Infectología al Día

Sarampión: la enfermedad, epidemiología, historia

y los programas de vacunación en el Perú

I. Concepto
Sarampión es una enfermedad de origen viral altamente contagiosa, eliminada en gran parte del mundo gracias a la implementación de
programas de vacunación. En la actualidad, aún es capaz de originar brotes particularmente en población susceptible no vacunada
determinando alta carga de morbilidad y mortalidad1y2

II. Agente etiológico

Probablemente ya afectaba a la especie humana desde hacía más de 5.000 años, el sarampión fue introducido en América en el siglo XVII por
los colonizadores europeos causando cientos de muertos entre los nativos, lo que facilitó la conquista3. Recién en el año 1954 J. Enders y T.
Peebles informaron sobre el aislamiento del virus del sarampión en la sangre y secreciones de pacientes mediante la inoculación en cultivos
celulares humanos y de simios. La primera cepa de virus, denominada Edmonston, por el paciente de quien se aisló, fue sub-cultivada en
diferentes tipos de líneas celulares para la preparación de una primera vacuna experimental4.
El virus sarampión es un virus de simetría helicoidal, ARN de polaridad negativa no segmentado, perteneciente a la familia Paramyxoviridae
y al género morbillivirus, con aproximadamente 15.900 nucleótidos codificando ocho proteínas virales y que posee además una ARN
polimerasa unida al ARN. La nucleocápside helicoidal está rodeada por una envoltura lipídica y posee tres proteínas relevantes en patogenia,
la proteína M (no glicosilada), la glicoproteína HN (glicosilada) con actividad hemaglutinina y neuroaminidasa y la glicoproteína F, que
participa en fenómenos de fusión. Se transmite por aerosoles con puerta de entrada en el aparato respiratorio o por contacto directo con
secreciones respiratorias originando una enfermedad sistémica. El ser humano es el único reservorio de este agente etiológico5,6.

III. Patogenia y clínica

La infección se inicia luego de la unión de la hemaglutinina (H) a su receptor celular; pronto la proteína de fusión (F) induce fusión viral con
la membrana celular liberando su complejo ribonucleoproteico al citoplasma para que, luego de transcripción y replicación, se generen nuevas
partículas virales que germinan fuera de la célula7,8. Desde el año 2000 se identificó al receptor CD150, tanto para el virus sarampión salvaje
como de laboratorio; este receptor se encuentra en la superficie de timocitos, macrófagos, células dendríticas además de linfocitos T y B.
Recientemente, un receptor lectina tipo C expresado por células dendríticas, también fue identificado como receptor del virus sarampión;
esta unión participa modulando a través de un tolllike receptor, un aumento en la producción de IL-10 por la célula dendrítica9,10. El virus
sarampión, también infecta células epiteliales, endoteliales, y neuronales sugiriendo la existencia de otros receptores para este mecanismo11.
Con lo anterior, el concepto clásico de que el virus infecta y se replica en células del aparato respiratorio, para diseminarse luego a linfonodos
regionales, desde donde a través de monocitos disemina a una fase virémica (Tabla 1), hoy en día motiva a nuevos cuestionamientos ya que ni las
células epiteliales, ni los monocitos expresan CD150.
En el modelo animal y a través de fluorescencia, se ha demostrado que las principales células foco de la replicación viral del sarampión son
los linfocitos T y B (con receptores CD150) y que éstos son quienes participan en la diseminación virémica en macacos; así entonces, esta
gran afectación de linfocitos de memoria, se relacionaría con la inmunosupresión propia de esta enfermedad12.
Después de un período de incubación promedio de 10 días, se inician los primeros síntomas conocidos como pródromo (Figura 1), período
caracterizado por fiebre (en niños con pico de 39 a 40°C), coriza y/o tos, conjuntivitis y lesiones de Köplik (Figura 2) (definidas como
patognomónicas), síntomas que se van intensificando, dando paso en el día 14 post contacto a la aparición del exantema de tipo morbiliforme o
máculopapular generalizado9 (Figura 3). Los enfermos, se consideran infectantes desde cuatro días antes hasta cuatro después de la aparición
del exantema, período en el que tienen altas concentraciones virales en sangre y en fluidos respiratorios, y por la presencia de síntomas
respiratorios, se ve facilitada la difusión viral2.

