SERIE SOBRE EQUIDAD EN SALUD Y DESARROLLO SOSTENIBLE /

SERIES ON EQUITY IN HEALTH AND SUSTAINABLE DEVELOPMENT

Opinión y análisis / Opinion and analysis Pan American Journal

of Public Health

Cuatro cuestiones salud para entender el gradiente en salud, y la necesidad

práctica de una clasificación socioeconómica para capturar la

axiológicas de la dimensión social de la determinación de la salud. Se plantea

que estas cuatro cuestiones valorativas otorgan coherencia y
racionalidad epidemiológicas al proceso de medición y moni-
epidemiología social toreo de las desigualdades en la salud y, por extensión, a la
formulación de propuestas de política sanitaria en pro de la
para el monitoreo equidad.

de la desigualdad Palabras clave: determinantes sociales de la salud;

jerarquía social; clase social; desigualdades en la salud;
en salud1 equidad.

La historia contemporánea de la salud pública

Oscar J. Mújica2 global, con sus formidables avances y logros prome-
diales, está marcada en gran medida por la persistente
inequidad con que sus beneficios se distribuyen en los
Forma de citar: Mújica OJ. Cuatro cuestiones axiológicas de la colectivos humanos. Iniciativas globales transcenden-
epidemiología social para el monitoreo de la desigualdad en tales como Salud para Todos (en el año 2000) y los
salud. Rev Panam Salud Publica. 2015;38(6):433-41.
Objetivos de Desarrollo del Milenio (al 2015) han sido de-
cisivas en la movilización de voluntades y esfuerzos
para mejorar la salud poblacional a nivel mundial. Ello
no obstante, su orientación hacia los promedios nacio-
nales ha diluído la necesaria atención en la simultánea
RESUMEN reducción de las desigualdades —gradientes y bre-
chas— sociales en salud, cuya presencia y profundi-
A medida que las agendas contemporáneas más relevantes de dad, por otra parte, ha venido siendo documentada
la salud pública mundial y regional se van alineando en sus con creciente insistencia, en especial desde la investiga-
componentes conceptuales y emerge más explícitamente el ción y el ámbito académico.
rol medular de la equidad como su principio constitutivo, va
En las Américas —una de las regiones del mundo
creciendo también el reconocimiento del valor estratégico del
con mayor inequidad en la distribución de la riqueza y
monitoreo de desigualdades sociales en salud como el instru-
el capital humano— se asiste a un renovado compro-
mento por excelencia de la inteligencia sanitaria para juzgar
objetivamente el progreso hacia la equidad en salud, pero miso con la justicia social y la equidad en salud a partir
también para dar cuenta de la acción sobre los determinantes de la consolidación de sus sistemas democráticos (1).
sociales de la salud, el avance hacia el alcance progresivo de La aspiración de lograr una distribución más equita-
la universalidad en salud y el éxito de iniciativas intersecto- tiva de las oportunidades para la salud y el bienestar
riales con enfoque de salud en todas las políticas. Estas colectivos puebla el discurso e intencionalidad política
transformaciones acontecen en el marco de una cada vez más regional y empieza a orientar, de modo explícito, pro-
evidente transición paradigmática de la salud pública. gramas e intervenciones más locales dirigidos a tan
Este ensayo plantea cuatro consideraciones axiológicas noble fin.
­inherentes a —y esenciales para— la conceptualización e En el campo de la epidemiología social aplicada se
instrumentación de la medición y monitoreo de las desigual- empieza, entonces, a notar un aumento de la demanda
dades en salud: la ecoepidemiología como era emergente por generar competencias profesionales y capacidades
en la salud pública contemporánea, los determinantes institucionales para la cuantificación y la vigilancia de
de la salud como modelo de causalidad y núcleo del nuevo la determinación social de la salud; esto es, la medición
enfoque paradigmático, la relación entre jerarquía social y y el monitoreo de desigualdades (i.e., diferencias
sistemáticas) e inequidades (i.e., desigualdades injus-
1
El presente ensayo se basa extensivamente en cuatro contribuciones tas, arbitrarias, innecesarias y evitables) sociales en
del autor a la Encyclopedia of Epidemiology (Boslaugh S. [Editor]. salud (2). Tal demanda coincide con el establecimiento de
Encyclopedia of Epidemiology. Thousand Oaks: SAGE Publications, observatorios de desigualdades en salud y otras mo-
2008), traducidas y reproducidas para este fin con permiso de SAGE
Publications. dalidades orientadas a informar políticas sobre la
2
Epidemiología Social, Programa Especial de Desa­rrollo Sostenible salud y sus determinantes y a evaluar su impacto.
y Equidad en Salud, Organiza­ ción Panamericana de la Salud,
Washington, D.C., Estados Unidos de América. La corres­pondencia
Menos visible, pero inevitablemente emergente, es
se debe dirigir a : Oscar J. Mújica, mujicaos@paho.org la simultánea y progresiva acumulación de indicios

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Opinión y análisis Mújica • Epidemiología social y monitoreo de la desigualdad en salud

