El embarazo y el parto es normalmente

un acontecimiento y feliz evento para

todos en la gran mayoría de los casos,
pero hay probablemente pocos eventos
en la medicina de emergencias con tan
altísimos niveles de

ansiedad que cuando ocurre una real

EMERGENCIA OBSTÉTRICA
Nada es más trágico que la muerte de
un niño o de una madre.
Y el mundo pierde más de 11 millones
de niños y medio millón de madres cada
año. La increíble paradoja es que la
mayoría de estas muertes podrían
evitarse
 ¿ QUÉ CONSTITUYE UNA
EMERGENCIA OBSTÉTRICA ?

La Emergencia Obstétrica puede surgir

de un proceso que comienza con el feto,
la grávida o aún de la placenta.
Una vez precipitada involucra tanto a la
grávida como al feto, el parto expedito
es usualmente requerido. Este parto
emergente incrementa la morbilidad y
mortalidad tanto en la madre como del
bebé
 RELACIÓN MADRE PLACENTA FETO
FACTORES PLACENTARIOS
FACTORES MATERNOS:
 Hb  Transferencia placentaria
 Entrega de O2
 Integridad de la placenta
 Integridad del cordón
pulmonar
 Gasto cardíaco FACTORES FETALES:
 Presión sanguínea  Hb
 Perfusión uterina  Perfusión
 Gasto cardíaco
 Hipoxia
 Durante el parto, 15% de las mujeres sufren
complicaciones que pueden causar la
muerte

 En la Clasificación Internacional de
Enfermedades (CIE 10), se incluyen en 26
códigos la HEMORRAGIA en Obstetricia

 La hemorragia esta presente en el 75%

del total de la emergencia obstétrica
materna
 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL
DE ENFERMEDADES (CIE 10)
CÓDIGOS que incluyen HEMORRAGIA (H.)

(I)  O 00: Embarazo ectópico

 O 03.6, O 04.6, O 05.6, 06.6, : Abortos
 O 08.3: Complicaciones aborto, embarazo
ectópico y el molar
 O 20.0, O 20.8: Hemorragia precoz del
embarazo
 O 44.1: Placenta previa
 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL
DE ENFERMEDADES (CIE 10)
CÓDIGOS que incluyen HEMORRAGIA (H.):

(II)  O 45.0: Desprendimiento placenta

 O 46.0, O 46.8, O 46.9: H. Ante parto
 O 62.1, O 62.2: Inercia uterina
 O 67.0, O 67.8, O 67.9: H. intraparto
 O 71.0, O 71.1, O 71.2, O 71.7: Otro trauma
obstétrico
 O 72.0, O 72.1, O 72.2, O 72.3: H. postparto
 La pérdida masiva de sangre constituye
la causa más frecuente de muertes
maternas en CUBA

 Es la causa más común de shock

hipovolémico, relacionado con la
muerte en la materna

 Incidencia de hemorragia postparto es del

3,9% en el parto vaginal y del 6,4% en el
parto por cesárea. Tiende a recurrir en
embarazos posteriores
 Su presentación inesperada obliga a
detectar a la paciente de riesgo a fin de
realizar un tratamiento precoz

El diagnóstico y el tratamiento precoz de

esta complicación constituye la piedra
angular para reducir la morbimortalidad
materna debido a esta entidad.
 HEMORRAGIA POSTPARTO
CONCEPTO
 Todo sangramiento que se produce en el
postparto capaz de producir inestabilidad
hemodinámica o que amenaza con causarla

 Pérdida mayor de 1000 mls

independientemente del modo del parto

 Una disminución del Hto > 10% del ingreso y el

del parto, que necesite transfusión sanguínea
 HEMORRAGIAS EN OBSTETRICIA

 1. Sangramiento de la primera mitad del embarazo

 2. Sangramiento de la segunda mitad de la
gestación:
a) Placenta previa
b) Desprendimiento prematuro de la placenta
normoinserta
c) Otros menos frecuentes como: vasa previa,
rotura del seno marginal de la placenta
 HEMORRAGIAS EN OBSTETRICIA

 3. Sangramiento del posparto inmediato,

relacionado con el alumbramiento o del
posalumbramiento y puerperio:
a) Atonía uterina.
b) Retención total o parcial de la placenta.
c) Laceraciones del canal genital o del útero
por instrumentaciones y otras maniobras
obstétricas.
 HEMORRAGIAS POSTPARTO

I. HEMORRAGIA POSTPARTO TEMPRANA se

presenta 24 horas postparto más frecuente
mayor pérdida sanguínea mayor
morbimortalidad

II. HEMORRAGIA POSTPARTO TARDÍA entre 24

horas y 6 semanas postparto
(relajación miometrial transitoria asociada a
endometritis o a retención de fragmentos
placentarios)
 ANOMALÍAS OBSTÉTRICAS que
PREDISPONEN a TRASTORNOS de la
COAGULACIÓN y HEMORRAGIA