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El sarampión está considerado entre las infecciones más contagiosas de la infancia. El exantema se inicia habitualmente en la cara, y de forma
centrifuga se disemina a tronco y extremidades. Y aunque la enfermedad determina una fuerte respuesta inmune humoral y celular estimulando
inmunidad específica de por vida, produce a la vez una importante inmunosupresión que dura varias semanas (Tabla 2) aumentando la
susceptibilidad a infecciones secundarias13. Las complicaciones descritas en niños menores incluyen otitis media aguda (5 a 15%), neumonía (5 a
10%), laringitis obstructiva y ocasionalmente diarrea aguda, las que se presentan con mayor frecuencia en países subdesarrollados o en presencia
de desnutrición o inmunodepresión. También se describe como complicación grave la encefalitis post infecciosa en 1 por 1.000 casos, igual valor de
1 por 1.000 casos se reconoce para su letalidad14.
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Diagnóstico
En la actualidad, el diagnóstico de sarampión debe basarse en tres elementos: manifestaciones clínicas, epidemiología y laboratorio. Por
definición, un caso presuntivo o sospechoso se basa en síntomas debiendo indagarse factores de riesgo epidemiológico como viajes a zonas con
endemia de sarampión (Figura 4); necesariamente un caso sospechoso debe ser sometido a pruebas de laboratorio confirmatorias. La Organización
Mundial de la Salud (OMS) entrega como definición de caso sospechoso a: “cualquier persona con exantema máculopapular generalizado,
fiebre superior a 38ºC, y uno de los siguientes: tos, coriza o conjuntivitis”; agregando además “cualquier persona en que un profesional de la
salud sospeche sarampión”15,16. Sin embargo, la presentación clínica puede ser variable en lactantes menores, pacientes inmunocomprometidos
o individuos previamente vacunados.
Para su confirmación diagnóstica se dispone de pruebas serológicas con mediciones de IgG e IgM específicas17, biología molecular con aplicación
RPC-TR y aislamiento viral. Resulta relevante recalcar que los títulos de IgM, que son confirmatorios de enfermedad, se detectan desde el 3° día
del exantema y se mantienen positivos por 30 a 60 días en la mayoría de los sujetos enfermos y que, para la evaluación de IgG se requiere de la
elevación de cuatro veces el título de ellos entre fase aguda y convalecencia de la enfermedad. La ejecución de RPC, de rápido procesa- miento con
muestras respiratorias, confirma la enfermedad y permite la genotipificación del agente2,18. Estudios con biología molecular y secuenciación han
permitido definir ocho linajes del virus salvaje (A, B, C, D, E, F, G y H) y dentro de ellos reconocer 23 genotipos (A, B1, B2, B3, C1, C2, D1, D2,
D3, D4, D5, D6, D7, D8, D9, D10, E, F, G1, G2, G3, H1, y H2). La genotipificación, herramienta fundamental de la vigilancia epidemiológica
promovida por la OMS, y parte del diagnóstico, permite analizar brotes epidémicos y determinar el origen autóctono o importado de un tipo en
particular19.

Figura 4. Reporte de casos

de sarampión a la OMS desde 0 (67 countries or 35%)
diciembre de 2014 hasta
mayo del 2015 (período de 6
meses) http://www.
who.int/immunization/moni- 1.000 (11 countries or 6%)
No data reported to WHO HQ (21 countries or 11%) Not
toring_surveillance/burden/
applicable
vpd/surveillance_type/active/
big_measlesreportedcases-
6months_PDF.pdf

Tratamiento

No existe terapia antiviral específica para el sarampión. La indicación de hospitalización debiera estar motivada sólo por el diagnóstico de
complicaciones graves aso- ciadas. Se aconseja medidas de soporte con manejo de la fiebre, hidratación y adecuado apoyo nutricional. La
administración de vitamina A, sugerida por la OMS a fin reducir letalidad, se focaliza principalmente para niños en países en vía de desarrollo o
subdesarrollados (mayor incidencia de hipovitaminosis) la que se debe indicar por dos días consecutivos con dosis de 200.000 UI en mayores de un
año20. A lactantes entre 6 a 12 meses se recomienda 100.00 UI y bajo de 6 meses administrar 50.000 UI. En niños con evidencia clínica de deficiencia
de vitamina A, se recomienda una tercera dosis 2 a 4 semanas después de haber cursado sarampión2,14.
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Prevención
La medida preventiva más relevante es la inmunización con vacuna. La primera vacuna atenuada disponible se desarrolló luego de sucesivos pasajes
en embrión de pollo de la cepa Edmonston, con alto reporte de eventos adversos. Una mayor cantidad de pasajes de atenuación, permitió obtener la
cepa Edmonston B o Schwarz para la licencia de una vacuna en 1965 y finalmente en 1968 se licenció una vacuna con cepa Moraten (aún más atenuada,
del inglés more attenuated). Estas vacunas atenuadas, todas pertenecientes al genotipo A, tienen mutaciones que la diferencian del virus salvaje y
presentan menor tropismo por linfocitos21.

