación, dos dijeron desconocer el proce-
teresantes a tener en cuenta en una posible formulación dimiento mediante el cual se les asignó el cargo y uno
de estrategias que refuercen el ejercicio de liderazgo concursó con un proyecto para obtener el puesto.
efectivo tanto de los REC como de los GC. Entre los GC surgió el tema de la falta de un nom-
bramiento específico que los respalde en las actividades
Capacitación para el ejercicio de las funciones que realizan.
de los REC y gestores de calidad En la evaluación 2009 se encontró que la profesión
dominante entre los gestores de calidad en unidades es
Las actividades de capacitación existentes son al pare- la de medicina, seguida por enfermería y trabajo social.
cer insuficientes e incompletas. La mayoría son jóvenes que tienen máximo un año des-
En la evaluación 2009 se observó que empeñándose como gestores.
“la mayoría de los REC están capacitados en el pro- Funciones, dedicación y coordinación entre
grama Sicalidad, pero muestran poco conocimiento REC, GCJ y el resto de la estructura para la
de sus objetivos y estrategias, les falta conocimientos función de la calidad
sobre temas específicos de calidad.”20
Parece haber cierta discordancia entre las funciones a
En el informe de la evaluación 2010, nueve de los desempeñar descritas en diversos documentos y lo que
trece REC reportaron haber recibido capacitación por par- se realiza en la práctica, además de algunos problemas
te de los responsables de los proyectos de Sicalidad me- evidentes de coordinación entre los diversos actores en-
diante diversos medios (internet, visitas a las oficinas de cargados de la función de calidad.
la DGCES y participación en reuniones y cursos estatales).
Algunos además se inscribieron a cursos de capacitación i) En relación con los REC
de manera independiente. La mayoría de los GC de nuevo
ingreso habían sido capacitados en mejora continua y ca- Los REC indican en general que dedican el cien por cien-
lidad de la atención y en el marco del programa de induc- to de su tiempo a desempeñar las funciones que les co-
ción de la DGCES, pero parecían carecer de capacitación rresponden. Estas incluyen planeación, organización y
específica sobre Sicalidad ya que se observó desconoci- difusión de los programas desarrollados a nivel nacio-
miento sobre los objetivos de este programa. nal relacionados con el mejoramiento de la calidad de

la atención coordinados por Sicalidad. Para ello deben ciones principales son supervisión y asesoría en torno de
dar asesoría y capacitación a todos los hospitales y uni- la implementación de las líneas de acción de Sicalidad en
dades médicas ubicados en los tres niveles de atención, las unidades. Sin embargo, el desempeño de sus funcio-
con el fin de que puedan implementar los programas con nes se ve obstaculizado debido a que no cuentan con un
el mismo nivel de operatividad. Los REC también dan nombramiento como gestores de calidad. El 80% de ellos
seguimiento y evalúan las funciones desempeñadas en desempeña actividades vinculadas con la aplicación de
las unidades; participan en los Cocasep; apoyan al per- herramientas de calidad y reingeniería de procesos, políti-
sonal para gestionar recursos que coadyuven en la ope- cas de mejora continua, seguimiento del Sistema Nacional
ratividad de las líneas estratégicas; funcionan de enlace de Indicadores de Calidad en Salud (Indicas) y análisis
con otras instituciones para impulsar las estrategias en de quejas, sugerencias y felicitaciones depositadas en los
todo el estado; dan a conocer guías de procedimientos; buzones. Los GCJ indican que también participan en con-
buscan estrategias de mejora y coordinan las estrategias vocatorias de Sicalidad, realizan el programa anual de
para acreditar y certificar unidades, entre otras tareas.21 capacitación en calidad, proponen acciones correctivas y
Asimismo, los REC se desempeñan como secretarios téc- forman parte de la red de gestores de calidad.20
nicos de los comités estatales de calidad.
Los REC entrevistados en la evaluación 2009 reco-
Sin embargo, la evaluación 2011 destacó la impo- nocen el papel medular de los gestores de calidad de
sibilidad de los REC para dar seguimiento a los Cocasep las jurisdicciones sanitarias, ya que son su enlace más
dado que debe haber uno por cada jurisdicción sanita- directo con las unidades de atención.
ria y por cada hospital de los Sesa en la entidad a su La mayor parte de las unidades, sobre todo hospi-
cargo. De hecho, los integrantes de los Cocasep dijeron talarias, cuentan con gestores de calidad cuyas activi-
desconocer tanto a los GCJ como las funciones que les dades inciden de manera directa en la implementación
corresponde desempeñar. de los lineamientos sobre calidad. Entre las funciones
En esta misma evaluación se llama la atención más relevantes están el apoyo al funcionamiento de los
acerca de la escasa difusión que los REC hacen de los Cocasep, asesoramiento a los equipos de trabajo para
acuerdos tomados en los comités estatales de calidad, participar en los Compromisos de Calidad mediante
sobre todo entre los gestores de calidad jurisdicciona- Acuerdos de Gestión y asesoramiento al personal para
les, ya que solo seis de los veinte REC que reportaron al participar en el Programa de Estímulos a la Calidad del
respecto afirmaron hacerlo. Desempeño del Personal en Salud.*
También en la coordinación de los REC hacia
arriba parece haber problemas. En las evaluaciones Desempeño de los Comités de Calidad y Seguridad del
2009 y 2010 los REC entrevistados reconocieron que Paciente
la relación con la DGCES es adecuada, pues esta les
brinda capacitación y asesoría para el desarrollo de los En la evaluación 2009 se analiza de manera indirecta
proyectos. No obstante, mencionaron la necesidad de el desempeño de los Cocasep a través de la ejecución
fortalecer el seguimiento. En 2011, de los 18 REC que del Programa de Seguridad del Paciente en 21 estable-
respondieron a una pregunta sobre los mecanismos cimientos y 10 jurisdicciones sanitarias de 10 entidades
de coordinación con la DGCES, diez opinaron que los federativas. En términos generales, se observó que el
mecanismos son adecuados, siete que son poco ade- Programa de Seguridad del Paciente se aplica de mane-
cuados y uno que no son nada adecuados. El informe ra amplia y tiene efectos benéficos sobre los pacientes.
advierte que las valoraciones positivas pueden estar No obstante, se recomienda definir mecanismos de se-
influenciadas por la posición jerárquica de los REC, guimiento e involucrar a los familiares de pacientes y
la cual puede favorecer la comunicación directa con personas que asisten a las unidades de atención.
autoridades federales. La evaluación 2010 incluyó 90 entrevistas a inte-
grantes de Cocasep de 79 hospitales, así como la apli-
ii) En relación con los GCJ cación de una cédula para verificar el funcionamiento
Los GCJ son designados con base en su trayectoria y la * Para mayor información sobre estos programas, se sugiere consultar la si-
guiente dirección electrónica: http://www.calidad.salud.gob.mx/convocato-
posición que ocupan en la estructura de los Sesa. Sus fun- rias.html
de diversas líneas de acción, entre ellas el Cocasep en porte de asesoría a nivel central de la DGCES y
95 hospitales. La evaluación no incluyó Cocasep de ju- DGACS que fortalece su aplicación. El contenido
risdicciones sanitarias o de establecimientos del primer de sus estrategias estimula la conformación de una
nivel. No obstante, es muy probable que algunos re- cultura de mejoramiento de la calidad en los servi-
sultados sean válidos también para estos. Por ejemplo, cios médicos.20
se observó que en la mayoría de los hospitales (77%)
existía el Cocasep; también se identificó un desempeño Uno de los objetivos de esta evaluación fue identifi-
heterogéneo, así como la necesidad de fortalecer la di- car las fortalezas y debilidades del funcionamiento de los
fusión, la capacitación y el seguimiento entre el perso- acuerdos de gestión de calidad, capacitación y del Premio
nal de las unidades. Nacional de Calidad (PNC) y Premio a la Innovación en
En contraste con lo anterior, en la evaluación 2011 Calidad Salud (PNIC). Los resultados revelaron una ca-
se sostiene que los Cocasep, a pesar de su poca articu- pacidad muy limitada para otorgar incentivos financieros,
lación con los Comités Estatales de Calidad y el Comité tanto por la cantidad de recursos entregados como por las
Nacional por la Calidad en Salud, dificultades administrativas. En el primer sentido, llama
la atención que 171 (8.3%) de los 2071 proyectos pre-
…se mostraron como instancias muy funcionales sentados hayan recibido financiamiento. En cuanto a lo
a nivel operativo; sus participantes muestran com- administrativo, la evaluación reporta, entre otras deficien-
promiso y conocimiento de los componentes y las cias, retrasos de entre 2.5 y 6.5 meses en los procesos de
líneas de acción de Sicalidad; esto resulta relevante selección y premiación; retraso en la transferencia de re-
en especial para el funcionamiento de las iniciativas cursos a las entidades federativas (mediados de octubre)
relacionadas con la calidad técnica y seguridad del que ponen en riesgo el cumplimiento de los objetivos de
paciente.22 los proyectos, y la aplicación de instrumentos poco ade-
cuados para dar cuenta del desarrollo de los proyectos
Desempeño de la DGACS
…en la medida que sólo informaron sobre porcenta-
Las conclusiones generales de las evaluaciones exter- jes o indicadores poco precisos…
nas muestran una tendencia interesante que sugiere la Para el PNC, hasta ahora, no se contempla una mo-
necesidad de replantear de manera profunda, tanto la dalidad de evaluación del avance de los proyectos
estrategia para mejorar la calidad, como el fortaleci- beneficiados, lo cual supone falta de control en el
miento de la estructura de responsabilidades y lideraz- uso de los recursos públicos otorgados20 (p. 28).
go para llevarla a cabo.
La evaluación reconoce que la mayoría de los te-
i) En la evaluación 2009, dentro de una descripción mas de los proyectos financiados están enfocados en las
generalmente positiva, se identificaron limitaciones líneas de acción de Sicalidad.
importantes en la operación del programa relacionadas Es relevante que la evaluación detectó que la falta
con la insuficiencia de presupuesto, seguimiento y de presupuesto para financiar proyectos de acuerdos de
capacitación. gestión, la asignación tardía y la variación de los techos
presupuestales genera o acentúa inequidades entre
Sicalidad ha constituido una red de procesos que Sesa y unidades de atención.
abarcan los distintos niveles de gobierno y de orga- Ello indica con claridad que el manejo de los incen-
nización de los servicios médicos con potencialida- tivos se dirige a estimular la participación de las uni-
des para mejorar la calidad de la atención médica. dades en las líneas de acción de Sicalidad y no tanto a
Existe una sólida consistencia de sus objetivos con promover acciones de mejora efectiva que tengan un
los del Plan Nacional de Salud al desprender de éste impacto en la salud de la población.
sus componentes.
Ha establecido una articulación fluida entre sus ii) A diferencia de las conclusiones generales de la
operadores en los niveles estatal, jurisdiccional y evaluación 2009, que destacaban los avances y reco-
de unidades de atención, respaldados por un so- mendaban la consolidación de Sicalidad, en las conclu-

siones de la evaluación 2010 se pone el acento en la estrategia política de situar la calidad en la agen-
heterogeneidad, tanto en la participación en las líneas da del sistema de salud. Ello diluyó la verdadera
de acción como en el desempeño. La evaluación 2010 misión que en el Plan Nacional de Desarrollo se le
también observa que los componentes del programa Si- encomendó a la DGCES: mejorar los servicios de
calidad han tenido un efecto bajo en la satisfacción de salud.
los usuarios.  En la gestión política se cuidaron aspectos formales,
necesarios pero no suficientes, como la formulación
iii) El informe final de la evaluación 2011 reconoce que de nuevos proyectos e incrementos al presupuesto.
la calidad ya está posicionada en la agenda del Sistema Sin embargo, los indicadores utilizados para evaluar
Nacional de Salud, pero también destaca la necesidad el desempeño del programa no permiten identificar
de replantear la política de calidad sobre la base del mejoras en el nivel de la calidad de los servicios de
derecho a la protección de la salud. salud, mucho menos la repercusión en la mejoría de
la salud de la población, y sólo dan mediana cuenta
Este informe insiste en la heterogeneidad en la eje- de la participación de los establecimientos en las lí-
cución y los resultados del programa. También indica neas de acción.
que las respuestas de los participantes eran menos fa-  La altísima rotación de los titulares de la DGCES
vorables y más críticas conforme eran más cercanos a la entre 2006 y 2013 (en promedio uno por año) se ha
operación. Una conclusión reveladora afirma que traducido, en el mejor de los casos, en un apoyo dé-
bil y discontinuo, que en última instancia propició
Existe aceptación y percepción positiva de Sicalidad que se perdiera capacidad para impulsar las líneas
aun cuando entre los REC prevalecen visiones buro- de acción de Sicalidad.
cráticas que obedecen a la lógica de programa im-  En relación con lo anterior, es significativo el cam-
puesto verticalmente desde esferas centrales de la SS bio de nombre de la Subsecretaría de Innovación y
(Secretaría de Salud), lo que hace suponer que se Calidad, por el de Subsecretaría de Integración y De-
acepta como parte de la gestión que deben realizar, sarrollo del Sector Salud, ya que de ella dependen la
sin expresar un compromiso de fondo y auténtico con DGCES y la DGACS. La interpretación menor, es que
la mejora de la calidad de la atención22 (p. 103). el tema de la calidad de la atención perdió visibilidad
en la dependencia responsable de impulsar la polí-
Es probable que lo anterior sea un factor que deter- tica nacional en la materia, con lo cual pueden an-
mine la persistencia de la heterogeneidad en la ejecución ticiparse cambios en cascada, tanto en la estructura
de las líneas de acción y una evidencia de la necesidad de orgánica como en el posicionamiento del tema y sus
involucrar a los REC en su diseño e implantación. consecuentes acciones dirigidas a su mejoría.
 Los procesos clave de Sicalidad se enfocaron en
iv) La evaluación 2012 incluyó el análisis de los infor- buscar la propia legitimación al centrarse en la pro-
mes de las evaluaciones anteriores a partir del modelo moción de las líneas de acción y en la obtención
de gestión estratégica propuesto por Moore16,17 y cuyos de datos para integrar los reportes rutinarios. La
aspectos más generales fueron descritos en el marco dispersión y falta de integración de las acciones
conceptual de este capítulo. Esta evaluación es la base propiciaron sobrecarga de trabajo en los REC y los
de las siguientes conclusiones: gestores de calidad, con la consecuente respuesta
burocrática exigida por el propio diseño del siste-
 En el planteamiento del propósito (dimensión ma. Se identificaron importantes deficiencias en la
sustantiva) de Sicalidad se cometió una serie de gestión operativa de procesos relacionados con el
errores conceptuales y estratégicos al definir la apoyo a REC y gestores de calidad y la administra-
misión del programa que tuvieron repercusiones ción de recursos financieros e incentivos. Sobre este
importantes en sus dimensiones política y opera- último punto, se detectó un efecto contrario al espe-
tiva. Los más graves fueron carecer de un con- rado, tanto por el retraso en la entrega de recursos,
cepto claro de calidad de los servicios de salud y, como por la profundización de las inequidades en-
en los hechos, elevar a la categoría de misión la tre las unidades participantes.
 Es relevante que la acreditación y la re-acreditación no Secretaría en la materia. Además, en la práctica se cen-
parecen haber contribuido de manera notoria a mejo- tró en promover la asociación de los establecimientos
rar la capacidad instalada de los establecimientos. de las instituciones participantes a las líneas de acción
de Sicalidad (ver Instrucciones 68/2008, 122/2008,
En suma, las grandes y graves deficiencias en el di- 138/2008, 165/2009, 200/2009, 215/2010, 250/2010
seño y en la gestión estratégica para la calidad de la y 300/2011). Al ser este un programa institucional (de
atención que se ha implementado hasta ahora, llevan a la Secretaría) se enfrentaron serias dificultades para ser
la conclusión de que es urgente replantear la estrategia adoptado por otras instituciones, sea porque en su di-
sobre bases conceptuales más firmes, con un desplie- seño no se consideraron la normatividad y condiciones
gue de acciones más realista, así como fortalecer la res- particulares de estas, o porque alguna de ellas, como el
ponsabilidad efectiva y la capacidad de liderazgo de los IMSS, ya aplica su propia estrategia.
responsables de implementarla. También es necesario En el informe de la evaluación se identifican ade-
considerar en todo momento la meta estratégica global más tres funciones que no estuvieron contempladas en
de elevar el nivel de la calidad de la atención para me- el Acuerdo y que, sin embargo, resultan esenciales para
jorar la salud de la población. el funcionamiento del Conacas. Estas funciones son:
Desempeño del Consejo Nacional por la Calidad en a) apoyar a la Secretaría con estudios e investigaciones
Salud y los Comités Estatales de Calidad en Salud especializadas; b) emitir opiniones y recomendaciones
de temas específicos que someta a su consideración la
Uno de los objetivos de la evaluación externa a Sicalidad Secretaría; y c) participar en eventos, consultas públi-
realizada en 2011 fue medir la pertinencia y eficacia de cas, foros, reuniones públicas de información, talleres
los acuerdos tomados en el Comité Nacional por la Cali- de educación y formación22 (p. 31).
dad en Salud y su reproducción en las entidades federati-
vas o regiones administrativas. Para darle cumplimiento, Los EIC reconocen al Conacas como una instancia
la evaluación incluyó el análisis jurídico estructural del que favorece la coordinación de acciones sectoriales
Conacas y la revisión de actas tanto del Conacas como de para la mejora de la calidad de la atención. Sin embar-
cuatro Cecas (Estado de México, Guanajuato, San Luis Po- go, admiten la dificultad para instrumentar los acuer-
tosí y Sonora), así como de la información sobre calidad dos de manera homogénea debido a las condiciones y
de la atención disponible en las páginas electrónicas de las normatividad de cada institución, lo cual propicia que
principales instituciones públicas del sector. Se entrevistó se prioricen acciones diferentes que reflejan la debilidad
también a los enlaces institucionales de calidad (EIC) que en la capacidad de rectoría de la Secretaría de Salud.
participan en el Conacas, así como a los EIC del IMSS y De lo anterior se desprende la necesidad de adecuar las
del ISSSTE que formaban parte de los Cecas de los cua- acciones al contexto y la lógica institucionales.
tro estados mencionados más los de Guerrero y Querétaro En cuanto al funcionamiento del Conacas, la eva-
(originalmente se había incluido a Chiapas, pero en el mo- luación reveló un déficit en el número de sesiones or-
mento de la evaluación el Cecas no se había constituido). dinarias en el período evaluado; debieron haber sido
Entre los hallazgos más sobresalientes respecto nueve pero únicamente se realizaron seis. En el periodo
del desempeño de estas dos instancias destacan los comprendido entre 2008 y 2012 se observa un déficit
siguientes: un poco mayor, pues de las 15 sesiones requeridas tan
sólo se realizaron nueve.*
i) En relación con el Conacas Otros aspectos relevantes que afectan el funciona-
miento del Conacas es la frecuente rotación de los repre-
El carácter concentrado y consultivo del Conacas parece sentantes de las instituciones que asisten a las sesiones,
limitar su capacidad para coordinar de manera efectiva así como la falta de asistencia de su Presidente. En rela-
las acciones del Sistema Nacional de Salud para mejorar ción con la asistencia, el informe refiere lo siguiente:
la calidad de los servicios y la seguridad de los pacien-
tes. Es decir, el Conacas es un órgano creado por acuer-
* Con información obtenida en http://www.calidad.salud.gob.mx/calidad/
do del secretario de Salud, para asesorar a la propia Conacas.html el 12 de septiembre de 2013.

El promedio de asistencia para el periodo de análi- 28.6%; Sonora, 37.4%, y Guanajuato, 46.3%, con un
sis fue de 79%. El año en que las sesiones contaron promedio de suplencias muy alto (27.8%).
con mayor porcentaje de asistencia fue 2008 (entre
94.1 y 88.2%), mientras que en 2010 se registró el En general se puede apreciar baja asistencia y muy
promedio más bajo (entre 64.7 y 76.5%), lo que de- alta suplencia, lo que puede reflejar la poca impor-
nota un decremento progresivo en la asistencia, que tancia que se le da al Cecas en el los estados. Con ex-
quizá puede atribuirse a falta de interés22 (p. 37). cepción de la primera sesión de instalación, práctica-
mente en todas las subsiguientes decrece la presencia
En el informe se da cuenta de una importante va- de los representantes de las instituciones, quienes por
riabilidad en la asistencia de los representantes a las su nivel de responsabilidad delegan en funcionarios
sesiones, así como de la escasa representación estatal. menores la representación institucional22 (p. 48).
La información contenida en las actas no permite iden-
tificar si los tres representantes fueron invitados y acep- En promedio se establecieron siete acuerdos por
taron, mientras que en las listas se registra la asistencia sesión, mientras que en la única acta que entregó el
del representante del Estado de México en cinco de las Estado de México se consignaron doce acuerdos.
seis sesiones y una del representante de Guerrero. Por último, el informe destaca la cantidad mínima
En el período analizado el Conacas aprobó 35 acuer- de acuerdos que especifican su vínculo con el Conacas
dos (un promedio de 11.5 acuerdos por año), diecisiete (uno en Sonora y ninguno en las otras tres entidades
de ellos durante su primer año de operación. Aun cuando federativas) o con los Cocasep. En este caso, sin em-
el número de acuerdos es relativamente reducido, la eva- bargo, se precisa que no puede interpretarse como una
luación indica que la información contenida en las actas desvinculación del contenido de los acuerdos con (…)
no permite dar seguimiento al nivel de cumplimiento de el Cocasep, ya que muchos de los componentes de cali-
28 de ellos. Esta situación, junto con la necesidad de dar dad percibida, calidad técnica, así como de calidad de
mejor seguimiento a los acuerdos comentada por los EIC, la gestión de los servicios de salud e institucionalización
hace suponer que en efecto muchos de los acuerdos de de la calidad se relaciona con el ámbito de aplicación de
este comité se toman sin que posteriormente haya un se- las unidades de atención donde el Cocasep participa en
guimiento y verificación de su cumplimiento.22 su implantación22 (p. 52).

Aun cuando una de las funciones primordiales del
Conacas es el estudio de las principales causas de in- Conclusiones y brechas
conformidades y quejas en relación con la calidad en la
prestación de servicios en las instituciones del Sistema
Fundamento legal de la función de calidad
Nacional de Salud, ninguno de los 35 acuerdos aproba-
dos se relaciona con él.
La mejora de la calidad de los servicios de salud es un
mandato vigente tanto para la Secretaría de Salud fe-
ii) En relación con los Comités Estatales de Calidad en
deral como para las entidades federativas, si bien con
Salud
cierta indeseable variabilidad y algunas excepciones.
Para la evaluación 2011 se solicitaron actas de los Cecas
de siete entidades federativas, pero se obtuvo respues- Estructura jerárquica y organizacional para la
ta de cuatro de ellas las cuales presentaron 26 actas. función de calidad
Dichas entidades y el número de actas que presentaron
fueron el Estado de México, que presentó un acta; Gua- La estructura de apoyo directivo para el impulso a la
najuato, tres; San Luis Potosí, siete y Sonora, quince. mejora de la calidad en los servicios de atención pri-
Aunque el informe indica que las dificultades para maria de los Sesa, es amplia y está consolidada. La fun-
obtener las actas y su reducido número impiden gene- ción de calidad es visible en la figura de Responsables
ralizar los resultados del análisis, sí es posible construir Estatales de Calidad incluida en los organigramas de
una imagen global del funcionamiento de los Cecas. Por los servicios de salud. Sus principales atribuciones y
ejemplo, se observa una asistencia reducida a las sesio- responsabilidades están definidas, si bien se ubican en
nes: San Luis Potosí reportó una asistencia promedio de diversos niveles jerárquicos y existe una considerable
variabilidad en cuanto a su situación en cada entidad Las evaluaciones realizadas revelan problemas de
federativa. La situación más común es la de baja jerar- coordinación de los REC, tanto hacia abajo como hacia
quía y dependencia indirecta del titular. arriba. La descoordinación es particularmente relevante
En las entidades federativas se ha promovido tam- entre REC, gestores de calidad jurisdiccionales y Comi-
bién la figura de gestor de calidad, principalmente en tés de Calidad y Seguridad del Paciente.
hospitales y en jurisdicciones sanitarias, así como la En relación a la DGACS, las últimas evaluaciones
creación de Comités de Calidad y Seguridad del pacien- manifiestan la necesidad de un replanteamiento en pro-
te (Cocasep) en los hospitales, jurisdicciones sanitarias fundidad tanto de la estrategia para mejorar la calidad
y centros de salud de más de cuatro núcleos básicos. como del fortalecimiento de la estructura de responsa-
Sin embargo, suelen desempeñar múltiples funciones bilidades y liderazgo para llevarla a cabo.
distintas de la gestión para la mejora de la calidad y También se ha mencionado que resulta incorrecto
presentan perfiles y capacidades heterogéneos. y limitado considerar como criterio de éxito el nivel
A nivel federal, en años recientes se han hecho de participación en las acciones definidas desde el
cambios importantes en la estructura organizacional ámbito federal. El criterio de éxito y la movilización
para la función de calidad, lo cual ha representado un de recursos y voluntades –característica principal del
retroceso que hace pensar en cierta inestabilidad o in- liderazgo efectivo– debe reenfocarse hacia la mejora
definición relacionada con el lugar jerárquico que debe de la calidad que lleve a su vez a la mejora del estado
corresponder a la función de la calidad a nivel central. de salud de la población, en línea con las prioridades
No obstante la importancia formal del Conacas y nacionales de salud.
los Cecas, en la práctica se identifican situaciones que El Conacas y los Cecas parecen ser instancias forma-
limitan su funcionamiento y capacidad para coordinar les con capacidad ejecutiva muy limitada. La naturale-
acciones y dar seguimiento a los acuerdos establecidos za jurídica del Conacas, en tanto órgano concentrado y
durante las sesiones que logran llevarse a cabo. de carácter consultivo, restringe de manera importante
su capacidad para la coordinación sectorial. Ello puede
Desempeño de la estructura directiva para la ocurrir también con los Cecas. En el caso del Conacas
mejora de la calidad es notoria la debilidad para hacer difusión e impulsar el
cumplimiento sectorial de los acuerdos. Tanto para el Co-
En los Sesa se ha institucionalizado una dinámica cen- nacas como para los Cecas, circunstancias como la inasis-
trada en el cumplimiento meramente formal de la infor- tencia de los titulares, el bajo promedio de asistencia y la
mación requerida por la DGACS respecto a sus múltiples rotación de sus integrantes indican que no se les brinda
líneas de acción. Así lo reconocen los propios directivos la importancia que requiere para coordinar de manera
de esta unidad, quienes afirman que lo más valioso del efectiva y dar seguimiento a las estrategias instituciona-
sistema implementado para registrar los resultados de les para la mejora de la calidad.
indicadores sobre diversos aspectos de los servicios (In- Por último, parece faltar una coordinación clara que
dicas) es el desarrollo de una cultura del reporte.23 El promueva la responsabilidad institucional de cada nivel
desarrollo de una cultura para la mejora de la calidad, jerárquico como vigilante del cumplimiento de normas
sin embargo, es incipiente. y como creador de valor público por propia iniciativa.
Los responsables estatales de calidad (REC) y los ges- Una situación claramente relacionada con acciones es-
tores de calidad (GC) dedican una parte importante de su pecíficas, formativas y de otro tipo, que conduzcan al
tiempo a apoyar el proceso de acreditación. La mayoría de incremento de la capacidad de liderazgo de aquellos
los GC desempeña otras funciones que corresponden a su que están obligados a ejercerlo.
designación formal e incluyen desde la dirección de uni-
dades hasta actividades contables, pasando por atención Referencias
médica y vigilancia epidemiológica. Esta situación propi-
cia la dispersión y resta efectividad a su desempeño como 1. Deming WE. Calidad, productividad y competitividad: la salida
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actividades para la implantación de un sistema de gestión de
Componente 2. Sistema de información
Estrategia de mejora de la calidad basada en la información: diseño o rediseño
de sistemas de información capaces de medir cambios en proceso y
resultados, útiles y utilizados para la gestión de la calidad
Introducción El programa Sicalidad fue objeto de varias evalua-

ciones en el periodo 2008 a 2012, pero no hubo una
La información es un elemento fundamental para evaluación específica sobre el sistema de información.
la toma de decisiones en los procesos de planeación, Sin embargo, estas evaluaciones recomendaron hacer
operación y evaluación de los programas y políticas de un seguimiento sistemático cercano y oportuno de los
salud. También es un componente fundamental en la indicadores definidos por el programa, avanzar en la in-
evaluación de la calidad de los servicios de salud. Los tegración de un sistema de información único y reducir
sistemas de información rutinarios en salud, como el las irregularidades, la fragmentación y la parcialidad en
Sistema Nacional de Indicadores de Calidad (Indicas), los flujos de información.
son insumos y herramientas para la toma de decisiones Este reporte tiene el objetivo de presentar un
que deben propiciar mayor efectividad de los programas diagnóstico del Indicas, de sus flujos de recolección y
de salud en cuanto permiten el monitoreo continuo y la análisis de datos, responsabilidades y utilización de la
evaluación de resultados. Este monitoreo e integración información con miras a establecer los puntos que se re-
se incorporan en una de las estrategias para la mejora quiera reforzar para cumplir con la vigilancia de los in-
de la calidad de los programas de atención en salud.1,2 dicadores de calidad y ejercer así la función de calidad
El Indicas, implementado desde 2003, es el sistema en la estructura del sistema de salud mexicano. La exis-
de información rutinario que sirvió tanto a la Cruzada tencia de otros sistemas de indicadores para el monito-
Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud como reo de la calidad en el sistema público correspondientes
al Sistema Integral de Calidad en Salud (SICalidad), a programas como Oportunidades, Seguro Popular, y el
integrado en la Dirección General de Calidad y Edu- Paquete Garantizado de Servicios de Promoción y Pre-
cación en Salud (DGCES). Se trata de una herramien- vención se considera una disfuncionalidad, por lo que
ta de carácter gerencial para el registro y vigilancia de esos programas serán tratados de manera tangencial.
la calidad de los servicios y la seguridad del paciente
en las unidades de atención médica. La función prin- Metodología de análisis
cipal del Indicas es monitorear las acciones reportadas
por las unidades de atención en todo el sector salud. Marco de referencia y estándares para los
La información es recabada cada cuatrimestre a través sistemas nacionales de información en salud de la
del software Indicas II y enviada en forma electrónica Red de la Métrica en Salud
mediante el sistema Indicas Web. Las bases de datos
del Indicas se alimentan con información derivada de En la comunidad internacional hay un creciente interés
encuestas, expedientes clínicos, notas de enfermería y por el desarrollo de los sistemas de información en sa-
registros de la unidad de atención médica. Esta infor- lud (SIS) y en los procesos para mejorar su desempeño
mación también se utiliza para generar indicadores de y producir información más precisa, completa y opor-
seguimiento y comparabilidad sobre calidad técnica, tuna. Con este fin, en 2005 se creó en la Organización
calidad percibida y calidad de la gestión. Mundial de la Salud (OMS) la Red de la Métrica de la

Salud (HMN por sus siglas en inglés), la cual funciona necesario contar con un marco normativo y regulato-
como una asociación global dedicada al fortalecimiento rio para dar sustento legal a la operación del sistema.
de los SIS. La HMN ha desarrollado un marco de refe- 2) Indicadores: el sistema ha de contar en primer
rencia1 en el que se definen los estándares confiables lugar con buenos indicadores. El esquema más ele-
para SIS, así como un conjunto de herramientas y li- mental4 para analizar si los indicadores cumplen los
neamientos para su diagnóstico y para el desarrollo de requisitos exigibles es considerar su:
planes orientados a su fortalecimiento. El marco de re- • Validez: ¿miden lo que se quiere y tiene qué
ferencia define los componentes de los SIS (figura 2.1). medir?
Estos son: 1) recursos; 2) indicadores; 3) fuentes de • Fiabilidad: ¿serán medidos e interpretados de la
datos; 4) manejo y procesamiento de datos; 5) produc- misma forma por diversos evaluadores?
tos de información; 6) diseminación, y uso de la infor- • Adecuación/utilidad: ¿sirven para los propósitos
mación. Así pues, para contar con buena información a los que se espera contribuya su medición?
con cobertura, calidad, oportunidad y confiabilidad, el
Indicas requiere de características específicas agrupa- Esta última característica implica un esquema je-
das en estos seis componentes que culminan con la uti- rarquizado de indicadores, de especial relevancia en los
lización de la información en la toma de decisiones para sistemas de gestión de la calidad que deben considerar
la gestión de la calidad. la existencia de diversos niveles de responsabilidad y
posibilidades de actuación para la mejora según los ni-
1) Recursos: los recursos del sistema de información veles existentes en el esquema también jerárquico del
en salud incluyen infraestructura, recursos humanos sistema. La información debe ser utilizada para la toma
y financieros para su desarrollo y operación, así como de decisiones y para realizar actividades de mejora en
coordinación y liderazgo que incluyan la conforma- el nivel que corresponda. La figura 2.2 presenta un es-
ción de comités intersectoriales y la vinculación con quema que refleja la necesaria jerarquización del siste-
las políticas nacionales y políticas internacionales. Es ma de indicadores.
Hay otras consideraciones relevantes como la fac-
tibilidad de medición, pero las tres características men-
Componentes y estándares de un cionadas son las primeras a considerar. Todas ellas de-
sistema de información en salud ben comprobarse empíricamente antes de adoptar unos
determinados indicadores. También se puede hacer una
Recursos de SIS valoración subjetiva o cualitativa para detectar fallos
evidentes en cualquiera de las tres características esen-
ciales mencionadas.
Indicadores
En definitiva, un buen sistema de información para
la calidad debe considerar un conjunto de indicadores
Fuentes de datos válidos, con metas claras, que reflejen de manera obje-
tiva el desempeño de los programas que pretende eva-
Manejo de información luar en términos de su confiabilidad y utilidad para el
control y mejora continua de la calidad. Además, los
indicadores deben concordar con las prioridades nacio-
Productos de
información nales y deben estar armonizados en el contexto global
para permitir la comparación internacional.
Difusión y uso
3) Fuentes de datos: Las fuentes del sistema de in-
Fuente: Marco de referencia y estándares para los sistemas nacionales de Información
formación en salud pueden ser agrupadas en dos
en Salud de Health Metrics Network (HMN-OMS). grandes categorías: las poblacionales y las insti-
tucionales. Las fuentes poblacionales miden los
Figura 2.1. Componentes y estándares de un sistema de eventos que se generan en todas las personas o tie-
información en salud nen una representatividad de la población. Las me-

Niveles para la gestión de la calidad Características y responsables
• Indicadores con base poblacional sobre resultados y procesos que implican todas las dimensiones
Calidad del sistema y todas las instituciones
• Enfocados al cumplimiento de principios y estrategias globales
• Responsabilidad de los gestores y autoridades políticas
informacion supervisión/información
• Indicadores sobre accesibilidad, proceso y resultados en servicios concretos y de satisfacción de

las necesidades de los clientes/población servida
Calidad de la
• Indicadores sobre calidad de la organización, clima organizacional y satisfacción del cliente interno.
institución/centro
• Enfoque en la organización general de la asistencia. Regulación de procesos y optimización de
asistencial
recursos
• Responsabilidad de los gerentes y equipo de dirección
información supervisión/información
• Indicadores de satisfacción, calidad científico-técnica y efectividad en tipos concretos de pacientes.

• Enfocados a la calidad de la atención clínica en sentido amplio
Calidad de la atención individual
• Responsabilidad principalmente del personal y unidad organizativa básica que proveen directa-
mente los servicios
Fuente: Saturno PJ: Actividades para la monitorización. Construcción y análisis de indicadores. Planes de monitorización. Manual del Máster en gestión de la calidad en los servicios
de salud. Módulo 4: Métodos y herramientas para la monitorización de la calidad. Unidad Temática 19. 1ª Ed. Universidad de Murcia, 2008.3,4
Figura 2.2. Indicadores por niveles para la gestión de la calidad. Características y responsables
diciones se hacen mediante procesos de selección y confidencialidad, seguridad y accesibilidad de los

muestral apropiados incluyendo censos, estadísti- datos). En el procesamiento se realiza la integración
cas vitales y encuestas poblacionales. Las fuentes de los datos, la revisión y limpieza de las bases y la
de datos institucionales incluyen registros de servi- compilación y almacenamiento en repositorios que
cios otorgados, registros de recursos, historias clí- faciliten el análisis.
nicas o expedientes clínicos electrónicos, encuestas 5) Productos de la información: Si bien es primordial
a población atendida y métodos de observación di- contar con datos de buena calidad, también es nece-
recta del servicio. Cada tipo de indicador se diseña sario transformar los datos en información útil. En
para ser medido de preferencia con base en una ese momento la información se convierte en eviden-
determinada fuente de datos. cia que puede ser utilizada por tomadores de deci-
4) Manejo de la información: engloba todos los as- siones. Esa síntesis de evidencias adquiere aún más
pectos ligados a la gestión de los datos incluyendo fuerza cuando se formula para ser difundida de ma-
recolección sistemática de información y estanda- nera tal que contribuya a modificar o a aclarar la per-
rización de formatos, almacenamiento adecuado cepción de los problemas que se pretende conocer. En
y accesibilidad de datos a mediano y largo plazo, eso consiste el proceso de transformar la evidencia
control de calidad y el flujo. Es importante evaluar en conocimiento y ese proceso, al aplicarse, puede
la adecuación de los datos de origen, las técnicas dar lugar a decisiones que afecten directamente a la
estadísticas y los métodos de estimación utilizados mejora de la calidad y en última instancia a la salud
para generar los indicadores. Ello facilitará su vali- de la población. Es necesario que el sistema de infor-
dación (precisión, oportunidad, exhaustividad, con- mación pueda monitorear los cambios en calidad y
fiabilidad, periodicidad, coherencia, desagregación salud, midiendo los cambios en los indicadores. Así

es como se percibe la promoción de una cultura en Fuentes de información analizadas
la que el proceso de toma de decisiones es iterativo
y se basa en la evidencia aportada por un sistema de Se hizo una evaluación documental del Sistema de
información adecuado (figura 2.3). Indicadores de Calidad a través de una búsqueda sis-
6) Difusión y uso: La información puede utilizarse temática de bibliografía realizada por dos bibliotecólo-
a distintos niveles del sistema de salud para fines gas y de documentos sugeridos por expertos del grupo
diversos (prestación de los servicios, gestionar el de trabajo de la evaluación de Sicalidad. También se
sistema, planeación, sensibilización y formulación utilizaron documentos publicados por el programa
de políticas). Lo importante en cualquier caso, in- Sicalidad e Indicas en su página en internet,5 resul-
cluyendo la gestión de la calidad, es vincular la pro- tados de evaluaciones previas del programa Sicalidad
ducción y la utilización de los datos ya que existe e Indicas y el resumen de indicadores con sus resul-
una relación dinámica entre la demanda, la oferta y tados publicados a través del sistema Indicas web en
la calidad de la información. De esta manera se pue- línea.6
de desarrollar una cultura que promueva la deman-
da y el uso de información con acciones concretas Métodos empleados para resumir la información
tales como asignación de presupuesto, planeación
de recursos, gestión cotidiana de cuyo desempeño Se elaboraron fichas resúmenes de la bibliografía reca-
responden los responsables de programas, etcétera. bada. La revisión fue realizada por cuatro expertos en
En el caso concreto de la gestión de la calidad, el sistemas de información en salud con el fin de sistema-
monitoreo de indicadores es principalmente una tizar la información obtenida sobre Indicas.
actividad de control de cambios e identificación de Los criterios de búsqueda específicos fueron la in-
problemas sobre los que hay que realizar acciones formación mencionada en cada documento sobre el Sis-
de mejora. tema Nacional de indicadores Indicas, organizada en
Monitorear Recolectar,
los indicadores Datos manejar y analizar
del cambio (SIS) (SIS)
Impacto Información
Implementar Integrar,
decisiones interpretar
(sistema) y evaluar (SIS)
Decisiones Evidencia
Influir en planes
Conocimiento Diagramar para
y decisiones
presentarlos a los
(planificadores y
planificadores e
formuladores de
interesados (SIS)
polpítgicas)
Fuente: Marco de referencia y estándares para los sistemas nacionales de Información en Salud de Health Metrics Network (HMN-OMS).
Figura 2.3. Flujo de la información en salud

los seis componentes del marco conceptual: 1) recur- haustividad, confiabilidad, periodicidad, coheren-
sos; 2) indicadores; 3) fuentes de datos; 4) manejo y cia y desagregación, así como la confidencialidad,
procesamiento de datos; 5) productos de información; seguridad y accesibilidad de los datos. También se
6) diseminación y uso de la información. revisó el planteamiento y descripción de los indica-
dores y las técnicas para su generación.
Recursos: se analizó la estructura organizacional del Productos de la información: se revisaron los resul-
Indicas, los establecimientos que reportan y la norma- tados sobre los indicadores de Sicalidad publicados
tividad que da sustento al sistema, entre ellos la NOM- en boletines, informes y documentos, entre otros.
035-SSA3 en materia de información en salud.7 También se revisó si los resultados se analizan en
Indicadores: se revisó si existe un listado mínimo de combinación con otras fuentes y si el programa se
indicadores con metas claras que reflejen de mane- evalúa con relación a los problemas a que se enfren-
ra objetiva el desempeño del programa Sicalidad, tan los sistemas de salud. Este apartado es analiza-
con ciertas características: do de forma más exhaustiva e independiente en la
Cobertura: que reporten todas las entidades federa- segunda parte de este documento, donde se compa-
tivas, instituciones del sector salud y sus unidades ran los resultados del Indicas con los que se obtienen
Oportunidad: que sean reportados en los tiempos a partir de otras fuentes (anexo 2.A).
estipulados, con calidad en términos de la veracidad Difusión y uso: se revisó la evidencia del uso de la
de la información información en el nivel local, estatal y federal para
Validez: que midan calidad de los servicios que pre- gestionar el sistema, formular políticas, vincular los
tenden medir y si se basan o no en evidencia datos con la asignación de presupuesto, promover
Fiabilidad: si la información ha sido o no empírica- la planeación basada en indicadores a corto o me-
mente comprobada, y si hay indicios claros de ambi- diano plazo o, al menos, la utilización de la infor-
güedad de los términos que describen el indicador mación con la gestión cotidiana del desempeño.
Utilidad: para identificar problemas de calidad y con-
trolar los cambios que concuerden con las prioridades Resultados de los análisis
nacionales y se reflejen en los planes de desarrollo
del sistema de indicadores estadísticos nacionales. Recursos
También se revisó si estos indicadores se generan El Indicas responde a un marco teórico adecuado y ha de-
por nivel de responsabilidad (local, estatal, federal) y sarrollado una red de recolección de datos considerable,
si se distingue qué indicadores son útiles para gestionar incluyendo soporte electrónico en muchos casos, aunque
mejoras en cada uno de los niveles: calidad de la aten- con un nivel de implementación desigual. La gran mayoría
ción individual, institucional, y del sistema. de los datos se reportan desde unidades de la Secretaría
de Salud (SSa), aunque hay diferencias entre entidades
Fuente de datos: se revisaron las posibles fuentes federativas y no hay evidencia en cuanto a la formación
de información que utiliza el Indicas, además de la para una adecuada recolección y manejo de la informa-
recabada por el programa de cómputo de Indicas ción por parte del personal que se encarga de hacerlo.
para la medición de los indicadores del Sicalidad. En general, la traducción del marco teórico a la práctica
El análisis de los formatos utilizados y los procesos es notoriamente deficiente, como podrá apreciarse en los
de muestreo para la obtención de la información diversos apartados de este análisis diagnóstico.
con representatividad también aportan información
sobre los niveles de confiabilidad y validez de los Marco teórico y normativo del Indicas
indicadores que se miden.
Manejo de la información: se revisó el demo del pro- El Sistema Nacional de Indicadores (Indicas) da soporte
grama de captura del Indicas, los resultados del sis- al Sistema Integral de Calidad (Sicalidad), ubicado en
tema Indicas web, los flujos de transmisión de datos la Dirección General de Calidad y Educación en Salud
en el sistema y el almacenamiento de los datos para (DGCES), de la Subsecretaría de Innovación y Calidad de
analizar aspectos de precisión, oportunidad, ex- la Secretaría de Salud (SSa) de México. Se creó en 2001

en el marco del programa de la Cruzada Nacional por la iii) Hacer del Indicas un instrumento de apoyo en la
calidad de los servicios de Salud 2001-2006 y a partir de toma de decisiones para mejora de los servicios de
2007 se desarrolla en el programa del Sistema integral de salud dentro de cada unidad médica.
Calidad en Salud.8 Está definido como una herramienta iv) Hacer uso y análisis de la información obtenida del
que permite registrar y monitorear los indicadores de ca- sistema, así como retroalimentación por parte del
lidad en las unidades médicas, así como dar seguimiento sistema.5
a través de cada unidad en el tiempo y ofrecer comparabi-
lidad entre unidades de salud y agregaciones por niveles. El Indicas se reglamenta a partir del Plan de Acción
Así, el Indicas ayuda a cumplir el objetivo de los proyectos Especifico 2007-201210 del Sistema Integral de Calidad en
de Sicalidad, es decir, implantar un sistema integral de ca- Salud Sicalidad y la Norma 035 en Materia de Información
lidad en salud, que coordine, integre, apoye, promueva y en Salud (NOM-035-SSa3- 2012).7 Esta Norma establece
difunda avances en materia de calidad.9 los criterios y procedimientos que se deben de seguir para
Los objetivos específicos de Sicalidad se enfocan en: producir, captar, integrar, procesar, sistematizar, evaluar y
divulgar la información, así como los establecimientos e
a) Garantizar la calidad técnica y seguridad del pa- instituciones obligadas a reportar.2
ciente, mediante la mejora continua en la atención,
la reducción de eventos adversos, la medicina basa- Recursos humanos para el Indicas
da en la evidencia y la estandarización de cuidados
de enfermería. En términos de recursos humanos en las unidades de
b) Calidad percibida por los usuarios. Considerar las atención, al menos en los Sesa el Indicas cuenta con
expectativas y la voz de los ciudadanos y desarrollar gestores de calidad, los cuales son generalmente mé-
acciones destinadas a mejorar la percepción sobre la dicos, enfermeras o trabajadores sociales. La mayoría
calidad de los servicios de salud. de ellos concentran y hacen el seguimiento del Indicas
c) Calidad en la gestión de los servicios de salud. Con- y comunican la información al Gestor de Calidad en las
ducir, bajo la rectoría de la SSa, transformaciones Jurisdicciones y después al Responsable Estatal de Ca-
en la calidad de la gestión y organización de los ser- lidad. Por lo general esa información se transmite de
vicios de salud, institucionalizando el compromiso manera fragmentada e incompleta.11
por la calidad. No hay evidencia de que este personal tenga capaci-
tación suficiente para asegurar la calidad de la recolec-
Las acciones de Sicalidad también están destinadas ción de datos. Se han realizado algo más de 70 capacita-
a prevenir y reducir la infección nosocomial, propor- ciones desde el inicio del sistema sobre la operación de
cionar calidad en la atención materna, contar con un este sistema. En 2013 se hicieron tres (Puebla, Hidalgo
expediente clínico integrado y de calidad, desarrollar y Morelos). La capacitación tiene una duración de seis
unidades de cuidados paliativos para los pacientes en horas un solo día. Por otra parte, en la página de inter-
situación terminal y mejorar la atención y resolución de net del Indicas hay una sección de “Autocapacitación”*
los servicios de urgencias.10 que contiene cinco apartados: “Sistema Indicas en Si-
Desde mayo de 2013 el sistema Indicas está vin- calidad”, “Indicas como Ciclo de Mejora”, “Acciones de
culado al Observatorio de la Calidad de la Atención y mejora y documentación de las mismas”, “Estructura de
Seguridad del Paciente (Ocasep) con el fin de integrar Indicadores”, e “Indicadores de Enfermería”. En estos
evidencias de mejora de la calidad técnica, calidad per- apartados hay información y herramientas que aclaran
cibida y calidad en la gestión de servicios de salud. Tie- algunas cuestiones sobre el sistema de recolección de
ne los siguientes objetivos: datos. Sin embargo dos de ellos, los relativos a la mejo-
ra, al parecer no son utilizados ya que no hay reportes
i) Incorporar a las instituciones del sector salud al Sis-
tema Nacional de Indicadores de Calidad en Salud
(Indicas).
ii) Fomentar el registro de la información al sistema de * Dirección General de Calidad y Educación en Salud de la Secretaría de Salud.
Indicas. Herramientas de autocapacitación. http://dgces.salud.gob.mx/Indica-
forma consistente y completa. sII/doctos/estructura_indicadores.pdf (consultado en julio de 2013)

consolidados sobre ciclos de mejora a pesar de haber Indicadores
formatos para documentarlos (ver más adelante).
Tampoco resulta claro quiénes son los encargados o El análisis de los indicadores que integran el Indicas
cuál es el mecanismo, si hay alguno, para asegurar de la evidencia problemas en todos los aspectos primarios
calidad de los datos. Los cuadernillos de recolección re- considerados: validez, fiabilidad y utilidad.
quieren la validación del responsable del establecimiento El sistema utiliza una estructura y terminología pe-
de salud y del supervisor jurisdiccional (anexo 2.B) y, por culiar que distingue tres niveles de agregación para la
otra parte, en los indicadores de calidad percibida se con- descripción de los indicadores. Sin embargo ello no im-
trastan los resultados por los avales ciudadanos. Además plica que sea un sistema jerarquizado ni que cada nivel
falta una vinculación automatizada para validar los datos tenga que controlar y responder con mejoras a sus in-
institucionales y los de avales ciudadanos para este tipo de dicadores específicos según su nivel de responsabilidad
indicadores de calidad percibida. respectivo, lo cual le resta utilidad. Casi todos los indi-
La información reportada se consolida cuatrimes- cadores son los mismos para cualquier nivel del sistema
tralmente a nivel central y se hace accesible en la pági- de salud, con la única distinción de primer y segundo
na electrónica del sistema* alojada en la Dirección Ge- nivel de atención en algunos de ellos.
neral de Calidad y Educación en Salud de la Secretaría No hay referencia alguna al nivel de evidencia cien-
de Salud. tífica para apoyar la validez de los indicadores. Además,
En el primer cuatrimestre de 2013 (último sobre para la agregación de los datos se utiliza un sistema de
el que hay datos en el momento de elaborar este in- ponderación arbitrario sin que se explique su lógica. El
forme) reportaron al Indicas 10 842 unidades, perte- mecanismo de priorización de los temas y aspectos a me-
necientes en su mayoría a la SSa (86 por ciento). Las dir no es claro y se evidencia, por ejemplo, una ausencia
demás unidades pertenecen a otras instituciones tales de indicadores de prevención y promoción de la salud.
como el ISSSTE (233 unidades, 2.1%); IMSS (113 uni- No se incluyen tampoco indicadores de resultado en nin-
dades, 1.0%); IMSS oportunidades (1026 unidades, guno de los niveles del sistema (a excepción del nivel
9.5%); Pemex (10 unidades, 0.1%); Fuerzas Armadas tensional y de glucemia como parte de los indicadores
(20 unidades, 0.2%); gobierno del estado (104 unida- compuestos sobre atención al paciente hipertenso y dia-
des, 1.0%); universidades (2), privados (8) y otros (2 bético respectivamente). Más aún, existen deficiencias en
unidades). Hay cierta variabilidad entre entidades fe- la descripción de los indicadores y del proceso que se mi-
derativas, puesto que en tres de ellas (Chihuahua, Du- den (la documentación antecedente de los cuadernillos
rango y San Luis Potosí) la mayoría de las unidades que de recolección de datos actuales data de 2002, durante
reportan no pertenecen a la SSa. De hecho, en estas tres la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de
entidades las unidades de la SSa representan la mitad Salud), denominado Lineamientos operativos del Siste-
o menos del total de unidades que reportan, esta situa- ma de Monitoreo para la Gestión de la Calidad (primer y
ción general se ha mantenido en los últimos años, como segundo nivel de atención). En estos cuadernillos solo se
puede apreciarse en el cuadro 2.1. definen índices e indicadores, lo cual genera problemas
Otro dato relevante es que la implementación del de interpretabilidad y por tanto de fiabilidad en las me-
Indicas en unidades de los Servicios Estatales de Salud es diciones. A continuación se presenta el análisis detallado
mayoritaria en relación al total de unidades que reportan que da origen a estas conclusiones
y se aprecia un incremento relativo en años recientes. Sin
embargo, esa implemementación alcanza tan sólo cerca Problemas de validez
de 50% de todas las unidades existentes según datos del
Sinais referentes a 2013, mientras que la meta en el plan La validez del sistema de indicadores que utiliza Indicas
de acción para 2007 era 98 por ciento.10 puede ser cuestionada desde tres aspectos: i) lógica y
representatividad de la forma de agregar los datos en
relación a la calidad del servicio; ii) selección o repre-
sentatividad de los aspectos que se miden en relación
* Dirección General de Calidad y Educación en Salud de la Secretaría de Salud a la calidad de los servicios que deben representar, y
[página electrónica del sistema Indicas]. Disponible en: http://dgces.salud.
gob.mx/IndicasII/index.php iii) grado de evidencia científica en que se basan. Para

66
Cuadro 2.1. Unidades que reportan datos a Indicas (% sobre total unidades que reportan)
3er Cuatr. 1er Cuatr. 2º Cuatr. 3er Cuatr. 1er Cuatr. 2º Cuatr. 3er Cuatr. 1er Cuatr. 2º Cuatr. 3er Cuatr. 1er Cuatr.
Estados
2009 2010 2010 2010 2011 2011 2011 2012 2012 2012 2013
Aguascalientes 86(96.6) 93 (93.9) 87(87.8) 89(89.0) 89(89.9) 95(87.9) 93(91.2) 95(91.3) 95(89.6) 94(91.2) 96(87.2)
Baja California 63(85.1) 81(85.2) 102(87.9) 89(86.4) 88(88.0) 104(98.1) 103(90.4) 98(85.9) 100(86.9) 98(84.4) 113(86.9)
Baja California Sur 37(100) 33(89.1) 41(93.1) 27(93.1) 40(93.0) 27(93.1) 29(90.6) 43(93.4) 45(93.7) 43(93.4) 34(94.4)
Campeche 57(60.6) 99(72.2) 90(69.7) 101(73.1) 106(73.6) 106(74.1) 109(77.3) 91(86.6) 108(97.2) 104(98.1) 112(97.3)
Coahuila de Zaragoza 63(58.3) 102(69.3) 121(74.6) 111(72.5) 123(74.5) 125(74.8) 124(76.1) 122(74.3) 136(97.8) 100(72.4) 124(75.1)
Colima 83(100) 109(100) 91(98.9) 96(100) 119(99.1) 118(99.1) 121(99.2) 123(99.1) 122(99.1) 124(99.2) 117(99.1)
Chiapas 252(97.7) 175(96.6) 284(96.8) 216(96.8) 260(93.2) 305(98.0) 281(97.9) 240(97.1) 330(98.8) 320(97.8) 290(98.6)
Chihuahua 178(55.9) 173(67.3) 170(53.7) 167(56.0) 159(49.6) 154(47.2) 157(48.6) 163(48.5) 160(48.6) 157(48.1) 149(46.2)
Distrito Federal 135(80.4) 134(68.3) 139(69.1) 132(70.2) 156(48.7) 164(73.5) 163(71.5) 168(73.6) 166(71.9) 170(75.9) 172(75.4)
Diagnóstico de los Servicios Estatales de Salud

Durango 139(46.0) 186(62.0) 208(54.7) 213(55.6) 208(56.6) 174(50.1) 196(53.4) 201(53.8) 211(55.2) 203(54.0) 192(52.6)
Guanajuato 393(93.1) 434(90.6) 471(90.5) 457(91.7) 472(92.1) 473(93.2) 476(92.2) 503(92.4) 505(90.8) 484(91.6) 518(91.0)
Guerrero 458(100) 552(98.7) 509(99.0) 370(98.6) 553(99.1) 584(98.9) 519(100) 663(99.2) 661(99.5) 673(99.6) 702(99.3)
Hidalgo 137(83.0) 250(85.0) 305(83.3) 317(85.4) 413(87.8) 415(85.0) 430(85.3) 355(82.9) 424(85.8) 403(84.7) 447(85.8)
Jalisco 455(99.7) 411(99.5) 421(98.1) 425(99.0) 458(98.8) 499(99.2) 471(99.4) 482(99.4) 495(99.4) 395(99.5) 455(99.4)
Mexico 432(97.9) 567(98.9) 657(98.9) 736(99.7 950(86.4) 949(98.2) 958(97.2) 1001(94.0) 1041(93.2) 1069(93.2) 1108(93.3)
Michoacan 304(92.9) 276(90.7) 316(91.3) 241(88.6) 243(87.9) 292(89.3) 287(88.0) 271(87.4) 337(91.2) 339(90.6) 362(91.4)
Morelos 206(88.0) 213(89.1) 214(86.9) 211(88.6) 219(55.9) 215(87.5) 217(87.1) 217(87.1) 213(86.3) 216(86.4) 207(87.7)
Nayarit 148(91.9) 134(60.0) 150(72.1) 131(85.0) 103(99.6) 145(63.6) 175(62.1) 164(64.0) 142(64.0) 147(86.5) 145(63.9)
Nuevo Leon 215(97.7) 279(99.6) 210(99.5) 253(99.2) 265(95.8) 238(99.1) 253(99.6) 266(98.2) 274(99.3) 241(99.6) 284(99.3)
Oaxaca 340(91.4) 328(95.0) 387(95.5) 447(95.1) 463(89.2) 512(96.4) 440(96.9) 536(96.9) 501(97.5) 546(98.6) 595(98.2)
Puebla 402(76.5) 430(84.8) 503(80.9) 475(83.6) 554(99.4) 553(87.2) 530(88.0) 531(87.6) 519(84.8) 491(84.8) 550(85.5)
Queretaro 40(97.5) 162(99.3) 185(99.4) 188(99.4) 190( 99.3) 141(99.3) 180(99.4) 190(99.4) 195(99.5) 187(99.5) 184(99.5)
Quintana Roo 120(97.5) 151(98.6) 143(97.2) 123(97.6) 146(44.6) 105(98.1) 95(99.0) 166(98.2) 179(99.0) 187(98.9) 182(99.5)
San Luis Potosi 191(44.3) 200(43.1) 204(43.4) 147(35.7) 211(62.6) 208(43.7) 211(44.6) 215(44.6) 222(45.4) 225(47.3) 225(47.2)
Sinaloa 187(95.4) 191(67.7) 173(66.2) 150(75.0) 193(99.3) 224(70.2) 225(78.1) 224(81.4) 233(83.8) 193(80.1) 224(81.8)
Sonora 101(100) 102(96.2) 114(97.4) 69(97.1) 148(97.6) 151(97.4) 174(97.8) 184(98.4) 187(97.5) 180(98.9) 172(98.3)
Tabasco 397(99.3) 398(98.7) 360(98.6) 411(96.9) 328(77.9) 395(98.7) 446(98.7) 436(98.8) 399(99.3) 323(99.1) 311(99.0)
Tamaulipas 79(98.7) 70(89.7) 86(70.8) 98(81.6) 92(96.8) 129(86.0) 154(88.6) 173(88.7) 158(86.3) 181(88.7) 188(89.5)
Tlaxcala 170(96.6) 182(97.3) 189(97.4) 183(97.3) 186(84.1) 186(96.8) 188(96.9) 189(96.9) 188(96.9) 187(96.9) 189(96.9)
Veracruz 397(90.0) 457(82.3) 533(84.0) 481(85.7) 461(70.0) 486(82.3) 454(78.5) 515(78.6) 494(78.9) 547(93.8) 555(91.7)
Yucatan 133(76.0) 143(71.5) 142(86.0) 146(76.0) 147(69.2) 151(72.2) 151(89.9) 146(90.6) 146(78.1) 150(85.7) 155(91.7)
Zacatecas 148(72.1) 161(68.8) 165(68.1) 165(73.6) 162(84.5) 164(54.5) 166(54.8) 170(42.4) 162(48.1) 166(51.6) 167(49.7)
Total 6546(85.2) 7276(84.6) 7760(83.9) 7465(85.0) 8305(84.6) 8587(84.4) 8576(84.7) 8941(84.6) 9148(85.0) 8943(86.3) 9324(86.0)
Fuente: Sistema Nacional de Indicadores de Calidad (Indicas). Página web.
entender mejor las características del sistema convie- El índice “Trato digno en primer nivel” incluye:
ne describir la forma en que se agregan los datos y
reflexionar después sobre las otras dos características “Satisfacción por la oportunidad en la atención”
relacionadas con la validez. (ponderación: 15%)
“Satisfacción por la información proporcionada por
i) Lógica y representatividad de la forma de agregar los el médico” (ponderación: 35%)
datos “Satisfacción por el surtimiento de medicamentos”
(ponderación: 20%)
El sistema distingue tres niveles de agregación que “Satisfacción por el trato recibido” (ponderación:
denomina “índices”, “indicadores” y “variables”. En 30%)
realidad las “variables” son los indicadores de base o
aspectos que se agregan como indicadores compuestos El “índice” Organización de los servicios pri-
en lo que se llama “indicadores”, que a su vez se agre- mer nivel incluye:
gan en los llamados “índices”. Los “índices” son de tres
tipos: "trato digno o calidad percibida", "calidad de la “Tiempo de espera en consulta externa” (pondera-
organización", y "calidad técnica o calidad de la aten- ción: 15%)
ción médica". En todos ellos se distingue entre primer y “Porcentaje de usuarios que esperan tiempo están-
segundo nivel y en el caso de la “calidad de la organi- dar para recibir consulta (ponderación: 25%)
zación” se distingue entre primer nivel rural y urbano Suministro completo de medicamentos (pondera-
(entre otras cosas porque, como veremos más adelante, ción: 60%)
los estándares de calidad son diferentes). Esta estructu-
ra está representada en la figura 2.4. De aquí en ade- La diferencia entre este “índice” en el medio rural y
lante, para entender lo que hay detrás de cada “índice” el urbano consiste en una “variable” más y un estándar
e “indicador”, nos centraremos en los del primer nivel diferente en el “indicador” “Tiempo de espera en consul-
aunque la lógica de construcción es semejante para el ta externa”, como veremos más adelante.
segundo nivel. Finalmente el “índice” atención médica efectiva
Cada uno de los “índices” agregan y ponderan una del primer nivel, incluye los “indicadores”:
serie de “indicadores”:
Sistema Indicas
Trato digno Trato digno Atención médica Atención médica Enfermería

primer nivel segundo nivel primer nivel segundo nivel segundo nivel
Calidad percibida Calidad técnica

Organización Organización Organización
de los servicios de los servicios de los servicios
primer nivel primer nivel rural segundo nivel
urbano
Calidad en las organizaciones
Fuente: Estructura indicadores. Herramientas de Auto capacitación. Indicas.12
Figura 2.4. Estructura actual de los indicadores del Indicas agrupados en “índices”

Atención prenatal (ponderación: 20%) listado debajo de cada “indicador” es lo que se denomi-
Atención al menor de cinco años con EDA (pondera- nan “variables” para calcularlo.
ción: 10%) Como puede observarse, son cuestionables tanto la
Atención al menor de cinco años con IRA (pondera- representatividad de las “variables” elegidas bajo cada
ción: 10%) “índice” como la ponderación arbitraria, la existencia
Atención al paciente hipertenso (ponderación: de “variables” que no cuentan para los “indicadores e
25%) incluso los estándares que incluyen una discriminación
Atención al paciente diabético (ponderación: 35%) inexplicable entre el tiempo de espera estándar para el
medio urbano (30 minutos) y el rural (50 minutos).
Para completar el esquema, cada uno de estos “Indi-
cadores” se calcula con base en una serie de “variables” ii) Selección o representatividad de los aspectos que se
(en realidad sub-indicadores o indicadores componen- miden en relación a la calidad de los servicios que de-
tes de estos indicadores compuestos). Estas “variables” ben representar.
también son ponderadas de forma arbitraria o al menos
no explicada ni justificada, tal como se refleja en el cua- También es importante considerar hasta qué punto lo
dro 2.2 (en cuatro partes, una para cada “índice”). El que se mide representa adecuadamente la calidad de los
Cuadro 2.2. Estándares y ponderación de “variables” e “indicadores” para el cálculo de los “índices” de calidad en el primer
nivel de atención en el sistema Indicas
1. Índice trato digno
Satisfacción por Satisfacción por

Trato digno Satisfacción por la
la información el surtimiento de Satisfacción por
primer nivel oportunidad en la
proporcionada por el medicamentos (20) el trato recibido (30)
atención (15)
médico (35)
Porcentaje de usuarios Porcentaje de usuarios Porcentaje de usuarios

Trato digno Porcentaje de usuarios
a los que el médico les satisfechos con la canti- que consideran bueno
segundo nivel satisfechos con el
permitió hablar de su dad de medicamentos el trato recibido en la
tiempo de espera (100)
estado de salud (17) recibida (100) unidad médica (100)
Porcentaje de usuarios
Organización de los a los que el médico les >=95>=80<95 <80
servicios en primer >=85>=70<85 <70 Total de quejas (0)
explicó sobre su estado
nivel urbano de salud (20)
Estándar: 85 Estándar: 95
Organización de los Área del servicio que
a los que el médico les
servicios en primer el personal le dio mal
explicó sobre el trata-
nivel rural trato (0)
miento a seguir (23)
Organización de los >=90>=70<90 <70
a los que el médico
servicios les explicó sobre los
de urgencias cuidados a seguir (14)
Estándar: 90
Atención médica que consideran clara
efectiva la información que les
primer nivel proporcionó el médico
(26)
Atención médica
efectiva en Por índice:
>=85>=70<85 <70
segundo nivel
>=90>=70<90 <70
Estándar: 85
Estándar: 90
Enfermería en
segundo nivel
continúa...

servicios de primer nivel. No se entiende muy bien, por iii) Grado de evidencia científica en que se basan los
ejemplo, que entre todos los servicios a prestar a los niños indicadores
no exista ninguna medida sobre prevención y promoción
de la salud. También llama la atención la poca consisten- El principal argumento para justificar la validez de un
cia de las “variables” elegidas para la atención prenatal y indicador es el nivel de evidencia científica existente
para la atención a padecimientos crónicos en los que, de sobre su relevancia, sobre todo en los indicadores refe-
nuevo, no existe indicador alguno que mida prevención, rentes a la calidad de la atención clínica pero también
promoción o incluso continuidad de cuidados. Pueden en las demás dimensiones. Se supone que los indicado-
hacerse reflexiones similares sobre las “variables” e “in- res del sistema Indicas tienen esta característica pero
dicadores” incluidas en el “trato digno” que en teoría deno hay reflexión ni justificación sobre la fuente que los
berían servir para identificar problemas a mejorar en la respalda.
dimensión de atención centrada en el paciente.
...continuación
2. Índice de la organización de los servicios en primer nivel urbano
Trato digno Tiempo de espera en
que esperan tiempo Surtimiento completo
primer nivel consulta externa medio
estándar para recibir de medicamentos (60)
urbano (15)
consulta (25)
Porcentaje de Porcentaje de medi-

Trato digno usuarios atendidos camentos surtidos de
segundo nivel Tiempo máximo para
entre 0 y 30 minutos manera completa a la
recibir consulta (0)
(100) primera vez (100)
Organización de los >=80>=70<80<70 Medicamentos no

servicios en primer Tiempo mínimo para
surtidos completos (0)
nivel urbano recibir consulta (0)
Estándar: 80
Organización de los >=95>=80<95<80

servicios en primer Tiempo promedio para
nivel rural recibir consulta (100)
Estándar: 95
Organización de los Porcentaje de usuarios

servicios de urgencias atendidos entre 31 y 40
minutos (0)
Atención médica Porcentaje de usuarios

efectiva primer nivel atendidos entre 41 y 50
minutos (0)

efectiva en segundo atendidos entre 51 y 60
Por índice:
nivel minutos (0)
>=90>=70<90 <70
Enfermería en Porcentaje de usuarios

Estándar: 90
segundo nivel atendidos en más de 60
minutos (0)
>=30 >30
Estándar: 30 minutos
continúa...

...continuación
3. Índice de atención médica efectiva primer nivel
Trato digno Tiempo de espera en
que esperan tiempo Surtimiento completo
primer nivel consulta externa medio
estándar para recibir de medicamentos (60)
rural (15)
consulta (25)
Porcentaje de usuarios Porcentaje

Trato digno Tiempo máximo para atendidos entre 0 y 50 medicamentos surtidos
segundo nivel recibir consulta (0) minutos (100) de manera completa a la
primera vez (100)
>=80>=70<80<70 Medicamentos
Organización de los Tiempo mínimo para no surtidos
servicios en primer recibir consulta (0) completos (0)
nivel urbano Estándar: 80
>=95>=80<95<80
Organización de los Tiempo promedio para
servicios en primer recibir consulta (100)
nivel rural Estándar: 95
Organización de los Porcentaje de usuarios

servicios atendidos entre 51
de urgencias y 60 minutos (0)

efectiva atendidos entre 61 y 70
primer nivel minutos (0)
Por índice:
Atención médica Porcentaje de usuarios >=90>=70<90 <70

efectiva en atendidos en más de 71
segundo nivel minutos (0) Estándar: 90
>=50 >50
Enfermería en
segundo nivel
Estándar: 50 minutos
continúa...
Problemas de fiabilidad este valor como una de las características del indicador
en los documentos que lo describen.
El proceso de construcción de indicadores debe incluir En ausencia de prueba empírica, una forma de va-
un pilotaje empírico que demuestre su fiabilidad. Es- lorar la posible existencia de problemas de fiabilidad
tos indicadores pueden adoptarse y proponerse para por problemas de interpretación es analizar el grado de
uso general sólo después de probar que su descripción ambigüedad de los términos que se utilizan en la des-
e instrucciones para medirlos no tienen problemas de cripción del indicador.
interpretabilidad al ser usados por los diversos tipos de En el caso de las “variables” e “indicadores” del Indi-
personas que se espera los utilicen. Una de las formas cas no hemos encontrado referencia a la comprobación
de expresar la fiabilidad de un indicador es observar empírica de su fiabilidad antes de generalizar su uso. En
la concordancia –por ejemplo mediante el cálculo del cambio en diversas “variables” cabe al menos la sospecha
índice kappa en el necesario pilotaje previo– y adjuntar de que estén sujetas a una interpretación arbitraria al ser

...continuación
4. Índice de atención médica efectiva primer nivel
Trato digno Atención al paciente

Atención al menor Atención al menor de Atención al paciente
primer nivel Atención prenatal hipertenso (25)
de 5 años con EDA 5 años con IRA (10) diabético (35)
(20) Porcentaje de
(10)
expedientes con
Porcentaje de registro de peso
Porcentaje de Porcentaje de expe-
Trato digno expedientes con Porcentaje de corporal (20)
expedientes dientes con registro
segundo nivel registro de peso en con registro expedientes con
Porcentaje de de tensión arterial en
la última nota (20) de evaluación registro de evaluación
expedientes con la última nota (10)
del estado de de la frecuencia
Porcentaje de respiratoria (30) registro de tensión
hidratación (30) Porcentaje de
Organización de los expedientes con arterial en la última
nota (30) expedientes con
servicios en primer registro de tensión Porcentaje de expe- Porcentaje de registro de solicitud
nivel urbano arterial en la última dientes con registro expedientes con de Glucemia en los
nota (20) Porcentaje de
de indicación de registro de búsqueda últimos 3 meses (0)
expedientes con
continuar con la ali- de signos clínicos de
Organización de los Porcentaje de expe- registro de tensión
mentación habitual infección respiratoria Porcentaje de expe-
servicios en primer dientes con registro arterial por debajo
del menor (20) baja (40) dientes con registro
nivel rural de foco fetal después de 140/90 mm hg
en una nota de los de revisión de pies en
de 24 semanas de Porcentaje de expe- Porcentaje de expe- los últimos 3 meses
embarazo (40) últimos 3 meses (50)
dientes con registro dientes con registro (30)
Organización de los de prescripción de capacitación al
servicios de urgencias Porcentaje de expe- de un esquema de cuidador para la iden- Porcentaje de expe-
dientes con registro >=63>=60<63<60
hidratación (30) tificación de signos dientes con registro
de EGO en una nota de alarma o dificultad de peso corporal (20)
de los últimos 3 Estándar: 95
Porcentaje de expe- respiratoria (30)
Atención médica meses (20) dientes con registro
efectiva primer nivel de orientación al >=69>=65<69<65
cuidador acerca de >=95>=90<95<90
>=95>=90<95<90 los signos de alarma Estándar: 95
o referencia (20) Estándar: 95
Atención médica Estándar: 95
efectiva en segundo
nivel >=95>=85<95<85 Por índice:
Estándar: 95 >=90>=70<90 <70

Enfermería en
segundo nivel Estándar: 90
Fuente: Indicas. Herramientas de autocapacitación. Estructura de indicadores (consultado en Julio de 2013) http://dgces.salud.gob.mx/IndicasII/doctos/estructura_indicadores.pdf
medidas. Por ejemplo al medir el “registro de orientación los pacientes llegaron al centro y “hora y minuto” en que
al cuidador acerca de los signos de alarma y referencia” fueron atendidos. En general cabe una duda más que ra-
en los niños con enfermedad diareica aguada (EDA), o el zonable sobre la fiabilidad de los indicadores utilizados.
“registro de búsqueda de signos clínicos de infección respi- No existe un documento técnico suficientemente detalla-
ratoria baja” en los niños con infección respiratoria aguda do con la descripción de los indicadores que permita que
(IRA), se supone que todos los usuarios del sistema Indi- se puedan estandarizar y calcular de manera exactamente
cas buscan los mismos signos y que además todos siguen igual en cada uno de los establecimientos.17
el mismo criterio para dar por adecuado el registro (al ser
varios signos es posible dar por bueno el registro aunque Problemas de utilidad
aparezca sólo uno, o buscarlos todos). Otras veces los pro-
blemas provienen de la forma en que están formuladas Los indicadores válidos y fiables son útiles para la gestión
las preguntas en la encuesta a pacientes. Por ejemplo, la de la calidad si son adecuados para que el personal del ni-
satisfacción con el surtimiento de medicamentos se mide vel de responsabilidad para el que están diseñados pueda
a través del “porcentaje de usuarios que están satisfechos reaccionar y tomar decisiones para mejorar los problemas
con la cantidad de medicamentos recibidos”, mientras que que se detecten. Esta concepción jerárquica no está pre-
el tiempo de espera preguntando “hora y minuto” en que sente en el sistema Indicas. Al parecer todos sus indicado-

res están pensados, desde su origen en el Programa de la un programa de cómputo creado en 2002 y que ha evo-
Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud, lucionado hasta el programa actual Indicas II (2009).14
para utilizar sus resultados en términos de dinámicas de Este programa se instala de forma local en cada estable-
mejora en el nivel de la unidad de atención. cimiento de salud para capturar la información. El ma-
Uno de los formatos que deben llenar las unidades, nual de instalación, el manual del usuario y el manual
corresponde a las iniciativas de mejora frente a los indica- de uso de la página de internet están disponibles en
dores problemáticos, pero al parecer estos formatos no se línea.15 El establecimiento debe registrarse en el siste-
utilizan para este fin a ningún nivel del sistema de salud. ma Indicas II para recibir un nombre de usuario y una
Existe la posibilidad de que las jurisdicciones y las entida- contraseña. La información digitalizada se envía elec-
des federativas analicen la variabilidad en sus unidades trónicamente cada cuatro meses a la Dirección General
correspondientes y reaccionen a ella, al igual que a nivel de Calidad y Educación en Salud a través del programa
federal con respecto a la variabilidad entre entidades fede- Indicas Web o de la página de internet de Indicas para
rativas, pero ello sólo se propone en documentos referen- el seguimiento de los indicadores.
ciados como “Herramientas de autocapacitación”. Las encuestas de satisfacción son aplicadas por el
personal que labora en los centros de salud, lo que ge-
Fuente de datos nera conflicto de intereses.22
La información de base se recaba mediante forma-
El Sistema Integral de Calidad (Sicalidad), cuenta con tos específicos para cada “variable” e “indicador”. Los
varios sistemas de información potenciales, algunos es- formatos se concentran en el Cuadernillo Indicas 2010
pecíficos para cada uno de los proyectos de Sicalidad, que incluye información sobre la muestra a realizar, así
entre ellos: como los formatos de recolección y concentración de da-
tos y los formatos de documentación y seguimiento de
1. El Examen Nacional para Aspirantes a Residencias acciones de mejora. En el caso de la información para
Estomatológicas (ENARE) los indicadores del primer nivel de atención se manejan
2. Estímulos a la calidad del desempeño 18 formatos para la recolección y concentración de datos
3. Sistema Nacional de Acreditación (anexo 2.B) más otros correspondientes a los resultados
4. Premio Nacional de la Calidad del aval ciudadano, aunque estos datos no se incluyen
5. Sistema Nacional de Residencias Médicas en los consolidados de datos del Indicas. En el Indicas
6. Acuerdos de gestión tampoco aparece información sobre la documentación y
7. Financiamiento en capacitación seguimiento de acciones de mejora a pesar de que existe
8. Registro de aval ciudadano un formato para obtener datos al respecto.
9. Sistema Nacional de Administración de la
Capacitación Manejo de la información
10. Sistema Nacional de Indicadores en Salud
(Indicas) El sistema tiene establecido un flujo específico para la in-
formación, la cual es recoletada en formatos y papel y pos-
Sin embargo, no existe una integración entre las teriormente registrada en un programa de captura, para
diversas fuentes de datos y el Indicas opera de forma luego ser enviada y recopilada en el Indicas web, cuenta
autónoma e independiente de las demás. A ello hay que con soporte electrónico en la mayoría de las unidades de
añadir que la información e indicadores utilizados en atención y en todos los niveles jerárquicos superiores. Sin
al menos de 25 programas de la Subsecretaría de Pre- embargo un análisis detallado del flujo establecido revela
vención y Promoción de la Salud13 se miden y evalúan que la realidad es distinta al planteamiento teórico, ya que
también de forma independiente. existen fallas de base importantes en cuanto a las reco-
La fuente de datos para los indicadores de calidad mendaciones sobre la muestra a utilizar, la calidad de la
consiste en encuestas de satisfacción realizadas a los información recolectada y sobre el contenido de los for-
usuarios de los servicios, así como expedientes clínicos matos que incluyen información que no se utiliza, adicio-
y registros de los establecimientos del Sistema Nacional nalmente los indicadores y variables utilizan información
de Salud. Esta información es capturada en el Indicas, que no es recogida en estos formatos.