 Desprendimiento de la placenta
 Feto muerto
 Embolismo de líquido amniótico
 Aborto diferido
 Sepsis
 ANOMALÍAS OBSTÉTRICAS que
PREDISPONEN a TRASTORNOS de la
COAGULACIÓN y HEMORRAGIA

 Hemólisis intravascular masiva

 Hemorragia masiva tratada con
concentrados de hematíes de sangre vieja
 Pre-eclampsia grave y la eclampsia
 Anomalías de la coagulación concomitante
con el embarazo
 OTROS FACTORES ASOCIADOS

al SANGRAMIENTO postparto
 Trabajo de parto prolongado
 Episiotomías amplias y desgarros del canal blando del
parto
 Sobre distensión uterina
 Descenso prolongado de la presentación
 Uso indiscriminado de Oxitocina
 Fórceps
 Nulíparas y grandes multíparas
 Cesárea
 Anestesia en el parto o cesárea
 FACTORES ASOCIADOS
al SANGRAMIENTO post-cesárea

1) Anestesia
2) Corioamnionitis
3) Preeclampsia
4) Parto prolongado
5) Detención del descenso
de la presentación
ESCALA EVALUATIVA
PARA
LA OBSTÉTRICA
CRÍTICA
 SOFA SCORE (1999)
(Evaluación del Síndrome Fallo Orgánico Agudo)
0 1 2 3 4

Respiratorio:
PaO2 / FiO2 > 400 300– 200-300 100-200 < 100
400
Plaquetas:
x 103 / mm3 Normal 150-100 100-50 50-20 < 20
Bilirrubina:
mol/l < 20 20-32 33-101 102-204 > 204

Cardiovascular Normal PAM<7 D/Db<5 D/Db>5 D/Db>15

0 A/ A/
NA<0.1 NA>0.1
SNC:
Glasgow C. S. 15 14 – 13 12 - 10 9-6 <6
Riñones:
Creatinina: mol/l < 110 110– 171-299 300-400 >400
Orina: ml/24 170 <500 ml <200 ml
horas
 MEDIDAS PREVENTIVAS INICIALES

 MANEJO ADECUADO DEL TRABAJO de

PARTO, especialmente cuando existen
factores de riesgo de hemorragia
 Control HEMATOLÓGICO y disponibilidad
de SANGRE
 Mantener CANALIZADA una VENA
 Hay demoras en establecer la importancia del
problema debido a subestimación de las
pérdidas. Del 30 al 50% de las hemorragias
postparto se subestiman

 La expansión de volumen durante el embarazo

contribuye a compensar las pérdidas sanguíneas
durante el parto

 Déficit de volumen sanguíneo > 25%,

los mecanismos compensadores son
insuficientes para mantener el volumen/minuto
y la PA
 MANEJO de la HEMORRAGIA MASIVA

 Identificación del problema GRITE

ALTO CLARO para que todos lo oigan:
 ¡Yo tengo un problema de SANGRAMIENTO
MASIVO y necesita seguimiento AHORA!
 Tener protocolos en salones, salas de trabajo de

parto, etc.
 Llame para AYUDA, ej., enfermeras, GBT de
UCI, colegas en el salón
 Active Comisión Materna
 Mantenerse informados todos
 HEMORRAGIA MASIVA

 Mantenga a enfermera junto a Uds.

 Llame al Banco de Sangre
M Mande a alguien corriendo a buscar sangre
A
más de 10 Uds. de sangre fresca total
N
E “O” negativo, y hágale pruebas cruzadas,
J  Inmediatamente canalizar venas periféricas
O con 2 bránulas gruesas 14 G (7Fr), use la
fosa antecubital
 Seguidamente líneas centrales y arteriales,
si ayuda y momento disponible
 MANEJO de la HEMORRAGIA MASIVA
 Use una rápida infusión de líquidos
calentados
 Use tanto cristaloides como coloides
 Recuérdese de la terapéutica con
componentes de la sangre:
plasma fresco seco, fibrinógeno,
crioprecipitados y plaquetas
 Dé oxígeno y háblele a su paciente
 Mida la orina cada media hora y la PVC
Volumen urinario de 30 ml o > / hora
( perfusión renal adecuada )
 Monitoree cada 15' la PA y la oximetría
 MANEJO de la HEMORRAGIA MASIVA

 Tratar la hipocalcemia con Cloruro de Calcio

lento 1 amp. ( 10 mls = 560 mg de Ca.)
 Agentes antifibrinolíticos:
Aprotinin (Trasylol) dar 1 amp. (50 ml =
500,000 µ / h seguido por 150,000 µ / h
Ácido Tranexámico (Cyclokapron) 1 a 2
amp. (500-1000 mg.) lentamente e.v.
 LO MÁS IMPORTANTE TRATAR LA
CAUSA y/o SALIDA DEL FETO si es
requerido
 MANEJO de la HEMORRAGIA MASIVA