Epidemiologia y programa de inmunización

Antes de la introducción de la vacuna, el sarampión era una enfermedad “obligada” en la niñez, de tal manera que a los 20 años de edad más de
90% de la población mundial ya la había tenido. De comportamiento endémico global, causaba epidemias de grandes proporciones cada dos o tres
años, principalmente a fines de invierno, en primavera en regiones de clima templado, y durante todo el año en regiones de clima tropical.
Según cifras de la OMS, en los años 80, el sarampión causaba cerca de 2,6 millones de muertes en el orbe, y luego de intensas campañas de
vacunación, el año 2013 hubo registro de 145.700 muertes por sarampión en todo el mundo, lo que traduce 400 muertes por día y 16 por hora, con
evidente mejoría en cifras de letalidad, pero persistiendo como problema de salud pública aún en numerosos países22. La distribución mundial de
casos reportados a la OMS por distintos países entre 2008 y 2014 se presenta en la Figura 5.

Figura 5. Distribución de
casos de sarampión reportados
por mes en las regiones de la
OMS, 2018-2014, Fuente:
reporte de países a OMS.

La vacunación contra el sarampión ha proporcionado grandes beneficios de salud pública, reduciendo la mortalidad mundial por esta causa en 75%
entre 2000 y 2013. En el año 2013, aproximadamente 84% de la población infantil mundial recibió, a través de los servicios de salud habituales, una
dosis de vacuna contra el sarampión cercano al año de vida. En el 2000, ese porcentaje fue de 73%. Se estima que entre los años 2000 a 2013, la
vacuna contra el sarampión evitó 15,6 millones de muertes, lo que la convierte en una de las mejores inversiones en salud pública.
En América, los brotes recientes de sarampión en los Estados Unidos de América (E.U.A.) y Brasil, a partir de casos importados desde otras regiones
del mundo, sugieren que las tasas de inmunización en algunas áreas han descendido por debajo de los niveles necesarios para prevenir la propagación
de la enfermedad. El sarampión se considera eliminado de las Américas desde 2002 debido a la ausencia de transmisión endémica de la enfermedad23.
Un comité internacional de verificación está compilando datos probatorios para declarar a la región libre del sarampión, lo que haría de las Américas
la primera región del mundo en eliminar la enfermedad, en línea con éxitos similares como la eliminación de la viruela en la década de 1970 y de la
poliomielitis en los 90’, logros que han sido resultado de los esfuerzos regionales por alcanzar altas coberturas de vacunación, a través de programas
regulares de inmunización y campañas masivas de vacunación.
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Sin embargo, la región no ha estado exenta de problemas, a partir de casos importados se originan brotes regionales. La genotipificación de casos
identificada en brotes de Latinoamérica entre 2010 y 2014 se presenta en la Tabla 3. Esta caracterización genética de los virus en circulación es
un componente crítico de vigilancia de laboratorio del sarampión y de los estudios epidemiológicos moleculares. La combinación de análisis
molecular y la investigación de un caso estándar, proporciona una información sensible para describir las rutas de transmisión del virus y para
documentar la interrupción de la transmisión endémica del sarampión. La ausencia de genotipo(s) endémicos es uno de los criterios para verificar la
eliminación del sarampión en un país o región.
A principios de este año, según reporte OPS/OMS, se habían confirmado 147 casos de sarampión en cuatro países de América. De ese total,
121 casos fueron en los E.U.A., vinculados principalmente al brote que empezó en diciembre pasado en Disneylandia, California; un solo caso
en México también se vinculó a ese brote y de los restantes casos, 21 tuvieron lugar en Brasil y cuatro en Canadá. Los casos en Brasil forman
parte de un brote más grande que comenzó a principios de 2013 y que ha enfermado a más de 700 personas en 31 municipios. Entre 2011 y mayo
de 2015 (antes de los casos confirmados en Chile), la región registró un total de 4.357 casos de sarampión; cuyos casos iniciales obedecen a
importación con diseminación posterior en susceptibles (Figura 6).

En Chile existe información sobre epidemias de sarampión desde 1899, ya que, a fines de ese año, comenzó en Santiago para luego extenderse
en el país una de las epidemias más letales de esta enfermedad y que continuó hasta el año 1900. Según relata el profesor Puga Borne “fue la más
tremenda experiencia que tuvimos en esa época, pues la epidemia nos ha llevado una generación entera”24. Si se observa la tendencia de los
casos de sarampión desde mediados de siglo a la fecha, se puede dividir este período en dos fases: antes de la introducción de la vacuna en los
esquemas nacionales de inmunización y posterior a su introducción a partir de 1964. El número de casos, tasas de incidencia y letalidad de
sarampión en Chile desde 1939 se presentan, con el valor de corresponder a una serie histórica, en la Tabla 4.
Período pre vacuna (1839-1963): Los casos se mantienen en valores que oscilan en rangos de 1.000 a 10.000 casos anuales. A partir de 1958,
los casos se duplican y las tasas son cuatro veces superiores a lo observado hasta el momento. La misma tendencia se observa en las muertes,
alcanzando su máximo en 1962 con un total de 2.465 muertes y una tasa de letalidad de 6,6%. Entre 1951 y 1963 se observan brotes que se
sucedían cada 4 ó 5 años y la letalidad varía proporcionalmente con el número de casos.
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Tabla 4. Número de casos, tasa de incidencia (x 100.000 habitantes) y letalidad por sarampión. Chile 1939-2015