Flujos de transmisión de datos en el sistema que la representatividad depende no sólo del número
de casos sino fundamentalmente de que los datos sean
En teoría, una vez capturada en el sistema local del In- necesariamente seleccionados de manera aleatoria.
dicas la información de encuestas a usuarios, expedien- Existen otras instrucciones cuestionables sobre el nú-
tes clínicos y registros de unidades de acuerdo con los mero de casos, tanto en relación al número de encues-
formatos de recolección, se establece el circuito descrito tas a realizar (para las “variables” que darán con base
en la figura 2.5. La información concentrada de cada esen los indicadores de trato digno y organización de los
tablecimiento se envía a través del Sistema Web al nivel servicios) como para los registros clínicos a revisar para
federal para ser revisada y consolidada con el resto de es- los indicadores de Atención Médica Efectiva.
tablecimientos. Ello permite hacer análisis comparativos
entre unidades y tendencias históricas por establecimien- Tabla muestral de encuestas a realizar para los indicado-
to, jurisdicción, estatales y nacionales. Esta información res de trato digno y organización de los servicios en primer
está “semaforizada” mediante colores, verde si alcanza nivel. Las instrucciones indican el número de encuestas
el nivel deseado según el estándar establecido o rojo si mensuales según el número de consultas pero no expli-
se desvía negativamente. Sin embargo, de acuerdo con can la necesidad de que sean aleatorias. También esta-
algunas evaluaciones,24 el personal operativo considera blecen diferencias en cuanto a precisión esperada en el
que la retroalimentación no es suficiente. Esto genera medio urbano y rural, donde es menor, y recomiendan
que el personal no tenga certeza sobre la incidencia de la realización de un número relativamente elevado de
sus reportes en la toma de decisiones en el nivel federal, encuestas mensuales. Sin embargo, se puede recurrir a
lo que puede desmotivar al recurso humano en el esfuer- métodos de muestreo tales como el LQAS (Lot Quali-
zo por mejorar la calidad de la información. ty Acceptance Sampling) que, si se utilizan de manera
En teoría también, la publicación del monitoreo en correcta, permiten identificar problemas a nivel local
la unidad médica permite revisar la información y defi- y realizar agregados representativos a nivel jurisdiccio-
nir, plantear y evaluar acciones de mejora que posterior- nal, estatal y nacional. La tabla muestral aconsejada
mente puedan ser difundidas (figura 2.5). La realidad aparece en el anexo 2.B de este documento.
es que no hay evidencia de que se realice lo correspon-
diente a la mejora, o al menos no hay información so- Tabla muestral para los indicadores de atención médica
bre esta parte del circuito. Lo que al parecer ocurre es efectiva en primer nivel. En este caso también se ignora
que los datos se transmiten para que se consoliden a la necesidad de que el muestreo sea aleatorio para que
nivel central y se publiquen en la página de internet de sea representativo, pero además el número de casos que
Indicas. Sería necesario revisar los sistemas locales de se establece impide extraer conclusiones en la mayoría
cada entidad federativa y en las unidades para valorar de las unidades de atención. Se establece la revisión
en qué medida se realizan y publican acciones de mejo- mensual de diez expedientes clínicos por cada Núcleo
ra. Es notorio asimismo que, mientras que el flujograma Básico del establecimiento de salud, de los cuales dos
se refiere a “indicadores”, los formatos e instrucciones corresponden a atención prenatal, uno a EDA, uno a
de cálculo a nivel de unidad reflejan exclusivamente las IRA, cuatro a diabetes y dos a pacientes hipertensos.
llamadas “variables”. Existen otros ejemplos de defec- La selección es sistemática pero no aleatoria y, obvia-
tos de base en el diseño tales como el muestreo aconse- mente, los cálculos de porcentajes de cumplimiento por
jado, así como solicitar información que después no se unidades de atención tienen una confiabilidad mínima
utiliza al tiempo que se utiliza otra información que no en el caso de unidades con un número elevado de uni-
consta en los formatos de recolección de datos. dades básicas. Por ejemplo, en el caso de evaluación de
la atención a EDA e IRA en niños, la unidad de atención
Muestreo aconsejado para recoger la información debería contar con 15 unidades básicas. Así, al revisar
un caso mensual en cada una de ellas se obtendrían 15
En las instrucciones para la recolección de datos se in- casos mensuales en total. Pero no se puede entender
dica que para el monitoreo óptimo de los indicadores se que los cálculos de estos indicadores a nivel de unidad
requiere un tamaño de muestra estadísticamente repre- de atención realizados con las premisas existentes pue-
sentativo. Sin embargo las instrucciones no mencionan dan considerarse representativos.

Sistema local Sistema Web
• Encuestas a usuarios/familiares
• Expedientes clínicos
• Registros de unidades
1. Registro
de información
1. Monitoreo de indicadores
en la unidad médica • Manual [F2]
• Electrónico
Revisión de envío
en página web
2. Concentrado Envío de información
de información local a nivel federal
Revisión, fallo
Sí / No
3. Publicar monitoreo Análisis de envío
en la unidad médica de información
2. Información electrónica
comparativa
¿Cómo
mejorar?
• Comités
3. Histórico de datos, unidad,
• Aval ciudadano
jurisdicción o delegación
• Gestores
4. Definir acciones de mejora
4. Histórico de datos, entidad

federativa o nacional
5. Implantar acciones de mejora
6. Evaluar acciones de mejora
7. Publicar resultados de las

acciones de mejora implantadas
Fuente: Indicas. Herramientas de autocapacitación. Estructura de indicadores [consultado en julio del 2013]. Disponible en: http://dgces.salud.gob.mx/IndicasII/doctos/estructu-
ra_indicadores.pdf
Figura 2.5. Flujograma teórico del Sistema Nacional de Indicadores Indicas
En otros casos la definición del indicador implica Uso de la información. Es necesario revisar si toda la in-
una característica determinada (por ejemplo 24 se- formación que se recopila en realidad se utiliza. Los in-
manas o más de embarazo para ciertos indicadores de formes disponibles en la página de internet utiliza esa in-
atención prenatal) sin que se establezca un mecanismo formación mientras que calculan otra que no aparece en
de sustitución para los casos que no cumplan este requi- los formatos de recolección de datos. Hay que tener en
sito. Lo único que aparece en el formato de recolección cuenta que también existen informes que se difunden en
de datos es la opción “no aplica”, sin que se aclare cómo el nivel local pero de los cuales no tenemos evidencia.
se consideran estos casos para el cálculo de los indica-
dores. La tabla muestral detallada puede aparece en el Todos los formatos de recolección de datos tienen
anexo 2.B. casillas para información que después no se refleja en

el análisis de los datos. Por ejemplo, para los indicado- curó la posibilidad de comparar la información con el
res de trato digno se pregunta el “turno”, si el encues- contexto internacional o por lo menos no se utiliza de
tado es “usuario o familiar”, el “género” y el “área en manera rutinaria.
la que el paciente recibió mal trato”. También en los
formatos para “atención médica efectiva” se pregunta Uso y difusión de la información
“turno”, “edad” y “género”, entre otros datos que no
se tabulan. Llama la atención, sin embargo, que en La información, además de aparecer en la página elec-
el consolidado de datos a nivel central aparecen los trónica, se utiliza principalmente para las evaluaciones
indicadores según tipo de afiliación o programa al que externas periódicas que se han realizado al Sistema
pertenece el paciente (por ejemplo Seguro Popular, Integral de Calidad entre 2003 y 2012. También apa-
Oportunidades, entre otros) cuando esta información rece en boletines mensuales que se han publicado des-
no se solicita en los formatos de recolección de datos. de 2007 y por lo menos hasta el primer trimestre de
No está claro en qué nivel y con base en qué fuente 2013 y en el monitoreo de los programas de Sicalidad,
se asignan estas categorías para el cálculo de los in- entre otros. Sin embargo las fallas encontradas en los
dicadores o si lo que ofrece el Indicas a nivel central elementos analizados ponen en duda la utilidad real
es un consolidado que suma información proveniente del sistema y reflejan la necesidad de rediseñarlo de
de todos los programas. Al parecer, al inicio se hizo manera integral.
una validación en la plataforma en internet sobre el
tipo de programa al que pertenece la unidad médica. Conclusiones y brechas
La validación utilizó fuentes externas, en especial la
Dirección General de Información en Salud, pero esas La Encuesta Nacional de “Calidad de vida profesional
fuentes no están actualizadas. y compromiso con la calidad” de 2009 encontró que el
Indicas es el proyecto de Sicalidad más conocido por los
Productos de la información profesionales de la salud, lo que constata que este siste-
ma ha tenido una buena difusión e interacción con los
El sistema genera información disponible en línea so- establecimientos de salud.16 Sin embargo hay aspectos
bre los “índices” “indicadores” y “variables”. El sistema que se deben de mejorar.
también genera, a petición del usuario y si existe la in-
formación correspondiente, un reporte y una gráfica de Recursos
la información incluso, a nivel de unidad de atención.
Esto permite la evaluación comparativa de referencia Los recursos desplegados en todo el país en cuanto in-
nacional, estatal, jurisdiccional y municipal, así como fraestructura y normatividad han sido considerables.
la evolución histórica. La información se puede des- Se supone que la distribución ha sido uniforme pero
agregar también por programas (PAC, Oportunidades, la implementación aún no es mayoritaria y se centra
Seguro Popular, Procedes, Arranque Parejo, y Población casi exclusivamente en unidades de los Servicios Esta-
Indígena), si bien este tipo de desagregación no está tales de Salud (Sesa). Un análisis más pormenorizado
actualizado. permitiría apreciar si hay también un diferencial entre
Lo más llamativo de la información de Indicas son la implementación del sistema en unidades de primer
los niveles consistentemente elevados (más de 90%) nivel con respecto a las demás.
en prácticamente todas las “variables”, “indicadores” e No hay evidencia de la formación de los recursos
“índices”, con un coeficiente de variabilidad entre enti- humanos para una adecuada recolección y manejo de la
dades federativas generalmente bajo. Esto nos llevó a información. En las unidades de atención no existen pla-
realizar un análisis comparativo con información sobre zas para personal especializado en Sistemas de Informa-
los mismos aspectos obtenida de otras fuentes como la ción en Salud que administre los sistemas actuales que
Ensanut, Encel y otras bases de datos. Nuestro análisis recopile y reporte la información de Indicas con criterios
reveló la inconsistencia y probable falta de confiabili- de buena calidad, oportunidad, cobertura y confiabilidad
dad del Indicas y se incluye como anexo 2.A de este o que desarrolle planes de trabajo para el mejoramiento
documento. Al parecer, al diseñar el Indicas no se pro- continuo de los sistemas de información.

Indicadores Manejo de la información
El análisis de los indicadores que integran el Indicas Se encontró que los datos que generan las líneas de ac-
evidencia los problemas en los aspectos primarios con- ción y proyectos de Sicalidad se reportan periódicamen-
siderados: validez, fiabilidad y utilidad. Además, los te desde el nivel local hacia los niveles estatal y federal
indicadores son los mismos para cualquier nivel del mediante un sistema automatizado y oportuno, si bien
sistema de salud, con la única distinción de primer y falta aumentar la cobertura estimada en cerca de 50%
segundo nivel de atención en algunos de ellos. de las unidades de atención de los Sesa.
No existe referencia alguna a evidencia científica Un análisis detallado de los flujos establecidos re-
que apoye la validez de los indicadores, además de vela, por una parte, que la realidad es distinta al plan-
que la agregación de los datos se hace mediante un teamiento teórico y, por otra, que existen fallas básicas
sistema de ponderación arbitrario cuya lógica no está en relación a la muestra recomendada y al contenido
explicada. Tampoco está claro el mecanismo de priori- de los formatos. Estos formatos incluyen información
zación de los temas y aspectos a medir y se evidencia que no se utiliza, además de que los cálculos responden
una ausencia de indicadores de prevención y promo- exclusivamente a las llamadas “variables”.
ción de la salud. No se incluyen tampoco indicadores Falta supervisión por parte del ente federal sobre
de resultado o de impacto en ninguno de los niveles los datos capturados en el Indicas, por lo que no es
del sistema, mientras que las deficiencias en la des- posible hacer ajustes o realizar acciones de mejora
cripción de los indicadores de proceso que se miden continua en la calidad del reporte. También falta in-
hacen suponer problemas de interpretabilidad y por corporar un proceso de supervisión desde el área na-
tanto de fiabilidad en las mediciones. No existe un do- cional hacia los establecimientos de la calidad de la
cumento técnico suficientemente detallado con la des- salud, consistencia y confiabilidad de los datos cap-
cripción de los indicadores que permita que se puedan turados, así como a parte de las capacitaciones sobre
estandarizar y calcular de manera exactamente igual el uso del sistema.
en cada uno de los establecimientos. De acuerdo con algunas evaluaciones24 el perso-
El sistema utiliza una estructura y terminología pe- nal operativo considera que la retroalimentación no
culiar que distingue tres niveles de agregación para la es suficiente, un factor que puede desmotivar al re-
descripción de los indicadores (“índices”, “indicadores”, curso humano en el esfuerzo de mejorar la calidad de
y “variables”), con composición y cálculos ponderados la información.
de carácter arbitrario, o al menos sin justificar.
Productos de la información
Fuentes de datos
El sistema genera información sobre los “Índices” “In-
Las fuentes de información para el Sicalidad son varia- dicadores” y “Variables” disponibles en línea lo que
das de acuerdo a los proyectos y líneas de acción del permite la evaluación comparativa de referencia na-
programa. La más consolidada es el Indicas, que de- cional, estatal, jurisdiccional y municipal, así como
pende de diversas fuentes al interior de las unidades la evolución histórica. La información se puede des-
de atención tales como encuestas de satisfacción, expe- agregar también por programas (PAC, Oportunidades,
dientes clínicos, subsistema de prestación de servicios y Seguro Popular, Procedes, Arranque Parejo y Pobla-
registros de atención. Se utilizan en total 18 formatos ción Indígena), aunque no está claro en qué momen-
para la recolección y concentración de datos, más otros to y con base en qué fuente de datos se obtiene esta
correspondientes al aval ciudadano. categorización.
Las encuestas del Indicas son entregadas al personal Son llamativos los niveles consistentemente eleva-
que labora en los centros de salud para que ellos mismos dos (por encima de 90%) en prácticamente todas las
las apliquen, lo que genera conflicto de intereses. “variables”, “indicadores” e “índices”, con un índice de
Otras posibles fuentes de información existentes no variabilidad entre entidades federativas generalmente
son integradas para monitorizar la calidad. bajo. Esta variación es inconsistente, tanto al interior

de entidades federativas como entre ellas, con los datos rección General de Calidad y Educación en Salud (DG-
sobre los mismos aspectos obtenidos de fuentes como la CES). La DGCES genera instrucciones orientadas a la
Ensanut, Encel, y otras bases de datos. utilización de los resultados del monitoreo en Indicas
No se realiza, ni parece haberse pretendido a nivel por los diversos comités de calidad locales (Cocasep),
alguna, una comparación con estándares internacionales. estatales (Ceca) y nacional (Conacas).
Uso y difusión de la información Conclusión general
La información está disponible en la página electrónica Las fallas encontradas en los elementos analizados
y se utiliza principalmente para evaluaciones externas cuestionan seriamente la utilidad real del sistema de
periódicas realizadas al Sistema Integral de Calidad, así indicadores para la calidad existente y señalan la nece-
como en los acuerdos de gestión financiados por la Di- sidad de hacer un rediseño integral del mismo.

Anexo 2.A
Análisis comparativo de indicadores de la calidad de la atención
en el primer nivel según diversas fuentes
La calidad de la atención es heterogénea entre entidades Valorar cuantitativamente la coherencia entre, por
e instituciones de salud e incluso a nivel del proveedor un lado, la información que reportan las entidades
de servicios.26,27 Por ello es necesario contar con más federativas por vía del auto-reporte de las unidades
información objetiva en variables”clave de calidad de de atención y, por otro, datos observados en encues-
la atención médica28,29 para incentivar una mayor ren- tas a hogares y entrevistas de salida en los centros
dición de cuentas, mejorar la oportunidad y efectividad de salud.
de la toma de decisiones y maximizar así la eficiencia
de los esfuerzos para reducir las brechas entre actores Metodología
del sistema y grupos de pacientes.30
El sistema de indicadores de calidad Indicas5 de Fuentes de información
la SSa fue concebido como herramienta gerencial para
los tomadores de decisiones de los distintos niveles que Para el análisis comparativo de los indicadores de ca-
conforman el sistema nacional de salud. Actualmente, lidad se tomaron como base la estructura y ejes temá-
las entidades federativas alimentan la plataforma elec- ticos del sistema de indicadores Indicas de la SSa. Las
trónica de Indicas con información auto-reportada del fuentes primarias fueron la Encuesta Nacional de Salud
desempeño en calidad para tres ejes temáticos: Atención y Nutrición 2012 (Ensanut), la Encuesta de Evaluación
efectiva, Organización de los servicios y Trato digno. La Rural 2007 (Encel) y la Encuesta de Evaluación de los
estructura de los indicadores que conforman cada eje, Hogares Urbanos 2009 (Encelurb) del Programa de De-
sus fórmulas de cálculo y circuitos de recolección de in- sarrollo Humano Oportunidades. También se utilizaron
formación se describen en el apartado correspondiente datos primarios del estudio de evaluación al programa
de este documento. Unemes-EC, desarrollado en 2012 por Octavio Gómez-
Por otra parte, las encuestas nacionales de salud y Dantés et al. A continuación se describen las caracterís-
las evaluaciones específicas de sistemas de salud incor- ticas y diseño de cada encuesta.
poran de manera rutinaria la medición de acceso efecti- El Sistema Nacional de Indicadores de Calidad en
vo a servicios básicos de salud, así como indicadores de Salud (Indicas) fue concebido como plataforma elec-
satisfacción con la atención recibida. La virtud principal trónica para la evaluación de calidad de los servicios de
de estas fuentes primarias es contar con la perspectiva salud. Integra información rutinaria de las 32 entidades
del usuario de servicios. Hasta ahora no se ha realizado federativas sobre indicadores de trato digno, organiza-
un análisis en México que compare los resultados de los ción de los servicios, atención médica efectiva y, en el
indicadores de calidad reportados por la Ssa con lo ob- ámbito hospitalario, la”calidad en enfermería.
servado en las encuestas nacionales. Ese análisis resulta La Ensanut31 es una encuesta probabilística nacio-
pertinente para valorar la concordancia con esta pla- nal con representatividad estatal, polietápica, estratifi-
taforma y, de manera indirecta, su confiabilidad. Este cada y por conglomerados. En 2012 se aplicó en 50 528
ejercicio de comparación también servirá para orientar hogares mediante 96 031 cuestionarios individuales y
las estrategias en la reducción de brechas entre entida- 14 104 cuestionarios, para valorar las características
des federativas. de la utilización de los servicios de salud. La valora-
ción incluyó la medición de biomarcadores clave en un
Objetivos: subconjunto de adolescentes y adultos. La encuesta im-
plementó una sobremuestra en los hogares con mayor
 Realizar un análisis comparativo de los niveles de carencia y vulnerabilidad del país. Para la planeación
calidad de acuerdo a las distintas fuentes de infor- de la encuesta se utilizó un efecto del diseño de 1.836,
mación disponibles en el país. se utilizaron los ponderadores probabilísticos y se con-

sideraron los distintos estratos para la inferencia de in- a 13 123 142 a nivel nacional. El módulo de salud en el
dicadores a nivel nacional. adulto con enfermedades crónicas o pacientes embara-
La Encel 200732 incorporó a 554 localidades de la zadas incluyó a 3 088 observaciones, que representan
muestra original de la evaluación experimental del Pro- a 3 423 760 utilizadores de servicios de los Sesa. La
grama Oportunidades, que comprendieron a 34,202 muestra analítica de Encel consideró a 891 utilizadores
hogares en 13 entidades federativas. 82.9% de las lo- de servicios de los Sesa. De la Encelurb, se incluyeron
calidades corresponden al grupo tratamiento y 17.1% a a 2 557 individuos que utilizaron algún servicio de los
comunidades control, con un efecto del diseño de 1.7. Sesa en los últimos 12 meses. Finalmente, los indicado-
Para el cálculo de los indicadores de calidad se utilizó el res de satisfacción de Unemes-EC fueron calculados con
módulo de entrevistas de salida aplicado en unidades de las 1,200 entrevistas de salida, mientras que la muestra
atención primaria. En la muestra 21% de los centros de analítica de biomarcadores comprendió a 970 pacientes
salud de los Sesa correspondieron a zonas urbanas. con DM, HTA o DM+HTA.
La Encelurb 200933 tuvo un diseño cuasiexperimen- La consulta electrónica que se realizó a la plata-
tal que se construyó a partir del plan de incorporación forma Indicas recuperó los valores medios a nivel esta-
al Programa Oportunidades. Se encuestó a 34,044 indi- tal reportados en los tres cuatrimestres de 2012.Con el
viduos que corresponden a 6 272 hogares en 16 entida- número de unidades de atención primaria que repor-
des federativas. Debido a la forma en que se construyó taron en cada periodo se construyó un promedio del
el marco muestral, la evaluación no posee representa- indicador anual, ponderado por el tamaño de muestra
tividad estatal ni regional por lo que no se utilizaron de cada subperiodo.
ponderadores para hacer inferencias poblacionales. Se Para ser consistentes con la estructura de Indicas y
utilizó el módulo sociodemográfico de la encuesta para facilitar la comparabilidad de los datos, la desagrega-
la construcción de los indicadores de calidad, ya que ción por localidad urbana/rural se realizó únicamente
incorpora un componente de salud. para los indicadores de organización de los servicios.
La encuesta de evaluación al programa Unemes- Para cada fuente de información, se reportan las enti-
EC34 realizada en 2012 integró a 30 unidades en 20 dades federativas con los valores máximos y mínimos
entidades federativas. El programa Unemes-EC fue observados, así como un coeficiente de variación sim-
creado como instancia intermedia entre el primer y se- ple (valor máximo ÷ valor mínimo). Para efectos de
gundo nivel de los Servicios Estatales de Salud para la la clasificación de entidades son relevantes únicamente
atención de pacientes con enfermedades crónicas (DM, Indicas y Ensanut, ya que cuentan con representativi-
HTA, obesidad, dislipidemia y síndrome metabólico) no dad estatal, a diferencia de Encel, Encelurb y el estudio
reactivos a tratamiento en centros de salud. La muestra Unemes-EC.
incluyó 1 566 expedientes de pacientes con cinco o más La comparación de indicadores de calidad se hizo
meses de tratamiento en las unidades, además de 1 200 con base en la estructura del sistema Indicas. Con la in-
entrevistas de salida para medir la satisfacción con los formación de las encuestas nacionales y la evaluación a
servicios otorgados. Unemes-EC se construyeron indicadores con información
sobre aspectos equivalentes a los de Indicas. Los detalles
Construcción de indicadores de calidad sobre las fórmulas de cálculo utilizadas en cada encuesta
se detallan en el anexo 2.C. Toda vez que existió hete-
Tanto en la consulta realizada de forma electrónica al rogeneidad entre fuentes de información en el criterio
sistema Indicas como para el análisis de las encuestas, se para el cálculo de cada indicador, se realiza una breve
consideró dentro de la muestra analítica al subconjunto discusión sobre el posible efecto que tienen los distintos
de pacientes que se atendieron en centros de salud de criterios para explicar la variación en la comparación de
los Servicios Estatales de Salud (Sesa) de la SSa. Por lo los indicadores.
tanto, la muestra analítica de Ensanut incluyó 4 562 ob-
servaciones del módulo de utilización de servicios, que Clasificación de las entidades
representan a 2 599 159 utilizadores de servicios de los
Sesa en el país. El módulo de salud infantil incluyó a 16 Se construyó un indicador para comparar el desempeño
344 individuos menores de cinco años, que representan de las entidades federativas en relación a las variables de

atención médica efectiva, organización de los servicios y que podemos interpretar como “muy buen” desempeño,
trato digno. Este indicador de posición relativa de las enti- “bueno”, “regular” o “pobre”. Esta prueba no-paramétrica
dades se comparó entre fuentes de información, para dar brinda información acerca de la similitud (asociación) en-
una idea de la congruencia entre lo reportado en Indicas tre dos listas de variables ordinales, en este caso, la posi-
y los resultados de encuesta a utilizadores de servicios de ción relativa de cada entidad en el sistema Indicas contra
salud de los Sesa. Ensanut es la única que cuenta con re- lo observado en Ensanut.
presentatividad estatal, por lo que se eligió como la fuente
de comparación para el sistema Indicas. Resultados
Para calificar la posición de las entidades federativas
dentro de cada eje temático, se seleccionaron aquellos Indicadores de atención efectiva
indicadores del Indicas que tuvieron un equivalente en
Ensanut. Así, para el desempeño entre entidades en Aten- Atención prenatal
ción efectiva, se incluyeron tres indicadores de atención
prenatal, tres indicadores de atención al menor de cinco Los indicadores de cobertura de intervenciones de aten-
años con enfermedad diarreica, un indicador para las ción prenatal se obtuvieron de Ensanut, Encel y Ence-
enfermedades respiratorias agudas, dos indicadores de lurb, y su comparación con el sistema Indicas se mues-
pacientes con DM y un indicador de usuarios con HTA. tra en el cuadro 2A.1.
El eje de Organización de los servicios incluyó cuatro in- En relación al indicador de porcentaje de expe-
dicadores, tiempo promedio de espera y surtimiento ín- dientes con registro de peso corporal, las cuatro fuentes
tegro de medicamentos para los entornos urbano y rural. muestran un cumplimiento mayor a 90%. Encelurb re-
De los indicadores de trato digno, que en Indicas se reporta 100 por ciento; sin embargo el tamaño de mues-
portan solo a nivel nacional, se tomaron seis indicadores tra para este indicador es pequeño (n=18). Indicas
que tuvieron un equivalente con datos de Ensanut. reporta para 2012 la segunda cifra más alta, 98.7% a
Con este conjunto de indicadores de información nivel nacional. Tanto en Ensanut como en Encel se ob-
equivalente se calculó una medida de resumen para ca- servó un cumplimiento de 94 por ciento. En cuanto a
lificar a las tres entidades mejor posicionadas en cada la variación entre entidades federativas, la fuente de
eje temático, así como las tres que tuvieron menor des- información que exhibe mayores brechas es Ensanut,
empeño. Se construyeron variables categóricas para ya que en 22 entidades se encontró cumplimiento de
cada indicador, con rango de 1 a 32 para calificar la po- 100% y en otras, como Estado de México, 73% de las
sición relativa de cada entidad, con excepción de orga- mujeres encuestadas reportaron haber sido pesadas al
nización de los servicios rurales, que excluyó al Distrito menos una vez durante su último embarazo.
Federal. Primero se ordenaron los indicadores de for- El valor del indicador de cumplimiento a la toma de
ma ascendente para aquellos que se expresaron como presión arterial en este tipo de utilizadoras de servicios
porcentaje, dado que todos ellos se interpretan como de salud fue muy similar entre Indicas y Ensanut (98.7 y
“mayor es mejor”. El tiempo promedio de espera para 98.1%, respectivamente). Encel reporta 91.9% (n=173) y
ser atendido en consulta se ordenó de forma descen- 100% en la muestra de pacientes de Encelurb. Se observó
dente, para expresar que un menor tiempo de espera es una variación de similar magnitud a nivel entidad federa-
más deseable. Finalmente, la clasificación agregada se tiva entre Ensanut y Encel (1.18 y 1.20).
calculó al sumar las variables categóricas (1-32) para En cuanto al registro de foco fetal en utilizadoras con
cada eje temático y dividiéndolas por el número de in- al menos 24 semanas de embarazo, la única fuente pri-
dicadores de cada tema. maria con información para construir un indicador equi-
Para evaluar la coherencia entre la clasificación de las valente fue Encel, que reporta 89.7% contra 96.5% en el
entidades entre las dos fuentes de información, se realiza-
ron pruebas de correlación de rango (τ de Kendall)* entre * La hipótesis nula es que las dos clasificaciones son independientes
las variables agregadas de ordenamiento por eje temático, (τ=0), esto es, que el ordenamiento de las entidades de acuerdo a
un sistema de información no tiene asociación con el otro. El coefi-
transformadas a cuartiles para relajar la severidad de la
ciente de correlación de rango (τ) de esta prueba toma valores de
prueba. Así, se midió la coherencia entre sistemas de que -1≤ τ≤ 1, donde 1 indica concordancia perfecta y -1 se interpreta
una entidad pertenezca al mismo cuartil de la distribución, como que un ordenamiento es exactamente el inverso del otro.

sistema Indicas. En particular, la Encel preguntó a las pa- totalidad de los encuestados respondieron haber reci-
cientes encuestadas si habían escuchado el latido cardiaco bido indicaciones generales de cuidados por parte del
fetal en su última consulta, asumiendo que este procedi- proveedor y, en contraste, en Chihuahua solo tres de
miento involucra el registro del foco fetal. De nuevo, Encel cada diez encuestados reportaron esta actividad.
reporta mayor variación entre entidades federativas que La cobertura de prescripción de un esquema de
Indicas (1.38 y 1.10, respectivamente). rehidratación oral fue muy similar entre Indicas y En-
El indicador de cumplimiento a examen general de sanut, con 91.2% y 91.6% respectivamente. Sin embar-
orina en los últimos tres meses en usuarias embaraza- go la variación entre entidades fue mayor en los resul-
das es el que reportó menor cumplimiento de entre el tados de Ensanut (1.74 vs 1.38 en Indicas). La Encel
conjunto de indicadores de atención prenatal efectiva; exhibió un menor cumplimiento (51.2%), con amplia
este hecho es consistente entre fuentes de información. variación entre entidades (Puebla y Veracruz con 20%,
Las entidades federativas reportaron en promedio 91.5% Chiapas con 100%).
de cumplimiento a Indicas y en las encuestas Ensanut y En cuanto a la proporción de expedientes con re-
Encelurb se observó alrededor de 85%. Mientras tanto gistro de orientación al cuidador acerca de signos de
las entrevistas de salida de Encel mostraron que 58.6% alarma o referencia, Indicas reporta 90.2% de cumpli-
de las pacientes se les tomó una muestra de orina en su miento. Destaca Tamaulipas con 67% en 2012. El indi-
última consulta. Este hallazgo puede estar influido por la cador que se construyó con los datos de Ensanut mide
forma de medir la cobertura del servicio, ya que Ensanut la proporción de cuidadores que conocen por lo menos
y Encelurb preguntan si se realizó al menos un examen dos síntomas de deshidratación. La media nacional fue
general de orina durante todo el embarazo. En cuanto a 23%, con una variación estatal de 6.94. Destacan Quin-
las brechas entre entidades, medidas por el coeficiente tana Roo y San Luis Potosí, en donde sólo 8 de cada
de variación, se encontró que Encel reporta diferencias 100 encuestados tienen conocimiento adecuado sobre
de orden mayor a tres veces dado que Durango y Nayarit los síntomas de deshidratación.
tuvieron cumplimientos de 100% y Oaxaca 27%.
Atención al menor de cinco años con enfermedad
Atención al menor de cinco años con enfermedad respiratoria aguda
diarreica
La presencia de registros en el expediente sobre evalua-
En relación a la evidencia en el expediente sobre eva- ción de la frecuencia respiratoria es medida y reporta-
luación del estado de hidratación, no fue posible cons- da únicamente por Indicas. La media nacional en 2012
truir indicadores equivalentes con base en la informa- es 96.6 por ciento, con baja variación entre entidades
ción de las encuestas nacionales. Indicas reporta 92.8% (1.16). Dos de ellas reportan cumplimiento casi total
de cumplimiento, con un coeficiente de variación sim- (Quintana Roo y Querétaro) mientras que Baja Califor-
ple de 1.26. Destacan Campeche, con 98.1% reportado, nia Sur reportó 85.8 por ciento.
y Colima con 77.8%. Una situación similar se observa en los registros
En cuanto al cumplimiento de la recomendación en expediente sobre búsqueda de signos clínicos de
de continuar con alimentación habitual en el infante infección de las vías respiratorias bajas. El sistema
con enfermedad diarreica, se construyó un indicador Indicas arrojó una media de 96.6%; la entidad mejor
equivalente con la información de Ensanut. Se calculó calificada fue Sinaloa (99.5%), en contraste con Ta-
la proporción de usuarios menores de cinco años con maulipas (79%).
enfermedad diarreica en las últimas dos semanas que En cuanto al registro en expediente sobre capaci-
recibieron atención médica y cuyo cuidador recibió in- tación para identificación de signos de alarma o refe-
dicaciones sobre cuidados generales. Al comparar las rencia, Indicas reporta 92.9% de cumplimiento a nivel
fuentes de información, Indicas reporta 90.4% de cum- nacional. De nuevo, Tamaulipas destaca con el menor
plimiento, con un coeficiente de variación de 1.43; des- cumplimiento reportado (61.2%). Se construyó un indi-
taca Tamaulipas con 68.3%. Ensanut mostró un menor cador de conocimiento de al menos dos signos de alar-
valor nacional (86.1%) con una variación entre entida- ma con la información de Ensanut en el que se observó
des de orden mayor a tres veces. En cinco entidades la una media nacional de 69.6 por ciento. Nuevo León fue

82
Cuadro 2A.I. Comparación de indicadores de atención efectiva en mujeres embarazadas y menores de 5 años, México 2013
Indicas, 2012 Ensanut, 2012 Encel, 2007 Encelurb, 2009
Entidad Coef. Entidad Coef. Entidad Coef. Entidad Coef.

Indicador Variable Media Entidad mín Media Entidad mín Media Entidad mín Media Entidad mín
máx var. máx var. máx var. máx var.
Porcentaje de expedientes con Hidalgo,

Nayarit Colima 22 entida- Estado de 8 entidades
registro de peso corporal en la 98.7 1.08 93.7 1.37 94.3 Oaxaca 1.25 100 - - 1.00
(99.7) (92.3) des (100) México (73) (100)
ultima nota (89)
Porcentaje de expedientes con Durango,

Sinaloa Colima 23 entida- 6 entidades
registro de presión arterial en la 98.7 1.08 98.1 Chiapas (85) 1.18 91.9 Hidalgo 1.20 100 - - 1.00
(99.7) (92.3) des (100) (100)
ultima nota (83)
Atención
prenatal Porcentaje de expedientes con
Veracruz Colima 8 entidades
registro de foco fetal después de 96.5 1.10 - - - - 89.7 Hidalgo (72) 1.38 - - - -
(99) (90.2) (100)
las 24 semanas de embarazo
Chiapas,

Porcentaje de expedientes con Distrito Durango,
Yucatán 11 entida- E.do de 4 entidades Campeche
registro de EGO en una nota de 91.5 Federal 1.19 85.4 1.51 58.6 Nayarit Oaxaca (27) 3.75 83.3 2.00
(96.8) des (100) México (66), (100) (50)
los últimos 3 meses (81.6) (100)
Puebla (68)
Porcentaje de expedientes con
Campeche Colima
registro de evaluación del estado 92.8 1.26 - - - - - - - - - - - -
(98.1) (77.8)
de hidratación
registro de indicación de conti- Campeche Tamaulipas 5 entidades Chihuahua
Atención al 90.4 1.43 86.1 3.31 - - - - - - - -
nuar con la alimentación habitual (97.8) (68.3) (100) (30)
menor de del menor
5 años con
enfermedad Porcentaje de expedientes con Puebla,
Sinaloa Colima 16 entida- Baja Califor- Chiapas
diarreica registro de prescripción de un 91.2 1.38 91.6 1.74 51.2 Veracruz 5.00 - - - -
(97.9) (70.1) des (100) nia (57) (100)
esquema de hidratación (20)
Porcentaje de expedientes con Michoacán Quintana
registro de orientación al cuida- Sinaloa Tamaulipas (54), Distrito Roo, San
90.2 1.45 23.0 6.94 - - - - - - - -
dor acerca de signos de alarma o (97.2) (67) Federal Luis Potosí
referencia (53) (8)
Porcentaje de expedientes con Quintana Baja

registro de evaluación de la 96.6 Roo, Queré- California 1.16 - - - - - - - - - - - -
frecuencia respiratoria taro (99.4) Sur (85.8)
Atención al Porcentaje de expedientes con

menor de registro de búsqueda de signos Sinaloa Tamaulipas
5 años con 96.6 1.26 - - - - - - - - - - - -
clínicos de infección respiratoria (99.5) (79)
infección baja
respiratoria
aguda Porcentaje de expedientes
con registro de capacitación al Distrito
Tamaulipas Nuevo León
cuidador para identificación de 92.9 Sinaloa (98) 1.60 69.6 Federal 1.63 - - - - - - - -
(61.2) (83)
signos de alarma o dificultad (51)
respiratoria
Fuente: elaboración propia con datos de Indicas, Ensanut 2012, Encel 2007 y Encelurb 2009.
la entidad mejor evaluada (83%) y el Distrito Federal del expediente. Destaca Baja California Sur con 93% de
tuvo resultado más bajo (51%). También se observó un pacientes hipertensos controlados y en contraste, sólo 6
coeficiente de variación estatal similar entre Indicas y de cada 10 pacientes de Puebla atendidos en Unemes-
Ensanut para este indicador (1.6). EC mostraron cifras por debajo de 140/90 mm Hg en su
última nota del expediente.
Atención al paciente hipertenso
Atención al paciente con diabetes mellitus
Los resultados de la comparación de indicadores de sa-
lud en el adulto se muestran en el cuadro 2A.2. El indi- El indicador de medición de peso corporal en la últi-
cador de registro de medición de peso corporal en pa- ma nota del expediente de pacientes con diagnóstico
cientes con diagnóstico de hipertensión arterial mostró de DM o DM+HTA mostró cifras nacionales mayores a
un cumplimiento mayor a 90% a nivel nacional en las 95 por ciento, de acuerdo a las tres fuentes de informa-
tres fuentes de información consultadas. Indicas reporta ción comparadas. El sistema Indicas reportó 99.5% en
una media de 99.4 y la entidad con menor cumplimiento 2012, con una variación marginal entre entidades fede-
reportado en esta fuente es Tamaulipas (92.1%). Según rativas. El máximo reportado fue en Querétaro (99.9)
datos de Encel, este indicador es de 90.4% en las 13 en- y el mínimo en Tamaulipas (94.8). Los resultados de
tidades analizadas, mientras que Veracruz destaca con las encuestas de salida de Encel muestran que a 95%
71% de pacientes hipertensos con medición de peso en de los utilizadores con diagnóstico de DM se les reali-
su última consulta. Finalmente Unemes-EC, que atiende zó esta medición en su última consulta. Siete entida-
exclusivamente a pacientes con enfermedades crónicas des mostraron cumplimiento de 100%, mientras que en
no reactivas a tratamiento, reportó 100% de cumpli- Aguascalientes el cumplimiento fue de 83%. Finalmen-
miento en la medición de peso de los pacientes con diag- te, la totalidad de los pacientes con DM atendidos en
nóstico de HTA o DM+HTA en las 20 entidades que se Unemes-EC fueron pesados en su última consulta
visitaron para esta evaluación. La medición del nivel de presión arterial en pacien-
En cuanto a la medición de presión arterial en estos tes con DM también es superior al 90% en las fuentes
pacientes, las cinco fuentes consultadas mostraron cifras consultadas, con excepción de Encel donde la media
nacionales superiores a 90%. Destacan Ensanut y la eva- nacional alcanzó 89%. El sistema Indicas reportó 99.4%
luación a las Unemes-EC, donde a 100% de los pacientes en 2012, también con una variación mínima entre enti-
con diagnóstico previo de HTA se les midió la presión en dades federativas. Los resultados de Ensanut y Unemes-
su última consulta. Indicas por su parte reporta 99.6% de EC muestran que 100% de los usuarios recibieron por
cumplimiento, Encel 93.8% de cumplimiento en su últi- lo menos una medición trimestral de presión arterial
ma consulta (destaca Durango con 80%) y Encelurb re- durante los últimos doce meses (medición de Ensanut)
portó 96.5% de pacientes hipertensos con al menos una o una medición de este biomarcador en la última con-
medición de presión arterial en los últimos 12 meses. En sulta (medición de Unemes-EC). Por último, la encues-
esta encuesta, Michoacán fue la entidad con menor cum- ta Encelurb reveló resultados similares a Encel ya que
plimiento (87%). 90% de los usuarios con DM encuestados al término
El indicador de control de hipertensión arterial con de su consulta respondieron haber recibido una toma
el criterio de 140/90 mm Hg se comparó con los re- de presión arterial. Resalta el caso de Colima, donde la
sultados de la evaluación a las Unemes-EC. El sistema media estatal fue 67%.
Indicas reporta la proporción de pacientes con registros Los resultados sobre evidencia de exámenes de glu-
de cifras de control en alguna nota médica de los últi- cosa en sangre mostraron una amplia variabilidad entre
mos 3 meses, que a nivel nacional fue 84.5%. Morelos fuentes de información. En la Ensanut se observó que
y Nuevo León fueron las entidades que reportaron ma- a 45% de los utilizadores con diagnóstico de DM se les
yores cifras de control en 2012 (94%), mientras que realizó una prueba de glucosa en sangre por lo menos
Sonora reportó 75%. En la información obtenida en la una vez al trimestre en los últimos doce meses, con una
evaluación de Unemes-EC se encontró que 80% de los importante variación entre entidades. Nayarit y Sonora
pacientes con diagnóstico de HTA o DM+HTA tuvieron tuvieron valores de 100%, mientras que en Coahuila
cifras de control de presión arterial en su última nota 6% de los utilizadores recibieron cuatro o más exáme-

84
Cuadro 2A.2. Comparación de indicadores de atención efectiva en el adulto, México 2013
Indicas, 2012 Ensanut, 2012 Encel, 2007 Encelurb, 2009 Unemes-EC, 2012
Indicador Variable
Coef. Entidad Entidad Coef. Entidad Coef. Entidad Entidad Coef. Entidad Entidad Coef.
Media Entidad máx Entidad mín Media Media Entidad mín Media Media
var. máx mín var. máx var. máx mín var. máx mín var.
Porcentaje de
Querétaro,
expedientes con Tamaulipas 6 entidades
99.4 Campeche 1.09 - - - - 90.4 Veracruz (71) 1.42 - - - - 100.0 - - 1.00
registro de peso (92.1) (100)
(100)
corporal
Porcentaje de
expedientes con 12
5 entidades Tamaulipas 6 entidades Michoacán
registro de tensión 99.6 1.05 100 - - - 93.8 Durango (80) 1.25 96.5 entidades 1.15 100.0 - - 1.00
Atención (99.9) (95.6) (100) (87)
arterial en ultima (100)
al paciente nota
hipertenso
Porcentaje de
expedientes con

registro de tensión Morelos, Baja
Puebla
arterial por debajo 84.5 Nuevo León Sonora (75.1) 1.25 - - - - - - - - - - - - 80.1 California 1.54
(61)
de 140/90 mm Hg (94) Sur (93)
en una nota de los
últimos 3 meses
Porcentaje de
expedientes con
Querétaro Tamaulipas 7 entidades Aguascalientes
registro de peso 99.5 1.05 - - - - 95.0 1.20 - - - - 100.0 - - 1.00
(99.9) (94.8) (100) (83)
corporal en ultima
nota
Porcentaje de
expedientes 6
Campeche, Tamaulipas 7 entidades
con registro de 99.4 1.03 100 - - - 89.0 Veracruz (71) 1.42 90.4 entidades Colima (67) 1.50 100.0 - - 1.00
Sinaloa (99.9) (96.9) (100)
tensión arterial en (100)
la ultima nota
Porcentaje de
expedientes con
Coahuila, Nayarit, 10
registro de solici- Baja California Coahuila 3 entidades Campeche
Atención 95.6 Quintana Roo 1.16 44.8 Sonora 17.90 78.0 Michoacán (43) 2.30 94.4 entidades 1.20 100.0 - - 1.00
tud de Glucemia Sur (85.3) (6) (100) (83)
al paciente (98.9) (100) (100)
en los últimos 3
diabético meses
Porcentaje de
expedientes
con registro de Morelos, Distrito
Baja California Colima
Glucemia por 64.9 Nuevo León, 2.39 - - - - - - - - - - - - 52.1 Federal 2.80
Sur (33.3) (73)
debajo de 140 mg Sinaloa (79) (26)
en resultados de
últimos 3 meses
Porcentaje de
expedientes Nuevo 7
Distrito Fede- Chiapas Chiapas Colima
con registro de 96.4 Yucatán (99) 1.09 14.7 León 27.09 58.3 Puebla (28) 3.24 - - - - 93.4 entidades 1.76
ral (90.6) (1) (90) (56)
revisión de pies en (38) (100)
últimos 3 meses
Fuente: elaboración propia con datos de Indicas, Ensanut 2012, Encel 2007, Encelurb 2009 Y Unemes-EC 2012.
nes de glucosa en sangre en el último año. La Encel Indicadores de organización de los servicios
reportó 78% de utilizadores con examen de glucosa en
sangre en su última consulta; tres entidades se ubica- Tiempo de espera
ron en cumplimiento de 100% y el estado más bajo,
Michoacán, mostró un valor similar a la media nacional Los indicadores de tiempo de espera son un impor-
de este indicador en la Ensanut. Los resultados reporta- tante marcador de satisfacción de la atención. Para su
dos por Indicas y por Encelurb fueron similares, 95.6% comparación con Indicas se utilizaron los datos de En-
y 94.4% respectivamente, con coeficientes de variación sanut, Encel y Unemes-EC, si bien estas tres se ubican
similares (1.16 y 1.20). Es importante reiterar que el in- solamente en zonas urbanas. Los datos de las encuestas
dicador de Encelurb se refiere a la última consulta y no utilizados para la comparación se obtuvieron por auto
a los últimos tres meses, como en el sistema Indicas. En reporte del usuario de servicios, mientras que Indicas
las Unemes-EC, la totalidad de los utilizadores de las 20 recolecta esta información de bitácoras de servicios. Los
entidades visitadas recibieron una prueba de glucosa en resultados de la comparación entre fuentes se presen-
su última consulta. tan en el cuadro 2A.3.
Las cifras de control de pacientes con DM en refe-
rencia al biomarcador de glucosa en sangre sólo fue- Tiempos de espera en zonas rurales
ron comparables con datos de la evaluación a Unemes-
EC. En estas unidades especializadas, poco más de la El tiempo promedio para recibir consulta, una vez en el
mitad de los pacientes tuvieron valores normales de lugar de atención, mostró variaciones importantes en-
glucosa en sangre en su última medición (<140 mg/ tre fuentes de información. El sistema Indicas reportó el
dl), con una variación entre entidades del orden de menor tiempo de espera, 26 minutos en zonas rurales.
tres. Colima fue el estado con mayor prevalencia de El coeficiente de variación simple entre entidades fue de
control del padecimiento (73%) mientras que en el casi cuatro unidades, ya que Colima reportó una media
Distrito Federal el indicador se ubicó en 26%. Los re- de 11 minutos y el Estado de México 43 minutos. Encel
sultados reportados por Indicas muestran que 65% de reporta una media de 65 minutos, con una variación
los pacientes con DM tuvieron algún registro en su ex- entre estados similar en magnitud a la reportada por
pediente con cifras de control en los últimos 3 meses, Indicas (Durango 168, Hidalgo y Oaxaca 43). Los usua-
con una variación entre entidades similar en magnitud rios encuestados en Ensanut reportaron el mayor tiem-
a la observada en Unemes-EC (entidades como Baja po de espera con 84 minutos a nivel nacional y también
California Sur con 33% y otras como Morelos, Nuevo el mayor coeficiente de variación simple (Jalisco 157 y
León y Sinaloa con 79 por ciento). Colima 21). Existe una diferencia en la forma de medir
El indicador de prevalencia de revisión de pies ex- el indicador en Ensanut y Encel. La primera se refiere
hibió variaciones importantes entre fuentes de informa- al tiempo que hubo que esperar la última vez que el en-
ción. Los valores encontrados en Indicas y Unemes-EC cuestado buscó atención médica ambulatoria, mientras
son superiores a 90%, aunque la variación estatal fue que Encel realizó encuestas de salida en el exterior de
mayor en el estudio Unemes (1.76) dado que el estado las clínicas. Por ello esta diferencia en la temporalidad
con menor cumplimiento en este estudio, Colima arrojó del evento pudo influenciar la diferencia en el indicado-
56%. La Encel reveló que a 58.3% de los pacientes con res entre encuestas.
DM se les realizó revisión de pies en su última consul- El sistema Indicas desagrega el tiempo de espera
ta y destaca Puebla con sólo 28% de cumplimiento. La para la atención en rangos y, para los centros de salud
fuente de información que encontró la menor prevalen- rurales, las categorías van de 0-50, 51-60, 61-70 y más
cia de revisión de pies fue Ensanut, con 14.7% de uti- de 70 minutos. De acuerdo a esta clasificación, Indicas
lizadores de servicios que reportaron que se les realizó reporta que en 2012 cerca de 90% de los usuarios de ser-
al menos una exploración de este tipo en los últimos 12 vicios esperaron entre 0 y 50 minutos; el mínimo, 77.6%,
meses. La entidad mejor evaluada fue Nuevo León con se observó en el Estado de México. Los resultados de En-
38% y la peor Chiapas, con 1 por ciento. sanut muestran que 51% de los encuestados esperaron

Cuadro 2A.3. Comparación de indicadores de organización de los servicios, México 2013
86
Indicas, 2012 Ensanut, 2012 Encel, 2007 Unemes-EC, 2012
Entorno Indicador Variable Coef. Entidad Coef. Coef. Coef.
Media Entidad máx Entidad mín Media Entidad mín Media Entidad máx Entidad mín Media Entidad máx Entidad mín
var. máx var. var. var.
Tiempo máximo para Estado de

131.7 Nayarit (40) 4.98 - - - - - - - - - - - -
recibir consulta (minutos) México (199)
Tiempo mínimo para

3.4 Durango (7) Colima (1) 8.34 - - - - - - - - - - - -
recibir consulta (minutos)
Tiempo promedio para Estado de Jalisco Hidalgo, Oaxaca

25.7 Colima (11) 3.95 84.0 Colima (20.67) 7.58 65.3 Durango (168) 3.88 - - - -
recibir consulta (minutos) México (43) (156.63) (43)
Tiempo de Porcentaje de usuarios
Nayarit, Yuca- Estado de Colima Aguascalien-
espera en atendidos entre 0 y 50 90.6 1.26 51.0 Jalisco (22) 3.84 16.3 Sinaloa (33) 7.43 - - - -
tán (98.1) México (77.6) (85) tes (4)
consulta externa minutos
en Primer Nivel Porcentaje de usuarios
Rural Estado de Quintana Baja California Puebla, Sinaloa
atendidos entre 51 y 60 2.0 Nayarit (0.4) 10.61 14.2 14.54 27.9 Durango (78) 8.00 - - - -
Rural México (4) Roo (20) (3) (11)
minutos
Estado de
atendidos entre 61 y 70 1.1 Nayarit (0.2) 11.16 - - - - 1.0 - Michoacán (1) - - - - -
México (2.2)
minutos

Estado de Jalisco
atendidos en mas de 71 6.2 Yucatán (0.9) 17.90 34.8 Colima (3) 19.73 55.6 Hidalgo (76) Durango (11) 7.00 - - - -
México (16) (67)
minutos
Baja
Porcentaje de medi-
Surtimiento California, Aguascalientes,
camentos surtido de Guanajuato
completo de 82.1 Michoacán (55) 1.74 79.9 Baja Guerrero, 1.60 65.4 Nayarit (79) Durango (33) 2.38 - - - -
manera completa a la (95.8)
medicamentos California Hidalgo (66)
primera vez
Sur (95)
Tiempo máximo para

Querétaro
recibir una consulta 211.4 Morelos (144) 2.88 - - - - - - - - - - - -
(329)
(minutos)
Tiempo mínimo para Baja California
3.3 Tlaxcala (11) 101.55 - - - - - - - - - - - -
recibir consulta (minutos) Sur (0.1)
Estado de
Tiempo promedio para Estado de Aguascalien- Aguascalientes
33.2 6.06 95.0 México Nayarit (53.26) 2.50 94.3 Durango (193) Chiapas (17) 11.34 19.3 Oaxaca (8) 9.92
recibir consulta (minutos) México (56) tes (9) (76)
(133.4)
Aguascalientes Estado de Nayarit San Luis Potosí 5 entidades Aguascalientes
atendidos entre 0 y 30 84.1 1.46 45.2 Yucatán (3) 1.96 33.0 Chiapas (100) 8.60 90.5 2.86
(98.3) México (67.3) (59) (12) (100) (35)
minutos
Tiempo de Campeche,
espera en Porcentaje de usuarios
Chihuahua, Guanajuato,
consulta externa atendidos entre 31 y 40 3.4 Querétaro (7.1) Colima (0.5) 14.24 1.6 Sinaloa (9) 6 estados (0) 14.60 3.1 Michoacán (33) Querétaro (7) 5.00 0.5 2.00
Zacatecas (2.5) San Luis Potosí
en Primer Nivel minutos
(1.3)
Urbano Urbano
Porcentaje de usuarios Guerrero
Aguascalientes Quintana Aguascalien-
atendidos entre 41 y 50 1.7 Oaxaca (2.5) 15.66 1.2 17 estados (0) 7.50 2.1 Hidalgo (9) (3), San Luis 3.74 0.5 Sonora (1) 9.00
(0.2) Roo (5) tes (8)
minutos Potosí (2)
Baja California
Estado de Aguascalien- Oaxaca Aguascalientes Sur, Durango,
atendidos entre 51 y 60 10.8 25.49 10.8 Sinaloa (2) 9.35 20.4 Michoacán (33) 6.50 5.0 Campeche (20) 8.00
México (24.4) tes (1) (23) (100) Guanajuato
minutos
(2.5)
Puebla Aguascalientes Distrito Federal
atendidos en más de 60 - - - - 41.1 Nayarit (17) 3.15 41.4 Durango (100) Guerrero (14) 7.25 3.4 48.00
(55) (40) (1)
minutos
Porcentaje de medi-
Surtimiento Estado de
camentos surtido de Guanajuato, Michoacán Aguascalientes Distrito Federal Aguascalientes
completo de 81.9 1.82 74.5 México Hidalgo (47) 1.93 62.9 Durango (14) 7.00 75.0 2.97
manera completa a la Puebla (92) (50.5) (100) (99) (33)
medicamentos (89)
primera vez
entre 0 y 50 minutos en su última consulta (en Colima Surtimiento completo de medicamentos
este indicador se asemeja al de Indicas, 85%]); 14% en-
tre 51-60 minutos y el resto 35% más de 71 minutos. El sistema Indicas reporta indicadores de surtimiento
Colima destaca en este rangoconsolo 3%. Los datos de completo de recetas, desagregados por entorno rural/
Encel reflejan un panorama más desfavorable ya que urbano. En unidades de atención primaria de zonas ru-
56% de la muestra (n=687) reportó haber esperado más rales, Indicas reportó para 2012 una media nacional de
de 71 minutos para ser atendido en su última consulta. 82%. La entidad con el mayor porcentaje reportado fue
Aunque el diseño de Encel no es representativo a nivel Guanajuato, con 96% de prescripciones de medicamen-
estatal, tiene menor sesgo de memoria porque se aplica tos surtidas por completo. En el extremo opuesto, Mi-
mediante encuestas de salida. choacán reportó 55% durante ese periodo. El indicador
nacional observado en Ensanut fue similar al de Indicas
Tiempos de espera en zonas urbanas (80%), con el máximo en Baja California y Baja Califor-
nia Sur (95%) y el mínimo en Aguascalientes, Guerrero
El tiempo medio de espera a nivel nacional para cen- e Hidalgo (56). La menor prevalencia de surtimiento
tros de salud urbanos fue consistentemente mayor que completo se observó en Encel, con 65.4% nacional. El
el observado en el entorno rural. La fuente que mos- máximo fue en Nayarit (79%) y el mínimo en Durango
tró el menor tiempo medio nacional fue Unemes-EC, (33%). Es importante tomar en cuenta que la Encel se
con 19 minutos; no obstante la variación observada realizó en 2007, cinco años antes que las fuentes Indi-
entre entidades es considerable (Aguascalientes [76], cas y Ensanut.
Oaxaca [8]). La fuente que mostró el segundo menor Según Indicas la prevalencia de surtimiento com-
tiempo medio de espera fue Indicas, con 33 minutos y pleto reportada en zonas urbanas y en zonas rurales
una variación de un orden de magnitud de 6 (Estado de es similar (82%). También son similares las posiciones
México 56, Aguascalientes 9). Las encuestas Ensanut y relativas de las entidades, si bien Puebla está entre las
Encel arrojaron valores muy similares, 95 y 94 minu- entidades mejor evaluados con 92%. En Michoacán, el
tos a nivel nacional respectivamente, mientras que en indicador fue menor que el reportado en zonas rura-
la Encel la variación entre entidades fue mucho mayor les de la misma entidad (51%). Ensanut y Unemes-EC
(Durango 193, Chiapas 17). arrojan un valor medio nacional de 75% y las entida-
En cuanto a la distribución del tiempo de espera des mejor evaluadas fueron Estado de México (89%)
por rangos en el entorno urbano, Indicas lo separa en en el caso de Ensanut y el Distrito Federal (99%) en
las categorías de 0-30, 31-40, 41-50, 51-60 y más de el de Unemes-EC. De nuevo, la Encel muestra el me-
61 minutos. En 2012, Indicas reporta que 84% de los nor indicador de surtimiento nacional (63%). Si bien
pacientes esperaron 30 minutos o menos para ser aten- en 2007 Aguascalientes fue la entidad mejor evaluada
didos. Sólo Unemes-EC supera a Indicas en este rubro por la Encel (100%), sólo se contó con una observa-
ya que 91% de la muestra de pacientes entrevistados ción de las 26 en la entidad. Por el contrario, en la
después de su consulta reportó esperar menos de 30 evaluación a Unemes-EC, Aguascalientes (n=39) fue
minutos. Las encuestas nacionales Ensanut y Encel la entidad con la posición más baja (33%) de las 20
muestran un panorama diferente, ya que en la primera entidades visitadas.
45% de la muestra se ubicó en este rango de tiempo y
33% en la segunda. Adicionalmente, en ambas encues- Indicadores de trato digno
tas una proporción importante de pacientes (41%) re-
portaron esperar más de 60 minutos. Destaca el caso de Satisfacción por la oportunidad en la atención
Aguascalientes ya que según Indicas es la entidad que
más concentra pacientes en el rango 0-30, mientras que Los indicadores de satisfacción con la oportunidad en la
según Encel 100% de los pacientes encuestados (n=26) atención recibida también mostraron variabilidad entre
esperaron entre 51-60 minutos para recibir consulta. En fuentes. Los resultados se presentan en el cuadro 2A.4.
la Ensanut se observó que en Aguascalientes (n=103) En cuanto a la satisfacción con el tiempo que los usua-
47% de la muestra reportó esperar entre 0-30 minutos rios debieron esperar para consulta, se observó que el
y 37% más de 61 minutos. sistema Indicas y Unemes-EC reportan prevalencias de

satisfacción similares (93.4% y 92.7%, respectivamen- En relación a la información del proveedor sobre el
te). La Encel, que en 2007 también realizó encuestas tratamiento que deben seguir los usuarios del servicio, In-
de salida, reportó 62% de pacientes satisfechos con la dicas reportó 99.2% de cumplimiento, similar a lo obser-
oportunidad del servicio (tiempo “aceptable” o “corto”). vado en Unemes-EC (98%) respecto a los pacientes que
Ensanut reportó en su muestra de hogares que 53.7% consideraron detallada la información del médico acerca
de los usuarios de servicios calificaron al tiempo de es- de su tratamiento. Ensanut vuelve a mostrar un indica-
pera como “corto” o “muy corto”. dor más bajo, ya que 86.5% de la muestra respondió que
el proveedor le proporcionó explicaciones sobre su trata-
Satisfacción con la información miento y las entendió todas. Es posible que el indicador
proporcionada por el médico de Ensanut sea más bajo ya que la pregunta incluye haber
entendido todas las explicaciones del médico.
El sistema Indicas ha implementado el reporte de cin- El indicador de porcentaje de usuarios a los que
co indicadores relacionados con distintos aspectos de la el médico de consulta externa en primer nivel explicó
información que se intercambia en la relación médico- los cuidados que deben seguir (98.7% nacional en Indi-
paciente. Se lograron construir indicadores equivalentes cas, 2012) se comparó con la proporción de utilizado-
con la información de Ensanut (cuatro indicadores), En- res a quienes el proveedor del servicio les explicó sobre
cel (dos indicadores) y Unemes-EC (cuatro indicadores). su tratamiento y los medicamentos que deben tomar
El primer indicador mide el porcentaje de usuarios (85.4% en Ensanut). Baja California reportó el cumpli-
a los que el médico de consulta ambulatoria de primer miento más alto en Indicas (99.8%) pero se ubicó entre
nivel permitió hablar sobre su estado de salud. Indi- las tres entidades con el indicador más bajo de acuerdo
cas reportó 98.7% en 2012, muy similar al resultado a Ensanut (75%).
de Unemes-EC (98.9%) medido por la proporción de El último indicador de satisfacción con el trato es el
pacientes que después de su consulta calificaron como porcentaje de usuarios que consideraron clara la infor-
“bueno” o “muy bueno” el tiempo que el médico le dio mación que les proporcionó el médico de consulta exter-
para hacer preguntas sobre su padecimiento. Sin em- na en primer nivel. Los resultados de Indicas (97.5%),
bargo la variación observada entre entidades fue mayor Encel (97.5%) y Unemes-EC (97.2%) son similares y en
en Unemes-EC (2.05) comparada con Indicas (1.03). las tres fuentes se observó un coeficiente de variación
La Encel calculó la proporción de usuarios a quienes el de magnitud marginal entre entidades federativas. El
proveedor del servicio escuchó con atención, arrojando indicador de Encel consideró a los usuarios a los que
una media nacional de 97.8%. Chiapas ocupó la última en su última consulta el proveedor respondió todas sus
posición relativa en este indicador (88%). preguntas. El que se construyó para comparar a Une-
Otro indicador de satisfacción con la información mes-EC con Indicas fue la proporción de usuarios que
recibida es el porcentaje de usuarios a los que el médico consideraron detallada la información del médico sobre
de consulta externa de primer nivel les explicó sobre su su diagnóstico y evolución. Por último, para Ensanut
estado de salud. La fuente de información con el mayor se calculó la proporción de usuarios a quienes el pro-
valor medio nacional fue Indicas, que en 2012 reportó veedor dio explicaciones claras sobre su enfermedad,
99.1%, con variabilidad marginal entre entidades. La tratamiento y medicamentos que deben tomar (77.8%).
muestra de Unemes-EC se colocó en el segundo lugar Una posible explicación de que el indicador de Ensanut
con 97.8% de usuarios satisfechos es decir, que consi- se menor al de las demás fuentes es que se construyó
deraron detallada la información del médico sobre su como la conjunción de tres reactivos diferentes en la
diagnóstico. La entidad con el menor valor medio fue encuesta. Este indicador puede ser más sensible a lo
Aguascalientes, con 90%. De acuerdo a Ensanut, a 84% que se pretende medir en Indicas, ya que no todos los
de los usuarios se les dijo claramente cuál era su enfer- usuarios pueden saber cuál es la información deben re-
medad. En seis entidades 90% de los pacientes recibie- cibir por parte del proveedor.
ron esta información mientras que el valor mínimo para
este indicador se encontró en el Distrito Federal y en
San Luis Potosí (79%).