que anuncian el establecimiento de una transición pa­ ciente relevancia de la epidemiología molecular y de la
radigmática en la salud pública, en el sentido histórico epidemiología social a ambos extremos del modelo
definido por Thomas Khun (3): el conjunto de modelos multinivel de determinantes de la salud (ver más
y valores que forman el marco teórico y la estructura ­adelante). Una imputación fundamental contra el pre-
coherente para entender la realidad observable (i.e., el sente paradigma de la era actual es su negligencia ge­
paradigma científico) se ve hoy cuestionado por la ten- neral del entorno social en que la enfermedad ocurre:
sión generada entre lo establecido como tradicional y concibe el riesgo de enfermar como aquel localizado en
lo innovador, revelando la evolución de la salud gran medida en los individuos y su comportamiento
pública. En efecto, como ha sido documentado detalla- personal. Bajo el paradigma del factor de riesgo —un
damente por Mervin Susser (4), tales tensiones y mu- paradigma mononivel—, las preguntas acerca de los
danzas no son ajenas a la epidemiología y, de hecho, entornos físicos y sociales de nivel macro o de los me-
han definido una marcha de eras paradigmáticas en la diadores y antecedentes de nivel micro son difíciles de
salud pública: desde la era miasmática a la era micro- encuadrar: la falta de atención al contexto lleva a una
biana y, más recientemente, de ésta a la de los factores base de conocimiento limitada y precaria para la acción
de riesgo. En cada era, el paradigma epidemiológico en salud pública. Además, a la descripción de las aso-
dominante ha tenido implicaciones cruciales para la ciaciones factor de riesgo-enfermedad —cada vez más
práctica de la salud pública, pues la transición de pa­ relacionadas con la detección de efectos pequeños,
radigmas se acompaña de cambios en la definición de particularmente vulnerables a la indeterminación por
las políticas y las prioridades en salud. confusión y sesgo— se le concede prioridad sobre la
En este ensayo se plantean cuatro cuestiones axio­ explicación de los procesos causales y los vínculos
lógicas inherentes a —y esenciales para— la concep­ entre ellos, y de ahí la analogía con una caja negra.
tualización y la instrumentación de la medición y el La epidemiología molecular se centra en los deter-
monitoreo de las desigualdades en salud, a saber: la minantes biológicos de la enfermedad; la epide­
ecoepidemiología como era emergente de la salud miología social en los determinantes sociales de la
pública contemporánea, los determinantes de la salud ­enfermedad. Atrapada entre biología y sociedad, la
como modelo de causalidad y núcleo del nuevo enfo- epidemiología de factores de riesgo aborda el terreno
que paradigmático, la relación entre jerarquía social y intermedio de los comportamientos y las exposiciones
salud para entender el gradiente en salud, y la necesidad individuales. La ecoepidemiología, también cono-
práctica de explicitar una clasificación socioeconómica cida como epidemiología multinivel, reconoce estos tres
para capturar la dimensión social de la determinación niveles de organización —el micro, el macro y el indi-
de la salud. Se plantea que estas cuatro consideraciones vidual— como igualmente fundamentales en el ámbito
valorativas otorgan coherencia y racionalidad epide- de competencia de la epidemiología en la salud
miológicas al proceso sistemático de medición y pública. En otras palabras, la ecoepidemiología ex-
­análisis de las desigualdades sociales en salud y, por plícitamente afirma que las explicaciones moleculares,
extensión, a las propuestas de políticas sanitarias pro conductuales y sociales de la enfermedad son alterna-
equidad. tivas interconectadas, que se refuerzan recíproca-
mente, que son mutuamente no excluyentes y que
Ecoepidemiología (5–11) compiten para entender la causalidad de la enferme-
dad y hacer avanzar la causa de la salud pública.
Se define a la ecoepidemiología como una era emer- Más específicamente, la ecoepidemiología no sólo
gente en la evolución de la epidemiología moderna, aboga por este paradigma en la interpretación de los
enraizada en un nuevo paradigma científico de la hallazgos de la investigación epidemiológica, sino
salud pública que postula un enfoque integrado para también mediante la inclusión, en el diseño de los estu-
investigar la enfermedad en la población y su preven- dios epidemiológicos, de medidas directas que repre-
ción, subsumiendo niveles de causalidad, trayectorias sentan el proceso en cada nivel.
de curso de vida, clases de causas y tipos de enferme- La ecoepidemiología sostiene que las teorías fértiles
dades. Al incorporar esta manera de pensar acerca de de causalidad de enfermedad y patogenia pueden, en
las causas de la salud y la enfermedad en la población principio, ser conceptualizadas en todos los niveles de
en múltiples niveles de organización y dentro del con- organización. Dado que las causas detectables difie-
texto histórico de las sociedades y sus individuos, la ren entre los niveles, las teorías a niveles diferentes
ecoepidemiología promueve la adopción de un marco pueden cada una apuntar a concepciones distintas de
unificado a los diferentes dominios de la disciplina, la enfermedad y su prevención. Los diseños de estu-
haciendo hincapié en los vínculos que unen la epide- dios ecoepidemiológicos que incorporan exposiciones
miología a la salud pública, implicando un cambio a nivel individual, exposiciones a nivel grupal, resulta-
fundamental en aquello que se califica como práctica dos en salud a nivel individual y resultados en salud a
­racional de salud pública. nivel grupal explícitamente definidos e interrelaciona-
La era emergente de la ecoepidemiología surge del dos son notoriamente complejos, reflejo de un mundo
creciente reconocimiento de las limitaciones de y críti- tenazmente multinivel, multicausal y multivariable. Se
cas prevalecientes a la era actual de la epidemiología ha argumentado que esta probable complejidad puede
de las enfermedades crónicas, con su paradigma do­ ir contra el justificado deseo del epidemiólogo por la
minante del factor de riesgo. También surge de la cre­ parsimonia. Por el contrario, en su esfuerzo unificador,

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Mújica • Epidemiología social y monitoreo de la desigualdad en salud Opinión y análisis

tal complejidad aporta a la coherencia de la epide­ El modelo de determinantes de la salud (12–18)