Año n de casos Tasa n de muertes Letalidad Año n de casos Tasa n de muertes Letalidad

1939 2.625 72,2 370 7,4 1979 34.390 313,3 154 0,4

1940 1.809 35,6 240 4,7 1980 3.844 34,5 10 0,3

1941 3.632 70,2 226 4,4 1981 6.527 57,6 17 0,3

1942 5.409 102,8 400 7,6 1982 9.438 81,9 16 0,2

1943 888 16,6 125 2,3 1983 6.752 57,6 22 0,3

1944 668 12,3 60 1,1 1984 4.785 40,1 10 0,2

1945 6.491 117,2 245 4,4 1985 17.101 141,1 26 0,1

1946 1.278 22,7 131 2,3 1986 12.563 101,9 24 0,2

1947 1.899 33,2 149 2,6 1987 2.623 20,9 1 0,04

1948 3.142 54,1 143 2,5 1988 45.079 353,6 68 0,1

1949 2.503 42,4 204 3,5 1989 13.008 100,4 14 0,1

1950 1.093 13,0 54 0,9 1990 1.958 14,8 0 0,0

1951 3.746 60,3 117 3,1 1991 2.098 15,6 0 0,0

1952 4.224 66,6 45 1,1 1992 397 2,9 2 0,5

1953 7.429 114,6 406 5,5 1993 1 0,01 0 0,0

1954 6.672 100,7 735 11,0 1994 0 0,0 0 0,0

1955 11.831 174,6 542 4,6 1995 0 0,0 0 0,0

1956 10.771 155,4 453 4,2 1996 0 0,0 0 0,0

1957 12.588 177,4 667 5,4 1997 256 0,4 0 0,0

1958 28.320 389,9 1.575 5,6 1998 6 0,04 0 0,0

1959 14.596 196,3 1.147 7,9 1999 34 0,2 0 0,0

1960 32.720 429,7 2.116 6,5 2000 0 0,0 0 0,0

1961 38.469 493,2 1.822 4,7 2001 0 0,0 0 0,0

1962 37.649 471,0 2.455 6,6 2002 0 0,0 0 0,0

1963 28.543 348,5 2.243 7,7 2003 1 0,0 0 0,0

1964 35.941 428,6 3.264 9,1 2004 0 0,0 0 0,0

1965 13.110 152,8 1.211 9,2 2005 0 0,0 0 0,0

1966 23.604 269,2 1.734 7,3 2006 0 0,0 0 0,0

1967 15.702 175,3 1.134 7,2 2007 0 0,0 0 0,0

1968 7.146 78,2 398 5,6 2008 0 0,0 0 0,0

1969 9.538 102,3 335 3,5 2009 1 0,0 0 0,0

1970 22.127 232,8 599 2,7 2010 0 0,0 0 0,0

1971 17.671 182,6 601 3,4 2011 6 0,04 0 0,0

1972 6.299 63,9 159 2,5 2012 0 0,0 0 0,0

1973 3.868 38,6 57 1,5 2013 0 0,0 0 0,0

1974 16.806 165,0 242 1,4 2014 0 0,0 0 0,0

1975 8.413 81,3 177 2,1 2015* 9 0,05 0 0,0

1976 2.542 24,2 63 2,5

Fuente: Anuarios de Enfermedades de Notificación Obligatoria. DEIS y Departamento de
1977 1.062 10,0 5 0,5 Epidemiología MINSAL 2014. *Se agregan casos confirmados por ISP hasta 14 de
julio de 2015.
1978 15.381 142,2 55 0,4

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Figura 7. Tasa de incidencia de sarampión por 100.000 habitantes. Chile 1939-2014, asociado a inclusión de la vacuna en el PAI-PNI y campañas de vacunación. Fuente:
Anuarios de Enfermedades de Notificación Obligatoria. Boletín Epidemiológico Ministerio de Salud.

Figura 8. Tasa de letalidad de sarampión. Chile 1939-2014. Fuente: Anuarios de Enfermedades de Notificación Obligatoria. Boletín Epidemiológico Ministerio de Salud.