Cuadro 2A.4. Comparación de indicadores de satisfacción con la atención recibida, México 2013
Indicas, 2012 Ensanut, 2012 Encel, 2007 Unemes-EC, 2012
Indicador Variable
Coef. Coef. Entidad Entidad Coef. Entidad Coef.
Media Entidad máx Entidad mín Media Entidad máx Entidad mín Media Media Entidad mín
var. var. máx mín var. máx var.
Satisfacción por
satisfechos con el tiempo Distrito Federal Chihuahua Oaxaca Durango 4 entidades Aguascalientes
la oportunidad 93.4 Nayarit (97.7) 1.11 53.7 Yucatán (39) 1.92 62.0 9.8 92.7 2.05
de espera en consulta (88.4) (74) (78) (8) (100) (49)
en la atención
externa de primer nivel
a los que el medico de
consulta externa en Baja California Distrito Federal 5 entidades Chiapas 10 entida-
98.7 1.03 - - - - 97.8 1.1 98.9 Veracruz (95) 1.05
primer nivel les permitió (99.9) (97.4) (100) (88) des (100)
hablar sobre su estado
de salud
a los que el médico de Distrito Fede-
Baja California Distrito Federal 6 entidades 10 entida- Aguascalientes
consulta externa en 99.1 1.02 84.0 ral, San Luis 1.14 - - - - 97.8 1.11
(99.8) (98.2) (90) des (100) (90)
primer nivel les explicó Potosí (79)
sobre su estado de salud
a los que el médico de Baja California
Satisfacción por Baja California,
consulta externa en Baja California Aguascalientes Sur, Nuevo 8 entidades
la información 99.2 1.02 86.5 Puebla, Zaca- 1.18 - - - - 98.0 Coahuila (93) 1.08
primer nivel les explicó (99.9) (98.4) León, Tabasco (100)
proporcionada tecas (79)
sobre el tratamiento que (92)
por el médico deben seguir
a los que el medico de
Baja California,
consulta externa en Baja California Aguascalientes 5 entidades
98.7 1.02 85.4 Hidalgo, 1.46 - - - - - - - -
primer nivel les explico (99.8) (97.4) (91)
Puebla (75)
sobre los cuidados que
deben seguir
que consideraron clara
la información que les 5 entidades Distrito Federal 3 entidades Querétaro 9 entidades Aguascalientes
97.5 1.04 77.8 Sonora (87) Hidalgo (65) 1.47 97.5 1.2 97.2 1.11
proporcionó el médico (99) (94.8) (100) (87) (100) (90)
de consulta externa en
primer nivel
Satisfacción por
satisfechos con la can- Guanajuato
el surtimiento de 89.1 Michoacán (71) 1.36 - - - - - - - - - - - -
tidad de medicamentos (96.8)
medicamentos
que le entregaron
que consideran bueno el
Colima, Nayarit Distrito Federal Nuevo León 4 entidades Hidalgo 15 entida- Aguascalientes
trato recibido en la uni- 97.0 1.06 83.2 Yucatán (71) 1.35 98.1 1.0 99.4 1.05
(98.9) (92.9) (94) (100) (96) des (100) (95)
Satisfacción por dad médica de consulta
el trato recibido externa de primer nivel
Distrito Federal
Total de quejas 8.5 Nayarit (0.4) 83.55 - - - - - - - - - - - -
(30)
Componente 2. Sistema de información

89
Satisfacción con el trato recibido un lugar entre las tres entidades mejor evaluadas entre
ambas fuentes de información. Lo mismo puede decirse
En el rubro de satisfacción con el trato, Indicas reporta de Tamaulipas que aparece entre las tres entidades con
rutinariamente la proporción de usuarios que consideran menor nivel de cobertura de servicios básicos de salud.
“bueno” el trato recibido en la unidad médica ambula- Sin embargo, la asociación entre ambas clasificaciones
toria de primer nivel. En las Unemes-EC se observó una para este rubro de calidad es estadísticamente indistin-
elevada proporción de pacientes que calificaron al trato ta de cero (τ=0.004).
recibido por parte del médico como “bueno” o “muy bue- En cuanto a los indicadores de Organización de los
no” (99.4%). En la Encel se preguntó a los usuarios si el servicios, las fuentes de información no concuerdan so-
médico o enfermera que los atendió los trató con respeto bre las entidades mejor evaluadas. Colima fue la enti-
y dignidad y se encontró una media nacional de 98.1 por dad con mejor desempeño según Indicas y Nuevo León
ciento. Indicas reportó 97% de usuarios que consideran de acuerdo a Ensanut. Sin emargo sí concuerdan en
“bueno” el trato recibido y Ensanut reportó 83.2% de cuanto a las de peor desempeño ya que Michoacán, el
usuarios satisfechos, al identificar a los pacientes que ca- Distrito Federal e Hidalgo aparecieron en las clasifica-
lificaron el servicio recibido como “bueno” o “muy bue- ciones de Indicas y Ensanut. A pesar de la concordancia
no”. Nuevo León fue la entidad mejor evaluada (94%) y observada en el grupo de las entidades menor evalua-
en Yucatán se observó 71% de usuarios satisfechos. Es das, el valor t fue relativamente bajo (τ=0.127) y no se
importante mencionar que el indicador de Ensanut no rechaza la hipótesis nula de que ambas clasificaciones
hace referencia específica a aspectos del trato como cali- son independientes.
dez, respeto o dignidad. En el rubro de trato digno, Sinaloa fue la enti-
dad mejor evaluada según Indicas, mientras que
Clasificación de las entidades según Ensanut Nuevo León fue de nueva cuenta la
entidad con el mayor cumplimiento. El Distrito Fede-
Los resultados de la posición relativa de las entidades ral y Chiapas fueron las entidades donde se observó
federativas en los tres aspectos de calidad se presen- menor cumplimiento a los indicadores. El valor de la
tan en el cuadro 2A.5. En el eje de Atención efectiva, prueba de concordancia entre ambas clasificaciones
la entidad mejor evaluada según Indicas fue Sinaloa y, es evidencia sólida de que ambas listas son indepen-
según Ensanut, Nuevo León. Solo Michoacán conservó dientes (τ=-0.018).
Cuadro 2A.5. Análisis de los estados mejor y peor evaluados, por fuente de información, México 2013
Coherencia entre
Indicas Ensanut
clasificaciones
Primeros 3 Últimos 3 Primeros 3 Últimos 3 τ-a valor p
Sinaloa Colima Nuevo León Chiapas

Atención efectiva Quintana Roo Tamaulipas Hidalgo Tamaulipas 0.004 0.9861
Michoacán Chihuahua Michoacán Guanajuato
Colima Michoacán Nuevo León Hidalgo
Organización de
Durango Distrito Federal Baja California Sur Distrito Federal 0.127 0.2810
los servicios
Yucatán Hidalgo Tamaulipas Michoacán
Sinaloa Distrito Federal Nuevo León Chiapas
Trato digno Nayarit Chihuahua Coahuila Puebla -0.0181 0.8893
Yucatán Aguascalientes Sonora Guanajuato
Fuente: elaboración propia con datos de Indicas y Ensanut 2012

Al considerar los tres ejes de calidad analizados de síntomas en la encuesta. Indicas, por su parte, refleja
destaca Nuevo León, ya que de acuerdo a Ensanut fue la existencia auto-reportada de registros en expediente
la entidad mejor evaluada. Chiapas y Guanajuato apa- clínico sobre esta actividad de información.
recen entre las tres entidades con peor desempeño en En el caso de las enfermedades respiratorias agudas
dos de los ejes temáticos de calidad (Atención efectiva y sólo fue posible comparar el indicador de signos de alar-
Trato digno), mas no aparecen en la clasificación de las ma o dificultad respiratoria. El conocimiento efectivo del
entidades con peor desempeño de acuerdo a Indicas. cuidador, entendido como conocer dos o más síntomas
de dificultad respiratoria, fue 69.5% según Ensanut lo
Conclusiones que refleja barreras al acceso a esta información por par-
te del proveedor ya que Indicas reporta una prevalencia
Con respecto a los indicadores de atención prenatal, se de registros en expediente de 92.9 por ciento.
encontró una discrepancia importante entre lo reportado En el rubro de salud del adulto se encontraron pocas
por Indicas y las encuestas de salud en lo referente al in- diferencias en la prevalencia de cobertura de actividades
dicador de cobertura en el examen general de orina. La de control y prevención de enfermedades crónicas. En el
prevalencia del diagnóstico en Ensaut fue 6 puntos por- caso de los pacientes con HTA en todas las fuentes resalta
centuales más baja que en Indicas (85.4% por 91.5%), una cobertura mayor al 90% en lo referente a medición
mientras que Encel fue de 8.2 puntos menor que la fuen- de peso corporal y toma de presión arterial. Incluso en
te oficial. Se considera que estos indicadores son válidos Ensanut, de representatividad nacional, se observó que
e incluso más severos que el de Indicas, ya que fueron 100% de los pacientes con diagnóstico previo de HTA
construidos sobre la base de pacientes que reportaron ha- recibieron un examen de presión arterial en los 12 me-
ber recibido al menos un examen de orina durante todo ses previos a la encuesta. Las Unemes-EC, que atienden
su embarazo, en contraste con la fuente oficial que in- exclusivamente a pacientes con enfermedades crónicas
tenta medir la presencia de registro de este examen en no reactivas a tratamiento tradicional, mostraron que la
los últimos tres meses. Finalmente, Encel reporta 58.5% totalidad de sus usuarios recibieron mediciones de este
de cobertura (n=116); este resultado se relaciona con la tipo en la última nota del expediente. En cuanto a las
construcción del denominador ya que hace referencia a tasas de control de HTA (140/90 mm Hg), Unemes-EC
aquellas mujeres con embarazo actual a quienes se les arroja 80.1% de pacientes controlados en su última nota,
tomó una muestra de orina en su última consulta. contra 84.5% de pacientes alguna vez controlados en los
En cuanto al desempeño en la cobertura de atención últimos tres meses.
en enfermedad diarreica del menor, la Ensanut encon- En relación a la cobertura de servicios para el pa-
tró una prevalencia de indicaciones de continuar con la ciente con DM, los resultados de la comparación mos-
alimentación habitual del infante 4 puntos porcentuales traron cumplimientos mayores al 90% en todas las
menor que Indicas (90.4%). En cuanto a la prescripción fuentes, con excepción del indicador de solicitud de
del esquema de hidratación, se observó una concordan- prueba de glucemia. Unemes-EC, Indicas y Encelurb
cia entre lo reportado por Indicas y Ensanut. La Encel mostraron cumplimientos mayores a 95 por ciento; sin
encontró 51.2% en la muestra de entidades y este ha- embargo Encel encuentra 78% (examen realizado en
llazgo puede verse influido por un pequeño tamaño de su última consulta) y Ensanut 44.8% (al menos un exa-
muestra (n=41) y el hecho que Encel pregunta no sólo men trimestral en los 12 meses previos a la encuesta).
respecto a la prescripción sino también si recibieron las Este último resultado puede estar esté influenciado por
sales de rehidratación en la clínica. Por tanto, este indi- sesgo de memoria; sin embargo, dada la variación entre
cador de Encel refleja también surtimiento completo de fuentes, es necesario indagar más profundamente en la
medicamentos. En cuanto a la orientación al cuidador situación real de la cobertura de exámenes de niveles
sobre signos de alarma o referencia, se encontró una bre- de glucosa en sangre. Asimismo, se encontró variabili-
cha importante entre Indicas y Ensanut (90.2% contra dad en el indicador de examen de revisión de pies. Une-
23 por ciento). Ello puede deberse a que en Ensanut se mes-EC fue el estudio que arrojó el indicador (93.4%)
preguntó a los pacientes qué síntomas de deshidratación más cercano a lo que reportó Indicas en 2012 (96.4%);
conocían y se consideró como conocimiento adecuado el no obstante hay que señalar que estas unidades espe-
haber reportado por lo menos dos de las ocho opciones cializadas atienden a pacientes de mayor morbilidad

que la población general con diagnóstico de DM-II. Los los que se dio información sobre su diagnóstico, trata-
resultados de Encel y Ensanut en este rubro son contra- miento y medicamentos a tomar fue 77.8%.
dictorios, ya que 58.3% de los pacientes con DM de la Indicas es la única fuente que reportó el porcentaje
primera encuesta (n=180) tuvieron revisión de pies en de usuarios satisfechos con la cantidad de medicamen-
su última consulta, mientras que 14.7% de los pacien- tos que le entregaron, por lo que no fue posible com-
tes con DM en Ensanut reportaron haber recibido este parar este indicador con encuestas independientes. El
servicio al menos una vez en los últimos 12 meses. valor reportado en la fuente oficial a nivel nacional es
En general, se encontró que los tiempos de espera 89%, con el máximo observado en Guanajuato (96.8%)
en primer nivel fueron más elevados en los centros de y el mínimo en Michoacán (71%). Es necesario discu-
salud localizados en áreas urbanas. También se observó tir la pertinencia y sensibilidad a los cambios de este
una subestimación del tiempo promedio de espera para indicador, ya que asume que no existen asimetrías de
consulta auto-reportado por Indicas ya que, para el con- información entre el paciente y el proveedor en cuanto
junto de unidades urbanas, Ensanut y Encel encontraron a la idoneidad de la dosis y duración del tratamiento, o
que los pacientes reportan haber esperado cerca del tri- bien que esta asimetría existe pero que es homogénea
ple del tiempo para ser atendidos, una vez en el lugar de entre grupos de población.
atención. A ello se suma que Encel realizó entrevistas de El indicador de satisfacción con el trato recibido
salida para la medición del tiempo de espera. El estudio también tuvo variabilidad estatal entre fuentes y se en-
Unemes-EC reveló un tiempo de espera promedio de 19 contró que el menor valor fue el de Ensanut (82.2%).
minutos y es consistente con las conclusiones obtenidas La prevalencia de satisfacción con el trato observada en
en relación a los niveles de saturación y productividad de Unemes-EC (99.4%) fue mayor que la reportada por In-
estas unidades.10 En zonas rurales, Encel mostró que los dicas (97%). En la Encel se observó un indicador com-
pacientes esperaron, en promedio, 2.5 veces más que el parable con el de estas dos fuentes.
tiempo medio nacional reportado por Indicas. La fuente No existen fuentes con un indicador equivalente al
Ensanut, que hace referencia a algún servicio de salud número de quejas que reporta Indicas. Se considera que
en las últimas dos semanas, encontró que los usuarios este indicador debe ser revisado por las instancias com-
reportaron haber esperado 3.2 veces más tiempo que el petentes, sobre todo en cuanto a la validez del proxy y
observado en la fuente oficial. la utilidad del mismo para la toma de decisiones y com-
En cuanto a la satisfacción con el tiempo que tu- paración entre entidades y sistemas de atención. Que
vieron que esperar los usuarios para ser atendidos en una entidad reporte mayor número de quejas por perio-
consulta, se observó que Unemes-EC reporta lo mismo do puede ser reflejo también de características propias
que Indicas (93%). Las encuestas Ensanut y Encel mos- de los sistemas de recolección y la insistencia con la
traron valores menores, en cerca de 35 puntos porcen- que se exhorta al paciente a poner de manifiesto algu-
tuales, que las primeras dos fuentes. na inconformidad con los servicios prestados. Un mejor
En el indicador de surtimiento íntegro de pres- indicador puede ser el porcentaje de quejas atendidas
cripciones de medicamentos no se observó una dife- en los 30 días posteriores a su realización y su desagre-
rencia estadísticamente significativa entre el entorno gación por tipo de proveedor (médico, enfermera(o),
urbano y rural (82.1% y 81.9%, respectivamente). En técnico de servicio, personal administrativo).
las zonas urbanas, la muestra de Unemes-EC reprodu- En general, Unemes-EC mostró altos niveles de
jo la prevalencia de surtimiento completo observada calidad en todos los ejes. Esto puede ser reflejo de la
en la Ensanut (75%) y Encel ubicó a este indicador en reciente implementación del programa, de contar con
62.9% nacional. presupuesto etiquetado del Seguro Popular y de la in-
En cuanto a la satisfacción del usuario con la infor- tensidad en la atención clínica dada la expectativa fede-
mación proporcionada por el médico, se encontró de ral y estatal de mostrar efectividad en el control de los
nuevo que la satisfacción en los usuarios de Unemes- padecimientos crónicos de mayor prevalencia.
EC se asemeja a lo reportado por Indicas, mientras que En el sistema Indicas, además de reportar en la ma-
Ensanut encuentra porcentajes menores en aproxima- yoría de los casos mejores indicadores que los calcula-
damente 15 puntos porcentuales. El valor más bajo se dos con las encuestas nacionales, se observó una menor
observó en Ensanut, donde la proporción de usuarios a variación entre entidades. En particular, se identificó un

coeficiente de variación mayor a dos únicamente en los las dos encuestas contrastan con los resultados que
indicadores de porcentaje de pacientes con registro de arroja la fuente oficial.
control glucémico, tiempos de espera y número de que-
jas, mientras que las demás fuentes tendieron a mostrar Referencias
variaciones más altas entre entidades. Al comparar las
fuentes de representatividad estatal de Indicas con En- 1. Organización Mundial de la Salud. Red de la métrica en salud.
sanut, se observó que la segunda encuentra el doble de Marco de referencia y estándares para los sistemas nacionales
variabilidad entre entidades, con el criterio de un pro- de información en salud. Segunda Edición. Génova: OMS; 2008.
2. Ruelas-Barajas E. Hacia una estrategia de garantía de calidad. De
medio simple de todos los indicadores analizados para
los conceptos a las acciones. Salud Pública Mex 1992; 34: 29-45.
cada fuente.
3. Saturno-Hernández PJ. Actividades para la monitorización.
En general, el sistema Indicas debe fortalecer la Construcción y análisis de indicadores. Planes de monitoriza-
confiabilidad de los indicadores de atención efectiva ción. Manual del Máster en gestión de la calidad en los servicios
en lo que se refiere al cumplimiento del análisis uro- de salud. Módulo 4: Métodos y herramientas para la monitoriza-
lógico en atención prenatal, el examen glucémico en ción de la calidad. Unidad Temática 19. Murcia: Universidad de
pacientes con DM y revisión de pies. También se debe Murcia; 2008.
fortalecer la educación del paciente acerca de signos 4. Saturno-Hernández P.J. Qué, cómo y cuándo monitorizar: Marco
de alarma o referencia para las enfermedades del me- conceptual y guía metodológica. Rev Calidad Asistencial 1998;
nor. En el eje de organización de los servicios, se hizo 13:437-443
evidente la brecha entre los tiempos de espera auto- 5. Secretaría de Salud. Subsecretaría de Innovación y Calidad. Di-
reportados por las unidades de atención primaria y rección General de Calidad y Educación en Salud. [monografía
de internet] México: Sistema Nacional de Indicadores en Salud
lo reportado por los utilizadores de dichos servicios
Indicas. Disponible en http://dgces.salud.gob.mx/IndicasII/in-
y, por consiguiente, en la prevalencia de usuarios sa-
dex.php
tisfechos con el tiempo de espera. También es necesa- 6. Secretaría de Salud. Subsecretaría de Innovación y Calidad. Di-
rio incrementar la sensibilidad del indicador de surti- rección General de Calidad y Educación en Salud. [monografía
miento completo de medicamentos, a pesar de que el de internet] México: Sistema Indicas Web V.II. Disponible en:
indicador muestre un cambio positivo en el tiempo a http://dgces.salud.gob.mx/IndicasII/consulta.php
nivel nacional como se observa en Ensanut (2012) al 7. Secretaría de Salud. Norma Oficial Mexicana en materia de in-
compararse con Encel(2007). formación en salud. NOM-035-SSA3-2012. Publicada en el Dia-
rio Oficial de la Federación el 30 de noviembre de 2012.
Discusión 8. Secretaría de Salud. Subsecretaría de Innovación y Calidad. Di-
rección General de Calidad y Educación en Salud. Análisis del
Este ejercicio demostró la importancia de utilizar un sistema Indica con proyección a la mejora de los servicios de
salud. México 2005
conjunto de fuentes complementarias con datos prima-
9. Secretaría de Salud. Subsecretaría de Innovación y Calidad. Di-
rios para comparar y verificar la percepción de los usua-
rección General de Calidad y Educación en Salud. [monogra-
rios y los proveedores de servicios en la evaluación de fía de internet] México: Sistema Integral de Calidad en Salud.
la calidad de la atención médica en el país. El hallazgo Indicas en el programa Sicalidad. Disponible en: http://dgces.
de una sobrestimación de los niveles de calidad de la salud.gob.mx/IndicasII/doctos/sist_Indicas_Sicalidad.pdf
fuente oficial tiene implicaciones importantes para la 10. Secretaría de Salud. Subsecretaría de Innovación y Calidad. Di-
planeación de los servicios, especialmente en la asigna- rección General de Calidad y Educación en Salud. Programa de
ción de recursos para la mejora de la calidad y la imple- Acción Específico 2007-2012. Sistema integral de calidad en sa-
mentación de nuevos modelos de atención. lud Sicalidad. México 2008.
Al comparar los indicadores medidos por medio- 11. Secretaría de Salud. Dirección General de Evaluación del Des-
de las encuestas de salud Ensanut y Encel, en genral empeño. Evaluación Técnico-financiera y de procesos del Sicali-
se observa concordancia en los resultados acerca de la dad 2008 Informe Final. [monografía de internet] México: UAM
Xochimilco [actualizado 2009 Noviembre 10]. Disponible en:
calidad. En lo particular aparecen algunos resultados
http://www.dged.salud.gob.mx/contenidos/evaluacion_pro-
contradictorios entre Ensanut y Encel, por ejemplo, una
gramas/descargas/Sicalidad/EXT09_Sicalidad_IF.pdf
diferencia de 43.6 puntos porcentuales en la calidad de 12. Secretaría de Salud. Subsecretaría de Innovación y Calidad. Di-
la atención en pacientes con DM. Pero, por otro lado, rección General de Calidad y Educación en Salud. [monografía

de internet] México: Sistema Nacional de Indicadores de Calidad 22. Lugo-Félix M, Salazar-Fausto L. Evaluación comparativa del nivel
en Salud Indicas [actualizado 2010 septiembre 10]. Disponible de satisfacción de los usuarios del Centro de Salud Vicente Gue-
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34. Dirección General de Evaluación del Desempeño. Síntesis eje- descargas/Sintesis_Ejecutiva_-_Unemes_101212_FINAL.pdf
cutiva de la Evaluación de las Unidades de Especialidades Médi-

Anexo 2.B
Formatos de recolección e información muestral

Contenido
1. Introducción
2. Ciclo de mejora
3. Tabla muestral para los indicadores de trato digno y organización de los servicios en primer nivel
4. F1-TD/02 Indicador de trato digno de los servicios de consulta externa primer nivel (hoja de recolección)
5. F2-TD/02 Indicador de trato digno de los servicios de consulta externa primer nivel (hoja de concentrado)
6. F1-TE/02 Indicador de tiempo de espera en los servicios de consulta externa de primer nivel (hoja de recolección)
7. F2-TE/02 Indicador de tiempo de espera en los servicios de consulta externa de primer nivel (hoja de concentrado)
8. F1-SM/02 Indicador de surtimiento de medicamentos en los servicios de consulta externa de primer nivel (hoja de
recolección)
9. F2-SM/02 Indicador de surtimiento de medicamentos en los servicios de consulta externa de primer nivel (hoja de
concentrado)
10. Tabla muestral para los indicadores de atención médica efectiva en primer nivel
11. F1-AP/02 Indicador de atención prenatal en los servicios de consulta externa de primer nivel (hoja de recolección)
12. F2-AP/02 Indicador de atención prenatal en los servicios de consulta externa de primer nivel (hoja de concentrado)
13. F1-IRA/02 Indicador de atención al menor de cinco años con infección respiratoria aguda (hoja de recolección)
14. F2-IRA/02 Indicador de atención al menor de cinco años con infección respiratoria aguda (hoja de concentrado)
15. F1-EDA/02 Indicador de atención al menor de cinco años con enfermedad diarreica aguda (hoja de recolección)
16. F2-EDA/02 Indicador de atención al menor de cinco años con enfermedad diarreica aguda (hoja de concentrado)
17. F1-DM/02 Indicador de atención al paciente diabético (hoja de recolección)
18. F2-DM/02 Indicador de atención al paciente diabético (hoja de concentrado)
19. F1-HTA/02 Indicador de atención al paciente hipertenso (hoja de recolección)
20. F2-HTA/02 Indicador de atención al paciente hipertenso (hoja de concentrado)
21. Formato de documentación y seguimiento de acciones de mejora

Introducción
El Sistema Nacional de Indicadores de Calidad en Salud (Indicas) integra información proveniente de

encuestas realizadas a los usuarios del servicio médico, de los expedientes clínicos y de los registros de los esta-
blecimientos del Sistema Nacional de Salud, con el propósito de conocer los niveles de la Calidad Percibida, Calidad
Técnica y Calidad de la Gestión de los servicios de salud otorgados en los establecimientos de salud fijos o móviles,
para monitorear la calidad e identificar las áreas de oportunidad y tomar decisiones, con el fin de contribuir a
brindar servicios de salud con calidad, calidez y seguridad para el paciente.
El Indicas es un ciclo integral de mejora continua, que permite tanto a los profesionales de la salud
(médicos, enfermeros oadministrativos del establecimiento de salud) como a los usuarios del servicio (pacientes
o familiares) dar seguimiento a los indicadores periodo a periodo y evaluar los resultados de las acciones
de mejora implementadas para alcanzar los estándares establecidos; con la recolección de información a
través de encuestas, el personal del establecimiento de salud conoce la percepción de los usuarios respecto
al servicio brindado; al revisar expedientes clínicos e información basada en los registros de la unidad, se
detectan áreas de oportunidad para la mejora en la calidad de los servicios, desde evaluar el servicio brindado por
el médico o la enfermera, hasta lograr una estandarización en la práctica clínica.
La recolección de información sólo es una etapa del ciclo de mejora continua, es necesario analizar esa infor-
mación y tomar acciones de mejora basadas en los resultados, el seguimiento de las mismas se da periodo
a periodo con el monitoreo de los indicadores que es, nuevamente, la primera etapa del ciclo, así pues el ciclo
de mejora continua es constante con el fin de estandarizar los procesos.
Para que el ciclo de mejora continua tenga éxito, es necesario cumplir con todas las etapas del mis-
mo, es por eso que el monitoreo completo y constante de los indicadores y el correcto tamaño de muestra son
factores importantes para que el ciclo de mejora continua funcione.
Con el objeto de tener todos los instrumentos necesarios para el funcionamiento integral del ciclo de mejora
continua de Indicas, tener un medio de consulta puntual, completo y accesible, surge el Cuadernillo Indicas
2010, un cuadernillo en donde se encuentra concentrada toda la información necesaria para el correcto
uso del Indicas, los formatos de recolección y concentración de datos, así como formatos de documentación
y seguimiento de acciones de mejora que se requieren en el establecimiento de salud de forma anual, tanto para
indicadores del área médica como de enfermería, ya que los indicadores son del establecimiento de salud y no sólo
de áreas específicas.

100
Ciclo de mejora
SISTEMA NACIONAL Sicalidad
DE INDICADORES
Indicas DE CALIDAD EN SALUD
• Encuestas a usuarios/familiares
Sistema • Expedientes clínicos
• Manual (F2) Sistema WEB
Local • Registros de unidades
• Electrónico
• (Indicas LOCAL)
1. Monitoreo de
indicadores en la unidad
médica 1. Registro de
información

2. Concentrado de
información local
4. Analizar el concentrado
2. Información Electrónica
Comparativa
5. Definir acciones
de mejora
3. Publicar Monitoreo en 3. Histórico de datos de la

la unidad médica unidad, jurisdicción o delegación
6. Implantar acciones
de mejora
7. Evaluar acciones
de mejora 4. Histórico de datos de la
Entidad federativa y Nacional
¿Cómo mejorar
Sicalidad
• Publicar acciones
de mejora
5. Análisis de
información
Anexo 2.C
Matriz metodológica para la construcción
de indicadores equivalentes
Variable Ensanut 2012 Encel 2007 Encelurb 2009 Unemes-EC 2012

[Número de utilizadoras con em-
[Número de utilizadoras que du- [Número de utilizadoras con
barazo actual o en los últimos
rante su último embarazo se les embarazo al momento de la en-
Porcentaje de expedientes con 12 meses que se les midió peso
midió el peso corporal al menos cuesta que se les midió el peso
registro de peso corporal en la corporal alguna vez durante el -
1 vez / Total de utilizadoras con corporal en su última consulta /
ultima nota embarazo / Total de utilizadoras
algún embarazo durante 2012] Total de utilizadoras con emba-
con embarazo actual o en los úl-
× 100 razo actual] × 100
timos 12 meses] × 100

[Número de utilizadoras que du- [Número de utilizadoras con
barazo actual o en los últimos
rante su último embarazo se les embarazo al momento de la
Porcentaje de expedientes con 12 meses que se les midió peso
midió presión arterial al menos encuesta que se les tomó la pre-
registro de presión arterial en la corporal alguna vez durante el -
1 vez / Total de utilizadoras con sión arterial en su última con-
ultima nota embarazo / Total de utilizadoras
algún embarazo durante 2012] sulta / Total de utilizadoras con
con embarazo actual o en los úl-
× 100 embarazo actual] × 100
timos 12 meses] × 100
[Número de utilizadoras con
embarazo mayor o igual a 24
semanas al momento de la en-
cuesta que escucharon el latido
registro de foco fetal después de - - -
cardiaco fetal en su última con-
las 24 semanas de embarazo
sulta / Total de utilizadoras con
embarazo actual mayor o igual a
24 semanas] × 100
[Número de utilizadoras que [Número de utilizadoras con barazo actual o en los últimos 12
durante su último embarazo se embarazo al momento de la en- meses que se les realizó examen
les realizó examen general de cuesta y se les tomó muestra de general de orina al menos 1 vez
registro de EGO en una nota de -
orina al menos 1 vez / Total de orina en su última consulta / To- durante el embarazo / Total de
los últimos 3 meses
utilizadoras con algún embara- tal de utilizadoras con embarazo utilizadoras con embarazo ac-
zo durante 2012] × 100 actual] × 100 tual o en los últimos 12 meses]
× 100
registro de evaluación del esta- - - - -
do de hidratación
[Número de utilizadores meno-

res de 5 años con enfermedad
diarreica en las últimas 2 se-
manas que buscaron atención
registro de indicación de conti-
médica y recibieron explicación - - -
nuar con la alimentación habi-
sobre cuidados generales / Total
tual del menor
de utilizadores menores de 5
años con enfermedad diarreica
en las últimas 2 semanas] × 100
[Número de utilizadores menores
[Número de utilizadores meno-
de 5 años con enfermedad dia-
res de 5 años con enfermedad
rreica en las últimas 2 semanas
diarreica que recibieron o les
Porcentaje de expedientes con que buscaron atención médica y
fue prescrita terapia de rehidra-
registro de prescripción de un recibieron sugerencia de terapia - -
tación oral / Total de utilizadores
esquema de hidratación de rehidratación oral / Total de
de servicios menores de 5 años
utilizadores menores de 5 años
con enfermedad diarreica en su
con enfermedad diarreica en las
última consulta] × 100
últimas 2 semanas] × 100
[Número de cuidadores de me-
nores de 5 años con enferme-
dad diarreica en las últimas 2
semanas que buscaron atención
registro de orientación al cuida-
médica y conocen al menos 2 - - -
dor acerca de signos de alarma
signos de deshidratación / Total
o referencia
de utilizadores menores de 5
años con enfermedad diarreica
en las últimas 2 semanas] × 100

registro de evaluación de la fre- - - - -
cuencia respiratoria
registro de búsqueda de signos
- - - -
clínicos de infección respiratoria
baja
[Número de cuidadores de me-
nores de 5 años con enferme-
Porcentaje de expedientes con dad respiratoria en las últimas 2
registro de capacitación al cui- semanas que buscaron atención
dador para identificación de médica y conocen al menos 2 - - -
signos de alarma o dificultad signos de alarma / Total de uti-
respiratoria lizadores menores de 5 años con
enfermedad respiratoria en las
últimas 2 semanas] × 100
[Número de utilizadores con
diagnóstico de HTA ó DM+HTA
diagnóstico previo de HTA que
con registro de medición de
Porcentaje de expedientes con en su última consulta fueron pe-
- - peso corporal en la última nota
registro de peso corporal sados con báscula / Total de uti-
del expediente / Total de utiliza-
lizadores con diagnóstico previo
dores con diagnóstico de HTA ó
de HTA] × 100
DM+HTA] × 100
[Número de utilizadores con [Número de utilizadores con
[Número de utilizadores con al diagnóstico de HTA ó DM+HTA
diagnóstico previo de HTA que diagnóstico previo de HTA con
Porcentaje de expedientes con menos 4 tomas de presión ar- con registro de toma de presión
en su última consulta se les mi- al menos 1 toma de presión ar-
registro de tensión arterial en terial en los últimos 12 meses/ arterial en la última nota del
dió presión arterial / Total de uti- terial en los últimos 12 meses/
ultima nota Total de utilizadores con diag- expediente / Total de utilizado-
lizadores con diagnóstico previo Total de utilizadores con diag-
nóstico previo de HTA] × 100 res con diagnóstico de HTA ó
de HTA] × 100 nóstico previo de HTA] × 100
DM+HTA] × 100
diagnóstico de HTA o DM+HTA
con registro de presión arterial
registro de tensión arterial por
- - por debajo de 140/90 mm Hg en
debajo de 140/90 mm Hg en
su última nota del expediente /
una nota de los últimos 3 meses
Total de utilizadores con diagnós-
tico de HTA o DM+HTA] × 100
diagnóstico de DM ó DM+HTA
diagnóstico previo de DM que
Porcentaje de expedientes con con registro de medición de
en su última consulta fueron pe-
registro de peso corporal en ul- - peso corporal en la última nota
sados con báscula / Total de uti-
tima nota del expediente / Total de utiliza-
lizadores con diagnóstico previo
dores con diagnóstico de DM ó
de DM] × 100
DM+HTA] × 100
diagnóstico de DM ó DM+HTA
diagnóstico previo de DM que diagnóstico previo de DM con
Porcentaje de expedientes con con registro de toma de presión
en su última consulta se les mi- al menos 1 toma de presión ar-
registro de tensión arterial en la - arterial en la última nota del
dió presión arterial / Total de uti- terial en los últimos 12 meses/
ultima nota expediente / Total de utilizado-
lizadores con diagnóstico previo Total de utilizadores con diag-
res con diagnóstico de DM ó
de DM] × 100 nóstico previo de DM] × 100
DM+HTA] × 100
[Número de utilizadores con [Número de utilizadores de ser- [Número de utilizadores con
diagnóstico previo de DM con vicios con diagnóstico previo de diagnóstico de DM o DM+HTA
diagnóstico previo de DM que
Porcentaje de expedientes con al menos 4 exámenes de glu- DM con al menos 1 examen de con registro de examen de glu-
en su última consulta se les mi-
registro de solicitud de Gluce- cosa en sangre en los últimos glucosa en sangre en los últimos cosa en sangre en su última nota
dió el nivel de glucosa en sangre
mia en los últimos 3 meses 12 meses / Total de utilizadores 12 meses / Total de utilizadores del expediente / Total de utiliza-
/ Total de utilizadores con diag-
con diagnóstico previo de DM] con diagnóstico previo de DM] dores con diagnóstico de DM o
nóstico previo de DM] × 100
× 100 × 100 DM+HTA] × 100
Porcentaje de expedientes con diagnóstico de DM o DM+HTA
registro de Glucemia por debajo con registro de glucosa en san-
- - -
de 140 mg en resultados de últi- gre por debajo de 140 mg/dl en
mos 3 meses su última nota del expediente]
× 100
diagnóstico de DM o DM+HTA
diagnóstico previo de DM con al diagnóstico previo de DM que
Porcentaje de expedientes con con al menos 1 registro en el
menos 1 revisión de pies en los en su última consulta recibieron
registro de revisión de pies en - expediente de revisión de pies
últimos 12 meses / Total de uti- revisión de pies / Total de utiliza-
últimos 3 meses / Total de utilizadores con diag-
lizadores con diagnóstico previo dores con diagnóstico previo de
nóstico de DM o DM+HTA] ×
de DM] × 100 DM] × 100
100

[Σ Número de minutos que el [Σ Número de minutos que el
utilizador de servicios esperó utilizador de servicios esperó
Tiempo promedio para recibir para consulta, una vez en el para consulta, una vez en el
- -
consulta lugar de atención / Total de uti- lugar de atención / Total de uti-
lizadores de servicios en zonas lizadores de servicios en zonas
rurales] rurales]
[Número de utilizadores de ser- [Número de utilizadores de ser-

vicios que esperaron entre 0 y 50 vicios que esperaron entre 0 y 50
Porcentaje de usuarios atendi- minutos para consulta, una vez minutos para consulta, una vez
- -
dos entre 0 y 50 minutos en el lugar de atención / Total en el lugar de atención / Total
de utilizadores de servicios en de utilizadores de servicios en
zonas rurales] × 100 zonas rurales] × 100
vicios que esperaron entre 51 y vicios que esperaron entre 51 y
Porcentaje de usuarios atendi- 60 minutos para consulta, una 60 minutos para consulta, una
- -
dos entre 51 y 60 minutos vez en el lugar de atención / vez en el lugar de atención /
Total de utilizadores de servicios Total de utilizadores de servicios
en zonas rurales] × 100 en zonas rurales] × 100
- -
en zonas rurales] × 100 en zonas rurales] × 100

vicios que esperaron más de 71 vicios que esperaron más de 71
Porcentaje de usuarios atendi- minutos para consulta, una vez minutos para consulta, una vez
- -
dos en mas de 71 minutos en el lugar de atención / Total en el lugar de atención / Total
de utilizadores de servicios en de utilizadores de servicios en
zonas rurales] × 100 zonas rurales] × 100

vicios que les recetaron medi- vicios que les recetaron medi-
Porcentaje de medicamentos camentos y fueron surtidos de camentos y fueron surtidos de
surtido de manera completa a la forma completa en su última forma completa en su última - -
primera vez consulta / Total de utilizadores consulta / Total de utilizadores
de servicios en zonas rurales] de servicios en zonas rurales]
× 100 × 100
Tiempo máximo para recibir una
- - - -
consulta
Tiempo mínimo para recibir
- - - -
consulta
[Σ Número de minutos que el [Σ Número de minutos que el [Σ Número de minutos que el
utilizador de servicios esperó utilizador de servicios esperó utilizador de servicios esperó en
Tiempo promedio para recibir para consulta, una vez en el para consulta, una vez en el su última consulta, una vez en el
-
consulta lugar de atención / Total de uti- lugar de atención / Total de uti- lugar de atención / Total de uti-
lizadores de servicios en zonas lizadores de servicios en zonas lizadores de servicios encuesta-
urbanas] × 100 urbanas] × 100 dos de Unemes-EC] × 100
[Número de utilizadores de ser- [Número de utilizadores de ser- [Número de utilizadores de ser-

vicios que esperaron entre 0 y 30 vicios que esperaron entre 0 y 30 vicios que esperaron entre 0 y 30
Porcentaje de usuarios atendi- minutos para consulta, una vez minutos para consulta, una vez minutos para consulta, una vez
-
dos entre 0 y 30 minutos en el lugar de atención / Total en el lugar de atención / Total en el lugar de atención / Total de
de utilizadores de servicios en de utilizadores de servicios en utilizadores de servicios encues-
zonas urbanas] × 100 zonas urbanas] × 100 tados de Unemes-EC] × 100
[Número de utilizadores de ser-

vicios que esperaron entre 31 y
40 minutos para consulta, una
- vez en el lugar de atención /
Total de utilizadores de servicios
encuestados de Unemes-EC] ×
en zonas urbanas] × 100 en zonas urbanas] × 100
100

vicios que esperaron entre 41 y
50 minutos para consulta, una
- vez en el lugar de atención /
Total de utilizadores de servicios
encuestados de Unemes-EC] ×
100

[Número de utilizadores de
servicios que esperaron entre
51 y 60 minutos para consulta,
- una vez en el lugar de atención
/ Total de utilizadores de servi-
cios encuestados de Unemes-
EC] × 100

vicios que esperaron más de 61 vicios que esperaron más de 61 vicios que esperaron más de 61
Porcentaje de usuarios atendi- minutos para consulta, una vez minutos para consulta, una vez minutos para consulta, una vez
-
dos en más de 60 minutos en el lugar de atención / Total en el lugar de atención / Total en el lugar de atención / Total de
de utilizadores de servicios en de utilizadores de servicios en utilizadores de servicios encues-
zonas urbanas] × 100 zonas urbanas] × 100 tados de Unemes-EC] × 100

vicios que les recetaron medi- vicios que les recetaron medi- vicios que les recetaron medi-
Porcentaje de medicamentos camentos y fueron surtidos de camentos y fueron surtidos de camentos y fueron surtidos de
surtido de manera completa a la forma completa en su última forma completa en su última - forma completa en su última
primera vez consulta / Total de utilizadores consulta / Total de utilizadores consulta / Total de utilizadores
de servicios en zonas urbanas] de servicios en zonas urbanas] de servicios encuestados de
× 100 × 100 Unemes-EC] × 100] × 100
vicios que califican al tiempo
vicios que califican al tiempo vicios que califican al tiempo
Porcentaje de usuarios satisfe- que esperaron para consulta
que esperaron para consulta que esperaron para consulta
chos con el tiempo de espera en - como "adecuado" o "corto" / To-
como "corto" o "muy corto" / To- como "aceptable" o "corto" / To-
consulta externa de primer nivel tal de utilizadores de servicios
tal de utilizadores de servicios] tal de utilizadores de servicios]
encuestados de Unemes-EC]
× 100 × 100
× 100
[Número de utilizadores de
servicios que calificaron como
Porcentaje de usuarios a los que [Número de utilizadores a quie- "bueno" o "muy bueno" el tiem-
el medico de consulta externa nes el proveedor del servicio po que el médico le dio para
- -
en primer nivel les permitió ha- escuchó con atención / Total de hacerle preguntas sobre su pa-
blar sobre su estado de salud utilizadores de servicios] × 100 decimiento / Total de utilizado-
res de servicios encuestados de
Unemes-EC] × 100

[Número de utilizadores a quie-
Porcentaje de usuarios a los que vicios que consideraron deta-
nes el proveedor del servicio les
el médico de consulta externa llada la información del médico
dijo claramente cuál era su en- - -
en primer nivel les explicó sobre sobre su diagnóstico / Total de
fermedad / Total de utilizadores
su estado de salud utilizadores de servicios encues-
de servicios] × 100
tados de Unemes-EC] × 100
[Número de utilizadores a quie- [Número de utilizadores de ser-
Porcentaje de usuarios a los que nes el proveedor del servicio le vicios que consideraron deta-
el médico de consulta externa dio explicaciones sobre su tra- llada la información del médico
- -
en primer nivel les explicó sobre tamiento y las entendió todas sobre el tratamiento / Total de
el tratamiento que deben seguir / Total de utilizadores de servi- utilizadores de servicios encues-
cios] × 100 tados de Unemes-EC] × 100
[Número de utilizadores a quie-
Porcentaje de usuarios a los que nes el proveedor del servicio les
el medico de consulta externa explicó sobre su tratamiento y
- - -
en primer nivel les explico sobre los medicamentos que deben
los cuidados que deben seguir tomar / Total de utilizadores de
servicios] × 100
[Número de utilizadores a quie- [Número de utilizadores de
Porcentaje de usuarios que con- nes el proveedor del servicio [Número de utilizadores a quie- servicios que consideraron
sideraron clara la información les explicó claramente sobre su nes el proveedor del servicio les detallada la información del
que les proporcionó el médico enfermedad, tratamiento y me- respondió todas sus preguntas - médico sobre su diagnóstico y
de consulta externa en primer dicamentos que deben tomar / Total de utilizadores de servi- evolución / Total de utilizado-
nivel / Total de utilizadores de servicios] × 100 res de servicios encuestados de
cios] × 100 Unemes-EC] × 100
[Número de utilizadores que
[Número de utilizadores que ca- vicios que calificaron la atención
Porcentaje de usuarios que con- consideran que el médico o en-
lifican el servicio recibido como recibida por el médico de Une-
sideran bueno el trato recibido fermera que otorgó el servicio
"bueno" o "muy bueno" / Total - mes-EC como "buena" o "muy
en la unidad médica de consulta los trató con respeto y dignidad
de utilizadores de servicios] × buena" / Total de utilizadores
externa de primer nivel / Total de utilizadores de servi-
100 de servicios encuestados de
cios] × 100
Unemes-EC] × 100

Componente 3. Participación de pacientes y población
Estrategia de mejora de la calidad basada en la participación del paciente y población:
fomento y atención explícita al papel de pacientes y comunidades en la mejora
de la calidad. Atención centrada en el paciente, familia y población
Introducción comunidad o grupos sociales en la evaluación y mejora

de la calidad en las unidades médicas ambulatorias de
La atención centrada en el paciente, extendida a la fami- los Servicios Estatales de Salud (Sesa). Para los análisis
lia y a la comunidad a medida que ampliamos también se revisaron tanto las formas de participación que se
el foco y objeto de la calidad de los servicios de salud, implementan actualmente como la metodología y las
es considerada a nivel internacional como una de las herramientas que se utilizan.
dimensiones clave de la calidad.1,2 De hecho la calidad,
entendida como “cumplir con las necesidades y expecta- Metodología de los análisis
tivas del usuario del producto o servicio a quién vaya di-
rigido”, es una cuestión clave en cualquier ámbito. En el Marco conceptual
caso de la salud no es posible hacerla realidad sin contar
con los propios pacientes y población, cuya participación La participación del paciente y población en la mejora
es el eje central tanto para cumplir con esta dimensión de la calidad de los servicios se enmarca en una dimen-
de la calidad como para avanzar en su mejora continua. sión específica de la calidad, la atención centrada en el
Como en todas las dimensiones de calidad de los ser- paciente/población, cuya definición se ha desarrollado
vicios es necesario utilizar las herramientas de medición desde un enfoque estrecho enfocada en la satisfacción
y los indicadores oportunos para evaluar la implemen- subjetiva hasta el concepto más amplio de la acepta-
tación, identificar oportunidades de mejora y controlar bilidad de los servicios. Este concepto requiere que el
cambios. El caso de la atención centrada en el paciente paciente sea tomado en cuenta como persona integrada
es peculiar porque tanto el enfoque como las herramien- en su contexto familiar, cultural y social y tanto él como
tas de medición han evolucionado en años recientes y la comunidad participen a través de diversas metodo-
este proceso continúa. El enfoque se ha ido ampliando logías con el personal de salud en la toma decisiones
desde la atención individual a la colectiva y considera para evaluar la calidad de la atención sanitaria. Ambos
ambos ámbitos. Las herramientas también se han per- aspectos –la atención centrada en el paciente, familia,
feccionado, desde aquellas iniciales centradas casi exclu- comunidad o población y las distintas formas en que se
sivamente en la satisfacción subjetiva con los servicios realiza su participación– así como las características de
recibidos hasta los esfuerzos actuales para abarcar todos las herramientas para medir la mejora constituyen el
los componentes de esta importante dimensión. También marco de referencia para los análisis realizados.
se utilizan diversas metodologías para obtener informa-
ción más objetiva sobre la experiencia de los usuarios El concepto de atención centrada en
con el sistema de salud para identificar de manera más el paciente y la población
clara qué aspectos es necesario mejorar.3
El objetivo de este reporte es presentar los resulta- Diversos autores, instituciones y organizaciones han
dos de los análisis de la situación actual sobre el fomen- formulado propuestas sobre los componentes y elemen-
to y atención explícita de la participación del paciente y tos que deben considerarse en la atención centrada en

Cuadro 3.1. Componentes y términos sobre atención centrada en el paciente según diversas instituciones
National Research
International Alliance of OMS -Regiones Western Institute for Patient-and
Institute of Medicine Corporation/Picker
Patients’ Organizations Pacific and South-East Family-Centered Care
(Dimensiones) Institute
(Principios) Asia (Características) (Conceptos esenciales)
(Dimensiones)
Compasión, empatía, y Acceso equitativo Respeto a los valores,

respuesta a las necesida- al sistema de salud, preferencias y
Respeto Respeto y dignidad
des, valores y preferen- tratamientos efectivos, y necesidades expresadas
cias expresadas apoyo psico-social por el paciente
Habilidades personales
que permitan control
sobre la salud y
compromiso con el
sistema de salud:
Derecho y poder de comunicación, Participación en la toma Participación de
decisión colaboración mutua y de decisiones familiares y allegados
respeto, establecimiento
de metas, toma de
decisiones, solución
de problemas y
autocuidado.
Colaboración en
el desarrollo e
Apoyo a la participación
implementación de
en la toma de decisiones
Participación en la políticas y programas
en la atención sanitaria,
política sanitaria sanitarios, educación
incluyendo política
profesional, diseño de
sanitaria
centros asistenciales y
provisión de servicios
Apoyo emocional, Apoyo emocional, y

aliviando el miedo y la alivio del miedo y la
Acceso y apoyo ansiedad ansiedad
Acceso a la atención
Acceso a información
Información, Información,
y educación sanitarias
comunicación y Compartir información comunicación y
clara, concisa e
educación educación.
inteligible.
Información Confort físico Confort físico

Coordinación e
Coordinación e integra-
integración de la
ción
atención.
Transición y continuidad
Nota: Los componentes que figuran en la misma fila están relacionados pero no implican necesariamente equivalencia. El contenido de cada columna es relativamente indepen-
diente.
Fuente: Saturno PJ. Métodos de participación del usuario en los programas de gestión de la calidad. Participación activa y participación solicitada por el sistema. Gestión de quejas y
reclamaciones. Manual del master en gestión de calidad de los servicios de salud. Módulo 7; Unidad Temática 1. Universidad de Murcia, 2012.

el paciente. Las propuestas abarcan el espectro indivi- temas de salud). Una política pública con este enfoque
dual y el colectivo, y esta es una de las características permite abordar de manera más adecuada disparidades
particulares de esta dimensión de la calidad: puede sociales, étnicas y socioeconómicas en la calidad de la
considerarse tanto a nivel del paciente individual como atención a la salud y sus resultados.7
a nivel poblacional, comunitario. El cuadro 3.1 sinteti-
za las diversas definiciones de los “principios”, caracte- Formas de participación del paciente y la población en
rísticas”, “conceptos esenciales” o “dimensiones” de la la mejora de la calidad
atención centrada en el paciente. Como puede verse las
palabras clave más frecuentes son “respeto”, “apoyo”, Una revisión de las diversas formas para tomar en cuen-
“información” y “participación”. ta al paciente y a la población y mejorar así la calidad
En el plano de la atención individual, Berwick señala de la atención sanitaria permite clasificarlas en formas
que la atención centrada en el paciente es “una dimensión de participación activa (iniciada por los propios pacien-
de calidad en la atención a la salud por derecho propio”. tes/población) y participación solicitada por el sistema
Se vincula con otros objetivos deseados como seguridad de salud para utilizarla en la mejora continua de la ca-
y efectividad, transfiere poder al paciente y considera lidad.9 Estas dos formas no son excluyentes, como tam-
sus necesidades y expectativas como lo primordial en la poco lo son las actividades y metodologías específicas
gestión de calidad. Esta dimensión asume que no debe que aparecen en el cuadro 3.2. Un matiz adicional im-
hacerse nada al paciente sin el paciente y que cada pa- portante es que, desde el punto de vista del sistema de
ciente es único y coloca al paciente y a la comunidad en salud, la participación solicitada es responsabilidad ex-
el centro del control de la atención sanitaria.4 clusiva del propio sistema. En el caso de la participación
A nivel internacional la conceptualización más pre- activa, el papel del sistema de salud es aprovecharla,
valente de la atención centrada en el paciente es la pu- fomentarla, apoyarla y hacerla posible mediante inicia-
blicada por el Institute of Medicine (IOM) en 2001: “Pro- tivas jurídicas y normativas.
visión de atención sanitaria que es respetuosa con y que Puede observarse que tanto en las formas de parti-
responde a las preferencias individuales, necesidades cipación activa como en las de participación solicitada
y valores del paciente, asegurando que los valores del existen metodologías aplicables, en la atención indivi-
paciente guían todas las decisiones clínicas”. Hay cada dual (quejas y reclamaciones, participación activa en el
vez más evidencia de que la atención clínica con enfoque proceso asistencial, encuestas de satisfacción y encues-
centrado en las personas puede aumentar la satisfacción tas tipo informe) y en la colectiva a través de (órganos
y responsabilidad del paciente y de sus familias y que de participación comunitaria, encuestas de satisfacción
esta atención reduce la severidad de los síntomas, el uso y expectativas). Otras metodologías, tales como la in-
de recursos y los costos de la atención a la salud.5
En cuanto al ámbito comunitario, la Declaración de
la Alianza Internacional de Organizaciones de Pacientes Cuadro 3.2. Formas de participación activa y solicitada
(IAPO) establece que la atención centrada en el pacien- por el sistema a usuarios o población para la evaluación y
mejora de la calidad de los servicios de salud
te debe basarse en los siguientes principios: “respeto a
las preferencias y necesidades del paciente; derecho y Formas departicipaciónactiva Formas de participación de
poder de decisión para que en forma responsable par- del usuario en la evaluación y los usuarios solicitadas por el
ticipe en las decisiones que afectan su vida; participa- mejora de la calidad sistema de salud
ción en la política sanitaria y social que repercuten en
Elección de proveedores. Grupos focales, informadores clave
la vida de los pacientes y ciudadanos; acceso y apoyo Quejas y reclamaciones. y otras técnicas de investigación
para recibir atención integral y con equidad; e infor- Asociaciones de usuarios y cualitativa.
mación clara y confiable de acuerdo a sus condiciones consumidores. Encuestas de satisfacción y
Consejos salud y otros órganos de expectativas.
socio-culturales”.6 Al extender el concepto de “atención participación comunitaria en salud. Informes de los usuarios.
centrada en el paciente” a familiares y allegados y a la Participación activa en proceso Participación activa en proceso
población en general se convierte en una característica asistencial. asistencial.
del sistema de salud que se mueve desde el ámbito indi-

Fuente: Saturno P. Métodos de participación del usuario en los programas de gestión
vidual (proceso asistencial individual) al colectivo (sis- de calidad.3

vestigación cualitativa y la participación en el proceso Perspectiva
El paciente
asistencial, son aplicables en los dos ámbitos. como persona Bio-psicosocial
Herramientas de medición de y para la participación del Experiencia Persona

paciente con la completa
enfermedad
La transformación del enfoque de la “satisfacción” al
Base común Relación
de “aceptabilidad de la atención” y “atención centrada médico-
en el paciente” ha sido paralela al desarrollo de herra- Compartir paciente
Alianza
mientas diferenciadas para su medición. Hoy en día se poder y terapéutica
considera que la satisfacción es tan sólo uno de los po- responsabilidad
sibles resultados del desempeño correcto de la atención
centrada en el paciente, pero no es el único indicador
para valorar hasta qué punto se está cumpliendo con Adaptado de: Hudon C, Fortin M, Haggerty JL, Lambert M, Poitras ME: Measuring
Patients´Perceptions of Patient-Centered Care; A systematic Review of Tools for Family
esta dimensión y cuáles son los aspectos a mejorar. De Medicine, Ann Fam Med 2011; 9:155-164
hecho una de las críticas más constantes ha sido la difi-
cultad de identificar mediante encuestas de satisfacción Figura 3.1. Modelo para medición de la atención centrada
en el paciente
tradicionales aquellos aspectos sobre los que se puede
actuar para mejorarlos. Como respuesta surgieron las
encuestas tipo informe, cuyo objetivo es obtener infor-
mación sobre la experiencia del proceso de atención del marco conceptual. Por otra, se identificó a la “Me-
desde el punto de vista del paciente con base en hechos dición de Atención de Consulta” (CCM por sus siglas en
específicos que revelen la presencia o ausencia de pro- inglés) desarrollada en Gran Bretaña,11 que evalúa las
blemas incluyendo aquellos relacionados con la partici- cuatro dimensiones del marco conceptual y se utiliza en
pación del paciente, y no sólo una valoración subjetiva la atención de pacientes crónicos.
de su grado de satisfacción.8 Esta dimensión de la calidad centrada en el pacien-
Como se ha indicado, la definición operativa de te/población se desarrolla actualmente en varios paí-
la dimensión centrada en el paciente sigue en evo- ses, tanto en el campo de los servicios como en el de la
lución y se advierte la necesidad de nuevas y más docencia. Todas estas experiencias permitirán evaluar
completas herramientas que sirvan para medir y el enfoque de acuerdo a cada sistema de salud, buscan-
monitorizar su cumplimiento. Una revisión reciente do en todo momento el respeto por las preferencias,
sobre las herramientas aplicables en el primer nivel valores y derechos de los pacientes.12-13
de atención9 concluye con un modelo (figura 3.1) de Sin embargo, las herramientas para medir la parti-
cuatro dimensiones a considerar: 1) La experiencia de cipación a nivel colectivo y la atención centrada en la
la enfermedad del paciente como persona; 2) La perso- población como concepto general están menos desarro-
na como totalidad en su perspectiva bio-psico-social; 3) lladas así como los indicadores para medir el desplie-
Existencia de una base común entre el proveedor enten- gue real de las políticas y estrategias relacionadas con
dido no sólo como el médico sino el equipo de salud y el este componente.
paciente, familia y comunidad en donde comparten el
poder y la responsabilidad; y 4) Una relación entre las Fuentes de información utilizadas
partes ya sea individual o colectiva en alianza terapéu-
tica con el equipo de salud. Se realizó una revisión documental de fuentes pri-
La revisión identificó a nivel internacional una de marias y secundarias para la búsqueda de datos re-
las herramientas más completas, la encuesta de "Per- lacionados con la dimensión de la calidad centrada
cepción del Paciente sobre Atención Centrada en el Pa- en el paciente y las principales formas de participa-
ciente” (PPPC) desarrollada en Canadá,10 mide la per- ción activa y participación solicitada por el sistema.
cepción del paciente durante la última consulta con un El análisis documental incluyó los aspectos normati-
médico familiar e incluye tres de las cuatro dimensiones vos o marco jurídico existente.14-16 Se analizaron los

avances sobre aval ciudadano enmarcados en la Cru- Existen diversas iniciativas dentro de este ámbito,
zada Nacional por la Calidad.17 y la evaluación de los tanto para fomentar la participación activa como so-
derechos de los pacientes.18 Se revisó la información licitada al paciente a través de actividades e informa-
sobre el Sistema de Quejas del programa Sicalidad19- ción para contribuir a la mejora de los servicios. Los
23
y los correspondientes al Sistema de Protección So- problemas surgen al analizar la realidad operativa. Por
cial en Salud (SPSS)24-26 Se revisó el funcionamiento una parte, al considerar formas de participación que
de aval ciudadano así como reportes, formatos, la al parecer no se reconocen en la práctica. Por otra, al
encuesta utilizada para la medición de satisfacción constatar las limitaciones de alcance y metodología y
del paciente y otros documentos.27-30 Se analizaron las duplicidades de las formas de participación que se
las evaluaciones aval ciudadano y sicalidad,31-33 y las han implementado en las UM de los Sesa.
encuestas realizadas a los avales y a los profesionales En las unidades médicas de los Sesa el Sistema de
de la salud. Además se revisaron los resultados de Quejas operado a través del modelo Mande para apli-
la evaluación de las funciones de salud pública34-36 cación sectorial coexiste con el que aplica el Sistema de
y el Informe de seguimiento construir ciudadanía en Protección Social en Salud bajo su normatividad y cada
salud: aval ciudadano, que describe las unidades ava- institución revisa por separado la información.
ladas en transparencia.37 Otro ejemplo paradigmático es de la iniciativa,
interesante pero limitada, de aval ciudadano. La par-
Métodos empleados para resumir la información ticipación solicitada se limita a obtener mediante en-
cuestas de satisfacción defectuosas en su metodología
Para el análisis de los aspectos conceptuales se revisa- y en sus herramientas de aplicación, información para
ron las características del marco normativo, mientras avalar los datos que obtiene a través del mismo ins-
que las diversas formas posibles de participación (cua- trumento el personal de salud. También en este caso
dro 3.2) sirvieron de marco de referencia para iden- se duplica la intervención ya que el SPSS aplica una
tificar las acciones y estrategias emprendidas en la encuesta de satisfacción, dirigida a objetivos similares
práctica, así como para identificar y analizar las herra- pero con diferentes criterios, lo que le confiere una
mientas de medición y monitoreo existentes que fue- escasa utilidad práctica.
ron analizadas en relación a su adecuación y utilidad
potencial. Los datos sobre el Sistema de Quejas permi- Aspectos conceptuales y marco normativo
tieron identificar la principal iniciativa de participa-
ción del paciente, así como el avance e implantación Uno de los objetivos relevantes del Sistema Nacional
del sistema. Los resultados del Siraval y del Informe de Salud es “proporcionar servicios de salud a toda la
de seguimiento, construir ciudadanía en salud: aval población y mejorar la calidad de los mismos”.14 Para
ciudadano, contribuyeron a reconocer los avances de contribuir a ello, la Ley General de Salud (LGS) faculta
participación de la población por entidad federativa y a la Secretaría de Salud a través de la Subsecretaría de
la proporción de unidades médicas avaladas en trans- Integración y Desarrollo del Sector Salud a promover
parencia. Esos resultados también permitieron iden- “la participación de las organizaciones de la sociedad ci-
tificar las oportunidades de mejora señaladas tanto a vil, para la realización de acciones conjuntas y suma de
nivel nacional como en las unidades médicas UM de esfuerzos en favor de la calidad de los servicios de salud
los Sesa. que recibe la población.15
Por otro lado, los derechos y obligaciones de los
Resultados de los análisis usuarios establecidos en el Reglamento de la Ley en ma-
teria de Prestación de Servicios de Atención Médica16
Desde el punto de vista de la normatividad parece incluyen:
existir un marco jurídico general relevante y suficiente
para apoyar a la población como sujeto de derecho a  Participar organizadamente en los programas de
la salud y para facilitar la participación del paciente mejoramiento de la salud individual y colectiva, así
y de la comunidad en la gestión de la calidad de los como en los de prevención de enfermedades, acci-
servicios de salud. dentes y rehabilitación.

 Obtener prestaciones de salud oportunas y de ca- El cuadro 3.3 compara carta de derechos de Sicalidad
lidad idónea y a recibir atención profesional y éti- (heredada de la Cruzada) y la del Seguro Popular.
camente responsable, así como trato respetuoso y El propósito de la difusión de la carta de derechos es
digno de los profesionales, técnicos y auxiliares. fomentar que los profesionales de la salud desarrollen un
 Presentar sus quejas, reclamaciones y sugerencias, compromiso social que incida directamente en la mejoría
respecto de la prestación de los mismos y en rela- de la calidad en su dimensión técnica e interpersonal. Se
ción a la falta de probidad, en su caso, de los servi- consideró también que el conocimiento de estos derechos
dores públicos o privados por parte de los usuarios les volvería más exigentes para
demandar servicios de salud de calidad. No parece, sin
El programa Sicalidad y el del Seguro Popular tie- embargo, que la mera difusión haya sido motor suficiente
nen el mismo nivel programático y ambos incluyen li- para este cambio. Al menos en los Sesa no se ha evaluado
neamientos que en teoría facilitan la participación de de manera general cuáles son los derechos que los pacien-
los pacientes y el ejercicio de sus derechos, condición tes reconocen, en qué medida son claros para ellos y sobre
iniciada desde el 2002 por el Programa de Acción de la todo cuáles exigen. Una evaluación sobre el ejercicio de
Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud tutela de derechos de los afiliados al Seguro Popular con-
cuyos objetivos: 1. Proporcionar un trato digno a todos cluye que si bien parece haber mejorado la prestación de
los usuarios; 2. Incorporar a la población en la vigilan- los servicios de salud no han mejorado el empoderamien-
cia de la calidad de los servicios de salud, y 3. Estable- to de los afiliados ni la exigencia de sus derechos.18
cer un sistema de información único, básico y confiable Tampoco es claro por qué se establecen derechos
de procesos y resultados de la calidad se agruparon en diferentes para la población en general y para los afi-
diez factores clave17 entre los que destacan para este liados al Seguro Popular, dado que esas diferencias no
análisis el primero, relacionado con los derechos de los son exclusivamente las relacionadas con la afiliación
pacientes, y el décimo, relacionado con la participación en sí misma.
social, que dio base a la iniciativa aval ciudadano. El La Dirección General de Calidad y Educación en
“Factor Clave No 1” postula la dignidad de la persona Salud ha colocado en su página de internet (figura 3.2)
para transitar del usuario objeto al usuario sujeto de la imagen del sistema de gestión de calidad y señala
derechos con quien se debe establecer una relación de que estará centrado en el paciente. Sin embargo, no se
coparticipación que ayude al paciente a ayudarse a sí
mismo. Se establece para ello una Carta de los Dere-
chos de los Pacientes; son diez y varios están estrecha-
Individual Grupo/equipo
mente ligados a la atención centrada en el paciente y a • Educación/capacitación • Desarrollo de habilidades
su participación: decidir libremente sobre su atención, • Desarrollo de competencias • Rediseño de tareas
• Uso de protocolos y GP • Colaboración para
otorgar o no su consentimiento válidamente informado innovación
y ser atendido cuando esté inconforme por la atención
Enfoque al
recibida, por ejemplo. La Carta de los Derechos de los
paciente
Pacientes fue retomada por Sicalidad y sigue vigente. Organización Sistema
Por su parte, el capítulo IX de la Ley General de Sa- • Aseguramiento de la calidad • Crear Comités Nacionales
lud relativo a los Derechos y Obligaciones de los benefi- • Mejoramiento continuo • Unidades de acreditación
• Cultura organizacional • Política inventivos por
ciarios al Sistema de Protección Social en Salud (Seguro • Gestión del conocimiento calidad
Popular) estableció desde 2004 una Carta de Derechos
y Responsabilidades para sus afiliados. Este documento
incluye los diez derechos de la Carta de los Derechos de Pag. Web. Dirección Geneeral de Calidad y Educación en Salud, consultada julio 2013
Establecer un Sistema de Gestión de Calidad centrado en el paciente con un esquema
los Pacientes mencionada anteriormente y añade otros de garantía y aseguramieto que incluya incentivos de mejora continua, e impacte en la
percepción general de los servicios prestados
siete. Tres de ellos se relacionan directamente con la
participación del paciente y la población en cuanto a los
derechos a recibir información, decidir libremente sobre Figura 3.2. Dirección General de Calidad y Educación en
su atención y presentar quejas. Otros se relacionan con Salud. Sicalidad. Programa de Calidad Efectiva en Servicios
los derechos que concede la afiliación al Seguro Popular. de Salud (Process)

Cuadro 3.3. Descripción comparativa de la Carta de Derechos de los Pacientes según Sicalidad y para el Seguro Popular
Carta de los derechos de los pacientes programa Sicalidad Carta de los derechos de los afiliados al Seguro Popular
1. Recibir bajo ningún tipo de discriminación los servicios de salud,
los medicamentos y los insumos esenciales requeridos para el
1. Recibir atención médica adecuada
diagnóstico y tratamiento de los padecimientos cubiertos en la red
de unidades médicas del Seguro Popular
2. Recibir trato digno y respetuoso 2. Recibir servicios integrales de salud
3. Recibir información suficiente, clara,
4. Recibir trato digno, respetuoso y atención de calidad
oportuna y veraz
6. Recibir información suficiente, clara, oportuna y veraz, así como
la orientación que sea necesaria respecto de la atención de su
4. Decidir libremente sobre su atención salud y sobre los riesgos y alternativas de los procedimientos
diagnósticos, terapéuticos y quirúrgicos que se le indiquen o
apliquen
5. Otorgar o no su consentimiento válidamente informado 9. Decidir libremente sobre su atención
10. Otorgar o no su consentimiento válidamente informado y a
6. Ser tratado con confidencialidad
rechazar tratamientos o procedimientos
7. Contar con facilidades para obtener una segunda opinión 11. Ser tratado con confidencialidad
8. Recibir atención médica encaso de urgencia 12. Contar con facilidades para obtener una segunda opinión
9. Contar con un expediente clínico 13. Recibir atención médica en urgencias
10. Ser atendido cuando se inconforme por
8. Contar con su expediente clínico
la atención recibida
17. Ser atendido cuando se inconforme por la atención médica
recibida
3. Acceso igualitario a la atención
5. Recibir los medicamentos que sean necesarios y que
correspondan a los servicios de salud
7. Conocer el informe anual de gestión del Sistema de Protección
Social en Salud
14. Recibir información sobre los procedimientos que rigen el
funcionamiento de los establecimientos para el acceso y obtención
de servicios de atención médica
15. No cubrir cuotas de recuperación específicas por cada servicio
que reciban
16. Presentar quejas ante los Regímenes Estatales de Protección
Social en Salud, o ante los Servicios Estatales de Salud, por la falta
o inadecuada prestación de servicios, así como recibir información
acerca de los procedimientos, plazos y formas en que se atenderán
las quejas y consultas
Fuente: Elaboración propia
encontró información sobre su concepto y componentes mentado un Sistema se Quejas, Sugerencias y Felici-
a considerar. taciones para obtener información básicamente sobre
satisfacción y también sobre algunos aspectos de la
Formas de participación implementadas asistencia y en la participación solicitada por el Sistema
de salud se cuenta con la iniciativa aval ciudadano. No
De entre las diversas posibles modalidades incluidas en hay evidencia de iniciativas de carácter general para fo-
el cuadro 3.2, para la participación activa se ha implementar formas de participación importantes tales como

la participación activa en el propio proceso asistencial. como ocurre en el caso de San Luis Potosí y Durango.22-23
Tampoco para la utilización rutinaria de métodos de Ello limita el cumplimiento de los objetivos establecidos
investigación cualitativa que son relevantes para iden- en el modelo.
tificar problemas y expectativas así como para dar con Por otro lado el Sistema de Quejas propuesto por
base en encuestas tipo informe, las cuales no son utili- el Sistema de Protección Social en Salud señala en el
zadas como política oficial. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de
Protección Social24 que los Sesa deben difundir entre
Modelo de gestión para la atención de quejas las unidades médicas y las unidades administrativas la
información necesaria para que los beneficiarios pue-
Las reglas de operación de Sicalidad publicadas en di- dan presentar sus quejas en forma sencilla y ágil. El
ciembre de 2010 incorporaron el llamado Modelo de Sistema establece que las quejas pueden presentarse a
Gestión para la Atención de Quejas, Sugerencias y Feli- través de su centro de atención telefónica del sistema
citaciones (Mande) para “expresar la voluntad de escu- o en las unidades médicas de la Secretaría y también
cha y atención que se dirige a los usuarios del Sistema por escrito de manera directa. La SSa debe promover
Nacional de Salud”.19 Las Instrucciones para su implan- mecanismos de coordinación para facilitar la atención
tación, publicadas en abril de abril de 2011,20 definen adecuada a las preguntas, quejas y sugerencias de los
el modelo, establecen sus objetivos y marco jurídico, el beneficiarios sobre los servicios de salud del sistema.
ámbito de aplicación (sectorial), la política de difusión Por otro lado el informe de evaluación externa del
y las responsabilidades, plazos y mecanismos para la Sistema de Protección Social en Salud 201225 que pre-
respuesta y resolución de las quejas y sugerencias. Las senta los resultados de la Auditoría Superior de la Fe-
Instrucciones proporcionan también una clasificación deración 2010, señala que en ocho estados y en el DF
de las quejas para el reporte mensual de resultados por (25%) no se tuvo un control adecuado de las quejas y
parte de los gestores de calidad y exhortan a que esas sugerencias. Once estados y el DF (37%) no incluyeron
quejas sean analizadas en los Comités de Calidad y Se- dentro de los resultados la información sobre el tema.
guridad del Paciente (Cocasep) para su incorporación En las otras entidades (37%) las quejas más frecuentes
al Plan de Mejora Continua de la unidad médica. La se refieren a la atención médica deficiente o insuficien-
DGCES se compromete a proporcionar asesoría técni- te; mala atención/maltrato por el personal; surtimiento
ca y capacitación de Mande y a apoyar a las entidades incompleto de medicamentos; largos tiempos de espera
federativas e instituciones del sector salud que lo re- para recibir atención; cobro de consulta/ medicamen-
quieran en el desarrollo de proyectos relacionados con tos/procedimientos, y problemas con la reafiliación /
el modelo. maltrato del gestor.
Los objetivos de Mande incluyen la estandarización
de los criterios para la atención de quejas, sugerencias y Encuestas a los pacientes
felicitaciones con el fin de garantizar y tutelar los dere-
chos de los pacientes y familiares, así como la incorpora- De todos los enfoques y herramientas para obtener
ción de los hallazgos al Plan de Mejora Continua por la información sobre la calidad de los servicios desde el
Calidad y la Seguridad del Paciente. Se establece que en punto de vista del paciente, el único que ha imple-
la evaluación del desempeño de Sicalidad se analizará mentado Sicalidad es una encuesta con ocho pregun-
el grado de implantación y avance de Mande. A fines tas de valoración subjetiva y dos preguntas en relación
de 2012 la Memoria Anual de Calidad Percibida21 indica a la objetivación del tiempo de espera y el surtimiento de
que se desconoce el grado de implantación del modelo medicamentos (encuesta de “trato digno”, anexo 3.A).
en 22 entidades federativas (68.7%). Las otras entidades La encuesta de “trato digno” evalúa opinión y satisfac-
(31.3%) han desarrollado el modelo o han fortalecido ción subjetiva con determinados aspectos de la atención
los existentes, como en el caso de Veracruz. El documen- (tiempo de espera, información recibida, surtimiento de
to nacional no menciona resultados de avance de los es- medicamentos, trato respetuoso) y utiliza respuestas di-
tados pero las entidades que elaboraron sus memorias cotómicas y una escala tipo Likert con criterios de “muy
presentan algunos datos. Dada la diversidad de criterios, insatisfecho” a “altamente satisfecho”. La metodología
sin embargo, no es posible comparar la información, para la construcción de las preguntas es cuestionable,

por su grado de ambigüedad (por ejemplo “el médico le regímenes estatales (REPSS) deben presupuestar recursos
permitió hablar sobre su estado de salud” o “el médico para realizar las encuestas y deben coordinarse con los
le explicó sobre su estado de salud”) y en otras por su Sesa para su aplicación en las 32 entidades federativas. El
inadecuación (por ejemplo si quedó satisfecho con la can- análisis se debe desagregar a nivel estatal, jurisdiccional,
tidad de medicamentos). La tabulación de las respuestas municipal y local y se deben realizar acciones para mejo-
traducidas siempre como satisfacción (cuando no siem- rar la prestación del servicio y la calidad de la atención en
pre se pregunta satisfacción) es también inadecuada e sus unidades médicas mediante el reforzamiento de las
incongruente. Los indicadores (o variables, tal como se mismas y la capacitación continua del personal operativo.
les llama en el Indicas) a que da lugar cada pregunta Por último, al término de cada trimestre (marzo, junio,
se agregan en cuatro indicadores de satisfacción (con el septiembre y diciembre) deben informar a la CNPSS sobre
tiempo de espera, con la información proporcionada por las estrategias o actividades que estén desarrollando para
el médico, el surtimiento de medicamentos, y el trato re- mejorar la calidad de la atención.
cibido), tal como se menciona en el capítulo que analiza Estas encuestas no son tema de análisis de esta
el sistema de información. evaluación, pero una vez más llama la atención la
La encuesta de satisfacción que utiliza Sicalidad duplicidad de instrumentos para evaluar un mismo
no permite identificar las causas que generan la insa- objetivo, “la satisfacción de los pacientes por la aten-
tisfacción ni otro tipo de problemas en los diferentes ción recibida en las unidades médicas”.
contextos en la que se aplica. Por ejemplo, se reconoce
como necesidad de los pacientes no tener que esperar Aval ciudadano
mucho tiempo para recibir atención aunque no se sabe
si la espera prolongada ocurre por escasez o impun- Aval ciudadano (AC) surgido a partir del “Factor clave nú-
tualidad del personal, por una inadecuada organiza- mero 10” de la Cruzada Nacional por la Calidad de los
ción de horarios o sistema de citas o por otras causas. Servicios de Salud se inició en el 2003 para legitimar la
El Seguro Popular, por su parte, establece en un transparencia de los resultados del monitoreo de indica-
documento los Lineamientos para evaluar la Satis- dores de satisfacción de trato digno a fin de recuperar la
facción del Usuario del Sistema de Protección Social confianza de la población a través de cotejar los resulta-
en Salud.26 Estos lineamientos fueron emitidos en dos obtenidos por el personal de las unidades médicas
2007 por la Secretaría de Salud para identificar mo- con los obtenidos por las organizaciones ciudadanas.27 La
delos explicativos de satisfacción a través del análisis capacidad de convocatoria de las unidades médicas y el
de encuestas a los usuarios. El diseño y aplicación de interés generado en las organizaciones de la sociedad civil
las encuestas se licita a diversas instituciones para y grupos organizados impulsaron de manera importante
identificar la percepción respecto a la atención médi- la participación social en esta iniciativa. Ello propició
ca recibida en las diferentes fases que la determinan: una ampliación, no exenta de dificultades, del cometido
oportunidad, proceso y resultados de la atención; original de aval ciudadano. Además, la metodología em-
amabilidad, relaciones con el personal e información pleada por los avales depende de la que se utiliza para la
sobre el problema de salud. Los Lineamientos seña- evaluación rutinaria de los indicadores de trato digno por
lan además que se deben identificar variables con- los proveedores de las unidades médicas y resulta poco
textuales de prevalencia de enfermedad y utilización adecuada. Por un lado, certifica una cierta concordancia
de servicios, tanto de las intervenciones del Catálogo entre la información oficial y la obtenida por los AC sobre
único de servicios de salud (Causes) como de las in- indicadores cuyo diseño incorrecto y medidos sin mecanis-
tervenciones cubiertas por el Fondo de Gastos Catas- mos de control, han aportado una baja utilidad. Por otro,
tróficos en el ámbito nacional. no hay evidencia clara de cuánto ha contribuido el aval
La Dirección General de Gestión de Servicios de Salud ciudadano a la mejora real de la calidad de la atención ya
de la CNPSS debe determinar, en coordinación con las en- que este componente ha quedado en segundo plano.
tidades federativas, los periodos en que se llevarán a cabo Nos encontramos entonces ante una iniciativa in-
las encuestas en los domicilios de los usuarios y, de ser novadora e interesante pero escasamente aprovechada
posible, en los Comités Regionales Asesores sobre Estadís- por diversas razones relacionadas tanto con el potencial
ticas de Salud para los casos de Gastos Catastróficos. Los de la participación ciudadana como con dinámicas de

mejora que no han sido desarrolladas en las UM. Para incluir la identificación de necesidades y expectativas
comprender mejor esta aseveración revisaremos los re- de los usuarios de los servicios de salud, promover en-
sultados obtenidos del análisis de la conceptualización tre los usuarios y la ciudadanía los derechos generales
y evolución de aval ciudadano así como su metodología de los pacientes y participar con el personal de salud
y los indicadores y resultados obtenidos en las evalua- en la toma de decisiones corresponsables para mejorar
ciones efectuadas. el trato digno. En esta fase también se exhortó a los
pacientes a manifestar sus quejas, felicitaciones o pro-
Conceptualización y evolución de aval puestas de mejora ya fuera por escrito en los buzones,
ciudadano en forma verbal a las autoridades o por vía telefónica
gratuita al sistema Calidatel.
El aval ciudadano fue diseñado inicialmente como un Al mismo tiempo fue creciendo el número de AC y
mecanismo para asegurar transparencia a través de la se diseñó un sistema interno a nivel central para canali-
participación ciudadana más que como mecanismo para zar la información denominado Siaval (anexo 3.B), des-
la mejora (más allá del sistema de información). Se de- de el nivel de la unidad médica hasta el nivel central.
finió la participación ciudadana como el conjunto de
disposiciones que proponen, facilitan, regulan y hacen Tercera fase 2007 a la fecha: El programa Sicalidad deci-
efectiva la intervención de los ciudadanos en activida- dió mantener la estrategia aval ciudadano como meca-
des de la administración pública que los afectan, -como nismo de transparencia y como control social sin esta-
lo es la calidad de los servicios de salud- sin integrarse blecer cambios en su conceptualización, en los objetivos
en las estructuras institucionales28 y considera tanto la y en los instrumentos. El sistema de información de
participación individual como usuario o paciente y la aval ciudadano, Siaval, se descentralizó a nivel estatal y
colectiva como sociedad. La dinámica del programa ha recibió el nombre Informe de seguimiento construir ciu-
ido introduciendo algunos cambios pero parece seguir dadanía en salud: aval ciudadano. La notificación a la
infrautilizado en las dinámicas de mejora. En general federación ahora es cuatrimestral y reporta entre otras
pueden distinguirse tres fases en su evolución, hasta la cosas unidades que cuentan con aval ciudadano por ni-
situación actual. vel de atención y recomendaciones de mejora formula-
das por el AC. Sin embargo, se aprecian inconsistencias
Primera fase 2002-2003. Aval ciudadano inició sus ope- en la información sobre las mejoras y no se evidencian
raciones en las unidades médicas como mecanismo de los efectos en la satisfacción de los usuarios. Si bien el
transparencia. En esta fase se incluyó la indicación de informe incluye datos sobre el Modelo Mande, tampo-
que cada gestor (líder) de calidad estatal convocara co muestra resultados de mejora de la calidad. En el
a participar a una organización aval ciudadano en el análisis global que aparece más adelante se demuestra
Consejo Estatal de Calidad para analizar los resultados que se mantienen las causas que originan las quejas,
emitidos por los avales locales. Esta indicación, sin em- las cuales también son identificadas por el sistema de
bargo, no se cumplió en la mayoría de las entidades. quejas del SPSS. Sicalidad ha incluido además el deno-
Pero uno de los avances que puede reseñarse es que se minado Sistema de Registro Aval Ciudadano (Siraval),
redujo el temor del personal de las UM y autoridades que es la fuente actual de reporte de la estructura de
a la participación ciudadana una vez que se comprobó aval ciudadano. En diciembre de 2012 se reportó una
que todas las partes estaban abiertas a mantener una importante participación de 1,730 organizaciones de la
buena comunicación y el respeto mutuo. sociedad civil y 9,376 ciudadanos que colaboraron a tí-
tulo personal en el monitoreo ciudadano.29
Segunda fase 2004-2006. Las experiencias para avalar
la transparencia de trato digno llevaron a los AC a plan- La cobertura de aval ciudadano en la UM del primer
tear su participación en el impulso de la mejora de la nivel de atención es cercana a 80 por ciento, según da-
calidad. De manera conjunta con la Subdirección de tos del último cuatrimestre del informe de seguimiento
Vinculación Ciudadana la Secretaría de Salud autorizó 2012. En algunas entidades federativas, sin embargo,
ampliar el programa más allá de validar el trato digno. se reportan hasta 25% más de AC que de unidades del
Se reformularon los objetivos de aval ciudadano para primer nivel censadas.