miología. También reclama un pensamiento colectivo
multidisciplinario más amplio y un mayor pluralismo El modelo de determinantes de la salud es un cons-
metodológico. tructo hipotético para entender la salud poblacional y
El cambio paradigmático que está perfilando la era el múltiple rango de factores que la determinan. En
emergente de la ecoepidemiología tiene cuatro premi- un sentido amplio, el modelo de determinantes de la
sas básicas: i) las causas de enfermedad ocurren a todo salud es el intento explicatorio más reciente e integral
nivel de organización; ii) las causas de enfermedad por entender la causalidad en epidemiología y su tra-
pueden ser distintas a diferentes niveles de organi- ducción en intervenciones de política, tanto desde la
zación; iii) los diferentes niveles se interrelacionan perspectiva poblacional como desde la social; por
entre sí de modos tales que pueden influenciar mutua- tanto, el modelo es particularmente relevante a la in-
mente la acción de causas de enfermedad a cada nivel; vestigación y la práctica de la salud pública.
y iv) en cualquier momento dado, los patrones de en- El actual modelo de determinantes de la salud está
fermedad y los estados de salud son el resultado de firmemente enraizado en el paradigma ecoepidemio-
procesos dinámicos antecedentes, es decir, las causas lógico, en la medida en que reconoce las causas de la
de enfermedad son contingentes históricamente. En salud —y las ‘causas de las causas’, i.e., sus determi-
consistencia con el concepto de propiedades de grupo nantes— en múltiples niveles de organización y dentro
emergente, en cada nivel ascendente de organización del contexto histórico tanto de las sociedades como de
emergen características distintivas confinadas a ese sus individuos. Esos niveles de organización se extien-
nivel. La prevalencia de una enfermedad infecciosa en den desde el micronivel, ‘corriente abajo’, de las causas
la población y la magnitud de la desigualdad de in- proximales hasta el macronivel, ‘corriente arriba’, de
greso son dos ejemplos clásicos de atributos únicos a las causas distales de la salud poblacional y tienen,
nivel de grupo de los campos de la epidemiología de como característica singular del modelo, la interacción
enfermedades infecciosas y de la epidemiología social, multinivel entre causas.
respectivamente. Tanto la prevalencia de la infección Los determinantes de la salud son todos aquellos
como la desigualdad de ingreso intrínsecamente son factores, sean eventos, características u otras entidades
atributos únicos de grupo y sólo pueden estudiarse a definibles que, directa o indirectamente, ejercen una
nivel de grupo, utilizando las características de nivel influencia sobre la salud de los individuos y que, por
individual para controlar el efecto de otras influencias. virtud de su acción e interacción entre diferentes nive-
Si estas variables de nivel de grupo no están incluidas les de organización, determinan el estado de la salud
en el modelo, será imposible estimar los efectos con- poblacional. La comprensión de los determinantes de
textuales de la enfermedad infecciosa o los determi- la salud poblacional y sus complejos patrones causales
nantes sociales de la salud, respectivamente, de manera ha sido originalmente formada, y continúa siendo for-
válida. mada, por debates contemporáneos —así como por
Los proponentes de la ecoepidemiología reconocen sus circunstancias históricas— acerca de la atención
así que la epidemiología está transicionando de una médica o la medicina curativa y las políticas de salud,
ciencia que identifica factores de riesgo de enfermedad tanto como por la necesidad incesante de reexaminar y
a una que analiza los sistemas que generan patrones de reorientar el debate social sobre cómo definir mejor y
enfermedad en las poblaciones, considerando múlti- poner en práctica el tipo y alcance de las reformas que
ples niveles de causalidad, investigando la interacción puedan ayudar a mejorar la salud de la población.
entre factores genéticos y ambientales, examinando la En el curso de la segunda mitad del último siglo,
trayectoria de la salud y la enfermedad sobre el curso varios cambios de perspectiva significantes se han su-
de la vida y proponiendo un marco más amplio y más cedido, cada cual asociado a modelos de determinantes
unificado para entender la producción de la salud. La de la salud correspondientemente distintivos. Una mo-
ecoepidemiología aborda la interdependencia de los tivación principal en esta búsqueda por un mejor
individuos y su conexión con los contextos biológico, modelo de determinantes de la salud ha sido la necesi-
físico, social e histórico en que viven. Para ello, toma dad creciente de definir un enfoque de salud poblacio-
en cuenta las contribuciones y los efectos cambiables nal con respecto al paulatino discernimiento de que los
sobre el nivel individual de los niveles macro (i.e., so- determinantes de la salud trascienden los sistemas de
ciales) y micro (i.e., moleculares) de organización. atención médica en sí. Este pensamiento en evolución
Firmemente enraizado en las preocupaciones de la puede considerarse una consecuencia del reconoci-
salud pública, el objetivo es el estudio de las múltiples miento de, por un lado, la inadecuación de la perspec-
relaciones a través de los niveles que pudieran con- tiva biomédica dominante para guiar las políticas de
tribuir a la expansión de la comprensión de los pro- salud hacia la mejora equitativa del estado de salud de
cesos de salud y enfermedad. Se espera que, bajo este una nación democrática y, por otro lado, que abordar
emergente cambio de paradigma, la epidemiología se la salud desde una perspectiva poblacional compro-
fundamente en la investigación de los caminos y con- mete a una nación a comprender y actuar sobre la
ductos por los cuales las experiencias biológicas y so- amplia gama de factores que determinan la salud.
ciales generan salud y enfermedad y esté equipada El Informe Lalonde de Canadá respecto a una nueva
para identificar el impacto de los cambios biológicos y perspectiva sobre la salud de la población marcó, en
sociales en la salud de las poblaciones. 1974, la emergencia de la era moderna de la promoción

Rev Panam Salud Publica 38(6), 2015 435

Opinión y análisis Mújica • Epidemiología social y monitoreo de la desigualdad en salud