Tabla 5. Edad y dosis de vacuna anti sarampión incluida en Programa Nacional de

Inmunización (PNI) de Chile desde 1964 a la fecha

Año Edad n de dosis

1964 a 1979 8 meses 1 dosis

1980 a 1981 8 meses y revacunación en segundo básico 1 dosis

1982 8 meses y entre los 18 meses a 4 años 1 dosis

1983 a 1985 12 meses y revacunación a los 18 meses para los niños vacunados 1 dosis
antes de los 12 meses de edad

1986 a 1989 12 meses 1 dosis

1990 12 meses con trivírica (sarampión, rubéola, parotiditis) y bivírica 1 dosis
(sarampión-rubéola) en cuarto básico
1992 a la fecha 12 meses y revacunación en primero básico con trivírica 1 dosis

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Período post vacuna (1964 en adelante): A partir del año 1964, cuando se introdujo la vacuna en el calenda- rio de vacunación, los casos
comenzaron a descender reduciéndose a un tercio en el año 1965. Esta importante reducción de casos no se observó en los años siguientes, sino
hasta los años 1968-1969. En los años posteriores se observaron cada cuatro años brotes de menor intensidad; sin embargo, entre 1979 y 1988,
los brotes cambian el patrón cíclico observado hasta el momento alcanzando una magnitud similar a los brotes observados en el período pre
vacunación.
En 1990 el Programa Nacional de Inmunizaciones inició la vacunación de los niños de un año de edad con vacuna SPR (sarampión-parotiditis-
rubéola) y en 1991 se incorporó una segunda dosis de esta vacuna en los escolares de primer año básico. Con posterioridad a la in- troducción de
esta segunda dosis, los casos disminuyeron de 13.000 en 1989 a 2.000 en 1990 y 1991. En resumen, desde que se introdujo la vacuna contra el
sarampión en Chile en 1964, se ha logrado una reducción significativa de las tasas de morbilidad y mortalidad por esta enfer- medad (Figuras 7
y 8). La morbilidad se redujo de 428 por 100.000 en 1964 a 0,4 en 1997. Entre 1993 y 1996 no se presentaron casos y los casos confirmados en
1997, 1998, 1999 y 2003 corresponden a casos importados o relacionados con importación.
Los esquemas de vacunación, explicitando entre otras el número de dosis y los intervalos de administración cuando corresponde, son
informados a los equipos de salud a través de Normas o Manuales distribuidos a los distintos establecimientos de salud públicos o privados
donde se administran las vacunas; estos documentos han experimentado numerosas modificaciones desde su introducción programática (Tabla
5).
Sobre la administración de media dosis de vacuna durante los años 1971 a 1981 (10 años) no se ha encon- trado evidencia de este hecho. La
primera Norma Técnica elaborada y editada por el Sub-Departamento de Protec- ción de la Salud del Servicio Nacional de Salud del año 197225,
en la página 24 que se refiere a las características de la vacuna sarampión, en el punto 6.4 donde habla de Técnica de Vacunación y dosis
expresamente específica “Inyectar por vía subcutánea, la dosis recomendada de acuerdo al envase en uso”. Del mismo modo el Manual de
Inmunizaciones de octubre de 198126 elaborado y editado por el Departamento de Apoyo a los Programas del Ministerio de Salud, página 16, punto
5.4: Indicaciones y dosis textualmente dice: “Dosis individual 0,5 ml y 0,7 ml según el laboratorio. Se debe administrar a los 8 meses de edad y en
el escolar en el segundo básico”.
Por otra parte, el Boletín Informativo de OPS de mayo de 1979 27 en el que se consignan los esquemas de vacunación para las distintas vacunas
de los países de las Américas, registra para Chile la vacuna a los 8 meses de

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Figura 9. Porcentaje de co-

bertura de vacunación contra
sarampión en niños de 1 año
de edad. Chile 1980-2014.
Fuente: Folleto de Inmuniza-
ción de OPS. Sitio DEIS Minis-
terio de Salud, Chile.

edad con una dosis. Teniendo en cuenta estos antecedentes podríamos concluir con cierto grado de seguridad que la administración de media dosis
de vacuna no ocurrió durante un período tan extenso como de 10 años. Así entonces, la situación de menor seropositividad asignada a la cohorte
de chilenos nacidos entre 1971 a 1981 que los identifica como población susceptible de riesgo actual, puede deberse a otras razones. En revisiones
de la literatura internacional, no se encontraron resultados sobre eficacia de la vacuna cuando se administra una dosis menor a la recomendada por
el fabricante. Lo que si se documenta es la pérdida de la eficacia en las siguientes situaciones 28:
1. Termo-estabilidad: Antes de 1980 todas las vacunas sarampión disponibles eran termolábiles. De acuerdo a recomendaciones de la OMS, para
que una vacuna sarampión sea eficaz, no debe perder más de 1 log 10 después de la exposición durante una semana a 37ºC o a una temperatura
más elevada.
2. La vacuna sarampión liofilizada pierde su actividad una vez reconstituida. La disminución de la actividad es de 50% al cabo de 1 h a 37ºC, 70% al
cabo de tres horas entre 22ºC y 23ºC, y puede ser inactivada a 35-37ºC, al cabo de 2 a 7 h.
3. Si se conserva a +4ºC la vacuna reconstituida, mantiene una actividad superior a 1.000 DICT durante al menos 24 h. La pérdida de actividad se
estima en 0,015 log DICT50 por hora. Sin embargo, no es aconsejable el

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uso de la vacuna una vez diluida, más allá de las tres horas, por dos razones:
• La disminución de la actividad de la vacuna se
asocia a una débil respuesta en anticuerpos.
• El riesgo de contaminación de la vacuna diluida,
especialmente cuando se usa envase multidosis.