Metodología de funcionamiento de aval te al director reunirse con su personal para analizar
ciudadano los resultados y en equipo definir los compromisos.
Debe gestionar los casos que no puede resolver tales
A) Procedimiento general de constitución y funciona- como contratación de personal, incremento de me-
miento de los AC dicamentos, insumos y otros con los niveles superio-
La iniciativa surge a partir de una convocatoria res de la estructura. El diseño se estableció para que
en cada unidad médica del SNS a personas, grupos cada nivel realizara las acciones de acuerdo a sus
y organizaciones de la sociedad civil para integrarse atribuciones y que los niveles superiores apoyaran
como aval ciudadano. La convocatoria se hace por al nivel operativo a través de la gestión de la mejora
vía directa, a través de oficios y por los medios de dentro del enfoque de un sistema integral de ges-
comunicación al alcance de cada entidad federativa. tión de la calidad.
Los requisitos para los integrantes incluyen a) Ma- El gestor de calidad de cada unidad médica o
yores de 18 años; b) honorabilidad reconocida; c) jurisdiccional envía al gestor estatal el reporte de re-
que dediquen su tiempo y compromiso a la calidad sultados para que integre el informe de seguimiento
percibida, sin compensación económica o retribu- estatal (anexo 3.D), analice las necesidades de me-
ción alguna; d) que no sean servidores públicos o jora y realice las gestiones necesarias para apoyar a
directivos de los servicios de salud, y e) que garan- las UM en la solución propuesta. También remite el
ticen la participación activa y el compromiso a favor informe integrado a la Subdirección de Vinculación
de la calidad en las unidades de salud. Ciudadana.
Una vez seleccionados los integrantes se rea- Cabe señalar que aunque existe el mecanismo
liza el acta de instalación en la que se registran el de seguimiento de informes del AC en las unidades
nombre y número de personas que constituyen una médicas, no ayuda a comprobar en qué medida aval
organización ciudadana, o los que a título personal ciudadano impulsó tanto la transparencia en los re-
aceptan ser avales ciudadanos. También se ofrece sultados como la mejora en los servicios. Esta infor-
una capacitación teórico-práctica de dos o tres se- mación es inconsistente y no puede cotejarse con
siones sobre el monitoreo a realizar, la cual se lleva la del Indicas ya que son subsistemas que operan
a cabo en una unidad médica. independientes.
Para el monitoreo se aplican dos instrumen- El detalle del proceso teórico de gestión de
tos, la encuesta de trato digno, que es la misma que aval ciudadano, tal como aparece en el documento
utilizan rutinariamente las UM, y la Guía de cotejo “Construir Ciudadanía en Salud” Aval Ciudadano30
aval ciudadano, con el procedimiento que veremos puede verse en el anexo 3.E
más adelante. El criterio para avalar una unidad es
que no existan diferencias iguales o mayores a 20% B) Instrumentos de medición y metodología de recogi-
en cada uno de los indicadores de resultado de la in- da y análisis de los datos.
formación de Trato Digno, obtenidos por la unidad Los dos principales instrumentos utilizados
médica y los del aval ciudadano. Por tanto se puede son la Encuesta de Trato Digno y la Guía de cotejo
avalar una unidad médica en transparencia aún si de aval ciudadano. Toda la información se sinteti-
no cumple los estándares establecidos. Cuando esto za dictaminando si la unidad es o no avalada en
ocurre el AC recomienda su mejora tomando en transparencia y en sugerencias de mejora. Cabe se-
cuenta la información obtenida en la encuesta de ñalar que ni en el proceso de aval ciudadano ni en
trato digno y en los distintos apartados de la guía de la metodología se define el momento del análisis de
cotejo, analiza con el director los resultados y esta- causas que debe realizar el equipo directivo de la
blece una cita para firmar los acuerdos en la “Carta unidad médica y los indicadores para monitorizar la
compromiso para la mejora” (anexo 3.C). Cuando el mejora a fin de evidenciar que se solucionaron las
Comité de Calidad y Seguridad del Paciente (Coca- causas que originaron el problema de calidad.
sep) considera necesario tratar un tema relacionado La encuesta de trato digno (anexo 3.A) es la mis-
con el AC se le invita para la revisión de propuestas ma que utiliza el personal de las unidades médicas
y acuerdos (Instrucción 171/2009).29 Esto le permi- para el mismo propósito y refleja por tanto los mismos

defectos metodológicos señalados más arriba, inclui- cadores de satisfacción) y si existe un solo indicador
da la tabulación de las respuestas, traducidas siempre fuera de este rango la unidad no se avala.
como satisfacción (cuando no siempre se pregunta sa- Además, en la Guía de Cotejo se pregunta a los
tisfacción), lo cual resulta inadecuado e incongruen- pacientes: a) Qué les gusta de los servicios de la uni-
te. Por otra parte, la encuesta no aporta mayor infor- dad médica, b) qué no les gusta y c) qué sugieren
mación sobre las causas de insatisfacción ni permite para mejorarlos. También se valoran aspectos de in-
distinguir si el paciente recibió lo que necesitaba de tegridad, comodidad y limpieza de la unidad y se ca-
acuerdo a su problema de salud y a sus necesidades y lifican según la escala 1. Malo; 2. Regular; 3, bueno.
expectativas. Está previsto que las causas que originan Asimismo, se evalúa si la unidad médica ha dado a
la insatisfacción se analicen al revisarlas con el equipo conocer al personal y a los pacientes los resultados de
de la unidad, aunque no se capacita a los avales en el trato digno de la unidad médica preguntando aleato-
uso de herramientas para este análisis. riamente al personal y a los pacientes si los identifi-
La administración de la encuesta no está co- can, si conocen los resultados y si pueden enunciar al
rrectamente normalizada, a excepción del tamaño menos tres de los derechos de los pacientes.
de muestra que se establece en función del total de
consultas realizadas en el cuatrimestre anterior, para Indicadores derivados de aval ciudadano
lo cual se utiliza una tabla preestablecida. El linea-
miento señala que debe distribuirse el muestreo en Los indicadores de trato digno que se obtienen de la en-
los diferentes turnos de consulta externa y urgencias, cuesta son los mismos que maneja Indicas: i) Porcentaje
aunque se sabe que la mayoría los aplica en el turno de pacientes satisfechos por el tiempo que esperaron
matutino y sólo en algunos casos en el vespertino. para recibir consulta; ii) Porcentaje de pacientes satis-
Es necesario mencionar que el aval ciudadano puede fechos con que se les permitió hablar sobre su problema
concluir el tamaño de muestra en una sola visita o en de salud (aunque en realidad no es eso lo que se les
ocasiones en varias más, dependiendo de la muestra pregunta); iii) con que el médico les explicó sobre su
y de la disposición de tiempo ya que su participación diagnóstico, iv) con explicación sobre el tratamiento;
es voluntaria. El mecanismo puede no ser coinciden- v) con que la información les resultó clara; vi) con el
te con el que se utiliza en la UM con cuyos resultados surtimiento completo de medicamentos (aunque se les
se pretende, no obstante, comparar.
La Guía de cotejo de aval ciudadano (anexo Cuadro 3.4. Información e indicadores que podrían
3.F) está diseñada para registrar evidencias de sus extraerse de la información registrada por los avales
diferentes componentes y contrastar la información ciudadanos
de la encuesta de trato digno obtenida por la UM Porcentaje de unidades médicas
Porcentaje de unidades
con la aplicada por el aval ciudadano para avalar la acreditadas o certificadas avaladas
no avaladas que aplican un plan de
mejora para lograr los estándares
transparencia de los resultados e identificar oportu- en transparencia.
de trato digno.
nidades de mejora conjuntamente con los pacientes
Porcentaje de unidades médicas en
y el personal de salud. Para ello el aval ciudadano las que el personal no tiene acceso
Porcentaje de unidades médicas
en las que el personal y los
solicita al director o gestor de calidad la información a la información de resultado del
pacientes conocen los derechos de
monitoreo de indicadores de trato
resumen del cuatrimestre y registra que tuvo acceso digno.
los pacientes.
a la información de resultados de trato digno de la

Porcentaje de unidades
unidad. A continuación se establece si hay evidencias médicas que requieren mejorar
Tipo y porcentaje de opiniones de
de seguimiento de la carta compromiso (este criterio las condiciones de la unidad
los usuarios de lo que les gusta
médica de acuerdo al índice
se incorporó con el formato actual en 2012), se com- y no les gusta de sus unidades
de integralidad (superficies,
médicas por tipo y nivel de
para el número de encuestas realizadas por la institu- pintura, ventilación, iluminación,
atención.
privacidad, señalización, limpieza
ción y el aval ciudadano y se grafican los resultados y orden).
de los indicadores de trato digno tanto de la unidad
Tipo y porcentaje de sugerencias Tipo y porcentaje de acciones de
médica como los obtenidos por el AC, para definir si de mejora percibidas por los mejora resueltas en cada unidad
avala o no la información. Se permiten discrepancias pacientes y avales ciudadanos por médica por nivel de atención en
unidad médica y nivel de atención relación a lo estipulado en las
de hasta 20% (lo cual es muy alto al tratarse de indi- en cada entidad federativa. cartas compromiso.

pregunta en realidad satisfacción con la cantidad de de participación ciudadana en el monitoreo del trato
medicamentos); vii) con el trato respetuoso y amabili- digno; b) acceso a resultados del monitoreo institucio-
dad en atención; y adicionalmente el número y porcen- nal; c) unidades avaladas en transparencia; d) segui-
taje de sugerencias de mejora por tipo expresadas por miento de las acciones de mejora para dar respuesta
los pacientes. La principal información que se obtiene a las sugerencias formuladas por los avales; y e) ges-
de los avales ciudadanos es el porcentaje de unidades tión estatal de la participación ciudadana en la mejora.
avaladas en transparencia, así como las áreas de opor- Los principales resultados de estas dos evaluaciones se
tunidad de mejora que expresan estos indicadores. muestran en el cuadro 3.5.
En teoría, la información que registran los avales De estas evaluaciones destaca el gran avance en
ciudadanos permitiría evaluar otros indicadores deriva- cuanto a número de organizaciones y unidades con AC,
dos de la Guía de Cotejo como los que se describen en el así como el porcentaje de unidades avaladas que llegó
cuadro 3.4, si bien esta información no es analizada. a ser del 78%, otros datos relevantes son el incremento
del porcentaje de personal de las unidades con conoci-
Evaluación y resultados de aval ciudadano miento de los resultados del AC, así como de los dere-
chos de los pacientes (84% de los proveedores y 69% de
A lo largo de su historia aval ciudadano ha sido eva- los pacientes en la segunda evaluación).
luado de manera directa e indirecta, externa e inter- La evaluación de 2005-2006 señaló la escasa
namente, con resultados un tanto inconsistentes y implantación del AC en las instituciones del IMSS y
difíciles de comparar. El objeto más frecuente de eva- del ISSSTE ya que sólo contaron con aval en el 2 y
luación ha sido su grado de implantación, así como los 1% respectivamente, y cuantificó también las princi-
resultados en términos de unidades avaladas. Otros pales propuestas de mejora identificadas por el aval
resultados relevantes como el impacto en la mejora destacando el abasto de medicamentos e insumos en
de los servicios y el tipo de dificultades a superar para general, deficiencias en el equipo para la atención y
ampliar y hacer más efectiva la participación ciudada- la cantidad de recursos humanos, capacitación de los
na han sido menos o nulamente abordados. Reseña- mismos para lograr que sean más amables (tema cons-
mos a continuación los hallazgos más relevantes de tante en las propuestas), y otras cuestiones como me-
las diversas evaluaciones que incluyen una evaluación jorar el sistema de citas y exigir puntualidad y asisten-
externa realizada en 2004;31 los datos de una eva- cia al personal, proporcionar información clara, contar
luación interna realizada en 2006;32 las evaluaciones con expediente clínico y mecanismos para evitar que
como parte del programa Sicalidad y los resultados de se extravíen los resultados de laboratorio, fortalecer
las encuestas a los avales y profesionales de la salud la limpieza de las unidades médicas (sobre todo en el
de 2008 a 2012,33-35 y la valoración indirecta como primer nivel de atención), e incluso revisar la forma de
contribuyente al ejercicio de las funciones esenciales utilizar los recursos materiales para evitar dispendios.
de la salud pública establecidas por la OPS, sobre “Ga- Como veremos más adelante, muchas de estas defi-
rantía y mejoramiento de la calidad de los servicios ciencias persisten entre las más destacadas por los AC
de salud individual y colectiva”.36 Por último se explo- en la actualidad.
ran los resultados que se pueden obtener con base en
lo registrado en el Informe de Seguimiento Construir ii) El aval ciudadano en las evaluaciones de Sicalidad
Ciudadanía en Salud de los Sesa, 2012.37 2008-2012
i) Aval ciudadano desde su creación hasta 2006. Estas evaluaciones consideran el AC en un contexto más
general y señalan aspectos más críticos no contemplados
La primera evaluación, de carácter externo, se realizó en en las anteriores evaluaciones, aunque siempre se aboga
2004 por parte de la Dirección General de Evaluación por la conveniencia de reforzar los AC. Así en la evalua-
del Desempeño enfocándose en los criterios siguientes, ción de 2008 se señala como debilidad la no inclusión en el
utilizados también para guiar la evaluación interna rea- programa la validación de la veracidad de la información
lizada por la Subdirección de Vinculación Ciudadana, (transparencia) que proporcionaba el AC. En la de 2010 se
responsable del AC, para los años 2005 y 2006: a) nivel revisaron resultados en 95 hospitales y en 65 entrevistas

Cuadro 3.5. Resultados del índice de desempeño aval ciudadano 2004 y 2005-2006
Externa 2004 Interna 2005-2006
(Dirección General del (Subdirección de
Desempeño) Vinculación Ciudadana)
Nivel de participación Número de organizaciones 63 1381
ciudadana en el monitoreo Entidades federativas con aval ciudadano 30 32
Número de visitas 1,102 7067
Unidades visitadas y promedio
Número de unidades 632 2233
de visitas
Promedio de visitas por unidad 1.7 3
Porcentaje de unidades con acceso a resultados del monitoreo institucional de
81% 93%
trato digno en las visitas realizadas
Unidades avaladas en Número de unidades 390 1742
transparencia en relación a las
monitoreadas % 62% 78%
Porcentaje de unidades visitadas con seguimiento de acciones de mejora. 50% 49%
1. Yucatán 1. Yucatán
2. Morelos 2. Tabasco
3. Veracruz 3. Aguascalientes
4. San Luis Potosí 4. Morelos
Mejores desempeños en la gestión estatal de participación ciudadana (atribuibles al 5. Hidalgo 5. Campeche
liderazgo del gestor estatal de calidad) 6. Tabasco 6. Hidalgo
7. Aguascalientes 7. Zacatecas
8. Guanajuato 8. Veracruz
9. Jalisco 9. Coahuila
10.Chiapas 10. Jalisco
cualitativas a AC y usuarios, encontrando que menos del Cecas. Por otro lado en la encuesta de Percepción de
2% conocían su existencia a pesar de que el 71% de las los Profesionales de la Salud, los participantes posi-
unidades médicas contaban con esta figura, por lo que se cionaron como proyectos conocidos en sus unidades
consideró uno de los programas de Sicalidad con menor médicas, al AC en primer lugar y en el 7º al modelo
desarrollo. En la evaluación de 2011, el esfuerzo se dirigió Mande. Adicionalmente señalan como las principales
al análisis de la política nacional en materia de calidad de aportaciones del aval ciudadano en sus unidades: 1)
la atención, mediante revisión documental y entrevistas Que ha permitido conocer la opinión real que tienen
a los miembros del Comité Nacional de Calidad (Cona- los ciudadanos sobre la calidad (58.3 %); 2) sus pro-
cas); Comités Estatales de Calidad (Cecas), y Comités de puestas contribuyeron a reducir el tiempo de espera
Calidad y Seguridad del Paciente (Cocasep), y en los re- (54%); 3) ha contribuido a mejorar el trato y la in-
sultados se observó heterogeneidad en la implantación de formación otorgada por el personal (44.3) y 4) ha
los componentes de Sicalidad siendo el componente de promovido mejoras en las instalaciones. Sin embar-
calidad percibida por los usuarios el de menor presencia go, ante la pregunta ¿Si usted tuviera que poner en
en los acuerdos de los comités, además de que se maneja marcha un plan de calidad en su centro laboral, qué
como algo independiente al resto de las líneas de acción prioridades establecería? El AC y el modelo Mande
del programa nacional que funciona en su conjunto como ocuparon el penúltimo y último lugar respectivamen-
un agregado de actividades sin conexión. te, mientras que el primer lugar lo ocupa la mejorar
En el 2012, los resultados de la encuesta Voz de de la calidad en el expediente clínico, lo que refleja
los Avales Ciudadanos realizada en 2012, muestra el desafío para avanzar en el desarrollo de la calidad
que el 57% de los entrevistados señalaron que nun- percibida considerando el enfoque centrado en las
ca han sido invitados al Cocacep y 8% lo ha sido al preferencias del paciente y de la población.

iii) El AC y el cumplimiento de las funciones esenciales mas metodológicos de las mediciones que se señalaron
de la salud pública más arriba, un nivel relativamente alto de discrepancia
entre los datos oficiales sobre los indicadores de “trato
Estas funciones fueron evaluadas en México en 2002 y digno” y los obtenidos por los AC.
2009. El AC, y la participación ciudadana en general, Es de destacar, no obstante, dos tipos de inconsis-
se relaciona con la función número nueve (Garantía y tencia en la información al desagregarla por entidad
mejoramientos de la calidad de los servicios de salud federativa. Por una parte, el total de UM en el primer
individual y colectiva), que, medida en una escala de nivel de atención reportadas con monitoreo ciudadano
0 a 1, descendió entre las dos evaluaciones de 0.41 a superan al 100% de las que tienen registradas los Sesa
0.29. Los dos indicadores más directamente relaciona- en seis estados. Y por otra el número de Unidades ava-
dos con la participación ciudadana en estas evaluacio- ladas es mayor al número de unidades reportadas con
nes son por una parte la “Definición de estándares para monitoreo de AC en dos estados. A ello se une que se-
el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud gún los datos que pueden verse en Indicas, es también
individuales y colectivos” que obtuvo en 2009 una pun- mayor el número de unidades con AC que las que repor-
tuación de 0.24, lastrado sobre todo por la inexistencia tan datos sobre los indicadores. Todo ello hace pensar
de estándares y evaluación periódica de los servicios de en la ausencia de controles efectivos sobre la calidad
salud colectivos; y en segundo lugar y más directamente del informe de seguimiento cuatrimestral de aval ciuda-
relacionado con la participación ciudadana y la atención dano. No obstante, llama la atención la elevada varia-
centrada en el paciente en general, el “Mejoramiento de bilidad entre entidades federativas, que probablemente
la satisfacción de los usuarios con los servicios de salud no será achacable exclusivamente a deficiencias en el
individuales y colectivos”, que obtuvo una puntuación de reporte de información.
0.38 con base en los siguientes componentes: Los informes cuatrimestrales también recogen
las propuestas de mejora que figuran en las “Cartas
 Se estimula a la comunidad para que ésta evalúe compromiso”. Un análisis de las mismas tanto a nivel
la satisfacción de los usuarios con los servicios de nacional (figura 3.3) como desagregadas por entidad
salud individuales y colectivos (0.20). federativa (figura 3.4) señalan como prioridades para
 Evaluación regular de la satisfacción de los usuarios la mejora el surtimiento de medicamentos, el tiempo
con los servicios de salud colectivos (0.36). de espera, las instalaciones (en teoría mejoradas con el
 Evaluación de la satisfacción de los usuarios con los programa de acreditación) y el trato. Estos aspectos son
servicios de salud individuales disponibles en todo similares a los señalados en el rubro de quejas que inte-
el país (0.58). gra el mismo informe aunque su reporte por los Sesa es
irregular e inconsistente o no se realiza, en ambos casos
El estudio señala que la participación de la comuni- no se identifican resultados de mejora.
dad en la evaluación de la satisfacción con los servicios Aún con las precauciones necesarias por la ausencia
de salud es insuficiente y, aunque aval ciudadano es el de verificación de la calidad de los datos, tanto en su
mecanismo más consolidado, la autoridad rectora acep- medición como en su reporte, la figura 3.4 muestra un
ta poco la participación de las asociaciones civiles en el nivel considerable de variabilidad entre entidades fede-
diseño de las evaluaciones. rativas. En algunas de ellas no es mayoritario el proble-
ma del abasto de medicamentos ni el tiempo de espera
iv) Los resultados sobre los servicios del primer nivel de (por ejemplo Oaxaca y Jalisco), mientras que cobra más
atención de los Sesa del monitoreo aval ciudadano relevancia la calidad de las instalaciones. Algo semejante
ocurre con lo relativo al trato que aparece como proble-
Según la información disponible en el seguimiento del ma minoritario en algunas entidades federativas.
monitoreo ciudadano la media nacional de UM ava- No se dispone de información sobre qué propuestas
ladas en el primer nivel del último cuatrimestre del de los AC obtuvieron respuesta positiva, se resolvieron
2012 fue cercana al 60% (figura 3.2). Ello indica, con las causas que las originaron y, en último término, me-
las matizaciones necesarias en función de los proble- joraron los indicadores de trato digno.

Baja California Sur
Sinaloa
Chihuahua
Querétaro
Guerrero
San Luis Potosí
Aguascalientes
Quintana Roo
Nayarit
Veracruz
Chiapas
Hidalgo
Baja California
Colima
Oaxaca
Puebla
Nacional
Michoacán
Estado de México
Campeche
Nuevo León
Distrito Federal
Tabasco
Tlaxcala
Durango
Guanajuato
Zacatecas
Morelos
Sonora
Tamaulipas
Coahuila
Jalisco
Yucatán
0 20 40 60 80 100 120 140 %
Proporción de unidades avaladas en transparencia por aval ciudadano

Proporción de unidades con monitoreo de aval ciudadano en 2012
Figura 3.2. Unidades de primer nivel de atención avaladas por entidad federativa
Información
1 797
Conclusiones del análisis de brechas
7%
Otros 2 262 Marco conceptual y normativo
9%
Desde el punto de vista de la normatividad parece

Medicamentos
6 163 existir un marco jurídico general relevante y suficiente
25% para apoyar las iniciativas de participación del pacien-
Comodidad
3 078 te y población en la gestión de la calidad de los servi-
13% cios de salud. La participación ciudadana en salud está
Tiempo de espera contemplada tanto en la Ley General de Salud como
4 117
Trato 3 375 17%
en el Reglamento de la Ley en Materia de Prestación
14% de Servicios de Atención Médica que incluye en la des-
Instalaciones
3 725
cripción de los derechos y obligaciones de los usuarios
15% la participación tanto individual como colectiva. Los
lineamientos programáticos de la Cruzada Nacional
por la Calidad de los Servicios de Salud, el posterior
Figura 3.3. Concentrado nacional oportunidades de mejora
programa Sicalidad y el Seguro Popular, contemplan
en unidades de primer nivel de atención detectadas por el
igualmente aspectos teóricamente facilitadores de la
aval ciudadano 2012
participación de los pacientes, en relación sobre todo

Baja California Sur
Tamaulipas
Coahuila
Sinaloa
Quintana Roo
Hidalgo
Baja California
San Luis Potosí
Chihuahua
Nuevo León
Aguascalientes
Tlaxcala
Colima
Medicamentos
Guanajuato
Tiempo de espera
Campeche Instalaciones
Zacatecas Trato
Sonora Comodidad
Distrito Federal Otros
Durango Información
Jalisco
Nayarit
Oaxaca
Querétaro
Yucatán
Veracruz
Guerrero
Michoacán
Chiapas
Morelos
Puebla
Tabasco
Estado de México
0 20 40 60 80 100 %
Figura 3.4. Áreas de oportunidad en unidades de primer nivel de atención por entidad federativa detectadas por el aval
ciudadano 2012
al ejercicio de los derechos que se les reconocen y en de gestión de calidad estará centrado en el paciente, sin
la evaluación y mejora de la percepción de la calidad embargo, no se encontró información documental explí-
que reciben en las unidades médicas. Los problemas cita sobre su concepto y componentes a considerar.
encontrados responden más bien a la traducción en la
práctica de estas ideas. Formas de participación
En la Cruzada Nacional por la Calidad se impulsó
la difusión de la “Carta de los derechos de los pacien- De entre las diversas posibles modalidades de partici-
tes”, asumida hasta la actualidad aunque el Seguro Po- pación de pacientes y población para la mejora de la
pular estableció una diferente, ampliada, que coexiste calidad de los servicios de salud se ha implementado
con la reconocida para la población en general. No ha un Sistema de Quejas y Felicitaciones, encuestas para
sido evaluado con carácter general en los Sesa cuáles obtener información básicamente sobre satisfacción
son los derechos que los pacientes reconocen, en qué con algunos aspectos de la asistencia, y la iniciativa
medida son claros para ellos, y sobre todo cuales han conocida como aval ciudadano. No hay evidencia de
sido exigidos en la práctica. iniciativas de carácter general encaminadas a fomentar
La Dirección General de Calidad y Educación en Sa- la importante participación activa en el propio proceso
lud ha colocado en su página de internet que el sistema asistencial, ni sobre la utilización rutinaria de métodos

de investigación cualitativa, o de exploración de expec- zación como en la metodología y herramientas emplea-
tativas, iniciativas todas ellas que caen dentro de la res- das en su funcionamiento. Las diversas evaluaciones
ponsabilidad del propio sistema de salud. efectuadas desde su creación han puesto de manifiesto
El Sistema se Quejas y Felicitaciones estructurado a ni- igualmente diferentes aspectos positivos y negativos, o
vel sectorial con el acrónimo Mande y con recomendacio- mejorables, de esta iniciativa.
nes explícitas para su puesta en marcha y funcionamiento En relación a la conceptualización el AC fue dise-
(Instrucción 288/2011 de la Dirección General de Calidad ñado inicialmente como un mecanismo para asegurar
y Educación en Salud, DGCES) aún no ha concluido su im- transparencia, más que como mecanismo para la me-
plantación con carácter sectorial. Tampoco se han unifica- jora a través de la participación ciudadana. La propia
do criterios metodológicos y de información con el Seguro dinámica de los avales condujo a una cierta ampliación
Popular que aplica también una sistema de que quejas, de los objetivos, incluyendo identificación de oportuni-
parece que las bases jurídico normativas les faculta a am- dades de mejora más allá de los indicadores oficiales de
bas instituciones para el manejo del sistema de quejas en “trato digno” que se plasma en una “carta compromiso”
las unidades médicas de los Sesa. con los directores de las Unidades médicas; pero parece
La encuesta a pacientes incluye ocho preguntas va- que el AC sigue lastrado por este énfasis inicial limita-
lorativas (encuesta de “trato digno”) sobre diversos do a avalar que la información oficial en relación a los
aspectos de la atención (tiempo de espera, información indicadores de “trato digno” responde a la misma que
recibida, surtimiento de medicamentos, trato respetuo- el propio aval obtiene de forma paralela. Un síntoma
so) y otras dos preguntas en relación a la objetivación es que no hay información consistente en el registro de
del tiempo de espera y el surtimiento de medicamentos. actividades de los avales sobre seguimiento y resultado
La construcción de las preguntas de la encuesta de “trato de las iniciativas de mejora.
digno” es metodológicamente cuestionable, unas veces La base conceptual del AC no se ha correlaciona-
por su grado de ambigüedad y otras por su inadecuación. do con la dimensión centrada en el paciente-familia-
La tabulación de las respuestas traducidas siempre como comunidad y tampoco se han identificado estándares
satisfacción (cuando no siempre se pregunta satisfac- e indicadores de salud colectivos, impulsados desde la
ción) es también inadecuada e incongruente, incluyendo función de calidad de salud pública. Así, el potencial
ponderaciones arbitrarias de los diversos indicadores. del AC no se ha expandido para aprovechar la energía
La encuesta no permite identificar las causas que tan importante de las organizaciones ciudadanas y la de
generan la insatisfacción u otro tipo de problemas que los pacientes o personas integradas al AC en la gestión
puedan ser detectados y utilizados en los diferentes de la mejora de la calidad de los servicios de salud.
contextos en la que se aplica para las correspondientes En relación a los mecanismos de funcionamiento, el
intervenciones para mejorar. procedimiento general de constitución y funcionamien-
El Seguro Popular cuenta con una encuesta de tra- to parece estar bien diseñado habiendo conseguido
to digno que si bien se aplica en los domicilios de los unos niveles considerables de participación altruista de
pacientes afiliados, estos son atendidos en las unidades individuos y organizaciones de la sociedad civil. Lo cual
médicas de los Sesa, donde también se aplica la encues- pone de manifiesto que la participación ciudadana es
ta establecida por el programa, Sicalidad. Tampoco se posible y deseada por la propia población. Los proble-
comparte información al respecto. mas son evidentes en cambio en relación a los métodos
y los instrumentos empleados para su operación, que
El aval ciudadano son principalmente la Encuesta de trato digno y la Guía
de cotejo del aval ciudadano. La Encuesta es la misma
El aval ciudadano es una iniciativa innovadora e inte- utilizada para la monitorización rutinaria en las unida-
resante que merecería ser reforzada, pero escasamen- des y adolece por tanto de los mismos defectos metodo-
te aprovechada en su forma actual tanto en relación lógicos, a los que se añade un diseño no homogéneo de
al potencial de la participación ciudadana como para su administración. La guía de cotejo está diseñada para
dinámicas de mejora real en las UM del primer nivel contrastar la información de la encuesta de trato digno
de atención y en los ámbitos comunitarios. Las brechas obtenida por la unidad médica con la aplicada por el AC
identificadas están en relación tanto con su conceptuali- para avalar los resultados (lo cual se produce admitien-

do desviaciones de hasta el 20%), pero también para otro la utilización del máximo posible de formas de
identificar otras oportunidades de mejora con base en participación, y de herramientas de medición válidas
preguntas adicionales a pacientes y personal en relación y útiles para la monitorización y mejora continua y
a diversos aspectos de las instalaciones y conocimiento sus resultados deberán estar integrados en el sistema
de los derechos de los pacientes y los propios resultados nacional de información para la gestión de calidad.
del aval. Sin embargo, la utilización que se hace de toda El país ha logrado motivar a los pacientes en el uso
esta información es muy escasa a pesar de su potencial del sistema de quejas, sugerencias y felicitaciones en
interés, y el principal indicador parece seguir siendo si los Sesa y mantener una amplia convocatoria de perso-
la unidad tiene o no tiene AC y si ha conseguido o no el nas, grupos y organizaciones de la sociedad civil como
aval de transparencia. avales ciudadanos que demuestran interés en la ges-
Las diversas evaluaciones realizadas tanto externas tión de la calidad y tienen disponibilidad y voluntad
como internas, al inicio del programa o tras su continui- de participar altruistamente. Pero estas experiencias no
dad integrado en Sicalidad revelan como principal dato están suficientemente aprovechadas y parece necesaria
positivo el avance de su implantación, sobre todo en los su reorientación y fortalecimiento, contando con infor-
Sesa, pero también una serie de deficiencias en relación al mación objetiva de su influencia en la mejora según los
conocimiento real del programa por parte de los pacientes, distintos contextos socio culturales de la población.
al impacto, prácticamente no evaluado, de su funciona- El reto global es principalmente que la estructu-
miento, y su deficiente contribución al cumplimiento por ra y procesos logren atender real y adecuadamente,
parte de la Secretaría de Salud de la función esencial sobre con respeto y participación, las necesidades y expec-
garantía y mejoramiento de la calidad de los servicios de tativas de pacientes y población.
salud individual y colectiva. Los datos obtenidos del me-
canismo de seguimiento Construir ciudadanía en salud: Referencias
aval ciudadano para 2012, revelan adicionalmente que la
proporción de discrepancias entre los datos de los avales 1. Institute of Medicine: Crossing the Quality Chasm. A New Health
y los oficiales es elevada (media nacional de poco más de System for the 21st Century. National Academy Press, Washing-
60% de unidades avaladas en transparencia), que hay una ton, 2001.
gran variabilidad de presencia de avales según entidades 2. Bengoa R, Kawar R, Key P, Leathermam S, Massond R, Saturno P:
Quality of care. A process for making strategic choices in Health
federativas, y que los principales problemas identificados
Systems. WHO, Geneve, 2006.
(abasto de medicamentos, tiempo de espera, instalaciones
3. Saturno PJ. Métodos de participación del usuario en los progra-
y trato) ya estaban identificados en la evaluación de 2004- mas de gestión de la calidad. Participación activa y participación
2006. Todos estos datos hay que interpretarlos no obstan- solicitada por el sistema. Gestión de quejas y reclamaciones. Ma
te con cautela dado que parece obvio que no hay control nual del master en gestión de calidad de los servicios de salud.
sobre la calidad de los mismos, lo cual se evidencia por la Módulo 7; Unidad Temática 1. Universidad de Murcia, 2012.
existencia en algunos Estados de más unidades avaladas 4. Berwick DM. What “Patient-Centered” Should Mean: Confessions
que unidades registradas, así como más unidades avala- Of An Extremist.Health Affairs, 28, no.4 (2009):w555-w565
das en transparencia que unidades con monitoreo. http://content.healthaffairs.org/content/28/4/w555.full.html
5. International Alliance of Patients Organizations (IAPO). What
Conclusión general is Patien-Centred Healthcare? A Review of Definitions and
Principles.2ª. Ed. 2007 “Disponible en”
http://www.patientsorganizations.org/attach.pl/547/494/
La incorporación de la dimensión de la atención cen-
IAPO%20Patient-Centred%20Healthcare%20Review%20
trada en el paciente alineada con el concepto esta-
2nd%20edition.pdf
blecido a nivel internacional, de la que forma parte 6. International Alliance of Patients Organizations (IAPO). Declara-
central la participación de pacientes y población, tion on Patient-Centered Healthcare 2006. “Disponible en:”
requiere establecerse desde la función de Rectoría http:www.patientsorganization.org/showarticle.pl.id:853;n983
del Sistema de Salud, ya que su desarrollo implica 7. Ronald M, Ficella K, Lesser C, Stange K, Why The Nation Needs a
por un lado una estrecha coordinación interinstitu- Policy Push On Patient-Centered-HealthCare.
cional y el rediseño profundo de sistemas y procesos http:/content.healthaffairs.org/content/29/8/1489.abstract.
asistenciales que aún no se ha producido, y por el 8. Saturno, artículo RCA

9. Hudon C, Fortin M, Haggerty JL, Lambert ME, Poitras ME, Measu- 22. Secretaría de salud, Subsecretaría de Integración y Desarrollo
ring patients’ perceptions of patient-centered care: A systematic del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en
review of tools for family medicine. Ann Fam. Med. 2011. Salud. Memoria de Calidad Percibida 2012. Estado de San Luis
10. The College of Family Physicians of Canada. Patiens-Centered Potosí.(documento inédito al momento de la revisión)
Primary Care in Canada: Bring It On Home. 2009 23. Secretaría de salud, Subsecretaría de Integración y Desarrollo
http://www.cfpc.ca/uploadedFiles/Resources/Resource_Items/ del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en
Bring20it20on20Home20FINAL20ENGLISH.pdf Salud. Memoria de Calidad Percibida 2012. Estado de Tabasco.
11. Little P, Everitt H, Williamson I, Warner G, Moore M, Gould C. et al. (documento inédito al momento de la revisión)
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tion in primary care: observational study. BMJ. 2001;322(7284):468- de la Ley General de Salud. En materia de protección social en
472. http://www.bmj.com/highwire/filestream/329144/field_ salud. Ultima Reforma DOF 08-06-2011 “Disponible en”:
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Anexo 3.A
Encuesta de Trato Digno y formato para análisis de los datos
Hoja 1: Formato de encuesta

Hoja 2 (Reverso del formato): Formato para análisis de los datos

147
Hoja 1: Flujo de la información
148
Nivel federal
Análisis de entidades
Flujo de información Nivel estatal S/Aval
del monitoreo ciudadano (Directorios,
para la toma de decisiones Análisis de jurisdicciones/ Revisión de prio-
delegaciones ifnormación,
ridades nacio-
guías de cotejo,
Anexo 3.B (hojas 1 y 2)
Jurisdicción/Delegación S/Aval nales plasmadas

verificación de
(Directorios, en las cartas
Análsis de unidades médicas Gestión y instalaciones,
ifnormación, compromiso
seguimiento carta compro-
Unidad médica Datos de guías de
S/Aval de cartas miso)
identificación

Análisis de variables (Directorios, cotejo y
de compromiso Cumplimiento
ifnormación, verificación de Seguro Popular
Aval ciudadano Información Cumplimiento organizaciones instalaciones) de logros
de monitoreo de estándares guías de
Recopilación de información y grupos Seguimiento
institucional de trato digno cotejo y Cumplimiento Unidades ava-
que realizan Cumplimiento de cartas
Información verificación de de estándares ladas
Encuestra de Elaboración monitoreo de logros compromiso
de monitoreo Acciones de instalaciones) de trato digno
trato digno ciudadano
Información del aval ciudadano (Sinaval)
institucional carta Reconocimiento

mejora Unidades
compromiso Gestión y seguimiento de cartas Seguro Popular a unidades
Hoja de compromiso avaladas Índice de des-
Guía de cotejo Unidad avalada y personal a
recolección empeño
y formato de Unidades su índice de
de datos y Seguro Popular
verificación de avaladas desempeño
concentrado de
instalaciones
información
Recepción de formatos del aval ciudadano
Seguimiento
Sugerencias de Jun
de cartas Formatos 2001 2002 2003 2004 2005 Total
mejora 2006
compromiso
Cumplimiento Actas de instalación 19 91 203 749 891 21 1 974
de estándares Seguro Popular Guías de cotejo 137 1 446 4 310 627 6 522
de trato digno Formatos de verificación de instalaciones 26 2 090 216 2 334
Unidad avalada Carta compromiso 126 1 915 152 2 193
Formato de logros 49 7 58
Total 19 91 240 2 551 9 255 1 023 13 079
Fuente: El aval ciudadano: transparencia y mejoría de la calidad de trato digno. En: Participación ciudadana en la mejora de la calidad de los servicios de salud. INSP 2008
Hoja 2: Procesamiento y uso de la información
Sinaval
Sistema de información
Entrada de datos
Formato Cantidad
Recopilación de la 32
Salidas
información 348 Procesamiento de datos Reportes e informes
1 959
Acta de instalación • Participación ciudadana
7 700 Clasificación
Encuesta de • Acceso a la información
Aplicadas 2 215 Ordenamiento
trato digno • Difusión de los derechos de los pacientes
Guía de cotejo Cálculo
6 848 Manual • Resultados generales
Monitoreo Recuperación
298 064 Semiautomatizado • Desempeño nacional
institucional Verificación de Distribución
2 502 Automatizado • Acciones de mejora
instalaciones
Monitoreo Reproducción
163 437 Carta compromiso 2 449
Automático
ciudadano
56
Logros
Unidades en el 32
Indica 23 761
Almacenamiento
Tabla Campos Datos Interfase automático de salida
Interfase automático de entrada
• Transparencia de los resultados del
Formularios de captra I Entidades Federativas 6 192
monitoreo institucional
Participación ciudadana
II Jurisdicciones 3 1 044 • Verificación de instalaciones
Monitoreo ciudadano
III Unidad en INDICA 14 0
• Visualización de registros
Impulso a la mejora
• Informe estatal de desempeño
Logros IV Recepción de documentos 10 0
V Organizaciones 25 48 975
VI Avales 13 100 100
VII Unidades 14 31 010
VIII Visitas 170 1 164 160
IX Verificación de instalaciones 71 177 642
X Carta compromiso 41 100 409
XI Logros 9 504
XII Líderes de calidad 138 4 416
Total 514 1 628 452

Retroalimentación
149
Fuente: Base de datos del Sinaval. Archivos internos de la Subdirección de Vinculación Ciudadana 2005-2006
Anexo 3.C
Carta compromiso del aval ciudadano

Anexo 3.D
Informe de seguimiento del aval ciudadano,
reporte cuatrimestral (modelo)
Fuente: Informe de seguimiento, construir ciudadanía en salud. Aval ciudadano. Reporte estatal tercer cuatrimestre 2012

152
Anexo 3.E
¿Cómo implementar el aval ciudadano?
3
Firma del acta de
Convocatoria y Conocimiento del instalación y entrega
selección aval y aceptación de reconocimiento
1 2 4

Definición de funciones y
responsabilidades
Capacitación sobre
Proceso de gestión del aval ciudadano
el método del aval 5

ciudadano
10
9
Puesta en
Seguimiento de la carta práctica del
Reconocimiento del
compromiso al ciudadano método del
aval a la unidad
aval ciudadano
7
8
Definición de Formula • Recoge información
propuestas de • Analiza datos 6
compromisos
Carta compromiso mejora • Avala la transparencia
Fuente: Aval ciudadano, construir ciudadanía en salud. Aval ciudadano 2012. Sicalidad
Anexo 3.F. (hojas 1, 2, 3 y 4)
Guía de cotejo para el monitoreo ciudadano
Hoja 1

Hoja 2
Hoja 3

Hoja 4

Componente 4. Regulación y estándares
Estrategia de mejora de la calidad basada en regulación y estándares: desarrollo
de normas e indicadores. Normalmente para ser utilizados en procesos de
certificación, acreditación, supervisión, o monitoreo externo.
Se incluye también el desarrollo e implementación de normas
o guías para la práctica clínica
Introducción La responsabilidad del Estado recae de manera

principal en el ejercicio de rectoría de la SSa como au-
El derecho de protección a la salud es una garantía indivi- toridad sanitaria. Si bien la rectoría implica varias, una
dual consagrada en la Constitución Política de los Estados de las que se reconoce como incompartible e indele-
Unidos Mexicanos. El Sistema Nacional de Salud (SNS) gable, es decir, exclusiva de la autoridad sanitaria, es
fue creado para dar cumplimiento a ese derecho con ser- la regulación, la cual tiene como propósito diseñar el
vicios dirigidos a las personas y a la comunidad. El SNS marco normativo que protege y promueve la salud de
está legalmente coordinado por la Secretaría de Salud la población, así como garantizar su cumplimiento.1 La
(SSa, artículo 7 de la Ley General de Salud), y tiene como regulación necesariamente implica la vigilancia o fisca-
primer objetivo “proporcionar servicios de salud a toda la lización, funciones que permiten a la Autoridad Sanita-
población y mejorar la calidad de los mismos, atendiendo ria llevar a la práctica los preceptos establecidos en la
a los problemas sanitarios prioritarios y a los factores que Constitución, en la Ley General de Salud y sus regla-
condicionen y causen daños a la salud, con especial interés mentos y en las Normas Oficiales Mexicanas.
en las acciones preventivas” (fracción I del artículo 6 de la Otra función exclusiva de la autoridad sanita-
Ley General de Salud). El interés especial en las acciones ria que tiene una gran influencia es la conducción
preventivas lleva a considerar a la atención primaria a la sectorial,1 la cual permite fortalecer y orientar la capa-
salud como un elemento de capital importancia en el SNS. cidad del sistema entorno a la política nacional de sa-
Asimismo, la mejor calidad de los servicios de salud es un lud mediante el análisis de información; la definición
imperativo ético-profesional-gerencial-legal que abarca de prioridades, estrategias, planes, programas y pre-
individuos, procesos, organizaciones y servicios de salud. supuestos; la negociación y concertación; la construc-
Estos procesos, organizaciones y servicios deben actuali- ción de legitimidad y participación social, y así como
zarse de manera constante para estar a la vanguardia en, la cooperación técnica y participación internacional,
por lo menos, tres vías: el avance científico, el desarrollo entre otras.
tecnológico y las mejores prácticas documentadas. Por Mientras que la función reguladora es relativa-
otra parte, la mejor calidad de los servicios de salud es mente más estática, la función de conducción sectorial
también responsabilidad del Estado y es un derecho que es más dinámica. La primera requiere de verificación
debe respetar, proteger y garantizar. El primer párrafo del y fiscalización para su cumplimiento y la segunda re-
artículo 51 de la Ley General de Salud establece que “Los quiere de procesos que permitan evaluar su desempe-
usuarios tendrán derecho a obtener prestaciones de salud ño. Las dos funciones son fundamentales para impul-
oportunas y de calidad idónea y a recibir atención profe- sar la mejora de la calidad de los servicios de salud
sional y éticamente responsable, así como trato respetuo- pero son externas a las unidades médicas. Por ello sus
so y digno de los profesionales, técnicos y auxiliares”. principales retos son lograr la complementariedad

y sinergia con las iniciativas internas, las cuales son tigaciones en Sistemas de Salud (Claiss).2 También se
esenciales para lograr la mejora de la calidad. tomará como referencia el documento “Estándares de
Para analizar la situación actual en relación a todo evaluación en el sistema de Naciones Unidas” publica-
lo anterior se requiere la revisión de: do el 29 de abril de 2005 por el Grupo de Evaluación
de las Naciones Unidas.3 Los criterios descritos en estos
 Normas de obligado cumplimiento y licencias documentos pretenden:
sanitarias.*
 Programas de certificación y acreditación. 1. Guiar el marco institucional de la evaluación.
 Estándares de práctica: guías de práctica clínica 2. Favorecer la definición de estándares apropiados
(GPC). para evaluar las prácticas de salud colectivas e in-
 Indicadores para monitorización externa. dividuales y desarrollar la evaluación de calidad
tomando en cuenta los datos de las entidades fede-
Las “normas”, sobre todo las relativas a infraestruc- rativas y los estándares desarrollados.
tura, personal y financieras, se tratan principalmente en 3. Utilizar los estándares e identificar instrumentos
el componente de capacidad organizacional y los indi- científicamente probados que se deban utilizar para
cadores en el componente de sistemas de Información. medir la calidad de las prácticas y los servicios de
Por ello, en este reporte correspondiente a regulación salud individuales y colectivos.
y estándares se analizarán las características y brechas 4. La gestión de la función de evaluación.
en relación con las otras dos actividades: Programas de 5. Sugerir la adaptación de métodos de análisis orien-
Certificación y Acreditación y Estándares de Práctica tados al resultado que incluyan identificación cien-
(guías de práctica clínica). tífica de los estándares a ser evaluados, los datos a
El propósito de este análisis es aportar elementos re- recolectar y procedimientos a seguir en la recolec-
lacionados con la rectoría que permitan a los funcionarios ción y análisis de los datos.
de la SSa, como coordinadora del SNS, definir políticas 6. Contar con una instancia de acreditación y evalua-
públicas en materia de evaluación y medicina basada en ción de calidad autónoma e independiente de los
evidencia que permitan mejorar la calidad de este Sistema servicios de salud.
con énfasis en la atención primaria a la salud. 7. La realización y el uso de las evaluaciones.
I. Certificación y acreditación de Para el caso concreto de la certificación y acredita-

unidades de primer nivel de atención ción de instituciones de atención médica revisamos su
conceptualización, ámbito de aplicación, criterios utili-
Metodología de análisis zados, proceso de realización y evaluación de resulta-
dos, si los hubiese.
Marco de referencia
Resultados del análisis
Para analizar estos temas se tomará como referencia el
indicador “9.1 Definición de estándares y evaluación El concepto de certificación y acreditación
para el mejoramiento de la calidad de los servicios de
salud individuales y colectivos” del “Instrumento para Si bien existen referentes y conceptos internacionales so-
la Medición del Desempeño de las Funciones Esencia- bre certificación y acreditación, en México la Ley Federal
les de Salud Pública” de la Iniciativa “La Salud Pública sobre Metrología y Normalización, vigente desde el 1 de
en las Américas”, publicado en mayo de 2001 por la julio de 1992, define a la certificación como “procedi-
OMS/OPS, CDC y el Centro Latinoamericano de Inves- miento por el cual se asegura que un producto, proceso,
sistema o servicio se ajusta a las normas o lineamientos
* La Licencia Sanitaria es una modalidad de autorización que se formaliza como o recomendaciones de organismos dedicados a la nor-
acto administrativo mediante el cual la autoridad sanitaria permite a una
persona pública o privada la realización de actividades relacionadas con la malización nacionales o internacionales”. La misma Ley
salud humana, en los casos, con los requisitos y modalidades que dicta la Ley define a la acreditación como “el acto por el cual una
General de Salud. Quienes requieren este tipo de autorización, se encuentran
enlistados en el artículo 198 de la citada Ley. entidad de acreditación reconoce la competencia técnica

y confiabilidad de los organismos de certificación, de los Criterios y proceso de la certificación de
laboratorios de prueba, de los laboratorios de calibración establecimientos de atención médica
y de las unidades de verificación para la evaluación de
la conformidad”. No obstante este marco legal existente, El proceso de certificación se puso en marcha en abril de
en el sector salud el concepto de acreditación se imple- 1999, antes que el de acreditación. Surgió jurídicamente
mentó de manera diferente. Además, no hay paralelismo y se mantiene a través de Acuerdos del Consejo de Salu-
entre estos conceptos tal como se utilizan en México y los bridad General fue diseñado sólo para hospitales. A par-
prevalente a nivel internacional en el sector salud. tir de 2002, en el contexto de su reestructuración y de la
En el sector salud de México la certificación se define Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud,
como el “proceso por el cual el Consejo de Salubridad Ge- se amplió su alcance a otros tipos de establecimientos in-
neral reconoce a los establecimientos de atención médica, cluyendo aquellos que brindan “atención médica ambu-
que participan de manera voluntaria y cumplen los están- latoria”. Este término se refiere a los centros de salud y
dares necesarios para brindar servicios con buena calidad unidades y clínicas de medicina familiar.
en la atención médica y seguridad a los pacientes”.4 En Hasta el 30 de junio de 2012 los criterios defini-
el ámbito internacional el término certificación se utiliza dos para realizar la evaluación eran “con enfoque de
sobre todo en referencia al proceso seguido para constatar calidad, reconocimiento de la satisfacción del usuario,
el cumplimiento de las normas ISO. cumplimiento de la normatividad establecida, medi-
La acreditación, en el contexto del sector salud de ción del desempeño y aplicación de acciones de mejo-
México, se define como “un proceso de evaluación exter- ra continua, considerando los principios básicos de la
na, a través del cual se evalúa un establecimiento de salud gestión de calidad de ISO 9000”.6 A partir del 1 de ju-
fijo o móvil, para determinar si cumple un conjunto de lio de 2012 esos cedieron su lugar a criterios para ser
criterios o estándares de capacidad, calidad y seguridad, substituidos por los estándares para la certificación de
necesarios para proporcionar los servicios definidos por Clínicas de Atención Primaria y Consulta de Especia-
el Sistema de Protección Social en Salud en el Catálogo lidades. Desde de ese momento se establecieron como
universal de servicios de salud y el Fondo de Gastos Ca- referencia los temas de seguridad del paciente y de las
tastróficos. Dicho proceso se aplica a todo establecimiento instalaciones; investigación basada en el análisis de los
de salud, que por sus características se ubiquen dentro del incumplimientos de dichos establecimientos en los dos
primero y segundo niveles de atención o servicios de alta años anteriores; mejores prácticas de atención médica;
especialidad”.5 En el ámbito internacional este término se actualización de la normatividad vigente, y la opinión
utiliza para procesos semejantes a la certificación, tam- y consenso de expertos en el tema y representativos de
bién con carácter voluntario, aplicados particularmente en las instituciones que brindan atención médica.
el sector salud, siendo su origen y representante paradig- De acuerdo con su base normativa,7 está previsto
mático la acreditación que otorga la Joint Commission on que los estándares sean revisados:
Health Care Organizations (JCAHO) de Estados Unidos. El
concepto y término internacional más equivalente a una  Cada dos años como plazo máximo, en cuanto a su
acreditación “obligatoria” es la licencia para funcionar (en funcionalidad y beneficio en la detección de oportu-
el caso de instituciones) o para ejercer la profesión (en el nidades de mejora en materia de calidad de la aten-
caso de personas). ción médica, seguridad del paciente y seguridad de
En México el titular de la SSa también es presiden- las instalaciones en los establecimientos de atención
te del Consejo de Salubridad General. Esto es impor- médica auditados.
tante ya que supone que la SSa está implicada tanto en  Cuando la normatividad en la que esté fundamen-
la certificación de establecimientos de atención médica tado algún estándar se modifique y en consecuencia
del Consejo de Salubridad General como en la acredita- sea contradictorio el estándar o más específico el
ción de unidades prestadoras de servicios de salud de la requisito legal.
SSa, dos de los procesos más potencialmente relevantes  Cuando los programas y estrategias nacionales de sa-
emprendidos en los últimos 15 años para la evaluación lud cambien o prioricen nuevos estándares e indicado-
de los servicios de salud. res para mejorar la atención médica y la seguridad de
los pacientes.

El proceso de certificación se describe en un manual ciente (58 estándares con 198 elementos de medición),
publicado en la página electrónica del Consejo de Salu- de apoyo a la atención (82 estándares con 295 elementos
bridad General8 y consiste en el desarrollo de tres fases: de medición) y estándares ponderados como indispensa-
(i) Inscripción y autoevaluación; (ii) Auditoría; y (iii) bles calificados como cumplidos en la Autoevaluación.
Dictamen. Es importante subrayar que la auditoría no revisa todos
los estándares calificados en la autoevaluación sino sólo
Fase de inscripción y autoevaluación aquellos que están ponderados como “indispensables”
(182), además de los otros estándares señalados como
La primera fase, “inscripción y autoevaluación”, es de atención al paciente y de apoyo a la gestión (140 es-
responsabilidad fundamentalmente del director del tándares) publicados en internet.10 Esta aplicación de los
establecimiento de atención médica interesado en cur- estándares se resume en la figura 4.1.
sar este proceso. El interesado llena un formulario de Durante la evaluación se busca que la unidad mé-
inscripción donde manifiesta el tipo de servicios que dica tenga un sistema de gestión que prevenga daños,
ofrece, las licencias, avisos de responsables y de funcio- lesiones y accidentes, tanto en el paciente como en el
namiento. Por otro lado, se debe cumplimentar una Au- personal, sin dejar de lado las responsabilidades legales
toevaluación9 en la que se califican estándares que es- que debe cumplir dicho establecimientos por el hecho
pecifican los requisitos de recursos humanos, estructura de brindar atención médica. Dicho enfoque de audito-
y equipamiento, así como la documentación y sistemas ría se resume en la figura 4.2.
de información indispensables para el inicio y manteni- El enfoque de la evaluación tiene tres ejes: pacien-
miento del sistema de gestión de calidad. te, familia y comunidad. El principal y centro de aten-
Para que un establecimiento pueda acceder a la ción es el paciente a partir de quien se estructura el
siguiente etapa del proceso de certificación deberá sistema de salud en términos éticos, técnicos, organiza-
cumplir a cabalidad los requisitos de inscripción y ma- cionales, programático-presupuestales, legales y socia-
nifestar un cumplimiento del 100% de los estándares les. Sin embargo, también se reconoce la importancia
indispensables (182 estándares), 80% o más de los ne- de la familia del paciente como elemento coadyuvante
cesarios (mínimo 95 de 118 estándares) y al menos el en el proceso de atención, en la continuidad de la aten-
50% de los convenientes (mínimo 37 de 73 estándares).
Además no debe tener procedimientos administrativos Estándares para la certificación de Clínicas de
Atención Primaria y Consulta de Especialidades
abiertos con la Comisión Federal para la Protección
contra Riesgos Sanitarios o con las áreas de regulación
sanitaria de las entidades federativas.
Fase de auditoría
191 182* 140
La segunda fase del proceso de certificación corresponde

a un área del Secretariado del Consejo de Salubridad Ge-
neral, la cual integra un equipo multidisciplinario ad hoc
de auditores* y coordina la realización de la auditoría.
Esta auditoría se centra en estándares de atención al pa- Autoevaluación Auditoría
total de estándares que se total de estándares que se
evalúan 373 (191+182) evalúan 322 (140+182)
* Indispensables
* La Integración del equipo de auditores debe dar cumplimiento a lo descrito
en las Normas de Auditoría para la Certificación de Establecimientos de Aten-
Fuente: Elaboración propia a partir de la información del Consejo de Salubridad Gene-
ción Médica aprobadas por el Consejo de Salubridad General. Es conveniente
ral publicada como: Manual del Proceso para la Certificación de Clínicas de Atención
precisar que los auditores son profesionales que trabajan en los servicios de
Primaria y Consulta de Especialidades 2012, Autoevaluación Clínicas de Atención Pri-
salud, que han cursado exitosamente un proceso de selección; la conforma-
maria y Consulta de Especialidades 2012 y Estándares para la Certificación de Clínicas
ción del equipo considera la institución, ubicación geográfica, tamaño y com-
de Atención Primaria y Consulta de Especialidades 2012.
plejidad de la unidad médica para seleccionar a los auditores conforme su
procedencia (institución y ubicación geográfica) para cumplir con el principio
de independencia, elegir el número idóneo para realizar la evaluación y la Figura 4.1. Aplicación de los estándares en el proceso de
profesión de los auditores, como mínimo se programa a dos auditores, uno
médico y otro de enfermería. certificación

Manejo de riesgos mientos para guiar la atención médica, así como por los
planes y programas para guiar la gestión de la unidad
Calidad de la
Enfoque atención médica Seguridad del Protección civil, médica. Particularmente en el Plan de Mejora de la Ca-
en forma integral paciente seguridad e higiene lidad, estas prácticas incluyen la adopción, uso y mo-
nitorización de al menos una guía clínica o protocolo
Ejes de atención al año. Además, la operación y funciona-
Familia Paciente Comunidad
miento del establecimiento de atención médica deben
cumplir, como mínimo, el contexto normativo aplicable
Sustento y las políticas y programas nacionales.
Estándares del CSG Para llevar a cabo la auditoría bajo este esquema se
Políticas, procedimientos, planes y programas del realizan rastreadores o trazadores en diversos procesos
establecimiento y sistemas críticos del establecimiento de atención mé-
dica, por ejemplo, el rastreador del sistema de manejo
Políticas y programas Leyes, reglamentos,
nacionales NOM y guías clínicas
y uso de medicamentos.
Para que la evaluación sea lo más objetiva posible
Fuente: Reyes Zapata HG, modificado por Galván García AF. Material para la capacita- se buscan intencionadamente tres tipos de evidencia:
ción de auditores del CSG.
física, documental y testimonial. Con todo ello se cons-
Figura 4.2. Esquema de la auditoría para el proceso de truye evidencia analítica que permita, mediante la dis-
certificación cusión en consenso del equipo auditor, evaluar si un
proceso cumple con los estándares y si ese cumplimien-
to muestra consistencia. El propósito de que la audito-
ción (por ejemplo, en el domicilio del paciente) y en la ría tenga procesos de análisis y síntesis es concertar lo
prevención de enfermedades futuras. También resulta que se leyó, observó y escuchó para tener certidumbre
de gran importancia la identificación de la comunidad del grado de cumplimiento de los estándares en el mar-
donde se encuentra el paciente para tener las debidas co de los ejes y enfoque de la auditoría.
consideraciones para el respeto de los valores y creen-
cias, identificar las barreras al acceso y prestación de Fase de dictamen
servicios y establecer una comunicación efectiva con el
paciente y la comunidad. Los resultados de la auditoría, que incluyen calificacio-
Una vez reconocida la importancia y vinculación de nes y observaciones a los incumplimientos, se integran
los tres ejes, los enfoques requeridos al establecimiento bajo la supervisión del líder de la auditoría, quien deja
para la prestación de sus servicios son, por un lado, la una copia del reporte final al director del establecimien-
calidad de la atención médica en forma integral, donde to y envía el original al Consejo de Salubridad General.
se observe y resuelva el aspecto biológico del individuo Es importante mencionar que al concluir la auditoría
pero también se observen e integren los aspectos so- se realizan evaluaciones cruzadas del desempeño; es
ciales y psicológicos. Por otro se requiere también del decir, el líder de la auditoría evalúa a los auditores, los
manejo de riesgos desde dos vertientes: “Seguridad del auditores al líder de la auditoría y el director del esta-
Paciente” para prevenir eventos adversos y “Protección blecimiento al equipo auditor.
Civil, Seguridad e Higiene” para tener capacidad de El Consejo de Salubridad General procesa los resul-
respuesta ante desastres y emergencias, así como para tados de la auditoría, específicamente la congruencia en-
mantener la seguridad de instalaciones y personal de tre las calificaciones asignadas a los estándares, así como
tal manera que se prevengan accidentes y lesiones. las observaciones que contextualizan los incumplimien-
Para realizar la evaluación de los tres ejes (pacien- tos. En resumen, se evalúan las siguientes características
te, familia y comunidad) con los dos enfoques (calidad al informe de auditoría: suficiente, competente, relevan-
de la atención médica en forma integral y manejo de te y pertinente. En caso de no haber alguna aclaración
riesgos) se utilizan los estándares del Consejo de Salu- que hacer con el equipo de auditoría se presentan los
bridad General. Estos se basan en buenas prácticas, las resultados en Sesión Ordinaria de la Comisión para la
cuales deben ser abordadas por las políticas y procedi- Certificación de Establecimientos de Atención Médica del

Consejo de Salubridad General quien, con base en reglas cionamiento correspondientes a los servicios que
claras y publicadas en el Manual del Proceso para la Cer- proporciona cada establecimiento. Todo ello redujo
tificación de Clínica de Atención Primaria y Consulta de aún más la posibilidad de que los establecimientos
Especialidades,8 emite su dictamen, el cual se comunica pudieran certificarse.
formalmente a los directivos de los establecimientos par-  Dado que los criterios vigentes hasta junio de 2012
ticipantes. Solo se publican en la página electrónica del establecían requerimientos de estructura, equipa-
Consejo de Salubridad General los dictámenes relaciona- miento, recursos humanos y comités difíciles de
dos con los establecimientos que logran la certificación, cumplir para unidades de cinco núcleos básicos o
así como la relación de los establecimientos a los que se menos, en realidad era menor el universo al cual
brinda un plazo perentorio para resolver aspectos pun- estaba orientada la certificación.
tuales, es decir, que quedan en proceso de certificación.  La actualización de los criterios que quedaron
Es importante señalar que no se publican los informes de como Estándares para la Certificación de Clínicas
las auditorías ni el listado de los establecimientos dicta- de Atención Primaria y Consulta de Especialidades
minados como “No Certificados”. Esta información sólo fue hasta mediados de 2012 y su difusión fue mí-
puede ser accesible al público mediante solicitud espe- nima. Además ese año terminó la administración
cífica en el marco de la Ley Federal de Transparencia y federal y se dio el proceso de cambio de gobierno.
Acceso a la Información Pública Gubernamental. Estos factores obstaculizaron la promoción de los
La vigencia del certificado, dependiendo del nivel estándares y el incremento del número de unida-
de cumplimiento de los estándares, es de 2 a 3 años. des participantes.
 El nivel de participación de las secretarías estatales
Alcance y extensión del Programa de Certificación de de Salud fue bajo mientras que el aporte de organi-
Establecimientos de Atención Médica zaciones no gubernamentales en el desarrollo de los
estándares fue nulo.
El proceso de certificación busca convertirse en el están-  Escasa visualización de los beneficios potenciales
dar nacional de calidad y ser competitivo a nivel interna- que puede aportar la certificación.
cional. Ha logrado avances y mejoras, pero enfrenta el
problema de que a marzo de 2013 sólo han participado Hasta el momento no se ha realizado una evalua-
en el proceso de certificación 312 de las 21 516 unidades ción rigurosa del impacto de la certificación en la ca-
públicas de consulta externa registradas en el país.11 De lidad del servicio prestado en los servicios del primer
esas 312 sólo 10 pertenecen a los Sesa y dos de ellas nivel de atención y de hecho sería impracticable dada la
mantienen vigente su certificado. muy escasa incidencia en las unidades de primer nivel.
Para explicar lo notoriamente insignificante que ha
sido el impacto del programa de certificación en el pri- Criterios y proceso de la acreditación de
mer nivel de los Sesa pueden aventurarse las siguientes establecimientos de atención médica
hipótesis:
La Acreditación surge en el contexto de la creación del
 En los últimos seis años la mayor cantidad de in- Sistema de Protección Social en Salud (SPSS) con la
centivos y articulación destinados a la certificación reforma de la Ley General de Salud publicada el 15 de
estuvieron enfocados a los hospitales, así como a la mayo de 2003, la cual intenta corregir tanto la carencia
capacitación otorgada a directivos de establecimien- de protección financiera como la creciente disparidad
tos por parte del Consejo de Salubridad General. entre las necesidades de salud de los ciudadanos y la
 A partir de 2007, se vinculó el proceso de certifi- evolución del Sistema Nacional de Salud.12 La Acre-
cación con los resultados de verificación sanitaria ditación es requisito para que los establecimientos de
de la Cofepris. Ello se reforzó posteriormente con la atención médica ingresen a la red de prestadores de
publicación del Acuerdo para el desarrollo y funcio- servicios para población afiliada al SPSS. Este proceso
namiento del Sistema Nacional de Certificación de está sustentado jurídicamente en el artículo 77 BIS-9
Establecimientos de Atención Médica. Además, se de la Ley General de Salud, así como en los artículos 23
establecieron los requisitos de contar con Licencias al 29 bis del Reglamento de la Ley General de Salud en
Sanitarias, Aviso de Responsable y Aviso de Fun- Materia de Protección Social en Salud.

Hasta la instauración de la acreditación, los consul-  Los responsables de los establecimientos deberán
torios y clínicas (unidades de medicina familiar, clíni- planear, dirigir, mejorar los procesos y gestionar los
cas de medicina familiar y centros de salud) solamente recursos necesarios para la adecuada cobertura de
requerían para prestar servicios dar aviso de funcio- atención.
namiento y de responsable sanitario (en caso de que  El establecimiento contará con un sistema de referen-
realicen estudios de radiología e imagen, dicho servicio cia/contrarreferencia y deberá cumplir con los meca-
deberá contar con licencia sanitaria). En caso de que nismos que demuestren la eficiencia del mismo.
la Autoridad Sanitaria detecte un incumplimiento a los  Se contará con mecanismos de prestación o contra-
preceptos legales durante alguna Verificación, dicho es- prestación de servicios si es de la misma institución,
tablecimiento médico podría ser acreedor a sanción. o de subrogación si es por otras instituciones, en
El proceso de acreditación estuvo dirigido original- caso de requerir de mayor nivel de resolución.
mente a los establecimientos de atención médica de las
secretarías estatales de Salud pero en la actualidad está Para la evaluación de estos aspectos en la atención
abierto a la participación de establecimientos de IMSS- primaria a la salud se consideran las siguientes cédulas,
Oportunidades y de otras instituciones así como esta- las cuales se encuentran publicadas en internet:14
blecimientos privados que deseen incorporarse al SPSS,
previa solicitud al secretario estatal de Salud, quien re-  Auditoría para unidades médicas del Programa Ca-
mitirá a la Dirección General de Calidad y Educación en ravanas de la Salud. Unidades móviles.
Salud este requerimiento para que el establecimiento  Establecimientos de primer nivel. Unidades Médicas
sea incluido en la programación. Rurales IMSS-Oportunidades.
La acreditación considera legalmente al menos los  Establecimientos de primer nivel. Centros de salud.
siguientes aspectos:5,13  Enfermedades Crónicas. Unidades de Especialida-
des Médicas (Unemes)
 Prestaciones orientadas a la prevención y el fomen-  Centro de Atención Primaria en Adicciones (CAPA).
to del autocuidado de la salud. Unidades de Especialidades Médicas (Unemes)
 Aplicación de exámenes preventivos.  Centro de Atención en Salud Mental (Cisame). Uni-
 Programación de citas para consulta. dades de Especialidades Médicas (Unemes)
 Atención personalizada.
 Integración de expedientes clínicos. Estas cédulas definen criterios ponderados como
 Continuidad de cuidados mediante mecanismos de “mayores” y “menores”. Los primeros son requisitos que
referencia y contrarreferencia. afectan a la seguridad del paciente y que al no cumplir-
 Prescripción, surtimiento y control de medicamentos. se, impiden la evaluación del resto de la cédula. Los
 Información al usuario sobre diagnóstico y pronóstico, “menores” son aquellos complementarios que no ponen
así como del otorgamiento de orientación terapéutica. en riesgo la seguridad del paciente pero deben ser cum-
 Se deberán demostrar las competencias profesiona- plidos de manera satisfactoria.5
les del personal médico y paramédico que labora en Los criterios, mayores y menores, son de tres tipos:5
los establecimientos fijos, móviles y servicios.
 En los establecimientos para la prestación de ser-  Capacidad. En este rubro se identifican los criterios
vicios de salud ubicados en localidades indígenas mínimos indispensables en materia de infraestruc-
es recomendable capacitar al personal de salud en tura en salud.
competencias de interculturalidad que les permitan  Seguridad. Se refiere a los principales aspectos de
identificar los principales elementos y el marco cul- práctica médica que inciden de manera importante
tural en que se desenvuelve la población indígena. en la seguridad del paciente.
 Conocimiento y aplicación las Normas Oficiales  Calidad. Criterios que evalúan la gestión de calidad
Mexicanas (de aquellos elementos indispensables a partir de la mejora continua de los procesos.
para la oferta de los catálogos vigentes, correspon-
dientes a los procesos de atención médica y progra- La distribución de los criterios según su pondera-
mas de salud pública correspondientes). ción se muestran en el cuadro 4.1.

Cuadro 4.1. Criterios de las cédulas de acreditación El proceso de acreditación se encuentra publica-
do en el “Manual de acreditación”5; está a cargo de la
Cédulas 2013 Criterios Total
Dirección General de Calidad y Educación en Salud
Auditoría para unidades médicas Mayores 30 (DGCES) de la SSa, como lo muestra la figura 4.3.
del Programa Caravanas de la
Salud. Unidades móviles Tipo 3 Menores 368 El proceso inicia con la “autoevaluación” a cargo de
la unidad médica, donde se debe cumplimentar la cédu-
Establecimientos de primer nivel. Mayores 30
Unidades Médicas Rurales IMSS- la correspondiente, la cual posteriormente debe ser va-
Oportunidades Menores 367 lidada por el responsable estatal de calidad, quien envía
Mayores 30 los resultados a la DGCES. Para que el establecimiento
Establecimientos de primer nivel.
Centros de salud pase a la siguiente fase del proceso, deberá cumplir, al
Menores 367
menos, 85% de los criterios en general, dentro de éste
Enfermedades Crónicas. Unida- Mayores 70
cumplimiento mínimo se deberá cubrir la totalidad de
des de Especialidades Médicas
(Unemes) Menores 507 los criterios mayores.
De acuerdo con el plan estatal y el plan federal
Centro de Atención Primaria en Mayores 20
Adicciones (CAPA). Unidades de de acreditación de unidades, se inicia la siguiente fase
Especialidades Médicas (Unemes) Menores 129 del proceso denominada “auditoría”, la DGCES revisa
Centro de Atención en Salud Mayores 19 el contenido de las cédulas autoevaluadas y validadas.
Mental (Cisame). Unidades de Espe- Después, posteriormente programa la auditoría en coor-
cialidades Médicas (Unemes) Menores 107 dinación con el área de calidad de la entidad federativa.
Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud

Dirección General de Calidad y Educación en Salud
1. Auto-
evaluación en la
¿Cómo funciona? unidad
2. Planeación esta-
Convenio con tal para acreditar
Seguro Popular sus unidades
3. Planeación
federal
4. Evaluación
federal
6. Plan de
contingencia para
5. Elaboración resolver causas de
del informe no acreditación
sí
acredita
no
Fuente: Dirección General de Calidad y Educación en Salud de la Secretaría de Salud. Documento electrónico “Acreditación de unidades médicas que prestan servicios en el Sistema
de Protección Social en Salud (SPSS), México 2012” fecha de publicación abril de 2013. Disponible en: http://www.youblisher.com/p/609254-Acreditacion-2012/
Figura 4.3. Esquema explicativo del proceso de acreditación

El número de auditores* varía dependiendo en función para obtener recursos y no como un medio para impulsar
del tamaño y de la complejidad del establecimiento. Los la mejora de la calidad y la seguridad de los pacientes.
miembros del equipo auditor no pueden proceder de la A diciembre del 2012 habían participado y aproba-
misma entidad federativa en donde se realiza la evaluado en el proceso de acreditación 10,323 establecimien-
ción. El equipo auditor hace la evaluación de los crite- tos que brindan atención primaria. Estos representan el
rios y se realiza con base en las evidencias disponibles 86% del universo de unidades acreditables, conforme
en el establecimiento. Una vez concluido el trabajo de a sus diferentes clasificaciones, tal como lo muestra la
auditoría entrega la cédula a la DGCES, quien evalúa figura 4.4.
los resultados y emite un dictamen. Este dictamen es Sobre el tema de acreditación si se han realizado
comunicado oficialmente de manera oficial a los Ser- evaluaciones. Una de ellas, llega a la conclusión de que
vicios Estatales de Salud con copia al establecimiento es necesario monitorear el desempeño de las unidades
médico, según corresponda. La información sobre la acreditadas para mantener constante el buen control
acreditación no es publicada y, sólo puede ser accesible metabólico y el tratamiento clínico de los pacientes
al público mediante solicitud específica en el marco de con diabetes mellitus e hipertensión arterial sistémi-
la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Informa- ca.12 No obstante lo anterior, es recomendable realizar
ción Pública Gubernamental. una medición de impacto, sobre todo de los resultados
en la salud de la población que generan las unidades
Alcance y extensión del Programa de Acreditación de médicas antes y después de la acreditación, así como
Establecimientos de Atención Médica realizar un comparativo entre unidades acreditadas y
no acreditadas.
Hasta agosto de 2012 la vigencia de la acreditación era
de cinco años. Sin embargo, por decisión de la Subse- Conclusiones y brechas de los programas de
cretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud certificación y acreditación
en coordinación con la Comisión Nacional de Protec-
ción Social en Salud y la DGCES, se estableció que la Conceptos y terminología
vigencia será “indefinida tanto para los establecimien-
tos proveedores de servicios del catálogo universal de Los conceptos de certificación y acreditación que se uti-
servicios de salud (Causes), como para los servicios de lizan en el sector salud de México difieren en de los pre-
alta especialidad dentro del Fondo de Protección con- valentes a nivel internacional, e incluso con de lo conte-
tra Gastos Catastróficos”.5 Es evidente que esta decisión nido en la propia normativa general mexicana. Esto es
atenta contra la función de la garantía de calidad de relevante para cualquier comparación y para aclarar el
los servicios a la población que supone este modelo de alcance esperado de cada uno de los dos procesos.
evaluación. Se entiende que la intención de esta deci-
sión fue fundamentalmente tomada en un escenario de Criterios y proceso de la certificación de
no paralizar el flujo financiero hacia las unidades en establecimientos de atención médica
quienes habían concluido la vigencia de su acreditación
y dada la falta de recursos para evaluar todas las uni- Los estándares para la certificación fueron modifica-
dades en los respectivos procesos de acreditación y re- dos recientemente para que su diseño esté más en lí-
acreditación. nea con los estándares internacionales y con una pre-
Aunado a lo anterior, según consta en la Evaluación visión de revisión exigente. El proceso de certificación
Externa a Sicalidad del año 2012,15 existen carencias de también intenta establecer una cierta autonomía. El
infraestructura, equipamiento, personal y medicamentos proceso, sin embargo, no es completamente transpa-
que representan un obstáculo para el cumplimiento total rente en primera instancia. Los informes de auditoría
del plan anual de acreditación de los Sesa. Asimismo, se y los resultados de “No certificación” no se publican.
señala que aún se percibe la acreditación como un trámite Esta información sólo puede ser accesible al público
en teoría mediante solicitud específica en el marco de
* Los auditores del proceso de acreditación son personal de salud en opera- la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Informa-
ción, que han sido cuidadosamente seleccionados a través de un proceso de
evaluación. ción Pública Gubernamental.

Establecimientos de atención médica de consulta externa acreditados para prestar
servicios al Sistema Nacional de Protección Social en Salud, México 2012
Unemes CS urbanos
3% 3%
CS urbanos
16%
CS rurales
78%
Nota: Tipos de Unemes (adicciones, crónico degenerativos, cirugía ambulatoria y salud mental)
Tipos de Caravanas (I,II,III)
Fuente: Dirección General de Calidad y Educación en Salud de la Secretaría de Salud. Documento electrónico “Acreditación de unidades médicas que prestan servicios en el Sistema
de Protección Social en Salud (SPSS), México 2012”
Figura 4.4. Establecimientos de primer nivel acreditados a diciembre de 2012
Alcance y extensión del Programa de Certificación de bién incluye a establecimientos de IMSS-Oportunida-

Establecimientos de Atención Médica des y de otras instituciones y a establecimientos priva-
dos que deseen incorporarse al SPSS. El proceso revisa
La implantación de la certificación es mínima en las el cumplimiento de criterios “mayores” y “menores”
unidades de primer nivel y prácticamente inexisten- en relación a “capacidad”, “seguridad” y “calidad”. La
te en unidades de los Sesa. Entre los posibles motivos auditoría y el dictamen no son independientes, sino
podrían citarse los escasos o nulos incentivos para la que se realizan dentro de la DGCES. La información
certificación, el bajo nivel de participación de las secre- no es publicada y sólo puede ser accesible mediante
tarías de Salud de las entidades federativas y la esca- solicitud específica en el marco de la Ley Federal de
sa visibilidad de los beneficios potenciales que puede Transparencia y Acceso a la Información Pública Gu-
aportar la certificación. No se ha realizado evaluación bernamental.
alguna sobre el impacto de la certificación en la calidad
del servicio ofrecido, mientras que tal evaluación es im- Alcance y extensión del Programa de Certificación de
practicable en el caso de los Sesa por el escaso número Establecimientos de Atención Médica
de unidades certificadas.
Desde agosto de 2012 la acreditación es indefinida por
Criterios y proceso de la acreditación de lo que su utilidad es cuestionable. Hasta esa fecha ha-
establecimientos de atención médica bían sido acreditados cerca de en torno al 86% de los
establecimientos acreditables pero persisten deficien-
La acreditación se establece como requisito para que cias en infraestructura, equipamiento y personal.
los establecimientos de atención médica ingresen a la Aunque el programa sigue vigente, no se ha rea-
red de prestadores de servicios para población afiliada lizado hasta el momento una evaluación rigurosa del
al SPSS. En un principio el proceso era tan sólo para impacto de la acreditación en la calidad del servicio
establecimientos de los Sesa pero en la actualidad tam- prestado.

