COMPENDIO DE MEDICINA ORTOPEDICA Y MANUAL 1

Dolor de origen vertebral según la Escuela del Dr. Robert Maigne

A. DISFUNCION INTERVERTEBRAL MENOR DOLOROSA (DIMD)

Definición (R. Maigne, 1964): disfunción vertebral segmentaria dolorosa benigna y reversible, de
origen reflejo y mecánico. Es el origen de dolor vertebral regional o local común y puede ser el
origen de dolor referido. Este dolor se corresponde con la región inervada por un nervio espinal, en
la mayoría de los casos de su rama dorsal, y es debido a irritación de alguno de los constituyentes
del segmento móvil (carillas articulares, discos y ligamentos). El cuadro puede incluir
manifestaciones reflejas en el dermatoma, miotoma y esclerotoma (Síndrome segmentario
vertebral- Celulo-periosteo-miálgico de Maigne).
Muchos síndromes dolorosos comunes de origen vertebral no se corresponden con lesiones visibles
en las imágenes, la hipótesis de Maigne, consistente con la realidad clínica, es que estos dolores se
originan en la DIMD de uno o más segmentos vertebrales. Las DIMDs son el resultado de trauma,
movimientos forzados, o alteraciones posturales o estáticas.
La manipulación vertebral alivia a menudo estos dolores segmentarios benignos, los cuales tienen
un carácter reversible.
El diagnostico de DIMD, se basa en los hallazgos de un segmento espinal doloroso al examen
segmentario y en la ausencia de hallazgos clínicos, o en exámenes por imágenes, que revelen un
proceso patológico significativo. El examen segmentario desencadena dolor en casos de DIMD y se
realiza mediante las siguientes maniobras de palpación seleccionadas:
 Presión axial sobre la apófisis espinosa.
 Presión transversa contra la apófisis espinosa: de derecha a izquierda o viceversa. Esta
maniobra provoca rotación vertebral alrededor de un eje oblicuo.
 Fricción sobre las carillas articulares. El dolor de la carilla articular a la palpación es un
signo constante en la DIMD. Es usualmente doloroso solamente en un lado.
 Presión transversa sobre el ligamento interespinoso del segmento comprometido, realizado
con la punta del dedo, con el borde de una moneda o llave (signo inconstante).
El examen segmentario doloroso puede deberse al DIMD, pero también puede ser la expresión de
procesos inflamatorios, espondilosis, hernias discales o procesos a distancia que condicionen
sensibilización medular segmentaria.

DIFERENTES TIPOS DE DIMD

DIMD Aguda: Ocurre con mayor frecuencia como resultado de un movimiento repentino o un
esfuerzo y está acompañado por fuertes espasmos musculares.
DIMD Crónica: Son más frecuentes. Usualmente se desarrollan sin una fase aguda inicial.
Cuando es responsable de dolor episódico crónico, los hallazgos al examen son constantes aunque
atenuados y presentes incluso durante la fase no dolorosa.
DIMD Activo: Responsables del dolor, tanto directo o como una manifestación
celuloperiosteomiálgica y neurotrópica.
DIMD Latente: Subclínico, no asociados con episodios de dolor actual o espontáneo. Los DIMD
son raramente totalmente “inactivos” si no que causan un malestar muy leve o dolor leve ocasional
que es rápidamente olvidado y usualmente es achacado a otras causas como rigidez o fatiga.
 Figura 1. Segmento móvil de Junghanns. A.
vista lateral. B. Vista frontal