 Si las medidas farmacológicas fallan en la

HPP puede ser necesario la interrupción
del suplemento sanguíneo
Esto incluye ligadura de la arteria y vena uterina*
y la histerectomía
 La embolización de formas de gel “gelform” de
las arteria uterinas guiado fluoroscopicamente,
puede ser usado exitosamente

* Ver en parte inferior de la diapositiva

 MANEJO de la HEMORRAGIA MASIVA

 En la actualidad la embolización arterial

se ha constituido en la técnica más
recomendable para el tratamiento de la HPP
en aquellos centros en que pueda realizarse
Ventajas:
No requiere laparotomía, no anestesia
general, menos probabilidades de
sangramiento persistente por la presencia de
circulación colateral.
Exige de un equipo médico entrenado
 P
R
H * Sí aún sangra llévela al salón I
M
E A
M R
I
O 1. Remueva cualquier porción de placenta A
2. Examine por cualquier ruptura o lesiones
R
R P
O
A Si persiste el sangramiento S
G T
P
I A
A Cheque defecto de la coagulación R
T
Haga laparotomía O
 FLUIDOTERAPIA
 Se debe restaurar rápidamente la volemia materna,
a fin de mantener una adecuada perfusión y
oxigenación de los órganos vitales

 Inicialmente se recomienda restaurar el volumen

intravascular con soluciones electrolíticas

 Paciente con signos o síntomas de hipovolemia

se
debe asumir que ha tenido una pérdida de sangre
mayor de 1000 ml. y requiere una resucitación
inicial de 3000 ml. de soluciones cristaloides.
Evaluar sangrado intraperitoneal
F  Si pulso, PA y evidencias de mejoría de la
L perfusión periférica, permaneciendo estables
U luego de los primeros 3,000 ml. de infusión de
I cristaloides se puede continuar con un plan de
D mantenimiento, y establecer la necesidad de
O administrar sangre a través del estado clínico y
los niveles de Hb..
T
E
R  Si no se obtiene mejoría o la misma es transitoria
luego de la administración de 3,000 ml. de
A
solución cristaloide, se debe iniciar la infusión de
P sangre y establecer otras medidas destinadas a
I detener la hemorragia.
A
 Una complicación potencial y grave de las
pacientes que presentan hemorragias masivas
y que requieren grandes volúmenes de sangre
es el desarrollo de una coagulopatía.
 Coagulopatía mayor:
trombocitopenia
hipofibrinogenemia
 Administrar los componentes en defecto
Reemplazo de plaquetas y plasma fresco
congelado.
 CÁLCULO DEL VOLUMEN SÁNGUINEO
PRESUPUESTO MÍNIMO INICIAL (MOORE)

Primero se hace el cálculo del volumen total:

Tipo de paciente Cálculo del volumen total
Obesa o complexión débil Kg de peso x 60 = X
Peso normal Kg de peso x 70 = X
Atlética o gestante Kg de peso x 80 = X
en el tercer trimestre

ADMINISTRAR:
50 % PAS 50 mm de Hg o < y FC > 120 l/min.
25 % PA 90/50 mm de Hg y FC < 120 l/min.
 ¡ PRECAUCIONES !
 Cada hemorragia primaria postparto es
potencialmente fatal.
 Manténgase con la madre hasta detención
del sangramiento
 No suba la Oxitocina, frote el útero y
desaparézcalo
 Resuscitación si shock y llame al Profesor
para ayudar
 Explore totalmente el tractus genital
 ¡ PRECAUCIONES !
 Si usted no puede parar el sangramiento y
se choqueara en un segundo tiempo, esto
usualmente es fatal

 Cada PPH en una multípara es

potencialmente una ruptura de útero no
diagnosticada. Por lo tanto si persiste,
llévela al salón prontamente para
examinarla bajo anestesia así como evalúe
laparotomía
La mujer que cursa con un embarazo
complicado requiere de atención
multidisciplinaria para salvaguardar
su integridad y la de su hijo con la
integración de la Medicina Crítica
como estrategia para disminuir la
morbimortalidad
Todas estas evaluaciones terapéuticas que ni con
mucho pueden abarcar ésta amplia temática, están
sujetas a vuestra consideración y discusión que
son los profesionales que más experiencia tiene en
este campo, en el que día a día libran batallas
incesantes contra la muerte de nuestras pacientes
obstétricas.
Opino que con el esfuerzo mancomunado de todas
las especialidades y profesionales, perfeccionando
las comisiones maternas en cada centro,
municipio, provincia, lograremos luchar
denodadamente contra la morbimortalidad
materna, logrando las expectativas nacionales y
mundiales
La autora*
ORGANIZACIÓN PANAMERICA
DE LA SALUD:

Están muriendo demasiados niños

Están muriendo demasiadas madres
Cada madre y cada niño cuenta
Un desafío pendiente
Es hora de actuar
OPS
 Reducir en dos terceras partes la
tasa de mortalidad infantil y
reducir en tres cuartas partes la
tasa de mortalidad materna son los
objetivos de desarrollo del
MILENIO