Conclusión general vez y en todas las ocasiones en que sea aplicable. El
proceso de atención se diseña para obtener el mejor re-
Tanto los procesos de acreditación como el de certifica- sultado posible para aumentar la calidad de la atención
ción parecen necesitar de una evaluación rigurosa so- prestada, es decir, aumentar la efectividad, la eficien-
bre su utilidad y posiblemente de un replanteamiento a cia y la satisfacción y prevenir los posibles problemas
fondo teniendo en cuenta la evidencia y procedimientos de calidad. Sin embargo, para que realmente sea así,
existentes a nivel internacional. es preciso seguir una metodología rigurosa tanto en la
elaboración de la GPC como en su implementación. De
II. Guías de práctica clínica otra forma, la mera elaboración de la herramienta es
una actividad inútil.
Introducción En este reporte se analizan todos los aspectos re-
levantes del proceso de elaboración y utilización de las
Las guías de práctica clínica (GPC) han sido utilizadas GPC en México, particularmente aquellas de aplicación
desde los años sesentas del siglo XX como un instru- en el primer nivel, con el objetivo de identificar las po-
mento de estandarización de la atención médica bajo sibles brechas que se deben mejorar para optimizar los
el nombre de protocolos clínicos, guías de práctica y beneficios potenciales de este tipo de herramientas.
algoritmos, entre otros. Al inicio de los años noventa el
Instituto de Medicina de Estados Unidos (IOM) propu- Antecedentes
so el término “guías de práctica clínica” para unificar
conceptualmente los diversos formatos y términos;16 El IMSS ha hecho esfuerzos por implantar GPC en
actualmente se considera el más aceptado. México desde hace casi 40 años mediante una amplia
En todos los casos y con diversas terminologías, se difusión de “manuales de diagnóstico y tratamiento”.
trata de instrumentos que facilitan la toma de decisio- Estos manuales resumidos, precursores de las GPC y
nes y disminuyen la incertidumbre y la variabilidad de la dirigidos a los médicos familiares de primer nivel de
práctica clínica para mejorar así la calidad de la asisten- atención, sistematizaban el diagnóstico y el tratamien-
cia prestada. Por estas razones las GPC –bajo todos sus to de los padecimientos más frecuentes en la consulta
sinónimos– han suscitado un interés creciente entre los externa. Después, desde el campo de la investigación,
proveedores de atención sanitaria para su práctica clínica se inició la elaboración de algoritmos para la atención
habitual y también entre los legisladores, planificadores de las enfermedades comunes. Estos algoritmos deriva-
y gestores de servicios de salud. Interés que se justifica ron en GPC basadas en evidencia que se generalizaron
por la repercusión de las GPC en la calidad de la atención en la atención de medicina familiar en el IMSS.18,19 En
prestada y en el control de los riesgos de ella derivados, los hospitales de segundo y tercer nivel el surgimien-
así como por su efecto en el control de costos, en el uso to de las guías clínicas y algoritmos fue promovido por
inadecuado de los recursos y en la reducción del riesgo de los propios médicos, quienes en la búsqueda de alter-
posibles demandas legales. El movimiento relativamente nativas para sistematizar terapéuticas y diagnósticos
reciente de la práctica clínica basada en la evidencia tam- implementaron ensayos clínicos y realizaron estudios
bién ha contribuido al auge de las GPC. La definición del retrospectivos para probar esquemas de diagnóstico y
IOM, que ha tenido un gran impacto en el ámbito sanita- de tratamiento integrales.20,21,22 O bien, hicieron adap-
rio mundial, parte de los elementos y atributos que debe taciones de las guías elaboradas en Estados Unidos.23
reunir una GPC: “Una exposición de principios o recomen- En la SSa este interés surgió a principios del siglo XXI,
daciones desarrollados sistemáticamente para facilitar la cuando era claro que había Normas Oficiales Mexicanas
toma de decisiones apropiadas en la atención a los pacien- (NOM) que funcionaban como GPC de referencia nacio-
tes en situaciones clínicas especificas”.16 nal. Estas NOM regulaban las actividades de los sectores
En el marco de la mejora continua de la calidad, las público y privado en materia de salud y establecían la
GPC con todas sus consecuencias metodológicas, son terminología; la clasificación; las directrices; las especi-
una de las actividades o herramientas de diseño, plani- ficaciones; los atributos; las características; los métodos
ficación o desarrollo de la calidad.17 El propósito de una de prueba, y las prescripciones aplicables a un producto,
GPC es que las cosas se hagan bien desde la primera proceso o servicio. Las NOM más comunes en el ámbito

clínico y en el primer nivel de atención eran las aplicables El resumen de pasos a analizar se describe en la
a DM, HA, EDA, IRA y embarazo, parto y puerperio.* figura 4.5. Todos son relevantes pero merece la pena
Un gran número de médicos siguen las NOM, qui- destacar, por lo crítico de su presencia y adecuación, i)
zás por ser obligatorias. Sin embargo no parecen ac- la evaluación de la calidad formal de los atributos que
tualizarse con frecuencia ya que el proceso de emisión ha de tener una buena GPC antes de adoptarla para ser
y actualización tarda varios años, por lo que pierden aplicada; ii) la necesidad de que cuenten con una estra-
vigencia. Si se visitaran actualmente las unidades de tegia detallada de implementación, y iii) la importancia
atención primaria a la salud (APS) se vería que en la de evaluar su utilización y efectividad, lo que implica
realidad las NOM han caído en desuso, sin que en algún que sean acompañadas de indicadores con su corres-
momento se hubiera evaluado si lograban apego y eran pondiente plan de monitorización, como corresponde a
útiles para el personal de salud. toda herramienta de planificación de la calidad.
En los últimos años las GPC han estado bajo la
responsabilidad del Centro Nacional de Excelencia i) Evaluación de la calidad formal de los atributos que
Tecnológica en Salud (Cenetec). Se considera que ha de tener una buena GPC
son documentos técnicos desarrollados con base en
recomendaciones que responden a preguntas clínicas Las buenas GPC deben tener los atributos descritos
planteadas para analizar un padecimiento y que se en los documentos del IOM que instauraron la termi-
soportan con evidencias de la mejor práctica dispo- nología de estas guías. Estos atributos y su significa-
nible en la bibliografía internacional. Son elaboradas do se describen en el cuadro 4.2. Para valorar su pre-
con base en una metodología aprobada internacional- sencia se han desarrollado diversos instrumentos, de
mente, por personal calificado en la atención médica los cuales el más conocido es el AGREE.25 Este tipo de
específica y con temas de morbilidad y prioridad sec- valoración orienta sobre los atributos mejorables por
torial. Por la función que se les atribuye, las GPC son su ausencia o insuficiente presencia. Para algunos de
una herramienta de consulta que permite al personal ellos, como la validez, es imprescindible que puedan
de salud tomar decisiones acertadas para el diagnós- ser claramente constatados. Si bien el Agree no tiene
tico y tratamiento, así como para otorgar servicios de agrupados sus criterios de valoración por atributos sí
atención médica con calidad técnica y segura para el es posible identificarlos con base en los contenidos
paciente. de los criterios concretos que se valoran.
Metodología de análisis ii) Estrategia de implementación
Marco de referencia para el análisis La definición explícita de una estrategia de imple-

mentación es una parte consustancial del proceso de
El principal marco de referencia conceptual está tomado desarrollo de la GPC. No se ha definido una mejor
de los documentos del IOM, los cuales dieron origen al forma de realizar esta estrategia; la sugerencia preva-
movimiento de GPC en todo el mundo.16,24 Desde enton- lente es utilizar un enfoque con múltiples componen-
ces este movimiento se ha enriquecido con la experiencia tes, incluyendo difusión, capacitación y evaluación.
sobre su elaboración, implementación y evaluación como Sin embargo su relevancia ha llevado incluso a que
herramientas útiles para la mejora de la calidad.16 la evaluación de su presencia se haya incorporado
como un elemento más de la evaluación de la cali-
dad formal de las GPC. En el instrumento AGREE se
incluye esta valoración con base en los criterios que
* Diabetes mellitus tipo 2; hipertensión arterial; enfermedad diarreica aguda,
se describen en el cuadro 4.3, que también incluye la
infección respiratoria aguda. existencia de indicadores para la monitorización.

Cuadro 4.2. Atributos o características deseables de las GPC
Característica Significado
El seguimiento de la GPC debe conducir a los resultados previstos. Puede evaluarse indirectamente considerando
Validez la relación entre la evidencia científica y las recomendaciones de la GPC y la calidad y la forma de evaluar la
evidencia científica que se cite en el mismo documento.
l. Con la misma evidencia científica y métodos de desarrollo de la GPC, otro grupo de expertos produciría las
Fiabilidad/ mismas recomendaciones.
Reproducibilidad 2. En circunstancias clínicas semejantes, la GPC es interpretada y aplicada de la misma manera por distintos
profesionales
Los grupos de pacientes a los que es aplicable la GPC deben estar bien definidos, al nivel de especificación que
Aplicabilidad Clínica
permita la evidencia clínica y científica
Flexibilidad Deben especificarse las excepciones conocidas y esperadas, en las que las recomendaciones no son aplicables
El lenguaje utilizado no debe ser ambiguo, cada término debe definirse con precisión y deben utilizarse modos de
Claridad
presentación lógicos y fáciles de seguir.
El proceso de elaboración debe incluir la participación de los grupos a quienes afecte. Esta participación puede
Proceso
consistir en formar parte de los paneles que desarrollan los protocolos, aportar evidencias y puntos de vista a estos
Multidisciplinario
paneles y revisar los borradores de los protocolos.
Revisión explícita- Las GPC deben incluir información sobre cuándo deben ser revisadas para determinar la introducción de
mente planificada modificaciones, según nuevas evidencias clínicas o cambios en los consensos profesionales
Los procedimientos seguidos en el desarrollo de las GPC, los participantes implicados, la evidencia utilizada,
Documentación los supuestos y razonamientos aceptados y los métodos analíticos empleados deben ser meticulosamente
documentados y descritos.
Fuente: Adaptado de Field MJ; Lohr KN (eds.) Clinical Practice Guidelines. Directions for a New Program. Institute of Medicine. National Academy Press, Washington DC, 1990
iii) Evaluación su utilización y efectividad del Cenetec.* La evaluación de los diversos aspectos en
torno a su implementación provienen principalmente
La última fase del desarrollo de la GPC, también im- de las evaluaciones de Sicalidad,32,15 la evaluación de
prescindible, es la evaluación de su utilización y efec- la difusión e implementación33 y, más indirectamente,
tividad. Consiste en comprobar, por una parte, el gra- de algunos aspectos comparativos de la evaluación de
do de utilización y apego. Si resultan cifras bajas debe Unemes-EC34 y otros documentos que se refieren al uso
replantearse la estrategia de implementación o incluso de GPC en los Sesa.35-36
la calidad formal de la propia GPC. Por otra parte, tam-
bién se debe comprobar si se están obteniendo los efec- Métodos para resumir la información
tos deseados en la mejora de los resultados, idealmente
en los cuatro aspectos que han sido definidos como la Se analizan en primer lugar los aspectos conceptuales
“brújula de valores”: resultado clínico, salud funcional, y a continuación los datos existentes para caracterizar
costo y satisfacción.17 cada uno de los pasos descritos en el apartado 1.1.
(marco de referencia) y resumidos en la figura 4.5.
Fuentes de información analizadas
Para la descripción de los aspectos metodológicos y

administrativos en torno a las GPC se han utilizado
diversos documentos de la SSa,26 específicamente del
* Entrevista con la directora general del Cenetec, maestra María Luisa González
Cenetec27-29 y de la DGCES,30-31 además de informa- Retiz, y con el doctor Hernández Santillán, director de Integración de guías
ción proporcionada directamente por las autoridades de práctica clínica, el miércoles 5 de junio de 2013.

Paso 5
Evaluación de
Paso 4 utilización
Implementación
Paso 3 Evaluación de
Valorar calidad efectividad
formal de la GPC
Paso 2 (presencia de
Buscar y analizar atributos)
evidencia
Adaptación a
Paso 1 Establecer contexto local
Elegir tema, recomendaciones
población Diseño de
diana, Escribir y estrategia de
propósito y reescribir el implementación
contenidos documento
Diseñar la GPC
completa
Fuente: Elaboración propia a partir de Field MJ, Lohr KN (eds.): Guidelines for Clinical Practice. From Development to Use. Washington DC: National Academy Press, 1992 y Saturno
PJ: Protocolización de actividades. Guías de práctica clínica. Concepto y características. Manual del master en gestión de la calidad en los servicios de salud. Módulo 5: Métodos y
herramientas para el diseño de la calidad. Protocolización de actividades clínicas y diseño de procesos. Unidad temática 27. 2ª Ed. Universidad de Murcia, 2008
Figura 4.5. Pasos a seguir para el desarrollo e implantación de las guías de práctica clínica
Resultados del análisis Se considera, de manera correcta, que las GPC tie-
nen el potencial de ser utilizadas dentro del SNS con
El concepto de GPC y el esquema para su varios objetivos, entre ellos la planeación de los servi-
desarrollo cios de salud, la definición de estándares de la aten-
ción, la aplicación de criterios para evaluar el ejercicio
Concepto de GPC médico y la utilización de recursos. El esquema previsto
para su desarrollo (descrito en la figura 4.6) también es
El Cenetec establece diferencias claras entre las GPC correcto en apariencia aunque, como luego veremos, no
y otros instrumentos como las NOM y los protocolos siempre se traslada a la práctica.
de atención, muy populares entre el personal de salud.
En México y en otros países se ha adoptado la nueva Esquema para el desarrollo de las GPC
terminología y enfoque pero no se ha sustituido la an-
terior. Con ello se incumple uno de los objetivos del mo- El proceso metodológico para la integración de GPC está
vimiento inicial de GPC, unificar en un solo término y descrito en el documento del mismo nombre, en el que se
exigir los mismos atributos a los numerosos términos detallan todas las fases y todos los actores que intervienen
y formatos existentes con el objetivo común de ayudar en el proceso.28 Este es largo y complejo (figura 4.6). Lla-
en las decisiones clínicas y mejorar la calidad disminu- ma la atención la cantidad de organismos involucrados
yendo la variabilidad innecesaria. Las definiciones que en el proceso (Cenetec, DGCES, DGED, Comité Nacional
emplea el Cenetec se describen en el cuadro 4.4. Una de GPC). Aparece también la Academia de Medicina la
de las consecuencias de esta situación es el conflicto cual, si bien no está representada en la figura 4.6, se su-
entre las Normas Oficiales y las GPC; incluso se llega pone que también debe validar las GPC. No se contempla,
a admitir que las Normas pueden carecer de evidencia en cambio, la posibilidad de elaboración o adaptación de
científica actualizada. GPC a nivel local o de unidad de atención a pesar de que

Cuadro 4.3. Evaluación de GPC. Criterios para valorar la Cuadro 4.4. Diferencias entre GPC y otros documentos
previsión de su implementación. oficiales
Principales GPC Protocolo de Norma Oficial
¿Se sugieren en el documento del protocolo posibles métodos Diferencias Atención
para la diseminación e implementación? Nivel de Recomenda- Dependiendo Obligatorio
Aplicación ción de las necesi-
dades
(Para Guías de práctica nacionales) ¿Se identifican en el
documento los elementos clave que deben ser considerados por Actualización De 3 a 5 años Dependiendo Cinco años
grupos locales? de las necesi- para revisión,
dades modificación
o cancelación
¿Se especifican en el documento criterios para monitorizar el Bibliografía Medicina Diversas fuen- Diversas fuen-
cumplimiento? basada en tes que no ne- tes que no ne-
evidencia cesariamente cesariamente
científica cuenten con cuenten con
¿Se identifican en el documento estándares u objetivos claros? actualizada evidencia evidencia
científica científica
actualizada actualizada
¿Se definen en el documento resultados medibles que puedan
Fuente: Modificado de: Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboración de Guía de práctica
ser monitorizados?
clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual metodológico. Madrid: Plan Nacional
para el SNS del MSC. Instituto de Ciencias de la Salud-I + CS; 2007, Guías de práctica
Fuente: Adaptado de Cluzeau et al. 1999.
clínica en el SNS: I + CS No. 2006/OI; http://www.cofepris.gob.mx/MJ/Paginas/Marco-
Juridico.aspx.
A través de un Grupo
de Trabajo Sectorial
Estrategia sectorial para la integración del
estratégico diseñará
instrumentos que Comité Nacional de GPC Catálogo maestro de GPC
permitan medir el Grupo de trabajo estratégi-
impacto de las GPC y los co para el desarrollo de GPC
beneficios alcanzados Delimitación del tema
Priorización
Tercera fase Retroalimentación

Búsqueda de información
Plan detallado y explícito
DGED Evaluación de GPC Dirección
General de Evaluación del
Dirección General de Eva- Desempeño Medición
luación del Desempeño del impacto Selección de las GPC
Calidad de contenido
Difusión e implantación de GPC

DGCES Dirección General de Calidad y Síntesis de la información
Dirección General de Cali- Educación en Salud Selección de
dad y Educación en Salud recomendaciones
Integrar GPC Basadas en la

Segunda fase Autorización para difusión e incorpo- Validación por pares mejor evidencia disponible Primera fase
ración al Catálogo maestro de guías
A través de un Grupo
de Trabajo Sectorial Validación
estratégico se definen Interinstitucional
las acciones a desarrollar
para difundir, implantar y
dar seguimiento al uso y 597 Guías publicadas en el catálogo maestro Cenetec-Salud
aplicación de las GPC
Fuente: material para la capacitación de GPC, DGCES.
Figura 4.6. Fases para el desarrollo-implantación-evaluación de las GPC en México

actualmente es muy clara la metodología para hacerlo, GPC en la práctica clínica por parte de las instituciones
mientras que el acceso a los recursos y valoración de la del SNS.38
evidencia científica (una de las fases más costosas en el Los pacientes, familiares o grupos de interés no es-
pasado) ya no es un problema importante. tán incluidos en ninguna de las fases de desarrollo de
La institución responsable de la coordinación de la las GPC a pesar de que son parte interesada y ya desde
elaboración de las GPC es el Centro Nacional de Exce- 1990, cuando se definió qué es una GPC, se aconsejaba
lencia Tecnológica (Cenetec).27,28 Sin embargo, en el lo- su participación.
gro de publicar una guía intervienen diferentes actores:
Comité Nacional de Guías de Práctica Clínica, Centro Elección de temas, población blanco, propósito y
de Coordinación para el Desarrollo de Guías de Prácti- contenidos
ca Clínica (CCDGPC), Unidad de Desarrollo de Guías de
Práctica Clínica y Personas y grupos de interés. La cola- De acuerdo con los documentos normativos del Cenetec,
boración sectorial y coordinación se realiza desde las los diagnósticos que se consideran para desarrollar las
instancias de la SSa federal, con el siguiente esquema: GPC en el SNS se eligen en congruencia con los objeti-
vos, estrategias y líneas de acción del Programa Nacional
 El Centro Nacional de Excelencia Tecnológica (Ce- de Salud. Este proceso debe hacerse con apego a las polí-
netec) convoca a expertos y coordina el desarrollo ticas establecidas por el Consejo de Salubridad General y
de las guías, según prioridades institucionales; por las autoridades superiores de la SSa (secretario y sub-
 La Dirección General de Calidad y Educación en Sa- secretarios) así como con las propuestas de sus unidades
lud (DGCES) coordina a un grupo de trabajo secto- administrativas. Es necesario dar prioridad a los temas
rial que define por consenso acciones de difusión, para las GPC de acuerdo con su pertinencia, magnitud,
de capacitación, para la implantación y seguimiento trascendencia, vulnerabilidad, factibilidad y evaluación
a su consulta y utilización, y económica. Además se tomarán en cuenta necesidades
 La Dirección General de Evaluación del Desempeño regionales y estatales.28 Así pues, los criterios generales
(DGED) coordina a un grupo de trabajo que valúa el para priorización para las GPC a desarrollar están bien
impacto de su aplicabilidad y los beneficios alcanza- establecidos. Estos criterios han sido refrendados desde
dos que retroalimenten al Comité Nacional. su elaboración en 2008. Sin embargo, no existe un docu-
mento metodológico que establezca los procedimientos
Las reuniones de coordinación, donde se encuen- para la selección de la temática de las GPC a partir de
tran las tres instancias se realizan cada tres meses, cua- los indicadores para priorización actuales del Cenetec.
tro al año. También se carece de los valores críticos para cada in-
El tiempo estimado para la elaboración de una GPC dicador, cuya definición es necesaria para establecer su
es de 12 a 18 meses, sin hacer la validación externa. Esta ponderación y para su interpretación.38
corresponde a las academias de Medicina, de Pediatría y De hecho, si bien se reconoce la necesidad de un
de Cirugía, las cuales han recibido la solicitud de valida- ejercicio de priorización para planear la elaboración de
ción de prácticamente todas las GPC existentes. La valida- GPC, las autoridades del área informan que en 2007 el
ción por pares e interinstitucional se realiza con el Comité interés era alcanzar la totalidad del Causes; en 2009
Nacional y los grupos de trabajo de las instituciones.* se introdujo el Fondo de Protección Contra Gastos Ca-
Un problema adicional es la carencia de un marco tastróficos (FPCGC) y posteriormente el Seguro Médico
jurídico que de sustento normativo a las GPC como he- para una Nueva Generación (SMNG).
rramientas del intercambio, como podría ser referirse Por otra parte, el IMSS ha aportado 65% de las GPC
de manera explícita a ellas tanto en las NOM aplicables existentes, la SSa y los Sesa 30% y las demás se distri-
como en el Manual de Lineamientos. Tampoco se cuenta buyen entre las demás instituciones del sector.*
con la homologación de los cuadros básicos de medica- El acumulado de guías por año ha sido 2009, 115
mentos entre las instituciones, lo que afecta la factibili- GPC; 2010, 189; 2011, 118; 2012, 117 y hasta junio de
dad para el cumplimiento de las recomendaciones de las 2013, 58, en total 597 guías. Noventa de las 597 GPC co-
* Idem * Idem

rresponden a primer nivel; 216 a primer y segundo nivel; mente en relación al atributo “claridad” que incluye que
26 a segundo nivel; 17 a tercer nivel; 157 a segundo y deben utilizarse modos de presentación lógicos y fáciles
tercer nivel, y 83 aplican a todos los niveles. El avance en de seguir (cuadro 4.2).
términos del Seguro Popular se resume en el cuadro 4.5.
En términos comparativos, México ha elaborado Evaluación de la calidad formal, adaptación
más GPC que otros países que las utilizan desde hace al contexto local y diseño de estrategia de
más años como instrumento para la calidad de la aten- implementación
ción médica. Algunos ejemplos, España tiene 100 guías
en su catálogo general; Gran Bretaña, 161; Chile, 73; Evaluación de la calidad formal
Argentina, 303; Canadá, 16; Costa Rica, 4, y Escocia
129.33 Esta diferencia se explica en parte por el gran nú- La evaluación de la calidad formal (presencia de los
mero de GPC aportadas por el IMSS, que ha aportado atributos deseables) no parece formar parte explícita
cerca de 385 GPC. del proceso de construcción de las GPC, y más concreta-
El proceso de actualización se realiza cada 3 a 5 mente de la fase correspondiente a la validación, antes
años o antes si hay información de MBE determinante de ser difundidas e implementadas. En una evaluación
para modificar la GPC. El plan anual de trabajo señala externa de las GPC realizada en 201233 se realizó un
cuáles son las GPC que serán actualizadas y que institu- ejercicio para calificar diez guías con el instrumento
ción lo hará.* AGREE. Se incluyeron cinco guías para el primer nivel
de atención y cinco para el segundo. Los resultados de
Búsqueda y valoración de la evidencia y la evaluación de las GPC aplicables al primer nivel apa-
diseño de la GPC recen en el cuadro 4.6:
Estos resultados no son suficientes para concluir so-
Búsqueda y valoración de la evidencia bre la calidad formal de las GPC existentes, tanto por
lo pequeño de la muestra como por el hecho de que no
Dado el costo del proceso de diseño, pocas GPC son especifican a qué atributos corresponden las modificacio-
trabajadas desde cero y sin contar con datos precisos. nes recomendadas en tres de la cinco GPC evaluadas.
Por lo general se utiliza la información existente y la
GPC se elabora en dos etapas: adopción y adaptación al Cuadro 4.6. Resultados de la calificación en las GPC de
escenario nacional. primer nivel
Nombre de GPC Grado de recomendación
Diseño de las GPC Diagnóstico y tratamiento de Recomendada con
la hipertensión arterial en el modificaciones
El diseño de las GPC no parece estar incluido de mane- primer nivel de atención
ra formal ni se ha evaluado su adecuación, particular- Diagnóstico, metas de control Recomendada con
ambulatorio y referencia modificaciones
oportuna de la diabetes
* Idem anterior
mellitus tipo 2 en el primer
nivel de atención
Cuadro 4.5. Intervenciones Causes con GPC Prevención, diagnóstico Recomendada con
oportuno del cáncer de mama modificaciones
Intervenciones del SP 2012 Cobertura de intervenciones en el primer nivel de atención
con 597 GPC autorizadas
Diagnóstico, tratamiento y pre- Muy recomendada
Total Causes 284 239 84.15 vención de la lumbalgia aguda
Atención ambulatoria 169 128 75.74 y crónica en el primer nivel de
atención
Atención hospitalaria 125 111 96.52
Control prenatal con enfoque Muy recomendada
FPCGC 57 45 78.95
de riesgo
SMNG 131 75 57.25
Fuente: Evaluación de la difusión e implementación de las guías de práctica clínica.
Fuente: Dirección de Integración de GPC, Cenetec marzo 2013 Informe final de evaluación, noviembre de 2012. ARAPAU y Asociados, DGED.

Adaptación al contexto local descargas. Las GPC más consultadas y la frecuencia de
visitas se enumeran en el cuadro 4.7.
Las GPC precisan de un sentimiento de pertenencia En comparación, otros países como Perú, Colombia,
para facilitar su implementación. Esto se consigue en Estados Unidos, España, Ecuador y Argentina acumulan
parte mediante su adaptación al contexto en que van a entre 2,000 y 9,800 consultas a las GPC cada uno.* Este
ser aplicadas. En el caso de México, el proceso de ela- panorama aparentemente favorable contrasta con los
boración de GPC está planteado desde una perspectiva datos de conocimiento e implementación obtenidos en
general. No considera la variabilidad entre las institu- otras evaluaciones, tal como veremos más adelante.
ciones del SNS en cuanto a su estructura organizacional La estrategia de difusión se describe en el documen-
y programas relacionados28 ni en los cuadros básicos de to Estrategia para difusión e implantación de las guías de
medicamentos que no están homologados, lo que difi- práctica clínica en el Sistema Nacional de Salud, publica-
culta el cumplimiento de las GPC en todo el SNS.31 do por la SSa en 2012.30 El objetivo general es establecer
las bases para desarrollar acciones que conduzcan a la
Diseño de estrategia de implementación difusión e implantación de las GPC en el SNS para que
los profesionales de la salud tomen las decisiones más
Hasta muy recientemente no parece haber existido una acertadas para prevención, diagnóstico y tratamiento de
preocupación explícita por diseñar una estrategia para los pacientes, favoreciendo la mejora de la calidad y la
facilitar la implementación de las GPC, ya que todo el eficiencia de los servicios. Además, la Estrategia establece
proceso se limita a su elaboración y publicación. La di- como objetivos específicos las acciones pertinentes para
fusión de las GPC ha sido casi la única estrategia para la difusión y la implantación. Las primeras se resumen
facilitar su utilización. en publicar las guías a través de los diferentes medios
El Cenetec, aunque no es su función, ha difundi- electrónicos e impresos. Las acciones de implantación son
do las GPC en su página de internet. De acuerdo a su
contador tienen más de un millón 200 mil visitas acu- * Material de capacitación en GPC, DGCES, cita como fuente a la Dirección de
muladas desde 2008, aunque se ignora si son accesos o Integración de las GPC del Cenetec, marzo 2013..
Cuadro 4.7. Frecuencia de consultas en línea de las GPC
No. Identificación Nombre Visitas
Prevención, tamizaje y referencia oportuna de casos de cáncer de mama en el primer nivel

1 S-001-08 12,602
de atención
2 S-020-08 Atención integral de la pre eclampsia en el segundo y tercer nivel de atención 10,138
3 SS-002-08 Atención inicial de traumatismo craneoencefálico en pacientes menores de 18 años 9,220
4 IMSS-028-08 Control prenatal con enfoque de riesgo 7,186
Prevención, diagnóstico y tratamiento oportuno del pie diabético en el primer nivel de
5 SS-005-08 4,898
atención
Diagnóstico y tratamiento del asma en menores de 18 años en el primero y segundo nivel
6 S-009-08 4,735
de atención
Diagnóstico y tratamiento de la infección del tracto urinario bajo durante el embarazo , en
7 IMSS-078-08 4,100
un primer nivel de atención
8 IMSS-052-08 Vigilancia y manejo del parto 4,016
9 IMSS-058-08 Detección y diagnóstico de enfermedades hipertensivas del embarazo 3,895
10 S-026-08 Prevención, diagnóstico y referencia de la amenaza de aborto en el primer nivel de atención 3,781
Fuente: material para la capacitación de GPC, DGCES.

Cuadro 4.8. Plan de trabajo 2013 del grupo de trabajo sectorial estratégico para la difusión e implantación de guías de
práctica clínica
Objetivos
Objetivo general Estrategias Líneas de acción Metas Fecha de término
específicos
Unificar los criterios Integrar las acciones Coordinar la Revisar y refrendar Estrategia para Diciembre 2013
de priorización, de difusión e implan- colaboración de las o modificar por la difusión e
elaboración, tación en las institu- instituciones del consenso de las implantación de las
actualización, ciones del Sistema Sistema Nacional de instituciones públicas guías de práctica
integración, difusión Nacional de Salud Salud para la difusión del Sistema Nacional clínica en el Sistema
y utilización de guías e implantación de de Salud, la estrategia Nacional de Salud,
de práctica clínica en las guías de práctica para la difusión refrendada o
las instituciones del clínica e implantanción actualizada por
Sistema Nacional de de las guías de consenso
Salud, así como para práctica clínica en
proponer los criterios las instituciones del
necesarios para Sistema Nacional de
evaluar su aplicación Salud
Revisar y refrendar Carta de adhesión Junio 2013
o modificar por al plan estratégico
consenso de las sectorial para la
instituciones públicas difusión, capacitación,
del Sistema Nacional implantación y
de Salud, la Carta seguimiento de las
de adhesión al plan guías de práctica
estratégico sectorial clínica, refrendada
para la difusión, o actualizada por
capacitación, consenso
implantación y
seguimiento de las
guías de práctica
clínica
Unificar los criterios Dar seguimiento a las Fortalecer la Revisar y refrendar Formato del Diciembre 2013
de priorización, acciones de difusión colaboración de las o modificar por Informe de avances
elaboración, e implantación en instituciones del consenso de las en la difusión e
actualización, las instituciones del Sistema Nacional de instituciones Implantación de guías
integración, difusión Sistema Nacional de Salud para la difusión públicas del Sistema de práctica clínica en
y utilización de guías Salud e implantación de Nacional de Salud, el el Sistema Nacional
de práctica clínica en las guías de práctica Informe de avance de Salud, refrendados
las instituciones del clínica; así como en la difusión e o actualizado por
Sistema Nacional de para el apego de las implementación de consenso
Salud, así como para mismas, por parte de las guías de práctica Instrumento para el
proponer los criterios los profesionales de clínica en el Sistema seguimiento de la
necesarios para la salud Nacional de Salud. difusión e implanta-
evaluar su aplicación Elaborar por consenso ción de las guías de
de las instituciones práctica clínica en las
públicas del Sistema Instituciones, elabora-
Nacional de Salud, do por consenso.
el instrumento para Difundir 80% de las
el seguimiento de la guías de práctica
difusión e implanta- clínica del catálogo
ción de las guías de maestro en las insti-
práctica clínica en las tuciones del Sistema
instituciones. Nacional de Salud.
Coadyuvar en las ac- Implantar el 20% de
ciones de la estrategia las guías de práctica
para la difusión e im- clínica, elegida por las
plantación al interior instituciones en: SSa.
de las instituciones 240 jurisdicciones
del Sistema Nacional
de Salud
Modificado para presentar únicamente las metas de la SSa.

capacitación, incentivar el uso de las guías de forma gra- canzados al incluir las GPC en el proceso de formación
dual y sensibilización para directivos. médica son:
Por otra parte la DGCES, responsable de las activida-
des de seguimiento y supervisión, generó el Plan de Tra-  Integrar la consulta de las guías al sistema de reco-
bajo 2013 del Comité Nacional de Guías de Práctica Clí- nocimiento al desempeño de los profesionales de la
nica para el Grupo de Trabajo Sectorial Estratégico para salud.
la Difusión e Implantación de Guías de Práctica Clínica.*  Incursionar en el ámbito educativo para incluir en
Las actividades se describen en el cuadro 4.8. Este plan el programa académico de formación del médico
incluye acciones estratégicas enfocadas a la difusión, cala consulta y utilización del las guías. Hasta el mo-
pacitación e implantación de las GPC con metas que ya mento 23 universidades de los estados de Baja Ca-
estaban en el programa 2007-2012. Es una aceptación lifornia, Chihuahua, Nuevo León, San Luis Potosí,
implícita de que en todo el sector no se ha cumplido el Zacatecas, Nayarit, Jalisco, Guanajuato, Querétaro,
avance en este proceso. Para la SSa y en consecuencia las Veracruz, Tabasco, Campeche, Yucatán, Quintana
Sesa, el Plan establece que para diciembre de 2013 de- Roo y el Distrito Federal.
ben haberse implantado 20% de las GPC, casi 120 guías,  Tomar como referente las recomendaciones de las
sin dato diferenciado por niveles de atención. Tan sólo guías con la patología de mayor demanda en el pri-
para el Causes, en sus diferentes componentes, existen mer y segundo niveles de atención para el diseño
actualmente 239 GPC. de reactivos e integrarlos al banco y ser parte del
La preocupación por la escasa implantación de las examen de residencias médicas.
GPC llevó a que durante una reunión del Consejo Na-
cional de Salud realizada en abril de 2013 se firmara Implementación
un acuerdo por el que los Sesa se comprometieron a
implantar y utilizar al menos las GPC de los 10 princi- Los datos referentes a las GPC que pueden extraerse de
pales motivos de demanda en sus servicios de consulta las evaluaciones externas de Sicalidad de 201132 y de
externa, urgencias y hospitalización.‡ Sin embargo, el 201215 son relativamente favorables. La evaluación de
acuerdo no especifica si “consulta externa” se refiere a 2011 señala que este es uno de los temas con avance su-
las UM de primer nivel, las de especialidades o ambas. perior a 75%, aunque no diferencia resultados por nivel
Según los avances del reporte de implantación a de atención. Con relación a la difusión de GPC y de NOM
mayo de 2013, durante la 21 Sesión Ordinaria del Comi- entre el personal, se reporta que quince entidades están
té Nacional de GPC la DGCES informó que entre las UM en grado avanzado y cinco en proceso. En la evaluación
de primer nivel de la SSa 8019 reportan haber realizado de 2012 se destaca que la Calidad Técnica (que incluye
actividades de difusión; 5809 reportan actividades de las GPC) y Seguridad del Paciente es el componente con
capacitación y 5 695 reportan actividades de implanta- mayor presencia en los acuerdos del Conacas, con mayor
ción. Estas actividades corresponden a lo señalado por conocimiento entre los actores institucionales y con ma-
la Estrategia para difusión e implantación de las GPC de yor implantación en las instituciones del SNS. Ello ocurre
la SSa. Este grupo de UM representa 39.3% de las que a pesar de que en los 31 acuerdos tomados por el Comité
existen en el SNS.§ Nacional de Calidad (Conacas) sólo se mencionan 14 de
Resulta interesante la inclusión de las GPC en la las 29 líneas que tenía el programa en 2010 y solo en uno
formación médica. Desde 2010 el banco de reactivos se mencionan las GPC.
que integra el Examen Nacional de Residencias Médi- Sin embargo, otros estudios y evaluaciones pro-
cas incluye temas con las recomendaciones de las GPC. porcionan datos más críticos, tales como los realizados
De acuerdo con la DGCES, los logros más evidentes al- para analizar las causas de la mortalidad materna;36 las
estrategias de portabilidad y convergencia hacia la inte-
* Entrevista con la directora general del Cenetec, maestra María Luisa González gración del sistema de salud;35 una encuesta para medir
Retíz, y con el doctor Hernández Santillán, director de Integración de guías de el conocimiento e implantación de las GPC realizada a
práctica clínica el miércoles 5 de junio de 2013.
‡
II Reunión Nacional Ordinaria del Consejo Nacional de Salud, VI Época. Hacia 726 profesionales de la salud que asistieron a sesiones
la universalidad de los servicios de salud. Realizado los días 25 y 26 de abril de de capacitación en 17 entidades federativas,37 y la Eva-
2013 en Monterrey, N.L.; Acuerdo número 11/II/Conasavi/2013
§
14,483 unidades de consulta externa, cifras Clues a junio de 2013. luación externa a las GPC realizada en 2012.33

El estudio “Problemas del sistema de salud en es- Finalmente, la evaluación externa a las GPC realiza-
tados de México con alta incidencia de mortalidad ma- da en 2012,33 con una muestra de 291 unidades médicas
terna” se realizó en cuatro entidades federativas. Por de primer nivel ubicadas en los diferentes Sesa, confirma
lo menos en la mitad de ellas, Veracruz y Estado de los problemas de difusión e implementación encontrados
México, uno de los problemas claramente identificados en estos estudios anteriores. Los principales resultados se
por el personal de salud fue la falta de disponibilidad resumen en el cuadro 4.9. Es de destacar que, a pesar o
y conocimiento de las normas, lineamientos, procedi- además de los problemas de difusión e implementación, la
mientos, protocolos y apego relacionados con las GPC. opinión sobre las GPC como tales es generalmente positi-
En el estudio sobre las estrategias de portabilidad va. La opinión menos favorable aunque aún mayoritaria-
y convergencia se señala que en la mayoría de las enti- mente positiva es sobre el hecho de que sean obligatorias y
dades federativas el proceso de difusión y capacitación sobre su formato. Los porcentajes más bajos están relacio-
en la SSa es aún incipiente y desordenado. Las causas nados con la evaluación de la difusión e implementación,
incluyen barreras estructurales y organizacionales de última fase del desarrollo de las GPC. Este dato puede ser-
las entidades y del nivel federal tales como falta de co- vir para retroalimentar la estrategia de implementación y
municación; falta de indicadores de desempeño; alta la adecuación de las guías.
rotación del personal, y falta de definición respecto a
los responsables y sus funciones con relación a las acti- Evaluación de utilización y
vidades a ejecutar. Otras causas son carencia de infra- efectividad de las GPC
estructura tecnológica; deficiente coordinación con las
áreas de enseñanza o escuelas de medicina, así como la El paso último y determinante de la utilidad de todo el
falta de presupuesto para desarrollar y ofrecer cursos proceso de desarrollo de las GPC tiene dos componen-
de capacitación al personal médico. El estudio también tes: la evaluación de su utilización y la evaluación de la
menciona no incluir cursos relacionados con las GPC en efectividad de su aplicación. La primera depende funda-
el programa de capacitación para RHS en las entidades mentalmente de la estrategia de implementación, mien-
federativas, no aprovechamiento de todos los espacios tras que la efectividad de aplicación depende tanto de la
disponibles para publicar y difundir las GPC y para dar utilización como del correcto diseño de la GPC, particu-
al personal de salud el más amplio acceso a las mismas larmente en lo referente a la validez de sus recomenda-
y falta de promoción e incentivos del uso de las GPC ciones. A la vista de los datos y evaluaciones realizadas
para la estandarización en los criterios de calidad en la esta es la fase más deficiente, a pesar de ser el que debe
prestación de servicios. dar realmente sentido a la iniciativa de elaborar GPC.
En la encuesta mencionada37 13% de los asisten-
tes ignoraba la existencia de las GPC. De quienes las Evaluación de la utilización de las GPC
conocían, 40% considera que las GPC son comprensi-
bles y útiles para la toma de decisiones y 29% que com- Según se ha observado, las iniciativas y actividades del
plementan el conocimiento sobre los padecimientos y programa para GPC no cuentan con indicadores clave
cómo abordarlos. Sin embargo, 39% considera que la o métricas de desempeño de nivel federal o estatal que
principal barrera que impide el uso de las GPC es que permitan su monitoreo y control por parte de los gestores
no ha habido difusión ni capacitación para conocerlas, de calidad y de los responsables del área de Enseñanza,
21% piensa que es la falta tiempo para consultarlas y así como de la dirección del programa a nivel central. Los
15% que no están disponibles. Los encuestados identi- datos sobre utilización, principalmente los de valorar el
fican que el uso de las GPC se puede difundir e incenti- apego a las recomendaciones surgidas de la evaluación
var si los directivos médicos apoyan su acceso y cono- externa de 2012, son notoriamente deficientes. El nivel de
cimiento, si existe un programa de capacitación para apego se midió como el promedio de los diferentes indi-
que se explique su construcción y utilización, y si se in- cadores elegidos en relación a tres GPC seleccionadas en
centiva a los profesionales que puedan documentarlas el primer nivel de atención (diagnóstico y tratamiento de
y aplicarlas en su experiencia profesional. Es relevante la hipertensión arterial; control prenatal con enfoque de
señalar que la primera opción para la toma de decisio- riesgo, y diagnóstico, metas de control ambulatorio y refe-
nes en los encuestados son las NOM, no las GPC. rencia oportuna de la diabetes mellitus tipo 2), para lo que

Cuadro 4.9. Valoración del proceso de difusión e implantación de las GPC
Porcentaje Porcentaje
Variable de evaluación Variable de evaluación
alcanzado alcanzado
Difusión Percepción
Cuentan con Internet funcional 53% Consideran que GPC mejoran la calidad de atención* 97%
Cuentan con catálogo maestro de GPC 71% Consideran que GPC apoyan toma de decisiones* 96%
Cuentan con GPC impresas 45% Consideran que GPC deben ser obligatorias* 74%
Han proporcionado capacitación 45% Consideran que recomendaciones se deben estandarizar* 96%
Conocimiento Consideran práctico el formato de las GPC* 78%
Conocen las GPC 84% Consideran que GPC deben difundirse desde la formación* 96%
Conocen alguna otra guía* 31% Difusión e implementación
Consultaron alguna GPC en el último mes** 77% (65%) Cuenta con Carta de Adhesión 52%
En su unidad están disponibles las GPC** 90% (76%) Conoce estrategia de difusión e implementación de GPC 55%
Acceso al CM de GPC** 63% (53%) Cuenta con recursos necesarios para difusión 58%
Conoce dirección electrónica del CM** 32% (27%) Cuenta con recursos necesarios para implementación 60%
Capacitación Realiza evaluación interna de difusión 43%
Han recibido capacitación sobre GPC* 58% (49%) Realiza evaluación interna de implementación 39%
Tiempo promedio de capacitación (horas)** 5.4
Considera capacitación suficiente** 53%
Calificación promedio de capacitación** 8.2
Sabe si su unidad cuenta con Carta de Adhesión* 32% (27%)
Ha asistido a sesión clínica sobre GPC*** 40% (19%)
*Indicador que sólo considera las respuestas de los entrevistados que reportan no conocer las GPC.
**Indicador que sólo considera las respuestas de los entrevistados que reportan conocer las GPC.
Indicador entre paréntesis considera a todos los entrevistados.
***El primer indicador sólo considera las respuestas de los entrevistados que reportan haber recibido capacitación acerca de las GPC. El indicador entre paréntesis considera a
todos los entrevistados.
Fuente: Evaluación de la difusión e implementacion de las guías de practica clinica. Informe final de evaluacion, noviembre de 2012. Arapau y Asociados, DGED.
se revisaron expedientes clínicos en las UM seleccionadas. Cuadro 4.10. Apego en los Sesa a indicadores basados en
Los resultados en los Sesa aparecen en el cuadro 4.10. las GPC seleccionadas
El informe destaca que el nivel de apego a las GPC % de apego a GPC % de apego a GPC % de apego a GPC
en el primer nivel de atención es relativamente homo- de hipertensión de control prenatal de diabetes mellitus
géneo y en general bajo entre las tres instituciones, si (general 27%) (general 47%) 2 (general 50%)
bien en el ISSSTE es aún más bajo que en los Sesa. A 25% 47% 51%
ello hay que añadir que el apego a estos indicadores
Fuente: Evaluación de la difusión e implementación de las guías de práctica clínica.
no siempre está relacionado con el uso de las GPC. De Informe final de evaluación, noviembre de 2012. Arapau y Asociados, DGED.
hecho en la encuesta a profesionales37 se señala que to-
man decisiones 1º con base en las NOM, 2º según la
GPC, y 3º según artículos científicos. Sólo 27% dijo uti- clínico, resultado en estado de salud, costo o satisfacción
lizar las GPC en la toma de decisiones (19% en relación de los pacientes). Los únicos datos que hay son muy
a diagnóstico y tratamiento). indirectos y en absoluto atribuibles al uso de las GPC.
Podemos citar como ejemplo de oportunidad perdida la
Evaluación de la efectividad Evaluación de las Unidades de Especialidades Médicas
de Enfermedades Crónicas (Unemes-EC) que se realizó
No hay un mecanismo establecido para evaluar el im- durante 2012. En esta evaluación se utilizaron rastrea-
pacto de las GPC en ninguno de sus aspectos (resultado dores para valorar la efectividad clínica en la atención de

HA* y DM‡ tomando como referente las NOM para estos atención. No se contempla tampoco la intervención de
padecimientos, así como obesidad,§ dislipidemias# y el los pacientes, familiares y grupos de interés.
protocolo clínico para el diagnóstico y tratamiento de la Más aun, no hay un marco jurídico que aclare el
diabetes–Unemes-EC,& no se tomaron como referente las papel de las GPC en el SNS o al menos su relación con
GPC vigentes en el momento de la evaluación, aunque las normas. La vocación sectorial también es afectada
pudiera haber coincidencias. por la falta de homologación de los cuadros básicos de
medicamentos, mientras que la mayoría de las GPC pro-
Conclusiones y brechas vienen del IMSS.
El concepto de GPC y el esquema para su Elección de temas, población blanco, propósito y

desarrollo contenidos
Concepto de GPC De acuerdo al Cenetec existe una serie de criterios para

priorizar los temas de las GPC. Sin embargo no existe
Se ha adoptado la nueva terminología y enfoque de un documento metodológico que establezca los proce-
GPC pero no se ha sustituido la anterior, por lo que se dimientos para su aplicación y parece que han sido más
incumple uno de los objetivos del movimiento inicial bien otro tipo de criterios (como alcanzar la totalidad
sobre GPC. Es decir, unificar en un solo término y exi- de Causes y otros componentes del Seguro Popular) los
gir los mismos atributos a la multitud de términos y que han guiado los planes de elaboración de GPC.
formatos existentes con el mismo objetivo de ayudar Hasta mediados de 2013 se habían elaborado 597
en las decisiones clínicas y mejorar la calidad disminu- GPC, más que en cualquier otro país, sin que exista una
yendo la variabilidad innecesaria. De acuerdo al Cene- estrategia clara de actualización más allá de considerar
tec hay diferencias claras entre las GPC y otros instru- la fecha de publicación.
mentos como las NOM y los protocolos de atención.
Ello genera confusión en la práctica, más aún cuando Búsqueda y valoración de la evidencia y diseño de
se admite de manera oficial que la Normas pueden cala GPC
recer de evidencia científica actualizada a pesar de in-
cluir recomendaciones relacionadas no sólo con infra- Aunque no hay datos específicos sobre este particular, pa-
estructura y requisitos sino también sobre diagnóstico, rece claro que la mayoría de las GPC que se han elabora-
tratamiento, control y seguimiento de padecimientos. do fueron adaptadas de otras ya existentes. Ello es lógico
dado lo costoso que puede resultar el proceso de búsque-
Esquema para el desarrollo de las GPC da y valoración de la evidencia y la relativa abundancia
de recursos que tratan este tema de forma rigurosa.
El proceso establecido para el desarrollo de la GPC es No es posible establecer si existen hoy directrices
largo y complejo. Involucra multitud de instancias y claras o si se hace evaluación de diseño de las GPC para
organismos coordinados por el Cenetec, pero este no asegurar su claridad y facilidad de uso.
tiene responsabilidad en la implantación y evaluación
de las guías. Algunos organismos implicados, como la Evaluación de la calidad formal, adaptación
Academia de Medicina, tienen responsabilidad sólo en al contexto local y diseño de estrategia de
el papel. No se contempla, en cambio, la posibilidad implementación
de elaborar o adaptar GPC a nivel local o de unidad de
Evaluación de la calidad formal
* NOM 030-SSA2-1999, para la prevención, tratamiento y control de la
hipertensión arterial
‡
NOM 015-SSA2-2010 para la prevención, tratamiento y control de la diabetes La evaluación de la calidad formal (presencia de los
§
mellitus. atributos deseables) no parece formar parte del proceso
NOM-008-SSA3-2010, Para el tratamiento integral del sobrepeso y la obesidad
#
NOM-037-SSA2-2002, Para la prevención, tratamiento y control de las de construcción de las GPC. Los únicos datos existentes
dislipidemias
&
Material proporcionado por el cliente, Dirección General de Evaluación del
sobre este particular provienen de una evaluación reali-
Desempeño de la Secretaría de Salud, México 2011. zada en 2012 sobre unas pocas GPC.

Adaptación al contexto local dar sentido real a la iniciativa de elaborar estas guías.
Esta información debe ser la fuente principal para re-
El proceso de elaboración de GPC está planteado desde troalimentar todo el proceso, sobre todo el replantea-
una perspectiva general y no considera la variabilidad miento de la estrategia de implementación
entre las instituciones del SNS en cuanto a su estructura Al aparecer las GPC se elaboran sin contar con in-
organizacional y otros condicionantes, lo que dificulta dicadores clave o métricas de desempeño que permitan
el cumplimiento de las GPC en todo el SNS. No está su monitoreo y control por parte de los gestores de ca-
previsto algún tipo de adaptación local. lidad y de los responsables del área de Enseñanza, así
como de la dirección del programa a nivel central. En
Diseño de estrategia de implementación consecuencia no hay datos directos ni sobre la utiliza-
ción ni sobre el impacto de las GPC. Algunos estudios
Hasta muy recientemente no parece haber existido una han intentado medir la utilización de manera indirecta
preocupación explícita por diseñar una estrategia para a través del grado de apego a indicadores extraídos de
facilitar la implementación de las GPC, ya que todo el las GPC, con resultados de niveles generalmente bajos.
proceso se ciñe a su elaboración y publicación. La di- No hay datos que aclaren si las GPC han tenido algún
fusión de las GPC ha sido casi la única estrategia para impacto en la calidad del servicio o sus resultados en
facilitar su utilización. Los documentos que describen la términos clínicos, de salud o de costos.
estrategia son relativamente recientes por lo que no es
posible valorar su implementación real. Otras herramientas de diseño o planificación de la
La publicación de las GPC en la página electrónica calidad
del Cenetec parece haber contribuido en gran medida a
su conocimiento, ya que se reportan de un millón 200 En esta evaluación no se han considerado otras herra-
mil visitas acumuladas desde 2008. mientas de planificación de la calidad más complejas
También resulta de interés subrayar la inclusión de sobre las que no parece haber política oficial alguna,
las GPC en el ámbito educativo (23 universidades hasta tales como las Vías Clínicas (Clinical Pathways) o el Di-
el momento) y la inclusión de temas con las recomen- seño sistémico integral de procesos de atención para
daciones de las Guías en el banco de reactivos del Exa- problemas de salud específicos.
men Nacional de Residencias Médicas. Es posible que
sea conveniente seguir desarrollando esta tendencia. Referencias
Implementación de las GPC 1. Función rectora de la autoridad sanitaria, marco conceptual e
instrumento metodológico. Washington, D.C: OPS. 2007
La evaluación del grado de implementación tampoco ha 2. La salud pública en las Américas. Instrumento para la Medición
formado parte del proceso de desarrollo de las GPC, en del desempeño de las funciones esenciales de salud pública.
OPS/OMS, CDC, CLAISS. 2001.
consonancia con la inexistencia de una estrategia de im-
3. Estándares de evaluación en el Sistema de las Naciones Unidas.
plantación que valorar. Los datos existentes provienen de
Hacia un sistema de las Naciones Unidas más dedicado al servi-
fuentes indirectas como las evaluaciones de Sicalidad y
cio de los pueblos del mundo, que venza las debilidades y capi-
de otros estudios más recientes sobre las GPC que reflejan talice las fortalezas desde una fuerte base de evidencia. Grupo
problemas de difusión e implementación (infraestructu- de Evaluación de las Naciones Unidas (UNEG). 2005
ra, capacitación, conocimiento). Sin embargo, también 4. Inciso “d” del apartado segundo del Acuerdo para el desarrollo y
indican que en general la opinión sobre las GPC como funcionamiento del Sistema Nacional de Certificación de Esta-
herramientas de ayuda para la práctica clínica y la mejo- blecimientos de Atención Médica, publicado en el Diario Oficial
ra de la calidad parece ser mayoritariamente positiva. de la Federación el 13 de junio de 2008.
5. Secretaría de Salud. Manual de acreditación. Distrito Federal:
Evaluación de la utilización y Secretaría de Salud, 2012 [página en internet] [consultado el 23
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mx/doctos/calidad/manual_acredita.pdf
6. Ruelas E, Poblano O. Certificación y acreditación en los servi
A la vista de los datos y evaluaciones realizadas este es
cios de salud. Modelos, estrategias y logros en México y Latino
el paso más deficitario, a pesar de que es el que debe

américa. Segunda edición. México: Instituto Nacional de Salud dad del paciente pediátrico hospitalizado. Bol Med Hosp Infan-
Pública, 2007, p. 80. til Mex, Vol. 52, no. 2, febrero, 1995:105-111.
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dancia entre médicos residentes en la evaluación de la grave- 37. Material de Capacitación para las GPC, DGCES, 2013.

Componente 5. Capacidad organizacional
Estrategia de mejora de la calidad basada en la adecuación de la capacidad
organizacional: desarrollo de infraestructura y recursos humanos adecuados
para los servicios que se ofrecen y para el ejercicio de la función de calidad
Subcomponente 5.1
Infraestructura y recursos humanos
Las intervenciones que se incluyen en este grupo se di- Infraestructura y recursos humanos
rigen fundamentalmente al desarrollo y gestión de los
recursos humanos para facilitar la mejora continua de Introducción
la calidad, así como a la dotación de la infraestructura
y equipamiento necesarios para la provisión de los ser- La disponibilidad de recursos físicos y humanos su-
vicios que queremos mejorar. Las cuatro áreas de inter- ficientes es el componente estructural básico para la
vención principales son: prestación de los servicios médicos. Los déficits de
infraestructura, equipamiento médico y personal de
i) Desarrollo de recursos humanos con los conoci- salud afectan directamente el acceso, la prontitud y
mientos y habilidades necesarios para la presta- la calidad de la atención de salud, sobre todo en la
ción de los servicios requeridos. En esta área se población más necesitada.1-4
incluyen la planificación en cantidad y cualifica- Las mejoras en la infraestructura física pueden con-
ción del recurso humano y la atención que se debe tribuir a la calidad de la atención al reducir las brechas
prestar a la reorientación continua del subsistema geográficas y permitir otorgar servicios en instalaciones
de formación. bien diseñadas, con construcción apropiada y con acce-
ii) Infraestructura y equipamiento necesarios para so a servicios básicos (agua, drenaje, energía eléctrica y
los servicios a prestar, incluyendo los insumos re- servicios de comunicación). Mientras tanto, la existencia
queridos (por ejemplo abasto de medicamentos). del equipo médico necesario para la exploración, diag-
iii) Desarrollo de sistemas y capacidad metodológi- nóstico, tratamiento y rehabilitación de pacientes es in-
ca para el mejoramiento continuo de la calidad dispensable para la operación adecuada de los centros de
(ciclos, monitorización, planificación de la cali- salud y la atención oportuna de los usuarios.2-5
dad), con énfasis en el compromiso interno y la El papel que juegan los recursos humanos en la
autoevaluación. calidad de los servicios también es esencial. Se trata
iv) Desarrollo de una cultura organizacional que va- del único componente estructural imprescindible y su
lore y favorezca la calidad, incluyendo sistemas de número y distribución, en combinación con las compe-
recompensa e incentivos. tencias apropiadas, determina en gran medida la efecti-
vidad de las acciones emprendidas en pro de la promo-
En este documento se analiza la situación y brechas ción, la prevención y la atención de la salud.3,6-8
existentes en cuanto a la infraestructura física, equipa- Por otra parte, la polarización epidemiológica del
miento y recursos humanos (figura 5.1); el abasto de país requiere de cambios en la capacidad y organiza-
medicamentos, que es uno de los insumos más problemá- ción de los servicios de salud para que éstos respondan
ticos (figura 5.2), y las características del financiamiento mejor tanto física como culturalmente a las necesidades
e incentivos existentes para contribuir a la mejora de la y expectativas de la población.3
calidad (figura 5.3). El objetivo de este documento es mostrar un diagnós-
tico estratégico de la situación actual e identificar brechas
y oportunidades de mejoramiento en las áreas de infraes-

Número
de unidades
Disponibilidad
Acceso
geográfico
Servicios básicos
Física (agua, drenaje, luz y servi-
cios de comunicación)
Áreas de atención
(consultorios, sala de espera,
farmacia, almacen, etc.
Infraestructura
Mobiliario
Equipo
Equipamiento
médico
Material
médico
Fuente: Elaboración propia.
Figura 5.1. Marco de referencia para el análisis de la infraestructura de los Servicios Estatales de Salud
tructura y recursos humanos en las unidades de primer

Disponibilidad
(cobertura y distribución) nivel de atención de los servicios estatales de salud (Sesa)
de México, con la finalidad de generar estrategias de me-
joramiento de la calidad de la atención primaria.
Recursos Formación
humanos y capacitación
Metodología de análisis
Condiciones Marco conceptual de referencia
laborales
La descripción de la situación actual en los rubros de
infraestructura y recursos humanos en los Sesa requiere
Figura 5.2. Marco de referencia para el análisis de los definir y delimitar los componentes que se consideran
recursos humanos de los Servicios Estatales de Salud en cada una de estas áreas y que son susceptibles de
mejora. Por la naturaleza de este tipo de insumos en la
producción de los servicios de salud se considera que
la calidad existe en la medida en la que esos servicios
I. II.
III. se aproximen al prototipo.8,9 Por prototipo se entiende
Identificación Clasificación y
Resumen el modelo óptimo de asistencia que debe prestarse al
y extracción de organización de
de hallazgos
evidencia resultados paciente de acuerdo al marco normativo vigente.
Los servicios del primer nivel de atención son los
que se proporcionan en establecimientos físicos o móvi-
Figura 5.3. Proceso de análisis de la información les con el fin de proteger, promover o restaurar la salud
de pacientes o usuarios que no requieren ser hospitaliza-

dos.10 Según el modelo de atención vigente, las unidades El mejoramiento del equipamiento, en particular del
de atención ambulatoria (UAA) de los Sesa se clasifican equipo médico, deben pasar por el ciclo de gestión en el
de acuerdo a su ubicación y a los servicios que ofrecen. cual se identifican las necesidades tecnológicas. Este ciclo
Son centros de salud rurales (CSR) y urbanos (CSU); responde a su vez al perfil epidemiológico de la población
unidades móviles, elementos del Programa Caravanas de que se va atender. De allí se pasa a la selección del equipo
la Salud; (UM), casas de salud (CS), y Unidades de Espe- médico más conveniente y su compra, para lo que se debe
cialidades Médicas (Uneme).5-11 En el anexo 5.A aparece considerar la disponibilidad de insumos de operación, re-
una descripción más detallada. Para el análisis de situa- facciones y servicios de mantenimiento. Una vez compra-
ción consideramos por separado los aspectos relacionado el equipo, el personal médico y de enfermería lo utiliza
dos con la infraestructura física y los recursos humanos, y se le somete a rutinas de mantenimiento preventivo y
de acuerdo con los esquemas siguientes. correctivo. Al terminar su vida útil el equipo se desecha
con criterios de seguridad y, por último, se renueva.
Infraestructura física y equipamiento
Recursos humanos
La infraestructura en las unidades de salud se refiere
al conjunto de áreas y materiales interrelacionados con Los recursos humanos en salud son el personal que lleva a
los servicios e instalaciones de cualquier índole, indis- cabo tareas enfocadas a promover la salud. Se distinguen
pensables para la prestación de servicios de atención dos tipos de trabajadores. El primero son los dispensado-
médica.10 El siguiente esquema (figura 5.1) se basa en res de servicios de salud (médicos y enfermeras), quienes
la Norma Oficial Mexicana que estable los requisitos míni- prestan servicios personales o no personales. El segundo
mos de infraestructura y equipamiento de establecimien- son los trabajadores sanitarios auxiliares,7 quienes no es-
tos para la atención médica de pacientes ambulatorios y tán involucrados de manera directa en la prestación de
muestra los rubros en infraestructura pertinentes para los servicios. El personal de salud es un elemento clave
los servicios que se pretenden evaluar y mejorar. en la calidad de la atención y se ha documentado que la
La infraestructura física considera en primer lugar densidad de su distribución se relaciona con resultados
la cobertura de atención en términos de disponibili- positivos en la salud de las poblaciones.7 También es un
dad y acceso a las unidades de salud. Al interior de las instrumento clave para implementar los programas de
unidades considera la dotación de servicios básicos de mejora de las unidades de salud.
funcionamiento (energía eléctrica, agua, drenaje y ser- La estrategias de mejoramiento de la calidad de la
vicios de comunicación) y el diseño para contar con las atención a través del área de recursos humanos se resu-
áreas y espacios necesarios para la atención y servicios men en “conseguir que los trabajadores adecuados y con
que deben ofrecer. las capacidades pertinentes estén en el lugar oportuno
El equipamiento incluye mobiliario (escritorios, haciendo lo que corresponde”. 7 El desempeño del perso-
asientos, archiveros, etcétera), equipo médico (apara- nal de salud transcurre en un ciclo laboral que inicia con
tos, accesorios e instrumental) y material médico con el ingreso de los trabajadores (educación, contratación),
los elementos indispensables para la atención como ga- continúa con su desarrollo laboral (disponibilidad, capa-
sas, alcohol, abatelenguas, etcétera. cidad y competencia, productividad) y termina con su
De acuerdo con el Plan Maestro de Infraestructu- salida (migración, jubilación) y su reemplazo, necesario
ra Física en Salud, el proceso de fortalecimiento de la para el funcionamiento óptimo de los servicios.
infraestructura física debe considerar un análisis de la El desempeño laboral del personal de salud se re-
población y sus características epidemiológicas; un aná- fiere a la aplicación correcta de capacidades y destrezas
lisis de la oferta local de servicios de salud; un análisis desplegadas de manera sensible a las necesidades, justa
del entorno geográfico en donde se piensa fortalecer la y eficiente para lograr los mejores resultados sanitarios
infraestructura física y un análisis de costo-beneficio y un posibles dados los recursos y las circunstancias y con-
plan de seguimiento de las acciones. Todo ello permite siderando dimensiones de disponibilidad, competencia
elaborar una cédula de necesidades que se gestiona con y productividad.12 Bajo estas condiciones, el marco de
la Dirección General de Planeación y Desarrollo en Salud referencia propuesto para el análisis se muestra en la
y la Dirección General de Infraestructura Física. figura 5.2.

La disponibilidad del personal de salud com- cios de salud ambulatorios de los Servicios Estatales de
prende la distribución de trabajadores y su presencia Salud respecto a infraestructura, equipamiento médico
en el área de demanda. La formación y capacitación y recursos humanos (cuadro 5.1).
involucra la generación de nuevo personal por parte También se consideraron las bases de datos pro-
de las instituciones educativas (oferta de trabajado- venientes directamente de los sistemas de informa-
res de la salud) y la capacitación y formación con- ción en salud y las derivadas de encuestas que, si
tinua para mejorar las competencias del personal bien no están especializadas en el tema, capturan in-
en las unidades de salud. Las condiciones laborales formación sobre infraestructura y recursos humanos
tales como horarios de trabajo, días de descanso y (cuadro 5.2).
salarios se consideran parte del marco de referencia
debido a su estrecha relación con el desarrollo de la Métodos empleados para resumir la información
funciones del personal de salud al prestar atención
a la población. De acuerdo con el marco de referencia descrito ante-
riormente, el diagnóstico de la situación actual de los
Fuentes de información analizadas Sesa se efectuará con dos métodos: un análisis de infor-
mación publicada y uno de bases de datos.
Las fuentes documentales consultados para el análisis
son estudios que han indagado la situación de los servi-
Cuadro 5.1. Fuentes documentales para el análisis

Documento Temáticas abordadas
Infraestructura física
Observatorio del desempeño ambulatorio 2010, Secretaría de
Equipamiento
Salud (ODA)
Recursos humanos
Unidades de primer nivel de atención en los Servicios Estatales Unidades de atención primaria
de Salud. Evaluación 2008, Dirección General de Evaluación del Recursos humanos
Desempeño (EUPN) Equipamiento
Informe de resultados del diagnóstico de los servicios de salud. Estructura de las unidades de salud
Evaluación externa del Programa de Desarrollo Humano Oportuni- Características generales de médicos y enfermeras
dades publicado en 2010 (Datos: Encel-URB 2009) Procesos realizados por médicos y enfermeras
Cobertura de personal médico y de enfermería
Atlas de la salud en México. Bicentenario de la Independencia,
Alumnos de medicina que prestan servicio social por región.
Centenario de la Revolución 2010 UNAM (ASM)
Facultades y escuelas de medicina.
Evaluación de la calidad de los servicios de atención a la salud Estructura de las unidades de salud
asignados a la población beneficiaria de Oportunidades: Evalua- Características generales de médicos y enfermeras
ción externa publicado en 2008 ( Datos: Encel 2007) Procesos realizados por médicos y enfermeras
Condiciones de trabajo de los médicos pasantes mexicanos duran- Condiciones de trabajo (Manutención, alimentación, tiempo libre,
te el servicio social en 2009 (CTMP) seguridad en la comunidad, condiciones del centro de salud)
Mercado laboral: oferta y demanda de recursos humanos.

Recursos humanos para la salud. Formación, empleo y regulación Consistencia entre la formación y la práctica laboral
2008 (FER_RH) Incentivos y productividad
Regulación
Perfil de los médicos pasantes

Evaluación externa de los centros de salud atendidos por los
Habilidades en el desempeños de su trabajo
pasantes de medicina en servicio social 2012 (ECSP)
Infraestructura y equipamiento (opinión)

Situación de referencia deseable para la
Cuadro 5.2. Bases de datos empleadas en el análisis
identificación de brechas
Base de datos Descripción
Los Sesa deben tener la capacidad de prestar servicios
Integra la información y que den respuesta oportuna a las expectativas, necesi-
estadísticas de los recursos
Sistema Nacional de
físicos y humanos en las
dades y demandas de salud con el objetivo de ofrecer
Información en Salud (Sinais) una atención de calidad. Para ello se requiere de la exis-
unidades médicas a nivel
federal y estatal. tencia de un mínimo de ciertos recursos materiales y
humanos. Para valorar las insuficiencias tomamos como
Encuesta de evaluación de Integra información muestral
los hogares rurales 2007 referente a las unidades de referencia principalmente lo que establece el marco
(Encel) y de los urbanos 2009 atención a la salud, personal normativo nacional bajo el que se desarrollan los servi-
(Encelurb) del Programa médico y de enfermería en cios de salud ambulatorios a nivel nacional. En el caso
Oportunidades zonas rurales y urbanas de los recursos humanos para los que la norma nacional
no es explícita se recurre al marco internacional.
Análisis de información publicada En materia de infraestructura y equipamiento, la
Secretaría de Salud (SSa), a través de la Dirección Ge-
El objetivo de este análisis es la selección y síntesis del neral de Calidad y Educación en Salud, la Dirección
contenido relevante en los distintos documentos que General de Desarrollo de la Infraestructura Física y el
han recolectado información sobre la situación de los Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud)
Sesa (figura 5.4). Los datos se integran en un resumen ha emitido las normas y guías vigentes que aparecen
comparativo de hallazgos a través de un tabulado que en el cuadro 5.3. Este marco regulatorio establece los
reúne los principales resultados publicados en los dis- servicios básicos, las áreas de atención y el mobiliario,
tintos documentos y que refleja la situación de cada equipo y materiales que debe tener cada unidad de los
unos de los componentes analizados en la infraestruc- tipos que se especifican en el anexo 5.A.
tura y recursos humanos de las unidades de salud. Actualmente no existe una regulación nacional ex-
El resumen de hallazgos permite un primer acerca- plícita para los requerimientos mínimos de recursos hu-
miento a la situación actual de los Sesa en los aspectos manos. Existen tan sólo normas o proyectos de normas
de infraestructura y recursos humanos, así como identi- relacionados con la coordinación entre los sectores sa-
ficar brechas y avances. lud y educativo para la formación, capacitación y actua-
lización del personal de salud, así como guías de prác-
Análisis de bases de datos tica clínica. Por ello el análisis de la adecuación de los
recursos humanos considera las recomendaciones re-
A través del análisis de las bases de datos se inspecciona
y procesa la información útil para la generación y actua-
lización de indicadores sobre los diversos aspectos de Cuadro 5.3. Marco regulatorio en materia de
infraestructura, equipamiento y recursos humanos con- infraestructura para las unidades de atención ambulatoria
templados en nuestro modelo de análisis (figuras 5.1 y Norma o guía Año
5.2). Se procura un nivel estatal de desagregación. Esos NOM 005 SSA3 2010 infraestructura
2010
atención medica pacientes ambulatorios
indicadores se describen con detalle en el anexo 5.B.
Modelos y guías de equipamiento médico
Estas mediciones permiten detectar situaciones proble- 2007
Cenetec
máticas o susceptibles de ser mejoradas. Además, los
instrumentos de evaluación utilizados también permi- Plan maestro de equipamiento Cenetec 2006
ten determinar modificaciones a la situación actual de Modelos de unidades médicas: Midas
2006
la infraestructura y recursos humanos. (modelo integrador de atención a la salud
Plan maestro de infraestructura física en
2003
salud
Programa de acción: optimización de la
2001
infraestructura física

gionales elaboradas por la Organización Panamericana vicios de comunicación) y de las áreas de atención que
de la Salud (OPS) a través del Observatorio de Recursos deben tener las UAA.
Humanos en Salud. Este Observatorio es una red regio-
nal de gobiernos, instituciones académicas, de servicio Cobertura de UAA de los Sesa por población sin
y organizaciones sociales promovida por la OPS para seguridad social
la generación, análisis, acceso e intercambio de infor-
mación, conocimientos y experiencias que respalden la De acuerdo con el reporte de Clave Única de Estableci-
toma de decisiones y la formulación e implementación mientos de Salud (Clues), en junio de 2013 el total de
de políticas públicas, en respuesta a prioridades nacio- UAA en el país era 21 233, de las que 68 % (14, 483)
nales y a las metas regionales de recursos humanos en correspondían a los Sesa. La distribución de UAA de los
salud.13 El cuadro 5.4 contiene las dos referencias prin- Sesa por entidad federativa se muestra en la figura 5.4.
cipales para el análisis. Se observa que el número de UAA varía de 100 hasta
cerca de 1 200 y que en 50% de las entidades hay me-
Cuadro 5.4. Marco regulatorio de los recursos humanos nos de 300, lo que contrasta con 15% en las que hay
para la salud más de 750 unidades.
El análisis de datos disponibles en el Sinais para
Norma o guía Año
2011 indica que en la mayoría de las entidades federa-
Planes de recursos humanos y atención primaria de tivas los servicios se ofrecen en centros rurales (figura
2011
salud: PAHO 5.5). En general 60% de las UAA de los Sesa son de
PROY-NOM-009-SSA3-2009, Educación en Salud.
tipo rural.
Realización del servicio social de pasantes de Sin embargo lo más relevante en términos de cober-
2012
Medicina y Odontología en primer nivel de tura no es el número de UAA y su distribución por enti-
atención del sector salud dad federativa sino su densidad por población, en par-
ticular por habitantes sin seguridad social (HSSS). Esta
es la población diana primordial de las unidades de los
Resultados del análisis Sesa. Según el Observatorio de Desempeño Ambulatorio
de 2010 a nivel nacional existen 22.5 UAA por 100 000
El panorama general en cuanto a infraestructuras y HSSS, con un rango que varía de 50 en Colima y Nayarit
personal refleja una situación deficitaria y una va- a 10 en el Distrito Federal. Dado que cada UAA puede
riabilidad muy marcada entre entidades federativas. tener hasta 12 consultorios o núcleos básicos de servi-
Los datos valorados se refieren fundamentalmente a cios de salud (NBSS), los datos actualizados de Sinais se
infraestructura física, equipamiento y cantidad y tipo utilizaron para estimar el número de NBSS por 100 000
de recursos humanos. La información es más escasa o HSSS y analizar de manera más adecuada la cobertura
inexistente en relación a la accesibilidad y sobre todo de los servicios en la población potencialmente usuaria.
a la capacitación de los recursos humanos tanto para El resultado subraya de nuevo la desigualdad entre enti-
atender los problemas de salud de la población como dades federativas (figura 5.6 y anexo 5.C). La densidad
para contribuir a la función de calidad. Los anexos de consultorios más alta encontrada en el país es de 95
5.C, 5.D y 5.E contienen los resultados en detalle. Los por 100 000 HSSS pero sólo 10% de las entidades fede-
apartados siguientes resumen los más relevantes. rativas está en el rango más alto de 78 a 95 consultorios.
Casi 50% de las entidades está en un rango de 26 a 43
Infraestructura física consultorios por 100 000 HSSS o un consultorio por cada
2 300 a 4 000 HSSS (anexo 5.D).
Entre 2008 y 2013 se registró un aumento de UAA cer-
cano a 13% y se mantuvo una distribución desigual Accesibilidad a las UAA de la Ssa
entre entidades federativas con el predominio de UAA
rurales. Además de las desigualdades entre entidades En 2007 se utilizó un modelo geoespacial para explorar el
federativas persisten las deficiencias en la dotación de acceso geográfico a las UAA de todo el sector público de
servicios básicos (agua drenaje, energía eléctrica, ser- salud. Se estimó entonces que 93% de la población vivía

0 150 300 450 600 750 900 1 050 1 200
México
Guerrero
Oaxaca
Veracruz
Jalisco
Puebla
Hidalgo
Chiapas
Tabasco
Guanajuato
Michoacán
Nuevo León
Tamaulipas
San Luis Potosí
Sinaloa
Distrito Federal
Sonora
Chihuahua
Querétaro
Nayarit
Durango
Zacatecas
Morelos
Coahuila
Baja California
Yucatán
Quintana Roo
Tlaxcala
Colima
Campeche
Aguascalientes
Baja California Sur
Fuente: Elaboración propia con datos del CLUES a junio de 2013.
Figura 5.4. Número de unidades de atención ambulatoria de los Sesa por entidad
a una distancia equivalente a menos de 30 minutos de Dotación de servicios de infraestructura básicos

viaje15 de una UAA. Por otra parte, el análisis de los datos
recolectados por la Encel 2007 en usuarios de centros de La dotación de servicios básicos de energía eléctrica,
salud rurales en 13 entidades (Aguascalientes, Chiapas, agua, drenaje y comunicación a las UAA es incompleta
Durango, Guerrero, Hidalgo, Michoacán, Nayarit, Oaxa- y varía entre zonas rurales y urbana.
ca, Puebla, Querétaro, San Luis Potosí, Sinaloa, Veracruz) Según la Encel de 2007, 30% de las UAA rurales no
reporta un tiempo de traslado promedio de 41 minutos, dispone de agua entubada y cerca de la mitad carece de
aunque el tiempo puede ser cercano a dos horas en enti- conexión a drenaje por lo que utiliza fosas sépticas. La
dades como Hidalgo. En la mayoría de las entidades fe- Encel-URB ofrece datos muy superiores para las UAA
derativas la mitad de los usuarios (la mediana) tuvo un urbanas –98% con acceso a servicio de agua y 92% al
tiempo de traslado menor a 20 minutos. Esta situación es sistema de drenaje– pero en ningún caso se alcanza
aceptable en lo general pero existen importantes brechas 100%. La evaluación del Programa Oportunidades ofre-
en la equidad de accesibilidad. También es necesario ma- ce datos muy semejantes. Las limitaciones más grandes
tizar estos datos y considerar cuáles son los servicios a los existen en Veracruz, Chiapas y Oaxaca.
que se tiene acceso, que no son los mismos en todos los Casi todas las UAA tienen energía eléctrica (97%
centros, así como determinar si las zonas con menos acce- según Encel-URB) pero en muchas de ellas los cortes
sibilidad son visitadas o no por Caravanas. del suministro son frecuentes. El principal problema,

Tipo de unidad de salud
Rural
Urbana
Otro
Fuente: Elaboración propia con datos del Sinais al 2011.
Figura 5.5. Proporción por entidad de UAA por tipo en los Sesa
Consultorios por 100 000 habitantes

sin seguridad social
78-95
61-77
44-60
26-43
Fuente: Elaboración propia con datos del Sinais al 2011.
Figura 5.6 Densidad de consultorios por 100 000 habitantes sin seguridad social según entidad federativa

sin embargo, es el acceso limitado o nulo a servicios de están correctamente equipadas pero coexisten las que
comunicación como radio, teléfono e internet, proble- cuentan con la mayor parte del equipamiento con otras
ma que se acentúa en las UAA rurales. Según los datos con carencias básicas.
del ODA 2010, en Campeche y Tabasco menos de 5% Las encuestas para valorar el Programa Oportuni-
de las UAA cuenta con teléfono y ninguna unidad de dades también permitieron analizar el abastecimiento
Coahuila tiene ese servicio. Mientras tanto, el acceso a de equipo y material médico y la disponibilidad de zo-
internet es en general muy bajo y también es inexisten- nas para la atención en algunas entidades. En los re-
te en las UAA de algunas entidades federativas. sultados predomina la heterogeneidad, dentro de una
situación de déficit. El rango del porcentaje de UAA que
Dotación de espacio para áreas de atención específicas cuentan con áreas, equipo y materiales mínimos para
la atención es amplio, desde 75% en San Luis Potosí a
La heterogeneidad entre entidades federativas también 45% en Chiapas.
se refleja en la suficiencia de áreas de atención y equi- No se encontró información que hiciera referencia a
pamiento de las UAA. Por lo general las Unidades cuen- la situación de suficiencia de mobiliario en las unidades.
tan con la infraestructura mínima (consultorio y sala de
espera) pero muy pocas (2.8% según ODA 2010) tienen Recursos humanos
laboratorio. El rango de UAA con laboratorio varía de
total inexistencia (Aguascalientes) a 21.8% (Distrito Fe- Todos los indicadores relativos a recursos humanos
deral). También hay deficiencias de otros espacios de muestran una amplia variabilidad entre entidades fe-
mayor complejidad como salas de expulsión y de urgen- derativas, dentro de una tónica general de deficiencia y
cias. En la Encelurb 2010 se estimó que en promedio falta de apego en relación a las recomendaciones inter-
50% de las UAA cuentan con espacios requeridos por la nacionales. Las cifras muestran también una diferencia
normatividad pero la mitad cuenta con 20% o menos. en la distribución del personal de enfermería en relación
al personal médico. Existe menos presencia proporcional
Equipamiento de personal de enfermería y de pasantes tanto en las UAA
como en el medio rural. La integración de otros profesio-
Las evaluaciones sobre equipamiento muestran de nuevo nales en el equipo de las UAA también resulta muy dispar
una situación mejorable y muy heterogénea, con mayo- entre entidades federativas. El detalle de los indicadores
res problemas en los centros rurales y algunas diferen- relativos a recursos humanos de las UAA según entidad
cias también entre los centros acreditados y no acredita- federativa puede verse en las cuatro tablas del anexo 5.E
dos. Según la EUPN 2008 y el ODA 2010 ninguna unidad y a continuación reseñamos lo más destacable.
contaba con todos los elementos incluidos en el listado
para la atención de pacientes con diabetes. Tipo y distribución del personal médico
La Encel que evaluó centros rurales encontró ca-
rencias de equipo básico (básculas, otoscopios, ter- Del total de médicos que trabajan en los Sesa, 42.6%
mómetros) en un porcentaje notable de unidades, así lo hace en UAA. La recomendación de la OPS es que el
como deficiencias importantes en la infraestructura e porcentaje de médicos del primer nivel sea superior a
insumos necesarios para la atención prenatal y partos, 40%. Esto ocurre en todas las entidades federativas ex-
incluyendo tiras reactivas para glucosa. Los déficits son cepto cuatro, incluyendo el Distrito Federal, en las que
aún mayores en relación a equipos más sofisticados el porcentaje es inferior a 35%. Una peculiaridad del
como ecógrafos (existentes en 10% de los centros ru- sistema mexicano es que casi 20% de estos médicos son
rales), equipo para electrocardiograma, microscopios pasantes y en las UAA de ocho entidades federativas el
e incluso ambulancias para traslados (disponibles tam- porcentaje es superior a 25%. Además la gran mayoría
bién en 10% de los centros). También es escasa la red del total de pasantes que trabaja en UAA lo hace en uni-
fría para medicamentos. dades rurales (80.1%), mientras que 47% del total de
En el medio urbano, según la Encel-URB, la si- médicos de las UAA trabaja en este tipo de unidades. En
tuación es más favorable aunque también predomina 17 entidades federativas el porcentaje de pasantes en el
la heterogeneidad. En promedio 60% de las unidades medio rural supera 85% y en una de ellas llega a 100%.