de la salud al propugnar un marco conceptual para el y Whitehead identifica cuatro capas de influencias
análisis de la situación de salud más integral y abogar principales en la salud, hacia las bases más ‘corriente
por el rol de los enfoques preventivos en las políticas arriba’ de la salud poblacional, o los determinantes
nacionales de salud. Bajo este modelo, los determi- distales de la salud: i) el nivel de los estilos de vida,
nantes de la salud se consideran como pertenecientes a factores y actitudes individuales, tales como los há-
cuatro dimensiones, los llamados campos de la salud: bitos en el comer, dormir, beber y fumar, el ejercicio,
la biología humana, el ambiente, los estilos de vida y la el sexo, los patrones de consumo, etc.; ii) el nivel de
organización de la atención de la salud. El Informe las redes sociales, familiares y comunitarias, inclu-
transmitió la visión pionera y ampliamente compar- yendo las relaciones sociales, el apoyo social, las in-
tida de que los determinantes de la salud van más allá fluencias contextuales del vecindario, la membresía
del nivel individual, que la forma como se organizan o social, los ‘otros seres significantes’, etc.; iii) el nivel
se dejan de organizar los sistemas y servicios de salud de las condiciones materiales y sociales en las cuales
es también determinante de la salud o su falta y, más la gente vive y trabaja, tales como la vivienda, el
específicamente, que la salud no es alcanzable para la agua y saneamiento, la seguridad social, la educa-
mayoría de la población por medio de la concentración ción, el empleo, el ambiente de trabajo, la produc-
de los recursos de la salud pública en servicios perso- ción y disponibilidad de alimentos, los servicios de
nales. Alimentado, sin embargo, por el prominente atención de salud, el transporte y otros determinan-
paradigma de la epidemiología de factores de riesgo, tes de la planificación urbana, etc.; y iv) el nivel de
el énfasis fue rápidamente puesto en el rol de las op- las vastas condiciones sociales, económicas, cultura-
ciones personales de conducta o los estilos de vida in- les y ambientales, que incluye los determinantes
dividuales en la determinación del estado de salud. politicos, las desigualdades socioeconómicas, los
­
Un cambio de perspectiva ulterior ocurre con la sistemas económico, social y de salud, la protección
Carta de Ottawa de 1986 y la expansión del movi- e inclusión sociales, la preservación ambiental, valo-
miento de promoción de la salud, llamando la atención res culturales como la tolerancia a la diversidad y
sobre el rol de los factores externos al sector de la aten- políticas y normas sociales a los niveles global, inter-
ción de la salud y, en particular, los factores sociales y nacional, nacional, regional y local.
económicos, como determinantes del estado de la La Figura 1 ayuda a ilustrar la naturaleza multini-
salud poblacional. Simultáneamente, el surgimiento vel de los múltiples determinantes de la salud pobla-
del activismo ecológico da prominencia a los determi- cional y la interacción entre los distintos niveles de
nantes ambientales de la salud, abogando especial- determinantes de la salud. Es posible apreciar las in-
mente por comportamientos saludables en la fuerza de fluencias poderosas del mantenimiento y ecuanimi-
trabajo y reglas de seguridad en el lugar de trabajo. dad del ingreso, el nivel educativo, los servicios de
Desde principios de los noventa ha ido creciendo la salud pública, la seguridad social o la calidad del aire,
evidencia a nivel mundial en favor del argumento por ejemplo, sobre la salud poblacional. De manera
de que la capacidad de una sociedad para generar, más importante, puede ilustrar cómo los determinan-
acumular y distribuir equitativamente riqueza y tes de nivel macro, meso y micro interactúan a través
prosperidad es también de suma importancia para
­
­determinar la salud de su población.
El modelo de determinantes de la salud poblacional
actual y recomendado fue propuesto originalmente FIGURA 1. Modelo Dahlgren y Whitehead de determi-
por Göran Dahlgren y Margaret Whitehead para guiar nantes de la salud
la estrategia de la Organización Mundial de la Salud
oeconóm
(OMS) de promoción de la equidad en salud en Europa s, soci ica
y también ha guiado la Pesquisa Independiente l ítica s, c
p o Condiciones de vida ul
sobre las Desigualdades en Salud en el Reino Unido y s tu
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al Comité de Aseguramiento de la Salud del Público en

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demiológico emergente, que postula un enfoque inte-

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grado para investigar la enfermedad en la población y Servicios de

atención de

su prevención, subsumiendo niveles de causalidad,

salud
Fact

Edad, sexo y
trayectorias de curso de vida, clases de causas y tipos Agricultura y
factores
constitucionales
de enfermedades; es decir, causalidad de la enferme-
producción Vivienda
de alimentos
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dad, patogenia y salud poblacional como procesos que sa i

ve

on
u

sp
ro x i cr
im a ,m
tienen lugar en múltiples niveles de organización y l es, “río-abajo ”

dentro del contexto histórico de las sociedades e

individuos.
cau l
Además de las bases biológicas y conductuales de la sas
ron ive
distal
es, “río arriba”, mac
enfermedad, i.e., los determinantes proximales de Fuente: Dahlgren G, Whitehead M. Traducido por OPS/OMS y publicado con
la salud, más ‘corriente abajo’, el modelo de Dahlgren permiso del Institute for Futures Studies; Estocolmo, Suecia; 1991.

436 Rev Panam Salud Publica 38(6), 2015

Mújica • Epidemiología social y monitoreo de la desigualdad en salud Opinión y análisis