Figura 2. El examen segmental es por lo general no doloroso en los segmentos normales. Si provocan
dolor, sugiere la existencia de una patología subyacente del segmento. Esta patología puede ser benigna o
maligna. Esta determinación sólo puede ser hecha en el contexto de una evaluación clínica y radiológica
más detallada. A. Presión axial contra la apófisis espinosa. B. Presión transversa sobre la apófisis espinosa.
C. Fricción-presión sobre la faceta articular. D. Presión axial sobre el ligamento interespinoso
Los DIMDs pueden encontrarse en todos los niveles de la columna, pero son más frecuentes en
las zonas de transición (de charnela). Generalmente hay un segmento comprometido con DIMD en
una región vertebral, a veces encontramos dos segmentos adyacentes involucrados. No es raro
encontrar varios segmentos no adyacentes comprometidos, algunos asintomáticos otros activos,
localizados en regiones vertebrales diferentes, como región cervical y torácica.
El hallazgo de DIMD a diferentes niveles vertebrales es frecuente en los casos crónicos. En un
paciente con dolor lumbar crónico originado en L4 - L5, el examen puede mostrar DIMD en T12-
L1, C6 - C7 o C2 – C3. Estos DIMD presentan una carilla articular dolorosa del mismo lado en
todos los niveles, generalmente a nivel de las zonas de transición de la columna vertebral.
Ciertos DIMDs pueden permanecer asintomáticos o desaparecer sin haber producido molestias,
otros manifiestan un dolor episódico. El umbral de dolor sobre el cual el DIMD, provoca dolor
varía de un paciente a otro y puede variar con el tiempo en el mismo individuo. Hay individuos con
un “umbral bajo” y otros con “umbral alto.” Factores psicológicos pueden jugar un rol,
especialmente en casos donde existe depresión o ansiedad.
Pero el umbral del dolor puede también ser alterado por:
 Factores mecánicos que agravan el DIMD; como el esfuerzo extenuante, posturas pobres
o posición durante el trabajo o durante el sueño, o movimientos forzados.
 Causas internas digestivas, ginecológicas u otras causas orgánicas, o un estado de fatiga
debido al trabajo excesivo o falta de sueño, lo cual disminuye la tolerancia del sujeto.
 Causas externas como la exposición al frío o corrientes de aire, lo cual puede incrementar
la sensibilidad de los tejidos. También el DIMD puede ser reactivado o hacerse
sintomático por irritación de una de las manifestaciones celulálgicas, teneoperiostica, o
miálgica que provoca.
En los casos crónicos, la manipulación es el tratamiento de elección. La inyección articular es útil
si hay una fuerte reacción paraarticular. La inyección del ligamento interespinoso es en ocasiones
necesaria. Cuando la manipulación e infiltración están contraindicadas, la electroterapia de alto
voltaje en asociación con el ultrasonido es el mejor tratamiento. El tratamiento local de las
manifestaciones céluloperiosteomiálgicas asociadas es indispensable en ocasiones.
El paciente debe ser tratado como un todo. Muchas DIMD inician solo si la tolerancia del paciente
disminuye, como se ve en la fatiga, estados depresivos, y enfermedades concurrentes. Evaluar los
defectos posturales y corregir los hábitos posturales incorrectos del paciente.
Si los síntomas son recurrentes y si el examen revela el mismo DIMD que es aliviado por la misma
maniobra; o si el examen segmentario demuestra una sensibilidad del segmento que se mantiene
latente por periodos largos de tiempo, debemos buscar las causas de esta recurrencia.
Las causas de esta recurrencia son múltiples. Los hábitos posturales pobres son la causa más
frecuente. La columna cervical puede ser afectada por posiciones durante el sueño, especialmente
al dormir sobre el abdomen, lo cual resulta en una rotación excesiva del cuello. Puede deberse a
maniobras ocupacionales repetitivas como el voltear la cabeza para mirar algo hacia atrás, como al
estacionar un carro. Las estaciones de trabajo o asientos pueden también ser la causa. Se deben
buscar todos los factores recurrentes durante la entrevista. Una “pierna corta” o un desorden
postural del pie puede encontrarse en el examen pero su corrección raramente produce la solución.
El Síndrome de la Zona Transicional puede causar estos dolores recurrentes crónicos, incluso
cuando es “latente” puede facilitar la recurrencia del DIMD. Finalmente, la persistencia de
manifestaciones neurotrópicas, dependientes del DIMD, como la celulalgia y puntos gatillo, desde
los cuales se originan impulsos nociceptivos que contribuyen al mantenimiento de un círculo
vicioso deberán ser tratados. La terapia física es esencial.