Favorablemente y respecto de cifras de cobertura de inmunización en la población objetivo, durante la década de

los 80, las coberturas nacionales de vacunación al año de edad superaron el 90%, alcanzando la cifra más alta en 1991
(99%). La misma situación se observa para los años comprendidos entre 1992 y 2008. A partir del 2009, la co- bertura
de vacunación cae a 93%, alcanza 90,6% el 2012 y a 90,1% el 2013, observándose una recuperación en el 2014 en que la
cobertura informada llega a 96%. En la Figura 9 se puede apreciar los valores de cobertura de la vacunación anti-
sarampión al año de edad en Chile desde 1980 a 2014 y que en los últimos años no alcanzan a 95%. Así también, en la
Figura 10 se observan las coberturas de vacunación registradas en el primero año de educación básica en el país desde
1991 a 2014 con cifras bajo el umbral esperado, entregando cifras de 78,7% (2011), 74,7% (2012), 75,3%
(2013) y 86,9% (2014). Según modelos matemáticos de simulación de brotes, considerando características de
transmisibilidad, susceptibles y coberturas vacunación, se propone mantener coberturas superior o igual a 95% de la
población a fin disminuir riesgos epidemiológicos por ingresos de nuevos casos en una comunidad29.

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Figura 10. Porcentaje de co-

bertura de vacunación contra
sarampión en niños de Primero
Básico. Chile 1991-2014. Fuen-
te: Folleto de Inmunización de
OPS. Sitio DEIS Ministerio de
Salud, Chile.

Campañas de vacunación

Independiente de las coberturas alcanzadas y dada la necesidad de asegurar una población inmune, además de la
administración de vacuna según programa, con posterioridad a la última epidemia de sarampión ocurrida en Chile entre
los años 1988 y 1989, se han realizado grandes esfuerzos por disminuir las tasas endémicas de sarampión, realizándose
hasta la fecha dos campañas masivas de vacunación o de “puesta al día”. Las coberturas de vacunación alcanzadas en estas
dos primeras campañas fueron de 99,6% (1992) y 100% (1996), siendo vacunados niños y niñas bajo 15 años de edad.
La Primera Campaña Nacional de vacunación antisa- rampión concentrada en diez días, se efectuó entre el 6 al 16 de
abril de 1992, focalizada en los niños de 9 meses a los 14 años 11 meses30. El éxito de esta primera Campaña nacional se
debió a la planificación de ella, que incluyó:
• Creación de una Comisión Nacional para la coor- dinación de acciones de capacitación y promoción, adecuación
de recursos humanos, financieros, cadena de frío, transporte, insumos, elaboración de informa- ción, su análisis y
evaluación.
• Elaboración de un plan de actividades coordinadas con los Servicios de Salud y liderado por el Departamento de
Epidemiología del MINSAL.
• Inclusión de un Plan de Comunicación Social, basado en avisos de televisión con la participación de anima- dores
infantiles de gran prestigio de diversos canales nacionales de televisión, comunicación radial, prensa,

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elaboración y difusión de folletos, afiches y trípticos. Los niños vacunados recibieron como estímulo un autoadhesivo con la frase “Yo estoy
vacunado, Chao sarampión”.
• Inclusión de organizaciones públicas y privadas, Universidades, Sociedades Científicas, Colegios pro- fesionales de la Salud e institutos
privados de Salud.
• Coordinación y participación intersectorial entre los Ministerios de Salud, Educación, Justicia, Defensa, Transporte y Telecomunicaciones31.