de vías complejas y dinámicas para producir la salud salud. El elemento central en la noción de este constan-
en el nivel poblacional, así como para entender cómo temente observado gradiente social en salud —también
cambia el contexto histórico en el tiempo a medida conocido como el “síndrome del estatus”, el arquetipo
que, por ejemplo, el curso de vida cambia en el nivel de la relación entre la jerarquía social y la salud— es la
individual, la demografía cambia en el nivel social y generación y la persistencia de desigualdades en salud.
la enfermedad en sí misma cambia también, conforme La evidencia apunta al papel clave que tiene el impacto
los agentes evolucionan, se adaptan y modifican su psicosocial de la baja posición en la jerarquía social
patogenicidad. La Figura 1 puede también ayudar a tanto en la generación de mala salud como en la gene-
mostrar cómo el sector salud debe trabajar con otros ración de de­sigualdades en salud, temas de interés
sectores y cómo las redes comunitarias deben de ser fundamental para la investigación y la práctica de la
tomadas en cuenta, a fin de generar políticas sanita- epidemiología social.
rias que mejoren la salud de una población. De hecho, La jerarquía es un aspecto ecológico prominente de
estos niveles de organización jerárquica de los deter- la organización social que conlleva el establecimiento
minantes de la salud poblacional en el modelo de (institucionalizado, para minimizar el conflicto abier­
Dahlgren y Whitehead se traducen, de manera ­to) de un ranking entre elementos de un grupo —y, por
­análoga, en cuatro niveles para la intervención con tanto, de relaciones asimétricas— basado en el poder,
políticas, dirigidas a: i) influenciar los estilos de vida la coerción y el acceso a recursos prescindiendo de las
y actitudes individuales; ii) fortalecer el apoyo comu- necesidades de los demás (en contraposición a la afi­
nitario y social; iii) mejorar las condiciones de vida y liación social por amistad, en la cual la reciprocidad,
de trabajo; y iv) generar cambios estructurales de ­mutualidad y solidaridad definen un sistema social
largo plazo, respectivamente. basado en la cooperación más igualitaria). La jerarquía
La epidemiología está en franca expansión en ambos social es el equivalente humano del orden de selección
extremos del modelo de determinantes de la salud de (pecking order) o jerarquía de dominancia en los pri-
Dahlgren y Whitehead: la epidemiología molecular y mates no humanos. Incluso las sociedades más iguali-
genética, por el lado de los determinantes proximales, tarias tienen alguna estructura jerárquica basada en
y la epidemiología social, por el lado de los determi- distinciones con el resultado que algunas personas son
nantes distales, están ampliando la base de conoci- percibidas como poseedoras de una ubicación social
miento sobre la salud poblacional y el potencial de más alta que otras.
crear políticas públicas saludables. El desarrollo y las Desde el reconocimiento, en 1978, de un marcado
repercusiones del Proyecto del Genoma Humano, gradiente social en la cardiopatía coronaria a lo largo
por un lado, y los trabajos y esfuerzos de la Comisión de las seis clases ocupacionales definidas por la escala
de la OMS sobre los Determinantes Sociales de la de clase social del Registrador General Británico en el
Salud, por el otro, son solamente dos ejemplos excep- estudio Whitehall de funcionarios públicos ingleses
cionales de la floreciente actividad intelectual en la —incluso en una población bastante homogénea—, los
cual la epidemiología está actualmente involucrada estudios han encontrado repetidamente un gra­diente
para progresar en la más adecuada conceptualización en salud según el estado socioeconómico: aque­llos en
de los determinantes de la salud poblacional y promo- las posiciones socioeconómicas más bajas tienen peor
ver la más apropiada práctica de la salud pública a fin estado de salud que los otros por encima de ellos en la
de alcanzar verdaderamente la salud para todos. jerarquía. Estos resultados han llevado a los investi-
gadores a postular una relación entre la posición en la
Jerarquía social y salud (19–24) jerarquía social y la salud. Los estudios de las je­rar­
quías sociales en primates no humanos también han
La organización social y la salud poblacional están identificado esta relación. Desenmarañar la importan-
inextricablemente ligadas; las sociedades organizan cia relativa de las jerarquías económicas sobre las pura­
sus asuntos de diferentes maneras y esas diferencias, mente sociales en los seres humanos es, sin embargo,
por virtud de variados conductos —algunos de los un desafío mayor debido a su grado de solapamiento.
cuales no están aún plenamente dilucidados— ejercen Esta profunda relación entre la jerarquía social y la
efecto sobre la producción de salud y enfermedad en desigualdad en salud en las poblaciones humanas ha
los individuos, así como también entre y dentro de las sido revelada sobre todo en estudios de ingresos y
comunidades. Un cuerpo de evidencia en continuo mortalidad: el riesgo de morir sigue de cerca el gra­
crecimiento apoya persuasivamente la idea de que el diente social definido por el nivel de ingreso; las so-
gradiente social —la organización jerárquica de los ciedades más pobres y los sectores más pobres de la
miembros de una sociedad a lo largo de la escala social, población en las sociedades tienen consistente-
definida por un número de clasificaciones socioe­ mente tasas de mortalidad más altas y esperanza de
conómicas o representaciones de posición social— vida más baja que sus contrapartes menos pobres.
se ­ refleja íntimamente en un correspondiente Un sólido conjunto de indicadores, tales como el
­g radiente de salud. Casi invariablemente, aquellos índice de concentración y el índice de desigualdad
que ocupan posiciones más bajas en la escala socioeco- de la pen­diente, se han utilizado para cuantificar el
nómica exhiben peor estado de salud que quienes grado de desigualdad en salud asociado con la je­
están por encima de ellos en la jerarquía; i.e., cuanto rarquía social definida por una escala ridit (i.e., la
más alto sea el posicionamiento social, mejor será la sucesión de posiciones relativas formada con los

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Opinión y análisis Mújica • Epidemiología social y monitoreo de la desigualdad en salud