HIPOTESIS SOBRE EL MECANISMO DE LA DIMD

Patología Discal Algunas lesiones intradiscales, no reveladas, podrían causar una disfunción
dolorosa de las carillas articulares o del ligamento interespinoso. Este podría ser un mecanismo de
DIMD que posibilitaría explicar los efectos beneficiosos de la manipulación al desbloquear el
fragmento discal encarcelado. Algunos autores consideran, y con derecho, que la disfunción
articular es una fuente adicional de dolor en los discos herniados.
Patología de las facetas articulares
- Espondilosis. El examen segmentario del paciente con una espondilosis de carilla articular es
usualmente no doloroso. Se hace doloroso solo en caso de sinovitis aguda. La mayoría de los
segmentos artrósicos son indoloros en el examen segmentario. Cuando hay DIMD en estas
columnas artrósicas, esta se encuentra frecuentemente sobre el segmento que está menos
afectado. Con mayor frecuencia, la espondilosis parece acelerar la rigidez segmentaria.
- Malformaciones articulares. Putty (1927) responsabilizó a las articulaciones facetarias del dolor
lumbar y ciática. Junto a las lesiones artrósicas, le dio alguna importancia a su asimetría de
superficie y orientación. Estas lesiones pueden ahora ser descubiertas con los cortes tomográficos,
pero no se ha encontrado nada que pudiera probar en forma convincente la conexión causal entre
estos tropismos facetarios y los estados dolorosos.
- Formaciones meniscoides. Podrían explicar la acción favorable de las manipulaciones por la
liberación que estas causan al bloqueo intraarticular de la formación meniscoide.
El entrampamiento de una formación meniscoide podría resultar en alteración en la tensión de la
cápsula articular facetaria ricamente inervada a la cual está ligada, resultando en un reflejo
muscular de defensa, luego este último además incrementa la tensión capsular y de esta manera
propaga un círculo vicioso. Este mecanismo sostenido por Kos (1972) fue refutado por Bogduk
(1974) quien sostiene que estas formaciones meniscoides tienen una forma que no permitiría este
bloqueo y que, incluso si este bloqueo fuera posible, la laxitud de su base evita cualquier tensión
incrementada sobre la cápsula de la carilla articular. Giles (1986) criticó el estudio de Bogduk, el
 cual sólo comprendía las articulaciones lumbares y no las articulaciones lumbosacras. Giles
encuentra dos tipos de “inclusiones sinoviales” susceptibles de entrampamiento entre las
superficies articulares durante algunos movimientos y de esta manera resultar en una tensión
incrementada de la cápsula articular de la faceta, con un reflejo muscular asociado de defensa.
Son inclusiones vasculares grasas grandes, localizadas en la cara inferomedial de la articulación y
una inclusión fibrosa y densa que se origina del ligamento amarillo y se localiza hacia la cara
medial de la articulación.
Mecanismos reflejos
La mayoría de DIMDs, observados en la práctica diaria se localizan en segmentos vertebrales que
parecen no tener patología discal o facetaria.
Tanto un macrotrauma único así como microtrauma repetido pueden llevar a disfunción de las
facetas o ligamentos interespinosos y llevar a contractura muscular refleja de protección para
proteger el segmento. La rama dorsal del nervio espinal también se compromete; esta inerva a las
articulaciones y músculos. Se dirige contra el pilar articular, y su rama medial pasa a través de una
pasaje muscular estrecho, compuesto de haces mamilo mamilares y mamiloestiloides (Wincler).
Ambos son afectados por los reflejos musculares de defensa.
El DIMD puede acompañarse de modificaciones reflejas de la sensibilidad de los tejidos (piel,
músculo, tendón, periostio) e incluso de su textura (espesamientos celulálgicos, cordones miálgicos
indurados) en una distribución metamérica. Esta es la razón de que el espesamiento del pliegue
cutáneo, doloroso al pinzado-rodado, es prácticamente constante en el área cutánea del ramo dorsal
del nervio espinal correspondiente al DIMD. El influjo nociceptivo que viene de estas
“condiciones celulálgicas” y de estos “cordones miálgicos” mantiene el circulo vicioso que
contribuye al mantenimiento de la disfunción segmentaria.
DIMD Y EL SINDROME FACETARIO
Ghorney fue el primero en usar el término “Síndrome facetario” en 1933. Este término implicaba
que la artrosis de la faceta articular era responsable del origen de la ciática. Fue el primero en
demostrar radiográficamente el estrechamiento del foramen intervertebral, lo consideraba causa de
la ciática y pensó que se debía a la artrosis facetaria. El enfatizó que podía curar la ciática con una
facetectomia, pero recomendaba fusionarla con un injerto lumbo-sacro y sacroilíaco. En ese
tiempo, se pensaba que la articulación sacroilíaca era fuente común de dolor lumbosacro, formando
parte del “síndrome facetario” debido a que era una articulación sinovial.
Mister y Barr, con su publicación en 1934, iniciaron el periodo del disco que opacó al “Síndrome
facetario” hasta la publicación de Rees (1971) de la “Rizolisis Percutánea Bilateral de Nervios
Segmentarios en el Tratamiento del Síndrome del Disco Intervertebral” con el cual tuvo 99.8 % de
éxito (desnervación de las articulaciones posteriores de los últimos tres niveles lumbares, usando
un bisturí, mediante un abordaje percutáneo). Su trabajo fue seguido por Chorry (1974) quien
propuso la desnervación de las carillas mediante “rizotomia percutánea por radio frecuencia” bajo
guía fluoroscópica, una técnica usada desde entonces por numerosos autores.
El “síndrome facetario” fue retomado por Mooney y Roberson (1975), quienes propusieron
extenderlo al dolor referido a la extremidad inferior desde las facetas de los últimos segmentos
lumbares. Utilizaron el “bloqueo facetario” para el diagnóstico de esta condición, es decir la
inyección anestésica realizada bajo control fluoroscópico en las tres articulaciones contiguas de las
cuales se suponía se originaba el dolor. En caso de éxito, se realizaba la radiculotomía percutánea
sobre estas articulaciones. En la literatura inglesa, el término “Síndrome facetario” es usado
usualmente para designar los dolores que se originan en las articulaciones artrósicas o inestables
debido a patología discal y concierne solo a las articulaciones lumbares inferiores.
La sensibilidad de la articulación facetaria es un hallazgo consistente en la DIMD. Uno podría,
considerar esta sensibilidad facetaria de un DIMD como perteneciendo a un “síndrome facetario,”
pero esto no explica el dolor usual de otros constituyentes del segmento móvil. Si la sensibilidad
facetaria es a menudo dominante en el DIMD, es en ocasiones secundario al dolor de los
ligamentos interespinosos o de un músculo que afecte directamente el segmento en cuestión.
Además, estos DIMDs se observan en todos los niveles de la columna, no solo en la región lumbar
inferior, y con mayor frecuencia, no se observa lesiones en la radiografía
Desde 1960 Maigne usa el bloqueo facetario para determinar el rol de esta articulación en el
dolor referido cuando el examen segmentario demuestra un dolor preciso de esa articulación. Esto
le permitió estudiar el rol de la disfunción de las facetas articulares cervicales inferiores en la
generación del dolor torácico medio dorsal interescapular (1964), en algunos síndromes dolorosos
de los hombros y epicóndilos, y el de la columna cervical superior en numerosos síndrome de
cefaleas, y el rol jugado por la unión toracolumbar en algunos síndromes de dolor lumbar (1970).