Estas cifras reflejan una clara situación de inequidad médico, apunta a una política de recursos humanos de-
entre el medio rural y el urbano en la dotación y tipo de ficiente, sobre todo en relación a la formación y utiliza-
personal médico. ción del personal de enfermería.
Tipo y distribución del personal de enfermería Capacitación y condiciones laborales del personal de
salud de las UAA
En promedio poco más de 29% del total de enfermeras
de los Sesa trabaja en UAA y 45% de ellas lo hace en el Estos aspectos han sido poco documentados a pesar de
medio rural. Ambos porcentajes son inferiores a los co- que son muy relevantes para valorar la capacidad organi-
rrespondientes al personal médico. También es menor zacional para prestar los servicios necesarios. La capaci-
el porcentaje de enfermeras pasantes (16.9% por 20% tación, los programas de formación continua que tengan
de los médicos) y el porcentaje de enfermeras que tra- en cuenta las necesidades de la población y la compren-
bajan en el medio rural (54%). En todos los casos hay sión y participación activa en iniciativas internas de me-
diferencias muy marcadas entre entidades federativas jora de la calidad son de particular importancia.
pero la tónica general, en comparación con el caso de En relación al nivel de formación las evaluaciones
los médicos, es de menos enfermeras en UAA y en el del Programa Oportunidades señalan que en zonas ru-
medio rural, así como menos pasantes. rales el nivel académico del personal tiende a ser menor
a licenciatura. En zonas urbanas la mayor parte del per-
Presencia de otro personal profesional y personal sonal médico está integrada por médicos generales.
técnico en las UAA Las condiciones laborales son particularmente des-
favorables para los médicos pasantes y para el personal
El porcentaje de profesionales distintos a medicina y en- de enfermería. Entre los pasantes se señala un ingreso
fermería y de personal técnico en los equipos de las UAA insuficiente para su manutención, sobrecarga adminis-
es bajo (en promedio 5.1% y 13.6%, respectivamente). trativa y deficiencias importantes en la infraestructura
Existen diferencias muy marcadas entre entidades fede- de sus lugares de trabajo y habitación. Entre las enfer-
rativas, sobre todo para el caso de otros profesionales, meras, el personal técnico enfrenta las peores condicio-
con un rango que va desde 1.9% a 12.6% de todo el per- nes laborales en términos de remuneración y trato. La
sonal de las UAA. La impresión general es que la política mayoría de las licenciadas en enfermería están en una
de personal es muy variable entre entidades federativas. situación laboral inestable. Tienen contratos por tiem-
po determinado que no se renuevan de inmediato y en
Razones de personal en las UAA algunos casos sus prestaciones adicionales se limitan a
la afiliación al seguro popular de salud y a una gratifi-
La OPS recomienda una razón de personal de salud de cación como aguinaldo.
25 por 10 000 HSSS. El promedio nacional en México La información sobre capacitación es anecdótica.
es de 6.3 médicos, 5.7 enfermeras y un total para perso- Por ejemplo, 80% de los médicos que trabaja en zonas
nal de salud de 11.9 por 10 000 HSSS. Sólo una entidad rurales reporta haber recibido capacitación en síndro-
federativa (Colima, 26.4) alcanza la recomendación de me metabólico pero ese porcentaje es de tan solo 20%
la OPS. En cinco entidades federativas la razón es in- en zonas urbanas.
ferior a 10 por 10 000 HSSS. Para alcanzar los están-
dares internacionales sería necesario aumentar a más Conclusiones y brechas
del doble la existencia actual de personal médico y de
enfermería que trabaja en el primer nivel. El diagnóstico realizado indica que, si se toman como
Por otra parte, el promedio nacional de la razón referencia las Normas existentes y las recomendaciones
de personal enfermero/médico (1.1) alcanza el mínimo internacionales, las unidades de atención ambulatoria
recomendado pero ese indicador es menor a 1 en cator- de los Sesa no tienen recursos suficientes para respon-
ce entidades federativas. Esto, aunado a la desigualdad der a las necesidades de sus usuarios y existe una va-
en las distribución del personal de enfermería entre el riabilidad muy marcada entre entidades federativas. La
medio rural y urbano en comparación con el personal información sobre accesibilidad y sobre capacitación de

los recursos humanos para atender los problemas de timó que las UAA cuentan en promedio con 50% de los
salud de la población y para contribuir a la función de espacios señalados por las Normas pero la mitad de las
calidad es escasa o inexistente. unidades cuenta con 20% o menos de esos espacios.
Infraestructura física Equipamiento
Entre 2008 y 2013 el número de UAA aumentó en cer- Las evaluaciones sobre equipamiento reflejan una situa-
ca de 13%. Se mantuvo una distribución desigual entre ción heterogénea y muy mejorable. Los problemas más
entidades federativas y predominaron las UAA rurales. importantes aparecen en los centros rurales y se encuen-
Además de las desigualdades entre entidades federati- tran algunas diferencias entre los centros acreditados y
vas persisten las deficiencias en la dotación de servicios los no acreditados. Según la EUPN 2008 y la ODA 3010
básicos (agua drenaje, energía eléctrica, servicios de co- ninguna UAA contaba con todos los elementos incluidos
municación) y en las áreas de atención necesarias. en el listado para la atención de pacientes con diabetes.
En cuanto a cobertura de UAA, la densidad de con- Las deficiencias de equipo básico (básculas, otosco-
sultorios (unidades básicas) no supera 95 por 100 000 pios, termómetros) afectan a un porcentaje notable de
HSSS en ninguna entidad federativa y 10% de ellas unidades rurales y lo mismo ocurre con la infraestructura
está en el rango más alto de 78 a 95 consultorios. Casi e insumos necesarios para la atención prenatal y partos,
la mitad de las entidades está en el rango de 26 a 43 incluyendo tiras reactivas para glucosa. Los déficits son
consultorios por 100 000 HSSS, lo que equivale a un aún mayores en relación a equipos más sofisticados como
consultorio por cada 2 300 a 4 000 HSSS. ecógrafos (10% dispone de ellos), equipo para electrocar-
Con respecto al acceso geográfico a las UAA de todo diograma o microscopios y ambulancias para traslados
el sector público de salud, se estimó que 93% de la po- (también 10%). La red fría para medicamentos también
blación vive a menos de 30 minutos de viaje de una es escasa. En el medio urbano la situación es más favo-
unidad. Sin embargo en el medio rural de numerosas rable aunque también predomina la heterogeneidad. En
entidades federativas el tiempo de traslado asciende a promedio 60% de las unidades están correctamente equi-
41 minutos y puede llegar hasta cerca de 2 horas. Es padas pero coexisten las que cuentan con la mayor parte
necesario matizar estos datos al considerar la gama o del equipamiento con otras que tienen carencias básicas.
tipos de servicios a los que se accede, lo cual no está No se encontró información sobre la situación de
debidamente explorado. suficiencia en el mobiliario de las unidades.
La dotación de las UAA con los servicios básicos de
energía eléctrica, agua, drenaje y comunicación es in- Recursos humanos
completa y varía entre zonas rurales y urbanas. Una
campo para el que no hay referencia explícita en las Los indicadores relativos a los recursos humanos mues-
normas de equipamiento es el acceso a servicios de co- tran una amplia variabilidad entre entidades federativas,
municación como radio, teléfono o internet. En la prác- dentro de una tónica general de desapego y deficiencia
tica existe un problema importante ya que el acceso a en relación a las recomendaciones de la OPS. Esta orga-
esos servicios es limitado o nulo, en particular en las nización señala que una densidad inferior a 25 profesio-
UAA rurales. Según los datos del ODA 2010, en Cam- nales por 10 000 HSSS para el primer nivel de atención
peche y Tabasco menos de 5% de las UAA cuenta con limita las posibilidades de que los países alcancen las me-
teléfono y ninguna en Coahuila. El acceso a internet en tas mínimas de salud relacionadas con los Objetivos del
general es muy bajo y llega a ser completamente inexis- Milenio. Casi todas las entidades federativas de México
tente en las UAA de algunos Estados. están por debajo de esa densidad tomando como referen-
La suficiencia de áreas de atención de las UAA tam- cia los habitantes sin seguridad social (HSSS). La razón
bién se caracteriza por su disparidad. Por lo general las promedio es de 11.9 por 10 000 HSSS y sólo una entidad
unidades cuentan con la infraestructura mínima (consul- (Colima, 26.4) alcanza la razón de 25 profesionales que
torio y sala de espera) pero muy pocas tienen laborato- recomienda la OPS. Cinco entidades federativas tienen
rio y existen deficiencias de otros espacios como salas una razón inferior a 10 por 10 000 HSSS. Para alcanzar
de expulsión y de urgencias. En la Encelurb 2010 se es- los estándares internacionales sería necesario aumentar

a más del doble la existencia actual de personal médico y 2. Secretaría de Salud. Observatorio del Desempeño Ambulatorio
de enfermería que trabaja en el primer nivel. 2010. Secretaría de Salud; 2011.
Una peculiaridad de la atención ambulatoria de los 3. Dirección General de Evaluación del Desempeño. Unidades de
Sesa es que casi 20% de los médicos que trabaja en ellos primer nivel de atención en los Servicios Estatales de Salud. Eva-
luación 2008. México, D.F.: Secretaría de Salud; 2009.
son pasantes. En las UAA de ocho entidades federativas
4. Subsecretaría de Innovación y Calidad. Programa de Acción
este porcentaje supera 25% y la gran mayoría de los
Específico 2007-2012: Gestión de Equipo Médico. México, D.F.:
pasantes (80.1%) trabaja en unidades rurales, lo que
Secretaría de Salud; 2008.
refleja otro aspecto de inequidad entre el medio rural y 5. Subsecretaría de Innovación y Calidad. Modelo integrador de
el urbano. atención a la salud. México, D.F.: Secretaría de Salud; 2006.
La distribución del personal de enfermería es di- 6. Nigenda G. Recursos Humanos para la Salud. Formación, em-
ferente en relación al personal médico. Existe menos pleo y regulación. Boletín Fundación Mexicana para la Salud.
presencia proporcional de personal de enfermería tanto 2008 Agosto/Septiembre;(8).
en las UAA en general como en el medio rural y existe 7. World Health Organization. Colaboremos por la salud informe
menos proporción de pasantes. sobre la salud en el mundo. Ginebra: Organización Mundial de
La integración de otros profesionales en el equipo la Salud; 2006 [página en internet] [consultado el 16 de junio
de las UAA resulta muy dispar entre entidades fede- del 2013]. Disponible en http://site.ebrary.com/id/10161471
8. Organización Panamericana de la Salud, Área de Sistemas de
rativas, con un rango que va desde 1.9% a 12.6% del
Salud Basados en Atención Primaria de Salud. Metodología de
personal total.
gestión productiva de los servicios de salud: introducción y ge-
El promedio nacional de la razón de personal enfer-
neralidades. Washington, D.C.: OPS; 2010.
mero/médico (1.1) alcanza el mínimo recomendado (1) 9. Myers, B. Concepts and principles. A Guide to Medical Care Ad-
pero en catorce entidades federativas está por debajo ministration. American Public Health Association; 1965.
de ese número. Esto, aunado a la desigualdad en las 10. Secretaría de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA3-
distribución del personal de enfermería entre el medio 2010, Que establece los requisitos mínimos de infraestructura y
rural y urbano en comparación con el personal médico, equipamiento de establecimientos para la atención médica de
apunta a una política de recursos humanos deficiente, pacientes ambulatorios. NOM-005-SSA3-2010 2010.
sobre todo en relación a la formación y utilización del 11. Secretaría de Salud. Modelo de atención a la salud para pobla-
personal de enfermería. ción abierta 1995 [Internet]. México; 1995. Disponible en: http://
La información sobre otros aspectos de gran relevan- www.sinais.salud.gob.mx/descargas/pdf/MASPA_1995.pdf
12. Formación, empleo y regulación de los recursos humanos para
cia para valorar la capacidad organizacional es muy esca-
la salud: bases para su planeación estratégica. 1. ed. Cuernava-
sa. Esos aspectos incluyen la gestión de los recursos hu-
ca, México: Instituto Nacional de Salud Publica : Cendex, Centro
manos, en particular las condiciones laborales, así como
de Proyectos para el Desarrollo; 2010.
su nivel de formación y capacitación y las actividades de 13. Observatorio de Recursos Humanos en Salud [Internet]. [con-
formación continua tomando en cuenta las necesidades sultado el 17 de junio del 2013]. Disponible en: http://www.
de la población y la comprensión y participación activa en observatoriorh.org/?q=node/33
iniciativas internas de mejora de la calidad. En todo caso, 14. Secretaría de Salud. Modelo de unidades médicas. Midas. Direc-
las condiciones laborales resultan particularmente desfa- ción General de Planeación y Desarrollo en Salud.
vorables para los pasantes y el personal de enfermería. 15. Hernández-Ávila JE, Luna RS, Mejía LSP, Salgado ALS, Salgado
VHR. Modelo geoespacial automatizado para la regionalización
Referencias operativa en planeación de redes de servicios de salud. Salud
Pública México. 2010;52(5):432-46.
1. Alcántara Ayala I, Graue Wiechers E, editores. Atlas de la salud
en México: Bicentenario de la Independencia, Centenario de la
Revolución. México, D.F.: UNAM, Instituto de Geografía; 2010.

Subcomponente 5.2
Diagnóstico del sistema de suministro de medicamentos
en los servicios de salud de la Secretaría de Salud
Introducción derecho. No obstante, existe amplia documentación de

las barreras a la disponibilidad de los medicamentos8,9,10
Los medicamentos son una de las intervenciones más y de su uso inapropiado e incluso ineficiente,11 así como
costo-efectivas para la prevención y tratamiento de en- del alto gasto de bolsillo en medicamentos.12,13
fermedades1 y forman parte de los seis elementos bási- En la atención ambulatoria en México se ha conside-
cos de los sistemas de salud.2 rado tradicionalmente a los medicamentos como un mero
Para tener un impacto en la salud de la población –en insumo que, una vez disponible en la unidad médica, con-
particular la población vulnerable– es necesario garantizar tribuye a mejorar la salud de los usuarios. En consecuen-
el acceso equitativo a medicamentos de calidad asegura- cia, las variables para medir el desempeño del suminis-
da, a un precio asequible y de uso costo-efectivo.3 Sin em- tro de medicamentos en las unidades de primer nivel de
bargo, a nivel internacional existe amplia evidencia que atención de los Servicios Estatales de Salud (Sesa) casi
documenta barreras al acceso a medicamentos, precios in- siempre se han limitado a la medición de la existencia en
asequibles y el uso ineficiente que daña la salud y resulta las unidades (disponibilidad) y a su entrega a los usuarios
en desperdicio de recursos.4,5 En consecuencia, las agen- de acuerdo con su prescripción médica (surtimiento). No
cias internacionales han desarrollado recomendaciones de obstante, contar con el medicamento es una condición ne-
buenas prácticas sobre el suministro de medicamentos con cesaria pero no suficiente para mejorar la calidad de los
el objetivo de asegurar el acceso equitativo y asequible, la servicios. Hasta ahora no se han evaluado en el contexto
calidad y el uso costo-efectivo de medicamentos.6,7 mexicano –o se han evaluado escasamente– las dimensio-
En México, la salud y el acceso a los medicamentos nes relacionadas con la selección de medicamentos inclui-
son derechos reconocidos en la Constitución Política de dos en el paquete de servicios ofrecidos con base en las
los Estados Unidos Mexicanos, la cual establece que toda guías de práctica clínicas (GPC). Lo mismo ocurre con la
persona tiene derecho a la protección de la salud. De ma- eficiencia económica de la distribución y almacenamien-
nera complementaria, la Ley General de Salud (LGS) es- to incluyendo el desperdicio por caducidad, la calidad de
tablece que la disponibilidad de los medicamentos esen- prescripción, el consumo apropiado, y la adherencia al
ciales para la salud constituye un servicio básico de este tratamiento, entre otros aspectos.
Este reporte tiene el objetivo de presentar un diagnós-
tico integral con respecto al suministro de medicamentos
en los Sesa, en el primer nivel de atención en México, como
Selección
base para elaborar una propuesta para mejorar la calidad
de la atención ambulatoria de la población vulnerable aten-
Uso Estimación y dida por los servicios prestados por esas unidades.
racional Apoyo adquisición
de la gestión Metodología de análisis
Marco de referencia
Distribución Almacenamiento
Utilizamos como marco de referencia el esquema del
Organización
Sistema Integral del Suministro de Medicamentos (Sisu-
del sistema, políticas y med) propuesto por la Organización Mundial de la Salud
legislación (OMS),14,15 cuyo objetivo se centra en la disponibilidad
Fuente: Organización Mundial de la Salud14,15 oportuna y el uso adecuado de medicamentos al menor
costo. El Sisumed funciona como un modelo cíclico don-
Figura 5.2.1. Modelo del Sistema Integral del Suministro de de cada etapa o proceso se apoya en el proceso previo y
Medicamentos conduce de manera lógica al siguiente, hasta formar un

todo integral. La organización, financiamiento, gestión cas y estrategias, hasta ahora centrado en el medica-
de la información y administración de los recursos hu- mento, a una nueva visión que dé prioridad a los indi-
manos y físicos son procesos de apoyo administrativo viduos, a sus familias y a la comunidad con respecto
(PAA) decisivos para la sostenibilidad del Sisumed. Las a sus necesidades de salud.16 Esta nueva visión tiene
bases del sistema son las políticas y el marco jurídico del el objetivo de enfatizar el mayor compromiso con los
país, mismos que condicionan su funcionamiento. El mo- resultados de salud y pasar de una mirada exclusiva al
delo se muestra en la figura 5.2.1. producto (medicamento) al desarrollo de servicios far-
Si no existe vinculación e integración entre los di- macéuticos (SF)* como parte integral de los servicios
ferentes procesos –es decir, si no funciona como un sis- de salud. Con base en el enfoque de la atención prima-
tema– se producen consecuencias como el aumento de
costos y las existencias se agotan con más frecuencia, * Definición de servicios farmacéuticos: conjunto de acciones en el sistema de
salud que buscan garantizar la atención integral, integrada y continúa a las
en perjuicio de los usuarios. La descripción operativa necesidades y problemas de la salud de la población tanto individual como
deseable de cada uno de los procesos principales de colectiva, teniendo al medicamento como uno de los elementos esenciales,
y contribuyendo a su acceso equitativo y su uso racional. Estas acciones, de-
este modelo se describe en el cuadro 5.2.1. sarrolladas por el farmacéutico –o bajo su coordinación- incorporando a un
Recientemente la Organización Panamericana de equipo de salud y con la participación comunitaria, tienen como objetivo la
obtención de resultados concretos en salud con vistas a la mejora de la cali-
Salud (OPS) propuso cambiar el enfoque de las políti- dad de vida de la población.
Cuadro 5.2.1. Etapas del sistema de suministro del medicamento y descripción operativa deseable
Etapa Descripción operativa deseable
Implica la revisión de los problemas de salud prevalentes y la elección de los medicamentos e insumos requeridos
para su diagnóstico y tratamiento, basada en las guías de práctica clínica y los protocolos de atención, así como la
Selección decisión sobre su utilización en los diferentes niveles de atención de salud; la adecuada selección de los insumos
representada en el listado de medicamentos e insumos esenciales permite la optimización de los recursos, garantiza
la eficiencia del proceso de adquisición y, por lo tanto, la oportunidad y la calidad de la atención a los usuarios.
Incluye la cuantificación de las necesidades de medicamentos e insumos, la elección de las modalidades de compra
más convenientes y adecuadas, la elaboración de planes de adquisición concretos y certeros, la fijación de condi-
Estimación y adquisición
ciones de negociación con proveedores, la gestión para garantizar la calidad de los medicamentos e insumos y la
evaluación permanente del servicio y el producto ofrecido por esos proveedores.
Debe garantizar la calidad de los insumos durante su permanencia en el depósito, almacén o farmacia, así como la
Almacenamiento custodia y vigilancia del movimiento de las existencias; requiere el control de aspectos administrativos, de infraes-
tructura física, de dotación y el control de factores ambientales.
Incluye la entrega de los insumos a los depósitos y establecimiento de salud, con actividades que garanticen la
Distribución
custodia adecuada de los insumos, así como la oportunidad en la entrega.
Uso racional Incluye el diagnóstico*, prescripción*, dispensación y consumo apropiados por parte del usuario.
Este componente permite recoger, procesar, comunicar y utilizar información con el propósito de adoptar las
Apoyo a la gestión 1. decisiones que garanticen el mejoramiento continuo de los procesos. El sistema debe ser útil y brindar información
Sistemas de información puntual y exacta que permita utilizar eficazmente los datos generados en cada nivel, a través de un conjunto de
indicadores que miden el rendimiento del sistema.
Contar con recursos humanos capacitados para la gestión de los diferentes procesos técnicos y de apoyo al sistema
Apoyo a la gestión 2.
de suministros. La gestión del sistema de suministro y en particular del proceso de adquisición es una tarea profesio-
Recursos humanos
nal que requiere una diversidad de conocimientos, capacidades y experiencias realizados en equipo.
El financiamiento sostenible es un aspecto importante para asegurar el acceso equitativo a los medicamentos. Los
Apoyo a la gestión 3.
entes involucrados deben establecer mecanismos para disponer de los fondos necesarios, el acceso a presupuesto y
Financiamiento
la entrega oportuna de estos fondos.
Organización del
Esta etapa incluye a los actores involucrados en el sistema, mecanismos de coordinación entre estos actores, pautas
sistema, políticas y
y tiempos a tenerse en cuenta.**
legislación
*Para fines de este documento se excluye la parte del diagnóstico y prescripción adecuados que se abarca en otra parte del documento (ver Componente 4).
** Este componente se describe en los resultados de forma particular dentro de cada etapa del Sisumed.

ria de la salud (APS), se busca garantizar la atención principales actores involucrados según los niveles de
integral, integrada y continua para responder a las ne- responsabilidad y etapas del modelo se describen en el
cesidades y problemas de salud de la población, tanto cuadro 5.2.3.
individuales como colectivos.7 Este enfoque comple- Las brechas se identificaron a través de dos vertien-
menta el marco teórico del Sisumed de la OMS con los tes; la primera a partir de los hallazgos documentados
SF propuesto por la OPS. Es relevante sobre todo en la e identificados en cada una de las fuentes secundarias
etapa de “uso racional”, incluyendo elementos como y de las evaluaciones mencionadas en la sección 2.1 del
seguridad y eficacia terapéutica de los medicamentos; cuadro 5.2.2 (fuentes de información analizadas). La
seguimiento y evaluación de la utilización; obtención segunda, a partir de la definición operativa ideal del
y difusión de información, y educación permanente marco de referencia de la OMS (cuadro 5.2.1).
del personal de salud, del paciente y de la comunidad Se hizo un ejercicio de priorización y adaptación
para asegurar el uso racional de los medicamentos.* al caso de México de los indicadores relevantes para
medir la calidad en cada una de las etapas del modelo
Fuentes de información analizadas (cuadro 5.2.4), si bien la información existente no per-
mite la cuantificación de todos ellos.
Se realizó una revisión documental de fuentes de infor- Los resultados se agrupan según las etapas del
mación secundaria, disponibles de las evaluaciones del modelo de referencia y se distinguen dos grandes apar-
Sisumed de México. Los principales estudios sobre el tados: primero la caracterización del funcionamiento,
abasto de medicamentos en los Sesa usados como refe- actores y coordinación y, segundo, los resultados y retos
rencia abarcan el periodo de 2003 a 2012. Además, se para la calidad de cada etapa.
incluyen reportes de mediciones de los indicadores de
calidad principalmente medidos como disponibilidad de Resultados del análisis
medicamentos y surtimiento de recetas en las unidades
médicas del primer nivel de atención (UMPNA) de los Etapa de selección de medicamentos para el sistema
Sesa. Las fuentes de información consultadas se enlistan
en el cuadro 5.2.2 (partes 1 y 2), según el tipo de infor- Funcionamiento, actores y coordinación para
mación principal que proveen. la selección de medicamentos
Asimismo, se consideraron estudios relevantes a ni-
vel nacional e internacional que aportan elementos para La segmentación de la población en relación al sistema
identificar las brechas en el Sisumed. Estas publicaciones de salud se traduce también en acercamientos y lista-
se citan a lo largo de los siguientes apartados. dos diferenciados de los medicamentos seleccionados.
Para nuestro foco de interés, que son las UMPNA de
Metodología para resumir la información los Sesa, existen al menos tres líneas de funcionamien-
to, normativamente respaldadas, para la selección de
Para cada uno de los componentes del modelo se realizó medicamentos dirigidas a: a) población en general, b)
en primer lugar una revisión no exhaustiva del funcio- afiliados al Seguro Popular y c) afiliados al Programa
namiento actual incluyendo el Marco Regulatorio −ju- Oportunidades.
rídico, legal y normativo− para cada etapa y para los Para el sistema de salud público en general se acor-
procesos clave. El contexto normativo del Sisumed en dó el cuadro básico y catálogo de medicamentos (CBCM),
México es complejo por la descentralización. Las enti- en el seno del cuadro básico de insumos del sector salud
dades federativas tienen considerable autonomía sobre (CBISS).17,18 El CBCM es determinado por el Comité Es-
la regulación y rectoría del sector salud. pecífico de Medicamentos (CEM); este es uno de los siete
Los actores que participan en el Sisumed se pueden comités específicos de la Comisión Interinstitucional del
dividir en cuatro niveles: federal, estatal, jurisdiccional Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud
y la unidad médica del primer nivel de atención. Los (CICBCISS), a su vez regida por el Consejo de Salubri-
dad General (CSG).19 La normatividad e instancias rec-
* Tenemos este enfoque presente en nuestro estudio, pero no es posible in-
toras que regulan este proceso se establecieron durante
cluirlo en su totalidad. las últimas décadas.20 En el CEM hay representantes de

Cuadro 5.2.2. Documentos y fuentes de información consultadas para el análisis
2.1. Documentos consultados
Indicadores de medicamentos en las
Estudios sobre el diagnóstico del suministro y pro- Estudios de medicamentos en los Servicios Estatales de
unidades médicas de los Servicios
puestas de estrategias. Salud del primer nivel de atención.
Estatales de Salud.
- Satisfacer la demanda de medicamentos en el sector - Levya-Flores R, Erviti-Erice J, Kageyama-Escobar ML. - Encuesta Nacional de Satisfacción y
salud, una iniciativa en progreso. Julio 2002- Diciem- Prescripción, acceso y gasto en medicamentos entre Trato Adecuado (Ensata 2004 y 2005)
bre 2004. usuarios de servicios de salud en México. Salud Pública - Medición Externa del Abasto de
- Evaluación de los procesos de financiamiento, México 1998; 40(1):1-8 Medicamentos en los Sesa (MEAM
selección, adquisición, almacenamiento y distribución - Reséndiz C, Garrido F, Gómez-Dantés O. Disponibili- 2005 y 2006)
de medicamentos en los Servicios Estatales de Salud. dad de medicamentos en el primer nivel de atención - Ensanut 2006 y 2012.
Informe final. Diciembre 2008. de Secretaría de Salud. Salud Pública México. 2000; 42: - Programa de Acción Específico
- Evaluación de la calidad de los servicios de atención 298-308. 2007-2012 de Mejora del Acceso a
a la salud asignados a la población beneficiaria de - Gómez-Dantés O, Garrido-Latorre F, Tirado-Gómez los Medicamentos. (PEMAM). SSa,
Oportunidades. Tomo II: El reto de la calidad de los LL, Ramírez D, Macías C. Abasto de medicamentos en versión inicial y versión actualizada.
servicios: resultados en salud y nutrición. 1ª edición unidades del primer nivel de atención de la Secretaría
2008 de Salud. Salud Pública México 2001; 43: 224-232.
- SSa. Unidades del primer nivel de atención en - Ramírez-Ramírez MO, Zavala-González MA. Calidad
los Servicios Estatales de Salud. Evaluación 2008. de la prescripción de medicamentos en unidades de
Dirección General de Evaluación del Desempeño. 1a atención primaria en salud de Tabasco, México. Revista
edición, 2009 de los Estudiantes de la Universidad Industrial de
- Evaluación del Sistema de Protección Social en Salud Santander. MED. VIS. 2009; 22(1): 19-40.
2009. - Wirtz VJ, Russo G, Kageyama-Escobar ML. Access
- Observatorio del Desempeño Ambulatorio 2010. to medicines by ambulatory health service users in
Sesenta propuestas para el fortalecimiento de la Mexico: analysis of the national health surveys 1994
atención primaria a la salud en los Servicios Estatales to 2006. Salud Pública México 2010; Vol. 52(1):30-38
de Salud. 2010
- Evaluación de los procesos administrativos del Siste-
ma de Protección Social en Salud 2006.
- Organization for Economic Co-operation and Deve-
lopment (OECD). OECD Reviews of Health Systems:
MÉXICO. Paris: OECD, 2005:61
- Gonzalez-Pier E, Barraza-Llorens M. Trabajando para
la salud de la población. México, D.F.: Funsalud, 2011.
2.2. Otras fuentes de información

Información de las páginas de las unidades administrativas y operativas Información de las agencias internacionales sobre la gestión de
de las acciones del PEMAM* medicamento
- Consejo de Salubridad General, http://www.csg.salud.gob.mx/ - Organización Mundial de la Salud (OMS), http://www.who.int/es/

- Secretaría de Salud. http://portal.salud.gob.mx/ - Organización Panamericana de la Salud (OPS), http://new.paho.org/hq/
- Dirección General de Evaluación del Desempeño (DGED). http://www. - Management Sciences for Health (MHS), http://www.msh.org/resources/
dged.salud.gob.mx/index.html mds-3-managing-access-to-medicines-and-health-technologies
- Dirección General de Planeación y Desarrollo en Salud (DGPLADES),
http://www.dgplades.salud.gob.mx/
- Dirección General de Información en Salud (DGIS). http://www.dgis.
salud.gob.mx/
- Dirección General de Calidad y Educación en Salud (DGCES). http://
www.calidad.salud.gob.mx/
- Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (Cenetec), http://
www.cenetec.salud.gob.mx/
- Comisión Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS). http://www.
seguro-popular.salud.gob.mx/
-Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (Cofepris).
http://www.cofepris.gob.mx/
Nota: * PEMAM: Programa Específico para la Mejora del Acceso a Medicamentos.
las diferentes instituciones públicas de salud, entre ellas: es coordinado por el secretario del CSG y presidente de
Sesa, IMSS (Instituto Mexicano de Seguro Social), ISSSTE la Comisión Interinstitucional. Sus integrantes son res-
(Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Traba- ponsables de obtener por escrito la opinión de expertos
jadores del Estado) y otras instituciones públicas. El CEM autorizados sobre las propuestas de actualización. La

Cuadro 5.2.3. Etapas del Sistema Integral de Suministro de Medicamentos y los actores según en el nivel de responsabilidad
Etapas Federal Estatal Jurisdiccional Unidad (UMPNA)
CSG (CICBCISS)
Selección CNPSS (Causes)
Responsable del área de:
Adquisiciones de medica-
mentos
Recursos Materiales
Estimación y adquisición CCNPMIS Financiamiento
Comité de Adquisiciones
Monitoreo: REPSS y gestor de
los servicios de salud (SP)
Responsable de Responsable del

Responsable de los
Almacenamiento los almacenes almacén o farmacia de
almacenes estatales jurisdiccionales la Unidad
Responsable de la
Distribución distribución
Médicos
Enfermeras
Uso racional Cofat* Gestor de los servicios
de salud (SP)
Notas: CSG, Consejo de Salubridad General; CICBCISS, Comisión Interinstitucional del Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud; CNPSS, Comisión Nacional de Protec-
ción Social en Salud; Causes, Catálogo Universal de Servicios de Salud; CCNPMIS, Comisión Coordinadora para la Negociación de Precios de Medicamentos e Insumos para la Salud;
UPNA, unidades médicas del primer nivel de atención; Cofat, Comité de Farmacia y Terapéutica. * Sólo en algunos entidades federativas. SP, Seguro Popular.
actualización del CBCM es normada de manera general terapéuticos de esta población. Este listado es más cor-
por el Reglamento Interior del CSG y en específico por el to y se enmarca en los medicamentos incluidos en
Reglamento de la Comisión Interinstitucional del Cuadro el CBCM.21 La actualización del Causes y de su
Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud.* El CBCM listado de medicamentos se realiza a nivel federal
(2011) incluye 932 sustancias activas con un total de 1 en la Comisión Nacional de Protección Social en Sa-
635 claves (presentaciones) clasificadas en 23 grupos far- lud (CNPSS). Sin embargo el Régimen Estatal de la
macoterapéuticos. El cuadro básico se utiliza, en teoría, Protección Social en Salud (REPSS), que es el compra-
como lista que define los medicamentos disponibles para dor de servicios de salud en cada entidad federativa,
la población abierta. Sin embargo cada Sesa tiene autono- tiene autonomía para excluir medicamentos del Causes
mía para conformar su propia Lista de Medicamentos, la cuando no se justifique su adquisición en esa entidad.
cual depende de la organización institucional y del perfil Los REPSS y el Gestor de Calidad del SP supervisan la
epidemiológico de su población. La inclusión en la lista no operación del catálogo de servicios y medicamentos y
significa necesariamente que el medicamento sea finan- verifican que sea utilizado de manera correcta por los
ciado o sin costo para el paciente, puesto que las entidades prestadores de servicios de salud.22
federativas pueden aplicar una cuota económica de recu- Por último, para la población que es atendida por el
peración para la población abierta. Programa Oportunidades se proporciona atención a la sa-
Para la población con afiliación al Seguro Popular lud a los integrantes de la familia beneficiaria mediante las
(SP) y al Seguro Médico para una Nueva Generación acciones del Paquete Básico Garantizado de Salud. Estas
(SMNG) se utiliza como referencia el Catálogo univer- acciones son, principalmente, de promoción de la salud y
sal de servicios de Salud (Causes). El catálogo define detección oportuna de enfermedades de mayor impacto
el paquete de los servicios de atención médica y los en salud pública. Las familias beneficiarias pueden con-
medicamentos que están aprobados para los esquemas sultar el listado de medicamentos con el personal de salud
y pueden afiliarse al SPSS a través del SP para recibir la
atención de las intervenciones incluidas en el Causes. Las
* Los procesos y criterios de preparación, presentación, análisis, evaluación, dic-
tamen y difusión de las propuestas de actualización del CBCISS se comple- decisiones sobre el Paquete Básico Garantizado concier-
mentan con la Guía para la conducción de estudios de evaluación económica
para la actualización del cuadro básico de insumos del sector salud (2008) y la
nen a la Secretaría para el Desarrollo Social (Sedesol) del
Guía de evaluación de insumos para la salud (2011). gobierno federal.

Cuadro 5.2.4. Indicadores de calidad relevantes para el Sistema Integral de Suministro de Medicamentos (SISUMED) de
México
Fase Indicador 1 Indicador 2 Indicador 3 Indicador 4 Indicador 5 Indicador 6
Actualización del Número de medica-

cuadro básico / Cau- mentos mencionados Número de medica- Número de Cofat que Nivel de capacitación Transparencia sobre
Selección
ses periódicamente en GPC y Protocolos mentos mencionados son responsables en del personal que el conflicto de interés
(inclusión y exclusión de Práctica Clínica al en el cuadro básico tomar la decisión de selecciona los medi- de los participantes
de medicamentos) nivel nacional, no in- no recomendados inclusión y exclusión camentos (N,E) del Cofat (N,E)
(N) cluidos en el cuadro por las GPC (N) de medicamentos (E)
básico/Causes (N)
Número y valor
Estimación y
adquisición
en % de precios Número y gasto total % de medicamentos Promedio de tiempo Promedio de tiempo % del valor de medi-
de medicamentos en % de medicamen- con precios igual o en el retraso de pago entre solicitud y lle- camentos comprados
negociados a nivel tos adquiridos por menor del precio a proveedores (E) gada de la orden en por proveedores
federal (N) licitación (E) internacional (E) el almacén central (E) locales (E)
Almacenamiento
Frecuencia de claves % correspondencia

% del gasto total de en desabasto (E,UM) % de medicamentos Cantidad y monto de Cantidad y costo por de registros de
los medicamentos Frecuencia tiempo/ no disponibles en los medicamentos merma o pérdidas disponibilidad de
almacenados (E,UM) duración de desa- el momento de la caducados en el (E, UM) medicamentos en el
basto inspección (UM) almacén (E, UM) almacén con conteo
(E, UM) físico (E, UM)
Frecuencia de distri- Mediana de tiempo

Distribución
bución a las UPNA Número de compras Número de ítems Costo de distribu- de contratación de
de alta, mediana y de emergencias entregados versus ción per unidad recursos humanos en
baja accesibilidad que incluya claves y número de ítems por accesibilidad el almacén (rotación
geográfica (E, UM) montos (E) solicitados (E,UM) geográfica (E) del personal) (E)
Uso racional:
prescripción
Esta sección no discute el uso racional relacionado a la prescripción. Se aborda en el componente regulación y estándares (ver Componente 4)
% de los usuarios % de usuarios

que reciben todos que entendieron
dispensación
Uso racional:
Mediana de tiempo de los medicamentos % de reducción del el nombre, la % del personal capacitado
espera para el surti- prescritos en el gasto de bolsillo por indicación, las que da información sobre
miento de la receta del lugar de atención concepto de medica- precauciones y el medicamento (E)
medicamento (E) en menos de 24 mentos (N) la duración del
horas. (E, UM) tratamiento (N)
% de los usuarios Frecuencia de las
% de los pacientes con con medicación % de los usuarios campañas educati-
Uso racional:
medicación para un pa- vas para promover

adherencia
decimiento crónico que crónica que reciben que entienden la el uso apropiado
tienen una adherencia sus medicamentos información sobre de medicamentos
de 90%* al tratamiento completamente el medicamento dirigido a la pobla-
(N,E,UM) surtidos cada mes dispensado (UM) ción (N, E, UM)
(E, UM)
% de los responsa-
PAA-sistemas de infor-
Información semestral bles al nivel estatal Número de unida-

sobre cada uno de los que utilizan la Organismo nacional Centro Nacio- des médicas que
indicadores menciona- información sobre multidisciplinario que nal y Estatal de cuentan con regis-
mación
dos (para almacena- el manejo y uso de coordine las acciones información para Boletín de Información so- tros confiables, di-
miento distribución y los medicamentos encaminadas a lograr medicamentos bre medicamentos (N, E) gitales o manuales,
dispensación al nivel para implementar un uso racional de (N, E) de manejo y uso
jurisdiccional) (E) estrategias para medicamento. (N) de medicamentos.
mejorar el desem- (E, UM)
peño (N)
Definición de los Porcentaje de enti-
PAA- recursos humanos
requisitos mínimos dades federativas Porcentaje de respon-

de capacitación que cuentan con sables de las etapas del Tiempo promedio
Recursos humanos relacionados a Frecuencia de la un perfil de puesto Sisumed que cuentan en el cargo de los
con capacitación de medicamentos capacitación conti- para cada uno de con el periodo mínimo responsables de
acuerdo con la fase de para los recursos nua de los recursos los Responsables de experiencia en el cada etapa del
Sisumed (N, E) humanos de cada humanos (E) de las Etapas del manejo de medicamentos Sisumed.
fase del Sisumed Sisumed validado y proceso administrativos
(N, E) por una instancia relacionados.
federal (N)
PAA- financiamiento
Tiempo promedio Periodos de licita- Número de entidades

Disponibilidad de los Mediana del gasto de llegada de los ción desfasados federativas que conso-
recursos al principio del en medicamentos recursos a las entida- por llegada tardía lidaron fondos para la
año fiscal (N) por beneficiario des federativas por de los recursos adquisición de medica-
(N, E) partida presupuesta- (N, E) mentos (E)
ria (N, E)
NOTAS: nivel de medición del indicador: N, nacional; E, estatal; y UM, unidad médica; Cofat, Comité Farmacoterapéutico; PPA, procesos de apoyo administrativo

Cuadro 5.2.5. Funcionamiento, actores y coordinación de la etapa de selección de medicamentos
Componente Descripción
Cuadro básico y catálogo de medicamentos (CBCM), instrumento para las instituciones públicas del Sistema Na-
cional de Salud que pone a la disposición insumos para la salud seguros, eficaces y de calidad. Su conformación se
enmarca en el Reglamento Interior de la Comisión Interinstitucional del Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del
Sector Salud.
Catálogo universal de servicios de salud (Causes), documento de referencia para la operación del Sistema de Pro-
tección Social en Salud (SPSS). Determina acciones de salud e incluye los medicamentos autorizados. Los servicios
Funcionamiento prestados a la población del SP deben ajustarse a su listado. Los lineamientos se emiten anualmente mediante el
Acuerdo que establece los Lineamientos para la adquisición de medicamentos asociados al Causes y al Fondo de
Protección contra Gastos Catastróficos.
Paquete Básico Garantizado de Salud. Listado de servicios médicos que proporciona el componente de salud del
Programa Oportunidades. La Lista de medicamentos sólo está disponible en los centros de atención a la salud. Se
enmarca en el acuerdo por el que se emiten las Reglas de Operación del Programa de Desarrollo Humano Oportu-
nidades.
Al nivel federal:
Comité Específico de Medicamentos de la CICBCISS para el CBISS
Comisión Nacional para el Sistema de Protección Social de Salud para el Causes
Sedesol para el Paquete Básico Garantizado de Salud
Actores
Al nivel estatal:
Comité farmacoterapéutico para el Cuadro Básico Estatal
Régimen Estatal de la Protección Social en Salud para el Causes
Coordinación Nacional de Sedesol
Nivel federal:
Consejo de Salubridad General
Comisión Interinstitucional del Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud
Coordinación
Al nivel estatal:
Secretarías estatales de Salud
Regímenes Estatales de la Protección Social en Salud
Emisión del CBISS cada dos años y las actualizaciones y modificaciones, continuamente.
Tiempos
Emisión del Causes, anualmente
Notas: DOF, Diario Oficial de la Federación; Sedesol, Secretaría de Desarrollo Social.
Problemas que afectan a la selección citación del personal del Comité Fármaco-Terapéutico
de medicamentos (Cofat)26 y la falta de información sobre el conflicto de
interés de los miembros que participan en el proceso de
A la existencia de diversos listados se añaden las incon- actualización de los listados.
gruencias entre los medicamentos incluidos en el cua-
dro básico o Causes y los medicamentos recomendados Etapa de estimación de necesidades y adquisición
en las guías de práctica clínica (GPC).23 de los medicamentos
El desconocimiento de los cuadros básicos y la falta
de apego por los profesionales de la salud ha sido repor- El sector público privilegia la compra de medicamentos
tado en las evaluaciones realizadas.24,25 Asimismo, en genéricos, los cuales representan 94.5% del total de vo-
varias entidades federativas se detectó la falta de capa- lumen que adquiere.12 Si bien se prevé que la participa-

ción de genéricos en este sector seguirá aumentando, Funcionamiento, actores y coordinación a
en años recientes ha habido un aumento importante nivel federal
en la compra de medicamentos de patente y en par-
ticular los de alto costo como los utilizados para el El proceso anual de negociación de precios de medica-
tratamiento de padecimientos oncológicos (segundo y mentos de fuente única se realiza en el nivel federal.
tercer nivel de atención). Estos medicamentos de pa- El organismo responsable es la Comisión Coordinado-
tente representan 5.5% del total de volumen adquiri- ra para la Negociación de Precios de Medicamentos y
do pero llegan hasta 56% del valor de las compras del otros insumos para la Salud (CCNPMIS).26,27 El acuer-
sector público.12 do de creación y las reglas de operación de la Comisión
El tipo de medicamento es uno de los factores establecen la integración de tres comités que evalúan
que afecta a los procesos de adquisición. Si son de el universo de medicamentos en tres sentidos: técnico-
fuente única (en su mayoría medicamentos de paten- clínico, económico y de información sobre precios y
te que son comercializados por un solo laboratorio patentes. La Secretaría Técnica administra los asuntos
en México) los precios se negocian a nivel federal. Si relacionados con la CCNPMIS, entre ellos, actuar como
son de fuentes múltiples (medicamentos genéricos), vínculo entre los Comités y gestionar lo necesario para
los precios son definidos por los proveedores que par- que el equipo negociador tenga los elementos para lle-
ticipan en las licitaciones estatales. Este es uno de var a buen término el proceso de negociación. La Comi-
los factores que hace necesario distinguir el funcio- sión se instauró en 2008 para operar durante tres años
namiento de esta etapa del Modelo a nivel federal pero después se decidió mantenerla en operación hasta
y estatal. Las decisiones más relevantes en cuanto a valorar el funcionamiento del sistema. El proceso, acto-
la estimación de necesidades y adquisición de medi- res y normatividad se resumen en el cuadro 5.2.6.
camentos se toman a nivel estatal, donde coexisten La adquisición de insumos para los servicios pres-
varios modelos y disfunciones que afectan tanto la tados por el SP debe apegarse a los lineamientos que
eficiencia de las adquisiciones como la disponibilidad emite cada año el CNPSS,28 a nivel federal. Los linea-
final de los medicamentos. mientos establecen los precios de referencia de los me-
Cuadro 5.2.6. Etapa de estimación y adquisición. Negociación de precios de medicamentos de fuente única, en el nivel
federal
La compra de medicamentos de patente se realiza a nivel estatal, sin embargo la negociación de los precios se rea-
liza a nivel federal a través de la Comisión Coordinadora para la Negociación de Precios de Medicamentos y otros
Funcionamiento insumos para la Salud (CCNPMIS).
Anualmente esta Comisión solicita a los estados que envíen las claves (nombres de medicamentos) y volúmenes
estimados de compra para consolidar cantidades y negociar los precios de venta en todo el país.
Comisión Coordinadora para la Negociación de Precios de Medicamentos e Insumos para la Salud.

Actores
Secretarias estatales de Salud.
2010. DOF. Reglas de Operación de la Comisión Coordinadora para la Negociación de Precios de Medicamentos y
otros Insumos para la Salud. 8 de junio 2010. Negociación.
Coordinación
DOF: 23/08/2012. Acuerdo por el que se modifica el diverso por el que se crea la Comisión Coordinadora para la
Negociación de Precios de Medicamentos y otros Insumos para la Salud, publicado el 26 de febrero de 2008.
La información se levanta en las unidades médicas, es enviada a las jurisdicciones y se concentra a nivel estatal para
Tiempos
determinar la demanda. Esta información se consolida anualmente a nivel federal para iniciar negociaciones.

dicamentos a los que deben ajustarse los Sesa durante concentra en las jurisdicciones sanitarias y se envía a las
el proceso de adquisición. oficinas centrales de la entidad federativa, donde se usa
para planear las adquisiciones de los periodos siguien-
Funcionamiento, actores y coordinación a tes. Los responsables de la planeación acuerdan las mo-
nivel estatal dalidades de compra con los responsables de la gestión
financiera y los tiempos y volúmenes de entrega con los
A nivel estatal, la selección (priorización) y estimación proveedores de medicamentos. El cuadro 5.2.7 resume
de los requerimientos se realiza de forma autónoma las características de todo el proceso a nivel estatal.
con base en dos enfoques: 1) programático presupues- En sector privado puede participar en este pro-
tal, que es la asignación monetaria por partida de gasto ceso según dos modelos diferentes. El modelo mix-
destinada a la compra de medicamentos, y 2) necesi- to público-privado más común es la contratación del
dades para la atención a la salud. La Ley de Adquisi- sector privado para distribución de medicamentos.30
ciones, Arrendamientos y Servicios del Sector Público El segundo modelo es la contratación del sector pri-
y su Reglamento establecen que, una vez definidos los vado para la estimación, adquisición, distribución y
requerimientos, las adquisiciones se realizan mediante surtimiento.
licitación o adquisición directa. Ello depende del mon- Según la Dirección General de Planeación y Desa-
to de la compra y del tipo de medicamento adquirido rrollo de la SSa, la participación del sector privado en el
(fuente única o fuentes múltiples). Esta Ley rige el pro- Sisumed puede darse en procesos que no generan valor
ceso en términos generales, pero también existen otras agregado a los servicios de salud de las entidades fede-
leyes a nivel de entidad federativa. En las etapas del rativas; por el contrario, no se recomienda tercerizar
Sisumed existen diversas posibilidades de participación procesos sustantivos* como son la Selección, Estima-
público-privada, lo que añade una heterogeneidad de ción (Planeación), Adquisición, Prescripción Médica,
modelos entre entidades federativas. La adquisición de Servicios Farmacéuticos y la Dispensación.31
medicamentos para afiliados al SP es realizada por cada
REPSS con base en el Causes y debe ajustarse a la Ley Problemas que afectan la calidad de la etapa
de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sec- de Estimación de necesidades y Adquisición de
tor Público y su Reglamento. medicamentos
En las entidades federativas que siguen el modelo
tradicional de estimación de necesidades y adquisición El cuadro 5.2.8 resume los problemas identificados en
de medicamentos sin participación privada, la planea- la etapa de estimación de necesidades y adquisición de
ción se basa por lo general en la estimación de los medicamentos. Algunos de ellos se dan al nivel federal,
consumos históricos, es decir, la cantidad adquirida de básicamente en torno a la importante negociación de
medicamento en los últimos años.29 Por ejemplo, se precios de los medicamentos de fuente única (patente),
promedian los consumos mensuales de los tres años pero también existen problemas a nivel operativo en las
anteriores y el resultado se ajusta con la información entidades federativas.
de surtimiento real y caducidad reportada mensual- En el nivel federal se ha documentado la dificul-
mente por la unidad de atención. A partir de esta fase tad de acceder a información sobre el desempeño de
intervienen las áreas de programación y presupuesto la Comisión Coordinadora,32,33 la falta de personal
de los Sesa, las cuales comparan la estimación del con- capacitado para lograr los objetivos de la Comisión
sumo histórico mensual con los recursos presupuesta- y la dificultad de acceso a la información necesaria
les disponibles, con las tendencias de la morbilidad para preparar los procesos de negociación.23 Un indi-
en el estado y con las necesidades específicas de cada cador clave para valorar la repercusión del proceso de
región. De esta forma se obtiene un estimado de com- negociación es el porcentaje del total del número de
pra anual que en teoría es el más adecuado posible, sin medicamentos adquiridos con precios negociados a
faltantes ni excedentes.
En general, la estimación de la demanda proviene * Se considera sustantivo aquello que involucra la razón de ser de la
de la información de las UMPNA. Esa información se organización.

Cuadro 5.2.7. Funcionamiento, actores y coordinación de la estimación y adquisición de medicamentos al nivel estatal
La compra de insumos a nivel nacional está regulada por la Ley de Adquisiciones, Arrendamientos y
Servicios del Sector Público y su Reglamento. A nivel estatal está regulada por las leyes locales relativas a
adquisiciones, arrendamiento y obra pública y Reglamentos de cada entidad federativa.
Funcionamiento Cada entidad federativa se encarga de la compra de medicamentos genéricos y de patente y negocia con
los proveedores con base en una lista de precios de referencia para medicamentos del Causes. La adqui-
sición de este tipo de insumos se realiza principalmente por los mecanismos de licitación y por compra
directa cuando las licitaciones se declaran desiertas.
Responsable del área de adquisiciones de medicamentos,

Responsable del área de Recursos Materiales,
Comité de Adquisición,*
Responsable Estatal del Financiamiento.
Actores
*El Comité Estatal de Adquisiciones –integrado por el secretario estatal de Salud y los directores o subdi-
rectores de administración, planeación, programación y presupuesto, adquisiciones, recursos materiales
e información– tiene como función fundamental respetar esta normatividad y hacer transparentes los
procesos de selección, compra y adquisición de insumos.
Sesa en el caso del cuadro básico. Ley de adquisiciones, arrendamientos y servicios del sector público y su
reglamento (federal y estatales)
Coordinación REPSS en el casos de Causes. Marco Normativo que establece los lineamientos para la adquisición de
medicamentos asociados al Catálogo universal de servicios de salud por las entidades federativas con
recursos del Sistema de Protección Social en Salud.
La estimación es anual y la adquisición se realiza en diferentes periodos durante el año (trimestral, se-
Tiempos mestral o anual). En conjunto estos procesos pueden tomar hasta 3 meses una vez que se cuente con el
recurso económico en la entidad.
nivel nacional. Por ejemplo, en el caso de un proceso rativas.23 Asimismo, los responsables de las adquisicio-
de negociación para la compra de medicamentos an- nes de medicamentos o del área de recursos materia-
tiretrovirales, el precio se redujo un 38% después de les de algunas entidades federativas reportan que con
la primera ronda negociación. Sin embargo el precio frecuencia se presentan licitaciones desiertas, lo que
final de adquisición fue seis veces más alto que el pre- implica reiniciar todo el proceso de licitación.26 En oca-
cio promedio de los mismos medicamentos en países siones el proceso culmina con la compra directa de los
de ingresos medios altos.34 medicamentos indispensables para el funcionamiento
Es importante señalar que la evidencia demuestra de los servicios, lo que afecta financieramente a los pro-
la ventaja de negociar los precios a nivel nacional en gramas por el alto precio de los medicamentos y limita
lugar de a nivel estatal.6 Pero aun cuando desde 2008 las condiciones de compra por parte de los servicios. Un
la CCNPMIS ha gestionado con los proveedores mejo- estudio comparativo entre entidades federativas sobre
res precios de adquisición, algunas entidades federa- los precios de adquisición de medicamentos halló fal-
tivas dijeron desconocer su funcionamiento, no haber ta de apego a los precios de referencia del Causes en
participado ni haber sido informados del proceso o que poco más del mitad de los insumos adquiridos (arriba
algunos proveedores no se apegaban a los precios nego- del 20% permitido por la norma). Además, más de 10
ciados a nivel federal.34 por ciento de los medicamentos se adquirieron con un
Los problemas detectados a nivel de entidad fede- sobreprecio de entre 100 y 500% (figura 5.2.2) y 10%
rativa, además de la heterogeneidad de criterios y pro- de las claves adquiridas consumieron 50% del monto
cedimientos, incluyen la forma en que se manejan los pagado.35 Otras veces las claves quedan desiertas aun
recursos. Éstos con frecuencia se retrasan, lo que obliga cuando haya necesidad del medicamento. En ocasiones
a las entidades federativas a tomar recursos de otras los proveedores no están interesados en participar en
áreas, a realizar compras directas al final del año o a licitaciones debido a los bajos precios de los medica-
pedir medicamentos prestados a otras entidades fede- mentos listados en Causes.

Cuadro 5.2.8. Problemas identificados en la etapa de estimación y adquisición de medicamentos según nivel de
responsabilidad
Nivel de
Problemas
responsabilidad
Falta de evaluación del desempeño de la comisión que informa sobre sus fortalezas y debilidades.
Capacidad de la comisión en términos de recursos humanos capacitados y de otros recursos (p.ej. acceso a
información).
Falta de comunicación con las entidades federativas para dar a conocer la estrategias y los resultados de la
Federal negociación.
Falta de interés de algunas entidades federativas en participar y proveer la información de listado de claves y
volúmenes de compra estimadas, en tiempo y forma.
Falta de cumplimiento por parte de la proveeduría, en algunas entidades federativas, para respetar los precios
negociados en el nivel federal.
No existe normatividad o reglamentos establecidos para definir y homogeneizar los criterios de programación/
planificación.
Desvinculación en la definición de las necesidades entre las áreas administrativas y las áreas médicas.
Las leyes de adquisición de insumos para la salud en varias entidades no permiten incrementar la eficiencia de
Entidad compra. Por ejemplo, en algunas entidades federativas se requiere el registro de los proveedores previamente a la
federativa participación en el concurso de licitación, sin embargo esto limita la concurrencia y competencia.
Procesos de compra desfasados con el envío del presupuesto.
Falta de interés de proveedores de participar en los procesos de licitación derivado de la complejidad de los procesos
o porque los precios de referencia no son atractivos.
Bajos precios de referencia de medicamentos de Causes.
11% 2%
mentos a nivel estatal.23 Para que esta etapa del Sisu-
47%
med se ejecute de manera adecuada es indispensable
% dentro de la
contar con personal capacitado técnica y científicamen-
normatividad
>20% hasta 100% te para elaborar y revisar la parte técnica de la adqui-
del precio de referencia sición de medicamentos. También es necesario contar
>100% hasta 500% con herramientas metodológicas robustas para realizar
del precio de referencia los cálculos de la estimación de la demanda.
>500% del precio de
referencia Etapa de almacenamiento de los medicamentos
40%
Fuente: Seguro Popular.35
Esta etapa del Sisumed implica los procesos de recep-
ción, resguardo y disponibilidad de los medicamentos
Figura 5.2.2. Porcentaje de claves de medicamentos
en las cantidades y condiciones adecuadas. Algunos de
adquiridos en función del precio de referencia del
ellos están normados a nivel federal pero se han encon-
Causes del Seguro Popular
trado abundantes problemas a nivel local, sobre todo en
las condiciones de resguardo y en la disponibilidad. La
Por último, se reporta una desvinculación entre las disponibilidad ha sido evaluada con frecuencia y los re-
áreas de adquisición de medicamentos (administrati- sultados indican deficiencias. En términos ideales toda
vas) y las áreas médicas que definen los volúmenes y esta etapa debe basarse en procesos administrativos de
seleccionan los medicamentos. Asimismo, no son claros gestión técnico-administrativa especializados, con pro-
los criterios de priorización de la selección de medica- cedimientos estandarizados que garanticen el correcto

funcionamiento y eviten la presencia de mermas, robo ganización pública o privada debe garantizar estas condi-
o caducidad. No parece ser ésta la realidad, según vere- ciones en apego a las normas establecidas.* Sin embargo
mos a continuación. el funcionamiento del almacén público o privado se ad-
ministra de manera diferente en cada entidad federativa
Funcionamiento, actores y coordinación en la etapa de y la eficiencia depende de la capacidad organizativa del
almacenamiento de los medicamentos Sesa o de la empresa privada. El cuadro 5.2.9 resume los
principales aspectos de funcionamiento, normatividad y
La entrega de los productos adquiridos depende de responsabilidades de esta etapa del Sisumed.
los términos establecidos en la adquisición; puede ser El funcionamiento correcto de las etapas y fases an-
en los almacenes centrales/jurisdiccionales o en los teriores determina la disponibilidad de medicamentos en
puntos de consumo (farmacia/paciente). En el mo- la cantidad y condiciones adecuadas para contribuir a
delo sin participación privada el almacén central es resolver los problemas de salud de la población. Sin em-
el sitio donde se concentran, reciben y resguardan bargo, a los condicionantes que hemos visto en las etapas
estos insumos. anteriores se añaden problemas específicos en el almace-
El resguardo de los medicamentos debe considerar namiento que dificultan también la disponibilidad.
aspectos regulatorios relacionados con condiciones espe-
ciales de conservación y seguridad en su manejo. Toda or- Problemas que afectan el almacenamiento de
medicamentos
* La Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (Cofepris) Se han documentado problemas relacionados con: i)
se encarga de la vigilancia del cumplimiento. El espacio y la infraestructura
del almacén, y otras condiciones tales como la iluminación, temperatura y presencia de condiciones deficientes de las áreas físi-
humedad, ventilación, higiene y organización son determinados por la Far- cas; ii) manejo deficiente o inexistencia de reglamentos
macopea de los Estados Unidos Mexicanos (FEUM), así como la calidad del
medicamento que se entrega a los pacientes. y guías de procedimientos; iii) inexistencia de meca-
Cuadro 5.2.9. Funcionamiento, los actores y coordinación del almacenamiento

Los medicamentos se reciben y guardan en almacenes centrales, jurisdiccionales y de los centros de salud. Esto
Funcionamiento depende de la negociación que se haya realizado con los proveedores durante la adquisición (entrega a almacenes
centrales o puntos de consumo)
Sólo participación pública:

Responsable de los almacenes estatales o jurisdiccionales
Actores Responsable del almacén o farmacia en el centro de salud
Participación privada:
Empresa privada adjudicada en esta etapa del proceso
Ley General de Salud

Reglamento de Insumos para la Salud.
Norma Oficial Mexicana NOM-059-SSA1-2006, Buenas Prácticas de Fabricación para Establecimientos de la Industria
Coordinación Químico Farmacéutica Dedicados a la Fabricación de Medicamentos (modifica a la NOM-059-SSA1-1993, publicada
el 31 de julio de 1998).
Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos. Suplemento para establecimientos dedicados a la venta y suministro
de medicamentos y demás insumos para la salud.
El tiempo de almacenamiento de cada medicamento es variable y depende de la rotación de inventario, la logística

Tiempos
de distribución y la demanda que requieran en cada unidad médica.

nismos adecuados para evitar la caducidad, el robo y Disponibilidad de medicamentos como indicador de la
la merma de medicamentos, y iv) baja capacitación y etapa de almacenamiento.
alta rotación de los encargados.23,38 Todo ello desembo-
ca en problemas constantes en la disponibilidad de los En las evaluaciones sobre medicamentos realizadas en
medicamentos requeridos. Los problemas encontrados el sistema público de salud se utilizó como indicador
se listan el cuadro 5.2.10. la disponibilidad de medicamentos, tanto en almacenes
Por lo general algunos almacenes estatales no cuen- centrales y jurisdiccionales como a nivel de las UMPNA.
tan con las condiciones para asegurar el adecuado al- La medición se basa normalmente en la selección de
macenamiento y resguardo de los medicamentos. Al- medicamentos trazadores (tomados de la lista de refe-
gunos almacenes funcionan en bodegas industriales sin rencia) y su conteo físico en el anaquel en el momento
las condiciones adecuadas. En las UMPNA se observan de la visita de inspección. Es una condición previa al
problemas relacionados con la temperatura, humedad, surtimiento al paciente que en todo caso debe evaluarse
iluminación y ventilación de los espacios de resguardo. por separado.
Esto resulta especialmente grave en las unidades que no En el cuadro 5.2.11 aparecen como ejemplo los re-
cuentan con almacén y en las que funcionan como alma- sultados de disponibilidad de una muestra de medica-
cén provisional sitios que son totalmente inadecuados.36 mentos en los almacenes del estado de Morelos en 2010,
Otro problema detectado es la escasa prevención de en los que se encontró disponibilidad deficiente y una
la caducidad y el uso de sistemas poco desarrollados para
su control. Una debilidad importante es la pobre dispo-
nibilidad de recursos informáticos. Se ha reportado que Cuadro 5.2.11. Porcentaje de disponibilidad de
medicamentos a nivel estatal y de las jurisdicciones 1, 2
con frecuencia las UMPNA no aceptan la responsabilidad
y 3 del estado de Morelos, 2010
de manejar los medicamentos próximos a caducar y no
conocen el porcentaje de medicamentos caducados.23 Medicamento Estatal J1 J2 J3
Por otra parte en las jurisdicciones no hay procedimien- Analgésicos antipiréticos
Ácido acetil salicílico, tableta de 500mg 80.8 84.2 100 65.0
tos claros para cubrir faltantes en las UMPNA y se surten
Paracetamol, tableta de 500mg 84.6 89.5 75.0 85.0
claves no requeridas.37 Una consecuencia adicional al
Paracetamol, solución oral con 100mg/ 64.7 61.1 75.0 55.0
problema de disponibilidad de medicamentos es la inefi- mL
ciencia por el gasto en medicamentos que caducan. Diclofenaco, cápsulas o grageas de
100mg 32.0 38.9 25.0 26.3
Naproxeno, tableta con 250mg 67.3 73.7 62.5 55.0
Antiácidos
Aluminio y magnesio, suspensión oral 86.5 84.2 87.5 85.0
Ranitidina, tableta de 150mg 51.9 26.3 87.5 55.0
Cuadro 5.2.10. Problemas relacionados con el
Omeprazol, tableta de 20mg 30.8 21.1 50.0 15.0
almacenamiento de medicamentos
Antihistamínicos
Falta de mecanismos adecuados para evitar la caducidad, el Clorfenamina, tableta con 4mg 57.7 63.2 37.5 50.0
robo y la merma de medicamentos. Clorfenamina, jarabe 0.5mg/mL 44.2 63.2 62.5 15.0
Broncodilatadores
Deficiente manejo o inexistencia de reglamentos y guías de Salbutamol, aerosol con 20mg 44.2 21.1 75.0 55.0
procedimientos. Salbutamol, jarabe con 2mg/5mL 62.7 55.6 62.5 60.0
Beclometasona, suspensión en aerosol 11.8 5.6 12.5 15.0
Presencia de condiciones deficientes de infraestructura de las 10mg/inhalador
áreas físicas. Hipogluceminates
Glibenclamida, tableta con 5mg 94.2 94.7 100 90.0
Baja capacitación y alta rotación de los encargados. Metformina, tableta con 850mg 88.5 89.5 100 85.0
Insulina humana de acción intermedia 82.7 84.2 100 75.0
Falta de recursos informáticos y sistemas poco desarrollados. NPH inyectable 100UI/mL
Insulina humana acción rápida regular
solución inyectable de 100UI frasco 17.3 10.5 37.5 20.0
Baja responsabilidad de encargados para control adecuado de de10mL
los medicamentos almacenados y caducidades.
Fuente: Observatorio del Desempeño Ambulatorio 2010. Sesenta propuestas para el
fortalecimiento de la atención primaria a la salud en los Servicios Estatales de Salud.
Surtimiento a las UMPNA de medicamentos no solicitados. 2010.

variabilidad considerable en el tipo de medicamentos. normas federales y los problemas encontrados se relacio-
Estos resultados coinciden con los resultados de otros nes en algunas ocasiones con la infraestructura necesaria
estudios a nivel nacional que han reportado una disponi- y con la falta de supervisión de las empresas privadas y la
bilidad de medicamentos problemáticamente baja en las falta de lineamientos claros para orientar este proceso.
UMPNA (menor al 35% de un listado de 264 claves del
cuadro básico de medicamentos).* Una consecuencia in- Funcionamiento, actores y coordinación de la etapa de
mediata y evidente es la merma de capacidad resolutiva distribución de medicamentos
de las UMPNA. En el caso de la Diabetes Mellitus, por
ejemplo, se encontró que la tercera parte de las unidades Las UMPNA informan de sus existencias, consumos y
evaluadas contaba con 4 de las 6 claves para el manejo necesidades mensuales a las jurisdicciones por medio
y control ambulatorio de pacientes y que cerca de 5% de de un formato especial. Las jurisdicciones concentran
las UMPNA no contaba con medicamento alguno.37 y procesan la información y comunican las necesida-
des de cada centro al área de control de abasto y al
Etapa de distribución de medicamentos almacén central. Este distribuye los medicamentos a las
UMPNA mediante visitas periódicas, por lo general se-
El proceso de distribución debe considerar las distan- manales. Estas visitas, según las fuentes, son cada vez
cias y ubicaciones geográficas de las unidades médicas. más eficientes. Cuando la UMPNA carece de recursos
En algunos casos, los Sesa cuentan con infraestructura electrónicos la requisición de medicamentos se hace de
para seguir una línea de distribución desde un almacén manera manual a través del llenado de formatos. Las
central hacia los jurisdiccionales y de ahí a los puntos solicitudes se concentran y se verifican en el almacén y
de consumo (UMPNA u hospitales). En otros casos han el jefe de abasto se encarga del envío. Este proceso se
optimizado entregas directas de los proveedores de me- lleva a cabo siguiendo normas y procedimientos estan-
dicamentos a los puntos de consumo. Esta es la etapa darizados. El cuadro 5.2.12 resume el funcionamiento
del Sisumed que cuenta con mayor participación priva- y otras características de esta Etapa.
da pero no hay evaluaciones rigurosas que comparen la Por otra parte, para la distribución de medicamen-
eficiencia de uno y otro modelo. El proceso está sujeto a tos del proveedor hacia los almacenes, sub-almacenes,
o puntos de consumo es necesario considerar diversos
* El estudio clasificó a la unidades de acuerdo a si estaban acreditadas o no. El
mayor abasto fue en unidades acreditadas con 34%, mientras que en unida- aspectos regulatorios relacionados con la preservación
des no acreditadas fue 30% de las claves evaluadas. de estos insumos en cuanto a condiciones especiales de
Cuadro 5.2.12. Funcionamiento, actores y coordinación de la distribución de medicamentos

La distribución de medicamentos se negocia en el momento de la adquisición de los medicamentos y existen

Funcionamiento diferentes modalidades para la entrega tales como entrega a nivel central o jurisdiccional y entrega directamen-
te a las UMPNA (puntos de consumo). En esta etapa por lo general participan distribuidores privados
Departamento de Recursos Materiales

Actores Responsable del almacén o farmacia en el centro de salud
Director de la UMPNA
Manuales de procedimientos internos