puntos medios de intervalo, en relatividad a una dis- enfermedades. Se ha demostrado que en los lugares
tribución identificada de categorías discretas con un donde las desigualdades de ingreso son mayores y
orden natural) de ingreso u otras variables de estado más gente carece de acceso a fuentes convencionales
socioeconómico. Se ha demostrado tempranamente de dignidad y estatus en términos de puestos de tra-
un efecto umbral con la pobreza, así como otras me- bajo y dinero, la gente se vuelve cada vez más vulnera-
didas ominosas de privación material (tales como ble a señales de falta de respeto, vergüenza y ansiedad
analfabetismo, falta de agua potable y saneamiento, social, lo que explica consistentemente la fuerte rela-
hambre o incluso falta de acceso a la atención de la ción estadística entre la violencia, la jerarquía y la
salud), por sobre el cual la relación entre la jerarquía desigualdad.
social y la salud se desdibuja. Lejos de negar una re­ De manera análoga, la baja posición social y la falta
lación entre jerarquía y salud, esta evidencia sugiere de control están relacionadas con una menor variabi­
que el ingreso y otras medidas absolutas de privación lidad del ritmo cardíaco (es decir, una señal de
material, pueden no siempre ser un buen proxy del bajo tono simpático), niveles elevados de cortisol
estatus social y la diferenciación social y, más impor- en sangre, recuperación tardía del ritmo cardíaco
tante aún, que aspectos ajenos al ingreso de las cla­ después de ejercicio y baja capacidad funcional para
sificaciones sociales que operan en culturas y comuni­ el ejercicio (es decir, signos de actividad autonómica
dades específicas pueden eclipsar a métricas económi­cas deteriorada), todos relacionados con la actividad de
únicas tales como la distribución del ingreso. las dos vías principales de estrés biológico: el eje
Así, cuando la privación material es severa, podría simpático-adreno-medular y el eje hipotalámico-
surgir un gradiente social en mortalidad a partir de pituitario-suprarrenal. Un mecanismo plausible de
los grados de privación absoluta. Pero los efectos de acción de estas vías de estrés es a través de un efecto
la jerarquía social en la salud no están confinados en sobre el síndrome metabólico, esto es, un conjunto de
los pobres: en sociedades ricas con bajos niveles de factores de riesgo (obesidad abdominal, dislipi­
privación material, el gradiente social en salud cambia demia aterogénica, hipertensión arterial, resisten-
el foco de la privación absoluta a la privación relativa cia a la insulina y estados protrombóticos y proin-
y de la deprivación material a la deprivación psicoso- flamatorios) que aumenta el riesgo de enfermedades
cial, referida a un enfoque más amplio del funciona- cardíacas y de diabetes tipo II. Se ha demostrado que
miento social y la satisfacción de las necesidades el estrés en el trabajo está fuertemente relacionado con
­humanas. Al comprender que el estatus social es un el síndrome metabólico el cual, a su vez, exhibe un
concepto relativo —no absoluto— los estudiosos han claro gradiente social y se relaciona con esas vías de
puesto de relieve la importancia de la posición rela- estrés biológico.
tiva para la salud: lo que es importante no es lo que La vida contiene una serie de transiciones críticas:
una persona tiene, sino lo que ella puede hacer con lo cambios emocionales y materiales en la primera infan-
que tiene. En otras palabras, no es la posición en la cia, mudanzas sucesivas de escuelas, el empezar a tra-
jerarquía per se la culpable de el gradiente social en bajar, salir de casa e iniciar una familia, los cambios de
salud y las desigualdades en salud, sino lo que la po- trabajo, el encarar la jubilación, etc. Cada uno de estos
sición en la jerarquía significa para lo que uno puede cambios puede afectar la capacidad de los individuos
hacer en una sociedad dada. Esto atrae la atención a para construir y mantener redes sociales, influir en su
dos necesidades humanas vitales: control sobre las posicionamiento en la escala social y también incidir
circunstancias en las que la gente vive y trabaja, y par- en su salud forzando a la gente hacia un camino más o
ticipación social plena. Cuanto más abajo estén los menos ventajoso, poniendo a aquellos que han sido
individuos en la jerarquía social, menos probable es perjudicados en el pasado en el mayor riesgo en cada
que sus necesidades humanas fundamentales por au- transición subsecuente. Cuanto más tiempo la gente
tonomía y por ser integrados en la sociedad sean cum- vive en circunstancias económicas y sociales estresan-
plidas. Este fracaso, a su vez, es una potente causa tes, mayor es el desgaste fisiológico que sufre, mayor
de mala salud en los individuos y las poblaciones. es la brecha social y menos probable es que pueda dis-
Se está reuniendo un creciente cuerpo de evidencia frutar de una vida sana.
con respecto a la importancia fundamental de la auto- La salud y la calidad de las relaciones sociales en
nomía, de la libertad humana a llevar una vida que la una sociedad parecen variar inversamente con lo
gente tenga razón de valorar y del empoderamiento prevalente que sea la jerarquía dentro de la socie-
como determinantes de el gradiente social en salud y dad. El determinante psicosocial de la salud pobla-
las desigualdades socioeconómicas en salud. La afilia- cional más importante puede que sea los niveles de
ción social pobre y el estatus bajo conllevan altos ries- las diversas formas de ansiedad social en la pobla-
gos atribuibles poblacionales. Las sociedades más ción los que, a su vez, están fundamentalmente de-
desi­guales no sólo sufren más privación relativa, sino terminados por la distribución del ingreso, la niñez
que tienden a tener tasas más bajas de confianza, de temprana (incluyendo comportamientos intergene-
participación comunitaria y de compromiso social. De racionales no transmitidos genéticamente) y las
modo interesante, varios estudios han mostrado la co- redes sociales. Las sociedades más jerárquicas y
nexión entre las condiciones sociales y los mecanismos desiguales pueden ser las más diferenciadas por
biológicos que proveen plausiblemente el enlace con la rango social en términos de relaciones de dominan-
violencia, las enfermedades cardiovasculares y otras cia y subordinación y pueden ser las menos capaces

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Mújica • Epidemiología social y monitoreo de la desigualdad en salud Opinión y análisis