Figura 3. “Lesión osteopática” con respecto

a la disfunción vertebral somática. Definida
por los osteopatas como modificación de la
movilidad del segmento vertebral, más a
menudo hipomovilidad. El diagnóstico es
hecho por palpación de las apófisis
espinosas y por movimientos de la apófisis
transversa. A. lesión osteopática (en el
segmento GH) indicada por “restricción del
movimiento segmentario”. Lesión en
extensión: las apófisis espinosas de las
vértebras G y H se separan muy poco
durante la flexión. B. Lesión en flexión: las
apófisis espinosas de las vértebras G y H se
juntan muy poco en el movimiento en
extensión.
La “lesión osteopática,” (ahora “disfunción somática”) es definida como una disfunción del
segmento vertebral caracterizado por una modificación de su movilidad: “hipomovilidad” la
mayoría de las veces, “hipermovilidad” en ocasiones. Los osteopatas afirman que el objetivo de la
movilización es restaurar el “juego articular normal” del segmento involucrado. En la medicina
osteopática, no hay una referencia del dolor provocado por estas maniobras en el segmento
vertebral como sí existe en el concepto de “desarreglo intervertebral menor” del Dr. Maigne. Este
concepto de “disfunción segmentaria,” fundamentado solo en la pérdida de la movilidad
segmentaria, ha sido adoptado por la mayoría de escuelas de Medicina Manual a nivel mundial.
Los quiroprácticos la refieren como “subluxación”. Una “subluxación” podría mostrase por si
misma por una desviación de las vértebras encontrada por palpación. La radiografía podría
mostrarla objetivamente. Es tratada por manipulación, la cual supone “reajusta” la subluxación.
El concepto de DIMD de Maigne, por el contrario, define una disfunción menor cuyo rasgo
característico es el dolor. El segmento comprometido es doloroso cuando se emplea las maniobras
que exageran sus movimientos. Esta definición no toma en cuenta la movilidad del segmento.
Además, es razonable suponer que solo un segmento de funcionamiento doloroso puede originar
impulsos nociceptivos suficientes para provoca dolor local o referido.

Dr. Pedro Romero Ventosilla

peterpain27@gmail.com
www.medicinaortopedicaymanual.com