Nombre: Morlán Hernández Gerardo

Grupo: 9CM24

GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA II

Dr. Tolentino López José Adrián

INTRODUCCIÓN
La hemorragia obstétrica (HO) sigue siendo la causa más común de
mortalidad materna en todo el mundo. Corresponde al 50% de las
causas de muerte materna, lo que equivale a 530,000 muertes al
año. Dentro de los factores de riesgo se han identificado: etnia
asiática, edad mayor de 40 años, obesidad, HO previa, embarazo
múltiple, anemia, fiebre, producto macrosómico, placenta previa,
desprendimiento de placenta, trabajo de parto prolongado,
episiotomía, parto vaginal instrumental, cesárea y cesárea previa.
Dentro de las primeras 20 semanas de gestación el aborto,
embarazo ectópico, y la mola hidatiforme; se encuentran dentro de
las principales causas de sangrado transvaginal.
Dentro de las causas de hemorragia posparto tenemos la atonía
uterina, retención placentaria y los traumatismos del canal de parto.
Se debe tener una vigilancia en las embarazadas para prevenir las
complicaciones que se originan de este tipo de patologías y así
evitar que la hemorragia obstétrica sea causa de muerte materna.
DEFINICIÓN
La hemorragia obstétrica se define como el sangrado que ocurre a
partir de las 24 semanas de gestación y antes del parto, e incluye la
pérdida de más de 500 mL de sangre en el momento del parto
vaginal o 1,000 mL durante la cesárea, con la caída de la
concentración de hemoglobina > 40g/L y la necesidad de transfundir
más de cuatro unidades de concentrados eritrocitarios.
CLASIFICACIÓN
Si bien es cierto que resulta difícil definirla no lo es así clasificarla ya
que esta se clasifica por el momento en que ocurre el sangrado en:
Hemorragia anteparto (HAP) y hemorragia postparto (HPP).
Respeco a la HPP es común encontrarla definida como la pérdida
de sangre de más de 500ml durante el parto por vía vaginal y mayor
a 1000ml en el parto por cesárea. El problema con esta definición
está en que no es sencillo calcular la pérdida exacta de sangre por
lo que las cantidades medidas podrían no corresponder a las
pérdidas reales. En base a laboratorio se ha definido también como
la disminución del 10% de los valores del hematocrito, sin embargo,
la medida de este generalmente no es útil porque los cambios en el
hematocrito tardan en presentarse incluso más de 1 hora lo cual
puede llevar a cifras que tampoco son las reales.
Por lo tanto, los criterios diagnósticos que pueden resultarnos útiles
son:
 Perdida mayor al 25% de la volemia. (50% de la volemia en 3
horas)
 Descenso del hematocrito 10 o más puntos
 Pérdida aproximada de 150 ml/ minuto en 20 minutos
 Descenso de la hemoglobina 4 gr/dl
 Cambios hemodinámicos que desencadena presencia de
síntomas: debilidad, vértigo, síncope y /o signos: hipotensión,
taquicardia u oliguria. Estos datos están presentes cuando la
paciente ha paciente ha perdido una cantidad importante de
sangre.
El Colegio Real de Ginecólogos y Obstetras (Royal College of
Obstetricians and Gynaecologists-RCOG) sugiere una clasificación
de la HO como menor (500-1,000 mL) y mayor (> 1,000 mL), que se
subdivide en moderada (1,000-2,000 mL) y grave (> 2,000 mL).
Desde el 2004 se ha definido una categoría más severa de la HO,
que se caracteriza por la pérdida de sangre > 2,500 mL, la
necesidad de transfusión de más de cinco unidades de sangre o
manejo de coagulopatía, este tipo de sangrado se asocia con
admisión a cuidados intensivos o histerectomía de urgencia.
Hemorragias posparto (HOP)
Puede dividirse en primaria y secundaria. La primaria se define
como aquella que ocurre en las primeras 24 horas siguientes al
parto; en tanto, la secundaria ocurre después de las 24 horas y
hasta las seis semanas siguientes al parto, incluso hasta la semana
12. Con base en la cuantificación de sangrado puede dividirse en
menor de 500-1,000 ml de sangrado o mayor > 1,000 ml de
sangrado. Dentro de las causas de hemorragia posparto tenemos:
 Atonía uterina
 Desgarros o trauma cervicales
 Retención de placenta
  Traumatismos del canal de parto
Secundarias:
 Coagulación intravascular diseminada
 Coagulopatía pos transfusional
 Sepsis intrauterina
 Pre-eclampsia/ HELLP
 Óbito fetal Los sangrados del primer trimestre del embarazo
independientemente de la causa que lo origine son
importantes y no deben pasarse por alto ya que pueden poner
en riesgo la vida de la madre y del producto.
Cambios Hemostáticos durante la Hemorragia obstétrica:
En la HO se ha demostrado deterioro hemostático, lo que no ocurre
en el sangrado inducido por trauma, donde el tipo y tiempo de
aparición de coagulopatía depende de la causa subyacente de
hemorragia obstétrica. Aunque la disminución de la hemostasia
puede desarrollarse durante el sangrado obstétrico, en la mayoría
de los casos los parámetros de TP y TTPa permanecen normales a
pesar de las cantidades grandes de sangrado, mientras los niveles
de fibrinógeno se reducen a niveles críticamente bajos a medida
que aumenta la pérdida de sangre. En el caso de sangrado por
traumatismo quirúrgico del tracto genital o atonía uterina, no se ha
encontrado asociación con coagulopatía, aunque la pérdida
sanguínea sea muy grande. Sin embargo, si la hemorragia no se
controla se puede presentar una coagulopatía dilucional, y en el