Coordinación Logística de distribución
Acuerdos de entrega con los proveedores (estatal, jurisdiccional o UMPNA)
Tiempos Calendarios de entrega programados

conservación y seguridad en su manejo. Toda organi-
Cuadro 5.2.13. Problemas relacionados con los procesos
zación pública o privada debe garantizar el apego a las de distribución de medicamentos
normas establecidas con el objetivo de asegurar la esta-
bilidad y la eficacia de los medicamentos. En el modelo exclusivamente público:
Problemas que afectan a la calidad de la etapa de Falta de evaluación rigurosa de los costos por unidad distribuida
y baja eficiencia.
distribución de medicamentos
Carencia de infraestructura de alto costo para la distribución.
La distribución de los medicamentos a las UMPNA o
lugares de dispensación precisa de una planeación ade- En el modelo con participación de empresas privadas:
cuada con sistemas logísticos que utilicen datos relativos
Falta de supervisión a las empresas privadas.
para cada zona geográfica. Las condiciones geográficas
de algunas jurisdicciones, la inadecuada zonificación y Falta de sanciones y de transparencia.
la madurez del sistema de información son tres factores
que dificultan, retrasan y encarecen la entrega oportu- Falta de lineamientos federales para orientar el proceso.
na de medicamentos a las UMPNA. En el modelo sin
participación privada se ha documentado carencia de
infraestructura física de alto costo, por ejemplo camio- consumo apropiado. Esta sección no discute el uso ra-
netas en buenas condiciones para llegar a los lugares cional relacionado a la prescripción, el cual se aborda
lejanos o poco accesibles.23 en el componente 4 de regulación y estándares.
En la última década se ha permitido la participación La mayoría de los datos existentes se refieren a la
del sector privado en algunas etapas del Sisumed, sobre dispensación, sobre todo en relación al porcentaje de
todo en la distribución y surtimiento de recetas,* para re- recetas completamente surtidas y, en mucha menor me-
solver problemas derivados de la logística y el abasto. Esta dida, a factores relacionados con el consumo apropiado
alternativa, sin embargo, no está suficientemente evalua- por parte de los pacientes. Esta etapa del Sisumed es la
da. Algunas entidades federativas refieren que existen que más implica al personal clínico que presta servicio
problemas causados por planeación incorrecta, corrup- directo al paciente. Los problemas principales se deri-
ción, malos manejos, sobreprecios y supervisión limitada van de su grado de capacitación al paciente para el uso
del trabajo de los proveedores. Esto puede traducirse en racional de los medicamentos, un aspecto importante
el incumplimiento de los compromisos del proveedor (por de la Capacidad Organizacional para proveer servicios.
ejemplo, surtir presentaciones diferentes a las contrata-
das) y ocasionar pérdidas económicas y fallas en el surti- Dispensación de medicamentos: funcionamiento,
miento de las recetas. Asimismo, se mencionan problemas actores y coordinación
posiblemente derivados de la ausencia de lineamientos
federales para orientar el proceso,38 tales como falta de La dispensación es el acto profesional de proporcionar
transparencia en los procesos de licitación e incumpli- medicamentos a un paciente, por lo general como res-
mientos sin sanción. Estos problemas se resumen en el puesta a una receta elaborada por un profesional auto-
cuadro 5.2.13 de acuerdo al modelo. rizado. En este acto el personal capacitado informa y
orienta al paciente sobre el uso correcto de dicho medi-
Etapa de uso racional de los medicamentos camento. Los elementos importantes de esta orientación
son énfasis en el cumplimiento del régimen de dosifica-
El uso racional de los medicamentos incluye la adecua- ción, influencia de los alimentos, interacción con otros
ción de diagnóstico y prescripción, la dispensación y el medicamentos, reconocimiento de posibles reacciones
* Existen dos posibilidades de entrega de los medicamentos por parte de los
adversas y condiciones de conservación del producto.
proveedores: a) en el primer caso las empresas envían los medicamentos a Con ello se refuerza o complementa la información que
las UMPNA, en donde son prescritos y entregados a los usuarios, ya sea por el
personal de farmacia empleado por los Sesa o por personal de las empresas haya facilitado el profesional que prescribió la receta.
ubicados en los centros de atención; b) en el segundo caso la prescripción La dispensación de medicamentos (cuadro 5.2.14)
se realiza en las UMPNA pero los medicamentos se entregan fuera de ellos,
generalmente en farmacias privadas administradas por el distribuidor. descrita en el párrafo anterior por lo general no existe

Cuadro 5.2.14. El funcionamiento, los actores y la coordinación responsable para la dispensación de medicamentos
Componente Descripcion
En las UMPNA se limita a entregar una cantidad determinada de medicamentos al paciente contra una receta, sin
Funcionamiento
cubrir otros aspectos de la dispensación
Enfermeras y médicos
Actores
Personal técnico
Cofepris para capacitación a personal técnico dispensador de farmacia (legislación sanitaria principalmente).
Coordinación
Suplemento de la FEUM para normatividad y buenas prácticas de dispensación
Tiempos Una vez que se presenta la receta y se cuenta con los medicamentos disponibles en la UMPNA
en las UMPNA, ya sea por falta del personal capacitado

Cuadro 5.2.15. Problemas relacionados con la
en la dispensación o por no incluir los elementos nece- dispensación de medicamentos
sarios en la orientación del usuario. Al parecer esta dis-
pensación sólo se ha implementado a nivel hospitalario Falta de recursos humanos capacitados para la dispensación,
y con medianos avances. Por lo general el surtimiento
de la receta en los Sesa está a cargo de la enfermera o Falta de seguimiento de pacientes crónicos por parte de la
farmacia,
de personal técnico quien se limita a entregar el me-
dicamento al paciente. La Cofepris proporciona cierta Falta de sistema para asegurar el manejo seguro de la dispensa-
capacitación al personal técnico de farmacia y la Farma- ción (criterios de certificación del Consejo de Salubridad General
copea de los Estados Unidos Mexicanos (FEUM) esta- y la Joint Commission International Accreditation)*
blece normatividad y aporta información sobre buenas
Déficit en el porcentaje de recetas completamente surtidas
prácticas de dispensación.
(media de 64.5% según la Ensanut 2012).
Problemas que afectan a la calidad de la dispensación * Joint Commission International Accreditation es una institución non gubernamental
sin fines de lucro obicado en los Estados Unidos que acredita instituciones de salud y
de medicamentos define estándares de atención.
La carencia de personal capacitado para la dispensa- nacional el surtimiento completo de recetas médicas en
ción en todos sus aspectos ha sido ampliamente docu- las UMPNA no alcanza los niveles deseables y es infe-
mentada. Las actividades de capacitación de la Cofepris rior al de los Sesa en general y al de las instituciones de
parecen ser insuficientes. También subsisten como pro- seguridad social. Los usuarios de estas últimas reportan
blemas identificados, tanto en el ámbito privado de la un surtimiento completo de 86.5%, frente a 66.9% de
tercerización como en el público, la falta de seguimien- los usuarios de los Sesa y 64.5% de las UMPNA. Los re-
to al paciente crónico por parte del personal de farma- sultados de Ensanut 2012 muestran también la hetero-
cia y la falta de un sistema para el manejo seguro de la geneidad existente entre entidades federativas (figura
dispensación.38 Estos problemas identificados aparecen 5.2.3). Esa heterogeneidad se refleja en cifras que van
en el cuadro 5.2.15. desde porcentajes inferiores a 50% en cuatro entidades
El porcentaje de surtimiento de recetas ha sido federativas (Coahuila, Hidalgo, DF y Aguascalientes,
reportado en diversos documentos y evaluaciones que con 42.1%, 43.3%, 44.0% y 48.4%, respectivamente) a
se basan en diferentes fuentes de información (auto- 83.4 % en Baja California Sur. Si bien a nivel nacional
reporte del estado, evaluación externa, etcétera). La la situación del surtimiento de recetas en las UMPNA
fuente más representativa a nivel nacional que permite mejoró y el porcentaje de los usuarios que tienen que
la medición comparativa entre instituciones es la En- pagar por sus medicamentos disminuyo en el último
cuesta Nacional de Salud y Nutrición (Ensanut). Los úl- sexenio (de 44.5% en 2006 al 35.3% en 2012), la situa-
timos resultados (Ensanut 2012) muestran que a nivel ción sigue siendo muy mejorable.39

100
83.4
% de surtimiento completo de medicamentos
90 73.375.5 76.078.5
78.6
72.3 76.0
70.3 70.7 72.4
80 66.8 66.9
67.567.8
68.2
60.0
57.057.7
59.5 59.7 59.8 60.5 61.4 61.5
70 64.5
51.7 55.4 56.4
48.4
60 42.143.3 44.0
50
40
30
20
10
0
Coahuila
Hidalgo
Distrito Federal
Aguascalientes
Michoacán
Puebla
Yucatán
Nayarit
Sonora
Veracruz
Querétaro
Sinaloa
Chiapas
Morelos
San Luis Potosí
Chihuahua
Nacional
Zacatecas
Tabasco
Guerrero
Jalisco
Quintana Roo
Campeche
México
Tamaulipas
Colima
Nuevo León
Baja Califiornia
Durango
Tlaxcala
Guanajuato
Oaxaca
Baja California Sur
FUENTE: Resultados de la Ensanut 2012.
Figura 5.2.3. Porcentaje promedio de recetas completas surtidas reportado por los usuarios de los UMPNA de las entidades
federativas, 2012
Consumo apropiado por parte del paciente si esa explicación es suficiente y apropiada. Algunas
evaluaciones han utilizado otros indicadores de consu-
El consumo apropiado se relaciona en primer lugar con mo apropiado, en especial la adherencia al tratamiento,
la información recibida sobre el uso del medicamento. con resultados relativamente satisfactorios. Por ejem-
Como se ha mencionado, este componente de la dis- plo, 92.2% de los pacientes diabéticos refiere que toma
pensación es deficiente y está escasamente evaluado
(5.2.16). El aspecto al que se presta más atención es
Cuadro 5.2.16 Problemas encontrados relacionados con
sobre el reporte de acontecimientos adversos asociados
el consumo apropiado de medicamentos
a medicamentos, que solicita la Cofepris como tarea
conjunta de todos los profesionales de salud (Reporte
Deficiente información sobre el uso de medicamentos (inserto
de Sospecha de Reacciones Adversas a Medicamentos, dirigido al paciente/consumidor).
RAM). No hemos encontrado una evaluación del alcan-
ce real, cobertura o impacto de este mecanismo de re- Escasa información sobre el desempeño del centro de informa-
ción sobre medicamentos.
porte de reacciones adversas a medicamentos por los
profesionales de salud en el nivel de la prestación de Falta de evaluación sobre la adecuación de la información
los servicios. Por otro lado, la relevancia del consumo recibida por el paciente.
apropiado está incluida en los estándares de certifica-
Escasa o nula evidencia sobre seguimiento de la farmacoterapia
ción del Consejo de Salubridad General. del paciente.
En relación a la información que recibe el paciente
por parte de los médicos y enfermeras, 83.3% de los Falta de personal profesional capacitado para dar información
sobre el uso correcto de los medicamentos.
usuarios de los servicios médicos de estas unidades,
afirmaron que durante la consulta le explicaron cómo Sistema de vigilancia de los Acontecimientos Adversos por Me-
tomar los medicamentos.25 Se desconoce, sin embargo, dicamentos escasamente evaluado y utilizado a nivel operativo.

medicamentos para su control y 94.5% reporta buena tán desarticulados entre sí, aunque se han realizado
adherencia al tratamiento. Sin embargo, resalta que avances importantes en algunas entidades federativas.
cerca de 75% de esos pacientes no se les ha cambiado A nivel nacional se cuenta con un sistema de infor-
la medicación desde el inicio de su tratamiento.25 Ese mación con el nombre técnico de CESMed. Es una apli-
cambio puede ser necesario por la evolución de la en- cación informática en línea que permite captar infor-
fermedad, lo que nos lleva de nuevo a la importancia de mación sobre compras y planeación de las principales
considerar también la adecuación de diagnóstico y tra- entidades e instituciones del sector salud. Se basa en el
tamiento para valorar mejor el nivel de uso racional de CBCM emitido por el CSG, de manera que se retroali-
los medicamentos. En este mismo estudio se encontró menta a las entidades e instituciones participantes para
que 10% de las UMPNA visitadas no contó con el lista- poner a su consideración comparativos de precios y po-
do del cuadro básico de medicamentos y sólo la mitad sibilidades de ahorro de adquirir en forma consolidada,
contó con un documento que explique la farmacología entre otros aspectos.
y posología de los medicamentos.25 Por otra parte, en años recientes se han hecho es-
fuerzos importantes a nivel estatal para mejorar la infor-
Procesos de apoyo y administración mación de utilidad sobre gestión de los medicamentos.
Por ejemplo, en 2010 la Secretaría de Salud de Oaxaca
En este apartado se incluye el sistema de información implementó un sistema de información para recuperar la
para medir el funcionamiento del Sisumed para tomar información que se genera en la receta y utilizarla para
decisiones que ayuden a la mejora de los procesos, la retroalimentar los diversos procesos de su abasto, en es-
cantidad y adecuación de los recursos humanos que lo pecífico para pronosticar la necesidad de medicamentos.
hacen funcionar y los aspectos relativos a un financia- Otra experiencia a nivel estatal es el Sistema Informático
miento suficiente, oportuno y sostenible. Es por tanto para el Control del Abasto que se implementó en Coahui-
central y transversal en relación a todas las etapas del Si- la en 2009. El sistema proporciona una plataforma en la
sumed. Sin embargo, la situación encontrada es muy me- que se registran y automatizan operaciones directas del
jorable en cualquiera de los aspectos considerados. Los abasto tales como requisiciones de insumos, autoriza-
principales problemas se resumen en el cuadro 5.2.17. ción, distribución, determinación de necesidades y com-
pra de medicamentos. También sirve como apoyo para la
Sistema de información para el funcionamiento toma de decisiones a nivel ejecutivo.
del Sistema Integral de Suministro de Medicamentos Lo que predomina a nivel general, sin embargo,
es una evidente desarticulación entre los diversos sis-
Actualmente existen múltiples sistemas de información temas de información existentes. Los tomadores de
para administrar cada etapa del Sisumed los cuales es- decisiones prefieren utilizar los sistemas de informa-
Cuadro 5.2.17 Problemas en los elementos de apoyo a la gestión y funcionamiento del Sistema Integral de Suministro de
Medicamentos
Componente Problemas identificados
Ausencia de captura de información para evaluar la eficiencia del Sisumed de manera comprensiva
Diversidad de sistemas de información con poca compatibilidad que permita la transferencia de datos a
Sistema de información otros sistemas
Falta de la utilización de datos recolectados rutinariamente para la toma de decisión de mejorar el Sisumed
en todos los niveles (federal, estatal y UMPNA)
Alta rotación del personal que requiere una inversión continua en la capacitación de nuevo personal
contratado
Recursos humanos
Insuficiente capacitación continua del personal involucrado en el Sisumed
Insuficiencia de personal administrativo-técnico con perfiles adecuados
Transferencia de los recursos del nivel federal al nivel estatal con retrasos que resultaron en que nos están
disponible al principio del año fiscal
Financiamiento
Insuficientes recursos para cubrir las necesidades en términos de medicamentos
Asignación desvinculada de los cumplimientos de las metas establecidas

ción locales para gestionar sus procesos mientras que Financiamiento del Sisumed
no toman en cuenta los sistemas a nivel nacional para
sus planes de trabajo anuales. Tampoco parece haber El financiamiento se establece de forma general me-
demanda de información del desempeño del Sisumed diante la Ley de Ingresos y el Presupuesto de Egresos
desde las UMPNA y se ha documentado que existe de la Federación, instrumento legal propuesto anual-
desconocimiento de la utilidad de los datos, probablemente por el presidente de la República y aprobado
mente a causa de la falta de capacitación y alta rota- por la Cámara de Diputados. La Ley de Ingresos es-
ción del personal. tablece el cálculo de todos los recursos que deberán
recaudarse durante el año por concepto de impuestos,
Recursos humanos para el funcionamiento del Sisumed derechos, productos, aprovechamientos, emisión de
bonos y préstamos, entre otros. Por su parte, el pre-
Como en cualquier otra actividad de los servicios de sa- supuesto de egresos determina cuánto, cómo y en qué
lud, el funcionamiento correcto del Sisumed requiere se gastaran los recursos públicos de la federación. La
de personal capacitado y con liderazgo para realizar los Ley Federal de Presupuesto y Responsabilidad Hacen-
procedimientos correspondientes a cada nivel de res- daria* establece que, para la administración y ejerci-
ponsabilidad. Existen diversas iniciativas para lograrlo, cio del gasto, los recursos son distribuidos a las en-
pero son insuficientes y no siempre están enfocadas de tidades o instituciones públicas de acuerdo a cuatro
manera directa a una mejor gestión de suministro de ramos presupuestarios generales y otros específicos.
medicamentos. Entre estas iniciativas se cuentan las La principal fuente de financiamiento para la compra
de la Dirección General de Planeación y Desarrollo del de medicamentos e insumos por parte de los Servicios
Sector (DGPlaDeS), la Comisión Federal de Protección Estatales de Salud tradicionalmente ha sido el presu-
contra Riesgos Sanitarios (Cofepris) y la Dirección Ge- puesto federal –a través de los ramos 12 y 33‡– y en
neral de Calidad y Educación en Salud (DGCES). menor escala los propios gobiernos estatales. En años
La DGPlaDeS asesora y capacita al personal admi- recientes un volumen cada vez más considerable de
nistrativo que participa en los procesos de planeación, recursos proviene del presupuesto del SP. Las instan-
adquisición y distribución de los medicamentos me- cias responsables de la gestión de estos presupuestos
diante reuniones nacionales, manuales y capacitación en las entidades federativas son las áreas de progra-
presencial o a distancia. mación y presupuesto de los Sesa. Así pues los actores
La Cofepris se encarga de capacitar al personal que principales incluyen a la Secretaría de Hacienda, la Se-
surte medicamentos en las farmacias, principalmente en cretaría de Salud y las secretarías estatales de Salud.
el marco regulatorio-normativo que rige esta actividad. Los principales problemas en el financiamiento en-
La DGCES realiza la capacitación del personal mé- contrados son de tres tipos. En primer lugar, la trans-
dico y de enfermería en los componentes que impac- ferencia de los recursos a las entidades federativas se
tan en calidad de la atención y seguridad del paciente produce con retrasos de tres y hasta 10 meses.23 En
incluyendo GPC, protocolos de atención, normas ofi- segundo lugar, la asignación está desvinculada de las
ciales mexicanas y uso racional de medicamentos, en- metas de desempeño de cada entidad federativa, con el
tre otros. riesgo de desincentivar la mejora de procesos e incum-
Por último, el SP ha introducido el gestor de servi- plir los objetivos establecidos para el Sisumed.38 Tercero,
cios de salud en los Sesa, encargado de la supervisión y como factor especialmente relevante, varios estudios
del manejo y uso de medicamentos a nivel estatal entre
otras actividades administrativas de la operación.40
Con todo, se han identificado tres problemas prin- * DOF. Presupuesto de Egresos de la Federación para el ejercicio fiscal (año).
Disponible en: http://www.transparenciapresupuestaria.gob.mx/ptp/conten
cipales relacionado a con los recursos humanos que idos/?id=54&group=Acceso&page=3.%20Presupuestaci%C3%B3n%20-%20
dificultan una adecuada gestión del Sisumed: 1) caren- ‡
Proceso%20Presupuestario
Existe la Propuesta de Reforma Hacendaria (PRH): Si se elimina el Ramo 33 el
cia de personal administrativo-técnico-operativo con el presupuesto para la adquisición de medicamentos se unificara a nivel central
y la compra se centralizaría. Las Etapas de Estimación de las Necesidades, la
perfil adecuado, 2) escasez e insuficiencia de capacita- Distribución y Almacenamiento se realizaría a nivel estatal al Nivel Estatal y la
ción continua y 3) alta rotación del personal. Adquisición a Nivel Federal (Sep 8 2013, Secretaria de Gobernación).

documentaron que el gasto público y el gasto total en miento de patentes y vigilancia de las licitaciones de
medicamentos son bajos considerando las necesidades insumos para la salud a través de la Comisión Federal
de salud y el desarrollo del país. El indicador del gas- de Mejora Regulatoria) y de la Secretaría de Hacienda
to por beneficiario del SP permite comparar la inversión (regulación de los precios de medicamentos con pa-
por entidad federativa en la provisión de medicamentos. tente), lo que contribuye aún más a la fragmentación
En el primer trimestre de 2009 cada entidad gastó por del funcionamiento del sistema. Además del marco
familia, en promedio, 77.53 pesos con un rango de 1.48 regulatorio, otros factores del mercado farmacéutico
pesos en Hidalgo hasta 408.61 pesos en Chihuahua.*,35 influyen en que en ocasiones las entidades federati-
Un gasto menor al umbral establecido puede indicar sub- vas reportan que numerosas claves de medicamentos
utilización y un gasto mayor puede indicar ineficiencias. quedan desiertas en las licitaciones, lo que dificulta la
En 2007 el gasto promedio en medicamentos en los paí- compra eficiente de medicamentos a nivel estatal.
ses del OCDE fue 479 dólares mientras que en México De todas formas el aspecto más destacable del estu-
fue 198 dólares. Por último, dado que cada vez más re- dio realizado es la identificación de los numerosos pro-
cursos provienen del presupuesto del SP, los servicios de blemas específicos que afectan la calidad del Sisumed
salud para población no afiliada operan en condiciones en todas y cada una de sus etapas, tal como se resume
de desigualdad. Existe un estímulo importante así como a continuación.
financiamiento y apoyo político directo para la atención Se identificaron problemas a nivel federal (etapa
adecuada a los afiliados del SP, lo cual no sucede para el de selección) y a nivel estatal (estimación de las nece-
resto de pacientes. sidades y adquisición, almacenamiento y distribución y
El cuadro 5.2.17 resume los principales problemas uso racional de los medicamentos). Los problemas apa-
encontrados en relación al sistema de información, re- recen de manera recurrente en las fuentes consultadas,
cursos humanos y financiamiento como elementos trans- lo cual muestra consistencia en los hallazgos reportados
versales de apoyo a las diversas etapas del Sisumed. y su priorización.
De manera general, destaca la fragmentación del
Discusión Sistema que resulta en la desvinculación y la falta de
coordinación entre las diferentes etapas. Destacan tam-
Los indicadores que se han utilizado tradicionalmente bién el ejercicio de rectoría deficiente, escasa capaci-
como trazadores de desempeño del Sisumed en Méxi- tación de los recursos humanos que tienen responsa-
co son la disponibilidad de medicamentos del cuadro bilidades relacionadas con el suministro y desajustes
básico o del Causes en el momento de la inspección y evidentes del marco legal y de políticas institucionales
el surtimiento de una muestra de recetas completas para incrementar la eficiencia del Sisumed.
de medicamentos de las unidades médicas. Estos as- Además, al partir de diversos diagnósticos anterio-
pectos son importantes, pero es indispensable tomar res del suministro de medicamentos, este estudio en-
en cuenta la interdependencia de todas las etapas del contró la convergencia de ineficiencias en el Sisumed y
sistema de suministro. El descuido de estas vincula- una calidad de la atención que no responde a las necesi-
ciones –hecho evidente en varios diagnósticos previa- dades de la salud de la población vulnerable. Asimismo,
mente publicados– puede resultar en diseño de inter- algunas aproximaciones previas descuidaron aspectos
venciones que lleven a un funcionamiento sub-óptimo muy relevantes en el diseño de las estrategias para me-
y menos eficiente de Sisumed.41 En este estudio hemos jorar el desempeño y garantizar un impacto positivo en
realizado un acercamiento integral que evidencia las la salud de la población. Entre los aspectos principales
deficiencias en cada una de las etapas a la luz de los del Sisumed que se olvidaron o se abordaron de manera
datos existentes. aisladas están:
Algunos aspectos que inciden en el funcionamien-
to del Sisumed están fuera del alcance directo de la  Selección de medicamentos con base en las guías de
SSa. Dependen de la Secretaría de Economía (otorga- práctica clínica y los protocolos de atención.
 Desperdicio de recursos por precios altos de com-
* El estudio reporta que estas diferencias pueden ser atribuibles a la necesidad
pra, distribución y almacenamiento, condiciones
de contar con un mejor sistema de información reportada por las entidades. dañinas y la caducidad del producto.

 Capacidad del personal de las unidades médicas 3. World Health Organization. How to develop and implement a
que requiere un entrenamiento y una inversión de national drug policy. Ginebra: WHO, 2001.
recursos continúa. 4. Cameron, A, Ewen M, Ross-Degnan D, Ball D, Laing R. Medici-
 Necesidad de supervisión y retroalimentación del ne prices, availability, and affordability in 36 developing and
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médico en la farmacoterapia con base en las guías
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un paso relevante en esa dirección. hington, DC: OPS, 2013.
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camentos en los Servicios Estatales de Salud. Potenciales con-

Subcomponente 5.3
Financiamiento de los servicios del primer nivel de atención
de las secretarías de Salud estatales e incentivos para el desempeño/calidad
Introducción sector formal de la economía. El desarrollo económico

real del país, distanciado de las proyecciones, generó
En el marco conceptual de la cobertura universal de sa- un escenario en el que una proporción elevada de la
lud, el financiamiento de los servicios de salud es un población estaba en la economía informal y expuesta a
elemento que en conjunto con la accesibilidad y calidad impactos económicos relacionadas con gastos excesivos
de los servicios permite asegurar la salud de la pobla- en salud que a su vez generaban empobrecimiento.
ción. Es decir, si no hay protección financiera podría no La situación general de la economía –crecimiento
haber accesibilidad a servicios disponibles y de calidad. limitado y rezago en la formalización de la actividad
De igual manera, las restricciones de recursos podrían económica– y la evidencia del peso del gasto en salud,
mermar la capacidad resolutiva de los servicios. en particular en el segmento expuesto a gastos excesi-
El financiamiento de los servicios de salud tiene una vos o catastróficos, confirmaron el diagnóstico sobre el
doble relación con su calidad. En un sentido directo, la principal reto del sector salud: establecer un esquema
capacidad resolutiva de los servicios se basa en su es- de separación de funciones, lo que que a la vez implica
tructura (espacios, equipamiento, personal, etcétera), la integración dentro de las funciones. Es decir, pasar de
cual depende de los recursos existentes. Por otro lado, servicios de salud financiados con recursos públicos que
la utilización de los servicios y la posibilidad de que su operan de forma segmentada hacia una mayor eficien-
calidad se traduzca en resultados de salud puede estar cia en la cobertura y mantener el mayor nivel de com-
mediada por el costo para los usuarios. Es decir, pueden petencia posible orientada a la calidad del sistema.
existir barreras financieras para el uso de los servicios. La reforma iniciada en 1995 con la descentralización
Las funciones del financiamiento de los servicios de de los servicios de salud se dirigió a consolidar el papel
salud en el marco propuesto por la Organización Mun- rector del nivel federal. En 2003 se creó el Sistema de
dial para la Salud (OMS) buscan asegurar la obtención Protección Social en Salud para propiciar la protección
de recursos mediante esquemas de prepago que elimi- financiera y generar accesibilidad y utilización de los ser-
nen las barreras financieras, así como generar incenti- vicios de salud. Con ello se establecieron los mecanismos
vos adecuados para los proveedores para maximizar la que deben permitir que todos los mexicanos cuenten con
capacidad resolutiva de los servicios.2 algún esquema de protección en salud.2
Estas funciones de financiamiento se establecen a un La información disponible indica que la reforma ha
nivel macro que engloba los diversos niveles de atención avanzado. Ha habido una reducción importante en el
pero en muchos casos operan de manera diferente para porcentaje de hogares que reportan gastos catastróficos
cada nivel. Es decir, los mecanismos de financiamiento en salud, de 3.5% en 2000 a 2.7% en 2010 (23%).3 Sin
pueden asegurar el acceso a los servicios básicos pero no embargo cerca de 50% del gasto total en salud todavía se
necesariamente a intervenciones complejas. ejerce cuando ocurre el evento (como gasto de bolsillo y
En el caso mexicano, desde 1983 el derecho a la privado), lo que indica que el reto sigue presente.
protección de la salud quedó formalizado en la Consti- Por otra parte, las cifras de cobertura de protección
tución Política de los Estados Unidos Mexicanos, lo que en salud de Ensanut 2012 señalan que el porcentaje de
ha dado lugar a una serie de reformas y procesos subse- la población que no identifica contar con protección se
cuentes para hacerlo operativo. redujo de 60% en 2000 a 25% en 2012.4
El sistema de salud mexicano se desarrolló a partir El sistema de salud mexicano, entonces, ha funcio-
del supuesto de que la industrialización del país genera- nado con una lógica segmentada por la cual diferentes
ría empleos con prestaciones, por lo que la cobertura de instituciones/sistemas organizan el financiamiento y la
protección en salud se asoció a la condición de empleo. provisión de servicios de salud para diferentes grupos
Es decir, se establecieron servicios de salud en un es- de población. La seguridad social, por ejemplo, concen-
quema público con pre-pago para los trabajadores en el tra las diferentes funciones del sistema de salud en la

población que cuenta con empleos con prestaciones y cuentas nacionales de salud. También en documentación
en la que depende de ésta. de la Organización para la Cooperación y Desarrollo Eco-
Por su parte, los Servicios Estatales de Salud se ofre- nómico (OCDE), que para el caso de México se alimenta
cen a la población sin seguridad social y, a partir de la principalmente de los datos del Sinais, así como reportes
creación del SPSS, son los proveedores de este esquema publicados sobre el financiamiento a la salud en México.5
de aseguramiento. Estos servicios y su financiamiento En lo general, las estimaciones de financiamiento
son el objeto de este documento. Más específicamente, se se presentan tanto para el país como para los servicios
analiza el esquema de financiamiento de los servicios de del primer nivel de atención que no son proporcionados
salud de primer nivel que prestan las secretarías de Salud por la seguridad social. En este subconjunto se ubican
de las 32 entidades federativas de México. tanto los servicios operados por las secretarías de Salud
estatales como los proporcionados por el IMSS-Opor-
Descripción de la situación actual tunidades. Para este análisis no fue posible separar a
ambos subsectores.
Metodología de análisis El modelo sobre el financiamiento sigue la propues-
ta de la OMS para las funciones del sistema de salud, la
Un punto de partida importante para el análisis del cual identifica el origen de los recursos y los proveedo-
financiamiento de los servicios de primer nivel que res que los reciben.
ofrecen las secretarías de Salud estatales es que la Para considerar la situación de referencia en térmi-
asignación de recursos para la salud no considera nos de financiamiento se considera el promedio repor-
aportaciones específicas por nivel de atención. Con- tado para los países de la OCDE. El planteamiento es
sidera la aportación para la provisión de servicios de que la inversión que en promedio realizan esos países
salud para la población en general, es decir, todos los permite ofrecer servicios relativamente más adecuados
niveles de atención e incluso los servicios no perso- a la población. Ciertamente un análisis más detallado
nales de salud. debe considerar no sólo la magnitud de la inversión
La revisión que se presenta en este documento se sino también la eficiencia de la misma. Esto es, es po-
basa en las cifras oficiales reportadas por el Sistema de sible que pueda lograrse un resultado equivalente con
Información en Salud (Sinais), en particular lo relativo a una menor inversión si ésta se lleva a cabo con mayor
Sector Público
Privado
Seguridad social Secretaría de Salud, Sesa
Contribución Contribución Contribución Contribución

Contribución Individuos Empleadores
Fondos gubernamental del empleador de los del gobierno de los gobier-
trabajadores federal nos estatales
Seguro Popular
de Salud
Cuotas de Aseguradoras
recuperación privadas
Compradores
ISSSTE Secrertaría de IMSS-
Salud y Sesa Oportunidades
Proveedores IMSS Pemex
Sedena Proveedores
Semar Hospitales, Hospitales, privados
Usuarios clínicas y clínicas y
Hospitales, clínicas y médicos de estas médicos de este
médicos de estas instituciones programa
instituciones
Población con
capacidad de
Trabajadores Familias Autoempleados, pago
del sector de los Jubilados trabajadores del sector
formal trabajadores informal y desempleados
Fuente: referencia6
Figura 5.3.1. Organización del sistema de salud en México

eficiencia. No obstante, la evidencia sobre la eficiencia de los Hogares (ENIGH). De estos hogares con gastos
relativa del gasto en salud es muy limitada. catastróficos, 85% no contaba con aseguramiento.3,5
El análisis realizado con información de 2010 para
Resultados del análisis la evaluación del SPSS mostró que ese año el gasto total
en salud del país aumentó a 6.3% del PIB, un incre-
Como se muestra en la figura 5.3.1 (Gómez-Dantés et mento de cerca de 24% con relación a la cifra de 2000.
al.),6 el financiamiento de los servicios de las secreta- Al mismo tiempo, el gasto de bolsillo como proporción
rías de Salud estatales proviene de los gobiernos federal del gasto en salud bajó a 47.1%. La OCDE estimó que
y estatales, así como de cuotas de recuperación que en en 2010 el gasto en salud de México fue ligeramente
principio se aplican únicamente a la población no afilia- menor (6.2) y destacó que, entre los 34 países para los
da al SPSS. Para la población del Seguro Popular existe que se reporta información, México tiene el gasto total
una cuota de afiliación, la cual no se aplica a los deciles en salud más bajo (sólo por arriba de Estonia y Turquía)
de menores ingresos. y que ese gasto es 3.2% más bajo que el promedio de
Previo a la reforma que dio origen al SPSS se ha- esos países (9.3%).5
bía establecido que uno de los principales retos para el En cuanto a los desequilibrios financieros del siste-
sistema de salud era su financiamiento. En un docu- ma de salud, una fracción importante del crecimiento
mento presentado para explicar la reforma de 2003 se del gasto en salud se explica por el SPSS. La creación
proponía que los principales desequilibrios del sistema del Seguro Popular se tradujo en una mayor inversión
estaban relacionados con la inversión insuficiente, el destinada a la población fuera de la seguridad social, lo
predominio del gasto de bolsillo y la amplia heteroge- que ha cerrado la brecha entre poblaciones.
neidad en el financiamiento federal y estatal. De esta forma, si bien en lo general el gasto público
En 2000 México destinó 5.1% del producto inter- en salud se incrementó de manera sostenida desde 1990
no bruto (PIB) a la salud. En 2002 los recursos totales hasta 2011 (en pesos constantes), la proporción del gas-
destinados a la salud en el país representaron 5.8% del to que se destina a la población sin seguridad social au-
PIB, cifra menor al promedio de América Latina y la más mentó de 18% en 1990 a 44% en 2011 (figura 5.3.2).
baja entre los países de la OCDE. De ese monto, 55% De forma comparativa, la proporción del gasto en
correspondió a pagos de bolsillo lo cual fue origen de salud que proviene de gasto de bolsillo de los hogares en
empobrecimiento en entre 2 y 4 millones de hogares, de México es la más alta de los 25 países de la OCDE y está
acuerdo a análisis de las Encuestas de Ingresos y Gastos muy por arriba del promedio de los mismos (19.5%).
5.0
x 100 000 000
4.0
3.0
2.0
1.0
0.0
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Gasto público total en salud 1/
Gasto público en salud para la población sin seguridad social 3/
Figura 5.3.2. Gasto público en salud en México 1990-2011

60
50
49.0
40
30
19.5
20
10
Slovenia
Korea
Iceland
Slovak Republic
Sweden
United Kingdom
United States
France
Germany
Greece
Hungary
Ireland
Israel
Italy
Japan
Luxembourg
Mexico
Netherlands
New Zealand
Norway
Poland
Portugal
Spain
Switzerland
Turkey
Figura 5.3.3. Proporción del gasto total en salud que es pago de bolsillo para los países de la OCDE
IMSS-Oportunidades
1.4%
2 500
Otro Otros seguridad
3.1% social
ISSSTE 0.6% 1 911
2 000
Millones de pesos
5.3%
Consultorios SSa 1 500

farmacias 28.0%
14.9%
1 000
565
500 380
287
81
Privado 0
22.9% IMSS
23.8% Seguridad Sesa Farmacia Privado Otro
social
Figura 5.3.4. Distribución de las consultas ambulatorias en Figura 5.3.5. Gasto en consultas ambulatorias quincenales
México por proveedor, Ensanut 2012 en México por proveedor, Ensanut 2012
De acuerdo a la estimación de la OCDE, en México 49% tal de consultas ambulatorias que se ofrecen en el país.
del gasto total en salud para 2011 fue de bolsillo. Como Los individuos hicieron gastos de bolsillo relacionados
se muestra en la figura 5.3.3, el segundo país más alto con estas consultas estimados en 565 millones de pesos
en la lista es Grecia, con 38.4%. a la quincena7 (figuras 5.3.4 y 5.3.5).
De acuerdo a la información de la Encuesta Nacio- De acuerdo con la información reportada por la Se-
nal de Ingreso y Gastos de los Hogares, en 2010 los cretaría de Salud en el formato para la OCDE, el gasto
hogares mexicanos destinaron 2.7% del gasto corriente total en salud para 2011 ascendió a 883 643 millones
total trimestral a cuidados de la salud, porcentaje mejor de pesos, de los cuales 49.4% correspondieron a gasto
al reportado en 2008 (3.1%). Por otra parte, de acuerdo público. De los recursos públicos, 156 693.9 millones se
a la información de la Ensanut 2012, las instalaciones destinaron a atención curativa ambulatoria, lo que repre-
de las secretarías de Salud estatales ofrecen 28% del to- sentó 36% del total del sector. Los recursos para atención

curativa ambulatoria representaron 43.4% del total del y la institución está asociado a hacer más eficiente el
gasto público en salud para la población sin seguridad uso de recursos.
social, en la que se incluye a la atendida por los Sesa. Es Los limitados resultados en el control de padeci-
importante notar que el monto total de recursos públicos mientos crónicos, en particular la diabetes e hiperten-
destinados a la atención curativa ambulatoria es menor sión que son tan relevantes para el país, también sugieren
al destinado por los hogares a gasto directo de bolsillo, la necesidad de generar incentivos para obtener resul-
que asciende a 171 803 millones de pesos. tados en salud favorables. Esto es, crear esquemas que
En la matriz de gastos del Sistema de Información señalen con claridad que el desempeño de los provee-
en Salud (Sinais) que se publica para 2011 siguiendo la dores se mide a partir de los resultados en salud y no a
metodología OCDE se aprecia que, además del monto des- partir de procesos.
tinado a la atención ambulatoria, se destinaron 56 494.9 Uno de los esquemas de incentivos existentes es el
millones de pesos del sector público a bienes (medicamen- Programa de Estímulos a la Calidad del Desempeño del
tos y otros) proporcionados a los usuarios. De este monto, Personal de Salud. Este programa no es exclusivo para
4.7% (2 661.4 millones) fueron para servicios a población atención ambulatoria y consiste en un premio anual. Su
sin seguridad social. Este dato es un claro indicador del objetivo es “contribuir a mejorar la calidad de los ser-
desequilibrio en el acceso a medicamentos entre la pobla- vicios de salud que se prestan a la población en las ins-
ción con y sin seguridad social. tituciones participantes”. El mecanismo de evaluación
Por otra parte, un aspecto que destaca en la matriz incluye diferentes etapas que incluyen una autoevalua-
del cuadro 1 es el porcentaje de recursos públicos que ción y una evaluación posterior por instancias locales y
se destina para rectoría y administración, el cual para estatales. No obstante, el mecanismo sigue un proceso
2011 fue 21.2% del total. A manera de comparación, de burocratizado que utiliza formatos específicos para ob-
acuerdo a la información pública de la OCDE Canadá re- tener evidencias sobre la participación de las personas
porta 1.4%, Grecia 1.7%, España 1.5% y Estados Unidos inscritas en el programa en aspectos relacionados con
3.1%. Es notorio que en este sistema de información no mejoras de atención. Es decir, en lugar de utilizar un
se reporta el dato de 2011 para México; la información mecanismo de evaluación que utilice información dis-
más reciente, 10.2%, corresponde a 2009. Ese porcenta- ponible sobre resultados o prácticas, es el interesado
je es la mitad del reportado para 2011 pero sigue siendo quien debe generar la información.
muy superior al de los países de la Organización para la Es destacable, no obstante, la existencia de un
Cooperación y el Desarrollo Económicos. mecanismo que al menos en espíritu se orienta a fi-
nanciar “compromisos de calidad mediante acuerdos
Incentivos de gestión”. En la convocatoria 2013 se presentaron
para este mecanismo de financiamiento 978 proyec-
El análisis de la situación actual de los incentivos exis- tos de compromisos de calidad. La mayor parte (967)
tentes en el sistema denota una falta general de ali- se presentó en establecimientos de las secretarías de
neación, como lo evidencian los resultados en salud Salud estatales y cerca de 60% en establecimientos de
que se mencionan en otras secciones del diagnóstico. atención primaria. Del total de proyectos resultaron
Usemos como ejemplo el caso de los nacimientos en financiados 117 con un monto total de cerca de 21
el país. La Ensanut documentó un incremento en el millones de pesos, de los cuales menos de la mitad
uso de cesáreas, de 29.9% de todos los nacimientos fueron para unidades de primer nivel. Es importante
reportados en 2000 a 46.2% en 2012.7 Además de las señalar que por lo general los compromisos financia-
consecuencias de este procedimiento en la salud de dos se refieren a recursos para implementar procesos o
la madre y el producto, que repercuten en el uso de protocolos de atención, esto es, para subsanar huecos
recursos, el elevado porcentaje de nacimientos por ce- presupuestales y no para incentivar resultados.
sáreas ilustra la ausencia de incentivos alineados entre Un elemento a considerar en términos de incenti-
financiadores, instituciones proveedoras, proveedores, vos es el incremento de la utilización de los servicios
y usuarios. En tanto que para los proveedores y usua- logrado mediante el incentivo de la demanda con es-
rios el incentivo está potencialmente asociado a asegu- quemas de transferencias condicionadas a los hogares.
rar la planeación del nacimiento, para el financiador Existe evidencia del éxito de los programas de transfe-

222
Cuadro 1. Matriz: funciones de atención por proveedores de atención (2011) (Sinais OCDE Health Data)
HF.1 HF.1.1 HF.1.1.1 HF.1.1.2 HF.1.2 HF.2 HF.2.2 HF.2.3 HF.2.4
Matriz: Funciones de atención Gasto

por proveedores de atención Total en
(2011)
3/
Salud
social 2/
sociales)
privadas
Sector privado
Gobierno estatal
Gobierno central 1/
ISFLSH (exc. Seguros
Empresas de seguros
(excl. Seguridad Social)
Administración pública
Administración pública
Administración seguridad
Gasto directo de los hogares
HC Gasto Total en Salud 883,643.8 436,946.9 193,685.8 166,986.2 26,699.6 243,261.2 446,696.9 35,658.7 411,038.2 0.0
HC.1-HC.5 Servicios de salud a la persona 734,825.9 296,526.6 120,753.9 105,147.7 15,606.2 175,772.8 438,299.3 27,261.1 411,038.2 0.0

HC.1 Servicios de atención curativa 474,004.2 235,857.6 115,014.7 100,687.3 14,327.4 120,842.9 238,146.7 20,336.2 217,810.5 0.0
HC.1.1 Atención curativa hospitalaria 135,246.6 78,035.1 29,688.7 21,287.9 8,400.8 48,346.4 57,211.5 11,204.0 46,007.5
HC.1.2 Atención curativa en hospital de día 1,138.6 1,138.6 1,138.6 1,098.6 40.0 0.0 0.0
HC.1.3 Atención curativa ambulatoria 334,021.1 156,683.9 84,187.4 78,300.8 5,886.6 72,496.5 177,337.2 5,534.2 171,803.0 0.0
HC.1.3.1 Servicios médicos y de diagnósticos básicos 267,774.8 95,971.8 65,902.5 62,165.5 3,737.0 30,069.4 171,803.0 171,803.0
HC.1.3.2 Atención odontológica ambulatoria 1,862.0 1,862.0 498.0 362.6 135.4 1,364.0 0.0
HC.1.3.3 Servicios médicos especializados 61,696.7 56,162.5 15,099.3 13,874.0 1,225.3 41,063.2 5,534.2 5,534.2
HC.1.3.9 Otros servicios de atención ambulatoria 2,687.6 2,687.6 2,687.6 1,898.7 788.9 0.0 0.0
HC.1.4 Servicios de atención curativa domiciliaria 3,598.0 0.0 0.0 3,598.0 3,598.0
HC.2 Servicios de rehabilitación 1,336.9 1,336.9 1,178.3 1,126.1 52.2 158.6 0.0 0.0 0.0 0.0
HC.2.1 Rehabilitación hospitalaria 840.1 840.1 840.1 837.4 2.8 0.0 0.0
HC.2.2 Rehabilitación en hospital de día 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
HC.2.3 Rehabilitación ambulatoria 496.8 496.8 338.2 288.7 49.5 158.6 0.0
HC.2.4 Rehabilitación domiciliaria 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
HC.3 Servicios de atención de larga duración 77.5 77.5 77.5 26.5 51.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
HC.3.1 Atención de larga duración hospitalaria 77.5 77.5 77.5 26.5 51.0 0.0
HC.3.2 Atención de larga duración en hospitalización de día 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
HC.3.3 Atención de larga duración domiciliaria 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
HC.4 Servicios auxiliares de atención médica 4,350.1 2,563.6 1,669.1 1,202.5 466.6 894.5 1,786.5 1,786.5 0.0 0.0
HC.4.1 Laboratorio clínico 3,514.7 1,728.2 1,431.9 990.7 441.2 296.4 1,786.5 1,786.5
continúa...
...continuación
HC.4.2 Imagenología 137.8 137.8 137.8 130.3 7.5 0.0 0.0
HC.4.3 Transporte de pacientes y atención de emergencia 26.8 26.8 17.3 7.1 10.2 9.5 0.0
HC.4.9 Los demás servicios auxiliares 670.8 670.8 82.2 74.4 7.8 588.6 0.0
HC.5 Bienes médicos proporcionados a pacientes ambulatorios 255,057.2 56,691.1 2,814.3 2,105.4 708.9 53,876.8 198,366.1 5,138.4 193,227.7 0.0
HC.5.1 Bienes farmacéuticos y otros bienes médicos perecederos 254,861.0 56,494.9 2,661.4 1,974.7 686.8 53,833.5 198,366.1 5,138.4 193,227.7 0.0
HC.5.1.1 Medicamentos 240,701.8 42,335.8 2,415.7 1,749.6 666.1 39,920.0 198,366.1 5,138.4 193,227.7
HC.5.1.3 Otros productos médicos perecederos 14,159.2 14,159.2 245.7 225.0 20.7 13,913.5 0.0
HC.5.2 Dispositivos terapétuicos y otros bienes médicos no perecederos 196.2 196.2 152.9 130.7 22.2 43.3 0.0
HC.6- HC.7 Servicios de salud a la comunidad 123,183.1 114,785.4 56,366.4 46,582.5 9,783.8 58,419.1 8,397.6 8,397.6 0.0 0.0
HC.6 Servicios de prevención y de salud pública 22,131.8 22,131.8 14,877.1 12,732.4 2,144.7 7,254.7 0.0 0.0 0.0 0.0
HC.6.1 Salud materno-infantil, planificación y asesoría familiar 6,934.5 6,934.5 4,952.2 4,382.0 570.1 1,982.3 0.0
HC.6.2 Servicios de medicina escolar 297.4 297.4 297.4 213.1 84.3 0.0 0.0
HC.6.3 Prevención de las enfermedades transmisibles 8,040.0 8,040.0 4,947.0 4,247.5 699.5 3,093.0 0.0
HC.6.4 Prevención de las enfermedades no transmisibles 2,474.9 2,474.9 2,413.0 1,910.4 502.6 62.0 0.0
HC.6.5 Medicina del trabajo 784.0 784.0 0.0 0.0 0.0 784.0 0.0
HC.6.9 Los demás servicios de salud pública 3,600.9 3,600.9 2,267.5 1,979.3 288.2 1,333.4 0.0
HC.7 Rectoría y administración de seguros médicos 101,051.3 92,653.6 41,489.3 33,850.1 7,639.1 51,164.3 8,397.6 8,397.6 0.0 0.0
HC.7.1 Rectoría y administración de la salud por las administraciones públicas 92,653.6 92,653.6 41,489.3 33,850.1 7,639.1 51,164.3 0.0
HC.7.2 Administración de los seguros médicos privados 8,397.6 0.0 0.0 8,397.6 8,397.6
HC.R.1-HC.R.8 Generación de Recursos 25,634.9 25,634.9 16,565.6 15,256.1 1,309.5 9,069.3 0.0 0.0 0.0 0.0
HC.R.1 Infraestructura y equipamiento 14,454.0 14,454.0 6,151.5 5,445.1 706.4 8,302.5 0.0
HC.R.2 Formación de capital humano 5,034.8 5,034.8 4,786.9 4,329.9 457.0 247.8 0.0
HC.R.3 Investigación y desarrollo tecnológico 2,079.5 2,079.5 1,560.7 1,556.2 4.5 518.8 0.0
HC.R.4 Control sanitario de alimentos, higiene y agua potable 1,787.2 1,787.2 1,787.2 1,704.2 83.0 0.0 0.0
HC.R.5 Salud ambiental 22.1 22.1 22.1 22.0 0.0 0.0 0.0
HC.R.6 Administración y suministros de servicios sociales en especie 880.3 880.3 880.3 854.2 26.2 0.0 0.0
HC.R.7 Administración y suministros de prestaciones relacionadas con la salud en efectivo 1,377.1 1,377.1 1,376.9 1,344.5 32.4 0.3 0.0
Notas:
1/ Incluye el gasto del FASSA (Ramo 33), IMSS-Oportunidades (Ramo 19) y Secretaría de Salud (Ramo 12).
2/ Incluye el gasto del IMSS, ISSSTE y Pemex
3/ El gasto de bolsillo comprende el gasto de los hogares e instituciones sin fines de lucro y cuotas de recuperación.
4/ Con el objeto de cuadrar la matriz de gasto, se distribuyo el ejercicio de las entidades que no entregaron información, de acuerdo al promedio nacional.

Fuentes:
1. Secretaría de Salud. Dirección General de Información en Salud. Sistema de Cuentas en Salud a Nivel Federal y Estatal (SICUENTAS), México 2012.
2. Instituto Nacional de Estadística y Geografía, México, 2012.
3. Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros, A.C., Accidentes y Enfermedades, México, 2012.
223
rencias condicionadas (PTC) en cuanto a la utilización en salud en México sigue restringida y, pese al avance,
de servicios de salud y a indicadores de estado de salud. aún es de las más bajas entre los países de la OCDE.
Con respecto a la utilización de servicios de salud, estu- La restricción de la inversión es sumamente notoria
dios realizados en México, Nicaragua y Honduras han en los déficits en capacidad que se detectan. En todos
mostrado efectos positivos significativos y de magnitud los rubros sobre recursos para la salud que reporta la
considerable en las consultas preventivas y en utiliza- OCDE, México se sitúa muy por debajo del promedio de
ción total en algunos casos.8-13 los países de la organización: en médicos, en enfermeras,
Con respecto al estado de salud, en el caso de en camas, y en tecnologías de diagnóstico. La inversión
México (Oportunidades) se observó un efecto en la re- en estructura es entonces un pendiente para el país.
ducción de episodios de enfermedad en niños y en la Aunado a ello, el gasto privado en salud sigue siendo
reducción de la gravedad de los padecimientos. Asi- muy elevado y con una proporción muy alta de pagos de
mismo, se observó una reducción en los días de enfer- bolsillo de los hogares. El reto de la protección en salud
medad y en los días de incapacidad relacionados con sigue vigente y probablemente es necesario concentrarse
problemas de salud en distintos grupos de edad.11,14 en el acceso efectivo a los servicios, esto es, no sólo en la
Los resultados de la evaluación urbana realizada entre afiliación sino en contar con servicios públicos con carac-
2002 y 2004 mostraron que Oportunidades está ob- terísticas tales que sean utilizados por la población.
teniendo resultados positivos en términos de salud y En términos simples, hacer coincidir el gasto de
utilización de servicios de salud. El incremento en la bolsillo en atención ambulatoria en México con el pro-
utilización de servicios de salud es un resultado espe- medio de la OCDE (19.5%) implicaría multiplicar por
rado en el corto plazo debido a que se asocia con una 2.26 los recursos que se destinan actualmente a la aten-
demanda no expresada anteriormente y que ahora es ción curativa ambulatoria, así como multiplicar por 52
estimulada por el programa. Una de las incógnitas que el valor de los bienes entregados a los usuarios de ser-
resaltó el análisis es el papel de los servicios de salud, vicios ambulatorios. Es claro que estas cifras pueden es-
es decir, del lado de la oferta. Los hallazgos sobre un tar sobreestimadas si se toman en cuenta las economías
incremento en la utilización de servicios de salud son de escala que pueden lograrse en la provisión y en las
alentadores porque se espera que una mayor utiliza- negociaciones en la compra de medicamentos y otros
ción conlleve un mejor cuidado de la salud. Sin em- bienes. Sin embargo, dan una idea de la magnitud del
bargo, la medida en la cual este supuesto es correcto reto (y de la sub-inversión).
depende de la capacidad real de los servicios médicos En este mismo contexto, destaca la ausencia de in-
para mejorar el estado de salud de quienes los usan. centivos que asocien el desempeño a resultados objeti-
Esta capacidad, a su vez, depende de la calidad de esos vos en la salud de la población o a metas establecidas
servicios. El análisis de la calidad debe contribuir a ex- por las instituciones. En esta lógica, el personal de sa-
plicar la razón por la que no se han observado efectos lud no cuenta con un esquema que señale con claridad
de mayor magnitud con relación a la utilización de el desempeño y resultados que la institución espera.
servicios de salud.17,21
Con respecto a los efectos en salud, la literatura Referencias
sugiere que es importante analizar el papel de la cali-
dad de los servicios y considerar las diferencias en los 1. WHO. World Health Report 2010. Health systems financing.
efectos en utilización y resultados en salud, así como el Path to universal coverage. Ginebra: World Health Organization;
potencial de la calidad para incrementar el efecto de la 2010.
utilización en el estado de salud.15 2. Knaul F, Frenk J. Health Insurance In Mexico: Achieving Uni-
versal Coverage Through Structural Reform. Health Aff.
2005;24(6):1467-76.
Identificación de brechas y posibles indicadores
3. CIEP. Gasto catastrófico por motivos de salud en México (ENIGH
2000-2010). México: Centro de Investigación Económica y Pre-
De acuerdo a las fuentes de información disponibles, los supuestaria, 2011.
desequilibrios financieros que dieron lugar a la reforma 4. Gutiérrez JP, Hernández-Ávila M. Cobertura de protección en
que creó el SPSS se han reducido en algunos aspectos salud y perfil de la población sin protección en México, 2000-
pero se mantienen en los grandes rubros. La inversión 2012. Salud Publica Mex 2013;55(S2):83-90.

5. OECD Health Data 2013 [Internet]. OCDE. 2013 [cited 10 de no- utilización de servicios de salud de la población beneficiaria en
viembre de 2013]. Available from: http://stats.oecd.org/index. zonas urbanas. In: Hernández Ávila M, Hernández Prado B, Ur-
aspx?DataSetCode=HEALTH_STAT. quieta Salomón JE, (editores). Evaluación externa de impato del
6. Gómez-Dantés O, Sesma S, Becerril V, Knaul FM, Arreo- Programa Oportunidades 2006. I. Cuernavaca, Morelos: Instituto
la H, Frenk J. Sistema de salud de México. Salud Publica Mex Nacional de Salud Pública; 2006.
2011;53(S2):S220-S32. 12. Maluccio JA, Flores R. Impact evaluation of a conditional cash
7. Gutiérrez JP, Rivera-Dommarco J, Shamah-Levy T, Villalpando- transfer program: the Nicaraguan Red de Protección Social.
Hernández S, Franco A, Cuevas-Nasu L, et al. Encuesta Nacional FCND Discussion Paper 184. Washington, DC: International
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México: Instituto Nacional de Salud Pública 2012. 13. Morris SS, Flores R, Olinto P, Medina JM. Monetary incentives in
8. Attanasio O, P. , Gómez L, C. , Heredia P, V., M. e-H. The short-term primary health care and effects on use and coverage of preven-
impact of a conditional cash subsidy on child health and nutri- tive health care interventions in rural Honduras: cluster rando-
tion in Colombia. London: Centre for the Evaluation of Develop- mised trial. The Lancet. 2004;364(9450):2030-7.
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9. Barham T. The impact of the Mexican conditional cash transfer Evidence from PROGRESA’s Control Randomized Experiment.
on immunization rates. Berkeley Department of Agriculture and American Economic Review. 2004;94(2):336-41. PubMed PMID:
Resource Economics, 2005. 0742600 Provider: OCLC.
10. Gertler P. Final report: the impact of Progesa on health. Was- 15. Gaarder MM, Glassman A, Todd JE. Conditional cash transfers
hington D.C.: International Food Policy Research Institute, 2000. and health: unpacking the causal chain. Journal of Develop-
11. Gutiérrez JP, Bautista S, Gertler P, Hernández M, Bertozzi SM. ment Effectiveness. 2010;2(1):6 - 50.
Impacto de Oportunidades en el estado de salud, morbilidad y

Anexo 5A
Unidades de atención ambulatoria.
Tipos e infraestructura mínima necesaria por tipo de unidad
Tipo de unidades Casas de salud (CS)
Centros de salud rurales (CSR) y urbanos (CSU) Unidades auxiliares consideradas como el primer nodo
en la red de servicios de salud. Se ubican en comunida-
Los centros de salud son unidades de atención médica des rurales dispersas atendidas por promotores de salud
ubicadas en localidades rurales y urbanas para ofrecer a o auxiliares de enfermería que tienen a su cargo tareas de
la comunidad atención clínica básica y servicios básicos primeros auxilios y de enlace con el centro de salud más
de salud tales como promoción de la salud, saneamiento cercano. Pueden atender entre 500 y 2 500 usuarios.
ambiental, detección y control de riesgos y diagnóstico
comunitario temprano de enfermedades. La población Unidades de Especialidades Médicas (Unemes)
de atención es de 2 500 a 3 000 habitantes por núcleo
básico y cada núcleo está compuesto por el médico, la Se ubican en localidades urbanas para atender a pa-
enfermera y, en ocasiones, un promotor de salud. Un cientes programados provenientes de los Centros de
centro de salud con 12 consultorios puede atender a salud u hospitales o enviados por médicos particulares,
una población de 30 000 habitantes. El número de con- aseguradoras u otras instituciones. El objetivo de las
sultorios puede variar desde uno hasta 12. Unemes es acercar la atención en seis especialidades
a la población: diagnóstico, oncología, hemodiálisis,
Unidades móviles (UM) cirugía ambulatoria, prevención de enfermedades y re-
habilitación.
Son las unidades médicas que conforman el Programa
de Caravanas de la Salud. Cuentan con equipo de salud Infraestructura mínima por tipo de unidad
altamente calificado y operan en una ruta específica
con una programación de visitas que se establece de Los cuadros 5A.2, 5A.3 y 5A.4 desglosan las áreas, equi-
manera regular. Existen cuatro tipos dependiendo de la po y material médico mínimo que se establece para la
capacidad resolutiva, equipamiento y personal, como se atención dependiendo el tipo de unidad. Respecto al mo-
indica en el cuadro 5A.1. biliario no existe información de referencia que lo des-
Cuadro 5A.1. Tipos de unidad móvil
Tipo Capacidad Resolutiva/Equipamiento Personal
0 Proveen medicamentos e insumos Médico, enfermera y promotor/chofer
Atención primaria, química seca y toma de muestras para cáncer cérvico-uterino Médico general, enfermera y promotor
1
y equipo de electrocardiografía de la salud-chofer
Consultorio de medicina general y consultorio dental, laboratorio de

Médico general, odontólogo, enfermera y
2 química seca, toma de muestras para cáncer cérvico-uterino y equipo de
promotor de la salud-chofer
electrocardiografía
Consultorio de medicina general y consultorio dental, con enlace satelital para

telemedicina, equipo de video-conferencia, ultrasonografía y electrocardiografía, Médico general, odontólogo, enfermera
3
así como laboratorio de química seca y toma de muestras para cáncer cérvico- y promotor de la salud-chofer
uterino

agregue por tipo de unidad pero, de acuerdo a la norma-  Cubeta o cesto de basura
tiva, todas las unidades que otorgan servicios de atención  Mueble con cajonera
ambulatoria deben contar con el siguiente mobiliario:  Mueble para escribir
 Guarda de materiales
 Asiento para el personal  Mesa con tarja
 Asiento para pacientes y acompañantes  Sistema de guarda de expedientes
Cuadro 5A.2. Infraestructura para la atención

CSRC CSU
Tipo UM CS CSRD UMR
2 3 2 4 5 12
Consultorio X X X X X X X X X X
Enfermería X X X X X X X
Sala de espera X X X X X X X X
Área almacén
Red fría medicamentos o
X X X X X X X X X X
vacunas
Sala de labor X X X X X X X X X X
Baño p/personal X
Baño p/pacientes X
Baño compartido X X X X X X X X X X
Farmacia X X X X X X X
Cuarto de curación X X X X X X X X X X
Sala de expulsión X X X X X X X
Área internamiento X X X X X X X X
Dormitorio X
Sala de urgencias X
Laboratorio AC X X
Cuarto inmunización X X X X X X X X X X
Cuarto limpieza X X X X X X X X
Asiento para el médico X
Asiento para el paciente y
X
acompañante
Asiento para el médico en la

exploración del paciente
Banqueta de altura o similar
Mueble para escribir X
Guarda de medicamentos,
X
materiales o instrumental
Sistema de guarda de
X X X X X X X
expedientes clínicos
Cubeta o cesto para bolsa de
X
basura

Cuadro 5A.3. Equipo médico
CSRC CSU
Tipo UM CS CSRD UMR
2 3 2 4 5 12
Ambulancia
Archiveros X X X X X X X
Aspirador AMEU X X X X X X X
Báscula infantil X X X X X X X X X X
Infantómetro X X X X X X X X X X
Báscula adulto X X X X X X X X X X
Estadímetro X X X X X X X X X X
Baumanómetro X X X X X X X X X X
Cilindro oxígeno X
Cinta métrica X X X X X X X X X X
Contenedores X X X X X X X X X X
Cirugía menor X X X X X X X X X X
Equipo US X X X X X X X
Equipo radiológico X X X X
Estetoscopio X X X X X X X X X X
Estetoscopio Pinar X X X X X X X X X X
Lavabo X X X X X X X X X X
Mesa de Mayo X X X X X X X
Microscopio X X X X
Oftalmoscopio X X X X X X X X X X
Otoscopio X X X X X X X X X X
refrigerador X X X X X X X X X X
Tabla agudeza visual
Termómetro X X X X X X X X X X
Tococardiograma X X X X X X X
Suero oral X X X X X X X X X X
Libro registro de medicinas o vacunas X X X X X X X X X X

Cuadro 5A.4. Material médico
CSRC CSU
Tipo UM CS CSRD UMR
2 3 2 4 5 12
Abatelenguas X X X X X X X X X X
Alcohol X X X X X X X X X X
Algodón X X X X X X X X X X
Benzal X X X X X X X X X X
Condones X X X X X X X X X X
Cubrebocas X X X X X X X
DIU X X X X X X X X X X
Espejo vaginal X X X X X X X
Estuche de disección X X X X X X X
Gasas X X X X X X X X X X
Guantes X X X X X X X X X X
Isodine X X X X X X X X X X
Jabón p/manos X X X X X X X X X X
Jeringas X X X X X X X X X X
Juego instrumental X X X X X X X X X X
Ropa de cama X X X X X X X
Sonda X X X X X X X
Sonda Foley X X X X X X X
Suturas X X X X X X X
Tela adhesiva X X X X X X X X X X
Toallas X X X X X X X X X X
Tiras p/glucosa X X X X X X X
Tiras p/orina X X X X X X X
Termo
Toallas desechables
Vacutainer X X X X X X X
Vendas elásticas X X X X X X X X X X
Venoset X X X X X X X
Notas:
Los cuadros fueron elaborados con la información disponible en el marco normativo y regulatorio mencionado en la sección de situación deseable de este documento y la evalua-
ción externa de Oportunidades 2008.
UM: unidades móviles, CS: casas de salud, CSRD: centro de salud rural disperso, CSRC: centro de salud rural concentrado, UMR: unidad médica rural, CSU: centro de salud urbano. El
número indica los núcleos básicos disponibles.

230
Anexo 5B
Cuadro 5B.1. Indicadores de infraestructura
Área Indicador Formula Fuentes de datos
Física
Total de UAA = número de centros de salud

Total de unidades de Suma los distintos tipos de UAA para
rural+número de centros de salud urbanos + número de Base Cluees
atención ambulatoria por determinar el total unidades disponibles
casas de salud+…+número de UNEME Base de (Sinais)
entidad en cada entidad
Nivel de desagregación: Nacional, estatal.
Número de UAAkTotal de UAA x 100 Muestra la composición de las UAA de

La proporción de UAA por k: centros de salud rural, centros de salud urbano, casa acuerdo al tipo de unidad, indica por Base Cluees

tipo de unidad de salud, etc. ejemplo que porcentaje de las unidades Base de (Sinais)
Unidades de Nivel de desagregación: Nacional, estatal disponibles son rurales o urbanas.
atención
Número total de consultorios de consulta externa Total

de la población x 100,000 hab.
Disponibilidad
Base de (Sinais)
Población: Población sin derechohabiencia
Densidad de consultorios Indica la disponibilidad estatal (nacional) Bases de población
Nivel de desagregación: nacional, estatal
de consulta externa por 100,000 personas sin derechohabiencia de CONAPO o
** La población total con el año en el que se recogen los
INEGI
datos disponibilidad de consultorios debe coincidir con
la fecha de estimación de la población total.
y recursos en unidades de atención ambulatoria
Indicadores para valorar infraestura, equipamiento
Suma de los tiempos reportados por los usuariosTotal de

usuarios entrevistados Señala el tiempo promedio de traslado
Acceso Tiempo promedio de Entrevista a
Nivel de desagregación: Estatal, unidad que demoran los usuarios desde su hogar
geográfico traslado a las unidades usuarios
**La información se recolecta a través de reporte de los a la UAA
usuarios
Proporción de UAA sin
Servicios electricidad, abasteci- Número de UAA sinel servicioKTotal UAA x100
básicos miento de agua entuba- k: Son los servicios de electricidad (interrupción del Indica la proporción de unidades que no Encel 2007 Ence-
da, conexión a drenaje, servicio), abastecimiento de agua entubada, conexión cuentan con determinado servicio. lurb 2009
servicios de radio, teléfo- al drenaje servicios de radio, teléfono o internet
no o internet
Número de UAA sinel áreaKTotal UAA x100
Proporción de UAA con: k: Son las áreas destinadas para la atención, entre ellas Indica el porcentaje de unidades que
Áreas de atención Encel 2007 Ence-
consultorio, sala de espe- los consultorios, sala de espera, farmacia, etc. (véase cuentan con sala de espera, farmacia, red
lurb 2009
ra, red fría, farmacia, etc. anexo 5A) fría, etc.
Nivel de desagregación: Estatal, unidad
Cuadro 5B.2. Indicadores de equipamiento
Área Indicador Formula Descripción Fuentes de datos
Equipamiento
Mobiliario con el que cuenta la UAATotal de Indica la proporción de unidades con cuentan con
Porcentaje de insumos con los que cuentan
mobiliario que deberia tener según la normativa determinado mobiliario (archiveros, escritorios, etc.) Encel 2007 Encelurb
Mobiliario en relación con lo que, para este tipo de
x 100 También es posible estimar en qué proporción de unida- 2009
unidad, deberían tener (normativa 2010).
Nivel de desagregación: nacional, estatal des cumplen con la normativa
Equipo médico con el que cuenta la UAATotal de Indica la proporción de unidades con cuentan con
Porcentaje de insumos con los que cuen-
equipo que deberia tener según la normativa determinado equipo médico. Encel 2007 Encelurb
tan en relación con lo que, para este tipo de
x 100 También es posible estimar en qué proporción de unida- 2009
Equipo médico k con el que cuenta la UAATotal Indica la proporción de unidades con cuentan con
Equipo Médico Porcentaje de disponibilidad de diferentes de equipo que deberia tener según la normativa determinado equipo médico dependiendo el tipo de
Encel 2007 Encelurb
equipos médicos mínimos para la atención x 100 atención.
2009
prenatal, de la diabetes e hipertensión. k: atención prenatal, diabetes e hipertensión También es posible estimar en qué proporción de unida-
Número de UAA con programas de manteni-

Proporción de unidades con programas de Señala la proporción de unidades que cuentan con Encel 2007 Encelurb
mientoTotal de UAA x 100
mantenimiento programas para el mantenimiento del equipo médico 2009
Material médico con el que cuenta la UAATotal Indica la proporción de unidades con cuentan con
Porcentaje de insumos con los que cuen-
de material que deberia tener según la norma- determinado material médico. Encel 2007 Encelurb
Material Médico tan en relación con lo que, para este tipo de
tiva x 100 También es posible estimar en qué proporción de unida- 2009

231
232
Cuadro 5B.3. Indicadores de recursos humanos
Área Indicador Formula Descripción Fuentes de datos
Recursos Humanos
Número de médicos o enferemeras Total de Población

x 1,000 habitantes
Población: Población sin derechohabiencia
Densidad de profesionales por 1000 Indica la disponibilidad estatal (nacional)
Disponibilidad Nivel de desagregación: nacional, estatal
habitantes por 1,000 personas sin seguridad social Sinais
** La población total con el año en el que se recogen
los datos disponibilidad de consultorios debe coincidir
con la fecha de estimación de la población total.
Número de médicos de atención primaria Total de

Proporción de médicos en atención Indica la proporción de médicos que labo-
médicos x 100 Sinais
primaria ran en la atención primaria
Razón de enfermeras en relación con Número de enfermerasNúmero de médicos Muestra la proporción de médicos por
Sinais
médico Nivel de desagregación: nacional, estatal personal de enfermería
Formación y capaci- Proporción de personal capacitado en: Número de médicos capacitadosTotal de médicos x Indica la proporción de personal que tiene
Encuestas
tación atención de niños enfermos, atención de 100 capacitación en diferentes padecimientos.
Registros en las UAA
enfermos con síndrome metabólico, etc. Nivel de desagregación: nacional, estatal
Cuadro 5C.1. Infraestructura física
Área/Documento EUPN (2008) Encel Encel-URB ODA (2009) Hallazgo
Infraestructura
Disponibilidad
Incremento de casi el 4% en las UAA entre

12,828 UAA de los Sesa 13,317 UAA de la SSa y los Sesa
2008-2009
Mayor número: Estado de México, Mayor número: Estado de México,

Las entidades con el mayor y menor
Guerrero, Chiapas Guerrero, Chiapas y Oaxaca.
número de UAA se mantiene entre
Menor número: Baja California Sur y Menor número: Baja California Sur y
2008-2009
Aguascalientes Aguascalientes
65% CSR, 13% CSU, 13% UM y el 8,334 (62.6%) CSR; 1,801 (13.5%) La distribución por tipo de UAA es similar

9% otros CSU; 3,182 otras* entre 2008-2009
Seis entidades concentran el 41% de Concentración de las UAA en pocas

las UUA de los Sesa entidades
En más de la mitad de las entidades

Más de la mitad de las UAA corresponden
Física No. De unidades/ Cobertura 65.3% de los centros son rurales las UAA rurales son más del 50%,
a centros de salud rurales
excepto el D.F.
En un año (2008-2009) se incremen-

A nivel nacional 19.2 UAA por El país tiene 22.5 UAA por 100,000
tó en dos unidades la cobertura por
100,000 HSSS HSSS
100,000HSSS
Colima cuenta con casi 52 UAA por Colima y Nayarit cuentan con 50 UAA Son las mismas entidades las que tienen
10,000 HSSS, mientras que el D.F. por 100,000 HSSS, el D.F. no alcanza la mayor y menor cobertura (2008-2009)
con 7 unidades 10 unidades respectivamente
35 consultorios por 100,000 HSSS
Mayor número consultorios: Nayarit 35 consultorios por 100,000 HSSS con un

con 95 por 100,000 HSSS rango de disponibilidad a nivel estatal
entre 16 a 95
Menor número de consultorios:
Chiapas con 16 por 100,000 HSS
continúa...

Tablas de resultados del análisis según fuentes consultadas
Anexo 5C
233
...continuación
234
Infraestructura
Acceso geográfico Sin información de referencia
97% de las unidades cuenta con

Las unidades cuentan con energía En zonas urbanas y rurales se presentan
energía eléctrica, aunque presentan
eléctrica pero presentan cortes con cortes al suministro de energía eléctrica.
cortes con cierta regularidad en el
cierta regularidad en el suministro. (U-Oportunidades)
suministro.
30% de las unidades no dispone de 98% de las unidades tiene acceso Existe diferencia en la proporción de acce-
agua entubada y cerca de la mitad al servicio de agua y 92% tiene un so al agua entubada y drenaje entre zonas

carece de conexión a drenaje y utiliza sanitario conectado al sistema de rurales (70%) y urbanas (90-100%)
fosa séptica. drenaje. (U-Oportunidades)
Servicios básicos Un número importante de las UAA
no cuentan con radio o teléfono ni
acceso a internet.