Todos elementos que a más de 20 años nos parecen relevantes de considerar para mejorar las coberturas de va- cunación de enfermedades
inmunoprevenibles en el país. En el año 1996 se repitió la vacunación masiva focalizada en los niños mayores de 1 año y menores de 15
años, dado nuevamente por acúmulo de susceptibles, sumados los niños no vacunados y los vacunados no inmunizados por presencia de
anticuerpos maternos, por respuesta inadecuada a la vacunación u otros factores. Esta segunda Campaña Nacional basada en la expe- riencia
de la primera, logró una cobertura de 100% de la población objetivo. Los resultados operacionales de la primera y segunda Campaña
Nacional de vacunación anti-sarampión determinaron que no se presentaran más casos de sarampión en niños, teniendo como base una
vigilancia epidemiológica constante de casos, con base de exámenes de laboratorio en todos los casos con
exantemas febriles.
Las campañas de vacunación de “seguimiento”, son

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un componente esencial de la estrategia para erradicar el sarampión, y sugerencia de la OMS para mantener el estado de eliminación de la
enfermedad. Estas campañas están dirigidas a todos los niños y niñas de 1 a 4 años 11 meses y 29 días de edad, aunque ya estén vacunados o
hayan tenido la enfermedad. Hasta el momento se han realizado tres campañas de “vacunación de seguimiento”, a saber: en el año 2001, donde se
alcanzó una cobertura de 99%; en el año 2005, donde se logró una cobertura de 93,2% y en el año 2010-2011 alcanzando una cobertura de 75,2%
según cifras reportadas desde el nivel central.

Brotes post-campañas de vacunación

• En 1997: Comuna de Pinto (Octava Región) y Región
Metropolitana.
Se confirmaron casos con edades entre los 3 meses y los 36 años. De un total de 19 casos, tres (15,7%) tenían menos de un año de edad, dos
(10,5%) tenían de 15 a 19 años, diez (52,6%) tenían de 20 a 29 años y cuatro
(21%) tenían de 30 a 39 años. Nueve (47,4%) trabaja- ban en el centro de esquí de Chillán. El brote se inició en el complejo turístico invernal,
correspondiendo el caso primario a un turista brasileño. Simultáneamente, se presentaron 40 casos en la Región Metropolitana, 19 de ellos residían
en el sector oriente de Santiago. No se logró establecer una relación directa con el brote de Pinto ni conocer con exactitud la fuente de contagio.
Como medida de control de estos brotes se realizó una campaña de vacunación selectiva en todo el país dirigi- da a grupos considerados de riesgo.
El grupo objetivo estuvo constituido por personas de 20 a 35 años de edad que trabajaran en empresas que tienen contacto permanente con
extranjeros, en lugares de contacto con niños pequeños, estudiantes de las carreras de la salud y trabajadores de la salud en contacto con pacientes.
Se vacunaron 232.438 personas, aproximadamente 56% de ellos trabajadores en contacto con extranjeros, 26% de área de la salud, 10% personal
de salas cuna y 9% de otros grupos28.
• En diciembre de 1998-febrero de 1999: Puerto Natales. En la ciudad de Puerto Natales ubicada en la Región de Magallanes, se presentó un brote
de sarampión que tuvo una duración de siete semanas, afectó a 29 personas, que, al igual que en el brote de 1997, pertenecían a grupos etarios
no vacunados: menores de un año (45%) y mayores de 20 años (55%). El caso primario correspondió a un niño de 13 meses de edad, detectado
a través de la búsqueda activa en los registros del Servicio de Urgencia del Hospital local. Como medida de control se realizó una campaña de
vacunación focalizada en los grupos de riesgos de las ciudades de Puerto Natales, Porvenir y Punta Arenas; se administró un total de 6.150
dosis de vacuna.

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• En 2011: Se pesquisan tres nuevos casos importados, con un total de seis casos para el país. Todos los casos fueron
notificados por centros privados en la Región Metropolitana. El primer caso corresponde a una azafata contagiada
probablemente en Brasil y que en Santiago contagió a su hija lactante y esposo de 35 años. Luego se identificó
una mujer de 47 años que viajó y se enfermó al regreso desde E.U.A. contagiando en Santiago a un profesional de la
salud de 39 años durante la consulta médica. En las dos importaciones descritas, se identificó el genotipo viral
D4. En junio de 2011, se identificó el sexto caso, en una mujer de 30 años, a su regreso de vacaciones de Tailandia
y Malasia, cuyo genotipo resultó ser D9 circulante en esos países asiáticos23.

• En 2015: Región Metropolitana

Al 15 de julio se han confirmado 9 casos de sarampión en la Región Metropolitana constituyendo esto un brote que se
inició el 12 de mayo, con la aparición de los primeros síntomas del primer caso confirmado. El caso primario
corresponde a un chileno que viajó a China. El genotipo viral identificado en el brote corresponde a H1, circulante
en Asia. Todos los casos confirmados, a excepción de dos casos, son hombres y, según edad, se distribuyen en < 1
año (2 casos), > 10 años (1 caso),
> 20 años (2 casos), > 30 años (3 casos); > 40 años (1 caso). Se ha vacunado a la fecha aproximadamente a 2.777
personas.