de disfrutar de relaciones más igualitarias e inclusi- fin de aclarar definiciones, métricas e interpretaciones
vas consistentes con capital social más alto y prejui- asociadas a una determinada clasificación socioeconó-
cios de clase y raza más bajos. Bajo este análisis, mica. Esto incluye distinguir entre ingreso, patrimonio
lejos de ser un epifenómeno, el capital social emerge y riqueza (i.e., aquellos basados en la propiedad indivi-
como un elemento importante en la causalidad de dual y familiar de bienes), términos con frecuencia
salud y enfermedad en la población. El vínculo usados libre e indistintamente a pesar de sus diferentes
entre la salud y el capital social (y el igualitarismo) fundamentos teóricos.
es enfatizado por los hallazgos epidemiológicos Las clases sociales —distinciones jerárquicas entre
que dan testimonio de la importancia del estado so­ individuos o grupos en sociedades o culturas— son
cial y las relaciones sociales; es decir, de la cohesión grupos sociales derivados de las relaciones económi-
social como beneficiosa para la salud de la sociedad. cas interdependientes entre las personas. Estas rela-
Los recursos sociales y económicos dan forma a la ciones se rigen por la estructura social, tal como se
organización social y la salud de individuos y comu- expresa en las costumbres, valores y expectativas
nidades: diferentes factores socioeconómicos podrían concernientes a la distribución de la propiedad, la
afectar la salud a distintos momentos en el curso de la tenencia, la mano de obra y sus conexiones con la
vida, operando a distintos niveles de organización y a producción, distribución y consumo de bienes, servi-
través de diferentes vías causales. Más aún, los facto- cios e información. De ahí que las clases sociales
res socioeconómicos pueden interactuar con otras ca­ sean esencialmente moldeadas por las relaciones y
racterísticas sociales, tales como género y grupo condiciones de empleo de las personas en la socie-
étnico/racial, para producir diferentes efectos y gra- dad y no por las características de los individuos.
dientes de salud entre grupos. La existencia de Estas relaciones de clase no son simétricas, mas inclu­
desigualdades socioeconómicas en salud anchas —y yen la capacidad de aquellos con acceso a recursos,
ensanchándose— demuestra cuán extraordinaria-
­ tales como el capital, de explotar económicamente
mente sensible continúa siendo la salud a las cir­ a aquellos que no tienen acceso a tales recursos.
cunstancias socioeconómicas y, en consecuencia, a la A diferencia de la clase social, el estatus social implica
­jerarquía social. la idea de una jerarquía o ranking basado en el presti-
gio, el honor y la reputación otorgados a las personas
Clasificación socioeconómica (25–29) en una sociedad. Las fuentes sociales para la atribución
de estatus, es decir, una posición relativa en la escala
La clasificación socioeconómica se refiere, en tér- social, son diversas, pero conciernen fundamental-
minos generales, al arreglo, categorización o asigna- mente al acceso al poder, el conocimiento y los recur-
ción de individuos de una población (y, por ­extensión, sos económicos.
de otros elementos poblacionales tales como fami- La clase social y el estatus social pueden conside-
lias, hogares, vecindarios, unidades geopolíticas y rarse como representaciones de la posición social.
demás) a clases, órdenes o subgrupos predesignados No obstante, un creciente cuerpo de conocimiento a
o a posiciones relativas en una escala o gradiente partir de la investigación sobre las desigualdades en
continua, sobre la base de características, condicio- salud indica la necesidad de considerar una clasifi-
nes, relaciones, afinidades o atributos sociales o eco- cación socioeconómica más integral que pueda in-
nómicos comunes percibidos. La meta de cualquier cluir clase, estatus y medidas de posesión material,
clasificación socioeconómica es la de proporcionar denominadas colectivamente como posición socioeco-
una organización válida, relevante y con significado nómica. Este término se está utilizando cada vez más
de la población en clases sociales discretas y separa- en epidemiología como un término genérico que se
das o, alternativamente, a lo largo de un continuo refiere a los factores sociales y económicos que ejer-
jerárquico de posición socioeconómica. Amplia evi- cen influencia sobre qué posiciones ocuparán los indi­
dencia apoya la afirmación de que los recursos socia- viduos o los grupos dentro de la estructura de una socie­
les y económicos moldean la salud de los individuos dad. La posición socioeconómica es una dimensión de
y las comunidades; de hecho, el estado socioeconó- la estratificación social y, como tal, es un mecanismo
mico es considerado como un macrodeterminante importante por medio del cual los bienes y recursos
fundamental de la salud poblacional. La clasificación de la sociedad son distribuidos y acumulados con el
socioeconómica está en el núcleo de estas considera- tiempo por diferentes grupos de la población.
ciones y, por tanto, puede afectar críticamente la in- Desde un punto de vista analítico, la clase social im-
vestigación y la práctica epidemiológicas y de salud plica variables discontinuas categóricas (generalmente
pública, con implicaciones directas para las políticas nominales en vez de ordinales). El estatus social, por
de salud pública. el contrario, es considerado como una variable conti-
Las ciencias sociales, así como la epidemiología nua, aunque para efectos del análisis se puede dividir
social, reconocen consisten­temente que tras cada en categorías usando puntos de corte u otras divisio-
clasificación socioeconómica hay un constructo nes dependientes de la estructura de los datos en
multidimensional que abarca diversos factores sociales lugar de puntos de referencia preestablecidos. Las
y económicos. Cada vez más se reconoce la necesidad ­características de posición socioeconómica referidas a
de una distinción fundamental entre ‘clase social’, ‘esta- recursos materiales (como ingreso, riqueza, logro edu-
tus social’y medidas de estándares de vida materiales, a cacional y, por extensión, pobreza, privación, etc.) se

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Opinión y análisis Mújica • Epidemiología social y monitoreo de la desigualdad en salud