En Campeche y Tabasco sólo el 4 Carencias significativas en el acceso a
y 3% respectivamente cuenta con servicios de radio, teléfono e internet;
teléfono, en Coahuila ninguna incluso en entidades con la infraestructura
necesaria.
En Guanajuato, Jalisco y Nuevo León
93.6,84.7 y 100% de las UAA carecen
de conexión de internet
Casi la totalidad de las unidades
cuentan con los espacios mínimos
En general cuentan con consultorio y Las UAA de los Sesa cuentan con
indispensables para ser considerados La mayoría de las UAA disponen de
Menos del 4% de los Sesa cuenta con sala de espera, y en menos de la mi- 23,007 consultorios.
lugares de atención: consultorio, consultorios para la atención pero existe
laboratorio clínico: el D.F. (27%) y en tad hay sala de expulsión. En general, 371 (2.8%) tienen laboratorio clínico;
enfermería y sala de espera. deficiencia en espacios como laboratorios
Aguascalientes y Tabasco no cuentan no disponen de área de laboratorio 21.8% en el D.F. y en Aguascalien-
La existencia de otros espacios de o red fría para el almacenamiento y
con laboratorio. y la red fría para medicamentos es tes no existen unidades con este
mayor complejidad como laborato- conservación de medicamentos
muy escasa servicio.
rio, sala de expulsión, sala de urgen-
Áreas de atención cias y quirófano es más limitada.
las unidades cuentan con alrededor
Existe variabilidad en las insuficien-
de 50% de los espacios normativos, Existe heterogeneidad y polarización
cias de instalaciones, un conjunto de
es posible observar que junto a ese en la composición de las unidades tanto
unidades cuenta con instalaciones
conjunto amplio de alrededor de rurales como urbanas, es decir, algunas
muy limitadas en tanto que otro
50%, conviven unidades con 20% o con instalaciones limitadas y otras con
grupo posee una infraestructura
menos, y otras con 80% o más: alta infraestructura completa par la atención.
completa.
heterogeneidad
Cuadro 5C.2. Equipamiento
Mobiliario Sin información de referencia
En promedio las unidades cuentan

con 60% del equipo necesario para Carencias en el equipo básico de
operar. atención en zonas rurales y urbanas.
Existen carencias de equipo básico Para zonas urbanas se reporta
para la atención de pacientes; en un equipamiento para la conservación
La mayoría de las unidades tiene
porcentaje notable de unidades no de medicinas y vacunas en casi todas
red fría para medicamentos y para
existe el instrumental necesario para las unidades
vacunas, aunque es mayor para las
la exploración física regular de los (U-Oportunidades)
vacunas.
usuarios como básculas, baumanóme-
tros, otoscopios y termómetros.
El equipamiento más complejo que
posibilita mejores resultados como Heterogeneidad: la con-existencia de
electrocardiograma, microscopio o Carencias en equipo médico
unidades de atención que cuentan
1.1% de los centros cuentan con Doppler se encuentra sólo en una 62 equipos de ultrasonido se concen- complejo. Los equipos se concentran
con la mayor parte del equipamiento
equipos de ultrasonido minoría de estas unidades. Asimismo, tran en CU y en lo CAAAPS en los centros urbanos y unidades
que requieren, con otras en las cuales
únicamente la décima parte de las especializadas.
hay carencias generales de equipo.
clínicas cuenta con ambulancia para
traslados.
Ninguna unidad contaba con todos Ninguna UAA cuenta con todo el
los elementos incluidos en la lista para equipo para atención de diabetes.
la atención de pacientes con diabetes.
En CSR 50% de las unidades acredi-

Equipo Médico tadas tenía 8/9elementos cotejados, Deficiencias generalizadas en el
situación que ocurría en sólo 41% de Los CR acreditados cuentan con el abastecimiento de equipo para la
los no acreditados. En CSU 31% de las 90% de los elementos de atención de atención de pacientes con diabetes,
unidades no acreditadas tenían 8/9 diabetes y las no acreditadas el 41% las deficiencias se acentúan en las
elementos, lo que ocurría en 47.1% de unidades que no están acreditadas.
Equipamiento las acreditadas. Falta de elementos clave como tiras
reactivas.
La ausencia más frecuente en la lista
de cotejo fueron las tiras reactivas
para la determinación de albuminuria,
mientras que prácticamente todos los
centros de salud contaron con cinta
métrica y termómetro clínico.
Para tratar pacientes con HAS, caso, la 90% de las UAA contaron con los El abastecimiento para la atención
ausencia más frecuente fue la del es- cuatro elementos cotejados para de pacientes con hipertensión es
figmomanómetro mercurial, aneroide atención de la hipertensión completo
o electrónico.
La mitad de las unidades no cuenta

con infraestructura e insumos nece- Carencias en infraestructura e
sarios para la atención del parto; sólo insumos para la atención del parto en

40% posee sala de expulsión y menos zonas rurales.
de la décima parte tiene equipo para (U-Oportunidades)
realizar ultrasonidos
En general todas las unidades

Hay clínicas en las que no se cuenta cuentan con abatelenguas o gasas, Falta de abastecimiento de material
ni siquiera con abatelenguas o gasas. así como con alcohol, jeringas y médico básico principalmente en
Elevado porcentaje de clínicas que no
dispone de materiales para consultas vendas elásticas; sin embargo existen zonas rurales.

unidades en las que hay carencias aún (U-Oportunidades)
de atención prenatal de estos insumos básicos.
Material Médico
La reducida existencia de tiras reacti- Desabasto de insumos indispensables
vas para orina hace imposible realizar para la atención de mujeres emba-
235
esta prueba mínima en mujeres razadas y pacientes con diabetes en
embarazadas; bajo porcentaje de tiras zonas rurales.
reactivas para glucosa (U-Oportunidades)
236
Cuadro 5C.3. Recursos humanos
Área/Docu- Encel- FER_
EUPN (2008) Encel ODA (2009) ASM CTMP EECSAP Hallazgo
mento URB RHS
Recursos Humanos
22.9% del total de médicos en
26,612 médicos en contacto con el 90% del país cuenta con un número
contacto con el paciente son de los
paciente. Disponibilidad de 0.46 mé- muy bajo (1-20) o bajo (21-100) de
centros de salud de los Sesa [ 32,874
dicos y enfermeras por 1,000 HSSS. médicos.
Total nacional]
En todo el país existe una dispo-
Colima , BCS y Tabasco tienen más nibilidad limitada de médicos
de un médico por cada 1000 HSS.
Chiapas y Estado de México tienen .
menos de 0.5 médicos por 1000
HSS (2009)
49.3% de los médicos en contacto Considerando a los médicos pa-

63.3% se ubican en CSR, se incluye con el paciente se concentran en CR, santes la mayor concentración de
pasantes en servicios social 33% en CU y 7.9% en otras UUA. médicos es en centros rurales

En los Sesa hay 7,755 pasantes de
Médicos medicina que representan el 23%
del total.
Mayor: Sonora cuenta con 36.5% En general más de 20% de los

pasantes. centros son atendidos por mé-
Menor: Tlaxcala con un 4.9% dicos pasantes. En zonas rurales
esta proporción se acentúa y
llega a más de 80%, con hetero-
81.6% de os pasantes opera en UAA geneidad en el país.
Disponibilidad rurales. Una alta proporción de CR
opera únicamente con pasantes de

medicina u odontología (41.5%).
Entidades como Colima opera con
81.1% de pasantes.
En zonas urbanas existe una

La relación entre enfermeras y enfermera por cada médico pero
médicos es de 1.1 en zonas urbanas y esta proporción es inferior en
de 0.9 en rurales zonas rurales
31,195 enfermeras en contacto 90% del país cuenta con un número

26,693 enfermeras en contacto con con el paciente en las UAA de los
muy bajo (1-20) o bajo (21-80) de
el paciente. Sesa; 2.3 por cada UAAA y 0.5 por enfermeras
1000 HSS
Existe una disponibilidad limita-
Mayor: Colima tiene 1.4 enfermeras da de enfermeras
por cada 1000 HSS y le siguen Baja
California, Tabasco y Nayarit.
Enfermeras
Menor: Estado de México, Chiapas y
Puebla tienen cifras por debajo de
0.4 enfermeras por 1000 HSS. (2009)
47.4% de las enfermeras están en CR,

60.3% de las enfermeras se ubica en El personal de enfermería se
36.9% en CU, 5.6% en UM y 7.7% otro
zonas rurales concentra en centros rurales
tipo de unidad.
continúa...
...continuación
Área/Docu- EUPN ODA

Encel Encel-URB ASM CTMP EECSAP FER_RHS Hallazgo
mento (2008) (2009)
Una minoría de los médicos En zonas rurales

La mitad de los médicos pasante en todas las instituciones eran la formación de
de servicio social (menor a licen-
médicos pasantes de servicio médicos y enfer-
ciatura), una minoría con alguna social y la gran mayoría eran meras es menor
especialidad o maestría médicos generales. a licenciatura,
pasantes y técnicos
principalmente. En
Solo 13.6% de enfermeras con contraste en zonas
grado de licenciatura en enfer- urbanas la mayoría
mería general, el resto sólo niveles son médicos
inferiores de técnico o auxiliar en generales
Formación y Médicos enfermería.
capacitación Enfermeras
Contraste entre
Cerca de zonas rurales y ur-
80.6% de los médicos y 57.8% de l 20% de los médicos reportaron banas con relación
las enfermeras refirieron haber haber recibido un curso de a los médicos que
recibido un curso de capitación capitación en algún tema reportan haber
en algún tema relacionado con la
relacionado con la atención de tenido capacitación
atención de enfermedades vincu- enfermedades vinculadas con en enfermedades
ladas con el síndrome metabólico el síndrome metabólico en relacionadas al
en los cinco años anteriores a la los cinco años anteriores a la síndrome metabóli-
entrevista entrevista co (80% y 20%
respectivamente)
Los pasantes tienen proble-

mas para establecer
horarios para otorgar la con- Limitaciones en la
sulta programada (17.2 por En las unidades atendidas administración del
20.4% de los médicos y 66.7% de ciento), no se respetan sólo por pasantes éstos
Alrededor del 50% de los médi- tiempo de trabajo,
las enfermeras reportó tener cinco los horarios establecidos dedican 56.4 por ciento de
cos reportaron una antigüedad alta carga admi-
años o más de antigüedad en la para la atención médica (85.5 su tiempo
de cinco años o más nistrativa y ajuste
clínica donde labora por ciento) y carencia de a consultas y 43.6 por ciento de horarios para la
los medios necesarios para a procesos administrativos,
consulta.
trasportar a los pacientes a
segundo nivel de atención
(59.2 por ciento)
La beca no les permite cubrir Los ingresos de las enfer-

El monto de la ayuda econó-
sus necesidades en cuanto meras generales y técnicas
mica que reciben durante el
a alimentación, transporte y son los más bajos. En 2008 el
servicio social no es suficiente
condiciones dignas durante 35.8% percibía tres o menos
para su manutención
el periodo de pasantía SMM
El personal con
formación menor a
Las condiciones físicas y licenciatura (pasan-
materiales del centro de Entre las enfermeras, el per- tes y enfermeras
salud y del cuarto donde sonal técnico enfrenta las técnicas) reporta
Condiciones las menores remu-
laborales habitan los pasantes no son peores condiciones laborales
óptimas como lugar de traba- en términos de remuneración neraciones y condi-
jo, como espacio doméstico y trato ciones limitadas en
ni como refugio cuanto al equipo
de trabajo, proceso
de contratación y
Las condiciones de prestaciones.
contratación en la SSa son Los médicos con
inestables para la mayoría de una especialidad
las licenciadas en enfermería, perciben mayores
los contratos por tiempo ingresos.
determinado no se Salvo los contratos
, renuevan de inmediato, en colectivos de
algunos casos las presta-

trabajo ,en general
ciones de este personal existen carencias
se limitan a su afiliación al respecto a la regu-
seguro popular de salud y lación de recursos
a una gratificación como humanos para la
237
aguinaldo salud
Entre los médicos el grado

de especialización guarda
relación con la posibilidad de
obtener mejores ingresos
Anexo 5D
Densidad de unidades de atención ambulatoria
según entidad federativa
Ratios de UAA Ratios de UAA

Entidad federativa UAA Consultorios Entidad federativa UAA Consultorios
HSSS x 100000 hab. x 100000 hab. HSSS x 100000 hab. x 100000 hab.
Nacional Morelos
23 41 23 54
59 567 138 1 035 922
Aguascalientes Nayarit
21 61 50 75
475 065 513 915
Baja California Nuevo León
16 34 36 64
1 274 878 1 380 014
Baja California Sur Oaxaca
41 82 33 46
204 504 2 748 498
Campeche Puebla
33 51 16 29
443 672 4 095 047
Coahuila Querétaro
6 26 30 53
736 000 861 160
Colima Quintana Roo
12 41 32 55
270 737 620 251
Chiapas San Luis Potosí
139 57 22 35
3 785 087 1 403 621
Chihuahua Sinaloa
103 95 25 46
1 250 293 1 167 942
Distrito Federal Sonora
9 38 29 50
3 901 862 948 948
Durango Tabasco
34 48 43 79
729 203 1 389 504
Guanajuato Tamaulipas
19 39 28 49
2 997 289 1 355 828
Guerrero Tlaxcala
43 53 24 43
2 383 784 799 138
Hidalgo Veracruz
39 63 17 34
1 657 586 4 785 893
Jalisco Yucatán
23 39 19 31
3 424 766 979 921
México Zacatecas
14 32 27 46
8 316 569 861 645
Michoacán
19 36
2 768 596
HSSS: habitantes sin seguridad social

UAA: unidades de atención ambulatoria
FTE: elaboración propia a partir de los datos de Sinais 2011

Anexo 5E
Recursos humanos de las unidades de atención ambulatoria
de los servicios de salud de la Secretaría de Salud. Número, tipo y distribución
según entidades federativas
Personal médico
Entidad federativa Total Med. UAA Rurales Pasantes Pasantes en centros rurales
HSSS Médicos (% S/ total) (%S/total UAA) (% S/total UAA (%S/Pasantes)
Nacional 37,267 17,510 7,110 5,694
87 522
59 567 138 (42.6) (47.0) (19.1) (80.1)
Aguascalientes 354 158 60 59
1 190
475 065 (29.7) (44.6) (16.9) (98.3)
Baja California 614 142 146 81
1 306
1 274 878 (47) (23.1) (23.8) (55.5)
Baja California Sur 213 69 64 34
559
204 504 (38.1) (32.9) (30) (53.1)
Campeche 336 201 64 63
856
443 672 (39.3) (59.8) (19) (98.4)
Coahuila 548 170 104 72
1 242
736 000 (44.1) (31.0) (19) (69.2)
Colima 362 153 112 100
749
270 737 (48.3) (42.3) (30.9) (89.3)
Chiapas 1317 563 160 120
2 790
3 785 087 (47.2) (42.7) (12.1) (75)
Chihuahua 788 178 135 57
2 168
1 250 293 (36.3) (22.5) (17.1) (42.2)
Distrito Federal 3008 0 274 0
13 144
3 901 862 (22.9) (0) (9.1) -
Durango 461 142 62 58
1 305
729 203 (35.3) (27.3) (13.4) (93.5)
Guanajuato 1795 629 374 334
4 023
2 997 289 (44.6) (30.8) (20.8) (89.3)
Guerrero 1556 1,226 325 311
3 027
2 383 784 (51.4) (78.8) (20.9) (95.7)
Hidalgo 1329 997 282 274
2 371
1 657 586 (56.1) (75.0) (21.2) (97.2)
Jalisco 2007 919 586 412
4 998
3 424 766 (40.2) (45.7) (29.2) (70.3)
México 3734 1,592 789 692
8 582
8 316 569 (43.5) (42.6) (21.1) (87.7)
Michoacán 2146 1,092 339 280
3 916
2 768 596 (54.8) (50.9) (15.8) (82.6)
Morelos 632 361 181 172
1 461
1 035 922 (43.3) (57.1) (28.6) (95)
Nayarit 557 317 154 146
1 169
513 915 (47.6) (56.9) (27.6) (94.8)
Nuevo León 1110 375 359 257
1 748
1 380 014 (63.5) (33.8) (32.3) (71.6)
Oaxaca 1892 1,331 361 360
3 340
2 748 498 (56.6) (70.3) (19.1) (99.7)
Puebla 1839 1,265 437 386
3 358
4 095 047 (54.8) (66.9) (23.8) (88.3)
Querétaro 743 467 219 185
1 508
861 160 (49.3) (62.8) (29.5) (84.5)
Quintana Roo 375 222 44 42
956
620 251 (39.2) (59.2) (11.7) (95.5)
San Luis Potosí 1751 869 30 24
2 811
1 403 621 (62.3) (49.6) (1.7) (80)
Sinaloa 806 434 153 144
2 119
1 167 942 (38) (53.8) (19) (94.1)
Sonora 519 248 187 182
1 736
948 948 (29.9) (47.8) (36) (97.3)
Tabasco 1339 895 206 195
3 031
1 389 504 (44.2) (67.0) (15.4) (94.7)
Tamaulipas 939 201 261 86
2 721
1 355 828 (34.5) (21.4) (27.8) (33)
Tlaxcala 734 591 156 156
1 537
799 138 (47.8) (80.5) (21.3) (100)
Veracruz 2499 1,372 276 262
5 335
4 785 893 (46.8) (54.9) (11) (94.9)
Yucatán 480 249 110 107
1 216
979 921 (39.5) (51.9) (22.9) (97.3)
Zacatecas 484 157 100 43
1 250
861 645 (38.7) (32.4) (20.7) (43)
HSSS: habitantes sin seguridad social; UAA: unidades de atención ambulatoria
continúa...
Fuente: elaboración propia a partir de la base de datos Sinais 2011

...continuación
Personal de enfermería
Entidad federativa Total Enf. UAA Rurales Pasantes Pasantes en centros rurales
HSSS Enfermeras (% S/ total) (%S/total UAA) (% S/total UAA (%S/Pasantes)
Nacional 33,721 15,243 5,687 3,070
115 241
59 567 138 (29.3) (45.2) (16.9) (54.0)
1 863
475 065 (26.1) (41.3) (25.5) (41.1)
2 241
1 274 878 (26.7) (18.4) (17.2) (29.1)
800
204 504 (28.1) (23.6) (11.6) (15.4)
Campeche 306 155 19 9
1 275
443 672 (24) (50.7) (6.2) (47.4)
Coahuila 620 169 262 141
1 730
736 000 (35.8) (27.3) (42.3) (53.8)
Colima 352 136 50 23
982
270 737 (35.8) (38.6) (14.2) (46)
Chiapas 1,598 619 195 101
4 596
3 785 087 (34.8) (38.7) (12.2) (51.8)
Chihuahua 848 176 243 53
3 328
1 250 293 (25.5) (20.8) (28.7) (21.8)
Distrito Federal 2,149 0 158 0
16 165
3 901 862 (13.3) (0) (7.4) (0)
Durango 398 125 7 0
1 701
729 203 (23.4) (31.4) (1.8) (0)
Guanajuato 2,226 900 213 36
6 177
2 997 289 (36) (40.4) (9.6) (16.9)
Guerrero 1,683 1,334 324 292
3 876
2 383 784 (43.4) (79.3) (19.3) (90.1)
Hidalgo 1,710 1,209 385 342
3 286
1 657 586 (52) (70.7) (22.5) (88.8)
Jalisco 1,890 887 316 56
7 325
3 424 766 (25.8) (46.9) (16.7) (17.7)
México 3,116 1,080 355 140
12 395
8 316 569 (25.1) (34.7) (11.4) (39.4)
Michoacán 1,354 726 446 330
3 624
2 768 596 (37.4) (53.6) (32.9) (74)
Morelos 767 458 252 179
2 136
1 035 922 (35.9) (59.7) (32.9) (71)
Nayarit 580 347 91 71
1 292
513 915 (44.9) (59.8) (15.7) (78)
Nuevo León 942 235 235 48
2 233
1 380 014 (42.2) (24.9) (24.9) (20.4)
Oaxaca 1,803 1,211 175 162
4 023
2 748 498 (44.8) (67.2) (9.7) (92.6)
Puebla 1,729 1,155 526 411
4 523
4 095 047 (38.2) (66.8) (30.4) (78.1)
Querétaro 544 328 38 23
1 671
861 160 (32.6) (60.3) (7) (60.5)
1 370
620 251 (30.5) (55.3) (2.9) (50)
1 861
1 403 621 (10.9) (28.6) (17.7) (27.8)
Sinaloa 603 291 28 7
2 401
1 167 942 (25.1) (48.3) (4.6) (25)
Sonora 715 232 101 32
2 604
948 948 (27.5) (32.4) (14.1) (31.7)
Tabasco 1,014 646 42 29
3 744
1 389 504 (27.1) (63.7) (4.1) (69)
Tamaulipas 1,038 188 276 55
4 118
1 355 828 (25.2) (18.1) (26.6) (19.9)
Tlaxcala 534 434 158 145
1 870
799 138 (28.6) (81.3) (29.6) (91.8)
Veracruz 2,195 1,169 287 154
6 422
4 785 893 (34.2) (53.3) (13.1) (53.7)
Yucatán 648 297 178 130
1 870
979 921 (34.7) (45.8) (27.5) (73)
Zacatecas 428 83 26 0
1 739
861 645 (24.6) (19.4) (6.1) (0)
continúa...

...continuación
Ratios de personal de UAA

Entidad federativa Médicos Enfermeras RRHH (enf+med)
Razón Enf/Méd
HSSS x 104 hab. x 104 hab x 104 hab
Nacional
6.3 5.7 11.9 1.1
59 567 138
Aguascalientes
7.5 10.3 17.7 1.4
475 065
Baja California
4.8 4.7 9.5 1
1 274 878
Baja California Sur
10.4 11 21.4 1.1
204 504
Campeche
7.6 6.9 14.5 0.9
443 672
Coahuila
7.4 8.4 15.9 1.1
736 000
Colima
13.4 13 26.4 1
270 737
Chiapas
3.5 4.2 7.7 1.2
3 785 087
Chihuahua
6.3 6.8 13.1 1.1
1 250 293
Distrito Federal
7.7 5.5 13.2 0.7
3 901 862
Durango
6.3 5.5 11.8 0.9
729 203
Guanajuato
6 7.4 13.4 1.2
2 997 289
Guerrero
6.5 7.1 13.6 1.1
2 383 784
Hidalgo
8 10.3 18.3 1.3
1 657 586
Jalisco
5.9 5.5 11.4 0.9
3 424 766
México
4.5 3.7 8.2 0.8
8 316 569
Michoacán
7.8 4.9 12.6 0.6
2 768 596
Morelos
6.1 7.4 13.5 1.2
1 035 922
Nayarit
10.8 11.3 22.1 1
513 915
Nuevo León
8 6.8 14.9 0.8
1 380 014
Oaxaca
6.9 6.6 13.4 1
2 748 498
Puebla
4.5 4.2 8.7 0.9
4 095 047
Querétaro
8.6 6.3 14.9 0.7
861 160
Quintana Roo
6 6.7 12.8 1.1
620 251
San Luis Potosí
12.5 1.4 13.9 0.1
1 403 621
Sinaloa
6.9 5.2 12.1 0.7
1 167 942
Sonora
5.5 7.5 13 1.4
948 948
Tabasco
9.6 7.3 16.9 0.8
1 389 504
Tamaulipas
6.9 7.7 14.6 1.1
1 355 828
Tlaxcala
9.2 6.7 15.9 0.7
799 138
Veracruz
5.2 4.6 9.8 0.9
4 785 893
Yucatán
4.9 6.6 11.5 1.4
979 921
Zacatecas
5.6 5 10.6 0.9
861 645
continúa...

...continuación
Otro personal y personal no tratante
Médicos en otras Enfermeras en otras
Entidad federativa Otro personal profesional Personal técnico
Total personal actividades actividades
UAA 1 (%S/total personal (%S/total personal
HSSS (%S/total personal UAA) (%S/total personal UAA)
UAA) UAA)
Nacional 5 583 15 034 2 188 1 542
110 202
59 567 138 (5.1) (13.6) (2.0) (1.4)
1425
475 065 (10.5) (10) (2.7) (0.7)
1773
1 274 878 (1.9) (9.2) (1.9) (1.5)
806
204 504 (7.4) (12.7) (2.2) (0.7)
Campeche 82 144 20 13
1020
443 672 (8) (14.1) (2) (1.3)
Coahuila 197 91 8 9
1784
736 000 (11) (5.1) (0.4) (0.5)
Colima 62 78 26 19
1032
270 737 (6) (7.6) (2.5) (1.8)
Chiapas 379 804 55 25
4813
3 785 087 (7.9) (16.7) (1.1) (0.5)
Chihuahua 201 304 35 25
2612
1 250 293 (7.7) (11.6) (1.3) (1)
Distrito Federal 616 1105 236 203
9521
3 901 862 (6.5) (11.6) (2.5) (2.1)
Durango 101 88 24 28
1292
729 203 (7.8) (6.8) (1.9) (2.2)
Guanajuato 264 448 95 89
5396
2 997 289 (4.9) (8.3) (1.8) (1.6)
Guerrero 103 602 26 24
4557
2 383 784 (2.3) (13.2) (0.6) (0.5)
Hidalgo 220 608 133 136
4718
1 657 586 (4.7) (12.9) (2.8) (2.9)
Jalisco 209 498 124 50
5545
3 424 766 (3.8) (9) (2.2) (0.9)
México 355 4632 331 192
14626
8 316 569 (2.4) (31.7) (2.3) (1.3)
Michoacán 227 395 170 259
5057
2 768 596 (4.5) (7.8) (3.4) (5.1)
Morelos 69 157 8 4
1843
1 035 922 (3.7) (8.5) (0.4) (0.2)
Nayarit 69 98 15 11
1565
513 915 (4.4) (6.3) (1) (0.7)
Nuevo León 170 519 44 30
3266
1 380 014 (5.2) (15.9) (1.3) (0.9)
Oaxaca 140 596 53 69
5216
2 748 498 (2.7) (11.4) (1) (1.3)
Puebla 121 574 53 25
4725
4 095 047 (2.6) (12.1) (1.1) (0.5)
Querétaro 69 122 34 8
1774
861 160 (3.9) (6.9) (1.9) (0.5)
1227
620 251 (10.5) (7.7) (3.2) (2)
3380
1 403 621 (12.6) (21.4) (6.6) (0.6)
Sinaloa 127 328 18 25
2128
1 167 942 (6) (15.4) (0.8) (1.2)
Sonora 213 223 57 48
2193
948 948 (9.7) (10.2) (2.6) (2.2)
Tabasco 116 247 61 20
3184
1 389 504 (3.6) (7.8) (1.9) (0.6)
Tamaulipas 209 436 68 29
3206
1 355 828 (6.5) (13.6) (2.1) (0.9)
Tlaxcala 134 17 9 16
1643
799 138 (8.2) (1) (0.5) (1)
Veracruz 177 485 94 52
6078
4 785 893 (2.9) (8) (1.5) (0.9)
Yucatán 76 107 24 40
1538
979 921 (4.9) (7) (1.6) (2.6)
Zacatecas 78 103 14 6
1259
861 645 (6.2) (8.2) (1.1) (0.5)
1. Incluye médicos, enfermeras, otro personal profesional, personal técnico, médicos y enfermeras en otras actividades y otro personal (por ejemplo personal de limpieza)

Componente 6. Modelos de atención
Estrategia de mejora de la calidad basada en la implementación de modelos de atención:
diseño integral de las actividades para la atención a problemas de salud o grupos
de población específicos, incluyendo todas las dimensiones de la calidad,
incorporando la evidencia y buenas prácticas existentes, e integrando todos los
niveles y responsabilidades del sistema de salud
Introducción más conocidos es el modelo de atención a enfermeda-

des crónicas, que precisa de una coordinación expresa
En 1989, Kumate Rodríguez y Soberón Acevedo se pre- y precisa de todos los niveles de atención, así como de
guntaban ¿cuánto se ha avanzado, qué resta por lograr una participación activa y responsable de los pacientes.
y cuál es el mejor camino para alcanzar los objetivos en Otros ejemplos destacados se han desarrollado en el
materia sanitaria? Esa reflexión, en la que cabía muy ámbito de la salud materno-infantil a partir, del llama-
bien una puntual revisión del modelo de atención a la do continuum de cuidados propuesto por la Organiza-
Salud, vuelve a tener sentido y apremio en 2013. ción Mundial de la Salud, que comienza en la salud re-
Hoy México tiene más de 112 millones de habitan- productiva y termina con la atención a la adolescencia,
tes, en ocasiones asentados en densas concentraciones, pasando por la atención prenatal, perinatal e infantil.
como es el caso de Ecatepec de Morelos en el Estado de Los modelos de atención pueden enfocarse a una
México, y de Iztapalapa, en el Distrito Federal.1 Existen parte concreta del continuum de cuidados o a un pro-
profundos contrastes socioeconómicos, problemas en la blema de salud pero deben incluir siempre toda la
disposición de vivienda y de acceso a los servicios pú- evidencia existente para todos los niveles de atención
blicos. La escolaridad promedio es de apenas de nueve implicados. En su forma más rudimentaria incluyen un
grados de educación básica, y cada diez años se logra diseño explícito de los mecanismos de referencia y con-
avanzar un grado escolar.2 El país tiene también una trarreferencia su implementación está estrechamente li-
tasa de desempleo de 4.94%3 y una problemática en gada al modelo global de atención del sistema de salud
salud en la que la multifactorialidad de las transiciones en su conjunto.
epidemiológica, económica y demográfica y otras cir- En México, los puntos de referencia para la aten-
cunstancias, han motivado diversas estrategias de inter- ción de primer nivel en su conjunto son el Modelo de
vención, mismas que al paso del tiempo, han requerido Atención a la Salud para Población Abierta de 1985 y el
actualización. Modelo Integrador de Atención a la Salud (Midas), así
De ahí la importancia de abordar esta compleja como algunas estrategias de atención que se han suma-
problemática, para diseñar e implementar modelos de do posteriormente. Entre los programas o iniciativas que
atención integrales e innovadores que coadyuven a me- se acercan más al concepto de modelo de atención para
jorar la salud de la población. Los modelos de atención problemas de salud específicos cabe mencionar el Paque-
son la forma más completa y compleja de la planifica- te Garantizado de Servicios de Promoción y Prevención
ción o diseño de la calidad. Se trata de diseñar e imple- para una Mejor Salud, que intenta aunar la evidencia
mentar modelos de atención integrales e innovadores existente en este ámbito en un programa único a lo lar-
que incluyan toda la evidencia existente en torno al go de la línea de vida. También pueden mencionarse las
problema de salud que queremos mejorar. Uno de los actividades previstas en las Unidades de Especialidades

Médicas de Enfermedades Crónicas (Unemes-EC), en-  Las figuras de técnico rural de salud y de partera
focadas sobre todo en diabetes, hipertensión, síndrome tradicional capacitada.
metabólico y obesidad), así como la iniciativa de “Con-  Modelo de Atención Integral a la Salud (MAIS).
sulta Segura” para los afiliados al Seguro Popular y el  Organización por niveles de atención:
Programa Oportunidades. Esta iniciativa está, pensada 4 Primer nivel (unidades médicas rurales, urbanas
entre otras cosas como mecanismo de tamizaje para de- y brigadas de salud y segundo nivel (hospitales).
tección de factores de riesgo y padecimientos crónicos 4 Programa de Participación Comunitaria/Organi-
para reforzar los esquemas de prevención. zación Comunitaria de Salud: asamblea comu-
En este documento se revisan las características y nal, comité de salud, promotores voluntarios ru-
situación actual de estas iniciativas, como punto de par- rales, terapeutas tradicionales, parteras rurales,
tida para propuestas de estrategias de mejora con base contraloría social.4,5
en modelos integrales de atención
El Programa de Atención a Población en Áreas
Antecedentes del modelo de atención Marginadas
sanitaria actual
En 1979, la entonces Secretaría de Salubridad y Asis-
A lo largo de las últimas décadas se han propuesto e tencia (SSA) creó el “Programa de Atención a Población
implementado diversos programas para mejorar el pri- en Áreas Marginadas” (PAPAM) y lo aplicó en las ciuda-
mer nivel de atención, cuya calidad constantemente se des de Monterrey y Guadalajara y en el Distrito Federal.
identifica como deficiente para satisfacer las necesida- El programa ofrecía programas de atención materno-
des de población. Esos programas introdujeron mejoras infantil, planificación familiar, atención infantil, control
y novedades de dispar relevancia, sin llegar a cubrir to- de enfermedades transmisibles, nutrición, atención mé-
talmente los objetivos planteados. Como resultado y a dica, saneamiento ambiental, promoción de la salud y
pesar de los avances logrados, el modelo de atención de organización de la comunidad.6
primer nivel y el sistema de salud en su conjunto aún En el Distrito Federal el PAPAM fue sustituido por el
requieren de una redefinición estructural y funcional “Programa de Atención a la Salud a Población Margina-
para avanzar hacia los objetivos de cobertura universal da en Grandes Urbes” (PASPMGU), con dos diferencias
y atención a las necesidades de salud de la población, sustanciales: las unidades trabajaban con el esquema de
sobre todo la más desfavorecida. El anexo 6.A resume medicina familiar y se mejoró la infraestructura en sa-
las características, aportes y limitaciones de las inicia- lud.7 Con todo, estas iniciativas seguían siendo parciales
tivas más relevantes. Estas iniciativas, culminan con el y dejaban sin cobertura a gran parte de la población.
Modelo Integrador de Atención a la Salud, que no se
ha implementado. Destacamos el Programa de Salud El Modelo de Atención a la Salud para Población
Rural, el Programa de Atención a Población en Áreas Abierta (MASPA) se creó en 1985 y fue el primer modelo
Marginadas y el Modelo de Atención a la Salud para registrado como tal. Su objetivo básico se centraba en la
Población Abierta, el cual sigue siendo vigente con al- extensión de la cobertura nacional mediante la reorgani-
gunas modificaciones. zación de las unidades de atención ambulatoria8.
A continuación mencionamos algunos anteceden- En 1992, la Dirección General de Regulación de
tes importantes. los Servicios de Salud hizo otro intento administrativo
En 1974 se creó el Programa de Solidaridad Social de mejorar la atención ambulatoria y actualizó el MAS-
por Cooperación Comunitaria, antecedente inmediato PA. La atención médica estaba a cargo de un equipo de
del Programa IMSS-Coplamar (1979). Después se creó, salud conformado por un médico y dos auxiliares de
IMSS-Solidaridad (1989) y más recientemente IMSS- enfermería. También se incorporó de manera formal al
Oportunidades (1997) que es el programa vigente. Entre técnico en atención primaria en salud para desarrollar
las aportaciones relevantes realizadas en diferentes mo- actividades similares a las de las auxiliares de enferme-
mentos por los programas del IMSS, podemos citar: ría en ausencia de éstas. Se definieron las unidades de

atención con la tipología siguiente: Casa de Salud, Uni- Descripción de la situación actual
dad Auxiliar de Salud, Unidad Móvil, Centro de Salud
Rural para población dispersa, Centro de Salud Rural Metodología de análisis
para población concentrada, Centro de Salud Urbano y
Centro de Salud con hospitalización. Se analizan las características del Modelo de Atención
En 1995 el Programa Emergente para la Atención a a la Salud para Población Abierta (MASPA) creado en
Grupos Vulnerables (PEAGV)9 se modificó el concepto 1985, y modificado en 1995, ya que el esquema de re-
de los equipos de salud y se cambió el nombre a Núcleos cursos humanos, la tipología de las unidades prestado-
Básicos de Servicios de Salud (NBSS), con el mismo per- ras de servicios de salud, los paquetes de servicios de
sonal y población de responsabilidad. La tipología de salud que se ofrecen a la población y los mecanismos
las unidades de atención cambió a centros de salud de del sistema de referencia y contrarreferencia siguen vi-
1 NBSS y centros de salud de 2 a 12 NBSS, mientras que gentes con algunas variantes mínimas.
la oferta de servicios consiste en un Paquete Básico de El modelo establece los lineamientos generales para
Servicios de Salud. Este es el modelo de atención vigen- la atención de las necesidades de salud de la población
te, si bien en los Sesa se sigue considerando la tipología en los Servicios Estatales de Salud (Sesa), si bien su
de centros de salud rurales dispersos y concentrados y adaptación a las condiciones locales (epidemiológicas
centros de salud urbanos. En teoría desaparecieron los y de los servicios de salud) es responsabilidad de cada
centros de salud con hospitalización pero en la realidad entidad federativa. El análisis se centra en la implemen-
siguen operando. tación, en la problemática de las unidades de atención
El Modelo Integrador de Atención a la Salud (Mi- ambulatoria y en el enlace entre ellas, que es el Sistema
das) fue creado en el 2002, pero no se ha puesto en prác- de Referencia y contrarreferencia (Redess).
tica. Hace énfasis en el esquema de financiamiento de En segundo lugar se analizan las características y
la atención a la salud y prioriza aspectos como calidad resultados de las evaluaciones realizadas a programas
(efectividad y trato digno), seguridad y continuidad de la o iniciativas que son ejemplos de estrategias dirigidas a
atención y prevención y atención resolutiva, integrada y problemas de salud o a componentes específicos de la
continua, orientada a la satisfacción de los usuarios, con atención. En este análisis incluimos el Paquete Garanti-
enfoque intercultural. Sus valores básicos son univer- zado de Servicios de Promoción y Prevención para una
salidad, portabilidad, priorización explícita, gratuidad, Mejor Salud, los servicios orientados a padecimientos
solidaridad financiera, subsidiaridad, presupuestación crónicos de las Unemes-EC y la Consulta Segura.
democrática, transparencia y rendición de cuentas.10
De manera paralela al Midas, se han implementado Resultados del análisis
otras estrategias de relevancia, tales como el Sistema de
Protección Social en Salud (2004). Este Seguro Popular, El modelo de atención del primer nivel
no es un modelo de atención, sino de financiamiento,
como tal, tiene impacto positivo en la mejora de la in- El avance en la estructura y recursos del primer nivel
fraestructura física, la adquisición de equipo, el abasto de atención aún es insuficiente, tal como se muestra
de suministros y la contratación de recursos humanos. en el capítulo relativo a la infraestructura física y re-
También da lugar o contribuye al diseño e implantación cursos humanos de las unidades de atención ambula-
de nuevos enfoques para la atención a enfermedades toria. Existen cuatro estrategias, Sistema de Protección
crónicas tales como las Unemes-EC, Consulta Segura Social en Salud (financiamiento),11 de mejora explícita
(ver abajo). de la calidad, Cruzada Nacional por la Calidad de los
También coetánea del Sistema de Protección So- Servicios de Salud,12 de evaluación de mínimos indis-
cial y del Midas, la Cruzada Nacional por la Calidad de pensables (proceso de acreditación)13 y de óptimos ne-
los Servicios de Salud (CNCSS), prioriza el concepto cesarios (proceso de certificación14). Estas estrategias
de “calidad” y procesos de acreditación y certificación, se analizan en los capítulos relativos a capacidad or-
entre otros. Su impacto en la atención de primer nivel ganizacional y regulación y estándares. Nuestro interés
se describe en el capítulo de regulaciones y estándares. se centra en las características propias del modelo de

atención, tanto a nivel general como en las iniciativas con más problemas de accesibilidad: las casas de salud,
para problemas de salud particulares. Analizamos la ti- las caravanas para la salud y las Unemes. Estas formas
pología y características de las unidades de atención, innovadoras de atención en el primer nivel merecen ser
la composición del equipo de salud encargado de la mejor evaluadas y podría ser conveniente mantenerlas,
atención, la cartera de servicios, y los mecanismos de mejorarlas y promoverlas en ciertos ámbitos.
referencia y contra-referencia como garantía de la con- Las casas de salud18 son espacios físicos proporcio-
tinuidad de cuidados. Para ello utilizamos información nados generalmente por los habitantes de comunidades
de varias fuentes15,16,17 rural de alta dispersión; es el primer nodo en la red de
servicios de salud para estas localidades. Cada casa está
Tipología y características de las unidades de a cargo de un promotor de salud de la propia comunidad
atención ambulatoria en la que se realizan diversas actividades de atención y
promoción de la salud. Se ofrecen servicios básicos de
En 2010 el sector público contaba con 20 389 UAA y atención médica, sales de hidratación oral, antitérmicos,
23 007 consultorios, de los cuales 68.5 %, pertenecía a analgésicos y métodos de planificación familiar. Las ca-
los Sesa.17 Si bien en los diferentes modelos existen va- sas de salud constituyen un importante mecanismo de
riaciones en la tipología de las unidades, se toma como extensión de cobertura y suelen colaborar estrechamente
referencia la que aparece en el MASPA ya que es la que con los servicios de salud, primordialmente con los cen-
sigue vigente en la operación de los servicios. El caso de tros de salud rurales para población dispersa. Algunas
las Unemes-EC merece consideración especial, por ser promotoras son a la vez parteras tradicionales. Son auxi-
una innovación del Midas como iniciativa específica para liares capacitadas que realizan el control de las embara-
atención a enfermedades crónicas (ver abajo). zadas de la comunidad, su imagen es bien aceptada por
La tipología, extremadamente variada, es la si- la población incluso pueden convertirse en líderes de la
guiente: Casa de Salud, caravanas de la salud (tipo 0, I, comunidad. Sin embargo muchas de ellas reciben poco
II y III), centro de salud rural para población dispersa, apoyo en forma de supervisión.
centro de salud rural para población concentrada, cen- Algunas casas están construidas exprofeso, pero
tro de salud urbano, centro de salud con servicios am- otras tantas carecen de los servicios básicos, son impro-
pliados, Unidades de Especialidades Médicas y Clínica visadas o bien son parte de las viviendas de las auxilia-
de Especialidades. La denominación actual también es res representan un símbolo comunitario y pueden ser
variada, por ejemplo, centros de salud A, B y C, cen- un excelente recurso de apoyo a los servicios ambula-
tros de salud rurales y urbanos, centros de salud de 1 torios. Es importante recordar que las casas de salud,
a 12 núcleos y centros de salud con hospitalización o no son infraestructura de la SSa, por lo que no existe
ampliados En esencia, sin embargo, su composición y ningún vínculo legal, financiero o de otra índole más
organización son las mismas. En conjunto constituyen allá de la operación funcional.
la mayor proporción de unidades del Sistema Nacional Las caravanas para la salud se incorporaron al siste-
de Salud. En algunos documentos como el Observatorio ma en 2006 y se clasifican de acuerdo a la complejidad
del Desempeño Ambulatorio 2010 aparecen otro tipo de sus servicios. Hay de tipo 0, sólo disponen del equipo
de unidades que no pertenecen a los modelos de la SSa, de salud); tipo I (unidad móvil básica); tipo II (consul-
o son tan poco numerosas que no son representativas torio médico y dental, química seca, electrocardiografía
de la atención. Debe hacerse notar que no todas las uni- y acceso a telemedicina) y tipo III (consultorio médico
dades están equipadas para dar la atención de primer y dental, química seca, electrocardiografía, ultrasonido
nivel esperada. Por ejemplo, los centros de salud no y telemedicina). Son operadas por un equipo integrado
disponen de tecnología para la atención de diabetes e por médico, enfermera, un chofer polivalente (promo-
hipertensión y deben recurrir a otros niveles. Es común tor voluntario) y dependiendo del tipo de unidad, se
ver que el personal llevando su propio equipo de traba- suma un odontólogo. El objetivo de las caravanas con-
jo, ya que no existe en el centro. La oferta del servicio siste en acercar los servicios a lugares de difícil acceso
en estas condiciones es muy desfavorable. Sin embargo geográfico y que no dispongan de establecimientos fijos
vale la pena mencionar tres tipos de unidades de aten- a menos de una hora de transporte por medios habi-
ción concebidos para llevar la atención a la población tuales. También vinculan a las familias con el Seguro

Popular. Su oferta consiste en la cartera de servicios del prioridades, pero esa cuestión no parece estar cerrada
Causes. Programan sus actividades con rutas de traba- todavía. Y, al parecer no puede hablarse de un modelo de
jo y son controladas por un responsable a nivel estatal atención de primer nivel en sentido estricto.
(Diario Oficial de la Federación, 2006).19 En la década de los años sesentas y setentas del si-
glo pasado se priorizó la planificación familiar, en otros
Equipo de salud encargado del primer nivel de momentos el problema de la nutrición y en otros más,
atención paquetes específicos para la estrategia de atención pri-
maria a la salud. En algunas ocasiones y entidades fede-
A lo largo del tiempo los recursos humanos que inte- rativas se ha privilegiado la orientación a la promoción
gran la oferta de servicios han tenido variaciones im- de la salud y el saneamiento del medio, mientras que en
portantes, no siempre consolidadas. Se han probado otras se han adoptado enfoques más amplios como el
diversas modalidades interesantes, tales como incluir de medicina familiar (Salud Pública del DF, en 1983) o
en las acciones de salud integrantes de la comunidad y el Paquete Básico de Servicios de Salud.20 Con la intro-
promotoras de salud y parteras tradicionales ajenas al ducción del Seguro Popular se adoptó un Catálogo uni-
personal de la SSa, así como personal con perfiles espe- versal de servicios de salud (Causes), en evolución, así
cíficos. Estos perfiles incluyen al técnico rural en salud; como el Fondo de Protección contra Gastos Catastrófi-
al promotor de atención primaria a la salud (Prodiaps, cos (FPGC). Confluyen igualmente en el primer nivel
de la unidad de APS, modelo particular del estado de los programas verticales de promoción y prevención,
México), al técnico en atención primaria e incluso a la que operan con sus propias reglas y responsables. En
combinación de promotor-chofer (chofer polivalente, algún momento las acciones en salud estaban dirigidas
original de IMSS-Coplamar). El equipo de salud está primordialmente para atender las enfermedades trans-
integrado de manera formal por el médico o pasante en misibles; hoy se han sumado las no transmisibles y una
medicina y dos auxiliares de salud o enfermeras, si se cartera de servicios desigual e inacabada. Todo ello de-
dispone de ellas, así como el trabajador social (PAPAM linea un perfil de atención de mayor costo y de mayor
y PASPMGU). complejidad sin que exista un patrón común para toda
El equipo ha recibido diversos nombres tales como; la población.
Equipo de Salud, Módulo de Salud, y Núcleo Básico de
Servicios de Salud (NBSS), sin que cambien los inte- Mecanismos de referencia y contra-referencia
grantes de la unidad.
Hay problemas severos relacionados no tanto con El Midas define “red” como el conjunto de unidades de
el tipo de personal sino con la escasa contratación, lo atención a la salud cuya coordinación, complementarie-
que constituye un reclamo constante de los Sesa. En dad resolutiva e inter-conectividad garantizan el otorga-
el Observatorio del Desempeño Ambulatorio se cita miento de la totalidad de las intervenciones de una cartera
como problema la contratación de pasantes, sobre todo de servicios esenciales de salud a los beneficiarios de la es-
para las unidades rurales. Además los equipos de salud trategia en una área geográfica y poblacional determina-
tradicionalmente han carecido de capacitación formal; da21. No puede decirse, sin embargo, que hoy en día esta
reciben cursos pero son aislados y conforme a los pro- idea sea una realidad. La coordinación entre unidades y
gramas verticales.17 niveles de atención sigue siendo un problema pendiente.
La SSa ha realizado varios intentos por organizar
Cartera de servicios con eficiencia la Red de Servicios de Salud (Redess). En
1988, la Subsecretaría de Servicios de Salud sentó las
La oferta de servicios en el primer nivel de atención ha bases del procedimiento para priorizar la atención al
sido condicionada por la problemática circunstancial y paciente, adecuar la atención por nivel según su patolo-
por los vaivenes de la política sanitaria. Actualmente con- gía y utilizar los recursos con base en las consideracio-
fluyen en esta actividad varias orientaciones, programas nes de costo-efectividad y costo-beneficio. También, de
y tipos de población (Seguro Popular, Programa Oportu- acuerdo con la Ley General de Salud, estableció los ni-
nidades, población sin filiación, etcétera. En teoría ofre- veles de atención y los caracterizó conforme a su plan-
cen acceso a diversos paquetes de servicios y diversas ta física, equipamiento, recurso humano y patología

que atienden. El procedimiento es obligatorio en todas  Descalificación técnica del segundo al primer nivel
las unidades de la SSa y define a la referencia como de atención, y del tercero al segundo incluyendo re-
el envío de pacientes de una unidad de salud a otra chazo de los estudios realizados en el primer nivel
receptora de igual o mayor complejidad con el objeto por falta de calidad técnica.
de proporcionarles los servicios de atención médica que  En los hospitales la saturación de pacientes que lle-
requieran. La contrarreferencia es el envío de pacientes gan por sus propios medios por lo que no se puede
de la unidad receptora a la unidad que hizo la refe- dar prioridad a los pacientes referidos.
rencia una vez proporcionados los servicios de atención  Desconocimiento por parte del personal de salud de
médica requeridos. El procedimiento incluye también la los servicios de atención y apoyo que puede brindar
referencia de especímenes y anexa un extenso catálogo el hospital a las necesidades de atención del pacien-
de unidades, patologías y especímenes.22 te referido.
En 2000 la Dirección General de Regulación de los  Problemas de solvencia económica para que los pa-
Servicios de Salud estableció los lineamientos para rea- cientes referidos se trasladen por sus propios me-
lizar el procedimiento como complemento del Modelo dios aunados a la incapacidad de las unidades de
de Atención (aún vigente) y para integrar un comité a primer nivel para trasladar a los pacientes y falta de
nivel estatal con el propósito de homologar los mecanis- lugares para la pernocta de familiares que acompa-
mos de operación de la referencia, facilitar el traslado ñan al referido y que llegan a un lugar ajeno a su
de pacientes y promover la coordinación entre unida- residencia habitual.
des de diferentes niveles de atención. Los lineamientos  Comunicación deficiente de la unidad de primer ni-
establecen la responsabilidad de la jurisdicción sanita- vel con la de segundo. para establecer condiciones y
ria de vigilar el cumplimiento correcto y adecuado del medios de aceptación del paciente referido, en gran
sistema de referencia y contra-referencia. También esta- medida por la falta de medios de comunicación
blecen que el paciente debe recibir un trato preferencial  Referencia de pacientes con urgencias percibidas.
y no esperar durante largos periodos.
También deben existir grupos colegiados pendiente En el caso de la contra-referencia, se observan pro-
del sistema de referencia y contrarreferencia, así como blemas adicionales tales como:
directorios de unidades y formatos de referencias. El
sistema incluye indicadores de evaluación relacionados  Adscripción del paciente al segundo o tercer nivel
con el número de problemas resueltos, contrarreferen- en lugar de regresarlo al primer nivel para su segui-
cias recibidas en el primer nivel y en el segundo nivel, miento y control.
pacientes satisfechos y casos referidos manejados clíni-  Falta de requisitado de la hoja de contrarreferencia
camente de manera adecuada.23 por parte del médico del segundo nivel.
No obstante, debido a una coordinación inadecua-  Percepción del paciente de que en el hospital, a di-
da entre los niveles de atención,23 los problemas men- ferencia del primer nivel, sí curan.
cionados a continuación se detectan de manera casi
rutinaria: Programas e iniciativas para atención a problemas de
salud específicos
 Falta de papelería (hojas de referencia) y de perso-
nal administrativo que atienda la referencia. En este apartado incluimos tres iniciativas con un lar-
 Referencias mal fundamentadas clínicamente, en el go alcance potencial que se basan necesariamente en
diagnóstico y motivo de la referencia. un funcionamiento adecuado del primer nivel de aten-
 Ausencia de directrices para los pacientes e incluso ción. La primera es el ambicioso Paquete Garantizado
para el personal de salud, a lo que se asocia infor- de Servicios de Promoción y Prevención para una Mejor
mación y orientación deficiente o equivocada al pa- Salud. Es la principal línea de acción de la Estrategia
ciente respecto a su referencia. Nacional de Promoción y Prevención para una Mejor
 Falta de seguimiento de la referencia por parte del Salud que fue establecida en 2007 con la participación
personal de salud. de todas las instituciones del Sector Salud24. La segun-

da es el Sistema Nominal en Salud (Sinos)/Consulta Nacional de Salud, independientemente del motivo de
Segura que fue concebido para promover, prevenir y la consulta, edad, sexo, religión, dererechohabiencia,
detectar oportunamente enfermedades a partir de las situación económica y lugar de residencia”.29 Las líneas
obtención del perfil inicial de riesgo en salud de los de acción para su implementación incluyen la reforma
afiliados al Seguro Popular y beneficiarios del Progra- del primer contacto a través del fortalecimiento de la
ma de Desarrollo Humano Oportunidades.25 La tercera oferta para la entrega del paquete garantizado y el de-
es la creación de unidades de atención específicas para sarrollo de capital humano en salud pública. Las Carti-
enfermedades crónicas (Unemes-EC) dentro de la SSa llas Nacionales de Salud son el vehículo documental o
y los Sesa con el objetivo principal de contribuir a pre- instrumento de registro individualizado de las acciones
venir y tratar estos padecimientos de forma integral e básicas de promoción y prevención. Están unificadas
interdisciplinaria, así como a disminuir la saturación y para todo el sector y existen versiones para cinco gru-
los costos de operación de los hospitales26 . En los tres pos poblacionales: niñas y niños de 0 a 9 años, adoles-
casos los datos existentes muestran un cierto avance centes de 10 a 19, mujeres de 20 a 59, hombres de 20 a
en sus objetivos, aunque no de la magnitud esperable. 59 y adultos mayores de 60 años y más. Las consignan
También muestran problemas de diseño que implican todas las intervenciones de promoción y prevención que
una cierta descoordinación, traslapes y probables re- corresponden a cada grupo, incluidas naturalmente las
peticiones. Más aún, al parecer cada iniciativa tiene relacionadas con enfermedades crónicas.
su propio sistema de información y de administración La iniciativa no puede ser más lógica y pertinente
a pesar de las coincidencias parciales entre ellas tanto y tiene gran trascendencia potencial tanto para la me-
en relación a la población objetivo como a las unida- jora de la salud de la población como para el ejercicio
des de atención que las deben aplicar y a las interven- de una de las funciones esenciales de la atención de
ciones a realizar. primer nivel. Está pendiente su evaluación completa
No hay ejemplos claros de la implementación de y la rutina está separada del sistema de información
modelos de atención para otros problemas de salud re- diseñado para monitorizar la calidad de la atención
levantes como la salud materno-infantil. de primero nivel. Los datos obtenidos en la Ensanut
2012 sobre la existencia de las cartillas nacionales de
Paquete Garantizado de Servicios de salud en los hogares pueden servir como instrumento
Promoción y Prevención para una Mejor Salud indirecto de evaluación. Estos datos muestran que la
implantación de la cartilla varía considerablemente
En esta iniciativa se agrupa a las previamente existentes tanto entre entidades federativas como entre insti-
en la SSa y en otras instituciones sobre atención integra- tuciones y grupos de edad. Entre grupos de edad las
da de la salud, tales como la Estrategia de prevención y cifras más bajas aparecen en el grupo de 10 a 19 años
promoción de la salud durante la línea de vida impulsa- (media nacional de 25 a 35%, según entidades) y las
da por la SSa desde 2004, el programa PrevenIMSS y el más altas entre los de más de 60 años (media de 45
Modelo Familiar Preventivo del Instituto de Seguridad y a 69% según entidades) y los niños de 0 a 9 años
Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado. (media nacional de 53 a 64%, según entidades). Es-
El documento programático27 y en el manual de tas cifras no necesariamente equivalen a utilización
implementación,28 del paquete garantizado establecen adecuada pero son esperanzadoras aún cuando no
que sus objetivos son: (i) garantizar acciones efectivas parecen ser demasiado altas. Es necesario tener en
de promoción y prevención para cada uno de los gru- cuenta además que la pregunta de la Ensanut inclu-
pos de la población; (ii) favorecer la corresponsabilidad ye como respuesta positiva alternativa el registro de
social en el cuidado de la salud, y (iii) asegurar un sis- las vacunaciones y que la Cartilla Nacional de Salud
tema de información nominal al que se le pueda dar también es obligatoria en la iniciativa de Consulta
seguimiento y evaluar. Segura (ver abajo). Las cifras mencionadas, enton-
El paquete garantizado se ofrece “a todos los usua- ces, apuntan a la necesidad de reforzar aún más las
rios de las unidades de salud del primer nivel de aten- estrategias preventivas y de promoción de la salud en
ción de todas las instituciones públicas del Sistema el primer nivel de atención.

El Sistema Nominal en Salud (Sinos)/Consulta ahora (Toma de huellas y Consulta Segura) se realizan
Segura de manera sincronizada, en otros en citas sucesivas y
también hay casos en los que no se establece prioridad
El Sistema Nominal en Salud/Consulta Segura Sinos alguna. Más aún, no siempre se incluye al primer nivel
se diseñó para ser aplicado de forma obligatoria a to- de atención.30 Estamos pues ante una iniciativa con un
dos los beneficiarios del Seguro Popular como parte gran potencial pero que ha sido planificada e imple-
del proceso de afiliación y reafiliación para “promo- mentada de manera irregular.
ver, prevenir y detectar oportunamente enfermeda-
des a partir de la obtención del perfil inicial de ries- Las Unidades de Especialidades Médicas de
go en salud”. También es de aplicación obligatoria a Enfermedades Crónicas (Unemes-EC)
los beneficiarios del programa Oportunidades para
dar “seguimiento personalizado de las acciones en Las Unidades de Especialidades Médicas de Enferme-
salud y corresponsabilidades de los beneficiarios del dades Crónicas (Unemes-EC) son unidades de atención
programa”29. ambulatoria que ofrecen servicios de especialidad y alta
El Sinos consta de tres módulos uno es el de “Con- especialidad en ambientes no hospitalarios. Cada Une-
sulta Segura” que consiste en la aplicación de tamizaje me está constituida en función de las necesidades epi-
basado en parte en las Cartillas Nacionales de Salud y demiológicas y de demanda específicas a las que debe
otras Guías Médicas Sectoriales y Normas Oficiales de responder y ofrece bajo el mismo techo uno o varios
Salud. En conjunto se establece un Perfil de Salud, o servicios como diagnóstico, cirugía ambulatoria, hemo-
tamiz, con 21 variables que se puede aplicar en menos diálisis, oncología, prevención y atención de enferme-
de diez minutos. Tiene un costo relativamente acep- dades de transmisión sexual y VIH-sida, salud mental
table30 permite identificar factores de riesgo de salud, y rehabilitación.
de acuerdo con grupos etareos, sexo y padecimientos Las Unemes-EC surgieron como respuesta a la
aplicables a cada uno de ellos. La Cartilla Nacional de creciente prevalencia y mortalidad por diabetes me-
Salud podría utilizarse en otro módulo del Sinos, el llitus (DM) e hipertensión arterial (HTA), la enorme
de, Seguimiento de la Atención en Salud”, para reali- carga financiera que genera el tratamiento de estos
zar y registrar las actividades preventivas que corres- padecimientos y los pobres resultados de las estra-
pondan, para certificar las co-responsabilidades de los tegias de atención. Funcionan al interior de la SSa y
beneficiarios del Plan Oportunidades. Sin embargo, los Sesa su objetivo principal es contribuir a prevenir
este módulo no se incluyó en la versión final que se y tratar las enfermedades crónicas no transmisibles
entregó a las entidades federativas ya que se consi- (ECNT) de mayor prevalencia en México. Utilizan un
deró que su implementación complicaría en exceso la modelo innovador que busca garantizar la atención
primera fase del proyecto iniciada en 2009. Por ello integral y multidisciplinaria de las personas afectadas
se mermó el impacto potencial del Sinos puesto que por estas enfermedades, con lo que se espera contri-
prescinde del seguimiento posterior al tamizaje inicial. buir en el control de la saturación y costos en el nivel
Si el Sinos se aplica en su totalidad y de forma coordi- hospitalario. Las primeras Uneme-EC se pusieron en
nada y no independiente tiene el potencial de ser un marcha en 2007 y a finales de 2011 ya había en el
gran aliado para la aplicación del “Paquete Garantiza- país 83 unidades.26
do de Servicios de Promoción y Prevención para una Las Uneme-EC representan un modelo de preven-
Mejor Salud” y de las estrategias de salud pública en ción clínica diseñado para atender a pacientes con so-
el primer nivel de atención. brepeso, obesidad, riesgo cardiovascular y diabetes
Sin embargo, hasta ahora la aplicación del Sinos mellitus. Son parte de las acciones selectivas de la Es-
ha sido desigual entre las diversas entidades federati- trategia Nacional de Promoción y Prevención para una
vas, en parte porque no cuenta con soporte normati- Mejor Salud. Su finalidad es promover conductas salu-
vo ni documentos que formalicen el desarrollo de los dables y cambios de estilos de vida entre los pacientes y
procesos a seguir. En algunos casos se ha priorizado el sus familias. Por lo tanto combinan el enfoque terapéu-
primer módulo (Toma de huellas para identificar a los tico, preventivo para la detección oportuna y las medi-
afiliados); en otros los dos módulos implantados hasta das de vigilancia poblacional.

Las Uneme-EC cuentan con médico especialista en de 1985. La propuesta integradora más reciente (Mi-
medicina integrada,* medicina interna o endocrinolo- das) no se ha implementado.
gía, y profesionales de enfermería, psicología, nutrición El primer nivel incluye una variedad considerable de
y trabajo social. Por lo general tienen mejores niveles tipos de unidades de atención cuya justificación y dife-
de abasto completo de medicamentos que las unidades renciación no está claramente evaluada y justificada.
operadas por los mismos Sesa.26 Atienden a un prome- La potenciación de recursos tales como las casas de
dio de 1.5 pacientes de primer contacto por día. salud y las caravanas para la salud puede seguir con-
Una evaluación realizada sobre una muestra de 30 tribuyendo a mejorar la accesibilidad, a la vez que se
Unemes-EC de 21 estados,26 refleja avances moderados refuerzan y quizás se unifican las estructuras de los cen-
aunque significativos en la mayoría de los biomarcado- tros de salud.
res en pacientes con diabetes, hipertensión o síndrome Además de las posibles deficiencias en infraestruc-
metabólico. Sin embargo la evaluación también detecta tura, equipamiento y recursos humanos, el primer nivel
algunos problemas relacionados con el abasto de medi- de atención de los Sesa parece carecer de integración y
camentos (35% de los pacientes han tenido que comprar definición de funciones de los componentes potenciales
alguna vez medicamentos por desabasto) y el sistema del equipo de atención. Asimismo, la cartera de servi-
de referencia y contrarreferencia (la mayoría de los pa- cios no está unificada para toda la población a atender.
cientes y sobre todo los diabéticos son referidos desde el No parece haber una implementación clara y ruti-
centro de salud pero sólo en 12 de las 30 unidades son naria de los sistemas de referencia y contrarreferencia
siempre referidos del primer nivel y en 18 unidades esta para un verdadero funcionamiento en red que garan-
referencia ocurre “frecuentemente”). Pocas veces se rea- tice la continuidad e idoneidad de cuidados, mientras
liza la contrarreferencia pero, curiosamente una tercera que el proceso no está evaluado de manera adecuada.
parte de los pacientes que no mejoran su control metabó-
lico tras el plazo máximo de atención son reenviados al En relación a modelos de atención a problemas
primer nivel. La causa de referencia al segundo nivel es específicos
la presencia de complicaciones como insuficiencia renal,
cardiopatías, pie diabético y descontrol metabólico, así Las principales iniciativas implementadas recientemen-
como revisión oftalmológica. te se relacionan con las actividades de prevención y
No hay una evaluación clara de la ventaja costo- promoción de la salud (Paquete Garantizado de Servi-
efectiva de extender esta estrategia en comparación con cios de Promoción y Prevención para una Mejor Salud
reforzar las mismas actividades en los centros de salud y Sinos/Consulta Segura) y la atención a enfermedades
del primer nivel de atención e integrarlas más con las crónicas (Unemes-EC).
actividades de prevención y promoción de la salud. Existe un cierto traslape y descoordinación en las
actividades a realizar a pesar de que en todos los casos
Conclusiones. Identificación de brechas la implementación correcta de esas actividades se basa
o confluye en el primer nivel de atención.
En relación al modelo general de atención El paquete garantizado parece estar implementado
de manera desigual entre grupos de edad y entidades
En décadas recientes el modelo del primer nivel de federativas e instituciones y su evaluación no está inte-
atención se ha enriquecido con experiencias diversas y grada en el sistema de monitorización de la calidad de
parciales pero permanece sin cambios sustanciales des- atención del primer nivel.
El Sinos también está implementado de manera
desigual y se puso en marcha sin contar con el impor-
* Dirección General de Calidad y Educación en Salud define la especialidad en tante módulo de seguimiento. La variabilidad en su im-
medicina integrada como. Es la residencia que forma al especialista para la
medicina de primer contacto con un alto nivel de calidad técnica, interper- plementación implica que no siempre se realiza en el
sonal e intercultural que fortalece una atención médica resolutiva, centrada primer nivel de atención.
en la persona y planifica la continuidad de la atención a la salud con base
en la prevención y promoción, el diagnóstico oportuno, el o los tratamientos El Sinos no se aplica entre toda la población que
específicos y la rehabilitación, mediante la vinculación y colaboración con los
especialistas corresponsables en las redes de servicios, a fin de sustituir de-
recibe atención de los Sesa (sólo la del Seguro Popular
manda por cuidado a la salud. En 2007 se otorgaron 190 plazas. y el Programa Oportunidades), pero podría utilizar de

manera parcial las cartillas de salud (herramienta del 12. Secretaría de Salud (2001) Cruzada Nacional por la Calidad de
paquete garantizado). los Servicios de Salud, México.
Las Unemes-EC parecen tener un cierto grado de 13. Subdirección de Acreditación (2004) Manual del sistema de
efectividad clínica pero comparten problemas, por lo acreditación y garantía de calidad en establecimientos para la
prestación de servicios de salud, SSa.
general en menor medida, con otras unidades de aten-
14. Consejo de Salubridad General (2002) Manual del proceso para
ción del primer nivel. Esos problemas de relacionan con
la certificación de hospitales, SSa
el recurso humano, el abasto de medicamentos y el sis-
15. Informes de supervisión a unidades de primer nivel, Dirección
tema de referencia y contrarreferencia. de Regulación de los Servicios de Salud.
No se han evaluado las ventajas de reforzar la ca- 16. Informes de Acreditación, Dirección General de Calidad y Edu-
pacidad resolutiva para el control de enfermedades cró- cación en Salud, SSa.
nicas en las unidades de atención existentes del primer 17. Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud
nivel en comparación con la creación de unidades espe- (2010) Observatorio del Desempeño Ambulatorio.
cíficas como las Unemes-EC. 18. Modelo de unidades médicas. Modelo Integrador de Atención
El espectro epidemiológico de la población atendi- a la Salud (Midas). Secretaría de Salud 2006. Casas de Salud
da en los Sesa amerita el diseño e implementación de 19. Diario Oficial de la Federación (2006) Reglas de Operación de las
modelos de atención integrales para otros problemas Caravanas para la Salud. Gobierno Federal, México
20. Programa Emergente para la Atención de Grupos Vulnerables
relevantes como la atención materno-infantil.
(1995) Modelo de Atención a la salud, SSa.
21. Subsecretaría de Innovación y Calidad (2006) Modelo Integra-
Referencias dor de Atención a la Salud. Secretaría de Salud, México.
22. Subsecretaría de Servicios de Salud (1988) Manual para la refe-
1. Instituto Nacional de Estadística y Geografía e Informática 2010. rencia y contrarreferencia de pacientes y envío de muestras y
Censo de Población y Vivienda 2010. México: INEGI, 2010. especímenes. Secretaría de Salud, México
2. Tuirán R. La educación superior frente a la crisis. México: Subse- 23. Dirección General de Regulación de los Servicios de Salud
cretaría de Educación Superior SEP, 2009. (2000). Manual de procedimientos para la referencia y contra-
3. Instituto Nacional de Estadística y Geografía e Informática. En- rreferencia de pacientes. Secretaría de Salud, México.
cuesta Nacional de Ocupación y Empleo. 2011-2012. México: 24. Estrategia Nacional de Promoción y Prevención para una Mejor
INEGI, 2012. Salud. Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud. Di-
4. Velázquez G. Organización y funcionamiento de los servicios de rección General de Promoción de la Salud. México, Junio 2007
salud del Programa IMSS-Solidaridad. Salud Pública Mex, 1992. 25. h t t p : / / w w w. s e g u r o - p o p u l a r. s a l u d . g o b . m x / i n d e x .
5. IMSS Oportunidades. Acuerdo por el que la Coordinación General php?option=com_content&view=article&id=313&Itemid=362
del Programa IMSS-Solidaridad publica las Reglas de Operación 26. Evaluación de las Unidades de Especialidades Médicas de En-
del Programa IMSS-Solidaridad. IMSS, 2002 www.funcionpublica. fermedades Crónicas (Unemes-EC). Centro de Investigación en
gob.mx/.../reglas/.../ro_imsssolidaridad_2002.htm Sistemas de Salud. Instituto nacional de Salud Pública, Cuerna-
6. Subsecretaría de Planeación (1979). Programa de Atención Pri- vaca, Noviembre de 2012.
maria en Áreas Marginadas, SSa. 27. Estrategia Nacional de Promoción y Prevención para una Mejor
7. Subsecretaría de Planeación (1981). Programa de Atención Pri- Salud. Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud. Di-
maria a Población Marginada en Grandes Urbes, SSa. rección General de Promoción de la Salud. México, Junio 2007
8. Dirección General de Servicios Coordinados de Salud Pública, 28. Manual del Paquete Garantizado de Servicios de Promo-
(1985) El Modelo de Atención a la Salud (MASPA), SSa. ción y Prevención para una Mejor Salud. Secretaría de Salud,
9. Unidad de Coordinación del Programa Emergente para Grupos México, 2011.
Vulnerables (1995) Modelo de Atención a la Salud para Pobla- 29. h t t p : / / w w w. s e g u r o - p o p u l a r. s a l u d . g o b . m x / i n d e x .
ción Abierta. Secretaría de Salud, México php?option=com_content&view=article&id=313&Itemid=362
10. Subsecretaría de Innovación y Calidad (2006) Modelo Integra- 30. Análisis del diseño e implementación del proyecto Consulta
dor de Atención a la Salud. SSa, México. Segura y desarrollo de un instrumento para medir el fortaleci-
11. Comisión Nacional de Protección Social en Salud (2004) Siste- miento de la cultura preventiva. Centro de Investigación y Do-
ma de Protección Social en Salud, SSa. cencia Económicas, A.C.

Años de
Programa o Modelo Características Aportes Limitaciones
vigencia
- Se inserta oficialmente la figura de Auxiliar de

Salud.
Década de los - Dirigido a la introducción de Planificación - Cobertura mínima e insuficiente (1.4
Programa de Salud Rural (IMSS). setentas familiar y extensión de cobertura. - Se vislumbra la atención por niveles de millones de habitantes).
atención.
- Atiende a población rural.
- Se introduce la figura de Técnico rural en salud. - Limitado sólo a zonas indígenas y

- Apoyo en la atención con parteras tradicionales. campesinas.
Programa IMSS-Coplamar - Se trabaja el saneamiento del medio.
- Dirigido a la extensión de cobertura y entrega - Cobertura insuficiente.
(IMSS-Solidaridad y después De 1979-2013 - Modelo de Atención Integral a la Salud
de medicamentos. - Altos costos de operación para entrega
IMSS-Oportunidades. - Participación Comunitaria de medicamentos (uso de helicópteros).
- Se establece un mecanismo de referencia- Problemas de radiocomunicación.
contra-referencia.
- Prioriza atención en: Materno infantil, plani- - Solo se implanta en una entidad
ficación familiar, Enfermedades transmisibles, - Se crea una importante filosofía de trabajo con
Programa de Atención a federativa.
nutrición, atención médica, saneamiento identidad y pertenencia.
Población en Áreas Marginadas De 1979 a 1981 - Es absorbido por el Modelo nación,
ambiental, promoción de la salud. - El personal consigue sus unidades de salud.
(PAPAM, SSa). perdiéndose la innovación.
- Se trabaja con Equipo de salud (médico, - Atienden a población marginada.
- Solo duró tres años.
enfermera y trabajador social).
- Sólo se implanta en tres entidades

Programa de Atención a la Salud - Se ofrece el Programa de Medicina Familiar. federativas.
- Se construyen unidades exprofeso.
a Población Marginada en Gran- De 1982 a 1984 - Equipo de salud (médico y enfermera) servi- - El programa es absorbido por el Mode-
- Atienden a población marginada.
des Urbes (PASPMGU, SSa). cio de trabajo social y servicio dental. lo nacional, perdiéndose su innovación.
- Sólo duró tres años.
- Ofrece atención médica, con énfasis en - Infraestructura deteriorada.

Modelo de Atención a la Salud programas verticales. - Primer Modelo de Atención, registrado como tal
De 1985 a 1992 - Carencia de recursos humanos.
para Población Abierta, SSa. - Promueve acciones de saneamiento ambien- - Retoma y establece la tipología de las unidades. Insuficiencia de suministros.
tal y participación comunitaria.
- El Módulo de salud, se compone de médico o

técnico en APS y dos auxiliares de enfermería. - Se incorpora al Técnico en Atención Primaria - Infraestructura deteriorada.
Modelo de Atención a la Salud - Ofrece atención médica, con énfasis en a la Salud.
De 1992 a 1995 - Carencia de recursos humanos.
para Población Abierta, SSa. programas verticales. - Se mantiene la tipología de las unidades de Insuficiencia de suministros.
- Promueve acciones de saneamiento ambien- salud.
tal y participación comunitaria.
- Se modifica la tipología de unidades, CS de 1

- El Módulo de salud, se transforma en Núcleo - Desaparece en el Modelo, el centro
NBSS y CS de 2-12 NBSS.
Básico de Servicios de Salud (NBSS).no varían de salud con hospitalización (sigue
Modelo de Atención a la Salud - Prácticamente no hay aportación.
De 1995 a 2013 los integrantes. operando en la realidad, pero sin
para Población Abierta, SSa. - Ofrece el Paquete Básico de Servicios de financiamiento).
Nota: El Modelo sigue siendo vigente, y la tipolo-
Salud. gía en los Sesa, se retomó la de 1992.
- El Modelo nunca se ha implantado

- Se cita como esquema de financiamiento,
- Se prioriza en la atención general y especia- como tal, no obstante para algunos
Modelo Integrador de Atención a prioriza en la calidad, seguridad, universalidad,
De 2002- … lizada. segmentos del ámbito de la salud, lo
Componente 6. Modelos de atención

la Salud (Midas, SSa). portabilidad, solidaridad financiera, subsidiari-
- Se promueve el trabajo en Redess. ven como el Modelo actual.
dad, presupuestación. - Modelo muy teórico.
y modelos de atención implementados en México
Comparativo de los programas
Anexo 6.A
253
Calidad del primer nivel de atención
de los Servicios Estatales de Salud
Se terminó de imprimir en mayo de 2014.
La edición consta de 1 000 ejemplares
y estuvo al cuidado de la
Subdirección de Comunicación Científica y Publicaciones
del Instituto Nacional de Salud Pública

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de los Servicios Estatales de Salud

Equipo de trabajo y autoría

Primera edición, 2014

D.R. © Instituto Nacional de Salud Pública

Impreso y hecho en México

Componente 2. Sistema de información 59

Componente 3. Participación de pacientes y población 125

Componente 4. Regulación y estándares 157

Componente 5. Capacidad organizacional 183

Componente 6. Modelos de atención 243

Mauricio Hernández Ávila

10 Diagnóstico de los Servicios Estatales de Salud

III. Participación de pacientes/población. La participación de pacientes y población como parte

12 Diagnóstico de los Servicios Estatales de Salud

V. Capacidad organizacional. Este apartado comprende aspectos esenciales de la provisión de los

Ricardo Pérez Cuevas

14 Diagnóstico de los Servicios Estatales de Salud

Introducción y metodología sostenida la calidad de los servicios de primer nivel de

Cuadro 2. Metodología del análisis por componente de calidad

16 Diagnóstico de los Servicios Estatales de Salud

Componente Modelo de análisis Fuentes y periodo de análisis

Métodos de participación de los usuarios en la gestión de la calidad:

Leyes y reglamentos sobre los derechos de los pacientes, participación de pacientes

Evaluación de Experiencias y Funcionamiento de la participación de pacientes y

Componente Modelo de análisis Fuentes y periodo de análisis

18 Diagnóstico de los Servicios Estatales de Salud

Componente Modelo de análisis Fuentes y periodo de análisis

Características y resultados de las evaluaciones realizadas a programas, estrategias

Cuadro 3. Las seis dimensiones clave de la calidad (iom, oms)

Componente 1. Liderazgo Se ha promovido también la figura de Gestor de

20 Diagnóstico de los Servicios Estatales de Salud

22 Diagnóstico de los Servicios Estatales de Salud

24 Diagnóstico de los Servicios Estatales de Salud

Diseño de estrategia de implementación Otras herramientas de diseño o planificación

26 Diagnóstico de los Servicios Estatales de Salud

28 Diagnóstico de los Servicios Estatales de Salud

30 Diagnóstico de los Servicios Estatales de Salud

34 Diagnóstico de los Servicios Estatales de Salud

Metodología general ii) Resumen y contraste de la información obtenida, en

Cuadro 1. Estrategias para la mejora de la calidad en servicios de salud1

2 1 4 La reorientación de los subsistemas de información y

38 Diagnóstico de los Servicios Estatales de Salud

Cuadro 2. Las seis dimensiones clave de la calidad (IOM, OMS)

40 Diagnóstico de los Servicios Estatales de Salud

Introducción contexto, la habilidad para crear una red de apoyo e

Método de análisis y fuentes de información Finalmente, en relación con la valoración sobre el

42 Diagnóstico de los Servicios Estatales de Salud

44 Diagnóstico de los Servicios Estatales de Salud

Figura 1.1. Organigrama de la Dirección General de Calidad y Educación en Salud

46 Diagnóstico de los Servicios Estatales de Salud

48 Diagnóstico de los Servicios Estatales de Salud

50 Diagnóstico de los Servicios Estatales de Salud

52 Diagnóstico de los Servicios Estatales de Salud

54 Diagnóstico de los Servicios Estatales de Salud

56 Diagnóstico de los Servicios Estatales de Salud

Introducción El programa Sicalidad fue objeto de varias evalua-

Componente 2. Sistema de información 59

60 Diagnóstico de los Servicios Estatales de Salud