La circulación del virus sarampión en el mundo, con casos y muertes, actualmente afecta a unos 160 países, y
dada su alta contagiosidad, la falta de programas que garanticen coberturas de vacunación que idealmente se
aproximen a 100% en los niños, a los que se suman las falsas creencias del eventual daño que producirían, mantiene
la vigencia de alerta en los sistemas de salud pública32. Se suma el hecho que la vacuna no garantiza per se la
inmunización absoluta, por respuesta inmu- nológica individual, eventual presencia de anticuerpos maternos,
problemas en cadena de frío u otras causas, dejando anualmente un grupo de susceptibles a incluir en campañas
recurrentes de vacunación. La particular visión de algunos padres que retardan o niegan la inmunización de hijos
susceptibles, hoy en día se encuentra en el tapete de discusión ya que de todas formas impacta en la salud pública de
los distintos países y nos obliga a reforzar la entrega de información con base científica, e incluyendo conceptos éticos
y legales33.
Un mero análisis de los años 2010 a 2013 de las coberturas con vacuna tresvírica colocada al año de edad en
nuestro país, muestra que no se han vacunado en estos tres años, un total de 60.047 niños, sumando 5% de niños
vacunados y no inmunizados en este período de un

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total de 94.726 niños susceptibles de hacer sarampión. Sumado otra importante cantidad de susceptibles nacidos en
2014, refuerzan la necesidad de contar este año con una exitosa campaña de revacunación programada por el MINSAL
para octubre de 2015, con meta ideal de superar una cobertura de 95% de los niños población objetivo.
En la situación actual con brote de sarampión presente en la Región Metropolitana, debemos insistir en seguir las
indicaciones incluidas en la normativa vigente34, a fin mantener una oportuna notificación de casos –responsabi- lidad del
médico tratante– implementar el estudio con las tomas de muestra respiratoria por aspirado nasofaríngeo y de sangre
recomendadas para ser derivadas al ISP, dejando al nivel central la coordinación de las acciones de bloqueo con
vacunación de contactos y administración de inmunoglobulina normal (IM) a quienes no pueden recibir vacuna
(menores de un año, mujeres embarazadas y pacientes inmunocomprometidos).
De igual forma, tener presente las recomendaciones entregadas a viajeros definidos como susceptibles 35 que indica
vacunar a las personas nacidas entre 1971 y 1981 que viajan al exterior sin antecedente de haber cursado la enfermedad
o de haber recibido dos dosis de vacuna después del año de edad; lactantes entre 6 meses y 11 meses 29 días (quienes
igual deben luego recibir vacuna según programa vigente) y menores entre 1 y 6 años de edad que tienen sólo una dosis
administrada.

Comentarios finales

Los casos registrados actualmente en el país que suman nueve en la Región Metropolitana al 14 de julio de 2015,
nos ofrece una gran oportunidad para promover con argumentos científicos y operacionales, la protección que ofrecen
las vacunas a las personas.
Las propuestas de acciones para el control y erradica- ción del sarampión se resumen en:
• Mantener informada a la población sobre la seguridad
que ofrecen las vacunas en las personas.
• Analizar las coberturas de vacunaciones en forma
sistemática por comunas y Servicios de Salud.

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• Mantener una vigilancia epidemiológica activa a todos
los casos sospechosos de sarampión de cualquier edad.
• Junto con ello, reforzar la Vigilancia Epidemiológica para contar con una capacidad de respuesta oportuna frente a la aparición de un caso,
sea autóctono o im- portado.
• Analizar sistemáticamente las poblaciones suscepti- bles, basado en información de los niños no vacunados y los no inmunizados por cohortes,
planificando campañas nacionales de vacunación en poblaciones- objetivo.

Los costos ya invertidos en vacunaciones realizadas por décadas, a través de programas sistemáticos y Cam- pañas Nacionales periódicas,
ameritan abordar con una planificación y política, el control del sarampión y otras enfermedades inmuno-prevenibles, basándose en evi- dencia
científica en Salud Pública, de la cual Chile tiene una historia en la cual respaldar acciones que beneficien a la población. Ello además se
encuentra enunciado en el Objetivo Estratégico 1 de las Metas de la década 2011- 2020 “Reducir la carga sanitaria de las Enfermedades
Transmisibles y contribuir a disminuir el impacto social y económico”36.

Resumen

Sarampión una de las más importantes enfermedades inmuno-prevenibles, se mantiene como foco de preocu- pación en el mundo, con
elevada carga de morbilidad y mortalidad. Particularmente en América, región declarada libre de esta enfermedad en 2010 por la OMS, se siguen
identificando casos importados que originan brotes de diferente magnitud en personas susceptibles, habitualmen- te no vacunados, situación
recientemente diagnosticada en Santiago, ciudad capital de Chile. En esta revisión, se presenta características del agente etiológico, de la
enfermedad, aspectos epidemiológicos con foco en datos históricos nacionales, el impacto de los programas de va- cunación, la ocurrencia de
brotes en Chile, para contribuir al conocimiento y enfrentamiento de este siempre presente problema de salud pública.

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