desprendimiento de placenta, una coagulopatía de consumo
caracterizada por hipofibrinogenemia y trombocitopenia, con falla
grave de la hemostasia se ha reportado embolia de líquido
amniótico asociada con coagulación intravascular diseminada (CID)
grave.
SANGRADOS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO
Aborto: Se trata de toda interrupción espontanea o provocada del
embarazo antes de las 20 semanas de gestación o con un peso del
feto menor a 5oo mg.
Embarazo ectópico: Es la implantación y el desarrollo del huevo o
blastocito en cualquier lugar fuera de la cavidad uterina. La
localización tubárica es la más frecuente sobre todo en la zona
ampular o ampolla, aunque con menor frecuencia la implantación
puede ser en el ovario, cérvix, o la cavidad abdominal.
Enfermedad trofloblástica gestacional: Engloba una serie de
patologías de amplio espectro producidas por la proliferación atípica
del trofoblasto, asociado a la gestación. Tenemos:
 Mola Hidatiforme: Enfermedad placentaria que consiste en
dilatación de las vellosidades coriales e hiperplasia
trofoblástica con pérdida de los vasos sanguíneos fetales,
puede ser Completa: las vellosidades coriónicas se
transforman en una masa de vesículas claras cuyo tamaño
varía de minúsculas y apenas visibles, hasta algunos
centímetros y están dispuestas en racimos que penden de
pedículos finos. o Parcial: Cuando los cambios son focales y
menos avanzados y se identifican elementos de tejido fetal.
 Mola invasora: La mola invasora es una eventual complicación
de la mola hidatiforme parcial o total. Se manifiesta por una
penetración profunda de las vellosidades coriales con
degeneración hidrópica y estructuras trofoblásticas dentro del
miometrio o invasión de los vasos uterinos.
 Coriocarcinoma: es un tipo de cáncer por lo general agresivo
de la placenta, por lo que forma parte del espectro de
enfermedades trofoblásticas gestacionales. Se caracteriza por
metástasis frecuente hacia los pulmones.
 Tumor trofoblástico: es un tumor excepcional, con no más de
100 casos referidos en la bibliografía. Se trata de una
enfermedad neoplásica del trofoblasto intermedio, con
capacidad metastatizante en pocos casos.
SANGRADOS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
 Placenta previa: Se define como la inserción anormal de la
placenta sobre el segmento inferior cercano al orificio interno
del canal cervical. Presenta 3 variedades, oclusiva total,
oclusiva parcial y marginal
  Placenta previa oclusiva: la placenta cubre completamente el
orificio cervical interno (OCI)
 Placenta previa no oclusiva:
 Placenta marginal: la placenta es adyacente al margen del
OCI pero sin sobrepasarlo.
 Placenta de inserción baja: borde placentario a menos de 2
cm del OCI
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (dppni):
Síndrome hemorrágico que se presenta por desprendimiento total o
parcial de la placenta normalmente insertada y tiene lugar entre la
20 SDG y antes de la salida del feto. La tríada clásica de síntomas
en el DPPNI es: hemorragia, dolor e hipertonía uterina. Si el
desprendimiento supera el 50%, generalmente ocurre muerte fetal
por hipoxia y sobreviene otras complicaciones como shock
hipovolémico, alteraciones la crisis sanguínea e insuficiencia renal.
Ruptura uterina: Es una de las complicaciones obstétricas más
graves se acompaña de mortalidad materna baja pero es
catastrófico para el producto. Factores predisponentes: antecedente
de una cesárea previa, cicatrices uterinas, alteraciones de la pared
uterina. Se divide en:
o Dehiscencia (rotura de cicatriz previa)
o Rotura del útero sin cicatriz previa: por maniobras obstétricas,
traumatismos, trabajo de parto prolongado con desproporción
materno-fetal.
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA POSPARTO
La hemorragia obstétrica posparto (HOP) puede dividirse en
primaria y secundaria.
Primaria: dentro de las 24 horas posteriores al parto, cuando es
mayor de 500 ml en el parto vaginal y más de 1000 ml en la
cesárea.
Secundaria: cuando se presenta posterior a las 24 horas del parto y
hasta las 6 semanas del puerperio, incluso hasta la semana 12. Los
factores predisponentes de la hemorragia posparto son:
1. Tercer periodo prolongado, más de 30 minutos
2. Variables relacionadas con atonía uterina: preeclampsia,
embarazo gemelar, parto instrumentado, nuliparidad.
3. Variables relacionadas con traumatismos del canal de parto:
desgarros, episiotomía.
Dentro de las 3 causas más frecuentes de HOP se encuentran:
Atonía uterina, Placenta retenida o restos placentarios,
Laceraciones cervicales y/o vaginales.

BIBLIOGRAFIA
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/1
62_GPC_HEMORRAGIA_OBSTETRICA/Imss_162ER.pdf
Diagnóstico y tratamiento de la hemorragia obstétrica en la segunda
mitad del embarazo y puerperio inmediato (México, 2009
Dra. Patricia Asturizaga, D. L. (2014). Hemorragía Obstétrica.
Revista Médica la Paz, 10.
Guillermo David Hernández López, L. G. (2013). Hemorragia
obstétrica posparto: reanimación guiada por metas. Revista del
Hospital Juarez de México, 9
Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. Boletín de práctica
de ACOG: Directrices de gestión clínica para obstetras y
ginecólogos Número 76, octubre de 2006: hemorragia postparto.
Obstet Gynecol. 2006, oct. 108 (4): 1039-47.