pueden modelar como variables c­ ategóricas ordinales investigación específica y el mecanismo propuesto
o de i­ntervalo. Otra consecuencia importante para el para vincular la posición socioeconómica a los resul-
análisis de los datos es que, a diferencia de la clase tados de salud. En la práctica, sin embargo, las me-
social o del estatus, la posición socioeconómica puede didas utilizadas tienden a ser definidas por lo que
medirse significativamente a distintos niveles de está disponible o lo que ha sido previamente reco-
organización (tales como a nivel del individuo, del lectado. Desde la epidemiología social, con el fin de
hogar y del vecindario), así como en diferentes mo- reflejar el potencial explicativo y no solamente des-
mentos del curso de la vida (como en la infancia, la criptivo de un determinado indicador de posición
adolescencia, la adultez). socioeconómica, el principio rector para elegir una
La variedad de esquemas de clasificación socio- medida de clasificación socioeconómica debe ser la
económica e indicadores de posición socioeconómica desigualdad en salud.
incluye medidas tanto de nivel individual como de
nivel de área. Entre otras, están las basadas en edu- Consideraciones finales
cación; ingreso, pobreza y deprivación social y mate-
rial; ocupación, vida laboral y exclusión de la fuerza A medida que las agendas contemporáneas más re­
de trabajo; tenencia de la casa, condiciones de vivien­da levantes de la salud pública mundial y regional se van
y servicios domésticos; posición de clase social; alineando en sus componentes conceptuales y emerge
así como indicadores proxy, indicadores compues- más explícitamente el rol medular de la equidad como
tos e índices de privación. Entre las clasificaciones su principio constitutivo (30), va creciendo también el
socioeconómicas más conocidas está la escala de reconocimiento del valor estratégico del monitoreo de
clase social del Registrador General Británico (RGSC, desigualdades sociales en salud como el instrumento
por sus siglas en inglés), utilizada desde 1913. Esta por excelencia de la inteligencia sanitaria para juzgar
escala, que se basa en la ocupación del jefe del hogar, objetivamente el progreso hacia la equidad en salud,
define seis clases sociales: I, profesional; II, geren- pero también para dar cuenta de la acción sobre los de­
cial; III-NM, no manual calificado; III-M, manual terminantes sociales de la salud, para evaluar el avance
calificado; IV, manual semicalificado; y V, manual no hacia el alcance progresivo de la universalidad en salud
calificado. Se dice que la escala RGSC está basada y para calibrar el éxito de los esfuerzos intersectoriales
bien sea en la habilidad profesional o el posiciona- con el enfoque de salud en todas las políticas.
miento general en la comunidad y sus categorías re- En este marco de acción —y con la mirada puesta
flejan en general el prestigio social, el nivel de edu- en la agenda 2030 de desarrollo sostenible (31)— para
cación y el ingreso familiar. A pesar de muchas que el monitoreo de desigualdades en salud sea axio­
críticas por sus obvios sesgos de clase y género, así lógicamente consistente con el objetivo aspiracional
como por su exclusión de las personas fuera de la mayor que es la equidad en salud y pueda, por lo
fuerza de trabajo remunerado formal, este esquema tanto, estratégica y efectivamente informar las políti-
ha demostrado ser poderosamente ­predictivo de las cas y a quienes las diseñan intra e intersectorialmente,
desigualdades en morbilidad y mortalidad. La cla­ es menester abandonar el obsoleto paradigma del
sificación socioeconómica o esquema de clases de factor de riesgo y su modelo individualista conduc-
Wright es otra tipología bien conocida q ­ ue —basada tual y adoptar el paradigma ecoepidemiológico y su
en la idea que la esencia de las distinciones de clase modelo de determinación multinivel —especialmente
puede ser vista en las tensiones de una clase media los determinantes sociales de la salud—, así como res-
simultáneamente explotadora y explotada (en térmi- catar el rol instrumental clave de las nociones de je­
nos de tenencia, control y posesión de capital, rarquía social y estado socioeconómico para poder
­organización y patrimonio credencial)— en última tomarle el pulso al gradiente de salud. De hecho, la
­instancia distingue entre cuatro categorías de clase adopción de esta perspectiva paradigmática tras­
básicas: trabajadores asalariados, pequeños bur- ciende el monitoreo y se proyecta hacia la práctica
gueses, pequeños empresarios y capitalistas. Otras ­racional de la salud pública contemporánea en su
clasificaciones socioeconómicas estándar incluyen el ­totalidad. De otro modo se ignoraría el rol causal
esquema de clase de Erikson y Goldthorpe, la de los factores sociales sobre la salud poblacional
puntua­ción del estatus ocupacional de Nam-Powers, e ­individual (i.e., la determinación social de la
el índice socioeconómico de Duncan, la escala salud) y con ello, en contradicción flagrante con el
Cambridge de interacción y estratificación sociales, enunciado retórico de justicia social, se contribuiría
el índice de posición social de Hollingshead, el a mantener las condiciones que perpetúan las pro­
índice de características del estatus de Warner y el fundas inequidades que caracterizan la salud colec-
índice de privación de Townsend. tiva en las diversas sociedades y territorios de las
Existen muchos criterios, esquemas e indicadores Américas.
para generar una clasificación de la posición socioe-
conómica; ninguna medida sola puede conside- Declaración. Las opiniones expresadas en este ma­
rarse como adecuada para todos los propósitos o nuscrito son responsabilidad del autor y no reflejan
configuraciones. Idealmente, esta elección debe ser necesariamente los criterios ni la política de la RPSP/
informada por la consideración de la pregunta de PAJPH y/o de la OPS.

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Mújica • Epidemiología social y monitoreo de la desigualdad en salud Opinión y análisis

place in the context of an increasingly evident para-

ABSTRACT digm shift in public health. This essay presents four
axiological considerations inherent to—and essen-
Four axiological considerations in social tial for —conceptualizing and implementing ways to
epidemiology for the monitoring of health measure and monitor health inequalities: ecoepide-
miology as an emerging field in contemporary
inequality
public health; the determinants of health as the
As the conceptual components of the most impor­ causal model and core of the new paradigm; the
tant contemporary public health agendas at the relationship between the social hierarchy and health
global and regional levels are brought into align- to understand the health gradient; and the practical
ment and as it becomes more clearly understood that need for a socioeconomic classification system that
equity is a constitutive principle of these agendas, captures the social dimension in the determinants of
there is also a growing awareness of the strategic health. The essay argues that these four axiological
value of monitoring social inequalities in health. considerations lend epidemiologic coherence and
This is the health intelligence tool par excellence, not rationality to the process of measuring and monitor-
only for objectively assessing progress towards ing health inequalities and, by extension, to the
achieving health equity, but also for reporting action development of pro-equity health policy proposals.
on the social determinants of health, progress
towards the attainment of health for all, and the suc- Key words: social determinants of health; hierarchy,
cess of intersectoral efforts that take a “health in all social; social class; health inequalities; equity.
policies” approach. These transformations are taking

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